Bogar Lajos - Aneszteziologia Es Intenziv Terapia PDF

Aneszteziolgia s intenzv terpia
Szerkesztette
Bogr Lajos
Aneszteziolgia
s intenzv terpia
Szerkesztette
Bogr Lajos
Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2008
Tmogatk (???)
Dr. Bogr Lajos, 2008
E knyv szvege, braanyaga s mindenfle tartozka szerzi jogi oltalom s a kizrlagos kiadi felhasznlsi jog vdelme alatt ll. Csak a szerzi jog tulajdonosnak s a knyv kiadjnak elzetes rsbeli engedlye
alapjn jogszer a m egsznek vagy brmely rsznek felhasznlsa, illetve tbbszrzse akr mechanikai,
akr fot-, akr elektronikus ton. Ezen engedlyek hinyban mind a msolatkszts, mind a sugrzs vagy
a vezetk tjn a nyilvnossghoz val kzvetts, mind a digitalizlt formban val trols, mind a szmtgpes hlzaton tvitt m anyagi formban val megjelentse jogszertlen.
ISBN
MEDICINA
A kiadsrt felel a Medicina Knyvkiad Zrt. igazgatja
Felels szerkeszt: dr. Bnki Judit

Mszaki szerkeszt: Hajsi Lajosn
Az brkat dr. Bodor Zoltn rajzolta
A bortt Bede Tamsn tervezte
Terjedelem: ? (A/5) v
Azonost szm:
A knyv szerzi
Dr. Babik Barna egyetemi docens

Szegedi Tudomnyegyetem
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet
Szeged
Dr. Diszeghy Csaba

Consultant in Emergency Medicine
Accident and Emergency Department
Yeovil District Hospital, Yeovil, Egyeslt Kirlysg
Dr. Barna Bla ny. osztlyvezet forvos

Magyar Honvdsg Kzponti Krhza
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Osztly
Budapest
Dr. Farkasfalvi Klra egyetemi adjunktus

Pcsi Tudomnyegyetem
Szvgygyszati Klinika, Pcs
Dr. Btai Istvn egyetemi docens

Pcsi Tudomnyegyetem
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet, Pcs
Dr. Bede Antal osztlyvezet forvos
Jahn Ferenc Dl-Pesti Krhz
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Osztly,
Budapest
Dr. Bernyi Tams osztlyvezet forvos
Srgssgi Ellt Egysg
Szent Imre Krhz, Budapest
Dr. Bobek Ilona
Orszgos Gygyintzeti Kzpont
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis
Budapest
Dr. Bogr Lajos egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Csontos Csaba egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
Prof. Dr. Darvas Katalin egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
I. sz. Sebszeti Klinika, Budapest
Dr. Debreceni Gbor Consultant in Anaesthetics
and ICU
St Marys Hospital
Newport, Isle of Wight, Egyeslt Kirlysg
Dr. Fazakas Jnos

Semmelweis Egyetem
Transzplantcis Klinika, Budapest
Dr. Fut Judit osztlyvezet forvos
Intenzv Terpis Egysg
Szent Imre Krhz, Budapest
Prof. Dr. Flesdi Bla tanszkvezet egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Tanszk
Debrecen
Prof. Dr. Gl Jnos klinikaigazgat egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Klinika
Budapest
Prof. Dr. Gondos Tibor fiskolai tanr
Semmelweis Egyetem
Egszsgtudomnyi Kar, Budapest
Dr. Horvth J. Attila ny. egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Pcs
Dr. Ivnyi Zsolt egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
Budapest
Dr. Janecsk Mria egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
Budapest
A KNYV SZERZI
Dr. Jobbgy Lajos osztlyvezet forvos

Szent Pantaleon Krhz
Dunajvros
Prof. Dr. Krovits Jnos Consultant Anaesthetist
Honorary Senior Lecturer
Guys & St Thomas Hospital Trust
London, Egyeslt Kirlysg
Dr. Kernyi Mnika egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Orvosi Mikrobiolgiai s Immunitstani Intzet, Pcs
Dr. Kertai Mikls egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
Budapest
Dr. Kvesi Tams egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Mndli Tams egyetemi adjunktus
Semmelweis Egyetem
Transzplantcis s Sebszeti Klinika
Budapest
Dr. Marjanek Zsuzsa osztlyvezet forvos
Jvorszky dn Vrosi Krhz, Vc
Dr. Mrton Sndor egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
Prof. Dr. Mray Judit egyetemi tanr
Szeged
Dr. Molnr Csilla egyetemi adjunktus
Debreceni Egyetem
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Tanszk
Debrecen
Dr. Morvay Gza klinikai forvos

Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Mhl Dina klinikai forvos
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Nagy Gza osztlyvezet forvos
Kzponti Aneszteziolgiai s Intenzv Betegellt
Osztly
Miskolci Semmelweis Krhz, Miskolc
Dr. Nagy Katalin
Semmelweis Egyetem
I. sz. Sebszeti Klinika, Budapest
Dr. krs Ilona osztlyvezet forvos
Kzponti Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis
Osztly
Borsod-Abaj-Zempln Megyei Krhz, Miskolc
Dr. Szns-Mth Jen klinikai forvos
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Szentkereszty Zoltn osztlyvezet forvos
Kzponti Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis
Osztly
Kenzy Gyula Krhz, Debrecen
Dr. Ther Gbor
Semmelweis Egyetem
Transzplantcis Klinika, Budapest
Dr. Tornai Zoltn
klinikai forvos
Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Tth Krisztina egyetemi adjunktus
Semmelweis Egyetem
Fl-orr-gge Klinika, Budapest
Dr. Molnr Tihamr egyetemi adjunktus

Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Verzr Zsfia

osztlyvezet forvos
Baranya Megyei Krhz
Kzponti Aneszteziolgiai s Intenzv Betegellt
Osztly, Pcs
Prof. Dr. Molnr Zsolt egyetemi tanr

Pcsi Tudomnyegyetem
Dr. Zllei va egyetemi adjunktus

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet, Szeged
Tartalom
1.
Elmleti s klinikai alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.2.
1.3.
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.4.
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.5.
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.5.4.
1.5.5.
1.5.6.
1.6.
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
A kzponti s perifris idegrendszer Flesdi Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A tudatzavarok differencildiagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A vegetatv idegrendszer lettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A lgzs lettana Babik Barna, Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A keringsi rendszer Zllei va . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keringslettani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A szvelgtelensg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A keringsi elgtelensg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pulmonalis hypertonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Az anyagcsere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Folyadkterek s infzis oldatok Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Savbzis-egyensly s zavarai Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elektrolit-hztarts krlettana Jobbgy Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fizikai alapok, anesztziai s intenzv terpis diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fizikai alapok Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gzkoncentrci-mrs Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Invazv vrnyomsmrs, hemodinamika Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A kzponti idegrendszer mkdsnek monitorozsa Flesdi Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ultrahang-diagnosztika Jobbgy Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Echokardiogrfia Gl Jnos, Farkasfalvi Klra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szervezs s statisztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Az intenzv osztlyok s az bredk mkdsi rendje Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A bizonytkokon alapul anesztzia s intenzv terpia Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A statisztikai elemzs alapfogalmai Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kommunikci az anesztziban s az intenzv terpiban Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . .
Az informatika szerepe az anesztziban s az intenzv terpiban Nagy Gza . . . . . . . . . . .
2.
Gygyszertani alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
A farmakokinetika s a farmakodinmia alapjai Krovits Jnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A kzponti idegrendszer gygyszertana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inhalcis narkotikumok Btai Istvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intravns anesztetikumok Darvas Katalin, Janecsk Mria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A neuromuscularis mkds gygyszertana Barna Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cardiovascularis szerek Gondos Tibor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Az ltalnos anesztetikumok molekulris hatsmechanizmusa Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . .
Antibiotikumok Kernyi Mnika, Btai Istvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Aneszteziolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
Az altatgp Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az anesztzia elksztse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preoperatv elkszts Darvas Katalin, Janecsk Mria
Lgtbiztosts, nehz intubatio Mray Judit . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
TARTALOM
3.3.
3.4.
3.4.1.
3.4.2.
3.5.
3.5.1.
3.5.2.
3.5.3.
3.5.4.
3.5.5.
3.5.6.
3.5.7.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.6.4.
3.6.5.
3.6.6.
3.6.7.
3.6.8.
3.6.9.
3.6.10.
3.6.11.
3.6.12.
3.6.13.
3.6.14.
3.6.15.
Anesztziai szvdmnyek s megelzsk Mray Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Specilis anesztziai mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ltalnos anesztzia Mray Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regionlis anesztzia Barna Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nagy kockzat betegek anesztzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krosan elhzott beteg Mrton Sndor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nagy cardiovascularis kockzat beteg anesztzija Babik Barna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mjcirrhosisos beteg anesztzija Bobek Ilona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endokrin betegsgek anesztziai kockzata Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kzponti idegrendszeri betegsgek Molnr Tihamr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuromuscularis betegsgek Molnr Tihamr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krnikus tdbetegsgek s az anesztziai kockzat Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szakterletek anesztzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szlszeti anesztzia Krovits Jnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jszltt- s gyermekanesztzia Kvesi Tams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idegsebszeti anesztzia Flesdi Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fl-orr-ggszeti anesztzia Tth Krisztina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mellkassebszeti anesztzia Debreceni Gbor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rsebszeti anesztzia Verzr Zsfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szvsebszeti anesztzia Gl Jnos, Kertai Mikls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Urolgiai anesztzia Tornai Zoltn, Szns-Mth Jen, Morvay Gza . . . . . . . . . . . . . . . . .
A polytraumatizlt beteg elltsa Csontos Csaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transzplantcis anesztzia Fazakas Jnos, Mndli Tams, Ther Gbor . . . . . . . . . . . . . . . .
Egynapos sebszeti anesztzia Darvas Katalin, Janecsk Mria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtn kvli s diagnosztikus cl anesztzia Mray Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endokrinsebszeti anesztzia Darvas Katalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szjsebszeti anesztzia Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szemszeti anesztzia Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Intenzv betegellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.3.
A kzponti s a perifris idegrendszer betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kzponti idegrendszeri krkpek Fut Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuromuscularis betegsgek Fut Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Szedls s fjdalomcsillapts Darvas Katalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agyhall megllaptsa, donorgondozs krs Ilona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A lgzrendszer betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oxignadssg s oxignterpia Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A lgutak s a tdszvet betegsgei Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gpi llegeztets Ivnyi Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infekci, szisztms gyulladsos vlaszreakci, szepszis, szeptikus sokk, tbbszervi elgtelensg
Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A kerings betegsgei Mhl Dina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akut kardiolgiai betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A szv ingerletkpzsi s -vezetsi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tdemblia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akut veseelgtelensg Marjanek Zsuzsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A mj s gyomorbl-rendszer betegsgei Bobek Ilona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hematolgiai betegsgek Bede Antal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polytraumatizlt beteg intenzv terpija Csontos Csaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akut endokrin betegsgek intenzv terpija Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tpllsterpia Nagy Katalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mrgezses krkpek Bernyi Tams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Specilis intenzv terpis eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Centrlis vns s artris kanlls Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.
4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
4.11.
4.12.
4.12.1.
TARTALOM
4.12.2.
4.12.3.
4.12.4.
4.12.5.
4.12.6.
4.12.7.
A pneumothorax s a mellkascsvezs Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Percutan dilatcis tracheostomia s lgzsi fizioterpia Szentkereszty Zoltn
Pacemaker-terpia Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hemodialzis, hemofiltrci Marjanek Zsuzsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mellkasi s hasi punkcik Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Betegszllts Szentkereszty Zoltn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
5.
Fjdalomterpia Horvth J. Attila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
Cardiopulmonalis resuscitatio Diszeghy Csaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trgymutat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
11
Elsz
Az aneszteziolgia s az intenzv terpia az orvostudomny vilgszerte gyorsan fejld szakterletei.

Haznkban 50 vvel ezeltt, 1958-ban alakult meg a sebsztrsasgon bell az aneszteziolgiai szekci.
Ekkor vlt a szakmnk hivatalosan nllv. Nhny v mlva, 1966-ban a szekci trsasgg alakult
azzal a cllal, hogy a kt szakterleten az polk, asszisztensek s orvosok szakkpzsnek s tudomnyos munkjnak fejldst szolglja. 1972-ben jelent meg az els aneszteziolgiai egyetemi tanknyv
Jakab Tivadar s Lencz Lszl szerkesztsben.
Kt f szakfeladatunkat, amelynek egyttes mvelse szpsgesen nehz, ketts hivats, htrnyos
lenne sztvlasztani. Az egysges anesztziai s intenzv osztlyos orvosi munkakzssg valsznleg
nagyobb betegbiztonsgot eredmnyez, mint az egymstl elklntett. Ugyanis a slyos llapot betegek tbbsgn megterhel opercit is kell vgezni, tovbb az intenzv osztlyos s az anesztziai tevkenysg ismeretanyaga s gyakorlattal megszerezhet rtkei hasonlak, tbb terleten megegyeznek.
Mindazonltal bizonyos, hogy a krhzainkban a szakmai feladataink (anesztzia, intenzv terpia, fjdalomcsillapts s reanimatolgia) munkacsoportonknt trtn sztvlasztsa lehetetlen lenne. Ehhez
ugyanis az orvosaink szmt kellene jelentsen nvelnnk, azonban vtizedek ta a minimlis ltszmunk fenntartsa is alig lehetsges.
Nem vagyunk hjn a magas szakmai sznvonal, klfldi s hazai anesztziai s intenzves szakknyveknek. A vilghln hatalmas mennyisg, nagyon friss adatot s ajnlst rhetnk el. Ennek ellenre
szksg van j, magyar tanknyvre, mert a kpzsnk s tovbbfejldsnk, napi munknk gynyr
eszkze a magyar szakmai nyelv, amelyet ha nem hasznlunk, sorvadhat. A XXI. szzad elejn a magyar anesztziai s intenzv terpis szaknyelv mvelse s az ismeretek megjelentse is nemes feladatunk.
E tanknyv elssorban a szakorvoskpzst szeretn szolglni. A tbb mint 40 szerz akkora tudsmennyisget prblt tadni az olvasknak, amelyet a szakvizsga eltt ll kollginktl kvetelhetnk.
Ezen tl a f- s alfejezetek rendszere taln lehetv teszi, hogy bellk hasznos informcikhoz juthatnak az orvostanhallgatk s ms szakterletek orvosai is.
Ksznm a szerztrsaknak a lelkes s rtkes ri munkt, az olvasszerkesztnek s a grafikusnak
a figyelmes, pontos szveggondozst, brarajzolst. A Medicina Knyvkiad minden munkatrsnak
odaad segtsge is ksznetet rdemel. Ha ezzel a tanknyvvel fiatal kollgink szmra megknnytjk a szakmai tuds megszerzst, akkor a szerzk elrtk a cljukat. rmmel ajnljuk a ktetet a tanulni vgyk figyelmbe, s izgalommal vrjuk a kritikai szrevteleiket is.
Pcs, 2008. jnius
Bogr Lajos
12
ELSZ
1. FEJEZET
Elmleti s klinikai
alapok
1.1. A kzponti s a perifris idegrendszer

FLESDI BLA
1.1.1. Tudatzavarok differencildiagnzisa

A tudatzavarok felismerse rendszeres ellenrzse s
korrekt lersa az intenzv osztlyos dokumentci
egyik legfontosabb rszt kpezi. A tudatzavar
mint tnet rszben a kzponti idegrendszeri rintettsg egyik fokmrje, msrszt a kritikus llapot
betegben zajl krlettani folyamatokra gyakorta a
tudatzavar figyelmeztet elsknt (1.1.1-1. tblzat).
A tudatzavarok els megkzeltsben hypnoid s nem
hypnoid csoportba sorolhatak.
A hypnoid tudatzavarok esetn alvsra emlkeztet llapot alakul ki. Slyossgi fokozat szerint az
albbi alcsoportokat klnbztethetjk meg.
Somnolentiban a beteg breszthet, de magra
hagyva jbl visszaalszik.
Soporosus a beteg, ha csak ers ingerekre reagl,
rvid ideig tarthat ber llapotban, reakcii inadekvtak, de reflexei jl kivlthatak.
A comatosus beteg a legintenzvebb ingerekre sem
bred, felsznes s mlyreflexei hinyoznak.
A hypnoid tudatzavarokat ltalban a formatio
reticularis krosodsa vagy mindkt oldali flteke
egyttes krosodsa okozza.
A nem hypnoid tudatzavarok esetn a beteg ltszlag ber, a krnyezetben lejtszd esemnyeket
rzkelheten kveti, de kapcsolata a klvilggal
nem szokvnyos. A nem hypnoid tudatzavarok leggyakoribb formi.
Delriumra a zavartsg, tjkozatlansg (trben s
idben) s nyugtalansg jellemz, idnknt rzkcsaldsok is kialakulnak, de a beteg ber tudat.
A delrium leggyakrabban valamilyen endogn
(pl. hypoxia, hypercapnia, ureaemelkeds, hyperglikaemia, ammnia stb.) vagy exogn (toxikus
anyagok, gygyszerek stb.) mrgezs bevezet tnete. Az gynevezett metabolikus encefalopathik
(pl. a szeptikus, uraemis stb.) egyik vezet tnete. Korai felismersnek jelentsge azrt nagy,
mert a httrben ll alapfolyamatra felhvhatja a
figyelmet, s az alapfolyamat slyosbodsa esetn
vgl hypnoid tudatzavarba mehet t.
A kds llapotoknak kt formja ismeretes.

Az orientlt kds llapotban az amnzia a leg-
jellegzetesebb tnet. Ilyennel pldul magas lz,

ill. propofol- vagy midazolamanesztzia utn
tallkozhatunk.
Dezorientlt kds llapotban a viselkedsben
s a beszdben bizonyos sszefggsek megmaradnak, de a beteg magatartsa s cselekvse is
zavart szenved. Leggyakrabban pszichitriai
betegsgekben tallkozhatunk vele.
A tudatzavarok szlelse s korai felismerse azrt
is klnleges jelentsg, mert a strukturlis s a
metabolikus eredet comk igen gyakran nem hypnoid tudatzavarral vagy a hypnoid tudatzavarok
enyhbb formival kezddnek, s az alapbetegsg slyosbodsval prhuzamosan alakul ki a comatosus
tudatllapot. A teljessg ignyvel meg kell emltennk kt olyan llapotot, amelyek a tudat megvltozsval jrnak, de a fenti tudatzavarok egyikbe
sem sorolhatk. Ismeretk mgis azrt fontos, mert
a neurointenzv ellts sorn gyakran tallkozunk
velk.
Locked-in szindrmban a beteg tetrapareticus
vagy tetraplegis, csak vertiklis szemmozgsokkal kpes kommuniklni, de az eldntend krdsekre megfelel vlaszt ad ilyen mdon. A corticospinalis s bulbaris plyk krosodsa okozza
(pl. az agytrzs ventralis rszt rint vrzs, tumor).
Az apalliumos szindrmban az agykreg ktoldali, diffz, slyos krosodsa miatt (pl. postresuscitatis diffz krgi krosods) jn ltre. A beteg
tetrahypotonis, semmilyen kapcsolatba nem vonhat, de az agytrzsi mkdsei pek: res tekintettel elrefel tekint, a krltte zajl esemnyeket tudatosan nem kveti.
A tudatzavarban szenved betegek

vizsglata
A tudatzavarban szenved beteg vizsglatnak kt
fontos sszetevje van: (1) az idegrendszeri tnetek
vizsglata s (2) a laboratriumi s kpalkot diagnosztika.
16
1. ELMLETI S KLINIKAI ALAPOK
1.1.1-1. tblzat
A coma osztlyozsa a leggyakoribb okok szerint s az akut diagnosztika eszkzei
Kroki tnyez
Patolgis kvetkezmny
Vizsglati mdszer
Trauma
Szubdurlis
Epidurlis
Diffz axonkrosods
Agyi contusio
Penetrl agysrls
Koponya-CT (csontablakkal)
Intracranialis vrzs
Subarachnoidealis
Intracerebralis: a hts sklban
(pontin, cerebellaris) vagy supratentorialisan
Koponya-CT
Ischaemis stroke
Arteria cerebri media terleti nagy infarktus

herniatival
Kiterjedt agytrzsi ischaemia
Arteria basilaris oszls szindrma, a thalamus
s a kzpagy ktoldali krosodsval
Koponya-CT
Koponya-MR
Angiogrfia
Diffz microvascularis abnormalits
Thrombocytopenis thromboticus purpura

Agyi malria
Koponya-CT
Koponya-MR
Tumorok
Trfoglalssal jr primer vagy metasztatikus

daganatok
Koponya-CT
kontrasztanyaggal
Koponya-MR
Egyb
Centrlis pontin myelinolysis
Koponya-MR
Strukturlis eredet comk
Metabolikus vagy gygyszeres eredet comk

Gygyszer-tladagols
Benzodiazepinek
Barbiturtok
Opioidok
Triciklikus antidepressznsok
Toxikolgiai vizsglat:
vr, vizelet, gyomormos
folyadk
Infekcis eredet
Meningitis
Encephalitis
Slyos szepszis
Liquorsejtszm
s -fejrjetartalom
Endokrin okok
Hypoglikaemia
Diabeteses ketoacidosis
Hyperosmolaris coma
Myxoedema
Hyperthyreosis
Vrcukor
Savbzis-hztarts
Hormonszint-meghatrozs
Metabolikus okok
Hypoxia
Hyponatraemia
Hypernatraemia
Uraemia
Hepaticus encephalopathia
Hypertensv encephalopathia
Hypomagnesaemis pseudocoma
Ionsttusz vizsglata
Urea, kreatinin
Ammnia
Toxikus reakcik
Sznmonoxid-mrgezs
Alkoholmrgezs
Etiln-glikol-mrgezs
Methaemoglobin-meghatrozs
Toxikolgia
Savbzis-hztarts
1.1. A KZPONTI S A PERIFRIS IDEGRENDSZER
17
1.1.1-1. tblzat folytatsa

Kroki tnyez
Patolgis kvetkezmny
Vizsglati mdszer
Gygyszerek mellkhatsaknt
Malignus neurolpeticus szindrma

Centrlis anticholinerg szindrma
Izoniacid-mrgezs
Anamnzis + klinikai tnetek

Toxikolgiai vizsglat
Hinyllapotok
Wernicke-encephalopathia (tiaminhiny)
Pellagra (niacinhiny)
Koponya-MR
B1-vitamin
Maghmrsklet-mrs
Hypothermia
Pszichogn coma
A legfontosabb idegrendszeri tnetek vizsglata

A neurointenzv ellts sorn a beteg szlelsnek
legfontosabb eszkze a klinikai tnetek monitorozsa. Az albbiakban ezrt az intenzv osztlyon ltalban monitorozott legfontosabb idegrendszeri tneteket foglaljuk ssze.
A neurolgiai beteg vizsglata a rszletes kls lerssal kezddik. Ennek sorn a koponyacsontok
alaki eltrseit, srlst kveten ltrejv elvltozsait (pl. subgalealis haematoma, periorbitalis
bevrzsek), az esetleges eszmletveszts okozta
msodlagos srlseket (pl. nyelvharaps epilepsis roham kapcsn), a gerincoszlop veleszletett
vagy szerzett alaki rendellenessgeit rgztjk. Ide
tartozik, hogy a beteg milyen jellegzetes testtartst
vesz fel. Az gynevezett vadszkutyafekvst
albb ismertetjk. Ezen kvl mg kt jellegzetes,
s a neurointenzv gyakorlatban fontos testtartst
kell megemlteni.
Decorticatis testtarts: a fels vgtagokban
flexi s addukci, az als vgtagokban extenzi (lnyegben ktoldali WernickeMann-tarts); a kzpagy fltt elhelyezked krosodsra utal, ami mindkt agyfltekt rinti.
Decerebratis testtarts: mind a ngy vgtagban extenzi, a karokban adductio s befel rotci is (1.1.1-1. bra).
A meningealis izgalmi tnetek vizsglata szmos
krfolyamatra hvhatja fel a figyelmet: A tarkktttsg, mint tnet, nem specifikus. Elfordulhat
slyos exsiccosis esetn is, de arra is felhvhatja a
figyelmet, hogy a liquortrben idegen anyag (gyulladsos exsudatum vagy vr) szaporodott fel. Ennek megfelelen a tarkktttsg meningitis, subarachnoidealis, vagy kamrba tr llomnyi
vrzs esetn is elfordulhat. Meningealis izgalom
esetn a beteg jellegzetes mdon fekszik, n. vadszkutyatartst vehet fel: az gyon oldalra fordul, vgtagjait behajltja. Meningealis izgalom
gyanja esetn a tovbbi vizsglat rszeit kpezi a
Brudzinsky-jel vizsglata, melynek pozitivitsa
esetn a fekv beteg fejt megemelve a trd hajl-
decorticatis testtarts
decerebratis testtarts
1.1.1-1. bra. Jellegzetes testtartsok
tsa kvetkezik be, tovbb az n. Kernig-jel,

melynek sorn a cspben behajltott als vgtagot
a trdzletben extendlni prbljuk de ez a
teszt pozitivitsa esetn nem sikerl, a beteg fjdalmat jelez.
A II. agyideg vizsglatra az intenzv osztlyon ltalban egyszer prbkat alkalmazunk. ber tudat betegnl ujjolvasst vizsglunk (hny ujjamat
mutatom?), esetleg a fnyltsrl tjkozdunk
(ltja-e, hogy belevilgtok a szembe?). Ha a betegnek tudatzavara van, akkor az ujjunkat hirtelen a beteg ltterbe mozdtva az n. optico-palpebralis reflexet vizsglhatjuk. Normlis esetben a
beteg ltterbe mozdtott ujjunkkal a szemhjak
reflexes zrst vltjuk ki. Ha az optico-palpebralis reflex hinyzik, az ellenttes oldali ltkisugrzs vagy az agykreg krosodsra utalhat.
A szemmozgatsrt felels agyidegek (III-IV-VI.)
vizsglata a klinikai tnetek monitorozsnak
egyik legfontosabb rsze. A vizsglat a pupillk
megtekintsvel kezddik. Ennek sorn meg kell
llaptanunk, hogy milyen a pupillk tgassga
(kzepesen tg, a kzepesnl tgabb vagy szkebb), nyilatkoznunk kell a kt oldal kztti eset-
18
leges klnbsgekrl (anisocoria) s a fnyreakcirl (a pupilla a megvilgtsakor normlis esetben mindkt oldalon szkl). Fontos a ktoldali
szemgolyk llsnak rgztse. Normlis esetben
a szemgolyk prhuzamosan, egyenesen elre tekintenek (conjuglt szemlls), kros esetben azonban a szemtengelyek egyms fel converglnak,
vagy egymstl tvolodnak (divergl bulbuslls). A szemtekk conjuglt mozgst ber tudatllapot betegekben a klnbz irnyokba val
tekinttetssel szintn vizsglni kell.
Az V. agyideg funkcii kzl az intenzv gyakorlatban kt fontos funkcit szoks vizsglni.
A cornea reflex hinya a hd (pons) krosodsra utal. Kivltshoz sszesodort vattadarabot
rintnk a cornea szlhez, normlis esetben ez
az inger a szemhjak zrdst okozza. A msik
fontos funkci a trigeminalis fjdalomingerek
vizsglata. Ennek sorn a trigeminus supraorbitalis vggainak kilpsi pontjra gyakorolt nyomssal azt vizsgljuk, hogy az agyideg fjdalomrz mkdse megtartott-e. Mivel ez a szervezet
egyik legintenzvebb fjdalomingere, vizsglatt
csak tudatzavarral terhelt betegben tancsos vgezni.
Az arcideg (VII. agyideg, nervus facialis) mkdsnek vizsglata a kritikus llapot betegekben ltalban az arc megtekintsvel lehetsges. Lokalizcis diagnosztikus jelentsge miatt fontos,
hogy biztonsggal el tudjuk klnteni a perifris
(az agytrzsi magvat vagy attl perifrisabban a
nervus facialist rint folyamat) s a centrlis (az
agytrzsi mag fltti kzpontokat rint) facialis
laesit. Perifris laesio esetn a homlok kt oldaln a rncok klnbz mlysgek (az rintett
oldal rncai simbbak), azonos oldalon a pislogskor a szempillacsaps elmarad s a szjzug is
lejjebb ll. Centrlis eredet krosods esetn az
ellenoldalon csak a szj krli izomzat mozgsa
krosodott, a tbbi funkci nem. Amennyiben a
betegnek tudatzavara van, a trigeminalis fjdalomingerek alkalmazsakor (lsd elbb) jelentkez
grimaszols is segthet a ktfajta facialis lasio elklntsben.
Az agyidegek kzl ezen kvl a IX. s X. agyideg
funkciit szoks az intenzv osztlyon vizsglni.
Ezek kzl elssorban a lgyszjpadi s garatreflexek vizsglata emelhet ki (a lgyszjpadhoz s
a hts garatfalhoz rintett spatulval szoktuk
vizsglni), hiszen ezek alapjn kpet kaphatunk
arrl, hogy a neurointenzv beteg nyelsi kpessgei megtartottak-e. Agyhall gyanja esetn ezen
kvl a khgsi reflexek (az intratrachealis tubus
fel-le mozgatsa, mly intratrachealis leszvs)
vizsglatra is sor kerl. Ide tartozik mg a spontn lgzs mintjnak vizsglata is, amely az agyi
normlis lgzs
CheyneStokes-lgzs
centrlis neurogn
hiperventilci
ataxis lgzs
1.1.1-2. bra. Jellegzetes patolgis lgzstpusok

(A: normlis lgzs, B: CheyneStokes-lgzs, C: Centrlis neurogen hiperventilci, D: ataxis lgzs)
krosods lokalizcijra, ill. slyossgra utalhat. A klinikai szempontbl legfontosabb, kros

lgzsmintk az albbiak (1.1.1-2. bra):
CheyneStokes-lgzs: periodikus lgzs,
amelynek sorn az apnoe s a hyperpnoe vltakoznak. Az agyfltekk ktoldali krosodshoz vagy metabolikus zavarokhoz trsul.
Centrlis neurogen hiperventilci: tarts, szablyos, gyors s mly lgzs, hyperpnoe. Kzpagyi krosodsban jellemz.
Ataxis lgzs: irregulris kapkod lgzs,
amely nyltveli krosodsban jelentkezik.
A mozgatkr vizsglata sorn az izomzat sszes
tmegt (elssorban az izomatrophik megllaptsra), az izmok tnust s az izomert szoks
vizsglni. Az izomtnus cskkensnek (hypotonia) oka lehet perifris (als motoneuron, perifris ideg s ideg-izom-junctio zavara), de lehet
centrlis is (hirtelen kialakult centrlis bnuls, pl.
a stroke akut szaka vagy cerebellaris fltekei krosods). A fokozott izomtnussal jr tnetek lehetnek spasticusak (rugalmas ellenlls fokozdsa a vgtagok hajltsakor, pl. piramisplya-krosods esetn), vagy rigorosak (fogaskerkjel a vgtagok passzv mozgatsakor, pl. parkinsonos betegekben). Az izomer megtlst az intenzv osztlyon fekv betegekben ltalban akaratlagos
izommunka-vgeztetssel (pl. kzszorts, alsvgtag elemelse az gyrl), ill. a fjdalomingerre
adott mozgsvlaszok vizsglata alapjn szoktuk
vgezni (lsd ksbb).
Az rzkri funkcik kzl az intenzv gyakorlatban szinte kizrlag a fjdalomingerre adott vlaszokat szoktuk vizsglni. A fjdalomingert a nervus trigeminus supraorbitalis gainak kilpsi
pontjaira alkalmazott nyomssal, ill. a knyk- s
a trdhajlat medialis brnek cspsvel szoktuk
elrni. A beteg llapottl fggen clzott elhrt

mozgsokat, az illet vgtag flexijt, a vgtagok
extenzis tnusbelvellst, esetleg csak a pulzusszm fokozdst vltja ki a fjdalmas inger.
A reflexek kzl a sajtreflexek (biceps-, triceps-,
radius-, ulna-, patella- s Achilles-reflexek) vizsglata mellett a piramistnetek kzl a leginkbb rzkeny Babinski-tnet vizsglatra kerl sor (hegyes trggyal a talp laterlis szlt alulrl felfel
megkarcoljuk, a lbujjak alatt medial fel fordulva). Pozitv esetben az inger hatsra az regujj
dorsalflexija alakul ki, ami a piramisplya krosodsnak jele.
A mindennapi gyakorlatban fontos lehet nhny
lebenyfunkci krosodsnak felismerse is. Motoros aphasia esetn a beteg megrt funkcija p,
de nem kpes a szavakat megfelelen kimondani.
Sensoros aphasia esetn a beszd megrtsnek
funkcijval van baj. Ebben az esetben a beteg ltszlag p szavakat helyezhet egyms mell minden
rendszer nlkl (a sajt maga ltal mondott beszdet sem rti), a beszdksztets fokozott (saltabeszd), ami a vizsglban tvesen a zavartsg rzett keltheti. A kezels szempontjbl fontos tnet
lehet az anosognosia. Ebben az esetben a beteg a
kzponti idegrendszeri krosodsa miatt (a subdominans flteke parietalis lebenye krosodik)
nem szleli az ellenoldali vgtagjainak bnulst,
ezrt az gyrl elindulhat, s srlst szenvedhet.
A megvltozott tudatllapot betegek lersra
alkalmas mdszerek
A tudatzavar mlysgt knnyen dokumentlhat,
numerikus formban a Glasgow Coma Score (GCS)
segtsgvel jelezhetjk (1.1.1-2. tblzat).
Az intenzv osztlyos betegek tudatszintjnek lersra a Ramsay-fle beoszts alkalmas.
1. A beteg ber, feszlt, agitlt, nyugtalan
2. ber, kooperl beteg, tjkozott, nyugodt
3. A beteg aluszkony, utastst teljest
4. A beteg alszik, de a glabella kopogtatsra vagy
kiablsra lnken reagl
5. A beteg alszik, renyhn reagl a klnbz stimulusra
6. A beteg nem reagl a krmgy nyomsra vagy
ms fjdalmas ingerre
Egy msik az intenzv osztlyos betegek tudatzavarnak, illetve agitltsgnak lersra alkalmas beoszts a Richmond agitation-sedation skla (RASS,
1.1.1-3. tblzat).
A szedltsg foka, illetve az agitltsg mrtke a
sedation-agitation scale (SAS) segtsgvel is megtlhet (1.1.1-4. tblzat).
19
1.1.1-2. tblzat
Glasgow Coma Score
Vlasztpus Reakci
Pont
Szemnyits Spontn
Felszltsra
Fjdalomra
Nem nyitja
4
3
2
1
Motoros
vlasz
Felszltsra vgrehajt
A fjdalmas ingert lokalizlja (elhrt)
Fjdalomra norml flexi
Fjdalomra spasticus flexi
Fjdalomra extenzi
Nincs mozgsvlasz
6
5
4
3
2
1
Verblis
vlasz
Orientlt
Kds
Nem megfelel szhasznlat
rthetetlen hangok
Nincs vlasz
5
4
3
2
1
1.1.1-3. tblzat
Richmond agitation-sedation skla
Pont Megnevezs
Lers
Inger
+4
Hadakoz
Nyltan hadakozik,
erszakos, krnyezetre
veszlyes
Nincs
+3
Nagyon zavart Kitpi a kattert, tubust,

agresszv
Nincs
+2
Zavart
Gyakori akaratlan
mozgsok, kzd
a llegeztetgppel
Nincs
+1
Nyugtalan
Feszlt, de nem mozog,

nem agresszv,
Nincs
ber, nyugodt
Nincs
Aluszkony
Nem teljesen ber,

de azonnal bred, szemnyits, a szemkontaktus
rvidebb, mint 10 s
Hang
Enyhn
szedlt
Rvid idre bred, szemnyits s kontaktus < 10 s
Hang
Kzepesen
szedlt
Mozgs, vagy szemnyits

hangra, de nincs szemkontaktus
Hang
Mly
szedci
Nincs vlasz hangingerre,

de fizikai ingerre szemnyits s mozgsvlasz van
Fizikai
breszthetetlen
Sem hang, sem fizikai

ingerre nem reagl
Fizikai
20
1.1.1-4. tblzat
Sedation-agitation scale
Pont
Megnevezs
Lers
Veszlyesen agitlt
Kiszedi magbl az endotrachelis tubust, a kattereket, megprbl kimszni

az gybl, bntalmazza a kiszolgl szemlyzetet, doblja magt az gyban
Nagyon agitlt
A verbalis megnyugtatsi ksrlet ellenre sem nyugszik meg, elharapja

az endotrachealis tubust, fizikai knyszert ignyel
Agitlt
Szorong, vagy kiss agitlt, megprbl fellni, de verblisan megnyugtathat.
Nyugodt s kooperci kpes
Nyugodt, knnyen breszthet, az utastsokat teljesti
Szedlt
Nehezen breszthet, verblisan vagy enyhe fizikai ingerekkel,

az utastsok egy rszt teljesti, de visszaalszik
Mlyen szedlt
Fizikai ingerekre bredsi reakci van, de nem kommunikl s utastsokat

sem teljest. Spontn mozgsai lehetnek
breszthetetlen
A fjdalmas ingerekre adott reakci minimlis, vagy hinyzik, utastsokat

nem teljest
A tudatzavarban szenved betegeknl a srgssgi diagnosztikban alkalmazott kpalkot s laboratriumi vizsglatokat illeten a tudatzavarok okait
bemutat 1.1.1-1. tblzat diagnosztikval foglalkoz oszlopra utalunk.
1.1.2. A vegetatv idegrendszer

lettana
A vegetatv idegrendszer a bels szervek mkdsnek
szablyozsrt s a bels krnyezet homeostasisnak
fenntartsrt felels. A bels szervek mkdsnek
irnytsa rszben az endokrin rendszerrel val klcsnhats, msrszt az autonm (vegetatv) reflexek
rvn valsul meg. Clja, hogy a szervezet gyorsan
reagljon a bels krnyezet vltozsaira s gyorsan lltsa helyre a szervezet homeostasist. A vegetatv hatsokat els megkzeltsben kt csoportra bonthatjuk: a sympathicus reakcik esetn a szervezet az t rt
tmads ill. stresszhelyzet ellen mozgstja ertartalkait, ebben az esetben a vdekezs szempontjbl nem
lnyeges funkcik (pl. blmotilits, szklet- s vizeletrts, stb.) httrbe szorulnak. A parasympathicus hatsok esetn a szervezet nyugalomba helyezi magt, itt
elssorban az anyagcserre, az ertartalkok gyjtsre kerl a hangsly. A legtbb szerv ketts vegetatv beidegzs, teht mind sympathicus, mind parasympathicus beidegzssel rendelkezik. A legtbb clszerven a
sympathicus s a parasympathicus rendszer ellenttes
hatst fejt ki. A sympathicus s parasympathicus vlaszreakcikat az 1.1.2-1. tblzatban foglaltuk ssze.
A vegetatv idegrendszer felptse

A bels szervek mkdsi llapott a szervekben elhelyezked specializlt receptorok rzkelik, majd
az ingerletek eljutnak az agy vegetatv kzpontjaiba s tkapcsoldnak a vegetatv efferens rendszerre.
A vegetatv idegrendszer ered sejtjei az agytrzsben s a gerincvelben helyezkednek el. Az idegrostok az agyidegeken s a gerincveli mells gykren
keresztl lpnek ki a kzponti idegrendszerbl (preganglionaris rostok) s synapsist alkotnak a ganglionokban elhelyezked msodlagos neuronokkal.
A msodlagos neuronok axonjai (postganglionaris
rostok) innervljk kzvetlenl a simaizmokat, a szvizmot s a mirigyek szekretoros mkdst. A vegetatv idegrendszer kzpontja a hypothalamusban
van, de nagyon szoros kapcsolatban ll a limbicus
rendszerrel is.
A vegetatv idegrendszert ltalban kt f rszre
osztjk: a sympathicus (thoracolumbalis) s a parasympathicus (craniocervicalis) rendszerre. A vegetatv idegrendszer felptst smsan az 1.1.2-1. bra mutatja be. Az brn kkkel jellt idegi kapcsolatok a parasympathicus, a narancssznvel jellt kapcsolatok a sympathicus idegrendszernek felelnek
meg.
A sympathicus beidegzs szegmentlis. A preganglionris rostok sejtteste a thoracalis s fels lumbalis
gerincszakasz (Th1-L2) szrkellomnynak intermediolateralis magcsoportjban helyezkedik el. Az
idegrostok a mells gykren keresztl hagyjk el a
gerincvelt (ramus communicans albus) s mindkt
oldalon a paravertebralis sympathicus ganglionokba
lpnek be.
21
1.1.2-1. tblzat
A sympathicus s parasympathicus vlaszreakcik
Sympathicus
Parasympathicus
Ergotrop (felkszls a teljestmnyre, stresszhelyzetek)
Trophotrop (felkszls a pihensre)
Mydriasis
miosis
vrnyoms-emelkeds
vasodilatatio
tachycardia
vrnyoms-cskkens
ramlsfokozds a vzizomban
percvolumen-cskkense
ramlsfokozds a tdben
bradycardia
a vrdepk kirlse
bradypnoe
tachypnoe
alapanyagcsere cskkense
adrenalinkiramls
nylelvlaszts fokozdsa
vrcukorszint-emelkeds
verejtkezs
perisztaltika-gtls
cskkent adrenalinszekrci
retentio urinae
fokozott perisztaltika
hgyhlyag sszehzdsa
A cervicalis szakaszon csak 3 pr ganglion tallhat: ganglion superius, medius s inferior. Az als
cervicalis s a fels thoracalis ganglion ltalban
egyesl, ez a ganglion stellatum. A thoracalis szakaszon 11, a lumbalis szakaszon 4 s a sacralis szakaszon 4 vagy 5 ganglionpr van. Minden preganglionaris rost sok ganglionsejttel kpez synapsist. Ezrt
a sympathicus idegrendszer izgalma a parasympathicussal ellenttben nem krlirt vlaszokat provokl.
A postganglionaris rostok a ramus communicans
griseusban rszben a radixokon keresztl futnak,
amelyek beidegzik az ereket, az izzadsgmirigyeket
s a szrtszket, msok plexusokat alkotnak s beidegzik a mellkas, a has s a kismedence szerveit. Nhny preganglionaris rost nem kapcsoldik t a paravertebralis ganglionokban, hanem tfutva rajtuk a
hrom prevertebralis ganglionban (ganglion coeliacum, mesentericum superius, mesentericum inferius)
kapcsoldnak t s kpezik a plexus hypogastricust,
splanchnicust s mesentericust, melyek a has s a kismedence szerveiben innervljk a mirigyeket, az ereket s a simaizmot.
A stresszvlasz kivltsban s a stresszreakci fokozdsban alapvet fontossg a mellkvese velllomnya. A mellkvest ellt preganglionaris
sympathicus rostok a nervus splanchnicusban futnak. A mellkvese tulajdonkppen egy specializlt
sympathicus ganglionnak tekinthet, mely inger hatsra kpes kzvetlenl noradrenalint s adrenalint
a vrramba juttatni s gy ltalnos, az egsz szervezetet rint sympathicus hatst kivltani. A sympathicus beidegzs szervezeten belli megoszlst az
1.1.2-2. tblzat foglalja ssze.
1.1.2-1. bra.
A vegetatv idegrendszer felptse
22
1.1.2-2. tblzat
A sympathicus beidegzs megoszlsa
Gerincveli
szegmentum
Ganglion
Beidegzett szerv
Th1 Th2
ggl. cervicale superius
m. dilatator pupillae, m. tarsalis, gl. lacrimalis,

gl. sublingualis s submandibularis, parotis, agyi erek
Th1 Th7
ggl. cervicale superius, medium,

inferius, fels thoracalis ggl-ok
szv, oesophagus, pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy,

trachea, bronchusok, td
Th6 Th11
ggl. coeliacum,
ggl. mesentericum superius
gyomor, epehlyag, mj, pancreas, vese, vkonybl,

colon ascendens, mellkvesevel
L1 L2
ggl. mesentericum inferius, sacralis ggl-ok
colon descendens, rectum, hgyhlyag, nemi szervek
Th2 Th4
ggl. cervicale superius s medium
a fej s nyak bre
Th3 Th6
ggl. cervicale inferius s a fels thoracalis

ggl-ok
a fels vgtagok bre
Th10 L2
als lumbalis s fels sacralis ggl-ok
az als vgtagok bre
1.1.2-3. tblzat
A parasympathicus beidegzs megoszlsa
Ereds
Preganglionaris rostok
Ganglion
Beidegzett szerv
Edinger-Westphal-mag
(mesencephalon)
Nervus oculomotorius
Ggl. ciliare
M. ciliaris,
m. constrictor pupillae
Nucleus salivatorius superior

(medulla oblongata)
N. facialis
(n. intermedius)
Ggl. sphenopalatinum
(ggl. pterygopalatinum)
ggl. submaxillare
Gl. lacrimalis, orrnylkahrtya,

gl. submaxillaris,
gl. sublingualis
Nucleus salivatorius inferior

(medulla oblongata)
N. glossopharyngeus
Ggl. oticum
Parotis, szjnylkahrtya
Nucleus dorsalis nervi vagi,

nucleus ambiguus
(medulla oblongata)
N. vagus
A clszervekben lev
ganglionok
Szv, trachea, td, mj,

vese, pancreas, fels gastrointestinalis tractus
Parasympathicus magok
(sacralis gerincvel)
N. pelvicus (S2, 3, 4)
A clszervek kzelben lev

kis ganglionok
Als gastrointestinalis tractus,

urogenitalis tractus
A parasympathicus idegrendszer felptse

A parasympathicus efferens rostok az agyidegeken
(nervus oculomotorius, facialis, glossopharyngeus,
vagus) s a sacralis idegeken keresztl rik el a parasympathicus ganglionokat. A preganglionaris rostok az emltett agyidegek bizonyos magjaibl s a
sacralis gerincvel intermediolateralis sejtjeibl indulnak. A parasympathicus beidegzs megoszlst az
A vegetatv idegrendszer transzmitterei
A vegetatv idegrendszer transzmitterei az acetilkolin
s a noradenalin. A preganglionarisan a sympathicus
s a paraszimpatikus idegrendszerben is acetilkolin

szerepel mint neurotranszmitter. A klnbsg a postganglionaris rostok neurotranszmisszijban van:
a parasympathicus rostok szintn kolinergisak, a
sympathicus rostok tbbsge pedig noradrenergis
(kivtel az izzadsgmirigyek s a vzizomzat erei a
vasodilatatio miatt).
A kolinergis receptoroknak kt fajtja ismert: a
nikotin s a muscarin tpus receptorok. Muscarin
tpus receptorok a parasympathicus postganglionaris rostban fordulnak el, mg a nikotin receptorok a
sympathicus s parasympathicus preganglionaris
rostok terletn vannak. A muscarin receptoroknak
23
1.1.2-4. tblzat
A sympathicus idegrendszer receptorai. (A: adrenalin, NA: noradrenalin, Iso: isoproterenol)
Receptor fajtja
Alfajta
Agonista
Antagonista
Hats rszletezve
Alfa
Alfa-1
A>NA>Iso
Phenylephrin
Prazosin
gyomor, bl: simaizom-relaxci,

egybknt kontrakci;
nyl- s izzadsgelvlaszts fokozdsa;
szv: pozitv inotrop hats;
glkoneogenezis; glikogenolzis;
vese: ntrium reabszorpci
Alfa-2
A>NA>Iso
Clonidin
Yohimbin
thrombocyta-aggregatio fokozdsa,
lipolysis, inzulinfelszabaduls gtlsa,
bizonyos simaizmok kontrakcija
Bta-1
Iso>A=NA
Dobutamin
Pl. metoprolol
pozitv inotrop s chronotrop hats a szvre,

lipolzis, reninfelszabaduls fokozdsa
Bta-2
Iso>A>NA
Terbutalin
Pl. propranolol
Simaizom-relaxci (bronchusok,
bl, m. detrusor urinae, vzizomzat erei),
glikoneogenezis, glikogenolzis a mjban
s a vzizomzatban
Bta
hrom alfajtja ismert: az M1 receptor ingerlse elssorban a glandularis szekrcit gtolja, az M2 receptorok ingerlse fleg bradycardit okoz, az M3
receptorok ingerlse is elssorban a mirigyek funkcijt befolysolja. A nikotin receptorok is legalbb
3 alcsoportba oszthatk, klnbz tpus nikotin
receptorok tallhatk az agyban, az izomban s a vegetatv ganglionokban.
Az adrenergis receptorokat, a hozzjuk tartoz
hatssal egytt, valamint a legfontosabb agonistkat
s antagonistkat az 1.1.2-4. tblzatban foglaljuk
ssze.
A klasszikus neurotranszmittereken kvl egyb
anyagok, a neuropeptidek (enkephalin, vasoactv intestinalis peptid, substance P, somatostasin, neurotensin, bombesin, neuropeptid Y, galanin stb.), jelenltt is igazoltk a vegetatv idegrendszerben.
A neuropeptidek a klasszikus neurotransmitterekkel
egytt fordulnak el, pontos funkcijuk mg ismeretlen.
Vegetatv reflexek
A sympathicus s a parasympathicus rendszer szablyoz funkcijt fknt autonm reflexek rvn fejti
ki. A legismertebb a baroreflex, amely a szisztms
vrnyoms homeostasist hivatott biztostani. A baroreflex afferens szra specializlt mechanoreceptorokkal kezddik, melyek az aortavben s a carotis
sinusban helyezkednek el. Ezeket a receptorokat a
vrnyoms vltozsa ingerli. Az aortavbl ered afferens rostok a nervus vagusban, a sinus caroticusbl
ered rostok pedig a nervus glossopharyngeusban
futnak a nucleus nervi solitariihez. Innen a rostok a

medulla oblongata n. tnusos vasomotor kzpontjba jutnak, mely adrenergis neuronokat tartalmaz.
A leszll rostok mindkt oldalon a gerincvel szrkellomnynak intermediolateralis sejtoszlophoz
futnak, ahol a szvet, az arteriolkat s a mellkvest
beidegz sympathicus idegsejtek helyezkednek el. Ingerlsk hatsra emelkedik a vrnyoms s a pulzusszm. gy a baroreflex negatv feedback reflexknt mkdik: a vrnyoms cskkense aktivlja a
baroreceptorokat, melynek kvetkezmnyeknt excitatoros ingerletek rkeznek a vasomotor kzponttl a sympathicus neuronokhoz.
A kerings szablyozshoz ms vegetatv reflexek is hozzjrulhatnak. Az aortavben s a carotis
testekben lev kemoreceptorokat a pO2 cskkense,
a pCO2 nvekedse s a pH cskkense ingerli,
melynek kvetkezmnyeknt a szv ltal kilktt
vrmennyisg cskken, n a perifris vascularis rezisztencia s nvekszik a lgzsi perctrfogat. A kemoreceptorok kevsb rzkenyek, mint a baroreceptorok.
Az atrialis receptorok tulajdonkppen mechanoreceptorok, melyek a pitvarban, a nagy vnkban s a
pulmonalis artrikban helyezkednek el, s nyjtsra
reaglnak. A reflexv lefutsa hasonl, mint a baroreflex. Ha a vrtrfogat n, a mechanoreceptorok
ingerletbe kerlnek s az ingerlet a nervus vagusban lev afferens rostokon keresztl a nyltvelbe
jut. A vlasz kzvettsben a vagus s a sympathicus
idegek is rszt vesznek. A kvetkezmny a szvfrekvencia s kontraktilits nvekedse.
1.2. A lgzs lettana

1
BABIK BARNA, MOLNR ZSOLT
Fizikai alapfogalmak
A lgzsben s llegeztetsben a fizikai szablyszersgek ismerete a klinikus tudst kiegszti, beteggy
melletti helyzetfelismer, problmamegold kpessgt javtja. Az gymelletti fizika fogalma ugyan elgg nyakatekert, de tkrzi ezt a szemlletet.
1. Az ltalnos gztrvny a Boyle-Mariotte, a
Charles s a Gay-Lussac II. trvnye sszevonsbl
kvetkezik, s az idelis gzok nyomsa (p), abszolt
hmrsklete (T) s trfogata (V) kztti matematikai sszefggseket fejezi ki.
p1V1/T1 = p2V2/T2
(1)
Az in vivo s in vitro krlmnyeknek megfelelen a

gzokat, gzelegyeket llapotjelzjk alapjn ngy
csoportba oszthatjuk: testhmrsklet s nyoms,
vzgzzel teltett (BTPS), krnyezeti hmrsklet s
nyoms, vzgzzel ennek megfelelen teltett
(ATPS), krnyezeti hmrsklet s nyoms, szraz
(ATPD), s standard hmrsklet s nyoms, szraz (STPD) gzelegyek. Trfogatuk fgg fizikai llapotuktl, melyet az ltalnos gztrvny segtsgvel
(1. egyenlet) ki tudunk szmolni, pl. vitlkapacits
(VC) mrsekor. Ha VCBPTS 4 l, akkor:
pH-stat, -stat, inhalcis anesztetikumkinetika

hypothermiban a szvsebszetben).
4. Hook-trvny. Ha egy rugalmas testre er (F)
hat, akkor alakvltozsa (L) arnyos a rhat ervel.
Rugalmas alakvltozs esetn az elaszticits az elastance-szal (E): E = F/L ill. compliance-szel (C) jellemezhet: C = L/F. Az alakvltozs sorn vgzett
munka (W): W = FL. Klinikai jelentsge: elaszticits s a lgzsi munka jellemzse.
5. A Laplace-trvny a rugalmas fal gmbt
fenntart geometriai s erviszonyokat rja le.
T = pr/2, ahol T a falfeszls (wall tension), azaz tangencilis sszetart er a fal egysgnyi hosszra viszonytva, teht, ha a fal vastagsgt elhanyagoljuk,
p a gmbben uralkod nyoms, r a gmb sugara.
Klinikai jelentsge: alveolustoborzs, nyitva tarts.
(A mdostott Laplace-kplet jelentsge a bal kamrafal vagy aorta falfeszlsnek szmtsban van,
mert itt a fal vastagsgt mr nem hanyagoljuk el:
= pr/2h, ahol a falfeszls (wall stress) az sszetart er a fal egysgnyi terletre vettve.)
6. A HagenPoiseuille-trvny segtsgvel megllapthat, hogy egy egyenes merev cs ellenllsa
egyenesen arnyos a benne raml gz viszkozitsval, a cs hosszval, s fordtva arnyos a cs sugarnak negyedik hatvnyval. Klinikai jelentsge: lgti ellenlls, llegeztet csrendszerek ellenllsa.
VCATPD =
= 4 (76047) / (76019) (273+21) / 273+37 (2)
Anatmia
Teht VCATPD 3,6 l. Hasonlan: ha az oxignfogyaszts (VO2,BTPS) 276 ml/perc, akkor a VO2,STPD
250 ml/perc. sszefoglalan, ha a gzt testhmrskletrl szobahmrskletre htjk, szrtjuk, akkor trfogata mintegy 10%-kal cskken.
2. Dalton-trvny. Gzelegy sszetevjnek nyomsa a parcilis nyoms megegyezik az illet gz
nyomsval, ha ugyanazt a teret egyedl tlten ki.
Klinikai jelentsge: llegeztetsnl FiO2 belltsa,
altatsnl preoxigenci, diffzis hypoxia, vrgzvizsglatok a szervezet zrt tereinek nyomsvltozsa N2O alkalmazsakor (az eredmny).
3. HenryDalton-trvny. Gzok olddsa folyadkban egyenesen arnyos a gz folyadk feletti parcilis nyomsval s a fellettel, fordtottan arnyos
a folyadk hmrskletvel, s fgg a gz anyagi minsgtl. Klinikai jelentsge: a szervezet zrt tereinek nyomsvltozsa N2O alkalmazsakor (az ok),
Az anatmibl csak a td makroszkpos mreteit

jellemz adatokat emeljk ki, mert ezek a ventilcit, a perfzit, ill. a regionlis arnyukat erteljesen befolysoljk. A td slya 900 g funkcionlis
rezidulis kapacits (FRC) mellett, 1000 g teljes tdkapacits (TLC) esetn, a klnbsg a vrtartalom
nvekedsbl ered. A td gy fgg igazi altmaszts nlkl, a szubatmoszfrs intrapleuralis nyoms
rvn a sajt fels felletn, ill. parenchymjn, mint
a szradni kiteregetett vizes pulver: fell feszl, kinylik, szraz, alul vzzel telt. A td magassga
FRC mellett 24 cm, TLC esetn 30 cm. Mly belgzsben (TLC) a cscs rgzl, a hilus 4, a bzis 6 cmrel lejjebb kerl, a td teht belemerl a vrbe (a
West-rgik vltoznak).
Az als lgutak makroszkpos s mikroszkpos
anatmijt az 1.2-1. tblzat foglalja ssze. Az al-
1.2. A LGZS LETTANA
veolusok falt fnymikroszkppal gzcsert, s az

endothel rvn metabolikus feladatokat is ellt oldalra (activ side), valamint infrastrukturlis s
vdekez jelleg rszre (service side) oszthatjuk fel
(1.2-1. bra).
Az activ side-ot alkot endothel 0,1 m vastagsg, tkrtojs alak, a sejtek kztti rs 5 nm szlessg, gy albumin mg lehet az interstitiumban.
A bazlis membrn 0,1 m kollagnbl s lamininbl pl fel. Az epithelt I-es tpus pneumocyta alkotja, 0,1 m vastag, kztk a rs 1 nm, teht albumin mr nem, csak macrophag fr t kztk. A service side jellemz kplete, a II-es tpus pneumocyta kerekded sejt, az alveolusok polihedrlis sarkaiban helyezkedik el. Sokrt funkcit lt el: stem
cell, teht ebbl lesz az I-es tpus pneumocyta (pl.
oxigntoxicits utn), surfactant-t termel s raktroz, cytokineket termel. A macrophagok (porsejtek) monocytbl szrmaznak, knnyen bejutnak
az alveolusba is (v. 5-rl 1 m-re szkl intercellularis rsek). Legfontosabb funkciik: a porszemcsket bekebelezik, szabad oxigngykket s bactericid anyagokat termelnek, bronchoconstrictit kpesek fokozni, neutrophil granulocytt vonzanak.
Neutrophil granulocytk jelenlte az interstitiumban
normlis, az alveolusba csak a macrophag kemotaktikus jelre migrlnak be. Myofibroblastok a td
szveti ellenllst s rugalmassgt befolysoljk.
A tdperifria idegelemeit, a klnfle receptorokat
alkotjk.
Klasszikus spirometrival (J. Hutchinson 1846)
ngy trfogatot tudunk elklnteni; belgzsi rezervvolument (IRV ~ 2.000 ml), lgvteli (tidal) volument
(TV ~ 500 ml), kilgzsi rezervvolument (ERV ~
1.000 ml), rezidulis volument (RV ~ 1.500 ml).
Spirometrival ngy kapacitst klnbztetnk meg:
belgzsi kapacitst (IC=IRV+TV, ~2.500 ml), funkcionlis rezidulis kapacitst (FRC=ERV+RV,
~ 2.500 ml, a TLC ~ 40%-a), vitlkapacitst
(VC = IRV+TV+ERV, ~ 3.500 ml, 60-70 ml/ttkg),
teljes tdkapacitst (TLC = IRV + TV + ERV + RV,
~ 5.000 ml, 1.2-2. bra). Maga a spirometria csak a
ki- s bellegzett leveg trfogatt mri, ezrt csak
hrom volument (IRV, TV, ERV) s kt kapacitst
(IC, VC) mr. A tdtrfogatok leginkbb a testmagassgtl fggnek, de a kor, nem, testhelyzet, metabolikus aktivits is befolysolja rtkket.
Klasszikus spirometrival nem mrhet tdtrfogatok:
Az FRC, mely testpletizmogrfival vagy gzdilcis technikkkal mrhet. Testpletizmogrfival a
nem szellz FRC rsz is mrhet, gzdilcis technikkkal csak az FRC ventill hnyada llapthat
meg. A klnbsg, ha egyltaln van, megfelel a zrdsi trfogatnak (lsd lent). Az FRC ~ 2.500 ml,
passzvan szablyozdik: az a trfogat, melyen a t-
25
1.2-1. bra. Az alveolusok mikroszkpos kpe
d s a mellkasfal egymssal ellenttes hatsai kiegyenltdnek (v. duplarugs kerkprnyereg).

Az FRC pufferknt viselkedik a krnyezeti leveg s
a vrgzok kztt, nlkle az alveolaris gz sszettele ingzna a BTPS alveolaris gzelegy s a vns
vrgz kztt. Az alveolaris gz sszettelt a 1.2-2.
tblzat mutatja (Haldane, 1905).
A holttr (VD) a lgzsi trfogat (VT) azon rsze,
ami nem vesz rszt a gzcserben. Ennek anatmiai
rsze (VDan) a fels lgtbl s a bronchusokbl ll.
Alveolaris holttrnek nevezzk (VDal) a VT azon
rszt, ami br eljut az alveolusba, de az alveolus
perfzija hjn nem vesz rszt a gzcserben. Fiziolgis holttr (VD) e kett sszege (2,2 ml/ttkg,
amely kapnomterrel beteggy mellett is mrhet).
Normlisan a VD/VT = 1/3. Szmos tnyez befolysolhatja ezt az anesztzia vagy a llegeztets
sorn.
IRV
IC
VC
TV
TLC
ERV
FRC
RV
RV
1.2-2. bra. A td klnbz trfogatllapotainak megfelel trfogatok s kapacitsok a spirogramon (trfogatvltozs az id fggvnyben). Magyarzat a szvegben
Lgtgenerci
11
11
16
17
19
Anatmiai
elem
Trachea
Fhrg
Lebenyhrgk
Szegmentlis
hrgk
Kis bronchusok
Bronchiolusok
Bronchiolus
repiratoricusok
Elltott
terlet
LGZ ZNA
Raw 20 %-a esik
csak erre a szakaszra
TMENETI ZNA
Keresztmetszet itt
maximlis, flow lelassul, por itt rakdik le
Acinus mrete: 4-5 mm,

egyenknt
kb. 2.000
alveolust
tartalmaz
Lobulus
mrete:
4-5 cm,
szmuk:
30.000
egyenknt
kb. 10.000
alveolust
tartalmaz
Szegmentum
VEZET ZNA
Mindkt td
Anatmiai holttr
rsze, a fels lgutakkal 2ml/kg 1/3VT
Raw 80%-a erre
Egy oldali
a szakaszra esik.
td
A lgutak sszkeLebeny
resztmetszete itt,
a lebenyhrgk szintjben legkisebb
Funkcija
Laphm
Kbhm
Tbbmagsoros
csillszrs hengerhm, 250 cilia/sejt,
16-20 Hz, frekvencival csapkod sol
llapot nylkban:
4 mm perc a normlis
mucociliaris clearance
Por tja:
1. mucociliaris clear.
expectoratio
2. histiocyta
peribronchialis
ktszvet (peribr.
rajzolat)
3.nyirokcsomk
mirigysejtek
(6000/mm2)
Hm-szvet
Pulmonalis
keringsbl
Aa.
bronchiales
vv.
bronchiales
Arteria
thyroidea inf.,
aa. intercostales 1-3
Tplls
Venous
admixture
Vnk
a ktszveti
septumban
futnak
Arteriolk
Az artrik
a lgutakkal,
a vnkkal s
a nyirokerekkel
futnak egytt
Artrik
a lgutakkal
s a nyirokerekkel
futnak
egytt
Kisvrkri
kerings
Direkt
a parenchimba
gyazdik be,
sheath
nincs
Ktszveti
hvelyben fut
az artrival
nyirokerekkel
egytt
C4-5
Th4-5
csigolyk
kzt
Elhelyezkeds
Parenchima
Minl
nagyobb
a parenchima nyomsa, annl
jobban nyitva tartja ezeket a kis
lgutakat.
(lsd: modern
strak)
Itt az Raw
FRC-fgg.
Intrathoracicus mr nem,
parenchima
mg nem
Intrathoracicus
Atmoszfrs
Nyoms
krnyezet
Porc nincs, izom

vltja a fal tmaszt szvetben, ennek ra,
hogy ezeket a
lgutakat a parenchima tartja
nyitva. Patolgis CC gy a
bronchioles generciig eljhet. (Inkbb lejjebb van, de tmeges lehet.)
Szablytalan
alak porcszigetek
C-porcok
20 C-porc
Porcszvet
Vkony
izomrostok
Ers orsszer izomktegek,

hogy tudjon zrni,
lsd porlerakds
Orsszer,
szablytalan izomktegek
C-porcok
nyitott
vgei
kztt
glottis: 3 db.
zr izom
Izomszvet
Az als lgutak anatmiai s lettani, krlettani (dlt bet) jellegzetessgei. A lgutak nyitva tartsrt ab ovo a porc, ahol nincs, ott a parenchima a felels, a zrsrt az izomzat. Makroszkpos idegentestek meglltsa a glottis magassgban, mikroszkpos mret idegen anyagok (korom, por, kmiai anyagok) lgzfellettl tvoltartsa a bronchiolusok
ers izomzata rvn trtnik. (Raw: lgti ellenlls, CC: closing capacity, FRC: funkcionlis rezidulis kapacits)
1.2-1. tblzat
26
Pulmonalis
keringsbl
Kapillrisok
Alkotja
a parenchimt
Elvtve
1-1 izomsejt
Vkony
izomrostok
Porc nincs, izom

vltja a fal tmaszt szvetben, ennek ra,
hogy ezeket a
lgutakat a parenchima tartja
nyitva. Patolgis CC gy a
bronchioles generciig eljhet. (Inkbb lejjebb van, de tmeges lehet.)
Parenchima
Minl
nagyobb
a parenchima nyomsa, annl
jobban nyitva tartja ezeket a kis
lgutakat.
(lsd: modern
strak)
Itt az Raw
FRC-fgg.
Arteriolk
Porcszvet
Nyoms
krnyezet
Epithel
Laphm
LGZ ZNA
Raw 20 %-a esik
csak erre a szakaszra
20
22
23
Ductus
alveolarisok
Alveolusok
Alveolus
tmrje
0,2-0,3 mm2,
mely fgg
a tdvolumentl, szmuk: 300 milli, sszfellete: 1m2/kg
Funkcija
Lgtgenerci
Anatmiai
elem
1.2-1 tblzat folytatsa
Elltott
terlet
Hm-szvet
Tplls
Kisvrkri
kerings
Elhelyezkeds
Izomszvet
1.2. A LGZS LETTANA
27
1.2-2. tblzat
A leveg s az alveolaris gzelegy sszettele
Leveg
FRC (STPD, Hgmm)
(ATPS, Hgmm) RQ = 1
Megjegyzs
RQ = 0,8
Vz
10
47
47
CO2
minimlis
40
40
N2
600
563
571
O2
150
110
102
sszes
760
760
760
Fizikailag
hatrolt
Biolgiailag
hatrolt
RQ-val
relatve
nvekszik
RQ-val
abszolt
cskken
Mivel az RQ a valsgban nem 1, hanem 0,8, kb. 250 ml oxign fogy el, s csak 200 ml szn-dioxid rkezik helyette.
Az alveolaris gz trfogata gy 50 ml-rel kevesebb lesz kilgzskor, mint belgzskor. A nitrognmolekulk szma azonban
ugyanaz, de a kevesebb volumenben arnya n (79,3%-rl
81%-ra; 563 Hgmm-rl 571 Hgmm-re), az oxign parcilis nyomsa ennek megfelelen cskken 102 Hgmm-re. (ATPS: krnyezeti hmrsklet s nyoms, vzgzzel ennek megfelelen teltett gzelegy, STPD: standard hmrsklet s nyoms, szraz gzelegy, FRC: funkcionlis rezidulis kapacits, RQ:
respiratoricus kvciens)
1. Cskkent tdperfzi megnvelheti a VD-t

(pl.: vrzs, tdemblia).
2. Magas alveolaris nyoms ugyancsak nveli a
VD-t, mert cskkenti a perfzit (pl.: pozitv nyoms llegeztets, magas PEEP).
3. Nvelheti a holtteret a lgzkr (hossz tubus,
sszektk).
4. Tracheostomia, megfelel mret endotrachealis tubus a VD-t cskkenti.
Zrdsi trfogatrl (CV) s a zrdsi kapacitsrl (CC) a single breath teszt (1.2-3. bra) ad vilgostst. A zrdsi kapacits az a td trfogat,
amelyen kilgzs kzben mr egyes alveolusok bezrdnak. Fontos a megrtshez, hogy a kilgzs megy
tovbb, csak a bezrdott alveolusok nlkl, teht az
alveolusok egyre kisebb hnyada vesz rszt a kilgzs
htralev rszbl. lettani krlmnyek kztt zrds a normlis kilgzsben nem kezddik el, csak
erltetett kilgzsben (ERV-ben), teht FRC/CC < 1.
Az FRC s a CC fekv llapotban 44 ves, llva 66
ves korban egyforma lesz, teht a zrds elri a tidalventilcit. Kros llapotokban az alveolusok bizonyos hnyada (fleg a dependens rgikban) a
norml kilgzsben is mr zrdik, FRC/CC arnya
megfordul (1.2-4. bra).
28
N2%
leveg
oxign
80
60
IV.
I.
40
II.
III.
20
0
norml
lgzs
maximlis
belgzs
maximlis
kilgzs
1.2-3. bra. A zrdsi kapacits meghatrozsa. A single breath teszt (SBT) sorn a nitrogn koncentrcijt mrjk a szjrsznl norml lgzs, majd tiszta oxignbl trtn erltetett belgzs, s ezt kvet erltetett kilgzs alatt. A norml lgzs sorn
a nitrogn koncentrcija ingadozik 79 s 81% kztt (lsd alveolaris gz sszettele). Mly belgzs alatt a nitrogn koncentrcija 0-ra esik, mert a mszeren a tiszta oxign megy t. Kilgzs sorn a holttr miatt eleinte mg nincs nitrogn (I. fzis), majd
a nitrogn koncentrcija n, amikor a holttr s az alveolaris tr keveredik (II. fzis). A harmadik fzisban az alveolaris gz kilgzse alatt a nitrogn koncentrcija egyenletes, mintegy 40%. A cscs fell magasabb nitrogntartalm gzelegy rkezik, mert
ott az alveolusok nyitva voltak, s az oxign csak bekeveredett, st az apex krli rsz mr eleve TLC krli llapotban volt, gy
alig vett fel tiszta oxignt. A bzis fell magasabb oxigntartalm gzelegy ramlik, mert itt tbb alveolus be volt zrdva, ezek
az erltetett belgzs hatsra nyltak meg, s szinte tiszta oxignnel tltdtek fel. Az egyenletes 40% a III. fzisban a keveredsk eredmnye. A IV. fzisban, mr az erltetett kilgzsi szakaszban, a bzison egyre tbb alveolus bezrdik (visszazrdik), a kilgzs f rama eltoldik, egyre inkbb az apicalis terletek fell rkezik a kilgzett gzelegy, a nitrognkoncentrcija
ezrt n.
spirogram
SBT
kapnogram
spirogram
SBT
kapnogram
CV
CV
CC
CC
1.2-4. bra. A zrdsi trfogat (CV) s a zrdsi kapacits (CC) meghatrozsa single breath teszt (SBT) segtsgvel.
A spirogram, az SBT, s a kapnogram egymshoz val viszonya. Normlis krlmnyek kztt, amikor a zrds csak az erltetett kilgzs sorn trtnik, az SBT IV. fzisa emelkedik, s ezt a tidalventilciban mozg kapnogram nem ltja. Kros krlmnyek kztt, amikor a zrdsok a norml lgzsben is megjelennek (FRC/CC < 1), az SBT-grbe mr a harmadik fzisban emelkedik, s a szekvencilis rlst-zrdst a bedside kapnogram is mutatja.
1.2. A LGZS LETTANA
1.2-3. tblzat
Az FRC s a CC lettani vltozsai
llapotjellemz
FRC
CC
Kor
Nem vltozik
Obesitas
Cskken
Nem vltozik
llsbl fekvs
30%-kal cskken
Nem vltozik
Anesztzia
15-20%-kal cskken
Cskken
Az FRC s a CC vltozsai altats sorn

Az FRC s a CC kztti kapcsolat dinamikus, testhelyzettl, kortl, betegsgtl s az altatstl egyarnt
fgg. Egszsges felntt emberben ll helyzetben, az
FRC nagyobb, mint a CC. Ha ugyanez a szemly a htra fekszik, a CC nem, de az FRC kb. 30%-kal cskkenni fog. Az 1.2-3. tblzat tartalmazza a fontosabb
sszefggseket a fenti kt paramter kztt.
Ahogy regsznk, gy n a CC s a 40-es veink
kzepre fekv helyzetben, a 60-as veink kzepre
pedig mr ll helyzetben is, a CC megegyezik az
FRC-vel. Ennek klinikai jelentsge az, hogy egy
egszsges, pl. 66 ves pciens esetben, a nyugalmi
VT-t meghalad kilgzskor az alveolusok elkezdenek bezrdni, ami vns keveredshez vezet. Ha
ezeket a betegeket fekv helyzetbe hozzuk, pldul a
narkzis eltt, mr szmolnunk kell azzal, hogy az
5%
15%
15%
400
PaO2 Hgmm
20%
300
25%
200
30%
100
50%
0
0,2
0,6
FiO2
1.2-5. bra. Iso-shunt diagram
1,0
29
FRC < CC. Ha ezt a pcienst elaltatjuk, az FRC tovbbi cskkenst eredmnyezi (1.2-3. tblzat), ami
az FRC/CC arny tovbbi cskkenshez vezet. Teht, mr a VT-ben is vannak zrt alveolusok, ami vns keveredst jelent, s hypoxia lehet a kvetkezmnye. Termszetesen a vzszintes testhelyzet s az altats okozta FRC-cskkens kifejezetten slyosbodhat,
ha a CC nagyobb mint normlisan, pldul krnikus
vagy akut tdbetegsgben. Ilyenkor az FRC jval
kisebb, mint a CC. A fentiek adjk az lettani magyarzat egyik rszt arra, hogy mirt kell a lgkri
koncentrcinl (lgkri FiO2=21%) magasabb koncentrciban oxignt adnunk narkzis eltt s alatt,
ill. a respirtorterpia megkezdse eltt s llegeztets alatt. A FiO2 s a PaO2 hnyadosbl meg tudjuk
becslni a vns kevereds mrtkt (1.2-5. bra).
Lgzsmechanika, statikus tulajdonsgok

A lgzsmechanika statikus jellemzit passzv nyoms- s trfogatvltozsok ltrehozsval, de mr a
vltoztats utn, mozdulatlan llapotban vizsgljuk.
A mrsek fizikai alapjt az kpezi, hogy a lgzszervek elasztikusak. Elaszticits az a sajtsg, aminek segtsgvel egy test ellenll egy deforml ernek, ill.
az erhats megsznte utn visszalltja eredeti alakjt. Jellemezhet az elastance-szel, E = F / L vagy ennek reciprokval, a compliance-szel, C = L / F.
I. A td viszkoelaszticitsa
A rugalmas viselkeds oka a tdben ketts.
1. A tdparenchima vzt kt ktszveti rost
specilisan szervezdtt struktrja adja. Az I-es tpus kollagn rostok igen nagy szaktszilrdsgak, viszont gyakorlatilag nem nyjthatk. Az elasztikus rostok vkonyabbak, kis szaktszilrdsgak,
de nyugalmi hosszsguk 130%-ra nyjthatak.
A rostok szorosan sszekapcsoldva, tandemben helyezkednek el. Relaxlt llapotban a kollagn hullmos lefuts, az elasztin egyenes. Fesztett llapotban a kollagn kiegyenesedik, az elasztin megnylik.
A mkds lnyege, hogy az extenzis kapacitst a
kollagnrostok adjk, az elasztikus rostok a fesztst
kveten a kollagnrostokat hullmoss hzzk
ssze. A ktszveti rostok mind viszkzus, mind
elasztikus tulajdonsggal rendelkeznek, teht energiavesztesggel s energiatrolssal jr ellenllssal
is jellemezhetek.
2. A tdben a rugalmassg msik okt az alveolaris leveg-folyadk hatrfelleten kialakult, de
cskkentett s szablyozott felleti feszltsg kpezi.
A felleti feszltsg csak a td elasztikus ellenllshoz jrul hozz. A felleti feszltsg a folyadk
belsejben molekulk kztt hat vonzer minden
irnyban hat, a trbeli ered zr. Folyadk felletn
a felleti skban lv molekulk kztti vonzer

szksgkppen nagyobb, mint egy mlyben lv molekula rjuk hat vonzerejnek a fellet skjra vettett komponense. Ez az sszetev csak akkor haladn meg a felleti skban lv ert, ha pl. ht kzlnk
az anyaggal. A felleti feszltsg hatsai: (1) hatrols mellett felletkpzs (pl. egy pohr vz fellete),
(2) hatrols nlkl cseppkpzds (pl. eltrt lzmr higanycseppje), (3) skban falfeszls, mely a falat
a skban rhat er ellenben tartja ssze (pl. szrad leped anyagban fellp feszls a gravitci
ellen, vagy pl. 2 m szles, 10 kg nsly, nyitott llapot vettvszon fels rszn 5 kg/m falfeszls
lp fel), (4) gmb alak test felletn falfeszls,
mely a gmbt hzza ssze, s irnya ellenttes a
gmbben lv kifeszt, disztendl nyomssal, (pl.
szappanbubork). A gmbt fenntart geometriai s
erviszonyokat Laplace trvnye rja le. Az alveolusokra jellemz, hogy sugaruk kicsi, de egymstl
eltr, s a relatv klnbsg nem is elhanyagolhat.
Az alveolusokban a nyoms alacsony, viszont minden nyitott alveolusban ugyanakkora. Vgezetl, a
fal feszlsnek kialaktsban a felleti feszltsg s
a fal anatmiai feszlse egyarnt rszt vesz, de a felleti feszltsg a meghatroz. (V. a bal kamrban
csak falfeszls van, felleti feszltsg nincs). Mivel
az intraalveolaris nyoms alacsony s minden alveolusban ugyanakkora, a sugr kicsi s klnbzik az
alveolusok kztt, a falfeszlsnek is alacsonynak
kell lenni, st, klnbzni is kell egymstl. Teht,
kell lennie mg valaminek, ami a felleti feszltsget
(teht ebben az esetben a falfeszlst) cskkenti s
szablyozza, s ez a surfactant. (A kopoltylgzsrl
a tdre ttrs tette ezt szksgess, s egyre getbb vlt a septatival).
A surfactant 70-80%-ban dipalmitoil-foszfatidilkolin, melynek a hidrofil vge a foszfatidilkolin (lecitin), s a hidrofb vge a dipalmitoil, 10%-ban tartalmaz fehrjt (surfactant protein-A, -B, -C s -D
apoproteint) s valamennyi Ca++-ot. A II-es tpus
pneumocyta termeli a 3. trimesztertl, ksbbiekben
a surfactant folyamatosan cserldik, flletideje
1530 ra. A II-es tpus pneumocyta surfactant-release-t nveli a lgzsszm s a lgzsi trfogatok
nvekedse, endokrinstimulusok, pl. az adrenalin.
A surfactant hidrofil rszvel a vizes fzis fel nz,
hidrofb vgvel a leveg fel. A hidrofb rsz miatt
marad a felsznen, s nem sllyed a mlybe, mint
a horgszok szja. A surfactant cskkenti a felleti
feszltsget, az alveolusok kisebb transpulmonalis
nyomson maradnak nyitva, nlkle mintegy 4,5szer nagyobb nyomssal lehetne az alveolusokat
nyitva tartani. Msik fontos hatsa, hogy szablyozza is a felleti feszltsget, s ezzel stabilizlja az alveolusokat. Ennek oka, hogy kisebb trfogaton a
surfactant srsge n, gy a felleti feszltsg csk-
ken. Ha nem gy lenne, akkor a kisebb alveolusok

trlnnek egy nagyobba (folyamat abszurd), vagy
a td FRC-n sszeugrana, nehz lenne nyitva tartani. A surfactant rszt vesz a transsudatio megelzsben. A lipidkomponens antioxidns hats, s ezzel
vdi az epithelt a macrophagok vdekez, de esetleg
tl sok szabad oxigngykvel szemben.
A felleti feszltsg rtke 102850 din/cm, mely a
lgzstl, azon bell a volumensttustl fgg. Ha az tlagos alveolus sugara (r) 100 m, a falfeszlse, azaz
felleti feszltsge (T) 28 din/cm, akkor p 4 vzcm,
teht ennyi nyoms kell, hogy az alveolus nyitva maradjon. (A normlis, tlagos Ppl = 3,5 4 vzcm,
teht 4 vzcm a transpulmonalis nyoms. Nyitott mellkasnl 4 vzcm-es PEEP-et kell alkalmazni, hogy az
alveolusok nyitva maradjanak.) Ha surfactant nem
lenne, s a vz felleti feszltsgvel kellene szmolnunk, (70 din/cm), akkor 4,5-szer nagyobb, mintegy
18 vzcm transpulmonalis nyoms tudn csak a tdt nyitva tartani.
A td statikus elaszticitsnak mrse. A td
norml nyoms-trfogat-grbjnek be- s kilgz
szra klnbzik, hiszterzist r le (1.2-6. bra). Ennek legfbb oka a felleti feszltsg dinamikus vltozsa. A felleti feszltsg ugyan statikus rtelemben is
vltozik, nagyobb trfogaton nagyobb, mert az egy-
100
80
trfogat (TLC%)
30
60
40
20
0
0
10
15
20
25
30
transpulmonalis nyoms (vzcm)
1.2-6. bra. A transpulmonalis nyoms s a tdtrfogat

kztti sszefggs a be- s a kilgzs sorn. A td statikus nyoms-trfogat-grbjnek be- s kilgz szra klnbzik, hiszterzist r le (a hysterein grg sz jelentse: lemaradni). Ez azt jelenti, hogy egy bizonyos tdtrfogat fenntartshoz szksges nyoms nagyobb belgzs alatt, mint kilgzs
sorn, vagy mskppen egy bizonyos nyomson a tdtrfogat nagyobb kilgzs alatt, mint belgzs sorn. A p-V-grbe
csak a nyilaknak megfelel irnyban olvashat le. (TLC: teljes
tdkapacits.)
1.2. A LGZS LETTANA
31
felleti feszltsget
mr eszkz
1
(b
il
gz
s
)
30
(k
platina szalag
n
ve
ke
d
felleti feszltsg (Nm/m)
40
)
s
gz
l
e
20
ke
k
cs
s
n
10
0
0
elvlaszt sz lc
50
a fellet relatv terlete
100
1.2-7. bra. A felleti feszltsg volumenfgg: belgzs sorn n, kilgzs folyamata alatt cskken. Brown klasszikus ksrlete (1959) Neergaard 30 vvel korbbi elgondolsaira pl: alveolaris mosfolyadkot tartalmaz oldat tetejn sz elvlaszt lc
mozgsa vltoztatja a rekeszekben lv folyadk felleti feszltsgt. Ha a lc jobbra szik, akkor abban a rekeszben srti a surfactantmolekulkat, a felleti feszltsg cskken. A lc ellenkez irny mozgsa kvetkeztben a felleti feszltsgvltozs ellenkez eljel. Klnsen ers a felleti feszltsgvltozs a mozgs megkezdsekor, a vgn mr lelassul.
sgnyi terletre jut surfactantmolekulk szma kisebb. Ez nmagban azonban nem okoz hiszterzist,
csak a p-V-grbe dlsszgt szabja meg. A hiszterzis
a felleti feszltsg volumenfgg dinamikus vltozsbl kvetkezik: belgzs sorn n, kilgzs folyamata alatt cskken (1.2-7. bra). Ezrt a tdelaszticits mrse cljbl megllapods alapjn a td
deflcis nyomsvolumen-grbjt vesszk fel a VCrl indulva. In vivo az intraoesophagealis nyomst regisztrljuk. A td statikus compliance-e (CL,STAT)
280300 ml/vzcm, elastance-a (EL,STAT) 3-5 vzcm/l.
moszfrs nyomssal. Mgsincs benne folyadk,

mert az effektv filtrcis nyoms befel mutat (Starling), ez vltozik meg pl. decompensatiban. A pleurarben nincs normlisan gz sem, mert a vns vr
gzai parcilis nyomsnak sszege mindig szubatmoszfrs. (Ezrt szeddik ssze a subcutan emphysema is, ha a forrst eliminltuk.) Az egsz lgzrendszer elastance-a (ErsSTAT) 6 vzcm/l, compliance-e
(CrsSTAT) 160 ml/vzcm.
Lgzsmechanika, dinamikus tulajdonsgok

II. Az elasztikus mellkasfal
A mellkasfal elasztikus, ennek oka a mellkas porcos,
csontos szerkezete ezrt hiszterzist nem mutat,
mindegy, hogy deflcis vagy inflcis szakaszban
mrnk. A mellkasfal compliance-e (CW,STAT) 200300 ml/vzcm. A funkcionlis mellkasfalhoz tartozik
a diaphragma is, mely nem elasztikus. Fekve a rekesz
a mellkasba toldik, a FRC cskken. llva a diaphragma alatt kzvetlenl -3,5 vzcm a nyoms, teht lefel haladva 3,5 cm utn lesz 0 vzcm a hasri nyoms,
majd tovbb lejjebb haladva n. (Ezrt domborodik
ki a has inkbb kicsit lejjebb, de ha emphysema is
van, akkor mr magasabban indul.)
III. A teljes lgzrendszer elaszticitsa
Normlisan a td a mellkassal egytt mozog. A pleurarben 20 m vastag folyadkrteg van szubat-
Compliance
A lgzrendszer teljes compliance-e a lgutak, mellkas s a td compliance-bl tevdik ssze. Kilgzs vgn a mellkasfal s a td retraktv (rugalmas
sszehz) eri kiegyenltdnek. Ha kln-kln rnk el sajt nyugalmi llapotukat, akkor a td
sszeesne, a mellkas pedig kiss kitgulna, mint
ahogy az a mellkas megnyitsakor trtnik. tlagos
felnttben az FRC rtke ll helyzetben hozzvetleg 2900 ml, fekv helyzetben 2100 ml. A compliance-t befolysol tnyezk a FRC-t is megvltoztatjk.
A pulmonalis compliance (CP) megbecslhet, ha
megmrjk az egysgnyi transmuralis nyomsvltozs (azaz a az alveolaris s intrapleuralis nyomsok kztti klnbsg) hatsra ltrejv trfogatvltozst.
32
Ezt hvjuk statikus compliance-nek. Az intrapleuralis

nyomst nehz mrni. ltalban a nyelcsbe vezetett
ballon segtsgvel vgezzk. A td rugalmas ellenllsrt krlbell 50%-ban a szvetek rugalmassga,
s 50%-ban a leveg-folyadk-hatr felleti feszltsge a felels. A td compliance-ben fontos szerepe
van az alveolust blel surfactant-nak. A felleti feszltsg egy kis mret s egy nagymret alveolusban
10 Nm/m ill. 30-40 Nm/m. A td normlis compliance-e egy tlagos felnttben 2,0 l/kPa (0,2 l/vzcm)
ll s 1,5 l/kPa (0,15 l/vzcm) l helyzetben.
A mellkasfal compliance-t (CMF) elmletileg gy
kaphatjuk meg, ha megmrjk az egysgnyi lgkriintrapleuralis nyomsvltozsra ltrejv tdtrfogat vltozst. ber alanyokban ez szinte kivitelezhetetlen, mivel a lgzizmok akaratlan aktivitsa meghamisthatja a mrst. Ha altatott, izomrelaxlt betegben vgezzk a vizsglatot, maga az rzstelents
szintgy megvltoztathatja a vals eredmnyt. ltalnosan elfogadott rtke tlagos felnttben
2,0 l/kPa fekv s 2,6 l/kPa l helyzetben.
A teljes mellkasi compliance-t (CT) gy szmthatjuk ki, ha az egysgnyi alveolaris lgkri nyomsklnbsg hatsra ltrejv trfogatvltozst megmrjk. Hozzvetleges rtke egy tlagos felnttben
0,85 l/kPa. A CT mrse ber alanyokban ugyanolyan nehz, mint a CMF esetn, ezrt ltalban altatott, llegeztetett betegekben mrjk. A compliance
egyes elemei kztti viszony a kvetkez:
1/CT = 1/CP + 1/CMF.
A klinikai gyakorlatban hasznlt lgzsi ellenlls
fogalma (R=P/V, egysge vzcms/l, rtke belgzs
sorn 1,6 vzcms/l, kilgzs alatt 2,4 vzcms/l) helyett
teljesebb kpet ad a teljes lgzrendszeri impedancia,
hiszen ebben klnfle, pl. srldsi (disszipatv), trolsi (elasztikus) s tehetetlengi (inertv) ellenllsok is tkrzdnek. Srldsi ellenllst a lgutak s
a szvetek is mutatnak. A td vizsglathoz zrt
mellkas mellett elengedhetetlen az intrapleuralis nyomssal egyez intraoesophagealis nyoms mrse.
Az ellenllst befolysol fizikai tnyezk
ramlsi minta. Laminris ramls sorn az ellenlls a gz viszkozitsval s a cs hosszval egyenes
arnyban, de a cs sugarnak negyedik hatvnyval
fordtott arnyban vltozik. Turbulens ramls sorn az ellenlls egyenesen arnyos a gz srsgvel, de fordtva arnyos a sugr tdik hatvnyval.
Turbulens ramls a norml lgzsben is megjelenik,
hiszen a lgutak nem egyenes csvek, hanem elgaznak, aktv vagy passzv szkletek vannak rajta. (A laminris ramls csendes, a turbulens ad fonendoszkppal hallhat hangot.)
Rugalmas, sszenyomhat csvekben az ramls
a cs falra hat transmuralis nyomstl (Ptm) fgg.
Ha a cs belsejben uralkod nyoms meghaladja a

kls nyomst, akkor a Ptm pozitv, a cs tgul, ellenllsa cskken. Ha a cs belsejben lv nyoms
kisebb a krnyezete nyomsnl, akkor a rugalmas
fal cs sszeesik. A lgutak lefutsbl kvetkezik,
hogy a f-, lebeny- s szegmentlis hrgk (0, 2-3,
4 hrggenerci, lsd 1.2-1. bra) ki vannak tve az
intrathoracalis nyoms hatsnak (a trachea szmra a nyaki, a bronchiolusoktl lejjebb a parenchima
nyomsa jelenti a kls nyomskrnyezetet). Norml lgzsben a be- s kilgzsben egyarnt pozitv a
Ptm, br kilgzsben a kevsb negatv intrapleuralis
nyoms miatt kevsb, ez magyarzza meg, mirt
magasabb a kilgzsi input impedancia, mint a belgzsi. Erltetett kilgzs sorn az erteljes pozitv intrapleuralis nyoms meghaladja a lgutakban uralkod nyomst, klnsen a lgutak felsbb szakaszn,
ahol az ramlsi gradiens miatt cskken az intraluminris nyoms (ez az amgy is legszkebb keresztmetszetet jelent lebeny hrgk szintjn a legvalsznbb a 2-3 hrggenerciban). Ilyenkor az ramls
a dinamikus szklet mrtktl fgg, de erfesztsfggetlen.
A td szveti ellenllsnak mrtkt az elasztins kollagnrostok elmozdulsbl add biomechanikai klcsnhats, a parenchimban lv elszrt simaizomsejtek contractilitasi llapota, a parenchima
folyadktartalma egyarnt befolysolja.
Az ellenllst befolysol biolgiai tnyezk
Lgti constrictihoz vezet a nervus vagus ingerlse,
acetilkolin, a hypocapnia. A hisztaminszint emelkedse a lgti szklet mellett a tdszvet viszkzus
ellenllst is nveli. Lgti dilatatit hoz ltre az atropin s a szimpatikus idegek ingerlse. Kros krlmnyek kztt, emphysemban a porcszvet s az
elasztikus rostok degenerldnak, ezrt a FRC s a
CL n. Ezek kvetkezmnye, hogy a f-, lebeny- s
szegmentlis hrgkben (0, 23, 4 hrggenercik)
a porc, a bels smfa ereje cskken, s a 1216,
1719, 2022 genercij lgutakban a kls feszter kisebb, ezrt a perifrin inhomogenitsok
lpnek fel. A betegek fiziolgis kompenzlsknt
megtanulnak hosszan killegezni, s ajkukat nkntelenl cscsrtik, vagy folyamatosan halkan ftyrsznek intrinsic PEEP generlsa cljbl. Asthma
bronchiale lnyege, hogy simaizom-kontrakci, mucosaoedema, vladkszaporulat miatt az FRC n, de
CL normlis. Az elvltozsok kvetkezmnyekppen
az 1, 2-3 s 4 hrggenercij lgutakban a Ptm ltalban nagyobb, kivve az asztms rohamot. A kis
lgutak (12-16, 17-19, 20-22 hrggenerci) kls
tgassga is nvekszik, de a bels nem! Be s kilgzsi ellenlls egyarnt megn. A fiziolgis kompenzls: a betegek nagy FRC-vel, nagy lgzsi munkval llegeznek.
1.2. A LGZS LETTANA
33
WE
F
S
WE
WD
1.2-8. bra. A fels kpeken lthat, hogy egy rug ellenllsval szemben vgzett munka (WE) csak az elasztikus erk legyzsre fordtdik, ha a srldst figyelmen kvl hagyjuk. Az als kpsoron a srldst nem hanyagoltuk el, az elasztikus munka
mellett srldsi, disszipatv munkavgzs (WD)is trtnt.
A td keringse
A td keringst funkcionlis (arteria pulmonalis) s tpll (arteriae bronchiales) rendszerre szoks osztani. A kp azonban rnyaltabb, mert a kisvrkr nutritv a tdperifrin, (v. pulmonalis embolia nemcsak holttr-ventilcit okoz, hanem td-
elasztikus munka (WE)

a szveti ellenlls legyzsre
fordtott munka (Wti)
a lgti ellenlls legyzsre
fordtott munka (Waw)
0,5
tdtrfogat-vltozs (liter)
A lgzsi munka
A munka fizikai rtelemben az er (F) tszakaszon
(s) trtn mkdsnek kumulatv produktuma:
W = F s. Az 1.2-8. bra munkavgzst mutat egy
rug elasztikus ellenllsval szemben, a srldst a
fels rajzon elhanyagoltuk, az alsn figyelembe vettk. Lgzs sorn az ert a lgti s szveti srldsi
ellenlls (~50%) s az elasztikus ellenlls (~50%)
legyzsre kell fordtani: W = Wti + Waw + WE.
(1.2-9. bra) lettani krlmnyek kztt ez a munkavgzs a belgzsben megtrtnik a kilgzsben is
ebbl kell gazdlkodni, teht ennek fedezni kell a
kilgzsbli Wti-t, a kilgzsbli Waw-t s a mellkas
nyugalmi helyzetnl kisebbre sszehzst, teht az
FRC elrst is. (Mint az utcai kerkprozsban,
ahol mindig csak az egyik pedllal fejtnk ki ert.)
Ha a kilgzsi ellenlls megn (pl. asthms roham
sorn), akkor a WE nem elg az FRC jbli elrshez, s j belgzs indul meg a kilgzs vge eltt.
Intrinsic PEEP alakul ki, az FRC megn, a WE nagyobb lesz. Az gy bellt j egyensly fedezheti a kilgzs megntt energiaignyt. Ha nem, a WE tovbbi nvekedsvel ismtldik a folyamat, majd a kilgzsi segdizmok is aktivizldnak az egyensly elrse rdekben.
0,25
belgzs
0
0
-1
-2
intrapleuralis nyomsvltozs (Hgmm)
1.2-9. bra. Belgzs sorn vgzett munka, melyet a lgti

(Waw) s szveti srldsi ellenlls (Wti) s az elasztikus
ellenlls (WE) legyzsre kell fordtani
infarktussal is jr), s az arteriae bronchiales rendszere is lt el gzcserhez kapcsold feladatokat

(melegts, prsts).
Kisvrkr
A kisvrkri artrik izomzata szletskor mg jl
fejlett, majd a pulmonalis vascularis rezisztencia
cskkenst kveten az izomrteg elvkonyodik, fa-
34
lukban hamarosan az elasztikus elemek dominlnak.

A vrkr a lesser circulation elnevezst is e vkony
fal artriirl kapta. Viszonylag tbb izomzat csak
azokban a mr vkonyabb artrikban van, melyek
a simaizomban gazdag bronchiolusokkal futnak
egytt. Mivel az artrik dilatlt llapotban vannak
s szmuk nagy, a kisvrkri nyoms 1/6-a, a rezisztencia 1/15-e a nagyvrkrinek. (A ltszlagos ellentmonds oka, hogy a bal pitvari nyoms magasabb,
mint a jobb pitvari.) Az arteriolk az acinusban, a
1719, 2022 lgt-genercikkal szorosan egyttfutnak, ezrt a PaO2 hat rjuk. Nagyon kevs bennk az izomrost, ezek sem a tnust, hanem az arteriolk zrdst-nyitdst szablyozzk: hypoxiban
zrdnak, oxignre, fizikai terhelsre nylnak. Ezekben az arteriolkban a pulmonalis hypertensio elleni vdekezskppen szaporodik fel az izomzat pulmonalis vascularis obstruktv betegsgben. A pulzci az izomrteg nlkli artrik miatt bizonyos mrtkig rterjed a capillarisokra, a rezisztencia a kisvrkrben megoszlik az arteriolk s a capillarisok
kztt. Az arteriolk tmrje 100 m, ez mg majdnem megegyezik a velk egyttfut 2022 lgtgenercikkal. A capillarisok tmrje (510 m)
lnyegesen lecskken, szinte elvesznek a 300 m tmrj alveolusok falban, hosszuk viszont 600
800 m, gy a minl jobb gzcsere rdekben egy capillaris lefutsban 2-3 alveolus van sorba kapcsolva. A capillarisok sszes felszne 50 m2, teht a
70 m2-es alveolaris felsznt srn behlzzk. A capillarisok sszes trfogata 70 ml, a tranzitid 0,8 s.
Teht egy vertrfogat mennyisg vr egy szvciklusnyi idt tlt el 50 m2 terleten sztterlve
(1,4 ml/m2), hogy ltrejhessen a gzcsere. A venulk strukturlisan az arteriolkkal megegyeznek s
egyttfutnak az arteriolkkal. A vnk a szegmentumtl visszafel klnvlnak az artritl, s az
1.2-4. tblzat
A kisvrkrben uralkod tlagos, West II rginak megfelel
nyomsokat Hgmm mellett vzcm-ben is kifejeztk, hogy
rtkk knnyebben sszevethet legyen a llegeztetsi
nyomsokkal: systols/diastols (artris kzpnyoms)
Hgmm
vzcm
25/9 (14)
33/12 (19)
Arteriola
12
16
Capillaris
10
14
Venula, vna
12
Bal pitvar
10
Artria
(v. magas IPPV

nyomsok)
interszegmentlis majd az interlobaris septumban

futnak.
A kisvrkrben az FRC-n kb. 400 ml, a TLC-n kb.
500 ml vr tallhat, melynek megoszlsa: artrik
165 ml, capillarisok 70 ml, vnk 165 ml. A kisvrkri vr mennyisgt befolysolja a spontn lgzs.
Belgzs sorn a jobb kamra vertrfogata n, kilgzsben cskken, neheztett lgzsben ezek a tendencik felersdnek. Constrictv pericarditisben ugyanez lenne, de a vns bemls akadlyoztatott, gy jelenik meg a Kussmaul-jel. IPPV az elbbiekkel ellenttesen befolysolja a kisvrkri vrkeringst. A kisvrkri vrtrfogat msik fontos befolysolja a
nagyvrkri kerings tnusa: a vasomotor-aktivits
nvekedse a vrt a kisvrkrbe prseli, nveli a bal
szvfl preloadjt (lsd ITBVI), de normlis krlmnyek kztt nem emeli jelentsen a kisvrkr nyomsait.
Kisvrkri nyomsokat az 1.2-4. tblzat rszletezi. A kisvrkri perctrfogat lnyegben a teljes perctrfogat (egsz pontosan a bal szvfl perctrfogata a
postcapillaris shuntk miatt, lsd lent, elmletileg kicsit mindig tbb, mint a jobb szvfl). A pulmonalis
vascularis rezisztencia (PVR) 1,2-1,8 Hgmm perc/l
(PRU, vagy Wood-egysg), ill. 96144 din s cm5.
Bronchialis kerings
Az arteriae bronchioles rendszere az aortavbl ered,
nyomsa, rezisztencija s a bennk szlltott vr
oxigntartalma nagyvrkri. A bronchialis kerings
ramlsa a nagyvrkri perctrfogat 1-2%-a. Az arteriae bronchiales s a kisvrkr kztt az artris
oldalon normlisan nincs kapcsolat, de krnikus kisvrkri obstrukci, cyanoticus congenitalis szvfejldsi zavarok esetn az arteriolk kzt kialakulhatnak precapillaris-anastomosisok. A kt vrkr vns
oldaln viszont normlis krlmnyek kztt is van
kapcsolat: a bronchialis rendszer fele a hilus krnykrl a vena azygos rendszern keresztl a jobb szvflbe kerl, a msik, perifrisabb tdrszeket ellt
fele viszont shuntldik a bal oldalra. A venous
admixture-nek nevezett lettani jelensg kros krlmnyek kzt, krnikus bronchitisben n. Ez teht
nem atelectasihoz kapcsold perifris pulmonalis, jobbjobb shunt, hanem a venous admixture
felersdsbl fakad balbal shunt, hatsa s mrtke azonban hasonl az elzhz, elrheti a 20%-os
shuntkeringst. A kt kerings vns kapcsolata felersdhet a vns pulmonalis hypertensio esetn is
(pl. mitralis stenosisban), amikor a pulmonalis vr
egy rsze a szisztms vns oldalra kerl t. A bronchialis kerings nutritv a pleura, nagy erek fala s az
116 lgt-generci vonatkozsban, a bellegzett
levegt prstja s melegti. A bronchialis kerings
szemben a kisvrkrrel megrzi proliferatv kpessgt, gy ez adhatja a hegek, tumorok vrelltst.
35
1.2. A LGZS LETTANA
Shuntk
A perifris pulmonalis shuntk hatsukat tekintve
megegyeznek a centrlis jobbbal shunt-tel (pl. Fallot-tetralgia), hiszen a lnyeg a nagyvrkr oxignszaturcijnak cskkentse. Anatmiailag megklnbztethetnk postpulmonalis capillaris (balbal)
shuntt, ide tartozik a mr emltett venous admixture s a bal kamra izomzat vninak, a Thebesiusvnknak a bal kamra rterbe hozott vre. A perifris pulmonalis shuntk msik formja a peripulmonalis capillarisok (jobbjobb) shuntje, amely
a nem, vagy rosszul szellztt alveolusok el nem zrdott keringst juttatja a vena pulmonalis rendszerbe.
Ez a posztoperatv hypoxik dnt rsznek oka!
A shunt kiszmtsnak alapgondolata, hogy a szisztms perctrfogat (QT) a ventillt alveolusokon tperfundldott (Qc) s a tnyleges gzcsern t nem
esett vrramlsnak (Qs) az sszege (3. egyenlet), valamint, hogy az oxignfogyasztst fel lehet rni a szoksos mdon (4. egyenlet), s mint a (kicsit alacsonyabb) alveolaris flow s a (kicsit magasabb) pulmonalis capillaris-vns-oxigndifferencia szorzataknt
(5. egyenlet). A ktfle mdon felrt VO2 egyenlv
ttelvel, Qc helyettestsvel megkapjuk a klasszikus
shuntegyenletet (6).
QT
VO2
VO2
Qs/QT
=
=
=
=
Qc + Qs
QT (CtaO2 CtvO2)
Qc (CtcO2 CtvO2)
CtcO2 CtaO2 / CtcO2 CtvO2
(3)
(4)
(5)
(6)
rtke normlisan 5%, hton fekvs, anesztzia

nveli, nagyobb hasi mttek utn rtke a 1525%ot is elrheti.
A kerings megoszlsa kisvrkrben

Fizikai szablyozs
1. Gravitci. ll testhelyzetben a vrnyoms
0,74 Hgmm/cm-rel nvekedik lefel, felfel ilyen
arnyban cskken, ezrt a nagyvrkrben a lbban
130 Hgmm-rel nagyobb a nyoms, mint a fejben.
A kisvrkrben a td magassga FRC-n 24 cm,
TLC-n 30 cm, de az alacsonyabb kisvrkri nyomsok miatt a gravitci arnyaiban erteljesebben
rvnyesl. A gravitci hatsra vzzel tlttt, fgglegesen ll, vkony, egyik vgn zrt, rigid csvekben a hosszukkal arnyos, lefel nvekv pozitv
nyoms alakul ki, mely atmoszfrs kls nyoms
mellett megegyezik a transmuralis nyomssal (Ptm).
A csvekben ramls nincs (1.2-10. bra).
Ha a csre brmelyik pontjn ramlst kapcsolunk, akkor a nyomsgradiens a kanyargs merev fal cs brmely pontjban ugyanaz, s ez a standard
5
cm
15 cm
10
15
10
10
-5
-5
15
15
-15
-15
-10
-10
1.2-10. bra. A vzszintes csben a nyoms egyforma, a fgglegesben lefel n, a ktkar csvekben a nyoms kiegyenltdik, ramls nincs
gradiens hozzaddik a gravitcitl fgg Ptm-hez.

Teht a Ptm a vltoz gravitcis s a standard gradiens sszege, az ramlst a gradiens s a keresztmetszet szabja meg, s ez a cs minden pontjn ugyanakkora (1.2-11. bra).
Ha az elbbi kombincit ugyanolyan, de tgulkony csvekkel kpzeljk el, akkor mivel a
Ptm alul nagyobb a distensio miatt ezen a rszen
a csvek tgulnak, s br a gradiens most is ugyanaz az egsz rendszerben, az ramls mr nem uniform a cs karjaiban, hanem alul nagyobb (1.2-12.
bra).
2. Nyomskrnyezet. Tgulkony csvek tmrje a kls s bels nyomsuk eredjtl fgg (lsd lgutak). Ha a transmuralis nyoms pozitv, akkor a
cs nyitva van, ha negatv, akkor bezrdik, az
ramls a pozitv gradiens ellenre is megsznik
benne. A zsilipanalgiaknt aposztroflt jelensg lthat a mr emltett kilgzsi zrds sorn is, de ez
magyarzza a bal kamrt ellt coronariaramls
diastols jellegt is. A fentiek alapjn a td hrom
znra oszthat. ll vagy l helyzetben a legfels,
pr cm-es svban a pulmonalis erek transmuralis
nyomsa krnyezethez kpest negatvv vlhat
diastolban, spontn kilgzs sorn vagy pozitv
nyoms llegeztets belgzsi fzisban (a kilgzs a
PEEP-et leszmtva ebbl a szempontbl hasonl).
Az ramls lelassul vagy szakaszoss vlik (West I
zna). A West II znban, a td fels harmadban
az ramls folytonos, s gyorsul, mg a fennmarad,
nagyobb als rszben az ramls tovbb n, mintegy
tszrsre.
36

1.2-11. bra. A fels rajzon az 1.2-10. bra csveinek kombincija ltszik, a nyomsviszonyok lnyegben nem vltoznak.
Az als rajzon 10 vzcm-es nyomsgradienst engedtnk a rendszerre, ez a csrendszer minden pontjn ugyanakkora, s hozzaddik a gravitcibl ered, vltoz transmuralis nyomshoz. Az ramls a csrendszerben minden ponton egyforma
5
10
nyoms
(vzcm)
15
20
Passzv biolgiai regulci

Ha a kering perctrfogat s vrmennyisg n, akkor
jabb s jabb arteriolk nylnak meg, a rezisztencia
cskken, s a pulmonalis nyoms nem, vagy alig n.
A PVR az FRC-n a legkisebb. Alatta atelectasia, felette a kompresszi miatt nhet.
25
30
35
0
5
10
nyoms
(vzcm)
15
20
25
30
35
Ppa
30
Pla
20
a. pulmonalis
v. pulmonalis
Aktv biolgiai regulci

1. A pulmonalis rrendszerben a szisztmssal
ellenttben autoregulci nincs. Ha lenne, nem
tudna alkalmazkodni a kering perctrfogat nvekedshez.
2. A PaO2-t az arteriola simaizomzata rzkeli,
mert ez az rszakasz mr az acinusban fut. PaO2 nvekedse direkt vasodilatatit okoz, cskkense vasoconstrictit. A hypoxis pulmonalis vasoconstrictio a ventilcisperfzis egyenetlensget hivatott
cskkenteni. Ha loklis s a td kisebb mint 20%ban fordul el, akkor mg nem okoz PVR-emelkedst. A globlis, krnikus hypoxia, pl. magaslati hypoxia pulmonalis hypertensihoz vezet.
3. Metabolikus s respiratoricus alkalosis a PVR-t
cskkenti, hiszen ilyenkor az intrapulmonalis shuntkerings n, a szervezet CO2-t takart meg, teht alkalosist enyht.
4. NO msodpercekig tart vasodilatatit okoz,
inhalltatva a kinetika miatt szelektvv vlik. Az endothelin-1 percekig, rkig tart PVR-nvekedshez
vezet. Az eicosanoidok kzl az endothel ltal termelt prostacyclin-I2 dilatcit, a thromboxan-A2 vasoconstrictit okoz.
5. Hisztamin, szerotonin, angiotenzin, noradrenalin constrictit okoz, bradikinin, adrenalin PVRcskkenshez vezet.
6. A pulmonalis ereknek sympathicus tnusa
nincs, de pulmonalis hypertensiban a megvastagodott izomrteggel rendelkez arteriolk tmrjk
cskkentsvel tudnak vlaszolni.
10
1.2-12. bra. Tgulkony csrendszer engedi, hogy a csvek

a lefel nvekv Ptm-nek megfelelen nveljk tmrjket, ezrt az egysges nyomsgradiens ellenre az ramls
alul megn. (Ppa: pulmonalis artris nyoms, Pla bal pitvari
nyoms)
1.2. A LGZS LETTANA
37
Ventilci s perfzi megoszlsa
VCO2, BPTS =
= VCO2, STPD 760 / 760 47 273+37/273,
s kiszmoljuk, hogy mennyi az a trfogat percenknt, melynek az elbbi rtknk 5,6%-a:
VA 0,056 = VCO2, BPTS.
Msik mdszer lehet, hogy tudjuk az ETCO2 (pl.
3,9%), s az effektv ventilci (VE) (pl. 6 l/perc) rtkt, s a VA 0,056 = 6 0,039 egyenlettel megkapjuk az alveolaris ventilci rtkt. A mtben
vagy intenzv osztlyon hasznlatos oldalram kapnomter vagy respirtorral sszekapcsolt (hogy legyen
VE) fram kapnomter szmolja ezeket az adatokat. A tovbbiakban elosztjuk a VA rtkt a mrt
keringsi perctrfogatrtkkel. A szmolst vgezhetjk gy is, hogy a VA rtkt kpletben hagyjuk,
VA PACO2 / 760 47 =
= VCO2, STPD 760 / 760 47 273 + 37 / 273.
trendezs, beszorzs s a ml-rl literre vlts utn:
VA = VCO2, STPD 0,863/PACO2, s ha osztjuk a VO2-t
tartalmaz Q-val, akkor:
VA / Q = VCO2, STPD 0,863 (CtaO2-CtvO2) /
/ PACO2 VO2 STPD.
A kpletben fellelhet a VCO2/VO2 arnypr, ami
nem ms, mint a respircis kvciens (RQ).
VA/Q = RQ 0,863 (CtaO2-CtvO2)/PACO2.
A nagyobb tuds llegeztet gpek ezt az rtket is
ki tudjk szmolni a beteggy mellett.
A valsgban azonban sem a kerings, sem a ventilci nem uniform a tdben. Az alveolaris holttr
nvekedshez vezet, ha egy lgzegysgnek (alveolusnak, acinusnak) megtartott a ventilcija, de a keringse megsznt, ill. fordtva: intrapulmonalis shuntt eredmnyez, ha a lgzegysg ventilcija megsznik, de a keringse megtartott. A szlssgek mellett termszetesen tallhat rszleges ventilcis s
perfzis zavar, st olyan is, amikor a kompenzatrikus folyamatok miatt (lsd lent) egy bizonyos terleten mindkett cskken.
regionlis ventilci (l/perc)
0,15
Idelis tdben minden alveolus egyenlen rszesedik az FRC-bl, minden capillaris egyformn kap
kevert vrt, s az acinust elhagy vrben a pO2 s a
pCO2 rtke egyforma. Ebben az esetben az egsz tdt rint, nyugalmi ventilci s perfzi arnya, a
VA/Q rtke 0,84. Az alveolaris ventilci kiszmtsnak logikja, hogy tudjuk a VCO2 rtkt STPD krlmnyek kztt, s az ltalnos gztrvny segtsgvel (1. egyenlet) megkapjuk, mennyi ennek rtke
BPTS krlmnyek kztt a tdben:
1
0,10
0,05
0
0
alul
10
20
tdrgi (cm)
30
fell
1.2-13. bra. A ventilci megoszlsa a tdben l vagy ll

testhelyzetben mintegy ktszer tbb az als rgikban,
mint a felskben. Az y tengelyen a regionlis ventilci szzalkos tdtrfogatra trtn normalizcit jelent: 1%-nyi virtulis tdszelet ventilcija alul tbb mint az alveolaris ventilci 1%-a
A ventilci megoszlsa
Regionlis ventilcis megoszls. A td nincs altmasztva, a szubatmoszfrs nyoms intrapleuralis trhez kapcsoldva apicalis felsznn fgg, s a sajt slya lehzza. Az apex krnyke ezrt jobban expandlt, a cscs FRC feletti (60% TLC), mg a bzis
FRC alatti (30% TLC) trfogaton mkdik spontn
lgzsben. Az egyes td rgik tartsan klnbz
volumenllapota eltr compliance-karakterisztikval jr. Az apex a p-V-grbe laposabb rsznek, a bzis a meredekebb szakasznak megfelel sajtsgokkal
rendelkezik. A trfogat- s compliancejellemzk egyttesen azt eredmnyezik, hogy a ventilci a bzison
ktszer nagyobb, mint a tdcscsban (1.2-13. bra).
Loklis ventilcis megoszls. Normlis lgzs sorn a belgzsre 2 s, a kilgzsre 3 s jut. Ez az id elg
a normlis alveolusok levegvel val teldsre s
rlsre. Ha megn a terminlis lgutak rezisztencija s/vagy compliance-e, akkor loklis ventilcis
megoszlsi zavarok alakulnak ki. Az inhomogenitsokat az alveolusok idlland () koncepcijval lehet jellemezni, mely egy perifris lgzsi egysg rezisztencijnak s compliance-nek szorzata: = RC,
egysge s. Az 1.2-14. brn A rszn kt olyan alveolus lthat, melyek rezisztencija s compliance-e
normlis, a kt alveolus egyszerre teldik meg egyforma mennyisg levegvel, s egyszerre rl ki.
A B kpen az egyik alveolus rezisztencija duplra
ntt. Fel tudna ugyan teldni teljesen, de a rendelkezsre ll id alatt csak rszben fog, teht a ventilcija cskken. A C rszen az egyik alveolus compliance-e lecskken, ez az alveolus kevsb fog teldni, s volument a kilgzs sorn hamarabb le is adja, mint norml trsa.
38
VA/Q
0,15
R = 0,7
R = 0,7
C = 0,8
C = 0,8
= 0,56
= 0,56
0,10
vr
ra
R = 1,5
C = 0,8
C = 0,8
= 0,56
= 1,20
R = 0,7
R = 0,7
C = 0,4
C = 0,8
= 0,28
= 0,56
1.2-14. bra. A loklis ventilcis megoszls szablyozsa

loklis rezisztencia- (R) s compliance- (C) vltozsok rvn
0,15
0,10
0,05
0
0
alul
10
20
tdrgi (cm)
ventilci
0,05
0
0
alul
R = 0,7
ml
0,00
vrramls (l/perc)
regionlis ventilci
s vrramls (l/perc)
30
fell
1.2-15. bra. A kisvrkri kerings megoszlsa a tdben

egyenes helyzetben
10
20
tdrgi (cm)
30
fell
1.2-16. bra. Ha brzoljuk a td ventilcijnak (pontozott

vonal) s perfzijnak (folyamatos vonal) megoszlst, akkor
ltszik, hogy br mindkett nagyobb mrtk a bzison, de ez
a nvekeds perfzi vonatkozsban nagyobb, ezrt VA/Q
(szaggatott vonal) a bzison alacsonyabb, mint az tlagos rtk, a cscsban pedig magasabb
A perfzi megoszlsa
Regionlis perfzis megoszls. A td keringse fejezetben lthattuk, hogy a gravitci, a td ereinek
tgulkonysga s az a tny, hogy a td magassga
elg nagy (24-30 cm) ahhoz, hogy ezek a tnyezk rvnyre jussanak, a West I-III znval jellemzett megoszlsi minthoz vezetnek. A td bzisn az ramls
tszr nagyobb, mint a cscsban (1.2-15. bra).
Loklis perfzis megoszls. A vrkerings helyi
szablyozsnak kulcsa az alveolaris oxign nyomsa, melyet az acinusban fut arteriolk rzkelnek,
cskkensre vasoconstrictival reaglnak (hypoxis
pulmonalis vasoconstrictio, EulerLiljestrand-reflex).
A ventilci s a perfzi eloszlsa
Regionlis eloszls. Ha kombinljuk kln-kln a
ventilci s a perfzi eloszlst, akkor 1.2-16. brn
lthat, hogy a td bzisn a vrramls meghaladja a ventilcit, mert ugyan mindkett n a bzis
irnyba, de a vrramls nagyobb mrtkben (itt
V/Q<0,84), a tdcscsban viszont a ventilci haladja meg a perfzit (V/Q>0,84). A V/Q rtke
0,3-3,0 kztt vltozik, a td kzepn felel meg az
tlagos 0,84 rtknek.
A loklis ventilcis s a perfzis eloszlst az
eddig felsorolt faktorok kzsen alaktjk ki. Kvetskre az alveolo-artris oxigndifferencia
(A-aDO2 < 20 Hgmm), az intrapulmonalis shuntkerings (Qs/Qp 4-5%), az artris oxignnyoms s
a bellegzett oxign parcilis nyomsnak hnyadosa (Horowitz-kvciens > 3) alkalmas.
sszefoglalva: fiziolgis krlmnyek kztt a
regionlis ventilcis s a perfzis eloszls kialaktsban is a gravitci a fszerepl, mg a loklis
1.2. A LGZS LETTANA
ventilci szablyozsban a szn-dioxid, a perfzi

befolysolsban az oxign a meghatroz. A loklis szablyoz mechanizmusok a ventilcisperfzis megoszls zavaraiban kompenzcit jelenthetnek: hipoventilciban a loklis vasoconstrictio clja, hogy a shuntkerings cskkenjen. Rosszul perfundlt alveolusokban a szn-dioxid szintje lecskken,
s a hypocapnia az elzhz hasonlan perceken
bell loklis bronchoconstrictit okozva cskkenti
a holttr-ventilcit. A folyamatot ksbb, rk, napok mlva az illet terlet surfactantszintjnek cskkense egszti ki.
Diffzi
A compartmenten belli oxigntranszport a lgzshez, keringshez kttt, a compartmentek kztti
transzport diffzival trtnik. A diffzi fizikai folyamat, melynek sorn a gzmolekulk random kinetikus energival parcilis nyomsgradiensknek
megfelelen mozognak egyik helyrl a msikra.
A lgzshez tartoz diffzis folyamatokat kt gz
kt barrieren trtn diffzijnak fizikai s biolgiai jellegzetessgei hatrozzk meg.
Az oxign diffzis folyamata a tdben. A gzok
diffzis egyenlett az oxign tdben vgbemen
diffzijra adaptlva:
Vtd = diffzis koefficiens diffzis fellet
(PAO2 PcapO2) / diffzis tvolsg
(7)
A V az oxignfluxust jelli az alveolusokbl a capillarisokba, pontosabban a vrsvrtestekbe. A diffzis koefficiens fgg a gz molekulatmegtl, a
gz oldkonysgtl, hmrsklettl. A diffzis fellet a 70 m2-es alveolaris s az 50 m2-es capillarisfelszn effektv rsze. A diffzi hajterejt kpez nyomsgradiens a diffzi kt vgpontja kztti nyomsklnbsg: PAO2 PcapO2 = 95 40 = 55 Hgmm.
A diffzis tvolsg: 0,1 m sol llapot nylka +
[0,1 m epithel + 0,1 m bazlis membrn + 0,1 m
endothel] + vltoz, de minimlis tvolsg az 57 m
tmrj capillarisban, teht sszesen: 1,01,5 m.
A diffzira a rendelkezsre ll id 0,8 s, a capillaris tranzitid. Ez az id elg, mg annak figyelembe
vtelvel is, hogy mg az inert gzok (pl. nitrogn, volatilis anesztetikumok) diffzija a msodperc ezredrszei alatt megtrtnik, az oxign esetben a hemoglobin s az oxign kztt kialakul kmiai kts a
diffzis folyamatot szekvenciliss, valamivel lassabb teszi. sszessgben az oxign alveolo-capillaris diffzija nagy lettani tartalkokkal rendelkezik,
esetleges zavart nehz a ventilcisperfzis mismatchtl elklnteni.
39
Az oxign diffzis folyamata a capillarisok s a

szvetek kztt. A diffzis egyenletet az anatmiai,
lettani helyzetre alkalmazva:
Vszv = diffzis koefficiens diffzis fellet
(Pcap O2 Pszv O2) / diffzis tvolsg
(8)
A V az oxignramls a vrsvrtestekbl a mitochondriumokba, a diffzis koefficiensre rvnyesek az elbb rtak, azzal a klnbsggel, hogy itt jobban ki van tve a hmrskletvltozs hatsainak.
Izommunkban a hmrskletemelkeds diffzis
koefficienst nvel, gy a diffzi lpst tud tartani a
meleg s a savanybb pH ltal okozott erteljesebb
O2-Hb-disszocicinak. Ezzel ellenttben, a lehlt
acrk nemcsak a vrt (vasoconstrictio), de annak
oxigntartalmt is az letfontos szervek fel terelik,
hiszen az O2-Hb-disszocicis grbe balra toldik a
hideg s az alkalosis miatt, gy a diffzis folyamat
lassul. A diffzis fellet a capillarisfelszn, a gradiens a capillarisok artris szrnak nyomsa, mely
95 Hgmm-rl azonnal leesik 55 Hgmm-re, mg mieltt az oxign disszocicija a hemoglobinrl elkezddne. A Pcap O2 Pszv O2 gradiens teht 50 Hgmm.
A legfontosabb klnbsg az oxign diffzijt illeten a tdben s a szvetekben, hogy a diffzis tvolsg a szvetekben megn. A myocardiumban pl.
kt capillaris kztt a tvolsg 25 m, teht egy nem
hypertrophislt izomrost maximum 12,5 m tvolsgbl jut oxignhez, ez az agyban 40 m. A vzizomban nyugalomban 80 m, de terhelsre cskken, mert jabb capillarisok nylnak meg. A diffzis
folyamatban, ha van, akkor a szvetekben a diffzis tvolsg inkbb a korltoz tnyez!
A CO2 esetben a diffzis fellet s a diffzis tvolsg ugyanaz, de az oxignhez kpest kt fontos
klnbsg van. A diffzis koefficiens 20-szor nagyobb, a diffzis gradiens pedig 8-9-szer kisebb, hiszen PcapCO2 PACO2 klnbsge a tdben csak
6 Hgmm, s a szvetekben is hasonl a helyzet: a szveti szn-dioxidnyoms mintegy 50 Hgmm, a capillaris artris szrn 10, a vns szrn 4 Hgmm-es
gradiens van, tlaguk hasonl a tdbelihez. Mindezek ered hatsaknt a szn-dioxid-ramls tbb
mint duplja lehetne az oxignnek. Maga a fluxus
ugyan nem lesz tbb, st mivel az RQ kisebb 1-nl
mg kevesebb is, csak a szn-dioxid hamarabb ekvilibrldik, mint az oxign.
Oxign- s szn-dioxid-szllts
Az oxign szlltsa
Az oxign biolgiai ktdse a hemoglobinhoz a vr
oxignszllt kapacitsnak 65-szrs nvekedst
vonja maga utn (tmrtett fjlbl sokkal tbb in-
40
formcit haza lehet vinni a pen drive-on, mint az

egyszeren rmsoltbl). A transzport a lgzs s a
kerings metszspontjban ll, jellemzse sszetett.
1. Az artris vr oxignjnek parcilis nyomsa
egy szem abban a lncolatban, mely a krnyezeti leveg oxign parcilis nyomstl (PEO2) a mitochondriumokban lv oxign parcilis nyomsig
(PmitO2) terjed. A PEO2-t a tengerszint feletti magassg s pratartalom szabja meg, tlagos rtke
159 Hgmm. Az alveolaris oxigntenzi rtke (PAO2)
102 Hgmm (lsd feljebb). Az PaO2 95-97 Hgmm
(idsebb korban: 102letkor/3 Hgmm). rtke pr
Hgmm-rel kevesebb, mint a PAO2 (alveolo-capillaris
oxigndifferencia), a klnbsget a venous admixture okozza (lsd fent). Az tlagos szisztms capillaris oxign parcilis nyoms (PCO2) az rkez
artris (95 Hgmm) s tvoz vns (40 Hgmm) vr
keveredsnek a kvetkezmnye, rtke 4555
Hgmm. Az extracellularis tr oxign parcilis nyomsa (PEVFO2) lnyegben megegyezik a PCO2-vel.
A clszervben, sejtekben, st a mitochondriumokban mrhet oxign parcilis nyoms (PmitO2) fiziolgisan mintegy 3-4 Hgmm. A szveteket elhagy
vrben (vagyis az lettani oxignmennyisg szvetekbe
trtn tvozsa utn a raktrban, azaz a Hb-on)
annyi oxign marad, amellyel a PVO2 40 Hgmm-es
rtke egyenslyban ll.
2. Az artris vr oxignszaturcija (SaO2) 97,4%,
(0,974). rtke az anatmiai s lettani shunt miatt
nem 100%, ezt kb. PAO2 = 180 Hgmm rtknl ri el.
A hemoglobinmolekula (Hb) 4 haemrszbl (vastartalm porfiringyr) s 1 globinrszbl ll. A Hb oxignktse gyors, reverzibilis, a Hb-O2-ekvilibrium
(disszocicis) grbe sigmoid (S) alak. A fels lapos
rszbl kvetkezik, hogy viszonylag jelents PAO2
cskkens alig rinti a SaO2-t, ennek kvetkeztben
a CtaO2-t is csak rintlegesen. pl. PAO2 = 70 Hgmm
esetn SaO2 mg 94%, ez csak 3%-os CtaO2 cskkensnek felel meg.
A Hb-O2-disszocicis grbt befolysol tnyezk
a) Az artris pH s a PACO2. Ha PACO2 cskken
s a pH n, akkor n a Hb oxignaffinitsa (Bohr-effektus), ezrt a szvetekben az oxignleads cskken
(balra tolt grbe).
b) A vrsvrtestek 2,3-difoszfo-glicert (2,3-DPG)
hinya (< 15 mol/g Hb). Normlisan az rett vrsvrtestek nem tartalmaznak mitochondriumot, anaerob glikolzis sorn 2,3-DPG keletkezik (Rapoport
Lutering-shunt), amely a reduklt Hb-hoz ktdik s
cskkenti annak oxignaffinitst (ValtisKennedyeffektus). A vrksztmnyek vrsvrtesteiben az
anaerob folyamatot is lelassul, gy 2,3-DPG-hiny
alakul ki.
c) Hmrsklet. Hypothermia balra tolja a grbt,
hyperthermia (lz) jobbra. Normlis krlmnyek
kztt ezek a hatsok elhanyagolhatak, patolgis

viszonyok kzepette azonban fontoss vlhatnak.
A Hb-O2-disszocicis grbe eltoldst a p50-rtkkel tudjuk jellemezni. A p50-rtk megegyezik azzal a PAO2-vel, amelynek megfelel SaO2 50%. rtke felntt esetn 26-28 Hgmm, balra tolds esetn
cskken.
3. A Hb oxignkt kapacitsa 201 ml/l oxign.
Mivel 1g Hb maximum 1,34 ml oxignt kt meg
100%-os SaO2 mellett, 150 g/l Hb 201 ml/l-t.
4. Az artris vr oxigntartalma (CtaO2) 200 ml/l,
az oxignkapacits s a fizikailag oldott oxign szszege:
CtaO2 = Hb SaO2 1,34 + 0,031 PaO2.
A 0,031 ml/l/Hgmm rtk a Bunsen-fle olddsi
egytthat (0,0031, ha ml/dl/Hgmm rtkekben szmolunk). Fiziolgis krlmnyek kztt:
CtaO2fiz = 150 0,974 1,34 + 0,031 95 =
= 19,57 + 0,29 = 198,6 ml/l.
A biolgiailag kttt s fizikailag oldott oxign arnya 65:1. A fizikailag oldott oxign mennyisge csak
3 ml/l, teht ha csak ilyen lenne a vrben, akkor a keringsi perctrfogatnak percenknt 80 liternek kellene lenni.
5. Az artris vr oxignszlltsa (DO2):
CO CtaO2 = 5 l/perc 201 ml/l = 1005 ml/perc.
6. A vns vr oxigntartalma (CtvO2):
150 0,75 1,34 + 0,031 40 =
= 150,1 + 0,12 = 150,2 ml/l.
7. Az arteriovenosus oxigndifferencia
(Ct(a-v)O2) 46,7 ml/l.
8. Oxignfogyaszts (VO2):
CO Ct(a-v)O2 / CtaO2 = 5 l/perc 46,7 ml/l =
= 233,5 ml/perc.
9. Oxignkivonsi hnyados
(O2ER) = Ct(a-v) O2 / CtaO2 = VO2 / DO2 = 25%.
10. Az extravascularis folyadkban (EVF) egy
adott pillanatban:
CtEVFO2 = 0,031 PEVFO2 = 0,031 40 = 1,24 ml/l =
= 12,4 ml/10 l.
Mivel VO2 = 233 ml/perc = 3,9 ml/s, ezrt kb. 3 msodpercre elegend oxign van az extracellularis folyadkban egy adott pillanatban. (v. kamrafibrillciban az eszmletlensg bellsnak ideje, VES megrzse pillanatnyi szdls formjban a kompenzcis
pauza miatt). Ehhez hozzjrul ugyan a stasis miatti
ers desaturatio, de a Hb-O2-disszocicis grbe sigmoid alakja miatt ez mr kevs oxign leadsval jr.
1.2. A LGZS LETTANA
Az artris oxigencit jell paramterek

egymshoz val viszonya
A SaO2 egyszer viszonyszm biolgiai referencival
(Hb). A PaO2 norml lgkri nyomsnl ugyancsak
viszonyszm fizikai referencival (lgkri nyoms),
vltoz lgnyomsnl azonban mr mennyisget is
kifejezhet. A CtaO2 csak gzmennyisget jell.
A klinikai gyakorlatban az oxigenci mrtknek
megtlsben a noninvazv SaO2 jelentsge egyszersge miatt risi, mg akkor is, ha a percutan mdszer az oxi-hemoglobint s a karboxi-hemoglobint
nem tudja elvlasztani. Ers dohnyosoknl mr
szmottev lehet a noninvazv s az invazv mdon
mrt SaO2 kztti klnbsg.
A PaO2 s az CtaO2 kapcsolatban ltszlagos ellentmondsnak tnik, ha a beteggy mellett olyan
vrgzeredmnyt kapunk, melyen magas PaO2, s
alacsony CtaO2, vagy magas CtaO2, s alacsony PaO2
tallhat. Melyiket, ill. mikor melyiket nzzk? A vlaszt az lettani megfontolsok adjk meg: alacsony
PaO2 s normlis, akr magas CtaO2 esetn (pl. cyanosis) a szvetek oxignelltottsga marginlis, mert
hiba van normlis CtaO2, az alacsony PaO2 a capillarisszveti diffzit korltozza, az t nem diffundlt, fel nem hasznlt oxignt a vns vr elviszi.
Normlis vagy akr magas PaO2, s alacsony CtaO2
mellett (pl. anaemia) a szveti oxignellts ugyangy marginlis, mert a megfelel capillarisszveti
oxigngradiens viszi ugyan az oxignt a szvetekhez,
de a CtaO2 raktr nagyon hamar kimerl, s ez a
tny a capillaris vns szra fel haladva ugyancsak
alacsony nyomsgradienst, alacsony szveti oxignfluxust, s termszetesen alacsony vns oxigntartalmat eredmnyez. Teht mindig a szvetek oxigencijt behatrol tnyezt kell figyelni. Norml vagy
magas hemoglobin mellett a PaO2-t, mert ez szabja
meg az oxign diffzijt a szvetek fel. Anaemiban az oxigntartalmat, mert ez szabja meg azt a
raktrt, s gy mennyisget, ahonnan s amennyi oxign a szvetekbe tud diffundlni.
A szn-dioxid szlltsa
A szk rtelemben a szn-dioxid-transzport a percenknt termelt 7 ml/kg szn-dioxidnak a szvetekbl a tdbe szlltst jelenti. Ez azonban csak a
jghegy cscsa; a szn-dioxid-transzport fogalma tgabb rtelemben magba foglalja azt a 480 ml/l szndioxidot, mely krbe-krbe kering (sszesen teht a
vns vrben 520 ml/l, s az artris vrben 480 ml/l
a szn-dioxid). 5,0 l vrt alapul vve ez mintegy 2,5 l
szn-dioxid-tartalmat jelent a vrben. Ennek a centrlis szn-dioxid-raktrnak legnagyobb jelentsge a
pH fenntartsban van, a centrlis szn-dioxid-raktr hozzjrul az oxign-szlltshoz is (lsd lent).
A vrben lv szn-dioxid risi perifris raktrral
egszl ki: 110 l a csontokban s a zsrban, 5 l a vz-
41
izomban, s tovbbi 5 l a visceralis szervekben tallhat, mely az elbbi szervek vrelltstl fggen
lassabban vltozik. (Ez a szn-dioxid-raktr az oka
annak is, hogy pl. egy gyeletnyi, iatrogn, 30%-os
hiperventilci megszntetse utn mirt ll helyre az
artris s a vns PCO2 sokkal rvidebb id alatt.)
A CO2 transzportja a vrben hromfle mechanizmussal trtnik.
1. A plazmban fizikailag oldott szn-dioxid a teljes szlltsnak csak az 5%-t teszi ki. Ugyanakkor
fontos kiemelni, hogy a szn-dioxid vrben val oldkonysga hsszor nagyobb, mint az oxign (v.
az oxign olddsi egytthatja 0,030 ml/l/Hgmm, a
szn-dioxid 0,7 ml/l/Hgmm).
2. Bikarbontion formjban szlltdik a szndioxid mintegy 65%-a. A szn-dioxid a capillarisba
kerlve bediffundl a vrsvrtestbe. Mind a plazmban, mind a vrsvrtestben az olddott szn-dioxidbl s az ott lv vzbl sznsav keletkezik:
CO2 + H2OH2CO3. A kmiai reakci azonban nagyon eltoldik balra, az olddott szn-dioxidnak
csak 0,2%-bl lesz sznsav a plazmban. (A szdban csak azrt tbb egy kicsit, mert le van htve, s
a gzok a szilrd anyagokkal ellenttben hidegben
jobban olddnak.) A vrsvrtestekben azonban van
sznsav-anhidrz-enzim (mint a vesetubulussejtekben), s a keletkez sznsavbl azonnal hidrogn- s
bikarbontion lesz: H2CO3H+ + HCO3. A keletkez H+-t a hemoglobin kivonja a forgalombl (a molekulhoz ktdik), a HCO3 pedig a koncentrci
gradiensnek megfelelen a plazmba diffundl, az
elektronneutralits rtelmben Cl diffundl a helyre. gy lesz a vr szn-dioxid-tartalmnak mellktermke, a HCO3 az extracellularis sznsav-bikarbont-pufferrendszer bzikus konjugltja.
3. A szn-dioxid 30%-a karbamino formban kering a vrben, amikor a szn-dioxid a hemoglobin s -globin oldallnchoz ktdik, a reduklt Hbhoz 3,5-szor nagyobb aktivitssal kapcsoldik, mint
az oxidlthoz (Haldane-effektus). Gynyr termszeti sszhang: a hemoglobin a szvetekbe kerlve a
magasabb szn-dioxidnyoms miatt (loklis acidosis) az oxignt jobban leadja, a reduklt hemoglobin
viszont knnyen felveszi a szn-dioxidot, azaz a
Bohr- s Haldane-effektus lettanilag egymst erstve szimultn dolgozik! A tdben az elbbivel ellenttes irny folyamatok jtszdnak le, a folyamat
szablyozja a vns s az alveolaris szn-dioxid parcilis nyomsnak klnbsge.
A lgzs szablyozsa
Receptorok s az afferens ingervezets
1. A nyltagy ventrolaterlis felsznn tallhat
centrlis kemoreceptorok funkcija a PaCO2 rz-
42
kelse. Valjban nincs specifikus szn-dioxid-receptor, az inger az interstitialis H+-koncentrci. Ez

szorosan korrell a PaCO2-vel, egyrszt, mert a szndioxid knnyen bekerl az interstitiumba, msrszt itt
egyrtelm H+-eltoldst hoz ltre, mert az agyi sejtkztti llomnyban csak CO2/HCO3 puffer van,
extra HCO3 szmra a vr-agy gt csak nehezen jrhat t, lsd lent. A szignl tja: PACO2 PpvCO2
PaCO2 kemoreceptorok nyltveli kzpont.
A jel teht a kemoreceptorokig mechanikusan, onnan elektromosan terjed. Ennek fontos kvetkezmnye, hogy az elsdleges jel, a szn-dioxid ksik s hgul (elkeveredik 2-3 szvsszehzds alatt, gondoljunk egy angiogrfira), ezrt ezt tomptott rzkel
rendszernek hvjuk. Ennek risi elnye, hogy a lgzs egyenletes marad, nem kveti az ETCO2 egy cikluson belli 2-3 Hgmm-s vltozst. Ez az relatve
kis vltozs nagy hullmzst tudna okozni, mert a
szn-dioxid-nyoms emelkedse Hgmm-enknt
2 l/perccel emeli a percventilcit. Funkcijukat gtoljk az opioidok. A kemoreceptorok kpesek az artris pH rzkelsre is, de ehhez a H+-nak t kell
jutni a vr-agy-gton, ami lass folyamat (v. metabolikus acidosisban a Kussmaul-lgzs 12-24 ra
alatt fejldik ki).
2. A perifris kemoreceptorok helye a sinus caroticus, 1-2 mm tmrj nodusszer kpletek velhvely nlkli rostokkal (nervus glossopharyngeus) a
nyltagy fel. Vrelltsa igen b, metabolikus ignynek tzszerese, s az arteria carotis externbl
jn. Funkcija a PaO2 rzkelse, ezrt szenzitv a
PaO2-re s a DO2-re (alacsony keringsi perctrfogat
mellett ingerletbe jnnek normlis PaO2 mellett is),
de nem szenzitv CtaO2-re (az anaemia nmagban
nem stimullja). Kszbinger a 60 Hgmm-es PaO2,
amely lland, teht a hypoxit nem lehet megszokni, mint a hypercapnit. A perifris kemoreceptorok rzkelik a H+-koncentrcit, ezrt szenzitvek a
pH-vltozsra, s a hmrskletre (lzra). Funkcijukat gtoljk phenothiazidok, inhalcis anesztetikumok s a ktoldali carotis-endarterectomia.
3. Mellkasfali proprioreceptorok az intercostalis
izomorsban tallhatak, a diaphragmban nincsenek.
4. A tdbeli receptorok nervus vaguson keresztl
kzvettettek. A feszlsi receptorok a nagyobb lgutak simaizomzatban vannak, a nekik tulajdontott
inflcis (feszlsre kilgzs a vlasz) s deflcis reflex (elbbinek fordtottja) inkbb csak jszltteknl rvnyesl (A HeringBreuer-reflex nem ezrt
igazn tanulsgos: a fiatal Breuer munkjt, a reflex
felismerst a laborvezet nem elhanyagolhat: a
Bcsi Tudomnyos Akadmia tagja Hering sajt
neve alatt kzlte. Vlaszul Breuer mg abban az vben rszletes publikcit tett kzz, csnya sszeveszs lett a vge) Irritant receptorok a nagyobb
lgutak epithelsejtjei kztt vannak, klnfle bellegzett idegen rszecskk (pl. korom), fizikai hatsok (pl. h) vagy kmiai hatsok (pl. kn) apnot,
khgst, glottisgrcst hozhatnak ltre. A juxtacapillaris receptorok az alveolusok falban tallhatak,
ingerk az alveolus fal disztorzija (pangs!), esetleg
a kis vrkrben lv gygyszerek (fentanyl), melyek
khgst indtanak.
A lgzkzpont. A lgzst kt nll, br egymst
tfed szisztma vezrli. A metabolikus szablyozs
a nyltagyvelhz kttt, hrom pr, egymssal
sszekttt idegmag alkotja. A nervus tractus solitarius s a nervus retroambiguus caudalis rsze tnusos
aktivits, belgzst indtanak, a nervus retroambiguus rostralis rsze a mellkasfali proprioreceptorok
s az elbbi kzpont fell ingerletbe kerl s tmenetileg, ritmusosan gtolja a belgzsi kzpontot.
A magatartsbl ered, tudatos szablyozs a cortexhez, thalamushoz kttt, s a hdon keresztl ll
kapcsolatban a nyltvelvel.
Az efferens ingervezets s az effektorok
A nervus tractus solitarius axonjai rszben keresztezdnek, a gerincvel C3-4 szegmentumban tkapcsoldnak, s a nervus phrenicusban folytatdva beidegzik a rekeszizmot. A nervus retroambiguus caudalis rsze axonjai a keresztezds s Th1-8 szegmentumban tkapcsolds utn a bordakzti izmokat s a lgzsi segdizmok egy rszt idegzik be.
A lgzs szablyozsa lettani krlmnyek kztt a
metabolikus s a klnbz, rszben tudatos, magatartshoz kapcsold ignyek finoman sszehangolt
vezrlsi rendszere.
A centrlis kemoreceptorok a nervus tractus solitarius tnusos aktivitst okozzk, s ez a diaphragmn keresztl elindtja a nyugodt belgzst. Ha a lassan adaptld feszlsi receptorok ingerletbe jnnek, akkor a nervus retroambiguus caudalis rszn t
ennek rostralis hnyada is aktivizldik, s tmenetileg gtolja a nervus tractus solitarius tnusos aktivitst. Ha a kilgzs vgeztvel a feszls olddik,
akkor a belgz kzpont gtlsa is megsznik. Az alapfilozfia egyszerstve teht: a belgz kzpont tnusos, a kilgz kzpont intermittl aktivits. Fiziolgis krlmnyek kztt a metabolikus szablyozs az egyszeri lgzsi trfogatot s a frekvencit szablyozza. Ha a PaCO2 emelkedik, mert VCO2 ntt,
pl. terhels miatt, akkor az agytrzsi metabolikus szablyoz tractus solitarius efferens impulzusai erteljesebb vlnak, ez erteljesebb belgzst eredmnyez,
amit ugyangy a td feszlse llt meg. Mivel azonban ezek a strech-receptorok lassabban adaptld receptorok, csak loholnak az esemnyek utn,
s mire aktivldnak, mr megtrtnt a nagyobb lgvtel. Ha ez olyan erteljes volt, hogy a lgzsi ciklus
lervidlt, akkor a lgzsi frekvencia is n.
1.2. A LGZS LETTANA
A lgzs magatartsi vltozsokhoz kapcsold

vltozsai a cortex s a thalamus fell rkezve rjk
fell a lgzs alap, metabolikus jellegt. Ide tartoznak klnfle rzelmi (nevets), rtelmi (beszd),
protektv (khgs) s tudatos (shaj) magasabb rend idegi tevkenysgek.
Lgzsfunkcis tesztek
Hordozhat lgzsfunkcis monitorok llnak ma
mr rendelkezsnkre (pl.: Vitalograph, Wright-fle
kilgzsi cscsramlsmr kszlk stb.), melyekkel
a td funkcionlis zavarai egyszeren s gyorsan
diagnosztizlhatk.
FEV1.0/FVC: maximlis belgzs utn (forszrozott
vitlkapacits, FVC), a vizsglati alany a tdejben lv levegt a lehet leggyorsabban killegzi. Az els
msodperc alatt kilgzett trfogatot mrjk (forszrozott exspiratoricus trfogat, FEV1.0), s a FEV1.0 /FVC
arnyt adjuk meg. A kapott eredmnyt korhoz, magassghoz, nemhez igaztva rtkeljk. ltalban 6580%
a normlis rtk, mely 20-tl 70 ves korig folyamatosan cskken. Ha a szmtottnl alacsonyabb eredmnyt kapunk, az obstruktv tdbetegsgre utalhat.
PEFR: ugyancsak egyszer s olcs eszkz a kilgzsi cscsramlsmr mszer, mely akr a zsebnkben is elfr. A beteg erltetett belgzst kveten a lehet leggyorsabban killegez, s a mszer a cscsramlst (peak expiratory flow rate, PEFR) mri.
Ezt is korhoz, magassghoz, nemhez kell igaztani.
ltalban 450650 l/perc a normlis rtk. A szmtottnl kisebb PEFR ugyancsak obstruktv tdbetegsgre utalhat.
Lgzsi trfogatok: az elzekben ismertetett mdszerekkel meghatrozhatjuk a td teljes kapacitst
(total lung capacity, TLC), a RV-t vagy a FRC-t.
43
Obstruktv tdbetegsgre utal az alacsony

FEV1.0/FVC, alacsony PEFR, alacsony VC s magas
RV. Restriktv tdbetegsget normlis FEV1.0/FVC,
alacsony PEFR, alacsony VC s RV jellemez. Fontos
azonban megjegyezni, hogy a tdbetegsgek pontos
diagnzishoz, nlklzhetetlen a mechanikai szlelsek elemzse a vrgzrtkek, savbzis-egyensly
tkrben (lsd 4.2.2. fejezet).
Irodalom
Berne R. M., Levy M. N.: Physiology. Mosby, St Louis, 1992.
Fishman A. F., Macklem P. T., Mead J., Geiger S. T.: The Respiratory System. In Handbook of Physiology. American Physiological Society, Maryland, 1986.
Forster R. E., DuBois A. B., Briscoe W. A., Fisher A. B.: The Lung.
Physiologic basis of pulmonary function tests. Year Book
Medical Publishers. Inc., Chicago, London, 1986.
Gal T. J.: Respiratory physiology in Anesthetic practice. Williams
& Wilkins Company, Baltimore, 1991.
Guyton A. C., Hall J. E.: Textbook of Medical Physiology. Saunders
Company, Philadelphia, 2000.
Lumb A. B.: Nunns Applied Respiratory Physiology. Butterworth
Heinemann, Oxford, 2000.
Nunn J. F.: Applied respiratory physiology, 3rd edition, Butterworths, London, 1987.
Pnzes I., Lorx A.: A llegeztets elmlete s gyakorlata. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2004.
Shapiro B. A., Peruzzi W. T., Templin R.: Clinical Application of
Blood Gases. Mosby, St. Louis, 1994.
Staub N. C.: Basic respiratory physiology. Churchill Livingstone,
New York, 1991.
West J. B.: Respiratory physiology the essentials. The Williams
& Wilkins Company, Baltimore, 1976.
West J. B.: Best and Taylors physiological basis of medical practice. 11th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1985.
1.3. A keringsi rendszer

ZLLEI VA
terhels), az afterload (utterhels) s a szvfrekvencia. A diastols funkcit elssorban a myocardium

szerkezete, az atrioventricularis nyomsgradiens s a
szvfrekvencia hatrozza meg.
1.3.1. Keringslettani alapok

A cardiovascularis rendszer alapvet feladata, hogy
biztostsa a szvetek megfelel mennyisg oxigenlt
vrrel trtn elltst. Ennek rdekben a szv, a perifris rrendszer, valamint a kering vrvolumen
mennyisgnek megfelel, sszehangolt szablyozsra s mkdsre van szksg. A szvmkdst a
szv systols s diastols funkcija hatrozza meg
(1.3-1. bra). A systols funkci ngy tnyeztl
fgg, ezek a szvizom kontraktilitsa, a preload (elg
aorta
nyomsgrbe
A systols funkci
A systole a myocardium depolarizcijnak (elektromos systole), ill. kontrakcijnak (mechanikus systole) kezdettl ezek megszntig tart. Klinikailag 2
szakaszt, a mitralis billenty zrdstl az aortag
az aortabillenty
zrsa
AO
bal kamrai
nyomsgrbe
MO
bal pitvari
nyomsgrbe
M1
S4
szvhangok
A2
P2
T1
S3
c
v
vena jugularis
nyomsgrbe
EKG
Q S
0
800 ms
Iso
g
e
Iso
a
b
1.3-1. bra. A szvciklus esemnyei,

normlis bal pitvari, bal kamrai, aorta s vena jugularis nyomsgrbe,
valamint a szvhangok s az EKG
idbeli viszonya. (AO: az aortabillenty
nyitsa; MO: a mitralis billenty nyitsa;
A2: aortabillenty zrdsa; P2: pulmonalis billenty zrdsa, M1: mitralis
billenty zrdsa; T1: a tricuspidalis
billenty zrdsa; S3: harmadik szvhang; S4: negyedik szvhang; a: pitvari
contractio; c: a carotis pulzushullm
okozta hullm; v: vns beramls
okozta hullm a jugularis vns nyomsgrbn)
45
1.3. A KERINGSI RENDSZER
billenty kinylsig tart isovolaemis kontrakci

s az aortabillenty nyitstl zrsig tart ejekci
fzist klnbztetjk meg (1.3-2. bra).
A preload meghatrozsra szmtalan defincival tallkozhatunk, alapveten a vgdiastols falfeszlst nevezzk elterhelsnek. Mivel a falfeszls mrse a gyakorlatban szinte lehetetlen, a preloadot a kamrai falfeszlst meghatroz valamelyik paramterrel szoktuk jellemezni, gy hasznljuk
a (bal) kamrai vgdiastols volument (EDV: end diastolic volume) vagy diamtert (EDD: end diastolic
diameter) vagy a vgdiastols nyomst. A bal kamra esetben ez utbbi j megkzeltse a pulmonalis
capillaris knyoms (Pw: pulmonary capillary wedge pressure), ill. az arteria pulmonalis occlusv nyoms (Paop). (A kett kztt mrstechnikai klnbsg van. A Pw-t valban khelyzetbe hozott katterrel mrjk a szvkatteres laboratriumban, a Paop-t viszont SwanGanz-katterrel, ennek ballonjt
valamelyik nagy arteria pulmonalis gban felfjva,
ennek megfelelen rtkk nem felttlenl azonos.)
A jobb szvfl esetben a centrlis vns nyoms
(CVP) a jobb kamra tltnyomsa, nagysgt szmos tnyez befolysolhatja. A tltnyomsok rtelmezsnl nem szabad elfelejtennk, hogy ezek
nem felttlenl adnak informcit a volumensttuszrl, ill. a szv organikus s funkcionlis betegsgeirl, mivel a nagysgukat ezek egyttesen hatrozzk meg. Radsul a nagysguk (nvekedsk mrtke) akut s krnikus szvbetegsgekben klnbz
lesz. Az alacsony CVP/Paop hypovolaemira utalhat, ezzel szemben a magas CVP/Paop mindig kros. A problma a norml tartomnyban lev rtkek rtelmezse.
Az afterload az az ellenlls, mellyel szemben a
kamrai ejekci megvalsul, definci szerint a systole ejekcis fzisa alatti falfeszls. Mivel nagysga
idben folyamatosan vltozik, az afterloadot mg
nehezebb pontosan lerni, mint a preloadot. A klinikumban a bal kamrra vonatkozan a perifris
vascularis rezisztencival (SVR: systemic vascular
resistance) vagy input impedancival (mely az rellenlls pulzatilis voltt is figyelembe veszi), valamint a systols artris nyomssal (SAP) vagy artris kzpnyomssal (MAP: mean arterial pressure)
szoktuk jellemezni. A jobb kamra esetben a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR: pulmonary vascular resistance), ill. a pulmonalis systols s kzpnyoms hasznlhat az afterload megtlsre. Magt a falfeszlst a Laplace-trvny rja le, ennek rtelmben vastag fallal rendelkez gmbk esetben
a falfeszls egyenesen arnyos a falra nehezed
nyomssal, az reg sugarval s fordtottan a falvastagsggal ( = PxR/2w; ahol a falfeszls; P az
reg falra nehezed nyoms; R az reg sugara; w a
falvastagsg).
1
bal
kamranyoms
bal
kamratrfogat
3 3a 4
a
b
c
d
1.3-2. bra. A szvciklus fzisai. Systole - A: isovolaemias contractio; B: ejectio szakasza. Diastole - a: isovolaemis relaxatio;
b: korai diastols telds; c: diastasis; d: pitvari telds szakasza. (1: az aortabillenty nyitsa s az ejectio kezdete; 2: az
aortabillenty zrsa; 3: a mitralis billenty nyitsa; 4: a korai
gyors diastols telds vge; 5: a pitvari contractio kezdete;
6: a diastole vge)
A kontraktilits a szvizom intrinsic tulajdonsga,

hogy kpes ert generlni s megrvidlni. A gyakorlatban a vertrfogattal (SV: stroke volume; az
egy szvsszehzds sorn kilktt vrmennyisg),
az ejekcis frakcival (EF, a vertrfogat s a vgdiastols trfogat hnyadosa, EF = SV/EDV = (EDVESV)/EDV); valamint a kontrakci alatti maximlis
nyomsemelkeds temvel (delta P/delta t) szoktuk
jellemezni. Mindezekrl a paramterekrl azonban
tudnunk kell, hogy load-dependensek, azaz vltoz
mrtkben fggenek az el s utterhels mrtktl. Az EF megtveszt lehet, mert pl. kis szv
(restrictv szvbetegsgek) esetn feltnen magas
rtkeket kaphatunk. Mindezt figyelembe kell vennnk, amikor a kontraktilits jellemzsre akarjuk
ezeket a paramtereket hasznlni. A kontraktilits
load-independens, teht preload s afterload fggetlen jellemzje a kamrai nyoms-volumen-hurkok
vgsystols pontjait sszekt egyenes dlsszge
(ESPVR, end-systolic pressure volume relation).
(1.3-3. bra)
A szv systols funkcijnak megtlsre az elbbieken kvl hasznljuk a keringsi perctrfogatot
(CO: cardiac output), mely a vertrfogat s a szvfrekvencia (HR: heart rate) szorzata (CO = SV HR).
Termszetesen a perctrfogat pillanatszer vltozsa
a pumpafunkcin kvl a vascularis rezisztencitl
is fgg. Ugyancsak a pumpafunkcira utal az SWI
(stroke work index, mely a szv kls munkjt feje-
46
bal kamranyoms
b
B
ESPVR
c
D
diastols compliance
bal kamratrfogat
1.3-3. bra. A bal kamrai nyoms-trfogat-hurkok vgsystols pontjai ltal meghatrozott vgsystols nyoms-trfogat-relci (ESPVR) s a vgdiastols pontok ltal meghatrozott diastols compliance. (a: isovolaemias contractio;
b: ejectio; c: isovolaemis relaxatio; d: diastols telds; A: az
aortabillenty nyitsa; B: az aortabillenty zrdsa, vgsystols pont; C: a mitralis billenty nyitsa; D: a mitralis billenty zrdsa, vgdiastols pont)
zi ki s az oxignfogyaszts f meghatrozja), melyet a bal kamra (LV: left ventricule) esetben a vertrfogat s az artris kzpnyoms szorzataknt kapunk meg, s testfelletre (BSA: body surface area)
korriglunk (LVSWI = SV MAP/BSA).
A diastols funkci
A diastole az aortabillenty zrdstl a mitralis
billenty zrdsig tart. Ngy fzisra osztjuk: az
isovolaemis relaxci; a korai gyors diastols telds; a diastasis vagy lass telds s a pitvari kontrakci szakaszra (1.3-2. bra). A kamrk diastols
funkcijt pontosan a nyoms-volumen-sszefggs
diastols fzisval rhatjuk le. A diastols funkcit
szmos tnyez befolysolja, gy a szvizom relaxcis kpessge s elasztikus tulajdonsgai. Egszsges
bal kamra esetn a vgsystols volumen kisebb, mint
az elasztikus equilibrium. Ez az oka, hogy a diastole
kezdetn a kamrban a pitvarhoz kpest kisebb nyoms alakulhat ki, mely szv hatsval fokozza a diastols teldst. (Ez a kpessg veszik el mr korn
szvizom-ischaeminl, rontva ezzel a diastols funkcit). Mivel a szvfrekvencia a diastols id meghatrozja, maga is befolysolja a diastols kamrateldst, gy a tachycardia bizonyos hatr felett ronthatja a diastols funkcit. A diastols telds msik
fontos meghatrozja a pitvarok s kamrk kztti
nyomsklnbsg. Ez a gradiens fgg a pitvari nyomstl, a kamrai relaxci temtl (ezek termsze-
tesen egymsra is hatssal vannak) s az atrioventricularis billentyk llapottl.

Nem szabad elfeledkeznnk itt a pericardium szereprl s ennek kvetkeztben a kt kamra egymsra hatsrl sem. Eszerint brmelyik kamra trfogatnak patolgis nvekedse (volumenterhels, nyomsterhels, kamradilatci, lsd 4.4.1-es fejezet), a
msik kamra teldst akadlyozni fogja. Ennek
klasszikus pldja az akut jobbszvflterhels, pl.
masszv tdemblia sorn kialakul jobb kamradilatci, mely a bal kamra sszenyomsval ennek
diastols teldst is akadlyozza, gy tovbb cskkenti a vertrfogatot s gyakran a keringsi perctrfogatot (lsd 4.4.3-as fejezet).
Emellett, mivel a szv a mellkasban helyezkedik el,
vltoz mrtkben a mellkasi nyomsok is ttevdhetnek a szvre s a nagyerek kezdeti szakaszra. Ennek jelents hemodinamikai kvetkezmnyeit lthatjuk pl. a slyos asthms roham esetn kialakul
pusus paradoxus esetn vagy a pozitv nyoms llegeztets megkezdsekor. Pulsus paradoxusrl akkor
beszlnk, ha az egybknt fiziolgisan is meglev
inspiratoricus vrnyomscskkens olyan mrtket r
el, hogy a belgzs alatt a pulzus eltnik, nem tapinthat. Oka, hogy a belgzs alatt generlt nagy negatv nyoms fokozza a jobb kamrai preloadot, viszont
a jobb kamra trfogatnak nvekedse miatt az interventricularis septum balra toldik, sszenyomva a
bal kamrt. Ezzel egyidejleg a td felfvdsa
miatt n a jobb kamra afterloadja (azaz a pulmonalis
vascularis rezisztencia), gy kevesebb vrt tud tovbbtani a pulmonalis rendszerbe. gy cskken a bal
kamra preloadja, afterloadja viszont n a nagy negatv mellkasi nyomsok ttevdse miatt az aorta kezdeti szakaszra (az aorta transzmuralis nyoms nagymrtkben n). Mindezek egyttesen azt eredmnyezik, hogy belgzs alatt a vertrfogat nagymrtkben
cskken, gy a pulzus tapinthatatlann vlhat.
A pozitv nyoms llegeztetsnek lehet pozitv
vagy negatv hemodinamikai hatsa is. gy szvelgtelensgben a bal kamra tehermentestsvel (afterload cskken, preload cskken a pozitv mellkasi
nyoms hatsra) javulhat a kerings, mg hypovolaemis beteg llegeztetsnek megkezdsekor a preload cskkens miatt slyos hypotensio alakulhat ki.
Gpi llegeztets kzben a mellkasi nyomsok ttevdsnek mrtkt befolysolja a td- s a mellkasi compliance, valamint a lgvtelek nagysga is.
A szv s a vns rendszer kapcsoldsa

Mint az eddigiekbl ltszik, a szv systols s diastols funkcijt is jelentsen befolysolja a szv elterhelse, a preload s utterhelse, az afterload. Fontos
ezrt megrtennk, hogyan kapcsoldik egymshoz
a vns rendszer s a szv, ill. a szv s az artris

rendszer, s milyen szablyoz mechanizmusok jtszanak szerepet ebben s gy a megfelel perctrfogat
fenntartsban.
A vertrfogat s a preload sszefggst a jl ismert FrankStarling- vagy ms nven szvfunkcis
grbe rja le (1.3-4. bra). E tekintetben az els megfigyels az volt, hogy szv papillarisizom-prepartumban bizonyos hatrok kztt a relaxlt izom megfesztse, azaz nyjtsa, a ksbbi sszehzds erejt nveli. Ezt tapasztalta ksbb bka- s emlsszven is Otto Frank s Ernest Starling.
Guyton az tvenes vek kzepn vgezte hres vizsglatait, melyek alapjn megszletett a vns visszaramlsi, vagy szisztms funkcis grbe (1.3-5.
bra). Guyton megllaptotta, hogy a vns visszaramls kis negatv jobb pitvari nyomsoknl elri
maximumt, (mivel a nagy vnk sszeesnek), valamint, hogy a jobb pitvari nyoms nvekedsvel a
vns visszaramls lecskken, majd egy ponton a
visszaramls megsznik. Ez a nyoms az tlagos
szisztms tltnyoms, amellyel a vr akkor nyomn az rfalat, ha a keringst egy pillanatra meglltannk. Ez a felttelezett nyoms azonos a capillarisok
vns oldaln mrhet nyomssal, s e nyoms, ill. a
jobb pitvari nyoms kztti klnbsget tekintjk
annak az ernek, mely a perifrirl a szv fel mozgatja a vrt. Azzal a felismerssel, hogy hosszabb tvon a szvbl kiraml s oda visszatr vrmennyisgnek meg kell egyeznie egymssal, (teht a szisztms funkcis grbe s a vns visszaramlsi grbe
egy rendszerben brzolhat), szletett meg a perctrfogat s a vns visszaramls kapcsoldst ler
Guyton-diagram (1.3-6. bra). Sajnos a Guyton-diagram flrersekre adhat alkalmat. A zavar f oka,
hogy gy tnik, mintha a vns visszaramls a jobb
pitvari nyoms fggvnye volna, holott ez fordtva
volt a vizsglatokban, a vns visszaramls nvelse nvelte a jobb pitvari nyomst.
vns visszaramls/perctrfogat
jobb pitvari nyoms
1.3-5. bra. A vns visszaramlsi vagy ms nven systems

funkcis grbe. (Pra: jobb pitvari nyoms)
jobb pitvari nyoms
1.3-6. bra. A szv s a vns rendszer kapcsoldsa (Guyton

diagram) (Pra: jobb pitvari nyoms)
A szv s az artris rendszer kapcsoldsa

Hasonlkppen kpzelhetjk el (ill. brzolhatjuk) a
szv s az artris rendszer kapcsoldst. Egy rendszerben brzolhatjuk a kontraktilitst ler ESPVR-t,
(vgsystols elastance-et: EES) s a perifris rellen-
EES
A
Ea
artris nyoms
1.3-4. bra. A Starling-grbe vagy msnven a szv funkcis

grbe
47
vns visszaramls/perctrfogat
preload
artris nyoms
vertrfogat/perctrfogat
vertrfogat
EES
Ea
B
vertrfogat
B
C
1.3-7. bra. A szv s az artris rendszer kapcsoldsa.

A: a contractilitas nvelsnek hatsa, B: a perifris vascularis
rezisztencia nvekedsnek hatsa, C: volumenbevitel hatsa
a vertrfogatra s a vrnyomsra
A szv sajt vrelltst a coronariarendszer biztostja. Ahhoz, hogy a szv a szervezet tbbi rsznek
megfelel keringst fenntartsa, a szvmkds gyors
adaptcijra van szksg, ehhez pedig elengedhetetlen a coronariakerings gyors alkalmazkodsa.
A szvizom oxignignye s -elltsa kzti arnytalansg szvizom-ischaemit okoz, melynek kvetkezmnye kontraktilitszavar, teht a pumpafunkci
romlsa, arrhythmik kialakulsa, szvizomelhals
s hall lehet.
A coronariakerings jellegzetes fzisos vltozst
mutat a systole, ill. a diastole alatt. Az intramuralis
coronarik kompresszija miatt az ramls kisebb
lesz systole, mint diastole idejn, a vns ramls ezzel szemben fknt systolban zajlik, diastolban
szinte megsznik. A bal kamra esetben ez azt eredmnyezi, hogy artris ramls fknt diastole alatt
valsul meg, s a systole cscsn retrograd ramlst
lehet detektlni a coronarikban. Emellett a bal
kamrai intracavitalis nyomsttevdse miatt (mely
az epicardium fel haladva cskken) a subendocardialis myocardium klnsen sebezhet. Ez okozhat subendocardialis ischaemit p koszorerek mellett is, fknt ha a systole alatt az intracavitalis nyoms nagyobb, mint a coronarik perfzis nyomsa
pl. aortastenosis esetn. A jobb kamra tekintetben a
kompresszis hatsok kisebbek, gy a systole alatt
csak cskken, de nem sznik meg teljesen a coronariaperfzi. Ha azonban a jobb kamrai nyoms lnyegesen emelkedett (pl. acut pulmonalis embolia,
pulmonalis hypertonia esetn), itt is bekvetkezhet a
coronariaramls jelents cskkense, ill. megsznse a systole alatt, ischaemit okozva, s hozzjrulva
a jobbszvfl-elgtelensg kialakulshoz.
A szvizom oxignignyt az aorta nyomsgrbe
systole alatti terletvel (TTI: tension-time index),
mg az oxignknlatot a nyomsgrbe diastole alatti terletvel definilhatjuk (DPTI: diastolic pressuretime index). (1.3-8. bra) A szvizom oxignigny-
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
140
120
100
aor
ta
aorta
80
60
40
TTI
DPTI
bal kamra
A szv oxignelltsa s -ignye
nek hrom legfontosabb meghatrozja a szvfrekvencia, a kontraktilits s a falfeszls. Az oxignelltst a coronarik s capillarisok vrramlsa s a
vr hemoglobintartalmnak megfelel oxigenltsga
hatrozza meg. Ezek szerint a hypoxia s anaemia
szvizom-ischaemit okozhat megfelel coronariaramls ellenre is. A coronariaramls nagysga szorosan sszefgg az oxignignnyel, mivel a szvizom
energiaszksglett a zsrsavak oxidcijval teljesen
aerob metabolizmussal nyeri. A szvizom oxignfelhasznlsa nyugalomban is igen magas, ezt mutatja
a sinus coronarius hemoglobintartalmnak 2530%os oxignteltettsge. gy teht, ha nvekszik a myocardium oxignszksglete, nvekszik a coronariaramls. Ezt ngy mechanizmus, az ramls autoregulcija, a metabolikus regulci, a neuralis-neurohumoralis s a myogen szablyozs biztostja.
Az autoregulci azt a kpessget jelli, mely biztostja, hogy a szvizom-perfzi lland maradjon
bal kamra
llst jellemz artris elastance-et (EA). Ebben a

rendszerben jl nyomon kvethet, hogy ha vltozatlan rellenlls mellett nveljk a kontraktilitst,
nagyobb lesz a vertrfogat s a vrnyoms is. Ezzel
szemben az rellenlls nvekedse vltozatlan kontraktilits mellett nagyobb vrnyomshoz, m kisebb
vertrfogathoz vezet. Errl az sszefggsrl nem
szabad megfeledkeznnk vasoconstrictv szerek alkalmazsnl, klnsen cskkent balkamrafunkci
esetn. Szintn lthatjuk, hogy volumen hozzads
az EES prhuzamos eltoldst hozza ltre, ami nem
ms, mint a Starling-mechanizmus megnyilvnulsa
ebben a rendszerben brzolva (1.3-7. bra).
bal koszorr ramls (ml/perc)
aorta- s bal kamranyomsok (Hgmm)
48
20
0
az aortabillenty
nyitsa
az aortabillenty
zrdsa
1.3-8. bra. A szvizom oxignignyt jellemz tension time

index (TTI) s az oxignknlatot jellemz diastolic pressure
time index (DPTI) (Maccioli GA., Lucas WJ., Norfleet EA.: The
intra-aortic balloon pump: A review. Journal of Cardiothoracic
Anesthesia 1988, 2, 365373. alapjn)
kasz elevcival jr akut myocardialis infarctusban

minl korbban nyitjuk meg az elzrdott koszoreret, annl tbb myocardiumot menthetnk meg a
pusztulstl (lsd 4.4.1-es fejezet).
1.3.2. A szvelgtelensg
A szvelgtelensg az az llapot, melyben a szv kptelen a metabolizl szvetek ignyeinek megfelel
mennyisgben vrt pumplni a perifrira, vagy ezt
csak emelkedett tltnyomsokkal tudja megvalstani. Szvelgtelensget eredmnyezhet minden olyan
strukturlis vagy funkcionlis eltrs, mely rontja a
kamrk teldst s/vagy ejekcis kpessgt. Teht
nemcsak a szv strukturlis betegsgei okozhatnak
szvelgtelensget, hanem minden olyan llapot, mely
kros el- vagy utterhelst eredmnyez. A szvelgtelensg s a keringsi elgtelensg nem azonos fogalmak. A keringsi elgtelensg tgabb fogalom, melynek oka nemcsak a szvmkds zavara lehet, hanem
a nem megfelel kering vrvolumen, az artris oxigntartalom cskkense, a nem megfelel rtnus s
az ezekhez kapcsold microcirculatis zavar.
A szvelgtelensget ezzel szemben szvizom-krosods vagy mkdszavar, kamrai remodelling, ill.
gyakran a kett kombincija okozza. A kvetkezmny lehet systols vagy diastols szvelgtelensg,
aszerint, hogy melyik komponens dominl (gyakran
a kett kombincija, lsd 1.3-9. s 1.3-10. brk).
Szvelgtelensg lehet a kvetkezmnye a szvizom
ischaemis krosodsnak (necrosis, hybernatio, stunning) akut coronariaszindrmk s krnikus ischaemis szvbetegsg esetn. Okozhatja abnormlis
nyoms (aortastenosis, mitralis stenosis, pulmonalis
embolia) vagy volumenterhels (aortainsufficiencia,
balkamrai nyoms
vltoz nyomsviszonyok mellett is. Ez a mechanizmus szles nyomstartomnyban, 130 s 40 Hgmm

aorta kzpnyoms kztt mkdik. Klnbz betegsgek, gy az artris hypertonia, a szvizomhypertrophia, a coronariabetegsg ezt az autoregulcis nyomstartomnyt befolysolhatjk. A metabolikus regulci loklisan vasodilatator s vasoconstrictor anyagok termelsvel (adenozin, nitrogn-monoxid, prostaglandinok, endothelinek), azokon a helyeken biztostja a fokozott ramlst, ahol ppen
szksg van r. Emellett az epicardialis coronarik s
az arteriolk sympathicus s parasympathicus beidegzssel is rendelkeznek. Az adrenerg stimulci
hatst vgeredmnyben az alfa-receptorok medilta
vasoconstrictorhats s a bta-2-receptorok medilta
vasodilatatio arnya hatrozza meg, azonban a metabolikus szablyozs ersebb a neurlis befolysoknl. A myogen szablyozs pedig azt jelenti, hogy az
arteriolk falban lev simaizomsejtek az intraluminalis nyomsemelkedsre kontrakcival vlaszolnak,
azaz az ramlst igyekeznek megfelel szinten tartani magasabb perfzis nyomsok mellett is.
Ha a szvizom vrelltsnak zavarnak htterben coronariaszklet vagy spasmus llapthat meg,
low flow azaz alacsony knlat okozta ischaemirl beszlnk. E mechanizmusok mkdnek fknt
akut coronariaszindrmban. Ha tarts koszorrszklet s tartsan cskkent koszorr-ramls esetn valami miatt nvekszik a szvizom oxignignye
(pl. fizikai terhels, emocionlis stressz, tachycardia),
ischaemia jhet ltre. Ezt nevezzk high flow vagy
szksgletnvekeds okozta ischaeminak. ltalban ilyen a krnikus stabil angina keletkezsi mechanizmusa. A legtbb esetben azonban a kt mechanizmus egyttesen van jelen.
Az ischaemis szvizom-krosods tbb fokozatt
s formjt klnbztetjk meg. Elszr a diastols
funkci krosodik, ezt kveti a kontraktilits romlsa, s csak ezutn jelennek meg EKG-eltrsek s vgl az angins fjdalom (ischaemis kaszkd). Rvid
ideig fennll slyos ischaemia is tarts (de reverzibilis) mkdszavart eredmnyezhet, ezt nevezzk
myocardilis stunning-nak. Hasonlkppen, tartsan fennll vrelltszavar okozza az n. myocardialis hybernatit, mely szintn olyan mkdszavart okoz, mely coronaria-revascularisatit kveten megsznhet. A hybernatio teht olyan llapotot
jell, amikor a szvizom sajt oxignignynek cskkentsvel (cskkent diastols s systols funkci)
igyekszik tllni a vrellts elgtelensgnek idejt.
A tartsan fennll slyos ischaemia vgeredmnyben szvizomnecrosist okoz. A legrzkenyebb terlet
a subendocardium, itt a szvizompusztuls az ramls megsznst kveten 1520 perccel megkezddik, s 46 ra alatt terjed az epicardialis rgi fel,
s vlik komplett. Ez az oka annak, hogy ST-sza-
49
balkamrai trfogat
1.3-9. bra. Systols diszfunkci
abnormlis
relaxci
pericardialis
restrikci
bal kamrai nyoms
1
a
b
merevebb
kamrafal
dilatlt
kamra
d
bal kamrai trfogat
1.3-10. bra. A diastols diszfunkci mechanizmusai (folyamatos vonal: norml diastols funkci; szaggatott vonal: diastols diszfunkci). (Braunwalds Heart Disease (From Zile MR: Diastolic dysfunction: Detection, consequences, and treatment:
II. Diagnosis and treatment of diastolic function. Mod Concepts
Cardiovasc Dis 59:1, 1990. Copyright 1990, American Heart Association alapjn)
mitralis insufficiencia, pitvari vagy kamrai baljobbshunt). Mindezek kvetkezmnye lehet alacsonyperctrfogat-szindrma (forward failure), valamint
vns congestio (backward failure). Aszerint, hogy a
melyik szvfl elgtelensge a meghatroz, beszlnk bal- s jobbszvfl-elgtelensgrl. gy a balszvfl-elgtelensgben cardiogen sokk s/vagy pulmonalis nyomsfokozds (pangs, oedema) alakul
ki, a jobbszvfl-elgtelensg pedig a cardiogen sokk
mellett nagyvrkri pangsban s oedemakpzdsben nyilvnulhat meg. A slyos balszvfl-elgtelensg ttevdhet a jobb szvflre is, ekkor valamennyi
tnetet egyszerre szlelhetjk. A szvelgtelensg
emellett lehet akut vagy krnikus, a lnyeges klnbsget a kett kztt az adaptv mechanizmusok mkdse s ezek kvetkezmnyei jelentik.
nyoms (s gy perfzis nyoms) fenntartst. A cardialis sympathicus idegrendszer aktivldsa nveli

a kontraktilitst s a szv elernyedsi kpessget is
(pozitv inotrop s luziotrop hats). Emellett a parasympathicus aktivits cskkentvel egytt tachycardit okoz, gy sszessgben nveli a perctrfogatot. Az ehhez trsul perifris vasoconstrictio a vrnyoms fenntartst s a kerings trendezdst
eredmnyezi. Az artris oldalon gy biztostja az
letfontossg szervek vrelltst, a vns oldalon
pedig a venoconstrictio segtsgvel fokozza a vns
visszaramlst a szv fel (venous excess, preloadnvekeds). A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer
nemcsak a vasoconstrictio, hanem volumen-visszatarts tjn is hozzjrul a kerings stabilizlshoz.
A vazopresszin fiziolgis krlmnyek kztt nem
rendelkezik vasoconstrictv hatssal, azonban antidiureticus hatsa rvn szintn a folyadk-visszatartst fokozza. Vgl a szvizom remodelling, azaz a
kamrk nagysgnak, alakjnak s szerkezetnek
megvltozsval (szvizom-hypertrophia, -dilatci)
igyekszik a szv biztostani a vertrfogatot, s emellett cskkenteni a r nehezed abnormlis terhelst.
Ha ugyanis a kamra trfogata nvekszik, n a falfeszls, gy a szvizom energiaignye is. Ezt prblja kompenzlni a szvizom-hypertrophia, azaz a falvastagsg nvekedse. A bal kamra volumen- s nyomsterhelse esetn nmileg eltr mrtk dilatci
s hypertrophia alakul ki. Ha a hypertrophia nagysga arnytalan a kamratrfogathoz kpest, afterload
mismatchrl beszlnk.
balkamrai nyoms
50
diastols
compliance
Adaptv mechanizmusok
A szvizom-kontraktilits zavara vagy patolgis
hemodinamikai terhels esetn a szervezet klnbz adaptcis mechanizmusok segtsgvel igyekszik
a szksges oxignelltst, ill. a szv pumpafunkcijt, a megfelel perctrfogatot s vrnyomst biztostani. A FrankStarling-mechanizmus szerint a preload nvelsvel (kamradilatci) nvelhet, ill.
tarthat fenn a vertrfogat (1.3-11. bra). Neurohumorlis mechanizmusok, fknt a sympathicus
idegrendszer mkdsfokozdsa s a renin-angiotenzin-aldoszteron-, ill. vazopresszinrendszer aktivldsa biztostja a perctrfogat s az artris vr-
balkamrai trfogat
1.3-11. bra. Roml contractilitas esetn a kamradilatci

(a vgsystols s vgdiastols trfogat nvekedse) biztostja, hogy a vertrfogat ne cskkenjen. Ha a diastols
funkci is krosodott, s a kamra nem tudja a vgdiastols
trfogatot kellen nvelni, gy ez a kompenzcis mechanizmus elvsz. (Szaggatott vonal: cskkent diastols compliance;
pontozott vonal: megnvekedett compliance)
Az els kt adaptcis mechanizmus gyorsan mkdsbe lp, azonban a remodelling s hypertrophia

kialakulshoz id kell. Mindezek az adaptv mechanizmusok tmenetileg javtjk a szvmkdst (teljestmnyt), hosszabb tvon azonban kros kvetkezmnyekkel is jrnak. Ilyen kvetkezmny lehet a fokozott sympathicus idegrendszeri aktivits miatt bekvetkez nagyobb kamrai arrhythmiahajlam; a veseperfzis zavarok s a vzvisszatarts miatt a folyadkretenci s oedemahajlam, az elektrolitzavarok,
ill. a szvizom-dilatci, hypertrophia s tachycardia
miatt a szv fokozd oxignignye. Ha a coronariakerings ezt nem fedezi (stenosis, occlusio, extrm
szvizom-hypertrophia), tovbbi szvizom-krosods
alakul ki, ezzel circulus vitiosust okozva.
1.3.3. A keringsi elgtelensg

A sokk (keringsi elgtelensg) a szvetek oxignignye s elltsa kztti egyensly felborulst jelenti,
mely szveti, ill. szervi hypoxit, mkdszavart
eredmnyez. A kritikus llapot betegek nagy rsznl szlelhetk elgtelen szveti perfzira utal jelek. Nagyon lnyeges, hogy ezeket idben szrevegyk, s megfelel hemodinamikai tmogatst biztostsunk, mert gy tudjuk megelzni az irreverzibilis
szervkrosodsok kialakulst.
Az elgtelen szveti perfzira s hypoxira szmos jel utalhat, a legmarknsabbak a hypotensio,
tachycardia, oliguria, tudatzavar kialakulsa, a capillaris jrateldsi id megnylsa, a lakttszint
emelkedse, valamint a SvO2 cskkense. A globlis
tnetek mellett jelentkezhetnek az egyes szervek mkdszavarra, ill. a mikrocirkulci zavarra utal
eltrsek.
Keringsi elgtelensget okozhat (1) a szv cskkent pumpafunkcija (cardiogen sokk), (2) a cskkent vns visszaramls (hypovolaemis vagy haemorrhagis sokk), (3) a cskkent artris tnus ill. az
ramls arnytalan disztribcija (szeptikus sokk,
anaphylaxis sokk) s (4) a szvben vagy a nagyerekben kialakul (ki)ramlsi obstrukci (pl. masszv
pulmonalis embolia, mbillenty-thrombosis vagy
pericardialis tampond). Ezek a sokkformk s okok
egymssal is kombinldhatnak.
A keringsi elgtelensg megszntetse

A keringstmogats clja, hogy helyrelltsa a megfelel szveti perfzit (teht nemcsak a vrnyomst).
Mint az elzekbl mr sejthet, ehhez fontos ismernnk a keringsi elgtelensg okt (hiszen az elbb felsorolt betegsgek kezelse mg a hemodinamikai t-
51
mogatsban is lnyegesen klnbzik egymstl), s

fontos figyelembe vennnk a meglv trsbetegsgeket, llapotokat. Szintn befolysolja dntseinket,
hogy a sokk korai szakban, vagy mr definitv szervkrosodsok kialakulst kveten indtjuk a kezelst. Mindezek figyelembe vtelvel alakthatunk ki
megfelel resuscitatis vgpontokat. A legtbb hemodinamikai paramter azonban nmagban nem, csak
a szervezet metabolikus ignye tkrben rtelmezhet.
Ezen kvl vannak n. hatrrtk-paramterek, melyek biztosan krosak, mint az alacsony MAP s a magas CVP. Ms paramterek, mint pl. a tachycardia
nem szksgkppen jeleznek hemodinamikai abnormalitst, utalhatnak egyb krlmnyre, pl. fjdalomra, szorongsra. Vgl, nem szabad a vgpontokat
dogmatikus mdon kezelnnk, mindig figyelembe kell
vennnk az egsz klinikai szitucit. A reszuszcitcis
vgpontok lehetnek globlis hemodinamikai paramterek, teht vitlis tnyezk, mint a vrnyoms, perctrfogat, oxigencis paramterek, azonban, mivel
ezek korrekcijt kveten is lehetnek regionlis ill.
microcirculatis zavarok, az erre utal markereket,
mint a lakttszint, szintn figyelembe kell vennnk.
Globlis resuscitatis vgpontok

A globlis oxignknlatot a keringsi perctrfogat s
az artris oxigntartalom hatrozzk meg
(DO2 = CO CaO2 = CO SaO2 Hgb 13,6).
A szervezet oxignfogyasztsa a perctrfogat ill. az
artris s vns oxigntartalom klnbsgnek
szorzataknt szmthat
(VO2 = CO (CaO2-CvO2) =
= CO (SaO2 Hgb 13,6 SvO2 Hgb 13,6)
(ahol CaO2 az artris oxigntartalom; CvO2 a kevert vns oxign tartalom; SaO2 az artris hemoglobin oxignteltettsge; SvO2 a kevert vns hemoglobin oxignteltettsge; DO2 az oxignszllts; VO2
az oxignfogyaszts). A kett hnyadosbl, az oxignkivons arnybl (ERO2 = VO2 /DO2 ) tudhatjuk
meg, hogy a szervezet a rendelkezsre ll oxignmennyisg mekkora hnyadt hasznlta fel (ERO2 az
oxignextrakcis arny). Nincs azonban olyan specilis DO2 rtk, amelynl teljesen biztosak lehetnk
abban, hogy a szveti oxigenci mindentt megfelel. Az oxignkivonsi arny tbb informcit tartalmaz szmunkra. Ha a szervezet oxignignye nvekszik, az egszsges szervezet nveli mind a perctrfogatot mind az oxignkivonst. Ha viszont a
perctrfogatot valamilyen okbl nem tudja optimalizlni (pl. myocardium-diszfunkci), akkor a megnvekedett oxignfogyasztst csak az oxignkivons
nvelsvel tudja fedezni. A bonyolult s sok hiba le-
52
hetsget rejt szmtsok helyett a kevert vns oxignszaturci (SvO2) szintn azt az informcit adja,
hogy a szervezet oxignelltsa s -ignye milyen
arnyban ll egymssal (norml nyugalmi helyzetben
az oxignkivons kb. 25%, teht, ha az artris oxignszaturci 100% volt, a kevert vns szaturci
75% krl lesz). Ha az SvO2 norml tartomnyban
van, nagy valsznsggel megfelel az oxignknlat. Ha az SvO2 alacsony, ez arra utal, hogy az igny
meghaladja a knlatot, teht vagy az oxignigny
fokozdott vagy az oxignszllts cskkent, esetleg
mindkett. A normlisnl magasabb SvO2 vagy azt
jelzi, hogy a szervezet metabolikus ignye cskkent
(pl. hypothermia, gpi llegeztets szedls mellett,
agyhall llapota), vagy azt, hogy a szvetek oxignkivonsi kpessgvel van valami baj (lsd mikrocirkulci fejezetrszt lent). Br a kevert vns vr oxignszaturci-mrse termszetesen nem helyettesti
a perctrfogatmrst, ismerete nlkl a perctrfogat
rtke nehezen rtelmezhet. Ezrt a keringstmogat kezels szksgessgnek s mdszernek meghatrozshoz egy olyan algoritmus ill. gondolatmenet hasznlata javasolt, melyben az SvO2 kzponti
szerepet tlt be (1.3-12. bra). A kevert vns vr az
arteria pulmonalis vrt jelenti, melyben mr keveredik az als s a fels testflbl jv valamint a sinus
coronarius vre. A centrlis vns oxignszaturci
(ScvO2) viszont gyorsan, knnyen hozzfrhet, rtke prhuzamosan vltozik az SvO2-vel, gy vele helyettesthet (st a 70% krli ScvO2 azon kevs resuscitatis vgpontok kz tartozik, melynek hasznlata bizonytottan nveli a tllst, elssorban korai szeptikus sokkban).
A megfelel vrnyomsvgpontot szintn az sszes
tbbi klinikai s hemodinamikai krlmny figyelembe vtelvel hatrozhatjuk meg. Nincs olyan vrnyomsrtk, mely garantln, hogy minden beteg esetn, minden llapotban, minden szerv szmra megfelel a perfzit teremt. A szervek, szvetek keringst az ramls autoregulcija hatrozza meg. Hogy
ez mkdjn, megfelel perfzis nyoms szksges.
A perfzis nyoms az artris kzpnyoms s a vns nyoms klnbsge. Ha azonban valamilyen
compartmentben magasabb a nyoms a vns nyomsnl, ez hatrozza meg a nyomsgradienst. Jl ismert, hogy pl. koponyari nyomsfokozds vagy
abdominalis compartmentszindrma esetn magasabb artris kzpnyomsra van szksg a megfelel perfzis nyoms fenntartshoz. Lehet azonban,
hogy az artris vrnyoms tlzott emelsnek ppen
htrnyos kvetkezmnyei lesznek, pl. traums haemorrhagis sokk esetn. Egyet biztosan tudunk, a tlzottan alacsony vrnyoms, a 6065 Hgmm alatti artris kzpnyoms szinte mindig elgtelen.
65 Hgmm feletti artris kzpnyoms

(volumenreszuszitcival s vazopresszor adsval)
SvO2?
norml ( 70%)
alacsony ( 70%)
rendben
SaO2?
alacsony ( 90%)
norml ( 95%)
oxignterpia, llegeztets
perctrfogat?
magas ( 3,5 l/perc/m2)
alacsony ( 3,5 l/perc/m2)
haemoglobin?
Preload paramterek?
9 g/l
szedls,
fjdalomcsillapts
7 g/l
transzfzi
magas
cardialis
tmogats
alacsony
folyadklks
3.1-12. bra. A centrlis vns oxignszaturcit alapul vev keringstmogatsi algoritmus (Pinsky MR., Let
us use the PA catheter correctly and
only when we need it. Crit Care Med
2005, 33, 11191122 alapjn)
A fentiekhez hasonlan az idelis hemoglobinszint

sem egyrtelmen meghatrozhat. Vannak vizsglatok, melyek azt mutatjk, hogy alacsonyabb, 7090 g/l-es hemoglobinkoncentrci jobb a kritikus llapot betegeknek; s vannak olyan vizsglatok, melyek a transzfzi fontos szerepre mutatnak r az
oxignknlat biztostsban, s ppen magasabb rtk, 100 g/l-es szint elrst javasoljk. Ezek a vizsglatok azonban eltr klinikai krlmnyek kztt
kszltek, gy rthet, hogy a sokk resuscitatis fzisban, vagy szvizom-ischaemia esetn magasabb hemoglobinszintre van szksg, mint stabil kerings
betegek kezelsnl.
Az artris vr oxignszaturcijval szerencsre
egyszer a helyzet, ezt szinte mindig normlis, azaz
90% feletti tartomnyban kell tartanunk, ellenttben
az artris szndioxid-tenzival, melyet nmagban
nem, csak a pH figyelembevtelvel rtkelnk. gy
krnikus obstruktv tdbetegsg esetn nem a normlis artris CO2-nyomst igyeksznk helyrelltani, hanem a pH s HCO3-szint segtsgvel azt a tartomnyt clozzuk meg, mellyel a beteg az akut exacerbatio eltt stabil llapot volt. Az is elfordulhat,
hogy a respiratoricus acidosist is eltrjk, ha normalizlsa csak nagy lgzsi volumenek s nyomsok, azaz tovbbi tdkrosods rn volna elrhet, pl. ALI-ban, ARDS-ben (permissv hypercapnia).
A perctrfogat vagyis az ramls a szvetek metabolikus ignyeinek megfelelen vltozik. gy nincs
j vagy rossz perctrfogat, csak olyan, mely
vagy biztostja a szvetek megfelel oxignelltst,
vagy sem. A keringsi perctrfogatot, mely a vertrfogat s a pulzusszm szorzata, a szvizom kontraktilitsa, a preload, az afterload s a szvfrekvencia
hatrozza meg. Teht, amennyiben nvelni szeretnnk a perctrfogatot, ezeket a tnyezket kell optimalizlnunk.
A kontraktilits nvelse pozitv inotrop szerek
adsval lehetsges (1.3-13. bra). A legtbb pozitv
inotrop szer hatsnak vgs kzs lncszeme, hogy
az actin- s myozinszlak sszekapcsoldshoz
szksges kalcium mennyisgt a cytosolban nvelik.
Sajnos beteg szvizomsejtekben a diastolban a kalcium visszavtele a sarcoplasmaticus reticulumba
eleve krosodott lehet (energiaignyes folyamat). gy
calcium overload alakul ki, mely a sejtmembrn
potencilvltozshoz, arrhythmihoz vezet. E tekintetben taln csak a calcium sensitiserek j csoportja kivtel. Szvelgtelensgben teht br a legtbb
pozitv inotrop szer hatsa tmenetileg kedvez
a tarts adagols ra a myocardium tovbbi krosodsa, pusztulsa s a mortalits nvekedse lehet. Ne
felejtsk el, hogy a szv szempontjbl inkbb oxignignynek cskkentse a kedvez.
A szvfrekvencia nvelsvel egy ideig a perctrfogat valban nvelhet, (ez a problma ritkn, pl. ala-
balkamrai nyoms
pozitv
inotrop
hats
53
ES
ES
adrenerg
kontroll
pozitv
lusiotrop
hats
balkamrai trfogat
1.3-13. bra. A bta-adrenerg katecholaminok pozitv inotrop s pozitv lusiotrop hatsa a bal kamra nyomstrfogatsszefggsre, egszsges szven. (Braunwald Heart Disease
(Modified from Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Copyright
L. H. Opie, 2004 alapjn)
csony frekvencira programozott pacemakerrel l

betegeknl merlhet fel), azonban tl nagy frekvencia esetn a diastols teldsi id rvidlse miatt
cskkenhet is a perctrfogat.
A preload az a paramter, melyet a keringsi elgtelensgben szenved beteg esetn elsknt szeretnnk optimalizlni. A keringstmogat kezelsnl
alapkrdseink, hogy (1) fog-e a perctrfogat javulni
volumenbevitelre; (2) szksge van-e a szervezetnek
erre; s ha igen, (3) hogyan fogja tolerlni ezt. A preload nem egyenl a volumen-vlaszkszsggel, a volumen-vlaszkszsg pedig nem felttlenl jelenti,
hogy a betegnek volumenbevitelre valban szksge
van. Tulajdonkppen azt kellene tudnunk, hogy a szv
a FrankStarling-grbe mely szakaszn mkdik ppen. Amennyiben a meredek szakaszon, akkor a preload nvelsvel nvekedni fog a ver- s perctrfogat; amennyiben a lapos szakaszn, a volumenbevitel
nem fog szmottev vertrfogat-nvekedst elrni.
A preload s a vertrfogat sszefggst ler grbe
elhelyezkedst azonban a szvizomfunkci lnyegesen befolysolja. Ugyanaz a preloadvltozs egszsges szvben a meredek szakaszra, myocardium-diszfunkci esetn a lapos szakaszra eshet (1.3-14. bra).
Sajnos ez az egyik oka annak, hogy a klinikai gyakorlatban hasznlt statikus preload-paramterek, teht a nyoms s volumen nem fogjk biztosan s kiszmthatan megmutatni, hogy a beteg hypovolaemis-e, vagy sem, s fog-e reaglni volumenbevitelre
vagy sem. A CVP s a Paop nemcsak a volumensttusztl, hanem a szv betegsgeitl is fggenek, viszont a Paop ismerete fontos a volumentolerancia
megtlse szempontjbl. A volumetrikus paramterek (GEDVI: global end diastolic volume index, ITBVI: intrathoracic blood volume index; lsd a hemo-
vertrfogat
54
norml kamrai contractilitas
b
a
cskkent kamrai contractilitas

b
a
preload
1.3-14. bra. Normlis kamrai contractilitas esetn ugyanaz a

preload-nvekeds nagyobb vertrfogat-nvekedst eredmnyez, mint cskkent contractilitas esetn. (Hasonlkppen
a Starling-grbe meredek szakaszn ugyanaz a preload-vltozs nagyobb vltozst eredmnyez a vertrfogatban, mint a
plat szakaszn. Monnet X., Invasive measures of left ventricular preload. Curr Opin Crit Care 2006, 12, 235240. alapjn)
dinamikai monitorozst a 1.5.3-as fejezetben) ismereteink szerint jobban korrellnak a volumen-vlaszkszsggel (teht jobban elrejelzik, hogy folyadkbevitellel nni fog-e a perctrfogat).
A dinamikus megkzelts lnyege, hogy megnzzk, valamilyen beavatkozsra miknt vltozik a hemodinamikai sttusz. A volumenlkst (fluid challenge) rgta alkalmazzuk erre a clra, s az esetek
nagy rszben jl hasznlhat is, veszlyes egyedl
akut cor pulmonale esetn lehet. Fontos, hogy alkalmazsakor tisztzzuk, milyen folyadkot, milyen sebessggel, milyen klinikai vgpontig vagy milyen biztonsgi hatrrtk elrsig adunk a bal szvfl-elgtelensg s tddma elkerlse rdekben. Ha a
preload a perctrfogat nvekedse nlkl n, a volumenlkst ne folytassuk tovbb. Hasznlhatunk
a volumenlks helyett bels volumentrendezst, pl.
a beteg als vgtagjainak megemelsvel, vagy gyerekeken a mj vatos kompresszijval.
Az n. funkcionlis hemodinamikai monitorozs
lnyege, hogy volumenbevitel nlkl, a lgzs, klnsen a gpi llegeztets induklta hemodinamikai
vltozsokat vizsgljuk. A vns visszaramls vltozsa miatt a lgzsfzisokkal egytt vltozni fog a vertrfogat, a systols vrnyoms s a pulzusnyoms
is, s ezek a vltozsok hypovolaemias betegben nagyobbak lesznek. Az ezekbl a vltozsokbl szmtott stroke-volumen-variabilits (SVV), systols nyomsvariabilits (SPV) s pulzusnyoms-variabilits
(PPV) a folyadk-vlaszkszsget jobban jelzik, mint
a statikus paramterek, s velk elkerlhetk a folyadk-bolusads veszlyei is. Az elsknt hasznlt
dinamikus paramter a systols nyomsvariabilits
volt, mely az egy llegeztetsi fzis alatt mrhet leg-
nagyobb s legkisebb vrnyoms klnbsge. A hypovolaemit klnsen delta down komponense, az

apnos alap s a legkisebb systols vrnyomsrtk
klnbsge jelzi jl. A pulzusnyoms-variabilits az
egy llegeztetsi ciklus alatti legnagyobb s legkisebb
pulzusnyoms klnbsge osztva a kt rtk tlagval. A klnbz llapotokban vgzett vizsglatok
klnbz hatrrtkeket adnak meg ezen indexekre
a volumen-vlaszkszsg elrejelzshez. A mdszer
egyik korltja a kontrolllt gpi llegeztets szksgessge s a sinusritmus meglte mellett ppen az,
hogy a lgvtel, teht a lgzsi trfogat nagysga, a
td tgulkonysga befolysoljk a lgti nyomsok ttevdst a szvre s a nagyerekre.
A mikrocirkulci
A mikrocirkulci biztostja a szvetek megfelel
oxignelltst, akkor is, ha a globlis oxignszllts cskkent, s akkor is, ha a szvetek oxignignye
fokozott. Ehhez megfelel szm perfundlt capillarisra van szksg, s arra, hogy az arteriolk a klnbz metabolikus s mechanikus ingerekre megfelelen reagljanak, s gy az ramlseloszls megfelel legyen. Az arteriolkbl, capillarisokbl az oxign diffzival jut el a szvetekhez. Ezrt fontos,
hogy milyen messze helyezkednek el a kiserektl. Ezt
a diffzis tvolsgot biztostja a vrramlst tartalmaz capillarisok megfelel szma, a capillarisdenzits (1.3-15. bra). Ha a perfundlt capillarisok szma cskkent, megn ez a diffzis tvolsg, s a kritikus pont elrse utn egyes helyeken anaearob metabolizmus alakulhat ki. Ebben az esetben brmilyen
magas az artris oxigntartalom, a capillarisok vns oldaln mr extrmen alacsony lehet, gy az itt
elhelyezked sejtek hypoxis krosodst szenvedhetnek (1.3-16. bra). Ha egy ilyen mikrocirkulcis
egysgben egyltaln nincs ramls, ez az artris vr
shuntjt okozza, melynek kvetkezmnye lehet magas kevert vns oxignszaturci, de gy is lesznek
hypoxis terletek, amiket a magas lakttszint jelezhet (1.3-17. bra).
A vrramls szveti ignyhez adaptlt eloszlsnak fenntartsban a vrsvrtestendothel-interakcik is fontos szerepet jtszanak. A vrsvrtestek
hypoxis krlmnyek kz kerlve ATP-t bocstanak ki, mely loklisan fokozza az endothelilis NOs prosztaciklintermelst, s loklis vasodilatatihoz
vezet. gy ppen azokon a helyeken fokozdik az
ramls, ahol szksg van r.
Az endothelium szerepe ltfontossg a vr folykonysgnak fenntartsban, a vasomotortnus szablyozsban s az immunvlasz regulcijban. Az
egszsges endothelium antikoagulns, antiinflammatorikus s antiadhzis tulajdonsgokat mutat.
ccapillarisok
sok
55
capillarisok
1
d2
d
d
d
1.3-15. bra. a s b panel: Az perfundlt capillarisok szmnak cskkensvel (cskkent capillarisdenzits) n a diffzis tvolsg az oxignt szllt kiserek s az oxignt felhasznl sejtek kztt. (Trzeciak S.: Clinical manifestations of disordered
microcirculatory perfusion in severe sepsis. In Critical Care 2005, 9(suppl 4) S2026. alapjn)
Az endothelium fenotpusa az rplya klnbz

szakaszain, valamint ugyanott is idben vltoz lehet. Infekci, ill. gyullads hatsra az endothelium
aktivcija, krosodsa s mkdszavara alakulhat
ki. A klnbz rtalmakra ltrejv endotheliumaktivci a fenotpus megvltozst jelenti, prokoagulns, proadhzis s vazokonstrikcis tulajdonsgok jutnak kifejezsre. Endotheliumkrosodson azt
rtjk, ha a sejtek kztti sszekttets krosodik, a
folytonossg megszakad. Ennek kvetkezmnye a fokozott permeabilits, gyulladsos meditorok s sejtek tjutsa az interstitiumba. Ezzel egytt antifibrinolitkus hatsok juthatnak tlslyba, a kiserekben
fibrinlerakds alakulhat ki, kvetkezmnyes szveti hypoxit okozva. Az endotheliumdiszfunkci az
endotheliumdependens relaxci zavart, kros vasoreaktivitst jell, kvetkezmnyes vrramls-zavarral a szerveken, szveteken bell. Mindezek eredmnyeknt az oxignkivonsi kpessg zavara, vgeredmnyben microvascularis mitochondrilis diszfunkcis szindrma alakul ki.
a hypoxis krosods
lehetsge
vns
vr
A vralvadsi rendszer aktivldsa s zavara teht hozzjrul a kialakul mikrocirkulcis perfzis zavarokhoz. A gyulladsos s a vralvadsi
rendszerek egyms mkdst szmos ponton befolysoljk, nemcsak a gyulladsos meditorok hatnak
a vralvadsi rendszerre, hanem az aktivlt alvadsi
faktorok is befolysoljk a gyulladsos vlaszt, a
cytokintermelst, cellularis adhzis molekulk expresszijt, s kpesek aktivlni a gyulladsos sejteket. Endogn antikoagulns mechanizmusok, mint
az antithrombin, tissue factor pathway inhibitor
(TFPI), s a protein-C rendszer, valamint a fibrinolytikus rendszer gtoljk a kiterjedt thrombosisok kialakulst.
A slyos szepszis patofiziolgijban a mikrocirkulci zavara a legfontosabb tnyeznek bizonyult; mely cskkent capillarisdenzitsban, nagy
szm nem vagy csak intermittlan perfundlt capillarisban s nagyfok ramls heterogenitsban
nyilvnul meg. Mindezek magyarzzk azt a rgi
megfigyelst, hogy szepszisben a szvetek oxignki-
artris
oldal
O2
vns
oldal
V
V
artris
vr
1.3-16. bra. Ha cskkent a capillarisdenzits, az arterovenosus oxignklnbsg megn, s a capillarisok vns oldaln hypoxis terletek alakulhatnak ki. (Trzeciak S.: Clinical
manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis. n Critical Care 2005, 9(suppl 4) S2026. alapjn)
laktt
CO2
1.3-17. bra. A microcirculatiban shuntkerings alakulhat

ki, ha egyes terleteken az ramls slyosan cskken vagy
megsznik. (A: artris oldal, V: vns oldal). (Trzeciak S.: Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in
severe sepsis. in Critical Care 2005, 9(suppl 4): S2026. alapjn)
56
vonsi kpessge cskkent. Minl slyosabb ez a

mikrocirkulcis zavar, annl rosszabb kimenetelre
lehet szmtani. Ha nem korrigljuk idben, szervek
mkdszavarhoz vezet, ennek kvetkeztben a
hallozsi kockzat magas. E felismers arra a kvetkeztetsre vezetett, hogy a mikrocirkulci javtsa legyen a kezels f clja. Sajnos a hagyomnyos
hemodinamikai s oxigencis paramterek nem
mindig tkrzik a szveti kerings llapott. Fontos, hogy a szveti oxigencira utal tnetekre is
figyeljnk, pl. brperfzira, a vizeletmennyisgre,
a tudatllapotra, valamint nem utolssorban a lakttszintre s a kevert vns vr oxignszaturcijra.
Emellett j kpalkot s monitorozsi technikk
mint az ortogonlis polarizcis spektrlis (OPS)
kpalkots, a sublingualis tonometria , amelyek lehetv teszik a mikrocirkulci direkt vizualizcijt, ill. vizsglatt.
A mikrocirkulci javtsra tbb lehetsgnk
van. A makrocirkulci tmogatsa, a szisztms
hemodinamikai paramterek optimalizlsa termszetesen javtja a mikrocirkulcit is. Ezen tl a
mikrocirkulci megnyitsval s az ramls maldisztribcijnak cskkentsvel javthatjuk a szveti perfzit. A megfelel perctrfogat s a megfelel perfzis nyoms az autoregulcis mechanizmusokkal javtani fogja a mikrocirkulcit is. Magnak a volumenresuscitatinak a mikrocirkulcis
hatsai sem teljesen tisztzottak. Lehetsges, hogy a
beadott folyadk j rsze az amgy is vasodilatlt
terletekre kerl, de segtheti a mikrocirkulci
megnyitst, fknt, ha a volumenbevitelt vasodilattor s pozitv inotrp szer adsval egsztjk ki.
Trtntek prblkozsok a kalciumsensitiser levosimendan, valamint NO-donorok adsval is, de a
legtbb adatunk a dobutaminrl van. A vazopreszszorokra (dopamin, noradrenalin, vazopresszin)
gondolva az els, ami esznkbe jut, hogy tovbb
ronthatjk a szveti perfzit. Azonban a klnbz vazokonstriktor szerek eltr hatssal lehetnek
az rplya klnbz szakaszaira s a mikrocirkulcira. Nem hypovolaemis betegeknl, ha gyelnk
a megfelel perctrfogat fenntartsra, alkalmazsuk biztonsgos.
A mikrocirkulci javtsra tovbbi lehetsgnk, hogy specilisan az endothelium-fehrvrsejtvralvadsi rendszer kapcsoldsba prblunk beavatkozni. A protein-C kzponti szerepet tlt be e
rendszer interakcijban. Az aktivlt protein-C nemcsak antikoagulns s profibrinolyticus hats, hanem receptorhoz kapcsoldva jelents antinflammatorikus s antiapoptotikus hatssal is rendelkezik.
Az aktivlt protein-C fontos szerepet jtszik az endothelium-leukocyta-interakcik szablyozsban
is. Adatok arra utalnak, hogy klnbz gnek expresszijt, ill. a gyulladsos meditorok termeldst
s adhzis molekulk kifejezdst befolysolja, gy

vgeredmnyben hatssal van a fehrvrsejtek kitapadsra s szvetekbe val vndorlsra is. A kortikoszteroidokkal kapcsolatban is felttelezzk, hogy
hatkonysguk szeptikus sokkban nemcsak a relatv
mellkvesekreg-elgtelensg s katecholamin-rezisztencia korrekcijval ll kapcsolatban, hanem immunmodull, az endothel-leukocyta-interakcikra
gyakorolt hatsuk is lnyeges, mert egyttesen gtoljk a pro- s az antiinflammatorikus cytokinek termeldst anlkl, hogy a phagocytafunkcit befolysolnk.
Vgl rendkvl fontos, hogy a kerings stabilizlsa, a szveti perfzi rendezse minl hamarabb
megtrtnjen, ugyanis az idtnyez keringsi elgtelensgben legalbb olyan fontos, mint az akut myocardialis infarctus, ischaemis stroke, vagy a polytraumatizlt beteg elltsnl.
1.3.4. Pulmonalis hypertonia

A tdnek sajtos, ketts vrelltsi rendszere van
a pulmonalis s a bronchilis artrik fell, s ennek megfelelen ketts vns elvezetssel rendelkezik a pulmonalis s a bronchialis vnkon keresztl
a bal pitvar, ill. a vena azygos fel. A kisvrkr jellegzetessge, hogy nagy ramls, alacsony rezisztencij, kisnyoms rendszer. A pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) krlbell egy tizede a
szisztms vascularis rezisztencinak, ennek megfelelen az erek szerkezete is eltr a szisztms erektl. A pulmonalis erek tovbbi jellegzetessge az n.
hypoxis pulmonalis vasoconstrictio kpessge,
mely biztostja, hogy a rosszul lgz tdterletek
fell az ramls a jl ventill rszek fel rendezdjn t, gy javtva a ventilciperfzi-arnyt.
A bronchialis rendszer vns vre rszben a szisztms vns rendszerbe (vena azygos), rszben a pulmonalis vnkba vezetdik, ezzel fiziolgis
jobbbal-shuntt kpez. A bronchialis kerings
normlis esetben csak a perctrfogat kb. 1%-a, viszont egyes td- s congenitalis szvbetegsgben a
30%-t is elrheti, s jelents jobbbal shuntt
eredmnyezhet.
Pulmonalis hypertensirl akkor beszlnk, ha a
pulmonalis artris nyoms valamilyen okbl a norml tartomny fl emelkedik. Okozhatja a pulmonalis erek megbetegedse, vagy kialakulhat a lgzrendszer vagy a bal szvfl betegsgeinek kvetkeztben. Elfordulhat, hogy nyugalomban normlis az
arteria pulmonalis nyomsa, csak terhels alatt emelkedik kros tartomnyba, s okoz tneteket vagy panaszokat. Cor pulmonalrl akkor beszlnk, ha a
jobbszvfl-hypertrophit vagy dilatcit okoz pul-
1. Pulmonalis artris hypertonia (PAH)

primer pulmonalis hypertonia
betegsgekkel sszefggsben kialakult msodlagos PAH
ktszveti betegsgek
cogenitalis szvbetegsgek
portalis hypertonia
HIV-infekci
gygyszerek, toxinok
jszlttek perzisztl pulmonalis hypertonija
pulmonalis veno-occlusv betegsg
pulmonalis capillaris haemangiomatosis
2. Pulmonalis vns hypertonia (PAH)
bal szvfelet rint szvbetegsgek
a pulmonalis vnk kls kompresszija
3. A lgzrendszer betegsgeihez kapcsoldan kialakul
pulmonalis hypertonia
COPD
interstitialis tdbetegsgek
alvsi apnoeszindrma
alveolaris hypoventilatio stb.
4. Krnikus thrombo-emblis pulmonalis hypertonia
(CTEPH)
5. Egyb, a tdereket kzvetlenl rint betegsgek kvetkeztben kialakul pulmonalis hypertonia
1.3-18. bra. A pulmonalis hypertonia klasszifikcija. (Braunwalds Heart Disease (modified from Rich, S. (ed): Primary Pulmonary Hypertensoin: Executive Summary from the World
Symposium- Primary Pulmonary Hypertension 1998. Available
from the World Health Organization ai
http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html. alapjn)
57
utn lehetsges. Tbb vizsglat utal arra, hogy a pulmonalis endothelium abnormlis mkdse, a fokozott vasoconstrictiohajlam a betegsg egyik f jellemzje. Az n. hypertensv pulmonalis arteriopathia
az esetek 85%-ban megtallhat. Ez magban foglalja az artrik s arteriolk falnak strukturlis vltozst, mediahypertrophit simaizom-proliferatival, s intimaproliferatit, melyek vgeredmnyben
az erek beszklshez, akr elzrdshoz vezethetnek. Jellegzetes szvettani eltrseket tallhatunk,
ezek lehetnek n. plexiform laesik (desorganizlt
rszakaszok endothel-, simaizomsejt, myofibroblastproliferatival), dilatlt rszakaszok s necrotizl
arteriitis. PPH-ban a msik gyakori eltrs a thromboticus pulmonalis arteriopathia, melyet kiterjedt in
situ thrombuskpzds, ill. ezek szervlse s recanalisatija okoz (1.3-19. bra).
Mindezek hemodinamikai kvetkezmnye a pulmonalis rrendszer keresztmetszetnek cskkense,
emelkedett PVR s pulmonalis nyoms lesz. A jobb
kamra egyrszt fokozott nyomsterhelsnek, msrszt a kvetkezmnyes tricuspidalis insufficiencia
miatt nagyobb volumenterhelsnek van kitve. Ez
jobbkamra-hypertrophihoz s -dilatcihoz vezet.
A jobb kamra oxignignye n, ugyanakkor a megnvekedett systols s vgdiastols nyoms miatt
cskkenhet a coronariaperfzis nyoms, gy ischaemia s jobbszvfl-elgtelensg alakulhat ki. A perctrfogat cskken, ez nemcsak a nagyobb jobb kamrai afterload s cskkent bal kamrai preload kvetkezmnye lesz, hanem a jobbkamra-dilatci kzvetlenl is (a kamrk interdependencija miatt) akadlyozhatja a bal kamra mkdst. Elfordulhat,
hogy a kitgult arteria pulmonalis komprimlja a
monalis hypertonia nem a bal szvfl betegsgnek

kvetkeztben, ttevdsekppen alakult ki. Lehet
akut s krnikus megbetegeds.
A pulmonalis hypertonia legjabb klasszifikcija
1998-bl szrmazik (World Symposium on Pulmonary Hypertension). Eszerint t alcsoportot klnbztetnk meg (1.3-18. bra).
Pulmonalis artris hypertonia

A pulmonalis artris hypertonia a pulmonalis erek,
fknt arteriolk sajt megbetegedse, melynek kvetkeztben az arteria pulmonalis nyomsa s a PVR
megemelkedik. A primer pulmonalis hypertonia
(PPH) ismeretlen etiolgij, ritka betegsg. A diagnzis fellltsa a szekunder okok gondos kizrsa
1.3-19. bra. Krnikus thrombo-embolis pulmonalis hypertonia angiogrfis kpe. A bal pulmonalis trzs tltse sorn
nagy thrombustmeg akadlyozza az grendszer szablyos
teldst
58
bal kzs coronariagat, ami a bal kamrafunkcit

tovbb ronthatja. A betegsget a progresszv lefolys jellemzi, egyre slyosabb jobbszvfl-elgtelensggel.
A kezels f alkotelemei az oxignkezels, a terpis tartomny antikoagulls, valamint vasodilattorok adsa. Az utbbiak kzl a nagy dzis
kalciumcsatorna-gtlk, prosztaciklinek (iloprost),
endothelinreceptor-blokkolk (bosentan) s foszfodieszterz-5-inhibitorok (pl. sildenafil) vlaszthatk. Fontos megjegyezni azonban, hogy a betegek
csak egy rsze reagl a vasodilattorkezelsre, ezrt
mieltt a tarts kezelst belltannk, intravns
tesztet kell vgeznnk nvekv dzis adenozin
vagy iloprost adsval, a pulmonalis nyoms s a
tbbi hemodinamikai paramter folyamatosan monitorozsa mellett. A betegeknl, akik a gygyszeres
kezels mellett is WHO III-IV stdiumba kerlnek
(a NYHA funkcionlis stdiumoknak megfelel beoszts), a td- vagy szv-td-transzplantci mrlegelend.
Kialakulhat pulmonalis artris hypertonia congenitalis szvbetegsgek kvetkezmnyeknt is.
Ezekben az esetekben a kt vrkr kztti kros
baljobb-shuntt okoz sszekttetsek miatt megnvekedett tdbeli vrramls okoz pulmonalis
rbetegsget (Eisenmenger-szindrma). Ilyen kros
sszekttetsek lehetnek a tricuspidalis billenty
eltt (pitvari septumdefektusok) s utn (kamrai septumdefektusok, nyitott ductus arteriosus Botalli).
A fokozott vrramls miatt a magzati td kis muscularis tpus artrii ksn s/vagy csak rszben fejldnek vissza. A kvetkezmnyes pulmonalis hypertonia s magas PVR vltoz mrtkben lehet reverzibilis. Ha a PVR nagysga a slyos, irreverzibilis vascularis eltrsek miatt elri, vagy meghaladja a szisztms vascularis rezisztencit (shunt-fordulst, azaz
jobbbal-shuntt eredmnyezve), a sebszi korrekcitl mr nem vrhatunk eredmnyt, a kros sszekttets zrsa ilyenkor csak mg nagyobb terhet r
az egybknt is tlterhelt jobb kamrra.
Szmos autoimmun ktszveti betegsg jrhat
egytt pulmonalis artris hypertonival, leggyakrabban sclerodermban, szisztms lupusban s kevert ktszveti betegsgben fordul el. A pulmonalis hypertonia kialakulsa minden esetben rosszabb
prognzist jelent. Pulmonalis artris hypertonia kialakulhat cirrhosis hepatis s portalis hypertonia kvetkezmnyekppen is. Jellemz a magas perctrfogat (fokozott vrramls a kisvrkrben is), intrapulmonalis shuntk kialakulsa hypoxaemival, s a
cskkent hypoxis pulmonalis vazokonstrikcis kpessg. Vgl a pulmonalis veno-occlusv betegsg az
artris pulmonalis hypertonia ritka formja, melyet
a pulmonalis vnkban s venulkban kialakul intimamegvastagods okoz.
Pulmonalis vns hypertonia

A pulmonalis hypertonia ebben a formjban a bal
szvfl, mitralis billenty, aortabillenty vagy a pericardium betegsgei kvetkeztben a pulmonalis vns elfolys akadlyozottsga vezet pulmonalis artris hypertonia kialakulshoz. A bal pitvari nyoms
emelkedsvel eleinte cskkenhet a PVR, azonban
ksbb emelkedni kezd a pulmonalis artris nyoms, s kb. 25 Hgmm-es bal pitvari nyoms felett
arnytalan nvekeds kvetkezik be a pulmonalis
nyomsban. Ennek mechanizmusa nem teljesen tisztzott, neuralis hatsok is szerepet jtszhatnak, valamint a krnikus vns elfolysi akadlyozottsg
strukturlis vltozsokat is okozhat a pulmonalis
erekben. Emellett az emelkedett pulmonalis vns
nyoms a kis lgutak szklett vagy elzrdst is
okozhatja, ezzel loklis hypoxit, vazokonstrikcit
okoz, s interstitialis oedema kialakulshoz vezet.
A lgzrendszer betegsgei kvetkeztben kialakul
pulmonalis hypertonia
A tdparenchyma betegsgei gyakran okoznak pulmonalis hypertonit. Kialakulsban szerepet jtszhat
a cskkent rkeresztmetszet s a rezisztenciaerek vazokonstrikcija. Hozzjrulhat a pulmonalis nyoms
nvekedshez, ha a perctrfogat valami miatt megn
(pl. fizikai terhels), ha bal szvflbetegsg miatt a vns nyoms is magas, valamint ha krnikus hypoxaemis llapotokban a msodlagos polycythemia kvetkeztben a vrviszkozits emelkedett. Elfordulhat
emellett, hogy a megnvekedett alveolaris nyoms
miatt kerlnek kompresszi al a rezisztenciaerek, fknt a td volumenek nvekedsvel jr betegsgekben vagy gpi llegeztets kzben. A leggyakoribb
lgzszervi betegsgek, melyek pulmonalis hypertonival jrnak a krnikus obstruktv tdbetegsgek
(COPD), az alvsi apnoeszindrma s a mellkasfali
deformitsok. nmagban azonban a COPD nemigen
okoz slyos pulmonalis hypertonit, ezrt ilyen esetekben valami ms okot is rdemes keresnnk. A terpis lehetsgek kzl (bronchodilatatorok, kortikoszteroidok), az oxignbelgzs bizonytottan kedvez
hats a hemodinamikra s a tllsre.
Krnikus thromboembolis pulmonalis hypertonia
A tdembolis betegek egy rsznl a krtrtnet
nem a szoksos mdon zajlik, teht a thrombusok
nem olddnak fel, hanem szervlnek, s az erek csak
rszben rekanalizldnak. Radsul a thrombosis
mg tovbb is terjedhet, gy lassan slyosbod vascularis obstrukcit okozhat. Mivel a folyamat lassan
progredil, van id kompenzl jobb kamrai hypertrophia kialakulsra. Azokban a betegekben, akiknek panaszt okoz hemodinamikai eltrsei (pulmonalis hypertonia, megnvekedett PVR) az adekvt
antikoagulls mellett 3 hnapnl hosszabban fennllnak, sebszi megolds, pulmonalis thrombo-endarterectomia indiklt. A mttet kveten nemcsak
a pulmonalis nyoms cskken, hanem a jobb kamrafunkci is jelents javulst mutathat.
IRODALOM
Buwalda M., Ince C.: Opening the microcirculation: can vasodilators be useful in sepsis? Intens. Care Med., 2002, 28,
12081217.
Carroll J. D., Hess O. M.: Assessment of normal and abnormal
cardiac function. In Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Braunwald E. (eds.): Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition Elsevier Saunders, 2005,
Ch. 20, 491507.
Cavazzoni S. L. Z., Delinger R.P.: Hemodynamic optomization of
sepsis-induced tissue hypoperfusion. Crit. Care, 2006,
10(Suppl 3), S2.
Colucci W. S., Braunwald E.: Pathophysiology of heart failure. In
Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Braunwald E. (eds.): Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition Elsevier Saunders, 2005, Ch. 21, 509538.
Ellis C. G., Jagger J., Sharpe M.: The microcirculation as a functional system. Crit. Care, 2005, 9(Suppl 4), S3S8.
Kern M. J.: Coronary blood flow and myocardial ischaemia. In Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Braunwald E. (eds.): Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition Elsevier Saunders, 2005, Ch. 44, 11031127.
Monnet X., Teboul J. L.: Invasive measures of left ventricular
preload. Curr. Opin. Crit. Care, 2006, 12, 235240.
Opie L. H.: Mechanisms of cardiac contraction and relaxation. In
Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O. and Braunwald E. (eds.):
Braunwalds Heart Disease. A textbook of Cardiovascular
Medicine. 7th Edition Elsevier Saunders, 2005, Ch. 19, 457489.
59
Otero R. M. et al.: Early goal-directed therapy in severe sepsis

and septic shock revisited: concepts, controversies, and
contemporary findings. Chest, 2006, 130, 15791595.
Pinsky M. R., Vincent J-L.: Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit. Care Med.,
2005, 33, 11191122.
Pinsky M. R., Payen D.: Functional hemodynamic monitoring.
Crit. Care, 2005, 9, 566572.
Rich S. R., McLaughlin V. V.: Pulmonary hypertension. In Zipes D.
P., Libby P., Bonow R. O. and Braunwald E. (eds.): Braunwalds
Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7th
Edition Elsevier Saunders, 2005, Ch. 67, 18071842.
Rivers E. P., Ander D. S., Powell D.: Central venous saturation
monitoring in the critically ill patient. Curr. Opin. Crit. Care,
2001, 7, 204211.
Rivers E. et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2001, 345,
13681377.
Rothe C. F.: Physiology of Venous Return. Arch. Intern. Med.,
1986, 146, 977982.
Sakr Y., et al.: Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic
shock. Crit. Care Med., 2004, 32, 18251831.
Silance P. G., Vincent J-L.: Oxygen extraction in patients with
sepsis and heart failure: another look ar clinical studies. Clin.
Intens. Care, 1994, 5, 414.
Trzeciak S., Rivers E.: Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis. Crit. Care, 2005,
9(Suppl 4), S20S26.
Vincent J-L.: Determination of oxygen delivery and consumption versus cardiac index and oxygen extraction ratio. Crit.
Care Clin., 1996, 12, 9951006.
Vincent J-L., Weil M. H.: Fluid challenge revisited. Crit. Care Med.,
2006, 34, 13331337.
Wiel E., Vallet B., Cate H.: The endothelium in intensive care.
Crit. Care Clin., 2005, 21, 403416.
1.4. Az anyagcsere
1
1.4.1. Folyadkterek s infzis

oldatok
MOLNR ZSOLT
hogy miknt oszlanak el ezek az oldatok az egyes folyadkterek kztt. Ehhez azt kell tudnunk, hogy milyen membrnok vlasztjk el egymstl az egyes tereket.
Folyadkterek s infzis oldatok

A kerings stabilizlsban, az p vesemkds fenntartsban, a tpllsban de szervezetnk csaknem
valamennyi lettani mkdsben az oxign mellett a vz kulcsfontossg.
lettan
A felntt szervezet sszes vztere (VT) a testtmeg
kb. 60%-t alkotja, ami egy 70 kg-os felntt esetben kb. 40 l, csecsemknl ez az arny kb. 80%.
A vz rszesedse a testtmegbl a korral cskken,
ids korban 4550%-ra. Az VT napi ingadozsa
a vese antidiureticus hormon (ADH) vezrelte bevitelrts egyenslynak meglehetsen szk hatrok kztt (kevesebb mint 0,2%-ban) vltozik. Vzhez hrom ton juthat a szervezet: a megivott folyadk, a tpllkban bevitt vz, s a metabolizmus vgtermke (oxidcis vz) formjban. Az rts lthat s nem lthat vesztssel trtnik: brn, tdn
keresztl (inszenzibilis) kb. 9001000 ml/nap, vizelettel, szklettel (szenzibilis), kb. 16002000 ml/nap.
Az VT intracellularis s extracellularis terekre
oszlik (2/3, ill. 1/3 arnyban). Ez utbbi az interstitialis s intravascularis folyadkterekbl ll. A kt tr
klnbzik egymstl ionsszettelben, de ozmolaritsa (290 mozm/kg) s elektromos tltse az
elektroneutralits elve alapjn megegyezik.
Az intravascularis teret az interstitialistl az endothel,

az interstitialis teret az intracellularistl a sejtmembrn vlasztja el. Az egyes infzis oldatok eloszlsa a
folyadkterekben, a kvetkezkppen trtnik.
Vizet mint aqua destillata termszetesen nem
infundlhatunk, mert a vrsvrtestek duzzadshoz s haemolysishez vezetne. Ezrt dextrzt adunk
a vzhez, ezzel megemeljk az oldat ozmolaritst (az
5%-os dextrzoldat 280 mozmol/kg, ami azonos
a szrum lettani rtkvel), amit mr biztonsggal,
a haemolysis veszlye nlkl juttathatunk az rplyba. A cukor gyorsan lebomlik a mjban, s marad a
vz, ami szabadon vndorol a membrnokon az interstitialis s vgl az intracellularis trbe. Teht a
dextrzoldat vize az VT-ben oszlik el. Az is szmthat, hogy mennyi marad ebbl az intravascularis
trben: annyi, mint ahogy az intravascularis tr
arnylik az VT-hez. Az 1.4.1-1. brn lthat (egyszerstett) rtkekkel szmolva 5:40, azaz 1:8-hoz.
Ez azt jelenti, hogy 1 liter 5% dextrzbl mindssze
VT 40 l
IC tr
0,6 x TVT 25 l
EC tr
IS 15 l
IV 5 l
1/1
Parenteralis folyadkptls
Mivel a folyadkterpia sorn az infzis oldatokat
az intravns trbe adjuk, a kvetkezkben azt vizsgljuk meg, hogy milyen infzis oldatokat hasznlhatunk, s ezek miknt oszlanak el az egyes folyadkterek kztt (1.4.1-1 bra).
A folyadkptlshoz alapveten hromfajta infzis oldat ll rendelkezsnkre: a vz (5% dextrzoldat
formjban), az izotnis soldat (0,9%-os NaCl)
s a kolloidok. Terpis hatsukat az hatrozza meg,
3/4
Koll
1/4
NaCl
4/8
3/8
1/8
5% D
1.4.1-1. bra. Egy 70 kg-os felntt folyadktereinek sematikus brja. (Az egyes folyadkterek arnya nem felel meg
pontosan a valsgnak, az egyszerbb szmols miatt vlasztottuk ezeket, magyarzatot lsd a szvegben. VT: sszes vztr, IC: intracellularis, EC: extracellularis, TVT: teljes vztrfogat,
IS: interstitialis, IV: intravasalis, Koll: kolloidoldat, D: dextrz)
1.4. AZ ANYAGCSERE
1/8-ad marad az rplyban, azaz 1 liter vrvesztst

kb. 8 liter 5%-os dextrzzal (pl. Isodex) ptolhatunk. Ez tlsgosan nagy mennyisg folyadkbevitelt jelent, teht az 5%-os dextrzoldatok alkalmatlanok az intravascularis folyadkveszts (hypovolaemia) kezelsre. Amire viszont alkalmazhatak, az
az VT folyadkvesztsnek ptlsa, pl. exszikklt
beteg, posztoperatv folyadkptls, ill. inni nem tud beteg folyadkterpijnak rszeknt.
Isotonis soldatok a krisztalloidok tlnyom
tbbsge: Ringer, Ringer-laktt (vagy az angolszsz
orszgokban Hartmanns oldat), Sterofundin, Salsol. A krisztalloidok folyadkterekben trtn megoszlst alapveten a Na-ion-tartalmuk hatrozza
meg. Teht, az oldat kinetikjt illeten ha annak
Na+-tartalma az extracellularis tr Na+-tartalmval
megegyez (130150 mmol/l), isotonis soldatnak
tekinthetjk, fggetlenl attl, hogy milyen egyb ionokat (K+, Mg++, foszft stb.) vagy oldott anyagokat
(cukor, laktt) tartalmaz az infzi. A Na+ az extracellulris tr legfontosabb kationja, teht az isotonis
soldat alapveten ebben a trben oszlik el. Az infundlt isotonis soldatbl akkora hnyada marad az
intravascularis trben, mint ahogy az intravascularis
tr arnylik az extravascularis trhez. A fenti rtkek
alapjn 5:20, azaz 1:4-hez, teht az oldat 1/4-e. Ez azt
jelenti, hogy 1 liter vrvesztst kb. 4 liter isotonis soldattal (krisztalloiddal) ptolhatunk. Hypovolaemia
rendezsre teht az isotonis soldat alkalmas. Megjegyzend, hogy a napi teljes folyadkbevitel fedezse
cljbl pusztn Ringer-laktt-oldat infzija br
sajnos naponta lthat klinikai gyakorlat elgtelen
megolds, s ki kell egszteni vz (Isodex) infundlsval, hogy a szervezet VT-nek, elssorban az
intracellularis trnek a vzignyt is kielgtsk.
A kolloidok olyan oldatok, melyek nagy molekulamret anyagokat tartalmaznak, amelyek megnvelik
a szrumkolloid ozmotikus nyomst. Leggyakrabban zselatin-, kemnyt-, dextrn- vagy albuminoldatokat hasznlunk. Kzs tulajdonsguk, hogy
alapveten az rplyban maradnak, teht eloszlsuk
az intravascularis tr. A fenti gondolatmenetet folytatva: 1 liter vrvesztst teht 1 liter kolloiddal ptolhatunk. Htrnyuk az izotnis soldatokkal szemben, hogy jval drgbbak, lassabban rlnek ki a
keringsbl (ez adott esetben elnyk is lehet), nagyon ritkn allergit, alvadsi s vesemkdsi zavart
okozhatnak. Jelenleg nincs arra egyrtelm bizonytkunk, hogy valamelyik kolloidoldat kedvezbb korai
hemodinamikai hats lenne a tbbinl.
A zselatinoldat ltalban 30 kDa tlagos molekulatmeg kolloid, modifiklt szarvasmarha kollagnbl szintetizljk. A vesn t rl.
A hidroxi-etil-kemnyt 130200 kDa tlagos molekulatmeg kolloid, kukoricakemnyt polimerizcijval lltjk el.
61
A dextrnok kt molekulamretben (70 s 40 kDa)
kerlnek forgalomba. Allergizl hatsuk miatt

alkalmazsuk eltt dextrntartalm gygyszerrel
(Promit) deszenzitizlni kell a beteget. A dextrnok mikrocirkulcis keringst javt hatsa nem
megalapozott, mert nem trtntek megfelel minsg sszehasonlt vizsglatok, ahol a keringsi perctrfogatra gyakorolt hatssal vetik ssze a
mikrocirkulciban szlelt javulst. Ms szavakkal, a kerings globlis paramtereinek javulsa is
okozhatja az szlelhet mikrocirkulcis hatst,
nem felttlenl a dextrn loklis sajtsga ez.
Az albumin 68 kDa molekulatmeg humn polipeptid. Szmos fontos lettani funkcii (plazma
kolloid onkotikus nyomsrt felels f fehrje,
gygyszertranszport, antioxidns, anticoagulns
hats) az infundlt humn albumin esetben nem
bizonythatk. Tekintettel magas rra s a kzelmltban megjelent ellentmondsos metaanalzisek
valamint prospektv, randomizlt klinikai tanulmnyok eredmnyeire, indikcija az intenzv terpiban (hypalbuminaemia korrekcija, plazmaptszer,
kolloidonkotikus nyoms rendezse) vitatott. gy
tnik, hogy mint plazmaptszer adsa nem indokolt, mert a tmban megjelent klinikai vizsglatok
tbbsge nem tudta igazolni az albumin elnyeit az
olcsbb szintetikus kolloidokkal szemben. Az alacsony albuminszint rendezsnek elnyei ugyancsak tovbbi vizsglatokat tesznek szksgess.
A vrsvrtest-koncentrtum br tekinthet plazmaptszernek, folyadkptlsra trtn hasznlata flsleges s emiatt kontraindiklt. Egyetlen indikcija a vrkp, helyesebben az oxignszllts
elgtelensgnek rendezse. Ha akut vrzs esetn
nagy mennyisg vrt kellett adnunk (kb. 8 egysg), akkor terpinkat ki kell egszteni friss fagyasztott plazmval, amely a hgulsos coagulopathia megelzst szolglja.
IRODALOM
Choi P. T., Yip G., Quinonez L. G., Cook D. J.: Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit. Care
Med., 1999, 27, 200.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin
administration in critically ill patients: systematic review of
randomised controlled trials. Br. Med. J., 1998, 317, 235240.
Haljame H., Dahlqvist M., Walentin F.: Artificial colloids in critical
practice: pros and cons. Bailleres Clin. Anaesthesiol., 1997,
11, 4979.
Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study Investigators: Effect of baseline serum albumin concentration on outcome
of rescuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of datafrom the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. Br. Med. J., 2006, 333,
10441046.
1.4.2. Savbzis-egyensly s zavarai
1.4.2-2. tblzat
Aritmetikus s logaritmikus lptkek a [H+] vltozsainak
lersra
MOLNR ZSOLT
1
Az emberi szervezet folyamatosan termel savakat. Egy
tlagos felntt naponta hozzvetleg 20.000 mmol
volatilis savat (sznsavat) s mintegy 80 mmol
nem-volatilis savat termel (1.4.2-1. tblzat). A savak elimincija nagyrszt a tdn keresztl szn-dioxid formjban trtnik 20.000 mmol/nap mennyisggel. A vesk a nem volatilis savaknak megfelel
mennyisget (80 mmol/nap) vlasztjk ki. Ahhoz,
hogy a sejtek zavartalanul mkdhessenek, stabil
elektrolit s hidrognion-koncentrci szksges. Ezt
a stabilitst Claude Bernard tbb mint 100 vvel ezeltt millieu interieur-knt jellemezte. A homeostasis fenntartsban pusztn a termels s kirts
kztti egyensly nem lenne elegend, ezrt a szervezetnk puffer-rendszerekkel naponta mintegy
2.400 mmol sav semlegestsre kpes.
1.4.2-1. tblzat
Nem-volatilis savak s szrmazsuk
Anyagcsere-folyamat
Termk
Metionin s cisztein metabolizmus
Knsav
Zsrok s sznhidrtok tkletlen gse
Szerves savak
Nuklelis fehrjk metabolizmusa
Hgysav
Szerves foszft metabolizmus
H+ s szervetlen P
Tpllkban lv savak felvtele
Citrt
Alapfogalmak
Savnak nevezzk azt az anyagot, melynek vzben trtn disszocicija sorn H+ keletkezik, bzisnak pedig azt, amelyik ezt a H+-t kpes felvenni. Az ers savak vzben teljes mrtkben, a gyenge savak (mint pl.
a sznsav, H2CO3) csak rszlegesen disszocilnak.
Egy adott sav konjuglt bzisa az annak disszocicija sorn keletkez anion, mely a sznsav esetben
a bikarbontion (HCO3):
+
H2CO3
H + HCO3
A puffer egy gyenge sav s konjuglt bzisnak

(ltalban sjnak) kombincija, melynek feladata,
hogy a hidrognion-koncentrci [H+] vltozsait
minimalizljk, ha egy ers sav vagy bzis kerl az
oldathoz. A pufferek fontos szerepet tltenek be a
szervezetnk bels llandsgnak a [H+] llandsgnak szablyozsban.
pH
[H+] nmol/l
llapot
7,8
7,7
7,6
7,5
16
20
25
32
Alkalosis
7,4
40
Norml
7,3
7,2
7,1
7,0
6,9
6,8
50
63
80
100
125
160
Acidosis
Mieltt kitrnnk a pufferrendszerek mkdsnek trgyalsra, tisztzzuk a [H+] s a pH kapcsolatt. A pH a H+ potencijt (p), erssgt jelli.
A vr kmhatsnak pH-val trtn jellemzst Srensen skandinv kutat vezette be 1909-ben:
pH = -log10 [H+]. Szndka az volt, hogy egy lineris
s gy az orvos szmra knnyebben rthet sklt
hozzon ltre. Nem egyformn vltozik ugyanis a vr
kmhatsa ugyanolyan mennyisg [H+]-vltozsra
(1.4.2-2. tblzat). A vr normlis [H+]-ja 40 nmol/l.
Ugyanis 40-nek a 10-es alap negatv logaritmusa
7,40, ami a normlis pH. Vizsgljuk meg a [H+] vltozst, ha a pH 7,00-re cskken vagy 7,80-ra emelkedik (azaz 0,4-et mdosul). A 7,00-es pH esetn a
[H+] 100 nmol/l, mg a 7,80-as pH 16 nmol/l-es H+
koncentrcit jelent. Teht lthatjuk, hogy ugyanazon mrtk pH-vltozst az acidosis irnyban
60 nmol/l-es, mg az alkalosis irnyban mindssze
24 nmol/l-es [H+]-vltozs hozott ltre.
A vr savbzis-egyenslynak legfontosabb puffere a sznsav-bikarbont-rendszer. A pufferrendszerek pH-jt a HendersonHasselbach-egyenlettel hatrozhatjuk meg. Ez a sznsav-bikarbont-rendszert
illeten a pH, [H2CO3] s a [HCO3] viszonyt jellemzi:
pH = pK + log10 [HCO3] / [H2CO3],
ahol K a disszocicis konstans, pK = log10 K.
Az egyenlet alapjn a testnedvek [H+]-t a bzissavarny hatrozza meg. A bikarbontpuffer esetben a
pK = 6,1. Mivel a sznsavtartalkot alapveten az oldott szn-dioxid kpezi (azaz a parcilis nyomsa, a
pCO2), az egyenletet gy is felrhatjuk, hogy:
pH = 6,1 + log10 [HCO3] / 0,225 pCO2 .
1.4. AZ ANYAGCSERE
A szn-dioxid oldkonysgi egytthatja vrben

0,03 ml/Hgmm. Normlis esetben a
63
Vrgzparamterek
+
[HCO3] = 24 mmol/l,
pH: a [H ]-t a kszlk kzvetlenl mri (kalomel-
a szn-dioxid nyomsa 40 Hgmm, gy a vgeredmny:

pH = 6,1 + log10 24/0,03 40 = 7,40
A normlis pH teht 7,40, azonban ez csak a vgeredmnye a savak s lgok interakcijnak. Arrl viszont nem rul el semmit, hogy ez a normlis kmhats milyen mdon jtt ltre. Pldul, normlis lehet a
pH akkor is, ha a [HCO3] 18 mmol/l, s a pCO2
30 Hgmm:
pH = 6,1 + log10 18/0,03 30 = 7,40
Levonhatjuk teht azt a kvetkeztetst: ahhoz, hogy
szervezetnkben a pH 7,40 legyen, ha a pK 6,1, annak kell teljeslni, hogy log10 [HCO3] / [H2CO3] 1,3
legyen. Ez csak abban az esetben teljesl, ha a
[HCO3] / [H2CO3] hnyados 20/1. Az l szervezet
pedig mindent el fog kvetni, hogy a plazma pH-ja,
azaz a [H+] megrizze llandsgt: 40 5 nmol/l,
ami 7,36, s 7,44 kztti pH-nak felel meg.
Vrgzelemzs
Az artris vrgz elemzse alapvet fontossg nem
csak az intenzv terpiban, de minden akut betegelltssal foglalkoz szakmban. 1,01,5 ml heparinizlt artris vrt vesznk artriapunkcival vagy az
artris kanlbl.
vagy vegelektrda), amit ltalban pH kiszmtsval jelez.

PaO2: a vrgzgp az artris vr parcilis oxignnyomst is kzvetlenl mri (Clark-elekrtda). Normlis tartomnya fiatal felnttben, amikor a FiO2 0,21, kb. 100 Hgmm. A 60-as veink
kzepre ez az rtk kb. 25 Hgmm-t cskken.
PaCO2: az vegelektrda mdostott vltozatval
ezt is kzvetlenl mri a vrgzgp. Normlis rtke 3545 Hgmm.
Aktulis bikarbont: a HendersonHasselbachegyenletbl szmtja a kszlk. Normlis rtke:
2127 mmol/l.
Standard bikarbont: a vrgzgp a mintt 37 oCra felmelegti, majd a CO2 parcilis nyomst
40 Hgmm-re standardizlja. Megmri a pH-t, s
a HendersonHasselbach-egyenletbl kiszmtja a
[HCO3]-t, gy a savbzis-hztarts metabolikus
komponensre lehet kvetkeztetni. Normlis rtke: 2128 mmol/l.
Bzisfelesleg (base excess, BE): azt a bzis- vagy
savmennyisget jelli, melyet a minthoz kell adni,
hogy standard krlmnyek kztt (37 oC, PaCO2
40 Hgmm) a pH 7,40 legyen. Megegyezs alapjn
BE-vel jelljk, normlis mrtke 2 mmol/l.
Pufferbzisok (buffer bases, BB): a vr teljes pufferkapacitsa (hemoglobin, bikarbont, plazmaproteinek s foszft). rtke krlbell 48 mmol/l.
1.4.2-3. tblzat
A savbzis-elemzs algoritmusa
Paramter
Hatrrtk
Diagnzis
1. llaptsuk meg a H+-koncentrcit:

a. pH
> 7,45
b. pH
< 7,35
c. pH
> 7,35 < 7,45
Alkalosis
Acidosis
Normlis vagy kompenzlt eltrs
2. rtkeljk a respiratoricus komponenst:

a. PaCO2
> 45 Hgmm
b. PaCO2
< 35 Hgmm
Respiratoricus acidosis
Respiratoricus alkalosis
3. rtkeljk a metabolikus komponenst:

a. HCO3
> 26 mmol/l
b. HCO3
< 20 mmol/l
metabolikus alkalosis
metabolikus acidosis
4. Kompenzlt elvltozsok (a fentiek kombincijval):

a. 1/c + 2/a + 3/a
b. 1/c + 2/b + 3/b
Kompenzlt respiratoricus acidosis (pl. COPD)

Kompenzlt metabolikus acidosis (pl. diabeteses
ketoacidosis, brmilyen sokk, bikarbontveszts)
64
1.4.2-4. tblzat
A sav-bzis-eltrsek osztlyozsa
Metabolikus acidosis
Magas AG-acidosis: amikor a szerves savak felszaporodsa miatt a HCO3-szint alacsony s a Cl normlis (pl. HCO3 = 16, szerves sav = 16 mmol/l).
Lakttacidosis: A-tpus: anaerob anyagcserhez vezet llapotok, mint szepszis, szvelgtelensg, veseelgtelensg, metanol-, etiln-glikol-mrgezs. B-tpus: mjelgtelensg miatt cskkent lakttmetabolizmus, inzulinhiny, hematolgiai
betegsgek
Ketoacidosis: diabetes mellitus, alkoholmrgezs, hezs
Exogn savbevitel: szaliciltmrgezs
Normlis AG-acidosis: amikor a HCO3szint alacsony s a Cl magas
Fokozott HCO3veszts: proximlis renalis tubularis acidosis (RTA), nehzfmmrgezs, hyperparathyreoidismus
Cskken renalis H+-rts: distalis RTA, aldosteronhiny
Gastrointestinalis HCO3-veszts: hasmens, ileostoma, uretero-sigmoidostoma
Metabolikus alkalosis
Savveszts: gyomorsavveszts hnyssal vagy a nasogastricus szondn keresztl (atonia); fokozott H+-rts diuretikumok
hatsra, hypokalaemia.
Tlzott alkalizls: bikarbontterpia; citrt-, laktt-, acettbevitel, amibl bikarbont kpzdik
Respiratoricus acidosis
Lgzsdepresszi: gygyszermrgezs (opioidok, szedatvumok) vagy trauma okozta tudatzavar
Izomgyengesg: GuillainBarre-szindrma, myasthenia gravis, izomrelaxnsok elhzd hatsa
II. tpus (szn-dioxid-retencival jr) lgzsi elgtelensg
Lgti obstrukci
Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolaris hipoventilci
Respiratoricus alkalosis
Tdemblia
Kzponti idegrendszeri izgalmi llapot: meningoencephalitis
Asthma bronchiale
Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolris hiperventilci
Kevert krkpek
Metabolikus + respiratoricus acidosis: reanimci alatti s utni llapot; lgzsi elgtelensg + sokk
Metabolikus + respiratoricus alkalosis: hiperventilci (pl. fjdalom miatt) s atonia (hnys); mjelgtelensg s diuretikumok
Na+ = 142
Cl = 4
HCO3 = 26
K+ = 4
Mg2+ = 2
Ca2+ = 5
egyb = 1
szerves savak = 16
protein = 6
HPO4 = 2
SO42 = 1
1.4.2-1. bra. Elektroneutralits

(Gamble-diagram): kationok s anionok koncentrcija (mmol/l) a normlis plazmban
1.4. AZ ANYAGCSERE
A savbzis-egyensly rtkelse
A vrgzvizsglati eredmnyek rtkelsben a skandinv iskolnak risi rdemei vannak. Gondoljunk csak
az imnt emltett Henderson (1908) s Hasselbach
(1916) ltal lert trvnyre, valamint az in vitro vrgzmeghatrozs atyjra Astrupra (1957), aki bevezette a
standard bikarbont s BE fogalmait, s a vele szoros
egyttmkdsben dolgoz SiggaardAndersenre, akivel kidolgoztk a vr savbzis-egyenslyt ler nomogramjukat. k kpviselik az n. skandinv iskolt, mely nem a kzvetlenl mrt paramterek (pH,
CO2) rtkelsbl, hanem a szrmaztatott mutatk
alapjn, mint a BB s BE jellemzi a vr kmhatst.
Mgis, hogy jobban megrtsk a vrgzanalzist, kvessk az n. bostoni iskola szemllett, melynek
alapja a mrt pH s PaCO2, valamint a HendersonHasselbach egyenletbl kzvetlenl szmtott
HCO3 rtkelse. A vrgzelemzs lpseit s rtkelst az 1.4.2-3. s az 1.4.2-4. tblzatok foglaljk ssze.
Anionrs (AG: anion gap) s metabolikus acidosis

Az elektroneutralits elve miatt szervezetnkben a
negatv (anionok) s pozitv tltseknek (kationok)
egyenslyban kell lennik, azaz mennyisgk mindig kztt megegyezik (1.4.2-1. bra). A kationok
95%-t a Na+ s a K+ teszi ki, a kt legfontosabb
anion a Cl s a HCO3, amelyek az anionok mindssze 85%-t jelentik. Van teht klnbsg a legfontosabb kationok s anionok kztt a kationok
javra, melyet anionrsnek (AG) hvunk. Normlis
rtke 1018 mmol/l:
+
AG = (Na + K ) (Cl + HCO )

Az AG ms megfogalmazsban, a rutinszeren nem
mrt anionok s kationok klnbsge:
AG = (proteinek + HPO4 + savak + SO4) (Ca + Mg)
Metabolikus acidosis alatt azt az llapotot rtjk,
amikor a HCO3-szint alacsony (< 20 mmol/l). Ez az
elektroneutralits elve rtelmben csak gy jhet
ltre, hogy a HCO3ionok helyet cserlnek valamely ms molekulval, pl. Clral vagy valamely
szerves savval. Az elbbi esetben a Cl + HCO3 sszege vltozatlan lesz (normlis AG), mg az utbbi esetben mivel a HCO3 molekula szerves savval cserlt
helyet (pl. laktt, keton stb,), az Cl + HCO3 rtke
cskken, s az AG nni fog. gy klnbztetnk meg
teht normlis s cskkent AG-acidosist (1.4.2-4.
tblzat).
IRODALOM
Prencipe L., Brenna S.: The acid-base balance. Theoretical and
practical aspects. Instrumentation Laboratory. KNYVSZETI
ADATOK: KIADS HELYE, VE, KIAD
65
1.4.3. Elektrolit-hztarts krlettana

JOBBGY LAJOS
1
A szervezet folyadk- s elektrolit-hztartsnak
rendellenessgei rendkvl gyakoriak az intenzv terpira szorul betegpopulciban. Ezek a zavarok
ritkn mutatkoznak nll krkpknt, de gyakran
trsulnak egy-egy nagy krkphez (ileus, koponyatrauma, gsbetegsg, diabeteses ketoacidosis, veseelgtelensg, stb.). Az elektrolitzavarok az intenzv
osztlyos mortalitst nll, fggetlen rizikfaktorknt befolysoljk. Az APACHE II pontrendszerbe
belefoglaltk a savbzis-hztartst jellemz szrumbikarbont s artris pH-rtk mellett a szrumntrium s -klium tartalmt valamint a hidrltsgra,
vzforgalom zavarra is jellemz haematocritrtket
is. Az llapotslyossg egyszerstett pontrendszere,
a SAPS II is tartalmazza a szrumntrium s -klium
szintjt. Az elektrolit-hztarts zavaraival sszefggsbe hozhat mortalitsi kockzat rendkvl magas.
Az akut hyponatraemia hallozsa pldul elrheti
az 50%-ot. Az llapotslyossgi s prognosztikai
rendszerek szerint (APACHE II) egy 75 v feletti,
egybknt rendezett llapot beteg 119 mmol/l-es
szrumntrium-rtkhez s mrskelt fok, kvetkezmnyes tudatzavarhoz (GCS: 12) mr 14,6%-os
hallozsi kockzat trsthat.
Az elektrolit-hztarts szablyozsa
A neurohormonlis szablyozs a test teljes folyadkmennyisgt (total body water, TBW) s az elektrolitok koncentrcijt a vltozatos tpllsi,
anyagcsere-aktivitsi s krnyezeti hatsok ellenre
nagyon szk tartomnyban tartja. Az extracellularis (EC) tr ozmolalitsnak 2%-os nvekedse mr
ers szomjsgrzettel jr s fokozott ADH-szekrcit, gy azonnali vz-visszatartst vlt ki (1.4.3-1.
bra).
A szervezet folyadk- s elektrolitforgalmnak
szablyozsban bonyolult egymsra hatsokkal
a vese, a mellkvese, a hypothalamushypophysistengely s a sympathicus idegrendszer vesz rszt.
Az iso-ozmolalits fenntartsban a szomjsgrzet
mellett kiemelt szerepe van a hypophysis antidiureticus hormon (ADH) hatsnak is. Az ADH tjrhatv teszi a vesetubulusok gyjtcsatornit a vz szmra, gy biztostva a vizelet koncentrldst, a
szervezet vzvisszatartst. Az isovolaemia fenntartsa a ntriumrts, ill. -visszatarts szablyozsn
keresztl is megvalsul. Ebben a renin-angiotenzinaldoszteron rendszer (RAAS) jtszik kzponti szerepet. Hatsra, a direkt vasoconstrictoros kvetkez-
66
vz
iso-ozmolalits
hypothalamushypophysis
ADH
vzkivlaszts
ADH gtol
ntrium
klium
isovolaemia
renin-angiotenzinaldoszteron-rendszer
(RAAS)
natriuretikus peptidek
(ANP, BNP)
ntriumrts
RAAS gtol ANP, BNP fokoz
1.4.3-1. bra. A szervezet ozmolalitsnak s volumenviszonyainak fenntartsban a vzkivlaszts s natriuresis

szablyozsa jtszik kzponti szerepet
mnyeken tl, fokozdik a ntrium-visszaszvs a vesben, s volumenexpanzi jelentkezik. Fiziolgisan

a vzveszts korrekcijban hasznos a szerepe. Inadekvt tlmkdse patolgisan a magasvrnyoms-betegsg, a szvelgtelensg, veseelgtelensg kros tneteinek kialaktsban szerepel (hypervolaemia, oedemk, megnvekedett teljes test ntriumtartalom). Erre a rendszerre hatnak az angiotenzin-konvertzgtlk, angiotenzin-receptorblokkolk, szaluretikumok, antialdoszteron tpus vizelethajtk.
A RAAS hatsval ellenttesek a pitvarok falban s
az agyban, a fokozott feszls hatsra termeld
natriuretikus peptidek (atrialis natriuretikus protein:
ANP, agyeredet natriuretikus protein: BNP).
akkor is, ha ez az ozmolalitsban s az ion-sszettelben zavarokat is okoz, pl. keringsi elgtelensgben a fokozott ntrium- s vzvisszatarts, hyponatraemia, hyperhydratio, dmk megjelense.
A volumenviszonyokrl, a hidrltsgrl a fiziklis
vizsglat mellett a centrlis vns nyoms (CVP:
1-6 Hgmm, 1-8 vzcm), a pulmonalis kapillris knyoms (510 Hgmm) s az ultrahangvizsglat (pitvarok s nagyvnk teltsge, lgzsszinkron kaliberingadozsa) tjkoztat. Az ozmolalits a szmtott
rtk mellett a fagyspontcskkens vltozsval
direkt mdon mrhet is. Norml rtke 290300
mozm/kg.
A szmtott plazma ozmolalits: 2 (Na + K) +
karbamid-N + glkz. A szmtott s a mrt ozmolalits klnbsgnek nagy a klinikai jelentsge. Az
eltrs oka lehet a plazmban jelen lev, rutinszeren nem mrt anyag megjelense: etanol, metanol, etilnglikol, mannitol, glicin (TURP, hiszteroszkpia
utn). A sejtek membrnja jelentsen permebilis
vzre, gy az EC-IC tr ozmolalitsa kiegyenltdik.
A glkz inzulin hinyban csak lassan kpes thatolni a sejtmembrnon. Emiatt hyperglykaemiban az EC tr ozmolalitsa jelentsen meghaladja az
IC trt, vizet szv ki, emiatt a szrumntrium a hgulssal arnyosan cskken. Ez a redisztribcis hyponatraemia kln kezelst nem ignyel. A glkzszint
vltozsval visszatr a norml rtkre: 5,55 mmol/l
glkzemelkeds 1,6 mmol/l-rel cskkenti a szrumntrium-koncentrcit.
A szervezet folyadkterei
Alapfogalmak
Az extracellularis (EC) s intracellularis (IC) tr ionsszettele alapveten klnbzik. Az IC tr f kationja a klium (140 mmol/l), a ntriumtartalom itt
csak 12 mmol/l. Az EC trben (gy az intravasalis trben is) a ntrium fiziolgis koncentrcija 135
145 mmol/l, a klium 3,55,5 mmol/l. A klnbsget a sejtmembrnokban tallhat Na+-K+-ATP-z
tartja fenn.
A szervezet zavartalan mkdshez az n. bels
krnyezet (Claude Bernard: Milieu interieur, 1856)
llandsgra, a homeosztzisra van szksg. Ezt az
EC tr ngy lettani tulajdonsga biztostja:
1. sovolaemia, kb. 14 literes vztrfogat, ebbl intravasalisan 3,5 l plazmavz
2. iso-ozmolalits, 290-300 mozm/kg
3. isoionia, lettani kmiai sszettel
4. isohidria, lland lettani vegyhats, pH: 7,357,42.
Ezek kzl a kerings optimalizlsa rdekben
az isovolaemia fenntartsa elsbbsget lvez, mg
A szervezet vztartalma kortl, nemtl s a test relatv zsrtartalmtl fgg. Fiatal frfiak TBW-je tlagosan a testsly 60%-a. A zsrszvet vztartalma
alacsony, emiatt nkben ez az rtk 55%, kvr s
ids emberek pedig jelentsen alacsonyabb (1.4.3-2.
bra).
zsr,
csont,
...
IC tr
1/4
intra
vasalis
3,5 l
2/3
(28 l)
3/4
TBW
teljes
testvz
55 60%
(42 l)
EC tr
1/3
(14 l)
inter
stitialis
tr
(10 l)
III. folyadktr,
transcellularis
folyadk (liquor,
blnedv, savs
hrtyk folyadkja
1.4.3-2. bra. A szervezet vztereinek megoszlsa

(70 kg testtmegnl)
1.4. AZ ANYAGCSERE
67
kls hmrsklet megtbbszrzheti ezt a mennyisget.

A szablyozs klnleges zavara vezet a hipoozmolalits s euvolaemia melletti inadekvt vzvisszatartshoz az ADH hiperszekrcis szindrmban. Szmos
ismert krllapot okozhatja: malignus tumorok (td, hasnylmirigy, agy, lymphoma), tdbetegsgek,
pozitv nyoms llegeztets(!), kzponti idegrendszeri gyulladsok, GuillainBarr-szindrma, subdurlis s subarachnoidlis vrzs, stroke, fjdalom,
stressz, valamint a valdi, primer SIADH: syndrome
of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
A folyadk- s elektrolit-hztarts zavarainak

didaktikus beosztsa
A valsgban klnbz mrtkben kapcsoldhatnak az isovolaemia zavarai (dehydratio s hyperhydratio) az ozmolalits s isoionia zavaraihoz. Didaktikai okokbl a felosztst clszer a 1.4.3-1. tblzatban brzolt mdon megjelenteni. Lthat, hogy a
vrsvrtestek trfogata s haemoglobintartalma
mint ozmomter jelzi az EC-IC tr kztti vzeltoldst.
A mindennapi gyakorlatban a folyadk- s elektrolitzavarok kialakulshoz klnbz ton kialakul vesztesgek vezetnek: izzads, a vizelet mennyisgi s minsgi vltozsa, hnys, hasmens, fistulavladkok (1.4.3-2. tblzat). A mrhetetlen, insensibilis folyadkveszts a tdn s a brn t elprologtatott szabad vz kvetkezmnye. Mrtke tlagosan 650850 ml/nap. Lz, hiperventilci s extrm
Az ionhztarts terpija
A ntriumhztarts zavarainak korrekcijakor a betegsg veszlye s a gyors terpia okozta krosodsok kztt kell egyenslyozni.
1.4.3-1. tblzat
Klinikai s laboratriumi paramterek vltozsa a dehydratio s hyperhydratio klnbz tpusaiban
Dehydratio
Hyperhydratio
Hypertonis
Isotonis
Hypotonis
Cskken
Cskken
Cskken
> 145
135-145
< 135
> 145
135-145
< 135
Vrtrfogat
Ntrium
Haematocrit
Hypertonis
Isotonis
Hypotonis
Emelkedett
Normlis
Nem jell.
Cskkent
Cskkent
Cskkent !!
MCV
Cskkent
Normlis
Emelkedett
Cskkent
Norml
Emelkedett
MCHC
Emelkedett
Normlis
Cskkent
Emelkedett
Norml
Cskkent
(MCV: mean cell volume, a vrsvrtestek tlagos trfogata, MCHC: mean cell haemoglobin content, a vrsvrtestek tlagos
hemoglobintartalma)
1.4.3-2. tblzat
Testnedvek elektrolittartalma. Segdlet a kros vesztesgek szupportv elektrolitptlshoz
Folyadk
ml/nap
H + (mmol/l)
Na + (mmol/l)
K + mmol/l)
HCO (mmol/l)
Cl (mmol/l)
Verejtk
5004.000
2040
1540
1.0002.000
80160
2060
80140
1.500
10
26
15
10
Vizelet
Nyl
Gyomornedv
1.5002.500
4060
2080
520
100150
Epe
4001.500
120140
515
3050
80120
Pancreasnedv
6001.000
120140
515
70110
4080
Vkonyblnedv
3.000
120140
515
2040
90130
Friss ileostoma
1.000
130
11
25
116
Rgi ileostoma
700
46
28
21
Coecostoma
700
5060
815
18
42
135
27
90110
Transsudatum
68
Hypernatraemit az intenzv osztlyra kerlt betegek 15%-nl tallhatunk. Jellegzetes geritriai problma. Mortalitsa ids korban, slyos esetekben elri
a 70%-ot. Az agyi sejtzsugor az erek mechanikus krosodshoz, vrzsekhez vezet. Krnikus fennllsakor a sejtek adaptldnak: az IC-tr idiogn ozmolit-akkumulcijnak eredmnyeknt cskken
az ozmotikus dehidrci. Emiatt azonban a krnikus
hypernatraemia korrekcijakor ltrejv agyoedema
veszlye is megn. A hypernatraemia tnetei: gyengesg, zavartsg, letargia majd grcsk s mlyl
coma. Ezek a kivlt alapbetegsg tneteivel s a volumendeplci tneteivel keverednek. Jellemzen
hypertonis dehydratio ll fenn. A szabad vz hinya
a (0,6 testtmeg) {(aktulis Na/140)1} kplettel
szmthat. Azonban a tl gyors korrekci okozta
veszlyek miatt az albbi algoritmus kvetend:
szmold ki a szabad vz hinyt,
az els 1224 rban csak fl korrekcira szabad
trekedni,
a ntriumkoncentrci monitorozsa mellett a
2 mmol/l/ra sebessget nem szabad tllpni,
slyos hypovolaemia okozta hemodinamikai instabilits esetn izotnis soldattal kell kezdeni
a kezelst,
hypertonis hyperhydratiban a diuretikum s a
dialzis is alkalmazand,
a mentlis s neurolgiai sttuszt folyamatosan
monitorozni kell.
Hyponatraemia az intenzv osztlyos betegek
30%-ban megfigyelhet. Az akut hyponatraemia
mortalitsa 50%-os mg a krnikus csak 1020%.
A gyakorlatban a vzforgalom zavaraknt jelentkezik. Tneteit az agydma mrtke hatrozza meg:
hnyinger, hnys, letargia, zavartsg majd kzponti
idegrendszeri grcsk s vgl a bekelds kvetkeztben kialakul hall. Akr a hypernatraeminl,
itt is dnt a kialakuls sebessge. Lass kialakulsnl az agysejtek ozmotikusan aktv kationokat, majd
szerves anyagokat rtenek sajt IC-terk ozmolalitsnak cskkentse rdekben. A terpit az anyagcserezavar mrtkn tl a kialakuls sebessge s annak szimptms vagy aszimptms volta szabja meg.
Az idseken s a gyermekpopulcin tl klnsen
veszlyeztetettek a premenopausban lv s aktulisan menstrul nk is.
Hypovolaemis hyponatraemia okai:
extrarenalis veszts (hnys, hasmens, transcellularis tren t veszts, gsbetegsg),
renalis veszts: ozmo- s kacsdiuretikumok, mineralokortikoid-hiny, sveszt vese.
Normovolaemis hyponatraemia okai:
glkokortikoid-hiny,
SIADH (ld. fent: stressz, fjdalom, pozitv nyoms llegeztets),
primer polydipsia, alkoholizmus (sr, frccs) kell
sbevitel nlkl.
Hypervolaemis hyponatraemia okai:
TUR-szindrma vagy ms iatrogn szabadvz-tl-
tlts, ahol a sbevitel nem megfelel,

extrarenalis betegsgek: pangsos szvelgtelensg,
mjcirrhosis,
akut s krnikus veseelgtelensg.
Akut szimptms esetben a ntriumszint emelkedsnek gyorsasga ne haladja meg a 2 mmol/l/rt,

valamint a 1215 mmol/l/nap sebessget. Krnikus
esetben, a fent lert IC-kompenzci miatt mg lassabban kell a korrekcit vgezni: 1,5 mmol/l/ra, ill.
kevesebb mint 12 mmol/l/nap sebessggel. A gyorsabb korrekci, a beteg hirtelen felszsa vezet a
centrlis pontin demyelinisatihoz: arc s nyelv terletn kezdd, majd tetraparesisig fokozd bnulshoz ber tudatllapot mellett (locked-in-szindrma).
Hyperkalaemiban a szrumkliumszint 5,5 mmol/l
alatti. A laboratriumi eredmny megrkezse eltt a
rendkvl karakterisztikus EKG-kp felismerse
(szrs, hegyes T hullm, P-hullm eltnse, sinoatrialis s atrioventricularis blokkok) letment mdon felgyorsthatja a diagnzist. Fel kell ismerni a
pseudohyperkalaemit is, amelyet a fiziolgis in vitro
alvads okozhat haemolysist eredmnyezve, ill. a neheztett vrvtel is nveli a minta szrumnak kliumtartalmt. A valdi hyperkalaemia okai:
Cskkent kivlaszts: veseelgtelensgben, Addison-krban, renalis tubularis acidosisban, iatrogn mdon ACE-inhibitor, angiotenzin-receptorblokkol (ARB) terpiban, klium-megtakart
diuretikumok adagolsnl, NSAID-ok hatsra.
A klinikumban a leggyakoribb a predialzis llapot betegeken a renoprotektv ACE-inhibitor s
az ARB-kezels kombinlsa spironolaktonnal s
esetleg kliumptlssal!
Kliumkiramls az IC trbl: szvetsztess,
rhabdomyolysis, gs, trauma kapcsn, valamint
bta-adrenoreceptor-blokkol, digitlisz, succinylcholin-hats, familiris hyperkalaemis periodikus paresis, inzulinhiny vagy -rezisztencia.
Kezelse: elsdleges cl a cardialis hatsok gyors
eliminlsa: 10 ml 10%-os kalcium-glukont
adsa. Hatsa msodperceken bell kialakul,
3060 percig tart. Egyidejleg fennll digitlisztoxikzisban nem adhat! A klium IC-trbe trtn visszajuttatsra alkalmazhat 10 E inzulin
+ 50 g glkz. A hats 1530 percen bell vrhat, 24 rn t tart. Hasonl hatssal br inhalatv bta2-agonista (Ventolin) inhalcija is.
Egyidej acidosis esetn, ami gyakori, alkalizls
is hasznos lehetsg. A kliumrts fokozsra
1.4. AZ ANYAGCSERE
kacsdiuretikum adhat, de hatsa csak 1 ra mlva fejldik ki. Amikor a szrumkliumszint gyors
cskkentse, a gyors kliumrts elengedhetetlen, a hemodialzis a vlasztand elimincis eljrs.
Hypokalaemia esetn a szrumklium alacsonyabb mint 3,5 mmol/l. Az intenzv terpira szorul
betegeknl az albbiak a leggyakoribb okok:
Fokozott veszts: hasmens, diuretikumabusus,
metabolikus alkalosis, ozmodiuresis (iatrogn
hyperglykaemia pl. nem krltekinten vezetett
klinikai tplls sorn), mineralokortikoid-hats,
Kliumeltolds az IC-trbe: bta-adrenerg agonistk, inzulinhats, theophyllin/koffein, delrium
tremens mint hypercatecholaminaemis krkp,
hyperthyreosis.
A kezels f eleme termszetesen a szubsztitci.
Intravns adagolsnl a 20 mmol/ra sebessget
nem szabad tllpni. Klium-foszft javasolt egyidej hypophosphataemia esetn (pl. diabeteses ketoacidosisban).
69
IRODALOM
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A beteggy
melletti (Point-of-Care, POC) laboratriumi diagnosztika fekvbeteg intzmnyek srgs s intenzv terpis betegelltsban val alkalmazsra. Ksztette: Az Orvosi laboratriumi vizsglatok Szakmai Kollgiuma s az Aneszteziolgiai
s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium. VSZM
Bede A., Pnzes I: Infzis s transzfzis terpia. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia. Medicina, Budapest, 1998.
European / North American multicenter study. JAMA, 1993, 270,
29572963.
Knaus W. A. et al.: APACHE II: A severity of disease classification
system. Crit. Care Med., 1985, 13, 818829.
Krlettan. Szerk.: Szollr L. Semmelweis Kiad, Budapest, 1999,
351361.
Le Gall J. R. et al.: A new simplified acute physiology score (SAPS
II) based on aMSD orvosi kziknyv. 2. magyar kiads. 1999,
Melnia, 120155.
Textbook of Critical Care. Ed. Fink-Abraham-Vincent-Kochranek.
5th Edition. Elsevier-Saunders, 2006, 63-81.
Varga Pter: Vezrfonal a folyadkhztarts zavarainak kezelshez. Melnia Kiad, Budapest, 1998.
www.sfar.org/scores2/apache22.html
www.sfar.org/scores2/saps2.html
1.5.
1
Fizikai alapok, anesztziai s intenzv terpis

diagnosztika
1.5.1. Fizikai alapok

MOLNR ZSOLT
Most egy ltszlag szraz tma kvetkezik, mgis, a

szerzk remlik, hogy az olvas felbuzdulva a tmval kapcsolatban itt kzlt hinyos, de mgis izgalmas alapokon, felismerve azok nlklzhetetlen
voltt mindabban, ami a mindennapi munknk megrtst segti utnanz mindazon rszleteknek, melyek itt a hely szke miatt kimaradtak.
Gztrvnyek
Az albbi fontos, az aneszteziolgus szmra nlklzhetetlen gztrvnyeket kell ismernnk:
1. Boyle trtvnye, mely szerint lland hmrskleten, egy adott mennyisg gz trfogata (V),
fordtottan arnyos a gz abszolt nyomsval (P):
PV = k1
2. Charles trvnye szerint, lland nyomson egy
adott mennyisg gz trfogata egyenes arnyban
vltozik annak abszolt hmrskletvel (T):
V = k2T
3. A harmadik gzegyenlet azt lltja, hogy lland trfogaton egy gz abszolt nyomsa egyenes
arnyban vltozik annak hmrskletvel:
P = k3T
4. Egyestett gzegyenlet, mely sszegezi a fenti
hrom egyenletet:
P1V1/T1 = P2V2/T2
Egy gzkeverk viselkedse egy adott trfogaton
bell a Dalton-fle parcilis nyomsok trvnyvel
rhat le. Eszerint, egy gzkeverkben minden egyes
gz akkora nyomst fejt ki, mintha egyedl tlten
ki az adott trfogatot. gy teht az oxign parcilis
nyomsa a levegben, melynek 21%-t tlti ki,
a lgkri nyoms (760 Hgmm) 21%-a, azaz kb.
160 Hgmm.
A gztrvnyeknek klinikai alkalmazsa

A teli oxignpalack nyomsa kb. 137 bar. Ha a gz
folyamatosan rl lland hmrskleten, akkor a
Boyle-trvny rtelmben az oxign trfogata s a
nyoms lineris sszefggst mutat (P1V1 = P2V2),
ahol P2 = 1 bar (az atmoszferikus nyoms). Ktsgtelen, hogy a palack rlse sorn a gz hlni fog,
emiatt egy n. adiabatikus tguls kvetkezik be.
Br a palack s a gz hmrsklett nem mrjk, de
a fenti egyenletbl knnyen kiszmolhat, hogy j
kzeltssel hny liter oxign ll rendelkezsnkre.
Ha ismerjk az oxign ramlst, mert azt rotamterrel adagoljuk, mrjk, akkor a kapott V2-t elosztva a gzramlssal, megkapjuk, hogy hny percre,
rra lesz elegend a palack tartalma, ami pldul
egy llegeztetett beteg biztonsgos szlltsnak
alapja.
Nitrogn-oxidul esetben ms a helyzet, mert a
gz sokig gz alakjban van jelen a palackban, teht a palack mindaddig folyadkot s gzt (gzt)
egyarnt tartalmaz, amg az N2O fogysa okn, a palackot teljes egszben nem a gz halmazllapot
N2O tlti ki. Az N2O-palackokat ltalban 67%-ig
tltik meg N2O-val (tltsi arny), melynek oka,
hogy a teletlttt palackok hmrskletemelkeds
esetn robbansi kockzatot jelentenek.
Nyoms s er
A Heindrich-szelep vagy ms nven slyszelep, ill. a
nyomscskkentk (reduktorok) mkdsnek megrtst segti a nyoms s er kapcsolatnak ismerete.
Slyszelep
Ezzel mindannyian tallkozunk a mindennapi gyakorlatban akr Magill-lgzrendszerekkel, akr altatgppel vgezzk a narkzist. A szelep rugerejnek
fokozsval nvelhetjk vagy cskkenhetjk a rendszerben uralkod nyomst (1.5.1-1. bra). Amikor a
szelep kinylik, akkor a rug ltal kifejtett er megegyezik a rendszerben lv gz nyomsval:
Er (F) = Nyoms (P) Felszn (A)
A mai lgzrendszerek s altatgpek biztonsgi
okokbl olyan slyszelepet tartalmaznak, amely 60
vzcm-es nyoms esetn megnylik.
1.5. FIZIKAI ALAPOK, ANESZTZIAI S INTENZV TERPIS DIAGNOSZTIKA
71
A reduktorban lv ruger fokozsval a bemeneti nyls (a) nvelhet, amivel arnyosan a kimeneti nyoms (p) is n, gy kompenzlhatjuk a nyomscskkens okozta ramlscskkenst, ha fogy a palackbl a gz. Fontos szt ejtennk mg a Laplacetrvnyrl, melynek ismerete az alveolusok lettani
s patolgis mkdsnek megrtshez szksges.
A trvny szerint egy buborkban uralkod nyoms
egyenes arnyban n a felleti feszltsggel, s fordtott arnyban a bubork sugarval:
P = 2T/r
1.5.1.-1 bra. A slyszelep. (F: vltoztathat ruger, P: nyoms, A: a szelep felszne)
Nyomscskkentk, reduktorok
A reduktoroknak kt alapveten fontos feladatuk
van: (1) cskkentik a gztartlyok magas nyomst,
(2) mrsklik a nyomsingadozst az altatgpen bell, ami folyamatos gzramlst tesz lehetv a rotamterekben.
Mkdsi elvk az er s az er eloszlsi felszne
kztti kapcsolat fizikai trvnyszersgn alapszik
(1.5.1-2. bra). A gz a palackbl egy szk nylson
(a) rkezik nagy ervel/nyomssal (P) a reduktorba.
A magas nyoms szembe tallja magt egy, a bemeneti nylshoz kpest nagy felsznnel (A), a reduktor
membrnjval, melyet egy ruger kompenzl. Ezen
a nagy felsznen a beraml gz ereje egyenletesen
oszlik el, ezrt nyomsa lecskken (p), majd elhagyja a reduktort. A nyomscskkens hozzvetleg
arnyos a bemeneti nyls (a) s a reduktor membrnjnak (A) felsznei kztti arnnyal:
p/P=a/A
P2
P1
1.5.1-2. bra. Az egyszer reduktor sematikus brja.

(P1: magas nyoms bemenet, A: membrnfelszn, F: ruger,
P2: alacsony nyoms kimenet)
Ahogy teht egy bubork sugara cskken, gy n

benne a nyoms. Megfordtva a gondolatmenetet:
minl kisebb egy bubork sugara, annl nagyobb
nyomssal lehet csak nvelni annak trfogatt. Ennek lettani, klinikai kvetkezmnyeirl a lgzsi
elgtelensget trgyal fejezetben olvashatunk (4.2.2.
fejezet).
ramls
A vr, a leveg, a folyadk ramlsi trvnyszersgeinek megrtse nem csak elmleti, de fontos gyakorlati haszonnal is jrhat az aneszteziolgiban s
intenzv terpiban.
Viszkozits
Viszkozits a folyadkok olyan tulajdonsga, mellyel
a folysnak, ramlsnak ellenllnak. Minl nagyobb
egy folyadk viszkozitsa, annl nehezebben folyik,
s fordtva. Jele a (ta), mrtkegysge a Pascal-szekundum (Pas). A folyadkokat, melyek viszkozitsa
lland, newtoni folyadkoknak nevezzk (lsd bor,
mz). A szervezetnkben tallhat biolgiai folyadkok tbbsgnek viszkozitsa azonban attl fggen vltozik, hogy mekkora az ramls intenzitsa.
Ezek a nemnewtoni folyadkok, kzttk legfontosabb plda a vrnk. Minl gyorsabb az ramls,
a sejtek vrben trtn trendezdse okn, annl
alacsonyabb lesz a vr viszkozitsa, ami elnys a
perfzi szempontjbl. Az ramls lassulsa esetn
a viszkozits n, ami ronthatja a perfzit. A folyadkok viszkozitsa cskken a hmrsklet nvelsvel, mg a gzok nvekszik a hmrskletk emelsvel.
Laminris s turbulens ramls
Laminris ramlsrl beszlnk akkor, ha egy csben a folyadk egyenletes rendben ramlik, mgpedig gy, hogy a cs kzepn mozg rszecskk ramlsi sebessge a legmagasabb, a cs falval rintkezsben lv rszecskk akr nulla is lehet. A kzpen halad rszecskk sebessge a folyadk egsznek, azaz az tlagos ramlshoz kpest, annak akr
72
a duplja is lehet. Az ramlsra hat tnyezket a

Hagen-Poiseuille-egyenlet rja le:
Q = Pr4/8l,
ahol a Q az ramls idegysgre es trfogata, P a
csben uralkod nyomsgradiens, r a cs sugara, a
folyadk viszkozitsa, l a cs hossza. Az egyenlet
alapjn, a folyadk gyorsabban ramlik, ha nveljk
a cs vgei kztti nyomsklnbsget, ha nveljk
a cs keresztmetszett, vagy cskkentjk a hosszt
ill., ha alacsony viszkozits folyadkot vlasztunk.
Az egyenlet termszetesen csak newtoni folyadkok
esetben rvnyesl maradktalanul, hiszen pldul a
vr esetben, ha az ramlst a nyomsgradiens
emelsvel megnveljk, ezzel cskkentjk a vrviszkozitst.
A nyomsgradiens s az ramlsi sebessg kztti
lineris sszefggs (a HagenPoiseuille-egyenlet)
csak adott hatrig rvnyes. Ha a folyadk ramlsi
sebessge vagy a cs alakja lnyegesen megvltozik, a
fenti rend, a laminris ramls felborulhat, rvnyek
keletkezhetnek, s az ramls turbulenss vlhat.
Ezen kritikus pont a Reynolds-fle szmmal jellemezhet, melyet a kvetkez egyenletbl kapunk meg:
Reynolds-fle szm = vr/,
ahol v az ramlsi sebessg, r a cssugr, (rh) a folyadksrsg, a viszkozits. Tapasztalati tny, ha
ez a szm 2000-nl nagyobb, az ramls valsznleg turbulens lesz, az ennl kisebb szmnl az ramls tbbnyire laminris marad.
A csvek ltalban hosszabbak, mint az tmrjk, azonban a nyls jellemzje, hogy tmrje nagyobb, mint a hossza. Ha nylson kifolyik a folyadk, az ramlst a kvetkez tnyezk hatrozzk
meg: (1) a nyls kt oldaln mrhet nyomsklnbsg ngyzetgyke, (2) a nyls tmrjnek ngyzetgyke s (3) a folyadk srsge.
Klinikai alkalmazhatsg
A fentiek klinikai gyakorlati jelentsge a kvetkez
pontokban emelhet ki.
1. A folyadkresuscitatio hatkonyabb lesz, azaz
csaknem ngyszer olyan gyorsan lehet ugyanannyi
folyadkot juttatni a keringsbe, ha azt 14G-s perifris kanllel vgzem, melynek hossza krlbell negyede egy tlagos, ugyancsak 14G-s centrlis vns
kanlnek. A kanl keresztmetszetnek nvelsvel
viszont hatvnyozottan tudom nvelni az ramlst.
Ezrt a magas ramlst biztost dialziskanlk
(high-flow) nagy keresztmetszetek s ltalban
viszonylag rvidek is, hogy ramls a lehet leghatkonyabb legyen bennk.
2. Ugyanolyan keresztmetszet tracheostomis kanln a lgzs vagy llegeztets knnyebb lesz, mint
orlis vagy nazlis endotrachealis tubus esetn, mert
hossza lnyegesen rvidebb. Ha orotrachealis tubust

hasznlunk, rdemes a tubust a lehet legrvidebbre
vgni.
3. Brmilyen fels lgti szklet esetn az ramls turbulens lesz. Ez azt jelenti, hogy ugyanaz a belgzsi munka kisebb lgzsi trfogatot fog eredmnyezni, mint laminris ramls esetn. Ha ilyen esetben cskkentjk a bellegzett gzkeverk srsgt
(), pl.: hliumot adunk az oxignhez, a turbulencia
cskkentsvel cskkenthetjk a beteg lgzsi munkjt.
4. A lgzrendszerekben brmilyen megtrets
vagy az tmr hirtelen szktse (toldalkok, sszektk), turbulens ramlst idzhet el. Ezrt olyan
csvek alkalmazsa javasolt, melyek nehezen trnek
meg, s a lehet legkevesebb szkt elemet kell a
rendszerbe iktatni. Itt is ltalnos szably, hogy nagy
keresztmetszet, s rvid csvek a legelnysebbek.
Az ramls mrse
A fent ismertetett fizikai sszefggsek felhasznlsval kszlnek az anesztziban hasznlt ramlsmrk s rotamterek.
Rotamterek
A rotamtereknek kt fajtjt klnbztetjk meg:
vltoz tmrjek (lland nyomsak), s lland
tmrjek (vltoz nyomsak). (1.5.1-3. bra) Az
anesztziban hasznlt gzok adagolsra az elbbit,
a vltoz tmrj rotamtereket hasznljuk. Nevket onnan kaptk, hogy a csben lv sz, mely
egyben az ramls indiktora is, llandan forog (rotl). Ezt elsegti, hogy az szk szle rovtklt, s a
csvek bels felszne antisztatikus anyaggal bevont.
Rotcira azrt van szksg, hogy az sz ne tapadjon a cs falhoz. Ahogy az ramlst nveljk, az
sz felemelkedik. Az szra alulrl hat ert a sajt slya egyenlti ki. Mg a rotamter als rszein az
sz s a cs fala kztti rs cshz hasonlt, teht
az ramlst a HagenPoiseuille-egyenlet alapjn a
gz viszkozitsa fogja befolysolni, magas ramls-
1.5.1-3. bra. A rotamtertpusok
nl, a rotamter felsbb rszein az sz s a cs kapcsolata a szklethez lesz inkbb hasonlatos, teht
az ramlst dnten a gz srsge hatrozza meg.
Mivel minden gznak ms s ms a viszkozitsa s a
srsge, ebbl az is kvetkezik, hogy minden egyes
gzra kln kell kalibrlni a rotamtert, s azok nem
cserlhetek fel.
Injektorok
Az injektorokat a mindennapi gygyt munknkban rendszeresen hasznljuk. A mkdsi elvket elszr Bernoulli rta le 1778-ban, majd nhny vtizeddel ksbb Venturi, akirl a rendszer vgl a nevt kapta.
Az albbi eszkzk mkdsnl a gyakorlatban
alkalmazzuk a Venturi-injektort.
1. Oxignterpia. Ha a szkletnl (V2) nylst
ksztek a csvn, amiben oxign ramlik, akkor
ezen a lyukon keresztl a nyomsklnbsg (1.5.1-4.
bra: h) levegt fog beszippantani, mgpedig minl nagyobb a lyuk vagy minl nagyobb az oxignramls, annl tbbet. Pldul egy 50%-os Venturiinjektoron a kvetkez jelzst szoktk feltntetni:
50% O2, 8 lpm. Ez azt jelenti, hogy 50% FiO2 elrshez 8 l/perc oxignramls szksges:
8 1,0 + L 0,21 = 0,5 (8+L).
(Ahol 8 l/perc az oxign ramlsa; 1,0: 100%-os oxignkoncentrci; 0,21: a lgkri oxignkoncentrci,
L: a lgkri leveg beramlsa l/perc, 0,5: a vgleges,
50%-os oxignkoncentrci). Kiszmtva ezt az egy
ismeretlenes egyenletet, megkapjuk, hogy 13,8 l/perc
levegt szippant be a rendszer, ami (14+8), azaz 22 literes sszes gzramlst eredmnyez percenknt.
2. Gygyszerporlasztk.
3. Hordozhat szvrendszer.
4. Oxignstor.
5. Hajtgz a respirtorokban.
Prolgs s a prologtatk
Egy folyadkban a molekulk a Van der Waals
erk miatt lland mozgsban vannak. A molekulk egy rsze akkora sebessgre tesz szert, hogy elhagyja a folyadkot, s mint pra, lgnem halmazllapotba kerl. Ha melegtnk egy folyadkot a kzlt h megnveli a molekulk kinetikus energijt,
s egyre tbb fogja elhagyni a folyadkot. A prolgs
sorn visszamarad molekulk nett sebessge cskken, ezzel egytt energiaszintjk is, s gy a folyadk
hmrsklete is. A prolgs teht energia- s hmrskletcskkenssel jr.
Zrt ednyben, mely folyadkot s gzt egyarnt
tartalmaz, akkor ll be egyenslyi llapot, ha a folyadkot elhagy s az oda visszatr molekulk szma
V1
V2
73
V1
1.5.1-4. bra. Az injektor mkdsi elve. A V1 csszakaszban a gznak helyzeti (EH) s kinetikus (EK) energija egyarnt
van. A szkletnl (V2) az ramls felgyorsul, teht az EK megn, de az energiamegmarads trvnye rtelmben az sszes
energinak (EH+EK) vltozatlannak kell maradnia. Ez csak gy lehetsges, hogy az EH cskken, emiatt a V2-es csszakaszban a
nyoms cskkenni fog, amit a vzoszlop h-val jelzett szintklnbsge mutat
megegyezik. A pratartalmat ebben az esetben (az

adott hmrskleten) teltettnek mondjuk. Ezt a tulajdonkppeni parcilis nyomst az adott folyadk,
adott hmrskleten mrt teltett gznyomsnak
nevezzk. Az abszolt gznyoms (abszolt pratartalom) az adott gzkeverkben lv pramennyisget
jelenti, a relatv gznyoms (relatv pratartalom), a
mrt s az adott hmrskletre jellemz teltett gznyoms kzti arnyt fejezi ki (gznyoms/teltett
gznyoms). A forrspont pedig az a hmrsklet,
amin a teltett gznyoms megegyezik a lgkri nyomssal (760 Hgmm-rel).
Prologtatk
Az inhalcis altatszerek gy kerlnek a lgzrendszerbe, hogy a gzkeverk (O2, O2 + N2O vagy O2 +
leveg) egy rszt eltrtjk, s bejuttatjuk a prologatba, ott teltdik az altatszer prjval, majd ez
egyesl a prologtatt elkerl frissgz-keverkkel.
A 1.5.1-5. brn lthat egyszer prologtatt
alapul vve, a prolg inhalcis anesztetikum menynyisge a vgs gzkeverkben a kvetkezktl fgg.
friss
gzramls (F)
gzramls (F FP)
gzramls a
prologtatba
(FP)
altatszer
1.5.1-5. bra. Egyszer prologtat
74
1. Az inhalcis altatszer teltett gznyomstl

a prologtatban. Minl illkonyabb egy folyadk,
azaz forrspontja minl alacsonyabb, annl nagyobb
koncentrciban van jelen praknt a prologtatban.
2. A folyadk hmrsklete, ami befolysolja a teltett gznyomst.
3. A prologtatn traml gzmennyisgtl
(Qp), ill. annak, a prologtatn t nem halad gzmennyisghez viszonytott arnytl (Q-Qp)(splitting ratio). Ezt, a prologtat tetejn lv trcsa
forgatsval szablyozhatjuk, s ez az egyik legfontosabb eszkznk a gzkeverk altatszer-koncentrcijnak vltoztatsra.
4. Az rintkezsi felszn. Minl nagyobb felsznen
rintkezik a friss gz az inhalcis anesztetikummal,
annl tbb molekult kpes magval ragadni.
5. Hasznlati id. Minl hosszabb ideig hasznlunk egy prologtatt, a folyamatos prolgs miatt
annl jobban lehl, s gy a teltett gznyoms is cskkenni fog.
6. A prologtatn belli gzramls ugyancsak
alapveten befolysolja a prologtat hatkonysgt. A fenti egyszer helyzetben, a frissgz-ramlsnak csak egy tredke kerl kapcsolatba a prolg
inhalcis anesztetikummal.
Az itt vzolt problmk legtbbjt a modern prologtatk mr kompenzlni tudjk (1.5.1-6. bra).
A bennk lv klnbz hlixek a felletnvel
hatsukkal megnvelik a prolgsi felsznt. Tbbfle mdszerrel a prolgs okozta lehlst is kompenzljk, pl. gy, hogy arnyosan megnvelik az traml gz mennyisgt.
IRODALOM
Parbrook G. D., Davis P. D., Parbrook E. O.: Basic physics and measurements in anaesthesia. 2nd edition, Heinemann, London, 1985.
1.5.2. Gzkoncentrci-mrs
BOGR LAJOS
Az altatgpek egyik legfontosabb biztonsgi rendszere azt szolglja, hogy a beteghez ne juthasson
hypoxis gzkeverk (lsd 3.1. fejezet). Hasonlan
fontos biztonsgi tnyez a killegzett szn-dioxid
nyomsnak s az inhalcis anesztetikumok koncentrcijnak mrse is. Emiatt ismernnk kell a
gzok parcilis nyomsnak mrsi elveit s a mrcellk hasznlatnak szablyait.
A lgzkri oxignnyoms mrse
bypass
bekapcsolt llapotban
bypass
kikapcsolt llapotban
kontrolltrcsa
gz
beramls
kimenet
hmrsklet
kompenzl
szelep
altatszer
tltcsap
felletnvel hl
1.5.1-6. bra. A modern prologtat szerkezeti elemei
Az oxign parcilis nyomsnak mrsre kmiai

s fizikai eljrsok alkalmazhatak. A fizikai mdszerek kevsb bonyolultak, ezrt a gyakorlatban
ezek a szenzorok terjedtek el. Mkdsi elvk alapjn 3 f csoportba sorolhatak: (1) oxignelektrdok (Clark-elektrdok), (2) galvncellk s (3) paramagnetikus cellk.
A Clark-elektrd manyag hengerben az ezst/
ezst-klorid and s a platina katd kztt kliumhidroxid oldat tallhat. A henger vgn az oxignre
permebilis teflonmembrn rintkezik a mrend
gzkeverkkel. A cellra elektromos ramot kapcsolva az oxign a katdhoz diffundl s elektront vesz
fel. Vz jelenltben hidroxidion keletkezik, amely
a jelenlv oxign mennyisgvel arnyosan megvltoztatja az elektrdok kztti ramerssget.
A Clark-elektrd folyadkokban is mri az oxignnyomst.
A galvncella nmaga olyan erssg elektromos
ramot termel, amely szintn arnyos a vele rintkez gzkeverk parcilis oxignnyomsval. Az lom
and s az aranyhlbl ksztett katd kztt klium-hidroxid-oldat kpezi a cellt, s ebben az eszkzben is hidroxidionok kpzdnek a katdnl.
A hidroxidionok az lom anddal reaglva lomoxi-
dot kpeznek mikzben elektront adnak le. Ennek

az elektromos ramnak az erssge arnyos a cella
membrnjn tdiffundl oxignmolekulk mennyisgvel.
A paramagnetikus cella mkdse azt a jelensget
alkalmazza, hogy a gzok tbbsge diamagnetikus,
vagyis a mgneses mez tasztja ket, ezzel szemben
az oxign s a nitrogn-oxidul molekulk paramagnetikusak, mert mgneses vonzst mutatnak. A mrcella als s fels mgnesprja fggleges mgneses mezt ltest (1.5.2-1. bra). Ebben a trben nitrognnel (diamagnetikus gzzal) tlttt kt gmb
tallhat, amelyeket vzszintes plca kt ssze, s
azt torzis szl tartja kzpllsban. Ha a cellba
(a gmbk krnyezetbe) paramagnetikus tulajdonsg oxign kerl, az elfordtja a torzis szlon kiegyenslyozott gmbket (1.5.2-1. bra). Egy ramkr a szl elfordulst vagy a forgs megakadlyozshoz szksges elektromgneses er nagysgt
mri, s ezek arnyosak az oxign parcilis nyomsval.
A kilgzett szn-dioxid nyomsnak mrse

A kilgzsvgi (et: end tidal) gzkeverk szn-dioxid-nyomsa (PetCO2) slyos tdbetegsg nlkl
nagyon szoros korrelcit mutat az artris szndioxid-tenzival (PaCO2). A fiziolgis PaCO2 PetCO2 klnbsg mindssze kb. 5 Hgmm. A szn-dioxidnyoms monitorozshoz a legkzenfekvbb
mdszer az infravrs spektroszkpia, amely azt elvet alkalmazza, hogy a gzmolekulk az infravrs
fny bizonyos hnyadt elnyelik. Az anesztziban s
az intenzv terpiban kt mintavteli technika terjedt el: az oldalram s a fram.
Az oldalram mintavev csvecskt a lgthoz
olyan ponton kell csatlakoztatni, amely a beteghez a
F
M
N
T
1.5.2-1. bra. A paramgneses oxignmrs fbb szerkezeti elemei. (M: a mgneses ertr irnya, : szaki, D: dli mgnes, N: nitrognnel tlttt gmbk, T: torzis szl, a szaggatott
nyilak az oxigntartalm gzminta ramlsi irnyt jellik.)
lehet legkzelebbi. A lgti minta folyamatos

ramlssal jut a kapnogrfba, amely ugyanazt az
infravrs fnynyalbot kt csatornba juttatja:
az egyikben a referenciagz tallhat, a msikban a
mrend minta ramlik (1.5.2-2. bra). Az tjut
fny intenzitst kt eljrssal is meghatrozhatjuk.
Az egyik a fotoelektromos detektor (1.5.2-2. brn:
infravrs detektor), amely kzvetlenl elektromos
ramm konvertlja az tjut fnyenergit, de alkalmazhat kt, egymstl rzkeny membrnnal elvlasztott cella is, amelyek fnyenergira jl tgul
gzt (pl. ppen szn-dioxidot) tartalmaznak. A mr- s a referenciacellkban nem abszopbeldott
infravrs fny a nyomscellk kztti membrnt a
fnyintenzitsnak (ill. a minta szn-dioxid-nyoms-
infra
vrs
lmpa
infravrs
detektor
szr
minta- s
referenciacella
1.5.2-2. bra. Az infravrs spektroszkp fbb rszei
CO2
lencse
75
lencse
monitor
76
I.
II.
III.
IV.
1.5.2-3. bra. A kapnogram kilgzsi fzist ltalban 4 szakaszra bonthatjuk. Az I-ben a minta a nagylgutakbl szrmazik, ebben a mintarszben a PCO2 0 Hgmm, a II. fzis tmenetet kpez a lgti s az alveolaris mintarsz kztt, a III. fzis
(fiziolgisan vzszintes) az alveolusokbl rkez gzkeverket
jelzi, a IV. szakasz a belgzs kezdetnek felel meg
nak) megfelelen elmozdtjk. Ez a nyomsklnbsg arnyos a lgzkri PetCO2-vel. Egyes oldalram mintavtelt alkalmaz gzmonitorok nem kett,
hanem csak egyetlen mrkamrt tartalmaznak. Lteznek olyanok is, amelyek perforlt forgkerkkel
pulzlv szaggatjk a fnyt, gy az egyes fnyszakaszok a klnbz szrk miatt ms-ms gz mrst szolgljk.
A fram mrkamra mint interpozitum
csatlakoztathat az endotrachealis tubus s a lgzkri Y-sszekt kz. A kamrn tbocstott fny
intenzitsnak detektlsval mrhet a lgzkri
PetCO2. A killegzett pra lecsapdsnak meggtlsa cljbl a mrkamrt folyamatosan kb. 40 C-ra
Hgmm
40
kell fteni. Az eszkz nykkal, vrrel szennyezdhet,

s a tmege jelents, emiatt kln figyelmet kell fordtani arra, hogy ne trje meg az endotrachealis tubust. Azonban szmos elnys tulajdonsga emlthet: a reaglsi ideje gyors (az oldalram eszkzknl a mintavteli cs hossza ezt az idt tbb msodpercre megnyjtja), nincs szksg a gzkeverkmintnak a lgzkrbl pumpval trtn eltvoltsra. Az oldalram mintavtel htrnya mg az is,
hogy a cs csatlakozi kls levegt engedhetnek a
minthoz. Ugyancsak mrsi hibt okozhat az a jelensg is, hogy a szn-dioxid nem mindig oszlik el
egyenletesen a lgzkr, ill. a mintavteli csvecske
keresztmetszetben. A lgzkrben a szn-dioxidmolekulk tbbsge a kzponti ramlsba kerlhet,
ennek kvetkeztben a kapnogrf a valsnl alacsonyabb rtket mrhet, ill. a mintavteli csben sugrirny diffzi jelenhet meg, aminek oka az, hogy
a cs anyaga a szn-dioxidra permebilis lehet. Ennek a jelensgnek is a valsnl alacsonyabbnak mrt
szn-dioxid-nyoms a kvetkezmnye.
A kapnogrfia a modern ltalnos anesztzia elengedhetetlen rszv vlt. Segtsgvel knnyen megbizonyosodhatunk arrl, hogy az endotrachealis tubus valban a tracheba kerlt-e. A kilgzsvgi
szn-dioxid-nyomshoz igaztva az optimlis rtken
tarthatjuk a percventilcit, diagnosztizlhatjuk a
szn-dioxid-visszalgzst s pulmonalis lg-, zsrvagy thrombembolit (cskkent szn-dioxid-tvozs), ill. malignus hyperpyrexit is valsznsthetnk
vele. Ahhoz, hogy a kapnogrambl igazn sok informcit kaphassunk, ismernnk kell a szn-dioxidgrbe jellegzetes szakait (1.5.2-3. bra).
CO2
CO2
Hgmm
40
Hgmm
40
CO2
CO2
Hgmm
40
Hgmm
40
CO2
Hgmm
40
CO2
Hgmm
40
CO2
Hgmm
40
CO2
Hgmm
40
CO2
1.5.2-4. bra. Nhny patolgis kapnogram. Magyarzat a szvegben
A patolgis jelensgeket az 1.5.2-4. bra foglalja

ssze. Az A s a B brarsz a spontn lgzsnl
s a llegeztetsnl lthat normlis jelalak, a C
grbe III. szakasznak emelked platja pl. ephysems tdre jellemz. A D brarsz a tlzottan
nagytrfogat holttr esetben jelenhet meg, az E
pedig arra az llapotra jellegzetes, amikor a mintavev csbe a pumpa kls leveg is beszv (alacsony
plat, melynek vgn a megemelked szndioxidnyoms azt jelzi, hogy az indul pozitv nyoms inspirci tmenetileg cskkenti a beszivrg falsleveg
mennyisgt. Az F jel grbe a spontn lgzs kzben kimerl szn-dioxid-abszorbensre utal (az alapvonal nem nulla, teht szn-dioxid-visszallegzs zajlik). A G grbe a belgzsi szelep nyitott llapotban trtnt beragadst jelzi llegeztets kzben (a
IV. fzis lassan cskken a szn-dioxid parcilis nyomsa a belgzsi szrbl visszallegzett szndioxid
miatt). A H jelensg a kilgzsi szelep nyitott kiakadst mutatja (a killegzett gzkeverk visszallegeztetse az alapvonal emelkedst eredmnyezi).
A szv mozgsa spontn lgzs kzben kevs gzkeverket ki-be mozgathat a lgzkrben, emiatt a
szvfrekvencinak megfelelen magas s alacsony
PCO2-j gzkeverk kerlhet a mintavev csbe
(1.5.2-4. bra, I rsz).
Ha a III. kapnogramszakaszt (1.5.2-3. bra) emelkednek ltjuk (1.5.2-4. bra C grbe), szmos
oki tnyezre gondolhatunk. A jelensget leggyakrabban az emphysema vagy asthma bronchiale eredmnyezheti (megnylt kilgzs), s okozhatja a ventilci s a perfzi arnytalansga is. Az egszsges
tdben az sszes alveolus jl ventillt s jl perfundlt is (VA/Q = 1). Azonban a diffz, rszleges lgti elzrds ltalban nem homogn, emiatt az egyes
tdrszek VA/Q-ja szles hatrok kztt vltozhat.
A nagy hnyados terletek a perfzihoz kpest tlszellzttek, ezekben alacsony az alveolaris
PCO2. Ezzel szemben a kis VA/Q-hnyados tdrszekben a perfzihoz viszonytott alveolaris ventilci is kicsi. Kilgzs kzben a nyitott lgutakon lv tdrszek (normlis vagy magas VA/Q) gyorsan
kirlnek, majd ezt kveten, a kilgzs ksbbi
szakaszban a rszben lezrt terletekrl zajlik a kilgzs.
IRODALOM
Miller R. D. (ed): Anesthesia. 6th edition, Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.
Yao F-S. F. (ed): Aenesthesiology. Problem-oriented patient management. 5th editon, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005.
77
1.5.3. Invazv vrnyomsmrs,

hemodinamika
MOLNR ZSOLT
Az lettani paramterek folyamatos monitorozsa

alapveten megklnbzteti az intenzv osztlyt a
sebszeti, belgygyszati osztlyoktl. Ha a vitlis
szervek mkdst nem ellenrizzk folyamatosan,
akkor az llapotromls utn a nhny percnyi vagy
rnyi kslekeds akr fatlis kvetkezmnyekkel is
jrhat. A betegmegfigyels egyik leggyakoribb mdszere az rplyba helyezett kanlk segtsgvel
vgzett invazv monitorozs. Ahhoz, hogy megfelelen s biztonsgosan tudjuk mrseink eredmnyeit
rtkelni, ismernnk kell azok mkdsi elvt s a
hibalehetsgeket is.
Artris vrnyomsmrs
Az artris vrnyoms invazv monitorozsa gyakorlatilag minden, intenzv osztlyra kerl betegnl indokolt. Az artris kanl nemcsak diagnosztikai eszkz, hanem a rendszeres vrvteleket megknnyti a
beteg s a szemlyzet szmra egyarnt. Ugyanis az artris vrgzanalzis az egyik leggyakrabban vgzett s
legfontosabb megfigyels az intenzves orvos szmra.
Mdszere, mkdsi elve
Brferttlents s a terlet steril kendvel vgzett
izollsa utn nhny tized ml 1%-os lidocainnal rzstelentjk a brt az artria felett. Ezt kveten
vagy specilis kanlt vezetnk az artriba gy,
ahogy azt a vnakanllel is tesszk. Ennek alternatvja az n. Seldinger-technika: elbb tt szrunk az
rbe, azon keresztl vezetdrtot helyeznk az artriba, a tt eltvoltjuk, majd a drton felvezetjk az
artris kanlt. A vezetdrtot eltvoltjuk, a kanlt
sszektjk az artris szerelkkel, s vgezetl a kanlt adhezv tapasszal s/vagy brltssel rgztjk.
Felnttekben 20 G-s kanlket hasznlunk, gyermekben 22 G a vlasztand mret. A szerelket fiziolgis soldattal tltjk fel, melyet egy jeltalakthoz (transzducerhez) csatlakoztatunk. A jeltalakt
piezoelektromos kristlyt tartalmaz, melynek alakja
a nyomsingadozs hatsra mdosul, ennek kvetkeztben az ellenllsa is vltozik. A transzduceren
tvezetett elektromos ram ingadozsa a monitor
kpernyjn megjelenthet.
Mrsi hibk
Ha tl vastag kanlt vagy tl hossz szerelket hasznlunk, rezonancia alakulhat ki, ami a systols rt-
78
ket tl-, a diastols rtket albecsli (1.5.3-1. bra).

A kanl idvel megtrhet, lumenben fibrin, alvadk
kpzdhet (ezt megakadlyozza az n. magasnyoms mosrendszer, amely folyamatosan, rnknt
2-3 ml fiziolgis soldattal folyamatosan blti
transzducert, a szerelket s a kanlt). Ennek hinyban a grbe az n. tomptott (damp) mrsi hibt
mutatja, amikor a systols rtk a valsnl alacsonyabb, a diastols pedig magasabb, azaz a pulzusamplitd beszkl. Fontos azonban tudni, hogy a
kzpnyoms (mean arterial pressure, MAP) rtke ezekben az esetekben is megbzhat lehet.
Kanllhat artrik
Leggyakrabban az arteria radialist kanlljuk, de
gyakori az arteria femoralis, arteria brachialis, arteria dorsalis pedis, arteria ulnaris vagy, minstett
esetben (mint ksbb ltni fogjuk) az arteria axillaris
kanlcija is.
Komplikcik
Szvdmnyek ritkn jelennek meg. Leggyakoribb a
kanl krnyki gyullads, ilyenkor a kanlt eltvoltjuk. Slyosabb szvdmny az artria elltsi terletn bekvetkez keringsi zavar. Ezt hivatott megelzni az n. Allan-teszt, melyet az arteria radialis
kanllsa eltt vgezhetnk el. A teszt azt vizsglja,
hogy az arteria ulnarison keresztli a collateralis kerings kielgt-e. A vizsglat azonban nem elgg
megbzhat, ezrt a teszt eltnt a klinikai gyakorlatbl. Brmilyen gyannk merl fel a vgtag keringsnek krosodsrl, a kanlt azonnal el kell tvoltani. Tbbnyire knnyen komprimlhat artrikat
vlasztunk, ezrt vrzses szvdmny alig fordul
el. Thrombosis elvileg kialakulhat, de ez ritkn
okoz ischaemit, teht klinikai relevancija elenysz. Csakgy, mint az elbbi szvdmnyeknl, a
legkisebb gyan esetn is el kell tvoltani a kanlt,
s egy msik artriban kell folytatnunk a monitorozst.
Kontraindikcik
Mivel tbb helyen vgezhetnk kanllst, ezrt a
kontraindikcik csak relatvak. Gyulladt brterle-
MAP
1.5.3-1. bra. Az artris nyomsgrbe s mrsi hibi.

(MAP: artris kzpnyoms, A: normlis grbe, B: rezonancia,
C: tomptott jelek)
tet el kell kerlnnk, s coagulopathia esetn a beavatkozs megfontoland, mrlegelni kell a vrzs s
monitorozs hinynak kockzatt.
Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP)

Az artris vrnyomsmrshez hasonlan a CVPmonitorozs is hozztartozik a rutin intenzves szlelshez. Egyrszt stabil vns hozzfrst tesz lehetv, msrszt a CVP mrse segthet a terpia alaktsban is. A CVP rtkei s klnsen annak vltozsai arra utalnak arra, miknt viselkedik a jobb kamra, ha folyadkot tltnk bele. Normlis rugalmassg (compliance) jobb kamra esetn, a CVP vltozsa
hypovagy hypervolaemit jelezhet. A centrlis vns kanl vgt a vena cava superiorban kell helyeznnk.
Mrse rgebben egyszer folyadkoszlopos nyomsmrssel trtnt, s rtkeit vzcm-ben adtuk
meg. Ma mr ez megvltozott, s ltalnosan elfogadott szemllet az, hogy a lgti nyomsokhoz a
vzcm-t, az intravascularisokhoz a Hgmm-t hasznljuk. Mrse pedig ugyanazon az elven, a mechanikus
jel elektromoss alaktsn alapszik s ugyanolyan
mdszerrel trtnik, mint azt az artris nyomsmrsnl lttuk.
Mdszere
A kanl bevezetse az elz fejezetben mr rszletezett mdon, a Seldinger szerinti technikval trtnik.
Behelyezshez, az adott terlet steril lemossa, izollsa s rzstelentse utn a hossz bevezet drt
miatt ajnlott a steril kpeny hasznlata. A drt
bevezetsekor elfordulhatnak kamrai extrasystolk,
akr kamrai tachycardia is, ezrt az els extrasystolk megjelensekor a drtot vissza kell hzni nhny
cm-t, amg a tnetek meg nem sznnek. A behelyezett kanlt ltsekkel rgztjk a brhz, s a kanl
pozcijt, valamint az esetleges szvdmnyek fellptt (lgmell, haemothorax) minden esetben mellkas-rntgenvizsglattal ellenrizzk.
Bevezetsi helyek
A vena jugularis interna az arteria carotis fltt s
tle kiss lateralisan helyezkedik el. A pajzsporc magassgban clszer punglni.
Elnye, hogy knnyen lokalizlhat, egyenes t
vezet a vena cava superiorhoz (tbbnyire a jobb
oldalit szoktuk katterezni), kevs a szvdmny
(pl. pneumothorax), s az arteria carotis vletlen
punkcija esetn a carotis komprimlhat (ez klnsen mrskelt alvadsi zavar esetn jelent komoly elnyt).
Htrnya, hogy knyelmetlen a betegnek, nehz
ktzni (az adhezv fedtapaszt rhelyezni).
A vena subclavia a clavicula kls-kzps harmada

alatt tallhat vna.
Elnye: mivel a br-r-tvolsg hosszabb, mint a
vena jugularis interna esetben, ezrt kisebb az infekcis arny is. Knyelmesebb a betegnek, knyny ktzni.
Htrnya, hogy az iatrogn pneumothorax kockzata nagyobb, az arteria subclavia punkcija esetn az artria nem komprimlhat (alvadsi zavarban, ha van ms vns hozzfrhetsg is, a
punkcija kontraindiklt).
A vena femoralis az arteria femoralistl medialisan

tallhat.
Elnye: knny a hozzfrs, kevs szvdmnyt
okozhatunk, artriapunkci esetn knny a vrzscsillapts.
Htrnya, hogy a beteget korltozhatja a mozgsban, az infekci- s thrombosisveszly az anatmiai rgibl addan magasabb, mint az elz
kt esetben.
Komplikcik
Szvdmnyek megjelenhetnek a kanlls kzben
s a tarts kanlhasznlat kvetkeztben is. A beavatkozssal kapcsolatos szvdmnyek a kvetkezk lehetnek.
Az artriapunkci az arteria carotison s femoralison az erek kompresszijval egyszeren orvosolhat, mert mindkt helyen a csontos alaphoz hozznyomhatjuk az artrit. Az arteria subclavia punkcijakor azonban nincs kemny alap, az r nem
komprimlhat. Alvadsi zavar esetn teht a nyaki
vagy gyki vnk hasznlhatak.
A pneumothorax (PTX) a pleura kt lemeznek
tszrsa miatt kialakul slyos szvdmny. A visceralis pleura srlse igen gyakran szelepszeren a
tdbl a pleura lemezei kz engedi a levegt, de
vissza a tdbe mr nem. Ugyanis minden lgzsi
ciklusban, amikor a nyoms pozitvv vlik a tdben (spontn llegzsnl a kilgzs alatt, llegeztetsnl az egsz lgzsi ciklus alatt) leveg kerl a pleura
lemezei kz. Ahogy n a PTX trfogata s nyomsa, gy esik ssze a td, st egy bizonyos terjedelm PTX utn, a srlt mellregben uralkod nyoms a mediastinalis kpleteket az ellenkez oldal fel tolja. Ezt az llapotot hvjuk feszl PTX-nek, ami
letet veszlyeztet helyzet, ugyanis a nagyerek a pericardium rvn a rekeszhez rgztettek, teht nem
tudjk kvetni ezt az elmozdulst, megtrnek, s ennek slyos hemodinamikai instabilits lesz a kvetkezmnye, mely segtsg hinyban a szv oxignhinyhoz, s kamrafibrillcihoz vezethet. Tnetei a fiziklis jeleken tl (nincs vagy gyenglt lgzsi hang a
PTX oldaln, dobozos kopogtatsi hang), a cskke-
79
n SpO2 s alacsony artris vrnyoms. Mellkasrntgenfelvtelen jl elklnl a tdszvetet nem

tartalmaz lgmell az sszeesett tdtl, feszl
PTX esetn pedig a kzprnyk ttoldsa is megfigyelhet. Azonnali elltsknt egy 14 G-s kanlt vezethetnk a 2-3. borda kztt a mellregbe, gy a
nyoms all felszabadul a mellreg. Tarts kezelse a
mellkas becsvezsvel trtnik. ltalban nhny
napra szksges ahhoz, hogy a punkcis t okozta
srls begygyuljon, s a pleura teresztse megsznjn. ltalnos szably, hogy vena jugularis, ill.
vena subclavia sikertelen punkcija utn csak az azonos oldali msik vnn prblkozhatunk, ugyanis ha
vletlenl ktoldali PTX-et okozunk, annak kvetkezmnyei fatlisak lehetnek.
A haemothorax ritka, de nha slyos, st hallos
szvdmny is lehet. Legtbbszr nagyvna srlse
vagy artria punkcija okozza. Megoldsa enyhbb
esetben a mellkas becsvezse, slyosabb esetben
r- vagy mellkassebszeti beavatkozst tesz szksgess.
Az infekci a tarts vnakanlls gyakori (a betegek kb. 30%-ban megjelen) szvdmnye lehet
olymdon, hogy a kanl kls vagy bels felsznn,
baktriumok telepednek meg, azaz kolonizldnak.
Amikor ezek a baktriumok a kanlrl leszakadnak,
a vrramba kerlve hidegrzst, lzat, slyosabb
esetben szeptikus sokkot okozhatnak. Ennek megelzse rdekben azt az elvet kvetjk, hogy a centrlis vns kanlket 68 naponta cserljk. Ezt vgrehajthatjuk vezetdrttal vagy j punkcibl msik
rgiban. Ha a kanl krl a br gyulladt, msik helyet kell vlasztunk az j kanllshoz. Kolonizcira akkor kell gondolnunk, ha ms felttelezhet okt
a lzkiugrsnak, hidegrzsnak nem talljuk. Ilyen
esetekben clszer a kanlcserket elvgezni, fggetlenl attl, hogy hny napja helyeztk azt be. Ha kanlfertzsre van gyan, a kanl leoltsa felttlenl
szksges.
Thrombosisra hajlamost tnyezk a kanl krl
lelassult vrramls s az esetleges mikrobakolonizci. Leggyakrabban a vena femoralis kanllst kveten alakul ki, s az elforduls akr a 30%-ot is
meghaladhatja. Kezelse a kanl eltvoltsbl s a
mlyvns thrombosis azonnali elltsbl ll.
Invazv hemodinamikai monitorozs]

Ha szervi vagy szveti perfzis zavar fenyeget, az
elsdleges clunk, hogy kielgtsk a szervek, szvetek oxignignyt, azaz nveljk a DO2/VO2-arnyt,
s ezzel javtsuk az oxignadssgot s gy a beteg
llapott. A pontos vgrehajtshoz mrseket vgznk, ennek sorn a kerings legfontosabb mutatit, a vrnyomst, perctrfogatot s a preload-, after-
80
load-, ill. contractilitasi paramtereket folyamatosan

mrjk. E tevkenysgnek a mai napig legfontosabb
s legpreczebb eszkze az ivazv hemodinamikai
monitorozs.
Klinikai jelek
A beteg fiziklis vizsglatval hasznos informcikhoz juthatunk a kerings llapotrl.
Szapora pulzus, alacsony vrnyoms (az esetek jelents rszben hypovolaemit jelez).
Lassult kapillris jratelds (a krmt egy pillanatra megnyomjuk, ezt kveten szinte azonnal
rendezdik annak szne, de rossz kerings esetn
ez tbb msodpercet is ignybe vehet)
Cskkent radiuresis (0,5 ml/ttkg/ra alatt)
o
Mag- s perifris hmrsklet tbb mint 3 C-os
klnbsge a kerings redisztribcijra, centralizcijra utalhat.
Sajnos a fenti klinikai jelek alapjn az intravasalis
tltttsgi llapotra, a myocardium funkcijra tett
becslsek rzkenysge (szenzitivitsa) alig jobb mint
20%. Ezrt az intenzv osztlyon, a pontosabb megtls s jobb dntshozatal rdekben invazv mrseket vgznk.
Pulmonalis artris (PA) vagy SwanGanz-katter
A lerikrl, a kt USA-beli kardiolgusrl Swan
Ganz-katternek is nevezett eszkz volt az els, mellyel a beteggy mellett is vgezhettnk invazv he-
pulmonalis
artria
felfjt
ballon
tderek
pulmonalis
vna
bal
pitvar
PA katter
jobb
kamra
jobb
pitvar
bal
kamra
Hgmm
40
20
CVP
JP
JK
PA
PAOP
1.5.3-2. bra. Intravascularis nyomsok a pulmonalis artris katter bevezetse sorn. (CVP: centrlis vns nyoms,
JP: jobb pitvar, JK: jobb kamra, PA: pulmonalis artria, PAOP: pulmonalis artris occlusis nyoms) Mellkelve!
modinamikai mrseket. Bevezetshez centrlis vnt (vena jugularist vagy vena subclavit) kanllunk, s egy, a vnba helyezett hvelyen keresztl
vezetjk be a tbblumen kattert. A distalis (kattervgi) lumennl mrt nyomsokat monitorozva vezetjk a kattert a pulmonalis artriba. A kattert
kb. 20 cm-nyire bevezetjk a centrlis vnba, majd
a katter vgn tallhat 1 ml trfogat ballont levegvel felfjjuk s a nyomsmrseket monitorozva a kattert besztatjuk az arteria pulmonalisba. A bevezets sorn teht a monitoron lthatjuk
a centrlis vns nyomst (310 Hgmm), a jobb
kamrai nyomst (kb. 40/5-10 Hgmm), majd a pulmonalis artris nyomst (35/1015 Hgmm). Tovbb vezetve a kattert, a ballon egyszer csak elzrja az adott pulmonalis artrit, s az ramls ebben
a tdszegmentben megsznik, a katter bekeldik. Ezt a nyomst knyomsnak vagy pulmonalis artris okklzis nyomsnak (PAOP) nevezzk,
mely a bal pitvari nyomst jelzi (515 Hgmm).
A mrs vgeztvel a ballont leeresztjk, s ekkor ismt a pulmonalis artria nyomst mrjk (1.5.3-2.
bra).
Preload: a balon felfjsval teht a kattert bekeldtt, vagy kpozciba hozhatjuk, amivel
idelis esetben a bal pitvari nyomst mrhetjk.
A bal pitvari nyoms j kzeltssel mutatja a bal
kamrai vgdiastols nyomst, ami a vgdiastols
trfogatra utal, s ez j becslse lehet a preloadnak. Ezen rtk is fgg azonban a bal kamra
compliance-tl csakgy, mint a CVP a jobb kamra esetben, ami szmos intenzves krkpben
(szepszis, ARDS) kros lehet, ezrt a PAOP rtke
bizonyos kritikus llapotokban nem annyira megbzhat, mint pl. kardiolgiai krkpekben.
Perctrfogat (CO:) ha a PA-katterbe a vgtl
proximlisan egy hmrt is beptnk (ez kb.
4 cm-re, teht a PA-ban helyezkedik el), akkor lehetsg nylik a termodilcis elv alapjn a CO
meghatrozsra, a kvetkezkppen: Ismert trfogat (10 vagy 20 ml) ismert hmrsklet, hideg
indiktort, tbbnyire izotnis soldatot fecskendeznk a PA-katter centrlis vns lumenn
keresztl a jobb pitvarba. Az oldat hmrsklett
onnan ismerjk, hogy a centrlis vns lumenen is
van szenzor, ami az oldat hmrsklett pontosan
mri. A kt hmrt (centrlis vns s pulmonalis artris) a monitorunkhoz csatlakoztatjuk,
mely egy szoftver segtsgvel elemzi a folyamatosan rgztett mrsi adatokat. Az ltalunk lehetleg gyorsan (nhny msodperc alatt) beadott indiktor a vrt lehti, ami hmrsklet cskkenst
eredmnyez a PA-ban lv hmrn. A hmrskletvltozs kinetikja a vr ramlstl (azaz a
CO-tl) fgg. A vr hmrsklete nhny msodperc mlva ismt felmelegszik. A hmrsklet id-
c (l)
CV bolus
81
TD katter
indiktor beads
EVLW
JP
recirkulci
JK
PBV
BP
BK
EVLW
ln c (l)
e1
PTV
CV bolus
TD katter
EVLW
At
DSt
JP
JK
MTt
PBV
BP
BK
EVLW
ITTV
1.5.3-3. bra. Az artris transpulmonalis termodilcis grbe.

(At: az indiktor magjelensnek detektlsa a termodilcis katternl, MTt: az indiktortlagos thaladsi ideje (mean transit
time) a szvregeken s a pulmonalis keringsen, DST: downslope time, a grbe legmeredekebb szakasza a termodilcis
grbn, amikor az indiktor a pulmonalis keringsen halad t
ITTV = C.O.* MTt TDA

PTV = C.O.* DSt TDA
CV bolus
TD katter
EVLW
JP
JK
PBV
BP
BK
EVLW
GEDV
beni vltozst a PA-katterhez csatlakoztatott

hmr regisztrlja, s a monitor az gy kapott n.
termodilcis grbe alatti terletbl a CO-t kiszmtja. Hrom, egymst kvet mrs eredmnyeit
tlagoljuk, mert a pozitv nyoms llegeztets befolysolhatja a vns visszaramlst s gy a CO-t
is. ppen ezrt lehetleg kilgzs vgn vgezzk a
mrseket, amelyek pontossga 49%-os tvedsi
hatron belli.
A centrlis vns katterezs komplikcii termszetesen a PA-katterezsnl is elfordulhatnak. Tovbbi szvdmny lehet a pitvaron, billentykn,
ill. a kamrn okozott trauma, s gyakoriak lehetnek
az aritmik is. Ha a katter elreszik, ami az els pozcionls utn elfordulhat, mivel a felfjt
ballon nlkl is a katter tmrje kb. 2 mm, tekintlyes mret artrit zrhat el, ennek tdinfarktus lehet a kvetkezmnye. Ezrt elengedhetetlen,
hogy PA katterezse csak intenzv osztlyon trtnjk, ahol az polszemlyzet felismeri a normlis PA nyomsgrbjt s azt meg tudja klnbztetni a bekeldtt (bal pitvari) grbtl.
1.5.3-4. bra. Transpulmonalis termodilci. (CV: centrlis vns, JP: jobb pitvar, JK: jobb kamra, PBV: pulmonalis vrvolumen, BP: bal pitvar, BK: bal kamra, EVLW: extravascularis tdvz, ITTV: intrathoracalis termlis volumen, PTV: pulmonalis termlis volumen, CO: keringsi perctrfogat, MTt Tda: tlagos thaladsi id (mean transit time) az artris (a) termodilcis
grbn (TD), DST Tda: downslope time a termodilcis grbn,
GEDV: globlis vgdiastols trfogat, ITBV: intrathoracalis vrvolumen, 1,25: a GEDV s az ITBV egymshoz viszonytott tlagos
arnya emberben)
A PiCCO
A PiCCO-monitor (teljes nevn pulse indicator continuous cardiac output) mkdse kt elven alapszik. Egyrszt a mr elbb ismertetett termodilcin,
msrszt az n. pulzuskontr-analzisen. Ez utbbi
azt jelenti, hogy a CO lerhat az artris pulzusgrbe alatti terlet (A), a szvfrekvencia (P) s az aorta rugalmassgi egytthatjnak (C) szorzataknt:
CO = A P C. Mrseinkhez egy specilis artris
kattert hasznlunk (PiCCO-katter), melyet valamelyik nagyartriba, legtbbszr az arteria femoralisba helyeznk be Seldinger-technikval. A katter
sajtsga, hogy az artris vrnyomsmrsre alkalmas lumenen kvl hmr is tallhat benne.
CO: a termodilcis mrst a PA katterhez hasonlan vgezzk. Egy centrlis vns kanlbe
fecskendezzk az ismert trfogat hideg indiktorunkat, de ellenttben a PA katterrel a hmrskletvltozst nem az arteria pulmonalisban, hanem az aortban mrjk (1.5.3-2. s 1.5.3-3. brk). Ez egyben elnye is a mdszernek, mert az indiktor hgulsa hosszabb idt vesz ignybe, annak
t kell jutni a jobb szvflen, a tdkeringsen s a
GEDV = ITTV PTV

PTV = PBV + EVLW
CV bolus
TD katter
EVLW
JP
JK
PBV
BP
BK
EVLW
GEDV
ITBV = GEDV + PBV = 1,25*GEDV
EVLW = ITTV ITBV
82

Preload: szemben a CVP s a PAOP preload-becs-
1.5.3-1. tblzat
Hemodinamikai paramterek
Paramter
Kiszmts
rtk
Keringsi perctrfogatindex
(CI: cardiac index)
CO/BSA
2,84,2 l/m2
Lkettrfogat-index
(SVI: stroke volumen)
CI/P
4060 ml/m2
Szisztms vascularis
(MAP-CVP)
rezisztenciaindex (SVRI) 80/CI
1250
1750 din s cm5
Intrathoracalis vrvolumenindex (ITBVI)
8501000 ml/m2
Extravascularis vrvolumenindex (EVLWI)
37 ml/ttkg
Oxignszllt kapacits CI CaO2

(DO2I)
600700 ml/perc
Oxignfogyaszts (VO2I) CI (CaO2CvO2)
150200 ml/perc
(CO: cardiac output, keringsi perctrfogat, BSA: body surface

area, testfellet, P: szvfrekvencia, MAP: mean arterial pressure,
artris kzpnyoms, CVP: centrlis vns nyoms, CaO2, CvO2:
artris, vns oxigntartalom)
bal szvflen, mely id alatt 1-2 lgzsi ciklus bizonyra lezajlik, teht a llegeztets okozta CO-vltozsok kiegyenltdnek, gy nem kell a mrseket
a lgzssel szinkronban vgezni. E tulajdonsga
miatt a mrst transpulmonalis termodilcinak
nevezzk. Tovbbi elnye a PiCCO-nak, hogy a
termodilcis mrs (melyet egyben a mszer kalibrlsa is) folyamatosan tudatja velnk a CO rtkt. Ugyanis, ha felidzzk a pulzus-kontr analzis s a CO kztti sszefggst (CO = A P C),
akkor ltjuk, hogy a termodilcis mrsnk sorn meghatroztuk a CO-t, a kszlk mri a pulzusgrbe alatti terletet (A) s a pulzusszmot (P),
teht egyetlen ismeretlen a beteg aortjra jellemz rugalmassgi lland (compliance, C), melyet a
kszlk szoftvere a fenti egyenletbl kiszmol, s
memrijban trol. Ezt kveten, ezt a C-t hasznlva, a PiCCO tsrl-tsre mri az A-t, a P-t s
ezt megszorozva a C-vel, gyakorlatilag folyamatosan, azaz tsrl-tsre kirja a beteg CO-jt.
A CO folyamatos szlelse a kritikus llapot betegnl felbecslhetetlen segtsg a klinikus szmra. (NB: a PA katternek is van olyan fejlesztse,
mely kpes folyamatos CO monitorozsra, melyet a katterre helyezett ftszllal rnek el. Sajnos azonban, a klnbz zajhatsok miatt ez a
mdszer tbb, akr 10 perces ksssel jelzi az aktulis CO-t.)
l nyomsrtkeivel, a PiCCO volumetris elvet

alkalmaz. A termodilcis grbt annak alakja s
az eltelt idk (mint az indiktor megjelensnek
ideje az aortban vagy a felmelegedsi id) alapjn
felosztja, s a CO-bl kiszmtja az egyes compartmentekre es vrtrfogatot, s gy mri tbbek
kztt az intrathoracalis vrtrfogatot (ITBV), a
globlis vgdiastols trfogatot (GEDV), vagy az
extravascularis tdvz rtkt (EVLW). Az elmlt
10 vben megjelent CVP-PAOP-ITBV-t sszehasonlt llatksrletek s klinikai tanulmnyok
eredmnyei alapjn nagy biztonsggal kijelenthetjk, hogy llegeztetett vagy slyos llapot (sokkos, szeptikus) betegekben a volumetris mdszer
megbzhatbb, mint a nyomsmrsen alapul
preload-meghatrozs.
Szrmaztatott paramterek s fiziolgis rtkeik
Az egyedenknti sszehasonlts rdekben az egyes
rtkeket a testfelsznre (body surface area, BSA)
adott, n. indexrtkekben adjuk meg. A 1.5.3-1.
tblzat adatai az egyes paramterek normlis rtkeit tartalmazzk.
A haemoglobin kevert vns (SvO2) s centrlis
vns oxignszaturcija (ScvO2)
A PA katter distalis lumenbl, azaz a pulmonalis
artribl vett vrbl megmrhet az n. kevert vns vr haemoglobinjnak oxignteltettsge, ami
normlis esetben 75% krli. rtke krosan alacsony lehet, pl. hypovolaemis, vrzses, cardiogen
vagy szeptikus sokkban (azaz a sejtek a kevs knlatbl tl sokat fogyasztanak). jabb vizsglati eredmnyek azonban azt mutatjk, hogy a centrlis vns vrbl meghatrozott oxignszaturci, az
ScvO2, 45%-os hibahatron bell megegyezik a kevert vns vr szaturcijval, st az ScvO2 normalizlsa, azaz 70% feletti tartomnyban tartsa egy
srgssgi betegellt osztlyon javthatja a slyos
szeptikus betegek tllst.
Az ScvO2 mindennapi mrsnek tovbbi elnye,
hogy segtheti a transzfzis indikci megllaptst. Ha a haemoglobinszint a transzfzis hatrrtkhez kzeli, ekkor az alacsony (70% alatti) ScvO2
oxignadssgra utal, s transzfzi szksgessgt
jelzi. Normlis rtk esetn viszont eltekinthetnk a
vrtmlesztstl. Ehhez hasonlan az ScvO2 a gpi
llegeztetsrl trtn leszoktatsnl azt segt ellenrizni, hogy okoz-e oxignadssgot a beteg tdejt
a respirtorrl T-szrra kapcsoljuk. Az ScvO2 ismeretben, termszetesen mrlegelnnk kell a beteg ltalnos llapott (szvritmus, vrnyoms, izomer,
acidosis, stb.), s nyugodtabb lelkiismerettel hozhatjuk meg a dntsnket.
Zrgondolatok
Ne feledjk, nem lehetnk biztosak abban, hogy
munknk sorn mindig a j dntst hoztuk, de mindent meg kell tennnk azrt, hogy a tvedseket elkerljk. Ezt a clt szolgljk az invazv hemodinamikai monitorozs eszkzei. Ha nem mrjk folyamatosan a vrnyomst, ha szksges lenne, de nem monitorozzuk a CO-t, nem gondoskodtunk arrl, hogy
tiszta lelkiismerettel kijelenthessk, mindent megtettnk a betegrt.
ells
83
kzps
hts
1.5.4-1. bra. A transcranialis ultrahangszenzorok koponyafelszni mrspontjai
IRODALOM
Gomez C. M. H., Palazzo M. G. A.: Pulmonary artery catheterization in anaesthesia and intensive care. Br. J. Anaesth., 1998,
81, 945956.
Sakka S. G, Rhl C. C., Pfeiffer U. J., et al: Assessment of cardiac
preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intens. Care Med., 2000, 26, 180187.
Shephard J. N., Brecker S. J., Evans T. W.: Bedside assessment of
myocardial performance in the critically ill. Intens. Care
Med., 1994, 20, 513521.
1.5.4. A kzponti idegrendszer

mkdsnek monitorozsa
FLESDI BLA
Transcranialis Doppler
A mdszert Aaslid fejlesztette ki a 80-as vek elejn,
a fizikbl ismert pulzcis Doppler-elven alapszik.
A vizsglathoz 1 vagy 2 MHz frekvencij ultrahangos szondkat alkalmaznak. A transzducert a koponyacsont olyan pontjaira helyezik fel, ahol a koponyacsont viszonylag vkony, s az ultrahangnyalb
be tud jutni a Willis-krt alkot erekig. Ezeket a
pontokat az 1.5.4-1. brn mutatjuk be.
Amikor az ultrahang nyalb elri a Willis-krt alkot ereket (leggyakrabban 4555 mm-es mlysgben az arteria cerebri medit szoktk vizsglni), akkor az raml vr vrsvrtestjeirl visszaverd
hullmnyalbot az ultrahang kszlk rgzti. Attl
fggen, hogy milyen sebessggel ramlanak a vrsvrtestek az rben, a visszaverd ultrahang nyalb frekvencija is ms s ms lesz. A kszlk a frekvenciavltozsait sebessgrtkekk alaktja s cm/sban fejezi ki. Egy jellegzetes regisztrtumot mutat be
a 1.5.4-2. bra.
Az rtkelshez tudnunk kell, hogy a Willis-krt
alkot erekben mrhet sebessg rtkt kt tnyez
hatrozza meg: magnak a nagyrnek az tmrje
(ha az rtmr cskken, a sebessgrtk n (pl. su-
barachnoidealis vrzst kvet vasospasmusban),

mg ha az rtmr n, akkor a sebessgrtk cskken (pl. magnzium-szulfttal, nimodipinnel vagy
papaverinnel val kezels utn). A msik tnyez az
agy rezisztenciaereinek llapota. Ha az agyi rellenllst kpvisel arteriolk dilatlnak (pl. acidosisban, hypercapniban), akkor a rezisztencia cskken,
ezltal a Willis-krt alkot nagyrben anlkl is
megnvekszik a sebessg, hogy annak tmrje megvltozna. Ha a rezisztenciaerek sszehzdnak (pl.
hypocapniban, hypertensv encephalopathiban),
akkor a Willis-krt alkot nagyrben a sebessgrtk
anlkl cskken, hogy a nagyr tmrje megvltozna. A transcranialis Doppler rtkelsekor a kt legfontosabb paramter az tlagos ramlsi sebessg (az
1.5.4-2. brn bekarikzva 62 cm/s), amely az arteria cerebri mediban jellemzi az ramlst, valamint
az gynevezett pulzcis index (az 1.5.4-2. brn bekarikzott rtk 0,87), amely a rezisztenciaerek llapott jellemzi. Ha az agy rezisztenciaerei sszehzdnak, a pulzcis index rtke n, ha dilatlnak,
az rtke cskken. Hangslyozni kell, hogy a transcranialis Dopplerrel nem az agyi vrtramls rtkt,
hanem csak az raml vrsvrtestek sebessgt
mrjk, amely csak arnyos az agyi vrtramlssal.
A mdszer mgis igen elterjedt az aneszteziolgiban
s intenzv terpiban, mert nem invazv, gy mellett
vgezhet, nem jelent sugrzsveszlyt a beteg szmra s jl reproduklhat.
1.5.4-2. bra. Jellegzetes transcranialis Doppler-jel az id-sebessg diagramon
84
Az alkalmazs terletei az albbiak:

Vasospasmus diagnosztikja s kvetse spontn
vagy traums subarachnoidealis vrzseket kveten: A vasospasmus megtlse transcranialis

Doppler-vizsglattal az arteria cerebri media esetn a legmegbzhatbb. Angiogrfival val sszehasonlt adatok szerint 120 cm/s tlagos ramlsi sebessgrtk felett mondhatjuk ki a spasmus
diagnzist, amely 50%-os lumenredukcinak felel meg. A 200 cm/s feletti rtk mr kritikus szkletet jelez. Az arteria cerebri anterior esetn az
tlagos ramlsi sebessgrtk hatra a vasospasmus szempontjbl 90 cm/s-nak bizonyult.
A hts skla nagyerei kzl az arteria vertebralisben a 80 cm/s, az arteria basilaris esetn a 95
cm/s kszbrtk ad megfelel specificitst a spasmus diagnzisnak fellltsban.
Agyhall-diagnosztika a vasospasmus krismzse mellett taln a legnagyobb jelentsg a
transcranialis Doppler hasznlatban. A hazai
trvnyek szerint az agyi vrtramls megsznsnek igazolsval (2 alkalommal, 30 perces idkzkben vgzett vizsglattal, ha az agyhall
egyb klinikai tnetei is megjelentek) az egybknt
elrt ktelez vrakozsi idtl el lehet tekinteni.
Az 1.5.4-3. brn az intracranialis nyoms progresszv emelkedsekor megfigyelhet Doppler-jeleket mutatjuk be. Agyhall fennllsa esetn oszcilll ramlst, systols tskket s 0-ramlst lehet
tallni (1.5.4-3. bra).
A cerebralis thrombolysisek hatsossgnak monitorozsban elssorban az arteria cerebri media
terletn kialakul thromboticus elzrdsnak
diagnosztikjban (nem mutathat ki szignl) ill.
a thrombolyticus kezels effektivitsnak kvetsre (elbb alacsonyabb sebessg vrtramls
jelenik meg, majd helyrell a normlis kerings)
alkalmas a mdszer.
v
cm/s
1s
Az intraoperatv diagnosztikban a mdszert els-
sorban a szvmttek kzben alkalmazzk az emblik diagnosztizlsra, de a carotis mttek sorn rszben a shunt-igny megtlsre, rszben
pedig a mtt sorn esetlegesen elfordul embolizcik detektlsra is hasznlhat. A transcranialis Doppler-vizsglat inkbb tudomnyos,
mintsem klinikai jelentsg az anesztzia kzben
alkalmazott szerek agyi vrelltsra kifejtett hatsnak tanulmnyozsban.
EEG (elektroenkefalogrfia)
EEG-vzsglatkor leggyakrabban a skalpra helyezett
elektrdk segtsgvel, ritkbban az agy felsznre
helyezett rzkelkkel, mskor az agyllomnyba illesztett elektrdkkal az agymkds ltal generlt
spontn elektromos tevkenysget vezetik el. Az
egyes hullmformk jellegzetes alakjt valamint azok
elfordulst az 1.5.4-1. tblzatban s az 1.5.4-4.
brn mutatjuk be.
A spontn EEG-t klnsen korbban kiterjedten
alkalmaztk az anesztziban az anesztetikumok hatsnak vizsglatra s az intenzv terpiban az agykrosodsok slyossgnak s a szedci foknak
megtlsre. Az anesztziban az utbbi idben az
EEG s kivltott vlasz alap, a mindennapi gyakorlat szempontjbl egyszerbben alkalmazhat anesztziamlysg-monitorok gyakorlatilag teljesen kiszortottk az EEG-vizsglatot. Az intenzv osztlyos
monitorozs sorn egyesek szerint az EEG-kp slyossga s az agyi krfolyamat prognzisa kztt
sszefggs van. Az EEG-kp alapjn kidolgozott slyossgi kategorizls egyik legszlesebb krben elfogadott szempontrendszerei az 1.5.4-2. tblzatban
lthatak.
v
cm/s
150
150
100
100
50
50
normlis
cskken diastols
systols cscsok
ramls
v
cm/s
100
50
0
oszcilll ramls
systols tskk
zr ramls
1.5.4-3. bra.
A transcranialis Doppler-jelek.
(Az als 3 regisztrtum az agyhallra jellemz.)
85
1.5.4-1. tblzat
Az EEG-hullmok jellegzetessgei
Hullmlers
Frekvencia (1/s)
Amplitd (V)
brenlti EEG
Alvs sorn
Alfa
813
20120
Dominnsan mutatott aktivits
Alvsban nincs
Bta
1430
550
Csoportokban frontlisan
s precentrlisan, nagyobb arnyban
gygyszerhatst tkrz
A bta orsk a felsznes

alvs jelei
Thta
47
20100
brenltben ltalban nincs,

csoportokban val megjelense
patolgis lehet
Jellemz tevkenysg
alvsban
Delta
0,53,0
5250
brenltben nincs, ha igen,

slyos agykrosodst jelez
A mlyalvs egyik ksr

jelensge lehet
1.5.4-2. tblzat
alfa
bta
Az EEG-re alapozott llapotslyossgi kategrik

(Az I-V fokozat skln elre haladva a prognzis rosszabb)
tta
Fokozat
delta
I.
Dominnsan alfa tevkenysg, reaktv

(fotostimulcira)
II.
Dominnsan thta-delta, reaktv

(fotostimulcira)
III.
Dominnsan thta-delta, alfa nincs
IV.
Burst suppression, alacsony feszltsg

delta, areaktv, peridusos EEG
V.
Nagyon alacsony feszltsg

vagy izoelektromos EEG
1.5.4-4. bra. Az EEG 4 f hullmformja
A legelterjedtebb EEG-alap anesztziamlysgmonitorok:

Bispectral index monitor
CSM (Cerebral State Index Monitor)
Narcotrend index monitor
Entrpiamonitor
Kzs vonsuk, hogy a narkzis sorn az EEGamplitd s -frekvencia vltozsait regisztrljk s
a dominns amplitd, ill. a frekvenciaspektrum
alapjn egy, a klinikai gyakorlatban egyszeren rtkelhet numerikus rtket kpeznek, mely a szedci
mrtkt jellemzi. Ez a tartomny 0100 kztt vltozik. A tartomnyok a klnbz monitorokban
egymsnak megfeleltethetek. A diagnosztikai znk
s lersuk az 1.5.4-3. tblzatban lthatak.
Az entrpiaalap narkzismlysg-monitorozs
az EEG-hez kpest annyival nyjt tbbet, hogy egyszerre hasznl hagyomnyos EEG-t (ezzel a szedci
mlysge monitorozhat, state entropy), s ezzel
egyszerre nyomon kveti a sebszi stimulusra adott
izomvlaszt is (response entropy). Ez utbbinak
az a httere, hogy egy EMG-elektrdt a musculus
frontalis fl rgztnk, s ez az izomrelaxci cskkensvel prhuzamosan a fjdalmas stimulusra jelentkez akaratlan izommozgst is detektlja. Ily
mdon az entrpiamrs nemcsak a narkzis mlys-
Tnetek
1.5.4-3. tblzat
Az EEG-alap anesztziamlysg-monitorok jellegzetes
tartomnyai
Tartomny (%)
A kzponti idegrendszeri
depresszi foka
Izoelektromos EEG,
nincs krgi tevkenysg
040
Mly hipnzis
4060
Idelis narkzismlysg
6070
Mly szedls
70100
Felletes szedls
gnek megtlsre szortkozik, hanem informcit

szolgltat az analgzia mrtkrl is.
Az AEP-monitor (auditory evoked potential: auditoros kivltott potencil) tmenetet kpez az EEGalap s a kivltott vlasz alap kszlkek kztt.
86
1.5.4-4. tblzat
Az egyes AAI-rtkekhez hozzrendelt anesztziamlysgznk

Znk (%)
Anesztziamlysg
015
Mly szedci
1525
Idelis narkzismlysg
2535
Felsznes szedci
35100
Somnolentia-brenlt
Ez tulajdonkppen szintn EEG-vltozst regisztrl,

de ebben az esetben nem a spontn agyi elektromos
aktivitst rtkeli a kszlk, mint az EEG-alap
anesztziamlysg-monitorok esetn, hanem egy
hangingerre ltrejv elektrofiziolgiai vlaszt mr.
A detektls gy trtnik, hogy a beteg fejre a mtt eltt flhallgat kerl, amelyen keresztl a kszlk kattog hangot ad. A hang elbb a hallidegben
majd az agytrzsben, vgl pedig a hallkisugrzson keresztl a hallkregben hoz ltre elektrofiziolgiai vltozst. A vlasz nem teljes egszt rtkeli a
kszlk, hanem csak az gynevezett kzepes ltencij vlaszt (mert az anesztetikumok ebben hoznak
ltre mrhet vltozst) s ennek szmokk alaktsval keletkezik az gynevezett AAI-rtk (1.5.4-4.
tblzat). Az 1.5.4-5. brn egy intraoperatv regisztrtumot mutatunk be.
Az itt felsorolt, a klinikai gyakorlatban alkalmazott anesztziamlysg-monitorokrl igazoldott,
hogy alkalmazsuk cskkenti az intraoperatv lmok
s brenltek elfordulsi gyakorisgt s az anesztetikumignyt. Napvilgot lttak arra vonatkoz vizsglatok is, hogy a tudatzavarok slyossgnak meg-
intubatio
indukci
extubatio
incisio
a mtt vge
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
00:08 00:16 00:24 00:32 00:40 00:48 00:56 01:04 01:12 01:20 01:26
1.5.4-5. bra. AAI-rtk vltozsrl ksztett intraoperatv

regisztrtum
tlsben is alkalmazhatk, st egyes esetekben az

agyhall diagnosztikban is hasznltk ezeket a monitorokat, de erre vonatkozan mg nem ll rendelkezsre elegend evidencia.
Kivltott vlasz alap monitorok
Ahogy az elbb az AEP-monitornl is emltettk,
mg az EEG vizsglattal a spontn agyi elektromos
aktivitst, addig a kivltott vlasztechnikk esetn
egy kls stimulusra ltrejv elektromos vlaszt regisztrlunk. A kivltott vlaszokat ltalban 3 tnyezvel szoktk jellemezni:
A ltencia az az idintervallum, amely az inger alkalmazsa s az elektromos vlasz megjelense
kztt eltelik. Bizonyos krkpek, idegi krosodsok, ill. egyes anesztetikumok ennek a ltenciaperidusnak a megnylshoz vezethetnek.
A kivltott vlaszok amplitdja (hullmmagassga) ltalban sokkal kisebb, mint a szokvnyos
EEG-hullmok. Egyes krfolyamatok (ischaemia,
hypothermia) s anesztetikumok alkalmazsa az
amplitd cskkenshez vezethetnek.
A corticalis (near-field) s subcorticalis (far-field)
potencilok is jellegzetesek a kivltott vlasz vizsglatoknl. A corticalis eredetek viszonylag
hossz ltencijak, magasabb amplitdjak, s
sokkal jobban befolysolja ket az anesztetikum
alkalmazsa. A subcorticalis eredetek nem a kregben, hanem az agytrzsben keletkeznek, rvidebb ltencijak s amplitdjak s kevsb rzkenyek az alkalmazott anesztetikumokra.
A klinikai gyakorlatban az albbi kivltott vlasz
technikkat alkalmazzk:
Az agytrzsi kivltott vlasz (BAEP) lnyege megegyezik az AEP-monitornl lertakkal. Ebben az
esetben a kivltott vlaszokat nem egyszer numerikus rtkkel jellemzik, hanem az amplitd s a
ltencia vltozsait veszik figyelembe. Az idegsebszeti gyakorlatban a hts skla mttek monitorozsra alkalmas.
A vizulisan kivltott potencilok (VEP) esetn a
kls inger a beteg szeme el helyezett szemvegbl leadott fnyfelvillans. A mdszer a ltrendszer integritst mri a retintl a ltkregig.
A VEP nagyon rzkeny az agy metabolikus vltozsaira s az anesztetikumokra. Intraoperatv alkalmazsa nem terjedt el.
A szomatoszenzoros kivltott vlaszok alapja az,
hogy a perifrin alkalmazunk valamilyen elektromos stimulust, s a keltett inger terjedst vizsgljuk. Regisztrl elektrdk kerlnek tibialis ingerls esetn a trdhajlatba, a lumbalis I-III csigolya
magassgba, a C II magassgba s az rzkreg
fl, a skalpra is. Perifris ingerlsre hasznlhat
a nervus medianus s a nervus tibialis. Az inger l-
87
Az ultrahang-diagnosztika fejldse
szr a hajzsban s az anyagvizsglatban, szerkezeti hibk kimutatsban alkalmaztk. Az orvostudomnyban elsknt Ausztriban prbltk ki, 1937ben. A kpalkot diagnosztikban az 1950-es vekben kezdett szlesebb krben terjedni. Haznkban a
klinikumban elsknt 1968-ban Dr. Falus Mikls
hasznlta, a szlszetben. gy a szlszet-ngygyszat tern a kezdetektl termszetes s elfogadott az
alkalmazsa. Az ultrahang alkalmazsa nllan fejldtt a kardiolgiban, s echokardiogrfia megnevezssel ma mr nll tudomnyg, amely elengedhetetlen rsze a kardiolgiai diagnosztiknak. A kardiolgus szakvizsga megszerzse elmleti s gyakorlati echokardiogrfis ismeretek nlkl lehetetlen. Az
ltalnos belgygyszati alkalmazs haznkban az
1970-es vektl terjedt rohamosan. A vizsglat vgzse, gy a tudsanyag a radiolgus-kpalkot szakemberek kezbe kerlt. Ezen a tren ki kell emelni
Dr. Szebeni gnes s Dr. Harknyi Zoltn munkssgt. A mdszer tbb vtizedes fejldse sorn, a
korbbiakban tbb szubdiszciplina is megjelent, levlt, pl. a gyermekgygyszati neuroszonogrfia. Ebben Dr. Harmat Gyrgy munkssga kiemelked.
Az intenzv osztlyokon, mtkben, srgssgi osztlyokon a mdszer kiterjedt alkalmazst teszi lehetv az ultrahangdiagnosztika technikai fejldse, a
megfelel tudsszint, gy melletti vizsglatra alkalmas kszlkek kifejlesztse. A kritikusan slyos llapot, nehezen szllthat betegpopulcinl, akut
szitucikban megoldhatatlan a 24 rn t folyamatosan, helyszni vizsglatokhoz rendelkezsre ll,
azonnal, sok esetben perceken bell elrhet szakember (kardiolgus, radiolgus, szonogrfus) biztostsa. Az ultrahang alkalmazsa nem lehet kizrlagos
joga s lehetsge a kardiolgus s radiolgus szakorvosoknak. Megfelelen kpzett aneszteziolgusok s srgssgi orvosok ltal vgzett vizsglatok
ltjogosultsga, klinikai hatkonysga igazolt.
Ugyanakkor megengedhetetlen, hogy az irodalomban emltett felhasznlspecifikus, clorientlt,
fkuszlt vizsglatok (az angolszsz irodalomban:
targeted, focused and limited) a mdszert s
a vizsglt lertkel inadekvt s pontatlan eszkzz devalvldjanak. Emiatt fontos a trning megszerzse, ellenrzse, a kompetenciaszintek meghatrozsa s kpestsi vizsgkhoz trtn ktse. A kardiolgiban s az echokardiogrfiban elfogadott a
tbbszint minsts, a mdszer alap- s felsfok
alkalmazsa. Az aneszteziolgiban s intenzv terpiban is szksges a szakvizsga megszerzshez kttt, szervezett ultrahang-diagnosztikai alapszint
oktats megszervezse.
Az ultrahangtechnika fizikai alapelvt, a piezoelektromossgot a ksbbi Nobel-djas Pierre Curie s fivre, Paul Jacques Curie fedezte fel 1880-ban. El-
Fizikai, technikai alapfogalmak, lekpezs

Az ultrahang-lekpezs fizikai alapjt a piezoelektromos kristly adja. A piezoelem ultrahang elllts-
tal kivltott ingerlet tovaterjedse sorn, az egyes

regisztrcis pontokbl elvezett potencilok vltozsbl lokalizlhat, hogy hol van a krosods
(perifris ideg-gerincvel-subcorticalis struktrk vagy kreg). Gerincmttek (scoliosismtt,
tumoreltvolts), aortamttek esetn alkalmazott technika.
A motoros kivltott vlasz mrshez a motoros
kreg fl trascranialis elektromos stimultort helyeznek, s az gy keletkezett motoros ingerletet
vagy a perifris idegen ENG-vel vagy az izomban
EMG-vel detektljk. Elssorban gerincmtteknl alkalmazzk. Htrnya, hogy az anesztetikumok (s klnsen az inhalcis szerek) alkalmazsa jelents mrtkben befolysolja.
IRODALOM
Csiba L., Flesdi B.: Srgssgi ellts a neurolgiban. B+V Kiad, 2000.
Dinsmore J., Hall G.: Neuroanesthesia. Butterworth-Heinemann,
2002.
Matta B. F., Menon D. K., Turner J. M.: Textbook of neuroanesthesia and critical care. Greenwich Medical Media Ltd., 2000.
Molnr C. et al.: A transcranialis Doppler szerepe az agyhall
diagnzisban. Orvosi Hetilap, 2006, 147, 357362.
Sloan M. A. et al.: Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2004, 62, 14681481.
Stone D. J. et al.: The neuroanesthesia handbook. Mosby, 1996.
1.5.5. Ultrahang-diagnosztika
JOBBGY LAJOS
A hagyomnyos ktdimenzis (2D) s a Doppler-elv ultrahang-diagnosztika az emberi fl ltal rzkelhetnl nagysgrendekkel magasabb frekvencij
(215 MHz-es) hangokat alkalmaz, s a jelen tudsunk szerint mellkhats- s fjdalommentes vizsgl mdszer. A kpalkots alapja a vizsgl fej
(transducer) ltal keltett, majd felfogott, a szervekrl, szvetekrl visszavert ultrahangnyalbok szmtgpes feldolgozsa. Az intenzv terpis s srgssgi orvostani szakembereknek az ultrahang diagnosztikus alkalmazst ismernik kell.
88
nagy hullmhossz, kis

frekvencia (23,5 MHz),
mly thatolkpessg, de rossz
kpfelbonts
kis hullmhossz, nagy

frekvencia (515 MHz),
kis thatolkpessg, de
rszletgazdag lekpezs
A lineris transzducerekben a
piezokristlyok egyvonalban
helyezkednek el. Alkalmazhatak eml, lgyrsz, pajzsmirigy (713 MHz), angiolgia
(57 Mhz), felntt traszcranilis (1,5-2,5 Mhz) diagnosztikban. A srgssgi s az intenzv terpis hasznlatuk
korltozott.
1.5.5-1. bra. A frekvencia s a hullmhossz sszefggsei
ra s a szvetekbl visszaverd ultrahang rzkelsre is alkalmas. A klnbz szvetekben az ultrahang terjedse nem azonos. Az akusztikus impedancia a szvetre jellemz rtk, amelyet a szvet srsge s benne az ultrahang terjedsi sebessge hatroz meg. A visszaverds, vagyis az echojel mindig
kt klnbz akusztikus impedancij szvet hatrn keletkezik.
Minl eltrbb ultrahangvezet tulajdonsggal
br a kt szomszdos struktra, az ultrahang-energia
annl nagyobb hnyada reflektldik a hatrfelletrl. Ez a hagyomnyos real-time, ktdimenzis
kpalkots (2D, B-md) alapja. A lgyrsz-leveghatrfellet akkora reflexit okoz, hogy emiatt pldul a gzos belek, lgtart td mgtti terletek
nem vizsglhatk. Fordtva, a teljes reflexit megszntetend a leveg-szvet-hatrfelletet, lgbuborkmentes, j vezetsi tulajdonsggal br jeltviteli
rendszereket (gl, vz, ferttlent folyadk) kell
hasznlnunk.
Az ultrahang-vizsglfejek legfontosabb tulajdonsga az alkalmazott hangfrekvencia. A vizsgl ultrahang-frekvencia megszabja az ultrahangnyalb penetrl kpessgt, de egyben a kpfelbont minsgt is (1.5.5-1. bra).
A kristlyok elrendezse szerint csoportosthatk
a vizsglfejek. Az albbi alaptpusok hasznlatosak.
A konvex transzducerekben a piezoelemek egy (pl.

6 cm) krsugr egy cikkelye mentn helyezkednek
el. A kristlyok a szektorkp egy-egy szelett alaktjk ki. A jellemz munkafrekvencia 25 Mhz.
ltalnos hasi diagnosztikban, mellkas vizsglatra s srgssgi gyors diagnosztikra alkalmazhatak.
A phased-array-nl a teljes
szektorkp kialaktsban
minden piezokristly rszt
vesz s elssorban a kardiolgiai diagnosztika eszkze.
Jellemz munkafrekvencija
25 Mhz kztti. Alkalmazhatk a srgssgi s intenzv
terpis diagnosztikban is.
A 3D-s transzducereknek nincs szerepk az intenzv osztlyos helyszni diagnosztikban, ill. a srgssgi elltsban.
A lekpezsi mdok kzl ismerni kell a B-mdot
(Brightness-md), amely a klasszikus ktdimenzis
(2D) kp ellltsra szolgl. Az M-md (motionmd) a 2D-s kp kivlasztott metszetbl az idtengely mentn kszt kpet. Kvantitatv mrsek gy
pontosabban vgezhetk mozg struktrkon. A color-Doppler olyan lekpezsi eljrs, amelyben a
mozg struktrk (pl. vrsvrtestek nem vrsvrsejt jabban megint?) sebessgt, mozgsuk irnyt
sznkddal ltjk el, s a szmtgp visszarja a 2D-s
kp kivlasztott terletre.
A hasznlatban a lekpezs sorn nhny alapvet echtpussal tallkozunk a kpernyn. A szolid
echtpus akusztikailag inhomogn, a kpernyn finoman foltos, bels echkat tartalmaz forma. Lehet echszegny, echds, izoechoikus (pl. parenchims szervek). Cisztzus tpus a folyadktartalm,
reflektl bels echkat nem tartalmaz forma, ltalban mgttes hangfelersdssel (pl. testregi folyadkok, cisztk). Kevertnek nevezzk a szold s
cisztzus elemeket tartalmaz kpletek. Az echmentes terlet bels echkat nem tartalmaz, kpernyn
klasszikus belltsnl homogn fekete terlet jelenik
meg. Hangrnyknak az ersen reflektl kpletek
(epek, borda) mgtti echmentes vagy szegny svot nevezzk, amely mtermkknt rtkelend.
Jeltviteli rendszer, tisztts, ferttlents az intenzv
osztlyon
Mint tudjuk a leveg-szvet akusztikai hatr teljes
reflexit okoz. Emiatt a vizsglfejnek lgmentesen
kell illeszkednie a vizsglt terlet feletti brhz. Ehhez nagy UH-vezetkpessg, vagyis minden esetben lgbuborkmentes, magas vztartalm kzegre
van szksg. A kereskedelemben forgalmaott gl formtum megknnyti a vizsglatot, mivel a vizsglt terletrl nem folyik el gyorsan, j felfekvst biztost.
Azonban a magas nosocomialis veszlyeztetettsg
krnyezetben amilyen az intenzv osztly kizrlagos hasznlata nem javasolt. Maradvnyai a
transzduceren s a betegen tptalajknt szolglnak
(hidrofil krnyezet). Az alkalmazott felleti ferttlent a gl maradvnyainak belsejbe nem jut be, gy
fertzsek tovbbvitelnek lehetsgt szolgltathatja. Tbb szerz s gyrt javasolja a fiziolgis s
vagy egyszeren a testmeleg vz hasznlatt! Ha steril krlmnyeket kell biztostani a vizsglathoz (pldul ultrahangvezrelt punkci esetn), akkor a
transzducergllel kitlttt steril gumikesztybe illesztse segt. Egyes szerzk szerint, ha a kszlk gyrtja a gpknyvben erre megenged utalst tesz, a felleti ferttlentsre hasznlt 60%-os alkoholalap
baktericid spray, mint jeltviteli rendszer, alkalmazhat.
A kszlk, de legfkppen a transzducer betegenknti alapos dezinficilsa elengedhetetlen. Az intenzv osztlyon elbb kell ennek a kellkeit beszerezni,
mint a kszlket mkdsbe lltani. Ezt figyelmen
kvl hagyva a transzducer s a vizsgl mdszer nosocomialis infekcik tviteli eszkzv vlik. A gyrtk nyilatkoznak, hogy a korbbi klasszikus alkoholalap ferttlent megengedett-e az adott tpus
transzducer hasznlatakor. Az jabban 2,43,6%-os
glutraldehid-bzis, ill. orto-ftlaldehid tartalm
oldatokat alkalmaznak a transzducerek tiszttsra
(CIDEX Opa).
Szmos helyen szigor protokollt dolgoztak ki a
transzducerek ferttlentsre s a munkafolyamat
ellenrzsre.
89
1
1
2
1.5.5-2. bra. Gyorsdiagnosztikai tjkozdsi pontok.

1: subxiphoid irny a pericardiumzsk vizsglatra, 2: a jobb
felhasi kvadrns, Morrison-pont, jobb mellreg, mj eltti terlet, 3: a bal felhasi kvadrns, lp s bal vese terlete, bal mellreg, 4: Douglas-reg s a kismedence vizsglata
1.5.5-3. bra. Echmentes terlet a pericardiumzskban: pericardialis folyadk. Friss trauma esetn termszetesen haemopericardiumknt kell rtkelni. Ms esetben az ultrahangvizsglat a pericardiocentesis legoptimlisabb, biztonsgos helynek megvlasztsban nlklzhetetlen
Az intenzv osztlyos alkalmazsok

A has vizsglata
A has vizsglatra (pl. tompa, fedett hasi trauma esetn, hemodinamikai stabilits vagy instabilits esetn
is) az 1990-es vek kezdettl hasznljk az gymelletti ultrahang-kszlkeket. Az Advanced
Trauma Life Support algoritmusnak is rszv vlt
a mdszer. Az 1.5.5-2. bra mutatja a gyors tjkozdsi pontokat, amellyel a haemopericardium, haemothorax s haemoperitoneum felderthet. Echomentes terletet keresnk a pericardiumzskban,
pleurarben, mj s lp krl valamint a kismedencben. Az intenzivista szerept hangslyozza, hogy
az ultrahangvizsglat dinamikus, akr 510 percenknt megismtelhet. gy a vrzs teme vagy a vr-
1.5.5-4. bra. A mj s a mellkasfal kztti echmentes terlet folyadk jelenltt igazolja (vr, izzadmny, genny).
A fotn a folyadkkal krlvett mjllomny mgtt a jobb vese lthat
90
1.5.5-5. bra. Echmentes terlet, folyadk a mellkasfal s

rekesz mgtt, a lp krl. Kis mennyisg, kezdd haemoperitoneum polytrauma sorn. Azonnali mtt szksges
1.5.5-6. bra. Konkv alak echmentes, fekete terletek a

belek kztt. Szabad hasregi folyadk???? megjelenst jelzik
1.5.5-8. bra. Rekeszes szabad hasregi folyadk
1.5.5-9. bra. Az 1.5.5-8. bra vizsglati pontjn a transzducer dntsvel lthat, ahogy a rekeszes folyadk krlleli a mjat. A Morrison-ponton ksztett felvtel. Megjegyzend,
hogy ezeken a kpeken lthat vkony septumokat a CT nem
mutatja! A klinikai kp s a folyadk jellege alapjn prbapunkci majd explorci indokolt
zs nlkli reges szerv perforci, folyadkkilps

korn igazolhatk az ismtelt vizsglattal, amely
csak 1-2 percet vesz ignybe.
A mellreg s a td llomnynak vizsglata
1.5.5-7. bra. Ovlis, rendkvl echszegny, de nem echmentes terlet a kldk krl a hasban. A kt rekesz kztti ersen reflektl septum hangrnykot okoz. A klinikai jelek
(inveterlt pancreatitis) s a CT birtokban az interintestinalis
tlyog igazolt. Ultrahang-vezrelt krtermi percutan drenzs
trtntben. Igazolt mjtlyog ultrahangvezrelt punkcija s
drenzsa is elvgezhet krteremben
Korbbi lersok szerint a mellkas s a td az ultrahang-diagnosztika szmra megkzelthetetlen terlet. Napjainkra beigazoldott, hogy ez az llts nem
tarthat. A td llomnynak brmilyen okbl bekvetkez konszolidcija, szonogrfis megnevezssel az akut interstitialis szindrma kialakulsa
(kardiogn vagy nem kardiogn dma, atelectasia,
pneumonia, ARDS, krnikus interstitialis betegsgek
fellngolsa) ultrahangvizsglatokkal jl kvethet.
A mellkasi ultrahangvizsglat CT-vizsglatokkal
91
1.5.5-10. bra. Jelents mennyisg, bal oldali szabad mellregi folyadk echmentes, fekete terletknt mutatkozik, amelyben a tdparenchima az ultrahangnyalbot nem
reflektlva, lgtelenl mutatkozik. A kp jobb oldaln a rekesz s a lp lthat. A punkci optimlis helynek kijellsben a helyszni ultrahangvizsglat hasznos. Szerepe a kisebb
mennyisg, letokolt, de diagnosztikus clbl punkcit ignyl
folyadkok felkeressekor felrtkeldik
bizonytottan klinikai szempontbl megfelel szenzitivitssal s specificitssal mutatja a td nedvessgtartalmnak vltozst. Azonban meg kell jegyezni, hogy ez valban nagy jrtassgot s tapasztalatot
ignyl terlete a szonogrfinak. A pneumothorax
kimutatsa specifikus ultrahangjegyek alapjn 100%
szenzitivitssal elvgezhet.
Nagyerek vizsglata, punkci tmogatsa

A trbeli ltsmd kialaktsa, a trrzkels biztonsga gyakorlatfgg, csak knyvbl nem sajtthat
el. (Az ultrahangvizsglathoz kt vizsglfej kell: a
vizsglfej s a vizsgl fej!) Mindig a transzducert
tart keznkkel vgezzk a vizsglatot! A fizikai
alapfogalmak teljes megrtshez, az ultrahang gpkezels (gombolgia) biztonsghoz, a legjobb
kpminsg kialaktshoz a trgymutatban szerepl monogrfik, tanknyvek ismerete szksges.
A betegek rdeke egyrtelmen szksgess teszi,
hogy az intenzv osztlyokon, srgssgi rszlegeken
24 rban folyamatosan, azonnal, a gyors s clzott
1.5.5-12. s 1.5.5-13. brk. A vena jugularis interna s a
carotis viszonya lthat. A bal oldali brn a vna bab alak,
az artria beledomborodik. A msik felvtelen a klasszikus hromszg alakban mutatkozik a jugularis vna. A vizsglattal a
hidrltsg, atpusos lefuts, korbbi punkcik esetn a hegeseds, ramlsi zavar (lgzsszinkron PD Doppler-jel vizsglata)
felderthetk. A nagyrpunkci biztonsgt az ultrahangvizsglat nagy fokban nveli
1.5.5-11. bra. Mellreg vizsglatakor ltott, tbbszrsen

rekeszes, cystosus, rendkvl echszegny kplet. Empyema kpe. Az ultrahangkp alapjn nem punkci, hanem azonnali, tbb vastag drnnel vgzett blt drenzs behelyezse
indokolt
92
ultrahangvizsglatok megtrtnjenek. Elrkezett az

id, hogy az intenzv terpis szakemberek jrtasak
legyenek az ultraszonogrfiban. Ehhez jl felptett,
kidolgozott trningprogramra van szksg, amelyet
be kell pteni a szakvizsga-felkszts kvetelmnyei
kz. Fel kell hasznlni az vtizedekkel elttnk jr
szakmk radiolgia s a kardiolgia tapasztalatt, tudsanyagt. A trning s az akkreditci a
trsszakmk kzs feladata.
IRODALOM
Backhouse [keresztnv]: Establishing a Protocol for the Cleaning
and Sterilisation/Disinfection of Ultrasound Transducers.
BMUS Bulletin, 2003, 11.
Beaulieu Y., Gorcsan J.: Performance of bedside ultrasonography by intensivist. In Textbook of Critical Care, A. Fink, J-L.
Vincent, Kochanek (Eds). Elsevier-Saunders, 2005.
Chambers[keresztnv]:: Echocardiography in primary care. The
PP Group, NY, 1996.
Faigenbaum: Echocardiograhy. 6th Edition. Lippincott Williams
and Wilkins, 2005.
Harknyi Z., Trk I.: Echogrfia. Medicina, 1983.
Harknyi Z., Morvay Z.: Ultraszonogrfia. Minerva, 2001.
Harmat Gy.: Neurosonographia, Medicina, 1990.
Harrison T. R.: Principles if Internal Medicine, 2001, 1454.
Jobbgy, Tischner, Somorcz: Duplex mjtlyog ultrahang vezrelt perkutn drenzzsal sikeresen kezelt esete. Magyar Infektolgiai s Klinikai Mikrobiolgiai Trsasg Vndorgylse, Szolnok, 2007.
Lengyel M.: Echocardiographia. Medicina, 1978.
Lichtenstein D. A.: The lung point: an ultrasound sign specific to
pneumothorax. Intens. Care Med., 2000, 26, 14341440.
Lihtenstein D. A.: General ultrasound in the critically ill. Springer,
2005.
Szebeni .: Belgygyszati ultrahangdiagnosztika. Medicina, 1988.
Szebeni .: Belgygyszati ultrahangdiagnosztika. Medicina,
2003.
Szke B., Kiss D.: A kismedence s a has ultrahangvizsglata.
Medicina, 1980.
Tayal et al.: FAST (Focused Assessment with Sonography in
Trauma) J. Ultrasound Med., 2004, 23, 467472.
1.5.6. Echokardiogrfia
GL JNOS, FARKASFALVI KLRA
Az echokardiogrfia, mint nem invazv vizsglmdszer, egyre jelentsebb szerepet tlt be az aneszteziolgiai s intenzv terpis betegelltsban. Mind a
transthoracalis (TTE), mind a transoesophagealis
(TEE) echokardiogrfia a beteggy mellett kpes informcit szolgltatni a szv, a nagyerek strukturlis
s funkcionlis llapotrl. A hemodinamikai monitorozsban egyb ms diagnosztikus eljrsokkal
nyert adatokkal egytt (SwanGanz-katter, PiCCOmonitor stb.) komplex kpet alkothatunk a kerings
aktulis llapotrl. Avatott kzben a mdszer reproduklhatsga s nem invazv volta miatt alkalmas
hossz tv nyomon kvetsre is.
Transthoracalis echokardiogrfia (TTE)

A TTE-hez specilis, piezoelektromos kristlyt tartalmaz transducereket hasznlunk, amelyek 27,5 MHz frekvenciatartomnyban kpesek ultrahangot kibocstani. A transducer frekvencijnak
nvelsvel egytt cskken a mlysglessg, ezrt
a magasabb frekvencij transducerek fknt gyermekeknl, vkony felntteken s TEE-nl alkalmazhatk.
TTE-vizsglat sorn a mellkas azon terleteirl
nyerhetnk idelis kpet, ahol a mellkasfal s a vizsgland rszlet kztt nincs leveg vagy csont, ezeken a jelents reverberci megakadlyozza a visszaverd hanghullmok transducerbe jutst, kvetkezmnyesen a kpalkotst. Ez jelenti a TTE legfbb
korltjt, ami a TEE-nl szinte teljes egszben kivdhet, s a mdszer diagnosztikus rtke 44%-rl
(TTE) 99%-ra javthat. Azonban a TTE nem invazv, s szvdmnye nincs, emiatt tovbbra is nlklzhetetlen a diagnosztikban s a hemodinamikai
monitorozsban.
TTE-vel nyerhet morfolgiai, diagnosztikus
informcik
1. Falmozgszavarok
TTE segtsgvel lokalizlhat a falmozgszavar
helye, ami utalhat a terletet ellt koszorrre (pl.
anteroseptalis lokalizci: bal anterior descendens),
valamint a jellege (normo-, hypovagy akinesis) a
myocardium oxignelltsra (hibernlt, stunning
myocardium), a perfzi mrtkre (norml- vagy
hipoperfzi, occlusio).
2. Billentybetegsgek
Billentyregurgitatik s -stenosisok oki faktorainak diagnosztizlsra (meszeseds, papillaris izom
diszfunkcija, billentyprolapsusok) s slyossgnak megtlsre hasznljuk a TTE-t. Infekcis endocarditisben a vegetcik lokalizcija utalhat az infekci eredetre, s valsznsthet krokoz is (pl.
tricuspidalis lokalizci: tarts jobb szvfl katter,
pacemaker-elektrd, iv. droghasznlat, Staphylococcus aureus okozta fertzs).
3. Tumorok, intracardialis masszk, thrombusok
Az intracardialis primer tumorok ritkk, s ltalnos anesztziai jelentsgk kicsi. Azonban fontos az
93
intracardialis thrombusok felismerse a posztopertv

embolizcik megelzshez s a perioperatv antikoagulns terpia tervezsben.
4. Veleszletett szvhibk s nagyr-transpositik
A komplex szvfejldsi rendellenessgek zmt
mr gyermekkorban felismerik, s a mtti korrekci is megtrtnik. A felnttkori congenitalis megbetegedsek kzl kiemelend a baljobb-shunttel (pitvari vagy kamarai septumdefectus, rszleges tdvna-transpositio, ductus Botalli persistens), ill. a jobb
bal-shunttel jr megbetegedsek (Fallot-tetralogia,
tricuspidalis atresia). Az aneszteziolgus szmra klnsen fontos a baljobb-shuntok ismerete, mert az
bresztsi fzisban megnveked jobb kamranyoms
kvetkeztben (pl. khgs, abdominalis prs) a
shunt megfordulhat (Eisenmenger-jelensg), s a beteg hypoxiss vlhat.
5. Pericardium- s pleurabetegsgek
Pleuralis s pericardialis folyadkgylem, valamint meszeseds diagnosztizlsban a leggyorsabb
gymelletti diagnosztikus eszkz a TTE, melynek
igen magas a szenzitivitsa s specificitsa. Az ultrahang vezrelte punkcis technikk pedig terpis
szempontbl fontosak, klns tekintettel az letet
veszlyeztet pericardialis tampond esetn.
TTE-vel nyerhet funkcionlis informcik
1. Systols funkci
A bal kamrai systols funkcit az ejekcis frakcival (EF) jellemezzk, amit klnbz mrsi technikkkal hatrozhatunk meg (lineris, Teicholz, Simpson). Norml rtke 4575%; 3545% kztt cskkent, mg 35% alatt slyos systols funkcizavarra
utal. A bal kamrai dimenzi- s volumenrtkekbl
tovbbi fontos informcikat nyerhetnk a hypovagy hypervolaemirl, ill. a rendelkezsre ll kompenzl tartalkokra (FrankStarling).
2. Diastols funkci
Diastols diszfunkcin a kros relaxcit rtjk,
ami rinti az isovolumetris relaxcit, a korai bal
kamrai tltst, a bal kamrai volumennvekedst s a
pitvari szisztolt is. Felismerse igen fontos, tarts
fennllsa (pl. slyos bal kamra hypertrophiban),
ill. tachycardia mellett a kvetkezmnyesen megemelked bal pitvari nyoms tdoedemhoz vezethet anlkl, hogy a systols diszfunkcit igazolni lehetne. Terpijban eltrbe kerlnek a vasodilatatorok s a relaxcis idt nvel gygyszerek.
3. Szrmaztatott hemodinamikai paramterek
A mdostott Laplace-trvny s a Bernoulli-elv
jl hasznlhat a trfogat- s nyomsparamterek
Aortakiramls
hosszmetszetben
(bal parasternalis
hossztengely
metszet)
Az aortakiramlsban
mrhet sebessgterlet-integrl (VTI)
(pulsalis Dopllermdszerrel a cscsi
5 reg metszetbl)
1
t
D
v
A = (D/2)2 x
VTI = v x dt
SV = VTI x A
1.5.6-1. bra. Az aortakiramlsban mrhet ramls s keresztmetszetbl szmtja a strokevolument, amit a frekvencival megszorozva megkapjuk a CO-t
meghatrozsra. A mdostott Laplace-trvny a

merev csben a newtoni folyadk ramlsa alapjn
becsli az adott rkeresztmetszeten egysgnyi id
alatt traml vrtrfogatot. Echokardiogrfival ezt
a lkettrfogat (stroke volumen: SV) s szrmaztatott paramterknt a keringsi perctrfogat (cardiac
output: CO) meghatrozsra hasznljuk (1.5.6-1.
bra). Ezen mdszer segtsgvel a kis s nagyvrkr
CO-ja kln-kln is meghatrozhat, ami shuntkerings esetn igen fontos informci.
Az egyszerstett Bernoulli-elv segtsgvel megbecslhet az a nyomsgradiens, amivel a vr szkleten (pl. billenty) halad t. Pl. tricuspidalis insufficientiban az traml vr sebessgnek ismeretben becslhet a jobb kamrai systols nyoms:
4 v2 + CVP (j systols bal kamra funkci mellett).
Transoesophagealis echokardiogrfia
Ahogy mr az elzekben emltettk a TEE elnyei
a TTE-val szemben a jobb kpalkots (a szv kzeli
elhelyezkedse miatt) s a folyamatos monitorozsi
kpessg lehetsge. Tovbb mtt kzben a TEE
hasznlata nem zavarja a sebsz munkjt s technikailag knnyen kivitelezhet. Ugyanakkor htrnyos, hogy a szvdmnyek kockzata nagyobb, s
az ber llapotban az alkalmazsa korltozott, a beteg szmra nehezebben tolerlhat. Mindezeket figyelembe vve az intraoperatv aneszteziolgiai tevkenysg diagnosztikus eszkztrban nagyobb szerepe van a TEE-nak mint a TTE-nak.
A TEE ltvnyos fejldst a szvsebszeti beavatkozsok ltal tmasztott minsgi igny segtette el.
Mtt kzben echokardiogrfit 1970-ben hasznl-
94
tak elszr epicardialis ultrahangkszlkknt. Az

els TEE-rl szl publikcit 1979-ben kzltk.
Az 1980-as vek vgn jelentek meg a magas-frekvencis biplane (ktfejes), majd ksbb a ma is
hasznlatos multiplane (tbbfejes) TEE kszlkek. A legjabb technolgiai eljrsok mr lehetv
teszik hromdimenzis felvtelek ksztst, a szvizom vrtramlsnak vizsglatt s az intraoperatv dobutamin stressz-echokardiogrfia elvgzst is.
A TEE kivl s relis kpalkot kpessgt a kibocstott magas frekvencis (5 MHz) ultrahangnak s
a szvhez kzeli kvs szvet ltal fedett helyzetnek ksznheti.
Habr a TEE mindennapi elnyeit kzvetlenl a
szvsebszeti anesztziban rezhetjk, termszetesen
klinikai alkalmazsa nem korltozdik csak ezen
specilis terletre. Minden olyan egyb, nem szvsebszeti beavatkozs vagy posztoperatv ellts sorn,
ahol hemodinamikai instabilits ll fenn vagy alakulhat ki, a TEE azonnali s nagyon hasznos, terpit
befolysol informcikat adhat. Az elvgzett vizsglat sorn vlaszt kaphatunk a szv tltttsgi llapotrl, a bal-jobb kamra funkcionlis mkdsrl, a billentyk llapotrl, falmozgszavarok kialakulsrl s egyb, letet veszlyeztet llapotok
(pl. kamrai septumruptura, nhrruptura, pericardialis folyadkgylem, ill. tampond) fenyeget kialakulsrl. Nem elhanyagolhat tny, hogy a TEE
vgzsnek nemcsak diagnosztikus, hanem oktatsi
elnyei s jogi kvetkezmnyei is vannak (dokumentci, videofelvtel).
A TEE-vizsglat indikcii
A TEE-vizsglatnak, mint minden diagnosztikus eljrsnak megvannak a szoros szakmai indikcii. Az
American College of Cardiology, az American Heart
Assotiation s az American Society of Anesthesiologists 2003-as ajnlsa szerint a TEE diagnosztikus
rtke alapjn az indikcit tekintve hrom csoportot klntettek el.
I. osztly:
1. letet fenyeget hemodinamikai instabilits.
2. Billentybetegsgek, aortadissectio.
3. Billentybeltets.
4. Congenitalis szvbetegsgek.
5. Endocarditis.
6. Intracardialis eszkzk pozcijnak monitorozsa.
7. Pericardialis ablak ksztse.
IIa. osztly:
1. Sebszi beavatkozs, amely sorn hemodinamikai instabilits rizikja ll fenn.
2. Maze-mtt, szv aneurysmamtt, pulmonalis
embolectomia.
3. Lgemblia s l helyzetben vgzett idegsebszeti mttek.

IIb. osztly:
1. Szvtrauma gyanja, mellkasi aortadissectio billentyrintettsg nlkl, szv- s/vagy tdtranszplantci sorn az anastomosisok vizsglata.
2. Off-pump CABG alatt s utn regionlis falmozgszavarok monitorozsa.
3. Pericardiectomia, pericardialis folyadk s pericardialis mttek monitorozsa.
4. Myocardialis perfzi, coronariaanatmia s
graft nyitottsgnak rtkelse.
5. Dobutamin stresszteszt induklhat ischaemia
detektlsa vagy myocardialis revascularisatio utni
funkcionlis vltozs jslsa.
6. Diagnosztika: idegen test, porceln aorta, pericardialis folyadk, szvizom ischaemia, kamrafunkci vizsglata.
III. osztly:
1. Rezidulis ductus flow detektlsa nyitott ductus arteriosus lekts utn.
2. Nem kompliklt secundum ASD mtt.
3. Szvdmnymentes pericarditis.
A TEE-vizsglat kontraindikcii
Abszolt: a pciens visszautastja, nyelcs-perforci, striktrk, tumor, nyaki gerinc instabilits, aktv
nyelcs- vagy gyomorvrzs, friss nyelcs- vagy
gyomormtt.
Relatv: nyelcs-diverticulum, -varicositas, nagy
rekeszsrv, nem rgi nyelcs- vagy gyomormtt,
cervicalis arthritis, dysphagia, odynophagia, mediastinumbesugrzs, oropharynx-deformits, slyos coagulopathia.
A TEE-vizsglat szvdmnyei
A nem krltekinten s nem kell vatossggal elvgzett TEE-nak is, br kis szzalkban, de lehetnek
szvdmnyei. A leggyakrabban elfordul komplikcik a kvetkezk: odynophagia 0,1% (nyelsi nehzsg: 0,01%, nyelcsabrzi: 0,06%, nincs anatmiai magyarzat: 0,03%), gastrointestinalis vrzs: 0,03%, nyelcs-perforci: 0,01%, fogsrls:
0,03%, az endotrachealis tubus kimozdulsa: 0,2%,
lgti obstrukci: 0,03%, arrhythmik: 1520%.
Alap TEE-vizsglatok
Az aneszteziolgustl minimlisan elvrhat, hogy a
terpit gyakran befolysol, sokszor letet ment
alap TEE-vizsglatokat ismerje s szksg esetn
elvgezze. Ezen vizsglatok korrekt kivitelezsvel
nagy pontossggal, azonnali vlaszt kaphatunk az
eddigiekben megtrgyalt diagnosztikus problminkra, krdseinkre (1.5.6-25. brk).
95
1.5.6-2. bra. Transgastricus (transgastric short axis, long axis)
1.5.6-3. bra. Alacsony transoesophagealis (4 reg: 4 chamber view)
1.5.6-4. bra. Magas transoesophagealis (5 reg: 5 chamber view)
96
1.5.6-5. bra. Nagyerek vizsglata (basal short axis)
IRODALOM
Davy C. H. Cheng, Tirone E. D.: Perioperative Care in Cardiac
Anesthesia and Surgery. KIAD, 2006.
Feigenbaum H. et al.: Feigenbaums Echocardiography. Lippincrott, Williams & Wilkins. Nem tallom a neten! VSZM?
Lengyel M.: Echokardiogrfia. Medicina knyvkiad, Budapest,

1978.
Quinones M. A. et al: ACC/AHA Clinical Competence Statement
on Echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 41: LEMARADT A LAPSZM
1.6. Szervezs s statisztika

1
1.6.1. Az intenzv osztlyok

s az bredk mkdsi rendje
BOGR LAJOS
Azokat a betegeket kell intenzv terpis osztlyon

(ITO) kezelni, akiknek a vitlis szervmkdsk akut
elgtelensge vagy annak fenyegetettsge miatt folyamatos megfigyelsre s/vagy azonnali, folyamatosan
vgzett kezelsre (pl. gpi llegezetsre, catecholaminterpira, ill. egyb szertmogat eljrsok alkalmazsra) van szksgk.
Az elmlt vtizedekben az ITO-k tbb tpusa jelent meg a krhzakban s egyetemeken. Pl. a szakmaspecifikus (vagy ms nven szubintenzv) osztlyok, ill. krtermek egy-egy szakma betegeinek elltsra szakosodtak. Ezzel szemben a kzponti ITOk brmilyen betegsg letveszlyes szvdmnyeinek
elltst vllaljk. Az Aneszteziolgiai s Intenzv
Terpis Szakmai Kollgium a 2007-ben megjelentetett szakmai ajnlsban az ITO-k ngy tpust klnbztette meg.
1. Az intermedier ellts feladata azokra a betegekre vonatkozik, akiknek az llapota nem olyan slyos, hogy amiatt kzponti ITO-ra kerljenek, vagy
az llapotuk olyan kritikus, hogy az intenzv terpitl javuls nem vrhat. A javasolt gyszmuk legalbb 4, orvosi szemlyzetkhz intenzv terpis
jrtassg szakorvos szksges (folyamatosan elrhet intenzv osztlyos konzultci lehetsgvel).
Az elrt orvosbeteg-arny: 1:4, az polbetegarny: 1:2.
2. A szakmaspecifikus intenzv ellts feladata: (1)
a folyamatos alapszint monitorozs, (2) a vitlis
funkcik stabilizlsa, (3) anyagcsere-felgyelet, (4)
mestersges tplls s (5) a szakmaspecifikus beavatkozsok elvgzse (pl. thrombolysis). Tarts,
vagyis 24 rt meghalad llegeztets s invazv hemodinamikai monitorozs szksgessge esetn magasabb szint ITO-ra helyezend a beteg. (Kivtelt
kpeznek azok a szakmaspecifikus ITO-k, ahol folyamatos intenzv szakorvosi jelenlt biztosthat.)
A javasolt gyszmuk legalbb 4, orvosi szemlyzetkhz intenzv terpis jrtassg alapszakmai dolgoz szksges. Az elrt orvosbeteg-arny: 1:4, az
polbeteg-arny: 1:2.
3. Az I. kategris ITO feladata: (1) a folyamatos

alapsznt s invazv monitorozs, (2) a vitlis funkcik stabilizlsa, (3) tarts llegezets, (4) keringstmogats, (5) szervptl kezelsek vgzse, (6)
anyagcsere-felgyelet s (7) mestersges tplls.
Az I. kategriba azok az ITO-k sorolandak, amelyek tevkenysgi krt az intzmnyben nem mkd szakmk (pl. idegsebszet, szvsebszet, gyermeksebszet stb. hinya) korltozza. Emiatt a specilis
kezelst ignyl betegek az I. kategris ITO helyett
a progresszv elltsi szintnek megfelel ITO-ra
szlltandak a srgssgi llapotstabilizls utn.
A javasolt gyszmuk legalbb 6, orvosi szemlyzetkhz intenzv terpis jrtassg szakorvos szksges. Az elrt orvosbeteg-arny: 1:2, az pol
beteg-arny: 1:1.
4. A II. kategris ITO feladata: (1) a specilis
vagy kompliklt, ill. komplex intenzv osztlyos ellts: (1) folyamatos, emelt sznt monitorozs, (2) keringstmogats vagy mestersges keringsfenntarts, (3) tarts llegezets, (4) a vitlis funkcis tmogatsa s fenntartsa, (5) szervptl kezelsek, (6)
anyagcsere-felgyelet s -korrekci, (7) mestersges
tplls s (8) a specilis elltsok intenzv htternek biztostsa. A javasolt gyszmuk legalbb 8, orvosi szemlyzetkhz intenzv terpis jrtassg
szakorvos szksges. Az elrt orvosbeteg-arny:
1:2, az polbeteg-arny: 1:1.
A Szakmai Kollgium fenti ajnlsa nem pusztn a
szakmnak a krhzi struktrn belli szerept fokozza, de kzvetlenl segtheti a legslyosabb llapot betegek gygyulsi eslyeinek nvelst is. Ugyanis 17 tanulmnybl 16 azt igazolta, hogy a megfelel
szemlyzet folyamatos jelenlte (high-intensity staffing) szignifiknsan 30, ill. 40%-kal cskkentette az
intenzv osztlyos, ill. a krhzi mortalitst, rvidtette a krhzi kezelsi idtartamot. Bebizonyosodott,
hogy az intenzv osztlyos vizitek is nvelik a betegellts minsgt. Az Eurpai Intenzv Terpis Trsasg ajnlsa szerint naponta kt alkalommal kzsen
kell a betegek llapott rtkelni s a kezels folytatsnak mdjrl dntseket hozni.
Krhzi srgssgi csoport
1990-ben az ausztrliai Liverpoolban az intenzv
osztly szemlyzetbl krhzi srgssgi csoportot
(medical emergency team, MET) klntettek el az-
98
1.6.1-1. tblzat
A krhzon bell kialakul slyos llapotrosszabbods korai szlelst segt jelzrendszer pontrtkei
A 2 pontot elr vagy azt meghalad kockzati llapot valsznleg intenzv terpis szakorvosi konzliumot tesz szksgess
Pontrtk
Szvfrekvencia
(1/perc)
< 40
40-50
51-100
101-110
111-129
130
45
30
15
Sajt norml
15
30
45
Lgzsszm (1/perc)
9-14
15-20
21-29
30
Hmrsklet (C)
< 35,0
35,0-38,4
>38,4
Kzponti idegrendszer
ber
Verblis
kontaktus
Fjdalmi
reakci
Eszmletlen
Diuresis ml/ttkg/ra
< 0,5
<1,0
> 1,5
Systols vrnyomsvltozs (%)
zal a cllal, hogy az ltalnos krtermekben az llapotromlst mr a kezdeti fzisban kezelhessk. Ehhez riasztsi kritriumrendszert alkalmaztak, amelynek szmos vltozata terjedt el (1.6.1-1. tblzat).
Az ltalnos krtermek polinak, rezidens orvosainak kell a roml egzakt paramtereket szrevenni,
ill. csak megrezni az aggodalomra okot ad panaszokat, tneteket. Ennek eredmnyeknt a hagyomnyos reanimcis vagy konzliumi riasztsokhoz kpest a MET tagjai rkkal korbban a beteggynl lehetnek, felmrhetik a diagnosztikai s
kezelsi szksgletet, helyi terpit indthatnak vagy
a beteget azonnal az ITO-re vehetik fel.
Az bredk
A mtt utni 14 rs betegellts helyszne az bredszoba, amely nem hinyozhat egyetlen mt, ill.
mttraktus melll sem. Az bredszoba szemlyzett optimlis esetben aneszteziolgus asszisztens vagy
asszisztensek jelentik, ha ez nem lehetsges, az akut
betegsgek kezelsben s a fjdalomterpiban jrtas polkat kell a feladattal megbzni. Ltszmuk
4 gyanknt 1 f. Elengedhetetlen, hogy a szemlyzet
brmikor gyors segtsget kaphasson egy felels
aneszteziolgus szakorvostl. Az bredszoba trgyi
felttelei kztt betegmonitorozsi s kezelsi eszkzket klnbztetnk meg. A betegmegfigyelshez
szmos olyan eszkzre is szksg van, amely a mtt
alatt hasznlatosak: EKG, vrnyomsmr, pulzoximetria, vrkp- s vrgzanalzis lehetsgei, betegmelegtk, a lgtbiztosts eszkzei, reanimcis felszerels).
Az bredszoba legfontosabb feladata a beteg

letfunkciinak stabilizlsa, oly mdon, hogy azok
megfeleljenek a beteg krtermnek felgyeleti szintjhez. Ehhez az ltalnos s a regionlis anesztzia
utn biztostani kell a folyamatos fjdalomcsillaptst, a hnyinger, hnys megelzst, kezelst, ill. a
lgzsi s keringsi szvdmnyek elkerlst. Ha az
intraoperatv szvdmnyek vagy a beteg eleve slyos llapota miatt a posztoperatv idszakban is gpi llegeztets vagy invazv hemodinamikai monitorozs szksges, a mtt befejeztvel az bredszoba
helyett az intenzv osztlyon kell a kezelst folytatni.
Az bredszobt akkor hagyhatja el a beteg, ha a
lgti reflexei megfelelen mkdnek, a trbeli s
idbeli tjkozd kpessge visszatrt, a keringsi
s a gzcsere-paramterei megnyugtatan stabilak, a
hnyingerrel kapcsolatos panaszai minimlisak, normothermis s a vizulis analg skln jelzett fjdalomrzete nem haladja meg a 3-4-es rtket.
IRODALOM
Ferdinande P. and Members of Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine: Recommendations on minimal requirements for intensive care departments. Intens.
Care Med., 1997, 23, 226232.
Goldhill D. R. et al.: A physiologically-based early warning score for ward patients: The association between score and
outcome. Anaesthesia, 2005, 60, 547553.
Pronovost P. L. et al.: Physician staffing patterns and clinical
outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA,
2002, 288, 21512162.
1.6. SZERVEZS S STATISZTIKA
1.6.2. A bizonytkokon alapul

anesztzia s intenzv terpia
BOGR LAJOS
A bizonytkokon alapul orvosls (BAO) olyan

egszsggyi eljrsrendszer, amelynek alkalmazsval a fontos s rtkes tudomnyos eredmnyek a betegsgek megelzsnek, felismersnek s a betegek
gygytsnak, rehabilitlsnak cljait szolgljk.
A BAO teht hidat kpez a tudomnyos bizonytkoknak, hogy azok a gygytsi gyakorlatba juthassanak, s ott az egyes betegek rdekeit szolglhassk.
A fejezet azt foglalja ssze, hogy milyen szemlletmddal alkalmazhatjuk a BAO mdszereit az anesztziban s az intenzv terpiban.
1991-ben a kanadai McMaster Egyetemen alkottk meg a BAO alapelveit. Az ottani munkacsoport
clja az volt, hogy a rendelkezsre ll lehet legjobb
kutatsi eredmnyeket, klinikai szakvlemnyeket s
a betegektl szrmaz rtkelseket sszegez mdszertant hozzanak ltre. Ugyanis egyre inkbb nyilvnvalv vlt, hogy a hagyomnyokon, tekintlytiszteleten s sok esetben a puszta megszokson alapul orvosls gyakorlata messze elmaradt az rtkes
tudomnyos vizsglatokbl levonhat kvetkeztetsek ltal kijellt sznvonaltl. Teht a BAO a legjabb, legjobb adatok tudatos, nylt s kritikus alkalmazsa a konkrt klinikai helyzetben, a mindennapos orvosi gyakorlatban.
Ha belttuk, hogy a tudomnyos bizonytkokat
egy-egy krdsnk megvlaszolshoz alkalmaznunk kell a beteggy mellett, akkor szembeslnk
korunk egyik legnagyobb kihvsval, az informcis robbanssal. Olyan hatalmas mennyisgben jelennek meg a tudomnyos kzlemnyek s vltak
papron vagy elektronikus ton elrhetv, hogy kzttk a bennnket rdekl adatokat, informcikat
nehz megtallni. De ha mg sikerl is rjuk lelnnk,
tovbbi gondot okoz az igazn rtkesek, relevnsak, megbzhatak, bizonyt erejek elklntse a
flrevezetktl. Ugyanis a klnbz szakmai folyiratokban megjelen kzlemnyek jelents rsze nem
tartalmaz rtkes vagy j adatokat, st sok esetben
tvedseket olvashatunk mg akr a legtekintlyesebb szaklapokban is. gy felelhetnk meg ennek a
kihvsnak, ha kpesek vagyunk arra, hogy megklnbztessk az rtkes, a kutatsi szakmai szablyok betartsval kszlt vizsglatokat a felletesektl. A BAO rendszerben a kutatsok tpusai minsgi rendszerbe sorolhatak. A hierarchia elejn a vletlenszeren kivlasztott (randomised) ellenrztt
(controlled) vizsglatok (trial: RCT) llnak, mert
ezekbl a tanulmnyokbl kaphatjuk a leginkbb bi-
99
1.6.2-1. tblzat
A klinikai tanulmnyok hierarchikus besorolsa
A tanulmny
tpusa
Vletlen
Prospektv
besorols
kvets
(randomizls)
Kontrollcsoport
RCT
Igen
Igen
Igen
Csoportos vizsglat
Nem
Igen
Igen
Ellenrztt
esetismertets
Nem
Nem
Igen
Esetismertets
Nem
Nem
Nem
(RCT: vletlenszeren kivlasztott, ellenrztt vizsglat)
zonyt erej adatokat, de az utnuk kvetkez besorolsi kategrik is fontosak. A klinikai gyakorlat
szmra azonban a bizonyt erejk egyre korltozottabb (1.6.2-1. tblzat).
A BAO mdszertana rtelmben a krdseink
megvlaszolsnl mindig a fellelhet legmagasabb
sznt bizonytkokra kell tmaszkodnunk (1.6.2-1.
tblzat). Ha ilyen, az RCT-kbl szrmaztathat informcik nem llnak rendelkezsre (sajnos rengeteg
klinikai s ezeken bell anesztziai s intenzv terpis krdsre nem kerestek vlaszt ilyen mdon), akkor a bizonytkhierarchia alacsonyabb szintjein tallhat mdszerekkel nyert adatokat kell felhasznlnunk (1.6.2-2. tblzat).
Hangslyozni kell, hogy a BAO msik, egyenrangan fontos eleme a klinikai tapasztalat, szakrtelem, amelyet akrcsak a tudomnyos bizonytkot ugyancsak kritikus rtkelsnek kell alvetni,
1.6.2-2. tblzat
A bizonytkok rtkrendi besorolsa
Besorolsi kategria
Meghatrozs
Legalbb egy randomizlt

kontrolllt tanulmny tmasztja al.
IIa
Jl tervezett, kontrolllt, nem

randomizlt vizsglatokon alapszik.
IIb
Jl megtervezett, csoportos (kohorsz)

vagy esetkontrolllt multricentrikus
vizsglatokon tmasztjk al.
IIc
Idben s helyben eltr

tanulmnyok sszevetsn alapszik.
III
Szakrti vlemnyek, konszenzus

konferencik s egyni szak/
tekintlyek ajnljk, de vizsglati
bizonytkok nincsenek.
100
mert ezt sem fogadhatjuk el csak a szoksjog vagy a

tekintlyelv alapjn. Haznkban a szakmai kollgiumok mindegyike a BAO mdszertant alkalmazza a
szakmai irnyelvek (guideline-ok) kidolgozsban.
Ezzel a szemlletmddal kszlt szmos irnyelv az
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium ltal pl. annak rdekben, hogy a kzponti idegrendszeri baleseti srltek, a slyos szepszisben, szeptikus sokkban szenved vagy ARDS-es betegek kezelse a kor legmagasabb rend bizonytkainak alapjn trtnjk. A szakmai kollgiumok az irnyelvek
elksztsnek szigor mdszertant elhagyva ajnlsokat, llsfoglalsokat is megfogalmaznak. Azonban
minden szakmai irnymutats csak akkor vlhat a
mindennapi gyakorlat rszv, ha az egyes munkakzssgek, krhzi osztlyok a szakmai kollgiumok
kiadvnyai alapjn elksztik a maguk hzi protokolljait. Ezek az egyes betegsgeket, tevkenysgterleteket pontosan szablyoz dokumentumok kpezik az anesztziai s intenzv terpis betegellts
alapkveit, standardjait. A protokollok olyan rtkes
helyi referencik, amelyek a gygyts minsgi standardjait tartalmazzk; kijellik a betegellts tevkenysgelemeit; szakmai, jogi biztonsgot is adnak az
ellt szemlyzetnek, s vgl az intzmny gazdasgos mkdsnek lehetsgt is megteremtik.
Auditnak nevezzk azt a tevkenysget, amellyel a
sajt gygytsi gyakorlatunkat sszevetjk a protokollokban megfogalmazott standardokkal. Az egyes
sszehasonltsokhoz indiktorokat (a tevkenysg minsgt jl jelz tnyezket) hasznlhatunk. Az auditls clja, hogy felismerjk a gygyt munka hinyossgait, s ezek alapjn a tevkenysg minsgt,
a betegellts s a betegek biztonsgt nvel munkaszervezsi intzkedseket tegynk. Az auditlsnak ki
kell terjednie az anesztzia s intenzv terpia minden
tevkenysgelemre. Rendszeresen nellenrz jellegnek is kell lennie, mert ellenriznnk kell, hogy a
minsgjavt intzkedsek meghoztk-e a vrt eredmnyt. Az auditls jellegzetes lpsei:
A gygyt munka fontos elemnek kiemelse (pl.
a posztoperatv fjdalomcsillapts).
A betegellts minsgnek felmrse (pl. a posztoperatv fjdalomrzet felmrse, az analgetikumhasznlat sszestse).
Annak elbrlsa, hogy bizonyos standardok teljeslnek-e (pl. a betegeknek kevesebb, mint 5%-a
szenved-e VAS 3-as rtket meghalad fjdalomtl a posztoperatv 2 napos idszakban).
A tevkenysgelemek beazonostsa, amelyekkel a
gygytsi gyakorlat minsge javthat (pl. a preemptv s kombinlt analgetikumalkalmazs hinyai bizonyos mttek utn).
A hinyossg pontostsa (pl. a szakkpzs elgtelensge, az osztlyos protokoll hinya, az akut fjdalomszolglat mkdskptelensge).
A hinyossgok ptlsa utn annak ellenrzse,
hogy a bevezetett intzkedsek meghoztk-e a vrt

eredmnyt.
A krhzi minsgbiztostsi rendszeren bell a
kockzatmenedzsment az egyik legfontosabb tnyez. Ezrt az auditlsi mdszereket ki kell terjesztennk a gygyts kockzati elemeinek analzisre is
(pl. mortalitsi-morbiditsi elemzsek, kritikus hibk
sszestsi rendszere). Az albbi nagy kockzati kategrikat kell elklntennk.
Egyni hibk (pl. nem a megfelel gygyszer beadsa).
A munkallomssal, a munkacsoport tevkenysgvel kapcsolatos veszlyllapotok (az aneszteziolgus s az altat munkalloms, ill. a mti krnyezet klcsnhatsaibl kvetkez hibk, pl. a
lgzkr megnylsa).
Rendszerhibk (pl. a tlzottan megnvelt munkaterhels kvetkeztben a betegadatok azonostsnak pontossga elgtelenn vlik, emiatt inkompatibilis transzfzi trtnik).
A BAO alkalmazsnak gyakorlata
A BAO mdszereit gy tudjuk a napi gyakorlatban
alkalmazni, ha 5, egymst kvet tevkenysgelemet
valstunk meg.
1. Megfogalmazzuk azt a krdst, amelyre a beteg llapota vagy az intzmny, ill. az osztly mkdsi rendjnek javtsa cljbl vlaszt keresnk.
2. Szisztematikus keresssel felkutatjuk azokat a
kzlemnyeket, informciforrsokat, amelyek vlaszul szolglhatnak.
3. A legjabb s legjobb szakirodalom kritikus rtkelsvel megvlaszoljuk a klinikai krdst.
4. Felmrjk a vlasz alkalmazhatsgt.
5. A bevezetett j szakmai tevkenysgnk eredmnyessgt monitorozzuk. Ehhez a legfontosabb eljrsrendet az auditls knlja, amellyel azt ellenrizhetjk, hogy a szakmai tevkenysgnk mennyire felel meg az orszgos vagy a helyi standardoknak,
mik az eltrsek okai, milyen mdon lehetsges ezeket a minsgi szinteket a ksbbiekben elrni.
A BAO alkalmazsnak korltjai
Mindig mrlegelnnk kell, hogy a sajt specilis
problmnk megoldsban alkalmazhatak-e a tallt informcik, ill. irnyelvek. Nem elegend, ha a
szakirodalombl, a gyrttl szrmaz ltalnos
betegsgkzpont adatokra hagyatkozunk. Mindezeket az ltalunk kezelt betegpopulcira kell adaptlnunk, betegkzpontv kell tennnk. A BAO
mikzben a dogmk s a bizonytatlan szakmai mdszerek ellen hasznland, nem vlhat maga is dogmatikus mdszerr. Nem korltozhatja az orvos
dntsi szabadsgt, st az orvosnak az elemzs so-
rn mindig mrlegel helyzetben kell lennie, nll

dntseket kell hoznia.
Ezt a folyamatot elsdlegesen korltozza, hogy
sok krdsre nem tallhat elegend mennyisg informci, hinyoznak a bizonytkok. A tovbbi
gondot az okozza, hogy a BAO mdszertannak alkalmazsa rendkvl idignyes. Az anesztzit, intenzv terpit hivatsszeren mvel kollgk szinte mindenhol tlterheltek. Ha minsgjavulst akarunk elrni, akkor a ltszmfejleszts nemcsak nmagban az ellt szemlyzet s a betegek arnynak
puszta nvelst, hanem az alaposabb tjkozdst,
a mlyebb tuds megszerzst s gyakorlati alkalmazst is elsegtheti.
A BAO-mdszerek terjedst korltozza az a jelensg is, hogy a kiadvnyok, mdszertani ajnlsok
tbbsge csak idegen nyelven rhet el. Sok a teend
mg abban is, hogy az Internet elrhetsge a hazai
egszsggyi munkahelyeken is ltalnoss vljk.
IRODALOM
Sackett D. L. et al.: Evidence-based medicine. What it is and
what it isnt. Br. Med. J., 1996, 312, 7178.
Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W. M., Haynes R. B.:
Bizonytkra alapozott gygyts. Miknt vgezzk s tantsuk. Golden Book Kiad, Budapest, 1999.
Simon K.: Az evidence-based medicine alapjai; rtk s hibk.
Orvosi Hetilap, 2000, 141, 771776.
101
folytonos vagy diszkrt. Az elbbihez tartozik, pl. a

testmagassg s a perctrfogat. A diszkrt vltozknak egszszm rtkeik vannak, pl. a 6 ves fik, ill.
lnyok tejfogainak a szma. rdemes megjegyezni,
hogy br a kor vltozsa folytonos, a gyakorlatban
mgis csak diszkrt skln, ltalban egsz rtkekben mrjk. Nem mondjuk azt, hogy a beteg 34,75
ves. Ezrt, nem helyes, br sokszor olvasni ilyet, ha
a betegek kort sszestve (pl. tlagszmtssal)
olyan rtkeket adnak meg, mint 54,3 v. Ez helyesen 54 v.
Adateloszls
Ritkn rhatjuk le minden mrt vltoznk (adatunk)
sszes rtkt, kivlt, ha tbb szz vagy ezer mrsrl van sz. Ezrt meg kell tallnunk annak mdszert, hogy az adatainkat nhny szmmal jellemezzk, s az adateloszlst megfelelen kifejezzk.
tlag s kzprtk
A fentiek rtelmben clszer a gyjttt adatok
kzpontjt egy szmmal jellemeznnk. Leggyakrabban az tlagot hasznljuk, azonban ez nem fejezi ki mindig az adatsor centrumt, azaz az eloszls
kzept. Lssunk erre egy pldt. Az tlagot gy
kapjuk meg, ha elosztjuk az adataink sszegt a
mrsek szmval. Vizsgljuk meg az albbi 10 mrsi eredmnyt:
tlag (18, 20, 22, 23, 24, 24, 25, 26, 28, 30) = 24.
1.6.3. A statisztikai elemzs

alapfogalmai
MOLNR ZSOLT
A klinikai kutats s az ehhez nlklzhetetlen alapvet statisztikai fogalmak nem csak a kutatst vgz
orvosok, de minden klinikus szmra fontosak. Az
ltalnos statisztikai ismeretek nlkl ugyanis nehz,
st lehetetlen eligazodni a ltszlag vagy valban ellentmondsos kzlemnyek tengerben, megklnbztetni a j minsg s kzepes vizsglatokat.
E nlkl pedig nem lehetsges azt a kezelst adnunk
a betegnek, amiben nem csak hisznk, de llspontunkat bizonytkokkal is al tudjuk tmasztani. Nhny fontosabb alapfogalom megrtst hivatott segteni az albbi sszefoglal.
A vltoz
Az adat nem ms, mint a vltoz egy lehetsges rtke. Ez lehet kvantitatv (kor, vrnyoms stb.) s kvalitatv (nem, brszn stb.). A kvantitatv vltoz vagy
Ebben az esetben a 24-es rtk az adatsor centrumt, kzept mutatja. A kt utols szm megvltoztatsval:
tlag (18, 20, 22, 23, 24, 24, 25, 26, 52, 96) = 33.
A 33-as rtk a 26 s 52 kztt helyezkedik el, teht a kt kiugr rtk miatt az tlag mr nem az
adatsor kzept jelli.
A medin (kzprtk) ezzel szemben az a szm,
mely az adateloszls kells kzept jelli. A fenti pldnl maradva:
medin (18, 20, 22, 23, 24, 24, 25, 26, 28, 30) = 24.
A fenti kzprtk az 5. s 6. mrs (jelen esetben
24 s 24) tlaga. Ha 11 mrs lenne, akkor a kzprtk az adatsor kzepvel, a 6. mrssel egyezne
meg. A msodik adatsorunk kzprtke:
medin (18, 20, 22, 23, 24, 24, 25, 26, 52, 96) = 24.
Mint ltjuk, a kzprtk most is 24, azaz a medint nem befolysoltk a kiugr 52-es s 96-os rtkek. Sok esetben teht klnsen, ha adataink
nem normlis eloszlst mutatnak (lsd ksbb) a
medin az tlagnl jobb mutatja az adatsor centrumnak.
102
M,
1.6.3-1. bra. A: normlis (szimmetrikus vagy Gauss-eloszls),

B: nem normlis eloszls (M: medin, : tlag)
Normlis s nem normlis adateloszls

Ha az adataink eloszlsa megkzeltleg szimmetrikus (azaz normlis vagy Gauss-eloszlsrl van sz),
az tlag s a medin kzel azonos (1.6.3-1. bra).
Az tlag kedvezbb matematikai tulajdonsgai
miatt alkalmasabb a statisztikai kvetkeztetsek levonsra, azonban, mint azt a fenti plda is mutatja,
nem biztos, hogy mindig megfelel jellemzje adataink kzprtknek. A medint, ms megfogalmazsban, az adateloszls 50. szzalknak (percentilnek, angolul: 50th percentile) is nevezhetjk. Ez teht az az rtk, mely fltt, ill. alatt tallhat az adatok 5050%-a. ltalnos szably, hogy a normlis,
gaussi eloszls esetn az tlagot, nem normlis eloszls esetn a medint hasznljuk.
Tartomny, interkvartilis tartomny, standard devici
Miutn meghatroztuk az adatsor centrumt (tlag
vagy medin), adataink tovbbi elhelyezkedsre,
gyakorisgeloszlsra, szrdsra is utalnunk kell.
60
*
50
40
30
20
10
0
t-preop
t-0
t-6
t-24
t-48
t-72
1.6.3.-2. bra. Adatbrzols a minimum, maximum, interkvartilis tartomny s medin rtkeivel. (M:Cr, microalbuminuria, t-preop, t-0, t-6, t-24, t-48, t-72: vizelet-mintavtel a preoperatv majd a posztoperatv 0-72 rban. Az adatokat mint
minimum, maximum, 2575-s percentil s medin brzoltuk.
Statisztikai analzishez Wilcoxon-prbt hasznltunk. *: p < 0,001
a t-preop rtkhez kpest)
A szrds kifejezi a tartomny (range), az interkvartilis tartomny (interquartile range) s a

standard devici.
A tartomny a legkisebbtl (minimum) a legnagyobb (maximum) rtkig terjed. Informatv rtke
korltozott, mert magban foglalja a kiugr rtkeket is. A szrdsnak, azaz az adatok centrumtl
val eltrsnek jobb mutatja az interkvartilis tartomny, ami a 25. illetve 75. percentiliseket mutatja.
Az ltaluk kzrefogott tartomny tartalmazza az
adatok kzps 50 szzalkt. Azaz 25%-a az adatoknak a 25. percentil alatt, mg 25%-uk a 75. percentil felett tallhat. A medin s az interkvartilis
tartomny jellemezheti az adatsor centrumt, ill. az
adatok 50%-nak a centrum krli elhelyezkedst.
Ha ehhez mg megadjuk a tartomny (minimum,
maximum) rtkeit is, akkor a kiugr rtkeket is jelezzk. Ennek brzolsra mutat pldt a 1.6.3-2.
bra. Az itt mutatott brzolsi mdot boxplot
vagy box and whiskers plot-nak hvjk. Az bra
az Statistical Program for Social Sciences (SPSS)
statisztikai programmal kszlt.
Mg az interkvartilis tartomny j ler eszkze a
szrdsnak, a statisztikai kvetkeztetsek levonshoz kevsb hasznlhat fel. Jobb matematikai tulajdonsgokkal br a variancia, amely ugyancsak a szrds kifejezje. A variancia, az tlagtl val eltrsek ngyzetsszegnek az tlaga. A szrs, ms nven standard devici (SD) a variancia ngyzetgyke. E mutat elnye, a variancival szemben, hogy
mrtkegysge megegyezik az eredeti mrs mrtkegysgvel (lsd mellklet). Az tlag SD legjobban
a normlis eloszls adatok jellemzsre val. Normlis eloszls vltoz esetn az tlag egy SD krlbell az adatok ktharmadt, mg az tlag kt
SD, az sszes adat megkzelten 95 szzalkt foglalja magban.
Alkalmazsukat illeten, megint azt a szablyt alkalmazzuk, hogy a normlis eloszls esetn tlag
SD, nem-normlis eloszls esetn medin (minimummaximum) vagy medin (interkvartilis tartomny) a
leggyakoribb sszestsi forma.
Statisztikai tesztek
Az n. null-hipotzis sszehasonlt vizsglatban gy
szl, hogy A s B kezels hatsa kztt nincs
klnbsg. Jogi hasonlattal lve a vdlott mindaddig
rtatlan, amg be nem bizonyosodik az ellenkezje.
Az alternatv hipotzis, hogy A s B kezels kztt van klnbsg. Az adatok rtkelse utn dl
majd el, hogy megtartjuk vagy elvetjk a null-hipotzist. Mivel ritkn fordul el, hogy a kt csoport
minden tagja eltren viselkedik (azaz az A csoport minden betege gygyul, a B csoport minden
betegnek llapota rosszabbodik), a dnts meghozatalhoz szksgesek a statisztikai tesztek.
ltalnossgban, ha az adataink normlis eloszlst mutatnak parametrikus teszteket, ha pedig nem

szimmetrikus eloszlst, akkor nem parametrikus
teszteket hasznlunk. A leggyakrabban hasznlt teszteket pldkkal egytt az 1.6.3-1. tblzat foglalja
ssze.
A statisztikai tesztek vgeredmnyt ltalban a
p-rtkkel szoktk megadni. A p a probability (valsznsg) sz rvidtse. A p-vel ltalban
az n. elsfaj- vagy - hiba valsznsgt jellik,
azaz annak eslyt, hogy tvesen dntnk, ha a nullhipotzist elvetjk. Az ilyen fajta hiba elkvetsnek
eslyt leggyakrabban 5 vagy 1%-ban szoktk korltozni. Azaz a null-hipotzist nem vetjk el, ha p
0,05 vagy p 0,01. A null-hipotzis trgyalsnl
emltett jogi pldval: ha pl. p = 0,03, akkor 3% annak az eslye, hogy bnsnek tljk az rtatlant, azaz n. elsfaj vagy -hibt vtnk.
103
A statisztikai er a statisztikai tesztnek (prbnak) azon kpessge, hogy a null-hipotzist elvethessk akkor, amikor az valban helytelen. Klinikai tanulmnyokban leggyakrabban a 80%-os ert szoktk alkalmazni.
A ksrletnket teht gy kell megterveznnk,
hogy a statisztikai tesztnek (pl. Student-t prbnak)
j eslye (azaz pl. 80%-os ereje) legyen ahhoz, hogy
a statisztikailag szignifikns eredmnyt kimutassa
(pl. p < 0,05). Egy 80%-os erej prba alkalmazsakor 20% annak az eslye, hogy n. msodfaj vagy
-hibt vtsnk, azaz megtartsuk a null-hipotzist,
amikor azt el kne vetnnk. Jogi pldval: rtatlannak tljk a bnst.
Ahhoz, hogy a fenti teszteket alkalmazni tudjuk,
nem mindegy, hogy mekkora elemszmon vgezzk
a vizsglatot. Ha tl kevs beteget vonunk be, nem
lesz hiteles az eredmny, ha tl sokat, idt s pnzt
1.6.3-1. tblzat
Nhny parametrikus teszt s nem parametrikus megfelelje
Parametrikus teszt
Nem parametrikus
megfelelje
Clja
Plda
Ktmints (unpaired)
t-prba
MannWhitney U-teszt
Kt fggetlen mintt hasonlt

ssze
A, ill. B gygyszer hatsa

az oxigencira ARDS-ben
Egymints (paired) t-prba
Wilcoxon-teszt
Kt megfigyels sszehasonltsa ugyanazon a mintn
Vrcukorszint vltozsa inzulinads eltt s utn
F-teszt (egyutas variancia- KruskallWallis-teszt

analzis, one-way ANOVA)
lnbsg
Tbb fggetlen mintt

hasonlt ssze
Hrom szomszdos npcsoport

lettartama kztt van-e k-
Ktutas ANOVA
Ktutas ANOVA
az adatok rangsora
Mint az elbb, de kt klnbz A fenti pldban: de van-e

vltoz (kovarins) hatst
klnbsg a frfiak, ill. a nk
s interakcijt teszteli
kztt
2-prba
Fisher-fle egzakt
teszt (2 2-es tbla)
Homogenits, fggetlensg,
illeszkedsvizsglat
Van-e klnbsg
az A, ill. B csoport tlli
s nem tlli arnyban
Pearson-fle korrelcis
koefficiens
Spearman-fle korrelcis
koefficiens
Kt folytonos vltoz kzti

kapcsolat erssgt vizsglja
Van-e s milyen mrtk

a kapcsolat a szrumalbumin
s a kalciumszintek kztt
akut pancreatitisben
Regresszi-analzis
Non-parametrikus regresszi
analzis
Kt mennyisgi vltoz szmszer kapcsolatt rja le gy,

hogy az egyik kvetkezhet
a msikbl
Hogyan vltozik a kilgzsi

cscsramls a testtmeg
fggvnyben
Multiple regression:
tbbszrs regresszi
Non-parametrikus regresszi
analzis
Szmszer kapcsolatot r le
egy fgg s egy vagy tbb
fggetlen vltoz kztt
Az ember kora, zsrtmege

s sfogyasztsa befolysolja-e
s milyen mrtkben
a vrnyomst
104
vesztegetnk el. A mintamretet indokol lers a

kzlemnyek mdszertani fejezetnek statisztikai paragrafusban szokott szerepelni.
A mintamret meghatrozsa
Azt mindig a vizsglatot vgznek kell eldnteni,
hogy mi az a klinikailag fontos legkisebb klnbsg,
amit mg felttlenl szlelni akar. Ha pldul, gy
tljk meg, hogy klinikailag jelents eredmny, ha
az j kezels legalbb 20%-rl 30%-ra emeli a gygyultak arnyt, akkor a minta elemszmt gy kell
meghatrozni, hogy a teszt a gyakorisgok kzti
10%-os klnbsget is kpes legyen j esllyel kimutatni. Ha 5%-os szignifikanciaszintet vlasztunk s
80%-os valsznsggel kvnjuk a legalbb 10%-os
(azaz 20 vs. 30%) klnbsget kimutatni, akkor csoportonknt minimum 292 beteget kell a mintba bevonni. Ez a szm tblzatbl vagy nomogrambl kikereshet (lsd ajnlott irodalom). Ha megnveljk
a klinikailag fontos klnbsg mrtkt, pl. 20-rl
50%-ra n a gygyultak arnya, a szksges mintamret mr csak 36 beteg csoportonknt. Ebben az
esetben br knnyebben teljestjk a kvnt esetszmot de lehet, hogy irrelis clt tztnk ki, s az
eredmny azrt nem lesz szignifikns, mert a kezels
hatsra javul a tlls, de nem ennyivel. Ha az adott
mintamret meghatrozsa megfelel magyarzattal
szerepel egy kzlemny mdszertanban, az jelentsen nveli a munka hitelt s bizonytkrtkt, mg
ha kimarad, az nagymrtkben megneheztheti a kzlemny elfogadtatst.
Konfidenciaintervallum (CI: confidence interval)
A hipotzistesztels kapcsn sok klinikai kutat azt a
bvs 5%-os szignifikanciaszintet (p < 0,05) tekinti
a vgs clnak, a tanulmny sikernek. Ha a p = 0,04,
teljes a siker, mg ha p = 0,06, a hipotzis elvetend.
De gondoljuk csak vgig. Az els esetben 4% esly
van arra, hogy a null-hipotzis igaz, mg a msodik
esetben 6 szzalk, ami szinte elhanyagolhat klnbsg a null-hipotzis elvetshez szksges bizonytkok tkrben. Ezrt tancsos az oly gyakran
hasznlt nem szignifikns NS vagy p > 0,05 helyett kirni a statisztikai tesztekkel meghatrozott prtkeket. Ha pldul a p = 0,23 az egyik esetben,
mg p = 0,06 a msikban, br mindkett eredmny a
statisztikailag nem szignifikns kategriba esik,
mgis az NS helyett az aktulis p-rtkek ismertetse segthet az olvasnak, hogy rszletesebben ill.
szabadabban rtkelhesse az eredmnyeket. Klnsen igaz ez olyan esetekben, amikor a mintamret kicsi vagy a vlasztott betegszmra nincs magyarzat,
amire sajnos egyre tbb plda van a folyiratokban.
A msik problma a p-rtkkel, hogy semmit nem
rul el a kt vizsglt csoport kztt szlelt klnbsg
nagysgrl. Ezrt tbb szerz is azzal a javaslattal
llt el, hogy csak a p-rtk kzlse helyett, igyekezzenek teljes statisztikai informcival szolglni a
szerzk, ami a mintamret indoklst, a CI-ket, a
teszt statisztika rtkt vagy a p-rtket egyarnt jelenti. A CI az egyetlen szmmal kifejezett klnbsg
(pl. kt csoport tlaga kzti klnbsg) helyett, a klnbsg egy, a ksrlet megismtlse esetn biztonsggal vrhat tartomnyt adja meg. Ez az intervallum
egy ltalunk elre megadott valsznsggel (ltalban 95%-ban llaptjuk meg) tartalmazza a populcira rvnyes valdi klnbsget. A CI szlessge fgg a standard devicitl s a mintamrettl
egyarnt.
IRODALOM
Altman D.: Practical statistics for medical research. Chapman &
Hall, 1991.
Andrew F. S.: Statistics and data analysis. An introduction. John
Wiley & Sons, 1988.
Hajtman Bla: A biostatisztika alapjai I-X(?) Lege Artis Med.,
1999, 9, 4246, 118123, 207211, 300305, 394398,
480485, 566573, 680685, 769775, 875883, 975978.
Lowe D.: Planning for medical research: A practical guide to
research methods. Astraglobe Ltd., 1993.
Molnr Zs.: A klinikai kutats fogalmai s alapvet mdszerei.
III. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia, 2000, 30, S2-521.
Mellklet
Populci: a megclzott ember- vagy betegcsoport,
akikre a vizsglatunk eredmnyeit ltalnostani
akarjuk.
Minta: a populcibl vett ember- vagy betegcsoport, akik hen reprezentljk a populci tulajdonsgait, ezrt a rajtuk elvgzett vizsglat eredmnyt a
populcira ltalnosthatjuk (reprezentatv minta).
p (probability): a valsznsg sz rvidtse.
Els faj hiba (): a null-hipotzis elvetse, amikor a null-hipotzis igaz: az rtatlan embert bnsnek nyilvntjk. Az oka valamilyen vletlen (teht
ritka) mrsi eredmny vagy megfigyels szlelse.
Ennek a hibnak a valsznsgt szoktk -val ill.
p-vel jellni.
Msodfaj hiba (): a null-hipotzis hibs megtartsa, amikor azt el kne vetnnk. Jogi pldval: a bnst tljk rtatlannak. A msodfaj hiba valsznsgt konkrt esetben nem ismerjk.
Er (power): statisztikai er a statisztikai prba
rzkenysgnek a mrtke, annak az eslye, hogy a
null-hipotzist elvetjk akkor, amikor az valban
helytelen. Ez a valsznsg (1-) szintn ismeretlen.
Minl ersebb egy prba, annl kisebb klnbsget
kpes kimutatni.
Eltanulmny, pilot study: a megclzott betegszm elrse eltti adatelemzs, a mintamret vgs
meghatrozsa vagy a tanulmny folytatsnak eldntse cljbl.

Kvantitatv vltoz: szmmal jellemezhet vltoz, mely lehet diszkrt (pl. a meghaltak szma egy
adott idtartam alatt) vagy folytonos (testsly, vrnyoms, stb.).
Kvalitatv vltoz: szmmal nem jellemezhet vltoz (pl. nem, brszn, stb.).
tlag: Szmtani tlag, melyet gy kapunk, hogy
adatainkat sszeadjuk s elosztjuk az adatok szmval.
Medin (kzprtk): az adatok eloszlsnak
kells kzept jellemz adat, ms nven az 50.
percentil.
Tartomny: a legalacsonyabb mrsi eredmnytl
(minimum) a legmagasabb (maximum) rtkig terjed.
Interkvartilis tartomny: adataink kzps 50%a, azaz a 25., illetve 75. percentek kztti tartomny.
Variancia: az tlagtl val eltrsek ngyzetsszegnek az tlaga.
Standard devici: a variancia ngyzetgyke (xi =
az i-edik mintaelem, n = mintaelemszm, x = tlag):
n
SD =
(xi x) n 1
i=1
1.6.4. Kommunikci az anesztziban s az intenzv terpiban

BOGR LAJOS
Az anesztzia s az intenzv terpia olyan lethelyzeteket teremt, amely klnsen nehzz, bonyolultt
teszi az polszemlyzet s a beteg, ill. a hozztartozja kztti kommunikcit. A gygytssal kapcsolatos minden informci tadsra ktelez bennnket a hatlyos egszsggyi trvny, amely pontosan
definilja, hogy miknt rvnyesljn a beteg tjkoztatshoz val joga. Ennek a kvetelmnynek a
teljeslst szmos tnyez nehezti. A mtti rzstelentst megelzen a preoperatv ambulancin ltalban nem lehet kialaktani a szemlyes beszlgetshez szksges krlmnyeket, s sajnos gyakran
elmarad az aneszteziolgusnak a mtt eltti napon
a beteggynl szksges ltogatsa is. Az intenzv
osztlyon a beteggel a megfelel kommunikcit teljesen lehetetlenn teszi az letveszlyes llapot miatt
bekvetkez tudatzavar vagy a gygyszerekkel ltrehozott szedltsg.
A betegekkel s a hozztartozkkal folytatott beszlgetsnek alaposnak kell lennie, amelynek felvilgostst kell adnia minden, a krfolyamat s a keze-
105
ls okozta veszlyrl, kockzatrl, ill. elnyrl. Kedvez hats, ha az anesztzia eltti idszakban a beteg rsos tjkoztat anyagot is tanulmnyozhat,
azonban ez semmikppen nem ptolhatja a szemlyes beszlgetst, azt az alkalmat, amikor a beteg a
krdseit felteheti, s a tjkoztatssal nyugodtabb
pszichs llapotba kerlhet, az aneszteziolgus pedig
bizalmat kaphat a betegtl. Ugyanez szksges az intenzv terpia kzben is, ahol a beteg elemi kommunikcis kpessgeit is ki kell hasznlnunk a tjkoztatsrt. A beteg s az orvos kztti verblis kapcsolatnak partnerinek kell lennie, mellzve a mltbli
paternalista megnyilvnulsokat. Ez azrt is fontos,
mert a tjkoztatshoz val jog teljeslse az egyik
felttele annak, hogy az ennl magasabb elv, az nrendelkezs joga is rvnyeslhessen.
Az anesztzia s az intenzv terpia eltt is biztostani kell, hogy a beteg maga dnthessen a tervezett
beavatkozsok elvgzsrl. A teljes kr tjkoztats, a szabad dntsi lehetsg tnyt, tovbb a beteg beleegyezst rsban kell rgzteni. Az polszemlyzetet s a betegeket is olyan tnyezk terhelik,
amelyek a tjkoztats s az nrendelkezs rvnyeslst neheztik. Azonban ppen a legkritikusabb
szitucikban kell a lehet legtervezettebben s legmegfontoltabban reaglnunk, kommuniklnunk.
Ilyen helyzet pl. az anesztzia kzben bekvetkez
vratlan halleset. Ezekkel az esemnyekkel kapcsolatos ajnlsok olvashatak a fejezet tovbbi rszeiben.
Slyos, vratlan szvdmny esetn a rokoni fokon legkzelebbi hozztartozt azonnal rtestjk a
trtntekrl s arrl, hogy rszletes tjkoztatst
adunk szmra. Ugyanezt telefonon keresztl meg
kell tenni akkor is, ha a hozztartoz nincs ppen a
krhzban. Helyes, ha a tjkoztatst nem az a kollga adja, aki a tragikus esemnyek kzvetlen rsztvevje volt. Kedvezbb trgyalsi krlmnyeket teremt, ha tapasztalt orvos, osztly- vagy rszlegvezet
beszl a hozztartozkkal. Semmikppen se hrtsuk
a feladatot a sebszi szakma tagjra. A beszlgets
kzben azonban legyen jelen az egyik sebsz s az
aneszteziolgus asszisztens vagy a mtszemlyzet
egyb tagja. A helyszn kivlasztsa is fontos: irodahelyisg vagy orvosi szoba a legalkalmasabb, ahonnan kizrunk minden zavar kls tnyezt.
A tjkoztats vezetjnek azonnal kzlnie kell a
legrosszabb hrt, a mtt kzben bekvetkezett vratlan szvmegllst s a resuscitatio eredmnyt. Az
elkpzelhet legslyosabb szvdmnyhez vezet
esemnysor minden rszt szintn s tnyszeren fel
kell trnunk. Ha a kzvetett s kzvetlen elidz tnyezket biztosan ismerjk, azokat is ki kell fejtennk. A hozztartozk eleve felttelezik, hogy bizonyos tnyeket el akarunk tusolni, ezrt a szmunkra
sem vilgos esemnyekrl felttelezseket ne rgt-
106
nzznk. Ezzel szemben a hozztartozkat biztostani kell arrl, hogy a mg ismeretlen sszetevket alaposan vizsglni fogjuk, s ennek eredmnyrl is szmukra tjkoztatst fogunk adni.
Mg abban az esetben is, ha a halleset kzvetlen
okai ismertek, a kezelszemlyzet egyetlen tagjt se
jelljk meg bnbakknt. A tjkoztats legyen empatikus, stlusban, tartalmi elemeiben igazodjon a
hozztartoz slyosan terhelt pszichjhez, megrendltsghez, gyszhoz. Jogi rtelemben nem jelent
beismerst, ha elnzst krnk, s az egyttrzsnket is kifejezzk. Minden krdsre az addig ismertt vlt tnyek erejig prbljunk meg vlaszolni.
A tjkoztat vgn mi magunk ajnljunk fel egy ksbbi, alaposabb beszlgets lehetsgt arra hivatkozva, hogy az intzmnyen bell vgzend szakmai
vizsglatnak lehetnek majd j megllaptsai, ill. a
hozztartozkban is felmerlhetnek j krdsek. Ez
a msodik alkalom kitzhet ugyanarra a napra
vagy egy ksbbire is. Ekkor az gretnknek megfelelen rszletesebb tjkoztatst kell adnunk.
A hozztartozkkal folytatott kommunikci
utn azonnal szakmai vizsglatot kell kezdemnyeznnk. Olyan kollga vgezze ezt, aki nem vett rszt a
beteg kezelsben, ellenrizze a technikai eszkzk
megfelelsgt, s azonostsa be azokat az ampullkat s egyb gygyszerforrsokat, ahonnan a beteg
gygyszerelst vgeztk. Az intzmnyvezetst is rtesteni kell a slyos szvdmny bekvetkeztrl.
Ha az esemnyekkel a ksbbiekben a mdia foglalkozik, akkor olyan szemly nyilatkozzon, akit szvivnek az intzmnyvezets jellt ki, s nem tagja
a kezelcsoportnak. Az jsgrkat intzmnyi hivatalos nyilatkozat nlkl hagyni tovbb nveli az
egszsggyi dolgozkkal szemben tmasztott, idnknt a mdia ltal is gerjesztett gyanakvst.
A beteg elvesztst megelz percekben, a resuscitatio alatt az anesztziai jegyzknyv ltalban hinyos marad. Ekkor, de csak ott helyben a legszksgesebb bejegyzsek ptlandk, azonban ezutn semmifle tovbbi javtst, kiegsztst nem tehetnk a
dokumentumon, amit szigoran zrt helyen kell
megriznnk. A kritikus esemny utni rkban az
aneszteziolgusnak ajnlott, hogy kln feljegyzst
ksztsen, amelyben minden, a beteg llapotval, ill.
az esemnyek haladsval kapcsolatos vlemnyt
kifejti. Helyes, ha ezt kt tan is alrja igazolva az
elkszts idpontjt.
A vezet aneszteziolgusnak gondoskodnia kell
arrl, hogy a tragikus szakmai lmny minden rintett szmra feldolgozhat legyen. Ehhez rtkel
szakmai megbeszlseket ajnlott szervezni. Az elst
az esemny napjn, majd egy hten bell a msodikat. Lehetleg minden lnyeges szrevtelt rtkelni
kell, s a csapat tagjait rdemes bztatni, hogy a sajt
szempontjukbl tapasztaltakat rsban is rgztsk.
Az anesztziai s intenzv terpis szvdmnyekkel kapcsolatban nem a kommunikcis ismeretek,

hanem a megelzsk a legfontosabb. A szakmai minsgbiztosts egyik kzponti eleme a hibk s
ezek kztt elssorban a fatlis tvedsek auditlsa. Az elemz tevkenysggel fel kell trni azokat a
szemlyi, munkahelyi s munkaszervezsbeli krlmnyeket, amelyek a hibk keletkezst lehetv teszik (lsd 1.6.2. fejezet). Ezek megelzse a legfontosabb feladatunk annak rdekben, hogy az anesztziai kzben soha ne trtnjk vratlan halleset.
IRODALOM
Aitkenhead A. R.: Anaesthetic disasters: handling the aftermath. Anaesthesia, 1997, 52, 477482.
1.6.5. Az informatika szerepe

az anesztziban s az intenzv
terpiban
NAGY GZA
Az els jegyzknyvtl napjainkig

Az els sikeres altatst 1846. oktber 16-n William
Thomas Green Morton vgezte, ahogyan azt az emberisg s a szakgunk trtnelmbl megismertk,
azonban ezt csak a trtnelmi lersok s a kpzmvszeti alkotsok riztk meg. Az rzstelents adatait kezdetlegesen rgzt els jegyzknyv 1894-bl
szrmazik, mghozz Codman s Cushing munkjt
rgztve, vagyis napjainkban mr tbb mint 110 ves
kort rt meg az anesztziai dokumentcivezets.
Termszetesen e jegyzknyvrl mg rendkvl kevs
paramter olvashat le, de a felismers, hogy az
adatrgztsre szksg van, fontos mrfldk volt a
szakma trtnetben.
Az indulst kveten a fejlds egy pillanatra sem
llt meg. Ahogyan fejldtt az anesztzia s ennek
nyomn a sebszet, egyre bonyolultabb mttek rzstelentsre vllalkoztunk, egyre nagyobb rizikj
betegeken. Tbbek kztt az adatgyjts s adatelemzs segtsgvel lehetett biztostani ezt a fejldst.
Retrospektv vizsglatokra vagy az egyes anesztzik
kirtkelsre a kezdetleges strigulzson, a lyukkrtys rendszerezsen tl igazi eslyt a szmtstechnika mdszereinek alkalmazsa adott. Ma mr ott tartunk, hogy az adatbankok ltal biztostott tetemes
mennyisg adathalmazban trtn keress segtsgvel teljes tevkenysgnket ttekinthetjk, prospektv vizsglataink kvnalmait elre megfogalmaz-
hatjuk, s a minsgbiztosts, minsgellenrzs feltteleit biztosthatjuk. Az elbb-utbb felpl hazai

szakmai adatvagyon rtke vitathatatlan lesz.
Az intenzv betegellts hasonl fejldsen ment
keresztl, ha a trtnelmi httere nem is oly rgi,
mint az aneszteziolgi, azonban ma mr itt sem
nlklzhet az informatika tudomnya. A kzel azonos szemllettel s ignnyel megszerkesztett intenzv
kezels adatllomnya azrt mgis klnbzik az
anesztzitl.
Informatika az egszsggyben
A szmtstechnika mdszereinek fejldse az 1960-as
vekben eljutott arra a szintre, hogy trt hdthatott
az egszsggyben is. Elszr a krhzak s egszsggyi intzmnyek gazdasgi s adminisztratv tevkenysgi kre alkalmazta. Ezt kveten az intelligens orvosi kszlkek gyrtsnl is nlklzhetetlenn vlt e technolgiai szint bevezetse, sokszor
gy, hogy a felhasznl (az egszsggyi szemlyzet)
szre sem vette, hogy kszlke tulajdonkppen egy
szmtgpet is magban rejt. A szakadatlan fejlds
sorn oda jutottunk, hogy betegeink adatainak rgztsn tl elvrjuk a mszeres vizsglatok, a folyamatos monitorozs eredmnyeinek feldolgozst is.
Ezek utn teljesen termszetes, hogy olyan szakmai informcis rendszereket kellett felpteni, ame-
lyek rtelemszeren ktdnek az egszsggyi ellts

szintjeihez. Ezek a szintek szakmai s hierarchikus
egysgekre bonthatk. gy az alapellts terletn az
gynevezett szmtgpes rendels alkalmazsval
kszthet el olyan adatllomny, melynek segtsgvel a hziorvosok munkja megknnythet, szmos
jelentsi ktelezettsge knnyedn teljesthet. A szakellts informatikai rendszere haznkban jelenleg a
jrbeteg-elltsra s a krhzi munkra tagozdik.
A hierarchikus rendszerek az adatszolgltats klnbz szintjeinek sszekapcsoldsbl plnek fel
(1.6.5-1. bra).
Az informatika terletn les verseny alakult ki az
USA, Eurpa s a Tvol-Kelet vezet orszgai kztt, melyben az USA jutott vezet szerephez. A bvl Eurpai Uni az eEurpa (elektronikus Eurpa) programjval igyekszik a kialakult lemaradst
ledolgozni. E programnak rendkvl fontos alkoteleme tbbek kztt az eEgszsg, amely az informatika alkalmazsait az egszsggy terletn szeretn
integrlni a szakma s a pciensek ignyeinek megfelelve. A fejlds mra mr olyan szintet rt el, hogy
e kapcsolatban zajl adatforgalom megknnytst
szabvnyok teszik lehetv (EDIFACT, HL7, XML),
de a krhzi rendszerek sem sztk meg a felptsket, kommunikcijukat s rendszerket egysgest trekvseket. Ennek mhelye az Eurpai K-
EUROSTAT,
WHO
orszgos intzetek
E. M., NTSZ, OEP
NTSZ
alapellts
aneszteziolgiai s
intenzv terpia
szakellts
(krhz-rendelintzet)
107
OSAP, KSH
nemzetkzi szint
orszgos szint
regionlis
(megyei szint)
MEP
egyb e. szolglatok
helyi szint
1.6.5-1. bra. Egysges Egszsggyi Informatikai Informcirendszer Modellje (egy orszgos gerinchlt felttelezve, a lehetsges adatramlst bemutatva)
108
zssg CEN TC 251 Bizottsga (CEN: Comit Europen de Normalisation, European Committee for
Standardisation), mely kizrlag az egszsgggyel
foglalkozik s tbbek kztt a HISA (Healthcare
Information System Architecture) megalkotsn is
fradozik.
Ott, ahol ezt a szemlletet kvetve ptettek fel hlzatot, s integrlt krhzi rendszereket alkalmaztak, a krhz-management naprakszen ltja az ltala vezetett intzmny helyzett. Az a vltoz gazdasgi krnyezet, amelyben az egszsggy elszr a
tllsrt, majd a jobb elltsi szintekrt kzd,
elbb-utbb kiknyszerti az informatika ilyen rendszereinek alkalmazst. A krhzakban bevezetett
homogenizlt betegsgcsoportok szerinti finanszrozs (gyermekbetegsgeivel egytt) mr a jelenben
megkveteli azt, hogy a krhz vezetse ns rdekbl elvgezze az adatkezelst a szmtstechnika
mdszereinek felhasznlsval, mivel finanszrozsnak biztostshoz az adatszolgltatsi ktelezettsgnek eleget kell tennie. A tovbbiakban elszr az
aneszteziolgia, majd az intenzv terpia rendszernek szervezsvel s felptsvel ismerkednk meg.
Informatika az aneszteziolgiban
A korszer munkahely felptse
Ennek legfbb jellemzje az, hogy a beteg sorst folyamatosan nyomon kveti az els jelentkezstl az
rzstelents lezrsig, valamint minden szintjn alkalmazza a szmtstechnika mdszereit. A tagozds els pontja a preoperatv vizsglat. Ezt kveti a
mti tevkenysg, amely az intraoperatv adatgyjts kvnalmainak felel meg akr a high tech szintjn, majd a posztoperatv megfigyels adatgyjtse
preoperatv vizsglat
adatbank
archvls
adatbnyszat
szakmai kutatsok
minsggy
gazdasgi elemzsek
intraoperatv
adatgyjts
PACU
a posztoperatv
megfigyels
adatai
APS
fjdalomcsillapts
Krhzi hlzat
1.6.5-2. bra. Aneszteziolgiai adatgyjts rendszere, azaz
LAN (Local Area Network). (APS: Acute Pain Service, akut fjdalomszolglat, PACU: Post Anesthesia Care Unit, bredszoba)
zrja a sort, azonban a tevkenysgi kr itt mg nem

zrul le. Egyre inkbb szksg van a szakember ltal
biztostott mtt utni fjdalomcsillapts megszervezsre, ezt az APS (Acute Pain Service) kpes biztostani (1.6.5-2. bra).
E munkakr a szakma nyelvre lefordtva aneszteziolgiai ambulancira, jegyzknyvkszt rendszerre, az bred szobai (PACU: Post Anesthesia Care Unit) megfigyels peridusra s az APS elltsra
bonthat fel. A Szakmai Kollgium elksztette az
Egysges perioperatv s aneszteziolgiai dokumentci, az anesztzia dokumentcija s adattartalma cmmel az e tmakrrol szl anyagt, amely az
Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelveknt jelent meg 2005-ben.
Adatforgalom
Az informatikai szisztmk felptshez igazodva
mindenkppen szksg van adattvitelre, amely segtsgvel az elbb felsorolt egysgekbl nyert adatokat eljuttathatjuk az adatbankba, majd troljuk s
elemezzk azokat. Ezt a LAN (Local Area Network)
teszi lehetv, amely manapsg mr nem felttelez
teljes kr kbel kiptst, mivel a vezetk nlkli
(wireless) hlzat htkznapi alkalmazss vlt.
Termszetesen a rendszer krhzi hlzathoz val
csatlakozsa elemi rdek, az integrlt krhzi rendszerek alkalmazsaihoz val illeszts nem okozhat
gondot.
Az aneszteziolgiai ambulancin a beteg kikrdez lapja az els lloms. Ennek bevezetse azrt fontos, mert kitltsvel az anamnzis pontosthat, a
kikrdezs llomsai ktelezen betartandak, a specilis aneszteziolgiai szempontok is rvnyesthetek. Megoldsra az elre elksztett krdv kitltse is megfelel, azonban gy is megszerkeszthet PC
hasznlatval, hogy az igen/nem/nem biztos/kvetkez nyomgombok segtsgvel e krdv llomsait kvetve a beteg maga is sszellthatja ezt az informcicsomagot. A rendszer hinyban a teljes
anamnzis-felvtelt a vizsgl orvosnak kell vgrehajtania. Ennek analizlsa utn kszthet el az ambulns vizsglat lapja, melynek tartalmaznia kell a
kvetkezket: a beteg szemlyi adatai, megjelensnek oka s krlmnyei, mtt eltti llapota, vizsglati adatai s az ezekbl levont kvetkeztetsek.
Ezt kveten az aneszteziolgus vlemnyt s llsfoglalst, a beteg beleegyez nyilatkozatt a megbeszlt anesztzia tpusba, s az aneszteziolgiai elksztst kell rgzteni.
Termszetesen az akut s letment mttek ambulns lapjnak klnbznie kell az elektv mttek
dokumentcijtl. Szksg esetn az eljegyzett
mtt halasztst kell krnnk szintn rott formban, mert a beteg aktulis llapota tl nagy anesztziai, mtti kockzatot jelent. Ezen a lapon a vissza-
monitor
billentyzet
altatgp
trendek
esemnyek
gygyszerek
folyadk
E
A
R
109
nyomtatott
altatsi
jegyzknyv
llegeztets
HIS
labor
anesztziaLAN
Electronic
Anaesthesia
Record
archvls:
optikai eszkz
DVD
SQLadatbzis
1.6.5-3. bra. Az anesztzia elektronikus jegyzknyvnek szerkezete (I. Kalli). (HIS: Healthcare Information System, LAN: Local
Area Network)
rendels idpontja, a kiegszt vizsglatok felsorolsa s az aneszteziolgus terpis javaslata szerepeljen. Ez utbbi azrt rendkvl fontos, mert ilyenkor
nem csupn egy egyszer mtti eljegyzs mdostsrl van sz, hanem egy gygyt folyamatban val
aktv aneszteziolgiai rszvtelrl is.
Az intraoperatv jegyzknyvkszts a rendszer
legbonyolultabb feladata. Elvrsainak csak gy tudunk megfelelni, ha korszer mti munkahelyet ltestnk. Ennek legfbb jellemzje az, hogy az anesztzia sorn percrl-percre mrt s rgztett jelents
mennyisg adat kvetse valamint az esemnyek s
megjegyzsek bevitele az orvos figyelmt ne vonja el
betegrl, hanem dntseihez kell tmogatst adjon. Az ilyen szempontoknak megfelelni kvn altatgp megptsekor az e clt kiszolgl ergonmiai
kvetelmnyeknek rvnyeslnik kell. gy teht az
rzstelents alatt mrt paramterek megjelentse
egy helyen trtnjen, vagyis tekintetnk ne kalandozzon el a szmtalan helyen fellelhet szmtalan
numerikus adat kztt. Az rzstelents sorn ktelezen vgrehajtand szabad szveges megjegyzsek
s esemnyek bevitele sem vonhatja el tartsan a figyelmnket a mtt menettl. (Ilyen input-feladat pldul az intubatio idpontja, a mtt fontosabb llomsai, gygyszerels stb.)
A brmilyen technikai szinten megoldott jegyzknyvkszt rendszernek azonban egysges szerkezeti elvet kell kvetnie. Ez pedig az rzstelents
jegyzknyve, amely az ambulns laphoz hasonlan
els rszben a beteg adatait tartalmazza, akr annak kzvetlen tvtelvel a kzs adatbzisbl. Ezt
kveten a megtrtnt anesztzia s mtt adatait,
az rzstelents menett, a mrt paramterek trendjeit, az esemnyek s megjegyzsek rovatt, ill. a kzvetlen posztoperatv llapot rgztst kell sszegeznie (1.6.5-3. bra).
Az bredszobai tartzkods kzben is megfigyelst s ha lehetsges adatrgztst kell vgeznnk.

Ennek mkdtetse is a betegek biztonsgt szolglja. A perioperatv medicina mvelsnek llomsa
mg a mtt utni akut fjdalomcsillapts. Rendszernek felptshez elegend orvosra s szakasszisztensre van szksg, de a vrhat elnyk elbb
utbb kiknyszerthetik felptst. Az informatikai
tmogatst s a megbzhat adatkezelst mobil eszkzkkel igyekeznek biztostani a POC (point of care
beteg kzeli ellts) filozfijt kvetve. Az ehhez
elgsges eszkz a PDA (personal digital assistant)
vagyis a zsebszmtgp. Az eszkz a komplett
aneszteziolgiai rendszerhez dokkol llomssal
vagy akr vezetk nlkli kapcsolat hasznlatval illeszkedhet, ahonnan beszerzi a beteg adatait, s gy a
teljes kren informlt orvos a beteggy mellett rendelheti el vagy mdosthatja a terpit.
Szervezsi szintek
Manapsg az adatgyjts ltalnos elvrs, teljestst a szks anyagi forrsok sem akadlyozhatjk
meg, ezrt olyan szervezettsget kell kialaktanunk,
amelynek segtsgvel ez a feladat elvgezhet, az
anesztzia adatllomnya felpthet. Teht a legfontosabb s elsdleges dnts az, hogy milyen adatokbl ptsk fel az aneszteziolgia rendszert. Ezutn
kvetkezik az ezt kiszolgl szervezsi szintek felptse, mely minimlisan 3 fokozat.
Az els szint az adatbevitel utlagos vgrehajtsa.
Ez azt jelenti, hogy hagyomnyosan kzzel vezetjk a
jegyzknyvet s az anesztzia megtrtnte utn zajlik a szmtgp feltltse. A msodik szint a megosztott adatbevitel, ami jelentheti a kzi jegyzknyvvezetst s feltltst csakgy, mint az els szintnl,
azonban ha arra alkalmas monitorrendszerrel dolgozunk, a trendek beolvassa lemezrl, memribl
110
lehetsges. A harmadik szintet az automatikus jegyzknyvkszt rendszerek kpviselik. Mind az els,

mind a msodik esetben az aneszteziolgiai ambulancia s az bredszoba adatai is rtelemszeren rgztsre kerlnek. A harmadik fokozat jellemzi kz
tartozik az, hogy hlzat ignybevtelvel integrlja
a pre- s posztoperatv adatokat. A rendszer ismrve a
mti mrt paramterek online bevitele, az esemnyek, szabad szveges megjegyzsek megknnytett
rgztse s a trendek automatikus elksztse. gy az
anesztzia vgre knnyen olvashat, standardizlt
formtum jegyzknyv kszl.
Az adatllomny jelentsge
Az elvgzett munknak nincs rtelme, ha a nyert adatok nem kerlnek az anesztziai clokat kiszolgl
adatbankba. A bank llomnynak kirtkelsvel
eleget tudunk tenni az ves adatszolgltatsi ktelezettsgeinknek ugyangy, mint a minsgellenrzs,
minsgbiztosts (quality control, quality assurance)
kvetelmnyeinek. Az adatllomny a kutatsok,
prospektv vizsglatok elvgzshez is nlklzhetetlen, de brmilyen tpus vizsglathoz is rtkes forrs.
Informatika az intenzv terpiban
Rokon vonsok az aneszteziolgival
Az intenzv terpia adatfeldolgozsa nem 100 ves
mlt, de a diszciplna mr gy is tbb mint 40 ves,
s az anesztzival szmos rokon vonssal rendelkezik. Hasonl monitorizlsi standardokkal ptkezik, mint a mti betegmegfigyels, viszont adatllomnynak mennyisge nagysgrenddel tbb, mint az
anesztzi. Ezzel egytt megszerkesztsben is klnbzik, hiszen itt osztlyos polsrl, krlaprsrl, zrjelents ksztsrl van sz, vagyis az adatfeldolgozsi ktelezettsg s az rott anyag szolgltatsnak ignye szlesebb. Az obszervcis s kezelsi
idtartam is hosszasabb, mint a mti tevkenysg.
gy melletti rz
gy melletti rz
Az intenzv osztly hlzata

Az osztly felptse is modellezhet az informatikai
hlzat alapjn, ahol a LAN alkotelemei rendszerbe foglalva kpezik le az adatforgalmat, s kapcsoldnak egy szlesebb hlzathoz, amely a krhz
egszt jelenti (1.6.5-4. bra).
Ha a munkallomsokat gymelletti rzknt kpzeljk el, az adatokat trol szervert kzponti monitorknt, akkor felptettk a hlzatot. Ehhez szmos
kliens (infzis pumpa, llegeztetgp stb.) csatlakozhat. Rendelkezsre ll ezek szerint egy olyan komplett
rendszer, amely az informcis technolgia lehetsgeit most mr csak a felhasznl ignyei vagy ignyessge szerint alkalmazza. Az utbbi vekben pedig a
rendszerintegrci olyan fokra jutott, hogy a beteggy
melletti intelligens monitor amellett, hogy elvgzi a
megszokott jel-trend-grbe-adat bemutatst, kpes
mg a digitalizlt rntgenfelvtelek s egyb kpalkot eljrsok kpeit is elrni s bemutatni.
Ehhez azonban mg szksg van tovbbi defincikra, amelyek meghatrozzk azt a helyet, ahol
a betegeinkrl szl sszes adatot sszegyjtjk, s
azt ezt vgz program lersrt, amely pedig az informcis technolgia hardver elemeit hasznlja.
A PDMS (Patient Data Management System) kifejezs takarja ltalban a cgspecifikus programokat, s
minden ilyen program az elektronikus betegdosszi kosarba gyjti ssze az aktulis megjelens, pols adatait. Az osztlyon dolgoz orvosok figyelmt elssorban a PDMS-rendszerek ktik le, hiszen a monitorok, a kzponti monitorszisztma
mintegy magban foglalja ennek lehetsgt, s a piacon lev cgek is erre koncentrlnak. Az optimlis
megoldst az jelenti, ahol a betegadatok kezelse
mellet a mrt lettani paramterekre is rltnak az
alkalmazk. Ez mindenkppen robusztus programot,
megfelelen szles adatrgzt kapacitst ignyel
gondoljuk csak egy olyan betegre, akit tbb mint
100 napig kezelnk tarts llegeztetst alkalmazva.
gy melletti rz
gy melletti rz
infzis pumpa
kzpont
llegeztetgp
krlap, zrjelents, kutats,

QA-QC-score megadsa, archvls,
posztgradulis kpzs (kredit), egyebek
printer
N+1 eszkz
hlzat
1.6.5-4. bra.
Intenzv adatgyjts
rendszere (LAN)
111
1.6.5-5. bra.
Az Anesztinfo
weboldal
nyitlapja
Az itt felhalmozott adatok mennyisge rendkvl

nagy lehet. Az adminisztratv adatok felvitele a betegdosszi kisebbik rsze, de fontossgt nem szabad
lebecslni, mivel a finanszrozsnak ezek az alapadatai. Az aktulis megjelenshez kttt adatllomny
br a szmunkra fontos szakmai tartalommal. Ebben
a beteg sorst ler minden mozzanatot rgztennk
kell, legyen az vizsglat, gygyszerels, specilis tplls, pols vagy akr a napi mrt paramterek
trendje. Azokon a munkahelyeken, ahol ilyen szlessg s mrtk adatllomny ll rendelkezsre, az
ott dolgoz szakembereknek szinte hatrtalanok a
lehetsgei, amikor tudomnyos munkhoz igyekeznek adatokat gyjteni vagy csupn a gygyts eredmnyessgt szeretnk lemrni. Erre vilgt r az a tanulmny pldul, amelyik a nem-invazv s invazv
monitorozs kpessgeit veti ssze. A rendszerek
sszevetse azt az eredmnyt adta, hogy a nem invazv monitorozsi rendszer ma mr elfogadhat alternatvja a msik mdszernek, ahol nem ll rendelkezsre az invazv technika.
Az informcis technolgia egyik f jellemzje az,
hogy a fejlesztse, fejldse egyetlen pillanatra sem
ll meg. Ennek egyik htrnya az amortizcit nem
ismer hazai egszsggynkben jelentkezik: az intenzv osztlyokon szmos esetben a rendszer fejlesztst loklis monitorokkal igyekeznek megkerlni.
eredmnye az volt, hogy felptett egy dediklt rendszert Anesztinfo nven. Ez a Docinfo szisztma szerkezett kvette azzal a klnbsggel, hogy a Docinfo
a csaldorvosok szmra teremtett kapcsolatot egy
kzponti tudsbzissal, az Anesztinfo pedig a krhzak aneszteziolgiai s intenzv terpis osztlyai rszre hozott ltre informcis kzpontot. Az akkori
lehetsgek a BBS (Bulletin Board System) vagyis telefonbehvsos rendszer hasznlatt tettk lehetv.
Ezzel prhuzamosan munkacsoport alakult a
szakma minimlis adatllomnynak (minimum basic data set) kialaktsra s az aneszteziolgia, intenzv terpia adataira jellemz rekordkp ltrehozsra. Ebben a munkban felhasznltuk az 1989-ben
megalakult ESCTAIC (European Society for Computing and Technology in Anaesthesia and Intensive
Care) mkdsi tapasztalatait.
Tovbbiakban pedig szintn az Informatikai
Szekci lehetsgeit s kpessgeit felhasznlva termszetesnek tnik az tlet, hogy az ilyen mdon
megalapozott informatikai kultrt s tudst olyan
mdon kamatoztassuk a szakmnk kzletben,
hogy megteremtsk az Anesztinfo tovbbfejlesztsvel a szakma honlapjt. A www.anesztinfo.hu oldal
(1.6.5-5. bra) kialaktsakor az aneszteziolgiban
trtnelmet r www.gasnet.org megalkotinak tapasztalatai szintn komoly segtsget jelentettek.
Hazai eredmnyek
1995-ben alakult meg a Magyar Aneszteziolgiai
s Intenzv Terpis Trsasg Informatikai Szekcija.
A kezdeti idszak munkjnak egyik legfontosabb
sszefoglals
Az elmondottakbl vilgosan kvetkezik, hogy az
informatika mdszereinek alkalmazsa az aneszteziolgiai s intenzv terpis elltsban nemzetkzi
112
szinten mindennaposs vlt. Sajnos, ami haznkban a jvt jelenti, az a fejlettebb ellt rendszerekben a jelen. Mindenkppen elrehaladst jelent az informatikai szekci ltal elkezdett munka, ennek
eredmnyekppen jtt ltre a szakma hazai weboldala. Az alkalmazs megnyitotta a lehetsget egy webalap adatgyjt rendszer kifejlesztsre is, amely
megoldsaiban, filozfijban az eEgszsg programok ismrveinek megfelelve illeszkedik az eurpai
trendekhez.
Ugyancsak rendkvl elre mutat a Szakmai Kollgiumunk irnyelve az intenzv dokumentci korszerstsrl s az aneszteziolgiai jegyzknyv
megjavtott adatllomnynak rgztsrl. E terleten annyi teend vrhat, hogy ha egysgesedik az
eurpai adatllomny, akkor szksges ahhoz igazodnunk.
Vgl alapvet megllapts az is, hogy munknknak mindig meg kell felelnie az adatvdelmi trvnyek elrsainak, azaz a hozzfrhetsgi szintek s
az adatszolgltatsi lehetsgek behatrolsa, az adat-
kezels krlmnyeinek rgztse fontos feladat.

A webalap alkalmazsoknl is elengedhetetlen az e
kvetelmnyeknek val megfelels. Az ilyen trekvsekhez val igazods, a nemzetkzi eredmnyek ismerete ltrdek. Mint ahogy annak a tudomsulvtele is, hogy a szmtstechnika fejldse folyamatos,
s ami ma korszer, az meglehet, pr v (s nem vtized!) mlva emlk lesz csupn.
IRODALOM
Nagy Gza, Wolf Tams: Az anesztinfo informcis rendszer felptse s hasznlata Aneszteziolgia s Intenzv Terpia,
1997, 4, 208211.
Nagy Gza, Mez Tibor: Orszgos adatgyjts Web-alap rendszerrel az ANESZTINFO honlapon. Aneszteziolgia Intenzv
Terpia, 2003, 4, 5055.
Shoemaker W. C. et al.: Multicenter study of noninvasive monitoring system as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest, 1998, 114, 16431645.
Varon J., Marik P. E.: Critical Care and the Word Wide Web. Crit.
Care Clin., 1999, 15, 593604.
2. FEJEZET
Gygyszertani
alapok
2.1. A farmakokinetika s farmakodinmia alapjai

KROVITS JNOS
Az aneszteziolgiai munka jelents rszt kpezi az

igen hatkony gyakran alapvet letfunkcikat befolysol gygyszerek rendszeres hasznlata. A clszer s biztonsgos gygyszerhasznlat elengedhetetlen rsze a szervezet s a gygyszer kztti klcsnhatsok alapelveinek ismerete. A lehetsges egymsra hatsoknak hagyomnyosan kt formjt klnbztetik meg, s ezeket a farmakokinetika, illetve
farmakodinmia nvvel jellik. A farmakokinetika a
drog hatshelyre szlltsnak folyamatt, mg a farmakodinmia a koncentrci s a hats sszefggst jelli a hatshelyen. Ms megfogalmazs szerint:
azon folyamatok sszessgt, amelyek azt jellik,
hogy a szervezet mit tesz a gygyszerrel farmakokinetiknak, s azokat, amelyek azzal foglalkoznak,
hogy a gygyszer mit tesz a szervezettel, farmakodinminak nevezik. Az elbbihez tartoznak a szervezetben a gygyszer mozgst ler folyamatok, gy a
felvtel, eloszls, metabolizmus s eliminci.
Farmakokinetika
Membrntranszport
A gygyszerek szervezeten belli mozgsnak segti
s egyben korltozi is a biolgiai membrnok. Felptsket tekintve ketts rteg foszfolipid-moleku-
2.1-1. bra.
A sejtmembrn
mozaikmodellje
Vizi E. Sz. (szerk.):
Humn farmakolgia.
Medicina. Budapest,
1997, 55. 1.3.1-1. bra
alapjn kszlt.
lkbl s a membrnban elhelyezked fehrje-makromolekulkbl llnak (2.1-1. bra). Az ilyen szerkezet lipoproteinmembrn permebilis a kis mret,
nem polarizlt molekulk rszre. Ms tpus molekulk tjutst a membrnok egyb szerkezeti elemei (ablakok, intercellularis rsek) teszik lehetv.
A membrnba gyazott fehrjemolekulk nmelyike
specilis kpessg, ugyanis bizonyos szerek szelektv, aktv transzportjt vgzik. Maga a membrn is
kpes energiaignyes, aktv transzportra (pumpkkal, ill. egyb mechanizmusokkal: pinocytosis, facilitlt diffzi).
ltalnossgban elmondhat, hogy a nagymret,
polarizlt, nagyfokban ionizlt szerek nehezen, mg a
kismret, zsroldkony molekulk knnyebben jutnak t a biolgiai membrnokon. A gygyszerek tjutst a kvetkez tnyezk befolysoljk:
a. Koncentrcigradiens, melynek kialakulsban
csak a diffzibilis rsz jtszik szerepet, vagyis a
gygyszer nem kttt s nem ionizlt frakcija.
b. A molekula mrete. A kis mret, nem polarizlt
molekulk (a molekulatmeg 100 Dalton alatt
van) gyorsan penetrlnak, tekintet nlkl az
egyb meghatroz tulajdonsgaikra (pl. az inhalcis anesztetikumok molekuli, melyek tmege
200 Daltonnnl kisebb). Knnyen jutnak t a nagyobb, zsroldkony molekulk is. Lassbb az t-
116
2. GYGYSZERTANI ALAPOK
juts a 600 Daltonnl nagyobb molekulk esetn,

s az 1000 Dalton felettiek csak az intercellularis
prusokon vagy az ablakokon tudnak tjutni.
c. Polarits, ionizci mrtke. A polarizlt molekulk zsroldkonysga rossz s hidratltsguk miatt
mretk is nagy, gy csak nehezen passzljk a
membrnokat.
d. Zsroldkonysg. A j zsroldkonysg s nem
ionizlt szerek, mint a fentanyl, knnyebben jutnak t. Ugyanakkor ionizlt llapotban mr a fentanyl zsroldkonysga s a membrnpasszl kpessge is romlik.
e. Fehrjektds. A fehrjhez kttt gygyszerrsz
nem diffzibilis. A diffzi mrtkt a nem kttt
rsz koncentrcija hatrozza meg (2.1-1. tblzat).
A savak s bzisok a vizes oldatban disszocilnak.
Szmos gygyszer mint gyenge sav vagy bzis csak
rszlegesen ionizldik vizes oldatban. A gyenge sav
ers bzissal kpzett sjnak disszocicis egyenslyt a HendersonHasselbach-egyenlet rja le:
pH = pKa + log
[ionizlt]
[nem ionizlt]
vagy gyenge bzis esetn a

pH = pKa + log
[nem ionizlt]
[ionizlt]
egyenlet adja meg.

Ezekben az egyenletekben a pKa a Ka disszocicis
konstans negatv logaritmusa s annak a pH-nak felel meg, amelyen a gygyszer molekulinak 50%-a
ionizlt llapotban van. Az oldat pH-jnak nvekedsvel a savak egyre inkbb s a bzisok egyre kevsb ionizlt formba alakulnak. Termszetesen az
egyenletek dinamikus llapotot rnak le, melynl az
ionizlt nem ionizlt rszek arnya folyamatosan
vltozhat. Ez azonban nem mdostja azt a tnyt,
2.1-1. tblzat
Egyes gygyszerek fehrjektdse (FK)
Anesztetikum
FK (%)
Diazepam
98
Bupivacain
95
Alfentanil
91
Fentanyl
85
Thiopental
80
Lidocain
65
Morfin
40
Pancuronium
10
hogy a membrnon csak a nem ionizlt gygyszerfrakci kpes tjutni. Vgs soron teht a transzfer
mrtkt, gyorsasgt befolysolja az ionizci foka.
Gygyszerfelvtel
A gygyszerek felvtele trtnhet a tdben inhalcival, a gastrointestinalis rendszer tjn, a brn t,
valamint klnbz helyekre (intravns, intramuscularis, subcutan) adott injekcik tjn. Az aneszteziolgiai gyakorlatban elssorban az inhalcis, intravns (iv.), a gerinckzeli s a transcutan bevitel a
leggyakoribb. A tovbbiakban az utbbi hrmat trgyaljuk, mert az inhalcis szerek kinetikjval kln fejezet foglalkozik (lsd a 2.2.1-es fejezetet).
A per os, sublingualis s rectalis adagols esetn a
felszvds mrtke igen vltoz lehet. A gastrointestinalis rendszer motilitst befolysol szerek ezt a
variabilitst mg tovbb fokozhatjk. A per os s
rectalis adagolsi mdnl a felszvdott szer a vena
portaeba kerl, s a mjban egy rsze metabolizldik, mieltt mg a szisztms keringst elrhette volna. Ezt a folyamatot first pass metabolizmusnak
nevezik, s az extrakcis rtval (ER) jellemzik (lsd
ksbb). Nyilvnval, hogy a mjanyagcsere cskkenti a biolgiai hats szer mennyisgt. Egy gygyszer biolgiai hozzfrhetsgt a beadott s a hatst
kifejt dzis hnyadosval lehet definilni. A brn
t olyan szereket adagolnak, melyek kellen potensek s jl felszvdnak. Ezen tulajdonsgok hinyban olajos-vizes emulzit vagy n. eutektikus keverkeket hasznlnak, pl. lidocain-prilocain keverkt. A keverk lipidfzisban az alkotelemek nagy
koncentrcija s ezltal gyors transdermalis penetrcija biztosthat. Ms szereket (pl. a nitroglicerint) a brrel rintkez tapasz tartlyba helyezik, s
a diffzit szablyoz membrn biztostja a gygyszer egyenletes adagolst. Az intramuscularis s
subcutan bevitel utn sem biztosthat az egyenletes,
kontrolllhat felszvds, ezrt ezt az adagolsi mdot az aneszteziolgusok alig hasznljk. A gerinckzeli (subarachnoidalis, extradurlis) adagols sorn a gygyszereket kzvetlenl a hatshely kzelbe
adjk. Az intrathecalisan adott szerbl a vesztesg a
szisztms kerings fel (felszvds) elhanyagolhat,
az extradurlis bevitel utn azonban jelents lehet.
Ktsgtelenl az intravns adagols biztostja a legtbb szer kontrolllhat, jl irnythat hasznlatt.
Ennl az alkalmazsi mdnl a felszvdst befolysol tnyezk nem jtszanak szerepet, s a hats kialakulst csak a szervezeten belli gygyszereloszls
fogja befolysolni.
A gygyszerek disztribcija
A felszvdott gygyszer nhny keringsi id alatt
teljesen elkeveredik a plazmban. A tovbbiakban
hromfle lehetsg addik: (1) a szer a plazmban
2.1. A FARMAKOKINETIKA S FARMAKODINMIA ALAPJAI
marad, (2) a vrram tjn korltozott mrtkben

eloszlik a test szveteiben vagy (3) teljes mrtkben eloszlik a szervezet egszben. Ad 1. Ez a helyzet csak
akkor llhat el, ha a molekula mrete igen nagy (pl.
dextrn, hidroxietil-kemnyt) vagy a fehrjektdse igen nagyarny (pl. Evans-kk). Ad 2. ltalban
a polarizlt, j vz- s rossz zsroldkonysg szerekkel fordulhat ez el (pl. az izomrelaxnsoknl, a molekulatmeg 400800 Dalton). Ad 3. Ide a kismret,
nagy zsroldkonysg molekulk tartoznak (pl. opioidok, intravns s inhalcis anesztetikumok).
Az eloszlst a szvetek fel egyrszt az hatrozza
meg, hogy az illet szvet a keringsi perctrfogat
mekkora rszt kapja. gy az eloszls kezdetn a zsigerekbe (jl perfundlt szvetek) jut a felszvdott
gygyszer legnagyobb rsze, majd innen a plazmba
visszalpve eloszlik a kevsb jl perfundlt szvetrszek fel. Viszonylag nagy lehet a felvtele azoknak a
szveteknek, melyek ugyan nem annyira jl perfundltak, de nagy a felvevkpessgk az adott szerre
(pl. az izomszvet az izomrelaxnsokra). A legrosszabbul perfundlt szvetek gygyszerfelvtele
igen lass, az egyenslyi llapot kialakulsa napokat, heteket vehet ignybe, ezrt itt a szer jelents
koncentrcija csak akkor alakulhat ki, ha az anyagot hossz idn t alkalmaztk. Msrszt az is szmt, hogy az adott szernek mekkora a diffzira kpes komponense.
A szisztms keringsbe kerlt gyenge savak s bzisok a plazma-pH s a sajt pKa-juk ltal meghatrozottan rszlegesen ionizldnak (2.1-2. tblzat).
Az ionizlt rsz j vzoldkonysg, mg a nem ionizlt esetleg nem. J plda erre a thiopental, amely a
plazmban a 7,4-es pH-n az ionizcija s az oldkonysga is gyorsan cskken s gy kristlyok csapdnak ki. A vns vrben a kristlyok gyorsan felhgulnak s jra olddnak, de vletlen artris injekci esetn emblit, trombzist majd az artria ltal
elltott terleten gangraent okoznak.
Az eloszlst befolysolja mg a fehrjektds
mrtke is. A savak (pl. thiopental) fleg az albuminfrakcihoz ktdnek, mg a helyi rzstelentk, az
opioidok s a benzodiazepinek inkbb a lipoproteinekhez s a glikoproteinekhez. Az utbbiak kzl a
gyakorlat szmra a legfontosabb az -savas glikoprotein. Egyes szerek a vrsvrtestekben lv fehrjkhez is ktdhetnek (pl. fentanyl, lidocain). Az itt
emltett tnyezk nem izolltan hatnak, hanem valamennyi egyszerre befolysolja az eloszls folyamatt.
A disztribci specilis esetei
A vragy-gt. A cerebrlis kapillrisok endotheliumn nincsenek sem ablakok, sem intracellularis
rsek. Az ionizlt, fehrjkhez ersen ktd s nagy
molekulatmeg szerek tjutsa ezen a membrnon
rendkvli mdon megneheztett.
117
2.1-2. tblzat
Egyes gygyszerek pKa-rtke s a nem ionizlt rsz
arnya (%), ha a pH 7,4
Bzisok
pKa
Savak
pKa
Phenobarbital
7,4
50
Atropin
9,7
0,5
Thiopental
7,6
61
Fentanyl
8,4
9,1
Methohexital
8,0
80
Propofol
11
100
Pancuronium
Bupivacain
8,1
17
Morfin
7,9
24
Ketamin
7,5
44
Alfentanil
6,5
89
Midazolam
6,2
94
Diazepam
3,3
100
A gygyszerek tjutsa a placentn. A foetomaternalis membrn ugyan kevsb szelektv, mint a

vragy-gt, de azrt rendkvl hatkony vdelmet
biztost a magzatnak. A gygyszerek tjutst segt
tnyezk a placenta perfzija, a zsroldkonysg s
a koncentrcigradiens. Ezekkel ellenttes hats a
nagyfok fehrjektds s ionizci. Termszetesen
az ers fehrjektds s a nagyfok ionizci a
magzati oldal fell nzve ellenttes hatst vlt ki, hiszen ezek a tulajdonsgok nvelik az anyamagzat
kztti koncentrcigradienst s fokozzk az ilyen
irny drogtranszfert.
A gygyszerek eloszlsa a liquorban intrathecalis
s extradurlis adagols utn. A liquortrbe bevitt
szerek eloszlsa az adagolt szer volumentl, baricitstl s az esetlegesen kialakul (pl. barbotage ltal elidzett) turbulencitl fgg. Normlis
esetben a liquorban nincs fehrje, gy a fehrjektds hinyzik, de itt is a szer nem ionizlt frakcija
jut majd t a membrnokon. Az adagolt gygyszer
egy rsze kzvetlenl diffundl a gerincveli struktrkba, ms rsze az arachnoid granulcikbl a
spinlis artrik tjn jut be a gerincvelbe. Vgl
a liquorban marad rsz a gerincveli folyadk lass ramlsval kerlhet a cranialis liquortrbe s
onnan hamarosan a szisztms keringsbe. Ez utbbi mechanizmusnak a helyi rzstelentk esetben
nincs szerepe, mivel ezek a szerek nem tartzkodnak elegend ideig a liquortrben ahhoz, hogy a
kzponti idegrendszer magasabb szintjeit is elrhessk a liquormozgs tjn. Az extradurlisan adott
szerek eloszlsa komplex, s legnagyobb rszk
vascularis felvtelre kerl, ill. az extradurlis zsrszvethez ktdik. A diffzi folyamata a durn t
nem teljesen tisztzott, de miutn a szer bejutott
a liquorba mozgsa a fentiekben lertakhoz hasonl.
118
Eliminci
Idvel a szervezetbe kerlt gygyszerek vagy vltozatlanul vagy metabolitjaik formjban vlasztdnak ki.
Kivlaszts a vese tjn
a. Filtrcival: a plazmban oldott szer szabad frakcijnak s glomerularis filtrtumba kerl rsznek koncentrcija azonos, teht csak a szabad
rsz filtrldik.
b. Aktv transzporttal: nhny gygyszer aktv
transzporttal kerl a proximlis tubulusba. Ezen
kivlasztsi mechanizmus energiaignyes s kapacitsa limitlt.
c. Aktv tubularis reabszorpcival: pl. aminosavak,
glukz.
d. Passzv reabszorpci tjn: csak a nem ionizlt,
nem polarizlt molekulk reabszorbeldnak
knnyen. A savas thiopental nem ionizlt rsze is
knnyen reabszorbeldik. Ksbb egy j ionizcis egyensly kialakultval a nem ionizlt rsz
ismtelten reabszorbeldik. Ez a folyamat igen
hatkony! Szerencsre ennek a gygyszernek ms
kivlasztsi tja is van, gy az elimincija biztostott. A gyenge bzikus tulajdonsg benzodiazepineknl s opioidoknl jelents a tubularis reabszorpci. A vizelet pH-jnak vltoztatsval, a
gygyszerek ionizcijnak mrtkt befolysolva, a renalis kirls nvelhet. A vizelet savanytsa pldul a bzikus gygyszerek ionizcijt fokozva cskkenti a reabszorpcit, s gy fokozza
e szerek kirlst. Nem rvnyes azonban ez a
morfin esetben. A vizelet pH-jnak megvltoztatsa nem befolysolja a morfin kivlasztst, mivel ez a szer rossz zsroldkonysg, s alig reabszorbeldik a distalis tubulusbl.
Mjeliminci
A mj a gygyszerek biolgiai talakulsnak elsdleges szerve. Igaz ez akkor is, ha ismeretes, hogy tbb
szer mshol is metabolizldhat (pl. vr, td, vese,
blfal). Vannak olyan szerek is, melyeket a mj talakts nlkl vlaszt ki az epbe (pl. tetracyclin, erythromycin). Az gy kivlasztott szerek a blben trtnt
hidrolzis utn ismt felszvdhatnak, s ezt a folyamatot nevezik enterohepaticus krforgsnak.
A mjban foly anyagcsere-folyamatoknak kt tpust klnbztetik meg: ezek az I- s II-es fzis biotranszformcik.
A legfontosabb I. fzis reakcik:
a. Nem enzimatikus molekulabontsi (hastsi) reakcik pl. az atracurium Hofmann-elimincija.
b. A hidrolzis a plazmban, vrsvrtestekben, agyban, mjban, vesben s szmos ms szvetben
zajlik s szterzok vgzik. gy metabolizldik
egyebek kztt a succinylcholin, pethidin, remifentanil s a procain.

c. Oxidatv reakcik a biotranszformci leggyakoribb formi. Az talaktst a mikroszomlis enzimek vgzik. Ezeknek az enzimeknek a specificitsa
csekly, ezrt kevert funkcij oxidzoknak hvjk
ket. Legismertebb csoportjuk a citokrm P450
rendszer (nevket onnan kaptk, hogy 450 nm-es
fnyt nyelik el). Jellegzetessgk, hogy metabolizl kapacitsukat az ignyekhez tudjk igaztani, s
szemlyre specifikusak, genetikailag meghatrozottak. gy metabolizldik pldul a thiopental,
midazolam, pancuronium s a lidocain.
d. A reduktv reakcik jelentsge elmarad az oxidatv reakciktl. Egyes esetekben, mint egy msodlagos anyagcseret, akkor jelenik meg, ha a sejten
belli PO2 cskken. Ilyen pldul a halotan reduktv metabolizmusa a hypoxis mjban.
A legfontosabb II. fzis reakcik:
a. A glkuronidkonjugci a metabolizmus olyan
tja, amely pl. a morfin s fentanyl esetben fontos.
b. Szulftkonjugcival a benzodiazepinek metabolizldnak, de a morfin is kpezhet szulftkonjugtumot!
c. Metilezs, acetilezs, aminosavkonjugci s glutationkonjugaci is elfordulhat a fentiek mellett.
Az enzimmkdsek sajtossgai mellett egyb tnyezk is befolysolhatjk a mjban foly gygyszer-elimincit. Ilyenek: a mj vrtramlsnak
vltozsa, a szer ktdse a plazmafehrjkhez s a
mj intrinsic kpessge a szer eltvoltsra a vrbl.
Ezek a tnyezk egyttesen hatnak, s interakciik
magyarzatra alkalmas a mjeliminci perfzi ltal meghatrozott modellje. A modell felttelezi,
hogy a mjban eliminlhat szer mennyisgt limitlja a perfzi ltal a mjba szlltott gygyszermennyisg, illetve az, hogy az eliminci folyamata
first order tpus (ennek magyarzatt lsd ksbb). Az eliminci hatkonysgt azzal a gygyszermennyisggel jellemzik, amit a mj extrahl a
vrbl. Ezt mj extrakcis rtnak (ER) nevezik.
Matematikailag
ER =
(Ca Cv)
[2.1-1. egyenlet]
Ca
ahol Ca a kevert mjartria s vena portae gygyszer-koncentrci s Cv a szer koncentrcija a vena

hepatica vrben. Az ER s a perctrfogat mjon traml rsznek (Q) a szorzata adja a teljes mjclearance-et (Clm). Azaz Clm = Q ER. Ez utbbi egyenlet vilgosan mutatja, hogy a mjclearance perfzifgg. A perfzi s a szerek fehrjektdsnek befolysol hatst kikszblend vezettk be az
119
intrinsic clearance (Cli) fogalmt (defincija: egy

szer szabad frakcijnak egysgnyi koncentrcijra
vonatkoztatott eliminci mrtke). Ez a mj gygyszereltvolt kpessgt az enzimek metabolizl
kapacitst jelli, tekintet nlkl a perfzi s a fehrjektds befolysol hatsra. A kett sszefggst a kvetkez egyenlet mutatja
ER =
(Ca Cv)
Ca
Clm = Q ER = Qx
ramlslimitlt
1
0,75
MO
ER
Cli
Q + Cli
A mjeliminci szempontjbl a gygyszereket

hrom csoportba lehet osztani. A hrom tnyez
(ER, fehrjektds s perfzi) egymshoz val viszonyt Blaschke diagramja (2.1-2. bra) mutatja.
Lthat, hogy a nagy ER- szerek clearance mjperfzi-fgg (ramlslimitlt) s a fehrjektds
mrtke vagy az intrinsic clearance nagysga nem befolysolja. Ha az ER kicsi s a ktetlen frakci nagysga magas (pl. pancuronium, vecuronium), akkor a
metabolizl enzim kapacitsa lesz a limitl tnyez, azaz a szer clearance kapacitslimitlt, fehrjektdsre nem lesz rzkeny. Ezt befolysolhatja az intrinsic clearance vltozsa, de sem a ktdsnek, sem
a perfzinak nincs jelents befolysa. A kis ER-val
s alacsony szabad frakcival jellemezhet szereknl
(pl. thiopental, diazepam) a clearance kapacitslimitlt, de fehrjektdsre rzkeny lesz. A perfzi
vltozsa itt sem jelents befolysol tnyez, de az
intrinsic clearance s a szabad frakci nagysga igen.
A 2.1-2. bra jl mutatja, hogy az egyes paramterek
ismeretben a gygyszerek helye pontosan meghatrozhat, de azt is, hogy ezek hinyban az elrejelzs
lehetetlen.
A metabolizmust befolysol egyb tnyezk
A genetikai tnyezk befolysnak az aneszteziolgusok szmra fontos pldja a succinylcholin hidrolzist vgz plazma-kolineszterz abnormalitsa.
Azokban az egynekben, akiknl abnormlis gn
miatt atpusos enzim kpzdik, nem hidrolizldik a
szer, gy hatsa elhzdik.
A mjbetegsg, szvelgtelensg s a splachnicus
keringst befolysol valamennyi tnyez mdosthatja a metabolikus folyamatokat a mjban a perfzi vltozsval, ill. az esetleges mjsejtkrost hatsok rvn.
A veseelgtelensg hatsa a rszben vagy teljesen a
vesn t rl szerek esetben vlik fontoss. ltalnosan ismert, hogy ezeknl a betegeknl az antibiotikumok (gentamicin, kanamicin stb.) s pl. a digoxin
bevitelt cskkenteni kell a toxikus hatsok elkerlse rdekben. A pancuronium 5060%-a, a vecuro-
0,5
ME
MID
I
[2.1-1. egyenlet]
[2.1-2. egyenlet]
L PR
F
AT
T
V
P
0,25
AL
25
50
75
100
plazma fehrjektds (%)

kapacitslimitlt
ktdsre nem rzkeny
kapacitslimitlt
ktdsre rzkeny
2.1-2. bra. Blaschke hromszg. (A magyarzatot lsd a

szvegben, ER: extrakcis rata, PR: propranolol, F: fentanyl, L: lidocain, K: ketamin, MO: morfin, ME: methohexital, MID: midazolam, AT: atracurium, AL: alfentanil, V: vecuronium, T: thiopental,
P: pancuronium, D: diazepam)
nium 2030%-a s a pipecuronium vltozatlan formban, majdnem teljes egszben a vesn t rl.
Nem rintett az atracurium, mely alternatv elimincis ttal rendelkezik. A mjban kpzdtt 3-s 6morfin-glkuronid is a vesn t vlasztdik ki.
Az utbbi metabolitnak jelents morfinszer hatsa
van. Ez azt jelenti, hogy veseelgtelensg esetn kifejezetten elhzd morfinhatssal lehet szmolni.
A szvelgtelensgben az alacsony perctrfogat miatt egyrszt mr a szerek felszvdsa is romlik, msrszt az intravns adagolsnl a lassabb kerings
kvetkezmnyeknt a hats csak ksbb jelentkezik. Thiopentalnl az anesztzia kialakulsnak kslekedse tladagolsra s esetleg tragikus kvetkezmnyekhez vezethet. A disztribci is lelassul, ami a
plazmakoncentrci jelents emelkedst hozza ltre. Ez azt jelenti, hogy a szoksos dzis nem vrt,
excesszv hatst produkl annak nemkvnatos szvdmnyeivel egytt. Az alacsony perctrfogat befolysolhatja a magas intrinsic clearance- szerek (propofol, fentanyl, lidocain) mjelimincijt is. Pldul
a lidocain plazmakoncentrcija szvelgtelensg miatt
szenved betegekben 2-3-szor magasabb lehet, mint
egszsgesekben.
Farmakokinetikai interakciknl az egytt adott
szerek szmos mdon befolysolhatjk egyms metabolizmust, elimincijt.
1. A gygyszer felvtelnek befolysolsa tjn:
pl. az inhalcis szerek felvtelnek cskkentse az
opioidok ltal okozott alveolris ventilci cskkense miatt.
120
2. A gygyszer eloszlsnak befolysolsa tjn: a

fehrjektds, a hemodinamikai helyzet vagy a receptorktds megvltoztatsa tjn.
3. A gygyszer metabolizmusnak, elimincijnak befolysolsa tjn: pl. negatv inotrop szerek a
mjperfzi cskkentsvel vagy egyes szerek versengse az adott enzim kthelyeirt (pl. succinylcholinprocain a szrum-kolinszterz kthelyekrt).
4. Enzimindukci: szmos szer kpes a citokrm
P450 enzimrendszer mkdsnek serkentsre. Legismertebbek az alkohol, barbiturtok, ketamin, de
ide tartozik a dohnyzs okozta enzimmkds-fokozds is. Az elzekbl kvetkezik, hogy ez a hats azon szerek elimincijnl a legjelentsebb, melyek metabolizmusa az enzimmkds ltal limitlt.
5. Enzimgtls: ismeretes, hogy tbb szer kpes a
mj enzimrendszereinek gtlsra is (pl. cimetidin,
MAO-gtlk). Hasonl hatsuk lehet az oralis kontraceptvumoknak is (pl. a pethidin metabolizmust
lasstjk). Itt emlthetk a kolinszterz enzim gtlst okoz szerek (pl. irreverzibilis kolinszterz-gtlst okoz organofoszftok, az ecothiopat s a hrhedt ideggzok).
Megjegyzend mg, hogy maga az aneszteziolgiai s a sebszi beavatkozs is tbbflekppen befolysolhatja a gygyszerek elimincijt.
Cp
Cp
koncentrci
Farmakokinetikai modellek
A kinetikai lersok kt alapvet paramtere a
gygyszerek eloszlsi volumene s a clearance. Intravns adagols esetn a plazmakoncentrci (Cp)
vltozsnak illusztrlsra, a ltszlagos eloszlsi
volumen fogalmnak bevezetsre tegyk fel, hogy
1000 mg-t adunk egy szerbl s az eloszls utn
10 mg/l Cp-t mrnk. gy ltszik, mintha e szer
disztribcis volumene (Vd), vagyis az a tr, amelyben az 1000 mg eloszlott, 100 liter lenne. Erre a ltszlagos eloszlsi volumenre azrt van szksg,
mert a gygyszerek nagy rsze nem marad a plazmban, hanem kisebb-nagyobb trben oszlik el (pl. a
mannit a plazmban s az extracellularis trben, az
alkohol a test teljes vzterben). A gyakorlatban mr-
koncentrci
ni tudjuk a Cp-t, s ennek, valamint a beadott dzisnak az ismeretben meg lehet hatrozni, hogy a szernek mekkora trben kellene eloszlania ahhoz, hogy a
mrt Cp-t adja.
A gygyszer plazmakoncentrcija gyorsan cskken az eloszls s a megindul eliminci miatt. A biolgiai folyamatok sorn egy bizonyos mennyisg (ez
esetben a beadott gygyszer mennyisgnek) cskkense az idben a kvetkez matematikai formulval
rhat le:
DX
= k(X)n [2.1-3. egyenlet]
dt
ahol a dX/dt az illet mennyisg vltozsa az idben, a k a reakcilland (rate constans) s az n a kitev, melynek rtke 0 vagy 1 lehet. Azokat a gygyszereket, melyeknl a metabolizmus konstans (minden idegysg alatt ugyanannyi metabolizldik),
tekintet nlkl a plazmakoncentrci nagysgra,
zero order s azokat, melyeknl a metabolizmus
mrtke arnyos a plazmakoncentrcival (minden
idegysg alatt ugyanakkora rsz metabolizldik)
first order kinetikj szereknek nevezik. A kitevket berva lthat, hogy a zero order folyamatoknl az dX/dt = k egyenlet egy idben egyenletesen
lefoly, mg a first order szereknl az egyenlet,
megfelel talaktsok utn exponencilis vltozst
r le. Koordintarendszerben brzolva ezek a folyamatok a 2.1-3. brn lthat koncentrcis grbket
adjk.
A fenti szmplda is mutatja, hogy a gygyszer
eloszlst s elimincijt is gy vizsgltuk, mintha a
szer 1000 mg-ja egy tartlyban oszlott volna el, s
ebbl eliminldott. Az ilyen modellt egytartlyos
vagy egykompartmentes modellnek nevezik. A modell lehetsget ad arra, hogy a tartlyban vgbemen kinetikai folyamatokat klnbz paramterekkel matematikailag is lerjuk. Ezeknek a paramtereknek az egyenletei a kvetkezk:
a ltszlagos eloszlsi volumen
Vd =
D
C
[2.1-4. egyenlet]
ahol a Vd a disztribcis volument, a D a beadott

dzist s a C a mrt plazmakoncentrcit jelenti.
A gygyszer elimincija a rendszerbl a clearance-szel rhat le. Ezt mint az egysgnyi koncentrcira es gygyszereliminci mrtkt definiljk. Matematikailag
clearance (Cl)
id
id
Cl = Vd k
[2.1-5. egyenlet]
2.1-3. bra. A plazmakoncentrci vltozst ler grbk

zero order (a) s first order (b) kinetika esetn
ahol a Vd a disztribcis volumen, a k pedig a reakcilland. Fontos tudatban lenni annak, hogy
a clearance csak a szervezet azon lehetsgt jelen-
clearance (Cl)
Cl =
DX
dt
[2.1-6. egyenlet]
1,000
idllandk
2
0,800
FA/FA0
ti, hogy kpes az illet anyag eltvoltsra, de nem

jelenti, hogy adott esetben mennyi eliminldott!
Ha egy szer clearance 1 l/perc, akkor az eliminlt
mennyisg 1 mg/perc lesz, ha a szer Cp-je 1 mg/l s
100 mg/perc , ha annak Cp-je 100 mg/l volt!
A clearance lerhat mg a plazmakoncentrci
vltozst mutat grbe alatti terlet felhasznlsval is. Egyenlete ekkor a kvetkez:
121
0,600
0,400
0,368
0,200
ahol D a beadott dzis s AUC (area under the

curve) a koncentrci idbeli vltozst ler grbe alatti terlet. Exponencilis folyamatoknl a
vltozs mrtknek lersra az idllandt ()
hasznljk. Defincija: az az id, ami ahhoz szksges, hogy a folyamat befejezdjn, ha a vltozs
a kezdeti temnek megfelelen folyna (2.1-4. bra).
az idlland ()
1
k
[2.1-7. egyenlet]
ahol k a vltozsi lland. A 2.1-4. brn lthat,

hogy egy idlland alatt egy szer 63,2%-a eliminldik s 36,8% marad, majd 3 idlland alatt
mr 95%-os az eliminci, vagyis minden szer
mintegy 3-4 idlland alatt szinte teljesen eliminldik. Az elbb megadott rtkekkel nehzkes a
folyamatok lersa, ezrt az eliminci jellemzsre a gygyszerek felezsi ideje vagy az elimincis flid kifejezst hasznljk. Ez a fogalom azt
az idtartamot jelenti, ami alatt a szer plazmakoncentrcija a felre cskken. Az elimincis flid
(T ) s az idlland () kztti sszefggst a kvetkez egyenlet rja le:
T1/2 = ln2
[2.1-8. egyenlet]
0,135
0,050
0
10
15
20
25
30
id (perc)
2.1-4. bra. Egy alacsony vrgz-megoszlsi hnyados

< 1,0) inhalcis szer az idllandknak megfelel el(<
mleti elimincijt mutat grbe. A fggleges tengely az
alveolaris koncentrci (FA) cskkenst mutatja a kiindulsi
llapothoz (FA0) kpest (amikor a szer adagolst abbahagytk).
Feldman S., Scurr C. F., Paton W.: Mechanisms of drugs in anaesthesia, 2nd Ed., Edward Arnold, London, 1993, Fig. 4.4. alapjn
kszlt
partment-et is jelljk. Ennek klinikai hasznlhatsgval kapcsolatos ismeretek azonban meghaladjk

ennek a lersnak a kereteit. A kompartmentek nem
az egyes anatmiai, szervezeti egysgek megfeleli,
mgis gyakran azonostjk ket a plazmval (V1), a
gyorsan (V2) s lassan (V3) egyenslyba kerl szvetrszekkel. A mkd modell felttelezi, hogy a
szerek koncentrcigradiensk irnyban szabadon
mozoghatnak a tartlyok kztt. Intravns adagolsnl a gygyszer kezdetben csak a centrlis kompartmentben oszlik el. Ennek volumene azrt fontos
a gyakorlatban, mert intravns bolus utn ez a pa-
ebbe a 2.1-7. egyenletet s a ln2 = 0,693-t behelyettestve a kvetkez sszefggs nyerhet:

T1/2 = =
0,693
k
vagy a 2.1-5. egyenlet felhasznlsval

T1/2 =
iv. dzis
[2.1-9. egyenlet]
V2
k21
0,693 Vd
[2.1-10. egyenlet]
Cl
Az aneszteziolgusok ltal hasznlt gygyszerek

dnt tbbsge matematikailag nem rhat le az egykompartmentes modell segtsgvel. Ezeknek a szereknek a kinetikja csak kt- vagy hromkompartmentes modellben rtelmezhet. A hromkompartmentes modellben egy centrlis s kt perifris tartly van (2.1-5. bra). Elvileg semmi akadlya sincs
annak, hogy a modellben a hatshely (biofzis, lsd
ksbb) jellsre mg egy tartlyt, az effect com-
k12
k13
V3
k31
k1e
V1
VVe
e
ke0
k10
eliminci
2.1-5. bra. A hromkompartmentes modell. (V1-3: kompartmentek, Ve: hatshelyi kompartment (effect compartment),
k: kinetikai llandk, ke0: a hatshelyi kompartmentbl kifel
irnyul mozgst, az innen trtn elimincit ler kinetikai
lland)
122
ramter hatrozza meg a cscskoncentrci nagysgt a plazmban. A centrlis kompartmentben trtn disztribcit kveten azonnal megindul a szer
eloszlsa elbb a gyors, majd a lassabban egyenslyba kerl rszek fel. Ha kell ideig vrnnk, az eloszls mindaddig folyna, mg a szer koncentrcija
azonos nem lesz valamennyi kompartmentben. Ennek az egyenslyi llapotnak a volument, vagyis az
egyes tartlyok trfogatnak sszegt, nevezik az
egyenslyi llapot disztribcis volumennek (Vdss,
ahol d a disztribcit s ss a steady state-et, vagyis az egyenslyi llapotot jelenti). Azok a szerek, melyeknl jelents a disztribci a perifris kompartmentek fel, a Vdss rtke meghaladhatja a test teljes
tmegt is! Mutatja ez ismtelten, hogy ezek a paramterek matematikai konstrukcik s nem a fiziolgiai valsgot megad lersok! Az egyes tartlyok
kztti gygyszermozgst a k reakcillandk rjk
le (Pl. k12 az elsbl a msodikba, a k21 a fordtott
irnyban trtn mozgst jellemzi). Egy ktkompartmentes modellben a bolust kveten brmely idben
a plazmakoncentrcit a kvetkez matematikai formulval lehet meghatrozni:
Ct = Ae t + Be t
[2.1-11. egyenlet]
Az egyenlethez tartoz grbt a 2.1-6. bra mutatja.
Cp(t)=Ae-t + Be-t
A
plazmakoncentrci
disztribci
1
B
2
eliminci
3
iv.
bolus
id
2.1-6. bra. A plazmakoncentrci vltozsa az idben ktkompartmentes modellben. (A s B: a disztribcis s elimincis fzis grbjnek extrapollsa a 0 idpontra (az injekci beadsnak ideje), a disztribcis, az elimincis fzis
reakcillandi. gy a ktkompartmentes modellben a plazmakoncentrcit Cp(t) minden idpontban a kt exponencilis
rszegysg (Ae-t s Be-t) sszege adja. A disztribcis fzis
extrapolcis vonala gy szerkeszthet meg, hogy az 1-gyel
jellt pont rtkbl levonjk a 2-vel jelzett pont rtkt, s a
klnbsg adja meg a 3-mal jelzett pontot. A disztribcis
grbe tbb pontjra megismtelve ezt, kapjk a disztribcis
fzis extrapolcis vonalt. Satnski D. R., Watkins W. D.: Drug
disposition in anesthesia. New York, Grne and Stratton, 1982,
13. alapjn kszlt.)
A hromkompartmentes modell egyenlete a kvetkez:

Ct = Ae t + Be t + Ce t
[2.1-12. egyenlet]
Az egyenletekben t a bolus ta eltelt id, Ct a szer

koncentrcija t idvel a bolus utn, A-B-C a kinetikai modell koefficiensei s -- a modell hibrid reakcillandi (vagyis A-B-C s -- a kinetikai modellt ler matematikai paramterek). A koncentrcit minden idpontban a modell egyes rszeiben foly
exponencilis folyamatok algebrai sszege fogja adni. Kvetkezik ebbl, hogy egy ilyen modellben nem
egy, hanem kt vagy hrom elimincis flidvel kell
szmolni. A T1/2 jelli a gyors disztribcis, a T1/2
a lass s a T1/2 a terminlis elimincis flidt.
A gygyszerek lersakor, hacsak nem jelzik kln,
hogy milyen adatrl van sz, mindig ez utbbit, a
terminlis elimincis flidt rtik felezsi id alatt.
Az angol nyelv szakirodalom egyarnt hasznlja
a half time s a half life fogalmakat az elimincis folyamat lersra. Fontos, hogy ezek a kifejezsek csak egytartlyos modell esetben hasznlhatk
alternatv mdon (az elimincis flid: elimination
half-life lerst lsd fenn). Kett- vagy tbbkompartmentes modellben a felezsi id (half-time)
mr bonyolultabb, hiszen minden tartlynak van kln flideje (half-life) s ez mindegyik tartly esetben attl fgg, hogy a szer adagolsnak ideje alatt
az illet tartly mennyire teltdtt. Nyilvnval,
hogy itt a Cp, a centrlis kompartmentben lv szer
koncentrcijnak felezdse nem azonos a gygyszer felnek eltvoltsval a teljes szervezetbl, azaz
valamennyi tartlybl!
Hrom flidvel dolgozva igen nagy nehzsget jelent annak megbecslse, hogy miknt alakul a szer
koncentrcija, ha adagolst befejezik. Klnsen
nagy a nehzsg akkor, ha a gygyszert tartsan, infziban adagoljk. Az aneszteziolgusok szmra
azonban nagy fontossg, hogy adott szer hatsmegsznst bolus vagy infzis adagols utn egyarnt
megbzhat mdon lehessen elre jelezni. Ezt megoldand vezette be Hughes a context sensitive halftime (CSHT: kontextusrzkeny felezsi id) fogalmt. A kontextus ebben az esetben egy olyan infzi
tartamt jelli, ami lland gygyszer-koncentrcit
tartott fenn. Az j fogalom pedig azt az idt adja
meg, ami ahhoz szksges, hogy egy szer plazmakoncentrcija 50%-kal cskkenjen egy vltoz idej infzi utn. Ezekkel a modellekkel s paramtereikkel
trtn gyakorlati munkt az tette s teszi lehetv,
hogy a bonyolult szmtsokat komputerrel vgeztetik, ill. a modellek segtsgvel olyan pumpavezrl
algoritmusokat rnak, amelyek a klinikusnak kzvetlenl mutatjk a plazmakoncentrci aktulis alakulst a gygyszeradagols sorn, ill. annak lelltsa
utn.
123
Farmakodinmia
1
2
hats
A farmakokinetikai s farmakodinmis folyamatok

kztt nincs les hatr. Az utbbi fogalmat gyakran
gy hasznljk, mint a hatshelyen a gygyszer koncentrcija s hatsa kztti sszefggs lerst.
A szerek hatshelyre az gynevezett biofzisba
jutst a kinetika folyamatai biztostjk. A biofzis
olyan helyknt definilhat, ahol a gygyszerek
kzvetlen kapcsolatba kerlhetnek molekulris hatshelykkel. Az egyes szerek hatsmechanizmusa
igen eltr lehet. A legfontosabb tpusok a kvetkezk:
1. Receptorok aktivlsa vagy gtlsa: ez a leggyakoribb forma. Receptoroknak azokat a sejtmembrnban vagy annak felletn lv specilis terleteket nevezik, melyek kpesek a transzmitter-anyagokat (ligandumokat) felismerni s reverzibilisen megktni. A receptor-ligandum-ktds valamilyen fajlagos fiziolgiai vltozshoz, hatshoz vezet (pl. opioidok ktdse a -receptorhoz fjdalomcskkenst
hoz ltre).
2. Nem specifikus membrnhelyek aktivlsa:
ilyen mdon (a membrn struktrjban ltrehozott
tmeneti vltozst elidzve s ezltal a sejt mkdst megvltoztatva) hatnak az inhalcis anesztetikumok.
3. A transzportmechanizmusok befolysolsa tjn: gy hat tbbek kztt az adrenerg idegvgzdseken a noradrenalin jrafelvtelt gtl kokain vagy
a triciklusos antidepressznsok.
4. Az enzimek mkdsnek befolysolsa tjn:
az enzimindukcirl az elzekben mr volt sz.
Az enzimgtlsnak kt formja ismeretes. A kompetitv gtlst ltrehoz szerek az enzim kthelyhez
kapcsoldva megakadlyozzk az enzim ltal katalizlt kmiai folyamatok tovbbi menett (pl. edrophonium reverzibilisen ktdve az acetil-kolin-szterzhoz kompetitven gtolja az acetil-kolin lebontst). A neostigmin nem kompetitv mdon gtolja az
enzim mkdst, mivel azzal olyan komplexet kpez, amely lasstja az enzim visszaalakulst az aktv llapotba. Ismeretesek az enzimek irreverzibilis
gtlst ltrehoz szerek is, mint pl. az organofoszftok.
0,5
50%
ED50
log dzis
2.1-7. bra. Agonista dzishats-grbje. Az brn lthat,

hogy egy szer kis dzisa csak alig rzkelhet hatst hoz ltre.
A dzist nvelve a hats gyorsan fokozdik, majd egy ponton
tl mr jelents dzisnvels sem tud tovbbi hatsfokozdst
produklni. A dzis vltozst logaritmikus skln brzolva
S-alak grbt kapunk, melyen a maximlis hats 2080%-a
kztti tartomnyban a dzis logaritmusa s a ltrejtt hats
kztt lineris az sszefggs. Az ED50 a gygyszer maximlis
hatsnak 50%-t ltrehoz koncentrci. A pontozott terlet
a gygyszer terpis tartomnyt jelzi (terpis ablak az a
dzistartomny, amelyen belli klinikai hats mrhet)
tst kisebb koncentrciban tudja ltrehozni. Elfordulhat olyan eset is, hogy kt szer azonos koncentrciban hozza ltre az egy-egy szerre jellemz maximlis hatst vagyis hatserssgk azonos de a
ltrejv maximlis hats nagysga klnbz. Ebben az esetben a nagyobb maximlis hatst produkl szert hatkonyabbnak (hatkonysg: efficacy)
nevezik. Lthat, hogy a gygyszerek potencija a
koncentrcijuktl, mg a hatkonysguk a maximlis hats nagysgrendjtl fgg.
A drog-receptor-ktdst a kvetkez egyenlettel
lehet lerni:
[D] + [R]
A gygyszerek hatshelyre jutsa s a hats kialakulsa idt ignyel. Gyakorlati jelentsge az, hogy a
plazmakoncentrci vltozst a farmakolgiai vlasz kialakulsa mindig idbeli ksssel kveti. Ezt a
jelensget hiszterzisnek nevezik. A dzis s a hats
kztti sszefggs legjobban a dzishats-grbkkel illusztrlhat (2.1-7. bra). Egy szer hatserssgt (potency) azzal a dzissal jellemzik, amely egy
adott hats elrshez szksges. Ennek rtelmben
kt szer kzl az a potensebb, amely ugyanazt a ha-
k1
[DR]
k2
[2.1-13. egyenlet]
ahol k1 s k2 a folyamat sebessgt az egyes irnyokban ler reakcillandkat, a szgletes zrjel pedig
koncentrcikat jell. Egyenslyi llapot kialakulsakor az egyenlet gy is felrhat, mint
k1 [D] [R] = k2 [DR]
[2.1-14. egyenlet]
124
vagy ms formba rendezve
ahol KD az egyenslyi disszocicis lland (equilibrium dissociation constant). Ez az egyenlet azt is mutatja, hogy egy szer minl kevsb disszocil a receptorrl, vagyis minl kisebb a KD rtke, annl potensebb.
A gygyszer-receptor-ktdsnek hrom alapvet
tulajdonsga klnbztethet meg. Az els a specificits. Egy-egy receptor nagyfokban ligandumspecifikus. A msodik a receptoraffinits, ami azt mutatja,
hogy az adott vegylet mennyire ersen ktdik receptorhoz, vagy a receptor mennyire szorosan kti
a vegyletet. Ezzel sszefgg a receptorokkupci
fogalma, ami azt jelli, hogy adott biofzis-koncentrci esetn a receptorok mekkora hnyadt foglalja
le a szer. A harmadik jellemz a gygyszer intrinsic
aktivitsa (intrinsic activity). Kt hasonl affinits,
hasonlan hatanyag esetn a nagy intrinsic aktivits szer kisebb fok receptorokkupcit ignyel azonos vlasz ltrehozshoz, mint a kis intrinsic aktivitssal br anyag, vagyis a hats kialakulshoz kisebb dzis is elegend az elbbibl. A hats kialakulshoz nem szksges minden esetben 100%-os receptorokkupci. Az izomkontrakci ltrehozshoz
elegend, ha az acetil-kolin csak a receptorok
2025%-t fedi le. A fennmarad 7580%-ot nevezik tartalkoknak, spare receptor-oknak. A receptor okkupci ezen jellegzetessge az ingerlettvitel
biztonsgt szolglja, hiszen egy antagonistnak a
spare receptoroknl tbb receptort kell elfoglalniuk,
hogy kpesek legyenek az izom-sszehzdst megakadlyozni.
Agonistk s antagonistk
Agonistnak nevezik azokat a szereket, melyeknek
mind receptoraffinitsa, mind intrinsic aktivitsa
nagy. Ilyen lehet a receptor termszetesen elfordul liganduma, de szmos ms szer is, amely az adott
tpus receptorhoz ktdve ugyanazt a maximlis
hatst hozza ltre, mint az endogn ligandum. Az
egy receptortpushoz ktd, maximlis hatst mutat gygyszerek dzishats-grbje egymssal
prhuzamos lesz (2.1-8. bra). Rszleges agonistnak hvjk azokat a szereket, melyek mg igen nagy
koncentrciban sem kpesek a maximlis hats ltrehozsra (2.1-8. bra, C grbe). Az agonista s
rszleges agonista kztt az a lnyeges klnbsg,
hogy az utbbi akkor sem kpes maximlis hatst
elrni, ha valamennyi receptort elfoglalta, teht a
receptorokkupci teljes. gy ezeknek a szereknek
a hatkonysga (efficacy) kisebb, mint a teljes agonistk.
1
A
hats
[D] [R]
k
= 1 = KD
k2
[DR]
[2.1-15. egyenlet]
0,5
C
0
log dzis
2.1-8. bra. Agonistk dzishats-grbi. (Az A ers agonista, teljes hatst biztost, a B ers agonista, de potencilja
kisebb, mint az A-nak (a grbk prhuzamosak, de B
esetben adott hats elrshez nagyobb dzis kell), a C rszleges agonista, mg nagy koncentrciban sem kpes teljes
hats ltrehozsra)
Antagonistk azok a szerek, melyek receptoraffinitsa nagy, de nincs intrinsic aktivitsuk. Az ilyen
gygyszer ersen ktdve a receptorhoz cskkenti,
vagy megakadlyozza az agonista ligandum ktdst, a hats kialakulst.
Az antagonista hats tbbfle mdon jhet ltre.
Kompetitv antagonizmus esetn az antagonista revezibilisen ktdik a receptorhoz, de gtl hatst egy
agonista nagy koncentrcijval meg lehet szntetni.
A kompetitv antagonistk is a B dzishats-grbt adjk az agonista egyidej jelenltben (2.1-8.
bra). Ilyen tpus antagonizmust mutat a naloxonmorfin vagy az atropin-acetil-kolin (a muszkarinreceptoron). A nem kompetitv antagonistk is ktdnek a receptorokhoz, de hatst nem hoznak ltre.
A ktds lehet reverzibilis, de irreverzibilis is. Jellemz, hogy e szerek hatstartama hossz. A ktds
hatsra az agonistk intrinsic aktivitsa cskken
ezeken a receptorokon (az antagonista receptorokat
foglal le), ami azzal jr, hogy mg az agonista koncentrcijt nvelve sem lehet maximlis hatst elrni. Ilyen tpus antagonizmust mutat a phenoxybenzamin az -adrenerg receptorokon. A nem kompetitv antagonizmusnak tbb mechanizmusa is ismeretes.
A farmakolgiai hats kialakulsnak
mechanizmusa
A gygyszerreceptor-ktds kvetkezmnye a farmakolgiai hats. Ennek ltrejttben szerepet jtszhat egyrszt a receptorfehrje gyors konformcis
vltozsa, mely az ioncsatornkat befolysolva alaktja ki a hatst. Msrszt a receptor aktivldsa
sejten belli reakcisort indthat el, ami intracellularis enzimek (pl. adenil-ciklz) aktivlsval second
messengereket ltrehozva vezet a sejtmkds megvltozshoz. Ugyanezt eredmnyezheti az adenilciklz gtlsa. A transzportmechanizmusokra hatva
is lehetsges a farmakolgiai kvetkezmny befolysolsa. Ezeknek a mechanizmusoknak a rszletes
trgyalsa a javasolt kziknyvekben tallhat.
A gygyszerek kombinlsnak kvetkezmnyei
A klinikai gyakorlatban, szinte kivtel nlkl mindig,
tbb gygyszert alkalmaznak egyidejleg. Gygyszerklcsnhatsrl (interakcirl) akkor beszlhetnk,
ha az egyszerre adott kt szer egyms hatst befolysolni kpes. Az gy kialakul klcsnhatsok kzl a gyakorl klinikus szmra a legfontosabbak a
kvetkezk:
1. Szinergizmus: az egyik szer ersti a msik hatst. Formi az addci (az egytt adott kt szer hatsa sszegezdik) s a pontencrozs (a kialakul hats nagyobb lesz, mintha az egyes hatsok egyszeren
sszeaddtak volna).
2. Antagonizmus: ilyenek a korbban mr emltett
antagonista hatsok.
3. Dependencia: valamely gygyszerrel szemben
kialakul fizikai vagy pszichikai fggsg.
4. Deszenzitizci: a gygyszer folyamatos adagolsa sorn a hats fokozatosan cskken, vagy az
adott farmakolgiai hats ltrehozshoz egyre nagyobb dzisra van szksg. Ha ez lassan alakul ki
125
(napok, hetek alatt), akkor tolearancinak hvjk.

Az rk, esetleg percek alatt kialakul formja a tachyphylaxia.
A gygyszerinterakcik gyakorlati jelentsge
nem becslhet tl. A biztonsgos s minsgi aneszteziolgiai munka elengedhetetlen felttele a beavatkozsok kzben alkalmazott szerek potencilis egymsra hatsnak mlyrehat ismerete, az esetleges
elnyk hasznlata s a nemkvnatos egytthatsok
kikszblse.
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Smith G., Rowbotham D. J.: Textbook of Anaesthesia. Churchill Livingstone, London, 2006.
Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.: Clinical anesthesia. J.B.
Lippincott Co., Philadelphia, 1989.
Calvey T. N., Williams N. E.: Principles and Practices of Pharmacology for Anaesthetists. Blackwell Science Ltd., London, 2001.
Evers A. S., Maze M.: Anesthetic pharmacology: physiologic principles and clinical practice. Elsevier Inc., Philadelphia, 2004.
Feldman S., Scurr C. F., Paton W. (eds.): Mechanisms of drugs in
anaesthesia. 2nd ed., Hodder & Stoughton Publ., London,
1993.
Hull C. J.: Pharmacokinetics for anaesthesia. Butterworth-Heinemann Ltd., Oxford, 1991.
Scurr C. F., Feldman S., Soni N.: Scientific foundations of anaesthesia. 4th ed., Heinemann Medical Books, Oxford, 1990.
Vizi E. Sz. (szerk.): Humn farmakolgia. Medicina, Budapest,
1997.
2.2. A kzponti idegrendszer gygyszertana

2
2.2.1. Inhalcis narkotikumok
artris vr
FGF lgzkr
BTAI ISTVN
FI
td
agy
Fa
Az inhalcis anesztetikumok tulajdonsgainak

sszehasonltsa a 2.2.1-1. tblzatban lthat.
altatgp
vns vr
Farmakokinetika
gzramls
Az ltalnos anesztzia inhalcis narkotikummal

trtn indukcijakor diffzis gradiensek alakulnak ki (1) a bellegzett gz/gz s az alveolus, (2) az
alveolus s a tdkapillris, (3) a tdkapillris s az
agyi artris vr, ill. (4) az agyi artris vr s az idegsejtek kztt (2.2.1-1. bra).
Clszer az alveolaris koncentrci (FA)vltozsait
lltani a kzppontba. Egyrszt, mert ezt tudjuk
mrni, msrszt ennek rtke hatrozza meg a vrben, majd a clszervben, azaz az agyban elrhet
gygyszerszintet. llatksrletekkel is igazoltk,
hogy egy inhalcis anesztetikum agyi parcilis nyomsa arnyos az FA-val. A gyakorlatban jl mutatja
a hatsbells sebessgt, hogy az FA milyen gyorsan
kzelti meg a bellegzett (FI) gz/gz koncentrcit
(FA/FI, 2.2.1-2. bra). Minl magasabb az FA, annl
nagyobb lesz az alveolo-arterilis gradiens s gy nagyobb lesz az indukci sebessge. Az FA-t az alveolushoz raml s az onnt a keringsbe felvtelre kerl anesztetikum arnya hatrozza meg.
2.2.1-1. bra. Az inhalcis narkotikumok alkalmazsakor

ltrejv nyomsgradiensek. (FA: alveolaris, FI: inspiratrikus
koncentrci, FRG: friss gzramls)
dul
1,0
Nitrogn-oxi
Desfluran
Sevofluran
0,6
Isofluran
0,4
Halotan
FA/FI
0,8
0,2
Alveolaris anesztetikumkoncentrcik
Az alveolusba jut anesztetikum mennyisgt jelentsen meghatrozza az FI, (lsd mg koncentrcis
hats s msodik-gzeffektus). Az FA gyorsabban
10
20
30
id (perc)
2.2.1-2. bra. Az FA/FI-hnyados vltozsa az id fggvnyben. (FA: alveolaris, FI: inspiratrikus koncentrci)
2.2.1-1. tblzat
Az inhalcis narkotikumok nhny sszehasonlt adata
Kplet
o
Forrspont ( C)
Gznyoms (kPa, 20oC-on)
MAC (%) oxignben
Metabolizmus (%)
Nitrogn-oxidul
Halotan
Isofluran
Sevofluran
Desfluran
N2O
CF3CHClBr
CHF2-O-CHClCF3
CH2F-O-CH(CF3)2
CHF2-O-CHFCF3
-88
50,2
48,5
58,5
23,5
5200
32,1
32,5
22,7
89,2
104
0,75
1,15
1,7
0,004
20
0,2
0,02
2.2. A KZPONTI IDEGRENDSZER GYGYSZERTANA
emelkedik, ha kisebb a lgzkr trfogata, nagyobb

a friss gzramls (FGF: fresh gas flow), s ha az
anesztetikum kevsb olddik az elnyel szdban, a
lgzkr manyag-, ill. gumi alkotrszeiben. Az
FGF a rotamteren belltott gzramlstl s a prologtatn belltott rtktl fgg. Nvelve az alveolaris percventilcit, n a FA, ez kifejezettebb a vrben jobban oldd anesztetikumok esetn.
A koncentrcis hats lnyege, hogy nvelve az FIt, arnytalanul gyorsan emelkedik az FA/FI. A hats a
gyakorlatban a nitrogn-oxidul esetn jelents, mert
ezt alkalmazzuk magas koncentrciban. Ttelezzk
fel, hogy a nitrogn-oxidul FA-jnak felt veszi fel a
kerings. Ha 20%-ot alkalmazunk (20 rsz nitrognoxidul 100 sszes gzmolekulbl), s ennek fele felvtelre kerl, 11% marad az FA (10 rsz nitrognoxidul 90 rsz gzbl). Ha az FI-t a ngyszeresre, azaz 80%-ra emeljk, az alveolusokban az elznl
hatszor magasabb koncentrcit, 67%-ot rnk el
(40 rsz nitrogn-oxidul 60 rsz gzbl). A koncentrcis hats msik kvetkezmnye, hogy a keringsbe felvett gz helyre nagyobb volumen gz fog beramlani.
A msodik-gzeffektus: a nitrogn-oxidul hasznlatakor a vele egytt adott inhalcis anesztetikum
FA/FI-arnya is gyorsabban emelkedik, a koncentrcis hatsnl lertak alapjn. A gyakorlatban a jelentsge elhanyagolhat.
Az anesztetikumok felvtele
Az inhalcis anesztetikum minl kevsb olddik
vrben (ill. minl alacsonyabb a megoszlsi hnyadosa, lsd 2.2.1-2. tblzat), a narkzis bevezetsekor
annl gyorsabban emelkedik az FA/FI, annl gyorsabb a hatsbells, az altats vgn pedig annl
gyorsabb a szer kirlse s gy az breds is. A gzok s gzk folyadkban val oldkonysgt msknt kell elkpzelnnk, mint a skt. Mg a sk oldkonysga annyit jelent, mekkora mennyisg kpes
teljesen felolddni a folyadkban, addig gzok, gzk esetben ez kt fzishoz (pl. gz/vr) val relatv
affinitst jelent. A megoszlsi hnyados (koefficiens)
mutatja meg, hogy egyenslyi helyzetben az adott
gz/gz mekkora hnyada melyik fzisban tallhat.
Sevofluran esetn 1 ml vr 0,65-szr annyi anesztetikumot tartalmaz, mint 1 ml alveolris gz, ha a parcilis nyomsuk megegyezik. Halotan esetn ez a
szorz 2,4, teht kzel ngyszer annyi halotannak
kell a vrbe jutni, mint sevoflurannak, hogy emelkedjen a parcilis nyomsa. Ez magyarzza a lassbb
hatsbellst halotan esetn. A megoszlsi hnyadosok klnbzsge szvet/gz esetn a legszembetnbb. rdekes jelensg, hogy az agy/gz megoszlsi
hnyados esetn az rtk ktszeres a sorban kvetkez, jobban oldd anesztetikumhoz kpest (2.2.1-2.
tblzat). Az oldkonysg fokozdik a hmrsklet
127
1.2.1-2. tblzat
Szvet/gz megoszlsi hnyadosok 37C-on. A szmok
a klnbz tanulmnyokban meghatrozott rtkek tlagai
N2O
Vr
Agy
0,46
0,49
Desfluran Sevofluran
0,45
0,55
0,65
1,1
Isofluran
Halotan
1,4
2,2
2,4
4,5
s az ozmolarits cskkensvel. Ezek elssorban

szvtd-motort ignyl mtteknl fontosak.
Az alveolaris vrtramls, vagyis a keringsi
perctrfogat emelkedsvel tbb inhalcis narkotikumot vesz fel a vr, lassabban emelkedik a FA/FI,
ezrt elhzdbb lesz az indukci. Ez is kifejezettebb
a jl oldd gzok, gzk esetn. A nitrogn-oxidul
s a desfluran hatsbellsa alig fgg a keringsi
perctrfogat vltozstl. Az anesztetikumoknak az
alveolaris gzban s a vns vrben mrhet parcilis nyomsklnbsge is befolysolja a felvtelket.
A narkzis mlylse lelassul, ahogy n a visszaraml vns vrben az altatgz parcilis nyomsa.
Az FA/FI-arnyt befolysol egyb tnyezk
A ventilci-perfzi arnytalansga a jl oldd
anesztetikumok FA-emelkedst, a rosszul olddknl pedig az artris nyomsuk (Pa) cskkenst
okozza. Az letkor elrehaladtval lassabban emelkedik az FA/FI.
breds
Az inhalcis narkotikumok adagolsnak megszntetsekor az indukcinl megismert folyamatok (lsd
2.2.1-1. bra) ellenkezje zajlik a ltrejv nyomsgradienseknek megfelelen. Az breds gyorsasgt
legjelentsebben a vr/gz megoszlsi hnyados befolysolja, minl kisebb ez az rtk, annl gyorsabb
a folyamat. A gygyszer-metabolizmusnak egyedl a
halotan esetn lehet szerepe.
Farmakodinmia
A klnbz szervrendszerekre gyakorolt hatsok
rszletezse eltt clszer megismerkedni a MAC (minimlis alveolaris koncentrci) fogalmval. A MACrtken azt az alveolaris anesztetikumkoncentrcit
rtjk, aminl a betegek 50%-a nem reagl a sebszi
stimulusra. Ez gyakorlatilag megfelel az ED50-nek
(ED: effective dose). Ezen, az ltalnosan hasznlt
MAC-rtken kvl tbb MAC-ot is megklnbztetnk. A betegek 95%-a nem reagl az ers fjdalomingerre 1,3 MAC-nl. A MACawake, az bredsi
MAC, amely rtknl a beteg reagl a felszltsokra. rtke a MAC 30%-a (0,3 MAC), kivve a nitro-
128
gn-oxidult, amelynl ez 0,6 MAC. A MACawake megfelel az amnzia kivltshoz szksges koncentrcinak is. A MAC-BAR (blocks autonomic responses) az az alveolaris koncentrci, amelynl a sebszi
stimulus nem okoz cardiovascularis vlaszt. rtke
1,3 MAC desfluran s isofluran, 1,5 MAC sevofluran esetn, ha 60%-os nitrogn-oxidullal egytt adjuk. Hinyban 2,2 MAC szksges sevofluranbl a
kvnt hats elrshez. A MAC-BAR-rtk jelentsen cskken mr kis dzis opioid adst kveten
is. Klnbz gzokat, gzket egyttesen adagolva,
a MAC-rtkek a kzponti idegrendszeri hatsokat
illeten sszeaddnak (additv hats). Ms szervrendszerekre ez nem igaz! A MAC-rket emeli (tbb
anesztetikum szksges) a hyperthermia, krnikus
alkoholfogyaszts, hypernatraemia, analeptikumok,
MAO-gtlk, amfetamin, kokain, ephedrin, L-DOPA egyttes alkalmazsa. A MAC-rtket cskkenti
(kevesebb anesztetikum szksges) hidegben, sokk,
hypoxia, szedatvumok, analgetikumok jelenltben.
70%-os nitrogn-oxidul kevesebb mint felre cskkenti a MAC-ot. Az letkor elrehaladtval is cskken a MAC, vente kb. az eredeti rtk 0,6%-val.
A MAC fggetlen a beteg nemtl s a narkzis hoszsztl.
Hatsmechanizmus
Az anesztetikumok kzttk az inhalcisak molekulris hatsmechanizmusval a 2.5. fejezet foglalkozik.
Keringsi hatsok
1,5 MAC-rtk felett az inhalcis anesztetikumok
sebszi inger nlkl dzisfggen cskkentik a
vrnyomst, amely a preoperatv rtkhez kpest
3040%-kal is alacsonyabb lehet. A vrnyomsesst
az isofluran, sevofluran s desfluran elssorban a
szisztms vascularis rezisztencia, a halotan fleg
a keringsi perctrfogat cskkensvel okozza. A perctrfogat-cskkent hats sorrendje halotan > sevofluran > desfluran > isofluran > nitrogn-oxidul. Ha
nitrogn-oxidullal egytt adva rjk el a kvnt
MAC-ot, szvizom depriml hatsuk kisebb mrtk mintha kln adnnk ket. A perifris rellenllst cskkent hats sorrendje: desfluran > isofluran
> sevofluran > halotan = nitrogn-oxidul. Az inhalcis anesztetikumok nvelik a centrlis vns nyomst. Az arteria pulmonalis nyomst az isofluran,
sevofluran cskkentheti, a desfluran 1,6 MAC felett emeli. Szubanesztetikus dzisnl nem vltozik a
szvfrekvencia, e fltt emelkedik. Kivtel a halotan,
amely jelents bradycardit okozhat. Az isofluran, s
kisebb mrtkben a halotan tgtja a coronarikat,
rtkelhet coronaria-steel-jelensget nem okoznak.
A szvet csak a halotan rzkenyti jelentsen a katecholaminokra. (Az tereket biztonsgosan alkalmaz-
tk az orr nylkahrtyjra juttatott 7 g/ttkg adrenalin esetn is.) Az inhalcis anesztetikumok a hypotensira adott baroreflexvlaszt cskkentik, s
fknt a sevofluran az EKG-n a QT-szakasz megnyjtjk. Igazoltk, hogy a szvizmon ischaemis s
reperfzis krosods ellen vd perkondicionl
hatst is mutatnak.
Hatsaik a lgzsre
Az inhalcis anesztetikumok dzisfggen deprimljk a lgzst. Ez a hats cskken, ha a kvnt
MAC-rtket nitrogn-oxidul hozzadsval rjk
el. Kvetkezmnyesen a bellegzsi trfogat (VT)
cskken, a lgzsi frekvencia emelkedik. A jelensg
htterben a PaCO2 1,0 MAC-ig kb. 25%-kal emelkedik, e felett mg jelentsebben. A PaCO2t nvel
hats sorrendje: desfluran > sevofluran = isofluran >
halotan > nitrogn-oxidul. A szndioxid-retencinak
s a hypoxinak a lgzst stimull hatsa is tomptott vlik. A halotan s sevofluran j hrgtgt.
A sevofluran, halotan s a nitrogn-oxidul nem irritlja a lgutakat, desfluran csak 1,0 MAC felett, az
isofluran mr e dzis alatt is lgti irritcit okoz.
A gzkeverk prstsa s az opioidok egyttes adsa cskkenti a lgti izgat hatst. Cskkentik a pulmonalis hypoxis vasoconstrictit. Fltd-anesztzia szempontjbl a hats elhanyagolhat, a gygyszerek kzt jelents klnbsg nincs.
A kzponti idegrendszerre kifejtett hatsaik
Analgetikus hatsuk a nitrogn-oxidul kivtelvel
nem szmottev. Az EEG-aktivits dzisfgg mdon cskken. Enfluran s sevofluran okozhat konvulzv aktivitst, klnsen ha hypocapnival trsul.
A szomatoszenzoros s a motoros kivltott vlaszt
gtoljk, legjelentsebben a nitrogn-oxidul. A cerebralis metabolikus rtt (CMRO2) cskkentik. Az
agyi vrtramlst s az intracranialis nyomst fokozzk. A hats klnsen kifejezett 1,0 MAC felett,
s akkor, ha fenntartjuk a preoperatv vrnyomst.
Ekzben a szn-dioxid-vltozsra adott agyi keringsi vlasz megtartott.
Neuromuscularis hatsok
A nitrogn-oxidul kivtelvel dzisfggen cskkentik az izomtnust. Ezt a hatst a nitrogn-oxidul
egyttes adsa nem ersti. Nem-depolarizl izomrelaxnsok hatst potencrozzk. Malignus hyperthermit okozhatnak.
Toxikus hatsok
A halotan mjkrost hatsnak kt formja ismert.
A gyakoribb, szubklinikus forma csak enzimemelkedssel jr, oka felteheten a metabolizmus kzben elszenvedett szvetkrosods. A jelensg az inhalcis
anesztetikumok kztt halotannal a leggyakoribb,
de isoflurannl is lertk. A jval ritkbb, srgasggal, fulminns mjnecrosissal jr forma hallozsa

70% is lehet. Valszn egy haptn-fehrjekomplex a
kivlt tnyez, amelyben a haptn egy halotanmetabolit, a trifluoroacetil (TFA). Ismtelt halotanexpozci krosan befolysolhatja a jelensget, ezrt 3 hnapon bell nem javasolt a halotananesztzia ismtlse. Ha alkalmazsa utn ismeretlen eredet srgasg vagy lz jelentkezett, halotan adsa a ksbbiekben tilos.
A N2O a B12 vitamintl fgg enzimek mkdst gtolja. Ezek kzl legjelentsebb a metioninszintetz. Hat rnl hosszabb alkalmazs esetn csontvel-krosodst, megaloblastos anaemit okozhat.
A sevofluran alkalmazsa sorn 20 mol/l rtk feletti plazma-fluoridszintet is mrtek. Ennek ellenre
vesekrost hatsa emberben nem ismert. Sevofluran hasznlatakor szraz, meleg szn-dioxid-kt
szdban toxikus metabolit, a compound-A kpzdik. Halotan, isofluran s a szda interakcija is csak
szraz szda esetn szmottev.
Egyb hatsok
nknteseken, mtti stimulus nlkli vizsglatok
sorn a fehrvrsejtszm s a vrcukorszint emelkedett, az elektrolitok s alvadsi faktorok nem vltoztak. A gastrointestinalis motilits cskken. Az
uterust ellaztjk, legkifejezettebben a halotan, mr
0,5% felett.
Metabolizmus
Az inhalcis anesztetikumok metabolizmusa a mjban zajlik, a citokrm P-450-es enzimrendszeren keresztl, elssorban a 2E1 izoenzimmel. Oxidatv
ton bomlanak a szn-halogn-ktsek, mikzben F-,
Br vagy Cl keletkezik. A fluoridkpzds sorrendje
a kvetkez: metoxifluran (ma mr nem hasznljuk)
> sevofluran > isofluran > desfluran. Hypoxis krlmnyek kztt a halotan reduktv mdon is bomlik a mjban, ilyenkor tbb fluorid keletkezik.
Az egyes inhalcis anesztetikumok jellemzi
A nitrogn-oxidul jelentsen nvelheti a szervezetben lv zrt terek trfogatt, ill. ha a trfogat nem
vltoztathat, a bennk uralkod nyomst. A nitrogn vr/gz megoszlsi hnyadosa 0,015, ezrt nem
kpes a belp nitrogn-oxidullal azonos trfogattal
helyet cserlni. A nitrogn-oxidul parcilis nyomsa
a zrt trben idvel megegyezik az alveolris trben
kialakult parcilis nyomsval. 50%-os FA megktszerezi, 75%-os megngyszerezi a zrt tr volument.
Ennek kialakulsa igen gyors, pl. pneumothorax esetn a 75%-os nitrogn-oxidul mr 10 perc alatt megduplzza az interpleuralis volument! Lgembolus
esetn az expanzi mg gyorsabb, msodpercek alatt
kialakulhat. Gyors trfogat-nvekeds vrhat az
129
intratrachealis tubus mandzsettjban s a Swan

Ganz-katter ballonjban is. Az intraocularis nyoms szintn emelkedhet, ha a mtt sorn hexafluoridot fecskendeznek az vegtestbe. Mivel vr/gz
megoszlsi hnyadosa jelentsen eltr a nitrogntl,
ezrt bredskor az alveolusban veszlyesen lecskken az oxign parcialis nyomsa (diffzis hypoxia).
Ennek elkerlsre bredskor legalbb 6 percig kell
bellegeztetni magas oxignkoncentrcij gzkeverket.
A halotan fnyre bomlik, nedves krnyezetben
korrodlja az alumniumot, magnziumot s tbb tvzetet. Elnye, hogy nem irritlja a lgutakat, j
bronchustgt. Htrnya, hogy arrhythmit, bradycardit s negatv inotrop hatsokat okozhat s potencilisan, nagyon ritkn mjkrost.
A sevofluran egyik legfbb elnye, hogy nem irritlja a lgutakat, s gyors bredst biztost. Indukcis indukcira a legalkalmasabb, de ha gyerekeknl
magas koncentrcit hasznlunk, bradycardia jelentkezhet. Htrnya, hogy toxikus metabolitok kpzdhetnek (inkbb teoretikus, mint gyakorlati problma). Elnyel szdval reakciba lphet.
Az isofluran elnyei a gyors breds s az alacsony
metabolizmus. Minimlisan cskkenti a keringsi
perctrfogatot. Htrnya a lgti irritci.
A desflurannal ha az FA gyorsan emelkedik 6%
fl vrnyoms-emelkeds s szapora szvmkds
jelentkezhet. Az inhalcis anesztetikumok kztt a
leggyorsabb hatsbells s a legrvidebb bredsi
idej. A legkevsb metabolizldik. Htrnya: irritlja a lgutakat, nagy dzisnl tachycardit okoz,
specilis prologtatt ignyel.
IRODALOM
Eger E. I. II, Eisenkraft J. B., Weiskopf R.B.: The pharmacology of
inhaled anesthetics. Baxter Healthcare Corporation, New Jersey, 2003.
Calvey T. N., Williams N. E.: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. Blackwell Science, Williston, Vermont, USA, 1997.
2.2.2. Intravns anesztetikumok

DARVAS KATALIN, JANECSK MRIA
Az intravns anesztetikumok alkalmazhatk nmagukban (mononarkzis), kombinciban ms intravns narkotikummal vagy opioidokkal (teljes intravns anesztzia, TIVA), inhalcis anesztzia kiegsztsre, valamint szedlsra (regionlis anesztzia
sorn s az intenzv osztlyon. Az intravns anesz-
130
tetikumok hatsbellsa gyorsabb, mint az inhalcis anesztetikumok, ezrt narkzis bevezetsre alkalmazzk ket. Az intravns anesztetikumok lebomlsi ideje fgg az adagolsuk mdjtl: egyszeri
intravns bolusban trtn alkalmazskor a lebomls gyors, mg intravns infziban vagy infzis
pumpval val adagols sorn a hats tartsabb s
az eliminci lassabb. Az intravns anesztetikumok
alkalmasak az ambulns, vagyis az egynapos sebszeti mttek rzstelentsre.
Intravns anesztetikumok farmakokinetikja
A farmakokinetika a szer felszvdsa, eloszlsa, ktdse, metabolizmusa s kirlse a szervezetbl
(lsd 2.1-es fejezet). A gygyszerek adagolhatk bolusokban, szksg esetn ismtelve, valamint folyamatosan infzis pumpban. Az intravns adagols
htrnya, hogy az eliminci hosszabb, mint az inhalcis anesztetikumoknl.
Az intravns gygyszer azonnal szisztms keringsbe jut, majd eloszlik a szvetekben, metabilizldik s kivlasztdik. Megoszlsa a plazmra, az interstitialis-, intracellularis- s transcellularis folyadktrre s a zsrra szmthat. A gygyszer koncentrcija egy adott trben fgg a gygyszermolekula
diffzis tulajdonsgaitl s kmiai transzformcijtl. A bioavailability (biolgiai hasznosthatsg)
meghatrozza a szer hatst s az arra adott vlaszokat. A plazmafelezsi id az az idtartam, amely
alatt a koncentrci a felre cskken (t1/2). Az intravns narkotikumok metabolizmusa ltalban lass,
a redisztribuci gyors s rvid beavatkozsok sorn
ez teszi lehetv a gyors bredst.
Az intravns narkotikumok plazmakoncentrcija kmiai s matematikai eljrsokkal hatrozhat
meg. Az analitikai mdszerek s a szmtstechnika
fejldse lehetv tettk, hogy az intravns anesztetikumok vrhat farmakokinetikai tulajdonsgai
meghatrozhatk legyenek. A context sensitive
flid az az idtartam, amely ahhoz szksges, hogy
az infzi lelltsa utn a plazmakoncentrci
50%-ra cskkenjen.
Az intravns anesztetikumok farmakodinmija
A farmakodinmia a gygyszerhatstan, a dzishats-sszefggsek vizsglatnak tudomnyterlete.
Az intravns annesztetikumok elsdlegesen a kzponti idegrendszeri receptorokon (GABA-A, N-metil-D-aszpart NMDA, benzodiazepin, centrlis-alfa-2-adrenoceptor, opioid) fejtik ki hatsukat.
Az intravns anesztzia technikja
A gygyszerhats a vrben, ill. a kzponti idegrendszerben elrt hatanyag-koncentrci fggvnye. Ismtelt bolusok adsa vltoz plazmakoncentrcit
okoz. Ez fokozza a kumulci, a tladagols s a
mellkhatsok kialakulsnak lehetsgt. Folyamatos intravns beads stabil plazmakoncentrcit

biztost, s a szerbl kevesebb is elegend, mint a bolusok alkalmazsnl. A komputervezrelt infzis
pumpk a farmakokinetikai adatok (eloszls, clearance) s a betegre vonatkoz adatok (testsly, kor,
nem, fiziolgiai eltrsek) figyelembe vtelvel kiszmtjk a kvnt plazmakoncentrci elrshez
szksges els bolusadagot s annak fenntartshoz
a folyamatos, vltoz infzis sebessget. A teljes
intravns anesztzia (TIVA) elnye, hogy nincs krnyezetszennyez kvetkezmnye, s rvid hats
szerek esetn az breds gyors, kellemes.
Intravns anesztetikumok
Barbiturtok
Leggyakrabban alkalmazott barbiturtok a kntartalm thiopental, valamint a knt nem tartalmaz
methohexital. A klinikai gyakorlatban elssorban a
thiopental kerl alkalmazsra, szemben a gyakori
mellkhatsokat okoz methohexitallal. A GABA-Areceptorokon ktdnek, s a hatsbellsuk a lipidoldkonysg miatt gyors, 60 s-nl rvidebb. Sebszi inger hatsra szimpatikus izgalmat, pl. tachycardit okozhatnak. A lgutak nylkahrtyjt nem izgatjk, azonban a narkzis bevezetsekor laryngospamust okozhatnak. A lgzst dzisfggen deprimljk. Cskkentik az artris vrnyomst, a keringsi perctrfogatot. A glomerularis filtrcit s a mj
vrtramlst tmenetileg cskkentik. Az agyi perfzit mrsklik, azonban az agynyomst nem fokozzk, agydmban, koponyari nyomsfokozds esetn alkalmazhatak. Placentn thatolnak.
Abszolt ellenjavallatuk a porphyria, mivel fokozzk
a profirinszintzist s porphyris krzist vlthatnak ki.
A barbiturtokat elssorban a narkzis bevezetsre hasznlhatjuk, vrkoncentrcijuk a beadst kveten gyorsan cskken. Ismtelt ads sorn metabolizmusuk s elimincijuk lass, ezrt elhzd
hatst eredmnyezhetnek, emiatt narkzisfenntartsra nem javasoltak.
A thiopentlt ntriums formjban alkalmazzuk.
Az oldat instabil, frissen kell kszteni. 2,5%-nl tmnyebb oldat nem alkalmazhat, mert vnafal-krost hats. Dzisa 3,06,0 mg/ttkg, elimincis
flletideje (t1/2) 1012 ra. A methohexital dzisa
1,01,5 mg/ttkg, elimincis flletideje 35 ra.
Benzodiazepinek
Az aneszteziolgiai gyakorlatban leggyakrabban
hasznlt benzodiazepinek a midazolam, diazepam,
lorazepam, flunitrazepam. Hatsukat a GABA-A receptoron fejtik ki, szedatv, anxiolyticus, anterograd
amnzit okoz hatsak. Keringsre, lgzsre val
hatsuk csekly. Alkalmazhatk premedikci cljra szjon t tabletta formjban, intramuscularis in-
jekciknt s intravnsan narkzis bevezetsre

vagy fenntartsra kombinciban ms intravns
narkotikummal vagy opioidokkal, ill. titrlssal adagolva ber szedlsra (endoszkpik sorn, helyi s
regionlis rzstelents kiegsztsre).
Midazolam vzoldkony, aktv metabolitja az alfahidroxi-midazolam elimincis flletideje 26 ra,
dzisa 0,20,4 mg/ttkg. A placentn tjut. Diazepam
dzisa 0,30,6 mg/ttkg. A benzodiazepinek specifikus antagonistja a flumazenil. Kezd dzisa 0,2 mg,
mely ismtelhet a szedci felfggesztsig, 1,0 mg
sszdzisig.
Propofol (2,6-diisopropil-metilfenol)
A propofol zsrban oldd fenolszrmazk, gygyszerknt zsremulzi a vivanyaga. Hatst a GABAA-receptoron fejtik ki. Gyors a hatsbellsa (30 s)
s gyors az breds is, elimincija 3060 perc.
A mjban s a vesben bomlik, metabolitjai inaktvak. Ambulns narkzisra, narkzis bevezetsre,
opioidokkal vagy ms narkotikumokkal kombinlva teljes intravns anesztzira (TIVA) alkalmas.
Az intenzv osztlyon tarts szedlsra alkalmazhat. Narkzis fenntartshoz infzis pumpval adagoland, nem kumulldik, hatsa nem hzdik el.
Dzisa bevezetsre 24 mg/ttkg, fenntartsra infzis pumpban kezd adagja 200 g/ttkg/perc
(600 g/ttkg/perc telt dzisig), majd fenntartsra
100 g/ttkg/perc. Intenzv osztlyon szedlsra 0,3
4,0 mg/ttkg/ra dzisban alkalmazhat. A lgzst
deprimlja, az artris vrnyomst cskkenti, negatv inotrop hats. Hisztamint nem szabadt fel. Kedvez az antiemetikus hatsa, klnsen az egynapos
sebszet esetn. Epileptiform grcst okozhat s a
zsranyagcsere-zavart ronthatja.
Etomidat
Karboxillt imidazolszrmazk, hatst is a GABAA-receptoron fejti ki. Az intravns anesztetikumok
kztt az etomidat mellkhatsai a legenyhbbek.
Lgzsdepresszit okozhat, de nem eredmnyez hisztaminfelszabadulst. Ez utbbi tulajdonsg asthma
bronchialban kockzatcskkent tnyez. Mrskli
a kortikoszteroid hormonok (kortizol, 17-alfa-hidroxi-progeszteron, kortikoszteron, aldoszteron) szintjt, melynek oka a citokrm P450-dependens mitokondriumenzimek gtlsa. Narkzis bevezetshez
0,150,30 mg/ttkg dzisban szksges. Gyors a hatsbells (60 s-on belli) s rvid az bredsi id is
(35 perc). Nagy sebessg az talakulsa, ugyanis a
mjban s a plazmban inaktv metabolitokk hidrolizl, melyeknek 90%-a a vizelettel rl. Nincs fjdalomcsillapt hatsa, ezrt narkzisbevezetsre csak
opioidokkal kiegsztve adhat. Alkalmazsa elssorban sokk, cardiovascularis kockzat esetn s
ids korban javasolt.
131
Ketamin (2-o-klorofenil-2-metilamino-ciklohexanon)
Arilcikloalkilamin szerkezet vegylet. A kzponti
idegrendszer muszkarin- s opioidreceptoraihoz ktdik. Antagonista hatst fejti ki az l-glutamtra reagl NMDA receptorokon, elssorban az agykregben s a limbikus rendszerben. Kezdetben, 15 s alatt
disszociatv anesztzit okoz amnzival, analgzival s kataleptikus llapottal, melyet 30 s mlva narkzis kvet. Hatstartama 10 perc. Dzisa intravnsan 15 mg/ttkg, alkalmazhat intramuscularisan
is, adagja 612 mg/ttkg. A jobbra forgat S+ketaminizomer hatstartama hosszabb, fjdalomcsillapt
hatsa ersebb.
Hallucincit, vzikat, dezorientcit okoz. Ezek
a hatsok neuroleptikummal (droperidol), vagy benzodiazepinekkel megelzhetek. Lipoidoldkony, eloszlsa gyors, a mjban metabolizldik, a vizelettel
s az epn keresztl rl ki. Pozitv inotrop hats,
vrnyoms-, pulzusszm- s perctrfogat-emelkedst
okoz. Cskkenti a lgzsszmot, fokozza a nylszekrcit. Bronchodilatator hats, mely asthma bronchials betegben kedvez. Fokozza az agyi vrtramlst, az intracranialis nyomst s az agy oxignfogyasztst. Fokozza az intraocularis nyomst,
hnyingert, hnyst okozhat, ezrt nyitott szemszeti mtteknl ellenjavallt. Gyermekeknl kedvez,
hogy intramuscularisan is adagolhat. Cardiovascularis hatsa miatt sokkban, bronchospasmus esetn,
hypovolaemiban javasolt. Ellenjavallat: magasvrnyoms, ischaemis szvbetegsg, intracranialis s
intraocularis nyomsfokozds.
Alfa-2-adrenoceptor agonistk
(clonidin, dexmedetomidin)
Szedatv, hipnotikus s analgetikus hats szerek. Potenciljk az anesztetikumok s opioidok hatst.
Cskkentik a perioperatv stresszt, a katecholaminfelszabadulst cskkentik, haemodinamikai stabilitst
eredmnyeznek. Hatsukat a locus coeruleuson keresztl fejtik ki, az agyi ereket szktik, s gy az agyi
keringst cskkentik. A clonidin parcilis agonista s
antagonista hats, premedikcira per os 5 g/ttkg,
intramuscularisan 0,30,6 g/ttkg alkalmazhat.
Narkzisbevezetsre 4 g/ttkg, fenntartsra 2 g/ttkg
az ajnlott dzisa. Cskkenti az anesztetikumignyt,
spinlisan vagy epidurlisan (150 g) potencilja
a helyi rzstelent hatst. Fjdalomcsillaptsra a
posztoperatv szakban epidurlisan is alkalmazhat.
Neuroleptikumok
Droperidol
A droperidol butirofenonszrmazk, amely nagy szelektivitssal gtolja a D2-receptorok aktivcijt s
alfa-adrenerggtl hatssal is rendelkezik. Hnyscsillapt hats. A mltban a neuroleptanalgzia
vagy neuroleptanesztzia komponense volt. Hatst
132
2.2.2-1. tblzat
Intravns anesztetikumok dzisa, disztribcis

s elimincis flideje
Szer
Methohexital
Dzis
(mg/ttkg)
Disztribcis
flid (perc)
Elimincis
flid (ra)
25
1,02,0
56
Ketamin
0,751,50
1115
23
Etomidat
0,20,4
24
25
Midazolam
0,10,2
715
23
Propofol
1,52,5
24
13
Eltanolon
0,51,0
35
24
310 perc alatt fejti ki, felezsi ideje 23 ra, hatstartama 46 ra. Extrapyramidalis mellkhatsa ismert. Cskkenti az adrenalin vrnyomsemel hatst, vasodilatatit s kvetkezmnyes vrnyomscskkenst okoz. Alkalmazott dzis premedikcira
0,0350,07 mg/ttkg (2,55,0 mg), anesztzia bevezetsre 0,15 mg/ttkg.
Eltanolon (Pregnanolon)
Zsremulziban oldott szteroidanesztetikum. GABAreceptorokhoz ktdve fejti ki hatst. Dzisa
1,0 mg/ttkg, mellkhatsa az enyhe vrnyomsess s
lgzsdepresszi.
Opioid fjdalomcsillaptk
Opitok: piumbl vagy morfinbl szrmaztathat
vegyletek. Opioidok: termszetes, flszintetikus,
szintetikus agonista s antagonista szrmazkok, va-
2.2.2-2. tblzat
Az opioidok szelektivitsa az opioidreceptorokhoz
(a: antagonista, p: parcilis agonista)
Opioidok
m
Agonistk
Morfin
Meperidin
Methadon
Fentanyl
+++
++
+++
+++
Receptorok
delta
kappa
+
+
Agonistk/antagonistk
Pentazocin
a+
Nalbuphin
a++
Nalorphin
a++
Buprenorphin
p+++
+
+
++
++
++
++
Antagonistk
Naloxon
Naltrexon
a++
a++
a++
a++
a+++
a+++
lamint endogn morfinszer peptidek. Az aneszteziolgiai gyakorlatban intravns narkzisban kombinciban, valamint inhalcis anesztzia sorn s a
posztoperatv szakban fjdalomcsillaptknt javasoltak. Az opioidok antinociceptv hatsban a supraspinalis mechanizmus az elsdleges. Ez az effektus
fokozhat az anesztetikumokkal trtn kiegsztssel intravns s teljes intravns anesztzia sorn.
A hats kifejldsben a -receptorok (1, 2) az elsdlegesek, ennek kvetkeztben az analgzia mellett
lgzsdepresszi is kialakulhat.
Opioidok felosztsa:
termszetes piumalkaloidok (morfin)
flszintetikus vegyletek: morfinbl ellltott
szrmazkok
szintetikus opioidok
Hatkonysg alapjn:
nagy hatkonysg morfinszrmazkok
Ezeket alkalmazzuk az aneszteziolgiai gyakorlatban
gyenge hatkonysg morfinszrmazkok
Receptoraktivits alapjn:
agonista
agonista/antagonista
antagonista
Opioidreceptorok: (m), (kappa), (delta) s
ezek altpusai, melyek a G-proteinhez kapcsolt receptorok csoportjba tartoznak. Az opioidok farmakolgiai hatst meghatrozza a receptortpushoz
val tartozsuk:
-receptor: analgzia, lgzsdepresszi (1), pupillaszklet, obstipatio (2), simaizomtnus-fokozds, eufria, szedci
-receptor: analgzia, lgzsdepresszi, pupillaszklet, obstipatio, szedci (a hatsok kevsb
kifejezettek, mint a -receptoron)
-receptor: pupillatgulat, dysphoria, pszichomimetikus hats.
Morfin
A morfin kbt fjdalomcsillapt, cskkenti a szorongst, altat hats, euforizl s lgzsdepreszszit okoz. Izgatja a kemoszenzitv trigger znt,
hnyingert, hnyst okoz, a centrlis vagusmagot izgatja, pupillaszkt, tovbb hisztaminfelszabadulst okoz, a trzsizmok tnust fokozza, ezzel mellkasrigiditst eredmnyez, a gyomorbl-rendszer
motolitst cskkenti, Oddi-sphincter grcst vltja
ki, a vasomotor-kzpontot gtolja, cskkenti a vrnyomst. Coronariabetegsgben kedvez hats,
mert cskkenti a szvizom oxignfogyasztst s a
bal kamra vgdiastols nyomst, valamint mrskli
a vesn traml vrmennyisget, a vesemkdst.
Intravnsan anesztetikumokkal kombinlva az egyszeri intravns adagja 13 g/ttkg.
Meperidin (pethidin)
Szintetikus morfinszrmazk, fjdalomcsillapt hatsa 710-szer kisebb, mint a morfin. Hatsa a morfinhoz hasonl, mellkhatsai gyengbbek.
Fentanyl
Hatsa 100-szor ersebb, mint a morfin. Intravns
s inhalcis anesztetikumokkal kombinciban alkalmazzk. Katecholamint mobilizl, n a plazma
noradrenalinszintje. Az alfentanil, sufentanil, remifentanil fentanylanalgok. Mtt alatt intravns s
inhalcis anesztetikumokkal kombinciban alkalmazzk.
Piritramid
Posztoperatv fjdalomcsillaptsra alkalmas, dzisa
15 mg.
Tramadol
Kevert agonista/antagonista hats, nem kbt fjdalomcsillapt. Hatsa a morfinnl 10-szer gyengbb. Dzisa 50100 mg, posztoperatv s krnikus
fjdalmak csillaptsra alkalmas.
Nalorphin
Kevert agonista/antagonista hats. A m-receptoron antagonistaknt gtolja a morfin hatst, a kappa-receptoron kifejtett agonista hatsa fjdalomcsillapt.
2.2.2-3. tblzat
133
2.2.2-5. tblzat
Intravns anesztetikumok cardiovascularis hatsai
Barbiturtok
RR
CO
PCWP
SVR
Etomidat
Ketamin
Propofol
()
Eltanolon
Opioidok
Droperidol
Benzodiazepinek
(P: szvfrekvencia, RR: artris vrnyoms, CO: keringsi perctrfogat, PCWP: pulmonalis kapillris knyoms, SVR: szisztms
vascularis rezisztencia)
Nalbuphin
M-receptoron kifejtett hatsa miatt ers morfinantagonista. A kappa-receptoron agonista, analgetikus
hatst fejt ki. Dzis: 10 mg (ez ekvivalens 10 mg
morfinnal).
Naloxon
Tiszta opioid antagonista. A u-receptorokhoz val
affinitsa kifejezett, a delta- s kappa- receptorokhoz
val ktdse gyenge. Hatst 30 s alatt fejti ki. Elimincis felezsi ideje 60 perc. Dzis 0,10,4 mg,
antagonizlja a morfin lgzsdepriml hatst.
Fentanyl s szrmazkainak dzisa

Szer
Fentanyl
Telt dzis
g/ttkg)
(
Infzis fenntart
dzis
420
210 g/ttkg/ra
Alfentanil
25100
13 g/ttkg/perc
Sufentanil
0,252,0
0,251,5 g/ttkg/ra
Remifentanil
0,51,0
0,252,0 g/ttkg/perc
2.2.2-4. tblzat
Opioidok disztribcis s elimincis flideje s relatv
hatserssge
Szer
Disztribcis
flid (perc)
Elimincis
flid (ra)
Relatv
hatserssg
Morfin
13
24
Alfentanil
13
12
15
Fentanyl
12
34
100
Remifentanil
12
12
300
Sufentanil
13
24
700
Hnyscsillaptk
A hnyskzpont a nyltagyban lev formatio reticularisban helyezkedik el, ahol elssorban muszkarinreceptorok tallhatk. A kemoszenzitv trigger znban dopamin- (D2) s hisztaminreceptorok (5-HT3)
vannak elssorban, a vestibularis magvakban muszkarin- s hisztain- (H1) receptorok, a visceralis afferentciban az 5-HT3-receptor, a nucleus tractus solitariusban muszkarin- s H1-receptorok kzvettik
az ingerletet. Ennek ingerlsre az efferens plyk
aktivldsn keresztl hnyinger, majd hnys jn
ltre.
Az antihisztaminok (H1-receptorblokkolk) elssorban a vestibularis rendszerre hat hnyst okoz
izgalmakban alkalmazhatk. Paraszimpatikus hatsak, dnten profilaktikus jelleggel. Fontos szerepk van a hnys csillaptsban. Alkalmazott szerek: promethazin, diphenhydramin, cyclizin. A muszkarinreceptor antagonistk a labyrinthusizgalom
okozta hnyinger, hnys esetn hatsosak. Paraszimpatikus izgalmat is okoznak. A scopolamin az
extrapyramidalis rendszerre kifejtet hatsa miatt bdt, dzisa 0,51,5 mg.
134
A D2 dopaminreceptor antagonisti:
Phenotiazinok (chlorpromazin) antipszichotikus
hatsak
Butirofenonok (haloperidol, droperidol) trankvil-
lns hatsak
Benzamidok (metoclopramid, domperidon)
A kemoszenzitv triggerzna terletn blokkoljk

a dopaminreceptorokat, s fokozzk a gyomorrlst. Extrapyramidlis mellkhatsak. Kemoterpia
okozta hnyinger, hnys kivdsre, illetve kezelsre javasolt.
nys kivdsre s kezelsre alkalmasak, elssorban

a D2 dopaminreceptor antagonistival kombinlva.
Szedato-hipnotikumokkal is lehet hnyingert, hnyst csillaptani (pl. benzodiazepinek, barbiturtok).
A prokinetikus szerek (metoclopramid s domperidon) a gyomorbl-rendszer motilitst fokozzk a
D2- s az 5-HT3receptorok antagonizlsval.
Cskkent gyomorrls esetn hatsosak, fokozzk
az als oesophagealis sphincter tnust. A cisaprid a
vastagbl motilitst is fokozza.
IRODALOM
Az 5-HT3-receptor-antagonistk (ondansetron,
granisetron, tropisetron, dolasteron) posztoperatv
hnyinger, hnys s kemoterpia okozta hnyinger
s hnys kivdsre s megszntetsre alkalmasak.
Az ondansetron adagja 48 mg iv., a tropisetron
5 mg iv.
A cannabinoidszrmazkok (pl. nabilon) a kemoszenzitv triggerznra hatnak, mellkhatsuk a hallucinci. A kortikoszteroidok (metilprednisolon,
dexamethason) a kemoterpia okozta hnyinger, h-
Frst Zsuzsanna: ltalnos rzstelentk. In: Gygyszertan.

Szerk.: Frst Zs. Medicina, Budapest, 1998. 204246.
Paul F. White: Textbook of Intravenous Anesthesia., Williams &
Wilkins, Baltimore, Philadelphia, 1997.
Pnzes Istvn: Analgetikumok, opioidok. In Aneszteziolgia s
intenzv terpia. Szerk.: Pnzes I. Medicina, Budapest, 1998.
3348.
Uray va: Intravns hipnotikumok s anesztetikumok. In
Aneszteziolgia s intenzv terpia. Szerk: Pnzes I. Medicina, Budapest, 1998. 15 26.
2.3. A neuromuscularis mkds gygyszertana

BARNA BLA
A gerincvel ells szarvban elhelyezked motoros

neuronok, mieltt elrik az izomrostokat, elvesztik
myelinhvelyket, s szmos vggra oszlanak. Egyegy motoros neuron vltoz szm, 1-tl 2000-ig
terjed izomrostot innervl. Egy izomrost azonban
csak egy neurontl kap impulzusokat. Az a hely,
ahol az ideg vggai elrik a sarcolemmt, az izomrost membrnjnak klnlegesen rzkeny helye, a
neuromuscularis junctio (NMJ.)
A NMJ anatmija s fiziolgis mkdse

A NMJ struktrja. Amint a 2.3-1. bra mutatja, az
NMJ struktrjnak hrom f eleme van.
1. A motoros presynapticus idegvgzds, amelyben igen nagyszm, n. synapticus vesicula tallhat. A neurotranszmittert, az acetilkolint (AK) tartalmaz hlyagocskk a synapsis felli sejtmembrn
kzelben, a presynapticus aktv znban srsdnek.
2. Az idegvgzdssel szemben, a junctio msik oldala a motoros vglemez. A synapsis felsznt kpez bazlis lamina redztt, kis zskokat kpez, amelyek nyaknl helyezkednek el az acetilkolin-receptorok (AKR). Az izomroston egyebtt is tallhatk
AKR-ek (10100/m2), de a motoros vglemezen az
AKR-srsg sokkal nagyobb (10.000/m2).
3. Az idegimpulzus hatsra felszabadul AK a

synapticus rsen t jut el az AKR-ekhez. A synapticus rs acetilkolin-szterzt (AKE), az AK-t bont
enzimet tartalmaz, ezrt csak az AK-molekulk egy
rsze jut el a vglemezre.
lettani mkds. A motoros neuron axonjn vgigfut ingerlet (elektromos potencil) hatsra az
idegvgzds membrnja depolarizldik, kinylnak
az elektromos feszltsgdependens kalciumion-csatornk. A beraml kalciumionok hatsra az AKtartalm vesiculk fuzionlnak a sejtmembrnnal,
megnylnak, s tartalmuk a synapticus rsbe rl. Az
AK-molekulk tdiffundlnak a synapticus rsen, s
ktdnek az AKR-ekhez (receptoronknt kt molekula). Az AK ktdsnek kvetkeztben kinylnak
az ioncsatornk (Na+, Ca++), a vglemez depolarizldik (end-plate potential: EPP). A depolarizci
vgigfut az izomrost felsznn, bejut a rostok belsejbe, a sarcoplasms reticulumbl kalcium szabadul
fel, s ltrejn az izomsszehzds.
A depolarizcit kvet repolarizci, az AKR-t
inaktivlja. A synapticus rsben az AKE az AK-t, kolinra s acetil-CoA-ra bontja. A keletkezett vegyletekbl az idegsejtben jra szintetizldik az AK. Az
AKR visszatr nyugalmi llapotba. A processzus
idtartama nhny ms. A szervezetben a kolinerg
(AK) receptorok, az adott alkaloida hatsra kiala-
Ca22+
C
[Ca]
SV
AKE
Na+
AK
AK
R R
AKR
K+
2.3-1. bra. A neuromuscularis junctio elektronmikroszkpos kpe s funkcijnak sms brzolsa. (AK: acetilkolin,
AKE: acetilkolin-szterz, AKR: acetilkolin-receptor, SV: synapticus vesicula)
136
kul vlasz alapjn, ktflk: nikotinergek vagy

muszkarinergek. Mindkt fajtnak szmos alcsoportja van. A NMJ-ban, nikotin-1-receptorok tallhatk. Msfle nikotinreceptorok vannak a vegetatv
ganglionokban s a kzponti idegrendszerben.
Muszkarinreceptorok tallhatk a vegetatv ganglionokban s a parasympathicus idegrendszer vgkszlkeiben. Minden agonista s antagonista szer klnfle mrtkben hat a klnfle receptorokon. Ezek figyelembe vtele az izomrelaxnsok s antidotumaik
hatsainak s mellkhatsainak megtlse miatt
szksges.
A neuromuscularis blokd tpusa
A klinikai gyakorlatban hasznlatos szelektv izomrelaxnsok a harntcskolt izomzatban, az idegizomsszekttets helyn, a NMJ-ben hatnak.
A kompetitv blokd a nem depolarizl relaxnsok (NDPR) hatsmechanizmusra jellemz. A relaxnsmolekuli ktdnek AKR-hez, azonban nincs
agonista hatsuk, s gy a receptor elfoglalsa utn
az ioncsatornk zrva maradnak. A receptor elfoglalsrt az AK- s a NDPR-molekulk versenyeznek,
innen a blokk tpusnak elnevezse. A ktds az
AK- s a relaxnsmolekulk koncentrcijtl s receptoraffinitstl fgg. Amint az eloszls miatt
a NDPR-molekulk kidiffundlnak a NMJ-bl, a receptorokat az AK elfoglalja, s gy a relaxnshats
megsznik.
Nem kompetitv blokddal a depolarizl izomrelaxnsok (DPR) hatnak. A csoport tipikus vegylete,
a csoportbl a klinikumban egyedl hasznlatos
gygyszer, a succinylcholin (SCh). Az SCh tulajdonkpp kt AK-molekulbl ll vegylet. A receptorok elfoglalsa utn a vglemez depolarizldik, s
ltrejn az izmok kontrakcija (inkoordinlt fasciculatio). A vglemez tartsan depolarizlt llapotban
marad, ugyanis az AKE nem kpes bontani az SChmolekulkat, azok a receptoron maradnak. A vglemez depolarizlt llapota miatt nem terjedhet ingerlet a kezdeti sszehzds utn nyugalmi llapotba kerlt izomrostokra. A hats gy mlik el, hogy
az SCh-molekulk diffzi rvn a plazmba jutnak,
ahol a jelenlv plazma- vagy ms nven pszeudokolinszterz lebontja.
A fzis II (dual) blokk ritka jelensg. ltalban tl
nagy, esetenknt sokszor ismtelt normlis adag vagy
folyamatos SCh-ads utn fordul el, azonban ritkn egyszeri normlis dzis utn is szlelhet. Lnyege, hogy az SCh hatsa elhzdik, s kzben a klinikai tnetekben s a diagnosztikus jelekben, a depolarizl blokk kpe nem depolarizlba fordul t
(TOF- s tetnis frads, poszttetnis potencici
mutathat ki, lsd ksbb). Az tfordult blokk AKEbnt szerekkel antagonizlhat. (Ehhez persze
elektrofiziolgiai diagnzis kell, hiszen a DPR hat-
st a kolinszterz-bntk megnyjtjk.) A jelensg

magyarzata nem ismert.
Deszenzitizcis blokk esetn az AK-molekulk
ktdnek a receptorokhoz, de a receptor adott formcija miatt nem jn ltre ioncsatorna-aktivits. Ez
az llapot klnsen nagymrtk agonistahatsra
jhet ltre (AK felszaporodsa az AKE-bnts vagy
extrm dzis SCh-ads miatt). A deszenzitizcis
blokk fiziolgis szerepe taln az extrm ideginger
hatsra bekvetkez excesszv izommkds prevencija lehet. Maga a nikotin hoz ltre ilyen blokkot. Mechanizmusa pontosan nem ismert. A lehetsges okok trgyalsa meghaladja a fejezet kereteit,
fontos azonban, hogy bizonyos anesztetikumok (inhalcis szerek, loklanesztetikumok, barbiturt), alkohol, phenothiazinok, verapamil, polymyxin B hozhatnak ltre ilyen tpus blokkot.
Direkt receptorcsatorna-blokk. A receptorhoz ktd molekula mdostja a receptor struktrjt,
olyan mdon, hogy megakadlyozza az AK-molekulk ktdst. Mdosulhat receptorstruktra gy,
hogy a blokd nyitott vagy zrt receptorcsatornt
hoz ltre, esetleg e kett kzt vltozt. Szmos
gygyszer (antibiotikumok, antidepressznsok, kinidin, naloxon stb.) hozhatnak ltre ilyen blokkot.
A klinikai gyakorlat szmra azonban fontosabb,
hogy a NDPR-ekkel ltrehozott, mg mly relaxciban beadott AKE-bnt hatsra, a felszaporod
AK-molekulk, rszben elfoglalva az izomrelaxnsmolekulk helyt a receptoron, mdosthatja azok
pozcijt, s ltrejn a receptorcsatorna-blokk.
A mg nagy koncentrciban jelenlv relaxnsmolekulk a nyitott receptorcsatornba jutva blokkoljk azt, hosszabb idre, mint az az eredeti receptorhoz kttt llapot szerint vrhat lenne. Elhzdik
az izomrelaxns-hats, nem fggeszthet fel a
blokk.
A neuromuscularis blokdot befolysol fontosabb
tnyezk
Presynapticusan, a kalciumion beramlsnak gtlsval szmos gygyszer kpes gyengteni a fiziolgis neuromuscularis transzmisszit, relaxns adsakor pedig annak hatst fokozzk. Legfontosabb
ilyen szerek: a kalcium kompetitv antagonistja, a
magnzium, a kalciumcsatorna-blokkolk s az antibiotikumok kzl az aminoglycosidok. A presynapticus idegvgzdsen is tallhatk AKR-k (3 altpus).
E receptorok funkcija az AK-felszabaduls megknnytse. Fiziolgis jelentsge az, hogy magas
idegimpulzus-frekvencia esetn ne kvetkezzen be frads. Az NDPR-ek jellemzje a TOF-frads s a tetnis frads (lsd ksbb), ez a fentiek szerint presynapticus hats, az AKR-3-blokd kvetkezmnye.
A NMJ nagy biztonsgi tartalkkapacitssal mkdik. A motoros vglemez depolarizcijnak ki-
2.3. A NEUROMUSCULARIS MKDS GYGYSZERTANA
vltshoz elg az sszes receptor 10%-nak lefedse.

Az aktv neurotransmitter-molekulk szma tbbszrse a szksgesnek, ugyanakkor a rendelkezsre
ll vesiculknak csak csekly rsze hasznldik fel.
A klinikai gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az izomrelaxns adagolsa sorn az AKR-ek megkzeltleg
75%-nak elfoglalsig semmifle hatst nem szlelnk, nem cskken a stimulcira adott vlasz.
A komplett relaxcihoz pedig legalbb a receptorok
95%-nak blokkolsa szksges. Adott izomrelaxns-dzis a receptorok adott szzalkt blokkolja.
Ha az NMJ-ben a receptorszm emelkedik, az adott
arnyban blokkolt receptorok mellett a szabad receptorok abszolt szma nagy marad, az izomrelaxns-hats gyengbbnek mutatkozik. A gyakorlatban ezt az izomrelaxnsokkal szembeni rezisztencinak rtkeljk.
Az izom relaxci monitorozsa
A relaxci tpusa s annak mrtke monitorozssal
objektven megtlhet. A monitorozs megknnyti
az endotrachealis intubatio idztst, mtt alatt az
izomrelaxci korrekt megtlst. Megoldhat a beteg rzkenysge szerinti izomrelaxns-adagols,
closed loop mdszer alkalmazsa. (A closed loop technika, ez esetben a monitorozs sorn mrt
adatoknak megfelel titrlt, automatikus termszetesen kontrolllt izomrelaxns-adagolst jelenti.) A monitorozs biztonsgoss teszi az extublst,
a posztanesztzis szakot. Lehetv teszi a rezidulis
relaxci, kros llapotok (abnormlis pszeudokolinszterz aktivits, fzis II blokk, myasthenia gravis
stb.) felismerst s kezelst.
A monitorozs mdszerei
A monitorozs minden formjnl az idegingerlsre
adott izomvlaszt figyeljk, ill. mrjk. Az ideg felett, a brn helyezzk el az ingerlelektrdkat s a
vizsgl mdszernek megfelelen, az adott eszkz
elrsa szerint az rzkel detektorokat. Leggyakrabban a nervus ulnarist ingereljk, mert a hats itt
jl ellenrizhet, de hasznlhat brmely ms ideg,
pl. a nervus peroneus, nervus temporalis stb. Ingerlsnl, minden esetben, a maximlis vlaszt kivlt
rmerssgnl nagyobbat, n. szupramaximlis ingert alkalmazunk. A mrt vlaszrtkek a perifris
idegstimultor adatainak kivtelvel digitlisan
s/vagy grafikusan megjelenthetk.
A perifris idegstimultor (PNS) stimulusaira adott
vlaszt vizulisan vagy taktilisan rzkeljk. A megtls ugyan szubjektv, de kvalitatv diagnzisra
(blokk meglte, tpusa stb.) alkalmas. A mechanogrfival az elektromos ingerre adott izomkontrakci erejnek, mrtknek vltozst mrjk. A mechanikus vlaszt, elektromos jell alaktott formban
rtkeljk. Pontos hasznlati metdussal ez a m-
137
0,11,0 Hz
stimulus
2
vlasz:
NDPR
1
25
26
DPR
7
perc
2.3-2. bra. A depolarizl (DPR) s a nem-depolarizl

izomrelaxnsok (NDPR) hatsnak vizsglata egyes impulzusokkal (single twich-csel)
rsforma a gold standard. Az elektromiogrfia az

ideg elektromos ingerlsre az izomban keletkezett, a
mechanikus kontrakcit ksr elektromos aktivitst
mri. Az elektroakcelerogrfia nem kzvetlenl az
sszehzds erejt, hanem a vele arnyos gyorsulst
regisztrlja.
A relaxci monitorozsa sorn mrt paramterek
Egyes impulzus (Single Twich, ST). 10 msodpercenknt (0,1 Hz) leadott, szupramaximlis impulzus hatst mrjk. (Nagyobb frekvencia az rtkelst torztja, mert a rngs, vagyis a twich nagysgt a frads befolysolja.) Az izomrelaxns beadst kveten az adott izomrelaxnsra jellemz bellsi idvel a vlasz nagysga fokozatosan cskken, maximlis hats belltakor 0 rtket mutat. ST-vizsglat
rtke nem tl nagy. A receptorok 75%-a mr blokkolt, amikor cskkenni kezd, s mg 75% blokkolt,
amikor jra megjelenik (2.32. bra).
A train-of-four stimulcival (TOF, 2.3-3. bra)
egyms utn 4 szupramaximlis ingert ad le a ksz-
stimulus
1,5 s
vlasz:
NDPR
12 s
A
B
B = TOF arny
A
DPR
2.3-3. bra. A depolarizl (DPR) s a nem-depolarizl

izomrelaxnsok (NDPR) hatsnak vizsglata TOF- (train-offour) ingerlssel
138
2.3-4. bra. A nem-depolarizl izomrelaxnssal (NDPR) ltrehozott blokkban a TOF- (train-of-four) ingerlsre adott vlasz
NDPRinjekci
intenzv blokk
vagy
vlasz nlkli
szakasz
mrskelt
blokk
vagy
sebszi
blokk
PTC
TOF
TOF/ST
visszatrs
TOF/DBS
20 ms
ingerls
Te (50 Hz)
vlasz
kontroll
mrskelt NDPR
kontroll
mrskelt DPR
2.3-5. bra. A poszttetnis potentiatio mintzata depolarizl (DPR) s a nem depolarizl izomrelaxnsok (NDPR)
hatsban
0,2 ms
20 ms
750 ms
ingerls
TOF DBS 3,3
vlasz
TOF s
1,0
DBS 3,3
arnyok kontroll
0,2
visszatrs
0,4
0,7
lk 2 Hz frekvencival. Mri s sszehasonltja az els s a negyedik vlaszt, az utbbi rtkt az els

szzalkban adja meg. Ez a frads mrtke. Szmszerinti rtke a TOF%, amit trtszmmal is szoks
kifejezni (TOF 75% = 0,75). A TOF-rtk nulla, ha
a negyedik sszehzds, ill. a grafikus brzolsban az ezt jelz tske nem lthat. Ez azt jelenti,
hogy a receptorok 75%-a blokkolt. A harmadik, a
msodik majd az els jel eltnse 80, 90, ill. 100%os blokkot jelent. A blokd szmszerinti mrtke s
a klinikai hats kapcsolatt a 2.34. brn mutatjuk
be. Ha az ingerre nincs vlasz, vagy csak az els impulzusra van, a blokk gyakorlatilag komplett, a sebszi relaxci bellt, nitrognoxidul-opioid-anesztzia
vgezhet. Ha 75%-os a blokk (hrom TOF-amplitd lthat), inhalcis szerekkel mg adekvt az
izomrelaxci. A relaxci mltval, ha a TOF-rtk
0,75, a beteg kpes a fejnek megemelsre, vitlkapacitsa 1520 ml/ttkg, a khgs effektv. TOF 90nl a beteg segtsg nlkl kpes lni, garatfunkcii
pek, hypoxiban kpes lgzst fokozni (p carotisreflex). A blokk akkor tekinthet megszntnek, ha a
TOF rtke 1,0. A TOF-monitorozs elnye, hogy rtkelshez nem szksges kiindulsi (kontroll) rtk.
Tetnis ingerlskor nagy, 50 Hz frekvencij inger hatsra a kz minden izma tnusos grcsbe hzdik ssze. Depolarizl blokk esetn a tnus
egyenletes, NDPR esetn gyorsan frads kvetkezik
be, a tnus cskken. A frads a nem depolarizl
blokkra jellemz, s lthatjuk fzis II blokkban is.
A tetnis ingerls fjdalmas, ber betegen nem szabad alkalmazni.
Poszttetnis potentiatio (PTP, 2.3-5. bra): ha a
rszlegesen bntott izomzaton a tetnis llapotot
legalbb 5 msodpercig fenntartjuk, majd 20 msodpercig msodpercenknt egyes impulzusokat alkalmazunk, akkor fokozott erej vlaszt kapunk, amely
fokozatosan tr vissza a tetnis inger eltti szintre.
Ezt nevezzk poszttetnis potentiatinak. A tetnis
sszehzds utn az egyes impulzusokra kapott
vlaszreakcit jelz tskket megszmoljuk. Ez a
poszttetnis szm (PTC). A PTC s vlaszreakci
tskinek amplitdja arnyos a relaxci mlysgvel. Ezt a tesztet mly relaxci megtlsre hasznlhatjuk (2.3-4. bra). Ha a vlasz sszehzdsok
szma elri a 1012-t, rvidesen vrhat a TOF els
tskjnek megjelense. 6-os szm alatt intenzv,
mly a blokk. Depolarizl blokknl nincs PTP.
(A PTP mrse, olyan mtteknl klnsen hasz-
0,9
2.3-6. bra. A train-of-four (TOF) s a double-burst (duplzott) ingerls (DBS) hatsnak kpe
nos, ahol fontos a mly relaxci, fontos hogy a beteg vratlanul meg ne mozduljon.)
A double-burst stimulci (duplzott ingerls,
2.3-6. bra) kt rvid, tetanuszos stimulci 750 ms
idklnbsggel. A msodik stimulusra adott vlaszt, ill. az els s a msodik vlasz arnyt gy kell
rtkelnnk, mint a TOF-arnyt. A teszt a rezidulis
kurarizci kimutatsban lehet segtsgnkre. (Ellenttben a tetnis s a TOF-ingerlssel, ez nem fjdalmas, ber betegen is elvgezhet.)
Az izomrelaxnsok gygyszertana
A neuromuscularis synapsist blokkol szereket kt
nagy csoportra osztjuk: nem depolarizl (kompetitv) s depolarizl (nem kompetitv) relaxnsok,
aszerint, hogy az AKR-hez ktdve kivltjk-e a depolarizcit (s vele a harntcskolt izmok sszehzdst), vagy anlkl hatnak.
Az izomrelaxnsok kmiai struktrja
Valamennyi izomrelaxns tartalmaz legalbb egy
kvaterner aminocsoportot. (A vegyletekben tulajdonkpp a nitrognatom kvaterner, mert ngy sznatom kapcsoldik hozz, s a csoport pozitv tlts
ionknt viselkedik.) Ez a felttele annak, hogy a vegylet kpes legyen kapcsoldni a NMJ-ban a nikotintpus, 1-alcsoportba tartoz AKR-ekhez. Egy
adott vegylet affinitsa, a klnfle AKR-ekhez
aszerint vltozik, hogy a vegylet tartalmaz-e tbb
kvaterner aminocsoportot, milyen az oldallncstruktra, hogyan alakul a molekula stereoizomrija. Mindezek hatrozzk meg, hogy milyen mrtk
ganglion-, ill. parasympathicus blokkol hats kvetkezik be az adott szer mellkhatsaknt. A fontosabb mellkhatsokat a 2.3-4. tblzat foglalja
ssze.
Az SCh, kmiailag diacetilcholin kt, sszekapcsoldott AK-molekulbl ll. Az NDPR-ek kt
nagy vegyletcsoportba sorolhatak: szteroidok
(pancuronium, pipecuronium, rocuronium, vecuronium) s benzylisoquinolinok (d-tubocurare, mivacurium, atracurium, cis-atracurium).
Az alcuronium toxiferin-szrmazk: diallylnortoxiferin. A kvaterner ammniumstruktra miatt az
izomrelexnsoknak a mastocytkon enyhe a hisztaminfelszabadt hatsuk van. Az SCh s a benzylisoquinolinok, a stabil cis-atracurium kivtelvel, direkt
hatssal hisztamint szabadtanak fel a serosatpus
mastocytkon. Ennek klinikai tnetei ltalban enyhk: erythema, tachycardia, ritkn hypotensio. A tachyphylaxia miatt ismtelt adsnl a tnetek ritkn
jelentkeznek. A szteroidstruktrj vegyleteknek
nincs hisztaminfelszabadt hatsuk. A relaxnsok
hatsaknt valdi anaphylaxia igen ritkn fordul el.
139
Farmakokinetika
Az izomreaxnsokat az iv. ads rvn, kzvetlenl
a centrlis kompartmentbe juttatjuk. Ez biztostja a
gyors hatsbellst, gyors eloszlst s megbecslhetv teszi az elimincit.
Eloszls
A relaxnsok, a pozitv tlts kvaterner aminocsoport miatt, ionizlt formban maradnak, s nem ktdnek a lipoidstruktrkhoz. gy eloszlsi terk
(Vd), az extracellularis tr, 0,2-0,5 l/ttkg. Csak tarts,
24 rnl hosszabb adagols utn jutnak a ktszvetekbe, ezzel azonban az Vd akr 510-szeresre nhet. A gyors injektls nagy koncentrcigradienst
hoz ltre a centrlis kompartment s a biofzis kztt, ez gyorstja a hatsbellsi idt. A benzylisoquinolinok adsakor azonban ugyanez knnyti meg a
hisztaminerg mellkhats kialakulst.
A fiziolgis regionlis perfzis klnbsgek miatt
az egyes izomcsoportokban ksbb ll be a hats.
(diaphragma < ggeizomzat < szemkrli izmok < adductor pollicis, 2.3-7. bra) Ha a keringsi perctrfogat cskken, az izomrelaxns hatsbellsa ksik.
Az obesitasnl figyelembe kell venni, hogy a testslyra szmtott Vd a valsgban kisebb, ugyanis a relaxnsok nem diffundlnak a zsrszvetbe. Tlslyos
betegekben a clearance is cskkent. Gyermekeknl a
Vd felntthz kpest nagyobb, gy a hats elrshez
nagyobb dzis szksges. A gyermek receptorai viszont rzkenyebbek, ezrt nagyobb adag hatsa tartsabb lesz. Idskorban a disztribci s az eliminci is ksleltetett, s a hatstartam elssorban elimincidependens, szteroid szrmazkok adsnl kell
erre figyelmet fordtani. Hypothermiban a relaxnsok hatstartama hosszabb lesz, vagy a cskkent renalis s hepaticus mkds miatt vagy a Hofmanneliminci feltteleinek romlsa kvetkeztben.
T1 (%)
100
80
larynx
60
40
m. adductor pollicis
20
0
10
15
20
25
30
35
40
id (perc)
2.3-7. bra. A neuromuscularis blokk gyorsabban alakul ki

(s mlik el) a ggeizmokban, mint a hvelykujj hajlt izmaiban 0,07 mg/ttkg vecuronium beadsa utn
140
2.3-1. tblzat
Izomrelaxnsok farmakokinetikai paramterei
Izomrelaxns
Clearance
(ml/ttkg)
Elimincis
felezsi id (perc)
9899*
<2
5,06,2
1723
7090**
1030
laudanosin
Succinylcholin
Atracurium
Metabolizmus
(%)
Renalis
eliminci (%)
Biliaris
eliminci
Cis-atracurium
4,16,5
1925
7090**
1030
laudanosin
Mivacurium
40120
13
9599*
<5
Pancuronium
1,02,0
115155
1020***
6080
10
Rocuronium
2,23,5
70106
Minimlis***
3040
60
Vecuronium
4,26,3
5090
3040***
40
1020
8090
1020
Pipecuronium
Alcuronium
* plazma-kolinszterz, ** Hofmann-eliminci, *** mjban, (Hofmann-eliminci: fiziolgis hmrskleten s pH-rtken a ciklikus kvaterner nitrogncsoport kinylik, tercierr vlik, s gy az AK-1-receptoron hatstalann vlik.)
Eliminci
Az egyszeri dzis izomrelaxns hatsnak megsznse elsdlegesen a redisztribci kvetkezmnye.
(Az eloszls irnya a biofzisbl s centrlis compartmentbl a perifria fel irnyul.) Azonban a redisztribci lehetsgei vgesek. Tbbszri ismtls
vagy folyamatos adagols esetn a hats megsznst az eliminci hatrozza meg (2.3.1.tblzat).
A relaxnsok klinikofarmakolgija
A hatserssg jellemezhet az effektv dzissal (ED95),
amely az ingerlsre adott izomvlaszt 95%-kal cskkenti. Az ED50-rtk hasonlan jellemz. A hatsbe-
2.3-2. tblzat
Depolarizl (DPR) s a nem-depolarizl (NDPR)
izomrelaxnsok sajtsgainak sszehasonltsa
Sajtsgok
DR
NDR
Izomfasciculatio a relaxci
bellta eltt
Igen
Nem
Train-of-four (TOF) frads*
Nem
Igen
Tetnis frads*
Nem
Igen
Poszttetnis facilitatio*
Nem
Igen
AKE-bntk a hatst fokozzk
Igen
Visszafordtjk
(AKE: acetilkolin-szterz)
* lsd ksbb, a relaxci monitorozsa cm rszben
iv. beads
95%-os visszatrs ideje
100
95
Iv. ads
neuromuscularis
vezets (%)
25%-os visszatrs ideje

onset
visszatrsi index (25%75%)
blokkolt acetilkolin
receptorok (%)
75
id
2.3-8. bra. A neuromuscularis blokk diagramja, defincik.

A relaxlt izomrostok szzalkos arnya
llsi id a gygyszer beadstl a maximlis hats

elrsig eltelt id. A klinikai hatstartam (25), ill.
(95) a gygyszer beadstl 25, ill. 95%-os erssg
vlaszreakciig eltelt idt jelzi. A recovery index a 25
s 75%-os erssg vlaszreakcik visszatrte kztt
eltelt idre utl, a totlis hatstartam a gygyszer beadstl a 0,7, ill. 0,9 TOF-rtk visszatrtig eltelt idt jelli.
Depolarizl izomrelaxns
Az SCh szoksos klinikai adagja felnttnek 1,0 mg/ttkg.
Hatsa 3060 s alatt ll be, s 35 percig tart. Gyermekeknek nagyobb adag 1,52,0 mg/ttkg szksges.
Felntt esetben is dupla mennyisget kell adni, ha beteget prekurarizltuk. Hasznlata az elmlt vtizedben jelents mrtkben visszaszorult. Annak eltte az
endotrachealis intubls szuvern gygyszere volt.
Srgs esetek kivtelvel az intubls a NDPR-ekkel
biztonsggal megoldhat. Indikcii: srgs intub-
141
2.3-3. tblzat
Az izomrelaxnsok klinikofarmakolgiai jellemzi
Izomrelaxns
ED95
(mg/ttkg)
Intubatis dzis
(mg/ttkg)
Fenntart dzis
(mg/ttkg)
Intubatis id
(perc)
Klinikai hatstartam (perc)
Succinylcholin
0,25
1,0
5-10
Atracurium
0,25
0,4-0,5
0,1
2-3
25-30
Cis-atracurium
0,05
0,15-0,2
0,02
2-2,5
50-60
d-tubocurare
0,50
0,5-0,6
0,01
3-5
80-100
Mivacurium
0,09
0,15-0,25
0,05
1,5-2,0
15-20
Pancuronium
0,07
0,1
0,02
3-5
80-100
Pipecuronium
0,05
0,08-0,1
0,01
3-5
80-100
Rocuronium
0,30
0,6-1,2
0,1
1-1,5
40-150
Vecuronium
0,06
0,1-0,12
0,02
2-3
25-30
Alcuronium
0,20
0,3
0,05
3-5
80-120
2.3-4. tblzat
Az izomrelaxnsok mellkhatsai
Izomrelaxns
Hisztamin-felszabadts
Ganglionhats
Vagolyticus hats
Sympathicus stimulci
Succinylcholin
+/-
Atracurium
Cis-atracurium
d-tubocurare
+++
Mivacurium
Pancuronium
++
++
Pipecuronium
+/-
Rocuronium
Vecuronium
ls, nehz intubls bizonyos esetei; rvid, relaxcit

ignyl sebszi beavatkozsok (repozci stb.).
Az SCh mellkhatsai, szvdmnyei kztt a
myalgia az izomfasciculatio kvetkezmnye, a has-,
ht- s nyakizmokban jelentkezik leggyakrabban.
Nkn, rvid, ambulns mttek utn, fiatalokon
gyakrabban fordul el. Prekurarizcival (3 perccel
a szndkolt intubls eltt adott 3 mg cis-atracuriummal vagy 0,5 mg vecuroniummal vagy 3 mg rocuroniummal) az elfordulsi gyakorisga cskkenthet. (Prekurarizci alatt a beteg lgzsnek szigor
felgyelete szksges!)
Arrhythmia (tachycardia) a ganglionblokkol hats miatt jelentkezhet, s az artris vrnyoms emelkedse is gyakori. Gyermeknl els, felnttnl msodik dzis utn elfordul bradycardia, junctionalis
ritmus s szerencsre ritkn keringsmeglls.
Atropin (0,30,5 mg iv.) adsval ezek a szvdmnyek megelzhetek.
Az SCh adsa utn a K+-szint 0,5-1,0 mmol/l-rel
emelkedik. gsben, nagy, roncsolt srlsben, motoros neuronok betegsgeiben fatlis mrtk hyperkalaemia fordulhat el. gs utn a veszlyeztetett
peridust az irodalom 2 vre teszi!
Az intraocularis nyoms emelkedsnek oka a kls szemizmok fasciculatija. Az SCh emeli az intraventricularis s a gastrooesophagealis sphincter tnust is. A hasizmok fasciculatija regurgitatihoz
vezethet. Salivatit is okozhat s nveli az intracranialis nyomst s rvid idre a cerebralis vrtramlst. Malignus hyperthermia triggere is lehet: beadst kvet masseterspasmus esetn gondolni kell
erre, br gyakoribb oka az SCh elgtelen dzisa.
Dual blokkot is okozhat (lsd a fejezet elejn). Az
elhzd SCh-hats oka kolinszterz-enzim aktivitscskkense. Cskkent plazma-kolinszterz-szint
miatt vlhat tartss a neuromuscularis blokk az
utols trimesterben, mjbetegsgekben, gett betegen, starvatioban, carcinomban, hypothyreosisban,
irradici miatt. A plazma-kolinszterz-bnts
142
miatt is elhzd hatst szlelhetnk, pl. organofoszft-mrgezsekben, neostigmin hatsra.

Heterozigta atpusos plazma-kolinszterz tallhat a populci 4%-ban, a homozigtk gyakorisga 0,04%. Utbbi esetben az SCh hatsa tbb rn
t tarthat.
Az elhzd SCh-hats kezelshez fontos a diagnzis, a blokk tpusnak pontos identifiklsa, monitorozsa. Ha a relaxci indukcija eltt nem hatroztuk meg a referenciartket, a szupramaximlis
ramerssget, a TOF-, a tetnis ingerls s a PTP
vizsglata akkor is tba igazit. Ha bizonyos, hogy elhzd SCh-hatssal llunk szemben, a beteget
megfelel szedcit biztostva llegeztetni kell, a relaxnshats elmlsig. Ha a klinikai krlmnyek
indokoljk, friss fagyasztott plazmval pszeudokolinszterzt adhatunk a betegnek, ezzel meggyorsthatjuk az izomrelaxns elimincijt.
A klinikai gyakorlatban hasznlatos modern,
nem depolarizl relaxnsok
Szteroidok
A pancuronium (1960) hossz hats szer, 3-4 rs
mtteknl hasznlatos. Csekly a vagolyticus s
enyhe a sympathomimeticus hatsa. A keringsi
perctrfogatot emeli, enyhe tachycardit okoz, a vrnyomst nem cskkenti.
A pipecuronium (1980) 2030%-kal ersebb szer,
mint a pancuronium. Vagolyticus hatsa a pancuroniumnl is kisebb, nincs ganglionblokkol hatsa.
Gyakorlatilag nem vlt ki cardiovascularis vlaszt.
A vecuronium (1980) kzepes hatstartam szer.
Klinikailag megfelelen gyors hatsbellsi ideje lehetv tette, hogy az elektv intubciknl az SCh
mellzhet legyen. Infzis adagolsra is alkalmas
0,82,0 g/ttkg/perc sebessggel. Gyorsan, tkletesen antagonizlhat. Gyakorlatilag nincs cardiovascularis mellkhatsa. (20-szor gyengbb vagolyticum, mint a pancuronium.)
A rocuronium (1992) kzepes hatstartam szer.
Hatsbellsi ideje rvidebb, mint a vecuronium,
gy megfelel dzisban (0,91,2 mg/ttkg), akr rapid
sequence intublsra is alkalmas. (Hatsa 6090 s
alatt bell.) Keringsi kvetkezmnyei a vecuroniumhoz hasonlak. Infzis dzisa 812 g/ttkg/perc.
Benzoisoquinolinok
A mivacurium (1997) rvid hats szer. Nagyrszt a
plazmakolinszterz bontja. Kzenfekv az infzis
adagols. Dzisa: 315g/ttkg/perc. Hatsa infzis
adskor nmikpp megnylik. AKE-bntkkal antagonizlhat. Klinikai dzisai hisztamint szabadtanak
fel. Brtneteket s nem slyos, tmeneti vrnyomscskkenst tapasztalhatunk. A vegetatv ganglionokra s a parasympathicus innervcira nincs hatsa.
Ha plazma atpusos kolinszterz aktivitsa brmilyen okbl cskken, a mivacurium hatsa megnylik.
Az atracurium (1980) kzepes hatstartam szer.
Fontos sajtsga, hogy a keringsben lebomlik (Hofmann-eliminci). Extrm testhmrsklet-vltozsok
a degradcit mrskelten mdostjk. 0,5 mg/ttkg dzis gyors injektlsa hisztaminfelszabadulst provoklhat, de kisebb adagnl, lass beadsnl is megjelenhet
a hisztaminhats (pl. vrnyomscskkens). Nincs sem
vagolyticus, sem ganglionbnt hatsa. Degradcis
termke (laudanosin) ksrleti llatokon nagy dzisban kzponti idegrendszeri izgat hatst mutatott.
Hasonl mellkhats emberen csak szubklinikus formban fordul el. A laudanosin a vesben s az epvel
vlasztdik ki lassabban, mint maga az atracurium. Az
atracurium infzis dzisa 412 g/ttkg/perc.
A cis-atracurium (1995) az atracurium tz sztereoizomrjnek egyike. A racem vegyletnl ngyszer
ersebb. Hatsbellsa lassbb. Keringsi mellkhatsai elhanyagolhatk. Az ED95 dzis nyolcszorosnak gyors beadsa sem okoz hisztaminfelszabadulst, sem keringsvltozst. Nem kummullodik! Lebomlsban a plazma-kolinszterz nem jtszik szerepet. Hasonlan degradldik, mint az atracurium.
Infzis dzisa: 12 g/ttkg/perc.
Az elhzd izomrelaxns-hats kezelse,
a relaxnshats antagonizlsa
A slyos anesztziai szvdmnyek okai kztt az
egyik leggyakoribb az izomrelaxci okozta posztoperatv lgzsi elgtelensg, amely mr a mtasztalon vagy a kzvetlen posztoperatv idszakban jelentkezik. A jelensg oka a fel nem ismert, elhzd
izomrelaxns-hats s/vagy a nem megfelelen vgzett hatsfelfggeszts. A rezidulis izomrelaxns-hatsnak nem a hipoventilci az egyetlen kros kvetkezmnye. A legnagyobb veszlyt az aspirci elleni
vdekezs elgtelensge s az izomgyengesgbl add felslgti obstrukci jelenti. Ezrt nagy felelssg dnts, hogy mikor tekintjk az izomrelaxns-hatst spontn megszntnek, vagy antidotum hasznlata esetn mikor tartjuk megfelelnek az antagonizls
effektust. Az izomrelaxns-hats elmltnak alapvet kritriuma az elegend volumen lgvtelek s a lgti vdekez reflexmkds visszatrte. Az elvi feltteleknek megfelel klinikai paramterek: SpO2levegn >
95%; ETCO2 40 Hgmm; effektv alveolris ventilci > 3,1 l/perc/tfm2 (kielgt percventilci normofrekvencival); belgzsi er: 50 vzcm, TOF-arny:
> 0,9; a beteg kpes fejt emelni s megtartani 5 msodpercig. A mrhet paramterek mellett fontos marad a beteg lgzsmintjnak objektv rtkelse.
Az NDPR-ek klasszikus antidotumai az AKE-gtlk, amelyek hatsra a synapticus rsben megn az
AK-koncentrci. Az NDPR-ek s az AKE-gtlk egyms kompetitv antagonisti, gy az AK-koncentrci
143
2.3-5. tblzat
A kolinszterz-gtl szerek fontosabb farmakolgiai tulajdonsgai
Gygyszer
Dzis
(mg/ttkg)
tlagos
(mg)
Hats
bells
(perc)
Klinikai
hatstartam
(perc)
Elimincis
felezsi id
(perc)
Neostigmin
0,030,06
2,0-2,5
5575
77
50
50
Edrophonium
0,051,0
4065
110
70
30
Pyridostigmin
0,25
10-13
80130
113
75
25
nvekedse megteremti a lehetsget arra, hogy az AKmolekulk foglalhassk el a receptorokat. Az NDPRmolekulk receptorokrl val levlsa miatt megn a
biofzis s a centrlis kompartment kzti koncentrcigradiens, s ez segti az NDPR-elimincit.
Teljesen j koncepcit hozhat az izomrelaxns-hats felfggesztsben a sugammadex nev vegylet
bevezetse. A molekula szintetikus -ciklodextrin-derivtum. Gyrs szerkezet vegylet, amely magba
zrja s nyolc negatv tlts (carboxyl-thio-aether)
toldalkval elektrosztatikusan megkti steroid tpus izomrelaxnsok pozitv tlts ammniumcsoportjait, ezzel hatstalann teszi ket. (Legnagyobb
affinitssal a rocuroniumot, kiss kevesebbel a vecuroniumot, pancuroniumrl jelenleg nincs adat.)
A szer nem fggeszti fel a benzylisoquinolinok hatst. Gyors hatsbellssal (35 perc), gyors reverzit
biztost. Nincs AKR-aktivitsa (sem nicotin, sem
muscarin), nincsenek mellkhatsai. Jelen adatok
szerint kpes antagonizlni a mly blokdot is, a rekurarizci veszlye nlkl.
Az AKE-gtl szerek mellkhatsai
Az AKE-gtl szerek nemcsak a NMJ-ban hatnak,
hanem a nikotinreceptorokon a vegetatv ganglionokban s a simaizmokban, ill. a muszkarinreceptorokon a parasympathicus idegrendszerben. Ennek
megfelelen slyos mellkhatsaik lehetnek: bradycardia (akr keringsmeglls), hypotensio, bronchospasmus, bronchorrhea, salivatio, hnyinger, hnys, knnyezs, fokozott blmotilits. A mellkhatsok tbbsge parasympatholyticumokkal pl. atropinnal (1035 g/ttkg), glycpyrrholattal (520 g/ttkg/)
kivdhet vagy cskkenthet. A parasympatholyticum adsa ktelez. Minthogy az atropinhats kezdete gyorsabb, mint az AKE-gtlk, megszokott,
hogy az antidotumot s az atropint egyszerre, egy
fecskendbl adjuk be.
Az antagonizls veszlyei
A helytelenl vgzett antagonizls hatsa visszjra
fordulhat. Mly blokkban az antagonizci hatsa
lassan kvetkezik be. Ha a TOF-arny kisebb 0,7nl, vagy az ST-amplitd (Single Twich lsd fent)
Kivlaszts
Vese
Mj
(%)
(%)
70%-nl kisebb, az antagonizci 1530 percet ksik vagy be sem kvetkezik. Kzepes hatstartam
szereknl, a spontn hatseliminci csaknem ennyi
id alatt bekvetkezik. A neostigmin dzisa egyszer
ismtelhet, tovbbi dzis azonban indokolatlan, st
a blokk tartsabb vlhat (deszenzitizcis s direkt
receptorcsatorna-blokk lsd fent).
A mly relaxciban trtnt antagonizls tovbbi
veszlye, hogy klnsen hosszhats szerek, nagy
sszdzis alkalmazsa utn a ltszlag sikeres antagonizcit kveten, a neostigmin hatsnak elmltval a lgzs inszufficienss vlhat (rekurarizci).
A betegek posztoperatv megfigyelse elengedhetetlen.
A relaxnsok gygyszertani jellemzinek vltozsa
kros krlmnyek kztt
Veseelgtelensgben az izomrelaxnsok s az AKEinhibitorok clearance is cskken, elimincijuk lelassul. Az els dzis adsa utn nem tapasztalunk klnbsget, mert a relaxnsok hatst elssorban a redisztribci hatrozza meg. Ismtelt vagy folyamatos
adagolsnl a hats elhzdik. Azoknak a relaxnsoknak a hatsa, amelyek elssorban nem renalis
ton eliminldnak (benzylisoquinolinok, rocuronium) kevsb vltozik.
A pszeudokolinszterz a mjban szintetizldik,
ezrt mjelgtelensgben szmtani kell az enzimaktivits cskkensre, emiatt az SCh s a mivacurium
hatsa elhzdik. Az atracurium s a cis-atracurium
elimincija vltozatlan maradhat.
Neuromuscularis krkpek
Az AKR-ek szma s minsge nem lland. Az idegrendszer, a presynapticus struktrk integritsa jelentsen befolysolja a vglemez receptorfunkcijt,
s ezzel megvltozik a izomrelaxnsok hatsa is. Brmi okbl bekvetkezett idegingerlet-cskkens hatsra az AKR-ok up-regulatio-ja kvetkezik be.
Magban a NMJ-ban az AKR srsge cskken,
ugyanakkor az extrajunctionalis srsg nvekszik.
A cskkent idegi aktivits, denervci, gs, trauma
stb. hatsra nem csak az expresszi vltozik, a receptor struktra is. Fkpp a s az altpus AKRek jelennek meg. Az NMJ AKR-jeinek metabolikus
144
felezsi ideje tlagosan kt ht. A tpus retlen, foetalis tpus receptor, letideje 24 ra. Ezeket a receptorokat az agonistk knnyebben depolarizljk,
a szoksos dzisuk tized-szzadrsze is elg a hats
ltrejtthez. Depolarizl izomrelaxnst hasznlva
az up-regullt receptorok miatt a nagy szm nyitott ioncsatornn sok klium lp ki a sejtekbl, ez
okozhat veszlyes mrtk K+-szintemelkedst a szrumban. Ugyanakkor a receptorok perijunctionalis
elhelyezkedse, s intrajunctionalis cskkense miatt
a vglemez nehezebben depolarizlodik, a NDPR-ekkel szemben rezisztencia alakul ki.
Myasthenia gravis
A myasthenia gravis autoimmun betegsg. Jellemzje
a fokozd izomgyengesg fradtsgrzs. A betegek nagy rszben kimutathatk az AKR-antitestek,
ematt cskkent a receptorszm is (2.3-9. bra). (Az
antitesttiter nem korrell a klinikai kp slyossgval.) A rendszerint diplopival, ptosissal indul kp
vgkifejletben eljut a lgzizmok letveszlyes gyenglsig. Terpija a kortikoszteroidok, AKE-inhibitorok nagy dzisban, s azok muszkarinhatsa miatt
vagolyticumok. A thymectomia nha segt. Alapvet
feladat a megfelel lgzs s az expectorcio biztostsa a perioperatv szakban.
Regionlis anesztzia hasznlhat, de centrlis
blokd mr alig, mert az nmagban is kiterjedt
izomparalzissel jrhat! ltalnos anesztzia esetn
minden gygyszerbl csak trt mennyisget szabad
hasznlni. Ha az izomrelaxci elkerlhetetlen, a
down-regulatio miatt a NDPR-ek normlis adagjnak 1020%-a elegend. A neuromuscularis funkci monitorozsa elengedhetetlen. (Az AKE adst a
mtt eltt 4 rval el kell hagyni.) A beteg posztoperatv llegeztetsrl gondoskodni kell. Az SCh hatsa vltoz lehet. ltalban a NMJ alacsony recep-
fels motoros neuronlaesio

als motoros neuronlaesio
izomtrauma
gsbetegsg
tarts immobilizci
infekci, szepszis
NORML LLAPOT
myasthenia gravis
organofoszft-mrgezs
krnikus kolinszterzinhibci
az AKR-ek up-regulatio-ja:
fokozott NDPR-igny, rezisztencia, succinylcholin
adsra hyperkalaemia
torszma miatt nem kpes depolarizlni a vglemezt,

vagy a reakci ltrehozshoz emelt adag (1,52,0
mg/ttkg) szksges.
Az izomrelaxnsok rtke a klinikai gyakorlatban
A modern izomrelaxnsok kivl farmakolgiai tulajdonsgak. Hatsuk szelektv, mellkhatsaik
szma s mrtke csekly. Az izomrelaxcival kapcsolatos aneszteziolgiai feladatok szinte brmelyikkel maradktalanul s biztonsggal megoldhatk,
mgis rdemes figyelembe venni nhny elvi megfontolst.
Helyes, ha a succinycholint a napi gyakorlatunkban mellzzk, elektv mtti intubatinl nem hasznljuk. Alkalmazsa nem tilos, de mg a rapid sequence intubatik nagy rsznl is helyettesthet
NDPR-okkal, ezrt a vrhat s a kevss szmtsba vehet mellkhatsai s szles kontraindikcis
listja miatt hasznlata ritkn indokolt. Kivtelek lehetnek a nagyon rvid, de mly relaxcit ignyl
beavatkozsok s a telt gyomor bizonyos eseteiben.
Utbbi mvelethez szigoran be kell tartani a rapid
sequence intubatio szablyait (a beteg pozicionlsa, Sellick-manver stb.). Rvid beavatkozsoknl
jl hasznlhat a mivacurium s a kzepes hatstartam szerek kzl vecuronium.
Azokban a krkpekben, amelyekben a betegek
hisztaminrzkenysge fokozott (allergis anamnzis,
asthma, KALB), nem tancsos hasznlni az atracuriumot. Ha nagy dzis opioidot kell hasznlnunk,
vagy vagustnust fokoz anesztetikumot alkalmazunk, a sebszi beavatkozs ingerelheti a vagust, s a
beteg btareceptor-blokkolt szed, elnysebb a pancuronium vagy az rocuronium, mint az atracurium s
a vecuronium. Figyelmes monitorozssal, szksg
esetn atropin hasznlatval, brmelyik szer veszlytelen. A relaxnsok infzis adagolsnak elnye az
izomellazts egyenletes szintje, a mellkhatsok mrsklse s nem utols sorban a kisebb gygyszerszksglet. A rvid s a kzepes hats szerek hasznlatosak ilyen mdon, a hossz hats szerek klinikai hatstartama kevsb kiszmthat.
IRODALOM
VLTOZATLAN
RECEPTORSZM
az AKR-ek
down-regulatio-ja:
cskkent NDPR-igny,
fokozott rzkenysg
2.3-9. bra. Az acetilkolin-receptorok (AKR) up- s downregulatio-jt okoz krllapotok s kvetkezmnyeik
Aitkenhead A. R., Smith G.: Textbook of Anaesthesia. Churchill

Livingstone, Edinbourgh,1990.
Crul J. F.: Neuromuscular monitoring. Turnhout, Organon Teknika. Mexico D. F., 1997.
Crul J. F.: Muscle relaxants. Answers to practical questions. Second Edition, Turnhout, Organon Teknika. Mexico D. F., 2000.
Dunn P. F.: Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital. Lippincott Co., Philadelphia, 2006.
Evers S. E., Mase M.: Anestetic pharmacology. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2004.
Miller R. D.: Anesthesia. Lippincott, Philadelphia, 2000.
2.4. Cardiovascularis szerek

GONDOS TIBOR
Vasopressorok
A kritikus llapot betegek kezelsnl alapvet cl a
kell perfzis nyoms biztostsa. Ez elssorban
volumenterpival trtnik, azonban hatstalansg
miatt vasoactiv szerek adsra knyszerlnk. Ha a
keringsi elgtelensg htterben vasodilatatio ll
(szepszis, anaphylaxia, klnbz sokkos llapotok
vgstdiuma), akkor vasopressorterpit kell indtani, dominlan pumpafunkci-zavar esetn pedig
pozitv inotrop kezels indokolt. Termszetesen a kt
kezelsi md megfelel indok esetn kombinlhat.
Vasopressorterpihoz az albbi gygyszereket alkalmazhatjuk (a dopamin az inotropok kztt tallhat).
Noradrenalin
A noradrenalin potens -adrenerg agonista, de kismrtkben -adrenerg hatsa is van. gy elsdlegesen
vasoconstrictor, csak kismrtkben nveli a perctrfogatot s a szvfrekvencit. A korbbi nzettel ellenttben, terpis dzisokban nem okoz nagyfok vasoconstrictit. Normalizlja a renalis vascularis rezisztencit szepszisben, javtja a glomerularis filtrcit s a szveti oxigencit (cskkenti az emelkedett
lakttszintet), nem befolysolja a splanchnicus oxigencit s a mj metabolikus aktivitst. Adagolst a biztonsg rdekben az als dzistartomnybl rdemes titrlni. Szeptikus sokk kezelsre
0,011,0 g/kg/perc dzisban akr elsknt alkalmazhat szer.
Adrenalin
Potens - s -adrenerg agonista, ezrt nmagban
kombinlt keringstmogatsra kpes. Dzisdependensen nveli az artris vrnyomst s a keringsi
perctrfogatot akr egyb, katecholaminra nem reagl esetekben is. Tachycardit okoz, nagyobb dzisban centralizlja a keringst. Jelents metabolikus
hatst is szlelhetnk. Az okozott anyagcsere-nvekedssel nem tart lpst az oxignszllts fokozdsa, ezrt rontja a szveti oxigencit. Nagyobb dzisok krosthatjk a splanchnicus keringst is, br ezt
a hatst az rtgt jelleg gygyszerek kivdhetik.
sszestett hatsai miatt nem tartottuk kvnatosnak
az alkalmazst szeptikus vasodilatatis llapotok
kezelsre. Alkalmazsa csak slyos fok anaphylaxihoz s a kerings teljes sszeomlshoz trsul
vasoplegia esetn volt indokolt. A legjabb vizsglatok szeptikus sokkos betegeknl azonos hatkonysgot s azonos szvdmnyarnyt talltak az adrenalinnal, ill. a noradrenalinnal kezelt betegek csoportjban. Az adrenalin adsakor megfigyelhet splanchnicus keringsi s metabolikus zavarok az alkalmazs els 24 rja utn eltntek, s a 28 napos mortalits nem klnbztt szignifiknsan a kt csoport
kztt. gy szeptikus sokkos vasodilatatio esetn is
indokolt lehet az alkalmazsa, de csak a minimlisan
szksges dzisban s a minimlisan szksges ideig
szabad adagolni folyamatos invasiv hemodinamikai
monitorozssal.
Vazopresszin
A klnbz sokkos llapotok kompenzcijnak
fontos endogn hormonja. A vascularis tnus helyrelltsban tbbfle ton jtszik szerepet: aktivlja a
vascularis endothel V1a-receptorait, mdostja a KATPcsatornkat, modullja a nitrogn-monoxid hatst
s potencilja az egyb adrenerg s vasoconstrictor
szerek hatst. sszessgben jelents splanchnicus
tnus- s szisztms rellenlls-nvelst okoz. A kerings stabilizlst elsegti a V1B- s a V2-receptorokon kifejtett vz- s ntriumegyenslyra gyakorolt
hatsa. Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a nemkvnatos mellkhatsok csak nagyobb dzis esetn
jelentkeznek, ezrt magas noradrenalinigny szeptikus sokk kezelsre 0,010,04 E/perc dzisban az
egyb katecholamintmogats dzisnak cskkentsre indokoltnak tartjuk. A napjainkban befejezdtt Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) megerstette ezt. Magas noradrenalinigny esetn a vazopresszinnel trtn kiegszts szignifiknsan
cskkentette a mortalitst.
Terlipresszin
A vazopresszin szintetikus analgja, lnyegesen
hosszabb, 210 rs hatstartam, s csak bolus injekciban alkalmazhat. Dzisa napi 12 mg. Hatkonysgt szeptikus sokkos vasodilatatio kezelsben egyenlre csak kevs vizsglat tmasztja al.
Phenylephrin
Szelektv 1-adrenerg-receptoragonista. Erteljes
vrnyomsnvel hatsa mellett nem befolysolja a
perctrfogatot s cskkenti a szvfrekvencit. Hatsra a vesefunkci javulhat. Kevs vizsglat trtnt
146
szeptikus sokkos betegeken, ezrt ilyen cl alkalmazsnak elnye bizonytalan. Bradycardizl hatsa
elnyt jelenthet tachyarrhythmis betegekben. Dzisa 0,20,3 g/kg/perc. Mtt alatt spinlis anesztzia
sorn jelentkez vasodilatatio kezelsre clszer a
hgtott formjt frakcionlt bolusokban alkalmazni.
ceptorok szmnak cskkense, myocytolysis), ezrt

alkalmazsuk csak akut keringsi elgtelensgben indokolt a minimlisan szksges ideig s a lehet legkisebb dzisban. Krnikus szvelgtelensgben a vasopressorterpia egyrtelmen rontja a tllst. Az
adrenerg izgatk ltalnos sszefoglalsa a 2.4-1.
tblzatban lthat.
Inotropok
A vasopressorok kztt ismertettk az adrenalint

s a noradrenalint. Az albbiakban a csoport tovbbi tagjait mutatjuk be.
Az adrenerg izgalomra bekvetkez pozitv inotrop

vlasz alapja a szvizomsejtek cAMP-szintjnek a nvekedse, melynek hatsra n az intracellularis
Ca++-szint s javul a contractilitas. Ezt a hatst tudjuk elrni a -receptorizgat gygyszereinkkel, ill. a
cAMP lebontst gtl foszfodiszterz-ksztmnyekkel. j gygyszercsoportknt jelentek meg a kalciumrzkenytk, melyek anlkl hatnak a contractilis fehrjkre, hogy nvelnk a sejtek kalciumterhelst. Szintn ide tartozik a manapsg mr elssorban csak krnikus szvelgtelensgben alkalmazott
digitliszksztmnyek csoportja is.
Adrenerg izgatk
Idelis szerek az akut keringsi elgtelensg kezelsre, mivel kombinlt hatsuk rvn tbb tmadsponton tudnak beavatkozni a patofiziolgis folyamatokba (1-receptorizgats: pozitv inotrop hats, 2receptorizgats: az afterload cskkentse a perifris
rtgulat rvn s -receptorstimulci: a perfzis
nyoms emelse). Sajnos azonban az elmleti optimlis hatshoz a klinikai gyakorlatban szmos szvdmnnyel trsulhat (a tachycardia, ritmuszavarok
s az ischaemia fokozdsa, tarts kezelskor a -re-
Dobutamin
A dopamin szintetikus analgja, ami elssorban a receptorokat izgatja (1>2>1). Hatsa dzisdependens. A pozitv inotrop hats mellett (a perctrfogatot tlagosan 15%-kal nveli) 515 g/kg/perc
tartomnyban vasodilatator hatsa van, e felett vasoconstrictor. Magas dzisokat nem rdemes alkalmazni, mert fokozza a myocardium oxignfogyasztst s jelents tachycardit okoz. Nem befolysolja a
vese vagy a splanchnicus terlet vrkeringst. A pulmonalis nyomsokat s a szv preload-nyomsait dzisdependensen cskkenti. A katecholaminok kzl
a dobutamin valstja meg legkedvezbben a vascularis-kamrai-kapcsoldst. Korltozza az alkalmazhatsgt a 4872 rn bell kialakul tolerancia,
ill. a katecholaminokra jellemz egyb mellkhatsok.
Dopamin
A dobutaminhoz hasonlan receptorhatsai dzisfggek. Alacsony dzisban (0,252,5 g/kg/perc) a
dopaminerg receptorokat izgatja (postsynapticus
D1- s presynapticus D2-receptorok), melynek hat-
2.4-1. tblzat
Adrenerg izgat szerek ltalnos jellemzse
Vegylet
Receptor-affinits
Terpis alkalmazs
Hatsmechanizmus
Noradrenalin
2, 1,
1, 2
sokk
vasoconstrictio,
chrono-, ino- s dromotropia
Adrenalin
2, 1,
2, 1
sokk, szvmeglls
vasoconstrictio,
anaphylaxis sokk, ggedma
vasoconstrictio, hzsejt-degranulci
gtlsa, brochustgulat
Dobutamin
1, 2,
1
akut szvelgtelensg,
cardiogen sokk
Inotropia
Dopamin
D1, D2,
1, 1
sokk, akut szvelgtelensg
dzistl fgg + inotrop hats,

vasoconstrictio
Isoprenalin
1, 2
akut szvelgtelensg, AV blokk

anaphylaxis sokk

brochustgulat, hzsejt-degranulci
gtlsa
2.4. CARDIOVASCULARIS SZEREK
sra splanchnicus vasodilatatio kvetkezik be. A kzepes dzisok (25 g/kg/perc) elssorban a 1-receptorokat izgatjk. A magasabb dzistartomnyban
(5 g/kg/perc felett) megsznik a vasodilatatorhats,
s dzisfgg vasoconstrictio figyelhet meg. Alacsony dzis dopamin renoprotektv hatsrl megoszlanak a vlemnyek. Br javtja a vese perfzijt,
azonban nagy esetszm, randomizlt, klinikai tanulmnyok vesefunkci-javulst nem tudtak igazolni. A dopamin cskkentheti az artris haemoglobin
oxignszaturcit, mert rontja a tdben a ventilci/perfuzi illeszkedst valamint gtolja az alveolris hypoxira kialakul vasoconstrictis vlaszt. Tarts adsakor szintn toleranciajelensg alakul ki. Szvmttek posztoperatv szakban rdemes 1:1 arnyban kombinltan adni dobutaminnal.
Isoprenalin
Tisztn bta-receptor-izgat szer (1>2), alkalmazsa azonban napjainkban httrbe szorult. Elvileg
akkor indiklt, ha a cskkent contractilitshoz alacsony szvfrekvencia s magas rellenlls trsul (pl.
elzetesen -receptorblokkolval kezelt betegek szvmtte utn). Idelis alkalmazsi terlete a -receptorblokkol-tladagols kezelse. Intravns adagja
0,510 g/perc. Szvizom-ischaemia s ritmuszavarok esetn alkalmazsa ellenjavallt.
Foszfodiszterz-gtlk
A foszfodiszterz-gtlk a cAMP lebomlsnak a
blokkolsval okoznak pozitv inotrop s vasodilatator hatst (inodilatatorok). Kombinlt hatsuk rvn
nvekszik a contractilitas s egyttal cskken a szv
terhelse. Hemodinamikai hatsaik dzisdependensek (perctrfogat- s contractilitasnvekeds, az rellenlls s a pulmonalis nyomsok, ill. a preload-paramterek cskkense), nem okoznak tachycardit s
lnyeges vrnyomscskkenst. Akut keringsi elgtelensgben alkalmazsuk nem jelent elnyt az adrenerg izgat szerekkel szemben, st gyakoribb szvdmnyekkel s fokozottabb mortalitssal lehet
szmolni. Indikcis terletk az egyb terpira rezisztens, akut szvelgtelensg rvidtv kezelse, klnsen slyos ischaemis szvbetegsg esetn. Kombinlva -receptoragonistval hatsuk additv lehet.
Magyarorszgon kaphat ksztmny a milrinon,
melynek dzisa 50 g/ttkg 10 perc alatt, amit
0,3750,750 g/ttkg/perces fenntart dzis kvet.
Maximlis napi adagja 1,13 mg/ttkg. Alkalmazsnak ideje maximum 4872 ra.
Kalciumrzkenytk
A kalciumrzkenytk a foszfodiszterz-gtlk tovbbfejlesztsvel kialaktott j gygyszercsoport.
Jellemz tulajdonsguk, hogy a cAMP s az intracellularis Ca++-szint fokozsa nlkl nvelik a contrac-
147
tilitst. F kpviselje a levosimendan, amely ketts

hats szer. Egyrszt helyrelltja a contractilis elemek Ca++-rzkenysgt a kalciumkt fehrjk
(troponin C) konformcijnak a megvltoztatsval (pozitv inotrop hats), msrszt megnyitja az
ATP-szenzitv K+-csatornkat az erek simaizomzatban (vasodilatatio). Elnys hats ischaemis vagy
nem ischaemis akut s krnikus szvelgtelensgben is. Kedvez kzvetlen hemodinamikai hatsai ismertek: antiarrhythmis effektus, myocardium ischaemia-ellenes hats, s myocardium-remodelling
gtlsa. Adhat -mimeticus terpia alatt is. Az akut
myocardialis infarctus okozta decompenslt szvelgtelensg mortalitst szignifiknsan cskkentette.
Krnikus szvelgtelensg akut exacerbatijban
kedvezbb hats volt, mint a dobutamin. Jelenleg
nem ll rendelkezsre elegend adat annak megtlsre, hogy mennyire alkalmas a levosimendan a szeptikus sokk okozta szvelgtelensg kezelsre. Dzisa
1224 mg/ttkg-os telt adag 10 perc alatt, majd
0,10,2 mg/ttkg/perc 24 rn t.
Digitlisz ksztmnyek
A legrgebbi pozitv inotrop szereink (aglikongyrt
tartalmaz termszetben elfordul alkaloidk),
amelyek egyedi, sszetett hatsokkal rendelkeznek.
Hatnak a szvizomsejtekre s az idegrendszerre egyarnt. Gtoljk a Na+-K+-ATPz (ntrium-kliumpumpa) mkdst, ezltal membrnstabilizl hatst fejtenek ki, ill. nvelik az intracellularis Ca++szintet, emiatt nvekszik a contractilitas. Kedvez
idegrendszeri hatsa a sympatholysis s a vagusingerls. sszestett fbb hatsaik a kvetkezk:
pozitv inotrop hats: a preload cskken, perctrfogat n, javul a szv energetikja,
fokozzk a vagustnust: negatv chronotrop hats
(bradycardia), az atrioventricularis (AV) tvezetst
lasstjk, a pitvari refrakterszak rvidl (a pitvarlebegst pitvarfibrillciba viszik t),
kzvetlenl gtoljk az ingerletvezetst: negatv
dromotrop hats: pitvarfibrillciban vdi a kamrt a tl szapora ingerektl. Tladagolskor teljes
AV blokk alakulhat ki,
cskkentik a kamrai refrakterperidust, ezltal fokozzk a heterotop ingerletkpzst s a szvizom
ingerlkenysgt: kamrai extrasystolk, kamrafibrillci jelenhet meg,
gastrointestinalis mkdsi zavar: hnyinger, hnys, hasmens,
kzponti idegrendszer: vagusizgalom, fejfjs, fradtsg, delrium, grcsk.
Legismertebb kpviselje a digoxin, melybl vns
ksztmny is rendelkezsre ll. A digoxint orlisan
adva kb. 75%-a szvdik fel, plazmafelezsi ideje
1,5 nap. Terpis szrumszintje 0,51,5 ng/ml. Fknt
148
a vizelettel rl, beszklt vesefunkci esetn dziscskkents szksges. Terpis indikcija napjainkban lnyegesen megvltozott. Gyenge inotrop szernek
tartjuk, kicsi terpis szlessggel. Akut szvelgtelensg s ritmuszavarok kezelsre mr nem javallt. Pangsos szvelgtelensg NYHA II. s III. osztlyban
adhat, amikor a szvelgtelensg systols diszfunkcival, hypertrophival s supraventricularis ritmuszavarral komplikldik, ill. ha az ACE-gtl kezels
kontraindiklt. NYHA IV. osztlyban hatkonysga
nem elegend. Mortalitsra gyakorolt hatsa ellentmond. Kontraindikcik: hypertrophis cardiomyopathia, hypertrophis subaorticus stenosis, AV-blokk,
WPW-szindrma, nem pangsos szvelgtelensgek,
hypokalaemia, veseelgtelensg, -receptorblokkol,
kalciumcsatorna-gtl kezels. Adagolsa egyni, a
szrumszintek nem korrellnak szorosan a hatkonysggal. A magas szrumszint (2 ng/ml felett) inkbb
csak az intoxikci kiszrsre alkalmas. tlagos dzisa 0,25 mg naponta, ami ids korban s veseelgtelensgben a felre cskkentend. Ma mr ritkn van
szksg gyors digitalizlsra, amely intravns s oralis digoxin 0,751,0 mg-os sszes dzis kombincijbl ll. A digoxin szmos gygyszerrel lp interakciba s knnyen okoz intoxikcit.
Diuretikumok
A diuretikumok kzs jellemzje, hogy a nvelik a
vizeletramlst s fokozzk a ntriumkivlasztst.
Korbban elsknt vlasztand szerek voltak a pangsos szvelgtelensg s az artris hypertensio kezelsben. Ilyen nll szerepk napjainkban htrbb
szorult, de kombinlt ksztmnyekknt ma is az els vonalbeli szerek kzz tartoznak. Nagyon sok ksztmnyk van forgalomban, az albbiakban csupn a jelentsebbeket ismertetjk.
Kacsdiuretikumok
Magyarorszgon kt kln alcsoportba tartoz szer
kaphat: a szulfonamid-szrmazk furosemid s a
nem szulfonamid etakrinsav (szulfonamid rzkenysg esetn rdemes ezt a szert vlasztani). Kzs hatsmechanizmusuk, hogy a Henle-kacs felszll szrn hatnak, ahol a Na+-reabszorpcis kapacits igen
nagy. Gtoljk a Na+ s a Cl visszaszvst. Hatsukra a filtrlt Na+ 30%-a is kirlhet, de fokozdik
a K+-, Mg++- s Ca++-veszts is. Nvelik a vese vrtramlst elssorban a bels kreg- s a velllomnyban. Ennek kvetkeztben kimosdik az ozmotikus gradiens s cskken a koncentrlkpessg.
Mindkt szer farmakokinetikja is hasonl. Jl felszvdnak orlisan is, hatsuk 30 percen bell kialakul, hatstartamuk 68 ra. Intravnsan adva perceken bell hatnak, melynek tartama 23 ra. A tu-
buluskapacits beszklse (veseelgtelensg) esetn

nagyobb dzisokra van szksg.
Alkalmazsi terletk:
cardialis, renalis s hepaticus oedemk kezelsre
(akut balkamra-elgtelensgben az intravnsan
adott furosemid vns dilatci rvn, 515 perc
alatt cskkenti az elterhelst),
pulmonalis oedema s agydma esetn is jl
hasznlhatak,
ms, diuretikumokra rezisztens oedema esetn is
hatnak,
++
Ca -rts fokoz hatsuk miatt hypercalcaemia
kezelsre is hasznlhatak,
az oliguris veseelgtelensget non-oliguris formba vihetik t,
anuria kontraindiklja az alkalmazsukat, mivel
hatsukat a tubularis folyadk Na+-tartalma korltozza.
Mellkhatsuk a fokozott diuresis miatt kialakul,
akr slyos folyadk- s elektrolitzavar. Ototoxikusak, dzisfgg tmeneti vagy maradand hallskrosodst okoznak (az etakrinsav kifejezettebben), fokozzk az egyb ototoxikus szerek hatst (pl. aminoglikozidokt). Dozrozsuk a beteg llapottl
fggen szles tartomnyban mozoghat. Furosemid
kezd dzisa 2040 mg intravnsan, de veseelgtelensgben 200500 mg is adhat naponta. Az etakrinsav intravns dzisa 50100 mg egyszeri alkalommal.
Thiazid diuretikumok
Jelenleg is a legelterjedtebben hasznlt diuretikumcsoport, melynek sok kpviselje hozzfrhet Magyarorszgon is. Kzs hatsmechanizmusuk, hogy
gtoljk a Na+- s Cl-reabszorpcit a kanyarulatos
csatorna corticalis szegmensben, viszont nem befolysoljk a medullaris szakaszt, gy a vese koncentrlkpessge megmarad. Hatsukra a filtrlt Na+ s
vz maximum 58%-a rlhet ki. Gyenge karboanhidrzbntk, cskkentik a Ca++-kivlasztst, fokozzk a Mg++-rtst. Egyb diuretikumokkal additv
hatst fejtenek ki. Farmakokinetikjukra jellemz,
hogy per os adva gyorsan felszvdnak, 12 rn bell hatnak, a hatstartam fgg a gygyszer tpustl.
Ha a glumerularis filtrcis rta (GFR) 2030
ml/percnl alacsonyabb, hatstalanok, s egyms kztt kereszttolerancia figyelhet meg.
Alkalmazsi terletk:
szv-, mj- s vesebetegsget ksr oedems llapotok (acidosisban s alkalosisban is hatnak),
kis adagban alkalmazva cskkentik az artris vrnyomst fggetlenl a diuresistl, hypertensio kezelsre akr elsknt vlaszthat szerek (rtgulat, a noradrenalinrzkenysg megvltoztatsa:
diazoxid),

++
cskkentik a Ca -rtst: kalciumtartalm vese-
kvessg,
diabetes insipidusban cskkentik a poliurit, mert
cskkentik a GFR-t, ez a hats ntriumbevitel cskkentsvel fokozhat.

A mellkhatsok vltozatosak, inkbb csak magas
dzisok esetn fordulnak el:
gyengesg, kimerltsg, melygs, szdls, fejfjs, paraesthesia,
hypokalaemia, metabolikus alkalosis,
cskkent glkztolerancia, diabetes kialakulsa,
amely reverzibilis
hgysavszint-emelkeds, kszvnyes roham,
impotencia,
mjbetegeken hepatikus encephalopathit, comt
okozhatnak.
Interakcira lehet szmtani kortikoszteroidok, indomethacin, IA s III-as osztly antiarrhythmis
szerek, egyes antibiotikumok s ltium egyttes adsa esetn.
Aldoszteronantagonistk
Ha trsbetegsgknt nem inzulin dependens diabetes
mellitus vagy kszvny szerepel, akkor diuretikus terpiaknt elsknt aldoszteronantagonista adst rdemes vlasztani. Hatsmechanizmusuk, hogy kompetitv mdon gtoljk az aldoszteronreceptorhoz
val ktdst, ami cskkenti az aktv transzportfehrje szintzist. Ez a hats a bevitel utn 8 rval
kezddik s nhny napig tart. Csak aldosztron jelenltben hatnak. Nvelik a Na+-, Ca++- s a Cl-kivlasztst, cskkentik a K+-, H+- s ammniumrtst. Mivel a distalis tubulusban hatnak, nmagukban gyenge diuretikumok. Farmakokinetikjukra jellemz, hogy oralisan adva jl felszvdnak, a mjban
metabolizldnak aktv metabolitok kpzdsvel.
Specilis alkalmazsi terletk:
cirrhosis hepatis, nephrosis szindrmban diuretikumknt,
Conn-szindrmban a fokozott aldoszteronhats
antagonizlsra,
artris hypertensiban egyb vrnyomscskkentkkel kombinlva,
+
kombinlhat K -veszt vizelethajtkkal a hypokalaemia kivdsre.
Mellkhatsai:
hyperkalaemia,
kombinlt diuretikus kezelsnl nagyfok hyponatraemia,
gynaecomastia, impotencia, menstrucis zavarok, andrognszer hatsok.
Kliummegtakart diuretikumok
Alkalmazsuk f elnye, hogy keringsi elgtelensgben s artris hypertensiban alkalmazva cskken-
149
tik a slyos kamrai ritmuszavarok elfordulst. Hatsmechanizmusuk jellemzi, hogy gtoljk a distalis
tubulusok Na+-, K+-cserjt, gyenge Na+- s Cl-rts
mellett csak kis mrtkben nvelik a diuresist. A fokozott K+-kivlaszts jelents rszt kpesek visszatartani, s hatsuk fggetlen az aldoszteronszinttl.
Kt hatanyaguk van forgalomban, az amilorid s a
triamteren, amelyeket ltalban egyb diuretikummal kombinlt ksztmnyekben alkalmaznak. Farmakokinetikjukra jellemz, hogy per os adva 50%
szvdik fel, hatsuk 2 ra mlva jelentkezik, felezsi idejk 24 ra. Mellkhatsknt hyperkalaemia s
hyperchloraemis acidosis jelentkezhet.
Ozmotikus diuretikumok
Napjainkban az ozmotikusan aktv vegyletek kzl
a mannitolt hasznljk szles krben. A mannitol szabadon filtrldik a glomerulusokban s nem vagy
csak kismrtkben szvdik vissza a tubulusokban.
A proximlis tubulusban a Na+-reabszorpci megindul, de ezt nem kveti az ozmotikusan kttt vz
visszaszvsa. A plazma s a tubuluslumen kztt kialakul Na+-gradiens korltozza a tovbbi Na+visszaszvst, melynek kvetkezmnyeknt a proximlis tubulust nagyobb mennyisg Na+ s folyadk
hagyja el, amit a distalis rszek mr nem tudnak
kompenzlni. Jelents a szabadgykkt kapacitsa
is. Farmakokinetikjt jellemzi, hogy per os adva
nem szvdik fel, hashajtknt viselkedik. Intravnsan jelents mennyisg vizet mobilizl az intra- s
az extracellularis trbl. Metabolizmusa minimlis,
kivlasztsa a GFR fggvnye.
Alkalmazsi terlete:
fenyeget akut veseelgtelensg megelzsre (mtt, trauma, haemolysis),
prerenalis veseelgtelensg kezelsre,
intracranialis s intraocularis nyoms cskkentsre,
egyes mrgezsekben (pl. barbiturt, szalicilt) a
vesn t trtn kirts fokozsra,
vese- s mjeredet oedemk cskkentsre,
Ellenjavallat: minden dehydratio, akut tubularis
necrosis, intracranialis vrzs, slyos szvelgtelensg.
Antihypertensivumok
Az artris hypertensio kezelsre tbb gygyszercsoport is alkalmazhat (diuretikumok, -receptorblokkolk, ACE-gtlk, angiotenzin-receptorblokkolk, kalciumcsatorna-gtlk, direkt vasodilattorok, -adrenerg blokkolk, centrlis s perifris
sympatholyticumok, ill. ezek kombincii. A kvetkezkben csak a perioperatv szakban s az intenzv
terpia sorn napjainkban hasznlatos ksztmnyeket mutatjuk be.
150
A clonidin centrlisan hat -receptoragonista.

Cskkenti az agyi sympathicus aktivitst s a vascularis tnust. Szignifiknsan cskkenti a cerebralis
vrramlst. Bradycardit s jelents fok szedcit
is okoz. Hatsa a beads utn 3060 perccel kezddik s 68 rn t tart. Gyors megvonsa reboundhats lehet. Dzisa 75300 mg.
Az enalapril az ACE-gtlk tipikus kpviselje.
Intravnsan alkalmazva hatskezdete 15 perc, hatstartama 1224 ra. Szoksos adagolsa 12 rnknt 1,25 mg lass intravns injekcival, maximlis
adagja 1,25 mg 6 rnknt. A vrnyomscskkents
mrtke a beads eltti angiotenzin-II, ill. renin-plazma-koncentrcitl fgg. Mellkhatsknt jelents
hypotensit nem rtak le. Htrnya, hogy nem titrlhat, hossz hats. Elssorban fenyeget krzisllapotban hasznlatos. Elnys a tabletts ACE-gtlk
perioperatv helyettestsre. Jl hasznlhat intracranialis betegsgekben, bal kamraelgtelensgben,
tddmban, akut coronariaszindrmban. Nem
javasolt veseelgtelensgben s kontraindiklt terhessgben is.
Az esmolol ultrarvidhats, cardioszelektv, bta-receptorblokkol. Infziban adva a hats kezdete 1 perc, a steady-state-llapot kialakulsa 1020
perc alatt kvetkezik be. Bolusban s folyamatos infziban is alkalmazhat. A vrsvrtest-szterzok
bontjk. Adagolst 0,51,0 mg/ttkg bolus adaggal
kezdjk, majd 50 g/ttkg/perc infzis dzissal folytatjuk, s 200 g/ttkg/perc dzisig emelhetjk az
adagot. Jl kormnyozhat adagolsa s ultrarvid
hatsa miatt alkalmas az intra- s posztoperatv artris hypertensik cskkentsre, elssorban keringsi hyperkinesisben. Alkalmazhat myocardialis infarctusban is, valamint rvid hatsa miatt -receptorblokkolk szmra relatv kontraindikcit jelent esetekben is.
A fenoldopam j tpus antihypertensiv szer: perifris hats, szelektv dopaminagonista (DA1). Rvid hats, jelentsen nveli a vese vrtramlst s
a Na+-kivlasztst. Szerkezete hasonl a dopaminhoz, de tzszer hatkonyabb a vese vrtramlsnak
fokozsban, mint a dopamin. Infziban adva a hats kezdete 5 perc, a cscshats 15 perc. A steadystate-llapot kialakulsa s a hats megsznse is
3060 perc alatt zajlik le rebound-hats nlkl. Az
ajnlott kezd dzis 0,1 mg/ttkg/perc, a szoksos
adagols 0,11,5 mg/ttkg/perc, az ajnlott dzisemels 0,05 0,10 mg/ttkg/perc lpsekben ajnlott. Bolusban nem adhat. Mellkhatsok: fejfjs, kipiruls, szdls, tachycardia vagy bradycardia. Nveli
az intraocularis nyomst, ezrt glaucomban vatosan kell adni. Javtja a kreatininclearance-et, a vz- s
a ntriumkivlasztst p s krosodott vesj betegeken is. Idelis vrnyomscskkentnek tnik vesekrosods esetn.
A hydralazin direkt artris vasodilattor. A baroreceptorok aktivlsa rvn fokozza a szvfrekvencit,

a contractilitst s a keringsi perctrfogatot. Koszorr-betegsgben fokozza az ischaemit. Na+- s vzretencit okoz, szmos mellkhatssal egytt. Hatskezdete 24 perc, maximlis hatst 1530 perc alatt
ri el, hatstartama 312 ra. A mai terpis lehetsgek kzepette hypertensiv krzis kezelsre nem
ajnlott. Alkalmazst praeeclampsis hypertonis
krzisben is egyre inkbb megkrdjelezik.
A labetalol kombinlt alfa- s bta-receptorblokkol, dnten bta-hatssal. Elnye, hogy a terpis
dzisa a keringsi perctrfogatot vltozatlanul hagyja, s a perifris vascularis rezisztencia cskkense
ellenre nem krosodik a perifris vrtramls.
Bolusban 2040 mg-os dzisban adhat. Maximlis
adagja 300 mg/nap. A hats 5 perc alatt, a maximlis hats 10 perc alatt alakul ki. Elgtelen hats esetn 10 percenknt ismtelhet, hatstartama 8 ra.
Folyamatos infziban is adhat 5%-os glkzoldatban, ekkor dzisa 2 mg/perc. Amikor a kvnt
vrnyomst elrjk, abbahagyhatjuk az infzit. Az
agyi autoregulcit nem vltoztatja meg, ezrt intracranialis trtnsekben s rintettsgben az els
vlasztand szerek kztt van. Hasznos ezen kvl a
katecholaminok ltal kivltott hypertensiban, pl.
pheochromocytoma esetn, praeeclampsiban, eclampsiban vagy clonidin elhagysakor. Elnys nitroglicerinnel, ill. nitroprussziddal kombinlva, mert
az ltaluk kivltott reflextachycardit megelzi.
A nicardipin msodik genercis dihidropiridin
kalciumcsatorna-gtl, jelents cardio- s cerebrovascularis szelektivitssal. tlp a vragy-gton, s
az agyszvetben az L-tpus kalciumcsatornkhoz
ktdik, dnten a hippocampusban. Vrnyomscskkents sorn cardialis s cerebralis ischaemit
okozhat. Hatsa 515 perc alatt alakul ki, tartama
46 ra. Dzisa fggetlen a beteg testslytl:
5 mg/ra a kezd infzis adag, amit 5 percenknt
emelnk 2,5 mg/ra lptkkel, amg a kvnt artris
vrnyomst el nem rjk. Maximlis adag 30 mg/ra.
Egyes adatok szerint agyi hatsai ellentmondak.
Fknt volumentlsly hypertensikban ajnlott,
de hypertonis krzisben nem tartozik az els vlasztand szerek kz.
A nifedipin a kalciumcsatorna-gtlk elsgenercis ksztmnye. Szjon t, sublingualisan vagy infziban alkalmazhat. Vzoldkonysga alacsony,
ezrt a szj nylkahrtyjrl trtn felszvdsa
bizonytalan, gy vrnyomscskkent hatsa is kiszmthatatlan, klnsen idseken. Intravns alkalmazs esetn a hats 510 perc alatt alakul ki, a
cscshats 3060 perc krl jelentkezik s tartama
68 ra. Cseppinfziban 5 mg-ot 48 ra alatt adhatunk be, s a napi maximlis dzisa 1530 mg.
Hrom nap utn t kell trni tabletts adagolsra.
Elssorban slyos veseelgtelensggel jr hypertonis krzisben, perioperatv hypertensiban s praeeclampsiban, eclampsiban clszer alkalmazni.
A nitroglicerin az n. nitrovasodilattor-csoport
tipikus kpviselje. Elsdlegesen potens venodilattor, de nagy dzisban cskkenti az artris tnust is.
Hatsmechanizmusa a nitrogn-monoxid-felszabadulson alapul (indirekt NO-donor), mely az rfal simaizomzatba diffundlva fokozza a guanilciklzaktivitst, ezltal megnveli a cGMP-szintet. Ennek
kvetkeztben a simaizomsejtek ellazulnak, vasodilatatio lp fel. Cardialis hatsai: cskkenti a preloadot, tgtja a koszorsereket, javtja az ischaemis
subendocardium vrelltst (szelektven tgtja az
epicardialis s a collateralis koszorsereket), a preload s az afterload cskkentse javtja a bal kamrai
falfeszlst, cskkenti a myocardium oxignignyt.
Nagyvrkri hemodinamikai hatsa: cskkenti a
perctrfogatot s a szisztms vascularis rezisztencit, mindez kedveztlen lehet a mr krosodott agyivagy vesekerings esetn. Volumendeplci esetn jelentsen tachycardizl. Cardiopulmonalis betegeknl
alkalmazva rontja az artris oxigencit. Intravnsan alkalmazva a felezsi ideje 2,02,5 perc. Prolonglt hasznlatakor tolerancia, hirtelen elhagyskor
rebound-hats alakulhat ki. Szvelgtelensggel, akut
coronariaszindrmval jr hypertonis krzis kezelsre 28 mg/ra dzisban adhat szer. Azonban a
kedveztlen hemodinamikai hatsai miatt nmagban ritkn alkalmazzuk, de kombinlt kezelsknt
szvbetegeken rdemes megfontolni az adst.
A nitroprusszid ers artris s vns vasodilattor. A hats msodpercek alatt alakul ki, tartama 12 perc. A vrnyomscskkentssel egy idben nveli
a koponyari nyomst, gy hatvnyozottan ronthatja az agyi keringst, ezrt koponyari betegsgekben
s hypertensiv encephalopathiban nem hasznljuk.
Akut myocardialis infarctus korai szakaszban alkalmazva nveli a mortalitst. 44% cianidot tartalmaz, ami a mjban metabolizldik nem enzimatikus ton s a metabolit (tiociant) a vesn keresztl
rl ki. Mai llspontunk szerint nitroprusszidot
csak msra nem reagl hypertensiv llapotokban
hasznlhatjuk j mj- s vesemkds esetn, a lehet legrvidebb ideig. Az adott dzis nem lehet nagyobb, mint 2 mg/ttkg/perc, s alkalmazshoz az
artris vrnyoms monitorozsa szksges.
A phentolamin nem szelektv 1- s 2-receptorblokkol. Postsynapticus hatsa rvn rtgulatot,
vrnyomsesst okoz. Praesynapticus 2-receptorblokkol hatsa kvetkeztben noradrenalint szabadt
fel, ezrt jelentkezik pozitv inotrop s chronotrop
hatsa. Dzisa 15 mg intravnsan. Gyorsan lebomlik, ezrt ismtelt adsra lehet szksg. Hatstartama tlagosan 15 perc, maximlis dzisa 15 mg.
Jelents, elhzd artris hypotensit okozhat,
151
ezrt alkalmazsa veszlyes angina pectoris, myocardialis infarctus s cerebrovascularis krkpek esetn.
Napjainkban csak katecholamininduklta hypertensiv krzisekben indokolt alkalmazni, ha modernebb
ksztmny nem ll rendelkezsre (phaeochromocytoma, clonidinmegvons, MAO gtl: tiramin-interakci).
Az urapidil postsynapticus 1-receptorblokkol
(jelents vasodilatatio) s a cardiovascularis kzpontra hatva cskkenti a sympathicus aktivitst s
fokozza a vagalis tnust (5-HT1A-receptoragonista).
Az egyttes hats rvn gy cskkenti a vrnyomst,
hogy nem okoz tachycardit. Nveli a coronariakeringst, a myocardium oxignfogyasztst, de nem
fokozza a szv laktttermelst. Nem nveli az intracranialis nyomst. Kinetikja ktfzis, hatskezdet 35 perc, intravns bolus ads utn a felezsi
id 1520 perc, hatstartama 46 ra. Kirlse
nagyrszt a vesn keresztl trtnik. tmegy a
vragy-gton s a placentn. Cskkenti a termoregulcis kzpont rzkenysgt, megsznteti a posztoperatv borzongst. Kezd dzis 1025 mg intravnsan, hatstalansg esetn 23 perces vrakozs
utn elszr 25 mg-mal, majd 50 mg-mal rdemes
megismtelni. Fenntart kezels a vrnyoms fggvnyben infzival trtnik (tlagosan 9 mg/ra). Jl
kombinlhat egyb vrnyomscskkent szerekkel
is, alkalmazsa nem ignyelt invazv monitorozst.
A betegek 92100%-a jl reagl az urapidilre, ml
mellkhatst mindssze 24%-ban okoz. Egyike az
elsknt vlasztand gygyszereknek hypertensiv
krzisllapotokban s perioperatv hypertoniban.
A placentn val tlps miatt terhessg alatt a kockzat-haszon-arny mrlegelend.
Antiarrhythmis szerek
A szv ritmust fiziolgisan a sinuscsom pacemaker-sejtjei szablyozzk szimpatikus s paraszimpatikus idegrendszeri befolys alatt. Ritmuszavar (a szvfrekvencia vagy a ritmus rendellenessge) kialakulhat
egszsges szven is, de slyosabb formi rendszerint
szvbetegsgekhez trsulnak. Patofiziolgis s terpis szempontbl egyarnt a ritmuszavarokat 3 nagy
csoportba lehet besorolni: keskeny QRS komplexum supraventricularis arrhythmik, szles QRS
komplexum kamrai arrhythmik s bradyarrhythmik. A ritmuszavarok kialakulsban vagy magas
aktivits ectopis gc (kros automcia vagy triggerelt aktivits) vagy kros ingerletvezets (recirkulcis, re-entry-mechanizmus) jtszik szerepet.
A legtbb antiarrhythmis gygyszer jellemzje,
hogy gy cskkenti a kros elektromos aktivitst,
hogy csak minimlis hatst gyakorol az egszsges
szvizomra. Ez ltrejhet az ectopis pacemaker-sej-
152
tek szuppresszijval vagy az effektv refrakterperidus megnyjtsval. Az antiarrhythmis gygyszerek

csoportostsnl a viszonylagos egyszersge s a j
klinikai alkalmazhatsg miatt a Vaughan Williams
s Singh szerinti osztlyozs alkalmazzuk (2.4-2.
tblzat). A feloszts alapja a szv ioncsatornira s
bta-receptoraira kifejtett hats. Htrnya, hogy
tbb antiarrhythmis gygyszert nem lehet ebbe a felosztsba besorolni, ill. a legtbb antiarrhythmis
szernek tbb osztlyhoz tartoz tulajdonsga is van.
IA osztly szerek
Elssorban a gyors Na+-csatornk gtlsval blokkoljk az akcis potencil 0. fzist. Emellett nyjtjk az akcis potencil idtartamt, ami enyhe
III. osztly hats is. Proarrhythmis hatsuk lehet a
QT-szakasz megnyjtsa, az ingerlet vezets lasstsa vagy re-entry induklsa rvn.
A csoport leggyakrabban hasznlt kpviselje a

chinidin. A chinidin lasstja a vezetst s fokozza a
refrakteritst az AV-nodalis tachycardik retrograd,
gyors szrn, valamint a jrulkos ktegen. Gtolja
a perifris s a myocardialis -receptorokat (intravns beadsakor artris hypotensio lphet fel),
ugyanakkor vagolyticus hatsa rvn fokozza a sympathicus tnust. Lebomlsa elssorban a mjban trtnik. tlagos biolgiai hozzfrhetsge 90%-os.
Javallata elssorban a pitvarfibrillci s a pitvari
flutter gygyszeres cardioversija, ill. a jrulkos ktegen t vezetett supraventricularis tachycardik, paroxysmalis kamrai tachycardik kezelse (a III. csoport gygyszerei jrsz kivltottk ezeket az indikcis terleteket). Adagolsa elssorban per os (az els 72 rban a potencilis proarrhythmis hatsa
miatt monitorozs szksges). A chinidin-szulft dzisa 6 rnknt 300-400 mg, a 24 rs maximlis
2.4-2. tblzat
Az antiarrhythmis ksztmnyek Vaughan Williams s Singh szerinti osztlyozsa
Osztly
Mechanizmus
IA
IB
Gyors Na+csatornagtls
IC
Myocardium-sejtekre gyakorolt
fbb hatsok
Ingerletkpz s
-vezet sejtekre gyakorolt fbb hatsok
Elsdleges
alkalmazsi
terlet
Gygyszerek
Repolarizcit
nyjtja
Lasstjk
az ingerletvezetst
SV s V
tachycardik
Chinidin
Disopyramid
Procainamid
V tachycardik,
klnsen
AMI-hoz trsult
Lidocain
Phenytoin
Mexiletin
Repolarizcit
rvidti
Vltozatlan
repolarizci
Lasstjk a His-Purkinjekteg vezetst

V tachycardik
Fleg SV
ritmuszavarok,
emellett idiopathis
Propafenon
Flecainid
-blokkolk
(a sotalolnak is
van kifejezett
II. osztly
hatsa)
II
receptorblokkolk,
a K+-csatornk
zrsval gtoljk
a spontn
depolarizcit
Vltozatlan
repolarizci
Gtoljk a sinuscsom
automcijt s nvelik
az ERP-t az AV csomban
V s SV tachycardik,
klnsen AMI alatt
s utn
III
Kifel irnyul
K+-csatornk
gtlsa
Jelentsen nyjtjk
az akcis potencil
idtartamt, fokozzk
a refrakteritst
Gtoljk a sinuscsom
automcijt
s nvelik az ERP-t
az AV csomban
V s SV
tachycardik
IV-szer
Befel irnyul
Ca++-csatornk
gtlsa
IVB
K+-csatorna
megnyits
(hiper-polarizci)
Vltozatlan
repolarizci
Cskkentik a vezetsi
sebessget s nvelik
az ERP-t az
AV csomban
cskkent normlis
s abnormlis automcia
a sinus- s AV csomban
Amiodaron
Sotalol
Bretylium
Ibutilid
Dofetilid
Verapamil
Diltiazem
SV tachycardik
(SV: supraventricularis, V: kamrai, AMI: akut myocardialis infarctus, ERP: effektv refrakterperidus)
Adenosin
ATP
153
dzis 2 g lehet. Mellkhatsai szmosak, amelyek

idiosyncrasis alapon, vagy tarts alkalmazs sorn
lpnek fel. A QRS-idt tbb mint 50%-kal megnvelheti (meglv intraventricularis vezetsi zavar esetn tbb mint 25%-kal). Ha a QT-idt 500 ms fl
nyjtja, a dzist cskkenteni kell, vagy gygyszervlts szksges. A gygyszerklcsnhatsai elssorban
a citokrm-P450 enzimrendszerrel trtn metabolizmussal fggenek ssze, ill. jelents tnyez mg az
egyb antiarrhythmis szerekkel, digoxinnal val
klcsnhatsa, amiatt a kombincik inkbb kerlendk. A hypokalaemia veszlyeit cskkenti, QTszakasz megnyjtst fokozza. Nem tartozik a modern antiarrhythmis szerek kz.
A csoport msik Magyarorszgon hozzfrhet
kpviselje a procainamid. Nem nyjtja annyira a
QT-szakaszt, mint a chinidin, kevsb hat a muszkarinreceptorokra, kzvetlen sympathicus gtl hatssal rendelkezik. Kivlasztsa fknt a vesn t trtnik,
aktv metabolitjnak II. tpus antiarrhythmis hatsa van. Javallata elssorban iv. adagols esetn
supraventricularis ritmuszavarok, WPW-szindrma,
kamrai tachycardik. Intravns dzisa 2 perc alatt
100 mg, majd legfeljebb 25 mg/perc sebessggel maximum 1 g. vatosan adand keringsi elgtelensgben s AMI esetn is. Mellkhatsok inkbb a tarts
oralis adagols utn jelentkeznek (a betegek 1/3-nl
flves szeds utn lupust okozhat). Intravns adsa artris hypotensit, AV blokk kialakulst ill. e
tnetek slyosbodst okozhatja. Proarrhythmis hatsai dzisfggek. Gygyszerklcsnhatsok a chinidinhez kpest kevesebbek. Egyttes adsa cimetidinnel, diuretikumokkal s III. tpus antiarrhythmis szerekkel kerlend.
se, ami hatkonyan megakadlyozza a kamrafibrillci kialakulst. Ez a dzis a betegek jelents rszben slyos mellkhatsokat okozhat. A monomorf
kamrai tachycardit mintegy 20%-ban sznteti meg.
Mellkhatsknt ritkn jelentkezik keringsdepresszi vagy az ingerletkpzsi, ill. -vezetsi zavar.
Legslyosabb mellkhatsknt toxikus kzponti
idegrendszeri tnetek figyelhetk meg.
A per os is adhat mexiletin indikcis terlete
a lidocainhoz hasonlan a klnbz kamrai ritmuszavarok. Szmos tulajdonsgban elnys szer
(magas hatkonysg, nincs, vagy alig van negatv
inotrop hatsa, nem befolysolja a QT-szakaszt s
nem okoz vagolysist), mortalitscskkent hatst
azonban eddig nem sikerlt igazolni. Metabolizmusa
elssorban a mjban trtnik. Javallata az letveszlyes kamrai ritmuszavarok kezelse. Orlis telt
dzisa 400 mg, amit napi 3 100400 mg-os fenntart terpia kvet. Napi 900 mg mexiletin a procainamiddal azonos rtk. Hossz QT-szindrma
esetn is alkalmazhat. Mellkhatsok ritkk, a slyosabb panaszok a napi 1 g-nl tbbet szedkben
jelentkeznek. Terpis tartomnya szk, slyos mellhatsok jelentkezse nlkl a betegek 25%-ban
hatkony szer.
Specilis indikciban antiarrhythmis szerknt is
alkalmazhat a csoporthoz tartoz phenytoin. Hatkony veleszletett szvhibk mtteit kvet kamrai
ritmuszavarokban, veleszletett hossz QT-szindrma kezelsben, digitliszintoxikci esetn javtja
az AV tvezetst. Mrlegelend az adsa epilepszis
betegek ritmuszavarai esetn. Telt dzisa 1015
mg/ttkg 1 rn t, amit per os 400600 mg-os fenntart adag kvet.
IB osztly szerek
Az IB tpus szerek a gyors (500 ms-nl rvidebb
idej) disszocicijuk miatt minimlis hatst gyakorolnak az egszsges myocardiumra, azonban a krosodott, ischaemis sejteknl a disszocicijuk nem
teljes, ezrt a Na+-csatorna gtlsa kvetkezik be.
A csoport tipikus kpviselje a lidocain, amelyet
elsdlegesen AMI-hoz trsult kamrai ritmuszavarok
kezelsre hasznlunk. Magas arny first-pass-metabolizmusa miatt csak parenteralisan adhat. Metabolizmusnak nagy rsze a mjsejtek mikroszmiban trtnik s ennek sebessge a mj vrkeringstl s a microszomlis aktivitstl fgg). Metabolitjai a terpis s a toxikus hatsokhoz is hozzjrulhatnak. Javallatai az ischaemis szven kialakult
kamrai ritmuszavarok, fknt AMI-ban, szvmttek
utn valamint ltalnos rzstelents sorn. Szksgtelen a profilaktikus alkalmazsa s ellenjavallt
bradycardiban adnunk. Intravns telt dzisa
75100 mg, amit infzis vagy intramuscularis fenntart terpia kvet. Cl a 3 mg/perces adagols elr-
IC osztly szerek
Az IC osztly szerek br kivl antiarrhythmicumok (ersen gtoljk a gyors Na+-csatornkat, lasstjk a His-Purkinje-kteg vezetst s ezltal nyjtjk
a QRS-idt tovbb a Purkinje-rostokon rvidtik az
akcis potencil idtartamt mikzben a myocardium munkarostjait nem befolysoljk), azonban jelents proarrhythmis hatsuk is van. Jelents elektromos instabilitst okozhatnak klnsen beteg
szvizom esetn.
A csoport Magyarorszgos is hozzfrhet ksztmnye a propafenon, melyet biztonsgosnak tartanak supraventricularis ritmuszavarok, paroxysmalis
pitvarfibrillci s WPW-hez trsul ritmuszavarok
kezelsre. Ers membrnstabilizl hats: megnyjtja a PQ- s a QRS-idt, de nem befolysolja a
QT-szakaszt. Metabolizmusa szinte teljes mrtkben
a mjban trtnik, s csaknem azonos hatkonysg
aktv metabolitjai vannak. Javallata az letveszlyes
kamrai ritmuszavarok s supraventricularis tachycardik, belertve a WPW-szindrmhoz trsulkat
154
is, de csak szervi szvbetegsg hinyban adhat. Intravns propafenon pitvarfibrillci konverzijra
ugyanolyan hatkony, mint az amiodaron. Dzisa
napi hromszor 150300 mg. Paroxysmalis pitvarfibrillci megszntetsre per os 600 mg, majd 8
rval ksbb 300 mg adsa javasolt. Relatv kontraindikcija a bradyarrhythmik, cskkent bal
kamrafunkci s asthma bronchiale. Mellkhatsai
dzisfggek, a betegek egynegyede a negatv inotrop hats s a klnfle cardialis mellkhatsok
miatt a kezels abbahagysra knyszerl.
II. osztly szerek, -blokkolk
A csoporthoz tartoz gygyszerek artris vrnyomscskkent, antiischaemis s antiarrhythmis
hatsokkal rendelkeznek. Postinfarctusos llapotokban alkalmazva cskkentettk a mortalitst, melynek valsznsthet mechanizmusai a kvetkezk:
AMI-ban, tarts kamrai tachycardiban fokozott a
sympathicus aktivits, a tachycardia cskkentse
mrskli a triggerelt aktivitson alapul ritmuszavarok kialakulsnak eslyt, a magas cAMP-szintnek
fontos szerepe van az ischaemis eredet kamrafibrillci kivltsban s vgl a -receptorblokknak
jelentsek az antihypertensiv s antiischaemis hatsai is.
A -receptorblokkolk antiarrhythmicumknt
trtn alkalmazsnak az indikcija a fokozott
sympathicus aktivitshoz kapcsold ritmuszavarok
kezelse (pl. fizikai terhels, phaeochromocytoma,
hossz QT-szindrma, AMI okozta ritmuszavarok).
Kell krltekintssel adagolva mg manifeszt keringsi elgtelensgben is biztonsgosan alkalmazhat a
slyos ritmuszavarok kezelsre. Kombinlhat I. s
III. osztly szerekkel (fokozzk egyms hatsait,
cskkentik a mellkhatsokat, tbb vizsglatban is
szignifiknsan javtottk a mortalitst). Antiarrhythmis hats szempontjbl nincs lnyeges klnbsg a
klnbz -receptorblokkolk kztt. Relatv
kontraindikci esetn (pl. COPD-s betegek ritmuszavarai) rdemes szelektv 1-receptorantagonista
esmololt adni, mivel a hatsa 18-30 perc alatt tkletesen megsznik. Mivel napjainkban a mrskelt
szvelgtelensg (NYHA II. s III. stdium) nem
kontraindikcija, hanem indikcija a -receptorblokkol-terpinak, gy a szles hatsspektrum s
az igazolt biztonsgossguk miatt csaknem idelis
antiarrhythmis szereknek tekinthetk.
III. osztly szerek
Az osztlyba tartoz szerek alapvet tulajdonsga,
hogy hatsuk sszetett. Az akcis potencil idtartamnak nyjtsa rvn meghosszabbtjk az effektv
refrakterperidust (ezltal a QT-szakaszt is, ami hajlamost torsades de pointes-re), de ugyanakkor az
egyb csoportok hatsait is mutatjk. Az I. osztly
szerekkel szemben kedvezbb hatst fejtenek ki a

postinfarctusos betegek tllsre.
A csoport legjelentsebb tagja az amiodaron, aminek a dominl III. osztlybeli aktivitsa amellett
IA., II. s IV. csoport hatsa is igazolt, ezrt szles
spektrum, igen hatkony antiarrhythmis szernek
tekinthet. Az amiodaron a K+-csatornk gtlsa rvn a szv minden szvetben gy a jrulkos ktegekben is megnyjtja az akcis potencil idtartamt. Magas stimulcis frekvencinl gtolja az
inaktivlt Na+-csatornkat. Nem kompetitv mdon
blokkolja az - s a -adrenerg receptorokat, valamint kalciumcsatorna-gtl tulajdonsga rvn bradycardizl s nyjtja az AV tvezetst, ezltal cskkenti a torsades de pointes kialakulst kockzatt
valamint tgtja a koszors s a perifris ereket.
Farmakokinetikja a nagyfok lipidoldkonysga
miatt specilis. Felszvdsa a gastrointestinalis
rendszerbl lass, vltoz mrtk, felezsi ideje
25110 nap. Orlis adagols esetn a teljes hats bellta akr hnapokig is eltarthat, ezrt rdemes intravns telt dzist alkalmazni. Fehrjektdsi
arnya 95%-os, terpis szintje nem jl meghatrozhat. Kirlse knny, a brn t s az epvel trtnik. Javallatai vltozatosak. Egyrtelmen indiklt
letveszlyes kamrai ritmuszavarok kezelsre s prevencijra, paroxysmalis pitvarfibrillci s flutter
kezelsre s a sinusritmus megrzsre valamint a
WPW-hez trsul ritmuszavarok kezelsre. Kardiolgiai ellenjavallatai kz a slyos sinuscsom-diszfunkci, a II. s III. fok AV blokk s a cardiogen
sokk sorolhatk. Slyos ritmuszavar esetn adagolst rdemes intravns telt dzissal kezdeni, 10
perc alatt 150 (esetleg 300) mg-mal indtva, amit az
els 24 rban perfzorban adva 10001200 mg-ra
egsztnk ki. Fenntart dzis adsa (4001200 mg)
infzival vagy tablettval is lehetsges. A cardialis
mellkhatsok viszonylag ritkk, jl tolerlhatak
(bradycardia, hypotensio, torsades de pointes), de
adsakor kerlni kell a hypokalaemit s a digitliszintoxikcit. Legslyosabb mellkhatsa az akr
tdfibrosishoz vezet pneumonitis, amely tarts szeds s magasabb fenntart dzisok esetn fordulhat
el. Szintn dzisfggen befolysolhatja a pajzsmirigyhormonok metabolizmust, s ezen tl egyb
kzponti idegrendszeri s gastrointestinalis mellkhatsai is lehetnek. Szmos gygyszerrel lp interakciba, melyek kzl kiemelten veszlyes a proarrhythmis hats fokozdsa (IA osztly szerek, fenothiazinok, triciklikus antidepressznsok, thiazid
diuretikumok, sotalol, stb.). Digoxinnal trtn egyttes adskor annak dzist a felre kell cskkenteni. A gygyszer dzisnak cskkentsekor vagy elhagysakor a ritmuszavar kijulsval kell szmolni.
A csoport msik legjelentsebb tagja a II. s III.
osztly tulajdonsgokkal rendelkez sotalol. Els-
155
sorban akkor clszer alkalmazni, ha tartunk az

amiodaron mellkhatsaitl, ill. ki akarjuk hasznlni
a szer ersebb -receptorblokkol hatst (ischaemis szvbetegsgek). A gygyszer D- s L-izomerek racem keverke (a nem szelektv -receptorblokkol
aktivitst az l-sotalol mutat). Kizrlag a vese vlasztja ki, felezsi ideje 12 ra. Javallatai kzz a pitvari s a kamrai ritmuszavarok kezelsnek szles
kre tartozik (terpisan s prevenciknt egyarnt),
alkalmazhat a myocardialis infarctus szekunder
prevencijban is. Adagolsa a kamrai ritmuszavarokban 140640 mg napi kt rszletben. Mellkhatsai elssorban a 320 mg-ot meghalad napi dzisok esetn jelentkeznek. Adhat intravnsan is, ekkor a dzisa 100 mg 5 perc alatt. Jellemz mellkhatsai megegyeznek a -receptorblokkolkval kiegsztve a torsades de pointes veszlyvel. Klcsnhatsokat tekintve nem clszer egytt adni negatv inotrop, a sinus- s az AV csom mkdst gtl valamint torsades de pointes-ra hajlamost szerekkel.
A csoport Magyarorszgon nem kaphat tagjai
a bretylium tosylate (kmiai defibrilltor), valamint
a tisztn III. csoport tulajdonsgokat mutat ibutilid s dofetilid. Az utbbi kt szer elssorban pitvarfibrillci s flutter kezelsre indiklt.
ja a pitvari aktivitst. Ismert pitvari flutter esetn

hasznlatt kerlni kell, mert 1:1 arny blokk kialakulst okozhatja. Aberrns tvezets tachycardiban az adenosin megsznteti a ritmuszavart, kamrai eredet esetn nem befolysolja. Alkalmas a rejtett
preexcitci kimutatsra is WPW-szindrma gyan
esetn. Adagolsa 6 mg-os gyors intravns bolusban trtnik. Ha 1-2 percen bell nem hat, akkor
mg kt alkalommal 12 mg-os bolusban megismtelhet. Felezsi ideje rendkvl rvid, 1030 msodperc. Mellkhatsai ltalban rvid ideig tartanak s
a K+-csatornra gyakorolt hats miatt lpnek fel. Ismeretlen mechanizmussal asthma bronchials betegeken akr fl rig is fennll bronchusgrcst
okozhat. Elssorban pitvarban jelentkez proarrhythmis hatsa is lehet. Ellenjavallatai kztt az
asthma bronchialn tl a II. vagy III. fok AV blokk,
sick sinus szindrma szerepel valamint relatv ellenjavallat a pitvari flutter. Az ATP valsznleg adenosinn talakulva hat, ezrt alkalmazsi kre megegyezik az adenosinval. Dzisa 1020 mg intravnsan.
IV. osztly szerek

Az osztly kt nagy csoportra oszthat, az igazi kalciumcsatorna-gtlkra s a K+-csatorna megnyitsa
rvn hiperpolarizcit okoz csoportra.
A kalciumcsatorna-gtlk kzl antiarrhythmis
szerknt csak a nem dihidropiridin tpus verapamil
s diltiazem emltend. Mindkett az AV csomban
lasstja a vezetst s nveli a refrakteritst, ezltal alkalmas a klnbz supraventricularis ritmuszavarok kezelsre (pitvari arrhythmik, pitvarfibrillciban a kamrai tvezets cskkentse, AV nodalis reenry tachycardia). Nhny ritka kamrai tachycardia
(jobb kamrai kiramlsi plybl kiindul, a fasciculust involvl, esetleg a torsades de pointes tachycardik) jl reagl verapamilra, azonban a negatv inotrop hats s az egyb ritmuszavarokban mutatott hatstalansg miatt kamrai tachycardiban csak biztos
diagnzis esetn szabad alkalmazni. Intravns verapamilads eltt klns gonddal kell figyelni az
elzetes -receptorblokkol kezelsre, mert egyttes
hats esetn slyos, akr irreverzibilis elektromos
disszocici kvetkezhet be.
A IVB osztly tipikus kpviselje az adenosin,
melynek f hatsa a K+-csatorna megnyitsa s a sinus- valamint fokozottabb mrtkben az AV csom gtlsa. Alkalmazsa: elsknt adhat szer paroxysmalis supraventricularis tachycardia megszntetsre. Diagnosztikusan lehet hasznlni bizonytalan eredet szles QRS- tachycardik esetn is.
A nhny tst kveten kialakul AV blokk feltr-
Cotter D. et al.: Acute heart failure: a novel approach to its pathogenesis and treatment. Eur. J. Heart Failure., 2002, 4,
227234.
Dager W. E. et al.: Pharmacotherapy consideration in advanced
cardiac life support. Pharmacother., 2006, 26, 17031729.
Dec G. W.: Management of acute decompensated heart failure.
Curr. Probl. Cardiol., 2007, 32, 321366.
Gondos T.: Szeptikus shock s kezelse. Infektolgia s Klinikai
Mikrobiolgia. 2002, 9, 89105.
Gondos T., Fut J.: Hipertenzv krzisllapotok s a perioperatv
hipertnia aktualitsai. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia,
2005, 35, Szuppl 1., 325.
Holmes C. L.: Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr.
Opin. Crit. Care, 2005, 11, 413417.
McMurray J. et al.: Practical recommendation for the use of ACE
inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: Putting guidelines
into practice. Eur. J. Heart Failure, 2005, 7, 710721.
Ong H. T.: b blockers in hypertension and cardiovascular disease, Br. Med. J., 2007, 334, 946949.
Opasich C. et al.: Intravenous inotropic agents int he intensive
therapy unit: do they really make a difference? Eur. J. Heart
Failure, 2000, 2, 7-11.
Opie L. H.: Gygyszeres kezels a kardiolgiban. B+V Lap- s
Knyvkiad Kft., Budapest, 2003.
Slavik R. S., Tisdale J. E., Borzak S.: Pharmacologic conversion of
atrial fibrillation: a systematic review of available evidence.
Curr. Probl. Cardiol., 2003, 28, 353409.
Steel A., Bihari D.: Choice of catecholamine: does it matter? Curr.
Opin. Crit. Care, 2000, 6, 347353.
Uddin N., Patterson J. H.: Current guidelines for treatment of heart failure: 2006 update. Pharmacother., 2007, 27, 12S17S.
Vizi E. Sz.: Humn farmakolgia. Medicina, Budapest, 1997.
IRODALOM
2.5. Az ltalnos anesztetikumok molekulris

hatsmechanizmusa
BOGR LAJOS
A gygyszertan egyik legtbbet vitatott problmja

az, hogy miknt magyarzhatjuk az anesztetikumok
molekulris s cellularis hatst. A korbban megfogalmazott krdsek egy rsze mr megvlaszolhat,
de sok mg az ismeretlen jelensg. A tudomnyban
ez ltalnos, ugyanis minden feltrt sszefggs tbb
j krdst hoz a felsznre, mint ahny krds a jelensg vizsglatt elindtotta. A XX. szzad msodik felben az egyik legintenzvebben keresett vlasz az
volt, hogy az anesztetikumok a kzponti idegrendszer ingerletvezetst az axonmembrnon vagy a
synapsisokon gtoljk. Ugyancsak izgalmas krdsknt fogalmazdott meg: vajon az excitatorikus sejtek blokkolsa vagy a gtl sejtek izgalma okozza az
ltalnos anesztzit? Nhny vtizeddel ezeltt mg
nem dlt el az a vita sem, hogy az anesztetikumok az
idegsejtmembrn fehrjeihez vagy lipidmolekulihoz
ktdnek-e.
Az ltalnos anesztzia sszetett llapot, amelyben a betegre az eszmletlensg (breszthetetlensg)
s a fjdalmas ingerekkel szembeni trkpessg,
azaz mozdulatlansg jellemz. Tgabb rtelemben
az ltalnos anesztzia rsze mg az amnzia s az
izomrelaxcibl ered bnultsg is. Tbbfle
anyag alkalmas arra, hogy velk az ltalnos anesztzia tneteit ltrehozzuk. Pldul az alkoholok,
sznhidrognek, ketonok, terek, st mg a nemesgzok is megfelelnek erre a clra. Bizonyos, hogy
ezeken az genseken nincs egyetlen olyan specifikus
molekularszlet, amely az eszmletlensg, a fjdalomtrs s az egyb tnetek kivltshoz elengedhetetlen lenne.
E jelensg mellett rdemes mg arra is felfigyelni,
hogy a napi gyakorlatban hasznlt anesztetikumaink
sszetett szerkezetek, mert ltalban tartalmaznak
egy aszimmetrikus sznatomot, amely miatt a molekula a polros fnyt balra vagy jobbra forgatja.
A gyakorlatban a sztereoizomer-molekulk keverkt hasznljuk. Ha a balra s jobbra forgat molekulkat egymstl elklntjk, kiderl, hogy az egyik
izomr hatkonyabb a msiknl. Pldul a thiopental balra forgat, azaz S-izomeroldata ktszeres, a
ketamin S-izomere ngyszeres hatserej a nekik megfelel R-izomerhez kpest. A sztereoizomeriban rejl hatser-klnbsgeket nem lehet megmagyarzni
a konvencionlis farmakokinetikai klnbsgekkel,
mint pl. a metabolizci, permeabilits, plazmafehrje-kts stb., mert az izomerek ltalban egyez
famakokinetikjak. Emiatt a sztereoizomerek kztti hatseltrs okt a gygyszermolekula s az

idegsejthrtya molekuli kztti klcsnhats klnbzsgben kell keresnnk. Azonban ez sem ltalnos, mert pl. a levobupivacain (teht a balra forgat bupivacain) hatsereje megegyezik a racm keverkkel, de a toxikus cardiovascularis s kzponti
idegrendszeri mellkhatsok a racm oldathoz kpest
enyhbbek.
Az anesztetikumok felttelezett kthelyei
a sejthrtyn
A XX. szzad els veiben a MeyerOverton-modell
ltalnosan rvnyes megoldst knlt az anesztetikumok hatsmechanizmusnak magyarzatra. Az
elmlet rtelmben a zsroldkonysg s a hatserssg hnyadosa lland szmot, az 1,8-et eredmnyezi. Az sszefggsbl az kvetkezik, hogy egy adott
anesztetikum annl potensebb, minl knnyebben
olddik zsrban s ennek megfelelen annl hatkonyabban vltoztatja meg az idegsejtmembrn fluiditst. Tbb mint 8 vtizeddel ksbb kiderlt, hogy
nem a lipideken, hanem a membrnfehrjken hatnak az anesztetikumok. Ezt a felismerst ersti az is,
hogy az anesztetikumok sztereoizomerei egymstl
eltr hatserejek, ami biztosan nem lehet a zsrbeli olddsi tnyez kvetkezmnye, tovbb nyilvnval, hogy egszen kis hmrskletvltozs (1-2 Cos melegts vagy hts) egszen jelents vltozst
okoz a sejtmembrn folykonysgban, de nem eredmnyez rdemi anesztzit.
A fehrjeteria megerstst adta az a megfigyels is, amely szerint a minimlis alveolris koncentrci (MAC) megegyezik azzal a tmnysggel,
amely a ligandumfgg ioncsatornk (LICS, ligand-gated ion channel) mkdsnek mdostshoz in vitro szksges. Az ioncsatornk msik nagy
csoportjnak, a feszltsgfgg ioncsatornknak
(FICS, voltage gated ion channel) a mkdst ltalban akkor befolysoljk az anesztetikumok, ha a
koncentrcijuk magasabb a MAC-rtknl. A ktfle ioncsatorna mkdse leegyszerstve a kvetkezkppen rhat le. Az LICS-eket valamely specifikus neurotranszmitter (ligandum) aktivlja, azaz
nyitja, teht ionramot hoz ltre a csatornban.
A FICS-ek agonistja az a potencilklnbsg,
amely ingerleti hullmknt terjed a membrnon, s
ezzel nyitja-zrja az ioncsatornn keresztl az ion-
2.5. AZ LTALNOS ANESZTETIKUMOK MOLEKULRIS HATSMECHANIZMUSA
ramot az extra- s intracellularis tr kztt (2.5-1.

bra).
Az ioncsatornk teht olyan membrnfehrjk,
amelyek az ionok mozgst szablyozzk a sejthrtyn keresztl. A sejtlettani szerepk rendkvl vltozatos: egyes tpusai a nyugalmi potencil modullst, msok a neuromuscularis transzmisszit vagy
ppensggel a kationokkal vagy egyes anionokkal
szembeni membrnpermeabilitst vltoztatjk meg
(2.5-1. tblzat).
157
+40 mV
-80 mV
extracellularis tr
FICS
intracellularis tr
neurotranszmitterek
(ligandumok)
extracellularis tr
A feszltsgfgg ioncsatorna mkdse

Az ioncsatornk mkdst csak gy kpzelhetjk
el, ha ismerjk Neher s Sakmann vizsglmdszernek, a patch clamp techniknak a lnyegt, amelyrt 1991-ben mindketten Nobel-djban rszesltek.
Az ltaluk hasznlt eljrs lehetv teszi, hogy egyetlen sejt (pl. ideg-, szvizom- vagy vrsejt) membrnjn tjut ionramot meghatrozzuk. A mdszerrel a
b
LICS
intracellularis tr
2.5-1. bra. Az ioncsatornk mkdse. (a): FICS: feszltsgfgg ioncsatorna (tglalapok); (b): LICS: ligandumfgg ioncsatorna (ellipszisek)
2.5-1. tblzat
Nhny anesztetikumrzkeny ioncsatorna szerepe a sejtlettani folyamatokban s farmakolgiai jelensgekben
Ioncsatorna
Sejtlettani szerep
Viselkedsi vlasz s farmakolgiai

kvetkezmny
K+-csatornk
Az akcis potencilbl
a nyugalmi potencil ltrehozsa
Idegi s szvizom akcis potencilok,

mutcija aritmikat okozhat
Na+-csatornk
Az akcis potencil kialakulsa

s tovbbhaladsa
Idegi ingerletvezets, s
szvizom akci potencilok,
aritmik
Ca2+-csatornk
szvbeli
idegi
Pacemaker-ramok keletkezse
Presynapticus neurotranszmitterkiramls
Szvkontraktilits s frekvencia,
rtnus
Nem-specifikus idegi szerep
Ca2+-induklta Ca2+kiramls
ryanodinreceptor
inozitol-trifoszft-receptorok
A felszni receptorok izgalma miatt

a sejtbeli Ca2+-raktrak kirlse,
Ca2+-oszcillci
Excitci-kontrakci kapcsolat ltrejtte
Gamma-amino-vajsav (GABAA)
Fokozott klrpermeabilits,
membrn-hiperpolarizci,
ingerletgtls
Glicinreceptorok
Ua.
Idegi nikotinerg acetilkolin-receptor
Fokozott permeabilits a monovalens

kationokkal s a kalciummal szemben,
neuro-transzmitter-felszabaduls
Fokozott aktivits
anxiolzis, szedci, amnzia,
centrlis izomrelaxci
s antikonvulzv hats miatt
Spinlis reflexek lnklse.
A gerincvel f gtlreceptora
Kapcsolat az emlkezkpessggel,
nocicepcival, mutcija grcsrohamokat
okozhat
Izom nikotinerg acetilkolin-receptor
Neuromuscularis transzmisszi
Vzizom-kontrakci
Glutamtreceptorok
(N-metil-D-aszpartt: NMDA) kaint
Gyors izgalmi neuro-transzmisszi,

Ca2+- s Mg2+-permeabilits nvekedse
rzkels, tanuls, emlkezs,

nocicepci
Feszltsgfgg ioncsatorna (FICS)
Ligandumfgg ioncsatorna (LICS)
158
b
G/Gmax
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-80
0,6
0,4
0,2
-40
40
0
-60
80
-40
mV
-20
mV
1
0,8
G/Gmax
G/Gmax
0,8
0,6
0,4
0,2
0
10
100
1000
id (ms)
2.5-2. bra. A feszltsgfgg K+-csatornk mkdsi jellegzetessgei. (a): A tesztpotencil fggvnyben kialakul ionramls relatv rtke (G: aktulis ionramls, Gmax: maximlis
ionramls). (b): Az inaktivldst okoz preteszt membrnpotencilok fggvnyben kialakul ionramls relatv rtke. (c):
A megelz depolarizci utn, -80 mV nyugalmi potencilon
eltlttt id fggvnyben mrhet depolarizcis ionramls
relatv rtke
vizsgland sejtet perfzis oldatban, mikromanipultorral mozgatott vegpipettval kell megkzelteni,

amelynek a nylstmrje 1 m. A pipettahegynek
enyhe vkuum alkalmazsval gy kell a sejtmembrn felsznn rgzlnie, hogy a sejtmembrn kt oldala kztti elektromos ellenlls nagysgrendje legalbb gigaohmos (G) legyen. A szver beszaktja
a sejtmembrnt, s ezzel elektromos sszekttets
alakul ki a citoplazma s a pipettban lv elektrolitoldat kztt, ami lehetv teszi a sejtmembrn ioncsatorninak vizsglatt.
Ilyen ksrleti krlmnyek kztt a sejthrtya
nyugalmi potencilja -80 mV. Vegyk pldaknt a feszltsgfgg kliumion-csatornkat (Kf), amelyek
ekkor zrt llapotak, rajtuk keresztl nem zajlik
K+-ramls. Ahhoz, hogy mkdsbe lpjenek, vagyis K+-okat engedjenek t, a sejtmembrn nyugalmi
elektromos potenciljnak meg kell vltoznia. Ennek
kvetkeztben az ioncsatornt alkot 4 fehrjelnc
molekulaszerkezete mdosul, s az ltaluk kpzett
kzponti jrat nyitott vlik. E folyamat rszletezse,
teht a fehrjemolekula konformci-vltozsnak
ismertetse meghaladn e fejezet terjedelmi korltjait. Azonban a Kf-ek lettani, ill. aneszteziolgiai szerepnek megrtshez a hrom legfontosabb mkdsi jellegzetessgket mindenkppen meg kell ismernnk. Ezek a tulajdonsgok az aktivcis folyamat-
tal, az inaktivci jelensgvel s a refrakterits fogalmval rhatk le.

Az elzekben olvashattuk, hogy a Kf-eket gy
aktivlhatjuk, ha a sejthrtya nyugalmi potenciljt
nveljk. Ehhez klnbz tesztpotencilt alkalmazhatunk, s ekzben a patch clamp technika segtsgvel megmrhetjk a membrnon keresztl lezajl K+-ramls rtkt (ez ltalban nanoamper nagysgrend). A membrnpotencil -80 mV-rl trtn
emelse kezdetben nem eredmnyez mrhet Kfmegnylst, mihelyst azonban a membrnpotencil
elri a -20 mV-ot, a Kf-ek egy kis hnyada nyitott
szerkezetv vlik, s megindul a K+-ramls (2.5-2.
bra, a). Ha a membrnpotencilt tovbb nveljk,
egyenesen arnyosan egyre tbb Kf vlik teresztv.
A membrnon a tesztpotencilt hiba emeljk
+40 mV fl, az mr nem fokozza tovbb a K+-ok
ramt, ugyanis ennl a potencilnl mr minden Kf
nyitott (2.5-2. bra, a).
A Kf-ek inaktvv tehetk pusztn azzal, hogy a
membrnpotencilt tartsan nem hagyjuk visszatrni a nyugalmi -80 mV rtkre, hanem legalbb 1-3
msodpercig ennl magasabb rtken tartjuk. Az
inaktivci mrtke is attl fgg, hogy milyen nagy
ez a bizonyos, a tesztpotencilt megelz, preteszt
membrnpotencil. Pl. ha a Kf nyitsi ksrlett nem
-80, hanem -60 mV-rl indtjuk, az nem jr a Kf-ek
nyitsi kpessgnek semmifle cskkensvel (2.5-2.
bra, b). De ha tovbbi 20 mV-vel -40 mV-re emeljk a preteszt potencilt, akkor a Kf-eknek csak a
fele vlik nyitott (2.5-2. bra, b). Teljesen elmarad
a csatornamegnyits abban az esetben, ha a preteszt potencil -20 mV vagy ennl magasabb rtk, mert ekkor a tesztpotencil virtulisan nem kpes Kf-eket aktivlni, azokat megnyitni.
A Kf refrakteritsa azt jelenti, hogy az ismtelt
nyitsi kpessg visszanyershez regenercis idre
van szksg, s ez az idtartam mg attl is fgg,
hogy az ioncsatorna inaktivltsga milyen mrtk
volt. Teht ha a Kf tl korn kap jabb tesztfeszltsg-stimulust, akkor rajta keresztl csak minimlis
ramot lehet mrni (2.5-2. bra, c). Attl a pillanattl kezdden, hogy a Kf-ek nagy tbbsge teljesen
regenerldik, (kb. 100300 ms alatt), a 80 mV nyugalmi potencilnl alkalmazott +40 mV tesztfeszltsg
mr teljes nyitottsgot eredmnyez (2.5-2. bra, c).
A 2.5-2. brn lthat grbk lefutsa a Kf-ekre jellegzetes, a tbbi feszltsgfgg ioncsatorna (Na+-,
Cl s Ca2+-csatornk) ettl ltalban eltr karakterisztikjak.
A feszltsgfgg kliumion-csatornk mkdse
jl jellemzi a tbbi FICS tulajdonsgait is. ltalnossgban megllapthatjuk, hogy az aktivcijuk s inkativcijuk membrnfeszltsg-fgg, mg a refrakteritsuk dominlan a regenercis idtartamtl
fgg jelensg. Mindhrom tulajdonsg fontos szere-
2.5. AZ LTALNOS ANESZTETIKUMOK MOLEKULRIS HATSMECHANIZMUSA
pet jtszik az ideg- s izomlettani folyamatokban.

FICS-ek mkdsi jellegzetessgeinek rszletei segtenek megrteni az ioncsatornk szerept az akcis potencil ltrejttben, s rvilgtanak arra, hogy e
csatornafehrjk mutcija pl. mirt okozhat akr
letveszlyes szvritmuszavarokat.
A ligandumfgg ioncsatorna mkdse
A LICS aktivlst nem a membrnpotencil vltozsa, hanem kmiai folyamatok okozzk. A kmiai
hats pedig nem ms, mint az a neurotranszmitter,
amely a presynapticus neuronbl az akcis potencil
hatsra a trol hlyagocskkbl felszabadul, s
bejut a synapticus rsbe. A transzmittermolekulk
(pl. a gtl tulajdonsg, A-tpus gamma-aminovajsav (GABAA), vagy az izgat acetilkolin) ktdnek a postsynapticus sejthrtyba gyazott LICS-et
alkot fehrjemolekulk specilis receptoraihoz s
megnyitjk az ionramlst. Minl magasabb az aktivl transzmittermolekulk koncentrcija a LICS
krnyezetben, annl magasabb ionramot mrhe-
100
80
anesztetikum
nlkl
60
anesztetikummal
40
20
0
0,0001
0,001
exitcis
postsynapticus
kolinerg ionram
transzmembrn ionram (%)
transzmembrn ionram (%)
inhibitoros
postsynapticus
GABAerg ionram
0,01
log GABA (mol/l)
tnk a csatornn keresztl (2.5-3. bra, a s b, folyamatos vonalak).

Ahogy a FICS-re jellemz az inaktivci s a refrakterits jelensge, gy a LICS is zrt llapotba kerl tarts aktivci kzben. Az ioncsatorna ilyen
konformcis vltozst (nyitottbl zrtt vls) a
LICS esetben nem inaktivcinak, hanem desensitisatinak nevezzk. Ez a jellegzetessg is fgg a ligandum (agonista molekula) koncentrcijtl, ezen tl
idtartamfgg, st befolysolhatja az aktulis
membrnpotencil is.
Az anesztetikumok hatsa az ioncsatornkra
Az anesztetikumok gy hatnak az ioncsatornkra,
hogy mdostjk a rjuk jellemz mrhet tulajdonsgokat (2.5-2. tblzat). A FICS feszltsgfgg aktivcija (2.5-3. bra, a) ktfle mdon vltozhat
anesztetikumhatsban. Hiperpolarizci lp fel, ami
gy rtelmezhet, hogy a csatorna kisebb membrnfeszltsg-rtkeken is nyitott vlik, azaz a 2.5-3.
bra a rsznek S-alak grbje balra toldik a
2.5-2. tblzat
Nhny anesztetikumrzkeny ioncsatorna mkdsnek
vltozsa inhalcis anesztetikumok hatsra
Ioncsatorna
anesztetikummal
100
80
60
anesztetikum
nlkl
40
20
0
0,0001
0,001
0,01
log acetilkolin (mol/l)
2.5-3. bra. A postsynapticus membrnon tallhat gtl

(GABA) s izgat (kolinerg) ligandumfgg ioncsatornk
mkdst mdost anesztetikumhats. (a): A presynapticusan felszabadul GABA ktdik a postsynapticus membrn
kloridion-csatorna GABA-kthelyhez. Ennek eredmnyeknt
a GABA-koncentrci logaritmusval egyenes arnyossggal
fokozdik a postsynapticus idegmembrnon keresztl mrhet kloridionram (folyamatos vonal). Ha anesztetikummolekula ktdik a kloridion-csatorna jellegzetes fehrjeszakaszhoz,
akkor az aktivcis folyamat hiperpolarizlja az idegsejtmembrnt (szaggatott vonal), melynek kvetkezmnyeknt az akcis
potencil kialakulsa gtoltt vlik. (b): A nikotinerg acetilkolinreceptorok aktivcija a kationok szmra nyitja meg a
postsynapticus membrnt. Az acetilkolin-koncentrci s
a transzmembrn ionram kztti sszefggs (folyamatos
vonal) megegyezik az (a) brarsznl a GABA-receptorval.
Az anesztetikumktds az ioncsatornban azt eredmnyezi,
hogy a kationok ramlsa alacsonyabb rtkv vlik, azaz az
ioncsatorna blokkoldik (szaggatott vonal).
159
Prolg
inhalcis
anesztetikumok
Nitrognoxidul,
xenon
Feszltsgfgg ioncsatornn (FICS) keresztl mrhet

ionramls
K+-csatornk
Gtls vagy
hatstalansg
Nincs adat
Na+-csatornk
Gyenge gtls
Gyenge gtls
Ca2+-csatornk
Gyenge gtls
Nincs adat
Ryanodin aktivlta
Ca2+-csatorna
Ersts vagy
gyengts
Nincs adat
Ligandumfgg ioncsatornn (LICS) keresztl mrhet

ionramls
Gamma-aminovajsav (GABAA)
Ersts
Nincs hats
Glicinreceptorok
Ersts
Nincs hats
Idegi nikotinerg
acetilkolin-receptor
Ers gtls
Ers gtls
Izom nikotinerg
acetilkolin-receptor
Gtls
Gtls
NMDA)
Gtls
Gtls
kaint
Gtls
Nincs adat
Glutamtreceptorok
(N-metil-D-aszpartt:
160
gygyszerhatstl mentes sszefggshez kpest. Ezzel ellenttes a depolarizcis mechanizmus, amelynl a csatorna megnylsa magasabb potencilrtkeken kvetkezik be, teht az elbbi grbe jobbra toldottnak mrhet (2.5-3. bra, b). Az anesztetikumok
cskkenthetik a LICS mkdst pusztn a csatorna
molekulris blokkolsval is. Ebben az esetben a depolarizcis hullm kisebb ionramot hoz ltre
gygyszerhats nlkli llapothoz kpest (az S-grbe
magassga cskken).
Az anesztetikumok mdostani kpesek a FICS feszltsgfgg inaktivcis tulajdonsgait is. Akrcsak az aktivcinl, az inaktivci vizsglatnl is
hiperpolarizcis s depolarizcis irny vltozsok kvetkeznek be. A FICS refrakteritst rvidteni vagy hosszabbtani kpesek az anesztetikumok.
sszefoglals
A fejezet ttanulmnyozsa utn a bevezetben felsorolt krdsek rszben megvlaszolhatak. Az utbbi
vtizedek kutatsai alapjn csaknem bizonyoss vlt,
hogy az ltalnos anesztetikumok a kzponti idegrendszer ingerletvezetst nem az axonmembrnon,
hanem dominlan a postsynapticus membrnon gtoljk. A gtls f clpontjai a specifikus fehrjemolekulk, az ioncsatonk, teht a MeyerOverton-modell rvnyessge emiatt megdlt. Kiderlt, hogy a
modell alapjul szolgl sszefggs (az anesztetikumok zsr/vz-oldkonysgi hnyadosa s a hatserssgk kztti szigor, egyenes arnyossg) pontosan
megjelenik az anesztetikumoknak egy teljesen zsrmentes fehrjemolekuln kifejtett gtl hatsban is.
Ugyanis a luciferzt, amely a vilgt rovarok, pl. a
szentjnosbogarak enzimje, ugyanolyan ersorrendben gtoljk a klnbz anesztetikumok, mint amilyen a zsr/vz-oldkonysgi sorrendjk.
Arra a krdsre, hogy vajon az ltalnos anesztzia az excitatorikus neuronok blokkolsa vagy a gtl sejtek izgalma rvn alakul-e ki, mg mindig nehz
egyrtelm vlaszt adni. A legelfogadottabb teria
szerint egy-egy postsynapticus neuron nyugalmi vagy
ingerleti llapott az dnti el, hogy a membrnjn
lv LICS-ek izgat vagy gtl molekulris receptoraihoz kapcsoldik az anesztetikummolekula. Pl. a
ketamin az ioncsatorna-fehrjk excitatrikus receptoraihoz (pl. az N-metil-D-aszpartt (NMDA) recep-
torhoz) ktdik (inhalcis anesztetikumok hatsai

lsd 2.5-2. tblzat). Ezzel ellenttes mdon a legtbb anesztetikum gtl tpus synapticus receptorokhoz (pl. GABAA receptorhoz) ktdik.
Teht az anesztetikumok nagyon vltoz mdon
befolysolhatjk a neuronok mkdst. Az ideglettani kvetkezmny nem a neuron tpustl fgg, hanem azon dl el, hogy mely ioncsatonk, milyen aktulis aktivltsgi llapotukban kerlnek az adott
anesztetikum hatsa al. Bizonyos, hogy nem a sejthrtya zsrmolekulin kell az anesztetikumok hatshelyt keresni. A narkzis gygyszerei a postsynapticus neuronmembrn ioncsatorna-fehrjinek zsebvagy hasadkszer specifikus gtl vagy izgat receptoraihoz ktdnek. gy az anesztetikumok a protein trszerkezetnek csekly megvltoztatsval ltrehozzk az ioncsatorna mkdsnek mdosulst,
aminek eredmnyeknt ltrejn a mindennapos csoda, a mtti anesztzia.
IRODALOM
Coyne L., Lees G.: Ligand gated ion channels: crucial targets for
anaesthetics? Curr. Anaesth. Crit. Care, 2002, 13, 334342.
Dilger J. P.: The effects of general anaesthetics on ligand-gated
ion channels. Br. J. Anaesth., 2002, 89, 4151.
Eger E. I., II, Eisenkraft J. B., Weiskopf R. B. (Eds): The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. Dannemiller Memorial Educational Foundation, San Francisco, 2003.
Franks N. P., Lieb W. R.: Molecular and cellular mechanisms of
general anaesthesia. Nature, 1994, 367, 607614.
Friederich P.: Basic concenpts of ion channel physiology and
anaesthetic drug effects. Eur. J. Anaesth., 2003, 20, 343353.
Miller K. W.: The nature of sites of general anaesthetic action.
Br. J. Anaesth., 2002, 89, 1731.
Tassonyi E. et al.: The role of nicotinic acetylcholine receptors
in the mechanisms of anesthesia. Brain Res. Bull., 2002, 57,
133150.
Tonner P. H., Miller K. W.: Molecular sites of general anaesthetic action on acetylcholine receptors. Eur. J. Anaesth., 1995,
12, 2130.
Wood A. J. J.: Mechanisms of actions of inhaled anesthetics.
New Eng. J. Med., 2003, 348, 21102124.
Yamakura T., Chavez-Noriega L. E., Harris R. A.: Subunit-dependent inhibition of human neuronal nicotinic acetylcholine
receptors and other ligand-gated ion channels by dissociative anesthetics ketamine and dizocilpine. Anesthesiol.,
2000, 92, 11441153.
2.6. Antibiotikumok
KERNYI MNIKA, BTAI ISTVN
Antibiotikumokat a mtti rzstelents kzben fknt profilaxisknt, az intenzv terpiban a slyos

bakterilis fertzsek kezelsre alkalmazzuk. Nlklzhetetlen, hogy tisztban legynk az antimikrobs szerek hatsval (baktericid vagy bakteriosztatikus), hatsmechanizmusval, hatsspektrumval valamint a krokozra jellemz rezisztenciatulajdonsgokkal (termszetes s szerzett antibiotikum-rezisztencia).
Antibiotikumok osztlyozsa
Szerkezeti aktivitsuk alapjn osztlyozhatjuk az antibiotikumokat (2.6-1. bra).
Bta-laktmok
Ebbe a csaldba 4 molekulacsoport tartozik: penmok, penemek, cephemek s monociklikus bta-laktmok. Ebbe a csaldba lehet sorolni a bta-laktamzgtlkkal (klavulnsav, sulbactam, tazobaktam)
kiegsztett antibiotikum-ksztmnyeket is.
A bta-laktm molekulk alapja az azetidinon
mag, amelyben a karbon-laktm szerkezet felels a
molekula aktivitsrt. Ehhez a szerkezethez kapcso-
ldik a teltett (penmok), teltetlen pentaciklin (penem) vagy a hexaciklikus gyr (cephem). Az azetidinon mag nmagban (monociklikus bta-laktm)
helyettesthet klnbz szubsztituensekkel. Ez a
csoport a monolaktmok elnevezst kapta.
a. Penicillinek
A penm csaldba tartoznak. Hatsmechanizmusuk
gy rhat le, hogy gtoljk a baktriumok sejtfalszintzist (a peptidoglikn keresztktsek kialaktst a transzpeptidz vgzi) a penicillinmolekula s
a D-Ala-D-Ala-peptid sztereokmiai hasonlsga
miatt. Az aktivitshoz szksges az intakt penicillin
bta-laktm gyr. A bta-laktamzt termel baktriumok rezisztensek velk szemben. A hatsspektrumuk kiterjed az aerob s anaerob Gram-pozitv baktriumokra s a Gram-negatv coccusokra. A penicillinek 7 alcsoportjt klnbztetjk meg:
Penicillin G
Penicillin M
Penicillin A
Alfa-szubsztitullt penicillinek
Alfa-karboxil- s alfa-szulfopenicillinek
Amodinopenicillinek
Oxyminopenicillinek
BTA-LAKTMOK
PENICILLINEK
AMINOGLIKOZIDOK
Gentamicin
Tobramicin
Netilmicin
Amikacin
LINCOSAMIDOK
Clindamycin
2.6-1. bra.
Az antibiotikumok
osztlyozsa
FLUOROKINOLOK
Nalidixsav
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Norfloxacin
Pefloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
KARBAPENEMEK
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
MONOBAKTM
Aztreonam
MAKROLIDEK
Erythromycin
Clarithromycin
Roxithromycin
Azithromycin
FOLSAVANTAGONISTK
Trimethoprim sulfamethoxazol
CEPHALOSPORINOK
1., 2., 3., 4. genercis
cephalosporinok
GLIKOPEPTIDEK
Vanomycin
Teicoplanin
OXAZOLIDINONOK
Linezolid
TETRACIKLINEK
Tetracyclin
Doxycyclin
Tigecyclin
Spiramycin
Imidazolszrmazk
Metronidazol
162
A penicillin G (benzylpenicillin) savas kzegben

instabil. Az oldallnchoz kapcsolt oxign- (fenoxipenicillin) vagy knatom nem befolysolja az antibakterilis hatst, de nveli a savas kzegben a molekula stabilitst s a blben a felszvdst. Dzisa 0,61,2 g im. vagy 1.000.000 IU im.
A penicillin M gyrtst a penicillinzt termel
Staphylococcus aureus trzsek megjelense tette szksgess. (A benzn gyrhz kapcsolt a methoxicsoport a methicillin, a klratom a cloxacillin s a fluoratom a floxacillin antibiotikumokat eredmnyezte.)
A penicillin A-ban az alfa sznatomot aminocsoporttal helyettestettk a C6-os helyen, ltrehozva az
ampicillint. Para-hidroxil csoporttal az amoxicillint
alaktottk ki. Dzisaik:
Ampicillin 250-500 mg/6 ra per os vagy 1 g im.
vagy lassan (3-5 perc) iv.
Ampicillin-sulbactam 375750 mg/12 ra per os s
1,53,0 g/6 ra im. vagy iv.
Amoxicillin 0,50,751,0 g/8 ra per os
Amoxicillin-klavulnsav 375-625 mg/8 ra, 1,0
2,0 g/12 ra per os, 0,61,2 g/8 ra iv.
Piperacillin 34 g/46 ra iv.
Pipreacillin-tazobactam 4,5 g/8 ra iv. (4,5 g/6 ra
iv. s tobramicinnel a Pseudomonas ellenes hatsa nvekszik)
Az alfa-karboxil- s alfa-szulfopenicillinekben a
karboxil, szulfam vagy szulfon csoportok a C6 helyen
nvelik a Gram-negatv baktriumokkal szembeni
hatst, ezzel egytt azonban cskken a Gram-pozitvokkal szembeni aktivits. A carbenicillin s a ticarcillin tartoznak ebbe a csoportba. A ticarcillin dzisa
3g/46 ra iv. (klavulnsavval hasonl a terpia).
b. Cephemek
A cephemeket kmiai, mikrobiolgiai s farmakokinetikai tulajdonsgok alapjn lehet osztlyozni. Kmiai
szerkezetk alapjn a cephemeket 3 csoportba lehet
sorolni aszerint, hogy a gyr 1-es helyn milyen atom
tallhat. A cephalosporinok esetben kn, karbacephemeknl metiln s az oxa-1-cephemeknl oxign
kapcsoldik a gyrhz. Mindegyik csoportnak mg
kt alcsoportja ismert aszerint, hogy a 7-es helyen
van-e metoxi csoport: cephamycinek (cefoxitin s moxalaktm). Antibakterilis hats alapjn is hrom csoportba sorolhatk a cephemek: korltozott, szles s
szk spektrumak. Nhny cephem bta-laktamzgtl hatst is mutat. Farmakokinetikai tulajdonsgukra
jellemz, hogy a ceftriaxonnak s a cefodizimnek van a
leghosszabb lebomlsi fllet ideje. Orlisan alkalmazhat az alfa-amino cephemek (cefadroxil, cefaclor, cefprozil), nem-alfa-amino cephemek (cefoxim ceftibuten)
s a cefpodoxim proxetil, valamint a cefuroxim axetil.
c. Karbapenemek
A karbapenemek szintetikus s flszintetikus ksztmnyek, amelyek antibakterilis s bta-laktamz-
gtlsuk alapjn csoportosthatk. Idetartozik az

imipenem, meropenem, panipenem, biapenem s lenopenem. Szles spektrumak, hatsosak az aerob s
anaerob Gram-pozitv s Gram-negatv baktriumok
okozta fertzsekben. Empirikusan is alkalmazhatak slyos fertzsekben. Dzisuk:
Imipenem (cilastinnal, amely a vesben trtn
enzimatikus gyors lebomlst gtolja) 0,5 g iv.
6 rnknt
Meropenem 0,51,0 g iv. 8 rnknt
Ertapenem 1 g iv. vagy im. naponta egyszer.
d. Monobaktmok
A monociklikus bta-laktmok kpviselje az aztreonam, amely bakteriosztatikus s baktericid tulajdonsg is. A molekula a Gram-negatv baktriumok penicillinkt fehrjjhez (PBP) ktdik s gtolja a transzpeptidcit s az osztdshoz szksges
septumkpzst. Jellegzetessge, hogy csak a Gramnegatv baktriumokra hatsos. Az aztreonam dzisa 1 g/8 ra 2 g/6 ra iv.
Amoniglikozidok
Klnbz fajok (Streptomyces, Micromonospora,
Bacillus) fermentcis tiszttott termkei, s flszintetikus ksztmnyek tartoznak ide. Alkalmazsuknl
problmt jelent a rezisztencia kialakulsa. A hatsmechanizmusuk lnyeges eleme, hogy a riboszmkhoz kapcsoldnak s krostjk az mRNS-rl trtn kdleolvasst, s gy gtoljk a fehrjeszintzist.
Vesetoxicitsuk ismert, s hallskrosodst is okozhatnak. Spektrumuk: Staphylococcusok, Coliformok, Pseudomonasok. Dzisuk:
Gentamicin, tobramicin 2 mg/ttkg elszr, majd
1,7 mg/ttkg/8 ra vagy napi egy dzis 5 mg/ttkgmal.
Kanamicin, amikacin, streptomycin 7,5 mg/ttkg/12
ra vagy napi 15 mg/ttkg
Netilmicin 2 mg/ttkg/8 ra vagy napi 6,5 mg/ttkg.
Peptidek
A peptid antibiotikumok 7 csoportba sorolhatak:
linerisak, ciklikusak (capreomycin, viomycin, gramicidin S) glikopeptidek (vancomycin), lipoglikopeptidek (teicoplanin), lipopeptidek (polymyxin),
thiazolid polipeptidek (bacitracin), thiopeptidek s
chromopeptidek (actinomycinek). A csoport legfontosabb tagjai a glikopeptidek, amelyek kzl a vancomycin s teicoplanin kerlt eltrbe az MRSA s
pseudomembranosus colitis kezelsben.
a. Ciklikus peptidek
A ciklikus peptidek (capreomycin, viomycin, gramcidin S) spektrumra az antituberkulotikus hats jellemz. Mellkhatsuk a vesetoxicits s hallskrosods. A capreomycin dzisa 1 g im.
2.6. ANTIBIOTIKUMOK
b. Glikopeptidek
A glikopeptidek a nagy tmegk miatt nem jutnak t
a Gram-negatv baktriumok lipoprotein membrnjn. Ezrt kizrlag Gram-pozitv baktriumokra hatnak (kivve Erysipelothrix rhusiopathiae, Nocardia,
Lactobacillus). Enterococcusoknl rezisztencia alakult
ki. A glikopeptid antibiotikumok a periplazmatikus
trben gtoljk a peptidoglikn-szintzist. Hatnak az
RNS-szintzisre s a citoplazma-membrn permeabilitsra. Szinergizmust mutatnak az aminoglikozidokkal (a Staphylococcusok s Enterococcusok esetben).
Toxicitsuk a hisztamin-kiramlssal hozhat
sszefggsbe, emiatt a vrs ember, vrs nyak
szindrma jelenhet meg. Vesetoxicitsuk fleg ms
antibiotikumokkal (aminoglikozidok, amphotericin
B) egytt jelenhet meg. 2 htnl hosszabb kezelsnl
reverzibilis neutropenia alakulhat ki. Dzisok:
Vancomycin 0,5 g per os (Clostridium difficile
okozta pseudomembranosus colitis kezelse)
Vancomycin 0,5 g/ra iv., 1 g 2 rn keresztl 12
rnknt iv., fiziolgis soldatban vagy 5% glkzoldatban, ntrium-bikarbonttal nem ajnlott!
c. Lipoglikopeptidek
A lipoglikopeptidek a vancomycinnl sokkal lipofilebbek. Spektrumuk azonos a vancomycinnel (Grampozitv baktriumokra hatnak). Tulajdonsgaik hasonlak a glikopeptidhez. Kevsb toxikusak, mint
a vancomycin. A mellkhatsok ritkbban fordulnak
el, mint vancomycinnel. A teicoplanin dzisa 400 mg
iv. (12 mg/ttkg/nap, 3 adag 12 rnknt, majd napi
12 mg/ttkg).
d. Lipopeptidek
A ciklikus lipopeptidek a hatsuk alapjn 4 csoportba sorolhatak: (1) Gram-negatv baktriumokkal
szemben hatsosak (polymyxinek), (2) Gram-pozitv
baktriumokra hatak (daptomycin), (3) gombaellenes s (4) a Mycobakteriumokkal szemben hatsos
szerek. A kt utbbi csoportba tartozkat mg nem
alkalmazzuk a gyakorlatban.
A polymyxin B keltot kpez a divalens kationokkal, amely destabilizlja a bakterilis sejtfalat. Interakciba lp a citoplazma-membrnnal, szerkezett megvltoztatja, ezltal az intracellularis sszetevk kiramlanak. A Gram-negatvokra a Proteusok kivtelvel hatsos. Vese- s neurotoxicitsuk ismert. Dzisuk (fleg Pseudomonas aeruginosa fertzsekben):
500.000 IU 300500 ml 5% dextrzban
15.00025.000 IU/ttkg/nap 12 rnknt iv.
50.000 IU 10 ml fiziolgis soldatban intrathecalisan, 50.000 IU nap 34 napig.
Colomycin 1.000.0002.000.000 IU/8 ra iv.
vagy inhalcival.
A daptomycin Gram-pozitv baktriumok citoplazma membrnjn hat, depolarizlja a membrnt, gtol-
163
ja a fehrje-, DNS- s RNS-szintzist. Baktericid hats, dzisa 46 mg/ttkg/nap iv., fleg brfertzsekben.
e. Thiazolopeptidek
A thiazolopeptidek (bacitracin) gtoljk a peptidoglikn szintzist. Hatsosak a Gram-pozitv coccusok ellen. Vesetoxikusak, tubularis s glomerularis
necrosist okoznak. A bacitracin dzisa csecsemknek 1000 IU/ttkg/nap 23 alkalommal im.
f. Chromopeptidek
Az idetartoz actinomycint tumorellenes szerknt alkalmazzk. A DNS-hez ktdve gtolja a DNS-fgg RNS-polimerzt.
Makrolidek
Laktongyrt tartalmaz antibiotikum, amely gtolja a baktriumok fehrjeszintzist az 50S riboszmaalegysghez ktdve. Hatsos a Gram-pozitv coccusokon (kivve Enterococcusok s mrskelt aktivits
a Streptococcus viridanson), Gram-pozitv plckon
(corynebacteriumok, lactobacillusok), Gram-negatv
plckon (Moraxella catarrhalis, Pasteurella fajok,
Bortedella fajok, Haemophilus influenzae (azithromycin), Helicobacter pylori, campylobacter) s az intracellularis baktriumokon (Legionella pneumophila, Chlamydik, Mycoplasmk, Borrelik). Dzisuk:
Erythromycin 250500 mg/6 ra per os vagy iv.
Clarythromycin 250500 mg/12 ra per os, 500 mg/
12 ra iv.
Azithromycin 250500 mg/nap per os, 500 mg/
nap iv.
Roxithromycin 150 mg/12 ra per os
Spiramycin 3.000.000 IU/812 ra per os
Lincozamidok
Egy aminosav- s egy cukormolekult sszekt
amidbl ll ez az antibiotikum-csoport. A lincomycin
s clindamycin tartoznak ide. A lincozamidok a bakterilis riboszma 50S alegysgn hatnak hasonlan
az erythromycinhez. Gtoljk a peptidtranszferzt,
gy nem tud kialakulni a peptid lnc. A kvetkez
baktriumokon hatsosak: Gram-pozitv coccusok,
anaerob baktriumok, n. atpusos baktriumok,
Corynebacterium diphteriae, Norardia fajok, Bacillus
anthracis, Erysipelothrix rusiopathiae. Nem hatnak
az MRSA-ra, s inaktvak az Enterococcusokon is.
A clindamycin dzisa 150 mg per os, 600 mg iv.
Fluorokinolonok
A fluorokinolonok piridon--carboxil gyrt (4-kinolon) tartalmaz antibiotikumok. A DNS-DNS-girzkomplexhez ktdve gtoljk a girz enzim aktivitst. Korltozott spektrumak a nalidixsav, oxolinsav (Enterobacteriaceae csald tagjai, blbaktriu-
164
mok). Szles spektrumak a pefloxacin, norfloxacin,

ofloxacin, ciprofloxacin (Pseudomonasokkal s
Staphylococcusokkal, Enterococcusokkal szemben).
Hatnak a Neisseriakra, Haemophilusokra, Legionellkra, Chlamydiakra s Mycoplasmkra is. Kiterjedt
spektrumak a levofloxacin, moxafloxacin (Streptococcusok s obligt anaerobok). Szinergizmust mutatnak az aminoglikozidokkal. Dzisuk:
Ciprofloxacin 250500750 mg/12 ra per os,
200400 mg/12 ra iv., 400 mg/8 ra iv.
Ofloxacin 200400 mg/12 ra per os
Norfloxacin 400 mg/12 ra per os
Levofloxacin 250500750 mg/24 ra per os,
250500mg/24 ra 60 percen t iv. infzival,
750 mg/24 ra 90 percen t iv. infzival
Moxifloxacin 400 mg/24 ra per os, 400 mg/24
ra 60 percen t iv. infzival.
Tetraciklinek
A tetraciklinek szles spektrum bakteriosztatikus
antibiotikumok, de transzpozonok s plazmidok felvtelvel knnyen kialakul a velk szembeni rezisztencia. A baktrium riboszmjnak 30S alegysghez ktdve gtolja a fehrjeszintzist. Hatsspektrumuk a Gram-pozitv s Gram-negatv baktriumok, anaerobok, Rickettsik, Mycoplasmk, Chlamydik, Helicobacteria pylori, spirochtk. Dzisuk:
Tetracyclin 250500 mg/6 ra per os
Limeciclin 300m/12 ra per os
Doxycyclin 100200 mg/24 ra per os
Minocyclin 200 mg per os
Tigecyclin 50 mg/12 ra iv. 3060 percen keresztl infziban.
Imidazol szrmazk (metronidazol)

A metronidazol nitroimidazol tpus vegylet. A redukcijnak kztitermke kapcsoldik a baktriumok
DNS-hez kapcsoldik, s gtolja a traszkripcit. Antibakterilis hats az anaerobbal szemben, s antiparazits hatsa is ismert, fleg a protozoonokon. Phenobarbiturtok cskkentik a metronidazol fllet idejt. Dzisa 500 mg/6 ra per os vagy 500 mg/100 ml-es
infziban 30 percen t 6 rnknt.
ve a Listeria monocytogenest, amely a cephalosporinokra rezisztens. Az antibiotikumterpia dexamethasonnal kiegszthet 0,15 mg/ttkg/6 ra iv. adagolssal. A kezels kombinlhat vancomycinnel
500750 mg/6 ra iv. dzissal.
A kzssgben szerzett pneumonik empirikus kezelst a kvetkez antibiotikumokkal kezdhetjk:
cefotaxim 1 g/8 ra iv., ceftriaxon 12 g/24 ra iv.,
levofloxacin 750 mg/24 ra iv., moxifloxacin 400 mg/
24 ra iv. vagy azithromycin 500 mg/els nap iv.
majd 250 mg/24 ra. Nosocomialis pneumonia miatt
llegeztetett beteg kezelshez is a 3. s 4. genercis
cephalosporinok alkalmasak (cefotaxim 1 g/8 ra iv.
vagy ceftriaxon 1 g/24 ra iv. vagy ceftazidim 2 g/8
ra iv. vagy cefepim 2 g/12 ra iv.). A terpia kiegszthet ciprofloxacinnal (levofloxacin 500 mg/12
ra). A cephalosporinokat carbapenemekkel (imipenem 500 mg/6 ra iv. vagy meropenem 1 g/8 ra iv.)
lehet helyettesteni. Asprcis pneumonia s tdtlyog kezelsre piperacillin-tazobactam 4,5 g/6-8 ra
iv. vagy ceftriaxon 2 g/24 ra iv. s metronidazol
500 mg/6 ra iv. javasolt.
A bakterilis peritonitis, amely slyos nosocomialis infekci. Empirikus kezelsre vlaszthat az anaerobokra is hat piperacillin-tazobactm 4,5 g/8 ra
vagy imipenem-cilastin 500 mg/6 ra, vagy meropenem 1 g/8 ra iv. Adhatunk anaerobellenes antibiotikumot clindamycint 600 mg/6 ra iv. s aztreonamot
2 g/8 ra iv. vagy metronidazolt 500 mg/8 ra ciprofloxacinnal 400 mg/12 ra iv. vagy aminoglikoziddal
vagy 3. genercis cephalosporinnal.
A szepszis korszer antibiotikum-kezelsben a
deeszkalcis terpis stratgit alkalmazzuk, amely
azt jelenti, hogy a felttelezett krokozknak megfelel legszlesebb spektrum antibiotikumot vlasztjuk, majd a mikrobiolgiai vizsglat eredmnynek
megfelelen (48 ra mlva) szkebb spektrum antibiotikumot vlasztunk. Empirikusan adhatunk gy
karbapenemet (imipenemet, meropenemet vagy ertapenemet) s vancomycint, alternatv terpiaknt alkalmazhatjuk a 3., 4. genercis cephalosporinokat
vagy piperacillin-tazobactamot. A gc korai megszntetse elengedhetetlen a terpia sikerrt.
IRODALOM
Empirikus antibiotikum kezels slyos

fertzsekben
Slyos infekcikban nem vrhatjuk meg a mikrobiolgia vizsglat eredmnyt. Elsdlegesen adhat antibiotikumokat az albbiakban ismertetjk.
Meningitis esetn 3. genercis cephalosporin
(ceftriaxon 2 g/12 ra iv. vagy cefotaxim 2 g/46 ra
iv.) adsa clszer, mert a gennyes meningitist okoz
krokozk nagy valsznsggel rzkenyek r, kiv-
Finch R., Greenwood D., Norrby S. R., Whitley R. J. (eds.):

Antibiotic and Chemotherapy: Anti-infective Agents and
Their Use in Therapy. 8th ed. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 2003.
Bryskier A. (ed.): Antimicrobial Agents: Antibacterials and
Antifungals. ASM press, Sanofi-Aventis Pharmaceuticals,
2005.
Gilbert D. N., Sande M. A., Moellering R. C. Eliopoulos G. M.: The
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007. Antimicrobial
Therapy, Incorporated,USA 2007.
3. FEJEZET
Aneszteziolgia
3.1. Az altatgp
MOLNR ZSOLT
Az altatgp mkdsnek alapos ismerete a biztonsgos anesztzia elengedhetetlen felttele. Ktsgtelen azonban, hogy a technikai fejlds olyan bonyolult, szmtgp vezrelte kszlkek elterjedshez vezetett, amelyek mkdsnek megrtse az aneszteziolgus szmra csaknem lehetetlen, karbantartsukat pedig kizrlag szakember vgezheti. Mgis mindez nem mentesthet minket az alapok ismerettl s
megrtstl, mert brmi trtnhet a mikroproceszszor vezrelte kszlkkel, amikor nem marad ms
vlasztsunk, mint visszatrni a jl bevlt alapokhoz.
Gzellt rendszerek
Alapveten kt trolsi s elltsi mdszer lehetsges.
Az egyik a palackos, a msik a kzponti gzellt
rendszer. Manapsg nagy krhzakban elssorban az
utbbit alkalmazzk. Azonban palackos gzokra is
szksg van, egyrszt mint biztonsgi tartalk az altatgpeken, msrszt nlklzhetetlenek a betegszllts vagy reanimci sorn. Az egyes gzok csatlakozi, reduktorai nem felcserlhetek, a palackok s a
flexibilis csvek, valamint a beteggyaknl, mtben
tallhat vgpontjaik egyarnt sznkdoltak.
Oxign
Ma mr minden krhzban kzponti oxignellt
rendszert ptettek ki. Egy kzponti tartlybl, cshlzaton keresztl jut a gz a felhasznlsi helyekhez. A tartly ketts fal termosz, melyet ltalban
a krhz plettl kell tvolsgban helyeznek el a
robbans- s gsveszly cskkentse rdekben. Az
oxignt folykony formban, krlbell 165 oC-on
s 10,5 bar nyomson troljk. A kls hmrskletemelkeds hatsra a termosz bels terben megnvekedhet a prolgs mrtke s a nyoms. Ha a nyoms meghaladja a 17 bart, egy biztonsgi szelep
megnylik, s az oxign a klvilgba tvozik. A tartlybl egy nyomscskkent kzbeiktatsval, a csrendszeren keresztl (orszgonknt, ill. gyrttl fggen) 45 bar nyomssal rkezik az oxign a beteggyakhoz. Sznkdja fehr.
Nitrogn-oxidul
Tbbnyire kzponti tartlyokbl, csrendszeren keresztl kerl a gz a mtkbe, ltalban 4 bar nyomssal, sznkdja kk.
Orvosi leveg
Kzponti tartlybl kerl a felhasznlsi helyhez.
Az ipari srtett levegtl tisztasga klnbzteti meg,
ugyanis az ipari leveg tartalmazhat olajrszecskket, az orvosi nem. A srtett leveg 47 bar nyomssal kerl a vgpontokhoz, sznkdja fehr/fekete.
Vkuum
Ugyancsak a krhzat behlz csrendszereken keresztl, egy kzponti kompresszor hozza ltre a szksges szvert, amit a krtermekben, ill. a mtkben
hasznlunk. A mti gzelszv rendszer is ebbe a
hlzatba csatlakozik, ami felveti az altatszerek
okozta krnyezetkrosts lehetsgt. A beteggy
melletti s a mti szvshoz legalbb 400 Hgmm-es
vkuumra lehet szksg. A szvrendszer sznkdja a
srga.
Palackok
A molibdn-acl-tvzetbl kszlt tartlyok risi
nyomsnak kpesek ellenllni. A gyrt egyik biztonsgi intzkedse, hogy minden szz gyrtott palackbl egyet sztvgnak s klnbz vizsglatokkal ellenrzik szilrdsgt, ellenll kpessgt.
A palackokat ezen kvl 5 vente nyomsteszteknek
kell alvetni, aminek idejt a palack nyakn jellni
kell.
Az altatgp
Az altatgp a kvetkez f elemekbl ll: (1) gzellts, (2) rotamterek, (3) prologtatk, (4) lgz- s
(5) elszv rendszer.
Rotamterek
A rotamterek mkdsi elve az 1.5.1. fejezetben olvashat. Hasznlatuk sorn a kvetkez hibkkal
kerlhetnk szembe.
1. A fgglegestl eltr helyzet. Ez ritkn okoz
problmt az altatgpek esetben. Elssorban akkor fordulhat el, ha betegszlltsnl az oxign rotamtert a palackkal egytt a beteggyra fektetjk.
Az sz ilyenkor rintkezik a cs falval, s meghamisthatja a mrst.
2. Elektrosztatikus erk ugyancsak az sz falhoz
tapadst okozhatjk, ami a mrst akr 35%-os tvedssel is meghamisthatja. Ez elssorban rgi altatgpek elregedett, srlt rotamtereinl jelenthet
problmt.
168
3. ANESZTEZIOLGIA
3. Ugyancsak a kszlk elregedsnek lehet a

kvetkezmnye az szra lerakd szennyezds,
mely az elbb ismertetett mdon pontatlann teszi
az adagolst.
4. A lgzrendszerben megnvekedett nyoms
(khgs, magas nyomssal trtn llegeztets),
visszahatsa rvn (back pressure) befolysolhatja
a mrs hitelessgt, kevesebbet mutatva, mint a valsg, ez azonban legfeljebb 10%-os hiba, s tbbnyire rvid ideig tart.
5. Szivrgs ltrejhet, ha a rotamter megreped,
vagy szigetelse elregedik.
A legveszlyesebb helyzetet az idzheti el, ha az
oxign nem kell mennyisgben, vagy egyltaln
nem jut a beteghez. Ennek kikszblsrl a modern rotamtereknl kt fontos biztonsgi elem gondoskodik. Egyrszt nitrogn-oxidul nem adhat oxign nlkl. A kt rotamter szablyz gombja ssze
van ktve, s ez megakadlyozza, hogy az oxignt le
lehessen lltani, ha a nitrogn-oxidul mg ramlik a
rendszerbe. Ez a biztonsgi elem soha nem engedi,
hogy a beteg 25%-nl kisebb oxignkoncentrcij
gzkeverket kapjon. Msrszt a rotamterek elhelyezse egyms mellett gy trtnik, hogy az oxign
van a beteghez legkzelebb, azaz a rotamterek
gzkimenethez: ha a gz balrl jobbra halad, akkor jobb oldalon.
Prologtatk
Az 1.5.1. fejezetben a prolgs fizikai alapjait s a
kszlk mkdsi elvt mr ismertettk. Alapveten kt formjukat klnbztetjk meg.
1. tszvs (drawover) prologtatk. Egyszer
kszlkek, mint amilyennek smjt az 1.5.1. fejezetben bemutattunk. Kis ellenllst kpeznek a
friss gzramlssal szemben, hasznlatuk egyszer.
Klasszikus pldja a Goldman-prologtat, mely
sszesen kt elembl ll: egy vegtartlybl, melybe
az altatszert ntjk s egy kontrolltrcsbl, melylyel az altatszer-koncentrcit tudjuk szablyozni.
A kszlket magas gzramlssal kellett hasznlni,
emiatt az inhalcis altatszer-fogyasztsa is magas
volt, nem tudta kompenzlni a prolgs okozta hvesztst sem. Ma mr mint mzeumi rdekessg szerepel az ternarkzisok hsvel, az Epstein and
Mackintosh of Oxford (EMO) prologtatval
egyetemben.
2. Plnumprologtatk. Ezek a vastag aclfal,
modern prologtatk azok, amiket manapsg minden altatgpen megtallhatunk. Minden altatszernek kln prologtatja van, melyeket nem tudunk
sszecserlni sem feltltskkor (specilis csatlakozkkal tlthetk csak fel), sem az altatgpre val
csatlakoztatsukkor, amely egy n. Selectatec-rendszer segtsgvel mret- s formakdolt. A Selectatecrendszer azt lehetv, hogy akr 3-fle prologtat is
egyszerre az altatgpen legyen, de egyszerre csak

egy mkdtetst engedi. Ami viszont minden prologtatban kzs, hogy mindazokat a technikai megoldsokat tartalmazzk, melyek az 1.5.1. fejezetben
olvashatak, s ezek a hatkonysgukat s megbzhatsgukat nvelheti.
Az altatgp biztonsgi tartozkai
Egy rosszul mkd, nem kell alapossggal ellenrztt altatgp a beteg lett veszlyeztetheti. Az emberi tnyez mellett az altatgpnek szmos olyan
tulajdonsga van, melyet a gyrtk iktattak a rendszerbe, hogy az esetleges komplikcikat megelzzk, vagy figyelmeztesse a mszer az orvost, az elfordul hibkra.
1. Kdolt, ssze nem cserlhet gzbemenet.
2. ssze nem cserlhet gzpalack-csatlakozk.
3. Slyszelepek, melyek nem biztonsgos nyomsnl megnylnak.
4. A rotamterek elhelyezse (oxign a kimenethez
legkzelebb).
5. Oxign-bypass. Egyetlen gomb megnyomsval
az oxign magas ramlssal, az altatgp bementtl
kzvetlenl jut a frissgz-kimenethez, megkerlve az
altatgp tbbi tartozkt.
6. Prologtatk elhelyezkedse a Selectatec-rendszer segtsgvel.
7. Oxignriaszts. Az oxignellts cskkense
esetn mg a rgi, mechanikus altatgpeken (pl.
Boyle-fle altatgpen) is mkdtt mechanikus riaszts, amely hangos spolssal riasztotta az aneszteziolgust. Idelis esetben a riaszt mkdse nem
szabad, hogy fggjn semmilyen msik gztl, elektromos ramtl, a hangjelzs flrerthetetlen s ersd jelleg legyen, s kapcsolja ki az sszes tbbi gz
elltst s megnyitja a rendszert a krleveg fel.
A modern altatgpeken mindez elektronikus ton,
az oxignkoncentrcijnak kzvetlen mrsvel trtnik. Biztonsgi szempontbl a rgi rendszer egyszerbb volt.
Az altatgp ellenrzse
Az altatgp gzelltsnak, az ramlsmrk s a
riasztsok mkdsnek ellenrzse az aneszteziolgus mindennapi feladata. Munkakezdskor az albbi
ellenrzs javasolt:
1. Ellenrizzk, hogy a palackok elzrt llapotban, de helyesen csatlakoztatva legyenek.
2. Nyissuk meg az oxign s a nitrogn-oxidul rotamtercsavarjait. Gzramlst ebben a fzisban
nem szabad szlelnnk.
3. Nyissuk meg az oxignpalackot. Ellenrizzk,
hogy elegend oxign van-e a palackban. lltsuk be
a rotamtert 4 l/perces ramlsra. Ha ramlst szlelnk a nitrogn-oxidulnl, akkor a gpet ki kell cserlni.
3.1. AZ ALTATGP
4. Nyissuk meg a nitrogn-oxidul palackot. A nitrogn-oxidul rotamternek ekkor ramlst kell mutatnia. Ha brmilyen vltozst szlelnk az oxignramlsban, az altatgpet le kell cserlni.
5. Kapcsoljuk be az oxignriasztst, ha az altatgpen nincs mechanikus, azaz automatikus oxignriaszt.
6. Zrjuk el az oxignpalackot. Ellenrizzk,
hogy az oxignrotamter szja azonnal a cs aljra
zuhan, s a riaszts bekapcsolt. Ha valamelyik az
elbb emltettek kzl nem trtnik meg, a gpet le
kell cserlni.
7. Csatlakoztassuk a gpet a kzponti gzok fali
vgpontjba. Rngassuk meg a vezetket, hogy meggyzdjnk a stabil kapcsolatrl (tug test). A riasztsnak a csatlakoztats utn azonnal abba kell maradnia. Ellenrizzk az oxignrotamter szjt, aminek ismt 4 l/percen kell llnia.
8. Zrjuk el a nitrogn-oxidul palackot. Ha az
oxign szja megmozdul, a gpet le kell cserlni.
9. Csatlakoztassuk a nitrogn-oxidult a fali vgponthoz. Ha brmilyen vltozst ltunk az oxign
szjnak helyzetn, a kszlk nem biztonsgos.
Ezt a vezetket is rngassuk meg.
10. Zrjuk el ujjunkkal a frissgzramls kimeneti rszt. Gyzdjnk meg rla, hogy a biztonsgi
szelep kinylik.
11. Vgezetl zrjuk a lgzkr slyszelept, s ellenrizzk, hogy szivrog-e a rendszer valahol.
Lgzrendszerek
Az altatgp azon rszt, amely frissgzkeverket s
az inhalcis anesztetikumot az altatgptl a betegig szlltja, lgzrendszereknek vagy egyezmnyes
alapon lgzkrknek hvjuk. Igazi krnek termszetesen csak a visszalgz rendszerek tekinthetek,
ahol van kln be-, ill. kilgz szr is. A tbbi rendszert vissza nem lgz rendszernek hvjuk. A rgen
hasznlatos nylt, flig-nylt, flig-zrt elnevezsek s csoportostsok kerlendek, mert sok
flrertsre adhatnak okot.
Nem visszalgz rendszerek Mapleson, angol aneszteziolgus, 1954-ben rendszerezte a nem visszalgz
krket, s felosztotta ket 5 tpusba (3.1-1. bra).
Az E-rendszeren Rees vltoztatott, s gy jtt ltre
a 6. tpus, az F. Alapvet mkdsi elvket s hatkonysgukat, fbb alkotrszeik (rezervorballon,
slyszelep, frissgzberamls) egymshoz val elhelyezkedse hatrozza meg. Hatkonysguk alatt
azt rtjk, hogy mekkora frissgzramlst (a 3.1-1.
brn nyl jelzi) kell biztostanunk ahhoz, hogy a beteg a killegzett szn-dioxidot ne llegezze vissza
a kvetkez lgvtel sorn. Minl alacsonyabb a
szksges gzramls a szn-dioxid-visszalgzs elkerlsre, annl kevesebb orvosi gzt (oxign, nit-
169
3
B
(nincs ballon)
3.1-1. bra. A Mapleson-rendszerek
rogn-oxidul, srtett leveg) s drga altatszert

kell hasznlnunk, teht a rendszer annl hatkonyabb.
Mapleson-A rendszer
A Mapleson-rendszerek alapvet mkdsi elvnek
megrtshez vegyk pldnak az A tpust spontn lgzs alatt (3.1-2. bra). Ehhez kt alapvet lettani fogalom ismerett kell feleleventennk. (1) a
lgzs 3 fzisbl ll: belgzs, kilgzs s kilgzsvgi
sznet, ill. (2) a belgzsi cscsramls, ami nyugalmi lgzs alatt 2030 l/perces gzramlst jelent.
Belgzs sorn a beteg friss gzkeverket szv a
rendszerbl, melynek nyomsa kisebb a lgkrinl,
ezrt a slyszelep ilyenkor zrva van. Fontos alkotrsz a kb. 2 liter trfogat, n. rezervorballon. Mivel az altatgp rotamterein ritkn tudunk magasabb frissgz-ramlst (FGF: fresh gas flow) belltani, mint 1015 l/perc, viszont a beteg belgzsi cscsramlsa mg nyugalomban is 2030 l/perc, az FGF
nem lenne elegend, hogy ezt kielgtse, ezrt a rezervorballon nlkl a beteg fuldokolna. A ballon teht
a belgzsi cscsramls rezervorja, tartalka. Belgzskor ezrt a ballon trfogata cskken.
Kilgzs kzben az FGF s a beteg ltal killegzett
leveg megtlti a ballont. Egy id utn azonban a ki-
170
3. ANESZTEZIOLGIA
hogy a slyszelep szablyozsval a llegezets kzben jelents PEEP-et tudunk fenntartani. Tovbbi
elnye az is, hogy kis mrete miatt nem okoz trolsi gondot, knnyen kezelhet. Mint letment eszkz, minden intenzves beteggy mellett tancsos
egyet tartani. Ha brmilyen, nehezen elhrthat
vagy tisztzatlan eredet szvdmny jelentkezik, a
beteg tdejnek tllegeztetse 100%-os oxignnel,
PEEP tartsval letment vagy adott esetben diagnosztikus rtk lehet. A llegeztetett beteg lgzsi fizioterpijnak is nlklzhetetlen eszkze a Mapleson-C rendszer.
A
FGF
3
B
FGF
C
FGF
D
FGF
szn-dioxidot
tartalmaz
alveolaris gz
holttrgz
3.1-2. bra. A Mapleson-A rendszer mkdse spontn lgzs alatt. (FGF: frissgz-ramls)
llegzett leveg s az FGF egymsnak tkzik, a

ballon megfeszl, a rendszerben a nyoms nagyobb
lesz, mint a lgkri, ezrt a slyszelep megnylik, a
killegzett szndioxid ezen t elhagyja a rendszert.
A kilgzsvgi sznetben a ballon feszes marad, s
az FGF a rendszerben maradt szn-dioxidds alveolris gzt a beteg fel tolja, s a szelepen t a klvilgba rti. Teht, ismtelt belgzskor a beteg mr
friss, szn-dioxidmentes gzkeverket llegzik.
Mapleson-B s -C rendszerek
Spontn lgzsnl s kontrolllt llegeztets esetn is
magas gzramls szksges a visszalgzs megakadlyozsra. A Mapleson-B rendszernek nincs semmi
indikcija a klinikai gyakorlatban, nem is hasznljuk. A Mapleson-C rendszert viszont annl tbbet
(3.1-3. bra). Nem elssorban az anesztziban, hanem sokkal inkbb az intenzv terpiban, srgssgi elltsban, reanimcikor. Ktsgtelen, hogy magas gzramls szksges a szn-dioxid-retenci
megakadlyozshoz, de ennek jelentsge eltrpl
amellett, hogy a rendszert brmilyen oxignforrshoz csatlakoztathatjuk (palack, rotamter), s
100%-os oxignkoncentrcival llegeztethetjk a
beteget. Mg az angol intenzves zsargonban mint
Waters circuit szerepel, magyarul az elbbi tulajdonsga miatt hvjuk 100-as kr-nek. Elnye mg,
Mapleson-D rendszer
Szemben a Mapleson-A rendszerrel, a Mapleson-D
rendszer nem kellen hatkony spontn lgzsnl,
mert kilgzskor a friss s a kilgzett gzok keverednek a hullmcsben. Csak egszen magas, a beteg
percventilcijnak ktszerest meghalad (kb.
12 l/perces) frissgzramlssal nem alakul ki visszallegzs. Kontrolllt llegeztetsnl azonban hatkonyabb, mint a Mapleson-A. A kilgzsvgi sznetben
ugyanis a friss gz a szelep s a rezervorballon fel
tolja az alveolris gzkeverket, s friss gz tlti meg
a rendszer distalis, beteghez kzel es rszt. Belgzskor, amikor a rezervorballont sszenyomjuk, ez
a friss gz kerl a tdbe, mg a jobbra alveolris
leveg a szelepen keresztl kirl.
Mdostott s gy mg hatkonyabb formja a
Mapleson-D-nek a Bain-fle koaxilis rendszer. Itt
a friss gz egy bels csvn keresztl kzvetlenl a
beteghez jut, mg a killegzett leveg a koaxilis cs
krl halad a ballon s a szelep fel. Br a kls cs
ma mr tltsz, mgis elfordulhat, hogy a koaxilis cs megsrl, amit nem vesznk szre. Radsul,
erre a hibra akkor sem derl fny, ha a szoksos ellenrzst vgezzk: a szelep zrsa mellett befogjuk
a rendszer nylst, majd sszenyomjuk a ballont,
hogy meggyzdjnk arrl, nem ereszt-e. A koaxilis cs srlse miatt knnyen hypoxia, hypercapnia
alakulhat ki. Ellenrzst teht gy vgezzk, hogy a
3.1-3. bra. Mapleson-C rendszer (100-as kr)
3.1. AZ ALTATGP
koaxilis csvet kell befognunk (pl. egy 2ml-es fecskendvel), ami az szra kifejtett visszahat nyoms
miatt azt lefel mozdtja el, vagy megnylik a gp biztonsgi szelepe.
Mapleson-E s -F rendszer
A Mapleson-E vagy Ayre-fle T-darab a gyermekanesztziban terjedt el leginkbb, ill. az intenzv osztlyokon a llegeztetgprl val leszoktats fontos
eszkze. Mindkt esetben az jelenti elnyt, hogy
alig van ellenllsa kilgzs sorn.
A kilgzsvgi sznetben a rendszer megtelik friss
gzzal. Amg a beteg belgzsi cscsramlsa magasabb, mint a frissgzramls, addig a T-darab mindkt szrbl szvja a friss gzt. Amikor a belgzsi
ramls a frissgzramlssal megegyezik vagy kevesebb lesz, akkor mr csak a belgz szrbl veszi a levegt. Kilgzskor, ill. a kilgzs vgi sznetben a friss
gz az alveolris gzokat a kilgzszron t kirti a
rendszerbl.
A gyermekanesztziban Jackson Rees mdostotta az Ayre-fle T-darabot azzal, hogy a kilgzszrra
egy perforlt ballont helyezett. Ezzel megknnytette
a lgzs monitorozst, a llegeztetst, a PEEP vagy
a CPAP alkalmazst.
lgutak
frissgzbemenet
PEEP-szelep
3.1-4. bra. A T-szr
Zrgondolat a Mapleson-rendszerekhez
Fontos megjegyezni, hogy br vannak ajnlsok arrl, hogy milyen gzramlst hasznljunk az egyes
rendszerek alkalmazsakor, ezeket nem szabad minden helyzetben rvnyes igazsgnak elfogadni, s
ezrt ilyen adatokat nem is kzltnk. Ugyanis a beteg percventilcija pillanatrl-pillanatra vltozhat
az anesztzia sorn. A testtmeg kg-ra megadott gzramlsi rtkekre ugyanez az llts rvnyes, azaz
nem tekinthetk llandknak.
Egyetlen objektv mdja van annak, hogy el tudjuk dnteni, kielgt-e a belltott gzramls: kapnogrffal folyamatosan mrnnk kell a szn-dioxidszint vltozst a lgzsi ciklus alatt. Ezzel pontosan
lthat, ha a rendszerben jelents a visszalgzs, azaz a szndioxidszint a belgzskor nem tr vissza a
nulla vonalra, emiatt emelni kell a frissgz-ramlst.
De a fordtottja is igaz: mindaddig cskkenthet a
frissgzramls, amg visszalgzs meg nem jelenik
a kapnogrfon.
171
Visszalgz rendszerek
Olyan lgzkrket, amelyekben ugyanazt a gzkeverket llegezheti vissza a beteg, visszalgz rendszereknek nevezzk. Ennek elengedhetetlen felttele,
hogy a rendszerben lv szn-dioxidot elnyel szdval megkssk. Az abszorpcihoz alapveten kalcium-hidroxidbl (94%) ll granultum szksges,
amely tartalmaz mg ntrium-hidroxidot (5%), klium-hidroxidot (1%) s sziliktot azrt, hogy a szemcsk a reakcik miatt ne essenek szt porr. A kmiai
reakci, mely a killegzett szn-dioxid s a szda kztt vgbemegy, a kvetkez:
CO2 + 2NaOH Na2CO3 + H2O + h
Na2CO3 + Ca(OH)2 2NaOH + CaCO3
A megfelel abszorpcihoz vzre van szksg. Maga a szda is tartalmaz valamennyit, de mg tbb kerl a rendszerbe a beteg ltal kilgzett pra rvn.
A reakci ht termel, mely akr 60 oC-ra is felftheti a szda kzept. A kielgt mkdshez kritikus
a granultumok mrete. Ha tl nagyok, cskkenni
fog az abszorpcis fellet, ha tl kicsik, megn a
rendszer lgzssel szembeni ellenllsa. Tartalmaz
mg a szda indiktort is, mely elsznezdik, ahogy
a szda kezd kimerlni. A kimerls teme fgg a
gzramlstl, a szdatartly mrettl s a kibocstott szn-dioxid mennyisgtl is. Fontos megjegyezni, hogy hasznos az indiktor figyelse, de csak gy,
mint azt a Mapleson-rendszereknl lttuk, a szda
kimerlst objektven a szn-dioxid visszalgzse
fogja mutatni, ami kapnogrffal szlelhet.
Lgzkr
A lgzkrk alapvet sszetevi: frissgzbemenet,
rezervorballon, slyszelep, szndioxid-elnyel szda, kt egyenirnyt szelep s maga a csrendszer.
A prologtat lehet a krben (vaporiser inside circle,
VIC, ilyenek az tszvsos prologtatk, pl. a Goldman-tpus) vagy a krn kvl (vaporisers outside
circle, VOC). Manapsg az utbbit hasznljuk, az
elbbi, csakgy mint a Goldman-prologtat, mr
csak trtnelem.
A lgzkr jellemzje, hogy nagy a trfogata. Ahhoz teht, hogy hirtelen vltoztassunk az inhalcis
anesztetikum belgzsi koncentrcijn, nem is elssorban a prologtat trcsjt, hanem a gzramlst
kell fokoznunk. De ha bellt egy egyensly, a frissgzramlst annyira kicsire lehet belltani, amely csak a
beteg ltal felvett gzokat ptolja, mint pl. az oxign
(kb. 250 ml/perc) s a betegben lebontott altatszer
(low flow anesztzia). gy vlik a rendszer gazdasgoss s krnyezetbartt. Fontos azonban kiemelni,
ha alacsony frissgzramlst alkalmazunk, az altatszer, szn-dioxid s a belgzett oxign folyamatos monitorozsa elengedhetetlen biztonsgi szempont.
172
3. ANESZTEZIOLGIA
Foglalkozsi rtalmak a mtben

A mti krnyezetben tbb kockzatos tnyez is
veszlyezteti a betegek s a szemlyzet biztonsgt.
Kell krltekintssel, s a biztonsgi elrsok betartsval azonban ezek tbbsge elkerlhet.
Elektromos ram s kockzata
A mtben hasznlt elektromos mszerek meghibsodsuk esetn potencilisan kpesek olyan
ramerssg ltrehozsra (80100 mA), ami a testen thaladva akr kamrafibrillcit is okozhat, m
ennek eslye manapsg elenysz. A napjainkban engedlyezett kszlkek vagy fldeltek, s meghibsodsuk esetn rammegszakt (biztostk) rvn nem
jelentenek tovbbi veszlyt, vagy ketts szigetelsek, azaz kls burkuk nem vezeti az ramot, s a
harmadik csoportba tartoz mszerek alacsony feszltsgk miatt veszlytelenek (pl. melegt takar,
elemes pulzoximter).
Robbansveszly
Az ter, ill. a ciklopropn kivonsval a robbansveszly is minimlisra cskkent. Mindenesetre a szably tovbbra is rvnyes, hogy elektromos ks (diatermia) hasznlata tilos, ha az elbbi kt altatszert
hasznljuk. Az esetleges elektrosztatikus szikrk keletkezsnek kockzatt a mt burkolata, tervezse,
ill. a ruhzat anyaga teszi elhanyagolhatv.
gsveszly
Az gsveszly elssorban a beteg szmra jelent
kockzatot. Lzeres ggszeti beavatkozsoknl,
amikor a lzersugr s az oxignds gzkeverket
szllt endotrachealis tubus egy helyen van, elfordulhat, hogy a manyag meggyullad. Ez elkerlhet,
ha erre a clra kialaktott tubust alkalmazunk, amely
vagy fmflival vagy tnedvesthet anyaggal van
bevonva.
Krnyezetszennyezs
Hossz vekig tartotta, s sok helytt tartja magt az
a nzet, hogy a mtben dolgozk az altatgzok
kros hatsai miatt fokozott veszlynek vannak kitve. Elssorban nem specifikus neurolgiai bntalmakra s az utdok congenitalis rendellenessgeire
gondoltak. Tovbbi vizsglatok azonban nem tudtk
ezeket a feltevseket igazolni. Valamivel tbb adat
utalt arra, hogy a mtben dolgoz nk kztt na-
gyobb szmban fordul el spontn abortusz. Ksbbi randomizlt vizsglatokban azonban nem tudtak
kimutatni semmilyen egszsgkrost mti hatst.
Vizsgltk a mtszemlyzet koncentrlkpessgnek lehetsges krosodst is. Tanulmnyok sorozata azt ltszik igazolni, hogy a nitrogn-oxidulbl
812%-os lgkri koncentrci szksges, hogy a
szemlyzet teljestmnyben romls kvetkezzen be.
Ez olyan magas koncentrci, ami mg a low-flow
zrtrendszer anesztzia, ill. az elszvrendszerek bevezetse eltt sem alakult ki. Ugyanez igaz a tbbi altatszerre is. Ettl fggetlenl, trekednnk kell a
krnyezet minl kisebb szennyezsre. A jelenleg rvnyes nemzetkzi rendelkezs szerint a nitrognoxidul nem lpheti tl a 25 ppm (parts per million), a tbbi inhalcis anesztetikum a 2 ppm mti koncentrcit.
Fertzs
Br a fertzs rizikja elenysz, ha ltrejn, a kvetkezmnyei fatlisak lehetnek, ezrt komolyan kell
venni a megelzsrl szl javaslatokat, rendeleteket. A kt legrettegettebb fertzs, a hepatitis B s a
HIV. A fertzst tszrs vagy brmilyen, a beteg vrvel elzleg rintkezsben lv eszkztl elszenvedett brn thatol srls okozhatja. Az albbi vintzkedsek javasoltak.
1. Tket ne helyezznk vissza manyag hvelykbe, s burkolat nlkl ne adjuk egymsnak.
2. Minden tt, les eszkzt az arra rendszerestett
s kialaktott gyjtbe kell helyezni.
3. Minden kzsrlst fedjnk vzhatlan ragasztval.
4. Invazv beavatkozsokhoz viseljnk gumikesztyt.
5. Srls esetn a vrzst serkentsk s ferttlentsk a sebet.
IRODALOM
Cooper J. B., Newbower R. S., Kitz R. J.: An analysis on major error and equipment failure in anesthetic management: consideration for prevention and detection. Anesthesiol., 1984,
60, 34.
Hull C. J.: Electrical hazards in the operating theatre. Br. J.
Anaesth., 1978, 50, 647.
Ward C. S.: Anaesthetic equipment: physical principles and
maintenance. 2nd edition, Baillere Tindall, London, 1985.
3.2. Az anesztzia elksztse

3
3.2.1. Preoperatv elkszts

A preoperatv vizsglatok f clja a mtti kockzat

cskkentse. Az 1950-es vekben az anesztzia mortalitsa 1:15001:1700 volt. A 80-as vekben mg
mindig elrte az 1:10.000-es arnyt. Az irodalmi
adatok szerint az ezredforduln 1:68.0001:185.000
az anesztzival sszefgg mortalits. Ez a lnyeges
javuls az anesztzia fejldsnek eredmnye, hiszen
ismert tny, hogy egyre tbb ids, ksrbetegsgekkel terhelt szemlyen vgeznek nagy rizikj mtteket.
A vizsglatok idelis helye az aneszteziolgiai ambulancia, ahol az aneszteziolgus nyugodt krlmnyek kztt tallkozhat a beteggel. Az ambulns
aneszteziolgiai vizsglatot Alfred Lee javasolta elszr 1949-ben. Eurpban a 70-es vekben, Magyarorszgon 10 vvel ksbb terjedtek el az aneszteziolgiai ambulancik. Itt trtnik a beteg felvilgostsa az rzstelents mdjrl, elnyeirl, kockzatrl. A betegnek lehetsge van krdseket feltenni, amelyekre szban s rsban vlaszt kap. Ezutn alrja a mtti rzstelentsi beleegyez nyilatkozatot. Az aneszteziolgiai ambulancia bizonytottan nveli a betegbiztonsgot, javtja a betegellts
minsgt, cskkenti a beteg flelmt. A preoperatv
vizsglatra lehetleg egy httel, de legalbb 3 nappal
a mtt eltt kerljn sor. Fontos cl mg a beteg bizalmnak elrse, ehhez az is szksges, hogy a mtt eltti napon a beteget az az aneszteziolgus is felkeresse, aki msnap a mtti rzstelentst vgzi.
A preoperatv vizsglat feladatai
anamnzisfelvtel
fiziklis vizsglat
a perioperatv kockzat megllaptsa
szksg szerint a kockzat cskkentse rdekben
kiegszt vizsglatok rendelse
a vizsglatok eredmnyei alapjn a gygyszeres
elkszts
a beteg flelmnek cskkentse
a beteg rszletes szbeli s rsbeli tjkoztatsa a
mtti rzstelentsrl
a beleegyez nyilatkozat alratsa
a rszletes dokumentci elksztse
Figyelembe kell vennnk a beteg ltalnos llapott, kort, a tervezett mtt vrhat terhelsi
mrtkt (trbeli kiterjedtsgt, vrhat vrveszts
mrtkt, idbeli hosszt stb.). Szksg esetn konzliumot krhetnk (pl. kardiolgustl, pulmonolgustl). Egyes orszgokban (USA) elfogadott, hogy
a beteg krdvet tlt ki, s a szemlyes orvos-betegtallkozra csak a mtt reggeln kerl sor. Ez
a gyakorlat Eurpban csak kevs helyen elfogadott. Haznkban a szemlyes tallkozs szakmai
elrs.
Kockzatfelmrs
A perioperatv rizikt befolysol tnyezk:
A beteg alap- s ksrbetegsgei
A mtt
Az anesztzia
A ksrbetegsgek komoly mrtkben befolysoljk a kockzatot (3.2.1-1. tblzat).
3.2.1-1. tblzat
A hasi sebszeti beavatkozsok mortalitsi kockzata
llapotjellemz
Kockzat (%)
50 v alatti, egybknt egszsges egyn
0,3
Ischaemis szvbeteg
0,9
70 v feletti szvbeteg
7,0
Akut mtt (esetn akr)
30
A nagy kockzat mttek: mellkassebszeti, hasi

sebszeti, rsebszeti, idegsebszeti s az akut mttek, valamint a hossz ideig tart beavatkozsok. Tekintettel arra, hogy mind a beteg llapota, mind a
mtt neme egyttesen befolysoljk a perioperatv
rizikt, nagyon nehz a tisztn aneszteziolgiai kockzatot elklnteni. Az irodalmi adatok azt is igazoltk, hogy a hallesetek 2/3-t sszefggsbe lehetett hozni az elgtelen preoperatv vizsglatokkal.
Ezrt fontos szably, hogy minden mtt s anesztzia lehet nagy kockzat, s a perioperatv morbidits, mortalits legfbb okai a cardiovascularis betegsgek. Ezrt a szv-rrrendszeri rizikbecsls klns
jelentsggel br.
174
3. ANESZTEZIOLGIA
Kockzatfelmr mdszerek:
American Society of Anesthesiology (ASA): 1963-as
klasszifikci,
Multifactorial Cardiac Risk Index: Goldmann,
1977,
Modified Multifactorial Cardiac Risk Index: Detsky, 1980,
Clinical Risk Factors for Coronary Artery Disease:
Eagle, 1989,
Cardiac Risk Index: Lee, 1999,
American College of Cardiology, American Heart
Association (ACC/AHA) Guidelines: 2002, 2006.
Az anamnzis s a fiziklis vizsglat alapjn a
leggyakrabban az ASA rizikcsoport-meghatrozst
alkalmazzuk, amelyet az Amerikai Aneszteziolgiai
Trsasg 1963-ban jelentetett meg, de a mai napig is
elfogadott a hasznlata.
ASA rizikcsoportok
I. Az operland betegsgtl eltekintve egybknt
egszsges egyn,
II. A beteg tevkenysgt nem befolysol enyhe
fok szisztms megbetegeds (pl. enyhe fok
diabetes mellitus, egyenslyban lev artris
hypertonia, obesitas stb.),
III. Slyosabb szisztms megbetegeds, mely a beteget a normlis lettevkenysgben befolysolja (pl. angina pectoris, korbbi myocardialis infarktus, obstructv tdbetegsg stb.),
IV. A beteg lett veszlyeztet slyos szisztms
krfolyamat (pl. COCM, vesebetegsg),
V. Moribund beteg nagy 24 rs hallozsi kockzattal (pl. aorta aneurysma ruptura, koponyatrauma emelkedett intracranialis nyomssal) s
E Emergency, azaz srgssgi mtt.
A perioperatv rizik egyenes arnyban n az ASA
slyossgi csoportokkal. Egyes szerzk szerint a III
IV. csoportban akr 11-szer nagyobb a mortalits,
mint az I-II-ben. A szvbetegek esetben a fokozott
kockzat megtlsre a Goldman-fle rizikindex alkalmazsa terjedt el (3.2.1-2. s 3.2.1-3. tblzatok).
A felmrsek szerint a preoperatv vizsglatok kt
legfontosabb rsze az anamnzisfelvtel s a fiziklis
vizsglat. A krelzmny rgztshez a krdv
hasznlata javasolt, de ez nem helyettestheti a beteg
s az orvos kztti szemlyes megbeszlst.
A fiziklis vizsglat kt rszre, ltalnos s specilis
aneszteziolgiai rszre bonthat. Legfontosabb a fels
lgutak vizsglata (szj s fogak llapota, llkapocs s
nyak mozgathatsga), a mellkas alakja, a szv s td ascultatioja. A tervezett anesztzia mdja szerint
egyb terletek (pl. a gerinc s az izomzat) rszletesebb
vizsglata is indokolt lehet. Az anamnzis felvtele s
a fiziklis vizsglat az aneszteziolgus orvos feladata.
3.2.1-2. tblzat
A Goldman-fle Multifactorial Cardiac Risk Index
Kritriumok
Pontszm
Krelzmny
70 v feletti letkor
AMI 6 hnapon bell
5
10
Fiziklis vizsglat
Galoppritmus vagy vena jugularis pulzci
Aortastenosis
11
3
EKG-jelek
A sinustl eltr ritmus vagy pitvari ES-ek
Kamrai ES-ek (5/perc) brmikor korbban
7
7
ltalnos llapot
PaO2 < 60 Hgmm, PaCO2 > 50 Hgmm vagy
se-K+ < 3,0 mmol/l, HCO3 < 20 mmol/l vagy
karbamid > 18 mmol/l, Kreat. > 260 mol/l,
vagy magas GOT, krnikus mjbetegsg
vagy nem cardialis okbl felvett beteg
Mtt
Hasri, mellri vagy aortamtt
Srgs mtt
3
4
sszesen
I.
II.
III.
IV.
csoport
csoport
csoport
csoport
53
015
612
1325
26 felett
3.2.1-3. tblzat
A fokozott perioperatv cardiovascularis rizik jsl jelei
A kockzat
mrtke
llapotjellemz
Jelents
instabil coronariaszindrma
akut myocardialis infarktus
dekompenzlt szvbetegsg
szignifikns aritmia (ventricularis
vagy supraventricularis)
slyos billentybetegsg
Kzepes
mrskelt angina pectoris

korbbi myocardialis infarctus
kompenzlt szvbetegsg
diabetes mellitus
renalis insufficientia
Mrskelt
magas letkor
EKG-eltrs (pl. bal kamrai hypertrophia)
arrhythmia (pl. pitvarfibrillatio)
cskkent keringsi tartalkkapacits
stroke az anamzisben
artris hypertonia
3.2. AZ ANESZTZIA ELKSZTSE
Fontos a nehz intubatio klinikai jeleinek felismerse:

Mallampati-fle beoszts,
a fogak llapota,
az als llkapocs mrete (kis llkapocs neheztheti az intubatit) s
a nyak hossza s mozgsa (rvid nyak, Bechterew-kr).
A nagy testsly komoly rizikfaktor. Az arcmaszkos llegeztetst nehezti a szakll, 26 kg/m2 feletti
testtmegindex, a fogatlansg, az 55 v feletti letkor
s a horkols.
Laboratriumi vizsglatok
A gondos anamnzisfelvtel s a fiziklis vizsglat
utn a laboratriumi leletek csak ritkn hoznak meglep eredmnyt. Ezrt a legtbben az n. rutinvizsglatokat nem javasoljk (Szakmai Kollgiumi llsfoglals), rszben a gyakori lpozitv eredmnyek okn,
msrszt az egyes vizsglatok megterhel vagy akr
krost hatsa miatt is. A kltsghaszon arny sem
hagyhat figyelmen kvl. Alvadsi faktorok vizsglatra az anamnzisadatok alapjn javasolhat. Egyes
szerzk, ill. szakmai ajnlsok mg gerinckzeli rzstelentshez sem teszik ltalnoss a haemostasisfaktorok ellenrzst. Az anamnzis alapjn esetlegesen szksges vizsglatok: thrombocytaszm, prothrombinrtk, aPTI, egyes esetekben vrzsi id. Ha a
perioperatv szakban kis molekulatmeg heparinads szksges, a thrombocytaszm meghatrozsa indokolt. Tovbbi laboratriumi vizsglatok (pl. szrum-elektrolitszintek, kreatinin, mjenzimek, vrcukor) csak akkor indokoltak, ha az anamnzis s fiziklis vizsglat alapjn kros rtk vrhat.
Mellkasrntgen-felvtel
A mellkasi rntgenfelvtel elksztse a XX. szzad
utols vtizedeiben a rutin preoperatv vizsglatokhoz tartozott. A sugrterhelst s a kltsgek cskkentst figyelembe vve az utbbi vekben azon
vizsglatok kz kerlt, amelyeket csak indokolt
esetben javasolt elvgezni. A beteg kora s a ksrbetegsgek segthetik a dntst. 40 v alatt 2,1%-ban
befolysolja a mellkasrntgenlelet az anesztziai
mdszert, mg 60 v felett ez az arny 19,2%. A vizsglatok szerint a posztoperatv pulmonalis komplikcik elrejelzsre is csak minimlisan alkalmas.
Pulmonalis betegsg, dohnyzs esetleg a 60. v feletti letkor miatt javasolt.
Lgzsfunkci
Br az irodalmi adatok szerint a kros lgzsfunkcieredmnyek s a perioperatv szvdmnyek gyakorisga kztt egyenes arny llapthat meg, mgis a
jsl rtkket alacsonynak minstik az egyb trs-
175
ISZB s/vagy rizikfaktorok
igen
funkcionlis status
atenolol
bisoprolol
mivazerol
clonidin
krdses
beszklt
terhelses
koronarogrfia
pozitv
vizsglat
TEE
(echokardiogrfia)
pulm. katter
izotpvizsglat
negatv
pozitv
3.2.1-1. bra. Az ischaemis szvbetegek preoperatv elksztsnek egyszer algoritmusa (Mangano utn)
paramterek befolysol hatsa okn. Lgzsfunkcis s vrgzvizsglat tdmtt eltt, COPD, mellkasi deformits, egyb tdbetegsg (pl. silicosis)
esetn javasolt. Sokan az n. kis spirometrit javasoljk rutin tesztknt (a FVC s a FEV1 meghatrozsnak egyszersge s olcssga miatt).
sszefoglalva: a laboratriumi vizsglatok egynre szabottan javasoltak.
Nyugalmi EKG ltalban javasolt, nem csak szvbetegeknl. A perioperatv szakban esetleg bekvetkez vltozsok ellenrzse rdekben is fontos. Az
irodalmi adatok szerint a panaszmentes 40 v alatti
szemlyek 0,6%-ban fordul el kros EKG-jel. Ez
az arny a korral n: 40 v felett 10%, 60 v felett
25%-ban lehet az EKG kros. Holter-vizsglat silent
ischaemia, ritmuszavar gyanja esetn javasolt.
Transthoracalis echocardiogrfia indikcii: vitium,
akut decompensatio, cardiomyopathia, ISZB. Transoesophagealis vizsglat slyos elhzs, emphysema,
endocarditis vagy pitvari thrombus gyanja esetn
indokolt (3.2.1-1. bra).
A funkcionlis vizsglatok javallatai az amerikai
irnyelv alapjn (I. csoport: jelenleg fennll vagy
nem kezelt szvbetegsg, II. csoport: korbbi szvbetegsg vagy jelenleg dyspnoe, III. csoport: rutin tesztknt elvgezve).
A 12-elvezetses nyugalmi EKG indikcis osztlyai:
I. osztly: angina pectoris
kzepes vagy nagy rizikj betegnl kzepes vagy nagy rizikj mtt esetn
II. osztly: tnetmentes diabeteses beteg
coronaria revascularisatio utni beteg
tnetmentes 45 v feletti frfi tbb mint
2 ksrbetegsggel
176
3. ANESZTEZIOLGIA
tnetmentes 55 v feletti n tbb mint

2 ksrbetegsggel
korbbi hospitalizci cardialis okbl
III. osztly: rutin tesztknt tnetmentes betegnl,
akinl alacsony rizikj mtt trtnik.
A terhelses EKG-vizsglat indikcis osztlyai:
I. osztly: ISZB
felttelezhet ISZB
coronaria revascularisatio eltt ISZB
igazolsra
a terpia kontrolljaknt
II. osztly: a terhelhetsg megllaptsa, ha az elzetes vizsglatok eredmnye nem egyrtelm
ISZB diagnosztizlsa, ha a nyugalmi
EKG-n 1 mm-t meghalad ST-depreszszi van
digitlisterpia, bal kamrai hyperthrophia esetn
PTCA utn restenosis kimutatsra
III. osztly: diagnzis megerstsre olyan betegnl, akinl a kros EKG meggtolja az
adekvt felmrst
sok ksrbetegsg
rutinvizsglatknt tnetmentes betegnl
izollt ectopis ts vizsglatra fiatal
betegnl.
A nyugalmi bal kamrai funkci indikcis osztlyai (echokardiogrfia, izotp-ventrikulogrfia):
I. osztly: jelenleg fennll vagy nem szlelt szvbetegsg,
II. osztly: korbbi szvbetegsg vagy jelenleg dyspnoe,
III. osztly: rutin tesztknt elvgezve.
Koronarogrfia javasolt:
a funkcionlis vizsglatok alapjn,
instabil angina pectoris esetn,
angina pectoris a gygyszeres kezels ellenre,
akut mtt esetn, ha rviddel megelzen myocardialis infarktus zajlott.
AMI utn elektv mtt esetn 46 ht vrakozs javasolt. Ha a koronarogrfia alapjn stentimplantci vlik szksgess, a mtt 45 httel trtn halasztsa szksges (stentthrombosis, ill. a vrzsveszly miatt).
IRODALOM
Aneszteziolgiai ambulancia: Az Aneszteziolgiai s Intenzv terpis Szakmai Kollgium Ajnlsa, Aneszt. Int. Ter., 2006,
36(Suppl 2), 5561.
A preoperatv aneszteziolgiai vizsglat: Az Aneszteziolgiai s
Intenzv Terpis Szakmai Kollgium Ajnlsa, Aneszt. Int.
Ter., 2002, 32(4), 5371.
Cashman J. N.: Preoperative assessment, BMJ Books London,

2001.
Eagla K. A. et al.: ACC/AHA Guideline update for perioperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. J. Am.
Coll. Cardiol., 2002, 158.
Mangano D. T. et al.: Preoperative assessment of patients with
known or suspected coronary disease. N. Engl. J. Med., 1995,
333, 17501756.
Vicenzy M. N. et al.: Coronary artery stenting before noncardiac surgery: More threat than safety? Anesthesiol., 2001, 94,
367368.
3.2.2. Lgtbiztosts, nehz intubatio

MRAY JUDIT
A szabad lgt
A fels lgutak szabad tjrhatsgt normlis esetben, ber llapotban az izmok folyamatos tnusa is
biztostja, s reflexek vdik. A szabad lgutakat szmos krlmny veszlyeztetheti. Eszmletlen betegben vagy az ltalnos rzstelents sorn alkalmazott szerek hatsra a vdekez reflexek nem vagy
hinyosan mkdnek, s a gge krli lgyrszek tnusnak cskkense nmagban is a nyelv htraesshez, lgti elzrdshoz vezethet. (Az n. alvsi
apnoe-szindrmban ez mr termszetesen alvs
kzben is bekvetkezhet, s szedatvumok vagy narkotikumok csak tovbb slyosbthatjk az obstrukcit). A lgutak szabad tjrhatsgt veszlyeztetheti idegen test vagy folyadk aspircija is. Reflexes
lgti obstrukci jhet ltre a glottis grcss zrdsakor, pl. felletes anesztzia kzben mechanikus ingerek hatsra. Felnttekben a hangrs, gyermekekben a subglottikus terlet a fels lgutak legszkebb
rsze. Kros szklet kialakulhat termszetesen a
tracheban is. A szklt terleten jelentkez nylkahrtya-duzzanat rszleges lgti elzrdshoz, fulladshoz vezethet. Eszmletlen betegben, ill. rzstelents alkalmval a lgutak folyamatos tjrhatsgnak biztostsa az aneszteziolgus egyik alapvet feladata.
A lgtbiztosts eszkzei, mdszerei
A nyelv htraessnek megakadlyozst szolglja s
cskkent izomtnus mellett is biztosthatja a lgutak tjrhatsgt az n. Eschmark-fle mfogs: a
mandibula sagittalis irny elrefel emelse, melynek rvn a szjfenk kpleteit, gy a nyelvgykt is,
ventralis irnyba mozdtva elemeljk a hts garatfaltl. Ezt gyakran pozitv nyomsos maszkos llegeztetssel egytt alkalmazzuk (3.2.2-1. bra). Llegeztetsi nehzsg esetn clszer a maszkot kt kzzel az arcra fogni ilyenkor a llegeztetst ms, seg-
177
3.2.2-1. bra. Llegeztets arcmaszkkal
t szemly vgzi. Az orr tjrhatatlansgakor s csecsemkn is, a mandibula elemelst a szj egyidej nyitsval egytt kell alkalmazni.
Gtolhatjuk a nyelv htraesst eszkzkkel is: az
oropharyngealis n. Guedel-pipa s a nasopharyngealis lgtbiztost eszkz (Wendl-tubus) ezt a
clt szolglja. A COPA tubus (3.2.2-2. bra) egy
a garatban felfjhat a leveg tjt kifel elzr
mandzsettval elltott Guedel-pipa, mellyel ilyen
mdon a maszk mellzsvel lehet pozitv nyomsos
llegeztetst alkalmazni.
A fenti mdszerek termszetesen semmifle vdelmet nem nyjtanak az aspirci ellen, s a maszkos
llegeztets csak fokozza a gyomorbennk regurgitatijnak veszlyt.
Az aspirci meggtlst clozza, s kritikus esetekben gyors llegeztetst tehet lehetv a ketts lumen n. kombitubus, ill. ennek klnbz mdostsai, a laryngotrachealis (LT, LTS, King) tubusok. Ezeket vakon vezetjk be a nyelcsbe, s az ott
felfjt ballon a gyomor fel, mg a nagyobb garatballon a klvilg fel biztost lezrst. Ilyen mdon a llegeztetst szolgl trachealis lumenen befjt leveg a kt ballon kztti szakaszon kialaktott nylsokon keresztl csak a gge, ill. a trachea fel haladhat
(3.2.2-3. bra). Ezt az eszkzt elssorban a nehz lgt (lsd albb) olyan srget eseteiben alkalmazhatjuk sikerrel, amikor sem intublni, sem maszkkal llegeztetni nem tudunk, s az aspirci veszlye nagy.
A laryngealis maszk (LMA) alkalmazsi terlete
ennl szlesebb kr, mert a tervezett anesztzihoz
s a srgs lgtbiztosts cljaira szmos helyzetben
eredmnyesen hasznlhat. Az eredeti, klasszikus kivitel laryngealis maszk egy, a ggefre illeszked,
felfjhat mandzsettval elltott maszkbl s egy ehhez csatlakoz, hajlkony tubusrszbl ll, mely az
endotrachealis tubushoz hasonl mdon csatlakoztathat a lgzrendszerhez (3.2.2-4. bra).
3.2.2-2. bra. A COPA-tubus
3.2.2-3. bra. A kombitubus
3.2.2-4. bra. A laryngealis maszk
178
3. ANESZTEZIOLGIA
A maszk (15 mret) mandzsettjt vzszintes felletre fektetve kirtjk ltalban clszer ezt gy
vgezni, hogy a mandzsetta prgekalap-karima
gyannt egyenletesen felfel kunkorodjon. (Egyes
esetekben clszerbb lehet a maszkot enyhn felfjt
mandzsettval bevezetni).
A maszkot ltalban megfelel mlysg intravns vagy inhalcis anesztziban vezetjk be. Ehhez
a beteg fejt az intublshoz szksges helyzetnl kiss ersebben reclinaljuk. A maszkot ujjaink irnytsa mellett vgigvezetjk a nyelvhton, majd
egyetlen hatrozott mozdulattal a gge irnyba toljuk. Amikor a mandzsetta hegye a fels nyelcssphinctert elrte, ellenllst rznk, s a nyakon tapinthatjuk a ggef enyhe emelkedst. (Egyes tubusokon jelzs mutathatja a fels ajak vrhat helyt.)
Ekkor a mandzsettt (felnttek esetben 2030 ml
levegvel) felfjjuk, s finoman asszisztlt llegeztets
mellett hallgatdzssal ellenrizzk a korrekt helyzetet. A rgzts az endotrachealis tubushoz hasonlan
trtnhet.
Nemcsak spontn lgzssel, hanem (30 vzcm feletti cscsnyoms elkerlsvel) pozitv nyomsos llegeztetshez is alkalmazhat, s az aspirci ellen is
mrskelt vdelmet nyjthat. A hnys alkalmval
kialakul igen magas intragastricus, ill. intraoesophagealis nyoms a mandzsetta nyelcsben elhelyezked rszt kimozdtja, teht ilyenkor az eszkz
mr nem nyjt vdelmet az aspirci ellen. E problma megoldst clozza a nyelcs fel is kln lumennel rendelkez, gy akr gyomorszonda levezetst is lehetv tev (Pro-seal) maszk (3.2.2-5. bra).
Ugyancsak specilis mdostsa a laryngealis maszknak az intubatis LMA, mely merev, az anatmiai
3.2.2-5. bra. A Proseal laryngealis maszk
helyzetnek megfelelen hajltott kikpzse, rigid

markolata rvn alkalmas lehet az endotrachealis
tubus (aclspirl-merevts, megfelel mret, skostott tubus) vagy a bronchofiberoszkp ezen keresztl trtn bevezetsre. Mihelyt a maszk a helyn
van, a beteget azon keresztl tllegeztethetjk, majd
ezutn kerlhet sor a tubus bevezetsre. rdemes
mr itt megemlteni, hogy a laryngealis maszk alkalmazsi terlete az utbbi vtizedben jelentsen bvlt, mind az aneszteziolgia, mind a srgssgi ellts terletn.
Az aspirci elleni vdelem legbiztonsgosabb eszkze az endotrachealis tubus: lgy gumibl, polivinilkloridbl, polietilnbl, latexbl, ill. ms, specilis manyagokbl kialaktott cs, melyet a lgutak
biztostsa cljbl a ggn keresztl a tracheba vezetnk. Minthogy felnttekben a tubus mrett meghatroz legkisebb keresztmetszet (arlis bevezets
alkalmval a ggebemenet, nazlis intublsnl az
orrreg) nem kr alak, a rendszer tmtettsgt,
az aspirci meggtlst tubusmandzsetta (cuff)
alkalmazsval biztostjuk. Ennek kikpzse alapjn
hagyomnyos s n. alacsony nyoms mandzsettkat klnbztetnk meg. Az utbbi befogadkpessge nagyobb, s nagy felleten fekszik a nylkahrtyra, gy az egysgnyi felletre es nyoms kisebb,
egyenletesebben oszlik meg.
A tubus mrett millimterben (bels tmr: ID)
vagy Charrier-ben (Ch, Fr: French size) adjk
meg (Ch = ID 4 + 2). Felntt frfiak intublshoz
89 mm-es, nk intublshoz 7-8 mm-es, mandzsetts tubusokat hasznlunk. Gyermekek tubusmrete tblzatbl kikereshet vagy kplettel szmthat (lsd a 3.6.2. fejezetet). Kisgyermekekben a legszkebb keresztmetszetet a subglotticus tracheaszakasz kpezi, teht megfelel mret vlasztsa esetn
a mandzsetta nlkli tubus is j tmtst ad, ezrt
68 ves kor alatt cuff nlkli tubusokat alkalmazunk.
A tubus formja, kikpzse eltrhet a standard
(Magill) tpustl. Az n. spirltubusok (Woodbridge)
merevtst latexbe gyazott aclspirl biztostja, gy
ezek brmilyen grbletet kvetni kpesek, anlkl,
hogy megtrets miatt lumenk elzrdna. (A rgebbi tubusokban a rteges kikpzs miatt elfordulhat
a bels rteg levlsa, nitrogn-oxidullal val felteldse, ami obstrukcihoz vezethet.)
A klnbz preformlt, specilis alak tubusok
helyes hasznlata cskkentheti a megtrets veszlyt, knnyebb, biztonsgosabb teheti a tubus rgztst. Az Oxford-tpus, hajltott, valamint az orlis s nazlis, szaki s dli lefuts, specilisan
kialaktott tubusok jl simulnak az archoz, nem zavarjk a sebszt a fejen vgzett mtt kzben (3.2.2-6.
bra). A ggszeti lzersebszet cljra kialaktott tubusok fmmel impregnlt szilikonbl kszlnek, a
3.2.2-6. bra. Transcrycoid behatolsra szolgl eszkzk
mandzsetta s a felette lv tubusrsz fm bortsa

ellenll a hhatsnak, nem gyullad. A hasonl cllal
intraoperatv jet-llegeztetshez hasznlt csvek jval vkonyabbak.
A ketts lumen, endobronchialis tubusokat a kt
tdfl izollt (sztvlasztott) llegeztetsre hasznljuk. Elssorban aszerint klnbztetjk meg
ket, hogy melyik fbronchust intubljk (msik lumenk a tracheban vgzdik). A jobb oldali endobronchialis tubus (a jobb fels lebenyhrg magas
eredse miatt) a bronchialis szr mandzsettarszn
kln oldalnylst alaktottak ki. A modern, egyszer
hasznlatos tubusok anyaga tltsz manyag, a
bronchialis szrban vezetvel. Idelis esetben bevezetsk s a tubushelyzet ellenrzse vkony hajlkony
szloptiks mszerrel trtnik.
A tracheostoms tubusok a nyakon, a trachea
ells faln ksztett nylson t kerlnek a lgcsbe.
Minthogy a bevezets tja eltr, a tracheostoms
tubus alakja, kikpzse is eltr az orlis vagy nazlis
endotrachealis tubusoktl (rvidebb, kifejezettebb a
hajlata). A nyaki lgyrszek vastagsga egynenknt
eltr, ezrt clszer, ha a nyakon tmaszkod ellap helye a tubuson llthat. Az anesztziban s intenzv terpiban hasznlatos tracheostoms tubusok mandzsettval kszlnek, miltal a cufftl lefel
a gge fell teljes lezrst adnak. (A mandzsetta felett termszetesen vr, vladk gylhet meg, ami annak felengedsekor a lgutakba csoroghat!)
Az endotrachealis intubls
Endo- vagy intratrachealis (trachealis) intubls az a
mvelet, melynek sorn a tubust az orron vagy
gyakrabban a szjon keresztl, majd a hangrsen,
ggn t a tracheba vezetjk. Alkalmas a szabad lgutak folyamatos fenntartsra, megbzhatan gtolja
179
az aspircit s leszvst, llegeztetst is lehetv tesz.

Az intubls cljra alkalmazott laringoszkpia s
maga a tubus bevezetse is jellegzetes keringsi reakcikat (n. presszorvlaszt) vlthat ki. Megfelel
mlysg anesztzia s preventv gygyszerels (pl.
sympathicus receptorblokk, helyi rzstelents stb.)
ezt a reakcit cskkentheti vagy megelzheti. Az endotrachealis intubls fbb alkalmazsi terletei:
ltalnos rzstelentsben vgzett mttek, diagnosztikus beavatkozsok;
eszmletveszts, srlsek, polytraumatizci esetn lgtbiztosts;
fels lgti obstrukci megelzse, aspirci meggtlsa;
lgzsi elgtelensg, mestersges llegeztets szksgessge;
lgti vladk leszvsnak szksgessge;
endoszkpos beavatkozsok alkalmval az eszkz
bevezetsnek knnytse, llegeztetsi lehetsg.
A tubus bevezetse trtnhet laringoszkp segtsgvel, vakon vagy bronchofiberoszkp alkalmazsval. ltalban altatott betegeket intublunk, tbbnyire izomrelaxns hatsa alatt, laringoszkp segtsgvel. A laringoszkp rszei: nyl (ez ltalban az ramforrst is tartalmazza), valamint a lapoc (penge), mely
klnfle alak s mret lehet, s izz vagy szloptika segtsgvel vilgtja meg az eltte lv terletet.
Kt f tpusa: hajltott (Macintosh) s egyenes (Foregger, Magill) lapocok. A lapoc segtsgvel a nyelvet jobbrl balra elkanalazzuk. Az egyenes pengvel az epiglittist is felkanalazzuk. A hajltott penge
(ezt hasznljuk gyakrabban) a plica glossoepiglottica
(vallecula) terletn tmaszkodva emeli a nyelvgykt s vele egytt az epiglottist is. (A kereskedelem
klnfle, vltozatos mechanikus megoldsokat pl.
hajlthat lapocvg s prizmkat, ill. szloptiks
mdszereket alkalmaz laringoszkpokat knl a feltrsi nehzsgek lekzdse cljbl.)
A szoksos orlis intubls alkalmval a beteg kiss megemelt fejaljjal, enyhn retroflektlt fejjel fekszik. A szjt jobb keznkkel nyitjuk, ujjainkkal az
ajkat eltartjuk. A laringoszkpot bal kzben tartva, a
nyelv jobb oldaln vezetjk be, gy, hogy azzal a teljes nyelvet eltartsuk s rlthassunk a mlyebben
fekv kpletekre. Az epiglottis megpillantsa utn az
eszkzt enyhn billentve tovbb vezetjk mindaddig,
mg annak hegye a valleculban megtmaszkodik.
Ekkor a laringoszkp nyelt felfel mozdtva (nem
billentve!) megemeljk a nyelvgykt. Idelis esetben
a felemelked ggefed alatt megpillantjuk a hangrst. Ekkor a tubust jobbrl, jobb kzzel vatosan
bevezetjk a tracheba a mandzsetta fels szlnek
eltnse utn mg 1-2 cm-nyit. Ezutn felfjjuk a
mandzsettt, csatlakoztatjuk a tubust a lgzkrhz,
s hallgatdzssal ellenrizzk a tubus helyzett.
180
3. ANESZTEZIOLGIA
(A kapnogrfon a jellegzetes CO2-grbe megjelense

jelzi, hogy a lgutakban vagyunk.)
Nazlis intubls ugyancsak tbbnyire altatott betegben trtnik. Ilyenkor a preoxigencit s az orrnylkahrtya gondos anaemizlst kveten a tubust
(ltalban 2 Ch-nyivel vagy 0,5 mm-rel kisebb tmrjt, mint orlisan) tvezetjk az orron, annak alapjval prhuzamosan, amg az epipharynxba, majd a
mesopharynxba r. Ezt kveti a laringoszkpia, az
elbb lert mdon. A tubust ha az merevebb anyagbl kszlt sikerlhet egyszeren vagy enyhe forgatssal a hangrsbe vezetni, ill. alkalmazhatunk ehhez
eszkzket is a tubus vgnek emelse cljbl, pl.
Magill-fogt (mandzsettasrls veszlye!) vagy klnfle intubatis horgokat. Feltrsi nehzsg esetn, ha
nem ltjuk is a hangrst, a tubus klnbz manverekkel, intubatis segdeszkzk (fog, horog, hurok,
vezet) s laringoszkp alkalmazsval a helyes irnyba terelhet (n. flvak intubatis technika).
A vak nasotrachealis intubls laringoszkp nlkl trtnik. Leggyakrabban intubatis nehzsg (pl.
szjzr) esetn kerl r sor, ha nem ll rendelkezsnkre hajlkony szloptiks eszkz. Megfelelen
szedlt, ber betegben, esetleg felletes anesztziban, de mindenkppen a spontn lgzs megtartsa
mellett, helyi rzstelentsben vgezzk. Lpsei:
orrnylkahrtya anaemizlsa (pl. 4% ephedrinummal titatott orrcsk 3 percig) minden nazlis
intubls eltt szksges (!),
orrnylkahrtya rzstelentse (pl. 10%-os lidocainpermet),
szj-garat rzstelentse,
gge, trachea rzstelentse.
Ez utbbihoz legegyszerbb mdszer a percutan
translaryngealis rzstelents (PCTL), mely a ligamentum crycothyreoideum fell juttatja be az rzstelent oldatot (pl. 2 ml 2%-os lidocain). Retroflektlt
fejhelyzetben, a nyak gondos lemossa, dezinficilsa
utn, steril krlmnyek kztt a brre merlegesen
a kzpvonalban vkony tvel a pajzsporc s gyrporc kztt tapinthat bemlyedsben beszrunk. Ha
a fecskend megszvsakor bsgesen rl leveg, az
oldatot gyorsan kirtjk, s a tt azonnal kihzzuk.
Az ilyenkor jelentkez khgs az rzstelentt sztszrja a ggben s a trachea fels szakaszban, st az
mg az epiglottis ggei felsznre is eljut. (Ggszeti
beavatkozsok, merev eszkzzel vgzett bronchoszkpia eltt ajnlatos a nervus laryngeus superior kln rzstelentse a pajzsporc kt oldaln. Vak nasotrachealis intubls eltt ez nem szksges.)
Az elksztst kveten a (megfelel sajt grblet s merevsg) tubust kmletesen tvezetjk az
orron, majd a garatba rve folyamatosan hallgatjuk
a tubus vgnl a lgzsi hangokat ezek ersdse
jelzi, hogy kzelednk a ggebemenethez. Idelis
esetben a lgzsi hang egyre ersdik, majd a tubus

egy mly belgzsben a hangrsbe cssztathat. Ha a
tubus akadlytalanul halad elre, m a lgzsi hang
egyszercsak megsznik, valsznleg a nyelcsbe jutottunk visszahzs, majd a fej retroflexijnak
enyhe fokozsa utn jra prblkozhatunk. Ha a tubus elakad, kis fokban visszahzzuk, enyhe forgatssal, fejhelyzet vltoztatsval, esetleg ha erre md
van a szj fell laringoszkpos, eszkzs irnytssal prblkozunk. Ha a tubus a ggefedbe tkzik,
180 fokos forgatssal juttathatjuk azt a ggefed al,
majd visszaforgatva vezetjk be a hangrsbe. Elfordulhat, hogy a tubuson tvezetett bougie (merevebb, gumibl kszlt, hajltott vg vezet), egyb
hajlkony tubusvezet vagy hajltott vg szvkatter knnyebben a hangrsbe jtszhat, majd erre
mint vezetre hzzuk r a tubust.
Intubls fiberoszkppal
Az n. hidegfny-forrssal mkd hajlkony mszer vge kis kar segtsgvel fel-le mozgathat, s gy
forgatssal kombinlva tetszleges irnyba vezethet. A fiberoszkpos intubls javallatai:
intubatis nehzsg esetn megfelel gyakorlat
birtokban viszonylag knny intublst biztost
a szemellenrzssel;
aspirci veszlynl (pl. teltgyomor) kmletesebb
ber intublst tehet lehetv;
nyaki gerinc (lehetsges) srlse esetn az immobilizci megtartsval is knnyen intublhatunk;
izollt endobronchialis intublshoz;
a laringoszkpia keringsi hatsainak egy rsze elkerlhet az n. poor risk betegekben;
oktats, gyakorls cljbl is vgezhetjk az intublst bronchofiberoszkppal (megfelel szedlssal, helyi rzstelentssel s monitorozssal).
Utbbi kt alkalmazsra az ad alapot, hogy a bronchofiberoszkppal trtn intubls viszonylag atraumatikus, kmletes eljrs. Kell gyakorlatra kell
szert tenni a hasznlatval ahhoz, hogy nehz intubls esetn is eredmnyesen hasznlhassuk. Akr
orron, akr szjon keresztl intublunk, clszer a
bronchofiberoszkp (s a tubus) bevezetse cljbl
rugalmas, kzpen lyukas diaphragmval elltott
arcmaszkot (vagy a maszkra illeszked csatlakozt)
alkalmazni, mely a lgzs intubls kzbeni asszisztlst vagy akr inhalcis anesztetikum adagolst
is lehetv teszi.
Az orotrachealis intubls alkalmval harapsgtl
eszkz hasznlatval a tubust a hypopharynxba viszszk, majd ezen keresztl vezetjk be a fiberoszkpot a hangrs megpillantsig. Ekkor a ggebemenetet s a ggt az eszkz csatornjn keresztl rzstelentjk, majd a bronchofiberoszkpot a bifurcatio
megpillantsig toljuk elre. Ezutn a fiberoszkpot,
mint vezett hasznlva, a tubust a kell mlysgig

elretoljuk. A fiberoszkp kihzsakor a tubus
mlysge ellenrizhet.
A nasotrachealis intublskor a tubust az eszkzre tkzsig felhzzuk. Ezutn a fiberoszkp szabad rszt az orron keresztl, szemellenrzssel vezetjk be a hangrs megpillantsig innen ugyangy jrunk el, mint az orlis intubls alkalmval.
A nazlis fiberoszkpos intubls technikailag knynyebb, mert az orrreg csontos fala vezetst biztost az eszkz szmra.
A nehz lgt
Akkor beszlnk nehz lgtrl (difficult airway),
amikor a beteg maszkos llegeztetse s/vagy intublsa nehzsgbe tkzik. Szerencssebb esetben ha
nem is tudunk maszkon llegeztetni a gyors intubls knnyen keresztlvihet, s gy a beteg lgtai biztosthatk. Intubatis nehzsg esetn viszont, mindaddig, amg az akadlytalan lgzs/llegeztets biztostott, nincs letveszly. A legfbb clunk teht a lgutak tjrhatsgnak, ill. a llegeztethetsgnek a
megtartsa. Nem a beteg minden ron val intublsa, hanem minden ron val oxigencija a cl!
Srgs szksg akkor keletkezik, amikor sem (arcmaszkon, laryngealis maszkon) llegeztetni, sem intublni nem tudunk. Ilyenkor azonnal egyb, ltalban invazv mdszerekhez kell folyamodnunk: a lgutak a leghatsosabban, leggyorsabban a ligamentum
crycothyreoideumon keresztl kzelthetk meg.
A vszhelyzetben trtn lgtbiztosts mdszerei teht: transcrycoid punkci s jet-llegeztets,
vagy crycothyrotomia s ezen keresztl translaryngealis intubls, majd llegeztets. A srgssgi esetekben alkalmazhat invazv behatolsok cljra a kereskedelemben klnfle kszletek is kaphatk
(3.2.2-6. bra). Az llapot rendezdse utn gondoskodunk a lgt hosszabb tv biztostsrl (pl. tracheotomia).
A nehz intubls
ltalban akkor nevezhetjk az intublst nehznek,
ha ismtelt laringoszkpikra (tbb mint 3 ksrlet),
ill. ha specilis eszkzk, mdszerek bevetsre van
szksg a tubus behelyezshez. Az intubatis nehzsgek irodalomban megadott gyakorisga a vizsglt
beteganyagtl fggen nagy eltrseket (0,058,2%)
mutat. Klnsen gyakoriak a nehz lgt esetek
a fej-nyaki sebszetben, traumatolgiban s a szlszetben. Az intubatis nehzsgre vezet okok hrom nagy csoportba oszthatk:
szjzr, a szjnyits korltozottsga;
a laringoszkpos feltrs neheztettsgei;
a tubus bevezetsnek akadlyozottsga.
181
A szjnyitsi korltozottsg lehet csontos, porcos

(temporomandibularis zlet), heges vagy lgyrsz
eredet, ill. a fjdalom miatti reflexes vdekezs
eredmnye. Utbbi s csakis ez! altats, analgzia
hatsra kinylik, viszont a lgyrszek tumoros,
gyulladsos, haematoma miatti beszrdse esetn
nem szmthatunk jelents, biztonsgos szjnyitsfokozdsra mg izomrelaxci hatsra sem! (Fontos teht a spontn lgzs megtartsa!) A szjnyits
mrtkt megtartott fogazatnl az els metszfogak
kztti tvolsg (IDD) jelzi. 20 mm-es interdentalis
tvolsg esetn mr felttlenl nehz intublsra kell
felkszlnnk.
A laringoszkpos feltrs neheztettsgre megfelel szjnyits mellett is szmos ok vezethet. Felttlenl komolyan kell vennnk az intubatis nehzsget
jelz anamnesztikus adatokat is. A feltrsi nehzsgek egy rsze elre gyanthat (pl. microgenia, szembetl fejldsi rendellenessgek), gyakran azonban
normlisnak ltsz alkat mellett is jelentkezhetnek.
ppen ezrt kerestek a laringoszkpos vizualizci
neheztettsgre elre int jeleket, s szmos pontrendszert (pl. Wilson-score) is kialaktottak az egyes
figyelmeztet jelek (major s minor kritriumok)
figyelembe vtelvel. A leggyakoribb, feltrsi nehzsgre vezet eltrseket a 3.2.2-1. tblzat foglalja
ssze.
3.2.2-1. tblzat
A laringoszkpos feltrs neheztettsgnek gyanjelei
Jelek
Jelentsgk
Mallampati 2-4. osztly
Specificitsa j, szenzitivitsa
viszonylag kicsi (
lnegatv eredmnyek)
Microgenia, madrarc
Alacsony thyreomentalis
tvolsg is jelzi (lsd albb)
Thyreomentalis tvolsg
rvid
Felnttben normlisan > 6,5 cm
Fej/nyak
mozgathatsga
korltozott
Beszklt (< 30) mozgathatsg a megfelel elhelyezst

gtolja! (Pl. Bechterew-kr,
nyaki gerincsrls miatti
immobilizci)
Szjnyitsi
korltozottsg
interdentalis tvolsg < 20 mm

esetn biztos, 2030 mm-nl
lehetsges feltrsi nehzsg
Obesitas, vastag, rvid
Viszonylag ritkn jelentenek
nyak
intubatis nehzsget
Elreugr fels metszfogak
A mandibula jelents alaki
s mretbeli eltrsei
182
3. ANESZTEZIOLGIA
3.2.2-7. bra. A Mallampati-jel szerinti osztlyozs
3.2.2-8. bra. A thyreomentslis tvolsg (TMD)
A gyakorlatban a gyors felmrs cljra leginkbb

a Mallampati-fle beoszts (3.2.2-7. bra), a thyreomentalis tvolsg (TMD, 3.2.2-8. bra), valamint az
IDD s a nyakcsigolya mozgathatsgnak vizsglata vlt be. E vizsglatok elvgzse minden anesztzia
eltt kvnatos, st elektv esetekben kteleznek te-
3.2.2-9. bra. A laringoszkpos vizualizls Cormack- s Lehane-szerinti beosztsa
kintend. A feltrs alkalmval lttrbe hozhat

kpletek alapjn a feltrs nehzsgt Cormack s
Lehane ngy nehzsgi fokozatba sorolta (3.2.2-9.
bra).
A tubus bevezetsnek akadlyozottsgra vezethetnek mg j feltrs esetn is a ggebemenet s a
gge elvltozsai, valamint a trachea szklete, megtretse (jelents dislocatio). Ezekre elzetesen a
gondos anamnzis alapjn indtott fl-orr-ggszeti
vizsglat, ill. a kpalkot diagnosztikai eljrsok vethetnek fnyt. A lehetsges nehzsgekre fel kell kszlni (megfelel tubussorozat, esetenknt spontn
lgzs megtartsval vgzett intubls, jet alkalmazsa stb.). Az intubatis nehzsg lehet elre gyanthat, melyre elektv mdon felkszlhetnk vagy jelentkezhet vratlanul, esetleg mr a beteg elaltatst,
relaxcijt kveten.
Ismert intubatis nehzsg esetn a 3.2.2-2. tblzatban feltntetett mdon jrunk el. Nagyon fontos,
hogy a vrhat nehzsg megoldsra elzetes tervet
ksztsnk, s elksztsk azokat az ltalunk elrhet eszkzket, melyeknek hasznlatban gyakorlattal rendelkeznk. Feltrsi nehzsgek esetn ha a
szloptiks vizualizci lehetsge (pl. bronchofiberoszkp) nem elrhet gyakran vezet eredmnyre a
hajlkony, bougie tpus tubusvezet alkalmazsa. Javthat a feltrs minsge specilis laringoszkpok (pl. hajlthat lapoc, Bullard-laringoszkp
stb.) hasznlatval. Nha az orlis intubls kudarca
esetn knnyebben bevezethet a tubus a nazlis
ton, esetleg Magill-fogval, intubatis horoggal irnytva annak tjt. Alapszably, hogy sohasem relaxljuk a beteget, amg a lgutakat s a llegeztetst
kellkppen nem biztostottuk. Ugyancsak fontos,
hogy srlst, durva traumt, vrzst ne okozzunk,
s a lgutak tjrhatsgnak megrzst mindvgig
szem eltt tartsuk!
Vratlan intubatis nehzsg szlelsekor legfontosabb krds az, hogy a beteg jl llegeztethet-e.
Ha a beteg res gyomr, maszkon jl llegeztethet,
van idnk a megfelel mdszer megvlasztsra, segtsghvsra. Legfontosabb, hogy a lgutak tjrha-
183
3.2.2-2. tblzat
Teendk ismert elre gyanthat intubatis nehzsg esetn
1. Mtt eltt
Anamnzis, betegvizsglat, sz.e. kiegszt vizsglatok (rntgenfelvtel stb.)
2.
Elkszts (pszichs, gygyszeres)
3. Mtben
Vnakanlls, gygyszeres szedls
4.
Orrnylkahrtya anaemizls (pl. ephedrinumos orrcsk)
5.
Lidocain spray alkalmazsa a szjregben, garatban kzben:
6.
TJKOZD LARINGOSZKPOS BETEKINTS:
7.
Nehzsg valszn
Knny feltrs grkezik
8.
Tovbbi loklanesztzia (orrreg, garat, stb.) + sz.e. percutan ggerzstelents

Intubls ber, spontn lgz, ersen szedlt vagy felletesen
alv betegben
Specilis mdszerek s intubatis segdeszkzk alkalmazsval
Elektv anesztzia, relaxci

s intubls
9.
10.
tsgt ne veszlyeztessk. (Ne vesztsd el a lgutakat, ne vesztsd el a fejed!) Az ilyenkor kvetend

algoritmust a 3.2.2-3. tblzat tartalmazza.
Az Amerikai Aneszteziolgusok Trsasga (American Society of Anesthesiologists, ASA) algoritmust
ksztett a nehz lgt esetn kvetend lehetsgekrl s teendkrl, ezt a 3.2.2-10. bra mutatja.
Specilis eset a telt gyomr beteg intublsa. (Telt
gyomrnak tekintend a beteg minden srgs be-
avatkozsnl, klnskppen, ha a gyomor rlse

lelassult pl. gravidits, diabeteses neuropathia, krnikus alkoholizmus, slyos trauma stb.). Alapvet
fontossg, hogy ilyenkor nagy hatsfok, ers szv
(kell vastagsg merev szjszvval) lljon rendelkezsre. A mtasztalt megdntjk. Az n. Trendelenburg-helyzet, vagyis a fejvg sllyesztsnek elnye, hogy ha a beteg hny vagy regurgitl, akkor a
gyomorbennk az epi- s mesopharynxban gylik
3.2.2-3. tblzat
Teendk vratlan intubcis nehzsg esetn
Vratlan intubatis nehzsg eszmletlen vagy mr elaltatott betegben
MASZKOS LLEGEZTETS KIELGT?
Ha IGEN:
Ha NEM:
1. Javthatunk-e a helyzeten?
(Fektets korrekcija? Segtsgkrs!)
Llegeztetsi nehzsg ktkezes maszkozssal lekzdhet?

Telt gyomor?
2. tllegeztets, ismtelt ksrlet

Segtsgkrs?
Felbresztjk?
Lgtbiztosts laryngealis maszkkal?
3. Intubatis segdeszkzk?
Ismtelt tllegeztetsek kztti kmletes(!) prblkozsok
(hajlkony vezet, specilis laringoszkppenge, Magill-fog stb.
SRGS ESETBEN:
Kombitubus hasznlata?
Ha a hemoglobin oxignszaturcija esik,
transcrycoidalis behatols, esetleg jet-llegeztets
4. Ha sikertelen: Felbresztjk?
Mtt halasztsa vagy elvgzse regionlis anesztziban?
Idelis esetben specilis llegeztet maszk hasznlata mellett
bronchofiberoszkpos intubls
Az oxigenci az abszolt elsbbsg!
184
3. ANESZTEZIOLGIA
1. Becsld meg az alapvet problma valsznsgt s klinikai jelentsgt
A. Intubatis lgzs
B. Llegeztetsi nehzsg
C. A beteg egyttmkdsnek vagy beleegyezsnek hinya
2. Mrlegeld az egyes alapvet eljrsi mdok relatv elnyeit s kivihetsgt:

A.
nem sebszi intubls
- vs. -
intubls eleve sebszi technikval
B.
ber intubls
- vs. -
intubls a narkzis bevezetse utn
C.
spontn lgzs megtartsa
- vs. -
spontn lgzs felfggesztse
3. Dolgozz ki elsknt vlasztott s alternatv stratgit:

INTUBCIS KSRLETEK A
NARKZIS BEVEZETSE UTN
BER INTUBLS
nem sebszi lgt
sikeres*
sebszi lgt biztosts
sikeres
intubls
sikertelen
az eset elhalasztsa
egyb lehetsgek (a)?
ettl kezdve ismtelten

mrlegelend:
1. spontn lgzs
visszavrsa
2. a beteg
felbresztse
3. segtsgkrs
sebszi lgt
NEM SRGSSGI ELJRS
SRGSSGI ELJRS
A beteg alszik, intublni nem sikerlt,

de maszkon keresztl jl llegeztethet
HA A MASZKOZS
NEM MEGY JL
A beteg alszik, intublni nem sikerlt,

maszkos llegeztets nem kielgt
alternatv intubcis mdszer (b)

sikeres
sebszi lgt*
krj segtsget
tbbszri ksrlettel
is sikertelen
maszkos
anesztzia
sikertelen
ksrletek
a beteg
felbresztse
mgegy
intubcis ksrlet
sikeres
sikertelen
srgs nem sebszi

lgtbiztosts (d)
sikertelen
srgs mtti
lgtbiztosts
* Ellenrizd a killegzett CO2 segtsgvel!

a, az egyb opcik kztt van: mtt maszkos anesztziban,
helyi infiltrcis v. regionlis rzstelentsben,
v. elaltats utni intubatis ksrlet
b, nehz intubls alternatv lehetsgei pl. klnbz
laringoszkp lapocok, ber intubls vak orlis/nazlis,
fiberoszkpos intubls, tubus-cserl vezet, light wand
mdszer, retrogrd intubls v. mtti behatols
sikeres
vgleges
lgt (e)
c, lsd ber intubls

d, srgs, nem mtti llegeztets lehetsgei
kztt szerepel:
transtrachealis jet, LMA v. kombitubus
e, definitv lgtbiztosts lehetsgei pl: felbreszts
a spontn lgzs visszatrsvel, tracheotomia v.
intubatis stlus, endotrachealis tubus
3.2.2-10. bra. Az American Society of Anesthesiologists ltal javasolt nehz lgt algoritmus
185
3.2.2-4. tblzat
A telt gyomr beteg intublsa
3.2.2-11. bra. A Sellick-mfogs
1. Szv elksztse,
kiprblsa
Csatlakozk? Merev, vastag n.

Yankauer-fle szjszv!
2. Beteg fektetse,
felvilgostsa
Emelt fejrsz, sllyesztett lbrsz

(anti-Trendelenburg) v
agy Trendelenburg-helyzet
3. Preoxigenci
100%-os oxign bellegeztetse

3 percig
4. Sellick-mfogs
egyidben!
alkalmazsa
5. Bealtats
meg, onnan kiszvhat, s kevsb veszlyezteti a lgutakat. A fejvg haznkban szoksos emelse viszont
cskkenti a gyomortartalom regurgitatijnak valsznsgt. A telt gyomr beteg intublsnak lpsei
a 3.2.2-4. tblzatban lthatk.
Sohasem nlklzhet az alapos preoxigenci
elaltats eltt. A maszkos llegeztetst ilyenkor mellzzk (gyomorfelfjs, regurgitatio fokozott veszlye miatt!). Mindaddig, amg a tubus nincs a tracheban, s mandzsettjt fel nem fjtuk, az asszisztens
egyetlen feladata, hogy a gyrporcot nagy ervel a
gerincoszlop irnyba nyomja, komprimlva ezltal
a nyelcsvet (Sellick-mfogs, 3.2.2-11. bra).
A nyomst csak a lgtbiztostst kveten szabad
felengedni. Ha a telt gyomr beteg intublsa nehznek mutatkozik, s a haemoglobin oxignszaturcija cskken, termszetesen knytelenek vagyunk
maszkon llegeztetni. Klnsen nehz esetekben az
aspirci meggtlsa s a lgt biztostsa cljbl
szba jhet a Proseal laryngealis maszk vagy a
kombitubus hasznlata is.
Intubatis nehzsget jelenthet a szjregben, orrregben jelentkez ers vrzs is. Ilyenkor ha a beteg lefektetse aspircival fenyeget l helyzetben
ksreljk meg a vrzs forrsnak tamponlst (pl.
hossznyel fogba helyezett kemny gztamponnal)
ha ez nem sikerl, kt, nagy lumen, merev szjszv vdelmben, helyi rzstelentsben, esetleg felletes, a vdekez reflexeket megrz anesztziban
prblunk intublni.
Intublt betegben szlelt llegeztetsi problma esetn a 3.2.2-5. tblzatban vzoltak szerint jrunk el.
Az extubls elfelttele, hogy a beteg jl llegezzen spontn, s a lgutak tjrhatsga az extublst
kveten is megnyugtatan biztostott legyen. Klns gonddal kell eljrnunk akkor, ha az intubls nehz volt, teht egy esetleges gyors reintubatio akadlyba tkzne! Extubls eltt felttlenl meg kell
gyzdni, hogy nincs szj- vagy orrregi vrzs, s a
garat tiszta (idegentest, garattampon), a beteg pedig
kzben oxignbelgzs spontn

lgzs mellett
6. Izomrelaxci
ltalban succinylcholint
alkalmazunk, mert rvid idre
teljes relaxcit eredmnyez,
s intublsi nehzsg esetn
ennek hatsa hamar elmlik
7. Intubls
A laringoszkpos feltrs azonnal

a relaxns beadst kveten
indul, s a hangrs megnylst
azonnal kveti a tubus bevezetse
s a mandzsetta felfjsa!
3.2.2-5. tblzat
Krdsek az intublst kveten jelentkez llegeztetsi
nehzsg esetn
J helyen van-e a tubus?
CO2-grbe? Mellkasi kitrsek?
Nyelcsben?
Hallgatdzs!
Endobronchialisan?
Sz.e. feltrs s reintubls!
Kimozdult?
tjrhat-e a tubus?
Megtrets?
Leszv katter bevezetse

(Ha nem megy t, reintubls!)
Lgti obstrukci
lehetsge?
A haemoglobin oxign
szaturci?
Bronchospasmus?
Hallgatdzs, kopogtats!
Pneumothorax lehetsge? Feszl pneumothorax gyanja

esetn mellkaspunkci!
kellen oxigenlt. Az extubls is kivlthat presszorreakcit, a szem belnyomsnak emelkedst, glottisgrcst. A veszlyeztetett betegeket ezektl vdennk kell, s a reintubls lehetsgre mindig fel
kell kszlnnk!
186
3. ANESZTEZIOLGIA
IRODALOM
Baraka A.: Laryngeal mask airway in the cannot intubate, cannot ventilate situation. Anesthesiol., 1993, 79, 11511152.
Benumof J. L.: Management of the difficult adult airway: with
special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiol., 1999, 75, 10871110.
Br P., Pasch T. (szerk.): A nehz intubls, avagy a nehezen
biztosthat szabad lgt. Problmk s azok gyakorlati
megoldsa. Golden Book Kiad, Budapest, 1998.
Butler P. J., Dhara S. S.: Prediction of difficult laryngoscopy: An
assessment of the thyromental distance and Mallampati
predictive tests. Anesth. Intens. Care, 1992, 20, 139142.
Cormack R. S., Lehane J.: Difficult tracheal intubation inm obstetrics. Anaesthesia, 1984, 39, 11051111.
Frass M. et al.: Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. J. Cardiothoracic.
Anesth., 1987, 1, 565568.
Gabott D. A., Baskett P. J.: Management of the airway and ventilation during resuscitation. Br. J. Aaesth., 1997, 79, 159171.
Mallampati S. R., Gatt S. P., Gugino L. D.: A clinical sign to predict
difficult tracheal intubation: a prospective study. Can. Anaesth. Soc. J., 1985, 32, 429434.
Mray J.: Die durch Trauma, Entzndung oder Tumor ausgelste Kieferklemme kann mit Muskelrelaxantien nicht beseitigt
werden. Anaesthesist, 1989, 38, S616.
Naguib M. et al.: Predictive performance of three multivariate
difficult tracheal intubation models: a double-blind casecontrolled study. Anesth. Analg., 2006, 102, 818824.
Practice guidelines for management of the difficult airway.
A report by the American Society of Anesthesiologiststask
force management of the difficult airway. Anesthesiol.,
1993, 78, 597602.
Shiga T., Wajuma Z., Inoue T., Sakamoto A.: Predicting difficult
intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of
bedside screening test performance. Anesthesiol., 2005, 103,
429437.
Siddiqi R., Kazi W. A.: Predicting difficult intubation: a comparison between Mallampati classification and Wilson risk-sum.
J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2005, 15, 253256.
Wilson M.E.: Predicting difficult intubation. Br. J. Anaesth., 1993,
71, 333334.
Yealy D. M., Stewart R. D., Kaplan R. M.: Myths and pitfalls in
emergency translaryngeal ventilation: correcting misimpressions. Ann. Emerg. Med., 1988, 17, 690692.
3.3. Anesztziai szvdmnyek s megelzsk

MRAY JUDIT
Az anesztzia sorn jelentkez szvdmnyek egy rsze technikai eredet, ezek az eszkzk, mszerek,
gygyszerek megfelel elksztsvel, ellenrzsvel
ltalban megelzhetk. A szvdmnyek megelzsben, jelents szerepe lehet az optimlis munkaszervezsnek, a rendszeres auditnak, a hibaforrsok felismersnek, kikszblsnek s termszetesen az
aneszteziolgiai szolglat kpzsnek, tapasztalatgyarapodsnak. Kmletes s krltekint mtti
rzstelentsi mdszerek alkalmazsval minimlisra cskkenthet az olyan szvdmnykockzat is,
amely a ksrbetegsgekbl kvetkezik. A slyos,
letveszlyes, vagy maradand krosodst okoz
szvdmnyek elkerlse rdekben fontos a leggyakoribb anesztziai komplikcik s azok elhrtsi
mdjainak ismerete.
Intubatis szvdmnyek
Az anesztziai szvdmnyek jelents rszrt a lgtbiztosts nehzsge s az ebbl ered tovbbi
komplikcik tehetk felelss (lsd 3.2. fejezet).
Az endotrachealis intubls leggyakoribb szvdmnyeit a 3.3-1. tblzat foglalja ssze. A laringoszkpival s a tubus bevezetsvel kapcsolatos srlsek
kmletes technikval elkerlhetk. Endotrachealis
intubls eltt mindig meggyzdnk a fogak llapotrl (ezt dokumentlni kell), s kszljnk fel a
veszlyeztetett fogak vdelmre. A nem megfelel
krltekintssel vgzett ismtelt intubatis ksrletek
a lgutak tjrhatsgt veszlyeztethetik, ezt mindenkppen el kell kerlni! A cl mindig a beteg szveteinek megfelel oxigenlsa, s nem a mindenron val intubls! Nazlis intubls eltt mindig
ktelez az orrnylkahrtya anaemizlsa (lsd 3.2.
fejezet), s maximlis kmlet ajnlott a tubusnak az
epipharynxba val bevezetsekor is (submucosalis
lt kpzdsnek lehetsge).
A nem megfelel tubushelyzetbl ered szvdmnyek kzl lgveszlyesebb a nyelcsbe trtn
intubls. A gyors diagnzis eszkzei a hallgatdzs
a td s a gyomor felett s a kapnogrfia (a monitoron a jellegzetes CO2-grbe hinya az egyetlen biztos jele annak, hogy a tubus distalis vge nem a tdben van). Ksi int jel az oxignszaturci cskkense, hypoxia, hypercapnia jelentkezse, ezeket
nem szabad megvrni! A tl mlyen bevezetett, vagy
mtt kzben becsszott tubus leggyakrabban a jobb

fhrgbe jut. Ilyenkor a bal tdfl felett (s ltalban a jobb fels lebeny felett is) gyenglten vagy egyltaln nem hallhat a lgzsi hang. A tubus rgztse eltt mindig ellenrizni kell annak mlysgt, s
ktelez mindkt tdfl felett tbb helyen hallgatdzni. Csecsemk s kisgyermekek intublsakor
klns figyelmet ignyel a tubus rgztse, mert
ilyenkor nhny millimternyi elmozduls is szmottev lehet. (A mlyre csszott vagy a carninn tmaszkod tubus khgst, fokozott vladkozst,
tvesen brenltknt rtkelt tneteket okozhat, extubls utn glottisgrcs okozja lehet). A tubus
rszleges kicsszsnak kvetkezmnyeknt a ballon
a hangrsbe kerlhet, emiatt hosszabb anesztzia
kzben a hangszalagok srlhetnek.
3.3.1. tblzat
Az endotrachealis intubls leggyakoribb szvdmnyei
Srlsek
a szjreg, orrreg, garat kpleteinek srlse
hangszalagsrls
tracheafal kzvetlen srlse s nyomsi srls a mandzsetta helyn
fogak kimozdulsa
jelentsebb vrzs az orrregbl, szjregi kpletekbl
A nem megfelel tubushelyzet szvdmnyei
intubls a nyelcsbe
floldali (endobronchialis) intubls
tubus kicsszsa
Az intubls s extubls ltal okozott keringsi reakci
(pressorreflex)
Lgti elzrds
a tubus obstrukcija: megtrets, eltmeszelds
a gge-kpletek dmja, subglotticus gyullads, oedema
idegen test aspircija
laryngospasmus
bronchospasmus
A rszleges fels lgti elzrds belgzsi stridorral jr,
teljes elzrdskor nincs belgzsi hang. A kis lgutak
elzrdsa kilgzsi neheztettsget okoz.
Hnys, regurgitatio, aspiratio s kvetkezmnyes
tdszvdmnyek
Srlt nyaki csigolyk diszlokcija, gerincvel-srls
Microrganismusok inoculatija
188
3. ANESZTEZIOLGIA
Szmottev irodalma van a laringoszkpival s a

tubus bevezetsvel (ill. az extublssal) okozott keringsi reakcinak, melynek lnyege a vrnyoms
hirtelen, tmeneti emelkedse s tachycardia jelentkezse. Ezzel prhuzamosan a koponyari nyoms
s a szem belnyomsa is emelkedik. Ez az n. preszszorreakci egszsges egynekben nem jelent kzvetlen veszlyt, azonban pl. hypertonis, arterioscleroticus, coronariabetegekben, vagy mr emelkedett
intracerebralis nyoms esetn slyos szvdmnyek
forrsa lehet. Megelzse cljbl szmos mdszert
javasoltak, pl. intubls mly intravns (pl. propofol)
vagy inhalcis anesztziban, nagy dzis opioid,
alfa- s btareceptor-blokkolk, 2-izgat (pl. clonidin) vagy kalciumcsatorna-gtlk intubls eltti alkalmazsa, intravns vagy loklis lidocain.
Mr intublt betegben a tubus elzrdsra vezethet a megtrets, eltmeszelds. (Rgebben a tbbrteg pl. a spirlmerevts tubusok bels rtegnek levlsa, s abban a nitrogn-oxidul felhalmozdsa okozott nha teljes elzrdst. Ugyancsak a
tbbszr sterilizlt, elregedett tubusmandzsettkkal
fordulhat el, hogy az aszimmetrikus kitremkedsk a tubusvg el nyomul s rszleges vagy teljes elzrdst okoz. Minden esetben, ha a bellegeztetsi
nyoms hirtelen n vagy a befvs akadlyozott, lehetetlenn vlik, az albbi ellenrzsi sort kell gyors
egymsutnban kvetni:
vizulis ellenrzs - tubusmegtrets lthat-e?
leszv katter bevezetse a tubusba ha ez nem
akadlytalan, akkor
a levezets ismtlse a mandzsettaleveg eltvoltsa utn,
ha az obstrukcit ez sem oldja meg, azonnali, gyors
tubuscsere szksges.
A mg nem intublt vagy mr extublt tdej betegben a fels lgti elzrds okai kztt leggyakoribb a laryngospasmus, a hangszalagok grcss zrdsa miatt fellp llegeztetsi neheztettsg. Gyakrabban fordul el gyermekekben, klnsen felletes
anesztziban, ill. olyan esetekben, ha a ggebemenetet valami ingerli (lecsorgott vr, szvetdarabka, mechanikus ingerls). A hajlamost tnyezk kztt
szerepelhet anesztetikum (barbiturt, desfluran),
okozhatja a lgutak mechanikus ingerlse (endotrachealis tubus, Guedel-pipa bevezetse) felletes
anesztziban. A laryngospasmus megelzsrt az intubls mly narkzisban trtnjen, s az extublst
ugyancsak mly anesztziban vagy a teljes bredst
kveten jl oxigenlt betegen vgezzk, miutn a hypopharynx tisztasgrl meggyzdtnk. 100%-os
oxign tlnyomsos befvsi ksrletei utn a glottisgrcs rvid idn bell olddik, nha a mlyl hypoxia izomrelaxnst tesz szksgess (cskkentett dzis succinylcholin).
Bronchospasmus ismert asthma bronchials betegekben jelentkezhet, kivlt ingerek a helytelenl vlasztott indukcis szer (pl. barbiturt), mechanikus
vagy kmiai ingerls stb. Fontosabb a megelzs, pl.
bta-receptorizgat spray preoperatv alkalmazsval s megfelel anesztziai mdszerrel (propofol, inhalcis szerek). Az asthma bronchiale pozitv
anamnzis nlkl fellphet bronchospasmus pl. hisztaminfelszabaduls (hisztaminmobilizl anesztetikumok, allergia, anaphylaxia) vagy mechanikai, kmiai ingerek hatsra. A helyes narkzisvezetsen tl
2receptoragonistra, adrenalinra s kortikoszteroid
adsra is szksg lehet.
Rettegett szvdmny az intubls sorn jelentkez hnys, regurgitatio s a savany gyomortartalom, esetleg regurgitlt bltartalom (ileus, miserere)
aspiratija. Az utbbi slyos pneumonia, bronchopneumonia oka lehet, az elbbi kvetkezmnye az n.
Mendelson-szindrma. A 2,5-es pH-nl savasabb
gyomortartalom aspiratija azonnali letveszlyes krosods, az ARDS kialakulshoz vezethet. A megelzs rendkvl fontos, ennek elemeit a 3.3-2. tblzat tartalmazza.
3.3-2. tblzat
Telt gyomorral vgzend anesztziaindukci
1. A gyomor-pH emelse
H2-receptorblokkol, protonpumpa-gtl
(ha van elegend id ezek hatsnak kialakulsra)
antacidumok (pl. ntrium-citrt 0,3 mol, 30 ml)
2. Gyomorrls gygyszeres serkentse
(metoclopramid, cisaprid)
3. A gyomortartalom kirtse szondn t
(ha lehetsges), a szonda a mtt eltt eltvoltand
mert a cardiazrst rontja
4. Alapos preoxigenci
(100%-os koncentrci legalbb 3 percig)
5. A beteg pozicionlsa (a fejvg emelse cskkenti
a regurgitatio kockzatt, a fejvg sllyesztse esetn
a gyomortartalom az epipharynxba s nem a lgutakba
jut)
6. Narkzisindukci kzben az asszisztens
Sellick-mfogst alkalmazz
7. Gyors hats izomrelaxns (succinylcholin) alkalmazsa, majd azonnali laringoszkpia
8. A hangrs megnylsakor az elksztett tubus
bevezetse, ballon felfjsa
9. Tubushelyzet ellenrzse, ha megfelel a Sellick-fle
nyoms csak ekkor engedhet fel
10. Tubusrgzts, ha szksges, gyomorszonda ismtelt
levezetse
3.3. ANESZTZIAI SZVDMNYEK S MEGELZSK
a folyadk vagy szilrd tel

gyomorbeli mennyisge (%)
Fontos megjegyezni, hogy minden olyan esetben,

amikor a gyomor felteheten nem res, a tblzatban feltntetett elveket alkalmazzuk. Kln emltst
rdemel. az n. Sellick-mfogs (l. 3.2.2-11. bra).
Lnyege, hogy a gyrporcra gyakorolt erteljes
nyomssal a porc szlesebb, lapos hts falt a gerincoszlophoz szortva a nyelcsvet komprimljuk, s
ez ltal igyeksznk a regurgitatio eslyt cskkenteni.
A mdszer csak kell erkifejts s maximlis figyelem mellett lehet hatsos, ezrt az asszisztens a narkzisindukci kezdettl kizrlag erre koncentrl,
ms feladattal nem bzhat meg. A nyoms csak a sikeres intublst s a ballon azonnali felfjst kveten engedhet fel.
Nem tekinthet resnek a gyomor, ha a 3.3-3.
tblzatban feltntetett lehetsgek brmelyike fennll. (Pldaknt szolglhat a diabetes mellitusos beteg
gyomorrlst szemlltet 3.3-1. bra.)
Ha a beteg tdejnek intublst s a mandzsetta
felfjst megelzen mgis hnys s aspiratio kvetkezik be, , akkor indokolt a fej sllyesztse, nagy
kaliber s erej szv alkalmazsval az azonnali intubls. A tubus bevezetst kveten alapos bronchustoilette, leszvs szksges. Az aspirtum termszettl fggen kis dzis szteroid egyszeri adsa,
tarts gpi llegeztets (PEEP), antibiotikum alkalmazsa jhet szba.
Minden olyan esetben, amikor fennll a nyaki gerinc srlsnek, instabilitsnak gyanja, mindaddig, amg ezt ki nem zrtuk, folyamatosan biztostanunk kell a nyak immobilizcijt. Brmilyen, a
nyak flexijval s extensijval jr mozdulat vgzetes gerincvel-srlshez, akr harntlaesihoz vezethet. Emiatt nem alkalmazhatjuk a fej szoksos
retroflexijt, s intubls kzben is gondoskodni
kell a fej s a nyak stabil helyzetrl. Utbbi trtnhet merev nyaki gallr alkalmazsval is, vagy egy
segt feladata lehet, hogy a fejet intubls kzben is
mozdulatlanul rgztse. Ez mindenkppen megneheztheti a laringoszkpos feltrst, s hajlkony sz-
3.3-3. tblzat
A gyomorrlst lasst krllapotok. (A beteg az tkezs
utn mg 5-6 rval is telt gyomrnak tekintend.)
Baleset, trauma utni llapot, koponyari nyomsfokozds
Ers fjdalom, sympathicotonia
Terhessg, peripartuum idszak (a szl n mg a szls befejezst kzvetlenl kvet idszakban is telt gyomrnak tekintend)
Akut s krnikus alkohol abusus,
Akut s krnikus gastritis
Gastrointestinalis obstrukci
Slyos diabetes mellitus (lsd 3.2.2-11. bra) brmilyen eredet autonm neuropathia
Opioidhats (morfin)
loptiks eszkzzel trtn intublst tehet szksgess.

Hypoxia, hypercapnia ltrejhet az intubls eltt
is, st mr a szedatv cllal alkalmazott gygyszerek
(pl. iv. benzodiazepinek) hatsra is. A jelensget elssorban a nyelvhtraesse miatti obstrukci okozza, s pusztn a mandibula elemelsvel orvosolhat. Ha ez nem elegend, a llegzst arcmaszkon keresztl kell asszisztlni; a llegeztetsi nehzsg azonnali intublst vagy laryngelis maszk bevezetst teheti szksgess. Lgzsi szvdmny jelentkezhet a
lgtbiztostsnak a 3.2. s a jelen fejezetben vzolt
szvdmnyeknt is. Sikeres lgtbiztostst kveten
jelentkez hypoxia okait a 3.3-4. tblzatban sszefoglaltak szerint kell keresnnk, ill. megszntetnnk.
Ezek kzl nhny gyakori okot (pl. tdemblia,
pneumothorax, a szv pumpafunkcijnak elgtelensge) a ksbbiekben kln is emltnk. Az n. diffzis hypoxia jelensgrl a 2.1. s a 3.4.1. fejezetekben szlunk.
100
szilrd tpllk rlsi

teme diabetes mellitusos
beteg gyomrbl
szilrd tpllk
normlis rlsi teme
50
folyadkok vagy homogenizlt szilrd tpllk
normlis rlsi teme
folyadkok normlis
rlsi teme
3.3-1. bra. A diabetes mellitusos

gastroparesis (Camilleri M.: N. Engl.
J. Med., 2007, 356, 820829.)
189
4
rk
190
3. ANESZTEZIOLGIA
3.3-4. tblzat
Az intraoperatv hypoxia (hypercapnia) legjelentsebb okai
Ok
Diagnzist segt jelek
Tennival
Lgti obstrukci,
lgzrendszer-sztess
Lgti nyomsok (emelkedettek,

vagy tl alacsonyak)
Elzrds, sztess megszntetse
Llegeztetsi hiba,
rossz respirtorbellts,
elgtelen spontn lgzs
Killegzett trfogat, percventilci,

ETCO2-nyoms, vrgzvizsglat (paO2, paCO2)
Llegeztetsi paramterek helyes belltsa,

lgzs-asszisztlsa, tllegeztets
Alveolaris hypoxia
SaO2, bellegeztetett gzkeverk sszettele,

diffzis hypoxia
A FiO2 emelse
Vladkfelszaporods
a lgutakban, aspiratio
ETCO2 nyoms emelkedse, auscultatio
Lgutak leszvsa, bronchustoilette
Bronchospasmus
az anamnzisben, allergia)
Ok keresse (asthma bronchiale
Btareceptor-agonista, inhalcis anesztetikum

s 100%-os oxign
Intraoperatv lgmell
Hallgatdzs a td felett, kopogtats,

mellkasrntgen
Mellkaspunctio, -csvezs
Atelectasia kialakulsa,
a ventilci-perfzi
arnytalansga
Krelzmny, mtti idtartam,

a td elnyomsa, pneumoperitoneum
tllegeztets PEEP alkalmazsa
Tdoedema,
pulmonalis pangs
Auscultatio, kmletes lgti leszvs,
PEEP llegeztets, diuretikum

CVP-mrs
Szvelgtelensg
Keringsi paramterek
Pozitv inotrop szerek, diuretikum alkalmazsa
Sokk, centrlis s perifris

keringsi zavarok
Keringsi paramterek (artris vrnyoms,

CVP, keringsi perctrfogat) vrgzvizsglat
vgtagok hmrsklete
Oki kezels, folyadkterpia
Emblik (lg-, zsrvagy thromboembolia)
Elzmnyek, embliaforrs, hirtelen kezdet,

auscultatio, az ETCO2-nyoms hirtelen
cskkense, mellkasrntgen, vrgzvizsglat
100%-os O2, a lgemblia-forrs megszntetse,

leszvs centrlis vns kanln t,
thromboembolia, zsremblia esetn alfa2agonista, inotrop, folyadkterpia, thrombolysis,
anticoagulans
Malignus hyperthermia
Testhmrsklet, tachycardia, izomrigidits,

ETCO2-nyoms emelkedse, triggerszer
Triggerszer adsnak megszntetse, hts,

dantrolen
Az extublst kveten jelentkez hypoxia, hypercapnia leggyakoribb oka a mr emltett laryngospasmust nem szmtva az anesztetikumok elnyjtott hatsbl kvetkez hypoventilci. Az opioidhatsra jellemz az alacsony lgzsszm, a lgzkzpont ingerkszbnek emelkedse. (Ebben az llapotban a spontn lgzst mg akr az 5060 Hgmmes ETCO2 rtk sem serkenti, ugyanakkor felszltsra a beteg kpes mly llegzetet venni.) Maradk
izomrelaxns-hatsra utal a felletes, szaporbb lgzs, a hasi s mellkasi lgzs koordincijnak hinya. (A betegnek lgszomjat rez, de nincs ereje mly
llegzetet venni). Ha nincs perifris idegingerl (pl.
TOF) kszlknk, felttlenl elvgzend a fej emelsnek s megtartsnak vizsglata! A megfelel antidotumok titrlt adagjai is adhatk, de a llegzst az
opioidhats szksges cskkensig, ill. a teljes izomer visszatrtig asszisztlni kell! A kzvetlen posztoperatv szakban mindig fennll a hypoxia veszlye, s
felttlenl kvnatos, hogy a betegek az breds utn
folyamatosan oxignterpit kapjanak (arcmaszkon
keresztl 46 l/perces ramlssal), s az oxignszaturcit pulzoximterrel monitoroznunk kell.
Embolisatik
Mlyvns thrombosis (DVT),
pulmonalis embolia (PE)
A vns rendszerbl szrmaz thromboembolia az
intraoperatv szakban ritkn jelentkezik, veszlye elssorban a posztoperatv idszakban, a 3. s 10. nap
kztt a legnagyobb. Eredete leggyakrabban mly vns thrombosis (vena poplitea, iliofemoralis vnk).
A veszly klnsen kifejezett tarts immobilizci,
rosszindulat daganatos betegsgek, dohnyzs, anticoncipiensszeds, terhessg, gyermekgy, elhzs,
trauma, medencei s als vgtagi ortopdiai mttek
miatt. Az anamnzisben szerepl thromboembolis
esemny, myocardialis infarctus s az letkor a kockzatot nveli. Paraproteinaemik, thrombophilia, krnikus gyulladsos krkpek ugyancsak kedveznek
thrombosis s kvetkezmnyes emblia kialakulsnak. Tarts vnakompresszi, tournique alkalmazsa, brmilyen eredet stasis fokozhatja a kockzatot.
ppen ezrt kockzati csoportbeosztst dolgoztak ki
(3.3-5. tblzat), melynek alapjn a magas thromboembolis rizikval terhelt betegeknl mr a profilaxisra is nagy hangslyt kell helyezni (heparinkezels,
vgtagok plyzsa, rugalmas, ill. pneumatikus harisnyk alkalmazsa, megfelel folyadkterpia).
Ha a beteg mr a mtt eltt anticoagulanst szed,
ismernnk kell a terpia okt s kumarinszrmazk esetn az INR-rtket is. Utbbi esetben a
thromboembolis s vrzses kockzat mrtktl
fggen dnthetnk az alvadsgtls mrtknek
cskkentsrl vagy a kezels tlltsrl (pl. kumarin helyett alacsony molekulasly heparin). Termszetesen a profilaktikus heparinkezels is okoz bizonyos (normlis esetben enyhe) vrzkenysget, ezrt
egyes mtti tpusokra vonatkozan is kvnatos a
szakmai ajnlsok figyelembe vtelvel kszlt helyi
protokollok alkalmazsa. Az alacsony molekulasly heparinok aktivitscscsa a beadst kvet kb.
191
2. ra krl szlelhet, ezrt ajnlatos a preoperatv

adagot 1012 rval a mtt eltt, az els posztoperatv injekcit pedig a mtt utn 412 rval beadni.
Intraoperatv tdemblia gyanjakor (pl. az
ETCO2 hirtelen essekor) 100%-os oxignnel, esetleg PEEP alkalmazsval llegeztetnk, folyadkot,
pozitv inotrop szer(eke)t, bronchusdilattort alkalmazunk. A diagnzisrl csak a posztoperatv idszakban bizonyosodhatunk meg kifejezett gyannk
esetn az arany standardnak szmt pulmonalis
angiogrfival. Az alapbetegsgtl, a mtti tpustl
is fgg a terpis dntsnk, amely thrombolysis
s/vagy anticoagulansterpia kivteles esetekben
embolectomia lehet. (A posztoperatv thrombolysis
vrzses szvdmnyeinek nagy a kockzata.) Mindig keresni kell a mlyvns thrombosis helyt!
Zsremblia elssorban trauma, nagy csves csontok mtte kapcsn fordul el. Az els tennivalink
megegyeznek a PE-nl lertakkal (100%-os oxignads, inotropok, 2-receptorizgatk, stb.).
Lgemblia veszlye fknt emelt fejhelyzettel
vgzett opercik kzben a nagy vnk megnyitsnl s alacsony vns nyomsnl fenyeget, pl. koponyri s nyaki mtteknl. Ha kzvetlenl nem szleljk a leveg beszippantst, els jel az ETCO2nyoms hirtelen esse lehet (a levegvel telt capillarisokbl nincs szndioxid-leads). Hypoxia, artris
hypotensio, arrhythmia megjelense nagy lgemblira utal. A szv felett hallgatdzva jellegzetes malomkerkzrejt hallhatunk. (Az echocardiogrfis
vizsglat nagy segtsget jelenthet.) Azonnali teend
a lgemblia-forrs krli sebfelszn elrasztsa
3.3-5. tblzat
A vns thromboebolia kockzati csoportjai (DVT: mlyvns thrombosis, PE: pulmonalis embolia)
Alacsony kockzat
Kzepes kockzat
(DVT<0,5%, PE<0,1%)
Rvid sebszeti beavatkozsok,
egyb kockzati tnyez nlkl
(DVT: 2-4%, PE: 0,2-0,4%)

Kzepes s nagy ltalnos sebszeti,
urolgiai, ngygyszati, ideg-, szv-,
r- mellkassebszeti mttek
40 v feletti letkor vagy 1-2 rizikfaktor
Kzepesen hossz sebszeti
(pl. obesitas)
beavatkozsok, egyb kockzati Nagyobb trauma, szepszis, gs
tnyez nlkl
Kisebb traumk,
belgygyszati krkpek
Fogamzsgtl-szeds
Magas kockzat
(DVT: 10-20%, PE: 1-5%
Medence, csp, alsvgtag trse
vagy ortopdiai mtt
Trdprotzis s egyb kockzati tnyezk
(pl. szeptikus szvdmny) egyttes meglte
Tumor-, medence-, hasmttek
Nagy mttek, trauma, belgygyszati
krkpek s thrombophilia, DVT,
PE az anamnzisben
Bnuls, als vgtag-amputci miatti
mozgskptelensg
Kritikus als vgtagischaemis rbetegsgek
Kisebb traumk, belgygyszati krkpek

s thrombophilia, DVT, PE az anamnzisben
Kisebb trauma immobilizcival (pl. gipsz)
Ids kor s malignus betegsg, vagy egyb
Akut myocardalis infarctus, szvelgtelensg, kockzati tnyez meglte
tumorok, gyulladsos blbetegsg,
lgti fertzsek
192
3. ANESZTEZIOLGIA
konyhasoldattal, s a mtti terlet (a fej) sllyesztse. Ha a mtt eltt centrlis vns kanlt vezettnk be, megprblhatjuk a szvregekben lv levegt azon visszaszvni. Nitrogn-oxidult ne adjunk.
CO2-insufflatio alkalmazsakor kialakul tnetek
esetn, a felfvst azonnal lltassuk le. A tovbbi terpia tneti jelleg (sz.e. vasopressor, CPR).
A malignus hyperthermia ritka (1: 50.000), autosomalisan rkld myopathia, melynek korbbi magas mortalitsa a korai felismers s kezels eredmnyekppen 45%-ra cskkent. A vzizomsejtek specilis kalciumcsatorninak hibja folytn bizonyos
triggeranyagok (pl. succinylcholin, prolg inhalcis anesztetikumok) hatsra a sarcoplasmaticus reticulumbl a cytoplasmba trtn abnormlis kalciumramls myofibrillaris kontrakcit (relaxcis
kptelensget) s a nagy energij foszftraktrak kirlst, ill. a szveti anyagcsere extrmen jelents
fokozdst eredmnyezi. A felfokozott anyagcsere
fokozott szn-dioxid- s htermelssel jr, metabolikus acidosisra vezet. Ennek megfelelen a jellegzetes
tnetek: izomrigidits (pl. a musculus masseteren
vagy a vgtagizmokon), magas testhmrsklet, izzads, tachycardia, az ETCO2nyoms emelkedse,
hypoxia, acidosis. (A tnetek nmelyike pl. befolysolhatatlan pulzusszm-emelkeds a tbbit megelzve, kln is jelentkezhet!) Anesztzia folyamn
brmikor fellphet a szindrma, nha csupn az ETCO2nyoms mssal nem magyarzhat emelkedse
hvja fel r a figyelmet. A szrum-kliumszint emelkedse az izomsejtek laesijt jelzi, majd a tovbbiakban coagulopathia, olyguria, myoglobinuria,
akut veseelgtelensg is kialakulhat.
Kezelsekor a felttelezett triggerszer adagolst
azonnal be kell szntetni volatilis anesztetikum alkalmazsakor mg a lgzkrt, ill. az altatgpet is
ki kell cserlnnk, a beteget 100%-os oxignnel,
nagy percventilcival llegeztetjk, segtsget krnk.
(Ha a beteg tdeje nem intublt, ltalban szksgess vlik az endotrachealis intubls cave succinylcholin), s a mttet mielbb be kell fejezni. Azonnal
iv. dantrolenkezelst indtunk: az artris szn-dioxidszint normalizldsig 510 percenknt 1-2 mg/ttkg
dzisban, maximum 10 mg menynyisgig. Ezt a tevkenysget kiegszti a beteg fiziklis htse, hideg infzik (glkz, kalcium, NaHCO3) s diuretikum
adsa. Felttlenl szoros monitorozs szksges (invazv vrnyomsmrs, EKG-, maghmrsklet, vrgz- s a savbzis-sttus monitorozsval, ill. az
elektrolitek s az radiuresis mrsvel). A tneti kezels ezekhez a mrsekhez igazodik. Az llapot rendezdst legalbb 48 rs intenzv terpis megfi-
gyels kvesse, melynek sorn minden kiterjed dokumentcit kell vezetni. A beteget ezutn megfelel
informcival ltjuk el s tovbbi kivizsglsra irnytjuk (gondolni kell a csaldi rkldsre is). Ha
mtt eltt az anamnzis vagy korbbi leletek alapjn felmerl a malignus hyperthermia-hajlam, az rzstelentst gondosan tervezni kell. Ilyenkor tilos a
felttelezhet triggerszerek hasznlata (tiszta
vagyis korbbi inhalcis anesztetikumoktl mentes
altatgp szksges), s a srgssgi gygyszereket
(dantrolen els adagjt) kszenltbe kell helyeznnk.
Biztonsgos mdszereknek tekinthet a regionlis
anesztzia, benzodiazepinek, propofol vagy barbiturt, opioidok, nem depolarizl izomrelaxnsok.
Nem tilos az etomidat, ketamin s a droperidol adsa sem. A dantrolen els adagjt minden aneszteziolgiai munkahelyen kszenltben kell rizni, s szervezni kell a tovbbi adagok azonnali, knny elrhetsgt (pl. kzeli egyb aneszteziolgiai munkahelyek, kzponti gygyszertr stb.), hogy a nap brmely szakban beadhat legyen.
Ritkn egyb okokbl is jelentkezhet hyperthermia: pyrogen (exogen, endogen) hats, thyreotoxicosis, pheochromocytoma hatsra, vagy (fleg csecsemkben, gyermekekben) hozzjrulhat a hmrsklet emelkedshez a hleads gtlsa anticholinerg
szerekkel.
Hypothermia
Klnsen hosszabb mttek alkalmval, nagy testregek megnyitsakor az intraoperatv hveszts jelents lehet. Az anesztetikumok hatsra a hypothalamus hszablyz funkcija gyengl, ugyanakkor az
anyagcsere is cskken, s a perifris vasodilatatio
szintn a fokozott hleadst ersti. (Regionlis anesztzia sorn ez az utbbi tnyez rvnyesl.) Fokozhatja a lehlst a mt alacsony hmrsklete, valamint a hideg infzik, transzfzik s blt folyadkok alkalmazsa, szraz, hideg gzok bellegeztetse. A lehls jelents rsze az anesztzia els rjban kvetkezik be, a folyamatos hredisztribci
kvetkeztben.
Hypothermirl beszlnk, ha a maghmrsklet
36 C al sllyed. Klnsen veszlyeztetettek az jszlttek, csecsemk, gerincvelsrltek, az gett s
az ids betegek. A testhmrsklet cskkensnek
legfbb hatsai kztt legfontosabb a metabolizmus
redukcija s a keringsi perctrfogat cskkense.
Ezen tl szmolnunk kell azzal is, hogy a hemoglobin oxignaffinitsnak fokozdsa ronthatja a szveti oxignleadst. Slyos esetben metabolikus acidosis, mjfunkcis s alvadsi zavarok jelentkezhetnek, emiatt az ltalunk alkalmazott gygyszerek hatserssge, -tartama is megvltozik. Veszlyes
arrhythmik, pl. kamrafibrillci megjelensnek

kockzata a lehls mlylsvel prhuzamosan n!
Elhzdik az breds, romlik az immunsttus, ami a
fertzsekre val hajlamot is erstheti. A lehlt beteg bredsekor jelentkez vacogs, izomremegs jelentsen fokozza az oxignfelhasznlst, s terheli a
szvizmot, fokozott katecholamintermelst s ennek
megfelel keringsi reakcikat okoz. (Kontrolllt,
rszleges lehts csak ritka, kivteles llapotokban,
ill. egyes mttek sorn lehet tmenetileg kvnatos.)
Legfontosabb a lehls megelzse! Ehhez elengedhetetlen fl rnl hosszabb mttek esetn a hmrsklet (mag- s kpenyhmrsklet) folyamatos
mrse, a nem operlt testrszek takarsa, melegtse, a krnyezeti hmrsklet megfelel megvlasztsa. Rvid mttek kzben nincs nagyobb jelentsge, hogy a hmrskletet hol (oesophagusban, nasovagy hypopharynxban, rectumban, gyomorban vagy
hlyagban) mrjk, azonban pl. nyitott szvmttek
alkalmval vagy kontrolllt hypothermia alkalmazsakor clszer tbb, sszeren megvlasztott mrsi
helyet alkalmazni.
A lehlt beteg melegtsnek leggyakrabban alkalmazott mdjai a melegtett, rendszeresen cserlt ta-
193
kark, fnyvisszaver borts, fthet betegalttek,

meleg levegvel tramoltatott paplanok, sugrz
h alkalmazsa, alacsony ramls narkzis mdszere, infzik s transzfzi melegtsre alkalmas
rendszerek hasznlata. Ers lehlst kveten a felmelegtst fokozatosan kell vgezni! Amg a testhmrsklet nem emelkedik 36 C fl, a beteg szoros
megfigyelst, monitorozst ignyel, s nem szllthat a fekvbetegosztlyra. A vacogs cskkenthet pl.
pethidin kis adagjainak ismtlsvel.
Artris hypotensio
A mtt alatti vrnyomsess gyakran multifaktorilis (hypovolaemia, szisztms vascularis ellenlls
cskkense s a keringsi perctrfogat cskkense)
a leggyakoribb okokat az 3.3-6. tblzat foglalja
ssze.
Egszsges felnttek esetben 60 Hgmm artris
kzpnyoms alatt beszlhetnk hypotensirl,
azonban pl. magas vrnyoms-betegsgben szenvedkn mr ennl magasabb rtkek is kritikusnak
tekinthetk. ppen ezrt szoks a vrnyomsesst
3.3-6. tblzat
Az intraoperatv artris hypotensio leggyakoribb okai
Ok
Tennival
Tl mly anesztzia
Alkalmazott dzisok,
koncentrcik ellenrzse, BIS, AEP
Intravns ill. inhalcis adagols lelltsa

vagy koncentrcicskkents
Hypovolaemia (pre- vagy intraoperatv vrveszts, vasodilatatio)
Lthat s becslhet vrveszts,

perifris kerings romlsa, tachycardia,
diuresis-, CVP-cskkens
Volumenptls
(krisztalloid, kolloid, sz.e. transzfzi)
Jelents vasodilatatio
Cave: fix perctrfogat melletti
vasodilatatio
Perifris kerings, vnk teltsge,

a regionlis anesztzia hatsa
Folyadkptls s vasoconstrictor terpia

(ephedrin, noradrenalin)
Slyos szepszis
Klinikai kp, perifris vasodilatatio
Folyadkptls, antibiotikum,
sz.e. vasoaktv s pozitv inotrop szerek
Anaphylaxia, hisztamin
felszabaduls (pl. morfin)
Megelzen alkalmazott gygyszerek?

(pl. antibiotikum, dextrn stb.)
100%-os oxign, adrenalin ismtelt

kis adagjai, sz.e. folyamatos infzija,
folyadkptls, kortikoszteroid
Szvelgtelensg, cskkent
contractilits, slyos aritmia
Anamnzis, krelzmny, CVP,

pulzusszm, sav-bzis- s elektrolitsttusz
Ritmuszavar megszntetse, tachycardia

gygyszeres kezelse, sz.e. cardioversio,
pozitv inotrop adsa
Mechanikus okok (vena cava

kompresszi, vena cava inferior
szindrma terhesekben, tumor miatt,
pericardialis tampond, masszv
pulmonalis embolia)
Helyzetfelismers,
mtt menetnek figyelse
A mechanikus ok megszntetse
Megnvekedett intrathoracalis nyoms Belgzsi nyomsok, PEEP, pneumothorax Lgti nyomsok mrsklse,
lehetsge
mellkasdrainage
194
3. ANESZTEZIOLGIA
az eredeti vrnyoms szzalkban is kifejezni

10% cskkens enyhe, 2025% komolyabb hypotensit jelent. Mindig fontos a perifris kerings
szlelse: a vgtagi vasoconstrictio, hideg, mrvnyozott br a sokkos kerings jele! A megfelel vrnyoms fenntartsa fontos a glomerularis filtrci,
az agyi- s a coronariakerings szempontjbl is
utbbi esetben klnsen a diastols rtk nagy jeletsg.
Jellegzetes az indukcit kvet vrnyomsess,
melyben szerepet jtszhat az eddig kompenzlt hypovolaemia mellett kialakul vasodilatatio (propofol, sevofluran, isofluran stb. hatsa), az esetleges myocardiumdepresszi (pl. barbiturtok), illetve a tl gyors
gygyszerbeads vagy a relatv tladagols. Hypertoniban szenvedkben, ids, arterioscleroticus betegekben ltalban kifejezettebb ez a hats, ezrt az indukcis szereket mindig titrlva, az egyes dzisok
hatst kivrva alkalmazzuk! Klnsen nagy elvigyzatossg ajnlott aortastenosis esetben, hiszen
ilyenkor a keringsi perctrfogat korltozott.
A preoperatv hypovolaemit lehetsg szerint
a narkzis megkezdse eltt rendezni kell, s fontos
lehet a megfelel indukcis szer (pl. etomidat) megvlasztsa is. Amennyiben a hypertensis beteg kalciumcsatorna-gtlt, btareceptor-blokkolt, ACEgtlt szed, az indukci klns figyelmet ignyel
adott esetben szba jhet az ACE-gtl gygyszer kihagysa, helyettestse ms antihypertensv szerrel.
Btareceptor-blokkolk s a prolg inhalcis
anesztetikumok blokkolhatjk a hypovolaemira
adott, baroreceptorok ltal medilt, kompenzcis
tachycardit.
Kritikus vrnyoms-ess esetn kielgt oxigenci biztostsa mellett az elterhels emelse (folyadkbevitel fokozsa), szksg esetn pozicionls (lbak emelse, fejvg sllyesztse) az els lps. Felttlenl indokolt a folyamatos, direkt artris vrnyomsmrs. A tovbbiakban a hypotensio oknak
tisztzsra treksznk; ennek rdekben a beteg
llapota, a krtrtnet, a mtti esemnyek ismeretben tovbbi adatok, bvtett monitorozs vlhat
szksgess. Irnyad lehet a centrlis vns nyoms
viselkedse, a lthat vrveszts mennyisge, a folyadkptlsra adott vlasz, az artris s vns vrgzrtkek, a haematokrit, az EKG analzise (pulzusszm-emelkeds, arrhythmia, ST-eltrsek), esetleg anaphylaxis jelensg lehetsgre utal elzmny vagy tnetek. Igen fontos a vizeletkivlaszts
monitorozsa.
Artris hypertensio
ltalban a beteg eredeti vrnyomst 25%-kal meghalad rtkek esetn beszlnk hypertensirl.
A vrnyoms emelkedse jelentkezhet mr az induk-
cit megelzen, a mtt eltti stressz, nem kielgt

premedikci kvetkezmnyeknt is. Ilyenkor nha
kis adag iv. benzodiazepin is rendezheti a hypertensit, m ha a vrnyoms tartsan kritikusan magas
rtkeket (180/110 Hgmm felett) mutat, az elektv
mtt elhalasztsa vlhat szksgess.
Az afterload jelents fokozdsa terheli a bal szvfelet, fokozza a kamrai vgdiastols nyomst s a subendocardialis erek kompresszijt okozhatja, s mikzben a szvizom oxignignye n, a vrelltsa
cskken. A bal kamra elgtelensgnek kvetkezmnyeknt tdoedema alakulhat ki. Jelents vrnyomskiugrsok a stroke, intracranialis vrzs veszlyt
is fokozzk.
Az intraoperatv hypertensio legfontosabb okait a
3.3-7. tblzat tartalmazza. A kzvetlen posztoperatv szakban tovbbi vrnyomsemel tnyezk lehetnek a telt hlyag, az breds utni izomremegs, szorongs, a visszatrt tudat mellett elhzd izomrelaxns-hats stb. Ha akut jelensggel nem lehet a vrnyoms-emelkedst magyarzni, akkor a httrben
hypertoniabetegsget felttelezhetnk. Ilyenkor a betegsg fennllsi idejtl, slyossgtl fggen
szmolnunk kell a jellegzetes szervi elvltozsokkal:
bal kamrai hypertrophia, szvizom-ischaemia, veselaesio, agyi keringsi zavarok, llomnyi gcok (elzetes stroke kvetkezmnyeknt). Elektv mttre csak
megfelel kivizsglst, a vrnyoms belltst kveten kerlhet sor. Az antihypertensv szereket a beteg
a mtt eltt se hagyja ki. Hypertonis betegek esetn igyekezni kell a presszorreakci megelzsre
(lsd fent).
A vrnyoms emelkedse esetn elszr a knynyebben kizrhat okokat, egyszerbb megoldsokat vesszk sorba: az anesztzia mlytse, fjdalomcsillapts, a hypoxia, hypercapnia, gygyszerhatsok, mechanikus tnyezk. Ha ezek kizrhatk, vrnyoms-cskkentk alkalmazsa indokolt. Els javasolt vlaszts az urapidil titrlt adagja, mely indokolt esetben (pl. ST-szakasz vltozsa miatt) nitrtok
infzijval is kombinlhat. Egyes orszgokban a
labetalol a preferlt szer, tachycardia esetn pedig btareceptor-blokkol (pl. esmolol) adsa is szba jhet. (Anesztzia kzben mindig a rvidebb hats,
jl kormnyozhat szereket alkalmazzuk!)
Intraoperatv ritmuszavarok
Supraventricularis tachycardia (felntteknl 100/perc
feletti pulzusszm) gyakran jelentkezik a perioperatv idszakban. Kivltja lehet minden, a sympathicus tnus fokozdst okoz tnyez: pl. a mtt
eltti izgalom, szorongs, hypovolaemia. Az intraoperatv tachycardia leggyakoribb okait a 3.3-8. tblzat tartalmazza.
195
3.3-7. tblzat
Az intraoperatv artris hypertensio legjelentsebb okai
Ok
Tennival
Felletes anesztzia
Tachycardia, izzads, pupillatgassg,
(Cave: breszts az izomrelaxns hats vltozs az anesztzia mlytsre
elmlta eltt)
Az anesztzia mlytse
Fjdalom
Mtti fjdalom erssge, a legutbbi

analgetikum hatsa
Opioidok adsa
Hypoxia, hypercapnia
SaO2, ETCO2-nyoms
A llegeztetsi belltsok megvltoztatsa
Lgti manipulci
(endotrachealis intubls,
extubls)
Gygyszeres megelzs
(lidocain, alfa1-, btareceptor-blokkol,
alfa2-receptorizgat)
Hypervolaemia
CVP, folyadkegyenleg
Diuretikum
Gygyszerhats
Pl. ephedrin, adrenalin, ketamin,

ergometrin alkalmazsa utn
Pheochromocytoma
A tumor manipulcija
Rvid hats vrnyoms-cskkent

(alfa, s btareceptor-blokkolk)
Testhmrsklet, tachycardia,
izomrigidits, ETCO2^-nyomsemelkeds
(triggerszerek)
Triggerszerek adsnak megszntetse,

hts, dantrolen
Mechanikus ok
Pl. aortalefogs
sz.e. gygyszeres korrekci
Esszencilis
Fenti okok kizrsa utn
Antihypertensv gygyszerek
(urapidil, labetalol, nitrtok)
A pulzusszm jelents emelkedsnek legfontosabb

kvetkezmnye a diastols coronariatelds idejnek
megrvidlse, mikzben a myocardium oxignignye
(munkaterhelse) nvekszik. Ezrt elssorban koszorrbetegek, hypertonisok esetben a myocardiumischaemia megelzse a legfbb szempont. Els feladat a tachycardia oknak keresse s kezelse (pl.
az anesztzia mlytsvel, megfelel analgzival s
volumenptlssal). Ha hirtelen fellp tachycardia
okaknt orvosolhat tnyezt nem tallunk, megksrelhetjk a vagustnus fokozst a carotis sinus
masszrozsval, bulbusnyomssal. Ha a nagyfok tachycardia hemodinamikai kvetkezmnyekkel is jr,
adenosin (310 mg iv.) adsa is alkalmazhat. A banlis okok kizrsa utn is fennll sinus tachycardia
kezelsre pl. rvid hats btareceptor-blokkol
(esmolol), kalciumcsatorna-gtl (verapamil) titrlt
adagja adhat figyelembe vve a kontraindikcikat
(pl. asthma bronchiale, szvelgtelensg).
Bradycardirl beszlnk, ha a pulzusszm (felnttekben) 60/perc al cskken. Sinus bradycardia
egszsgesekben kvetkezmnyek nlkl is elfordul.
Az anesztzia kzben gyakran alkalmazott gygyszerek (opioidok, propofol, prolg inhalcis anesztetikumok), cskkentik a sympathicus tnust. Bradycardizl lehet a sebszi manipulci is: pl. a szem
krli izmok hzsa (strabismusmtt), a cervix uteri tgtsa, a peritoneum hzsa, vagy a sinus carotis
krnyknek ingerlse. Mindaddig, amg a keringsi
perctrfogat s az artris vrnyoms kielgt, a
mrskelt bradycardia (45/perc feletti) eltrhet,
azonban pl. ectopis pacemaker (vndorl pitvari
pacemaker, junctionalis ritmus stb.) belpsekor, vagy
a szveti perfzi fokozatos romlsakor a bradycardit mindenkppen kezelni kell. A terpia els lpseknt anticholinerg szert (atropin, glycopyrrolat)
adunk, refrakter esetekben iv. isoprenalin adsa
s/vagy pacemaker bevezetse vlaszthat. Jelentsebb vagusstimulcival jr beavatkozsok eltt
preventv anticholinerg kezels javasolt.
Intraoperatv aritmia jelentkezse a leggyakoribb
aneszteziolgiai szvdmnyek egyike, klnsen ischaemis szvbetegsg, billentyhibk, cardiomyopathia, elektroliteltrsek talajn (utbbiakrl albb
kln szlunk). Ritmuszavarok kialakulsra vezethet a hypoxia, hypercapnia, fokozott catecholaminprodukcival jr llapotok. Az arrhythmit vlthatnak ki pl. a prolg inhalcis anesztetikumok s
az adrenalin egytthatsa, a helyi rzstelentszerek, egyes izomrelaxnsok (pl. succinylcholin, pancuronium) vagy a hisztaminfelszabadulst okoz
gygyszerek. Opioidok (s brmely ms bradycar-
196
3. ANESZTEZIOLGIA
3.3-8. tblzat
Az intraoperatv tachycardia s arrhythmik

legjelentsebb okai
Ok
Diagnzist segt megfontolsok
Felletes anesztzia
Izzads, pupillk, reakci

az anesztzia mlytsre
Fjdalom
Mtti fjdalom erssge,

analgetikumhats mrtke
Hypoxia, hypercapnia
SaO2, ETCO2-nyoms
Lgti manipulci
Vltozsok a manipulci
abbahagysra
Hypovolaemia,
anaemia
CVP-cskkens, folyadkegyenleg,
vrveszts
Gygyszerhats?
Pl. atropin, adrenalin, ephedrin,

ketamin, dopamin alkalmazsa,
digitliszkezels (szrum-kliumszint)
Pheochromocytoma
Tumor manipulcija
Metabolizmus fokozAlapbetegsg, testhmrsklet

dsa (lz, szepszis, gs,
hyperthyreoidismus)
Izomrigidits, ETCO2-nyomsfokozds (triggerszer)
Szvelgtelensg
CVP, anamnzis, pitvarfibrillcis

tachyarrhytmia
Ion- s savbziseltrsek
Anamnzis, ionkoncentrcik,
vrgzvizsglat
Anesztetikumok hatsa
Halotan, isofluran, desfluran
Mechanikus ingerek
Szv-, td-, nyelcssebszet,

centrlis vns kanl
dit kivlt anesztetikum) a centrlis vagustnus-fokozsnak negatv chronotrop hatsa rvn is vezethetnek kamrai extrasystolkhoz. Felttlenl gondolni kell gygyszerek (pl. digitlisz) okozta proarrhythmis hatsra, hypokalaemira s hypomagnesaemira. Kamrai extrasystolk ltalban csak myocardialis
ischaemia talajn eredmnyeznek letveszlyes kvetkezmnyeket. Mindig a kivlt okot igyekezznk
megtallni s kezelni, mert ezzel elejt vehetjk tovbbi, veszlyes arrhythmiaformk kialakulsnak is
(vrgz- s elektrolitvizsglat). Antiarrhythmis kezels ltalban csak hemodinamikai kvetkezmnyekkel jr, a keringsi perctrfogatot is cskkent
vagy a kzvetlen tneteivel folyamatosan slyosbod (kamrai tachycardia, fibrillciveszly) arrhythmikban szksges. (Sosem felejtsk el, hogy az antiarrhythmis gygyszerek maguk is kivlthatnak
arrhythmit.). Kamrai tachycardia, kamrafibrillci
esetn a cardiopulmonalis resuscitatio szablyai az
irnyadk.
A kamrai tachycardia differencildiagnzisban a

QRS szlessge nagyon fontos adat. 160 ms-os QRStartam esetn majdnem biztosak lehetnk a kamrai
tachycardiban. Az idiopathis kamrai tachycardia ltalban 140 ms alatti QRS-szlessggel jr. (120 msnl rvidebb QRS esetn az aberrns vezets supraventricularis tachyarrhythmia gyanja merl fel).
A torsades de pointes letveszlyes ritmuszavar, gyors
felismerst s kezelst ignyel. Azonnal 2 g magnzium-szulft iv. adsra van szksg (bolusban
15 perc alatt), amit infziban folytatunk (210 mg/
perc), a tovbbiakban kardiolgiai konzlium, szksg esetn srgs cardioversio is szba jhet.
Savbzis- s ionzavarok
Sav-bzis- s ioneltrsek gyakran vezetnek ritmuszavarra. Nagy mttek eltt, ids korban mindig ellenrizzk az ionsttust, indokolt esetben vrgzvizsglatot vgznk. Elektv beavatkozsok eltt a jelentsebb eltrseket korriglni kell, de srgs mttek
alkalmval is trekedni kell a kezels megkezdsre.
A respiratoricus acidosisra s alkalosisra nem trnk ki, hiszen ezeket a mtt kzben folyamatos
kapnogrfia segtsgvel monitorozzuk, s a llegeztets (vagy a lgzstmogats) megfelel belltsval
szablyozzuk.
A metabolikus acidosis kvetkezmnyei a keringsi
perctrfogat cskkense, a pulmonalis nyoms emelkedse, hyperkalaemia s arrhythmik megjelense.
szlelsekor elssorban a kivlt ok keressre s kezelsre treksznk. Ntrium-bikarbont adsa csak
nagyon kifejezett acidosis (7,25 alatti pH) esetn
szksges, s ilyenkor is lass, nem teljes korrekcira
treksznk. (Szoksos adagols: ttkg bzisdeficit
[mmol/L] 0,3.) vakodjunk a szveti hypoxia okozta lakttacidosis bikarbontoldattal trtn kozmetikzstl! A kivlt ok keressekor segtsgnkre
van az anionrs: ([Na+] + [K+]) ([Cl] + [HCO3])
vizsglata. Normochloraemis acidosisban megn az
anionrs, hiszen valamilyen extra sav anionja (ketontestek, laktt, acett stb.) kerl a keringsbe, vagy a
kivlaszts elgtelen (veseelgtelensg). Normlis
anionrs mellett acidosis jhet ltre pl. blnedvveszts (hasmens, sipolyok, ileostoma) kvetkeztben,
amikor a bikarbont hinyt a kloridszint emelkedse kompenzlja. (lsd az 1.4. fejezetben).
Metabolikus alkalosisra vezethet brmifle savveszts (hnys, gyomorszekrtum leszvsa), kloridionveszts (diuretikumok, hasmens) vagy ntriumbikarbont, antacidumok hasznlata. Ezek az n.
kloridra reagl alkalosistpusok fiziolgis soldat alkalmazsval rendezhetk, mg a slyos hypokalaemia mellett jelentkez vagy endocrin (hyperaldosteronismus, Cushing-kr) jelentkez eltrs meg-
oldst csak oki kezels jelentheti. Az alkalosis cerebralis vasoconstrictira, spontn lgz betegekben
slyos hypoventilcira vezethet.
A savbzis-eltrsek gyakran kombinltan (ketts, hrmas zavarok) jelentkeznek, felismerskben
az anamnzis, laboratriumi vizsglati adatok mellett nomogrammok lehetnek segtsgnkre. A metabolikus eltrsek a respiratrikus ill. a (krnikus)
respircis zavarok bizonyos idej fennllst kvet metabolikus kompenzcija sohasem teljes, ezrt
a primer ok megllaptsa ltalban nem nehz.
Ionzavarok
Az ioneltrsek kzl a ntriumkoncentrci vltozsait mindig a beteg volumensttusval, vztereinek
vltozsval egytt kell rtkelni. (Hyponatraemia
pl. csak azt jelenti, hogy az extracellularis vzmenynyisg s az extracellularis ntrium arnya az elbbi
javra megvltozott, ez lehet dehydratio vagy
hyperhydratio kvetkezmnye is.) A perioperatv
idszakban leggyakrabban a hypo- s hyperkalaemia, valamint a kalcium- s magnziumhztarts eltrsei okozhatnak zavart, mely anesztzia kzben
leginkbb arrhythmia, myocardiumdiszfunkci tneteiben nyilvnul meg.
A hypokalaemia leggyakoribb okai a metabolikus
alkalosis, transcellularis shift (pl. cukorinfzi s inzulin hatsra), elgtelen bevitel, jelents vesztesgek
a gastrointestinalis traktuson s a vesken keresztl
(vizelethajtk, renalis tubularis acidosis), 2-receptoragonistk hatsa, jelents magnziumhiny (krnikus alkoholabusus), endocrin zavarok (hyperaldosteronismus, Cushing-kr). A megtlsben termszetesen szerepet jtszik, hogy szmtunk-e jelents intracellularis depletira (pl. diabeteses ketoacidosisban).
A klinikai tnetek ltalban csak kifejezett hiny
esetn (a szrum-K+-szint 3-3,5 mmol/l alatt) jelentkeznek, s br a deficit a harntcskolt izomzat funkcijt is jelentsen rinti (bresztskor a kielgt
spontn lgzs visszatrsnek elhzdsa), az anesztzia kzben elssorban EKG-eltrs, ritmuszavar
formjban mutatkozik. Szvbetegekben, digitliszhats alatt mr enyhbb kliumhiny is tachycardia,
extrasystolia megjelenshez vezethet. A jellegzetes
EKG-tnet a lapos vagy negatv T-hullm, ST-depresszi, QRS-komplexus lelapulsa. Enyhbb hypokalaemia esetn lass iv. kliumbevitel kzben
(1020 mmol/ra) az anesztzia elkezdhet, slyos
hinynl (szrum-K+-szint 2,8 mmol/l alatti, ritmuszavar) az elektv mttet nem kezdhetjk el, intenzv monitorozssal agresszv kliumptls indokolt
megfelel infzis hgtsban vagy adagol pumpval centrlis vnba.
Hyperkalaemit okozhat a fokozott bevitel, cskkent kivlaszts (veseelgtelensg) vagy a szvet-
197
sztesssel jr krkpekben (gs, haemolysis hatsra) az intracellularis klium fokozott kiszabadulsa. (Ismeretes, hogy succinylcholin utbbi folyamatot fokozza, ezrt pl. gst kvet n. vulnerabilis idszakban, izomdystrophikban sem adhat.) Slyos acidosis, jelentsen fokozott katabolizmus (malignus hyperthermia) emeli a szrum-kliumszintet. A tnetek: magas, cscsos T-hullm, a
QRS-id megnylsa, ST-depresszi, P-hullm lelapulsa, pitvari s kamrai ingerletvezetsi zavarok,
AV-blokk. Az akut hyperkalaemia srgs beavatkozst ignyel 10% kalcium-klorid vagy kalcium-gluconat lass iv. adsval, az acidosis korrekcijval,
glkz s inzulin, esetleg 2receptoragonista infzijval. Gyakran ezzel egyszerre ioncserl gyantt
is alkalmazunk, slyos esetben hemodialzis szksges. Br a krnikus veseelgtelensgben szenvedk
ltalban magasabb szrum-klium-koncentrcit is
tnetmentesen tolerlnak, elektv mttre hemodialzist kveten, megfelel savbzis- s ionegyensly
mellett kerlhet sor.
Hypocalcaemia leggyakrabban veseelgtelensgben alakul ki, de cskkentheti az ionizlt kalcium
szintjt az akut pancreatitis, a D-vitaminhiny, egyes
malignus folyamatok, hypoparathyreoidismus is, s
a hiny gyakran jelentkezik egyb ionzavarokkal
egytt. Legszembetnbb tnetek a neuromuscularis
rendszer rszrl jelentkeznek, a szven negatv inotrop hats rvnyesl. EKG-kpre a megnylt QTintervallum vagy ingerletvezetsi blokk jellemz.
Kalciumads indokolt lehet hyperkalaemiban,
hypocalcaemis (nem hyperventilcis) tetniban
(10% kalcium-klorid vagy kalcium-gluconat lassan
iv.). Figyelni kell arra is, hogy kalciumbevitel jelentsen fokozza a digitliszrzkenysget!
Hypercalcaemia alakulhat ki primer hyperparathyreoidismusban vagy malignus tumorok csontmetastasisai, paraneoplasis szindrma, sarcoidosis,
D-hypervitaminosis, ritkn thiazid diuretikumok
hatsra. A gyorsan kifejld hypercalcaemis krzis ritka krkp. A tnetek nem jellemzek, ltalban csak a laboratriumi lelet alapjn lltjuk fel a
diagnzist. A kezels elssorban folyadkbevitel s
forszrozott diuresis, esetleg calcitonin adsa, ill. hemodialzis.
Hypomagnesaemia cskkent bevitel, cskkent felszvds vagy kros vesztesgek kvetkezmnye. Gyakori hasmenst kveten, diabeteses ketoacidosisban,
hyperaldosteronismusban. A krnikus alkoholistkban kialakul hypomagnesaemia multifaktorilis, s
rendszerint krnikus kliumhinnyal trsul. Okozhat
ritmuszavarokat s neuromuscularis tneteket is. Jellegzetes a QT-id meghosszabbodsa. Slyos magnziumhiny (szrum-Mg++-szint 0,3 mmol/l alatt) kamrai arrhythmikat okozhat, ekkor 825 mmol magnzium lass infzija indokolt. A tl gyors vagy nagy
198
3. ANESZTEZIOLGIA
mennyisg magnziumbevitel mellkhatsaknt

cskkent neuromuscularis ingerlkenysg, a nem depolarizl izomrelaxnsok hatsnak megnylsa, a
gastrointestinalis atonia, vrnyomsess jelentkezhet. Klnsen cskkent vesefunkci mellett kvnatos az vatossg! A hypermagnesaemia ritka, legtbbszr iatrogn krkp: szlelsekor glkz- s inzulinbevitel, ill. kalcium adsa indokolt.
Posztoperatv hnyinger s hnys

(postoperative nausea and vomiting: PONV)
A leggyakrabban elfordul aneszteziolgiai komplikcik egyike, s gyakran a betegek mtttel kapcsolatos flelmei kztt is vezet helyet foglal el. Az ezzel jr diszkomfort, stressz, fokozott sebfjdalom,
pszichs aversio mellett szmos kros mellkhatsa,
kvetkezmnye lehet (3.3-9. tblzat). ppen ezrt
szksges, hogy a rendelkezsnkre ll mdszerekkel cskkentsk a PONV kialakulsnak kockzatt.
A hnyinger s hnys ltrejttben szerepet jtsz legfontosabb tnyezk: agykreg, pszichs hatsok, fjdalom, az agyidegek (nervus glossopharyngeus, hypoglossus, vagus) fell rkez ingerletek (garat, gastrointestinalis traktus ers ingerlse, vestibularis ingerek). Az ingerlet a medulla tractus solitariusban lv felttelezett hnyskzpontot ri el,
amely szoros sszekttetsben ll az area postrema
terletn helyet foglal chemoreceptor triggerznval. Itt fejtik ki hatsukat a klnbz gygyszeres,
toxikus, kmiai ingerek. A nausea s a hnys ltre-
3.3-9. tblzat
A posztoperatv hnyingerre, hnysra hajlamost
tnyezk s kvetkezmnyeik
Hajlamost tnyezk
Kvetkezmnyek
A beteg rszrl:
ni nem, terhessg, obesitas,
hajlam tengeri betegsgre,
hnys ms hasonl
alkalommal
A Valsalva-manver
cardiovascularis
kvetkezmnyei
(myocardium ischaemia, bradycardia,
vrnyomsess);
hnyadkaspiratio,
lgzsi szvdmnyek;
hasfali seb sztvlsa,
oesophagusruptura;
az orlis tpllhatsg,
gygyszerbevtel
ksse;
ksbbi mobilizls
s emisszi;
fokozott nvri
terhels,
kiadsok nvekedse
Mtt tpusa:
gastrointestinalis,
ngygyszati,
szemszeti (strabismus),
ortopdiai
Anesztzia:
barbiturt, opioidok,
inhalcis anesztetikumok,
artris hypotensio,
hypovolaemia,
vrnyels mtt kzben,
mechanikus ingerls
jttben kzremkd receptorok kz tartoznak az

opioid-, a muszkarin-, a dopamin (DA2), valamint a
szerotonin (5HT) rzkel receptorok. Fknt fokozott hajlam esetn (lsd a 3.3-9. tblzatban) lnyegesen eredmnyesebb s clszerbb (st tbbnyire olcsbb is) a megfelel aneszteziolgiai mdszerekkel
a hnyingert megelzni, mint azt a kialakulsa utn
kezelni.
A beteg megfelel hidrlsa, a fjdalom prevencija s a mechanikus ingerek minimalizlsa mellett
cskkenti a hnyinger gyakorisgt a kisadag (0,005
mg/ttkg) dehydrobenzperidol, esetleg haloperidol,
phenothiazin adsa (pl. promethasin a premedikciban, de cave: Parkinson-kr) s a vagolyticumok is
hatsosak lehetnek. Az anesztzia mdszerek kzl a
propofol alkalmazsval a legkisebb a PONV incidencija. Kifejezett hajlam, korbbi mttek utni
hnys indokolhatja szerotoninantagonista (ondansetron, granisetron, tropisetron) alkalmazst mr
prevenci formjban is. A posztoperatv idszakban jelentkez PONV esetn mindig ki kell zrni sebszi szvdmny, mechanikus obstrukci, gyomoratonia lehetsgt is. Ers, tarts hnys jelentkezsekor a betegnek adott valamennyi potencilisan
emetogen gygyszert (pl. antibiotikum, digitlisz) s
egyb tnyezt is vizsglni kell. Az opoidanalgzia
dzisnak cskkentse vagy formjnak vltoztatsa
s a regionlis kiegszt rzstelents bevezetse
gyakran clravezet. A kemoterpia ltal okozott
PONV kezelsre ajnljk a dexamethason alkalmazst. Nha kombincis kezels a legclravezetbb,
melynek elemei kztt a pszichs megnyugtats,
tbbfle gygyszer (pl. DHBP, ondansetron s metoclopramid), esetleg akupunktra is szerepelhet.
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Rowbotham D. J., Smith G. (szerk.): Textbook
of anesthesia. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2001.
Egszsggyi Kzlny, 2005, 2006, LV s LVI vfolyam. Az
Egszsggyi Minisztrium ltal kzztett Szakmai Kollgiumi Ajnlsok.
Howell S. J., Sear J. W., Foex P. Review: Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br. J.
Anaesth., 2004, 92, 570583.
Mray J.: A hypoxia, hypercapnia, sav-bzis s elektrolitzavarok
felismerse. In Szarvas F., Csandi M., Vcsei L. (szerk.): Diagnosztika a rendelben s a beteggynl. Medicina Knyvkiad Rt., Budapest, 2004, 395420.
Pnzes I. (szerk.): Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina,
Budapest, 1997.
Siundsson G. H., Mac Ateer E.: Morbidity and mortality associated with anesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand., 1996, 40,
10571063.
Watcha M.F., White P.F.: Postoperative nausea and vomiting
its etiology, treatment and prevention. Anesthesiol., 1992,
77 162184.
3.4. Specilis anesztziai mdszerek

3
3.4.1. ltalnos anesztzia

MRAY JUDIT
Az ltalnos rzstelents (narkzis) cljai:

az ntudat elvesztse (hipnzis),
fjdalommentessg (analgzia),
kros vegetatv reflexek kikapcsolsa (antinocicepci),
az emlkezet kiesse (amnzia) s
a harntcskolt izmok ellazulsa (izomrelaxci).
Nem mindegyik cl elrse felttlen kvetelmny,
hiszen trtnhet az ltalnos rzstelents pl. a spontn lgzs teljes vagy rszleges megtartsa mellett,
izomrelaxci nlkl, esetleg egyb, az adott esetben
kevsb fontos elem mellzsvel is.
A fenti kvetelmnyek elrsrt (az elektroanesztzit s a pszicholgiai hipnzist leszmtva) anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hats bealtat-, ill. fenntartszerek, szedatvumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxnsok, inhalcis (gz halmazllapot s volatilis,
prolg) anesztetikumok (lsd a 2.2. s a 2.3. fejezeteket). Ezeket a szereket minden esetben a vrplya
juttatja el rendeltetsi helykre: a kzponti idegrendszerben, ill. a perifrin elhelyezked receptorokhoz
vagy ms struktrkhoz.
A kering vrbe a kapillrisok faln keresztl is
juttathatunk anesztetikumokat. gy kerlnek a keringsbe a cardiovascularis rendszer llapottl fgg
ksssel a subcutan, submucosus, intramuscularis
injekcival vagy a nylkahrtykon (orr-, szj-garatreg, gyomor-blrendszer, rectum, trachea) alkalmazott szerek. A gyorsabb, idben is pontosabban meghatrozhat bejuttats ignyt kt alapvet aneszteziolgiai mdszer elgti ki: az intravns s az inhalcis anesztzia.
Az intravns anesztzia alkalmval beadott ismert mennyisg gygyszerek a vna cava, jobb
szvfl, td tvonaln jutnak az artrikba, majd
azokon keresztl a clszervekhez (pl. agy). A beads
trtnhet (egyszeri, ismtelt) bolus, vagy folyamatos
infzi formjban (pl. motoros pumpa segtsgvel).
Inhalcis anesztzival a bellegzett gzkeverkben lv anesztetikum az alveolusok nagy felletn
rintkezik a kapillrisrendszerrel s a koncentrcig-
radiensnek megfelelen diffundl. Ilyenkor nem ismerjk a tdkapillrisokba felvett anesztetikummennyisget, hanem csak annak a be- s kilgzsi
koncentrcijt. (Az anesztetikum felvtele a koncentrciklnbsgen kvl fgg a lgzsi s keringsi perctrfogattl, valamint az adott szer oldkonysgi paramtereitl is. A fenti kt mdszer elnyeit s
htrnyait a 3.4.1-1. tblzat foglalja ssze. Az emltett anesztetikum-beadsi eljrsok termszetesen
tetszs szerinti arnyban kombinlhatk is, ez a balanszrozott anesztzia.
Az anesztetikumok egyes hatsai gyakran tfedst mutatnak: pl. az opoidok a fjdalomcsillapt
hatssal egytt jelents szedato-hipnotikus effektust
is produklnak, egyes intravns s inhalcis szerek
fokozhatjk az izomrelaxnsok hatst, s a szedatoamnesztikus hats benzodiazepineknek is van izomellazt s ntudatlansgot okoz effektusa. Ha az
ltalnos rzstelents cljait egyetlen szerrel igyeksznk megvalstani, mononarkzist (pl. a klasszikus teranesztzit), ha tbb szer clszer egyttadsval rjk el, kombinlt ltalnos rzstelentst
vgznk.
Az ltalnos rzstelents szakaszai:
1. Bevezets (a beavatkozshoz alkalmas llapot elrsig tart).
2. Fenntarts (a narkzis mlysgnek s a beteg
megfelel llapotnak biztostsa, az letfontos
funkcik rzse, ill. helyettestse).
3. Befejezs, a beteg felbresztse (vagy megfelel llapotban az intenzv osztlyra szlltsa).
Ad 1. Az brenltbl a narkzisba val tmenetet
lehetleg rvid id alatt kell ltrehozni. Mr csak
emiatt is rthet, hogy az indukci az ltalnos rzstelents (narkzis) egyik legnagyobb kockzat
szakasza. Az anesztzival sszefggsbe hozhat
szvdmnyek megjelensnek statisztikai valsznsge az indukci kzben nagyobb, mint a fenntarts
alatt. Ezrt fontos, hogy csak a szksges elkszletek megttele utn, a tovbbiakban emltend valamennyi szempont gondos szem eltt tartsval kerlhessen sor az indukcira. A bevezetshez a beteget,
az altats biztonsgt szolgl eszkzket s gygyszereket klns gondossggal ksztsk el.
A beteg elksztse termszetesen (a legsrgsebb eseteket leszmtva) mr elbb, idelis esetben a
200
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.1-1. tblzat
Az intravns s az inhalcis anesztzia sszehasonltsa
Intravns anesztzia
Inhalcis anesztzia
Elnyk
Knny, gyors adagols

Ismert a beadott dzis
Egyszerre tbb, klnbz hats
szer is adagolhat
Bolus- s folyamatos adagols
is lehetsges
Nem fgg a lgzstl
PONV (posztoperatv hnyinger
s hnys) ritkbb
Nem szennyezi a krnyezetet

Knny, folyamatos adagols

A vrkoncentrci ltalban knnyen kormnyozhat
Kirls tlnyoman a tdn keresztl
Allergia, anaphylaxia extrmen ritka
A bronchusokat ltalban tgtja
Gyermekeken a vnapunkcit megelzheti narkzisindukci
Mononarkotikumknt is adagolhat
Nha relaxci nlkl is j intubatis feltteleket
teremthet
Htrnyok
Mr beadott adag nem mdosthat

(tladagols lehetsge)
Az eliminci szervvagy enzimfgg
Allergis reakci gyakoribb

preklinikai aneszteziolgiai vizit sorn, legksbb

azonban a premedikci elrendelse alkalmval elkezddik. A mttre elksztett, mtbe szlltott
beteget mr csak nagyon indokolt esetben szabad a
mtasztalrl levenni. Ha ilyenkor az aneszteziolgiai kockzatot jelentsen emel, vratlan szvdmnyt szlelnk, akkor elektv mttek esetn az
aneszteziolgus (szakmai felettest, az aneszteziolgiai szolglat vezetjt is bevonva) a mttet vgz
sebsszel trtn megbeszlst kveten dnthet a
mtt halasztsrl. A dnts indokait rsban rgzteni s a krtrtnethez csatolni kell.
A felszerels elksztse s ellenrzse magban
foglalja az altatgp s valamennyi technikai eszkz
karbantartst, azok hasznlatra val felksztst s
mkdsk ellenrzst is. Ez elssorban az aneszteziolgus asszisztensek feladatkrbe tartozik, de az
orvos is felttlenl felels rte, kteles az anesztzia
megkezdse, lehetleg mg a beteg mtbe val rkezse eltt ellenrzsi lista hasznlatval az anesztzia biztonsgt szolgl sszes eszkz llapotrl
meggyzdni.
A narkzisindukci mdszernek megvlasztsakor a kvetkez szempontokat kell figyelembe venni:
A beteg llapota, ksrbetegsgei, allergia, intolerancia stb. Hypovolaemia, agyi keringszavar,
cskkent coronaria-rezervkapacits esetn pl. a
bealtat szerek csak trt adagokban, hats szerint
titrlva alkalmazhatk! A hats bellthoz megfelel idre (nmely esetben akr tbb percre) lehet
szksg, s ha ezt nem vesszk figyelembe, akkor
Specilis prologtatt ignyel

Lgzs- s keringsdepresszi lehetsges
Uterusrelaxci (koncentrcifgg)
A malignus hyperthermia triggerszerei lehetnek
Az ltalnos anesztzia nem minden kvetelmnynek
tesz eleget (fjdalomcsillapt hats ltalban elgtelen)
A PONV gyakoribb
Krnyezetszennyezs
nagyobb lesz a bealtatszer-igny, s emiatt a hypotensv keringsi mellkhatsok sszeaddnak!

Hypovolaemis betegek anesztzija eltt indokolt lehet az rplya feltltse, ezt mindig a beteg
cardialis llapotra figyelemmel, szoros monitorozssal vgezzk! Hypertonis, ischaemis szvbetegnl dnt szempont lehet, hogy az intubls
okozta, n. presszorvlaszt elkerljk.
Specilis szempontok
A telt gyomr (vagy ileusos) beteg gyors narkzisindukcijnak clja az aspirci meggtlsa (lsd 3.3. fejezetet).
Az n. ber endotrachealis intublsnl (lsd a
3.2.2 fejezetet) a beteg spontn lgzst a tubus
biztonsgos bevezetsig megtartjuk, intubls
eltt a fels lgutakon permettel helyi rzstelentst alkalmazunk.
A tervezett rzstelentsi mdszer. A propofol folyamatos adagolsval fenntartott teljes intravns anesztzia (TIVA), ill. a target controlled infusion (TCI) esetn is a bevezet szer a propofol,
miknt a sevoflurannal fenntartott anesztzihoz
az indukci is trtnhet sevoflurannal.
A mtt tpusa, helye, tartama. Vrhatan rvid
mtt eltt pl. nem hasznlunk elhzd hats
vagy arnytalanul nagy dzis anesztetikumokat.
Egyes mttekhez a sebsz pl. mrskelt hypotensit kvnhat (lsd ksbb).
Helyi szoksok, egyni tapasztalat, hozzfrhetsg. Ha nincs lnyeges klnbsg az egyes gygyszerek s metdusok biztonsga kztt, akkor he-
3.4. SPECILIS ANESZTZIAI MDSZEREK
lynval, ha az aneszteziolgus azt a mdszert vlasztja, amelyikkel nagyobb a tapasztalata. A lnyeges abszolt s relatv kontraindikcikat tiszteletben tartva leggyakrabban nem a gygyszerek megvlasztsa, hanem azok adagolsa s mg inkbb az
aneszteziolgus folyamatos figyelme, szaktudsa a
dnt a beteg biztonsga szempontjbl!
Ad 2. A mtt vagy beavatkozs ideje alatt a tudatveszts mrtkt mindvgig olyan szinten kell tartani,
hogy a fjdalom ne tudatosuljon, a beteg ne bredjen fel, ne maradjon (kpi, auditv) emlke, ne mozogjon, operlhat s llegeztethet legyen, ill. megelzzk a fjdalmas ingerek okozta vegetatv reakcikat. Ehhez elengedhetetlen, hogy az aneszteziolgus
ismerje a mtt menett, egy-egy mtti fzis okozta
fjdalom intenzitst, a vrhat keringsi s egyb reakcikat, tovbb ezek kvetkezmnyeit azrt, hogy
a narkzis megfelel mlytsvel e folyamatokat
megelzhesse. A fenntarts egsz ideje alatt az aneszteziolgus feladata, hogy a beteg letfontos paramtereit monitorozza, vitlis funkciit lehetleg megrizze, ill. helyettestse s folyamatosan korriglja.
Ad.3. Az ltalnos rzstelentsek tbbsgben
arra treksznk, hogy a beteg a mtt vagy a diagnosztikus beavatkozs vgre felbredjen, ntudata,
spontn lgzse, reflexei megnyugtat mdon visszatrjenek, s ha endotrachealis tubust alkalmaztunk,
azt eltvolthassuk (extubls). Kivtelt kpeznek ez
all azok az esetek, amikor a beteget a mttet kvet rkban mg intenzv osztlyon (vagy posztoperatv
rzben) llegeztetni szksges, ill. ha az extubls
nemkvnatos hatsainak (feszts, a szem belnyomsnak nvekedse, koponyari nyomsemelkeds,
artris vrnyomskiugrs) kivdse cljbl a mg
alv beteg tdejt extubljuk.
Ha nincs klns indok arra, hogy az bresztst
ksbbre halasszuk, igyeksznk az anesztzit a mtasztalon befejezni. Minl rvidebb hats, minl
gyorsabban kirl szerekkel vezetjk az anesztzit, annl knnyebben idzthet s kormnyozhat
lesz a befejezs is. Ezrt a beavatkozs idbeli lefolysnak ismerete mellett elengedhetetlenl fontos a
farmakokinetikai (pl. a context sensitive half time)
s farmakodinmis sajtossgok ismerete (lsd 2.1.
fejezet). A mtt termszete, ill. a beteg llapotnak
slyossga is indokolhatja, hogy a mtt vgn idt
adjunk az alkalmazott anesztetikumok s a relaxns
hatsnak spontn megsznsre esetleg a testhmrsklet normalizldsra. Szksges lehet, hogy
az adaptci peridusban a lgzsi munka terht levegyk a betegrl, ill. tarts szedlst s mestersges
llegeztetst alkalmazzunk (pl. egyes koponyari
mttek utn). Esetleg a fels lgti oedema miatt, a
lgutak biztonsga rdekben tarts intublst terve-
201
znk, s addhat olyan helyzet is, amikor reoperci

lehetsge miatt nem akarjuk felbreszteni a beteget.
A fenti esetekben ltalban felletes anesztzira,
a kellen szedlt llapot (ataranalgzia) fenntartsra treksznk, hogy a beteg ne rezzen fjdalmat, az
endotrachelis tubust s a llegeztetst jl viselje.
A szllts gondos monitorozs s folyamatos llegeztets kzben trtnik, s a beteget az intenzv osztlyon mr elksztett respirtor vrja. Mindig
gondosan mrlegelnnk kell, vajon vrhat-e, hogy
ksbbi idpontban valban kedvezbb krlmnyek kztt sor kerlhet az extublsra.
Az intravns anesztzia
Ha az anesztzia valamennyi cljt kizrlag intravns szerekkel rjk el, TIVA-rl beszlhetnk. Ilyenkor anesztetikus hats gzt nem, csak leveg-oxign-keverket alkalmazunk. Ha nitrognoxidult is
kevernk a bellegeztetett gzelegybe, de egybknt
minden ms szert vnn keresztl juttatunk be, akkor a mdszer szoksos neve intravns anesztzia
(IVA).
Az intravns szerek fbb csoportjai:
Hipnotikus hats (altat) szerek.
Analgetikumok (ltalban itt opioidok rtendk).
Szedatv, neuroleptikus hats szerek (elkszts,
bevezets gygyszerei, antinociceptv hatsak).
Izomrelaxnsok.
Termszetesen szmos ms szert is hasznlunk az
anesztzia folyamn, de ezek ltalban a beteg ltalnos llapotnak korrekcijt, nem direkt mdon
az rzstelents cljt szolgljk, teht nem anesztetikumok (pl. vrnyomscskkent szerek). Az intravns anesztzia els valban eredmnyes szerei a
barbiturtok voltak: hexobarbital (Evipan, 1932),
thiopental (Pentothal, 1934). A ksbbiekben a kros vegetatv reflexek kivdse, a neuroplegia, deconnexio kerlt az rdeklds kzppontjba. E clbl
javasolta H. Laborit s P. Huguenard a lytikus koktl alkalmazst, a gygyszeres hiberncit. Ennek
a gondolatnak a talajn szlethetett meg a neurolept
analgzia (NLA) mdszere. De Castro s Mundeleer
(1959) eredeti eljrsa haloperidol s fenoperidin
(neuroleptikum s analgetikum) kombinlst jelentette (NLA I.). A hats a deconnexio volt (a krnyezeti hatsok rdektelenek) s analgzia, melyhez nitrognoxidul s oxign keverknek hozzadsa rvn az ntudat elvesztse is trsulhat. Ezt hamarosan
felvltotta az NLA II., amelynl a neuroleptikum
a dehidrobenzperidol (DHBP) volt, analgetikumknt
pedig fentanylt adtak. A kt szer kombincijakor
II. tpus neurolept analgzirl, beszlnk, amenynyiben nitrognoxidullal egsztjk azt ki, neurolept
anesztzit vgznk. A beteg bealtatshoz szksges
3. ANESZTEZIOLGIA
DHBP- s fentanyldzisok gyakran okoztak jelents

artris vrnyomsesst, mellkasrigiditst, elhzd
anesztzit. Az n. mdostott neurolept technika
reduklta a dzisokat, a beteget mintegy elksztett vlt a narkzisindukcira, amihez azutn intravns barbiturtot alkalmaztak, termszetesen ezt
is cskkentett dzisban (a szempillareflex eltnsig).
A tovbbi vltozst a benzodiazepinek megjelense hozta. A dehidrobenzperidolt elbb (1966 utn) a
diazepam, majd a midazolam (1978) vltotta fel. Az
j tpus anesztziai mdszerre a 3.4.1-2. tblzat ad
pldt. Az n. koindukci lnyege, hogy a benzodiazepin s egy opioid kombincijval ltrehozott llapot (ataranalgzia, analgoszedls) kellemesebb, zkkenmentes narkzisindukcit tesz lehetv s ha a megfelel hatsidt kivrjuk cskkenti a keringsi reakcit s a bealtatszer adagjt.
A propofol megjelense (1977) s szleskr elterjedse (1986 utn) az ltalnos anesztzia tovbbi
mdostst tette lehetv. Az j szert jellegzetessgei (viszonylag rvid context szenzitv flletideje,
kumulcijnak hinya, tiszta tudat breds,
lsd 2.1. fejezet) nemcsak a narkzis indukcijra,
hanem fenntartsra is alkalmass tettk. Opioidokkal kombinlva az ltalnos anesztzia legtbb kvetelmnynek megfelelhet (indukcis adagja laryngealis maszk bevezetsre is alkalmas narkzist eredmnyez), izomrelaxnsok alkalmazsval szinte minden
esetben kielgti az ltalnos rzstelents kvetelmnyeit. gy vlhatott a propofol a TIVA klasszikus
szerv.
A TIVA megvalsulhat az anesztetikumok blusban trtn adagolsval vagy folyamatos infzijval. Folyamatos infzival adagolhat szerek: propofol, ketamin, opioidok (morfin, sufentanil, alfentanil, remifentanil, fentanyl, az utbbi flletideje
23 rs folyamatos adagols utn jelentsen megn) valamint rvid s kzepes hatstartam, nem kumulld membrnstabilizl izomrelaxnsok.
Minden bolusos bevezetst kvet konstans tem folyamatos infzis adagols alkalmval kezdetben a nagyobb koncentrci grdiensnek megfelelen gyors az anesztetikumfelvtel. Teht a kezdeti cscsot kveten a szer koncentrcija a vrben
cskkenhet (akr a terpis szint al is, lsd 2.1. fejezet). Ksbb, ahogy a felvtel cskken, a tladagols veszlye is fenyeget (3.4.1-1. bra). Ennek kompenzlsra az aneszteziolgus figyelembe vve a
redisztribci s az eliminci felttelezett sebessgt
(lsd 2.1. fejezet) az id elrehaladtval fokozatosan cskkenti az adagols temt. Nagyobb fjdalmat okoz mtti szakaszok eltt az adagolsi sebessg nvelsre lehet szksg, s a narkzismlysg
klinikai vagy mszeres szlelse alapjn ltalban
szmos tovbbi korrekcira is sor kerlhet.
3.4.1-2. tblzat
Az ltalnos rzstelents jellegzetes szakkaszai
1. Betegazonosts, szemlyes kapcsolatfelvtel
2. Vnabiztosts, infziindts, monitorozs, dokumentcikszts
3. Midazolam kis elkszt adagja (0,050,10 mg/ttkg)
4. Fentanyl (1-2 g/ttkg) vagy egyb opioid szer
5. Preoxigenci
6. Narkzisindukci barbiturttal (thiopental) vagy propofollal, cardiovascularis kockzat esetn etomidattal (ritkn
ketaminnal) vagy pl. sevoflurannal
7. (Izomrelaxci)
8. Endotrachealis intubls (vagy lgtbiztosts ms mdszerrel)
9. Az endotrachealis tubus (vagy a laryngealis maszk) rgztse, lgzsellenrzs
10. Invazv monitorozs (pl. centrlis vns, artris kanl
behelyezse, hlyagkatterezs stb.)
11. A beteg fektetse, elhelyezse a mtthez szksges
pozciban, ellenrzs
12. Az anesztzia mlytse, kontrollja, felkszls a brmetszsre
13. Anesztziafenntarts, kontrolllt vagy asszisztlt llegeztets
a. Nitrognoxiduloxign-keverk vagy levegoxignkeverk
b. fentanyl (alfentanil, sufentanil, morfin) kisebb adagjainak ismtlse vagy opioid (fentanyl, sufentanil, remifentanil) folyamatos adsa
c. Szksg szerint az izomrelaxns ismtlse
d. A prolg inhalcis anesztetikum vagy propofol
(bolus vagy folyamatos adagols)
14. breszts: az anesztetikumok adagolsnak megszntetsvel (antidotum)
bolushats
szrumkoncentrci
202
tladagols-veszly
TERPIS
ABLAK
bredsveszly
3.4.1-1. bra. Intravns bolust kvet folyamatos adagols

hatsa
3.4.1-3. tblzat
A target controlled infusion (TCI: clkoncentrci szerinti
adagols) esetn ajnlott anesztziai vrkoncentrcik
Anesztetikum
g/ml)
Ajnlott vrkoncentrci (
Propofol (szedls)
1,5
Propofol (narkzis)
36
Sufentanil
0,63,0
Alfentanil
6080
Remifentanil
38
A target controlled infusion (TCI) vagyis clkoncentrci szerinti adagols alkalmazsval ez a kompenzci automatikusan trtnik komputer, ill. a rendszerbe ptett mikroprocesszor (chip) segtsgvel. Az
aneszteziolgus ebben az esetben az ltala kvnatosnak tlt vrkoncentrcit adja meg (3.4.1-3. tblzat), s a rendszer, amelyet szmos korbbi farmakokinetikai mrs alapjn az letkor s testsly szerinti tlagra programoztak, nmkden hatrozza
meg a kezdeti gyorsabb, majd ksbb lassul folyamatos adagolsi sebessget. gy a pumpa a belltott
vrkoncentrcit ltrehozza, majd folyamatosan
fenntartja (3.4.1-2. bra). Ilyenkor teht az elrt
anesztziamlysgrl nincs kzvetlen visszajelzs a
rendszer fel (n. nyitott kr, open loop rendszerek). Mivel az egyes betegek egyni reakcija az
adott szerre nagyon eltr lehet, a rendszer ltal jelzett vrkoncentrci-rtkek nem mindig felelnek
meg a narkzismlysg klinikai jeleivel vagy a mrt
paramterekkel.
ltalban a cl-vrkoncentrci szerint dolgozunk, azonban vannak olyan rendszerek is, melyek a
clszervben kialakul koncentrci alapjn mkdnek. Elbbi esetben az anesztzia kezdetn a gyor-
3.4.1-2. bra. A target controlled infusion (TCI) kszlk mkds kzben (Jl lthat propofol plazmakoncentrcijnak
s a gygyszerbeads sebessgnek vltozsa)
203
sabb bevezets rdekben gyakran a terpis vrszint

fl programozzuk a kszlket.
Az n. zrt kr (closed loop) rendszerekben
a farmakodinmit, vagyis az adott beteg aktulis
paramtereirl rkez visszajelzseket is figyelembe
veszi a program. A narkzis mlysgt jelz paramterknt hasznlhatjuk pl. az EEG-t, ill. annak egyes
jellemzi alapjn kialaktott mdszereket, mint amilyenek a kivltott potencilok (pl. AEP: hangingerrel
kivltott vlasz), vagy a BIS (bispectral index).
TCI-rendszerben leggyakrabban hasznlt szerek:
propofol (pl. a Diprifusor pumpval), sufentanil,
alfentanil. (A remifentanil context szenzitv flletideje annyira konstansan rvid, hogy a TCI adta elnyk vele alig kihasznlhatak, folyamatos egyenletes adagols mellett is jl alkalmazhat.) A TCIpumpk jelentsge, felhasznlsi terlete nvekvben van, s fontos tudni, hogy az azokban felhasznlt matematikai modellek (pl. Marsh- vagy Schnider-modellek a propofol adagolsra) egymstl kis
mrtkben eltr adagolst eredmnyezhetnek.
A TCI-pumpa termszetesen csak abban az esetben mkdik megbzhatan, ha nem csapjuk be,
azaz a szert kezdettl fogva ezzel a mdszerrel adagoljuk a kzi lltsrl vagy a bevezet bolus utn
pl. mr nem ajnlatos a TCI-rendszerre vltani.
Ugyangy hiba lehetsgt rejti magban, pl. az is, ha
az anesztetikum az infzis rendszerben visszaramlik. Tbb szer egyttes adagolsakor a farmakodinmia vltozhat: pl. fentanyl alkalmazsa a propofolTCI eltt a szmtottnl magasabb propofol koncentrcit eredmnyezhet.
A legtbb propofol-TCI-pumpa tbbfle bevezetsi sebessget tesz lehetv (a clkoncentrci elrsnek idejt adjuk meg), miltal magas kockzat betegek esetben a lassbb, de kmletesebb bevezets
is vlaszthat. Egyes pumpk ugyancsak komputerrel feldolgozott farmakokinetikai/farmakodinmiai adatokbl kapott statisztikai valsznsg alapjn
elre jelzik az infzi lelltstl az bredsig vrhat idt is. Ha tbb szerrel prhuzamosan vgznk
TCI-anesztzit vagy TCI-technikval kombinlt balanszrozott anesztzit, clszer a lassabban eliminld szer koncentrcijt elbb cskkenteni, s
a narkzis vgn a rvid flletidej szerre alapozni a
narkzis vezetst.
Az intravns anesztzia bevezetse
Az anesztzia bevezetsre ma is sok esetben alkalmazzuk a tiobarbiturtokat, elssorban a thiopentalt
(Pentothal, Trapanal, lsd a csszrmetszs
anesztzijt 3.6.1-es fejezetben). Kicsi (kb. 50 mg)
tesztdzist kveten, folyamatos oxigenci mellett
a szempillareflex eltnsig injektljuk (egszsges
felnttben, koindukci alkalmazsval 24 mg/ttkg
a szoksos adag). Mindig hgtva (2,5%), frissen el-
204
3. ANESZTEZIOLGIA
ksztve, adagoljuk, ms szerekkel inkompatibilis.

A barbiturttal trtn bevezets elnyei:
j hipnotikus hats,
bsges alkalmazsi tapasztalat,
viszonylagos olcssg;
htrnyai:
analgetikus hats hinya, gyenge afferens neuronblokd,
lgzsdepriml hats, ms szerek ilyen hatsnak
fokozsa,
izgalmi tnetek (khgs, laryngospasmus, bronchospasmus) kockzata (lgutak ingerlsre, fknt fels lgti gyullads s asthma bronchiale
talajn). Slyos szjregi s gge krnyki gyullads esetn, a lgutak tjrhatsgt fenyeget llapotokban csak az endotrachealis intublst kveten adhat!
negatv inotrophats, myocardiumdepresszi,
vasodilatatio (fleg vns), artris hypotensio veszlye,
ersen alkalikus hats oldat (pH 11 krl), paravns ads esetn szvetkrost, intraartris beads intimakrosodst (vgtagelhals-veszlyt)
okoz.
A barbiturtok abszolt ellenjavallatai: porphyria
(acuta, intermittens), jelents lgti obstrukci (status asthmaticus); relatv kontraindikcii: keringsi
elgtelensg, asthma bronchiale, krnikus bronchitis,
rossz vnk.
A propofol brmilyen tpus anesztzia bevezetsre alkalmas, elssorban akkor, ha a narkzist a tovbbiakban is ezzel kvnjuk vezetni vagy kiegszteni. Hatsa szinte azonnal megjelenik. Szoksos tlagos indukcis adagja 1,52,5 mg/ttkg. Htrnyai,
hogy szmottev analgetikus hatsa nincs, hypotensv hats (tlagosan 20%-os vrnyomscskkenst
okoz, elssorban a perifris rellenlls, kisebb
fokban a perctrfogat cskkentse kvetkeztben).
tmegy a placentn, terhessg korai szakban, ill.
4 ves kor alatt nem adjuk. (Slyos hypotensira vezethet az alkalmazsa akkor, ha a szervezet a vrnyomst csak jelents vasoconstrictio rvn kpes fenntartani.) Ritkn clonusos rngsokat okozhat a bevezets sorn. Abszolt ellenjavallata nincs, a relatv
kontraindikcik a fentiekbl addnak.
Nagy dzisban az opoidok (narkotikus analgetikumok) is alkalmasak lehetnek a beteg bealtatsra, azonban ilyen adagols (pl. 10 g/ttkg-nl tbb
fentanyl) mellett mellkhatsok (mellkasmerevsg,
fokozott bronchustnus) jelentkezsvel s elnyjtott hatssal kell szmolni, ezrt a mdszert ma mr
nem alkalmazzuk. Clszer az opioidok nagy dzisa
helyett egyb szerekkel kombincit alkalmazni, s
csak vlogatott esetekben hasznlni a nagy dzisokat (pl. ischaemis szvbetegek hossz mttei, f-
knt amikor posztoperatv gpi llegeztetst terveznk).

A benzodiazepinek (pl. diazepam, flunitrazepam,
midazolam) a premedikcihoz ill. a szedlshoz
elrtnl nagyobb adagban hipnotikus llapotot is
ltrehozhatnak, akr nllan, akr opioidokkal
kombinlva. A mindennapi gyakorlatban ltalban
csak a vzoldkony midazolamot (narkotikus dzisa
0,2 mg/ttkg feletti) hasznljuk, s nem bealtatszerknt, hanem koindukci cljra. (Mg kisebb dzisok esetn is elfordulhat rvid lgzsdepresszi, s a
nyelv htraessbl ered lgti obstrukci.) Relatv
ellenjavallatai a myasthenia gravis, izomdystrophik,
pophyria, terhessg els trimesztere, szoptats.
A ketamint (Ketanest, Calypsol) majdnem
mindig kombinciban (midazolammal, propofollal)
adjuk a narkzis bevezetsre 2 mg/ttkg-os intravns adagban. Felntteken akkor alkalmazzuk, ha a
vrnyoms tovbbi, nem kvnatos cskkense fenyeget (pl. hypovolaemis sokk). Elnye a kifejezett
analgetikus hats. Fokozhatja a fels lgutak reflexingerlkenysgt. Ellenjavallatai a slyos artris
hypertensio, phaeochromocytoma, koponyari nyomsfokozds, eclampsia, apoplexia, hyperthyreosis, MAO-bntk hasznlata. Gyermekek mtte
eltt szoks az els bealtat adagot (46 mg/ttkg)
intramuscularisan, a mtn kvl beadni, ilyen mdon elkerlhetjk a mtbe szllts okozta flelmet,
pnikreakcit.
Az etomidat (Hypnomidate) gyors hatsbells s
viszonylag cseklyek a keringsi mellkhatsai, emiatt
elssorban olyan betegek esetben ajnlott, akiknek a
keringsstabilits megtartsa klnsen fontos. Htrnyai a csukls, khgs, ill. dyskinesis, myoclonus
(az utbbiak extrapyramidalis tnetek, amelyek fentanyl s benzodiazepinek adsval mrskelhetk), a
kortizoltermels gtlsa, az analgetikus hats hinya.
Paravns, intraartris adsa felttlenl elkerlend,
folyamatos adagolsra nem alkalmas.
Az intravns anesztzia fenntartsa
Fenntartshoz leggyakrabban alkalmazott anesztetikumok:
1. Opioidok bolusokkal (fentanyl, sufentanil, alfentanil, morfin) vagy folyamatosan (remifentanil,
sufentanil, alfentanil) esetleg TCI-rendszerben (sufentanil, alfentanil);
2. Propofol ismtelt bolusokkal, folyamatos infziban vagy TCI-mdszerrel adagolva; helyette korbban szoksos volt a DHBP vagy midazolam,
ritkn ketamin;
3. Izomrelaxnsok (pl. atracurium, rocuronium, mivacurium, vecuronium), ezeket gyakrabban alkalmazzuk bolus formjban, folyamatos adagols
ritka, s ilyenkor felttlenl monitorozni kell a neuromuscularis blokk mlysgt (pl. TOF-fal).
Az intravns anesztzia befejezse

Hossz felezsi idej anesztetikumot, neuroleptikumot a mtt utols rjban mr semmikppen ne alkalmazzunk. A fentanyl felezsi ideje elssorban
2 rnl hosszabb folyamatos ads, vagy gyakori
nagy dzisok utn meghosszabbodik, ezt breszts
eltt szmtsba kell venni. Ha sufentanilt folyamatos
adagolssal hasznlunk analgetikus cllal, akkor a
fentanylhoz kpest kisebb kumulcit tapasztalunk.
Sufentanil esetn ha erre md van clszer TCIzemmdot vlasztani. Remifentanil-infzi lelltsa utn, mg az anesztzia befejezse eltt, idben be
kell adnunk a posztoperatv fjdalomcsillapts cljra sznt hosszabb hats opioidot (pl. morfin, sufentanil, pethidin). Ugyanis a clunk a megfelel analgzia elrse, amely a kielgt spontn lgzst mg nem
deprimlja. Az opioidhats felfggesztsre (naloxon
adsra) az anesztzia vgn nem, vagy csak kivtelesen kerljn sor, s gyelnk arra is, hogy ne a teljes
analgetikus hatst szntessk meg! Enyhbb fjdalommal jr beavatkozsok vgn a rszleges agonista-antagonista hats nalbuphint is alkalmazhatjuk,
tovbb a szinergista hats elrse cljbl nem szteroid gyulladsgtlt is adjunk.
Benzodiazepint a mtt elrehaladtval mr lehetleg nem alkalmazunk, s antidotumt (flumazenil)
ne rutinszeren hasznljuk. ltalban clszer
gy vezetni az anesztzit, hogy a mtt vgre mr
visszatrjen a kielgt spontn lgzs, s csak a mg
meglv csekly relaxnshatst antagonizljuk (pl.
neostigmin s atropin vagy glycopyrrholat adsval).
Inhalcis anesztzia
A prolg inhalcis szerek hasznlhatk mononarkotikumknt is, ilyenkor az indukci s a fenntarts
is volatilis altatszerrel (ltalban sevoflurannal) trtnik (VIMA: volatile induction and maintenance of
anaesthesia). Ms esetben az indukcihoz intravns
anesztetikumot hasznlunk, majd a fenntarts inhalcis szerrel trtnik (pl. nitrognoxidullal s isoflurannal vagy sevoflurannal vagy desflurannal). Gyakran kerl sor az intravns s inhalcis mdszer
kombinlsra (balanszrozott anesztzia), erre a
3.4.1-2. tblzat ad pldt.
Inhalcis anesztzinl a narkotikus gzok s gzk az alveolusok faln keresztl, a koncentrcigradiensnek megfelelen diffundlnak a kapillrisokba,
ahonnan a venae pulmonales, bal kamra, artris
rendszer kzvettsvel jutnak el a kzponti idegrendszerbe. Termszetes, hogy az alveolusokban kialakult koncentrci s a grdiens mrtke nem csak
a bellegzett inhalcis anesztetikummennyisgtl,
hanem a lgcsertl, valamint a vrramba trtn
felvtel temtl is fgg (FA/FI: az alveolris s az ins-
205
piratoricus koncentrcik arnya, lsd 2.2.1. fejezet). A felvteli, ill. az elimincis grbe lefutst jelentsen befolysolja az szer oldkonysga a vrben:
rossz oldkonysg mellett hamarabb teltdik a vr
(magasabb parcilis nyoms alakul ki), teht gyorsabb lesz az indukci. Ezrt inhalcis indukcira elssorban az alacsony vr/gz-megoszls, a vrben
nehezen oldd szerek alkalmasak.
VIMA
Az anesztzia trtnetnek korai vtizedeiben az indukcit s a fenntartst minden esetben prolg inhalcis szerrel (pl. terrel, kloroformmal) vgeztk.
E szerek toxicitsa, gylkonysga, az excitatio s a
lgti irritci miatt hasznlatukat a mlt szzadban
egyre inkbb az intravns anesztzia, ill. ksbb a
lass hatsbells, nagy koncentrciban potencilisan toxikus, teht lehetleg intravns bevezetst
ignyl halotanalap anesztzia vltotta fel. Az inhalcis indukci lehetsge a modern, vrben rosszul
oldd, teht gyors inhalcis bevezetst eredmnyez szerek megjelensvel teremtdtt meg ismt.
A prolg anesztetikumok kzl a desfluran vr
gz-megoszlsi hnyadosa a legalacsonyabb, bevezetshez val alkalmassgt azonban ersen korltozza
kezdeti lgtirritl hatsa (Az isoflurannal is szleltek korai lgti izgalmat, s ezzel a bevezets viszonylag lassabb.) VIMA cljra a modern rzstelentsi
gyakorlatban elssorban a sevofluran terjedt el.
A bevezetst vgrehajthatjuk a hagyomnyos mdszerrel, a nyugalmi lgzsi volumen mellett (step by
step, lpsrl-lpsre mdszerrel). Ekkor az inhalcis szert az arcra kezdetben lazn, majd teljesen rfogott maszkon keresztl emelked, vgl tmenetileg maximlis koncentrciban alkalmazzuk, nagy
frissgzramlssal (pl. 6 l/perc). Ez ltalban gyermekeken kvetett mdszer, de felntteknl is sikerrel
alkalmazhat. (J ltalnos llapot, megfelel vnk
esetben a vnapunkcit esetleg csak az elalvst kveten vgezzk el.) Fontos, hogy a beteggel az indukci alatt folyamatos verblis kontaktust tartsunk
fenn. Nitrogn-oxidul alkalmazsa jelentsen megrvidtheti a bevezetst. A kell narkzismlysg elrshez (pupillk centrlis helyzetben fixltak) ltalban 35 percre van szksg (tlslyos betegekben
ez hosszabb lehet). A lgtbiztosts eszkzt (laryngealis maszkot vagy endotrachealis tubust ekkor helyezhetjk be. Mivel a redisztribci folyamata mr
a bevezets ideje alatt nagyrszt vgbemegy, ezutn
az anesztetikum koncentrcija mr jelentsen cskkenthet. A sevofluran j elviselhetsge lehetv teszi, hogy mr kezdetben maximlis koncentrciban
indtsuk a belgzst, magas friss gzramls mellett
(over pressure metdus).
A vitlkapacits-indukci lnyege, hogy a lgzrendszert a sevoflurant magas koncentrcijval
206
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.1-4. tblzat
A VIMA bevezetse vitlkapacits-mdszerrel
1. Preoxigenci, pszichs kontaktus felvtele a beteggel,

az egyttmkds megnyerse, az indukci megbeszlt
menetnek ismtlse
2. Magas friss-gzramls (810 l/perc) indtsa (nitrognoxidul-oxign-arny: 50-50%)
3. A prologtat maximlis koncentrcira val nyitsa
utn a lgzrendszer tmossa, tramoltats (arcmaszk nincs a betegen) kb. 4045 s-ig
4. Folyamatos tramoltats mellett a ballon hromszori
kirtse
5. A beteg felszltsa mly (maximlis) kilgzsre
6. A kilgzs vgn a maszk arcra helyezse s felszlts
maximlis belgzsre
7. A leveg benntartsa lehetleg 4050 s-ig
8. Maximlis kilgzs
9. Ismtelt mly belgzs benntartssal
10. Ha a beteg mg nem aludt el, a mly ki- s belgzsek
ismtlse a pillareflex eltnsig
11. Lgtbiztosts csak a teljes elalvs utn
12. Spontn lgzs mellett a prologtatn belltott koncentrci fokozatos cskkentse.
tltjk fel, s a beteg mly, teljes kilgzs utn az

arcra helyezett maszkon keresztl egy maximlis
mly lgvtelt vgez. Ilyenkor a bellegzett keverk
csak az intrapulmonalis rezervkapacits levegmennyisgvel hgul, s gyorsan emelhet az inhalcis szer alveolris koncentrcija. A belgzett
gzgz-keverket a beteg lehetleg 4050 s-ig benntartja, majd ismt mly kilgzs s mly belgzs kvetkezik az ntudat elvesztsig. Ezutn a beteget engedjk spontn tovbb llegezni. A bevezets lpseit a 3.4.1-4. tblzat foglalja ssze. A mdszer csak
akkor mkdik jl, ha a rendszer feltltst jl vgeztk, a beteg megfelelen kooperl, s a rendszernk zrt, mshonnan nem kap extra gzt.
Minthogy a prolg inhalcis szerek tbb-kevesebb (koncentrcitl is fgg) lgzsdepresszv hatst is mutatnak (felletes, szapora lgzs), felttlenl
szksges a kapnogrfia. Az esetek egy rszben
asszisztlt vagy kontrolllt llegeztetst alkalmazunk. Ilyenkor a tladagols veszlye nagyobb! Ha a
spontn lgzst meghagyjuk, annak mlysge s frekvencija tjkoztathat az anesztzia mlysgrl is.
Intravns bevezets: inhalcis anesztetikumok
alkalmazsa
A mr lert intravns bevezetst (pl. barbiturt vagy
etomidat vagy propofol) kveten az anesztzia
fenntartsra nitrogn-oxidult s prolg inhalcis
anesztetikumot hasznlunk. A narkzist vezethetjk

arcmaszk, laryngealis maszk segtsgvel vagy endotrachealis intubatio alkalmazsval. Ha az intravns
bealtatst kveten a tovbbiakban az inhalcis
anesztziavezetst, vagy az intravns anesztzia inhalcis szerrel trtn kiegsztst tervezzk, akkor clszer az inhalcis szer adagolst mr az intubls eltt (ltalban a relaxns adst kvet a
maszkos tllegeztets sorn) elkezdeni, hogy amire
a bealtatszer hatsa elmlik, kellen magas alveolris koncentrci plhessen ki. A mtti bemetszs
idejre igyeksznk 1,5 MAC-nak megfelel alveolris (kilgzsvgi) anesztetikumkoncentrcit elrni,
majd a tovbbiakban a beavatkozs termszete s
hosszsga szerint kormnyozzuk az anesztzia
mlysgt.
Az inhalcis szerekkel kapcsolatos farmakokinetikai, farmakodinmis megfontolsokat s azok fizikai/kmiai jellemzit illeten utalunk a 2.1. fejezetre. Az albbiakban csak a gyakrabban hasznlatos
szerekkel kapcsolatos gyakorlati megfontolsokat
emltjk.
A nitrogn-oxidullal rossz vroldkonysga miatt hamar elrhet a kvnt alveolris koncentrci. Analgetikus tulajdonsga rvn kivl anesztziakiegszt szer, mely kis hatkonysga (teoretikus
MAC 104%) miatt nmagban nem elegend mtti anesztzira, de meggyorstja az intravns s inhalcis bealtatst, cskkenti a volatilis szerek
MAC-rtkt (azok kisebb koncentrciban adhatk), s megnyjthatja az intravns anesztetikumok,
relaxnsok hatst. Nem hasznlhat olyan esetekben, amikor zrt terekbe trtn knny diffzija zavart okozhat (pl. belek feszlse).
A diffzis hipoxia jelensge elssorban a narkzisindukci s a befejezs alkalmval fenyeget: elbbi esetben (ha elmulasztjuk a beteg preoxigencijt)
a szervezetbl a nyomsgradiens irnyban az alveolusok fel raml nitrogn a bevezetshez alkalmazott nitrognoxidullal tallkozik, utbbi esetben
fordtva: a narkzis folyamn felvett nitrognoxidul
ramlik az alveolusok fel, s ott a belgzett levegvel keveredik. Mindkt esetben intraalveolaris hypoxis gzkeverk kialakulsa veszlyeztet!
A nitrognoxidul s prolg inhalcis anesztetikumok alkalmazsakor szlelhet msik fontos jelensg az n. msodik-gz-effektus. Ekkor az alveolusokbl az oxignt s nitrognoxidult a vrram hamarabb ill. nagyobb arnyban veszi fel, s
az ott marad, jonnan kialakult gzkeverkben
a volatilis anesztetikum relatv koncentrcija (s
parcilis nyomsa) nagyobb lesz, mint a bellegzett
keverkben.
A halotan hossz vtizedeken keresztl az egyetlen elrhet prolg inhalcis anesztetikum volt, de
a mlt szzad hetvenes-nyolcvanas veitl megjelen
modern, elnysebb tulajdonsg szerek fokozatosan kiszortottk a gyakorlatbl. Mint minden prolg inhalcis szer, ez is cskkenti a vrnyomst, s
halotan esetben ez a hats elssorban a szvizomcontractilitas s a szvfrekvencia cskkensbl kvetkezik. Mrskli a mj perfzijt, nagyon ritkn a
hasznlata utn felteheten immunolgiai eredet
toxikus mjlaesit (halotanhepatitist) szleltek.
Halotan alkalmazsa kzben a legersebb a szv katecholaminokkal szemben kialakul rzkenysge s
a kvetkezmnyes arrhythmogen hats. A be- s kimosdsa lassbb valamennyi ma hasznlatos volatilis anesztetikumnl.
Az isofluran vr/gz-megoszlsi hnyadosa 1,4, a
sevofluran s a halotan vagy enfluran kztti rtk.
Ezrt inhalcis bevezetsre a sevoflurannl kevsb
hasznlhat, azonban narkzis fenntartsa cljbl
minimal flow rendszerben is kivlan alkalmas.
A szer elssorban a perifris vascularis rezisztencia
cskkentsvel okoz dzisfgg artris vrnyomsesst, amit kontrolllt hypotensio alkalmazsakor
elnysen kihasznlhatunk. Metabolizcija minimlis, vesebetegek anesztzijra is igen alkalmas. Indukcihoz 1-4%, fenntartshoz ltalban 0,42,0%
koncentrciban hasznljuk (nitrogn-oxidul s az
ids kor a MAC-rtket jelentsen cskkenti). Kzismert az n. coronaria-steal jelensg (az egszsges,
tgulkony koszorserekben ltrejtt tgulat ellopja a vrt a krosodott, tgulsra nem kpes rszakaszoktl), azonban ez a jelensg a gyakorlatban alkalmazott adagols mellett nem bizonytott.
A sevofluran alacsony vr/gz-megoszlsi hnyadosa (0,69) valamint egyb pozitv tulajdonsgai miatt (a lgutakat nem irritlja, a myocardiumot nem
deprimlja) a narkzis bevezetsre s fenntartsra
is alkalmas, akr mononarkotikumknt is (VIMA).
Metabolizmusa a 3% krli, vzzel, magas hmrskleten hidrolizldik (pl. a szndioxid-elnyelszdn),
s a keletkez molekulk egyike (Compound A)
potencilisan nephrotoxikus. Percenknti 700 ml-nl
kisebb frissgzramls mellett ez a jelensg kifejezettebb, ezrt a sevoflurant teljesen zrt anesztzia rendszerben (minimal flow) nem alkalmazzuk. 1 l/perces
friss-gzramlssal mr biztonsggal hasznlhat.
Indukcihoz 4-6%, fenntartshoz 0,82,0% (esetleg
3%) szksges.
Az enfluran hasznlata haznkban nem terjedt el.
Gze kellemetlen szag, magas hmrskleten gylkony, metabolizmusa 2% feletti.
A desfluran a jelenleg hasznlatban lv legkevsb vzoldkony prolg inhalcis anesztetikum,
mellyel a narkzis klnsen knnyen kormnyozhat. Bevezet szerknt val alkalmazst a lgutakat izgat hatsa korltozza, azonban fenntartshoz
mr alkalmas akr minimal-flow technikval is.
Ilyenkor a bemosdsi szak rvidsge miatt hama-
207
rabb tudjuk cskkenteni a friss-gzramlst. A legkevsb metabolizldik (0,02%), ezrt a szervkrost hatsnak kockzata is kisebb, mint brmelyik
ms inhalcis szerrel. Klnsen alkalmas olyan
esetekben, amikor a narkzis mlysgt gyorsan kell
vltoztatni (vagy annak hosszt nem ismerhetjk
elre), vagy tlslyos ill. ids beteg rzstelentsre
kerl sor. (Rossz oldkonysga, j kormnyozhatsga, gyors kimosdsa folytn a rossz vrellts
n. 3. kompertmentbl hamarabb kirl.) Bevezets
sorn magas, 511%-ban adjuk, majd fokozatosan
26%-ra cskkentjk a szer tmnysgt. Fokozott
sympathicus aktivits, tachycardia elfordulhat.
(Adagolshoz alacsony forrspontja miatt specilis
prologtat szksges.)
A xenon haznkban jelenleg mg nem hasznlatos, a levegnl lnyegesen srbb gz, igen alacsony
(0,14) vrgz-megoszlsi hnyadossal, ami rendkvl rugalmas anesztziavezetst tesz lehetv.
A kis ramls rendszerek (low flow, minimal flow)
A narkzis kezdetn magas frissgzramlst (oxignt, majd oxignnitrogn-oxidul-keverket) alkalmazunk, hogy a nitrognt kimossuk s az inhalcis
szerek minl gyorsabb felvtelt elsegtsk. Ezutn
a frissgzramlst folyamatosan cskkentjk, ami
mind nagyobb s nagyobb visszalgzst eredmnyez
a krlgz rendszerbe. Minl nagyobb a visszalgzs
arnya a friss-gzberamlshoz viszonytva, annl
kevsb a friss gz kimeneti nylson t tvoz gzelegy sszettele szabja meg a lgzkrben kering,
ill. az onnan bellegzett gzgz-keverk sszettelt.
Egyre dntbb lesz ebbl a szempontbl a visszalgzett gz sszettele (hogy mit vett ki a szervezet
a gzkeverkbl s mit adott oda vissza). Ezen az
sszettelen a friss-gzkimeneten keresztl becsorgatott kevske inhalcis anesztetikum csak alig s
lassan vltoztathat, azaz nagy lesz a rendszer tehetetlensge. Az elmondottakbl logikusan kvetkezik, hogy a volatilis anesztetikum prologtatjn belltott koncentrci lnyegesen eltrhet a bellegzett
koncentrcitl! Utbbit sokkal inkbb a rendszerbe
beleadott anesztetikummennyisg, ill. ennek a felvett mennyisghez val arnya befolysolja.
Ha pl. kezdetben az isofluran felvtele az alveolusokban 60 ml/perc, akkor a prologtatnak legalbb
ennyit kell szolgltatnia ahhoz, hogy a rendszerben
ne cskkenjen az isoflurankoncentrci. Percenknti
6 literes ramls mellett ezt 1% prologtat llssal
lehet teljesteni, m ha az ramlst 3 l/percre cskkentjk, akkor ehhez mr 2%-ra, 1,5 literes ramlsnl 4%-ra kell lltanunk a prologtatt! A kezdeti
gyors felvtel idejn nem is clszer mg kisebb
ramlst vlasztani, mert a prologtat mg nem tudna a felvtellel lpst tartani. A ksbbiekben is
a felvtel temt kvetve gy igyekeznk bell-
208
3. ANESZTEZIOLGIA
ml/perc
1000
900
800
a beteg gzfelvtele
700
600
O2 = 175275 ml/perc
N2O = 1000 ml : id perc
500
400
300
200
100
0
0
20
40
60
80
100 perc
3.4.1-3. bra. Gzok felvtele a kis ramls anesztziarendszerben (hiperbola: nitrognoxidul, egyenes vonal: oxign)
tani a gzleadst, hogy a bellegzett koncentrci ne

cskkenjen az ltalunk kvnatosnak tlt rtk (pl.
1,5 MAC) al.
Egyliteres percenknti frissgzramls alatt lowflow, azaz kis ramls rendszerrl beszlnk. Tovbb cskkentve az ramlst vgl teljesen zrt szelepekkel a beteg ltal visszallegzett teljes gzmennyisg (a szndioxid megktse utn) visszakerl a rendszerbe, s a frissgzramls csupn a beteg ltal felvett anesztetikum, ill. a felhasznlt oxign visszaptlst szolglja (zrt narkzisrendszer, 0,5 l/perces
3.4.1-5. tblzat
A minimal flow anesztzia jellegzetes szakaszai
1. Szoksos elkszts, ellenrzsek, riasztsi hatrok belltsa
2. Preoxigenci, szoksos anesztziabevezets
3. I. fzis (520 perc): magas gzramls (pl. oxign 2 l/perc,
nitrognoxidul 4 l/perc) s volatilis anesztetikum 1,52
MAC koncentrciban
4. II. fzis: frissgzramls fokozatos cskkentse pl. 50 mlenknt s a gzkoncentrcik folyamatos utnlltsa
(ha nem automata szablyozssal dolgozunk). Cl: FiO2
0,30 felett, s csak az elfogyasztott gzmennyisget ptoljuk friss gzzal. Volatilis anesztetikum koncentrcijnak emelse (pl. 3-szoros MAC) a killegzett anesztetikumkoncentrci alapjn (cl: kb. 1,51,7 MAC)
5. Mtt kzben a narkzis mlysgnek szablyozsa: lass mdszerrel (prologtat lltsa, kivrs), gyors mdszerrel: a frissgzramls emelsvel
6. breszts: Amg kis ramlssal dolgozunk, a prolg inhalcis anesztetikum elzrsa utn mg sokig az eredeti koncentrci marad a rendszerben. A frissgzramls emelsvel az inhalcis anesztetikum gyorsan killegeztethet.
frissgzramls alatt rtend, amelynek minimalflow anaesthesia az angolszsz elnevezse).

Az oxignnitrogn-oxidul-arny belltsakor a
bellegzett gzkeverk sszettele az irnyad. (Az tlagos percenknti oxignfelhasznls 180250 ml, ami
anesztzia kzben meglehetsen lland.) A nitrognoxidul-felvtel az els flrban rohamosan cskken
200rl 100 ml/perc-ig, azutn a tovbbiakban mr
csak alig szreveheten mrskldik (3.4.1-3. bra).
Teht a nem automatikus rendszerekben az ramls
cskkentsvel egyidben a gzsszettelt a hypoxia elkerlse cljbl korriglni kell! (A bellegzett oxignkoncentrcit legalbb 30%-on kell tartani.) Hasonlan, exponencilisan cskken a volatilis
anesztetikumok felvtele is. Kis frissgzramlsnl
klnsen fontos, hogy a prologtatn belltott
koncentrcit a be-, ill. killegzett gzkoncentrcit
elklntetten folyamatosan, de az adagolshoz mgis a klinikai jeleket vegyk figyelembe! Egyes modern
altatgpek a belltott kilgzsvgi koncentrciknak megfelelen automatikusan irnytjk az inhalcis anesztetikum adagolst.
A kis ramls mdszerek a prolg inhalcis
anesztetikumok fogysban kifejezetten kltsgtakarkos s krnyezetkml hats, tovbb cskkenti
a h- s pravesztesget s nem utols sorban minsgi anesztziafelgyeletre nevel. A mdszer alkalmazshoz megfelel kpzettsg aneszteziolgusra s
megbzhat altatgpre van szksg, amelyen a kis
ramlsi tartomnyban is pontosan mkd frissgzadagols s teljesen tmtett lgzrendszer mkdik. Elengedhetetlen a teljes gzmonitorozs is (ki- s
bellegzett oxign-, szn-dioxid-, volatilis anesztetikum- s egyb gzkoncentrcik mrse) tovbb a
pulzoximetria s spirometria alkalmazsa is.
Az altmasztott ll harang rendszer pneumatikus pumpval felszerelt llegeztet kszlk alkalmazsa azzal az elnnyel jrhat, hogy a szksges
visszaptls mennyisge a harmonikapumpa
kilgzsvgi helyzetbl szemmel is megtlhet
(a pumpa teteje ugyanoda tr vissza minden lgzsi
ciklusban). A minimal-flow anesztzia szoksos szakaszait a 3.4.1-5. tblzat foglalja ssze.
Kontrolllt (permisszv, induklt) hypotensio
alkalmazsa
A balanszrozott anesztziavezets specilis esete, ha
a mtti terlet vrmentestse vagy a jelentsebb
vrveszts prevencija rdekben az artris vrnyoms tmeneti, szablyozott cskkentse szksges.
Erre pldk a kzpfl-sebszeti, szemszeti, microvascularis s craniofacialis rekonstrukcis mttek
tovbb az intracranialis aneurysmk, meningeomk
s arterio-venosus malformcik mttei is. Az artris vrnyoms cskkentst szinte minden esetben elssorban vasodilatatival rjk el. Ennek eredmnye-
knt ltalban szmolni kell a vasomotoros adaptcis mechanizmusok rszleges vagy teljes kikapcsolsval. Az ebbl ered leggyakoribb veszlyforrsok:
Ha a mtti terlet (pl. a fej-nyaki rgi) a test
egyb rszeinl mlyebben helyezkedik el, a vasodilatatio nemhogy cskkenten, de fokozhatja a
vrzst a mtti terleten.
Ids, arteriosclerosisban, arteria carotis vagy vertebralis szkletben szenved betegekben a hypotensiban a felstest s fej megemelse az agyi keringst (s oxignelltst) kritikusan cskkentheti.
A hiperventilci ezt az llapotot tovbb ronthatja! (Ugyanakkor a lgembliaveszly is fenyeget.)
Ha a parenchims szervek (fknt a vese) keringse eredenden krosodott, a kontrolllt hypotensio csak nagy elvigyzatossggal alkalmazhat.
Az agy, szv s a vesk loklis autoregulcija normlis esetben 5060 Hgmm-es artris kzpnyomsig cskkentve a vrnyomstl fggetlenl
biztostja a szervek kielgt vrelltst. Korbbi
laesik (pl. perifris vascularis betegsg, arteriosclerosis stb.) miatt azonban mr 50 Hgmm feletti rtkeknl is veszlybe kerlhet a szervek keringse. A vesk esetben ezt a glomerularis filtrcis
rta, s a vizeletkivlaszts cskkense jelzi.
A fentiek alapjn a kontrolllt hypotensio nem alkalmazhat az albbi esetekben:
perifris vascularis betegsgek, claudicatio intermittens, slyos arteriosclerosis, arteria carotis stenosisa, ischaemis stroke az anamnzisben, ischaemis szvbetegsg; akut myocardialis infarktus;
friss subarachnoidealis vrzs, koponyari nyomsfokozds;
kezeletlen, slyos artris hypertensio, hypotensio, fixlt perctrfogat (pl. slyos aortabillentystenosis)
slyos vese- vagy mjlaesio, oliguria
terhessg; autonm neuropathia.
Fokozott vatossg, kivizsgls s gondos megfontols szksges ids korban, ill. az egybknt is
magas kockzat betegek esetben (pl. COPD, diabetes mellitus, glaucoma stb.). Ilyenkor nem kvnatos a vrnyoms radiklis cskkentse (80 Hgmm-es
artris kzpnyoms al), s fokozott figyelmet ignyel a vr megfelel oxigntartalmnak (PaO2, Hgb)
fenntartsa is.
A mtti monitorozshoz a szoksos paramtereken (pl. SaO2, ETCO2, NIBP, hmrsklet) kvl
minden esetben felttlenl hozztartozik a diuresis
folyamatos mrse, EKG-monitorozs s ST-analzis,
valamint az esetek tbbsgben a folyamatos invazv
vrnyomsmrs is. Jelentsebb vrveszts veszlye
esetn rendszeresen vagy folyamatosan mrni kell a
centrlis vns nyomst, s egyes kivteles esetekben
ajnlott a cerebrlis funkci monitorozsa is.
Alkalmas-e a beteg
kontrolllt hypotensira?
209
nem
igen
bealtats, iv. opioid s inhalcis
anesztetikum indtsa
nem
Cardiovascularisan stabil?
igen
a beteg pozicionlsa
(tbb lpsben)
Elrtk a kvnt vrnyomst?
igen
az
Azanesztzia
anesztzia
folytatsa
folytatsaaa
megkezdett
megkezdettmdon
mdon
nem
az inhalcis szer
koncentrcijnak emelse
ha a vrnyoms mg nem elg alacsony
intravns hypotensv
gygyszer alkalmazsa
ha a vrnyoms mg nem elg alacsony
tovbbi iv.
kiegszts
3.4.1-4. bra. A kontrolllt hypotensio javasolt algoritmusa
A mrlegels alkalmval mindig a biztonsgot kell

szem eltt tartani. A vgs dntst az aneszteziolgus hozza a mtt termszetnek s a beteg llapotnak ismeretben. Mindig arra kell trekedni, hogy a
hypotensis idszak a lehet legrvidebb ideig tartson, s az adott beteg esetben biztonsgosnak tekinthet als hatrt mindig haladja meg. (Sok esetben a gondos sebszi vrzscsillaptssal feleslegessg
vlik a vrnyoms tovbbi cskkentse.)
A kontrolllt hypotensio ltrehozsnak algoritmust a 3.4.1-4. bra foglalja ssze. A beteg elhelyezsnl arra treksznk, hogy a mtti terlet a szv
szintje felett legyen. Hirtelen helyzetvltozsok a baroreceptor-rendszer aktivcijn keresztl nem kvnatos vrnyoms-ingadozshoz vezethetnek, ezrt
lehetleg fokozatosan vltoztatjuk a beteg elhelyezst. A vrnyoms cskkentsnek els eszkzei
mindig az anesztetikumok. Az rzstelent szerek
tbbsge cardiovascularis depresszit eredmnyez.
Jl hasznlhatk a vrnyoms cskkentse cljbl
a modern inhalcis anesztetikumok: legersebb
hypotensv hats az isofluran, de jl hasznlhat a
sevofluran s a desfluran is. Javasolt a balanszrozott anesztziamdszer: propofolbevezets, esetleg
210
3. ANESZTEZIOLGIA
folyamatos propofolinfzi alkalmazsa, fentanyl s

isofluran, ill. izomrelaxns hozzadsval. A mdszer a beteg megfelel elhelyezsvel kombinlva
kielgt hypotensit biztosthat a mttek nagy rszben.
Egyes kivteles esetekben mgis szksg lehet a
vrnyoms tovbbi cskkentsre vasodilatatis hats szerek adagolsval. A lehetsges megoldsok:
A nitroprusszid-ntrium elnye a gyors hats s
gyors eliminci. Kockzatknt kell tekinteni a cianidtoxicits veszlyre, a szer ltal kivltott fotoszenzitivitsra, a pulmonalis ventilcisperfzis-arny megvltozsra s veszlyeztetett betegekben a gyors, tlzott mrtk vrnyomsessre.
Ritkn, csak kis dzisban (0,251,50 g/ttkg/perc)
alkalmazzuk.
A nitroglicerin terpis adagokban elssorban a
vns oldalon fejti ki hatst.
Adenosin adsval is eredmnyesen cskkenthet
a vrnyoms. Veszlye az intracardialis ingerletvezets gtlsa, AV blokk kialakulsa.
A hydralazin alkalmazsnak legfbb htrnya a
lass hatsbells s lass eliminci. ltalban
kombinciban (pl. inhalcis anesztetikummal
s nitroglicerin-infzival egytt) alkalmazzuk.
Egyes esetekben kiegszthet a balanszrozott
anesztzia pl. trimetophan adsval is.
Szmos hypotensv hats szer alkalmazst a reflexes tachycardia korltozza. Ilyenkor clszer lehet bta-, ill. egyttesen alfa- s btareceptor-blokkol szer (pl. esmolol, ill. labetalol) alkalmazsa.
A kontrolllt hypotensis llapot megszntetsnek els lpse a vasodilattor adagolsnak lelltsa ennek idpontja termszetesen a farmakokinetikai sajtossgoktl fgg, rvid hats szerek esetben 215 perc. Ezt kveti az inhalcis gens koncentrcijnak cskkentse, majd a beteg (vatos,
lass) pozicionlsa (pl. emelt fejhelyzet megszntetsnl). Ha a vrnyomst mg gy sem sikerl a normlis tartomnyba emelni, a folyadkptls temnek fokozsa, esetleg ephedrin adsa segthet.
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Rowbotham D. J., Smith G. (szerk.): Textbook
of anaesthesia. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2001.
Biebuyck J. F., Eger II E. I.: New inhaled anesthetics. Anesthesiol., 1994, 80, 906922.
Darvas K. (szerk.): Intravns anesztzia. 1997, Budapest.
Mirakhur R. K. (ed.): Target controlled intravenous anaesthesia
using Diprifusor. Anaesthesia, 1998, 53, 1S-86S.
Pnzes I. (szerk.): Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina,
Budapest, 1997.
Vimlti L. (szerk.): Inhalcis anesztzia kziknyve. Budapest,
2000.
3.4.2. Regionlis anesztzia

BARNA BLA
A regionlis anesztzia (RA) olyan rzstelentsi eljrs, amelynek segtsgvel meggtoljuk egy adott
testtjkrl minden rzskvalits elssorban a fjdalomingerlet bejutst a kzponti idegrendszerbe. Az neurotranszmisszi regionlis gtlst, a RA
szinonimjaknt regionlis blokdnak is nevezzk.
Bizonyos mdszerekkel elrhet, hogy csak a fjdalomimpulzusokat gtoljuk. Ez esetben analgzirl
beszlnk. A RA-val az alkalmazott szertl s
a techniktl fggen klnbz mrtk izomrelexcit, s az adott terletre kiterjed vegetatv blokdot is ltrehozunk. Dnt klnbsg az ltalnos
rzstelentssel szemben, hogy a beteg tudata megtarthat. Fontos, hogy a noxt jelent impulzusok a
sympathicus afferentci gtlsa miatt csak cskkent
mrtkben jutnak be a kzponti idegrendszerbe, a
stresszhormonok szintjnek emelkedse is elenysz mrtk az ltalnos anesztzihoz viszonytva.
A RA klinikailag stresszmentesnek tekinthet.
Az idegek blokdjt, az ideg lefutsa mentn, tbb
helyen gtolhatjuk:
kzvetlenl a receptoroknl: infiltrcis anesztzia (ltalban nem aneszteziolgiai feladat);
perifris blokdok, ha az rzstelentst egy adott
ideg (n. radialis, n. femoralis stb.) vagy idegfonat
(pl. brachialis, pl. lumbalis) blokdjval hozzuk
ltre;
neuroaxilis, (centrlis, gerinckrli) rzstelents, ha a blokkot a test idegi tengelyben, kzvetlenl a gerincvelbl vagy a gerinccsatornbl kilp idegeken hozzuk ltre. Ennek kt f tpust
hasznljuk:
Spinlis (subarachnoidealis, intrathecalis) blokk
(SAB) estben az rzstelent oldatot a liquor
trbe juttatjuk be.
Epidurlis (peridurlis) anesztzinl (EDA) az
rzstelent szert a gerinccsatornt bellrl blel membrnok, szalagok (lig. flavum, lig. longitudinale post.) s a gerincvelt a liquortrrel egytt
krllel dura mater kztti trbe juttatjuk.
Helyi rzstelent szerek

Az elsnek alkalmazott helyi rzstelent szer (loklanesztetikum: LA) egy benzoesav-szter, a kokain
volt (Koller, Bcs, 1884). Minden, ma is alkalmazott,
kevsb toxikus s hatkonyabb LA kmiai struktrja hasonl a kokainhoz (3.4.2-1. tblzat). Mindegyik tartalmaz egy aroms s egy aminocsoportot,
amelyet szter- vagy amidkts kapcsol ssze.
211
3.4.2-1. tblzat
A LA-ok osztlyozsa a kts tpusa s ehhez tartoz fbb tulajdonsgaik szerint
szterek
Amidok
Lidocain (1942)
Alapvegylet
Procain (1904)
Stabilits
Spontn hidrolzis, hlabilits
Stabil, nem hrzkeny
Lebomls
Gyors, plazmban (kolineszterz)
Lassbb, mjban bomlik
Toxicits
Alacsony
Kzepes
Allergia
Gyakori
Igen ritka
Hasznlatos hatanyagok
Chlorprocain (USA), amethocain
Mepivacain, etidocain, prilocain, bupivacain,

levobupivacain, ropivacain, articain
Az aroms csoport a zsroldkonysgot, gy az

axonmembrnon val permeabilitst hatrozza meg.
A molekulhoz tovbbi organikus csoport kapcsolsa fokozza a zsroldkonysgot s ezzel a hatserssget. Az aroms csoport hatrozza meg a fehrjhez
ktds affintst is, ez pedig a hatstartamot befolysolja. A molekula aminovge a vzoldkonysg
szempontjbl fontos.
Hatsmechanizmus
A sejtmembrnon penetrl LA-molekulk a sejt bels felszne fell ktdnek a gyors ntrium csatornkhoz, azokat tmenetileg zrjk. Inger hatsra a sejt
nem depolarizldik, nem jn ltre ingerlet. (A Naionok nem tudnak beramlani a sejtbe a stabilizlt
membrnon t, gy fennmarad a nyugalmi potencil.) A LA-ok membrnstabilizl hatsa termszetesen nem csak az idegsejteken rvnyesl, hanem a
keringsbe jutva minden sejten, br klnbz mrtkben s ms ktdsi helyeken is hatnak. Ennek
kvetkezmnye a lidocain jl ismert antiarrhythmis
hatsa s azok a kzponti idegrendszeri (central nervous system: CNS) tnetek is, amelyek a szerek toxikus hatsaknt jelentkezhetnek.
A LA-ok gyenge bzisok. A pKa (az adott szerre

jellemz disszocicis konstans), az a pH rtk,
amelynl egyenslyban van a lipofil (bzikus), s a
hidrofil anyagmennyisg. A klinikai gyakorlatban a
LA-okat savas formban (ssavas sknt) hasznljuk.
Ebben a formban vzoldkonyak, gy juttatjuk be a
szervezetbe ket. A szvetek pufferhatsra, az adott
LA, pKa rtknek megfelelen disszocil sav s szabad bzis formra. A sejtmembrnon penetrlni a bzikus, lipofil forma kpes. A sejten bell viszont jra
a molekula ionizlt formja a hatkony, ezek hatolnak be a ntriumcsatornkba s zrjk azokat.
A normlis szveti pH-n a lipofil forma mennyisge fordtottan arnyos a pKa-rtkkel. gy az alacsony pKa rtk szerek hatsbellsa a gyorsabb.
A nagy lipidoldkonysg jobb penetrl kpessget
jelent. Ez a sajtsg azonban egytt jr a myelinben
s egyb lipidtartalm kompartmentben val szekvesztrcival. Ezrt a magas lipidoldkonysg
anyagok hatsbellsi ideje hosszabb. A lipidoldkonysg ugyanakkor prhuzamot mutat a hatserssggel. A harmadik fontos tnyez a fehrjkhez ktds mrtke (3.4.2-2. s 3.4.2-3. tblzat). A fokozott ktds egytt jr a hatstartam nvekedsvel.
3.4.2-2. tblzat
A leggyakrabban hasznlt LA-ok fizikokmiai sajtsgai
pKa
Ionizlt %
Lipidoldkonysg
Proteinktds %
Lidocain
7,9
76
366
64
Etidocain
7,7
66
7317
94
Prilocain
7,9
76
129
55
Bupivacain
8,1
83
3420
95
Levobupivacain
8,1
83
3420
> 97
Ropivacain
8,1
83
775
94
Procain
8,9
97
100
Tetracain
8,5
93
5822
94
Amidok
szterek
212
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-3 tblzat
A LA-ok relatv, lidocainhoz mrt hatserssge
3
Lidocain
Perifris
idegeken
SPA
EDA
Etidocain
0,7
6,7
Prilocain
0,8
nincs adat
Bupivacain
3,6
9,6
Ropivacain
3,6
4,8
Levobupivacain
3,6
9,6
(SPA: spinlanesztzia, EDA: epidurlis anesztzia)
A LA-ok jobbra s balra forgat optikai izomermolekulk racem keverkei. Kivve a lidocain (szimmetrikus, azaz achiralis molekula), amely optikailag
nem aktv, valamint a ropivacain s a levobupivacain, amelyek tisztn S-optikai izomerek. Az R-izomerek in vitro ersebb hats s lnyegesen toxikusabb
molekulk.
Elnys lenne gy keverni a LA-okat, hogy a
gyors bells prosuljon a hossz hatstartammal.
A klinikai tapasztalatok ellentmondsosak a blokk
tpustl s a kevers arnytl fggen. Klinikailag
rtkes, szignifikns elny nem mutathat ki, viszont
a toxikus hats additv! A valdi allergia rendkvl
ritka, az szter tpus vegyleteknl fordul el. A betegek ltal elmondott tnetek leggyakrabban az adrenalin tartalm oldatok mellkhatsai. Az szter tpus LA-ok benzoesav-szrmazkok. Az allergn a
para-aminobenzoesav, amely haptenknt viselkedik.
Amidszrmazkok esetben az allergn csaknem
mindig a ksztmnyhez tartstknt hozzadott
metilparaben. A tachyphylaxia kialakulsa klinikai
tapasztalat: az azonos dzisok ismtlse egyre kevsb hatkony. A LA-ok esetn a jelensgnek nincs evidens magyarzata. Hipotetikusan centrlis mechanizmus felttelezhet. Ugyanis, ha az adagok kztti
itervallum elegenden rvid, s nincs ttr a fjdalom, nem alakul ki tachyphylaxia.
Adjuvnsok
A vasoconstrictorok megnyjtjk a blokk hatstartamt, fokozzk a szenzoros s a motoros blokk intenzitst. A hatsmechanizmus pontosan nem ismert. Felttelezs, hogy a kivltott rsszehzds miatt a felszvds lassbb. (Ezt bizonytja a plazma cscskoncentrci cskkense.) Az adrenalinadag nvelsnek
elnyeirl az adatok ellentmondak. ltalnosan hasznlt az 5 g/ml koncentrci (1:200.000-es hgts), de
az 1-2 g/ml-es adag is hatkony. Tancsos a legkisebb
mennyisg hasznlata, a keverk lehetsges toxicitsa
miatt (szveti, gerincveli, cardiovascularis stb.).
Az alkalizci rvidti a hatsbellsi idt, fokozza a blokk effektivitst. A gyri ksztmnyekben

csekly (35%) a lipoidoldkony forma. Az alkalizci ezt az arnyt nveli meg. Ha 1 ml 8,4 % bikarbontoldatot adunk 10 ml LA-oldathoz, 35 perccel
rvidti meg a perifris idegeken a hatsbellsi
idt. Klinikai rtke ktsges.
A LA-ok s opioidok egyttes alkalmazsa a neuraxilis rzstelentsnl additv hats. Megnyjtjk
s mlytik a blokdot. A hatsmechanizmus nem tisztzott (direkt spinalis vagy supraspinalis). Az opioidok
optimlis dzisa vitatott. ltalnosan hasznlt adagok: morfin: SAB < 0,4 mg, EDA 14 mg/12-24 ra;
fentanyl: SAB 2550 g, EDA 50100 g/412 ra,
sufentanil: SAB 310 g, EDA 310 g/8-12 ra.
Lgzsdepresszit okoznak! Posztoperatv analgzira nmagukban is elegendek lehetnek. Az opioidok
br kzvetlenl cskkentik C-rostok nocicepcijt,
elnys hatsuk a perifris blokdoknl belertve
az idegfonatok (pl. a plexus brachialis) blokdjt is
nem bizonytott. Gyakori mellkhatsaik a szegmentlis arc- s orrviszkets (2090%-ban), frfiakon a
vizeletretenci, hnyinger (1540%-ban) s a lgzsdepresszi. Az opioidantagonistk megszntetik a
mellkhatsokat is.
A clonidin, amely 2-adrenerg agonista a spinlis
s supraspinlis alfa-adrenerg receptorokon hatva
hozza ltre az analgzit. Direkt perifris hatsa is
ismert, gtolja az A- s a C-rostok ingerletvezetst.
Egyszerre valsul meg a szinergikus, elsdlegesen gerincveli s supraspinalis ton az additv hats. Minden esetben szmtani kell azonban a szer egyb 2agonista hatsaira (szedci, vrnyomscskkens).
EDA-ban a LA mell adott150 g clonidin a hatstartamot 2-3 szorosra nyjtja.
Farmakokinetika
A LA-ok vrszintjt s ezzel mellkhatsait, esetleg toxikus tnetek kialakulst, a beadott gygyszer
mennyisgn kvl a felszvds mrtke, tempja,
az eloszls s az eliminci hatrozzk meg.
A felszvds mrtkt a kialakul vrszint cscsrtkvel (Cmax) s a bekvetkeztig eltelt idvel
(Tmax) lehet jellemezni (3.4.2-4. tblzat). Azok a
LA-ok, amelyeknek lass a szisztms abszorbcija, a
klinikai gyakorlatban biztonsgosabbak. A gygyszer
alkalmazsnak helye, vagyis a szvettpus jelentsen
befolysolja a felszvdst. A vascularizlt szvetekbl
gyorsabb, a sok zsrt tartalmaz helyekrl lassabb a
felszvds. Az egyes regionlis rzstelentsi eljrsok
abszorbcis, azaz magas vrszintben megjelen kockzata cskken sorrendben a kvetkez: pleuralis, intercostalis, caudalis, epidurlis, pl. brachialis, n. ischiadicus, n. femoralis blokdok, subcutan infiltrci.
Az ers, zsrban jl oldd, fehrjhez nagy affinitssal ktd anyagok szisztms abszorbcija lassbb.
213
3.4.2-4. tblzat
Cmax- s Tmax-rtkek egyes eljrsok sorn, klnfle LA-ok alkalmazsakor
Bupivacain
Lidocain
Ropivacain
Levobupivacain
Eljrs
Dzis
(mg)
Cmax
(g/ml)
Tmax
(perc)
Toxikus plazmaszint
(g/ml)
intercostalis
140
0,90
30
pl. brachialis
150
1,00
20
epidurlis
150
1,26
20
intercostalis
400
6,80
15
pl. brachialis
400
4.00
25
epidurlis
400
4,27
20
pl. brachialis
190
1,30
53
epidurlis
150
1,07
40
pl. brachialis
140
0,96
43
epidurlis
150
1,02
24
Az adrenalin vrszintcskkent hatsa kifejezettebb a rossz lipidoldkonysg, kevsb ers, rvid

hats szerek esetben. Jelentsge: az adrenalintartalm oldatokbl nagyobb mennyisg alkalmazhat.
Felszvds utn a LA-ok gyors eloszlsak. Hamar megjelennek a b vrellts szervekben: agy,
szv, td, mj. Az izmokban, zsrszvetben lassabban jn ltre a koncentrcikiegyenltds, viszont
nagy mennyisg kerl ezekbe a szvetekbe. Ismeretes
azonban, hogy a j vrellts ellenre pp a szv s az
agy esetben a szveti koncentrci s a kialakult
farmakodinmis jelensgek nem korrellnak a plazmakoncentrcival. A plazmakoncentrcit illeten
a bupivacainnl ktszer, a lidocain estben csak htszer akkora rtknl jelennek meg a toxikus cardiovascularis tnetek, mint a kzponti idegrendszeri jelek.
Az szterszrmazkok elimincija, clearance elsdlegesen a plazma kolineszterz aktivitstl fgg.
Az amidok a mj oxidzrendszerben bomlanak le,
gy clearence-k a mjperfzitl, a mj mkdstl s a fehrjektdstl fgg.
A LA-ok toxicitsa nagyjbl prhuzamos a klnfle szerek hatserssgvel. Az alacsonyabb fehrjektdsi kszsg s a cskkent clearance a CNStoxicits fokozott kockzatval jr. A LA-ok toxicitst kls tnyezk is fokozhatjk, pl. a szndioxidretenci, acidosis. A trkpessgben jelents individulis klnbsgek vannak. Nagyon kevss irnymutat a testsly. ltalban elmondhat, hogy a nagyon fiatal s a nagyon ids betegeken cskken a clerence rtke. Alacsony keringsi perctrfogat, rossz
mjfunkci estn szmthatunk arra, hogy csak kisebb dzist alkalmazhatunk.
Szisztms toxikus (magas vrszint) reakci tnetei

A LA-ok gyorsan jutnak t a vragy-gton. A diszkrt neurolgiai jelek korn jelentkeznek: fmes z rzs, zsibbads, dysaesthesia a nyelvben, periorlisan;
flzgs (lidocain esetben a 3-5 g/ml plazmaszintnl), lelassult beszd, diplopia majd tremor, lmossg, szorongs, hallucinci, eszmletveszts, grcsk (1214 g/ml lidocain-plazmaszintnl).
A cardiovascularis tnetek a CNS tneteknl magasabb LA-plazmaszintnl jelentkeznek. A gyengbb
szereknl a cardiovascularis depresszi fokozatosan
alakul ki (vasodilatatio, artris vrnyomsess,
megnylt intraventricularis ingerletvezets, ritmuszavar), ezzel szemben az ers szereknl hirtelen
kvetkezik be kerings sszeomls (kamrai tachycardia s fibrillci). Az ers szereknek, kzlk kiemelten a bupivacainnak, specifikus depresszv hatsa van a szv ingerkpz s vezet rendszerre. (A myocardium kzvetlen depresszijban nincs ilyen mrtk klnbsg.) llatksrletekben kimutattk,
hogy a bupivacain centrlisan is kedveztlenl hat a
keringsre, gtolja a cardiovascularis rendszer regulcijban nagy szerepet jtsz tractus nucleus solitarii mkdst. A bupivacain direkt hatsa a szv ingerkpz s vezet rendszerre valamint a kzponti
idegrendszerre, magyarzza, hogy a cardiovascularis
sszeomls bekvetkezhet reflexszer hirtelensggel,
s hogy ilyenkor a resuscitatio eslyei igen rosszak.
Neurotoxicits
Potencilisan minden LA neurotoxikus vegylet.
Koncentrcifggen krostjk a Schwann-sejteket,
az axonokat, cskkentik a neuronok vrelltst, s
romboljk a vragy-gtat. Igen magas, a gyakorlat-
214
3. ANESZTEZIOLGIA
ban nem hasznlt koncentrciban kpesek krostani a perifris idegeket is. A klinikumban hasznlatos
tmnysg oldatok a perifrin biztonsggal alkalmazhatk. A gerincvel s az ideggykk rzkenyebbek. In vitro ksrletekben a 0,5%-os tetracain s az
5%-os lidocain irreverzibilis krosodst okozott. In
vivo hasonl megfigyelsek nincsenek. Kis ltszm
vizsglatban 5%-os lidocaint alkalmazva nem talltak
elektrofiziolgiai vltozst. jabb vizsglatok 0,7%os tmnysggel idegsrlst regisztrltak SAB utn.
Tranziens neurolgiai szindrma (TNS)
A TNS a SAB utn elfordul tnetegyttes, amelyben a vezet panasz a derkbl a fartjkba vagy az
als vgtagba sugrz fjdalom. A fjdalom 1224
rval az anesztzia utn alakul ki, s egy htig tarthat. A tnetek nem jrnak sem objektv neurolgiai
jelekkel, sem a motoros funkci cskkensvel. Prospektv randomizlt tanulmnyban, lidocainnal vgzett SAB utn 40%-ban szleltk a TNS elfordulst. A szindrmt egyb LA alkalmazsnl is lertk,
de elfordulsa lidocain alkalmazsa utn kivtelesen
gyakori. A gyakorisg magasabb koncentrci (lidocainnl 5%), hyperbaricus oldat hasznlata, bizonyos
fektetsek (kmetsz helyzet), mtti tpusok (trdarthroscopik) utn gyakoribb. Szlszeti alkalmazsnl mg lidocaint hasznlva is rendkvl ritka.
A lidocain neurotoxicitsa a tarts spinlis katter
hasznlatakor, a kialakult cauda-szindrmk kapcsn merlt fel. Tbb szerz emiatt minstette a
TNS-t a lidocain szubklinikus neurotoxicitsnak.
In vitro 1%-os lidocain nem neurotoxikus, TNS-t viszont 0,5%-os koncentrcival is lertak mr.
Az egyes LA-ok klnleges specifikumai (3.4.2-5. s
3.4.2-6. tblzatok)
A lidocain a legszlesebb krben s spektrumban
alkalmazott szer. Kevss ismert s kihasznlt a szisztms hatsa: 15 mg/ttkg dzisban alkalmas az
akut posztoperatv fjdalom s krnikus, neuropathis fjdalom csillaptsra is.
A prilocain extrm gyors metabolizmusa miatt a
legkevsb toxikus, amidtpus LA. Metabolitja, az
O-toluidin dzisfgg mrtkben methaemoglobinaemit okoz, ez korltozza szleskr alkalmazst.
Az egyenl mennyisgben 2,5 mg/ttkg prilocaint s
lidocaint tartalmaz emulzi, 6090 perces expozci utn hatkony brfellet-rzstelent.
3.4.2-5. tblzat
LA-ok klinikai alkalmazsnak jellemzi, ajnlott maximlis dzisok
Blokktpus
Koncentrci
(%)
Hatsbellsi
sebessg
Hatstartam
(ra)
Bupivacain
Perifris
EDA
SAB
0,250,5
0,50,75
0,50,75
lass
kzepes
gyors
28
25
14
150
150
20
Etidocain
Perifris
EDA
0,51,0
1,01,5
gyors
gyors
312
24
300
300
adr.: 400
adr.: 400
Lidocain
Perifris
EDA
SAB
IVRA
1,01,5
1,52,0
1,55,0
0,250,5
gyors
gyors
gyors
gyors
13
12
0,51,5
0,51,5
300
300
80
250
adr.: 500
adr.: 500
Prilocain
Perifris
EDA
IVRA
1,01,5
1,02,0
0,250,5
gyors
gyors
gyors
1,53,0
13
0,51,0
600
500
300
Ropivacain
Perifris
EDA
0,51,0
0,51,0
lass
kzepes
58
26
250
200
Levobupivacain
Perifris
EDA
SAB
0,250,5
0,50,75
0,50,75
lass
kzepes
gyors
1417
59
16
150
150
20
Procain
SAB
10,0
gyors
0,51,0
500
Tetracain
SAB
1,02,0
gyors
26
(IVRA: intravns regionlis anesztzia, adr.: az adrenalin hgtsi fokt jelzi, pl. 225: 1:225.000-hez)
Max. egyszeri
adag (mg)
20
adr.: 225
adr.: 225
215
3.4.2-6. tblzat
Lidocain, bupivacain, ropivacain cardiotoxicitsnak sszehasonltsa llatksrletekben
Vizsglati eredmny
Lidocain
Ropivacain
Bupivacain
Kutya
Kamrafibrillci (%)
Resuscitlt (%)
33
100
83
66
Juh
Kamrafibrillci (% )
40
75
Serts
Myocardiumdepresszi (%)
Mortalits (%)
13
0
38
0
50
25
Az etidocain ers lipofilits szer, csaknem a bupivacain hatstartamval. Izomellazt hatsa minden ms LA-nl kifejezettebb. cardiovascularis toxicitsa is a bupivacainhoz hasonl.
A bupivacain a SAB-ra legltalnosabban hasznlt
szer. Hyperbaricus s isobaricus oldata egyarnt npszer. A hyperbaricus oldattal ltrehozott anesztzia
kiterjedse jl kormnyozhat. Az isobaricus oldattal kisebb a vrnyomsess a hosszabb hatsbells
s az ltalban kisebb kiterjeds blokk miatt. A cardiovascularis s a kzponti idegrendszeri toxicits
szrumszintjeinek klnbsge minden ms LA-val
sszehasonltva a bupivacainnl a legkisebb, ezrt indokol klns figyelmet minden korai tnet!
A ropivacain kevsb cardiotoxikus, mint a bupivacain. 0,25%-os oldatval j analgzia llthat el
motoros blokk nlkl. Mltn npszer a szlszeti
anesztziban (stl epidurl).
A tetracain liofilezett alakban is hasznlhat. A liquor cerebrospinalissal isobaricus, 10%-os glukzzal hyperbaricus, fiziolgis sval hypobaricus oldatknt mkdik. 2-3 perc alatt bell a hossz tartam, mly spinlis blokk. 24%-os oldata kivl topikus anesztetikum (szemszet, ggszet). Nagyobb
adagban toxikus, ezrt pl. EDA-ra alkalmatlan.
Neuraxilis blokdok
Anatmia
A gerincoszlop klnbz szakaszait alkot csigolyk alaki eltrseinek ismerete az interspinlis rsek
megkzelthetsge s a punkci irnya miatt fontos.
A gerincoszlopon val tjkozdst, egy keresett
szegmentum meghatrozst, bizonyos tjkozdsi
pontok segthetik. A C7-es csigolya processus spinosusa (prominens) tapinthat, a scapulk cscsait szszekt vonal a Th7-9-es, a bordaveken tvezetett sk
a L2-es, a ktoldali crista iliaca legmagasabb pontjait
sszekt vonal a L4-es, a spina iliaca posterior superiorok kztt hzhat vonal pedig a S2-3-as csigolya
tvisnylvnyn halad t (3.4.2-1. s 3.4.2.-2. bra).
3.4.2-1. bra. Tjkozdsi pontok a gerincoszlopon

(1: Th7-9, 2: L2, 3: L4, 4: S2-3)
216
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-2. bra. A lumbosacralis gerincvel anatmija (1: a gerincvel ltalban az L1-L2 magassgban vgzdik, extrm ritkn az L3-ig nylik el (szaggatott vonal), 2: dura s arachnoidea,
3: lumbalis periduralis tr, 4: sacralis periduralis tr, 5: subarachonidealis tr, 6: filum terminale, 7: hiatus sacralis)
A sok egyedi varici miatt igazn pontos meghatrozs csak kpalkot eljrsokkal lehetsges. A htn
fekv beteg hti kyphosisnak legmlyebb pontja a
Th5-s, a sacralis szakaszon a S3-as szegmentum.
A lumbalis lordosis legmagasabb pontja a L4-es magassgban tallhat.
A gerincagy a koponyaagy folytatsaknt a foramen occipitale magnumon kilpve felnttben a L2-es
csigolya corpusig tart (a populci variabilitsa
igen nagy), knuszosan elvkonyodva a filum terminalban vgzdik, amely a durazsk vgig, st a durn kvl a farokcsontig hzdik. (3.4.2-1. bra) Az
L2-es csigolya felett a spinlis tr punkcija a gerincvel srlsnek veszlye nlkl nem vgezhet el!
3.4.2-3. bra. A lumbalis gerinc horizontlis metszete (1: arachnoidea, 2: spinlis tr, 3: dura mater, 4: periosteum, 5: ligamentum flavum, 6: pia mater, 7: subarachnoidalis (spinlis) tr, 8: epiduralis tr benne vns plexus, 9: dorsalis ganglion, 10: periosteum,
11: ligamentum longitudinale post.)
A gerincvelt, arra tapadva a pia mater burkolja, s

ezt a liquor cerebrospinalis veszi krl. A liquorteret
kvlrl, krkrsen az archnoidea, s ezen is kvl
a dura mater hatrolja, zskolja be. A durazsk az
S1-3-as csigolyig tart, innen distalisan a canalis sacralis caudalis szakasza extradurlis trnek tekinthet. (A caudlis anesztzinl ide juttatjuk be a
LAot.) A L2 csigolytl, a gerincvel conusa alatt,
a durazskban a distalisabb csigolyknl kilp idegek laza fonata, a cauda equina tallhat. Az egyes
agyburkok a nekik megfelel intracranilis hrtyk
folytatsai. Az egsz gerincagyat vd csontos gerincoszlopot bellrl bort csonthrtya, ill. a dorsalisan fut ers szalag, a vastag ligamentum flavum s
a dura kztti teret nevezzk epidurlis vagy peridurlis trnek (3.4.2-3. bra). A dura s az arachnoidea
kztt is van egy lnyegesen szkebb, virtulis rs,
amelyet subduralis trnek nevezzk. Ez utbbi szndkkal nehezen, de vletlenl punglhat! Az ide bejuttatott gygyszer hatsa csaknem olyan, mintha a
liquor trbe adtuk volna be! Az interspinlis rsbe
kpzeletben bevezetett t thatol a brn, a ligamentum supraspinaln, majd medialis punkcinl a
ligamentum interspinalban annak rostjai kztt elre jutva ri el a ligamentum flavumot, azon tjutva
keresztezi az extradurlis teret, a durt, a membrana
arachnoidet, s a liquortrbe r a cauda equina szlai kz.
Sem a liquortr (spinlis tr), sem az extradurlis
(ED) tr nem tekinthetk szablyos egyenletes fal,
hengerded csnek. A spinlis tr elksri a kilp idegeket az intervertebralis rsekbe, st ezen kvl is
rsszer lacunkat, kiboltosulsokat kpez az ED tr
fel. Az ED tr nem is teljesen zrt, elvkonyod rsekben seprszeren kinylik a gericoszlopot krnyez szvetek kz. Az ED tr laza ktszveti elemeket, elssorban zsrszvetet, a rajta tfut ereket
s idegeket tartalmazza, a lumbalis szakaszon ltalban 4-5 mm tgassg, a thoracalis s a cervicalis rgiban szkebb (13 mm). Nem egyenletes, egyes
szegmentumokban anatmiai variciknt vagy bizonyos krkpekben, deformitsokban akr virtuliss is vlhat. Szveteloszlsa inhomogn, szalagok,
plick osztjk rekeszekre szegmentlisan s longitudinlisan is.
Az ED teret punglva negatv nyomst tapasztalunk. Ennek eredett tbben az bevezetett t durt
conisl (behorpaszt) hatsval magyarzzk. Vannak adatok, amelyek szerint a negatv nyoms az intrathoracalis nyomssal fgg ssze. Mrtke a thoracalis szakaszon s l helyzetben bizonyosan nagyobb.
A spinlis idegprok szegmentumonknt lpnek ki
a canalis spinalisbl. rz, motoros s vegetatv impulzusokat egyarnt szlltanak. Az rz rostok meghatrozott dermatomkat ltnak el (3.4.2-4. bra).
217
Ezek tesztelsvel hatrozzuk meg a blokk kiterjedst: inguinalis rgi L1, kldk Th10, epigastrium
T6-8, mamilla Th4-5, clavicula C3-4, kisujj C8.
A mlyebben fekv szvetek (izomzat, csontok),
szervek innervatija eltr a dermatoma-mintzattl
(3.4.2-5. bra). Az autonm idegrendszer sympathicus preganglionris rostjai a Th1-L2, a parasympathicus rostok a nervus vagusbl s az S2-4-szegmentumokbl erednek. A mtti anesztzia tervezsnl
termszetesen a szervek beidegzst is figyelembe kell
venni. (Mozgsok, zletek: csphajlts L1-3, cspfeszts L5-S1, trdhajlts L5-S1, trdfeszts
L2-3, bokahajlts L4-5, bokafeszts S1-2. Zsigerek:
vkonybl Th9-11, vese, ureter Th10-L1, vastagbl
Th11-L1, rectum, anus S2-4, gyomor, pancreas, epehlyag Th7-9, mellkvesevel Th10, hlyagfal, uterustest, ureter als szakasza Th11-L1, urethra, cervix S2-4, testis, labia L1-2, Th10.)
A klnfle rzskvalitsokat kzvett idegrostok klnfle vastagsgak (3.4.2-7. tblzat). rzkenysgk a klnfle behatsokra eltr (3.4.2-8.
tblzat). Ez teszi lehetv szelektv blokkolsukat
(differencilblokk).
A gerincvel hts harmadt az a. cerebelli inf.
post. vagy az arteria vertebralisokbl ered kt a.
spinalis post. ltja el, amelyek kommuniklnak az intercostlis s a lumbalis artrikkal. A gerincvel ells ktharmadt az a. vertebralisokbl ered a. spinalis ant. ltja el, amely az aortbl szrmaz a. ra-
3.4.2-7. tblzat
Az idegrostok tpusai, mkdsk
Tpus
Mkds
m)
Rosttmr (
motoros
1220
rints, nyoms
512
mlyrzs
36
fjdalom, hideg, rints
25
preganglionris, vegetatv
<3
C (hts gyk,
sympathicus)
Meleg, fjdalom,
post-ggl. vegetatv
0,31,2
3.4.2-8. tblzat
Az idegrostok rzkenysge klnfle behatsokra
rzkenysg
+++
++
Hypoxia
Nyoms
Helyi rzstelent
(+++: kifejezett, ++: kzepes, +: gyenge rzkenysg)
218
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-4. bra.
A testfelszn beidegzse: a dermatomk
dicularisokbl kapja a vrt (3.4.2-6. bra). A kommunikl artrik kzl az a. radicularis magna
(Adamkiewicz) a legjelentsebb. Ez zmmel a Th8L3 kztti intervertebralis foramenek valamelyikn
lp be a gerinccsatornba. Ritkbban a Th5-s szintjn. Utbbi esetben a gerincvel als szakasznak vrelltsban szerepet kap a lumblisan belp a. iliaca g is. A vnk az epidurlis plexusokban szeddnek ssze. Ezek az azygos rendszerrel s az intracranialis sinusokkal is kommuniklnak. Az epidurlis
vnkban nincsenek billentyk.
A liquor cerebrospinalis tiszta, szntelen, kiss alkalikus plazma ultrafiltrtum (pH 7,47,6). Kicsit
kevesebb proteint, kicsit tbb Na- s Cl-iont tartalmaz, mint a plazma, cukorkoncentrcija 6080
mg%. Srsge 1,004 g/ml, sszes mennyisge fel-
nttben 100150 ml. Ebbl a 2535 spinlisan,

mintegy 1518 ml a Th5 alatti trben van. Nyomsa
horizontlis testhelyzetben 610 vzcm. A liquor az
agykamrkban a plexus chorioideusokban kpzdik
0,4 ml/perc (napi 500 ml) mennyisgben. Liquorveszts esetn a termelds 3-4-szeresre nvekedhet.
A liquor felszvdsa a supratentorialis sinusok falt
bort arachnoidea villisi terletn trtnik. A liquor
nem ramlik aktvan. Mozgst az ozmzis, a testhelyzet vltozsai, az artrik pulzcija serkenti.
A neuroaxilis blokdok lettani hatsai
A sympathicus blokd kvetkeztben a hats ltal
rintett terleten az artrik, arteriolk s a vnk is
kitgulnak. A teljes perifris rezisztencia (TPR)
cskken, vrnyomscskkens kvetkezik be, amely
219
3.4.2-5. bra.
A szervek vegetatv
innervatija
3.4.2-6. bra.
A medulla
spinalis vrelltsa
220
3. ANESZTEZIOLGIA
a centrlis blokdoknak nem szvdmnye, hanem

vrhat hatsa. A vrnyoms cskkens jindulat, ugyanis a szvetek perfzija nem cskken, inkbb javul. Kompenzciknt a nem rintett testrszeken vasoconstrictio jn ltre, fokozdik a szv teljestmnye (cardioacceleratio). A kialakult keringsvltozs mrtke termszetesen fgg a blokk kiterjedstl. A Th10 alatti blokk 1520% TPR-cskkenst okoz, de a keringsi perctrfogat jelentsen nem
vltozik. A Th5-ig emelt blokk hatsra kitgulnak a
splanchnicus erek, cskken a katecholaminszekrci:
a TPR s a keringsi perctrfogat is jelentsen cskken. A blokk tovbbi kiterjesztse Th5-Th1-ig cardioaccelertor rostok gtlst, tovbbi artris, vns
rtgulatot okoz. Kvetkezmnye pulzusszmcskkens, s drasztikusan cskkenhet a keringsi perctrfogat is. Mindezek miatt kerlni kell a centrlis
blokdok szksgtelen kiterjesztst!
A szv munka- s oxignegyenlege sokig pozitv
maradhat, mert a TPR-cskkens pozitv hatsa nagyobb, mint a preloadcskkens s az acceleratio miatt keletkez munkatbblet. A keringsi perctrfogat
s az artris kzpnyoms cskkense miatt cskken a coronariaperfzi, s kisebb lesz a szv oxignignye is. Mindezek mrtke s sszhatsa vitatott.
Az agyi kerings vltozatlan marad, ameddig az artris kzpnyoms nem cskken 6080 Hgmm al.
A lgzsi volumen ltalban nem cskken, az intakt rekeszmkds miatt. Ha a blokd elri az intercostalis izmok innervatijt, a vitlkapacits 20%kal cskken. A teljes thoracalis szakasz blokkja a kilgzsi tartalkvolumen rtkt nullra cskkenti.
A sympathicus beidegzs blokkja miatt tlslyba kerl a vagushats. A belek motilitsa n, a sphincterek ellazulnak. A splanchnicus rendszer (belek, pancreas) perfzija nvekszik. A centrlis blokdokban,
sszehasonltva az ltalnos anesztzival, cskkent
mrtk az endokrin stresszvlasz. Nem nvekszik,
vagy csak kis mrtkben n a katecholaminok, az
antidiureticus hormon s a kortizol vrszintje. A vrcukorszint alig nvekszik. Neuroaxilis blokdban a
mtti vrveszts mennyisge cskken (5080%kal), s mrskldik a thrombuskpzds kockzata
is (5060%-kal). A htermels a sympathicus s a
motoros aktivits gtoltsga miatt cskken. A hszablyozs az afferentatio gtlsa miatt insufficiens.
A bekvetkezett vasodilatatio kvetkeztben fokozdik a hleads. Mindez a maghmrsklet cskkenshez vezet.
Betegelkszts a neuroaxilis blokkhoz
Ugyanolyan anamnzis- s sttuszfelvtel szksges,
mint az ltalnos anesztzit megelzen. Klns
figyelmet kell fordtani az intravasalis tltttsgre, a
beteg neurolgiai llapotra, a csontrendszer, mindenekeltt a gerinc elvltozsaira. Elzetes neurolgiai
krkpek nem zrjk ki a centrlis blokkok alkalmazst, de az llapotot rdemes dokumentlni. A gerinc deformitsainl az indikci komoly megfontolst rdemel. Ismerni kell a beteg gygyszerelst, klns tekintettel az alvadsgtl szerekre. Minden
ms, az anesztzihoz s a mtthez szksges elkszletre pp gy szksg van, mint ltalnos rzstelentsnl (res gyomor, gygyszeres elkszts stb.).
A laboratriumi kivizsgls szempontjai is azonosak az ltalnos anesztzinl megszokottakkal.
Szksg szerint ellenrizni kell az alvadsi paramtereket (leleteknl fontosabb az anamnzis). Fontos
tjkozdni a tervezett mttrl, a sebsznek az rzstelentssel kapcsolatos ignyeirl (kiterjeds, idtartam, vrhat volumenveszts). Ugyangy fontos a
beteg tjkoztatsa, beleegyezsnek elnyerse. Ne
hozzuk knyszerhelyzetbe a betegeket. Ne grjnk
teljes anesztzit, csak analgzit, mondjuk el a vrhat hatsokat, s biztostsuk a szksgszerinti szedcirl. Tartsuk fenn az ltalnos rzstelents lehetsgt.
A neuroaxilis blokkok indikcii
A neuroaxilis blokkok ltalnos indikcii az ISZB,
anyagcsere- s lgzrendszeri betegsgek, ill. az ambulns mttek. Tulajdonkpp minden, az als testflen vgzett mttnl elnys a neuroaxilis anesztzia: als vgtag s a csp ortopdiai opercii, a
medencer minden mttje (urolgiai, ngygyszati, szlszeti beavatkozsok). Figyelembe vve az elnyket, adott betegnl a fels has mttjeinl is alkalmazhat a SAB, kombinlva esetleg EDA-val
vagy ltalnos anesztzival. Az EDA mtti indikcis kre mg szlesebb, jelentsge a posztoperatv
fjdalomcsillaptsban meghatrozv vlt (hasi,
mellkasi mttek utn).
Az EDA a mtttl fggetlen fjdalomcsillaptsban is fontos eszkznk: akut fjdalomban (pl. gs,
fagys, pancreatitis stb.); krnikus fjdalom szindrmkban (pl. low back pain, tumoros fjdalmak);
tovbb klnleges indikcis terlet a szlsi fjdalomcsillapts. EDA-t terpis indikcival is bevezettnk: zsigeri perfzi javtsra (pl. pancreatitisben, a gyomor blcsatorna motilitsnak fokozsra
paralitikus ileusban, a perifris kerings fokozsra
perifris artris rbetegsgekben, akut keringsi
zavarokban: gs, fagys stb.).
A neuroaxilis anesztzia kiterjesztse az egyes
mtti tpusoknl: fels hasi mttek, csszrmetszs: Th4-5 (mamilla), intestinalis sebszet belertve
az appendectomia, rsebszet, ngygyszati s urolgiai medencei mttek: Th6-8 (processus xiphoideus), transurethralis reszekci, csptji mtt: Th10
(kldk), als vgtagi mttek: L1 (inguinalis szalag)
s haemorrhoid, analis dilatci, perinealis mttek:
S2-5 (perineum).
A neuroaxilis blokkok kontraindikcii

Abszolt kontraindikcit jelent a beteg rsos beleegyezsnek hinya, a loklis infekci a punkci helyn, a slyos hypovolaemia, kivrzs, vralvadsi
zavarok, vrzkenysg, a koponyari nyomsfokozds s az aorta vagy az aortabillenty stenosisa,
(enyhe stenosisokban ha a regionlis rzstelentst
egyb indikcis tnyezk indokoljk, a lassan felptett EDA megengedhet). Relatv kontraindikcinak kell tekinteni a szepszist, amelynek kezelt, kezelsre reagl eseteiben a SAB megengedett, egybknt individulisan kell mrlegelni az elnyket s
a kockzatot. Ugyancsak relatv ellenjavallatot jelent
a gerincdeformits, a fejfjs, htfjs, a nagy kockzat beteg a neurolgiai krkpek s a kooperci hinya. Az enyhe, tmeneti bacteriaemik esetn
az urolgiai, ngygyszati mttekhez megengedhet a spinlis anesztzia.
Technikai felttelek, monitorozs
Neuroaxilis blokdot csak az aszepszis feltteleinek
biztostsval szabad vgezni! Minimlis felttelknt
rendelkezni kell az oxignadagols lehetsgvel s
az emeltszint resuscitatihoz szksges eszkzkkel. Ha a neuroaxilis blokdot mtti anesztzia
cljbl ksztjk, akkor minden olyan eszkznek is
rendelkezsre kell llnia, ami az ltalnos rzstelentshez szksges. Kpesnek kell lenni arra, hogy insufficiens vagy sikertelen blokd (elhzd mtt
stb.) esetn ltalnos anesztzira trjnk t. Minden
vitlis funkcit pp gy kell monitorozni, mint az
anesztzia minden ms formjnl. A keringsi, lgzsi alapparamtereken kvl, a beavatkozs s a beteg llapota szerint kell alkalmaznunk minden egyb
monitorozsi lehetsget, pl. az invazv vrnyomsmrst.
A neuroaxilis blokdok korai szvdmnyei
Gerincvel-srls a punkci helytl distalisan megsemmist fjdalomrzssel jr. A srlst okozhatja
tl magasan vgzett SAB, hibsan elksztett thoracalis EDA, vagy a durt perforl katter. A srls
a pozci pontos meghatrozsval, kmletes technikval, a szablyok megtartsval, beavatkozsunk
minden lpsnek ellenrzsvel kerlhet el. Altatott betegen nem szabad thoracalis EDA-t vgezni!
A medullasrls gyanja esetn a tt, vagy kattert
azonnal el kell tvoltani, a beteget meg kell figyelni
s a teendket a kialakult neurolgiai tnetek hatrozzk meg.
A gykk srlst a bevezetett eszkzk okozhatjk. Az adott terleten villmlsszer fjdalom
jelentkezik. vatos manipulcival sem mindig kerlhet el. Kanlmigrcinl az EDA helyett hirtelen
SAB kialakulsnak jeleit ltjuk. Bevezetsnl srlhet, tarts katterviselsnl usuraldhat a dura.
221
A szvdmny, a teljes spinlis blokk kialakulsa,

amely tesztelssel megelzhet. A kattert azonnal el
kell tvoltanunk. A kanl megtrse, csomkpzdse anatmiai okok, tl hosszan bevezetett katter
miatt fordulhat el. Ezrt a kanl 5 cm-nl hosszabb
bevezetse indokolatlan. A szvdmnyre figyelmeztet, ha a gygyszerbeads megnehezl vagy elakad.
Teend a katter vatos visszahzsa, cserje. Kanlbeszakadsos szvdmnyt a kanl tben trtn
visszahzsakor, eltvoltsnl, elakads utn hirtelen vonglsnl, csom kialakulsakor, vkony spinlis katterek hasznlatnl fordulhat el. Az eltvoltott kanlt mindig meg kell vizsglni, lthat-e
szakads. Elkerlsre a kanl eltvoltsakor a tvisnylvnyok kztti rs maximlis nyitsra kell
trekedni, vatos manipulcira van szksg. A katter sorst a szakads helye hatrozza meg. CT diagnzis utn sebszi eltvoltsrl vagy a katter bennhagysrl kell dnteni (fontos a tovbbi rendszeres
ellenrzs).
Ha gygyszer- vagy dzistveszts trtnt, a vrt
hats helyett a beadott anyag termszetnek, mennyisgnek megfelel tnetek alakulnak ki. A kezels
tneti, esetleg antidotum alkalmazsa is szksges
jhet.
Szubdurlis blokk alakul ki, ha a t vagy gyakrabban a kanl a dura s az arachnoidea kztti, epiarachnoidealis trbe jut. Lassan kialakul (1525
perc), nagy kiterjeds szenzoros, lassabban kiterjed motoros blokk, lassan kialakul lgzsdepresszi
s magas vegetatv blokk tneteit ltjuk. A magas
SAB-tl vagy a nagykiterjeds EDA-tl trtn elklntsben segt a kialakuls jellemz kpe, ill. a
teszt, hogy liquor nyerhet-e s ha szksges a radiolgiai kp. Megelzsben a pontos tesztels segthet.
A teljes spinlis anesztzia a trzset s a fels vgtagot is magba foglal, gyorsan kialakul komplett
blokk, lgzslells, hirtelen kialakul bradycardia,
vrnyomsess, eszmletveszts, tg pupillk jellemzik, s keringsmeglls is bekvetkezhet. Az oka ltalban helytelen technika alkalmazsa (fektets, ED
tr identifikls, tesztdzis hinya, kanl migrci
stb.). A kezelshez azonnali Trendelenburg-helyzet
szksges, llegeztetst (endotrachealis intubls, felletes narkzis), keringstmogatst kell alkalmaznunk.
Szvmeglls ltalban fiatal, egszsges, ASA I-II.
llapot betegeken fordul el, hirtelen, tbbnyire az
rzstelents els rjban. Oka ismeretlen. Fokozott habitulis vagustnust, a BezoldJarisch-reflex
szerept felttelezik. Folyamatos, szigor obszervcival, bradycardizldsnl atropin adsval elzhet meg. Kezelshez atropin, resuscitatio szksges.
Hnyingert, hnyst a sebszi okokon kvl
gygyszerhatsok, hypotensio, hypoxaemia okoz-
222
3. ANESZTEZIOLGIA
hatnak. Kezelse oki, ill. tneti: atropin, metoclopramid, ondansetron. A krnyezeti hatsra bekvetkez
lehlst a vegetatv blokd kvetkezmnyei fokozzk. Melegtett infzik adsval, a beteg betakarsval, aktv melegtssel elzhetjk meg. A feszl
hgyhlyag okozta tenesmust az anesztzia miatt a
beteg nem rzi. Ezrt a retencira mindig gondolnunk kell. Oka az als sacralis szegmentumuk elhzd blokdja. Szksg esetn hlyagkattert kell
bevezetnnk. A szisztms toxikus reakci (magas
vrszint) okait, tneteit a gygyszertani rsznl trgyaltuk. Teend a mielbbi oxignads, szedci,
szksges esetn llegeztets (intubls), keringstmogats.
A neuroaxilis blokk kzvetlen mtt utni
szvdmnyei
Residualis blokk (s estleges szvdmnyei) rvid
mtt utn vagy elhzd gygyszerhats miatt alakul ki. Oka az, hogy a beteg a mtti rzstelentsnek megfelel llapotban kerl a krterembe a mtben alkalmazott monitorozs s felgyelet nlkl!
A betegmegfigyels folytatsa szksges, az rzstelentett testrszek vdelmre is gondot kell fordtanunk.
A perzisztl paraesthesia az rzstelensg elmltval az enyhe dysaesthesitl a slyos fjdalomig
terjed rzszavar tneteivel jelenhet meg. Lehetnek nem anesztzival kapcsolatos okai (fektets,
retractorok, mtti srls, tourniquet, elzetes neurolgiai eltrs stb.) s anesztzival kapcsolatosak
okok (idegsrls, kanlpozci, gygyszerhats).
A felttelezett okok megszntetse mellett tneti kezels szksges.
A cauda equina szindrma toxikus anyagok, kzttk a LA-ok hatsra kialakul steril adhaesis
arachnoiditis, amely vltozatos tneteket, akr teljes
bnulst okozhat. Teend a kialakult neurolgiai llapotnak megfelel tneti kezels.
Az ED haematoma ltal okozott tnetek a terjedelmtl fggen vltozatosak: htfjs, klnfle
mrtk perzisztl paraesthesia, paresis, plegia. rsrlsek kvetkeztben jn ltre, amit az ED t, kanl okozhat. ltalban alvadsi zavar is fellehet a
httrben, ezrt a neuroaxilis blokd minden mveletnl fontos az alvadsgtl kezels s a haemostasis-paramterek ismerete, ill. az idevonatkoz szakmai szablyok betartsa. A kialakult elvltozs kezelse srgs, 6 rn belli sebszi ellts.
A neuroaxilis blokk ksi szvdmnyei
A htfjs az ED szls utn gyakori. Oki tnyezk
lehetnek mg: a stabiliztorknt hasznlt EDTA, a
chlorprocain alkalmazsa, az EDA izomtnust cskkent hatsa, durva procedra. Htfjs estn a srgs elltst ignyl szvdmnyek (haematoma, tlyog) kizrsa a fontos. Kezelse tneti.
A posztdurapunkcis fejfjs (PDPH) 17 nap

kztt jelentkez, occipitalis, nyakba sugrz (ritkn
frontalis) fjdalom. Jellemz tnet, hogy a fjdalom
testhelyzet vltoztatsra, fellskor, felllskor fokozdik. Ksr tnetek a hnyinger, hnys, szdls,
ltszavar, hypacusis. Oka a liquorveszts a durapunkcis nylson keresztl. Vkony, pencil-point
tket hasznlva megelzhet. A PDPH 85%-ban 57
napon bell terpia nlkl elmlik. Kezelsekor a liquorveszts cskkentsre, fjdalomcsillaptsra s
folyadkbevitellel a liquortermels fokozsra kell
trekedni. Tovbbi konzervatv kezelst jelent az
gynyugalom, foszfodiszterz-gtlk (coffein) alkalmazsa: 24 ra utn koffeines infzi: 200 mg
koffein 1.000 ml Ringer-laktt infziban, 1 ra
alatt beadva, majd a kvetkez 2 ra alatt esetleg ismtelve). Makacs, ers fjdalom estn 1015 ml sajtvr ED beadsa (blood patch) jelenthet megoldst.
A diplopia az 1. naptl a 3. htig jelenhet meg.
Kvetheti vagy megelzheti a PDPHA-t. Oka a foklis demyelinisatio, a szem letakarsval 2 ht 8 hnap alatt 90%-ban gygyul.
A gyulladsok, fertzsek kztt a superficialis
(infiltrci) tlyog a leggyakoribb. Tnetei a htfjs, loklis nyomsrzkenysg s a szemmel lthat
kp. Ritkn okoz neurolgiai tnetet. A megelzshez az aszeptikus technika, a rendszeres ellenrzs s
a ktscsere elengedhetetlen. Teend a kanl eltvoltsa, loklis ellts. Antibiotikumkezelsre ritkn
van szksg. Az ED tlyogra a banlis htfjs vagy
a vltozatos neurolgiai tnetek hvhatjk fel a figyelmet. A leukocytosis mrtke vltoz, CT-, MRIvizsglat igazolhatja az ED tlyogot. Megelzsben
az aszepszis szablyainak betartsa a legfontosabb.
Szepszisben a NA blokd elnyeit s a szeptikus szvdmnyek kialakulsnak fokozott kockzatt
mrlegelni kell. Kezelsben az antibiotikumkezels
ltalban elegend, slyos neurolgiai tnetek esetn
azonban srgs sebszi megolds szksges. A meningitis a legslyosabb, szerencsre ritka, fertzses
szvdmny. Klasszikus tnetei a lz, tarkktttsg
s az agynyoms-fokozds jelei. A liquor vizsglata
a diagnzist igazolhatja, s a krokozt is identifiklhatjuk belle. Kezelse (a tneti elltson kvl) a
megfelel antibiotikummal trtnik.
Spinlis anesztzia
(SAB: subarachnoidealis blokk)
A gygyszerek megvlasztsa
A SAB gygyszernek kivlasztshoz figyelembe kell
venni a beteg ltalnos llapott, a mtt tpust, kiterjedst, a loklanesztetikum hatstartamt, s azt
is, hogy az oldat tartstszert nem tartalmazhat. A lo-
klanesztetikumok egyb tulajdonsgait illeten utalunk a 3.4.2-5. tblzat SAB-ra vonatkoz soraira.
A blokk trbeli s idbeli kiterjedse a gygyszernek a gerincvelbl kilp rostokon, ill. a fel- s leszll plyk szinapszisain kifejtett hatstl fgg.
A hats felttele a megfelel gygyszerkoncentrci
kialakulsa. A hatanyag fixcija, a maximlis hats 2030 perc alatt fejldik ki. Az eliminci az ED
trbe s az rplykba diffzival trtnik. A trbeli
kiterjeds fgg a beadott hatanyag mennyisgtl
(mg), a liquor trfogattl s a beadott trfogattl
(ml) (ez utbbi vitatott), baricitstl (az adott gygyszerksztmny liquorhoz viszonytott fajslytl), a
beteg testhelyzettl. Plda a baricits megtlsre: a
0,5% bupivacain relatv fajslya 22 C-on: 1,0037,
37 C-on 0,9994. gy a liquorhoz (1,0003) viszonytva 22 C-on ugyan hyperbaricus, de testhmrskleten inkbb hypobaricus.
Az isobaricus oldatok a beads helyn maradnak
szinte a testhelyzettl fggetlenl. Kiterjedsk a dzis nagysgtl fgg. A leggyakoribb punkcis helyet
a L3-4 kztti rst hasznlva biztonsgos anesztzia
kszthet az L1-Th10 magassg kztt. A hypobaricus oldatokat ritkn alkalmazzuk A hyperbaricus
oldatok hatsa jl kormnyozhat.(10%-os glkz
hozzadsval az isobaricus oldatok hyperbaricuss
tehetk) A beteget ltetve nyereg blokkot kszthetnk, fektetve vagy mrskelt Trendelenburg-helyzetbe hozva a thoracalis szegmentumok rzstelenthetk, oldalra fordtssal floldali anesztzit hozhatunk ltre. Nincs hatssal vagy csekly vltozst
okoz a trbeli kiterjedsben a testtmeg, magassg,
letkor, a t irnya, a beads sebessg, barbotage.
Ms irodalmi adatok szerint az letkort a kialakult
szveti vltozsok miatt dziscskkent tnyezknt figyelembe kell vennnk.
Az idbeli kiterjeds alapveten a gygyszer tulajdonsgaitl, dzistl s a hozzadott adjuvnsoktl
(adrenalin) fgg. Elbb a vegetatv funkcik, majd
sorrendben a hrzet, a fjdalom, a tactilis rzs, vgl a motoros mkds sznik meg. A blokk nem
szegmentlis, de a vegetatv blokd magassga 2-3
szegmentummal az rz funkci kiessnek szintje
felett, a motoros az rzblokd alatt 2-3 dermatomnak megfelelen esik ki.
A spinlis tk tpusai
A vg l tk (Quincke, Babcock) kialaktsnl arra trekedtek, hogy a t, a durn val thatolskor
minl kevsb roncsoljon. Ezrt ezek a tk lesek, s
lket a sagittalis skba fordtva kell hasznlni ket.
gy a durn vgott nyls kicsi, a dura rostjai hajlamosak a zrdsra. A pencil-point tk (Whitacre,
Greene, Sprotte) hegyesek, (mint a klasszikus varrt)
nylsuk vagy nylsaik oldalt helyezkednek el, ezrt
kevsb roncsoljk a durt (3.4.2-7. bra). Az Atra-
223
ucan tket ketts, nyjtott vg llel ksztik. Minden t vezetnyrsat, mandrint tartalmaz.
Igyeksznk minl vkonyabb tket hasznlni.
A posztspinlis fejfjs (ld. ksbb) elfordulsi gyakorisga egyenes arnyban van a hasznlt t tmrjvel. 22 G-nl vastagabb tt aneszteziolgiai clbl
nem hasznlunk. ltalnosan alkalmasak a 25 G tk
(tvezetvel). 28 G-nl vkonyabb tkkel megn a sikertelen s a tbbszrs punkcik arnya, a tevkenysg idtartama. A vkony tk a brben s a kemny szalagokban elhajlanak, deformldnak. Emiatt alkalmazsuk felttelezi tvezet hasznlatt.
(A tvezet vastagabb, legfeljebb 40 mm hossz, knuszos bemeneti nyls t, amit a szokvnyos, vastag injekcis t nem helyettesthet. Sovny betegeken
nem szabad tvig elre tolni, mert elrheti a subarachnoidealis teret.)
A vkony tknl add msik technikai gond,
hogy rajtuk keresztl lass a liquor megjelense.
Emiatt rdemes a tt folyadkkal feltlteni (folyadkmandrin), ez meggyorstja a liquor tr elrsnek
detektlst. A t elre tolsakor alkalmazott folyamatos szvs is hasznlatos, kevsb j mdszer. Elnys a spinlis szettek hasznlata, amelyek a tn s a
vezetn kvl a szksges fecskendket, a br rzstelentshez s a gygyszer felszvshoz szksges
(baktriumfilteres) tket vagy mg komplettebb
formban a br dezinficilshoz szksges anyagokat, ntapad izoll kendket, steril kesztyt is
tartalmaznak. Szett hinyban ezeket az anyagokat,
3.4.2-7. bra. Klnfle spinlis tk
224
3. ANESZTEZIOLGIA
3
a
3.4.2-8. bra. A beteg testhelyzete spinlis anesztzihoz.

Oldalfekv helyzetben a gerincoszlop a nkn fej fel lejt (A),
frfiakon emelkedik (B). l helyzetben a crista ileiket sszekt egyenes az L4-es csigolyt metszi (C).
a sterilits szablyait betartva, magunk rakjuk ssze.

A tk s a fecskendk csak egyszer hasznlatosak lehetnek.
A beteg testhelyzete
A pozcionls clja a lumbalis rgi (az adott szegmentum) kiemelse, az interspinlis rs nyitsa. Az
l beteg derekt (lumbalis rgit) ellaztja s lordosist, kiegyenesti, kippostja, fejt elre hajtja,
llt a mellkasra ejti, vllait, lben keresztbefont
karokkal lelgatja (3.4.2-8. bra). Oldalfekv llapotban ugyanezt a pozcit hozzuk ltre. Asszisztencink segt ebben a helyzetben megtartani a beteget,
akitl a spinlis t bevezetsnek s a gygyszer beadsnak idejre mozdulatlansgot krnk.
A spinlis blokk vgrehajtsa

A monitorozshoz szksges detektorok felhelyezse
s az els mrsek utn perifris vnt kanllunk
s infzit indtunk. Az aszeptikus felttelek biztostsa rdekben sapkt, arcmaszkot kell viselnnk,
ferttlent kzmoss utn, steril kesztyt kell hznunk. Az eljrs minden mozzanatnl be kell tartani az aszepszis szablyait. A beteget segtsggel a vlasztott testhelyzetbe hozzuk. Felszvjuk a szksges
oldatokat. A br dezinficilsra alkoholalap
chlorhexidin-oldat hasznlata a leghatkonyabb.
A szlesen lemosott terletet izolljuk. A spink kitapintsval tjkozdunk a kzpvonalrl, s meghatrozzuk a megfelel interspinlis rst. A procedra
alatt az aneszteziolgus lehetleg ljn. Trekedjnk
arra, hogy a punkci helye szemmagassgba essen, s
elnys, ha knyknket meg tudjuk tmasztani.
Leggyakrabban a L3-4-es rst hasznljuk, ritkn
az eggyel magasabban fekvt, tbbszr a L4-5 vagy
a L5-S1 (presacralis) rst. A br rzstelentsre 1-2
ml 1-2%-os lidocaint hasznlunk. Egy-kt tized ml-t
intracutan adunk, rzstelentjk a brt majd a tvezet szndkolt bevezetsi tjt, 2-3 cm mlysgben.
A punkci helye a kzpvonalban vagy paramedialisan, a kzpvonaltl 1,01,5 cm-re laterlisan s kiss caudalisan, az als processus spinosus fels szle
magassgban van (3.4.2-9. bra). A t irnya mindkt esetben kiss cranialis, a vzszintes sktl 10-15
fokkal tr el. A paramedialis (lateralis) behatolsnl
a szrs irnya horizontlisan a sagittalis skkal 1520 fokot zr be.
3.4.2-9. bra.
A spinlis t bevezetse medialis s paramedialis irnyban
A tvezetn t bejuttatott spinlis tt folyamatosan toljuk elre. Ha nem pencil-point tt hasznlunk, a t nylsa mindig valamelyik oldal fel tekintsen. A ligamentum flavumot, majd a durt elrve, jellemz ellenlls nvekedst tapasztalunk. Ekkor kihzzuk a t mandrinjt s vrjuk a liquor megjelenst. Elfordulhat, hogy br a t hegye a subarachnoidealis trben van, nem jelenik meg a liquor.
Oka lehet, hogy a cauda valamely rostja a t nylsra fekszik. Ez esetben a t elforgatsra megjelenik a liquor. A folyadkmandrint mr emltettk.
Ha nem ltjuk liquor megjelenst, a tt tovbb
mozgatjuk elre vagy htra. Bevezetse kzben vr
kerlhet a tbe, ha ez hamar feltisztul, az eljrs
folytathat. Ha tartsan vr rl, a tt eltvoltjuk,
s a beteget megfigyeljk. A punkci egy msik szegmentumban megismtelhet. Ha a tn tiszta folyadk rl, de bizonytalanok vagyunk, hogy az liquore vagy a mr beadott gygyszer, azt a folyadk hmrskletnek s cukortartalmnak vizsglatval
dnthetjk el. Ha a liquorteret azonostottuk, a tt
rgztsk. gy fogjuk meg a t knuszt, hogy a
fecskend csatlakoztatsakor a tt ne mozdtsuk se
ki, se be. A csatlakoztatott fecskendvel kis ervel
aspirlunk, ha nem tallunk rendellenessget, folyamatosan, nagyjbl 0,2 ml/s tempval beadjuk az
adott volument. A t eltvoltsa eltt mg egyszer
visszaszvunk a fecskendvel, megbizonyosodva,
hogy a t nem mozdult ki. Vgl hatrozott mozdulattal eltvoltjuk a tt s a fecskendt. A szrs helyre steril fedktst tesznk. Ez utn a beteget
szksg szerint pozicionljuk: ltetjk mg, vagy lefektetjk, a fej vagy a lb vgt emeljk, esetleg oldalra fordtjuk. A blokk szintjt 2-3 percenknt ellenrizzk, s a beteg helyzett szksg szerint vltoztatjuk. Gondoskodnunk kell az rzstelentett,
nyomsnak kitett testrszek vdelmrl s a fels
testfl knyelmrl is.
A betegek tbbsgnek az anesztzia ill. a mtt
idejre szksge van szedcira. Ezt gy biztostsuk,
hogy a beteg kontaktuskpes maradjon. Ne vesztsk
el a regionlis anesztzinak azt az elnyt, hogy a
beteg tudata megtarthat. Ha blokk brmilyen ok
miatt insufficiens, az analgzia szedcival nem ptolhat. Analgetikumok, szedatvumok dzisnak
emelsvel ne sodrdjunk bizonytalan, uralhatatlan
helyzetbe, inkbb trjnk t az ltalnos rzstelents valamelyik formjra.
A spinlis katter hasznlata
A spinlis tr knnyen katterezhet (pl. Tuohy-tn
bevezetett epidurlis katterrel) a SAB folyamatoss
tehet. Szvdmnyei s lehetsges veszlyei miatt
mgis kevss hasznlatos eljrs. A biztonsgosabb
EDA-t, vagy a kombinlt spinlisepidurlis anesztzit (CSEA) nem vltotta ki.
225
Elnye, hogy sszessgben kevesebb helyi rzstelentszerrel elrhet, idben kiterjeszthet a hats.
Rvid hats szerek, gyorsan eliminld opioidok
adhatk infzis mdszerekkel, titrlhat a dzis, a
katter elre behelyezhet. Htrnya, hogy a valban alkalmas mikrokatterek (32 G) bevezetse nehzkes (515%-ban sikertelen), elfordul inhomogn anesztzia (3-4%-ban), viszonylag gyakori a
posztpunkcis fejfjs (333%). A cauda equina
szindrma elfordulsa gyakoribb, mint minden ms
neuroaxilis blokdnl. (Felttelezett oka a cauda
rostjai kz beraml, szekvesztrld gygyszerek
neurotoxitsa.) Eltvoltskor beszakadhat a katter.
Epidurlis anesztzia
Az EDA indikcii a gerinc minden szakaszn alkalmazhat, s nem gy mint a SAB alkalmas a szegmentlis anesztzira.
Gygyszervlaszts
A lidocain s az adrenalinos lidocain 1%-os vagy
2%-os oldata hasznlhat, maximlis dzisa 20 ml a
2%-os oldatbl. Sebszi anesztzira a 2%-os oldat
alkalmas, a hatsbells gyors, a relaxci kielgt,
hatstartama kzepes. A lidocaint EDA-clra biztonsgos szernek tekinthetjk! A bupivacain vagy az adrenalinos bupivacain 0,250,5%-os oldatai alkalmazhatak EDA-ra. Maximlis dzisa 20 ml a 0,5%-os
oldatbl. A 0,5%-os oldattal, hatkony analgzia s
motoros blokk hozhat ltre, hatstartama hossz.
(A relaxci szempontjbl az 1%-os etidocain a leghatkonyabb.) A levobupivacain 0,25%, 0,5% s
0,75%-os oldatai hasznlhatak, maximlis adagja
30 ml 0,5%-os vagy 20 ml a 0,75%-os koncentrcibl. A ropivacain 0,2%, 0,75% s 1%-os oldatai alkalmasak EDA-ra. Maximlisan 20 ml 1%-os, 25 ml
0,75%-os s a 610 ml/rs adagolssal a 0,2%-os
oldat adhat. Gyenge a kialakul motoros blokk,
hossz a hatstartama, a bupivacainhoz hasonltva
kisebb a cardiotoxicitsa.
EDA-nl a LA-bl a subarachnoidealisan hatkony dzis 510-szerest adjuk be. Emiatt a kialakul kedvez keringsvltozs mellett, szmtani
kell a LA-ok cardiodepresszv hatsaira is. A gygyszer megvlasztsnl figyelembe kell venni az eljrs cljt. Milyen mlysg blokkot kvnunk ltrehozni, milyen idtartamra? Vegetatv cl blokkhoz hgabb oldatot kell vlasztani, a posztoperatv
fjdalomcsillaptshoz is elegend az alacsonyabb
koncentrci. A mtti anesztzihoz koncentrltabb oldat ajnlott. Figyelembe kell vennnk azt is
hogy, milyen mrtk izomellazts szksges vagy
engedhet meg (pl. szlszeti anesztzia, stl epidurl).
226
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-10. bra.
Az epidurlis tr
felkeresse
Az EDA-nl ellenttben a SAB-bal fontos a beadott volumen nagysga. A testhelyzet hatsa nem
jelents. A lumbalis szakaszon 1,01,5 ml, a thoracalison 0,751,0 ml oldat szksges szegmentumonknt. A hatst befolysol tnyezk az letkor, testmagassg, testtmeg, testfelpts (obesitas, terhessg), az ED tr zsrtartalma, perfzis viszonyai s a
vasoconstrictorok jelenlte. A blokk mlysge
koncentrcifgg, tartama a LA dzistl s farmakolgiai sajtsgaitl fgg.
Az EDA eszkzei
Az EDA eszkzei csak a specilis Tuohy-tvel s a
nem felttlenl szksges loss of resistance (LOR)
fecskendvel klnbznek a SAB-hoz szksges
anyagoktl. A Tuohy-t hajltott hegye a vletlen
durapunkci szempontjbl biztonsgosabb, mint a
hegyes tk, s a katter bevezetsekor megknnyti a
katter befordulst az ED trbe. Az egyszeri (single
shot) EDA a rvidhegy Crawford tkkel is biztonsgosan vgezhet. A LOR-fecskend dugattyja knnyen mozog, s mgis szorosan illeszkedik a fecskend hengerpalstjhoz. A LOR-technika knnyv s
biztonsgoss tette az ED tr felkeresst. A klnfle gyrtmny ED katterek az anyagukon, konzisztencijukon kvl abban klnbznek egymstl,
hogy hny nylsuk van, s azok hol helyezkednek el
(hegyn, oldalain). Nmelyik katter hegye olyan kikpzs, hogy knnyen elforduljon a t vgnl. Specilis eszkz, az irnythat hegy Rcz-fle katter.
Az EDA-katter bevezetshez a beteg testhelyzete
nem tr el SAB-nl lertaktl. A testhelyzet punkci
utni vltoztatsnak azonban nincs jelentsge.
Az EDA mveletei
Az eljrst a Tuohy-t bevezetsnek megkezdsig
pontosan ugyangy vgezzk, mint a SAB-nl. A klnbsg annyi, hogy a blokk a gerinc lumbalis, thoracalis s cervicalis szegmentumainak brmelyikben
elvgezhet. A lumblis behatolst ismertetjk s
csak megemltjk a gerinc ms szakaszainl jellemz
eltrseket.
A Tuohy-tt medin vagy paramedin behatolsi pontbl mandrinjval egytt vezetjk be, majd
mg a ligamentum flavum elrse eltt azt eltvoltjuk. A t knuszra illesztnk egy 10 ml-es (ha lehet
LOR) fecskendt fiziolgis soldattal flig tltve.
A t knuszt egyik (a nem dominns) keznk hvelyk, mutat s kzps ujjval fogjuk, kzhtunkat a beteg htn megtmaszthatjuk. (A kz tartsra szmos lers ismeretes, a lnyeg a t biztonsgos tartsa.) Msik keznkkel a fecskendt tartjuk
s hvelykujjunkkal egyenletesen nyomjuk a dugattyt (3.4.2-10. bra). Figyelmnket a tt vezet
keznkre kell sszpontostani. A tt lassan egyenletesen toljuk elre, vigyzva, hogy az ellenlls nvekedse, majd hirtelen cskkense utn a t ne lduljon meg. A dugattyt nyom hvelykujjunkkal rezzk a nyomst vagyis a szvetek ellenllst, ahogy
a ligamentum interspinalban elre haladunk. A ligamentum flavumnl a nyoms hirtelen megn, a
dugatty rugalmasan visszalkdik. A ligamentum
favumon tjutva, az ellenlls megszntvel a nyoms hirtelen cskken, a fecskend tartalma az ED
trbe rl. vatos visszaszvssal ellenrizzk, nem
jutottunk e szndkunk ellenre a liquortrbe vagy
rbe. (A liquor, nyomsnak megfelelen, a vastag
Tuohy-tn ltalban spontn rl.) Az ED teret a
lumbalis szakaszon tlagosan 4-5 cm mlysgben rjk el.
Az ED tr identifiklsnak msik mdszere az
fggcsepptechnika. A bevezetett tt a mandrin
eltvoltsa utn feltltjk folyadkkal gy, hogy az
utols csepp a knusz peremn fggjn. Ezutn a
tt mindkt keznk hvelyk s mutatujjval fogva
lassan toljuk elre. Amint a ligamentum flavumot
elrjk rezzk az ellenlls nvekedst, ilyenkor a
csepp megmozdul, majd a szalagon thaladva, az
ED tren belli szubatmoszfrikus nyoms hatsra
a csepp beszvdik a t knuszba. A korrekt helyzetet folyadk beadssal s visszaszvssal is ellenriznnk kell. Hamis rezisztenciacskkenst, ill. a
fggcsepp mozgst tapasztalhatjuk a szalagok
anatmiai varicii, meszesedse miatt, ill. ferde
behatols estn a ligamentum iterspinalt keresztezve.

A t helyzett tesztdzis adsval is ellenrizzk.
Tesztelsre 4-5 ml adrenalintartalm lidocaint hasznlunk, hatsra 35 percig vrunk. Ha gygyszer
rbe jutott, a beteg hirtelen tachycardizldik, ha a
spinalis trbe kerlt, a beteg jelzi a paraesthesia kialakulst. Ha a t vge az ED trben van, elmaradnak ezek a jelensgek. Negatv eredmny tesztels
utn beadjuk a terpis gygyszeradagot, rendszerint egyszerre. Ha brmely ok miatt lassan kvnjuk
felpteni az anesztzit, inkbb alkalmazzunk kettert. A gygyszer beadsa utn eltvoltjuk a tt, a
punkcis nylst steril ktssel fedjk.
Sikertelen punkci estn a szrst azonos vagy valamelyik szomszdos szegmentumban megismtelhetjk akkor is, ha vletlenl durt pungltunk vagy
eret srtettnk meg. A kvetkez punkciknl a vrt
identifikcis jelek egyre kevsb egyrtelmek.
A ksrletek ismtlsnek szmra nem lehet tancsot adni. 1520 perc utn rdemes tapasztalt segtsget krni vagy a ksrletektl elllni!
227
A katter bevezetse
A kattert a teszttel ellenrztt punkci utn vezetjk
be. A katterek vgn tvolsgjellsek segtik a
mlysgbecslst. Bevezetskor, elrve a t hegyt,
rendszerint fokozd ellenllst rznk, ekkor vatosan tovbb toljuk a kattert, amely befordul az ED
trbe. Ismerve a t hosszt s a katter jellst, mg
tovbbi 5 cm-t bevezetnk a katterbl. Sikertelensg
esetn a kattert nmagban nem szabad visszahzni,
csak a tvel egytt, mert lemetszheti azt. A katter penetrlhat a durn, s rlumenbe is kerlhet, ezrt pozcijrl visszaszvssal s tesztelssel is tjkozdni
kell. A subarachnoidealis trbe kerlt kattert vagy
azonnal vagy a SAB-nak megfelel dzis beadsa
utn eltvoltjuk. Ha vr rl az eszkzn, de visszaszvs utn a vrzs megsznik, tesztelni lehet a pozcit. Ha a vrzs nem sznik meg, el kell tvoltani a
kattert, a beteget figyelni kell (haematoma).
Nem rdemes a kattert hosszan bevezetni, mert
sem a katter irnyt, sem tjt nem tudjuk befolysolni. A katter vge legfeljebb 1-2 szegmentum tvolsgra juttathat el, de lehet, hogy ellenttes irnyba
3.4.2-11. bra. Az epidurlis t bevezetsnek irnya a lumbalis (A) s a thoracalis (B) csigolyk kztt
228
3. ANESZTEZIOLGIA
halad, mint ahogy szntuk. A tl hosszan bevezetett

katter gyakran megtrik, ritka szvdmnyknt csom is kpzdhet rajta. Ha a kattert tarts alkalmazsra sznjuk, rgztsrl krltekinten kell gondoskodni. 1-2 napos alkalmazsra a fedkts elgsges lehet, hosszabb hasznlati idre tancsos specilis
rgztst s kiragasztst hasznlni. Lehet fixlni ltssel vagy tunelezssel is. A kts s a kanl ellenrzsrl, gondozsrl nem feledkezhetnk meg.
A posztoperatv s az akut fjdalom (pl. mellkassrls) csillaptsban trekedjnk folyamatos
gygyszeradagolsra, pumpa hasznlatval. Intermittl adagolsnl, a kattert minden gygyszerbeads eltt aspircival kell ellenrizni (vr, liquor), s
meg kell figyelni a beadott gygyszer hatst s mellkhatsait. A krnikus fjdalom kezelsben ltalban kbt fjdalomcsillaptkat alkalmazunk. A katter eltvoltsnl ellenrizni kell a kanl hosszt.
Ha a klinikai jelek indokoljk, a kattervget mikrobiolgiai vizsglatra kell kldennk. A katter eltvoltsnl tekintettel kell lenni a beteg esetleges alvadsgtl kezelsre. Hatkony kezels, LMWH
cscshats idejn a vrzs kockzata tbbszrsre
nvekszik (sd 4.7. fejezet).
Thoracalis EDA
A thoracalis csigolyk processus. spinosusnak alakja, hossza, irnya, megszabja a behatols mdszert.
Tbbszr van szksg a megszokottnl hosszabb tre. Hasznlatosabb a laterlis technika (lsd 3.4.2-11.
bra). A ligamentum flavum vkonyabb, az ED tr
szkebb, a negatv nyoms kifejezettebb, mint lumbalis szakaszon.
Caudalis anesztzia
A beteg az oldaln fekszik vagy hason gy, hogy az os
pubist prnval altmasztjuk. Meg kell tallnia a kt
cornu sacralist s tapintani kell kzttk a hiatus sacralist (3.4.2-12. bra). Ha nem akarunk kattert bevezetni, a punkcihoz nem szksges specilis t.
3.4.2-12. bra.
Caudalis rgi.
Tjkozdsi pontok
3.4.2-13. bra. A caudalis t bevezetse
Megfelel elkszts utn a tt 45 fokos szgben

szrjuk be. Elrve a canalis ells falt, a tt kiss
visszahzzuk, irnyt gy vltoztatjuk meg, hogy
csaknem prhuzamos legyen a sacrum skjval. Az j
irnyban a tt 2-3 mm-t elre toljuk (3.4.2-13. bra).
Aspirci utn beadjuk a szksges gygyszert. Az ED
tr itt a legtgabb, tg vns plexusokat tartalmaz.
A caudalis anesztzia leggyakoribb indikciit a gttjk vagy az inguinalis rgi mttei jelentik.
Kombinlt spinlis-epidurlis anesztzia (CSEA)
Mindkt eljrs a SAB s az EDA is szmos elnnyel szolgl a msik eljrshoz kpest. Ezeket tvzi
a kombinlt eljrs, melynek elvgzshez tbbfle
mdszert hasznlhatunk. A kt rsben, kt behatols az eredetileg lert mdszer, egymstl fggetlenl elvgzett ED s SAB. ED kanl felvezetse a
L2-3 rsben (vagy magasabban) trtnik, tesztelse
utn az L3-4-es rsben kerl sor a SAB elksztsre.
A mdszer elnye, hogy tesztelhet az ED kanl, a
SAB utn a beteg lefekhet, s nincs szksg specilis
eszkzre. A kt punkcinak megfelelen a szvdmnyek elfordulsa gyakoribb lehet.
Az egy rs, egy behatols mdszernek kt vltozata terjedt el. Az elsnl, a t a tben mdszer
esetben a szablyos ED punkci s teszt utn a Tuohy-tn (vagy specilisan erre a clra ksztett tn,
pl. Espocan) keresztl bevezetnk egy vkony
(28G) spinalis tt az intrathecalis trbe. Subarachnoidealisan beadjuk a LA-ot, a spinlis tt eltvoltjuk,
ezutn felvezetjk az ED kattert. A mdszer htrnya, hogy ha a katter bevezetse elhzdik, bellhatnak a SAB hatsai, cskken, esetleg megsznik a
beteg izomtnusa. A SAB bellsa utn az ED katter nem tesztelhet. A msodik egy rs, egy behatols eljrs a t a t mellett mdszer, amelyhez
specilis ketts lumen tt hasznlunk: a Tuohy-t
mellett egy csaknem vele egyenl hossz tvezett
tartalmaz. Az ED tr elrse, tesztelse utn, felvezetjk a kattert, majd ennek tesztelse utn, a tvezet
rszen t bevezetjk a spinlis tt. Kevss terjedt el,

mert a specilis t tlsgosan vastag.
A CSEA elnye, hogy a SAB kiegszthet, ha az
sikertelen vagy nem kell szegmentlis kiterjeds s
SAB idtartama is jelentsen meghosszabbthat.
A blokk fokozatosan pthet fel, ezrt kevsb erteljes a sympatholysis, mint az nmagban elksztett SAB esetben. Jobb minsg az anesztzia, mint
EDA-ban. Megoldhat a posztoperatv fjdalomcsillapts is.
Perifris idegblokdok
ltalnos megfontolsok
A perifris idegek, idegfonatok blokdjai elnys
alternatvt knlnak az ltalnos anesztzival s a
centrlis blokdokkal szemben, mert nem okoznak
mlyrehat vegetatv vltozsokat. Nagy rizikj betegek esetben is biztonsgosak, a tudat megtarthat, kivl mtti feltteleket, s posztoperatv analgzit biztostanak.
A betegek preoperatv felksztse s az rzstelents felttelrendszere nem klnbzik a centrlis
blokdoknl lertaktl. Abszolt kontraindikcit
jelent, ha beteg elutastja az eljrst, vagy a blokk zavarn a sebszi beavatkozst. Coagulopathik, vrzkenysg, loklis fertzsek, anatmiai deformitsok, a beteg szorongsa vagy kooperci-kptelensge relatv ellenjavallatot jelentenek. Nem kooperl,
de nyugodt betegen idegstimultort hasznlva elkszthetk a perifris blokdok. Neurolgiai krkpekben, ideg-izom-dystrophikban inkbb igazsggyi szempontok miatt alkalmazsuk kerlend.
Szvdmnyek minden perifris blokdnl, a punkci helytl fggetlenl elfordulhatnak pl. toxikus
reakci (vletlen intravascularis gygyszerbeads),
allergia, idegsrls, haematoma tneteivel.
Az idegek lokalizlsnak lehetsges techniki:
Paraesthesia kivltsa az ideghez vezetett tvel.
Idegstimultor hasznlata.
Ultrahangvezrls.
Szksges eszkzk
A specilis tkkel kapcsolatos elvrs a minl kisebb
tmr. A mlyebben fut idegek felkeresshez azonban ersebb, vastagabb tk szksgesek. Az axillaris
blokkhoz megfelel a 25-50 mm hossz, 25 G-s t,
az als vgtag blokdjainl azonban 50150 mm-es,
legalbb 22 G-s tk a legalkalmasabbak. A rvid hegy tk (a vgatuk 3045 fokos), kevesebb idegsrlst okoznak. (Vannak, akik az les tket tartjk
jobbnak, mert a metszett srls elnysebb.)
Az idegstimultor az rz s motoros rostokat
egyarnt tartalmaz idegek elektromos ingerlsre
az adott ideg innervcis terletnek megfelel motoros vlaszt kapunk. Az ideg keressekor igyek-
229
sznk a t hegyvel kzel jutni az ideghez, gy minl

kisebb ramerssggel, minl ersebb s specifikusabb vlaszt nyerni. Az idegstimultorok 1-2 Hz-es
frekvencij impulzusokat adnak le, 0,12,0 mA kztt llthat ramerssggel. A kszlk pozitv plusa egy EKG-elektrdval kerl a beteg brre,
a negatv plus az elektromosan izollt t hegye.
A specilis t az idegstimultorhoz val elektromos
csatlakozst s az immobil technikt is biztostja. Optimlis az ideg megkzeltse akkor, ha 0,30,5 mAnl kisebb ramerssgre ltrejn a vrt izom-sszehzds. A t ilyenkor az ideg kzelben van, de
mg nem okoz idegsrlst.
Az ultrahangkszlk hasznlata egyre elterjedtebb. Lehetv teszi a t szemmel ellenrztt bevezetst a lthatv tett ideghez. Hasznlathoz megfelel kszlkre s alapos tapasztaltra van szksg.
Az immobil technika alkalmazsa azrt szksges,
mert a perifris idegek blokdjainl a paraesthesia
elrse utn a pozcionlt tt egyik keznkkel folyamatosan mozdulatlanul kell tartanunk. Ezt az llapot a fecskendkkel val manipulcit megnehezti.
Ezrt tancsos toldalkot csatlakoztatni a thz, gy
segtnk illesztheti, cserlheti a fecskendket, tt tart keznk pedig mozdulatlan maradhat.
A cervicalis plexus blokdja
A cervicalis plexus a C1-4-es spinlis gykk ventralis gaibl szeddik ssze. Az egyes idegek a csigolyk processus transversusainak U alak sulcusaiban
lpnek ki a gerinccsatornbl. A dorsalis gak htrafordulva beidegzik az occipitalis rgi s a nyak hts izmait, valamint ezek felett, rz idegekkel a brt.
A plexus az ells kt scalenus kztti rsben futva,
egy mly s egy felletes fonatra oszlik. A superficialis g a musculus sternocleidomastoideus hts szlnl jut a br al. rz gakkal ltja el a nyak s
a vllv brt. A mly g motoros rostokat s a mlyebb nyaki struktrk rzidegeit tartalmazza.
A cervicalis plexus rostjaibl indul a n. phrenicus!
A beteg a htn fekszik, fejt kiss emelve (extendlva) az ellenkez oldal fel fordtja. A processus.
mastoideustl egy vonalat rajzolunk a pajzsporc magassgban megtallt C6-os csigolya jl kitapinthat processus transversushoz (tuberculum Chassaignac). A C2-es csigolya harntnylvnya a processus
mastoideus alatt 1,5 cm-re s 7-8 mm-rel a felrajzolt
vonal mgtt tapinthat. A C3-5-d csigolyk processus transversusai a vonaltl dorsalisan, azonos tvolsgra (7-8 mm), egymstl distalisan, nagyjbl 1,5
cm-re tallhatk. A blokk elksztshez 50 mm-es,
vkony tt hasznlunk (3.4.2-14. s 3.4.2-15. brk).
A superficialis plexus blokkjhoz infiltrljuk a subcutan szveteket a musculus sternocleidomastoideus
hts szlnl a C3-4-es csigolya magassgtl cranialisan s distalisan. Az rzstelentshez 810 ml
230
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-14. bra. A plexus cervicalis superficialis blokdja
3.4.2-15. bra. A cervicalis plexus blokdja
3.4.2-16. bra.
A plexus brachialis
anatmija
1%-os lidocain vagy ms szer azonos hatkonysg

oldata szksges. A plexus mly gainak rzstelentst ktflekpp vgezhetjk. Vagy egyenknt keressk meg a ngy gykt, vagy a C3-nl, egy szrsbl.
Ez utbbi azrt lehetsges, mert az interscalenalis rsben, amit zrt trnek tekinthetnk, a gygyszerek eljutnak a szomszdos gykkhz is. LA-knt 1,01,5
%-os lidocaint vagy ennek megfelel ms szert alkalmazhatunk. Gyknknt 3-5 ml, vagy egy adagban, a
C3 magassgban 1012 ml.
A punkcit 35 cm-es, vkony tvel, immobil
technikval vgezzk. Tt a brre merlegesen szrjuk be, a processus transversust tapint ujjunk mellett. Irnya dorsalis, kiss medialis s caudalis. A vrt
paraesthesit 1,53,0 cm mlyen rjk el. A nyak s
a vll mttjeinek rzstelentshez alkalmazhat.
A plexus cervicalis blokdjnak egyik legslyosabb szvdmnye a subarachnoidealis vagy epidurlis gygyszerads. Ha tt nem merlegesen vezetjk a processus transversusokra, hanem ferdn vagy
horizontlisan a kzpvonal fel, az U alak harntnylvnyok bevezetik a tt a gerinccsatornba.
Kiterjedt epidurlis vagy teljes spinlis anesztzia
alakulhat ki. A gygyszer bejuthat a koponyarbe is!
Ezrt gyelni kell arra, hogy a tt a megfelel irnyba szrjuk be, a gygyszer beadsa kzben ne mozdtsuk el, s szigoran tartsuk be a szablyt, hogy a
3.4.2-17. bra. A kar innervatija
231
befecskendezs eltt a fecskendvel aspirlni kell! Az

intraartris gygyszerads lehetsgt az adja, hogy
az artria vertebralis a canalisbl kilp gykk mellett fut. Az artrin az agyba bejut csekly mennyisge LA is azonnali eszmletvesztst, convulsikat
vlt ki. Intravns gygyszerads utn toxikus reakci jelenik meg. A nervus phrenicus a cervicalis plexusbl ered, szinte szksgszeren ltre jn a paresise. Ezrt nem szabad egyszerre ktoldali blokkot kszteni. Egyb idegek blokdja is kialakulhat, mert a
beadott LA eljuthat a szomszdsgban fut idegekhez, a nervus vagushoz, glossopharyngeushoz, recurrenshez, s a cervicalis sympathicus lnchoz. Rekedtsg, nyelsi nehzsg, Horner-trias alakulhat ki.
Perifris idegek blokdjai a fels vgtagon
A fels vgtag egszt a hnalj s a vll kivtelvel
a karfonat innervlja. Rostjai a gerincagy C5-Th1
szegmentumaibl erednek. Az egymssal s mg a
szomszdos szegmentumokkal is tbbszrsen fuzionl gykk a nyakon, a musculus scalenus medius s
az anterior fascii kztt hrom trzzs szeddnek
ssze. Egymshoz viszonytott helyzetk alapjn nevezzk meg ket: truncus superior, medius s inferior.
A truncusok is tbb, egymssal kapcsold gra oszlanak, mikzben vggakat is leadnak, majd a clavicula mgtt ismt sszeszeddnek (3.4.2-16. bra).
232
3. ANESZTEZIOLGIA
Az gy kialakult ktegeket az arteria subclavihoz val helyzetk alapjn nevezzk medialis, lateralis s
posterior fasciculusoknak. A fasciculusok ezutn a
hnaljkupolban vggakra oszlanak, de elbb tbbszrs kapcsolds jn ltre kzttk. Vgl a n. ulnaris fleg a medialis, a n. radialis fkpp a posterior,
a n. medianus pedig a medialis s lateralis fasciculusbl alakul ki (3.4.2-17. bra).
A plexus brachialis a lefutsa mentn szmos ponton elrhet, rzstelentsre sokfle mdszer, megkzelts ismeretes. A blokk elksztsnek klasszikus
helyei az interscalenalis, a supraclavicularis s az
axillaris megkzelts. Winnie vlemnye szerint a
plexus eredettl a hnaljrok kzepig egy fasciahvelyben fut, amelyet a mly nyaki fascia s a krnyez izmok fascii kpeznek. Ez a virtulis reg a
feltlthet, s a gyakorlat mutatja, hogy katterezhet is. A blokk kiterjedse a punkci helytl s a beadott volumentl fgg. A szksges nagy volumen
miatt tancsos kevsb toxikus szereket s alacsonyabb koncentrcit hasznlni. A volumen cskkenthet, ha olyan mdszert alkalmazunk, amellyel
az egyes ktegeket vagy idegeket kln keressk fel.
Interscalenalis blokdja
A beteg a htn fekszik, karja a teste mellett, fejt
kiss az ellenkez oldal fel fordtja. A vllv vkony
prnval kiemelhet. A beteg fejnek megemeltetsvel megfeszl a musculus sternocleidomastoideus.
A fejbiccent izom hts szle jl lthatv s tapinthatv vlik. Ujjunkkal mg tapintva, a scalenus
anterior hast rezzk, ezen ujjunkat htra grdtve
rezzk a scalenus anterior s medius kztti rkot.
3.4.2-18. bra. A plexus brachialis interscalenalis blokdja.

Tjkozdsi pontok
A rs aljn, kzvetlenl a clavicula fltt betapintva,

rezhet az arteria subclavia lktetse (3.4.2-18. bra). A punkcit az iterscalenlis rsben, a C6 magassgban vgezzk, ugyanezt a magassgot mutatja a
gyrporc is.
A punkcit 3-5 cm-es, vkony tvel vgezzk. Ujjunkkal a kitapintott rsben maradunk s rgztjk
a brt. Tt a brre merlegesen szrjuk be. Irnya
dorsalis, kiss medialis s caudalis (3.4.2-19. bra).
Ha a beteg paraesthesit jelez vagy stimultort hasznlva az izomrngst a kar vagy a kz izmaiban ltjuk, j helyen van a t hegye. A vllban jelentkez
hasonl tnetek nem a cervicalis plexust jelzik, hanem a plexus hvelyn kvl fut n. supraclavicularis ingerlst. Nem elgedhetnk meg azzal sem, ha
t hegyvel csontot, a C6-os csigolya processus
transversust rezzk s nem tapasztalunk reakcit.
A tt ilyenkor kiss visszahzva, a csonton elrehtra stltatjuk, amg paraesthesit nem nyernk. A caudalis irnyt mindig meg kell tartani,
nehogy a t a canalis spinalisba kerljn. Hasznljunk immobil technikt. Ha nincs segtsgnk, a t
sikeres bevezetse utn, azt helyben kell tartani, nehogy az sszenyomott szvetek felengedse kihzza, s elmozduljon a t. Visszaszvs utn (vr, liquor detektlsa) 0,5 ml oldatot adunk be. Ha a beteg heves fjdalmat jelez, intraneuralisan vagyunk.
A tt egy mm-rel visszahzzuk. Az intraneuralis
gygyszeradst kerlni kell, a helyi rzstelentk
hossz ideig tart vagy maradand idegkrost hatsa miatt.
A komplett anesztzihoz 3040 ml oldat szksges. 1,01,5%-os lidocain vagy ennek megfelel szer
hasznlata ajnlott. A blokdtl rzstelenn vlik
az egsz fels vgtag, ltalban mg a n. intercostobrachialis beidegzsi terlete is. A beteg elbb paraesthesit, a kar melegedst jelzi. Ltjuk a vegetatv
blokk hatsaknt a vnk kitgulst, majd a motoros blokk kialakulst. Elfordul, azonban hogy a n.
ulnaris nem blokkoldik, mert a Th1-es szegmentumbl is ered, s oda nem mindig jut a beadott
anyagmennyisgbl.
Az interscalenalis blokk leggyakoribb szvdmnyei a subarachnoidealis, subdurlis, intravns, artris, intraneuralis gygyszerads. (lsd pl. cervicalis blokd).
Supraclavicularis blokd
A beteg a htn fekszik, karja a teste mellett, vllt
sllyeszti, fejt kiss az ellenkez oldal fel fordtja.
Lersa Kullenkampf nevhez fzdik. a clavicula
kzpvonalt jellte meg a punkci helyeknt, tancsolva az arteria subclavia kitapintst. 1 cm-rel a
clavicula felett, a brre 80 fokos szgben, a tt kiss
caudalis irnyba tartva szrunk be, lassan haladunk
elre, mg nem tallunk paraesthesit, vagy el nem
233
3.4.2-19. bra. A plexus brachialis interscalenalis blokdja. A t vezetsnek irnya
3.4.2-20. bra. A plexus brachialis

supraclavicularis blokdja. A t beszrsnak irnya
rjk az els bordt. Utbbi esetben a bordn kell

stltatni a tt elre, htra, amg paraesthesit
nem kapunk (3.4.2-20. bra). Ha vletlenl az artrit rjk el, akkor a tt tl medialisan szrtuk be.
A klasszikus eljrs szerint mindhrom fasciculust
kln kell felkeresni. Az anesztzia az egsz felkarra
kiterjed. A vrtelent mandzsettt is tri a beteg, s a

knyk mttjeihez is biztostja az anesztzit.
Az eljrsnak nem az artriapunkci a leggyakoribb s legslyosabb szvdmnye, hanem a pneumothorax, amely tapasztalt alkalmaznl is 2-3%
gyakorisggal fordul el. A beteg a punkci kzben
234
3. ANESZTEZIOLGIA
khgni kezd, de a szvdmny lehet tnetmentes is.

A pneumothorax sokszor csak lassan alakul ki.
Winnie perivascularis mdszere az interscalenalis
rs identifiklsra pl. Kitapintva a rst, a punkcit kzvetlenl az arteria subclavia mellett, attl lateralisan kell elvgezni. A tt vertiklisan lefel, a beteg lba irnyba kell bevezetni. (Nem szabad a tt
sem medialis, sem lateralis, sem dorsalis irnyban
tartani.) Ajnlott a 4 cm-es t, ha nem fordtjuk dorsalis s medialis irnyba, nem rheti el a pleurt. Ha
nem tapasztalunk paraesthesit, az els bordt kell
elrnnk s az jabb ksrletnl, kzeltsk a punkcit az artrihoz minl kzelebb.
Infraclavicularis blokd
Szmos ajnlott eljrs kzl, a processus coracoideus scapulae kitapintstl indul, egyszer s biztonsgos, sagittalis mdszert ismertetjk. A beteg htn
fekszik, karja a teste mellett. Tjkozdsi pont a
processus coracoideus scapulae. A punkci helyt
gy jelljk ki, hogy a processus coracoideus jl kitapinthat cscstl 2 cm-t mrnk medialisan,
majd innen merlegesen, caudalis irnyban jabb 2
cm-t. Idegstimultort kell hasznlni 610 cm-es tvel. A t irnya sagittalis. Lassan haladva 46 cm
mlysgben rhet el a karfonat. Ha nem szlelnk
paraesthesit, a t irnyt mdosthatjuk elre s
htra (caudalis vagy cranialis irnyba), de sohasem
medialisan. 3040 ml 1%-os lidocain vagy megfelel koncentrciban egyb LA-ok adhatak.
A blokk kiterjedse optimlisan a teljes kar. Belekerl a hamar vggg vl musculocutaneus is. Az
infraclavicularis blokk indikcija lehet a fels vgtag brmilyen mttje. Szvdmnyek artria- vagy
vnapunkci trtnhet, a pneumothorax kockzata
csekly.
Axillaris blokd
A plexus brachialis blokdjnak legelterjedtebb, legveszlytelenebb mdszere. Azonban az axillaris
blokkbl a n. intercostobrachialison kvl gyakran kimarad a plexusbl a hnalj kupolban magasan kilp, n. musculocutaneus, amely az alkar radialis oldalnak innervatijt vgzi.
A beteg a htn fekszik, karjt abduklja 90ig,
alkarjt flfel vagy szalutl tartsba helyezi.
A hnaljban, minl cranialisabban, kitapintjuk az arteria brachialist. A plexus vggai krtte futnak, vele egy hvelyben. A hnaljban a karfonat sokszor
igen kzel fekszik a brhz. Raj s msok vlemnye
szerint a hrom ideget kln kell felkeresni s rzstelenteni. Winnie szerint ki kell hasznlni a perivascularis hvely adta zrt tr lehetsgt, s ezt kell
egyetlen szrsbl feltlteni. Az oldat minden ideghez eljut, kell volumennel a hvely a claviculig,
vagy mg cranialisabban is feltlthet.
Az artrit tapint ujjunk mellett szrunk be, kzvetlenl az artria fl, az axillaris rok cscsa fel
irnytva a 3-5 cm hossz, tompa hegy tt (3.4.2-21.
bra). Elnys az immobil metdus alkalmazsa. Paraesthesia nlkl is korrekt helyzetben lehet a t. Ezt
indirekt jelek bizonytjk. Ilyen jel a fasciahvely tszrsakor keletkez klikk hang. A jelensg nemcsak hallhat, rezhet is. A msik indirekt jel a t
artrival szinkron pulzlsa. Vgl nhny ml oldat
beadsa utn, a fecskendt levve, ltjuk az oldat
visszaramlst tbl, ez mutatja a zrt hvely teldst. Vastag kar, korpulens betegeknl keressnk
paraesthesit, ill. hasznljunk idegstimultort.
3050 ml 1,01,5%-os lidocain vagy ms szerbl
ezzel ekvivalens koncentrci ajnlott. A blokk kiterjedse szempontjbl fontos a beadott LA-trfogat! Vegyk azonban figyelembe az elrt maximlis
dzisokat s a beteg fiziolgiai adottsgait, biometriai adatait. A blokk bellsi ideje 2530 perc, kicsit
hosszabb, mint a plexus magasabb szakaszainak rzstelentsnl. Ez az idtartam fgg az alkalmazott
szertl is.
A blokk alkalmas a kz s az alkar mttjeihez. Ha
vrtelents szksges, a blokdot ki kell egszteni a
n. intercostobrachialis blokkjval. A kar fels, kls
rsze (n. axillaris) is kimarad a blokdbl. A leggyakoribb szvdmny az artriapunkci. A rgi jelleg-
3.4.2-21. bra. A plexus brachialis axillaris katterezse
235
zetessge folytn (a vrzs lthat, az r jl komprimlhat) ritkn jelent gondot. Lert s hasznlt mdszer az n. transzartris blokd is. A punkcinl
szndkkal tszrjuk az artrit, s kell krltekintssel az artria mg adjuk be az rzstelent szert.
A mdszernl a toxikus reakci kockzata nagyobb.
A nervus intercostobrachialis blokdja

A n. intercostobrachialis s a n. cutaneus brachii medialis a musculus pectoralis maior szle fell rkezve
keresztezi a hnaljrkot, s a mly fascia all kibjva innervljk a felkar medialis rsznek brt.
Az arteria axillarist tapintva szrunk be az artria
felett. A tt subcutan vezetjk, caudalis irnyban az
artrira merlegesen 3-4 cm tvolsgra (3.4.2-22.
bra). (Az axillaris blokk utn nem kell eltvoltani
a tt, csak visszahzva, subcutan jrairnytani.)
A szksges LA-mennyisg 35 ml.
Perifris idegek blokdjai az als vgtagon

Az als vgtagi idegblokdok kevsb elterjedtek,
mint a fels vgtagiak. Ennek egyik oka, hogy a neuroaxilis blokdok elvgzse egyszerbb, sikerk biztosabb. (A fels vgtag blokdjai estben az EDA termszetesen kockzatos.) Msik ok, hogy az als vgtag teljes rzstelentse egyetlen szrsbl nem oldhat meg. Harmadrszt, a fonatokat krlvev terek,
a plexus brachialishoz viszonytva kevsb zrtak,
mlyebben futnak, nehezebben tallhatk meg.
Az als vgtagi blokdok ismerete s hasznlata
mgis szksges. A betegek szmra sokszor elnysebbek, mint a centrlis blokdok, pl. aorta stenosis,
a neuroaxilis blokdok kontraindikcii s minden
olyan eset, amelyben a centrlis blokdokat ksr
vegetatv vltozsok htrnyosak a beteg szmra.
A fels vgtaghoz hasonlan egy-egy fonatnak, idegtrzsnek tbb megkzeltsi mdja ismert. Az idegek
azonban vastagabbak, a hatsbellsi id ltalban
hosszabb. Br az idegtrzsek kevsb izolltak, mint
a fels vgtagon, ezek is katterezhetk, alkalmasak
tarts blokd ksztsre. Az als vgtag perifris
idegblokdjait hasznlhatjuk mtti anesztzin kvl, pre- s posztoperatv fjdalomcsillaptsra, a
vgtag keringsnek javtsra (fagys, lebenyplasztikk stb.), rehabilitciban, fjdalmas fizioterpis
kezelsekben (bemozgatshoz).
Az als vgtagot kt nagy fonat a plexus lumbalis
s a plexus sacralis innervlja (3.4.2-23. bra). A plexus lumbalis a L14 (Th12) gykk ventralis gaibl
ered. Vggai a n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis,
n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n.
femoralis (nervi cutanei femoris anterior, n. sapheneus) s a n. obturatorius. A plexus sacralis a L4-5, S13 szegmentumok ventralis gaibl ered. F gai a
3.4.2-22. bra. A nervus intercostobrachialis blokdja
3.4.2-23. bra. A plexus lumbalis s a plexus sacralis anatmija. (1: nervus cutaneus femoris lateralis, 2: nervus femoralis, 3: nervus ischiadicus, 4: nervus obturatorius, 5: nervus genitofemoralis)
236
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-24. bra. Az als vgtag innervatija
n. ischiadicus, (n. peroneus communis, n. tibialis, n. suralis), n. femoralis cutaneus posterior (3.4.2-24. bra).
Az als vgtag leggyakoribb mtteihez az albbi
rzstelentsi kombincik szksgesek: csp s az
als vgtag egsze: plexus lumbalis s n. ischiadicus,
trd: n. ischiadicus, n. femoralis s n. obturatorius, boka: n. ischiadicus s n. femoralis, lbfej, lbujjak: n. ischiadicus s n. femoralis vagy boka krli blokd.
Lumbalis plexus: psoascompartment blokk
A psoascompartment blokkhoz a legfontosabb anatmiai tnyez az, hogy a plexus lumbalis sszeszeddtt rostjai az L5-s csigolya magassgban nagyjbl mg mind egytt futnak a musculus psoas major s a musculus quadratus lumborum fascii ltal
krlvett rsben (psoas flke). A blokkhoz a beteget
az oldalra fektetjk, gy hogy az rzstelentend
oldal kerljn fellre. Mindkt trdet fel kell hzni,
a htat kyphoticus helyzetbe kell hozni
Az L4-es csigolya processus spinosusnak als szltl 3cm-re caudalisan haladunk, majd a kzpvonalra merlegesen 5 cm-t lateralisan. Kzvetlenl emellett a kijellt pont mellett tapinthatjuk a spina iliaca
posterior superiort. A br rzstelentse utn egy 22
G-s tmrj, 1012 cm hossz tt szrunk be sagittalis irnyban. A t a L5-s csigolya processus transversust fogja elrni. Ekkor nhny cm-rel visszahzzuk s cranialisan elkerljk a harntnylvnyt. A tt
addig toljuk elre, mg paraesthesit, ill. (0,3 mA-rel)
izomrngst nem szlelnk a musculus qudriceps femorisban (3.4.2-25. bra). (ltalban rezni lehet a
fascin val thaladst s az azt kvet ellenllscskkenst.) Az tlagos mlysg 711 cm, s visszaszvs, ill. tesztdzis alkalmazsa ekkor is szksges.
3.4.2-25. bra. A plexus lumbalis blokdja. (1: az L5-s csigolya teste, 2: Cauda equina, 3: Musculus psoas major, 4: Plexus
lumbalis, 5: Musculus quadratus lumborum)
237
3040 ml 1%-os lidocaint vagy ms LA-bl ennek

megfelel hatkonysg koncentrci adhat. Kisebb trfogat ltalban nem elg, tbbet nem rdemes adni, a plexus sacralis innen nem rzstelenthet. Az intravascularis beads, a toxikus reakci a
leggyakoribb szvdmnyek. Az L4-esnl magasabb
vagy meredek beszrsnl vese-, ureterpunkci is bekvetkezhet, a 12 cm-nl nagyobb mlysgben pedig
mr a peritoneumrbe juthatunk.
Lumbalis plexus: perivascularis femoralis blokk
A perivascularis femoralis blokk (Winnie 3 az egyben
blokd) elvgzsnek anatmiai lehetsgt az adja,
hogy a n. femoralis krli ktszveti hvely az inguinalis rgibl, a psoas fascija mentn, felterjed a
retroperitoneumba. Az ide bejuttatott helyi rzstelent szerrel egyszerre rzstelenthet 3 ideg: n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis s a n. obtoratorius. A beteg hanyatt fekszik, combjt mrskelten
abduklja, lbt kifel rotlja. Beszrsi pontot az arteria femoralistl laterlisan1 cm-re, 1-2 cm-rel a ligamentum inguinale alatt (nem lejjebb!) jelljk ki.
A t irnya cranialis, a brre 30 fokos szgben.
(5 cm hosszsg t hasznlata ajnlott.) Fontos jel
a ketts klikk szlelse, amint a t thalad a fascia
lata femorison, majd a fascia iliacn (3.4.2-26. bra).
A n. femoralis kzelsgt, 0,3 mA-es ingerram alkalmazsakor a musculus quadriceps sszehzdsai
jelzik, a patellt tncoltatja. (A sartoriusban bekvetkez rngs lpozitv jel (a patella nem mozog).
Az ideget 35 cm mlysgben rjk el s 3040 ml
1%-os lidocaint vagy ms LA-bl ennek megfelel
hatkonysg koncentrcit injektlhatunk.
Nervus obturatorius blokdja
A n. obturatorius a lumbalis plexusbl eredve a musculus iliopsoas bels szlnl lp el, majd az obturator csatorna lateralis faln halad ventralisan lefel.
Az obturatorcsatornbl kilpve kt gra oszlik. Az
anterior g a felletes adductorokat s a trd bels
felsznn a brt innervlja, a posterior g a mly adductorokhoz s a trdizlethez ad gakat.
A beteg hanyatt fekszik, als vgtagjt mrskelten abduklja. A tuber ossis pubistl 1,5 cm-re caudalisan s lateralisan a musculus adductor longus ina
felett szrunk be. A t irnya cranialis, dorsalis s lateralis. A t kontaktusba kerl az os pubis szrval,
majd visszahzva, kzvetlenl a ramus alsszle
alatt vezetjk be az obturator csatornba. Az adductorok sszehzdsa jelzi a t hegynek megfelel
pozcijt. 1015 ml 1%-os lidocain a blokkhoz
szksges gygyszermennyisg.
Nervus ischiadicus blokd: hts megkzelts
A n. ischiadicus a medenct a foramen ischiadicum
majuson hagyja el, hogy nem sokkal albb, a musculus
3.4.2-26. bra. A plexus lumbalis rzstelentse: Winnie

3 in 1. (1: arteria femoralis, 2: inquinalis szalag)
piriformis al kerljn. Ezen a ponton trtnik a

blokkolsa. Az ideget a musculus gluteus maximus
fedi. A beteg oldalt fekszik, fell van az rzstelentend vgtag. Trdt felhzza, a sarok az alul fekv
trdet rinti, cspjt kiss tbillenti, az alulfekv
vgtag nyjtott, a vllak csaknem hasonfekv helyzetben vannak (3.4.2-27. bra).
3.4.2-27. bra. A beteg fektetse a nervus ischiadicus hts

megkeresshez
A szrsi pont kijellshez vonalat hzunk a spina

iliaca posterior superior s a trochanter major kztt.
Ennek felezpontjrl merlegesen, lefel haladunk
4 cm-t, s ezt a pontot jelljk meg. A kijellt pont pp
az apex coccygist a trochanter majorral sszekt vonal felez pontjra esik. A t irnya a brre merleges.
Az ideget 710 cm mlyen talljuk meg (3.4.2-28. bra).
3.4.2-28. bra. Anatmiai vzlat a nervus ischiadicus hts

megkeresshez (magyarzat a szvegben)
238
3. ANESZTEZIOLGIA
3.4.2-29. bra. Tjkozdsi pontok a nervus ischiadicus

ells megkeresshez
A t hegye akkor j pozcij, ha beteg lbban, lbszrban jelez paraesthesit, vagy stimultorral a lb
mozgst sikerl kivltani. 1525 ml 1,01,5%-os
lidocaint vagy ekvivalens erssg, ms, alkalmas
szert injektlhatunk. A szvdmnyek kztt toxikus hatsokra, idegsrlsre kell felkszlnnk.
Nervus ischiadicus blokd: anterior megkzelts
A n. ischiadicus a combon htul, a femur mgtt fut.
A kis trochanter mellet, a csont medialis oldaln ellrl is elrhet az ideg. Ez olyan srlsek s krkpek
esetben fontos, amelyekben a beteg vgtag mozgatsa
fjdalmas. A blokkhoz a beteg hanyatt fekszik, a vgtag nyjtott. Vonalat hzunk a spina iliaca anterior superior s a tuber ossis pubis kztt, s alatta, vele prhuzamosan mg egyet, a trochanter majortl. Az els
vonal bels s kzps harmadnak hatrn egy merlegest lltunk, lefel. A szrs helye az a pont, ahol ez
a merleges metszi az als vonalat (3.4.2-29. bra).
A szrs irnya vertiklis. Az ideget a mlyben, a
femur mgtt 5 cm-re fogjuk elrni. Ha a kis trochanterbe tkznk, tt a br al visszahzva j
irnyt kell vlasztanunk. 1215 cm hossz tt hasznljunk, s 1525 ml 1,01,5%-os lidocain vagy ekvivalens erssg, ms. alkalmas szer. A szvdmnyek kztt a toxikus hatsok s az idegsrlsek a
leggyakoribbak.
Legfontosabb elnye a knny kivitelezs, biztonsgos, (a grcstevkenysg ritka szvdmny), azonnali hatsbells, j izomellazuls, kontrolllhat kiterjeds s hatstartam, gyors rzsvisszatrs, emiatt
az ambulns anesztziaknt is alkalmazhat. Htrnyai a tourniquet-fjdalom, ischaemia, limitlt idtartam, elzetes vrtelents szksges, amelyet trauma utn sokszor passzvan sem lehetsges vgrehajtani, toxikus reakcik (felengedskor), azonnali
posztoperatv fjdalom.
A szksges felszerels kztt a kanl, fecskend,
vrtelent (Esmarch) plya, ketts mandzsetta,
nyomsmonitorozs; automatikus srtett levegforrs, vagy elektromos nyomskompenzci. 4050 ml
adrenalinmentes oldat szksges, amely lehet
0,51,52,0%-os, de az sszes dzis a 200 mg lidocainnak megfelel gygyszermennyisget nem haladhatja meg. Cardiotoxicitsa miatt bupivacaint alkalmazni tilos! A blokk tartamnak egybknt is hatrt
szab a vrtelentsi id, az ischaemia maximlisan eltrhet tartama. Leggyakrabban hasznlt szerek mg
a 0,5%-os prilocain (a legkevsb toxikus), 0,5%-os
mepivacain s jabban a 0,375%-os ropivacain. Ez
utbbit a lidocainnal sszevetve azt lthatjuk, hogy
az anesztzia minsge hasonl, a hatstartam mindkt szernl a tourniquet-id, a rezidulis posztoperatv fjdalomcsillapt hats a ropivacainnal kedvezbb. Az IVRA kontraindikcii a tlrzkenysg,
epilepsia, ritmuszavarok, szvbetegek. A beteg-elkszts, premedikci s a mtt alatti monitorozs
semmiben nem klnbzik az anesztzia minden
ms formjban megszokott s elrt eljrsoktl.
Az IVRA szvdmnyei a gygyszer toxikus s a
mandzsetta mechanikus krost hatsaival hozhatak sszefggsbe. A toxikus gygyszerhats a korai,
nem szndkolt mandzsettafelengedsnl jelenhet
meg. A mandzsetta alatt mindig szivroghat a gygyszer, de ennek nincs szlelhet hatsa. A leszorts
okozta idegsrlsek a vdtelen idegeken, extrm
nyoms esetn mutatkozhatnak. Trekedni kell az
ischaemis idszak minimalizlsra.
IVRA lpsei:
Vnt kell kanllni az rzstelentend vgtagon
Intravns regionlis anesztzia (IVRA)

Az IVRA egyszer eljrs a kz, az alkar s knyk
mttjeinek rzstelentshez. Els alkalmazjrl
megemlkezve Bier-blokknak is nevezik. Elvben a
lb, a boka, s a lbszr anesztzijra is alkalmas,
de a szksges nagyobb gygyszertrfogat, s a
thromboticus szvdmnyek nagyobb kockzata
miatt kevss elterjedt. Hatsmechanizmusa nem ismert. Magyarzatknt az idegek kompresszija,
ischaemia, idegvgzdsek blokdja, idegtrzsek knykhajlati blokdja felttelezhetk.
minl distalisabban.
Aktv, ha nem lehetsges, passzv vrtelents.
A mandzsetta felhelyezse (kettsmandzsetta).
Proximalis mandzsettakamra felfjsa. Karon
250300 Hgmm, ms vlemny szerint a systols

nyoms felett 50 Hgmm-rel; a combon 450500
Hgmm.
Gygyszerbeads, a volument a kar tmege (nem
a testtmeg) befolysolja.
20 perc utn a distalis mandzsetta felfjsa, az rzstelenedett terleten, ezt kveten a proximalis
mandzsetta leengedse.

Minimum kirekesztsi id legyen legalbb 20
perc, ha az id rvidebb 20 percnl a toxikus hatssal kell szmolni.

Deflcis technikk (egyszeri deflci; egyszeri reinflci-deflci; deflci-reinflci 5 percig folyamatosan) nem mutattak lnyegesen eltr vrszintet.
A mandzsetta leengedsekor szigor obszervci
szksges! Enyhe zsibbadsrzs, szdls elfordul, paraesthesik, grcsk nagyon ritkn jelennek meg.
Toxikus hatsok szablyos idben trtn felengeds esetn nem jelentkeznek. A szoksos szrumszint 1,52,0 g/ml alatti. (Axillaris blokdnl
s EDA esetn magasabbak a szrumszintrtkek.)
A toxikus tnetek ltalban a 4 g/ml feletti tartomnyban jelennek meg.
239
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Smith G.: Textbook of Anaesthesia. Churchill
Livingstone, Edinbourgh, 1990.
Cousins M. J., Bridenbough P. O.: Neural blockade. Lippincott,
Philadelphia, 1980.
Dunn P. F.: Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital. Lippincott Co., Philadelphia, 2006.
Ericsson E.: Illustrated handbook in local anaesthesia. Astra,
Munksgaard, 1969.
Miller R. D.: Anesthesia. Lippincott, Philadelphia, 2000.
Raj P. P.: Pain medicine. Mosby, St. Louis, 1996.
7. Scott D. B.: Techniques of regional anaesthesia. Appleton &
Lange, Norwalk Cunnecticut, 1995.
Proceedings from ASRA consensus conference on infectious
complication. Reg. Anesth. Pain Med., 2006, 31, 311358.
The second ASRA consensus conference on neuroaxial anesthesia and anticoagulation. Reg. Anesth. Pain Med., 2004, 29,
suppl 2. www.nysosra.com
3.5. Nagy kockzat betegek anesztzija

3
3.5.1. Krsan elhzott beteg

MRTON SNDOR
Krs elhzsrl akkor beszlnk, ha a testtmegindexe (TTI) magasabb, mint 35 kg/m2. Civilizcis
betegsgknt ismerjk, melynek elfordulsa elssorban a jlti llamokban emelkedik. Az Egyeslt
llamokban 1960. s 1990. kztt elfordulsnak
gyakorisga 16%-rl 35%-ra emelkedett. E betegsg
a szocilis s eszttikai problmk mellett, az elfordul trsbetegsgek miatt is jelents terhet jelent a
trsadalomnak. Az egyre tbb tlslyos beteg egyre
gyakrabban kerl sebszetre. A betegsg szmos anatmiai, krlettani, biokmiai elvltozssal jr, ezrt
a mtti rzstelents vgzse nagy felelssget jelent az altatorvos szmra.
A krs elhzottsg krlettana
Lgzrendszer. A nagyobb testtmeg miatt emelkedett a szervezet oxignignye (VO2), valamint szndioxid-termelse, kvetkezmnyesen fokozdik a lgzsi munka. A mellkascompliance cskken, a td
tgulkonysga nem vltozik. ll helyzetben a residualis trfogat lettani rtk, de a kilgzsi reservtrfogat, a funkcionlis residualis kapacits, a kilgzsi trfogat s a zrdsi kapacits cskkentek.
Ezen tnyezk hatsaknt a ventilci-perfziarny kedveztlenn vlik, jobbbal shuntkerings
alakul ki, s a beteg knnyen vlik hypoxiss.
Keringsi rendszer. A krsan elhzott betegek fokozott oxignignye miatt a kering vr- s plazmatrfogat ill. a perctrfogat az lettani rtknl magasabb. Az agyi s a vese vrramlsa nem vltozik, de
a splanchnicus keringsk 20%-kal meghaladja a
norml TTI-vel lkt. Nyugalomban a zsrszvet
vrellts 2-3 ml/100g/perc. E betegcsoportban az
artris hypertensio enyhe formja 5%-os, a slyos
fokozata 5-10%-os gyakorisg. A nagy keringsi
perctrfogat s a hypertensio megnveli a bal kamramretet s a vgdiastols nyomst, s ezek a balkamra munkjnak fokozdshoz vezet. Gyakran fiziolgis ejekcis frakcit tallunk nyugalomban, de
terhels hatsra ez nem tud emelkedni. A nagyobb
tdvrtrfogat miatt gyakori a pulmonalis hypertensio, amely az esetleges hypoxival slyosbtva
jobb kamraelgtelensget okozhat. E hatsok mind a
kt szvkamra elgtelensghez vezethetnek, ezrt a

perioperatv idszakban a tlslyos betegek igen rzkenyek a folyadktltltsre.
Endokrinrendszer. Gyakori a glkztolerancia krosodsa, a hasnylmirigy-sejtek hypertrophijval,
emelkedett inzulintermelsvel, kvetkezmnyes cukorbetegsggel. Magas vrzsr-koncentrcik tallhatk, melyek tovbb slyosbthatjk az esetleg
fennll ischaemis szvbetegsg kockzati elemeit.
Gyomor-bl-rendszer. A krsan elhzott betegekben a magasabb intraabdominalis nyoms miatt
gyakori a hiatus hernia. A gyomor nedvtartalma
emelkedett, pH-ja gyakran 2,5 alatti. A mj zsrtartalma magasabb, ami ltalban mjfunkcis tesztekkel nem mutathat ki, de blmtteket kveten a
mjelgtelensg kialakulsa gyakoribb, mint a norml testtmeg betegeknl.
Ksrbetegsgek elfordulsa. Ksrbetegsgnek
nevezzk azokat a krkpeket, melyek kialakulsban a slygyarapods jelent oki tnyezt. A leggyakrabban elfordul ksrbetegsgek a hypertensio,
ischaemis szvbetegsg, szvelgtelensg, II-es tpus
cukorbetegsg, alvsi apnoeszindrma, Pickwickszindrma, Hyperlipidaemia, degeneratv zleti betegedsek.
A krosan elhzott beteg rzstelentse
A premedikci clja az aspirci kockzatnak cskkentse s a beteg nyugalmnak biztostsa, ezrt
protonpumpagtl vagy H2-receptorblokkol s
benzodiazepin-szrmazk bevtele javasolt.
Az ltalnos rzstelentsnl szmos technikai
problmval kell szmolnunk. A beteg vrnyomsmrsnl a mandzsetta mrete nem mindig megfelel, ezrt a pontos monitorozs rdekben javasolt az
invasiv vrnyomsmrs, esetleg rvid beavatkozsoknl nagyobb mandzsetta alkalmazsa. Specilis mtasztal is szksges, mert a betegek slya a
200 kg-ot is meghaladhatja.
A narkzis bevezetsekor gyelnnk kell az aspirci megelzse, a savas residualis gyomortartalom,
az emelkedett intraabdominalis nyoms s a hiatus
hernia gyakori elfordulsa miatt. Fel kell kszlnnk a lgtbiztosts nehzsgre is. Az alapos preoxigenci elengedhetetlen, mert a betegek hajlamosak a gyors deszaturldsra. A rapid indukci ajnlott Sellick-mfogssal, nagy kockzat esetn ber, fiberoptikus intubatio szksges. Az altats bevezet-
3.5. NAGY KOCKZAT BETEGEK ANESZTZIJA
241
3.5.1-1. tblzat
Ajnlott gygyszerdzisok krsan elhzott betegeknl
Gygyszer
Dzis
Ok
Propofol
Bolus: TBW
Tarts infzi: IBW
Emelkedett abszolt dzis, nagy affinits a zsrszvethez
Thiopental
IBW
Elhzd breds
Benzodiazepinek
IBW
Elhzd breds, mivel nagyobb dzis szksges
Succinylcholin
IBW
Emelkedett plazmakolinszterz aktivits
Fentanyl,
sufentanil
IBW
Emelkedett elimincis flletid, mely korrell a kvrsg

mrtkvel
Alfentanil
IBW
Elimincija elhzd lehet
Remifentanil
IBW
Farmakokinetikja megegyezik a nem tlslyos betegvel
snl gondot jelenthet a gygyszerek s adagolsuk

megvlasztsa. Krdses, hogy az anesztetikumdzisokat a valdi testslyra (true body weight: TBW)
vagy az idelisra (ideal body weight: IBW) szmtsuk
(3.5.1-1. tblzat). A lipofil altatszereknek (benzodiazepinek, barbiturtok), a zsrszveti ktds
miatt nagyobb a disztribcis rtkk, mint a hidrofilek, ennek kvetkeztben a hatsuk hosszabb.
A hidrofil gygyszerek elimincis flletideje, kirlse megegyezik a nem tlslyos betegekben mrhetvel.
Az idelis inhalcis anesztetikum megvlasztsrl tbb klinikai tanulmny jelent meg. A legrvidebb bredsi idt s kognitv funkcik leggyorsabb
visszatrst a sevofluran s a desfluran alkalmazsnl talltk. Az altatszerek megfelel adagolst
segti az alvsmlysg ellenrzse pl. a BIS-monitorral. Mtt alatt gondoskodni kell a beteg melegtsrl, mert a kihls remegst okoz, ami az oxignszksglet emelkedshez vezethet. A spontn lgzs
helyett nyomskontrolllt llegeztets javasolt,
ugyanis a hipoventilci hypoxit, hypercapnit
okozhat. Mtt utn gyakori a posztoperatv atalectasia kialakulsa, ennek megelzsre az operci
alatt PEEP hasznlata javasolt. A hypocapnia is kerlend, az artris szndioxid-nyoms 30 Hgmm
al esse az intrapulmonalis shuntkerings kialakulshoz vezethet.
A beteg fektetse fontos, a Trendelenburg- valamint a kmetsz helyzet a rekesz felnyomdsa miatt cskkenhetik az artris haemoglobin oxignteltettsgt. A beteg extubatija ber llapotban trtnjen az aspirciveszly cskkentsrt.
A regionlis rzstelentsi eljrsok egyes mtttpusoknl tlslyos betegekben is alkalmazhatak. Htrnyuk, hogy nehezebben megvalsthatak, mint nem tlslyos betegeken (tjkozdsi pontok kitapintsa nehezebb). Spinlis anesztzihoz
2030%-al cskkentett dzis alkalmazsa javasolt
az extradurlis zsrszvet felszaporodsa miatt. Az

epidurlis rzstelents alkalmazsa a mttet kveten cskkenti a posztoperatv lgti szvdmnyek
kialakulsnak kockzatt.
Mtt utn is szoros megfigyelsre van szksg.
A krsan tlslyos beteget mindig 30 fokkal megemelt felstesttel, flig lhelyzetbe helyezzk. A lgzsi szvdmnyek veszlye miatt agresszv fizioterpira van szksg. A posztoperatv fjdalomcsillaptsra a regionlis eljrsok optimlisak, ha ez nem
lehetsges, akkor a multimodlis analgesia ajnlott
opioid s nem szteroid gyulladscskkent kombinlsval. Opioidok alkalmazsa klns figyelmet
ignyel az esetleges obstuktv apnoeszindrma miatt.
E betegcsoport klnsen veszlyeztetett a thromboticus szvdmnyek kialakulsra, ezrt kis molekulasly heparinok alkalmazsa s a minl korbbi
mobilizci felttlenl ajnlott.
IRODALOM
Alvarez-Cordero R.: Treatment of clinically severe obesity, a
public healt problem: Introduction. World J. Surg., 1998, 22,
905909.
Arain S. R. et al.: Choice of volatile anesthetic for the morbidly
obese patient: sevoflurane or desflurane. J. Clin. Anesth.,
2005, 17, 413419.
Bring M. S. et al.: Pulmonary physiologic changes of morbid
obesity. Am. J. Med., 1999, 318, 293197.
De Divitiis O.: Obesity and cardiac function. Circulation, 1981, 64,
477482.
Eichenberger: Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary
Atelectasis: An Underestimated Problem. Anesth. Analg.,
2002, 95, 17881792.
Juvin P. et al.: Difficult tracheal intubation is more common in
obese than in lean patients. Anesth. Analg., 2003, 97,
595600.
Perilli V. et al.: The Effects of the Reverse Trendelenburg Position on Respiratory mechanics and Blood Gases in Morbidly
242
3. ANESZTEZIOLGIA
Obese Patients During Bariatric Surgery, Anesth. Analg.,

2000, 91, 15201525.
Todd D. W.: Anesthetic Considerations for the Obese and Morbidly Obese Oral and Maxillofacial Surgery Patient. J. Oral.
Maxillofac. Surg., 2005, 63, 13481353.
Vaughan R. W., Bauer S., Wise L.: Volume and pH of gastric juice
in obese patients. Anesthesiol., 1975, 43, 686689.
Yoshioka T. et al.: Combined propofol and thoracic epidural
anesthesia for pulmonary resection in a morbidly obese patient with sleep apnea syndrome. J. Anesth., 2001, 15, 6365.
3.5.2. Nagy cardiovascularis

kockzat betegek anesztzija
BABIK BARNA
Az ezredfordulra a fejlett orszgokban a mortalitsi s morbiditsi statisztikkban epidemiolgiai eltolds alakult ki: az idskori degeneratv betegsgek
(a cardiovascularis krkpek s a tumorok) a hallozsi s megbetegedsi kimutatsok lre kerltek.
Az epidemiolgiai vltozs a keringsi megbetegedsek s a mtti beavatkozsok szksgszeren ersd koincidencijhoz vezet, a cardiovascularis megbetegedsek napjainkra a perioperatv ellts fszerepljv vltak. Jelentsgket az adja, hogy a
meglev cardiovascularis problmk a posztoperatv
mortalits s morbidits indulpontjt kpezhetik.
Sokszor nemcsak a kzvetlen posztoperatv szakaszt
hatrozzk meg, de a beteg sorst, letminsgt vekig befolysoljk. Az esetleg ltaluk induklt felesleges vizsglatok viszont pnzt, idt, humn erforrst
nem kmlve ronthatjk az ellts effektivitst.
A cardiovascularis kockzatot csak akkor tudjuk helyesen megtlni s hatkonyan cskkenteni, ha azt
a teljes perioperatv elltsra vonatkoztatjuk. A perioperatv idszak a mtt, az anesztzia, a posztoperatv (intenzv) ellts s egyb trsbetegsg szoros s
interaktv egysge. A beteg gygyulsa mint alapvet s f cl mellett mg bizonyos gazdasgi megfontolsokat s a beavatkozs trsadalmi elrhetsgt is figyelembe kell venni. gy elengedhetetlen lett
a tbb szakmt (hziorvost, kardiolgust, aneszteziolgust s a mtti szakmk kpviselit) rint, szakmai s logisztikai, ill. stratgiai s taktikai szmvets:
a cardiovascularis rizikbecsls s rizikcskkent
eljrsok alkalmazsa nem szvsebszeti mtteknl.
Cardiovascularis rizikbecsls
A kockzatfelmrs lnyege a preoperatv keringsi
betegsgek feldertse, a mtti beavatkozs ltal jelentett krlettani folyamatok (terhels) ismerete,
s az elbbieknek a rizikbecsl algoritmusok segtsgvel trtn felmrse, sszevetse.
A beteg
Anamnzis, fiziklis, laboratriumi vizsglat
Optimlis esetben aneszteziolgus szakorvos az
aneszteziolgiai ambulancin a mtt eltt 1-2 httel
ltja a beteget. Minden esetben megkrdezend a
betegtl vagy hozztartoztl, hogy jelentkeztek-e
alapvet kardiolgiai szimptmk, vannak-e ischaemis szvbetegsgre vonatkoz rizikfaktorok, ill.
trsbetegsgek, amelyek a cardiovascularis rizikt
nvelik, pl. diabetes mellitus, perifris s agyi rbetegsg, rgebbi stroke, vese-, tdmegbetegeds. Meg
kell ismerni a beteg teherbrst a mindennapi letbl vett fizikai terhelsformk kikrdezsvel (lpcszs, kerkprozs, bevsrls, otthoni tevkenysg jellege, 3.5.2-1. tblzat). A fiziklis vizsglat elengedhetetlen; a szvhangok, zrejek, pulzuskvalits,
vrnyomsmrs (gyan esetn mindkt karon s lbon, ll s fekv helyzetben is), rgi szvmtt hege,
PM- s ICD-beltets nyomai, nagyvrkri oedema,
lgzsi hangok, dyspnoe, vgtagok hmrsklete (pl.
mr rgtn a bemutatkoz kzfogskor) irnyadak. A preoperatv laboratriumi vizsglatok a
betegre (alap s trsbetegsgre) s az elvgzend mtthez igaztva vgzendk el.
A cardiovascularis kockzatot valsznst tnyezk
felismerse
Fel kell becslni a cardialis llapot jellemzit, pl.
(nem) rgi NSTEMI, dekompenzlt llapot, ritmuszavar, a cardialis rizikt nvel nem cardialis trsbetegsgeket, pl. (inzulindependens) diabetes mellitus, perifris rbetegsg, tdbetegsg (3.5.2-2. tblzat). A tallt prediktorokat mindig ssze kell vetni
a beteg funkcionlis kapacitsval: nyugodt, kml
3.5.2-1. tblzat
A mindennapi letbl vett klnbz fizikai aktivitsformk becslt energiaignye a Duke Activity Status Index
ltal definilt metabolikus ekvivalens rtkkel (MET)
MET
Tevkenysg
14
tkezs, ltzkds, WC nll hasznlata

Sta a laksban vagy kzvetlen a hz krl
Lass sta vzszintes terepen
Knny hzimunka (pl. mosogats)
410
Lpcszs
Kzepes sta vzszintes terepen
Knny futs
Nehezebb hzi munka (pl. porszvzs)
Knny sportok (pl. golf, pros tenisz)
10 felett
szs, egyni tenisz, kosrlabda, sels stb.
3.5.2-1. tblzat
Klnbz keringsi s trsbetegsgek, tnetek, adatok,
amelyek a perioperatv cardiovascularis kockzatot (PCK)
a beteg rszrl meghatrozzk
PCK
Tnetek, betegsgek
Magas
Akut coronariaszindrma
Akut vagy kzelmltbeli
(kevesebb, mint 7 nap) STEMI
Instabil angina (CAC III-IV)
Dekompenzlt pangsos szvelgtelensg
Hemodinamikai tneteket okoz, szignifikns
ritmuszavar
II. vagy III. fok AV blokk
Tneteket okoz kamrai ritmuszavar
organikus szvbetegsg mellett
Supraventricularis ritmuszavar
nem kontrolllhat kamrai frekvencival
Slyos billentybetegsg
Kzepes
Kzepesen slyos angina (CAC I-II)

Rgi STEMI (patolgis Q-hullmmal)
Kompenzlt pangsos szvelgtelensg
Diabetes mellitus
Krnikus veseelgtelensg
Enyhe
Ids kor
Kros EKG: LVH, LBBB, abnormlis ST-T-hullmok
Nem sinus ritmus
Alacsony funkcionlis kapacits
Stroke az anamnzisben
Kezeletlen magasvrnyoms-betegsg
letvitel s ISZB-negatv anamnzis mellett identifiklt kzepes (pl. NIDDM) vagy magas (pl. pitvarfibrillci) kockzati tnyez mgis tovbbi vizsglatokat ignyel. Ezzel szemben ismert ISZB-s, de jl terhelhet beteg tnetek nlkl valsznleg nem tesz
szksgess tovbbi vizsglatokat. A tovbbi kockzati elemet a mtti megterhels jelenti.
A mtt
A nem szvmttek jelentsen eltrnek egymstl a
mtt tpusa (hasi, mellkasi, ngygyszati, idegsebszeti, traumatolgiai, ortopdiai stb.), indikcis
krlmnyek (akut, elektv), idtartam, vrvesztesg,
a homeosztzisra, azon bell folyadk-elektrolit-eltoldsra, hhztartsra, az immunrendszerre gyakorolt hatsuk alapjn. Ms s ms a posztoperatv
llegeztets, fjdalomcsillapts, (par)enteralis tplls, antibiotikumkezels ignye. Akut mttek sorn
a sebszi be nem avatkozs veszlye nagyobb, mint a
vrhat perioperatv rizik. Mivel a srgs mttek
cardiovascularis komplikcii 25-szr gyakorib-
243
bak, mint az elektvek, ezrt a hangsly a clirnyos, br eszkzeiben limitlt posztoperatv kivizsglsra kerl.
A mtteket az okozott cardiovascularis rizik
alapjn hrom csoportra oszthatjuk (3.5.2-3. tblzat). Az alacsony rizikcsoportba tartoz mtteknl
klnsen alacsony kockzat betegeknl a preoperatv kivizsgls ideje s kltsge meghaladhatja
a vrhat informci rtkt, hasznt (pl. egynapos
sebszet).
Felmerl a krds, hogy az anesztzia, melynek
alapvet clja, hogy a beteget egy kellemetlen s
veszlyes beavatkozson fjdalommentesen s biztonsgban tsegtsen, jelent-e kln terhet a betegnek. A krds klns jelentsget kap rossz ltalnos llapot, kiterjedt mtt esetn. Br a mdszerek
(ltalnos s regionlis anesztzia), a farmakolgiai
kellktr (inhalcis s intravns gygyszerek sokasga) s az eszkzs beavatkozsok (llegeztets,
sokrt monitorozs) szles sklt lelnek fel, a ma
hasznlatos rvid hats, teht jl kormnyozhat,
minimlis keringsi mellkhatssal rendelkez anesztetikumok, a terpis llegeztetsre alkalmas altatgpek, a less invasive monitorozsi technikk
szakszeren hasznlva nem jelentenek a beteg szmra megterhelst. Ha hozzvesszk, hogy a stressz
3.5.2-3.. tblzat
A klnbz nem szvsebszeti mttek ltal jelentett
perioperatv cardiovascularis rizik mrtke
A mtt
kockzata
A nem hallos kimenetel STEMI ill. a cardiovascularis okbl bekvetkez hallos szvdmny egyttes elfordulsi arnya s pldk
Magas
5%-nl nagyobb
akut, kiterjedt mttek, klnsen ids
betegeken
aorta- s nagyrmttek
perifris rmttek
nagy vrvesztesggel jr, hossz mtti
beavatkozsok
Kzepes
1-5% kztti
carotis-endarterectomia
fej-nyak-sebszeti beavatkozsok
hasreg s a mellkas megnyitsval jr
mttek
ortopdiai opercik
prosztatamttek
Kicsi
1%-nl kisebb
endoszkpos sebszet
testfelleten vgzett sebszeti
beavatkozsok
szemmttek
mellmttek
244
3. ANESZTEZIOLGIA
cskkentsvel, kiterjedt monitorozssal, preload,

afterload, contractilits optimalizlsval, vrgzok,
bels krnyezet rendezsvel, a lgzsi teher levtelvel az aneszteziolgus belgygyszati eszkzkkel,
de sebszi dntshozatali szisztmval optimalizlja a beteg llapott, akkor a jl vezetett anesztzia
nmagban nem terheli a rossz ltalnos llapot
beteget. Klnsen igaz lehet ez taln els ltsra
paradox mdon a rossz ltalnos llapot, esetleg
nem szvsebszeti
mtt indiklt
srgs
mtt
akut mttre vr betegre, akiknl az elbb jelzett

intraoperatv intenzv terpival sok kros folyamatot a mtt vgre rendezni lehet. A 2002-es perioperatv cardiovascularis kivizsglsra vonatkoz
ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) ajnlsbl (3.5.2-1. bra) is
jl ltszik, hogy az anesztzia nmagban nem jelent
riziktnyezt, ezt a beteg ltalnos s cardialis llapota, a teherbr kpessge, s a mtt jellege hat-
srget vagy
elektv mtt
CABG s/vagy
PCI 5 ven bell?
ilyenkor
posztoperatv
kivizsgls s
rizikcskkents
nem
igen
nem-invazv s/vagy invazv

belgygyszati kivizsgls
ISZB-re a kzelmltban
azta
tnetmentes?
igen
perioperatv cardiovascularis kockzatmeghatroz tnyezk
mtt
magas
kockzati
tnyezk
mtt
halasztsa?
elhagysa?
rossz
teherbrkpessg
koronarogrfia?
gygyszeres
terpiamdosts,
rizikfaktor
magas
sebszi
kockzat
kzepes
kockzati
tnyezk
kp. vagy j
teherbrkpessg
kzepes
sebszi
kockzat
alacsony
kockzati
tnyezk
kp. vagy j
teherbrkpessg
alacsony
sebszi
kockzat
kp. vagy
alacsony
seb. kock.
nem invazv
vizsglatok
ha poz.
rossz
teherbrkpessg
magas
sebszi
kockzat
nem invazv
vizsglatok
ha poz.
ha neg.
ha neg.
koronarogrfia?
koronarogrfia?
mtt
szksg szerint
diagnosztikus s
terpis kiegszts
szksg szerint
diagnosztikus s
terpis kiegszts
3.5.2-1. bra. A beteg perioperatv cardiovascularis kockzati tnyezit (azon bell a direkt rizikt jelent betegsgeket, ill.
a terhelhetsget) s a sebszi beavatkozs kockzatt egyarnt figyelembe vev, American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2002-es vezrfonalban szerepl algoritmus, amely a beteggel kapcsolatos preoperatv
teendket meghatrozza. Jl lthat, hogy az anesztzia nem jelentkezik direkt, nll kockzatnvel tnyezknt
rozza meg. Ezrt vlik ktszeresen is feleslegess a

sokszor kardiolgusnak szegezett krds; altathat-e
a beteg? (Legtbbszr igen, de ezt dntse el az aneszteziolgus.)
Termszetesen nem rvnyes ez a lokl anesztzira, melyet tbbnyire a sebsz vgez helyi rzstelent s esetleg hozzadott higtott adrenalin nfiltrlsval, hiszen ez nem mentesti a beteget a mtti
stressztl, nem jelent kedvez alternatvt az ltalnos s regionlis anesztzival szemben, tovbb a
katecholamint tartalmaz injekcik ischaemis s
hypertensis betegeknek ellenjavallt.
Intraoperatv monitorozs
A beteg llapotnak kvetse fiziklis mdszerekkel
(precordialis s a tdk feletti hallgatzs, br szne,
verejtkezs, pupillk nagysga) ma is nlklzhetetlen. A szertegaz eszkzs monitorozs kvalitatv
betegmegfigyels, ms szavakkal mrsekbe oltott,
szmokat lttt bersg.
A standard mtti monitorozs (EKG, nem-invazv vrnyomsmrs, lgzsszm, belgzsi oxignkoncentrci, a haemoglobin perifris oxignszaturcija, kilgzsvgi szndioxid-koncentrcija) a
keringsre, lgzsre ill. interakcijukra irnyul.
A kiterjesztett standard mtti monitorozs (5-elvezetses EKG kt folyamatosan fut csatornval,
ST-szegment analzissel, gyakori, nem-invazv nyomsmrs a trendek idszakos megjelentsvel s a
standard monitorozs egyb elemeivel) szorosabb,
keringsre irnyul betegkvetst tesz lehetv.
Hasznlatuk ISZB-s betegnl IIa ajnlssal javasolt.
A cardiovascularis monitorozs az elbbiek mellett invazv technikk alkalmazst foglalja magba
(artris, centrlis vns, pulmonalis artris, pulmonalis artris okklzis nyomsmrs (PAOP), folyamatos centrlis vns oxignszaturci kvetse). Az
invazv hemodinamikai ellenrzst a pulmonalis
(SwanGanz-katter) s artris (pulzuskontr technikk: PiCCO, flow-Trac, Lidco) termodilcis perctrfogatmrs s az ezekbl szrmaztatott paramterek teszik teljess. A SwanGanz-katter pulmonalis
hypertensio esetn hasznos a pulmonalis nyoms s
pulmonalis vascularis rezisztencia kvetsnek lehetsgvel, ms esetekben a kevsb invazv artris
termodilcis mdszer ajnlott, mellyel teljes kpet
kapunk a szv systols funkcijrl s a perifris keringsrl. Hasznlatuk rossz ltalnos llapot beteg
(szvelgtelensg, ISZB) erteljes hemodinamikai vltozsokkal, folyadk-elektrolit-eltoldssal jr r-,
mellkasi, nagy hasi mttek sorn gyakorlott kezekben IIa erssggel ajnlott. Az intraoperatv TEE
szenzitivitsa myocardium ischaemira nagyobb,
mint az intraoperatv EKG- vagy a PAOP-, alkal-
245
mazsa hrmas kvetelmny egyidej meglte mellett javasolt: ha a beteg slyos ltalnos llapot, ha
kiterjedt a mtt s elrhet a TEE hasznlatban
gyakorlott vizsgl.
A cardiovascularis rizikbecsl algoritmusok

A beteg cardialis s ltalnos llapota alapjn klnbz multifaktorilis rizikindexek szlettek, hogy a
klinikai gyakorlatban a perioperatv cardiovascularis
rizikt a mtt eltt gyorsan s egyrtelmen meg lehessen hatrozni (3.5.2-4. tblzat). Az eredeti cardiovascularis rizikindex ht csoportba sorolhat, kilenc fggetlen klinikai vltozt identifiklt, melyeket
Goldman faktorfggen slyozott pontozssal tett
szmszerv. Mivel ez a mdszer gyakran alulbecslte a preoperatv cardiovascularis kockzatot, Detsky
mdostott cardiovascularis rizik indexet vezetett be,
amely ugyanezen paramtereket vizsglta, de a cardialis problmkra, azon bell az ISZB-re s a pangsos szvelgtelensgre helyezte a hangslyt. A napjainkig legjobban validlt pontrendszer (Lee, 1999)
29 preoperatv cardialis s ltalnos jellemzbl hat
fggetlen vltozt hatrozott meg, melyek a slyosabb perioperatv cardialis szvdmnyek (AMI, tddma, kamrafibrillci, szvmeglls) elidzsben prediktvnek bizonyultak elektv, kzepes vagy
nagy mtti rizikt kpvisel beavatkozsok sorn.
Az egyformn slyozott hat paramter preoperatv
meglte alapjn az I-IV slyossgi csoportot csoportonknt 0, 1, 2 vagy legalbb 3 pont jelenti, s a slyos cardiovascularis szvdmnyek 0,5, 1,3, 4 s
9%-os elfordulsi arnyt vetti elre. Azonban ebben a rizikbecsl rendszerben nem bizonyult prediktv tnyeznek az elrehaladott kor, a slyos AS
s a preoperatv ritmuszavar. vatossgra int, hogy
ez a pontrendszer elektv s nem alacsony mtti kockzat beavatkozsokra vonatkozik.
A ma rvnyes ACC/AHA preoperatv cardialis
kivizsglsi s rizik-meghatrozsi vezrfonal
(3.5.2-1. bra) legfbb jellemzje, hogy kockzatbecsl algoritmus szerint sszegezi a beteg cardialis
s ltalnos llapotnak jellemzit, funkcionlis teherbr llapott s a perioperatv ellts paramtereit. A vezrfonal a beteget a lehet leggyorsabban
juttatja mtbe, az idt, az anyagi s szemlyzeti
erforrsokat kmli, figyelembe veszi az ismert s
adott tnyeket, a mg ismeretlen adatok kivizsglsnak indikciit s/vagy szksgtelensgeit megjelli (3.5.2-1. bra). A vezrfonal logikja, dntshozatali technikja az algoritmus kvetsbl jl kiismerhet. A sorok, inkbb nyilak kztt olvasva kirajzoldik ngy fontos konklzi. Elszr: a kardiolgiai
vizsglatok indikcija megegyezik a szvmttek s
a nem-szvsebszeti opercik eltt, teht a mtt
246
3. ANESZTEZIOLGIA
3.5.2-4. tblzat
Klnbz cardiovascularis s ltalnos llapotjelz paramterek elemei s pontrtkei a multifaktorilis rizikindex

szmtsban (CVB: cerebrovascularis betegsg)
Goldman
Detsky
Lee
1. ISZB
STEMI
6 hnapon bell
10 STEMI 6 hnapon bell

STEMI 6 hnapnl
rgebben
CAC Class III
CAC Class IV
Instabil angina
6 hnapon bell
10
5
10
20
STEMI
az anamnzisben
Pozitv terhels
az anamnzisben
Aktulisan mellkasi
10 fjdalom
Q-hullm az EKG-n
2. Pangsos
szvelgtelensg
S3 galoppritmus
Tg v. jugularisok
11 Tdoedema
1 hten bell
valaha
Pangsos szvelgtelensg,
10 Tdoedema,
5 Parox. nocturnalis dyspnoe
az anamnzisben
S3 galoppritmus
3. Ritmus
Nem sinusritmus
VES a preop. EKG-n
7 Nem sinusritmus
7 VES a preop. EKG-n
4. Billentybet.
Szignifikns aortastenosis
3 Kritikus aortastenosis gyanja
5. ltalnos
llapot
pO2 60, pCO2 50 Hgmm

K+ 3 mmol/l
HCO3 20 mmol/l
Se-creatinin 265 mol/l
Kros AST
Krnikus mjbetegsg
Fekvbetegsg ms okbl
3 pO2 60, pCO2 50 Hgmm

K+ 3 mmol/l
HCO3 20 mmol/l
Se-creatinin 265 mol/l
Kros AST
Krnikus mjbetegsg
Fekvbetegsg ms okbl
5 Se-creatinin 175 mol/l
6. Kor
70 vnl idsebb
5 70 vnl idsebb
7. Sebszeti
beavatkozs
Intraperitonealis,
intrathoracalis,
Aortamttek
Srgs mttek
4 Intraperitonealis,
intrathoracalis,
Aortamttek
8. IDDM
IDDM
9. CVB
TIA s/vagy stroke

az anamnzisben
5
5
20
Srgs mttek
3
nmagban nem indikl semmilyen biztonsgi

vizsglatot. Msodszor: a vizsglatokat azokra kell
korltozni, melyek rdemben befolysoljk a beteg
elltst. Harmadszor: az ltalnos sebszeti mtt
elektv, srget vagy srgssgi jellege, ill. clja eltrlhet olyan vizsglatokat, amelyek a szvsebszeti
beavatkozs eltt szksges (pl. a szeptikus gcknt
szolgl empyems epehlyag eltvoltsa prioritst
lvez egy ismert vitiumos beteg kezelsben). Az idztst ms betegspecifikus tnyezk is befolysoljk,
pl. coronariastent(ek) beltetse akr tbb hnappal
eltolhatja a tervezett nem szvsebszi mttet, s for-
dtva, pl. carotisstent tbb hnappal kslelteti az

elektv szvsebszeti mttet. A vezrfonal negyedik
kiemelend konklzija, hogy sok beteg esetben a
nem szvsebszeti mtthez kapcsold vizsglatok
azt eredmnyezik, hogy ltalnos szrvizsglatknt
felmrjk a kzvetlen, rvidtv, ill. hosszabb idszakra vettett cardialis rizikt. gy a preoperatv
vizsglatoknak nemcsak a kzvetlen posztoperatv
szakaszra kell vonatkozni, hanem a mtt utni
idszakra tnylva hossz tv stratgit is kell
biztostani, ha pl. ISZB rizikfaktorokra derlt ekkor fny.
Ha a 3.5.2-1. brn lthat algoritmus rtelmben

tovbbi vizsglatok szksgesek, akkor az aneszteziolgus tbbnyire kardiolgus konzliumon keresztl
gondoskodik ezek elvgzsrl: nyugalmi, 12-elvezetses EKG fontos lehet diagnosztikus s prognosztikus szempontbl, br az EKG az arteria circumflexa
ltal elltott posterior terleteket nem ltja. Kros
Q-hullm jelenlte, ritmus- s vezetsi zavarok felhvhatjk a figyelmet a tovbbi rizikstratifikci
szksgessgre. A balkamra hypertrophia EKG-jelei
s bal Tawara-szrblokk meglte rosszabb prognzist jelent. A terhelses vizsglatok kzl kltsghatkonysga s egyszersge miatt ma is a terhelses
EKG az els lps, az EKG jelzett htrnya ellenre.
A terhelses szvizom-szcintigrfis vizsglatok multiplex szkletek esetn nha kevsb informatvak
egy kritikus, nagyobb sebszi szkletre, mert a terletek kztti klnbsget rzkelik. A terhelses
echokardiogrfia els osztly ajnls a kzepes
vagy magas cardiovascularis rizik esetn az ischaemia bizonytsra, ill. a terpia hatsossgnak felmrsre. Koronarogfia minden esetben elvgzend, ha a nem invazv vizsglatok pozitvak, ill. ktes
eredmnnyel jrtak, ha a beteg gygyszeresen nem
stabilizlhat s instabil angina esetben. A szignifikancia hatrn lv szkletek funkcionlis slyossgt meg lehet becslni a coronaria flow rezerv
(CFR) s a frakcionlis flow rezerv (FFR) vizsglatokkal.
CFR mrsnek lnyege egy szklet alatt s felett
mrt ramls vltozsnak regisztrlsa loklisan
adott vasodilattorra: legalbb ktszeres flow nvekeds tekinthet normlisnak. FFR mrse sorn a
szklet alatti nyomsesst regisztrljuk, mely 0,75
alatt kros.
247
Perioperatv rizikcskkent stratgia

cardiovascularis megbetegedsek esetn
Ischaemis szvbetegsg
Az ISZB a perioperatv mortalits s morbidits
egyik f oka. A nem szvsebszeti mttre kerl betegek 1520%-ban szmthatunk ISZB jelenltre.
lettani krlmnyek kztt a myocardium oxignelltottsgt az oxignknlat s az oxignigny
egyenslynak finom szablyozsa biztostja.
A myocardium oxignknlatt befolysol tnyezk
1. Az artris vr oxigntartalma, ill. a p50 rtke.
2. A coronarik vrramlsa (CBF). A CBF-et a coronaria perfzis nyoms (CPP) s a coronariaellenlls (CVR) hatrozza meg: CBF = CPP/CVR.
A CPP a bal kamrnak megfelelen unikum, hiszen a
bal kamra vrelltsa dnten a diastole idejre korltozdik. A jelensget knnyen el tudjuk kpzelni,
ha az klnket ritmusosan sszeszortjuk s kiengedjk. Ltni fogjuk, hogy az elengeds pillanatban a
tenyernk fehr, s csak a dekompresszikor, a diastolban pirosodik ki. A bal kamra keringsnek tovbbi klnleges vonsa, hogy a vns rendszere
mintegy fele rszben nem a jobb pitvarba, hanem a
Thebesius-vnkon keresztl direkt a bal kamrba
mlik. gy a bal kamrra vonatkoz CPP-t a diastols vrnyoms s a bal kamrai vgdiastols nyoms
klnbsge adja: CPPLV = ABPDIAS LVEDP. A jobb
kamra vonatkozsban a coronaria perfzis nyoms
megegyezik a nagyvrkri szervek perfzis nyomsval: CPPRV = ABPSYS CVP. A CBF 50150 Hgmm-s
vrnyoms kztt autoregullt, gy a CBF vltoz
CPP mellett viszonylag lland. Az autoregulci eszkzt a CVR vltozsa kpezi (3.5.2-5. tblzat).
3.5.2-5. tblzat
A coronariaellenlls (CVR) rtkt befolysol anatmiai, lettani, krlettani s fizikai tnyezk
(NO: nitrogn-monoxid, PGI2: prosztaglandin I2)
CVR-nvels
CVR-cskkens
Anatmiai
Myocardium hypertrophia
Normlisan csak a kapillrisok 6070%-a nyitott,

de pl. terhelsre az addig zrt kapillrisok
kinylnak
Metabolikus
Hypocapnia, alkalosis
Hypercapnia, acidosis, hypoxia
Vegetatv idegrendszeri
1-receptorok izgalma, vagotonia
Bta-adrenoreceptorok izgalma
Hormonlis
Vasopressin, angiotensin, thromboxan
Prostacyclin
Endothelfgg tnyezk
NO, PGI2
Egyb
A vrviszkozits nvekedse
A vrviszkozits cskkense
248
3. ANESZTEZIOLGIA
A myocardium oxignignyt meghatroz

paramterek
1. A szvfrekvencia nvekedsvel az oxignigny
kiss exponencilis mdon n, mert a pulzusszm nvekedsvel a contractilits is n (pozitv staircaseeffektus).
2. A szvizom contractilitsa.
3. A bal kamra falfeszlse, mely egyenesen arnyos az el- s utterhelssel, s fordtottan arnyos
a fal vastagsgval. Teht = pr/2h, ahol a : falfeszls (wall stress), p: szisztms kzpnyoms
(kivve aortastenosis), r: a bal kamra sugara s h: a
bal kamra falvastagsga. A falfeszlst knny megrteni az 1.2.1 s 1.2.4. fejezet erre vonatkoz gondolatainak segtsgvel. Folytatva az ott felvetett pldt: ha egy 2 m szles, 10 kg nsly, nyitott llapot vett vszon vastagsgt nem hanyagoljuk el, hanem 0,1 cm-nek vesszk, akkor annak fels rszben
10 kg/20 cm2 = 0,5 kg/cm2 falfeszls lp fel. Ha a
vsznat megvastagtjuk 0,5 cm-re, akkor az anyagban fellp feszls 10 kg/100 cm2 = 0,1 kg/cm2-re
cskken. Vgleg htkznapi gondolatt rlelve: ersebb ignybevtelre vastagabb holmit vlasztunk.
Krlettani krlmnyek kztt myocardiumischaemia jelentkezik, ha egy koszorr vrramlsa
nem tudja fedezni az illet szvizomrsz aktulis ignyt, s az aerob anyagcsere zavart szenved. A szvizom oxignknlatnak cskkenst leggyakrabban
morfolgiai szklet okozza: az 50%-os rtmrcskkens 75%-os keresztmetszet-cskkenssel jr,
s terhelsre jelentkez anginval okozhat, 75%-os
tmrbeli szklet 94%-os keresztmetszeti cskkenssel jr, s nyugalmi angint vonhat maga utn.
A szklet morfolgiailag fix vagy dinamikus, elhelyezkedst tekintve foklis, szegmentlis vagy diffz
lehet. A stenosis leggyakoribb oka a coronariban
kialakul meszes plakk, ltrejttnek elsdleges rizikfaktorai: hyperlipidaemia, artris hypertensio, diabetes mellitus, dohnyzs, elrehaladott kor, frfi
nem, pozitv csaldi anamnzis arteriosclerosisra,
ISZB-re. Msodlagos riziktnyezknek szmt az elhzs, perifris rbetegsg, menopausa, magas sztrogntartalm antikoncipiensek szedse, l letmd. A rizikfaktorok kombincija erteljesen nveli az ISZB kialakulsnak valsznsgt. A rizikfaktorok kzl kett aktvan hozzjrul az ischaemihoz: a diabetes mellitusban a kapillrisok basalis
membrnja megvastagodik, s emiatt az oxign szveti diffzija krosodik. Az artris hypertensio a
bal kamra hypertrophival szintn ront az oxign
szveti diffzijn s nveli a riziknak klnsen
kitett endocardium vastagsgt. Az oxignigny nvekedse ltalban az oxignknlat elbb jelzett defektusa mellett okoz ischaemis elvltozst a szvfrekvencia, contractilits vagy falfeszls nvekedse
kvetkeztben.
A szvizom ms szervekhez, szvetekhez hasonlan ischaemiaellenes vdekez mechanizmusokkal is rendelkezik. Az ischaemis prekondcionls
lnyege, hogy az ischaemia fellptekor a sarcolemma s a mitochondrilis membrn ATP-fgg kliumcsatorni (K+ATP) kinylnak. A kvetkezmnyes
kliumkiramls a membrnt hiperpolarizlja, az
elektromos vltozs cskkenti a kalciumnak a feszltsgfgg (voltage-gated) csatornkon t a sejtbe ill. a mitochondriumba trtn beramlst.
A kvetkezmny logikai sorrendben: rvidl az akcis potencil, gyengl a kontrakci s az ischaemiatr-kpessg n. A szervezet e tll mechanizmust farmakolgiai eszkzkkel is utnozhatjuk.
A morfin s az inhalcis anesztetikumok kpesek
az elzekben vzolt folyamatot ischaemia nlkl is
beindtani.
Aneszteziolgiai megfontolsok
1. A beteg preoperatv antiangins kezelst mindig folytatni kell. Ha a per os adagols nehzkes
vagy a gygyszerek felszvdsa krdses, akkor iv.
utat kell vlasztani. Klnsen igaz ez a -adrenoreceptor-blokkolkra, melyek hirtelen megvonsa
tachycardit, hypertensit okozhat. Nitrtok, ACEgtlk elhagysa is nveli az ischaemis epizdok lehetsgt. A kalciumcsatorna-blokkolk is folytatandk a mttig.
2. Fontos a jl megvlasztott kombincij s
mennyisg premedikci, amely cskkenti a szorongst s a sympathicus tnust. A tl ers premedikci viszont hypoxia, respircis acidosis, vrnyomscskkens rvn felbortja az amgy is trkeny
oxignegyenslyt, e tekintetben kln figyelmet rdemelnek, pl. a ftrzsszklettel srgssgi beavatkozsra kerl betegek.
3. Nincs egy, a tbbinl minden szempontbl elnysebbnek bizonyult aneszteziolgiai technika vagy
orvossg. Figyelembe kell venni az anesztzia eltervezsnl, hogy a szedatvumok, hipnotikumok, analgetikumok, izomrelaxnsok hatsaikban, mellkhatsaikban jl egsztsk ki egymst. Fontos az aneszteziolgiai technika kivlasztsnl, hogy az intravns s inhalcis mdszerek egyarnt kitnek, mg
azonban az intravns anesztzia sszessgben magas oxignigny s magas oxignelltottsg, az inhalcis technika alacsony oxignigny s alacsony
oxignelltottsg hemodinamikai s bels krnyezetet teremt (3.5.2-6. tblzat). Nem szabad figyelmen kvl hagyni az aneszteziolgiai intzeti gyakorlatot, s az orvosi egyni tapasztalatot, preferencit
sem. sszefoglalva, az ISZB-s betegek esetben klnsen fontos, hogy az elalvs, breds finoman titrlt, lgy legyen.
+2 SORT KELLENE RNI
249
3.5.2-6. tblzat
Az anesztetikumok hatsa a myocardium oxignignyre s oxignelltottsgra
Oxignknlat
Oxignigny
Falfeszls
Gygyszer
(csoport)
Gygyszer
Barbiturtok
Thiopental
Megjegyzs
Kzpnyoms
Szvfrekvencia
Contractilits
utterhels
elterhels
Hypertensis, hyperkinetikus kerings

mellett: inkbb elnys.
Alacsony perctrfogat mellett: inkbb
htrnyos.
Ketamin
Az oxignigny s az oxignknlat
kicsit emelkedik, az egyensly negatv.
Etomidat
()
()
()
Enyhe perifris vasodilatatio lehet,

a mellkvese kortikoszteroid-szintzist
tmenetileg cskkent.
Midazolam
Diazepam
()
()
()
Indukcis dzisban hatsa, mint

a barbiturtok, de kevsb nveli
a szvfrekvencit, fenntart adagban
keringsi mellkhatsa elhanyagolhat.
()
Szvfrekvencit akkor nem cskkent,

ha preload magas volt, s ha a -adrenoreceptor-blokkol-terpia teljes volt.
A coronaria steal jelens mg az arra
hajlamos betegekben sem bizonytott.
Farmakolgiai prekondicionls: lehetsges.
()
()
Farmakolgiai prekondicionls:
lehetsges.
Kzvetlenl negatv inotrop hatst

a sympathomimeticus hatsa ellenslyozza.
()
()
A morfin a hisztamin-felszabadt hatsa

miatt szvfrekvencit nvel.
A preload- s afterload-cskkent hats
a sympathicus hats cskkentse miatt van.
Ritmuszavarok lehetnek.
Benzo
diazepinek
Propofol
Inhalcis
anesztetikumok
Isofluran
Sevofluran
N2O
Opioidok
Fentanyl,
su-, remi-,
alfentanil
Izomrelaxnsok
Succinylcholin
Atra-, mivacurium
Enyhe perifris vasodilatatio lehet,

klnsen midazolam s opioidok
egyttadsa mellett.
Hisztamin-felszabadt hats lehet.
Pancuronium
()
()
()
A szvfrekvencia nhet 20%-kal, ha

inhalcis anesztetikummal adjuk,
nem vltozik, ha nagyobb dzis opioiddal
adjuk egytt.
Vecuronium
()
Bradycardia akkor alakulhat ki, ha gyorsan

adagoljuk opioiddal egytt.
Rocuronium
Nagyon enyhe vagolyticus hats lehet.
250
3. ANESZTEZIOLGIA
4. Az ISZB-s beteg hemodinamikjt gy kell irnytani, hogy az viszonylag szk, kzbls tartomnyban mozogjon. Ez kzbls tartomny azonban nem lettani, mert a j systols s krosodott diastols funkci mellett a preload enyhn magas, a
tbbi paramter fiziolgis. Rossz systols s krosodott diastols funkci esetn enyhn magas a preload, alacsony az afterload, megtartott, esetleg tmogatott a contractilits s szoros ritmus-, ill. frekvenciakontroll szksges. sszefoglalva: a betegre adaptlt hemodinamikai kzptra kell trekedni.
5. A monitorozst a betegre, mttre szabottan
kell tervezni, hogy a kedveztlen tendencikat idben szleljk, ill. meg tudjuk elzni.
6. Az artris oxigntartalom fenntartst szem
eltt tartva, a transzfzis trigger enyhn magasabb
ebben a populciban (90 g/l haemoglobinszint felett), mint ms pciensekben, s nagyobb mttek
utn 3-4 rig felttlenl oxignterpiban kell rszesteni ket.
Az ISZB-vel kapcsolatos klinikai helyzetek
a gyakorlatban
a. Az ISZB nem ismert, de az aneszteziolgiai vizit identifiklta a rizikfaktorait. A jl ismert rizikfaktorok kapcsn megemltend, hogy nhny kzlk jrulkos perioperatv kockzatnvel tnyez: a
diabetes mellitus hajlamost fertzsekre, a hyper- s
hypoglikaemira, silent ischaemira, utbbit erstheti a posztoperatv analgesia, a glybenclamid blokkolja a K+ATP-csatornkat, s gy cskkentheti az ischaemis s/vagy farmakolgis prekondicionlst. Az
obstruktv rbetegsg a fizikai aktivits cskkentsvel elfedi az ISZB slyossgbl fakad terhelsi korltokat. A klinikai gyakorlatban a meg nem szaktott
perioperatv bta-adrenoreceptor-blokkolterpia,
standard, szoros monitorozs, szksg szerint erteljes vrcukorszint-kontroll elgsges, tovbbi vizsglatok, a mtti idpont halasztsa ritkn szksges.
b. ISZB, stabil angina pectoris. Ha j a beteg teherbrsa, angina csak nagy terhelsnl jelentkezik,
akkor a hangslyos s folyamatos bta-adrenoreceptor-blokkolterpia tbbnyire elg, a mtthez kiterjesztett standard monitorozs szksges. Ha azonban az angina s a dyspnoe mr kis terhelsnl is fellp, akkor a 3.5.2-1. brn jelzett algoritmus mentn
tovbbi diagnosztikus lpsek szksgesek. Ha coronaria-revaszkularizci szksgessge felmerl, akkor szem eltt kell tartani: a revaszkularizci indikcija nem klnbzik ezek elvgzsnek ltalnos
indikcijtl, igen fontos krds a nem szvsebszeti mtt s a revaszkularizci idejnek megvlasztsa, temezsk tervezse (lsd lent), tovbb a BARItanulmny szerint nincs az eredmnyessgben klnbsg a preoperatv revaszkularizci kt formja,
az extracorporalis keringsben vgzett coronaria-by-
passmtt (CABG) s a percutan coronariaintervenci (PCI) kztt.

c. A PCI s a nem szvsebszeti mtt. Magyarorszgon jelenleg vente mintegy 15.000 PCI-t vgeznek. Ennek kb. fele akut krlmnyek kztti szvizomments, szinte 100%-ban nem gygyszerkibocst fmstent-beltetssel. A PCI-k msik felt elektv, stabil angina miatt vgzik. Ezek 10%-a percutan
transluminaris angioplasztika (PTCA), kb. 15%-a
gygyszerkibocst stent (DES) beltets s kb.
75%-a sima stent implantci. A PCI s az ltalnos sebszeti/aneszteziolgiai beavatkozsok igen
fontos konfrontl hatrfellete a PCI-t kvet
antithromboticus terpia. PTCA sorn idegen anyag
ugyan nem kerl a (v)rbe, de az endothel, st az rfal mlyebb rtegei is srlnek, a kollagn a felsznre
kerl, s ez indtani kpes az alvadsi folyamatot.
A nem gygyszerkibocst stent olyan fmhl,
amely idegen felsznknt szintn triggereli az alvadst. Mind a PTCA keltette intraluminaris sebfelsznre, mind fmhlra rkszik az endothel, s 24
ht mlva a fellet mr nem thrombogen. Pr hnappal ksbb a ktszveti elemek burjnzsa miatt a
stent beszklhet (in-stent-restenosis). Ennek megelzsre alaktottk ki a citosztatikummal impregnlt gygyszerkibocst stenteket. A DES-technika
htrnya, hogy a loklisan hat, lassan felszabadul
citosztatikum nemcsak a fibroblastok megtelepedst, hanem az endothel sejtek stentre val rkszst
is akadlyozza. Ezrt DES behelyezs utn hosszabb
s szigorbb thrombocyta-aggregcigtls szksges. A mai gyakorlatnak megfelelen PTCA s sima stent beltets utn 23 hnapig aszpirin s clopidogrel egyttes adsa szksges, 3 hnap utn
ASA monoterpia elg. DES-implantcit kveten
612 hnapig elengedhetetlen az ASA s clopidogrel
egyttes, folyamatos adsa. 1 v utn elg az ASA.
sszessgben, az antiaggregcis terpia sokkal szigorbb, mint pitvarfibrilll vagy pl. mbillentys
beteg antikoagulatis kezelse.
Ha elektv mtt szksgessge merl fel a PCI
utni ketts (ASA-clopidogrel) antikoagulatis idszakban (2-3 vagy 612 hnap a stenttpustl fggen), akkor a legjobb vlaszts a coronaria nyitva tartsa s a mtti vrzscsillapts ellenttes rdekei
miatt a mtt elhalasztsa. Ha ez nem elgsges,
vagy ez id alatt ms srget vagy akut mtt indokoltt vlik, akkor ASA-enoxaparin kombincival
perioperatv alvadsgtls vgzend a mtt sorn.
Ez azonban szksgmegolds, az ajnlsok jelenleg
csak abban rtenek egyet, hogy a clopidogrelt lehet
legrvidebb id mlva vissza kell adni.
Ha PCI szksgessge merl fel elektv mtt
eltt, mint revaszkularizl megolds, akkor ugyanezek az elvek az rvnyesek. Ezek alapjaiban krdjelezik meg a preoperatv PCI gyors, egyszer periope-
ratv kockzatcskkent szerept stabil angins betegben. E megfontols alapjn, pl. egy cukorbeteg
srget mtte (pl. vastagbldaganat) eltt kiderlt
kritikus coronariaszklet kapcsn a PCI (DES) nem
indiklt, hanem kontraindiklt! A preoperatv revaszkularizci szksgessgnek elbrlst a CFR,
FFR mrse segtheti. Ha revaszkularizci szksges, a legjobb eslyt a mozg szven trtn bypassmtt (OPCAB) knlja, mert csak pr httel kslelteti a mttet s nem fokozza az extracorporalis keringssel a daganat szrdsnak rizikjt. Ha csak
hatreset coronariaszklettel llunk szembe, akkor
az eslyt a kpzett aneszteziolgus jelenti, aki elvllalja s nagy figyelemmel vgigvezeti az emltett vastagblmtt perioperatv idszakt.
d. ISZB, instabil angina pectoris. Elektv, nem
szvsebszeti mttek esetn tovbbi, (nem)-invazv
vizsglatok szksgesek a coronariasttusz felmrsre, az angina gygyszeres stabilizlsra ill. ennek elgtelensge esetn a srgs revaszkularizci
cljbl. Az elektv mtt csak ezutn kvetkezhet.
Akut, letment nem szvsebszeti mttek esetn iv.,
esetleg kiegszt per os gygyszeres stabilizls
szksges (pl. ACE-gtlval). A beteg llapottl
fggen a preload (nitrt, diuretikum), az afterload
(kalciumcsatorna-blokkolk, ACE-gtlk) s a contractilits (bta-adrenoreceptor-blokkol) cskkentse szksges. Iv. heparin vagy terpis dzis
LMWH is nlklzhetetlen. Ms esetekben a contractilits fokozsa a kvnatos, lehetleg maximum
35 g/ttkg/perc dopamin, magas afterload mellett
foszfodiszterz-bntk adsval, frekvencia s
szksg szerint arrhythmiakontrollal (pl. amiodaronnal). Ha ennl nagyobb dzis inotrop gygyszerre lenne szksg, akkor IABP felvezetsre lehet
szksg az akut, nem szvsebszeti mtt elvgzshez is. Javasolt a szedls, oxignterpia, hosszabb
ideje tart fekvs s/vagy magas LVEDP mellett kialakul atelectasik sztfjsra. Az intrapulmonalis
shunt-k cskkentsre a preoperatv nem-invazv,
folyamatos, maszkos lgzsasszisztls (CPAP, Bipap), esetleg perioperatv intenzv terpis kezels intermittl pozitv nyoms llegeztetssel (IPPV),
pozitv vgkilgzsi nyomssal (PEEP) elnys lehet.
e. ISZB, lezajlott myocardialis infarctus (STEMI)
utni llapot. Lezajlott STEMI utn a preoperatv rizikfelmrs sorn a kt legfontosabb dolog, hogy
tisztzni kell a szv (bal kamra) aktulis systols s
diastols funkcijt, s tudni kell, van-e mg ischaeminak vagy jabb STEMI veszlynek kitett myocardium, ha igen, mekkora ez a terlet. Ez ugyangy
szksgess tehet terhelses vizsglatokat, mint a stabil, STEMI nlkli ISZB. Ebben a helyzetben klnsen hasznos a dobutaminterhelses echokardiogrfia: kis dzis dobutamin jelezheti a viabilitst, ha
az addig hypovagy akinetikus myocardium mozg-
251
sa javul, nagy dzis megmutatja a tovbbi ischaeminak kitett terletet. Invazv vizsglatok is indokoltak
lehetnek. Ezeken kvl fel kell mrni az esetleges mitralis regurgitatit (MI) ill. a STEMI utn kialakult
falmozgszavarokat. Figyelembe kell venni ezek ers
dinamikus jellegt. A papillaris izomdiszfunkci miatt megjelen MI a myocardium ischaemitl fgg,
az anulus dilatcija miatt kialakult MI inkbb preload- s mg inkbb afterload-dependens. A pulmonalis nyomst erteljesen befolysolja, pl. a vizsglattal jr stressz, az alveolaris, valamint artris
hypoxia vagy a pH-n keresztl a hypercapnia s a
rossz szveti perfzi. Ha a STEMI sorn nem trtnt
szvizomment beavatkozs vagy ha thrombolysist,
ill. CABG/OPCAB mttet vgeztek, akkor az ltalnos sebszeti mtt idejt a beteg ltalnos llapota,
a bal kamra funkcija dnti el (anterior vagy nem anterior STEMI, ejekcis frakci). Ha primer PCI trtnt a STEMI kapcsn, akkor annak antithromboticus ignye dnt a mtt idejnek kivlasztsban
(lsd fent). A mtti/aneszteziolgiai ellts hangslyos elemei: gyors, lnyegre tr sebszi ellts, gondos vrzscsillaptssal, intraoperatv lehls elkerlsvel, finoman titrlt mennyisg anesztetikumok a
mtti stressz kivdsre, bta-adrenoreceptor-blokkolk az jabb ischaemis attak elkerlsre. Ha pozitv inotrop hatsra van szksg, akkor ne az anesztzia felletess ttelvel a nehezen befolysolhat
mennyisg sajt katecholaminokra tmaszkodjunk,
hanem kis-kzepes mennyisg, ismert hats s mellkhats exogn katecholamininfzit alkalmazzunk (dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin). Ha igazolni tudjuk a magas keringsi perctrfogatot s alacsony perifris rezisztencit, foszfodiszterz-gtl, ha magas a szisztms vascularis ellenlls (SVR), esetleg kalciumrzkenyt alkalmazhat.
Korn dntsnk az IABP (preventv) alkalmazsrl!
Kiterjesztett standard vagy cardiovascularis monitorozsra van szksg, a posztoperatv szakra is tnyl
gpi llegeztets a betegrl jelents terhet vesz le.
Billentybetegsgek
Billentybetegsgek a 65 vnl idsebbek 58%-ban
fordulnak el, ket a betegsg termszete s a perioperatv teendk alapjn kt csoportra oszthatjuk.
Mbillentyt visel betegek perioperatv elltsa sorn a legfontosabb feladatok: a mbillenty-funkci
megtl(tet)se, a perioperatv antibiotikumprofilaxis
s az antikoagulns gygyszerek t- s visszalltsa
(ez utbbi nem minden esetben). Az organikus s
funkcionlis billentyelvltozsban szenved betegekben a vitium I. stdiumban mg enyhe llapottal
llunk szemben, a tnetmentes betegsg akr vtizedekig is eltarthat. Az aneszteziolgiai teendk ilyenkor az enyhe billentyelvltozs identifiklsa s a
perioperatv antibiotikumprofilaxis (fleg ezrt kell
252
3. ANESZTEZIOLGIA
identifiklni). Kzepesen slyos billentybetegeknl

mr a vitiumra jellemz tnetek megjelennek, az tlagos tllsi id szvmtt nlkl 25 v. Az elektv
vagy akut mttek perioperatv feladatai ilyenkor az
antibiotikumprofilaxis, szksg esetn az antikoagulls t- s visszalltsa s a billentybetegsgnek
megfelel hemodinamikai megfontolsok szem eltt
tartsa. Slyos llapot billentybetegek akut mtteinl (tbbnyire NYHA IV, ASA IVa llapot betegek elltsa sorn) a vitiumbl add perioperatv
teendk: antibiotikumprofilaxis, antikoagulls ts visszallts, a hemodinamikai megfontolsok alkalmazsa. A feladat ezekben az esetekben a finoman titrlt anesztzia vezetssel, a kiterjesztett monitorozssal, a sebszi beavatkozsnak megfelel teendkkel megfelel annak, amit az intenzv terpia nem
kevsb gyetlen kifejezst klcsn vve intenzv
anesztzival jellemezhetnk.
I. Az antikoagulnsok perioperatv
t-, ill. visszalltsa
Az antikoagulnsok perioperatv tlltsnak lnyege, hogy egy fix vrzkenysget kormnyozhat
vrzkeny llapotra cserljk, a cardialis thromboembolia s a sebszi vrzs veszlyt mrlegeljk.
Fontos, hogy sebsz partnernk megrtse; nem az
antikoagulls felfggesztsrl van sz, csak talaktsrl, flexibilisebb ttelrl, hogy a nagy mtti
haemostasis-eltoldsok esetn mr mdunk legyen
az alvadst medicinlisan javtani.
Az tlltst meghatrozza az eredeti antikoagulls. Ez fgg a billenty tpustl: a xenograft biolgiai billentyt csak beltetst kvet hrom hnapig kell antikoagullni, a fmbillentyt lethossziglan. Az eredeti antikoagullst befolysolja mg a
mbillenty pozcija (mitralis helyzet szigorbb antikoagullst ignyel, mint az aortapozci), a mbillentyk szma, a beteg thromboticus/vrzses anamnzise, jrulkos betegsgei, pl. pitvarfibrillci (PF),
alacsony keringsi perctrfogat. Tovbbi fontos
szempont, hogy milyen, nem szvsebszeti mttet
szeretnnk vgrehajtani.
Az tllts mdjai.
a. Felletes mtt kapcsn (pl. foghzs) nincs
vltoztats, mert ha volt antikoagulls, akkor azt
nem kell felfggeszteni, ha nem volt, akkor a beavatkozs nem ignyli, hogy legyen.
b. Nagyobb mtteknl sincs lnyegi vltoztats,
ha aorta vagy mitralis biolgiai billentyje van a betegnek tbb mint hrom hnapja, annak funkcija
j, s sinus ritmusa van a betegnek. Csak a posztoperatv immobilizci miatt szksges tmenetileg antikoagullni, annak elvei szerint.
c. Nagyobb mttek esetn, ha aortapozcij fmbillentyje van a betegnek, s egyb thromboticus ri-
zik nincs, akkor a teendk sorrendje: az acenocumarol a mtt eltt 3 nappal lell, s amikor az INR
rtke 1,51,6, megtrtnik a mtt, majd a posztoperatv els napon az acenocumarol eredeti dzissal
jra indul.
d. Nagyobb mttek sorn, ha az aorta fmbillenty mellett egyb thromboticus rizik ismert (PF,
rossz perctrfogat, trombzis az anamnzisben, extrm obesitas) vagy a mbillenty mitralis pozciban
van, akkor a teendk: mtt eltt 3 nappal az acenocumarol lell, s amikor az INR 1,51,6, akkor enoxaparin (2 1mg/ttkg 2 0,6 ml) vagy iv. heparin
(5001000 IU bolus utn 8001000 IU/ra) indul.
Cl ez utbbi esetben a ktszeresre nylt a PTI. Enoxaparin a mtt eltt 12 rval, a heparininfzi
6 rval a mtt eltt megll. Mtt utn az els
posztoperatv napon a beteg vrzsi/alvadsi llapottl fggen az acenocumarol s valamelyik
heparinksztmny jraindul, az utbbi 1,51,6 INR
rtk elrse utn llhat meg.
II. Perioperatv antibiotikumprofilaxis (AP)
Az AP clja, hogy a diagnosztikus, mtti, szlszeti
beavatkozsokat ksr bacteriaemia ne okozzon endocarditist. Az AP indiklt, ha a beteg veszlyeztetett
populciba tartozik (3.5.2-7. tblzat), pl. mbillenty van a szvben, mert az endothel nlkl a termszetes vdekez mechanizmusok nem puszttjk el
a baktriumokat (a szemlletessg kedvrt: rgen a
3.5.2-7. tblzat
Az infektv endocarditis veszlynek leginkbb kitett betegcsoportok, akiknl a perioperatv antibiotikumprofilaxis (AP)
indokolt lehet
Az AP indiklt, mert az endocarditis veszlye nagy
Magas
rizik
Mbillenty(k), homograftok, shunt-k

Cyanotikus szvfejldsi rendellenessgek
Endocarditis az anamnzisben
Szisztms-pulmonalis conduit-beltets utni
llapot
Kzepes
rizik
Congenitalis billentyanomlia
Szerzett billentyanomlia
Billentyplasztika utni llapot
HOCM nyugalmi obstukcival
Reums billenty(k)
Mitralis prolapsus MI-vel, megvastagodott
billentyvel
Az AP nem indiklt, mert az endocarditis veszlye nem

nagyobb, mint az egszsgesekben
lland PM s ICD
Mitralis prolapsus MR nlkl
Izollt ASD, operlt ASD, VSD, PDA
(OP) CABG utni llapot
hziorvos rendeljnek kilincse nem hivalkodsbl

volt rz, hanem a rtelepedett krokozkat a folyamatosan keletkez rzoxid, a patina elpuszttotta).
Az AP szintn indiklt, ha a krdses beavatkozs
veszlyessgi sorrendben a szj-garat-regi, urogenitalis vagy az emszt szervrendszeri nylkahrtyt
srti (3.5.2-8. tblzat). Az AP mdjt a 3.5.2-9. tblzat jelzi.
III. A vitiumokkal kapcsolatos hemodinamikai
s aneszteziolgiai megfontolsok
Aortastenosis (AS)
Az AS az aortabillenty szklete, amely a bal kamra kiramlsi plya obstrukcijval jr krkpek
75%-t kpezi. A szerzett AS-ek kzl a reums rgen gyakori volt, ma az aortastenosisoknak csak
10%-ban oki tnyez. Az idskori, degeneratv AS
a hetedik vtized felett viszont gyakori, ma ez az ASek legjellemzbb formja.
A reums AS lnyege, hogy a Streptococcus A fertzs ltal indtott autoimmun folyamat miatt ksbb a billenty szabad szln verrucosus felrakds,
fibrosis, meszeseds alakul ki a vitorlk kvetkezmnyes sszenvsvel. 95%-ban a mitralis billenty
is rintett. A degeneratv AS kumulatv mechanikai
krosods miatt jn ltre, a vitorlk alapjuknl merevednek, rigidd vlnak. sszenvsek nem jellemzk. A mechanizmus az idskori tricuspidalis- s a
congenitalis bicuspidalis aortabillenty-csoportban
ugyanaz, de a krfolyamat a bicuspidalis billentyn
az abnormlis turbulens ramls miatt fiatalabb letkorban jelentkezik. Az idskori AS 20-60%-ban ischaemis jelensgekkel trsul.
Az aortabillenty progresszv szklete kvetkeztben jellegzetes kompenzatrikus patofiziolgiai folyamatok zajlanak le (3.5.2-2. bra). Az AS-re hrom f tnet jellemz. 1. Angina. Nyugalomban
egyenslyba kerl a hypertrophis izom megnvekedett oxignignye s a coronariarezerv terhre megntt coronariaramls. Terhelskor azonban az
egyensly felborul, mert az oxignigny tovbb n
(180 Hgmm-es systols nyoms s 120 Hgmm-es
gradiens esetn mr 300 Hgmm a bal kamra nyomsa). Ugyanakkor az oxignellts cskken, mert
LVEDP megemelkedik, (jellemz a subendocardialis
ischaemia), a coronariarezerv minimlis s a szvcikluson bell a diastole idarnya cskken.
2. Syncope. Terhelsre perifris vasodilatatio alakul ki az izmokban, de a kros baroreflexvlasz miatt mshol is. A perctrfogat viszont viszonylag fix,
gy az agyi perfzi cskken. (A syncope tulajdonkppen egsztest steal-fenomn.)
3. Szvelgtelensg. A sinusritmus elvesztse a vertrfogat (SV) s ezen keresztl a keringsi perctrfogat (CO) 1520%-os cskkensvel jr. AS-ben a
253
3.5.2-8. tblzat
Az infektv endocarditis veszlyvel jr mtti beavatkozsok, amelyek sorn a perioperatv antibiotikumprofilaxis
(AP) indokolt lehet
Az AP ajnlott magas s kzepes rizikj betegeknek
Szj-garat-regi beavatkozsok
Fogszati (hzs, peri-, endodoncialis beavatkozsok,
fogk-eltvolts, ha vrzik)
Tonsillectomia, adenotomia
Bronchoszkpia merev bronchoszkppal
Urogenitalis beavatkozsok
Prosztatasebszet
Urethratgts
Cisztoszkpia
Egyb beavatkozsok
Fertztt szvetek drenlsa, incisija
Az AP ajnlott magas s kzepes rizikj betegeknek,
de kzepes rizik mellett esetleg elhagyhat
Blnylkahrtyt is rint sebszeti beavatkozsok
Nyelcsszklet tgtsa
Nyelcs szkleroterpija
Epetsebszeti beavatkozsok
Epeti elzrdsok nyitsa endoszkpos ton
Az AP nem ajnlott, de magas rizikj betegnek adhat
Bronchoszkpia flexibilis bronchoszkppal,
biopszia nlkl
Komplikcimentes szls, vaginalis hysterectomia
Gastrointestinalis beavatkozsok
Transesophagealis ultrahangvizsglat
Gastrointestinalis endoszkpia biopszia nlkl
Az AP nem ajnlott
Fogszati beavatkozsok nyvrzs nlkl
Dobhrtya megnyitsa, tubus behelyezs
Endotrachealis intubatio
Csszrmetszs
Circumcisio
Urogenitalis beavatkozsok utni varratszeds
Specilis urogenitalis beavatkozsok fertzs nlkl:
katterezs, terhessgmegszakts, ngygyszati kret,
sterilizcis eljrsok intrauterin eszkzk behelyezse,
eltvoltsa
Sterilizcis eljrsok
Kardiolgiai beavatkozsok
Szvkatterezs
PTCA, stentimplantci
PM-, defibrilltorbeltets
254
3. ANESZTEZIOLGIA
3.5.2-9. tblzat
A perioperatv antibiotikumprofilaxis (AP) mdjai
Beteg
Antibiotikum
Dzis
Szjgaratregi, a nyelcsvet rint beavatkozsok

Elsdlegesen vlasztand AP
amoxicillin
2 g per os 1 rval a beavatkozs eltt, 1 g 6 ra mlva
Ha a per os t akadlyozott
ampicillin
2 g iv. vagy im. 30 perccel a beavatkozs eltt, 150 mg 6 ra mlva
Penicillinallergia esetn
erythromycin po.
vagy clindamycin iv.
1 g 2 rval a beavatkozs eltt, 0,5 g 6 ra mlva

300 mg 30 perccel a beavatkozs eltt, 150 mg 6 ra mlva
Urogenitalis, gastrointestinalis beavatkozsok (kivve nyelcs)

Magas rizikj beteg
ampicillin
s gentamicin
2 g im. vagy iv.

s 1,5 mg/ttkg, (de <120 mg) 30 perccel a beavatkozs eltt,
majd csak ampicillin 1 g im. vagy iv. 6 ra mlva
Magas rizikj beteg

penicillinallergia esetn
vancomycin
1 g iv. 1-2 ra alatt, gy, hogy a beavatkozs eltt 30 perccel

az infzinak menjen be
s1,5 mg/kg, (de <120 mg) 30 perccel a beavatkozs eltt
s gentamicin
Kzepes rizikj beteg
amoxicillin
vagy ampicillin
2 g per os 1 rval a beavatkozs eltt, 1 g 6 ra mlva

vagy 2 g iv. vagy im. 30 perccel a beavatkozs eltt,
150 mg 6 ra mlva
Kzepes rizikj beteg

penicillinallergia esetn
vancomycin
1 g iv. 1-2 ra alatt, gy, hogy a beavatkozs eltt 30 perccel

az infzi menjen be
obstrukci az aortabillenty
szintjben
LV systols nyomsterhelse,
a systols falfeszls n.
= pr/2h
KOMPENZLT
KERINGS
A LV koncentrikus hypertrophija
(falfeszls helyrell)
Sarcomerek replikcija nagyrszt
prhuzamos irnyban trtnik.
= pr/2h
Bal kamra compliance cskken.
LVEDP n, LVEDV normlis,

EF vltozatlan
Myocardium
oxignigny
s knlat
arnya
romlik.
Bal pitvari hypertrophia, vdi a

pulmonalis keringst.
DIASTOLS
FUNKCIZAVAR
pitvari kontrakci elvesztse
Ischaemis contractilitsi zavarok,

SV, CO, diastols vrnyoms, s
coronarik perfzis nyomsa
cskken, LVEDV nem vltozik, vagy n.
SYSTOLS-DIASTOLS
FUNKCIZAVAR
3.5.2-2. bra.
Az aortastenosis
patofiziolgija
pitvari systole hinya 40%-os CO-cskkenst eredmnyez, kvetkezmnyes nagyvrkri hipoperfzival, tdpangssal. Ritkbban, inkbb coronariabetegsggel szvdtt esetekben, ischaemis krosods
(fleg subendocardialis lokalizcival) vezet keringsi elgtelensghez.
Enyhe AS-ben (I. stdiumban) az aortabillenty
nyitsi felszne (AVA) 24 cm2. A tnetmentes llapot vtizedekig eltarthat. A II. stdiumban (kzepes
AS) az AVA 1,22 cm2. Angina, syncope, dekompenzcis panaszok fellpte utn 5, 3, ill. 2 v az tlagos
tllsi id. A III. stdiumban (kritikus AS) az AVA
1 cm2-nl kisebb s arrhythmia, tdoedema, ill. terminlis szvelgtelensg alakul ki.
A perioperatv ellts clja, hogy a bal kamra
rossz compliance-e miatt a preloadja ne legyen alacsony. Az optimlis szvfrekvencia 50-0/perc. A lass frekvencia a gtolt bal kamrai ejectio miatt szksges. Ha a frekvencia 50/perc alatti, akkor a CO
mr cskken, mert a SV fixlt, ha 70/perc feletti, akkor myocardiumischaemia alakulhat ki. A contractilitst fenn kell tartani a stenosis miatt, bta-adrenoreceptor-blokkolt a betegek rosszul trik. Az afterload dnt rszt az AS teszi ki (ez fix) a dinamikus
komponens szerepe kicsi. Az utbbit a CO-hoz kell
igaztani, pl. narkzisindukci utn emelni, hogy j
legyen a coronariaperfzi!
Ha a jellemz hrmas klinikai tnetegyttesbl
csak egy jelen van, akkor ez a tny az elektv mtt
idpontjnak elhalasztst, tovbbi vizsglatok
szksgessgt s tbbnyire a nem szvsebszeti mtt eltt megvalstott aortabillenty-csert jelenti.
Ha ezt a beteg elhrtja vagy akut, nem szvsebszeti
mtt miatt erre nincs id, akkor a legfontosabb
szempontok: az ers premedikci kerlend, a SVR
cskkenst meg kell elzni alapos preoxigenci
utni lass, titrlt dzis anesztetikumadagolssal.
A vrnyomsess kezelse prompt, individulis,
50500 g phenylephrinnel kezddhet. Ha ebben
kslekednk, a rossz coronariakerings miatt a betegek nehezen resuscitlhatak. Invazv vrnyomsmrs indokolt lehet. Inhalcis anesztetikumok, gerinckzeli rzstelents csak nagy vatossggal alkalmazhat. Nitrtot csak szignifikns myocardiumischaemia esetn hasznljunk. A ritmuszavarokat,
a sinusritmus elvesztst erteljesen kell kezelni.
Krnikus aortainsufficiencia (AI)
Az AI az aortabillenty zrdsi elgtelensge,
amelynek kvetkeztben a vr diastolban rszlegesen az aortbl a bal kamrba visszaramlik. A billenty cuspisai nem zrnak reums lz, infekcis endocarditis utn s a congenitalis szvfejldsi rendellenessgek egy rsznl. Az aortagyk kitgul aortaaneurysma s/vagy aortadissectio sorn, a szifilisz
ksi stdiumban s a congenitalis szvfejldsi
255
rendellenessgek egy rsznl. Rgen a reums lz s

a szifilisz volt az AI vezet oka, ma az endocarditis
s aortadissectio.
Reums lz utn vtizedekkel fibrosus felrakdsok alakulnak ki a cuspisokon, az rintett vitorlk
zsugorodnak. A mitralis billenty rintettsge gyakori. Infekcis endocarditis utn a billenty roncsoldsa, perforcija vezet AI-hez, vagy a vegetatio miatt
a coaptatio nem kielgt. Congenitalis formja bicuspidalis aortabillenty mellett elfordulhat, vagy a
subaorticus VSD-k egy rsznl a cuspis a bal kamra
fel prolabl. Az aortaaneurysma s/vagy -dissectio
patolgiai alapja rfal-degenerci, arteriosclerosis.
Szifilisz sorn a tercier jelensg, az endarteritis obliterans megjelenik az aortagyk vasa vasorumban is,
s gyengl az rfal mediartege. Marfan-szindrmban a media elasticus rostjai degenerldnak. Aorta
ascendens tgulata azrt alakul ki, mert e rostok elfordulsi arnya az aortagykben igen nagy, lsd
szlkaznfunkci. Fallot-tetralgiban a magas szisztms ramls miatt 1-2 vtized utn AI alakulhat ki.
A krnikus AI patofiziolgijban a f kompenzatrikus mechanizmus a bal kamra excentrikus
hypertrophija s dilatcija (3.5.2-3. bra). Az AIra jellemz fbb tnetek a palpitatio, melyet a betegek a VES utni hatalmas SV miatt lik meg ersen.
A dyspnoe minden formja elfordul. Az angina kevsb markns tnete az AI-nak mint az AS-nak. Az
oxignknlat enyhn cskken, mert a diastols nyoms, a diastole arnya a szvcikluson bell s a coronariareserv egyarnt cskken. Bradycardia esetn
paradox angina lphet fel a diastols vrnyoms
ers cskkense miatt (nocturnalis angina). A coronariabetegsg nlkl fellp angina mr a kezdd
dekompenzcit vetti el, leggyakrabban subendocardialis ischaemia formjban jelentkezik.
Krlefolysban az I. stdium (enyhe AI, I-es fok
AI) tnetmentes llapot, 1040 vig is eltarthat.
A regurgitatis frakci (RF) kisebb, mint a teljes SV
40%-a. A II. stdiumra (kzepesen slyos AI, II-III-as
fok AI) jellemz, hogy az RF 4060% kztti.
A III. stdiumban (slyos AI, IV-es fok AI) az RF
meghaladja a teljes SV 60%-t. NYHA IV stdiumnak megfelel klinikai kp trul elnk.
A perioperatv ellts clja, hogy a bal kamrai preload ne legyen alacsony, mert a CO ersen fgg tle.
A szvfrekvencia optimlis rtke 8090/perc, mert
gy a CO n, hiszen a rvidebb diastole alatt RF
cskken, s a coronaria perfzi n. A contractilitst
fenn kell tartani. Az afterload ltalban kompenzatorikusan alacsony, (kivve end-stage AI, AI esszencilis hypertensival), csak itt kell tartani. Az aortaregurgitatio ritkn ignyel nem szvsebszeti elektv
mttet beelz billentyrekonstrukcit. Fontos a
perioperatv ellts sorn a volumensttusz optimalizlsa: hypervolaemia tovbb nveli a bal kamra
256
3. ANESZTEZIOLGIA
normlis fiziolgiai adatok:
3
regurgitatio az aortabillenty
szintjben, s ez fgg:
zrdsi kptelensg mrtktl
aorto-ventricularis nyomsgradienstl
diastols idtl (szvfrekvencitl)
A LV diastols volumenterhelse s
enyhe systols nyomsterhelse a
nagy SV miatt. A diastols falfeszls n:
ABP
LVEDP
EDV
ESV
SV
EF
120/80 Hgmm
10 Hgmm
140 ml
60 ml
80 ml
0,6
ABP
LVEDP
EDV
ESV
SVeff
SVteljes
EF
RF
190/60 Hgmm
12 Hgmm
200 ml
90 ml
80 ml
160 ml
0,8
0,5
ABP
LVEDP
EDV
ESV
SVeff
SVteljes
EF
RF
170/60 Hgmm
25 Hgmm
300 ml
180 ml
60 ml
120 ml
0,4
0,5
= pr/2h
KOMPENZLT
KERINGS
A LV excentrikus hypertrophija (a sarcomerek replikcija soros irnyban trtnik),

a diastols falfeszltsg helyrell:
= pr/2h
A LV trfogata s falvastagsga
egyarnt n, az LVEDV n, LVEDP
vltozatlan, EF vltozatlan.
Compliance magas br a dimenzik
is nnek, ez vdi a pulmonalis
keringst.
Myocardium
oxignigny
s knlat
arnya
romlik.
A LV tovbb dilatl, a LVEDV

tovbbi falvastagods nlkl n:
= pr/2h
A systols falfeszls n, EF s
effektv SV cskken, ESV n,
LVEDP n.
SYSTOLS
ZAVAR
Interstitialis fibrosis, compliance

cskken, LVEDP tovbb n.
A CO cskken, bal pitvari,

pulmonalis, jobb kamrai, jobb pitvari
nyomsok nnek, dekompenzci
alakul ki.
SYSTOLS-DIASTOLS
ZAVAR
3.5.2-3. bra. A krnikus aortainsufficiencia patofiziolgijnak folyamata
volumenterhelst, hypovolaemia ersen rontja a

szveti (s coronaria) perfzit. A regurgitatio miatt
a PAOP alulbecsli a bal kamrai vgdiastols nyomst (LVEDP), a preload megtlsre a volumentechnikk elnysek. A sinusritmus elvesztse kevsb viseli meg a hemodinamikt mint stenoticus
vitiumok esetn. A bradycardia elnytelen a hossz
diastole s a regurgitatio nvekedse miatt. Nagyon
fontos az afterload (SVR) alacsonyan tartsa (a termszetes kompenzci fl nem bortsa) ellenkez
esetben a regurgitns frakci n, tdpangs, szve-
ti mikrocirkulci cskkense a kvetkezmny.

IABP alkalmazsa ugyanennl az oknl fogva ellenjavallt.
Mitralis stenosis (MS)
Obstrukci lp fel a mitralis billenty szintjben, a
bal kamra diastols teldse akadlyozott. Az MS
szemben ms vitiumokkal szinte mindig a reums
lz ksi kvetkezmnye, br a betegek nagy rsze
mr nem tudja, hogy reums lzon esett t. Nknl
gyakoribb. A reums lz utn vtizedekkel jelentke-
zik, a vitorlk fokozatosan megvastagodnak, az nhrok is egyre vaskosabb vlnak, rvidlnek, sszenvsek alakulnak ki a billenty elemei kztt. Ksbb a billenty elmeszesedik, a torz billenty gyakran tlcsrszerv, a nyls gomblyuk- vagy halszjalakv vlik. A patofiziolgiai elvltozsokat a
3.5.2-4. bra mutatja.
A tnetek egy rsze az MS slyossgtl fgg.
A dyspnoe rszben a pulmonalis pangs, az alveolusok falban lv C-rostok izgalma miatt alakul ki,
melyhez a cskkent tdcompliance s ezrt megntt
lgzsi munka objektv terhe trsul. Orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe egyarnt elfordulhat. A vrkps oka: normlisan a nagyobb lgutak
nutritv keringse rszben a venae pulmonalesbe mlik (venous admixture). A magas LAP gy a venae
bronchiales tgulatt okozza, s per diapedesim vagy
ruptura miatt vrzshez vezethet. A tnetek msik
rsze a pulmonalis hypertensio slyossgtl fggenek, jobb szvfl-elgtelensg, alacsony CO tnetei
uraljk a kpet. A tnetek harmadik csoportja kevsb fgg az MS slyossgtl: PF, szisztms thromboembolizci, klnsen, ha a sinusritmus s a PF
vltakozik. A rekedtsg oka, hogy a kitgult bal pitvar s az arteria pulmonalis nyomja a nervus recurrenst.
Az MS krlefolysa: I. stdiumban (enyhe MS,
MVA 1,5-2,5 cm2) dyspnoe csak terhelskor jelent-
kezik. A II. stdiumban (kzepesen slyos MS, az

MVA 1,01,5 cm2) a tnetek mr knny terhelskor is jelentkezhetnek. PF-et kivlthat terhels, anaemia, lz, thyreotoxicosis, terhessg, ilyenkor a tnetek ersdnek s kiegszlnek az alacsony perctrfogat s PH tneteivel. A III. stdiumban (slyos MS,
MVA kisebb mint 1 cm2) dyspnoe mr nyugalomban
fellp, a jobb szvfl elgtelensg s az alacsony CO
uraljk a kpet.
A perioperatv elltsnl figyelemmel kell lenni arra, hogy a preload nagyon fontos a CO kialaktsban, de szk az optimlis tartomny (alacsony
CO, ill. tdoedema-veszly). A szvfrekvencia is
szk tartomnyban optimlis, mert tachycardiban
jelentsen cskken a CO, ugyanis az LV nem teldik,
bradycardiban is cskken a CO, ugyanis az SV fix.
A contractilits az LV krnikus alulteldse miatt
alacsony lehet. Az afterload fiziolgisan magas, de
ez az SVR-redukci a CO szempontjbl nem elnys, szervek perfzis nyomsnak szempontjbl
pedig kros, ezrt nem kell cskkenteni! A PVR is
magas, azt viszont cskkenteni kell, hogy az RV
compliance-e javuljon.
Az MS slyos eseteiben a ballon- vagy mtti
plasztika esetleg a billentycsere elvgzse a nem
szvsebszeti mtt eltt elnys. A kzepesen slyos
vagy enyhe esetekben ez nem szksges, ill. ennek
elbrlsa a nem kardiolgiai mtttl fggetlen.
obstrukci a mitralis billenty

szintjben
nyomsgradiens a bal pitvar s a bal
kamra kztti diastolban. LA nyoms
s volumen terhelse
a CO mg
megtartott
bal pitvar dilatl s enyhe fokban

megvastagszik
LA jelentsen kitgul, PF
pulmonalis vns s kapillris
nyoms n
lgzsi munka n, hajlam
tddmra
PAP n, RV nyomsterhels
reverzibilis PVR n,
(artris vasoconstrictio)
irreverzibilis PVR nvekeds
(pulmonalis artris remodelling)
3.5.2-4. bra.
A mitralis stenosis
krlettani jellemzi
257
CO ersen, mert TI, RV elgtelensg,

s LV preload cskken
a CO cskken,
mert pitvari
kontrakci nincs,
szvfrekvencia
nvekedse
valamennyire
kompenzl
a CO ersen
cskken,
mert a bal pitvari
nyoms cskken
258
3. ANESZTEZIOLGIA
Enyhe premedikci szksges, mert ha ers, akkor

a venodilatci a preloadot, az arterioladilatci az
SVR-t cskkenti. A lgzsi perctrfogat cskkensvel a PVR n. A betegek digitalist kaphatnak mg a
mtt elejn is, ha szvfrekvencia-kontroll miatt
szksges. Kerlni kell a tachycardit, hypovolaemit. A PVR-t alacsonyan kell tartani. Ennek eszkzei:
stresszmentes anesztzia, magas FiO2, PaO2, magas
(7,50 feletti) pHa, az atelectasik kerlse, ill. nitrt,
kalciumcsatorna-blokkolk, prostacyclin, sildenafil,
NO. Ha DDD-pacemakere van a betegnek, akkor
hossz PQ-idt lltsunk be (kb. 200 ms).
Krnikus mitralis insufficiencia (MI)

Az MI a mitralis billenty zrdsi elgtelensge,
amelynek kvetkeztben a vr systolban rszben a
bal kamrbl a bal pitvarba ramlik vissza (mieltt
az aortabillenty egyltaln kinylik). A krnikus MI
elfordul reums lz utn, annak 10%-ban. Frfiakon gyakoribb. Kialakulhat ischaemis szvbetegsg
kapcsn. MI a degeneratv folyamatok kvetkeztben a mitralis prolapsusok (MP) 10-15%-ban jelenik meg. A HOCM 50%-ban alakul ki. Bal kamra
megnagyobbodsa, DCM az anulus kitgulsval
vezet MI-ra. Congenitalis MI jelentkezik kzs pitvarkamrai csatorna (CAVC) rszeknt, ill. Marfan-szindrma rszjelensge (6080%-ban) lehet, ilyenkor ltalRegurgitatio a mitralis billenty
ban ksbb jelentkezik, mint az AI.
szintjben. Ezt befolysolja:
Reums lz utn a vitorlk rvidl1. zrdsi kptelensg:
nek,
merevednek, deformldnak, az
preload, afterload, contractilits
nhrok
rvidlnek, sszennek, az anu2. ventriculoatrialis nyomsgradiens:
lus
meszesedhet.
ISZB-ben a billentyafterload, LA compliance (v..
nagy VSD, bidirekcionlis shunt)
inkompetencia oka a papillaris izmok
3. systole ideje
diszfunkcija s/vagy a bal kamra tgulata, amely a papillaris izmok pozci
jnak megvltozshoz s a mitralis
LA volumenterhels, LV preload ,
anulus tgulathoz vezet. Az utbbi a
afterload. RF fele visszakerl az
hossz fali- s rvid szabad szl hts
LA-ba mg mieltt az aortabillenty
vitorla dobszer megfeszlst okozza.

kinylt volna. Contractilits (magas
A mitralis billenty vitorlira mindhpreload, Frank-Starling-mech.) HR
enyhn emelkedik. SVeff nem
rom dimenziban jelentkez szthz
vltozik, SVteljes n.
erk coaptatis zavart idznek el.
COeff norm.
A regurgitatit fokozhatja a kamrafal
COteljes
basalis szegmenseinek esetleges hypoLA dilatl, nyomsa nem, vagy alig
vagy akinesise, esetleg dyskinesise: az
emelkedik (v hullm ltalban kicsi).
anulus paradox tgulata systole ideje
Pulmonalis nyomsok nem magasak.
Idvel LV kitgul, excentrikus hyperalatt szintn a regurgitns frakcit ntrophia alakul ki, gy a falfeszls
veli. Myxomatosus degenercik sorn
normlis. = pr/2h
a kollagn helyt fokozatosan mucopolysacharidok foglaljk el, gy a vitorLA jelentsen kitgul, PF.
lk s az nhrok megnylnak. Gyakran trsul ritmuszavarokkal. HOCMban a hypertrophis septum beszkti a
LA s LV tgulata MI-t nvel.
bal kamrai kifoly traktust, systolban
a vrram a szklet miatt felgyorsul,
Hossz id utn a volumenterhels
CO
s a septum fel hzza az anatmiailag

eff
krostja az LV systols funkcit.
p mitralis billenty ells vitorljt
(SAM). Ezzel a coaptatio romlik, s MI
alakul ki. CAVC egy rszben a mitralis
billenty ells vitorlja hasadt. MarCOteljes norm.
fan-szindrmban kitgult anulus,
CO
megnylt nhrok s vitorlk a jellemA pulmonalis nyomsok
eff
megnnek, reaktv PHT.
COteljes
zk.
COeff
A krnikus MI patofiziolgijnak
COteljes
lnyege, hogy a LA dilatl, s minimlis
nyomsemelkedssel kpes felvenni a
regurgitlt volument (3.5.2-5. bra).
3.5.2-5. bra. A krnikus mitralis insufficiencia sorn kialakult krlettani
A krnikus MI vtizedekig tnetmenvltozsok
tes, klinikai megjelense gyakran mr a LV-krosods fellptvel esik egybe. Jellemzek az alacsony
perctrfogat-tnetek s a palpitatio, a dyspnoe viszont nem olyan slyos mint MS-nl.
Krlefolysban az I. stdium (enyhe MI, I-es MI)
tnetmentes llapot. A II. stdium (kzepesen slyos
MI, IIIII-as MI) az alacsony perctrfogat-szindrma
tnetei is megjelennek. Ha az EF 50-60% kztti, a
pangsos szvelgtelensg tnetei mr fellphetnek.
A III. stdiumban (slyos MI, IV-es MI) a bal s jobb
szvfl elgtelensg uralja a klinikai kpet.
A perioperatv idszakban a preload csak szk
tartomnyban megfelel, a CO hypo- s hypervolaemiban is cskken, mert a dilatatio regurgitatit nvel. Az optimlis szvfrekvencia kb. 80/perc, a sinusritmus elvesztse nem olyan slyos, mint MS-ben.
A contractilitst fontos fenntartani, klnsen anulusdilatatio esetn. Az EF becsaps, hiszen ez MI
mellett rszben egy relatve alacsony ellenlls kifolyplya (pulmonalis) ellenben trtnt sszehzds
ktdimenzis jellemzje, s lmagas lehet. Az SVR
ltalban alacsony, tartsuk ott, a PVR ltalban magas, cskkentsk!
Az MI slyossga mellett tisztzni kell annak okait is. Mitralis prolapsuson alapul MI tbbnyire enyhe, s antibiotikum profilaxist is csak akkor ignyel,
ha a billentyk megvastagodtak. Reums eredet MI
hemodinamikai megfontolsokkal egyenslyban
tarthat. Ischaemis DCMP a mitralis anulus tgulata miatt vezet MI-hez, a hypervolaemia (anulusdilatatio) s klnsen az afterload nvekeds (anulusdilatatio s bal kamrabal pitvar gradiensnvekeds)
befolysolja mrtkt, az ISZB-t is figyelembe kell
venni. MI mellett vgzett mtt perioperatv szakaszban vatos premedikci ajnlott fokozatos afterload-cskkentssel s a bradycardia kerlsvel, ill.
a preload cskkentsvel. Elnys a pulmonalis s a
pulmonalis artris okklzis nyoms kvetse.
A bal kamrai EF-t knny tlbecslni.
Szvelgtelensg
A szvelgtelensggel elektv vagy akut, nem szvsebszeti mttre kerl betegek perioperatv morbiditsa
jelents. Ha a beteg dyspnoval, ill. annak slyosabb
formival, terhelsi toleranciacskkenssel kerl a
preoperatv aneszteziolgiai vizitre, s pulmonalis
szrtyzrej, nagyvrkri oedema, szdls, hasi fjdalmak, harmadik szvhang, MI zreje, hvs vgtagok szlelhetek, akkor a klinikai kp slyossgtl,
a mtt kiterjedtsgtl s tervezhetsgtl fgg tovbbi kivizsgls szksges. Az etiolgia tisztzsa indokolt, mert a terpia ettl nagymrtkben fgg.
Szvelgtelensg cskkent systols funkcival
A DCMP klnbz formi: ischaemis CMP, hypertensv s diabeteses CMP myocardium-microan-
259
giopathia miatt, toxikus s gyulladsos eredet

CMP-k. Elrehaladott billentybetegsgben az AI
s az MI krnikus volumenterhelst, a terminlis
AS tarts nyoms- s volumenterhelst okozva alaktja ki a szvelgtelensget. A perioperatv ellts
sorn fontos a vr oxignszllt kapacitsnak nvelse: az anmia rendezse, a haemoglobin oxignszaturcijnak nvelse oxignkezelssel, szksg
esetn nem-invazv (CPAP, Bipap) vagy invazv llegeztetssel (IPPV, esetleg PEEP). Vasodilatatis terpia nitrttal (sublingualisan alkalmazott 1 puff
400 g, teht az ajnlott iv. 0,20,5 g/ttkg/perc
vagy 1-2 mg/ra dzist figyelembe vve kb. 2040
perces adag) vagy diuretikummal. Inotrop szerek alkalmazsa tbbnyire szksges, dobutamin 3515
g/ttkg/perc, milrinon 50 g/ttkg telts utn 0,3750,750 g/ttkg/perc, esetleg IABP. A posztoperatv
kezels sorn ACE-gtlkat, a NYHA II-III stdium betegeknek bta-adrenoreceptor-blokkolkat
(de: start low and go slow), esetleg digoxint ptsnk be. Posztoperatv antikoagulatio mindig szksges.
Szvelgtelensg megtartott systols funkcival
Akut vagy krnikus myocardiumischaemia, mely
mgtt ISZB, AS, HOCMP, hypertensio ll klnbz primer vagy szekunder restriktv CMP-k. A terpia alapveten tneti: hangsly az afterload cskkentsn van (ACE-gtlk), mellyel a myocardium
oxignignye cskken, a vertrfogat n. Fontos a
frekvencia erteljes kontrollja (bta-adrenoreceptorblokkol, kalciumcsatorna-blokkolk), sinusritmus
rzse, pitvarfibrillci kezelse. Pozitv inotrop szereket ne adjunk.
Arrhythmik
A perioperatv arrhythmik gyakoriak, klnsen
idseknl. Nvelik a perioperatv rizikt, br ez a
kamrai arrhythmik esetn nem igazoldott. Felhvjk a figyelmet a klnfle, httrben meghzd
patolgis folyamatok keressre (ischaemia, metabolikus zavarok).
A kros ingerletkpzsen (sinus tachycardia, pitvarfibrillci, pitvari flutter, multifoklis pitvari
tachycardik) alapul preoperatv tachyarrhythmik oka rendszerint krnikus ischaemis, billentybetegsg, esetleg tdelvltozsok (COPD). Kialakulsukat a perioperatv fjdalom, stressz, hypoxia,
folyadk-elektroliteltolds, tmeneti preload- vagy
afterload-nvekeds, ill. -cskkens, vagotonia is fokozza.
A kros ingerletkpzsen (sinuscsom-diszfunkci) vagy ingerletvezetsen (AV-, ill. intraventricularis vezetsi zavarok) alapul ritmuszavarok gygyszeresen (atropin) vagy ideiglenes/vgleges PM-behelyezssel kezelhetk.
260
3. ANESZTEZIOLGIA
Pacemaker- (PM) vagy intracardialis defibrilltorhordozk (ICD) perioperatv elltsa

1. PM- vagy ICD-hordozknl a MRI-vizsglat
relatv kontraindiklt, mert az ers mgneses tr befolysolja a PM mkdst: programvltsokat
okozhat, gtolhatja a PM-t, ez veszlyes a PM-dependens betegekre, vagy aszinkronn teheti PM-t, ez
pedig ritmuszavart esetleg kamrafibrillcit okozhat
sajt ritmussal rendelkez betegeknl. A PM-genertor hza tbbnyire titniumbl kszl, amely nem
mgnesezhet, ezrt ez nem jelent problmt, de a
drtokban a mgneses tr mr induklhat ramot.
Ha az MR-vizsglat mgis abszolt nlklzhetetlen,
akkor az MR 1,5 T trerssgig vlogatott esetekben elvgezhet a kvetkez kritriumok mellett:
az elektrda pozcionlsa ta legalbb 6 hnap eltelt, s ez a kszlk lekrdezsvel s mellkasrntgen segtsgvel jnak bizonyul (elektrdk). A rendszert DOO, illetve VOO zemmdra kell tprogramozni a mgnesfrekvencihoz kzeli rtkre. PMfgg betegeknl ideiglenes PM-kszenltre s a programozsban tapasztalt kardiolgus jelenltre van
szksg. A beteg MRI-ben lehetsges monitorozsa
elengedhetetlen. Az MRI-ben bizonyos nem vrt
problmk kvetkezhetnek abbl, ha a betegbl a
PM-t mr eltvoltottk, de a drtokat nem (pl. szvmttek utn elfordulhat, hogy az ideiglenes epicardialis PM-drt nem hzhat ki). Az ers mgneses tr
ezekben a drtokban elektromos ramot induklhat,
s ez (tbbnyire) kamrai arrhythmit vlt ki.
2. A mtt eltti ideiglenes vagy akr vgleges
PM-implantci az ACC/AHA/NASPE PM-implantcis vezrfonala alapjn tbbnyire IIa s IIb indikcik alapjn trtnik, ha azt a mtti beavatkozs
tmogatja (szem-, carotis-, ill. nagy hasi, mellkasi,
ortopdiai mtteknl). A mtt folyamn a beteganesztzia-mtt sok szlon kapcsold egysge kiegszl a PM s az ICD elektrokauterezsi problmival. Az elektrokauterek ltalban unipolrisak: az
ram a sebszi manipulcis eszkztl, az andtl
halad a katd fel, amely tbbnyire a beteg brn elhelyezett relatve nagy fellet lap. A vezetkek a bezrd ramkrrel egy antennt kpeznek. Az unipolris PM egyik plusa (az and) a szv jobb kamrjnak trabeculi kztt keldtt be, a katd a
PM-genertor hza. Ez is krt alkot, amely szintn
antennaknt mkdik. A bipolris PM-elektrdja
tartalmazza mindkt plust; a cscs az and, s pr
cm-rel proximlisabb rsz a katd, gy ez egy trben
sokkal kisebb kiterjeds krt (antennt) alkot. A kt
elektromos rendszer kztt mgneses interferencia
alakulhat ki, mely annl nagyobb, minl kzelebb
van a mtti terlet, ill. az elektrokauter a PM-hez,
minl nagyobb teljestmnyre van lltva az elektrokauter. Az interferencia kvetkeztben a PM s/vagy
ICD elektromos jelet rzkel, s ezrt a PM demand-
funkciba kerl, a kauterhasznlati szakaszokban

rossz pillanatban adhat impulzust, az ICD pedig
elektrosokkot kpez.
A mtt eltt meg kell hatrozni a beteg preoperatv aktulis ritmust, a PM technikai jellemzit, az
elem llapott, s a PM-t aszinkron mdra kell programozni. Ha a beteg PM-dependens, akkor meg kell
hatrozni az ingerkszbt. ICD-t a mtt (elektrokauterezs) eltt aszinkron zemmdba kell vltani,
a stimulcit klnsen PM-dependens betegnl
folytatni kell. Mtt kzben gondosan keressk az
optimlis pozcit, hogy a monitoron a QRS-komplexus jl ltszdjk, hasznlhatunk egyb szvritmusmonitorozst is (pl. pletizmogrf, invazv nyomsmrs). Az elektrokautert a mg ppen elgsges minimum teljestmnyre kell lltani. A mtti terlet
(ahol a sebsz az andrsszel dolgozik) elektrokauter dialemez (katd) tengelynek legalbb 1520 cmre el kell kerlnie a PM-elektrdt (bipolris PM esetn) vagy a PM-drt s PM-genertor tengelyt (unipolris PM esetben). Ha a genertor fl, a brre
mgnest erstenek, akkor gyakoroljuk azt, amitl
az MRI kapcsn flnk, s amit kontraindiklunk: a
mgnes a PM rzkel funkcijt cskkenti, ill. megsznteti. Ez a loklis mgneses tr azonban a genertort tprogramozhatja, s az rzkels cskkentsnek
mrtke sem biztos, hogy minden esetben elgsges,
hiszen ezt a mgnes erssge, pozcionlsa, a PMgenertor felletes vagy mlyebb elhelyezkedse, az
elektrokauter impulzus ersge, a kauterezs helye
mind befolysolja. Ezrt mgnes alkalmazsa csak
szksghelyzetben, akut mtteknl indokolt. Elektv beavatkozsok eltt a PM-t aszinkron zemmdra kell lltani, ha a betegnek nincs vagy lass a sajt
ritmusa, vagy ki kell kapcsolni, ha a mttkor stabil
a beteg sajt ritmusa, a PM indikcijt kpez llapot (mr) nem ll fenn. A mtt utn meg kell hatrozni a beteg ritmust, a PM programjt helyre kell
lltani, ellenrizni kell az elem llapott, s az ICDt jra be kell kapcsolni.
3. Anesztzia PM-es beteg kardioverzijhoz (CV).
Sick sinus szindrmban szenved betegek nagy rsze PM-hordoz, ugyanakkor gyakran kialakul a PF
is. Ilyen esetekben kls CV (energia 200 J) vlhat
szksgess. Nhny biotechnikai megfontols azonban fontos lehet. A PM s a mellkasra tett laptok
egyarnt diplantennt alkotnak. Minl prhuzamosabb a kt antenna tengelye, annl inkbb kapacitv
kapcsolsba kerlnek, s ez loklis h keletkezshez,
a myocardium rostok loklis elektrotermlis krosodshoz vezet (mint a jl ismert elektrokauterezs teszi az elgetend rrel a mtben). Ez a kszbpotencil nvekedst, esetleg exitblokkot von maga
utn. Ezrt kell megnvelni tmenetileg a pulzus
amplitdt CV eltt. Msik problma, hogy a PMgenertort ugyan vdi egy feszltsg szablyoz (Ze-
3.5.2-10. tblzat
Teendk vgleges PM-hordoz beteg kardioverzijnl (CV)
CV eltt:
PM-genertor- s -elektrdafunkci ellenrzse
A PM-pulzusamplitd nvelse
PM programozsa VOO vagy AOO mdra
CV alatt:
A defibrilltor laptokat a PM-genertortl legalbb
15 cm tvolra kell a betegre helyezni
A kt lapot anterior-laterlis, anterior-poszterior helyezzk a betegre, hogy a laptokat sszekt egyenes a PM
endocardialis elektrdjra minl merlegesebben lljon.
35 perc sznetet tartsunk kt CV-ts kztt, hogy
a Zener-didkat vdjk a tlmelegedstl
CV utn:
PM-genertor- s -elektrdafunkci ellenrzse
kzvetlenl a CV utn
46 htig nagyobb PM-output javasolt
PM-genertor s -elektrdafunkci ellenrzse 46 ht
utn
Stimulcis s/vagy rzkel kszb nvekedse esetn
rvidesen jabb ellenrzs szksges
PM-genertor- s/vagy -elektrdadiszfunkci esetn
azonnal csere szksges
ner-dida) az energia hullmtl, de ez nem mindig

elgsges. A Zener-dida ugyanakkor az ramot a
genertortl el, az elektrdk fel shunt-li, maga is
felmelegszik, s tovbb nveli az izomrostok helyi,
termikus krosodst. A PM-genertort a gyakorlatban gy tudjuk legjobban vdeni, ha VOO, DOO
mdba kapcsoljuk, mert ezzel kikapcsoljuk a (sense-jel) erstjt. A vgleges PM mellett trtn kls CV kapcsn ajnlott teendket a 3.5.2-10. tblzat tartalmazza. A CV utni feladatok rvnyesek
termszetesen PM-es beteg defibrillcija esetn is.
Mivel a PM-krosodst s a kszbpotencil nvekedst teljes mrtkben gy sem tudjuk kizrni, vgleges PM melletti PF jelentkezse esetn az alternatv
megoldsokat (farmakolgiai CV, frekvenciakontroll
CV nlkl) is mrlegelni kell.
Perioperatv ellts veleszletett szvfejldsi
rendellenessg korrekcija utn felnttkorban
A congenitalis szvsebszetben az elmlt negyven vben tapasztalhat hatalmas elrelps gyermekek tzezreinek adta vissza a normlis lethez val eslyt.
k mostanban felnttkorukba lpve kerlhetnek jra kapcsolatba az anesztzival. A betegek egy rsze
megfelel anatmiai s funkcionlis korrekci utn
strukturlisan normlis keringssel rendelkezik, k
klns aneszteziolgiai elltst nem ignyelnek.
A betegek jelents rsznl azonban specilis anatmiai s hemodinamikai megfontolsok szksgesek.
261
Nyitott ductus arteriosus Botalli lektse norml

hemodinamikt eredmnyez, a mtt utn a ksbbiekben antibiotikumprofilaxis nem szksges. Pitvari
septumdefektus (ASD) zrsa helyrelltja az lettani
keringst. Ksi mtt utn jobb kamradilatci,
primum ASD utn MI lehetsges. Ksbb antibiotikumprofilaxist nem ignyel, csak foltplasztika utn
hat hnapig. A kamrai septumdefektus (VSD) nagysga vltoz. Kis, restriktv VSD idben trtn zrsa normlis hemodinamikai krlmnyeket teremt. Nagyobb, membranosus, tbbszrs vagy nem
restriktv VSD-k utn pulmonalis vascularis obstruktv betegsg (POVD), a jobb kamra nyoms- s volumenterhelse miatt jobb kamra hypertrophia alakul
ki, amely ksbb is a jobb kamra diastols funkcizavart okozhatja. Antibiotikumprofilaxist nem
szksges, csak foltplasztika utn hat hnapig vagy
ha rezidulis VSD ll fenn.
Canalis atrio-ventricularis communis (CAVC) hasonl hemodinamikval jr, gyakori a ko-morbidits
a Down-szindrmval. A hemodinamikai elvltozsok gyorsabban progredilnak. Nagyr-transzpozci (TGA) az egyik leggyakoribb cyanotikus vitium.
A subaorticus s subpulmonalis conus fejldsi zavara miatt az aorta az ell fekv (anatmiailag jobb)
kamrbl, az arteria pulmonalis a htul fekv (anatmiailag bal) kamrbl ered (ventriculo-arterialis
diszkordancia). A pitvari szint korrekcis mttek
(Mustard, Senning) a kt vrkrt a pitvarokban fzik
funkcionlisan jra ssze: a szisztms vns vrt egy
terelfolttal a mitralis billentyhz vezetik, a venae
pulmonales vre a tricuspidalis szjadkon folyik t.
A megolds ksi kvetkezmnye, hogy a jobb kamra pr vtized utn kimerl, szisztms kamraelgtelensg, arrhythmik uraljk a ksi kpet. A congenitalisan korriglt nagyrtranszpozci (ventriculoarterialis s atrio-ventrucularis diszkordancia egyszerre) esetn a felnttkori, nem szvsebszeti perioperatv ellts problmja ugyanez. Az artris
switch-mtt a kerings helyrelltst a nagy erek
szintjn, a billentyk felett oldja meg. Jl s idben
vgzett ilyen jelleg beavatkozs utn a kerings normlis, AR csak ritkn alakul ki a neoaortban.
Fallot-tetralgiban (TOF) szenved gyermekek
korrekcis mtte utn norml letvitel lehetsges.
Jellemz ksi kvetkezmnye a jobb kamrai nyomsterhels a rezidulis kifolytraktus obstrukcija,
esetleg a perifris pulmonalis stenosis miatt, jobb
kamra volumenterhels rezidulis VSD, pulmonalis
inszufficiencia kvetkeztben. A felnttkori peripartum- vagy perioperatv elltst neheztheti az aortatgulat (korbbi jobb-bal-shunt) kvetkeztben lassan kialakul aorta regurgitatio, RV-ischaemia,
dyskinesis, arrhythmik, vezetsi zavarok.
Coarctatio aortae ksi kvetkezmnye lehet a recoarctatio, fels testfl-hypertensio, idsebb korban
262
3. ANESZTEZIOLGIA
fels testfl-arteriosclerosis (carotisok!), esetleg a bal

kz pulzusnak gyenglse a mtti korrekci tpustl fggen. Az aortabillenty progresszv degeneratv elvltozsai lassan kialakul AS-hoz vezetnek,
koncentrikus bal kamra hypertrophival. Antibiotikum profilaxis felttlenl indokolt.
Cavopulmonalis shunt-k utni llapot: Glenn- s
Fontan-mttek utn a jobb kamra rszben vagy teljesen ki van iktatva a keringsbl, a pulmonalis
ramlst rszben vagy teljesen a CVP s a bal pitvarnyoms kztti gradiens biztostja. A betegek nagyon rzkenyek hypovolaemira, pozitv intrapulmonalis (intrathoracalis) nyomsra, ezrt a spontn
lgzses aneszteziolgiai technikk elnysek, ill. a
korai posztoperatv extublsra kell trekedni. Fontos a contractilits fenntartsa, hiszen az egyetlen
kamra hajtja a kt, sorba kapcsolt vrkrt. A sinus
ritmus fenntartsa, a pitvari kontrakci Fontan-mtt utn javtja a pulmonalis keringst. vekkel, vtizedekkel a mtt utn (kzs) kamraelgtelensg
alakulhat ki. Vigyzat; a vena jugularisba s a vena
subclaviba helyezett centrlis vns katter a pulmonalis nyomst mutatja, s a lass ramls miatt
trombzisveszlyt rejt magban.
Palliatv shunt mttek utn, ha a beteg kinvi
a shunt-t, akkor a pulmonalis perfzi alacsony, az
oxignszaturci 7585%-os. A tdkeringst a perioperatv hypovolaemia s a vrnyomsess tovbb
cskkentheti. A ventillcis-perfzis arnytalansg
nveli az alveolusok s az artris vr oxigntartalma kztti parcilis nyomsklnbsget (A-aO2), valamint az artris vr s a kilgzsvgi szndioxidnyomsdifferencit (a-ETCO2), s tovbbi oxignszaturci-cskkenshez, hypercapnihoz vezet. Az
artris diastols nyoms rendszerint alacsony, ez a
bal kamrai izomzat keringst rontja.
Hypertensio
Az artris hypertensio (HT) fokozatai: enyhe: 140159/90-99 Hgmm, kzepesen slyos: 160179/
100109 Hgmm, slyos: 180/110 Hgmm.
Etiolgia, patofiziolgia
1. Esszencilis HT (EHT) kpezi a HT-k 95%-t,
gyakran familiaris. Patogenetikai tnyezje lehet
kzponti idegrendszeri (magas basalis sympathicus
tnus). rrendszeri okok lehetnek funkcionlisak (az
endothelialis NO-szekrcicskkens, endothelintermels nvekedse, a kalcium- vagy a Na+/K+-csatorna defektusa) vagy strukturlis elvltozsok, amelyek a muscularis artrikban a mediahyperplasia
miatt alakulhatnak ki. Mellkvese-eredet tnyezk
(megemelkedett katecholaminprodukci vagy hibs
regulci) is vezethet EHT-hez. Veseeredet okok
(reninangiotensinaldosteron-rendszer hibs mkdse) is hozzjrulhatnak kialakulshoz. EHT-ben a
szvetek (izom) inzulinrezisztencija miatt inzulinaemia alakul ki, s az inzulin vasodilatatorhatsa cskken, vasoconstrictorhatsa viszont n. Az EHT fiatal
felntt korban fokozatosan alakul ki. Eleinte a magas CO s normlis SVR jellemzi (hyperkinetikus
szakasz) majd 40 s 50 v kztt az rfalat rint
tarts nyr erhats miatt az SVR emelkedik, a CO
a norml rtkre esik vissza. A hosszantart funkcionlis elvltozsok morfolgiai kvetkezmnyeknt
LV-hypertrophia, az artrikban mediahypertrophia,
s vgszervi krosods (pl. veseelgtelensg) alakul
ki. Az EHT alapfolyamatt a magas CO norml
SVR llapot fell a norml CO magas SVR fel egyb jrulkos megbetegedsek (atherosclerosis,
diabetes mellitus) gyorsthatjk.
2. Msodlagos HT-k (5%). Ezek a megbetegedsek ltalban slyosak, viszonylag hirtelen jelentkeznek, sporadikus elfordulsak s minden letkorban megjelenhetnek. Renalis HT-ben a parenchima
betegsge oki tnyez Streptococcus-fertzst kvet
glomerulonephritis, krnikus pyelonephritis, diabeteses nephropathia kvetkeztben kialakul HT-ben.
A krosodott nephronok nem kpesek elgsges vz
s ntrium kivlasztsra, gy krnikus hypervolaemia, magas CO, HT alakul ki. Renovascularis HTben atheroscleroticus vagy fibromuscularis elvltozsok miatt a vese, gy a juxtaglomerularis appartus
perfzija cskken. A reninexcretio fokozdik.
A mjbl szrmaz, kering angiotensinogenbl renin hatsra angiotensin I, majd ebbl az angiotensin konvertl enzim hatsra angiotensin II keletkezik, amely a vasoconstrictit s az aldosteronelvlasztst serkent hatsa rvn a ntrium s a vz
visszaszvst fokozza. A coarctatio aortae gyakorisga 0,10,2%. A bal arteria subclavia eredse utn
kialakul homokraszer aortaszklet mgtt valsznleg az intrauterin letben a ductus arteriosusbl az aortba sodrdott oxignre vasoconstrictival vlaszol sejtek llnak. A fels testflen HT, az
als testflen hypotensio jellemz. A krkpet ksbb renovascularis HT slyosbthatja. Az endokrin
HT-k kz tartozik a pheochromocytoma (gyakorisga 0,10,2%), a mellkvesevel adrenalint termel
daganata, a hormon ltalban rohamokban kerl a
keringsbe s HT-s krziseket okoz. A mellkvesekreg aldoszteront (mineralokortikoidot) termel daganata (gyakorisga 0,1%) a vese distalis tubulusok
ntrium-visszaszvst extrm fokban nveli, kvetkezmnyes hypokalaemival, vzretencival, hypervolaemival, emelkedett perctrfogattal, HT-vel.
A HT kvetkezmnyei
Az endothel krnikus barotraumja elsegti az atheroscleroticus folyamat felgyorsulst s az ezzel kapcsolatos vascularis szvdmnyek kialakulst:
thrombosis, embolia, aneurysma, dissectio jhet lt-
re. Kezeletlen, hosszabb ideje fennll HT-ben szervi

krosodsok alakulhatnak ki. Stroke tbbnyire
thrombosis, thromboembolia talajn alakul ki (pl.
atherosclerosisos plakk rupturja miatt), kisebb rszben vrzses jelensg formjban zajlik le (microaneurysmk rupturja kvetkeztben), ezekben az esetekben a magas systols rtk a szignifikns rizikfaktor. HT-s betegek rzkenyen reaglnak a vrnyoms gyors essre; tmeneti vagy vgleges agyi laesik alakulhatnak ki akr mr a normlis vrnyoms-tartomnyban is. A magas systols vrnyoms
megnveli a LV falfeszlst s koncentrikus LVhypertrophit indukl, s ez progredilva a LV diastols majd systols elgtelensgt, valamint ISZB-t,
STEMI-t vonhat maga utn. Vesekrosods is kln
figyelmet rdemel.
Aneszteziolgiai megfontolsok
Tisztzni kell, hogy a HT elsdleges vagy msodlagos, el kell dnteni, hogy a HT melyik slyossgi
fokba tartozik, s tudni kell, van-e mr szervi krosods. Enyhe s kzepesen slyos HT nem fggetlen
rizikfaktora a cardiovascularis szvdmnyeknek,
csak a slyos HT (180/110 Hgmm) tekinthet annak. Ezrt mttet halasztani az els kt slyossgi
fokban nem indokolt, a harmadikban is csak tbb
mrs egybehangz adatai, s a szervi krosodsok
egyttes meglte miatt. Ilyenkor a mttet 34 httel
halasztva md nylik az alapos kivizsglsra, a clrtk belltsra, de a logisztikai teendk mellett
van id a bta-adrenoreceptor-regulci megvltozsnak kivrsra is.
A (tbb-kevsb) jl belltott HT esetn fontos,
hogy a perioperatv idszakban folytassuk a preoperatv terpit, ez klnsen rvnyes a bta-adrenoreceptor-blokkolkra. Az anesztzia indukcijakor
vegyk figyelembe az anesztetikumok direkt negatv
inotrop (barbiturtok, propofol), vasodilatatv (inhalcis anesztetikumok) hatsait, vagy a sympathicus tnus cskkentse kvetkeztben kialakul vrnyomscskkenst, s csak ezek utn, a megmaradt
nyomst kezeljk! Ellenkez esetben, kzvetlenl
mtt eltt, az asztalon rendbe tett vrnyoms
utn vgzett narkzisindukci vszesen alacsony
vrnyoms rtket eredmnyezhet. Preoxigenci
utni, lass (hogy kivrjuk az egyes gygyszeradagok hatsait), titrlt anesztetikumadagols, a soron
kvetkez fjdalomstimulusra adaptlt dzis s azt
a hatsbellsi idvel megelz anesztziaindukci,
ill. -vezets stabil keringst eredmnyez, jegyzknyvnk nem az Alpokat idzi. Szoros monitorozst
vgezznk, mely tnylik a kzvetlen posztoperatv
idszakra is. Az artris kzpnyoms 20%-os nvekedst erteljesen kezeljk, de tartsuk azt is szem
eltt, hogy 100 Hgmm-nl kevesebb szisztols s a
70 Hgmm-nl alacsonyabb kzpnyoms mr hypo-
263
tensit jelenthet, meglassult posztoperatv pszichomotoriummal, akadoz diuresissel. Akut mtteknl uradipil-perfzor, rvid hats iv. bta-adrenoreceptor-blokkol, afterload-cskkents s szintn
szoros vrnyoms-monitorozs szksges. A hypertensv krzis (diastols nyoms 110 Hgmm feletti),
amely gyakran mtt kzben vagy rgtn utna jelentkezik, azonnali intravns beavatkozst, a kivlt okok (pl. fjdalom, hypoxia, bta-adrenoreceptor-blokkol megvons) megszntetst teszi szksgess.
IRODALOM
Bonow R. O. et al.: ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation,
2006, 114, 84231.
Allmann K. G., Wilson I. H.: Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press, Oxford, 2006.
Braunwald E.: Heart Disease. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
Eagle K. A. et al.: ACC/AHA guideline update for perioperative
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation, 2002, 105, 12571267.
Gregoratos G.: ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. Circulation, 2002, 106, 21452161.
Hurford W. E. et al.: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. LippincottRaven, 1997.
Griffin B. P., Topol E.J.: Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2004.
Mackay J. H., Arrowsmith J. E.: Core Topics in Cardiac Anaesthesia. GMM, Greenwich, 2004.
Morgan G. E., Mikhail M. S: Clinical Anesthesiology. Appleton &
Lange, East Norwalk, 1992.
Pnzes I.: Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina, Budapest, 1994.
Sokolow M., McIlroy M. B., Cheitlin M. D.: ClinicalCardiology. Appleton & Lange, East Norwalk, 1990.
Tomcsnyi J.: Klinikai Kardiolgia. Medintel, Budapest, 1995.
3.5.3 Mjcirrhosisos beteg

anesztzija
BOBEK ILONA
Az altats nmagban hatssal lehet a megelzen

normlis mjfunkcikra, mg a mr krosodott mjmkds, ill. mjelgtelensg befolysolhatja az altats folyamatt, pl. a megvltozott gygyszer-metabolizmus miatt.
Krnikus mjelgtelensg leggyakrabban mjcirrhosis vagy krnikus gyullads kapcsn lp fel. A cirrhosis hepatocellularis regenercis gbkkel s kt-
264
3. ANESZTEZIOLGIA
szvet-felszaporodssal jellemzett irreverzibilis llapot, amely msodlagosan vagy vrusinfekci (hepatitis

B- s C-vrus) vagy krnikus alkoholizmus miatt alakul ki. Ritkbb okok: biliaris cirrhosis, autoimmunhepatitis, krnikus pangsos mj, toxinok, gygyszerek, veleszletett anyagcserezavarok, mint haemochromatosis, Wilson-kr, alfa-1-antitripszin hinya.
Krnikus hepatitisrl beszlnk, ha a brmilyen eredet hepatitis 6 hnapnl hosszabb ideje ll fenn.
Magyarorszgon a Gastroenterologiai Szakmai
Kollgium ltal becslt adatok szerint vente 20 000
beteg szorul krhzi kezelsre mjcirrhosis miatt.
Szmos, mjcirrhosisban szenved betegnl vlik
szksgess mtti beavatkozs miatt rzstelents.
A krnikusan mjelgtelen betegek jellegzetes fiziolgiai elvltozsokat jeleznek, amelyek ismerete elengedhetetlen az alkalmazand rzstelentsi technika,
ill. gygyszerek megvlasztshoz.
Mjelgtelen betegek fiziolgiai jellemzi

Kerings
Krnikus mjelgtelensgben a shuntkerings (csillagnaevus, portoszisztms vns kapcsolatok) kialakulsa jellemz, amelynek kvetkezmnye az emelkedett (akr 50%-kal magasabb) keringsi perctrfogat. Ezzel egytt a szisztms vascularis ellenlls
cskkent, az extracellularis folyadk mennyisge
megnvekedett. A krnikus alkoholizmus miatt kialakul cardiomyopathia azonban mr a percvolumen cskkenshez vezethet.
Lgzs
A mjcirrhotikus betegek 50%-ban a fokozott intrapulmonalis shuntkerings, a mellri folyadkgylem,
valamint az ascites kvetkeztben korltozott diaphragmamozgs miatt PaO2 cskkense szlelhet,
amely az oxignbevitel (FiO2) emelsre nem reagl.
Veseelgtelensg (hepatorenalis szindrma)
Az asciteses mjcirrhosisos betegekben gyakran alakul veseelgtelensg brmilyen formja. Leggyakrabban praerenalis okra (42%) vagy akut tubularis necrosisra (38%) kell gondolni, de az esetek egy rszben (20%) hepatorenalis szindrma lp fel, melynek
kialakulsa bakterilis infekcihoz, gastrointestinalis
vrzshez vagy nagy volumen paracentesishez trsulhat.
A hepatorenalis szindrma funkcionlis veseelgtelensget jelent, amely slyos renalis vasoconstrictio
kvetkezmnye fknt a folyadkterek eltoldsbl
ered. A vese morfolgija megtartott, szvettanilag
p, a tubulusok funkcija megtartott. A mjcirrhosisos beteg hepatorenalis szindrmjnak prognzisa
nagyon rossz, a hallozs kzel 100%.
Sav-bzis, folyadk hztarts

Mjcirrhosisban jellemz a folyadk-visszatarts. Az
egyidej hypalbuminaemia a kvetkezmnyes dmval, ascitessel tdvizenyre hajlamost. A mjelgtelensgben jellemz szekunder hyperaldosteronismus sretencit, hypokalaemit okoz. Az alkalmazott diuretikus (pl. spinorolaktonterpia) tovbb
befolysolja a szrumklium-szintet. Mjelgtelensgben gyakran tallunk kombinlt respiratoricus s
metabolikus alkalosist, amely a haemoglobin oxigndisszocicis grbjt balra tolja, ezltal a szveti oxigencit rontja.
Hypoglycaemia
Az alacsony vrcukorszint a mj glkognraktrainak cskkensbl fakadhat, amelyet cukortartalm
(10%-os dextrz) infzi adsval lehet elkerlni.
Ascites
A hasri folyadkfelszaporodst a portlis hypertensio, a s- s vzvisszatarts s az alacsony szrumfehrjeszint okozza. Ez lgzsi elgtelensghez vezethet
a rekeszre gyakorolt nyoms miatt.
Vrzses szvdmnyek
A mj termeli a vralvadsi faktorokat. A K-vitamin
felszvdszavarnak kvetkezmnye a II, VII, IX s
X vralvadsi faktorok alacsony szintje. Cskken az
V faktor- s a fibrinogntermels is. Portlis hypertensio esetn szmolni kell thrombocytopenival.
Encephalopathia
Slyos mjelgtelensgben megn a toxikus anyagcseretermkek, fleg az ammnia szintje (krosodott aminosav-metabolizmus miatt), amely encephalopathihoz vezethet (3.5.3-1. tblzat). Cirrhosisban az encephalopathit slyosbthatja a szedatvumok hasznlata, klnbz fehrje-felszabadulssal jr folyamatok (pldul gastrointestinalis
vrzs), infekci, hypokalaemia, trauma, obstipatio. Mjeredet coma kialakulsakor mindig szmolni kell a koponyari nyoms (ICP) fokozdsval is.
3.5.3-1. tblzat
Hepaticus encephalopathia slyossgi szintjei
0. szint ber, orientlt
I. szint Aluszkony, orientlt
II. szint Aluszkony, desorientlt
III. szint Eszmletlensg, nyugtalansg
IV. szint Coma, ers fjdalomingerre sem reagl
3.5.3-2. tblzat
Krnikus mjbetegek mtti kockzatnak ChildPughbeosztsa
Mtti hallozs
kockzata
Minimlis
(< 5%)
Kzepes
(550%)
Fokozott
(> 50%)
Bilirubin (mol/l)
< 25
2540
> 40
Albumin (g/l)
> 35
3035
< 30
PT megnylsa (s)
14
(INR < 1,7)
46
(INR 1,72,3)
>6
265
kozs. Kivtelt az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot miatt vgzett, ill. a portlis nyoms cskkentsre szolgl beavatkozsok kpeznek.
Mtti kockzat felmrse
A sebszi s aneszteziolgiai kockzat felmrsre j
tmutatst ad a ChildPugh-fle beoszts (3.5.3-2.
tblzat).
Preoperatv kivizsgls
(INR > 2,3)

Ascitesmennyisg
Nincs
Kzepes
Szmottev
Encephalopathia
Nincs
1. vagy 2.
szint
3. vagy 4.
szint
Tplltsg
Kivl
Megfelel
Cskkent
(PT: prothrombinid, INR: nemzetkzi normalizlt hnyados)
Infekci
A mjcirrhosisos betegnl gyakrabban kell szmolni
lgti s hgyti infekcival. Az immunrendszer
mkdse cskken. Erre utal a nyelcsvarix-vrzst kveten kialakul bakterilis infekcik elfordulsnak magas, kzel 60%-os kockzata. A cirrhosisban szlelt endotoxaemia mrtke sszefggsbe hozhat a mjelgtelensg, valamint a szisztms s splanchnicus keringsi elgtelensg slyossgval.
Megvltozott gygyszermetabolizmus
A gygyszerek, gy az altatszerek tbbsge is a mjban metabolizldik. Mjelgtelensgben szmos
oka van a gygyszerek megvltozott metabolizmusnak. Szerepet jtszik benne tbbek kztt a cskkent
portlis vrramls, a hypalbuminaemia, obstruktv
icterus, ill. ascites, s- s vzvisszatarts, a mjsejtek
tmegnek cskkense, valamint a megvltozott enzimmkds.
A mjnak nagy a funkcionlis kapacitsa, ezrt a
mjelgtelensg jelei csak a ksi szakban jelennek
meg. Az alkoholos mjelgtelensg korai szakban a
cytochrom-P450 rendszer aktivizldsa miatt
meggyorsulhat, mg a vgstdiumban ellenkezleg,
lassul a gygyszerek metabolizmusa. Mjelgtelensgben megnylhat az anesztetikumok felezsi ideje,
s ennek megfelelen ersdhet a hatsuk, pl. alfentanil, morfin, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
benzodiazepin esetn.
Mtt idztse
A krnikusan mjelgtelen, pl. a cirrhosisos betegek
dekompenzlt llapotban a magas hallozs (10
100%) miatt nem ajnlott semmilyen mtti beavat-
A beteg aneszteziolgiai ambulancin val megjelensekor elsdleges cl a lehetsges mjelgtelensg s

annak mrtknek felmrse. Ezt segti az anamnzisadatok, klinikai tnetek s laboratriumi eltrsek
feltrsa. A beteg anamnzisnek felvtelekor leginkbb rvezet krdsekkel derl fny a lehetsges
cirrhosisra. Az albbiakra kell kitrni: az alkoholfogyaszts mrtke s tartama, korbbi srgasg,
transzfzi, rgebbi parenteralis injekcisorozat, tarts gygyszerfogyaszts, vegyszer-expozci, csaldi
elforduls lehetsge. A fiziklis jelek kzl jellegzetes a pknaevusok, petechik, palmaris erythema,
srgs sclerk, xanthelasma, brpigmentci, brvrzsek, gynaecomastia, eldomborod has vkony
vgtagokkal, ascites, dma, hasfali srvek, flapping
tremor meglte, a frfias szrzet eltnse. A mj
rendszerint megnagyobbodott, les szl, tmtt,
nem rzkeny, esetenknt egyenetlen felszn. Vgstdiumban a megkisebbedett mj nem tapinthat, jelents mennyisg ascites kopogtathat.
A laboratriumi vizsglatok rtkelse
Teljes vrkp vizsglatakor hypersplenira utal a
cskkent fehrvrsejt-, thrombocyta- s vrsvrtestszm. A coagulatis tesztek kzl a prothrombinid
a mjmkds j jelzje. Mjcirrhosisban hypokalaemira s alacsony magnziumszintre kell szmtani.
A mj cskkent mkdse miatt az alacsony szrumureartk megtveszt lehet. A vizeleturobilirogn
ltalban emelkedett s a vizeletbilirubin pozitv.
A mj glkognraktrozsa s a glkzfelszabadts srlt krnikus mjelgtelensgben, ezrt a perioperatv idszakban szmolni kell hypoglycaemia
fellptvel. A mjfunkcis tesztek ritkn adnak specifikus eredmnyt. ltalban a prothrombinid (PT),
a szrumalbumin- s a bilirubinszint reagl kell rzkenysggel a mjfunkci vltozsra. A PT rtke
nagyon j tmutatst ad a friss fagyasztott plazma
(FFP) irnti ignyre a perioperatv idszakban.
A mjenzimek kzl a parenchyma krosodsra
utalk, mint aszparttamino-transzferz (SGOT/
ASAT), alaninamino-transzferz (SGPT/ALAT), laktt-dehidrogenz (LDH) mrskelten emelkedettek
lehetnek. A transzaminzok (SGOT, SGPT) rzke-
266
3. ANESZTEZIOLGIA
nyen reaglnak a mjmkdsben bell kis vltozsokra is. Nincs azonban mtti mortalits tekintetben meghatroz szerepk. Slyos mjkrosods
esetn rtkk akr cskkenhet is.
A kivlaszts zavarra utal a szrumbilirubin, szrum alkalikus foszfatz (ALP), gamma-glutamiltranszferz (GGT) emelkedse is. Cskkent szintetikus kapacitst jeleznek a szrumalbumin-szint, a PT,
az aktivlt parcilis thromboplastinid (aPTI) s a
szrumkolinszterz kros rtkei.
Az immunolgiai tesztek kzl az antinukleris
antitestek meglte krnikus aktv hepatitisre, mg a
simaizomsejt-ellenes antitestek primer biliaris cirrhosisra, az alfa-ftoprotein emelkedett volta a mj daganatos megbetegedsre utal.
Az artris vrgz elvltozsa utalhat a hepatopulmonalis szindrma (HPS) jelenltre. Az ezzel jr
intrapulmonalis shunt gyakran vezet hypoxihoz slyos mjelgtelensgben. Gyan esetn a szrvizsglatokat hepatitis, fleg hepatitis-B irnyban el kell
vgezni a mti szemlyzet kontamincitl val vdelme rdekben.
Perioperatv ellts
A mjcirrhotikus betegek rzstelentse nagy kockzatot jelent. Tbb szempontot kell egyidejleg figyelembe venni a megfelel technika s az alkalmazott
szerek kivlasztsakor. Minden, szedcira hasznlt
szer fokozhatja az encephalopathit, ezrt vatosan
adand. Premedikci slyos mjelgtelensgben
nem adhat. A kevsb slyos esetekben cskkentett
dzis benzodiazepin alkalmazhat. Mjcirrhosisos
betegek rzstelentsekor ajnlott a mtt eltt H2antagonista vagy protonpumpa-gtl szert alkalmazni. A gyomortartalom aspircijnak nagy a kockzata a nagy hasri nyoms miatt. Ezrt a rapid sequence intubatis technika ajnlott a narkzis bevezetsekor.
Amg a vralvads folyamata rintetlen a regionlis rzstelents a megszokott felttelek mellett kivitelezhet. Azonban a dzis megllaptsakor szmolni kell azzal, hogy a loklanesztetikumok metabolizcija is a mjban trtnik. Encephalopathia okozta tudatveszts, fellp agydma miatt a szabad lgutak biztostsra mr a mtt eltt endotrachealis
intubatit kell alkalmazni.
Slyos mjelgtelensgben az altatsra hasznlt
gygyszerek kzponti idegrendszerre gyakorolt hatsa s nem a lassult metebolizmusuk a meghatroz.
A mj nagyon rzkenyen reagl hypotensira s
hypoxira. A szisztms kerings szoros monitorozsa alapvet igny a cirrhotikus betegek elltsa sorn. Azt befolysol tnyez a narkotikumok, pozitv nyoms llegeztets, pozitv vgkilgzsi nyoms
(PEEP) hasznlata valamint a sebszi technika maga.

A centrlis vns nyoms folyamatos vagy gyakori
mrse segt a folyadkptls temnek meghatrozsban. A mjkerings monitorozsra kzvetlenl
szolgl eljrsokat (pl. vena hepatica oximetria, indocianin-zld extrakcija) fleg akut mjelgtelensgben, az intenzv osztlyos ellts sorn alkalmazzuk.
A percvolument befolysol szerek, mint halotan,
isofluran, -adrenoreceptor blokkolk hasznlatakor szmolni kell azoknak a splanchnicus vrtramlsra, ennek megfelelen a mjkeringsre gyakorolt hatsval. A volatilis anesztetikumok kzl az
isofluran, sevofluran, ill. a desfluran rszestend
elnyben az enflurannal s fleg a halotannal szemben. Az izomrelaxnsok kzl az atracurium hasznlata ajnlott a hemodinamikai stabilitst elsegt,
rvid hatsideje valamint a mj- s vesemkdstl
fggetlen elimincija miatt.
A mtt sorn eltvoltott ascites jratermeldsre
kell szmtani a posztoperatv idszakban. Az 5 liternl nagyobb mennyisg ascites hinya mr a szisztms keringst befolysolhatja, azt ptolni kell, lehetleg ozmotikusan aktv oldatokkal. A hepatorenalis
szindrma megelzsnek feszkze a vizeletkivlaszts biztostsa a mtt eltti 12 rban alkalmazott
3.5.3-3. tblzat
Mjcirrhotikus betegek altatsra hasznlt gygyszerek
biztonsgos adagolsa
Biztonsgosan
adhat
Cskkent
dzisban
adand
Premedikcira, Propofol,
indukcira hasz- Thiopental,
nlt szerek
Etomidat
Midazolam,
Diazepam
Inhalcis
Desfluran,
anesztetikumok Sevofluran,
Isofluran,
Nitrognoxidul
Enfluran
Izomrelaxnsok
Atracurium,
Cisatracurium
Pancuronium,
Vecuronium,
Suxamethonium
Opioidok
Remifentanil
Fentanyl,
Alfentanil,
Morfin,
Pethidin
Analgetikumok
Paracetamol
NSAID
Lidocain,
Bupivacain
(NSAID: nem szteroid gyulladsgtlk)
Kontraindiklt
Halotan
izotnis NaCl-infzival. A feszl ascites a jobb pitvari nyomst nveli, ezrt a mrt centrlis vns nyoms rtke nem relis. Gyakran alkalmaznak Mannitol B-t megelzs cljbl. A mtt eltt mrt artris
kzpnyoms az intraoperatv idszakban ne ingadozzon 20%-nal nagyobb mrtkben. A nephrotoxikus gensek, mint pldul a gentamicin kerlend.
Vrzses szvdmnyek mgtt gyakrabban ll
thrombocytopenia, mint egyb faktorhiny. A perioperatv idszakban FFP valamint intravns K-vitamin adsa ajnlott.
Posztoperatv idszak
A posztoperatv idszakban a tervezett gpi llegeztets esetn az opioidok btrabban hasznlhatk.
A llegeztets sorn a paCO2 normlis nyomsa fontos, mert az esetleges hypocapnia rontja a mj vrramlst.
Az alkoholmegvons a perioperatv idszakban
delrium tremenshez vezethet. Jellegzetes tnetei a
slyos desorientatio, fokozott pszichomotoros aktivits, hallucincik, hyperpyrexia. ltalban 710
napon t tart. Kezelsre a vz- s elektrolithztarts
rendezse, vitamin-, fleg tiaminbevitel ajnlott. Szedcira diazepam, chlormetiazol vagy chlordiazepoxid adsa javasolt. A diazepam intravns kezd dzisa 10 mg, amelyet jabb 5 mg kvethet 5 perces
idintervallummal a nyugtalansg megszntig.
A cirrhotikus betegek posztoperatv hallozsnak a
szepszis, veseelgtelensg, vrzs valamint a mjelgtelensg miatt slyosbod encephalopathia a leggyakoribb oka.
267
tgult vnk tehermentestdnek. A TIPSS beltetse

heveny varixruptura alatt is lehetsges. A beavatkozs alatt szmolni kell pneumothorax, aritmia,
masszv vrzs (arteria hepatica vagy mjtokpunkci) fellptvel. A TIPSS behelyezst kveten gyakori a hepaticus encephalopathia kialakulsa.
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Rowbotham D. J., Smith G.: Textbook of
Anaesthesia. Churcill Livingstone, Elsevier, 2006, 459461.
Altmann K., Wilson I.: Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford
University Press, 2006, 131147.
Fink M., Abraham E., Vincent J-L.: Textbook of Critical Care. Saunders, Elsevier, 2005, 9611063.
3.5.4. Endokrin betegsgek

anesztziai kockzata
BOGR LAJOS
A homeostasis fenntartsban a neuroendokrin szablyozs adja a legsszetettebb egyenslyteremt hatsokat. Ebben a bonyolult idegi s hormonlis mkdsrendszerben szmos olyan betegsg akr lappangva is jelen lehet, amely veszlyeztetheti a betegeink perioperatv gygyulst. A jelen fejezet azokat az endokrin krllapotokat veszi sorra, amelyek
az anesztziai betegbiztonsgot veszlyeztetik.
Pajzsmirigybetegsgek
Mjcirrhosis szvdmnye miatt alkalmazott
beavatkozsok narkzisa
Ismtelten csapolsra szorul ascites esetn peritoneovenosus shunt sebszi beltetse (Le Veen- vagy
Denver-shunt) szksges. Peritoneovenosus shunt
nem alkalmazhat jelents parenchymakrosods,
ill. fertztt ascites esetn. A narkzis sorn s a kzvetlen posztoperatv idszakban a beteget flig l
helyzetbe kell hozni a lgemblia kivdse cljbl.
A lebocstott ascites mennyisgt ptolni kell, lehetleg 5% dextrz infzijval, ill. ha az ascites jelents mennyisg vagy leengedse keringsmegingssal
jr, akkor fehrjebevitellel.
Vgstdium mjelgtelensgben a portlis hypertensio s az oesophagusvarix-vrzs cskkentsre
szba jhet transjugularis intrahepaticus porto-szisztms shunt (TIPSS) beltetse is. A stentet radiolgiai ellenrzs mellett helyezik a hepaticus s portlis vnk kz. Ezltal a nyelcs s gyomor krli
A pajzsmirigy a legnagyobb bels elvlaszts mirigynk, amely a tiroxin (T4) s a trijd-tironin (T3)
termelsvel fokozza az anyagcsert s hozzjrul a
szveti nvekedshez. Mindkt hormon a bta-adrenoreceptorok rzkenysgnek fokozsval ersti a
katecholaminok hatst. Tbb mint 99%-uk ktdik a plazmaproteinekhez, kzttk a tiroxinkt
globulinhoz (thyroxine-binding globuline: TBG) s
az albuminhoz. A T3 a mirigyen kvl a T4-bl dejodincival kpzdik, s a mennyisge kevesebb, de
35-szr potensebb s gyorsabb hats, mint a T4.
A hypothalamus a thyreotropin releasing hormonnal (TRH) szablyozza a hypophysis thyreoidastimull hormonjnak (TSH) termeldst. A TSH fokozza a pajzsmirigyben a T3- s a T4-szekrcit, melyek negatv visszahatssal cskkentik a tovbbi
TSH-szintzist. A pajzsmirigy funkcionlis vizsglatai kztt az izotpszcintigrfis jdfelvtel szolgltatja a legtbb anatmiai s mkdsi informcit.
Emellett fontos a T3- s T4-szrumkoncentrcik
268
3. ANESZTEZIOLGIA
meghatrozsa is. Patolgisan emelkedett a szintjk

hyperthyreoidismusban s a TBG tlprodukcijban
pl. terhessgben s hapatitis esetn is. Alacsony T3- s
T4-szrumszintet tallunk hypothyreoidismusban s
alacsony TBG-koncentrci esetn (kortikoszteroidkezels miatt), ill. akkor, ha a TBG s a T3, T4 kztti ktst fenitoin vagy szalicilt gtolja.
Hypothyreoidismus
Az elgtelen pajzsmirigymkds leggyakoribb oka a
mirigy autoimmun betegsge vagy valamilyen iatrogn hats, pl. strumectomia, radioterpia vagy
gygyszeres hats (amiodaron, ltium). A felnttek
hypothyreoidismusra a mentlis lassuls, az nreflexek ksi relaxcija s a durva brfelszn a jellemzek. A betegek slya gyarapszik, tvgytalanokk,
szorulsoss vlnak, a hangjuk rekedtes lesz, perifris oedemik jelenhetnek meg, s cskken a testhmrskletk. A keringskre a bradycardia, cardiomegalia s a cskkent contractilitas jellemz, az
EKG-n low voltage QRS-komplexusok s T-hullmlapultsg vagy T-inverzi lthat. Hypothyreoidismusban a cardiovascularis kockzatot tovbb nveli a gyakori hyperlipidaemia s az ISZB. A diagnzist az alacsony T3-, T4- s emelkedett TSH-koncentrcik segtik. (Ha a TSH-szint is alacsony, a betegsg oka az agyalapi mirigy elgtelen mkdse.)
Az aneszteziolgus szmra ezrt fontos a hypothyreoidismus, mert vele egytt egyb autoimmun
betegsg is jelen lehet, pl. myasthenia gravis. A cskkent pajzsmirigyfunkci miatt a betegek rzkenyebbek az anesztetikumokra, leginkbb az opioidokra
fknt a beszklt gygyszer-metabolizmus miatt.
A hypothyreoticus beteg kevesebb szndioxidot
s ht kpes termelni, hajlamosak a hipoventilcira
s a coma kialakulsra. rzstelentskre az inhalcis anesztetikumok s a regionlis eljrsok is megfelelek. A narkzis bevezetshez a ketamin vagy a
barbiturtok ajnlottak, s az intraoperatv keringsi instabilits kezelshez ephedrin adhat. Klns
figyelmet kell fordtanunk a kihls s az intravasalis hypovolaemia elkerlsre.
ken. A fokozott hormonhats kvetkeztben tachycardia, pitvarfibrillci s bal szvfl-elgtelensg alakul ki. A betegek szinte minden szervet rint, egyb
tneteit (pl. a szem- s neurolgiai jeleket) illeten
a megfelel szakknyvekre utalunk. A diagnzist a
hormonmeghatrozsok (emelkedett T3-, T4- s alacsony TSH-szrumszintek) jdizotp- s ultrahangvizsglatok segthetik.
Az anesztzia tervezsekor meg kell gyzdnnk
arrl, hogy hyperthyreoidismust okoz autoimmun
betegsg egyb tnetekkel, pl. myasthenia gravissal is
egytt jr-e. Ha a struma lthat, tapinthat vagy az
igazolt kiterjedse indokolja, ellenriznnk kell,
hogy a lgutak elegenden tjrhatak-e (trachealgsv rntgenfelvtele, ggszeti konzlium). Ha a mtt tervezhet, lehetleg euthyreoid llapotban kerljn sor r. Fel kell kszlnnk a neheztett endotrachealis intubatira, a beteg cornejt klns fegyelemmel kell vdennk a kiszradstl. A narkzis indukcijakor kerlend a ketamin s ms, a sympathicus tnust fokoz szerek alkalmazsa (pancuronium, adrenalin). Az inhalcis anesztetikumok elnysek hyperthyreoidismusban. Az intraoperatv artris vrnyoms- s hmrskletmonitorozs, ill. a
neuromuscularis funkci mszeres ellenrzse felttlenl ajnlott. (A strumamttek anesztzijt a 3.6.13.
fejezet taglalja.)
Mellkpajzsmirigy-betegsgek
A parathyreoid hormon (PTH) s az 1-25-dihydroxy-cholecalciferol (D vitamin) egyttesen szablyozzk a szrum kalciumkoncentrcijt, amelynek egszen kisfok cskkense a PTH elvlasztsnak
azonnali fokozdst vonja maga utn. A PTH az
osteoclastok aktivitst fokozza, ezzel kalciumot
szabadt fel a csontokbl, tovbb nveli a distalis
vesetubulusokban a kalcium visszaszvst. Ezeken
tl a PTH serkenti a D-vitamin szintzist is, amelynek eredmnyeknt tbb kalcium szvdik fel a vkonyblbl a szrumba.
Hypoparathyreoidismus
Hyperthyreoidismus (thyreotoxicosis)
A pajzsmirigy tlmkdst majdnem minden esetben vagy a hormontermelst stimull autoantitestek
(pl. Graves-betegsgben) vagy meleggbk okozzk. Ritkn tumoros vagy agyalapi mirigybetegsg
eredet a hyperthyreoidismus. A betegekre a nyugtalansg, melegintolerancia, izzads, hasmens, remegs, magatartsvltozsok s proximlis myopathik
jellemzek. A nagy tvgy ellenre a testtmeg csk-
A mellkpajzsmirigy elgtelen hormontermelsnek

htterben leggyakrabban a szerv sebszi eltvoltsa
ll. Kvetkezmnyesen alacsony szrumkalciumszint
jelenik meg, amely elssorban a neuromuscularis s
cardiovascularis rendszer mkdst krostja. A szjkrnyki s a vgtagok distalis rszein jelentkez
kezdeti paraesthesit ksbb hyperreflexia s izomspasmus kvetheti. Jellegzetesek a behajltott knyk-, csukl- s metacarpophalangealis zletek,
mikzben az interphalangealis zletek extendltak
s a hvelykujj adductis tarts. A tetanis izomkontrakcik letveszlyes kvetkezmnye a laryngospasmus. A hypocalcaemiban pozitv Chvostek- (az
arcideg kopogtatsa izom-sszehzdst okoz) s
a Trousseau-tnet (3 perces fels vgtagi ischaemia a
kz grcst eredmnyezi). Az alacsony szrumkalciumszint zavartsgot, hallucincikat s grand mal
jelleg rohamokat is provoklhat, megnyjtja a QTidtartamot, rontja a myocardium contractilitst s
a rezisztenciaerek tnust.
Ismert hypoprathyreoidismusban az anesztziai
elksztsnl a szrumkalciumszint felttlenl ellenrizend, s szksg esetn (pl. calcium-gluconttal) kezelend. A beteg llegeztetse kzben a mly
hypocapnia felttlenl kerlend, mert tovbb cskkenti a szrum ionizlt kalciumszintjt. Ugyancsak a
hypocalcaemia elkerlse rdekben a transzfzit
lass cseppszmmal ajnlott alkalmazni (a citrtterhels cskkentse rdekben). Figyelembe kell vennnk azt is, hogy a hypocalcaemia a neuromuscularis blokkolk hatst fokozza.
269
A mellkpajzsmirigy fokozott mkdst ltalban

adenoma vagy carcinoma okozhatja. Msodlagos
mdon is tlmkdhet a mirigy, pl. a krnikus veseelgtelensg ltal okozott hypocalcaemia miatt is.
A betegsg vezet tnetei a magas szrumkalciumszintbl kvetkeznek (a csontok cystosus elvltozsai, vesekvek stb.).
Az anesztziai gondoskods elsdleges clja a gyakori dehydratio rendezse s a vesefunkci ellenrzse. A kalciumban szegny csontok kifejezetten hajlamosak trsre, pl. a beteg mtasztalon trtn
mozgatsa kzben. Az anesztetikumvlaszts megfelel a hyperthyreoidismusnl lertaknak.
perniciosa). Az MVK elgtelen mkdst okozhatja

tuberkulzis, amiloidzis, tumormetasztzis, gygyszerek, infarctus vagy az MVK ktoldali bevrzse
slyos meningocossus-fertzs kvetkeztben (Waterhouse-Friderichsen-szindrma). A msodlagos
elgtelensg leggyakrabban a kortikoszteroid-kezels
megvonsa utn vagy az adrenokortikotrop hormon
(ACTH) hinya kvetkeztben jelenik meg. Az akut
MVK-elgtelensg ltalban a slyos stresszre (pl.
szeptikus vagy haemorrhagis sokkra, megterhel
mttre) adott inadekvt reakcik miatt gyanthat.
A beteg a katecholaminkezels ellenre hypotensis
marad, ezzel egytt hyponatraemia, hyperkalaemia,
hypoglycaemia s izomgyengesg jelenik meg. A krnikus elgtelensg tnetei kztt a fogys, gyengesg,
artris hypotensio, hnys, hasmens, gyakori infekcik s a br barns elsznezdse a legjellegzetesebbek. A betegsgre a fenti ion- s vrcukoreltrsek, az eosinophilia, ill. a szrumkortizol nagyon alacsony, 80 nmol/l-nl kisebb rtke hvhatja fel a figyelmet. Az ACTH-teszt (a tetracosactin, amely szintetikus hormonanalg 250 g-nyi adagjnak intravns beadsa eltt s utna 30 perccel ellenrizend a
szrumkortizolszint) alkalmas arra, hogy elklntsk egymstl a primer s a szekunder MVK-elgtelensget.
Az anesztziai s a mtti stressz hatalmas kihvst jelent az Addison-kros betegnek. Ezrt a perioperatv idszakban szteroidkiegsztst kell alkalmaznunk: minl megterhelbb a mtt, annl nagyobb intravns dzist (akut operci eltt 200 mg,
elektv eltt 100 mg hydrocortison, a posztoperatv
idszakban napi 4-szer 100 mg). Fokozott figyelemmel kell ellenriznnk az intravasalis folyadktltttsget s az ion- s vrcukor-koncentrcikat.
A MVK-elgtelensgben az etomidat alkalmazsa
nem javallt, mert tovbb cskkenti a kortizolszintzist.
Mellkvesekreg-elgtelensg
A MVK tlmkdsei
A mellkvesekregben (MVK) hrom hormoncsoport

kpzdik: a glkokortikoidok (kortizol), mineralokortikoidok (aldoszteron, 11-dezoxi-kortikosteron)
s az andrognek. Anatmiai szempontbl az elbbi
felsorolsnak megfelelen 3 f rteget klnbztetnek meg az MVK-n bell: zona fasciculata, glomerulosa s a reticularis. Az els kt hormoncsoport hinya olyan betegsgeket okoz, amelyekre az anesztzia tervezsekor s vgrehajtsakor, ill. a posztoperatv idszakban is figyelemmel kell lennnk.
Az elsdleges MVK-elgtelensget nevezzk Addison-krnak, amelynek leggyakoribb oka a szerv autoimmun krosodsa egytt ms krfolyamatokkal
(pl. diabetes mellitus, pajzsmirigybetegsg, anaemia
A Cushing-szindrma az endogn vagy exogn kortikoszteroidok magas vrszintje miatt alakul ki.
Klasszikus rtelemben a Cushing-kr (az agyalapi
mirigy ACTH-termel adenomja) okozza. Egyes
bronchuscarcinomk is termelhetnek ACTH-t s
MVK-tlmkdst vlthatnak ki, ill. az MVK sajt
tumora is jelentsen nvelheti a szrumkortikoszteroid-szintet. A Cushing-szindrma iatrogn oka a
kortikoszteroid-kezels. A diagnzishoz felttlenl
endokrinolgiai vizsglatok szksgesek. Anesztziai szempontbl a legnagyobb veszlyeztetettsget
az artris hypertensio, hypernatraemia, hypokalaemia, hyperglikaemia s a szvelgtelensg okozhatja. Egyes esetekben kortikoszteroid-kiegszts is
Hyperparathyreoidismus]
270
3. ANESZTEZIOLGIA
szksges. A posztoperatv idszakban a szrumionokat s a vrcukorszintet kell rendszeresen ellenriznnk.

A Conn-szindrma oka az aldoszteron elsdleges
tltermelse, amelynek leggyakoribb oka a MVK
adenomja, carcinomja vagy hyperplasija. Legjellemzbb tnetei az artris hypertensio, hypervolaemia, hypokalaemia (enyhe hypernatraemia) s a
metabolikus alkalosis. Gygyszeres kezelshez az
aldosteronantagonista spironolacton s a dexamethason alkalmasak, a tumoros eredet sebszi kezelst
tesz szksgess. A perioperatv idszakban indokolt, hogy a folyadk-elektrolit- s a savbzis-hztartst rendszeresen ellenrizzk, s korrekcikat vgezznk. Cardiovascularis instabilits kialakulsra
kell szmtanunk a mtt alatt s a posztoperatv
idszakban. A szvdmnyek megelzhetek preoperatv spironolactonnal, ill. fludrocortisonnal (Astonin-H 50300 mg per os vagy nasogastricus szondn keresztl).
Pheochromocytoma
A mellkvesevelben (MVV) eredenden sympathicus, postganglionaris, talakult neuronok katecholaminokat termelnek s juttatnak a vrbe. A pheochromocytoma a MVV tumora, de minden 20. betegben a sympathicus idegrendszer ms helyein jelenik meg. Jellegzetes panaszok kz a fejfjs, palpitatiorzs, remegs, izzads, kipirulsok s elspadsok tartoznak. A jelensgeket az adrenalin vagy a noradrenalin, ill. a dopamin fokozott termeldse
okozza. Glkzintolerancia s cardiomyopathia is
kialakulhat. A diagnzishoz szmos tesztet alkalmazhatunk (a katecholaminok szrumszintjnek s a
metabolitjaik vizeletkoncentrcijnak mrse,
szuppresszis tesztek, pl. clonidinnel, pentoliniummal).
A mtti elksztshez elszr alfa-adrenoreceptor-blokkolkat (phentolamin, prazosin), majd ksbb bta-adrenoreceptor-antagonistk (propranolol, atenolol, esmolol) is adhatk kiegsztskppen.
A kt gygyszercsoport sorrendjnek felcserlse
hypertensit vlthat ki a bta-2-es receptorok ltal
medilta vasodilatatio miatt. Mindkt receptorcsoportra hat a labetalolkezels, s kalciumcsatornagtlk is alkalmazhatak. Az anesztzihoz felttlenl szksges a direkt artris s centrlis vns vrnyomsmrs, slyos cardiovascularis instabilits
esetn az invazv hemodinamikai monitorozs. Az
intraoperatv artris hypertensio kezelse cljbl

vasodilatatis hats szerek infzis pumpval trtn adagolsval kell kszlnnk (ntrium-nitroprussid, phentolamin vagy nitroglicerin). Szksgess vlhat bta-adrenoreceptor-antagonista vagy
egyb antiarrhythmicum alkalmazsa is a tachycardis szvdmnyek kezelshez. A daganat eltvoltst kveten artris hypotensio is megjelenhet,
emiatt az intenzv osztlyos kezels felttlenl indokolt, ahol fokozott folyadkbevitelt vagy dopaminadagolst is el kell indtani.
Diabetes mellitus
Az aneszteziolgus feladata, hogy a diabeteses beteg
a perioperatv idszakban elkerlje a hypovagy
hyperglikaemit, ill. a ketoacidosis kialakulst. Kis
megterhelst okoz mtt eltt a nem izulindependens diabetes mellitus (NIDDM) esetn a biguanid
(metformin, buformin) s a sulfonamidok, carbamidszrmazkok (pl. glibenclamid) csak a mtt reggeln hagyandk ki. Nagy mtthez a NIDDM-es beteget gy kell kezelnnk, mintha inzulindependens
(IDDM) lenne. Az operci eltt mrt 12 mmol/l
alatti vrcukorszint elfogadhat kockzati szintet jelent.
IDDM-es beteg ne kapja meg a mtt reggeln
esedkes inzulinadagjt, s izulint tartalmaz glkzinfzit kell elindtanunk annak rdekben, hogy a
perioperatv idszakban a vrcukorszintje mindenkppen a 6 s 10 mmol/l-es tartomnyban maradjon.
A legknnyebben elkszthet az 500 ml-es, 5%-os
glkzinfzi, amelybe a beteg sszes napi inzulinszksgletnek -t helyezzk 510 mmol/l kliummal egytt. Ezt kb. 100 ml/ra sebessggel kezdjk
infundlni, majd rendszeresen ellenrizzk a beteg
vrcukorszintjt, s ha szksges, az inzulinmennyisget korrigljuk. A laktttartalm infzikat ltalban nem ajnljk a diabeteses betegek intraoperatv
kezelshez, mert a tejsav a mjban glkzz alakul,
s rontja a vrcukorkontroll pontossgt. Azonban
egyesek szerint nem jelents a lakttbl kpzd
glkz mennyisge.
IRODALOM
Browman-Howard M.: Anesthesia review. Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia, 2000.
Oh T. E.: Intensive care manual. Butterworth Heinemann, Oxford, 2005.
3.5.5. Kzponti idegrendszeri

betegsgek
MOLNR TIHAMR
Sclerosis multiplex (SM)

Az SM a kzponti idegrendszer idioptis gyulladsos megbetegedse, melyet az idegrostok elveltlenedse jellemez (demyelinisatis plakkok). A betegsg
els tnetei a felnttkor kezdetn jelentkeznek, a lefolys 2030%-ban benignus, mg kb. 5%-ban rapidan progresszv. Az SM ltalban az egynre jellemz neuropszicholgiai mkdszavarokkal jr, amelyek veken, vtizedeken t slyosbodnak.
tlagos elfordulsa 1/1 000 000 lakos, melyet
geogrfiai tnyezk jelentsen befolysolnak. A mrskelt ghajlati znban tszr nagyobb a prevalencija, mint a trpusokon. rdekessg, hogy elssorban a mrskelt gvn eltlttt gyermekvek hozhatk sszefggsbe az SM-kialakuls rizikjval.
A nk s frfiak kztti arny 2:1.
A tnetek rendkvl vltozatosak az enyhe vizulis jelektl, nystagmustl a slyos motoros tnetekig
(spasticus paresis), ill. vegetatv zavarokig (incontinentia, lass gyomorrls stb.). A betegsg vgstdiumban mindig szmolni kell respiratoricus funkcizavarokkal, melyek rszben a lgzizom gyengesgre,
rszben a bulbaris paralysis kvetkeztben ltrejv
dysphagira, aspircira vezethetk vissza. Az elveltlenedett idegrostok rendkvl rzkenyek a hmrskletvltozssal szemben. 0,5 C magtemperatra-emelkeds mr jelents llapotromlst eredmnyezhet. ltalnossgban elmondhat, hogy a neuropszicholgiai tnetek (depresszi, pnik stb.) a betegsg brmely stdiumban jelentkezhetnek, ezrt a perioperatv idszakban a stressz cskkentse (adekvt fjdalomcsillapts, anxiolysis s pszichs vezets) rendkvl fontos. A betegsg inkurbilis, de kortikoszteroid
s interferon alkalmazsval a tnetmentes intervallumok ideje nvelhet. A fjdalmas izomspasmusok
oldsra baclofen s dantrolen hasznosnak bizonyul.
Az SM-es betegek rzstelentse
A preoperatv kivizsglsnak legyen rsze a friss neurolgiai sttus (jogi szempontbl is lnyeges), gy a
posztoperatv llapot rtkelsnl az esetleges j tnetek knnyebben azonosthatak. Respiratorikus
funkcizavar esetn a posztoperatv intenzves monitorozsra (esetleg llegeztetsre) tervezetten fel kell
kszlni. Incontinens, kattervisel betegekben a hgyti infekcira gondolni kell. Ha tervezett mtt
szksges, mindenkppen ajnlott infekci utn kutatni, mert a lzas llapot a ksbbiekben akut exa-
271
cerbatihoz vezethet. Az aszepszis s antiszepszis

szablyainak betartst a perioperatv idszakban
nem lehet elgg hangslyozni.
Az ltalnos anesztzia nem befolysolja az SM lefolyst. Teoretikusan az antikolinerg szerek hasznlata kerlend, mivel azok a maghmrskletet emelik. A regionlis anesztzia szintn nincs hatssal a
neurolgiai tnetekre, de orvosjogi szempontbl
ajnlatos elkerlni alkalmazst olyan vgtagokon,
melyek a betegsgben rintettek. Azonban a gerinckzeli blokkok kapcsolatba hozhatak a tnetek
progresszijval vagy a relapsushajlam nvekedssel,
de szmos tanulmny igazolta, hogy ez cskkenthet, ha minimlis koncentrciban alkalmazzuk a loklanesztetikum s az opioid kombincijt. Bizonyos, hogy a diagnosztikusan vgzett lumblpunkci nmagban nem nveli a relapsushajlamot. Az
epidurlis analgesia alkalmazsa a szlszetben nem
kontraindiklt, ha minimlis loklanesztetikum-koncentrcit hasznlunk. ltalnossgban az epidurlis
anesztzia kisebb rizikval jr, mint a spinlis, mert
a loklanesztetikum koncentrcija a gerincveli fehrllomnyban alacsonyabb. Az elmondottakbl
kvetkezik, hogy spinlis anesztzia nem ajnlott.
Succinylcholin a sejtekbl jelents kliumkiramlst okoz, de ennek csak a vgstdium, jelents izomatrophival gyhoz kttt betegekben van klinikai
jelentsge. Itt kell megjegyezni, hogy az autonm
zavarok okozta lass gyomorrls miatt lehetleg a
telt gyomr betegre vonatkoz ajnlsokat kvessk. Nemdepolarizl izomrelaxnsokkal szemben
normlis a vlasz, de a vgstdium betegekben itt is
dziscskkents javasolt. Az autonm idegrendszeri
instabilits miatt szmolni kell hypotensis hajlammal, ill. hypovolaemira val fokozott rzkenysggel, ezrt gondos cardiovascularis monitorozst ignyelnek a betegek. A hmrskletmonitorozs is ktelez, a normothermis homeostasis biztostsa cljbl. A hyperthermia kerlend, de ha megjelenik,
agresszv kezelst ignyel (paracetamol, fiziklis hts), mg a hypothermia ksleltetheti az bresztst. Itt
kell megjegyezni, hogy egyedl a posztoperatv lzat
lehet bizonytottan kapcsolatba hozni a betegsg
exacerbatijval.
sszefoglalva szablyknt elmondhat, hogy az
ltalnos anesztzinak nincsen nagyobb rizikja
SM-ben, mint anlkl. Kivtelt kpez az igen slyos,
elrehaladott klinikai kp, melyet izomgyengesg s
respiratoricus problmk jellemeznek.
Epilepsia
Az epilepsia (a grg epilamvanein szbl: elfoglalva, megtmadva) krnikus betegsg, amelyet az agy
ismtelt rohamokban fellp elektromos funkciza-
272
3. ANESZTEZIOLGIA
vara jellemez. Az albbiakban nem trgyaljuk az alkalmi (gygyszer-, drog- vagy ezeknek megvonsa
induklta) convulsikat, valamint a gyulladsos, traums, endokrin, metabolikus, ill. elektrolitzavarok
okozta grcsket s az eclampsit.
A status epilepticus ismtld rohamokkal jr,
amelyek kztt a tudat nem tisztul fel, ill. tbb mint
30 percig tart visszatr rohamok jelennek meg.
Mortalitsa magas (kb. 20%). Rszletes ismertetse
a 3.5.6-os fejezetben olvashat.
Az epilepsiasebszet a terpiarezisztens betegsgben, ill. tolerlhatatlan gygyszer-mellkhatsok esetn vlik szksgess. A mtthez ismerni kell az epileptogn fkuszt. A beavatkozsok szma fejlett orszgokban elrheti az epilepszis betegek 30%-t is.
Tpusai: temporalis lobectomia, amygdalo-hippocampectomia, extratemporalis corticalis excisio s hemispherectomia. A mtt kzben az aneszteziolgus
szedlst s monitorozst alkalmaz az ber craniotomihoz,
intraoperatv rohamindukcihoz asszisztl (elektrokortikogrfia),
gondoskodik az optimlis intraoperatv hemodinamikai paramterek fenntartsrl,
agyprotekcira trekedik s
biztonsgos bresztst vgez (posztoperatv neurolgiai kontroll szmra ber beteg szksges).
A sebszi laesio helynek azonostshoz szksges preoperatv vizsglatok:
MRI, PET (ltalban intravns szedls elgsges),
A sztereotaktikus elektrda behelyezse helyi rzstelentsben, az epidurlis elektrdok vagy
grid-ek behelyezse ltalnos anesztziban trtnik,
Thiopental-teszt s
Wada-teszt (a dominns flteke meghatrozsa az
arteria carotisba trtn amobarbital injektlsval.
A preoperatv aneszteziolgiai kivizsgls elemei
A beteg ltalnos llapotnak s a ksrbetegsgeknek az ismerete.
Genetikai szindrmk ellenrzse:
Huntington-chorea (autoszomlis dominns,
AD): abnormlis vlasz thiopentalra,
sclerosis tuberosa (AD): szvritmuszavarok,
cardialis tumor, vese- s tddiszfunkci trsulsa,
neurofibromatosis (Morbus Recklinghausen,
AD): lgti problmk, fibrotizl alveolitis, atlanto-axialis instabilits, elhzd izomrelaxns-hats,
hemihypertrophia (autoszomlis recesszv): lgt problmk,
Lesch-Nyhan-szindrma (X kromoszmhoz

kttt): urat nephropathia, aspircis pneumonitis.

Gygyszerinterakcik ismerete.
A gingiva hypertrophia a krnikus fenitoinkezels
ksrje. Vrzs forrsa lehet a lgtbiztosts sorn.
Spadt betegnl a megaloblastos anaemia kizrand.
Pszichs tmogats.
A premedikcihoz a benzodiazepin idelis vlaszts. Kivve a sebszi laesio helynek megllaptshoz vgzett vizsglatok eltt (lsd fent). Antacidum, antiemeticum s a belltott antiepilepticum
beadsa is szksges a mtt reggeln. A monitorozssal kapcsolatosan nincs specilis szably.
Az anesztzia vezetsrl ltalnossgban elmondhat, hogy epilepsiasebszetben az optimlis
anesztetikum nem ismert, ezrt a clunk a hemodinamikai stabilits fenntartsa, az intracranialis nyomsfokozds elkerlse. Trekednnk kell arra,
hogy a tevkenysgnk az elektrokortikogrfit ne
befolysolja, el kell kerlnnk a szekunder agykrosodst.
Anesztetikumok pro- s antikonvulzv tulajdonsgai
A morfinrl szmos lerst tallunk, hogy grcst
provoklt, azonban EEG-vizsglatok ezt nem tmasztottk al. A meperidin neurotoxicitsa ismert,
grcst provoklhat, mely normeperidin metabolitjnak tulajdonthat. Temporalis epilepszia esetn a
fentanyl, alfentanil, remifentanil az EEG-regisztrtumon epileptiform aktivitst induklhat. Az izomrelaxnsokrl sem bizonytott, hogy grcst induklnak.
Az antikolinszterzok induklhatnak klinikai jelekkel s EEG-vel bizonythat grcst. A helyi rzstelentk pro- s antikonvulzns hatssal egyarnt br3.5.5-1. tblzat
Intravns anesztetikumok rohamindukcis hatsainak
klinikai s EEG-jelei
Gygyszer
Thiopental
Rohamdokumentci
Klinikai
EEG
Methohexital
Etomidat
Benzodiazepin#
Ketamin
Propofol
# LennoxGestaut-szindrmban (szekunder generalizlt forma)

induklhat rohamot!
3.5.5-2. tblzat
Inhalcis anesztetikumok rohamindukcis hatsainak
klinikai s EEG-jelei
Gygyszer
Rohamdokumentci
Klinikai
EEG
Nitrognoxidul
Halotan
Enfluran
Isofluran
Sevofluran
Desfluran
nak a membrnstabilizl tulajdonsgaik miatt. Szubtoxikus dzisban antikonvulzv, szedatv s analgetikus hatsuk ismert, de toxikus dzisban grcst provoklnak (3.5.5-1. s 3.5.5-2. tblzat).
Gygyszerinterakcik
A krnikusan antiepilepticummal kezelt betegek rezisztensek lehetnek nem-depolarizl izomrelaxnsokkal, ill. szoksos dzisban adott opioidokkal
szemben. Egyedl az atracurium kivtel. A rezisztencia alapja felteheten az antiepileptikumok ltal a
mjban kifejtett enzimindukci.
Az epilepsiasebszetben az intracranialis nyomsnvekeds ritka problma, azonban a vns obstrukci, felletes narkzis, inadekvt fjdalomcsillapts,
ill. a hypercapnia elkerlsre figyelni kell. Az intraoperatv folyadkptls clja a normovolaemia fenntartsa ltalban fiziolgis NaCl-oldattal. A posztoperatv idszakban fontos az adekvt fjdalomcsillapts s a hnyinger tneti kezelse (pl. metoclopramiddal, ondansentronnal). Ha ekkor grcstevkenysg jelenik meg, fontos kizrni a kvetkezket: hypoglikaemia, hypoxia, hypercapnia, hypoperfzi (alacsony artris kzpnyoms, magas intracranialis
nyoms), ill. ellenrizni az antiepilepticum vrszintjt.
A carbamazepin s a fenitoin vrszintje jelentsen
emelkedhet a mtt utn, a gygyszertoxicits klinikai jelei friss intracranialis trtnst utnozhatnak.
Parkinson-kr
A Parkinson-kr krnikus, progresszv neurodegeneratv betegsg, amit a substantia nigra lass s viszonylag szelektv dopaminerg neuronvesztse jellemez. A npessg 0,3%-a szenved Parkinson-krban az
USA-ban, de a betegsg prevalencija az letkorral
n (65 v felett a prevalencia 3%, 80 v felett 10%).
A betegsg etiolgija pontosan nem ismert. Genetikai faktorok s krnyezeti tnyezk interakci-
273
jt felttelezik. Kis szzalkban sikerlt kimutatni

autoszomlis dominns, ill. autoszomlis recesszv
rklsmenetet. Rizikfaktorok az ids kor, csaldi
halmozds, frfi nem, krnyezeti toxikus rtalom
(sznmonoxid, rz, vas, mangn, szerves oldszerek, lom), trauma, fejsrls, encephalitis. Itt kell
megjegyezni, hogy szekunder parkinsonizmus nven
megklnbztetjk azokat a krkpeket, melyek
htterben ll ok tisztzott, pldul gygyszerinduklta forma (neurolepticumok, metoclopramid), infekcik pl. HIV, CreutzfeldtJakob-betegsg
(CJD) stb.
A diagnzis a klinikai kp alapjn ltalban knynyen felllthat, a jellegzetes motoros tnetegyttes
(tremor, rigidits, bradykinesia) mellett az autonm
idegrendszeri diszfunkci (orthostaticus hypotensio,
constipatio, dysphagia, fokozott verejtkezs, hintolerancia, vizelsi s szexulis zavarok) s a neuropszichitriai tnetek (depresszi, dementia s pszichzis) alapjn. Differencildiagnosztikai feladatot ad
az, hogy a parkinsonos tnetek lthatak egyb neurodegeneratv krkpekben is: Wilson-kr (a rzanyagcsere zavara, mely kezelhet), progresszv supranuclearis bnuls (tekintsgyengls, korai beszds egyenslyzavarral), multiszisztms atrophia, striatonigralis degenerci (motoros tnetek, korai beszd- s egyenslyzavarral), olivopontocerebellaris
atrophia (cerebellaris funkcizavar enyhe parkinsonos tnetekkel) s a ShyDrager-szindrma (autonm zavarok, piramis jelek, cerebellaris jelek, perifris neuropathia). De parkinsonos tnetek jelenhetnek meg egyb krkpekben is (Alzheimer-betegsg,
CJD, HallervordenSpatz-betegsg stb.).
Br a gygyszeres terpia belltsa neurolgus
feladata s a rszletes ismertets meghaladn e fejezet hatrait, az aneszteziolgus szmra a terpia
mgis 3 cl miatt fontos: elkerlni a nem kvnatos
gygyszerinterakcikat, ismerni a krnikus gygyszerszeds mellkhatsait s vgl de nem utols sorban a klnbz gygyszerbeviteli utak s lehetsgek ismerete lehetv teszi a minl korbbi terpia
visszalltst a posztoperatv szakban.
Az antikolinerg szerek a tremor kezelsben hatsosak, fokozatos titrlst ignyelnek. Mellkhatsaik
a memriazavar, konfzi, hallucinci, delrium,
szjszrazsg, szkrekeds, vizeletretenci. Az amantadin pontos hatsmechanizmusa nem ismert, valsznleg fokozza a dopaminfelszabadulst, ill. cskkenti a reuptake-ot s NMDA antagonista (enyhe
antikolinerg mellkhatsai lehetsgesek). Tovbbi
gygyszercsoportok a MAO-B-gtlk, a dopaminagonistk, a levodopa, carbidopa s a catechol-Omethyltransferase (COMT) gtlk.
A selegilin irreverzibilis MAO-B-inhibitor minimlis antiparkinsonos hatssal, ha monoterpiban
hasznljk. Neuroprotektv tulajdonsgai miatt el-
274
3. ANESZTEZIOLGIA
szeretettel hasznljk napi 510 mg dzisban levodopval kombinlva. Adjuvnsknt adva teht cskkenti a dopamin metabolizmust, gy nveli az on
idszakot s cskkenti a motoros fluktucikat. Tpusosan reggel s dlben veszik be a betegek, mivel
leggyakoribb mellkhatsai kztt szerepel a konfzi, hallucinci, hnyinger, lmatlansg s az orthostaticus hypotensio. A selegilinnel kapcsolatban
ismert gygyszerklcsnhatsok: triciklikusokkal s
szelektv szerotonin-reuptake-gtlkkal (SSRI) val
egyttadsuk szerotonin-szindrmt eredmnyezhet,
amit a mentlis status megvltozsa, myoclonus, diaphoresis, hyperreflexia, tremor, diarrhoea, reszkets,
inkoordinci s lz jellemezhet. Stuport, izomrigiditst, slyos agitcit s hyperpyrexit rtak le olyan
betegekben, akik meperidin-selegilin kombinciban
rszesltek.
A dopaminagonistk kzvetlenl stimulljk a
postsynapticus dopaminreceptorokat. Nincs kompetci a tpllkban felvett aminosavakkal a tpcsatornban a felszvds sorn s a vr-agy-gton trtn tlpsnl sem. Flletidejk hosszabb, mint a
levodop, amely cskkenti a motoros fluktucik
rizikjt. Hasznljk kezdetben monoterpiban,
ksbb adjuvnsknt levodopa mell. A mellkhatsaik nausea, vomitus, szedci, insomnia, orthostaticus hypotensio, hallucinci, alszrdma s dyskinesis. Lertak vratlan alvsknyszert is. Haznkban
trzsknyvezett gygyszerek a bromocriptin, pramipexol s a ropinirol.
A levodopa a legeffektvebb terpis szer. Carbidopval egytt adva a levodopa-dopamin-konverzi
a perifrin gtoltt vlik, mert a carbidopa nem lp
t a vragy-gton, gy a konverzi a hatshelyen, az
agyban jn ltre. Csaknem valamennyi Parkinsonbeteg krtrtnetben szksgess vlik a levodopa,
amely drmai javulst eredmnyez: cskkenti a Parkinson-krral kapcsolatos trsbetegsgek kialakulst s a hallozsi kockzatot is. Flletideje 90 perc,
nmagban adva csak 1%-a lp t a vr-agy-gton,
mg carbidopval kombinlva ez arny 510%-ra
nvekedik. A betegsg nhny tnete nem reagl dopaminerg terpira (levodopa-rezisztencia): a posturalis instabilits, freezing, dysarthria, depresszi,
demencia, szkrekeds, szexulis diszfunkci, vizelsi zavarok s izzads. A hossz tv levodopakezels
szmos mellkhatsa ismert: motoros fluktucik
(on-off jelensg, amely elssorban a plazmban a
levodopakoncentrci fggvnye), akaratlan mozgsok (dyskinesis), mentlis llapotvltozsok (konfzi, hallucinci, pszichzis).
A COMT-gtlk (entacapon s tolcapon) cskkentik a levodopa metabolizmust, gy tbb levodopa tud tjutni a vragy-gton. A gygyszer flletideje 1,5-rl 2,5 rra nylik. Mellkhatsknt elssorban hnyinger, hnys, dyskinesis s hallucin-
cik, ritkn diarrhoea s hasi fjdalmak jelenhetnek

meg. Fulminns hepatitisrl is beszmolt az irodalom, ezrt tolcaponkezels esetn a mjfunkcit is ellenrizni kell.
Ablatv sebszet sorn a thalamusban, a globus
pallidusban vagy a subthalamicus magban alaktanak ki laesikat. Mly agyi stimulcival ugyanezekben a struktrkban elektrdt helyeznek, melyen
keresztl nagy-frekvencij pulzcis stimulcit vgeznek, utnozva az ablatv sebszeti beavatkozs
hatst. ssejt-transzplantci sorn a striatumba
juttatjk a multipotens sejteket, megksrelve ptolni
az elvesztett substantia nigra sejtek funkcijt.
Anesztziai megfontolsok
ltalnossgban elmondhat, hogy mind ltalnos,
mind regionlis anesztziai megoldsok biztonsgosan elvgezhetek a Parkinson-betegeken, ha nhny
specilis szempontra tekintettel vagyunk:
az anesztetikumok s a dopamin kztti interakci,
az anesztzia gygyszerei s az alapbetegsg kezelsre hasznlt gygyszerek kztti interakci,
anesztzia alatt az tlagnl gyakrabban elfordul
problmk (vrnyoms-emelkeds vagy -cskkens, szvritmuszavar, aspirci, lgzsi, llegeztetsi nehzsgek),
perioperatv idszak gygyszerelsi krdsei.
A perioperatv idszakban fontos a neurolgus
kezelorvos bevonsa a slyos esetek elltsba.
Dysphagia, ill. fokozott nylelvlaszts (sialorrhea)
esetn az aspirciveszly miatt fel kell kszlni a
posztoperatv gpi llegeztetsre. Az autonm zavarok miatt gyakori a gastro-oesophagealis reflux. Ha
a posturalis hypotensio (htterben diszautonmia
s gygyszerinduklta hypovolaemia llhat) az
anamnzisben szerepel, az anesztzia indukcijt
vatosan kell vgezni, s kiterjesztett monitorozssal
(artris vrnyomsmrs), adekvtan kell trekedni
a keringsi perctrfogat helyrelltsra (folyadkterpia, ill. inotrop gygyszer). Gygyszerinduklta
arrhythmia (VES) nem ritka, de klinikailag nem szignifikns. A lgzizomzat rintettsge (bradykinesia,
izomrigidits) miatt a lgzsfunkci tisztzsa, mellkasrntgen-felvtel s vrgzvizsglat a preoperatv
szakban indokolt lehet. Gyakori a bronchialis nykretenci. Korai hlyagkatterezs indokolt, elkerlend a posztoperatv szak leggyakoribb problmjt, a vizeletretencit.
Anesztziavezets
Az alapbetegsg gygyszerelst biztostani kell egszen az anesztzia kezdetig. ltalban 3 rval a kihagyott dzis utn jelentkezik a tnetek rosszabbodsa. Premedikci tbbnyire szksgtelen, de sialorrhea esetn atropin (10 microg/ttkg im.) vagy gly-
copyrrolat (0,20,4 g im.) adsa indokolt lehet.

Dysphagia s fokozott nylzs esetn rapid szekvencij endotrachealis intubatio javasolt. Nomothermia fenntartsa fontos a posztoperatv reszkets elkerlse, ill. cskkentse rdekben. Nincs r bizonytk, hogy valamelyik anesztziai technika elnysebb lenne a msikhoz kpest. Ha a posztoperatv
idszakban a loko-regionlis analgesia nem alkalmazhat, akkor iv. morfin a vlasztand. PCA pumpa hasznlata a mozgskorltozottsg miatt nehz
lehet. Nasogastricus szonda behelyezse dysphagia
esetn indokolt, gy a posztoperatv gygyszerels
(analgetikum, ill. Antiparkinson-gygyszerek) adagolsa is megoldott.
Minl slyosabb stdiumban kerl mttre a parkinsonos beteg, annl inkbb szmolni kell, a posztoperatv intenzv kezels, ill. gpi llegeztets szksgessgvel. Ha slyos az izomrigidits s nykretenci fenyeget, posztoperatv fizioterpia javasolt. Hnyscsillaptsra a domperidon (1020 mg 46 rnknt po.) az elsknt vlasztand szer, mivel a vr
agy-gton nem lp t szignifikns mrtkben, ezrt
klinikailag csekly extrapiramidlis hatssal rendelkezik. Ha a domperidon hatstalan, akkor a szerotonin-antagonista ondansetron (4 mg iv.) vagy antihisztamin-derivtumok jhetnek szba.
IRODALOM
Bader A. M. et al.: Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis. J. Clin. Anesth., 1988, 1, 2124.
Borgeat A.: Propofol: pro- or anticonvulsant? Eur. J. Anaesthesiol., 1997, 15, Suppl, 1720.
Celesia G. G., Chen R. C., Bamforth B. J.: Effects of ketamine in
epilepsy. Neurology, 1975, 25, 169172.
Cheng M. A. et al.: Large-dose propofol alone in adult epileptic
patients: electrocorticographic results. Anesth. Analg., 1996,
83, 169174.
Iijima T., Nakamura Z., Iwao Y., Sankawa H.: The epileptogenic
properties of the volatile anesthetics sevoflurane and isoflurane in patients with epilepsy. Anesth. Analg., 2000, 91,
989995.
Jones R., Healy T.: Anesthesia and demyelinating disease. Anaesth., 1980, 35, 879884.
Kofke W. A., Tempelhoff R., Dasheiff R. M.: Anesthetic implications of epilepsy, status epilepticus, and epilepsy surgery. J.
Neurosurg. Anesthesiol., 1997, 9, 349372.
Kytta J., Rosenberg P.H.: Anaesthesia for patients with multiple
sclerosis. Ann. Chir. Gynaecol., 1984, 73, 299303.
Modica P. A., Tempelhoff R., White P. F.: Pro- and anticonvulsant
effects of anesthetics. Anesth. Analg., 1990, 70, 303315.
Shapira K., Poskanzer D. C., Miller H.: Familial and conjugal multiple sclerosis. Brain, 1963, 86, 315320.
Siemkowicz E.: Multiple sclerosis and surgery. Anaesth., 1976,
31, 12111216.
Warren T., Datta S., Ostheimer G.: Lumbar epidural anesthesia
in a patient with multiple sclerosis. Anesth. Analg., 1982, 61,
10221023.
275
3.5.6. Neuromuscularis betegsgek

anesztziai vonatkozsai
MOLNR TIHAMR
A neuromuscularis betegsgek kreredett, diagnosztikjt s ltalnos kezelsi elveit illeten utalunk a

4.1.2. fejezetben rottakra. Az albbiakban csak az
egyes krkpek aneszteziolgiai vonatkozsait trgyaljuk.
GuillainBarre-szindrma (GBS)
Az rzstelentshez a betegsg respiratoricus s autonm idegrendszeri szvdmnyeinek slyossgt kell
szem eltt tartani. A succinylcholin induklta hyperkalaemia s nem-depolarizl izomrelaxnsokkal
szembeni fokozott rzkenysg a GBS-ben is megfigyelhet, akrcsak ms motoneuron-betegsgben. Az
autonm diszfunkci miatt mr az anesztzia indukcija eltt indokolt az artris vrnyomsmrst megkezdeni. nmagban egyik anesztetikum sem elnysebb a msiknl, leginkbb a rezidulis anesztetikum
s izomrelaxns hats tehet felelss a posztoperatv
llegeztets szksgessgrt. Regionlis anesztzia
megtlse az irodalomban ellentmondsos. Klinikai
tapasztalatok azt mutatjk, hogy a betegek rzkenyek a loklanesztetikumokkal szemben, ezrt a dzis titrlsa szksges a klinikai hats elrshez.
Myasthenia gravis (MG)

Preoperatv kivizsgls s elkszts
Tisztzni kell az alapbetegsg slyossgt, s ismerni
kell a belltott terpit. Fel kell mrni a vzizomzat
s a lgzizomzat erejt. Ha a bulbaris izomzat rintettsge mr a mtt eltt szlelhet, fel kell kszlni
a posztoperatv llegeztetsre. Ha korbban thymectomia trtnt, azt gy kell tekinteni, mintha az ells mediastinumban trfoglals lenne, amely lgti
obstrukcit okozhat, ezrt lgzsfunkcis vizsglat is
hozztartozik a preoperatv kivizsglshoz. Nhnyan az antikolinszterz kihagyst javasoljk a
mtt reggeln, cskkentend az izomrelaxns
ignyt, msok a belltott terpis rezsim folytatst
tartjk kvnatosnak. Gygyszeres kezelsre rosszul
reagl esetekben a mtt eltt plazmaferezis javasolt. A szteroiddependens betegek hormonptlst a
perioperatv szakban is biztostani kell.
Az anesztzia gygyszerei
A neuromuscularis junctit blokkol gygyszereink
a motoros vglemez nikotinerg acetilkolin-receptora-
276
3. ANESZTEZIOLGIA
in szaktjk meg a neuromuscularis transzmisszit.

Az MG-betegek fokozottan rzkenyek a nem-depolarizl izomrelaxnsokra. Ez a megllapts egyarnt igaz az enyhbb, ocularis tnet, a remissziban lv s a mg fel nem ismert, szubklinikus betegekre. Mindenkppen kerlni kell a hossz hats
szereket (d-tubocurarin, pancuronium, pipecuronium, doxacurium). Rvid hats szerek alkalmazsa
kzben relaxometrit kell hasznlnunk. MG-betegeken a vecuronium ED95 rtke az egszsgesek
4055%-a kztt tallhat. Elimincija vltozatlan. Az atracurium esetn az ED95 rtk a kontrollok
58%-a. A cis-atracurium lnyegben hasonl, mg
gyorsabb hatsbellst s mg kifejezettebb blokkot
eredmnyezve. Az rzkenysg a mivacuriummal
szemben is hasonl, de fontos azt is tudni, hogy a
pyridostigmin gtolja a mivacurium metabolizmust,
ezrt a 2575%-os recovery index jelentsen megnylik (TOF-mrssel a T1 12 percrl 20-ra hosszabbodik). MG-betegek rezisztencit mutatnak a depolarizl izomlaztval szemben. Valsznleg nagyobb gygyszerigny jelenik meg a receptorhiny
miatt. A succinylcholin esetn az ED95 2,6-szer nagyobb MG esetn, mint norml kontrollokban.
1,52,0 mg/ttkg az adekvt dzis a rapid szekvencilis endotrachealis intubatihoz. MG-betegekben
gyakrabban alakul ki fzis II blokk, klnsen ismtelt succinylcholin adst kveten. Ha a mtt eltt
plazmaferezist vgeztek, akkor a kolinszterz-deplci, ha pedig pyridostigmin adsa trtnt, akkor a
kolinszterz-gtls miatt jn ltre elhzd blokk
succinylcholin hatsra.
Az inhalcis anesztetikumok neuromuscularis
betegsg nlkl is izomlazt hatsak. Isofluran
cskkenti a T1-vlaszt s nveli a TOF-fradst
MG-betegekben. 2,5%-os sevofluran nmagban is
jelens TOF-depresszit okoz. Tbb tanulmny szerint az inhalcis anesztetikumok nmagukban is
elegendek az izomrelaxci biztostshoz, akr
sternotomival vgzett thymectomia sorn is. Br
MG-betegeken vgzett desfluran-anesztzirl nincs
adat, de az bizonyos, hogy egszsges egyneken is
cskkenti az izomrelaxns-ignyt.
Az intravns anesztetikumok kztt a barbiturtok s propofol biztonsgos szereknek tekinthetek
MG-betegeken. A propofolt ltalban elnyben rszestik a rvid hatstartama miatt. Opioid analgetikumok a terpis koncentrciban adva nem fejtenek ki depriml hatst a neuromuscularis junctira.
Sokkal inkbb okoz problmt a centrlis lgzsdepresszi. A rvid hats opioidok (remifentanil) jobban titrlhatak. Etomidat s ketamin is alkalmazhat.
A neuromuscularis transzmisszt ront egyb
gygyszerek, az aminoglycosid antibiotikumok,
polymyxinek, btareceptor-blokkolk. A kortikosz-
teroidok is az MG-tnetek exacerbatijt okozhatjk. Procainamid s phenytoin alkalmazst kveten is beszmoltak llapotrosszabbodsrl MG-betegekben.
A loklanesztetikumok cskkentik a postjunctionalis membrn rzkenysgt acetilkolinnal szemben. Ez elmletileg izomgyengesget provoklhat, ha
a vrben egy bizonyos koncentrcit elr. szter tpus loklanesztetikumok klnsen problmt okozhatnak antikolinszterzt szed betegekben. Regionlis s loklanesztzia cljra teht elnyben kell rszesteni az amid tpus szereket, de gondosan kerlni kell a magas vrszintet. Utbbi idben bupivacainnal vgzett thoracalis epidurlis intraoperatv
anesztzia s posztoperatv analgzia biztonsgos
hasznlatrl szmoltak be transsternalis thymectomia kapcsn.
Az anesztzia vezetse
Legfontosabb a gondos monitorozs. Ha a narkzisindukci eltt a TOF-ingerlssel T4/T1-arny 0,9nl kisebb, akkor cskkent atracuriumignnyel kell
szmolnunk. Szmos anesztziai mdszert kiprbltak, azonban egyik sem lvez prioritst a msikkal
szemben. Egyesek kerlik az izomrelaxnsok hasznlatt, s inkbb potens inhalcis anesztetikumot javasolnak az endotrachealis intubatihoz s a sebszi
relaxcihoz is. Elmletben a sevofluran s a desfluran elnysebb lehet, mert az isofluranhoz kpest a
vrben kevsb olddnak. A sevofluran elnye pedig
a desflurannal szemben, hogy inhalcis indukci
alatt kevsb irritlja a lgutakat. Msok trt dzis,
kzepes hats izomrelaxnst hasznlnak az endotrachealis intubatihoz s a sebszi relaxcihoz. Ebben az esetben a mtt vgn az antidotumads ellentmondsos, mert antikolinszterz-, ill. antimuszkarin-hatsban nehz eldnteni, hogy az izomgyengesg htterben a neuromuscularis transzmisszi zavara vagy kolinerg krzis ll. Ilyenkor inkbb a spontn izomer visszatrsnek trelmes kivrst javasoljk, mg a beteg biztonsgosan extublhatv vlik. A TIVA idsebb MG-betegekben hemodinamikai
instabilitst eredmnyezhet (remifentanil hasznlatval cskkenthet), de fiatalabb betegek jl tolerljk.
Vgl meg kell emlteni, hogy amikor csak lehetsges
loko-regionlis technika vgzse javasolt. Hasznlatval hasi sebszeti beavatkozsoknl is elkerlhet
az izomrelaxns adsa, a posztoperatv szakban pedig cskkenthet az opioidigny.
Posztoperatv komplikcik
Szmos ksrlet volt mr a posztoperatv llegeztetsi igny elrejelzsre, vgl is a preoperatv llapot,
a sebszi beavatkozs hossza s a rezidulis anesztetikumhats befolysolja leginkbb az extubatio sikert. Az adekvt posztoperatv fjdalomcsillaptssal,
lgti toalettel s a neuromuscularis transzmisszit

gyengt gygyszerek kerlsvel lehet a gpi llegeztetst megelzni. A kzvetlen posztoperatv szakban
ktelez, hogy intenzv osztlyon monitorozzuk a
beteget. Az izomgyengesg differencildiagnosztikjnak ismerete elengedhetetlen (myasthenis krzis,
rezidulis anesztetikumhats, egyb gygyszer okozta interakci vagy kolinerg krzis).
Kolinerg krzis akkor jelentkezik, ha tlzott acetilkolin-hats lp fel a muszkarin- s nikotinreceptorokon. Fleg tlzott antikolinszterz-ads utn jelentkezik. A nikotinerg izgalom, amely fleg akaratlan
izomrngsokban nyilvnul meg (fasciculatio), a ksr izomgyengesg miatt lgzslellshoz vezethet.
Ha muszkarinerg tnetek dominlnak, a diagnzis
knnyebben felllthat. Antimuszkarin gens s lgzstmogats indokolt. Ha antidotumot adunk (acetilkolinszterz-gtlt antimuszkarin hats szerrel),
az izomgyengesg s a fasciculatio dominl, de hinyoznak a muszkarinerg tnetek, hogy ezt a myasthenis krzistl elklntsk, Tensilon-tesztet kell alkalmazni.
Dystrophia myotonica
A dystrophia myotonica, amely autoszomlis, dominnsan rkldik, a msodik leggyakoribb genetikai
izombetegsg a Duchenne-dystrophia utn. A myotonia kifejezs a vzizomzat elernyedsnek zavarra
utal. Jellegzetes az arc izmainak gyengesge (kifejezstelen arc, a mimika hinya), az ells nyakizmok
atrophija (hattynyak), valamint a distaltl proximal fel halad progredil vgtaggyengesg. Mivel
multiszisztms betegsgrl van sz, ezrt egyb
szervi manifesztcikkal is szmolni kell (cataracta,
szvben ingerletvezetsi zavarok, cardiomyopathia,
mitralis prolapsus szindrma, restriktv tdbetegsg, centrlis s obstruktv alvsi apnoe, dysphagia s
lass gyomorrls, endokrin zavarok, mint
hypothyreoidismus, primer hypogonadismus, diabetes mellitus stb.). Terpija tneti. Antimyotonis
gygyszerek kzl a procainamid, phenytoin s a
mexiletin jnnek szba.
A respiratoricus funkcik vizsglata elengedhetetlen
(fiziklis vizsglat, spirometria, vrgzanalzis), ezen
tl a kardiolgiai kivizsgls is szksges (nyugalmi
s stressz EKG, echokardiogrfia). Bulbaris paralysis
tnetei esetn fel kell kszlni a posztoperatv llegeztets szksgessgre, ill. a korai tracheostomia
elvgzsre. Ugyanez vonatkozik khgsi kptelensg esetn is. A ksleltetett gyomorrls miatt antacidum, ill. prokineticum adsa indokolt lehet. Potencilisan fel kell kszlni esetleges malignus hyper-
277
thermia veszlyre, br az irodalom szerint ez ritkn

fordul el.
A perioperatv komplikcik kztt leggyakoribbak a lgti szvdmnyek. Thiopental, halotan,
succinylcholin s neostigmin azok a szerek, melyek
leginkbb felelsek lehetnek. A succinylcholin kerlend, mivel elhzd izomkontrakcit (neheztve az
endotrachealis intubatit, llegeztetst s sebszeti
beavatkozst), ill. kliumfelszabadulst eredmnyez.
Neostigminnel val antidotls szintn izomkontrakcikat provoklhat, ezrt a rvid hats s spontn felfggesztd nemdepolarizl izomrelaxnsok
(atracurium s mivacurium) rszestendk elnyben.
Itt kell megjegyezni, hogy az idegstimultor hasznlata is kontrakcit provokl s a tetnia hamis diagnzishoz vezethet. Mivel a lgzizomzat rintettsge mr korai stdiumban is jelen van, ezrt perioperatv pulmonalis komplikcikra a vlasztott anesztzitl fggetlenl szmtanunk kell. Egy nagy retrospektv kanadai tanulmny 219 beteg ltalnos
anesztziban vgzett els sebszi beavatkozsnak
perioperatv komplikciit ismertette. Az sszes szvdmny prevalencija 8,2% volt, a 24 rnl korbbi posztoperatv komplikcik kzl az akut lgzselgtelensg 2%-os gyakorisggal jelentkezett.
A ksi (110. nap kztti) posztoperatv komplikcik (5%) kzl az atelectasia (4 betegen), a pneumonia (3 betegen) s nykretenci (2 betegben) alakult ki. A fels hasi beavatkozsok szignifiknsan
nagyobb rizikt jelentettek. A tanulmny korltja,
hogy mellkasi beavatkozsok nem szerepelnek az
adatok kztt. Az letkor, a nem, dystrophia myotonica fenotpusa ill. a sebszi beavatkozs hossza nem
befolysolta a perioperatv komplikcikat. Inhalcis anesztetikum nem okozott myotonit, s ebben
a tanulmnyban a succinylcholin sem okozott izomrigiditst egyetlen esetben sem. Malignus hyperthermit sem szleltek.
Egyb tanulmnyok is a pulmonalis szvdmnyekre hvjk fel a figyelmet. A dystrophia myotonica kezdeti stdiumban mr jelen lehet a kilgzsben
rsztvev izmok rintettsge, khgsi kptelensget
s atelectasit okozva, mg a belgz izmok gyengesgre akkor kell szmtani, amikor a proximlis
vgtagizomzat rintettsge is nyilvnval. Ez utbbi
cskkent inspiratoricus kapacitst s alveolaris hipoventilcit eredmnyez. A garatizomzat gyengesge
obstruktv alvsi apnoehoz vezethet, ill. nveli az aspircis pneumonia veszlyt. Valamennyi tanulmny hangslyozza a lgutak tisztntartsnak, a
lgzsi fizioterpinak s spirometrinak a fontossgt a korai posztoperatv szakban. A cskkent centrlis respiratoricus ksztets dystrophia myotonicban nem bizonytott. A succinylcholinnal kapcsolatos anekdotlis generalizlt vzizomzat contractura
pontos prevalencija sem ismert. Harper szerint a
278
3. ANESZTEZIOLGIA
myotonia nmagban nem jelent slyos problmt

a dystrophia myotonics betegek narkzisindukcija
sorn, szemben egyb nem progresszv myotoniaformkkal. Ennek ellenre, kerlni kell a succinylcholin
hasznlatt, valamint kerlend a neostigmin, a hypothermia s a hyperkalaemia is.
Egy msik tanulmny folyamatos propofol, fentanyl, atracurium s nitrognoxidul anesztziban
vgzett vgtagi mttekrl szmol be fiatal betegpopulcin (tlagletkor 21 v). Egyedl a posztoperatv vitlkapacits cskkense volt szignifikns, de ez
klinikailag rtkelhet respiratoricus szvdmnyt
nem okozott.
A cardiovascularis rendszer rintettsge esetn invazv artris vrnyoms-monitorozs indokolt. Bulbaris paralysis tnetei esetn az endotrachealis intubatio ktelez ltalnos anesztzia alatt. Regionlis
anesztzia nem vdi ki az izomkontrakcit (vannak,
akik lass iv. phenytoin adsval prblkoznak).
Magas koncentrcij inhalcis anesztetikum hasznlata egyes szerzk szerint szintn kerlend a
myocardialis kontrakci s ingervezets zavara miatt. A normlis magtemperatra fenntartsa kvnatos, mert a posztoperatv reszkets myotonit provokl. A posztoperatv szakban intenzv osztlyos krnyezet szksges egszen addig, mg a beteg nem kpes adekvtan khgni, s gzcserje nem rendezdik. Az analgesia kulcsfontossg krds, fontos,
hogy az opioidok szisztms depressznshatst elkerljk.
IRODALOM
Bennun M., Goldstein B., Finkelstein Y., Jedeikin R.: Continuous
propofol anaesthesia for patients with myotonic dystrophy.
Br. J. Anaesth., 2000, 85, 407409.
Crawford J. S. et al.: Regional analgesia for patients with chronic neurological disease and similar conditions. Anaesthesia,
1981, 36, 821822.
Feldman J. M.: Cardiac arrest after succinylcholine administration in a pregnant patient recovered from Guillain-Barre
syndrome. Anesthesiol., 1990, 72, 942944.Gracey D. R.,
McMichan J. C., Divertie M. B., Howard F. M.: Respiratory failure in Guillain-Barre syndrome. Mayo Clin. Proc., 1982, 57,
742746.
Hughes S.: Anesthesia for the pregnant patient with neuromuscular disease. In Shnider S., Levinson G. (Eds): Anesthesia for
Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, 420421.
Mathieu J. et al.: Anesthetic and surgical complications in 219
cases of myotonic dystrophy. J. Neur. Am. Acad. Neur., 1997,
49, 16461650.
McGrady E. M.: Management of labour and delivery in a patient
with Guillain-Barre syndrome. Anaesthesia, 1987, 42,
899900.
Steiner I., Agrov Z., Cahan C., Abramsky O.: Guillain-Barre
syndrome after epidural anesthesia: Direct nerve root damage may trigger disease. Neurology, 1985, 25, 14731475.
3.5.7. Krnikus tdbetegsgek

s az anesztziai kockzat
BOGR LAJOS
ltalnos anesztzia kzben a legnagyobb figyelmet

a megfelel gzcsere fenntartsra kell fordtanunk.
Emiatt fontos szmunkra a lgz szervrendszer minden krnikus s akut megbetegedse. A fejezet azokat a tdbetegsgeket veszi sorra, amelyek leginkbb fokozzk az anesztziai kockzatot.
Dohnyzs
A dohnyosok haemoglobinmolekulinak akr
15%-hoz szn-monoxid ktdhet, emiatt a vrk
oxignszllt kpessge slyosan krosodhat. Az llapotot ellenslyozza a magasabb haemoglobinkoncentrci, emiatt emelkedik a vrviszkozits, melynek kvetkeztben tovbb romlik a vr oxignszllt kpessge. A krnikus dohnyzs krostja a
bronchialis nylkahrtya ciliaris aktivitst valamint
cskkenti a neutrophil leukocytk s a lymphocytk
funkcijt is. A dohnyosok hrgreakcii miatt a
perioperatv idszakban fokozott nyktermeldsre,
a bronchialis vladk retencijra, hrggrcsre, khgsre, atelectasik s akut bronchitis kialakulsra kell szmtanunk.
Jelentsen cskkenthet a haemoglobinhoz kttt
szn-monoxid mennyisge, ha a beteg nem dohnyzik a mttet megelz 1224 rban. Ahhoz azonban, hogy a ciliaris mkds is javuljon, s a posztoperatv idszakban enyhbb nykretencis szvdmny jelenjen meg, legalbb 68 ht dohnyzsi
absztinencira van szksg.
Krnikus obstrukcis tdbetegsg (COPD)
A COPD-t kt llapot jellemzi: a krnikus bronchitis
s az emphysema, amelyek szvettani szempontbl
klnbznek egymstl, de egytt is jelen lehetnek.
Krnikus bronchitist annl a betegnl diagnosztizlhatunk, akinek legalbb 2 egymst kvet v mindegyikben, legalbb 3 hnapig, minden reggel produktv khgse jelentkezett. A kivlt tnyezk kztt a dohnyfst- s porbellegzs a leggyakoribbak,
melyek kvetkeztben idlt hrgi irritci alakul ki
nylkahrtya-oedemval, fokozott nyktermelssel
s khgssel. Lgzsfunkcis vizsglattal a FEV1 s
a FEV1/FVC (FVC: forced vital capacity, erltetett vitlis kapacits) cskkent, a rezidulis trfogat s
a funkcionlis rezidulis kapacits megnvekedett.
A kvetkezmnyes artris hypoxia miatt pulmonalis vasoconstrictio jn ltre, amely cor pulmonale
chronicumot s jobb szvfl-elgtelensget okoz.
Az emphysema tulajdonkppen a COPD anatmia diagnzist jelenti. Kialakulshoz a tdparenchima rugalmas rostjainak elvesztse s fknt a
fels tdrsz terminlis bronchiolusainak, ill. alveolusainak jelents fok tgulata vezet. A tdszvet krosodst a krnikus bronchitisnl lert tnyezk tovbb az 1-antitripszinhiny okozzk.
A COPD-s (krnikus bronchitises vagy emphysems) betegek mtti elksztsnek elengedhetetlen
rsze a mellkasrntgen-felvtel, EKG-regisztrtum s
a lgzsfunkcis vizsglat. Fizioterpia s antibiotikum alkalmazsa akut bronchitis esetn szksges,
bronchodilattort csak slyos fok, igazoltan reverzibilis lgti obstrukci esetn kell alkalmazni. Premedikcihoz atropin ajnlott, mert cskkenti a perioperatv bronchospasmus kockzatt, s mrskli a
nykszekrci intenzitst. A COPD-s betegek mtteihez a regionlis anesztzia gyakran elnysebb,
mint az ltalnos rzstelents, azonban a dntshez
mrlegelnnk kell azt is, hogy a beteg miknt tri a
tarts egyhelyben fekvst, s milyen heves khgsi
rohamok rhetik mtt kzben. Regionlis rzstelentssel vgzett mttek sorn a szedatvum- s az
oxignadagolst vatos titrlssal, ill. alacsony
ramlssal alkalmazhatjuk, mert mindkt mdszerrel a lgzslells veszlye nagy. ltalnos anesztzinl az endotrachealis intubatio eltt loklis permet
vagy iv. lidocain ajnlott a lgti reakcik tomptsa
cljbl. Mtt kzben gyakran knyszerlnk bronchusnyk-aspircit vgezni. Emphysems beteg bulli a gpi llegeztets s a nitrogn-oxidul miatt rup-
3.5.7-1. tblzat
A krnikus bronchitis s az emphysema elklntse
Krnikus bronchitis
Emphysema
Bronchialis
infekci
gyakori
ritka
Pulmonalis
hypertensio
slyos, korai tnet
ks,
kevss slyos
Khgs
korai tnet
ksi,
nem jellemz
Kpet
nagy mennyisg,
purulens
kevs,
nem purulens
PaO2
jelentsen cskkent
enyhn cskkent
PaCO2
korai fzisban
emelkedik
ksbb
emelkedik
Rezidulis
trfogat
megnvekedett
megnvekedett
Teljes
tdkapacits
megnvekedett
megnvekedett
Td-complience
nem jellemz
fokozott
279
turlhatnak. Kapnogrfia segtsgvel a beteg preoperatv PaCO2-jt ajnlott fenntartani. A 100%-os

oxignkoncentrci alkalmazsa kerlend, mert
abszorpcis atelectasik keletkezhetnek.
A posztoperatv idszakban elsdleges cl a nykretenci s az akut bronchitis megelzse fizioterpival s bronchodilattor alkalmazsval. Hypoventilatit okozhat a fjdalom, a szedatvumok s
a magas belgzsi oxignkoncentrci. Teht fontos a
hatsos fjdalomcsillapts lehetleg regionlis rzstelentsi mdszerrel s a lgzsdepresszit mg
nem okoz plazmakoncentrcij opioid alkalmazsa. Ha a beteg hypoxiss kezd vlni (a PaO2/FiO2rtk tartsan kisebb, mint a preoperatv rtk), akkor az invazv vagy nem invazv gpi lgzstmogats megkezdsvel nem szabad kslekedni.
Cor pulmonale chorinicum s pulmonalis
hypertensio
Azok a tdbetegsgek, amelyek tarts hypoxaemival jrnak, (pl. COPD, ismtld tdemblik, pulmonalis fibrosis) vasoconstrictit okoznak a tdben. A hosszantart rtnus-fokozds vgl pulmonalis vascularis simaizom-hypertrophit s pulmonalis hypertensit eredmnyez. A jobb szvkamra ennek
kvetkeztben hypertrophiss vlik, s kitgul, emiatt a jobb szvfl elgtelensgnek tneteit szlelhetjk. A beteg fradkony, fulladsrzetre, mellkasi
nyom fjdalomra s julsokra panaszkodik. Az
EKG-n jobbra devil frontlis R-tengelyt ltunk
jobb Tawara-szrblokkal, ill. jellegzetes mellkasi
rntgenkppel. A pulmonalis vascularis rezisztencia
cskkentsre szmos gygyszer alkalmas (kalciumcsatorna-blokkolk, prosztaciklin-analgok, endothelin-antagonistk, nitrogn-monoxid-donorok), de
a legslyosabb esetekben a tdtranszplantci is
szksgess vlhat. A pulmonalis hypertonis beteg
megterhelen hossz idej hasi vagy mellkasi mttje kzben hemodinamikai monitorozst ajnlott vgezni, s nitroprusszid-ntrium, vagy nitroglicerin
esetleg phentolamin segtsgvel mrskelni kell az
arteria pulmonalis nyomst.
Asthma bronchiale
Az asthma bronchialt hrggrcs, nykdugk s az
als lgti nylkahrtya oedemja okozza. Jellemz
r az els lgti ellenlls fokozdsa, a hypoxia, a
funkcionlis rezidulis kapacits megnvekedse s
a neheztett lgzsi munka. Gyermekkorban ltalban az extrinsic tpus betegsg jelentkezik rkltt
atopis hajlammal, felnttkorban az intrinsic asthma
kezddik, amelynek htterben nincs genetikai prediszpozici, s a gygyszeres kezels kevsb sikeres,
mint az extrinsic tpusban. A betegsg ismerete azrt
fontos az aneszteziolgus szmra, mert a sebszi tevkenysg, ill. lgtbiztostsnl a garat vagy a gge
280
3. ANESZTEZIOLGIA
nylkahrtyjnak ingerlse bronchospasmust vlthat ki. A szvdmny elkerlshez a krtrtneti

adatok s a triggertnyezk gondos elemzse szksges, ismerni kell a rohamok gyakorisgt, slyossgt. Lgzsfunkcis vizsglatra, mellkasi rntgenfelvtelre s vrgzanalzisre is szksg lehet.
Az opioidokkal vgzett premedikci hisztaminfelszabadulssal jrhat, ezrt antihisztamin s/vagy
antikolinerg szer adsa elnys, azonban az atropintl a hrgnyk tlzottan srv vlhat. Fizioterpival s a beteg ltal hasznlt bronchodilattorok mtt eltti alkalmazsval javthatjuk az als lgutak
intraoperatv tjrhatsgt. (A status asthmaticus
kezelsi mdszereit a 4.2.1.-es fejezet foglalja ssze.)
Ha lehetsges, regionlis anesztzit ajnlott alkalmazni. A narkzis bevezetshez a propofol s az
etomidat biztonsgosabb, mint a thiopental. Az inhalcis anesztetikumoktl bronchodilatcis hatst

vrhatunk, tovbb az atracurium helyett a cis-atracurium, a vecuronium vagy a pancuronium biztonsgosabb. Az endotrachealis tubus bevezetse kvetkeztben megjelen bronchospasmus megelzhet a
gge helyi rzstelents permetvel vagy 1-2
mg/ttkg-nyi intravns lidocain adsval.
IRODALOM
Fischer L G., van Aiken H., Burkle H.: Management of pulmonary
hypertension: physiologocal and pharmacological considerations for anesthesiologists. Anesth. Analg., 2003, 96, 1603.
Nel M. R., Morgan M.: Smoking and anaesthesia revisited. Anaesth., 1996, 51, 309.
3.6. Szakterletek anesztzija

3
3.6.1. Szlszeti anesztzia

KROVITS JNOS
3.6.1-1. tblzat
A lgzrendszer fiziolgis vltozsai terminuskzelben
Paramter
A szlszeten vgzett aneszteziolgiai beavatkozsok

technikailag lnyegben azonosak a ms specilis terleteken hasznlt eljrsokkal. A klnbsget egyrszt az adja, hogy a terhessg olyan termszetes lettani llapot, ahol szinte minden fiziolgis paramter abnormlis. Ezt az abnormalitst a terhessget ksr fiziolgis vltozsok idzik el. Msrszt
a gyermek szletst, fleg az ezzel jr esetleges
anyai-magzati szvdmnyeket olyan felfokozott rzelmi llapot ksri, melynek kezelse mind az anynak, mind a krnyezetnek gondot okozhat, s egyes
esetekben mg hosszantart jogi procedra kiindulpontja is lehet.
A kvetkezkben az anyai fiziolgis vltozsok
rvid sszefoglalsa utn a legfontosabb szlszeti
aneszteziolgiai eljrsokat s a terhessget ksr
nhny slyos patolgis llapot aneszteziolgiai elltst trgyaljuk csak. A rszletek tekintetben a
knyv tbbi fejezeteiben lertakra, ill. a kziknyvek
anyagra utalunk.
Vltozs (%)
Percventilci
+50
Alveolris ventilci
+70
Lgzsi volumen (VT)
+40
Funkcionlis residualis kapacits (FRC)
20
Exspiratorikus rezerv volumen (ERV)
20
Residualis volumen (RV)

FEV1
20
Nincs vltozs
Oxignfogyaszts
+20
Lgti ellenlls
36
(FEV1: a forszrozott kilgzsi volumen els msodpercre es

frakcija)
A kerings fiziolgis vltozsait a 3.6.1-2. tblzat mutatja. Az adatokbl kiolvashat, hogy az n.

terhessgi anaemia az alakos elemek hgulsnak
kvetkezmnye, s akkor tekinthet krosnak, ha a
hemoglobin s a hematokrit rtke 110 g/l, ill. 33%
al cskken. A terhessg alatti 30-40%-os keringsi
perctrfogat-nvekeds a szls alatt tovbb foko-
A terhessget ksr anyai fiziolgis vltozsok

A terhessg mlyrehat vltozsokat hoz ltre, melyek az anya valamennyi szervrendszernek mkdst rintik. Az aneszteziolgus szmra a lgzst s a
keringst rint vltozsok a legfontosabbak.
A lgzsi vltozsok kzl a legjelentsebbeket a
3.6.1-1. tblzat foglalja ssze. Ezek a fiziolgis
vltozsok mr az els trimeszterben kezddnek, s
a szls alatt ers fjdalom esetn a percventilci
akr a terhessget megelz rtk 300%-t is elrheti! A pharynx, a larynx s a trachea nylkahrtyja
megduzzad, srlkeny. Mindez azt jelenti, hogy a
hozzfrs a lgutakhoz, a laringoszkpia, az intubatio neheztett lehet, a lgti elzrds, vrzs veszlye
fokozott. A funkcionlis residualis kapacits (FRC)
cskkense s a fokozd oxignfogyaszts miatt a
hypoxia rizikja n, de a kisebb FRC miatt az inhalcis anesztzia bevezetse gyorsul, amit az inhalcis szerek MAC-jnak terhessg alatti cskkense is
segt.
3.6.1-2. tblzat
A kerings fiziolgis vltozsai terminuskzelben
Paramter
Vltozs
Vrtrfogat
+ 35-40%
Plazmatrfogat
+ 45%
Vrsvrtest-trfogat
+ 20%
Perctrfogat
+ 40%
Vertrfogat
+ 30%
Szvfrekvencia
+ 15%
Teljes perifris ellenlls
15%
Artris kzpnyoms
15 Hgmm
Systols vrnyoms
0-15 Hgmm
Diastols vrnyoms
1020 Hgmm
Centrlis vns nyoms
Nincs vltozs
282
3. ANESZTEZIOLGIA
zdva cscsrtkt kzvetlenl szls utn ri el,

amikor akr 80%-kal is a terhessg eltti rtk felett
lehet! A terminus fel kzeledve a terhesek 1015%nl szlelhetk az aortocavalis kompresszi tnetei,
amit az aneszteziolgus a terhes megfelel fektetsvel knnyen kivdhet.
Kiemelend mg, hogy a terheseknl a savany
gyomortartalom aspircijnak veszlye fokozott.
Az aspirciveszly figyelmen kvl hagysa, a profilaktikus kezels elmulasztsa akr hallos szvdmny kialakulshoz is vezethet.
Fjdalomcsillapts szlshez
A szls els szakaszban a fjdalom az uterus kontrakciival s a cervix tgulsval fgg ssze. Az
ezekbl a struktrkbl ered, visceralis eredet fjdalmat kzvett, nociceptiv rostok a gerincvel
thoracalis (Th) 10-11-12-es s a lumbalis (L) 1-es
szegmentumaiba futnak. A msodik szakasz szomatikus jelleg fjdalma a nervus pudendus tjn ri el
az els synapticus tkapcsoldsi helyt a sacralis
(S) 2-3-4-es gerincveli szegmentumokban. A fjdalomrzs tovbbi kzvettse s modulcija az ismert centrlis fjdalomrz rendszerek tjn trtnik. A fjdalom csillaptsra ennek megfelelen
centrlisan (pszichs ton, vagy szisztmsan hat
gygyszerek segtsgvel), vagy perifrisan (regionlis anesztzia, idegblokkok) nylik lehetsg.
A pszichoprofilaxis s a hipnzis eredmnyesen alkalmazhat a szl nk egy kisebb csoportjnl.
A szisztmsan adott 50-100 mg pethidin vagy
1 g/ttkg fentanyl is cskkentheti a fjdalmat, de alkalmazsuk anyai s magzati lgzsdepresszit idzhet el. A Nitralginnal (50-50%-os O2N2O-gzkeverk) vgzett inhalcis analgzia fleg a szls
els szakaszban hatkony. Nem ktsges, hogy ma
a regionlis anesztzia a leghatkonyabb s a legkevesebb anyai, magzati mellkhatssal alkalmazhat
mdszer.
Regionlis anesztziai mdszerek
a. spinlis analgzia: 2,5 mg iso- vagy hyperbaricus bupivacain + 10 g sufentanil, vagy 10-25 g
fentanyl (a keverk teljes volumene maximum 3 ml)
90-120 perces fjdalomcsillaptst biztost kifejezett
motoros blokk nlkl. Elssorban srgs esetben, a
kitolsi szak kzelben alkalmazhat.
b. szegmentlis lumbalis epidurlis anesztzia: a folyamatos epidurlis blokkhoz a kattert az L3-4, L4-5
magassgban vgzett punkcival vezetik be 3-5 cmre az epidurlis trbe. Az szls els szakaszban j
analgzia biztosthat 5-10 ml 0,1000,125%-os bupivacain s 2 g/ml fentanyl kombincijval, ami
szksg szerint ismtelhet. A msodik szakaszban a
blokkot ki kell terjeszteni a sacralis szegmentumokra. Ez a fenti keverk 15-20 ml-nek adsval, vagy
5-10 ml 0,25%-os bupivacainnal biztosthat. Brmely gygyszer adagolsnak megkezdse eltt ki
kell zrni egy esetleges intrathecalis, vagy intravascularis katterpozcit! A szlst ksr anyai fjdalom
nmagban szksgess teszi a hatkony analgzit.
Egyes specilis esetek mg ezen tl is epidurlis fjdalomcsillaptsi javallatot jelentenek:
veszlyeztetett magzat (pre- s posztmaturits,
praeeclampsia, diabetes mellitus, krnikus vesebetegsg);
medencevg fekvs, fogs szls, ikerszls;
anyai cardiovascularis, respiratoricus, vagy cerebrovascularis megbetegeds;
intrauterin magzati hall, congenitalis magzati
rendellenessgek;
hvelyi szls ksrlete elz csszrmetszs utn.
A szlszeti epidurlis fjdalomcsillapts ellenjavallatai:
az anya ellenzi;
megfelel gyakorlattal rendelkez szemlyzet hinya;
antikoagulns-kezels, haemorrhagis diathesis;
hypovolaemia, jelents vrzs;
szepszis vagy a punkci helynek fertzttsge;
a gerinc slyos anatmiai deformitsa.
A szlszeti spinlis s epidurlis anesztzia
szvdmnyeit illeten a regionlis anesztzia mdszerek fejezetben lertakra utalunk (lsd 3.4.2-es fejezet).
A csszrmetszs rzstelentse
A csszrmetszshez vgzett aneszteziolgiai eljrsokkal azrt kell kln foglalkozni, mert ezek az
anyai hallozs vezet okai kztt szerepelnek. Az
aneszteziolgiai okbl bekvetkez anyai hallozs
dnt tbbsgben az ltalnos anesztzia alkalmazsval, a szabad lgt biztostsnak nehzsgeivel
fgg ssze (3.6.1-1. bra). ltalnos anesztzinl a
kockzatot nvel legfontosabb tnyezk:
a beavatkozs gyakran srgs, az elkszts nem
optimlis, esetleg kudarcot vallott regionlis
anesztziai prblkozs utn kell az ltalnos
anesztzit bevezetni;
a potencilisan telt gyomor miatt az aspirciveszly mindig fennll;
az intubatio neheztett lehet;
a fiziolgisan megnvekedett oxignfogyaszts
miatt a terhes igen gyorsan hyoxiss vlik;
egyre tbb a fokozott rizikj terhes
egyre kevesebb az ltalnos anesztzival szerzett
gyakorlat a regionlis anesztzia eljrsok trhdtsa miatt.
3.6. SZAKTERLETEK ANESZTZIJA
283
halleset/milli anesztzia
3.6.1-3. tblzat
35
197984
30
198590
25
199196
Az aspirciprofilaxis gygyszerei
Elektv
Elz este 22 rakor ranitidin 150 mg per os
beavatkozsnl (vagy ezzel ekvivalens szer)
20
Mtt eltt reggel 6 rakor 150 mg

ranitidin per os (vagy ezzel ekvivalens szer)
15
10
Srgs
Az ltalnos anesztzia kezdete eltt
beavatkozsnl 20 perccel 30 ml 0,3 Mol-os ntrium-citrt
per os
5
0
ltalnos
regionlis
Az ltalnos anesztzia kezdete eltt

30 ml 0,3 Mol-os ntrium-citrt per os s
50 mg ranitidin intravnsan
3.6.1-1. bra. Hallozsi rta az anesztzia tpusa szerint

(Hawkins adatai alapjn; Anesthesiology, 1997)
Az anyai hallozs tbb vtizedes adatainak elemzse azt eredmnyezte, hogy jelenleg egyrtelmen a
regionlis anesztzit tartjk vlasztand mdszernek a csszrmetszs rzstelentsre. Az adatok azt
is mutattk, hogy az aneszteziolgiai beavatkozs
biztonsgosabb ttelnek rdekben az aneszteziolgusnak a kvetkez feladatai vannak: aspirciprofilaxisrl kell gondoskodni (3.6.1-3. tblzat),
megfelel fektetssel cskkenteni kell az aortocavalis
szindrma esetleges anyai s magzati hatsait. A cricoid porcra alkalmazott nyomssal cskkenteni kell
az aspirci eslyt, az intubatit kveten kapnogrffal s fiziklis vizsglattal is meg kell gyzdni a
tubus helyzetrl, valamint megfelel elkszleteket
kell tenni az esetleges intubatis nehzsg kezelsre.
Az utbbival kapcsolatban figyelemre mlt, hogy
nem az intubatio nehzsge vezet hypoxis anyai

agykrosodshoz, hanem az, ha hosszasan prblkoznak, s nem tudjk a terhest endotrachealis intubatio hinyban megfelelen llegeztetni. Ezrt brmely megoldsnak csak egy clja lehet: biztostani a
megfelel anyai oxigencit! Az ilyenkor alkalmazand nehz intubatis algoritmus egyszerstett vltozatt a 3.6.1-2. bra mutatja.
A csszrmetszshez vlasztott anesztziai mdszert befolysolja az anyai s magzati llapot, a mtt srgssge, valamint a kivitelez jrtassga a vlasztand eljrs alkalmazsban. A korbban mr
emltett trekvs a regionlis mdszerek eltrbe helyezsre srgs esetekben is rvnyes. Nhny gyakrabban alkalmazott eljrs gygyszereit a 3.6.1-4.
tblzat foglalja ssze.
intubatis kudarc
maszkos
llegeztets
lehetsges
llegeztetni a cricoid
nyomst fenntartva
maszkos llegeztets
nem lehetsges
nem
laryngealis maszk
cricothyreoid katter
cricothyreoidotomia
a beteget felbreszteni
SRGS
foetalis distressz, vagy

anyai okbl a beavatkozs
SRGS
ismtelt intubatis ksrletek
segdeszkzk hasznlatval
(maximum 2-3 percig)
sikertelen
3.6.1-2. bra. Mi a teend,

ha az endotrachealis intubatis
ksrlet sikertelen srgs, ill. nem
srgs mtt esetn?
felmerlhet a mtt elvgzse

maszkos llegeztets s
anesztzia mellett a cricoid
nyoms fenntartsval
ber intubatio vagy

regionlis anesztzia
sikeres
ltalnos anesztzia
biztostott lgttal
284
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.1-4. tblzat
A csszrmetszshez alkalmazhat aneszteziolgiai

mdszerek
Regionlis Spinlis: 9-11 mg (1,8-2,2 ml) hyperbaricus
anesztzia bupivacain + 25g fentanyl
Epidurlis: 20 ml 0,5%-os bupivacain vagy
0,75%-os ropivacain + 50-100 g fentanyl
elzetes tesztdzist utn 5 ml-es rszdzisokban
Kombinlt spinlis-epidurlis (CSE): kezds,
mint spinlis anesztzinl. Az epidurlis
katteren t gygyszert csak a spinlis blokk
elgtelensge esetn vagy a posztoperatv
fjdalom csillaptsa cljbl szksges adni
ltalnos Cricoid nyomssal vgzett narkzisindukci
anesztzia 5-7 mg/ttkg thiopentallal majd 1,0-1,5 mg/ttkg
succinylcholin s 50:50% O2-N2O + 1% isofluran
(az els 2 percben 2%) 8-10 l/perc kezdeti friss
gzramls mellett (IPPV a PaCO2-t 30-34 Hgmm
kztti rtkre lltva) a kiemelsig.
Ezutn a fenntarts azonos az egyb mttekhez vgzett ltalnos anesztzia eljrsaival.
Anesztzia patolgis terhessgben

Praeeclampsia, eclampsia
A betegsg kroka mg tisztzatlan. Jellemz tnetei
a plazma volumennek cskkense, artris hypertensio (vrnyoms 160/110 Hgmm felett), proteinuria (5 g/24 rt meghalad) s oedema, de az anyai
szervezet valamennyi szervrendszere rintett lehet.
A krkp progresszi esetn oligurihoz, congestv
szvelgtelensghez s grcsllapot kialakulshoz
vezet. Az anya hallt leggyakrabban agyvrzs,

mjruptura, vagy tdoedema okozza. Praeeclampsia gyanja esetn a hemodinamikai paramterek, a
folyadk- s elektrolit-hztarts, a vizeletkivlaszts
s a laboratriumi rtkek folyamatos monitorozsa
szksges. A praeeclampsia, eclampsia definitv kezelse a terhessg, a szls befejezse (a magzat s a
placenta eltvoltsa). A tneti kezels cljait a volumenviszonyok rendezse, az antihypertensv terpia
(3.6.1-5. tblzat) s a grcsmegelzs jelentik.
A grcsk az esetek mintegy felben terminus eltt,
30%-ban terminusban s a fennmarad rszben a
szls utn (!) lphetnek fel.
Grcsmegelzsre s kezelsre egyarnt a magnzium-szulft (MgSO4) az elsnek vlasztand szer.
Feltlt dzisa 46 g lass (1520 perces) intravns
infziban. Ezt 1-2 g/ra fenntart dzissal kell folytatni, amg a grcskialakuls veszlye fennll. Az
adagolsa alatt a patellareflexet folyamatosan figyelni kell a toxicitsi tnetek (elkent beszd, ketts lts, reflexkiess, izomgyengesg-paralzis, lgzsi
elgtelensg, szvmeglls) idbeli felismerse s elkerlse rdekben. Ezen tnetek jelentkezsekor azonnali kezelsre 10 ml 10%-os kalcium-glukont adhat intravnsan 25 perc alatt a lgt s a megfelel
oxigenci biztostsa utn. A magnzium megnyjthatja az izomrelaxnsok hatst s gyengtheti a
myometrium kontrakcis kpessgt.
Ha az MgSO4 adsa ellenjavallt (pl. myasthenia
gravis), akkor phenytoint lehet hasznlni 40 mg/perc
sebessggel. A phenytoin feltlt dzisa 15 mg/ttkg.
Adagolsakor a keringsi paramtereket folyamatosan monitorozni kell!
Szlsbefejezshez az elzekben lert aneszteziolgiai eljrsok alkalmazhatk. Klns figyelmet
kell azonban fordtani a vrnyoms-emelkeds, vagy
3.6.1-5. tblzat
Az antihypertensv kezels gygyszerei
Gygyszer
Bolus
Infzi
Hidralazin
5 mg intravnsan 1020 percenknt

(Dmax =30-40 mg/ra)
10 mg/ra, 30 percenknt duplzni, ha szksges

(40 ml fiziolgis soldatban 40 mg hidralazint tartalmaz
oldatbl akkor, ha a MAP > 125 Hgmm)
Labetalol
20-50 mg intravnsan majd

10 percenknt jabb 40, 8080 mg
a 220 mg-os maximlis dzisig
40 mg/ra, amit duplzni kell a kvnt vlasz elrsig,

ill. a 160 mg/ra maximlis dzisig (az oldat 200 mg labetalolt
tartalmaz 50 ml fiziolgis soldatban)
Esmolol
500 g/ttkg intravnsan 50-300 g/ttkg/perc sebessggel
Nifedipin
10 mg sublingualisan 10-30 percenknt

(Dmax: 50 mg)
(MAP: artris kzpnyoms, a labetalol szer hasznlata asthma bronchials betegen ellenjavallt!)
3.6.1-6. tblzat
Az endotrachealis intublskor fellp vrnyomsemelkeds megelzsre hasznlhat gygyszerek
Gygyszer
Dozrozs
Alfentanil
1 mg bevezets eltt (10 g/ttkg)
Labetalol
1020 mg
MgSO4
30 mg/ttkg + 7,5 g/ttkg alfentanil
Esmolol
LD: 0,51,0 mg/ttkg,

MD: 50150 g/ttkg/perc
(LD: feltlt dzis, MD: fenntart dzis)
3.6.1-7. tblzat
A vrnyomsess megelzsre s kezelsre hasznlhat
gygyszerek
Gygyszer
Dozrozs
Ephedrin
5-25 mg iv. 5-10 percenknt

(Dmax: 150 mg naponta)
Phenylephrin
40-100 g iv. 10-15 percenknt vagy

10-20 g/perc infziban
(Dmax: 500 g dzisonknt)
Metaraminol
0,5-5,0 mg iv. vagy 5 g/kg/perc infziban
-ess megelzsre (3.6.1-6. s 3.6.1-7. tblzatok)

s a szln alvadsi statusnak alakulsra. Alvadsi zavar hinyban itt is a regionlis anesztzia eljrsai az elssorban vlasztand mdszerek!
HELLP-szindrma
A praeeclampsia egy jellegzetes jelentkezsi formja
a HELLP-szindrma (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Az eclampsis terhesek
akr 30%-nl is kialakulhat ez a krkp. Az anyai
mortalits a 24%-ot, a ksr perinatalis mortalits
a 3040%-ot is elrhet. A szindrma klinikai tnetei
hasonlak a praeeclampsia tneteihez kivve, hogy a
diasztols vrnyoms nem emelkedik mindig. Laboratriumi tnetek kzl korai szakaszban az alacsony thrombocytaszm (150.000/l alatti), a cskken haptoglobin-szrumszint, az emelkedett (600
IU/l-t meghalad) LDH s mjenzimrtkek a jellemzek. A ksbbiekben ezekhez alvadsi s vesemkdsi zavarok jelei trsulnak.
A terpis lehetsgek azonosak a praeeclampsinl emltettekkel, kiegsztve azokat a szls eltt s
utn 12 rnknt intravnsan adott 10 mg dexamethasonnal. A kortikoszteroidterpia clja a
thrombocytaszm emelse, az LDH-szint cskkentse s a diuresis javtsa. Ezen rtkek stabilizldsa
285
utn a dexamethason dzisa 5 mg-ra cskkenthet a

kezelst befejez kt dzisnl. A vgs terpis lehetsg itt is a szls. Az ehhez nyjtott aneszteziolgiai segtsg sorn a terhes llapotnak stabilizlsn tl (vrnyoms-cskkents, grcsmegelzs, folyadk- s elektrolithztarts rendezse) figyelembe
kell venni az esetleges vralvadsi zavarok lehetsgt. Ezrt legtbb esetben az ltalnos anesztzia alkalmazsra kerl sor, de 100 000/l-es thrombocytaszm felett, megtartott vrlemezkefunkci esetn,
regionlis anesztzia is alkalmazhat.
Magzatvz-emblia
A terhessget ksr egyik legslyosabb szvdmny,
mely magas anyai (61-86%-os) s magzati (39%-os)
mortalitssal jr. Megjelensi gyakorisgt 1:8.000
s 1:80.000 kztt adjk meg. Az etiolgijt illeten csak felttelezsek ismertek.
A diagnzis nagyrszt a klinikai kpen s a kritikus llapotot kivlt egyb lehetsges okok kizrsn alapul. Differencildiagnosztika szempontjbl
valamennyi akut cardio-respiratoricus elgtelensget
elidz llapot szba jhet (pulmonalis embolia, eclampsia, vrzses sokk, akut szvelgtelensg, intracranialis vrzs, helyi rzstelent szer toxicitsa,
anaphylaxia, aspirci). A klinikai kpet kezdetben
dyspnoe, cyanosis, az oxigenci zavara, cardiovascularis kollapszus, eszmletveszts uralja. A kezdeti
szakot tllknl rvidesen a bal szvfl elgtelensge, alvadsi zavar (DIC), uterusatonia alakul ki.
A diagnzist, de fleg a ksbbi terpis lpsek
megttelt segtheti a teljes vrkp, az alvadsi paramterek s a vrgzrtkek vizsglata. A mellkasrntgen s EKG vltozsai nem specifikusak. Hasznos lehet mg a szrum triptzszint (ez a hzsejtek
degranulcijnak mutatja) meghatrozsa.
A kezels tneti. A magzatvz-emblia gyanja esetn a kerings s a lgzs resuscitatijt haladktalanul
el kell kezdeni. Trekedni kell az alvadsi zavarok
rendezsre a megfelel vrkomponensek adagolsval. Szksg lehet intravns volumenbevitelre, keringstmogatsra (esetenknt dopaminnal, dobutaminnal) s tdoedema jelenezsekor diuretikumok hasznlatra. A helyzet megoldst jelent csszrmetszshez ltalnos anesztzia a vlasztand mdszer.
IRODALOM
Bonica J. J. Obstetric analgesia and anesthesia. 2nd edition,
WFSA, Amsterdam, 1980.
Caton D. et al.: The nature and management of labor pain: executive summary. Am. J. Obstet, Gynecol., 2002, 186, S115.
Clark S. L. et al.: Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 172, 11581167.
DAngelo R.: New techniques for labor analgesia: PCEA and CSE.
Clin. Obstet. Gynecol., 2003, 46, 623632.
286
3. ANESZTEZIOLGIA
Davies S.: Amniotic fluid embolus: a review of the literature.

Can. J. Anaesth., 2001, 48, 8898.
Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P.: Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States,
19791990. Anesthesiol., 1997, 86, 277284.
Lee A., Ngan Kee W. D., Gin T.: A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus
phenylephrine for the management of hypotension during
spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth. Analg.,
2002, 94, 920926.
Magann E. F., Martin J. N. Jr.: Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol., 1999, 42,
532550.
Rose C. H. et al.: Obstetric implications of antepartum corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Obstet. Gynecol., 2004,
104, 10111014.
Santos A. C., Birnbach D. J.: Spinal anesthesia in the parturient
with severe preeclampsia: time for reconsideration. Anesth.
Analg., 2003, 97, 621622.
3.6.2. jszltt- s gyermekanesztzia

KVESI TAMS
Anatmiai s lettani sajtossgok

Az jszlttek s gyermekek, valamint a felnttek
kztti anatmiai, lettani s gygyszertani klnbsgek olyan fontos tnyezk, amelyek ismerete nlklzhetetlen a gyermekanesztzival foglalkoz
szakemberek szmra.
Lgzrendszer
A lgzkzpont jszlttekben, de klnsen a koraszlttekben mg fejletlen, ezrt hajlamosak hypoventilatira, ill. centrlis apnora (15 s-nl hosszabb
lgzslells). Ez fokozottan rvnyes a lgzkzpontot depriml szedatvumok vagy opioidok alkalmazsa esetn. A potencilisan letveszlyes szvdmny megelzse rdekben a 60 gestatis htnl fiatalabb jszlttnek 24 rs posztoperatv intzeti
megfigyelst kell biztostani (folyamatos pulzoximetria s apnoemonitorozs).
A horizontlis lefuts bordk miatt az jszltt
dnten hasi (rekeszi) lgzs. A percventilcit a tidaltrfogat emelsvel nem, csak tachypnoval tudja
nvelni. Brmilyen llapot, ami a rekeszizom kitrst nehezti (pl. intraabdominalis nyomsfokozds),
hypoventilatit eredmnyezhet.
Az jszltt tdeje kevs elasztikus szvetet tartalmaz, a tdcompliance rendkvl alacsony (5
ml/vzcm szemben a felnttkori 100 ml/vzcm rtkkel). A pulmonalis surfactant olyan foszfolipid-protein-komplex, amely biztostja, hogy az alveolusok a
kilgzs kzben is nyitva maradnak, s nem alakulnak ki atelectasik. Termeldse az alveolaris II-tpu-
s pneumocytkban mr a 22. gestatis ht utn beindul, de funkcijt csak a 34. ht utn kpes elltni.
Koraszlttek mtti llegeztetsnl a hinyz surfactantfunkci 35 vzcm-es pozitv kilgzsvgi nyoms (PEEP) alkalmazsval ptolhat.
Csecsemkben s gyermekekben a lgutak szk
keresztmetszete miatti nagy a lgti ellenllst (a felnttkori rtk 1015-szrse). A lgutak brmilyen
eredet beszklse (oedema, secretumok) tovbb
fokozza a lgti ellenllst ezzel jelentsen nveli a
lgzsi munkt is.
Cardiovascularis rendszer
A magzati keringsrl (3.6.2-1. bra) a postnatalis
keringsre trtn tlls a megszlets pillanatban
kvetkezik be. Az umbilicalis erek lefogsval
megn a szisztms vascularis rezisztencia (SVR) s a
bal kamra nyomsa. Ezzel prhuzamosan, az els
lgvtelek a td vrkeringsnek megindulst, a
pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) s a jobb
szvfl nyomsnak cskkenst okozzk. A jobb
pitvari nyoms cskkense s a bal pitvari nyoms
emelkedse a foramen ovale funkcionlis zrdst
idzi el. A megnvekedett PaO2 a ductus arteriosus
(Botall-vezetk) falnak spasmust okozza (funkcionlis zrds). A vgleges (ktszvetes) talakuls a
2. hnap vgre kvetkezik be. Az els letnapokban
elszenvedett hypoxia, acidosis vagy lehls a ductus
arteriosus Botalli spasmusnak oldsval a shuntkeringst jraindtja.
A nvekedshez szksges magas oxign- s energiaigny kielgtse fokozott keringst, magas perctrfogatot ignyel. Az jszltt szvkamrinak alacsony
compliance-rtke miatt a keringsi perctrfogatot
SVC
aorta
PA
DA
RA
LA
FO
RV
LV
IVC
3.6.2-1. bra. Magzati vrkerings (FO: foramen ovale, DA =

ductus arteriosus Botalli, IVC: vena cava inferior, LA: bal pitvar,
LV: bal kamra, PA: arteria pulmonalis, RA: jobb pitvar, RV: jobb
kamra, SVC: vena cava superior)
3.6.2-1. tblzat
287
3.6.2-2. tblzat
A szvfrekvencia vltozsa az letkorral
A vrnyoms vltozsa az letkorral
letkor
Norml tartomny (/perc)
tlag (/perc)
letkor
Norml tartomny (Hgmm)
tlag (Hgmm)
jszltt
100180
140
jszltt
100180
140
1 v
80150
120
1 v
80150
120
2 v
80130
110
2 v
80130
110
6 v
70120
100
6 v
70120
100
12 v
60100
80
12 v
60100
80
Felntt
5090
70
Felntt
5090
70
dnten a szvfrekvencia hatrozza meg (3.6.2-1.

tblzat). Az jszlttek s gyermekek vrnyomsa a
cskkent SVR miatt alacsonyabb a felnttkori rtknl (3.6.2-2. tblzat). A sympathicus idegrendszer
viszonylagos fejletlensge miatt egszsgesekben, is
relatv vasodilatatio ll fenn. Ezzel magyarzhat,
hogy az anesztzia kezdetekor, ill. neuroaxilis rzstelentsnl kisebb vrnyomsess tapasztalhat,
mint idsebb letkorban.
Vesefunkci, folyadkegyensly
Az jszltt testtmegnek tbb mint 80%-a vz,
amelynek nagyobb rsze nem a sejtekben, hanem az
extracellularis trben tallhat. A nvekeds sorn
az extracellularis folyadktr (ECF) arnya fokoza-
haemoglobin (g/dl)
Hb A
Hb F
15
10
nap
69 34
ht
11
hnap
letkor
3.6.2-2. bra. A hemoglobin-sszettel vltozsa az letkorral
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(Hgmm)
(kPa)
F
Hb
Hb
szaturci (%)
Vrtrfogat, hemoglobin
Az jszltt intravasalis vrmennyisgt, amely tlagosan 90 ml/ttkg, a kldkzsinr lefogsnak ideje
s mdja jelentsen, akr +/-20%-kal is mdosthatja. Ksbb ez fokozatosan cskken s 68 ves korra ri el a felnttekre jellemz 75 ml/ttkg-os rtket.
Az jszlttek s a csecsemk szmottev vrraktrakkal nem rendelkeznek, gyakorlatilag az egsz vrmennyisgket llandan a keringsben tartjk. gy
egy jelentsebb akut vrveszts szmukra slyos kvetkezmnyekkel jrhat.
A mtti vrzs a kis mennyisgek miatt nehezen
megtlhet. A gyermekek norml vrkp mellett,
akr 20%-os vrvesztst is jl tolerlnak, ezrt a vrptls indikcijt a transzfzis szvdmnyek
gondos mrlegelsvel kell meghozni. Az jszltt
hemoglobinjnak 7580%-a foetalis hemoglobin
(HbF), amelyet kb. 6 hnapos korra vlt fel teljesen
a felntt tpus HbA (3.6.2-2. bra). Azonos PaO2rtken a HbF affinitsa nagyobb az oxignhez, mint
a HbA- (3.6.2-3. bra). A magzatban a szveti oxignleadst az alacsony szveti oxignnyoms s az
acidosis teszi lehetv. jszltteknl ezrt a hiperventilci kerlend, mert a kvetkezmnyes alkalosis cskkenti a szvetek szmra elrhet oxignmennyisget.
20
10
20
2
30
40
50
6
60
70
PO2
3.6.2-3. bra. A foetalis (HbF) s a felntt (HbA) hemoglobin

oxignkt-kpessge
tosan cskken, vgl elri a felnttkorra jellemz rtket (3.6.2-3. tblzat).

Szletskor a vesemkds retlen, a 4550 ml/perc/
1,73 m2 glomerularis filtrci (GFR) mindssze a felnttkori rtk egyharmada. A homeostasis retlensge miatt a fiatal csecsemk knnyen dehidrldnak,
288
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.2-3. tblzat
A szervezet vztereinek megoszlsa (a testtmeg szzalkban) klnbz letszakaszokban
ECF (%)
letszakasz
ISF (%)
PV (%)
ECF = ISF + PV (%)
ICF (%)
sszesen (%)
Koraszltt
50
55
30
85
jszltt
35
40
40
80
Csecsem
30
35
40
75
Felntt
20
25
40
65
(ECF: extracellularis folyadk, ISF: interstitialis folyadk, PV: plazmavz, ICF: intracellularis folyadk)
3.6.2-4. tblzat
Gyermekkori fenntart (alap) folyadkszksglet kiszmtsa a testtmeg alapjn (421-es szably)
Testtmeg
10 kg alatt
Folyadkmennyisg
(ml/ttkg/ra)
4
1020 kg kztt
40 + (testtmeg 10 kg) 2
20 kg felett
60 + (testtmeg 20 kg) 1
hszablyoz kzpontjuk s a vkony subcutisuk

miatt rendkvl hajlamosak a mtt alatti kros lehlsre. Fokozott jelentsg ezrt e betegcsoport
centrlis hmrskletnek folyamatos ellenrzse az
oesophagusba vagy a rectumba helyezett hmr
szenzorral. Az intraoperatv hypothermia a vgtagok
s a fej betakarsval, a mti leveg felftsvel, betegmelegt prna hasznlatval, ill. az jszlttek
sugrz hvel trtn melegtsvel elzhet meg.
A gyermekanesztzia gygyszertana
ennek mielbbi felismerse s megszntetse alapvet fontossg. A testtmeg 510%-t elr folyadkveszts oligo-anurit, szraz nylkahrtykat, beesett kutacsokat okoz. 15%-ot meghalad folyadkvesztshez mr slyos ltalnos tnetek is trsulnak
(sokk, fjdalomreakcik hinya, moribund llapot).
Mivel az jszlttek nehezen korrigljk a folyadk- s elektrolitptls esetleges hibit, a perioperatv
infzis kezels (beadand trfogat, az oldatok sszettele) gondosan tervezend. Az els lethten az alap
folyadkigny fokozatosan emelkedik 50 ml/ttkg/nap
mennyisgrl (1. letnap) 120 ml/ttkg/nap mennyisgig (7. letnap). Az infzis kezelssel az elektrolitptlson tl (35 mmol/ttkg/nap ntrium s klium)
glkztartalm oldatokkal a hypoglycaemia s ketosis elkerlsrl is gondoskodnunk kell. Idsebb
csecsemknl s gyermekeknl az alap folyadkigny
kiszmtsa az n. 421-es szably alapjn trtnik
(3.6.2-4. tblzat).
jszlttekben a gygyszerek hatst befolysol

tnyezk
A gyomor pH-ja magasabb a felnttkorinl, ezrt az
alacsony pH-n inaktivld gygyszerek (pl. egyes
antibiotikumok) nagyobb mrtkben abszorbeldnak. A plazma alacsony albuminkoncentrcija s
annak cskkent gygyszerkt-kpessge kvetkeztben az albuminhoz nem kttt, szabad (aktv)
gygyszer arnya magasabb. A vragy-gt retlen,
gygyszerek szmra szabadabban tjrhat. Ez, valamint a fokozott agyi vrtramls magasabb agyi
gygyszerszinteket eredmnyez. A felntthz kpest
az jszlttben a testtmeghez viszonytott nagyobb teljes s extracellularis vztr, ill. vrtrfogat
miatt nagyobb a gygyszerek eloszlsi tere, ami a
gygyszerek koncentrcijt a clhelyeken cskkentheti. A mj- s vesemkds retlen volta miatt a beadott gygyszerek konjugcija, metabolizmusa s
kivlasztsa cskkent mrtk.
Hszablyozs
Felnttekben a htermels hrom mechanizmussal
trtnik: akaratlagos izommkdssel, remegssel s
thermogenesissel. jszlttekben, 3 hnapos kor
alatt remegs nincs, htermelsket dnten a scapulk kztti barna zsrszvet anyagcserje biztostja. Hleadsuk elssorban sugrzssal, vezetses
hleadssal s prolgssal trtnik. Az jszlttek,
de fleg a koraszlttek a nagy testfelletk, retlen
Inhalcis anesztetikumok
Gyermekekben a fokozott alveolaris gzcsere s agyi
kerings miatt az inhalcis anesztetikumok alveolaris s agyi koncentrcija gyorsan emelkedik, ami
idelis llapotot jelent az inhalcis anesztzia bevezetshez. Az inhalcis anesztetikumok MAC-rtke
az letkorral vltozik; a megszletstl kb. fl ves
korig emelkedik, majd ezutn fokozatosan cskkenni kezd a felnttkori rtk elrsig.
A halotan vtizedeken keresztl a gyermekanesztzia meghatroz prolg inhalcis anesztetikuma

volt, a narkzis bevezetsre s fenntartsra egyarnt. Ismert mellkhatsai miatt (myocardium-depresszi, bradycardia, 3 hnapon bell ismtelve mjkrosods veszlye, malignus hyperthermia-trigger)
a korszerbb, kevesebb mellkhats inhalcis szerek fokozatosan kiszortottk a gyermekanesztziai
gyakorlatbl, br kedvez rnak ksznheten szmos orszgban ma is szles krben hasznljk.
A sevofluran jelenleg a legelterjedtebb inhalcis
anesztetikum a gyemekanesztziban. Alacsony
vrgz-megoszlsi koefficiense (0,68) gyors indukcit s hasonlan gyors bredst eredmnyez A narkzis bevezetsekor a maximlis 8%-os koncentrciban sem ingerli a lgutakat. A nitrogn-oxidul
MAC-cskkent hatsa sevoflurannl a legkisebb.
Az isofluran lgutakat irritl hatsa miatt indukcira nem alkalmas, a betegeknl khgst, laryngospasmust vlthat ki. Az anesztzia fenntartsra
azonban (sevofluran- vagy propofolbevezetst kveten) jl hasznlhat, alacsony vrgz-megoszlsi koefficiense gyors bredst biztost.
A desfluran alacsony (0,42) vrgz-megoszlsi
rtke gyors indukcit tenne lehetv, m lgti irritl hatsa miatt az isofluranhoz hasonlan
anesztziabevezetsre nem alkalmazhat. A narkzis
fenntartsra hasznlva gyors bredst eredmnyez.
A nitrogn-oxidul, mint fjdalomcsillapt hats
vivgz elterjedten alkalmazott szer a gyermekanesztziban. Az inhalcis anesztetikumok MACrtkt eltr arnyban cskkenti; halotan esetben
ez akr 60% is lehet, mg az jabb szereknl, pl. sevoflurannl alig 20%. Mellkhatsaira (diffzis
hypoxia, levegtartalm zrt terekbe diffundlva ott
nyomsemelkedst okoz) mindig gondolni kell.
289
A propofol 3 hnapos kor felett indukci s fenntarts cljra (TIVA) egyarnt adhat. A narkzis bevezetshez 34 mg/ttkg szksges. Kis vnba beadsa fjdalmat okoz, de ez lidocain hozzadsval
enyhthet.
A klnbz hatserssg s hatstartam flszintetikus s szintetikus opioidok kivlan alkalmazhatk inhalcis vagy intravns balanszrozott
anesztziban a perioperatv fjdalom csillaptsra.
Nagy dzisban (pl. fentanyl 2550 g/ttkg) koraszltteknl, ill. szvsebszetben mononarkotikumknt
is jl hasznlhatak, stabil hemodinamikai llapotot
idznek el. Lgzkzpont-depriml hatsuk a
posztoperatv szakra is kiterjedhet, ezrt alkalmazsuk esetn gondos monitorozsra, ill. szksg esetn lgzstmogatsra is fel kell kszlni.
Izomrelaxnsok
Az jszltt neuromuscularis junctija fejletlen,
izomrelaxnsok hatsra fokozottan rzkeny.
Ugyanakkor a relaxnsok extracellularis disztribcis tere is nagyobb, ezrt sszessgben a felnttvel
egyenrtk hats elrshez hasonl dzis szksges. A fejletlen mj- s vesemkds miatt a relaxnsok hatsa elhzd, kevsb kiszmthat (kivtel
az atracurium, melynek Hofmann-degradcija fggetlen az elimincis folyamatok kapacitstl).
A forgalomban lv izomrelaxnsok kzl a depolarizl succinylcholin hatsbellsi ideje a legrvidebb, ezrt telt gyomr gyermekek rapid indukcijnl vagy laryngospasmus oldsra ez a vlasztand
szer. Elektv endotrachealis intubatihoz a veszlyei
miatt (bradycardia, asystolia, hyperkalaemia, malignus hyperthermia stb.) hasznlata nem javasolt.
Anesztziavezets
Intravns anesztetikumok
A barbiturtok kzl a thiopental 56 mg/ttkg dzisban (2,5%-os oldat) gyors elalvst okoz. Kis vnba
trtn adsa sem jr fjdalommal, a szvetekbe jutva vagy vletlen intraartris adsa viszont slyos
szvetkrostst, ischaemis necrosist okoz, ezrt
biztonsgos alkalmazsnak felttele a megbzhat
vns kanl. A thiopental 10%-os tmnysg oldata 2530 mg/ttkg dzisban rectalis ton is adhat,
ilyenkor azonban szmolni kell az elhzd elalvsra s lassabb bredsre.
A ketamin kivl analgetikum. Indukcira intravns (12 mg/ttkg), intramuscularis (510 mg/ttkg)
s rectalis (510 mg/ttkg) ton egyarnt alkalmazhat. Sympathomimeticus hats, a vrnyomst, lgzst s a lgti reflexeket nem cskkenti. Az breds
elhzd lehet. A szer mellkhatsaknt gyakran jelentkez kellemetlen lmok, hallucincik benzodiazepinek egyttes adsval cskkenthetk.
Preoperatv elkszletek
Nhny nappal az elektv mttek eltt kerl sor a
preoperatv vizsglatra. Ekkor rszletes anamnzisfelvtel, fiziklis- s laborvizsglatok elvgzse szksges, a gyermeket, ill. a szlt tjkoztatni kell a tervezett beavatkozsrl s a beleegyez nyilatkozatot
is krnnk kell.
Az anamnzisfelvtel rszei a familiris adatok
(rkld betegsgek), az akut s krnikus betegsgek, tartsan vagy jelenleg szedett gygyszerek,
gygyszerrzkenysg, elz anesztzik esetleges
szvdmnyei. A vdoltsok az immunrendszer tmeneti gyengtsvel nvelhetik a mtti kockzatot,
ezrt a beavatkozs idejnek tervezsekor erre is tekintettel kell lenni. Programozhat mtt elvgzse
l oltanyaggal trtnt immunizls utn 2 ht,
nem l vakcina esetn 3 nap vrakozsi id utn javasolt. A mtt utni olthatsg idpontja megegye-
290
3. ANESZTEZIOLGIA
zik a posztoperatv reconvalescentia idejvel, ami a

beavatkozstl fggen egy-kt ht. A gyermekgygyszati vizsglat alkalmval klns figyelmet kell
fordtani a szj, garat (nylkahrtya, tonsillk), a
nyirokcsomk, a mellkas (szv, td) s a has (betapinthatsg, mj, lp) vizsglatra.
A narkzis biztonsga rdekben trekedni kell
arra, hogy a gyermek akut trsbetegsg nlkl kerljn a mtbe. A fels lgti hurut, a leggyakoribb
gyermekkori betegsg az altatsi szvdmnyek kockzatt jelents mrtkben, akr htszeresre is
emelheti. Az orrlgzs akadlyozottsga megnehezti
az arcmaszkos llegeztetst. A fellazult, srlkeny
orr- s szjnylkahrtya a klnbz manipulcik
(intubls, laryngealis maszkbehelyezs, vladkszvs stb.) hatsra knnyen oedemss vlik vagy vrezni kezd. Emellett nagyobb esllyel alakul ki narkzis kzben khgsi inger, laryngospasmus, bronchospasmus vagy postintubatis stridor. Az endotrachealis intubls tovbbi veszlye, hogy az eredetileg
csak a fels lgutakban lv baktriumok vagy vrusok a mlyebb lgutakba, a tdbe juthatnak. A fenti
szvdmnyek elkerlse rdekben tervezhet mttet lehetleg hurutmentes llapotban, a fels lgti
infekci lezajlstl s az esetleges antibiotikus kezels befejezstl szmtva legalbb kt ht vrakozs
utn javasolt vgezni.
Az altats eltt vgzett laboratriumi vizsglatokat a gyermek ltalnos llapota s a beavatkozs
jellege szabja meg. Az n. kis mttek eltt (testfelsznen vgzett beavatkozsok, feltrs nlkli trskezels, diagnosztikus beavatkozsokhoz vgzett
szedls) legfeljebb vrkpvizsglatra van szksg.
Nagyobb mttekhez rszletesebb laboratriumi kivizsgls (teljes vrkp, vralvadsi vizsglatok, vrsllyeds, C-reaktv protein, mjfunkci, vesefunkci, szrumfehrje, szrumionok, vrgzok, a vrcsoport s a vizelet vizsglata) szksges. A felsoroltak
mellett az altats eltt egyni mrlegels alapjn kardiolgiai (EKG, ultrahang), mellkasrntgen-, bakteriolgiai s egyb vizsglatok is indokoltak lehetnek.
A mtti elkszts fontos rsze a tervezett altatsi s fjdalomcsillaptsi technikrl, ill. a lehetsges
szvdmnyekrl trtn rszletes tjkoztats. Az
ismertetst a szl (hozztartoz, gym) szmra
kell adnunk, s kornak, rtelmi kpessgnek
megfelelen a gyermeket is tjkoztatnunk kell. Ez
utbbit segtheti az altats sorn hasznlt eszkzk
(pl. arcmaszk) bemutatsa, a mtrl s krtermekrl szl rvid film levettse. A tjkoztats s a felmerl krdsek megvlaszolsa utn a beavatkozshoz a szl vagy trvnyes gondvisel rsos hozzjrulst kell krni. rsos beleegyezs hinyban a
narkzis s a mtt csak a halaszthatatlan, a gyermek lett kzvetlenl veszlyeztet krllapotok
esetn vgezhet el.
Preoperatv tel- s italmegvons

Altats kzben a gyomortartalom-regurgitatio s -aspirci veszlye cskkenthet, ha a beteg res gyomorral kerl a mtbe. Irodalmi adatok alapjn a
gyermekkorban vgzett elektv mttekkel kapcsolatos aspircis szvdmnyek jval ritkbban fordulnak el, mint felntteknl. Azonban a hosszantart
folyadk- s tpllkmegvons klnsen koraszlttek s jszlttekben hypovolaemia- s hypoglykaemia-veszllyel jr. Mivel klinikai vizsglatokkal
igazoltk, hogy a tiszta folyadkok (vz, tea) kt ra
alatt a gyomorbl teljesen kirlnek, ezrt a hypovolaemia kialakulsnak megelzsre a fiatal csecsemk a beavatkozs tervezett ideje eltt kt rval
mg biztonsggal itathatk. Anyatej, tpszer vagy
szilrd tpllk a gyomorbl a tiszta folyadkoknl
jval lassabban tvoznak, ezrt adsukat a mtt
eltt mr ngy rval le kell lltani.
Mtti elkszts
A premedikci legfontosabb clja a krhzba kerl, mttre vr gyermek szorongsnak oldsa.
E clnak napjainkban leginkbb a midazolam felel
meg, ami rvid hats benzodiazepin-szrmazk.
A legelterjedtebb az orlis alkalmazs (0,5 mg/ttkg,
melynek hatsa 30 percen bell jelentkezik s 1-2
rn t tart), de adhat ms fjdalommentes (nasalis, rectalis) utakon is. A midazolam az ambulns
mtteknl is alkalmazhat, a hazabocsts idejt
nem befolysolja. Oralis adsnl cukros oldatba
vagy szrpbe keverve a szer keser ze cskkenthet.
A midazolam mellett premedikcira hasznlhat
mg a ketamin (510 mg/ttkg per os) vagy a thiopental (2530 mg/ttkg per rectum) is, m ezek hatsbellsa hosszabb s hatstartamuk elhzdbb.
A gyermekkori fokozott vagusingerlkenysg s
ezzel a nylelvlaszts mrsklsre korbban az atropin is a premedikci szoksos rszt kpezte.
Azonban a sokszor feleslegesen adott atropin ltal
okozott tachycardia elfedte a mtt alatti fjdalom
vagy hypovolaemia tneteit, emellett a gyermekek a
szjszrazsgot nehezen tolerltk. Ezen okok miatt
az atropin rutinszer adsa nem javasolt, termszetesen a szernek a mtben szksg esetn azonnal elrhetnek kell lennie.
A lidocain-prilocain tartalm helyi rzstelent
EMLA-krm a vnakanllst teszi fjdalommentess.
A krm a punkcis helyet 60 perc alatt rzstelenti.
Htrnya, hogy vasoconstrictit is okoz, ami megneheztheti a vna kanllst. Csecsemkn ellenjavallt
a hasznlata, mert a prilocain a vkony brn keresztl felszvdva methaemoglobinaemit okozhat.
Az anesztzia bevezetse
Ha a krlmnyek arra alkalmasak, lehetv kell
tenni, hogy a szl az elalvs pillanatig gyermek-
vel lehessen, m ez az plet s a mtblokk helyi

adottsgai miatt nem mindig megengedhet. A gyermek szmra biztonsgot jelent az is, ha a mtben
ismers szemlyekkel (pl. a preoperatv vizit sorn
megismert aneszteziolgussal) tallkozik.
Az anesztzia indukcija eltt, a gyermek egyttmkdstl fggen legalbb a pulzoximter-szenzort, de lehetsg szerint az EKG-elektrdkat s a
vrnyomsmr mandzsettt is fel kell helyezni.
A kisgyermekek ttl s injekcitl val flelme miatt 810 ves korig is az inhalcis narkzisbevezets a legkmletesebb. A fekete arcmaszkhoz kpest
az tltsz, illatostottat szvesebben elviselik, emellett az aneszteziolgus knnyebben ellenrizheti a
lgzst, a nyl, vr vagy hnyadk megjelenst.
Indukci cljra az vtizedekig meghatroz szerepet betlt halotan helyt szinte teljesen tvette a
kevesebb mellkhats sevofluran. Kellemes szag,
nem irritl, prolg anesztetikum, amely nhny
percig a maximlis 8%-os koncentrciban alkalmazva gyors tudatvesztst okoz. Az elalvs utn mielbb vnt kell kanllnunk, melyen keresztl a tovbbiakban az anesztzia fenntartst segt egyb
gygyszerek (opioidok, izomrelaxnsok, stb.) adhatk, ill. megkezdhet a folyadkptls. Telt gyomr,
nagyobb gyermekeken a rapid indukcihoz felttlenl intravns indukci szksges. A vns bevezets
alkalmazhat, ha mr az altats eltt behelyezhet
volt a vns kanl. A leggyakrabban alkalmazott intravns altatszer a propofol (3-4 mg/ttkg), emellett
megemlthetjk a barbiturtszrmazkokat (thiopental 5-6 mg/ttkg), a ketamint (1-2 mg/ttkg) s ritkbban az etomidatot is (0,10,4 mg/ttkg).
A lgtbiztosts mdjai
Fiziolgis krlmnyek kztt a lgzsi trfogathoz
viszonytott holttr arnya jszlttkortl a
felnttkorig lland, kb. 0,3. jszlttkorban a kis
tidaltrfogat miatt a lgzkrben lv sszektk,
h- s pracserl szrk jelentsen nvelik a holtteret, gy nagyon fontos, hogy ezek az eszkzk fleg
spontn lgz gyermekeknl kis trfogatak legyenek.
Az arcmaszk mrete a legfontosabb a kell zrs
s a maszk alatti holttr minimumra cskkentse cljbl. A maszkot gy kell tartanunk, hogy az ll kiemelsekor az ujjaink csak a gyermek mandibuljt
rintsk, mert az ll mgtti lgyrszek nyomsa lgti obstrukcit okozhat. A laryngealis maszk a lgtbiztosts viszonylag j eszkze az elmlt vtizedben terjedt el a gyermekaneszteziolgiban. A garaton belli j illeszkeds felttele, hogy a gyermek
testtmegnek megfelel mret maszkot hasznljunk (3.6.2-5. tblzat). Neheztett endotrachealis
intublst kivlthatjuk a laryngealis maszk hasznlatval. Behelyezse knnyen elsajtthat, de els-
291
3.6.2-5. tblzat
Laryngealis maszk mretnek kivlasztsa a testtmeg
alapjn
LM-mret
Testtmeg (kg) < 5
1,5
510
2,5
1020 2030 3050 5070
sorban a kisebb mretek knnyen kimozdulhatnak a helykrl, lgti obstrukcit vagy a gyomor
felfjst okozhatjk. E htrny miatt csecsemknl
s kisgyermekeknl alkalmazsuk elssorban megtartott spontn lgzs mellett javasolt. Tovbbi veszlyk, hogy a gyomortartalom regurgitatija s lgutakba jutsa ellen nem nyjtanak vdelmet, ezrt
aspirciveszly esetn hasznlatuk kontraindiklt.
Hossz mtteknl tovbbi szvdmnyknt a mandzsetta nyomsnak kitett helyeken a garatnylkahrtya oedemja, a posztoperatv szakban pedig lgzsi s nyelsi nehzsg, torokfjdalom jelentkezhet.
Az endotrachealis intublssal a legnagyobb lgtvdelmet s a legknnyebb llegeztetst biztosthatjuk. ltalnos szably, hogy a mtti llegeztetshez (IPPV) a gyermek endotrachealis intublsa
szksges. Tovbbi indikcit jelent a teltgyomrsg,
az izomrelaxcis anesztzia, a testregmegnyitssal
jr mtt, a gyermek hasra fordtsa tovbb a fejen, szjban vagy nyakon vgzett beavatkozsok. jszlttekben az endotrachealis tubus a fiziolgis
lgti tmrt jelentsen beszkti, ezzel a lgzsi
munkt sokszorosra nvelheti (3,5 mm-es tubus
esetn akr 16-szorosra), ezrt az intublt jszltteket s kisgyermekeket a mtt alatt llegeztetni kell.
Az anatmiai klnbsgekbl addan az jszltt intublsnak technikja eltr a felnttektl.
A viszonylag nagy fej miatt intublskor nem a fejet,
hanem a vllakat kell kiss megemelni egy lapos prna segtsgvel. A magasabban lv larynx (C3-4) s
a nagy, belg epiglottis miatt a hangrst az epiglottis al vezetett egyenes, Miller-fle laringoszkplapoccal knnyebben lthatv lehet tenni, mint a vallecula epiglotticba helyezhet, hajltott Macintoshlapoccal. Emellett a hangrs megpillantshoz gyakran a cricoidporc vatos nyomsa is szksges, ezt a
mozdulatot a laringoszkpot tart bal kz kisujjval
az intubl szemly is elvgezheti. A kmletes intublshoz a beteg vzizomzatt el kell laztani. Ez ltalban nem depolarizl izomrelaxnssal (atracurium, mivacurium, vecuronium, rocuronium) trtnik. Kivtelesen aspirciveszlynl a rapid indukcihoz a gyors hatsbells succinylcholin a vlasztand szer. Inhalcis narkzisbevezets esetn
csecsemk s kisgyermekek izomrelaxns nlkl,
mly sevofluran-apnoeban knnyedn, srlsveszly nlkl intublhatk.
292
3. ANESZTEZIOLGIA
Felnttekben a fels lgutak legszkebb rsze a

hangrs, gyermekkorban a gyrporc kpezi a legkisebb tmrt. Emiatt a gyrporc egyfajta termszetes mandzsettaknt veszi krl az endotrachealis tubust, 68 ves letkor alatt feleslegess tve a mandzsetts tubus hasznlatt. Lnyeges viszont a helyes
tubusmret kivlasztsa, mert tl kis mret esetn az
elszk leveg lehetetlenn teszi a hatkony pozitv
nyomsos llegeztetst, mg a vastag tubus a trachea
mucosjnak krostsval postintubatis oedemt
s stridort okoz. Egy rett jszltt ltalban 3,5
mm-es tubust ignyel. Az idsebb gyermekeknek a
koruknak megfelel tubusmret (a tubus bels tmrje mm-ben; ID) a kvetkez formula alapjn
szmolhat:
ID (mm) = (letkor vekben/4) + 4 mm.
Intublskor a szmtott tubusmretnl egy szmmal kisebb s egy szmmal nagyobb tubusoknak is
azonnal elrhetnek kell lenni. Ugyancsak kplettel
szmthat az a tvolsg is, amellyel az endotrachealis tubus vgt a metszfogaktl, illetve az orrnylstl szmtva a trachea kzps rszbe juttathatjuk:
Oralis hossz (cm) = (letkor vekben/2) + 12 cm,
Nasalis hossz (cm) = (letkor vekben/2) + 15 cm.
Intubls utn a tubus megfelel helyzetrl a kt
tdfl feletti hallgatzssal, ill. kapnogrffal kell
megbizonyosodni. Ezutn a tubust ragasztszalaggal
gondosan az archoz kell rgzteni, hogy a kis mretek s a rvid trachea miatt a tubus vletlen kicsszsa vagy a mtt sorn a fbronchusba kerlse ne
kvetkezzen be.
Betegmegfigyels a mtben
A gyermek lettani paramtereinek folyamatos kvetse az anesztzia sorn alapvet fontossg. Minden altatsnl ktelez az EKG, a pulzoximetria s a
nem-invazv (mandzsetts) vrnyomsmrs, valamint endotrachealis intubls esetn a kapnogrf
hasznlata. jszlttek mttei alatt fontos a centrlis testhmrsklet folyamatos regisztrlsa az oesophagusba vagy rectumba vezetett hmrszenzor
segtsgvel. Ezeken fell a mtt hossznak s slyossgnak, a vrhat folyadk- s vrvesztsnek,
ill. a beteg llapotnak ismeretben hatrozhatunk
tovbbi paramterek (centrlis vns nyoms, artris vrnyoms, izomrelaxci, agyi elektromos tevkenysg stb.) monitorozsrl. A megbzhat betegmegfigyels alapfelttele a csecsemk vagy gyermekek mretnek megfelel rzkelk, mandzsettk
hasznlata olyan betegrz monitorral, amit felszereltek jszltt- s gyermek zemmddal is. Neheztheti a pontos betegmegfigyelst, hogy az apr mretekbl addan a mtt sorn szmos technikai
problma addhat.
Az anesztzia fenntartsa
Az anesztzia vezetse trtnhet tisztn inhalcis
ton vagy kizrlag intravnsan adott gygyszerekkel, a leggyakoribb azonban az n. balanszrozott
anesztziavezets. Ennek sorn az inhalcis anesztzit intravns opioidokkal, szedatvumokkal vagy
izomrelaxnssal egsztik ki, esetleg helyi vagy vezetses rzstelentssel kombinljk. jszlttek s
csecsemk mtt alatti llegeztetsnl krlgz
rendszert csak olyan altatgpekkel hasznlhatunk,
amelyek a kis holtterk s alacsony lgzkri ellenllsuk miatt alkalmasak gyermekanesztziai clokra is. Elnyk, hogy ellenttben az ingalgz
rendszerekkel alacsony gzramlssal jelents altatszer-megtakarts rhet el, kisebb a pra- s hveszts, s a mti levegszennyezs is minimlis.
Kontrolllt llegeztets esetn az ajnlott tidaltrfogat 810 ml/ttkg, a gyermek kornak megfelel lgzsfrekvencival.
Az anesztzia befejezse
Az intublt betegek legtbbszr a mtt s az anesztzia befejezsekor, a mtben extublhatk. Kivtelt
jelentenek azok a beavatkozsok, amelyek utn posztoperatv llegeztets szksges. Az extublhatsg
felttele a kielgt spontn lgzs visszatrse s a
minimlis aspirciveszly. Az intratrachealis tubus
eltvoltsra csak az izomrelaxns hatsnak teljes
elmlsa utn kerlhet sor. Egyesek perifris idegstimultorral hatrozzk meg a residualis blokk mrtkt s az antidotum adsnak szksgessgt, mg
msok a beteg biztonsga rdekben az izomrelaxns
hatst minden esetben felfggesztik neostigmin
(0,040.05 mg/ttkg) s atropin (0,010,02 mg/ttkg)
intravns adsval.
Extubls eltt a szj- s garatreget szvval a
secretumoktl meg kell tiszttani, az endotrachealis
tubusbl aspirlni csak pozitv hallgatzsi lelet esetn szksges. A tubus kihzsa vagy mg mlyen alv llapotban vagy a teljes breds utn trtnjen.
Az breds kzben, felletes anesztziban trtn
extubls a fokozott reflexingerlkenysg miatt knnyen khgshez, laryngospasmushoz vezethet.
A beteg a mtbl csak j spontn lgzssel s
magas oxignszaturcival, stabil hemodinamikai
paramterekkel vihet t az bredszobba. Fokozottan kell gyelni a biztonsgra, ha a gyermek mtt utni rzse nem posztoperatv bredszobban
vagy intenzv osztlyon, hanem hagyomnyos gyermeksebszeti vagy gyermekgygyszati krteremben
trtnik.
A posztoperatv fjdalom kezelse
rzideg-vgzdsek a magzatban mr a 7. gestatis
hten kimutathatk Noha a fjdalom-plyk kifejldse a 30., a teljes myelinisatijuk a 36. gestatis
htre kvetkezik be, fjdalomrzs bizonytottan kialakult mr az ennl fiatalabb koraszlttekben is.
A fjdalom megtlse jszlttek s kisgyermekek
esetn elssorban lettani paramtereik (cardiorespiratoricus vltozsok, intracranialis nyomsemelkeds, hormonlis-metabolikus vltozsok) s magatartsuk (srs jellege, arckifejezs, testtarts, motoros aktivits) megfigyelsvel trtnik. Nhny ves
kortl az egyttmkd gyermek kpes jelezni fjdalmnak mrtkt klnbz sklk (pl. a vizulis
analg skla; VAS) segtsgvel. A posztoperatv fjdalomcsillaptst a gyermek, a mtt, valamint a krlmnyek, helyi adottsgok s szoksok ismeretben kell megtervezni. A fjdalomcsillapt gygyszert mindig fjdalmatlan mdon adjuk.
A nem opioid fjdalomcsillaptk kz tartoznak
a nem szteroid gyulladscskkentk (NSAID), a paracetamol s nhny egyb minor analgetikum (pl.
metamizol). A nem tl ers mtti fjdalmat nmagukban is hatkonyan csillaptjk. A nagy fjdalommal jr mttek utn e szerek hatst opioiddal
kombinlva fokozhatjuk, mellkhatsaikat cskkenthetjk. A nem opioid fjdalomcsillaptk elnye, hogy az egynapos sebszeti beavatkozsok utn
a gyermek otthonban is adhatak. A leggyakrabban
hasznlt gygyszerek az ibuprofen (10 mg/ttkg per
os), a diclofenac (1-2 mg/ttkg per os) s a paracetamol (1520 mg/ttkg per os, 3050 mg/ttkg per rectum).
A nagyobb mttek posztoperatv fjdalma csak
opioidokkal kezelhet hatkonyan. Az lettani paramterek folyamatos monitorozsval brmely letkorban biztonsggal adhatk. Az opioidok ltal
okozott lgzsdepresszi veszlye a lgzkzpont
retlensge miatt az jszltt- s csecsemkorban a
legkifejezettebb. Az opioidok parenteralis adsa
rendszeres idkzkben adott bolus injekcival (pl.
nalbuphin 0,10,3 mg/ttkg dzisban 3-6 rnknt)
vagy folyamatos infzival, PCA-pumpa segtsgvel
(pl. morfinnal, fentanyllal) biztosthat.
A perioperatv fjdalomkezelsben fontosak a loklanesztetikumok. A mtt seb krnyknek a helyi
vagy a teljes rginak a vezetses rzstelentsvel
(pl. bupivacain egyszeri injekcival) akr 68 rs
posztoperatv analgzia rhet el. A caudalis, epidurlis vagy intrapleuralis trbe vkony (1820 G) kanlt vezetve, intermittl injekcikkal vagy perfzorral trtn folyamatos adagolssal a fjdalommentessg napokig biztosthat, szmottev szisztms
mellkhatsok nlkl.
293
Regionlis rzstelents gyermekkorban

A gyermekanesztziban a vezetses rzstelentsi eljrsokat legtbbszr az ltalnos anesztzia mellett,
annak kiegsztseknt alkalmazzk, egyszeri injekci
vagy katteren keresztl adott folyamatos infzi formjban. Az altatott gyermeken, a mtti beavatkozs
(vagyis a fjdalominger megjelense) eltt kezdett regionlis rzstelentsnek (praeemptv analgzinak)
szmos elnye ismert. A gyermek szmra nem kellemetlen, cskkenthet a mtt alatti s utni fjdalomcsillapt-igny, a felletesebb anesztzia kevesebb
szvdmnyt okoz. Regionlis rzstelents nll
alkalmazsra a gyermekek koopercijnak hinyban csak viszonylag ritkn, specilis betegcsoportoknl kerl sor. Ilyenek a koraszlttek, a neuromuscularis betegsgben szenvedk, a malignus hyperthermira hajlamosak, krnikus tdbetegsg vagy ms
miatt csak jelents kockzattal altathat betegek.
Az jszltt- s gyermekkori regionlis rzstelentsi mdok indikcis terletei, ellenjavallatai s technikja alapjaiban megegyeznek a felnttkoriakkal.
Alkalmazsuk a gyermek letkornak megfelel mret, specilis eszkzket ignyel (tk, epidurlis katterek). Gerinckzeli rzstelentsnl klnsen, de
ms vezetses mdszerek esetn is kulcsfontossg a
sterilits betartsa. A kis mretek, lgy szvetek (ligamentumok, dura mater) jelentsen megnehezthetik
gyermekkori regionlis blokkok vgrehajtst, ezrt
elvgzsk csak specilis gyakorlat szakemberek
szmra javasolt. A gyermekanesztziban leggyakrabban alkalmazott centrlis (neuroaxilis vagy gerinckzeli) s perifris regionlis rzstelentsi mdokat, a javasolt gygyszereket s azok dzisait a tmval foglalkoz szakknyvek rszletesen trgyaljk.
IRODALOM
Aitkenhead A. R., Smith G. (eds.): Textbook of Anaesthesia.
Churchill Livingstone, 2001.
Cot J., Todres I. D., Goudsouzian N. G., Ryan J. F. (eds.): A Practice of Anesthesia for Infants and Children. WB Saunders
Company, 2001.
Gregory G. A. (ed.): Paediatric Anaesthesia. Churchill Livingstone,
1983.
Hirsch T., Tekulics P., jhelyi E. (szerk): Gyermekaneszteziolgia
s gyermekintenzv-terpia. White Golden Book, 2003.
Peutrell J. M., Mather S. J. (eds): Regional Anaesthesia for Babies
and Children. Oxford Medical Publications, 1996.
Saint-Maurice C. (ed): Regional Anaesthesia in Children. Fribourg: Mediglobe SA, 1990.
294
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.3. Idegsebszeti anesztzia

koponyateti
FLESDI BLA
3
Az albbi fejezetben azokat a specilis szempontokat
foglaljuk ssze, amelyek az idegsebszeti anesztzia
sorn kiemelt figyelmet rdemelnek:
Az agy lettani s krlettani tulajdonsgaibl
add, a premedikcira, a narkzisvezetsre s a
posztoperatv elltsra vonatkoz szempontok.
A jellegzetes fektetsi mdok.
Az egyes, leggyakoribb idegsebszeti mtttpusok
sorn vgzett narkzisok specilis jellegzetessgei.
cingularis
uncalis
tonsillaris vagy
foraminalis
Az agy lettani s krlettani tulajdonsgaibl

add, specilis szempontok
A kzponti idegrendszer aneszteziolgiai szempontbl lnyeges lettani jellemzi
Az agy a csontos koponyaregen bell helyezkedik
el, s gy egy olyan viszonylag zrt rendszer rsze,
melynek legfontosabb alkotelemei:
agyszvet 1.3001.500 ml,
vrvolumen 130150 ml,
liquorvolumen 75 ml.
intracranialis nyoms (Hgmm)
A zrt rendszer jellegzetessgeibl addik, hogy

ha valamelyik alkot (idegsebszeti anesztziban
leggyakrabban az agyszvet) trfogata megn (pl. a
daganat nvekszik az agyllomnyon bell), akkor
ez a folyamat a kezdeti szakaszban csak a tbbi alkot rovsra trtnhet (pldnknl maradva: az intracranialis vrvolumen s a liquorvolumen is cskken. Ez azrt van gy, mert a trfogatnvekeds kvetkeztben ltrejv nyomsemelkeds ellenslyozsra a koponyaregben csak az regluk (foramen
magnum) ll rendelkezsre, amely azonban tmrjnl fogva korltozott kapacits. Az intracranialis volumen s az intracranialis nyoms sszefggst a 3.6.3-1. brn mutatjuk be.
100
80
60
40
20
0
intracranialis volumen
3.6.3-1. bra. Az intracranialis trfogat s a nyoms kztti

sszefggs
3.6.3-2. bra. A koponyari nyomsfokozds miatt kialakul bekelds jellegzetes helyei
Lthat, hogy egy bizonyos hatron bell az intracranialis volumen emelkedse csekly nyomsemelkedst okoz, mg egy adott szint fltt a viszonylag kis mrtk trfogatnvekeds is a nyoms ugrsszer emelkedst vonja maga utn. A nyomsemelkeds s a kompenzl mechanizmusok hinya
vgl oda vezet, hogy bekelds tnetei alakulnak
ki, amelynek jellegzetes tpusait a 3.6.3-2. bra jelzi.
Az intracranialis nyomsfokozds nem sebszi
cskkentsre az idegsebszeti anesztziban alapveten kt effektv mdszer ll rendelkezsnkre.
Az agyszvet volumennek cskkentse nem sebszi ton elssorban a perifocalis oedema cskkentsvel lehetsges. Ennek leggyakrabban alkalmazott eszkzei a kortikoszteroid-kezels s az ozmodiuretikumokkal trtn oedemacskkents.
Az intracranialis vrvolumen cskkentse az agyi
vrtramls s autoregulci lettani mechanizmusainak kihasznlsval.
Az agy vrelltsnak, autoregulcijnak
s metabolikus regulcija
Az agyi kerings a teljes keringsi perctrfogat
15%-nak megfelel mrtkben rszesedik a szisztmsan kering vrmennyisgbl, ez percenknt tlagosan 700900 ml, kb. 50 ml/100 g agyszvet vrramlsnak felel meg. Ez a vrmennyisg nem egyenletesen oszlik el az agy klnbz terletei kztt,
hanem nagy vonalakban az a jellemz, hogy a fehrllomny 2030 ml/100g/ perc, a szrkellomny
80140 ml/100 g/perc arnyban rszesl az agyi vrtramlsbl. Ha az agyi vrtramls rtke
20 ml/100 g/perc al cskken, akkor az mr kritikusnak tekinthet az agyllomny mkdse szempontjbl.
CBF (ml/100 g/perc)
arteriola tmr
100
50
CVR
CBF
CBV
50
100
8
CBV (ml/100 g)
Az agyba jut vrmennyisg szablyozst az autoregulci s a metabolikus regulci vgzi. Az agy

keringsnek autoregulcija azrt felels, hogy a
szisztms vrnyoms (ezltal pedig az agyi perfzis
nyoms, CPP) vltozsai sorn is lland legyen az
agy, mint a szervezet szmra kiemelkeden fontos
szerv vrelltsa. Az agy vrramlst (cerebral blood flow: CBF) 2 f tnyez hatrozza meg: (1) az
agyi erekbe jut vr nyomsa, azaz a cerebralis perfzis nyoms valamint (2) az agyi rellenlls (cerebrovascularis rezisztencia: CVR). A CBF, a CPP s
a CVR kztti sszefggs az albbiak szerint rhat
le: CBF = CPP/CVR. A kpletbl kvetkezik, hogy
ha az agyi perfzis nyoms cskken, akkor az agyi
erek ellenllsnak is cskkennie kell ahhoz, hogy az
agy vrramlsa lland maradjon. Az rellenlls
cskkensnek eszkze az agy arteriolinak dilatcija. Fordtva is igaz: ha a cerebralis perfzis nyoms n (pl. mert a szisztms vrnyoms hirtelen
megemelkedik), akkor az rellenllsnak is nvekednie kell az lland vrramls megtartshoz. Ezt az
agy arteriolinak vasoconstrictijval ri el az autoregulci. A 3.6.3-3. brn az agyi vrtramls, cerebralis perfzis nyoms s az agyi rezisztenciaerek
tmrje kztti kapcsolatot brzoltuk.
Ha a 3.6.3-3. brn a CBF vltozsait nyomon
kvetjk, lthat, hogy az agyi vrtramls llandsgnak van egy-egy (als s fels) hatra, amely
alatt s fltt az autoregulci mr nem mkdik:
ezek az autoregulci als s fels kszbrtke. Ha
pldul a cerebralis perfzis nyoms kb. 50 Hgmm
al cskken, akkor az agyi arteriolk mr nem kpesek tovbbi vasodilatatival ellenslyozni a CPP
cskkenst, s az agy vrtramlsa szintn cskkenni fog. Ehhez hasonlan az autoregulci vasoconstrictis kpessgnek van egy fels hatra is,
amely fltt az jabb vrnyoms-emelkeds mr a
CBF emelkedsvel jr. Ez az autoregulci fltti
CBF-emelkeds azt eredmnyezi, hogy az agy kisereiben filtrci indul meg, s vgeredmnyben interstitialis oedema alakul ki (ez a hypertensv encephalopathia s a carotismttek utn kialakul hiperperfzis szindrma magyarzata). A 3.6.3-3. brbl
az is lthat, hogy az agyi vrvolumen s a CVR vltozsa ellenttes irny: a vasodilatatio nveli, a vasoconstrictio pedig cskkenti az agyi vrvolument.
Ennek a tnynek az ismerete az idegsebszeti anesztziban elssorban azrt fontos, mert a legtbb inhalcis anesztetikum (MAC-fgg mrtkben) az
agyi erek dilatcijt s kvetkezmnyesen agyi vrvolumen-fokozdst okoz. Ha most visszautalunk
arra, hogy az intracranialis nyoms fokozdsban a
vrvolumen nvekedsnek fontos szerepe van, akkor rthet, hogy intracranialis trfoglal folyamatok anesztzijban mirt fontos ennek ismerete. Az
egyes anesztetikumoknak az autoregulcira s a
295
150
CPP (MAP)
3.6.3-3. bra. Az agyi vrramls (CBF: cerebral blood flow)

s az agyi vrtrfogat (CBV: cerebral blood volume) vltozsai a cerebralis perfzis nyoms (CPP), ill. artris kzpnyoms (MAP: mean arterial pressure) fggvnyben (CVR: cerebrovascularis rezisztencia)
CBF-re kifejtett hatst a 3.6.3-1. tblzatban foglaljuk ssze.

Az agyi keringsben szerepet jtsz msik mechanizmus az n. metabolikus regulci. Ennek lnyege
az, hogy az agyszvet a metabolikus ignyeinek
3.6.3-1. tblzat
Az anesztziban alkalmazott szerek hatsa a szisztms
vrnyomsra (BP), az agyi vrtramlsra (CBF), az agyi
erek autoregulcijra (AR), az agyi vrvolumenre (CBV)
s az intracranialis nyomsra (ICP)
Isofluran
BP
CBF
AR
CBV
ICP
Desfluran
Sevofluran
Nitrognoxidul
Enfluran
Halotan
Xenon
Benzodiazepin
Barbiturt
Propofol
Ketamin
Opioidok
Succinylcholin
Pancuronium
Vecuronium
Pipecuronium
Atracurium
Doxacurium
296
3. ANESZTEZIOLGIA
CO2
endothel sejt
3.6.3-4. bra. Az agyi rezisztenciaerek relaxcijt s

kontrakcijt eredmnyez
metabolikus tnyezk s loklis rtnus-szablyoz mechanizmusok. (Ach: acetilkolin,
ADP: adenozin-difoszft, AT: angiotenzin, ACE: angiotenzinkonvertl enzim, O2: oxign
szabadgyk, NO: nitrogn-monoxid, NOS: nitrogn-monoxid
szintetz, TGF: tromboxn-F)
rfal smaizom
Ach
(Ca2+)
hypoxia
NOS
relaxci
NO
ADP
bradykinin
ACE
AT-I
AT-II
falfeszls
kontrakci
O2
prae-proendothelin
thrombin
endothelin
TGF-
140
120
100
80
60
40
20
0
0
8 10 12 14 16 18 20
PaO2 (kPa)
CBF (ml/100g/perc)
megfelelen szablyozza az adott agyterlet, ill. a

teljes agy vrtramlst. A legalapvetbb dolog,
amelyet tudnunk kell, az az, hogy az autoregulci s
a metabolikus regulci vgrehajt szervei mindkt
esetben az agyi arteriolk. gy kapcsoldik ssze a
keringsi s a metabolikus szablyozs egymssal.
Az egyes metabolikus tnyezk s a loklis rtnus
szablyozsnak kapcsolatt a 3.6.3-4. brn mutatjuk be.
Lthat, hogy a metabolikus szablyozs az rfal
endotheliuma s a simaizom kztt valsul meg,
amelyre az NO, az endothelin s az angiotenzinognangiotenzin-rendszer hat, de tulajdonkppen az
intramuralis falfeszls rzkelsvel is itt kapcsoldik az autoregulci ebbe a szablyozsi folyamatba.
Ami szmunkra, aneszteziolgusok szmra fontos,
az az a tny, hogy a PaCO2 emelkedse s a hypoxia
a rezisztenciaerek tgulatt s kvetkezmnyesen
vrvolumen fokozdst okozza, mg a szveti oxigntenzi emelkedse a rezisztenciaerek sszehzdst s kvetkezmnyesen a vrvolumen cskkenst eredmnyezi. Intracranialis nyomsfokozdsban
szenved betegeinkben ezt aknzzuk ki akkor, mikor
a koponyaregen belli nyomst hiperventilcival
akarjuk cskkenteni. A 3.6.3-5. brn azt brzoljuk, hogy milyen kapcsolat van az agyi vrtramls
s a PaCO2, valamint a PaO2 vltozsai kztt.
CBF (ml/100g/perc)
Gyakorlati szempontbl arra rdemes emlkezni,

hogy a PaCO2 15-20 Hgmm-es rtkre val cskkentse az agyi vrtramlst kb. felre mrskli. Ide tartozik, hogy az intracranialis nyoms hiperventilcival val cskkentse esetn legfeljebb 28 Hgmm-ig
engedjk a PaCO2-t, mert ez alatt mr olyan jelents
az agyszvetnek a vrtramls-hinya, amely cerebralis ischaemia veszlyvel jr. ltalnossgban gy
szmolhatunk, hogy 1 Hgmm-es vltozs a PaCO2ben ltalban 2 ml/100 g/perc agyi vrtramls-vltozst okoz. A parcilis szveti oxigntenzi s az
agyi vrtramls viszonya szles hatrok kztt vltozatlan. A PaO2 50 Hgmm al cskkense a hatr,
ahol megindul az agyi vrtramls fokozdsa.
Az idegsebszeti anesztziban a narkzis sorn azt
is figyelembe kell vennnk, hogy az anesztziban alkalmazott szerek eltren befolysoljk az agyi erek
szndioxiddal szembeni reaktivitst s ezltal az
agy vrtramlst (3.6.3-1. tblzat).
Az idegsebszeti anesztziban elfordul,

jellegzetes fektetsi mdok
Az idegsebsz ltal optimlisnak tartott behatolsi
mdoktl fggen az egyes mtteknl ms s ms
lehet a beteg pozicionlsa, ez pedig befolysolhatja
120
100
80
60
40
20
0
0
10 12 14
PaCO2 (kPa)
16
3.6.3-5. bra. Az agyi vrtramls (CBF: cerebral blood flow)

s a PaO2, valamint a PaCO2 vltozsai kztt sszefggsek
297
az aneszteziolgiai teendket is, ezrt ezeket rszletesen trgyaljuk. A leggyakrabban elfordul pozcik:
Hanyatt fekv helyzet.
l helyzet.
Hasra fordtott helyzet.
Oldalfekv helyzet.
A legtbb craniotomia a szokvnyos hanyatt
fekv helyzetben, a fej 1015-os megemelsvel trtnik. Itt az egyb anesztzikhoz viszonytva igazn
specilis csak az anesztzia helyzete: ltalban a beteg oldaln helyezkedik el az anesztzia-team. Bizonyos behatolsok esetn (pl. temporo-occipitalis behatols) a fejet az ellenoldalra el kell fordtani, ilyenkor gyelni kell az esetelegesen komprimld nyaki
vnk szabad elfolysnak biztostsra. A craniotomik mellett hanyatt fekv helyzetben szoks a
transsphenoidalis hypophysis mttet s az ells behatols nyaki-gerinc-mttet is vgezni. Neuronaeszteziolgiai szempontbl ez a fektetsi tpus az optimlis.
Az n. l helyzet mttek esetn a narkzis bevezetse a szokvnyos mdon, hason fekv helyzetben trtnik, majd ezt kveten a vrnyoms s a
szvfrekvencia folyamatos ellenrzse mellett
lpcszetesen emeljk a felstestet kb. 60 fokkal a
vzszintes fel, az alsvgtagokat trdben enyhn behajltjuk (3.6.3-6. bra). Az alsvgtagokat a lbtart emelsvel lehetleg minl inkbb a vzszinteshez
kzeli helyzetben pozicionljuk, hogy a vns visszaramls a lehet legoptimlisabb legyen. A trzs
megemelse utn a kvetkez lpsben a fejet mintegy 20 fokkal elre hajltjuk, s ktoldalt az os parietalnak megfelelen helyezzk el a szges fejrgztben. Az idegsebsz szempontjbl ez kedvezbb
hozzfrst tesz lehetv az agyhoz (klnsen hts
koponyagdri mttek s hts behatols nyaki gerinc mttek esetn), a megemelt felstest s fej miatt jobb az agyi vns visszaramls (3.6.3-6. bra).
Aneszteziolgiai szempontbl ugyanakkor ennek a
pozcinak az albbi veszlyei lehetnek.
A fej tlzott elre fordtsakor a vns visszaramls krosodhat.
Biztostani kell az intratrachealis tubus megfelel
helyzett, rgztettsgt s tjrhatsgt a fej
elrehajltott helyzete mellett.
Az l helyzet miatt a narkzis els idszakban
(kb. 30 perc) a pozicionls miatt nmagban is
elfordulhat hypotensio.
Lgembolia az l helyzet mttek 2040%ban fordulhat el. Felismerst s kezelst
ksbb ismertetjk.
Az l helyzetbl addan a hosszabb beavatkozst kveten kompresszis eredet br-s nervus
ischiadicus krosodsok fordulhatnak el.
3.6.3-6. bra. A beteg elhelyezse l testhelyzetben
A hasra fordtott helyzet az idegsebszeti beavatkozsok jelents hnyadt kitev hti s gyki gerincmttekhez alkalmazott pozci. Az anesztzia
bevezetse a szokvnyos mdon, hton fekv helyzetben trtnik, ezt kveten megfelel preoxigenlst kveten a lgzkrt a betegrl eltvoltjuk
s tbb szemly segtsget ignybe vve trtnik meg
a beteg hasra fordtsa. A mtt alatti pozcit a
3.6.3-7. bra mutatja. A legfontosabb szempontok:
Fordts kzben az aneszteziolgus legfontosabb
feladata az immr relaxlt (laza nyakizomzat)
beteg fejnek rgztse, hogy a nyaki gerincvel
csapdsos srlst elkerljk.
A msik fontos feladat az intratrachealis tubus
fordts eltti megfelel rgztse, hogy a manver
kzben a tubus kicsszst elkerljk. A hasra
fordtott helyzetben jra ktelez ellenrizni hallgatzssal is a megfelel tubuspozcit! Ha tubus
kicsszst gyantjuk, a beteget haladktalanul jra a htra kell fordtani s gy kell elvgezni a reintubatit!
A hasra fektetst kveten prnzott feltmasztsi pontokat kell biztostani az albbi terleteken:
homlokcsont (az orbita nyomsos srls elleni
vdelme), a mellkas (a has mindenkppen maradjon szabadon, mert a hasi kompresszi sszenyomhatja a vena cava inferiort s ezltal cskkentheti a vns visszafolyst) az alhasi, ill. az
inguinalis rgi s a comb kzvetlenl a trd fltti, valamint a lbszr kzepn lv felfekvsi
pontok.
3.6.3-7. bra. A beteg elhelyezse hason fekv testhelyzetben
298
3. ANESZTEZIOLGIA
A hasra fordtott pozciban a spontn lgzs
asszisztlsa ltalban hipoventilcihoz vezet,

ezrt a beteget kontrollltan indokolt llegeztetni
a mtt egsz hossza alatt.
A has mtt alatti lland kompresszija valamint
az esetlegesen elhzd mtti beavatkozs miatt
indokolt lland hlyagkatter behelyezse is.
Az oldalt fekv helyzetben vgzett idegsebszeti
beavatkozsok ritkn, bizonyos hts koponyagdri, ill. temporo-parietalis mttek, mellkasmegnyitssal jr gerincmttek, valamint nha lumbalis discectomik esetn fordulnak el. Az idelis fektetsi
mdot a 3.6.3-8. brn mutatjuk be. A legfontosabb
a nyomsi krosods elleni vdelem. A fej al olyan
magassg prna kerl, hogy a nyaki gerinc tengelye
megegyezzen a thoracalis gerincvel, a mellkas als
rsze al szintn kell prnt helyezni, hogy az alul
fekv plexus brachialis krosodst elkerljk.
A nyomsos krosods megelzsnek harmadik,
klinikailag fontos pontja a kt trd medialis rsze kz helyezett prna. A narkzisbevezets itt is hanyatt
fekv helyzetben trtnik, mint hason fekv helyzet
esetn, ezrt az oldalra fordtskor ugyanazok az
elvigyzatossgi teendk szksgesek (nyaki gerinc
s tubus kicsszs elleni vdelem a fordts kzben).
3.6.3-8. bra. A beteg elhelyezse oldalt fekv testhelyzetben
A leggyakoribb idegsebszeti mtttpusok

sorn vgzett narkzisok specilis
jellegzetessgei
Hts koponyagdri mttek anesztzija
A hts sklban leggyakrabban tumor-, aneurysmas az agyidegek mikrosebszeti mtteire kerl sor.
A legfontosabb anatmia jellegzetessgek: a hts
sklban a kisagy s az agytrzs helyezkedik el, ez
utbbi tartalmazza a legfontosabb lgzsi s keringsi kzpontokat, valamint az agyidegek magvait s
a hossz plyarendszereket. Ez az a terlet, ahol a
liquor elhagyja a bels liquorteret. A hts skla trfoglal folyamatai ezekbl a jellegzetessgekbl ad-
dan korn intracranialis nyomsfokozds tneteihez, valamint az agytrzsi kpletek bekeldshez

vezethetnek. Az als agytrzs terletn vgzett manipulcik (pl. a nyltvel vonglsa) gyakran vltanak ki lgzszavart, ill. ritmuszavarokat.
A htssklamttek legfontosabb preoperatv
szempontjai:
A lokalizcibl addan gyakori a tudatzavar,
a lgzsdepresszi,
a khgsi s tsszentsi reflexek cskkentek,
gyakori az intracranialis nyomsfokozds s
fokozott az analgetikumokkal s a szedatvumokkal szembeni rzkenysg.
Ha l mttet terveznek, a hypovolaemira klns figyelmet kell fordtani.
A mtt eltti tvizsglshoz a septumdefektus kizrsra (s az ebbl add esetleges paradox embolizci megelzsre) echokardiogrfia is hozztartozik.
Slyosan beszklt cardialis rezervfunkcik esetn az l mttet lehetleg kerlni kell, a sebsszel val konzultci indokolt.
A hts koponyari beavatkozsok specilis intraoperatv szempontjai a kvetkezk.
Lgembolia a htsskla-mttek kb. 2040%ban fordul el, leggyakrabban l helyzetben.
A helyzet mellett hajlamost tnyez az alacsony
CVP s a sebszi technika is. Alapja az, hogy ha a
mtt helye s a jobb pitvar kztt 5 vzcm-nl nagyobb nyomsgradiens alakul ki, akkor a nyaki
vagy a csonthrtykat ellt vnk megnylsakor
leveg jut a vns rendszerbe. A kvetkezmnyek
a bejuts sebessgtl s a leveg sszes mennyisgtl fggenek. A bejutott levegmennyisget a
szv pumpamkdse kisebb lghlyagokk veri
fel, amelyek a td arterioliba jutva ventilcisperfzis elgtelensget, interstitialis tdoedemt
s slyos esetben a perctrfogat cskkenst okozza. A lgembolia korai s ksi tneteit s a diagnosztikai mdszereket a 3.6.3-2. s a 3.6.3-3. tblzatok foglaljk ssze.
Teendk lgembolia szlelse esetn:
A sebsz azonnali informlsa, aki ilyenkor fiziolgis soldattal ntzi meg a sebet, hogy a tovbbi leveg bejutst megakadlyozza vagy a csontot ellt vnk felttelezett srlse esetn csontcementtel fedi a srlt csontfelsznt. A nyaki vnk tmeneti kompresszija szintn segthet az jabb levegmennyisg bejutsnak megakadlyozsban. Hts
skla mttekben ltalban nem javasolt nitrognoxidul alkalmazsa, ha ez mgis megtrtnt, a hasznlatt azonnal meg kell szntetni s 100%-os oxignnel val llegeztets szksges. Az utbbi idben a
Lzas reakci: centrlis tpus lzat feltteleznek a
3.6.3-2. tblzat
httrben
A lgembolia korai s ksi jelei

Korai jelek
A beszippantott leveg
ltal keltett hang,
melyet ltalban
a sebsz szlel
A precordialis Dopplerszignl megvltozik
A kilgzsvgi
CO2-nyoms cskken
Ksi jelek

A PaCO2 emelkedik
A PaO2 cskken
Emelked CVP s PAP
Cskkent artris
vrnyoms
Arrhythmik
Malomkerkzrej a szv
fltt
(CVP: centrlis vns nyoms, PAP: pulmonalis artris nyoms)
3.6.3-3. tblzat
A lgembolia diagnosztikjnak legfontosabb eszkzei
Magas szenzitivits
monitorok
Precordialis Doppler
Kapnogrfia
CVP vagy PAP nyomsmrs
299
Kisebb szenzitivits
monitorozsi mdok

EKG
Artris vrnyoms
Pulzoximetria
Oesophagealis sztetoszkp
Gyomorbl-fekly kialakulsa
Agyidegtnetek: leggyakrabban a nervus facialis
s a nervus trigeminus srlnek. Kvetkezmnyk

keratoconjunctivitis lehet, a megfelel corneavdelemrl gondoskodni kell
Gyakori posztoperatv kvetkezmny a nyelszavar, ezrt a posztoperatv szakban gyakran nasogastricus szondatpllsra knyszerlnk
Gyulladsos posztoperatv szvdmnyek: aszeptikus vagy bakterilis meningitis
Hydrocephalus: ha a mtt sorn a liquor szabad
elfolysnak lehetsgt nem teremtettk meg, a
posztoperatv szakban hydrocephalus internus
alakulhat ki, amely shuntmttet tehet szksgess.
Supratentorialis trszkt folyamatok anesztzija
A leggyakrabban meningeomk, gliomk, astrocytomk, kamrban elhelyezked daganatok, dermoid s
epidermoid metasztzisok s agytlyog mttjrl
van sz.
Az anesztzia szempontjai:
A preoperatv szakban a peritumoralis oedema
(CVP: centrlis vns nyoms, PAP: pulmonalis artris nyoms)

korbban mg ltalnosan elfogadott PEEP alkalmazst vitatjk. A centrlis helyzet katteren keresztl a levegmennyisg (nagy rsznek) leszvsa javasolt (effektivitsa vitatott). Ha a keringsi elgtelensg (cor pulmonale acutum) alakul ki, cardialis tmogats szksges. Ha az igyekezetnk sikertelenek
tnik, a beteget tmenetileg vzszintes helyzetbe kell
hozni.
Vrnyomsess, bradycardia s klnbz szvritmuszavarok ltalban az agytrzs kompresszija,
mtt kzbeni vonglsa s a vagus stimulcija
miatt jnnek ltre. Tarts, tbb szvciklust meghalad, kezelsre nem reagl bradycardirl a sebszt azonnal tjkoztatni kell. A mtti terlet
tmeneti nyugalma sokszor a szvritmuszavar spontn rendezdshez vezet.
Esetenknt tarts hypertensio jn ltre, klnsen
az als agytrzs kompresszija, ill. az V. agyideg
ingerlse miatt.
A posztoperatv szak vrhat gyakori szvdmnyek:
Artris hypertensio
Oedema, infarktus, ill. vrzs a mtt terletn,
melynek jele az intracranialis nyomsfokozds
tneteivel egyezik meg (hypertensio, bradycardia,
tudatzavar, szablytalan lgzs vagy apnoe)
cskkentsre kortikoszteroid alkalmazsa indokolt lehet.

Narkzis bevezetsre ltalban intravns szert
(propofol, benzodiazepin vagy barbiturtszrmazk, sz.e. etomidat) s nem depolarizl izomrelaxnst alkalmazunk.
A narkzis fenntartsra vlaszthatunk inhalcis
vagy intravns szert is, de az inhalcis anesztetikum alkalmazst kifejezett nyomsfokozdsos
tnetek esetn leginkbb a dura megnyitst kveten tartjk indokoltnak, hogy ne nvekedjk
az inhalcis szer okozta bekeldsi kockzat.
Ha a duranyits eltt inhalcis szert alkalmazunk, a dzisa ne haladja a meg az 1 MAC-ot.
Bizonyos esetekben az idegsebsz a duranyits
eltt az oedema cskkentse cljbl mannit alkalmazst tarthatja szksgesnek (0,52,0 g/ttkg
10 perc alatt).
Bizonyos tumorok (pl. meningeomk, angiomk)
esetn nagyobb intraoperatv vrvesztsre kell felkszlnnk.
A posztoperatv szakban az extubatio s a beteg
bresztse egyni megtlst ignyel.
Agyi aneurysmamttek anesztzija

Preoperatv elkszletek:
Premedikcira ltalban benzodiazepinksztmny adsa javasolt, ha az ICP fokozdsra van
gyan, a morfinszrmazkokkal trtn premedikci kerlend.
300
3. ANESZTEZIOLGIA
Centrlis vna s intraartris kanl biztostsa,
ezen kvl lehetleg mg 2 perifris vna biztostsa. Centrlis vns nyoms s vres vrnyoms
mrse indokolt.
Maghmrsklet monitorozsa felttlenl indokolt, lljon rendelkezsre intraoperatv melegt
eszkz.
Kszenlti vr biztostsa.
Specilis intraoperatv monitorozsra is fel kell
kszlnnk: SEP vagy EEG
Intraoperatv szempontok:
A legfontosabb cl a perioperatv aneurysmarup-

tura elkerlse. Ennek eszkzei:

A jelents vrnyoms-emelkedsek kerlse (intubatio, pozicionls, brmetszs a kritikus
idpontok).
Fentanyl 5 g/ttkg elosztott dzisokban indukcikor s az intubatio eltt
A megfelel CPP 70 Hgmm.
Slyos vrnyoms-emelkeds esetn annak agresszv cskkentse propofollal, thiopentallal,
vasoaktv anyagok alkalmazsval.
Az anesztzia fenntartsa ltalban alacsony inhalcis szer dzis mellett (pl. isoflurannal 0,51,0
MAC), fentanyllal (ltalban 2 g/ttkg/ra) s folyamatos izomrelaxcival kombinltan s ha
szksg van r, propofollal kiegsztve.
Euvolaemira kell trekednnk, Ringer-laktt az
elsdlegesen ajnlott volumen-szubsztituens.
Enyhe hiperventilci, a PaCO2 clrtke 30
Hgmm.
Rendszeres (ltalban flrnknti) laboratriumi
ellenrzs: vrgzok, vrkp, elektrolitok.
Az aneurysmaklip felhelyezsig indokolt lehet enyhe hypothermia alkalmazsa (ez szokvnyos, lgkondicionlt mti krlmnyek kztt ltalban
fl rval a narkzis megkezdst kveten spontn is kialakul). A clrtk ltalban 35-36 C kztti maghmrsklet, de 34 C-ig nem ignyel beavatkozst. A klip felhelyezst kveten indokolt
a visszamelegts elkezdse.
A klip felhelyezse eltt kzvetlenl indokolt lehet
az intramuralis nyoms cskkentse (hogy a klip
ne pattanjon le az aneurysma nyakrl), ezt a
mr emltett vrnyomscskkent mdszerek alkalmazsval (elssorban az anesztzia mlytse)
rhetjk el.
Az altatsi jegyzknyvben valamennyi klippelsi
beavatkozst (ideiglenes klippels esetn annak
idtartamt is) rgzteni kell.
Ha EEG burst szuppresszira van szksg az intracranialis nyoms fokozdsa miatt, akkor 125
mg-os bolusban intraoperatv EEG-ellenrzs
mellett adjunk thiopentalt. A bolusdzisokat addig ismteljk, mg az EEG-n elrjk a kvnt
elektrofiziolgiai hatst, majd az ismtelt adsra

az EEG alapjn lehet szksg. Ezzel prhuzamosan az inhalcis vagy az intravns anesztetikum
dzist cskkentennk kell.
Az tmeneti klipfelhelyezs alatt, ill. ha thiopental
alkalmazsra is sor kerl, indokolt lehet a CPP
emelse phenylephrinnel.
A beavatkozs kiterjedtsgtl, az intracranialis
nyomstl, a beteg llapottl s a sebsz elvrstl fggen a mtt utn dnthetnk arrl,
hogy bresztjk-e a beteget (ennek elnye a neurolgiai tnetek megtlhetsge). Dnthetnk gy
is (a leggyakrabban ez fordul el), hogy a beteg fokozatosan bred az anesztetikum- s a relaxnshats cskkense hatsra az intenzv osztlyon. Ebben az esetben az breds ltalban szvdmnymentes, s nem jr az intracranialis nyoms esetleges emelkedsvel.
A subarachnoidealis vrzsben szenved betegek
intenzv elltsnak szempontjait a 4.4.1. fejezetben foglaltuk ssze.
Hypophysistumorok sebszete
Az agyalapi mirigyen vgzett idegsebszeti beavatkozsoknl leginkbb a specilis mtti behatolsbl
valamint a hypophysis megbetegedshez kthet ksrbetegsgekbl s alkati tnyezkbl add nehzsgekre kell gyelnnk.
A szokvnyos premedikci mellett sok esetben
kortikoszteroid-szubsztitci indokolt a mtt eltti
este s kzvetlenl a mtt eltt (pl. 100 mg hidrokortizon). Az alapbetegsghez kthet llapotok:
Alkati tnyezk: a bizonyos hypophysistumorokhoz tnetileg trsul acromegalia s macroglossia
intubatis nehzsghez vezethet.
Artris hypertensio, diabetes mellitus s cardiomyopathia fordulhat el, mint msodlagos betegsgek.
Figyelemmel kell lenni az egyb endokrin tnetekre s azok kvetkezmnyeire (hyperthyreosis, diabetes insipidus).
Clszer rgzteni a kiindulsi hormonrtkeket a
posztoperatv sszehasonlthatsg cljbl.
A narkzis vezetse ltalban szokvnyos. A posztoperatv megfigyels s kezels sorn az albbiakra
kell gyelnnk:
Rhinoliquorrhoea s az ebbl add fertzds
(bakterilis meningitis kialakulsa)
Hormonlis zavarok, klns tekintettel a diabetes insipidusra ill. a SIADH-ra (syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone), de tovbbi
hormonlis szubsztitciban s posztoperatv kortikoszteroid alkalmazs is szksges lehet.
Agromegaliban, macroglossia esetn a posztoperatv lgzszavar rizikja nagyobb.
Neuroradiolgiai beavatkozsok anesztzija

A neuroradiolgiai diagnosztika s az intervencionlis neuroradiolgiai beavatkozsok fejldse miatt
egyre nagyobb szerepe van az ezek sorn alkalmazott
anesztzinak. Szmunkra ez tbb kihvst is jelenthet (3.6.3-4. tblzat).
A preoperatv szakban a neuroradiolgiai intervenci s az anesztzia egyttes kockzatt kell felmrnnk, erre elssorban inkbb a GCS (semmint az
ASA) kategorizls alkalmas. Az anamnesztikus adatok feltrkpezsekor figyelemmel kell lennnk a
kontrasztanyag-rzkenysgre, a koagulcis zavarok, antikoagulns vagy thrombocyta-aggregcit
gtl kezelsre is. Az llapotfelmrshez tisztzzuk a
haemostasis llapott s az aktulis cardiopulmonalis sttusz. A tarts fekvst nehezt llapotokat is ellenriznnk kell (pl. zavart beteg, fjdalmas gerincbetegsg stb.).
A loklanesztzia s szedci kombincija ltalban elegend a megfelel nyugalom s a fjdalommentessg biztostsra, ugyanakkor lehetv teszi a
beteg neurolgiai llapotnak megtlst a beavatkozs kzben. Bizonyos kezelsek sorn a fjdalmas
rfeszls miatt a szokvnyosnl nagyobb mennyisg analgetikum ads vlhat szksgess. A msik potencilis problma a hossz beavatkozsok esetn a
nagy szedatvumigny, amely lgzsdepresszihoz vezethet. Minden esetben egyni megtlst s a beavatkozst vgzvel val konzultcit ignyel, hogy a beavatkozs hossza nem indokolja-e az ltalnos
anesztzit. Leggyakrabban a fentanyl-droperidol
vagy a midazolam-fentanyl, ill. a propofol-fentanyl
kombincit alkalmazhatunk. ltalnos anesztzit
ltalban gyermekekben, nyugtalan, rosszul kooperl betegekben s bizonyos beavatkozsok (pl. aneurysmaablatio) esetn kell mrlegelni mr a beavatkozs eltt.
3.6.3-4. tblzat
A neuroradiolgiai beavatkozsok anesztzijnak
kockzati elemei
A krnyezetbl add
kihvsok
Aneszteziolgiai
kihvsok
A beteg izollt helyzete

A hozzfrhetsg
korltozott
Gyenge a megvilgts
Lgkondicionlt helyisg
Korltozott monitorozsi
s kezelsi lehetsgek
(MR)
Sugrzs
ltalban slyos llapot

betegek
Biztostani kell a megfelel monitorozs,
kezels s jraleszts
krlmnyeit
Asszisztencia szksges
ltalban hossz
beavatkozsok
Kontrasztanyag-allergia
301
Monitorozsi igny s egyb teendk:

Direkt artris vrnyomsmrs
EKG
Pulzoximetria
EtCO2
Apnoeriaszts
Maghmrsklet
Hlyagkatter behelyezse
Legalbb 1, nagy hozam, hromosztat vna biztostsa
Igny szerint induklt hypovagy hypertensio biztostsa a beavatkozs alatt.
Antikoagulci ltalban indokolt, hogy a thromboembolis szvdmnyeket megelzzk. A beavatkozs utn protamin-szulfttal felfggeszthet.

A beavatkozs utn az breszts legyen fokozatos,

a khgs s a vrnyomskiugrsok kerlendk.
Legalbb 24 rs intenzv monitorozs szksges a
beavatkozs utn. A szvdmnyek valsznsge
mintegy 20%:
Intracranialis vrzsek az esetek 2-3%-ban fordulnak el, ltalban az aneurysma falnak kilyukadsa, az arteriovenosus malformci vagy a
norml r falnak megrepedse miatt. Jelents
vrzs esetn intracranialis nyomsfokozds tnetei jelentkeznek (bradycardia s artris hypertensio). Az elsdleges kezels az antikoagulci
felfggesztse s antihypertensv kezels. Nagy kiterjeds vrzs esetn a beavatkozst felfggesztik s a beteget tovbbiakban a subarachnoidealis
vrzs kezelsi elveinek megfelelen ltjk el intenzv osztlyon. Ha a vrzs kis kiterjeds, az
intervenci megfelel monitorozs s kezels mellett folytathat.
Cerebralis ischaemia a katterrel trtn manipulcikor, esetleg a coil rossz pozicionlsa esetn
alakul ki.
Thromboembolis szvdmnyek.
MR-vizsglatok anesztzija
Az MR-vizsglatokhoz szksges anesztzinak els
megkzeltsben kt f indikcija van: felntt, jl
kooperl betegekben elssorban a klausztrofbia
miatt vlhat szksgess szedci. Erre a clra ltalban 510 mg iv. midazolam bolus elegend szokott
lenni, emellett ltalban mg a cardiovascularis stabilits is megmarad. A msik ilyen indikcis terlet
a nem kooperl, a mozgsukkal a vizsglat sikert
zavar betegek (gyermekek, agitlt betegek), ill. az
llapotuk miatt szoros monitorozst s lgzs- vagy
keringstmogatst ignyl betegek. A f kihvst
ezekben a betegekben az albbi tnyezk kpezik:
A vizsglat idtartama sszessgben tlagosan
20 perc. Ezalatt az id alatt kell a betegekben a
megfelel nyugalmat, stabilitst s mozgsmentes-
302
3. ANESZTEZIOLGIA
sget biztostani. Ehhez mly szedci is vlaszthat (br ekkor a vizsglat kzben esetlegesen jelentkez lgzsdepresszi nehezebben uralhat),
de elssorban ltalnos anesztzia javasolt.
Ferromgneses hats miatt a mgnesezhet fmet
tartalmaz implanttumok (aneurysma klip, pacemaker, intraocularis implanttumok, gerincfixl
csavarok) elmozdulhatnak. Ugyanez vonatkozik
ez a laringoszkpra, az anesztzia s a monitorozs fmet tartalmaz eszkzeire is. Az utbbi idben kialaktott MR-laboratriumokban mr rendelkezsre llnak MR-kompatibilis altatgpek s
monitorrendszerek. A beavatkozs eltt ezek megltnek s megbzhat mkdkpessgnek ellenrzse az aneszteziolgus feladata.
Az MR vizsgl egy olyan hossz cs, melynek
mlybe a beteget a vizsglasztal betolja. Ennek
megfelelen a lgzkr csveinek, az infzis szerelkeknek s a monitorozshoz szksges kbelek megvlasztsakor azt is figyelembe kell venni,
hogy a szokvnyosnl hosszabb sszekt eszkzk rendelkezsre lljanak.
IRODALOM
Dinsmore J., Hall G.: Neuroanesthesia. Butterworth-Heinemann,
2002. Matta B. F., Menon D. K., Turner J. M.: Textbook of neuroanesthesia and Critical Care. Greenwich Medical Media
Ltd., 2000.
Patel P.: An update on neuroanesthesia for the occasional neuroanesthesiologist. Can. J. Anesth., 2005, 52, 16.
Stone D. J. et al: The neuroanesthesia handbook. Mosby, 1996.
Walker M. B.: Neurosurgical anesthesia. The Royal College of
Anesthetists, 2000.
3.6.4. Fl-orr-ggszeti anesztzia

TTH KRISZTINA
ltalnos sajtossgok
A sebszeti s az anesztziai tevkenysg ugyanazon
az anatmiai terleten trtnik, s a beteg fejt mtt kzben mozgatjk, szjban, orrban, ggjben
dolgoznak. A betett endotrachealis tubus a sebszeti
beavatkozs terletre kerl. gy a lgt biztostst
olyan endotrachealis tubussal kell vgezni, mely jl
van rgzthet, nem trhet meg, s a sebszeti tevkenysget nem zavarja. Erre a legmegfelelbb a
Woodbridge-tubus, tracheotomia, ill. tracheostomia
esetben pedig a Montandeux-tubus.
A fl-orr-ggszeti mttek olyan terleten zajlanak, melyek igen j vrelltsak, s a fjdalomrz
beidegzsk is bsges. gy, br a mtti terlet kicsi,

a mttek igen fjdalmasak, s a terlethez kpest jelents vrzssel is jrhatnak. A vrzst a mikroszkpos s a plasztikai mtteknl clszer azonnal
cskkenteni, mert az jelentsen rontja a mtti terlet megtlst, kockztatja a mtt sikert. Ezrt
az ltalnos anesztzia kiegsztjeknt helyi rzstelentst is alkalmazunk vasoconstrictorral
egytt. Az orr- s mellkregmttek esetben a vrnyels megakadlyozsra hypopharynxtampon alkalmazsa is javasolt, melyet az endotrachealis tubushoz rgztnk. A garat- s a ggemtteknl a
vr s a nyl kzvetlenl szvhat a mtti terletrl. Az aspirci megelzsre a mandzsetts tubust
ajnlott.
Klnsen az epipharynxban s a ggben vgzett
mttek esetben olyan kros reflex jelentkezhet,
amely slyos bradycardit, szlssges esetben szvmegllst is okozhat. Ezt a paraszimpatikus tnusfokozdst atropinos premedikcival megelzhetjk
vagy azonnali iv. adssal kezelhetjk.
A meso-, hypopharynxban s ggben lv gyulladsos, daganatos, vrz elvltozsok, szjzrat okoz betegsgek jelents intubatis nehzsget okozhatnak (3.6.4-1. bra). Ezrt ajnlott a puha, lekerektett vg tubusvezet alkalmazsa, ill. ilyen esetekben felkszls a fiberoszkp hasznlatra. Ehhez
gyakorlott aneszteziolgus szksges.
Az rzstelents fajti
Az ezredfordul eltti vtizedekben a megfelel
anesztziai ellts hjn a fl-orr-ggemttek
6080%-a helyi rzstelentsben trtnt. Mostanra
az lland anesztzit biztost intzetekben, az ltalnos rzstelentsben vgzett mttek arnya megkzelti a 80%-ot. Az rzstelents tpust lehetleg
a sebsz s a beteg bevonsval kell meghatrozni.
A helyi rzstelents felntteken a kiterjedt orr, mellkreg s ggemttek kivtelvel szinte minden opercinl alkalmazhat.
Az ltalnos rzstelents gyermekeknl 14 ves
kor alatt, felnttek esetben a nagyobb mttek esetben mindig ez a vlasztand. A betegek egy rsze
kis mtt esetn is ragaszkodik az ltalnos rzstelentshez. Termszetesen nagyothall vagy rtelmi
fogyatkos beteg esetben is ez a mdszer javasolt.
A helyi s ltalnos rzstelents kombincija a
beteg, a sebsz s az aneszteziolgus szmra is idelis rzstelentsi forma mikrosebszeti beavatkozsok (FESS, fl-, orr-, mellkregmttek) s plasztikai mttek esetben, ahol a legkisebb vrzs is ronthatja a mtt sikert. Ez a mdszer cskkenti a fjdalmat, a vrzs mennyisgt, a kros reflexek meg-
303
3.6.4-1. bra. A ggebemenetet szinte teljesen elzr tumorok
jelensnek eslyt, valamint a kisebb narkotikummennyisg miatt kltsghatkony is.

Anesztziai betegfelgyelet olyan betegek helyi rzstelentsben vgzett mttnl szksges, akiknek
az ltalnos llapota ezt indokolja. Ilyenkor perifris vna kanllsa mellett a keringst, lgzst monitorozzuk, esetleg oxignterpit alkalmazunk s
felkszlnk a vszhelyzet elhrtsra.
ltalnos perioperatv teendk

A mtt eltti vizsglatok mennyisgt s a perioperatv teendket a mtti kockzat mrtke hatrozza
meg. A fl-orr-ggszetben a kis, kzepes s nagy
kockzat mtteket a vrhat vrvesztesggel definilhatjuk. Azonban pl. a tonsillectomia is lehet
nagykockzat, ha nagyobb rsrls keletkezik, tovbb a nagy nyaki s ggemttek is lehetnek a csekly vrveszts miatt kzepes kockzatak.
A premedikciban a szedatvumads szksges,
de a fullad betegnl mellzend! Gge-, orr- s garatmtteknl a kros reflexek s az ers nylzs
megelzsre javasolt az atropinads. Folyamatos
monitorozs esetn klnsen cardiologiai ksrbetegsgben ez elhagyhat, de az atropin mindig legyen kszenltben az azonnali beadshoz. Antiemeticum hasznlata is elnys.
A sebsz s az aneszteziolgus azonos munkaterlete miatt az intraoperatv monitorozs letfontossg. A narkzis vezetse gy trtnjen, hogy mtt vgre a betegek, lehetleg fjdalommentesen, fels lgti reflexeiknek teljes birtokban legyenek! Ezzel
szmos fatlis szvdmny elkerlhet.
A posztoperatv szakban a beteget bredszobban vagy szakmaspecifikus intenzv osztlyon kell elhelyezni. Minden fels lgti mtt utn klns figyelmet kell fordtanunk a sleep apnoes betegekre!
Specilis mtti tpusok rzstelentse

Flmttek
Akut gyulladsok kivtelvel igen jl alkalmazhat a
helyi rzstelents, ilyenkor a beteg a hallsjavt
mtt sikert azonnal tapasztalhatja. Sket beteg,
gyermek, a helyi rzstelentst elutast felntt esetben valamint akut gyulladsnl a helyi s az ltalnos rzstelents kombincija javasolt. A legnagyobb biztonsgot leginkbb az endotrachealis
anesztzia adhatja.
Az inhalcis rzstelent szerek perifris vasodilatatit okoznak, gy a zavar vrzs kockzatt
nvelik. (Adrenalin nem adhat halotannal egytt a
kamrai ritmuszavarok elkerlsrt.) Legkedvezbb
rzstelentst a TIVA biztostja adrenalinos helyi rzstelentvel. Az izomrelaxcinak nem kell teljesnek lennie, gy, ha szksges, az arcideg mkdsnek vizsglata is lehetsges idegstimultorral. Ez a
mdszer mg a felletesen vezetett ltalnos rzstelents esetn is jelentsen cskkenti az intraoperatv fjdalomrzet s a vrzs kockzatt. A cochlearis implantcinl is a TIVA s a helyi rzstelents kombincija javasolt.
Ha a paracentesis akut mtt, akkor a beteg telt
gyomrnak tekintend, s a helyi rzstelents ajnlott. Erre a clra Bonin-oldat a legjobb, mely nem
csak a dobhrtya kls brfelsznt, de azon tdiffundlva a bels nylkahrtya felsznt is rzstelenti. ltalnos anesztzival egytt is clszer alkalmazni, melynek eredmnyeknt a nagy fjdalom ellenre is szksgtelen a mly narkzis. Az ltalnos
rzstelentsi mdszerek kzl a TIVA javasolt.
Elektv mttknt ltalban adenotomival egytt
kerl sor paracentesisre, amelyet tubus beltetssel is
kiegsztenek. Ilyenkor ajnlott az endotrachealis intubls. BERA-vizsglat esetn is a TIVA javasolt a
gyermekek rzstelentsre.
304
3. ANESZTEZIOLGIA
rzstelents szksges. Minden orr- vagy mellkregi mtt ltalnos rzstelentshez ktelez az
endotrachealis intubls a lecsurg vr s nyl aspircijnak kivdsre. A tubus mell mg hypopharynxtampont is behelyeznk a nagyobb biztonsg s
a lecsurg vr lenyelsnek megakadlyozsa cljbl (3.6.4-2. bra). Nagyobb mellkregmttek, juvenilis fibromk, daganatok, maxillareszekcik esetben fontos az intravns folyadk- s vrptls biztostsa. Nagyon lnyeges, hogy a beteg az bredsnl a fels lgti vdekez reflexeinek teljes birtokban legyen, s az izomrelaxns-hats ne legyen jelen,
mert e nlkl aspirci s fullads kvetkezhet be.
A beteg szoros posztoperatv megfigyelse szksges!
3.6.4-2. bra. A hypopharynx tamponlsa
A nitrognoxidul 34-szer jobban diffundl, mint a

nitrogn, ezrt zrt, lgtart testregekbe gyorsan
diffundl s utna nehezen tvozik onnan. Azonban
a dobreg zrsa eltt a nitrognoxidul-adst
mgsem kell ktelezen lezrni, mert mkd tuba
mellett a kzpfl nem teljesen zrt reg. (Ha a tuba
nem tjrhat, hallsjavt mtt nem vgezhet.)
Mtt kzben a dobreg nem tekinthet teljesen lgtartnak, ugyanis vrszivacs tlti ki. Mr l5 Hgmm-es
nyomsklnbsg automatikusan kinyitja a tubt.
Meglep, de a dobregi nyoms mindenfajta narkzisnl mg TIVA s spontn lgzs kzben is kiss megemelkedik. Ezek a tlnyomsok a mrsek
szerint 1015 perc alatt normalizldnak, s mg segtik is a dobreg zrst.
Orr- s orrmellkreg-mttek
Kisebb orrmttek esetn az ltalnos s a helyi rzstelents kztti vlaszts elvei megegyeznek a flmtteknl lertakkal. Nagyobb mellkregmttek,
FESS, plasztikai beavatkozsok esetben az ltalnos
3.6.4-3. bra. Woodbridge-tpus endotrachealis tubus s

a tonsillectomihoz alkalmazott BoyleDavis-spatula
Tonsillectomia, tonsillo-adenotomia
Felntteknl, ha a beteg nem ellenzi, helyi rzstelentsben is elvgezhetjk a mttet, de kmletesebb,
s biztonsgosabb az ltalnos rzstelents. Adenotominl, s gyermekeken vgzett mtt esetben
azonban ltalnos rzstelents javasolt. A megfelel biztonsgot az endotrachealis intubatio adhatja.
Erre a Woodbridge-tpus endotrachealis tubus alkalmas. A tubust, a mtti terletet feltr BoyleDavis-spatulval rgztjk (3.6.4-3. bra). A laryngealis maszk is alkalmazhat, de ez csak sszeszokott mtti csapat esetben nyjt kell biztonsgot.
A spatula behelyezsekor gyelnnk kell a tubus mlyebbre csszsnak lehetsgre (fltd-llegeztets), s a spatula kivtelekor pedig, a vjulatba szorult tubust is knnyen kivehetjk, s gy id eltt extublhatjuk a beteget. A tubust egy eszkzzel a vjulattl el kell ilyenkor klnteni az operatrnek.
A beteg vzizom-relaxlsa csak rvid tv legyen, a
mtt vgre itt is a vdekez reflexek teljes meglte
szksges. Az inhalcis altatszerek alkalmazsa
minden szempontbl kivl.
A mtt vgn a mesopharynxban s az epipharynxban sszegylt vladkot, esetleg leszakadt
manduladarabot, kiesett, kitrt fogat gondosan el
kell tvoltani. Gyermekeknl mozg fogak kieshetnek! Leszakadt de nem eltvoltott adenoid, epipharynxba helyezett tampon, az epipharynxban maradhat lthatatlanul! Az operatrnek s az extubl
aneszteziolgusnak a felelssge egy esetleges aspirci. Ha a betegnek sino-bronchitise van, a mtt
kzben vagy az extubls eltt szksgess vlhat a
tubus leszvsa. Hurutos beteg tracheja az intubatio
eltt is tiszttand.
A kzvetlen posztoperatv szakban a krteremben
biztonsgos oldalfekvsben kell elhelyezni bredsig
a beteget. Posztoperatv vrzs elltsnl felnttekben alkalmazhat a helyi rzstelents. Gyermeknl
azonban, ha a szemlyi felttelek adottak, telt gyomrnak tekintve, endotrachealis intubatival, ltalnos
rzstelentsben kell elvgezni a vrzscsillaptst.
305
Sokkos beteg vr- s folyadkvesztesgnek ptlst

a reoperci eltt meg kell kezdennk. Clszer a lenyelt vrt az breds eltt kiszvni a gyomorbl. Garattlyog megnyitsa lehetleg ltalnos rzstelentsben, endotrachealis intubatival trtnjen. A szjzr slyosan akadlyozhatja az endotrachealis intubatit.
Nagy nyak- s ggsebszeti mttek
A kiterjesztett ggemttre kerl betegek ltalnos
llapota a legslyosabb a fl-orr-ggszeti betegek
kztt. A mtti elkszts klnsen fontos az
ilyen betegeknl. Transzfzira kell felkszlnnk,
ha nyaki blokkdissectio, myocutan lebenyptls
vagy microvascularis lebenyptls is trsul a ggemtthez. A betegek nagy rsze slyos alkohol- s nikotinabusussal terhelt, s ezek kvetkezmnyes betegsgeire is szmtanunk kell. Nehz lgzsre panaszkod betegnek szedlst alkalmazni nem ajnlott. A mtt eltti este bents szksges, mivel
a tracheotomia, ill. tracheostomia kialaktsa utn a
hasprs kpessge megsznik (prselsnl kiszkik
a leveg). A lgt biztostsa a ggebemenetben,
nyelvgykben, hypopharynxban elhelyezked nagy,
vrzkeny tumorok esetben nagy gyakorlatot ignyel. Alternatv eszkz lehet a laryngealis maszk vagy
a fiberoszkp is.
A narkzis bevezetse s a lgt biztostsa utn
helyezzk be a tpszondt (ha szksges) s a hmrt. A beteg hmrskletnek ellenrzse s a beteg,
szksg szerinti, aktv melegtse lnyeges, mert nhny fokos lehls mr ritmuszavarokat, s a perifris kerings jelents cskkenst okozhatja. A hlyagkatter bevezetse, kt vns kanl behelyezse,
s preventv szles spektrum antibiotikumadsa is
szksges. A mtt ltalban tracheotomival indul.
Ilyenkor a szjbl a tubust el kell tvoltani, s a tracheotomis nylsba akasztjuk a specilis Montandeux-tubust (3.6.4-4. bra), melyet a has fel vezetnk el.
A nyakon vgzett mttek kzvetlenl a n. vagus
mellett trtnnek. rintse bradycardit, szvmegllst okozhat. Ezt a szvdmnyt az operatr a n. vagusra adott direkt helyi rzstelentvel elzheti meg,
az aneszteziolgus pedig iv. atropinnal kezelheti.
Izomrelaxnst a mtt befejezse eltt ne adjunk, s
az inhalcis narkotikumadagolst is idben kell
cskkentennk, ill. megszntetnnk, mert a mtt
vgn a beteg fels lgti reflexeinek tkletesen kell
mkdnie. bredskor a lgutak s a garat teljes leszvsa javasolt. Rszleges ggeeltvolts vgn a tubus kivtelt kveten a tracheakanl behelyezse a
ggsz szakorvos feladata! (A lgcsn ejtett nyls,
ebben az esetben, hirtelen el is tnhet, ha a sebsz azt
nem rgzti, s a beteg extubls utn sem fentrl,
sem a lgcsmetszs helyrl nem kap gy levegt!)
3.6.4-4. bra. A tracheotomis nylsba helyezett Montandeux-tubus
Ezeknl a mtteknl mandzsetts tracheakanlt kell

alkalmazni a posztoperatv nyl- s vraspirci elkerlse cljbl.
Teljes ggeeltvolts esetn a teljesen elvgott
lgcs falt a nyak brhez varrjuk krbe, ezt a beavatkozst hvjuk tracheostominak. Ilyenkor a mtt
vgn a tubus nyugodtan kivehet a lgt biztostott.
Jl vezetett narkzis esetn a beteg spontn llegzik,
nincs fjdalma, nincs hidegrzsa s teljesen bren
van. A posztoperatv fjdalomcsillaptst mr a mtt befejezse eltt el kell kezdeni. A beteg a posztoperatv szakban szoros, mszerekkel ellenrztt
megfigyelsre, polsra szorul lehetleg szakmaspecifikus intenzv osztlyon.
Tracheotomia
Ha nem ggemtt kzben kszl a tracheotomia,
akkor ltalban srgssgi beavatkozs fullads,
vrzs, oedema miatt kerl r sor. Szksges rossz ltalnos llapot intublt, vrhatan tartsan llegeztetett betegnl is. Ilyen esetben is gondoskodni kell a
beteg rzstelentsrl akr loklisan, akr intravnsan. Srgssgi esetben vgezhet endotrachealis
intublssal, laryngealis maszkkal, de helyi rzstelentsben is. Szedatvum adsa a mtt eltt tilos!
Az endotrachealis intubls nagy gyakorlatot ignyel, pontos anatmiai ismereteket, a hypopharynxban j tjkozd kpessget, hogy a megvltozott
anatmiai, patolgis krnyezetben is megtalljuk a
lgutat. Sikertelensg, letveszly esetn conicotomia, gyors tracheotomia javasolt. A tubus mandzsettjt kellen mlyre kell helyezni, hogy a tracheotomia sorn a mandzsetta ne srljn!
Microlaryngoscopia, endoscopis beavatkozsok
Ezek a beavatkozsok nagy fjdalommal jrnak, kros reflexet vlthatnak ki, s ltalban igen rvid ideig
tartanak. Azrt nehz a narkzis vezetse, mert mly
306
3. ANESZTEZIOLGIA
batival oldhatjuk meg, a bronchoszkpit pedig llegeztet bronchoszkppal vagy JET llegeztetssel.
Br szksg esetn mindkett elvgezhet helyi rzstelentsben is, de az ltalnos rzstelents mind
a betegnek, mind a sebsznek optimlis feltteleket
biztost, s az esetleges srlsveszly is kisebb. Oesophagoscopia utn, a kontroll nyelsi vizsglat felttlenl szksges, az esetleges srls, idben trtn,
felismerse cljbl.
IRODALOM
3.6.4-5. bra. Mikrolaringoszkpia
altatst kell rvid id alatt elrni, de a mtt vgre

a beteg a fels lgti reflexeinek teljesen vissza kell
trnik. Ez fiatal betegen sem egyszer feladat, de
rossz ltalnos llapot, ids, cardialisan terhelt betegeken nagyon nagy kihvs. Jelents vrnyoms- s
pulzusingadozsra lehet szmtanunk. Opioid fjdalomcsillaptk (ebben az esetben a sufentanil ajnlott, mely a cardialis szvdmnyeket hatsosan megelzi), rvid vagy kzepes hatstartam izomrelaxnsok s adjuvns inhalcis narkotikumok kombincija ajnlott. A legnagyobb inger a mikrolaryngoscop bevezetse, utna mr a mtt nem akkora
megterhels a betegnek (3.6.4-5. bra).
A laringoszkp kitmasztsa ne a beteg mellkasn
trtnjen, mert az a beteg lgzst, llegeztetst nehezti. A tubus minl kisebb legyen, hogy elegend
helyet hagyjunk a mttnek. Amennyiben a ggnek
csak egy rszben van a betegsg, ezzel megoldhat a
mtt, ha a gge hts rszben, az interary trben
van a folyamat, a tubus kell gyakorlattal elre
helyezhet. Kis szzalkban elfordul, hogy a teljes
ggelument kitlti a betegsg, ilyen esetben a JET-llegeztets ajnlott. Ma mr az ilyen mtteknl megszokott a CO2-lzer alkalmazsa. Specilis, a lzersugarat tr tubust ignyel, de a Woodbridge-tubus is
ellenllnak bizonyult a lzerrel szemben. A mandzsettt fiziolgis soldattal kell feltlteni a robbansveszly, ill. az gsi srlsek elkerlse cljbl.
A beteg szemt vdeni kell: vizes gzzel kell leragasztani a szemhjat. Emellett a mtben dolgozk szemt is specilis szemveggel ktelezen vdeni kell.
A tubus mell, a ggbe fiziolgis soldattal titatott gzcskot helyeznk, ezzel is vdjk a tubust. Extubls eltt a gzcskot mindenkppen el kell tvoltanunk! JET-llegeztets esetn a FiO2-t a lgkri
0,21-ra kell cskkentennk a robbansveszly miatt!
A posztoperatv szakban a beteg szoros megfigyelst
ignyel a lgti vrzs, ill. oedema veszlyre val tekintettel. Az oesophagoscopit endotrachealis intu-
Bergler W. et al.: Schwierige Intubation in der Laserchirurgie.

HNO, 1197, 45, 923926.
Biro P., Schmid S.: Anaesthesie und Hochferquenz-Jetventilation
(HFJV) fr operative Eingriffe an Larynx und Trachea. HNO,
1997, 45, 4352.
Erb T., Frei J.: Die Wahl der endotrachealen tubus beim Saugling
und kleinkind: Mit oder ohne Cuff? Anaesthesist, 2001, 50,
395400.
Hatcher I. S., Stack C. G.: Postalsurvey of the anaesthetic techniques used for paediatric tonsillectomy surgery. Paed. Anaesth., 1999, 9, 311315.
Karow T., Lang R. (eds.): Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 2001.
Kawaida M., Fukuda H., Kohno N.: Mikrolaryngosurgery for benign posterior glottal lesions using a posterior glottis direct
laryngoscope. Oto-Rhino-Laryng., 2001, 63, 127130.
Krier C., Georgi R. (eds.): Airway-Management Die Sicherung der
atemwegw. Thieme, 2001.
Lodes U.: Totale intravense Anaesthesie (TIVA) und balancierte Anaesthesie mit kurzwinkenden Anaesthetika fr
HNO-Eingriffe bei KIndern. Anaestesiol. Reanimat., 1999, 24,
1318.
Padosch S. A., Polarz H.: Anaestesiologisches management bei
laesrechirurgischen eingriffen in der hals-nasen-ohren-heilkunde. Anaesthesist, 2001, 50, 721737.
Pnzes I.: Aneszteziolgia s intenzv terpia. Medicina, 1997.
Ribri O.: Fl-orr-ggszet, fej-nyak sebszet. Medicina, 1999.
Stritz J., Mann W. (eds.): Praxis der HNO Heilkunde, Kopf- und
Halschirurgie. Thieme, 2001.
Taylor T. H., Major E. (eds.): Risiken und Komplikationen in der
Anaesthesie. Fisher Verlag, 1997.
3.6.5. Mellkassebszeti anesztzia

DEBRECENI GBOR
Pros szerv izolcija, kln-kln val mkdtetse egyedlll a medicinban s a mellkassebszeti anesztzia mindennapos jellemzje. Az egyik
tdfl llegeztetse nemcsak izgalmas kerings- s
lgzslettani vltozsokat okoz, hanem alapkve is
a mellkasi szerveken vgzett sebszeti beavatkozsoknak. A mellkassebszeti anesztzia igazi fejld-
sre majdnem egy vszzadot kellett vrni az els

ternarkzist kveten. Carlens az 1940-es vek vgn vezette be a gyakorlatba a nevt visel duplalumen endotrachealis tubust, amely valdi mrfldknek bizonyult. A dupla lumen tubus mellett az
endobronchialis intubatio s a bronchusblokkolk
mr fl vszzada megtallhatak az eszkztrban
s ma is alapjt kpezik a tdizolcis technikknak. A tdfelek elvlasztsa, a potencilisan nagy
volumen vrzs veszlye, a betegek multimorbiditsa, a posztoperatv fjdalomcsillapts nehzsgei mind-mind nagyszer kihvst jelentenek a mellkassebszeti anesztzit mvel aneszteziolgus
szmra.
lettani vltozsok oldalfekv helyzetben
ber, oldalfekv testhelyzetben a td ventilci/perfzi illeszkedse megmarad. Az alul fekv, n. dependens tdfl keringse a gravitci miatt fokozdik. Ehhez alkalmazkodva a dependens tdfl ventilcija is megn, amit kt tnyez segt el:
1. A dependens tdflhez tartoz rekeszfl mozgsa kifejezettebb vlik, mivel a mellkasi szervek
mellreg fel val elmozdulsa miatt ez a rekeszfl
magasabban helyezkedik el, gy mozgsi terjedelme
megn.
2. A fell fekv, n. nem dependens tdfl a
compliance-grbe fels rszn helyezkedik el, emiatt
tgulkonysga kisebb, ventilcija kevsb hatkony.
Az utbbi kt vtizedben szmos kzlemny krdjelezi meg a fenti, West-fle gravitcis modell kizrlagossgt, st egyes adatok szerint a gravitci
csak mintegy 25%-ban befolysolja a td ventilci/perfzi eloszlst. Mikro-, illetve makrogravitciban, nagyfelbonts kpalkot vizsglatokkal a
tdben a vertiklis mellett centro-perifris ventilci/perfzi-eloszlsklnbsg is megfigyelhet, radsul a testhelyzet, ill. a gravitci vltozsa sokkal
kevsb befolysolja az eloszlsklnbsgeket, mint
azt korbban gondoltk. A lgutak elgazdsa a
fhrgktl az alveolusokig 23 alkalommal trtnik
meg, azonban mr kb. a 14. oszls utn tallhatk
sacculusok is. Emiatt a lgutak eloszlsa aszimmetrikuss vlik. Az egyenltlen eloszls a kislgutakat
kvet erek szintjn is szlelhet. Ez az eloszlsi sma heterogn ventilci/perfzi-eloszlst hoz ltre
a tdben, melyet a testhelyzet igen kevss befolysol. A keringseloszls mikroregionlis disztribcijrt elssorban a pulmonalis vascularis rezisztencia vltozsai felelsek.
A mellkassebszeti anesztzia sorn ltrejv vltozsok azonban legkevsb sem tekinthetek lettaninak, s jl rtelmezhetek a kiss mechanikus gravitcis szemllettel.
307
Az anesztzia indukcija
A narkzis bevezetsekor az FRC cskken, a nem dependens tdfl kerl a compliance-grbe idelis
szrra, gy ennek ventilcija fokozdik, mg a dependens tdfl cskken. A ventilci/perfzi-illeszkeds romlik. A neuromuscularis blokd s a pozitv nyoms llegeztets a helyzetet tovbb rontja.
A beteg pozicionlsa sorn az alul fekv mellkasfl
al helyezett prna vagy a mtasztal megtrse is
cskkenti a dependens tdfl tgulkonysgt.
A mellkas megnyitsa
Spontn lgzs esetn a megnyitott mellkasfl oldaln a tdszvet az elasztikus rostok hzsa kvetkeztben sszeesik. Ez paradox lgzshez s a mediastinum eltoldshoz vezet. A mediastinum belgzsnl a dependens, kilgzsnl a nem dependens oldal fel mozdul. Emiatt a dependens tdfl ventilcija romlik. A paradox lgzs sorn belgzsben az
sszeesett tdflbl is ramlik szn-dioxidban ds
killegzett gz a dependens tdflbe, kilgzskor a
dependens tdflbl a killegzett gz egy rsze
visszakerl a nem dependens tdflbe. E tnyezk
miatt spontn lgzs s nylt mellkas esetn progresszv hypoxia s hypercapnia jn ltre. Ezrt a
mellkas megnyitsa utn a mellkas zrsig spontn
lgzs nem megengedhet.
Egyoldali llegeztets
A nem dependens tdfl kollapszusa s megmarad
perfzija miatt 2030%-os jobb-bal-shunt alakul
ki, mely szokvnyos anesztziavezets esetn trvnyszeren hypoxihoz vezet. Oldalfekv helyzetben a dependens/nem dependens tdkerings eloszlsa 60/40%. A mellkas megnyitsakor ltrejv
tdkollapszus miatt aktivld hypoxis pulmonalis vasoconstrictio (HPV) reflexe a nem dependens
tdfl keringst kb. 20%-ra cskkenti. Ha nincs
jelen a HPV-t ront tnyez, akkor a teoretikus
PaO2 (1,0-es FiO2 esetn) 280 Hgmm. A gyakorlatban ez ltalban 150250 Hgmm kzt vltozik.
A HPV-t szmos tnyez ronthatja:
1. inhalcis anesztetikumok (a N2O hatsa krdses),
2. a pulmonalis artria nyomsa nagyon magas
vagy nagyon alacsony,
3. hypocapnia,
4. magas vagy alacsony PaO2,
5. vasodilatatorok (dobutamin, salbutamol, kalciumcsatorna-blokkolk, nitrtok),
6. lgti infekci.
A dependens tdfl keringst tovbb ronthatja a
magas lgti nyoms, magas PEEP vagy az autoPEEP, a dinamikus hiperinflci (a rosszul belltott
llegeztetsi paramterek pl. rvid kilgzsi id miatt).
308
3. ANESZTEZIOLGIA
A felsorolt tnyezkbl lthat, hogy az anesztzia

kzben vgzett mellkasmegnyits jelents hypoxiaveszllyel jr. A CO2-eliminci ltalban nem vltozik, ha a percventilci kielgt.
A kerings vltozsai
Narkzisban, oldalt fekv testhelyzetben a vns
visszaramls cskken. A mellkas megnyitsakor a
mediastinum eltoldsa is cskkenti a szvkamrk
elterhelst, emiatt a hypotensio gyakori jelensg.
A hypotensio a kisvrkri kerings elgtelensgvel slyosbthatja a hypoxia kockzatt.
A mellkasmttek tbbsge tumor miatt trtnik.
Ritkbban infekci vagy bronchiectasia, tracheavagy bronchusstenosis, emphysems bulla, diagnosztikus eljrs esetleg transzplantci teszi szksgess
a beavatkozst. A malignus tdtumorok 20%-a
kissejtes tdrk, melynek 5 ves tlls kb. 510%.
ltalban a felfedezskor mr metasztzis van jelen,
gy a sebszi kezels lehetsge korltozott. A nem
kissejtes tdrkok az sszes tddaganat 80%-t
jelentik, 5 ves tllsk 1520%. A legfontosabb
szvettani kategriik: laphm- vagy adenocarcinoma, nagysejtes-anaplasticus, ill. metasztzis. Ezek
csak sebszi kezelssel gygythatak. A tdtumoros betegek nagy rsze dohnyzik, de az ok-okozati
sszefggst csak a laphmcarcinomk esetn bizonythat.
A benignus tdtumorok 90%-a perifris elhelyezkeds, nagyrszt hamartomk, kisebb rszben
adenomk. A malignus tddaganatok tnetei 4 Mmel csoportosthatak.
1. Mass effect: khgs, kpetrts, haemoptysis,
brochospasmus, fogys. Lz s produktv khgs
esetn gyakran retencis pneumonia jelenik meg.
A tvolhatsi tnetek az anatmiai struktrk szerint:
a. nyaki szimpatikus dcok: Horner-szindrma
(myosis, ptosis, enophtalmus),
b. nervus recurrens: rekedtsg,
c. nervus phrenicus: magasan ll rekesz, dyspnoe,
d. pleura: pleuralis jelleg fjdalom, pleuralis folyadkgylem,
e. v. cava superior: v. cava superior szindrma,
f. oesophagus: dysphagia,
g. pericardium: pericardialis folyadkgylem,
h. C7-Th2 gerincveli gykk: kar- s vllfjdalom (Pancoast-tumor).
2. Metasztzis: leggyakoribb a nyirokcsom-, agyi,
csont-, mj- s mellkvesettt.
3. Metabolikus hats: fleg kissejtes tumorok esetn ectopis hormontermels vagy kros immunreakci miatt. Elfordulhat Cushing-szindrma, kros
parathormon-, szerotonin- vagy vazopresszinterme-
ls. LambertEaton-szindrma (azaz paroxysmalis

myopathia, amely mozgsra javul ellenttben a
myasthenia gravissal). Hypertrophis ostheoarthritis, cerebellaris degenerci, perifris neuropathia,
polymyositis, migrl thrombophlebitis, nem bakterilis carditis.
4. Medikci: a kezelshez hasznlt citosztatikumok mellkhatsai (pl. a doxorubicin: cardiomyopathit, a bleomycin s a mytomycin tdfibrosist, a
cisplatin veseelgtelensget okozhat).
Infekcik a tdben szoliter gcknt vagy reges
elvltozsknt jelenhetnek meg, szmos esetben empyema is kialakulhat. Leggyakoribb bakterilis krokozk: anaerobok, Mycoplasma, Mycobacterium,
Nocardia, Streptococcusok s Staphylococcusok.
Gombafertzs esetn Hystoplasma, Coccidioides,
Cryptococcus, Blastomyces, Mucor- s Aspergillusfajok.
Bronchiectasia htterben ltalban rekurrl
bronchusinfekci fedezhet fel. Etiolgiai faktorknt
a bakterilis, gomba s virlis gensek mellett rendszeres aspirci, cysticus fibrosis is szerepet jtszhat.
Bronchiectasia esetn az rintett terleten a bronchusok simaizomzata ersen vascularizlt ktszvettel
cserldik ki, emiatt gyakori tnete a haemoptysis.
Diffz betegsg esetn szignifikns lgti obstrukci
is kompliklhatja a klinikai kpet.
Reszekabilits s operabilits
A reszekabilits eldntse sebszi feladat. Elssorban
az anatmiai stdiumbeoszts (staging) hatrozza
meg (bronchoszkpos kp, CT). Az operabilits a
beteg, a sebsz s az aneszteziolgus kzs dntse.
A dntsnl a klnbz mszeres vizsglatok sorn
nyerhet adatokhoz val merev ragaszkods rtelmetlen. A rutin aneszteziolgiai vizsglaton tl felttlenl meg kell tekinteni a mellkasrntgent, a mellkasi CT-t, a bronchoszkpos leletet, a lgzsfunkcis
vizsglat eredmnyt s az artris vrgzt. Az operabilits meghatrozsa hrom tnyezn nyugszik.
1. lgzsfunkci: ppoFEV1 (ppo: predicted postoperative: mtt utni jsolt),
2. cardiopulmonalis tartalkkapacits: VO2max,
3. tdparenchyma-funkci: vrgz, DLCO.
1. A lgzsfunkcis eredmnyek kztt a ppoFEV1 a legpontosabban jsolja a posztoperatv
szvdmnyek kockzatt: ppoFEV1 = preoperatv
FEV1% (1-eltvoltott funkcionlis tdszvet%).
Az eltvoltott tdszvet mennyisge a reszeklt
szubszegmentumok szmtl fgg. Jobb fels lebeny
6, jobb kzps 4 s a jobb als 12 szegmentumbl
ll. 1010 szegmentumot tartalmaznak a bal fels s
als lebenyek. gy a tdben sszesen 42 szegmentum tallhat. Pl. a jobb fels lebeny eltvolts esetn a funkcionlis tdszvet-cskkens 4/42 azaz
9%, bal als lebenynl 10/42 azaz 23%. Ha a ppoFEV1 > 40%, a vrhat lgzsi szvdmnyek szma
alacsony, ha a ppoFEV1 < 30%, a posztoperatv pulmonalis szvdmnyek gyakorisga akr a 100%-ot
is elrheti. Amennyiben a tumor az elhelyezkedse
miatt bizonyos tdterleteket elzr, a lgzsfunkcis vizsglat prediktv rtke korltozott. A td reszekcija ezekben az esetekben a shuntkerings megszntetsvel javthatja az oxigencit.
2. A cardiopulmonalis tartalkkapacitst a maximlis oxignfogyaszts tkrzi. Ennek pontos mrse a klinikai gyakorlatban nehz, br a jrszalagos
terhels kzben vgzett oxignfogyaszts-mrssel
meghatrozhat. A legegyszerbb s legjobb prediktv rtkkel br vizsglat a lpcsn jrs. 3 emelet
feletti teljestmny meglls nlkl mg gyenge lgzsfunkcis eredmny esetn is enyhe posztoperatv
kockzatot jelez. 2 emelet alatti teljests jelentsen
fokozza mind a keringsi, mind a lgzsi szvdmnyek valsznsgt. A vizsglat rzkenysgt nvelni lehet hordozhat pulzoximterrel. Ha 2-3
emelet teljestse kzben az oxignteltettsg cskkense nagyobb, mint 4%, a rizik magas. A 6 perces
sta teszt is j korrelcit mutat a maximlis oxignfogyaszts rtkvel. Ha a beteg meglls nlkl
6 perc alatt kevesebb mint 600 mtert tud megtenni,
a rizik magas. A maximlis oxignfogyaszts szempontjbl a 15 ml/ttkg/perc rtk fontos, mert az
ennl alacsonyabb teljestmny esetn a posztoperatv cardiopulmonalis szvdmnyek veszlye magas.
Ilyen esetekben tovbbi vizsglatok szksgesek a
tdparenchyma s a kisvrkri kerings minsgrl.
3. A tdparenchyma funkcionlis vizsglatai kztt a legegyszerbb az artris vrgz meghatrozsa.
Ha PaO2 alacsonyabb, mint 60 Hgmm vagy a paCO2
meghaladja a 45 Hgmm-es rtket, a posztoperatv
morbidits valsznsge magas. Tovbbi vizsglat a
CO-diffzis kapacits meghatrozsa (DLCO), mely
a teljes alveolokapillris felsznre utal. A ppoFEV1hez hasonlan kiszmolhat a ppoDLCO is. Ha a
ppoDLCO kisebb, mint 40%, a vrhat szvdmnyek szma a FEV1-tl fggetlenl magas lesz. Specilis esetekben ventilcis/perfzis tdszcintigrfit,
a pulmonalis artria katterezst, jobb szvfl nyomsmrst, ill. cor pulmonalben az egyik pulmonalis artriag kirekesztsvel mrhet nyomsemelkeds meghatrozst is ajnlott elvgezni.
A posztoperatv mortalitst s morbiditst
befolysol egyb tnyezk
1. letkor
Nincs fels korhatr, ami nmagban kontraindikln a tdreszekcis mttet. 80 v felett azonban
309
a lgti szvdmnyek szma ktszeres, a cardialis

szvdmnyek (elssorban az arrhythmik) gyakorisga hromszoros a fiatalabb populcihoz viszonytva. 70 v felett fknt jobb oldali pulmonectomia esetn a mortalits hromszorosa az tlagosnak.
2. Szvbetegsgek
a. Az ISZB a tdmttre kerl betegekben a
gyakori dohnyzs miatt ltalnosnak tekinthet.
A thoracotomit kvet ischaemis cardialis szvdmny a betegek kb. 5 %-ban jellegzetesen a mtt
utni 2-3. napon jelentkezik, s ez sszemrhet a
nagy hasi mttek, vagy nagy ortopdiai beavatkozsok utni gyakorisggal. A rutin preoperatv EKGvizsglat mellett, bizonyos betegcsoportokban echokardiogrfia, ennek fggvnyben, vlogatott esetekben terhelses EKG-vizsglat vagy koronarogrfia is
indokolt s kltsghatkony lehet. AMI utn, ha
egyb szvdmny nincs 46 ht minimlis vrakozsi id tnik biztonsgosnak. Echokardiogrfia
thoracotomis mttek eltt az albbiak miatt indokolt:
Instabil angina pectoris
Akut myocardialis infarktus 6 hten bell
Slyos billentybetegsg
Szignifikns arrhythmia
Congestv szvelgtelensg
Slyos diabetes mellitus
Ids letkor
Nem kezelt stabil angina pectoris
II-III. stdium COPD (3.6.5-1. tblzat)
b. Az arrhythmia, elssorban a pitvarfibrillci a
thoracotomik rgta ismert szvdmnye. Rizikfaktorai kz tartozik az eltvoltott tdszvet nagy
mennyisge, a beteg ids kora, a mtt kzbeni jelents vrveszts s az intrapericardialis dissectio
tnye.
3. Veseelgtelensg
Ha a posztoperatv peridusban alakul ki creatininemelkeds, akkor a mortalits hromszor magasabb az tlagosnl. Hajlamost tnyezknt korbbi a krnikus veseelgtelensg, a diuretikumhasznlat, a pulmonectomia, a posztoperatv infekci s
transzfzit ignyl vrveszts szerepelnek.
4. COPD
A COPD a tdtumoros betegek egyik leggyakoribb ksrbetegsge. Az llapotfelmrs hagyomnyosan a FEV1-en alapul (3.6.5-1. tblzat). Az I.
stdiumban ltalban hypoxia, hypercapnia nincs
jelen, gy ilyen tnetek esetn egyb slyosbt
tnyezre (infekci, pulmonalis embolia) kell gondolni.
310
3. ANESZTEZIOLGIA
3.1.1-1. tblzat
A COPD stdiumbeosztsa az American Thoracic Society

ajnlsa alapjn
Stdium
FEV1 (%)
I.
> 50
II.
3550
III.
< 35%
A COPD krlettanbl az anesztzia

szempontjbl kiemelend tnyezk
a. Lgzsvezrls: sok II. s III. stdium betegnl
szlelhetnk emelkedett nyugalmi PaCO2-t. Fiziklis
vizsglat nem jelzi elre az ilyen eltrst, s gyakran
nem korrell a lgzsfunkcival. Az emelkedett PaCO2 nem a kzponti idegrendszeri lgzsvezrls zavarra utal, hanem annak a kvetkezmnye, hogy a
beteg nem tud megbirkzni a megnvekedett lgzsi
munkval. Ebbl fakadan magas FiO2 alkalmazsa
sorn szlelt lgzslells vagy CO2-coma nem
elssorban a hypoxis lgzsvezrls lellsnak a
kvetkezmnye, hanem a magas FiO2 hatsra ltrejv alveolaris hipoventilcinak, megntt holttrnek tulajdonthat. Ezt a jelensget tovbb rontja,
hogy COPD esetn a hypoxis pulmonalis vasoconstrictio reflexe nem kielgten mkdik, gy az
alveolaris hipoventilci ltal rintett tdterletek
keringse nem cskken. Az gy fokozd shuntkerings tovbb emeli a magas PaCO2-t. A msik tnyez,
a Haldane-effektus, ami az artris vrben emeli a
PaCO2-t (a deoxigenlt vr CO2-szllt kapacitsa
nagyobb, mint az oxigenlt vr). A fenti tnyezk
azonban semmikppen sem jelentik a posztoperatv
oxignterpia megvonst, mivel a mtt utni trvnyszer FRC-cskkens ezt elkerlhetetlenn teszi.
A biztonsgos FiO2-t az emelked oxignmennyisg
mellett ismtelt artris vrgzvizsglatokkal lehet
meghatrozni. A beteg annyi oxignt kapjon, amennyi javtja a PaO2-t, de mg nem emeli a PaCO2-t.
A II. s III. stdium betegnl az artris vrgz vizsglata a mtt eltt is ktelez.
b. jszakai hypoxia: COPD esetn, fleg az alvs
REM-fzisban gyakori a mly, hosszan tart hypoxia. Az ilyenkor szlelhet gyors, felletes lgzs
gyakran okoz 50%-nl alacsonyabb oxignszaturcit s ezzel prhuzamosan pulmonalis vasoconstrictit. Az jszakai hypoxia veszlyt klnsen fokozza az alacsony posztoperatv FEV1 s az opioid alkalmazsa.
c. Jobb kamra elgtelensge: COPD-s betegek
tbb mint 50%-ban klnbz fok jobbszvflelgtelensg llapthat meg. Ez klnsen fontos a
magasnyoms, mg inkbb a flodali tdllegeztets esetn, mert ilyenkor a pulmonalis artria nyom-
sa meredeken emelkedik. A COPD-s betegek jobb

kamrai ejekcis frakcija terhelsre egyltaln nem,
vagy nem elegend mrtkben emelkedik. Ha a
FEV1 1,0 liternl kisebb, a cor pulmonale valsznsge 40%-os, 0,6 l alatt 70%. Emelkedett jobb kamrai nyoms esetn a mors in tabula veszlye extrm
magas.
d. Emphysema: a betegek egy kis csoportjban a
tumorreszekcis mtttel egy idben tdvolumenredukcis mtt is vgezhet, melynek kimenetele
a rendkvl rossz lgzsfunkcis s vrgzeredmny,
valamint cskkent fizikai terhelhetsg ellenre meglepen j, mivel az emphysema redukcija javtja a
lgzsmechanikt.
A COPD-s beteg mtti elksztse
A COPD-nek 4 olyan tnete ismert, melynek mtt
eltti javtsa cskkentheti a posztoperatv morbiditst. Ezek az atelectasia, a bronchospasmus, az infekci s a tdoedema. Az atelectasia elssorban fizioterpival, a betegnek idejekorn megtantott
lgztornval befolysolhat, ehhez azonban minimum egy hnap szksges. Bronchospasmus esetn
maximlis bronchodilatator-terpia clszer, melyet
akut esetekben iv. s inhalcis magnziumadssal is
ki lehet egszteni. Szteroidterpia csak mintegy
2025%-ban eredmnyes, hatsa nem olyan egyrtelm, mint asthma esetn. Als lgti infekci a perioperatv bronchospasmus gyakorisgt tzszeresre
nveli. Igazolt bakterilis infekci kezelse clzott
antibiotikummal trtnjk. A fokozott lgti reflexek normalizldshoz az infekcit kveten legalbb ngy ht szksges. A tdoedema diagnzisa
nehz lehet, mert COPD-ben alig ismerhet fel. Az
oedema akr a fels lebenyekre vagy csak egyetlen
lebenyre is korltozdhat, kezelsben a diuretikumoknak van szerepk.
Az anesztzia vezetse
A thoracotomik biztonsgos anesztzijhoz elengedhetetlen, hogy a sebsszel pontosan kommunikljunk. A mtti terv, a tumor elhelyezkedse s fajtja, az aneszteziolgus ltal becslt mtti teherbr
kpessg, a vlasztott tdizolcis technika s a
posztoperatv fjdalomcsillapts mind-mind alapos
megbeszlst tesz szksgess. A kommunikci a
mtt alatt is legyen folyamatos.
Monitorozs
Minden betegnl kt nagy perifris vns kanl (14,
16G) s invazv artris vrnyomsmrs szksges,
az EKG, pulzoximetria, az ETCO2 s a maghmrsklet monitorozsval. Kvnatos az inhalcis
anesztetikum koncentrcimrse s a lgzsfunkcis
grbk megjelentse is. Centrlis vns kanl akkor
indokolt, ha nagy vrveszts vagy folyadktr-eltol-
ds vrhat, ha a beteg katecholamininfzira szorulhat a mtt alatt vagy utn, ill. ha a posztoperatv intravasalis volumenterpia szoros monitorozst
ignyel (pl. pulmonectomia, cor pulmonale esetn).
A mtt alatti CVP-mrsnek a nagy mellkasi
nyomsfluktuci miatt nincs jelentsge. Hlyagkatter, radiuresis minden hosszabb mtthez
ktelez. Egyes esetekben nagy tmrj gyomorszonda is szksges lehet az oesophagus identifiklshoz.
Epidurlis anesztzia
Ha epidurlis kattert vlasztunk fjdalomcsillaptsra, akkor a bevezetse ber llapotban, helyi rzstelentsben biztonsgosabb, mint a narkzis bevezetse utn. Ugyanis az esetleges akut szvdmnyek knnyebben felismerhetk, tesztdzis is adhat. A bevezets magassga a thoracotomia fajtjtl
fgg, ltalban Th5-Th8 kztt vltozik.
Narkzisindukci
A beteg llapottl fggen brmilyen indukcis
szer hasznlhat. A hypoxia veszlye miatt alapos
preoxigenci szksges.
Inhalcis anesztzia esetn a HPV reflexe csak kb. 1
MAC felett romlik jelentsen. Az inhalcis anesztetikumok bronchodilatator-hatsa elnys lehet. TIVA hasznlatval a HPV nem romlik s nmileg magasabb FiO2 is elrhet. Mindkt mdszer biztonsggal hasznlhat. N2O adsa kerlend. Egyes szerzk szerint rontja a HPV-t, jelentsen nveli a bronchialis mandzsetta nyomst fokozva ezzel a bronchusruptra veszlyt. Egyes betegekben fokozhatja
a globlis pulmonalis vasoconstrictit, emphysems
bulla esetn annak ruptrjt okozhatja. A mtti
technika miatt az N2O-expozci a szemlyzet szmra magas.
Hacsak nincs jelents vrveszts vagy hypovolaemia (csak a thoracotomia miatt tlagos vrveszts
300500 ml) clszer a volumen adst megszortani, elssorban a jobb kamra terhels cskkentse rdekben. Volumentladagols hozzjrulhat az n.
lower lung szindrmhoz, ami gravitcifgg tdoedema kialakulst jelenti a dependens tdflben.
A td sszeejtse utn rendszeres leszvs szksges mindkt oldalon a posztoperatv atelectasia megelzsre (3.6.5-2. tblzat). NB: reszekci alatt ne
legyen szvkatter az operlt oldalon! Szksg lehet
a reszekcis vonal, a bronchuscsonk teresztsnek
vizsglatra. Ilyenkor a td felfjsa lassan trtnjen a re-expanzis tdoedema elkerlse rdekben,
s az alkalmazott nyoms ne legyen tbb 30 H2Ocmnl.
311
3.6.5-2. tblzat
A tdizolci indikcii
Abszolt
Fertzstl vagy folyadktfolystl

val izolci
bronchiectasia vagy abscessus
masszv vrzs
A ventilcieloszls kontrollja
bronchopleuralis fistula
ris egyoldali tdcysta vagy tdbulla
tracheobronchialis srls
nagy lgt sebszi megnyitsa
letveszlyes hypoxia egyoldali tdbetegsg
miatt
egyoldali bronchusblts
alveolaris proteinosis
Relatv
Magas priorits
mellkasi aortaaneurysma
pulmonectomia
fels lebeny lobectomia
mediastinalis mtt
thoracoscopia
tdreszekci median sternotomibl
Alacsony priorits
nyelcs-reszekci
kzps vagy als lebeny lobectomia
mellkasi gerincszakasz mttei
pulmonalis embolia embolectomia utn
egyoldali tdtranszplantci
A floldali tdllegeztets techniki

Floldali tdllegeztets bronchoszkpos ellenrzs nlkl fatlis helyzeteket teremthet, ezrt
a bronchoszkp hasznlata ktelez. A legalkalmasabb a 3,54,0 mm tmrj eszkz. A biztonsgos
tdizolcihoz elengedhetetlen a trachea s a nagylgutak anatmijnak s bronchoszkpos kpnek
ismerete. Vakon vgzett tdlevlaszts esetn a malpositio eslye 3075% kzt vltozik. A tdfelek
egymstl val izollsa alapveten hrom mdszerrel valsthat meg: duplalumen intubatioval
(DLT), bronchusblokkolkkal s egylumen tubussal vgzett endobronchialis intubatival.
A trachea s a nagylgutak anatmija
A felntt trachea 1113 cm hossz. A gyrporc
a C6, a bifurcatio a Th5 vagy a manubrium sterni
magassgban tallhat. A jobb fhrg a trachea
sagittalis skjtl 25 fokban a bal 45 fokban tr el.
A jobb fhrg szlesebb, tlagos hossza 1,52,0 cm.
A bal fhrg tlagos hossza 5 cm. A jobb fhrg
oszlsnl elszr a jobb oldali falon a jobb fels lebeny hrgje ered (igen ritkn izolltan eredhet a
312
3. ANESZTEZIOLGIA
trachebl), majd a kzps s als lebenyoszls kvetkezik. A bal fhrg fels s als lebenyre tagozdik, a lingula a bal fels lebenyhrgbl indul.
Duplalumen tubus (DLT)

Az anatmiai sajtossgok miatt balos (3.6.5-1. bra) s jobbos DLT-re van szksg. A jobbos DLT-nek
(3.6.5-2. bra) kln nylsa van a jobb fels lebenyhrg szmra, mely a bronchialis mandzsetta kzepn tallhat s a bronchialis mandzsetta kikpzse
is klnleges, ors helyett inkbb ferde fnkalak,
megakadlyozva ezzel a mandzsetta felfjsa sorn a
jobb fels lebenyhrg nylsnak lezrst.
Mivel a jobbos DLT pozicionlsa mg bronchoszkppal is nehzkes lehet, s az elmozduls veszlye sokkal nagyobb, emiatt a legtbb aneszteziolgus a jval biztonsgosabb balos DLT-t preferlja
mg bal oldali tdreszekcik esetn is. Manapsg a
leggyakrabban hasznlt tpusok a Robertshaw s
Bronchocath carinakamp nlkli tubusok. Ezeknl
a bronchialis szr, illetve a mandzsetta kk szn,
megknnytve ezzel a bronchoszkpos ellenrzst.
A DLT mrete felnttnl 35-41 Fr kzt vltozik.
A tubusmret-vlasztshoz elssorban a trachea tmrjt kell figyelembe vennnk (3.6.5-3. tblzat),
s termszetesen mrlegelnnk szksges a DLT alkalmazsnak ellenjavallatait is (3.6.5-4. tblzat).
A 35 Fr-es tubus legszlesebb rsze kiss nagyobb,

mint a 9 mm bels tmrj egylumen tubus.
(32 Fr = 9 mm ID, 28 Fr = 7,5 mm ID, 26 Fr = 6,5 mm
ID.) Ennl kisebb DLT nincs forgalomban. A tubusmlysg ltalban akkor megfelel, ha a 170 cm-es
testmagassg esetn a frontfogaknl 29 cm-es jel lthat. A testmagassg 10 cm-es vltozsa a mlysgen
egy cm-t vltoztat, gy 180 cm-nl 30 cm, 160 cm-nl
28 cm.
A DLT behelyezsre nincs egysges technika. Balos DLT esetn a legfontosabb tnyez, hogy a hangrsen val tvezetsnl a tubus bronchialis grblete
felfel nzzen, majd a hangrsen val thalads utn
90-ot balra forgatva a tubust a beteg testmagassga
ltal meghatrozott idelis mlysgig kell elre vezetni. Jobbos DLT esetn forgatsra nincs szksg, a nehzsget az okozza, hogy a hangrs elrse utn a tubus az alakja miatt eltakarja a teljes ggebemenetet, gy az intubatio ezutn vakon trtnik. Kzi llegeztets mellett elszr a trachealis (fehr vagy ttetsz) mandzsettt kell felfjnunk, majd a killegzett
CO2-grbe, lgti compliance ellenrzse, mindkt
oldali mellkasfl hallgatzsa kvetkezik (NB: szmos mellkasi folyamat okoz hallgatzsi eltrst,
emiatt minden mellkassebszeti anesztzit a mellkas
auscultatiojval kell kezdennk, ennek elmulasztsa
knnyen vezet hibhoz). Ezutn kerlhet sor a bron-
3.6.5-3. tblzat
A DLT mretnek megvlasztsa
3.6.5-1. bra. Balos DLT
Tracheatmr
(mm)
Tubusmret
(Fr)
Testmagassg
frfi (cm)
Testmagassg
n (cm)
< 15
35
< 160
1516
37
< 160
> 161
1618
39
161169
> 18
41
> 170
3.6.5-4. tblzat
A DLT alkalmazsnak ellenjavallatai
3.6.5-2. bra. Jobbos DLT
Abszolt
fhrgben lv tumor
tracheavagy bronchusszklet
kls bronchus vagy trachea kompresszi
mellkasi aortaaneurysma vagy mediastinalis
tumor miatt
a trachea megtretse
Relatv
telt gyomor
nehz intubatio
rossz vralvadsi paramterek
slyos preoperatv hypoxia
chialis (kk) mandzsetta felfjsra nem tbb mint

13 ml levegvel. A megfelel tubuspozci a kt
szr intermittl lefogsval ellenrizhet. A megfelel pozcira utal jelek:
lefogs utn az ETCO2-grbe alakja nem vltozik
a lgti ellenlls nem n jelentsen
egyoldali mellkasmozgs lthat
a tubus a llegeztetett oldalon prsodik
hallgatzssal a lefogott oldalon nincs lgzsi hang.
Az ellenrzs utn a gpi llegeztets elindthat,
majd a bronchoszkpos ellenrzs kvetkezik. Balos
DLT esetn a trachealis szrban szabadon kell ltni a
carint s a bal fhrgben a bronchialis mandzsetta fels cscst. A bronchialis szrban szabadon kell
ltni a bal fhrg ketts oszlst. Jobbos DLT esetn a trachealis szrban szintn szabadon ltszik a
carina, mg a bronchialis szrban a jobb fels lebenyhrg felkeresse jelents gyakorlst ignyel az oldals nylson keresztl. A bronchialis szr vgnylsn szintn ketts oszls (jobb kzps s als lebeny) lthat. A helyes tubuspozci vzlata a 3.6.5-3.
brn lthat. A bronchoszkpos s auscultatis ellenrzst a beteg oldalfektetse utn meg kell ismtelni. Malpositio alapveten hromfle lehet, tl
mly vagy tl magas, ill. a balos DLT a jobb oldalra
kerl. Tl mly pozciban balos DLT esetn a trachealis nyls is a bal fhrgben van, gy a carina
oszlsa helyett a hrgfal lthat, a bronchialis vg
pedig a bal als lebenybe jutott. Tl magas pozciban a bronchialis mandzsetta rfekszik a carinra, s
szelepszeren lezrhatja a jobb fhrgt. Jobbos
DLT tl mly bevezetse miatt adott esetben csak a
jobb als s kzps lebeny llegeztethet, a hypoxia
elkerlhetetlen, tl magas pozciban pedig a bal
td llegeztetse nehzkes. Balos DLT jobbra kerlse esetn a trachealis szr lgti ellenllsa nagy, s
a kirekesztsnl a tervezett fordtottja kvetkezhet
be, s bronchoszkppal vltozatos kp lthat a tubusmlysgtl fggen.
3.6.5-3.bra. A balos s jobbos DLT megfelel pozcija
313
Floldali tdllegeztets
A floldali llegeztetst a potencilis hypoxiaveszly miatt a lehet legrvidebb ideig alkalmazzunk. Az operland tdfl tubusszrat lefogjuk, s
a csatlakoz sapka kinyitsval mg a mellkas megnyitsa eltt leengedjk, hogy ezzel elkerljk a td
srlst. Rutinszeren 1,0-s FiO2-re trnk t, s tmenetileg kzi llegeztetst alkalmazunk ellenrizve
ezzel a lgti ellenllst s a szabad lgutat. Problmamentes kzi llegeztets utn ttrhetnk a respirtorra. Nyomskontroll esetn azt a lehet legalacsonyabb belgzsi cscsnyomst vlasszuk, amivel
normocapnia rhet el (egyes betegeknl permisszv
hypercapnia nlkl a floldali llegeztets kivitelezhetetlen, de szmolni kell a pulmonalis kerings vasoconstrictijval). PEEP alkalmazsa a dependens
tdflen maximum 10 H2Ocm-ig clszer, ha nincs
jelents autoPEEP (COPD, asthma, ids beteg).
A nem dependens tdre alkalmazott, izollt oxignforrsbl szrmaz, 46 l/perces oxignramls,
510 H2Ocm-es CPAP-pal egytt jelentsen cskkenti a hypoxia veszlyt, s a sebszi manipulcit
sem gtolja. Ennek kivitelezsre gyrilag sszelltott szettek llnak rendelkezsre. Volumenkontroll
esetn 46 ml/kg belgzsi trfogat ltszik idelisnak.
Mindezen manverek ellenre kialakulhat hypoxia.
Ha a tubushelyzet nem vltozott, akkor a nem dependens tdfl intermittl felfjsa s llegeztetse
is alkalmazhat. Ultimum refugiumknt a nem dependens tdfl arteria pulmonalisnak ligatrja
segthet a shuntkerings cskkentsben.
A floldali tdllegeztets esetn a hypoxit
elre jelz faktorok
1. Magas alveolo-artris oxignnyoms-klnbsg egsztd-llegeztetsnl
2. A bal oldali thoracotomia kedvezbb, mint a
jobb, mert az tlagos PaO2 70 Hgmm-rel magasabb
3. J preoperatv lgzsfunkcis paramterek paradox mdon rosszabb intraoperatv PaO2-t jelenthetnek. Krosodott lgzsfunkci esetn gyakori az
autoPEEP, ill. lezrt tdterletek esetn a td kirekesztse nem fokozza jelentsen a mr egybknt is
fennll shuntkeringst.
Bronchusblokkolk
Elssorban akkor hasznlatosak, ha nehz intubatio
vrhat, a beteg telt gyomr, a testmrethez nincs
megfelel DLT (a legkisebb balos DLT 26 Fr-es, jobbos 28 Fr-es), vagy a lgutak anatmija nem teszi lehetv a DLT hasznlatt. Akkor is elnys lehet a
bronchusblokkol hasznlata, ha posztoperatv llegeztetsre van szksg, s el akarjuk kerlni a mtt
vgn a reintubatit. Gyermekben embolectomis Fogarty-katter hasznlhat bronchoszkp vezrelte pozcionlssal. Jelents htrny, hogy ennek nincs lu-
314
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.5-4.bra. Univent-tubus
3.6.5-5. bra. Arndt-tpus bronchusblokkol s tubuscsatlakoz
mene, gy az izollt tdrszlet nem engedhet le. Elnysebb megolds az erre a clra kifejlesztett tubus
(pl. Univent), melynek lumenn bell egy tovbbi csatorna tallhat a benne elhelyezked, visszahzhat,
jobbra s balra is forgathat, lumennel s mandzsettval rendelkez, vkony blokkol szmra. (3.6.5-4.
bra). Ezen keresztl a td, ha nehzkesen is, de leengedhet s nykaspircira is alkalmas. Msik forma az Arndt-fle blokkol (3.6.5-5. bra), melynek
vezetdrtja vgn lv hurok a bronchoszkp vgre
hzva segti a helyes pozci elrst. Az Arndt-blokkol kiegsztje a specilis hromosztat tubuscsatlakoz, mely lehetv teszi a llegeztetssel egyidej
bronchoszkpit s blokkolbevezetst. Sajnos a blokkolk kimozdulsa gyakori jelensg. Emiatt, valamint
a nehzkes tdkollapszus s -leszvs miatt alkalmazsuk csak DLT kontraindikcija esetn clszer.
A fell fekv kar semmikppen ne legyen a beteg hta fel fesztve, mert a plexus brachialis srlse jhet
ltre. A nyaki s hti gerinc legyen egy vonalban.
Endobronchialis intubatio
Bronchoszkp nlkl csak bal oldali tdfolyamatoknl alkalmazhat, ilyenkor is nagy azonban a
jobb fels lebeny lezrsnak a veszlye mg az erre
a clra kialaktott, specilis endobronchialis tubusokkal is. Ritkn, elssorban vszhelyzetben alkalmazott eljrs.
A cardiorespiratoricus vltozsok mellett a beteg
oldalfekv helyzete miatt klns figyelmet kell
szentelni a nyomsi pontok vdelmnek. Az alul
fekv kar szmra rkot kell kpezni a scapula al
keresztben elhelyezett puha hengerrel (3.6.5-6. bra).
Az anesztzia befejezse
A td felfjsa s nyomsprbja utn a mellkas
zrsig s a mellkascsvek csatlakoztatsig a spontn lgzs nem megengedhet. A mtt vgn j lgzsi volumenek s TOF ellenre is ajnlott a relaxnshats felfggesztse a maximlis elrhet izomer rdekben. Ha a ppoFEV1 kisebb, mint 30%,
nagy valsznsggel szksgess vlik a posztoperatv llegeztets. Az extubatio fligl helyzetben elnys. A legtbb beteg tmenetileg specilis rzkrtermi vagy intenzv osztlyos megfigyelst ignyel.
Posztoperatv fjdalomcsillapts
A fjdalomcsillapts formit a beteggel a mtt eltt
meg kell beszlni. Szmos klnbz mdszer hasznlathat: betegvezrelte iv. opioid, intercostalis katter, intrapleuralis katter, paravertebralis block vagy
katter. Mindezek mellett a legtbb centrumban preferlt eljrs a thoracalis epidurlis anesztzia. Thoracalis epidurlis fjdalomcsillapts esetn (ha a mtt
alatt is hasznljuk) szmolni kell az intraoperatv volumenszksglet nvekedsvel (akr 1 liter tbblet).
A posztoperatv lgzsfunkci javtsval kapcsolatban az adatok ellentmondsosak. Az alkalmazott
gygyszerek tekintetben az alacsony koncentrcij
helyi rzstelent kombinlsa lipofil opioiddal ltszik a legelnysebbnek
Posztoperatv szvdmnyek
A mortalits kockzata lobectomia esetn 35%,
pulmonectomia utn 610%.
3.6.5-6. bra. Pozcionls lateralis thoracotomihoz
Keringsi szvdmnyek
A vrzses szvdmny gyakorisga kb. 3%, melynek mortalitsa 20%. Vrzsre kell gondolni megmagyarzatlan tachycardia esetn j vrnyoms el-
315
lenre is, cskken hematokrit szlelsekor, vagy ha

a mellkasi drnen 200 ml/ra-t meghalad vrveszts
szlelhet. Ktsges esetben a mellkasbl tvoz folyadk hematokritvizsglata segthet. Pulmonectomia esetn a mellkasi szvs hinya miatt kifel irnyul vrzs gyakran nem szlelhet!
Az arrhythmia gyakori, fleg ha a szv kzelben
trtnt a mtt. A thoracotomit kvet pitvarfibrillatio kln entits. Keringstlterhels vagy hypovolaemia, mechanikus ok (mellkasdrn), mediastinitis,
ionzavar szerepelhetnek kivlt okknt, sokszor
azonban az etiolgia nem tisztzott. Kezelsben
amiodarone ltalban hatkony, keringsi instabilits esetn elektromos cardioversio szksges.
A szv herniatija elssorban akkor fordul el, ha
pericardiumreszekci is trtnt a radiklis pulmonectomia mellett. Ennek tnetei: hypotensio, hypoxia, tg nyaki vnk, magas CVP. Azonnali beavatkozs nlkl fatliss vlik a hinyz preload miatt.
Megoldsa sebszi. tmenetileg letment lehet a beteg nem operlt oldalra trtn fektetse s a mellkasi drnen keresztl a mellkas feltltse testhmrsklet fiziolgis soldattal, mert ezek a manverek
visszahelyezhetik a szvet a normlis helyzetbe.
Akut tdsrls (ALI) fleg pulmonectomia utn

szlelhet kb. 2-3%-ban. A 0-3. posztoperatv nap
kzt jelentkez formja multifaktorilis. A mtt
alatti tlzott volumenbevitel, pulmonectomia utn
megvltozott keringsi viszonyok, a megmarad
td tltgulsa egyarnt szerepet jtszhat. A volumenbevitel megszortsa ugyan kismrtkben cskkenti a kockzatot, azonban jelentsen nvekedik a
veseelgtelensg valsznsge is. Ezt a szvdmnyt
az aneszteziolgus a tdprotektv llegeztetssel
elzheti meg (3.6.5-5. tblzat). A 310. nap kzti
elforduls esetn msodlagos okra (aspirci, pneumonia, szepszis) kell gondolni.
Lgti szvdmnyek
Az atelectasia a leggyakoribb lgti szvdmny. Az
inadekvt fjdalomcsillapts s a fizioterpia hinya
jelentsen fokozza az elfordulst. Tnetek: hypoxia,
foltos rnykoltsg a mellkasrntgen-felvtelen, a
mediastinum thzottsga, tracheadevici. Kezelse
fizioterpival, nem invazv llegeztetssel, lgti prstssal, lgztornval, slyos esetekben invazv llegeztetssel, bronchoszkpos leszvssal trtnhet.
A lgti tereszts gyakori jelensg az els nhny
napon t a pleura kitapadsig. Ha a tvoz leveg
mennyisge nagy, illetve a mellkasrntgen-felvtelen
a drnek ellenre pneumothorax is lthat, bronchopleuralis fisztulra kell gondolni. Ennek oka az
els 2472 rban ltalban anastomosis- vagy bronchoscsonk-elgtelensg. Ksbbi elforduls htterben infekci vagy az anastomosis ischaemija llhat.
Megoldsa sebszi, kezels nlkl gyakran fatlis.
A tdlebeny torzija vagyis az operlt oldalon a
bent marad tdlebeny megcsavarodsa a bronchus krl gyorsan tdinfarktushoz vezethet. Tnetei: haemoptysis, a mellkasrntgen-felvtelen homogn denzits, bronchoszkppal lthat lezrt bronchus. Megoldsa sebszi.
Re-expanzis tdoedema elssorban az operlt
td tl gyors felfjsa kvetkezmnyeknt jelentkezhet. Hypoxia mellett egyoldali tdoedema jelei
szlelhetk. Slyos esetben invazv llegeztetsre lehet szksg.
Idegsrlsek
Kiterjesztett mellkasi reszekcik okozhatjk a n. phrenicus (magas egyoldali rekeszlls), a n. vagus (gastroparesis) s a n. recurrens (rekedtsg) srlst is.
A plexus brachialis krosodsa elssorban a mtti
pozcionls kvetkezmnye. Legslyosabb idegsrls a thoracalis gerincvel ischaemis krosodsa lehet, mtt utni paraplegia esetn a thoracalis epidurlis haematoma mellett erre is gondolni kell.
3.6.5-5. tblzat
Clrtkek a tdprotektv floldali llegeztetsnl
Paramter
Clrtk
Belgzsi cscsnyoms
25 vzcm alatt
Tidaltrfogat
46 ml/ttkg alatt
PEEP a dependens tdflben
510 vzcm kztt
A klnbz mellkassebszeti beavatkozsok

rszletes lersa meghaladja a fejezet korltait, ezzel
kapcsolatban utalunk az ajnlott irodalomra.
IRODALOM
Anesthesia for thoracic surgery in Morgan et al Clinical Anesthesiology. Lange-McGraw Hill, Fourth Edition, 2006, 585613.
Galvin et al.: Distribution of blood flow and ventillation in the
lung: gravity is not the only factor. Br. J. Anaesth., 2007, 98,
420428.
Gottschalk et al.: Preventing and treating pain after thoracic
surgery. Anesthesiol., 2006, 104, 594600.
Slinger P.: Lung isolation in thoracic anesthesia, state of the art.
Can. J. Anesth., 2001, 48, 110.
www.thoracicanesthesia.com
Yao: Anesthesiology, Problem oriented patient management.
Lippincott-Raven, Fourth Edition, 1998, 39.
316
3. ANESZTEZIOLGIA
diabetes mellitus s az artris hypertensio is. Mindezek kvetkezmnyeknt magas szzalkban tallunk
koszorr-betegsget is, ez rontja legslyosabban az
rsebszeti mttek rvid s hossz tv tllsi eslyt. A cardialis szvdmnyek fontossgra Goldman s munkatrsai mr 1977-ben felhvtk a figyelmet s tbbfaktoros prognosztikai indexet dolgoztak
ki. Rszletes s nagy betegcsoportokra kiterjed vizsglatok alapjn az rsebszeti mttre kerl betegek kztt a perioperatv myocardialis infarctus gyakorisga 2,18,0%-ra tehet, a hallozs kockzata
0,65,4%-os. Ezekben az adatokban a nyitott s az
3.6.6. rsebszeti anesztzia

VERZR ZSFIA
3
Az rsebszeti mttre vr betegek gondos preoperatv vizsglata igen nagy jelentsg, mert a rossz
prognzis trsult betegsgek leginkbb ket terhelik. Ismert, hogy az rbetegsg fggetlenl az egyedi megjelenstl generalizlt krllapot. Az rbetegek tbbsge dohnyzik, emiatt krnikus obstruktv
tdbetegsgtl is szenvednek, gyakori kzttk a
becslt perioperatv mortalits az albbi kockzati tnyezk alapjn
tervezett rsebszeti mtt tpusa
krelzmny
pontok
pontok
+43
nagy kockzat
rupturlt abdominalis aorta
aneurysma mtte
nagy-kzepes kockzat
thoraco-abdominalis mtt
abdominalis aorta mtt
+26
kicsi-kzepes kockzat
infrainguinalis rsebszeti mtt
+15
kicsi kockzat
carotis endarteriectomia
cardiovascularis megbetegeds
ischaemis szvbetegsg
szvelgtelensg
stroke vagy tranziens ischaemis attak
magas vrnyoms
+13
+14
+10
+7
veseelgtelensg
+16
krnikus tdbetegsg
+7
rendszeresen szedett gygyszerek

Bta-receptor-blokkol
Statin
-15
-10
kockzati tnyezk
pontszm
..........
..........
..........
..........
rsebszeti mtt tpusa

krelzmny
rendszeresen szedett gygyszerek
sszesen
becslt valsznsg
Hatrozza meg a perioperatv mortalitst a klnbz kockzati tnyezk alapjn

1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-20
20 40 60 80 100 120
sszkockzati szm
becslt mortalits
0,14
becslt valsznsg
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0
-20
-10
10
20
sszkockzati szm
30
3.6.6-1. bra. Az rsebszeti mttek hallozsi kockzata. (Kertai s munkatrsai)
40
50
endovascularis technikval vgzett mttek egytt

szerepelnek. Goldman ma mr klasszikusnak
mondhat rizikindexe mellett szmos munkacsoport szerkesztett pontrendszert a perioperatv cardialis kockzat felmrsre. Valamennyi kiemeli azt a
jelents tnyezt, hogy a klinikai kockzat ismeretben elengedhetetlen a kardiolgus, aneszteziolgus
s az rsebsz kzs konzultcija s dntse a mtt hossz tv eredmnyessgi s kockzati arnyrl. A pontrendszer legnagyobb korltjt az okozza, hogy elektv mtten tesett betegek adatainak
felhasznlsval kszltek. Kertai s munkatrsai
olyan egyszerstett kockzati mutatt dolgoztak ki,
amely alkalmas a srgssgi s a tervezett rsebszeti mttre kerl betegek perioperatv hallozsi kockzatnak becslsre.
Az Amerikai Kardiolgustrsasg s az Amerikai
Szvgygyszok Trsasga tbbfle betegsgcsoport
kzttk az rbetegek mttjhez trsul cardialis kockzatbecslsi szmtst alkotott. Az ajnlsban a becslt cardialis rizikt hrom csoportba osztottk: kis, kzepes s nagy. A nagy kockzatot gy
jellemeztk, hogy a mtt kvetkeztben, pl. az akut
coronariaszindrma, dekompenzlt szvelgtelensg
vagy szignifikns arrhythmia szvdmnye alakul ki.
Nem szvsebszeti beavatkozsok rangsorolsnl a
srgs mttek, a klnsen ids betegeken vgzett
beavatkozsok, az aortt rint mttek, a vrhatan elhzd, nagy folyadk- s vrvesztssel jr beavatkozsok a nagy kockzat, a carotis-endarterectomik a kzepes kockzat csoportba kerltek.
A legegyszerbb klinikai meghatrozk az letkor, a
testsly, az ismert cukorbetegsg, a szvelgtelensg,
angina pectoris, megelz myocardialis infarktus s
a korbbi coronaria-revascularisatio. A preoperatv
vizsglatok sorn a beteg terhelhetsgrl kell megbizonyosodnunk. Als vgtagi keringsi zavaroknl
a terhelses vizsglatok nehezen kivitelezhetek, gy
a gygyszeres, ill. specilisan kialaktott (pl. fels
vgtagi) terhels a vlasztand eljrs. A jelentsen
cskkent terhelhetsg s beszklt funkcionlis tartalkkapacits, tovbb emeli a cardialis kockzatot.
Ismert, hogy az elrehaladott koszorr-betegsg
szinte mindig egytt jr az aorta, az als vgtagi erek
s a carotis megbetegedseivel.
A preoperatv vizsglat teendi

A cardialis kockzat megtlsre alkalmas nem invazv vizsglmdszerek hatkonysgt szmos
szerzcsoport vizsglta (dipiridamol myocardialis
perfzis szcintigrfia, radionuklid ventrikulogrfia,
Holter-EKG-monitorozs, dobutamin-stressz echocardiogrfia). A vizsglatok szenzitivitst s specificitst sszevetve azt talltk, hogy a dobutamin-
317
stressz echocardiogrfia a legalkalmasabb e betegcsoport perioperatv cardialis kockzatnak elrejelzsre. A vizsglat sorn nemcsak a myocardiumdiszfunkcirl, hanem az echocardiogrfia adta
egyb rtkes informcik birtokba jutunk (3.6.6-2.
bra).
A nagy cardialis kockzat cskkentse rdekben
alkalmazott bta-receptorblokkol terpia nemcsak
a kzvetlen perioperatv szvdmnyek elkerlst
szolglja, de javtja a hossz tv tllst is. Ezt a jelensget bisoprolol s atenolol adagolsval vizsgltk Mangano s munkatrsai. A nagyrizikj rbetegeknl a vrnyoms ingadozs tovbb nveli a cardialis kockzatot. A mr korbban belltott antihypertensv terpit szlesteni lehet a bta-receptorblokkolval s a direkt mdon hat 2-receptoragonista clonidin alkalmazsval. A preoperatv idszakban szedett angiotenzin-konvertzgtl a mtt
sorn hypotensit okozhat, ezrt alkalmazst nem
javasoljk. A perioperatv kockzat cskkentsnek
lehetsgeit Polderman s munkatrsai vizsgltk.
A preoperatv szrumlipid-cskkent statinterpia
hatkonysgrl azt igazoltk, hogy cskkenti a
posztoperatv mortalits. Azonban a gygyszeres
terpis lehetsgeket metaanalzissel vizsglva
szignifikns mortalitscskkenst csak a preoperatv
bta-receptorblokkolval lehetett igazolni.
A legtbb feladatot azok a betegek okozzk, akikrl a megterhel rmtt preoperatv idszakban
szignifikns koszorr-betegsg derl ki. Ha akut
mtt szksges, a bta-receptorblokkol terpin
kvl egyb kockzatcskkentsi lehetsgnk nincs.
Elektv beavatkozs eltt elvgzend a coronaria-revascularisatio. A coronaria-bypassmtt elsbbsget
lvez, s a percutan transluminaris coronaria-angioplasztikt (PTCA) s coronariaszent-behelyezst
kveten is legalbb 6 ht vrakozs szksges mg
a tervezett rmttre sor kerlhet.
Az rbetegek krben a dohnyzs szintn jelents
rizikfaktor, emiatt gyakoriak a posztoperatv pulmonalis komplikciknak. Krnikus obstruktv
tdbetegsg s a krnikus bronchitis esetn a mtt
eltt vgzett artris vrgz-meghatrozs segtsgnkre lehet a kockzatbecslsben. Ha a parcilis
szndioxid-nyoms meghaladja a 45 Hgmm-t, az nveli a posztoperatv pulmonalis komplikcik eslyt. Ha a dohnyz beteggel mtt eltt 2-4 httel
tallkozunk, prblkozhatunk a dohnyzs elhagysra t rbrni, azonban ilyen rvid id alatt a bronchialis vladk mennyisge nemhogy cskkenne, de
jelentsen megnvekszik. A dohnyzs mtt eltti
2-3 napos szneteltetse csupn a karboxihemoglobin-szintet mrskli. A krnikus obstruktv tdbetegsg s asthms anamnzis esetn preoperatv glkokortikoid-terpia (40 mg prednizolon 2 napon t)
cskkentheti a pulmonalis szvdmnyeket. A bron-
318
3. ANESZTEZIOLGIA
a cardialis szvdmnyek vrhat kockzata

a nagyobb cardialis rizikval sszefgg klinikai kockzati tnyezk szma
perioperatv idszak: 30 napon bell

az rsebszeti mttet kveten
nincs cardialis
rizikfaktor
egy vagy kt cardialis

rizikfaktor
hrom vagy annl tbb

rizikfaktor
kicsi kockzat
kzepes kockzat
nagy kockzat
a koszorr-betegsg megltt igazol diagnosztikai eljrsok alkalmazsa

diagnosztikai
vizsglatok
nem indokoltak
negatv
teszteredmny
pozitv
teszteredmny
negatv
teszteredmny
pozitv
teszteredmny
nagy
kockzat
kicsi
kockzat
nagy
kockzat
CAG,
CAG,
revascularisatio
revascularisatio
bta-receptorblokkol
terpia
CAG,
CAG,
revascularisatio
revascularisatio
bta-receptorblokkol s statinterpia, endovascularis beavatkozs
mttre
alkalmas
bta-receptorblokkol s statinterpia, endovascularis beavatkozs
enyhe fok
ischaemia
bta-receptorblokkol
terpia hatsa
elhanyagolhat
kicsi
kockzat
slyos fok
ischaemia
kzepes
kockzat
bta-receptor-blokkol
terpia
rsebszeti mttre alkalmas
hossz tv bta-receptor-blokkol terpia s a cardialis szvdmnyek kockzatnak ismtelt felmrse

noninvazv diagnosztikai eljrssal, pl. dobutamin stressz echokardiogrfival
3.6.6-2. bra. (Kertai s munkatrsai) ORVOSI HETILAPBL KIMSOLVA, MELLKELVE fnymsolaton (Zolinl) BRAALRS
OTT Ott t van hzva az alrs
chospasmus kezelsvel s a bronchialis vladk mobilizlsval, mellkasi fizioterpival javthatjuk a

beteg kockzati besorolst. A preoperatv idszakban, lehetleg 1-2 nappal a mtt eltt szksges a
lgzsfunkcis vizsglat elvgzse. A cskkent
FEV1/FVC obstruktv tdbetegsget igazol. A regionlis rzstelents cskkenti a posztoperatv mortalitskockzatot (az opioidok lgzsdepresszis hatsnak elkerlsvel), de ekkor is gondosan kell monitorozni az intra- s posztoperatv artris szndioxid-nyomst, mert nagy a hypercapnia veszlye.
A posztoperatv fjdalomcsillaptsra is fokozott
gondot kell fordtanunk a fjdalom okozta hipoventilci miatt.
A renalis szvdmnyekre is felttlenl kell gondolnunk, egyrszt a generalizlt rbetegsghez trsul artris hypertensio, amely a renin-angiotenzinrendszer krosodshoz vezet, msrszt a diabeteshez trsul nephropatia miatt.
Hasi aortaaneurysma
A progresszven nvekv hasi aortaaneurysma ltalban rupturl, amelynek a perioperatv hallozsi
kockzata 50% feletti. Ez az rtk a mtti technika fejldse s az endovascularis mdszerek elterjedse ellenre sajnos nem cskkent az elmlt 40 vben. A lassan nveked aortaaneurysma rekonstrukcis mtti mortalitsa 0,42,3% kztti. Az elkszts technikai felttelei: kt 14G-s perifris s egy
centrlis vns kanl, artris kanl, EKG-monitorozs 5 pontrl, pulzoximetria, hlyagkatter, gyomorszonda, hmrskletmrs, nem invazv vrnyomsmrs (a direkt artris nyomsmrssel ellenttes oldalon), ha az ejekcis frakci alacsonyabb,
mint 30% vagy az aortalefogs suprarenalis szakaszon trtnik, invazv hemodinamikai monitorozs
is szksges. Dominl diastols mkdszavar esetn javasolt, hogy a mtt kzben transoesophagealis echokardiogrfival ellenrizzk a folyadkte-
rpia s az esetleges katecholaminterpia hatkonysgt.

Aortamttekhez 46 egysg konzervvr biztostsa javasolt, ha lehetsges autolg transzfzival.
A vrptlshoz elnys a cell saver hasznlata, ennek hinyban a normovolaemis haemodilutit alkalmazhatunk, ugyanis ezzel nem nveljk a myocardium oxigndeficitjt. A folyadkterpia sorn az
radiuresis szoros kvetse s az infzik melegtse
szintn a beteg biztonsgt nveli. Ugyancsak javasolt a kombinlt, vagyis az ltalnos s az epidurlis
rzstelents egyttes alkalmazsa. Az anesztzia bevezetsnl trekednnk kell a hemodinamikai stabilitsra, az endotrachealis intubatio okozta hyperdinamis vlasz kikszblsre.
A hasi aorta kirekesztse ltalban az infrarenalis
szakaszon trtnik. A vltozsok pillanatszeren
alakulnak ki, teht fontos, hogy a hirtelen vltozsokra gyorsan reagljunk. Az aortalefogs azonnal
megnveli a szisztms vascularis rezisztencit, a
balkamra utterhelst. Ez myocardialis ischaemit,
ritmuszavart s kvetkezmnyesen bal kamraelgtelensget provoklhat. A kialakul myocardialis hatsok slyossga sszefggst mutat a kirekeszts magassgval. Az aortalefogs eltt alkalmazott vasodilattorterpia, ill. az epidurlis anesztzia megelzheti a szvdmnyeket. A kirekeszts alatt az
als vgtagok a collateralis hlzaton keresztl rszeslnek minimlis vrelltsban, de a vastagbl s
a vese keringse krosodhat, amit a fehrvrsejtekbl, thrombocytkbl s az endothelsejtekbl
szrmaz gyulladsos meditorok felszaporodsa is
jelez.
Az aortakirekeszts megszntetse utn hirtelen
cskken a bal kamra utterhelse, amelynek egyik
komponense mechanikai, a msik a felszaporodott
vasoaktv meditorok hatsa. A vasodilatatit metabolikus acidosis s fokozott kapillrispermeabilits
ksri. A szvdmnyek slyossgt gy elzhetjk
meg, ha az aortafelengeds eltt normovolaemit s
stabil artris vrnyomsrtket biztostunk. Mannitol- s vasopressor-terpival is rvidthetjk a hipoperfzis idtartamot.
A posztoperatv idszakban intenzv osztlyon
kell a beteg kezelst folytatnunk, s lehetleg fjdalommentess kell tennnk a beteget. A 60 percet
meghalad infrarenalis aortakirekesztst kveten
az arteria renalisokban a megemelkedett nyoms a
korai posztoperatv idszakban tmeneti artris
vrnyoms-emelkedst okozhat.
A hasi aorta srgssgi mttje az aortaaneurysma rupturja miatt szksges. A hasreget jelents
mennyisg vr tlti ki, emiatt a beteg slyosan
hypovolaemis. A hasi izomzat tnusa nveli az intraabdominalis kapacitserek ellenllst, ez az izomrelaxns beadsa utn hirtelen alacsonyabb vlik,
319
s emiatt az artris vrnyoms cskkenni kezd,

majd a hasreg megnyitsval a vrnyoms tovbb
eshet. Teht az sszehangolt csapatmunka fontos: a
mtti terlet izollsa beren trtnik folyamatos,
100%-os oxign bellegeztetssel, majd a gyors indukcit kveten azonnali hasregmegnyits s az
aorta gyors, magas lefogsa mentheti meg a beteg
lett. Az ilyen tpus mttek intraoperatv mortalitsa 50% fltti, sajnos ez a kockzati arny az elmlt 4 vtizedben nem javult.
Thoracalis s thoracoabdominalis
aortaaneurysma
Az anesztziai s sebszeti technika fejldse ellenre
a thoracoabdominalis aortaaneurysma-mtt szvdmnyei s mortalitsa nem vltozott jelentsen.
Nagy forgalm intzetekben is 514%-os hallozsi
adatok ltnak napvilgot. A paraplegia s a parapareticus szvdmnyek arnya 540% arnyban ismert. A posztoperatv komplikcik gyakorisga attl fgg, hogy az aorta melyik szakaszn kell a kirekesztst vgezni. (A gerincvel vrelltst a regionlis anesztziai fejezetben a 3.4.2-6. bra demonstrlja). A neurolgiai szvdmnyek gyakorisga utn a
pulmonalis komplikcik kvetkeznek. A thoracalis
aortaaneurysma-mtteknl a monitorozst mg az
abdominalis mtteknl is intenzvebb kell tennnk.
Mg szorosabb egyttmkdst kvn rsebsz s
aneszteziolgus kztt: a mtti terv gondos kidolgozsa utn kell megkezdeni a monitorozs minden
mozzanatt, klns tekintettel az aorta distalis szakasza, a gerincveli artrik s a veseerek perfzijnak biztostsra s a megfelel llegeztets alkalmazsra.
Az elzek technikai felttelei:
1. Megfelel vns bevitel biztostsa, highflow katter behelyezse, 2 perifris s 3 lumen
centrlis vns kanl.
2. Arteria radilis kanl (jobb oldalra ha a kirekeszts a bal oldali artria subclavia feletti), ha megkerl aortaperfzit hasznlunk, akkor a jobb oldali femoralis artria a vlasztand hely a nyoms
monitorozsra. Ha ezt prhuzamosan vgezzk
mindkt helyen, az als testfl perfzijrl tbb informcit kapunk.
3. Transoesophagealis echocardiogrfia a mtt
sorn hathats segtsget ad a bal kamra vgdiastols nyomsrl, a myocardiumfunkci alakulsrl
s a billenty elgtelensgrl. Ezzel az eszkzzel az
aneurysma kiterjedse is jl lthat.
4. Fel kell kszlnnk a fltd-llegeztetsre is,
ugyanis kevesebb a pulmonalis komplikci, ha
megfelelen eltarthat a bal td. A duplalumen
tubus elhelyezst a bronchofiberoszkp segtheti.
320
3. ANESZTEZIOLGIA
5. A mtt eltt 10 egysg vr biztostsa, plazma

s thrombocyta koncentrtum hozzfrhetsge
szksges.
6. A somatosensoros kivltott vlasz monitorozsa
nagy segtsg a gerincveli ischaemia diagnosztizlsra, br az inhalcis anesztetikumok s a hypothermia is befolysolja a monitorozott paramtereket.
7. A perifris s maghmrsklet vltozsnak
mrse klnsen fontos, ha bypass-vdelemben trtnik a mtt.
dominalis aortaaneurysma endovascularis stent

graft-mttjhez az epidurlis, a thoracalishoz a balanszrozott anesztzia ajnlott. A monitorozs standardjai megegyeznek a nyitott mtteknl lertakkal.
Az endovascularis technikknl nem veszlyeztetik a
beteget az aortakirekeszts okozta hemodinamikai
vltozsok. A posztoperatv idszakot enyhbb fjdalom s stabilabb cardiovascularis llapot jellemzi.
Carotis-endarteriectomia
Ha aortakirekesztssel trtnik a mtt, az afltti
terleten jelents vrnyoms-emelkedst vrhatunk.
Ennek megelzsre nitrtok s vasodilattorok alkalmazsa clszer. J myocardium-funkcij betegen
isofluran vagy desfluran hasznlata javasolt. A nitrt
megfelel a preload s a bal kamrai falfeszls cskkentsre. Ha extracorporalis keringssel trtnik a
mtt, a beteg a retrogrd aortaperfzival mg nagyobb biztonsgban van. A megfelel terpiavezetshez az artris nyomst a kirekeszts feletti s alatti
rgiban kln-kln kell regisztrlnunk.
A thoracalis aortaaneurysma mtteihez a balanszrozott rzstelents a legalkalmasabb technika.
Fontos a gerincvel vdelme, ehhez 2030 perces
kirekesztsi idtartam jelent elegend biztonsgot.
A gerincvelt ellt perfzis nyoms a distalis aortban mrt kzpnyoms s a cerebrospinalis folyadk nyomsnak klnbsge. Az utbbi rtk gyakorlatilag megegyezik a centrlis vns nyomssal.
A gerincvel az agyhoz hasonl autoregulcij: a
biztonsgi tartomnya 60120 Hgmm kztt tallhat. A hypothermia a neuroprotekci egyik legalkalmasabb mdszere, melynek nemzetkzileg elfogadott znja a 3234 C hmrsklet. A vesekerings
krosodsa is slyos szvdmnyekhez vezet, ezrt
megelzskppen mannitol s kacsdiuretikum alkalmazsa javasolt, ill. a hypothermia is vdelmet jelenthet. Az anesztzia sorn klns figyelmet kell
fordtanunk az elektrolit- s folyadkhztartsra,
ill. a koagulcis zavarok megelzsre.
Endovascularis beavatkozsok
Az endovascularis mdszerek szinte minden rmtt
kzttk az aortaopercikat is jelentsen megvltoztattk. A szakirodalomban vgletek olvashatak: a rntgenasztalon felhelyezett stent-grafttl
a nyitott mttek invazvitsig terjed technikk.
A stentgraft-technika a beteg szmra lnyegesen
kmletesebb a rvidebb mtti id, a kevesebb
transzfzi s a rvidebb intenzv terpis krhzi
kezelsi id miatt. Sajt tapasztalataink alapjn a
stent-graft-implantci a ksrbetegsgekkel leginkbb terhelteknek jelent igazn nagy elnyt. Az ab-
A carotismttek indikciit az arteria carotis communis, carotisbifurcatio s az arteria carotis interna

szignifikns szkletei jelentik, amelyek miatt jelents a vrramls cskkense, ill. nagy az embolizci veszlye (az ulcerlt felszn plakkbl), tovbb a vrramls irnynak megfordulsa fenyeget
steal-szindrmt okozva.
A carotisstenosis hasonlan a tbbi rszakasz
szklethez nem nll betegsg, a krfolyamat
generalizlt jellegt mindig feltteleznnk kell. Az ischaemis szvbetegsg gyakorisga 2832%, gy a
mtti kockzat itt is jelents. Az alapos preoperatv
vizsglat benne a neurolgiai status rgztse
mindenkppen indokolt. A beteg korbban szedett
gygyszereit nem lltjuk t, mg a thrombocytaaggregcigtl kezelst is folytatjuk a perioperatv
idszakban. A carotis mttek monitorozshoz
szksges az artris kanl bevezetse. A vrnyomsingadozst rvidhats szerekkel korrigljuk (ephedrin, phenilephrin, ill. nitroprussid, uradipil). A kirekeszts eltt emelnnk kell az artris kzpnyomst, hogy az ellenoldali carotison s az artria vertebralisokon t megfelel perfzit biztostsunk. Itt a
preoperatv vrnyoms rtk 1520%-os nvelst
kell clknt meghatrozni. Az agyi vrellts jellegzetessgei:
1. Az agy vrelltsa az artris kzpnyomstl
fgg.
2. A szklet rendszerint ktoldali, csak a mrtke eltr.
3. Egyenltlen a vreloszls a szklet kvetkeztben.
4. A kompenzatrikus collateralis hlzat kapacitsa nehezen becslhet.
5. Az rfal betegsge miatt a keringsvltozsokra
az erek reakcija kros, emiatt az p s az elgtelen
vrellts terleteken a perfzis egyenltlensg tovbb fokozdhat.
6. A mtt alatti kirekeszts idejn vrhat vrellts nem jsolhat elre.
A feltrst kveten a glomus caroticum 1%-os lidocainos infiltrlsa kikszblheti a mechanikus
okok (baroreflexvlasz) miatt bekvetkez vrnyo-
ms-ingadozst. A hypertensio nveli a myocardialis

ischaemia kockzatt. Endotrachealis intubatival
vgzett narkzisok optimlis anesztetikumainak kivlasztsra szmos vizsglat trtnt, de sszevetve
az eredmnyeket azt mondhatjuk, hogy a megfelel
perfzis nyoms s oxigenci biztostsa a legfontosabb tnyez.
Az aneszteziolgusnak egytt kell mkdnie a sebsszel annak rdekben, hogy az agyi hipoperfzi
elkerlhet legyen. ltalnos rzstelents kzben
a folyamatos jugularis oximetria s az infravrs kzeli spektroszkpiban szereztnk gyakorlatot, de
igazn egyik mdszerrl sem llthat, hogy elegenden rzkeny lenne a hypoperfzi bizonytsra, ezrt tbb mdszer egyttes alkalmazsa szksges (3.6.6-1. tblzat). A shunt-behelyezs sebszi
kritriumai is pontosan kidolgozottak, s nem szabad elfelejtennk, hogy a shunt ugyan vd a mtti
hipoperfzitl, de komplikcii is lehetnek.
ltalnos anesztzia sorn valamennyi, indukcira alkalmazott szert hasznlhatjuk. Rgebben a barbiturt volt a preferlt szer az oxignigny cskkentse cljbl, de kiderlt, hogy a propofol s az etomidat is jl alkalmazhat. Az indukcinl a beteg hemodinamikai stabilitsra kell gyelnnk. Az anesztzia fenntartsakor 50% nitrognoxidul s alacsony
MAC-rtkkel isofluran vagy sevofluran javasolhat. A llegeztetsnl klns figyelmet kell fordta3.6.6-1. tblzat
Carotismtteknl a shunt alkalmazsnak indikcii
(tbb mdszer egyttes hasznlata szksges)
Intraoperatv monitorozs
Shunt-kritriumok
Koopercis teszt
Bizonytalan vlaszads,
tudatzavar
HNY
< 50 Hgmm
HNY-index (100 * HNY/

szisztms nyoms)
< 33%
Transcranialis Dopplervizsglat
Art. cerebri media ramlsi

sebessg 6070%-os esse
Agyi vrramls (Xe133-mal)
< 18 ml/100 g/perc
EEG
- s -aktivits 50%-os
cskkense, fokozd
-aktivits, aszimmetria
SSEP, vezetsi id
>1 ms, az amplitdcskkens > 50%
Infravrs kzeli
spektroszkpia
Az agyi oxignszaturci
esse > 5%
SjVO2
< 50%
(HNY: httrnyoms, SSEP: szomatoszenzoros kivltott potencil,

SjVO2: folyamatos vna jugularis oximetria)
321
nunk a PaCO2-rtkekre, hiszen az agyi szndioxidreaktivits fontos rsze az agyi autoregulcinak. gy

a hypocapnia cskkenti, mg a hypercapnia ltal
okozott agyi vasodilatatio nveli az agyi vrtramlst. Ugyanakkor, ha az agyi erek jelentsen szkltek, a mr klnben is hipoperfundlt terleteken a
steal-jelensg tovbb rontja a perfzit. Ezrt carotismttek kzben javasolt a normocapnia vagy minimlis hypocapnia fenntartsa.
A legtkletesebb monitorozst az ber beteg adhatja, ehhez lokoregionlis anesztzia szksges.
A betegkivlasztsnl kln figyelmet kell fordtanunk a dominns agyflteke psgre, magas szzalkban ez megegyezik a kezessgnek megfelel oldallal. Ids embereknl csalka lehet, mert korbban
mindenkit igyekeztek jobb kezesnek nevelni. A dominns flteke meghatrozsa a beszdkzpont elhelyezkedse miatt fontos. A cervicalis plexus blokdjnl a C2-4. gykk mly s a dermatomk felszni
rzstelentst vgezzk 7,5%-os ropivacain- vagy
0,5%-os bupivacainoldattal (lsd a regionlis anesztzia fejezetben a 3.4.2-18-20.brk).
A regionlis anesztzia sorn a vrnyomsrtk kisebb ingadozst mutatnak. A kirekesztst kveten
hrom percig folyamatosan beszlgetnk a beteggel,
s a vgtagjait kell mozgatnia, majd ha semmilyen
rendellenessget nem szlelnk, sem a szenzoros sem
a motoros funkciban akkor kezddhet a mtt lnyegi rsze. Ha a beteg tudatllapota romlik, aphasiss vlik, vgtagjain mozgskorltozottsg jelentkezik, azonnal shunt hasznlata vlik szksgess.
A regionlis anesztzia tovbbi elnyei:
Az agyi ischaemia korn felismerhet.
Intraoperatv shunt alkalmazsakor a tudat ellenrzse az agyi funkci folyamatos monitorozst teszi lehetv.
Csak indokolt esetben trtnik a shunt beiktatsra.
A megtartott regulci eredmnyeknt az agyi
erek s a coronarik keringst krost veszlyes
vrnyomsess ritkbb, mint a narkzisok sorn.
Az p tudat a posztoperatv megfigyelst is segti.

A regionlis anesztzia a htrnyai:

Rekedtsg
Nyelsi neheztettsg
Ellenoldali kzzsibbads
Mozgsi neheztettsg
Dysarthria, konfzus tudat, eszmletveszts (ha az
epidurlis trbe diffundl vagy kzvetlenl odakerl a loklanesztetikum).
Perifris rbetegsgek
Az akut artris elzrds leggyakoribb oka a thrombosis s az embolizci. Ids, pitvarfibrilll betegek
a leggyakoribb pcienseink. Az akut ischaemit a ki-
322
3. ANESZTEZIOLGIA
alakulst kvet 46 rban mttre kell vinni, a

revascularisatio trtnjk meg mihamarabb. Minl
hosszabb az ischaemis id, annl rosszabbak a vgtag tllsi eslyei. A preoperatv idszakban felttlenl ellenriznnk kell a mj- s vesefunkcikat s
kreatinin-foszfokinz-szintet (CK). A CK-rtk alakulsa tjkoztathat az ischaemia idtartamrl.
A jelentsen emelkedett CK-szint mellett a myoglobinuria nagyon kedveztlen prognosztikai jel, ezrt a
fokozott folyadkbevitel indokolt. Monitoroznunk
kell az radiuresist. Az ischaemis, necroticus terletrl felszabadul savany anyagcsere-termkek keringsi instabilitst okoznak, a savbzis- s az elektrolithztartsi egyenslyt felbortjk. Az anesztzia
tpusa az elzrds helytl fgg, a narkzistl a loklanesztziig tbb lehetsgnk van, de az antikoagulci miatt (pl. pitvarfibrillciban) a regionlis
rzstelents nem lehetsges. Ha a vgtagi kerings
jraindtsa megksett, kialakul az letveszlyt okoz revascularisatis szindrma. Ezrt sokszor gyors
dntst kell hozni: a vgtagot vagy a beteg lett
mentsk. A revascularisatis szindrma jellegzetessge, hogy a tkletes revascularisatio ellenre a CKrtk tovbbi emelkedst, a myoglobinuria ltal
okozott veseelgtelensg progresszijt szleljk,
hyperkalaemia alakul ki. Ha a CK-rtk gondos monitorozsa sorn 10.000 IU/l egysget elrjk, ismtelt konzlium szksges a vgtag tovbbi sorsrl,
tapasztalatok szerint csak a gyors amputci mentheti a beteg lett. Ezt a szintet meghalad CK-rtknl, s ha az radiuresis a forszrozs ellenre
cskken tendencit mutat, hemodialzis szksges.
Krnikus elzrds esetn angiogrfiai utn trtnik a mtt, gy knnyebben vlasztunk rzstelentsi technikt. Az alapelvek megegyeznek az akut
mttnl emltettekkel.
A perifris rmtteknl mrlegelhetjk az optimlis rzstelentsi mdszert, pl. nem antikoagullt
betegen szles krben elterjedt a neuroaxilis blokd. Az epidurlis kanlls a L45-s szegmentumokban megfelel rzstelensget biztost az als
vgtagi perifris rmttekhez s kivl a posztoperatv fjdalomcsillaptshoz is. Az epidurlis anesztzia a preoperatv idszakban is elnys: az ischaemis fjdalom csillaptsn kvl perifris vasodilatatit is okoz, amely a krosodott vgtag keringst javtja. A preoperatv idszakban behelyezett kanl
nem nveli az intraoperatv heparinizlsnak tulajdonthat epidurlis haematomk kockzatt. Mindenesetre fokozottan kell figyelnnk a kros neurolgiai tnetekre ntrium-heparin, ill. az alacsony
molekulatmeg heparinok s a neuroaxilis blokd
egyttes alkalmazsakor. Az rvnyes szakmai ajnlsok rtelmben alacsony molekulasly heparinok
alkalmazsa utn legalbb 12 rt kell vrnunk,
hogy az epidurlis kanlt behelyezzk vagy eltvolt-
hatjuk. Sokszor elsikkad a kanl eltvoltsnak jelentssge, de tudnunk kell, hogy az epidurlis haematoma kialakulsban a kanlkihzs ugyanolyan
kockzat mvelet, mint a behelyezs. A mtt sorn
ltalban 0,5%-os bupivacaint alkalmazunk opioidkiegsztssel, a posztoperatv idszakban 0,125%os bupivacainra vlthatunk folyamatos adagolssal
vagy bolusokkal.
A spinlis anesztzia felttelei hasonlak, mint az
epidurlis, s szintn jl alkalmazhat technika a
perifris rmttek anesztzijhoz. Mindkt neuroaxilis technika fleg a dohnyz, krnikus bronchitises, rossz lgzsfunkcij betegek szmra jelents segtsg. Betegeink ltalban polyglobulisak magas vrviszkozitssal, lassult vrramlssal, emiatt a
perifris rgraftok nyitva maradsi eslyei is roszszabbak. Valamennyi anesztziai mdszernl fggetlenl a vlasztott techniktl a monitorozand
paramterek ugyanazok: tpontos EKG, ST-szegmentanalzis, pulzoximetria, radiuresis-mrs s
krnikus veseelgtelensg vagy akut oliguria esetn
a centrlis vns nyoms monitorozsa szksges.
IRODALOM
Eagle K. A. et al.: ACC/AHA guideline update for perioperative
cardiovascular evalution for noncardiac surgery executive
summery a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cariovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
Goldman L. et al.: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med., 1977, 297, 845850.
Kertai M. D. et al.: rsebszeti mttekkel kapcsolatos cardilis
kockzatok. Orvosi Hetilap, 2006, 147, 483493.
Mangano D. T.: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiol.,
1990, 72, 153184.
Polderman D. et al.: Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing
major noncardiac vascular surgery. Circulation, 2003, 107,
18481851.
3.6.7. Szvsebszeti anesztzia

GL JNOS, KERTAI MIKLS
A szvsebszeti anesztzia az sszes mtti rzstelents kis szzalknyi rsze. Azonban Mangano s
munkatrsainak felmrsei szerint a nem szvsebszeti mttekre kerl betegek kzel 60%-nak van valamilyen szvbetegsge. Ez az arny a 60 vnl idsebbek kztt elri a 80%-ot. E betegek mtti rzstelentshez nlklzhetetlen a szvsebszeti anesztzia alapjainak ismerete s a szvsebszeti mttekre
kerl gyakran slyos llapot szvbeteg altatsa

sorn szerzett tapasztalatok megszerzse. A coronaria-, ill. szvbillentymttre vr beteget is rheti
baleset, kaphat appendicitist, ileust, vrhat epehlyagk-eltvoltsra. Napjainkban egyre elterjedtebb
az a vitathat eljrs, hogy az amgy is magas rizikj, szvbillentycserre vr beteget n. gctalantsra (pl. epek-eltvoltsra) kldik. E betegeknek a biztonsgos s sikeres rzstelentshez is
szksges a szvsebszeti anesztzia elmletnek s
gyakorlatnak ismerete. Ez a fejezet a fentiek figyelembevtelvel trgyalja a szvsebszeti anesztzia
alapjait, ugyanakkor a terjedelmi korltok miatt specilis, rszletekbe men trgyalst nem tesz lehetv.
3.6.7-1. tblzat
A leggyakrabban alkalmazott vizsglati mdszerek a preoperatv felmrs sorn szvmttre kerl betegeknl
Vizsglati mdszer
Informcik
EKG
Ritmuszavarok
Ischaemia
Korbbi myocardialis infarctus
Bal kamra-hypertrophia
Mellkasrntgenvizsglat
Szv alakja, nagysga

A td rrajzolata
Terhelses vizsglat
Ischaemis kszb
ST-depresszi
Hypotensio
Angina pectoris
Ritmuszavarok
Szvultrahang
Szegmentlis falmozgszavarok
Ejekcis frakci
Billentyfunkci
Veleszletett anatmiai
rendellenessgek
Szvkatterezs
A koszorerek llapota
Bal kamrafunkci
Billentyfunkci
A td vascularis rezisztencija
A szvsebszeti anesztzia alapjai

Az szvsebszeti anesztzia sorn alkalmazott gygyszereink az elsdleges mellkhatsaikat a szervezet
hemodinamikai rendszerre fejtik ki. Ezek a hatsok
sokszorosan felersdnek a hemodinamikjban
mr amgy is krosodott vagy instabilitsra fokozottan hajlamos betegekben. Tovbb slyosbtja a helyzetet a szvsebszeti mttre kerlk egyb krnikus
vagy akut ksr betegsgeinek vltozatos kockzati
tnyezje.
323
3.6.7-2. tblzat
Preoperatv felmrs, riziktnyezk

Az aneszteziolgus akkor tallkozik a szvsebszeti
mttre kerl beteggel, amikor mr a szvbetegsg
igazolsra szolgl invazv s nem invazv vizsglatok megtrtntek, s a beteget a mttre eljegyeztk. A beteg preoperatv vizsglatnak s kezelsnek
jelentsge abban rejlik, hogy az elvgzett kockzatfelmrs s az ennek alapjn megtervezett kezelsek
hozzjruljanak a beteg intraoperatv s posztoperatv kockzatnak cskkentshez. Az elrehaladott
letkor, a ni nem, a tervezett szvsebszeti beavatkozs tpusa, srgssge mind meghatrozhatjk egy
adott beteg perioperatv morbiditsnak s mortalitsnak kockzatt. Tbb munkacsoport is tanulmnyozta, hogy melyek azok a kockzati tnyezk,
amelyek pldul koszorrmttet kveten a krhzi tllst jelents mrtkben befolysolhatjk.
A legtbb tanulmnyban gy talltk, hogy az letkoron kvl, az egyttesen fennll billentybetegsg, bal kamrafunkci mrtke, korbbi szvsebszeti beavatkozs, a tervezett beavatkozs srgssge,
cukorbetegsg, a td, vese s rsebszeti betegsgek
meglte jelents kockzatot jelezhetnek. A 3.6.7-1.
tblzatban lthatak azok a vizsglati mdszerek,
amelyek elvgzse szvmttre kerl betegeknl rutinszeren ajnlott.
Az alkalmazhat egyb vizsglati mdszerek s tnetek

a szervek vagy szervrendszerek kros llapotnak
felmrsre
Szerv vagy
szervrendszer
Tnetek
Atheroscleroticus
rbetegsg
Arteria carotis feletti zrej, tranziens

ischaemis attak, cerebrovascularis
trtns, claudicatio, hypertonia,
azotaemia
Hypertonia
Ideje, kezelse, azotaemia,

hypokalaemia, palpitatio, fejfjs
Tdbetegsg
Dohnyzs, kpetrts, nehzlgzs,

fullads, lgti infekci
Mjbetegsg
Krelzmnyben hepatitis, ascites,

emelkedett szrum-bilirubin,
cskkent albuminszint s megnylt
prothrombinid
Vesebetegsg
Napi vizeletmennyisg, szrumcreatinin-rtk, albuminrts,

szrumelektrolit-rtkek, hematokrit
Cukorbetegsg
Tartama, inzulinszksglet, hgyomri

vrcukorrtk, autonm instabilits,
veseelgtelensg
Alvadsi zavarok
Krelzmny, gygyszerszeds,
mjbetegsg, alvadsi panel
324
3. ANESZTEZIOLGIA
Ezen kvl mg szmtalan tovbbi vizsglati mdszer alkalmazhat az esetlegesen egyidejleg fennll
szerv vagy szervrendszerek kros llapotainak felmrsre (l. 3.6.7-2. tblzat).
Preoperatv gygyszerels folytatsa, elhagysa

Az angiotenzin konvertl enziminhibitorok, a kalciumcsatorna-blokkolk, a -receptorblokkolk, a
digitlisz s az antiarrhythmis gygyszerek a leggyakoribb, a preoperatv idszakot megelzen hasznlt
gygyszerek. Ezek kzl a kalciumcsatorna-blokkolkrl s a -receptorblokkolkrl bizonytott, hogy
javtjk a myocardialis oxignellts-szksglet arnyt az ltal, hogy egyidejleg emelik az elltst s
cskkentik az ignyt. Ezrt alkalmazsuk a preoperatv idszakban ajnlott, a tervezett mtt reggeln
a premedikci rszeknt hasznlhatak s a posztoperatv idszakban alkalmazsuk folytathat. A szvmttek eltt s utn a folyadk- s ioneltrsek gyakoriak, ezek jelentsen fokozhatjk a digitlisztoxicits kockzatt. Ezrt a digitlisz hasznlata a mtt reggeln nem ajnlott. A leggyakrabban alkalmazott antiarrhythmis szer az amiodaron, amellyel
kapcsolatosan lertk a cardiopulmonalis bypassrl
(CPB) trtn lells kzben kialakul, terpiarezisztens hypotensit s bradycardit, de az jabb tapasztalatok ezt nem igazoltk. Kln problmakrt
jelentenek a trombocytaaggregcit gtl szerek perioperatv idszakban trtn alkalmazsa. Egyes
centrumokban, az esetleges vrzses szvdmnyek
kockzata miatt az aszpirin szedst az elektv mttet megelzen 7 nappal, a clopidogrel alkalmazst
5 nappal korbban megszaktjk, majd ha a posztoperatv idszakban vrzs nem szlelhet, akkor alkalmazsukat tovbb folytatjk. Azonban Mangano
s munkatrsai azt talltk, hogy kzvetlenl a perioperatv idszakban alkalmazott aszpirinterpia a
vrzses szvdmnyeket nem emelte jelentsen, de
cskkentette a perioperatv cardialis szvdmnyek
elfordulsnak gyakorisgt.
Betegmonitorozs szvmttek kzben

Az anesztzia kzben a betegbiztonsg egyik legfontosabb tnyezje a monitorozsi minsg. A betegmegfigyels kt, egyformn fontos sszetevje az
aneszteziolgus tapasztalata, felkszltsgbl s a
monitorrendszerek fejlettsge. A szvsebszeti beavatkozsokhoz a legmagasabb szint hemodinamikai monitorozs alkalmazst szksges. A szoksos
monitorozson kvl szvmtteknl a 12 elvezetses
EKG, tbblumen centrlis vns kanl, invazv vrnyomsmrs s a vizeletrts monitorozsa is alap-
kvetelmny. Ezeket a mtt tpustl fggen

kiegszthetjk az arteria pulmonalis s a bal pitvari
nyoms mrsvel ill. PiCCO-monitorral vagy TEEvel. Az eszkzket mr a narkzisindukci eltt alkalmazni kell. Ugyanis ha invazv, folyamatos vrnyomsmrs alkalmazsa nlkl kezddik a beteg
altatsa, a beteg hemodinamikai stabilitsa kerlhet
veszlybe.
Az anesztzia bevezetse
A szvsebszeti anesztzia legkritikusabb rsze a narkzisindukci. Ekzben a legfontosabb cl a beteg hemodinamikai stabilitsnak megrzse, vagy a mr
instabil kerings stabilizlsa. Mivel az anesztetikumaink nem keringsstabilizl szerek, gy e cl elrse egyltaln nem knny feladat. Alapelvknt el
kell fogadnunk, hogy nem az indukcis szer tpusa,
hanem inkbb az adagols idztse, dinamikja a
legmeghatrozbb. A lass, nyugodt bealtats
alapfelttele a gygyszerek kis dzis, frakcionlt
adagolsa s a megfelel gygyszerhats kivrsa.
Tudnunk kell, hogy a szvbetegek keringsi ideje megnylt lehet, gy a kivltott gygyszerhats sokszor
hosszabb idt vesz ignybe s ersebb hatst vlt ki,
mint a nem szvbetegeknl. Bealtatsnl trekednnk
kell az intubatio okozta hemodinamika vlaszok kivdsre. A szvbetegsg slyossgnak megfelel
premedikcit kveten a frakcionltan adagolt indukcis szereket (propofol 1-2 mg/ttkg, barbiturt
2-6 mg/ttkg, midazolam 0,2-0,4 mg/ttkg), ugyancsak
frakcionltan, de a nem szvsebszeti anesztzitl
eltren nagyobb dzis analgetikumokat (fentanyl
10-50 g/ttkg, remifentanil 1-2 g/ttkg, sufentanil
10-30 g/ttkg) s nem depolarizl izomrelaxnsokat (pancuronium 0,1 mg/ttkg) hasznlunk. Hemodinamikai instabilits esetn az indukcihoz etomidatot (0,3 mg/ttkg) alkalmazhatunk, annak ellenre,
hogy az etomidat tmenetileg gtolja a szteroidszintzist. Azonban a kritikus helyzetben a hemodinamikai stabilits fenntartsa fontosabb, mint a hormonszintzis kpessge. Hasonl dilemmt okoz az instabil llapot szvbeteg narkzisnak indukcija, ha a
nehz intubatio vagy a telt gyomor veszlyei is fenyegetnek. Ilyen esetekben a lgt biztostsa s az aspirci elkerlse az elsdleges szempont. A szvsebszetben jonnan elterjedt kombinlt, balanszrozott
anesztzia alkalmazsnl a fenn emltett dzisok
cskkenthetk, gy az ltaluk okozott hemodinamikai s cardiodepresszv hats is kisebb mrtkben jelentkezik. Bizonyos szvbetegsgekben (pl. kritikus
aortabillenty- ill. coronaria-ftrzs-stenosisban)
a legkrltekintbb narkzisindukci ellenre is a
kerings-sszeomls kockzata nagyon magas. Ezek
a betegek szinte reanimlhatatlanok, ha kerings
sszeomls lp fel. A szvdmny elkerlsnek

egyetlen lehetsge a szv-td pumpa lehet legkorbbi indtsa. Emiatt az anesztzia indukcijnl
a sebsznek bemosakodva, a pumpa technikusnak
teljesen motorra kszen kell llnia. sszefoglalva,
az indukci sorn a gygyszerek adagolsa frakcionltan, lassan trtnjk a lehet legmagasabb monitorozssal kiegsztve. Az id s a nyugalom jelen
esetben valban letet r!
A szvsebszeti beavatkozsok sorn az anesztzia
fenntartsra a beteg llapotnak s trsbetegsgeinek figyelembe vtelvel alkalmazhat az inhalcis vagy a teljes intravns ill. a kett kombincijt tartalmaz kombinlt anesztziai is. Az egyre
elterjedtebb kombinlt anesztzia elnye, hogy az
nmagban adagolt altatszerek dzist cskkenteni
lehet, gy a szereknek meglv, dzisfgg cardiodepresszv hatsait cskkenteni tudjuk. A frakcionltan adagolt fjdalomcsillaptk s izomrelaxnsok
mellett az inhalcis anesztetikumok brmelyike alkalmas az anesztzia fenntartsra. Egyre tbb ksrleti adat tmasztja al a sevofluran cardioprotektv
hatst, de ez mg nem bizonytott a klinikai felhasznlsa sorn. Itt kell tisztznunk egy, a kztudatban
sajnos tvesen elterjedt hiedelmet. Az isofluran az
emberi coronariakeringsben nem okoz gynevezett
steal-jelensget. Ezt a hatst hrom, sertsen vgzett ksrletben figyeltk meg. Tudnunk kell, hogy a
serts koszorr-keringse s annak szablyozsa br
hasonl, de nem alkalmazhat a humn coronariakeringsre. Bizonytott, hogy az isofluran tachycardizl hats, azonban a rendelkezsnkre ll gygyszerekkel (pl. rvidhats -receptorblokkolkkal)
s specilis technikkkal (kombinlt, balanszrozott
anesztzival) ezt kompenzlni tudunk. Az isofluran
nyugodtan alkalmazhat szvbetegek, st szvsebszeti mttre kerl szvbetegek altatsa sorn is.
A szv-td-pumpa
A szvsebszeti mttek nagy rszhez a myocardiumvdelem s a beavatkozs elvgezsnek megknnyts cljbl szksges, hogy a szvet meglltsuk, nyugalomba helyezzk (3.6.7-1. bra). Ilyenkor a szvetek szksges vrkeringst s oxigencijt az n. szv-td-pumpa (CPB) biztostja. Mkdsnek alapelve, hogy a gravitcit kihasznlva a
centrlis vns rendszerbl kiraml vrt egy mestersges tdn (oxigentoron) keresztl tramoltatja, majd egy pumpa segtsgvel megfelel nyomssal visszajuttatja egy f artriba. Ezzel le-
325
hetv vlik a szvtd-rendszer kiiktatsa s funkcijnak ptlsa. A vns s artris kanlk behelyezse a mtti szitucitl fggen klnbz
nagy erekbe trtnhet.
A CPB elindtsnak alapfelttele a beteg vralvadsnak gtlsa, ami az esetek nagy rszben Na-heparinnal (300 IU/ttkg) trtnik. A heparin teljes hatsnak kialakulst az gynevezett ACT (activated
clotting time) mrsvel ellenrizzk, melynek minimum 480 s felett kell lenni a CPB biztonsgos elindtsa eltt. Specilis esetekben, amikor a beteg ms
a vralvadsi rendszerre hat gygyszert is kap, (pl.
aprotinin) ennek az rtknek 700 s felett kell lennie.
A CPB elindtst kveten a gpi llegeztets s a
szv megllthat. A mtt e fzisnak az irnytsa
is az aneszteziolgus feladata s felelssge a specilisan kpzett pumpatechnikus szakember segtsgvel. Ilyenkor gondoskodnunk kell a megfelel perfzis nyomsrl, a vizeletrts folyamatossgrl, a
myocardium s az agy vdelmrl, az ion- s gzcsere folyamatos ellenrzsrl s korriglsrl, a folyamatos vralvadsgtlsrl s a beteg megfelel
mlysg altatsrl.
A szvtd-pumpa lelltsa, a fiziolgis
kerings visszalltsa
A szvsebszeti beavatkozsok msodik az anesztzia indukcijt kvet legkritikusabb fzisa, a szvmtt lnyegi rsznek befejezst kveten a CPBrl a fiziolgis keringsi llapotra trtn visszatrs. Erre mr jval a CPB befejezse eltt fel kell kszlni a megfelel reperfzis id biztostsval (az
ischaemis id 1020%-a), a szksges gygyszerek
(inotropok, antiarrhythmis szerek, stb.) megfelel
idpontban trtn alkalmazsval. Lnyeges, hogy
a lells a CPB-rl elsre sikerljn, mivel minden
egyes pumpra val visszamenetel a szv funkcijnak krosodsval s a posztoperatv komplikcik emelkedsvel jrhat. A CPB lelltsnak feltteleit ellenrizni szksges, s ha indokolt, az eltrseket korriglni kell. A felttelek a kvetkezk:
1. a llegeztet gp elindtsa, a megfelel llegeztetsi paramterek visszalltsa,
2. a beteg testhmrskletnek normalizlsa,
3. az artris vrgzrtkek ellenrzse s az eltrsek korriglsa,
4. az infzis pumpk korrekt mkdsnek s az
adagolt gygyszerek dzisnak belltsa,
5. a szv ritmusos mkdsnek biztostsa (gygyszerek, PM-terpia) s
6. a monitorrendszer ismtelt kalibrlsa, megfelel mkdsnek ellenrzse.
A fiziolgis keringsre val visszalls egy szorosan egyttmkd csapatmunka (pumpatechnikus,
aneszteziolgus, sebsz) eredmnye, melynek irny-
326
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.7-1. bra. A szvtd-pumpa mkdsnek vzlata
tsa az aneszteziolgus feladata s felelssge. A fiziolgis lgzs s kerings visszalltst kveten

az aneszteziolgiai feladatok a heparin hatsnak
felfggesztse protaminnal, a vrzsi rendellenessgek korriglsa, a hemodinamikai stabilits (vrnyoms, szvritmus) biztostsa a megfelel anesztzia
fenntartsa mellett. Ezen fzis egyik legkritikusabb
rsze a protaminads, melyet igen lassan, hgtott oldatban szabad kezdeni, ugyanis a protamin igen slyos allergis reakcikat provoklhat. Ezek kt formban jelenhetnek meg. Enyhbb esetben generalizlt hypotensio alakul ki, slyosabb esetben kerin-
gs-sszeomls, ill. a pulmonalis rrendszer vasospasmusa (s kvetkezmnyesen akut jobbszvfl-elgtelensg) kpben jelentkezhet. Az els esetben rendszerint folyadk- s inotropterpira rendezdik a
beteg llapota, mg a msodik esetben igen gyakran
vissza kell menni a CPB-re a kialakult, terpiarezisztens jobb szvfl-elgtelensg okozta kerings-sszeomls miatt. Kzvetlenl a CPB utni idszak veszlye a vrzs s a hemodinamikai instabilits a szv
nem teljes rtk regenercija s a sebszi manipulci (vrzscsillapts) miatt.
A betegek bresztse, a Fast Track technika

elterjedse
Nem rgen mg a szvsebszeti beavatkozsokat kveten a betegek igen gyakran 24 rs narkzisban s
llegeztetsben rszesltek. Az aneszteziolgia s a sebszeti technikk fejldsnek kvetkeztben a mai
gyakorlatunkban a betegek mielbbi, a mtt kvet
36 rn belli bresztsre s a tdejk extublsra treksznk (Fast Track anesztzia). Az jabb rvidhats anesztetikumok, analgetikumok, izomrelaxnsok elterjedsvel lehetv vlt, hogy az arra alkalmas betegeket akr a mtasztalon bresszk, s a
tdejket extubljuk (Ultra Fast Track anesztzia).
Brmelyik technikt is vlasztjuk, a beteg biztonsgos
bresztshez a kvetkez kritriumoknak kell meglennie. Hemodinamikai stabilits (artris vrnyoms, szvritmus), megfelel szveti oxigenci, korriglt metabolikus s vrgzparamterek, kielgt vizeletkivlaszts, megfelel testhmrsklet, kontrolllhat vrvesztesg s hatsos fjdalomcsillapts.
Specilis szvsebszeti aneszteziolgiai

alapismeretek
Aneszteziolgiai megfontolsok szvkoszorrmttek (CABG) sorn
A coronaria arteria bypass graft (CABG) mttre
kerl beteg coronariakeringse s igen gyakran
a szvizomzata is krosodott. Az anesztzia sorn cl,
hogy az amgy is elgtelen coronariakeringst ne
rontsuk tovbb. Ezrt trekednnk kell a szv oxignelltst cskkent tnyezk (pl. alacsony hemoglobinszint, kamrafalfeszls, hypothermia, ritmuszavar) s a fokozott oxignignyt eredmnyez faktorok (tachycardia, pitvarfibrillci, fjdalom) elkerlsre. Az indukcinl kritikus a mr emltett tachycardia megelzse, a cardiodepresszv anesztetikumok dzisnak cskkentse. Ezt a clt szolglja a
megfelel premedikci s a kombinlt anesztzia alkalmazsa. A mtt eltt mr krosodott szvizomzat oxignelltsnak javtsa rdekben szksgess
vlhat, hogy a preoperatv szakban elkezdjk az intraaorticus ballonpumpa- (IABP) kezelst. Az IABP
hasznlata emeli a coronarik perfzis nyomst, a
coronariaramlst, cskkenti a myocardium falfeszlst, cskkenti a szv oxignszksglett, a szv
utterhelst (indirekt hats) s az inotrop gygyszerfelhasznlst. Az anesztzira s a sebszeti manipulcira egyformn rvnyes a szvvd szemllet alkalmazsa. Aneszteziolgiai szempontbl ezt
a clt szolgljk a szv energiaignyt cskkent s
energiaelltst fokoz gygyszerek, eljrsok (-receptorblokkolk, krisztalloid-vr cardioplegis oldatok, szisztms-loklis hypothermia, IABP, magas tho-
327
racalis epidurlis anesztzia) alkalmazsa. sszefoglalva elmondhatjuk, hogy a CABG mttek sorn az
anesztzia feladata - a rendelkezsnkre ll gygyszerek s rzstelentsi technikk (szvvd anesztzia) alkalmazsval a lehet legmegfelelbb coronariakerings s szvizomvdelem biztostsa, ami elssorban a stresszcskkent premedikcit, a tachycardia s az artris vrnyomsess elkerlst, a fjdalom kizrst s a megfelel oxigenci biztostst jelenti.
Aneszteziolgiai megfontolsok szvbillentymtteknl
Terjedelmi korltok miatt nem trhetnk ki a klnbz szvbillentymttek aneszteziolgiai szempont megbeszlsre kln-kln, csak ltalnos sszefoglalsra trekedhetnk. Alapjban vve hromtpus billentybetegsg miatt kerl sor szvsebszeti
beavatkozsra. Ezek a billentystenosisok, -insufficientik s a kevert tpus szvbillenty-betegsgek.
Etiolgijt tekintve a billentybetegsgek nagy
szzalkban reums eredet endocarditis (6570%)
talajn alakulnak ki. Az okok kztt szerepelhet mg
idskori szveti degenerci, veleszletett fejldsi
rendellenessg, myocardialis ischaemia, ritkbban SLE,
carcinoid szindrma, trauma, szifilisz. Termszetesen
minden billentynl ms s ms az etiolgiai okok
jellegzetessge, szzalkos elfordulsi arnya (pl. dissectio: aortabillenty, myocardialis ischaemia: mitralis billenty, SLE: tricuspidalis billenty stb.).
A billentystenosisok aneszteziolgiai
megfontolsai
A tachycardia elkerlsvel s a sinusritmus, ill. a magas szisztms vascularis rezisztencia megtartsval
biztosthat a hemodinamikai stabilits, a kielgt
keringsi perctrfogat s a szvizomzat megfelel vrelltsa. Alapszably, hogy anesztzia kzben az artris hypotensit nem kezelni, hanem megelzni kell,
amelyet a megfelel tltnyoms s az idben adott
vasopressorszerek alkalmazsval rhetnk el. Vrnyomsessnl els vlasztand vasopressor a metaraminol/fenilefrin (0,5 mg bolusonknt), ill. a noradrenalin (1 mg 1:100 hgtsban). Mitralis, ill. pulmonalis billentystenosisban szksges a pulmonalis vascularis rezisztencia cskkentse. Ezrt ilyen betegeknl
nem ajnlott a nitrognoxidul hasznlata, s kerljk
mg a relatv hypoxit, hypercapnit, acidosist is.
A billentyinsufficientik aneszteziolgiai
megfontolsai
A kielgt keringsi perctrfogat biztostsa rdekben fontos a magas bal kamrai tltnyoms, a preload (CVP) biztostsa, de mitralis insufficientinl
328
3. ANESZTEZIOLGIA
meg kell gyzdni, a beteg bal kamrai tartalkfunkcijrl, ami a beadott folyadkra adott vlaszreakcibl llapthat meg. Az enyhe tachycardia hasznos
(90/perc), a relatv bradycardit (60/perc) azonban kerlni kell. E betegek anesztzija sorn igen gyakran
inotrop gygyszert kell hasznlnunk. Az adrenalin az
els vlasztand szer (1:1000 hgtsbl 1ml iv.). A vasoconstrictor szerek kerlendk (pl. noradrenalin),
mivel krosodott bal kamrafunkci esetn fokozhatjk a regurgitatio mrtkt s paradox mdon tovbbi vrnyomsesst vlthatnak ki. A szisztms s a
pulmonalis vascularis rezisztencia egyttes cskkentse kvnatos. Nem javasolt a nitrognoxidul hasznlata s kerlend a hypercapnia, hypoxia, ill. acidosis
kialakulsa is. A SwanGanz-katter hasznlata nagyon hasznos, ugyanakkor tovbbi rtkes informcikat nyerhetnk a TEE alkalmazsval is. IABP
hasznlata elnys az ischaemis alapon kialakult
akut mitralis insufficientinl. Az aortabillenty insufficientijnl az IABP hasznlata kontraindiklt.
A kevert tpus billentybetegsgek aneszteziolgiai
megfontolsai
E betegek aneszteziolgiai vezetse a legsszetettebb
s legnehezebb feladat. Mg ltalnos rvny megllaptsok sem tehetk. Rendszerint a nagyobb rszben rvnyesl billentybetegsg jellegzetessge,
klinikuma s az alkalmazott gygyszerekre adott
els reagls ad valamifle irnymutatst s hatrozza meg az anesztzia vezetst, ami viszont a mtti beavatkozs sorn, ill. kvetkezmnyeknt folyamatosan vltozhat.
Anesztziolgiai megfontolsok akut szvsebszeti
mtteknl
Az akut szvsebszeti mtteknl (pl. aortadissectio,
posztinfarktusos kamrai septumruptura, coronarographinl bekvetkezett rupturk, tampondok)
aneszteziolgiai elltsnak clja, a beteg letben
tartsa ahhoz, hogy biztonsgosan szv-td-pumpra vihet legyen, amelyet kveten a szvsebszeti beavatkozsok vgrehajthatk. Eddig a folyamatig
biztostani kell a beteg hemodinamikai stabilitst
(perfzi!) s megfelel oxigencijt, amit a nem
megfelelen vgrehajtott anesztziaindukci slyosan veszlyeztethet. Az anesztzia megkezdsekor
kikapcsoljuk a fiziolgisan mkd szimpatikus
rendszer letben tart reflexeit, hozzadva az anesztetikumok okozta nem kedvez hemodinamikai hatsokat, s mindez a beteg kerings-sszeomlshoz
vezethet mg a biztonsgos CPB elrse eltt. Az instabil llapot, akut mttre kerl betegeknl tbbszrsen is igaz az a megllapts, hogy a kielgt
anesztzihoz minimlisan szksges gygyszermennyisget adjuk frakcionltan, lassan a legkiterjesztettebb hemodinamikai monitorozs mellett, a he-
modinamikai szempontbl legrtatlanabb anesztetikumok alkalmazsval. A jelenlegi klinikai gyakorlatban az etomidat, sufentanil, vecuronium kombinci alkalmazsa a legelterjedtebb. E mttek (pl. az
aortadissectio) msik jellegzetessge, hogy gyakran
szksges a beteg nagyfok lehtse (akr 18 C-ra)
s a kerings teljes meglltsa a sebszi beavatkozsok minl korrektebb vgrehajthatsga cljbl.
Ilyen esetekben kln figyelmet kell fordtani a megfelel agyvdelemre, izollt agyi perfzis technika, loklis hts (jgsapka a fej krl), intravns
barbiturt, mannitol adsval. Az ilyen beavatkozsok mortalitsa a leggondosabb anesztzia, sebszi s
posztoperatv intenzv ellts ellenre is igen magas
(4050%). A szakmai szempontbl megfelelen vezetett anesztzia azonban nagymrtkben befolysolja a beteg tllsi s teljes rehabilitcis eslyeit.
IRODALOM
Bojar R. M.: Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery. 2005.
Davy C. H. Cheng, Tirone E. David: Perioperative Care in Cardiac
Anesthesia and Surgery. 2006.
Hensley F. A., Martin Jr. D. E.: A Practical Approach to Cardiac
Anesthesia. 1995.
3.6.8. Urolgiai anesztzia

TORNAI ZOLTN, SZNS-MTH JEN, MORVAY GZA
Az urolgia s vele egytt az urolgiai anesztzia is

vltozban van. Rgta ismert mtti eljrsok eltnben vannak (pl. transvesicalis adenomectomia,
nylt kmttek), helyettk endoszkpos mdszerrel
tumorokat reszeklnak, kveket tvoltanak el (pl.
elektrohidraulikus eszkzzel, ultrahanggal, lzerrel).
A finomod diagnosztikai mdszerek miatt egyre
gyakoribbak a radiklis uro-onkolgiai mttek,
melyek nemritkn 68 rs beavatkozsok, akr
nylt, akr laparoszkpos mdszerrel vgzik ket.
Ezek a mttek nem csak az letminsget javtjk,
de ksbbi onkolgiai kezelsek sikert is megalapozzk. A betegek korfja is megvltozott. Az egyre
nvekv szm fiatal (sajnos gyakran daganatos) beteg mellett az egyre idsebb pciensek szma is n.
Ez a gyors s ltvnyos vltozs sajtos kihvst jelent az aneszteziolgus szmra.
Als hgyti endoszkpos beavatkozsok

Az als hgyti endoszkpik kz sorolhat az uretrocisztoszkpia merev s flexibilis eszkzzel, az
urethrotomia interna, transurethralis prostataresec-
tio (TURP), transurethralis hlyagreszekci (TURB),

interstitialis lzerkoagulci (ILC), az optikus hlyagkzzs s az ureterstent (dupla J) felhelyezse. Az als hgyti megbetegedsek incidencija a
korral n s ezzel egytt a ksrbetegsgek szma,
slyossga is emelkedik. Gyakran az urolgiai gc
eltvoltsa a cl szv- vagy endoprotzis-mtt eltt.
Fontos, hogy a mtt eltt azonostsuk azokat a
betegeket, akik az intravasalis volumenterhelst
rosszul trik, (decompensatis szvelgtelensg, billentyelgtelensg) ezrt az kezelskhz fokozott
vatossg szksges. A palliatv TURP gyakran haematuria miatt trtnik, emiatt az anaemit mr a mtt eltt meg kell szntetnnk. Mikrobiolgiai vizsglatok is szksgesek a gyakori uroinfectio miatt. Fontos, hogy a trombocytaaggregatit gtl gygyszerek
szedst felfggesszk 710 nappal a mtt eltt.
A flexibilis s a merev eszkzs cisztoszkpia is elvgezhet loklanesztziban, ami a hgycs rzstelentst jelenti, pl. lidocain tartalm gllel. ber szedcival kiegsztett helyi rzstelentsben az ureterstent-felhelyezs s a retrograd ureteropyelographia is vgrehajthat. A spinlis anesztzia nagy biztonsggal alkalmas minden als hgyti beavatkozshoz. Az urethra, prostata s hlyagnyak rz beidegzse az S2-S4-es szegmentumokbl, a hlyagbeidegzs a Th10-Th12-bl ered, emiatt a hlyagfeszls panaszt okozhat, ha a spinlis rzstelents nem
terjed elegenden magasra. A kombinlt spinlis-epidurlis-anesztzia kivl intra- s posztoperatv feltteleket biztost.
Az ltalnos rzstelents minden tpusa alkalmazhat az als hgyti endoszkpos beavatkozsokhoz. A jellegzetes urolgiai problmk:
A kmetsz testhelyzet az zleti protzist viselkben okozhat maradand krosodst.
Khgsi rohamok jelenhetnek meg a COPD-s
vagy dohnyos betegek spinlis rzstelentse kzben. Javasolt, hogy a beteg legyen kontaktuskpes, ezrt ket ne szedljuk tlzottan.
Akaratlan erekci a reszekcit lehetetlenn teheti.
Elkerlshez a narkzis mlytse, kismennyisg
ketaminads s rvid sznet szksges a mtti
elkszletben.
A vrzs mennyisgt nehz megtlni (24 ml/perc).
Mrtke cskkenthet etamsylattal vagy tranexamsav adsval.
Hypothermia (-1 C/ra) is kialakulhat nem kellen melegtett bltfolyadk miatt.
Jelents intravasalis volumenterhelst is okozhatunk (10001500 ml).
Spinlis anesztziban a hlyagperforci ers,
vllba sugrz fjdalmat okozhat. Ekkor laparotomira kell felkszlni. A narkzisbl bred beteg intenzv, vllba sugrz fjdalma a hlyagperforci gyanjt kelti.
329
Posztoperatv teendk: thromboprofilaxis, hatkony fjdalomcsillapts, a katter tjrhatsgnak

biztostsa, intravns folyadkbevitel, TUR-szindrma elkerlse.
Transurethralis reszekcis (TUR) szindrma
Nevbl addan elssorban a TUR-mttek szvdmnye, de megjelenhet percutan kmttek (percutan nephro-litholapaxia: PCNL) alatt vagy utn is.
A tnetegyttes hypoosmoticus hypervolaemit jelent, melyet a keringsbe bejut nagymennyisg blt folyadk okoz. Az blt folyadk folyamatosan
ramlik a TUR-eszkzn keresztl a hlyagba, onnan az eszkz elfoly csatornjn keresztl a szvtartlyba. A folyadknak tltsznak, testhmrskletnek, sterilnek s pyrogenmentesnek kell lennie, ezen tl fontos, hogy ionmentes, alacsony elektromos ellenlls (? 10 S) legyen. Az ionmentessg
okozta hypoosmolaritst a glicin (1,5%) vagy a szorbit (3,3%) esetleg mannit (5%) hozzadsval lehet
mrskelni. Sajnos ezek a gyri oldatok drgk, s
egy-egy mtthez 3040 liter is szksges. A felszvds teme 20 ml/perc, tlagosan 10001500 ml felszvdsval kell szmolnunk, de ennl tbb is a keringsbe kerlhet. A felszvds mrtke fgg:
A megnylt vnk mennyisgtl, ezrt ha ersebb
a vrzs, igyekeznnk kell a TUR-szindrma kialakulst megelzni. A mttet azonnal be kell fejezni, ha a prostatatok kzelben vns sinus nylik meg.
A mtt hossztl, ezrt a beavatkozs csak indokolt esetben haladhatja meg az egyrs idt.
A cysto-venosus nyomsgradienstl, melyet a beramls, az elfolys s a hlyag befogadkpessge hatroz meg. Emiatt figyelni kell, hogy az infzis zsk ne legyen 6080 cm-nl magasabban. Az
ramls s elfolys knnytse cljbl suprapubicus elvezetst, n. Korth-trokrt helyeznek be a
mtt kezdetn, gy a hlyagban a folyadk trfogata s nyomsa cskken (maximum 15 vzcm lesz),
ezltal mrskelhet az bltfolyadk felszvdsi rtja. A trokr azonban megnehezti a mtt
alatti vrveszts megtlst.
A TUR-szindrma tnetei korn jelentkeznek:
nyugtalansg, zavartsg, tachypnoe, hnyinger, hnys, az artris vrnyoms emelkedse vagy cskkense, tachycardia vagy bradycardia, fejfjs, ltszavarok, grcsk. Az ber betegen (neuroaxialis blokdnl) hamarabb szrevehetk az alarmroz tnetek, s a korai a terpia sikeresebb, mint a ksbb
megkezdett. ltalnos anesztziban a TUR-szindrma tnetei keringsmegingssal s/vagy szvfrekvencia-vltozssal kezddhetnek. Terpia nlkl lgzsi
elgtelensg, td-, agyoedema, slyos haemolyticus
szindrma alakulhat ki. A glicin bomlsa miatt kelet-
330
3. ANESZTEZIOLGIA
kez ammnia neurolgiai tneteket okoz, sorbit alkalmazsnl hyperglikaemia s lakttacidosis jelentkezik, a mannitos blts pedig osmoticus diuresist, hypervoleamit vlt ki.
Teendk TUR-szindrma esetn:
A mtt haladktalan befejezst kell krni, legfeljebb a nagyobb vrzsek csillaptsa trtnhet meg.
Azonnali vrkp-, ion- s vrgzvizsglat (a 120
mmol/l alatti Na+-szint slyos hyponatraemit jelent).
NaCl-infzi indtsa mg a laboreredmnyek megrkezse eltt (egyb infzik lelltandk). Na+ptlsra a 3%-os NaCl-oldat 1,22,4 ml/ttkg/ra
sebessggel trtn infzija alkalmas. Erre a clra
perifris nagy vna is megfelel, 3-4 rn t vagy a
szrum-Na+-koncentrci rendezsig. Fontos a tlkompenzci s a tl gyors Na+-bevitel elkerlse,
ezrt gyakori laboratriumi kontrollvizsglat szksges.
Ha a keringsi viszonyok megengedik, intravns
bolus furosemid is adhat.
A beteg tovbbi kezelse szakmaspecifikus vagy
ltalnos intenzv osztlyon trtnjen.
Nagymret (tbb mint 60 g-os) prostata, cskkent cardiovascularis terhelhetsg, gyakorlatlan
operatr, vrhatan elhzd mtt (50 percnl
hosszabb), ill. ersebb vrzs esetn megelzskppen 2 ra alatt 100 ml 10%-os NaCl-infzija s
40 mg furosemid injekci javasolt. (A vnafal-krosods elkerlse rdekben Ringer-infzival egytt
adva hgtsuk.) A TUR-szindrma sikeres elhrtsnak s kezelsnek legfontosabb felttele az operatr
s az aneszteziolgus kztti folyamatos kommunikci s j a kollegilis viszony. Ha a prevencis
igyekezetnk ellenre kialakul a klasszikus TURszindrma (reverzibilis veseelgtelensg), vrhatan
pr hti hemodialzis utn helyrell a vesemkds.
Transurethralis prostataresectio: TURP
A kifejezs napjainkban, a prostata transurethralis
eltvoltst jelenti adenoma, palliatv cllal carcinoma miatt vagy vrzscsillaptsi cllal. A mtt
kmetsz helyzetben trtnik, idtartama ltalban
4060 perc. A prostata dsan erezett, a tokja kzelben nagy vns sinusokkal, melyek megnylsakor az
eszkzs vrzscsillapts alig lehetsges. Emiatt a
perioperatv idszakban a thrombocytaaggregatio
gtlsa (NSAID) kerlend.
Mtti rzstelents
Ha lehetsges, spinlis anesztzit alkalmazzunk,
mert gy a TUR-szindrma jelei korn felismerhetk; a szksges szegmentlis magassg elrhet
az L3-4-es csigolyakzbl.
Kontaktuskptelen, zavart, nyugtalan beteg sz-
mra az ltalnos anesztzia elnys, mert spinlis anesztziban a kooperci hinya miatt sok a
szvdmny.
Vns sinus megnylsa esetn gyors vrzscsillapts s a mtt azonnali abbahagysa indokolt, a
fenyeget TUR-szindrma miatt.
Az als vgtagok leengedse utn ellenrizzk a
vrnyomst, mert kritikus fok artris hypotensio s bradycardia egyttese kvetkezhet.
Posztoperatv teendk
A vrzs a mtt utn is folytatdhat, ezrt a vrkpet s az ionszinteket ellenrizzk tbbszr.
Fontos a diuresis folyamatos monitorozsa.
Ha a beteg ers fjdalmat rez, az katterdugulst,
hlyagtampondot vagy -perforcit jelezhet.
A thromboprofilaxist a mtt alatti s a posztoperatv vrzs slyossgtl tegyk fggv.
jabb technikk a prostataszvet mennyisgnek a
cskkentsre
Bipolris reszektoszkp, melyet fiziolgis oldattal lehet blteni, nem cskkenti a hypervolaemia
s a vrzs kockzatt.
Interstitialis lzerkoagulci (ILC) isoionicus krnyezetben is hasznlhat, a vrzs s folyadkfelszvds lnyegesen kisebb mrtk, mint a
TURP-nl (rossz llapot betegeknl is elvgezhet).
Lzeres evaporcis technikk.
Radiofrekvencis prostatathermoterpia (THERMEX), amely ambulns mttknt is elvgezhet,
anesztzit nem ignyl eljrs, ritkn fjdalomcsillaptsra szksg lehet.
TURB (transurethralis hlyagtumor reszekci, hlyagk-eltvolts
A preoperatv teendk s jellegzetessgek a fent felsoroltakon tl
Az ers dohnyzs igen gyakori.
Gyakori az anaemia, melyet a mttig korriglni
kell.
Vesefunkcik ellenrzse fontos, mert a tumor befoghatja az ureterszjadkot.
Intraoperatv teendk, sajtossgok
Spinlis anesztzia javasolt, kiterjedse rje el a
Th-10-es szegmentumot, klnben a hlyag feszlse fjdalmat okoz a betegnek.
A mtti id ritkn haladja meg az egy-msfl
rt.
A TUR-szindrma kevsb fenyeget, kivve a
nagy kiterjeds tumorokat.
Oldalfali hlyagdaganatok reszekcijakor a kzelben fut nervus obturatorius mozgat rostjai-
nak ingerlse a comb adductijt vltja ki, mely a

hlyag perforcijt okozhatja. Ilyen esetben a kiegszt obturatorius blokd (3 az 1-ben blokk)
vagy az izomrelaxcis rvid narkzis clravezet.
Az intraoperatv vrveszts ritkn jelents, inkbb a
posztoperatv szakban lehet szksg transzfzira.
Mtti szvdmny lehet a hlyagperforci,
mely az operatr eltt is rejtve maradhat. A spinlis anesztzia kzben, az addig panaszmentes beteg hirtelen hasi, felhasi, jellegzetesen vllba sugrz fjdalmat jelez, TUR-szindrmra is gondolnunk kell. Differencildiagnzisknt a bacteriaemitl, pulmonalis embolitl, angina pectoristl klntend el.
Kemny, nem trhet k esetn fel kell kszlni a
feltrsos mttre.
Posztoperatv teendk, sajtossgok
Nagyon fontos a vizeletmennyisg mrse (a folyamatos hlyagblts trfogata leszmtand, hiny
esetn felmerl hlyagperforci lehetsge).
Thromboprofilaxisnl a vrzs slyossgt vegyk
figyelembe.
Fels hgyti endoszkpik

Urtero-renoszkpia (URS)
Az urteroszkp merev vagy flexibilis, mos s munkacsatornval elltott eszkz, amely pl. alkalmas az
urterben elakadt kvek zzsra, eltvoltsra
(holmium-lzerrel, vkony elektrohidraulikus, elektrokinetikus, pneumatikus eszkzzel). Ezek a beavatkozsok retrograd ton, teht a hgycsvn keresztl vagy anterograd mdon, azaz percutan behatolsbl a vese regrendszern keresztl trtnnek.
A beavatkozs nmagban nem tesz szksgess specilis preoperatv elksztst. A retrogrd URS rzstelentsre alkalmasak a gerinckzeli s az ltalnos
rzstelentsi mdszerek is. Az anterograd URS-t
gyakran a sikertelen retrograd URS konverzijaknt
vgzik. A hason fekv helyzet, magas, akr bordakzi behatols miatt sokkal hosszabb ideig tarthat,
ezrt intubatis narkzis szksges. A perioperatv
bacteriaemia veszlye miatt antibiotikumprevenci
felttlenl ajnlott. A posztoperatv fjdalom enyhekzepes fok, azonban a kattervisels okozhat kellemetlensgeket. Az anterograd URS utn vrzs,
pneumothorax a leggyakoribb szvdmnyek.
Percutan keltvolts: percutan nephro-litholapaxia
(PCNL)
A PCNL ktlpcss mtt: kmetsz helyzetben urterkatter felvezetsre kerl sor, majd hasra fordts
kvetkezik, s a vese regrendszert kontrasztanyag-
331
gal tltik fel. A 12. borda alatt, esetleg a legals bordakzbl vgzik az regrendszer percutan punkcijt. Ezt a tgts kveti, majd a nefroszkp bevezetse s a k vagy kvek zzsa, eltvoltsa trtnik.
A beavatkozs transrenalis drn visszahagysval zrul.
A leggyakoribb anesztziatpus a spirlersts
endotrachealis tubussal vgzett narkzis. Gerinckzeli rzstelentsben is elvgezhet a beavatkozs,
br ber beteg szmra az esetleg tbb rs hason
fekvs knyelmetlen lehet. A narkzisindukci utn
a beteg hasra fordtsa s fektetse figyelmet, alapossgot, idt s elegend szemlyzetet ignyel. A beteg
vesetjkt ki kell emelni, gondoskodni kell a karok
s a nyak kzphelyzetrl fordts alatt s fektetskor is. A mellkas s fej altmasztsra klns figyelmet kell fordtani, mert idegsrlst, nyaki erek
megtretst, szemsrlst okozhatunk. Az endotrachealis tubus helyzett a hasra fektets utn jra ellenriznnk kell. A vizelet vagy k fertzttsge esetn kszljnk fel a posztoperatv szeptikus szvdmnyekre. A percutan punkci szvdhet pneumothoraxszal, blsrlssel, retroperitonealis vrzssel,
s a tgtskor megrepedhet a veseparenchima is.
Az isotonis mosfolyadk a beteget lehtheti, hypervolaemit okozhat, extrm esetben TUR-szindrma is fellphet.
A veseparenchima a posztoperatv idszakban is
vrezhet, ekkor etamsylat s furosemid adhat (a vese
parenchima a tokon bell duzzad, fokozdik a feszlse), ilyen szvdmny esetn a szakmaspecifikus intenzv osztlyos kezels indokolt. Szvdmnymentes
mtt utn a posztoperatv fjdalom nem jelents.
Feltrsos (nyitott) urolgiai mttek

Radiklis nephrectomia, veseplus-reszekci,
vesemedence-plasztika
Primer vesedaganat miatt (mg metastasis esetn is)
nephrectomit kell vgrehajtani, mert csak gy folytathat a tovbbi onkolgiai kezels. A mtt eltt
ismerni kell a daganat s a nagy erek (pl. a vena cava) kztti kapcsolatot. Ha ez aggodalomra ad okot,
35 egysg vrsvrtest-koncentrtumot kell a mtt
eltt biztostanunk.
A mtthez ltalnos anesztzia s lehetleg thoracalis epidurlis rzstelents kombincija ajnlott. Intracavalis tumorthrombus eltvoltshoz artris s centrlis vns kanl behelyezse is indokolt. A mtti idtartam ltalban 2-3 ra, ekzben
a pleura megnylhat, drenls, mellkasszvs vlhat
szksgess. Ha oldalfekvsben trtnik a nephrectomia, az atelectasia s a vladkpangs kialakulsnak nagy a veszlye, ezrt clszer PEEP-et is alkalmaznunk. Mtt alatt a msik vese mkdst diure-
332
3. ANESZTEZIOLGIA
ticummal serkentennk kell (pl. 100200 ml mannittal). A mellkvese eltvoltsnl szmtsunk vrnyomskiugrsra is.
A mtt utn szakmaspecifikus intenzv osztlyra
kerljn a beteg. Jelents fjdalomra kell felkszlni,
ehhez betegvezrelt intravns vagy az epidurlis
gygyszeradagolst ajnlott hasznlnunk. Az atelectasik megelzsre vgeztessnk rendszeres lgzsi
fizioterpit, s gondoskodni kell a thromboticus
szvdmnyek megelzsrl is.
Radiklis prostatectomia
Radiklis prostatectomira malignus prostatatumor
miatt kerl sor, s mtttel a mirigyet, valamint az
ondhlyagokat is eltvoltjk. A mtt eltt 36
egysg vrsvrtest-koncentrtumrl (lehetsg szerint autotranszfzirl) s a thrombocytaaggregatit
gtl gygyszerek lelltsrl kell gondoskodnunk.
(Nagy a mtti megterhels, mert a vrhat vrvesztesg 2-3 liter.)
A mtti rzstelentsre alkalmasak az intratrachealis s a lumbalis epidurlis anesztziai mdszerek. Tbb vastag perifris vns kanl bevezetse,
artriakanlls s nasogastricus szonda hasznlata
is szksges. A htn fekv beteg enyhe Trendelenburg-helyzetben van, ennek agynyoms-fokozds,
nyelv- s arcoedema lehet a kvetkezmnye. A retropubicus vagy perinealis behatolsos mtt idtartama ltalban 24 ra, ezalatt a legslyosabb szvdmny a periprostaticus vnkbl szrmaz vrzs.
A beteget vdennk kell az intraoperatv lehlstl
is. Mtt kzben a vizelet mennyisge nem mrhet.
A vrzsveszly, ill. a rhabdomyolysis kockzata
miatt szakmaspecifikus intenzv osztlyon trtnjk
a posztoperatv kezels. Fjdalomcsillaptsra intravns, betegvezrelt vagy az epidurlis gygyszeradagolst ajnlott. Nem szabad megfeledkezni a thromboticus szvdmnyek megelzsrl.
Nylt prostatectomia benignus prostatahypertrophia
(BPH) miatt
A klnsen nagymret prostataadenomkat transvesicalisan tvoltjk el. A TURP-ok technikai fejldse, a viszonylag nagy vrvesztesg s a gyakori sebszi szvdmnyek miatt ez az eljrs manapsg
mr httrbe szorult. A betegek ltalban idsek,
tbb trsbetegsggel terheltek. A mtt idtartama
1,01,5 ra, vrhat a nagy vrvesztesg, ezrt 3-4
egysg vrsvrtest-koncentrtummal is fel kell felkszlnnk. A gerinckzeli anesztzik minden tpusa alkalmazhat.
Radiklis cystectomia
Radiklis cystectomia invazv hlyagdaganat miatt
szksges, melynek sorn a vizeletelvezets s ltalban blhlyagkpzs trtnik. Megterhel mtt,
ezrt a beteg alapos elksztse felttlenl indokolt.

Ehhez gondoskodnunk kell 46 egysg konzervvr
rendelsrl, esetleg autotranszfzi megszervezsvel, s le kell lltanunk a thrombocytaaggregatit
gtl gygyszerek szedst is.
A mtti id hossz, elri a 68 rt is, ekzben a
beteg enyhe Trendelenburg-helyzetben fekszik. Az
intratrachealis narkzis s a lumbalis epidurlis rzstelentsek a legmegfelelbbek. Centrlis s vastag
perifris vns, ill. artris kanlk bevezetse szksges. Gondoskodni kell a nasogastricus szonda lebocstsrl s a beteg kihlsnek megelzsrl is.
A hlyag eltvoltsa utn a vizelet mrse nem lehetsges, slyos vrzsek jelenhetnek meg. A vkonybl-reszekci esetleges szvdmnyeire is fel kell kszlnnk.
A posztoperatv fjdalomcsillaptshoz az intravns betegvezrelt vagy az epidurlis gygyszeradagolst ajnlott. Ne feledkezznk meg a thromboprofilaxisrl s a teljes parenteralis tplls bevezetsrl
sem.
Retroperitonealis lymphadenectomia (RLA)
Els lsben a daganatos hert tvoltjk el kb. 20
perces mtttel, amelyhez laryngealis maszkos anesztzia javasolhat. Msodik lsben a malignus heretumor miatt a retroperitonealis nyirokcsomk eltvoltsa trtnik. Az opercis id 36 ra, jellemz
a nagy hasi feltrs s az abdominalis nagyerek srlsnek kockzata. A betegek ltalban j ltalnos
llapot fiatalemberek. A preoperatv kemoterpia
toxikus kvetkezmnyei miatt megjelenhet tdoedema s lgzsi elgtelensg is. Az intratrachealis s a
lumbalis epidurlis anesztziai mdszerek egyformn
alkalmasak a mtthez. Tbb vastag perifris vns
s egy artris kanl, ill. nasogastricus szonda bevezetse elengedhetetlen. A posztoperatv fjdalomcsillapts s thromboprofilaxis megfelel a fent lertakkal.
Laparoszkpos urolgiai mttek

A tbbi sebszeti szakmhoz hasonlan az urolgiban is elterjedtek a laparoszkpos mtti mdszerek.
E beavatkozsok intraoperatv szakasza sokkal bonyolultabb, mint a feltrsos mttek. Hatalmas
elnyk, hogy a posztoperatv idszakban a beteg
panaszai minimlisak.
A rvid (egy rt meg nem halad) urolgiai beavatkozsoknl, pl. frfi sterilizcinl (vasectomia),
varicokele miatti vnaligatrnl vagy a diagnosztikus beavatkozsoknl alkalmazhatak a ngygyszati vagy hasi sebszeti laparoszkpos anesztziai
tapasztalataink. A kzepesen hossz laparoszkpos
beavatkozsok a vesemttek (egyszer vagy radiklis nephrectomia, vesetumor-reszekci, mellkvese-
eltvolts) transperitonealis (hton fekv) vagy retroperitonealis (fl oldalfekv) behatolssal trtnhetnek. Aneszteziolgiai szempontbl az endotrachealis intubatis narkzis ismert formi alkalmazhatk az albbi kiegsztsekkel:
Gondoskodjunk elegenden vastag vns kanlk
bevezetsrl, mert a nagyerek srlse kritikus
helyzetet okozhat.
Nasogastricus szonda levezetse e mtteknl is
szksges, de a mtt vgn eltvolthat.
Az artris kanllel mrt cskken vrnyomsrtkek azonnal utalhatnak a vena cava inferior tlzott kompresszijra, s a kanl gyakori artris
vrgzvizsglatot is lehetv tesz.
A flig oldalfekv (45 fokos) fektets gondos altmasztst, a nyomspontok b prnzst ignyli, hogy elkerljk a kompartmentszindrmt.
Gondoskodnunk kell a beteg kihlsnek megakadlyozsrl s a mtt utni gondos elltsrl is.
Brmelyik kzpes hosszsg mtt elhzdhat s
hosszv (58 rss) vlhat. Ide sorolhatk a sebsz tanulsi peridusban vgzett laparoszkpos
mttek, valamint a radiklis prostatectomik s a
retroperitonealis lymphadenectomik is. Aneszteziolgiai jellemzik megegyeznek a kzphossz
mtteknl lertakkal.
Egyb mttek
Penistumor, plasztikai beavatkozsok (pl. grbletkorrekci, protzisbeltets) ltalban 0,51 ra
hosszsgak, nem jrnak nagy megterhelssel, spinlis rzstelents vagy narkzis is megfelel. Az
extracorporal shock wave lithotripsy (ESWL) kezelsnl a testen kvl gerjesztett lkshullmot parabolaantennval fkuszljk a kvekre. A lkshullmok fknt a baloldalon ritmuszavart provoklhatnak, ennek veszlyt az EKG-szinkronizlt zemmd jelentsen cskkenti. A II. s a III. genercis
ESWL-kszlkek kisebb fjdalmat okoznak. Szisztmsan alkalmazott kzpers fjdalomcsillapt
vagy rvid hats opioidok adsa ltalban szksges lehet. Ezek adagolsakor figyelembe kell vennnk azt is, hogy az ESWL-kezelsek egynapos sebszeti beavatkozsok. Narkzisra gyerekeknl van
szksg. Laryngealis maszk vagy intratrachealis narkzis is vlaszthat, relaxcira nincs szksg.
IRODALOM
Allman K., Wilson I. H. (eds.): Oxford handbook of anaesthesia.
2. kiads, Oxford University Press, 2006.
Anon J. B.: Antibiotic prophylaxis in surgery, Urogenital, obstetric and gynecological surgery. Drugs and Therapeutics
Bulletin, 2004, 42, 911.
333
Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K. (eds.): Handbook of clinical anaesthesia. Phyladelphia, Lipincott, Williams and Wilkins, 2006, 596619.
Conacher I. D., Soomro N. A., Rix D.: Anaesthesia for laparoscopic urological surgery. Br. J. Anaesth., 2004, 93, 859864.
Gravenstein D: Transurethral resection of the prostate syndrome: A review of the pathophysiology and management.
Anesth. Analg., 1997, 84, 438446.
Heck M., Fresenius M. (eds.): Repetitorium Anaesthesiologie.
4. kiads, Springer Verlag, 2004.
Peterson G. N., Kreiger J. N., Glauber D. T.: Anaesthetic experience
with percutaneous lithotripsy. Anaesth., 1985, 40, 460464.
3.6.9. A polytraumatizlt beteg

elltsa
CSONTOS CSABA
A baleseti srlsek olyan jelents halloki tnyezv

vltak, hogy a traumt a XXI. vszzad jrvnynak
tekinthetjk. Statisztikai adatok szerint a 40 v alatti korcsoportban a vezet hallok, nem beszlve az
egsz letre kihat maradand fogyatkossggal jr
esetekrl. Ennek megfelelen az idben elkezdett
szakszer ellts nemcsak egyszeren letet ment, de
a megfelel letminsget is hossz idn t biztosthatja. Ezrt nagyon fontos a kritikus llapot baleseti
srltek kezelsnek gyors s hatkony megkezdse.
A polytrauma fogalma, pontrendszerek
A polytrauma a klasszikus morfolgiai alapokon
nyugv definci szerint vagy 2 testreget vagy
1 testreget s 2 hossz csves csontot r srlsek
kombincija. Msik lehetsg a srls slyossgnak szmokkal trtn kifejezse. Erre szolgl
pontrendszer az Injury Severity Score (ISS: srlsslyossgi skla). A pontrendszer testtjanknt vizsglja a srls slyossgt, s 18 pont felett beszlhetnk polytraumrl (3.6.9-1. tblzat). A szmtsnl a 3 legslyosabban srlt testtjk pontszmnak
3.6.9-1. tblzat
Az Injury Severity Score (ISS) slyossgi pontjai
A srls slyossga
ISS-pont
Nem jelents
Enyhe
Slyos
letveszlyes
Kritikus
Az lettel sszeegyeztethetetlen
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.9-2. tblzat
Plda az ISS-pontszm kiszmtsa
Testtjk
A srls
tpusa
ISSpont
Szmtott
pontszm
Fej-nyak
Agycontusio
33= 9
Arc
Nincs srls
Mellkas
Instabil mellkas
4 4 = 16
Has,
kismedence
Mjcontusio
Lpruptura
2
5
22= 4
5 5 = 25
Vgtagok, medence Combcsonttrs
33= 9
Br
Nincs srls
sszestett pontszm:
50
(Minden testtjkon meghatrozzuk a srls slyossgt jelz

pontszmot: tbb srls esetn tbb pont lehet testtjanknt. A hrom legnagyobb pontszm ngyzetnek sszege adja az ISS rtkt.)
ngyzett kell figyelembe venni. A 3.6.9-2. tblzat

jelzi az ISS kiszmtsnak mdjt. Ha a srls loklis jelei mellett a vitlis paramtereket (lgzsfrekvencia, systols vrnyoms, tudatllapot: GCS) is figyelembe vesszk, kiszmthat a revzis traumapontszm (RTS).
Az aneszteziolgus szmra azonban nem a srlsek kombincija a legfontosabb, hanem az a tny,
hogy polytrauma esetn az egyes srlseknek a szervezetre gyakorolt hatsai nem egyszeren sszeaddnak, hanem megsokszorozdnak, s j krllapot (pl. hypovolaemis sokk, ksbb slyos szepszis, ill. szeptikus sokk) alakulhat ki. Msrszt a beteg ltalnos llapota az egyes srlsek optimlis
elltst vagy optimlis idben trtn kezelst
nem teszi lehetv. Br mindig trekedni kell a teljes elltsra, ugyanis ez irodalmi adatok alapjn
tllst segt tnyez. Azonban gyakran kompromisszumokra knyszerlnk. Soha nem szabad elfelejteni, hogy az let megmentse fontosabb a vgtagmentsnl.
Idtnyezk
A beteg tllsnek eslyt alapveten meghatrozza
az a tny, hogy milyen gyorsan kerl sor definitv elltsra. Az arany ra fogalmt Cowley vezette be
1976-ban felismerve azt a tnyt, hogy az id mlsval drmaian cskken a tlls valsznsge (3.6.9-1.
bra). Minden 3, sokkban tlttt perc krlbell
1%-kal cskkenti a tllsi eslyt! A beteget mindig
kzvetlenl a vgleges elltst ad intzetbe kell szlltani, minden egyb kitr csak felesleges idvesztesget okoz. Ez termszetesen felttelezi az optimlis
szllts lland elrhetsgt. Nmetorszgban pldul a betegek 1530 perc alatt elrik a vgleges elltst nyjt intzetet, Magyarorszgon ez az id
4550 perc, ami azt jelzi, hogy ennyivel kevesebb
idnk van a vgleges elltsra.
A helyszni kezels 2 klnbz szemlten alapul.
Az els elv szerint az angolszsz orszgokban hasznlatos load and run a msodik pedig a klnsen nmet nyelvterleten elterjedt stay and play
rendszer. Az els a paramedicinlis rendszerre pt,
orvos nem megy a baleset helysznre, alapvet letment beavatkozsok utn a beteget minl elbb az
ellt krhzba szlltjk. A msodik esetben a helysznen orvos segtsgvel stabilizljk a beteget, s
megprbljk a lehet legmegnyugtatbb llapotban
szlltani. Az igazi megoldst taln a play and run,
vagyis a kett tvzete adja. A legrvidebb id alatt
el kell vgezni a szksges stabilizl eljrsokat, de
ugyanakkor trekedni kell a beteg mielbbi krhzba juttatsra is. A baleset helysznn legfontosabb
az oxignterpia, a megfelel vnk kanllsa s a
fjdalomcsillapts. Ezt akkor is el lehet, ill. el kell
vgezni, ha a beteg kimentse elhzdik, mindekzben elsdleges a segtsgnyjtk biztonsga. A kimentshez, hossz szlltshoz helyszni anesztzira
is szksg lehet. Ilyenkor a szoksos mti monitorozst s dokumentcit kell alkalmaznunk. Valamennyi mtben hasznlatos szer alkalmazhat, azonban a kiments alatt gyakran nem lehet megfelel lgutat biztostani, ilyen esetben a lgzsdepresszit
okoz szerek adstl lehetleg tartzkodjunk. J
hats pl. az oxign s a nitrognoxidul 5050%-os
keverke, mert nem okoz lgzsdepresszit, viszont
potens fjdalomcsillapt s egyttal az oxignterpit is megoldja.
Fontos a szllts alatt az optimlis tem intravns folyadkptls. Egyes amerikai ajnlsok jelents megszortsokat tartalmaznak a prehospitlis
folyadkptls temrl (3.6.9-2. bra).
100%
tlls eslye
334
80%
60%
40%
20%
0%
0
30
60
90
id (perc)
3.6.9-1. bra. A haemorrhagis sokkban tlttt id s a tlls valsznsge kztti sszefggs
prehospitlis folyadkterpia (USA)

baleset
rvid prehospitlis
id (< 30 perc)
hossz prehospitlis
id (> 30 perc)
csillapthat
vrzs
nem csillapthat vrzs
csillapthat
vrzs
nem csillapthat vrzs
folyadk:
NEM
folyadk:
NEM
gyors
infzi
lass
infzi
koponyasrls
ESETLEG HIPERTNIS SOLDAT
3.6.9-2. bra. Ajnls a betegszllts kzben alkalmazhat

folyadkterpirl
Ennek megfelelen a folyadk-resuscitatio clrtkeiben nem szksges az artris vrnyoms felttlen

normalizlsa, kivve a koponyasrlteket, akiknl
az agyi perfzit az artris vrnyoms jelentsen
meghatrozza, ezrt a normotensio letment lehet
(3.6.9-3. tblzat).
A szllts alatt a megfelel fjdalomcsillaptsrl
gondoskodni kell, ennek legfbb eszkze a megfelel
rgzts, termszetesen fjdalomcsillapt gygyszerek adsra is szksges.
335
A krhzi ellts els fzisa a sokktalants

A betegellts kt mdszere ismeretes. A vertiklis
eljrs lnyege, hogy az egyes beavatkozsokat egyms utn alkalmazzk. Kevesebb szemlyzetet s
gyakorlatot ignyel, de htrnya, hogy kros idvesztesget okozhat. A horizontlis ellts esetn az
egyes beavatkozsokat szimultn vgzik. Ilyenkor
gynevezett polytrauma-csapat szervezse szksges.
Aneszteziolgus, traumatolgus, hasi sebsz, radiolgus jelenltre elengedhetetlen, s az aktulis helyzetnek megfelelen egyb specialistk bevonsra is
sor kerlhet. 410 ellt egyidej jelenltt felttelezi, akik csak megfelel gyakorlat esetn tudnak egyms akadlyozsa nlkl sszehangoltan dolgozni.
A polytrauma-csapat lehetsges felptst s az egyes
tagok feladatt a 3.6.9-4. tblzat mutatja, termsze-
3.6.9-3. tblzat
A prehospitlis sokktalants clrtkei
Clrtk, clllapot
Systols vrnyoms
8090 Hgmm
Artris kzpnyoms
60 Hgmm
Fedett vagy thatol srls
Kontrolllt hypotensio
Koponyasrls
Normotensio
3.6.9-4. tblzat
A traumacsapat lehetsges sszettele
Feladatkr
F tevkenysg
Els 10 perc
10 perc utn
Csoportvezet
orvos (Tr-1)
Koordinls,
pontozs
1. vizsglat: a vrveszts
becslse
2. vizsglat: konzultci a radiolgussal,

a felvtelek rtkelse
Orvos (Tr-2)
Sebszeti
beavatkozs
Conicotomia, mellkascsvezs,
2. centrlis vns kanl
Peritonealis lavage
Orvos (Tr-3)
Dokumentci,
trsrgzts
Nyaki gerinc rgztse, vrcsoportmeghatrozs, transzfzik
Srgs sebfeds, vgtagtrsek

rgztse, dokumentci
Asszisztens (Tr-1)
Asszisztl TR-2-nek
Asszisztl Tr-2-nek
Hypothermia elleni vdelem
Asszisztens (Tr-2)
Kldnc
A vrmintkat a laborokba juttatja
A beteg szemlyes adatainak

dokumentlsa, vrmintaszllts
Orvos (An)
Resuscitatis ABCD
Lgtbiztosts, endotrachealis
intubatio, llegeztets
NG szonda, artriakanlls, fjdalomcsillapts, szedls, CV kanlls,

volumenbevitel
Asszisztens (An)
Asszisztl
Gygyszerek elksztse,
monitorok kezelse
Monitorok kezelse, vrvtelek
Orvos (Rad)
Ultrahang, rntgenfelvtelek, CT
Hasi, mellkasi ultrahangvizsglat,

nyaki gerinc-, mellkas, medencefelvtel
CT-vizsglatok, egyb rntgenfelvtelek
(Tr: traumatolgus, An: aneszteziolgus, Rad: radiolgus, NG: nasogastricus, CV: centrlis vns)
336
3. ANESZTEZIOLGIA
tesen helyi eltrsek lehetnek, a legfontosabb a szervezett egyttmkds.

A gyorsasg msik fontos eszkze, hogy a szksges beavatkozsokat megadott sorrendben vgezzk.
Ezzel nem csak idt lehet nyerni, de a tveds lehetsgt is lecskkenthetjk. A traumaelltsban az
ATLS (acute trauma and life support) alapjn kidolgoztk az jraleszts ABC-jre emlkeztet algoritmust:
tjrhat lgutak s nyaki gerincvdelem
Bellegeztets
Circulatio fenntartsa, a lthat vrzsek elltsa
Idegrendszeri llapotfelmrs
Erhatsok vizsglata alapjn a felttelezett srlsek keresse
A teendket a tovbbiakban e fenti vezrfonal
alapjn trgyaljuk.
tjrhat lgutak, nyaki gerincvdelem. A beteg
sokktalantba rkezse utn az els teend az oxignterpia. Adjunk olyan gyorsan s annyi oxignt,
amennyi csak lehetsges. Ezt kveti a lgzs gyors
vizsglata. Ellenriznnk kell a lgzs mlysgt,
frekvencijt, szlelhetjk a paradox mellkasmozgst is (ablakos bordatrs, plasztrontrs). A mellkas tapintsakor szlelt subcutan emphysema pneumothoraxra utal. Hallgatzssal a lgzsi hangok hinya pneumo- vagy haemothorax jele lehet. E vizsglatokkal prhuzamosan el kell kezdeni a pulzoximetris monitorozst is. Eszmletlen betegnl, ha a srls mechanizmusa valsznsti (pl.: magasbl ess,
autbaleset), mindig gondolni kell a nyaki gerinc srlsre. Ez azrt fontos, mert ekkor tilos a fej reclinlsa az tjrhat lgutak biztostsa kzben. Helyette a mandibult kell elemelni, hogy a beteg lgtjai tjrhatv vljanak. Egy segtnek ilyenkor
rgzteni kell a nyaki gerincet, ha nincs nyakrgzt
a betegen. A lgtbiztosts endotrachealis intubatival trtnjen. A polytraumatizlt beteget mindig telt
gyomrnak kell tekinteni, vagyis az intubatio Sellickmanverrel trtnjk az aspirci veszlynek cskkentse cljbl. Sajnos arcsrls utn a kvetkezmnyes vrzs s deformitsok miatt gyakori a nehz intubatio. Ilyenkor alternatv lgtbiztostsi eljrsok is hasznlhatak. Ezek a laryngealis maszk,
kombitubus, srgssgi conico- vagy tracheostomia.
Fiberoszkpos endotrachealis intubatio gyakran lehetetlen a vrzs miatt. Ezek az eljrsok letmentk
lehetnek, de ltalban nem vdenek az aspirci ellen.
Bellegeztets. Elgtelen spontn lgzs vagy slyos sokkllapot miatt gpi llegeztets szksges.
Ennek clja a megfelel oxigenci biztostsa ill. a
lgzsi munka cskkentse s ezltal az oxignigny
s -knlat kedvezbb arnynak helyrelltsa. Az
els idszakban a beteg llegeztetse ltalban nem
szokott gondot jelenteni (pl. a tdcontusio a 3. na-
pig slyosbodik), ezrt asszisztlhat llegzs hinya

esetn brmilyen kontrolllt llegeztetsi md megfelel lehet. Vigyzni kell viszont a PEEP alkalmazsval, mert br ennek elnyeit az intenzv terpiban
jl ismerjk, a kivrzett, sokkos betegnl akr kerings-sszeomlshoz is vezethet. A llegeztets msik
clja a normokapnia fenntartsa (a PaCO2 lehetleg
3035 Hgmm kztt legyen). Hiperventilci csak
koponyasrls esetn, csupn tmenetileg indokolt
bekeldsi tnetek szlelse esetn a kamradrain behelyezsig. Pozitv nyoms llegeztetsnl, ha
a pneumothorax nem zrhat ki egyrtelmen s a
beteg llegeztethetsgi paramteri romlanak vagy
hemodinamikai instabilits jelenik meg, a mellkascsvezst minl elbb el kell vgezni. A korbban
hasznlatos trokros megolds a magas szvdmnyrta miatt nem alkalmazhat.
Cirkulci fenntartsa. Els teendnk a vnakanlls. A szakmai ajnlsok ltalban 2 nagylumen perifris kanl (16 G-s vagy vastagabb) behelyezst javasoljk. A perifris kanlket azrt preferljk, mivel rvidebbek, mint a centrlisak s ismeretes, hogy a kanl ellenllsa egyenesen arnyos a
hosszval, vagyis a rvidebb kanl idegysg alatt
nagyobb volumen beadst teszi lehetv. Gyakran
azonban nehz vagy lehetetlen a megfelel vastagsg perifris kanl behelyezse. Ilyenkor mindenkpp high-flow azaz nagy tfolyst biztost centrlis vns kanlre van szksg. A hagyomnyos centrlis vns kanlk sokktalantsra alkalmatlanok,
hasznlatukat mindenkpp kerlni kell. A polytraumatizlt betegek elltsra szakosodott centrumoknak nagy volumenek gyors infzijt biztost gynevezett rapid infzis berendezst kell hasznlniuk,
melyek percenknt kb. 1500 ml folyadk beadsra
kpesek. Ezen berendezsek alkalmazsa mind perifris vna, mind high-flow-kanl esetn lehetsges.
A berendezs nagy elnye, hogy egyben az infzi
melegtst is megoldja. Az infzi s a beteg melegtse alapveten fontos, ugyanis a hypothermia reverzibilisen cskkenti a thrombocytk s a plazma oldott alvadsi faktorainak aktivitst, s ezltal hozzjrul a vrveszts slyosbodshoz. Msrszt a lehlshez trsul remegs fokozza a szervezet oxignignyt.
Az 3.6.9-5. tblzat a vrveszts mrtknek osztlyozst mutatja klinikai jelek alapjn. Az els csoportba tartoz betegeknek folyadkptlsra nincs
szksgk. A msodikban elegend a kolloid s/vagy
krisztalloid adsa. A harmadik s negyedik csoportban mr azonnal vrsvrtest-koncentrtum adsa is
szksges. 6 egysget meghalad vvt-koncentrtum
Transzfzija utn friss fagyasztott plazma, alvadsi
faktor-, ill. thrombocyta-ptls is szksges a laboratriumi vizsglatok alapjn. 10 egysget meghalad
vvt-koncentrtum adsa esetn beszlnk masszv
337
3.6.9-5. tblzat
A vrveszts slyossgi fokozatai
Osztly
I.
II.
III.
IV.
Vrveszts (l)
< 0,75
0,751,50
1,52,0
> 2,0
Vrveszts (%)
< 15
1530
3040
> 40
Szvfrekvencia (/perc)
< 100
> 100
> 120
> 140
Vrnyoms
Normlis
Normlis
Cskkent
Cskkent
Pulzusnyoms
Normlis
Cskkent
Cskkent
Cskkent
Kapillris jratelds
Normlis
Lass
Lass
Lass
Lgzsszm
1420
2030
3040
> 40
Diuresis (ml/ra)
> 30
2030
510
Anuria
Mentlis llapot
Nyugodt
Nyugtalan
Zavart
Sopor, coma
transzfzirl. A nmet traumaregiszter adatai szerint masszv transzfzit nem ignyl betegek tllsi valsznsge 85% krli, a nagy mennyisg
konzervvrben rszesltek 57%. 30 egysgnyi vvtkoncentrtum transzfzija felett a tllsi arny
40%-ra cskken. Az adatok kirtkelse alapjn
nem lehet olyan hatrt meghzni, ami fltt a tovbbi transzfzi rtelmetlen. A masszv transzfzit
gyakran teszik felelss az akut lgzsi elgtelensg
(ARDS) kialakulsrt. A legjabb vizsglatok szerint az ARDS sokkal inkbb a haemorrhagis sokk
slyossgval s tartamval korrell s nem a beadott vr mennyisgvel.
A szakirodalomban nem tallunk lnyeges klnbsget a kolloidok s krisztalloidok alkalmazsnak
eredmnyessge kztt. Fontos annak a tnynek a
hangslyozsa, hogy 1 liter vr 4 liter krisztalloid-,
ill. 1 liter vagy annl kevesebb kolloidoldattal ptolhat. A kolloidoldatok drgbbak, hasznlatuk akkor javasolt, ha nagy volument kell gyorsan ptolni.
A polytraumatizlt betegek sokktalantsnl az
infzik temezse is fontos. Krisztalloidok s/vagy
kolloidok tl nagy volumen adsa klnsen melegts nlkl circulus vitiosust indthat el (3.6.9-3.
bra).
heroikus
folyadkptls
hemodilci
hypothermia
vrzs fokozsa hypotensio
3.6.9-3. bra. A heroikus folyadkptls kedveztlen kvetkezmnyei
A folyadkptls mrtkvel prhuzamosan n a

dilutis coagulopathia elfordulsa. 2000 ml-es prehospitlis folyadkptls esetn a betegek 40%ban, mg 4000 ml-nyi infzi utn a betegek 70%ban jelent meg hgulsos alvadsi elgtelensg. Vrzses sokkban a sebszi elltsig ne a normlis hematokritrtk megteremtse legyen a clunk, sokkal
fontosabb, hogy a szksges minimlis oxignszllt kapacitst prbljuk fenntartani. Lnyeges az a
szempont is, hogy a kontrolllhatatlan vrzs kzben
a beteg inkbb hg vrt vesztsen, s csak a vrzsforrs megszntetse utn rdemes a beteg szmra az
optimlis hematokritrtket helyrelltani. A baleseti
srlteknek nem elnys, ha a hemoglobinszintjket
90 g/l fl emeljk. Az oxignigny s -knlat megfelel arnynak egyik megbzhat jele a hemoglobin
centrlis vns oxignszaturcijnak 70% fltti
szintje.
Az idegrendszeri sttusz vizsglata, ill. a koponyas gerincsrls elltsa az egyik legfontosabb feladatunk. A beteg sokktalantba rkezse utn azonnal meg kell hatrozni a GCS-rtket. Ha ez 8 alatti
a beteg tdejt ktelez intublni fggetlenl a spontn lgzs esetleges megtartottsgtl. A koponya- s
gerincsrlsek elltst a 4.1.1. fejezet trgyalja
rszletesen.
Erhatsok vizsglata, srlsek keresse. A baleseti srls mechanizmust ltalban csak kzvetett
informcikbl ismerhetjk. A srls jeleibl kvetkeztetni lehet a trauma slyossgra, s a srlsek
jellegre (pl. magasbl ess esetn mindig gyanakodni kell gerincsrlsre). Az els percekben a diagnzis eszkze az alapos fiziklis vizsglat s az ultrahang. Az utbbival biztonsggal ki lehet mutatni az
azonnali mttet ignyl, a sokktalantst lehetetlenn tev bels vrzseket (has, mellkas). A srgssgi
ellts kzben a beteg mozgatsa nlkl el kell vgezni a mellkas s a medence rntgenvizsglatt. Ezen
338
3. ANESZTEZIOLGIA
adatok s a beteg ltalnos llapota fggvnyben

kell dntennk a tovbbi elltsrl, vagyis, hogy a
betegnl egyb diagnosztikus vizsglatok (pl. CT) elvgezhet-e, vagy azonnali mttre van szksg.
Polytraumatizlt beteg anesztzija
A polytraumatizlt beteg anesztzijt a szinte
mindig jelenlev hypovolaemis sokk mellett leginkbb az nehezti, hogy rendszerint nincs elegend
adatunk a beteg ltalnos llapotrl, elz megbetegedseirl. Mivel letment, azonnali beavatkozsokra van szksg, mg az ismert kros jelensgek
mtt eltti korrekcijra sincs lehetsgnk. A
hypovolaemia s a kiterjedt, tbb testtjkot rint
srls miatt gyakorlatilag csak ltalnos anesztzit
alkalmazhatunk. Epidurlis katter a posztoperatv
fjdalomcsillaptsra hasznos lehet, de rendszerint
nincs idnk a bevezetsre, ill. a beteg mozgatsa
az instabil trsei miatt lehetetlen. A gyakori vralvadsi elgtelensg nmagban is kontraindiklja a
neuroaxilis blokdokat. Ksbb, a beteg llapotnak stabilizlsa utn az intenzv osztlyon a regionlis rzstelentst mr elvgezhetjk.
Az ltalnos anesztzia bevezetse eltt az intravasalis hypovolaemit a fenti elvek alkalmazsval
lehetleg rendezni kell. A legkritikusabb rsz a narkzis bevezetse. Ebben a szakaszban nem az indukcira hasznlt szerek fajtja, hanem az adagols
mdja a dnt. Termszetesen clszer olyan szereket vlasztani, amelyeknek minimlis a negatv inotrop hatsa, de ennl sokkal fontosabb a szerek lass,
a kivltott hats alapjn trtn adagolsa. A sokkos beteg kevesebb anesztetikumot ignyel, mint
amennyit a testtmege alapjn szmthatunk. Msrszt a lassult kerings miatt az agyi koncentrci
lassabban emelkedik, mint p keringssel, ezrt a kritikus llapot beteg gygyszereit a szoksos beadsi
temmel tladagolhatjuk.
A beteget mindig teltgyomrnak kell tekinteni,
mg akkor is, ha az utols tkezs s a mtt kztt
biztosan tbb mint 6 ra eltelt. Ugyanis a gyomor- s
blmkds a trauma pillanatban lell, amit a
ksbb adott kbt fjdalomcsillaptk tovbb fokoznak. A vnabiztosts utn az albbi laborvizsglatok elvgzse szksges: vrkp, szrumelektrolitok, karbamid, kreatinin, vrcukor, haemostasis, artris s centrlis vns vrgzanalzis, vrcsoportmeghatrozs s keresztprba.
A narkzis alatt az albbi paramterek folyamatos
monitorozsa ajnlott: EKG, invazv vrnyoms,
centrlis vns nyoms, kilgzsvgi PCO2, a hemoglobin oxignszaturcija, radiuresis, ki- s belgzett gzok, instabil beteg esetn invazv hemodinamikai paramterek, koponyasrls esetn intracranialis nyomsmrs. A mtt sorn a testreg megnyitsa eltt mindig elegend konzervvr jelenltrl kell
gondoskodni, mivel a sebszi beavatkozs a tamponls megszntetsvel nagy mennyisg vrvesztst okozhat. Ekkor az elgtelen mennyisg
transzfzi fatlis kvetkezmnyekkel jrhat.
A mtt alatt fokozottan figyelni kell a narkzis
megfelel mlysgre, amit egzakt mdon ajnlott
monitorozni (pl. BIS-sel), ugyanis a szokvnyos tnetekbl nem kvetkeztethetnk a narkzis mlysgre. Szksg esetn pozitv inotrop s vazopresszor
szerek tmeneti alkalmazsra is szksg lehet a
megfelel artris vrnyoms megteremtse cljbl.
A beteg llapotnak stabilizlsa utn az intenzv
osztlyra trtn felvtel eltt az ATLS alapjn
ismt alaposan meg kell vizsglni a beteget, hogy felismerjk azokat a srlseket, melyeket az letments sorn nem azonostottunk.
IRODALOM
Baker S. P. et al.: The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma, 1974, 14, 187.
Boyd C. R. et al.: Evaluating Trauma Care: The TRISS Method. J.
Trauma, 1987, 27, 370.
Champion H. R. et al.: A Revision of the Trauma Score. J. Trauma, 1989, 29, 623.
Champion H. R. et al.: Coefficients update. J. Trauma, 1995, 38,
94.
Huber-Wagner S. et al.: Working Group on Polytrauma of the
German Trauma Society (DGU). Massive blood transfusion
and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective
study based ont he Trauma Registry of the German Trauma
Society. Vox Sang., 2007, 92, 69.
Maegele M. et al.: Polytrauma of The German Trauma Society
(DGU). Early coagulopathy in multiple injury: An analysis
from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury,
2007, 38, 298.
Sadis C. et al.: Are multiple blood transfusions really a cause of
acute respiratory distress syndrome ? Eur. J. Anaesthesiol.,
2006, 7, 1.
Shafi S., Kauder D. R.: Fluid Resuscitation and Blood Replacement in Patients with Polytrauma. Clin. Orthop., 2004, 422, 37.
3.6.10. Transzplantcis anesztzia

FAZAKAS JNOS, MNDLI TAMS, THER GBOR
A szervtltetsek aneszteziolgiai s intenzv terpis elltsa sorn a szervelgtelensg nem korltozdik csupn az tltetend szervre, ltalban az elgtelen szerv magval vonja a klnbz trsszervek
slyos funkcizavart, valamint szmolni kell klnbz trsbetegsgekkel, a preoperatv ltalnos fizikai llapot slyos leromlsval. Szinte minden recipensnl szmtani kell a vese- s mjfunkci primer
vagy szekunder beszklsre, ezrt a gygyszerek

tulajdonsgai megvltoznak: a zsroldkonysg, az
ionizltsgi fok, a biotranszformci, a metabolitaktivits, az eliminci s a clearance is. Ezrt az ellts sorn alkalmazott gygyszerek kivlasztsa, adagolsa a megvltozott farmakokinetika, farmakodinmia s az aktulis homeosztzis egyttes tgondolsa alapjn trtnik. Nincs szksg dzisredukcira, ha az alkalmazott gygyszer elimincija fggetlen a mj- s vesemkdstl. A tbbi esetben a
gygyszerhatst titrlni kell, vagy a dzist kell cskkenteni a hepaticus biotranszformci, az elsdleges
vagy rszleges a vese eliminci fggvnyben. Vltozatlan telt dzist lehet hasznlni, amikor a gygyszerhats a redisztribcitl fgg, ismtlsnl viszont
a cskkentett dzis hasznlata szksges. A szervi
elgtelensgek fggvnyben az opioidok, a volatilis
anesztetikumok dzist clszer titrlni, 2550%kal cskkenteni. A hypalbuminaemia, acidosis miatt
megn bizonyos barbiturtok, benzodiazepin-szrmazkok aktv frakcija, ezrt 2050%-kal alacsonyabb dzist kell hasznlni. A zsrban nem oldd,
magasan ionizlt gygyszerek kzvetlenl a vesn
keresztl vlasztdnak ki, ezrt dzisredukci szksges; kivtelt kpez a succinylcholin, atracurium, cisatracurium, remifentanil, esmolol, mert extrarenalisan enzimatikusan, spontn bomlanak le. Az inhalcis anesztetikumok mjkrost hatsa humn kzlemnyekben ltalban csak esettanulmnyknt jelenik meg. Az llatksrletekben tapasztalt vesetoxicitsuk szorosan korrell a szrumfluorid-koncentrcival (4080 mol/l felett) vagy a szndioxid-abszorbensen interakci sorn kialakul haloalknek mennyisgvel, ezt viszont egyetlen humn vizsglat sem igazolta. sszessgben a sevofluran brmely transzplantcis mtt anesztzijhoz javasolhat, mert a legstabilabb hemodinamikai viszonyokat biztostja, jelents myocardium-protekcival
rendelkezik, valamint opitszrmazkkal egytt adva j ischaemia-prekondicionl hats.
Reperfzis rtalom
Minden szerv transzplantcija sorn reperfzis rtalom jelentkezik, amelyet a prezervci, a hideg s
meleg ischaemia sorn kialakult hypoxis stressz indt el. A proinflammatio kialakulsa s a mrtke a
folyamat szmos sszetevjtl fgg. Az ischaemia
miatt termeldtt hypoxanthin a reperfzi sorn
oxign jelenltben a szuperoxid s a hidrogn-peroxid termelst induklja, amelynek hatsra a graft
endothelsejtjeihez a neutrophil leukocytk letapadnak. Kezdett veszi a teljes proinflammatis kaszkd, oxign szabadgykk, cytokinek (TNF-, IL-1,
IL-6, IL-8), adhzis molekulk (P-selectin) szaba-
339
dulnak fel, az endothelbl endothelin-1 ramlik ki.

Beindul az arachidonsav-metabolizmus, a foszfolipidek degradcija (prostaglandinok, thromboxnok
s leukotrienek), aktivldik a komplement- (C3a,
C5a) s a kallikrein-bradykinin-kontaktrendszer. Potens vasoconstrictor, vasodilatator s a vascularis
permeabilitst befolysol hats anyagok termeldnek, elidzve a graft rfelsznn a thrombocytk aktivcijt s aggregcijt. A nitrogn-monoxid
(NO) kis mennyisgben termeldve javtja a graft
vrkeringst s oxigencijt, nagyobb mrtkben
felszabadulva s szuperoxidhoz ktdve peroxinitrtot eredmnyez, amely gtolja a mitochondrilis respircit s apoptosist vlt ki. A folyamatban szerepel tnyezk hatsa sszetett s hozzjrul a graft
vrramlsnak cskkenshez, sokszor az ellenttes
hats anyagok helyi arnya is vltozik, amely inhomogenitst eredmnyez. A reperfzis rtalom kezdetben csak a beltetett szervre lokalizldik: megn
a graft rellenllsa, romlik az oxigencija, interstitialis oedema alakul ki. Amikor a graftmkds
progresszven romlik, a graftbl a folyamat kiterjedhet a tbbi szervre slyos s tbbszervi elgtelensget, ksbb szepszist okozhat.
Mjtltets
A mjtltets indikcija a krnikus mjelgtelensg (HCV-, HBV-infekci, alkoholos eredet, autoimmun, PSC, PBC, Wilson-kr; akut mjelgtelensg: amanita falloides-intoxikci korai fzisa,
gygyszer pl. paracetamol, amoxicillin-clavulansav
induklta). A patofiziolgiai folyamatokat az akut
vagy krnikus mjelgtelensg dominlja tbbszervi
diszfunkcival. A beteg-elkszts fbb elemei a hasi, mellkasi rntgenvizsglat, ultrahang, 6 rnl
frissebb laborrtkek s az alvadsi sttusz, homeosztzis korrekcija.
A mtti eljrs
A hilus kipreparlst kveten a mj levlasztsa a szomszdos szervekrl (pl. rekesz), majd a
vena cavrl step by step lepreparls piggy
back techniknl.
Az arteria hepatica lefogsa utn a vena portae lefogsa (anhepaticus fzis kezdete), majd parcilis
(piggy back) vagy teljes vena cava-kirekeszts
(cross clamp) s a mj kiemelse.
A graft behelyezst kveten elszr a vena cavavarratok, majd a vena portae-anastomosis utn
vns reperfzi (anhepaticus fzis vge), artriavarrat (utna artris reperfzi s intraoperatv
ultrahang a keringsvizsglat cljbl), epeti
anastomosist kveten hasfalzrs. A mtti id
512 ra, a betegfektets hton, karok oldalt.
340
3. ANESZTEZIOLGIA
Monitorozs, eszkzk
CVP-monitorozs, (porto-pulmonalis hypertensio
vagy jobbszvfl-elgtelensg estn Swan-Ganz-katter), PiCCO-katterbehelyezs s hemodinamikai ill. maghmrsklet-monitorozs.
Kt 1412 G-s vns kanl, az arteria radialis kanllsa s ABP-monitorozs, EKG, ST-analzis,
pulzoximetria, capnometria, a koagulci laboratriumi s TEG-kontrollja (LW, ACT s INR gy
melletti tesztje).
Tonocap-szonda behelyezse a gyomorba (Phi-,
PrCO2-monitorozs), hlyagkatter (radiuresismrs), betegmelegts (melegtmatrac, infzik
melegtse), cell saver s transzfzis filter,
szksg esetn biopumpa (cross-clamp) s intraoperatv veseptl (CVVH) kezels.
6 rnl frissebb laborrtkek s az alvadsi sttusz

ellenrzse ill. a homeosztzis korrekcija.
Vr- s vrksztmnyek, infzis terpia

10 E vlasztott, szrt, sugarazott vrsvrtest-koncentrtum a krhzban, ugyanennyi a vrelltban (szrs s sugarazs eltt)
Gyereknek szrt, sugarazott FFP (20 + 20 E) s
thrombocyta-koncentrtumok (10 + 10 E)
Kevs krisztalloid, inkbb kolloid, FFP s albuminoldatok (alvadsi faktor- s albuminhiny miatt).
Vrksztmnyek, infzis terpia

2 E vlasztott vrsvrtest-koncentrtum, gyerek
esetben leukocytafilteres transzfzi
Kliummenetes oldatok (0,9%-os NaCl-, 5%-os
glkzinfzi)
Narkzis
Intubatis narkzis, balanszrozott anesztzia (isoflurannal), izomrelaxci, bevezetshez preoxigenls, teltgyomr betegnek megfelel mveletek
Hypothermia elleni kzdelem (vralvadsi zavar
s hemodinamikai vltozsok miatt), homeosztzis korrekcija (mjelgtelensg s esetleges veseelgtelensg), alvadsi faktorok szintjnek s
funkcijnak optimalizlsa, reperfzis szindrma kezelse, ranastomosisok utn az optimlis
koagulcis, antikoagulcis egyensly s graftperfzi, rendszeres intraoperatv labor- s folyamatos hemodinamikai kontroll
Narkzisszvdmnyek: hepatectomia s az ranastomosisok prbja sorn hirtelen nagy vrveszts miatt valamint a reperfzis szindrma sorn keringsmegings, ill. -sszeomls lehetsges,
posztoperatv vrzs (coagulopathia vagy sebszi
vrzs), ranastomosisok thrombosisa
A posztoperatv idszakban a koagulci s az antikoagulci megfelel egyenslynak fenntartsa, a
homeosztzis szoros kontrollja, folyamatos hemodinamikai monitorozs az els 4872 rban, MAP
8090 Hgmm legyen (arteria hepatica), korai extubatio s alacsony CVP (mjperfzi optimalizlsa).
A mtti eljrs
A donorvese extraperitonealis, heterotrop beltetse a jobb (vagy bal) fossa iliacba.
Anastomosisok a vena renalis s a vena iliaca
communis, ill. az arteria renalis s az arteria iliaca
interna, tovbb endo- vagy extravesicalis ureterbeltets. A mtti id 2-3 ra, fektets hton.
Monitorozs, eszkzk
CVP, egy 16 G-s vns kanl, nem invazv vrnyomsmrs (nem a Cimino-fisztuls karon), EKG,
pulzoximetria, capnometria.
Gyomorszonda, hlyagkatter, maghmr, betegmelegts (melegtmatrac, infzik melegtse).
Narkzis
Intubatis narkzis, balanszrozott anesztzia
(isofluran, sevofluran), izomrelaxci, a bevezetshez preoxigenls, teltgyomr betegnek megfelel mveletek (atracurium, cisatracurium, a succinylcholin ellenjavallt)
A veseperfzi optimlis, ha a ventilci a preoperatv artris pCO2-rtk alapjn trtnik, NaHCO3
adsa akkor szksges, ha az artris pH 7,20
alatti vagy a bzisdeficit meghaladja a 16 mmol/l-t
Intraoperatv rendszeres laboratriumi kontroll
(szrumkliumszint, vrkp- s centrlis vns vrgzvizsglat).
A Cimino-fisztula ellenrzse (surrans, tilos vrvtelre hasznlni), az aszepszis szablyainak betartsa.
Szvdmnyek: vrzs, artris hypotensio a narkzis bevezetsnl s a reperfzinl (volumenptls), hyperkalaemia a reperfzi utn (1-2 g kalcium-gluconat, kalcium-klorid, inzulin s 40%-os
glkz, NaHO3).
A posztoperatv idszakban intenzv osztlyos kezels a ksrbetegsgek miatt, egybknt nefrolgiai osztly.
Szvtltets
Vesetltets
A szvtranszplantci indikcii a vgstdium, terpiarezisztens szvelgtelensg, klnsen dilatatv

vagy ichaemis cardiomyopathia esetn
A vesetranszplantci indikcija az abszolt vgstdium (krnikus uraemis) vesebetegsg. A recipiens

elksztsnek rsze a preoperatv hemodialzis, a
A mtti eljrs
Az aorta, valamint a fels s als cava kanllsa
majd csatlakoztatsa a szvmotorhoz.

Ezt kveten az aorta, a pulmonalis artrik s
mindkt pitvar tmetszse a vena cava superior

(a sinuscsom tltetsre kerl; nemzetkzileg ez
a leggyakoribb) vagy az AV billentyk (a sinuscsom nem kerl tltetsre, csak az AV csom) kzelben.
A szv kivtele, anastomosisok a donorszven.
Narkzis
TIVA, a transzplantci eltt s utn fellp negatv inotropia miatt le kell mondani valamennyi inhalcis narkotikumrl.
A donorszv afferens s efferens beidegzse megsznik, s ettl kezdve a mindenkori perctrfogat
a szv a FrankStarling-mechanizmus szerint mkdik. A szvmotor lellst kveten a centrlis
vns nyoms kb. 68 Hgmm, a pulmonalis knyoms 1012 Hgmm. A szvfrekvencia s a frekvenciavarici attl fgg, hogy a donor sinuscsomjt tltettk-e vagy sem.
Ha a donorszv sinuscsomjt tltetik (s a sinuscsom impulzusa tvezetdik a kamrkra), akkor
a nyugalmi szvfrekvencia a vagalis gtls megsznse miatt 80100/perc lesz. Terhels alatt a frekvencianvekeds csak ksleltetve, a kering katecholaminszint nvekedsnek segtsgvel, direkt
kardilis -adrenoreceptor-stimulci segtsgvel
kvetkezik be. Az jabb vizsglatok azt mutatjk,
hogy ez a folyamat a sinuscsom rszleges nll
reinnervatijhoz vezethet.
Ha a sinuscsomt nem ltetik t, akkor az AV ritmus csak 4060/perc frekvencij. A pitvarokhoz a
recipiens sinuscsomja fell anterograd irnyban
vagy AV csom fell retrogrd irnybl jut el az ingerlet. Emiatt a pitvarok s a kamrk sszehzdsai nincsenek szinkronban egymssal, ami a vgdiasztols kamratltttsget s ezzel egytt a vertrfogatot cskkenti. Ezeket a szveket a megfelel
trfogatok elrshez epicardialis pitvari s kamrai
pacemakerrel kell stimullni (DVI md frekvencia
kb. 100/perc). Ksbb egy lland pacemakert lehet beltetni, ami a pitvari ingerletet rzkeli, s
ezt az impulzust ksleltetssel tviszi a kamrkra
(VAT zemmd). Az autonm beidegzdstl val
megfoszts azt eredmnyezi, hogy a betegnl a szvtltetst kveten myocardialis ischaemia fellpsekor nem jelentkezik angina pectoris.
Szvdmnyek:
nodalis bradycardia (a donor szv hinyz sinusmkdsekor), kezels kzvetlenl hat -sympathomimeticumokkal pl. orciprenalin vagy
pacemaker segtsgvel; az atropinnak s az indirekt sympathomimeticumoknak nincs hatsa.
pitvari s kamrai szvritmuszavarok
jobbszvfl-elgtelensg mr meglv pulmonalis hypertonia esetn
341
vrzsek
mttet kvet kilkdsi reakcik (ezrt ha a
sebsz gy kri a mtt alatt el kell kezdeni az

immunszupresszv kezelst)
A posztoperatv idszakban endotrachealis tubussal kerl a beteg az intenzv osztlyra, ahol megfigyelse s keringstmogatsa folytatand.
Kombinlt hasnylmirigy- s vesetltets (SPK)

A kombinlt hasnylmirigy- s vesetranszplantci indikcija az 1-es tpus diabetes mellitus, abszolt vgstdium vesebetegsggel egytt. A patofiziolgiai folyamatokban eldleges a krnikus uraemia; diabeteses
microangiopathia (cardiovascularis komorbidits) s
polyneuropathia (autonm: ortosztatikus hypotensio,
fixlt szvritmus, gastro- s hgyhlyagparesis). A recipiens elksztshez preoperatv hemodialzis, 6 rnl frissebb laboratriumi leletek, alvadsi sttuszeredmnyek s a homeosztzis korrekcija szksges.
A mtti eljrs
Medin laparotomia; elszr a pancreas majd vese en bloc pancreas-duodenum-beltets: intraperitonealis, heterotrop beltetse a jobb fossa iliacba; artris s vns anastomosisok az iliaca
erekkel, duodeno-ileostomia vgzse az exocrin
pancreas miatt
A donorvese extraperitonealis, heterotrop beltetse a bal fossa iliacba; anastomosisok: vena renalis s a vena iliaca communis, ill. az arteria renalis s az arteria iliaca interna kztt tovbb endo- vagy extravesicalis ureterbeltets. A mtti
id 46 ra, a beteg hton fekszik, a karok oldalt
helyezkednek el.
Monitorozs, eszkzk
CVP-monitorozs, kt 16 G-s vns kanl, arteria
radialis-kanl ABP-monitorozs (nem a Ciminofisztuls karon), EKG-vel ST-analzis, pulzoximetria, capnometria.
Gyomorszonda, hlyagkatter, hmrszonda,
betegmelegts (melegtmatrac, infzik melegtse), cell saver.
Vrbiztostsa, infzis terpia
6 E vlasztott, szrt vrsvrtest-koncentrtum,
gyerek esetben leukocytafilterrel
Kliummenetes oldatok (0,9%-os NaCl- s 5%-os
glkzinfzi).
Narkzis
Intubatis narkzis ajnlott balanszrozott anesztzival (isofluran, sevofluran), izomrelaxci, a
narkzis bevezetshez preoxigenls, a felttelezett telt gyomornak megfelel bevezets (atracurium, cisatracurium, a succinylcholin ellenjavallt).
342
3. ANESZTEZIOLGIA
Optimalizlni kell a vese- s a pancreasperfzit,
3

a ventilci a preoperatv artris szndioxidnyoms alapjn trtnjk, ntrium-bikarbontoldat

adsra csak a 7,20-nl alacsonyabb artris pH
vagy a 16 mmol/l-t meghalad bzisdeficit esetn
kerljn sor.
Intraoperatv rendszeres laborkontroll (szrumklium, vrkp, centrlis vns vrgzvizsglat), a
Cimino-fisztula vdelme szksges (surrans, tilos
vrvtelre hasznlni).
Az aszepszis szablyainak betartsa.
1000 IU Na-heparin az els ranastomosisnl majd
folyamatosan, ATIII s aprotinin pancreasreperfzinl a pancreas thromboplastin- s fibrinolzisaktivlsa miatt, 10%-os glkzinfzi 10 ml/ra
sebessggel a pancreasreperfzi utn.
Szvdmnyek: vrzs (sebszeti s a pancreasbl
a fibrinolzisaktivlk kimosdsa miatt), artris
hypotensio a narkzis bevezetsnl s reperfzinl (profilaktikus volumenptls), hyperkalaemia
a reperfzi utn (1-2 g kalcium-gluconat, inzulin
s 40%-os glkzinfzi, NaHCO3).
A posztoperatv szakban a beteget intenzv osztlyon kell elhelyezni a ksrbetegsgek miatt: artris kzpnyoms 80110 Hgmm, magas a keringsi
perctrfogat az anaemia kompenzcija miatt, CVP:
1012 vzcm.
Csontvel-tltets
A csontvel-tltets indikcija a malignus csontvelbetegsg (autolog vagy heterolog donortl). A recipiens elksztshez 6 rnl frissebb friss laboratriumi leletek, alvadsi sttuszvizsglat s a homeosztzis korrekcija szksges.
Mtti eljrs
Heterolog csontvelvtel, 1-2 E vr levtele a preoperatv idszakban, az autolog csontvel vtelnl
vigyzni kell az anaemira, a koagulcis zavarra s
kemoterpia mellkhatsaira. A medencecsont megszrsval kb. 1000 ml csontvel leszvsa trtnik.
A mtti id 3045 perc, a beteget hasra kell fektetni.
Monitorozs, eszkzk
Egy 16 G-s vns kanl, nem invazv vrnyomsmrs, EKG, pulzoximetria, capnometria.
Gyomorszonda, sztetoszkp.
Vrbiztosts, infzis terpia
2 E vlasztott vrsvrtest-koncentrtum, gyermek esetben leukocytafilterrel.
Kliummenetes oldatok (0,9%-os NaCl- s a 5%-os
glkzinfzik).
Narkzis
Intubatis narkzis (Woodbridge-fle spirltubus-
sal) s balanszrozott anesztzia (isofluran, sevofluran) ajnlott izomrelaxcival. A narkzis bevezetshez alapos preoxigenls szksges, a felttelezett telt gyomornak megfelel bevezetsi
mdszerek (atracurium, cisatracurium; a succinylcholin ellenjavallt). Intraoperatv laborkontroll
szksges (vrkp-, szrumion-vizsglatok) s az
aszepszis szablyainak betartsa fontos.
Szvdmnyek: vrzs, artris hypotensio narkzis kzben.
A posztoperatv idszakban bredszobban majd
egyb osztlyon kezelend a beteg.
IRODALOM
Afessa B. et al.: Pulmonary complications of orthotopic liver
transplantation. Mayo Clin. Proc., 1993, 68, 427434.
Baliga P. et al.: Preoperative risk factor assessment in liver
transplantation. Surgery, 1992, 112, 704710.
Bilbao I. et al.: Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after liver transplantation. Clin. Transplant., 1998, 12,
123129.
Della Rocca G. et al.: Preload index: Pulmonary artery occlusion
pressure versus intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation. Anesth. Analg., 2002, 95, 835.
Fazakas J. et al.: Volumetris s hagyomnyos hemodinamikai
monitorzssal szerzett tapasztalatok mjtranszplantlt betegeknl. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia, 2001, Szuppl. 1.
Gondos T. Et al.: Mjtranszplantcis program Magyarorszgon
Az els 25 eset sszegzse aneszteziolgus intenzv terpis szempontbl. Magyar Sebszet, 1997, 50, 267275.
King-Biggs M. B.: Acute pulmonary allograft rejection. Mechanisms, diagnosis, and management. Clin. Chest Med., 1997,
18, 301310.
Ko W. J., Chen Y. S., Lee Y. C.: Replacing cardiopulmonary bypass
with extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation operations. Artif. Organs, 2001, 25, 607.
Krowka M. J. et al.: Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patiens with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation.
Live Transpl., 2000, 6, 443450.
Lima E. Q., Zanetta D. M., et al.: Risk factors for development of
acute renal failure after liver transplantation. Ren. Fail.,
2003, 25, 553.
McRae K. M.: Pulmonary transplantation. Curr. Opin. Anaesthesiol., 2000, 13, 53.
Roffey P.: Anesthetic concerns in lung transplant. Curr. Opin. Organ Transpl., 2003, 8, 249.
Simpson K. P., Garrity E. R.: Perioperative management in lung
transplantation. Clin. Chest Med. 1997, 18, 277284.
Snowden C. P. et al.: Pulmonary edema in patients after liver
transplantation. Liver Transpl., 2000, 6, 466470.
Spanier T. B. et al.: Multiple organ failure after liver transplantation. Crit. Care Med., 1995, 23, 466473.
Tanigawa K.: Reperfusion injury in liver transplantation. Curr.
Opin. Anaesthesiol., 2000, 13, 349.
Van Breuseghem I., De Wever W., Verschakelen J., Bogaert J.:
Role of radiology in lung transplantation. JBR-BTR., 1999, 82,
9196.
3.6.11. Egynapos sebszeti anesztzia

Az ambulns s az egynapos sebszet az 1900-as

vek elejn jelent meg az Egyeslt llamokban, majd
a 60-as vekben Eurpban, de csak az utbbi kt
vtizedben terjedt el szlesebb krben. Ezt elssorban a mtti rzstelents biztonsgnak, a sebszeti techniknak a fejldse, valamint a betegek mttekkel kapcsolatos ignyeinek megvltozsa tette lehetv.
Az egynapos sebszeti mttek szma vilgszerte n,
azonban megoszlsuk jelents klnbsget mutat: az
Egyeslt llamokban a tervezett mttek 7080%-a,
Angliban 6065%-a, a skandinv llamokban
50%-a, Kzp-Eurpban 3040%-a trtnik az
egynapos sebszet keretben, mg haznkban ez az
arny 10% alatti. A kltsghaszon-szemllet terjedse Kzp-Eurpban is segti az elltsi tpus
fejldst.
Az egynapos sebszet gy rtelmezhet, hogy a
beteg a felvtele utn 24 rn bell tvozik az intzmnybl. Szervezeti formi: intzeten belli (integrlt s szeparlt forma), nll sebszeti kzpont
(intzmnyhez csatlakoz s fggetlen forma) s sebszeti ambulancia. Brmely szervezeti formnl
nlklzhetetlen a krhzi kapcsolat biztostsa. Az
egynapos sebszet elnyei: kltsgmegtakart az intzet, a betegek, a biztost szmra, mivel kevesebb
gy szksges, az infrastruktra szkthet, cskken
a nosocomilis fertzs lehetsge. A betegek szmra rvidl a vrakozsi id, a krhzi tartzkods pszichs szvdmnyeinek lehetsge, a beteg
gyorsabban kerl vissza a krnyezetbe s a mindennapi letbe, a munkba. Az egynapos sebszet
szinte egyetlen htrnya, hogy cskken a mtt eltti s utni betegszlels lehetsge. Ezen tl nehezebben ellenrizhet a mtt eltti hgyomor betartsa, a szksges gygyszerek bevtele, kevsb biztosthat a posztoperatv folyamatos fjdalomcsillapts.
Az aneszteziolgus feladata az egynapos sebszetre irnytott beteg alkalmassgnak megllaptsa, a
preoperatv vizsglatok koordinlsa, a megfelel
mtti elkszts, a beteg felvilgostsa az rzstelents mdjrl, esetleges szvdmnyeirl s a
posztoperatv betegkvets, a hazabocsts feltteleinek meghatrozsa s a posztoperatv fjdalomcsillapts irnytsa. A mtt eltti betegvizsglat helye
az aneszteziolgiai ambulancia, idelis ideje 7 nappal
a tervezett mtt eltt, gy lehetsg van a szksges
kiegszt vizsglatok elvgzsre s a mtti elksztsre.
343
Az egynapos sebszet kritriumai

Az egynapos sebszeti beavatkozs ltalban kis,
esetleg kis-kzepes kategrij mttet jelent, amely
nem jr vrvesztesggel, idtartama 90120 percen
belli, vrhat a gyors, biztonsgos tvozs, a posztoperatv fjdalomcsillapts a beteg otthonban megoldhat, s az otthoni felgyelete is biztostott. Egynapos sebszetre alkalmas beteg kritriumai: az American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II. rizikcsoportjba tartozik; esetleg egyni mrlegels
alapjn az ASA III. rizikcsoport beteg, ha ksrbetegsge jl belltott kompenzlt s ellenrztt; a
beteg egyttmkdik, szocilis krlmnyei megfelelek, otthonba szllts ksrvel megoldott. Az
letkor tekintetben nincs egysges llspont, de az
ids betegnl a ksrbetegsgek figyelembe veendk
(kln elbrlst s megtlst ignyel az egynapos
beavatkozs lehetsge).
A mtt eltti vizsglatokat az ASA I-II csoport
betegnl a kltsghatkonysg figyelembe vtelvel
kell meghatrozni, ugyanis csekly a prediktv rtkk, s a szakmai ajnlsok az anamnzis s a fiziklis vizsglat jelentsgt hangslyozzk. A javasolt
vizsglatok: hemoglobin, hematokrit, szrum-elektrolitok, vrcukor, vizelet, alvadsi faktorok. EKG 40
v feletti frfiaknl s 50 v feletti nknl javasolt.
Mellkasrntgen-vizsglat elvgzse az anamnzisben
szerepl lgzszervi betegsg esetn indokolt.
A mtti elkszts legfontosabb rsze az aneszteziolgiai felvilgosts az rzstelents mdjrl s
lehetsges kockzatrl, szvdmnyeirl. A mtt
eltt, reggel a beteg a szoksos gygyszereit egy
korty vzzel beveszi. Premedikcira olyan gygyszereket alkalmazunk, melyek anxiolyticus hatsak s
az bredsi idszakot nem hosszabbtjk meg, a
posztoperatv szakban fjdalomcsillapt hatsak
(pl. NSAID-ok). Esetleg kis dzis midazolam adsa
javasolhat. Hnyinger- s aspiraciprofilaxis ajnlott, atropin adsa mrlegelend. A mtt eltti hezs kritriuma ltalban 6 ra, folyadkot 4 rval a
mtt eltt nem fogyaszthat.
Az egynapos rzstelents clja a mtt alatti szedatv, hipnotikus s analgetikus hats biztostsa,
szksg esetn izomrelaxci, valamint amnzia.
A mtti rzstelentst kvet kzvetlen posztoperatv szakban cl a mtt eltti tudati s fiziolgiai
llapot mielbbi visszanyerse, fjdalommentessg s
tpllkozskpessg. Az rzstelents mdjt meghatrozza a beteg ltalnos llapota, esetleges ksrbetegsgei, a mtt tpusa, idtartama, valamint
amennyiben lehetsges figyelembe kell venni a beteg kvnsgt. Az egynapos rzstelents sorn biztostani kell a mtti rzstelents, a biztonsgos betegmegfigyels, monitorozs, az jraleszts, a mtt
utni betegszlels szemlyi s trgyi feltteleit.
344
3. ANESZTEZIOLGIA
Az egynapos sebszeti tevkenysghez (1) loko-regionlis rzstelentst, (2) szedlst vagy ber szedlst s vgl (3) ltalnos rzstelentst is alkalmazhatunk. Azokat a szereket tekintjk idelis ltalnos
anesztetikumoknak, amelyek (1) szedatv, hipnotikus, analgetikus hatsak, (2) a terpis indexk
magas, (3) a hatsbellsuk gyors, ennek ellenre
nem okoznak kelletlen kzrzetet, elimincis flidejk rvid, az breds gyors s szvdmnymentes,
(4) nincs toxikus metabolitjuk, mellkhatsuk csekly, (5) nincs hisztaminfelszabadt hatsuk s nem
okoznak allergit, anaphylaxit s vgl (6) az alkalmazsuk kltsghatkony.
Az anesztzia mdszerei az egynapos

sebszetben
Loko-regionlis rzstelents
A helyi s a regionlis rzstelents leggyakrabban
alkalmazott mdszerei az infiltrci, a perifris
idegblokkok (kis s nagy idegeken), az epidurlis s
a spinlis anesztzia. Elnyk a kevesebb lgti szvdmny, aspirci ritkbb elfordulsa, a megfelel
posztoperatv analgzia, a hnyinger, hnys ritkbb
elfordulsa. Az rzstelentsre ltalban rvid vagy
kzepes hatstartam lokl anesztetikumot alkalmazunk (3.6.11-1. tblzat).
3.6.11-1. tblzat
Helyi rzstelentszerek az egynapos sebszeti
anesztziban
Szer
Spinlis
Epidurlis
Idegblokk
Hatstartam
Procain
2,05,0%
4590 perc
Lidocain
1,55,0%
1,5%
0,51,0%
60120 perc
0,5%
0,5%
0,25%
90120 perc
Bupivacain
A helyi s regionlis rzstelents szedatvumokkal (benzodiazepinek) val kiegsztse megfelel kerings-, lgzsmonitorozs mellett gyakran elnys.
ber szedls
Az egynapos sebszethez alkalmazott szedls clja a
mtti stressz okozta cardiovascularis, hormonlis vlaszreakci blokkolsa, a szorongs cskkentse, megszntetse, az amnzia biztostsa. Felttele a megfelel spontn lgzs, a kerings s lgzs monitorozsa,
a megfelel loko-regionlis rzstelents. Mdszere: a
szedatohipnotikumok szubanesztetikus dzisnak s
az analgetikumoknak megfelel titrlsa:
bolus intravns anesztetikum intermittlan, kis
dzisban,
infziban szubanesztetikus dzisban,
inhalcis anesztetikum szubanesztetikus kon-
centrciban,
betegvezrelt (patient controlled analgesia PCA)
szedatvum vagy analgetikum adagols.

Alkalmazott szerek: szedatohipnotikumok (diazepam, midazolam, barbiturtok, propofol, ketamin),
opioidok (fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil), inhalcis anesztetikumok (N2O, isofluran, sevofluran, desfluran). Szabad lgutak biztostsa arcmaszkkal, laryngealis maszkkal s intratrachealis intublssal trtnhet.
ltalnos rzstelents
Az ltalnos rzstelents leggyakoribb mdja az
intravns anesztzia, teljes intravns anesztzia, inhalcis anesztzia, kombinlt intratrachealis narkzis. Az idelis intravns anesztetikum vzoldkony
vagy azz tehet, oldatban stabil, kis volumen, hatsa gyorsan elmlik, antagonizlhat (3.6.11-2.
tblzat). Az intravns anesztetikumok (kzttk
az opioidok, 3.6.11-3. tblzat) egytt alkalmazhatak az inhalcis anesztetikumokkal.
Az inhalcis anesztetikumok alkalmazsi mdja
ltalban a kombinlt anesztzia, melynek sorn intravns anesztetikum s szksg esetn izomrelaxns adagolsa trtnik (3.6.11-4. tblzat). Az inhalcis anesztetikumok az egynapos sebszetben
arcmaszkon, laryngealis maszkon vagy intratrachealis tubuson keresztl adagolhatak.
Az izomrelaxnsok javallata az intratrachealis intubls, megfelel llegeztets s a mtti felttelek
biztostsa kombinlt, intratrachealis narkzis sorn
(3.6.11-5. tblzat). Az egynapos sebszeti anesztzia szempontjbl idelisnak tekinthet az az izomrelaxns, amely nem depolarizl, hatsbellsa
gyors, hatstartama rvid, nem kumulldik, metabolitjai nem toxikusak s nem relaxl hatsak, kevs a mellkhatsa s vgl antagonizlhat.
A succinylcholin megfelel javallat alapjn csak
intratrachealis intublshoz javasolt.
3.6.11-2. tblzat
Intravns anesztetikumok az egynapos sebszeti
anesztziban
Szer
Dzis
(mg/ttkg)
Disztribcis
flid (perc)
Elimincis
flid (ra
Methohexital
1,02,0
56
25
Ketamin
0,751,5
1115
23
Etomidat
0,20,4
24
25
Midazolam
0,10,2
715
23
Propofol
1,52,5
24
13
Eltanolon
0,51,0
35
24
345
3.6.11-3. tblzat
Opioidok az egynapos sebszeti anesztziban
Szer
Bolus
g/ttkg)
(
Disztribcis flid
(perc)
Elimincisflid
(perc)
Relatv hats
erssg
Morfin
12 mg
13
24
Alfentanil
24
13
12
15
Fentanyl
13
12
34
100
Remifentanil
0,51,0
1,2
1,2
300
Sufentanil
0,10,5
13
24
600
Hatsbells sebessge
Eliminci sebessge
Metabolizmus (%)
0,04
3.6.11-4. tblzat
Inhalcis anesztetikumok az egynapos sebszeti anesztziban
Szer
Dzis (trfogat%)
N2O
5070
+++
+++
Isofluran
0,51,0
++
++
0,2
Sevofluran
1,02,0
++++
++++
3,0
Desfluran
3,06,0
+++
+++
0,02
3.6.11-5. tblzat
Izomrelaxnsok az egynapos sebszeti anesztziban
Szer
Dzis
(mg/ttkg)
Hatsbells
(perc)
Eliminci
(perc)
Succinylcholin
0,751,0
12
35
Atracurium
0,30,6
35
2035
Mivacurium
0,150,25
23
1220
Vecuronium
0,060,12
35
2035
Rocuronium
0,40,8
1,2
2035
A beteg biztonsga rdekben fontos a hazabocsts feltteleinek pontos meghatrozsa. Kortilla ltal
kidolgozott pontrendszer alapjn az elbocstsi felttelek:
stabil vitlis funkcik minimum 60 perce
szvdmny nlkli sebszi beavatkozs
nincs hnyinger, hnys
a fjdalom orlisan adagolhat fjdalomcsillaptval uralhat
a beteg spontn vizeletrtsre kpes, trben, idben tjkozott, nllan jrkpes
folyadkot kpes fogyasztani
otthonba szlltsa ksrvel biztostott
az aneszteziolgus tanccsal elltta, megadta a panasz esetn trtn orvosi elrhetsget.
Az egynapos sebszeti beavatkozsok leggyakoribb posztoperatv szvdmnyei a hnyinger, h-
nys, fejfjs, izomfjdalom, khgs, izomremegs,

aspirci, hypotensio, hypertensio, fjdalom, sebfertzs vagy lgti infekci, anyagcserezavar (pl. a
cukorhztarts felborulsa).
Fjdalomcsillapts
A fjdalom mrtke, jellege fgg a mtt tpustl,
az rzstelents mdjtl s a beteg egyni rzkenysgtl. A fjdalomcsillapts nem befolysolhatja a
beteg brenlti llapott, jrskpessgt, tpllkozsi kpessgt. A fjdalom mrtkt vizulis analg
skla (VAS) segtsgvel fel kell mrni. A posztoperatv fjdalomcsillapts akkor idelis, ha a mtti fjdalomcsillapts folytatsaknt valsul meg s nincs
lyuk (analgesic gap) a fjdalomcsillaptsban: a
mtt eltt kezddik ez a fjdalom megelzsnek elve preemptv analgesia (premedikci, NSAIDok), a mtt alatt (opioidok, NSAID a mtt befejezse eltt, helyi rzstelents, perifris idegblokdok) s a posztoperatv idszakban folytatdik
Leggyakrabban alkalmazott fjdalomcsillaptk:
gyenge opioidok (codein, hydrocodin). Ers opioidok posztoperatv fjdalomcsillaptsra nem javasoltak az egynapos sebszetben,
nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID-ok) nllan
vagy opioidok kiegsztsre alkalmas. Preemptv
analgziaknt adsa a mtt alatt megkezdhet
(ibuprofen, diclofenac, ketorolac, naproxen),
minor analgetikumok,
helyi rzstelentk alkalmazhatk betegvezrelt
posztoperatv nagy idegblokdok s a seb infiltrcija sorn.
346
3. ANESZTEZIOLGIA
Irodalom
a mtt vagy beavatkozs srgssge (letment,
Darvas K., Janecsk M., Vimlti L., Borsodi M.: rzstelents egynapos, ambulns sebszeti beavatkozsok sorn. Orvosi Hetilap, 1999, 137, 2035.
Darvas K., Janecsk M.: Ambulns anesztzia, egynapos mttek rzstelentse In Intravns anesztzia. Szerk: Barankay A., Darvas K., Frst Zs., Tassonyi E., Aesculart, 1998,
8795.
Fredman B. et al.: Sevoflurane for outpatient anaesthesia: a
comparison with propofol. Anesth. Analg., 1995, 81, 823.
Ghatge S., Lee J., Smith I.: Sevoflurane: an ideal agent for adult
day-case anesthesia? Acta Anaesth. Scand., 2003, 47, 917.
Halaszynszki T. M., Juda R., Silverman D. G.: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and
management. Crit. Care Med., 2004, 32, 76.
Henderson J. A.: Past, present and future in ambulatory surgery.
In: Anesthesia for ambulatory surgery. Wetchler B. V. (ed.),
Lippincott, Philadelphia, 1997, 127.
Janecsk M., Darvas K.: Anesztzia. In Ambulns sebszet Szerk:
Gal Cs., Medicina, 2000, 6573.
Jenkins K., Grady D., Wong J. et al.: Post-operative recovery: day
surgery patients preferences. Br. J. Anaesth., 2001, 86, 272.
Korttila K.: Anaesthesia for day surgery. Recovery and discharge. Acta Anaesthesiol. Scand., 1991, 35, Suppl. 108.
Pollard B. J., Elliott R. A., Moore E. W.: Anaesthetic agents in
adult day case surgery. Eur. J. Anaesthesiol., 2003, 20, 1.
Rawal N.: Analgesia for day-case surgery. Br. J. Anaesth., 2001,
87, 73.
White P. F.: Past, Present and Future. In: ambulatory Anesthesia
and Surgery. White P.F. (ed.), Saunders, London, 1997, 334.
a sebszi stressz nagysga: beavatkozs tartama,
srgs vagy elektv)
3.6.12. Mtn kvli s diagnosztikus

cl anesztzia
MRAY JUDIT
A mtben vgzett rzstelents alkalmval az aneszteziolgus ltalban megszokott krnyezetben, megfelel helyismeret birtokban s bizonyos jl begyakorlott rend, munkamegoszts szerint tevkenykedik.
A mtn kvli aneszteziolgiai munka viszont gyakran ismeretlen krnyezetben, a mtinl rosszabb
technikai felttelek kztt trtnik, s nem egyszer
a beteggel is ilyenkor tallkozik elszr az aneszteziolgus.
Kockzat, helysznek s felttelek

Az aneszteziolgiai kockzatot befolysol legfontosabb tnyezk:
a beteg fizikai llapota, letkora
klnleges kockzati tnyezk, ksrbetegsgek
tpusa
technikai httr, trgyi felttelek meglte, monito-
rozsi lehetsg
szervezsi felttelek, segtsgkrs lehetsge
szubjektv krlmnyek:
idegen krnyezet, helyismeret hinya

aneszteziolgus felkszltsge, gyakorlata
asszisztens jelenlte, kszltsge, gyakorlata
az aneszteziolgiai csapat bersge, fradtsg,
zavar krlmnyek.
A fentiekben emltett kockzati tnyezk kzl
szmos (pl. srgssg, technikai felttelek valamint a
szubjektv elemek, pl. az idegen krnyezet) fokozottan jelentkezik a mtn kvl vgzett anesztzik alkalmval, ami indokolja ennek az aneszteziolgiai
tevkenysgnek megklnbztetett trgyalst.
A beavatkozs srgssgbl ered kockzati tnyezket:
Telt gyomor
A beteg elksztsnek hinya (preoperatv vizsglatok, vrcsoport-meghatrozs stb.)
Az alapbetegbl ered kockzat (ers vrzs, sokk
stb.)
Szemlyi s trgyi felttelekben meglv esetleges
hinyossgok (monitorok, legalkalmasabb szemlyek elrhetsge stb.)
A srgssg foka s a srgssg miatt megtrt
kockzati tnyezk nagysga egyenslyban kell,
hogy legyenek! Termszetesen ezek a faktorok mtn kvl vgzett anesztziknak csupn egy rszt
rintik, de az ezzel kapcsolatos szvdmnyek veszlynek nagysga miatt itt is foglalkoznunk kell vele.
Az elektv, tervezett mdon is elvgezhet beavatkozsok (pl. endoszkpia, nem akut invazv radiolgiai technikk, fogszati kezelsek stb.) esetben felttlenl ragaszkodnunk kell a beteg megfelel elksztshez (mtt eltti aneszteziolgusi vizit, szksges vizsglatok elvgzse, hgyomrsg stb.). Ugyancsak elengedhetetlen , a 3.6.12-1., 3.6.12-2. s
3.6.12-3. tblzatokban felsorolt trgyi s szemlyi
felttelek, ill. kompetencik meglte, valamint a kellen felvilgostott beteg (vagy trvnyes kpviseljnek) rsos beleegyezse is.
A srgs beavatkozsok esetben is klnbsget
kell tennnk az azonnali, letment beavatkozs s a
relatv srgssg kztt. Utbbi esetben legalbb a
gyors elkszts lpseit (betegvizsglat, vrvtel,
gyomortartalom kirtse, antacidumok stb.) meg
kell tenni, de mindig megfontoland, hogy a telt
gyomr beteg altatsa vagy az hgyomrsg kivr-
347
3.6.12-1. tblzat
A szedls fokozatai s a minimlis monitorozsi felttelek
Szint
Tudat,
idegrendszer
Lgutak
Spontn lgzs
Cardiovascularis
rendszer
Minimlis monitorozs
s szemlyi felttelek
I. Anxiolysis
Tiszta tudat,
kicsit cskkent
reakcikszsg,
kognitv funkci
minimlisan rintett
Szabadok
Megtartott,
kielgt
Nem rintett
Inspectio
II. Felletes
ber szedls
(conscious
sedation)
Verblis s tactilis
ingerekre adekvt
vlasz; tudatllapot
enyhn befolysolt
Szabadok
ltalban
kielgt
Nem vagy
kis mrtkben
rintett
Vrnyoms (NIBP), pulzus,

pulzoximetria
Monitorozs a beavatkozst
kveten is ktelez!
A beavatkozst vgztl fggetlen, a lgtbiztosts, llegeztets mdszereiben jrtas
orvos jelenlte szksges!
III. Mly
szedls
Tudat deprimlt,
a beteg magra
hagyva alszik,
ers ingerekre,
fjdalomingerre
reagl
Gyakran
szksges
beavatkozs
(Esmarckmfogs,
Guedel-pipa
stb.)
Deprimlt lehet,
asszisztls
gyakran
szksges
Tbbnyire
rintett
Fentieken kvl EKG,

iv. kanl, oxign,
llegeztetsi lehetsg,
defibrilltor elrhetsge
fontos!
Aneszteziolgus orvos
jelenlte szksges!
IV. ltalnos
rzstelents
Teljes
ntudatlansg,
fjdalomingerre
sincs reakci
Professzionlis
lgtbiztosts
szksges
Asszisztlt vagy
kontrolllt
llegeztets
Deprimlt
lehet
Teljes aneszteziolgiai
felszerels (altatgp,
monitor stb.)
Aneszteziolgus orvos
s asszisztens jelenlte
elengedhetetlen.
3.6.12-2. tblzat
Kompetenciaszintek a mtn kvl vgzett anesztzihoz
Szint
Szemlyi felttelek
Orvos
Asszisztens
I. Anxiolysis
A beavatkozst vgz orvos
II. ber szedls
A beavatkozst vgztl fggetlen, a lgtbiztosts,

llegeztets mdszereiben jrtas orvos jelenlte!
Beavatkozshoz segtsget nyjt

asszisztens legalbb elrhet legyen!
III. Mly szedls
Aneszteziolgus orvos jelenlte elengedhetetlen!*

A beavatkozst vgz orvos mg akkor sem nyjthat
anesztzit, ha erre kpestse van, hiszen neki
a mttre kell koncentrlnia!
Szksges
IV. ltalnos s regionlis

rzstelents
*Megjegyzs: A kzponti aneszteziolgiai szolglattl, aneszteziolgus szakorvosi segtsgtl tvoli (pl. ms pletben, magnrendelben) trtn anesztzia esetn az anesztzia szakorvosi kompetencia, s tapasztalt szakorvos kzeli elrhetsge esetn is
csak kivtelesen deleglhat a feladat kell aneszteziolgiai gyakorlattal br nem szakorvos kollgnak.
348
3. ANESZTEZIOLGIA
3.6.12-3. tblzat
Mtn kvl vgzett aneszteziolgiai tevkenysg trgyi felttelei
Mdszer
Szksges felszerels
Intravns vagy inhalcis szedls
Knnyen hozzfrhet mt- vagy vizsglasztal, ill. fektethet fogorvosi szk

Dinitrogn-oxidos szedls esetn megfelel adagolkszlk
A lgtbiztosts eszkzei (ugyangy mint a mtben: maszkok, LMA,
laringoszkp, tubusok, csatlakozk stb.
A mestersges llegeztets eszkzei (oxign, nfelfvd llegeztet ballon, mly
szedls, ltalnos s regionlis anesztzia esetn altatgp vagy respirtor is)
Nagy teljestmny szvrendszer, szjszvk
Intravns kanlls s a vnafenntarts eszkzei (tk, kanlk, fecskendk,
szerelk, infzi s llvny stb.)
Helyi rzstelents szedlssal
Regionlis anesztzia szedlssal
ltalnos rzstelents
A srgssgi ellts s jraleszts valamennyi gygyszere

Az anesztzia legfontosabb gygyszerei
Monitorok ( 3.6.12-1-es tblzat)
Defibrilltor (helysznen, vagy perceken bell elrhet legyen)
Telefon, gyors szaksegtsg elrhetsge (pl. mentk)
Specilis, a beavatkozsnak megfelelen szksges felszerels (pl. MRI: nem
mgnesezhet eszkzk, vagy kln aneszteziolgiai megvilgts sttben
vgzett beavatkozsokhoz)
Posztanesztzis rz-, ill. bredhelyisg monitorokkal, szksges felszerelssel
sa jelent-e tovbbi nagyobb veszlyt a beteg szmra.

A lgtbiztosts s a kerings egyenslynak helyrelltsa a legsrgsebb esetekben is elsbbsget lvez.
A mtn kvl vgzett aneszteziolgiai tevkenysg leggyakoribb helysznei:
fekvbeteg-osztly, vizsgl,
srgssgi osztly,
jrbeteg-rendels,
intenzv terpis osztly,
endoszkpos vizsgl, ESWL (extracorporalis
sokk-hullm-lithotripsia),
kpalkot diagnosztika (RTG, MRI, CT stb.),
hemodinamikai laboratrium,
orvosi magnrendel (ngygyszati, szlszeti,
fl-orr-ggszeti, plasztikai sebszeti),
fogorvosi rendel.
Az aneszteziolgus a mtn kvli betegelltsban
szedlst (intravns, inhalcis), ltalnos vagy regionlis rzstelentst vgezhet. A szedlssal a clunk az, hogy bizonyos kellemetlen beavatkozsok
elviselst megknnytsk, cskkentsk a beteg szorongst s az ezzel jr, potencilis veszlyt hordoz tneteket, megelzzk a fjdalom s a kellemetlen
lmnyek kialakulst, s segtsk a zavartalan orvosi tevkenysget. A szedlt llapot s az ltalnos rzstelents kztt az tmenet folyamatos. A betegek
eltr reakcija miatt egy-egy beadott gygyszer hatsa, mellkhatsai pontosan nem prognosztizlhatk, ezrt az elklnts a klnbz fokozatok k-
ztt nha nagyon nehz. A gyakorlat szmra jl alkalmazhat a 4 szintet megklnbztet rendszer
(3.6.12-1. tblzat), a tovbbiakban e szintekre hivatkozunk.
A szedls trtnhet verblis, teht pszichs mdszerek alkalmazsval s gygyszerekkel is. A gygyszeres szedls lehetsgei:
1. Orlis gygyszerbevitel tabletta, szirup formjban idelis esetben felntteknl egy rval, gyermekeknl legalbb fl rval a beavatkozs eltt trtnjen. (Gyermekek esetben a rectalis gygyszerbevitel is alkalmazhat.) A hats ltalban enyhbb, elnyjtottabb, szoksos adagols mellett az I. fokozatot (anxiolysist) nem haladja meg. Htrny, hogy a
tpcsatornn t val alkalmazs nem mindig kivihet, a hats erssge egynenknt nagyon vltoz
lehet, pontos idztse nehz. Elnye az egyszer, kln szemlyzetet nem ignyel adagols s az, hogy
keringsdepresszit ltalban nem okoz. Ajnlott
gygyszerek a benzodiazepinek, pl. midazolam.
2. Az intramuscularis bevitel szinte kizrlag
gyermekeknl hasznlatos, s mindig aneszteziolgus
orvosi feladat. Erre a clra hasznlhat pl. a ketamin
(36 mg/ttkg). A beadst kveten a gyermek szoros
felgyeletet ignyel!1.
3. Az inhalcis szedls elnye a gyors visszafordthatsg (killegeztets lehetsge). Htrnya,
hogy specilis felszerelst ignyel, s az arcot rszben
fed maszk alkalmazsa szksges.
a) A folyamatos N2O/O2 a hypoxia veszlye nlkl alkalmazhat, maximlis koncentrci
(60%) felletes ber szedlst (II. fokozat) eredmnyez. Leggyakrabban fogszati beavatkozsokhoz hasznlatos. A tevkenysgben rszt
nem vev, az anesztzia mdszereiben jrtas orvos jelenlte s szoros monitorozs szksges!
b) A prolg inhalcis anesztetikumok szedls
cljbl val alkalmazsa is aneszteziolgiai tevkenysgnek minsl, s a szakma minden
szablya, elfelttele rvnyes r. (A szedls s
az ltalnos anesztzia kztt az tmenet lehet
fokozatos s hirtelen jelentkez is!) Leggyakrabban hasznlt szerek: sevofluran, desfluran,
isofluran.
4. Intravns szedls
a) Benzodiazepinek kztt a preferlt szer a midazolam elssorban a vzoldkonysga, relatve
rvidebb felezsi ideje miatt. Felletes szedls
cljra 0,030,05 mg/ttkg, mlyebb szedlshoz
0,10(0,15!) mg/ttkg a szoksos adag, azonban
mindig hatsellenrzssel, kis (0,51,0 mg) dzisokkal kezdve adjuk. Idsebb korban lnyeges dzisredukci szksges, s paradox reakcik (zavartsg, nyugtalansg) jelentkezhetnek
mr kisebb adagok utn is! Opioidokkal egytt
alkalmazva szinergista hats vrhat, lgzsdepresszi fokozott veszlyvel. A benzodiazepinek
antidotuma a flumazenil, adagja 0,20,5 mg.
E gygyszer elrhetsge a szedls helysznn
ktelez, azonban rendszeres hasznlata nem
megengedhet (hatsa a benzodiazepineknl
rvidebb!)
b) Az opioidok alkalmazsnak clja a szedls
analgetikus kiegsztse. (Ha opioid adsa is
szksges, a szedlst mindig ennek beadsval
kezdjk, majd a hats belltnak kivrsa
utn adjuk csak a cskkentett adag benzodiazepint.) Klasszikus opit a morphin, melynek
mtn kvl, szedls cljbl val alkalmazst hnyingert okoz s kifejezetten lgzsdepresszv hatsa korltozza. Egyb szerek: fentanyl (0,51,0 g/ttkg), alfentanil, sufentanil,
remifentanil, pethidin (0,51,0 mg/ttkg). Valamennyi opioid lgzsdepresszv, benzodiazepinekkel egytt adva szinergista hats szer, ezrt
e kt szer intravns alkalmazsa mg kis adagban is felttlenl szksgess teszi a beavatkozst vgz szemlytl fggetlen, a lgtbiztosts, s llegeztets mdszereiben s az adott szerek hasznlatban kell jrtassggal br felels
orvos (aneszteziolgus) jelenltt, valamint a
beteg szoros monitorozst! Az opioidok antidotuma a naloxon csak kivteles esetben, elhzd, vagy tl ers opioidhats felfggesztsre
indokolt (egyszeri adagja 0,1 mg, amely tbbszr ismtelhet). Felttlenl kszenltben tartand.
349
c) A ketamin n. disszociatv anesztzit, kellemetlen vizulis vagy auditv hallucincikat,

rossz lmokat okozhat, ezrt elssorban gyermekek esetn alkalmazzuk, s nluk is kombinltan (benzodiazepinekkel, propofollal).
d) A propofol gyors hats, rvid felezsi idej
anesztetikum, kis adagban (0,61,0 mg/ttkg) j
szedatv hatssal. Egyszeri alkalmazst kveten a beteg percek alatt teljesen ber. Tartsabb hats szksgessge esetn pumpval adagoland, s alkalmas target controlled mdszerrel val alkalmazsra is (1,52,5 g/ml vrkoncentrci szedatv hats).
A szedls leggyakoribb szvdmnyei a lgzslells (lgti obstrukci), hnys (aspirci), keringsdepresszi (pl. vrnyomsess miatt) s az allergia
(anaphylaxia, anaphylactoid reakci).
Az intravns szedls a szervezs, monitorozs s
a dokumentcis ktelezettsg tekintetben ltalnos
rzstelentsnek szmt, s mindazok a szablyok
rvnyesek r, mint egyb anesztzikra.
ltalnos s regionlis rzstelents

Az idegen helyen, sok esetben knyelmetlen krnyezetben trtn aneszteziolgiai tevkenysg kockzati hatsa cskkenthet, ha az aneszteziolgus a
munka megkezdse eltt gondosan ellenrzi az rzstelents elrt feltteleinek teljeslst, tanulmnyozza a tervezett vizsglat vagy mtt mdszereit
s konzultljon az orvoskollgval a lehet legjobb
egyttmkds rdekben. A Si vis pacem, para
bellum (Ha bkt akarsz, kszlj fel a hborra!)
rmai elve rtelmben gondolatban valamennyi, relisan lehetsges szvdmnyre (pl. vrzs, hnys,
lgtbiztostsi nehzsg stb.) s azok elhrtsra is
fel kell kszlni!
Klns gonddal gondoljuk vgig, ha a beavatkozs alatt brmikor lgtbiztostsi problma (pl. az
eredetileg spontn lgz beteg endotrachealis intublsnak s llegeztetsnek szksgessge) felmerl,
biztostott-e a knny megvalsts (pl. a beteg elhelyezse, ltsi krlmnyek, hozzfrs a vizsglat
kzben, a tevkenysg megszakthatsga).
Specilis krlmnyek:
Mgneses rezonanciavizsglathoz (MRI) vagy
mgneskompatibilis (alumnium, nem mgnesezhet
acl) eszkzket hasznlunk vagy az altatgpet s
monitorokat a mgnese tren kvl helyezzk el. (Inkompatibilis fm eszkzknek a mgneses trben
trtn hasznlata veszlyes s nem megengedett!)
Nem vizsglhatk MRI-kszlkben a pacemakert,
intravascularis stent-et, fmimplanttumot visel be-
350
3. ANESZTEZIOLGIA
tegek. A CT-, MRI-helyisgekben a kszlkek optimlis mkdse rdekben gyakran alacsony a

hmrsklet, ezrt a betegeket a lehlstl vnunk
kell.
A kpalkot diagnosztikban hasznlatos kontrasztanyagok anaphylactoid reakcit, nagy mennyisgben alkalmazva bradycardit okozhatnak, st
cerebralis angiographia esetn grcsk is megjelenhetnek. E szvdmnyek elltsra is felttlenl fel
kell kszlnnk. Fontos tudni, hogy a tervezett mdszerhez csak a beteg mozdulatlansga szksges (pl.
gyermekek irradicija, CT stb.), vagy fjdalommal
is jr (stereotaxicus eljrsok, embolizci). (Igen rvid, fjdalmas beavatkozsokhoz pl. remifentanilt alkalmazhatunk.)
Elektrosokk-kezels alkalmval az aneszteziolgus feladata, hogy a mestersges elektrokonvulzi
rvid idszakra biztostsa a fjdalommentessget,
amnzit s izomrelaxcit, szksg esetn uralja az
esetleges mellkhatsokat. A kezels lehetsges hatsai: bradycardia, artris hypotensio, a koponyari-,
intragastricus- s az intraocularis nyoms emelkedse, megnvekedett oxignfelhasznls (agy, szvizom), majd a kezels vgn tachycardia, ritmuszavar, hypertensio is jelentkezhet.
ESWL-kezelsnl (ureterkvek, epekvek zzsa)
kiemelt fontossg a megbzhat EKG-jel, ugyanis a
sokkhullmot az R-hullm indtja. Az sszezzott
ureterkvek tvozst megfelel hidrcival segthetjk el. A kzzs fjdalmas, ezrt megfelel
analgzit ignyel. A folyamatos epidurlis s az ltalnos anesztzia is megfelel mdszer, de szakkpzett aneszteziolgus kezben intravns szedls,
analgzia is alkalmas lehet.
A legfontosabb krdsek, melyeket minden mtn
kvl vgzett anesztzia esetben fel kell tenni:
Alkalmas-e a beteg az anesztzira (szksgessg
s kockzat egyenslya)?
Minden felttlenl szksges elkszlet megtrtnt-e, a vizsglati eredmnyek birtokunkban vannak-e (telt gyomor, allergia, ksrbetegsgek)?
Beleegyez nyilatkozatot adott-e a beteg?
A szemlyi felttelek megfelelek-e (szakorvos,
aneszteziolgus asszisztens, 3.6.12-2. tblzat), s
elrhet-e a segtsg?
A trgyi felttelek (3.6.12-3. tblzat) minsge
elrsszer-e? A szksges srgssgi gygyszerek krt az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis
Szakmai Kollgium az albbiakban llaptotta
meg:
Adrenalin (1 mg ampulla 10 ml-re hgtva: 100
g/ml), hgtshoz fiziolgis steril konyhasoldat szksges),
Atropin (1 mg ampulla),
Metilprednizolon vagy hidrokortizon intravns injekci,
Hisztamin-felszabadulst gtl gygyszer (tab-
letta s injekci),
2-receptorizgat spray (salbutamol, terbutalin),

Midazolam injekci (s tabletta),
510% steril glkzoldat intravns alkalma-
zsra,
Inzulin (kristlyos ksztmny) injekci cljra,
Krisztalloid infzi (pl. fiziolgis s, Ringer-
laktt),
Fjdalomcsillapt gygyszerek.
Szvdmnyek elhrtsra felkszltnk-e?
Tervezett beavatkozs menete, vrhat idtarta-
ma, lehetsges buktati ismertek-e?

bredszoba vagy erre alkalmas helyisg van-e,
felgyelet biztostott-e?
A beteg elbocstst mikor tervezzk? Ksr
van-e?
Baj esetre biztonsgi httr, pl. mentk elr-
hetsge, intenzv osztlyos httr, jraleszts felttelei adottak-e?

Az aneszteziolgiai mdszer megvlasztsakor a
kvetkez szempontokra kell tekintettel lennnk:
A hasznlt szerek ne kumulldjanak, ne legyen
hosszasan elnyjtott hatsuk, lehetleg ne legyenek aktv metabolitjaik. Alkalmasabbak a rvid
felezsi idej, gyorsan kirl szerek.
Lehetleg ne okozzanak hnyingert s hnyst.
Lehetleg ne legyen szksg antidotumok alkalmazsra. Antidotumok (pl. naloxon, flumazenil)
rutinszer alkalmazsa az anesztzia vgn nem
megengedhet gyakorlat!
Szem eltt kell tartani a preemptv analgzia elveit
mr az anesztzia eltt s alatt.
A fentiek figyelembevtele mellett az ltalnos intravns (pl. propofol) vagy inhalcis (pl. sevofluran, vagy desfluran) alap anesztzia (opioidokkal s
NSAID tpus fjdalomcsillaptkkal kombinlva)
tovbb a loklis vagy regionlis anesztzia megfelelhet (a gerinckzeli rzstelentsi mdszereket is belertve). A dnts az rzstelentst vgz aneszteziolgus szakorvos feladata a helyi krlmnyek, a rendelkezsre ll id, a tervezett beavatkozs, valamint
a beteg llapotnak ismeretben.
Javasolt rzstelentsi mdszerek:
loko-regionlis ber szedlssal (midazolam, dia-
zepam, propofol, ketamin, opioidok vagy inhalcis szerek segtsgvel),

intravns anesztzia (teljes intravns anesztzia:
TIVA, intravns anesztzia: IVA),
Inhalcis (kizrlagosan vagy intravns bevezetssel),
Az utbbi kt mdszer szksg esetn izomrelaxnssal kiegszthet.
Posztanesztzis betegfelgyelet
A beavatkozst kveten a betegeket szakkpzett
pol felgyeli, folyamatos feljegyzst kszt a monitorozott paramterekrl (gerinckzeli rzstelents
esetn a motoros mkdsrl is). Amennyiben az
anesztzia fekvbeteg- vagy intenzv osztlyon trtnt, az polszemlyzet rszre utastst kell adnunk a posztanesztzis felgyelet legfontosabb elemeirl, a mrsek gyakorisgrl.
A ktelez monitorozs elemei: a perifris hemoglobin oxignszaturcija, EKG, nem-invazv vrnyomsmrs, pulzusszmols (515 percenknt az
llapot teljes stabilizcijig), hmrskletmrs, valamint a beteg bersgnek megtlsre szolgl
adatok (pl. 1: teljesen ber, 2: aluszkony, breszthet, 3: alszik, nem breszthet) s a fjdalom foka
(pl. vizulis analg skla segtsgvel).
Posztoperatv fjdalmak megelzse s csillaptsa
az egyik legfontosabb teend. Alkalmazhatk pl. a
morfin, pethidin, fentanyl kis, titrlt adagjai, nalbuphin, tramadol, codein s/vagy nem szteroid gyulladsgtlk (pl. diclofenac, indomethacin, ibuprofen,
piroxican, meloxicam, stb.), paracetamol, metamizole. Ajnlatos a megfelel fjdalomcsillaptsrl mg
a beavatkozs vge eltt gondoskodni, s az bredszobban mr csak az n. rescue analgesia
cljbl rendelni gygyszert. (Fokozza a beteg komfortrzst, cskkentheti a fjdalom rzett is, ha melegen betakarjuk vagy melegtjk, szjt megnedvestjk.)
A hnyinger kialakulst clszer mr az anesztzia mdjnak megvlasztsval is megelzni, mert
szmos negatv kvetkezmnye mellett ez meggtolhatja a korai hazabocstst is. Mr profilaktikusan
alkalmazhat kis adag (0,01-0,05 mg/ttkg) dehidrobenzperidol, haloperidol, s szksg esetn pl. on-
351
dansetron, granisetron, tropisetron stb. adsra kerlhet sor. Szksges a beteg megfelel hidrltsgnak biztostsa (pl. infzival).
Az ltalnos rzstelentsbl val visszatrs szakaszai (Korttila szerint):
Az els fzis a szem kinyitsig, bredsig terjed.
Ha a beteg reflexei visszatrtek, szemt nyitja,
nincs fjdalma, s vitlis paramterei stabilak, elhagyhatja az bredhelyisget.
A msodik fzis a teljes elbocsthatsgig tart
(amikor a beteg utcakpes), nllan jr, pszichomotoros funkcii pek, nmagt elltni, enni,
inni, vizelni kpes (a 3.6.12-3. tblzat).
A harmadik fzis a ksi visszatrs: a korbbi
pszicholgiai s fiziolgiai llapot teljes visszatrse (napokig, hetekig tarthat). Ennek gyorsasgt
szmos faktor befolysolhatja. Gpkocsit csak 24
ra elteltvel vezethet a beteg!
A fekvbetegosztlyra trtn szllts felttelei
(ha a beavatkozs nem jrbeteg-ellts):
1. A beavatkozssal kapcsolatos szvdmnyre
utal jel nincs, szmottev vrzs nem szlelhet, a
beteget a beavatkozst vgz orvos ltta, elbocstst helybenhagyta;
2. A beteg felszltsra szemt nyitja, krdsekre
vlaszol;
3. Lgzs kielgt, keringsi paramterek stabilak;
4. Nincs hnyinger, hnys, szmottev fjdalom;
5. Az osztlyon szolglatot teljest nvr s orvos
a beteg felgyelett (dokumentcit is belertve) felelssggel tvette.
Klns gondossggal kell eljrni a jrbeteg-elbocstskor. Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium erre vonatkoz ajnlsait a
3.6.12-4. tblzat
Az anesztzit kvet elbocsts felttelei (Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium ltal jvhagyott
irnyelvek alapjn)
Sebszi szempontok
Anesztziai szempontok
Egyb felttelek
Szvdmnyre utal jel nincs
A beteg
Szmottev vrzs nem szlelhet
ber, orientlt, trben, idben

tjkozott
Sebszi dokumentci rendben,

a beteg rsos utastssal elltva
Sebsz ltta a beteget,
s elbocstst helybenhagyta
Vitlis paramterei stabilak

nllan jrni kpes, tud nllan
inni, vizelni
Nincs hnyingere
Fjdalma a szoksos szerekkel jl
uralhat
Ksr, ill. a beteg llapotnak

megfelel szlltsi lehetsg
rendelkezsre ll
Szksg esetn az otthoni pols
biztostott
Orvosi, egszsggyi segtsg
elrhetsge biztostott, adatai
a beteg birtokban vannak
352
3. ANESZTEZIOLGIA
Az anesztzia dokumentlsa
A mtn kvl vgzett anesztzit (szedlst, ltalnos vagy regionlis rzstelentst, st az rzstelents nlkli anesztziai felgyeletet is) megfelelen dokumentlni kell. A dokumentcinak tartalmaznia
kell:
a beavatkozs eltti anamnzisfelvtel s betegvizsglat legfontosabb pontjait;
a beteg (vagy gymja) felvilgostst kvet rsos
beleegyezst;
az alkalmazott szedlsi mdot, gygyszereket,
azok adagjt, alkalmazsi mdjt;
a beteg szedls kzben, ill. ezt kveten szlelt
vitlis paramtereit;
a beteg llapott az elbocstskor (tudat, bersg,
kerings, lgzs, fjdalom, pszichomotoros aktivits).
IRODALOM
Aisenberg J., Brill J. V., Ladabaum U., Cohen L. B.: Sedation for
gastrointestinal endoscopy: new practices, new economies.
Am. J. Gastroenterol., 2005, 100, 9961000.
Bahn E. L., Holt K. R.: Procedural sedation and analgesia: a review and new concepts. Emerg. Med. Clin. North Am., 2005,
23, 503517.
Bell G. D.: Premedication, preparation and surveillance. Endoscopy, 2000, 32, 92100.
Carlsson U., Grattidge P.: Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam.
Endoscopy, 1995, 27, 240243.
Coyle T. T., Helfrick J. F., Gonzalez M. L., et al: Office-based ambulatory anesthesia: Factors that influence patient satisfaction or dissatisfaction with deep sedation/general anesthesia. J. Oral Maxillofac. Surg., 2005, 63, 163172.
Darvas K., Mray J.: Szedls eszkzs diagnosztikus s terpis beavatkozsokhoz. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia,
2006, 36, 113.
Faulx A. L., Vela S., Das A., et al: The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol
use: a national Web survey. Gastrointest. Endosc., 2005, 62,
915.
Korttila K.: Recovery from outpatient anesthesia: Factors affecting outcome. Anaesthesia, 1995, 50(Suppl.), 2228.
Melloni C.: Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room. Minerva Anesthesiol., 2005, 71,
325334.
Riphaus A., Stergiou N., Wehrmann T.: Sedation with propofol
for routine ERCP in high-risk octogenarians: a randomized,
controlled study. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100,
19571963.
Win N. N., Fukayama H., Kohase H., Umino M.: The different effects of intravenous propofol and midazolam sedation on
hamodynamic and heart rate variability. Anesth. Analg.,
2005, 101, 97102.
EBBE A HASBBA +2 SORT KELLENE RNI
3.6.13. Endokrinsebszeti anesztzia

DARVAS KATALIN
Az endokrin betegek sikeres perioperatv kezelsnek

kulcsa a megfelel endokrin kivizsgls, az endokrin
elkszts, a mtti rzstelents, intraoperatv monitorozs s sebszeti eljrs, valamint az intenzv
posztoperatv szlels, kezels. Az endokrin betegsgek a legslyosabb intraoperatv aneszteziolgiai kvetkezmnyekkel akkor jrnak, ha a beteg
srgssgi vagy akr tervezett mttje eltt nem ismerjk az endokrin megbetegedst, aminek esetleg
addig kezelse sem trtnt. Az ismeretlen endokrin
megbetegeds slyosan rontja a posztoperatv
szvdmnyek (pl. sebszi vrzs, szeptikus komplikci) gygyulsi eslyt is. Az endokrin megbetegeds lehet hiperfunkcis, a hormontermel mirigy fokozott s hipofunkcis, a hormontermel mirigy
cskkent mkdsvel. A sebszi kezels a hiperfunkcis, tlmkdses forma esetn szksges.
Pajzsmirigy-tlmkds (hyperthyreosis)
Okai a pajzsmirigy-hormon tltermelse (Graves
Basedow-kr, toxikus gbs golyva, toxikus adenoma, jd-Basedow, mola hydatiosa, carcinoma, TSHtlprodukci), pajzsmirigy-destrukci (thyreoiditis,
thyreotoxicosis factitia, ectopis pajzsmirigy szvet)
miatt. A tnetek a cardiovascularis s az anyagcserehats kvetkeztben alakulnak ki: izgatottsg, verejtkezs, fradkonysg, fogys, tremor, tachycardia,
tachyarrhythmia, palpitatiorzs, magas vrnyoms,
szemtnetek (Merseburgi trias), hasmens, Kocher-fle vrkp (leukocytopenia relatv lymphocytosissal).
A diagnosztika alapja a hormonszint-meghatrozs (T3, T4 emelkedett, TSH cskkent), a kpalkot
eljrsok (szcintigrfia, ultrahang, komputertomogrfia, trachealgsv-vizsglat), az aspircis citolgia, antitest-meghatrozs (antiperoxidz, antithyreoglobulin, TSH-receptorellenes antitest), ggszeti
vizsglat, a hangszalagok mkdse (esetleges n. recurrens paresis). A mtti elkszts legfontosabbak
a thyreostaticum (metilthiouracil, propylthiouracil,
thiamason), bta-receptor-blokkol, antihypertensv
kezels, szedatvum (benzodiazepin). Vitatott a szerves s szervetlen jdksztmnyek, jdizotp adsa
(terhessgben ellenjavallt) s a kortikoszteroid-terpia (metilprednizolon). A mtti elkszts clja,
hogy a beteg euthyreoid llapotban kerljn opercira.
A premedikcival a beteg a mtt eltti jszakt
s a kzvetlen mtt eltti idszakot nyugodtan tltheti. Ez benzodiazepinekkel rhet el (midazolam,
diazepam, lorazepam), a mtt eltti este s a mtt
eltt kt rval tabletta vagy esetleg intramuscularis
injekci formjban. A mtt alatt a kerings, lgzs

(pulzoximetria, kapnogrfia), relaxometria s a
testhmrsklet monitorozsa szksges. A mtti
rzstelents ajnlott mdja a balanszrozott anesztzia. A narkzis bevezetsre intravns propofol
vagy etomidat javasolt. A narkzis fenntartsa inhalcis anesztetikummal (isofluran, sevofluran, desfluran) javasolt, opioid kiegsztssel (fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil). A javasolt nem-depolarizl izomrelaxnsok az atracurium, cis-atracurium, rocuronium, vecuronium. Az endotrachealis
intubls aclszl-ersts (Woodbridge) tubussal
trtnik. A trachea esetleges dislocatija miatt nehz
intublsra lehet szmtani, ebben az esetben szksgess vlhat a fiberoszkpos intubls. A szimpatikus aktivitst fokoz gygyszerek, narkotikumok, a
tachycardizl szerek (pl. ketamin, pancuroniumbromid) kerlendk. Az esetleges exophtalmus esetn a kiszrads s fertzs veszlye miatt a szemvdelemre figyelnnk kell.
A megfelelen mly narkzissal elkerlhetk a sebszi ingerre bekvetkez vlaszreakcik. Extublskor az esetleges nervus recurrens paresis kialakulsa miatt ellenrizni kell a hangszalagok mkdst.
Tracheakompresszit okoz strma esetn figyelembe kell venni extublskor a tracheomalacia lehetsgt. Leggyakoribb intraoperatv szvdmnyek a
ritmuszavar, artris vrnyomskiugrs, ill. -cskkens, lgemblia, pneumothorax, mediastinalis
emphysema. A posztoperatv szakban elfordul
szvdmnyek: lgti elzrds (haematoma, tracheomalacia), hyperthyreoticus krzis, nervus recurrens paresis, hypoparathyreoidismus (hypocalcaemia, tetnia), ksi szvdmny hypothyreosis.
Hyperparathyreosis
Primer hyperparathyreosis
A primer hyperparathyreosis fokozott parathormontermelssel (PTH) s hypercalcaemival jr. Leggyakoribb okai a mellkpajzsmirigy-adenoma vagy -hyperplasia, ritkn carcinoma. Gyanjelei az idegrendszeri, neuromuscularis (pszichs depresszi, fradkonysg, zavartsg, izomgyengesg, myopathia),
szv- s rrendszeri tnetek (artris hypertensio, ritmuszavar, cardiomyopathia, az EKG-n AV blokk,
megrvidlt QT-szakasz). A vesemkds cskken, a
csontrendszeren degenercis elvltozsok (osteoporosis) figyelhetek meg. A tovbbi tnetek a gyomorbl-rendszeriek (hnyinger, hnys, fekly, pancreatitis, epekvessg), folyadk-elektrolit- s sav-bzisvltozsok (hypercalcaemia, hypokalaemia, isotonis vagy hypertonis dehydratio, metabolikus alkalosis), fogys, hasi fjdalom, obstipatio. A primer
hyperparathyreosis laboratriumi jelei az emelkedett
PTH-szint, hypercalcaemia, hypophosphataemia, fokozott vizelet cAMP-rts.
353
A kpalkot diagnosztikban a ultrahang- s CTvizsglat ill. esetleg angiogrfia a vezet eszkzk.

Mtti elksztsnl trekedni kell a dehydratio
megszntetsre (0,9%-os NaCl-infzi), hypokalaemia rendezse, kalciumfelvtel megszortsa, forszrozott diuresis a dehydratio megszntetse utn,
a csontban a kalciumfelszabadulst cskkent ill. a
felvtelt fokoz szerek (calcitonin, ortofoszft, veseelgtelensgben ellenjavallt), kortikoszteroid, indometacin, acetilszalicilsav).
Szekunder hyperparathyreosis
A szekunder hyperparathyreosis nem ms, mint
egyb alapbetegsgben jelentkez hypocalcaemia hatsra fellp kompenzl mellkpajzsmirigy-tlmkds. Okai krnikus veseelgtelensg, malabsorptio, krnikus hepatopathia. Laboratriumi jelei,
hogy a szrum-kalciumszint normlis vagy cskkent,
szrum foszftszintje emelkedett. Mtti elksztssel az intravasalis volumen- s elektrolitrtkek rendezst kell elrnnk (peroralis kalcium-alumniumhidroxiddal vagy veseptl (dialzis) kezelssel).
A mtti rzstelents szempontjai hyperparathyreosis esetn: a csonttrs veszlye miatt a mtasztalra trtn fektetsnl vatosan kell eljrni, a keringst, lgzst s az izomrelaxns-hatst monitorozni
kell, az elektrolitrtkeket, a sav-bzis-hztartst ellenrizni szksges. Az endotrachealis intubls aclszl-ersts (spirl) tubussal trtnik. Mtt alatti
folyadkptls cljbl primer hyperparathyreosis
esetn kalciummentes krisztalloidoldatot, szekunder
hyperparathyreosis esetn az elektrolitrtkeknek
megfelel sszettel krisztalloidoldatot adunk.
A mtti rzstelentshez a kombinlt intravns
vagy az inhalcis anesztzia javasolt. A mtti
szvdmnyek kztt az egyik leggyakoribb a nervus
laryngeus recurrens paresise, ezrt extublskor a
hangszalagok mozgst ellenrizni kell. A mtt utn
cskken szrum-kalciumszint miatt hypoparathyreosis, tetnia lphet fel. Szekunder hyperparathyreosis
miatt vgzett mtt esetn ellenrizni kell a vesemkdst s folytatni kell a korbbi veseptl kezelst.
Mellkvese-tlmkds
A Cushing-szindrma a mellkvesekreg fokozott
glkokortikoid-termelse (kortizol) miatt vagy exogn glkokortikoid tarts alkalmazsa kvetkeztben jn ltre. Okai a Cushing-kr (ACTH-termel
hypophysis-adenoma), a mellkvese kortizoltermel
daganata (adenoma, carcinoma), macronodularis
hyperplasia, hepatogn Cushing-szindrma. Klinikai
tnetei az elhzs, hirsutismus, plethora, artris hypertensio, szvelgtelensg, hyperhydratio, oedema,
izomgyengesg, osteoporosis, hypokalaemia, metabolikus alkalosis, infekcira val hajlam, thromboembolia veszlyeztetettsg, cskkent glkztoleran-
4. FEJEZET
Intenzv
betegellts
4.1. A kzponti s a perifris idegrendszer

betegsgei
A kzponti idegrendszeri betegsgek elltst hossz

vtizedeken keresztl hatkony terpis beavatkozsok hinyban nihilizmus, ill. bizonytkokkal al
nem tmasztott eljrsok alkalmazsa jellemezte. Ez
a szemllet mg ma is szles krben l, haznkban
sem ritka, holott szmos jl megalapozott terpia, eljrs, nem utols sorban a neurointenzv terpia fejldse egyre javul mortalitsi s morbiditsi eredmnyeket mutatnak, fknt a legfejlettebb orszgokban s kisebb mrtkben haznkban is.
A 198090-es vekben a szemlleti vlts els lpseknt kiderlt, hogy az elsdleges srlst kvet
n. msodlagos inzultusok megelzse lnyegesen
cskkenti a hallozst, s a maradvnytnetek szmt, mrtkt. gy a msodlagos krosodsok megakadlyozsa, mrtknek cskkentse vlt a neurointenzv ellts f feladatv. Ugyanakkor a szakmai
kzssg felismerte a megelzs jelentsgt is.
A harmadik lps annak felismerse volt, hogy az
idegrendszeri akut krkpek elltsban az id kzponti faktorknt szerepel, ezrt elengedhetetlen,
hogy az ellts orszgos, regionlis, extra- s intrahospitlis szervezst megjtsk, a kritikus betegutakat alaktsanak ki (egszsgnyeresg szempontjbl optimlis idt tltsk el a betegek, a srltek a
klnbz elltsi egysgekben), s hogy az ellts bizonyos szakaszai protokollokra, ellenrzlistkra,
algoritmusokra pljn. A hely rvidsge miatt e fejezet, brmennyire is fontos, a szervezsi szempontokat nem trgyalhatja.
rfk durvn 8388%-a ischaemis s 1217%-a

vrzses. A vrzses stroke-ok 2/35/6-a spontn intracerebralis haematoma, 1/31/6-a subarachnoidealis vrzs (SAV).
Az akut cerebrovascularis katasztrfk a vilg fejlett llamaiban, gy haznkban is jelents npegszsggyi problmt okoznak. Korbbi becslsek szerint Magyarorszgon vente 40 00050 000 krhzi
felvtel trtnik stroke miatt. A 2005-ben vgzett
egszsggyi minisztriumi egyves felmrs sorn a
krhzi stroke-esetszm magasabb volt, mint 125 000!
vek ta a halloki lista harmadik helyn a cerebrovascularis katasztrfk tallhatak. A 100 000 fre
jut stroke-hallozs Magyarorszgon a Kzponti
Statisztikai Hivatal adatai alapjn 19881996 kztt 211 s 194 kztt, mg 19972002 kztt 192
s 185 kztt vltozott. Ez kb. 1,53,0-szorosa a fejlett orszgok hallozsnak.
Az els stroke-ot elszenvedk tlagletkora 66,4
v, a frfin arny 5050%. Szembetn a fiatalabb
(55 v alatti) frfiak viszonylag magas arnya haznkban, br a stroke-betegek tlagletkora 5 vvel
ntt az elmlt 15 vben.
Az agyi rbetegsgek elltsnak jelentsgt tovbb nveli, hogy maradvnytnetek dementia, hemiparesis, aphasia miatt a felnttkorban szerzett
egszsgkrosods elidzsben is magas arnnyal
szerepelnek.
Ugyancsak jelentsek a betegsgcsoport anyagi kihatsai az rintett szemlyre, csaldjra s az egszsggyi kiadsokra. Az USA-ban a stroke akut, krhzi kezelsnek kzvetlen kltsgei stroke-tpustl
fggen 12 00050 000 dollrra tehetek. Ehhez jrulnak tovbbi direkt s indirekt kltsgek, melyek az
els stroke-tl a hallig terjed idszakra vonatkoztatva 80 000120 000 dollrra becslnek betegenknt. Haznkban kltsgadatok nem hozzfrhetk.
Cerebrovascularis katasztrfk
Ischaemis stroke
Az Egszsggyi Vilgszervezet meghatrozsa szerint agyi rkatasztrfnak, azaz stroke-nak nevezzk

az agymkds globlis vagy krlrt zavarval jellemezhet, gyorsan kialakul tnetegyttest, mely
tbb mint 24 rn keresztl fennll vagy hallt okoz,
s melynek bizonythatan nincs ms oka, mint az agyi
rrendszerben kialakult vltozs. Az agyi rkataszt-
Nevezktan, llapotfelmr sklk

Az ischaemis stroke elgtelen agyi vrramls kvetkeztben kialakul krkp. Az ischaemis stroke
tpusait, alcsoportjait az etiolgia (lsd ksbb), a lefolys, a kiesett terlet lokalizcija, annak nagysga szerint trtnhet. A krlefolys szerint az albbi
krkpeket klnbztetjk meg.
4.1.1. Kzponti idegrendszeri

krkpek
FUT JUDIT
362
4. INTENZV BETEGELLTS
A tranziens ischaemis attak (TIA) 24 rn bell
ml neurolgiai tneteket jelent. A beteg azonnali kivizsglsa s kezelse megelzheti az ischaemis stroke slyosabb formit. A halmozott TIA,
crescendo TIA pedig fenyeget stroke miatt
azonnali srgssgi elltst ignyel.
A reverzibilis ischaemis neurolgiai deficit
(RIND) vagy reverzibilis stroke esetn a tnetek
24 rn tl fennllnak, de 3 hten bell olddnak.
Progresszv stroke-ban (PS, vagy instabil strokeban) a tnetek nhny ra vagy nap alatt fokozatosan alakulnak ki, ill. fluktulnak s tartsan fennllnak. 3 hten tl esetleg lass javuls szlelhet.
Akut komplett (AC vagy stabil ill. permanens)
stroke esetn a neurolgiai tnetek hirtelen teljes
slyossgukban alakulnak ki, s ksbb nem romlanak tovbb. A tnetek az id elteltvel javulhatnak vagy llandsulnak, de 3 hten tl is szlelhetk neurolgiai tnetek.
Az ellts terlete szerint megklnbztetjk az
ells (arteria carotisbl tpllkoz) rterletek teljes
kiesst (total anterior circulation infarct, TACI),
rszleges kiesst (partial anterior circulation infarct, PACI), kis rterletek kiesst (lacunar infarct, LACI) s a hts sklai rterletek keringszavart (posterior circulation infarct, POCI).
Az llapotfelmr sklk kzl szmos elterjedt,
nemzetkzileg leginkbb az eredeti, multicentrikus,
rekombinns szveti plazminognaktivtor-vizsglat
(rt-PA) kapcsn lert NIH stroke sklt (NIHSS), valamint haznkban a Skandinv Stroke-sklt (SSS)
hasznljk (lsd 1-2. mellkletek). Mindkt sklt
nemcsak neurolgusok alkalmazhatjk, hanem srgssgi, intenzv terpis szakemberek, polk is,
megfelel kpzs utn. Ms, a hazai stroke-szakrtk ltal elfogadott sklkat is lehet hasznlni az
adott krhz protokollja alapjn.
Epidemiolgiai adatok
Magyarorszgon ischaemis stroke incidencijra
vonatkozan csak becslt adatok ismertek: 230280/
100 000 lakos. Az elmlt vekben gyjttt adatok
szerint a hallozs az els 30 napban 1218%. Az els v vgre a stroke-betegek 2530%-a hal meg, s
3242%-a az letvitelben tbb-kevesebb mrtkben
segtsgre szorul.
Patogenezis, krlefolys
Az ischaemis stroke kialakulsban tbbfle kivlt tnyez szerepelhet, s valamennyiben a thrombuskpzds alapvet jelentsg. Az atherosclerosis
miatt a szvbillentyktl kezdve az aortn, az extras intracranialis nagyereken, ill. a kisebb perforl
vagy corticalis gakban kialakulhat thrombus, amely
az rintett helyektl distalisan lezrhatja a keringst
vagy nagyobb tmrj erekbl leszakadva az embolusok tmenetileg vagy vglegesen kisebb-nagyobb
ereket zrhatnak el. Ritkn vasculitis (bakterilis
gyullads, autoimmun betegsgek, sympathomimeticumok) miatt is kialakulhat thrombus.
A szv klnbz betegsgeiben megjelen thrombus (elssorban pitvarfibrillci, dilatatv cardiomyopathia, mbillenty, billentyhibk s korbbi szvizomelhals) vagy endocarditisben lerakd vegetci is agyi embolizcit okozhat. A keringsi elgtelensg (hemodinamikai ok) nmagban ritkn, inkbb meglv atheroscleroticus szklet miatt okozhat ischaemis stroke-ot. Ezeken tl a fokozott alvadsi kszsg (thrombophilik, fogamzsgtlk szedse stb.) is szerepet jtszhat a kialakulsban.
Az infarktus kialakulsa, s annak kiterjedse a
tbbi r llapottl, a collateralis kerings mkdkpessgtl, az endothel spontn fibrinoltikus aktivitstl s az invazv beavatkozsoktl fgg. A collateralis keringst a veleszletett hlzat gazdagsga,
az sszekt erek tmrje s hemodinamikai tnyezk, leginkbb az artris kzpnyoms hatrozza
meg. Az adott terleten kialakul szveti krosods
mrtke pedig az elzrds kezdettl eltelt idvel
prhuzamosan n.
Az akut agyi ischaemia utn az ellt verr rekanalizcija spontn megtrtnhet, vagy ltrehozhat
mestersges ton. Spontn rekanalizci az p endothel fibrinoltikus aktivitsa, a thrombus sszetredezse s distalis irnyba trtn vndorlsa rvn
jhet ltre. Sikeres spontn rekanalizci esetn is kialakulhat az n. reperfzis srls, ill. vrzs. Ilyenkor is az elzrds s rekanalizci kztt eltelt id,
valamint az ischaemis terlet kiterjedse hatrozzk
meg a vrzses transzformci valsznsgt. A haemorrhagis transzformci a klinikai lefolyst nem
befolysolja szmotteven, de a transzformci legslyosabb foknak tekinthet intracerebralis vrzs
viszont rontja a krjslatot.
Ischaemis agyi rkatasztrft kveten nem gyakori az agyduzzads. Nagy terlet fehrllomnyi ischaemia esetn alakul ki a cytotoxicus agyoedema,
ami trfoglal jellege miatt a koponyari nyoms
(ICP) fokozdsval s bekeldssel jrhat. Leginkbb az arteria cerebri media terleti ischaemia kapcsn alakul ki. Nknl, fiatalabb betegeknl gyakoribb. Valsznbb, ha a media elzrdshoz ms rterletek ischaemija is jrul. A klinikai tnetek kevsb, de a natv s a perfzis CT-vizsglat jl jelezheti
elre a ksbbi agyduzzadst. Tbbnyire az ischaemia
utn 2496 ra kztt jelentkezik. Ha korai (1248
ra) s gyors klinikai romlssal jr, beavatkozs nlkl
bekeldshez vezet. Ezt nevezik malignus agyoedemnak, s a krkpet malignus media occlusinak hvjk. Cerebellaris infarktus sokszor vezet agyduzzadshoz s ezzel egytt liquorkeringsi zavarhoz.
4.1. A KZPONTI S A PERIFRIS IDEGRENDSZER BETEGSGEI
Felismers
A felismersnek azrt van kiemelt szerepe ebben a
krkpben, mert a specilis kezelst szk idhatrokon bell lehet csak elvgezni. Felmrsek szerint a
tneteket elssorban nem a betegek, hanem a hozztartozk vagy ms jelenlv szemlyek ismerik fel
(4.1.1-1. tblzat).
Nemzetkzi s hazai adatgyjtsek alapjn azok a
betegek kerlnek thrombolysisre alkalmas idn bell
krhzba, akiknl a tnetek kialakulsakor jelenlv
szemly azonnal a mentket rtesti, vagy maga viszi
krhzba a beteget. A kirkez mentegysg feladatait ellenrz listk segtsgvel pontosan meghatrozzk a nemzetkzi s a hazai irnyelvek: clzott
anamnzisfelvtellel s gyors llapotfelmrssel a
stroke-betegek kiszrse, szksges llapotstabilizls, a fogad egysg elzetes rtestse s minl elbbi szllts a legkzelebbi thrombolysis elvgzsre
kijellt krhzba s azon bell a megllapods szerinti helysznre.
Mivel kzvetlenl, mentszllts nlkl is kerlhetnek stroke-betegek a srgssgi betegellt osztlyokra vagy krhzi kezels sorn is kialakulhat stroke, ezrt a krhzi szemlyzetnek is meg kell tanulnia az ischaemis stroke-llapotok korai kiszrst,
szlelst s a krhzi elltsi lncolat beindtst.
Diagnzis
A krhzi els ellt egysg (tbbnyire srgssgi
egysg, Magyarorszgon azonban ez gyakran neurolgus, pol s betegszllt egyttese) feladatai hasonlak, de bvebbek, mint a helyszni ellt egysgnek (4.1.1-2. tblzat). Az elsdleges ellts sorn elvgzend lpsek sorrendje vltozhat az adott krhzban kialaktott kritikus betegutak szerint, s aszerint is, hogy a beteg lysisre alkalmas-e vagy sem.
A kpalkot vizsglatok dnt szerepet jtszanak
a diagnzis fellltsban s a thrombolysis indiklsban. Natv CT-lelet nlkl lysisterpit nem lehet
kezdeni, s a kpek rtkelse agyi CT-vizsglatokban
jratos radiolgus feladata. A neurolgiai tnetek kialakulst kvet 324 ra kztt rkez betegnl
ugyancsak indokolt az akut CT-vizsglat elvgzse.
A kontraszt-nlkli CT-vizsglat jelzi az intracerebralis vrzst s azonosthat egyb, gyors neurolgiai
romlst elidz betegsget. Ezen tl artris elzrdst s infarktus korai jeleit is mutathatja. Egyre szlesebb krben hasznljk az MR-t, mint els vizsglatot.
Egyb diagnosztikus eljrsok is szksgesek:
EKG, vrcukor, szrum elektrolitok, szrumkreatinin, karbamid, vrkp, aktivlt parcilis thromboplastinid (aPTI), prothrombinid vagy a nemzetkzi normalizlt prothrombinarny (INR). Egyb laboratriumi, radiolgiai, EEG-vizsglat is indokolt
lehet.
363
4.1.1-1. tblzat
Stroke-tnetek sszefoglalja
Hirtelen vagy rvid id alatt kialakult
zsibbads vagy gyengesg, esetleg teljes bnasg az arcizmokban, a karon vagy a lbon, klnsen, ha ez mind
egyoldali;
zavartsg, beszdzavar (nem tudja kimondani, amit akar,
vagy beszde nehezen rthet meg, esetleg nem rti a
hozz intzett szavakat);
egy- vagy ktoldali ltszavar;
jrszavar, szdls, egyenslyzavar, sszerendezetlen
mozgs s
ismeretlen eredet vagy nem szoksos heves fejfjs.
4.1.1-2. tblzat
Felttelezett stroke-beteg elsdleges elltsa
Az ellts ABC-je
Oxignads, ha a hemoglobin oxignszaturcija
96%-nl kisebb (hmrskletmrs)
12-elvezetses EKG, vrnyomsmrs, -monitorozs)
Vnabiztosts (vrvtel: vrcukor, vrkp,
szrumelektrolit, vesefunkcis tesztek,
alvadsi vizsglatok
Infzi (krisztalloid)
Anamnzis
Tnetek kezdete
Tnetek kialakulsnak krlmnyei
Elmlt flvben volt-e stroke, myocardialis ischaemia,
trauma, mtt, terhessg, brmilyen vrzs
Ksrbetegsgek (hypertonia, diabetes mellitus, ischaemis
vagy billentyeredet szvbetegsg, epilepszia, migrn,
fertzsre utal tnet)
Gygyszerszeds (antikoagulns, inzulin, antidiabetikus
tabletta, vrnyomscskkent)
ltalnos llapot (gyhoz kttt, lland segtsgre szorul)
Vizsglat (gyors, nem rszletes, fkuszlt)
Fej, nyak (klsrelmi nyom, nyelvharaps, carotiszrej,
vnk teltsge)
Br (szn, klsrelmi nyom, coagulopathira, thrombocytopenira utal jelek)
Mellkasi szervek (szvhangok)
Has
(Eddig a pontig prhuzamosan, tbb vizsglval mehetnek
a lpsek!)
Neurolgiai vizsglat (NIHSS)
Kpalkot eszkzk
Natv CT vagy MR
Kizrni a stroke-ot utnz llapotot
Hypertonis krzis (encephalopathia)
Hypoglykaemia
Kompliklt migrnroham
Grcsroham
Pszichitriai krkpek (hisztria, catatonia)
364
4.1.1-3. tblzat
Ischaemis stroke thrombolysishez a bevlasztsi

s kizrsi kritriumok
Bevlasztsi kritriumok
A tnetek 3 rn bell alakultak ki
NIHSS 4
Kizrsi kritriumok
A tnetek spontn, jelentsen javulnak
Izollt deficit
Grcsroham postictalis neurolgiai tnetekkel
Akut, aktv vrzs (trauma)
Szisztols vrnyoms > 185 Hgmm s/vagy a diasztols
vrnyoms > 110 Hgmm
Koponyari vrzs a CT-n vagy klinikailag SAV gyanja
CT-n hemispherium 1/3-nl nagyobb hypodensits
Koponyasrls, stroke a megelz 3 hnapban
Szvinfarktus a megelz 3 hnapban
Gastrointestinalis vagy hgyti vrzs a megelz 3 htben
Nagy sebszeti mtt a megelz 2 htben
Nem komprimlhat helyen artriapunkci a megelz
1 htben
Korbban, brmikor lezajlott intracranialis vagy intraocularis
vrzs
Antikoagulns szed s/vagy az INR 1,5
Heparint kapott az elz 48 rban s/vagy az aPTI krosan
hossz
Thrombocytaszm 100 000/mm3
Megfontolst ignyel
NIHSS 22
A beteg (a csaldja) nem rti meg a lehetsges
szvdmnyeket s a vrhat elnyket
Multimodlis (perfzis) CT, MR s a vascularis

kpalkot vizsglatok (katterangiogrfia, arteria
carotis duplex szonogrfia, transcranialis Doppler)
tovbbi hasznos informcit adhatnak krdses esetek alkalmval, de nem htrltathatja a kezels megkezdst.
A thrombolysishez nemzetkzileg elfogadott idkeretek ismertek, amelyek teljestshez helyi konszenzuson alapul, begyakorolt protokollok szksgesek. A krhzi els vizsglat kezdettl a thrombolysis eldntsig 60 perc ll rendelkezsre. A dntst a helyi konszenzusoknak megfelelen a stroke-elltsban jratos neurolgus, de lysisben gyakorlott srgssgi vagy intenzv terpis szakember is
meghozhatja.
Kezels
1996 ta elfogadott mdszer a gygyszeres rekanali-
zci. A betegek kivlasztsra s kizrsra ellenrz listk alapjn trtnik (4.1.1-3. s 4.1.1-4. tblzatok). A thrombolysist receptknyvszer tmutatbl vgezzk, melynek pontos kvetse zloga az
eredmnyessgnek s a szvdmnyek elkerlsnek.
Hetvent ves letkor alatti enyhe vagy kzepesen
slyos ischaemis stroke (NIHSS 420) esetn vrhat kedvez hats. J biolgiai llapotban lv magasabb kor betegeknl is engedlyezett a thrombolysis. 22-nl magasabb NIHSS, ill. CT-n lthat kiterjedt infarktus korai jelei esetn a thrombolysis szvdmnyeinek kockzata, elssorban a haemorrhagis transzformci eslye magas, a prognzis jelentsen rosszabb. A korai CT-n az infarktusjelek nmagukban nem kontraindikljk a thrombolysist.
Minl elbb indul a thrombolysis, annl eredmnyesebb! TIA-val bevezetett stroke esetn kezdetnek
az jraindul tnetek idpontjt tekintik, ha a TIA-k
kztti peridusban teljesen negatv neurolgiai llapot alakult ki. Egyes vizsglatok s protokollok 36
ra kztti, multimodlis kpalkotkkal tmogatott
esetekben is j eredmnyekrl szmolnak be. A magyar ajnls csak diffzis/perfzis MR-rel kivlasztott alkalmas betegek esetn, ill. klinikai vizsglatok alkalmval engedlyezi 36 ra kztt a szisztms thrombolysist rt-PA-val. Epilepszis grcsrohammal indul ischaemis stroke esetn az orvos
dntse a thrombolysis. Ha a tneteket nem a roham
maradvnytneteknt, hanem a stroke tneteknt rtkeli, thrombolysis elvgezhet. A lysist kvet 24
rban slyos szvdmnyek lehetsge (vrzs, angioneurotikus oedema miatti lgti obstrukci) miatt
ajnlott a beteg intenzv osztlyos megfigyelse.
A thrombolysis elindtsval nem kell megvrni az
intenzv osztlyos elhelyezst! Dnts utn minl
elbb meg kell kezdeni a rt-PA adst szakkpzett
orvos, pol jelenltben, megfelel monitorozs
mellett.
Az intraartris thrombolysis bizonyos betegekben, pl. az arteria cerebri media elzrdsa esetn
elnys lehet, klnsen, ha szisztms thrombolysis
nem alkalmazhat (ha a kzelmltban mtt vagy
egyb beavatkozs trtnt). jabb vizsglatok az arteria vertebralis s basilaris elzrdsa esetn 24
rn bell, carotisrendszeri elzrds esetn 4,5 rn
bell urokinz hasznlatval kedvez eredmnyeket
mutattak ki. Az arteria cerebri media elzrdsa esetn, 6 rn bell elfogadott az intraartris thrombolysis.
ltalnos szupportv kezels s az akut
komplikcik terpija
A normlis artris oxigntenzi fenntartsa adekvt
szveti oxigenci rdekben az agyi ischaemia esetn felttlenl indokolt. De oxign adsa csak hypoxis betegeknl ajnlott. Lgtbiztosts, llegeztets
ltalnos indikcikon tl tudatzavar (GCS 8),

ICP-fokozds, malignus agyoedema, ill. agytrzsi
funkcik zavara: garat-, ggereflex-kiesse esetn javallt.
Az ischaemis stroke-ok gyakori elidzje a szvbetegsg talajn kialakult embolizci. Agyi keringszavar kapcsn klnsen, ha a jobb insularis terlet is involvldik kialakul cardialis szvdmnyek jl ismertek: EKG-eltrsek (ST-depresszi,
365
QT-megnyls, T-hullm inverzi, U-hullm megjelense), ritmuszavarok, leggyakrabban pitvarfibrillci, a necroemzimek megemelkedse. letveszlyes
ritmuszavar ritka, de nem lehetetlen. Konszenzus
alapjn legalbb az els 24 rban EKG-monitorozs ajnlott. Kezelsk nem tartalmaz specilis elemet.
Az els 24 rban a betegek 60%-ban szlelhet
160 Hgmm feletti szisztols vrnyoms, amely kezels
4.1.1-4. tblzat
Ischaemis stroke szisztms thrombolysis rt-PA-val
1. Egy karon kt perifris vnt kell biztostani!
2. Csak felttlenl szksges esetben helyezznk be nasogastricus szondt, hlyagkattert, artris kanlt!
3. Vrvtel vrcsoport-meghatrozsra
4. Dzis: 0,9 mg/ttkg rt-PA (maximum 90mg)
ebbl 1/10-et bolusban 1 perc alatt kell beadni,
majd a maradkot 60 perc alatt
5. A neurolgiai llapotot ellenrizni kell
az els rban (infzi alatt) 15 percenknt
a kvetkez 6 rban 30 percenknt
majd a 24 ra leteltig 60 percenknt
Ha fejfjs, akut artris hypertensio, hnyinger, hnys jelentkezik, azonnali CT-vizsglatot kell vgezni, s ha mg
beads alatt ll az rt-PA, szaktsuk azt meg!
6. Vrnyomsmrs
az els 2 rban 15 percenknt
a kvetkez 6 rban 30 percenknt
majd a 24 ra leteltig 60 percenknt
Ha a vrnyoms >180/105 Hgmm, gyakrabban kell vrnyomst mrni!
7. Vrnyomskezels
Ha az rt-PA-val vgzett thrombolysis eltt a szisztols vrnyoms a 185 Hgmm-t s/vagy a diasztols a 110 Hgmm-t
meghaladja:
labetalol 10-20 mg iv. 12 perc alatt. Egyszer ismtelhet 1020 perc mlva!
nitrttapasz 510 mg/24 ra
ha nem cskken a vrnyoms a kvnt rtk al stabilan, akkor nem indthat a szisztms thrombolysis!
Ha az rt-PA-val vgzett thrombolysis alatt vagy utn a szisztols vrnyoms a 185 Hgmm-t s/vagy a diasztols
a 110 Hgmm-t meghaladja:
labetalol 1020 mg iv. 12 perc alatt, 1020 percenknt ismtelhet! Maximlis dzis 300 mg/24 ra
labetalol 10mg iv. 1-2 perc alatt, majd labetalolinfzi 28 mg/perc.
Nitroprusszid-ntrium-infzi
Mindkt esetben hasznlhat iv. urapidil (1025 mg, ismtelhet 2-3 perc mlva 2550 mg), s ha hatsos, infziban
(59 mg/ra), ill. kiegsztsknt captopril sztrgva 6,2512,5 mg.
8. Vrzses szvdmny esetn
ha mg zajlik a thrombolysis, azonnal szaktsuk azt meg!
Srgsen hemoglobin, aPTI, INR, thrombocytaszm s fibrinognszint vizsglat
Kros koagulcis, ill. egyb laboratriumi eltrsek mielbbi korrekcija
Szksg szerint a vrzs lokalizcija szerinti kpalkot vizsglat
Szksg szerint idegsebszeti, sebszeti, hematolgiai konzlium, ill. ellts
9. Kontroll CT-vizsglatot kell vgezni 24 ra mlva az antikoagulns s/vagy thrombocyta-aggregcigtl elindtsa eltt
366
nlkl is 47 nap alatt rendezdik. 180 Hgmm felett

s 140 Hgmm alatt lnyegesen n a rosszabb kimenetel eslye. A magas vrnyoms cskkentst clz
vizsglatok egymsnak ellentmondk. Amg megfelel irodalmi adat nem ll rendelkezsnkre, az tmutatk, konszenzus alapjn, helysznen egyltaln nem
javasoljk a magas vrnyoms kezelst. A krhzban az extrm magas vrnyomst (220 Hgmm feletti
szisztols s 120 Hgmm feletti diasztols) rvidhats szerekkel, fokozatosan, 15%-kal ajnljk cskkenteni az els 24 rban. Agresszv vrnyomscskkents csak slyos ksrbetegsgek esetn indokolt.
Szisztms thrombolysis esetn szigoran szablyozott a megengedett vrnyoms s a vrnyomscskkents (4.1.1-4. tblzat). Egyik gygyszernek
sem mutathat ki elnye vagy htrnya a msikkal
szemben, megegyezs alapjn elssorban labetalolt,
nitroglicerint, nitroprusszidot, urapidilt s captoprilt
hasznlunk.
A kzepes slyossg esetekben a msodlagos
vrnyomscskkens kros hatst megelzend, 24
ra utn tmenetileg inkbb rvidhats tabletts
ksztmnyeket alkalmazzunk. Enyhe ischaemis
stroke esetn, ahol ICP-emelkeds nem vrhat, 24
ra utn vissza lehet adni az elzetesen szedett antihypertensv szereket (esetleg cskkentett dzisban).
ziklis mdszerrel meg kell szntetni! Br a hypothermia klnbz ksrletes krlmnyek kztt, s
cardiopulmonalis resuscitatit kveten neuroprotektv hats, a testhmrsklet folyamatos cskkentsnek kimenetel szempontjbl elnys volta
akr normlis, akr emelkedett a beteg testhmrsklete ischaemis stroke-ban nem bizonytott.
Az artris vrnyoms emelse

A tartsan alacsony vrnyoms ritka ischaemis
stroke-ban, okt keresni kell: cskkent perctrfogat,
akut ritmuszavar, myocardialis infarktus, szepszis,
dissectio aortae, hypovolaemia (elzetes hasmens,
lz, infekci, elektroliteltrs miatt), vrveszts.
A kros llapotot mihamarabb rendezni kell.
Nhny elzetes ill. kis betegpopulcin vgzett
klinikai vizsglat igazolni ltszik azt a patofiziolgiai, llatksrletekkel, egyni tapasztalatokkal altmasztott adatot, hogy magasabb artris kzpnyoms javtja a collateralis keringst, cskkenti a penumbra nagysgt, azaz javtja a neurolgiai tneteket. Mivel randomizlt, nagy vizsglatok mg nem
szlettek, a 2007-es American Heart Association s
American Stroke Association (AHA/ASA) ajnlsa
csupn egyedi elbrls alapjn javasolja a gygyszeres vrnyomsemelst a tnetek javtsa rdekben,
de szoros neurolgiai s cardialis monitorozst r el,
s hatstalansg esetn 1-2 ra utn a kezels megszntetst javasolja. A mrt vrnyomshoz kpest a
kzpnyoms 2030%-os emelst javasoljk, ill. a
tnetek megszntig titrlhat a vrnyomsemels.
Agyduzzads
Az arteria cerebri media s anterior elltsi terletn
s a kisagyban kialakul keringszavarok gyakorta
okoznak agyduzzadst, ICP-fokozdst, bekeldst. Ilyen esetekben szoros, intenzv osztlyos obszervci szksges egyes ajnlsok szerint idegsebszeti segtsggel az ICP-cskkent mdszereket
kell alkalmazni (lsd koponyasrls alfejezet). Eddigi ismereteink szerint 55 v alatti betegek szubdominns fltekei laesii esetn javthatja a kimenetelre.
A beavatkozs optimlis idztse mg nem tisztzott. Trszkt cerebellaris ischaemia esetn is dekompresszi, necrectomia a ma elfogadott beavatkozs, ill. akut hydrocephalus esetn az oldalkamrba
helyezett drn letment lehet.
Hmrsklet
Lz ischaemis stroke-ban a rosszabb kimenetel jelzje. A lz lehet a stroke-ot okoz krllapot vagy
szvdmny jelzje. Mindenkppen tisztzni kell a
lz okt, s kezelni azt. A lzat gygyszerrel vagy fi-
Vrcukor
A hypoglykaemia azonnal kezelend, normlis vrcukorrtkeket kell elrni s azokat fenntartani. Felvtelkor a betegek 1/3-ban szlelhet hyperglykaemia. Az els 24 rban fennll tarts hyperglykaemia rossz prognzist jelent, s a cukorbetegek kimeneteli llapota is rosszabb, mint a nem cukorbetegek. A hyperglykaemia hatsai nem pontosan tisztzottak, de emeli a szveti acidosist, befolysolja a
vragy-gt mkdst, gy nvelheti az agyoedemt
s a haemorrhagis transzformci veszlyt. Konszenzus szletett, hogy a hyperglykaemia kezelend
akut ischaemis stroke-ban. A vrcukor cskkentst, ill. normalizlst javasoljk 810 mmol/l szint
felett. Brmilyen mdszer alkalmazhat, ami ms
akut szituciban elfogadott, s szoros vrcukor-monitorozs itt is indokolt. Glkz-inzulin-klium egyttes infzis adsa vrnyomsesst okozhat.
Haemorrhagis transzformci
A msodlagos vrzs megelzsre szolgl a thrombolyticus, antikoagulns, s a thrombocyta-aggregatiogtl kezels szablyainak betartsa s a vrnyoms megfelel belltsa, a hirtelen kiugrsok elkerlse. Aszimptomatikus transzformci esetn nincs
specilis kezels. Klinikai tneteket ad transzformci s intracerebralis vrzs esetn a megfelel alfejezetben tallhatak a teendk.
Epilepszis grcsroham
Az akut fzisban 223% a grcsroham eslye. Tbbnyire foklis a roham, ritkn alakul ki status epilep-
367
ticus (SE). Profilaktikus kezels nem szksges, de

roham esetn az ltalnos szablyoknak megfelel
kezels indokolt.
farktust, a nem kontrolllhat artris hypertensit, s ha a kpalkot vizsglaton kiserek diffz megbetegedseire utal elvltozsok lthatak.
Egyb ltalnos kezelsek
Thrombocyta-aggregatiogtlk
Az aszpirin elsdleges hatsa az ismtld stroke
megakadlyozsa. Kezd dzisknt 325 mg aszpirint
javasolnak 2448 rn bell. Thrombolysist kvet
els 24 rban egyrtelmen nem javasolt. Ms iv.
vagy per os thrombocyta-aggregatiogtlt, ill. azok
kombincijt nem vizsgltak ischaemis strokeban, gy pl. aszpirint szedk attakja esetn egyni elbrlst ignyel a thrombocyta-aggregatiogtls.
Tplls, folyadkbevitel
Igen fontos a nyelszavar tisztzsa, ami gyakori
agytrzsi vagy kiterjedt esetleg tbbszrs infarktus
okozta tudatzavar, magas NIHSS esetn, ill. pseudobulbaris s bulbaris tnetek esetn, amire khgs,
kiesett garatreflex, szjzrsi kptelensg, dysarthria
hvhatja fel a figyelmet. gymelletti tesztknt a vznyelst hasznljuk. Flrenyels esetn korai percutan
endoszkpos gastrostoma (PEG) elksztse javasolt.
Mlyvns thrombosis s tdemblia
A stroke-betegek hallozsnak kb. 10%-t pulmonalis emblia okozza, ezrt megelzsre fknt a
paretikus, gyhoz kttt betegeknl klns gondot kell fordtani. Subcutan adott, profilaktikus dzis heparinksztmny s antithrombotikus eszkzk hasznlata egyarnt javasolt. Nem frakcionlt
heparinok s alacsony molekulatmeg heparin
(LMWH) kztt nincs szignifikns klnbsg hatkonysg s biztonsgossg tekintetben. A gygyszeres terpia megkezdsnek optimlis idpontja nem
ismert, gyakorlatban 2448 ra mlva indtjuk el.
Infekci
Pneumonia, s hgyti infekci a leggyakoribb. Profilaktikus antibiotikus kezels nem javallt, de minden
egyb eszkzt ignybe kell venni (az aspirci megelzs, gygytorna, lland katterezs csak szksges esetben, vizeletsavanyts).
Anticoagulatio
A 2007-es AHA/ASA-ajnls nem javasolja a heparinksztmnyek teljes dzis, korai alkalmazst
mg cardialis eredet stroke-ban sem, mert nem
cskkenti a neurolgiai romlst, az ismtld stroke
elfordulst, s mg specilis s nagy kockzat betegcsoportban sem javtja az ischaemis stroke-betegek llapott hossz tvon. Vizsglatok azt mutatjk, hogy a nem frakcionlt heparinok, ill. az
LMWH valamint a danaparoid akut fzisban val
hasznlata elssorban nagy kiterjeds infarktus
esetn a vrzses komplikcik veszlyt nveli.
Mindezzel egytt, a 2004-es, rvnyben lv magyar ajnls a teljes dzis iv. heparint bizonyos esetekben javasolja (cardialis eredet, thrombophilia, az
extracranialis artrik tnetet okoz dissectija, extra- s intracranialis erek szignifikns szklete, crescendo TIA, progresszv stroke s vns sinusthrombosis). Egyrtelm kontraindikcinak tartja az arteria cerebri media terletnek 50%-ot meghalad in-
Statinok
A statinok nemcsak lipidcskkent, de pleiotrop hatssal is rendelkeznek. Akut fzisban egyrtelmen a
korbban statint szedktl nem szabad megvonni
a gygyszert, mert ez nveli az infarktus nagysgt,
s rontja a kimenetelt. Az akut fzisban (6 rn bell) elindtott statinterpia elnyeirl csak elzetes
vizsglatokat kzltek biztat eredmnnyel.
Neuroprotekci
Jelenleg nincs bizonytott, kimenetelt javt neuroprotektv hats szer vagy beavatkozs.
Mobilizci, rehabilitci
Amint stabilizldott a beteg llapota elkezdhet a
mobilizci s a korai rehabilitci.
Sebszi s endovascularis beavatkozsok
Szignifikns stenosis, ill. occlusio kapcsn kialakult
ischaemis trtnst utn 324 rval elvgzett carotis endarterectomival egyes munkacsoportoknak
kedvez tapasztalata van, de nem trtntek olyan
szleskr vizsglatok, melyek alapjn a mdszert
ajnlani lehetne. Endovascularis mdszerek gretesek: intracranialis angioplasztika, stent s a thrombus mechanikus eltvoltsa vagy felaprtsa. Megfelelen vlogatott beteganyagon, gyakorlott munkacsoportok j rekanalizcis eredmnyt mutattak, de
nem jobbat, mint intra-arterialis lysissel.
Vrzses stroke
Intracerebralis haematoma (ICH)
Az ICH a legkevsb eredmnyesen kezelhet strokeforma. Az elmlt vtizedben jelents ismereteket szereztnk az ICH korai krlefolysrl, ami a sebszi,
s a gygyszeres kezels vltozshoz vezetett.
Lokalizci szerint 50%-a mly, trzsdci, 35%-a lebenyi, 10%-a cerebellaris s 5%-a agytrzsi elhelyez-
368
keds. Gyakran tallkozunk kevert formkkal, s a

kamrkba tr kiterjedsvel. Szmos prognosztikai
szempontbl is jl hasznlhat llapotfelmr sklt
s azok mdostst publikltk az elmlt vekben.
Ezek tartalmazzk a Glasgow Coma Sklt (GCS), a
haematoma trfogatt, a beteg letkort s hts
sklai ICH esetn az intraventricularis terjedst.
Epidemiolgia
Az ischaemis stroke-hoz kpest 1015 vvel fiatalabb korosztly rintett. USA adatok szerint a 30 napos hallozs 3552%, az egyves 4265%. Hat hnapos tllst, letminsget vizsglva a betegek
20%-a javul olyan mrtkben, hogy nll letvitelre alkalmas. Haznkban felttelezheten a korszer
elltsi technikk elterjedsnek hinyban a korbbi vtizedek mortalitsai adatai rvnyesek ma is:
6580%-os az egyves hallozs.
ICH htterben agyi kis erek betegsge ll, ami leggyakrabban hypertonis eredet, de ismert az ids
korban gyakori amyloid-, ill. egyb eredet angiopathia. Lehet ezen tl az ICH oka vasculitis (autoimmun
betegsgek, amfetamin, kokain) vagy kros fal rkpzds, rfejldsi zavar (agydaganat, angioma, cavernoma, aneurysma), esetleg rfalsrls (daganat,
infekci, trauma). Ilyen llapotokhoz, betegsgekhez
trsul vrnyomskiugrs (hypertonia, eclampsia,
akut amfetaminhasznlat) hozza ltre az erek repedst. A vrmleny nagysgt nveli a trsul vrzsi
rendellenessgek (haemophilia, DIC, leukaemia, sarls sejtes anaemia), alvadsi zavarok (thrombocytaszm-, ill. -funkcicskkens: mjbetegsg, ezen bell mindennapi az alkoholizmus, thrombocyta-aggregatio-gtlk szedse, valamint kumarinhats).
Diagnzis
A tnetek tbbnyire alarmrozak, gy a beteg krnyezete az egszsggyi rendszerhez fordul: fejfjs,
hnys, enyhbb vagy slyos foklis neurolgiai tnetek, tudatzavar, epilepszis grcsroham s magas
vrnyoms. Br a tnetek sszkpe jellemz az ICHra, a diagnzis fellltsra mindenkppen kpalkot
vizsglatra van szksg. A CT s MR egyarnt alkalmas els vizsglatra. MR elnye a korai szakaszban,
hogy tisztzhatja a vrzst okoz rmalformcit.
A betegek kb. 2025%-a tudatzavarral kerl az els
kpalkot vizsglatra, ilyenkor a szksges szedlsi,
altatsi igny miatt a CT-vizsglat a jobb vlaszts.
Kiegszt vizsglatok javalltak a lehetsges ksrbetegsgek miatt is (EKG, vrkp, elektrolit, vrcukor,
aPTI, protrombinid, szrumkreatinin, karbamidnitrogn, fibrinognszint, C-reaktv protein: CRP). Kedveztlen kimenetelre utalnak: magas INR, D-dimer,
fehrvrsejt-szm, CRP s alacsony fibrinognszint.
Az egyik stroke-sklval s a GCS-sel monitorozni kell a neurolgiai llapotot (1. s 2. mellklet).

A szoksos non-invazv monitorozson tl az ingadoz vrnyoms miatt szksg lehet invazv mrsre is. Az ICP-monitorozs elssorban fiatal, a CTvizsglat s a klinikai tnetek alapjn ICP-fokozdst mutat betegeknl indokolt. Az angiogrfia
idztse szempontjbl elengedhetetlen az idegsebszeti konzlium.
Kezels
Az els nhny rban az jravrzs meglltsa a cl,
majd a vrmleny eltvoltand a parenchymbl, ill.
a kamrkbl (ezzel megszntetjk a mechanikai s
kmiai faktorokat, melyek a ksbbiek sorn tovbbi
agysrlst okoznak). Kezelnnk kell a haematoma
okozta ICP-fokozdst s kvetkezmnyes agyi perfzis nyomsredukcit is. A szupportv terpit az
ltalnosan ismert elvek szerint vgezzk.
Anticoagulatiohoz kapcsold ICH-ban minl
elbb 1,4 feletti INR-rtket kell elrni. A kezels
rsze a K-vitamin (10 mg) adsa, de mivel a hats
kialakulshoz 6 ra szksges, ezrt FFP (1020
ml/ttkg) vagy ha az FFP-vel beadand volumen
dekompenzcihoz vezetne prothrombinkomplex koncentrtum alkalmazand. Az antikoagulns- vagy thrombocyta-aggregatio-kezels jraindtsa a vrzs, s a thrombosis veszlynek gondos mrlegelsvel trtnhet csak meg. Ha a
thromboemboliaveszly magas, kumarin adst
az ictust utn 7-10 nappal kezdhet el. A thrombolysishez kapcsold ICH esetn empirikus faktorptl kezelst s thrombocyta-ksztmnyt alkalmazunk.
Rekombinns aktivlt VII. faktort (ra-FVII) eredetileg VIII. s IX. faktor ellenanyaggal rendelkez
haemophilis betegekben alkalmaztak. Fzis II.
vizsglatban ICH kialakulsa utni 4 rn bell
egyszeri alkalommal, klnbz dzisokban adtk,
aktv szupportv s sebszi terpival kiegsztve.
A vizsglat jelents hallozscskkenst s a funkcionlis kimenetel javulst mutatta. Csak a legmagasabb dzis emelte a thrombotikus szvdmnyek
arnyt. Szleskr klinikai alkalmazshoz meg
kell vrni a III. fzis vizsglat eredmnyt.
Az ICH-ban szenved betegeket tekintettel a slyos s gyorsan vltoz llapotra, amely komplex
s agresszv beavatkozsokat tehet szksgess
intenzv terpis osztlyon kell kezelni. A szupportv kezels alapveten megegyezik az ischaemis stroke-nl lertakkal, de a terpia hangslyai
msok lehetnek, dnt a vrnyoms-bellts s az
ICP-fokozds kezelse.
A. A lz az ICH-betegeknl is kedveztlen kimenetel jelzje. Az els 72 rt tll betegeknl a lz id-
tartama prognosztikai faktor. Br szmos llat- s

humnvizsglatban az enyhe hypothermia kedvezen cskkentette az ICP-t, de a szvdmnyek nvekedse miatt csak a normlis testhmrsklet fenntartsa s a lz azonnali cskkentse elfogadott. Javasolt folyamatos hmrskletmrs!
B. Az els 24 rban mrt tarts hyperglykaemia
a rossz prognzis jelzje. ICH-ra specifikus sszehasonlt vizsglat nincs, az ischaemis stroke-ban rottak rvnyesek.
C. Epilepszis grcsroham gyakori ICH-ban, elssorban lebenyi vrzs utni els 3 napban. A grcsroham rontja a beteg neurolgiai llapott s a kedveztlen kimenetellel hozhat sszefggsbe. Mivel
a rohamok sokszor nem jrnak grcskkel, gy csak
folyamatos EEG monitorozs dertheti fel a gyakorisgot, ami publiklt adatok szerint kzel 30%.
Az szlelt grcsrohamot azonnal kezelni kell, a vlasztand gygyszer benzodiazepin, fenitoinnal kiegsztve. ICH utn rvid idej, egy-kt hetes antiepilepszis kezels grcsroham nlkl is elfogadott.
Profilaxis elssorban lebenyi vrzs esetn indokolt.
D. Vrnyoms-cskkents elsdleges clja, hogy
megelzzk az intracranialis haematoma nvekedst. A vrnyoms-emelkeds okozta vrmleny-nvekeds elssorban nagyobb artrik malformcijnl
fordul el. A spontn ICH a kisebb erek repedsnl
kvetkezik be, s az enyhe vrnyoms-emelkeds
okozta jabb vrzs veszlye kisebb, mint a vrnyomsess miatt az ischaemia krli oedemafokozds.
A klinikai vizsglatok is ellentmondsosak a haematoma nvekedse s a magas vrnyomsrtk sszefggsrl. Jelen ajnlsok szerint a 180 Hgmm feletti systols s a 130 Hgmm feletti artris kzpnyomst indokolt cskkenteni. Egy nemrg elksztett tanulmny bizonytotta, hogy 15%-os vrnyomscskkents ICH-ban mg nem rontja az agyi vrtramlst (CBF). A rszletes tmutatt a 4.1.1-5.
tblzat tartalmazza.
E. Az ICP-fokozds kezelsre a koponya-agysrltek elltsnl elfogadott lpcszetes, az llapot
slyossgtl fgg kezelsi algoritmusok valamelyikt javasolt alkalmazni. Elsknt fej- s trzsemels,
fjdalomcsillapts, szedls, majd agresszv mdszerek alkalmazhatak (ozmodiuretikumok: mannitol,
hypertonis soldat), liquorlebocsts, tmeneti hiperventilci) a 6080 Hgmm kztti CPP fenntartsra.
A sebszeti kezels azon krdsei, hogy mely haematomkat, milyen mdszerrel s mikor tvoltsanak el, mg nem vlaszolhatak meg bizonytkalap orvosls mdszereivel.
Br az ICH mortalits igen magas, az els 2448
rban minden terpis eszkzt be kell vetnnk. Ezt
kveten a nem jralesztend llapot deklarl-
369
4.1.1-5. tblzat
Vrnyomscskkents ICH-ban
Ha a systols vrnyoms > 200 Hgmm s/vagy a diastols >150 Hgmm, akkor
agresszv vrnyomscskkentst javasolt elkezdeni,
bolus utn folyamatos infzis adagolssal
Monitorozs: artris vrnyomsmrs vagy
nem invazv vrnyomsmrs 5 percenknt
(ha rvid ideig tart a magas vrnyoms)
Ha a systols vrnyoms > 180 Hgmm s/vagy diastols
> 130 Hgmm valamint felmerl, hogy az ICP fokozott,
akkor
intermittl iv. vagy folyamatos infzis vrnyomscskkentket gy alkalmazzuk, hogy
CPP > 6080 Hgmm legyen
Monitorozs: ICP s artris vrnyoms
Ha a systols vrnyoms > 180 Hgmm s/vagy diastols
> 130 Hgmm s nem merl fel, hogy az ICP fokozott,
akkor
vatosan cskkentsk a vrnyomst 160/90 Hgmm-re
intermittl iv. vagy folyamatos infzis vrnyomscskkentkkel
Monitorozs: nem invazv vrnyomsmrs 15 percenknt vagy artris vrnyomsmrs
Javasolt gygyszerek: labetalol, urapidil, enalapril
(kis tesztdzissal indtand: 0,625 mg), captopril vagy iv.
nitroglicerin
sa elfogadhat a nagy kiterjeds haematomj, mlyen eszmletlen beteg esetn, de Magyarorszgon

ennek az orvosi llsfoglalsnak az alkalmazsa nem
terjedt el.
Subarachnoidealis vrzs (SAV)
Vr kerlhet a lgyagyhrtyk kztti liquortrbe
szinte minden idegrendszeri betegsg sorn, de ezt
leggyakrabban 7585%-ban agyi aneurysma s
10%-ban agyi s spinlis angioma rupturja okozza.
Angiogrfival kimutathatatlan vrzsforrs esetn a
httrben antikoagulns-kezels, a vr alakos elemeinek vagy az alvadsi rendszernek a betegsge, st intoxikci (amfetamin, sympathomimeticumok, kokain, koffein) llhat. A SAV az agyalapi saccularis
aneurysmk rupturjbl szrmaz robbansszer
vrzst s kvetkezmnyeit jell nll krkp.
A SAV slyossgnak lersra, s egyben a prognosztikai becslsre mg mindig az 1960-as vekben
lert HuntHess-sklt hasznljuk, de elterjedben
van az idegsebszeti trsasgok vilgszervezetnek
sklja is (4.1.1-6. tblzat).
A betegek 3070%-ban a SAV utn a bazlis
nagy ereken vasospasmus alakul ki. Az angiogrfival igazolt vasospasmus azonban csak az esetek felben okoz tneteket. Ezek ltalban enyhk, nyom
370
4.1.1-6. tblzat
Leggyakrabban hasznlt klinikai llapotfelmr sklk

SAV-ban. Mindkt sklban 0 fokozatnak a nem rupturlt
aneurysmt tekintik
Fokozat
HuntHess-skla
Lers
GCS
WFNS-skla
Jelentsebb
gctnet
nincsenyhe fejfjs,
tarkktttsg
15
nincs
kzepesers fejfjs,
tarkktttsg,
agyidegtnet
1314
nincs
somnolentia, zavartsg,
enyhe gctnet
1314
van
sopor, hemiparesis
712
van/nincs
coma, extenzis tnusfokozds
36
van/nincs
(WFNS: a Vilg Idegsebszeti Trsasgainak Szvetsge;

GCS: Glasgow Coma Skla)
nlkl gygyulak, de slyos maradvnytnetekhez

akr hallhoz vezet agyi infarktus is lehet a kvetkezmnyk.
Epidemiolgia
Incidencija szemben az ischaemis stroke-kal
nem cskkent az elmlt vtizedek sorn:
616/100.000 lakos/v. Fknt 4564 ves korban
fordul el, nkben gyakoribb. Gyermekeken extrmen ritka. Az 1990-es vekben kszlt lakossgi felmrsekben az els vrzst kvet 30 napon belli
hallozs 3457%-nak mutatkozott. Krhzba szllts eltt meghal a betegek 2035%-a. A hallrt s
a slyos krosodsrt dnten az els SAV, s ksbbiekben krlbell azonos arnyban az jravrzs s
a vasospasmus felelsek. Az sszes letben maradt
beteg 5065%-a maradand agykrosods nlkl
gygyul. Ez az arny 30 ves kor alatt jval magasabb, 70 v felett alacsonyabb.
Az agyi aneurysmk legtbbszr az agyalapi erek
oszlsban meglv fejldsi zavarbl alakulnak ki,
ahol a muscularis rteg megszakad, hinyzik. Az let
sorn a pulzl vrnyoms tgtja a beteg falat. De
ettl eltr mechanizmussal is keletkezhet rzsk.
Gyakran trsul cerebrovascularis s hypertonis betegsgekhez valamint genetikailag meghatrozott s
szerzett degeneratv ktszvetes betegsgekhez.
A dohnyzs nveli az aneurysma kialakulsnak
eslyt. Minden tdik-hatodik esetben az intracranialis aneurysma tbbszrs.
Leggyakrabban fizikai megerltets kapcsn reped meg a 616 mm-es tmrj rzsk. A vr az
agyalapi ciszternkba esetleg a convexits liquortereibe jut, de betrhet az agykamrkba s ritkn az agyllomnyba is. Gyakori a vrzsformk kombincija. A vrzs alatti pillanatokban megn ICP, elrheti
akr az artris kzpnyomst is. Ilyenkor lnyegben lell az agyi kerings. A zsk kls tampondjval, a korai agyi rspasmussal s a vralvads megindulsval a vrzs nhny perc mlva megll, s a
kompenzcis mechanizmusok segtsgvel az ICP
cskken. Ha a liquorkeringsben blokk, azaz hydrocephalus vagy nagy llomnyi vrzs jn ltre, tarts
ICP emelkeds alakulhat ki, ami rontja a kimenetelt.
Az jravrzs kockzata az els hat rban a legnagyobb, az els napon sszessgben 15% krl van,
s a tovbbiakban, az els hnapban napi 1-2%.
A SAV elltsa nlkl minden msodik beteg jravrzik az els hnapban. Korai jravrzst kveten a
hallozs igen magas, 6080%.
A vasospasmus kialakulsnak pontos mechanizmus nem ismert, de a subarachnoidealis trben leboml vrnek kulcsszerepe van. Gyakoribb a vasospasmus tbbszri vagy nagy lgyburki, ill. szvs alvadkot kpz vrzst kveten (HuntHess 3 felvteli llapot, egy rt meghalad eszmletlensg,
tarts ICP-fokozds). Az rtmr 70-75%-ot meghalad szkletekor a collateralis kerings mr nem
tudja ptolni az adott r vagy erek elltsi terlethez tartoz agyrszek vrelltsnak cskkenst, s
a tovbbi kompenzcis mechanizmusok kimerlsekor megjelennek a klinikai tnetek. A nagyfok
spasmus diffz agyoedemt, ICP-fokozdst vagy kiterjedt infarktust okozhat.
Diagnzis
A SAV tnetei jellegzetesek, mgis a tnetek egyb
diagnosztikai eszkz nlkl elgtelenek a diagnzis
fellltshoz. Klnsen gondot jelenthet a felismers nem tipikus esetben (4.1.1-7. tblzat). Jellemz
a hirtelen kezdet. Tarkktttsg az esetek 65%-ban
jelen van, de csak rk mlva alakul ki, s mlyen
eszmletlen betegnl ksbb sem mindig szleljk.
Gyakori a tveds, s a betegek nem is mindig fordulnak orvoshoz kis vrzsek esetn, amikor a tnetek enyhbbek. Nehezebb a SAV felismerse akkor is,
ha tarts eszmletlen llapottal s/vagy epilepszis
rohammal indul a SAV, vagy delirl, zavart a beteg,
kifejezettek a gctnetek, esetleg trauma, mrgezs
trsul a kphez. A helyes diagnzis kialaktst akadlyozhatjk, ha az ltalnos tnetek kerlnek eltrbe (4.1.1-7. tblzat). A SAV slyossgtl fggen a betegek tbb mint 70%-ban szervi, dnten
pulmonalis diszfunkci alakul ki. A betegek hypoxisak lehetnek aspiratio s/vagy centrlis szablyozs
felborulsa miatt. Gyakori az letveszlyes ritmusza-
371
4.1.1-7. tblzat
A SAV tnetei a gyakorisgi sorrendben
Neurolgiai tnetek
ltalnos, nem specifikus tnetek
tarkktttsg
hypoxia
hnyinger, hnys
brmilyen ritmuszavar
occipitalis vagy diffz fejfjs

a tudat vigilitsi zavara, coma
fnykerls
anisocoria, a n. oculomotorius paresise
vgtagparesis
beszdzavar
zavartsg
hemianopia
EKG-eltrsek
QT-megnyls, T-hullm inverzi, ST-elevatio vagy
-depressio, U-hullm
emelkedett vrcukorrtk
SIRS
lz, leukocytosis, tachypnoe, tachycardia
neurogen pulmonalis oedema
epilepsis roham
immunvdekezs cskkense
htba s/vagy lbba sugrz fjdalom
veseelgtelensg
(SIRS: szisztms gyulladsos vlaszreakci)
var s az egyb EKG-eltrsek is, melyet a hypothalamus s/vagy a jobb insularis cortex keringszavara
okoz. A vrnyoms rendszerint ingadoz a SAV utni rkban, napokban. A reruptura ltalban ismtelt eszmletvesztssel jr. A SAV-hoz hasonl, de fokozatosabban kialakul klinikai jelek figyelmeztethetnek a vasospasmus okozta neurolgiai tnetek
megjelensre: emelked vrnyoms, diffz, ers fejfjs, hypo-, hypernatraemia, vrcukorszint-emelkeds, EKG-n a QT-intervallum megnylsa, s a szisztms gyulladsos vlaszreakci (SIRS) tnetei.
Diagnzis
A krisme fellltsa a vrzs igazolsbl s a vrzs
forrsnak kimutatsbl ll. Az els vizsglat a natv koponya-CT. Az els 24 rban 92%-ban krjelz, de a vizsglat rzkenysge 50%-ra cskken az
els ht vgre. Ha tpusos tnetek ellenre a CT
nem jelez SAV-ot, akkor lumblpunkcit vgznk
vagy angiogrfit ksztnk. A liquorvtelt a vrzst
kveten 612 ra mlva rdemes elvgezni, mert az
oxihemoglobin 2-6 ra, a bilirubin mintegy 12 ra
mlva jelenik meg a lumbalis liquorban. Ha a fellsz xanthochrom, a diagnzis egyrtelm. Ha vztiszta, az elklntett fellszt sttben kell trolni,
amg a spektroszkpira sor kerl. A vrzs forrsnak lokalizcijban s morfolgiai jellemzinek
meghatrozsban a katteres ngy-r-angiogrfia,
ill. a spirl-CT-n specilis programmal ksztett s
feldolgozott angiogrfia elfogadott.
Rendszeres transcranialis Doppler-vizsglattal
(TCD) az ramlsi sebessgnvekeds jelzi a vasospasmus kialakulst. Neurolgiai rosszabbods esetn, a vasospamus specilis kezelsnek megkezdse
eltt az egyb lehetsges szisztms (hypoxia, anaemia, lz, hypovolaemia, hypotensio stb.) s CT-vel
az intracranialis okokat (utvrzs, oedema, kiterjedt infarktus, hydrocephalus) srgsen ki kell zrni.
Kezels
A legmagasabb szint bizonytk igazolta, hogy SAV
esetn a beteget olyan ellt helyre, lehetleg centrumba kell szlltani, ahol idegsebszeti, neuroradiolgiai s az intenzv terpis ellts egyarnt rendelkezsre llnak.
A helyszni s a krhzi els ellts tennivalit a
vrzs slyossga hatrozza meg. Az els teend
minden esetben oxignads s a kerings stabilizlsa, eszmletlensg esetn a lgtbiztosts, llegeztets. Az endotrachealis intubls nem megfelel mdon kivitelezve fokozza a reruptura veszlyt. Ezrt
az abszolt indikcikat kivve lehetleg lgtbiztostsban jrtas szemly vgezze azt, mindenkppen
altatsban, rvidhats izomrelaxns alkalmazsval. Az els vrzst kvet lgzslells miatt a llegeztets (szksg esetn jraleszts) indokolt, mert
1020%-ban ilyenkor is kedvez lehet a beteg sorsnak kimenetele.
A reruptura elkerlsnek nlklzhetetlen eszkze a fjdalomcsillapts, ami az esetek tbbsgben
rendezi a betegek nyugtalansgt s magas vrnyomst is. Brmilyen fjdalomcsillaptt alkalmazhatunk. Hnys esetn dehidrobenzperidol 1,252,5 mg
vagy metoclopramid 10 mg adhat. Egyszerre vgezzk az intravasalis volumenfeltltst s szksg esetn, de nem rutinszeren a vrnyomscskkentst.
A beavatkozst indokol vrnyoms-hatrrtkknt
klnbz ajnlsok mst s mst adnak meg, bell-
372
tand rtk: 140160/80 Hgmm. Ha fjdalomcsillapts s nyugtats utn is szksg van vrnyomscskkentsre, azt lassan, fokozatosan, rvidhats szerekkel vgezzk. Ha a szoksosnl alacsonyabb vrnyomst szlelnk, folyadkptlst indtunk. Vasopressort csak slyos hypotensio esetn alkalmazunk, ha a
systols rtk alacsonyabb mint 100 Hgmm. A tovbbi, krhzi kezels szempontjait 4.1.1-8. tblzatban
foglaljuk ssze.
SAV-elltsnak dnt pontja az aneurysma 4872
rn belli kiiktatsa a keringsbl, s ezzel a reruptura veszlynek megelzse. Ez ltalban j llapot, HuntHess-skla szerinti 1-2 llapot, ill. fiatal,
ksr betegsgekkel nem terhelt HuntHess 3-as llapot betegek esetn lehetsges. Slyos tudatzavar
esetn a korai beavatkozs sem javt a tllsen, kivve, ha ennek htterben trszkt vrzs ll. Ksinek nevezzk a beavatkozst, ha a vrzstl sz-
mtott 10. nap utn trtnik meg. Ekkor a beavatkozs veszlyei kisebbek.
A beavatkozs vagy transcranialis vagy endovascularis mtt. Transcranialis opercinl az aneurysma s a tpll r kztti sszekttetst biztost
nyak-ra helyezett fmkapocs (klipp) kiiktatja a keringsbl az aneurysmazskot. Mtti kockzatt
alapveten a mtt bonyolultsga, s a kzben fellp, lehetsges komplikcik hatrozzk meg. A lehetsges mtti szvdmnyek: posztoperatv agyoedema, utvrzs, grcsroham s intracranialis fertzsek, ill. a mtti terletbe kerlt r- vagy idegi
kpletek krosodsa. Az endovascularis technika alkalmazsa sorn az arteria femoralis fell rntgen
kperst ellenrzse mellett az agyi erekbe vezetett
mikrokatteren keresztl levlaszthat mikrospirlokkal (coil) tltik ki az aneurysmazskot. A mdszer elnye a kisebb mtti megterhels. Ezrt elsd-
4.1.1-8. tblzat
A SAV intenzv terpis elltsi elveinek sszefoglalja
Terpia
Folyadkegyensly
Nimodipin
Magnzium-szulft
Statin
Vrnyoms-bellts
Fjdalomcsillapt*
Nyugtat*
Szvdmnymentes
SAV
SAV +
vasospasmus
SAV + vasospasmus
+ szvdmny
Normovolaemia
Hypervolaemia
Normovolaemia
4 rknt 60 mg po. vagy gyomorszondba SAV utni 21. napig

8 g/nap folyamatos infzi SAV utni 14. napig
40 mg/nap pravastatin vagy 80 mg/nap simvastatin SAV utni 14. napig
Cskkents rvidhats iv. s po. szerekkel vagy perfzoros technikval emelsre noradrenalin
vagy noradrenalin + dobutamin
Paracetamol, novamidazophen, pethidin, morfin, tramadol
Midazolam, propofol, lytikus koktl
MVT gygyszeres
profilaxisa
Elltott aneurysma esetn, ill. a SAV-ot kvet 48 rn tl LMWH,

vagy Na-heparin
Antiepileptikum+
Phenytoin po. > benzodiazepin > fenobarbital > propofol
Stresszulcus kivdse
Vrcukor
H2-blokkol slyos llapot betegeknl

Normalizls, kezelsi hatrrtk 810 mmol/l
Tplls
Enteralis > parenteralis
Fektets
015o-os trzsemels, csendes krnyezet
pols
Kompresszis harisnya
Testhmrsklet
Szksges
Ne haladja meg a 37 oC-ot
Gyomorszonda
Aluszkony, zavart betegnl
lland hlyagkatter
Aluszkony, zavart betegnl
(MVT: mlyvns thrombosis, LMWH: alacsony molekulatmeg heparinksztmnyek)

*aneurysma elltsa eltt fjdalomcsillapt, enyhe nyugtats ktelez, aneurysmaellts utn csak ha indokolt; #ha 60 mg
gygyszertl a vrnyomscskkens nagyobb mint 20%, akkor 30 mg/2 ra; +ltalnos profilaxis nem, konvulzi esetn viszont
adsa indokolt
373
4.1.1-9. tblzat
A SAV kezelsnek clrtkei
Clrtkek
Szvdmnymentes SAV
Aneurysma
Elltatlan
elltott
SAV + Vasospasmus
Aneurysma
elltatlan
elltott
SABP (Hgmm)
140-160*
140-220*
150-170*
180-240
MABP (Hgmm)
90*
90-110*
90-100*
110-140
5-8
8-12
70-80
80-100
CVP (vzcm)
CPP (Hgmm)
Hb (g/l)
5-8
70-80
70-100
SAV +vasospasmus
+ szvdmny
Egyensly, ahol
ICP 20 Hgmm
+ nincs szervi elgtelensg
75-90
80-120
90-120
90-120
ICP (Hgmm)
20
20
20
Vrcukor (mmol/l)
5-8
5-8
5-8
PaO2/PaCO2 (Hgmm)
80-100/35-40
100/36-42
*a beteg szoksos, vagy maximlisan a tblzatban adott vrnyomsrtkek engedhetk meg; #egyb keringsi perctrfogatvizsgl invazv, minimlisan invazv mdszerek is hasznlhatk. Cl, hogy optimalizljuk a keringsi perctrfogatot.
(SABP: systols artris vrnyoms, MABP: artris kzpnyoms, CVP: centrlis vns nyoms, Hb: hemoglobin, ICP: koponyari
nyoms, CPP: agyi perfzis nyoms)
leges az indikcija azoknl a betegeknl, akiknl a

hagyomnyos mtt kockzata magas. A legfenyegetbb szvdmny a beavatkozs kzben kialakul
ruptura.
A vasospasmus megelzsnek alapja az oralis nimodipin (60 mg/4 rnknt), a statin s az infzis
magnzium-szulft (6-8 gr/24 ra) minl elbbi, de
96 rn bell mindenkppen megkezdett adagolsa,
s a normovolaemia szigor, egyenletes fenntartsa.
A preventv hypervolaemia nem cskkenti a klinikai
vasospasmus elfordulst. Tneteket ad vasospasmus esetn egyb okok srgs kizrsa utn a 3-Hterpia bevezetse indokolt (hypertensio, hypervolaemia, haemodilutio), mert alacsonyabb evidencia
szint tanulmnyok igazoltk, hogy javthatja a kimenetelt. Elltatlan aneurysma esetn a 3-H kivitelezse kockzatos, de slyos tnetek esetn megksrelhetjk alacsonyabb clrtkekkel.
Egy-kt rn bell el kell kezdeni a kezelst, hogy
eredmnyes legyen. Hirtelen kialakul tnetek esetn
vasopressor s/vagy inotrop szerekkel a vrnyoms
emelse az els teend 1015%-os lpsekben, mindaddig, mg a tnetek megsznnek vagy javulnak.
Kzben a volumenfeltltst elindtjuk s anaemia
esetn transzfzit adunk. Az rtkeket csak a tnetek megszntig emeljk (4.1.1-9. tblzat). Ha a
kezels eredmnyes, nhny napos stabil llapotot
kveten s/vagy a TCD-rtk cskkense utn fokozatosan vonjuk vissza a 3-H terpit.
Ha a maximlis rtkek mellett sem javul a beteg
llapota, s nincs ischaemis elvltozs a CT-n, felmerl az ismtelt angiogrfia, ill. a ballonangioplasz-
tika elvgzse. De ha 68 rn keresztl nem javul a

beteg llapota s kiterjedt ischaemis elvltozs jelenik meg a CT-n, visszavonulunk a kezelssel.
A kzponti idegrendszer fertzsei

Intenzv osztlyos elltst az akut gennyes meningitist okoz bakterilis fertzsek, ritkbban meningoencephalitis vagy meningitis formjban jelentkez
vrusfertzsek tesznek szksgess. Jellemz a tudatzavar s/vagy a hypotensio s/vagy a konvulzi jelentkezse.
Bakterilis meningitis
A purulens meningitis mortalitsa s morbiditsa hatsos antibiotikus s szupportv kezels ellenre is
magas. Jrvnytani szempontok miatt kiemelt a Neisseria meningitidis Gram-negatv, diplococcus baktrium ltal okozott meningococcus meningitis.
A purulens meningitis leggyakoribb krokozja haznkban a Streptococcus pneumoniae. Csecsemkorban az E. coli s a Klebsiella fajok okozta fertzsek
gyakoriak. A Haemophilus influenzae jelentsge
az ellene alkalmazott gyermekkori vdolts kvetkeztben cskkent. Viszont a jvben egyre
tbb Listeria monocytogenes okozta meningitisre
szmthatunk ids s gyenglt vdekezsi rendszer
betegnl.
Magyarorszgon vek ta 260270/v a regisztrlt bakterilis meningitisek szma, ebbl kb. 100 a
meningococcus meningitis. A felnttkori purulens
374
meningitis hallozsa 1525%, s a tllk 30%-a

neurolgiai vagy pszichitriai maradvnytnettel
gygyul.

A meningitisek feloszthatak eredet szerint (primer
vagy szekunder, azaz egyb infekci szvdmnye);
krokoz szerint (baktrium, vrus, gomba, protozoon vagy freg okozta s krokoz nlkli vagy ismeretlen eredet); megjelens, ill. lefolys szerint (fulminns, akut, szubakut, krnikus, visszatr); s vgl a liquor jellege szerint gennyes s nem gennyes
formra. Megklnbztetnk kzssgben szerzett
s nosocomialis bakterilis meningitist. Az intenzv
osztlyokra felvett meningitises esetek 2/3-a terleten szerzett, 1/3-a nosocomilis. A nosocomilis esetek egyb fertzs (pl. endocarditis, sinusitis, mastoiditis, pneumonia, sebgennyeds) szvdmnyeknt,
nem egyszer preterminlisan jelentkeznek. Ezen kvl
idegsebszeti beavatkozst, gerinckzeli rzstelentst s koponyatraumt kveten alakulhat ki meningitis s ventriculitis.
llapotfelmrsre az ltalnos intenzv elltsban
hasznlatos betegsgslyossgi, s prognosztikai sklkat hasznljuk (APACHE II., SAPS II.), tudatllapot lersra pedig a GCS-t. Rossz prognzist jelent
a magasabb letkor (> 50 v), GCS 10, APACHE II
pontszm > 13 a felvtelkor.
Patogenezis
Terleten szerzett meningitisek esetn a krokoz
leggyakrabban cseppfertzssel, a nylkahrtykrl
vrram tjn vagy nervus olfactorius mentn kerl
a kzponti idegrendszerbe. A kzssgen belli fertzsek lehetsgt a lgti hordozs tartja fenn, s
ez egyben fontos szerepet jtszik a termszetes vdettsg kialakulsban. A hordoz vagy tnetmentes, vagy enyhe fels lgti tnetei vannak. A hordozs leggyakoribb a tizenveseknl s a fiatal felntteknl. A nosocomilis meningitiseknl is a krokoz leggyakrabban a vrram tjn, esetleg nyirokkal
vagy direkt mdon kerlhet az agyhrtyra.
A vragy-gt krosodsa rvn perivascularis invzi, vasculitis kvetkezik be, mely kisebb-nagyobb
erek, akr a bzison fut artrik elzrdshoz vezethet, s lgyulsok alakulnak ki. Az agyi vascularis
autoregulci krosodik. Az elbb lert folyamatok
eredmnyekppen agyoedema, s a basalis subarachnoidealis tr infiltrcija rvn a liquorkerings-romls, hydrocephalus jhet ltre, gy transtentorialis
vagy agytrzsi herniatio alakulhat ki. Az epilepszis
rohamok, akr halmozott rohamok vagy SE az agykreg hypoxis krosodsa rvn vagy az elrehalad ICP-emelkeds miatt jnnek ltre. A krllapot
elrehaladsval a gliaproliferci mellett neuronpusztuls kvetkezik be.
Diagnzis
A tanknyvi jellegzetes trisz (tudatzavar, tarkktttsg, lz) csak az esetek felben tallhat meg
egytt. A nyjtsi prbk (pozitv Kerning-jel, Brudzinsky-tnet) hinya sem veti el a diagnzist. Az
egyb, neurolgiban tanult tnetek megersthetik
a meningitis gyanjt, de nincsenek mindig jelen
(4.1.1-10. tblzat). Ksbb az ICP-fokozds tnetei dominlnak. Mindezzel egytt a kp nagyobb
gyerekeknl s fiatal felntteknl ltalban egyrtelmek, de csecsemk s kzp-, ids korban a felismers nem mindig knny.
Klnsen az idskor vagy elzetesen antibiotikumot szed s a cskkent vdekezkpessg betegek esetben tudatzavar vagy mlyl tudatzavar
esetn mrlegelni kell a meningitis lehetsgt. A terleten szerzett meningitist gyakorta fels lgti panaszok, egyb esetekben koponyamtt, -srls,
esetleg ms lokalizcij infekci, leggyakrabban endocarditishez trsul szeptikus embolizci elzi meg.
Streptococcus pneumoniae fertzst herpes labialis
ksrheti. Ms brjelensggel, pl.: petechik (microthrombusok) s/vagy lapszerinti vrzsek (DIC) is trsulhat, ami leginkbb a fulminns meningococcaemia
jellemzje. A legfeltnbb, hogy tudatzavar mellett
dominlnak a szepszis, a slyos szepszis tnetei. Ha
szepszis jelei hamarabb lpnek fel, mint a meningitis
tnetei, a felismers nehezebb, a prognzis rosszabb.
Ez Neisseria meningitidis fertzsben a leggyakoribb.
A diagnzist a klinikai tnetek s liquorvizsglat
egyttesen adja. Laboratriumi s mikrobiolgiai
vrvizsglatok is szksgesek: vrkp, alvadsi faktorok, D-dimer, CRP, PCT, hemokultra. Bizonyos
esetekben a liquorvtelt megelzen koponya-CTvizsglatot vgznk: bizonytalan, differencildiagnosztikai problmt jelent esetekben; immunkompromittlt betegek; kzepesen slyos vagy slyos tudatzavar (GCS 13); foklis neurolgiai jel; epilepszis roham esetn. A liquor ltalnos laboratriumi
s mikrobiolgiai vizsglatn kvl Gram-festst, ill.
szerolgiai teszteket krnk (liquorban antign, nukleinsav, antitestek kimutatsa). A szerolgiai teszteket gyorsasguk miatt (meningococcus) s azokban
az esetekben hasznljuk, amikor a krokoz nem
mutathat ki (vrus, elzetes antibiotikumkezels).
A klasszikusan hasznlt sejtszm s glkzkoncentrci kevss szenzitv de gyors vizsglat. Purulens meningitisrl beszlnk, ha a sejtszm elri az
1000/mm3-t s a neutrophilek arnya tbb, mint
90% s normlis vrcukor esetn a liquor glkz
tbb mint 2 mmol/l. Diagnzisunkat megerstheti a
magas liquor LDH-szint s a 6 mmol/l feletti liquorlaktt-szint. 2 mmol/l-nl alacsonyabb lakttszint
megfelel tnetekkel egytt vrus meningitist, 46
mmol/l kztti pedig antibiotikummal kezelt betegek
esetn a bakterilis meningitist valsznsti.
375
4.1.1-10. tblzat
Meningitis tnetei
Csecsemk
Nagyobb gyerekek,
fiatal felnttek
Ids kor, AB-szeds,

cskkent IV
Szepszisben
Nyugtalansg, ingerlkenysg
Tudatzavar
Tudatzavar
Tudatzavar
Bgyadtsg
Knz fejfjs
Hemiparesis, agyideg tnetek,

lttrkiess
Fejfjs
Fejhang srs
Tarkktttsg
Lz
Kutacs domborodsa*
Lz
Alacsony vrnyoms
Tarkktttsg
Fnykerls
Hvs vgtagok
Spadt br
Szdls, gyengesg
Szapora lgzs
tvgytalansg
Hnys
Hasi fjdalom
Lz
Ht-, izomfjdalom
zleti fjdalom
Br alatti petechik,
lapszerinti vrzsek
Hemiparesis, agyideg tnetek
Anuria
(AB: antibiotikum, IV: immunvdekezs)

*Csecsemknl a kutacs eldomborodsa, a tarkktttsg akr 50%-ban is hinyozhat. A tnetek nem egyszerre jelentkeznek, szepszis nmagban vagy meningitis tneteivel egytt is fellphet.
4.1.1-11. tblzat
Purulens meningitis esetn a felttelezhet krokozk s az ajnlott antibiotikumkezels
Kockzati tnyez
Gyakori krokoz
Vlasztand empirikus kezels
1650 v
N. meningitidis,
S. pneumoniae
Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim
rifampicin eltte dexamethason
> 50 v
N. meningitidis,
S. pneumoniae,
H. influenzae,
L. monocytogenes
Anaerob Gram-negatv baktrium
Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim
+ ampicillin rifampicin
eltte dexamethason
Bzistrs szvdmnyeknt
S. pneumoniae,
H. influenzae,
A csoport Streptococcus
Vancomycin +
ceftriaxon/cefotaxim
thatol koponyasrls,
idegsebszeti/ggszeti beavatkozs,
egyb nosocomilis fertzs
Staphylococcus aureus,
Coagulase-negatv staphylococcusok,
esetleg MRSA,
Pseudomonas aeruginosa
Vancomycin +
meropenem/cefepim/ceftazidim
Kezels
A kimenetelt a tnetek megjelense s az els antibiotikum beadsa kztt eltelt id dnti el, gy ez az
egyetlen krkp, aminek gyanja esetn is elszr
antibiotikumot adunk, s azutn tesszk meg a szksges diagnosztikai lpseket. A vlasztand antibio-
tikumokat, azok dzist a 4.1.1-11. s a 4.1.1-12.

tblzatok tartalmazzk.
Prospektv, randomizlt, ketts vak, placebokontrolllt, multicentrikus vizsglat bizonytotta be, hogy
a dexamethason adjuvns terpia felre cskkenti a
letalitst s a neurolgiai maradvnytneteket fel-
376
4.1.1-12. tblzat
Meningitis esetn alkalmazott antibiotikumkezels

dozrozsa
Antibiotikum
Teljes napi dzis
Vancomycin
3045 mg/ttkg (812)
Ceftriaxon
4 g (1224)
Ampicillin
12 g (4)
Rifampincin
600 mg (24)
Ceftazidim
6 g (8)
Meropenem
120 mg/ttkg (8), max. 6 g
(Zrjelben a dzisok kztti idintervallumok rkban)
nttkori S. pneumoniae meningitis esetn. Egyre inkbb terjed az a nzet (br bizonytk csak az elz lltst tmasztja al), hogy minden, mg nem kezelt,
gennyes meningitis esetben rdemes az antibiotikumterpia megkezdse eltt dexamethasont alkalmazni
(10 mg-ot 1520 perccel az els dzis antibiotikum
eltt kell beadni s 4 napon t, 6 rnknt ismtelni).
A szepszisajnlsokban lert szupportv s szervmkdst fenntart kezelseket racionlisan alkalmazzuk. A purpura fulminnssal, szepszissel egytt jr
meningococcus meningitises betegeknl alkalmazott
rekombinns humn aktivlt protein-C javtja a tllst, de az egyb szepszisben szenved betegekhez kpest gyakrabban lp fel ICH. A ksbbi fzisban az
ICP-fokozds gyakori, ennek kezelsnl a koponyaagysrlteknl lert eszkzket, szablyokat kell figyelembe venni. Elnys a drenzs (lumbalis vagy kamradrn) alkalmazsa. Invazv artris s ICP-mrs indokolt slyos esetekben. TCD-kvets tbb szempontbl segtsget nyjthat (nagyerek szklett jelzi
s a szmtott pulzatilitsi index jl becsli az ICP-t).
A meningitis minden formja bejelentend, s a
betegek krhzban elklntendk. A cseppfertzs
tjn terjed, kiemelten a meningococcus fertzsben szenvedk fertzosztlyon klntendk el, de
elegend a terpia megkezdse utn 24 rn t izollni a betegeket. Meningococcus fertzs esetn a
beteggel rintkez szemlyeket kemoprofilaxisban
kell rszesteni (rifampicin vagy ciprofloxacin vagy
ceftriaxon). Haznkban a N. meningitidis, a H. influenzae s a S. pneumoniae elleni aktv immunizlsra lehetsg van.
Vrusos encephalomeningitis
A heveny gyulladsos folyamat elssorban az agyszvetben zajlik, de szinte minden esetben rintettek a
szomszdos agyhrtyk is. A leggyakoribb ok (90%ban) vrusfertzs, amikor a kzponti idegrendszerben megtallhat a vrus. De nagyon hasonl krkpet ad a posztinfekcis encephalomyelitis, amikor de-
myelinisatio jn ltre a korbbi vrusinfekcit kveten. Rendszerint hevenyen kezddik, lzas llapot,
leggyakrabban fels lgti betegsg elzi meg. Jellegzetes tnetei azonosak a bakterilis meningitis tneteivel, de foklis neurolgiai jelek, grcsroham gyakoribb.
Diagnzis
Meningoencephalitis gyanja esetn a beteg kivizsglsa valamint kezelse csak krhzi krlmnyek kztt trtnhet. Differencildiagnosztikai problmt
okozhatnak az esetleges anyagcserezavarok (hypoglykaemia, elektroliteltrsek) s az intracranialis elvltozsok. A liquorlelet nem jellegzetes: nhny
szz sejt (zmben lymphocyta), kzel normlis fehrjeszint, ill. cukorrtk. Serosus meningitis liquorkpe a kezdeti fzisban hasonlatos a bakterilis meningitishez: a sejtszm nhny szz, dominlhatnak
a leukocytk, a liquorfehrje emelkedett, a liquorcukorindex normlis vagy alacsony.
A baktriumtenysztsi vizsglatok negativitsa s
a vrusszerolgiai vizsglatok pozitivitsa vezet a krokhoz. Foklis tnetek esetn a CT- s korbbi fzisban az MR-vizsglat elvgzse alapvet fontossg. A herpes simplex encephalitisben 24 nap elteltvel az MR, ksbb a CT is pozitv kpet mutat. De a
legels napokban a kpalkotk nem mutatnak jellegzetes elvltozst, ilyenkor az esetek dnt tbbsgben a tpusos EEG-grbe segthet a diagnzishoz.
Igazolt, hogy a herpes encephalitis esetek 70%-ban
a vrus reaktivldsrl van sz, gy az els napokban a vrusszerolgiai vizsglat sem ad biztos tmpontot a betegsg eredett illeten.
Kezels
Herpes encephalitis gyanja esetn is azonnal el kell
kezdeni az acyclovir terpit kiegsztve szupportv
kezelssel, hiszen a kezeletlen esetekben a letalits
csaknem 100%-os. Ms vrus okozta encephalitis
esetn csupn szupportv terpia ll rendelkezsnkre. Magyarorszgon a kullancsencephalitis elkerlsre aktv s passzv immunizlsra is van lehetsg.
Koponya- s gerincsrlsek
Az elmlt vtizedekben a fejlett egszsgggyel rendelkez orszgokban a kzponti idegrendszeri srlsbl ered hallozs fokozatosan cskkent s a
funkcionlis kimenetel javult. Ez a folyamat annak
a terpis megkzeltsnek ksznhet, amellyel az
ellts egsz aktv ideje alatt megfelel agyi oxigencit s perfzit valamint az ICP cskkentst biztostjuk. A slyos koponya-, agy- s gerincsrltek
kezelse egyrtelmen intenzv terpis feladat az ellts akut krhzi szakaszban.
Epidemiolgia
A koponya- s agysrls elssorban a gyermek, a
serdl, a fiatal felntt frfiakat valamint a 75 v flttieket rinti. Frfiak s nk arnya 2:1. 2002-es,
az orszg krhzi neurotraumatolgiai elltsnak
76%-t lefed vizsglat adatai szerint Magyarorszgon a koponya- s agysrlsek ves elfordulsa
140/100.000 lakos. Ennek kb. 10%-a tartozik a slyos kategriba. A krhzakba slyosknt kerlt
koponya- s agysrltek 55%-a, a msodlagosan slyoss vlt srltek 35%-a halt meg az akut ellts
sorn. Ez jval magasabb, mint a vilg fejlett rszrl kzlt hallozsi adatok, ahol a slyos srltek
letalitsa 2035%.
A slyos gerincveli krosodssal jr srlsek
leginkbb a fiatal felntteket rintik. A nyaki gerinc
3050%-ban, az alsbb szakaszok kzel egyforma,
2025%-ban rintettek. Nemritkn koponyasrlssel (2530%-ban) vagy ms slyos traumval
(2050%-ban) egytt fordulhatnak el. Szmuk a
fejlett orszgok statisztiki szerint 15/100.000 lakos/v, becslsek szerint vente 100300 fordulhat
el haznkban. A hallozs jelentsen fgg az ellts
sznvonaltl, 515%-os.
A GCS a legelterjedtebb osztlyozsi forma, mely a
tudatllapot szmszer megtlsre alkalmas.
Az 1970-es vek kzepn Teasdale s Jennett, kt
glasgow-i idegsebsz dolgozta ki, eredetileg a koponyasrltek krhzi elsdleges llapotfelmrsre. Ksbb helyszni s krhzi felvteli osztlyozsra, krhzi llapotkvetsre egyarnt elterjedt, mert a vizsglat egyszer, gyors, knnyen megtanulhat, kpzett polk s asszisztensek ltal is felvehet, s a
vizsglk kztti eltrs kicsi. A kpzett vizsgl 12
perc alatt felveszi a GCS rtket.
Hypoxia s/vagy hypotensio rendezse s szedatvumok kirlse utn kell megllaptani a felvteli
GCS-t, amely enyhe (GCS: 1315), kzepes (GCS:
912) s slyos (GCS: 38) koponya- s agysrlst
jelezhet. A gerincsrlsek klasszifikcii kzl az

Amerikai Gerincsrls Szvetsg (ASIA) s a Nemzetkzi Paraplegia Orvosi Trsasg 1992-ben kiadott osztlyozsa a legelfogadottabb (4.1.1-13. tblzat). Intenzv elltst elssorban a komplett cervicalis s thoracalis srlsek ignyelnek. A beteg neurolgiai llapotnak vltozst a 28 szenzoros dermatoma s a 10 legfontosabb izomcsoport mkdsnek ismtelt vizsglatval kvetjk.
Patogenezis
A koponya-, agy- s gerincsrls leggyakoribb
okai: kzlekedsi balesetek, magasbl ess, eless,
sekly vzbe ugrs, bntalmazs, lvsi srls. Magyarorszgon a magasbl ess s az eless a leggyakoribb okok. Az agysrlsek kimenetelt befolysol legfontosabb tnyez a srls pillanatban keletkez primer agykrosods mrtke. A kvet biokmiai, patofiziolgiai folyamatok ltal induklt
elvltozsok a szekunder krosodsok. A primer srls tekintetben alapvet klnbsg van a diffz
s a foklis krosodsok kztt. A diffz axonlis
srls akcelercis-decelercis mechanizmussal
keletkezik, az axonlis membrn krosodik, a kalcium-eloszlsi s depolarizcis zavar alakul ki.
A fehrllomnyban s a szrke-fehrllomny hatron szakadsok jhetnek ltre. A hdvnk gyakorta srlnek, subdurlis haematoma alakulhat ki.
A foklis krosods olyan direkt erbehats nyomn
jn ltre, amely az agyszvet zzdst, laceratijt
okozza s agyllomnyi vagy felleti vrzssel trsulhat. A direkt krosods krl gyulladsos s cytotoxikus mechanizmussal msodlagosan ischaemia
s oedema lp fel, az agysejtek funkcija romlik. Ez
azutn az agyszvet herniatijhoz vezethet. A diffz
s a foklis krosods egytt is jelen lehet, s mindkt kategriban elfordulnak kritikusan slyos srlsek.
A msodlagos krosods a primer behats utn
percekkel, rkkal, napokkal ksbb zajlik, htterben szisztms vltozsok: hypoxia, artris hypo-
4.1.1-13. tblzat
Az Amerikai Gerincsrls Szvetsg (ASIA) klasszifikcija
Srls
Mkds a krosods szintje alatt

szenzoros
motoros
Prognzis
A. Komplett
Rossz
B. Inkomplett
Vltoz
C. Inkomplett
< 3*
Vltoz, gyakran j
D. Inkomplett
3*
Vltoz, gyakran j
E. Eltrs nlkl
*A kulcsfontossg 10 izomcsoportban.
377
378
tensio, anaemia, hypovolaemia, hyper- vagy hypocapnia, hyper- vagy hypoglykaemia, ICP-fokozds
(agyoedema, vasospasmus, hyperaemia, vrzs), kifejezett CPP-emelkeds vagy -cskkens ll. Egyb szvdmnyek, mint pl.: konvulzi, infekci, szepszis,
coagulopathia egsz szervezetet rint komplex hatsukkal tovbb slyosbtjk a folyamatot.
A gerincveli srlseknl is hasonlan az agysrlsekhez elsdleges s msodlagos krosodst
klnbztetnk meg. A msodlagos srlsek patomechanizmusban alapveten a slyos koponya- s
agysrlseknl megismert folyamatok jtszanak szerepet. A komplett gerincveli krosods tbbnyire
diszlokcival jr, ill. az n. robbansos jelleg trsek okozhatjk. A gerincoszlopot r tompa vagy
penetrl srls kapcsn a gerincvelt kevsb durva behats ri, de mgis myelinkrosodssal, laceratival, contusival, kisebb vrzsekkel jr.
Felismers
Egyrtelm vagy valsznsthet trauma esetn a
koponyasrlsre utal klsrelmi nyomokat s klinikai tneteket akkor is keresni kell, ha nincs egyrtelm anamnesztikus adat a srlsre. A trauma mechanizmusnak felfedse segtheti a ksbbi, vrhat
szvdmnyek megelzst. Mivel a gerincsrlsek
gyakran koponyasrlssel vagy ms slyos srlssel egytt kvetkeznek be, az els vizsglatok sorn
rejtve maradhatnak. Ezrt koponya- s agysrls
esetn elssorban a nyaki slyos trauma esetn
a gerincoszlop teljes hosszban ki kell zrni a srlseket, s a gerincsrls biztonsgos tisztzsig gerincsrltnek kell tekinteni a beteget.
Diagnzis
A prehospitlis s a krhzi srgssgi ellts sorn
az alapvet lettani funkcik vizsglata s az elsdleges kezels egyidejleg zajlik, s ezt kveti a szisztematikus fiziklis vizsglat. Mindvgig szem eltt kell
tartani a msodlagos krosodsok elkerlst s
megelzst, amely a gerincsrlteknl alapelveiben
megegyezik a slyos koponya- s agysrltekvel.
Alapvet az oxigenci, ill. a vrnyoms mrse s
a vrnyoms minl elbbi invazv monitorozsa. Slyos koponyasrltekben igazoltk, hogy a prehospitlis elltsa sorn kialakult hypoxaemia (az artris
hemoglobin 90% alatti oxignteltettsge) vagy hypotensio (90 Hgmm alatti systols vrnyoms) szignifiknsan rontja a gygyuls eslyt. Gyermekekben is bizonytkok llnak rendelkezsre, hogy a kimenetel rosszabb, ha a systols vrnyoms 1 ves kor
alatt 65 Hgmm-nl kisebb, 25 vesekben 75 Hgmm
alatti, 612 ves kor kztt 80 Hgmm-nl kisebb s
1316 vesekben 90 Hgmm alatti. Az els krhzi
ellts sorn is ezeket az rtkeket tartjuk irnyadnak a kezelsben.
A koponyasrls slyossgnak indiktort, a

GCS-t lehetleg az endotrachealis intubatio eltt kell
megllaptani, mert a megkezdett kezels (oxignterpia, vrnyomsrendezs, szedatv s izomlazt
gygyszerek) befolysoljk rtkt. Fontos mg a pupillk tgassgnak s fnyreakcijnak vizsglata,
mert egy- vagy ktoldali fnymerev pupilla bekeldsre utal, ami meghatrozza tovbbi diagnosztikus
s terpis teendinket. Az ASIA-osztlyozsnak
megfelel neurolgiai vizsglat a gerincvel-srls
felismersben, a gerincvel-krosods magassgnak s mrtknek tisztzsban segt (4.1.1-13. tblzat). A pontos krhzi diagnzis fellltsban, a srls slyossgnak, tpusnak kategorizlsban s
a vrhat szvdmnyek tisztzsban elsrend
szerepe van a stabilizlst kvet minl elbbi CTvizsglatnak.
Kezels
Az akut krhzi kezels hrom rszbl tevdik ssze:
az els krhzi ellts, amely dnt elemeiben azonos a helyszni kezelssel, a sebszi s az intenzv terpis ellts. A kezelszemlyzet sszettele vltozhat, de helyes, ha az aneszteziolgus, intenzv terpis orvos a beteg fogadstl kezdve rszt vesz az
elltsban annak folyamatossga rdekben.
A helyszni s az els krhzi ellts elemei az oxigenci s a megfelel artris vrnyoms biztostsa, ill. ha szksges a bekelds gyors kezelse.
Emellett alapvet a gerinc rgztse, amirl az ellts
tovbbi lpseiben, manipulcik, diagnosztikai
vizsglatok s szllts sorn is gondoskodnunk kell.
A gyors oxignadagols, szksg esetn endotrachealis intubatio cskkenti a hallozs kockzatt
(4.1.1-14. tblzat). Gyermeksrltek esetn is a
megfelel oxigenci biztostsa az elsdleges szempont, s ez egy kontrolllt vizsglat szerint mindegy, hogy a krhzba szlltsnl endotrachealis intubatival vagy maszkos kzi llegeztetssel trtnik.
Az endotrachealis intubatio szmos mdszere kzl a laringoszkpos, n. gyorstott intubatio javasolhat Sellick-mfogssal. A primer intubatio so4.1.1-14. tblzat
A koponya- s agysrltek azonnali intubatijnak
indikcii
GCS 8
lgti vdekez reflexek elvesztse
ismtelt grcsrohamok
spontn hipo-, hiperventilci vagy szablytalan lgzs
hypoxia (PaO2 < 60 Hgmm, oxignszaturci < 92%)
hypo-, hypercapnia (26 Hgmm > PaCO2 > 45 Hgmm)
llegeztetst ignyl trssrls
379
4.1.1-15. tblzat
Indukcis szerek s traumadzisok a narkzis bevezetshez s endotrachealis intubatihoz
Stabil vrnyoms
ICP
nincs ICP
Hypovolaemia
Instabil vrnyoms
fggetlenl az ICP-tl
thiopental (0,53,0 mg/ttkg)
midazolam (0,050,20 mg/ttkg)
etomidat (0,10,3 mg/ttkg)
fentanyl (1,56,0 g/ttkg)

( lidocain 1,01,5 mg/ttkg)
fentanyl
ketamin (0,52,0 mg/ttkg)

( lidocain)
propofol (0,51,0 mg/ttkg) s/vagy antihypertensv szer

izomrelaxns: succinylcholin (0,62 mg/ttkg) vagy vecuronium (0,20,3 mg/ttkg) vagy rocuronium (0,61,2 mg/ttkg)
(ICP: intracranialis nyoms)
Megjegyzs: koponya- s agysrltek esetn az itt jellt dzisok kzl az alacsonyabbat, az n. traumadzisokat adjuk. ltalban
a legkisebb dzisokkal kezdjk, s fokozatosan titrljuk a szksges sszes dzist.
rn a slyos koponyasrltet alapelvknt nyaki

gerincsrltnek tekintjk. Mivel a beavatkozs neheztett helyzetben a fej s nyak neutrlis pozcijban, a nyak in-line manulis immobilizcijval s
vatos laringoszkpos manipulcival orotrachealisan trtnik, s az elhzd ksrlet szmos mechanizmussal szekunder srlst okozhat, ezrt megfelel eszkzk, intubatis jrtassg, tbb szemly begyakorlott egyttmkdse szksges. A Sellick-manver a nyaki gerinc srlteknl is biztonsggal hasznlhat.
Az izollt nyaki gerincsrlteknl is az oxignadagols els, a lgtbiztosts neutrlis (vagyis fiziolgis) pozciban, az llkapocs vatos elemelsvel
vgezzk. Endotrachealis intubatio orotrachealisan
vagy vak nasalis technikval, ill. jl kooperl betegnl fiberoszkppal, esetleg helyi rzstelentsben, beren is megtrtnhet. Sikertelensg esetn a
nehz lgtbiztosts algoritmusnak megfelelen
cseleksznk.
Az intublshoz a vrnyomstl, s az ICP-tl fggen adunk fjdalomcsillaptt, narkotikumot, ill.
izomrelaxnst (4.1.1-15. tblzat). A nyaki gerincsrlteknl az intubatio az els 24 rban depolarizl
izomrelaxnssal is vgezhet, de ksbb, az els 6
hnapban letveszlyes klium-felszabaduls alakulhat ki. A Th5-s szegmentum feletti srlseknl a
vagotonis tlsly miatt lgti manipulcik sorn
reflexes bradycardia, sinuslells lphet fel, ezrt
laringoszkpia s intubatio eltt atropin adsa ktelez.
A keringsi instabilitst s az artris hypotensit
mindenkppen meg kell elzni, ill. ha kialakulst
szleljk srgsen kezelni kell. Ha a krhzi els
elltsig nem trtnt meg a vnakanlls, akkor ott
az elengedhetetlenl szksges. Az els ellts szakban a centrlis vns kanl bevezetst csak alapos
mrlegels utn vgezzk csak el.
A hypotensio oka tbbnyire vrveszts, ezrt volumenptlsknt kezdetben 2-3 l krisztalloid oldat bevitele javasolt. Kifejezett artris hypotensio esetn a
hipertnis, hiperonkotikus, kis volumen, helyszni
folyadkptls klinikai vizsglatok alapjn a tlls valsznsgt ktszeresre emelheti slyos koponya- s agysrltekben. Krhzi els ellts sorn,
ha a hemoglobinszint 56 mmol/l alatti, a hematokrit kevesebb mint 2530%, transzfzival rendezzk
a hypotensit, ill. perzisztl hypotensio kezelsre
kisebb dzis noradrenalin, esetleg dopamin bevezetse lehet szksges. E terpis elvek nem klnbznek az agy- s gerincvel-srls esetn, feladatunk
az els rkban a legalbb 90 Hgmm-es szisztols
vrnyoms, majd az els napokban a 8590 Hgmm-es
artris kzpnyoms biztostsa.
A skalpsrls nmagban jelents vrvesztssel
jrhat, s elssorban csecsem- vagy gyermekkorban
sokkot is okozhat. Azonban koponya-, agy- vagy gerincsrltek hypotensija esetn mindig keresni s
kezelni kell ms testtjk srlsbl ered vrzsforrsokat, ill. az oxigencit s a perfzit egyarnt
veszlyeztet pneumo- s/vagy haemothoraxot. Felismert nem jelents testregi vrzsnl, vgtagsrlsnl a neurolgiai llapot fggvnyben mrlegelend
a CT-vizsglat idztse.
Bekelds tneteinl vagy ahhoz vezet progredil neurolgiai jelek esetn javallt az ozmoterpia,
de mellkhatsai (hypovolaemia s hypotensio) miatt
csak bekeldsi veszly esetn ajnlott. A mannitol
optimlis dzisa mg vitatott, egyesek szerint a kisebb, (0,25 mg/ttkg), msok szerint magas (1,01,4
mg/ttkg) dzisban elnys. Randomizlt vizsglatokkal kapcsolatban ers ktelyek merltek fel,
azonban az egyrtelm, hogy mindig elegend folyadkptlssal kell ksrni az ozmodiuretikum adst,
mert mind a tlzott, mind a visszafogott folyadkbevitel kros hatst fejt ki az idegrendszeri srltekre.
380
A beteg tudatllapotnak megtlst megnehezti

a gyakran trsul alkohol-intoxikci vagy ms droghats. Ha koponya- s agysrls gyanja merl fel,
a kijzanodsra val vrakozs helyett CT-vizsglatot kell vgeznnk.
Gerincvel-srls esetn multicentrikus randomizlt vizsglatok alapjn korbban kzkedvelt
volt neuroprotektv hats korai (srlstl szmtott 38. ra kztt megkezdett), 2448 rs metilprednisolon kezels. Sokasod kritikai szrevtelek
miatt jelenleg csupn vlaszthat kezelsnek minsl. Telt dzisa 30 mg/ttkg bolusban (15 perc
alatt), majd 45 perces sznet utn fenntart dzisa
5,4 mg/ttkg/ra 23 (vagy 47) rn t.
A monitorozs eszkzei a pulzoximetria, az automatikus nem invazv vrnyomsmrs, az EKG, a
kapnogrfia, a centrlis hmrskletmrs. Krhzban vrcsoport-, irregulris antitest-, artris vrgz, vrkp-, koagulcis, plazma elektrolit-, vrcukor
s szksg esetn vralkohol-vizsglatot vgznk.
Trekedni kell az invazv artris vrnyomsmrs
mielbbi megkezdsre.
Msodik lpsknt az idegsebszeti ellts legfontosabb szempontjaival foglakozunk, aminek ismerete az interdiszciplinlis egyttmkdst megknnyti. A hemodinamikai instabilitst okoz srlsek elltsa megelzi a neurotraumatolgiai beavatkozst.
A halaszthat mttek idztsvel kapcsolatban ma
sincs egyrtelm megegyezs. A krhzba rkez slyos koponya-agysrltek mintegy egyharmadnl
szksges n. azonnali craniotomit vgezni, de a
trssrlseket tisztz gyors tjkozd vizsglatokat ilyenkor is el kell vgezni. Az azonnali craniotomia kategrijba tartoznak az epidurlis vrzsek, mert csak az anisocoria megjelenst kvet 90
percen bell megtrtn craniotomia biztost j a
funkcionlis gygyuls. Ugyancsak ide tartozik
5090%-os hallozsi arny subdurlis vrzs. Ismert kzlemny tisztzta, hogy a 4 rn bell operltak hallozsa csak 30% volt.
ltalnos szably, hogy az eszmletlen llapotban
rkez vagy az els rkban gyorsan roml tudat
betegek haladktalanul CT-vizsglatot s az eredmnytl fggen azonnali mttet ignyelnek. Az
thatol ltt koponya- s agysrltek kln kategrit kpeznek. Azonnali mtt csak akkor indokolt,
ha jelents mret intracranialis vrzsk van, egyb
esetekben a bemeneti s kimeneti nyls halasztva is
ellthat.
Gerincsrls esetn ugyan nem kizrt a konzervatv kezels, de egyre elfogadottabb a 24 rn belli, korai operatv repozci, dekompresszi s fixls
stabil hemodinamikai s a gzcsere-paramterek esetn, slyos, letveszlyes srlsek, vrzsek elltst
kveten. Mtti ellenjavallatot kpez a trsul slyos koponya- s agysrls, ill. a coagulopathia.
A korai ellts cskkentheti a krhzi tartzkods

idejt, knnytheti az polst. Srgs mtt indikcijt jelenti a spinlis kompresszival, instabilitssal, neurolgiai progresszival jr inkomplett srls; a nylt srls; radiolgiailag nem definitvnek
ltsz, mtttel megoldhat komplett gerincveli krosods.
Visszatr krds az intraoperatv ICP-monitorozs indikcija s a nyomsmr behelyezsnek optimlis idpontja. Kiterjedt intracranialis haematoma s letet veszlyeztet testregi vrzs elltsakor
a mtt megkezdst nem ksleltethetjk az ICP-mr behelyezsvel. Srgs, de nem azonnali mtt
eltt az ICP-monitorozs alapvet kvetelmny mg
a kzepes slyossg koponyasrlsnl is. Az intracranialis nyoms fontos informci a narkzis vezetshez, a folyadkptlshoz, a gygyszeres keringsi tmogatshoz, st az egyik legfontosabb paramter lehet annak eldntsben, hogy a mtti sorozat egyltaln folytathat-e.
A profilaktikus antibiotikum alkalmazs ajnlsai
a gerinc- s agykoponya-srls utn azonosak: zrt
traumk els mttjeinl s reoperciinl egydzis, I. vagy II. genercis cephalosporin indokolt.
Nylt srlseknl a szles spektrum antibiotikumkezels rtke nem bizonytott. A frontobasalis srls mttjeinl az orr-garat-mellkreg flrjnak
potencilis krokozit rdemes figyelembe venni a
2448 rs profilaxisban. A ltt srlseknl egyesek
a radiklis sebszi necrectomia hvei, msok a mg
letkpes agyllomny megrzse rdekben inkbb antibiotikumterpit vlasztanak s lemondanak a radiklis sebtiszttsrl.
A korai epilepszis rohamokat megelzend a fenitointerpit mr a mtt vgn elindthatjuk. A slyos koponya-, agysrltek intenzv elltsa sorn a
betegellenrzs s az intenzv terpia ltalnos szemlyi s trgyi felttelei biztostandak (lsd 1.6.1.
fejezet, tovbb a trgyi szksgletek, pl. invazv artris vrnyomsmrsnek s az ICP mrsnek rutinszer alkalmazsa).
ICP-monitorozsra a betegvizsglat utn s a
koponya-CT birtokban a halaszthatatlan mtteket kveten stabil hemodinamikai s llegeztetsi
llapotban kerlhet sor. Az ICP-mr technikk kzl ma is az intraventricularis drnen keresztl, kls nyomstalaktval trtn mrs az aranystandard. Elnye, hogy a rendszer jrakalibrlhat s a
liquor elvezetsvel egyben terpis eszkz is. Emellett hasznlnak intraparenchims s intraventricularis fiberoptikus vagy bels nyoms-talaktval mkd eszkzket is. Az ICP egyben jl tkrzi a vrhat kimenetelt. A legkedvezbb, ha nincs ICP-fokozds, ennl rosszabb a primeren emelkedett, de
cskkenthet nyoms. A legkedveztlenebb a befolysolhatatlan ICP-fokozds.
Az ICP-monitorozs indokolt:
Slyos koponya- s agysrlsnl, ha a felvteli
CT kros eltrst mutat. Az eltrs lehet: haematoma, contusio, oedema, sszenyomott bazlis
ciszternk.
Slyos koponya- s agysrlteknl, ha a felvteli
CT nem mutat eltrst, de a kvetkez tnyezkbl legalbb kett jelen van: az letkor a 40 vet
meghaladja, artris hypotensio (90 Hgmm alatti
systols vrnyoms), spontn tnusfokozds (flexis vagy extensis).
Enyhe vagy kzepesen slyos koponya- s agysrlsek kezelse sorn a kezelorvosok dnthetnek az ICP-monitorozs alkalmazsa mellett, ha
a felvteli CT-n haematoma, contusio, oedema
ltszik.
381
A gyakori neurolgiai betegvizsglat (GCS, pupillk tgassga, reakcija, vgtagok izomereje, oldalisg megtlse) s annak pontos dokumentcija elhagyhatatlan tevkenysg. A CT folyamatos hozzfrhetsge s az idegsebsszel a szoros egyttmkds nlklzhetetlen, mivel negatv felvteli CT-t kveten is a betegek 1/3-ban eltrs alakul ki, s nem
ritka a contusio, ill. a haematoma nvekedse sem.
Ezrt ismtelt CT-vizsglat felttlenl javasolt a felvtel utni napon ill. llapotromls utn.
A kezelsi mdszerek n. lpcszetes alkalmazsa a
legelterjedtebb (4.1.1-1. bra, 4.1.1-16. tblzat). Az
ICP ltalnosan elfogadott kszbrtke 20 Hgmm,
ha efl emelkedik, akkor kezdetben az egyszerbb,
kisebb kockzattal jr de hatsos eljrsokat alkalmazzuk, s csak ezek eredmnytelensge miatt kerl-
a klinikai s CT-kp az
ICP-emelkeds vagy annak kockzatra utal
normocapnia (PaCO2 = 3540

Hgmm)
normoglykaemia (glkz = 58
mmol/l)
ICP-MONITOROZS
ICP
20 Hgmm
normovolaemia
normovolaemia(CVP
(CVP==48
4-8 Hgmm)
Hgmm)
normotensio
normotensio(CPP
(CPP==6070
60-70 Hgmm)
Hgmm)
normoxia
normoxia(PaO
(PaO22 80
80 Hgmm,
Hgmm,
SaO
SaO22 96%)
96%)
a testhelyzet rendezse, az intraabdominalis

nyoms cskkentse, szedls
ICP 20 Hgmm
igen
nem
nem
CT ismtlse?!
ICP 20 Hgmm
igen
esetleg ms
ozmodiuretikum
Mannitol (0,251,0 g/ttkg)

ICP 20 Hgmm
igen
ismtelhet, ha a plazmaozmolalits 320 mosmol/l

normovolaemia!
nem
hiperventilci
(PaCO2 = 3035 Hgmm)
a kezels vatos elhagysa
liquorlebocsts,
ha lehetsges
SjO2, ajDL, TCD

javasolt!
nem
ICP 20 Hgmm
igen
igen
optimalizlt
optimalizlthiperventilci
hiperventilci
(PaCO
(PaCO22==2530
25-30 Hgmm)
Hgmm)
decompressv
decompressvcraniectomia
craniectomia
nagy
nagydzis
dzisbarbiturt
barbiturt
kontrolllt
kontrolllthypothermia
hypothermia
hypertensv terpia
hyperintensv
terpia
4.1.1-1. bra. Az emelkedett ICP kezelsi algoritmusa. (ICP: intracranialis nyoms, CPP: cranialis perfzis nyoms, SjO2: a bulbus juguli hemoglobinjnak oxinnszaturcija, ajDL: arterio-jugularis lakttkoncentrci-klnbsg, TCD: transcranialis Dopplervizsglat)
382
4.1.1-16. tblzat
Els s msodik vonalbeli ICP-cskkent eszkzk hasznlata
4
ICP < 20 Hgmm
Normovolaemia
(CVP 48 Hgmm)
CPP
(6070 Hgmm)
Szedls
Liquordrenzs
PaCO2
(Hgmm)
Mannitol
3540
ICP > 20 Hgmm
3035
Bekelds
2530
hetnek sorra a kltsgesebb, bonyolultabb ICP-cskkent eljrsok. A sorrendet intzeten belli technikai lehetsgek s helyi konszenzus mdosthatja.
A lpcszetes terpia alkalmazsban is jelents
klnbsgek vannak a krds megkzeltsben a hrom klnbz iskola kztt, amelyek ms s ms
patofiziolgiai mechanizmusnak tulajdontanak kiemelt jelentsget, s ezek korriglst tartjk a kezels f cljnak. Ezek az iskolk: a CPP-irnytott
kezels kifejlesztje M. J. Rosner, a CMRO2-irnytott kezels szerzje, J. Cruz, s a lundi terpia nven ismertt vlt vasoconstrictor-antihypertensv kezels. A lpcszetes terpik elnye az, hogy knnyen kvethetk. Htrnya azonban, hogy egy adott
eszkz sikertelensge esetn, a fokozatos haladssal
idt veszthetnk s a valban hatkony mdszert
esetleg mr ksve alkalmazzuk. Ezt a htrnyt igyekszik kikszblni R. Chestnut alkotta n. clzott
terpia. Lnyege, hogy a klinikai helyzet elemzsvel, komplex (multimodlis) monitorozssal az ICPemelkeds s a CPP-cskkens okt gyorsan felismerve, a terpia arra a trelemre, mechanizmusra
irnythat, amelyben a kros szablyozs kialakult.
A legszlesebb krben elfogadott kezelsi mdszer
a CPP-irnytott kezels, azzal a mdostssal, hogy a
60 Hgmm-es CPP belltsa elegend, ha az ICP nem
haladja meg a 20 Hgmm-et. gy is nevezhetnnk,
hogy ICP-irnytott kezels (4.1.1-1. bra). A terpis alapja a fiziolgiai normlrtkek fenntartsa
ICP- s CPP-monitorozssal kiegsztve. Az ICP-rtket mindig a klinikai vizsglattal, a CT-felvtel eredmnyvel s a CPP-rtkkel egybevetve interpretljuk, s ennek megfelelen kezeljk a beteget. Az ICPcskkent mdszerek albbi csoportostsa nknyes, az intracranialis trelemek szerinti.
Az agyi vrvolumen (CBV) cskkenthet a vns
elfolys javtsval, az agyi erek constrictijval
vagy indirekt mdon az agyszvet metabolizmusnak cskkentsvel.
A fejet jobb pitvar szintje fl helyezve fokozzuk
az agyi vns vr- s liquorkiramlst. A fej rotlsa, oldalra hajtsa, gyakran a flexija is emelheti az ICP-t. A fej tarts hyperextensija pedig az
arteria carotisokban ronthatja az ramlst. A tr-
zset 1531 fokban megemelve, a fejet neutrlis

helyzetben tartva cskkenthetjk az ICP-t. Hypovolaemis llapotban azonban a trzsemelssel
agyi ischaemit hozhatunk ltre.
Szedls, az intrathoracalis s az intrabdominalis
nyoms klnbz technikkkal trtn cskkentse az intracranialis vns elfolys javtsval az
ICP-t is cskkenti.
A cerebralis autoregulci ismeretben az optimlis vrnyoms belltsa fontos feladat. A vrnyoms belltsakor figyelembe vesszk a klinikai
tneteket, a premorbid vrnyomst, az ICP s a
CPP sszefggseit. Az els 624 rban a foklisan vagy globlisan cskkent CBF kompenzcijaknt, a sympatho-adrenalis tlsly (fjdalom,
nyugtalansg) miatt gyakran emelkedett artris
vrnyomst mrnk. Ez rk, napok alatt spontn
rendezdik. Ebben a peridusban a vrnyomscskkents (> 1025%) kros kvetkezmnyeknt
agyi ischaemia alakulhat ki.
A koponya-, agy- s gerincsrlst kvet els
rkban ltalban vrzs miatt artris hypotensio is kialakulhat. Amint ICP-t mrnk, a megfelel artris kzpnyoms fenntartsban a CPP
legyen irnyad, s a korrekcit elssorban iv. folyadkbevitellel vgezzk. Normovolaemia elrst kveten az artris hypotensio kezelsre vasopressor alkalmazsa vlhat szksgess. Elsknt vlasztand szer a noradrenalin.
A hiperventilci az agyi vasoconstrictio rvn
cskkenti a CBV-t s az ICP-t, de egyben agyi
ischaemit is okozhat. Ezrt a tarts, krnikus hiperventilci (PaCO2 25 Hgmm) ICP-fokozds hinyban kerlend. A profilaktikus hiperventilci (PaCO2 35 Hgmm) a kezels els t
napjn s kifejezetten az els 24 rban szintn
kerlend, mert az amgy is cskkent CBF-t tovbb ronthatja.
A hiperventilci akut neurolgiai romls esetn
rvid peridusokra elfogadott vagy akr tartsabban is, ha az ICP-fokozds szedlsra, liquordrenzsra s ozmodiuretikumokra nem reagl. Ilyenkor a bulbus juguli oxignszaturci (SjO2), az arteriovenosus oxignklnbsg AVDO2, szveti
oxignnyoms mrse vagy a CBF-monitorozs

segthet, hogy a hypocapnia ne okozzon agyi ischaemit. A monitorozsi technikknak valamelyikt javasolt hasznlni, ha tarts hiperventilcit
alkalmazunk.
Ha a PaO2 50 Hgmm al sllyed, az extrm vasodilatatio nvelheti az ICP-t. Enyhbb hypoxia miatt is olyan ischaemia jhet ltre, amely a szvdmnyek s a mortalits kockzatt nveli, ezrt a
klnbz protokollok eltr hatrrtkeket fogadtak el az intenzv kezelsi szakban (9296%-os
artris oxignszaturci).
Az agyi anyagcsere cskkentsvel p metabolikus szablyozs esetn jelentsen mrskelhetjk a CBV-t s az ICP-t. A mdszert nagy dzis
barbiturttal (thiopental) alkalmazhatjuk, ha az
ICP-cskkents ms mdon eredmnytelen volt.
Az eljrs a barbiturtcoma, amit csak hemodinamikai stabilits s vrhatan j prognzis esetn
szabad alkalmazni. Szksges az SjvO2- vagy szveti oxignnyoms-mrs, ill. a CBF-monitorozs.
Szinte minden beteg a barbiturtok cardiodepresszv hatst kivdend inotrop- s/vagy vasopressorszert ignyel, gy hemodinamikai monitorozs is okvetlenl indokolt.
Kontrolllt hypothermia segtsgvel is cskkentjk
a metabolikus folyamatok sebessgt, s ennek eredmnyeknt a CBF-t, a CBV-t is. Az enyhe s kzepes
hypothermia dnten a srlst kvet biokmiai
kaszkdok gtlsa s lasstsa rvn okozhat vdelmet. Azonban az enyhe, hatrozott idej hypothermia nem mutat kedvez eredmnyt slyos koponyasrlteken, st pneumonia, ill. egyb szvdmnyek halmozdnak. De gy tnik, hogy a tarts,
enyhe hypothermia ICP-t cskkent s a kimenetelt
javt hats, de jelenleg csak msodvonalbeli eszkz. Ha a CPP-t sikerl normalizlni, a normothermia fenntartsrl kell gondoskodnunk.
A liquormennyisg cskkentsvel is hatsosan
enyhthetjk a magas ICP-t. Az egyik mdszer a nyomsmrs cljbl az oldalkamrba helyezett katteren keresztl trtn idszakos liquorlebocsts.
Htrnya a folyamatossg hinya. Szk oldalkamrk, kamrai diszlokci nehzsget jelenthetnek a
katter behelyezsnl. Zrt drenzsrendszert alkalmazunk s a drenl nyomst ltalban 15 Hgmmre ( 20 vzcm) lltjuk. Szvdmnye ritka, pl. tarts krosodst nem okoz infekci vagy vrzs. A msik mdszer a lumbalis liquordrenzs. Elnye, hogy
folyamatos liquorlebocstst s tarts ICP-cskkentst biztost, de nmagban nem, csak ICP-mrvel
egytt hasznlhat eszkz. Elssorban diffz ICP-fokozdsban alkalmazhat, ha a CT-n a basalis ciszternk brzoldnak. A katter behelyezse s a
rendszer sztesse sorn hirtelen kirl, nagyobb
383
mennyisg liquor bekeldst okozhat. A sterilits

szablyait fokozottan be kell tartani, mivel a katter
elhelyezkedse miatt szmottev a fertzsveszly.
Az agyoedema kezelse leginkbb ozmodiuretikumokkal trtnik. p vragy-gt esetn a beads utn
1530 perccel szveti vzelvons indul meg s ezzel az
ICP cskken. A hatsidtartam hatanyagtl, dzistl s llapottl fggen 1,56 ra. Nagyobb dzisok
hatsa elhzdbb. Az ozmotikus kvetkezmnyknt
intravascularis volumenexpanzi is ltrejn, ami szintn javthatja a CBF-t. A diuretikus hats miatt elengedhetetlen a megfelel folyadkptls.
Valamennyi hypertonis oldat az endothelbl is
vizet von el, emiatt a vragy-gt hatstalann vlhat, s lehetv vlik a kis molekulj anyagok s velk egytt a vz akkumulldsa az interstitiumban
s msodlagosan ICP-fokozds kvetkezik be. Ez
az n. rebound hats, mely elssorban sokszor ismtelt, ill. folyamatos adagolsnl szlelhet. Az ozmodiuretikumok tarts adagolsa csak rendszeres
plazmaelektrolit- s ozmolalitsmrs, valamint a
volumensttus ellenrzse mellett javasolhat. Nem
alkalmazunk ozmodiuretikumokat, ha a plazma ozmolalits magasabb mint 320330 mosm/kg s szrumntrium meghaladja a 150 mmol/l-t.
A mannitol els vonalbeli ICP-cskkent ozmodiuretikum. Dzisa 0,251,0 g/ttkg a 20%-os oldatbl bolusokban 1530 perc alatt beadva. tmeneti plazmaexpander-hatsa miatt a cardialis decompensatira hajl betegeknek csak odafigyelssel s
kis dzisban adhat. Nagyobb dzisokat elssorban bekeldskor, tmeneti idnyersre hasznlhatjuk. Mivel 100%-ban a vesn keresztl vlasztdik ki, ha a plazma ozmolalitsa tartsan meghaladja a 320 mosmol/l-t, a renalis tubularis necrosis
kockzata nagy.
A glicerin a szervezetben fiziolgisan elfordul
vegylet, lebomlsa sorn energia termeldik. Koponyasrlteknl bizonytottk, hogy a glicerinoldat pp oly hatsosan cskkenti az ICP-t, mint a
mannitol, ennek ellenre nem hasznlatos szles
krben. Az orlisan bevitt glicerin hatsa ugyanolyan gyorsan kialakul, mint a vnsan bevitt ozmodiuretikum s egyben tartsabb is. Atonis
gyomorbl is gyorsan felszvdik. A korai kalorizls azonban nvelheti az ICP-t.
A hypertonis soldat (small volume resuscitation) az elsdleges ellts kzben alkalmazva
hypotensis koponyasrltek tllst javtotta.
Ezen kvl msra, gy mannitolra sem reagl
ICP-fokozds kezelsben vagy mannitol alternatvjaknt bolusban is hasznlhat. Tbbfle
koncentrcij NaCl-oldat ismert (1,523,4%).
A leggyakrabban alkalmazott, 7,5%-os oldatbl
24 ml/ttkg adhat kevesebb mint 20 ml/perc sebessggel. Szvbetegek esetn 1 ml/ttkg dzison-
384
knt titrljuk, hogy elkerljk a tltltst. Csak ismtelt vagy tbb napos adagols sorn relis veszly a tarts hypernatraemia. 150 mmol/l-t meghalad szrumntrium-szintnl ne alkalmazzuk.
A furosemid mr kis dzisban (520 mg) nvelheti a mannitol hatst, de krnikusan diuretikumot
szedk esetn nagyobb adag is szksges lehet.
A mannitol eltt adott furosemid elfedheti annak
tmeneti ICP-t fokoz hatst, de a jelentsebb
diuresis miatt nagyobb az esly a hemodinamikai
instabilitsra s ioneltoldsra. A mannitolt
1520 perccel kvet diuretikumads viszont
megnyjtja s kifejezettebb teszi az ICP-cskkent hatst. A mannitol s a furosemid kombincijt csak nagyon slyos helyzetekre, bekelds
esetn hasznljuk. Rendszeres, kis dzis furosemid hasznrl nincs meggyz bizonytk.
A kortikoszteroidok alkalmazsa jabb multicentrikus vizsglattal megerstve krosnak bizonyult a slyos koponya- s agysrls esetn.
A sebszi eljrsok fontosak a trfoglal, ICP-fokozdst okoz vrzsek, vrzses contusis terletek
eltvoltsa cljbl. Ezeken tl az elmlt vekben a
ms eszkzkkel kezelhetetlen s nagyon slyos
ICP-fokozds esetn dekompresszis craniectomit alkalmaztak, ha a beteg llapota nem volt eleve
remnytelen. Klnsen a gyermek betegcsoportban voltak kedvez tapasztalatok a korai, 24 rn
belli dekompresszis craniectomival. Emiatt a
mdszer egyre inkbb a barbiturtcoma s a kontrolllt hypothermia alternatvjv vlt. Az indikcis krrl, a mtt idztsrl s a mtt tpusrl nincs egysges llspont. Kontraindikcija a
CT-n lthat vagy BAEP-pel igazolhat agytrzsi
krosods s/vagy rk ta fennll agytrzsi tnetek, valamint eltvolthat trszklet.
A slyos koponya- s agysrltek intenzv elltsnak fontos eleme mg a tplls, mert rjuk a hypermetabolismus, hyperkatabolismus jellemz, a N-vesztsk mrtke a 2. hten a legnagyobb (2030 g/nap).
A nyugalmi anyagcsere 120140%-t kell biztostanunk a betegnek enteralis vagy parenteralis ton az
els ht vgre. A tplls megkezdsre, mdjra az
ltalnos szablyok rvnyesek. A korai, jl felptett tplls javtja a tlls eslyt, ebben a vonatkozsban nincs klnbsg az enteralis s parenteralis
tplls kztt.
A gyakori gyomormotilitsi zavar esetn elnyben
rszestend a jejunalis tplls. Ugyanakkor a gastricus tplls elindtsa megelzi a stresszulcus s az
erosv gastritis kialakulst. Enteralis tpllssal
cskkenthet az infekcis szvdmnyek veszlye, s
jobb kognitv funkcikat is tapasztaltak, felteheten a
nyomelemek kedvezbb hasznosulsa miatt. Tudott,
hogy a hyperglykaemia a szekunder ischaemit nve-
li, s a kimenetelt rontja. Agy- s koponyasrlt betegeken egy obszervcis vizsglat bizonytotta, hogy a
normoglykaemia biztostsa folyamatosan adagolt
inzulinnal szignifiknsan cskkenti a mortalitst.
A thrombosiskockzat az immobilizci miatt
fokozott, s kis tdembolizcik gyakran felfedezetlenek maradnak. A profilaxis ltalnos szablyai
rvnyesek, a heparin adsa a traumt kvet 4872
ra mlva indthat el mg vrzses contusio esetn
is. Nagy jelentsge van az als vgtag kompresszis
kezelsnek, a megfelel harisnyknak klnsen az
els napokban.
Korai, a srlst kvet 7 napon bell jelentkez
grcsroham megelzsre magas kockzat betegeknl antikonvulzv gygyszerek adsa vlaszthat.
mbr arra nincs adat, hogy a korai rohamok megakadlyozsa javtja-e a kimenetelt. Kockzati tnyeznek minsl a 10 alatti GCS, corticalis contusio,
epidurlis, subdurlis vagy intracerebralis haematoma, penetrl srlsek, az els 24 rban jelentkez grcsroham. Phenytoin, carbamazepin a vlasztand antikonvulzivumok. Rutin profilaxis egy hten tl nem javasolt, mert az antiepileptikumok profilaktikus alkalmazsa nem akadlyozza meg a ksi
posttraums grcsrohamok kialakulst.
A gerincsrltek elltsa
A gerincsrltek (klnsen a magas szegmentumak) intenzv terpijnak egyik legfontosabb eleme a
llegeztets. A lgutak aktv tiszttst stabil gerinc
esetn 24 rnknt vgzett helyzetvltoztatssal,
testhelyzetdrenzzsal (kinetikus gy hasznlatval),
napi tbbszri lgzsi fizioterpival kell vgznk.
Atelectasik esetn bronchoszkpos aspircit, mosst is ajnlott alkalmaznunk. Ha tarts llegeztetsre van szksg, korai percutan (vagy sebszi) tracheostomia javasolt. (Ventralis gerincstabilizl mtt esetn csak sebgygyulst kveten vgezhet el.)
A gpi llegeztetsrl val leszoktatsnl az ltalnos szablyok rvnyesek, de tisztban kell legynk
azzal, hogy nyaki gerincveli s magas thoracalis krosods esetn, l helyzetben a rekesz kontrakcija
ertlenebb vlik. Fekv helyzetben azonban a hasi
szervek a diaphragmt cranialis irnyba nyomjk,
gy a kontrakci erteljesebb lesz. A srlst kvet
35 ht elteltvel a petyhdt izomzat spasticuss
kezd vlni, majd kb. 5 hnap alatt a mellkas merev
lesz, s paradox mozgst mr nem vgez. gy az els
5 hnapban javasolt fekv helyzetben vgezni a leszoktatst s l helyzetben hasktt hasznlni.
A C46 kztti srltek nagy rsze, ill. az alsbb
gerincszakasz rintettsge esetn szinte minden beteg
hosszabb tvon elvlaszthatv vlik a llegeztet
gptl. A leszoktatsi peridus azonban igen hossz,
s utna is az aktv mellkasi fizioterpia folytatsa elengedhetetlen. Vlogatott esetekben, elssorban tho-
racalis srlteknl, akikben a lgti vladk felkhgse j erej, nem invazv llegeztets is tsegtheti a
betegeket a hossz leszoktatsi periduson.
A tpllst az ismert alapelveknek megfelelen, lehetleg enteralis ton kell vgezni. A kalriaszksglet az els kt htben a srls magassgtl fggen a szmtott alapanyagcsere 70120160%-a,
a napi proteinbevitel 1,52,0 g/ttkg. Ksbb ez mdosul, tetraplegis betegnl kb. 2030 kcal/ttkg/nap,
paraplegia esetn 3436 kcal/ttkg/nap. A gastrointestinalis rendszer motilitsi zavara gyakran okoz
problmt, de specifikus terpia nem ismert.
Az akut szakban lland katter (szilikon), esetleg
suprapubicus cystostoma hasznlata elengedhetetlen. De mivel a korn megkezdett intermittl katterezs a ksbbi hlyagfunkci szempontjbl is
kedvez, elhzd intenzv terpis kezels esetn
intermittl katterezsre kell ttrni. A szignifikns
bacteriuria nem, csak az ltalnos tnetekkel jr
fertzs kezelend. Igen jelents nehzsget okoz a
felfekvsek megelzse s kezelse. Csak erre a felkszlt, elktelezett pol szemlyzet teszi lehetv ennek a szvdmnynek az elkerlst: ktrnknti
forgats, specilis matracok, kinetikus gy hasznlata s a brpols nlklzhetetlen. A slyos gerincvel-krosods utn profilaxis nlkl szinte trvnyszeren kialakulhat a mlyvns thrombosis, tdemblia. Az akut szakaszban ugyanazok az ltalnos szablyok vonatkoznak, mint slyos koponyas agysrltekre.
A fjdalomcsillapt-adst spasmolyticumok, antidepresszns, anxiolyticum, carbamazepin s pszichoterpia alkalmazsval kell kiegszteni. Kevss
ismert az autonm dysreflexia llapota, amely valamilyen kivlt ok hatsra kialakul, akr letveszlyes artris hypertensio. Okok: rectalis, genitalis,
hgyhlyagtji manipulcik, feszls (obstipatio,
vizeletretenci), menstruci, az epehlyag, a vese
kvessge, infekcik, fjdalom, thromboembolis krkpek, mtti beavatkozsok, szoros ruhzat. Kezelse a kivlt ok megszntetsbl, ltetsbl s rvid hats antihypertensv kezelsbl ll.
Encephalopathik
Az enchephalopathia olyan sszefoglal megnevezs,
amely az agyat diffzan rint funkcionlis s strukturlis elvltozsokra utal. Htterkben a legklnbzbb etiolgij, lefolys s prognzis krkpek llnak. Krokok kztt mikroorganizmusok, az
ltaluk okozott szepszis, metabolikus, mitochondrilis diszfunkcik, cskkent oxignellts, malnutritio
okozta vitaminhiny, mrgez anyagok krnikus hatsa, visszatr vagy akut koponyatrauma s agydaganat tallhat.
385
A fejezetrszben az intenzv terpia szempontjbl

fontos nhny encephalopathia ismertetsre kerl
sor. A klasszikus encephalopathia kifejezs helyett
ma egyre inkbb akut s krnikus critical illnes
brain syndrome (CIBS) kifejezst hasznljk. Az
akut CIBS az alapbetegsgre rtevd, rszben annak etiolgijtl fggetlenl multifaktorilis mechanizmussal, gyorsan kialakul tmeneti agyi diszfunkci vagy vgleges krosods, ami a krkp kimenetelt alapveten befolysolhatja. A klinikai kp
delriumnak megfelel. A krnikus CIBS az intenzv
osztlyos kezels utn a beteg letminsgt a fellp kognitv zavarok miatt alapveten befolysol
llapot, leginkbb dementia kpben jelentkezik.
A szeptikus encephalopathia az alapbetegsg mortalitsi kockzatt megduplzza. Keletkezsben a
vragy-gt krosodsa, a bakterilis invzi, az
agyi neurotranszmitterek szintjnek megvltozsa,
az agyi adrenerg rendszer down-regulatio-ja, a
plazmban az elgaz sznlnc s az aroms aminosavarny megvltozsa a felttelezhet elemek.
Felmerl a szepszis kezelsben alkalmazott gygyszerek szerepe is. Specifikus kezelsi lehetsg mg
nem ismert.
Wernicke-encephalopathia
A Wernicke-encephalopathia B1-vitaminhiny okozta szindrma, melynek tnetei a zavartsg, a tudatlnksg cskkense, trzsataxia, ophthalmoplegia,
delrium, artris hypotensio s hypothermia. Kialakulhat akut, szubakut s krnikusan mdon is. Ksbb memriazavar, confabulatio jrul hozz. A tiamin hinya miatt tbbek kztt krosodik a myelinhvely-kpzds. A Wernicke-encephalopathia
leginkbb alkoholistk betegsge, de malnutritiban,
krnikus hemodialzisben, AIDS-ben, rosszindulat
betegsgekben is elfordul. Frfiakban, 50 v felett
gyakoribb, boncols sorn a populci 13%-ban
tallhat, minden tizedik alkoholistban megjelenik.
A koponya-CT lehet negatv vagy mutathat agyi
atrophia mellett szimmetrikus periventricularis, diencephalicus s kzpagyi hypodensitst. A diagnzishoz MR-vizsglat szksges.
A beteg srgs elltst ignyel, mivel potencilisan
visszafordthat llapotrl van sz. Tiaminbl felntteknek 100 mg adunk rendszerint, de idnknt
magasabb dzis 1-2 x 500 mg szksges. Egyebekben szupportv kezels indokolt, de a szokstl eltren cukoroldatot adunk a betegnek, melynek indtsa eltt mindenkppen be kell adni az els dzis
tiamint, klnben a cukoroldattl nmagban romolhat a beteg llapota.
Hepaticus encephalopathia
A hepaticus encephalopathia akut vagy krnikus mjmkdsi zavar kvetkeztben ltrejv neuropszi-
386
chitriai tnetegyttes. Csak akkor mondhat ki a

diagnzis, ha ms agyi betegsgeket kizrtunk. Fulminns mjelgtelensgben magas mortalits betegsgek gyjtneve, mely elzetes mjbetegsg nlkl,
rendszerint fiatal emberekben alakul ki. Ilyenkor
tbbszervi diszfunkci mellett jellemzen coagulopathia valamint agyduzzads s agyoedema okozta
ICP-fokozds jelentkezik.
Cirrhosishoz kapcsold encephalopathia tnetei:
szemlyisgvltozs, dementia, tudatvigilits romlsa,
flapping tremor (br ez elfordul uraemiban, krnikus lgzsi elgtelensgben, barbiturthats alatt is),
foetor ex ore, hiperventilci, hypothermia. Enyhbb
fok agyoedema cirrhosishoz is trsulhat. A cirrhosisosok 70%-ban enyhbb-slyosabb tnetek kialakulnak, s a hall 30%-ban mjelgtelensg vgllapotban, trsul encephalopathiban kvetkezik be.
Az encephalopathia kialakulsnak fontos elfelttele, hogy a vena portaebl collateralisok rvn
vagy mestersges shuntn keresztl a vr a mj megkerlsvel kzvetlenl a szisztms rrendszerbe
jusson. Az ammnia s a mangn a vragy-gt krosodst okozzk, majd felszaporodnak az agyllomnyban. Nvekszik a GABA-receptorok szma, s
a felhalmozdott neuroszteroidok ezeken keresztl
fejtik ki hatsukat.
Slyos tneteket mutat, hepaticusan nem vgllapot betegnl indokolt az intenzv ellts. Elszr
(CT-vel esetleg MR-rel) ki kell zrni a tudatzavar
egyb, nem hepaticus okt. Segtsget nyjthat a jellegzetes EEG-elvltozs. Msodik lpsben szksges
tisztzni, hogy van-e kivlt oka az encephalopathia
megjelensnek vagy slyosbodsnak (infekci,
gastrointestinalis vrzs, anyagcsere felboruls, obstipatio, ileus). llapotromlskor rdemes szrumammnia-szintet vizsglni.
A tnetek fellngolsakor a kezels lnyege az ammniaszint cskkentse alacsonyabb fehrjetartalm
ditval (0,61,0 g/ttkg), laktulz (30 ml/24 ra)
s/vagy nem felszvd antibiotikumok alkalmazsval (rifaximin, neomycin). Kisebb vizsglatok alapjn L-ornitin- s L-aszpartttartalm oldatok adsa
is javthatjk a beteg llapott. Agitci esetn benzodiazepinek helyett antipszichotikumokat (haloperidol) adjunk.
A fulminns hepatopathia etiolgiai tisztzsa segti a specilis kezels kivlasztst, s a prognzis
felmrst. Szleskr monitorozst, a szupportv intenzv terpia teljes egszt megkvnja (belertve a
Magyarorszgon limitltan elrhet mjptl kezelst). Az ammniaszint cskkentse mellett a legfontosabb az ICP-fokozds kezelse. A slyos koponyas agysrltek kezelsnl megismert mdszerek s
stratgik kzl kiemelend a mrskelt hypothermia, amivel j eredmnyeket rtek el a hepatopathis
eredet ICP-fokozds okozta hall elkerlsben.
Uraemis encephalopathia
Az uraemis encephalopathia akut s krnikus veseelgtelensgben egyarnt kialakulhat, rendszerint
a tnetek akkor jelennek meg, amikor a kreatinin
clearance 15 ml/perc al sllyed, s ott marad. A tnetek lehetnek enyhk (pl. gyengesg, fradtsg,
aluszkonysg, hnyinger, nyugtalansg, koncentrcis kpessg, s a kognitv funkcik romlsa)
vagy slyosabbak (pl. hnys, desorientatio, zavartsg, myoclonus, flapping tremor, nystagmus, epilepszis roham, coma). A slyossg, a tnetek progresszija a vesemkds romlsnak sebessgtl
fgg.
Komplex patofiziolgiai folyamatok vesznek rszt
a kialakulsban, meghatrozan a szekunder hyperparathyreoidismus s a kvetkezmnyes kalciumeloszls-vltozs az agyban, valamint a neurotranszmitterek egyenslynak megbomlsa s az elektroliteltrsek, az acidosis s a hidrltsgi llapot jtszik
szerepet. Brmilyen letkorban kialakulhat, nincs nemi klnbsg. Az uraemis betegek 10%-ban jelenik meg. Specifikus kezelse nincsen. Dialzissel a tnetek visszafordthatk.
Hypoxis encephalopathia
Az ischaemis-anoxis encephalopathia jellemzen
jszltt-csecsemkori asphyxit, s felnttkorban
ltalban reanimcit kveten alakulhat ki. Magas
mortalits s morbidits krkp. Az anoxia sorn
teljes energiahiny alakul ki, majd a msodik fzisban az agyi anyagcsere helyrell, de n. ksi neuronsrlsek keletkeznek, mert vagy fokozatosan
romlik az agyi anyagcsere vagy reperfzis srlsek
alakulnak ki, agyoedemval, s apoptosissal. Slyos
llapotban tarts eszmletlensg, irregulris, elgtelen lgzs jelenik meg instabil keringssel s a legklnbzbb neurolgiai tnetekkel, grcsrohamokkal, myoclonussal, tremorral.
A terpia a vegetatv, metabolikus s endokrin
faktorok rendezsbl ll. Felnttekben a teljes test,
jszlttekben, csecsemkn a fej htse elengedhetetlen. Enyhe hypothermit hasznlunk, a fej ill. a
maghmrskletet 3334 oC-ra kell cskkenteni.
A htst minl elbb el kell kezdeni, a clhmrskletet 68 rn bell el kell rni, s 24, csecsemkn
4872 rn keresztl kell fenntartani. A ksbbi
prognzis tisztzsra koponya-CT-t, -MR-t ksztettnk 48 ra eltelte utn.
Status epilepticus
A status epilepticus (SE) letveszlyes llapot, amely
az agykreg egy krlrt rsznek vagy egsznek tarts vagy ismtld epilepszis rohamokkal s/vagy
kognitv tnetekkel megjelen mkdszavara.

A jelenleg rvnyben lv meghatrozs szerint SEnek azt nevezzk, ha a roham a szoksosnl hosszabb
ideig tart vagy a rohamok olyan gyakran ismtldnek, hogy kzben nem rendezdik a beteg. A terpis beavatkozs idkszbt 510 percben hatrozzk
meg. Brmilyen rohamformbl kialakulhat SE. Legismertebb a generalizlt konvulzv SE (GKSE), jellemzje a tnusos-clonusos grcsroham, a tarts tudats vegetatv zavar. Az sszes SE 8095%-a ebbe a csoportba tartozik. Parcilis konvulzv SE-nek nevezzk
azt llapotot, amikor egy-egy izomcsoportra terjed
csak ki a repetitv mozgs, s tudatzavar nem jelentkezik, de msodlagosan generalizldhat. Ezektl elklnthet a nem konvulzv SE, melynek a generalizlt formja, a tudatzavarral jr absence, ms nven
petit mal SE, s parcilis formi kzl kiemelend a
komplex parcilis, a pszichomotoros SE. A nem konvulzv SE-ok klinikailag igen vltozatos megjelensek, gyakori a klnbz tpus memriazavar, a homlyllapot, az ismtld mozdulatok. Egy nemrg
megjelent felmrs szerint az ismeretlen eredet coms betegek 8%-a nem konvulzv SE-ben szenved. Az
EEG alapjn tske-hullm-komplexust mutat s azt
nem mutat SE-k klnthetek el.
Epidemiolgia
Az epilepsziabetegsg prevalencija a felntt lakossgban 0,50,6%, gyermekeknl 1%. Az els roham
tbb mint 50%-ban SE alakban jelentkezik. Az SE
incidencija letkorral vltozik, leggyakoribb 4 v
alatt (2540/100.000) s 40 v felett (50120/
100.000). Nemi klnbsg nincs. Gyermekeken ltalban szisztms infekcihoz vagy gygyszervltshoz kapcsoldik, mg idsekben idegrendszeri elvltozshoz, leggyakrabban akut, vagy korbbi strokehoz, esetleg hypoxihoz, metabolikus eltrsekhez
valamint gygyszerszedshez ktdik. Felntteknl
az alkoholnak, az antiepileptikus gygyszer elhagysnak, vltsnak van leggyakrabban oki szerepe. Az
ltalnos intenzv osztlyokon 0,52,0%-os, neurointenzv osztlyokon 47% az elfordulsa. A hallozs korszer kezelsi protokoll mellett is 232%,
amely kortl, kivlt oktl, rohamformtl s nem
utols sorban attl fgg, hogy a kezels megkezdsekor az SE mennyi ideje llt fenn.
Patogenezis
Az SE sorn alapveten a GABAerg gtl mechanizmusok s a glutaminerg excitci egyenslya bomlik
meg. Fggen attl, hogy az EEG-n tske-hullm ltszik-e vagy sem msok a rsztvev GABAerg receptorok, s ms a folyamat lezajlsa.
A GKSE-nek szisztms s idegrendszeri fiziolgiai s biokmiai hatsai vannak (4.1.1-17. tblzat).
Tbb szerz szerint is a betegek a szisztms szvd-
387
mnyekbe (aspirci, hypotensio, akut tuburalis

nekrzis, kompresszis csonttrsek) halnak bele, de
ugyanakkor a szisztms vltozsok kezelse nem
elzi meg a neuronpusztulst. A vltozsok kt fzisra oszthatk: a korai kompenzlt fzisra jellemz a
sympathicus tnusfokozds, a CBF s a CMRO2
arnyosan nvekedse. A msodik, dekompenzlt
fzis akkor alakul ki, ha a SE tbb mint 30 percig ll
fenn. Ekkor felborul a CBF s a CMRO2 homeosztzisa, s lokalizlt, differencilt neuronkrosods jn
ltre. A srlkeny rgik kz tartozik a hippocampus, a piriformis cortex s a frontobasalis cortex. Az
SE msik idegrendszeri kvetkezmnye, hogy az excittoros s az inhibcis receptorok szma s aktivitsa excittoros irnyba toldik el. Az gy ltrejv
agykrosods maga is epileptogn.
Felismers, diagnzis
A konvulzv SE-fajtk felismerse nem nehz. GKSEben tnusos majd clonusos vagy csak tnusos vagy
csak clonusos mozgsok mutatkoznak tudatveszts,
lgzszavar, cyanosis s ms jelensgek ksretben
(4.1.1-17. tblzat). Hypoxis vagy toxikus inzultus
okozta myoclonus-SE idnknt zavaran hasonlt a
GKSE-re, de egyesek szerint ezek GKSE-varicik. A
nem konvulzv SE-k felismerse gyakran mg egszsggyiek szmra is nehz, ezrt javasolt a multidiszciplinris megkzelts: ideggygysz, pszichiter, idegsebsz tancst krni.
Kezels
A terpia clja a rohamjelensgek s az elektromos
jelek minl elbbi lelltsa rvn a SE-t ksr hallozs s maradvnytnetek megelzse, s egyben az
jabb roham kialakulsnak megakadlyozsa. A
GKSE-t ma srgssgi krkpnek tekintjk, ami
azonnali intenzv terpis elltst ignyel. Tbbfle
kezelsi ajnls szerepel az irodalomban, de a legfontosabb, hogy egyrtelm elltsi algoritmussal rendelkezznk (4.1.1-2. bra). A legkedvezbb hatst
lorazepammal rhetjk el a kezdeti roham szakaszban 65%-os sikerrtval, de nincs jelents klnbsg
a fenobarbitallal (eredmnyessg 58%) s diazepamfenitoin egyttes adsval (eredmnyessg 56%)
szemben. Ha azonban a betegek a ksi stdiumban
kerltek elltsra, akkor a fenobarbital 24%-ban, a
lorazepam 18%-ban, a fenitoin (diazepammal vagy a
nlkl) mr csak 8%-ban lehet eredmnyes.
Magyarorszgon az els vlasztand szer a lorazepam helyett az iv. diazepam (4.1.1-2. bra). Ha a roham klinikai jelek alapjn terpiarezisztens, a msodik vlasztand szer a fenitoin vagy hosszabban
fennll SE-nl a fenobarbital (1520 mg/ttkg). A
fenobarbital elssorban csecsemkben a fenitoin alternatvja. A fenitoin htrnya, hogy vnakrost
s a gygyszerek nagy rszvel inkompatibilis. Az
388
4.1.1-17. tblzat
A status epilepticus szisztms s idegrendszeri hatsai
Paramter
GCSE (<30 p)
GCSE (>30 p)
Szvdmnyek
Terpia
Vrnyoms
Sokk
Volumenfeltlts/vasopressorok,
inotropok
PaO2
Hypoxia
Lgtbiztosts/oxignterpia
PaCO2
ICP
Lgtbiztosts/llegeztets
PH
Acidosis
Folyadkbevitel/bikarbont
Vrcukor
Neuronkrosods
Korai ellenrzs
Testhmrsklet
Hyperpyrexia
Hts
Sympathicus,
parasympathicus tnus
Arrhythmia
Monitorozs, sz.e.
antiarrhythmicumok
Bronchialis nykszekrci
Atelectasia/pulmonalis
shuntkerings
Lgtbiztosts/llegeztets
Szrum-K+
Arrhythmia
Szrum-K+ rendezse
CPK, myoglobin
Veseelgtelensg
Dialzis
CBF
(550%)
(200%)
Intracranialis vrzs
Mannitol
CMRO2
(300%)
(300%)
Sejthall
Mannitol
GKSE: generalizlt konvulzv status epilepticus, p: perc, ICP: intracranialis nyoms, CPK: kreatinin-foszfokinz, CBF: cerebral blood
flow (agyi vrtramls), CMRO2: oxygen cerebral metabolic rate (agyi metabolikus rta).
Kszlt Fuhrman, B.P., Zimmerman, J.: Pediatric Critical Care. 1991 felhasznlsval.
GKSE
5 perc
nem
30 perc
igen
diazepam
520 mg iv.
35 perc
obszervls
igen
nem
roham
igen
stabil vegetatvum
igen
kln vna
biztostsa
nem
fenitoin infzi
bolus: 20 mg/ttkg
sebessg: 50 mg/perc
igen
roham
kln vna
biztostsa
nem
nem
stabil vegetatvum
igen
intubatis anesztzia
1. RSI
2. kln vna biztostsa
3. thiopental vagy midazolam
4. noradrenalin kszenltben
5. rvidhats izomrelaxns
fenntarts 24 rn keresztl! - EEG
fenitoin infzi
fenntart dzis:
730 mg/ttkg/24 ra
fenitoin bolus,
fenntart adag kisebb
sebessggel
4.1.1-2. bra. Generalizlt konvulzv status epilepticus (GKSE) elltsi algoritmusa. (RSI: rapid sequence induction, gyors intubatis bevezets, Tth: Orvosi Hetilap, 2002, 143, 13391346. alapjn)
389
rohamoz beteg rkezik
A: lgtbiztosts
B: oxignads
C: vnabiztosts, infzi
pulzoximetria, EKG-monitor,
non-invazv vrnyomsmrs
gymelletti vrcukor, vrgz,

elektrolitmeghatrozs
vrcukor > 4,5 mmol/l
100 mg tiamin iv.

+ 60100 ml 40% glkz
vrcukor < 4,5 mmol/l
tovbbi vizsglatok:
vrkp, elektrolit, mjfunkci,
toxikolgia, EKG
narkotikumtladagols:
naloxon 1 mg iv.
anticholinergtladagols:
fizostigmin 0,25
1,0 mg iv.
tovbbi srgs
teendk?
1. intubls
2. tovbbi
vnabiztosts,
hlyagkatter,
gyomorszonda
3. vazopresszorkszenlt
INH-tladagols:
piridoxin
5 g/3 perc iv.
neurolgiai vizsglat
nem epilepszis
jelensg
clonusos-tnusos
roham
ms epilepszis
roham
4.1.1-3. bra. Beteg elsdleges elltsa epilepszis vagy annak vlt roham esetn. (INH: izonicid)
idfaktor jelentsgnek felismersvel, ma a msodik vlaszthat lpsknt egyre inkbb az intratrachealis narkzist fogadjk el, leginkbb thiopentallal
(4.1.1-2. bra). A kezd dzis 125250500 mg/15
perc. Fenntart adag 15 mg/ttkg/ra, a dzist fokozatosan cskkentjk s a szksges legalacsonyabb
dzist alkalmazzuk EEG ellenrzssel, burst suppression minta alapjn.
Mj- s vesekrosodsban szenved betegek elltsa alapjban megegyezik ms betegekvel, br a
benzodiazepinek hatsa tartsabb lesz. A fenitoin telt dzisa azonos, de vesebetegnl az alacsony szrumfehrjeszint miatt alacsonyabb fenntart dzis
szksges. Dialzis sorn a fenitoin kis-, a barbiturtok viszont jelents mrtkben kerlnek eltvoltsra.
EEG-monitorozs, rendszeres ellenrzs indokolt,
ha intubatis narkzist alkalmazunk brmilyen formban izomrelaxcival vagy anlkl (4.1.1-3. bra). Akkor is, ha felmerl, hogy a motoros jelensgek
elhzd SE folyamn mr kihunytak, de a beteg
vltozatlanul eszmletlen, s gy az eszmletlensg
htterben elektromosan aktv SE llhat. Elegend

kt csatorns EEG vagy ennek megfelel ms kszlk, amivel az agyi elektromos tevkenysget monitorozhatjuk. A SE visszatrsnek veszlye miatt mindenkppen clszer 24 rn t a terpit fenntartani
s a beteget intenzv osztlyon megfigyelni s monitorozni. A tovbbi antiepileptikus terpia vezetse
epileptolgus kompetencija.
Delrium
A delrium az utbbi vekben egyre nagyobb figyelmet kapott az intenzv terpiban s a kezelsi nehzsgei jelentsebbek, mint azt korbban gondoltuk.
Nevezktan, llapotfelmr sklk, epidemiolgia
A delrium megvltozott tudatllapot, amely a kognitv, a percepcis funkcik, a figyelem akut, de tmeneti s reverzibilis felborulsval jr. A tudat bersgi s tartalmi sszetevje is krosodik. Jellemz a
390
pszichomotorium megvltozsa, s a hiper-, hipoaktv, ill. kevert formja egyarnt ismert. Rendszeres az
alvs-brenlt ciklusnak felborulsa. A kognitv zavarok rvidtv memriazavarban, dezorganizlt,
inkoherens gondolkodsban nyilvnulnak meg, gyakori az illzi, de elfordul a vizulis hallucinci,
beszd-, olvass-, rszavar, idbeli s trbeli tjkozds zavara is. Viszont a beteg magra vonatkozan orientlt. Hirtelen, tbbnyire rk alatt alakul ki,
gyakran jszaka, s a tnetek hullmzanak.
Szmos llapotfelmr skla hasznlatos, melyek
kzl az intenzv osztlyokon legszlesebb krben a
CAM-ICU terjedt el. Nhny perc alatt a llegeztetett betegeken is felvehet, ltalban 12 rnknt
vizsgljk, tbbnyelv oktatprogram tallhat a
www.icudelirium.org honlapon.
Az intenzv populciban val elfordulsa a felmrs mdszereitl fggen igen szles hatrok kztt mozog, 2080%; idsebb korban magasabb,
7087%. Nem llegeztetett betegeknl kb. 50%, llegeztetetteken 80% krli. Egyes vizsglatok szerint
a delriumban szenved betegek mortalitsa szmotteven magasabb, s a krhzi kezels utn jelentkez kognitv zavarok is gyakoribbak, mint az intenzv
ellts alatt nem delirl betegek.
Patogenezis
Kialakulsnak mechanizmusa rszlegesen tisztzott. A legelfogadottabb hipotzis szerint az agyi
anyagcsere krosodsa, klnbz neurotranszmit-
terek szintjnek vltozsa okozza a delriumot.

jabb vizsglatok szerint a cytokineknek lenne szerepe. A vragy-gt krosodsa lehetv teszi a neurotoxikus anyagok behatolsval a tnetek kialakulst. Struktrlisan pedig a mesencephalon formatio
reticularisnak projekcis plyinak srlse vezethet delriumhoz.
Felismers s diagnzis
A diagnzis a klinikai tneteken nyugszik. A teljesen
egyrtelm helyzetek kivtelvel, a delrium felismershez rendszeres, clzott vizsglat, ill. valamelyik
llapotfelmr skla hasznlata szksges. A tudat
tartalmi zavaraival jr egyb akut llapotoktl
(amnzia, zavartsg, akut skizofrn reakci) vagy
krnikus krkpektl (dementia, depresszi, pszichzisok) elklnteni nha nehz (4.1.1-18. tblzat). Mskor, elssorban az idsekre jellemz hipoaktv forma felfedezetlen marad. Pszichitriai
konzlium indokolt differencildiagnosztikai nehzsg esetn.
Fontos, hogy a delrium httrben fel nem ismert,
kezeletlen belszervi vagy kzponti idegrendszeri betegsg, intoxikci, gygyszer, vagy egyb szerek
mellkhatsa, megvonsa, szervmkdsek felborulsa ll (4.1.1-18. tblzat). Alkohol, gygyszer vagy
egyb szer megvonsa, egyes intoxikcik hiperaktv
formhoz vezetnek. A tnetek a megvons utn 812
rval alakulnak ki, de semmikppen nem hozhatk
a megvonssal sszefggsbe 72 ra elteltvel.
4.1.1-18. tblzat
A delrium, a dementia s a pszichzis tnetei
Delrium
Dementia
Pszichzis
Kezdet
hirtelen
alattomos
hirtelen (korbbi esemnyek)
24-rs menet
hullmz
stabil
stabil
Tudatbersg
ber
ber
Figyelem
teljesen zavart
normlis, kivve
a slyos llapotokat
lehet zavart
Kognitv funkcik
teljesen krosodott
globlisan krosodott
rszben krosodott
Hallucinci
vizulis
ritkn
auditoros
Illzi
csapong
ritkn
szisztmba rendezett,
folyamatos
Orientci
idnknt krosodott
gyakran krosodott
lehet krosodott
Pszichomotoros tevkenysg
normlis
Beszd
sszefggstelen,
gyors vagy lass
szavak ismtelgetse,
nehezen tallja a szavakat
normlis, gyors, vagy lass
Belszervi betegsg/
gygyszermrgezs
egyik vagy mindkett
gyakran hinyzik
ltalban hinyzik
Kockzati tnyezket kiterjedten kutattk az elmlt vekben, ezek: dementia, ids kor, szocilis izolci, mozgskorltozottsg, brmilyen krnikus betegsg, ill. az akut tbbszervi, gy agyi mkdszavart okoz betegsgek, trauma, mttek, altats. Rizikfaktor mg a mrgezsek s a tbbfle, leginkbb
a kzponti idegrendszerre hat korbbi gygyszerels megvonsa vagy j, klnsen tbb j gygyszer
belltsa. Kiemelendk: a benzodiazepinek, az anticholinerg szerek, a szteroidok, a nem szteroid gyulladscskkentk, a bta-adrenoreceptor-blokkolk s
az antiarrhythmis szerek. Laboratriumi vizsglatok, kpalkotk indokoltak a httrben ll eltrsek tisztzsra. Hangslyozand, hogy szmos poli beavatkozs, magatartsforma kvetkeztben jelentkezhet delrium, gy pl. a kzkikts, hlyagkatter, alvsmegvons, nem megfelel tplls, itats.
Kezels
A kivlt okot mindig keresni kell! De az esetek 15
20%-ban minden igyekezet ellenre nem tallhat
semmi a httrben. A terpia nem farmakolgiai megoldsokbl, szupportv s gygyszeres terpibl ll.
Kezels nlkl vegetatv felborulshoz, eszmletlensghez, hallhoz vezethet. Ezrt vegetatv viharral ksrt
delrium intenzv osztlyos kezelst a slyos httrbetegsgek s az akut kivlt okok indokoljk. A nem
farmakolgiai megoldsok az polsban, a gygyszerhasznlatban lv kivlt faktorok elkerlse leginkbb a megelzsben hasznlhat. Segthet a krnyezet beteghez alkalmazkod mdostsa: csaldi fnykpek, ra, az izolci, jszakai zaj, vilgts megszntetse, s a csald bevonsa a kezelsi, polsi folyamatokba, valamint szemveg, hallkszlk hasznlata.
391
ltalnos szupportv kezels szempontjaibl kiemelend a hiperaktv formban a megfelel folyadk-, elektrolit- s energia-, vitamin- s nyomelembevitel. Gygyszeres kezels neuroleptikumokbl s
szedatvumokbl, valamint alkoholizmus esetn
tiaminbl ll. Hipoaktv, ill. kevert formj delrium
esetn antipszichotikum adsa javasolt, elszr nagyobb majd a minimlis szksges dzisban. A lehet legrvidebb ideig alkalmazzuk, fokozatosan
hagyjuk el. Ids betegek esetn tredk dzis is elegend. Els vlasztand szer a haloperidol (2,5
10 mg kezd dzis, megnyugvsig), de mellkhatsairl extrapiramidlis tnetek, ritmuszavar nem
szabad megfeledkezni. A korszerbb antipszichotikumok kzl a risperidon s az olanzapin haznkban is elrhet. Hiperaktv tnetekkel jr alkohol-,
gygyszermegvonsos, intoxiklt llapotokban diazepam (10 mg-knt megnyugvsig majd llapottl
fggen 510 mg rendszeres idkznknt) javasolt,
refrakter esetekben kombinlhat haloperidollal
vagy megprblhat propofol folyamatos adsa, ill.
mskpp befolysolhatatlan betegek esetn intubatis narkzis.
Alkoholmegvons okozta delrium megelzsben
a meprobamat jl hasznlhat. Legjabban, randomizlt vizsglatok alkoholmegvonsos perioperatv
llapotokban megelzsre protokoll szerint adott iv.
alkohol elnyeit mutattk be.
IRODALOM
Hunt, W. E., Hess, R. M.: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J. Neurosurg., 1968, 28, 1420.
Mellkletek
1. mellklet. NIH pontoz skla (NIHSS). A maximlis pontszm: 42.
1.a. Tudatszint
0 lnk
1 aluszkony
2 stuporzus
3 coms
58. Izomer: jobb/bal, kar/lb

0 nem sllyed
1 sllyed
2 nmi erkifejts gravitci ellenben
3 plegia
x nem vizsglhat
1.b. Tudatszintkrdsek
0 mindkt vlasz helyes
1 egyik vlasz helyes
2 egyik sem helyes
9. Vgtagataxia
0 nincsen
1 van, egy vgtagon
2 van, kt vgtagon
x nem vizsglhat
1.c. Tudatszint-utastsok
0 mindkt utastst vgrehajtja
1 egyik utastst vgrehajtja
2 egyik utastst sem hajtja vgre
10. rzkr
0 normlis
1 enyhe-kzepes kiess
2 kifejezett-teljes rzskiess
392
1. mellklet (folytats)
2. Szemmozgsok, tekintsvizsglat
0 normlis
1 rszleges tekintsbnuls
2 konjuglt devici, teljes tekintsbnuls
11. Aphasia
0 nincsen
1 enyhe-kzepes
2 slyos
3 nem ad hangot
3. Lttr
0 nincs lttr kiess
1 rszleges, illetve kvadrns hemianopsia
2 teljes hemianopsia
3 bilateralis hemianopsia (vaksg)
12. Dysarthria
0 nincsen
1 enyhe-kzepes
2 rthetetlen beszd
x nem vizsglhat
4. N. facialis mkds
0 normlis
1 enyhe paresis
2 rszleges, de jl szrevehet paresis
3 plegia
13. Neglect-szindrma
0 nincsen
1 rszleges
2 teljes
2. mellklet. Skandinv Stroke-skla (SSS). A maximlis pontszm: 54.

1. Tudat:
ber, lnk tudat

aluszkony, de felbresztve p tudat
szbeli utastsra reagl, de nem tudatosan
coms
6
4
2
0
2. Szemmozgs:
nincs bnuls
tekintsbnuls
a bulbusok conjugltan devilnak
4
2
0
3. A kar mozgsa:
normlis ervel emeli

hajlts cskkent
knykben emeli a kart
slytalantott helyzetben mozdul
plegia
6
5
4
2
0
4. A kz szortereje:
normlis er
cskkent szorts
az ujjak nem rik a vizsgl tenyert
plegia
6
4
2
0
5. A lb mozgsa:
normlis mozgs
emeli a lbt, de gyenglt ervel
trdben hajltja a lbt
slytalantott helyzetben mozdul
plegia
6
5
4
2
0
6. Orientci:
idben, trben s szemlyekben korrekt

kettben a hrom kzl korrekt
egyben a hrom kzl korrekt
desorintlt
6
4
2
0
7. Beszd:
393
nincs aphasia
korltozott beszdrts s/vagy inkoherens beszd
egyszavas vlaszok
igen-nem vagy teljes aphasia
6
4
2
0
8. Facialis paresis:
nincs vagy ktsges

van
2
0
9. Jrs:
t mtert stl segtsg nlkl

segdeszkzzel stl
segtsggel stl
lel segtsg nlkl
gyban fekv vagy tolszkhez kttt
4.1.2. Neuromuscularis betegsgek

FUT JUDIT
GuillainBarr-szindrma
A perifris idegrendszer ascendl, reverzibilis myelinhvely-vesztssel jr akut vagy szubakut megbetegedse. Egyes esetekben csak, ill. dnten a motoros vagy a vegetatv idegek rintettek. Agyidegtnet
4575%-ban jelenik meg. A demyelinisatio mellett
vannak olyan GBS-csoportba tartoz, szerencsre
kisszm esetek, amikor elsdleges az axonsrls
s a betegsg visszafordthatatlan. Nincs szles krben elterjedt klinikai llapotfelmr, osztlyoz
skla.
Epidemiolgiai adatok. vi elfordulsi gyakorisga 12/100.000 lakos, 6070%-a enyhe, mg
515%-uk slyos, maradvnytnetekkel gygyul. Az
esetek 1/3-ban llegeztets szksges. A relapsus
gyakorisga 10%. Nincs szezonalitsa. Gyermekkortl az regkorig minden korcsoportban elfordul,
idseknl gyakoribb, a frfi-n-arny 1,25:1. A betegek 9095%-a meggygyul, hallozs a szvdmnyek miatt kvetkezik be 35%-ban.
Patogenezisben tbb teria kzl a leginkbb
elfogadott a molekulris mimikrimechanizmus, mely
szerint bizonyos krokozk ellen termeld ellenanyagok keresztreakcit adnak a krnyki idegrendszer antignjeivel, s ami demyelinisatihoz vezethet.
A Schwann-sejtek megjulsra kpesek, gy a myelinhvely jrakpzdik.
Felismerse. Tnetei jellegzetesen valamilyen banlis vrusinfekcit (sokszor hasmenst), kveten
kt-hrom httel kezddnek. Ismert a HIV-fertzssel val sszefggse. Elfordulhat terhessg kapcsn, mttet, vakcincit kveten is, br a kapcsolat megkrdjelezhet. A neurolgiai tnetek kialakulsakor a beteg nem lzas.
12
9
6
3
0
ltalban distalis, szimmetrikus lbzsibbads,

knz paraesthesik lpnek fel elszr, amit lbgyengesg kvet. Tpusos esetben a tnetek felfel haladnak, fokozatosan a trzset s a fels vgtagokat is
rintik. A lefolys sorn a sajt reflexek rendszerint
kiesnek. Egy- vagy ktoldali nervus facialisbnuls,
dysarthria, dysphagia, diplopia jelenhet meg. Az agyidegtnetek olykor megelzik a vgtagtneteket, a
lgzsbnulst. Ilyenkor nehz lehet elklnteni a
Lyme-krtl s a sclerosis mutiplextl. Szvritmuszavar, paroxysmalis hypertensio, orthostaticus hypotensio, anhydrosis, diaphoresis, salivatio jelentkezhet, de a hlyagrtsi zavar igen ritka! A betegek
kzel 90%-a panaszol nha igen heves fjdalmat.
A tnetek progresszija az esetek 90%-ban tz-tizenngy nap alatt elri maximumt, azonban vannak hiperakut formk is, amikor 24 ra alatt tetraplegia
alakul ki. Majd 24 hetes platfzis kvetkezik, s ezutn megindul a javuls, ami akr 2 vig is tarthat.
A betegsg spontn gygyul.
Kedveztlen prognosztikai jel, ha a progresszi
hosszabb 4 htnl, kt hten bell nem indul meg a
javuls vagy visszaessek jelentkeznek, s az elektroneurogrfia s miogrfia masszv axonalis laesit
mutat.
A diagnzis fellltsa a krtrtneten, klinikai tneteken, a cerebrospinalis folyadk vizsglatn s az
elektroneurogrfia, elektromiogrfia eredmnyn
nyugszik. A cerebrospinalis folyadkban a sejt-fehrje-disszocici a jellemz, azaz jelents sszfehrjeemelkeds mellett nincs sejtszmemelkeds. Elektroneurogrfival mutathatk ki a demyelinisatira utal eltrsek, azaz az ingerletvezets lassulsa s a
vezetsi blokkok. A betegsg els heteiben a cerebrospinalis folyadk s az elektroneurogrfia nem
mindig mutat kros eltrst, ami nem zrja ki a betegsg megltt. Elklntend egyb polyneuropathiktl (alkoholos, diabeteses, rkltt, s familiris
krkpektl, akut porphyriban, krnikus veseelgtelensgben jelentkez llapotoktl, toxikus, gygyszer okozta llapotoktl).
394
Kezels. A hallozs a betegsg korai fzisban

leggyakrabban szvritmuszavar kvetkezmnye,
amelyben szerepet jtszik a vegetatv idegek rintettsge. Lgzizmok paralysise llegeztetst, ill. a garats a ggeizmok rintettsge a khgs-, nyelskptelensg s aspirciveszly miatt azonnali endotrachealis intubatit s llegeztetst tesz szksgess. A belgz izmok gyengesge esetn a garat- s ggeizomzat rintettsge nlkl a nem-invazv llegeztets is elegend lehet. Ezrt a trzsn megjelen tnetek esetn, (de legksbb a fels vgtagi tnetek megjelensekor) az intenzv osztlyos felvtel indokolt.
A llegeztets tlagos idtartama egy felmrs szerint
50 nap, a krhzban tlttt id tlaga 180 nap volt.
A kezels nem specifikus szupportv s specifikus
kezelsbl ll. A szupportv elltst a megfelel llegeztets, lgti toalett, a fertzsek elkerlse, kielgt tplls, pszicholgiai gondozs, thrombosisprofilaxis, valamint gondos pols (decubitus megelzse) kpezik.
A kedveztlen lefolys s a gyorsan elre halad
esetekben, ill. slyos tnetek esetn a spontn gygyuls idtartamnak rvidtse cljbl a plazmacsere, ill. az intravns immunoglobulin-kezels javasolt. A terpit az eredmnyessg rdekben minl korbban, de legksbb 14 nappal az els tnetek utn ajnlott megkezdeni. A kt kezelsi eljrs
kztt a French Cooperative Group vizsglata
alapjn hatkonysgban s a kltsgeket illeten
lnyeges klnbsg nincs. Magyarorszgon bizottsgi engedly szksges a plazmaferezishez. Slyos esetben sem szksges ngy-tnl tbb kezelst vgeznnk. Kortikoszteroid-kezelsnek a jelenleg ismert
adatok szerint nincs kedvez hatsa.
Myelitis transversa
A myelitis transversa rk alatt kialakul, eleinte hypotonis, ksbb hypertonis para- vagy tetraparesis, ill. plegia. Kezdeti tnetek kz tartozik a loklis
fjdalom s a paraesthesia. Jellemz az als vgtagok
szimmetrikus bnulsa. ltalban 15 napon bell
megkezddik a javuls, az esetek 1/3-ban teljes,
1/3-ban rszleges, 1/3-ban pedig sajnos nincs javuls.
A betegek egyharmadban a tnetek megjelense
eltt 315 nappal vrusfertzs zajlik le. Ktharmadban nem tisztzhat a kroki tnyez. Megjelense
gyakori szisztms lupus erythematosus-ban. A betegsg differencildiagnosztikai problmt okozhat a
sclerosis multiplextl, a GBS-tl, a gerincveli vascularis, ill. traums laesitl val elklntsben. Patogenezisben valszn az autoimmun-mechanizmus.
A diagnzis fellltshoz a tneteken tl a liquoranalzis, MR-kpalkots s a szomatoszenzoros ki-
vltott vlasz vizsglata szksges. A liquorban fehrjeemelkeds, enyhe sejtszmszaporulat, az MR-en

duzzadt gerincvel, a T2-kpeken fokozott jelintenzits mutathat ki. A szomatoszenzoros kivltott vlasz kros. Terpija szupportv, kortikoszteroidads javasolt, esetleg felmerl az interferon-kezels is.
Myasthenia gravis (MG)

Az MG a harntcskolt izomzat kros fradkonysga.
Patogenezis. Autoimmun betegsg, amelyet a neuromuscularis junctio postsynapticus acetilkolin-receptorai ellen termeld s azokra lektd antitestek okozzk ezzel cskkentve a mkdkpes receptorok szmt. A httrben valsznleg a thymus kros aktivitsa ll, de eredete ismeretlen. A thymus
trzssejtjeinek genetikusan determinlt fejldsi hibja lehetsges.
Epidemiolgiai adatok. A betegsg prevalencija
a vilgon mindentt 510/100.000 krl ismert. Az
ves incidencia 0,5/100.000 lakos. A nk s a frfiak
arnya kb. 1,7:1. Kora gyermekkortl regkorig
brmikor kezddhet, de nkben negyvent v alatt,
frfiaknl hatvan v felett gyakoribb. A myasthenis,
ill. kolinerg krzis kapcsn a hallozs 25%.
Felismerse. A betegsg tisztn a harntcskolt
izomzat fradkonysgval jr, szenzoros tnetek s
fjdalom nlkl. Kezdetn hosszabb, spontn tneti
javulsok kialakulhatnak, ilyenkor a beteg panaszait
hossz ideig funkcionlis eredetnek minsthetik.
De kezels nlkl az izmok gyengesge fokozdik.
Az MG nagyon vltozatos formkban s lefolysban jelenik meg. A betegsg els tnete lehet ptosis,
diplopia, rgsgyengesg, nyelszavar, kisimult arc,
halk, nasalis beszd, vgtaggyengesg. A tnetek kzl brmelyik megjelenhet nllan, de brmilyen
kombinciban is elfordulhatnak. Jellegzetes, hogy
az rintett izomcsoport ismtelt ignybevtelekor a
tnetek slyosbodnak, pl. beszd sorn a hang elhalkul. Rvid pihens utn az izomteljestmny ltalban tmenetileg javul, majd ismtelt terhelsre jra
romlik. Gyakran trsul ms autoimmun betegsgekkel.
Mtti beavatkozsok, egyszer infekcik (pl. lgti hurut) vagy a dzisvltoztats miatt krzisllapot
alakulhat ki. Ilyenkor indokolt az intenzv osztlyos
ellts. Mind az acetilkolin-hinyos myasthenis krzisben, mind az acetilkolin-tlslyos kolinerg krzisben jellemz az ltalnos izomgyengesg. Nagyon
fontos a nyels-, rgs- s lgzszavar, mert a hipoventilci, ill. az aspircis pneumonia rvn lgzsi
elgtelensghez vezethetnek. Myasthenis krzisben a
pupillk tgak, a beteg spadt, tachycard, hypotensis, hyporeflexis. Kolinerg krzisben a pupillk
szkek, a beteg bre piros, knnyezik, nyladzik, verejtkezik, bradycard, gyakori a hnyinger, hnys,
hasmens, hasi grcsk. Nyugtalan, zavart lehet,
grcsroham, eszmletveszts is kialakulhat.
A diagnzisban alapvet szerepet jtszik az anamnzis megfelel rtkelse, a klinikai provokci s
az acetilkolin-szterzbnt edrophonium, az n.
Tensilon-teszt, ami 90%-ban pozitv. Az iv. beadst
kveten (2 mg, maximlisan 10 mg) a beteg tnetei
azonnal megsznnek, ill. jelentsen javulnak, s a hats 320 perc mlva elmlik. A szrum acetilkolinreceptorok ellen termeldtt ellenanyag kimutatsa
igazolja myasthenis eredetet, hinya azonban azt
nem zrja ki (85%-os pozitivits). Az ideg-izom-tkapcsolds zavart mutat elektromiogrfia 80%ban pozitv. MG klinikai gyanja esetn mindig el
kell vgezni a mellkasi CT- s/vagy MR-vizsglatot a
csecsemmirigy esetleges kros eltrseinek kimutatsa rdekben.
A kezels oki, ill. specifikus s szupportv rszekre
bonthat. Thymusdaganat vagy thymus persistens
esetben mindig meg kell operlni a beteget. A korai
fzisban vgzett thymuseltvolts az esetek 25%ban remissihoz, 50%-ban javulshoz vezet, s
25%-ban nincs kimutathat hatsa.
Enyhe esetekben az acetilkolineszterz-bnt
gygyszerek adsa elegend. A szksges dzist
emelked adagban titrlni kell a kolinerg krzis elkerlse rdekben. Ha a gtlszerekkel nem tarthat
fenn a tnetmentes llapot, kombinlt immunmodull kezels belltsa indokolt, pl. 2,5 mg azatioprin/nap s 1,01,5 mg/ttkg metylprednisolon msnaponta. gy ltalban a slyos betegek is tnetmentess tehetk. A kortikoszteroid belltst is fokozatosan emelked dzissal vgezzk. Myasthenis krzisben vagy annak veszlye esetn plazmaferezis alkalmazsa indokolt. Az intravns immunoglobulin-kezels hatkonysga hasonl a plazmaferezis effektivitshoz.
A szupportv terpia llegeztetsbl s az ltalnosan ismert elltsi modulokbl ll. Fontos, hogy a
beteg brmikor olyan intzmnyhez fordulhasson,
ahol az MG elltsnak teljes spektruma rendelkezsre ll. Szmos gygyszer alkalmazsa MG-ben
kontraindiklt (4.1.1-1. tblzat).
LambertEaton myasthenis szindrma (LEMS)

A LEMS szintn a neuromuscularis junctioellenes
antitesttermelssel jr betegsg. A krkp kialakulsnak htterben az esetek 60%-ban kissejtes tdrk ll. LEMS vekkel a tdtumor tneteinek
megjelense eltt kialakulhat. Ms malignus betegsg is szerepelhet a httrben, de autoimmun betegsgekhez is trsulhat. Gygyszer mellkhatsknt is
395
jelentkezhet. Incidencija kevesebb mint 1/1.000.000

lakos.
A betegsg patogenezisben kzponti szerepet jtszanak a neuromuscularis junctioellenes autoantitestek. A motoros neuronok terminlis rszn tallhat
acetilkolin felszabadulsrt felels Ca++-csatornk
krosodnak. A betegek tbbnyire 40 v flttiek s
dohnyosok. Dnten proximlis alsvgtagi izmokat rint izomgyengesg, hyporeflexia, agyidegtnetek s az autonm idegrendszer zavarai jellemzik.
Gondolni kell a betegsgre ms okkal nem magyarzhat lgzsi elgtelensg megjelensekor s posztoperatv apnoe esetn is. A betegsg diagnzisban
vezet szerep jut az elektrofiziolgai vizsglatoknak.
Az MG lehetsgt is ki kell zrni!
Kezels. Elsdleges az esetleg kivlt malignus folyamat tisztzsa s kezelse. Ha nem javulnak a tnetek, akkor az acetilkolin-transzmisszit serkent
s az immunoszuppresszv terpia alkalmazsa indokolt. Az MG-vel szemben az acetilkolinszterz-gtlk kevss hatkonyak. A citoplazmatikus Ca++szintet emel, guanidin adagolsa pyridostigminnel
kombinciban javasolt, br a guanidin magasabb
dzisban jelents mellkhatsokat okoz.
Az immunoszuppresszv kezels hatkony mdszer, de mellkhatsai miatt akkor indokolt, ha a beteg llapota ms mdon nem stabilizlhat. A kortikoszteroidok, az azathioprin s az intravns immunoglobulinok egyarnt elfogadott terpis lehetsget knlnak. A plazmaferezis alkalmazst illeten
nincs egysges llspont: slyos, gyorsan roml esetekben tudva, hogy tmeneti hatsa van, alkalmazhat.
4.1.3. Szedls s fjdalomcsillapts

DARVAS KATALIN
A betegeket az intenzv terpis osztlyon klnbz kedveztlen pszichikai (fjdalom, alvszavar) s

fizikai hatsok rik (llegeztets, invazv diagnosztikus s terpis beavatkozsok). Ezek kvetkezmnye
a flelem, szorongs, fjdalom, kimerltsg, hypovagy hyperthermia, hypoxia, infekci, szepszis, elhzd immobilizci, thromboembolis szvdmny.
A baleseti srls s a sebszi beavatkozs mdostja
a neuroendokrin rendszert, az anyagcsert tovbb a
vz- s elektrolithztartst. A slyos betegsg akut
stdiumban az inzulinszekrci cskken, a tbbi
hormon plazmaszintje tmenetileg emelkedik
(ACTH, kortizol, ADH, aldoszteron, nvekedsi
hormon, renin, glkagon). Az anyagcsere-vltozsok
jellemz tnetei a hyperglikaemia, inzulinrezisztencia, glkzintolerancia, aminosavak fokozott rszv-
396
tele a glkoneogenezisben s fokozott lipolzis. Az

akut stressz neuroendokrin kvetkezmnyei a vz- s
ntriumretenci, fokozott kliumkivlaszts, intravasalis hypovolaemia s a dehidrci.
Az intenzv osztlyon a szedls clja a betegek
knyelmnek biztostsa, a stresszhatsok cskkentse, ill. a diagnosztikus s terpis beavatkozsok
tolerlsa. Ha a beteg fjdalmat rez, a szedls nmagban elgtelen, ezrt szinte minden beteg nyugtatst meg kell hogy elzze a kzel teljes fjdalommentests. 48 rnl rvidebb szedls szksges a
posztoperatv llegeztetshez, a delrium s a heveny
lgzsi elgtelensg kezelshez. Ennl hosszabb tartam szedls indokolt kma, tarts lgzsi elgtelensg s szeptikus sokk esetn. Az idelis szedls
pontosan, knnyen bellthat, minimlisan invazv,
nem okoz a beteg szmra diszkomfortot, hatsbellsa s megsznse gyors, a szedls mlysge knynyen vltoztathat, a diurnlis ritmust szimullja s
kevs mellkhats. A diurnlis ritmus kt szakaszra
oszthat, amelyek a hormonszintekben s az oxignfelhasznlsban klnbznek egymstl, emiatt eltr az egyes fzisokban a fjdalomcsillapt-igny is.
A nappali (6 s 22 ra kztti) sympathicus, az jszakai (22 s 6 ra kztti) parasympathicus tnusfokozdssal jr. A fjdalomcsillapt-igny 9 rakor a
legnagyobb s hajnali 3-kor a legkisebb.
Ha a szedls mrtke nem megfelel, s n.
alulszedls miatt nyugtalansg, fjdalom, artris hypertensio, tachycardia jelenik meg, a mestersges llegeztets nehezen llthat be. Az n. tlszedlskor a gygyszerhats elhzdv vlik, a
spontn lgz beteg gzcserje elgtelenn vlhat, ill.
artris hypotensio, bradycardia, blparalysis, veses mjelgtelensg, thromboembolis szvdmnyek
lpnek fel, s a szedls kltsgess vlik.
A szedls megfelel mlysgnek belltshoz az
eredmnyessg rendszeres monitorozsa szksges.
Ehhez pontozsi rendszereket, a szedatvum plazmakoncentrcijnak meghatrozst, EEG- vagy bispektrl-analzist, cerebralis funkcimonitort, frontlis elektromiogramot, nyelcs-contractilitasmrst,
a keringsmonitorozst (pulzusszm, vrnyoms) s
a fjdalmi vlasz mrseit alkalmazhatjuk. A szedltsg mlysgnek meghatrozsra szolgl leggyakoribb pontrendszerek a Glasgow Coma Score, a Motor Activity Assessment Scale (MAAS), a Delirium
Scoring System s:

a Ramsay-skla
1 pont: a beteg ber, szorong, nyugtalan
2 pont: a beteg ber, kooperl, nyugodt
3 pont: a beteg bren van, csak felszltsra reagl
4 pont: a beteg alszik, ingerre gyorsan reagl
5 pont: a beteg alszik, ingerre lassan reagl
6 pont: a beteg alszik, ingerre nem reagl

az Addenbrook-pontok
0 pont: nyugtalan
1 pont: ber
2 pont: felszltsra reagl
3 pont: ers ingerre reagl
4 pont: ingerre nem reagl
5 pont: relaxlt
6 pont: mlyen alv

a Cook-fle pontok
< 4 pont: alszik
57 pont: mly szedls
811 pont: kzepes szedls
1216 pont: enyhe szedls
1719 pont: ber

a sedation agitation scale

1 pont: nem breszthet
2 pont: nagyon szedlt
3 pont: szedlt
4 pont: kooperl
5 pont: agitlt
6 pont: nagyon agitlt
7 pont: veszlyes agitltsg.
Az idelis szedatvum gyors hats, rapid lebomls, nem kumulldik, jl tolerlhat, minimlis a
gygyszerinterakci, nincs aktv metabolitja, nincs
mellkhatsa (cardiovascularis, lgzsi, anyagcsere,
intracranialis nyomsfokozds), adagolsa egyszer, olcs. A szadatvumok adagolhatk intravnsan, enteralisan s inhalcis ton. Az intravns bolusban trtn alkalmazs hatsa szakaszos, mg a
pumpval trtn adagols eredmnye folyamatos,
azonban gy is kumulldhat a szer, s egyes klinikai
tneteket elfedhet. Az intramuscularis beads fertzst okozhat, s a hatanyag felszvdsa bizonytalan. Az enteralis adagols htrnya szintn a kiszmthatatlan felszvds.
Az intenzv osztlyon szedlsra alkalmazott szerek: propofol, benzodiazepinek, barbiturtok, ketamin, neuroleptikumok, etomidat, szelektv alfa-2-receptoragonista, inhalcis anesztetikumok (4.1.3-1.
tblzat).
A propofol a hatst gyorsan fejti ki (30 s), magas a metabolikus clearance-e (1,52,0 l/perc), gyors
az elimincija, rvid a felezsi ideje (3550 perc),
szimullhat vele a nappal s jszaka ritmusa, a kevsb mly szedltsgi idszakban a beteggel verblis kontaktus alakthat ki. Lehetv teszi a llegeztet gprl val gyors leszoktatst s a korai extublst, nem okoz koponyari nyomsfokozdst s
j agyi perfzit biztost. Mellkhatsai a bradycardia, artris vrnyomscskkens, a grcskszsgfokozs, tjut a placentn, fokozza a thrombosiskszsget, emeli a trigliceridszintet, allergit okoz-
hat. Kezd dzisa 0,751,5 mg/ttkg, fenntart adag

1,04,0 mg/ttkg/ra.
A midazolam cskkenti a szorongst, retrogrd
amnzit okoz, a szedls mrtke dzisfgg, felezsi ideje rvid (12 ra), nem befolysolja a kortizol bioszintzist, keringsi s lgzsi hatsai minimlisak, azonban a folyamatos, tbbnapos alkalmazs utn a hatsai kumulldnak: a betegek bredse elhzd, a koopercis kpessgk szinte mindig
elgtelen. A midazolam elnye, hogy flumazenillel
antagonizlhat, melynek kezd dzisa 0,3 mg iv.
15 s alatt, amely 1 perc mlva 0,1 mg-mal ismtelhet maximum 2 mg-os sszes dzisig. A fenntart
adagolsa 0,10,4 mg/ra. A dzis titrlsa a szedls kvnt mrtknek megfelelen trtnik.
A barbiturtok javallata koponyatrauma, intracranialis nyomsfokozds, status epilepticus. Mellkhatsai a cardiovascularis depresszi, gastrointestinalis motilitscskkens. Neuroleptikumok (droperidol, haloperidol) alkalmazsa javasolt nyugtalansg, delrium esetn. Mellkhatsuk az artris vrnyomscskkens, tachycardia, neurolepticus szindrma. A ketamin intracranialis nyomsfokozdst,
az oxignigny fokozdst s a sympathoadrenerg
rendszer stimullst, artris vrnyoms-emelkedst okoz. Neurolgiai krkpek esetn alkalmazsa
nem javasolt. A dexmedetomidin szelektv alfa-2-receptoragonista. Analgetikus, szedatv s anxiolyticus
hats. Dzisa 0,20,7 g/ttkg/ra.
Az intenzv osztlyon a szedatvumok csak akkor
alkalmazhatak, ha a beteg fjdalmait mr csillaptottuk (4.1.3-2. tblzat). Ebben a kombinciban a
szedatvumok s analgetikumok dzisa cskkenthet, ezltal cskkennek a mellkhatsaik is. A fjdalomrzet mrtkt nehz megbecslni (vegetatv kvetkezmnyekre, ritkn a vizulis analg sklra alapozhatjuk az analgzia intenzitst). Az analgetikumok kombinlt adagolst lehetleg a fjdalom kialakulsa eltt meg kell kezdeni, gy kevesebb gygyszerrel jobb hats rhet el. Ez a pre-emptv elv, amit
az intenzv terpiban nem mindig lehet alkalmazni.
A nem szteroid gyulladscskkentk (NSAID-ok)
eredmnyesen kombinlhatak az opioidalap fjdalomcsillaptshoz. Mellkhatsuk thrombocytafunkcigtls, bronchospasmus, gyomorirritci. Az
opioidok kzl a -receptorgtlk hatsa arnyos a
dzisukkal. Mellkhatsuk a hnyinger, hnys, lgzsdepresszi.
A fjdalomcsillaptk alkalmazhatk enteralisan,
intramuscularisan, intravnsan, epidurlisan. Adagolhatak bolusban s folyamatosan, gygyszeradagol pumpban, ill. a beteg ltal vezrelt fjdalomcsillaptsknt (patient controlled analgesia: PCA)
formjban.
A megfelel szint fjdalomcsillapts s a szedls egyttesen biztostja a beteg nyugalmt, komfor-
397
4.1.3-1. tblzat
Az intenzv osztlyon szedlsra alkalmazott szerek
dzisai
Szer
Kezd dzis
Fenntart dzis
Propofol
0,751,50 mg/ttkg
1,04,0 mg/ttkg/ra
Midazolam
0,030,30 mg/ttkg
0,020,2 mg/ttkg/ra
Thiopental
0,51,0 mg/ttkg
0,52,0 mg/ttkg/ra
Methohexital
0,51,0 mg/ttkg
0,252,0 mg/ttkg/ra
Droperidol
0,1 mg/ttkg
0,0150,03
0,03 0,15 mg/ttkg
0,040,15
0,4 g/ttkg
0,20,7 g/ttkg/ra
2,04,0 g/ttkg
1,02,0 g/ttkg/ra
mg/ttkg/ra
Haloperidol
mg/ttkg/ra
Dexmedetomidin
Clonidin
4.1.3-2. tblzat
Az intenzv osztlyon intravns fjdalomcsillaptsra
alkalmazott szerek dzisai
Szer
Kezd dzis
Fenntart dzis
Morfin
0,050,15 mg/ttkg
0,070,50 mg/ttkg/ra
Fentanyl
12 g/ttkg
0,710,0 g/ttkg/ra
Remifentanil
23 g/ttkg
0,615 g/ttkg/ra
Alfentanil
10 g/ttkg
3040 g/ttkg/ra
Sufentanil
0,20,6 g/ttkg
1030 g/ra
Pethidin
0,51,5 mg/ttkg
1025 mg/ra
Tramadol
1,01,5 mg/ttkg
1224 mg/ra
Ketorolac
10 mg
5 mg/ra
trzst teremtenek, cskkentik a szorongst s a

stresszhatst. A szedatvumadagols napi rendszeressggel (ltalban a reggeli rkban) trtn mrsklse utn ltre jhet a beteg a hozztartozja kztti
kapcsolat, irnythatv vlik a beteg a gpi llegeztetsrl val leszoktats rdekben is. A szedls az
polszemlyzet szmra lehetv teszi az invazv diagnosztikus s terpis beavatkozsok elvgzst, a
mestersges llegeztets megfelel belltst, a beteg
napi bioritmusnak biztostst, a beteggel val kapcsolatteremtst.
IRODALOM
Egerod I., Christensen B. V., Johansen L.: Trend sin sedation practices in danish intensive care unit sin 2003: a national survey. Intens. Care Med., 2006, 32, 60.
398
Jacobi J. et al.: Clinical practice guidelines for sustained use of

sedatives and analgesics int he critically adult. Crit. Care
Med., 2002, 30, 119.
Martin J. et al.: Practice of sedation and analgesia in german intensive care units: results of national survey. Crit. Care, 2005,
9, 117.
Meiser A. et al.: Desfluran compared with propofol for postoperative sedation int he intensive care unit. Br. J. Anaesth.,
2003, 90, 273.
Neun R. M., Newman P. J., Grounds R. M.: A phase II. study to
evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in
medical intensive unit. Intens. Care Med., 2003, 29, 201.
Vimlti L., Darvas K.: A mtt utni fjdalom csillaptsa. Az
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium s
az Orszgos Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet kzs ajnlsa. Aneszt. Int. Ter., 2003, 33, 47.
4.1.4. Az agyhall megllaptsa,

donorgondozs
KRS ILONA
Vgstdium szervelgtelensgek esetn a tlls, ill.

megfelel letminsg szervtranszplantcival rhet
el. Szervtltets l s halott donorbl lehetsges.
l donci pros szervek esetn az egyik szerv felhasznlsval, ill. egyes pratlan szervek esetn (pl.
mj) szegmentlis reszekcival trtnhet, jogi szempontbl csak kzvetlen rokonok kztt. Mivel ilyen
mdszerrel az l donci alkalmazsa eleve limitlt,
a transzplantlhat szervek tbbsge cadaverbl, elssorban n. dobog szv agyhalottakbl szrmazik. A nem dobog szv (non-heart-beating) donor keringsnek fenntartsa komoly eszkzs- s
szemlyzeti felkszltsget, pontos szervezst tesz
szksgess, ezrt csak kevs kzpontban vlt gyakorlatt.
Az agyhall fogalmt elsknt 1959-ben Mollaret
s Goulon definilta, majd 1968-ban egy ad hoc bizottsg megadta azokat kritriumokat s vizsglati
mdszereket, amelyek manapsg Harvard-kritriumokknt vilgszerte az agyhall megllaptsnak
alapjul szolglnak.
A cadaverdonci jogilag kritikus pontja az llampolgrok nrendelkezsi jognak rvnyestse a
szerveik hall (agyhall) utni felhasznlsrl.
A magyar jogi szablyozs egyrtelm: minden felntt magyar llampolgr szervei tltets cljbl
felhasznlhatak, ha az egyn az letben nem tett
ez ellen tiltakoz nyilatkozatot. Gyermekek, korltozottan cselekvkpes szemlyek esetn tiltakozst
a szl vagy gym tehet. A donorgondozst vgz
intzetek a hozztartozkat ktelesek tjkoztatni,
akr utlag is, ha a recipiens rdekt figyelembe
vve a donorszervek llapota a szksges megfigyelsi idn tl tovbbi idvesztesget nem tesz lehetv.
Az agyhall fogalma, okai
Szakmai s jogi szempontbl, de a hozztartozkkal
val kommunikci szempontjbl is fontos az agyhall pontos definilsa, annak rdekben hogy
elklntsk a tudatvesztst a hall klnbz formitl (4.1.4-1. tblzat). Agytrzsi bekelds,
agyhall az agy primer (trauma, agyi aneurysmaruptura, intracranialis vrzsek) vagy szekunder laesiojra (hypoxaemia) vezethet vissza. Minden
esetben koponya CT- ill. minden olyan vizsglat elvgzend, amely az alapbetegsg diagnzishoz
szksges.
A donoralkalmassg megtlse
A szervek alkalmassgt a transzplantcis szempontok hatrozzk meg, fggen a donor premorbid
llapottl, a laboratriumi- s kpalkot diagnosztikai leletektl. letkori hatr elvileg nincs, br rtelemszeren kora- s jszltteknl az retlen szervek,
70 v felett a szervek regedse miatt csak megszortssal alkalmazhatak. Lnyegben ugyanezt jelenti
a marginlis donor fogalma: a nem minden szempontbl megfelel donorszerv a recipiens szmra
letment lehet.
4.1.4-1. tblzat
Fogalmi meghatrozsok
Klinikai hall
A szvmkds s a lgzs megsznse,

amely idben szlelve s megfelel
jralesztst alkalmazva az alapbetegsgtl fggn reverzibilis lehet.
Agyhall
Az agy belertve az agytrzset is

mkdsnek teljes s visszafordthatatlan
megsznse.
Hall
Az agymkds, lgzs s kerings

megsznse, a szervezet dezintegrldsa
visszafordthatatlanul megindul.
Coma
Az agy rszlegesen mkdik, ezrt

klnbz fok eszmletlensg, vltozatos
neurolgiai tnetek, megtartott, alterlt
lgzs s kerings szlelhet. Kroktl
fggen reverzibilis lehet.
Perzisztl
vegetatv
llapot (PVS)
Tarts eszmletlensg, az agytrzs mkdik,

lgzs s kerings megtartott. 12 hnapon
t szlelt, nem javul llapot esetn
definitvnek vlemnyezhet (korbban
ber coma, vigil coma).
Az agyhall tnetei
Az agytrzsi bekelds mechanizmusa s tnetei
minden esetben azonosak: az intracranialis trfoglal
folyamat vrzs, oedema miatt a kisagyi tonsillk
bekeldnek a foramen magnumba, ezzel az agytrzs
kompresszijt, mkdsnek megsznst okozza.
A folyamat rvidebb-hosszabb idn, esetleg rkon
t zajlik (kezelhetetlenl magas intracranialis nyoms, diabetes insipidus megjelense fenyeget jelknt
rtkelend), majd az esetek tbbsgben ltvnyos
bekeldsi tnetek, vegetatv vihar utn agyhalott llapot detektlhat. A vegetatv vihar oka az
excesszv katecholamin-kiramls: vratlan artris
hypertensio, tachycardia, pupillk kitgulsa, fnymerevv vlsa, a spontn lgzs megsznse, majd
percekkel ksbb artris hypotensio, esetleg bradycardia kveti. Az agymkds megsznsnek tovbbi primer tnetei:
a hypothalamikus laesio miatt diabetes insipidus,
hypothermia (poikilothermia), endokrin zavarok
(cskkent TSH-, ACTH- s nvekedsi hormonszintek)
agyidegi reflexek megsznse.
A szekunder tnetek tbbsgt a diabetes insipidus (radiuresis tbb mint 200 ml/ra, hyposthenuria: a vizeletfajsly 1005 g/l alatt, vizelet ozmolaritsa alacsonyabb mint a szrum) okozza, szabadvzvesztssel:
hypovolaemia, artris hypotensio (a donorok
80%-ban tmeneti, 20%-ban tarts)
ionkisiklsok: hypernatraemia, hypokalaemia,
cskkent Mg-, Ca- s P-szint
hyperglikaemia, oka tbbnyire a hypernatraemia
miatt alkalmazott 5%-os glkzinfzi
ritmuszavarok, okai: ionkisiklsok, hypothermia,
magas katecholaminbevitel
ritkn neurogen tdoedema.
Donorgondozs
A vegetatv vihar tneteit annak gyors lefolysa miatt nem clszer gygyszeresen kezelni, legfeljebb
gyorsan metabolizld szerek (esmolol, nitroprusszid-Na) jnnek szba. Az agyhall bellta utn a
399
donorgondozs clja a szervek perfzijnak biztostsa az isovolaemia, isoionia, isotonia ltrehozsval

(4.1.4-2. tblzat):
artris hypotensio: vasopressor a lehet legkisebb dzisban, elssorban noradrenalin, vazopresszin (0,54 E/ra), dopamin 10 g/ttkg/perc.
Gyakran szksgess vlhat dobutamin (10 g/
ttkg/perc);
bradycardia esetn az atropin hatstalan, btareceptor-izgat javasolt;
folyadkknt elssorban isotonis krisztalloid alkalmazand, alapszksglet 1 ml/kg/ra. A diabetes insipidus hypernatraemihoz vezethet, ezrt a
Na+-szint emelkedse esetn hypotonis oldatra
kell vltani. Kolloidoldatok kzl a zselatinnak
nincs adagolsi fels hatra, a 130.000-es Dalton,
0,4-es teltettsg hidroxietil-kemnyt 6%-os oldatbl maximum 10 ml/ttkg alkalmazhat. Ha
tddoncit terveznk, az artris kzpnyoms
biztostsra kevesebb folyadkot alkalmazzunk,
csak vesekivtel esetn indokolt a tbb folyadk
bevitele;
diabetes insipidus kezelsre a V2-receptoragonista desamino-8-D-arginin-vazopresszin az elsknt
vlasztand, instabil hemodinamikai llapotban a
V1- s V2-agonista arginin-vazopreszin adand,
orrcsepp, spray vagy iv. injekci formjban;
a hormonszubsztitci haszna TSH-, nvekedsi
hormon- s hydrocortison-ksztmnyekkel jelenleg vitatott: vegetatv instabilits, magas vasopresssorigny s multiorgan donci esetn megfontolhat.
Az agyhall jeleinek szlelse utn az addig alkalmazott, az emelkedett intracranialis nyoms cskkentst clz terpin gykeresen vltoztatni szksges:
a korbbi mrskelt hyperventilatio, mrskelt
hypocapnia helyett normocapnia, ill. az apnoeteszthez az ott elrt PaCO2 elrse szksges.
Normoxit minden mdon biztostani kell,
a beteget vzszintes testhelyzetbe kell hozni.
Egyb beavatkozsok:
coagulopathia jelenhet meg hypothermia, hguls
miatt. A srlt agybl felszabadul alvadsaktv
4.1.4-2. tblzat
Clrtkek donorgondozs sorn
Artris kzpnyoms
6575 Hgmm
Szrum-Na+
Max. 155 mmol/l
Centrlis vns nyoms
612 Hgmm
Haematocrit
> 0,25
Pulmonalis capillaris knyoms
812 Hgmm
INR
< 2,0
radiuresis
> 1 ml/ttkg/ra
Thrombocyta-szm
> 80.000 G/l
400

anyagok (plasminogen, thromboplastin) kvetkeztben az alvadsi faktorok felhasznldnak.

2,0 alatti INR-rtkre kell trekedni szksg esetn FFP adsval is;
normoglikaemia a cl akr inzulin iv. adagolsval klnsen akkor, ha hypernatraemia miatt
5%-os glkzt infundlunk;
mknny alkalmazsa vagy a szemhjak zrsa
indokolt;
a lehls megelzse, normothermia elrse cljbl az egsz testet melegtennk kell, a bellegzett
gzok, a beadott vrksztmnyek s folyadkok
melegtsvel. A hypothermia coagulopathit
okozhat, hidegdiuresis a folyadkhinyt fokozhatja;
antibiotikumot akkor kell adnunk, ha infekcira
utal tnetek jelennek meg.
Monitorozs
Az intenzv terpiban, a slyos agysrltek elltsban egybknt is szksges monitorozsi mdszerek. Ktelezen EKG, SpO2, artris vrgz, elektrolitok, vrcukor, IBP esetleg NIBP, CVP, radiuresis,
folyadkegyensly 26 rnknt, maghmrsklet,
INR, APTI, vrcukor, elektrolitok. Clszer a szrum lakttszintjnek monitorozsa, ScvO2-mrs,
kapnometria alkalmazsa, instabilits esetn hemodinamikai monitor (PiCCO, SwanGanz) megfontoland.
Az agyhall megllaptsa
Az agyhall megllaptsa klinikai diagnzis, mely
hrom pillren nyugszik: tisztzni kell a kizr krlmnyeket, bizonytani kell az agymkds hinyt, s igazolni kell az agymkds hinynak irreverzibilitst.
A beteg kezelst vezet szakorvos az agytrzsi
bekelds szlelse utn ttekinti, hogy vannak-e
kizr tnyezk. Az agymkds teljes hinya a lgzs hinya s az agytrzsi reflexek hinyval bizonythat. Az irreverzibilits bizonytsra kt lehetsg van: a trvny ltal elrt megfigyelsi id
alkalmazsa, vagy kiegszt vizsglatok vgzse.
Ez utbbiakat csak abban jrtas szakember vgezheti.
I. Kizr tnyezk
gygyszerhats, metabolikus vagy endokrin erede-

t krllapotok, olyan mrgezsek, melyek comt

okozhatnak;
hypothermia (maghmrsklet 35 C alatti);
agytrzsi encephalitis, polyneuritis cranialis;
sokkllapot;
neuromuscularis blokd.
II. A hinyz agymkds bizonytsa

eszmletlensg: spontn mozgsaktivits nem sz-

lelhet: epilepszis roham, decorticatis- vagy decerebratis tarts, rigor, spasmus, extrapyramidalis mozgsok. A gerincveli reflexek (sajt- vagy
trifascicularis reflexek) kivlthatak lehetnek;
a pupillk kzepesen tgak, tgak, fnymerevek;
a corneareflex mindkt oldalon kivlthatatlan;
a nervus trigeminus terletn mindkt oldalon alkalmazott fjdalomingerre reakci (fejmozdts,
az arcon brmilyen mozgs, pl. grimasz) hinyzik;
vestibulo-ocularis reflex kalorikus ingerlssel vizsglva mindkt oldalon hinyzik;
intratrachealis tubus mozgatssal vagy intratrachealis leszvssal khgsi reflex nem vlthat ki;
apnoeteszttel vizsglva spontn lgzs nincs (apnoeteszt: PaCO2 lettani rtkre lltsa utn
100%-os oxignnel trtn llegeztets 10 percig.
Ezt kveten a beteget a llegeztetgprl lekapcsolva 6 l/perces ramlssal vkony katteren az
endotrachealis tubusba oxignt kell adagolni, a
PaCO2-t 60 Hgmm fl kell emelni s figyelni kell
a lgzmozgst. Ha nem szlelhet spontn lgzs,
a lgzkzpont ingerelhetetlensge bizonytottnak
tekinthet).
III. A hinyz agymkds irreverzibilitsnak bizonytsa

az els szlel szakorvos ltal megllaptott megfigyelsi id letelt, a megllaptott id alatt dokumentltan az agymkds hinya folyamatosan
fennllt vagy
kivlt vizsglat(ok) elvgzse, mellyel/melyekkel
a megfigyelsi id lervidthet.
(Megfigyelsi id: felntteknl s 3 vnl idsebb
gyermekeknl elsdleges agykrosods esetn 12 ra,
msodlagos agykrosods esetn 72 ra, thetes kor
s 3 v kztt mindkt esetben 24 ra, jszlttek
5 hetes korig mindkt esetben 72 ra). Kivlt vizsglatok: ismtelt transcranialis Doppler-vizsglat,
ngy-r-angiographia, technciumizotpos perfzis
scintigram, szomatoszenzoros s/vagy kivltott akusztikus vlasz.)
A megfigyelsi id alatt szakorvos 4 rnknt rgzti az agyhall klinikai tneteinek fennllst. Az
agyhall megllaptsa hromtag orvosi bizottsg
feladata, tagjai az agyhall megllaptsban jrtas
szakorvosok, vlemnyket egymstl fggetlenl
alaktjk ki. Az agyhall idpontja a beteg hallnak
idpontja. Agyhall megllaptsa utn a lgzs s
kerings fenntartsa csak abban az esetben indokolt,
ha szervkivtel fog trtnni. Az agyhallmegllapts
s donorgondozs pontos szakmai s jogi ismereteket, rszletes dokumentcit ignyel.
401
A szervkivtelek anesztzija
IRODALOM
A donor mtbe trtn szlltst teljes kszltsggel kell vgezni, mivel a vegetatv instabilits a kerings sszeomlshoz vezethet. Az esetlegesen meglv spinalis reflexek miatt szervkivtel kzben nem
depolarizl izomrelaxns szksgess vlhat.
Egybknt a kerings s az oxigenci fenntartst
minden mdon biztostani szksges. Tovbbi
gygyszerels a szervnyerk protokollja alapjn trtnik.
1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl, XI. fejezet: Szerv- s

szvettltets.
18/1998. (XII.27.) EM rendelet az egszsggyrl szl 1997.
vi CLIV. trvnynek a szerv- s szvettltetsre, valamint
-trolsra s egyes krszvettani vizsglatokra vonatkoz
rendelkezsei vgrehajtsrl.
A definition of irreversibile coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition
of the Brain Death. JAMA, 1968, 205, 337340.
Mollaret P., Goulon M.: Le coma depasse (memoire preliminaire). Rev Neurol, Paris, 1959, 101, 35.
Szervtranszplantci. Az agyhall megllaptsa s donorgondozs. Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium llsfoglalsa (dr. Retteghy Tibor). Aneszteziolgia s
Intenzv Terpia, 2004, 34, 3546.
+4 SOR KELLENE EBBE A HASBBA
4.2. A lgzrendszer betegsgei

4
4.2.1. Oxignadssg s oxignterpia

MOLNR ZSOLT
Br a fejezet fcme a lgzst jelli meg, a tma fontossga s amiatt, hogy az oxignterpit nem lehet
elvlasztani az oxignszlltstl, ill. a kritikus llapot beteg oxignadssgtl, ezrt nem csak a lgzsre vonatkozan fogjuk kifejteni mindazt, ami ehhez a kulcsfontossg molekulhoz s alkalmazshoz kapcsoldik.
lettan
Aerob, anaerob glikolzis, DO2/VO2
Elegend oxign jelenltben leghatkonyabb energiaforrsunkbl, a glkzmolekulbl a glikolzis sorn
nyerjk a legtbb energit. Egy mol glkz teljes oxidcija sorn a SzentgyrgyiKrebs-ciklusban vagyis
az oxidatv foszforilci sorn nett 38-39 molekula
ATP keletkezik, ami hozzvetleg 312 kcal/mol energit jelent.
Ha oxign hinyban a folyamat megll, s anaerob glikolzissel laktt keletkezik, mindsszesen 3 ATP
molekula kpzdik, ami csak 24 kcal/mol energia
felhasznlsra ad lehetsget. Ez az llapot tartsan
nem egyeztethet ssze az lettel, ezrt az aerob t
fenntartsa, azaz az oxignszllt kapacits (oxygen delivery, DO2) mielbbi rendezse letbevg a
sejtek szmra.
A DO2-t a keringsi perctrfogat (cardiac output:
CO) s az artris vr oxigntartalma (CaO2) hatrozza meg:
DO2 = CO CaO2,
CO = SV P,
CaO2 = Hb 1,39 SaO2 + 0,003 PaO2
ahol a SV a vertrfogat, P a pulzusszm, Hb a hemoglobin-koncentrci, 1,39 az oxigntrfogat mlben, amit a 1 g Hb szlltani kpes, ha teljes mrtkben szaturldott, SaO2 az artris hemoglobin oxignszaturcija, 0,003 az oxign oldkonysgi koefficiense s PaO2 az artris oxigntenzi Hgmmben.
Egy tlagos felntt esetben a DO2 nyugalomban

a fenti egyenletek alapjn:
CO = 70 ml 72 = 5 l/perc,
CaO2 = (150 g/l 1,39 ml 1) +
+ (0,003 100 Hgmm) = 209 ml/l
DO2 = 5 l/perc 209 ml/l 1000 ml/perc
Ugyanezen szervezet oxignfelhasznlst (VO2)
ler egyenlet:
VO2 = CO Ca-vO2,
ahol a Ca-vO2 az arteriovenosus oxigntartalom klnbsge. A kevert vns vr hemoglobinjnak oxignszaturcija (SvO2) kb. 75%, azaz oxigntartalma is kb. 25%-kal kevesebb, mint az artris vr.
A fenti egyenlet szerint a
CvO2 = (150 g/l 1,39 ml 0.75) +
+ (0,003 40 Hgmm) 156 ml/l.
A VO2 pedig: 5 l (208 156) 250 ml/perc.
Ltszlag teht ngyszer annyi oxign ll rendelkezsnkre nyugalomban, mint amit fogyasztunk.
Termszetesen az sszes szlltott oxign nem hasznlhat fel, mivel nem fordulhat el olyan helyzet,
hogy a kapillrisokban a hemoglobinmolekulkon
nincs oxign, a sejtekben pedig van, s ez, a holttroxign, teht ami kttt vagy oldott llapotban az
rplybl fel nem vehet kb. 300 ml/percnek felel
meg. Az azonnal elrhet oxignmennyisg mg gy
is csaknem hromszorosa annak, amit nyugalomban
felhasznlunk.
A fizikai munka azonban fokozott oxignignyt
jelent, ami a VO2 nvekedst eredmnyezi. A megnvekedett oxignigny fedezse cljbl emelkedik
a pulzusszm, s a szv nveli a vertrfogatot. gy a
VO2 nvekedst (pl.: 500 ml/perc), a CO nvelse rvn a DO2 is kveti (10 l/perces CO, azaz 2.000
ml/perces DO2), teht az a bizonyos arny, amit nyugalomban lttunk (1.000/250 = 4) tovbbra is fennmarad.
A megnvekedett CO a vr gyorsabb ramlst
eredmnyezi, ezrt a vrsvrtestek kevesebb idt
tltenek a kapillrisokban, azaz rvidl a gzcsere
ideje is. Ehhez szervezetnk gy adaptldik, hogy
az izmok fokozott anyagcserjbl szrmaz szn-dioxid (ill. a szn-dioxid/sznsav disszocicijbl szr-
4.2. A LGZRENDSZER BETEGSGEI
maz magasabb hidrognion-koncentrci) ingerli a

lgzkzpontot s tachypnora, hiperventilcira
serkenti azt. Teht, az ramlsukban felgyorsult vrsvrtestekben a szn-dioxid-leads s oxignfelvtel felttelt a fokozott alveolris gzcsere biztostja.
A szvetekben a megnvekedett gzcsert a kapillrisok s a clsejtek kztt a cskken pH s nvekv zemi hmrsklet teszi lehetv. Akkor rezzk, hogy fradunk, amikor a DO2/VO2 arny elkezd cskkenni, s akkor vlik a terhels trhetetlenn, amikor a kt rtk csaknem egyenlv vlik.
A fenti jelensg hasonl ahhoz, amit a kritikus llapot betegek lnek t, de az esetkben termszetesen nem elssorban a fizikai terhels a kivlt ok,
hanem a DO2 valamilyen okbl bekvetkezett cskkense vagy a szveti oxignigny szokatlan nyugalmi megnvekedse (pl. slyos szepszis miatt). Az llapot htterben cardiogen, hypovolaemis, vrzses,
anaphylaxis s szeptikus okokat tallhatunk. Radsul, az ber tudat kritikus llapot betegek
VO2-je emelkedett, hiszen fjdalmuk, lgszomjuk, a
szimpatikus idegrendszer aktivldsa rvn fokozott anyagcserjk, lzuk, kritikus esetben hallflelmk lehet. Ha nem rkezik idejben s srgsen segtsg, a DO2/VO2 egyensly felborul, a beteg sokkoldik, s elindul az a folyamat, melynek vge a
sejtek irreverzibilis krosodsa. Az id teht azrt
fontos, mert minl tbb sejt pusztul el, annl kisebb
az esly arra, hogy sikerl a szerveket s a beteget
megmenteni.
Oxignhinyt elidz krllapotok
Minden olyan esemny, ami az alveolusok atelectasijhoz vagy azok vladkkal, folyadkkal trtn
feltltdshez vezet, vns kevereds rvn hypoxit idzhet el: pl. vladkretenci, tdgyullads,
pneumothorax, hydro- s haemothorax, tdoedema, megnvekedett intraabdominalis nyoms (a felnyomott rekeszek rvn okozhat basalis atelectasit),
tdcontusio.
A szervezet oxignhinyhoz vezethet azonban az
is, ha alacsony DO2-vel jr llapot (hypovolaemia,
vrzs, szepszis, szvelgtelensg) mell megnvekedett VO2 trsul: fjdalom, lgzsi neheztettsg,
stressz. A fenti esetek mindegyikben, ill. ezek kockzatakor (pl.: posztoperatv llapotok, srgs betegfelvtel) oxignterpit kell kezdeni, s azt fenn
kell tartani mindaddig, amg a beteg llapota stabilizldik.
A hypoxia diagnzisa
Br vannak a hypoxinak klinikai jelei (pl. a cyanosis), a diagnzis legfontosabb eleme az artris vrgzanalzis sorn szlelt alacsony SaO2 s PaO2. Az
oxignterpia szksges a 4.2.1-1. tblzat kzepes
s slyos eseteiben.
403
4.2.1-1. tblzat
A hypoxaemia osztlyozsa
Hypoxaemia
PaO2 (Hgmm)
SaO2 (%)
Enyhe
6075
9094
Kzepes
4059
7589
< 40
< 75
Slyos
Fontos megjegyezni, hogy a SaO2 s PaO2 megbzhatatlan paramterek a krnikus hypoxis llapotban szenved betegeknl, ezrt krnikus obstruktv
tdbetegekben (COPD) az rtkek csak a pH-val s
a PaCO2-vel egytt rtelmezhetek.
Oxignterpia
Az oxignterpia clja az alveolusokba juttatott oxign parcilis nyomsnak emelse, ms szval, az alveolaris oxignkoncentrci (FiO2) nvelse. Indikciit a 4.2.1-2. tblzat foglalja ssze. A lgkri levegnl magasabb oxignkoncentrci alkalmazsra
alapveten kt lehetsg knlkozik. Vannak az n.
vltoz teljestmny rendszerek, ahol a beteg trachejba jut vgs FiO2 fgg a beteg lgzskinetikjtl, pontosabban a belgzsi cscsramlstl s a
kilgzsvgi sznet hossztl, s lteznek az lland
teljestmny rendszerek, amelyek esetben a FiO2
fggetlen a beteg lgzskinetikjtl.
A vltoz teljestmny rendszerek
Lnyegk, hogy a beteg holttert a kilgzs vgi sznetben 100% O2-vel tltik meg, ami emeli a bellegzett leveg FiO2-jt. Htrnyuk, hogy ha a beteg belgzsi cscsramlsa (PIF) vagy a lgzsszma s a
percventilci lnyegesen megn, a rendszer hatkonysga romlik, mert a beteg tbb levegt szv az
O2 mell, ezrt a FiO2 cskkenni fog. Orrszonda alkalmazsakor 35 l/perc oxignramlsnl, nyugodt
lgzs esetn a FiO2 kb. 0,24-0,44. Ennl az ramlsnl nem is rdemes magasabbat alkalmaznunk az orr
korltozott befogadkpessge miatt. Roml vrgzrtkeknl jobb teljestmny rendszerre kell vltunk. Az arcmaszk vagy 50-es maszk neve a
0,350,50 kztti FiO2-rtkekbl addik. A magasabb FiO2 t az eredmnyezi, hogy a maszk megnveli a holtteret az arc eltt, amely a kilgzs vgi sznetben oxignnel tltdik fel. ltalban 510 l/perces ramlssal alkalmazzuk. Htrnya, hogy a prsts nem megoldott, ezrt a magasabb oxignkoncentrci s gzramls szrtja a beteg fels lgtjait. A rezervorballonos vagy 100-as maszk olyan
eszkz, amelyen manyagzsk csatlakozik az arcmaszk aljhoz. A killegzett leveg nem jut a zskba
404
4.2.1-2. tblzat
Az oxignterpia indikcii
Felnttek s 28 napnl idsebb gyermekek*

PaO2 < 60 Hgmm s/vagy SaO2 < 90%
PaO2 s/vagy SaO2 az adott klinikai helyzetben megkvnt
rtknl alacsonyabb
PaO2 < 55 Hgmm krnikus hypoxaemis betegben
(pl.: COPD)
jszlttekben
PaO2 < 50 Hgmm s/vagy SaO2 < 88%, vagy
PcO2 < 40 Hgmm
Hypoxia veszlyvel jr llapotok
Hypotensio (RRsyst < 100 Hgmm)
Lgzsi distressz (lgzsszm>24/perc vagy a lgzsi
segdizmok hasznlata)
Rendellenes szvmkds jelei
(specifikussgtl fggetlenl)
Alacsony perctrfogat, metabolikus acidosis
(aktulis HCO3 < 18 mmol/l)
Akut myocardialis infarktus gyanja
Asthma bronchials roham
Slyos trauma s/vagy slyos vrvesztsre utal llapot
Szeptikus llapot
Akut idegrendszeri krkpek (a tudatzavar brmilyen
formja)
Tudatzavarral jr gygyszermrgezs
Fst-, sznmonoxid-mrgez gzbelgzs
Szlsi komplikcik
Srgs beteg szlltsa
Minden posztoperatv llapot
*A vrgzrtkek lgkri leveg (FiO2 = 0,21) lgzse mellett
mrt rtkeket jelentenek.
s nem hgtja annak tiszta oxigntartalmt, de a beteg a magas PIF-jval elssorban a zskbl kzel
100%-os oxignkoncentrcihoz jut.. Mivel azonban a maszk nem illeszkedik tkletesen az arcra, a
ballon csak rszben kpes kompenzlni az esetlegesen megnvekedett PIF-t, teht a vals FiO2 valsznleg csak 8090% krli lesz.
Az lland teljestmny rendszerek
Lnyegk, hogy a beteg PIF-jnl tbbnyire magasabb, 3060 l/perces lland gzramls miatt, az ltalunk belltott FiO2-t garantltan megkapja a beteg.
Kt formjuk ltezik. A Venturi-injektorok a Bernoulli-elv alapjn mkdnek (lsd 1.5.1. fejezet): ha egy
gz szkleten halad t, kinetikus energija (EK) megn, a helyzetinek (EH) viszont ezrt az energia megmarads trvnye rtelmben cskkenni kell. A Venturi-szelep ltal beszvott leveg mennyisge, a gyrtsi tulajdonsgoktl fgg. ltalban 0,28-0,60-os
FiO2 adsra gyrtott Venturi-injektorok alkalmaz-
hatak, amikkel 3060 l/perces ramls biztosthat.

A CPAP-rendszerek mg magasabb ramlssal, akr
120 l/perccel mkdnek. A magas ramlst egy specilis rendszer biztostja, melyen a FiO2-t 0,21 s 1,0
kztt llthatjuk. A beteg arcra lgprns, jl illeszked maszkot erstnk, amelynek a PEEP-szelepe
folyamatosan 210 vzcm-es pozitv nyomst tart fenn
a rendszerben.
Prsts
Az oxignterpia klnsen a magas ramls
rendszerekben prsts nlkl veszlyes lehet a
bronchialis vladk pangsa, beszradsa s atelectasia kialakulsnak kockzata miatt. A vltoz teljestmny rendszereknl megszokott gyakorlat, hogy
a rotamterhez vztartlyt csatlakoztatnak, melyben
n. buborkos prsts trtnik. Kedveztlen, hogy
a hideg gzkeverk miatt nem keletkezik elegend pra (a hideg levegoxign-keverk abszolt pratartalma nagyon alacsony), tovbb nem alakulnak ki
olyan mret, nhny m tmrj praszemcsk,
melyek lejutnnak az als lgutakba. A vztartly nosocomialis infekciforrs lehet, ezrt hasznlata fleg intenzv osztlyon mindenkppen mrlegelend.
Tarts, 24 rnl hosszabb oxignterpia esetn az
lland teljestmny s megfelel, aktv prsts rendszereket ajnlott hasznlnunk. Ez egy olyan
prstt ignyel, amelyben nem csak a vzfrd hmrsklett, hanem a beteghez rkez prt is ismerjk. Ehhez csatlakoztatjuk a Venturi- vagy CPAPrendszernket.
Az oxignterpia monitorozsa
A legpontosabb monitorozsi lehetsgnk az artris vrgzanalzis. Ezzel azonban nem tudunk folyamatos mrseket vgezni. Az artris vr oxignteltettsgnek folyamatos ellenrzsre alkalmas eszkz
a pulzoximter. Mivel indirekt mrsrl van sz, s
rtke nhny szzalkkal eltrhet az artris vrben
mrhet SaO2-tl, ezrt a jele SpO2 (perifris oxignteltettsg). A kerings centralizcijval jr llapotok (hypovolaemia, vrzs, sokk) ronthatjk a jel
minsgt, ezrt az adott SpO2-t rdemes a grbe
alakjval egytt rtelmezni. rtkei 94100% kztt
tekinthetk megnyugtatnak, ill. megbzhatnak.
Oxignadssg
A globlis oxignadssg jelei
Szrumlaktt-szint
llatksrletes adatok szerint, ha cskkentjk a DO2-t
(cskkentve annak brmelyik sszetevjt), a VO2
essvel egytt kezd emelkedni a szrumlaktt-szint.
Ezt az egyszer s lettani szempontbl knnyen ma-
gyarzhat megfigyelst klinikai vizsglatok is altmasztottk. A lakttszint mrtke s fennllsnak

idtartama egyarnt szignifikns korrelcit mutatott a szervdiszfunkci kialakulsval s a mortalitssal szepszisben s traumt kveten. A mrsnek vannak azonban korltjai. Nem kell ugyanis felttlenl
oxignhiny ahhoz, hogy a szintje megemelkedjk.
Megnvekedett mrtk aerob glikolzis, ami gyakran szlelhet cytokinek fokozott termeldse s katecholaminterpia hatsra szepszisben, magas lakttszinttel jrhat. Tovbb, szepszisben a piruvtdehidrogenz-enzim (mely elengedhetetlenl fontos eleme a piruvt-acetil-koenzim-A talakulsnak), gtlsa kvetkezhet be, valamint mj- s vesediszfunkci
is eredmnyezheti a laktt talakulsnak lassulst,
ily mdon elidzve annak felszaporodst.
ltalnosan elfogadott llspont szerint a szrumlakttszint br hasznos mutatja az llapot slyossgnak, de nem tekinthet a hypoxia kzvetlen jelzjnek. A magas lakttszint s a lakttacidosis
teht nem szinonim fogalmak.
A sejtek normlis, aerob metabolizmusa sorn is termeldnek hidrognionok, amelyek a glkzmetabolizmusban jra felhasznldnak, gy savanyt hatst nem fejtenek ki. Anaerob krlmnyek kztt
azonban az ATP hidrolzise sorn felszabadul hidrognionok a cytosolban felszaporodnak s az intracellularis pufferrendszerek tompt hatsa ellenre
acidosist okoznak. Lakttacidosis alatt azt rtjk,
hogy a felszaporod laktt hatsra a pH cskken,
s az aktulis bikarbontszint kevesebb lesz, mint
1820 mmol/l. Az acidosis mrtknek msik hagyomnyos mutatja a bzisfelesleg (BE), ami ebben az
esetben bzis hiny. Az acidosisra jellemz mutatk
s a hypoxia kapcsolata hasonl az imnt trgyalt
laktthoz. Az acidosis mrtke s a hallozsi kockzat valamint a komplikcik gyakorisga kztt
szoros kapcsolat ll fenn, de szmos, hypoxin kvli ok is felels lehet a kialakult metabolikus elvltozsrt: pl. vese- s mjelgtelensg, gygyszermrgezs (etiln-glikol, kokain), bikarbontveszts (intestinalis fisztula, hasmens), hyperchloraemia.
Teht, az acidosis mrtkt jelz BE s aktulis bikarbontszintek hasznos mutati az llapot slyossgnak, a resuscitatis terpira adott (vagy nem
adott) vlasznak, de a sokk okozta oxignadssgot
illeten br j szenzitivitsak gyenge specificitst mutatnak.
Kevert vns (SvO2) s centrlis vns szaturci
(ScvO2)
Az artris vr hemoglobinjnak oxignszaturcija
mint azt mr lttuk normlis esetben 97100%.
A pulmonalis artribl nyerhet kevert vns vr
405
hemoglobin oxignszaturcija hasonl esetben

7075% krli. Hogy megrtsk, mirt ennyi, ahhoz
gondoljuk vgig mg egyszer, mi trtnik normlis
esetben a DO2 s a VO2 rtkeivel. Az artris vrben
percenknt szlltott kb. 1000 ml oxignbl 250 mlt hasznlunk fel nyugalomban, teht a vns vrben
maradt oxign 750 ml lesz, ami normlis pH-rtk
esetn krlbell 7075%-os SvO2-t jelent. Ennek
rtke krosan alacsony lehet, ha a DO2 nem kpes
kielgteni a VO2-t, azaz csaknem valamennyi sokkllapotban. Fontos azonban megjegyezni, hogy az
ScvO2 lehet gy is alacsony, hogy a knlat normlis,
esetleg mg magas is, de a fogyaszts mg jobban
megn, pl.: lz, exogn vagy endogn katecholaminok, kros (pl. delrium) vagy normlis (izgalom)
pszichs reakcik hatsra. (Ezrt, egyetlen rtk,
mint jelen esetben az SvO2 s a ScvO2 kizrlagos kezelse slyos tvedsek alapja lehet. Ne a monitort, a
beteget gygytsuk!) Az elmlt vek vizsglati eredmnyei szerint a centrlis vns vrbl meghatrozott oxignszaturci, az ScvO2, 4-5%-os hibahatron bell megegyezik az SvO2-vel.
Van azonban arra is adat, hogy szeptikus sokkban
az SvO2 rtke magas, annak ellenre, hogy a szervezet komoly oxignadssgtl szenved. Az eltrs magyarzata valsznleg a microcirculatis shunt-k
szintjn keresend, azaz a sejtek nem tudjk felvenni
az oxignt a vrbl, s ez eredmnyezi a magas SvO2
rtkeket. sszessgben teht, az SvO2, ScvO2 hasznos paramterek a globlis oxignadssg megtlsben, de slyos szeptikus llapotokban lnegatv
eredmnyeket is adhatnak.
Klinikai tanulmnyok az oxignadssgrl
Oxignadssg s a tlls
Az els prospektv randomizlt vizsglat megjelensre 1992-ben kerlt sor (Shoemaker s munkatrsaitl), melyben 253 nagyrizikj sebszeti beteget
randomizltak egy szupranormlis DO2-j s egy
kontrollcsoportba. Azt talltk, hogy mindegyik elhunyt betegben (n = 64) kialakult a tbbszervi elgtelensg. A kumulatv VO2-deficitjk 33,2 4,0 l/m2
volt, szemben a szervi elgtelensgben szenved, de
tllk 21,6 3,7 l/m2-es tlagrtkvel s a szervi
elgtelensg nlkl tllk (n = 158) 9,2 1,3 l/m2
rtkvel (p < 0,05). A szupranormlis DO2-csoport
betegeinek szignifiknsan alacsonyabb VO2-deficitje
jelent meg a kontrollval szemben (7,6 3,4 l/m2 vs
17,3 6,8 l/m2; p < 0,05), s a mortalits is alacsonyabb volt (4% vs 33%; p < 0,05).
A kvetkez vizsglat eredmnyei 1995-ben jelentek meg, melyben 10.726 beteget vontak be 56 intenzv osztlyon, legksbb 48 rval az intenzv osztlyos felvtelket kveten (Gattinoni s munkatrsai). Hrom csoportba randomizltk ket: kontrol-
406
lok (n = 252), cardiac index csoport (n = 253) s

SvO2csoport (n = 257). Az utbbi csoportok kezelsben a CI vagy az SvO2 clrtkeinek elrsvel kezeltk. Egyik kimeneteli vgpontban sem talltak klnbsget, a mortalitsi arny a hrom csoportban
rendre 48,4%, 48,6% s 52,1% volt (p = 0,638).
A kvetkez tanulmnyban srgssgi osztlyra
felvett szeptikus betegeket (n = 263) vizsgltak, ahol
130 beteg az ScvO2 alapjn korai clvezrelt kezelst
(early goal-directed therapy, EGDT), 133-an a
szoksos paramterekkel (SpO2, CVP, artris kzpnyoms) vezetett terpiban rszeslt (Rivers s
munkatrsai). Az EGDT csoportban szignifiknsan
tbb folyadkot, inotropot (dobutamint) s vrt
kaptak a betegek, s a krhzi mortalitsuk 30,5%
volt szemben a kontrollcsoport 46,5%-os hallozsval.
A legfrissebb tanulmnyba magas rizikj sebszeti betegeket vontak be (n = 123), s a posztoperatv szakban a GDT (goal directed therapy) csoport
betegeiben a DO2I-t 600 ml/perc/m2 felett tartottk
(Pearse s munkatrsai). A GDT csoport tbb kolloidinfzit s dopexamint kapott, a posztoperatv
komplikcik szma kevesebb volt, a betegek rvidebb krhzi kezelsben rszesltek, de a hallozsban nem volt szignifikns klnbsg.
A fenti eredmnyek kzl a Gattinoni-tanulmny
volt az egyetlen, mely nem tallt rdemi klnbsget
a cltudatos DO2-rendezs s a kimenetel kztt. Ha
tzetesebben megnzzk a tanulmnyok tervezett,
megtalljuk a magyarzatot. Ugyanis a msik hrom
vizsglat betegeit vagy mr a preoperatv szakban
vagy a mtt utn kzvetlenl vagy nhny rval a
szepszis fellpte utn bevontk a tanulmnyba, mg
a Gattinoni-tanulmnyba a bevteli kritrium az
osztlyos felvtel utn nem tbb, mint 48 ra volt.
Nem kizrhat, hogy a korai resuscitatio, vagyis a
DO2/VO2-arny korai rendezse volt az, ami a msik
hrom tanulmnyban megmentette a mg megmenthet sejteket, ezrt kevesebb betegben alakult ki irreverzibilis sejtkrosods s szervdiszfunkci.
Oxignterpia
Az oxignterpia trgyi felttelei
Kzponti oxigntartlyok ltnak el ma mr minden
krhzat Magyarorszgon. A betegek biztonsga, a
nemzetkzi szabvnynak megfelelen megkveteli,
hogy minden olyan beteggynl elrhet legyen az
oxignforrs, ahol a beteg szervelgtelensg llapotba kerlhet. Teht szksges, hogy minden belgygyszati s sebszeti gynl legyen a kzponti oxignellt rendszernek egy vgpontja, amihez egyszer
bajonettzrral oxignrotamter csatlakoztathat.
Sajnos, a jelenleg rvnyben lv felttelrendszer ezt
nem teszi ktelezv. Szubintenzv osztlyokon kt

ilyen vgpontra, intenzv osztlyokon minimum hrom vgpontra van szksg gyanknt.
A vgpontokhoz csatlakozik a rotamter, mely a
pontos oxignadagols elengedhetetlen eszkze. Ezzel maximum 1015 l/perces ramlssal tudunk a betegnek oxignt adni. Tbbfajta rotamter ltezik: buborkos prstval felszereltek s anlkliek. A fentiek rtelmben egy tlagos belgygyszati, sebszeti
krteremben elegend a prst nlkli rotamter
is. Ha egy osztlyon mgis ragaszkodnak a prstval felszerelt rotamterekhez, akkor megfelel elvigyzatossggal kell a vztartlyt kezelni, ferttlenteni, mert kolonizci rvn nosocomialis infekcik
forrsa lehet. Az oxignterpit biztonsggal csak
megfelel monitorozssal lehet vgezni. Ehhez a pulzoximterek alkalmazsa szksges. Idelis esetben
krtermekknt, de osztlyonknt kell legalbb egy.
Intenzv osztlyokon, rzkben s a mtben minden gy s asztal mellett lehetv kell tenni a pulzoximterrel trtn monitorozst.
Az oxignterpia lehetsges komplikcii
Az oxign feleslegesen nagy koncentrciban s huzamos ideig trtn hasznlata oxigntoxicitshoz vezethet. Kiemelend azonban, hogy az ettl val flelem okn elmulasztott oxignterpia tbb fatlis s
maradand szervkrosodst eredmnyezett mr, mint
amit a magas oxignkoncentrci tmeneti alkalmazsa. Alapszablynak tekintend, hogy oxignt a terpis clrtk elrshez szksges legalacsonyabb koncentrciban s a legrvidebb ideig kell alkalmazni.
Szn-dioxid-retenci
Magas oxignkoncentrci CO2-retencit okozhat
azokban a betegekben, akiknek krnikus CO2-retencija miatt a lgzst a hypoxia vezrli (COPD). Az ettl val flelem azonban tlzottnak bizonyult, a
hypoxaemia slyosabb kvetkezmnyekkel jr, mint
a hypercapnia. A hypoventilcitl val flelem miatt
elmaradt oxignterpia elfogadhatatlan gyakorlat.
Retrolentalis fibroplasia koraszlttekben
Kis testsly koraszlttekben oxignkezelsnek
sajnlatos szvdmnye lehet a retrolentalis fibroplasia. Fokozott veszlynek vannak kitve azok, akik
a szletsk utn huzamos ideig (> 7 nap) magasabb
koncentrciban (> 40%) kapnak oxignt. Az ilyen
esetekben az artris vrgzok rendszeres kontrollja
szksges, s a PaO2 80 Hgmm-t meghalad rtkei
kerlendek.
Abszorpcis atelectasia
Tarts, magas koncentrcij oxignterpia az alveolusok atelectasijt eredmnyezheti, ezrt ha lehetsges clszer a FiO2-t 0,5 alatt alkalmazni.
gs
Az oxign tpllja az gst, ezrt kell vatossggal
kell trolni s adagolni. Otthoni oxignterpiban
rszesl, dohnyz betegek arcgse jl ismert s
dokumentlt szvdmny.
Bakterilis kontaminci
A nem invazv oxignterpiban alkalmazott eszkzk nem jelentenek infekcis veszlyt, ezrt rendszeres
cserjk nem szksges. A prstk megfelel tiszttsra, ferttlentsre kell gondot kell fordtani.
Nylkahrtya-szrazsg
Mint arrl mr az elzekben mr volt sz, a prsts nlkli oxign a nylkahrtyk szrazsgt
okozhatja. ltalban 4 l/perc krli ramlsig ez
nem jelent veszlyt, a prsts nem szksges. Kifejezetten javasolt viszont a prsts a magas ramls rendszerek alkalmazsakor (Venturi, CPAP) s akkor, ha a gzt kzvetlenl a tracheba juttatjuk (endotrachealis intubatio esetn).
sszefoglals
1. Minden olyan beteggynl, ahova potencilisan
kritikus llapot beteg kerlhet, oxignforrst kell
kialaktani. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy minden belgygyszati s sebszeti gynl szksges
az oxignvgpont.
2. Az adott osztly terheltsgtl fggen, de minden
46 gyas krteremben minimum egy oxignrotamterre szksg van. Idelis esetben minden gyvgnl rotamter tallhat.
3. Minden hypoxis vagy hypoxival veszlyeztetett
betegnek oxignterpit kell kapnia, mgpedig
minl elbb. Az oxigntoxicitstl val flelem
okn senkitl nem szabad az oxignterpit megvonni, kivlt a srgs betegelltsban.
4. Az oxignterpia monitorozst (SaO2/SpO2,
PaO2) a beteg llapottl fggen a lehet legrvidebb idn bell el kell kezdeni, s a betegre szabott clrtkek alapjn kell a kezelst folytatni.
5. Magas koncentrcij oxignterpia szksges lehet az akut beteg elltsakor. Ezt kveten clszer a FiO2 cskkentse, a szksges legalacsonyabb
szintre.
6. ltalban a PaO2 ~ 60 Hgmm s a SaO2 ~ 90%os rtkei tekintendk irnyadnak, de hangslyozand, hogy a terpit a betegre kell szabni.
7. Az oxignadssg megbecslsnl figyelembe
kell venni a hemoglobinszintet, a keringsi perctrfogatra utal klinikai jeleket tovbb a perifris perfzit, metabolikus acidosist, diuresis stb.
8. Konzervatv oxignterpival nem javul hypoxia, ill. globlis oxignadssg vagy annak gyanja esetn intenzv terpis konzlium s szksg
esetn felvtel szksges.
407
IRODALOM
Gattinoni L. et al.: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N.
Engl. J. Med.,1995, 333, 10251032.
Gattinoni L., Valensa F., Carlesco E.: Adequate hemodynamics:
A question of time? In Pinsky M, Payen D, editors. Functional
hemodynamic monitoring. Berlin, Springer-Verlag, 2005,
7086.
Pearse R. et al.: Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome. Crit. Care, 2005,
9, 694699.
Reinhart K., Kuhn H. J., Hartog C., Bredle D. L.: Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intens. Care Med., 2004, 30,
15721578.
Rivers E. et al.: Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 13681377.
Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B.: Role of oxygen debt
in the development of organ failure sepsis, and death in
high-risk surgical patients. Chest, 1992, 102, 208215.
4.2.2. A lgutak s a tdszvet

betegsgei
MOLNR ZSOLT
Akut tdsrls, akut respiratorikus distressz

szindrma
Asbaugh s munkatrsai 1967-ben rtk le azt a slyos lgzsi elgtelensggel jr tnetcsoportot, amit
1971-ben ugyanazon szerzk az Adult Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) nvvel illettek. Az ezt
kvet vekben a krkp s kezelse az intenzv terpis tudomnyos rdeklds kzppontjba kerlt.
Az akut lgzsi elgtelensg kezelse mind a mai napig szmos tisztzatlan problmt vet fel, melynek
megvlaszolsra kutatsokat vgeznek vilgszerte.
Az elmlt tbb mint harminc v tapasztalatainak s
tudomnyos eredmnyeinek dacra, az ARDS mortalitsa mg mindig 50% krli.
Az ALI/ARDS fogalma
Az ARDS, csakgy, mint a szepszis, nem egy nll,
vagyis knnyen definilhat betegsg, hanem szmos
etiolgiai faktor kvetkeztben kialakult tddiszfunkci legslyosabb foka. Elszr 1988-ban Murray s munkatrsai kzltk az akut tdsrls,
Acute Lung Injury (ALI) slyossgt mutat Lung
Injury Score (LIS)-t (4.2.2-1. tblzat). 1994-ben jelent meg a The European-American Consensus
Committee on ARDS llsfoglalsa, melyben egyetrts szletett az ALI s ARDS fogalmait illeten,
408
valamint a rsztvevk azt a javaslatot tettk, hogy az

ARDS a tovbbiakban az Acute Respiratory Distress Syndrome fogalmnak rvidtse legyen. A konszenzus rtelmben az ALI/ARDS defincija:
akut fellps
ktoldali infiltratum a mellkas-rntgenfelvtelen
hypoxaemia (PEEP-tl fggetlenl)
pulmonalis artris knyoms 18 Hgmm
ha a PaO2/FiO2 200 Hgmm, akkor ARDS-rl,
ill., ha 300 Hgmm, ALI-rl beszlnk. Br a fentiek a leggyakrabban hasznlt defincik, tovbbi
pontrendszerek lttak napvilgot, mint a Modified Lung Injury Score s az ARDS-Severity Score
(ARDS-SS).
4.2.2-1. tblzat
A Murray-fle lung injury score (LIS)
Pont
MRTG
Pont
PEEP(vzcm)
Nincs atelectasia
1 kvadrns
68
2 kvadrns
911
3 kvadrns
1214
4 kvadrns
15
Hypoxia (PaO2/FiO2)
Compliance (ml/vzcm)
300
80
225299
6079
175224
4059
100174
3039
< 100
29
A vgeredmny az egyes paramterek pontszmnak sszege,

osztva a vizsglt paramterek szmval. 0: nincs tdsrls;
0,12,5: enyhe-kzepes srls; >2,5: ARDS (MRTG: mellkasrntgenfelvtel)
Patogenezis
Az a nzet vek ta elfogadott, hogy az ALI/ARDS
tneteinek kialakulsrt diffz alveolris krosods
a felels. Br a pontos patomechanizmus mg ismeretlen, abban egyetrts mutatkozik, hogy a folyamatban 3 tnyez jtszik vlheten fontos szerepet:
(1) az alveolo-kapillris-membrn srlse, s az ennek okn ltrejtt interstitialis tdoedema, (2) diffz
gyulladsos krosods s (3) surfactant-diszfunkci.
Az emberi tdben mintegy 300 milli alveolust
tallunk, ami 50100 m2-es lgzfelsznt jelent. Maga
az alveolo-kapillris-membrn mindssze 0,10,2 m
vastagsg, s az epithelium prusmrete 0,50,9 nm,
csaknem egy tizede az endothelialis prusoknak, ami
biztos vdelmet jelent fehrjk tlpsvel szemben.
Az alveolaris sejtek dnten az I-es tpus pneumocytkbl llnak. A sejtek hozzvetleg 10%-t teszik ki a II-es tpus pneumocytk, melyek a surfactant is termelik. Akut tdsrlsben az alveolokapillris-membrn krosodsa kvetkeztben folyadk, fehrjk, sejtek s gyulladsos meditorok
ramlanak a vrbl az alveolusba s onnan a kapillrisokba. A rombolssal egytt elkezddik a regenerci is. A II-es tpus pneumocytk proliferlnak s prbljk a srlt alveolusokat vdeni a hmhiny ptlsval, majd talakulnak I-es tpus sejtekk. Keveset tudunk azonban arrl, mi dnti el,
hogy a regenercibl valdi javuls lesz-e vagy fibrosis. Ez utbbi ugyanis kedveztlenl befolysolhatja a beteg letminsgt a gygyulst kveten.
A fenti patolgiai folyamatokat nem ismerjk
rszletesen, de a tneteket mr annl inkbb, melyek
legveszedelmesebb manifesztcija a hypoxia. A shunt
s a hypoxia valamint a funkcionlis residualis kapacits (FRC) s a rzdsi kapacits (closing capacity:
CC) kzti kapcsolattal az 1.2. fejezetben foglalkozunk. Az akut lgzsi elgtelensgben szenved betegek az alveolaris diszfunkci (elssorban atelectasia) okozta magas intrapulmonalis shuntkerings
miatt egyre nvekv koncentrciban ignyelnek
oxignt, hogy kompenzlhassuk a shunt-t, s azonnal hypoxiss vlnak, ha ez a tmogats cskken
vagy megsznik. Ennek oka, hogy a bezrdott alveolusok miatt az FRC ARDS-ben jelentsen beszkl, csaknem megsznik, s a CC nagyobb lesz, mint
a FRC. Az ilyen slyos lgzsi elgtelensgben szenved betegeknl pusztn az oxignkoncentrci emelse mr nem vezet eredmnyre, s gyakran szksgess vlik a trachea intubatija s az intermittl
pozitv nyoms llegeztets (IPPV). Az IPPV szmos
lettani kvetkezmnnyel jr, melyek egy rsze hasznos, mint az oxigenci javulsa, a kisebb lgzsi
munka s az gy cskkent oxignfelhasznls. Azonban gyulladt, beteg tdben a kros kvetkezmnyekkel mg inkbb szmolnunk kell, pl. a baro-,
ill. volutrauma veszlyvel, a hemodinamikai instabilitssal, s a llegeztets okozta gyulladsos reakcikkal.
Gpi llegeztets ALI/ARDS-ben
A gpi llegeztets letment beavatkozs, s mind a
mai napig a legfontosabb terpia az ALI/ARDS kezelsben. Az IPPV azonban ellenttes azzal, a ms
szervekre ltalnosan alkalmazott kezelsi elvvel,
ami azt a clt szolglja, hogy a srlt szervet nyugalomba kell helyezni. Ugyanis, az lettani krlmnyek kztt mindssze 2-3 vzcm-es nyomsvltozsokhoz szokott tdt, az IPPV sorn magas
nyomsokkal llegeztetjk. A IPPV-nek baro-, ill. volutrauma lehet a szvdmnye. Az elbbi a magas
nyoms, az utbbi a magas trfogat alkalmazsa kvetkeztben ltrejv ugyanazon elvltozst jelenti: a
td szveti struktrja srl, ennek kvetkeztben
emphysems bullk, slyosabb esetben pneumothorax (PTX) alakulhat ki, melynek n. feszl PTX
formja akut letveszlyt jelent. Az IPPV a fenti
szvdmnyeken kvl a tdszvet vonglsa
helyi s szisztms gyulladsos reakcit vlthat ki,
ami szerepet jtszhat a tbbszervi elgtelensg kialakulsban, s jelentsen ronthatja a betegek tllsi
eslyeit. Szmos llatksrletes adat tmasztja al azt
a feltevst, hogy az IPPV nmagban is okozhat az
ARDS-hez funkcionlisan s szvettanilag is hasonl
tdelvltozst. A kvetkezkben arrl lesz sz,
hogy mit tehetnk annak rdekben, hogy ezen letment beavatkozs szvdmnyeitl megvjuk a
tdt, de legalbbis cskkentsk kialakulsuk eslyeit.
A tdprotektv llegeztets
vtizedekig kb. 10 ml/ttkg lgzsi trfogattal (VT) llegeztettk a betegeket, mondvn, hogy a fiziolgisnl (kb. 47 ml/ttkg) nagyobb VT megakadlyozza az
atelectasit. Az elmlt vek prospektv randomizlt
klinikai tanulmnyainak eredmnyei azonban azt
ltszanak igazolni, hogy a fiziolgis VT-vel llegeztetett betegekben (kb. 6 ml/ttkg) szignifiknsan alacsonyabb gyulladsos meditorszinteket (TNF, IL)
szleltek a szrumban s a bronchoalveolaris lavageban is, valamint jobb volt a tlls, szemben a hagyomnyos VT-vel (10-12 ml/ttkg) llegeztetett betegek csoportjval. A jelenleg elfogadott llspont teht az, hogy az alacsony (helyesebben: fiziolgis)
VT-vel vgzett llegeztets elnysebb az ALI/ARDSben szenved betegeknek, mint a hagyomnyos, magas VT-vel folytatott llegeztets.
A nyitott td-koncepci
A tdprotektv llegeztets egyik alternatvja az
n. nyitott td-koncepci. A mdszer lnyege:
nyissd ki a tdt, s tartsd nyitva. Mint azt lttuk,
ARDS-ben a hypoxit a megnvekedett intrapumonalis shunt okozza, aminek oka nagy valsznsggel a td kiterjedt atelectasija. A tdnyits elmleti alapjt az kpezi, hogy az atelectasis terletek alveolusait kellen magas nyoms tmeneti alkalmazsval ki lehet nyitni (lsd Laplace trvnye,
1.5.1. fejezet). A nyitsi folyamat kzben s utn
olyan PEEP-rtket kell alkalmazni, amely nyitva
tartja az alveolusokat, azaz meggtolja azok bezrdst a kilgzs vgn. Ezt a PEEP-rtket hvjuk az
n. idelis PEEP-nek.
Az alveolustoborzssal (recruitment-manver,
tdnyits) sikerlt a legobjektvebb eredmnyeket elrni, mert a CT-felvteleken jl kvethet
409
volt a td lgtartalmnak vltozsa. gy tnik,

hogy megfelelen magas belgzsi nyomsokkal
(kb. 53 4 vzcm, vagy 40 vzcm-es nyomskontrollal vgzett llegeztets 40 msodpercig) a td
96%-a lgtartv tehet, azaz kinyithat. Termszetesen, ezek a magas nyomsok csak a nyitshoz szksgesek, annak vgeztvel a nyomskontrollt cskkentjk, hogy a lgzsi trfogat kb.
6 ml/ttkg legyen. Fontos, hogy a belgzs sorn kinyl alveolusok ne zrdjanak be a kilgzs sorn. Ezrt az exspirium vgn megfelel PEEP alkalmazsval nem engedjk, hogy a kinylt alveolusok ismt bezrdjanak.
Az idelis PEEP rtknek meghatrozsa vtizedek ta vita trgya. A PEEP emelsnek ugyanis kt alapvet kvetkezmnye ismert (4.2.2-1. bra). Egyrszt megakadlyozza, hogy az alveolusok
bezrdjanak kilgzs vgn a td n. dependens
terletein (derecruitment), msrszt viszont a
PEEP nlkl is nyitott alveolusokban feleslegesen
nagy nyomst hoz ltre, ami az alveolusok tlfeszlst eredmnyezheti (overdistension). Az
idelis PEEP teht az a pont, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, mikzben a legkevesebben rvnyesl a tlfeszlst okoz hats. Az idelis PEEP
meghatrozsra nincs egysgesen elfogadott mdszer. Az egyik, a szerzk ltal is alkalmazott eljrs sorn a PEEP rtkt 26 vzcm-re emeljk, s
40 vzcm-es nyomskontrollal 40 s alatt kinyitjuk
a tdt (teht a belgzsi cscsnyoms 66 vzcm
lesz). Ezt kveten a nyomskontrollt addig cskkentjk, amg a VT kb. 4 ml/ttkg-ra cskken. Ez
olyan alacsony lgzsi trfogat, hogy itt szinte kizrlag a PEEP a felels a nyitott alveolusokrt.
Ezt kveten 2 vzcm-enknt cskkentjk a PEEP-et, s 4 percenknt vrgzkontrollt vgznk.
Azt az rtket, ahol a PaO2 tbb mint 10%-kal
alveolustoborzs
alveolusok
tlfeszlse
PEEP-nvels
4.2.2-1. bra. Az alveolustoborzs s a tlfeszls alakulsa

a PEEP nvelse sorn. Derecruitment, az alveolusok bezrdsa a kilgzs vgn s az overdistension, az alveolusok
tlfeszlse egyszerre zajlik a PEEP emelse sorn. Az idelis
PEEP ott tallhat, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, s a
legkevesebben rvnyesl a tlfeszls.
410
cskken, kritikus nyomsnak hvjuk, mert annyi

alveolus bezrdott, hogy az a shunt szignifikns
emelkedsvel jrt. Az idelis PEEP teht, a kritikus PEEP-et megelz rtk, azaz a kritikus PEEP
felett 2 vzcm. Pldul, ha a PaO2 200 Hgmm krli rtk volt 26, 24, 22, 20 s 18 vzcm-es
PEEP-en, majd 16 vzcm-es PEEP-en 173 Hgmm,
akkor az idelis PEEP a 18-as. Ekkor (1) 18 vzcmre lltjuk a PEEP-et, (2) ismt kinyitjuk magas
nyomsokkal (40/40-es mdszer) a tdt, majd
(3) addig cskkentjk a nyomskontrollt, amg a
VT kb. 6 ml/ttkg lesz.
Egyb terpis eljrsok
Llegeztets hasra fektetett helyzetben. Mivel a td
nagyobb rsze tallhat a mellkas dorsalis rszn,
hasra fordtva a beteget a V/Q-arny javulhat a tdben, s a betegek akr 70%-ban is a PaO2 szignifikns javulsa rhet el. Htrnya, hogy a beteg fektetse szmos nehzsggel jr, s korltozza az polst is.
Az inhalcis nitrogn-monoxid (iNO) hossz vtizedek ta hasznlt gygyszer. Az iNO kis dzisban
(140 parts per million, ppm) a td jl ventill
rszeibe jutva, ott vasodilatatit okoz, s ezzel javtja a V/Q-arnyt. Mivel a vrbe kerlve ott azonnal a
hemoglobinhoz ktdik, szisztms vasodilattorhatsai nem rvnyeslnek, a keringst nem destabilizlja. Br az iNO alkalmazsa a PaO2-t a betegek
40-70%-ban javtotta, azonban a hats tbbnyire
nem tarts, mindssze1224 ra.
Aeroszolknt alkalmazva az exogn surfactantot
(foszfolipidet) a tddiszfunkci javthat. Kedvez
laboratriumi s kisebb klinikai tanulmnyok ellenre, nagy vizsglatok nem llnak rendelkezsre, ezrt
rutinszer alkalmazsa mg nem javasolhat.
Krnikus obstruktv tdbetegsghez trsul

akut lgzsi elgtelensg
Etiolgia
A krnikus obstruktv tdbetegsg (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), a trsadalom
hozzvetleg 5%-t rinti, s ltalban krnikus
bronchitis talajn alakul ki. Az okok kztt szerepelnek krnyezeti s hajlamost tnyezk egyarnt.
A krnikus bronchitis leggyakoribb oka, 95%-ban a
dohnyzs, de csak 15%-ukban alakul ki COPD.
A szervezet hajlamost tnyezi kzl a kering
protezok/antiprotezok (pl. alfa-1-antitripszin)
egyenslya s az antioxidns vitaminok (A, C, E)
elgtelen bevitele felttelezhet. A COPD akut fellngolsa sokszor intenzv terpit, gpi llegeztetst ignyl slyos llapotot hoz ltre, azonban a ki-
vlt okok visszafordthatk, ezrt a betegek prognzisa megfelel kezels mellett ltalban j.
Patogenezis
A betegsg krlettani alapjt az kpezi, hogy a krnikus gyullads kvetkeztben egyre nagyobb szmban alakulnak ki lassan ill. gyorsan rl alveolusok (4.2.2-2. bra).
Mint ahogy azt a mindennapi aneszteziolgiai
gyakorlatunkban a kapnogrfon oly sokszor lthatjuk, egszsges tdej pciensekben az alveolusok
egyszerre rlnek, ezt jelzi a szn-dioxid grbe meredek felfutsa kilgzs elejn. A COPD-ben szenved
betegekben, a gyorsan rl, azaz normlis alveolusok kilgzskor ugyangy viselkednek, a lassan
rl hrgkbl azonban az alveolaris gzok ksbb
kerlnek ki, s egy kevs szn-dioxid minden lgvtel
vgn visszamarad. Ahogy halad elre a betegsg az
vek mlsval, egyre tbb alveolus lesz beteg, egyre
lassabb vlnak, s a szn-dioxid-retenci is egyre
slyosabb lesz, melyet kompenzlt respiratoricus acidosisknt az artris vrgzanalzis sorn ltunk
(lsd 1.4.2. fejezet). Minl slyosabb stdium a betegsg, annl magasabb lesz a PaCO2-, ill. az azt
kompenzl HCO3szint a normlis vagy ahhoz kzeli pH mellett. Ebbl egyenesen kvetkezik, hogy a
COPD diagnzist, illetve slyossgt nem csak klinikai jelek (krnikus bronchitis, emphysems mellkas stb.) alapjn, hanem az artris vrgzrtkek
adta bizonytkok mellett szabad vagy lehet csak fellltani. A diagnzis tovbbi fontos rsze a lgzsfunkcis teszt, amely cskkent FEV1.0/FVC arnyt, s
cskkent PEFR-t mutat, ltalban megnvekedett
FRC s TLC mellett (lsd 1.2.1. fejezet).
A lass alveolusok kialakulsnak oka ketts.
Egyrszt a gyullads okozta mucosa oedema, szekrtum, bronchospasmus megnveli a lgti rezisztencit. Msrszt, a krosodott rugalmassgi elemek
(elastic recoil) okn az alveolus mrete n, ami a
benne ltrejv nyomst cskkenti (lsd 1.5.1. fejezet, Laplace-trvny). Ennek az lesz a kvetkezmnye, hogy az alveolusok kirlshez erltetett kilg-
kis rezisztencia
kis
compliance
(merev)
gyors
alveolus
nagy rezisztencia
lass
alveolus
4.2.2-2. bra. A gyors s lass alveolus
nagy
compliance
zs szksges, ami n. dinamikus lgti kompresszi

rvn nemhogy gyorstan, de gyakran tovbb cskkenti a gzramlst.
A limitlt levegramls, a megnylt kilgzs dinamikus hiperinflcit eredmnyez, ami fokozott
lgzsi munkval s a nehzlgzs, dyspnoe szubjektv rzetvel trsul. A td felfvdsnak, hiperinflcijnak tovbbi kvetkezmnyei is szlelhetek.
A kilgzsi id nem elegend ahhoz, hogy a tdtrfogat visszatrjen a FRC szintjig, mindig kicsivel
tbb maradk leveg reked a tdben, ami az vek
elrehaladtval a tdtrfogat s az FRC nvekedst eredmnyezi (emphysema). A mellkas alakjnak
megvltozsa a lgzizmokat is elnytelen helyzetbe
hozza az izomhossz-feszls kedveztlen arnya
miatt. Mindezek a tnyezk rosszabbodnak a COPD
akut fellngolsakor.
A betegsg tovbbi jellemzje a hypoxia vezrelte
lgzs. Egy bizonyos slyossgi szint utn a kompenzlt magas CO2 okozta normlis pH-szint nem
jelent ingert a lgzsi kzpontnak a nyltvelben.
A betegek PaO2-szintje viszont az vek sorn ahogy
a PaCO2 emelkedik gy cskken, s lgzsk hypoxiavezreltt vlik. Teht a COPD-s beteg normlis gzcserjre jellemz (1) a magas PaCO2, (2)
az alacsony PaO2, (3) a magas HCO3- s (4) a normlis pH.
A COPD keringsi kvetkezmnyei htterben a
krnikus hypoxia kompenzcijt talljuk, amely
miatt tbb hemoglobinmolekula s vrsvrtest kpzdik, s ez polyglobulit eredmnyez (hemoglobin >
150 g/l). A td krnikus gyulladsos folyamata s a
polyglobulia egyttes keringsi hatsa cor pulmonale
chronicum.
Akut lgzsi elgtelensg COPD-ben
Az esetek felben infekci ll az akut rosszabbods
htterben, de okozhatja akut szvelgtelensg is (kb.
25%-ban) vagy egyb tnyezk (tovbbi 25%: lgszennyezds, porok inhalcija vagy trsult betegsgek, pl. pulmonalis emblia, alvsi apnoe stb.).
Pneumoniban az esetek kb. 20%-ban szksges a
gpi llegeztets. Leggyakoribb krokozk a Strep.
pneumoniae, Haemophilus influenzae de Mycoplasma, Legionella is okozhatja. Az akut lgzsi elgtelensg diagnzisa ltalban a klinikai kp alapjn
nyilvnval: cyanosis, kimerltsg, tachypnoe, nyugtalansg vagy somnolentia. Az artris vrgz bizonythatja a lgzsi elgtelensget, ami hypoxit, decompenslt respiratoricus acidosist mutathat. A mellkasrntgen-felvtel felvetheti a pneumonia gyanjt,
ill. segthet a differencildiagnzisban (pl. a tdoedema kizrsban).
Az akut lgzsi elgtelensg slyossgnak osztlyozsakor az intenzv osztlyos felvtel indikcija
ltalban a lgzsi elgtelensg, melynek alapveten
411
hrom tpust klnbztetjk meg. A beoszts nem

csak COPD-re, de minden, akut lgzsi elgtelensgre rvnyes:
1. Az I-es tpusban a hypoxia a vezet tnet, aminek krlettani oka az atelectasis shuntkerings kialakulsa. Definci szerint a PaO2 kisebb, mint
60 Hgmm. (Termszetesen a hypoxia nem felttlenl
e hatrrtknl rtend, mert a COPD-s betegeknl
mg ennl alacsonyabb PaO2 is normlis lehet.
Hogy COPD-ben mit tekintnk hypoxinak, azt a
beteg anamnzise, korbbi vrgzrtkei, s a klinikai kp slyossga dnti el.)
2. A II-es tpus lgzsi elgtelensgben a szn-dioxid-retenci is megjelenik, a PaCO2 meghaladja a
60 Hgmm-t. (Itt is kivtelt kpeznek a COPD-s betegek, akik magas PaCO2-hz szoktak. Az esetkben
a diagnzist a decompenslt respiratoricus acidosis,
ill. a CO2-kma segtheti.)
3. A fenti kt tpus egyttesen is fellphet, amit kevert vagy globlis lgzsi elgtelensgnek hvunk.
Kezels
Az oxignterpiban ltalban a 2435%-os FiO2
elegend a COPD-s betegek normlis oxignszaturcijnak (8590% krli) elrshez.
Bronchodilattorok. Az antikolinerg szerek kzl
az ipratroprium bromid az utbbi vekben tvette a
vezet szerepet. A COPD-ben elsdlegesen vlasztand szer, mert legalbb olyan j hrgtgt hats,
mint a -receptor-agonistk viszont kevesebb a mellkhatsa (pl.: tachycardia), s nem alakul ki vele
szemben tachyphylaxia. Dzisa 0,5 mg 25 ml izotnis soldatban, amit 2 majd 46 rnknt adunk.
Porlasztott -receptor-agonistk br tachycardizlhatnak s tachyphylaxia alakulhat ki velk szemben,
de tovbbra is fontos rszt kpezik a bronchodilattor-kezelsnek. 2-4 rnknt adhatjuk, slyos esetekben az ipratropiummal rdemes felvltva alkalmazni. Az aminophyllin elnye ktsges. Egyes vizsglatok kedvez adjuvns hatsrl (jobb rekeszcontractilitas, mucociliaris transzport, antiinflammatorikus hats), msok semmi javulsrl, de szignifikns
mellkhatsokrl adtak szmot. A szk terpis-toxikus tartomny miatt szrumszintjnek monitorozsa (5585 mol/l) tbb orszgban ktelez. A kortikoszteroidok rvidtv alkalmazsa cskkentheti a
lgti rezisztencit, ezrt olyan dzisban, mint asthmban, ebben az esetben is adhatjuk. Egy tanulmnyban a 0,5 mg/ttkg 6 rnknt, 72 rig adott
methylprednisolon szignifikns elnykkel jrt a
COPD akut fellngolsban. A kortikoszteroidok
kerlendk a bronchospasmus nlkli, bizonytottan
pneumoniaalap exacerbatio esetben. Az antibiotikumok termszetesen szksgesek az infekcieredet
pneumonia kezelsben. Egy nemrgiben megjelent
tanulmny szerint, a szrum-procalcitoninszint (PCT)
412
mrse segthet az indokolatlan antimikrobs kezels

elkerlsben. A tanulmny szerint nem rtunk, ha
elssorban azoknak a betegeknek adunk antibiotikumot, akiknek a PCT-szintje krosan magas, 0,5
ng/ml feletti. (Az antibiotikus kezelsrl bvebben a
pneumoniafejezetben lesz sz.)
A rendszeres fizioterpia s a vladkeltvolts a
llegeztetett betegeknl dnt fontossg. Parenteralis, porlasztott mucolyticumok alkalmazsnak hasznrl nincs elegend bizonytk.
A nem invazv llegeztetsrl (NIV) a kvetkez
fejezet szl rszletesen. Itt csak azt emeljk ki, hogy
szmos klinikai tanulmny bizonytotta, hogy a NIVet a betegek tbbsge (kb. 80%-a) jl tolerlja, s
hasznlatval nemcsak a rvid, de a hossz tv tlls is eslye is nvekedik a COPD-s betegekben.
A gpi llegeztets sikere nagyon ktsges. Ha nem
lehet konzervatv eszkzkkel (oxignterpia, bronchodilattor-kezels, NIV) stabilizlni a beteg llapott, s a lgzsi elgtelensg progredil (frads, roml tudat, magas FiO2 ellenre hypoxia, khgsi kptelensg), gpi llegeztetsre van szksg. Ennek
alapvetclja, hogy azon az idszakon segtsk t a
beteget, amg a kivlt, reverzibilis okok javulnak.
A llegeztets sorn trekednnk kell arra, hogy az
amgy is hiperinflciban lv tdt ne fjjuk mg
jobban fel, s a beteg spontn lgzsi aktivitsa
amennyire lehetsges, ne krosodjon. Ezrt ltalban
az alacsony PEEP- (3-8 vzcm-es), nyomstmogatott llegeztets a javasolt llegeztetsi forma. Az
egynileg idelis vrgzrtkeknl figyelembe kell
venni a trsbetegsgeket, s sok esetben a normlisnl alacsonyabb PaO2 s magasabb PaCO2 szinteket
kell clul kitznnk. A llegeztets nmagban is
okozhat dinamikus hiperinflcit, ezrt a nyomsramls-viszonyok monitorozsa nlklzhetetlen.
Mrhetjk az n.: intrinsic PEEP-et (PEEPi), a kilgzs vgn tartott sznettel vagy mrhetjk a platnyomst (Pplat) a belgzs vgn tartott 0,5 s-os sznettel. Ha a PEEPi magasabb, mint 8 vzcm s/vagy
a Pplat meghaladja a 25 vzcm-t, hiperinflcira
utalhat, ami felveti a kilgzsi id hosszabbtsnak
szksgessgt.
A COPD-s beteg gpi llegeztetstl trtn leszoktatsa nehz feladat lehet, ezrt klnsen fontos, hogy csak a szksges nyomstmogatst alkalmazzuk, s a lehet legrvidebb ideig llegeztessk
ket. Tartzkodjunk a felesleges kontrolllt llegeztetstl s az izomlaztstl. Naponta prblkozzunk a leszoktatssal a respirtorrl val levtellel
(CPAP, T-szr hasznlata), hogy a lgzizmok edzsben maradjanak. Napi egyszeri T-szrral trtn leszoktats javasolt. A sikertelen tesztels arra utal,
hogy nem szntek meg a leszoktatst gtl tnyezk
(izomer hinya, sok lgti vladk stb.), ezrt
jabb 24 rt kell biztostanunk arra, hogy azok ja-
vuljanak. Teht a leszoktatssal naponta tbbszr

prblkoznunk felesleges. Egy nap elteltvel viszont
ismt meg kell prblkoznunk a gprl val levtellel, mert ha az elz nap sikertelensgre hivatkozva
kslekednk, htrltatja a beteg mielbbi felplst. Felmerl a korai (48 rn belli) percutan tracheostomia lehetsge, mint leszoktatsi alternatva.
Elnye, hogy a beteg jval kevesebb szedlsra szorul, tud mozogni, szavakat artikullni, enni, inni,
ami nem csak a fizikumra, de lelki llapotra is kedvez hatssal lehet. A tracheostomis kanl eltvolthat, ha:
a beteg tudata tiszta, izomereje megfelel,
nincs jele felslgti obstrukcinak,
a bronchialis szekrci mennyisge cskkent, a beteg khgsi ereje kielgt (tracheaaspirci kzben felkhgi a vladkot),
tbb napig tart gpi llegeztets utn legalbb 12
rt tlt stabil llapotban T-szron s
FiO2-ignye a T-szron kevesebb, mint 4050%.
Slyos akut asthma bronchiale

Az asthma bronchiale akr csak a COPD krnikus lgti betegsg, melyet a tracheobronchialis
rendszer klnbz ingerekre (gzok inhalcija, infekci, fiziklis terhels, pszichs feszltsg, hideg,
gygyszerek) bekvetkez fokozott reaktivitsa jellemez. Epidemiolgiai vizsglatok szerint az asthma
bronchiale prevalencija vilgszerte elssorban a
fejlett ipari orszgokban n de a hozz kapcsold
kzvetlen mortalits viszont cskken, amiben rsze
lehet a gyors s korszer srgssgi elltsnak, ill. a
hatkony intenzv terpinak. Az asthma bronchiale
krnikus kezelse termszetesen belgygyszati feladat, de az asthms roham szksgess teheti az intenzv terpis felvtelt.
Patogenezis
Az asthma sszetett krfolyamata nem ismert minden rszletben. A nvekv prevalencia mindenesetre felveti, hogy ennek oka az, amit gy hvunk, hogy
higiniahipotzis. Eszerint a kora gyermekkori antibiotikum-expozci s tlzott higinia felbortja a
T-sejtek fenotpusai kztti egyenslyt, ami egy
adott ingerre trtn tlzott cytokintermelssel kivltja a gyulladsos tneteket. Ez elssorban az IgEhez kapcsold asthmra igaz, amikor valamely ingerre a szervezet hiperreaktivitssal vlaszol.
Krszvettani vizsglatok a bronchialis fal oedems megvastagodst, gyulladsos sejtek invzijt,
a bronchialis simaizomzat hypertrophijt s az epithelialis bazlmembrn alatti kollagn lerakdst talltak. Jellemz tovbb a bsges lgti vladk,
amely sok esetben kitlti az alveolusokat.
A slyos asthma bronchiale klinikai tnetei

A klinikai kp hasonlatos a COPD akut fellngolshoz, s a beteg anamnzisbl a COPD-hez hasonlan a diagnzis fellltsa nem okoz nehzsget.
ltalban a kvetkezk jellemzik:
kimerltsg, tudatzavar, kma,
csendes-mellkas (a td tlfvdsa miatt nem
hallani lgzhangokat), cyanosis, globlis lgzsi
elgtelensg,
a kilgzsi cscsramls (PEFR) kisebb, mint a
korcsoportnak megfelel 33%-a s
bradycardia, hypotensio.
Jellemz artris vrgzparamterek: (1) hypoxia
(PaO2 60 Hgmm alatt), (2) respiratoricus vagy kevert
acidosis s (3) a PaCO2 normlis vagy magas. A beteg anamnzise s a fenti tnetek egyrtelmv teszik
a diagnzist, ezrt annak tisztzshoz tovbbi vizsglatra nincs szksg, mgis minden esetben ksztnk mellkasrntgen-felvtelt, amelyen slyos esetben (status asthmaticusban) jellemz kpet ltunk: a
td felfjdott, a rekeszek ellapultak. Lgzsfunkcis tesztekre asthms rohamban nincs s nem lehet
id, a beteg kezelst azonnal meg kell kezdeni.
Kezels
A szoksos korai resuscitatio akut elltsi trisza
itt is rvnyes: oxignterpia, vnabiztosts (folyadkptls asthms rohamban klnsen fontos),
monitorozs (EKG, NIBP, SpO2 majd artris kanl
behelyezse s invazv vrnyomsmrs).
Bronchodilattorok kztt a -receptor-agonista
inhalcija (melyet oxignmaszkon keresztl porlasztunk 812 l/perces ramlssal) maradt az asthms roham legfontosabb gygyszeres kezelse. A leggyakrabban alkalmazott szer, a salbutamol, 510 mg
5 ml fiziolgis soldatban. Fontos megjegyezni, hogy
a porlasztott salbutamolnak kevesebb mint 10%-a
ri el az alveolusokat, mg idelis krlmnyek kztt is (jl illeszked maszk, mly lgvtel). Ezrt az
intermittl adagolssal szemben elnysebbnek tnik a folyamatos kezels mindaddig, amg a tnetek
cskkennek vagy megsznnek. Egyb -mimetikum,
pl. bricanyl 0,51,0 mg 5ml 0,9%-os NaCl-oldatban, hasonl mdszerrel alkalmazhat. Intravns recepor-agonistakezels megfontoland, ha a beteg
nem reagl az inhalcis adagolsra. Salbutamolt
5-20 g/perc vagy adrenalint 120 g/perc dzisban
adhatunk, termszetesen szoros monitorozs s invazv vrnyomsmrssel.
Mg az anticholinerg kezels a COPD-s betegeknl
elsknt vlasztand, az akut asthma esetn csak a
msodik vonalban s a -mimetikummal val kombinciban hasznlhat az ipratropium bromid.
A kortikoszteroidok hasznlata tbb vtizedes
mltra tekint vissza. Az idelis dzis mind a mai na-
413
pig tisztzatlan, s tekintettel arra, hogy hatsukat

tbbnyire 6 rval beadsuk utn fejtik ki (amire ltalban a beteg llapota mr rendezdtt), az idelis
dzis meghatrozsa egyhamar nem is vrhat. ltalban 100200 mg hidrokortizon iv. vagy prednizolon, methylprednizolon 1-2 mg/ttkg iv. 46 rnknt
a leggyakrabban hasznlt adagolsi smk.
Csakgy, mint a COPD akut fellngolsnak kezelsben, az aminophyllin az asthma esetben is vitatott rtk szer. Nem egyrtelm elnyk, szmos
mellkhats, ktelez szrumszint monitorozs miatt
nem szerepel az asthms roham elsknt vlasztand
gygyszerei kztt. Mgis, legtbbszr adjuk, fleg
akkor, ha a beteg nem javul kellkppen az inhalcis s intravns terpia hatsra. (Dozrozst lsd
az elz fejezetben.)
Ha lgzstmogats szksges, a NIV s az endotrachealis tubuson keresztl trtn llegeztets is alkalmazhat. Tekintettel arra, hogy az asthms roham jl reagl konzervatv terpira, szerencsre
ritkn knyszerlnk a beteg llegeztetsre. A NIV
indikcii s korltjai megegyeznek a COPD-s betegek kezelsnl lertakkal. Az invazv gpi llegeztets indikcii is megegyeznek COPD-s betegeknl ismertetett ltalnos elvekkel: tudatzavar (GCS < 68),
slyos gzcserezavar s a beteg kifradsa.
Az intubatio s llegeztets megkezdse utn ltalban gyors a javuls. Vannak azonban slyosabb
esetek, amikor rendkvli gonddal kell a respircis
paramtereket belltani, az elz fejezetben rszletesen lert dinamikus hiperinflci elkerlse cljbl:
alacsony belgzsi gzramls a cscsnyoms
cskkentse cljbl,
tancsos a PEEP mellzse, ill. a lehet legalacsonyabb rtken (35 vzcm) tartsa, a td tovbbi
tlfvdsnak megakadlyozsa vgett,
permissszv hypercapnia (az artris pH 7,20 krli) elfogadhat: ennek oka, hogy a megnylt kilgzs miatt sem a lgzsi trfogat, sem a lgzsszm nem emelhet, ami alveolris hypoventilcit eredmnyez,
izomrelaxns hasznlata (elssorban hisztaminfelszabadulst nem okoz: vecuronium, rocuronium)
szksgess vlhat, ha a rendkvl alacsony compliance miatt nem tudjuk llegeztetni a beteget.
A llegeztets kzben a dinamikus hiperinflci
mrtknek monitorozsa az elz fejezetben ismertetett mdon (PEEPi, Pplat, lgzsi trfogatok)
itt is kiemelt fontossg. A llegeztetsnek termszetesen lehetnek szvdmnyei, hiszen egy rossz llapot tdt kell pozitv nyomsoknak kitennnk. Fleg a dinamikus hiperinflci miatt a megnvekedett
intrathoracalis nyoms hypotensit, keringssszeomlst okozhat, amely a legslyosabb esetben pulzus
414
nlkli elektromos aktivits formjban jelentkezhet. Pneumothorax gyakori volt a protektv llegeztetsi stratgik alkalmazsa eltt, azta elfordulsa jelentsen cskkent.
Pneumonia
A pneumonia diagnzisa az intenzv osztlyon sokszor nem egyrtelm, megllaptshoz az albbiaknak kell fennllnia: (1) friss infiltratum a mellkasrntgen-felvtelen, (2) legalbb egy slyos tnet
(dyspnoe, mellkasi fjdalom, tudatzavar, fiziklis
vizsglattal hallhat crepitatio, 12.000/mm3-t meghalad leukocytosis) vagy kt enyhe tnet (khgs, kpet, lz) akut megjelense.
Kt alapvet fajtjt klntjk el: (1) a kzssgben szerzett s (2) a krhzi kezels sorn szerzett,
nosocomialis pneumonit. Br a patogenezis s az
antibiotikus kezels eltr a kt tdgyullads esetben, az alapvet intenzv terpis elvek mindkettben ugyanazok. Kzssgben szerzett pneumoninak
azt az akut tdgyulladst nevezzk, amelynek kezdete eltti kt htben a beteg nem fekdt krhzban,
vagy amelynek els tnetei a krhzi felvtelt kvet 48 rn bell jelentkeznek. A kzssgben szerzett pneumonit az esetek 8095%-ban a betegek
otthonban, a hziorvos kezeli. Krlbell ezer pneumonis betegbl egynl vlik szksgess az intenzv osztlyos felvtel. Ezekben az esetekben a mortalits 3050% krli. A kzssgben szerzett pneumonia leggyakrabban 65 v felettiekben, dohnyosokban s COPD-s betegekben fordul el.
Epidemiolgia
A leggyakoribb krokozk:
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Influenzavrus
Chlamidia fajok
Staphylococcus aureus
A Haemophylus influenzae a COPD akut exacerbatijnak leggyakoribb oka. Az esetek sajnos mintegy 30%-ban a tracheavladk leoltsa negatv, a
klinikai kp alapjn pedig nehz azonostani a krokozt. Legionella-fertzsek gyakorisga a lgkondicionl berendezsek terjedsvel s az egzotikus
tjakra utaz turistk nvekv szmval egytt emelkedben van. A betegsg lefolysa heves, mortalitsa
magas.
Klinikai kp, diagnzis
A diagnzis fellltst a bevezetben lertak szerint
llthatjuk fel, amit tbbnyire a belgygyszaton, be-
tegfelvteli osztlyokon mr megtesznek helyettnk.

Az elvgzend beavatkozsokrl az albbi alfejezetekben lesz sz.
Nosocomialis pneumonia
Akkor beszlnk nosocomialis pneumonirl, ha az
infekci els tnetei a krhzi felvtelt kvet 48
rn tl jelennek meg. A nosocomialis pneumonia az
sszes krhzi infekci 15%-rt, az sszes ITO infekcik 40%-rt felels. A krhzi osztlyok krokozi hasonlak a kzssgben szerzettekhez, de az
intenzv osztlyon gyakoribbak az E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella fajok, Proteus fajok,
Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii s
a gombafertzsek (pl. candida fajok). Ennek oka,
hogy egszsgesekben az p mucosa, a bronchialis
nyk, az IgA-szekrci, a normlis blmotilits s a
fiziolgis anaerob baktriumflra megakadlyozza
a fenti krokozk kolonizcijt. A kritikus llapot betegben ezek a vdmechanizmusok elgtelenl
mkdnek vagy hinyoznak, ami a fenti aerob
Gram-negatv baktriumok kolonizcijhoz vezet.
A kritikus llapot betegekben az albbi riziktnyezk elsegtik a patogn flra kolonizcijt.
Az oro- vagy nasotrachealis tarts intubatio kiiktatja a lgzsbl a fels lgt normlis vdmechanizmusait, s mucosasrlst okozhat a lgcsnylkahrtyn. A nazlis intubatio jellemz szvdmnye a sinusitis, amibl az esetek ktharmadban pneumonia alakulhat ki.
A nasogastricus szonda elsegti a gastro-oesophagealis reflux kialakulst, gy az enteralis baktriumok az oropharynxba s a tdbe juthatnak.
A llegeztets okozta kolonizci hajlamost tnyezi a magas FiO2, az opioidok alkalmazsa, az
elgtelen prsts s a szablytalanul vgzett tracheaszvs.
H2-receptorblokkolk is kockzati tnyezk, mert
a gyomor savas pH-ja fontos vdelmi szerepet tlt
be a kolonizci elleni termszetes vdelemben.
A savi pH-t cskkent gygyszerek (H2-receptorblokkolk, protonpumpa-gtlk) alkalizljk (4 fl emelik) a gyomor pH-t, ami elsegti a Gramnegatv krokozk kolonizcijt.
Helytelen fektets. A legkisebb kockzatot az jelenti, ha flig l helyzetben kezeljk a betegeket
az intenzv osztlyon. A vzszintes testhelyzetben
gyakoribb a mikroaspirci.
letkor, anamnzis. 60 v felett s COPD-ben
szenved betegek esendbbek.
Br nincs minden betegre rvnyes ajnls, fontos
mindent elkvetnnk, hogy a nosocomialis pneumonia kialakulst megelzzk.
Helyes fektets (fll helyzet, a fej 30 fokos megemelse).
415
Enteralis tplls (kzben nem alkalmazzuk a H2-
Vizeletantign meghatrozsa (Legionella-pneu-
blokkolkat vagy protonpumpa-gtlkat).

Hemodinamikai stabilits biztostsa, mely alapfelttele a gastroenteralis traktus kielgt perfzijnak.
Megfelel prsts, fizioterpia, bronchustisztts.
A flsleges antibiotikus kezelsek mellzse (bizonytk hinyban vagy ha azt a beteg klinikai
llapota nem tmasztja al, indokolatlanul ne
kezdjnk antibiotikus terpit, mert nvelheti a
baktriumok rezisztencijt).
Vitathat a tpcsatorna n. szelektv dekontamincijnak hatkonysga. Antibiotikus pasztval
kenjk be a beteg szjt, ami cskkenti a Gramnegatv pneumonia incidencijt. Nem cskkenti
azonban a nosocomialis pneumonia elfordulst
s a mortalitst s nem alkalmazhat minden betegnl.
Korai percutan tracheostomia rvidti a szedci
idtartamt, elsegti a beteg mozgst, s hamarabb kezdhet a beteg szjon t tpllkozni.
monia gyan esetn). A vizsglat rzkenysge

(azaz pozitv eredmny igazolja a betegsget) kb.
70%-os, specificitsa (azaz negatv teszt a betegsg hinyt jelenti) majdnem 100%-os.
Vrusszerolgia (vrusinfekci gyanja esetn).

Intenzv terpit ignyl pneumonia

Mint mr emltettk, a kzssgben szerzett pneumonia csak kis szzalkban ignyel hospitalizcit,
s mg kevesebb azon betegek szma, akik intenzv
elltsra szorulnak, viszont azok mortalitsa mr jelents. Ellenben a nosocomialis pneumonia a leggyakoribb infekci az intenzv osztlyon.
A kvetkezk nvelhetik a mortalits rizikjt.
Klinikai jelek:
Magas lgzsszm (30/perc felett)
Hypotensio (RRdiastols 60 Hgmm alatt)
letkor (60 v felett)
Tudatzavar
Pitvarfibrillci
Tbb lebenyre kiterjed gyullads
Laboratriumi jelek:
Emelked kreatinin (120 mol/l felett)
Hypalbuminaemia (35 g/l alatt)
Hypoxaemia (PaO2 50 Hgmm alatt)
Leukopenia (4.000/l alatt)
Leukocytosis (20.000/l felett)
Bacteriaemia (pozitv hemokultra)
Vizsglatok, diagnzis
Az albbi vizsglatok elvgzse javasolt, s segthet a
helyes diagnzis fellltsban.
Artris vrgzvizsglat
Vrkpvizsglat (leukopenia, leukocytosis, polyglobulia)
Karbamid, kreatinin, mjfunkci (bilirubin,
prothrombin, albumin)
Hemokultra s kpet-, tracheavladk-leolts.
Mikrobiolgiai vizsglatok. A lgutakbl az intenzv osztlyon tracheaaspirtum, broncho-alveolaris

lavage vagy vdett kefebiopszia tjn nyerhetnk
mintt. Kpetleoltsra gyakorlatilag nem kerl sor,
mert egyrszt az eredmny megbzhatatlan, msrszt
vagy tl jl van a beteg, s akkor kikerl sebszeti
vagy belgygyszati osztlyra vagy llapotrosszabbods miatt elbb utbb endotrachealis intubatira
kerl sor, melyet kveten a fenti mintavteli mdszereket kell elvgeznnk.
Tracheaaspirtumrt steril szvkattert vezetnk
az endotrachealis tubuson keresztl a tracheba.
Nhny msodperc alatt egy-kt ml-nyi szekrtumot aspirlunk a vladkgyjt tartlyba.
Bronchoszkpos mintavtel, broncho-alveolaris
lavage (BAL). Bronchofiberoszkppal vgezzk
ugyanazt, amit a tracheaaspirtum esetben, azzal
a klnbsggel, hogy gy clzottan tudunk mintt
venni a jobb vagy bal tdflbl ill. az egyes lebenyekbl. Elnye tovbb, hogy az adott terletrl
kevs, vagy nehezen leszvhat vladk esetn is,
520 ml fiziolgis soldat befecskendezsvel
majd aspircijval mintt tudunk nyerni (BAL).
A vdett kefebiopszia ugyanaz, mint az elbbi,
annyi mdostssal, hogy nem hasznlunk blt
folyadkot. A clzott lebeny bronchusba vezetjk
a steril manyag hvelyben lv nhny millimter
hossz keft, majd a hvelybl elretolva 1-2 cm-t
s visszahzva, a kefre tapadt mintt elemeztetjk a mikrobiolgusokkal.
Jelen tudsunk szerint egyik mdszer sem jobb,
mint a msik, szles krben az els eljrs a legelterjedtebb. Vannak specilis helyzetek (pl. atpusos pneumonia, HIV-fertzs gyanja), amikor a BAL vagy
a vdett kefebiopszia javasolt.
Kezelse
A fenti vizsglatok vgzse nem ksleltetheti az azonnali letmentst s az antibiotikus terpit, melynek
akr nhny rnyi kslekedse is szignifiknsan
ronthatja a beteg tllsi eslyeit.
Az letmentsre az akut ellts szoksos trisza
rvnyes: oxignads vagy szksg esetn llegeztets, vna- s artriabiztosts, folyadkterpia; monitorozs (EKG, vrnyoms, pulzoximetria). A diagnzis fellltsa s a slyossg meghatrozsa utn ha
szksges intenzv osztlyos felvtel, llegeztets,
keringstmogats, tbbszervi monitorozs a legfon-
416
4.2.2-2. tblzat
Lehetsges antibiotikus stratgia kzssgben szerzett pneumonia esetn, az intenzv osztlyon. (AB: antibiotikum)
Betegtpus
Javasolt antibiotikum
Rizikfaktorok nlkl
Szles spektrum cephalosporin vagy -laktm + makrolid vagy fluoroquinolon
P. aeruginosa-rizik:
bronchiectasia
7 napnl hosszabb AB-kezels
az elmlt hnapban
malnutritio
szteroidkezels
Antipseudomonas -laktm (piperacillin, carbapenem, cefepim) + antipseudomonas

fluoroquinolon (ciprofloxacin)
Antipseudomonas -laktm + aminoglikozid + fluoroquinolon
-laktm-allergia
Antipneumococcus fluoroquinolon clindamycin
S. aureus-rizik
Egsztsk ki flucloxacillinnel
tosabb terpis teend. ltalnos kezelsi elv tovbb, a gyakori fizioterpia, a beteg forgatsa, a mielbbi enteralis tplls megkezdse, szksg szerint
inhalcis bronchodilattorok, esetleg kortikoszteroid adsa s a korai tracheostomia (akr 1-2-nap llegeztets utn is indokolt lehet).
Antibiotikus kezels. Br a krokoz a tnetek
fellptekor, s a kezels kezdetekor tbbnyire ismeretlen, mgis fontos az antibiotikus kezels mielbbi
megkezdse, ms szval az empirikus antibiotikus terpia. Ebben eltr a kt fajta pneumonia. Slyos pneumoniban, szeptikus esetekben a deeszkalcis stratgia szerint folytatjuk az antibiotikus terpit. Ez
azt jelenti, hogy slyos infekci esetn azonnal szles
spektrum antibiotikummal kezdjk a kezelst, s

ha a leolts azt igazolja utna vltunk csak clzott,
keskenyebb spektrum antibiotikumra. Az elmlt
vek tapasztalata az, hogy a deeszkalcis stratgia
egyben kltsghatkony terpia is.
Az empirikusan vlasztand antibiotikumra tett javaslatok kapcsn fontos megjegyezni, hogy minden
krhz, st minden osztly krokoz s rezisztencia
profilja ms s ms lehet, ezrt minden osztlynak
magnak kell kialaktania antibiotikus terpis protokolljt, ami egyttmkdst tesz szksgess mikrobiolgus, infektolgus kollginkkal. Ha ez hinyzik,
az albbi a 4.2.2-2. s 4.2.2-3. tblzatok nyjthatnak nmi tmpontot az antibiotikum-vlasztsban.
4.2.2-3. tblzat
Empirikus antibiotikus terpia, nosocomialis pneumonia esetn
Betegtpus s valsznstett krokoz
Javasolt antibiotikum
Rizikfaktorok nlkl
Gram-negatvak, kivtel:
P. aeruginosa
H. influenzae
S. pneumoniae
Nem pseudomonas cephalosporin vagy -laktm
Hasi sebszet
Anaerobok
Clindamycin vagy -laktm
Diabetes mellitus, koponyatrauma,

veseelgtelensg
S. aureus
7 napnl hosszabb AB-kezels (ciprofloxacin)

Antipseudomonas -laktm + aminoglikozid
Szteroidkezels
Legionella
Macrolidek rifampicin
Tarts ITO-kezels
P. aeruginosa
Acinetobacter
MRSA
Carbapenemek vagy cephalosporin vagy -laktm vagy

ciprofloxacin vancomycin vagy amikacin
A kezelsre 2-3 napon bell a klinikai tneteknek

javulniuk kell. Ha nem gy trtnik, antibiotikumot
kell vltani vagy ms diagnzison kell gondolkodnunk, kizrand a tumor, immunszuppresszi, empyema vagy ms infekciforrs lehetsge.
IRODALOM
ALI/ARDS
Asbaugh D. G. et al.: Acute respiratory distress in adults. Lancet,
1967, II, 319323.
Bernard G. R. et al.: The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 1994, 149, 818824.
Gattinoni L. et al.: What has computer tomography taught us
about the acute respiratory distress syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 164, 17011711.
Murray J. F et al.: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis., 1988, 138,
720723.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 1301.
Ware L. B., Matthay M. A.: The acute respiratory distress
syndrome. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 13341349.
COPD
Albert R., Martin T., Lewis S.: Controlled clinical trial of methylprednisolon in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann. Intern. Med., 1980, 92, 753758.
Christ-Cain M. et al.: Effect of procalcitonin-guided treatment on
antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial.
Lancet, 2004, 363, 600607.
Friedman M. et al.: Pharmacoeconomic evaluation of combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone. Chest, 1999, 115, 635641.
Pauwels R. A. et al.: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO global initiative for chronic obstructive
lung disease (GOLD) workshop summary. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., 2001, 163, 12561276.
Rogers R., Owens G., Pennock B.: The pendulum swings again:
toward a rational use of theophylline. Chest, 1985, 87,
280282.
Slyos akut asthma bronchiale
Browne G. J. et al.: Randomised trial of intravenous salbutamol
in early management of acute severe asthma in children.
Lancet, 1997, 349, 301305.
Rodrigo G., Rodrigo C., Burschtin O.: A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma.
Am. J. Med., 1999, 107, 363370.
The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997,
52(Suppl 1), 1213.
The International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and atopic eczema. Lancet, 1998, 351, 12251232.
417
Pneumonia
Bartlett J. G. et al.: Practice guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis.,
2000, 31, 347382.
Brown P. D., Lerner S. A.: Community-acquired pneumonia. Lancet, 1998, 352, 12951302.
Dupont H. et al.: Impact of appropriateness of initial antibiotic
therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Inten. Care Med., 2001, 27, 355362.
Mandell L. A. et al.: Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and
Canadian Thoracic Society. Clin. Infect. Dis., 2001, 31,
383421.
Parke T. J., Burden P.: Nosocomial pneumonia. Care Crit. Ill, 1998,
14, 163167.
4.2.3. A gpi llegeztets

IVNYI ZSOLT
Az akut lgzsi elgtelensg intenzv terpijban a

gpi llegeztets ma mr rutin eljrsnak szmt.
A llegeztets szleskr elterjedst az 1952-es poliomyelitis-jrvny kezelse eredmnyezte. Ekkor jelentkezett az a kikerlhetetlen igny, hogy a lgzsi
elgtelensg miatt olyan kzpontokat (intenzv osztlyokat) szervezzenek, ahol invazv (tracheostomn,
ill. ksbb nasovagy orotrachealis tubuson keresztl) pozitv nyoms llegeztetssel a lgzsbnult
betegek letben tarthatak. A poliomyelitis-jrvny
idejn a lgutak biztostsa ltalban tracheostomn
keresztl trtnt. Azonban mr ekkor ismertek voltak a napjainkban mindinkbb elterjed klnbz,
nem invazv llegeztetsi metdusok (negatv nyoms llegeztets, arcmaszkos llegeztets stb.). Praktikusan szinte valamennyi invazv llegezets sorn alkalmazott llegeztetsi forma alkalmazhat nem invazv formban is.
A gpi llegeztets cljai, indikcii

A gpi llegeztets clja s indikcii
A gpi llegeztets clja, hogy a krosodott gzcsert
biztostsa vagy bizonyos specilis esetben kontrolllja (pl. stabil artris CO2-nyoms biztostsa koponyatrauma utn). A gpi llegeztets leggyakoribb
indikcijt a slyosan krosodott gzcsere, lgzsi
elgtelensg kpezi (4.2.3-1. bra). A gzcsere slyos
zavarnak kritriumai (tengerszinten, korbban
egszsges egyneken): 50 Hgmm alatti artris O2nyoms (PaO2), ill. 50 Hgmm feletti artris CO2nyoms (PaCO2).
Komoly problmt jelent a slyos, krnikus obstruktv lgti betegsgben (KALB) szenved betegek
418
4
agytrzs
gerincvel
lgt
ideggyk
idegek
td
pleura
mellkasfal
lgzizmok
neuromuscularis
junctio
4.2.3-1. bra. A lgzsi elgtelensg okai
llegeztetsi indikcijnak fellltsa, hiszen e betegeknl az akut llapotrosszabbods eltt fiziolgisan is a fenti rtkeknl lnyegesen rosszabb vrgzparamtereket szlelhetnk, ilyenkor a fenti hatrrtkek helyett az artris pH s a beteg szubjektv
megtlse irnyad (lsd ksbb).
A lgzsi elgtelensg az elssorban diffzis vagy
perfzis-ventilcis arnytalansg kvetkeztben
kialakul hypoxis, a ventilci elgtelensge kvetkeztben kialakul hypercapnis, ill. a kett kombincijn alapul kevert tpusba sorolhat. A megfelel paramterekkel megvlasztott gpi llegeztets
szinte valamennyi formban effektv.
Nem pulmonalis zavarok
Pumpafunkci zavarai
A nem kielgt pumpafunkci szinte kivtel nlkl
alveolaris hipoventilci formjban manifesztldik s artris hypercapnit okoz. Oxigencis zavart ksn, csak nagyon slyos esetben okoz.
A lgzkzpont zavarai
Intoxikci
Ilyen esetekben a gpi llegeztets indikcijt az tmeneti slyos hipoventilci (PaCO2 > 50 Hgmm)
vagy slyos respircis acidosis (pH < 7,20) kpezi (a
gygyszer- vagy toxinkirlsig). Ugyancsak szk-
sges a gpi llegeztets, ha a lgutat biztost invazv eszkz lettani mkdseket kapcsol ki (pl. a lgti prstst). Nem tvesztend ssze a fenti llapot a szisztms keringsi zavarokat s slyos neuromuscularis diszfunkcit okoz intoxikcikkal, ahol
a gpi llegeztets indikcijnak fellltsban
egyb tnyezk (shajtats, khgsi kpessg, hemodinamikai hatsok, stb.) is szerepet jtszhatnak.
Agysrls (trauma, ischaemia, vrzs, tumor, neuroinfekci)
Koponyatrauma esetn a llegeztets indikcijt a
direkt slyos lgzsi zavar (hipoventilci) kompenzlsa mellett az artris CO2-nyoms neuroprotektv (3540 Hgmm) vagy terpis hatrok (3035
Hgmm) kztt tartsa is fontos szempont. Itt megjegyzend, hogy a kzhasznlatban elterjedt nzetekkel szemben az agyi erek tnusa nem a PaCO2-vel
arnyos, hanem az artris pH-val, vagyis az emelkedett intracranialis nyoms esetn vekkel ezeltt mg
nem javallt permisszv hypercapnia alkalmazsa
megengedhet intracranialis nyomsfokozds esetben is, ha azt a metabolikus kompenzcinak idt
hagyva, jelents pH-vltozs nlkl alaktjuk ki.
A hirtelen, mestersgesen kialaktott metabolikus alkalosissal az azonnali hypocapninak megfelel mrtkben ronthatjuk az agyi vrkeringst.
Egyb cerebralis elvltozsok
Amyotrophis lateral sclerosisban s sclerosis multiplexben rdemi javuls ltalban nem vrhat, gy
hossz tv llegeztetsre kell felkszlni. A lgzsi
zavar slyossgtl fggen a nem invazv lgzstmogats a kezdetben vlasztand eljrs, majd a folyamat progresszijval mindinkbb az invazv formk kerlnek eltrbe tracheostomia utn. A gpi llegeztets clja az alveolaris ventilci biztostsa a
kedveztlen hatsok kivdsvel (autoPEEP, a lgti
prsts ptlsa, atelectasiakpzds, V/Q-vltozsok).
Perifris okok
Az ingerletvezets (neuromuscularis junctio), mellkasfali elvltozsok, izomfunkci zavarai
A slyos llapot miatti polyneuropathia (critical illness polyneuropathy: CIP), GuillainBarr-szindrma, gerincvel-srls, (trauma, tumor, vrzs, infekci), poliomyelitis, myasthenia gravis v. LambertEaton-szindrma, botulizmus, tetanusz, mrgezsek
(sztrichnin, izomrelaxnsok), a neuromuscularis
junctio betegsgei, a slyos llapot miatti izombntalom (critical illness musculopathy: CIM), mellkasi
trauma, rekeszruptura sorolhatak ebbe a csoportba. A lgzsi elgtelensget a pumpafunkci elgtelensg kvetkeztben kialakul alveolaris hipoventilci jellemzi, normlis tdparenchymval. A gpi
llegeztets clja az alveolaris ventilci biztostsa a

kedveztlen hatsok figyelembe vtelvel (autoPEEP,
atelectasiakpzds, V/Q-vltozsok).
Pulmonlis okok
Obstruktv lgzszavarok
Asthma bronchiale
Asthms roham esetn a gpi llegeztets a mellkhatsok miatt (dinamikus hiperinflci, barotrauma,
keringsi hatsok) csak slyos esetben, slyos oxigencis zavar esetn vagy az optimlis terpia mellett
mgis roml lgzsfunkci miatt alkalmazhat. Intubatit s gpi llegeztetst kveten szmtani kell a
gpi llegeztets hemodinamikai mellkhatsaival.
A patolgis mdon beszklt bronhusokon keresztl a gpi llegeztets sorn beprselt leveg csak lassan kpes kiramlani, ezrt az alveolusok a soron kvetkez bellegeztetsi fzisig nem kpesek kirlni azaz elfesztett llapotban ri ket a kvetkez
lgzsi ciklus kezdete, mely ismt plusz levegt
prsel beljk tovbb emelve az intraalveolaris nyomst. Az alveolaris trfogatot s nyomst emel folyamat mindaddig tart, amg az alveolusban uralkod tlagos nyoms oly mrtkben megemelkedik,
hogy a beprselt leveg, az emelkedett kilgzsi ellenllson keresztl is kpes lesz kiramolni az alveolusbl a kilgzsi id alatt. A jelensget rontja, ha a
kilgzsi idt rvidtjk (elnyjtott bellegeztetsi
id alkalmazsa, magas frekvencival trtn llegeztets stb.). Az alveolusban a kilgzsi id vgn
mrt pozitv nyoms az autoPEEP, az alveolusok
fenti mechanizmussal trtn felfjdsnak folyamatt dinamikus hiperinflcinak hvjuk.
Fontos megjegyezni, hogy az asthma bronchials
beteg megfelel ventilcijnak (volumenbevitel)
biztostshoz idnknt a bronchospasmus foktl
fggen igen magas lgti nyomsok szksgesek
(tmenetileg akr 5060 H2Ocm-es lgti cscsnyoms elrse is szksgess vlhat), amelyek a bronchospasmus olddsval drmaian s gyorsan cskkennek, ezrt az ilyen betegek llegeztetsnl volumenkontrolllt zemmd javasolt, s a kiramls
biztostsa rdekben lehetleg rvid bellegeztetsi
s hossz kilgzsi idt alkalmazzunk. Az asthma
bronchials betegeknek csak kis rsze vlik KALBoss. A lgutak elzrdsa a KALB-bal szemben nem
a lgutak sszeessn, hanem a lgutak aktv constrictijn, ill. vladk okozta eltmeszeldsn alapul, amelyen magas PEEP alkalmazsval nem lehet
javtani, st az indokolatlan magas PEEP alkalmazsa a kiramlst is akadlyozhatja, a dinamikus hiperinflcit, holttrnvekedst hozva ltre. Ezrt akut
asthms roham esetn magas PEEP hasznlata nem
javasolt. Az oxign az AulerLiljestrand-reflex rtelmben kivl broncho- s vasodilatator, ezrt
419
magasabb FiO2 (5060%) alkalmazsa olyan esetekben is megfontoland, ahol egybknt ezt az artris
oxignnyoms nmagban nem indokolja.
A gpi llegeztets megkezdsekor ketts hemodinamikai hatssal is szembe kell nznnk. Az intublt, llegeztetett beteg fulladsa jelents mrtkben
enyhl, ami a sympathicus tnus idnknt drmai
cskkenshez vezet, msrszt a llegeztets sorn kialakul magas autoPEEP a mellregre ttevdve annak nyomst jelentsen megemeli, gy akadlyozva
a vns vr szvbe val visszaramlst, jelentsen
cskkentve a perctrfogatot. A sympathicus tnus
cskkense okozta vasodilatatio a perctrfogat msodlagos cskkensvel idnknt drmai vrnyomscskkenshez vezet, ezrt a fullad asthms beteg magas vrnyomst csak az endotrachealis intubatio s a gpi llegeztets megkezdse utn clszer
rendezni, s infzi adagolsval kszen kell llni a
preload nagyfok cskkensnek korrekcijra.
KALB A KALB akut exacerbatija gyakori krkp a
belgygyszati jelleg, ill. az interdiszciplinris intenzv osztlyokon. E betegcsoportra jellemz a kilgzsvgi kis lgti obstrukci, amely az alveolusok
kilgzsvgi nyomsnak emelkedshez (autoPEEP),
a V/Q-arnytalansghoz, a megnvekedett kilgzsvgi tdtrfogat rvn (vzszintes lls bordk, lelapult rekesz) rossz hatsfok lgzsi munkhoz vezet
(4.2.3-2. bra). Az akut lgzsi problmk eltt kialakult patolgis egyenslyi llapot miatt a llegeztets indikcijnak fellltsa komoly odafigyelst
fiziolgs
appozcis
zna
KALB
appozcis
zna
4.2.3-2. bra. A lgzsi elgtelensg kialakulsnak mechanizmusai
420
ignyel, annl is inkbb, mert a llegeztets indokolatlan megkezdse nagy kockzattal jr (az egybknt is elgtelen lgzsi izomzat gyors atrophija, fatlis kimenetel nosocomialis infekci kialakulsa).
A KALB-os beteg vrgzrtkeit nyugalmi llapotban a hypoxia, hypercapnia s a metabolikusan
kompenzlt respircis acidosis jellemzi. A hypoxia
s hypercapnia egyes betegeken egyenslyi llapotban is igen slyos lehet: 40 Hgmm-es artris oxigns 80 Hgmm-es CO2-nyomssal a pciens mg fennjr, egyenslyban lv ember lehet.
Az llapot akut romlsa esetn a PaO2 s a PaCO2
rtke rtelemszeren nem sokat mond az akut
llapot slyossgrl. Ilyenkor a legbiztosabb tmpont a beteg lgzsi munkjnak szubjektv megtlse: a beteg arckifejezse, pulzusa, vrnyomsa, pszichs sttusza, a lgzsi segdizmok hasznlata, paradox lgzs kialakulsa, a bordakzi izmok bellegzs
sorn trtn behzdsa, a rekesz fokozott sszehzdsa kvetkeztben behzd als bordk. Jelents segtsg a vr pH-rtknek elemzse, hiszen a
krnikusan emelkedett PaCO2 kvetkeztben a szervezett egy-kt napos latenciaidvel fokozott
HCO3 retencival kompenzl, az egyenslyi llapotban lv beteg az artris pH-t kzel normlis vagy
enyhn acidotikus rtken tartja. Akut llapotrosszabbods esetn a PaCO2 hirtelen emelkedik, azaz a respiratoricus acidosis hirtelen slyosbodik, gy
a metabolikus kompenzcira nincs id. Ilyen esetben az artris pH-rtk 7,20 al cskken, amely a
gpi llegeztets megkezdsnek abszolt indikcija. Ennl magasabb pH esetn a KALB-os betegek
gpi llegeztetsnek megkezdse nagy tapasztalatot,
kritikus gondolkodst ignyel, ezrt a dntst bzzuk
tapasztalt kollgra.
A KALB-os betegek llegeztetse rendkvl bonyolult, nagy tapasztalatot ignyl sszetett folyamat.
A llegeztets sorn a beteg llapottl fggen nem
invazv s invazv technikk is szba jnnek. A megfelel llegeztetsi technika, s paramterek belltsa a beteg aktulis llapottl s lgzsfunkcis paramtereitl fggen vltozhatnak, rszletes ismertetsk meghaladja knyvnk kereteit. A volumen- s
a nyomskontrolllt, ill. -asszisztlt tovbb a CPAP
s DuoPAP/BiPAP llegeztetsi mdok is alkalmazhatak.
ltalnossgban fontos megjegyezni, hogy a KALB
sorn fellp hypercapnia a lgzizmok tartalkainak kimerlst jelzik. A korbbi nzetekkel szemben megkrdjelezhet az llspont, amely szerint a
hypercapnia a lgzkzpontok CO2-rzkenysgnek megsznse miatt alakulna ki. Sokkal inkbb
gy tnik, hogy a KALB-os beteg lgzsmechanikailag nem kpes tbb CO2-t eltvoltsra (hinyz
tartalkkapacits), ezrt az artris CO2-emelkedssel prhuzamosan a lgzkzpont ingerlett a kom-
penzcis metabolikus alkalosis cskkenti. Az ilyen

betegeknl az oxign adagolsa a shuntkerings nvelsvel a CO2-elimincit ronthatja, msrszt az
oxignignyes metabolikus utak beindulsval a CO2
termeldst serkenti, gy dekompenzlhatja a beteg
lgzst, ill. lehetetlenn vagy nehzz teheti a pciens gprl val leszoktatst. Ha a gpi llegeztetssel a fiziolgis CO2 ltrehozsra treksznk, a
metabolikus kompenzcit is megszntetjk. Extubatio utn, a premorbid CO2-nyoms helyrellst
kveten a kompenzlatlan respiratoricus acidosis
alakul ki, ami extrmen fokozott lgzsi inger fellpshez vezet, s ez a beteg limitlt lgzsi kapacitst perceken bell dekompenzlhatja. Mindezek
miatt a KALB-os beteg llegeztetse sorn clszer
a premorbid O2- s CO2-nyomst kzelteni. Ha a
PaCO2 rtkt nem ismerjk lakttacidosis nlkl
az a PaCO2-rtk lehet irnyad, amely mellett a
llegeztets megkezdst kveten a pH normalizlhat. A premorbid PaO2 rtknek ismerete nlkl a
60 Hgmm krli szint a cl.
A KALB-ra jellemz, hogy a kislgutak a cskkent
elaszticitsuk miatt a kilgzs vgn kollablnak,
emiatt az alveolusok teljes kirlsre gtoltt vlik.
Ilyenkor a kilgzsvgi pozitv nyoms alkalmazsa a
kislgutak kismfzsval kedvez hats, az alveolusok kirlst segtve a dinamikus hiperinflci
mrtkt cskkenti. Akut szakban azonban szinte
mindig jelen van a kislgutak gyulladsa is oedemakpzdssel, fokozott kontrakcis hajlammal, s ez
ki nem smfzhat szkletet jelez. Ekkor a PEEP
alkalmazsa a transbronchialis nyoms cskkentsvel (a lgkri s az alveolaris nyomsklnbsg mrsklsvel) az alveolusok kirlst lasstja, gy a dinamikus hiperinflcit nvelheti. Br szmos technika ll rendelkezsre az optimlis PEEP belltsrra, ezek hatkonysga a KALB-os betegek esetben
limitlt. Az alkalmazott PEEP sszhatsa a fenti esetben nehezen jsolhat s mrhet, belltsa jelenleg
jobb hjn a beteg visszajelzse alapjn tnik clszernek. A ki- s bellegeztets arnyt illeten itt is figyelemmel kell lennnk az alveolusok lass rlst,
ezrt lehetleg rvidebb be- s hosszabb killegeztetsi id preferlt.
Obstruktv alvsi apnoeszindrma
Az obstruktv alvsi apnoeszindrma lakossg
510%-t rinti. Oka a lgyszjpadizmok alvs kzbeni ellazulst kvet felslgti obstrukci (horkol lgzs). Precipitl faktorok az elhzs s a KALB
(4.2.3-3. bra). Az obstrukci mrtke igen jelents
lehet, nem ritka az akr 50%-os artris oxignszaturcis szintig trtn deszaturci. A betegsg hatkony terpija a testtmeg jelents cskkentse, az jszakai nem invazv CPAP-llegeztets alkalmazsa,
amely segt a lgutak folyamatos nyitva tartsban.
trfogat (l)
norml spirogramm
Oxigencis zavarok
Restriktv zavarok
ALI s ARDS sorn a pulmonalis gyulladsos folyamatok a tdkapillrisok permeabilitsnak nvekedshez vezetnek, emiatt interstitialis majd intraalveolaris oedema jeleik meg. A diffzis t meghosszabbodik s jelentsen lelassul. Mivel az egszsges tdben az oxign a CO2-nl 20-szor lassabban diffundl, hypoxia a vezet tnet. Ezenkvl a surfactantkpzds cskken, atelectasis terletek alakulnak
ki, melyek a cskken td compliance-szel egytt a
V/Q-egyenetlensget, fokozott shuntkeringst s tovbbi hypoxit induklnak. Tdcontusio esetn
egyes terletek bevrzse atelectasija vezet fokozott
V/Q-egyenetlensghez.
Restriktv zavarok esetn az optimlis llegeztets
megvlasztsa igen bonyolult, szmos terleten (optimlis llegeztetsi md, lgzsi trfogat s PEEP
meghatrozsa) sok vitatott krdst vet fel. ltalnossgban elmondhat, hogy az ARDS ill. tdcontusio talajn kialakul restriktv oxigencis zavar
esetn az llapot stabilizldsig invazv, kontrolllt llegeztets javasolt relatve magas PEEP alkalmazsval (az optimlis PEEP meghatrozsnak
problematikjt lsd ksbb). Az zemmdot tekintve a volumenkontrolllt, s a nyomskontrolllt llegeztets is elfogadhat. (A szerz a tapasztalatai
alapjn inkbb a volumenkontrolllt llegeztetst
rszesti elnyben.)
Obstruktv zavarok
A kislgti obstrukci a kvetkezmnyes atelectasia
s alveolaris hiperinflci rvn a ventilci s a perfzi arnyt (V/Q) rontva vezet az artris oxigenci romlshoz. Ilyen esetekben a lgutak elzrdsa
kvetkeztben atelectasiakpzds, a ventilci s a
perfzi arnytalansga s kvetkezmnyes shuntkerings alakul ki. (A llegeztets mdszereit lsd a
KALB-os betegek llegeztetsnek irnyelveinl.)
A gpi llegeztets az intrapulmonalis gzcsere javtsa mellett szmos ms elnnyel is jr. Pl. cskkenti a balkamra elterhelst s a lgzsi munkt
tovbb ARDS-ben az interstitialis folyadk mennyisge is mrskldik. Ennek megfelelen a gpi lle-
421
ramls (l/s)
ramls (l/s)
4.2.3-3. bra. Egszsges

tdn, ill. restriktv s
obstruktv betegsgben
rgzthet trfogatramls-grbk
ramls (l/s)
trfogat (l)
restriktv zavar
trfogat (l)
obstruktv zavar
geztets indikcijt kpezi a slyos, konvencionlis

terpira nem reagl asthma cardiale (a pre- s az
afterload cskkentse), refrakter sokkllapotok is
(lgzsi munka cskkentse cljbl). Az invazv lgtbiztosts szksgessge (zavart tudatllapotok,
felslgti obstrukci) gyakran kpezi gpi llegeztets indikcijt, egybknt aktulisan kielgt gzcsere esetn is a lgti prsts, az autoPEEP fenntartsa s a progresszv dystelectasia kialakulsnak
elkerlse cljbl (profilaktikus llegeztets). Intenzv osztlyon kezelt, nem mobilizlt betegen az invazv lgtbiztosts kivteles eseteket leszmtva
szintn a gpi llegeztetst tesz szksgess.
A gpi llegeztets alapjai

A lgzsi munka
Mg izomrelaxlt betegekben a llegeztets a teljes
lgzsi munkt kpes tvenni, addig a spontn is lgz betegekben a nem megfelel gpi belltssal a betegre jelents lgzsi munka hrulhat, amely kedveztlen esetben a llegeztets nlkli spontn lgzs
munkaignyt is meghaladhatja. A fentieknek megfelelen a llegeztetett betegek lgzsi munkjnak
megtlse fontos tmpontot adhat a llegeztets minsgrl. A lgzizmok ltal vgzett munka alapveten kt koncepci szerint szmthat: a vgzett mechanikus munka, ill. a lgzsi munka oxignignye
alapjn. A mechanikus munka, ill. lgzsi munka
oxignrnak arnya jl tkrzi a llegeztets, ill.
lgzs hatkonysgt. A mechanikus munka defincija:
W = F s,
ahol a W a munka, F az er s s az er irnyba trtn elmozduls, azaz
W = P A s,
ahol az ert a nyoms (P) s a fellet (A) szorzatval
helyettestettk.
W = P V/A,
azaz fellet elmozduls = volumen (V), azaz
W = P dV.
422
A klnbz jelleg lgzsi munka lershoz klnbz nyomsok meghatrozsa szksges. A llegeztetgp ltal kifejtett munka spontn lgzs hinya esetn
Wvent = Paw dV,
ahol a Paw a lgti nyoms.
A beteg ltal vgzett munka
Wpat = Pmus dV,
ahol a Pmus a lgzizmok ltal kifejtett nyoms.
A lgti ellenllsra es munka az ellenlls miatt kialakult nyomsgradiensbl s trfogatvltozsbl
szmthat:
Wrez = (Paw Palv) dV,
ahol a Paw a lgti rezisztencia eltti, Palv a rezisztencia utni (alveolusban) nyoms.
A lgzs sorn vgzett munka ngy komponensbl
tevdik ssze:
1. a td s a mellkasfal rugalmas ellenllsnak
legyzshez szksges elasztikus munka,
2. a lgti ellenllson es rezisztv munka,
3. a lgutakban tallhat leveg gyorsulshoz
szksges inercia (norml krlmnyek kztt elhanyagolhat) s
4. a statikus munka (a belltott PEEP-tl fgg).
Az egyes tnyezk kztti megoszls, gy az idelis lgzsi minta az egyes betegsgekben rendkvl
klnbz. A restriktv tdbetegsgekben vagy jelents dinamikus hiperinflciesetn a magas elasztikus munkahnyad cskkentse rdekben a pciens
inkbb magasabb frekvencival, nagyobb ramlssal, kisebb volumennel llegzik, mg a rezisztv komponens dominancija esetn a rezisztencin es nyoms cskkentse rdekben inkbb alacsonyabb
ramlssal, kisebb frekvencival llegzik a beteg.
Ha a lgzsi munkt a lgzs oxignszksglete fell kzeltjk meg, akkor a gpi llegeztets s a
spontn a lgzs sorn mrt oxignfelhasznls klnbsgt szmtjuk. Ilyenkor a hasznos munka mellett az izmok izometrikus kontrakcija (nincs munkavgzs mert nincs erirnyba trtn elmozduls), ill. a bazlis metabolikus ignye is rtkelsre
kerl. A mdszer htrnya, hogy a mrsi metodika
igen pontatlan s nehzkes. (A pH-eltolds jelentsen befolysolja, a magas FiO2 pontatlann teszi,
ms izmok mkdsnek kiszrshez steady state
szksges, mely szinte biztosthatatlan.) A lgzs oxignignynek norml rtke 0,252,5 ml/lventilci vagy
az oxignfelvtel 5%-a.
A llegeztetsi mdok felosztsa
A gpi llegeztets felosztsa korbban egyszeren
konvencionlis vagy nem-konvencionlis, invazv
vagy nem invazv s kontrolllt, ill. asszisztlt llegeztetsi mdokra trtnt. A korbbi felosztsnl lnyegesen didaktikusabb s a klinikumban jobban
hasznlhat a bonyolultabb Chatburn-fle osztlyozs, amely a nomenklatrjval alkalmazkodik a llegeztetsi zemmd alapvet jellemzinek szisztematikus lershoz. A beoszts alapja a bellegeztetsi trigger, a bellegeztetsi idszakasz s a kilgzsi
trigger.
A lgzsi ciklus szablyzsa s paramterei
Bellegeztets triggerei
Minden lgzsi ciklus a bellegeztets indtsval
kezddik. A bellegeztetst kivlt paramter a bellegeztetsi trigger. A bellegeztetsi triggereket feloszthatjuk aszerint, hogy a llegeztetgp generlja-e
(ilyenkor nem a beteg indtja a bellegeztetst, hanem a llegeztetgp) gptrigger vagy a beteg aktv bellegzsi kezdemnyezsnek kvetkezmnye-e
pcienstrigger. Kontrolllt llegeztetsi mdban
csak gptrigger, az asszisztlt/kontrolllt mdban a
gp- s a pcienstrigger is hasznlhat (ha a pciens
meghatrozott idn bell nem indt bellegzst, a gp
indtja azt), mg a tmogatott llegeztets sorn csak
pcienstrigger mkdik.
Gptrigger
Idtrigger
A legegyszerbb bellegeztetsi trigger az id. Meghatrozott idt kveten (a belltott lgzsi frekvencitl fggen) a gp automatikusan indtja a bellegeztetst a beteg aktivitsa nlkl. A bellegeztets
megkezdse fggetlen a beteg akarattl, a trigger
ennek megfelelen gptrigger.
Pcienstrigger
Ha a bellegeztets a pciens akaratval is indthat,
a bellegeztetst valamely, a pciens ltal vltoztathat paramternek kell indtania.
Nyomstrigger
Az egyik legrgebbi triggerforma (4.2.3-4. bra fels
rsze). A bellegeztets indtsa a beteg ltal a llegeztet krben ltrehozott nyomsess indtja. A beteg ltal ltrehozott nyoms a vgkilgzsi nyomshoz (PEEP) viszonytott, gy a rendszer tmtetlensge esetn autotriggerels jelensge lphet fel. Igen rzketlen triggerforma, radsul a bellegeztets inicilis szakban csak ksve indul meg az ramls, ezrt
manapsg ritkn, fleg rgebbi gptpusokon alkalmazott triggerforma.
ramlstrigger
A bellegeztetsi indtst a belgz szron folyamatosan beraml s a killegz szron kiraml gzok

4.2.3-4. bra. A nyoms- s az ramlstriggerek mkdsi elve
kilgzszr
belgzszr
kilgzszr
423
belgzszr
4
0 vzcm
nyoms a
belgzsi
aktivits
eltt
0 vzcm
3 vzcm
nyoms a
belgzsi
indtsakor
3 vzcm
Nyomstrigger: a belgzszron zrt keringsi szelep

mellett a beteg az inspirci kezdetn negatv nyomst hoz
ltre. Ezt rzkeli a llegeztetgp szenzora s ha a
belgzsi szr nyomsa az elre belltott nyomsrtk al
cskken, belgzs indul.
gpgenerlt
elremen
ramls
visszatr
ramls
ramls a
lgzsi
aktivits
beteg
eltt
visszatr
ramls
gpgenerlt
elremen
ramls
ramls a
belgzsi
indtsakor beteg
ramlstrigger: a belgzs sorn a gp ltal generlt

folyamatos elremen ramls egy rsze a beteg
lgzrendszerbe jut, ezzel cskkentve a visszatr
ramls mrtkt. A szelep szenzora az elremen s
visszatr ramls kzti klnbsget rzkelbe indtja a
belgzst.
ramlsi sebessgnek klnbsge adja (4.2.3-4. bra als rsze). A belgz szron beraml leveg egy
rsze a pciens lgvtele kezdetn a td fele ramlik, gy a lgzkrbl kiraml gz mennyisge lecskken, a be- s a kilgz oldalon ramlsklnbsg jn ltre, s a bellegeztets elindul. Elnye, hogy
a nyomstriggernl lnyegesen szenzitvebb, mert a
beteg mr a lgzsi ciklus kezdetn mrhet nyomsvltozs nlkl is ramlst generl.
Egyb triggerek
Szmos ms triggermechanizmust is kifejlesztettek
vagy jelenleg fejlesztenek. Ezek kzl mr megval-
stottk a volumentriggert, ahol az ramlsi jelek integrlsval becslhetjk a bellegeztetsi volument.

Ez a mdszer kevsb rzkeny az artefaktokra mint
az ramlstrigger vagy az autotrack, valamint a bellegeztetst a rekesz-EMG (elektromiogrfiai) aktivitsnak vltozsa alapjn indt mechanizmus. Ez
utbbi mdszernl a gpi llegeztets sorn a nyelcsbe juttatott rzkel elektrdn t a rekeszizomzat elektromos tevkenysge (depolarizcija) folyamatosan monitorozott, s a bellegeztets indtst a
rekesz kontrakcija triggereli. Ennek az eljrsnak
szmos teoretikus elnye kzl kiemelkedik, hogy a
betegnek az intraalveolaris nyomst nem kell a lgti
424
B
50
50
50
50
trfogat (l)
50
nyoms (vzcm)
1.0
ramls (l/perc)
100
100
1.0
100
1.0
100
100
100
100
1.0
100
100
1.0
100
4.2.3-5. bra. Teoretikus nyoms, volumen s ramls grbk. A) Nyomskontroll zemmdban (ngyszg lak nyoms grbe,
a tbbi grbe dependens). B) ramls kontroll (ngyszg alak lland ramlsi minta esetn, mely gyakorlatilag a volumen kontroll zemmdnak felel meg). C) ramls kontroll (acceler ll ramlsi minta mellett). D) ramls kontroll (deceler ll ramlsi
minta mellett, hasonlt a nyomskontroll zemmdra). E) ramls kontroll szinuszoid ramlsi minta mellett. A rvid szaggatott
vonal az tlagos belgzsi nyomst, a hosszabb az tlagos lgti nyomst jelzi
nyoms al cskkentenie (magas autoPEEP esetn is

rzkeny triggerelst biztost), msrszt a rekeszaktivits kvantifiklsval az adand lgzstmogats is
a beteg aktulis ignyhez (dyspnoe fokhoz) illeszthet. A rendszer htrnya, hogy bonyolult, msrszt
hasznlatrl nincs elegend klinikai tapasztalat.
Fejleszts alatt llnak (egy rszk mr a piacon is elrhet) a nervus phrenicus, a mellkasi izomzat aktivitst stb. rzkel triggermechanizmusok is.
Proporcionlis triggerek
A proporcionlis triggerek esetben a triggermechanizmus nem pusztn a bellegeztetsi idszakasz indtsban jtszik szerepet, hanem klnbz paramterek (a bellegeztetsi ramls felfutsa, a rekeszizomzat depolarizcijnak mrtke stb.) alapjn
becsli a gp a pciens lgzstmogatsi ignyt s a
bellegeztetsi idszakasz ennek megfelelen modulldik.
A bellegeztetst szablyz paramterek
A bellegeztetsi idszakasz a bellegeztetsi trigger
aktivlstl a kilgzsi trigger aktivldsig tart.
Ezalatt a llegeztetgp ltal nyjtott tmogats
mrtkt egy paramter vezrli (kontrolllja).
ramls (konstans, decelerl, sinus)

Az egyik leggyakrabban szablyozott paramter az
ramls. Ilyenkor a bellegeztets kzben a kialakul
nyoms passzv mdon vltozik, a bevitt volumen pedig a belltott ramlsi minttl s a bellegeztetsi
idtl fggen kttten vltozik, azaz ha a bellegeztetsi id lland (kontrolllt llegeztetsi mdban)
az azonos ramlsi minta sorn bevitt volumen is lland. Ennek megfelelen a rgebbi gpeken alkalmazott volumen- s a modern gpeken alkalmazott
ramlskontrolllt llegeztetsi formra, gyakran volumenkontrolllt zemmdknt hivatkozunk.
Volumen
Az elbbiekben rszletezett, ramlsszablyozott llegeztetshez nagyban hasonlt zemmd (4.2.3-5.
bra). Ilyenkor a bellegeztetsi volumen a kontrolllt paramter, a kialakul nyoms passzvan vltozik, az ramls pedig a bellegeztetsi id s a belltott ramlsi minta fggvnyben a belltott volumennel vltozik. Mint az elzekben kifejtsre kerlt, az ramls- s a volumenkontrolllt zemmd
csak megkzeltsben klnbzik egymstl, gyakorlatban rdemi klnbsget nem rdemes tenni
kztk.
Nyoms
Ha a bellegeztets sorn a kontrolllt paramter a
nyoms, akkor a bellegeztets indtst kveten a
nyoms a belltott rtken marad, mg az ramls
szabadon vltozik. Ebben az esetben a bevitt volumen vltozik passzvan (nyomskontroll).
A kilgzs triggerei
A kilgzsi trigger hatsra vlt a llegeztetgp a
bellegeztetsi fzisrl kilgzsre. A bellegeztetsrl
(bellegeztets + a bellegeztetsi sznet, amikor a kilgz- s a belgzszelep is zrva van) a kilgzsre
trtn vlts a bellegeztetsi triggerhez hasonlan,
lehet a llegeztetgp, ill. a pciens ltal triggerelt.
Gptriggerek
Id
A frekvencia s a ki/belgzsi idarny, ill. egyes llegeztetgpeken direkt mdon meghatrozott bellegeztetsi id leteltvel a gp kilgzsre vlt. gy mkdik minden kontrolllt zemmd llegeztetsi
forma (rgztett bellegeztetsi idvel).
Volumen
A llegeztetgp az adott volumen bevitele utn vlt
kilgzsre. rtelemszeren ennek hasznlata csak
kontrolllt zemmdban kpzelhet el.
ramls
A trigger lnyege, hogy a bellegeztetsrl a kilgzsre trtn vltozs akkor jn ltre, ha az ramls a
bellegeztetsi cscsramls meghatrozott szzalka al esik. Egyes gpeken ez llthat (550% kz), ms gpeken gyrilag belltott fix paramter
(1025%). Az ramlstrigger az egyetlen jelenleg ismert trigger, amely a nyomstmogatott llegeztets
vezrlsben hasznlhat. Komoly htrnya hogy
ramlslimitci s magas tdcompliance esetn
(akut asthma bronchiale, slyos COPD) a kezdeti
ramls a magas lgti rezisztencia miatt alacsony,
ugyanakkor az ramls a bellegeztets alatt a magas compliance s az alacsony ramls kvetkezmnyeknt a lass tdtelds miatt a bellegeztetsi
szakasz sorn hossz ideig kzel lland marad.
Emiatt a beteg a kilgzst csak az alveolaris nyoms
aktv kilgzsi erfesztssel ltrehozott emelsvel
kpes indtani s ezzel jelentsen emeli a lgzsi munkjt. Hasonl de ms mechanizmus zavar lp fel
nagyfok tmtetlensg vagy pulmonalis ereszts esetn is, ahol az ramls az ereszts miatt nem cskken
kell mrtkben. A kilgzs ramlstriggernek tovbbi htrnya az, hogy a dyspnos betegek magas
kezdeti lgti ramlst generlnak, megszvjk a gpet. Emiatt az ramlstrigger mr igen magas ramlsi rtkeknl is aktivldhat s gyakran kilgzsre
vltva a lgzsi munkt fokozhatja.
425
Nyoms
gy mkdnek a rgi, kis, ramlsgenerl gpek (pl.
Bird Mark 710 vagy a Benett PR-2). Amikor az lland ramls mellett fokozatosan emelked lgti
nyoms a kilgzsi triggerrtket meghaladja, a gp
kilgzsre vlt. Az lland ramls miatt a rezisztv
ellenllsokon es nyoms lland, gy a bellegeztetett volumen a td compliance-tl fgg (ha a beteg
a kilgzst indtva, lgzizmaival nem emeli meg
szndkosan a mellri nyomst.). A nyomstrigger
a mai napig fontos szerepet tlt be a llegeztetgpeken, hiszen a tlnyomsriaszts nem ms, mint hangjelzssel sszekttt kilgzsi trigger.
Pcienstriggerek
ramls s nyoms
Az ramls- s a nyomstriggerek szerepelhetnek gpi triggerknt (spontn aktivci), ill. pcienstriggerknt is (a pciens aktivlja). Elz esetben bellegeztetsi szakasz sorn a beraml volumen egyrszt
a tdcompliance-nek megfelelen emeli a lgti
nyomst, mg az el nem ri a kilgzsi triggerben
meghatrozott rtket. Nyomstmogatott zemmdban a bevitt volumen ltal generlt lgti nyomsemelkeds cskkenti a nyomstmogats s az
aktulis lgti nyoms kzti klnbsget, gy cskkentve a lgti ramlst addig, amg az el nem ri a
kilgzsi trigger kszbrtkt. A beteg aktv lgzsi
tevkenysge sorn az akaratlagosan is nvelheti a
mellri nyomst (kilgzsi aktivits), amelyet kveten a fenti folyamatok vltozatlan formban zajlanak le.
Nyomskontrollt kilgzs (PEEP)
A kilgzsi trigger aktivldst kveten a gp kilgzsre vlt, amely ltalban nyomskontrolllt, azaz a kilgzs sorn meghatrozott nyomst tart fenn
(PEEP).
A llegeztetsi mdok trigger szerinti felosztsa
Kontrolllt
A kontrolllt zemmd llegeztetsnl a bellegeztetsi trigger s a kilgzsi trigger is mindig idtrigger. Azaz a llegeztets folyamn a beteg teljesen
passzv szerepet tlt be. Ez a llegeztetsi md csak
teljes lgzsbnultakon alkalmazhat.
Asszisztlt/kontrolllt
Az asszisztlt/kontrolllt llegeztetsnl a bellegeztetsi trigger lehet az id, de a bellegeztets a pciens lgzsi aktivitstl fggen lehet nyoms- vagy
ramlstriggerelt is. A kilgzsi trigger mindig az
id, azaz a bellegeztetsi id mindig meghatrozott, szemben a tmogatott zemmddal (4.2.3-6.
bra).
426
lgti nyoms (vzcm)
60
50
40
30
20
10
0
10
4.2.3-6. bra. Nyomsgrbe 10 vzcm PEEP mellett vgzett

asszisztlt/kontrolllt llegeztets sorn. A)kontrolllt lgvtel, B) asszisztlt lgvtel eltt kis nyomsess jelzi az inspircis nyomstrigger aktivldst
Asszisztlt vagy tmogatott

Az tmogatott llegeztetsi zemmdban a bellegeztetsi s a kilgzsi trigger csak pcienstrigger lehet.
Oxigencit javt mdszerek
PEEP
A PEEP (Pozitv End-Expiratory Pressure) a kilgzsvgi lgti nyoms krlevegt meghalad rtken tartst jelenti. Kt legfontosabb indikcija a kislgti
obstrukci cskkentse s az oxigenci javtsa.
A PEEP lgzsmechanikai hatsai
Funkcionlis rezidulis kapacits (FRC)
Az FRC az a trfogat, amely nyugodt lgzs sorn, dinamikus er hinyban, a kilgzsi szakaszt kveten
a tdben marad. Mechanikai tnyezkre lefordtva:
az a trfogat, amely mellett a td s a mellkasfal
elasztikus eri kiegyenltik egymst. Ilyenkor sem a tdben, sem a lgutakban nincs ramls. A klnbz
betegsgek klnbz mdon befolysoljk az FRC-t.
A pulmonalis dmt okoz lgzsi elgtelensgban
(pl. ARDS, asthma cardiale) az FRC jelentsen
(2040%-kal) cskkenhet az atelectasis, folyadkkal
kitlttt alveolusok kvetkeztben. Az obstrukcival
jr krkpek (pl. COPD) ezzel szemben az alveolusok rlsnek akadlyozsval, dinamikus hiperinflci kialakulsval az FRC-t jelentsen emelik.
Az FRC cskkense esetn a PEEP ugyan az eltmeszeldtt, megtelt alveolusokat nem kpes megnyitni, de a magasabb bellegeztetsi nyoms hatsra megnyl alveolusokat kpes nyitva tartani, s ezzel nvelni az FRC-t. Mindezek mellett az intraalveolaris nyoms emelsvel a pulmonalis interstitialis
folyadk a peribronchialis rgiba mobilizldik, tovbb cskkentve az atelectasiahajlamot. A PEEP optimlis belltsnak krdskrt lsd a monitorozs
alfejezetben. Dinamikus hiperinflci esetn a PEEP
a kivlt oktl fggen a td klnbz rgiiban ms-ms hatst fejthet ki.
PEEP hatsa az oxigencira

Az elbb lert hatsok kvetkezmnyeknt a PEEP
hatsra az artris oxigenci szinte kivtel nlkl
javul. Az albb rszletezett okok miatt azonban
PEEP alkalmazst kveten az oxignszllts (keringsi perctrfogat) cskken. A PEEP emelsvel
egy ideig az oxignszllts cskkense kisebb mrtk, mint az oxigenci javulsa, gy az idegysg
alatt a szvetekhez szlltott oxign mennyisge n.
Egy hatr fltt a PEEP alkalmazsa mr nagyobb
perctrfogat-cskkenst indukl, mint amekkora
oxigencis javulst okoz. Korbban e jelensg szerint az optimlis PEEP-nek azt tekintettk, amelyen
az oxignszllts maximlis. Ez a szemllet a fiziolgiai ismereteink bvlsvel ma mr tlhaladott
vlt.
A PEEP hemodinamikai hatsai
Vegetatv tnus
Jl ismert, hogy a td a vegetatv idegrendszeren
keresztl hat a keringsre. A bellegzs-tachycardiareflexen alapul a lgzsi arrhythmia, de ismert hogy
nagyobb volumenek bellegzse cskkenti a szvfrekvencit, s vagalis medicival perifris vasodilatatihoz vezet. Az is ismert, hogy a lgzs a szvtranszplantltakon is hat a szvre, amelynek htterben a megvltozott pitvari transmuralis nyoms s a
pitvari mechanoreceptorok llnak.
PEEP alkalmazsa cskkenti a szvfrekvencit, e
mgtt a sympathicus tnus cskkense llhat (egyesek a PEEP-induklta artris vrnyoms-emelkeds
okozta reflexes bradycardit is felttelezik, azonban
a PEEP-nek a vrnyomsra kifejtett hatsa korntsem egyrtelm). A PEEP mechanikai hatsa rvn
szmos, fleg a folyadkhztartsban rsztvev hormon elvlasztst befolysolja (atrialis natriureticus
peptid: ANP, renin, antidiureticus hormon: ADH),
melyek kzvetve vagy kzvetlenl hatnak a vegetatv
idegrendszer mkdsre.
Pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR)
A PVR-re kifejtett hats elemzshez a td rhlzatt kt f terletre kell osztanunk: az alveolaris
erek (az alveolusok nyomstl fgg erek) s a nagyobb, extraalveolaris erek, melyekre inkbb a td
interstitialis nyomsa gyakorol nyomst. A PEEP hatsai a td erezetre az albbi pontokban foglalhat ssze, az egyes hatsok dominancijtl fggen
vltozik a PVR.
A PEEP alkalmazst kvet trfogatnvekeds
s az alveolusokban a sugrirny erk fellpse
miatt a szvetek az extraalveolaris erekkel egytt
szthzdnak, gy ezek ellenllsa szksgszeren cskken.
Az sszeesett alveolusok kinyitsa, ill. nyitva tar-
tsa a korbban lgzs hinya miatt hypoxis vasoconstrictiban lv alveolaris erek ellenllst
cskkenti.
A td hiperinflcija ugyanakkor az alveolusfal
s az ott fut alveolaris erek fesztsvel, sszenyomsval, valamint az emelkedett interstitialis nyoms
okozta rkompresszival a PVR-t emelni is kpes.
A PEEP hatsa a keringsi perctrfogatra
A PEEP az intrathoracalis nyoms (ITP) emelsvel
s a PVR vltozsval modullja a jobb kamrai vgdiastols volument. Az ITP emelkedse a vns
visszaramls, valamint a jobb kamrai diastols
compliance cskkentsvel a vgdiastols volumen s
falfeszls (preload) cskkenshez vezet, a PVR vltozsai kiszmthatatlanok. A cskkent jobb kamrai
preload kvetkeztben a jobb kamrai teljestmny
esik, amely a bal szvfl vns beramlsnak zavarhoz vezet, annak vgdiastols volument, falfeszlst (balkamrai preload) cskkenti. sszessgben
elmondhat, hogy a jobb s bal szvflben a PEEP s
pozitv nyoms llegeztets hatsra a preload
cskken. Ha az artris vrnyoms vltozatlan, pozitv mellri nyoms hatsra a systol vgn a balkamrai falfeszls, azaz az afterload cskken, mg a
jobb kamrai afterload alapveten a PVR vltozstl
fgg.
Teljes lgzstmogatst nyjt mdszerek
Nyomskontrolllt ventilci (PCV)
Ez a llegeztetsi md (asszisztlt) kontrolllt llegeztets, melynek sorn a gp generlta idtrigger
mellett pcienstrigger is bellthat, a bellegeztets
nyomskontrolllt, a kilgzsi trigger minden esetben idkontrolllt (a ki-, bellegzsi arny s a lgzsi frekvencia ltal meghatrozott).
A llegeztetsi md elnye, hogy az ramls a
nagy alveolaris s lgti, ill. gpi nyomsklnbsgnek megfelelen kezdetben nagy, majd a nyomsklnbsg cskkensnek megfelelen ellapul, gy
meghatrozott lgzsi volumen alacsonyabb cscsnyomssal vihet be. Tovbbi elnyknt rtkelhet,
hogy a bevitt volumen alapveten a belltott nyomstl s a tdcompliance-tl fgg, azaz tmtetlen
rendszer, ill. nagy pulmonalis elereszts (bronchopleuralis fisztula) esetn is megbzhat.
Htrnya ezzel szemben, hogy ha a bellegeztets
sorn nem alakul ki nyomskiegyenltds, a bevitt
percventilci a frekvencival nem emelkedik, st az
alveolaris ventilci a holttr-ventilcival prhuzamosan cskken, radsul a dyspnos beteg ltal generlt magasabb ramlsi rtkek mellett nagyobb
nyoms esik a lgzrendszer rezisztv ellenllsain,
gy mr a karina szintjn is negatv nyoms alakulhat
ki. Mindez azt jelenti, hogy dyspnos betegnl kl-
427
s beavatkozs nlkl a tmogats mrtke cskken. Tovbbi htrnya e mdnak, hogy a bejuttatott
volumen a belltott nyomstl, a folyamatosan vltoz tdcompliance-tl s (esetenknt) a rendelkezsre ll bellegeztetsi idtl fgg, elre szinte
megjsolhatatlan mdon. (Ezt a modernebb gpeken
szmtgpes segtsggel kszblik ki (ASV, PRVC
stb.).
Volumenkontrolllt ventilci (VCV)
A volumenasszisztlt, ill. -kontrolllt llegeztets sorn a gp a belltott volument juttatja be a betegbe
a meghatrozott bellegeztetsi id alatt, amelyet ltalban a ki-, bellegzsi id arnya s a lgzsfrekvencia hatroz meg. A bellegeztetsi triggerknt a
gp generlta idtrigger mellett pcienstrigger is bellthat.
A volumenkontrolllt llegeztets elnye, hogy a
PCV zemmd llegeztetssel szemben a dyspnos betegnek a triggerelt lgzsfrekvencia fokozsval
arnyos mdon emeli percventilcijt, s a dyspnoe
fokozdsval is konstans lgzstmogatst nyjt.
A bevitt volumen nem fgg a frekvencitl s a tdcompliance vltozsaitl.
Az zemmd htrnya, hogy a tdcompliance
vltozsaival, a bellegeztetsi id rvidlsvel vagy
a lgti ellenlls vltozsaival extrm nyomsok is
kialakulhatnak, ezrt azok fokozott monitorozsa
szksges. Tovbbi problma, hogy a VCV zemmdban a bejutatott volumen teljesen fggetlen a beteg lgti nyomsaitl, a compliance-tl gy tmtetlensg, ill. jelents pulmonalis veszts esetn nincs
kompenzci, letveszlyes hipoventilci jelenhet
meg.
Szinkronizlt, intermittlan kontrolllt ventilci
(SIMV)
Az SIMV asszisztlt, ill. kontrolllt llegeztetsi md.
Lnyege, hogy a beteg id, ramls vagy nyomstrigger segtsgvel a triggerintervallumban tmogatott
lgzst indthat (nyoms (PSV) vagy ramls), ahol a
kilgzsi triggert a gpi id adja (llegeztetsi frekvencia: RR, vagy az I/E-arny ltal meghatrozott
triggerablak
60/RR
4.2.3-7. bra. Szinkronizlt, intermittlan kontrolllt ventilci (SIMV)
428
bellegeztetsi id, maximum 4 s). A pcienstrigger

az ramls is lehet, mg a triggerintervallum leteltvel a gp idkontrolllt lgvtelt indt, melyet kveten a kilgzsi trigger mindig az id (4.2.3-7. bra).
A kontrolllt lgvtelek ritktsval s a tmogatott
lgvtelek tmogatsnak cskkentsvel a lgzsi
munka fokozatosan nvelhet, gy a beteg leszoktathat a gpi llegeztetsrl.
Nyomstmogatott ventilci (PSV)
A PVS olyan asszisztlt llegeztetsi forma, amelyben
a bellegeztetsi (nyoms vagy ramls) s a kilgzsi trigger (ramls) is pcienstrigger. Biztonsgi okokbl (az ramlstrigger fent lert limitcijnak kivdsre) ltalban egy gpi idtrigger is beptsre kerl
(3-4 s). A bellegeztets sorn a gp lland nyomst
biztost a PCV zemmdhoz hasonlan, azonban a
kilgzsre vltst nem a kontrolllt llegeztets sorn
hasznlt idtrigger, hanem ramlstrigger biztostja,
annak minden limitcijval (lsd fenn). Miutn a
nyomskontrolllt bellegeztetsi idszakasz sorn
a bevitt volumen alapveten fgg a bellegeztetsi idtl, a kilgzsi trigger alkalmazsa ugyanakkor lehetv teszi, hogy a beteg a bellegeztetsi idt jelentsen lervidtve a bellegeztetett volument jelentsen
cskkentse, gy a beteg megakadlyozhatja a td
megfelel tllegzst, az alveolusok felteldst.
Folyamatos pozitv lgti nyoms (CPAP)
A CPAP egy folyamatos, pozitv nyomson zajl, nulla vzcm-rel nyomstmogatott llegeztetshez hasonlt. Technikai okokbl a konvencionlisan invazv llegeztetsre hasznlt respirtorokon ekkor is mkdik a bellegeztetsi s kilgzsi trigger, azaz a triggerelsi munkt a beteg viseli. Tekintettel arra, hogy a
gp egy proximlis pont nyomst kontrolllja, a bellegzs sorn a lgti nyoms a belltottnl lnyegesen alacsonyabb (nagy ramls esetn), kilgzs alatt
pedig lnyegesen magasabb lehet. A technikai okokbl alkalmazott be- s kilgzsi trigger tmtetlensggel szembeni rzkenysge (lsd fent) miatt a konvencionlis respirtorok nem invazv CPAP alkalmazsra csak korltozottan alkalmasak. Erre a clra javasolt a clzottan nem invazv llegeztets cljbl kifejlesztett High-Flow CPAP-gpek alkalmazsa, amelyek tovbbi elnye, hogy sem bellegzsi, sem kilgzsi triggert nem tartalmaznak, gy lnyegesen cskkentik a beteg ltal kifejtend lgzsi munkt.
Adaptv nyomsventilci (APV)
Nyomsregullt, volumenkontrolllt ventilci
(PRVC)
Volumentmogatott llegeztets (VS)
Az APV, PRVC s a VS asszisztlt, ill. kontrolllt PCVnek megfelel zemmdok. A PCV-tl lnyegben
csak annyiban klnbznek, hogy a nyomskontrollt indirekt mdon az elrend volumen formjban adjuk meg. A gp a kvnt volumen bevitelhez
szksges nyomst a nyomskontroll kislptk
(3 vzcm-enknti) vltoztatsval, fokozatosan, pr
lgvtel alatt, a bellegeztetsi volument mrve ri el.
Ezt kveten a tdcompliance vltozsnak megfelelen a gp automatikusan modullja a belltott
volumen bevitelhez szksges nyomskontrollt.
A PCV-vel szemben elnyk, hogy a bevitt volumen
garantlt. E llegeztetsi forma htrnya ugyanakkor, hogy ha a beteg lgzsi ignye megn (aktvan
llegezni kezd), a beteg aktivitsa kvetkeztben a
bevitt volumen megn, gy a nyomstmogats cskken, azaz ppen dyspnoe jelentkezse esetn cskken
a lgzstmogats. Szintn problmt jelenthet, hogy
a ha tdcompliance n (pl. ARDS-es beteg llegeztetsnek kezdetn), a tmogats lnyegesen cskkenhet, ami az alveolusok msodlagos kollapszusa
kvetkezik be. A VS zemmd annyiban klnbzik
a msik ketttl, hogy nem csak a bellegeztetsi volumen, hanem a percventilci is bellthat (cskkent lgzsi frekvencia esetn a belltott bellegeztetsi trfogat maximum 150%-kal nhet).
Volumenbiztostott nyomstmogats (VAPS)
E kettskontrolllt (nyoms s volumen) llegeztetsi mdban a bellegeztetsi s a kilgzsi trigger is lehet pcienstrigger. A bellegeztetsi idszakasz kezdete nyomskontrolllt s alapllapotban a PSV zemmdhoz hasonlt. A kilgzsi trigger aktivcijakor a
llegeztetgp megvizsglja, hogy a belltott lgzsi
volumen az adott nyomstmogats mellett elrhet-e.
Ha nem, akkor a hinyz trfogatot volumenkontrolllt mdban ptolja. Kilgzs csak a kvnt bellegeztetsi trfogat elrst kveten jhet ltre.
Adaptvan tmogatott ventilci (ASV)
sszetett, szmtgpes elemzssel kialaktott j llegeztetsi forma, amely a betegre szabottan biztostja
a jelen ismereteink szerint optimlis frekvencia-volumen-arnyt. A szmtott volument a lehet legkisebb
nyoms elrsvel viszi be. llthat paramterek:
FiO2, PEEP, MV (felnttekben 100 ml/ttkg), trigger-,
ET-szenzitivits, nyomsfelfutsi id.
BiPAP, APRV
Kt nyomsszinten, a beteg maximlis bellegzsi kpessgt meghalad, folyamatos ramlst biztost
rendszer. A pciens mindkt nyomsszinten szabadon ki-be llegezhet. A kt nyomsszint kztti vlts lehet idvezrelt (gpi) de a beteg ltal triggerelt
is. Ennek megfelelen spontn lgzs nlkl e llegeztetsi md a hagyomnyos PCV-re, ill. PSV-re hasonlt, de CPAP-zemmdot is ltrehozhatunk (az als
s a fels nyomsszint ugyanaz). Az APRV llegezte-
tsi md gyakorlatilag a BiPAP llegeztetsnek megfelel, de mg a BiPAP llegeztets sorn a bzis

(hosszabb idszak) az alacsony nyoms, addig
APVR sorn a hossz szakasz a magasnyoms szakasz, a nyoms csak kis idre esik le az als nyomsszintre.
429
Egyb:
Friss nyelcs-, gyomormtt (a mtti terlet
feszlse miatt).
Hemodinamikai instabilits.
Nem konvencionlis llegeztetsi formk

Az I/E-arny szablyozsa, inverse ratio ventilation
(IRV)
A ki- s a bellegzsi id arnynak vltoztatsa rtelemszeren csak ott vlaszthat opci, ahol a bellegeztetsi id determinlt (asszisztlt, ill. kontrolllt zemmdban), a bellegeztetsi idszakasz kontrolljtl fggetlenl, a fenti felttelnek megfelel
brmelyik llegeztetsi zemmdban alkalmazhat.
Nem invazv llegeztets
A nem invazv llegeztets alapveten a lgtbiztosts mdjban klnbzik az invazv llegeztetsi
mdoktl. A nem endotrachealis tubuson, vagy tracheostomn keresztl vgzett llegeztetst definiljuk nem invazv ventilciknt (NIV). Kt f formja: a nem invazv pozitv nyoms ventilci (NPPV)
s a negatv nyoms ventilci (NPV). A nem invazv llegeztets alkalmazhatsga s indikcija gyakorlatilag megegyeznek az invazv llegeztetsi formkkal.
A negatv nyoms llegeztets se a vastd
volt. Lnyege, hogy extrathoracalis negatv nyoms
alkalmazsval nveltk a mellkasi trfogatot. Ma
mr tbb korszer eszkz is van e clra (mellkasi
pajzs, poncs interfszek), azonban ez a llegeztetsi technika, br az egyik legfiziolgisabb md, az
intenzv osztlyokon nem tudott kell trt nyerni, az
pols akadlyozsa s a nehezen llthat, kontrolllhat llegeztetsi paramterek miatt.
Az NPPV az arcmaszkok tkletestsvel vlt
mind npszerbb az 1990-es vek vgn. NPPV alkalmazsval elmletileg valamennyi invazv llegeztetsi forma alkalmazhat, mindazonltal a betegmaszk-illeszts szksgszer pontatlansgai, a beteg
koopercijnak zavarbl fakad tmtetlensg kvetkeztben csak lgzstmogatsra javasolt hasznlni. Az NPPV alkalmazhatsgt megszabja az is, hogy
az NPPV sorn a lgutak nem biztostottak, valamint
a tmtettsg, a maszk pozcijnak fenntartsa kritikus. Ennek megfelelen alakulnak az NPPV kontraindikcii:
Lgtvdelem elgtelensge:
Coma, nyelsi funkcizavar, egyb lgt protekci
szksgessge (gastrointestinalis vrzs)
Az arcmaszk illeszkedst zavar tnyezk:
Zavart, nem kooperl beteg (kivve CO2-narkzis).
Arcdeformits, arctrauma, rosszul illeszked
maszk, szakll, fogatlansg.
A fenti llegeztetsi mdokon kvl a felnttgygyszatban relatve ritkbban alkalmazott, a fenti csoportostsba nem illeszked llegeztetsi formkat
nem konvencionlis llegeztetsnek hvjuk. Alkalmazsuk, indikcijuk specilis s egyedi, rszletes ismertetsk meghaladn e knyv kereteit, ezrt albb
csak felsoroljuk az ismertebb technikkat.
Nagyfrekvencis llegeztetsi mdok (HFPPV,
HFJV, HFO).
Specilis technikk (ECMO, folyadkllegeztets,
apnos oxigenci, intravasalis oxigentor).
Monitorozs
Pulzoximetria
Az eljrs az infravrs fnyadszorbcijt mri, alkalmas az oxidlt s a reduklt hemoglobinszint arnynak monitorozsra a pulzl (artris) vrkompartmentben. Ha a kering vr nem tartalmaz olyan
anyagot, amely az alkalmazott hullmhosszon (660
s 940 nm-en) jelents elnyelssel meghamistan a
mrst, kivlan alkalmas az artris vr oxigencijnak mrsre. A mrst jelentsen meghamist
anyagok: COHgb (SaO2: 100%), MetHgb (SaO2:
85%), SeBi (SaO2 emelkedik), indocianin-zld, ICG
(SaO2 jelentsen cskken), metilnkk (SaO2 jelentsen cskken). Fontos annak ismerete, hogy a vr oxigencija nem ad felvilgostst az alveolaris ventilcirl (az artris PaCO2 lnyegesen jobban becsli
azt), ezrt kielgt oxigenci (SaO2 > 90%, PaO2 >
60 Hgmm) mellett is kialakulhat jelents hipoventilci, a beteg szmra jelents diszkomfortot okozva.
Horowitz-kvciens
Rendkvl egyszeren meghatrozhat paramter:
az artris oxignnyoms s a bellegzett oxignfrakci hnyadosa (norml rtke 100 Hgmm/0,21 ~ 500
Hgmm). A pulmonalis oxigencis kpessgrl jobb
kpet ad, mint az artris oxigenci egyszer mrse. Hibja, hogy a td oxignfelvev kpessge a
HPV, s szmos ms fiziolgiai faktor miatt nem linerisan emelkedik az alkalmazott FiO2-vel (bellegzett oxignfrakci), valamint a perctrfogat s vr
hemoglobin koncentrcija is befolysolja, ezrt klnbz FiO2-n mrve ms s ms perctrfogat s hemoglobintartalom mellett, azonos tdnek is msms lehet a Horowitz-arnya. A paramter kiterjed-
430
ten hasznlt az ALI s az ARDS diagnosztikjban.

Az elbbirl < 300, mg ARDS-rl < 200 Hgmm-es
kvciens alatti rtk esetn beszlhetnk.
PaCO2-PACO2, PAO2-PaO2
Az alveolo-artris gzklnbsgek segtsgvel szmos fontos lgzsfunkcis paramtert szmolhatunk
ki. Az artris PaO2 s PaCO2 artris vrgzvizsglat
segtsgvel mrhet (a kapillris vrgzvizsglat krosodott kerings betegen bizonytalan mrtkig arterializlhat, ezrt nem javasolt). Az alveolaris PaCO2-t
j hatsfokkal kzelthetjk a kapnogrf segtsgvel
mrt kilgzsvgi CO2-koncentrcival. Az alveolaris
oxignnyomst pedig a
PAO2 = PO2i PaCO2/RQ
egyenlet alapjn is szmolhat, ahol a PAO2 az alveolaris, a PO2i pedig a bellegzett (atmoszfrikus
nyoms teltett (47 Hgmm-es) vzgznyoms) oxignnyoms, a PaCO2 az artris szn-dioxid-nyoms,
az RQ a respircis kvciens. A PaCO2 - PACO2 normlrtke 5 Hgmm, mg a PaO2 - PAO2 fiziolgisan
15 Hgmm, amely a kor elrehaladtval 25 Hgmm-t
is elrhet.
Az alveolo-artris oxignklnbsg j hatsfokkal jelzi a V/Q arnytalansgt, s a jobbbal-shunt
jelenltt is.
Qs/Qt = CcO2 CaO2/CcO2 CvO2,
ahol Qs a shunt-, Qt a teljes tramls, CcO2 az oxigenlt tdkapillris-vr oxigntartalma (PAO2-bl
szmtva), a CaO2, s a CvO2 az artris s a vns
vr oxigntartalmat jelenti (norml rtk 2-5%, slyos lgzsi elgtelensgben 50%-ot is meghaladhat).
Az alveolo-artris CO2-klnbsg segtsgvel jl
szmolhat az lettani holttr.
VDphys/VT = PaCO2 PECO2/PaCO2,
ahol a VDphys az anatmiai holttr, a VT a lgzsi volumen, a PaCO2 s a PECO2 pedig sorrendben az artris s a kilgzsvgi (alveolaris) CO2-nyoms.
Lgzsmechanikai vizsglatok
A kontrolllt llegeztets idelis feltteleket teremt a
lgzsmechanikai vizsglatok (compliance, lgti ellenlls stb.) elvgzshez, s nagyban segti a prognzis
meghatrozst s a respirtorterpia belltsainak
finomtst. A vizsglatok szempontjbl idelis esetben a spontn lgzsi aktivits hinyzik, a bellegeztetst a respirtor nyoms generlsval indtja. Az
gy kialakul nyomsgradiens miatt ramlik a leveg
az alveolusokba. A kilgzs sorn a gp cskkenti a
nyomst s a bellegeztets alatt akkumullt elasztikus energia felhasznlsval trtnik a kilgzs.
Spontn lgzsnl a bellegzs a beteg ltal generlt mellri nyomsess hatsra kialakul ramls.
A bellegeztetsi fzis sorn a megfelelen magas
ramls belltst kveten a beteg elg levegt
kap s a bellegeztets az izomrelaxlt llapotnak
megfelelen zajlik. Ha a bellegeztetsi ramls alacsony, a beteg a bellegeztets sorn is lgzsi aktivitst fejt ki (llegeztetsi zemmdtl fggen, esetenknt extrm mdon emelve a lgzsi munkt) a mellri nyomst nha a teljes bellegeztetsi idszakasz
alatt szubatmoszfrikus rtk. A kilgzsi trigger alkalmazsa belltstl fggen veszi ignybe a beteg
lgzsi aktivitst, klnsen figyelni kell a korbban
mr ismertetett specilis esetekre (KALB, ahol a kilgzs sorn az ramls csak lassan cskken, tl hossz
bellegeztetsi idt generlva, jelents mellkasi lgelereszts, pl. bronchopleuralis fisztula, ahol a bellegzsi ramls soha nem cskken egy bizonyos kszbrtk al, stb.). Kontrolllt llegeztets sorn a
fix bellegeztetsi id nehezti a gp s a beteg szinkronitst, gy elfordulhat, hogy a gpi kilgzs alatt
a beteg mg bellegzsi ksrletet tesz, a kilgzsi nyomst, ramls s valamennyi paramtert jelentsen
befolysolva. A fentiek alapjn is jl lthat, hogy az
egyidej spontn lgzs jelentsen megnehezti a lgzsmechanikai vizsglatok elvgzst, ezrt lehetleg
szedlt, idelis esetben izomrelaxlt betegeken clszer ezeket elvgezni. Bizonyos paramterek mrshez
(lgzsi munka, maximlis bellegzsi nyoms) ugyanakkor a beteg aktv tevkenysge is szksges. Ilyenkor a lgzizmok ltal ltrehozott nyomsvltozst az
intrapleuralis nyoms kvetsvel monitorozhatjuk.
Tekintettel arra, hogy az intrapleuralis nyoms monitorozsa igen invazv eljrs, a mindennapi gyakorlatban az oesophagealis nyoms mrsvel kzeltjk
(annak tudatban, hogy az oesophagealis nyoms
csak legalbb flig l helyzet, intublt beteg esetn
reprezentlja biztosan az intrapleuralis nyomst).
A lgzsmechanikai vizsglatok alapparamterei
a lgti nyoms s ramls valamint a volumen s a
lgzsfrekvencia. A lgzsi frekvencia a kortl nagymrtkben fgg, az jszltt korban mrt 2540/
percrl felntt korba 1218/perc frekvencia tartomnyba sllyed. Mint azt a lgzsi munka lersnl
emltettk, a lgzsi munkban dominl komponens is befolysolja az idelis, gy a beteg ltal kialaktott lgzsi frekvencit. A lgzsi mintzat megtlse is hasznos informcikkal szolgl:
az I/E-arny cskkense kislgti obstrukcit jelez
kilgzsi fzis alatti izomaktivits a slyos dyspnoe, emelkedett autoPEEP jele
paradox lgzs (a mellkas s a has aszinkron mozgsa) traumt, izombnulst de slyos bellegzsi
dyspnot (lgti obstrukcit) is jelezhet
Kussmaul-, Cheyne-Stokes- s Biot-tpus lgzs
specilis krllapotokhoz kttt.
sga fontos tnyez, hiszen a volumen mrsre

nem direkt mdon, hanem az ramls id szerinti
integrljval trtnik.
Lgzsi volumenek mrse
A lgzsi volumen mrsnek fontossgt nem kell
hangslyozni. A szivrgs, ill. a dinamikus hiperinflci vltozsnak kvetse cljbl a be- s a
kilgz krben is rdemes monitorozni a trfogatvltozsokat. Ha csak egy paramter vizsglatra
van md, a metodikai hibk kivdsre clszer a
kilgzett volumen monitorozsa.
A percventilci szmtsa a lgzsi frekvencia
(RR) s a lgzsi trfogat (Vt) szorzatval trtnik.
Jl korrell az alveolaris ventilcival s rendkvl
egyszeren mrhet, br tudni kell, hogy jelents
holttr esetn a mrt rtk nagyban klnbzhet
a vals alveolaris ventilcitl. Norml rtke
80100 ml/ttkg/perc.
Vitlkapacits a maximlis kilgzs s bellegeztets kztti tdvolumen klnbsge. J szenzitivits a restriktv s izomgyengesggel jr tdbetegsgekre, mg kevss rzkeny az obstruktv
megbetegedsekben. Norml rtke 0,96 tm2,67
frfiak s 0,909 tm2,72 nk esetben.
Hurokgrbk
Nyoms-volumen (PV-fggvny)
A PV-fggvnyhez konstans ramls mellett a klnbz volumenekhez tartoz nyomsrtkek
meghatrozsa szksges (4.2.3-8. bra jobb oldali rsze). Elemzsvel fontos informcikat
nyerhetnk a compliance-rl (a fggvny meredeksge) s a lgzsi munka nagysgrl (a fggvny s a volumentengely ltal bezrt terlet) s az
egyes lgzsi szakaszokban trtn vltozsrl.
A grbe segtsgvel teoretikusan megllapthat
40
20
0
20
200
400 600 800 1000 1200

trfogat (ml)
trfogat (ml)
ramls (l/perc)
A lgti nyomsmrs szintn sok informcival

szolgl. Fontos annak ismerete, hogy klnsen
nagy ramls esetn (rvid bellegzsi id, nagy frekvencia, nyomskontrolllt llegeztets inicilis szakasza stb.) a mestersges lgutak ltal kpviselt ellenllson jelents nyoms eshet. Nem ritka, hogy slyosan dyspnos beteg esetben a tubusszjadknl
alkalmazott 30 Hgmm-es nyoms a carina szintjn
mrve mr szubatmoszfrikus rtk. Mindezek
alapjn problmt jelenthet, hogy hol mrjk a lgti nyomst. Statikus llapotokban (nincs ramls) a
lgutak minden pontjn azonos, dinamikus llapotokban azonban, klnsen nagy ramls esetn clszer minl distalisabban (pl. carina fltt) mrni.
Maximlis inspircis nyoms az a maximlis
nyomsess, amelyet a lgzizmok kpesek ltrehozni. Normlrtke 115 27 vzcm (nkben
70%-kal alacsonyabb).
Hasi nyomsmrs. Az intraabdominalis nyoms
alapveten meghatrozza a bazlis pulmonalis terletek ventilcijt s a beteg lgzsmechanikjt. Aranystandard a hgyhlyag nyomsnak
mrse. 20 Hgmm feletti rtk esetn terpis beavatkozs indiklt.
A nyelcsnyoms mrse (Poes). Az oesophagusnyoms flig l helyzetben igen jl korrell a
mellri nyomssal, amely alapveten fontos a
mellkasfal jellemzinek ill. a spontn lgzs alatti
izommkds rtkelshez. Mrsre a nyelcsbe vezetett nyomsmr szolgl (10 ml rtartalm,
10 cm hossz ballon), norml rtke 2-8 vzcm kztti.
A lgti ramlst a lgzkr tgulkonysga s a
flow-by jelensg (a belgz szrbl a kilgz
szr fel trtn folyamatos ramls) befolysolja,
gy a mrst clszeren a beteghez minl kzelebb
kell megvalstani. Az ramls mrsnek pontos-
431
1200
1000
800
40
60
600
80
100
400
120
140
200
160
180
4.2.3-8. bra.
Jellegzetes
hurokgrbk
tipikus ramls/trfogat
illetve
20
40
60
nyoms (vzcm)
trfogat/nyoms grbe
432
az optimlis PEEP s az optimlis lgzsi trfogat.

Sajnos azonban a fentiek csak idealizlt laboratriumi krlmnyek kztt teljeslnek maradktalanul, a mindennapi gyakorlatban szmos limitl
tnyez teszi nehezen rtkelhetv az adatokat.
Az oesophagealis nyomssal kiegsztve alkalmas
a mellkasfali s a td mechanikus tulajdonsgainak, compliance-nak differencilt rtkelsre.
A tdben a bellegeztets (ramls- s volumenvltozs) indtshoz szksges nyomsgradiens
lerhat az n. nyitsi vagyis az ramls megindtshoz szksges (azaz opening: PaO) s az intrapleuralis (azaz oesophagealis: Pes) nyoms klnbsgeknt.
Volumen-flow-fggvny (V-F)
A bellegeztets sorn az ramls alakulsa nem
ramls-, hanem nyomskontrolllt zemmdban
is fgg a llegeztet gp sajtossgaitl, ramlsszablyozott zemmdban pedig azt egyenesen
a gp generlja ezrt rtkelhetsge ebben a lgzsciklusban igen limitlt. A kilgzs sorn azonban a grbe elemzse szmos informcival szolgltat a td tlagos idkonstansrl (a grbe meredeksge), a dinamikus hiperinflci mrtkrl
valamint a kilgzsvgi ramls mrse, leolvassa
segt az autoPEEP becslsben is, mivel azzal egyenesen arnyos (4.2.3-8. bra bal oldali rsze).
ramls-nyoms-fggvny (F-P)
A F-P-fggvny meredeksge (F tengellyel bezrt

szge) arnyos a lgti rezisztencival. A grbe rtkelse sorn figyelemmel kell lennnk arra, hogy
magasabb ramlsi sebessg esetn az ramls turbulens vlik, s a fggvny elveszti linearitst.
Az autoPEEP mrse s jelentsge
A kilgzs sorn sszees, a tdvolumen cskkense miatt beszkl kislgutak, ill. a tl rvid kilgzsi id akadlyozhatjk az alveolusok teljes rlst,
amelyekben gy a kilgzs vgn pozitv nyoms uralkodhat annak ellenre, hogy a lgzrendszer nylsnl atmoszfrikus nyoms van jelen. A kilgzs vgn
az ily mdon az alveolusokban fennmarad nyomst
nevezzk intrinsic PEEP-nek (PEEPi). Az intrinsic
PEEP s a lgzrendszer meghatrozott pontja kzt
mrhet nyomsklnbsg (ltalban a lgzrend-
szer nylsban mrve) az autoPEEP. Az autoPEEP

jelentsge igen nagy, egyrszt az alveolusba trtn
gzramls megindtshoz elszr az alveolusban
uralkod nyomst kell a krnyezeti nyoms al
cskkenteni, amely jrulkos lgzsi munkt ignyel.
Ha beteg kptelen az alveolaris nyomst az intratrachealis szint al cskkenteni, a lgzs nem indul meg
(ez gyakran megfigyelhet slyos KALB-os beteg llegeztetsnl). Az PEEPi hatsra td felfjt llapotban marad, mely a kvetkez lgvtel szmra a
kedveztlen anatmiai helyzetet (lapos rekesz, kzel
vzszintesen ll bordk) s kedveztlen energetikai
feltteleket teremt, a lgzsi munkt fokozza. Az PEEPi mrsre alkalmazott szmos technika kzl a
legfontosabbak az albbiak:
a kilgzsvgi ramls detektlsval becslhet az
azzal arnyos PEEPi
a V-F-hurokgrbe nulla ramlsra trtn interpollsval megkapjuk a dinamikus hiperinflci
mrtkt, a compliance ismeretben pedig knnyen
meghatrozhat a PEEPi
vgkilgzsi okklzis technika, amelynl a kilgzs vgn lezrjuk a lgutat, gy ott a nyoms lassan nivellldik egy, a PEEPi-t kzelt tlagos nyomsra
PEEP szubsztitcis technikja azon az elmleten
alapul, hogy amg a PEEP el nem ri a PEEPi-t addig a PEEP-nek nincs hatsa a kilgzsvgi tdvolumenre (hiszen azt a PEEP-nl magasabb PEEPi
hatrozza meg), gy a konszekutv lgvtel nyomsaira, volumenre sem. Azaz a PEEP folyamatos
emelsvel kititrlhat a PEEPi.
IRODALOM
Kb. 10 sort krek kihagyni! Mr elkrtem a szerztl!
4.3. Infekci, szisztms gyulladsos vlaszreakci,

szepszis, szeptikus sokk, tbbszervi elgtelensg
BOGR LAJOS
A szepszis grg eredet sz (), amellyel a

szerves anyagok rothadsos lebomlst jelltk. A kifejezs legsibb igei alakja Homrosz mveiben maradt rnk (szepo, , azaz rothadok) formban.
A sz a Corpus Hippocraticumban is olvashat szepidon formban (), ami szvetsztbomlst
fejezett ki. Ksbb Arisztotelsz, Plutarkhosz s Galenusz is hasznlta a szepszis szt.
A szepszis epidemiolgija
A slyos infekcik okozta krhzi hallozs vilgszerte az egyik legfontosabb npegszsggyi problma. A szepszissel s slyos kvetkezmnyeivel sszefggsbe hozhat hallozs az Egyeslt llamokban
meghaladja az akut coronariabetegsgek okozta
mortalitst. Az USA-ban a betegsg ves incidencija
gyermekeken 2/10.000, a 85 vnl idsebb populciban 262/10.000, mikzben a mortalits a fiatal populciban 10%-os, az idsekben 38%-os.
Nincsenek pontos adatok a szepszis, slyos szepszis
hazai prevalencijrl s mortalitsrl. Egy legjabb
felmrs szerint az USA-ban mintegy 750 000 slyos
szeptikus eset fordul el vente s ebbl 225 000 hallos kimenetel. Magyarorszgon az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Orszgos Szakfelgyelet adatai alapjn 2005-ben a hazai intenzv osztlyokon
6500 beteget kezeltek infekcival. 80%-ukban a slyos szepszis tneteit diagnosztizltk, s tbb mint
50%-uk, 3600 beteg szeptikus sokkoss vlt. Ebben
a betegpopulciban a slyos szepszis mortalitsa
44%, a szeptikus sokk 57% volt.
A szeptikus krfolyamat legfontosabb nevezktani
elemei
Infekci: intenzv osztlyon kezelt betegben fertzst
kell diagnosztizlnunk, ha a szvetekben (vrram,
lgti nylkahrtya, br, hgyutak stb.) mikroorganizmusok jelenltre utal gyanjelek (lz, vladkozs, erythema, szveti duzzanat stb.) mutatkoznak
s/vagy mikrobiolgiai, ill. egyb mdszerekkel krokoz mikroorganizmus(ok) jelenlte bizonythat.
1991-ben az USA-ban rendezett konszenzus konferencia ta a szeptikus krfolyamat tbbi elemnek
defincii a kvetkezk.:
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome,
szisztms gyulladsos vlaszreakci): klnbz, fer-
tzses vagy fertzs nlkli krokokra (pl. trauma,

gs, pancreatitis) kialakul vegetatv tnetek:
maghmrsklet < 36,0 vagy > 38,3 C,
tachycardia > 90/perc,
tachypnoe,
fehrvrsejtszm > 12.000/l vagy < 4000/l, vagy
tbb mint 10% retlen sejt,
megvltozott mentlis llapot,
jelents oedemakpzds vagy pozitv folyadkegyenleg (> 20 ml/ttkg 24 ra alatt),
hyperglycaemia (vrcukor > 6,6 mmol/l diabetes
mellitus nlkl),
procalcitonin-emelkeds,
C-reaktv protein-emelkeds.
Ha a fenti tnetek brmelyiknek megjelenst
nem lehet egyb okokkal (pl. cardialis, pszichs, vagy
gygyszerhats) sszefggsbe hozni, a SIRS diagnzist lehet megllaptani.
Szepszis: bizonytott vagy gyanjelekkel felttelezhet infekcihoz trsul SIRS.
Slyos szepszis: a szepszissel sszefggsbe hozhat szervi mkdszavar, elgtelen szveti vrellts
vagy artris hypotensio jelei. A szveti keringsi zavar kvetkeztben kialakulhat pl. lakttacidosis, oliguria, tudatzavar (4.3-1. tblzat).
4.3-1. tblzat
Slyos szepszisben jelentkez szervi elgtelensgek
kritriumai
Szervrendszer
Definci
Lgzs
Artris hypoxia: PaO2/FiO2 < 300 Hgmm
Kerings
Artris hypotensio: RRs < 90

vagy MAP < 70 vagy RRs-ess > 40 Hgmm
Kivlaszts
Diuresis < 0,5 ml/ttkg/ra tbb mint

2 rn t vagy creatinin > 180 mol/l
Mjmkds
Szrum bilirubin > 35 mol/l
Haemostasis
Thrombocytaszm < 100.000/l,

vagy INR > 1,5 vagy aPTI > 60 s
Szveti perfzi
Szrum tejsavszint > 2,0 mmol/l
(FiO2: fractional concentration of inspired oxigen, a bellegzett

leveg oxignkoncentrcija; MAP: mean arterial pressure,
artris kzpnyoms; PaO2: az artris vr oxignnyomsa;
RRs: systols vrnyoms)
434
nl alacsonyabb). Inotrp- vagy vasopresszor-tmogatsban normotensis lehet a beteg, azonban a szveti hipoperfzis krjelek s szervi mkdszavarok alapjn szeptikus sokkot kell diagnosztizlni.
Szeptikus sokk: ha az optimlisnak tekintett intravasalis folyadkbevitel ellenre slyos szepszisben az

artris hypotensio nem sznik meg, s ehhez a szveti perfzi elgtelensgnek a jelei is trsulnak (pl.
laktt-acidosis, oliguria, a mentlis llapot romlsa),
akkor szeptikus sokk diagnosztizland. Akut szeptikus keringsi elgtelensgrl (sokkrl) akkor beszlnk, ha a megfelel intravasalis folyadkptls ellenre) a systols vrnyoms 90 Hgmm-nl alacsonyabb vagy az akut cskkense meghaladja a 40
Hgmm-t (vagy az artris kzpnyoms 70 Hgmm-
Tbbszervi diszfunkcis szindrma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS): kett vagy tbb
szerv akutan kialakul slyos mkdsi zavara,
amelynek kvetkeztben a homeostasis csak intenzv
terpis beavatkozsokkal biztosthat (4.3-2. tblzat, 4.3-1. bra).
4.3-2. tblzat
A tbbszervi elgtelensg pontozsa
Szervrendszer
Kerings (SzF*CVP/MAP)
Pontok
2
< 10
1014
1520
2030
> 30
Lgzs (PaO2/FiO2, Hgmm)
> 300
226300
151225
75150
< 75
Kivlaszts (creatinin, mol/l)
< 100
100200
201350
351500
> 500
Mjmkds (bilirubin, mol/l)
< 20
2060
61120
121240
> 240
Haemostasis (TCT-szm, ezer/l)
> 120
81120
5180
2050
< 20
15
1314
1012
69
<6
Kzponti idegrendszer (GCS)
(Marshall J. C. s mtsai, SzF: szvfrekvencia, CVP: centrlis vns nyoms, MAP: mean arterial pressure, artris kzpnyoms, PaO2:
artris oxignnyoms, FiO2: bellegzett oxignarny, TCT: thrombocyta, GCS: Glasgow Coma Scale)
Slyos szvetsrlssel
(pl. nem fertztt pancreatitis, gs,
balesetei lgyszvetzzds)
Helyi slyos fertzs

(baktrium, gomba, vrus, protozoon)
(pl. pneumonia, meningitis, peritonitis, stb.)
Mikroorganizmusok
a blhmon keresztl
(vrben, nyirokban)
Mikroorganizmusok
a fertzses gcbl
(vrben, nyirokban)
Exogn gyulladsos
meditorok
(endotoxin vrben, nyirokban)
Tvoli, metasztatikus fertzses gc

(rkanl, endotrachealis tubus,
hlyagkatter)
Aktivlt tvoli sejte

(macrophagok, polymorphonuclearis
leukocytk, pulmonalis endothelsejtek)
Pro- s antiinflammatorikus meditorok

(cytokinek, oxign szabad gykk,
prosztaglandinok, nitrogn-monoxid)
Vitlis szervek sejtjeinek krosodsa

Tudatzavar
Szeptikus
sokk
ALI
s ARDS
Akut veseelgtelensg
Haemostasiszavar
Mjelgtelensg
GI mkdszavar
4.3-1. bra. A slyos acut alapbetegsg tbbszervi elgtelensghez vezet szvdmnyeinek patomechanizmusa
(GI: gastrointestinalis)
4.3. INFEKCI, SZISZTMS GYULLADSOS VLASZREAKCI, SZEPSZIS, SZEPTIKUS SOKK, TBBSZERVI ELGTELENSG
A slyos szepszis s a szeptikus sokk leggyakoribb

krokozi
A szeptikus krfolymatot mintegy 90%-ban baktriumok okozzk. Ezen bell a Gram-pozitv krokozk gyakrabban tenyszhetek a fertzses szvetekbl, mint a Gram-negatvak (4.3-3. tblzat). A maradk 10%-ban gombk elssorban Candida fajok
illetve egyb mikroorganizmusok (vrusok, egysejtek) a szepszis kivlt okai. Minden intenzv osztlyon fontos, hogy rendszeresen ellenrizzk a helyi
epidemiolgiai adatokat, mivel lnyeges klnbsgek
vannak a klnbz krhzak krokoz-eloszlsban. Az infekci generalizltt vlsban fontos szerepet jtszik a szervezet cskkent ellenll kpessge
(immunhinyos llapotok), valamint az, hogy milyen
gyorsan s mennyire eredmnyesen tudjuk megszntetni a szervezetet rt slyos rtalmat (pl. a vrvesztses sokkot az intravasalis folyadkptlssal vagy a
necroticus szvetek eltvoltst mtttel).
Az intenzv osztlyos infekcik patogenezise
A fertz betegsg slyossgt gyakran nem a krokoz virulencija vagy pathogenitsa hanem a gazdaszervezet vlaszreakcii hatrozzk meg. Az intenzv osztlyon polt betegekben mg az egybknt banlis infekcik is letveszlyt okozhatnak. A fokozott kockzat egyik oka a krokozkban msik pedig a betegekben rejlik.
Az intenzv osztlyos infekcik 37%-a kzssgben akvirlt, 42%-a krhzban, 21%-a pedig magn
az intenzv osztlyon szerzett nosocomialis fertzs.
A krhzon bell kezdd infekciknak br nagyobb hnyada a beteg sajt baktrium- vagy gombaflrjbl keletkezik, azonban ezek a krokozk
sokkal nagyobb antibiotikumrezisztencit mutatnak,
mint a kzssgi infekcik krokozi. Intenzv osztlyon a betegek a helyi s az ltalnos vdekezkpessgk elgtelensge miatt vlnak esendv az
infekcikkal szemben. A khgs erejt s a mucociliaris aktivitst gyengthetik az opioidok, a bellegzett oxign, az elgtelen prsts s a lgti aspircik. Tovbb a nyelsi reflex krosodsa, illetve a
rendszeresen alkalmazott nasogastricus szonda, st
az endotrachealis tubus is nveli az aspircis fertzsi kockzatot.
A slyos szepszis korai felismerse

A szeptikus krfolyamat kialakulsnak legfontosabb rizikfaktorai az ids letkor s a krnikus
szervi elgtelensg (pl. idlt veseelgtelensg, obstruktv lgti betegsgek, mjcirrhosis, diabetes mellitus,
transzplantci utni llapot, tarts mozgskorltozottsg valamint az bersg s a tudat elgtelensge).
A tovbbi kockzati tnyezk az akut alapbetegsg
435
4.3-3. tblzat
A szeptikus krfolyamat leggyakoribb mikrobiolgiai
eredmnyei (hazai adatok)
Mikroorganizmusok
Gram-negatvak
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella fajok
Egyb fajok
36
29
10
25
Gram-pozitvak
Staphylococcus aureus
Methicillin rezisztens Staph aur.
Enterococcus fajok
Egyb fajok
45
14
18
23
slyossgbl kvetkeznek (pl. kiterjedt, tbbszrs

baleseti srls, megterhel mtt hasi vagy mellkasi
feltrssal, vrvesztses sokkllapot). Jrulkos rizikt okoz a beteg cskkent immunitsa tumoros alapbetegsg vagy slyos alultplltsg, alacsony fehrvrsejtszm miatt.
Mikor tekinthet a beteg szeptikusnak? A vlasz
egyszer: akkor, ha mikrobiolgiai eredmnyek vagy
a klinikai jelek (pl. purulens kpet, lgyszveti infekcira utal panaszok s/vagy tnetek) alapjn a SIRS
okozjaknt infekcit felttelezhetnk. Fontos kritrium mg az is, hogy az eltrseknek akutan kell bekvetkeznik s nem llhat a httrben egyb, nem
fertzses ok, ugyanis ltalnos gyulladsos tnetek
(teht a SIRS) infekci nlkl is kialakulhatnak.
Ugyancsak fontos elvlasztani egymstl a szepszis
s a bakterimia fogalmt, mert kering mikroorganizmusok nlkl is megjelennek a szepszis tnetei
(st a leggyakrabban nem igazolhat a httrben
bakterimia).
A slyos szepszis gyakran csak rvid ideig tart
tmenetet kpez a szepszis s a szeptikus sokk kztt.
Azrt fontos kln rtelmezni, mert ltalban
a slyos szepszis llapotban indokolt dnteni arrl,
hogy szksges-e a beteg intenzv osztlyos kezelst
megkezdeni. A dntsnl azt is figyelembe kell venni,
hogy az infekci, SIRS, szepszis, slyos szepszis,
szeptikus sokk kontinuuma nagyon gyorsan, akr 1-2
ra alatt is lejtszdhat, teht, a veszlyeztetett beteg
alapos megfigyelse a belgygyszati vagy brmilyen
sebszeti osztlyon valban letfontossg.
A slyos szepszis s a szeptikus sokk diagnzisa
A slyos szepszis s a szeptikus sokk diagnosztikjnak legfontosabb rsze a krokoz azonostsa. Ehhez minden felttelezhet infekcis gcbl mintt
kell vennnk a mikrobiolgiai vizsglatok azonnali
436
elvgzse cljbl. A krokoz tenysztshez az

egyik legfontosabb a hemokultraminta, amelyet a
lz emelked fzisban, kt perifris vnbl 20
perc ideltrssel, a szigor aszepszis szablyainak
betartsval kell nyernnk. Valamennyi mikrobiolgiai mintavtelre mg az els antibiotikumdzis beadsa eltt kerljn sor. Az akut bronchitis s a pneumonia kroki diagnzishoz megbzhatbb informcit ad, ha a vak trachealis aspirtum helyett
mly lgti mintt nyernk vdett bronchuskefe
vagy bronchoalveolaris moss mdszervel. Fontos
cl mg az is, hogy a slyos szepszishez vagy szeptikus sokkhoz vezet infekci tnyrl lehetleg a
mintavtelek eltt tjkoztassuk a mikrobiolgiai
laboratriumot, ahol a tenyszts megkezdse eltt
Gram-festssel s mikroszkpos vizsglattal akr
perceken bell segtsget adhatnak a felttelezhet
krokoz azonostsban.
A szepszis korai diagnzisa nagyon nehz, mert a
krkp els klinikai s biokmiai jelei vagy alig szrevehetek, vagy nehezen klnthetk el a nem infekcizus krkpek okozta tnetektl. Az igazolsul
szolgl mikrobiolgiai eredmnyek rtkelsnl
mindig mrlegelni kell az lpozitivits lehetsgt
(kontaminlt minta), s negatv eredmny esetn is
ktsgeink lehetnek a mintavtel, szllts s tenyszts minsge miatt. A diagnzis idben trtn megllaptst mg az is nehezti, hogy a mikrobiolgiai
eredmny tbbnyire napokkal a klinikai tnetek
megjelense utn vlik ismertt. Ezrt sokan kerestk, kutattk a szepszis szenzitv s specifikus markereit, meditorait, amelyek nhny rval a beteg intenzv osztlyos felvtelt vagy llapotrosszabbodst kveten segtik a klinikust a diagnzis fellltsban s az llapot slyossgnak megtlsben.
Az elmlt vtizedben szmos meditor, marker
szereprl kszltek klinikai s laboratriumi tanulmnyok, melyek kzl a legtbbet trgyaltak az interleukinek (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), a tumor nekrzis faktor alfa (TNF-), ezek receptorai. Egyrszrl
meggyz adatok igazoljk, hogy a fenti meditorok
szrumszintje megemelkedik szepszisben, de legalbb
annyi kzlemny szmol be ezen markerek szintjnek kros rtkeirl gst, traumt, szvelgtelensget kveten is. Jogosnak tnnek teht azok a kritikk, amelyek megkrdjelezik a megemelkedett
cytokinszintek diagnosztikus jelentsgt, azok nem
specifikus volta miatt. A mai ismereteink alapjn
a PCT szenzitvebb s korbbi (<24 ra) markere a
szepszisnek, pontosabban a bakterilis fertzs slyossgnak, mint a CRP, TNF- vagy az IL-6. Arrl, hogy mely PCT-rtk felett lehet az infekcit s
kvetkezmnyeknt a szepszist slyosnak tekintennk, nincs egysges llspont. Br a 2 ng/ml-es szrumszintet vehetjk hatrrtknek, azonban egyre
tbben vlekednek gy, hogy a PCT-koncentrci
napi vltozst, teht a marker dinamikjt szksges figyelnnk. Ugyanez a dinamikai szemllet adhat
pontosabb kpet az llapotslyossgrl akkor, ha az
infekci kvetkeztben kialakult egyes szervi elgtelensgek klinikai tneteit vetjk ssze a korbbi rtkekkel.
A slyos szepszis kezelse

A fertzs gcnak felszmolsa
Az elhalt (s potencilisan fertztt) szvetrszek (pl.
gs vagy nyomsi srls miatt necrotizldott br,
haematoma, balesetben roncsolt lgyrszek stb.) sebszi feltrsa s eltvoltsa a hemodinamikai stabilits megteremtse utn azonnal elvgzend.
Akut necrotizl pancreatitis esetn a sebszeti feltrs szksgessgt az elhalt szvetrszek fertzttsgnek kzvetlen bizonytka (vkonyts szvetminta
mikrobiolgiai vizsglata) vagy kzvetett jelei (kpalkot vizsglatok, biokmiai markerek) adjk. Ha
az intraabdominalis abscessus a krnyezettl jl elklnl, knnyen megkzelthet s a tartalma homogn, a percutan katteres drenzs alkalmazsa vlasztand elsknt.
Tarts intenzv terpia kzben az ren belli (centrlis, ill. perifris vns s artris) kanlk a vrramfertzsek legfontosabb oki tnyezi lehetnek.
Emiatt minden rkanlt potencilis fertzsi forrsknt kell tekintennk. A vratlanul magasra tr lz
esetn nem a mr behelyezett kanlk valamelyikn, hanem szigoran aszeptikus vns punkcival
azonnal hemokultramintt kell vennnk. Ezutn
mrlegelend, hogy az esetleges vrramfertzst
vajon az rkanl vagy rkanlk okozzk-e. Ha valamely kanl mr tbb mint 4-5 nappal a lz eltt
kerlt a betegbe, ha kanlfertzsre nagyobb kockzat anatmiai helyen van (femoralis > jugularis >
radialis > subsclavia kanl), ha a beszrsi pont krnykn 1 cm-nl nagyobb tmrj brpr mutatkozik, vagy a szrcsatornbl vladkozs lthat, a
kanl fertztt lehet, emiatt bakterimt okozhat,
teht eltvoltand. A kanl eltvoltsa nem egyszer dnts, hiszen az intenzv diagnosztikhoz s kezelshez nagyon szksges, s ms testtjon trtn
behelyezse nem kockzatmentes. A kt riziktnyezt (fenntartani az esetleges bakterimia okozjt s
invazv tevkenysggel szvdmnyt okozni) szinte
lehetetlen sszevetni, azonban a felttelezheten fertztt kanl mindenkppen eltvoltand. Kompromisszumos megolds, ha a rgi kanln keresztl vezetdrtot hagyunk vissza, amellyel az j kanlt
bevezethetjk. Az esetek nagy rszben ez a megolds megengedhet mdszer. Tovbbi fontos kvetelmny az eltvoltott kanl mikrobiolgiai vizsglata,
azonban azt mindenkppen figyelembe kell vennnk,
hogy a kanl felsznrl tbbfle baktrium is kitenyszhet, s egyltaln nem biztos, hogy ezek megegyeznek a bakterimia valdi krokozjval.
A slyos infekcik antimikrobs kezelse empirikus
terpival
Az antibiotikum-kezels intenzv terpis ismeretanyagt a 2.2. fejezet tartalmazza, ezrt ehelyen csak
a legfontosabb elveket ismertetjk. Az antibiotikumok alkalmazsa kulcsfontossg terpis eszkz a
slyos szepszis s a szeptikus sokk kezelsben.
A legfontosabb a gyorsasg s az empirikus (presumptv) terpia tallati pontossga. A slyos infekcik
antibiotikumterpijt a mikrobiolgiai mintavtelek utn, de a fertzs gyanjeleinek megjelenst
kvet egy rn bell el kell kezdeni. Az empirikus
antibiotikumvlaszts megfelelsgt segtheti, ha
megksreljk a krokozk krt leszkteni azokra,
amelyek az infekcit okozhatjk. A carbapenemekkel vgzett empirikus monoterpia hatkonysga
megegyeznek mutatkozik a -laktm s aminoglikozidok kombinlsval nem neutropnis slyos
szepszis llapotban lv betegeken. A 3. s a 4. genercis cephalosporinok empirikus alkalmazsnak
hatkonysga ugyancsak megegyezik -laktm s
aminoglikozidok kombinlsval. A flurokinolonokrl bebizonyosodott, hogy empirikus alkalmazsukkal hatkonyan kezelhetk az igazoltan bakterimival jr Gram-negatv fertzsek, kivve a Pseudomonas s Acinetobacter bakterimikat. Azonban
mg bizonytsra vr az llts, hogy segtsgkkel
empirikus monoterapeutikumknt, fknt a msodik genercis ksztmnyekkel sikeresen kezelhet
lenne a Gram-negatv eredet slyos szepszis. A 3. s
a 4. genercis cephalosporinok s a carbapenemek
egyforma hatkonysggal alkalmasak a slyos szepszis llapotban lv betegek empirikus kezelsre.
A felttelezheten Gram-pozitv infekcik okozta slyos szepszis s szeptikus sokk kezelsben a glycopeptid antibiotikumok (vancomycin, teicoplanin)
empirikus alkalmazsa szksgtelen. Azonban a glycopeptid antibiotikumok empirikus terpijnak
haszna egyrtelm a vns kanl okozta slyos fertzsekben, illetve olyan osztlyokon, ahol a methicillinrezisztens Staphylococcus aureus fertzsek
magas gyakorisgak. De ezekben az esetekben is
mrlegelni kell a glycopeptidek empirikus alkalmazsnak elnyeit s htrnyait (pl. a rezisztens mikroorganizmusok szelektldsnak veszlyt, illetve
a toxikus mellkhatsok lehetsgt). A mellkhatsok veszlye azrt is jelents, mert a legtbb beteg
szmra nem elegend csak a Gram-pozitv baktriumok elleni kezelst alkalmazni, azt azonban
azonnal fel kell fggeszteni, ha igazoldik, hogy
nincs Gram-pozitv baktrium a patognek kztt
(4.3-4. tblzat).
437
Gombaellenes szerek (pl. flukonazol) rutinszer,

empirikus alkalmazsnak hasznt nem tmasztjk
al eddigi megbzhat vizsglatok slyos szepszisben
s szeptikus sokkban. Nem neutropnis betegek
candidaemijban a flukonazol egyez hatkonysg, de kevsb toxikus, mint az amphotericin-B. Ha
a flukonazolkezels eredmnytelen, akkor inkbb
ajnlott az amphotericin-B-terpia azonnali elindtsa, s nem ajnlott vrni a Candida specifikcijnak
s antibiotikum-rezisztencijnak vizsglati eredmnyre. A kt szer kombinlsa nem ajnlott.
A kezdeti empirikus antibiotikumkezels hatkonysgt 48 ra mlva rtkelnnk kell egybevetve
a mikrobiolgiai eredmnyeket, a beteg llapotvltozst jelz, hemodinamikai adatokkal, valamint a
kpalkot eljrsokkal s a laboratriumi vizsglatokkal.
A szeptikus sokk korai kezelse
Szeptikus sokkban artris hypotensio, tachycardia,
kompenzlt vagy kompenzlatlan metabolikus acidosis s artris hypoxia mrhet. A jelensgek htterben fokozott szveti oxignigny, cskkent tdbeli oxignfelvtel, vasodilatatio s fokozott kapillristereszts felttelezhet. Az utbbi kt oki tnyez
intravasalis hypovolaemit eredmnyez. A kezelssel
elsdleges cl a szveti oxignellts nvelse. A szveti oxignellts 3 szorztnyeztl fgg: a hemoglobin oxigntelitettsgtl, a keringsi perctrfogattl s a vr hemoglobinkoncentrcijtl (lsd 4.2.2.
fejezet). Ezek kzl leggyorsabban az elsn, a hemoglobin oxignszaturcijn javthatunk orrszonds vagy arcmaszkos oxignbellegeztetssel (szksg esetn azonnal megkezdett respirtorterpival).
Teht a slyos szepszis vagy szeptikus sokk llapotban lv betegnl azonnal oxignterpit kell alkalmaznunk.
Msodik leggyorsabban vgrehajthat feladat a
keringsi perctrfogat javtsa, amit a kering vrtrfogat nvelsvel rhetnk el. Az infzival beadott
vz egszsgesekben is gyorsan megoszlik az ren belli s az interstitialis folyadktr kztt. Szeptikus
sokkban ez a jelensg felgyorsult. Ha 20 ml/ttkg Ringer-laktt vagy 10 ml/ttkg mestersges kolloidoldat
(hydroxyethyl-kemnyt, zselatin vagy dextrn) 30
perc alatt trtn infzijval nem lehet a systols vrnyomst 90, az artris kzpnyomst 70 Hgmm fl
emelni, akkor katecholaminterpit kell kezdennk.
(Az infzi kzben a tbbszr ellenriznnk kell, nem
okozunk-e pulmonalis oedemt az esetleges slyos
balszvfl-elgtelensg miatt.) Intenzv osztlyon a
gpi llegeztets kzben visszatr szeptikus sokk
olyan jelents nagyvrkri oedemakpzdssel jr a
vgtagokon s a trzsn, hogy ilyen esetben az intravasalis vz ptlsra kolloidoldatokat indokolt alkalmazni. Termszetesen az indikcinl mrlegelend
438
4.3-4. tblzat
Az empirikus antibiotikumvlaszts lehetssgei (Ag: aminogikozid)
A szepszis forrsa
Leggyakoribb krokozk
Elsdleges antibiotikum
Alternatva
Lakkzssgben
szerzett pneumonia
Str. pneumoniae
H. influezae
Staph. aureus
K. pneumoniae (alkoholistk)
P. aeruginosa (neutropnisok)
cefamandol v. cefuroxim
vagy
amoxicillin+clavulnsav
vagy
ampicillin+salbactam
3. vagy 4. genercis quinolonok
Nosocomialis
P. aeruginosa
(llegeztetssel kapcsolatos) Acinetobacter fajok
pneumonia
Staph. fajok
Klebsiella fajok
E. coli
Enterobacter fajok
cefoxaim v. ceftriaxon
vagy
ceftazidim Ag
vagy
piperacillin/tazobactamAg
vagy
3. v. 4. genercis quinolon
ciprofloxacin v. ofloxacin
vagy
imipenem/cilastatin
vagy
meropenem
Lakkzssgben szerzett
intraabdominalis fertzs
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
S. aureus
Anaerobok (Bacteroides fragilis)
amoxicillin+clav. sav Ag
vagy
ampicillin+salbactam Ag
vagy
cefoxitim+metronidazol
cefotaxim+clindamicin
vagy
ceftriaxon+clindamicin
vagy
4. genercis quinolon
Krhzban szerzett
intraabdominalis fertzs
P. aeruginosa
Enterobacter fajok
Enterococcus fajok
imipenem/cilastatin
vagy
meropenem
vagy
piperacillin/tazobactam Ag
vagy
4. genercis quinolonok
cefotaxim+metronidazol+Ag
vagy
ceftriaxon+metronidazol+Ag
vagy
ciprofloxacin+metronidazol
Lakkzssgben szerzett
hgyti fertzs
E. coli
Klebsiella fajok
Enterobacter fajok
Proteus fajok
ciprofloxacin
vagy
ofloxacin
Ag vagy
cefotaximv. ceftriaxon
vagy
Krhzban szerzett
hgyti fertzs
P. aeruginosa
Acinetobacter fajok
Staph. fajok
ciprofloxacin vagy ofloxacin

vagy
imipenem/cilastatin
vagy
meropenem
netilmicin/amikacin
vagy
piperacillin/tazobactam
Br- s lgyrsz-infekcik
Staphylococcus fajok
Streptococcus fajok
Enterococcus fajok
P. aeruginosa
cefazolin Ag
vagy
cefamandol/cefuroxim Ag
vagy
clindamicin
vagy
oxacillin Ag
vagy
amoxicillin+clav. sav Ag
Intravascularis
kanl okozta fertzs
Staphylococcus fajok
P. aeruginosa
Enterobacter fajok
Candida albicans
vancomycin
vagy
teicoplanin
az a kockzat is, amit a kolloidoldatoknak az akut

veseelgtelensg kialakulsban bizonytott jrulkos hatsa jelent.
A msodik clt, a keringsi perctrfogat javtst
gy is rtelmezhetjk, hogy ha a kitgult rplyba
adott infzi az artris vrnyomst s ezzel egytt
a szveti oxignelltst nem javtotta elegenden,
akkor a nagyfok vasodilatatio ellen kell tennnk.
Elsdlegesen vlasztand szer a noradrenalin esetleg
a dopamin. Brmilyen katecholaminterpit alkalmazunk, artris kanln keresztl mrt vrnyomsmonitorozs s invazv hemadinamikai mrsek bevezetse elengedhetetlen. A katecholaminterpia indikcii s mdszerei a 2.4. fejezetben olvashatak.
A harmadik feladat a vr hinyz hemoglobinmennyisgnek ptlsa, a transzfzi. Tarts vagy
visszatr szeptikus sokkban a betegek lassan (naponta kb. 1% hematokritrtkkel) anaemisokk
vlnak. Transzfzit vgezni a 70 g/l-es hemoglobinrtk elrsekor ajnlott. Ez a hatrrtk 80100 g/l
legyen akkor, ha a coronariakerings veszlyeztetett,
a beteg letkora 55 vnl magasabb, vagy az llapota kritikusan slyos. A korai clirnyos folyadkptls mdszert srgssgi osztlyon rtk le olyan betegek kezelsvel, akik krhzon kvl vltak szeptikus sokkoss. Az eredeti lersban a krhzi felvtel
utni 6 ra alatt a betegek tlagosan 3,5 liter krisztalloid infzit kaptak s majdnem ktharmaduk
transzfziban is rszeslt. A folyadkptls elsdleges clja az artris vrnyoms normalizlsa volt,
msodlagos clnak azt tekintettk, hogy a centrlis
vns vr hemaoglobinjnak oxignszaturcija
(SvO2) 65% fl emelkedjen a transzfzival.
A gyulladsos meditorok mennyisgnek
s hatsnak cskkentse
Szmos klinikai vizsglat trtnt annak kidertse cljbl, hogy az exogn gyulladsos meditorok (endotoxinok azaz lipopolysaccharidok) s az endogn
pro-inflammatorikus hats molekulk semlegestse, gtlsa javtja-e a szeptikus krfolyamat hallozsi kockzatt. Az endotoxinkt s a TNF- elleni monoclonalis antitest-ksztmnyekkel valamint a
kering TNF-receptorantitestekkel tapasztalt szmos
kudarc oka minden bizonnyal az, hogy a gyulladsos
folyamat mindeddig fel nem trt bonyolultsg
visszacsatolssokkal mkdik. Nem meglep, hogy
az IL-1-receptort-antagonizl monoclonalis antitest
sem eredmnyezett elfogadhat mrtk hallozsi
kockzatcskkenst. Felttelezhet, hogy az IL-1-nek
sincs kizrlagos s kzponti szerepe a gyulladsos
vlaszreakci s a szervi diszfunkcik kialakulsban. Az arachidonsav-metabolitok termeldst befolysol szmos gygyszer kzl a ibuprofennel vgeztek intenzv kutatsokat a slyos szepszis s a
szeptikus sokk kezelsben. A gygyszer a prosztag-
439
landin-anyagcsert a ciklooxigenz enzim gtlsn

keresztl befolysolja jelents gyulladscskkent
hatst eredmnyezve. A szeptikus krfolyamatban a
hallozsi arnyt nem cskkentette annak ellenre,
hogy a prosztaciklin s a thromboxan vrszintjt valamint a lzat, tachycardit s az oxignfelhasznlst
szignifiknsan mrskelte.
A gyullads intenzitsnak gygyszeres mrsklsben csak a kisdzis kortikoszteroid-terpia bizonyult eredmnyesnek. Napi 200-300 mg hydrocortison 3-4 bolussal vagy folyamatos infzival trtnt
alkalmazsa alkalmazsa 57 napon t jelentsen
mrskelte a szeptikus sokk slyossgt, cskkentette a szervrendszerek elgtelensgt tovbb a mortalitsi arnyt is kedvezen befolysolta. E kisdzis
kortikoszteroid-kezels krlettani indokait az a
megfigyels magyarzhatja, amely szerint szeptikus
sokkban relatv mellkvesekreg-elgtelensg jelenik
meg. Ezzel egytt felttelezhet az is, hogy az elhzd, tbb napon t tart slyos szepszis vagy szeptikus sokk llapotban az enyhe antiinflammatorikus
kezels elnye meghaladja a kortikoszteroid-terpia
immunoszuppresszv mellkhatsai.
Oxignszabadgyk-csapdk
A szeptikus krfolyamatban felteheten fontos szerepet jtszik a szervezet oxidns/antioxidns hatsainak egyenslyborulsa, mely rszben az oxignszabadgykk fokozott termeldsvel, msrszt a szervezet antioxidns kapacitsnak kimerlsvel magyarzhat. Logikus hipotzis, hogy ha a cskkent
endogn antioxidns-szintet exogn antioxidnsok
adsval nveljk, akkor az egyensly-eltolds rendezsvel a beteg llapotn segtnk. Szmos klinikai
tanulmny vizsglta az antioxidns hats Nacetylcystein (NAC) s a szeln alkalmazsnak elnyeit a szeptikus krfolyamatban. Kiderlt, hogy a
kt szer nem befolysolja kedvezen a betegek hallozsi kockzatt.
Polyclonalis immunterpia
Felttelezhet, hogy az immunoglobulinok szrumkoncentrcijnak emelsvel az antign-semlegest
kapacitst nvelhetjk. In vitro vizsglatokban szinergizmust igazoltak az immunoglobulinok s a laktm antibiotikumok kztt. Az IgG-hez kpest az
IgM molekulk opszonizl kpessge nagyobb, gy
felttelezhet, hogy az IgM-mel dstott polyclonalis
immunglobulin-terpia a nem specifikus, sejtes immunvlaszt, ezen bell a polymorphonuclearis leukocytk bactericid aktivitst fokozza. Ezt a hipotzist igazolni ltszanak a klinikai vizsglatok, amelyek szerint az IgM-et a szeptikus progresszi korai
fzisban, az egy szerv elgtelensgt okoz, potencilisan slyos kvetkezmny infekcik kezelshez
javasolt alkalmazni.
440
A kivlaszts
A slyos szepszis s szeptikus sokk llapotba jutott

betegek 4060%-ban a kivlasztsi funkcizavar is
megjelenik. A patomechanizmusban felttelezhet a
tubulusok oxignelltsi elgtelensge, az exogn s
az endogn gyulladsos meditorok ill. vesetoxikus
gygyszerek hatsa is. A kivlaszts akut elgtelensgnek tnetei (oliguria, anuria, metabolikus acidosis,
emelked carbamid-nitrogn-, creatinin- s kliumion-koncentrcik) miatt intermittl vagy folyamatos (continuous veno-venous haemodialysis: CVVH,
ill. continuous arterio-venous haemodialysis: CAVH)
alkalmazsa szksges. A veseptl kezels rszletes
ismertetse a 4.5. fejezetben tallhat.
A hemofiltrcis membrnokon keresztl a gyulladsos meditorok eltvolthatk, ezrt indokoltnak tnt, hogy ezt a veseptl kezelst a szeptikus
krfolyamat kezelsre alkalmazzuk. Azonban kiderlt, hogy a hemofiltrci nagy mennyisgben tvolt el vzoldkony molekulkat (ionokat, pro- s inflammatorikus-meditorokat egyarnt, hormonokat,
vitaminokat stb.). Az anyagok ilyen szelektlatlan
eltvoltsa nem hozott megnyugtatan kedvez klinikai eredmnyt. Kiderlt, a betegek mortalitsi kockzata nem cskkenthet sem az intermittl sem
pedig a folyamatos hemofiltrcival akr alacsony
akr magas trfogat (610 liter/ra) ultrafiltrcit
s folyadkptlst alkalmazva. A plazmaferezis
eredmnyessgnek tisztzshoz tovbbi vizsglatok szksgesek.
A haemostasis befolysolsa
A szeptikus krfolyamat elrehaladsval a koagulcis faktorok aktivldnak. Az endotoxin, s az endogn proinflammcis meditorok hatsra az endothelsejtek felletn lv szveti faktorok aktivljk
az extrinsic, ill. kisebb mrtkben az intrinsic vralvadsi kaszkdot, aminek eredmnyeknt thrombin
szabadul fel s a fibrinognbl fibrin kpzdik. Ezzel
egytt jelentsen cskken az antikoagulcis faktorok mennyisge (antithrombin, protein-C) s mrskldik az endogn, termszetes fibrinolsis is a gtolt
plazminognaktivci kvetkeztben, amelyek egyttesen intravasalis fibrinkpzdshez s thrombocyta-aggregcihoz vezetnek.
Az als vgtagi mlyvns thrombosis profilaxisra alacsony molekulasly heparin alkalmazsa ltalnosan ajnlott a szeptikus krfolyamat minden
fzisban. Ha a potencilisan slyos infekci kvetkeztben kett vagy tbb szerv elgtelensgnek tnetei nem tbb mint 36 rja jelentek meg, s az
sszes diagnosztikus eszkz ill. terpis lehetsg
(a fertzs gcnak sebszi s/vagy gygyszeres felszmolsa s ms kiegszt kezelsek) alkalmazsa
megtrtnt, az aktivlt protein-C (APC) kezels is in-
dokolt. Az APC a slyosan elrehaladt szeptikus

krfolyamat hallozsi kockzatt jelentsen cskkenti. A hatst hrmas mechanizmussal magyarzzk:
gyulladsgtls (gyengti a leukocytk selectinekhez
val ktdst, cskkenti a cytokinek felszabadulst), antikoagulls (gtolja a thrombinkpzdst) s
fibrinolzis fokozsa (plazminogn aktivci felszabadtsa a gtls all).
A gyomorbl-rendszer s a mjmkds
A splanchincus terleten a slyos szepszissel s
szeptikus sokkal jr hemodinamikai, oxigencis
s metabolikus rtalmak miatt ischaemia alakul ki.
A gastrointestinalis rendszer legsrlkenyebb rsze
a blhmsejtek, amelyek a vrram fel teresztik a
bllumen mikroorganizmusait s azok anyagcseretermekeit pl. az endotoxinokat. Sajnos nincs lehetsgnk a gyomorbl-rendszer s a mj szeptikus
mkdszavarnak kzvetlen kezelsre. Egyetlen
eszkznk a megelzs, vagyis a hemodinamikai s
oxigencis egyensly fenntartsa, splanchnicus vasoconstricit okoz gygyszerek adsnak kerlse,
stresszfekly kialakulsnak gtlsa s a korn kezdett enteralis tplls.
Neurohormalis s anyagcsere-vltozsok
A szeptikus krfolyamatban a neuroendokrin rendszerre tarts sympathicotonia jellemz, amelyet a
cytokinek (TNF-, IL-1 s IL-6) okoznak az lettani
nyugalmi rtkekhez kpest fokozott katecholamins cortisoltermelssel. Utbbi hormonok, valamint
az intenzv terpival egyttjr stresszllapot s a
folyamatos katecholaminterpia miatt az inzulinrezisztencia jelenik meg hyperglykaemival s intracellularis glkzhinnyal. A fehrjehztarts is kedveztlenl mdosul: katabolizmus jelenik meg, amelyet
az izom- s enzimfehrjk lebomlsa valamint az gy
felszabadul aminosavakbl glkoneogenezissel
szlcukor kpzdik. A folyamat vgtermkei, a nitrognatomok megtartott vesemkds esetn
a vizelettel tvoznak ltalban nagyobb mennyisgben, mint a tpllssal bevitt aminosavak nitrogntartalma. E kt tnyez (az egy nap alatt bevitt s tvoz nitrogntmeg) klnbsge a nitrognegyenleg,
amely ha negatv eljel, akkor katabolizmust vagyis fokozott fehrjebomlst jelez.
A cukoranyagcsere csak az infekci gygyulsa s
a szveti oxignellts rendezdse utn normalizldhat. Azonban az intenzv osztlyon kezelt ltalnos (nemcsak slyos infekcikkal kezelt) betegpopulci mortalitsi kockzatt jelentsen cskkenti a
szigor inzulinterpia, amelynek sorn a 68 mmol/l
infekci, szepszis,
szeptikus
sokk,
tbbsz. elgt.
35
30
kcal/ttkg/nap
kztti vrcukorrtket kell fenntartani legalbb 4

rnknti glkzmrssel.
Az energiabevitel tervezshez a szksges (a szepszis tneteinek slyosbodsval arnyos) s a lehetsges (a beteg gyomor-bl-rendszernek s tpanyaghasznost kpessgnek) optimlis arnyt kell
egytt figyelembe venni (4.3-2. bra). Gyakori hiba
a tlzott enteralis tltplls, amely az emsztetlen
tpanyagok miatt iatrogn szvdmnyeket okozhat
(bakterilis kolonizci a gyomorban, regurgitatio,
mikroaspirci, hasmens).
A katabolizmus legkedveztlenebb kvetkezmnye az izomtmegveszts, amely gyakran a gpi llegeztetsrl trtn leszoktats sikertelensgben
nyilvnul meg. Slyos szepszisben, szeptikus sokkban a tpllsterpinak nem lehet clja a teljes testtmeg megrzse (a testszerte kialakul oedemk
miatt ez a cl szinte kvethetetlen), de mindenkppen
fontos az izomtmeg elvesztsnek lasstsa. A tpllsi ajnlsok 1,01,5 g/ttkg/nap aminosav-bevitelt
tartalmaznak. Az rtkekre azonban meggyz klinikai bizonytk jelenleg nincs, mint ahogy az elgaz
sznlnc aminosavak elmleti elnyre sem.
A glutamint a gyors prolifercij sejtek (blhmsejtek, immunocytk, izomsejtek) extrmen nagy
mennyisgben veszik fel. Ennek megfelelen a glutamin parenteralis bevitelvel cskkenthet volt az
intenzv osztlyon a msodlagos fertzsek s a szeptikus hallozs kockzata. A vitamin- s nyomelemptls nem hozhat sszefggsbe a mortalitsi rizikval.
A szeptikus krfolyamat kezelsekor lehetleg az
enteralis tpllst alkalmazzuk, mert cskkenti a
stresszulcus kialakulsnak veszlyt, s a parenteralis tpllssal sszehasonltva kevesebb mellkhatst
okoz. Mindkt tpllsi mdnl ltalnos elv a korai, vagyis a mttet, traumt kvet 24 ra mlva
trtn, a tervezett napi mennyisg felvel ktharmadval trtn kezds majd a napi szmtott volumenbevitel fokozatos nvelse. Ha az enteralis tpllssal
a szmtott energia- s fehrjebevitel nem teljesthet, a kt tpllsi mdszer szimultn alkalmazand.
Ugyancsak fontos elvi ajnls a tervezett enteralis
s/vagy parenteralis tpllsi trfogatnak a napi egyenletes elosztsa 2024 rs idtartamra. Ez csak a
megfelel infzis pumpk alkalmazsval trtnhet
annak rdekben, hogy a bizonytottan kros hypovagy hypererglykaemit vagy a nasogastricus tplls esetn a gyormortartalom gyakori regurgitatijt ill. a hasmenseket elkerljk.
A teltetlen (omega-3) zsrsavak bevitele a prosztaglandin-szintzis mdostsval cskkenti a szeptikus gyullads intenzitst, az arginin az immunsejtek
tpanyaga, a nukleinsavak exogn nitrogndontorknt mrsklik a szeptikus katabolizmusban a fehrjebomlst. Ezeket a szubszttumokat tartalmaz im-
441
25
20
15 fiatal felntt,
kzpkor,
ids,
aggkor
10
5
frfi:
n:
4.3-2. bra. A szeptikus krfolyamat slyossgnak (folyamatos vonal), a beteg letkornak (szaggatott vonal) s nemnek (nyilak) sszefggsei a betegre adaptlt tpllsterpia
3 energiakategrijba (2025, 2530 s 3035 kcal/ttkg/nap)
trtn besorolshoz. (A nemi hovatartozs hatsa: nk lefel,
frfiak felfel kerektend rtkek)
muntpszerek cskkenhetik a baleseti s ezen bell

az gsi srltek msodlagos, krhzi fertzseinek
kockzatt, de a hallozsi rizikt nem mrsklik.
A szeptikus sokk kezelsnek krhzi szervezsi
felttele
Optimlis esetben a betegek nem a sokk, hanem a slyos szepszis llapotban kerlnek krhzi srgssgi osztlyra vagy rszeslnek intenzv terpiban.
Ugyanis a szeptikus sokk kezelse sokszor mr elksett igyekezet, a slyos vrnyomsesst meg kellene
tudnunk elzni. Ehhez minden krhzi osztly dolgozinak ismernik kellene a slyos szepszis tneteit, azokat a jeleket, amiket a ltens vagy nyilvnval
infekci kvetkeztben fellp slyos gyulladsos
vlasz okoz egy-egy szervrendszer mkdst elgtelenn tve. Ez olyan ismeretek s gyakorlati tapasztalatok megszerzst teszi szksgess, amiket tadni
az intenzv osztlyok szakorvosainak s szakpolinak a feladata. Teht a szeptikus sokk kezelse csak
akkor vlhat sikeresebb, ha teljesl a korai felismers s ltrejn a tkletes szakmai egyttmkds az
intenzv s ms osztlyok szemlyzete kztt.
IRODALOM
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D.: A prospective, randomized double-blind controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Crit. Care Med., 1998, 26, 11641172.
Bernard G. R. et al.: Efficacy and safety of recombinant human
activated Protein C for severe sepsis. N. Eng. J. Med. 2001, 34,
699709.
Doig C. J. et al.: Increased intestinal permeability is associated
with the development of multiple organ dysfunction
syndrome in critically ill patients. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., 1998, 158, 444451.
442
Gadek J. E. et al.: Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma linolenic acid and antioxidans in patients
with acut respiratory distress syndrome. Crit. Care Med.,
1999, 27, 14091420.
Griffiths R. D.: Glutamine: establishing clinical indications. Curr.
Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 1999, 2, 177182.
Hadfield R. J., Sinclair D. G., Houldsworth P. E., Evans T. W.: Effects
of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the critically ill. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995,
152, 15451548.
Kellum J. A. et al.: Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intens. Care Med., 2002, 28,
2937.
Kimura S. et al.: Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates
with survival. Crit. Care Med., 2001, 29, 11591163.
Levy M. M. el al: SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internationmal Sepsis
Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003, 31, 12501256.
Marshall J. C. et al.: Multiple organ dysfunction score: A reliable
descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med.,
1995, 23, 16381652.
Molnr Zs. et al.: The effect of N-acetylcysteine on total serum

anti-oxidant potential and urinary albumin excretion in critically ill patients. Intens. Care Med., 1998, 24. 230235.
Molnr Zs., Shearer E., Lowe D.: N-Acetylcysteine treatment to
prevent the progression of multisystem organ failure: a
prospective, randomized, placebo controlled study. Crit,
Care Med., 1999, 27, 11001104.
Murray P., Hall J.: Renal replacement therapy for acute renal failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000, 162, 777781.
Ronco C. et al.: Removal of platelet-activating factor in experimental continuous arteriovenous hemofiltration. Crit. Care
Med., 1995, 23, 99107.
Varga P., Szalka A. (szerk.): Sepsis. Melania Kiad, Budapest,
1999.
Wilmore D. W., Shabert J. K.: Role of glutamin in immunological
response. Nutrition, 1998, 14, 618626.
Wojnar M. M., Hawkins W. G., Lang C. H.: Nutritional support in
septic patient. Crit. Care Clin., 1995, 11, 717733.
Zaloga G. P.: Early enteral nutrition support improves outcome:
hypothesis or fact? Crit. Care Med., 1999, 27, 259261.
4.4. A kerings betegsgei

MHL DINA
4.4.1. Akut kardiolgiai betegsgek

A bizonytottsg osztlyozsa
Az Eurpai Kardiolgiai Trsasg ajnlsainak csoportostsa:
I. osztly: Bizonytk vagy ltalnos egyetrts abban, hogy a kezels elnys, alkalmazhat s hatkony.
II. osztly: Ellentmond bizonytkok vagy eltr
vlemnyek a kezels alkalmazhatsgrl s hatkonysgrl.
II/a osztly: Nyomatkos bizonytk vagy kedvez
vlemny a kezels alkalmazhatsgrl s hatkonysgrl.
II/b osztly: A kezels alkalmazhatsga s hatkonysga kevsb megalapozott bizonytkokkal s
vlemnyekkel altmasztott.
III osztly: Bizonytk s ltalnos egyetrts abban, hogy a kezels nem alkalmazhat, nem hatkony, st nhny esetben kros.
Akut szvelgtelensg, cardiogen sokk

Az akut szvelgtelensg (acute heart failure: AHF) a
szv pumpafunkcijnak cskkense kvetkeztben
kialakult letveszlyes llapot, olyan centrlis keringsi elgtelensg, ami perifris keringsi elgtelensgbe torkollott. Hallozsa 6080%. Okozhatja
diastols vagy systols diszfunkci, a szvritmus abnormitsa s az el-, ill. utterhels kros eltrse,
arnytalansga (4.4.1-1. tblzat s 4.4.1-1. bra).
Az AHF krokai:
krnikus szvelgtelensg (CHF) akut decompensatija
akut coronariaszindrma
AMI-ban ischaemis diszfunkci, ha a szvizomelhals nagyobb, mint 40%
AMI mechanikus szvdmnye
jobb kamrai infarctus (lsd az AMI-fejezetrsz)
hypertensv krzis
akut arrhythmik (kamrafibrillci, kamrai tachycardia, pitvari flutter, supraventricularis tachycardia lsd arrhythmia fejezetrsz)
cardiomyopathia s myocarditis
billentyelgtelensg
aortastenosis, aortadissectio
nem szv eredet okok: folyadktltlts, gygyszermellkhats (pl. cytostaticum), uraemia, szepszis, drogabusus, asthma bronchiale, tdemblia, slyos koponyasrls stb.
magas keringsi perctrfogat szindrma: thryreotoxicosis, szepszis, shuntszindrma
A cardiogen sokk tnetei:
gyengesg, fradtsg, hvs, verejtkes br
koncentrlkpessg cskken, nyugtalansg, som-
nolentia
4.4.1-1. tblzat
Akut szvelgtelensg tnetei krokok alapjn
HR
SBP
CI
PCWP
Diuresis
Hypoperfzi
+/
+/
+/
+/
AHF tdoedemval
+/
+/
Alacsony perctrfogatszindrma
Cardiogen sokk
++
++
++
Hypertensv szvelgtelensg
++
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+/
+/
CHF akut decompensatija
Magas perctrfogat szindrma

JK elgtelensg
(HR: szvfrekvencia, SBP: systols vrnyoms, CI: cardiac index, PCWP: pulmonalis kapillris knyoms, CHF: krnikus szvelgtelensg, AHF: akut szvelgtelensg, JK: jobb kamra, +: emelkedett, ++: jelentsen emelkedett, +/-: nem jellemz, -: cskkent, : jelentsen cskkent)
444
cskkent vertrfogat
a bal kamra vgdiastols s vgsystols nyomsa n
kompenzcis
mechanizmusok
FrankStarling-trvny
a sympathicus idegrendszer aktivcija:

SVRI n, HR n, hyperkinezis
kritikus nyomstrfogat
felett a vertrfogat esik
a perctrfogat tmenetileg n
hypoperfzi
a myocardium oxignignye n
endogn fehrje jelleg

anyagok felszabadulsa
szvizom-hypoxia, a necrosis tovbb n
cskkent vesekerings
vasoconstrictio
a renin-angiotensin-aldosteronrendszer aktivcija
ntrium- s
vzretenci
a perctrfogat cskken
hisztamin, bradykinin,
thromboxan, cytokinek,
TCT-aktivl faktor,
myocardium depriml
faktor (MDF)
a szveti oxignellts tovbb cskken

az anaerob folyamatok arnya
nvekszik, szveti acidosis
az oedema fokozdik, bal

szvfl-elgtelensgben
elszr a tdben
az oxignfelvtel cskken
myocardiumdepresszi n
irreverzibilis krosods
4.4.1-1.bra. A cardiogen sokk patomechanizmusa

tg jugularis vnk, td felett pangsos zrejek,

dyspnoe, tachypnoe
kamrai teldsi galopp (S3), pitvari hang (S4)
tachycardia, filiformis pulzus, arrhythmia, pitvari,
kamrai ritmuszavarok
diuresis kevesebb, mint 30 ml/ra
systols vrnyoms alacsonyabb 90 Hgmm-nl
centrlis vns nyoms s a PCWP nagyobb, mint
18 Hgmm
keringsi perctrfogat kevesebb, mint 2,0 l/perc/m2
perifris vascularis rezisztencia magasabb, mint
2000 dyn s/cm5
Diagnosztikus s terpis teendk cardiogen sokkban:

Srgsen elvgzendk: preloadmrs, bal kamrafunkci ismerete, ischaemis szvizom-krosods
kizrsa, korriglhat mechanikus akadly kizrsa
Anamnesis, fiziklis vizsglat
12 elvezetses EKG, jobb kamrai EKG
Folyamatos EKG-monitorozs, pulzoximetria, invazv artris vrnyoms- s CVP-monitorozs
Laboratriumi vizsglatok: vrkp, artris, centrlis vns vrgz, vralvadsi paramterek, D-dimer, elektrolitok, karbamid, kreatinin, vrcukor,
cTn, CK, CK-MB, LDH, BNP, NT-proBNP, transzaminzok, bilirubin, laktt
Echokardiogrfia (transoesophagealis ajnlott t-

demblia, billentydiszfunkci, ruptura, aortadissectio esetn)

Invazv hemodinamikai monitorozs (PiCCO-monitor vagy arteria pulmonalis kanl, lsd 4.4.1-2.
tblzat)
Szvkatterezs AMI gyanja esetben
Akut szvmtt (akr akut szvtranszplantci)
addig IABP kezels
Invazv hemodinamikai monitorozs alapjn ultrafiltrci vagy dialysis vgszksg esetn (4.4.1-2.
bra)
Egyb vizsglatok, melyeket az irnyelv nem emlt
a diagnzis biztos fellltsban szksgesek lehetnek: izotpvizsglat, MR-, mellkasi spirlis CTvizsglat (a beteg slyos llapota miatt nem mindig kivitelezhetek)
Mikor melyik inotrop kezelst vlasszuk?
Dobutamin:
jobb kamra infarctus,
alacsony keringsi pertrfogat, emelkedett szisztms vascularis rezisztencia,
norml vagy emelkedett PCWP (ITBVI, GEDV),
normlis vagy enyhn emelkedett artris vrnyoms.
4.4. A KERINGS BETEGSGEI
445
4.4.1-2. tblzat
Terpis ajnlsok akut szvelgtelensgben az invazv hemodinamikai monitorozs eredmnyei alapjn
CI (l/perc/m2)
PCWP, (ITBVI, GEDV)
Systols vrny. (Hgmm)
cskkent
alacsony
< 85
cskkent
magas vagy norml
> 85
cskkent
magas
< 85
Cskkent
Magas
> 85
megtartott
magas
> 85/< 85
Terpis ajnlsok
iv. folyadkbevitel
vasodilattor
(nitroglicerin,
nitroprussid) +
szksg esetn iv.
folyadkbevitel
inotropkezels
(dopamin,
dobutamin)+ iv.
diureticum
vasodilatror
(nitroglicerin,
nitroprussid) +
inodiltorok
(dobutamin,
levosimendan,
PDEI) + iv.
diureticum)
iv. diureticum,
ha a systols vrnyoms alacsony
vasoconstrictv
inotropok
(CI: keringsi perctrfogatindex, PCWP: pulmonalis kapillris knyoms, ITBVI: intrathoracalis vrtrfogatindex, GEDV: globlis vgdiastols trfogat)
Dobutamin hatsra a keringsi perctrfogat

emelkedik, a szisztms vascularis rezisztencia cskken, a PCWP cskken, az artris vrnyoms cskken, tachycardia (vrnyoms-emelkeds magasabb
dzisnl a pozitv inotrophatstl vrhat).
Dopamin:
cardiogen sokk alacsony artris vrnyoms eset-
ben,
szepszis,
kombinlhat dobutaminnal (inotrophats n,
vasodilattor-hats megmarad).
A dopamin hatsa dzisdependens (4.4.1-3. tblzat) ugyanis vese dzisban a renin-aldosteron-angiotensin-rendszer gtlsa s tubularis dopaminerg
hats kvetkeztben a keringsi perctrfogat enyhn
n, a PCWP cskken, a SVR cskken, a diuresis n.
-receptoragonista dzisban inodiltorknt hat, a CI
jelentsen n, az artris vrnyoms emelkedik, a
szvfrekvencia n, a PCWP nem vltozik, diuresis n.
AHF
definitv diagnzis
diagnosztikus
algoritmus kvetse
megfelel kezels
moribund llapotban
BLS, ALS
azonnali beavatkozs
kimerlt vagy
fjdalomtl szenved
azonnali beavatkozs
I
N
az artris vr oxignszaturcija > 95%
norml szvfrekvencia
s szvritmus
FiO2 emelse CPAP vagy

gpi llegeztets
I
pacemaker-kezels,
antiarrhythmis szerek stb.
I
vasodilatator, diureticum a
hypervolaemia megszntig
I
MAP > 70 Hgmm
N
intravns folyadkbevitel
N
megfelel preload
I
megfelel perctrfogat az
acidosis megszntetshez
SvO2 > 65%
megfelel szervperfzi jelei
inotropkezels megfontoland
vagy tovbbi afterloadcskkents
rendszeres, szoros ellenrzs
4.4.1-2. bra. Az akut szvelgtelensg kezelsnek algoritmusa (AHF: akut szvelgtelensg, BLS: alapvet letments, ALS: kiterjesztett letments, MAP: artris kzpnyoms, I: igen, N: nem)
446
4.4.1-3. tblzat
Inotrop, inodiltor kezels s dozrozs cardiogen sokkban
Bolus
Ajnlott infzis dzis
Dobutamin
Dopamin
Nincs
Nincs
2-20 g/kg/perc ()
< 3 g/kg/perc vesedzis()
3-5 g/kg/perc inodiltor ()
> 5 g/kg/perc (), vasopressor ()
Milrinon
Enoximon
Levosimendan
2575 g/kg 1020 perc alatt

0,250,75 g/kg
1224 g/kg 10 perc alatt
Noradrenalin
Adrenalin
Nincs
1 mg reanimcihoz,
35 percenknt ismtelhet
endotrachealis tubusba adhat
0,3750,75 g/kg/perc
1,257,5 g/kg/perc
0,1 g/kg/perc, amit 0,05 g/kg/percre lehet
cskkenteni vagy 0,2 g/kg/percre lehet emelni
0,21,0 g/kg/perc
0,050,5 g/kg/perc
- s -receptoragonista dzisban pedig a CI n, az

artris vrnyoms jelentsen emelkedik, a szvfrekvencia emelkedik, a diuresis fokozdik.
Noradrenalin:
szeptikus sokk,
vasodilatatv sokk,
kombinlva ms inodiltorral slyos cardiogen
sokkban is.
Noradrenalin hatsra a SVR n, a szvfrekvencia
nem vltozik, vese- s egyb szervi perfzi az artris vrnyoms emelsvel javul.
Adrenalin:
reanimci,
cardiogen s egyb sokkban kombinlva is,
anaphylaxis sokk elsknt vlasztand szere.
Adrenalin hatsra a keringsi perctrfogat n, a

szvfrekvencia s az artris vrnyoms jelentsen
emelkedik, SVR nem vagy enyhn n, diuresis fokozdik s bronchodilatatio is kialakul.
A gygyszeres s az intervencionlis kezels
(4.4.1-4. tblzat) kudarca esetn az akut szvmtt
lehetsgt is keresni kell cardiogen sokkban az albbi indikcik esetn:
AMI utn cardiogen sokk operlhat sokrbetegsggel
Postinfarctusos kamrai septum- vagy szabad falruptura
Akut szvelgtelensg billentybetegsg talajn
Pericardiumzskba trt akut aortadissectio vagy
aortaruptura
4.4.1-4. tblzat
Intraaorticus ballonpumpa alkalmazsnak indikcii
Bizonytottsg
Tnetek
I. osztly
Cardiogen sokkban (ha volumen- s inotroprefrakter) revascularisatio eltt

Mitralis insufficientival vagy septumrupturval szvdtt AMI mtt eltt
Visszatr malignus ritmuszavarok sokkal
Refrakter postifarctusos anginban revascularisatiig
Szvmttet kvet sokkban
II/a osztly
Enyhe hemodinamikai instabilits, perzisztl ischaemia, mely nagy bal kamraterletet fenyeget
rossz bal kamrafunkci mellett
II/b osztly
Sikertelen thrombolysist kvet sikeres percutan coronariaintervenci utn 3-g betegsgben

Kiterjedt myocardiumfenyegetettsg aktv ischaemival vagy anlkl
III. osztly
Szignifikns aortainsufficientia
Aortadissectio
Terpiarezisztens, de nem korriglhat vagy irreverzibilis alapbetegsg
Vrzkenysg, slyos thrombocytopaenia
447
Akut mitralis regurgitatio ischaemis papillaris
izomdiszfunkci vagy izomruptura, mixomatosus

nhrruptura, endocarditis, trauma miatt
Akut aortaregurgitatio endocarditis miatt, aortadissectio, zrt mellkastrauma miatt
A sinus Valsalvba rupturlt aneurysma
Krnikus cardiomyopathia akut decompensatija,
ha mechanikus keringstmogat eszkzre szorul
a beteg
A cardiogen sokk magas mortalits betegsg, az

ischaemis szvbetegsg primer s szekunder prevencijval, myocardialis infarctus kialakulsa esetn
idben megkezdett megfelel kezelssel inkbb csak
megelzhet, de nehezen gygythat.
Az akut coronariaszindrma (ACS) tnetei vltozatosak, okai kztt megklnbztetjk (1) a meszes
plakk rupturjt vagy erzijt, (2) a klnbz fokban egymsra rtegzd thrombust s (3) a distalis
embolizcit. Az ACS az EKG- s enzimvizsglatok
eredmnyei alapjn kt nagy csoportra oszthat:
(1) ST-elevcival jr myocardialis infarctus (STEMI) s (2) ST-elevcival nem jr ACS, amely talakulhat enzimeltrssel jr infarktuss (NSTEMI),
de lehet enzimeltrssel nem jr instabil angina is
(4.4.1-3. bra).
Az EuropHeart Survey 25 eurpai orszgban
10.484 betegen vgzett vizsglata alapjn az ACS
42,3%-ban ST-elevcival, 51,2%-ban anlkl
(NSTE) jelentkezett. A GRACE-regiszter (14 orszg,
11.543 beteg) 30% ST-elevcis, 63% NSTE-s elfordulst dokumentlt. Hat hnapos utnkvets
ACS perzisztl
ST-elevcival
troponin
CK-MB
ACS perzisztl
ST-elevci nkl
troponin emelkedett vagy

nem
4.4.1-4. bra. Az akut coronariaszindrma patofiziolgija

s kezelse (PCI: percutan coronariaintervenci, GPIIb/IIa: glikoprotein-IIb/IIIa, LMWH: kis molekulatmeg heparin)
mindkt vizsglatban a mortalits s a nem fatlis kimenetel akut myocardialis infarctus (AMI) gyakorisgt 13%-nak tallta.
A NSTE ACS kezelsre 5 klnbz mdszer
ajnlott, de kiemelend, hogy stabil vnabiztosts
utn, fjdalomcsillapts (iv. morfin), oxign-, nitroglicerin-, acetil-szalicilsav-alkalmazs mindig
szksges szigor gynyugalommal s megfelel monitorozsi felttelek s laborvizsglatok mellett
(4.4.1-4. bra).
1. Antiischaemis gygyszerels
bta-receptor-blokkol: ha kontraindikci nincs,
a myocardiumnecrosis nagysgt 13%-kal cskkenti, intravns kezd kezels ajnlott, 60/perces

szvfrekvencis clrtkig (bizonytottsg: I. osztly).
nitrtok: vasodilatatatio az akut panaszok megszntig, kb. 1224 rn t (bizonytottsg: I. osztly).
kalciumcsatorna-blokkolk: a nem dihidropiridenek rvid ideig tneti javulst eredmnyeznek, akkor adhatak, ha a bta-receptor-blokkol kontraindiklt (bizonytottsg: II/a osztly, de ez a dihidropiridinekre nem vonatkozik).
2. Antithromboticus kezels
az intravns frakcionlatlan heparin (UFH) al-
myocardialis infarctus
instabil angina
4.4.1-3. bra. Az akut coronariaszindrma (ACS) felosztsa

EKG- s enzimeltrsek alapjn
kalmazsa a thrombolysissel (tPA-val) egytt

ajnlott kezels, melyet az akut szak utn folyamatosan is adhatunk az aPTT kontrollja alapjn
(bizonytottsg: I. osztly).
az alacsony molekulatmeg heparinokkal
(LMWH) thrombin- s Xa-faktorgtls vgezhet
448
intravns vagy subcutan bolusokban. Sok vizsglat kedvezbbnek tekinti, mint az UFH-terpit
(bizonytottsg: I. osztly).
6. ACE-gtlkezels is javallt, ha a bta-receptorblokkol s nitrt alkalmasakor az artris vrnyoms magas, klnsen szvelgtelensgben s diabetes mellitusban.
3. Thrombocyta-aggregcigtls
az acetil-szalicilsav (aszpirin) ciklooxigenz-gtl
szer, amelyre a betegek 1015%-a intolerns, tovbbi 1015%-a aszpirinrezisztens, ezrt az aszpirin kombinlhat pl. dipiridamollal vagy ADP-receptorantagonistval.
az ADP-receptorantagonista (clopidogrel) acetilszalicilsavval egytt 912 hnapon keresztl ajnlott szer (telt dzisa 300600 mg, bizonytottsg: I. osztly).
glikoprotein-IIb/IIIa-receptorantagonistk (tirofiban, eptifibatide, lamifiban, abciximab) percutan
coronariaintervenci (PCI) eltt acetil-szalicilsavval clopidogrellel s LMWH-val egyttesen adand (bizonytottsg: I. osztly).
4. A fibrinolysis a nem ST-elevcis ACS-ban ellenjavallt, hallozst nveli.
5. Revascularisatio
A EuropHeart Survey vizsglatban a betegek
52%-ban azonnali katterezs, 25%-ban PCI (kzttk 73%-ban stentbehelyezs is) trtnt, 5%-ban
coronaria-bypass mttre (CABG) kerlt sor.
Korai invazv stratgia szksges az albbi esetekben (bizonytottsg: I. osztly):
visszatr angina antiischaemis kezels ellenre,
troponinpozitvits (cTn),
ismtelt ST-depresszik,
tdoedemval, mitralis regurgitatival jr
angink, ischaemik,
ejekcis frakci kisebb mint 40%,
tarts tachycardia,
hemodinamikai instabilits,
6 hnapon bell PCI, CABG.
Coronarographia nem javasolt (bizonytottsg III.
osztly):
slyos trsbetegsgek (kedveztlen nyeresgkockzat-arny),
heves panaszok, de ACS fennllsa nem valszn
Akut CABG indiklt az albbi esetekben (bizonytottsg: I. osztly):
ftrzsi szklet,
hromr-betegsg, ha az ejekcis frakci kisebb, mint 50%,
a bal anterior descendens s egy msik coronaria proximlis szklete nagyobb, mint 70% s
az ejekcis frakci kisebb, mint 50%,
egy- vagy ktr-betegsg nagy veszlyeztetett
myocardiumterlettel, emiatt magas kockzat.
7. Statinok a lipidszintektl fggetlenl is cskkentik a szvdmnyeket. Akut nagydzis adsuk

indokolt (atorvastatin, fluvastatin), melyet 612 hnapig kell vltozatlan dzisban alkalmazni.
Ha a beteg a magas rizikcsoportba tartozik
(4.4.1-5. bra) a mr megkezdett kezels (oxignterpia, stabil vna, gynyugalom, LMWH/UFH, acetil-szalicilsav, clopidogrel, nitrt, bta-receptor-blokkol, szksg esetn fjdalomcsillapt, pl. iv. morfin) kiegsztse glikoprotein-IIb/IIIa-receptorantagonistval s mielbbi (48 rn belli) coronarographia, percutan coronariaintervenci (PCI). Ha az
anamnzisban AMI, CABG szerepel, hemodinamikai
instabilits ll fenn vagy malignus ritmuszavar (VT,
VF) dokumentlt, azonnali coronariaintervenci
szksges.
Alacsony rizik esetn (4.4.1-5. bra) mellkasi fjdalom ismtldse, troponinpozitivits nlkl, negatv EKG-lelet vagy vltozatlanul lapos, ill. negatv Thullm esetn 612 ra mlva jabb TnT-kontroll
szksges. Ismtelten is negatv cTn esetn heparin
elhagyhat, acetil-szalicilsav, clopidogrel, bta-receptor-blokkol folytatand s tovbbiakban a stabil
angina pectoris konzervatv kivizsglsa ajnlott.
ACS tovbbi kezelsben fontos a rizikfaktorok
redukcija (testmozgs bevezetse, a dohnyzs s
a krnikus stressz mellzse stb.), acetil-szalicilsav
(75100 mg/nap az let vgig), clopidogrel (75
mg/nap 1 vig), bta-receptor-blokkol, statinkezels
(80 mg/nap 612 hnapig, majd dzisredukci s
ACE-gtlk tartsan (4.4.1-6. bra).
mellkasi fjdalom
ACS gyanja
EKG
perzisztl STE
NSTE
norml vagy
atpusos EKG
CK-MB,
Troponin
Troponin +
Troponin
2x ismtelve
Troponin
negatv
valsznleg
nem ACS
magas rizik
alacsony rizik
4.4.1-5. bra. Az akut coronariaszindrma (ACS) rizikbecsls (STE: ST-elevci, NSTE: ST-elevci nlkli)

4.4.1-6. bra. Az akut coronariaszindrma (ACS) kezelsi algoritmusa (PCI: percutan coronariaintervenci, GPIIb/IIIa: glikoprotein-IIb/IIIa, LMWH: kis molekulatmeg heparin, UFH: nem-frakcionlt heparin, ASA: acetil-szalicilsav, CABG: coronaria-revascularisatis mtt)
449
ACS kilikai gyanja

fiziklis vizsglat, EKG-monitorozs, vrvtel
perzisztl
ST-elevci
thrombolysis
PCI
perzisztl
ST-elevci nincs
nem meghatrozott diagnzis
Heparin (LMWH vagy UFH), ASA,

clopidogrel*, btablokkol, nitrt
magas rizik
ASA
alacsony rizik
msodik troponinmrs
GPIIb/IIIA
koronarogrfia
pozitv
a klinikai s angiogrfis eredmnyektl

fggen PCI, CABG vagy gygyszeres kezels
*a vrhat CABG eltt 5 nappal a clopidogrel
elhagysa
Akut myocardialis infarctus[

Az akut myocardialis infarctus (AMI) tarts ischaemia okozta szvizomsejt-elhals. Kritriumai: (1) a
nekroenzimek (troponin (cTn), CK-MB) tpusos
emelkedse s fokozatos cskkense tovbb a kvetkezk kzl legalbb egy tnet jelenlte: ischaemis panasz- s tnetegyttes, ischaemis eltrsek
az EKG-n (ST-elevci vagy -depresszi), patolgis
Q-hullm, megelz coronariaintervenci; valamint
(2) az AMI-ra jellemz patolgis jelek echocardiographival, izotp- vagy MR-vizsglattal is kimutathatak.
Definitv, kialakult myocardialis infarctus kritriuma: (1) j patolgis Q-hullm, s a nekroenzimek
mr normalizldhattak; valamint (2) lezajlott myocardialis infarctus patolgiai jelei. A mortalits az
1960-as vekben tapasztalt 30%-rl az j kezelsi
eljrsoknak ksznheten jelentsen lecskkent:
a GRACE-regiszter szerint 9,0%-ra, az ESC-EHS-regiszter szerint 14,5%-ra.
Panaszok s tnetek:
mellkasi (epigastrialis) nyom, szort, 20 percet
meghalad fjdalom (diabetes mellitusos vagy
ids beteg, ill. mtt utni epidurlis vagy kbt
fjdalomcsillaptssal lehet panaszmentes is),
hnyinger, hnys, gyengesg, szorongs, hallflelem, dyspnoe, orthopnoe, khgs, syncope,
hirtelen hall (krhzba rkezs eltt 20%-os
kamrai tachycardia, fibrillci miatt),
alacsony (cardiogen sokk) vagy emelkedett artris vrnyoms (fjdalom miatt),
bradycardia, tachycardia, pitvari s kamrai ritmuszavarok,
tg jugularis vnk (jobb kamrainfarctus, emelkedett bal kamrai tltnyoms),
negatv
stresszteszt
koronarogrfia
galoppritmus (slyos szvelgtelensg), oedema
pulmonum tnetei, ha a myocardium tmegvesztse nagyobb, mint 25%,

j kelet mitralis regurgitatis zrejek (papillaris
izomdiszfunkci, ruptura),
alacsony keringsi perctrfogat (cardiogen sokk),
ha a myocardium tmegvesztse nagyobb, mint
40%.
Jellegzetes EKG-eltrsek:
j ST-elevci a J-pontban mrve kt vagy tbb
sszetartoz elvezetsben (pl. V1-3-ban 2 mm-t

meghalad, a tbbi elvezetsben 1 mm-nl nagyobb),
j vagy eddig nem ismert bal Tawara-szrblokk,
1 mm-t meghalad ST-depresszi, T-hullminverzi, AMI-ban tpusos EKG-kp csak az esetek kb.
50%-ban szlelhet, ezrt negatv EKG-jelek nem
kizrak (echokardiogrfia, enzimvizsglatok is
szksgesek).
Srgssgi ellts:
kbt fjdalomcsillapt (pl. morfin 2 mg intrav-
ns 5 percenknt ismtelve),
24 l/perces oxignterpia,
intravns bta-receptor-blokkolk s iv. nitrt
(jobb kamrai s inferior AMI-ban vatosan),

szedatvum,
acetil-szalicilsav (ha a hziorvos vagy a ment-
szolglat nem adta be).

Korai ellts (reperfzi):
A thrombolysissel az els 6070 percben (golden
hour) 1.000 betegletbl 65 menthet meg, 6 rn
bell 30, 12 rn bell 20 s 12 rn tl pedig nem
elnys. Intracranialis vrzses szvdmnykockzata
450
4.4.1-5. tblzat
Thrombolyticus kezelsre ajnlott szerek, dzisuk
Streptokinz (SK)
1,5 ME 60 perc alatt
Alteplaz (tPA)
15 mg iv. blus, majd 0,75 mg/ttkg

30 perc alatt,
majd 0,5 mg/ttkg 60 percig
Reteplaz (rPA)
10 E majd 30 perc mlva 10 E iv.

bolus
Tenekteplaz (TNK-tPA)
< 60 kg: 30 mg, 60-70 kg: 35 mg,

70-80 kg: 40 mg,
80-90 kg: 45 mg, > 90 kg: 50 mg
0,4%, egyb vrzs valsznsge 4-13%-os. A thrombolysis abszolt ellenjavallatai a haemorrhagis vagy
ischaemis stroke 6 hnapon bell, agyi srls 7 napon bell, kzponti idegrendszeri neoplasia, nagy
trauma, mtt, aktv gastrointestinalis vrzs, ismert
vrzkenysg, aortadissectio, parenchyms szerv
punctija, biopsija. Relatv kontraindikcii az antikoagulnsszeds, 2-3 hten bell vgzett nagyobb
mtt, terhessg, szls 1 hten bell, nem komprimlhat r punkcija, TIA 6 hnapon bell, nem
kontrolllt slyos artris hypertonia, slyos mjbetegsg, endocarditis, gastrointestinalis fekly, ismtelt streptokinz-kezels 5 napon tl, de az letkor
nem jelent kontraindikcit. Thrombolysis eltt vrcsoport-vizsglatra vrmintavtel elengedhetetlen.
Ha a krhzba szlltsi id az egy rt meghaladja,
a prehospitalis szakban is elkezdhet a thrombolysis
(4.4.1-5. tblzat). A fldzis glikoprotein-IIb/IIIareceptorblokkolk kombinlsa fldzis thrombolyticummal nem javasolt, ugyanis nem cskkentette sem a rvid, sem a hossz tv mortalitst, de nvelte a vrzses szvdmnyeket s a kltsgeket.
A thromboembolis profilaxis szempontjbl a
nem frakcionlt heparin (UFH) alkalmazand,
thrombolysis alatt tPA-val egytt intravns folyamatos adsa javasolt. Az LMWH ksztmnyek kzl az enoxaparin s a dalteparin sc. hatkonyabb,
mint az UFH (4.4.1-6. tblzat).
A PCI kt formjt kell megklnbztetnnk.
A primer PCI esetn angioplastica s/vagy stentbel-
4.4.1-6. tblzat
Antikoagulns kezels
Frakcionlatlan
heparin
60 IU/ttkg iv. bolus, maximum

4000 IU 12 IU/kg/ra 2448 rn
t. Clrtk: aPTT 50-70 s kztt.
Enoxaparin
30 mg iv. bolus, majd 1 mg/ttkg sc.

majd 1 mg/ttkg sc. 12 rnknt
tets trtnik elzetes thrombolysis nlkl. A mortalitsi kockzata alacsonyabb, reperfzis eredmnyessge jobb, tovbb kevesebb az sszes s cerebralis vrzses szvdmnye, mint a thrombolysis,
ezrt elsknt vlasztand STEMI-ben (4.4.1-7. tblzat). Az els orvosi szlelstl 120 percen bell hatkony igazn, de 12 rn bell mg javasolt, azon
tl halaszthat. A rescue PCI sikertelen thrombolysis utn nagykiterjeds infarctusban vagy cardiogen sokkal szvdtt AMI-ban ajnlott eljrs.
Akut CABG AMI-ban nem javasolt, de szksges
lehet sikertelen PCI, PCI sorn bekvetkez occlusio
vagy PCI szvdmnyeknt kialakul akut, stentelssel nem uralhat dissectio s vrzs esetn. Mortalitsa igen magas.
Az AMI leggyakoribb szvdmnye a szvelgtelensg s a cardiogen sokk (lsd erre vonatkoz fejezet), ill. a mechanikus szvdmnyek:
akut szabadfali ruptura,
szubakut szabadfali ruptura: reinfarctust utnozhat, hemodinamikai katasztrfa, echocardiographia igazolhatja, azonnali mtt szksges,
kamrai septumdefectus (az sszes AMI 1-2%ban): hangos holosystols zrej, azonnali echocardiographia szksges, srgs mttig intraaorticus ballonpumpa javasolt, mtti mortalits
2560%,
a mitralis insufficientit okozhatja papillaris izomdiszfunkci (inferior AMI-ban), papillaris izomruptura (ltalban jobb coronaria- vagy circumflexaelltsi zavar miatt) vagy balkamra-dilatci
vagy -diszfunkci. Transoesophagealis echokardiogrfia, majd srgs mtt (mbillenty-beltets), addig IABP javasolt.
Az AMI szvdmnyei kztt ritmus- s vezetsi
zavarok is megjelenhetnek:
a korai kamrai extrasystolk kezelst nem tesznek
szksgess,
kamrai tachycardia rvid, non-sustained formja (NSVT) kezelst nem ignyel, hosszabb,
sustained (SVT) vagy hemodinamikai instabilitst okoz kamrai tachycardia esetben: bta-receptor-blokkol, lidocain, amiodaron, DC-sokk
javallt (defibrilltor hinyban mellkasi ts),
kamrafibrillci esetn defibrillci, reanimcis
ajnls kvetse,
pitvarfibrillci (az sszes AMI 1520%-ban):
bta-receptor-blokkol, amiodaron, cardioversio
(verapamil nem javasolt),
sinus bradycardia (inferior AMI-ban) ha artris
hypotensival jr, 0,52,0 mg atropin javasolt,
az I. fok AV-blokk, ill. a Wenckebach-periodicits (Mobitz I-es blokk) ltalban kezelst nem ignyel,
451
4.4.1-7. tblzat
A thrombolysis s a percutan coronariaintervenci (PCI) sszehasonltsa
Thrombolysis
Primer PCI
Elny
azonnal megkezdhet
brmikor elrhet
egyszer
gyakorlottsgtl kevsb fgg (pontosan elrt dzisok)
Htrny
vrzsveszly
intracerebralis vrzs
rosszabb koszorr-tjrhatsg
gyakoribb reinfarctus s ischaemia
jobb korai coronariaramls

kisebb maradkstenosis
kevesebb rekurrl ischaemia s reinfarctus
alacsonyabb mortalits
kevesebb szvelgtelensg, cardiogen sokk
ha a thrombolysis kontraindiklt
gyakorlat szksges hozz
kevs helyen vgezhet (csak centrumokban)
kezels megkezdsig hosszabb a kslekeds
mikroembolizcik
Mobitz II-es s III-as fok AV-blokk AMI-ban
azonnali revascularisatit, szubakut AMI-ban pacemakerkezelst tesz szksgess (az AV-szekvencilis zemmd elnysebb) s
j kelet hemiblokk vagy teljes bal Tawara-szrblokk kiterjedt anterior infarctusra utal.
A jobb kamrai AMI jellemzi:
akut esetben srgs PCI szksges,
cardiogen sokkra jellemz llapot alakul ki kisvr-
kri pangs hinyval,

emelkedik a jugularis vns nyoms,
jobb oldali V4-ben ST-elevci, jobb oldali V1-3-
ban Q-hullm s ST-elevcik lthatak,

diagnzishoz echocardiographia szksges, amel-
lyel igen magas jobbkamrai nyoms, jobb kamrai

hypokinesis s tricuspidalis regurgitatio mrhet,
ACE-gtlk s nitrtksztmnyek nem alkalmazhatak,
intravns folyadkbevitel: 1-2 liter krisztalloid
infzi 1-2 ra alatt, majd 200ml/ra s
pitvarfibrillci esetn srgs cardioversio.
Pulmonalis hypertensio, cor pulmonale

A cor pulmonale acutum masszv tdemblia, tdinfarctus miatti kialakul jobb szvfl-elgtelensg, amikor a tdkerings 5070%-a elzrdott s
a pulmonalis nyoms az 50 Hgmm-t meghaladja, ennek kvetkeztben a keringsi perctrfogat leesik,
dyspnoe, syncope sokk lp fel. Cor pulmonale chronicumban az idlt tdbetegsg kvetkeztben kialakul pulmonalis hypertensio a jobb szvfl tlterhelst okozza. Hrom f csoportja a COLD (chronic
obstructive lung disease), DILD (diffuse interstitial
lung disease) s TELD (thromboembolic lung disease). A pulmonalis artrik sszes tmrjnek
50%-nl nagyobb elzrdsa nyugalmi pulmonalis
hypertensit okoz (kivve pulmonectomia). Klinikai

tnetei, diagnzisa egyeznek a pulmonalis hypertensival.
A pulmonalis hypertensio a tdrrendszer ellenllsnak progresszv fokozdst jelenti, mely
jobb kamraelgtelensghez s korai hallhoz vezet.
Nyugalomban a pulmonalis artris kzpnyoms
25 Hgmm alatti s terhelsre sem emelkedik 30
Hgmm fl (4.4.1-7. bra).
A PAH kialakulsnak egyik leggyakoribb oka a
COPD (lsd 3.5.7-es fejezet), mely a felntt lakossg
47%-t rinti s a hallokok rangsorban a 46.
kztt ll. Az elfordulsi gyakorisg nem ismert
egszben, mivel a bronchodilattor kezelsre javul
betegek nem kerlnek kivizsglsra s felismersre.
Jl diagnosztizlhat a klinikai tnetek s az artris
vrgzvizsglatokkal (4.4.1-8. bra).
Az EKG-eltrsekre a P-pulmonale, komplett vagy
inkomplett jobb Tawara-szrblokk, a jobb kamra
nyomsterhelst a V1-4 elvezetsekben jelz negatv
T-hullm, az artris hypoxia miatt gyakori supraventricularis s ventricularis extrasystolk, pitrafibrillci, pitvari flutter jellemzek. PAH-ban a hypoxia gyakran kamrai tachycardit vagy kamrafibrillcit vlt ki.
Gyors s nlklzhetetlen diagnosztikus eszkz az
echocardiographia, amely igazolja az emelkedett
jobb szvfl nyomst, a tg jobb pitvari s kamrai
regeket, a tricuspidalis billenty elgtelensgt s
felfedheti intracardialis shunt-t.
A PAH-os betegek akut llapotrosszabbodst
gyakran okozza az infekci mellett pulmonalis
thromboembolis szrs, ezrt krhzi felvtelkor
indokolt a D-dimer vizsglata s az antikoagulci.
A pulmonalis embolizci igazolsra ebben a betegcsoportban a perfzis tdszcintigrfia csak inhalcis kiegsztssel alkalmas, de a gyors s kevsb
megterhel jellege miatt a spirlis mellkas-CT elnysebb.
452
genetikai prediszpozci
rizikfaktorok
BMPR-2 mutci
ALK1 mutci
5HTT polimorfizmus
ec-NOS polimorfizmus
CPS polimorfizmus stb.
anorexignek
HIV-fertzs
megnvekedett pulmonalis ramls
portalis hypertensio
ktszvetes betegsg stb.
tdrsrls
mtrixvltozs,
thrombocyta- s leukocytaaktivci
endothel-diszfunkci
simaizomsejt-diszfunkci
vasoconstrictio
proliferci
thrombosis
gyullads
pulmonalis hypertensv vascularis betegsg

kezdete s progresszija
4.4.1-7.bra. A pulmonalis artris hypertensio (PAH) kialakulsa (BMPR-2: bone morphogenetic receptor protein 2 gene, ALK1=
activin-receptor-like kinase-1 gene, 5-HTT: serotonin transporter gene, ec-NOS: nitric oxide synthetase gene, CPS: carbamyl-phosphate synthetase gene)
PAH gyanja
tnetek, szr vizsglatok

fiziklis vizsglat, EKG,
mellkasrntgen-felvtel, transthoracalis
echokardiogrfia
PAH igazolsa
PAH klasszifikcija
lgzsfunkcis tesztek, vrgzvizsglatok,
ventilcis, perfzis izotpszcintigrfia,
magas felbonts (spirl) CT
angiogrfia
PAH stdiumbesorolsa
tpus
echokardiogrfia
vrmintk s
immunolgiai vizsglatok
HIV-teszt
hasi ultrahangvizsglat
terhelsi
kapacits
hemodinamika
6 perces stateszt
cscs oxignfelhasznls
meghatrozsa (VO2)
jobbszvfl-katterezs
vasoreaktivits-vizsglat
(iv. epoprostenol 212 ng/kg/perc, 10 percig,
iv. adenozin 50350 g/perc, 2 percig,
NO-inhalci 1020 ppm, 5 percig)
4.4.1-8.bra. A pulmonalis artris hypertensio (PAH) diagnosztikai stratgija
A PAH-hal, cor pulmonale chronicummal intenzv osztlyra kerl betegek jobb szvflbeli s pulmonalis artris nyomsainak monitorozshoz a
SchwanGanz-katter alkalmas. Az inotrop kezels
szempontjbl olyan szer vlasztand, mely az inodiltorok csoportjba tartozik, s cskkenti a pul-
monalis rendszer nyomsait, ilyen a dobutamin, dopamin s adrenalin. Ha egyb okbl (polytrauma,
szuperinfekci okozta szepszis, AMI stb.) kerl felvtelre a PAH-os beteg, javasolt a kombinlt inotrop
kezels (pl. noradrenalin kiegsztse dobutaminnal,
vagyis ne feledkezznk meg a pulmonalis rendszerrl
453
PAH
orlis anticoagulatio (IIa)
diuretikumok (I)
oxign (IIa)
digoxin (IIb)
szupportv kezels s
ltalnos beavatkozsok
(IIa)
a terhels limitcija
szletsszablyozs
pszichs vezets
infekciprevenci
szakkonzlium
akut vasoreaktv teszt
vasoreaktv
nem vasoreaktv
NYHA IIV. osztly
NYHA Class III
NYHA Class IV
orlis CCB
endothelinreceptorantagonista:
Bosentan (I)
prosztanoid analgok:
Iloprost-inhalci (IIa)
Treprostinil sc., iv. (IIa)
Beraprost (IIb) vagy
PDE5 inhibitorok:
Sildenafil (I) vagy
folyamatos intravns
prosztaciklin:
Epoprostenol (I)
Epoprostenol (I)
Bosentan (IIa)
Treprostinil (IIa)
Iloprost iv. (IIa)
kedvez vlasz (NYHA III)
igen
nem
CCB folytatsa
nincs
javuls/
rosszabbods
BAS (IIa) s/vagy
tdtranszplantci (I)
4.4.1-9.bra. A pulmonalis artris hypertensio (PAH) bizonytkokon alapul kezelsi stratgija (BAS: artris ballon-septotomia, CCB: kalciumcsatorna-blokkol, rzjeleken bell a bizonytottsg osztlya, melyet lsd a fejezet elejn)
sem). Tovbb ajnlott az epoprostenol, iloprost, bosentan intravns vagy inhalcis bevitele (4.4.1-9.
bra). Haznkban is tbb sszefoglal rszletezi a
sildenafil hatkonysgt. Megjegyzend, hogy a kalciumcsatorna-gtlk kzl a nifedipinnek s szrmazkainak mellkhatsa, hogy tgtjk a td bronchialis s rrendszeri simaizomzatot. Fontos mg az
is, hogy a magas vrnyomsban is szenved PAH-os,
COPD-s betegek antihypertensv kezelst a mellkhatsai miatt ne ACE-gtlval, hanem inkbb
az angiotenzin-receptorblokkolval vgezzk.
IRODALOM
Akut szvelgtelensg, cardiogen sokk
Czuriga I. et al: ST elevcival jr akut myocardilis infarctus.
Kardiolgiai Szakmai Kollgium 2004. Klinikai irnyelvek kziknyve. Kardiolgiai tmutat, 2004/II: 6280.
Czuriga I.: Szvelgtelensg. Klinikai bizonytkok. Medicina
Knyvkiad, Budapest, 2006.
Mhl D.: Cardiogen shock. Melania Knyvkiad, Budapest, Tabularium therapiae intensivae, 2002, 6065.
Nieminen M. S. et al: Executive summary of the guidelines ont
the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task
force on acute heart failure of the European Society of Cerdiology. Eur. Heart J., 2005, 26, 384416.
ST elevcival jr akut myocardilis infarctus. Kardiolgiai

Szakmai Kollgium ajnlsa Klinikai irnyelvek sszefoglalja. Kardiolgiai tmutat, 2006/2 491510.
www.escardio.org: AHF, Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute heart failure
Bertrand M. E. et al.: Management of acute coronary syndromes
in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The task force of the management of the acute coronary syndromes of The European Society of Cardiology. Eur.
Heart J., 2002, 23, 18091840.
CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
ischaemic Events. N. Eng. J. Med., 2001, 345, 494-502 s Circulation, 2003, 108, 1682-1687.
GRACE: Global Registery of Acute Coronary Events. Eur. Heart J.,
2002, 23, 11771189 s Am. J. Cardiol., 2002, 90, 358363.
Keltai M. et al.: Az acut coronariaszindroma ST-elevcival nem
jr forminak diagnosztikja s kezelse. Kardiolgiai
Szakma Kollgium 2003, Klinikai irnyelvek kziknyve.
Kardiolgiai tmutat 2004/II: 4861.
Keltai M.: Primer coronaria angioplasztika. Kardiolgus 2006/2:
3941.
Montalescot G. et al.: A clopidogrel nagy telt dzisnak randomizlt sszehasonltsa ST elevcival nem jr akut coronariaszindrmban szenved betegek esetn. Az ALBION
vizsglat. JACC magyar kiads 2007, mjus, 97105 (J. Am.
Coll. Cardiol., 2006, 48, 931938.)
454
Nmeth J., Vecsei T., Voith L.: Perkutn coronriaintervencik

(PCI): Kardiolgiai Szakma Kollgium 2003, Klinikai irnyelvek kziknyve. Kardiolgiai tmutat 2004/II: 8195.
Ottani et al: Comparison troponin positive and troponin negative patients: Am. Heart J., 2000, 140, 917.
Silber S. et al: Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percotaneous coronary interventions of european society of cardiology. Eur. Heart J., 2005,
26, 804847.
TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Circulation, 1999,
100, 15931601.
Tonelli M., Vrtes A.: Az angina pectoris diagnosztikja s kezelse a 2006 vi ESC ajnls alapjn. Kardiolgus 2006/3A
Suppl., 336.
Akut myocardialis infarctus
Antmann E. M., Anbe D. T., Amstrong P. W., et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction. Circulation, 2004, 110, 588636.
Barter P. J., Kastelein J. J: Targeting cholesterol ester transfer
protein for the prevention and management of cardiovascular disease. JACC, 2006, 47, 492499.
Becker D.: Acut myocardilis infarctus. Betegsgekrl rviden.
Orv. Hetil., 2007, 148, 569570.
Czuriga I. et al.: ST elevcival jr akut myocardilis infarctus.
Kardiolgiai Szakmai Kollgium 2004. Klinikai irnyelvek kziknyve. Kardiolgiai tmutat 2004/II: 6280.
Firbrinolytic Therapy Trialsts (FTT) Collaboative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial
infsrtion: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than
1000 patients. Lancet, 1994, 343, 311322.
GRACE: Global Registery of Acute Coronary Events. Eur. Heart J.,
2002, 23, 11771189 s Am. J. Cardiol., 2002, 90, 358363.
Mandelzweig L. et al. The EuroHeart Survey Investigators: The
second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes:
characteristics, treatment, and outcome of patients with
ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur.
Heart J., 2006, 27, 22852293.
Pirth Zs.: ST-elevcis myocardilis infarctus. I. rsz. Kardiolgus, 2006/2: 528.
Pirth Zs.: ST-elevcis myocardilis infarctus. II.rsz. Kardiolgus 2006/4: 1740.
ST elevcival jr akut myocardilis infarctus. Kardiolgiai
Szakmai Kollgium ajnlsa Klinikai irnyelvek sszefoglalja 2006/2 491510 Kardiolgiai tmutat 2006/II.
The Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined. A
consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology for the recommandation of myocardial infarction. Eur. Heart J., 2000, 21,
15021513.
Van de Werf F. et al.: Maganement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task
Force Report. Eur. Heart J., 2003, 24, 2866.
Weaver W. D. et al.: Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA, 1997, 278,
20932098.
Pulmonalis hypertensio, cor pulmonale
2006 GOLD documents - Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: http://www.goldcopd.com/.
A krnikus obstruktv lgti betegsg (chronic obstructive pulmonary disease-COPD) diagnosztikja s kezelse. A Magyar
Tdgygysz Trsasg refertumai alapjn. Pulmonolgiai
Szakmai Kollgium 2004. Klinikai irnyelvek kziknyve.
Pulmonolgiai tmutat 2004: 7186.
Glffy G.: A stabil COPD (krnikus obstruktv tdbetegsg) diagnosztikja s kezelse. Kardiolgus 2007/1: 99105.
Gali N. et al.: Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonale arterial hypertension. The task force on diagnosis and
treatment of pulmonale arterial hypertension of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2004, 25,
22432278.
Karlcai K.: A pulmonalis hipertnia diagnzisa s kezelse.
Kardiolgiai Szakmai Kollgium 2005.
Pfizer Press Release, 2005. nov. 4. www.pfizer.com.
Tonelli M.: A Viagra hatanyagt, a sildenafil citrtot Revatio
nven engedlyeztk a pulmonalis hypertonia kezelsre
is. Kardiolgus 2005/4: 1134115.
4.4.2. A szv ingerletkpzsi

s -vezetsi zavarai
letveszlyesnek tekintjk a ritmuszavart, ha az hemodinamikai elgtelensget vagy potencilisan brmikor keringslellst okozhat. Az arrhythmik hrom
elektrofiziolgiai mechanizmussal keletkezhetnek.
A reentry-jelensg kialakulsnak felttele, hogy
(1) kt, eltr vezetsi sebessg vagy refrakterits
plya legyen; (2) az egyik plyn egyirny legyen az
ingerletvezets (unidirekcionlis blokk); mikzben
(3) a msik plyn lass vezets jelenjen meg; vagy
(4) blokkolt plya reexcitcija, vagyis a kr bezrdsa alakuljon ki.
A msodik f mechanizmus a kros automcia.
A sinuscsom, az AV-csom s egyes Purkinje-rostok
kivtelvel a myocardiumsejteknek nincs pacemakeraktivitsuk. A kros automcia htterben a ltens
pacemaker-aktivits sejtekben a norml automcia
felersdhet vagy a pacemaker-aktivits nlkliekben a nyugalmi membrnpotencil a parcilis depolarizci kvetkeztben eltoldik a kevsb negatv potencil irnyba. Okai lehetnek az endogn
vagy exogn katecholaminszint emelkedse, az elektrolitzavar (hyperkalaemia), hypoxia, ischaemia, mechanikus feszls, gygyszerek (pl. digitlis).
A harmadik f mechanizmus a triggerelt aktivits,
melynek sorn az intracellularis kalciumakkumulci miatt (1) korai utdepolarizci kvetkezik be,
azaz az akcis potencil a 2. vagy a 3. fzisban
bradycardia, hypokalaemia miatt megnylik; vagy
(2) ksi utdepolarizci jelenik meg a 3. fzis utn.
Ez utbbi jelensget katecholaminszint-emelkeds,
hyperkalaemia, hypercalcaemia vagy digitlisintoxikci vlthatja ki.
455
Extrasystolk (ES)
Tachyarrhythmik
Pitvari ES-k Holter-EKG-n az egszsgesek 60%ban megfigyelhetk, intenzv osztlyos jelentsgk

nincs. Halmozott elfordulsukat gyakran pitvarfibrillci, pitvari fluttert vagy paroxysmalis supraventricularis tachycardia kialakulsa kveti. Blokkolt
pitvari ES (korai P-hullm, melyet nem kvet QRSkomplexum) a vele jr bradycardia miatt AV blokkal tveszthet ssze, kezelshez bta-receptorblokkol ajnlott.
Az AV-junctionalis ES anterograd s retrograd
irnyba terjed ingerlet, amelyet digitlisintoxikciban vagy strukturlis szvbetegsgben figyelhetnk meg.
Kamrai ES (VES) az egszsgesek 60%-ban is
elfordul. Ha strukturlis szvbetegsg nem ksri,
nincs jelentsge, nem kezelend. Panaszok esetn
szedatvum, bta-receptor-blokkol ajnlott s a mitralis prolapsus, hyperthyreosis lehetsgt kell vizsglni.
Coronaria-szvbetegek hirtelen hallnak 50%-t
kamrai ritmuszavarok okozzk. Postinfarctusos betegek mortalitsnak kockzatt nveli, ha a VES-ek
szma tbb mint 10/ra, komplex megjelensek (repetitv, couplet) vagy az ejekcis frakci nem ri el a
40%-ot. A VES-ek kezelsben az antiarrhythmis
szerek a proarrhythmis mellkhatsuk miatt
httrbe szorultak (kivve amiodaron), azonban az
elektrofiziolgiai vizsglat s nem gygyszeres terpia felttlenl javasolt.
A sinus tachycardia megjelenhet kompenzcis jelensgknt (lz, anaemia, szvelgtelensg stb. kvetkeztben), de okozhatja drogabusus is. A paroxysmusokban jelentkez sinus tachycardik htterben pl.
mitralis prolapsusszindrmt s hyperthyreosist kell
keresnnk. A sinus tachycardik kezelst az ok
megszntetse jelenti, de hasznlhatk mg szedatvumok, bta-receptor-blokkol s kalciumcsatornablokkol is.
A pitvarfibrillci koordinlatlan pitvari tevkenysg a mechanikus mkds slyos krosodsval, arrhythmis kamrakontrakcikkal. A kamrafrekvencia az AV csom refraktaritstl fgg. A kvetkezmnyes morbidits, mortalits, a terpis kltsgek a hemodinamikai s thromboembolis szvdmnyek miatt magasak. Lehet paroxysmalis
(spontn sznik), perzisztens (48 rnl hosszabb),
permanens (tbbszri kezels is sikertelen). Megszntetsre az optimlis hemodinamika helyrelltsa rdekben kell trekednnk. Kezelse hrom szlon fut: (1) frekvenciakontroll, (2) thromboembolis
prevenci s (3) cardioversio (4.4.2-1., 4.4.2-2. s
4.4.2-3. brk).
A pitvarfibrillci cardioversija klnsen ajnlott
az els pitvarfibrillci esetn,
ha a pitvarfibrillci a kivlt ok megszntetse
utn is megmarad,
ha slyos klinikai tneteket okoz,
ha tarts antikoagulci nem lehetsges.
jkelet PF
paroxysmalis
slyos tnetek
(hypertensio,
magas
frekvencia,
angina)
nlkl,
terpit nem
ignyel
rekurrl, paroxysmalis PF
nincs, vagy
minimlis
tnetek
perzisztl
tolerlhat
permanens PF
frekvenciakontroll + AC
AC +
szksg esetn
frekvenciakontroll
AAD
megfontolsa
AC +
szksg esetn
frekvenciakontroll
a PF slyos
tnetei
AC +
szksg esetn
frekvenciakontroll
AAD
CV
szksg
esetn AC
tarts AAD
nem szksges
AAD nem
kell a AFib
prevencijra
ha AAD nem
effektv: ablatio
4.4.2-1. bra. j kelet s rekurrl pitvarfibrillci (PF) kezelsi algoritmusa. (AC: antikoagulci, CV: cardioversio, AAD: antiarrhythmis gygyszeres kezels)
456
rekurrl, perzisztl PF
nincs, vagy
minimlis
tnetek
a PF slyos
tnetei
AC +
szksg esetn
frekvenciakontroll
AC +
frekvenciakontroll
4.4.2-2. bra. Rekurrl s permanens pitvarfibrillci (PF) kezelsi algoritmusa. (AC: antikoagulci, CV: cardioversio, AAD: antiarrhythmis gygyszeres kezels)
permanens PF
AC +
szksg esetn
frekvenciakontroll
AAD
elektromos CV
szksg esetn
AC folytatsa szksg esetn +

AAD a sinusritmus fenntartsra
Az ablatio megfontoland slyos

tneteket okoz rekurrl PF esetn,
ha tbb, mint 1, AAD szksges.
a sinusritmus fenntartsa
nincs vagy
minimlis
szvbetegsg
Propafenon,
Sotalol,
Flecainid
balkamrahypertrophia
I
katterablatio
katterablatio
szvelgtelensg
Amiodaron
Sotalol,
Dofetilide
N
Amiodaron
Amiodaron
Amiodaron,
Dofetilide
coronariabetegsg
hypertonia
katterablatio
Propafenon,
Solatol,
Flecainide
Amiodaron
4.4.2-3. bra. A sinusritmus fenntartsra javasolt kezelsi algoritmus
Cardioversio nem javasolt

a sinusritmust fenntart gygyszerek hatstalan-
sga esetn,
tbb mint 2 ve fennll pitvarfibrillci esetn,
igen tg pitvarok (fknt bal),
tneti sinuscsom-betegsg (SSS),
slyos mitralis vitium,
kezelhet reverzibilis ok esetn.
A cardioversio eltt tisztzand
els vagy visszatr-e a pitvarfibrillci,
mita ll fenn,
van-e organikus szvbetegsg (echokardiogrfia),

a thromboembolia kockzati tnyezi,

vrzs kockzati elemei,
WPW-szindrma jelenlte.
Teendk az intenzv osztlyon jelentkez akut

pitvarfibrillciknl
1. Zrjuk ki a kezelhet okokat (lz, centrlis vns
kanl malpositija, idlt szvelgtelensg esetn:
anaemia, hypoxia, hypokalaemia, hypomagnesaemia stb.).
2. Ellenrizzk a cTn-szintet s az akut coronariaszindrma lehetsgt.
3. Ha a beteg digitlist szedett, ellenrizzk a szrumszintjt.

4. Cardioversio eltt 48 rnl rvidebb pitvarfibrillci esetben transthoracalis echocardiographia elvgzse javasolt a falmozgszavarok s bal
kamrafunkci megtlsre.
5. 180/perc vagy magasabb kamrafrekvencia, Tawara-szrblokkos formci esetn gondoljunk
WPW-szindrmra!
6. Kezdjnk azonnali terpis szint anticoagulatit
(LMWH 2 x 1 E ttkg/nap). Megelz stroke, TIA,
mitralis stenosis, mbillenty-implantci, ejekcis frakci 35% alatt, dilatatv cardiomyopathia
fokozott thromboticus hajlamot jelentenek.
457
lensg: hosszabb sznet utn a 2. kamrai komplexum Tawara-szrblokkos a vezet rendszer refrakteritsa miatt, ez nem VES! Ha a fenti, 1. pontban
lert okokat kizrtuk vagy elhrtottuk, mielbb cardioversio javasolt. Gygyszeres cardioversihoz propafenon vagy sotalol vlaszthat, ha az ejekcis
frakci 45% feletti, ha ennl alacsonyabb, s a beteg
ismert ischaemis szvbetegsgben szenved, az amiodaron a kedvezbb (4.4.2-1. s 4.4.2-2. tblzatok).
24 ra elteltvel, ha nem trtnt konverzi, a gygyszeres elkezelst kveten elektromos cardioversio
szksges. Ha az akut pitvarfibrillci hemodinamikai sokkot okoz inkbb iv. bolus gygyszeres elkezelst kveten vlasszuk az azonnali elektromos
cardioversit (elnye a 7090%-os azonnali sikerarny, htrnya, hogy gyakori a recidva, s az alacsony ejekcis frakci miatt sokkos peridus kvetheti).
A magas kamrafrekvencival jr pitvarfibrillci

slyos ischaemit okozhat coronariabetegekben a
diastols teldsi id cskkense miatt! Ashman-je-
4.4.2-1. tblzat
A cardioversio gygyszeres elkezelse
DC-sokk eredmnyt fokozzk,
a PF visszatrsnek eslyt cskkentik
A hatsossg bizonytott
A hatsossg krdses,
nem kellen bizonytott
A szubakutan visszaugr PF-t megelzik,

fenntart kezelshez alkalmazhatak
amiodaron
propafenon
sotalol
chinidin
(flecainid, ibutilid)
ibutilid kivtelvel sszes szer s

disopiramid
procainamid
verapamil
(dofetilide)
diltiazem
verapamil
(dofetilide)
(a haznkban nem forgalmazott szerek zrjelben, DC: egyenram, PF: pitvarfibrillci).
4.4.2-2. tblzat
A cardioversio gygyszerei
Gygyszer
Iv. dzis
Mellkhatsok
Propafenon
1-2 mg/kg bolus 3 egymst kvet

alkalommal 2030 percenknt
(ksbb perfzorban 600900 mg/nap)
BP-cskkens, tmeneti asystolia, HR-cskkens,

AV vezetszavar, inotropiacskkens, pitvari flutter
magas kamra frekvencival (ritka)
Amiodaron
57 mg/kg/30 perc, majd

1,2-1,8 g/nap perfzorban
BP- s HR-cskkens, AV vezetszavar, QT megnyls,

torsade de pointes tachycardia (ritka), phlebitis,
(cornea-, pajzsmirigy-krosods, tdfibrosis, fotoszenzibilits)
Sotalol
20 mg kezd bolus
(1 mg/perc), 20 perc mlva jabb 20 mg,
maximum 1,5 mg/ttkg
BP- s HR-cskkens, AV vezetszavar, QT megnyls,

torsade de pointes tachycardia
(AV: atrioventricularis, BP: artris vrnyoms, HR: szvfrekvencia)
458
4.4.2-3. tblzat
A szvfrekvencia (HR) cskkentse krnikus pitvarfibrillciban
A beteg llapota
Gygyszer
Mellkhatsok
Akut ellts jrulkos nyalb nlkl
Esmolol
Metoprolol
Propranolol
Diltiazem
Verapamil
RR,
RR,
RR,
RR,
RR,
Akut ellts jrulkos nyalbbal
Amiodaron
RR, HR, AV blokk, warfarin-interakci
Akut ellts jrulkos nyalb nlkl, HF
Digoxin
Amiodaron
Digitlistladagols, AV blokk, HR
Lsd fent
Fenntart terpia
Ua., mint az akut ellts jrulkos nyalb nlkl, kivve esmolol
Fenntart terpia jrulkos nyalb nlkl, HF
Digoxin
Amiodaron
HR,
HR,
HR,
HR,
HR,
AV
AV
AV
AV
AV
blokk,
blokk,
blokk,
blokk,
blokk,
HF, asthma bronchiale

HF
HF
Digitlistladagols, HB, HR
Lsd fent
RR: vrnyomscskkens, HR tlzott szvfrekvencia-cskkens, HF: szvelgtelensg)
Az elektromos cardioversio lpsei

betegtjkoztats s rsos belegyezs, ha kontaktuskpes,
reanimcis felttelek (atropin, isoproterenol, esetleg transthoracalis pacemaker),
anesztzia minden felttele (a telt gyomornak
megfelel narkzisindukci),
a zsels lap felhelyezse utn meg kell gyzdnnk
arrl, hogy a defibrilltor rzkeli-e az R-hullmokat,
kell mlysg anesztziban (propofol, midazolam, etomidat) maximum hrom alkalommal adjunk le elektromos sokkot (monofzisos defibrilltorral alkattl fggen 50-(100)-200-360 J, bifzisossal 50-75-200 J). Pacemakerhordoz betegnl 15 cm-es elektrdatvolsgot tartsunk a genertortl, majd sikeres cardioversio utn pacemaker-funkci ellenriztetse javasolt,
sikertelensg esetn tovbbi gygyszeres kezels s
24 ra elteltvel ismtelt elektromos cardioversis ksrlet javallt. Ha a pitvarfibrillci tbb
mint 48 rja fennll, transoesophagealis echocardiographia szksges az embliaforrs kizrsra.
Ha a cardioversio kontraindiklt vagy permanens
tpus, kamrai frekvenciakontroll bevezetse javasolt
(4.4.2-3. tblzat).
A sinusritmus fenntartsa specilis esetekben
Vaguseredet pitvarfibrillci: disopiramid,
Adrenerg eredet pitvarfibrillci: bta-receptorblokkol,
Bradycardia induklta: pacemaker-kezels,
Postthoracotomis pitvarfibrillci megelzsre
bta-receptor-blokkol (sotalol), amiodaron.
Supraventricularis arrhythmik
Supraventricularis arrhythmik kiindulhatnak a sinuscsombl, a pitvar falbl (pitvari flutter), vagy a
junctionalis (accessoricus) nyalbbl. Leggyakoribb
a reentry mechanizmus, ide tartozik az AV nodalis
reentry tachycardia (AVNRT), az AV nodalis tachycardia (AVNT) s a pitvarfibrillci.
Az AVNRT legfontosabb komponense a perinodalis
szvet, nkn gyakoribb, frekvencija 140250/perc.
Tpusos esetben (slow-fast) a lass plya az anterograd, a gyors a kr retrogrd rsze. A gyors (40 ms-os)
visszavezets P-hullmot eredmnyez a QRS-komplexum ideje alatt vagy ahhoz kzel, gyakran pseudo
R-hullmot okoz (diagnzishoz lsd a 4.4.2-4. s a
4.4.2-5., kezelshez a 4.4.2-6. s a 4.4.2-7. brkat).
Hemodinamikai szempontbl stabil, keskeny
QRS- tachycardiban vagusmanver (Valsalva-ksrlet, carotismasszzs) vgzend, hatstalansg esetn iv. antiarrhythmis gygyszerek javasoltak. Hemodinamikai instabilits esetn adenozin, ha sikertelen a kezels, elektromos cardioversio szksges.
Az adenozin gyors hats, rvid fllet idej. Theophyllinnel kezelt betegnl emelt dzist kell alkalmazni, carbamezepinszedknl nagyobb esly AV blokk
kialakulsra, az esetek 115%-ban pitvarfibrillcit okoz (ez kamrai preexcitatiban veszlyes). Az
adenozin alkalmazsval klns figyelemmel kell
lennnk a slyos asthma bronchials betegekre, vatossg indokolt bta-receptor-blokkolt s kalciumcsatorna-gtlt szedknl fknt ha az ejekcis frakcijuk alacsony! A nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-gtlk (verapamil, diltiazem) ugyancsak effektvek.

4.4.2-4. bra. Keskeny QRS tachycardia differencildiagnzisa. (PF: pitvarfibrillci, PT: pitvari tachycardia, AVNRT:
AV nodalis reentry tachycardia AVNT: AV
nodalis tachycardia)
459
keskeny QRS (< 120 ms) tachycardia

regulris?
P-hullm lthat?
PF, PT vagy pitvari flutter

vltoz pitvar-kamrai
tvezetssel
I
a pitvarfrekvencia
nagyobb, mint a kamrai
I
PF vagy PT
RP-intervallumanalzis
RP-id < PR-id
PR < 70 ms
PR > 70 ms
AVNT
AVNRT
PT
AVNRT
RP-id > PR-id
PT
permanens
junctionalis
tachycardia
atpusos AVNRT
a
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
aVR
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
b
V1
4.4.2-5. bra. Az AV nodalis reentry tachycardia tpusos EKG-kpe
V4
460
regulris keskeny QRS tachycardia
Adenozin iv.
(612 mg)
a frekvencia
nem vltozik
a frekvencia fokozatos
lassulsa, majd
reakcelercija
kamrai tachycardia
(felmerl fascicularis
vagy magas septalis
eredet)
sinus tachycardia
focalis vagy
nonparoxismalis
junctionalis tachycardia
hirtelen
megszns
perzisztl pitvari
tachycardia tranziens
magas fok AV-blokkal
AVNRT
AVRT
focalis pitvari
tachycardia
pitvari tachycardia
pitvarfibrillci
sinuscsom
reentry
inadekvt adenozindzis
4.4.2-6. bra. Adenozinra fellp vlaszok keskeny QRS tachycardiban (AVNRT: AV nodalis reentry tachycardia AVNT: AV nodalis tachycardia)
Hemodinamikailag stabil tachycardia
keskeny QRS
pitvari tachycardia
szles QRS
pitvari
tachycardia
s Tawaraszrblokk
biztosan pitvari tachycardia

(a 4.4.24. bra alapjn)
kamrai tachycardia vagy

ismeretlen eredet
vagus-manver, Adenozin,
Verepamil, Diltiazem,
btareceptor-blokkol,
Amiodaron, Digoxin
megsznt
perzisztl
tachycardia
AV-blokkal
preexcitlt
pitvari
tachycardia
Procainamid, Sotalol,
Amiodaron, Flecainid, Ibutilid
PM-fellvezrls
DC cardioversio
szvfrekvencia-kontroll
Procainamid, Sotalol,
Amiodaron, Lidocain,
Adenozin
alacsony ejekcis frakci:
Amiodaron
megsznt
nem sznt
meg
DC cardioversio
4.4.2-7. bra. Regulris, haemodinamikailag stabil supraventricularis tachycardia kezelsi algoritmusa. (DC: egyenram)
A pitvari flutter pitvari frekvencija ltalban

250350/perc, elektrofiziolgiai vizsglattal igazolt,
hogy a pitvar jelents rszt magba foglal reentrykrk mentn alakul ki, szinte mindig a cavo-tricuspidalis isthmusban is. Monitorkpernyn nehz elklnteni a sinus tachycarditl. A jellegzetes pitvari flutternl negatv F-hullm jelenik meg az inferior
elvezetsekben s pozitv F-hullm a V1-ben (az ramutat mozgssal ellenttes forgs, ritkn clockwise rotci, ekkor inverzek az EKG-jelek). Gondoljunk r, ha a betegnek hirtelen 130170/perces frek-
vencij tachycardija jelentkezik hypotensioval vagy

anlkl. Diagnzisban segthet a vagusmanver, adenozin, oesophagealis EKG-elvezets, echocardiographia. Mivel a pitvar mechanikus mkdse megtartott, kevsb jellemzi embolis szvdmny, mint a
pitvarfibrillcit, de hemodinamikai kvetkezmnyei
rosszabbak (klnsen diastols funkcizavarban),
ezrt megszntetsre vagy pitvarfibrillciba val
konvertlsra kell trekedni (4.4.2-8. bra).
Az atrioventricularis reciprok tachycardia kialakulsnak anatmiai lehetsgt az teremti meg,
461
4.4.2-4. tblzat
Accessoricus kteg medilta arrhythmik kezelsi ajnlsa (A mdszerek sorrendje a bizonytottsgnak felel meg.)
Arrhythmia
Ajnls
A WPW-szindrma (preexcitatio s szimptms

arrhythmia jl tolerlt)
Katterablatio, flecainid, propafenon, sotalol, amiodaron,

bta-receptor-blokkol, verapamil, diltiazem, digoxin
WPW (pitvarfibrillcival s rapid vezetssel

vagy rosszul tolerlt AV reciprok tachycardia)
Katterablatio
AV reciprok tachycardia
(nincs preexcitatio, rosszul tolerlt)
Katterablatio, flecainid, propafenon, sotalol, amiodaron,

bta-receptor-blokkol, verapamil, diltiazem, digoxin
Egyszeri vagy ritka AVRT epizdok (nincs preexcitatio)
Nincs kezels, esetleg: vagusmanverek, verapamil, diltiazem,

bta-receptor-blokkol, katterablatio, sotalol, amiodaron,
flecainid, propafenon, digoxin
Aszimptms preexcitatio
Nincs kezels, esetleg katterablatio
hogy az AV rkon t extranodalis jrulkos ktegek

ktik ssze a pitvari s a kamrai myocardiumot. E
ktegek preexcitatit hoznak ltre a gyakori ktirny ingerletvezetskkel.
A WPW-szindrma kialakulsban a preexcitatis
s a tachyarrhythmis mechanizmus is fellelhet. Kt
tpusa ismert (1) orthodromia esetn az ingerlet fiziolgisan az AV csomn keresztl vezetdik a kamra
fel, s a jrulkos ktegen jut vissza a pitvarra; ill.
(2) antidromia sorn az accessoricus kteg vezet a
pitvarbl a kamrba, s az AV nodus vagy egy msik
kteg visszafel (gyakorisg 515%). WPW-ben a
pitvarfibrillci letveszlyes ritmuszavar (gyakorisg 30%), mert az accessoricus kteg refracteritsa
nagyon rvid, emiatt a pitvarfibrillci gyors kamrai
frekvencit s kvetkezmnyes kamrafibrillcit
okozhat. Ez a jelensg felttelezhet a szvbetegsg
nlkl l fiatalok hirtelen szvhallnak 0,15

0,39%-ban. Antidrom tachycardia esetben az AV
csomra s az accessoricus ktegre hat szerek is alkalmazhatak, mert mindkett rsze a tachycardiakrnek. Az AV csomra hat szerek azonban alkalmatlanok abban az esetben, ha az anterograd vezets
az egyik ktegen, a retrogrd vezets pedig egy msik
klnll ktegen zajlik. Az adenozin pitvarfibrillcit
vlthat ki preexcitatiban, helyette az ibutilid, procainamid vagy flecainid javasolt (4.4.2-4. tblzat).
A supraventricularis arrhythmik tovbbi formit
nem rszletezzk, mivel intenzv osztlyos jelentsgk kisebb vagy sok esetben csak elektrofiziolgiai
mdszerrel pontosthat a mechanizmusuk. Ide tartoznak: arnytalan sinus tachycardia, sinuscsom reentry tachycardia, a focalis s non paroxysmalis
junctionalis tachycardia stb.
pitvari flutter
instabil
DC cardioversio
4.4.2-8. bra. A pitvari flutter

kezelsi algoritmusa
stabil
szvfrekvencia-kontroll az
AV-csomt lasstkkal:
btareceptor-gtlk,
klciumcsatornablokkolk, Digoxin,
Aminodaron
antiarrhythmis gygyszerek
katterablatio
conversio:
DC cardioversio
pitvari PM-tlvezrls
kmiai szerek
462
zis tsek s (4) lezajlott akut myocardialis infarctusra jellemz QRS-komplexumok (a kamrai
tachycardis betegek 40%-ban megfigyelhet)
(4.4.2-9. s 4.4.2-10. brk).
Kamrai tachycardia
A hirtelen szvhall arnya magas, az esetek felben

a pontos ok sajnos ismeretlen marad, de egyrtelm
sszefggst mutat a kamrai malignus ritmuszavarokkal, ezrt ez a fejezet igen nagy jelentsg.
A fentiek kevsb megbzhat jelek, ha a beteg antiarrhythmis szereket is szed, hyperkalaemis vagy
slyos szvelgtelensge van. Szles QRS-sel jr
tachycardik nagy rszt helytelenl diagnosztizljk. Ha a betegnek volt myocardialis infarctusa, vagy
ha az els szles QRS tachycardia myocardialis infarctust kveten jelentkezett, gondoljunk kamrai
tachycardira. Ha bizonytalanok vagyunk a pitvari
vagy a kamrai eredetrl, a beteget gy kezeljk,
mintha kamrai tachycardija lenne.
Felismers:
A ventriculo-atrialis (VA) disszocici esetn az
lthat, hogy P-hullm nem szksges a kamrai

ritmus fenntartshoz. Fiziklis jelek kztt legfontosabbak az irregulris cannon-A hullmok a
vena jugularis interna nyomsban, az els szvhang hangossgnak vltozsa, az artris vrnyoms lland vltozsa. Transoesophagealis
EKG-elvezets segti a ritmuszavar igazolst.
A QRS-komplexum szlessge jobb Tawara-szrblokkban 140, bal esetn 160 ms-nl hosszabb. V1
s V6 elvezets elemzse is hasznos. Kamrai tachycardira jellemz, hogy (1) az RS-id brmelyik
precordialis elvezetsben a 100 ms-ot meghaladja;
(2) negatv konkordancis QRS-minta (precordialis elvezetsekben sszes QRS-komplexum hasonl s QS-komplexumokbl ll, pozitv konkordancia lehet antidrom AV reciprok tachycardia
bal posterior jrulkos ktegen t); (3) kamrai f-
Genetikai okokra visszavezethet kamrai tachycardia: veleszletett hossz QT-szindrma, hypertrophis obstruktv cardiomyopathia, arrythmogen
jobb kamrai dysplasia, Brugada-szindrma (utbbira
jellemz pseudo AV szrblokkminta ST-elevcival
s T-hullm inverzival a V1-3-ban).
A kamrai tachycardik EKG-felosztsa
non sustained: hromnl tbb kamrai extrasystole, kevesebb mint 30 s alatt, eszmletveszts nlkl, frekvencia 100/perc-nl magasabb,
szles (> 120 ms) tachycardia
regulris
irregulris
a QRS hasonl a sinus QRS-hez?

Ha igen:
vagusmanverek,
Adenozin
pitvarfibrillci, pitvari
flutter, pitvari tachycardia vltoz
AV-blokkal
1. SVT + TSZB
2. visszavezetd AVRT
megelz AMI v. strukturlis

szvbetegsg
VT valszn
1. TSZB
1:1 AV sszefggs?
igen vagy
ismeretlen
nem
kamrai frekvencia > pitvari
pitvari frekvencia > kamrai
kamrai tachycardia
pitvari tachycardia
vagy pitvari flutter
QRS a
percordialis
elvezetsekben
tpusos
JSZTB
vagy
BTSZB
SVT
2. anterograd vezet
jrulkos kteg
precordialis
elvezetsekben
JTSZB
BTSZB
concordans
qR, Rs vagy
Rr V1-ben
R V1-ben > 30 ms
nincs R/S
R kezdettl a
nadirig > 100 ms
VT
frontlis QRS
+90 -90 fokig
VT
R kezdettl az S nadirig
V1-ben > 60 ms
VT
qR vagy qS V6-ban
4.4.2-9. bra. Szles QRS tachycardia diagnzisa. (SVT: supraventricularis tachycardia, TSZB: Tawara-szrblokk, JTSZB: jobb TSZB,
BTSZB: bal TSZB, VT: ventricularis tachycardia)
1s
I
II
III
aVR
aVL
aVF
4.4.2-10. bra. Kamrai tachycardia EKG-kpe
sustained: 30 s-nl hosszabb, vagy annl rvi-
463
Tawara-szr-reentry: a HisPurkinje-rendszert in-
volvlja, ltalban bal Tawara-szrblokkos s cardiomyopathia kvetkezmnyeknt alakul ki,

bidirekcionlis: a QRS frontlis tengelye tsrltsre alternl, digitlisintoxikci okozhatja,
torsades de pointes: hossz QT-szakasz miatt
(hypokalaemia, hypomagnesaemia, antiarrhythmis szerek, triciklikus antidepressznsok, bradyarrhythmia, III fok AV-blokk),
kamrai flutter: ritmusos, frekvencija 300/perc
krl, a QRS-komplexumok kztt nincs isoelectromos szakasz.
Az intenzv osztlyon megjelen kamrai
tachycardik esetn vizsgland
Hypoxia,
mechanikus ok (centrlis vns kanl, PM-elektrda),
+
2+
elektrolitszintek (K , Mg ),
akut coronariaszindrma lehetsge (cTn, CK-MB),
gygyszer-mellkhats (digoxin, antiarrhythmicumok proarrhythmis hatsa),
QT-szakasz hossza,
balkamrafunkci ismerete, rgi myocardialis infarctus (echocardiographia ajnlott),
myocardiumbetegsgek (hypertrophis obstruktv
cardiomyopathia), pericardialis betegsg,
billentybetegsgek.
debb, de hemodinamikai sszeomlst okoz

monomorf: azonos QRS-morfolgia,
polimorf: vltoz QRS-ek, a ciklusid 180600 ms
kztti,
Terjedelemi korltok miatt a kamrai tachycardik

krokok alapjn trtn kezelst rszletezni nem
tudjuk (4.4.2-5. tblzat), ezrt a megfelel irodalom
4.4.2-5. tblzat
A kamrai tachycardik morfolgijn alapul kezelsi ajnlsok (A mdszerek sorrendje a bizonytottsgnak felel meg.)
Morfolgia
Kezels
Repetitv, monomorf
Amiodaron, bta-receptor-blokkol, procainamid, sotalol, ajmalin
Sustained monomorf
Elektromos cardioversio, procainamid, ajmalin, amiodaron, pacemaker-tlvezrls,

lidocain (stabil llapot s akut myocardialis infarctus egytt)
Polimorf
Elektromos cardioversio, bta-receptor-blokkol (recurrl kamrai tachycardia s myocardium

ischaemia egytt), amiodaron (repetitv esetben), srgs percutan coronariaintervenci
(akut coronariaszindrmban), lidocain (akut myocardialis infarctusban)
Torsade de pointes
A kivlt gygyszer megvonsa, elektrolitkorrekci, PM-kezels (bradycardia vagy AV blokk ltal

induklt esetekben), magnzium (hossz QT-szindrmban), bta-receptor-blokkol
s PM-kezels egytt (sinus bradycardiban), isoproterenol (rekurrl, pausa-dependens,
ha nincs congenitalis hossz QT-szindrma), a se-kliumszint 4,5-5,0mmol/l-re trtn emelse,
lidocain, mexitil (hossz QT-szindrmban)
Incessant
Coronaria-revascularisatio + bta-receptor-blokkol + procainamid vagy amiodaron

(akut myocardialis infarctusban), amiodaron vagy procainamid, majd ablatio,
amiodaron + bta-receptor-blokkol (rohamokban jelentkeznl)
464
hivatkozunk ( lsd irodalom Zipes et al. 2006, U et

al. 2007). Fontos az implantlhat cardioverter defibrilltorok (ICD), ill. a pitvari s kamra reszinkronizcis kezels indikciinak ismerete. Ugyanis ezek
az elektrofiziolgiai mdszerek jelents javulst
eredmnyeztek a krnikus szvelgtelensg malignus
ritmuszavarokkal szvdtt eseteinek mortalitsi
kockzatcskkentsben s a betegek letminsgnek javtsban. Fontos az ICD-hordoz betegek
specilis kezelsnek s anesztziai vonatkozsnak
ismerete is. (Lsd irodalom: ACC/AHA 2005 Guidelines, 2005 Heart failure guidelines, 2006 Ventricular arrhythmia and sudden cardiac death, Zipes et al.
2006, Merkely B.2007.)
A kamrai tachycardia tfordulhat kamrafibrillciv de fibrillci fellphet megelz ritmuszavar
nlkl is (lsd 6. fejezet). A fenti fejezet elsajttshoz elengedhetetlen az antiarrhythmis szerek Vaugham-Williams s Sicilian Gambit szerinti beosztsnak ismerete is.
Vezetsi zavarok
A sinu-auricularis blokk pitvari vezetsi zavar, jellemzje, hogy a P-hullm s a QRS kimarad, bardycardit okozhat. Intraventricularis blokk esetn a
QRS 100 ms-nl hosszabb. Lehet komplett vagy inkomplett jobb vagy bal Tawara-szrblokk, bal anterior vagy posterior fascicularis blokk, Lenegre-szindrma (bal anterior fascicularis s jobb Tawara-szrblokk). A veleszletett intraventricularis blokknak
nincs jelentsge, a szerzett ltalban ischaemis
szvbetegsgben, a vezet rendszer hypoxija miatt
alakul ki, emellett megjelenhet akut myocardialis infarctus utn, gyulladsban, gygyszerhats miatt,
hypothermiban, hyperkalaemiban, aberrns vezetsben (pl. WPW-szindrmban). Az intraventricularis ingerletvezetst lasst kezels kerlend, de a
bta-receptor-blokkolk ezt a vezetst nem rontja,
ezrt alkalmazhat.
I. fok AV-blokkban normofrekvencinl a
PR-id 200 ms-nl hosszabb. Az AV csom s Hiskteg ingerletvezetse lelassult. Okozhatja ionzavar, gygyszermellkhats (digoxin, antiarrhythmis
szerek, a vezetrendszer hypoxija stb.). Terpia
nem szksges, de bizonyos gygyszerek adsa megfontoland.
II. fok AV-blokkok kzl a Mobitz I-es tpusban
(Wenckebach-periodicits) a PR-id fokozatosan
nylik, majd egy QRS kimarad. Jelentsge I. fok
blokknak megfelel. Mobitz II tpus blokknl a PRidk llandak (lehet megnylt, 200 ms-nl hoszszabb), majd egy QRS kimarad. Veszlyes, mert Hiskteg alatti blokkra utal, monitorozst, kardiolgiai
kivizsglst ignyel, kritikus alacsony kamrafrekvencia esetn ideiglenes, ha nem sznik meg, vgleges PM-implantcira van szksg. Mindkt tpus lehet ritmusos, stabil pitvar-kamrai tvezetsi arnnyal
jr.
A III. fok AV-blokk veszlyessge a ptritmus kiindulsi helytl fgg. A junctionalis ptritmus frekvencija 40/perc feletti, vkony QRS-mintzatot
eredmnyez, lehet tnetmentes, s nem ignyel PMkezelst, azonban ha a frekvencia terhelsre nem
emelkedik, vgleges PM-beltets szksges. A kamrai ptritmus frekvencija nem ri el 40/percet s a
QRS-ek szles morfolgijak. ltalban hemodinamikai instabilits jellemzi (cskkent perctrfogat s
kvetkezmnyes hypoxia), zavartsg, dekompenzci, gzcserezavar, cskkent diuresis, azotaemia s
artris hypotensio jelenhet meg. Brmely tnet esetn azonnal ideiglenes PM-kezels szksges. Transvenosus ideiglenes PM-elektrd bevezetsig adhatunk isoproterenolt (0,8 mg/50ml, perfzorban 110
ml/ra), alkalmazhatunk transthoracalis vagy transoesophagealis PM-kezelst is. Bradycardikban ltalban atropin adsa javasolt (a teljes vagolysis dzisa 13 mg iv. bolusban), azonban az atropin kamrai ptritmussal jr III. fok AV blokkban hatstalan. Alkalmazhatunk theophyllint is (maximlis dzisa 480 mg iv. bolus), de a hatsa bizonytalan. Pozitv inotrop szerek (atropin, dopamin) is nvelik a
kamrafrekvencit, de arrhythmira hajlamostanak.
Specilis eset a hyperkalaemia, ekkor srgssgi haemodialysis indokolt, nem PM-kezels. Akut myocardialis infarctus miatt kialakult III. fok AV-blokkban revascularisatio az elsknt vlasztand, majd
azt kveten az ideiglenes PM-kezels, mert koszorsr megnyitst a legsrgsebb teend. Kamrai
ptritmusban minden szer, ami a kamrai automcit
elnyomja (pl. lidocain) asystolihoz vezethet!
Escape-ritmusrl akkor beszlnk, ha a sinusritmus mkdse sznetel s alacsonyabb frekvencij ingerletkpz hely veszi t szerept. Kamrai escape-ritmus esetn a teendk megegyeznek a III. fok AV-blokknl lertakkal. Bradyarrhythminl a
pitvar-kamrai ingerletvezets mg megtartott, de a
megnylt refrakterits miatt a kamrafrekvencia kritikusan lecskken. Pitvarfibrillci is jrhat III. fok
AV-blokkal, aminek a kezelse megegyezik a fent
rszletezettel.
IRODALOM
ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure int he adult. (www.acc.org, www.americanheart.org).
Blomstrm-Lundqvist C. et al: ACC/AHA/ESC guidelines for the
management of patients with supraventricular arrhythmias
executive summary. Eur. Heart J., 2003, 24, 18571897.

Borbola J.: tmutat a supraventricularis arrhythmis betegek
kezelshez. Kardiolgus. Supplementum, 2004/1A, 552.
Borbola J., Csandi Z., Pump ., Szkely .: A szv-elektrofiziolgiai vizsglat indikcii s katteres ablatio. Kardiolgiai
Szakmai Kollgium 2004. Klinikai irnyelvek kziknyve.
Kardiolgiai tmutat, 2004/I, 6168.
Fuster V. et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation - executive summary. Eur. Heart J., 2006, 27, 19792030.
Kiss R. G. et al.: Pitvarfibrillci, pitvari flatter kezelse. Kardiolgiai Szakmai Kollgium 2004. Klinikai irnyelvek kziknyve. Kardiolgiai tmutat, 2004/I, 107117.
Merkely B.: Pacemaker s implantlhat cardioverter defibrilltor terpia.. Klinikai bizonytkok. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2007.
Mohcsi A.: Antiaritmis (gygyszeres) terpia. Terpis irnyelvek. Docindex Kardiolgia, 2003, 8797 (www.docindex.hu).
Zipes D. P. et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary. Eur.
Heart J., 2006, 27, 20992140.
Zipes DP et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary: a report of the ACC/AHA task force and the ESC Comittee for
practice guidelines. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48, 10641108.
2005 Heart failure guidelines recommendations for device therapy and ejection fraction (EF) measurement Medtronic Alleviating pain, Restoring healt-Extending life. (www.medtronic.com)
2006 Ventricular arrhythmia and sudden cardiac death. Guideline recommendations for device therapy and ejection fraction (EF) measurement. Medtronic (www.medtronic.com).
4.4.3. Tdemblia
A tdemblia elfordulsi gyakorisga,
mortalitsa
A pulmonalis emblia (PE) a harmadik leggyakoribb cardiovascularis hallok, elfordulsa 50100/
100.000/lakos/v, tovbbra is nemzetkzi egszsggyi problma, becslt adatok szerint Franciaorszgban vi 100.000, Angliban 65.000, Olaszorszgban 60.000 j esetet kezelnek. Nyugat-eurpai
orszgokban a PE s a mlyvns thrombosis
(MVT) elfordulsa 0,51,0. A PE diagnzisa
gyakran nehz s megksett, Magyarorszgon kb.
3000 ember hallt okozza vente, kezels nlkl a
hallozsa 30%, megfelel antikoagulns-kezels
mellett a hallozs 28%-ra cskkenthet. A krhzakban elhunytak boncolsa sorn 1215%-ban
szerepel, mint hallok, ez az arny nem vltozott az
elmlt hrom vtizedben. Az ICOPER tanulmny
2.454 PE-s beteget kvetett, s az sszmortalits az
els hrom hnapban 17,5% volt, hossz tvon pe-
465
dig a visszatr PE epizdok s a revascularisatio hinya pulmonalis hypertonia kialakulshoz vezettek. A stabil kerings tdemblis betegek krhzi mortalitsa sszessgben 10%, az els 24 rban
4%. Az akut masszv PE-s betegek 95%-a meghal,
ha a krhzi felvtelkor kerings- s lgzslells
alakul ki, kzttk az jralesztettek 77%-a mr az
els 24 rban exitl. A llegeztetsre szorul PE-s
betegek mortalitsa drmaian magas, 80%. Az akut
PE egyik kezelsi mdja a thrombolysis. A tdemblia letalitsa a thrombolysist kveten 4,7
11,4%-ra cskkenthet. A krhzban elhunytak
boncolsa sorn igazolt tdemblit elzleg
mindssze 29%-ban diagnosztizltk a klinikusok.
Mindezek alapjn az elsdleges cl a PE gyors s
biztos diagnzisa, majd a mielbbi megfelel kezels
elkezdse.
A tdemblia krokai
A PE nem nll betegsg, forrsa dnt tbbsgben posztoperatv llapot, baleseti srls vagy tarts immobilizci kapcsn kialakult MVT, de okozhatja a vralvadsi rendszer szerzett vagy rkltt
defektusa is, emiatt a betegsget helyesebb vns
thromboembolis szindrma (VTS) nven emlteni.
A VTS kockzatt congenitalis prediszpozci s
egyb nem befolysolhat hajlamost tnyezk
nvelik, ezek kzl legfontosabbak, pl. az ids letkor, visszatr MVT s PE a csaldban, genetikai hibk, pl.: az aktivlt protein-C-rezisztencia (90%-ban
az V. faktor pontmutcija okozza), II. faktor mutcija, hyperhomocysteinaemia, antitrombin-III-,
protein-C- s protein-S-deficiencia.
Etiolgiai tnyezk kt csoportba oszthatak:
a) veleszletett rizikfaktorok:
antitrombin-III-hiny (0,2%),
protein-C-hiny (0,8%),
protein-S-hiny (1,3%),
V. faktor Leiden pontmutcija (3,0%),
prothrombin G20210 A mutcija (2,3%),
b) szerzett rizikfaktorok:
mlyvns v. kismedencei thrombosis, vnagyullads,
tarts gynyugalom,
mtt, trauma utni llapot,
szepszis,
cukorbetegsg,
dohnyzs,
hypovolaemia, diuretikumszeds,
emelkedett plazma- s vrviszkozits,
vralvadsi zavarok (DIC, heparin induklta
thrombocytopenia, TTP stb.),
466
vralvadst fokoz gygyszerek (pl. antikonci-

piens, sztrogn),
obesitas,
mozgsszegny letmd,
terhessg, gyermekgy,
szvelgtelensg, billentybetegsgek, mbillenty,
tarts centrlis vns katter, pacemaker-elektrda,
tumor,
ids letkor,
nephrosis szindrma.
A tdemblia patofiziolgija
Az arteria pulmonalis rendszer elzrdsnak kiterjedse alapjn megklnbztetnk enyhe (< 25%),
kzpslyos (2550%) s slyos (> 50%) PE-t. A hemodinamikai tnetek alapjn PE-t kt nagy csoportra oszthatjuk, masszv s nem masszv. Masszv PE
defincija: artris hypotensio (systols vrnyoms
90 Hgmm-nl alacsonyabb vagy a nyomsess 15
perc alatt tbb mint 40 Hgmm-rel cskken), melynek htterben kizrhat j kelet ritmuszavar,
hypovolaemia, szepszis vagy egyb eredet. Egybknt
nem masszv PE-rl beszlnk. A nem masszv PE-s
betegek kzl clszer elklnteni egy alcsoportot,
akiknl az echokardiogrfia jelents jobb szvfl
nyomsemelkedst igazolt, ezek a betegek a szubmasszv elnevezs alcsoportba sorolandk, prognzisuk pedig eltr a normlis jobb szvfl nyomsaktl.
A PE patofiziolgija kt szlon fut. (1) A hemodinamikai vltozsokban a jobb kamra utterhelse
n, munkja fokozdik, kvetkezskppen az oxignignye is emelkedik, a szvindex cskken (mg normlis vrnyoms mellett is), mindez hypotensihoz
vezet. A nvekv jobb kamrai nyoms miatt a jobb
kamra s az aorta kztti nyomsgradiens beszkl,
a septum bedomborodik a bal kamra regbe. Kvetkezmnyesen globlis szvischaemia alakul ki slyos sokkal. (2) A hypoxaemia htterben a ventilci s a perfzi (V/Q) arnytalansga jn ltre. Az
elgtelenl perfundlt rgikban a V/Q-arny n,
ugyanakkor cskken a viszonylag jl perfundlt s
az atelectasis terleteken. A shuntkerings s a
hypoxia szekunder bal kamrai perctrfogat-cskkenshez vezet. A vrlemezkkbl vasoactiv anyagok
szabadulnak fel, melynek kvetkezmnyeknt diffz
vaso- s bronchospasmus alakulhat ki az rintett rgiban. A pulmonalis hypertonia progredil s mr a
korai akut szakban krosodik az alveolris surfactanstermels. Intrapulmonalis shuntkerings kialakulsa kvetkeztben globlis artris hypoxia jn
ltre s az artris hemoglobin oxignteltettsge is
esik.
A tdemblia diagnosztikja
Fiziklis tnetek
Panaszok s fiziklis tnetek (dyspnoe, mellkasi fjdalom, syncope, tachypnoe, tachycardia, khgs,
vrkps, MVT tnetei, cyanosis stb.) alapjn az esetek 90%-ban a diagnzis felttelezhet. Azonban a
beteg llapota nem mindig korrell az elvltozs slyossgval. A nem masszvnak vlt PE-s esetek 10%nl slyos krfolyamatot igazol a radiolgiai lelet.
Panasz, fiziklis tnetek:
lgzssel szinkron heves szr mellkasi fjdalom,
vertkezs,
cyanosis vagy spadtsg,
dyspnoe, tachypnoe,
hallflelem,
alacsony vrnyoms, nagyrstop miatti hemodinamikai katasztrfa,
ritmuszavarok (pitvari, kamrai extrasystolk,
akut pitvarfibrillci, flutter stb.)
Mellkasrntgen-vizsglat (MRTG)
A hilaris artrik amputcija, oligaemia, k alak
infiltratio pleuralis alappal az esetek 15-45%-ban kimutathat. Az akut PE-ra csak gyanjelek utalnak
mg: a fentiek mellett a leggyakoribb rendellenessg
a rekesz floldali megemelkedse, cskszer atelectasia, az embolizlt tdterlet oedemja (Westermark-fle tnet) s az arteria pulmonalis eldomborodsa lthat (4.4.3-1. bra). Esetenknt floldali
pleuralis folyadkgylem szlelhet.
Elektrokardiogram (EKG)
A leggyakoribb elvltozsok a sinus tachycardia, S1Q3-T3-formci (McGinnWhite-szindrma), akut
P-pulmonale, V1-3 elvezetsekben negatv T-hull-
4.4.3-1. bra. A tdemblia mellkasrntgen-kpe
albbi kategrikba oszthatjuk: norml, ltszlag

norml, valszntlen PE, valszn PE. A perfzis
tdszcintigrfia szenzitivitsa 92%, pozitv krjsl rtke 92%, specificitsa 87%, negatv krjsl
rtke 88%. Htrnya, hogy nem mindig diagnosztikus a krnikus obstruktv tdbetegeknl, a lgti
obstrukcit ksr reaktv vasoconstrictio miatt. Teht a perfzis tdszcintigrfia a PE kizrsra negatv esetben jl alkalmazhat.
III
Q
V1
F 100/perc
I
4.4.3-2. bra. A tdemblia tpusos EKG-kpe
mok, inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szrblokk, jobb kamrai strain jelei, akut pitvarfibrillci,
pitvar-kamrai vezetszavarok (4.4.3-2. bra). SI-SIISIII a jobb szv fl kitgulsa s a kvetkezmnyes
szvtengely-rotci miatt. Az EKG masszv PE esetben is csak a betegek 50%-ban pozitv.
Perfzis tdszcintigrfia
A perfzis tdszcintigrfia alapk a PE diagnzisban, mert nem invazv s szmos tudomnyos tanulmny igazolta ltjogosultsgt. nmagban
azonban nem alkalmazhat, mert inhalcis tdszcintigrfival vagy egyb radiolgiai vizsgl mdszerekkel kell kiegszteni (4.4.3-3. bra). Tbb tanulmnyban sszehasonltva a perfzis-ventilcis
tdszcintigrfit a pozitv prediktv rtkt 88%ban adtk meg. A mellkasrntgen-vizsglat s a perfzis tdszcintigrfia alapjn a klinikai gyant az
4.4.3-3. bra. Kiterjedt, mindkt

tdfelet rint perfzis defektus izotpvizsglattal.
(ANT: ells, RAO: jobb ells ferde, LAO: bal ells ferde, POST: htuls, RPO: jobb htuls, LPO: bal
htuls)
467
Angiogrfia
Legutbbi vek irodalmi ajnlsai alapjn csak akkor indokolt angiogrfit vgezni a PE diagnzisrt
(4.4.3-4. bra), ha a nem invazv vizsglatok eredmnye bizonytalan, vagy a srgssgi thrombolysis ellenjavallt, s a helyi angiogrfis labor specilis eljrssal kpes a PE-t okoz rg eltvoltsra (fragmentls, vakuumevakuci, rotablci stb.). Ma inkbb, mint kizr vizsglat kap helyet a PE diagnosztikjban.
Spirlis komputertomogrfia (sCT)
Az sCT nem invazv, centrlis vna punkcija nlkl
az angiogrfit helyettestheti, szenzitivitsa 5389%,
specificitsa 78100%. Kltsghatkonysg szempontjbl legjobbnak a sCT s D-dimer-vizsglat
sszekapcsolst talltk. Egy, 112 betegen vgzett
vizsglat 3 esetben igazolt lnegatv sCT-t s 3 reemblit (5,4%) talltak a tovbbi nyomon kvets sorn. Kifejezetten javasolt az sCT, ha a perfzis tdszcintigfia s az alsvgtagi duplex szonogrfia
nem vezet egyrtelm eredmnyhez, valamint ha
nagykiterjeds perfzis defektushoz nem trsul
PE-ra jellemz klinikai kp. Alkalmas egyb tderedet betegsg (pl. tumor, tbc, emphysems bullk
stb.) kizrsra vagy igazolsra. A vizsglat hi-
468
Pulmonaris
artria
Aorta
Thrombus
Thrombus
4.4.3-5. bra. A tdemblia spirlis CT-kpe
4.4.3-4. bra. Jelents, tbb pulmonalis gat rint tdemblia angiogrfis kpe
nyossga, hogy csak kellen nagy pulmonalis artriagakat (> 25 mm) rint emblit tud jelezni
(4.4.3-5. s 4.4.3-6. bra).
Echokardiogrfia
Az echocardiogrfia a fjdalomhoz vezet krkpek
(akut myocardialis infarctus, aorta dissectio stb.) differencildiagnosztikjban elengedhetetlen, segt a
PE diagnzisnak megerstsben s tjkoztat
a jobb kamra nyomsviszonyairl (4.4.3-7. bra).
Ha a jobb/bal kamrai tmr arnya nagyobb mint
0,5, s a tricuspidalis billentynl az ramlsi sebessg meghaladja a 2,5 m/s-ot, akkor PE-re a vizsglat
szenzitivitsa 93%, specificitsa 81%. Pozitv perfzis tdszcintigrfis lelet esetn (ha a perfzis
defektus nagyobb, mint 30%), 90%-ban igazolhat
a jobb kamrai falmozgszavar. Transoesophagealis
echokardiogrfia direkt thrombus kimutatsra is
alkalmas, szenzitivitsa 79%, specificitsa 100%.
4.4.3-6. bra. A tdemblia CT-angiogrfis kpe
A MVT diagnosztikja
Duplex szonogrfinl a hiperechogn szignllal a
thrombus felkereshet, szenzitivitsa s specificitsa
9598%. PE irnyban a vizsglat szenzitivitsa alacsony, de PE-s betegek 50%-nl mlyvns thrombosis mutathat ki.
Labordiagnosztika
Artris vrgzvizsglattal az oxignnyoms a PE-s
betegek kb. 20%-ban normlis marad. Jellemz
4.4.3-7. bra. Extrmen tgult jobb kamra s a D-jel. (RV:

jobb kamra, LV: bal kamra, PE: pulmonalis emblia, nyilak: a bal
kamra fel nyomott interventricularis septum)
469
mg az alacsony artris szn-dioxid-nyoms, egyes

szerzk az alveolo-artris oxigndifferencit tartjk
legrzkenyebb paramternek. Wicki s szerztrsai
egyszer klinikai s anamnesztikus adatok mellett
dnten az artris vrgzanalzisre alapozva hoztk ltre a PE valsznsgt (> 7) jl altmaszt
pontrendszerket (4.4.3-1. s 4.4.3-2. tblzatok).
A D-dimer a keresztkts fibrin degradcis produktuma. Kvantitatv ELISA vagy ELISA-jelleg
mdszerrel 99%-ban szenzitv, ha az rtke az 500
g/l-t meghaladja. A D-dimer-vizsglat pozitv lehet
tumoros betegsgben, infekciban, necrosisban, gravidknl, szls utn, ezrt nem az egsz populcira alkalmazhat. Kifejezetten javasolt srgssgi
esetben a PE kizrsra illetleg a vns thrombembolik megerstsre (4.4.3-2. tblzat).
A szvizom-troponin-T (cTnT), troponin-I, natriuretikus peptid (BNP) szles krben hasznltak a kardiolgiai gyakorlatban, szenzitv s specifikus markerei a kis mrtk szvizomsejt-elhalsnak is. rtkk az akut, masszv PE-ban kialakul jobb szvfl
elgtelensgben is megemelkedik. Akiknl cTnT rtke elri vagy meghaladja a 0,1 g/l-es szintet, a krhzi mortalits 44%, mg az ennl alacsonyabb rtk
esetn csak 3%.
4.4.3-1. tblzat
Wicki-fle ponttblzat
Vizsglt paramter
Pontok
PE vagy MVT az anamnzisben
+2
Szvfrekvencia > 100/perc
+1
Sebszi mtt a kzelmltban
+3
letkor
PaCO2
PaO2
6079 v
+1
80 v
+2
< 36 Hgmm
+2
3638 Hgmm
+1
< 48,7 Hgmm
+4
48,859,9 Hgmm
+3
60,071,2 Hgmm
+2
71,382,4 Hgmm
+1
MRTG-n atelectasis cskrnykok
+1
MRTG-n floldali magas rekeszlls
+1
(PE: pulmonalis emblia, MVT: mlyvns thrombosis, MRTG:

mellkasi rntgenfelvtel)
4.4.3-2. tblzat
PE valsznsge Geneva s Wells szerint
Geneva-paramterek
Pontok
Wells-paramterek
Pontok
1,5
1,5
1,5
Mtt a kzelmltban
Immobilits v. mtt a kzelmltban
letkor
6079 v
MVT klinikai jelei
80 v
A legvalsznbb diagnzis a PE
PaCO2
< 36,9 Hgmm
Vrkps
37,038,9 Hgmm
Tumoros betegsg
< 48,7 Hgmm
48,859,9 Hgmm
60,071,2 Hgmm
71,382,4 Hgmm
PaO2
Atelectasia
Az MRTG-n magas rekeszlls
Klinikai valsznsg
Klinikai valsznsg
alacsony
04
alacsony
01
kzepes
58
kzepes
26
magas
magas
(PE: pulmonalis embolia, MVT: mlyvns thrombosis, MRTG: mellkasi rntgenfelvtel, Chagnon I., Bounameaux H., Aujesky D.,
et al.: Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism.
Am. J. Med., 2002, 113, 269275.)
470
A pulmonalis emblia kezelse

nincs sokk
Hemodinamikai s respiratoricus tmogats

A bal kamra vgdiastols trfogatnak cskkense
miatt kialakul hypotensio gyors korrekcijra a folyadkptls mielbbi megkezdse javasolt (4.4.3-8.
bra). Ozier s munkatrsai 13 betegen vizsgltk
600 ml krisztalloidinfzi gyors beadst, melynek
hatsra a keringsi perctrfogatindex 1,7-rl 2,0
l/m2/percre emelkedett. Jordan s munkatrsai dopamin-dobutamin kombincis alkalmazsakor
35%-os perctrfogat-emelkedst szleltek a frekvencia, artris kzpnyoms s a pulmonalis artris
kzpnyoms jelents vltozsa nlkl. Ez a kezels
javasolt normotensio mellett igazolt keringsi perctrfogat-cskkensben is. Ugyancsak kedvez hatsokat szleltek adrenalin adsakor, mivel a pulmonalis artris nyoms s ellenlls is cskkent. Bchner a sokk rendezsre hemodinamikai monitorozssal noradrenalin s dobutamin kombincijt javasolta.
Az azonnali oxignadagols elengedhetetlen. Gpi
llegeztets megkezdse a mellkhatsok miatt csak
slyos llapotban ajnlott, mivel cskkenti a vns
teldst s tovbb ronthatja a jobb kamra elgtelensgt, ezrt alacsony belgzsi trfogat (7 ml/kg) s
intravns folyadktlts is javasolt. A gzcsere
rosszabbodhat a gpi llegezets megkezdst kveten a shuntkerings s a perctrfogat cskkense
miatt. A kapnogrfia elengedhetetlen monitorozsi
felttel, mivel a thrombolysis eredmnyessgre s a
reemblia kialakulsra korai nem invazv paramterknt alkalmazhat.
Thrombolysis
A fibrinbl s a hozz csapzdott vrsvrtestekbl
ll thrombus (a feji rsze elzrja a lument, a farki
rsz a fejtl kiindulva fokozatosan elvkonyodik) az
els pr napban csak gyenge ktdst mutat az erek
bels rtegt alkot intimval, ami lehetv teszi a
rgoldst. Ennek farmakolgiai alapja a szervezet
fibrinolitikus rendszernek aktivlsa: a plazminogn-plazmin-talakuls gyorstsval a kpzd
plazmin kpes a fibrinhlt oldani. A plazmin extrinsic s intrinsic mdon aktivlhat. Intrinsic aktivlst a XII. faktor (Hageman) vgzi, mg extrinsic
aktivlst az endothelsejtek ltal termelt szveti
tpus plazminognaktivtor (tPA). Klinikai gyakorlatban ennek rekombinns technolgival gyrtott
hatanyaga, az rt-PA terjedt el. Bakterilis eredete
miatt nem fiziolgis thrombolyticum a sztreptokinz (SK). Ez a Streptococcus beta-haemolyticus
ltal termelt vegylet, mely nem enzimatikus ton
fejti ki hatst. Ktdik a plazminognmolekulkhoz, velk komplexet kpezve eredmnyezi a plaz-
BNP- s
troponincskkens
sokk
BNP- vagy
troponinemelkeds
echokardiogrfia
nincs jobbkamra-diszfunkci
anticoagulnskezels
jobbkamradiszfunkci
azonnali thrombolysis
vagy embolectomai
4.4.3-8. bra. A pulmonalis emblia kezelsi stratgija Kucher s Goldhaber szerint (BNP: natriuretikus peptid)
minognplazmin-talakulst, vagyis ebben az esetben a plazminogn a ltikus molekula. Tekintve,

hogy a SK fajidegen fehrjetermszet anyag, ezrt
ellene allergis reakci indulhat meg. Antitestek
plazmaszintje 4 nappal az els dzist kveten emelkedik meg szmotteven. Ennek terpis kvetkezmnye, hogy a kezd dzist kvet 4. naptl j SKdzisok adsa nem javallt. Mivel a SK nem csak a
fibrint, hanem a fibrinognt is bontja (szemben a fibrinpecifikus tPA-val), ezrt a fibrinognszint cskkenst idzi el, ami fokozhatja a vrzses szvdmnyek kockzatt. Msik terpis lehetsg az urokinz, melyet vesesejtek termelnek inaktv formban,
ebbl enzimatikus hats rvn alakul ki az aktv forma. Ersebben ktdik a fibrinhez, mint a fibrinognhez.
Thrombolysis alkalmazsa javallt megalapozott
masszv PE-ben, phlebographival igazolt, a vena renalisok szintjig terjed als vgtagi, a vllvi vnkat rint thrombosisok akut szakban. Hemodinamikai instabilitst okoz PE-ben alkalmazsa ktelez annak ellenre is, hogy vrzses szvdmnyek
kockzata 3-szoros a heparinkezelshez kpest. Kt
rval a kezels megkezdse utn 30%-kal cskkenti a pulmonalis artris nyomst, 15%-kal emeli a
keringsi perctrfogatot. 72 ra elteltvel a pulmonalis artris nyoms 40%-kal cskken, a perctrfogat
pedig 80%-kal emelkedik. Echokardiogrfis vizsglattal a thrombolysis 3. rja utn a jobb kamra vgdiastols tmrje jelentsen cskken. Mindezekre a
heparinkezels nem kpes. A PAIMS-2 vizsglat rtPA s heparin hatst vetette ssze, melynek eredmnyeknt az rt-PA 2 ra utn 12%-kal, 24 ra utn
35%-kal cskkentette az elzrdst, 7 nap utn
azonban az relzrds mrtknek vltozsa kiegyenltdtt a kt csoportban.
Nemzetkzi ajnls az albbi terpis javaslatot

tette.
Szubmasszv PE-ben
100 mg alteplase
2 ra alatt vagy
4.400 E/ttkg/ra urokinz
1224 rn t.
Slyos hemodinamikai 0,6 mg/ttkg alteplase
llapotban
15 perc alatt (legkisebb
a vrzsveszly) vagy
1,5 ME sztreptokinz
2 ra alatt.
A fenti ajnls a thrombolysis indikciit az albbiakban rgztette.
Slyos sokkot okoz PE-ben a thrombolysis kontraindikci mind relatvak.
Normlis vrnyoms s megfelel szveti perfzi
esetn, ha az echocardiographia jobb kamra elgtelensgre utal (szubmasszv PE) a thrombolysis
szksges, de vitatott, a kontraindikcik alaposan mrlegelendk.
Ha a perfzis defektus kisebb, mint 50%, sem a
masszv, sem a szubmasszv fokot nem ri el, hypotensio nem alakul ki, a mortalits 5%-nl alacsonyabb, ilyenkor a thrombolysis elnye krdses.
Tnet- s panaszmentes PE-ben a thrombolysis
kontraindiklt.
A thrombolysist objektv diagnosztikus eljrs
elzze meg (lsd fentiekben).
Sebszi embolectomia
Nem jelent meg randomizlt tanulmny, amely a sebszi embolectomia eredmnyessgt a thrombolysissel hasonltotta ssze. A mtt mortalitsi kockzata
2050%. Ritkn alkalmazott eljrs, melynek indikciit az albbiakban foglalhatak ssze:
akut masszv PE, ha a thrombolysis kontraindiklt,
ha a beteg nem egyezik bele a thrombolysisbe,
471
optimlis szubtotlis pulmonalis elzrds, fixlt
pulmonalis hypertonia nlkl,

javasolt truncus pulmonalisban lv lovagl
rg vagy sokkos llapot beteg esetben is.

Vns filterek
Az 1980-as vekben rutinszeren helyeztek be vena
cava inferior filtereket. Az utbbi 15 vben sokfle
fajtt (Titanium Greenfild, LGM/Venatech, Birds
nest stb.) fejlesztettek ki, ezek hasznossgrl kell
szm beteget rint sszehasonlt tudomnyos
vizsglatok nincsenek. A vns filterek indikcii:
ismtld PE,
az antikoagulci kontraindiklt,
a thrombolysis kockzata magas rizik, minimlis
cardio-respiratoricus tartalk,
MVT a thrombolysis eltt,
traums gerincvel-srlsben.
Antikoagulnsterpia
A nem frakcionlt heparinnal (UFH) vgzett kezels
Barrit s Jordan 1960-ban kzlt klinikai tanulmnya ta terjedt el. Az szak-amerikai Konszenzus
Konferencia a thrombosisrl s az anticoagulnsterpirl gy foglalt llst, hogy az UFH-terpia az aktivlt parcilis thromboplastinid (aPTI) kontrollja
alapjn trtnjen, vagy alacsony molekulasly heparin (LMWH) alkalmazsakor az anti-Xa-koncentrci 0,30,6 IU kztt legyen (4.4.3-3. tblzat).
Az LMWH helyettestheti az UFH-t, de nem ajnlott
akut masszv PE-ben. A magyar konszenzusajnlat is
az UFH-kezelst rszesti elnyben a TL eltt, ill. az
aktv ltikus peridusban j ellenrizhetsg (aPTI)
s a potencilis vrhat hemodinamikai instabilits,
vrzsveszly miatt. Nem masszv PE-ban LMWH
tarts adsa, lehetleg napi egyszeri terpis dzisban javasolt. A heparinkezelst a PE kizrsig meg
kell kezdeni, majd tartsan alkalmazni az akut PE-
4.4.3-3. tblzat
Heparin-Na intravns dozrozsa az aktulis parcilis thromboplastin-id (aPTI) alapjn
(Clrtk: 50-70 s kztt, a heparin-Na hgtsa perfzorban: 500 IU/ml)
aPTI
(s)
Bolus
(IU)
Perfzor lellts
(percek)
Dzismdosts
(ml/ra)
aPTI ismtlse
(ra)
< 40
3000
+ 0,2
4049
+ 0,1
5070
0 (nincs vltoztats)
1224
7185
0,1
86100
30
0,2
101150
60
0,3
151200
60
0,6
> 200
60
0,8
472
ban. A szerzk felhvjk a figyelmet a heparinkezels

ritka, de letveszlyes szvdmnyre, a heparininduklta thrombocytopenira, ezrt a korai felismers
rdekben a thrombocytaszm rendszeres ellenrzse szksges.
Orlis antikoagulns kezels
Az orlis alvadsgtlst a terpis heparinkezels
35. napjn kell bevezetni. Ha a vns thrombembolit okoz betegsg megsznt, (pl. vgtagtrs rgztse, mtt utni mobilizls stb.), az anticoagulns
kezels 3 hnapig elegend. Idiopathis esetben 6
hnapig kell folytatni, majd a lehetsges veleszletett
vagy szerzett vralvadsi zavart kell keresni. Ezen
eredmnyek alapjn az lethosszig tart anticoagulatit kell mrlegelni.
Egyb kiegszt kezels
Fjdalomcsillapts kbt fjdalomcsillaptval javasolt: intravns bolusban szksg szerint ismtelve
morfin (2 mg), fentanyl (0,1 mg), pethidin (20 mg).
Az optimlis haemorrheologiai paramterek s a
szksges folyadkptls cljbl b intravns folyadkbevitelt szksges az akut szakban (fiziolgis
NaCl, Ringer, Ringer-laktt 1,52,0 ml/ttkg/ra dzisban). Megnylt kilgzs, bronchospaszticits esetn intravnsan 200 mg theophylline adhat, inhalcira terbutaline (0,5 mg/10 ml fiziolgis NaClben) javallt.
Ha masszv vagy szubmasszv tdemblia diagnosztizlhat s thrombolysist terveznk, artris kanlt kell bevezetnnk (pl. az arteria radialisba) az invazv vrnyoms-monitorozs s a gyakori vrmintanyers (vrgzmrsek, vralvadsi vizsglatok) cljbl. Thrombolysis eltt a vrcsoport meghatrozsa
is ktelez! A thrombolysis alatt fellp esetleges vrzs oka ltalban a vralvadsi faktorok felhasznldsa (a fibrinognszint alacsonyabb mint 1 g/l, a plazminognaktivits 40%-nl kevesebb). Ekkor nem a
thrombolysis lelltsa a megolds, hanem a hinyz
alvadsi faktorokat kell srgsen ptolnunk, pl.
8 ml/ttkg friss fagyasztott plazma formjban.
IRODALOM
A thromboemblik megelzse s kezelse. Magyar konszenzusnyilatkozat. Szerkeszt: Pfliegler Gyrgy. sszelltk:
Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg szakrti. Harmadik, javtott, bvtett kiads 2006.
Bchner S., Pfeiffer B., Hachenberg Th.: Lungenembolie. Ansth.
Intensivmed., 2005, 46, 922.
Core Writing Group: A. Torbicki (Chairman) et al.: Guidelines on
diagnosis and management of acut pulmonary embolysm.
Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of
Cardiology. Eur. Heart J., 2000, 21, 13011336.
Dunn K., Wolf J., Dorfman D. et al: Normal D-dimer levels in
emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. Jour of the Am. Coll. Cardiol., 2002, 40,
14751478.
Goldhaber S. Z., Visani L., De Rosa M.: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperation Pulmonary Embolism Registery (ICOPER). Lancet, 1999, 353,
13861389.
Jardin F. et al.: Dobutamine. A hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit. Care Med., 1985, 13,
10091012.
Kucher N., Goldhaber S. Z.: Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acut pulmonary embolism. Circulation,
2003, 108, 21912194.
Mercat A., Diehl J. L., Meyer G. et al.: Hemodynamic effects of
fluid loading in acut pulmonary mebolism. Crit. Care Med.,
1999, 27, 540544.
Ozier Y. et al: Circulatory failure in acut pulmonary embolism.
Intens. Care Med., 1984, 10, 9197.
Segal J. B., Eng J., Tamariz L. J., Bass E. B.: Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. Ann. Fam. Med., 2007, 5, 6373.
Snow V. et al.: Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann.
Fam. Med., 2007, 5, 7480.
Wicki J. et al.: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch. Intern.
Med., 2001, 161, 9297.
4.5. Akut veseelgtelensg

MARJANEK ZSUZSA
Akut veseelgtelensgnek (AVE) tekintjk a kivlasztsi funkci rvid idn bell (maximum 48 ra alatt)
bekvetkez cskkenst, amit a szrum-kreatininszint 50%-os emelkedse, ill. a 180 mol/l-t meghalad rtke jelez. A kritikus llapot betegek
525%-ban jelentkezik akut vesekrosods. A slyos szepszist 23%-ban, a szeptikus sokkot 51%-ban
ksri a szvdmny, amely 46%-ban tesz szksgess veseptl kezelst. Ha a szepszis AVE-vel
komplikldik, a mortalitsa elri a 7080%-ot.
Az akut veseelgtelensg markerei

A vesefunkci legmegbzhatbb markerei a vizeletmennyisg s a fehrjemetabolizmus vgtermkeinek,
a karbamidnak s a kreatininnek a kivlasztsi kapacitscskkense. A szrumkreatinin specifikus, de
nem szenzitv marker, amely az AVE kialakulst ksssel kveti, de a szrumkoncentrci vltozsa jl
tkrzi a glomerulris filtrci mrtkt. Az rtkelsnl figyelembe kell vennnk azt is, hogy a kretininkpzdst nveli pl. az izomszvet fokozott bontsa trauma, lz, szepszis, immobilizci miatt. A glomerularis filtrci cskkensekor a tubulusok is kivlasztanak kreatinint, ezrt az rtse alapjn a glomerulusfiltrcit magasabbnak szmthatjuk. AVEben szoros sszefggst bizonytottak a szrumkreatinin koncentrcijnak a kezelsre bekvetkezett
vltozsa s a mortalitsi kockzat kztt.
A glomerularis filtrcis rtt (GFR) olyan anyaggal lehet mrni, amelyet a vese kivlaszt, de nem szvdik vissza s nem szekretldik a tubulusokban.
Ha a percenknt rtett anyagmennyisget elosztjuk
a plazmakoncentrcijval, a filtrcis plazmatrfogatot kapjuk meg, melynek lettani rtke 120
ml/perc (ez egyenl 173 l/nappal). Szmtsi mdszere: GFR = UV/P, ahol U: vizsglt anyag koncentrcija a vizeletben, V: a vizelet percenknti mennyisge,
P: vizsglt anyag plazmakoncentrcija. Az inulinclearance a standard referenciartk, a kreatininclearance a klinikailag hasznlatos mdszer.
A karbamid a fehrje anyagcsere egyik vgtermke, amelynek plazmakoncentrcijt nveli a katabolikus fehrjebonts s a magas aminosav-tartalm
dita. Karbamiddal tvozik a kirtett sszes nitrogn 85%-a. Szabadon filtrldik a glomerulusban, s
kb. 50%-a a proximlis tubulusban visszaszvdik.
A vizelet mennyisgnek cskkense az AVE szenzitvebb, de kevsb specifikus markere, mint a biokmiai paramterek. (Slyos akut vesekrosods
kzben is mrhet normlis a vizeletmennyisg.)
Az akut veseelgtelensg osztlyozsa

A RIFLE-klasszifikci (Risk: kockzat, Injury: srls, Failure: elgtelensg, Loss: hiny, End-stage: vgllapot, 4.5-1. tblzat) a veseelgtelensg 3 slyossgi fokozatt klnti el. Az enyhe, korai esetek kimutatsban az osztlyozs nagy szenzitivitst s
4.5-1. tblzat
A veseelgtelensg slyossgi osztlyozsa
Stdiumok
Glomerularis filtrcis kritriumok
Vizeletrtsi kritriumok
Risk: kockzat
Kreatinin 1,5-szeres emelkedse

vagy GFR > 25%-os cskkense
< 0,5 ml/ttkg/ra 6 rn t
Injury: srls
Kreatinin 2-szeres emelkedse

Failure: elgtelensg
Kreatinin 3-szoros emelkedse, vagy > 350 mol/l


vagy anuria 12 rn t
Loss: hiny
4 htnl hosszabb ideig fennll veseelgtelensg
ESKD: vgllapot
3 hnapnl hosszabb ideje tart veseelgtelensg
(ESKD: end-stage kidney disease, vgllapot vesebetegsg, GFR: glomerularis filtrcis rta)
474
alacsony specificitst, mg a slyosan krosodott vesefunkci igazolsban nagy fajlagossg mellett alacsony rzkenysget mutat.
4
A veseelgtelensg etiolgiai tnyezi
Az intenzv osztlyon polt betegekben kialakul
AVE-ek 4080%-a prerenalis okokra vezethet viszsza. A prerenalis AVE patomechanizmusnak legfontosabb tnyezje a glomerulusok hipoperfzija,
amely a GFR cskkenshez vezet. Ennek htterben
a kering vrtrfogat cskkense vagy a vese autoregulcijnak krosodsa llhat:
Cskkent extracellularis vztrfogat
hypovolaemia (vrzs, folyadkveszts)
szvelgtelensg (myocardialis, valvularis diszfunkci, szvtampond, pulmonalis hypertensio
stb.)
szisztms vasodilatatio (szepszis, anaphylaxia,
mrgezsek)
Krosodott renalis autoregulci
preglomerularis (az afferens arteriola vasoconstrictija)
szepszis
hepatorenalis szindrma
hypercalcaemia
gygyszerek (NSAID, kemoterpia)
postglomerularis (az efferens arteriola vasodilatatija)
ACE-antagonistk
Angiotenzin-II-receptorantagonistk
Nem szteroid gyulladscskkentk (NSAID) a ciklooxigenz-enzim gtlsval cskkentik a prosztaglandinszintzist, emiatt vasoconstrictor-hatsok rvnyeslnek s cskken a GFR. Renalis hipoperfziban aktivldik a renin-angiotenzin-aldoszteronrendszer. Az angiotenzin-II a renalis efferens arteriola vasoconstrictijval szablyozza a glomerularis
filtrcit. Az ACE-inhibitorok vagy az angiotenzinII-receptorantagonistk alkalmazsakor ezek az
adaptv mechanizmusok blokkoldnak. Szvelgtelensgben a perctrfogat cskkense miatt aktivldik a sympathicus s a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer, fokozdik az antidiureticus hormon kiramlsa. Mindezek kvetkezmnyeknt s- s vzretenci keletkezik, amely kis- s nagyvrkri nyomsfokozdst okoz.
A szeptikus krfolyamat is slyosan krosthatja
a glomerulusok s/vagy a tubulusok mkdst. Az
akut tubularis necrosist ischaemia vagy endogn, ill.
exogn toxinok okozhatjk (4.5-2. tblzat). A vese
vrramlsnak cskkensekor a hypoxia kvetkezmnyeknt elszr a tubulusok epithelsejtjeinek kefeszeglye, majd maguk a sejtek is levlnak a bazlis
4.5-2. tblzat
Toxinok okozta akut tubularis necrosis oka
Endogn anyagok
Pigment-nephropathiak (hemoglobinuria, myoglobinuria)
Metabolikus tnyezk (hyperoxaluria, urt-nephropathia)
Malignus megbetegedsek (tumorlysis-szindrma, kemoterapeutikumok)
Gygyszerek
Antibiotikumok (aminoglikozidok)
Diagnosztikumok (rntgen-kontrasztanyagok)
Mrgek
Fmek
Szerves oldszerek (etilnglikol)
Nvnyi-llati toxinok (kgymrgek)
membrnrl. Az elhalt sejtek cilindereket kpeznek,

s ntvnyszeren elzrjk a tubulusok lument. Az
elzrds kvetkezmnyeknt krosodik a tubularis
reabszorpci, a macula densa sejtjei aktivljk a tubuloglomerularis feedback-et: az afferens arteriola
vasoconstrictija tovbb cskkenti a glomerularis
filtrcit. A levlt tubulussejtek helyn, a bazlis
membrnon keresztl a filtrtum kilp a szvetkzti
trbe, ahol interstitialis nephritist okozhat. Az akut
tubularis necrosist kivlt tnyezk megsznst kveten, adekvt perfzival a proximlis tubulusok
nvekedsi faktorok hatsra kpesek a regenercira.
Akut veseelgtelensg szepszisben

Slyos szepszisben a fertzsre adott kezdeti immunvlasz tlszablyozott, kontrolllatlan cytokin- s
gyulladsos meditorfelszabadulssal jelenik meg.
A cytokinek aktivljk a macrophagokban tallhat
induklhat nitrogn-monoxid-szintetz (iNOS)
gnjnek transzkripcijt. A kpzd aktv iNOSenzimmolekulk folyamatosan nitrogn-monoxidot
termelnek, ezzel jelents fok szisztms vasodilatatit eredmnyeznek. Azonban az artris vrnyoms
nem cskken minden esetben, mert ezzel a jelensgsorral egytt indukldik a renin-angiotenzin-mechanizmus is, s a sympathicus idegrendszer aktivitsa is fokozdik. Ezek, a szisztms kerings fenntartsban kedvez, ellenregull tnyezk a vesben
tlzott vasoconstrictit vltanak ki. Tovbbi krost tnyezk az oxign szabadgykk, amelyek felszaporodsnak oka az endogn scavangerek, pl.
a szuperoxid-dizmutz (SOD) cskkent szintje. Hinyban kialakul a vesesejtek oxidatv krosodsa,
endothel-diszfunkci s megjelennek az intraglo-
4.5. AKUT VESEELGTELENSG
merularis microthrombusok. A korai stdiumban a

renalis vasoconstrictio ellenre a tubularis funkci
mg p lehet, a Na+-reabszorpci nvekedhet. Azonban a kezdeti prerenalis azotaemis llapot prolonglt szepszisben a fent lert mechanizmusokkal
akut tubularis necrosissal szvdik s kialakul az
AVE.
A vizeletelvezet rendszer brmelyik szakasznak
elzrdsa postrenalis veseelgtelensget okozhat,
amelynek msodlagos kvetkezmnyeknt cskken a
glomerularis filtrci, s veseelgtelensg alakul ki.
Az akut veseelgtelensg diagnosztikja

Az AVE olyan szekunder betegsg, amelynek kialakulsban a slyos alapbetegsg tnetei dominlak.
Ennek megfelelen az AVE rendezdsnek is a legfontosabb felttele az alapbetegsg gygyulsa. Ha
a kivlt tnyezk megjelenst sikerl megakad-
475
lyoznunk, ezzel a vesekrosods prevencijt valstjuk meg.

A klinikai tnetek jellegtelenek, kezdetben a kivlt ok, az alapbetegsg tneteit ltjuk, majd az AVE
progresszijakor a vizeletmennyisg vltozsa mellett testszerte oedemk, pleuralis s pericardialis folyadkgylem, zavartsg, hnyinger, paralysis, ritmuszavarok jelentkezhetnek (4.5-3. tblzat). A klinikai kp megjelenhet kzvetlen a kivlt okkal
egytt (szepszis, akut tubularis necrosis) vagy akr
ksbb is (pl. aminoglikozidok okozta tubularis epithelbntalomnl). Ischaemis krosods utn, a vrellts rendezdst kveten 13 ht a gygyuls ideje. Ltezik oliguris s nem oliguris AVE is, az utbbi esetben a hemodialzis 30%-kal kevesebb arnyban szksges, mint az oliguris tpusban.
A prerenalis AVE hatkony kezelshez a folyadkigny pontos kielgtse szksges, majd az intravasalis vztr rendezdse utn diuretikumok adsa is
elnys lehet. A veseptl kezelsek alkalmazsval
kapcsolatos ismereteket a 4.12. fejezet tartalmazza.
4.5-3. tblzat
Prerenalis s renalis akut veseelgtelensg elklntse
Laboratriumi rtk
Prerenalis AVE
Renalis AVE
Vizeletfajsly (g/l)
> 1020
< 1010
Vizeletozmolalits
(mOsm/kg)
> 500
< 350
Vizeletntrium
(mmol/l)
< 20
> 40
Na+ frakcionlt
excretio (%)*
<1
>1
Vizeletledk
Negatv
Pozitv
Norm. vagy
emelkedett
Emelkedett
< 40
> 40
Nem jellemz
< 40
<1
>1
Szrum karbamid/
kreatinin-arny
Vizelet/szrum
kreatininarny
Szrum-kretininemelkeds (mol/l/nap)
Veseelgtelensg-index**
*Na+ frakcionlt excreti: 100% (vizelet/szrum Na+-arny)/

(vizelet/szrum kreatininarny)
**Veseelgtelensg-index: (vizelet Na+)/(vizelet/szrum kreatininarny)
IRODALOM
hlstrm A. et al.: Comparison of 2 acute renal failure severity
scores to general scoring systems in the critically ill. Published online as doi:10.1053/j.ajkd.2006.04.086, 2006, Helsinki
University Central Hospital, Finland.
Bellomo R. et al.: Defining, quantifying, and classifying acute renal failure. Crit. Care Clin., 2005, 21.
Bellomo R.: Acute renal failure definition, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information technology
needs: the second international consensus conference of
the acute dialysis quality initiative (ADQI) Group. Crit. Care,
2004, 8, R204-R212.
Hoste E. A. J. et al.: Physiologic consequences of acut renal failure ont the critically ill. Crit. Care Clin., 2005, 21, 251260.
Klenzak J et al.: Sepsis and the kidney. Crit. Care Clin., 2005, 21.
Mehta R. L. et al.: Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care, 2007, 11, R31.
Price P. M. et al.: Cell cycle regulation:repair and regeneration
acute renal failure. Kidney Int., 2004, 66, 509514.
Rad J.: A vesefunkci vizsglata. In Kakuk Gy. (szerk): Klinikai
Nephrolgia, Medicina 2004, 46. olsd
Schrier R. W. et al.: Sepsis and acut renal failure. In Vincent J-L.
(ed): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,
Springer, 2006.
4.6. A mj s a gyomorbl-rendszer betegsgei

BOBEK ILONA
A fejezet a mj s gyomorbl-rendszer intenzv osztlyos megfigyelst s elltst ignyl megbetegedseit mutatja be. Kzttk, pl. a stresszulcus vagy a
necrotisl pancreatitis megjelenhet ms megbetegeds szvdmnyeknt az intenzv osztlyos kezels
sorn.
Mjkrosods
Intenzv polsra ltalban akut mjelgtelensg
vagy mjcirrhosis kvetkeztben kialakul mjkrosods miatt kerl sor. A hallozs magas, akr a
80%-ot is elri. Legtbbszr nem maga az alapbetegsg, hanem valamely kvetkezmnyes szvdmny
vezet hallhoz. Szoros intenzv osztlyos monitorozst valamint tbb szakma intenzv terpia, gasztroenterolgia, transzplantcis sebszet szakembereinek szoros egyttmkdst ignyli az akut mjkrosodott betegek elltsa. Nemzetkzi ajnlsok
alapjn a beteget a lehetleg mjtranszplantcis
vagy azzal szorosan egyttmkd kzpontba kell
elhelyezni.
Az akut mjelgtelensg prognzist alapveten a
hepaticus encephalopathia kezdetnek ideje s slyossga hatrozza meg. A hepaticus encephalopat-
4.6-1. tblzat
Az akut mjelgtelensg okai
Krok
Pldk
Vrus
Hepatitis-A, -B, -D, -E, (-C, -G),

cytomegalovrus, herpes simplex,
varicellavrus, srgalz
Vegyszer, gygyszer Acetaminophen, tetracyclin, foszfor,

halotan, halognezett sznhidrognek,
etanol, isoniacid, metildopa,
MAO-gtlk, phenytoin
Mreg
Amanita phalloides, szn-tetraklorid
Ischaemia, hypoxia
BuddChiari-szindrma, hyperthermia,
veno-occlusv szindrma
Metabolikus
anomlia
Wilson-kr, Reye-szindrma,
terhessgi zsrmj, galactosaemia,
jejuno-ilealis megkerl anastomosis
Idiopathis
hia tartama szerint megklnbztetjk a fulminns/heveny mjelgtelensget s a szubmasszv hepaticus necrosist. Fulminns/heveny mjelgtelensgben a korbban egszsges mj mkdsnek zavarra utal els klinikai jelek fellptt kveten 8 hten bell, mg szubmasszv hepaticus necrosisban a
9. s a 24. ht kztt alakul ki a hepaticus encephalopathia. A fulminns/heveny mjelgtelensg s a
szubmasszv hepaticus necrosis klinikai tnetegyttes, amelyet a hepatocytk nagyarny pusztulsa
hoz ltre.
Etiolgia
Az akut mjelgtelensg okai kzl vilgszerte a vrushepatitis, fleg a B-tpus a vezet, amely az sszes
eset 5070%-t teszi ki (4.6-1. tblzat). A krnikus
mjbetegsg akut fellngolsa (pl. Wilson-kr) is fulminns mjelgtelensg klinikai kpben jelenik
meg. Hasonl a krkp a krnikus alkoholista betegekben, akik, ha abbahagyjk az alkoholfogyasztst, a hirtelen fellp fjdalomra acetaminophent
szednek.
Prognzis
Az akut mjelgtelensg llapotban a betegsg
prognzist a hepaticus encephalopathia mrtke hatrozza meg. A mjelgtelensg etiolgija is fontos
tnyez. A hepatitis-A vagy -B okozta akut mjelgtelensg kedvezbb kimenetel, mint az idiopathis
eredet. A phenytoin s a halotan okozta mjelgtelensg kedveztlen, az acetaminophen eredet jobb
prognzis. A gygyuls eslyt jelentsen rontja a
40 vnl idsebb letkor, az icterus utn ksve fellp encephalopathia, a nagymrtkben megnylt
prothrombin id, veseelgtelensg, acidosis.
Diagnzis
Az akut mjelgtelensg slyossgnak legfbb krjelzje az encephalopathia s annak slyossga. A
hepaticus encephalopathia kockzati szintjeit a
3.5.3-1. tblzat tartalmazza. Az akut mjelgtelensgben kialakul encephalopathia prognzisa s kezelsi lehetsgei sokkal kedveztlenebbek, mint a
krnikus. A fulminns mjelgtelensgben fellp
encephalopathia patogenezisben valsznleg a GABA-benzodiazepin-receptorok aktivcija jtszik szerepet. Klinikai megjelensben az alig szrevehet tnetektl a mly kmig terjedhet. A hepaticus encep-
4.6. A MJ S A GYOMORBL-RENDSZER BETEGSGEI
halopathia differencildiagnzisa nehz, hiszen a beteg mentlis sttuszt befolysolhatjk a mjelgtelensget indukl gygyszerek, mrgek, valamint
egyb metabolikus eltrsek, pl. a hypoglykaemia.
Az EEG-n szlelhet eltrsek nem jellemzek.
Agyoedema: akut mjelgtelensgben a betegek
5080%-ban agyoedema jelenik meg. Oka, hogy
n a gliasejtek membrnjnak (cytotoxicus), a
vragy-gt (vasogenicus) tereszt kpessge s az
interstitialis folyadk mennyisge. ltalban a slyos, III.-IV. stdium encephalopathiban alakul ki.
Diagnzisa nehz. Az intracranialis nyoms emelkedsre utal klinikai jelek indokoltt teszik a direkt
nyomsmrst.
Kerings: az akut mjelgtelensgre jellemz a
cskkent perifris rellenllsbl fakad hypotensio, amelyet legtbbszr emelkedett keringsi percvolumen kompenzl.
Lgzs: pulmonalis oedema az esetek 30%-ban
fordul el. Oka az agyoedema fellpthez hasonlan
az intravascularis nyoms cskkensre vezethet
vissza, nem cardialis eredet.
Vesemkds zavarval a fulminns mjelgtelensgek 3070%-ban tallkozunk. Htterben akut
tubularis necrosis, ill. hepatorenalis szindrma ll
(bvebben lsd a 3.5.3. fejezetet).
Metabolikus eltrsek: a glikognraktrak kimerlse s a glkoneogenezis krosodsa hypoglykaemival jr, az elgtelen lakttmetabolizmus lakttacidosist okoz.
Vralvads: az akut mjelgtelensgben fellp
vrzs egyrszt a mj ltal termelt alvadsi faktorok
hinybl msrszt az egyidejleg megjelen thrombocytopaenibl, disszeminlt intravascularis koagulcibl s a fibrinolysisbl fakad.
Infekci az akut mjelgtelensg gyakori szvdmnye (akr 80%-ban). ltalban a Staphylococcus
trzsek ltal okozott lgti s hgyti gyullads a jellemz. Az infekcikat elsegti a beszklt tudati llapot miatt ltrejv lgti aspirci.
Laboratriumi eltrsek
A laboratriumi eltrsek a mjelgtelensg oktl
fggen vltozatosak. A mj necrosisval jr esetekre jellemz a nagymrtkben emelkedett aminotranszferz-szint. A microvesicularis steatosissal jr
llapotokra az aminotranszferz-emelkeds kevsb
jellemz. A prothrombinid extrm megnylsa hepatocellularis krosodsra, a szintetizl kpessg
srlsre utal. Mjelgtelensgben a szrumammnia-szint emelkedse ltalnosan jellemz.
Vrus szerolgia
Hepatitis- (A, B, stb.), cytomegalo-, EpsteinBarr- s
herpesvrus, ill. a varicella-antignek s -antitestek
kimutatsa. Az utbbiakra fleg immunszupprimlt
477
betegeknl kell gondolni. Wilson-kr lehetsgre

utal a mjelgtelensgben szokatlanul alacsony alkalikus foszfatzszint, ilyenkor ajnlott szrumceruloplasmin-szintet mrse is.
Kpalkot eljrsok
Nincs az akut mjelgtelensgre jellegzetes morfolgiai eltrs, differencildiagnzis szempontjbl
szksgesek a kpalkot eljrsok.
Terpia
A heveny mjelgtelensg kezelsben oki terpira
csak az esetek kis hnyadban, pldul acetaminophen mrgezsben van md. Nagy jelentsgek az
idben megkezdett profilaktikus, valamint szupportv terpik.
Acetaminophen mrgezs: teljes dzis N-acetylcystein (NAC) kezels az oki terpia, akr 2436
rval az intoxikcit kveten. Nasogastricus szondn t a kezd dzis 140 mg/ttkg. Ezt kveten
70 mg/ttkg adand 4 rnknt, amg elrjk a kvnatos 18 adagot.
Profilaxis, szupportv terpia
Hepaticus encephalopathia esetben laktulz mindig
adand. Hasznlatval a cl a napi 3-4 lgy szkletrts. Ezt gy rjk el knnyen, hogy az els szkletig rnknt 30 ml, majd naponta hromszor 30 ml
laktulzt adunk. Hasznlatakor szmolni kell a nagy
mrtk folyadk- s elektrolitvesztesggel.
Agyoedema megelzsben hatsosnak a hiperventilci s az ozmotikus diuretikumok bizonyultak. A
terpis cl, hogy az intracranialis nyoms 30 Hgmm
alatt, a cerebrlis perfzis nyoms 40 Hgmm fltti
rtken legyen.
Kerings: a fulminns mjelgtelensggel egytt
jr artris hypotensinl mindig gondolni kell arra, hogy az alacsony szisztms nyoms cskkenti-e
az agyi perfzis nyomst.
Lgzs: az encephalopathia IV. stdiumban, s
minden olyan esetben, amikor felmerl a hypoxia
vagy a nem cardialis eredet pulmonalis oedema lehetsge, gpi llegeztetst kell kezdeni. Az intracranialis nyoms cskkentse rdekben mrskelt
hypocapnia fenntartsa javasolt.
Vesemkds: a diagnosztikai s terpis eljrsok sorn a nephrotoxikus gensek kerlendk.
A folyamatos vagy intermittl veseptl kezels korn alkalmazand.
Metabolikus eltrsek: fulminns mjelgtelensgben a kialakul hypoglykaemia miatt a glkzigny extrm mrtkben megnhet, elrheti a napi
2000 g-ot. A mjelgtelensgben kialakul lakttacidosis korriglsra bikarbont adsa nem ajnlott, mert az acidosis slyosbodhat. Az akut mjelgtelen betegek esetben is elsdleges szempont a
478
mestersges tplls teljes, minl korbbi felptse.

A fehrjeszksglet encephalopathia nlkl napi 1,0
1,2 g/ttkg, encephalopathia esetn 0,81,0 g/ttkg.
Vralvads: mjelgtelensgben K-vitamin adsa
egyrtelmen ajnlott. A friss fagyasztott plazma rutinszer, a megnylt prothrombinid szerinti alkalmazsa nem indokolt. Azonban invazv beavatkozsok eltt szksges az alvadsi paramterek korrekcija. A gastrointestinalis vrzsek kivdsben fontos tnyez a protonpumpa-bnt, s H2-receptorantagonista gygyszerek hasznlata.
Infekcikontroll: instabil hemodinamikai llapotban megfontoland antibiotikum-profilaxis alkalmazsa. A kialakul szepszis a mjtranszplantcit
kontraindiklja.
A mjmkdst ptl eljrsok lehetsget adnak a toxikus llapotbl fakad szvdmnyek kivdsre, amellyel a beteg idt nyer a transzplantciig (bridging), vagy addig, amg a mj regenerldik. Az idelis mdszer egyszerre lenne kpes a
mj minden mkdsnek (detoxikls, szintzis,
regulci) ptlsra. A jelenleg rendelkezsnkre ll extrakorporlis rendszerek vagy teljesen mestersges (csak detoxikl) vagy gynevezett bio-mestersges (szintetizl s regull is) mdon hepatocytk
kzremkdsvel ptoljk a mj mkdst. Az els csoportba a sznfilterrel vgzett hemoperfzi
valamint az abszorpcis/cserl mgyantk alkalmazsa tartozik. Egyes oldott anyagok, pldul bilirubin szintjnek cskkentsre mr ltezik szelektv
hemoperfzi. A legjabb, mr a klinikumban is
hasznlatos, fleg a fehrjhez kttt mreganyagok
eltvoltsra szolgl eljrs a MARS (molecular
adsorbent recirculation system), valamint a Prometheus-rendszer.
Mjtranszplantci: a gygyszeres s szupportv
terpira nem reagl akut mjelgtelen betegeknl
letment beavatkozs a mjtltets. A beavatkozs
eldntsben az egyik legfontosabb befolysol tnyez az encephalopathia mrtke s annak idbeli
alakulsa. Fulminns mjelgtelensgben vgzett mjtltets egyves tllsi eslye 5060%.
Ascites
Szabad hasri folyadk, ascites jelenltvel gyakran
tallkozunk az intenzv terpira szorul betegek krben. Jelenlte differencildiagnosztikai gondot
okoz s nagymrtkben nehezti a beteg kezelst,
brmely okbl is kerl az intenzv osztlyra.
Az ascites (amely transudatum) kialakulsban
tbb egymssal sszefgg krfolyamat vesz rszt.
Szerepet jtszhat a portlis hypertensio okozta vns
pangs; a helyi nyirokrendszer kapacitsnak beszklse; a cskkent albuminszintzisbl fakad kolloidonkotikus nyomsess; az intravasalis hypovolaemia kvetkezmnyeknt a renin-angiotenzinal-
doszteron-rendszeren t ltrejv ntrium- s vzretenci s a mj elgtelen mkdse miatt felszabadul vasodilatatis faktorok hatsa.
Etiolgia
Az esetek jelents rszben az ascites a vgstdium
mjelgtelensg szvdmnyeknt alakul ki fggetlenl az azt kzvetlenl kivlt oktl (4.6-2. tblzat).
Ascites gyakran szvdik spontn bakterilis peritonitissel.
Diagnzis
Hasi ultrahang szerepe jelents az ascites diagnzisban, hiszen a fiziklisan nem szlelhet szabad hasri folyadkot is kimutatja. Minden jonnan kialakul ascites esetben ktelez a hasri folyadk diagnosztikus punkcija. A minta sejt-, albumin- s fehrjetartalma s bakteriolgiai vizsglata szksges.
Nagyon j tjkozdsi pont a szrum s az ascites
albumintartalmnak hnyadosa. Portlis hypertensira utal, ha a kett rtke egyenl vagy a hnyados
nagyobb, mint 1,1.
Terpia
Az asciteses betegek 90%-a jl reagl a kvetkez
terpira. Kerlni kell a nagy mennyisg ntriumbevitelt az intenzv osztlyon. A tlzott ntriumterhels csapdjba eshetnk a rutinszeren alkalmazott folyadkterpival. A diuretikus terpit fokozatosan, 3-4 nap alatt kell felpteni. Leghatsosabb
a spironolacton adsa, amelynek maximlis dzisa
400 mg naponta. A kacsdiuretikumokkal is megfelel hatst rhetnk el az ascites cskkentsben.
A furosemid maximlis napi adagja 160200 mg.
Az ascites lebocstsa a vizelethajtkra nem reagl
esetekben ajnlott. Nagy mennyisg, 46 liter ascites eltvoltst kveten szmolni kell a kvetkezmnyes intravascularis folyadkhinnyal. Ismtelten
csapolsra szorul ascites esetn peritoneovenosus
shunt sebszi beltetse (Le Veen- vagy Denver-shunt)
szksges.
4.6-2. tblzat
A szabad hasri folyadk kialakulst elsegt okok
Vna portae, vna hepatica occlusio, thrombosis
Diuretikumterpira nem reagl llapotok: cardialis,
vgstdium mjelgtelensg
Sbevitel megszortsra nem reagl llapotok: cardialis,
vgstdium mjelgtelensg
Peritonitis: mtti beavatkozst kvet, spontn bakterilis
Daganatos megbetegedsek: hepatocellularis carcinoma,
carcinomametastasis
Akut tpcsatornavrzsek
A tpcsatornbl szrmaz vrzsek 10%-a mg ma
is hallos kimenetel. A beteg szempontjbl alapveten a vrzs teme, a bevezetett terpia gyorsasga
s hatsossga valamint a vrzs ismtldse dnt.
Az akut tpcsatornavrzsek kezelsnek vannak
specilis, az adott krkpre jellemz sajtossgai,
azonban az elsdleges ellts tekintetben egysges
szablyok rvnyesek.
Kt f irnyvonalnak kell megvalsulnia. A megfelel folyadk- s vrksztmny-ptls mellett a
vrzs forrsnak diagnosztizlsa a cl. Az akut
tpcsatornavrzsek elltsa klasszikus pldja az intenzv terpia tbb szakmt rint voltnak. Egyenrang feladat hrul az intenzv terpis, a gasztroenterolgus s a sebsz szakorvosra. A diagnosztikus
lpsek s a terpia szempontjbl az albbi ltalnos szablyok rvnyesek a tpcsatornavrzsek elltsban.
Diagnosztika ltalnos szempontjai
Az anamnzis fontos a vrzsforrs feldertsben.
A korbbi vrzs, mtti vagy eszkzs beavatkozs,
feklybetegsg, mj- vagy veseelgtelensg, cirrhosis,
alkoholizmus, nem-szteroid gyullads gtlk vagy
antikoagulnsok hasznlata utalhat a haemorrhagia
eredetre. Megelz, a hasi aorta szakaszt rint mtt aorto-enteralis fistula lehetsgt veti fel.
A vrzsre teme mellett jellemz annak megjelensi formja is. Ha a beteg friss vagy savhaematinos
(gyomorban hosszabb ideig pang) vrt hny, az
nagy valsznsggel a fels tpcsatornbl ered.
A friss vres szklet, s a melaena is fakadhat a fels
vagy az als tpcsatornaszakaszbl egyarnt, a vrzs helytl s temtl fgg a megjelense.
A fiziklis vizsglatnak els lpsben a keringsi
paramterekre kell kiterjednie. Ezek alapjn lehet a
folyadkptlst azonnal megkezdeni, s nagy a prognosztikus jelentsgk is. A vrzses sokk llapotban rkez betegek felnl lp fel ismtelt vrzs. Ha
testhelyzet-vltoztatsra a szvfrekvencia 20-szal n,
az krlbell 500 ml, mg a diastols vrnyoms
10 Hgmm-rel trtn cskkense krlbell 1000 ml
vrvesztesgre utal. Krnikus mjelgtelensgre jellemz tnet a pknaevus, erythema palmare, ascites
s splenomegalia.
A laboratriumi vizsglatok kzl els lpsben
elvgzend a teljes vrkp- s a koagulcis tesztek:
prothrombinid, parcilis thromboplastin id s a
szrumelektrolit-, kreatinin-, karbamid-nitrogn- s
a mjenzimszintek vizsglata. Fleg a fels szakaszbl ered vrzs esetn a kreatininhez kpest n
meg a karbamid-nitrogn rtke a vr belekben vgbemen metabolizmusa miatt. Vrt kell venni vrcsoport-meghatrozsra s vrvlasztsra is.
479
A gyomor bltse indokolt a gyomortartalom

elemzst kveten, egyrszt az endoszkpia alatt az
aspirci veszlynek cskkentse, msrszt a jobb
vizsglhatsg rdekben. A fels tpcsatornaszakasz vrzseinek 16%-ban mr nem szlelhet vres
gyomortartalom. Ez megjelenhet intermittl, ill. a
pylorus utni szakaszbl szrmaz vrzs esetn is.
Endoszkpia/angiogrfia: a kerings stabilizlst
kveten srgs endoszkpos diagnosztikai vizsglat
s vrzscsillapts vgzend. Ritkn, terpira nem
reagl esetben a vrzs alatt is elvgezhet az endoszkpia. Ha a keringst nem ingatta meg, ill. spontn megsznt a vrzs, a vizsglat halaszthat, de
24 rn bell elvgzend. A vrzsforrs pontos
meghatrozsra a krhzi felvtelt kvet 1218
rban van a legtbb esly. Az endoszkpit folyamatos monitorozs, intubatis kszenlt mellett ber
szedlsban vgezzk. Ha az endoszkpos vrzsforrs-felderts, ill. a terpia sikertelen, angiogrfia
vgzend. Az angiogrfia ha annak teme legalbb
0,5-1 ml/perc alkalmas a vrzsforrs feldertsre
s embolizcival annak elltsra, gy az akut sebszeti beavatkozs kivltsra.
Monitorozshoz ltalban elegend az 5 elvezetses folyamatos EKG, pulzoximetria, ill. a gyakori
nem invazv vrnyomsmrs. Az instabil hemodinamikj betegeknl indokolt a vrnyoms vres ton
trtn folyamatos kvetse.
A terpia ltalnos szempontjai
Slyos s ezrt intenzv osztlyos elltst ignyel a
vrzs, ha sokkot vagy ortosztatikus hypotensit
okoz, ha a hemoglobin 3-4 g/dl rtkre vagy ez al
cskken, ha legalbb 2 egysg vrre van szksg, ismerten vagy felttelezetten portlis hypertensibl
ered a vrzs, ha ms slyos ksrbetegsg is fennll,
ill. ha a vralvads zavarra utal jelek szlelhetk.
A tpcsatornavrzs elltsnl is a vrzses sokk
kezelsnek szablyai kvetendek. Elsknt helyezznk 2, nagytmrj, 16 G-s kanlt perifris vnkba. Az azonnali krisztalloid- s kolloidoldat infzijnak indtsa utn laboratriumi vizsglatok,
vrcsoport-meghatrozs s vrvlaszts cljbl
vrmintavtel szksges. A vrkp megtlse sorn
nemcsak a vrzsbl, hanem a haemodilutiobl szrmaz rtkcskkenssel is szmolnunk kell. A vrksztmnyek indikcii a kvetkez: vrsvrtestkoncentrtum a vr oxignszllt kapacitsnak
helyrelltsrt s a szerkrosodsok megelzse rdekben, a friss fagyasztott plazma s a thrombocyta
ksztmny a haemostasis javtsa rdekben szksgesek. Clrtkknt a 10 g/dl hemoglobin-, a 30%-os
hematokritrtk, a 60.000/l thrombocytaszm s a
2,0 alatti INR hatrozhat meg. Az invazv kardiolgiai beavatkozsokat ktelezen kvet thrombocytaaggregcigtl-kezels mellett fellp tpcsatorna-
480
vrzseknl elfordulhat, hogy a megfelel vrlemezkeszm ellenre is thrombocyta ptlsra szorul a beteg. Minden esetben clszer oxignterpit is alkalmazni. Centrlis vna kanllsa s a centrlis vns
nyoms monitorozsa indokolt sokk, cardialis vagy
veseeredet ksr betegsg esetn. Nyelcsvarixvrzs kijulsnak megelzsben elnys lehet, ha
a centrlis vns nyomst 10 Hgmm alatt tartjuk.
A vizeletkivlaszts kvetsre hlyagkattert kell
hasznlnunk. A szksges konzliumok mindezek
utn intzhetk.
Fels tpcsatorna vrzse
A Treitz-szalagtl proximlisan fellp vrzseket
soroljuk ide.
Etiolgia
A fels tpcsatornavrzsek okai kztt leggyakoribb az erosv gastritis, ezt kveti a duodenalis, ill.
gyomorfekly, az oesophagusvarix s az oesophagitis. A fels tpcsatornavrzseket befolysol tnyezket egy nagy tfog amerikai vizsglat igazolta
(ASGE-tanulmny). A beteg letkora dnt tnyez
a vrzs kimenetben. Hatvan v felett a hallozs
30%-kal nagyobb, mint a fiatalabb korosztlyban.
Slyos ksrbetegsgek (pl. a congestv szvelgtelensg s az aritmik) nvelik a mortalits kockzatt, de az ISZB vagy az artris hypertensio nem befolysolja azt. A hallozsi rizikt nvelik az encephalopathik, cerebrovascularis, mj, vese, pulmonalis megbetegedsek s rosszindulat daganatok.
A krhzi kezels szvdmnyeknt megjelen vrzsek hallozsa 30%-kal magasabb, mint azok a
haemorrhagik, amelyek a krhzon kvl kezddnek. A fels tpcsatornavrzsek kzl az oesophagus vrzse miatt kerlnek leggyakrabban intenzv
terpis osztlyra a betegek. Ezen kvl a krhzi ellts sorn kialakul stresszulcus jelenthet komoly
kihvst az intenzv osztly szemlyzetnek.
Oesophagusvarix-vrzs
A portlis vns ellenlls emelkedsnek kvetkezmnye a portoszisztms vns shuntkerings fokozdsa. A kialakul nyelcs- s gyomorvarixok hajlamosak spontn megrepedsre. Az akut oesophagusvarix-vrzs az sszes fels tpcsatornavrzs
15%-t teszi ki. A nyelcsvrzs hajlamos ismtldsre, kvetkezmnyesen nagy a transzfziigny,
hossz a krhzi tartzkods, hallozsi kockzata
jelents. Ha a nyomscskkent terpia hatstalan,
az jbli vrzs eslye 70%. Az oesophagusvrzs
kezelsben az endoszkpos, mechanikus, gygyszeres, radiolgiai s sebszi eljrsok alkalmazhatak.
Endoszkpia: az endoszkpos szkleroterpia vagy
varixligatra az esetek 90%-ban hatsos. A beavatkozs lehetsges szvdmnye az oesophagusstrictu-
ra, -perforci, pleuralis folyadkgylem, pulmonalis infekci, ill. aspirci.

Mechanikus vrzscsillapts: az endoszkpos beavatkozs sikertelensge esetn, tmenetileg alkalmazhatak a SengstakenBlakemore- vagy MillerAbbottszondk a vrz varix ballonos tamponlsra. Vrzscsillapt sikerarnyuk 80%. A szvdmnyek
(lgti aspirci, oesophagusnecrosis, -perforci,
tracheakompresszi) veszlye azonban magas. Slyos vrzsben a szonda behelyezse eltt endotrachealis intubatio szksges. A ballont 24 rnl tovbb nem szabad feltlttt llapotban tartani a nyoms okozta necrosis megelzse cljbl.
A gygyszeres terpia clja a portlis vrramls
s nyoms, ezltal a vrzs temnek s kijulsi eslynek cskkentse. A vasopressin a splanchnicus
keringsre kifejtett vasoconstrictor-hatsa miatt alkalmas adjuvns szer. ltalnosan hasznlt dzisa
0,40,6 IU/perc az els napon, azt kveten fokozatosan cskkentend. A vasopressin fleg idsebb betegek esetben slyos cardialis szvdmnyt, perifris vasoconstrictit, gastrointestinalis ischaemit
okozhat. Az ischaemis mellkhatsok enyhtsre
intravns nitroglicerin adhat, amely a mortalitst
nem, de a slyos szvdmnyek fellptt cskkenti.
A somatostatin s annak szintetikus analgjai a portlis vrramls cskkentse mellett a szisztms keringst nem befolysoljk. Hasznlatukkal cskken
a transzfzis szksglet, az jabb vrzs eslye s a
hallozs. A rvid felezsi id miatt folyamatos, intravns infziban adand. A 3,5 g/ttkg bolus adst kveten 3,5 g/ttkg/ra az ajnlott adag. Az infzit legalbb 5 napig, de legalbb 48 rn t kell
folytatni.
Radiolgiai, illetve sebszi beavatkozsok clja a
portlis nyoms cskkentse portoszisztms shunt
kialaktsa tjn.
A leggyorsabb s legkisebb terhelst a transjugularis intrahepaticus portoszisztms shunt (TIPS) radiolgiai ton trtn behelyezse jelenti. Gyorsan
s hatsosan cskkenti a portlis nyomst, azonban
hasznlatakor a hepaticus encephalopathia fokozdhat. A TIPS hasznlata tmeneti megoldst (bridge) jelent mjtranszplantciig.
Stresszulcus, akut gastritis
Az intenzv osztlyos kezels maga is hajlamost a
stresszulcus, ill. a gastritis kialakulsra s az abbl
fakad vrzsre. Az intenzv pols kzben az ismert
stresszulcusok 5-20%-a vrzik, ennek hallozsa kockzata meghaladja a 30%-ot. Kialakulsban tbb
tnyez ismert: a gyomorsav fokozott termelse, a
mucosa integritsnak srlse, loklis ischaemia,
gygyszerek hatsa a nylkahrtyn. Hajlamost tnyez a 48 rn tli respirtorterpia, a vralvads
zavara, az emelkedett intracranialis nyoms (Cushing-
fekly), gs (Curlin-fekly), szepszis, trauma, vese-,

mjelgtelensg, tbbszervi elgtelensg. Emiatt a
hajlamost tnyezkkel terhelteket profilaxisban
kell rszesteni. A cl a gyomor pH 3,5 feletti rtken
tartsa. A gyomornylkahrtyt bevon antacidk
nmagukban nem elegendek. H2-receptorbntk
alkalmasak profilaxisra, azonban hasznlatuk sorn
nagyobb a nosocomilis pneumnia kialakulsnak
eslye. Ennek oka a gyomor bakterilis kolonizcija a savhinya miatt. A protonpumpagtlk hasznlata achlorhydrit okozhat, megelzsre s kezelsre
is alkalmasak. A mr kialakult stresszulcusbl fakad vrzs kezelsben a legvgs megolds a sebszi
beavatkozs (teljes gastrectomia), amelynek 50%-os
a hallozsi kockzata.
Als tpcsatornavrzs
A Treitz-szalagtl distalis blszakaszbl indul vrzseket soroljuk ide.
Etiolgia
Az als tpcsatornavrzs miatt krhzi kezelsre
szorul betegek tbbsge 65 v feletti. A vrzsek
80%-a spontn sznik, azonban a betegek egynegyednl jbl megjelenik vrzs. Az als tpcsatorna
szakaszbl kiindul haemorrhagik oka lehet vascularis, ill. nem vascularis eredet. ltalban keringsmegingssal jr vrzst a vascularis eredet elvltozsok, mint pl. az angiodysplasia okoz. Jellegzetesen
a jobb colonflben, coecumban, ill. a distalis vkonybl szakaszban helyezkedhet el az angiodysplasis elvltozs. A gyulladsos, ill. tumoros eredet elvltozsok ritkbban okoznak intenzv osztlyos kezelst
ignyl mrtk vrzst.
Diagnosztika
Els lpsknt akut kolonoszkpia vlasztand. Ha
az anamnzis nem egyrtelmen utal a fels vagy als blszakaszbl val eredetre, akkor a gasztroszkpia is azonnal elvgzend, ltalban a kolonoszkpit megelzen. Az angiogrfinak dnt szerepe lehet a vrzsforrs megkeressben. Tallati arnya
70% akut vrzs esetn. A vkonyblre lokalizld
vrzsek feldertsben a vkonybl-enteroszkpia
segthet.
Terpia
Mindig megksrlend a vrzsforrs endoszkpos
koagulcija. Annak sikertelensge esetn vlik
szksgess sebszi beavatkozs. ltalnossgban
akut sebszi megolds indokolt, ha a vrigny 24 ra
alatt meghaladja a 68 egysget. Szmolni kell azzal,
hogy a vakon vgzett blreszekcit kveten az esetek egyharmadban kijul a vrzs.
Akut necrotisl pancreatitis
Magyarorszgon az akut pancreatitis elfordulsi
gyakorisga 2050/100.000 lakos vente. A tnetek
s a morfolgia alapjn kt formja klnthet el:
481
az oedems vagy interstitialis pancreatitis (80%),

amelynek krlefolysa enyhe, ill. a necrotisl pancreatitis (20%), amelynek krlefolysa slyos, mortalitsa 2030% (Atlanta-klasszifikci, 1993).
A pancreasenzimek okozta autodigestio az enyhe
gyulladstl a vrzses necrosisig terjedhet, megjelensben pancreaticus vagy peripancreaticus. A splanchnicus hypoperfzi s a msodlagos infekci szepszishez, ill. tbbszervi elgtelensghez vezethetnek.
Az akut necrotisl pancreatitis vagy annak gyanja intenzv osztlyos kezelst ignyel. Ennek fontossgt tmasztja al az a tny, hogy a slyos akut
pancreatitis 2030%-os mortalitsnak harmada az
els hten kialakult szervi elgtelensg miatt kvetkezik be.
Etiolgia
Az akut pancreatitis kialakulsnak leggyakoribb
(90%-os) oka a tarts, nagy mennyisg alkoholfogyaszts, egyes epet betegsgek, ill. idiopathis
eredet. A krok az esetek 10%-ban egyb eredet
(4.6-1. tblzat). A gyakrabban elfordul okok kzl a krnikus slyos alkoholfogyaszts (3540%)
fleg frfiaknl fordul el. Az alkoholfogyaszts s a
pancreatitis kztti sszefggs sszetett, azonban
egyrtelmen fgg az elfogyasztott alkohol mennyisgtl.
4.6-3. tblzat
Az akut pancreatitis okai
Gyakori
okok
Alkoholabusus
Epeti megbetegeds (kvessg, microlithiasis)
Idiopathis
Ritka okok
Gygyszerek, mrgek
Metabolikus
okok
Hyperlipidaemia
Hypercalcaemia
Vgstdium veseelgtelensg
Hypothermia
Infekcik
Virlis (mumpsz, coxsackie,

hepatitis-A vagy -B, adeno-,
cytomegalovrus, varicella,
EpsteinBarr-, HIV)
Bakterilis (Mycoplasma
pneumoniae, Salmonella,
Campylobacter jejuni,
Mycobacterium, Legionella,
Leptospira)
Parazita (intraductalis ascaris)
Trauma,
beavatkozs
gs
Posztoperatv
Endoszkpos retrogrd
kolangiopankreatogrfia (ERCP)
482
Az epeti okok (3540%) kzl, fleg az Oddisphincterbe keld k a kivlt tnyez. ltalban
60 vnl idsebb nknl alakul ki. Az idiopathis
pancreatitis htterben genetikai abnormalitsok,
mutcik llhatnak, amelyek klinikai diagnzisa jelenleg nem megoldott. Az orvosi beavatkozsok kzl az endoszkpos retrogrd kolangiopankreatogrfia (ERCP) utn fordulhat el slyos akut pancreatitis (15%). Kln figyelmet kell fordtani a klnbz mtti beavatkozsokat kvet, illetve az intenzv
osztlyos kezels sorn fellp akut pancreatitisre
(4.6-3. tblzat).
Osztlyozs, az llapotslyossg meghatrozsa
Az akut pancreatitis osztlyozsra jelenleg az Atlanta-klasszifikci az elfogadott. Az llapotslyossg meghatrozsra szolgl pontrendszerek kzl
a Ranson, Glasgow Prognosztikai Index (Imrie-kritriumok), APACHE II, SAPS II, ill. a SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) a ma leginkbb
hasznlatosak.
Diagnzis
Nagyon vltozatos az akut pancreatitis tnettana, ez
klnsen igaz az intenzv osztlyos kezels alatt kialakul esetekre (4.6-4. tblzat). A beteg panaszkodhat hasi vszer vagy htba sugrz fjdalomra,
hnyingerre, hnysra. Jellemz tnet a hasi puffads, meteorismus, paralyticus ileus. Ksbbi szakban
fiziklis vizsglat sorn periumbilicalis (Cullen-tnet) s lumbalis magassgban a has kt oldaln
(GreyTurner-tnet) haemorrhagis beivdst szlelhetnk. Sokszor aspecifikus tneteket produklhat a
beteg (hemelkeds, lz, leukocytosis, vratlan keringsmegings, megnvekedett folyadkigny).
Laboratriumi eltrsek
Jellegzetes a szrumamilz- s -lipzszint akr tzszeres megemelkedse akut pancreatitisben. Az emelkedett pancreasenzimszint magas specifitssal de csak
8090%-os rzkenysggel br. A mr korbban krnikus gyullads miatt kimerlt pancreas nem kpes
ilyen mrtk enzimtermelsre. A tnetek kialakulst kveten a szrumamilz 212 ra alatt emelkedik meg, s 35 napig marad magas. Folyamatosan
emelkedett rtke loklis szvdmnyek lehetsgre
hvja fel a figyelmet. A szrumlipz 48 ra alatt
4.6-4. tblzat
Az intenzv osztlyon kialakul pancreatitis lehetsges okai
Cardiopulmonalis bypass
Szv-, vese- s mjtltets
Hasi aortaaneurysma mttje
Sokk
Kiterjedt, fels hasreget rint mtt
emelkedik, cscsrtkt 24 ra alatt ri el, s 814

nap, amg normalizldik. A szrumon kvl a vizelet, a hasri s a mellkasi folyadk is pancreasenzimelemzst mutathat.
Az akut fzis fehrjket (C-reaktv protein, procalcitonin) elssorban llapotkvetsre hasznljk a 48.
rt kveten. Segtsgkkel tovbbi invazv beavatkozsok szksgessgt lehet eldnteni. A fehrvrsejtszm emelkedse (> 15.000/l), ill. cskkense
(< 3.000/l) a gyulladsos folyamat jelzje lehet,
ezrt csak a korai diagnosztikban van szerepe.
A hyperglykaemia, ill. a glycosuria, a savbzis-eltrsek, a metabolikus alkalosis kialakulsa a slyos
ltalnos llapot jelzjeknt rtkelendek. A szrumkalciumszint cskkense az albuminszint cskkenst kveti, nem diagnosztikus rtk.
Kpalkot eljrsok
A diagnzis megllaptst az intravns kontrasztanyaggal vgzett spirl- vagy multislice-komputertomogrfis (CT) vizsglat segtheti. Szervi elgtelensg, szepszis s/vagy roml klinikai kp esetn a
610. napon javasolt a vizsglat. Ismtelt CT-vizsglat csak llapotromls esetn szksges. A hasi ultrahangvizsglat diagnosztikus rtke korltozott.
A necrotislt pancreas felttelezett fertzsnek kimutatsra ultrahang- vagy CT-vezrelt finomt-mintavtel javasolt Gram-fests s mikrobiolgiai vizsglat cljbl. Mellkasrntgen-felvtel a mellkasi s a
tdszvdmnyek kimutatsa cljbl indokolt.
A necrotisl pancreatitis jellemzje a gyors kezdet,
ami utn gyorsan szervi elgtelensg tnetei s/vagy
loklis szvdmnyek (necrosis, tlyog, pseudocysta)
jelennek meg. A szervi elgtelensg kritriumai:
sokk (a systols vrnyoms 90 Hgmm alatti),
lgzsi elgtelensg (a PaO2 60 Hgmm alatti),
veseelgtelensg (folyadkbevitel utn a szrumkreatinin meghaladja a 177 mol/l-t),
gastrointestinalis vrzs (tbb mint 500 ml/24 ra),
DIC (disszeminlt intravascularis koagulci,
thrombocytaszm 100.000/l alatti, fibrin degradcis termk > 80 g/ml),
slyos metabolikus zavar.
Az llapotslyossgi pontrendszer szerinti kritrium: Ranson 3 s az APACHE II 8. A kritriumok
fennllsa esetn a beteg a necrotisl pancreatitisnek megfelelen kezelend. Azonban a vgs diagnzis kimondshoz a necrosis objektv igazolsa
szksges a lehet leghamarabb.
Terpia
Igazolt slyos heveny necrotisl pancreatitis esetn
a beteg intenzv osztlyon kezelend. A korai (48
rn bell) diagnzis s slyossgi fok fellltsa
alapveten hatrozza meg a beteg sorst.
Az exocrin mkds cskkentse: a pancreas nyugalomba helyezse, a per os tplls teljes felfggesztse (carentia) az exocrin mkds cskkentsvel
vagy lelltsval az akut pancreatitis kezelsnek ltalnosan elfogadott mdja. Javasolt minimlis carentia id 2448 ra. A beteg tpllst jejunalis
szondatpllssal vagy teljes parenteralis mdon kell
megoldani.
Gygyszeres kezels: a protezgtlk (pl. somatostatin) adsnak elnye nem egyrtelmen igazolt
akut pancreatitisben.
Antimikrobs kezels: profilaktikusan alkalmazott antibiotikus s antimycoticus terpia nem indokolt az akut pancreatitis minden esetben. A slyos
llapot, ill. CT-vel 30%-os necrosist meghalad
pancreasllomny esetn tnik elnysnek a profilaktikus, szisztms antibiotikumkezels. A carbapenemek elnysebb hatsak ms antibiotikumokkal,
ill. azok kombincijval szemben. Idtartamt tekintve ltalban 14 nap ajnlott. A profilaktikus kezelst a slyos llapot, a 48 rn tl fennll, legalbb kt szerv elgetlen mkdse, ill. a tarts
hypoperfzi indokolja.
A gyulladsos reakci cskkentsre szmos erfeszts trtnt, de mg nincsenek egyrtelm eredmnyek arra vonatkozan, hogy az antimeditor kezels (tumor necrosis faktor- s thrombocyta-aktivlfaktor-blokd), valamint a koagulcis kaszkd
modulcijra (aktivlt protein-C, szveti faktorgtlk) irnyul trekvsek hatsosak lennnek.
A thromboembolia-profilaxis, mint ms nagy kockzat megbetegeds esetn felttlenl alkalmazand.
Glkzkontroll: slyos szepszis s szeptikus sokk
mortalitst a normoglykaemia szignifiknsan cskkenti. A normoglykaemia fenntartsra kell trekedni, amelyet folyamatos inzulinbevitellel lehet a legegyenletesebben elrni.
Mestersges tplls: az hezs slyos akut pancreatitisben protein-energia-malnutritihoz vezet, a
negatv nitrognegyensly a mortalits kockzatt
tzszeresre nveli. A pancreasnak az egyes tpllksszetevkre adott vlasza a beviteli t szerint klnbz. A fehrje s aminosav parenteralisan, ill. a jejunumba adva nem, mg a gyomorba s duodenumba juttatva fokozza a pancreasszekrcit. Vizsglatok alapjn bizonytott, hogy a parenteralis lipid
nem serkenti a pancreas kivlaszt mkdst.
A trigliceridszint monitorozsval a parenteralis zsr
adhat. A lipidek esetben is igaz, hogy gyomorba,
duodenumba adva stimulljk, mg a jejunumba juttatva minimlis ingert jelentenek a pancreas mkdsre. A glkz jejunalisan adva szintn minimlis
ingert okoz a pancreasnak.
Slyos akut pancreatitisben lehetleg 48 rn bell megkezdett enteralis tplls javasolt, ha szksges parenteralis tpllssal kiegsztve. Nasojejunalis
483
vagy mtt alatt behelyezett jejunalis szondn t folyamatos pumpatplls javasolt. A glutamint, arginint, nukleotidokat s omega-3, tbbszrsen teltetlen zsrsavakat tartalmaz tplls cskkenti a klnbz infekcis szvdmnyek gyakorisgt. Legalbb 7 napon t 5 mg/ttkg/nap dzist meghalad
mennyisg glutamin adsa javasolt.
Fjdalomcsillapts: a slyos, pancreatitis acuta
necrotisans vezet tnete a hasi distensio s a nagy
fjdalom. Ennek megfelelen a fjdalomcsillapts az
els lpsek egyike. A thoracalis epidurlis katteren
t lehetleg pumpval folyamatosan adott loklanesztetikum egyenletes fjdalomcsillaptst biztost,
s egyidejleg javtja a splanchnicus keringst. Ha
csak intravns fjdalomcsillapts kivitelezhet
opioid alacsony dzis folyamatos adagolssal vagy
PCA (patient controlled analgesia) mdban adhat.
Hasi kompartmentszindrma (ACS) kezelse: az
intraabdominalis nyomsemelkedsnek szmos oka
ismert akut pancreatitisben. Elsdlegesen a paralyticus ileus, msodlagosan a gennyes szvdmnyek,
peritonitis vltja ki. A slyos akut pancreatitis elsdleges ACS-t okoz. A magas intraabdominalis nyoms
cskkentse mrskli a szervi elgtelensgek elfordulsnak kockzatt. Slyos, akut pancreatitisben a
nyoms nem sebszi eszkzkkel val cskkentse
szksges, pl. az ascites leengedsvel, a kolloidonkotikus nyoms nvelse, loklanesztetikum adsa a
thoracalis epidurlis trbe, gygyszeres blmozgats,
enteralis tplls.
A tbbszervi elgtelensg kezelse: leggyakrabban
a lgzsi-, vese s szv-keringsi elgtelensg, ill. a
gastrointestinalis vrzs lp fel slyos akut pancreatitisben. A tbbszervi elgtelensg kialakulsa s a
slyos pancreatitis mortalitsa kztt szoros az
sszefggs. Megelzskben dnt szerepe van a
folyadkptls mrtknek s temnek. A gyulladsos folyamatok elrehaladtval nagy mennyisg folyadk ramlik ki az interstitialis trbe, nagyfok a
vasodilatatio, mindezek mellett pancreatitisben jelents a fehrjben gazdag folyadk kiramlsa a hasregbe. tlagos testtmeg betegnl az els 48 rban 250300 ml/ra krisztalloid bevitele szksges,
oly mdon, hogy az els rkban ennek a mrtke
akr az 1-2 litert is elrheti.
A tdt rint szvdmnyek slyossga az enyhe
hypoxitl a slyos ARDS-ig terjed. A hypoxia gyakorisga 4060% kztti az els 48 rban, amelynek az oka a fokozott pulmonalis vascularis permebilits. A pulmonalis infiltrci elfordulsa a korai
szakban 626%, a pleuralis folyadkgylem 14%.
A vesefunkci-romls kivdsre elsdleges a
megfelel intravasalis volumen s a perfzis nyoms fenntartsa. A mr kialakult veseelgtelensg
kezelsre a folyamatos s az intermittl veseptl
technikk egyarnt alkalmasak.
484
Slyos pancreatitis miatt kialakul szepszisben

6070%-ban jelenik meg a keringsi rendszer rintettsge.
A pancreatitishez trsul szeptikus komplikcik
kialakulsa esetn megkzeltleg 30%-ban lehet a
vralvads slyos zavarval, a disszeminlt intravascularis koagulci fellpsvel szmolni.
Mtti javallat: akut pancreatitisben az esetek
1020%-ban jelenik meg a pancreas necrosisa. Ez
kezdetben steril, majd a blbaktriumok migrcijt
kveten 4070%-ban fellfertzdhet. A fellfertzdtt akut necrotisl pancreatitis kezelse sebszi,
amelynek optimlis idpontja a necrosis demarkcija. A demarkci ltalban a betegsg kezdett kvet 2-3. hten kvetkezik be. A fertztt necrotisl pancreatitis hallozsa mtt nlkl 3080%,
amely mtttel 730%-ra cskkenthet.
Gyulladsos blbetegsgek
Gyulladsos blbetegsgek miatt ritkn szksges az
intenzv terpia. Leginkbb infekcis s ischaemis
colitis adhat r okot.
Typhlitis
A typhlitis az immunszupprimlt betegek jellegzetes
gyulladsos megbetegedse. ltalban a coecum falt rinti, mucosalevlssal s az abbl fakad vrzses llapottal jrhat. Szmos krokoz, gyakran
Candida jtszhat szerepet kialakulsban. Lz,
hnyinger, hnys, hasi fjdalom a f tnet. A belek
disztendltak, tapinthat az extrm mdon megnagyobbodott coecum.
Diagnzis
A hasi ultrahang- s CT-vizsglat a coecum falnak
megvastagodst mutatja. Egyb invazv beavatkozs a perforci veszlye miatt nagy vatossggal
vgzend.
Terpia
A tnetek kialakulst kveten azonnal meg kell
kezdeni a szupportv terpit, amely carentibl, a
bl tehermentestsbl, intravns folyadkbevitelbl, szles spektrum antibacterialis valamint antimycoticus terpibl ll. A peritonitis kialakulsnak eslye nagy, emiatt szoros megfigyels szksges.
A terpiarezisztens, ill. a peritonitisbe torkoll esetekben sebszi megolds, jobb oldali hemicolectomia
javasolt. Az immunszupprimlt betegeknl fellp
typhlitis hallozsa a 40%-ot is elrheti.
Toxikus megacolon
A colon toxikus dilatcija a vastagbl gyulladsos
megbetegedseinek legrettegettebb szvdmnye. Leggyakrabban colitis ulceroshoz de egyb vastagblgyulladshoz pl. Crohn-betegsghez, pseudomembranosus enterocolitishez is trsulhat. Kialakulsban
szerepet jtszhatnak opioidok, anticholinergis szerek, terhessg, rgebben a vastagbl megbetegedseinek vizsglatra hasznlatos brium. ltalban korbban egszsges fiatalok, harminc v alattiak betegednek meg. Vezet tnet az elesett, szeptikus llapot,
vres hasmens, dehydrlt llapot, disztendlt vastagbl, peritonealis izgalom. Nagy a perforci veszlye.
Diagnzis
A toxikus megacolon diagnzisnak kimondshoz
egyszerre kell teljeslnie a colitisnek, colon dilatcinak, s a toxikus llapot klinikai kpnek. Hrom
irnybl ksztett natv hasi rntgenfelvtel a leginformatvabb. Laboratriumi eltrsek: anaemia, leukocytosis, alacsony klium-, magnzium-, kalcium-,
foszftszint, metabolikus alkalosis. A betegsg korai
diagnzisa s az azt kvet gyors terpia alapveten
hatrozza meg a beteg sorst.
Terpia
A folyadkptls s az anaemia rendezse mellett fontos a blrendszer dekompresszija, a teljes parenteralis tplls megkezdse. Ajnlott szteroid (4 100 mg
hydrocortison) vagy ACTH (40180 UI/nap) adsa,
valamint szles spektrum antibiotikum alkalmazsa.
Ha 24 ra alatt nem szlelhet javuls a beteg llapotban, sebszi megolds, subtotalis colectomia ajnlott. A toxikus megacolon hallozsi kockzata
1025%-os.
Ischaemis colitis
Az ischaemit elidz ok szerint kt csoportot klnbztetnk meg. Occlusit okozhat a hasi aorta
aneurysma, a beleket ellt erek emblija, trombzisa, vasculitis, megelz hasi mtt, tumoros kompresszi. Nem occlusibl fakad a cardialis elgtelensget, hypovolaemit, szisztms hypotensit, gygyszeres splanchnicus vasoconstrictit kvet ischaemia. A blrendszer ischaemis megbetegedsnek hromnegyede mesenterialis artria embolizcijbl
fakad. ltalban ids, pitvarfibrillcis betegeken
alakul ki. Hirtelen, nagy fjdalom, vres nykos
szklet ksretben jelentkezik.
Diagnosztika
Angiogrfia a clravezet vizsglat, amely ltalban
az arteria mesenterica superior elzrdst igazolja.
Terpia
Megksrelhet az elzrdott rszakasz szelektv antikoagullsa, de az esetek jelents rszben sebszi
beavatkozs, az r falnak dezoblitercija, ill. az elhalt blszakasz eltvoltsa szksges.
Peritonitis
A hashrtya gyulladsa lehet lokalizlt (tlyog), illetve diffz (generalizlt peritonitis). A fertztt hasri
folyadkban genny vagy gyomor-bltartalom jelenhet meg. Generalizlt peritonitis kialakulshoz szmos ok vezethet: a gyomor, a bl s az epehlyag per-
forcija, fertztt pancreas pseudocysta, ill. az ascites spontn bakterilis fertzse. Az ascites infekcijban ltalban Streptococcus-fajok s Gram-negatv
krokozk vesznek rszt.
Klinikai tnetek
Peritonitis kialakulsra hajlamost az ids kor, megelz megbetegeds s krnikus szteroidterpia. Generalizlt peritonitis esetn a beteg slyos llapot. A
hasreg anatmiai adottsgai miatt a hashrtya felsznn t nagy mennyisg exsudatum tvozik a hasregbe, jelents az intravasalis folyadkvesztesg.
Ugyanakkor az endotoxinok, a gyulladsos meditorok gyorsan felszvdnak a szisztms keringsbe.
Diagnosztika
A szoros betegkvets mellett elsdleges a hasi ultrahang- s CT-vizsglat a peritonitis diagnosztikjban. Punglhat mennyisg hasri vladk esetn
diagnosztikus mintavtel vgzend laboratriumi s
mikrobiolgiai vizsglat cljbl.
Terpia
Folyadkptls az els terpis lps. Egyidejleg
szles spektrum antibiotikum-terpit kell kezdeni.
Az antibiotikum megvlasztsban fontos szempont
a gyullads felttelezett eredete, hogy bltartalommal
fertztt-e a hasreg. Aminoglikozidok, tazobactam/piperacillin, cefalosporinok valamint anaerob
ellenes szerek, mint metronidazol, clindamycin jn
szba. A peritonitis vgs megoldsa sebszi.
A mjelgtelensg vgstdiumban fellp ascites
esetn megfontoland az antibiotikumprofilaxis azokon a betegeken, akiknl megelzen peritonitis fordult el, ill. akiknl az ascites fehrjetartalma alacsony.
485
Peritonitis miatt vgzett mttek posztoperatv

idszakban szoros betegmegfigyels szksges.
Tbbfle szvdmny fenyegeti a beteget s esetleg
reopercikra is szksg lehet. A betegek hosszan
respirtor terpira szorulhatnak. Az enteralis tpllst mihelyt lehetsges meg kell kezdeni. Az elhzd szeptikus llapot intraabdominalis tlyogot
valsznst. Kimutatsra ismtelt CT-vizsglat alkalmas. A generalizlt peritonitis hallozsi kockzata 30%.
IRODALOM
Bradley E. L.: A clinically based classification system for acute
pancreatitis. Summery of the International symposium on
acute pancratitis. Arch. Surg., 1993, 128, 586590.
ESPEN guidlines on nutrition in acute pancreatitis. Clin. Nutr.,
2002, 21, 173183.
Santoro A., Mancini E., Ferramosca E., Faenza S.: Liver Support
Systems, Acute Kidney Injury. Contrib. Nephrol., 2007, 156,
396404.
Silverstein F. E. et al.: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. I. Study baseline data. Gastrointest.
Endosc., 1981, 27, 7379.
Silverstein F. E. et al.: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest. Endosc., 1981, 27, 80.
Slyos heveny hasnylmirigy gyullads intenzv terpis kezelse, Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium irnyelve: Aneszteziolgiai s Intenzv Terpia, 2006,
36, (Suppl. 2).
UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut,
2005, 54, 19.
4.7. Hematolgiai betegsgek

4
BEDE ANTAL
Az anaemik
Az anaemia a vrben a vrsvrtestek mennyisgnek s hemoglobintartalmnak az tlagos populcirtkhez viszonytott cskkenst jelenti. A vrsvrtestek legfontosabb lettani szerepe az oxignszllts, kvetkezmnyesen az anaemia potencilis kros
kvetkezmnyei kzl az oxignszllts cskkense
a legdntbb. Az oxignszllts (DO2) az artris
vr oxigntartalma (CaO2) s a perctrfogat (CO)
szorzata, azaz DO2 = CaO2 CO.
Epidemiolgiai vizsglatok szerint a hazai egszsges lakossg vrsvrtestszma s hemoglobinszintje
jelentsen meghaladja az oxignfelhasznlst limitl kritikus rtket. Ez azt jelenti, hogy az egszsges populciban tlagos anyagcsere-intenzits mellett az oxignfogyasztst nem a knlat, hanem a
szveti anyagcsere aktivitsa hatrozza meg. Szmos
ajnls ismert az anaemia kritikus kszbrtkrl
(transzfzis trigger), de ezek csupn llatksrletekbl levont kvetkeztetsek. A humn adaptcinl
tbb tnyezt figyelembe kell venni, melyek kzl az
albbiak a legfontosabbak:
az anyagcsere globlis s loklis aktivitsa (testhmrsklet, letkor, hormonlis s gygyszerhatsok, a harntcskolt s a szvizom aktivitsa stb.)
globlis s loklis keringsi korlt a kritikus szervekben (a perctrfogatot behatrol llapotok,
agyrbetegsg, coronariabetegsg, cirrhosis hepatis stb.)
a szveti oxigencit gtl llapotok (pl. a szepszis, hormonlis s gygyszerhatsok stb.)
az anaemia kialakulsnak s fennllsnak dinamikja, a prekondicionls mrtke s idtartama.
A 60 g/l alatti hemoglobinrtknl mr a szveti
oxignadssg jelei egyrtelmen megjelennek, de
efltt a bizonytalan, szrke tartomny szles.
Ilyen rtkek mellett a betegek egy rsze mr mutat
oxigencis zavart.
Szmos klinikai vizsglat igazolta azt, hogy az
enyhe s a mrskelt fok anaemia (hemoglobinszint
70100 g/l kztt) sem a mttek sorn, sem az intenzv kezelst ignyl betegsgekben nem befolysolja lnyegesen a kimenetelt, st inkbb a transzfzit kapott betegek prognzisa romlott. Ezt igazol
adat ismert szmos betegcsoportban, pl. daganatse-
bszetben, cspprotzis-mtteknl s intenzv osztlyon kezelt betegben. A transzfziban rszeslt

betegeknl nagyobb gyakorisg a vns thromboembolia, a sebfertzs, a tbbszervi elgtelensg s
nagyobb a hallozs is. A klnbsg a transzfundlt
vr mennyisgvel n (a hatr 3 egysg), ami az intraoperatv vrveszts slyossgra utal. Bizonytottk azt is, hogy a kevsb friss konzervvr nveli a
szvdmnyek kockzatt. Fontos az is, hogy autolg vagy homolg konzervvrt hasznlunk-e: br a
sebfertzsekben nem, de daganatrecidvkban volt
klnbsg az autolg vrksztmnyek javra a homolgokkal szemben.
A korbbi ajnlsokkal szemben tbb jabb vizsglatban is szvdmnyek nlkl viseltk el a coronariabetegek a mtti mrskelt fok akut normovolaemis haemodilutiot (termszetesen fenntartott bta-receptorblokkol kezels mellett), s kritikus llapotban sem nvelte a mrskelt anaemia a betegek
hallozsi kockzatt.
Ugyanakkor a transzfzi mrlegelsnl arra is
rdemes gondolni, hogy a jelents fok anaemia a
prognzist ront tnyeznek bizonyult egyes vizsglatokban. Az eddigi legnagyobb esetszm CRITtanulmnyban a 90 g/l alatti hemoglobinszintnl
kritikus llapot betegekben mr nvekv hallozsi arnyt talltak. Az AMI akut szakban, instabil anginban, slyos szvelgtelensgben, slyos
perifris rbetegsgben, subarachnoidalis vrzsben, stroke-ban s koraszltteknl is kockzatnvel tnyez a jelents fok (80 g/l-nl alacsonyabb) anaemia.
Az anaemia korrekcijra nem a transzfzi az
egyetlen lehetsg. Az intravnsan adott vasksztmnnyel mrskelhet volt a nagymttek okozta anaemia. A humn rekombinns eritropoetint (rhEPO) a
perioperatv szakban s az intenzv terpiban is
kedvez hatsnak talltk, de ez csak rszben volt
magyarzhat az eritropozisre gyakorolt hatssal,
mert kzvetlen sejtprotektv szerep is tulajdonthat
neki. Legtbb bztat adat a stroke-betegek kezelsben jelentkezett, de a szer rutinszer alkalmazst
mg nluk sem ajnljk.
A transzfzi szvdmnyei jl ismertek. A vilg
klnbz rszein ms s ms a szvdmnyek gyakorisga, ezrt a klfldi adatok nem igazak a hazai
viszonyokra. A nyugat-eurpai s szak-amerikai
adatokat a 4.7-1. tblzat foglalja ssze.
4.7. HEMATOLGIAI BETEGSGEK
4.7-1. tblzat
A transzfzi szvdmnyeinek gyakorisga
Szvdmny
Gyakorisg
Fertzsek
HIV
HBV
HCV
Malria
Prion
1:1.468.0001:4.700.000 (szrssel)
1:31.0001:205.000 (szrssel)
1:1.935.0001:3.100.000 (szrssel)
1:4.000.000
ritka
Haemolysis
Akut
Ksi
1:13.000
1:9.000
Alloimmunizci
1:1.600
TRALI
1:2.0001:5.000
Csoporttveszts
1:14.0001:18.000
(Madjdpour, Spahn: Br. J. Aanaesth., 2005, 95, 33.)
A transzfzihoz kapcsol tdkrosods (transfusion related acute lung injury: TRALI) valsznleg
sokkal gyakoribb szvdmny, mint azt rgebben
gondoltuk. A TRALI a fejlett orszgokban a transzfzival sszefggsbe hozhat hallozsok kztt
vezet krok lett. Klinikai kpe kombinldik az
alapbetegsg vagy egyb tnyezk, pl. a llegeztets
okozta tdkrosodssal, ami a felismerst nehezti.
Mechanizmusa nem teljesen tisztzott: a recipiensben
a donorvr sejtes elemei ellen kpzdtt ellenanyagoknak, valamint a donorvrben lev lipidek s cytokinek granulocyta-aktivlsnak tulajdontanak szerepet.
Szmos mdszerrel cskkenthetjk az intra- s
posztoperatv vrvesztst. A legfontosabbakat a
4.7-2. tblzat foglalja ssze.
A preoperatv vrdonci s autotranszfzi a rit-
487
ka vrcsoport s alloimmunizlt betegek elektv

mtteihez mindenkppen alkalmazand eljrs, de
egyb tervezett mtteknl is hasznos, biztonsgos
mdszer. ltalban 3 egysgnl tbb nem nyerhet
jelents anaemia veszlye nlkl.
Az akut normovolaemis haemodilutionl a vrt a
mtt elejn veszik le, s a mtt sorn igny szerint
adjk vissza. A hemodinamikai monitorozs vagy a
transoesophagealis echokardiogrfia alkalmazsa s
a szveti oxigenci ellenrzse is ajnlott.
A cell saver a steril mtti terletrl specilis szvval a vrt egy specilis centrifugba juttatja, ahol
a sejtes elemeit s a plazmt intermittl vagy folyamatos zemmdban sztvlasztja. A szvszron
adagolt heparinnal megelzhet az alvads. A haemolysis elkerlse rdekben a szvs alacsony rtk legyen. Nem alkalmazhat szeptikus krnyezetben, loklis hemosztiptikumok alkalmazsakor, irritns hats anyagok jelenlte esetn, epvel, amnionfolyadkkal, vizelettel, gyomor-bl-tartalommal trtnt szennyezsnl s ellentmondsos megtlse a
daganatsebszetben. Az n. vrments-szindrma
(salvaged blood syndrome) a DIC s az ARDS tneteit produklja, s valsznleg a recipiens granulocyta- s thrombocyta-aktivcija okozza. Megelzsre alacsony rtk szvs, filterek s zrtrendszer eljrs alkalmazsa, ill. heparin helyett citrt
hasznlata javasolt, tovbb kerlend a tlzottan
hg vr visszajuttatsa is.
A posztoperatv drenlt vr retranszfzijhoz
specilis eszkzket gyrtanak s forgalmaznak. ltalban 6 rnl nem rgebbi vrt lehet retranszfundlni. Azonosak az ellenjavallatok a cell savereknl
emltettekkel. Egyes adatok szerint ez a mdszer
emeli az infekcik kockzatt.
A vrtelent mandzsetta (tourniquet) a vgtagi
mtteknl hasznlhat mdszer. Az alkalmazsnak idhatra (fels vgtagon 60 perc, als vgtagon
90 perc) miatt hosszabb mttekhez csak intermittl
4.7-2. tblzat
A perioperatv szakban alkalmazhat vrment s vrignycskkent eljrsok (EPO: eritropoetin, vvt: vrsvrtest)
Preoperatv szak
Intraoperatv szak
Posztoperatv szak
Autotranszfzi: sajtvr-donci
Autotranszfzi: intraoperatv vvt-ments

Normovolaemis haemodilutio
Autotranszfzi: posztoperatv vrments

s retranszfzi
EPO
Loklis vgtag-vrtelent mdszerek

Adrenalinos infiltrls
Normovolaemis haemodilutio
EPO
Kontrolllt hypotensio
Szisztms hemosztiptikumok:
rhFVIIa, fibrinolzisgtlk, etamsylat
Loklis hemosztiptikumok: fibrinszivacsok
488
reperfzi (legalbb 15 perc) biztostsval hasznlhat. Rutinszer antikoagulls nem ajnlott a vrtelentett vgtagon, de j eredmnyeket rtek el szisztms kis heparinadagokkal kzvetlenl a mandzsetta felfjsa eltt s a leengedse utn.
A mtt s az anesztzia hatsa a haemostasisra

A mtt kzben szmos tnyez zavarja meg a haemostasis egyenslyt (4.7-3. tblzat).
Ezek kzl a fontosabbakat a 4.7-4. tblzat mutatja.
4.7-3. tblzat
A haemostasis monitorozsa
Vizsglat
Elve
Norml rtke
Javallatai
Thrombocytaszm
In vitro thrombocytaszm
meghatrozs
150.000400.000/l
Thrombocytopenis llapotok:
ITP, TTP, DIC, szepszis, stb.
Vrzsi id (Ivy, Duke

s egyb mdszerek)
A thrombocyta- s endothelfunkcira ill. a vWF aktivitsra

rzkeny paramter
Duke: < 3 perc

Ivy s egyb
mdszerek: < 8 perc
Thrombocytopathia, thrombocytopenia, vW-betegsg,

vascularis krosods, stb.
Thrombocytaaggregometria
Thrombocyta funkcis tesztek
Lsd gpknyvet
Thrombocytopathik
Alvadsi faktor szintek:

fibrinogn
s egyb faktorok
Rszletekrt lsd a hematolgiai

szakknyveket.
24 g/l
80100%
Veleszletett vagy szerzett hinyok
Antithrombinszint
(AT-szint)
AT-antignszint
AT-aktivits (heparinkezelsben
nem mrhet!)
80100%
Veleszletett s szerzett AT-hiny

(DIC)
Thrombinid
Thrombint vagy reptilzt adnak

a vrminthoz.
A fibrinognszintet mri.
Thrombinnal: 1015 s,
reptilzzal: 1520 s
Fibrinognhiny, DIC,
lupus antikoagulns, heparinhats.
Prothrombinid
Az extrinsic alvadsi t mrje

(I, II, V, VII, X faktorok)
80-100%
INR = 1
Oralis antikoagulls, mjbetegsgek
Aktivlt parcilis
thromboplasztinid
(aPTI)
Az intrinsic alvadsi t mrje

(I, II, V, VIII, IX, X, XI faktorok)
2234 s
Heparinos antikoagulls,
rkltt vagy szerzett faktorhinyok,
lupus antikoagulns
Aktivlt alvadsi id
(ACT) s varinsai
Nagy mennyisg alvadsi aktivtorral mrt intrinsic alvadsi id
94120 s
A heparin s a protamin dozrozsa
Prothrombin
fragmentumok,
Fibrinopeptid-A,
TAT-komplex
Thrombinkpzdst jelez
ua. s AT-consumptit
is mr
< 3 ng/ml
0,55,0 ng/ml
Trombelasztogrfia
Az alvads tbb fzisrl ad

komplex kpet
Lsd gpknyvet
DIC, masszv transzfzi,

mjtranszplantci, ECC
Anti-Xa aktivits
AT flsleg mellett mrt Xa-gtls
Na-heparin: 0,3-0,7,
LMWH: 0.5-1 IU/ml
Heparin- vagy LMWH-kezels

(specifikusabb az aPTI-nl),
AT-aktivitsmrs
Hepcon (heparinkoncentrci-mr),
Heparinkoncentrcit
s dzis-hats-grbt mr
Lsd a gpknyvet
Nagy adag heparinnal vgzett

kezels
Fibrindegradcis
produktum (FDP)
Zajl fibrinolzist mr
< 5 g/ml
DIC (j a negatv prediktv rtke)
D-dimer
Csak fibrindegradcit mr
< 0,4 g/ml
Fibrinolzis hiperfibrinolzis
Zajl thromboticus folyamatok

igazolsa:
DIC, tdembolia, szepszis stb.
(AT: antithrombin, ECC: extracorporalis kerings, vW: von Willebrand, LMWH: kis molekulatmeg heparin, TAT: thrombin-antithrombin-komplex, DVT: mlyvns thrombosis, TE: tdembolia)
489
4.7-4. tblzat
A mtt s az anesztzia hatsai a haemostasisra
Prokoagulns hatsok
Antikoagulns hatsok
Alapbetegsg (gyulladsos, fertzses, daganatos betegsg,

terhessg stb.)
Sebszi trauma
Loklis s szisztms keringsi zavarok: mozdulatlansg,
loklis rkompresszi (tourniquet), hypovolaemia, hypotensio,
sokk, hipoperfzi
Mrskelt haemodilutio
Katecholamin-temelds
Hypoxia
Extracorporalis kerings
Transzfzi
Egyes gygyszerek
Egyes vralvadsi zavarok

A Transzfziolgiai s Haematolgiai Szakmai

Kollgium vralvadsi zavarok esetn elektv mttek eltt a kvetkez haemostasisvizsglatok elvgzst ajnlja:
globlis vralvadsi tesztek: aPTI, prothrombinid, fibrinognkoncentrci,
a beteg faktoraktivitsnak meghatrozsa,
adott faktor recovery-jnek meghatrozsa:
szmtott dzis intravns faktorptlst kveten 30 perccel a levett vrmintbl vgzett faktoraktivits meghatrozssal,
immuninhibitor-meghatrozs,
teljes vrkpmeghatrozs,
nagy thrombosisrizikj tervezett mtt eltt
thrombophilia-markerszrs: az V. faktor Leidenmutcija, prothrombin 20210A-mutci meghatrozsa,
vrcsoport-meghatrozs irregulris antitestszrssel (politranszfundlt betegnl).
Jellemz a prokoagulns tlsly, de slyosabb zavarok esetn vrzkenysg is jelentkezhet. A prokoagulns irny egyensly-eltolds legfontosabb okai
a sebszi szveti trauma, amelynek kvetkeztben a
szveti faktor (tissue factor: TF) s a von Willebrand-faktor (vWF) felszabadul, ill. antifibrinolytikus
tlsly jelenik meg (a plazminognaktivtor-szint:
PA cskken s a plazminognaktivtor-inhibitor-1szint: PAI-1 emelkedik). A zavar mrtke fgg a mtt helytl, a szvetsrls mrtktl, a mtti
techniktl (de endoszkpos mtteknl ltalban
nem kisebb a haemostasiszavar, mint a feltrsosaknl), a mtt idejtl, a mtti vrvesztstl, egyb
technikai tnyezktl (tourniquet, extracorporalis
kerings, cell saver alkalmazsa). A mtthez trsul
prothromboticus aktivits maximuma a kzvetlen
Alapbetegsg (mjbetegsg, uraemia stb.)

Slyos haemodilutio
Hypothermia
Kolloidinfzik
Jelents vrveszts
Alvadsi faktorok consumptija
Cell saver
Egyes gygyszerek
Vrzkenysgi zavarok
mtt utni idszakra esik, s csak tbb nap alatt

normalizldik, de a beteg mobilitstl fggen
akr hetekig is elhzdhat. ppen ezrt van nagy jelentsge a perioperatv thrombosisprofilaxisnak.
A mtt krli idszakban gyakori a terpis
vagy iatrogn haemodilutio. Az elbbit a homolg
transzfzi elkerlsre szles krben alkalmazzk,
mg az utbbi a nagy vrvesztsekhez csatlakoz
szvdmny. A krisztalloidoldatokkal vgzett mrskelt haemodilutio nem teljesen tisztzott mechanizmussal prokoagulns hats. A kolloidinfzik
ltalban antikoagulns, thrombocytagtl hatsak, kzttk a zselatin s a gyorsan boml hidroxietil-kemnyt oldatok a legenyhbb antikoagulnsok. Nagyfok, rvid id alatt bekvetkez
haemodilutio esetn azzal arnyosan cskkennek
a faktorszintek, hosszabbodnak a vralvadsi idtartamok, mg a thrombocytaszm kevsb cskken
(4.7-5. tblzat).
4.7-5. tblzat
A faktorszintek s az alvadsi idk haemodilutioban
Vrhguls (%)
PI (s)
aPTI (s)
100
13
29
50
16
44
40
18
54
30
21
74
20
28
117
10
>50
>180
(PI: prothrombinid, aPTI: aktivlt parcilis thromboplasztinid)
490
Intraoperatv haemodilutio esetn a mg hatkony

haemostasis fenntartshoz szksges faktoraktivitsi rtkek: fibrinogn > 1 g/l, V. faktor > 25%, VII.
faktor > 1020%, VIII. faktor > 3040%, IX. faktor
> 3040%. A haemodilutios vralvadsi zavar korriglsra szmos ajnls ismert (lsd ksbb), ezek
azonban nem helyettestik a mrsen alapul korrekcit. A haemodilutio mellett a slyos vrzseknl a
sokktalants sorn a haemostasis komplex zavara is
kialakulhat thrombosisokkal, vrzkenysggel. A tnetek hasonlatosak a szeptikus haemostasiszavar s
a DIC eltrseihez, amit az azonos meditorok magyarznak.
A baleseti vrzsek elltsra eurpai ajnls szletett. Ennek fontosabb elemei:
A normothermia folyamatos fenntartsa javasolt.
A transzfzival elrend hemoglobinszint 70
90 g/l. Nem igazolt az, hogy a slyos koponyasrlteknl ennl magasabb hemoglobinszint elnys.
Friss fagyasztott plazma akkor javasolt, ha az alvadsi idk (prothrombinid, aktivlt parcilis thromboplastinid) megnylsa a norml szintet 1,5-szeresen meghaladja. A kezd adag 1015 ml/ttkg,
amit szksg esetn ismtelni lehet.
Thrombocyta-szuszpenzit ltalban akkor kell
adni, ha a thrombocytaszm 50.000/l-nl kevesebb. Az ersen vrz s a slyos koponyasrlt
betegeknl a clrtk 100.000/l. A javasolt kezd
adag 48 egysg. Ismtlst a kontrollvizsglat
alapjn vgezzk.
Fibrinognkoncentrtumra 1 g/l-nl alacsonyabb
fibrinognszintnl van szksg (indul adag 3-4 g)
vagy cryopraecipittummal is helyettesthet (indul adag 50 mg/ttkg).
A fibrinolzist gtl szerek manifeszt vrzs esetn szksgesek. A kezelshez tranexamsavbl
1015 mg/ttkg bolus utn 15 mg/ttkg/ra infzi, az epszilon-aminokapronsavbl (EACA) 100150 mg/ttkg bolus utn 15 mg/ttkg/ra infzi s
az aprotininbl 2 milli egysg majd 500.000 egysg/ra infzi ajnlott.
Ha a sebszi ellts s a fenti terpia nem vezetett
eredmnyre rekombinns humn aktivlt VII. faktor (rhFVIIa) adhat. 200 g/ttkg a kezd adag,
amely utn 1 s 3 rval 100 g/ttkg-os ismtl
adagok alkalmazhatak.
A prothrombinkomplex koncentrtum (PCC)
csak K-vitamin-antagonistval kezelt betegeknl
javasolt. A dozrozshoz vegyk figyelembe az alkalmazott PCC ksztmny alkalmazsi eliratt.
A mtt alatt, ill. szls kzben vagy egyb okbl
bekvetkez masszv vrveszts elltsa hasonl elvek szerint trtnik. A masszv haemorrhagia fogalma nem teljesen tisztzott, szmos meghatrozs
szletett, melyek a vrveszts sszes trfogatt vagy

sebessgt veszik alapul. A sokktalants eredmnynek monitorozsra, a nem vrksztmnyekkel trtn volumenptlsra s a hemodinamikai clrtkekre vonatkozan utalunk az 1.3., 2.4. s 4.8-as fejezetekre. Masszv vrzs utn a beteg intenzv elltst ignyel, mert tbb szvdmny is vrhat: ischaemis, hypoxis szervkrosodsok, DIC, a tltltsbl ered tdoedema s a transzfzis tdkrosodsok a legslyosabbak.
Vralvadsi zavarok
Az anesztziban s az intenzv terpiban jelentkez leggyakoribb haemostasiszavarokat a 4.7-6-os
tblzat foglalja ssze.
Thrombocytkkal kapcsolatos haemostasiszavarok
A thrombocytaszm s -funkci jelents tartalkkal
br, ezrt csak az extrm thrombocytaszm-cskkensnl szlelhet klinikai kvetkezmny, pl. vrzkenysg. Attl fggen, hogy milyen a meglev thrombocytk funkcija (van-e esetleg thrombocytopathia
is), ill. milyen betegsggel trsul az llapot (mekkora
a vrzs veszlye s mennyire slyosak a kvetkezmnyek), a kritikus kszbrtk szles tartomnyban
vltozik, hozzvetlegesen 5000100.000 /l kztti.
A thrombocytopathia jelentsen megemeli a kritikus
hatrrtket, aminek a kimutatsra egyb, kevsb
szenzitv vagy nehezen elrhet mdszerek mellett az
egyre npszerbb thrombelastographia vagy az jabb
clvizsglatok ajnlhatk (lsd a 4.7-3. tblzatot).
Thrombocytopathival leggyakrabban thrombocytaaggregci-gtl szerek szedsnek kvetkezmnyeknt, ill. a gtl hats fibrindegradcis termkek
felszaporodsa miatt DIC-ben tallkozhatunk. A klnfle mtttpusokhoz biztonsgosnak tartott
thrombocytaszmra vonatkoz 2003-as brit ajnlst
a 4.7-7. tblzat tartalmazza.
Az immunthrombocytopenik a szerzett vrlemezkeszm-elgtelensgek kztt a leggyakoribb betegsgek. Fontosabb kivlt okaik a gygyszerek (heparin, antibiotikumok, chinidin stb.), vrusinfekcik,
terhessg, autoimmun betegsgek. A httrben zajl
immunfolyamatok pathomechanizmusa s a kialakul klinikai kp igen vltozatosak.
Az immunthrombocytopenis purpura (ITP) olyan
autoimmun betegsg, melyben az autoantitestek a
megakaryocytk krostsval gtoljk a thrombocytakpzst, gyorstjk a thrombocytk sequestratijt a lpben, amit tovbb fokoz az aktivldott
lymphocytk thrombocytatoxicitsa is. Az IgG-tpus autoantitestek a thrombocytk s megakaryocytk felsznn klnfle receptorokhoz ktdnek s
az Fc-receptorok segtsgvel a macrophagok ezen
491
4.7-6. tblzat
A haemostasis zavarai
Krok
Etiolgia
Vrzkenysg jellege
Thrombosishajlam
Endothelfunkci
zavara
Szerzett
Skorbut
Szepszis, varicositas, arteriosclerosis
Immunvasculitisek: pl. SchnleinHenoch-purpura
Thrombocytafunkci Vele-szletett
Ritka, gyermekkorban hallos betegsgek
zavara
Szerzett
Amegakaryocyts (aplasztikus)
thombocytopenik
Immunthrombocytopenik: ITP, HIT
Hypersplenia
Thrombocytaaggregci-gtl gygyszerek
TMA: TTP, HUS, HELLP

Esszencilis vagy primer
thombocythaemia
Szekunder (reaktv)
thrombocythaemia
Plazmafaktorok
Vele-szletett
von Willebrand-betegsg
Haemophilia-A s -B
egyb alvadsi faktorok hinya
Antithrombinhiny
Protein-C- s protein-S-hiny
APC-rezisztencia (Leiden)
hyperhomocysteinaemia
Szerzett
Antikoagulnskezels
(heparin, K-vitaminantagonistk, APC)
Mjbetegsg
Gtltest-haemophilia
Malignus betegsgek
Mtt, trauma, terhessg
Antifoszfolipid-szindrma
Hyperviscositas
Gygyszerek (orlis fogamzsgtlk)
Dohnyzs
Vele-szletett
Szerzett
Fibrinolitikus kezels
Primer hyperfibrinolzis
TPA-cskkens
PAI-1-szaporulat
Fibrinolzis-gtl kezels
(EACA, tranexamsav, aprotinin)
Fibrinolzis-zavar
(ITP: immunthrombocytopenis purpura, HIT: heparinduklta thrombocytopenia, TMA: thromboticus microangiopathia, TTP: thromboticus thrombocytopenis purpura (Moschcowitz-szindrma), HUS: haemolyticus uraemis szindrma (Gasser-szindrma), HELLP: haemolysis, mjenzimszintek emelkedse s thrombocytopenia tnetegyttese, APC: aktivlt protein-C, EACA: epszilon-aminokapronsav)
sejteket phagocytljk. A kivlt tnyezk kztt

fertzsek, gygyszerek (pl. glkoprotein-IIb/IIIagtl gygyszerek, antibiotikumok stb.) is szerepelnek. Diagnzist a lass kezdet, vltoz slyossg thrombocytopenia s a kvetkezmnyes vrzkenysg valsznsti, s a thrombocytaellenes autoantitestek kimutatsa a szrumban vagy a thrombocytk felsznn bizonyoss teszi. Kezelst ha
nincs mtt vagy srls csak a slyos (30.000/l
alatt) thrombocytopenit okoz formk ignyelnek.
Vrzkenysg elfordul, de lazn fgg csak ssze a
thrombocytaszmmal. A terpia lehetsgei: kortikoszteroid adsa (1 mg/ttkg/nap prednizolon 4 htig
vagy 40 mg/ttkg/nap dexametazon 4 napig, havonta
ismtelve, intravns IgG (1 g/ttkg/nap 2-3 napig
vagy 0,4 g/ttkg/nap 5 napig), Rh-pozitv betegekben
anti-D ellenanyag (5075 mg/ttkg/nap), citosztatikumok, ill. a splenectomia. Thrombocytaszubsztitci csak slyos aktv vrzsben indokolt, de ilyen
esetben rhFVIIa-t is sikerrel alkalmaztak. A betegsggel a szubakut vagy krnikus lefolysa miatt
ltalban anesztziai problmaknt, splenectomi-
4.7-7. tblzat
Mtthez s anesztzihoz szksges minimlis
thrombocytaszm (TCT)
Beavatkozs
TCT-szm/ml
Foghzs
> 30.000
Kis mtt
> 50.000
Nagy mtt
> 80.000
Hvelyi szls
> 50.000
Csszrmetszs
> 80.000
Gerinckzeli anesztzia
> 80.000
Craniotomia
> 100.000
(Az rtkek alatt thrombocyta-koncentrtummal szubsztitci

ajnlott. Szoksos adagolsa 1 IU/10 ttkg, Br. J. Haematol., 2003,
120, 574.)
nl tallkozhatunk. Slyos fok thrombocytopeniban tervezett srgssgi mtthez csak vrzs esetn
szubsztituljunk (5 egysg thrombocytaksztmnyt
46 ra alatt). A splenectomia eltt pneumococcus
492
elleni vdolts, a mtt idejre antibiotikumprofilaxis indokolt.

A heparininduklta thrombocytopenia (HIT) heparinkezelshez kapcsold valsznleg a leggyakoribb immunthrombocytopenia. A thrombocytkban s az endothelsejtek felsznn tallhat PF4-faktor megkti a heparint, amitl trszerkezete megvltozik, ezltal immunogn lehet. A kpzd anti-PF4IgG a heparinnal kezelt betegek jelents rszben
(850%-ban) kialakul, de csak egy rszkben okoz
thrombocytopenit s mg ritkbban klinikai tnetet
ad thrombosist a thrombocytk aktivldsa ltal.
Ez az alapja a HIT gynevezett jghegy epidemiolgiai modelljnek. Az anti-PF4-IgG aktivlja az endothel sejteket s a monocytkat is, amitl azok prokoagulns aktivitsa (szveti faktor expresszija) fokozdik. Gyakorisga nem ismert, tbb tnyeztl is
fgg: a vizsglt betegpopulci jellege, az alkalmazott
heparinksztmny, a HIT diagnosztikus kritriumai
s az alkalmazott diagnosztikai mdszerek befolysoljk azt. Amerikai adatok szerint az sszes heparinnal kezelt beteg kb. 0,253,0%-ban alakulhat ki, a
nem frakcionlt heparinnal gyakrabban, mint kis molekulatmegvel (LMWH). A HIT diagnosztikus kritriumai (4T-tnetegyttes: Thrombocytopenia,
Timing, Thrombosis, oTher cause excluded):
Thrombocytaellenes IgG-antitest jelenlte (a klnfle tesztek szenzitivitsa s specificitsa eltr),
A thrombocytaszm 150.000/l al esse vagy a
kiindulsi rtk tbb mint 50%-os cskkense a
kezels 5. s 14. napja kztt (percek, rk alatt is
kialakulhat: rapid kezdet HIT, de elfordulhat
ksbb, akr 3 hnapon bell is a heparinnal kezelt betegekben: ksi kezdet HIT),
Thrombosis megjelense artriban vagy vnban,
Egyb krok kizrhat.
A HIT kezelsben az albbi lpsek ajnlottak.
1. Azonnal le kell lltani a heparinkezelst, a beteg mg mikrodzisokat (pl. az artris kanl feltltsre) sem kaphat. Nem alkalmazhatk LMWH ksztmnyek sem.
2. Antikoagulnsknt az albbi szerek alkalmazhatak:
A danaparoid (Orgaran) az antithrombinnak a
Xa-faktor inaktivlsi folyamatt katalizlja.
Adagja testtmeg szerint adott 1.2503.750 egysg bolus utn 400 egysg/ra 2 rn t, majd 300
egysg/ra 2 rn t vgl 200 egysg/ra fenntart adag.
Argatroban (antithrombint nem ignyl thrombingtl, adagja 0,52,0 g/ttkg/perc infziban,
hatst az aPTI-vel monitorozva 1,53,0-szoros
megnyls a cl).
Hirudinanalgok (pl. a lepirudin tbb orszgban
bejegyzett gygyszer, adagja 0,100,15 mg/ttkg/ra
infziban).
3. Nem szabad a betegnek thrombocytaszubsztitcit adni!

4. Nem igazolt a kortikoszteroidok, az intravns
immunglubulinok s a plazmaferezis hatsossga sem.
5. A tarts oralis antikoagulnskezelst csak a
thrombocytaszm normalizldsa utn s a thromboembolis kockzat mrtke szerint lehet elindtani,
az elz antikoagulns szerrel 24 napos tfedsben.
A thrombocytaaggregci-gtlk fbb csoportjai:
Az aszpirin a tromboxn szintzist gtolva aka-
dlyozza a thrombocytk adhzijt s aggregcijt.

A clopidogrel s ticlopidin a thrombocytk ADPreceptorait gtoljk. A clopidogrel kedvez mellkhatsprofilja miatt kiszortotta a ticlopidint.
A thrombocytk glkoprotein-IIb/IIIa-receptorait
gtl szereket (amciximab, tirofiban, eptifibatid
stb.) elssorban a percutan coronariaintervenci
utn a myocardialis infarctus megelzsre hasznljk.
Dextrn 40-nek kiszmthatatlan a thrombocytaaggregcit gtl hatsa.
A thrombocytaaggregci-gtl szerek slyos fok vrzses szvdmnyt nem okoznak, de alkalmazsuk a perioperatv idszakban kln figyelmet rdemel. Elektv mttnl az elhagysuk szksgessge
a gygyszer hatsmechanizmustl s hatstartamtl fgg. Aszpirin s clopidogrel esetben 1 ht preoperatv gygyszermentes idszak ajnlott. Coronaria-stentet hordoz betegnl a glkoprotein-IIb/IIIareceptorgtlkat elektv mtt eltt 24 htig, srgs
esetben ltalban csak 624 rn t ajnlott kihagyni. Aszpirinszedsnl a neuroaxilis anesztzia alkalmazhat, a tbbi thrombocytaaggregcit gtl szer
esetn kerlend.
A reaktv (szekunder) thrombocytaemia leggyakoribb okai az elhzd szeptikus betegsg, nagy trauma utni rekonvaleszcencia, gygyszerhats vagy lpeltvolts. A rendelkezsre ll adatok szerint ez az
llapot nem okoz fokozott thrombosiskszsget s
nem indokolja thrombocytaaggregci-gtl szerek
szedst. Az esszencilis, ill. klonlis thrombocytosistl el kell klnteni s a kivlt okot tisztzni kell,
mert a primer betegsgek a thrombosiskockzatot
nvelik, ezrt kezelsk felttlenl szksges.
A thromboticus microangiopathik (TMA) patogenezisben kzs, hogy a kis artrikban s kapillrisokban thrombocytaaggregci s kvetkezmnyesen thrombocytopenia alakul ki. A thrombusok s az
endothel srlse krostjk a vrsvrtesteket is,
ami haemolysist vagyis microangiopathis haemolyticus anaemit (MHA) okoz. A TMA-k 3 fbb megjelensi formjt, a TTP-t, a HUS- s HELLP-szindrmt lehet elklnteni.
TTP-ben (thromboticus thrombocytopenis purpura: Moschcowitz-szindrma) krosan nagy vWFpolimerek kpzdnek, amelyek az rrendszer klnbz terletein (elssorban az agyban, vesben s a
vgtagokon) okoznak kros thrombocytaaggregcit, thrombosisokat. A betegsget jellemzen akut
fertzsek vagy egyb tnyezk (HIV, gygyszerek,
szervtltets stb.) ltal induklt a depolimerizcit
vgz enzim ellenes autoantitestek okozzk.
HUS-ban (haemolyticus uraemis szindrma:
Gasser-szindrma) a gyermekek (ritkn felnttek) blfaln Shigella vagy egyes E. coli trzsek (O157:H7)
termelte verotoxin szvdik fel a vrramba s a veseglomerulusok endothelsejtjeihez ktdve azokat
krostja, amit thrombocytaaggregci s vesekrosods kvet. Klinikailag hasonl szindrmt okozhatnak a komplementrendszer bizonyos genetikus
zavarai is.
HELLP-szindrmban (haemolysis, mjenzimszintek emelkedse s thrombocytopenia tnetegyttese) a
terhessggel sszefggen valsznleg bizonyos genetikai konstellciban, de nem teljesen tisztzott mechanizmussal jn ltre az endothel krosodsa az rplya bizonyos szakaszain, s ezt kveti a thrombocytaaggregci. A sokgnes hajlamot tmasztja al az,
hogy gyakori a rszleges tneteket mutat szindrma
s a slyossg is vltoz. Jellemz az artris hypertensio s a mjkrosods, de gyakori a vese s a kzponti idegrendszer rintettsge is. A jellemz klinikai
kp mellett a thrombocytopenia, hemoglobinaemia,
hemoglobinuria, anaemia, a perifris kenetben spherocytosis, fragmentocytosis, schizocytosis, a mj enzimjeinek emelkedse, LDH-szintemelkeds, akut uraemia segtik a krfolyamat felismerst.
A TMA szindrmk gyors lefolys betegsgek,
ezrt a diagnzist a lehet leggyorsabban fel kell lltani s a kezelst mielbb meg kell kezdeni. A plazmaferezis a leghatsosabb mdszer, amit az egyes
szindrmkban oki, tneti s egyb kezelsek egsztenek ki. A plazmaferezissel egyrszt eliminljuk a
kivlt tnyezket (pl. antitesteket), msrszt az
FFP-szubsztitcival hinyz faktorokat ptlunk.
A ferezis naponta szksges 1,01,5-szeres plazmatrfogattal, s a thrombocytaszm normalizldsig kell folytatni. A thrombocytaptls tilos, csak letveszlyes vrzs esetn szabad egyltaln mrlegelni.
Az anaemit a beteg kora, llapota s trsbetegsgei
szerint korrigljuk. A kezels az egyes szindrmkban a kvetkezkkel egszthetek ki. TTP-ben kortikoszteroid-kezels (kzepes vagy nagy adagban),
esetleg immunszuppresszv kezels, keringsjavt
gygyszerek, rtgtk, vrnyoms-cskkentk ajnlottak. HUS-ban az elbb emltett szerek mellett infekci esetn megfelel antibiotikus kezels, valamint a veseelgtelensg kezelse (hemodialzis) szksges. HELLP-szindrmban a terhessg mielbbi
493
befejezse ajnlott s kortikoszteroidok, magnziumszulft, vrnyoms-cskkentk (sorrendben: hidralazin, labetalol, kalciumcsatorna-gtlk, nitroglicerin,
nitroprusszid-Na) alkalmazandk. Ha csszrmetszs trtnik, a regionlis anesztzia a thrombocytaszm s a tbbi vralvadsi paramter fggvnyben
javallt. Ha a thrombocytopenia nem slyos, a vrnyoms kontrolllhat s a terhessg tl van a 32.
hten, a hvelyi szls is megengedhet. A thrombocyta-szuszpenzi nem cskkenti a vrvesztst, de
ronthatja a szervelgtelensgi tneteket, ezrt csak
letveszlyes vrzs esetn mrlegelhet.
Plazmafaktorokkal kapcsolatos
haemostasisbetegsgek
A von Willebrand-betegsg (vWD) a leggyakoribb
veleszletett vrzkenysgi zavar, amelynek oka a
von Willebrand-faktor (vWF) genetikai mutcija
vagy szintzisnek zavara. Prevalencija 1-2% is lehet. A vWF az endothelsejtekben s a megakaryocytkban termeldik, s a thrombocytk glkoproteinIb receptorain hatva fokozza az adhzijukat s stabilizlja a VIII. faktort. Ennek megfelelen a vWFhiny thrombocytopathis s VIII. faktorhinyos
vrzkenysgi tneteket is okoz. A thrombocytopathis tnetek nylkahrtyavrzsekben (orr, uterus)
jelentkeznek. A haemophiliaszer vrzkenysgre a
srlsek, mttek utni elhzd, nagyfok vrzs
a jellemz. Tbb fenotpusa ismert, amelyek mgtt
nagyon sok genetikai varins derlt ki.
Az 1-es tpusban a vrzkenysg enyhe-kzepes
fok, a 3-as tpusban a kzpslyos haemophilinak
felel meg, a 2-es tpus vltoz slyossg. A diagnzist tbb haemostasiseredmny tmogatja: a vrzsi
4.7-8. tblzat
A von Willebrand-betegsg tpusai
Tpus
Jellemzi
A vWF mrskelt mennyisgi zavara,

a norml rtk 5-30%-ra cskken (6080%)
A vWF minsgi zavara (10-30%)
2A
A nagy multimerek hinya kvetkezmnyes

thrombocytamkdsi zavarral
2B
Fokozott glkoprotein-Ib-receptoraffinits,
fokozott thrombocytavlasz
2M
A nagy multimerek jelen vannak, mgis

thrombocyta mkdsi zavar mrhet
2N
3
A VIII. faktorkts krosodsa

A vWF teljes hinya,
szekunder VIII. faktorhinnyal (15%)
(zrjelben az egyes fenotpusok relatv gyakorisga, forrs:

Lehoczky, Rk: Klinikai hematolgia, Medicina, Budapest, 2006.)
494
4.7-9.tblzat
Faktorptls von Willebrand-betegsgben
A klinikai
helyzet
A szksges VIII. faktoraktivits
Javasolt VIII-, vW-faktoradag (egysg/ttkg)
Adagolsi gyakorisg s idtartam
Nagy mtt
> 50% a teljes sebgygyulsig
50
Naponta 510 napig
Szls vagy
gyermekgy
> 50% 3-4 napig
40
Naponta mr a szls eltt indtva

3-4 napig
Kis mtt
> 30% a teljes sebgygyulsig
40
Naponta vagy msnaponta 24 napig
Foghzs
> 30% 12 rig
30
Egyszer
Spontn vrzs
> 30% a vrzs megsznsig
25
Naponta
(Gyermekeknl a dzis 20%-kal emelend a nagyobb plazmatrfogat miatt, forrs: Lehoczky, Rk: Klinikai hematolgia, Medicina,
Budapest, 2006)
id s az aPTI megnylt, a vWF-antitestszint alacsony (az 1-es s a 3-as tpusban), a risztocetin kivltotta thrombocytaaggregci elgtelen, az VIII. faktorszint cskkent.
Kezelse a betegsg tpustl, a klinikai helyzettl
s a vrzs veszlyessgtl fgg. Az 1-es tpus okozta kisebb-kzepes vrzsek esetn desmopressin adhat 0,3 g/ttkg adagban subcutan vagy 30 perces infziban. (Vigyzat: az antidiuretikus hatsa miatt
hyponatraemit okozhat.) A 2-es s 3-as tpusban
mindig, az 1-es tpusban nagy mtt, kzponti idegrendszeri srls esetn VIII. s vW-faktorptls szksges. Erre alkalmas a nagy dzis (2030 ml/ttkg)
friss fagyasztott plazma, a cryoprecipittum (812
egysg), vagy a tiszttott, vrusmentes s koncentrlt
VIII. s vW-faktorksztmnyek (4.7-9. tblzat).
A haemophilia-A s a haemophilia-B is az X kromoszmn lev gnek defektusa, ezrt a frfiak betegek, a hordoz nk faktorszintcskkense gyakorlatilag tnetmentes. A haemophilia gyakorisga
1:5.000 frfi, s az esetek 20%-a haemophilia-B.
Specilis formja az autoimmun mechanizmus gtltestes haemophilia, mely termszetesen nkn is
kialakulhat. A betegsg slyossga sszefgg a faktoraktivitssal: 1% alatt slyos, 14% kztt kzpslyos, 525% kztt enyhe s 25% fltt igen enyhe a betegsg. A tnetek kztt a traumkra, srlsekre kialakul haematomk, elhzd vrzsek a
legfontosabbak, de a slyos esetekben spontn vrzsek is lehetnek. Az aPTI megnylt, de a prothrombin- s a thrombinid normlis, s meghatrozhat a
kt faktor (VIII:C s IX:C) aktivitsa is.
A szubsztitcira manapsg a nagy tisztasg, jabban mr rekombinns technolgival ellltott
koncentrlt VIII. s IX. faktorksztmnyeket hasznljuk, st rvidesen gnmdostott, a termszetesnl
kedvezbb tulajdonsg faktorksztmnyek is elrhetek lesznek. A ksztmnyek aktivitst nemzetkzi egysgben adjk meg, ami 1 ml norml plazmafak-
tor aktivitsnak felel meg. A VIII. faktor flletideje

812 ra, mg a IX-es 1618 ra, ezrt a klinikai
helyzettl fggen a VIII. faktorksztmnyt 412
rnknt, a IX-est 824 rnknt adjuk. A VIII. faktor hasznosulsa j, mg a IX-es csak kb. 50%-os,
ezrt hozzvetlegesen 1 egysg VIII. faktorksztmny 2%-kal, a IX. csak 1%-kal emeli a mrhet aktivitst. (A plazmatrfogat felnttnl kb. 40 ml/ttkg,
gyermeknl kb. 50 ml/ttkg). Vrzs esetn s a mttekhez szksges VIII. faktoradagolsi ajnlst a
4.7-10. s a 4.7-11. tblzatok foglaljk ssze). Az
IX. faktor ksztmnyeket ltalban nagyobb adagokban, de naponta csak 1-2-szer szksgesek.
A gtltestes s az inhibitoros haemophilia elltsra ne vllalkozzunk egyedl, mert az mg a tapasztalt hematolgusoknak is nehz feladat. Ha alacsony a beteg antitesttitere, emelt adag (szmtott
+20 IU/ttkg) faktorksztmnnyel lehet a kezelst indtani. Nagy antitesttiter esetn, nagy adag serts
VIII. faktorksztmnyt lehet adni (20100 IU/ttkg)
vagy n. bypass-kezelst alkalmazhatunk aktivlt
prothrombinkomplex koncentrtummal (APCC,
adagja 2 75 IU naponta), ill. vrzs esetn rhFVIIaval (adagja 90120 g/ttkg 2-3 rnknt). A gtltestek semlegestsre nagy adag intravns immunglobulin-terpia (0,4 g/ttkg 37 napig), ill. eliminlsra plazmaferezis alkalmazhat (naponta
11,5-szeres plazmatrfogattal).
Fokozott fibrinolzissel jr llapotok
Leggyakrabban a fibrinoltikus kezels vlhat fokozott hatsv, de kialakulhat mj-, prosztata-, tds szvmttek, ill. elrehaladott tumoros betegsgek
kvetkeztben is. Az anamnzisen tl jellemzi, hogy
nincs thrombocytopenia, az alvadsi faktorszintek
megtartottak, azonban a fibrinolzistesztek (pl. euglobulin-lzisid, thrombelastographia) krosak. A fokozott fibrinolzis kezelse fibrinolzist gtl szerek
adandak (epszilon-aminokapronsav: 60 mg/ttkg
495
4.7-10. tblzat
Vrzs esetn ajnlott faktorptls haemophiliban
Vrzs helye
Elrend faktor
aktivits
Alkalmazott
gyakorisg
Szubsztitci idtartama
naponta
zleti, kisebb
izomkzti vrzs
2030%
13 nap
Tbb izmot rint, kiterjedt haematoma,

vagy specilis lokalizcij vrzsek
(szjregi, pl. fog-hzs, nyaki alkari),
gastrointestinalis vrzs
3050%
1-2
24 nap
Baleseti, nagyobb srls (intraabdominalis,

intrathoracalis, intracranialis) vrzssel
80100%
2 vagy folyamatos
infzi
412 nap
(A Transzfziolgiai s Haematolgiai Szakmai Kollgium ajnlsa)
4.7-11. tblzat
A perioperatv faktorptlsra vonatkoz ajnls haemophiliban
Mtt tpusa
Foghzs
Kis mtt, biopszik
Nagy mtt
A mtti faktorszint
a posztoperatv szakban
48 rig fenntartand
Sebgygyulst
biztost
faktorszint
3040% + tranexamsav
2 1 g po. 5 napig
Napi alkalmazs
Idtartam
(nap)
VIII.
IX.
3040%
30%
1-2
35
>60%
> 40%
2-3
1-2
714
(sebgygyulsig)
(A Transzfziolgiai s Haematolgiai Szakmai Kollgium ajnlsa)
bolus, majd 510 mg/ttkg/ra fenntart infzi, tranexamsav: 24 1015 mg/ttkg, aprotinin: 500.000
IU infziban, majd 200.000 IU 4 rnknt infziban. letveszlyes vrzsek esetn rhFVIIa adhat
80120 g/ttkg adagban.
Thrombophilik
Szmos gtl hats faktor jtszik szerepet a vralvads fiziolgis mkdsben. Ezek kros mutcii
hatstalan vagy elgtelen hats faktorgtlst, mg
az alvadsi faktorok bizonyos mutcii az inhibitorokkal szembeni rezisztencit eredmnyezhetnek:
ezek kvetkezmnyei a thrombophilis llapotok.
A veleszletett s szerzett tnyez egyttes fennllsnl a hatsok sszegezdhetnek. A vralvads mechanizmust s az abban hat fontosabb termszetes
inhibitorokat mutatja a 4.7-1. bra.
Antithrombin-III (AT-III) a mjsejtekben szintetizldik, a szerpinek kz tartoz szerinprotez-gtl,
biolgiai felezsi ideje kb. 25 nap. Fknt a throm-
bint s a Xa faktort gtolja, s ezt a hatst a heparin

megsokszorozza. Gnjnek kzel 200 mutcija ismert, kzlk sok antithrombin-III-hinyt okoz, ami
jelentsen emeli a thromboembolia kockzatt. Diagnzisa funkcionlis teszteken (pl. antithrombin-heparinkofaktor-teszt), immunelektroforzisen s genetikai vizsglatokon) alapul. Kezelse heparinnal (alkalmazsa hatsossgtl fgg) s antithrombin-ksztmnyekkel trtnik. Az adand ATIII egysg = (kvnt aktivits% mrt aktivits%) ttkg/1,4. Javasolhat a 120%-os aktivitst clz indul adag, amit
ennek 60%-a kvet 24 rnknt, de az aktivits annak mlypontjn se cskkenjen 80% al.
A prothrombin G20210A-mutcija fokozott
prothrombinszinttel s -aktivitssal jr thrombophilis llapot. Diagnzisa a prothrombinaktivits fokozdsn s genetikai vizsglatokon alapul. A fokozott kockzattal jr llapotokban (perioperatv
szak, gyermekgy) antikoagulnsprofilaxist ignyelnek a betegek.
A protein-C s -S olyan glkoproteinek, amelyek a
mjban K-vitamindependens mdon termeldnek.
496
srls/fertzs
kollagn
TF
protein-Cinhibitor
TFPI
F VII
prokallikrein
FX
F XII
kallikrein
F XI
F XIIa
F IX
F XIa
F VIII
PF 3
Ca
protothrombin
FV
PF 3
Ca
F IXa
AT
PAI-1
t-PA
u-PA
tripszininhibitor
4.7-1. bra. A vralvads mechanizmusa s a termszetes

inhibitorok
F Xa
thrombin
protein-C
plazminogn
plazmin
FDP
(X, Y, E, D)
F XIII
fibrin
szolubilis fibrin
fibrinogn
fibrinopeptid A, B
A protein-C aktivlst a thrombin vgzi a thrombomodulin segtsgvel. Aktv formja az APC (szerinprotez), mely a protein-S segtsgvel inaktivlja
a nagy molekulj Va s VIIIa faktorokat. Hasonlan
a mr emltett betegsgekhez, szmos mutcijt rtak le mennyisgi s minsgi eltrsekkel. A diagnzishoz funkcionlis tesztek szksgesek. A beteg antikoagullsa a klinikai kptl fggen 3 hnaptl
lethosszig terjedhet. A protein-C-ksztmny adagja
120 IU/ttkg telts utn 6080 IU/ttkg 6 rnknt rvid tv kezelsre.
Az APC-rezisztencirt az V faktor pontmutcija (Leiden-mutci) felels az esetek 95%-rt, de
egyb genotpusokat is lertak. A mutci miatt az
APC csak lassan tudja inaktivlni az Va faktort. Prevalencija elri az 5%-ot, gy ez a leggyakoribb
thrombophilia. Specilis tesztekkel diagnosztizlhat. A beteget a klinikai kp szerint antikoagullni
szksges.
A hyperhomocysteinaemiban a cisztein s a metionin szintzisben rsztvev enzimek valamilyen
mutcija, vagy a B6-, B12-vitaminok s a folsav
hinya miatt a homocystein felszaporodik. Mind az
artris, mind a vns thrombosisok gyakoribbak.
Kezelse: B6- B12-vitamin s folsav adsa, thrombosis esetn pedig antikoagulls.
Komplex haemostasiszavarok
A haemostasis zavarai mjbetegsgekben
A slyos mjbetegsgeket a haemostasis komplex zavara ksri, melyre a 4.7-12. tblzatban felsoroltak
jellemzek.
A mjbetegekben mrskelt fok DIC-szer llapot (low grade DIC) is megjelenhet thrombocytopenival, faktorconsumptival, fokozott fibrinolzissel. Ennek megfelelen szinte valamennyi haemostasisparamter kross vlhat. A kezelsben az albbi
szempontokat kell figyelembe venni:
A megnylt vralvadsi idket a K-vitamin adsval nehz korriglni, mert a mj szintetizl kpessge rossz, a consumptio viszont nagyfok.
Ha gyorsan kell korriglni a vralvads eltrseit,
friss fagyasztott plazma adsa indokolt (javasolt
adag 1215 ml/ttkg).
A thrombocytaszuszpenzi csak veszlyes fok
aktv vrzs, mtt esetn indokolt (javasolt adag
1 egysg/10 ttkg).
4.7-12. tblzat
A haemostasis zavarai mjbetegsgekben
Vrzkenysget okoz
Fokozott thrombosiskszsget okoz
Thrombocytopenia,
Thrombocytopathia
Krosodott thrombocytaadhzi
Fokozott vWF aktivits
Faktorok cskkent termelse:

II, V, VII, IX, X, XI
Fibrinognhiny
VII. faktoraktivits n
Protein-C, -S s
antithrombinszint cskkent
Alacsonyabb antiplazminszint,
magasabb PAI-1
Plazminognszint cskken
497

A thrombosis veszlye is fokozott, ezrt rizikt-
nyezk esetn (mtt, trauma, szepszis) profilaktikus antikoagulls indokolt.

letveszlyes vrzs esetn rhFVIIa adhat (adagja 40120 g/ttkg).
4.7-13. tblzat
A DIC pontrendszere
Paramter
Kritrium
Pontok
> 100.000
50.000100.000
< 50.000
0
1
2
Prothrombinid (s)
<3
36
>6
0
1
2
Fibrinognszint (g/l)
>1
<1
0
1
Nincs
Mrskelt emelkeds
Kifejezett emelkeds
0
2
3
Thrombocytaszm (/l)
Ha slyos fok a vralvadsi zavar, elektv mtt

ellenjavallt, a srgs mtthez regionlis anesztzia
helyett ltalnost vlasszunk. A korrekcit ignyl
kszbrtkek nem jl validltak, egyes ajnlsokban 50.000/l alatti thrombocytaszm s 1,5-nl nagyobb INR-rtkek szerepel.
Disszeminlt intravascularis coagulatio (DIC)
A DIC valamilyen alapbetegsghez csatlakoz msodik betegsg, melyet a vralvads szisztms aktivldsa jellemez. Krosan fokozott a thrombinkpzds, az antikoagulns mechanizmusok krosodnak,
a fibrinolzis a korai szakban tlzottan aktvv, ksbb gtoltt vlik. A vralvads aktivldsa idvel
faktorconsumptit, vrzkenysget okoz. Jellemzen
a gyulladsos meditorok s markerek is aktivldnak DIC-ben. Szmos betegsghez csatlakozhat DIC:
Szlszeti okok (placentaabruptio, magzatvz-embolia, halott magzat szindrma, (pre)eclampsia,
szeptikus abortus, postpartum szepszis stb.).
Szepszisek (meningococcus, pneumococcus (splenectomia utn), vrusfertzsek stb.).
Tumorok (myeloproliferativ betegsgek, szolid daganatok).
Nagyobb szvetsztessek (masszv haemolysis
transzfzis szvdmny miatt, gs, nagyobb
trauma stb.).
rbetegsgek (haemangiomk, aneurysmk, vasculitisek stb.).
Immunbetegsgek (autoimmun-betegsgek, anaphylaxia, transzplantcis rejectio stb.).
Pancreatitis.
Toxikus llapotok (kgymars, gygyszerek, drogok okozta mrgezsek stb.).
Zsremblia.
Extracorporalis kerings.
A kivlt okok kontaktaktivlssal, egyb kros
aktivl tnyezkkel, a szveti faktor fokozott kpzdsvel s felszabadulsval indukljk a DIC patomechanizmust, amely 4 fzisra bonthat: az I. fzisra a koagulci aktivldsa, a II. fzisra a fibrinkpzds, consumptio s szekunder hyperfibrinolzis
jellemz, majd a III. fzisban microthrombusok formldnak s fibrinolzis szlelhet vgl a IV. fzisban a clszerv-krosodsok s a consumptis vrzsek
jelennek meg. Br a betegsg dinamikja s slyossga igen vltozatos, a kivlt ok intenzitsa arnyos a
DIC slyossgval s fordtottan arnyos a klinikai
tnetek jelentkezsig tart idvel. Sajnlatosan a t-
FDP
( 5: biztos a DIC diagnzisa, < 5: ksbb ismtelni kell a pontszmtst)
netet ad vrzsek (szivrg vr a korbban mr nem

vrz sebekben) a betegsg mr igen elrehaladott
voltt jelzik, ezrt gyakran ksik a diagnzis. A diagnzis megllaptst segtheti a Nemzetkzi Thrombosis s Hemosztzis Trsasg pontozsos sklja
(4.7-13. tblzat).
Leginkbb a slyos alapbetegsg kelti fel bennnk
a DIC gyanjt. A kezelsben a legfontosabb a kivlt ok megszntetse, mert az egyb terpik csak
szubsztitcit, korrekcit vagy tneti beavatkozst
jelentenek. Szmos slyos msodik betegsghez hasonlan a DIC kimenetelt is az alapbetegsg kezelhetsge hatrozza meg. Ha gyorsan megszntethet
az ok (pl. a szlszeti betegsgek), jobb a prognzis.
ppen ezrt a siker a korai s agresszv kezelstl remlhet. A nem oki kezelsi lehetsg kzl az eltrben ll zavarok, tnetek hatrozzk meg, hogy a
lehetsges nem egyszer egyms ellen hat terpikbl melyeket alkalmazzuk. A DIC kezelsnek lehetsgeit a 4.7-14-es tblzat foglalja ssze.
Magnak a DIC-nek a legslyosabb kvetkezmnye s ez ltal a kimenetelt meghatroz msik f tnyez a multiplex thrombusok ltal okozott kiterjedt
szervi mkdszavar, ami slyos sokszervi diszfunkcihoz majd elgtelensghez vezet. A vrzsek br
ltvnyosak s alarmrozak , jl kezelhetek s gy
a kimenetelt ma mr ritkn dntik el. jabb vizsglatok szerint a DIC-pontszm a diagnzis segtse
mellett j prognosztikai paramter is.
A szepszis hatsa a haemostasisra
A DIC leggyakoribb oka az intenzv osztlyokon a
slyos szepszis. A szepszis kiterjedt vltozsokat
okoz a haemostasisban (4.7-15. tblzat).
498
4.7-14. tblzat
A DIC kezelse
Kezels clja
Gygyszere
Javallata
Antikoagulls
LMWH
Na-heparin (5-10 IU/ttkg/ra)
danaparoid
direkt thrombingtlk
FVIIa gtlszerek
Profilaxis
Szubakut, krnikus DIC, akut DIC korai fzis
Dominl thrombosis (purpura fulminns,
szeptikus DIC)
A krosodott antikoagulns
mechanizmusok korrekcija
APC (24 g/ttkg/ra)
AT (6000 IU/30 perc alatt,

majd 6000 IU/nap)
Szeptikus DIC (heparinnal ellenjavallt)
Szubsztitci
Thrombocytaszuszpenzi (1-2 IU/10 ttkg)

FFP (1520 ml/ttkg)
Fibrinogn
Thrombocytaszm < 20.000 vagy

Vrzs s thrombocytaszm < 50.000
Vrzs s fibrinogn < 1 g/l
Vrzscsillapts
Fibrinolzisgtlk
(EACA (60 mg/ttkg, majd 5-10 mg/ttkg/ra),
tranexamsav (24 1015 mg/ttkg)
FVIIa (60120 g/ttkg)
ltalban ellenjavalltak!
Csak egyb kezelsre nem reagl
slyos vrzsben lehet megksrelni,
de akkor eltte heparint kell adni!
Egyb kezelsre refrakter vrzs
Egyb meditorok gtlsa
Proinflammatorikus cytokinek
elleni antitestek
Antiinflammatorikus cytokinek
receptorellenes antitestjei
Szeptikus DIC
(LMWH: kis molekulatmeg heparin, FVIIa: aktivlt VII. faktor, AT: antithrombin, APC: aktivlt protein-C, FFP: friss fagyasztott
plazma, EACA: epszilon-aminokapronsav)
4.7-15. tblzat
A szepszis hatsa a haemostasisra
rintett tnyez
Vltozs
Vascularis endothel
Az adhzis molekulk expresszija fokozdik. A thrombomodulin s egyb antithromboticus

faktorok szintzise cskken, az antithromboticus receptorok gtldnak. Az endothel krosodik.
Thrombocytk
Akut infekciban gtldik a megakaryopoesis. A thrombocytk aktivldnak, a hisztamint,

szerotonint, eikozanoidokat, proinflammatorikus cytokineket s nvekedsi faktorokat tartalmaz
alfa-granulumaik kirlnek, felleti kthelyeik aktivldnak, facilitljk a granulocytk adhzijt
s migrcijt, maguk is megktik, phagocytljk s puszttjk a krokozkat. Felhasznldsuk
fokozdik thrombocytopenia jelenik meg. Krnikus gyulladsban fokozdik a megakaryopoesis,
ami a szekunder thrombocytosisra jellemz.
Alvadsi rendszer
A szveti faktor expresszija fleg a monocytkbl fokozdik.
Alvads inhibitorai
Elgtelen antithrombin- s protein-C-aktivits a cskken szintzis, a consumptio

s a neutrofil-elasztz lebontsa kvetkeztben.
Fibrinolitikus rendszer
Korai fokozott (a neutrofil-elasztz ltal induklt) aktivits utn (a plazminognaktivtor-inhibitor-1

ltal okozott) tartsan gtolt aktivits.
Fibrinolzisinhibitorok
A plazminognaktivtor-inhibitor-1 hatsa fokozdik.
Terpis ajnlsok:
A szepszisben heparin- vagy LMWH-profilaxis
hacsak nincs ellenjavallat adand. (Az antithrombinkezelsben rszesl betegeknl kerlendk.)

Az aktivlt protein-C a tbbszervi elgtelensggel szvdtt slyos szepszisben ajnlott (adagja:
24 g/ttkg/ra 96 rn t).
Az antithrombin a DIC-kel szvdtt slyos szepszisben heparinterpia nlkl javtja a tllsi
eslyt. (Adagja: 6.000 IU/30 perc, majd 250
IU/ra 4 napig). Heparin adsa ennek megfelelen
nem javasolt antithrombinkezelsnl!
Az egyb lehetsges gygyszerekrl vagy nincs
elg adat, vagy az eddigi vizsglatokban nem bizonyultak hatsosnak.
Az extracorporalis kerings (ECC) hatsa
a haemostasisra
Szmos orvosi eljrs sorn alkalmazunk extracorporalis vrtramoltat rendszereket. Ezek kzl a
legfontosabbak: a cardiopulmonalis bypass (CPB),
az extracorporalis membrnoxigenci (ECMO), a
hemodialzis (HD), a hemofiltrci (HF), a folyamatos veseptl kezels (CRRT) s a plazmaferezis.
A vr alvadsnak megakadlyozsra az ECC-krben traml vrnek antikoagulltnak kell lennie.
A vralvads gtlsra 3 f lehetsg adott: (1) szisztms antikoagulns kezels, (2) csak a rendszer afferens szrn adott antikoagulls s (3) a rendszerek felleti antikoagullsa.
CPB alatt az extracorporalis krben ramoltatott
vrt antikoagullni kell. Erre ltalnosan Na-heparint alkalmaznak. A szoksos indt adag kb. 300
IU/ttkg, s a hatst az aktivlt alvadsi idvel (ACT)
ellenrizzk, melynek clrtke > 500 s. A CBP utn
nagy gyakorisggal alakul ki haemostasiszavar
(posztperfzis szindrma), amelynek okai:
Elgtelen heparinhats, heparinrezisztencia, kvetkezmnyesen elgtelen antikoagulls.
Az oxigentorok felszne megkti a fibrinognt,
ami thrombocyta adhzit s aktivldst indt el.
Az extrinsic mechanizmussal thrombin generldik.
Az antithrombinaktivits lecskken.
A tromboxn-B2-szint emelkedik (valsznleg a
tdbl szabadul fel).
A fibrinolzis aktivldsa s elgtelen plazminognaktivtor-inhibitor-1 gtlsa.
Haemolysis.
Endothelkrosods.
A CPB okozta coagulatis zavarok tnetei megfelelnek a SIRS jeleinek (kialakulsban fontos szerepe
van a monocytk aktivldsnak), amihez fokozott
koagulns aktivits, thrombinkpzds, thrombocytopenia s fokozott fibrinolzis trsul. Szveti oxigencis zavart, szervi diszfunkcikat okoz microth-
499
rombusok s kros vrzkenysg egyarnt kimutathat. Megelzse s kezelse:

Megelzse rdekben a CBP nlkli mtti eljrsok alkalmazsa
Megelzsre j tpus, antikoagulnssal felletkezelt oxigentor, miniatrizlt zrt oxigentor, stb.
A hypothermia mrtknek cskkentse.
A cell saver alkalmazsnak kerlse, a retranszfundlt vr mennyisgnek cskkentse
A heparinadag emelse
Fibrinolzisgtlk adsa (epszilon-aminokapronsav, adagja 3 10 g a mtt alatt, tranexamsav,
adagja 30 mg/ttkg).
Protezgtlk (aprotinin, adagja 2 milli egysg
CPB eltt, ugyanannyi a CPB-kr feltltsre, 0,5
milli egysg/ra folyamatosan).
Antithrombin (fknt heparinrezisztencia esetn).
Alternatv antikoagulnsok alkalmazsa (direkt
thrombingtlk: pl. hirudinanalgok).
ECMO-kezels sorn kevsb aktv antikoagulls
is elegend (a paciensek tbbnyire kisgyermekek).
A javasolt aktivlt alvadsi id clrtke 220260 s.
Br nem ECC-t alkalmaznak, de clszer megemlteni
az intenzv osztlyon alkalmazott kt eljrst, melyek
sorn szintn alkalmaznak antikoagullst. Az intraaorticus ballonpumpa (IABP) hasznlatnl ellenjavallat hinyban heparint adhatunk (az aPTI clrtke 5070 s legyen), de az eljrs alkalmazhat antikoagulls nlkl is. A bal kamrai asszisztl eszkz
(VAD) mkdtetse kzben is folyamatos antikoagullst kell alkalmaznunk. A heparinadagolst ekkor is az
aktivlt alvadsi id alapjn vgzik. A javasolt clrtk 180200 s ha az ramls a 3 l/perces rtket meghaladja s 300 s, ha az ramls kisebb mint 3 l/perc.
A HD- s HF-kezelsek, ill. a plazmaferezis kapcsn a leggyakrabban a kszlkhez vezet afferens
szron heparinadagolssal trtnik az antikoagulatio. A dozrozs szmos tnyeztl fgg. A vlaszthat lehetsgek:
Heparin: 3.000 IU bolus utn 5001000 IU/ra.
LMWH: a dalteparin adhat intravnsan is (tlagos adag 5000 IU a HD-kezels elejn).
Citrt: az afferens szron citrtot adnak a vrhez,
majd az efferens szron kalciumot (pl. az afferens
szron 15%-os Na-citrtbl 100 ml/ra 250
ml/perc perfzis ramls mellett, az efferens szron 540 mmol/l-es oldatbl 28 ml/ra 250 ml/perc
ramlsnl).
Ritkn alkalmazott szerek: danaparoid (adagja testtmeg szerint vltozhat pl. 12503750 egysg bolus
utn 200400 egysg/ra fenntart adag), lepirudin
(adagja 0,100,15 mg/ttkg/ra infziban), argatroban (adagja 0,52,0 g/ttkg/perc infziban),
epoprosztenol (PGI2, adagja kb. 2-5 ng/ttkg/perc,
a hypotensio kerlend).
500
A CRRT is folyamatos antikoagullst tesz szksgess, az ehhez javasolt szereket a 4.7-16. tblzat
tartalmazza.
A plazmaferezishez ajnlott antikoagulls:
Na-heparin: indulsnl 30 IU/ttkg bolus, a rendszer feltltshez 5 IU/ml fiziolgis soldat, a tovbbi antikoagullshoz 1520 IU/ttkg/ra (kb.
8001500 IU/ra), a sebessgtl fggen
Dalteparin: 8090 IU/ttkg bolus a kezels indtsnl.
r-hirudin: 0,5 mg/ttkg bolus majd 0,2 mg/ttkg/ra.
Antikoagulns-kezels az anesztziban
s az intenzv terpiban
Szmos betegsgben szksges az ideiglenes vagy a
tarts antikoagulls. Mind a mtti idszak, mind
az intenzv elltst szksgess tev llapotok mg
tovbb nvelik a javallatok krt. gy is fogalmazhatnnk, hogy ritka az olyan beteg a szakterletnkn, aki nem ignyel valamilyen antikoagulns-kezelst. A thromboembolik megelzsre s kezelsre
a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg s a
Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium irnytsval szletett meg a korszer magyar
konszenzusnyilatkozat, melyre a terjedelmi korltok
miatt itt csak utalunk s ajnljuk a nyilatkozat legutols verzijt. Ez rszletesen tartalmazza a perioperatv ajnlsokat is.
Nhny olyan klinikai helyzet, amikre vonatkozan nincs klinikai vizsglattal megalapozott adat, hanem csak szakrti ajnls ltezik:
Az idegsebszeti mtten tesett s a koponyasrlt beteg antikoagullsa.
A mechanikus mbillentyt visel betegek idegsebszeti mtte vagy koponyasrlse.
Sinusthrombosis s idegsebszeti beavatkozs.
Agydaganatban szenved beteg thromboembolis
betegsge.
Szvmtthez hasznlt thoracalis epidurlis rzs-
telents s az antikoagulls.
Slyos tdembolia kezelse az intraoperatv vagy
a kzvetlen posztoperatv szakban stb.

Az oralis antikoagulls indikcijnak folyamatos bvlse miatt egyre gyakrabban kell elltnunk
ilyen betegeket. Mg korbban ltalnos ajnls volt
elektv mtt eltt a K-vitaminantagonista elhagysa
s heparinra vagy LMWH-ra vlts, ma rugalmasabb az ajnls:
Kis mtteknl, melyek jelents vrzs veszllyel
nem jrnak, az oralis antikoagulnst klnsen
nagy kockzat betegeknl nem kell kihagyni.
Nagyobb elektv mtteknl az oralis antikoagulnsrl Na-heparin infzijra (az igen nagy kockzat betegnl) vagy LMWH-ra (kis s kzepes
kockzat betegnl) kell ttrni. A K-vitaminantagonistt 35 nappal a tervezett mtti idpont
eltt le kell lltani. Ha az INR-rtk 2 alatti, meg
kell kezdeni a Na-heparin vagy LMWH adst.
A mtt idpontja eltt a Na-heparint 24 rval
lltsuk le, a profilaktikus adag utols LMWH-t
24 rval a mtt eltt adjuk. A vrzs veszlytl s a thrombosis kockzati foktl fggen
81224 ra mlva kezdhetjk a mtt utni profilaxist.
Srgs nagy mtt esetn friss fagyasztott plazmt
kell adnunk (javasolt adagja 1015 ml/ttkg), majd
ellenriznnk kell a prothrombinidt. K-vitamint
ne adjunk nagy adagban, mert a tovbbi oralis antikoagulns-kezelst zavarni fogja (javasolt adagja
1-2 mg).
4.7-16. tblzat
Az antikoagulls lehetsgei CRRT kzben
Gygyszer
Telt adag
Fenntart adag
Monitorozs
Clrtk
Na-heparin
20005000 IU
510 IU/ttkg/ra
APTI
1,01,4 megnyls
Nadroparin, dalteparin
1525 IU/ttkg
5 IU/ttkg/ra
Anti-Xa
0,250,35 IU/ml
Enoxaparin
0,15 mg/ttkg
0,05 mg/ttkg/ra
Anti-Xa
0,250,35 IU/ml
Danaparoid
750 IU
1-2 IU/ttkg/ra
Anti-Xa
0,250,35 IU/ml
Fondaparinux
Nem kell
2,5 mg/nap
Anti-Xa
0,25-0,35 IU/ml
r-Hirudin
Nem kell
0,01-0,005 mg/ttkg/ra
0,002 mg/ttkg bolus
ECT (escarin clotting time)
80100 s
Argatroban
250 g/ttkg
0,52 g/kg/perc
APTI
11,4 megnyls
Dermatan-szulft
150 mg
15 mg/ra
APTI
11,4 megnyls
Nafamostat
Nem kell
0,10,5 mg/ttkg/ra
APTI
22,5 megnyls
(Oudemans-van Straaten et al: Intens. Care Med., 2006, 34, 188.)
A mtt utn az oralis antikoagulns-kezelst mr

2448 ra mlva el lehet kezdeni, de nagy vrzsi
kockzat vagy bizonytalan enteralis felszvds mellett csak ksbb szabad. A heparin- vagy LMWH-kezels s a K-vitaminantagonista-kezels vltsnl 34 napos tfeds szksges.
IRODALOM
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A haemophilia kezelse. (www.eum.hu)
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve: A thromboembolik megelzse s kezelse. (www.euagazat.hu)
Boda Z., Rk K., Udvardy M.: Klinikai haemostaseologia, Springer, Budapest, 1999.
501
Bombeli T., Spahn D. R.: Updates in perioperative coagulation:

physiology and management of thromboembolism and
haemorrhage. Br. J. Anaesth., 2004, 93, 275.
Franchini M., Lippi G., Manzato F.: Recent acqusitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation, Thromb. J., 2006, 4, 4.
Lehoczky D., Rk K.: Klinikai hematolgia, Medicina, 2006.
Levi M., Peters R. J., Bller H. R.: Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for treatment of severe bleeding: A systemetic review, Crit. Care Med., 2005, 33, 883.
Martlew V. J.: Peri-operative management of patients with coagulation disorders. Br. J. Anaesth., 1996, 85, 446.
Sas G.: Haemostaseologia, Melania, 2001.
Spahn C. M. et al: Management of the bleeding following major
trauma: a European guideline. Crit. Care, 2007, 11, R17.
4.8. Polytraumatizlt beteg intenzv terpija

4
CSONTOS CSABA
Patofiziolgia
A 40 v alatti korosztly vezet halloki tnyezi a
baleseti srlsek. A traumt kvet korai hall a slyos, elsdleges koponyasrls s a kivrzses sokkllapot kvetkezmnye. A ksi hallozsban a
kzponti idegrendszeri serls msodlagos folyamatai s a fertzsek a dntek. A direkt vagy indirekt
erbehatsok szvet- s lgyrszsrlsekhez, trsekhez vezetnek, melyek els tsknt (first hit)
aktivljk a szervezet vdekez s regeneratv mechanizmusait. A srlst kvet msodik naptl a
szisztms gyulladsos vlaszreakci (SIRS) s jelents endokrin vltozsok jelennek meg. Fokozdik a
proinflammatoricus cytokinek termeldse, amely a
complement-, a kallikrein-kinin- s a vralvadsi
rendszer aktivitsnak fokozdsval tbbszervi
elgtelensgbe (multiple organ failure: MOF) torkollhat. A MOF kialakulsban szerepet jtszik mg a
fokozott leukocytaadhzi s a reperfzi sorn fellp szabadgyktermels is. Ezzel prhuzamosan fokozdik az antiinflammatoricus cytokinek termeldse is, amely immunszuppresszi kialakulsval jr:
a beteg esendv vlik a mikroorganizmusokkal
szemben. A megjelen bakterilis vagy gombafert-
trs
szvetsrls
hypoxia/hypotensio
zs tovbb slyosbthatja a szervi elgtelensg tneteit (4.8-1. bra).

Az elbbi folyamat slyos kvetkezmnyeihez tovbbi jrulkos tnyezk is hozzaddhatnak (ktlpcss teria). A baleseti srltek immunrendszert htrnyosan befolysol endogn s exogn faktorok:
hypoxia, akut lgzsi distressz szindrma (ARDS),
cardiovascularis instabilits,
metabolikus acidosis,
ischaemia-reperfzis krosodsok,
kontaminlt katterek, csvek,
mikroorganizmusok okozta infekcik,
mtti trauma.
Hyperinflammci SIRS
A proinflammatoricus cytokinfelszabaduls intenzitst a baleseti srls tpusa, genetikai faktorok s a
szervezet ltalnos llapota hatrozza meg. A cytokinek kztt hyperakut jelleg molekulk azok, amelyek plazmaszintje a traumt kvet 1-2 rn bell
megemelkedik (tumornecrosis-faktor-alfa: TNF-,
interleukin-1-bta: IL-1). Szubakutaknak tekintjk
azokat (IL-6, IL-8, neutrophilaktivl peptid: NAF,
macrophagmigrcis faktor: MMF, IL-12, IL-18),
amelyek termeldse a srlst kvet msodik nap-
mtti trauma
antign
infekci
toxin
szvetkrosods
fjdalom
stressz
APS
Ag
TH
Ag-prezentci
neuroendokrin
hatsok
proinflammatorikus
cytokinek
(TNF-, IL-1, IL-6,
IL-8,IL-10, IL-12, IL-18)
antiinflammatorikus
cytokinek
(IL-4, II-10, IL-13)
SIRS
hypermetabolizmus
complementrendszer
kallikrein-kinin rendszer
alvadsi rendszer
akut fzis reakci
KAIVS
leukocytaadhzi
lgzsi
fellobbans
endothel- s sejtkrosods
tbbszervi elgtelensg
immunszupresszi
fertzshajlam
4.8-1. bra.
A szvetsrls
hatsai
4.8. POLYTRAUMATIZLT BETEG INTENZV TERPIJA
503
proinflammatorikus
cytokinek, toxinok
komplementkaszkd
kontakt
aktivci
klasszikus t
FXIIa
C3-konvertz
FXII
kininogn
prekallikrein
FXIIa
C3
kallikrein
plazminogn
alvadsi
kaszkd
plazmin
C5-konvertz
bradykinin
anaphylotaxinok
C3a, C4a, C5a
FVII
prothrombin
(FII)
thrombin
(FIIa)
fibrinogn (FI)
fibrin
alternatv t
az rpermeabilits
fokozdsa
fibrinalvadk
a fibrinolzis termkei
C5
membrnkrost
komplexek
(MKK)
C5b, 6, 7, 8, 9
kemotaxis
lgzsi
robbans
disszeminlt intravascularis coagulatio

endothelilis s parechimlis
sejtkrosods
4.8-2. bra. A vralvadsi rendszer, a kallikrein-kinin-rendszer s a komplementkaszkd aktivldsa polytraumt kveten.
(FXII: aktivlatlan XII-es faktor, FXIIa: aktivlt XII-es faktor, FVII: aktivlatlan VII-es faktor, VIIa: aktivlt VII-es faktor)
tl fokozdik. A gyulladsos cytokinek kzl a

TNF-, IL-1, IL-8 szrumszintje s a mellkasi trauma, ill. az ARDS slyossga kztt szignifikns
sszefggs mutathat ki. Az IL-6 szrumkoncentrcija az injury severity score-ral (ISS), a MOF s az
ARDS kialakulsval tovbb a hallozsi kockzattal mutat szoros korrelcit. A proinflammatoricus
cytokinek fokozzk a leukocytk phagocytosist, bellk a protezenzimek felszabadulst s a fehrvrsejtek szabadgyk-termelst.
Hipoinflammci, kompenzatrikus
antiinflammcis vlaszszindrma (KAIVS)
A traumt kvet antiinflammatoricus cytokintermels beindtsban a 2-es tpus T-helper sejtek s a macrophagok jtszanak kzponti szerepet. A legfontosabb
antiinflammatoricus cytokinek az IL-4, IL-10 s IL-13.
Nhny cytokin (pl. az IL-6) ketts hatst mutat. Az
IL-10 plazmaszintje s az ISS, MOF, ARDS slyossgi
rtkei kztt szmos tanulmny korrelcit igazolt.
A receptorantagonistk, pl. a szolbilis TNF-receptorantagonista s az IL-1-receptorantagonista szrumszintje megemelkedik polytraumt kveten, s koncentrcijuk jl korrell a komplikcik slyossgval.
A SIRS s KAIVS beindtsban szerepet jtsz

faktorok plazmaszintje egyarnt megemelkedik, s
tbbsgk sszefgg a srls slyossgval, ill. a
kedveztlen kimenetel kockzatval. Mindez arra
utal, hogy a szervezet igyekszik a SIRS s a KAIVS
kztti finom egyenslyt fenntartani. A SIRS beindtja a szervezet vdekez s reparatv mechanizmusait, a KAIVS megakadlyozza a SIRS tlfutst.
Felttelezhet, hogy az egyensly felborulsa vezet
a szvdmnyek kialakulshoz. Tlzott mrtk
gyulladsos vlaszreakci a ksbbiekben trgyalt
mechanizmusokkal MOF-ot, mg az antiinflammatoricus rendszer tlzott aktivitsa immunszuppresszit okozhat.
Vralvadsos s gyulladsos kaszkdrendszerek
Az antign-antitest-komplexek a klasszikus ton, a
proinflammatoricus cytokinek az alternatv ton aktivljk a komplementrendszert. Az aktivldssal
anaphylatoxinok s membrnkrost komplexek
keletkeznek, melyek felgyorstjk a leukocytk
anyagcserjt s kemotaxist s fokozzk az rpermeabilitst. A folyamat vgl endothel- s parenchims szervek sejtkrosodsba torkollhat (4.8-2. bra).
504
cytokinek
arachidonsav szrmazkok
komplementkaszkd
4
rfali
simaizomsejt
L-arginin iNOS
L-arginin
NADPHoxidase
.
.
O2 - + O2 -
iNOS
SOD
NO
H2O2
NO
cGMP guaniltciklz
ONOO
OH -
baktriumok
leukocyta
HOCl
4.8-3. bra. A szabadgykk

s nitrogn-monoxid hatsa az
rpermeabilitsra s az endothelsejtekre. (iNOS: induklhat
nitrogn-monoxid-szintetz,
NO: nitrogn-monoxid, SOD: szuperoxid-dizmutz, HOCL: hipoklorid-gyk, ONOO-: peroxinitrit,
OH-: hidroxilgyk, O2-: szuperoxid-gyk, eNOS = endothelhez
kttt nitrogn-monoxid-szintetz)
vasodilatatio
endothelsejt
mikrovasculris rpermeabilitskrosods
fokozds
lipidperoxidci
L-arginin
membrnkrosods
eNOS
NO
DNS-krosods
apoptosis
necrosis
A XII-es alvadsi faktor negatv tlts felszneken

aktivldik s katalizlja a prekallikrein talakulst
kallikreinn. Ennek eredmnyeknt ltrejnnek a fibrinolzist felttelei, mert fokozdik a plazminogn talakulsa plazminn, s gy DIC jhet ltre. Az alvadsi rendszer kezdetben kls (extrinszik) ton aktivldik. Ezt a folyamatot a szveti faktor (tissue factor: TF) aktivldsa, bakterilis sejfalmaradvnyok
s a gyulladsos cytokinek indtjk be. Az alvadsi
faktorok fokozott felhasznldsa s az elbb emltett
fibrinoltikus folyamatok fokozdsa egyttesen megtallhat a DIC kialakulsnak mechanizmusban.
lazmba kerlnek. Ezek a folyamatok is msodlagos

szvetkrosods okoznak (4.8-3. bra). Az excesszv
szabadgyktermels beindtsban a NADPH-oxidz
enzim jtszik kulcsszerepet. A szabadgykk jelenlte lipidperoxidcihoz, sejtmembrn- s DNS-krosodshoz, ill. sszessgben sejthallhoz vezet.
A polytraumhoz kapcsold sejtkrosodsban a
nitrogn-monoxid (NO) is fontos szerepet jtszik.
A leukocytkban, az erek simaizom- s endothelsejtjeiben fokozdik az NO-szintzis, ami hozzjrul az
rpermeabilits fokozdshoz (oedemakpzds) s
a vasodilatatio kialakulshoz.
Protezok s az oxidatv stressz

Az aktivlt leukocytk feladata az antign tulajdonsg anyagok (baktriumok s sejttrmelkek eltvoltsa), azonban a folyamat kzben elasztz s metalloprotez enzimek ill. reaktv oxigngykk is a vrp-
Ischaemia-reperfzis krosodsok
A generalizlt vagy helyi hypoxia, hypoperfzi hatsra ATP-deplci jn ltre, ami az ATP-ignyes folyamatok (pl. az ATP-dependens Na+-pumpa) mkdsi zavarhoz, kvetkezmnyes intracellularis
hypernatraemihoz, a sejtek duzzadshoz vezet.
Emellett nvekedik a cytosol Ca++-koncentrcija,
melynek kvetkeztben a sejtben a cukormetabolizmus zavara, neurotranszmitter- s hormonfelszabaduls, protez-, lipz- s endonuklez-aktivci lp
fel (4.8-4. bra). Ennek kvetkeztben membrn- s
DNS-krosods jn ltre. Hypoxis krlmnyek
kztt a helyrellt oxignellts hatsra a hipoxantin a xantinon keresztl urev alakul, mely folyamatot a hipoxantin-oxidz enzim katalizlja s ekzben szabadgykk termeldnek, melyek hatsait az
elz rsz rszletesen trgyalta.
ATP-deficit
Ca2+
ATP
AMP
ischaemia
OH -
lipidperoxidci
membrnkrosods
DNS-krosods
apoptosis
necrosis
H2O2
szuperoxiddizmutz (SOD)
.
O2 -
O2
hipoxantin
xantinoxidz
xantin
O2
xantinoxidz
O2 urea
reperfzi
4.8-4. bra. Az ischaemia-reperfzis krosods ltrejtte
s kvetkezmnyei. (O 2 : szuperoxid-gyk, OH-: hidroxilgyk)
Neuroendokrin s metabolikus vltozsok

A vrzs s a msodlagos hypovolaemia az aorta s
az arteria carotis baroreceptorain keresztl aktivljk a sympathicus idegrendszert, a juxtaglomerularis
appartuson keresztl a renin-angiotenzin-rendszert.

Az angiotenzin potens vasoconstrictor, a vesben fokozza a Na+ s a vz visszaszvst, fokozza a mellkvesbl trtn aldoszteronfelszabadulst. Tovbb
a hypothalamus ozmoreceptorainak aktivlsa fokozza az antidiureticus hormon (ADH) termeldst
a hypophysis hts lebenyben. Emellett a kzponti
idegrendszerben tallhat specilis receptorok, melyek ingerleti llapott a hypoxia, acidosis s hypercapnia indtja be, valamint a thermoreceptorok egyarnt rszt vesznek a neuroendokrin vlasz szablyozsban. A sympathicus idegrendszer aktivldsa a
kerings jl ismert redisztribcijt okozza, emellett
fokozza az energiaignyt, a mj glikogenolzist s a
glkoneogenezist. Az alfa-adrenerg receptorok izgalmnak hatsra az inzulinszekrci cskken, emellett perifris inzulinrezisztencia is megfigyelhet.
A trauma utni hyperglykaemia az irodalmi adatok
szerint nveli a mortalits kockzatt.
Egyes cytokinek (TNF-, IL-1 fokozzk a glkz
intracellularis felvtelt, ami ott vgl is lakttt alakul, slyosbtva a laktacidosist. A fjdalom s stressz
fokozzk a hypophysis adrenokortikotrop hormon
(ACTH) termelst, mely stimullja a mellkvesekreg glkokortikoid (kortizol) s mineralokortikoid
(aldoszteron) termelst. A glkokortikoidok fokozzk a glkoneogenezist, az izomfehrjk lebontst
s a lipolzist, gtoljk tovbb a fehrjeszintzist.
Emellett cskkentik az antitesttermelst s ksleltetik
a leukocytk apoptosist is.
A trauma utni els 24 rra a cskkent anyagcsere jellemz (ebb-fzis), melyet a fokozott katabolizmus fzisa kvet, ez a trauma slyossgtl fggen napoktl hetekig tarthat. Szerencss esetben
a gygyulssal prhuzamosan ez tfordul az anabolikus anyagcserbe. Emelkedett aminosavszint
szksges az akutfzis fehrjk termeldshez a
mjban s a gyulladsos meditorok szintetizlshoz a mononukleris sejtekben. A glutamin olyan
neurotranszmitter, amely egyben az enterocytk s
immunsejtek legfontosabb szubsztrtuma, gy fontos
szerepet jtszik az immunfolyamatok fenntartsban
s a blfal integritsnak megrzsben.
Intenzv terpia
A polytraumatisatinak specilis intenzv terpija
nincs. Az intenzv ellts clja az elsdleges srlsek
mielbbi gygytsa annak rdekben, hogy a szvdmnyek, mint a srlsek msodlagos betegsgei
megelzhetek legyenek.
Lgzs
Trekedni kell a megfelel oxigencira. Ehhez az
intenzv terpia szoksos eszkzeit s mdszereit al-
505
kalmazhatjuk, ezrt a rszletes trgyalsuktl itt eltekintnk (lsd 4.2.3-as fejezet). Specilis problmt
jelenthet a tdcontusio s az instabil mellkasfal elltsa. A tdt r nagy, tompa erhatsra az alveolusok egy rsze bevrzik, s ezutn nem vesz rszt a
gzcserben. Az llapot az els 72 rban gyakran
tovbb slyosbodik. Az alveolustoborzs ezekben az
esetekben csak mrskelt sikerrel jrhat, mert a vrrel telt alveolusokat nem lehet bevonni a gzcserbe.
Termszetesen a srlt tdrszek szln vannak
olyan kollablt alveolusok, melyek kinyithatk s
megfelel PEEP alkalmazsval nyitva is tarthatak.
Az instabil mellkas elltsban a tarts pozitv nyoms llegeztets kulcsfontossg. Ez s a megfelel
fjdalomcsillapts (thoracalis EDA) lehetv teszi a
trt bordk sszeforrst.
Kerings
ltalban kt hats rvnyesl. A vrveszts vasoconstrictit okoz, mg a SIRS vasodilatatit, st a kapillrispermeabilits fokozdsa slyosbthatja a hypovolaemit. Ha klinikai jelek alapjn nem dnthet
el, hogy a kerings instabilitsrt melyik faktor a felels, invasiv hemodinamikai monitorozst kell indtani az intenzv osztlyos felvtel utn azonnal, s ennek alapjn kell az intravasalis volumenptlst
s/vagy az inotropterpit kormnyozni (lsd 1.3-as
fejezet).
Haemostasis
A sebszi ellts utn megjelen diffz vrzsek csillaptsra az alvadsi faktorokat haemostasisvizsglatok eredmnyei alapjn kell ptolni. A patofiziolgiai rszben olvashat, hogy e betegeknl gyakran
hyperfibrinolzis figyelhet meg, ezrt az els idszakban antifibrinolitikumok adsa is mrlegelend.
Az irodalom j eredmnyekrl szmolt be az aktivlt
VII-es faktor alkalmazsval kapcsolatban a diffz
poszttraums vrzsek megszntetsben.
Transzfzis stratgia
Irodalmi adatok alapjn a megszort (cl hemoglobinszint: 7090 g/l) s a liberlis (100120 g/l)
transzfzis stratgia kztt nem volt kimutathat
klnbsg. Vagyis a polytranszfzit lehetleg kerlnnk kell. A vrptls indikcijnak fellltsakor
mrlegeljk a trsbetegsgeket (pl. slyos ischaemis
szvbetegsgben a hemoglobinszint ne cskkenjen
100 g/l al). Jl hasznlhat paramter a centrlis vns hemoglobin oxignszaturcija (ScvO2) is, amelyet 70% alatti rtk esetn tekinthetnk transzfzis triggernek, ha az oxignknlatot befolysol
egyb paramterek (keringsi perctrfogat, hemoglobinszint s az artris hemoglobin oxignteltettsge)
fiziolgis tartomnyban vannak (lsd 1.3-as fejezet).
506
Tplls
A mestersges tpllst a lehet legkorbban, a sokkllapot megszntetse utn azonnal el kell kezdeni.
Ha lehetsges, az enteralis utat kell elnyben rszesteni. Irodalmi adatok arra utalnak, hogy a nagy dzis glutaminnal s -3 zsrsavakkal kiegsztett tplls az infekcis szvdmnyek szmt s a hallozst is cskkentette. Az Eurpai Parenteralis s Enteralis Tpllsi Trsasg (ESPEN) ajnlsai:
Minden, hemodinamikai szempontbl stabil beteg
tpllst 24 rn bell meg kell kezdeni, ha a
gastrointestinalis rendszere alkalmas a tpllsra.
Energiabevitel
2025 kcal/ttkg/nap az akut betegsg kezdeti
szakban,
2530 kcal/ttkg/nap az anabolikus fzisban.
Metoclopramid vagy erythromycin adsa mrlegelend, ha az enteralis tplls nehezen tolerlhat.
Ha lehetsges, enteralis ton tplljunk.
Sem az eredmnyessgben sem a szvdmnyekben nincs szignifikns klnbsg a kritikus llapot betegek gastricus s jejunalis tpllsa kztt.
Kerljk a parenteralis kiegsztst, ha az enteralis tplls jl tolerlhat.
Fontoljuk meg a parenteralis kiegsztst ha a beteg nem tolerlja az enteralis tpllst.
A tpanyagok elemsztettsge nem jelent
elnyt.
Immuntplls
A standard tpanyaghoz glutamint ajnlott
adni az gsbetegsgben s polytraumatisatio
utn.
A nukleotidokkal s specilis zsrsavakkal kiegsztett formulk elnysek a traums, ARDSben szenved s nem slyosan szeptikus betegek
szmra.
Ha az llapot slyossga miatt 700 ml-nl kevesebb enteralis tpanyag adhat be, az immuntplls nem indokolt.
Sebszi kezels
A traumt kvet els 24 rn bell el kell ltni az
letveszlyes srlseket, az elhalt szvetek eltvoltandk, s el kell vgezni a hossz csves csontok osteosynthesit is (damage control surgery: krment
sebszet). Mivel a mtti szvetsrls a bevezetben lert patomechanizmust slyosbthatja, a legkisebb szvetroncsolssal jr megoldst kell vlasztani (pl. kls fixci alkalmazsa). A srlst kvet
24. rn tl, a SIRS lezajlsig csak letment, ill.
msodik revzis mttet szabad vgezni (pl. tamponls eltvoltsa mjruptura utn). Minden
egyb sebszi beavatkozst e peridus utni idszakra kell halasztani, melynek ideje szvdmnymentes
esetben ltalban 5 nap. Egyes irodalmi adatok sze-
rint a C-reaktv protein rtknek cskkense megbzhatan jelzi a SIRS lezajlst, a procalcitonin rtknek emelkedse a bakterilis fertzs (slyossgnak) markere. A legjabb irodalmi adatok az IL-6
s IL-10 szrumszintjnek rendszeres monitorozst
is javasoljk.
Az gsbetegsg
Az gs a szervezetet r legdurvbb trauma. Okozhatja direkt hhats, elektromos ramts, kmiai
anyagok, sugrzs. Hatsra rendszerint enyhe,
nyom nlkl gygyul laesio jn ltre a brn, de a
lgutak, a szjreg s a nyelcs is srlhet. Ha az
gs a testfellet jelents rszre kiterjed, az letet is
veszlyeztet llapot alakul ki. A srls slyossgt
alapveten kt tnyez hatrozza meg: az gs mlysge (mely fgg a hmrsklettl s az expozci idtartamtl) s kiterjedse. A testfelszn 20%-t meghalad gs ltalnos oedemakpzdst okoz. Ebben
az esetben az egsz szervezetet rint olyan patofiziolgiai vltozsok alakulnak ki, melyek megegyeznek
a polytraumnl lertakkal, de gsbetegsgben sokkal kifejezettebben jelentkeznek s hosszabb ideig,
akr hetekig is tarthatnak. Hasonlan a polytraumatizlt beteghez, gettekben is szignifikns sszefggs
mutathat ki az IL-6-szint s a hallozs kockzata
kztt.
A slyos gsbetegsg legszembetlbb kvetkezmnye az oedemakpzds, amely a Starling-egyenlettel rhat le:
Q = Kf (Pcap Pi) + (p i).
Q: a folyadk filtrcis rtja, Kf: a folyadk filtrcis
egytthatja (mely a kapillrisgy felsznvel s a folyadkra vonatkoztatott vezetkpessggel arnyos),
Pcap: a kapillris hidrosztatikai nyomsa, Pi: az interstitium hidrosztatikai nyomsa (Hgmm), : a reflexis koefficiens (a kapillrisok permeabilitsra
utal tnyez), p: a plazma onkotikus nyomsa, i:
az interstitium onkotikus nyomsa (Hgmm).
Az interstitialis tr integritsnak fenntartsban
fontosak a klnbz kollagn- s hialuronsav-molekulk, ill. a proteogliknok mennyisge s minsge. gsi srlskor e molekulk szerkezett fenntart mechanikai s kmiai ktsek felbomlanak, emiatt
nem tudjk megakadlyozni a mtrixllomny duzzadst. Ily mdon az interstitium anlkl is oedemss vlhat, hogy a hidrosztatikai nyomsa cskkenne. Az interstitium mtrixllomnynak fragmentldsa miatt ozmotikusan aktv molekulk
jnnek ltre. E folyamat cskkenti a kapillrisok s
az interstitium kztti ozmotikus gradienst, amit tovbb slyosbt az albumin tjutsa az rplybl az
interstitiumba. Az rpermeabilits is fokozdik: az
507
4.8-1.. tblzat
Az gsbetegek folyadkresuscitatija sorn leggyakrabban alkalmazott smk
Sma
Els 24 ra
Krisztalloid
2. nap
Kolloid
Krisztalloid
Kolloid
Evans
1,0 ml/ttkg/TBSA
+ 2000 ml 5%-os glkz
1,0 ml/ttkg/TBSA
0,5 ml/ttkg/TBSA +
2000 ml 5%-os glkz
0,5 ml/ttkg/TBSA
Parkland
4,0 ml/ttkg/TBSA
A szmtott plazmavolumen 2060%-a
Brooke
1,5 ml/ttkg/TBSA
0,5 ml/ttkg/TBSA
0,75 ml/ttkg/TBSA
0,25 ml/ttkg/TBSA
Mdostott Brooke
2,0 ml/ttkg/TBSA
0,30,5 ml/ttkg/TBSA
(TBSA: total burned surface area, az gsi srls kiterjedse %-rtkkel kifejezve)
endothelfelszn szinte szabadon tjrhatv vlik albumin szmra.

Az oedemakpzds kvetkezmnye a slyos
hypovolaemis sokkllapot, melynek kezelsre s a
kezels hatkonysgnak megtlsre tbb lehetsg
is adott. Ma mr egyre ritkbban alkalmazzk a klnbz smkon alapul folyadkptlst. A leginkbb hasznlt Parkland-formula gyakran alulbecsli
a folyadkignyt (4.8-1. tblzat). Az Amerikai gsi Trsasg az radiuresist tartja a folyadkptls
legjobb clparamternek. A biztonsgosnak azt tekintik, ha a diuresis 0,5 s 1,0 ml/ttkg/ra kztti.
Azonban emellett is slyos metabolikus acidosis alakulhat ki. A -6 mmol/l-nl nagyobb bzisdeficit jelents mortalitsnvekedssel jr. Tovbbi lehetsg,
hogy ne csak az radiuresissel hanem az invasiv hemodinamikai paramterek segtsgvel vgezzk az
gett betegek sokktalantst. Alkalmas paramternek tnik pl. a PiCCO-monitorozssal mrhet intrathoracalis vrtrfogatindex (ITBVI) is.
A sokktalantsra az els 24 rban a Ringer-laktt-infzi a legmegfelelbb. Az els 12 rban kolloidinfzik alkalmazsa nem ajnlott, ezt kveten
egyes protokollokban szerepel, de a nagyfok kapillrispermeabilits miatt hasznlatuk az els 24 rban nem terjedt el.
Az gsterpia egyik elsdleges clja az oedemakpzds cskkentse. A C-vitamin nmagban nem
antioxidns, de az oxidlt glutation redukcijnak
egyik kataliztora s ezltal emeli a szervezet antioxidnskapacitst. A gyakorlatban bebizonyosodott,
hogy hasznos az gsbetegsg els 24 rban alkalmazott nagy dzis C-vitaminkezels.
Az oedemakpzds loklisan rontja a szvetek
oxignelltst: krkrs gseknl strangulatit
okoz, mert az gett br nylsra kptelen, ezrt a
krkrsen gett vgtagok hosszanti bemetszse
szksges. Az oedema nveli az intraabdominalis
nyomst, compartmentszindrma alakulhat ki. En-
nek tnetei a feszes has, a llegeztethetsg romlsa,

az radiuresis cskkense, anuria kialakulsa. Slyos
esetben dekompresszv laparotomia elvgzse is
szksgess vlhat. A trzs krkrs gse a lgz
mozgsokat teszi lehetetlenn, ezrt ilyenkor a mellkas brn hosszanti bemetszseket kell ejteni.
Mg az els 24 rra a nagyfok oedemakpzds
jellemz, az ezt kvet fzist a kifejld SIRS jellemzi. Ennek megfelelen vltoznak a hemodinamikai
paramterek is. Az els napon ltalban alacsony
intravasalis trfogatrtkek, cskkent keringsi perctrfogat s magas szisztms vascularis rezisztencia
mrhet. A msodik naptl kezdve a perctrfogat
emelkedik, s az rellenlls cskken. Ebben az idszakban a szupportv intenzv ellts mellett a necroticus szvetek minl korbbi, lehetsg szerint egy
lsben vgzett eltvoltsa s a ltrejtt sebfellet
sajt vagy disznbrrel trtn fedse dnt fontossg, hogy sikeres legyen az gsi seb kezelse. Az
gett br kezdetben sterilnek tekinthet, ezrt rutinszer antibiotikumprofilaxis nem indokolt. Ksbb
azonban az elhalt br toxinok forrsv vlik s igen
j tptalaj a krokozk szmra. A kiterjesztett
necrectomia sok esetben tbbszrs vrcservel is
jr, ezrt invasiv hemodinamikai monitorozs, szrt,
mosott vrsvrtest-koncentrtum adsa, thrombocyta- s alvadsi faktorptls elengedhetetlen a mtt alatt.
Az gett beteg hszablyozsa megvltozik a fent
lert hormonlis s gyulladsos vlasz miatt. 37,5 s
38,0 oC kztti tartomny kpezi a komfortznt, a
beteget ezen a hmrskleten kell tartani.
Az enteralis tpllst a lehet legkorbban el kell
kezdeni. llatksrletekben a termikus ingerrel
egytt kezdett tplls cskkentette a katabolizmus
mrtkt. Humn ksrletekben a korai enteralis tplls cskkentette a szvdmnyek, klnsen a
szepszis elfordulst. Az gsbetegben is szksges
az immunonutritio alkalmazsa (lsd fent).
508
Lgti gs a beteg gygyulsi eslyeit jelentsen

ront tnyez. Gyakran nem a kzvetlen hhats,
hanem a bellegzett irritl anyagok okoznak tdsrlst. Ismert irodalmi adat, hogy a lgti gs jelentsen nveli a beteg folyadkignyt az els 24
rban. Ezzel a faktorral a klnbz folyadkptlsi javaslatok nem szmolnak. A beteg rendszerint
sznmonoxidot is bellegzik, ezrt gsbeteg vrgzvizsglatakor a carboxy-hemoglobinszintet is mindig
meg kell hatrozni. A lgti gs bizonytsara a
bronchoscopia alkalmas. Kezelsben a tdprotektv llegeztetsi mdoknak van fontos szerepk, specilis terpija nem ltezik.
Az gett beteg nagyon esend a fertzsekkel
szemben. Egymst kvet szeptikus idszakok kialakulsval kell szmolni. Ezek korai felismerse a toxikus szakban nehz, mert ekkor a hemodinamikai
vltozsok nagyon hasonltanak a szeptikus sokkhoz, de az idejben megkezdett kezels jelentsen javthatja a beteg letkiltsait. ltalban alarmroz
jel a procalcitoninszint gyors emelkedse.
IRODALOM
Keel M., Trentz O.: Pathophysiology of polytrauma. Injury, 2005,
36, 691709.
Hasenboeler E. et al.: Metabolic changes after polytrauma: an
imperative for early nutritional support. World J. Emerg.
Surg., 2006, 1, 29.
Holm C. et al.: Intrathoracic blood volume as an Endpoint in resuscitation of the severely burned: an observational study
of 24 patients. J. Trauma, 2000, 48, 728734.
Demlig R. H.: The burn edema process: Current Concepts. J. Burn
Care Rehab., 2005, 26, 207227.
4.9. Akut endokrin betegsgek intenzv elltsa

BOGR LAJOS
A 3.5.4. fejezetben az endokrin betegsgek etiolgiai, tnettani s aneszteziolgiai sszefoglalsa olvashat. A jelen fejezet nem ismtli meg a betegsgek lerst, mindssze a krzisllapotok intenzv elltsnak elveit sszesti.
Akut hypothyreoidismus (myxoedems krzis)

A myxoedems coma jellegzetesen tlidben ids betegeken jelenik meg. A krllapot hallozsi arnya
elri az 50%-ot, a leggyakoribb kivlt tnyezk az
infekcik, a cerebrovascularis betegsgek, szvelgtelensg s az anesztzia. Gygyszerek (antithyreoid
szerek s az amiodaron) is okozhatnak akut hypothyreoidismust. Myxoedems comban a beteg hypothermis, a hipoventilci miatt szn-dioxid-retencit mrhetnk, jellemz mg a hypoglikaemia,
hypoxia, cerebralis oedema, convulsik s a bradycardival szvdtt artris hypotensio.
A kezels legfontosabb eleme a myxoedems comt okoz alapbetegsg gygytsa (slyos fertzs,
elektrolitzavar, dehydratio), azonban a hypothermit
nem szabad fiziklis melegtssel korriglni, mert kerings-sszeomlssal jrhat. A hydrocortison csak
abban az esetben jelent biztos elnyt, ha mellkveseelgtelensg is kompliklja az llapotot. A szupportv kezels sorn a hyponatraemit nem szabad excesszv folyadkbevitellel kezelni, mert a balszvflelgtelensg tneteit slyosbthatjuk.
A kezels kzponti eleme a thyreotoxicus krzist

kivlt betegsg azonnali gygytsa. Ekzben igazolni kell azt, hogy a pajzsmirigyhormonok vrszintje valban krosan magas. Ksbb a kezels hatkonysgnak monitorozshoz is szksges a hormonkoncentrcik ellenrzse. Bta-adrenoreceptor-blokkol alkalmazsa (pl. propranolol 1-2 mgos intravns titrlssal) cskkenti a perifris T3T4-konverzit, gtolja az endogn katecholaminok
receptorhatst. A szelektv 1-adrenoreceptor-antagonistk nem blokkoljk a hormonkonverzit, de
elnysek lehetnek a balszvfl-elgtelensggel vagy
bronchusgrccsel terhelt thyreotoxicus krzisben.
A bta-adrenoreceptor-blokkolk helyett hasznlhatunk kalciumcsatorna-gtlkat (pl. diltiazemet) is.
A kortikoszteroidok is kedvez hatsak lehetnek,
mert ugyancsak cskkentik a hormonkonverzit
(pl. 4 100 mg hydrocortison vagy 2 5 mg dexamethason). Specifikus, br lass hats terpinak
tekinthetk az antithyroid ksztmnyek, mert csak
tablettban, nasogastricus szondn keresztl adagolhatjuk ket. Ilyen a propylthyouracil (Propycil
50), amely szintn a hormonkonverzit gtolja a perifrin (1 g-os telts utn napi 46 00300 mg
adhat), ill. a thiamazol (Metothyrin), amelybl
100 mg-os telts utn napi 3 20 mg adhat. Az
utbbi hatanyag alkalmazsa kzben a fehrvrsejtszm s a relatv granulocytaszm rendszeresen
ellenrizend, mert a gygyszer leukopenit okozhat. A kezels kiegszthet jdksztmnnyel (pl.
klium-jodiddal).
Thyreotoxicus krzis
A thyreotoxicus krzis a pajzsmirigy tlmkdsnek
slyos, akut rosszabbodsa, amelyet mtt, fertzses betegsg vagy eclampsival szvdtt szls indt
el. A hyperthyreosis krlettani jeleivel, diagnosztikjval a 3.5.4. fejezetben olvashatunk. Ezeknek a
tneteknek a slyosbodsa esetn a maghmrsklet
meghaladja a 41 C-ot, a lgzs Kussmaul-tpusv
vlik, a szvfrekvencia 160/perc fl emelkedik s
pitvarfibrillci is megjelenhet. A beteg a nyugtalansg, tremor llapotbl kezels nlkl delriumba, majd comba eshet, s kzvetlen letveszlybe
kerlhet. A kezdeti artris hypertensio s tachycardia spontn cskkense nagyon kedveztlen prognosztikai jelnek szmt.
Akut mellkvesekreg-elgtelensg
(Addison-krzis)
A mellkvesekreg fiziolgis s kros mkdsrl
a 3.5.4. fejezetben olvashatunk, ezrt itt csak az Addison-krzis tneteivel s kezelsi lehetsgeivel foglalkozunk. A slyos mellkvese-elgtelensg lehetsge minden olyan esetben mrlegelend, amikor a slyos stresszre (szeptikus sokk, sebszi trauma) adott
vlasz mg exogn katecholaminterpia alkalmazsval is elgtelennek tnik, az artris hypotensio
nem sznik meg. A diagnzist segt kortizolkoncentrcik, az ACTH-stimulcis teszt s a jellegzetes ioneltrsek sszefoglalsa a 3.5.4. fejezetben
megtallhat.
510
A kezels elsdleges clja a kivlt slyos alapbetegsg kezelse (szeptikus, haemorrhagis, hypovolaemis sokk), majd a kortikoszteroid-kiegszts
azonnali megkezdse. Ehhez 250 mg hydrocortison
bolus adhat, amelyet napi 3-4 100 mg-os fenntart dzisokkal folytathatunk. A glkz- s elektrolithztarts korrekcijt akr naponta tbbszr is el
kell vgeznnk, s invazv hemodinamikai monitorozssal rendszeresen ellenriznnk s kezelnnk
kell az intravasalis folyadktltttsget is.
Diabetes insipidus
Slyos koponyatrauma, cerebrovascularis katasztrfa vagy idegsebszeti mtt utn, ill. intracranialis
tumorok kvetkeztben a beteg polyuriss (napi
38 literes vizeletrts) s polydipsiss vlhat. Ezzel egytt cskkent vazopresszinaktivits is megfigyelhet. A jelensg a diabetes insipidus (DI), amelynek kt f tpust klnthetjk el. A cranialis DI
mgtt a hypophysealis antidiureticus hormon
(ADH) elgtelen szekrcija ll, a perifris tpusban a vesk elgtelenl reaglnak az ADH-ra. Ez
utbbi a nephrogn DI, amely az X-kromoszmhoz
kttten rkldik, s mr csecsemkorban megtrtnik a diagnosztizls. A betegek vesjben s gyakran az extrarenalis szvetekben is hinyzik a vazopresszinreceptor (V2). A nephrogn DI szerzett altpust ltium-, gentamicin- vagy amphotericin B-kezels
okozhatja.
A DI diagnzist a nagy trfogat, alacsony iontartalm vizelet s a plazma magas ozmolaritsnak igazolsa segti. A kezels a kt f tpus szerint klnbz. A cranialis DI-ben szintetikus vazopresszin-analg, a desmopressin (Minirin- s Octostim-injekci) adhat 14 g/nap dzisban iv., im. vagy sc., de vlaszthat az orrsprayvel trtn (3 100-200 g) vagy az
enteralis tabletts alkalmazs is (12 1020 g).
A nephrogn DI kezelshez a thiazid diuretikumok
szksgesek. Ha a DI-ben szenved beteg mtti rzstelentsre kerl sor, a legfontosabb cl a perioperatv isoionia s az intravasalis normovolaemia biztostsa.
azonnali breds kvetkezik be. A ketoacidotikus

comt ltalban valamilyen intercurrens betegsg,
pl. infekci vagy akut myocardialis infarctus okozza, amely megnveli az aktulis inzulinszksgletet.
A betegek ltalban hypotensisak, tachycardak s
jelents dehydratitl szenvednek. A ketontestek
okozta metabolikus acidosis hiperventilcit generl, a betegek hasi grcskre, hnysra, hnyingerre
panaszkodnak, ami tvesen laparotomihoz vezethet. A differencildiagnzist az acetonszag lehelet segtheti. A ketoacidotikus coma kezelshez
azonnali vrcukor- szrumion-, savbzis-, vrkps ketonvizsglatra van szksg. Gondolnunk kell a
dilatlt gyomorra, ezrt nasogastricus szonda levezetse, a centrlis vns nyoms mrse elengedhetetlen teendk. A rendkvl slyos dehydratio miatt
tbb liternyi izotnis soldat infzijt kell megkezdennk. Az els litert fl ra alatt, majd a 2. s
3. litert 1-1 ra alatt, ksbb 2-4 rnknt a tovbbi litereket kell beadnunk. Ekzben az intravasalis
tltlts veszlyt a centrlis vns nyoms gyakori
mrsvel igyekezznk elkerlni. Mihelyst a vrcukorszint 1015 mmol/l-es szintre cskkent a 0,9%os NaCl infzit 5%-os glukzra vlthatjuk. Annak
ellenre, hogy gyakori a hyperkalaemia, kliumot is
ptolnunk kell, mert slyos extracellularis hypokalaemia is veszlyezteti a beteget a kezels kzben. Az
els liter fiziolgis soldathoz 1020 mmol, a ksbb infzikhoz literenknt 1040 mmol klium
adand, a szrumklium-ion koncentrcijnak vltozstl fggen. A hyperglikaemia miatt inzulint
kell adagolnunk olyan temben, amely nem okoz 35 mmol/l/rnl gyorsabb vrcukorcskkenst. Ezt
ltalban 6 IU bolussal majd 6 IU/rs infzis
pumpasebessggel vgezhetjk addig, amg a vrcukorszint 1015 mmol/l-re mrskldik. Ezutn az
rnknti inzulinbevitel ne haladja meg a 4 IU-t. Ha
a beteg szjon t mr kpes tpllkozni, az inzulin
sc. is alkalmazhat. Bikarbontoldat csak akkor
szksges, ha az artris pH 7,10-nl alacsonyabb.
Hyperosmolaris nem ketoacidotikus coma ltalban ids betegeken jelenik meg, polyurival, prog-
4.9-1. tblzat
Coma diabeticum
A diabetes mellitussal kapcsolatos aneszteziolgiai
ismerteket a 3.5.4. fejezet foglalja ssze. A coma
diabeticum 3 f megjelensi tpusnak (hypoglikaemis, ketoacidotikus s hyperosmolaris nem ketoacidotikus) jellegzetes tneteit a 4.9-1. tblzat sszesti.
A hypoglikaemis coma kezelshez intravns glkz alkalmazhat. Reverzibilis agykrosods esetn
A coma diabeticum 3 f megjelensi tpusnak jellemzi

Tpus
Vrcukor
(mmol/l)
Dehydratio
Ketonok
Hypoglikaemia
<2
Ketoacidosis
> 14
+++
++
> 14
+++
vltoz
0-tl +
Hyperosmolaris NKC
Lactacidosis
(NKC: nem ketoacidotikus coma, 0: nem jellemz)
4.9. AKUT ENDOKRIN BETEGSGEK INTENZV ELLTSA
resszv dehydratival. Magas vrcukorrtket s jelentsen emelkedett szrumosmolaritst mrhetnk

minimlis vagy hinyz ketonurival. A kezelshez
kisdzis inzulinptls s 0,45%-os NaCl infzi
szksgesek, azonban a rehydrationak lassnak kell
lennie, klnben agyoedemt s kvetkezmnyes
convulsikat okozhatunk.
A per os alkalmazhat biguanid tpus antidiabeticumok ids betegeken lactacidosist okozhatnak.
A vrcukorszint normlis lehet mrskelt vagy hinyz ketonaemival (4.9-1. tblzat).
511
IRODALOM
Blevins L. S., Wand G. S.: Diabetes insipidus. Crit. Care Med.,
1992, 20, 6979.
Browman-Howard M.: Anesthesia review. Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia, 2000.
Burch H. B., Wartofsky L.: Life-threatening thyreotoxicosis.
Thyroid storm. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1993, 22,
263277.
Marik P. E.: Intenzv terpis zsebknyv. Springer Orvosi Kiad,
Budapest, 1999.
Oh T. E.: Intensive care manual. Butterworth Heinemann, Oxford, 2005.
4.10. Tpllsterpia
NAGY KATALIN
Az intenzv osztlyon kezelt betegek tpllsa klnlegesen sszetett, nehz feladat. Az anyagcsere az
akut alapbetegsg miatt jelentsen megvltozik, n.
posztagresszis llapot alakul ki, emiatt nehz megbecslni az energia- s fehrjeignyt, s szinte lehetetlen a tpllsterpit szvdmny nlkl vgrehajtani.
A posztagresszis anyagcserezavar a szervezetet
r slyos loklis behatsra (trauma, mtt, gs
stb.) kialakul generalizlt vlaszreakci, amely a
szervezet vdelmre s integritsnak helyrelltsra hivatott, m olyan anyagcsere-kvetkezmnyekkel jr, melyek a szervezetet krosthatjk. A folyamat elindti a srls helyn azonnal felszabadul
gyulladsos meditorok. Emelkedik a stresszhormonok plazmakoncentrcija (ACTH, kortizol, katecholaminok, glkagon, vazopresszin), mikzben
cskken a prolaktin, a nvekedsi s a pajzsmirigyhormonok termelse. A hormonlis vltozsok mobilizljk az energiaraktrakat: a glikogn- s a zsrraktrak lebontsval egyidejleg a testpt fehrjk lebontsa is megkezddik. Ezek alapanyagul
szolglnak az akutfzis-fehrjk s a gygyul szvetek szmra. A posztagresszis anyagcserezavar
mrtke s lefolysa fgg egyrszt a beteg megelz
llapottl (letkor, kerings, tplltsgi llapot, ksrbetegsgek), msrszt az agresszi mrettl, a
behats idtartamtl, s egyb krost tnyezktl (jelents vrzs, tarts sokk, hypovolaemia stb.),
vgl pedig attl is, hogy mennyire tudjuk a szervezetet megvdeni az agresszitl, ill. kpesek vagyunk-e enyhteni annak krost hatst (kerings,
oxigenci biztostsa, fjdalomcsillapts, szedls
stb.).
4.10-1. tblzat
Az intenzv osztlyra kerl betegek egy rsze mr

eleve alultpllt, tartalkaik kimerltek. Szmukra a
kialakul katabolikus llapot sokkal slyosabb kvetkezmnyekkel jr: nagyobb a szvdmnyek arnya (a vdekezkpessg cskkense miatt elssorban a fertzses komplikcik), de elhzdik a sebek s trsek gygyulsa is, ami hosszabb polsi
idvel s magasabb mortalitssal jr. Noha a fehrjebontst megakadlyozni nem tudjuk, de a megfelelen vezetett tpllsterpival azt mrskelni lehet, s
gy elsegthetjk a megindul regenerldst.
ltalnos krdsek
A tplltsgi llapot felmrse
Minden krhzba kerl betegnl ajnlott elvgezni
a tplltsgi llapot felmrst, aminek alapjn eldnthetjk, hogy szksg van-e fokozott figyelemre,
kiegszt tpllsterpira, vagy teljes mestersges
tpllsra (4.10.1. tblzat). A tjkozdst segt
legfontosabb paramterek:
Testtmegindex (TTI vagy BMI: body mass index)
TTI = tt/tm2, azaz a testtmeg (ttkg) osztva a testmagassg ngyzetvel (m2-ben).
Slyveszts ha a beteg 36 hnapon bell mrt
vagy becslt testtmegcskkense meghaladta az
5%-ot, veszlyeztetett, ha 510% kztti, kzepes s 10% fltti, akkor slyos alultplltsgot
kell megllaptanunk.
A laboratriumi vizsglatok (albumin, prealbumin, transzferrin, abszolt lymphocytaszm) az
intenzv osztlyon kezeltekben megbzhatatlanok. Ugyanis a slyos llapot okai, elssorban a
gyulladsos folyamatok jelentsen mdostjk az
eredmnyeket, emiatt a tplltsgi llapotra vagy
annak vltozsra az eredmnyekbl nem lehet
kvetkeztetni.
Az alultplltsg fokozatai
Malnutritio
Enyhe
Kzepes
Slyos
Testtmegindex
(kg/m2)
1719
1617
< 16
160180
140160
< 140
2,02,5
1,82,0
< 1,8
10001.200
8001000
< 800
Prealbumin (mg/l)
Transzferrin (g/l)
Abszolt lymphocytaszm (G/l)
Tpllsterpia indikcija, mdjnak

megvlasztsa
Mkd tpcsatorna esetn els vlasztsknt enteralis tpllst kell alkalmazni. Kiegszt parenteralis nutritio szksges az enteralis tplls kezdeti szakaszban s minden olyan helyzetben, amikor az enteralis mdszer nem elegend vagy korltozottan alkalmazhat. A cl a teljes tpanyagigny kielgtse
a kt mdszer kombinlsval (4.10-1. bra).
4.10. TPLLSTERPIA
4.10-1. bra.
A tpllsterpia
dntsi folyamatbrja
(PEG: percutn endoszkpos gastrostoma, PEJ: percutn
endoszkpos jejunostoma)
a tplltsgi llapot felmrse

jl tpllt
malnutritio
4
per os nem tpllhat
maximum 5 napig
betegsg miatt
malnutritio veszlye
tpllsterpia indokolt
folyadkptls,
minimlis sznhidrtptls
majd krhzi tplls
a gyomor-blrendszer
mkdik
nem mkdik
orlisan
parenteralis tplls
tpllhat
tpszerekkel,
tpllk-kiegsztkkel
nem tpllhat
vrhat idtartam
< 2 ht
j vnk,
mrskelt
energiaigny
> 2 ht
< 3 ht
> 3 ht
nasogastricus,
nasojejunalis
szonda
PEG
PEJ
perifris
parenterlis
tplls
centrlis vns
parenterlis
tplls
folyamatos
adagols
bolusadagols
glkz 15%-ig
aminosav 5%
zsr 1020%
glkz 2050%
aminosav 1015%
zsr 1020%
A mestersges tplls kontraindikcii:

a betegsg akut fzisban, kzvetlenl mttet s

513
traumt kveten (kivtel a korai enteralis tplls)

brmilyen eredet sokkos llapot
3 mmol/l feletti szrum-lakttszint
50 Hgmm alatti PaO2-vel jr hypoxia
slyos acidosis (pH 7,2 alatt, PaCO2 80 Hgmm
felett)
A tpllsterpia megkezdse eltt stabilizlni kell

a beteg letfunkciit.
Energia- s tpanyagigny
Az energiaigny megllaptsra legalkalmasabb az
indirekt kalorimetria, ami az oxignfelhasznls s
szndioxidleads alapjn szmtja ki a beteg vals
energiaforgalmt. Intenzv osztlyon llegeztetett beteg az indirekt kalorimetrijnak technikai feltteli
adottak. Ha ez nem ll rendelkezsnkre, szmtott
vagy becslt rtkeket kell hasznlnunk. A betegeink
nyugalmi alapanyagcserjt (REE: resting energy expenditure) 2025 kcal/ttkg/nap kzttinek tekinthetjk. A betegek hipermetabolizmusa miatt a vals
alapanyagcserhez korrekcis faktorokat kell figyelembe vennnk (4.10-2. tblzat).
Krosan tlslyos betegek tarts mestersges tpllsakor az energiaigny szmtshoz az idelis
testtmeget (ITT) javasoljk figyelembe venni. Intenzv osztlyon jobb eredmnyeket rtek el az ennl
magasabb bevitellel, ezrt az ajnls a szmtsokhoz a korriglt testtmeget (KTT) javasolja: KTT =
ITT + 0,25 (aktulis testtmeg ITT). Slyosan
alultpllt, cachexis betegek (BMI 16 ttkg/m2 alatt)
s a hosszabb ideje hezk tpllst a slyos
anyagcserezavarok (pl. az n. visszatpllsi szindrma) elkerlse cljbl fokozatosan ptsk fel.
A tpllst az aktulis testtmeg felre szmtott bevitellel kezdjk.
Az egyes makrotpanyagok ajnlott mennyisgei:
Glkz: 35 g/ttkg/nap
Zsr: 1,2-1,5 g/ttkg/nap, maximum 1,8 g/ttkg/nap
(az sszes energia 3050%-a)
Aminosavak: 1,01,5 g/ttkg/nap, maximum 2,0
g/ttkg/nap mennyisgig emelhet
Folyadk: 2040 ml/ttkg/nap vz
4.10-2. tblzat
Az intenzv osztlyon poltak aktulis energiaignynek
szmtshoz a nyugalmi alapanyagcsere
(REE: 2025 kcal/ttkg/nap) korrekcis szorzfaktorai
llapotjellemzk
Faktor
Posztoperatv llapot
1,0
Peritonitis, szepszis
1,11,3
Slyos fertzs, polytraumatizci
1,11,3
gsbetegsg (kb. REE + gett testfellet%)
1,22,0
514
Enteralis tplls
Az enteralis tpllsi mdszereket a bejuttats tja

szerint orlis, gastricus s a jejunalis tpusokra oszthatjuk. Az orlis tpllkozsra kpes beteg ivtpszert kap a konyhai dita helyett vagy annak kiegsztseknt. Funkcionlis vagy mechanikai nyelskptelensg esetn a gastricus tpllst nasogastricus szondn vagy gastrostomin keresztl vgezzk, ha a gyomorrls megtartott, s nincs aspircis veszly
sem. gyelnnk kell, hogy a tplls kzben a beteg
fels testfele 45 fokos szgben, fll helyzetben legyen. Bolusokat (egyszeri maximlis adag 100300
ml) vagy fokozatosan nvelt, folyamatos adagolst
alkalmazhatunk. Utbbinl clszer napi 46 alkalommal 30 perces sznetet tartani a gyomorbeli retentio ellenrzse cljbl, s azrt hogy lehetv tegyk a gyomoracidits kialakulst, amellyel cskkenthetjk a mikroorganizmusok kolonizcijnak
eslyt a gyomorban. Ha nagy mennyisg intragastricus retentit szlelnk, prokinetikus szer adhat
(metoclopramid, erythromycin). A nasogastricus
szonda hasznlatnak ideje limitlt, maximum 46
ht, ugyanis a szonda okozta szvdmnyek kockzata a hasznlati idvel egyenes arnyban n. A korszer, szilikon alap, vkony csvek kevesebb szvdmnyt okoznak. Hosszabb idej tpllsra gastrostomia javasolt, melyet percutan endoscopos ton
(PEG: percutan endoscopos gastrostomia) vagy mtttel kszttethetnk.
A jejunalis tplls nasojejunalis szondval, gastrostomin keresztl (PEJ: percutan endoscopos jejunostomia) vagy mtttel behelyezett szondval (tkatter jejunostomia) trtnhet. Azokban az esetekben indokolt, amikor a fels bltraktust kmlnnk
kell (pl. nyelcs-, gyomor- vagy pancreasmttek
utn), vagy ha nagy az aspiratio veszlye. A msodik
jejunumkacsba vagy attl distalisan elhelyezett szondn keresztl trtn tplls nem befolysolja a
pancreas exocrin mkdst, teht akut pancreatitisben is alkalmazhat, st a blcsatornra kifejtett hatsai miatt elnys, mert az aspirativeszly cskkentsvel mrskli a lgti, tdszveti fertzsek
s a kvetkezmnyes msodlagos szeptikus szvdmnyek kockzatt. A ketts lumen jejunalis tpszondk a gyomortartalom eltvoltsra is alkalmasak. A vkonyblbe vezetend szonda 79 Ch vastagsg.
Az enteralis tplls mdszerei
Bolusban adagolhatunk, ha szjon t vagy gyomorba tpllunk. A jejunalis nutritio azonban csak folyamatos lehet, kizrlag perisztaltikus adagolpumpval, ugyanis a gravitcis, csepegtets mdszer
tlterhelheti a jejunumot st a gyomrot is nagy hasi fjdalmakat s a gyomorbl regurditatit, ill.
mindkt helyrl hasmenst okozva. Fontos, hogy a

tplls trfogatt fokozatosan nveljk, kzben
visszaszvssal ellenriznnk kell, hogy megjelent-e
retentio. Az egyni trkpessget figyelembe vve
ltalban 47 nap szksges a teljes energiaszksglet fedezsnek kialaktshoz. A tpszer mennyisgt s osmolaritst is fokozatosan nveljk. Prebiotikumok (rostok) adsa javasolt a vastagbl hmsejtjeinek vdelmre, probiotikumok (nem patogn baktriumok) elnysek lehetnek, de slyosan leromlott
llapotban vagy immundepresszi llapotban nem
javasoltak a transzlokci veszlye miatt.
Blboholy-tplls nem elssorban a szervezet
tpanyagelltst, hanem a belek integritsnak s
funkcijnak fenntartst szolglja: bolusban 6 50
ml, vagy folyamatos adagols esetn 1015 ml/ra
standard tpszer ajnlott. Emellett a teljes energia- s
fehrje- valamint mikrotpanyag-szksgletet parenteralisan adagolnunk kell. Az agresszit kvet korai
enteralis tplls hatsa hasonl. Fontos a bl immumrendszernek s mkdkpessgnek helyrelltsa. Elnys, hogy a felszvdott tpanyagok mesenterialis vasodilatatit vltanak ki, ami mrskelt
hypovolaemia esetn ellenslyozni kpes a splanchnicus ischaemis kvetkezmnyt. A korai enterlis
tpllst az akut elltst kveten 2448 rn bell
kell kezdeni.
Az enteralis tplls szvdmnyei: mechanikus
(tpszondval kapcsolatos) metabolikus (elektrolit-,
vrcukorkisikls), gastrointestinalis (hnys, hasmens). Hasmens esetn ellenrizni kell a beadott a
tpszer tpust, ozmolaritst, hmrsklett, esetleges fertzttsgt, beadsnak temt, s szksg
szerint mdostsokat kell vgrehajtanunk (4.10-3.
tblzat).
Parenteralis tplls
Parenteralis tpllssal a tpanyagokat a blcsatorna
megkerlsvel kzvetlenl a vrramba juttatjuk.
Alkalmazsa csak akkor indokolt, ha a blcsatorna
mkdskptelen (ileus, peritonitis, gastrointestinalis vrzs, slyos intestinalis ischaemia, rvid blszindrma miatt), minden egyb esetben trekedni
kell az enteralis tpllsra (4.10-4. tblzat).
A sznhidrtok kzl a legfontosabb a glkz,
melyet minden emberi sejt kpes metabolizlni. Napi minimlisan szksges mennyisge 120150 g,
ami biztostja a glkzdependens szvetek elltst
(vrsejtek, idegszvet, vese, fibroblastok). Maximlis javasolt adagja 5 g/ttkg/nap. A parenteralis tpllsban hasznlt glkzinfzik 10%, 20%, 30%,
40% s 50%-os tmnysgek. A 10% flttiek
hyperozmolrisak ezrt perifris vnba nem adhatak.
4.10. TPLLSTERPIA
515
4.10-3. tblzat
Az enteralis tpszerek fajti s tulajdonsgai
Enteralis tpszerek
Polimerikusak
Monomerikusak
ssze-ttel
Sznhidrtok
poliszacharidok
monoszacharidok
Nitrognforrs
teljes fehrjk
oligopeptidek, aminosavak
Zsrtartalom
LCT
MCT s kevs LCT

nem jellemz
Rosttartalom
lehetsges
Osmolarits
alacsony/magas
magas
Alkalmazsa javasolt ha
az emszts felszvds
megfelel
nem megfelel
Bevitel mdja
orlis, gastricus, jejunalis
(slyos leromls, malnutritio)

gastricus, jejunalis
zests
megoldott
kellemetlen szag, z
(LCT: hossz sznlnc trigliceridek, MCT: kzepes hosszsg trigliceridek)
A parenteralis tpllsban alkalmazott zsremulzik cseppecskenagysga megegyezik a blbl flszvd kilomikronokval. A zsrok hasznlatnak elnye, hogy magas kalriatartalmuk miatt fontos energiahordozk, adsukkal megelzhetk az egyoldal
sznhidrttplls veszlyei. A hossz sznlnc
esszencilis zsrsavakat az emberi szervezet nem kpes ellltani (tarts hinyuk sejtmkdsi zavarokhoz vezet). A zsremulzik izozmotikusak, perifris
vnba is adhatk. Oldataik 10%, 20%, jabban
30%-os koncentrcijak, a tmnyebb oldatok
sszettele (foszfatidarnya) elnysebb. A hossz
sznlnc (LCT: long chain triglicerid) zsrokon kvl forgalomban vannak kzepes sznlnc (MCT:
medium chain triglicerid) zsrsavakat tartalmaz ksztmnyek, melyek a mjban knnyebben metabolizldnak. Rendelkezsre llnak olyan ksztmnyek
is, amelyekben egy-egy trigliceridmolekuln bell
kombinldnak a hossz s kzepes hosszsg zsrsavak. Az jabb ksztmnyek szjaolaj mellett olvaolaj-alapanyagbl, valamint magasabb -3/-6arny halolajbl kszlnek, amelyek immunolgiai
szempontbl elnysebbek.
A parenteralis tpllsban a fehrjeptlst az alapanyagok, vagyis az aminosavak infzijval vgezzk. Teljes fehrjt (albumint, plazmaproteint) tpllsi cllal nem adunk. Az aminosavoldatok megfelel
arnyban tartalmaznak esszencilis s nem esszencilis aminosavakat. A napi szksglet 1,01,5 g/ttkg, az
oldatok 3%, 5% 10% s 15% tmnysgben kszlnek. Bizonyos betegsgcsoportoknak a sajtos ignyek cljbl specilis aminosavoldatok llnak
rendelkezsre (pl. mj-, vesebetegek, szeptikus betegek stb.). Ezek kztt emlthetjk a glutamint dipeptid formban tartalmaz aminosav-infzit. A glutamin szemiesszencilis aminosav, amelyet slyos betegsgekben a szervezet nem kpes elegend mennyisgben termelni. Hinyban romlik az immunits, a
bl- s vesemkds. Szeptikus vagy egyb ok miatt
slyos llapot betegeknek 0,40,5 g/ttkg/nap glutaminptls javasolt.
Elektrolitok kzl kiemelkeden fontos a foszfor
s a magnzium ptlsa. A vz- s zsroldkony vitaminokat naponta szksges ptolni. Hasonlan indokolt a nyomelemek adagolsa is, ezek tbbsgben
4.10-4. tblzat
A parenteralisan adhat tpanyagok
Energiatartalom
(kcal/g)
Napi szksglet
(g/ttkg)
Beads maximlis rtja

(g/ttkg/ra)
Osmolarits
(mOsm/kg)
Glkz
4,1
25
0,50
10%: 525
50%: 3.100
Aminosav
4,1
0,82,0
0,125
Zsr
9,3
2-3
0,125
10%: 280
20%: 330
516
enzimek, koenzimek alkotrszei, melyek hinyban

az anyagcsere-folyamatok krosodhatnak.
A parenteralis tpllsra kt fbb mdszert alkalmazhatunk. Az egyik megolds a monotpoldatok
(cukor-, zsr-, aminosav- s elektrolitinfzik) prhozamos adsa, amikor tbblumen kanln vagy
sszektn keresztl jutattjuk a vns rendszerbe a
kln infzikat. A msik lehetsg az sszes szksges oldat beads eltti sszekeverse s egyttes
adsa keverkoldattal, azaz AIO: all-in-one infzival. Ezzel a mdszerrel egyetlen, specilis anyag
zskba kerlnek a szksges oldatok. Fontos, hogy a
zsk anyaga ne lpjen reakciba egyik sszetevvel
sem s oxign szmra is tjrhatatlan legyen. A betegek 8090% szmra megfelelek a gyri oldatok,
melyekben az sszetevk kzvetlenl a felhasznls
eltt egymssal sszekeverhetk. A parenteralis tplls mindig kln, vdett, teht megbonts nlkli lumenen keresztl trtnjen!
A parenteralis tplls megkezdsekor naponta
tbbszr is ellenriznnk kell a vrcukor-, savbziss elektrolitszinteket. Slyos llapot betegeknl ajnlott a vrcukor-koncentrcit 4,47,2 mmol/l kztt
tartani, efltt adagoljunk inzulint (kb. 4 IU/ra,

akutfzis esetn 10-20 IU/ra sebessggel), ha ez sem
eredmnyes, csak akkor cskkentsk a glkzbevitelt. A hyperglykaemia rontja az immunitst, ezltal
nvekszik a szeptikus szvdmnyek s a mortalits
kockzata. Zsradagolsnl ellenrizzk a trigliceridszintet, 4,2 mmol/l fltt cskkentsk a zsrbevitelt, szksg esetn lltsuk azt le. Ellenrizzk a vesefunkcit is, de karbamidnitrogn-emelkeds esetn
se cskkentsk az aminosav-adagols szksges temt.
IRODALOM
AKE Ajnls felnttek parenterlis s enterlis tpllssal trtn kezelshez, 2004.
Canadian Clinical Practice Guideline, JPEN, 2003, 27, No 5.
Presiser J. C., Chiolero R.: Intens. Care Med., 2003, 29, 156166.
Singer P., Singer J., Cohen J.: Tight Energy Balance Control for Preventing Complication in he ICU. Yearbook of Intensive Care
(Edited by J-L. Vincent), 2006.
Tplls az intenzv terpiban az Aneszteziolgiai s Intenzv
Terpis Szakmai Kollgium irnyelve 2006.
4.11. Mrgezses krkpek

BERNYI TAMS
intoxikci
reabszorpci
disztribci
abszorpci
dzis
gens
gens
knlat
cl
expozci
detoxikci
exkrci
disztribci
eliminci
Minden dolog mreg, ha nmagban nem is az;

csupn a mennyisg teszi, hogy egy anyag nem mreg. Paracelsus, a XVI. szzad elejn ezzel a ma is
igaz gondolattal indtotta tjra a klinikai toxikolgit.
Az exogn mrgez anyagok trhza szinte vgtelen, a termszetes mrgektl a kmiai anyagokon keresztl az lvezeti szerekig s a gygyszerekig. A mrgezsek kialakulhatnak heveny vagy krnikus formban, vletlenl, ill. akr szndkosan is. A mrgezsek slyossgnak besorolsra a Poisoning Severity Score (PSS, 4.11-1. tblzat) alkalmas, amely
az egyes szervek, szervrendszerek mkdsi zavarnak tneteivel jelli a krllapotot s a szksges kezelsi aktivitst. Minden slyos mrgezettnek intenzv elltst kell kapnia, de a kzepes krosodsok
halmozdsa, ill. a ksrbetegsgek szintn indokolhatjk az intenzv kezelst. A tnettanon alapul
pontrendszer azt jelzi, hogy a mrgezsek brmilyen
szervi elvltozst okozhatnak, gy igaz a megllapts: egyb igazolhat ok hinyban mrgezs lehetsgre mindig gondolnunk kell.
A toxikolgia bonyolult tnettanban a farmakolgiai megkzelts segtheti az eligazodst. A farmakokinetikai s farmakodinmiai ismeretekre alapozott gondolkods nem csak a toxikolgiai kezels-
4.11-1. bra. A toxikus hatst befolysol farmakolgiai folyamatok. (Prof. Gregus Zoltn munkja alapjn, a szerz engedlyvel)
rendszer megrtst segti, de a nem mrgezses eredet kritikus betegsgek gygyszeres kezelsben is
fontos. Az intenzv osztlyon poltakban a perfzis
s oxigencis viszonyok romlsval egytt a szervezet sajt metabolikus, detoxikl s kivlaszt funkcija, az egyes compartmentek kapacitsa s integrcija is krosodik (4.11-1. bra). Ezen tl a gygy-
az anyag bejutott
mennyisge
beteg
dekontaminci
eliminci
felszvds
biolgiailag
hozzfrhet
mj
plazma
szabad
fehrjhez
szabad
metabolit
kttt
szabad
lebonts
clszerv
farmakolgiailag aktv
receptorhoz
szabad
kttt
4.11-2. bra. A compartmentelmlet

a specifikus toxikolgiai ellts alapja
vese
kivlaszts
(anyag, metabolit)
szabad
szabad
antidotum
szveti raktr
biolgiailag inaktv
szvethez
szabad
kttt
518
4.11-1.. tblzat
Semmi (0)
Enyhe (1)
knny, tmeneti,
spontn ml jelek,
tnetek
Kzepes (2)
kifejezett, elhzd
jelek, tnetek
Slyos (3)
slyos, letet
veszlyeztet jelek,
tnetek
Vr
Mrskelt haemolysis
MetHgb: 1030%
Haemolysis
MetHgb: 30-50%
Coagulopathia vrzs
Anaemia thrombocytopaenia
Masszv haemolysis
MetHgb > 50%
Coagulopathia vrzssel
Slyos pancytopaenia
Izom-rendszer
Mrskelt fjdalom,
gyengesg
CK 250-1500 IU/l
Fjdalom, rigidits, grcs,

Fasciculatio
Rhabdomyolysis
(CK 1500-10.000 IU/l)
Intenzv fjdalom, extrm

s kiterjedt rigidits, grcs
Rhabdomyolysis
(CK > 10.000)
Compartment-szindrma
Br loklis
Irritci
I. fok gs
II. fok gs < 10%
II. fok gs: 1050%

III. fok gs < 2%
II. fok gs > 50%

III. fok gs > 2%
Szem loklis
Irritci, knnyezs
Belvellt conjunctiva
Mrskelt oedema
Cornealis abrasio
Fekly (kis terleten)
Fekly, penetrci
Perforci
Csps mars
Loklis duzzanat, viszkets

Mrskelt fjdalom
Az egsz vgtag duzzanata

Loklis necrosis
Az egsz vgtag s a szomszdos

rgi is rintett
Fjdalom Kiterjedt necrosis
Kritikus lokalizci (lgt)
Extrm fjdalom
Cardiovascularis
Mrskelt, tmeneti
hypovagy hypertensio
Ectopia (Lown I.)
Tarts hypovagy hypertensio

Myocardialis ischaemia
Pitvari fibrillci vagy flutter
Repol. zavar (hossz QT)
I-II. fok AV blokk
Bradycardia vagy tachycardia
Sokk, hypertensv krzis

Periarrest llapot hemodinamikai
kvetkezmnyekkel
Meta-bolikus
7,257,32 pH 7,507,59
15-20 HCO3 30-40
3,03,4 K+ 5,25,9
vrcukor 2,8-3,9
lz
7,157,24 pH 7,607,69
10-14 HCO3 > 40
2,52,9 K+ 6,06,9
vrcukor 1,7-2,8
hyperthermia
7,15 > pH > 7,7

10 > HCO3
2,5 > K+ > 7,0
vrcukor < 1,7
hypovagy hyperthermia
Mj
GOT, GPT (a norml fels

hatrnak 2-5-szerese)
GOT, GPT (a norml fels

hatrnak 550-szerese)
Megtartott funkci
GOT, GPT
(a norml fels hatra > 50)
Mjelgtelensg
Vese
Minimlis proteins haematuria
Masszv proteins haematuria

Creatinin 200500
poly- vagy oliguria
Veseelgtelensg
Creatinin > 500
Fatlis (4)
Mdostott Poisoning Severity Score (Persson utn: J. Toxicol. Clin. Toxicol., 1998, 36, 205213.)
4.11. MRGEZSES KRKPEK
519
4.11-1.. tblzat
Enyhe (1)
knny, tmeneti,
spontn ml jelek,
tnetek
Kzepes (2)
kifejezett, elhzd
jelek, tnetek
Slyos (3)
slyos, letet
veszlyeztet jelek,
tnetek
Ideg-rendszer
Somnolentia
Anxietas
Vertigo-ataxia-tinnitus
Enyhe epilepsziatnetek
Enyhe kolinerg tnetek
Enyhe percepcis zavar
Tenebrositas, fjdalom
Agitci, delrium
Grcs
Lgzszavar
Loklis paralysis
Slyos kolinerg tnetek
Slyos percepcis zavar
Coma (GCS < 8)

Extrm agitci
Lgzsdepresszi
Status epilepticus
Generalizlt paralysis
Meningismus
Vaksg, sketsg
Lgzs
Irritci, khgs
Bronchospasmus
Mellkasi rntgen:
enyhe tnetek
Khgs, dyspnoe, stridor

Mellkasi rntgen:
kzepes tnetek
Lgzsi elgtelensg
Mellkasi rntgen:
slyos tnetek
Gastro-intesti-num
Hnys, hasmens
Irritci az I. fok gs miatt
Erythema, oedema
Elhzd hnys
Fjdalom a II. fok
gs miatt
Ulceratv krosods
Vrzs
Dysphagia
Ulceratv transmuralis
krosods, perforci
szerek metabolizmusnak, farmakokinetikjnak ismerete nlklzhetetlen ahhoz, hogy elkerljk a iatrogn toxikus hatsok kialakulst.
Az egyes anyagok toxikus hatsmechanizmusnak
megrtshez s klnsen a megfelel kezels
megvlasztshoz a dzisok, behatsi utak s idtartamok ismeretn tl szksges az adott anyag farmakokinetikai tulajdonsgainak ismerete is (4.11-2.
bra). Hogy a szervezetbe bekerl, potencilisan
vagy bomlstermkei tjn toxikus gens milyen hatst fejt ki a clszerven, az a bejut anyag mennyisgnek s minsgnek, a szervezet sajt detoxikl s
elimincis kpessgnek a fggvnye. A specifikus
toxikolgiai ellts sikernek egyik felttele, hogy ismerjk az gens szervezeten belli megoszlst. Tovbb felttlenl szksges a mrgek clearance-nek
(metabolizmusnak, flletidejnek, fehrjektdsnek) az ismerete is.
A toxikolgiai ellts alapjai

Aspecifikus kezels
Specifikus kezels
dekontaminci
eliminci
antidotumkezels
Fatlis (4)
Semmi (0)
Folytats
Kezelsi mdok
Aspecifikus kezels
Az aspecifikus, teht tneti toxikolgiai kezels clja
a szervezet oxigencijnak s perfzijnak gyors
rendezse. Minden tneti szervtmogats ezt a clt
szolglja, akr lzcsillaptst, grcsoldst, volumenresuscitatit vagy llegeztetst vgznk. A kezels tnetorientlt, mdszerben nem klnbzik az ltalnos intenzv beavatkozsoktl, szervek, szervrendszerek tmogat terpijtl. A tneti kezels ideje
lehetv teszi, hogy a mrgezs okt igazoljuk s a
specifikus kezelst is megkezdjk.
Specifikus kezels
A kritikus llapot mrgezett betegek specifikus kezelshez azonostanunk kell a toxikus genst.
Anamnesztikus adatok hjn a tnetek differencildiagnosztikai mrlegelst kell elvgeznnk.
A dekontaminci a fel nem szvdott toxikus
(vagy potencilisan toxikus) anyag eltvoltst jelenti. A felszvds ltalban az expozcis idszak
korai fzisban zajlik, gy a dekontaminci a srgssgi ellts feladata. A felszni dekontaminci a
brfellet, esetenknt a nylkahrtya lemosst jelenti. A gyomor-blrendszer dekontamincijnak
klasszikus mdszere a gyomormoss. Mai ismereteink szerint alkalmazsa az els rban indokolt.
Az elfogyasztst kvet 46. rig indokolt a gyo-
520
mormoss az rlst gtl szerek (pl. barbiturt, anticholinerg szerek), ill. a blmotilitst jelents mrtkben cskkentk (pl. opioidok, atropin, antidepressznsok) ltal okozott mrgezsekben. A gyomormoss a perforci veszlye miatt kontraindiklt
marszerek, savak, lgok okozta mrgezsekben.
A beavatkozs szvdmnye az aspirci, a gyomorfal feszlse (kvetkezmnyes vrzs, perforci) s a
mg fel nem szvdott mrgeknek a vkonyblbe trtn bemossa. A biztonsgos gyomormosshoz
3640 Fr-es szondt hasznlunk s szksg esetn
az aspirci megelzsrt a tdt intubljuk.
A beteget 20 fokos Trendelenburg-helyzetben a bal
oldalra fektessk, s lehetleg zrt mosrendszert
hasznljunk, amelyen keresztl egyszerre 200300 ml
testmeleg vizet juttassunk a gyomorba. A mosst a
folyadk feltisztulsig folytassuk, szvdmny gyanja esetn gastrofiberoscopos ellenrzst kell vgeztetnnk. Aktv szn alkalmazsval szmos anyag intestinalis felszvdsa gtolhat meg, ill. az enterohepaticus kr megszakthat. Alkalmazshoz 1 g/ttkg
ajnlott lehetleg a mrgezs korai idszakban. Ngyrnknti ismtlse (0,5 g/ttkg) carbamazepin, digoxin, kinin, barbiturt, theophyllin s dapson okozta mrgezsek esetn indokolt. Antiemetikum rutinszer adagolsa is szksges. A blmoss olyan mechanikus dekontamincis eljrs, amellyel oro-rectalis irnyban, nagy volumen, fel nem szvd
anyaggal mossuk t a beleket. A blmoss eltt rectalis vizsglat, az impactlt szklet kirtse s a bents ktelez. A bltiszttsra hasznlatos polietiln-glikolt 12 Fr-es gyomorszondn keresztl 15002000 ml/rs dzisban adagoljuk. Az eljrs kzben
a splanchnicus perfzit s oxigencit, ezltal a belek motilitst akr gygyszeres tmogatssal is
biztostani kell. A blmotilits brmilyen zavara
(sokkllapot, ileus) s gastrointestinalis vrzs esetn
a blmoss kontraindiklt.
Mregelimincival a toxikus vagy potencilisan
toxikus anyagokat a vrplazmbl tvoltjuk el. Az
elimincis mdszer kivlasztshoz a mreg farmakolgiai tulajdonsgainak (megoszlsi tr, felezsi
id, fehrjektds s clearance) ismerete meghatroz. Eliminci alkalmazsa indokolt:
kritikus llapot betegnl, akinl egyb specifikus
eljrstl lnyegi eredmny nem vrhat,
nincs termszetes eliminci,
letlis mennyisg gens,
toxikus metabolitok jelenlte,
elhzd hats s
slyos trsbetegsgek.
A forszrozott diuresis olyan anyagok elimincijt segtheti, amelyek a vesn keresztl rlnek (kis
molekulatmegek, kis megoszlsi terek, alacsony
arny a fehrjektdsk). Az eliminci hatkony-
sga a vese mkdkpessgtl, a glomerulusfiltrci fokozhatsgtl fgg. Az eljrs kzben a betegek intravasalis volumen- s ionegyenslyra fokozott figyelmet kell fordtani, s a renalis perfzit is
monitoroznunk szksges. A fokozott diuresist ltalban ozmotikus vagy kacsdiuretikummal vgezzk,
a clrtk 23 ml/ttkg. Az iontrapping kihasznlshoz (pl. a szalicilt, fenobarbital, chlorpropamid,
ltium, INH elimincijhoz) a vizelet alkalizlsa
szksges (pH 78 kztti legyen).
Az extracorporalis mregeltvoltsi eljrsok kztt a hemoperfzi (HP) sorn a beteg vrt valamilyen abszorbens anyagon, ltalban aktvszenet tartalmaz kapszuln ramoltatjuk keresztl. Az eljrs
olyan anyagok (pl. acetaminofen, amobarbital, atenolol, carbamazepin, coffein, digitoxin, organofoszft, paraquat, fenobarbital, szalicilt, theophyllin, tiroxin) elimincijhoz hasznlhat, amelyek kis
megoszlsi terek, alacsony a fehrjektdsk, alacsony az endogn clearance-k, s termszetesen jl
ktdnek a kapszula tartalmhoz. Az 500 Daltonnl
kisebb molekulatmeg s j vzoldkonysg anyagok (pl. arzn, brm, etilnglikol, INH, metanol,
szalicilt, valproat) hemodialzissel (HD) eliminlhatak. Azok az anyagok, melyeknek magas, 90% feletti a fehrjektdsk (pl. amanita toxin, neurolepticumok, kalciumcsatorna-gtlk, szedatohipnotikumok, triciklikus antidepressznsok) elimincijhoz
az aferezis (AF) alkalmazhat. Az extracorporalis
mregeltvolts kivlasztsnl a kritikus llapot
beteg szervtmogat kezelsnek szksgessgt is figyelembe kell vennnk, s mindenkppen gyelnnk
kell a volumenegyensly fenntartsra vagy a krnikus, ill. akut veseelgtelensgre.
Az antidotumokat vagyis ellenanyagokat, ellenmrgeket vszzadok ta hasznljk a toxikus folyamat visszafordtsra. Egyes szelektv antidotumok kompetitv mdon hatnak, ms ellenanyagok a
toxikus anyagot inaktivljk, detoxiklst segtik,
ill. ha annak bomlstermke toxikus, akkor ksleltetik, blokkoljk a lebontst. Ugyancsak specifikus
antidotumhats az immunterpia, amellyel a nagy
megoszlsi ter toxikus anyagokat antign-antitestktssel inaktivlhatjuk vagyis a vrplazmban tartjuk ket. Ezzel a mdszerrel a kgymrgek s a digoxin semlegesthet. Az ltalnos, nem specifikus
antidotumkezels sorn a metabolikus folyamatok
korrekcijra s az elimincis kszg javtsra is
trekednnk kell.
A toxikolgiai ellts egyik legfontosabb mdszere az oxignterpia, ugyanis az oxign antidotumknt is hat, pl. szn-monoxid vagy hidrogn-szulfid
mrgezsben. Tiszta antagonistahats az opioidmrgezsnl alkalmazott naloxonkezels is. Btareceptor-blokkol tladagolsakor az azonos receptorra
hat agonistaszerek adsa ugyancsak kompetitv an-
tidotumkezelst jelent. (Az adenilciklz-rendszer stimulcijt glkagon adsval is elrhetjk.) Az etilnglikol mrgezsben a lebonts vgtermke, az
oxalt kifejezetten toxikus hats. Ezrt a lebontsi
folyamat els enzimrt, az alkohol-dehidrogenzrt
etilalkohollal versenyeztetjk az etilnglikolt s a
lebontsi folyamatban koenzimknt megjelen vitaminokat (B1, B6, folsav) adunk, annak rdekben,
hogy metabolikus folyamatokat a kevsb toxikus
irnyba tereljk. Mrgezsben megjelen periarrest
llapotokban az alapvet letments gygyszerei antidotumknt is hatnak.
Tnetorientlt megkzelts
A krtrtnet, a pontos anamnzisfelvtel szmos alkalommal nem elegend a kritikus llapot mgtt a
mrgezs felttelezsre. Tekintettel arra, hogy a toxikolgiai tnetek brmilyen betegsget utnozhatnak,
az albbiakban olyan tnetegytteseket trgyalunk,
melyek mrgezst valsznstenek. A nemzetkzi irodalomban ezeket toxidrome-oknak nevezik. A tnetek, jelek javarsze egyszer fiziklis vizsglattal
felfedhet (4.11-2.-tl 4.11-8.-ig terjed tblzatok).
Cholinerg tnetegyttes
A bradycardia-bronchorrhea-bronchospamus (3B) a
kritikus llapot jelzje, azonnali beavatkozst ignyel.
4.11-2. tblzat
Cholinerg tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Somnolentia, agitltsg, hallucincik
Idegrendszer
Hyporeflexia, lgzs depresszi
Pupilla
Miosis
Br
Vertkes
Testhmrsklet
Nem jellemz
Izomtnus
Fasciculatio, izomgrcs, gyengesg

(rekesz)
Kerings
Braycardia, hypoperfzi
(kvetkezmnyes hypovolaemia)
Lgzs
Bronchorrhea, bronchospasmus,
lgzsi elgtelensg
Kivlaszts
Nem jellemz, enuresis
Gastrointestinalis
Hnyinger, hnys, fokozott

perisztaltika
Egyb
Nylzs, knnyezs
521
Potencilis krokok
Nikotin, karbamt, neuromuscularis kolinerg szerek
(neostigmin, fizostigmin, endrofonium), idegmrgek (sarin, soman, tabun), pilocarpin, szervesfoszforsav, gombk.
Szervesfoszforsav-mrgezs
Krlettan
Az acetilkolin, mint neurotranszmitter, a centrlis s
perifris muszkarin- s nikotinreceptorokon, ill. a
neuromuscularis junctin keresztl fejti ki hatst.
A szervesfoszforsav irreverzibilisen gtolja az acetilkolin-szterz enzimet, ezzel az acetilkolin felszaporodik s synapticus stimulcit okoz.
Tneti kezels
Legfontosabb a megfelel oxigenci biztostsa korai intubatival s gpi llegeztetssel. A nyugtalansg s a respirtorterpia miatt szedci fenntartsa
szksges. Az letment antidotumkezels miatt fellp anticholinerg tnetek s az intravasalis volumeneltrsek is kezelendek.
Dekontaminci
A felleti s/vagy gastrointestinalis dekontaminci
korn, mg a prehospitlis fzisban elvgzend.
Eliminci
A nagy megoszlsi tr miatt a hemoperfzi csak a
felszvds korai fzisban alkalmazhat.
Antidotum
A specifikus kezels letment gygyszere az atropin,
amely elsknt vlasztand szer. Dzisa 25 mg, 35
percenknt ismtelve ktszeres adaggal, a muskarinszer tnetek megszntig. A megfelel hats belltt a td felszradsa, az oxignfelvtel javulsa
s a pupilla kitgulsa jelzi. A pralidoxim az acetilkolin-szterz enzim reaktivtora. Alkalmazsa slyos nikotintnetek fellpte esetn indokolt, mert erre a receptorra az atropin nem hat. Dzisa 2550
mg/ttkg iv. 30 perc alatt, a tnetek visszatrsekor
1020 mg/ttkg/ra infzi.
Kimenet
Az n. intermedier tnetegyttes a krzist kvet
2496 rval kezddik s 418 napig is tarthat.
A proximlis vgtagi izmok, a nyak biccentizmai s
a lgzizmok, valamint a motoros agyidegek bnulsa jellemzi. Fellpte tarts llegezetsi ignyt s palidoximkezelst tesz szksgess. A ksi, 13 ht
mlva jelentkez neurotoxicits perifris jelleg.
Specifikus kezels nem ismert.
Anticholinerg tnetegyttes
Potencilis krokok
Antihisztaminok, triciklikus antidepressznsok, antipszichotikumok, antiparkinson szerek, izomrelexnsok (centrlisak), scopolamin, belladonna.
522
4.11-3. tblzat
Anticholinerg tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Agitltsg, hallucincik
Idegrendszer
Grcs, coma
Pupilla
Mydriasis
Br
Szraz, flush
Testhmrsklet
Hyperthermia
Izomtnus
Nem jellemz
Kerings
Tachycardia, ritmuszavarok,
hypertonia
Lgzs
Nem jellemz
Kivlaszts
Vizeletretentio
Gastrointestinalis
Nma has
Krlettan
A centrlis s perifris cholinerg receptorok gtlsa
okozza a tneteket.
Tneti kezels
Az agitci megszntetshez s a grcsllapotok elltshoz, megelzshez benzodiazepin tarts adagolsa indokolt. A normothermia elrse els lpsknt fiziklis htst s centrlis szerek alkalmazst
ignyli. A volumenegyensly fenntartsa is fontos terpis cl.
Dekontaminci
Intenzv elltsban nem szksges dekontaminlnunk.
Eliminci
Az egyes szereknek megfelelen hemoperfzi, hemodialzis vagy aferezis.
Antidotum
A fizosztigmin mint reverzibilis acetilkolin-szterzinhibitor tjut a vragy-gton, gy centrlis hatsa is kihasznlhat. Triciklikus antidepresszns-mrgezsben a cardiotoxicits miatt kontraindiklt.
Kimenet
A mrgezs 1-2 nap alatt lezajlik, ha kzben nem lp
fel szvdmny (elgtelen perfzi, hkrosods,
rhabdomyolysis) a gygyuls eslyei jk.
Sympathomimeticus tnetegyttes
Potencilis krokok
Amfetamin, koffein, kokain, ephedrin, theophyllin.
Theophyllinmrgezs
Krlettan
A theophyllinmrgezs hrom mechanizmussal rvnyesl: (1) gtolja a cGMP s a cAMP aktivitst, (2)
adenozinreceptor-antagonistaknt mkdik s (3) a

plazma katecholaminszintet reuptake-gtlssal
emeli, s gy btareceptor-agonista is. A mjban metabolizldik (CYP-450), gy flletidejt szmos
ms gygyszer (cimetidin, fluoroquinolon, btareceptor-blokkol) s bizonyos krllapotok (mjelgtelensg, pangs) nyjtjk.
Tneti kezels
Lgutat kell biztostanunk s a keringsi hatsok tneti kezelst vgznk szedcival, lzcsillaptssal,
grcsoldssal. Ez utbbi clbl az els vlasztand
szer a benzodiazepin, status esetn barbiturt adsa
mellett perifris izomrelaxci is szksges a rhabdomyolysis kivdse rdekben. Nehezen csillapthat hnys miatt metoclopramid (1 mg/ttkg, a clearance-t rontja) vagy szerotoninantagonista adsa indokolt. A hnyssal okozott sav-bzis-, ion- s folyadkegyensly-zavarokat is korriglnunk kell. Kamrai
extrasystoliban procainamid adhat.
Dekontaminci
A dekontamincis eljrsok alkalmazsa az intenzv betegelltsban nem indokolt.
Eliminci
Az eliminci gyorstshoz sznoszlopos hemoperfzi javasolt.
Antidotumok
Supraventricularis ritmuszavar esetn adenozin adsa
a specifikus, elsknt vlasztand szer. A btareceptor-blokkolk alkalmazst a perfzit ront hatsuk
korltozza, ezrt volumenbevitellel kiegsztendk.
Kimenet
Tarts grcsllapot miatt rhabdomyolysis s ksi
encephalopathia jelentkezhet. A rhabdomyolysis
4.11-4. tblzat
Sympathomimeticus tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Agitltsg, hallucincik, delrium
Idegrendszer
Grcs
Pupilla
Mydriasis
Br
Meleg vertkes
Testhmrsklet
Hyperthermia
Izomtnus
Myoclonus
Kerings
Tachycardia, hypertonia,
akut coronariaszindrma
Lgzs
Nem jellemz
Kivlaszts
Nem jellemz
Gastrointestinalis
Fokozott perisztaltika, hnys,

hasmens
Egyb
Rhabdomyolysis
(magas szrum-CK-szint) gyanja esetn a renalis

perfzi biztostsa mellett alkalizls s ozmotikus
diuretikum adsa is indokolt az akut veseelgtelensg elkerlse rdekben.
Opioid tnetegyttes
523
ts gyorsabban sznik meg, mint a heroin (3-4 ra),

ezrt az antidotum ismtlse s emiatt szoros monitorozs szksges.
Kimenet
Az iv. kbtszer-hasznlk kztt az infekci valsznsthet, ugyanez jellemz a scarificatis (skin-popping) adagolkra is. Dependens betegnl gyorsan, 24
rn bell, megvonsi tnetek jelentkezhetnek.
Potencilis krok
Fentanyl, heroin, hydrocodin, morfin, mkony, meperidin, metadon, imidazolin.
Szedatohipnotikus tnetegyttes
Heroinmrgezs
Krlettan A kzponti idegrendszer -, - s -receptoraira hat. Ezen tl a perifris dopaminerg rendszer
depresszija is felttelezhet. Hisztaminfelszabaduls
is bekvetkezhet a macrophagok degranulatijval.
Tneti kezels
Azonnal hajtsunk vgre lgtbiztostst, s kezdjnk
llegeztetst. ALI vagy ARDS gyanja esetn hasznljuk PEEP-et. Volumenptls szksges, esetleg vasoaktv kezelssel. A beteget izollnunk s normothermiss kell tennnk. Grcsk esetn benzodiazepinads javasolt.
Dekontaminci
Az intenzv elltsban mr nem lehetsges.
Eliminci
Nem jn szba.
Antidotum
Naloxon, amely tiszta antagonista szer, korn titrlssal adagoland (kezd dzis: 0,42,0 mg, tovbbi
frakcik: 0,050,10 mg, 10 mg-os sszes mennyisgig). Cl a spontn lgzs visszatrse. A naloxonha-
Potencilis krok
Benzodiazepin, barbiturt, GHB.
Benzodiazepinmrgezs
Krlettan
A kzponti idegrendszerben a GABA-erg klrcsatornkhoz ktdik. Gyors hatsbells, aktv metabolitok s magas fehrjektdsi arnnyal jellemzi.
Tneti kezels
Lgtbiztostsrl llegeztetsrl s az intravasalis
normovolaemirl korn gondoskodnunk kell. Az
eszmletlen beteg normothermija, s decubitusvdelme is fontos kezelsi clok. Rhabdomyolysis esetn alkalizls s diuretikumkezels szksges.
Dekontaminci
A mrgezs utn ksbb is indokolt az aktv szn
tbbszri alkalmazsa.
Eliminci
Az elimincihoz aferezis ajnlott.
Antidotum
A flumazenil a centrlis benzodiazepinreceptorok kompetitv antagonistja (kezd adagja 0,2 mg iv., majd
4.11-6. tblzat
4.11-5. tblzat
Szedatohipnotikus tnetegyttes
Opioid tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Depresszv, eufrikus
Mentlis sttusz
Depressz
Idegrendszer
Coma, lgzsdepresszi,
ritkn grcsk
Idegrendszer
Ataxia, hyporeflexia, tarts coma,

lgzsdepresszi
Pupilla
Miosis (pontszer pupilla)
Pupilla
Br
Nem jellemz
Dzisfgg, slyos mrgezs esetn

inkbb miosis (kivve barbiturt)
Br
Testhmrsklet
Hypothermiahajlam
Nem jellemz (barbiturtmrgezsnl

a nyomsnak kitett terleten bulla)
Izomtnus
Nem jellemz
Testhmrsklet
Fokozott hypothermiaveszly
Kerings
Bradycardia, hypotensio, ritkn

vezetsi zavar (AV-blokk)
Izomtnus
Dzisfgg izomrelaxns-hats
Kerings
Nem jellemz
Lgzsdepresszi, nem cardialis

oedema (ALI, ARDS)
Lgzs
Lgzsdepresszi
Kivlaszts
Nem jellemz
Kivlaszts
Nem jellemz
Gastrointestinalis
Renyhe, meglassult motilitas
Gastrointestinalis
Renyhe blmkds, hnyinger

(centrlis)
Egyb
A nyomsnak kitett terleteken

rhabdomyolysis
Lgzs
524
30 msodpercenknt 0,30,5 mg adhat, maximum

3 mg sszes dzisig). Felhasznlsa inkbb diagnosztikus rtk. A lgzsdepresszit kevsb oldja, szmos betegnl alkalmazsa mellett a grcs veszlye kifejezett. Hasznlata nem lehet rutinszer, a ksrbetegsgek miatt egyedi elbrlst ignyel.
Kimenet
Jindulat mrgezs: ha a tarts eszmletlen llapot, hypoxia, hypoperfzi kvetkezmnyei nem fatlisak, a betegek maradand srls nlkl gygyulnak.
Szerotonin-tnetegyttes
Potencilis krok
A szelektv szerotonin-reuptake-inhibitorok (SSRI),
szerotonin-noradrenalin-reuptake-inhibitorok
(SNRI), MAO-inhibitorok, noradrenalin-dopaminreuptake-inhibitorok, fentanyl, tramadol, migrnellenes szerek, metoclopramid, ondansetron, ltium,
LSD, ecstasy.
Krlettan
A szerotonin-tnetegyttes az 5HT1 s az 5HT2 receptorok izgalmval magyarzhat. A magas szerotoninszintet a prekurzornak (L- triptofn) magas
koncentrcija, a metabolizmusnak reduklsa
(MAO-inhibitor), a fokozott kiramlsa (kokain) s
a reuptake-nak gtlsa (SSRI) egyarnt eredmnyezheti.
Tneti kezels
A felttelezett gens elhagysa a tneti kezels els
rsze. Szedci (benzodiazepinnel) a motoros aktivits cskkentshez s a grcsk megelzshez szksges. A mrskelt hypothermia (gpi llegeztetssel
s izomrelaxcival) kedvez krlmnyeket teremt
a tneti kezelshez. Gondoskodni kell az intravasalis
normovolaemirl is. A tachycardihoz trsul ritmuszavarok s a noradrenerg-tlsly kivdsre propranolol adsa vlhat szksgess. Instabil kerings
beteg btareceptor-blokkolkezelse artris hypotensit okozhat.
Dekontaminci
Szksgtelen, mert a toxikus hats nem akut.
Eliminci
Szksgtelen a nem akut toxikus hats miatt.
Antidotum
Chlorpromazin, nem specifikus szerotoninantagonista. Jobb hats vrhat a szelektv, 5HT2-A antagonista, cyproheptadin oralis alkalmazstl (kezd
adag: 8 mg, mely kt ra mlva ismtelhet a napi
maximlis 24 mg dzisig).
Kimenet
A tnetegyttes lecsengse 2448 rn bell vrhat.
A szvdmnyek elkerlse esetn maradktalanul
gygyulhat.
4.11-7. tblzat
Szerotonin-tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Confusio, agitatio, inkoherencia,

delrium
Idegrendszer
Hyperreflexia, ataxia, koordincis

zavar, grcs, coma
Pupilla
Mydriasis
Br
Meleg vertkezs
Testhmrsklet
Hyperthermia
Izomtnus
Clonisatio, fokozott izomtnus
Kerings
Tachycardia, instabil keringsi

mutatk (slyos esetben sokk)
Lgzs
Nem jellemz
Kivlaszts
Nem jellemz
Gastrointestinalis
Hypermotilitas, hasmens, hnys
Egyb
Neurolepticus malignus tnetegyttes

Potencilis krok
Neurolepticumok, triciklusos antidepressznsok, ltium, MAO-inhibitorok, antiemeticumok, anticholinerg szerek, amfetamin, kokain, NDMA.
4.11-8. tblzat
Neurolepticus malignus tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Mutismus, immobilitas, mrskelt

confusio
Idegrendszer
Akinesis, dystonia, tremor, choreoid

mozgsok, opistotonus
Pupilla
Mydriasis
Br
Vertkezs
Testhmrsklet
Hyperthermia
Izomtnus
Slyos rigidits (tnusfokozds)
Kerings
Tachycardia, instabil keringsi

paramterek
Lgzs
A lgzizmok rigiditsval
magyarzhat lgzsi elgtelensg
Kivlaszts
Incontinentia
Gastrointestinalis
Dysphagia, constipatio, ileus
Egyb
Nylzs (SIADH, rhabdomyolysis)
(SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, nem

megfelel antidiureticus hormon szindrma)
Krlettan
A krfolyamat beindulsnak mechanizmusa nem ismert. A lzas Parkinson-szindrmnak is nevezett
krfolyamat a neurolepticumot szedk 1-2 ezrelknl fordul el, leginkbb fiatal frfiaknl a gygyszervltst kvet msodik ht tjkn. Tarts,
hosszas gygyszerels mellett is jelentkezhet, interkurrens betegsg, klnsen exsiccosis, stresszllapot (fizikai, pszichs) vagy megkezdett ltiumkezels
miatt. A krfolyamat a centrlis dopaminergrendszer
zavarval s izommembrn-diszfunkcival magyarzhat.
Tneti kezels
A felttelezett gens elhagysval kezddik. Szedci
(benzodiazepinnel) a motoros aktivits cskkentshez szksges. Kedvez a mrskelt hypothermia indukcija is (gpi llegeztetssel s izomrelaxcival).
Gondoskodni kell az intravasalis normovolaemirl
is. A vizelet alkalizlsa s az ozmotikus diuretikumok az akut veseelgtelensg prevencijt szolgljk.
Dekontaminci
Nem szksges, mert a toxikus hats nem akut jelleg.
Eliminci
Tekintettel arra, hogy elsdlegesen elhzd hats
szerekrl van sz, kivonsukat a szer farmakolgiai
tulajdonsgainak megfelel eljrssal (hemoperfzival vagy hemodialzissel) gyorstani lehet.
Antidotum
A bromocriptin, amely elsdlegesen D2- s parcilisan D1-receptoragonista (az adagja naponta oralisan
525
3-szor 2,55,0 mg, amely napi 40 mg-ig emelhet).

Esettanulmnyok szmoltak be a dantrolen (iv.
0,82,5 mg/ttkg hatrnknt, napi maximlis dzis
10 mg/ttkg, ill. oralisan 100200 mg naponta) s az
amantadin (oralisan 100 mg naponta, mely naponta
emelhet 400 mg elrsig) kedvez hatsairl.
Kimenet
Csak lassan, kt hten tl oldd tnetegyttes.
A hallozs 2070% kztti.
A srgssgi betegelltsban (s az intenzv terpiban is) a szoksos fiziklis vizsglatok mellett egyszer laboratriumi mrsek is segthetik a mrgezsek differencildiagnosztikjt s a korai adekvt kezels megvlasztst (4.11-3. bra). Az anionrs
(anion gap: AG) s az ozmolaris rs (osmolar gap:
OG) kiszmtsval s kvetsvel szmos mrgezs
felfedhet (AG = [Na+] [Cl] + [HCO3] s OG =
mrt ozmolarits 2[Na+] + [vrcukor]/x + [CN]/y).
A szrumozmolaritst az ionok, alkoholok s a cukrok emelik. Magas anionrssel jr metabolikus acidosis jellemzi a metanol-, etilnglikol-, vas-, fenformin-, szalicil- s paraldehidmrgezseket.
A toxikus anyagok jelents hnyada mdosthatja
a szv ingerletkpz s -vezet rendszert, ezrt az
EKG is segthet a mrgezsek diagnosztikjban, teht toxidrome-nak tekinthet. A klnbz mreghatsok 5, klnbz elektrofiziolgiai mechanizmus mkdst mdostjk: kliumkiramls gtlsa, ntriumcsatorna blokkolsa, Na-K-ATP-z gtlsa, kalciumcsatorna gtlsa s bta-receptor-blokkols.
AG
metabolikus acidosis
emelkedett
norml
cskkent
toluen
brm, jd,
ltium
laktt
magas
alacsony
ketoacidosis
hypoxia
hypoperfusio
szalicilt
Valproat
alkohol
aceton
Isopropanol
norml
4.11-3. bra. Differencildiagnosztikai toxidrome (AG: anionrs, OG: ozmolaris rs)
etiln-glikol
metanol
emelkedett
OG
propiln-glikol
etanol
526
4.11-9. tblzat
Mrgezsek ltal okozott EKG-tnetek
Mechanizmus
Klium-kiramls
gtlsa
Ntrium-csatorna
blokkolsa
Na-K-ATP-z
gtlsa
Kalcium-csatorna
gtlsa
Bta-receptor
blokkolsa
EKG-jelek
QT-szakasz
megnylsa
QRS-id megnylsa
Ventricularis tachycardia
PQ-id megnylsa
AV blokk
sajks ST-T
Rvid QT
U-hullm
Bradycardia
AV-blokk
szles QRS
Bradycardia
AV-blokk
gensek
Antihisztamin
Antipszichotikum
Arzn
TAD
IA, IC, III. oszt.
antiarrhytmicum
Fluoroquinolon
Macrolid
Kinin
Amantadin
Carbamazepin
Kokain
TAD
IA, IC, III. oszt.
antiarrhythmicum
Diltiazem
Fenotiazin
Propranolol
Kinin
Verapamil
Digoxin
Digitoxin
Dihidropiridin
Fenilalkilamin
Benzodiazepin
Diarilamino-propilaminter
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol
Esmolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Sotalol
Timolol
(TAD: triciklikus antidepresszns)
Triciklikus antidepressznsok (TAD) okozta

mrgezs
Krlettan
A TAD-okat a pszichitriai indikcikon kvl a neuropathis fjdalmak csillaptsra alkalmazott
gygyszer. Farmakolgiai hatsukat a noradarenerg,
a dopaminerg s szerotoninerg receptorokon a reuptake gtlsval fejtik ki. Jelents tovbb a ntriumcsatorna-blokkol, centrlis sympathicus aktivitst gtl, alfareceptor-blokkol s az antihisztamin
jelleg hatsuk is. Enteralisan jl felszvd, lipofil,
fehrjhez ktd, dominlan mjban kpzd metabolitjaikkal is aktv farmakonok. Hatsuk tarts,
vizelettel vlasztdnak ki, terpis tartomnyuk szles (a kvnt vrszint tzszerese toxikus). A toxikolgiai hatsuk az anticholinerg tnetegyttest vltja ki
benne a kzponti idegrendszeri s a cardialis hatsok
dominlnak. A cardialis s keringsi kvetkezmnyek a TAD-ok atropinszer, fokozott sympathicus
tnust indukl, kinidinszer s alfa-adrenergblokkol hatsaival magyarzhat.
Tneti kezels
Az intenzv betegelltst a coma, grcsk, ritmuszavarok s az artris hypotensio brmelyike szksgess teheti, mert a tnetek az elhzd toxikus hats
miatt slyosbodhatnak. Lgtbiztosts, llegeztets
gyakran szksges, grcsk kezelsre benzodiazepin
ill. kiegsztskppen izomrelaxci indiklt. Slyos
hypotensio miatt gondos krisztalloiddal folyadkpt-
lst (1020 ml/ttkg bolus) s szksg esetn noradrenalinterpit (4 g/ttkg/perc) kell alkalmaznunk.
100 ms-nl hosszabb QRS-id esetn a savbzis-korrekci (alkalizls) szksges. Ventricularis tachycardia hemodinamikai instabilitssal azonnali elektromos cardioversit, ill. PM-tlvezrlst tesz szksgess (IA s IC osztly antiarrhythmicumok adsa
kerlend). Magnziumptlssal a torsade de pointes ritmuszavar s a hossz QT-szindrma kezelhet.
Dekontaminci
Aktv szn tbbszrs adsa indokolt.
Mregelimincira az aferezis alkalmas.
Antidotum
Nem ltezik.
Kimenet
A leggyakoribb szvdmnyek a perfzis elgtelensg miatt kialakul szervi krosods, ill. a grcsrohamok utni rhabdomyolysis.
Etilnglikol (fagyll) okozta mrgezs

Krlettan
Az etilnglikol (EG) okozta mrgezsben rszegsgszer llapotot kveten nem a kijzanods, hanem
llapotrosszabbods kvetkezik (4.11-10. tblzat).
A tnetekrt s az acidosisrt az EG bomlstermkei
(aldehid, glikolsav, formlsav, oxalt) a felelsek.
A metabolizmus els lpst az alkohol-dehidrogenz enzim katalizlja.
Szn-monoxid-mrgezs
4.11-10. tblzat
Az etilnglikol-mrgezs tnetei
Szervrendszer rk
527
Tnetek
gens
Kzp. idegrendszer
0,512 Rszegsg, tetania,

grcsk, coma
EG-aldehid
Kerings
1224 Congestio, hypertonia
Oxalt,
formalt
Kivlaszts
24-72
Oxaluria, veseelgtelensg
Ca-oxalt
Kzp. idegrendszer
>164
Bulbaris tnetegyttes, EG-aldehid

hypacusis, ataxia,
facialis paralysis
Az EG-mrgezs a klasszikus laboratriumi tnetegyttessel jr: masszv metabolikus acidosis, magas

anion- s osmolaris rs. A kalcium-oxaltkristlyok
kzvetlenl krostjk a parenchyms szerveket.
Tneti kezels
Metabolikus acidosis korrekcija szksges (Na-bikarbont adsa), ha az artris pH 7,10-nl alacsonyabb, akkor azonnali hemodialzis indokolt. Ionkorrekcira s a ksbbi fzisban kalciumptlsra kell felkszlnnk (Ca-oxalt). A grcsk benzodiazepinnel kezelendk.
Dekontaminci
Az intenzv elltsban szksgtelen.
Eliminci
Az elimincis eljrsok kzl a hemodialzis ajnlott a slyos metabolikus acidosis korrekcijhoz, ill.
az EG valamint a toxikus bomlstermkeinek kirtshez.
Antidotum
Flomepizol, amely blokkolja az alkohol-dehidrogenz enzimet, meggtolja az EG metabolizcijt, lehetsget adva annak eliminlsra, a tovbbi metabolikus s toxikus szvdmnyek kialakulsa nlkl.
Hinyban etilalkohol alkalmazhat (az alkoholdehidrogenzon kompettor), melynek vrkoncentrcija 100150mg% kztt legyen. Folsav-, piridoxin- s thiaminkezels (100200 mg naponta) is
ajnlott.
Kimenet
A korai folyamatos veseptl kezels megakadlyozhatja a krnikus veseelgtelensg kialakulst, azonban az oxaltkristlyok parenchyms szervekben
szvetrupturt, vrzst okozhatnak. Ksi felismers, megksett veseptl kezels esetn maradand
vesekrosods prognosztizlhat. A ksi idegrendszeri szvdmnyek specifikus kezels nlkl maradandak lehetnek.
Krlettan
A szn-monoxid-mrgezs szisztms asphyxis tnetegyttessel jr. A szntelen, szagtalan gz az oxignhez
kpest 250-szer nagyobb affinitssal ktdik a hemoglobinhoz. A carboxyhemoglobin-szint (COHgb) emelkedsvel a hemoglobin oxigndisszocicis grbje
balra toldik. Ugyancsak asphyxit okoz ms pathomechanismussal a cin- s a hidrogn-sulfidmrgezs,
ill. a met- s sulfhemoglobinaemia is. A szveti hypoxival egytt az endothel-diszfunkci s a kvetkezmnyes oxidatv stresszreakcik is rszei a mrgezsnek.
A tnetek ltalnosak: mentlis sttusz vltozsa, fejfjs, hnyinger, hnys, 30%-os COHgb szint felett
globlis perfzis zavarok, slyos lakttacidosis jelenik
meg. A COHgb-szint s a tnetek kztti sszefggs:
10%-ig tnetmentes a beteg vagy csak fejfjsra panaszkodik, 20%-ig hnyinger, hnys, syncope, 30%nl ltszavar, 40%-nl konfzi, syncope, 50%-os
arnynl grcsk s coma, ill. 60%-nl cardiopulmonalis elgtelensg, szvmeglls lp fel.
Tneti kezels
Lgtbiztosts s szksg esetn a llegeztets az els teendk. Grcsk megjelensekor benzodiazepin
adand.
Dekontaminci
A beteg evakuci s izolcija szksges a helyszni
elltsnl.
Antidotum
Egyetlen antidotum az oxignterpia, amelyet a
COHgb-szint monitorozsval vgznk 100%-os
prstott oxign, CPAP vagy BiPAP llegezetsi
zemmd s ha rendelkezsre ll hyperbaricus
oxignkamra alkalmazsval.
Kimenet
A tarts hypoxia elsdlegesen slyos diffz cerebralis krosodst okozhat. A fst ritkn tartalmaz tisztn szn-monoxidot, ezrt az egyb gstermkek
(cellularis asphyxihoz vezet anyagok: cianid, hidrogn-sulfid) mennyisgtl s az expozcis idtartamtl fgg a kimenet.
Acetaminofen-mrgezs
Krlettan
Az acetaminofen gyenge sav, lipofil anilinszrmazk.
A mj sulfatatis s glkuronizcis folyamatainak
kimerlsvel keletkez s felhalmozd metabolitja
hepatocellularis s renalis tubularis necrosist okoz
(4.11-11. tblzat).
Tneti kezels
A kezels megkezdskor, a gygyulsi eslyek mrlegelshez a Rumack-Matthew-nomogram hasznlata javasolt. A mrgezs nmagban s az antidotum mellkhatsai miatt agresszv antiiemeticus ter-
528
4.11-11. tblzat
Az acetaminofen-mrgezs tnetei
Stdium
Idszakasz
Panaszok, tnetek
I.
0,524 ra
Rossz kzrzet, gyengesg, tvgytalansg, hnyinger, hnys, verejtkezs

(aspecifikus tnetek, de lehet tnetmentes is)
II.
2472 ra
A fenti tnetek fokozdnak, jobb bordav alatti fjdalom jelentkezhet, hepatorenalis rintettsg
laboratriumi jelei szlelhetk
III.
7296 ra
IV.
4 nap 2 ht
A maximlis mj- s vesetoxicits szakasza (fulminns mjelgtelensg)

Gygyuls
pia szksges a savbzis-hztarts korrekcijval s

veseptl kezelssel.
Dekontaminci
A dekontaminci nem rsze az intenzv elltsnak.
Eliminci
Mjelgtelensg gyanja (nomogram) esetn hemoperfzi, mjelgtelensgben kombinlt kezelsek
(hemoperfzi, hemodialzis, aferezis, ill. MARS),
veseelgtelensg esetn hemodialzis indokolt.
Antidotum
Specifikus antidotuma az N-acetilcistein (NAC, 140
mg/ttkg bolus, majd 18 mg/ttkg/ra, 4872 rn keresztl).
Kimenet
A mjelgtelensg tllsvel maradktalanul gygythat, slyos mjelgtelensg esetn csak a
transzplantci lehet letment (kritriumok: volumenresuscitatit kveten is a pH 7,30 alatti, a creatinin 300 mol/l-t, az INR 6,5-et meghaladja s IIIIV. fok encephalopathia).
Abusus betegsg s intenzv terpia

anesztzia
Az 2005-ben vgzett WHO-felmrs alapjn a vilg
lakossgnak 60%-a l valamilyen abususszerrel,
20%-uk veszlyeztetett, 5%-uk dependens. A szmok hatalmas populcit mutatnak.

A szenvedlybetegnek egszsggyi elltst kell
kapnia az abususszer akut hatsa, tladagolsa,
megvonsa, hasznlathoz kapcsold komplikcik s brmilyen egyb kvetkezmnyes egszsgkrosods miatt. El kell fogadnunk, hogy az abususbetegsg ms rendszerbetegsghez hasonlan specilis ismereteket kvetel az intenzv terpis s az
anesztziai elltshoz is.
Az abususszerek (4.11-12. tblzat) hasznlatt
az rmrzet, a high keresse induklja, melyrt
megkapja a jutalmt az alkalmaz. Ha a hasznl
erre rtall, szmos esetben ennek megerstsre fog
trekedni, ez a kr az abususbetegsg alapja. A fggsg kialakulsnak folyamatban a szksglet a
hajter, ennek megszerzsre, a kielgls kpessge s a tolerancia fokozatosan s klnbz irnyokba vlik szt egymstl. A szksglet s a megszerzshez szksges hajter fokozatosan nvekszik,
ugyanakkor a kielgls kpessge eleinte n, majd
kritikusan cskken, a tolerancia pedig tmeneti
emelkedst kveten szintn cskken. A krfolyamat
vgs stdiumban a szksglet meghaladja a tolerancit, s nem okoz rmrzetet, kielglst, ugyanakkor a drive, minden eddiginl magasabb. A folyamat krlettani htterben a neuroadaptatio je-
4.11-12. tblzat
Abusus-szerek csoportostsa
Az rmrzet indirekt stimulcija (nagyt)
Illuminci
httr
ANESZTETIKUM
DISSZOCIATV
DELIRNSSZER
Direkt interakci (addiktv szerek)
Jelintenzits
fokozsa
Dopamin
Endorfin
Dopamin, endorfin,
GABA
HALLUCINO-GN
STIMULNS
OPT
SZEDATO HIPNOTIKUM
TERMSZETES
SZINTETIKUS
SZINTETIKUS
TERMSZETES
ILLEGLIS
GYGYSZER
TERMSZETES
SZINTETIKUS
Kokain
pium,
heroin
Morfin
Alkohol
BDZ
GBH
Ecstasy
PCP
Ketamin
Oldszer
Cannabis
LSD
Amfetamin
lensge ll. Az rmrzet megszerzshez hozzjrul magas neurotransmitter-szinthez hozzszokik a

kzponti idegrendszer limbicus rendszere. Megvltozik a glutamtreceptorok szma s rzkenysge a
prefrontalis cortex amygdala hyppocampus
nucleus accumbens ventralis tegmentalis area kapcsolatrendszerben. A dopaminergreceptorok mesocorto-limbicus rendszerben alakulnak t, a GABAerg receptorok pedig a nucleus accumbens terletn
mdosulnak. A jelzett rgik a szervezet termszetes
jutalmaz rendszert jellik, kapcsoldnak a memrihoz s szmos ponton az endokrin s a visceromotoros rendszerhez is. Ebben a relciban vlik rethetv az addictioknyszer, azaz a kontrollvesztssel,
az undorral, a svrgssal s a percepcionlis torzulssal jr tagads jelensge is. Receptorilis szinten
a dopaminerg, szerotoninerg, opioid, NMDA s GABA-erg rendszerek, valamint a stressz vlaszreakci
szintjn a neurohumoralis rendszer is rintett vlik.
Az eddigieken tl krlettani megkzeltsben az
abususbetegek elltsa sorn figyelembe kell venni,
hogy metabolikus rendszerk is jelents vltozson
megy keresztl.
Az abususszerek akut hatsa, mellkhatsa gyakran eredmnyez kritikus llapotot. A sympathomimeticus tnetegyttest okoz szerek kztt szmos
stimulns jelleg abususszer tallhat, ezek hrtelen
szvhallt, akut coronariaszindrmt, aortadissectit, stroke-ot s hgutt ppen gy okozhatnak, mint
slyos endocarditist vagy veselgtelensghez vezet
rhabdomyolysist. A pontos kreredet korai felismerse azrt hangslyos jelentsg, mert bizonyos
abususgens induklta krfolyamatok elltsa klnbzik az tlagos elltsi formtl. Pldaknt emlthet a kokain induklta akut coronariaszindrma,
ahol a coronariaperfzi kritikus romlsnak htterben az adrenerg thrombocyta-reakcin tl alfareceptor-medilta coronariaspasmus ll. Ebben az esetben bta-receptor-blokkol adsa kontraindiklt, a
vlasztand szer kalciumcsatorna-blokkol, ez mindenkppen egyedi jelensg az akut coronariaszindrma elltsban. Ugyancsak ismert, hogy az amfetamin vasculitisszel okozhat stroke-ot ezt a tnyt a reperfzis kezels sorn figyelembe kell venni. Szmos slyos infekcis tnetegyttes htterben llhat
az abususszer vagy a beviteli mdjnak kzvetlen, ill.
kzvetett hatsa. Ezeknek a betegnek intenzv elltsa sorn a szubsztitci vagy megvons alapkrdst
kell mrlegelni.
A megvons az abusus-betegsg egyik legslyosabb szvdmnye, ms kritikus llapot krfolyamattal szvdve a gygyulsi eslyt jelentsen
ront tnyez. A megvonsos tnetegyttesek kzl
az els 624 rban fellp, alkoholmegvonssal
jr llapotok krlettani alapjait ismerjk a legjobban.
529
4.11-13. tblzat
Megvonsos tnetegyttes
Vizsglat
Tnetek
Mentlis sttusz
Confusio, agitatio, hallucinci,

delrium
Idegrendszer
Hyperreflexia, tremor, grcs, coma
Pupilla
Mydriasis
Br
Vertkezs (piloerectio)
Testhmrsklet
Hyperthermia (delrium sorn gyakori)
Izomtnus
Clonisatio
Kerings
Tachycardia, (delrium sorn artris

hypertensio)
Lgzs
Nem jellemz
Kivlaszts
Nem jellemz
Gastrointestinalis
Hnyinger, hnys
Egyb
Insomnia, anorexia
Alkoholmegvons-tnetegyttes
A tnetegyttes htterben GABA-erg s NMDA receptorilis zavar, centrlis noradrenergvihar ll. Az
alkohol knikus fogyasztsa az NMDA-receptorok
up-regulcijt eredmnyezi, megvonskor az excitatorikus hatsok (grcs, delrium) tlslya rvnyesl. A down-regulci all felszabadul GABA-A-receptorok izgalma, az excitatorikus aminosav- s noradrenalin-tlsly, a kolinerg-hiny, DA-2visszacsaps s egy fajta hypothalamo-hypophyseocorticalis elgtelensg felelsek az organikus, vegetatv s skizoform tnetegyttesrt.
A megvonsos tnetek gygyszeres kezelsben
els vlasztand szer a diazepam (10 percenknt
4.11-14. tblzat
Az abusus-gensek akut s krnikus hatsai
az anesztetikumignyre
Abusus-gens
Akut
Krnikus
Opioid
Barbiturt
Alkohol
Marihuna
Benzodiazepin
Amfetamin
Kokain
Fenciklidin
(az anesztetikumigny : cskken, : nvekszik, 0: nem vltozik)

* sympathomimeticus hats miatt
530
4.11-15. tblzat
Reanimatihoz hasznlatos antidotumok s dzisaik
Antidotum
Indikci
Dzis
Atropin
Kalciumcsatorna-gtl
Bta-receptor-blokkol Clonidin
Organofoszft, karbamt
0,51,0 mg (0,02 mg/ttkg)
Bikarbont
Ntriumcsatorna-blokkol (TCA)
1-2 mmol/ttkg
Kalcium-klorid
Kalciumcsatorna-gtl
13 g (20 mg/ttkg)
Dopamin
Disztributv sokk
5-25 g/ttkg/perc
Adrenalin
Disztributv sokk,
Keringsmeglls
14 g/perc
1 mg (3-4 percenknt)
Flumazenil
Benzodiazepinmrgezs
0,11,0 mg/perc (titrlva)
Glkagon
Kalciumcsatorna-gtl
Btareceptor-blokkol
510 mg (0,15 mg/ttkg)
Hidroxikobalamin
Cianidmrgezs
5 g (70 mg/ttkg) 30 perc alatt
Inzulin (+ cukor)
Kalciumcsatorna-gtl
Btareceptor-blokkol
0,5-1,0 IU/ttkg (+ 0,5 mg/ttkg)
Isoproterenol
Torsade de pointes
0,520 g/perc (0,11,5 g/ttkg/perc)
Magnzium
Torsade de pointes
26 g
Naloxon
Opioidmrgezs
0,42,0 mg (kezd dzis)
Noradrenalin
Disztributv sokk
15 g/perc (0,1 g/ttkg/perc)
Fizostigmin
Anticholinerg krzis
0,52,0mg (0,02 mg/ttkg)
Vazopresszin
Disztributv sokk
40 IU
10 mg, az els rban 3050 mg, a kvnt hats elrsig, napi 350500 mg maximumig; az utbbi
vekben az eszkalcis kezelssel kedvezek a tapasztalatok: 10 mg az els rban, majd 100150 mg bolus s ezt kveten rnknt fenntart szedcis
frakcik). Kiegszt kezelsknt fenobarbital s propofol adsa is szba jn. A gygyszerels helyi standardizlshoz, az effektus megtlhetsghez szedcis pontrendszerek hasznlata ajnlott. A kny-
szer szedci mlysgnek fggvnyben a beteg llegeztetse vlhat szksgess. Az intravasalis volumenegyensly fenntartsa meghatroz a gygyulsi
esly szempontjbl. Ugyancsak fontos a tplls s
a vitaminbevitel is (thiamin 100 mg).
A thiamin kapcsn emltst kell tenni a jelents
hallozssal jr Wernicke-fle encephalopathirl
(confusio, stupor, dysarthria, ataxia, occulomotorius
zavar, tachycardia, hypotonia, hyperthermia), amely
paracetamolmrgezs
< 2 ra
< 150 mg/ttkg
28 ra
> 150 mg/ttkg
aktv szn
szrumszint 4 ra elteltvel
> 8 ra
< 150 mg/ttkg
> 150 mg/ttkg
NAC
szrumszint a felvtelkor
A NAC indiklt minden bizonytalan s nagy kockzat betegnl. A paracetamolszint

jra ellenrizend, s ha a felezsi id hosszabb, mint 4 ra, a NAC alkalmazand.
4.11-4 bra. A paracetamolmrgezs kezelsi algoritmusa

(NAC: N-acetil-cisztein)
thiamin hinyval magyarzhat, sejthallhoz vezet

glkz-purin-komplex okozta anyagcserezavar. Abusus-szerek hasznlata jelentsen befolysoljk az
anesztetikumok szksges mennyisgt is. Ez a vltozs az abususszer akut hatsa, az abusus-betegsg
alatt ltalban ellenttes irny.
Alkoholbetegeknl az alkohol megvonsa cskkenti a cellularis immunvlasz intenzitst s cskkenti a kortizolszintet, ezzel magyarzzk, a posztoperatv llegzsi elgtelensg s pneumonia gyakori
megjelenst. Emiatt egyes protokollok alkoholistk
perioperatv alkohol szubsztitulst javasoljk
(J. Am. Coll. Surg. 2006; 203: 186191) cskkentend a penumonia elfordulst s az intenzv elltsi ignyt. Az abususbetegek mtti rzstelentse
szintn jelents kihvs. A regionlis technikk szinte mindig megfelelek s biztonsgosak. ltalnos
531
rzstelentshez is ajnlott a szubsztitci, a magasabb anesztetikumdzisok alkalmazsa s lehetleg a betegvezrelt posztoperatv fjdalomcsillapts.
IRODALOM
Bernyi T., Mszros S.: Toxikolgia-intenzv. Polgart, 1998.
Linden C. H.: Manual of Overdoses and Poisoning, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Lowinson J. H.: Substance Abuse A Comprehensive Textbook.
4. kiads, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Ohs Intensive Care Manuel. 5. kiads, Butterworth Heinemann,
2003.
Olson K. R.: Poisoning & Drug Overdose. 4. kiads, McGraw-Hill,
2004.
Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6.
kiads, Mosby, 2006.
4.12. Specilis intenzv terpis eljrsok

4
4.12.1. Centrlis vns s artris

kanlls
BOGR LAJOS
A centrlis vns kanlls az intenzv osztlyokon

az egyik leggyakrabban alkalmazott invazv tevkenysg. Nagyszm vnbl vezethetnk kanlt a
centrlis vnkba, azonban a gyakorlatban csak 3
hasznlata terjedt el: a vena juguaris interna (VJI), a
vena subclavia (VSC) s a vena femoralis (VF). A VJI
punkcijnak a legkisebb a korai szvdmnyveszlye, a pleura kzelsge miatt legkockzatosabbnak a
VSC kanllsa tekinthet. A VF hasznlata utn
a ksi, elssorban infekcis szvdmnyek jelentik a
legnagyobb kockzatot. Az anatmiai terlet kivlasztsa attl fgg, hogy milyen a beteg haemostasisa
(pl. kedveztlen vralvadsi paramterek esetn a VF
punkcija jelenti a legkisebb kockzatot), s dnt
szempont lehet az is, hogy a tevkenysget vgz melyik rgiban szerezte a legtbb tapasztalatot. Azonban srgssgi helyzet nlkl a VJI s a VSC kanllsa a leginkbb ajnlott, de tbbszrs korltoz tnyez esetn a VF, a vena jugularis externa vagy
a vena axillaris is kanllhat.
A centrlis vns kanlls

A centrlis vns kanlls ltalnos szablyai
A teljes felvilgosts utn a htn fekv betegnek 20
fokos Trendelenburg-helyzetben kell lennie (kivve a
VF kanllst). gy a pungland vnban az atmoszfrikus fl n a nyoms, ami az rtgulat
miatt knnyebb megtallst s kisebb lgembliaveszlyt eredmnyez. A beteg brnek ferttlentse
utn a kanllst vgznek az arcmaszkon, sapkn
s steril kesztyn kvl steril kpenyt is kell viselnie.
Az utbbi a hossz vezetdrt vratlan csapdsai
miatt szksges. A jelensg miatt az izoll steril
kendknek is nagy felletet kell befednik.
A punkci helyn a brt s a subcutan szveteket
vkony t hasznlatval helyi rzstelentvel infiltrljuk, s ekkor a VSC kivtelvel a kanlland vna helyt is beazonosthatjuk. A punkcis tt fiziolgis NaCl-oldatot tartalmaz fecskendre helyezve
felkeressk a vnt, a vns szn vr aspircija

jelzi a t hegynek megfelel helyt. Ekkor vagy a
fecskend eltvoltsval kzvetlenl a punkcis t
knuszba vagy a t esetleg a fecskend kln jratba irnythatjuk a vezetdrtot. A drt puha, Jalakan visszahajl vge megakadlyozza azt, hogy
vnafalsrls kvetkezzen be, azonban a fels testflen vgzett beavatkozsoknl a vezetdrt rvid
ton a jobb kamrba kerlhet, emiatt kamrai extrasystolk jelentkezhetnek. Ezt a szvdmnyt a drt
rszleges visszahzsval azonnal meg kell szntetnnk.
A vezetdrtrl lehzzuk a punkcis tt, majd a
br tszrsi pontjn szikvel szlesebb behatolsi
nylst kpznk. A vezetdrtra ezutn rcssztathatjuk a tgtt, amelyet a subcutan szveteken s a
vnafalon pdr mozdulatokkal visznk a vnba,
majd visszahzzuk s eltvoltjuk a vezetdrtrl.
A centrlis vns kanlt a vezetdrtra cssztatjuk
s ugyancsak csavar mdszerrel a szksges mlysgig toljuk a vnba. Vgl a vezetdrtot eltvoltjuk a kanlbl, majd valamennyi csatornjbl vrt
aspirlunk, s a jratokat fiziolgis soldattal tltjk fel. A kanlt ltssel rgztjk a brhz, s steril, pratereszt fedktssel ltjuk el. A kanlls
utn rntgenfelvtellel kell meggyzdnnk a pneumothorax hinyrl s arrl is, hogy a kanl vge a
centrlis vnban helyezkedik el, nem kanyarodott
ms irnyba vagy nem jutattuk-e valamelyik szvregbe.
A centrlis vnk kanllsnak leggyakoribb
szvdmnye az artriasrls s a kvetkezmnyes
haematomakpzds, a pneumothorax s az infekci. Az artria punkcijra az aspirci kzben pulzlssal tvoz vilgos piros vr utalhat. Sokkllapotban az artriapunkci felismerse neheztett vlhat, de az aspirtum vrgzanalzise segtheti a felismerst. A megszrt artrira kb. 10 percig nyomst
kell alkalmaznunk, hogy elkerljk a haematomakpzdst (ez termszetesen lehetetlen a kulcscsont
alatti verren). A pneumothorax ltalban lassan
fejldik ki, ezrt a VJI s a VS kanllsa utn mellkasi rntgenfelvtel elksztse mindig ktelez.
A lgmell veszlye miatt mindkt oldalon nem ajnlott a centrlis vns kanllst megksrelni. A katterfertzs veszlye legnagyobb a VF-on kisebb a
VJI s legenyhbb a VS-kanlkn. Hirtelen magas
lz fellptekor a vns s artris kanlket (nem-
4.12. SPECILIS INTENZV TERPIS ELJRSOK
csak a centrlisakat) el kell tvoltani, a vgket mikrobiolgiai vizsglatra kell kldeni. Ugyanezt kell
vgrehajtanunk akkor is, ha a beszrsi pont krnykn purulens vladkozs, brpr vagy duzzanat jelenik meg. ltalban nagy dilemma el lltja a kezelszemlyzetet a kanlfertzs gyanja miatt szksges
csere feladata. Ha a ms anatmiai rgiban vgrehajtand kanlls kzvetlen szvdmnyei slyosabbnak tnnek, mint a potencilisan fertztt kanl
bent hagysa, akkor megengedett, hogy a kanlcsert vezetdrt bevezetsvel ugyanazon a szrcsatornn keresztl vgezzk el. Infekcival (is) kezelt betegek 47 napnl hosszabb ideje bevezetett vns s
artris kanljeit gondosan kell vizsglni: mutatkoznak-e a beszrsi pont krnyki infekcis jelek, tovbb a lz s a kanlhasznlat kztti sszefggs
lehetsgt gondosan mrlegelni kell. A bels s a
kls kanlfelszn is a mikroorganizmusok kolonizcis terlete lehet, ahonnan bakterimik s slyos
metasztatikus infekcis gcok szrmazhatnak. A kanl felsznnek bevonata vagy anyagnak impregnlsa bakteriosztatikus anyaggal (pl. ezst, klrhexidin) a biztonsgos eszkzhasznlati idt jelentsen
akr tbb htre is meghosszabbtja.
A vena jugularis interna kanllsa
A beavatkozshoz a fenti ltalnos felttelek teljestsn tl a vllak al vkony prnt helyeznk, s a
beteg fejt az ellenoldal irnyba fordtjuk. Szmos
mdszer alkalmas a VJI kanllsra, ezek kztt a
kzps s az als beszrsi pontok a leggyakrabban
ajnlottak. Az elbbi esetben a beszrsi pont az arteria carotis communis lateralis szle a musculus
sternocleidomastoideus felez magassgban tallhat. A tt a br felett 15 fokos szgben az azonos
oldali emlbimb irnyba vezetjk, amg nhny
cm mlysgben vrt sikerl aspirlnunk a VJI-bl.
Az als beszrsi pontot a musculus sternocleidomastoideus kt distalis feje s a clavicula ltal kpzett
hromszg fels cscsa jelenti. Ebbl a pontbl is
kiss lateralis irnyba kell vezetnnk a punkcis tt.
A kzps szrsi pontbl kisebb a pleura srtsnek
kockzata, de nagyobb az arteria carotis srlsnek
eslye.
A vena subclavia kanllsa
A beteg gerinct hosszban a lapockk kztt vkony hengerprnval altmasztjuk, hogy a vllak
leessvel knnyebb vljk a vna punkcija. A beszrsi pont a clavicula kzps s lateralis harmadnak hatrn az als szle alatt 1-2 cm-rel tallhat. Innen kell a punkcis tt a clavicula al vezetni,
majd leszortott fecskendvel, aspirci alkalmazsval a jugulum irnyba haladni vele. A leszortott
fecskend, vagyis a t claviculakzeli helyzete cskkenti a pleurasrts kockzatt.
533
A vena femoralis kanllsa

A beteg als vgtagjt ajnlott enyhn abduklni s
kifele rotlni. A vena femoralis kzvetlenl az artritl medialisan fut, ezrt a beszrsi pont az artritl 1 cm-rel medialisan s a ligamentum inguinalistl
2 cm-rel distalisan tallhat. A punkcis tt a brrel
30 fokos szget bezrva kell vezetnnk addig, mg
vns vrt sikerl aspirlnunk.
A arteria kanllsa
Az arteria radialis kanllsa
Az arteria radialis a kanllsra a legalkalmasabb,
de az ulnaris, brachialis dorsalis pedis, axillaris s a
femoralis artrik is vlaszthatak. Az utbbi kt artria sokkos betegen ajnlhat, azonban a fertzses
szvdmnyek miatt lehetleg kerlendek. A brachialis artria vgartrinak szmt, srlse az alkar
psgt veszlyezteti, ezrt csak knyszerhelyzetekben kanllhat.
A mvelethez elksztjk a nyoms-talaktt s
a hozz csatlakoz blt rendszert. A supinlt csukl al manyag flakont helyeznk, a beszrsi pont
krli brt ferttlentjk s steril izoll kendkkel
fedjk. A br s a subcutan szvet helyi rzstelentse utn a punkcis t s a br kztti 3045 fokos
szgben szrunk az artriba. Mihelyst pulzl vr
jelenik meg a t vgn, azt 10 fokos szgig kzeltjk
a brfelsznhez, s elretoljuk a rajta lv manyag
kanlt vagy a jratba drtot vezetnk. Erre rcssztatjuk a kanlt, majd a drtot eltvoltjuk, a kanlt
a brhz rgztjk s sszektjk az elksztett szerelkkel. Az arteria radialis kanllsnak legnagyobb veszlye a nervus medianus srlse, amely
kzvetlenl tle medialisan fut.
IRODALOM
Broomhead C.: Practical procedures. In Textbook of intensive
care. Goldhill D. R., Withington P. S. (eds). Chapman & Hall
Medical, London, 1997, 819836.
4.12.2. A pneumothorax
s a mellkascsvezs
Ha a mellhrtya zsigeri s fali lemezei kz, teht a
mellhrtyarbe leveg jut, lgmell, pneumothorax
(PTX) keletkezik. A leveg szrmazhat a bels szervekbl (lgutak, nyelcs srlse miatt) vagy kvlrl is bejuthat, pl. thatol mellkasfali trauma kvetkezmnyeknt. A pneumothorax letet veszlyeztet
llapot, amelynek a lgzsi s keringsi kvetkezmnyei ltalban azonnali elltst tesznek szksgess.
534
Pneumothorax
A primer, spontn PTX jellemzen a 20-as, 30-as
veiket l, addig egszsges egyneken jelenik meg
ltalban a cscsi, subpleuralis bulla ruptrja miatt.
Az esetek 10%-ban a httrben alfa-1-antitripszinhiny mutathat ki. A szekunder PTX-eket valamilyen elzetes betegsg okozza, pl. COPD, lgti infekci, kvetkezmnyes tdtlyog, tddaganat,
nyelcs- vagy tracheaperforci. A msodlagos
PTX-ek leggyakoribb oka a mellkasi trauma, amely
zrt (kompresszis) mechanizmussal vagy thatol
mellkasfali srlssel keletkezhet. Az anesztziban,
intenzv terpiban gyakran keletkezik iatrogn
PTX, amely a centrlis vnk punkcijnak, kanllsnak, a nyaki, vllvi, intercostalis rzstelentsi
eljrsoknak, transthoracalis tbiopszinak s leginkbb a respirtorterpinak a szvdmnye.
Az intrapleuralis nyoms nagysga alapjn egyszer PTX-rl akkor beszlnk, ha az atmoszfrikus
s az intrapleuralis nyoms csak minimlis klnbsg, ennek eredmnyeknt a mediastinum nem toldik el. A ventil-PTX kzvetlen letveszlyt okoz,
mert a nyls, amelyen keresztl a leveg az interpleuralis trbe ramlik, szelepknt mkdik: minden
lgzsi ciklusban nagyobb a bejut, mint a tvoz levegtrfogat. A mechanizmus kvetkezmnyeknt a
PTX a mediastinalis szerveket ttolja az p oldalra,
emiatt a nagyvnk megtrnek teljes keringsi akadlyt s azonnali szvmegllst okozva. A pozitv
nyoms gpi vagy kzi llegeztets nveli a ventilPTX okozta interpleuralis nyomst!
A PTX anatmiai kiterjedse alapjn megklnbztetjk a rszleges (parcilis) lgmellet, amelynl
interpleuralis adhzik miatt nem tvolodik el egymstl mindenhol a kt mellhrtyalemez, ill. a csekly mennyisg leveg bejutsa miatt csak nhny
mm vastagsgban, kpenyszeren veszi krl a leveg a tdt. A teljes (komplett) PTX esetn a tdllomny eltvolodik a mellkasfaltl, s a hatra, a zsigeri pleura a hilushoz kzel helyezkedik el. Slyos
baleseti srls vagy iatrogenia miatt bilaterlis PTX
is kialakulhat, amelynek nincs feszl tpusa.
A PTX diagnzisban a panaszok is eligazthatnak
bennnket: hirtelen kezdet, szr mellkasi fjdalom,
khgs, fullads. A funkcionlis jobbbal shunt
miatt hypoxia keletkezik, egyes esetekben subcutan
emphysema is megjelenik, ha a leveg a fali pleurn
vagy az extrapleuralis lgutak srlse miatt a mediastinumon keresztl is tvozik. Az rintett oldali
mellkasfl lgz mozgsa cskkent, hallgatzssal
gyenglt lgzsi hangok szlelhetek, mellkasi kopogtatssal dobos hang hallhat. A kpalkot radiolgiai vizsglatok kztt a mellkasi rntgenfelvtel jelenti az els vlasztst, azonban ezzel nem minden esetben lehet a rszleges PTX pontos anatmiai hatrait
kijellni. A kitapadsok, bullk megjellshez a CT-,
ill. ultrahangvizsglat javallt. Differencildiagnosztikai problmt jelent a PTX elklntse a tdembolitl, myocardialis infarctustl, angina pectoristl, a
dissectio aortaetl, intercostalis fjdalomtl.
Kezels
A kezels az llapot slyossgtl fgg: kpenyszer,
kis kiterjeds PTX-ek spontn is felszvdhatnak, azonban a recidvaarny magas (2540%). Ha
gzcserezavart okoz a PTX, ill. pozitv nyoms llegeztetst vgznk vagy terveznk, a mellkascsvezs
felttlenl vgrehajtand. Feszl PTX esetn az interpleuralis nyomst t vagy kanl bevezetsvel
azonnal lgkrire kell cskkentennk, s amg a
mellkascsvezs be nem fejezdtt, nitrognoxidult
nem adhatunk a betegnek, mert az tovbb nvelheti
az intrapleuralis nyomst. A mellrben a PTX-szel
egyidben folyadkgylem is megjelenhet, ill. csak
folyadk is felszaporodhat (pl. vr, pleuralis izzadmny). A mellkascsvezs tervezsnl figyelembe
kell vennnk, hogy a leveg eltvoltshoz a drnt a
legmagasabb rszhez, folyadk elvezetse rdekben
a legalacsonyabb ponthoz kell vezetnnk.
A mellkascs bevezetse
Br a htn fekv beteg interpleuralis lggylemnek
zme az ells mellkasfal alatt helyezkedik el, azonban a 2. bordakz s a medioclavicularis vonal metszspontja helyett a lateralis mellkasfal az ajnlott
behatolsi terlet. Az anterior rgiban elhelyezett
drn tjrhatsgt rontja a nagy mellizom mozgsa
s az ells cs slyosabban krostja a lgzmozgsokat mint az oldals. A behatolsi pont optimlisan
a 4. ill. 7. bordk s a kzps ill. ells hnaljvonalak ltal hatrolt terleten bell tallhat. Intenzv
osztlyon ltalban llegeztets kzben vgznk
mellkascsvezst, ezrt a beavatkozs megkezdse
eltt a szedlst s a fjdalomcsillaptst mlyteni
szksges. A htn fekv beteg trzst az gyvg
emelsvel a vzszinteshez kpest kb. 45 fokos szgben megemeljk, ezzel a rekesz nmileg alacsonyabban helyezkedik el, s a hasi szervek srtsnek eslye kisebb lesz. Az rintett oldali kart a beteg feje fl tesszk, a kivlasztott brfelletet nagy terleten
ferttlentjk s a steril izoll kendkkel fedjk.
A kivlasztott beszrsi ponttl fgglegesen 2 cmrel helyi rzstelentvel infiltrljuk a brt, a subcutan ktszvetet s a kivlasztott pontban a szegmentum als borda fels lnek periosteumt majd a
fali pleurt. Ha az rzstelent tvel levegt vagy folyadkot aspirlunk a mellkasbl, nagy valsznsggel az interpleuralis terbe jutottunk.
A brmetszsen keresztl bevezetett rfog nyitsval-zrsval jratot kpezhetnk a bevezetend
drn szmra oly mdon, hogy az als borda fels
le mentn haladunk vele gy elkerljk a felettes
535
4.12.3. Percutan dilatcis tracheostomia s lgzsi fizioterpia
beteg
SZENTKERESZTY ZOLTN
D
A tracheostomia
A
4.12.2-1. bra. A 3-palackos Blau-aspirci
borda als le mentn halad intercostalis r- s idegkpletek srtst. Az rfogval tgtjuk a fali pleura
nylst is. Ezutn tancsos az ujjunkat is a bevezetni a jratba, hogy tapintssal ellenrizzk, nincsenek-e interpleuralis adhzik, amelyek miatt a mellkascsvet a tdszvetbe vezetnnk. Fog vagy csipesz segtsgvel lehet a csvet (2028 French-es tmrjt) a mellkasi kupolt clozva a pleuratrbe
tolnunk, gyelve arra, hogy a legdistalisabb csnyls is a mellkason bellre kerljn. A bevezets kzben a llegeztetst ajnlott szneteltetni. A mellkascsvet azonnal ssze kell ktnnk a drenlsi rendszerrel (4.12.2-1. bra), majd matracltst hagyjunk
vissza, hogy a cs eltvoltsa utn a brzrs megfelel legyen. Kln brltssel kell rgztennk a
csvet, majd mellkasrntgen-felvtellel kell meggyzdnnk a tevkenysgnk sikerrl s a szvdmnyek elkerlsrl.
Feszl lgmell esetn a mellkasi aspircit lehetleg lass, fokozatosan emelked nyomsklnbsggel indtsuk el annak rdekben, hogy a tdhilus s
a nervus vagus vongldsa miatt elkerljk a mellkasi fjdalmat s a bradycardit. A mellkasi aspirci klasszikus eszkze a Blau-rendszer, amelynek 3palackos vltozatt a 4.12.2-1. bra demonstrlja.
PTX-nl s sero-pneomothorax esetn 5080 vzcmes, haemothoraxnl ill. haemo-pneumothoraxnl
80150 vzcm nyomsklnbsg az optimlis. Kmletesebb eljrst kell hasznlnunk emphysems s
COPD-s betegeken, akiknek csak 3050 vzcm ajnlott. A tartsan nagy nyomsklnbsg decubitlhatja a tdszvetet.
A leggyakoribb szvdmnyeket a tdszvet, rekesz, a hasi szervek s az infraclavicularis rkpletek
srlse okozza. Ksi komplikcik a csvek mentn kialakul fibrines, ill. exudatv pleuritis.
IRODALOM
Gal Cs.: Mellkasi srlsek. In Sebszet. Szerk.: Gal Cs. 6. kiads, Medicina, Budapest, 2007, 569591.
Kecsks L.: Pneumothorax. In Sebszeti tmutat Klinikai
irnyelvek kziknyve. 2002. jniusi klnszm, 172176.
A tracheostomia az egyik legrgebben ismert sebszi

beavatkozs, mr az kori grg orvosi feljegyzsekben is emltik. Az utbbi vtizedekben a fl-orr-ggszeti s szjsebszeti alkalmazsa mellett az intenzv
terpiban a gpi llegeztets fejldsnek kvetkezmnyeknt vlt elterjedtt. A sebszi technika az
elmlt vszzad sorn lnyegben nem vltozott,
azonban megjelent a kevsb invazv, a beteggy mellett elvgezhet percutan dilatcis mdszer is. A sebszi s a percutan tracheostomia (ST s PT) azonos
indikcik alapjn trtnik, s a tarts translaryngealis intubatihoz kpest kedvezbb a betegek, ill. a kezel- s polszemlyzet szmra is. Szmos feladat
mg teljestend, pl. az is, hogy az ST s a PT elnyeit
s szvdmnyeit sszehasonltsuk. Elemezni kell az
ST s a PT optimlis idztst, hatsukat a leszoktatsi id hosszra, a nosocomilis pneumonia gyakorisgra s a szedcis szksgletre. Tovbb az
egyes percutan technikk eredmnyessgi mutatit is
mg ssze kell hasonltani. E krdsek tbbsgre csak
gyenge bizonytkokkal altmasztott vlaszok adhatk, mert kevs prospektv, randomizlt tanulmny
kszlt. Nehezti az egyrtelm llsfoglalst a publiklt vizsglati betegcsoportok nagy heterogenitsa s
a kitztt vgpontok rendkvli vltozatossga is.
Egy 2001-es eurpai felmrsben tracheostomia
a 12 rnl hosszabb ideig llegeztetett betegek
11,5%-ban kszlt.
Indikcik
A tarts translaryngealis intubatio kvetkeztben kialakul gge- s tracheaszvdmnyek a tracheostomival rszben elkerlhetk. Ezrt a leggyakoribb
intenzv terpis indikci a tarts translaryngealis
intubatio kivltsa, fggetlenl a tarts lgtbiztosts oki betegsgtl. Emellett szmos egyb tracheostomis javallat is ismert:
A tarts translaryngealis intubatio kivltsa
tarts gpi llegeztets
vladkretenci
leszoktatsi nehzsg
lgtvdelem
tarts eszmletlen llapot
nyelsi zavar
Arckoponya-srls
Ggedma
Tarts holttrcskkents szksgessge
536
A tracheostomia elnyei
Az elnyk egy rsze a krfolyamat tovbbi alakulsban mutatkozik meg. Cskken a lgti ellenlls, a
holttr, ill. a lgzsi munka, ezltal a gpi llegeztetsrl a leszoktats knnyebb vlik. Ezt segti el az
is, hogy a respirtorrl trtn rendszeres levlaszts
s visszahelyezs technikailag knnyebben kivihet.
Szintn a leszoktatst knnyti a szedci elhagysnak lehetsge is. Az elbbi logikus rvek ellenre
sincs egyrtelm bizonytk a leszoktatsi id rvidlsre, s tovbb bonyoltja a vlemnyalkotst a
tracheostomia idztsnek krdse is. Ugyancsak ellentmondsosak a tracheostomia s a szedcis igny
sszefggsei is. A spontn lgz tracheostomis beteget hamarabb thelyezhetjk ms osztlyra pl. rehabilitcis cllal. Nagyon fontos elny, hogy a kanlcsere egyszerbb az endotrachealis tubus cserjhez kpest, a vgrehajtshoz szedls vagy narkzis, esetleg izomrelaxns nem szksges. gy akr
tervezetten, protokoll alapjn trtnhet a tracheostomis kanl cserje. Br trachealis kolonizci gyakrabban fordul el, nosocomialis pneumonia kialakulsa ritkbb, mint translaryngealis tubus alkalmazsakor.
Egyes jellegzetes szvdmnyek, nem vrt esemnyek nem vagy ritkbban fordulnak el tracheostomizlt betegen; ilyenek a msodlagos laryngealis srlsek, tubusmegtrets, rharaps a tubusra, vletlen extubatio, ill. autoextubatio. Msrszrl szmos
szubjektv, a beteg s a kezel, ill. polszemlyzet
rszrl rzkelhet elnnyel szmolhatunk: a tracheakanlt a beteg jobban tolerlja, a szjtisztts
knnyebben vgezhet, jobb a szjhigin, a beteg
knnyebben mobilizlhat, szjon t tpllkozhat s
a beszd is lehetsges.
Sebszi vagy percutan tracheostomia
Fenti eurpai felmrs adatai szerint a tracheostomik 5282%-a trtnt percutan technikval. gy tnik, hogy a percutan technika szmos, bizonytott
elnnyel jr, br egyes krdsekben ellentmondak
az adatok. A PT kivitelezse egyszer, gyors, kisebb
az invazivits, rvidebb a brmetszs hossza. A tracheakanl szorosan illeszkedik a tracheostoms nylsba. Beteggy mellett vgezhet, gy a beteget nem
kell kimozdtani intenzv osztlyos krnyezetbl,
msrszt nem kell szabad mtre vrni. Kisebb a szemlyzetigny (legjobb esetben egy orvos s egy pol
elvgezheti a PT-t). Az indikci fellltsnak pillanattl brmikor, akr azonnal is elvgezhet. Mivel
mti vagy ms osztlyt rint szemlyi szervezs
nem szksges, az indikci fellltsa is knnyebben
megtrtnik (mindezek nvelhetik a hibs dntsek
kockzatt is). Bizonytott, hogy PT-vel kevesebb a
stomainfekci, aminek klns jelentsge van sternotomia s ells nyaki gerincmttek utn. A peri-
operatv vrzs gyakorisgt illeten vannak ktsgek, br a jelents vrzs mindkt mdszernl ritka.
Szvdmnyek incidencijt vizsgl prospektv tanulmnyok s tbb metaanalzis is a PT-t tallta
jobbnak, azonban van olyan metaanalzis is, amelyik
nem jelzett klnbsget a kt mdszer kztt, ill. ppen ellenkez kvetkeztetssel zrult (br utbbiak
esetben metodikai hiba lehetsge felvetdtt).
A PT szinte mindig spontn s gyorsabban zrdik,
hege eszttikailag szebb. Vgezetl a klnbz PT-s
szettek rai magasak, azonban a mt s a mtszemlyzet kltsgeit figyelembe vve olcsbb a sebszi
mdszernl.
A PT htrnya kt jellegzetes, de ritka perioperatv szvdmnyben mutatkozhat: a paratrachealis
kanlbehelyezs s a trachea hts falnak srlse.
A PT napjainkban egyre inkbb elterjed az intenzv osztlyokon, azonban a ST vgzse is elfogadhat, ha a kezelszemlyzet megtlse szerint a beteg
szmra az biztonsgosabb. Emellett specilis esetekben (pl. retracheostomia, extrm obesitas vagy anatmiai rendellenessg stb.) esetn egyesek szerint a
ST a vlasztand mdszer.
A percutan tracheostomia mdszerei
A ST-nek szmos, de alapjaiban nem klnbz
mdszere ismert, lersuk jelen knyv kereteit meghaladja.
A PT tbbnyire intublt s/vagy llegeztetett betegen trtnik. res gyomor biztostsa ktelez. A fejet reclinlni kell, amennyire ezt az alapbetegsg vagy
a nyak mobilitsa engedi. A beteg optimlis elhelyezst a vll kiemelse segtheti. Br a PT vgezhet
helyi rzstelentsben is, az endotrachealis tubus
mozgsa ltal elidzett khgs elkerlsre a beteget a pozcionls eltt clszer mlyen szedlni vagy
elaltatni. Amennyiben nincs ellenjavallat, izomrelaxns is adhat. Laringoszkpos garattisztts utn,
szemellenrzs mellett a tracheatubust a jelzs vagy a
mandzsetta hangrsben trtn megjelensig vissza
kell hzni s rgzteni. gy elkerlhet a tracheatubus punkcija.
A beavatkozs alatt 100%-os belgzsi oxignkoncentrci hasznlata javasolt. Az egyes mdszereknl klnbz mrtkben s ideig levegszks
jelentkezik, ennek kompenzlsra br nem kizrlagosan nyomskontrolllt llegeztets javasolt.
A PEEP fenntarthat: br fokozza a levegszkst,
ugyanakkor, mivel a levegszks tbbnyire csak
mrskelt s rvid ideig tart, a PEEP kedvez (esetenknt nlklzhetetlen) hatsa a beavatkozs idejnek
jelents rszben rvnyesl.
A beavatkozs a sterilitsi szablyok betartsval
trtnik. Az anatmiai tjkozdshoz a gyrporcot, a jugulumot s, ha lehetsges, az esetleges devici szlelsre a trachea lefutsnak irnyt kell ta-
pintanunk. A PT kialaktsa az 1. tracheaporctl caudalisan, idelisan a 2. vagy 3. tracheaporc alatti

kzben trtnik. A gyrporc alatti kz kerlend,
mert a gyrporc srlse tracheainstabilitshoz vezethet.
A PT kt alapvet tpusa ismert: az anterograd s
retrograd. Mindkett Seldinger-technikn alapul, az
anterograd mdszernl a trachea tgtsa kvlrl
trtnik, mg a retrogradnl bellrl. Utbbi, a Fantoni-mdszer taln kevesebb tracheasrlssel s vrzssel jr, de az eljrs bonyolult, hosszabb idt vesz
ignybe, az elvgzse sorn extubls s kis tubussal
trtn jraintubls, valamint merev fiberoscopia is
szksges, gy hypoxia veszlye is fenyeget. Nem
ajnlott nehz intubatio vagy nyaki mobiltsi problma esetn sem. Elbbiek miatt ez a mdszer nem
terjedt el, Magyarorszgon ritkn alkalmazzk.
Az anterograd technikk lnyege rviden a kvetkez: (1) a trachea punkcija, (2) a megfelel helyzet
igazolsa (leveg visszaszvsval), (3) vezetdrt bevezetse, (4) a vezetdrton valamilyen tgt eszkz
segtsgvel tgts, vgl (5) a vezetdrton a kanl
bevezetse. Tbbnyire specilis, vll nlkli, mandrinos kanl hasznlatos, ami nem akad fenn a tracheaporcokon. A kivitelezs rszleteiben szmtalan
varici ismert, melyek kzl egyik legfontosabb a
brmetszs idztse. Egyesek a punkcit vgzik elszr, mg a brmetszst csak a vezetdrt bevezetse utn. A vakon trtn szrs miatt az esetleges
rendellenesen fut r punkcija jelenthet veszlyt.
A br alatti rtegeket a tgt (sorozat)eszkz feszti
szt, aminek elnye, hogy a stoma szorosan veszi krl a tracheakanlt. Kezdhet azonban a beavatkozs a tracheakanlt ppen befogad brmetszssel,
amit kvethet tompa dissectio a trachea szintjig s a
tracheapunkci kzvetlen tapints ill. szemellenrzs
mellett trtnhet. gy biztosabb a punkci helynek
meghatrozsa, mg az egybknt nehezen vagy nem
tapinthat anatmij, tlslyos betegeken is, msrszt a br alatti rtegekben a tompa dissectio miatt
a vrzs eslye kisebb.
A PT 1985-s lersa ta a technika szmos mdostson ment t, napjainkban tbb mdszert hasznlatos egyms mellett. Az jabb tgt eszkzk kialaktsnak elsdleges clja, hogy minl kevesebb
lpsben trtnjk a tgts a levegszks s a beavatkozs idejnek cskkentse rdekben. Valamennyi mdszernek megvannak az elnyei s htrnyai, megfelel gyakorlattal brmelyik mdszer j
eredmnnyel hasznlhat.
Az eredeti Ciaglia-mdszer tgtsorozatot hasznl, aminek legnagyobb htrnya az idignyessg illetve az 57 lpsben trtn tgts. Itt hagyomnyos tracheakanl is megfelel, ami a megfelel mret tgtra hzva vezethet be.
537
A Griggs-fle hajltott rfogs mdszer gyors, s

az eszkz hasznlhat a tompa dissectihoz is. A specilis eszkz fejben a vezetdrtnak jratot alaktottak ki, gy az azon bevezethet a tracheba. Kpos eltgts utn az azonos kls mret tgt rfogval trtnik a tracheafal megnyitsa. Htrnya,
hogy szaktja a tracheaporcok kztti membrnt, valamint a stoma mrett nehezebb szablyozni. Kicsi
brmetszssel s kell gyakorlattal a kanl mretnek megfelel, szoros stoma kszthet. Ez a mdszer a legolcsbb.
Kpos, csavarmenetes tgtt alkalmaz a Percutwist mdszer, elnye, hogy a tracheafalra kvlrl
nyomst nem gyakorol, viszont elfordulhat a tracheaporc rupturja vagy dislocatija. A tgts egy
lpsben trtnik.
A Blue-Rhino techniknl a teljes tgtsi folyamat egyetlen lpsben trtnik egy hajltott, hossz,
hegyes tgtval. Egyedli htrnya a magas ra.
A percutan tracheostomia szvdmnyei
A korai, perioperatv szvdmnyek (4.12.3-1. tblzat) a beavatkozs sorn vagy az azt kvet nhny napon jelentkeznek. Slyossg szerint 3 csoportba oszthatk. Slyos a szvdmny, ha potencilisan letveszlyes s azonnali sebszi beavatkozst
ignyel, kzepes komplikci esetn megfelel elltssal nem kell jelents morbiditssal szmolni, mg
enyhe szvdmnynl beavatkozni nem szksges.
Irodalmi adatok alapjn a slyos komplikcik elfordulsa 26%, a kzepes s enyhe szvdmnyek
230% krli.
A nhny napon tl jelentkez fertzs mellett a
ksi szvdmnyek kzl legjelentsebb a trachea
stenosisa. Igazolsa panaszok, tnetek, laryngo-tracheoscopia, CT vagy spirometria segtsgvel trtnik. Klinikai tnetek (lgszomj, khgs, stridor)
4.12.3-1. tblzat
A percutan tracheostomia gyakoribb korai szvdmnyei
Slyos
Kzepes
Enyhe
Pneumothorax
Paratrachealis trachea
kanl behelyezs
Vrzs
Pneumomediastinum
Trachea hts
falnak srlse
Nehz kanlbehelyezs
Mediastinitis
Tracheaporc-ruptura
Transzformci sebszi
tracheostomiv
Mandzsettapunkci
Fertzs
Aspirci
Hypoxia
Subcutan
emphysema
538
csak 75%-nl nagyobb mrtk szklet esetn jelennek meg. Az elforduls gyakorisgt viszonylag
kevs tanulmny vizsglta: 50% feletti stenosist csak
2 tanulmnyban rtak le, 30% alatti stenosis elfordulsa az egyes tanulmnyokban nhny szzalktl
5060%-ig vltozik. A nagy szrst az eltr vizsglmdszerek s a szubjektv megtls is magyarzhatjk. Fontos megjegyezni, hogy a ksi stenosis
nemcsak a tracheostomis beavatkozs, hanem a tarts intubatio, ill. tracheostomia egyttes kvetkezmnye is lehet. Kevsb jelents ksi problma a
tracheostomis heg nem eszttikus megjelense.
A percutan tracheostomia ellenjavallatai
A PT vgzsnek abszolt kontraindikcija, egyebek mellett, a beavatkozs terletnek infekcija, srlse vagy tumora. Sok olyan helyzet, ill. llapot ismert, amikor a PT megfontoland vagy esetleg az ST
rszestend elnyben, azaz relatv kontraindikci
ll fenn. Az elmlt vtized alatt felgylt tapasztalat s
a gyakorl intenzv terapeutk egyre nagyobb egyni
gyakorlata kvetkeztben a kontraindikcik szma
egyre cskken (4.12.3-2. tblzat). A leggyakoribb
gond a kitapinthatatlan anatmia, elssorban tlslyos betegen, ami rgen abszolt kontraindikcit jelentett. Manapsg ilyenkor, akr prba jelleggel,
tompa minifeltrs vgezhet a trachea falig, s ujjbeggyel tjkozdni lehet a trachea faln. gy csak
egsz kivteles esetben kell eltekinteni a PT-tl, igaz,
ezekben az esetekben valsznleg az ST is csak nagy
kockzattal vgezhet. Egy msik fontos krds a
srgssgi PT ltjogosultsga: megfelel egyni gyakorlattal a PT rszesthet elnyben.
A (percutan) tracheostomia idztse
Kezdetben a llegeztets 1421. napjig halasztottk
a tracheostomit. Mostanig mr tbb, de mg mindig nem elegend szm prospektv randomizlt tanulmny s egy metaanalzis igazolta a korai (a 2. llegeztetsi nap eltti) tracheostomia elnyeit a 14.
4.12.3-2. tblzat
A percutan tracheostomia ellenjavallatai
Abszolt
Relatv
Nyaki tumor
Nehz anatmia
Nyaki srls
Extrm obesitas
Fertztt nyaki rgi
Srgssgi lgtbiztosts
Fiatal (16 v alatti letkor)
Nehz lgt
Alvadsi zavar
Retracheostomia
Hypoxis llapot
(magas PEEP-igny)
napon tlihoz kpest. Klnbsg jelent meg br

nem egynteten az intenzv osztlyos polsi, llegeztetsi s szedlsi napok szmban, a pneumonia s a hallozs gyakorisgban is. Sokan az 57.
llegeztetsi nap krl vgzik a tracheostomit. Krdses, hogy ehhez kpest elnys-e a 2. nap eltti beavatkozs. A dntst mindig egynre szabva, az elnyk s htrnyok mrlegelst kveten kell meghozni, a betegsg vrhat lefolyst figyelembe vve
ltalban az 57. napnl nem clszer ksbbre halasztani.
Bronchoszkpia alkalmazsa PT ksztse kzben
Bronchoszkpia (BS) a PT sorn kt mdon hasznlhat. Az egyiknl BS-ellenrzs mellett trtnik a
trachea punkcija, mg a msikban csak a vezetdrt
bevezetst kveten, a megfelel pozci ellenrzsre alkalmazzk. Mindkt mdszerrel nvelhet a
punkci biztonsga. A BS htrnya a PT idtartamnak nvekedse, ill. a llegeztets hatkonysgnak
romlsa (hypercapnia, hypoxia). A szvdmnyincidencia cskkenst eddig nem vizsgltk. Az elbbi
tnyezket figyelembe vve megoszlanak a vlemnyek a BS rutinszer alkalmazst illeten. Mrlegelni kell minden krlmnyt: az alkalmazott PT-technikt, a beavatkozst vgz gyakorlatt, a mtti
hely anatmiai llapott s a llegeztets esetlegesen
kritikus krlmnyeit.
Lgzsi fizioterpia
Tg rtelemben a fizioterpia clja az, hogy az idegs mozgatrendszeren valamint a lgzszerveken megjelen szvdmnyeket megelzzk, ill. kezeljk. Ehhez a beteg testrszeinek aktv s passzv mozgatst
valamint vibrltatst, masszzst s melegtst alkalmazhatjuk. A lgzsi fizioterpia clja a tiszta
lgutak megteremtse, a td tgulkonysgnak
megrzse, helyrelltsa s ezzel az atelectasik, ill.
nykretencik cskkentse. ltalban akkor remljk a legtbb eredmnyt, ha a bronchialis nyktermels klnsen fokozott, ezzel szemben ha ez nincs
jelen (pl. COPD-s beteg lgti vagy tdszveti infekcija esetn, ill. a posztoperatv szvdmnyek megelzsben) a haszna ktsges. Azonban obstruktv
vagy restriktv tpus krnikus tdbetegsg esetn
a pre- vagy a posztoperatv idszakban a fizioterpia
alkalmazsval a betegek lgzsfunkcija bizonytottan javthat. Hasonlkppen ajnlott az eljrs az
intenzv osztlyon gppel llegeztetett betegek msodlagos tdszvdmnyeinek a megelzshez is.
A leggyakoribb lgzsi fizioterpis mdszerek
Posturalis drenzzsal olyan testhelyzetbe hozzuk a
beteget, amellyel a bronchusok anatmiai lefut-
st vesszk figyelembe a gravitcis nykelfolys

elsegtse cljbl lgzsi gyakorlattal vagy anlkl.
Lgzsgyakorlatok pl. sztnz spirometrival,
khgtetssel. Az erltetett kilgzsi gyakorlatok
hatkonyabbak lehetnek, mint a khgtets nmagban, fknt, ha azokat a posturalis drenzzsal kombinljuk.
Intermittl tdhiperinflcival a tidltrfogatot
50%-kal megnveljk, s gy az alveolusokat expandljuk, ezzel elsegthetjk az intrabronchialis
vladk mobilizlst. Mg hatkonyabb az eljrs, ha a hiperinflcit kzi llegezetssel vgezzk. Ekkor a lass bellegeztets utn 1-2 s-os
sznetet tartunk, majd a ballon gyors felengedsvel a nykot kifele sodorhatjuk. A tevkenysg
nem veszlytelen fknt, ha ekzben a PEEP megsznik, ezrt 100%-os oxignkoncentrci alkalmazsa, a szedci s a fjdalomcsillapts mlytse, ill. a fokozott hemodinamikai ellenrzs felttlenl szksges. A hiperinflci miatt a keringsi perctrfogat cskkenhet, s ha nem gyelnk
a teljes killegzsre lgcsapda is keletkezhet a beteg tdejben.
A mellkasfal tgetse s vibrltatsa olyan kiegszt tevkenysg, amely fokozza az intrabronchialis vladk mobilizlsnak eslyt.
A fels lgti aspirci segtsgvel a distalis hrgterletekrl a trachea kzelbe kerlt szekrtumok eltvolthatak a lgutakbl. A leszv katter okozta lgti nylkahrtya-srlsek, ill. az
iatrogn infekcik kockzata miatt az aspircira
vkony, hajlkony eszkzket vlasszunk, ill. lehetleg ritkn, az aszepszis szablyait szigoran betartva vgezzk az aspircikat.
A bronchodilatatorokat a lgzsi fizioterpia megkezdse eltt ajnlott alkalmazni annak rdekben,

hogy a lgti vladk mobilizlsa knnyebb vljon. A porlasztott fiziolgis NaCl-oldat, a prstott oxign s a mucolyticumok is segthetik ezt.
A lgzsi fizioterpia nagyon fontos eljrs egyrszt
a tarts gpi llegeztets kzben a szvdmnyek
megelzse cljbl, msrszt a llegeztets terminlsnak fzisban is. Ez utbbi szakaszban a beteg
mobilizlsval egytt kell alkalmaznunk kombinlva a beteg gybeli felltetsvel, majd az gybl trtn kiltetsvel. Ez utbbi meg is elzheti a gpi llegeztets befejezst.
A lgzsi fizioterpia ellenjavallt minden olyan
esetben, amikor a vele nyerhet elnykhz kpest a
mellkhatsok kockzata nagyobb. Emiatt a mr eleve hiperinflciban lv (asthms, emphysems) tdn ellenjavallt a mly bellegeztetssel vgzett lgzsi fizioterpia. Ugyancsak kontraindiklt a tevkenysg be nem csvezett pneumothorax, ill. emelkedett
539
intracranialis nyomsnl esetn. Akkor sem vrhat

lnyeges eredmny a lgzsi fizioterpitl, ha nincs
jelen fokozott vladktermels.
4
IRODALOM
Boynton J. H. et al.: Tracheostomy timing and the duration of
weaning in patients with acute respiratory failure. Crit. Care,
2004, 8, R261R267.
Fikkers B. G. et al.: Comparison of two percutaneous tracheostomy techniques, guide wire dilating forceps and Ciaglia
Blue Rhino: a sequential cohort study. Crit. Care, 2004, 8,
R299R305.
Pelosi P., Lombardo A., Severgnini P.: Tracheostomy in critically
ill patients: the right technic in the right patient. Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine 2005, 1930.
Rumbak M. J. et al.: A prospective randomized study comparing
early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged
translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically
ill patients. Crit. Care Med., 2004, 32, 16891694.
Silvester W. et al.: Percutaneous versus sugical tracheostomy:
A randomized controlled study with long-term follow-up.
Crit. Care Med., 2006, 34, 21452151.
4.12.4. Pacemaker-terpia
BOGR LAJOS
A pacemakerek (PM) kis elektromos energival repolarizcit okoznak a pitvarok s/vagy kamrk izomzatban, s ezzel a ritmuszavarok egy rsze kezelhetv vlik. ltalban bradycardit okoz arrhythmik javthatk PM-ekkel, de pitvari vagy kamrai
tachycardik is megszntethetk velk. A vgleges
PM-genertorok a mellkas vagy a has falba kerlnek, elektrdjuk vagy elektrdjaik az endo- vagy az
epicardiummal rintkeznek. Az ideiglenes PM-ek genertora a testen kvl marad, az elektrdjuk transvenosus mdon ltalban a jobb kamra cscsban,
ritkbban a jobb pitvarban vgzdik. A vgleges
PM-ek elektrdjai leggyakrabban a jobb szvfl kamrjban vagy pitvarban, ill. mindkt helyre kerlhetnek. Ritkn cardiomyopathival szvdtt ritmuszavarok esetn szksgess vlhat a bal kamra
ingerlse is, azzal a cllal, hogy a kt szvfl kztti
szinkronizci (az ingerls ksleltetsvel) optimalizlhat legyen, s gy javuljon a keringsi perctrfogat. A vgleges PM-genertorok elektrdi az epicardiumra is felvarrhatak szvsebszeti mttek vgn.
Az ideiglenes PM-ek elektrdjt vnn keresztl
juttathatjuk a jobb kamra cscsba. Ezek az elektrdok ltalban bipolrisak: az ramkr zrsa a kteres vezetk intracardialis vge s az attl 2-3 cmes tvolsgban lv msik drtfelszn kztt jn lt-
540
re. Ez az elektromos ram hozza ingerletbe a kzvetlen krnyezetben lv myocardiumot. Ritkn

szksgess vlhat a jobb pitvar ideiglenes PM-kezelse is. Ehhez J-akra grbtett elektrdt kell a jobb
pitvari flcsbe mint egy horgot beakasztani.
gy az elektrda viszonylag fixen rintkezik a pitvari
endocardiummal az alacsony ingerelsi (trigger) kszb s a j rzkels (sensing) rdekben. A srgssgi transcutan PM-elektrdkat a mellkas felsznre
ragaszthatjuk, s segtsgkkel thidalhatjuk azt az
idt, amg a vns elektrdok bevezetse megtrtnik. A mellkasfalon keresztl alkalmazott 50150
mA-es ramerssg fjdalmas vzizom-sszehzdsokat is okozhat, ezrt ezt az ingerlsi mdot csak a
legnagyobb srgssg esetn vlasszuk, ill. javasolt
az izomfjdalmak gygyszeres kezelse is. A myocardium ideiglenes ingerlsre transoesophagealis elektrdok is alkalmasak, de csak kevs ellt hely kszlt fel ezek hasznlatra.
PM-funkcik
A PM-ek mkdsi mdjnak jelzsre egysges
nemzetkzi betkdokat alaktottak ki (4.12.4-1.
tblzat). Az els 3 bet elegend az egyszer, antibradycardis ltalban ideiglenes kszlkek jellemzsre. A negyedik s az tdik bet a beltethet genertorok klnleges funkciit kdolja.
A 4.12.4-1. tblzat szerint, pl. a VVI zemmd azt
jelenti, hogy a kamrban lv elektrd (V) ugyanott
rzkel (V), s a genertor folyamatos (pl. 75/perces)
ingerlse gtoltt (I: inhibited) vlik, ha spontn
kamrai elektromos tevkenysget rzkel. A VAT
kdbl az bonthat ki, hogy a kamra (V) az ingerelt,
a pitvar (A) pedig az rzkelt szvreg, s a kamrai
stimulust a pitvari rzkels vltja ki (T: triggered) a
belltott atrioventricularis ksleltetsi idvel. rtelemszeren a DDD zemmd azt jelzi, hogy mindkt
szvregben ingerls, rzkels s triggerels, ill. gtls is mkdik. A 4. bethelyen szerepl R arra a
kpessgre utal, hogy a PM-genertor mestersges si-
nuscsomknt is kpes az ingerlsi frekvencijt mdostani, pl. a fizikai aktivits okozta fokozd testrzkds, lgzsszm-emelkeds, a QT-szakaszhossz
rvidlse, a testhmrsklet emelkedse, a jobb
kamrai hemoglobin oxignteltettsgnek vagy a pHjnak cskkense alapjn. Az utols, 5. helyen lv
S bet a DC-sokkot (direct current: egyenram)
jelzi, amelyet kamrai tachycardia vagy kamrafibrillci esetn mkdtet a PM-genertor. Ezeknek a specilis kszlkeknek, azaz implantlhat cardioverter defibrilltoroknak (ICD) a beltetsre kamrafibrillci miatt vgzett jraleszts vagy slyos hemodinamikai elgtelensggel jr kamrai tachycardis
rohamok utn kerlhet sor. Szmos multicentrikus
vizsglat igazolta, hogy a gygyszeres kezels hossz
tv hallozsi kockzatt 3040%-rl az ICD-k alkalmazsval 1-2%-ra lehet cskkenteni.
A PM-kezels egyik legfontosabb clja az, hogy a
keringsi perctrfogat a beteg ppen aktulis ignyhez emelkedjk. Ezt egszsgesekben, lettani krlmnyek kztt elssorvban a szvfrekvencia-nvekeds biztostja (ennek a rate responsive azaz
R-funkci felel meg). Fontos tnyez mg a jobb
pitvar-kamra (legjabban a kt kamra) kztti szinkronits, azaz optimlis ksleltetsi id, amely frekvenciafggen programozhat. Ugyanis nmagban
a pitvar-kamrai mkds sszehangolsa a keringsi
perctrfogatot 2025%-kal nveli. Szinkronits nlkl (pl. VVI vagy VVIR zemmdokban) elfordulhat, hogy a pitvarok abban a pillanatban hzdnak
ssze, amikor a kamrai ejekci miatt a vitorls billentyk zrtak. Ez jelents kis s nagy vrkri regurgitatit, kvetkezmnyesen kellemetlen kzrzetet,
pacemaker-szindrmt okoz. A slyos hemodinamikai elgtelensg csak a pitvar-kamrai sszehangoltsg helyrelltsval szntethet meg. A ktregi
PM-kezelsnl az atrioventricularis ksleltets ideje
ltalban 150200 ms kztti, amelyet programozssal lehet mdostani. Ehhez a beteg klnbz
szint fizikai aktivitst vgez (pl. jrszalagos terhels), s ekzben optimalizlhat az tvezetsi id
frekvenciafgg programja.
4.12.4-1. tblzat
A PM-ek mkdsnek nemzetkzi kdrendszere
Bethely
1.
Funkci Az ingerls helye

Kdok
2.
Az rzkels helye
3.
Vlasztpus
4.
5.
Frekvencia-szablyozs
Antiarrhythmiafunkcik
A: pitvar
A: pitvar
T: triggerelt
P: egyszer program
P: pacing (antiarrhythmia)
V: kamra
V: kamra
I: gtolt (inhibited)
M: multi-programozhat
S: sokk
D: mindkett
(A+V)
D: mindkett
(A+V)
D: mindkett (T+I)
R: frekvencia (rate)
modulci
D: mindkett (P+S)
541
Az ideiglenes PM-kezels
PM-hordoz betegek mtti rzstelentse
Az ideiglenes PM-terpia javallatt nem lehet pusztn a kamrafrekvencia-rtkhez ktni. Egyedi elbrlssal, a kockzat s haszon arnynak mrlegelsvel kell dntennk. Figyelembe kell venni pl. azt,
hogy az akut szvritmusvltozs milyen slyos kvetkezmnyekkel s tovbbi veszlyekkel jr a beteg
mentlis llapotra, az artris vrnyomsra, a tdbeli gzcserre vagy a vizeletkivlasztsra nzve. Pl.
az 50/perces pitvarfibrillcis bradyarrhythmia ha
pulmonalis oedemt, alacsony artris vrnyomst
s/vagy oligurit okoz szksgess teszi az ideiglenes PM-terpia alkalmazst. Ezzel szemben hemodinamikai zavart nem okoz, msod- vagy harmadfok atrioventricularis blokk, pl. inferior lokalizcij akut myocardialis infarctus esetn nem mindig
indokolja az ideiglenes PM-kezelst. (Az anterior lokalizcij akut szvizomelhals szvdmnyeknt
megjelen msodfok blokk ltalban Mobizt II-es
tpus gyakran slyos hemodinamikai elgtelensggel jr, s ezrt vgleges PM-implantcit is szksgess tehet.)
Szvsebszeti mtteknl percutan transluminalis
coronaria-angioplasztika sorn szksgess vlhat az
ideiglenes PM-kezels. Nem szvsebszeti mttre vr, tnetmentes bifascicularis blokk esetn nem felttlenl, de msod- s harmadfok atriventricularis
blokkban, ill. bradyarrhythmiban indokolt a profilaktikus ideiglenes PM-terpia.
Klnsen srgs esetekben az ideiglenes PMelektrda bevezetst megksrelhetjk vakon a beteggyban is. Azonban ezzel a mdszerrel a helyes
elektrdahelyzet csak ritkn teljesl. Rntgen-kperst segtsgvel knnyebb a pozicionls, azonban a sikerhez ezzel a mdszerrel is nagy tapasztalat
szksges. A jobb oldali vena jugularis internbl a
legknnyebb a kamracscsba juttatni az elektrda
vgt, nehezebb a mveletet vgrehajtani a vena subclavik punkcijval s a legkevsb clravezet a
cubitalis vagy a femoralis vnk hasznlata. Radsul a knykvnn keresztl bevezetett elektrdok a
ksbbiekben knnyebben mozdulnak ki a jobb
kamrai helyzetkbl. A pozicionls utn az elektrdot csatlakoztatnunk kell a genertorhoz, amit rzkels nlkli, folyamatos zemmdban 1-2 mA-es
ramerssggel kell hasznlnunk. A feszltsget indtsuk a tervezettnl 2-3-szor magasabban, majd ezt
az rtket folyamatosan cskkentsk s figyeljk
meg, melyik pontnl sznik meg az ingerls. Ha ez a
tervezett feszltsgrtknl magasabban trtnik, annak oka az elektrd s az endocardium elgtelen
kontaktusa, ill. az rzkelsi funkci alkalmazsa
mellett a tlzott rzkels (oversensing) lehet.
A mtt eltti betegvizsglatnl fontos az EKG-regisztrtum vizsglata. Ha minden kamrai s/vagy

pitvari komplexust PM-tske elz meg, valsznsthet, hogy a beteg PM-dependens. Azonban ettl
a tnytl fggetlenl valamennyi PM-hordoz beteget a PM-szakambulancira kell kldeni, ahol a tervezett mtt s anesztzia tpushoz szksges jraprogramozst (pl. a VVI biztonsgi zemmd belltst) elvgzik. Mtt kzben a PM-mkdsre az
elektrokauter alkalmazsa jelenti a legnagyobb veszlyt. Ha ezt az eszkzt a PM-genertor kzelben
hasznlja a sebsz, akkor a keletkez elektromgneses jelet intracardialisnak rzkelheti a kszlk, s
emiatt tmenetileg nem vgez ingerlst. Az elektrokauter tachycardis mkdszavart is kivlthat, ha
tprogramozza a kszlk legutbbi belltst.
Ezeket a veszlyeket cskkenthetjk unipolris elektrokauterrel, vagy a fld-elektrdnak a PM-genertortl tvoli testtjra trtn rgztsvel oly mdon, hogy az ram ne haladjon t a beteg mellkasn.
gyelnnk kell arra is, hogy azt a vnt, amelyben
a PM-elektrd(ok) tallhat(k) nem hasznljuk kanllsra. Mtt kzbeni a PM mkdszavarra
szmtva ajnlott, hogy nem-invazv, trasthoracalis
ingerl kszlket s isoproterenolt kszenltbe tartsunk. Figyelemmel kell lennnk arra is, hogy a succinylcholin okozta izomremegst myocardium-potencilknt rzkeli a kszlk, s emiatt tmenetileg
gtoltsg llapotba jut. Ugyancsak fontos tnyez
az MR kpalkot berendezs mgneses tere s a PMmkds kztti lehetsges interakci. Emiatt a genertor a helyrl elmozdulhat vagy a memrijban
rgztett program mdosulhat.
A posztoperatv idszakban a PM-hordoz betegekrl EKG-regisztrtumot kell kszteni, s ismtelten a szakambulancira kell utalni ket, hogy a
visszaprogramozst elvgezhessk.
IRODALOM
Atlee J. L., Bernstein A. D.: Anesthesiol., 2001, 12651280.
Csontos Cs., Bogar L., Melczer L.: Temporary pacemakers for
non-cardiac surgery. Eur. J. Anaesth., 2003, 20, 581582.
Donovan K. D., Hockings B. E. F.: Cardiac pacing. In: Intensive
Care Medicine. Oh T. E. (Ed), Butterworth, Oxford, 1997,
105117.
Rozner M. A.: Implantable cardiac pulse generators: Pacemakers and cardioverter-defibrillators. In Miller E. D. (ed): Millers Abesthesia. 6th edition, Elsevier, 2005, 14151435.
Rozner M. A.: The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia. Curr.
Opin. Anaesthesiol., 2007, 20, 261268.
542
4.12.5. Hemodialzis, hemofiltrci

MARJANEK ZSUZSA
4
Az akut veseelgtelensg (AVE) a vesefunkci hirtelen (rk vagy maximum 2 napon bell bekvetkez) cskkense vagy teljes lellsa, melynek kvetkeztben a szrum-kreatininrtk 50%-kal megemelkedik vagy 180 mol/l-nl magasabb koncentrcit
r el. Intenzv osztlyon kezelt betegekben az AVE
leggyakoribb okai a slyos szepszis, szeptikus sokk,
jelents baleseti srls, nagy vrveszts, kiterjesztett
mtt (fknt az r- s szvsebszeti beavatkozsok)
vagy gygyszermellkhats (pl. rntgen-kontrasztanyagok, lsd 4.5. fejezet).
A vese mkdsnek lellsa a szervmkds ptlst teszi szksgess. Jelenlegi ismereteink szerint a
vese enzimatikus, hormonlis mkdst, a tubularis
szekrcis-reabszorpcis folyamatokat nem tudjuk
ptolni. Az extracorporalis eljrsok lnyege, hogy
szrmembrnon anyagtranszportot hozunk ltre,
amellyel a kis s kzepes molekulatmeg anyagok
eltvolthatak a plazmbl. A folyamattal eltvoz rtkes molekulkat infzival ptolnunk kell.
Az intenzv osztlyon kezelt sszes beteg 5%-a, a politraumatizltak 31%-a, a szvmtttek 15%-a ignyel veseptl kezelst. Az AVE mortalitsi arnya
71%. Ha a veselells a leggyakoribb okozja, a slyos szepszis, szeptikus sokk miatt vagy a tbbszervi
elgtelensg rszekn jelenik meg, a hallozsi arnya mg magasabb, akr 7580% is lehet.
A veseptl kezels javallatai
A veseptl kezels megkezdsnek idpontjt az
AVE klasszifikcija (lsd 4.5-s fejezet) s a felsorolt indikcik hatrozzk meg (4.12.5-1. tblzat).
Kritikus llapotban a megnvekedett katabolizmus,
4.12.5-1. tblzat
A veseptl kezels javallatai
Oliguria, anuria
Vizeletmennyisg < 200 ml/12 ra
Hyperkalaemia
Szrumklium > 6,5 mmol/l
Slyos acidosis
Artris pH < 7,10
Szrumkarbamidemelkeds
> 30 mmol/l
Szrum-kreatininemelkeds
> 300 mmol/l
Folyadktltlts
Tddma klinikai jelei
Uraemis tnetek
Encephalopathia, myopathia,
pericarditis
Hyperthermia
a fokozott fehrjebevitel miatt emelkedett karbamid

szrumkoncentrci sietteti a kezels bevezetst.
Az energia- s a folyadkegyensly fenntartsa sokszor csak a korn megkezdett veseptl kezelssel lehetsges.
A veseptl mdszerek elvei
Hemodialzis (HD) kzben a vrrammal szemben
steril dializl oldat ellenramoltatsa trtnik. Az
oldott anyagok a vrbl a koncentrciklnbsgnek megfelelen a dializl oldat fel diffundlnak.
A transzport a molekulamrettl fgg. Alkalmazsa
izollt veseelgtelensgben javasolt.
Hemofiltrci (HF) sorn a membrn prusnagysgtl fggen a vz s a nagyobb molekulk konvektv transzporttal jutnak t a filtrtumba. Elnye,
hogy nagy molekulatmeg anyagokat is eltvolthatunk, a kis molekulk kiszrse alacsonyabb arny.
A transzport meghatrozja a szr-koefficiens,
amely az oldott anyag ultrafiltrtumban s a plazmban mrhet koncentrciinak hnyadosa. Cut
off-rtk az a maximlis molekulamret, ami a szemipermebilis membrn prusain thaladhat. Az n.
high-flux membrn cut off-rtke magas,
20.00040.000 Dalton kztti.
A hemodiafiltrci (HDF) a diffzis s a konvektv anyagtranszport egyttes alkalmazsa, mellyel
mind a kis- s kzepes nagysg molekulk hatsosan eltvolthatk. A HDF a leginkbb hatkony
mdszer a kritikus llapot betegek veseptl kezelsben.
A veseptl mdszerek idobontsa
Az intermittl kezelsek (IRRT: intermittent renal
replacement therapy, 4.12.5-2. tblzat) a diffzv
anyagtranszporton alapulnak. Az alkalmazs idotartama 3-4 ra s ltalban msnaponta szksges. Krnikus alkalmazsnak mellkhatsai a gyakori csontbetegsgek, arteriosclerosis, amiloidakkumulci, de a
beteg homeostasisa vekig egyenslyban tarthat.
A hibrid technikk tmenetet kpeznek az intermittl s a folyamatos mdszerek kztt, nyjtott
ideju, lass filtrcij kezelsek. Ez a mdszer jl adaptlhat a beteg folyamatosan vltoz ignyeihez.
A kezelsek idotartama naponta 612 ra, amelyek
gyakran jszakba nylnak. Az ultrafiltrci ramlsi sebessge 200 ml/perc. Az IRRT-vel (ktnaponknti 3-4 rs kezelssel) sszefggsbe hozhat mortalitsi kockzat 46%, amely 28%-ra cskkenthet a
nyjtott idtartam, hibrid kezelsekkel.
A folyamatos veseptl kezelseket (CRRT) Kramer 1977-ben rta le elszr. Ez az eljrsmd kikszblte az intermittl kezels nhny szvdmnyt: hemodinamikai stabilitst, a folyadkegyensly
knnyebb kontrolljt, az oldott anyagok folyamatos
eltvoltst s az elektroliteltrsek gyors korrekci-
4.12.5-2. tblzat
Veseptl mdszerek idobontsa
Intermittl kezelsek
Intermittl hemodialzis (IHD)
Intermittl hemofiltrci (IHF)
Intermittl hemodiafiltrci (IHDF)
Hibrid technikk
Sustained low-efficiency dialysis
(SLED: tartsan alacsony hatkonysg dialzis)
Extended daily dialysis (EDD: hosszideju, napi dialzis)
Folyamatos veseptl kezelsek
Slow continuous ultrafiltration
(SCUF: lass, folyamatos ultrafiltrci)
Folyamatos hemodializis (CHD)
Folyamatos arterio-venosus hemofiltrci (CAVHF)
Folyamatos veno-venosus hemofiltrci (CVVHF)
Folyamatos veno-venosus hemodiafiltrci (CVVHDF)
High volume hemofiltration
(HVHF: nagytrfogat hemofiltrci)
Pulse high-volume hemofiltration (PHVHF: nagytrfogat
pulzus-hemofiltrci)
jt biztostotta. Mindhrom mdszer (HD, HF s

HDF) vgezheto folyamatosan, 24 rn keresztl.
A CRRT sikert 3 technikai tnyezo hatrozza
meg: (1) a folyadkforgalom vagyis az ultrafiltrcis
trfogat nagysga (ltalban 200 s 2000 ml/ra kztti); (2) a membrn tpusa, amely szintetikus (poliszulfon, poliamid, poliakrilonitril), biokompatibilis
vagy high-flux membrn lehet; s (3) a szubsztitcis folyadk sszettele, amely hasonl a plazma
sszettelhez kivve, ha szelektven akarunk anyagokat eltvoltani. Pufferknt bikarbont alap oldat
elnys, a rgebben alkalmazott lakttalap oldatok
gyakran okoztak artris vrnyomsesst.
A nagytrfogat hemofiltrcis kezelsrl (HVHF)
1991-ben Storck s munkatrsai igazoltk ki, hogy
javtja az AVE tllst. 2000-ben Ronco s munkatrsai publikltk a 425 betegen vgzett sszehasonlt tanulmnyukat, amelyben 20, 35 s 40 ml/ttkg/ra
ramlssal vgeztek veno-venosus hemofiltrcit.
sszehasonltsakor a legkedvezbb tllst a
35 ml/ttkg/ra folyadkramls alkalmazsval hoztk sszefggsbe. Azta a HVHF haszna az intenzv
kezelsben heves vita trgyv vlt. Biztosan llthat, hogy minden beteg kezelst egyni mrlegelssel
kell meghatrozni az alapbetegsgnek, ltalnos
llapotnak, testalkatnak, testslynak, testfelletnek leginkbb megfelel veseptl kezelst vlasztva.
A nagytrfogat pulzus-hemofiltrcinl (PCHVHF)
az ultrafiltrcis rta 85 ml/ttkg/ra. Naponta 68
rn t alkalmazhat, 2 kezels kztt hagyomnyos
HVHF kezels trtnik 35 ml/ttkg/rval.
Az intermittl s a folyamatos veseptl kezelsek
sszehasonltsa
30 ve folyik a kt mdszer sszehasonltsa. Az utbbiakban ismertetett kt eljrs (HVHF s PCHVHF)
kivtelvel minden ms metodika elterjedt az intenzv osztlyos gyakorlatban. Egyik mdszernek sem
igazolhat egyrtelm elnye a msikkal szemben,
szignifikns klnbsget a mortalitsban kimutatni
eddig nem sikerlt (4.12.5-3. tblzat).
4.12.5-3. tblzat
A folyamatos (CRRT) s az intermittl (IRRT) veseptl kezelsi mdszerek sszehasonltsa
Elnyk
IRRT
CRRT
Htrnyok
Rvid idtartam
IRRT
Specilis eszkzigny
A vrzs veszlye kisebb
Az anyagok periodikus eltvoltsa
Hyperkalaemia kezelhetsge
Inadekvt dialzistrfogat
Kevesebb laboratriumi vizsglat
Hemodinamikai instabilits
Kisebb kltsg
Diszekvilibrium-szindrma
Egyszerbb kezels
543
CRRT
Magasabb anticoagulns-igny
Hatkonyabb anyagkirts
Vrzsveszly
Stabil volumenkontroll
Immobilits
Hemodinamikai stabilits
Kezels megszaktsnak gyakorisga
Tplls lehetsge
Nagymennyisg szubsztitcis oldat
Intenzv osztlyos felgyelet
Nagy kltsg
544
Veseptl kezelsek szepszisben

Slyos szepszisben a veseptl kezelsek elmleti clja az, hogy a kontrolllatlan mennyisgben felszabadul meditorok cscskoncentrcijt cskkentsk.
A proinflammatorikus cytokinek eltvoltsa mellett
azok szolbilis receptorantagonisti s az antiinflammatorikus cytokinek is a filtrtumba kerlnek. Az
immunsejtek s a felszabadul meditorok mennyisgnek cskkentse, a sejt-sejt interakcik folyamatnak modullsa, megszakthatja a szisztms
gyulladsos vlasz folyamatt. A szepsziskaszkd
szeldlse, szablyozottsga okn javulhat a
szisztms s regionlis kerings, s normlis vztrfogatv vlhatnak a folyadkterek. Az endotoxinok
(molekulatmegk 200.000900.000 Dalton) eltvoltsa csak abszorpcis technikval trtnhet, a
cytokinek rszben abszorpcival, rszben konvekcival tvolthatak el a vrrambl. A filtrcis membrn hamar teltodik, az elso 510 percben ri el filtrcis maximumt, majd a meditorok, gyulladsos
paramterek eltvoltsa lelassul. Az egyb, vzoldkony, szolbilis gyulladsos meditorok (complementmolekulk, bta-endorfinok, bradikinin, arachidonsav, thrombocytaaktivl faktor, myocardiumdepresszis faktor, uraemis toxinok) szrum
szintje cskken a hemofiltrcis kezels eredmnyeknt, jelenltket az ultrafiltrtumban kimutattk.
E szrumszintek cskkense is hozzjrulhat szeptikus betegek llapotnak stabilizlshoz. Klinikai
vizsglatok CVVH alkalmazsakor igazoltk a keringsi perctrfogat, az SvO2 s az artris pH emelkedst a katecholaminszksglet cskkenst. A cytokinek eltvoltsnak hatkonysga s a klinikai
eredmnyessg sokkal kifejezettebb volt a nagytrfogat eljrsokkal. A fentiek ellenre a humn vizsglatok nem bizonytottk egyrtelmen, hogy a veseptl kezelsek cskkentettk volna a szeptikus krfolyamat hallozsi kockzatt. A nemzetkzi szaktestlet ajnlsai szerint az AVE-vel szvdtt szepszisben hemodinamikai stabilits esetn az IRRT
s a CRRT is alkalmazhat, instabilitsnl csak a
CRRT javasolt. Az Aneszteziolgia s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium az AVE nlkli slyos
szepszis, szeptikus sokk kezelsben az extracorporalis veseptl eljrsokat nem javasolja.
Veseptl kezelsek szvelgtelensgben
A slyos szvelgtelensg a veseptl kezelsek egyik
leggyakoribb nem renalis indikcija. Az amerikai
kardiolgiai kollgium defincija szerint a szvelgtelensg olyan strukturlis vagy funkcionlis szvmegbetegeds kvetkezmnye, amelynl a kamratelds s/vagy a pumpafunkci krosodott. A testtmeghez viszonytott 10% feletti folyadktbblet a
mortalits szignifikns emelkedst okozza. A szvelgtelensg AVE-t okozhat, mert az elgtelen szvtel-
jestmny, az artris hypotensio a vesekeringsnek

cskkenst, a tubulussejtek krosodst s kvetkezmnyesen akut tubularis necrosist okozhat.
Slyos cardialis decompensatiban elsdleges a
gygyszeres kezels, melynek hatstalansga utn
a NYHA III-IV stdiumban szigor felttelek betartsval megksrelhetek veseptl eljrsok.
A kezels kockzatos, hiszen nem megfelel indikci
esetn a vese mkdse tovbb romlik. Az ultrafiltrcis kezelsnl a kis molekulasly oldott anyagok
a plazmafolyadkkal azonos mrtkben kerlnek ki a
keringsbl, azok szelektvebb eltvoltshoz hemofiltrcis kezelssel javasolt.
Gygyszerek farmakokinetikja folyamatos
veseptl kezels mellett
A high-flux membrnok a legtbb fehrjhez nem
kttt gygyszermolekult tengedik. A gygyszerek adagjt folyamatos kezels alatt a 1050 ml/perces glomerularis filtrcis rthoz kell szmtani,
ha a beteg nem kap veseptl kezelst ez az rtk
10 ml/perc alatti. Hemodialzissel eltvolthat
gygyszerek: szaliciltok, ltium, barbiturtok, cefalosporinok, aminoglikozidok; az eltvolthatatlanok
pl. a digoxin, benzodiazepinek, triciklikus antidepressznsok, phenytoin, btareceptor-blokkolk s az
orlis antidiabetikumok.
Rhabdomyolysis
A rhabdomyolysis a sarcolemma olyan mechanikai
vagy biokmiai srlse, amely miatt a vzizomzat
intracellularis alkotelemei a vrkeringsbe jutnak.
A patomechanizmus legfontosabb eleme a vzizomzat energiaignye s -elltsa kztti slyos egyenslyveszts:
Traums eredet (crush-szindrma: balesetek)
Nem traums eredet
fokozott energiaigny (keringsi hyperkinesis,
grcsk, hohats, malignus hyperthermia)
cskkent energiaellts (ischaemia, ioneltrsek, hypothermia diabeteses ketoacidosis)
Anyagcserezavarok (endocrinopathik)
Infekcik
Myopathik
gs, ramts
lvezeti szerek (a sympathicotonit fokoz kbtszerek)
Az izomsejtekbol felszabadul myoglobin AVE-t
okoz. A srls sorn enzimek is bekerlnek a vrkeringsbe CPK, LDH, GOT, aldolz helykbe vz,
Na+- s Ca++-ionok lpnek. A tnetek kztt a myalgia, izomgyengesg, izommerevsg, oedema s a vgtagi kompartmentszindrma a legfontosabbak. Az izmokbl felszabadul anyagok a vralvadsi kaszkdot aktivljk s coagulatis rendellenessgeket
545
okozhatnak. Traums kreredt utn hypotensio jelenhet meg, az rintett vgtag keringse kritikuss
vlhat, majd a folyamat AVE-vel is szvdhet.
A myoglobin a vesben szabadon filtrldik, a vrbl 6 rn bell eltnik s megjelenik a vizeletben,
amelyet pirosra, vagy barnra sznez. CPK-, GOT-,
LDH- s aldolz-szrumszintek emelkednek. Hyperurikaemia, hypocalcaemia metabolikus acidosist a
vezet laboratriumi tnetek. Kezelsben a homeostasis eltrseinek korrekcija, ill. a veseptl eljrsok javasoltak.
IRODALOM
Bellomo R.: Prolonged intermittent renal replacement therapy
in the intensive care unit. Resuscitation, 2002; 4, 281290.
Bellomo R. et al.: Defining, quantifying, and classifying acute renal failure. Crit. Care Clin., 2005, 21.
Cole L.: A phase II randomized trial of continuous HF in sepsis.
Crit. Care Med., 2002, 30, 100106.
Hillege H. L. et al.: Renal function, neurohormonal activation,
and survivial in patients with chronic heart failure. Circulation, 2000, 102, 203210.
Honore P.: Prospective evaluation of short-term, high-volume
isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and
outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit. Care Med., 2000, 28,
35813587.
Kellum A. D. et al.: Continous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intens. Care Med., 2002, 28,
2937.
Klenzak J. et al.: Sepsis and the kidney. Crit. Care Clin., 2005, 21.
Kramer P.: Continous arteriovenosus hemofiltration: a physiologic and effective kidney replacement therapy. Contrib.
Nephrol., 1985, 44, 236247.
Liano F.: Outcomes in renal acute failure. Semin. Nephrol., 1998,
18, 541550.
Ronco C. et al.: Effects of different doses in continous veno-venosus hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a
prospective randomised trial. Lancet, 2000, 356, 2630.
4.12.6. Mellkasi s hasi punkcik

BOGR LAJOS
Pericardiocentesis
Szvtampond gyanjt kelti minden tompa vagy thatol mellkasi srls, amelynek kvetkeztben az
artris vrnyoms alacsonny, a CVP magass vlik. (A CVP-emelkeds elmaradhat, ha a vrveszts
jelents.) A pericardialis tampond krismzst segtheti a Kussmaul-fle jel: a szisztols vrnyoms a
belgzs kzben tbb mint 10 Hgmm-t esik. Szvbur-
4.12.6-1. bra. A subxiphoid punkci helye s a bevezets

irnya. Forrs: Chesnutt M. S., Dewar T. N., Locksley R. M.: Az orvosi beavatkozs techniki. Springer, Budapest, 1995. 199.
ki folyadkgylemet okozhat mg ktszveti betegsg, veseelgtelensg, hypothyreoidismus, akut myocardialis infarctus, bakterilis fertzs, tumorok.
A diagnzis megllaptst segtheti a mellkasi rntgenfelvtel, a szv ultrahang- s CT-vizsglata.
A szvtampond srgssgi elltst a szvburok
kanllsa s a benne lv folyadk lebocstsa jelenti. A beavatkozs ellenjavallt, ha a beteg egyttmkdse zavartsg miatt nem vrhat, vagy ha a
beszrsi pont krli br fertztt. A vralvadsi
elgtelensget relatv kontraindikcinak kell tekinteni: a kockzati elemek slyossga mrlegelend.
A pericardiocentesis megkezdse eltt gondoskodni
kell arrl, hogy az esetleges slyos szvdmnyek
azonnali elltshoz sebszi, ill. reanimcis segtsget kaphassunk. A beavatkozshoz a beteg fligl
helyzetben legyen, a trzst cspben a vzszinteshez
kpest 3545 fokban megtrve helyezzk el. Pulzoximterhez s vgtagi elvezetsekkel EKG monitorhoz kell a beteget csatlakoztatni. A mellkas als s
az epigastrium brferttlentse, ill. az izoll kendk felhelyezse utn egy hossz, 1822 G-s tt a
processus xiphoideus s a bal bordav kztti szgletbl, a brfelsznnel 35 fokos szggel a bal vll irnyba vezetnk (4.12.6-1. bra). Ajnlott, hogy a
thz steril csipesszel egy EKG-elektrdot csatlakoztassunk a szv felszni srts azonnali szlelse cljbl. ST-elevcik, ill. kamrai extrasystolk is azt jelezhetik, hogy a thegy a kamrt rinti.
546
A t bevezetse kzben a rhelyezett 50 ml-es

fecskendvel aspircit kell alkalmaznunk, hogy a
pericardialis folyadk azonnal lthatv vljon. Mr
2030 ml-nyi trfogat eltvoltsa is azonnal enyhtheti a panaszokat. Ha a teljes lebocsts rdekben
kanlt kell hagynunk a szvburokban, akkor rntgentvilgts mellett elszr a vezetdrtot, majd
pedig a kanlt cssztassuk a pericardialis trbe.
A drt melletti br bemetszse utn a kanl csavar
mozgssal vezethet be. Az esetek szinte mindegyikben a tampond kijulsnak megelzse rdekben a punkcit, ill. a tarts drenlst ksbb sebszi feltrssal vgzett pericardium-fenesztrcival
kell folytatnunk.
hasfali izmok
br
peritoneum
kldk
subcutan szvet
mellkas
mons pubis
Z-vonal
4.12.6-2. bra. A Z-vonal kpzse a feszl hasri folyadk eltvoltshoz. Forrs: Chesnutt M. S., Dewar T. N., Locksley R. M.: Az orvosi beavatkozs techniki. Springer, Budapest,
1995. 278.
Abdominocentesis
Az abdominocentesist diagnosztikai mintavtelrt s
terpis clbl (pl. a hasri nyomscskkentsrt)
vgezhetnk. A leggyakoribb indikci a nagy trfogat ascites, amely szinte brmilyen etiolgij, elrehaladott cirrhosisos betegsg kvetkezmnyeknt
kialakulhat. A krfolyamat rszei a portlis hypertensio, hypalbuminaemia, a folyadk- s az ionegyensly zavarai. A nagy trfogat szabad hasri
folyadk miatt megnvekedik az intraabdominalis
nyoms, amely cskkentheti a keringsi perctrfogatot, rontja a lgzsfunkcit s a kivlasztst is krosthatja. A gygyszeres kezels magba foglalja a vzs a ntriumion-bevitel cskkentst valamint a diuretikumterpit, azonban az intenzv osztlyon kezelt asciteses beteg esetn a hascsapols is szksges
lehet a gyorsabb nyomscskkents rdekben.
Szksgess vlhat az abdominocentesis spontn
bakterilis peritonitis gyanja, tumoros betegsg
(primer mesothelioma, ill. metasztatikus ovarium-,
eml- s tdtumor, lymphoma vagy hepatoma) esetn is.
A beavatkozs ellenjavallt jelents obesitas vagy
blfeszls miatt, ill. elzetes hasi mttek utn is.
Vralvadsi elgtelensgnl mrlegelendk az egyes
kockzatai elemek (a hascsapols elmaradsnak
kvetkezmnyei ill. a vrzsveszly slyossga).
A mvelethez a hanyatt fekv beteg trzst 45 fokkal emeljk a vzszintes fl. Ezutn rdemes a
punkcival kb. 10 percet vrni, hogy a gztartalm
belek a has fels, az ascites pedig az als rszbe kerljenek. Ugyancsak fontos az is, hogy a punkci
eltt nasogastricus szondval s hlyagkatterrel engedjk ki a gyomortartalmat s a vizeletet. A hasfal
kopogtatsval tjkozdhatunk a tompa s dobos
terletek hatrrl. A leggyakrabban alkalmazott
beszrsi pont a linea albn a kldk s a symphisis
kztti felezpont, de megfelelek ugyanebben a
magassgban a jobb vagy a bal rectushvely oldals
szli pontjai is, mert mindhrom helyen kicsi az eslye annak, hogy hasfali vrzses szvdmnyt okozzunk.
A kivlasztott terlet brferttlentse s a beszrsi pont teljes hasfali helyi rzstelentse utn a beszrsi pont teljes hasfali mlysgre kiterjed helyi
rzstelentse szksges. A punkcihoz a 1922 G-s
vns kanlt merlegesen vezessk t a hasfalon. Ha
a hasri nyoms jelents, ajnlott, hogy Z-vonal
mentn vezessk a t hegyt, mert gy cskkenthetjk a ksbbi ascitesszivrgs kockzatt. A br
alatti rtegben 1-2 cm-t mozdtsuk a thegyet caudal
fel, majd ebben a helyzetben folytassuk a punkcit
mikzben a tnek a felsznre merleges szgn nem
mdostunk (4.12.6-2. bra). Folyamatos aspirci
esetn a peritoneumon val tzkkens utn azonnal
s knnyen rl az ascites. A manyagkanlnek a
hasfali felsznhez trtn rgztsvel ill. hrmascsap
alkalmazsval a hasri folyadk knnyen lebocsthat.
A szvdmnyek kztt fel kell kszlni arra,
hogy a hasri folyadk gyors lebocstsa oligurit
st keringssszeomlst is okozhat a jelents menynyisg folyadktr-trendezds, vagyis a ptllagos asciteskpzds miatt. Megelzskppen az abdominocentesis utn a beteg szoros felgyeletet ignyel, s progredil vrnyomscskkens esetn
kolloidinfzit kell alkalmaznunk. Fel kell kszlnnk arra is, hogy vrzst okozunk a szrssal, ezrt
a vrkp ellenrzse is tbbszr elvgzend. Ha a kanl mentn vagy annak eltvoltsa utn a szrcsatornn keresztl ascitescsorgs jelentkezik, akkor a
szrsi pontot vnunk kell a fertzsektl. ltssel
trtn zrssal eredmnyesen szntethet meg az
ascitescsorgs. A blperforci veszlye az elbbi
szvdmnyekhez kpest elenysz gyakorisg, de
az intraabdominalis infekci jeleit minden hascsapols utn keresnnk kell.
Hasri blts
Hasri blts (peritonealis lavage) akkor vlik szksgess, ha tompa hasi srls utn az intraabdominalis vrzsrl akarunk megbizonyosodni. Mellzend a beavatkozs, ha laparoszkpit is vgezhetnk,
ill. a laparotomia eleve szksges, vagy a beteg llapotos, ill. ha megelzen brmikor hasi mtt trtnt.
A gyomor s a hgyhlyag tartalmnak kirtse
utn ktfle eljrst, a zrtat s a nyltat alkalmazhatjuk. Az elbbi esetben a beteg vzszintesen hanyatt fekszik. A kldk alatt 25 cm-rel a kzpvonalban a tervezett beszrsi pont krl a brt ferttlentjk, a hasfalat a teljes vastagsgban rzstelentjk. A kattert s mandrint a hasfelsznre merlegesen, 1 cm-es brmetszsen keresztl a hasrbe
vezetjk. A peritoneumon trtn thaladskor zkkenst rezhetnk, ekkor a mandrin nlkl, minimlis ellenllssal lehet a kattert tovbbtolni. Ha nem
hasrben, hanem a mg a hasfalban van a katter vge, az elrehalads nehz. Nyitott technika esetn a
kldk alatt 5 cm-rel egy 6 cm-es hosszanti brmetszst ejtnk a kzpvonalban, amelyen keresztl a
peritoneumig haladhatunk. A hashrtya fali lemezt
sebszcsipesszel megemelve nylst kszthetnk,
amelyen keresztl az blt katter bevezethet.
Legalbb 20 ml-nyi vr aspircija igazolja a hasri vrzs, ebben az esetben az blts szksgtelen, a
beteget fel kell kszteni a srgssgi laparotomira.
Ha vrt egyltaln nem lehet aspirlni vagy kevesebb
mint 20 ml vrt kapunk, a katterhez csatlakoztassunk testmeleg, izotnis NaCl-infzit, s ebbl
10 ml/ttkg mennyisget (maximum 1000 ml-t) infundljunk a hasrbe. 5 perc vrakozs utn az infzis
zskot a padlra helyezve kiengedhetjk a bejuttatott folyadkot. 500/ml-es koncentrcit meghalad
leukocytaszm s mikroorganizmusok jelenlte infekcit, 100.000/ml-nl nagyobb vrsvrtestszm
vrzst valsznst, ezrt a laparotomia elvgzse
felttlenl indokolt. (Vr jelenlte esetn az lpozitivitst, vagyis a punkcibl szrmaz vrzs lehetsgt ajnlott mrlegelnnk.) A veszlyek s szvdmnyek megegyeznek az abdominocentesisnl lertakkal.
547
lyezni. Szrtelents, brferttlents utn a symphisis felett 4 cm-rel a kzpvonalban rzstelentsk a

brt, majd ejtsnk kis brmetszst. A specilis
tt/kattert cranial irnybl, a brrel 60 fokos szget
bezrva vezetjk, mikzben a thz csatlakoztatott
fecskendvel aspircit alkalmazunk. A fascin s a
hlyagfalon trtn thaladst egy-egy zkkens jelzi, majd ezt kveten azonnal vizeletet lehet aspirlni. Ekkor a tn a kattert 68 cm-nyit elre toljuk s
ltsekkel a hasfal brhez rgztjk.
A punkci utn megjelen haematuria ltalban
spontn mlik. Ha bltartalmat aspirlunk, a tevkenysget azonnal be kell fejeznnk. A blperforcis szvdmnyt szinte csak abban az esetben okozhatjuk, ha a hlyag nem telt. Amikor a PSC-s katter
feleslegess vlik, azonnal eltvoltand.
IRODALOM
Chesnutt M. S., Dewar T. N., Locksley R. M.: Az orvosi beavatkozs techniki. Springer, Budapest, 1995.
4.12.7. Betegszllts
SZENTKERESZTY ZOLTN
A kritikus llapot beteg szlltsa specilis feladat.

A szllts sorn, az intenzv osztlyokon megszokott optimlis szemlyi, trgyi s krnyezeti felttelek hinya miatt a beteg fokozott veszlynek van kitve. Krltekint szervezssel a kockzat cskkenthet, a vrhat szvdmnyek megelzhetek, elltsuk megoldhat. A specilis betegtranszport 3 leggyakoribb kockzati eleme: (1) slyos llapot, ami
tovbb rosszabbodhat, (2) a monitorozs korltozottsga s (3) az addig folytatott kezels (legalbb
rszbeni) folytatsa.
Az elsdleges, krhzba trtn szllts a primer,
helyszni elltssal kpez egysget. A krhzon belli, ill. krhzak kztti betegtranszport alapelvei hasonlak, a klnbsgeket elssorban a tvolsg, az
idtartam s nhny specilis krlmny jelenti.
Percutan suprapubicus cystostomia (PSC)

PSC akkor szksges, ha a vizeletnek a hgycsvn
keresztl trtn elvezetse ellenjavallt vagy megvalsthatatlan (pl. traums urethrasrls esetn).
A PSC viszont nem vgezhet el, ha a hlyag nem
telt, a beteg vrzkeny, vagy ha hlyagcarcinomja
ismert. A cystostomihoz a vzszintesen fekv beteg
htnak als rsze al sszetekert trlkzt kell he-
A kritikus llapot beteg szlltsnak

kockzati tnyezi
Felmrsek szerint a kritikus llapot felntt betegek szlltsakor az esetek akr 70%-ban elfordulhat valamilyen nemkvnatos esemny. Ezek
mintegy harmada eszkzk-mszerek nem megfelel mkdsvel kapcsolatos, tovbbi gyakori ese-
548
mny az oxigenci romlsa, betegrespirtoraszinkrnia, nyugtalansg, keringsi instabilits s a

klnbz behelyezett eszkzk kimozdulsa.
A kritikus llapot betegek idelis krnyezete az
intenzv osztly. Szlltskor ebbl a krnyezetbl a
beteg kikerl, ami nmagban kockzatot jelent.
A szllts s tbbszri thelyezs (gyrl kocsira
stb.) fizikai s pszichs megterhelst jelent. Gondot
okozhat a hordozhat elektromos eszkzk (monitorok, defibrilltor, respirtor, gygyszer- s infziadagolk) kevsb megbzhat ram- (akkumultorok, telepek), ill. orvosi gzelltsa. Az ltalnosan
hasznlt transzport-llegeztetgpek tbbnyire nem
alkalmasak a slyosan krosodott td megfelel llegeztetsre, a szofisztiklt beteggp-sszhang biztostsra. A rzkds s a beteg mozgatsa zavarhatja egyes paramterek monitorozst. A rendelkezsre ll gygyszerek szma ersen korltozott.
Szvdmny megjelensekor a ksr szemlyzet ltszma is elgtelennek bizonyulhat. A fogad osztlyon, egysgben a beteget nem ismerik kell rszletessggel, ezrt a kezels minsge (tmenetileg) romolhat.
MR-vizsglatnl specilis kockzatot okoz a nem
kompatibilis, ezrt csak tvol elhelyezhet eszkzk
(monitor, llegeztetgp, infzi- s gygyszeradagolk) sszekapcsolsa a beteggel. Ezrt MR-vizsglathoz csak kompatibilis eszkzk hasznlhatak.
Szintn kln rizikfaktor lehet a lgi szllts a magaslati krlmnyek fizikai s fiziolgiai hatsai
miatt.
A koponyasrltek az ismtelt CT-vizsglatok
miatt veszlyeztetettek: a szllts alatti hipoventilci s/vagy okozta nyugtalansg intracranialis nyomsemelkedst miatt. Gyermekek esetben is fokozott rizikval kell szmolnunk, mert a nemkvnatos esemnyek incidencija a 76%-ot is elrheti. Egy
1999-es irodalmi ttekintsben nem talltak sszefggst a betegek letkora, az alapbetegsg, az intenzv osztlyon kvl eltlttt id, az APACHE II-rtk, a GCS, az iv. kanlk szma, a szervptl kezelsek jellege, a szlltsi cl, a szllts cljt kpez
diagnosztikus eljrs tpusa s a szvdmnyincidencia kztt.
Az intra- s interhospitalis betegtranszport

indikcii
Intzeten belli szlltst leggyakrabban osztlyok
kztti thelyezs, diagnosztikus tevkenysgek, ill.
terpis beavatkozsok indokoljk (4.12.7-1. tblzat).
Krhzak kztti betegszllts irnyai (1) a magasabb szint elltst biztost intzmnybe, ill. onnan vissza, (2) a lakhely szerint illetkes ill. (3) al-
4.12.7-1. tblzat
A krhzon belli betegtranszport indikcii
Osztlyok kztti Diagnosztikus
thelyezs
tevkenysg
Terpis
beavatkozsok
tads ITO-ra
CT
Mtt
ITO-rl szubintenzvre helyezs
MRI
Endoszkpia
Kiszllts mtbl Angiogrfia

ITO-ra
Urogrfia
Mszeres neurolgiai vizsg.
Angioradiolgia
Percutan drenzsok
kalmasabb intzmnybe trtn thelyezs, mskor

(4) specilis diagnosztikus eljrs vagy (4) a szabad
elltsi hely.
A szllts felttelei
A szllts szemlyi felttelei
A beteg krhzon belli szlltsban felttlenl
rszt kell vennie egy, a beteg krlefolyst ismer,
kezelsben rsztvev polnak. Ha a beteg llapota vagy folyamatban lv elltsa azt megkvnja,
megfelelen felkszlt orvos jelenlte is szksges.
A szllt csapat 1 vagy 2 betegszlltval vlik teljess.
A krhzon kvli szlltst az ignynek megfelel
szint mentszemlyzet vgzi, esetenknt azonban
indokolt lehet a beteg elltsban rszt vev pol
vagy orvos kzremkdse is.
A szllts trgyi felttelei
A transzport trgyi feltteleit a mszerek, egyszerhasznlatos eszkzk, iv. folyadkok s gygyszerek
sszessge s maga a szllt jrm vagy eszkz adja. A minimlis elvrsok specilis ignyek kielgtsre alkalmas eszkzkkel, gygyszerekkel egszlnek ki. Krhzon belli szllts esetn a vrhatan
az ITO-n kvl eltlttt idtl is fgg a kszlet sszelltsa (4.12.7-2. s 4.12.7-3. tblzat).
Interhospitalis szlltst Magyarorszgon ltalban a mentszolglatok vgeznek az ott rendszerestett felttelekkel.
Fontos, hogy az alkalmazni kvnt eszkzk mindenkor kivl llapotban legyenek. Ennek biztostsra a kszlkeket naponta kell ellenrizni, s ezt
dokumentlni. Ismerni kell az elektromos mszerek
akkumultorait, mkdstartamukat s tltsk
mdjt. A rgebbi nikkel-kadmium (NiCad) akkumultorok csak teljes lemerls utn tlthetek, ma
mr kevsb hasznlatosak, mg az jabb akkumultorok brmikor, ill. folyamatosan tltendk. A men-
4.12.7-2. tblzat
Javasolt minimlis trgyi felttelek intrahospitlis
transzporthoz
Mszerek, eszkzk EH eszkzk
Betegrz monitor
EKG, NIBP, satO2
Szv
Ambu-ballon
+ PEEP-szelep
Laringoszkp
Magill-fog
Oxignpalack
Gygyszerek
Nasopharyngealis
tubus
Endotrachealis tubus
Vezetnyrs
Arcmaszk
Zskos oxignmaszk
Vns kanlk
Fecskendk
Tk
Infzis szerelk
Szvkatterek
Krisztalloid
Kolloid
Adrenalin
Atropin
Diazepam
Furosemid
NaCl fiziolgis
(EH: egyszerhasznlatos)
4.12.7-3. tblzat
Javasolt opcionlis trgyi felttelek intrahospitalis
transzporthoz
Mszerek, eszkzk EH eszkzk
Betegrz monitor
IBP, CVP, hemodinamika
ICP, kapnometria,
hmrs
Defibrilltor
Kls vagy bels
ideigl. PM
Transzport respirtor
Gygyszeradagol
pumpa
Infziadagol
Tlnyomsos infziadagol zsk
Conicotomis
szett
Laryngealis
maszk
Tracheostoms kanl
s szksg
szerint
egyb
Gygyszerek
Adenosin
Amiodaron
Ca-glukonat
Digoxin
Etomidat
Hydrocortison
Lidocain
Magnziumszulft
Mannisol 20%
Metoprolol
Midazolam
Nem depol.
izomrelaxns
Ntriumbikarbont
Opioid analgetikum
Phenytoin
Propofol
Succinylcholin
Urapidil
(EH: egyszerhasznlatos, IBP: invazv vrnyomsmrs, CVP: centrlis vns nyoms, ICP: intracranialis nyoms, PM: pacemaker)
tautkban s lgi szlltjrmveken specilis

ramforrs ll rendelkezsre. gyelni kell arra, hogy
a mszerek a lehet legrvidebb ideig zemeljenek
akkumultorrl.
549
A kritikus llapot beteg szlltsnak

szervezse
1. A szllthatsg megtlse
Ma mr a llegeztets, gygyszeres keringstmogats vagy egyb szervptl kezels nmagukban nem
kpezik az akr kontinensek kztti szllts ellenjavallatt. Ennek azonban felttele a beteg llapotnak viszonylagos stabilitsa. Instabil beteg csak
akkor szllthat, ha a kld helyen nincs lehetsg
a stabilizlsra, mg a clhelyen erre van esly, s ez
a szllts indoka. Termszetesen a szllthatsg
megtlsnl fontos szempont a szllts vrhat
idtartama.
A nyugtalan, agitlt beteg pszichs sttust a
transzport eltt rendezni kell. Llegeztets szempontjbl instabil a beteg, ha ismtelt oxignszaturciessek, ill. vrgzrtk-rosszabbodsok jelentkeznek,
a belltott llegeztetsi paramterek gyakori vltoztatsa szksges, bronchospasmusok ismtldnek,
vagy extrm mennyisg a vladkkpzds. Nem
szllthat a beteg, ha a transzportrespirtor elzetes
prbk sorn megfelel szedls s/vagy izomrelaxci mellett nem kpes mg permisszv lgzsfunkcis,
lgzsmechanikai s vrgzrtkek biztostsra sem.
Specilis megfontolst ignyelnek a nagy levegteresztssel jr tdelvltozsok esetei is.
A kerings szempontjbl a gygyszer- s folyadkigny viszonylagos llandsga a szllthatsg
felttele. A gygyszeres tmogats s az adekvt folyadkbevitel ellenre is hypotensis, sokkos beteg
nem szllthat. Aktvan vrz beteg kizrlag vrzscsillapts cljbl szllthat, addig is tmenetileg megbzhat haemostasisra kell trekednnk.
Szlssges frekvencival s/vagy hemodinamikai
zavarral jr ritmuszavarok konszolidlsa felttlenl javasolt.
2. Kommunikci s koordinci
A fogad egysget elre tjkoztatni kell a szllts,
ill. az rkezs vrhat idpontjrl, a beteg llapotrl, a folyamatban lv elltsrl. Meg kell gyzdni arrl, hogy a fogad egysgben megvannak-e a beteg elltsnak felttelei. rdemes egyeztetni arrl,
hogy a fogad egysg szksgesnek tart-e valamilyen
elksztst, esetleg mdostst az elltsban. A relevns dokumentcit, leleteket mellkelni kell.
A transzport ideje alatti vitlis paramterek s esemnyek dokumentlsa rendkvl fontos.
3. A szlltsi kockzat-haszon-arny s a vrhat
nemkvnatos esemnyek felmrse
Ha a szllts fentebb rszletezett kockzata nagyobb,
mint a szllts cljnak vrhat haszna, a szlltstl el kell tekinteni.
550
4. A szksges szemlyzet, gygyszerek, eszkzk,

mszerek kivlasztsa
A transzport idtartamt, a beteg llapott s a vrhat nemkvnatos esemnyeket is figyelembe vve
tervezhet a szemlyzet-, eszkz- s gygyszerigny.
A szllts megkezdsnek idpontjra valamennyi
felttelnek meg kell lennie. Minden, a betegbe helyezett eszkz rgztst ellenrizni s biztostani kell.
5. A folyamatban lv kezels igny szerinti
mdostsa
A szllts biztonsga s egyszerstse cljbl szksg lehet egyes kezelsi folyamatok mdostsra, elhagysra vagy elindtsra.
A monitorozsbl tmenetileg elhagyhatk egyes
paramterek, pl. centrlis vns, intracranialis s intraabdominalis nyomsmrs, ill. hemodinamikai mrsek. Praktikus a szlltshoz megtartott gpek-eszkzk szmnak cskkentse. A perfzorokban, ill.
infzis pumpkban adagolt gygyszerek s infzik
kzl egyesek adsa a farmakokinetikjuk s/vagy
elhagysuk kvetkezmnyeinek szem eltt tartsval
lellthat vagy bolusadagolsra vlthat. Az enteralis vagy parenteralis tplls is lellthat tmenetileg, fl rt meghalad idtartam esetn helyette
cukorinfzi indtand. A nvekv stressz miatt, ill.
az alacsonyabb tudsszint transzportrespirtor esetn is szksg lehet szedls elindtsra vagy mlytsre.
A gpi llegeztets kln figyelmet rdemel. Veszlyes lehet az addig az ITO-n alkalmazott elssorban tmogatott llegeztetsi mdhoz ragaszkodni,
mert egy kisebb tuds respirtor alkalmatlan lehet
az adott llegeztetsi mdra. Ilyen esetekben biztonsgosabb mlyebb szedls vagy akr izomrelaxci
mellett valamilyen kontrolllt vagy assziszt-kontroll
zemmddal llegeztetni.
6. Az interhospitalis szllts mdjnak

megvlasztsa
A fldi, helikopteres vagy replgpes szllts kivlasztsban meghatroz szempont a tvolsg s a
srgssg. Emellett szmos egyb, a beteg llapott
befolysol tnyeznek lehet szerepe a vlasztsban
(4.12.7-4. tblzat). A replgpes szlltshoz mindig szksges kztes szllts is. A lgi transzport
kltsgei szmotteven magasabbak.
Lgi betegszllts
A lgi transzport, ill. a magaslati krnyezet tbb szempontbl ignyel klns megfontolst. (1) A lgnyoms cskkensvel az alveolaris oxign parcilis nyomsa, s ennek kvetkeztben a PaO2 is cskken
(Dalton-trvny). (2) A gzok trfogata n (Boyletrvny), s ez zrt trben nyomsemelkedshez vezet. (3) A magassg emelkedsvel cskken a hmrsklet, ezzel egytt a leveg pratartalma is. E hatsok helikopterben az alacsonyabb replsi magassg
miatt csak mrskeltek. Replgpeken a kabin nyomst mestersgesen szablyozzk, szoksos replsi
magassgokon maximlisan kb. 1.3002.100 m magaslatnak megfelel szintre (600 Hgmm krl), azaz
itt a nyoms a helikopterhez kpest alacsonyabb. Ha
azonban a replgpnek magasabbra kell emelkednie, a kabinnyoms tartsra mr nincs lehetsg, s
a nyoms jelentsen cskkenhet. Mszaki hiba kvetkeztben a kabinnyoms kritikusan eshet.
A fentiek a gyakorlati jelentsge: a lgzsi elgtelensgtl szenved beteg oxigencija az llapot slyossgval s a nyoms essvel arnyosan elgtelenn vlhat. Msik problma, hogy a zrt regben
lv gz tgulsa veszlyes nyomsemelkedshez vezethet a fiziolgis lgregekben (pl. a kzpflben,
a gastrointestinalis traktusban stb.), patolgis lg-
4.12.7-4. tblzat
Szlltsi mdok nhny jellegzetes adata
Elllsi id
Fldi
Helikopter
Replgp
510 perc
1030 perc
rk
Sebessg (km/ra)
20130
220290
250850
Tvolsgtartomny (km)
0200
30300
2005000
+++
++
vlt. mrt. s irny
minimlis (vertik.)
jelents
300600
40007500
Zajszint
Gyorsuls
Replsi magassg (m)
Kabinnyoms (Hgmm)
PaO2 (Hgmm) FiO2: 0,21/1,00
Gzterek tgulsa (%)
730700
680580
103/663
94/609
89/584 73/489
38
14
regekben (pl. pneumothorax, emphysems bullk,

ileusos belek, intracranialis leveg, gzemblia stb.)
vagy gztartalm eszkzkben (pl. tubusmandzsetta,
klnbz drainage-zskok, Sengstaken-szonda
stb.). Elbbi esetekben trekedni kell az alacsonyabb
replsi magassgra. 100%-os oxignadssal a levegtartalm regek denitrogenlhatak, ezltal a tguls mrtke cskkenthet. Pneumatikus vezrls
respirtor hasznlatakor vltozhat a lgzsi volumen, ezt ellenrizni kell. A tubusmandzsetta nyomst is utn kell lltani, vagy vzzel kell feltlteni. Fi-
551
gyelni kell tovbb a beteg lgtjainak megfelel prstsra is.

IRODALOM
Smith I., Fleming S., Cernaianu A.: Mishaps during transport from
the intensive care unit. Crit. Care Med., 1990, 18, 278281.
Warren J., Fromm R. E., Orr R. A.: Guidelines for the inter- and
intrahospital transport of critically ill patients. Crit. Care
Med., 2004, 32, 256262.
Waydhas C.: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit.
Care, 1999, 3, R8389.
552
5. FEJEZET
Fjdalomterpia
5.1. A fjdalmak lettana, tpusai s csillaptsa

HORVTH J. ATTILA
A fjdalomrzs csodlatos kpessg, amely nlkl

lni nem lehet, a fjdalom a krnyezethez val alkalmazkods egyik sine qua non-ja, amely mindig valamilyen szomatikus, metabolikus vagy funkcionlis,
ill. pszichs krosodsra, zavarra hvja fel a figyelmet, s annak elhrtsra ksztet. lettani szempontbl termszetesek a menstrucis s a szlsi fjdalmak, amelyek biolgiai szignlknt nem bajra
hvjk fel a figyelmet. Az akut fjdalom szinte minden esetben valamilyen mechanikus vagy metabolikus szvetkrosodssal hozhat kapcsolatba. A krnikus fjdalom elveszti biolgiai figyelmeztet szignljellegt. Az llandan jelen lv fjdalom, a
stressz tartsan nemkvnatos kvetkezmnyei rvnyeslnek.
A fjdalom lettana
A fjdalom keletkezsekor klnbz ingerek hatsra (mechanikai, h, kmiai stb.) a fjdalomreceptorok ingerletbe jnnek, receptorpotencil keletkezik.
A nociceptorokon kpzd akcis potencil klnbz struktrj s vastagsg idegrostokon (A-,
-, -, B, C,) eltr sebessggel (120-tl 24 m/s-ig)
tovbbtdik a kzponti idegrendszer magasabb
struktri fel, ahol tudatosodik, szubjektv kellemetlen lmnny alakul t. A kls krnyezet fell
rkez rtalmakat a somatosensoros, a bels fjdalmi ingerleteket a viscerosensoros idegrostok tovbbtjk.
A fjdalomimpulzus vezetsnek sebessge fgg a
rostok myelinhvelynek vastagsgtl: minl vastagabb a myelinhvely az axon krl, annl gyorsabb
a vezetsi sebessg. A legnagyobb az A-, a legkisebb
a C rostok vezetsi sebessge.
A fjdalomrz receptorok (nociceptorok) szabad
idegvgzdsek, szvettani szerkezetk nem klnbzik a fjdalom tpusa szerint. A szabad idegvgzdsek depolarizcija akcis potencilt vlt ki, amely
a gerincvel hts szarvba tovbbtdik. A fjdalmat az A- vkony myelinhvely s a myelinhvely
nlkli C rostok szlltjk, mg az A- tpus rostoknak nincs szerepk a fjdalom tovbbtsban. Az
A--rostok ltalban mechanikai ingerekre reaglnak, mg a C tpus rostok kmiai s h okozta ingerekre, reaglnak s a visceralis fjdalmat kzvettik a
gerincvel fel.
A fjdalomimpulzus a gerincvel hts szarvban

tbb ponton tkapcsoldva gtl s serkent interneuronalis tkapcsolds rvn tovbbjut a gerincveli felszll plyk valamelyikbe, vagy blokkoldik a gerincvelben s nem jut tovbb. A fjdalom
gtlsban jelents szerep jut a nyltveln t a periaquaeductalis szrkellomnybl leszll axonoknak, amelyek ugyancsak megakadlyozhatjk a nociceptorok akcis potenciljnak tovbbjutst.
A gerincvel hts szarvban szmos neurokmiai
transzmittert tallunk (aszpartt, GABA, glutamt)
s tbbfle neuropeptidet (endogn opit, endocannabinoid, enkcefalin), amelyek felelsek a fjdalom
transzmisszirt vagy a fjdalom gtlsrt.
A fjdalomingerek tbb irnyban indulhatnak a
magasabb idegi struktrk fel, s vgzdhetnek a
kzponti idegrendszerben. t jl definilhat felszll plyt ismernk.
A tractus spinotalamicus rzplya, amely a gerincvel hts szarvbl ered, s ugyanabban a szegmentumban az ellenoldalra keresztezdik s hossz
felszll plyt alkot, amely a thalamus lateralis
ventroposterior magjban vgzdik. A fjdalominger
a thalamusbl az rzkregbe folytatdik, ahol a fjdalom lokalizlsa, felismerse trtnik, majd innen
tovbbtdik a frontlis lebenybe, ahol a fjdalom
pszichs rtkelse trtnik.
A tractus spinomesencephalicus a fjdalom gtl
mechanizmusnak felszll rz rszt kpezi, s gy
f szerepe van a fjdalom kialakulsnak gtlsban. A felszll rostok a gerincvel kt oldaln haladnak felfel, s a kzpagy centrlis szrkellomnyban fleg a serotoninerg tartalm idegsejtekben
vgzdnek.
A tractus spinoreticulothalamicus a thalamusban
a kzpvonalban vgzdik, majd innen jut az ingerlet a limbicus agykregbe. E plya fleg a krnikus
fjdalmakban az emlkezet, a hangulati elemek, ill. a
fjdalom pszichs elviselsnek elmeit kzvetti.
A tractus spinohypothalamicus a fjdalom kivltotta stressz, ill. a hormonlis vlaszok kialaktsban jtszik szerepet. A plya felfutsakor az impulzusok gerincbl kzvetlenl a thalamusba rkeznek,
s a vlasz a hypothalamusba jutott ingerek rvn a
hypophysisen s mellkvesn t rvnyesl.
A tractus reticulospinalis a gerincvelt kti ssze
a nyltveli formatio reticularissal. A plya rostjai a
556
5. FJDALOMTERPIA
C-rostaktivci
nociceptv
ingerlet
aktivlsgtls
gtl
interneuron
aktv
ingerlet
stop
gtls
5-1. bra. A fjdalomtranszmisszi gerincveli mdosulsa. A gerincveli gtls a rostokon kzvettett impulzusok mennyisgnek
fggvnye is
aktv
ingerlet
projekcis
neuron
tovbbts
ingerlet
hd s a nyltagy adrenalin- s noradrenalintermel

sejtjeiben vgzdnek. Ez a plya felels a kzponti
idegrendszer adrenerg vlaszrt s a fjdalom supraspinalis gtlsrt.
A kapukontroll, a fjdalom gtlsa
A magasabb idegrendszeri struktrk a fjdalomimpulzusokat tovbbtani s gtolni is kpesek. A gtlsok kt szinten trtnnek: a gerincvelben (spinlis
gtls) s az agytrzsben (supraspinalis gtls). Ismeretes a frontalis lebeny hatsa is, ami a legmagasabb
idegi struktra szerepre utal.
Spinlis gtls
A fjdalom jelentsen mdosulni kpes a gerincvel
hts szarvban. A belp nociceptiv rostok a collateralis hlzatuk rvn gtoljk a gtl interneuronok aktivitst s gy a fjdalomimpulzus tovbbjut (5-1. bra). Ha ugyanakkor a gerincvel hts
szarvba msik, zmmel mechanoreceptorokbl
szrmaz impulzus is rkezik, akkor az A- s A-
rostokon kzvettett impulzusok ingerletbe hozzk
a gtl neuronokat, amelyek gtolni kpesek a tovbbt neuronok aktivitst, azaz a fjdalomingerlet a gerincvelben megreked (5-2. bra). Valsznleg ezen a gerincveli gtlson alapszik tbb fizikoterpis eljrs fjdalomcsillapt hatsa is
(masszrozs, akupunktra, akupresszra, a fjdalmas terlet szorongatsa stb.), ezt nevezzk gerinc-
C-rostaktivci
nociceptv
ingerlet
aktivls
aktv inger
aktivls
aktv inger
Supraspinalis gtls
A tractus reticulospinalis plyn rkez fjdalomimpulzusok a kzpagyi periaquaeductalis szrkellomnyban lv opioid- s serotoninszenzitv neuronokat aktivljk. E sejtek leszll axonjai ingerlik a gerincvel hts szarvnak gtl neuronjait, ill. akadlyozzk a C s A- rostok aktivitst, gy a fjdalom
tovbbjutsa a gerincvelben gtldik (5-3. bra). Ismert, hogy az agy fknt fjdalmas impulzusok hatsra endogn opitokat is termel, Ilyen anyagok az
encephalinok, -endorfin, endomorfinok, dinorfinok
az endocannabinoidok, anandamid s a nociceptin is.
Ezek az endogn opitok az agykregben, az agytrzs
klnbz szintjein s a gerincvelben is hatnak.
A fjdalomrzet szubjektv oldala
A fjdalomrzs ltrejttben az egyn szomatikus
httere mellett fontos szerepet kap a pszichs, szocilis s kulturlis httr, st az letkor s nemi hovatartozs is. A kor elrehaladtval, fleg igen ids korban, de mr 50 v felett is mindenki jobban viseli el
a fjdalmat, mg a gyermekek toleranciaszintje lnyegesen alacsonyabb. A negatv lelki belltds nagymrtkben befolysolja a beteg ltal tapasztalt fjdalom jellegt s intenzitst. Ezrt nagy jelentsge
aktv
inger
projekcis
a gtls
gtl
interneuron rvnyeslse neurongtls
A- s
A- rostok
mechanikus
inger
veli kapukontrollnak. Azonban hangslyozni kell

hogy a spinlis gtls kialakulsa nemcsak minsgi,
hanem mennyisgi krds is.
aktv
inger
stop
5-2. bra. A fjdalomtranszmisszi gerincveli befolysolhatsga. A gerincveli gtls a

rostokon kzvettett impulzusok mennyisgi
vetlkedsnek fggvnye is
5.1. A FJDALMAK LETTANA, TPUSAI S CSILLAPTSA
a fjdalom
tovbbjutsa
aktivls
kzpagy
interneuronok
fjdalom
nyltvel
aktivls
interneurongtls
gtls
gtl
interneuron
aktivls
C-rost
aktv
C-rostingerlet
557
A fjdalom intenzitsnak megtlse

A fjdalom mrtknek meghatrozsra szmos eljrst dolgoztak ki, azonban a fjdalom abszolt
rtknek meghatrozsra a fjdalom sszetett
volta miatt a mai napig is csak megkzelt lehetsgeink vannak. A fjdalom gyakorlati mrsnek
legegyszerbb mdja a 0tl 10-ig terjed vizulis
analg skla, a VAS alkalmazsa. A VAS-rtk szubjektv, ms beteghez nem hasonlthat, rtke nem
abszolt. Arra alkalmas, hogy a beteg fjdalomrzetnek alakulst s a terpia hatkonysgt lemrjk. A 11 pontot tartalmaz skln a nullt fjdalommentesnek, 1-tl 3-ig enyhnek, 46- kztt kzepesnek, 7-tl 10-ig ersnek, ill. 10 krl trhetetlennek, a beteg szmr elviselhetetlennek minsthetjk (5-1. tblzat). Termszetesen a vizulis analg
skln kvl hasznlhatunk verblis sklkat is, mert
ezek is alkalmasak a fjdalomcsillapts hatkonysgnak kvetsre.
projekcis
neuron
Az akut fjdalom
5-3. bra. A fjdalomingerlet supraspinalis gtlsa
van annak, hogy minden fjdalmas beavatkozst,

annak vrhat kellemetlensgeit a beteg ismerje, arra felkszlhessen. A fjdalom ersdse, tarts
meglte visszahat a gygyulsi folyamatokra is, htrltatja azt, ezzel nvelve a krhzi kezels kltsgeit s ksleltetve a rehabilitci mielbbi elindulst.
Ezrt a fjdalomcsillapts sikere fgg a pszichs tnyezktl, a neveltetstl, etnikai hovatartozstl,
letkortl, a gygyulsba vetett hittl, valamint a nemi hovatartozstl. A fenti okok miatt komplex fjdalomrl beszlnk, s a fjdalmat, mint egyni sok
sszetevs rzetet pszicholgiai fjdalomknt rtelmezzk s kezeljk.
Az akut fjdalmak egyik legtpusosabb pldja a baleseti s mtt utni fjdalom. A szveti srlsek terletben mindig megjelenik egy sajtos extravasatum, egy gynevezett szenzitizl leves klnfle
gyulladsos meditorokkal, algogen anyagokkal (pl.
klium, bradikinin, szerotonin, P-anyag, hisztamin,
prosztaglandin-szrmazkok s sok ms a szvetkrosods kapcsn felszabadul anyag). Ezek az anyagok egyrszt nmagukban fjdalmat okoznak, msrszt rzkenytik a nociceptorokat az algogen anyagok irnt, (leszlltjk azok ingerkszbt), ill. aktivljk a szvetekben lv nociceptorokat. A szveti
perifris szenzitizci hatsra spontn elektromos
kislsek, akcis potencilok kpzdnek. Ezek ered-
5-1. tblzat
ltalnos terpis ajnls a VAS-rtkeknek megfelelen
A fjdalom erssge (VAS)
Terpis ajnls
13
Nem szteroid gyulladscskkentk, spasmolyticumok, szedatvumok, fizikoterpia,

TENS- kezels
46
Nem szteroid gyulladscskkentk, gyenge opioidok, triciklikus antidepressznsok,

adjuvns terpia, TENS-kezels, vegyk tekintetbe az idegblokdok lehetsgt is
79
Nem szteroid gyulladscskkentk, ers opioidok, a korbban bevlt adjuvns terpia,

szedatvumok s hypnoticumok alkalmazsa valamint mindig gondoljunk a terpia
s a gygyszerek rotcijra. Gondoljunk tarts idegblokdok alkalmazsra
10 krli
Ha a fjdalom nehezen csillapthat, gondoljunk az opioidok rotcijra,

a beteg trkpessgnek hatrig emelhetjk az ers opioidokat.
Ha a fjdalomcsillapts nem eredmnyes, alkalmazzunk invazv fjdalomcsillaptsi
eljrsokat is (EDA, kmiai neurolysis, idegsebszeti eljrsok)
558
5. FJDALOMTERPIA
mnyeknt a fjdalomkszbt egszsges viszonyok

kztt meg nem halad inger is fjdalomrzetet vlt
ki (allodynia), a kszbt meghalad inger viszont
abnormlisan ers fjdalmat eredmnyez (hyperalgesia).
Ennek eredmnyeknt a klinikai gyakorlatban azt
tapasztaljuk, hogy srlst vagy mttet kveten
kb. 24 napon t a szvetkrosodssal jr folyamat
a szveti gyulladsos reakcik miatt sokkal jobban fj. Ez a jelensg kb. a 4. nap utn fokozatosan
cskken, s vgl majdnem teljesen megsznik.
Azonban hossz ideig vagy akr vglegesen is bizonyos erssg allodynis panasz maradhat vissza,
melynek befolysolsa ritka esetekben nehz feladat
lehet. rdekes klinikai megfigyels, hogy csecsem
vagy gyermekkorban vgzett mttek utn a szveti
srlst kvet fjdalmas idtartam sokkal rvidebb, mint felntt korban, s a srlst vagy mttet
kvet allodynis panaszok is sokkal ritkbban jelennek meg, majd ksbb, felntt korban szinte teljesen eltnnek.
Alapvet lettani tny, hogy a nagymennyisg afferens nociceptiv ingerlet hatsra, mint amilyen a
posztoperatv llapot, a gerincvel hts szarvban a
neuronok aktivitsa megn, hyperexcitabilits llapotba kerlnek, ez a jelensg a wind-up. A hyperszenzibilits tterjed a szomszdos idegsejtekre is, azaz a srlt terletrl nociceptiv afferentcit nem kap szomszdos idegsejtekre is, amelyek szintn aktivldnak, ezt nevezik light-up fenomnnek. Ez azt
jelenti, hogy klinikai tnetknt a srls krnyezetben msodlagos hyperalgesia jelenik meg, azaz a fjdalmas terlet kiterjed.
A mttet s a traumkat kvet fjdalmak oknak msik gyakori forrsa a szveti trauma okozta
izomspasmusok, amelyek nllan is a fjdalmas panaszok elidzi lehetnek. A szveti traumt kvet
izomspasmusok alapvet clja az immobilitas elrse, a test nyugalomba helyezse, ezrt az izomspasmus okozta fjdalmak fleg mozgsra, lgzsre fokozdnak. E fjdalmak enyhtse fleg centrlisan hat
izomrelaxnsok s nem szteroid gyulladscskkentk vagy a kett kombincijval, ill. egyb opioidszrmazkok kombinciival lehet eredmnyes. Az
vatos s fokozatos mobilizls javtja az izomszvet
keringst, a szvetek jobb oxigencijt, a savany
anyagcseretermkek mielbbi elszlltst, a shuntkerings megsznst.
A neuropathis fjdalom
A neuropathis fjdalom minden esetben a perifris
idegeken vagy a kzponti idegrendszerben ltrejtt
mechanikus, gyulladsos, degeneratv vagy metabolikus krosods eredmnyeknt jelenik meg, ami a
szomatoszenzoros idegi informci kros feldolgozsnak eredmnye.

Mikor gondoljunk neuropathis fjdalomra?
Megjelensi formja lehet mononeuropathis, ami
mindig valamilyen perifris idegkrosods rvn
(mtt, kzvetlen idegi trauma) jelenik meg, zmmel
egy oldali, jellemz a srlt ideg anatmiai lokalizcijra, beidegzsi znjra. A polyneuropathik
htterben a diffz metabolikus, toxikus komponensek dominlnak (diabetes mellitus, alkoholizmus, ischaemia, mrgezsek stb.), s mindig szimmetrikusan
jelennek meg. A neuropathis fjdalom f jellegzetessge, hogy a fjdalom kisugrz jelleg, a fjdalom termszete makacs, nem szn, g, zsibbadshoz hasonl, hangyamszsszer, villanyoz tpus fjdalom, amely rohamszeren is fokozdhat, s
gyakori villmcsapsszer hirtelen fjdalmakat produklhat.
A neuropathis fjdalom jellemz tnetei:
paresis s paralysis, szenzoros kiess s trophicus
elvltozsok is megjelennek;
az rzskiess mrtke a hypaesthesitl a teljes
rzskiessig terjedhet;
a paraesthesia sok esetben hhatsra jelentkez
rzszavart eredmnyez;
a hyperaesthesia minimlis mechanikus ingerre je-
lentkez, igen intenzv kellemetlen rzszavar a

brfelsznen;
a fjdalom kisugrz jelleg, az p testrszekben is
megjelenhet, s a szimpatikus idegrendszer ltal is
generlt folyamatt vlhat;
a fjdalom jellegzetessgt befolysolja a kivlt
tnyez, pl. az, hogy metabolikus eredet-e vagy
mechanikus, ill. exogn vagy endogn toxikus okok
vltottk-e ki.
A fantomfjdalom az idegi fjdalmak kzl egyedi megtlst ignyl fjdalomtpus, amely zmmel
az als vgtagokon jelenik meg. Jellemzje, hogy az
eltvoltott nem ltez vgtagrszben a beteg zsibbadst, les ksszrsszer fjdalmat rez, amely intermittl erssggel, de mindig jelen van.
A fenti fjdalomtpusok terpija rszben a megzavart szablyz mechanizmusok (hinyz gerincveli kapukontroll) valamilyen szint s md befolysolsval lehetsges, mint pl. elektromos idegingerlvel, TENS-kezelssel rhet el. A terpia nagyrszt a
kontrolllatlan idegi akcis potencilok cskkentsn mlik (lidocain, ketamininfzi, praegabalin, gabapentin) vagy valamilyen mdon a gerincveli gtl mechanizmusok (kapukontroll) mestersges ptlsval, az idegsejtek elektromos ingerlsvel rhetnk
el tarts eredmnyt, ill. az rintett oldalon a fjdalom
thalamicus szint blokkolsval (elektromos ingerls
stb.) befolysolhatjuk a fjdalmat.
A szimpatikus idegrendszeren t kzvettett

fjdalom
A szimpatikus idegrendszer beidegzsi zavara okozta
fjdalom s tnetek jellemzje a mindig megfigyelhet vltoz mrtk trophicus vltozs, g, folyamatos fjdalom (causalgia) hypersensitivitas, a br rzkenysge, majd idvel a br s az izomzat, zletek s
csontok atrophija, elmerevedse, oedema megjelense, a br vrelltsi zavara s vegetatv funkcijnak (izzads) megvltozsa. A terpia alapjt a szimpatikus idegrendszer lettani jelensgei adjk. A klinikai gyakorlatban egyrtelmen bizonytott tny,
hogy a szimpatikus idegrendszer tmeneti vagy tarts blokkolsa elnysen befolysolja az akut s krnikus fjdalmakat, belertve a trauma (Sudeck-atrophia) vagy a tumorok okozta fjdalmakat is.
A szimpatikus idegrendszer, szimmetrikusan a gerinc
kt oldaln a nyaki gerinctl indulva a keresztcsontig terjed, s tbb helyen szimpatikus ganglionokat
s azok lncolatt hozza ltre.
A nyaki szakaszon klinikai szempontbl jelents
ganglion a harmadik nyaki s els mellkasi ganglion.
sszeolvadsbl kialakult ganglion stellatum, amely
ovlis alak s a VI-VII. cervicalis s az I. thoracalis
csigolya magassgban helyezkedik el. A ganglion
stellatum blokdjval a tlzott szimpatikus reakci
okozta causalgis panaszok s a szimpatikus dystrophia induklta fjdalmak, ill. a vascularis elgtelensg okozta keringsi zavarok kezelhetk.
A hasi zsigerek szimpatikus dclncon t kzvettett fjdalmrt a ganglion coeliacum a felels. A szimpatikus dclnc legnagyobb tagja a hasi szerveket
idegzi be, amely a lumbalis I. s a mellkasi XII. csigolya magassgban tallhat. A ganglion coeliacum
mkdsnek tmeneti vagy vgleges felfggesztse
szmos terpis lehetsget biztost a fels hasi zsigerek okozta fjdalmak enyhtsben. A hasi szimpatikus izgalom okozta fjdalom jellegzetessge, hogy tpusosan az epigastriumra lokalizlhat, vszeren
oldalirnyba kisugrz grcsszer fjdalmakat okoz,
heves nyilall, les fjdalom, amely a ht irnyba, a
lapockk al is sugrozhat. A ganglion coeliacum
blokdjnak idegrendszeri szvdmnyei szerencsre
ritkk (1%), br vgleges neurolyticus blokdot csak
malignus megbetegedsek esetn ajnlatos vgezni.
Az alsvgtagi s kismedencei fjdalmak egy rszrt a lumbalis szakasz vegetatv beidegzse rvn
a szimpatikus dclnc is felels. A lumbalis I. csigolytl distalis sszes szimpatikus ingerlet e ganglionokban kapcsoldik t. Emiatt a lumbalis szakasz
tmeneti vagy vgleges blokdja eredmnyeknt
ers rtgulat jn ltre, cskken a fjdalom, az als
vgtag kimelegszik, s a szimpatikus lncolaton t
kzvettett fjdalom megsznik. A klinikai gyakorlat szmra fontos, hogy a vegetatv idegrendszeren
elvgzett tmeneti vagy vgleges blokdokat lehet-
559
sg szerint csak kiegszt terpiaknt alkalmazzuk,

s minden esetben krjk a beteg rsos hozzjrulst is.
A pszichoszomatikus fjdalom
A pszichoszomatikus fjdalom nem hasonlthat sem
a nociceptiv, sem a neuropathis panaszokhoz, mert
nem kveti az anatmiai hatrokat, vndorl termszet s a beteg panaszaira az egyni eladsmd jellemz. A fjdalmak megjelense s elmlsa hirtelen
kvetkezik be, de a beteg jszakai nyugalmt nemigen zavarja. Jellegzetes a panaszok szervi kivetlse,
krnikuss vlsa s adott esetben egy pszichs szenzcival trtn sszekapcsoldsa. A terpia kulcsa
a gygyszeres kezelsen tl a pszichs vezets (autotrning, akupunktra stb.), amely idignyes s az
eredmnye tmeneti, ritkn vgleges.
Herpes zosteres fjdalom
Az vsmr egyike a gyakori vrusinduklta gyulladsos megbetegedseknek, amelyek akut s krnikus
kvetkezmnyeikben igen kellemetlen fjdalomrzetet produklnak. A fjdalom tpusosan valamilyen
perifris ideg anatmiai lefutsnak megfelelen alakul ki, s a br jellegzetes gyulladsos elvltozst
idzi el. A fjdalom jellege igen kellemetlen, szr,
nyilall, akr mr a br finom rintse is heves fjdalmakat okozhat. A fjdalom erssge s tartssga
a gyullads miatt degenerlt A s C rostok arnytl
fgg, ami a gerincveli kapukontroll megvltozott
mkdsre utal. Az esetek egy rszben a fjdalom
trhetetlen jelleg, a beteget akr ngyilkossgba is
kergetheti.
A fjdalmak akut enyhtsben tmeneti eredmnyt
hozhat az ter-szalicil-talkum-rzkeverk. Az esetek
jelents rszben hatsos terpit a carbamazepinszrmazkok, valamint a pregabalin, gabapentin ksztmnyek hozhatjk, amelyek dzisa igen szles
egyni eltrst mutat. Minden esetben rdemes megprblni az opioidok alkalmazst a fent emltett terpia valamelyikvel. A postherpeses fjdalmak hatsos enyhtsre azonban a legjobb a megelzs, az
antivirlis kezels.
Csontfjdalmak
A csontok fjdalma gyakori panasz, amely trauma,
malignus, gyulladsos vagy degeneratv megbetegedsek, osteoporosis kapcsn fordul el. A fjdalom
oka a periosteumban s endosteumban lv fjdalomreceptorok izgalma. A panaszok tpusosan mindig a csontkrosods helyre lokalizlhatk, s lehetnek igen ersek, nyilall, szr, lktet jellegek.
A tumoros fjdalmak esetben a csontfjdalmak mgtt mindig a csontokban trtn neoplasticus folyamatokat kell keresni. A daganatos panaszok erssge nem arnyos a csontban lthat, ill. bizonythat
560
5. FJDALOMTERPIA
tumoros, metasztatikus elvltozsok anatmiai kiterjedsvel. A fjdalmak oka a csontok elmsztelenedse, az endoossealis gyulladsos folyamatok s a
tumor okozta szveti nyomsnvekeds.
A csontfjdalmak csillaptsnak egyik leghatsosabb eszkze a szteroidok s a nem szteroid gyulladsgtlk alkalmazsa, ill. a kalciumion csontbl
trtn felszabadulst gtl biszfoszfontok tarts
adsa. A fjdalmak enyhtsre, a kivlt oktl fggetlenl, a panaszok intenzitsval arnyos analgeticum (opioid) adsa indokolt. Alkalmazhat a radioterpia, a palliatv besugrzs is. Vnsan adhatk a
nehzfmizotpok (ittrium, szamrium, stroncium)
amelyek nagy energij btasugrzk, hattvolsguk nem haladja meg a nhny millimtert. J eredmnnyel adhatk prosztata- s emlcarcinomban,
mert a betegek kb. 95%-ban megfelel, kb. 20%ban teljes fjdalommentessget eredmnyeznek. Az
izotpok fjdalomcsillapt hatsa idben korltozott, nhny httl tbb hnapig is terjedhet. Ismtld alkalmazsukkal az ers analgeticumok dzisa
s a mellkhatsuk intenzitsa cskkenthet, az letminsg javthat.
Zsigeri (hasi) fjdalom
A zsigeri fjdalmak mgtt ltalban a tumor okozta mj- vagy lpmegnagyobbods ll. A szerv tokjnak feszlse vagy a tumoros blelzrds, tenesmus
okozza a panaszokat. Ez a fjdalom jl reagl az
ers opioidokra, a mj s lptok feszlse szteroidokra. Azonban hasi tumoros fjdalmak opiodokkal
trtn kezelst korltozza a blmotilitst cskkent mellkhatsuk.
Ha az enteralis vagy parenteralis opioidok nem
adhatk, akkor minden esetben a retroperitonealisan
elhelyezked ganglion coeliacum blokdja vagy a hasonl magassgig felvezetett epidurlis kanl s a kanln t adott opioid lehet a megolds. A hasi fjdalmak msik jelents oka a vkony s vastagbelek tenesmusa, amelynek htterben peritonealis tumoros
folyamatok, tumor okozta mechanikus obstrukcik
lehetnek. Mindezek slyosbodsban rszt vehetnek
a fjdalomkezels sorn adott, a belek motilitst
htrltat opioidok is. Nha nehz a dnts, hogy
terminlis llapotban mi a helyes dnts, a fjdalmak opioiddal trtn enyhtse vagy azok mellkhatsainak elviselse. A tenesmus oldsa, a fjdalmak enyhtse vgs soron csak a mechanikus komponensek kikszblsvel (mtt) vagy invazv fjdalomcsillaptsi technikkkal (tarts epidurlis opioid s helyi rzstelent adsval) oldhat meg.
Vascularis eredet fjdalmak
Az akut s krnikus perifris keringsi elgtelensg
okozta fjdalmak gyakoriak s lokalizcijukat tekintve zmmel az als s fels vgtagra korltozd-
nak, de elfordulhatnak brmely mellkasi, hasi

szervben is, fleg a bltraktusban a nagyerek kvetkezmnyes szklete miatt. A fjdalom intenzitsa
mindig arnyos a keringsi elgtelensg slyossgval. Jellemz a fokozott terhels okozta megnvelt
oxignigny miatti ischaemis fjdalom. A kerings
fokozatos beszklse a nyugalmi fjdalommentes
peridusok rvidlst vonja maga utn. A fjdalom
les, kisugrz jelleg, s mindig kevert tpus, azaz
nociceptiv s neuropathis termszet is. A fjdalom
mrtke adott esetben a trhetetlensgig fokozdhat,
amikor a fjdalom csillaptsa csak amputcival
oldhat meg, de ilyen esetekben mr necroticus folyamatok is fellelhetk.
A fjdalom csillaptsakor a szokvnyos rtgt
kezelsen kvl helye van az opioidoknak is, eleinte
enteralisan vagy transcutan majd epidurlisan kell
alkalmazni ket a mtt tervezett idpontjig
s/vagy azt kveten is a posztoperatv idszakban
is. A mttet kveten a fjdalom egy csapsra cskken, azonban szmolni kell az amputci utni fantomfjdalom megjelensvel, amely mgtt sokszor
amputcis neurinomt tallunk. Az ischaemival
szvdtt posztamputcis fantomfjdalom igen nehezen kezelhet, ltalban opioidokra kevss reagl neuropathis fjdalomrl van sz, amelynek megoldsban a carbamazepinszrmazkok s praegabalin adsa mellett a gerincvel megfelel szegmentumnak elektromos ingerlse nyjthat tarts segtsget.
Mozgsszervi fjdalmak
A mozgsszervi fjdalom a krnikus tumoros fjdalmak mellett az egyik leggyakrabban elfordul
panasz, amely a lakossg 3540%-nak lett megnehezti. Meg kell klnbztetni az izmok fjdalmt
az egyb csont s zleti gyulladsos fjdalmaktl,
br kvetkezmnyeiben gyakran sszefggnek. Az
izomzat fjdalma mgtt keresnnk kell az zletek
degeneratv elvltozsait is.
A myofascialis fjdalom inkbb szindrmnak
foghat fel, oka az izomzat valamilyen tarts ok
(baleset, mtt, gipszrgzts) miatti inaktivitsban
vagy tlzott ignybevtelben (tlzott edzs) keresend. A fjdalom bizonyos izomcsoportokat rint, fleg a feszt oldalon, s zmmel az als vgtagra lokalizldik, de a test brmely pontjn elfordulhat.
A panaszok htterben kros izomspasmusok, rossz
testtarts hzdhat meg, a beteg vakodik a fjdalmas izomcsoportok mozgstl, ezrt bizonyos fok
mozgskorltozottsg figyelhet meg.
A nagyzletek fjdalma szintn sok, fleg ids
embert rint. A fjdalom jellege mindig progresszv
termszet rvidebb-hosszabb enyhlsekkel. A fjdalom mrtke arnyos a betegsg elrehaladtval,
s vgl trhetetlenn vlik. A gerinc fjdalmai fleg
a lumbalis gerincszakaszon igen gyakoriak, melynek

htterben a gerinc degeneratv elvltozsai llnak.
A gerinc akut s krnikus fjdalmai a populci
nagy rszt letben tbbszr is rintheti, amely lehet
az enyhe panaszokon t a trhetetlen knz fjdalmakig. A nem malignus okok kzl a leggyakoribb
fjdalomflesg a porckorongsrv, amely a csigolyatestek kztti discusok degeneratv elvltozsainak
kvetkezmnyeknt, mint trfoglal folyamat okoz
kzvetlen idegi kompresszit s fjdalmat. A panaszok a trfoglal folyamatok anatmiai elhelyezkedsbl addan egy vagy ktoldaliak, s kisugrz
jellegek, amely az rintett oldalon a nervus ischiadicus ments lefel sugrzik
A terpia mindig konzervatv, ha a tnetek nem
utalnak egyrtelmen bnulsos panaszokra. Lnyege az gynyugalom, a gyulladsos folyamatok cskkentse (nem szteroid gyulladscskkentkkel) az
izomspasmusok oldsa, majd vatos de rendszeres
gerinctorna vgzse. A fjdalmak mrtke ritkn nagyon ers, s ekkor invazv beavatkozsokra is szksg lehet (epidurlis szteroid s/vagy opioidok adsa), vagy tmenetileg ers opioidok oralis s/vagy
transcutan alkalmazsa is szmtsba jn. Neurolgiai eltrsek, vegetatv tnetek esetn mtti beavatkozs is megfontoland (discectomia), de ilyen esetekben is a megfelel fjdalomcsillapts s derktorna tud javtani a panaszokon.
A gerinc fjdalmainak msik oka a malignus folyamatok, metastasisok okozta direkt gyki kompresszi vagy a csigolya tumoros sszeroppansnak
kvetkezmnye. A panaszok a loklis fjdalmon
kvl mindig szegmentlisan kisugrz jellegek,
ers nyilall, knz termszetek, amelyek direkt
gyki idegnyomsnak tulajdonthatak. A csigolyafolyamatokat nehz kezelni, ortopdiai vagy idegsebszeti eljrsokkal tudjuk megakadlyozni a csigolyatestek sszeroppanst. Az alapbetegsg progresszija miatt a csigolyatestek sszeroppanst nem
tudjuk megakadlyozni, ami adott esetben teljes gerincveli harntlaesihoz is vezethet, s ksszrsszer, villanytshez hasonl fjdalmakat okozhat.
Ilyen esetekben a laesio szintje felett bevezetett tarts
epidurlis kanl, lidocain s opit hasznlata hozhat
enyhlst.
Maxillofacialis fjdalmak
A fjdalmak jelents rsze a trigeminus neuralgia,
amely a nervus trigeminus brmely gra, akr mindhromra egyidben kiterjedhet. ltalban egyoldali
s a fjdalom hirtelen alakul ki, oka sokszor tisztzatlan. A fjdalom jellegt tekintve a kzpslyos s
igen knz fjdalmak kztt brmely erssgben elfordulhat, amely mindig hyperalgesival s allodynival egytt jrhat, ksszrsszer s vltoz intenzits, nha spontn meg is sznhet.
561
A terpia nem egyszer, fleg amitriptilin, anticonvulsv szerek s praegabalin, gabapentin lehet hatsos, st opioidok adsa is szmtsba jhet. Sikertelensg esetn idegsebszeti invazv beavatkozsok
is szmtsba jhetnek, mint a trigeminus egyes gainak, ill. a Gasser-dc egsznek blokdja vagy felszabadtsa.
A maxillofacialis fjdalmak htterben tumoros
folyamatok is llhatnak, s a tumor eredete a fejnyak terletrl szrmazik (pl. nylmirigyekbl
vagy nylkahrtya-felsznrl). A fjdalom nagyon
kellemetlen, mert kevert tpus s nagyrszt neuropathis komponenseket tartalmaz, s a nervus trigeminus terletre lokalizldik. A korbbi mttek
miatt sok esetben nyelsi kptelensg is kialakul, s
ilyenkor csak a parenteralis fjdalomcsillapts alkalmazhat. A maxillofacialis fjdalmak invazv
csillaptsra csak idegsebszeti eljrsok alkalmazhatak.
Ha a fjdalmak szokvnyos mdszerekkel nem
enyhthetek, a megfelel oldali thalamus medialis
hts magjnak nagyfrekvencis roncsolsa jhet
szmtsba, de lehetsg van arra is, hogy ritka esetekben intrathecalis morfin adagolsval enyhtsk a
szenvedst. A klinikai kpet tovbb ronthatja, hogy
a loklis oncotherapia eredmnyeknt a szvetnecrosisok kvetkeztben a nyaki nagy erek is a tumoros
folyamatok ldozatul eshetnek, s a thromboticus
folyamatoktl s letveszlyes vrzsektl mechanikus lgti akadlyig minden elfordulhat.
Kismedencei fjdalmak
A kismedencei fjdalom (akut, krnikus, malignus,
nem malignus) minden letkorban s mindkt nemben
egyarnt elfordul. A nem malignus eredet fjdalmak felntt korban gyakran a szexulis diszfunkcival hozhatk kapcsolatba. Az esetek kb. harmadban-felben a fjdalmak htterben kros folyamatokat nem szlelni, vagy ha mgis, azok gyakran nincsenek sszefggsben a fjdalom termszetvel,
jellegvel, erssgvel, elfordulsi gyakorisgval.
A kismedence olyan komplex neurofiziolgiai terlet, ahol dsan keveredik a somaticus, sympathicus
s a parasympathicus idegrendszer. Emiatt a kismedencei fjdalom minden esetben kevert fjdalom,
ahol a nociceptiv s sympathicus fjdalmak jellemzi
mutatkoznak meg somaticus, visceralis vagy neurogen eredettel. A fjdalom tisztzsa minden esetben
multidiszciplinlis diagnosztikus sszefogst ignyel,
ahol a fjdalomcsillaptssal foglalkoz szakember
mellett belgygysz, urolgus, szlsz-ngygysz,
gasztoenterolgus, fizio-, szexul- s pszichoterapeuta bevonsa is szksges.
A nem daganatos eredet kismedencei fjdalmak
htterben szexulis panaszok, szervi elvltozsok,
pszichoszomatikus okok vagy ezek kombincija ll.
562
5. FJDALOMTERPIA
Bizonyos gygyszerek mellkhatsai a kismedencei

szervek mkdst htrnyosan befolysolhatjk,
gy libidcskkenst, erekcis zavarokat, orgazmusproblmkat okozhatnak, amelyek kvetkezmnyes
kismedencei vrbsghez vezethetnek. Bizonyos
gygyszerek (pl. carbamazepinek) cskkenthetik a
tesztoszterontermelst, s hereatrophihoz vezethetnek, annak minden hormonlis kvetkezmnyvel.
A kismedence beidegzse az egyes szervek ketts
(sympathicus s parasympathicus) beidegzse miatt
igen sszetett. A kismedencei szervek (emszttraktus vgs szakasza, urogenitlis struktrk: colon
sigmoideus, rectum, vaginafundus, hgyhlyag,
prosztata, urethra proximalis rsze, testisek, vesicula
seminalisok, uterus, ovariumok) beidegzse nagyrszt a plexus hypogastricus superiorbl szrmazik
s eredse a thoracalis X., lumbalis I-II. s sacralis IIIV. szegmentumokbl trtnik. A fenti okok miatt
bizonyos kismedencei fjdalmak idegblokddal elnysen befolysolhatak.

Kismedencei fjdalmak frfiakban:

Intraprostaticus ductalis reflux
Uropathogen infekci (Clamidia, Enterococcus,
Staphylococcus, stb.)
Vrusinfekcik, biofilmkrokozk
Autoimmun betegsgek
Interstitialis cystitis
Prostatitis chronica
Prostatodynia
Myofascialis triggerpontok
Levator ani szindrma
Fjdalmas ejaculatio
Pszichoszexulis problmk
Dysuria
Urolgiai kvessg
Kismedencei fjdalmak nknl:
Vulvodynia, vulvris hyperaesthesia, clitorisfjda

lom
Szexulis diszfunkci
Vulvovaginitis
Papillomatosis
Dermatosis
Infekcik (uropathogen krokozk, Candida-fertzs)
Perimenopausalis fjdalmak
Tampon okozta panaszok (gyullads)
Pszichoszexulis problmk (szexulis traumk)
Krnikus kismedencei pangs
Endometriosis
Recidv vizeletinfekci
Interstitialis cystitis
Urethraszindrma
Kiramlsobstrukci
Az anorectalis fjdalmak mindkt nemnl szmtalan szervi okra vezethetk vissza, de a funkcionlis
megbetegedsek kzl a levator ani szindrma s a
proctalgia fugax okozza a legtbb kellemetlen, tarts
fjdalmas panaszt.
A malignus okok miatti kismedencei fjdalmak
A kismedencei fjdalmak okai kztt kb. 75%-ban a
malignus megbetegedsek szerepelnek. A medence
malignus megbetegedsei nagyrszt szervi lokalizcijak, azonban a tumor loklis invzija beszrheti a kismedence falt s az idegeket is. A kismedencei
fjdalmak gygyszeres terpija mellett invazv mdszereknek is helyk van. (Lumbalis sympathicus blokd, plexus hypogastricus superior blokd, ganglion
impar blokd, epidurlis s intradurlis blokd,
egyb perifris idegblokdok). A kismedencei fjdalmakban alkalmazott intervencionlis blokd nmagban alkalmas annak eldntsre, hogy a fjdalom fizikai, pszicholgiai vagy szexulis eredet-e.
Fejre lokalizlt fjdalmak
A fejfjdalom egyike azoknak a panaszoknak, amelyek igen gyakran fordulnak el a mindennapi klinikai s htkznapi gyakorlatban. A fejfjsnak kiemelt szerepe van a panaszok kztt, mivel ltalnos
problmkon kvl igen gyakran specilis terleteket, pl. ideggygyszati ismereteket tesz szksgess.
A diagnzis fellltsa a pontos anamnzis s fiziklis
vizsglat mellett alapos neurolgiai s belgygyszati
httrvizsglatokat is ignyel (koponya-CT, -MR,
MR-angiogrfia, EEG- s liquorvizsglat). Pontosan
tudni kell a fej fjdalmnak jellegt, annak anatmiai
lokalizcijt, elfordulsi gyakorisgt. A diagnzis
fellltsban minden esetben megfelel szakorvos
(szemsz, fogsz, fl-orr-ggsz stb.) s fejfjssal foglalkoz ideggygysz szakember bevonsa is nlklzhetetlen. Klns figyelmet kell fordtani a fejfjsokat ksr neurolgiai tnetekre, a panaszok progredil jellegre, mivel szmos fejfjs mgtt slyos
neurolgiai krkpek hzdhatnak meg, amelyek potencilis letveszlyt jelenthetnek, ha nem jutunk idben pontos diagnzishoz s megfelel terpihoz.
Fejfjst okoz megbetegedsek:
Magas vrnyoms
Szemregi nyomsfokozds (glaucoma)
Fl-orr-ggszeti gyulladsos megbetegedsek s
tumorok (sinusitis)
Fizikai erkifejtskor jelentkez fejfjs (rmal-
formatio)
Lzas belgygyszati megbetegedsek (vrusinfek-
cik)
Frontrzkenysg
Pszichs feszltsg (psychosomaticus megbetege-
dsek)

Gygyszerhatsok (nitrtok stb.)
Cervicalis gerincbntalmak (dyscopathia, spondy

larthrosis, csigolyametastasis)
Subdurlis haematoma (akut s krnikus trauma)
Mrgezsek (CO-mrgezs stb.)
Intracranialis haematoma (balesetek utn)
Agyi aneurysma (ill. annak rupturja)
Agytumorok (agyduzzads)
Agynyoms-fokozds (gyullads okozta agydma, encephalitisek)
Fogszati gyulladsos krkpek (temporo-mandibularis arthrosis, foggykrgyullads)
Kzponti idegrendszer gyulladsos megbetegedsek (meningitisek, agytlyog)
nll fejfjsbetegsgek (migrn, cluster, tensis
fejfjs)
A fej brnek sajtos gyulladsai (herpes zoster,
furunculus stb.)
Neuralgik (trigeminus, glossopharyngealis fjdalom)
Vascularis esemnyek (vns s/vagy artris
thrombosis)
Koponyacsont sajtos megbetegedsei (hyperostosis frontalis, osteoma stb.)
Posztoperatv ksi fjdalmak (strumamtt, nyaki borda stb.)
terletre, lehet lgzssel szinkron fokozd, elfordulhat a sternum mgtt s kisugrozhat a karba,
htba, megjelenhet vratlanul slyos megsemmislsrzst okozva, valamint okozhatja hasi szervek traumja s sajtos megbetegedse is (pl. lp- s mjrepeds, epekvessg stb.).
Mellkasi fjdalmat okoz megbetegedsek:
Mellkasi tompa trauma, periostealis, perichond

Lnyeges szempont, hogy a fej fjdalmainak multidiszciplinris okai alapos odafigyelst ignyelnek
klns tekintettel az nll fejfjsokra, amelyek
elfordulsi gyakorisga frfiak s nk vonatkozsban 30% feletti, de bizonyos letkorban elrheti akr
a 80%-ot is. Az nll fejfjsok kezelst s a pontos diagnosztikjt csak a fejfjscentrummal konzultlva, velk folyamatosan egyttmkdve alakthatjuk ki.
Mellkasi fjdalom
A mellkas az let fenntartsa szempontjbl szoros
anatmiai s funkcionlis egysg, amely feladatt s
mkdst tekintve is sajtos keringsi s folyamatos
mozgsi feladatokat lt el. Ezrt a mellkas terletben szlelet fjdalmak okt mindig komolyan kell
vennnk, mert a vitlis funkcik (kerings, gzcsere)
mg kzepes mrtk fjdalmak esetn is slyosan krosodhatnak. A mellkasi fjdalom tisztzsa is
tbb szakmt rinthet, melyek konzultatv egyttmkdsre elengedhetetlenl szksg van (belgygysz, kardiolgus, pulmonolgus, traumatolgus,
rheumatolgus, brgygysz stb.).
Tekintettel a mellkasi fjdalmak igen sszetett voltra csak utalunk a krkpekre s fjdalomcsillaptsi lehetsgeire. A fjdalom jellege, a beteg tpusos
panasza, pontos anatmiai lokalizcija tmutat
lehet a pontos diagnzishoz. A fjdalmak lokalizldhatnak egy vagy mindkt oldalra, az intercostalis
563

rialis izgalom (Tietze-szindrma)

Bordatrs (egyszeri, tbbszri-, ablakos)
Sternum trsei (plastromtrs)
Subpleuralis haematoma
Mellhrtya gyulladsos betegsgei (klnbz
pleuritisek, folyadkgylemek)
Lgmell (egyszer, teljes s feszl)
Mellkasi folyadkgylemek (haemothorax, pyothorax stb.)
A td gyulladsos betegsgei (pneumo-pleuritisek)
Td emblia (parcilis, egy s/vagy ktoldali)
Td- s mellkasfali, ill. pleuralis tumorok
Bordakzi neuralgik (tumormetastasisok)
Hti gerinc spondylosisa (intercostalis gyki nyomsi fjdalmak)
Hti discushernia s/vagy csigolyk kiszleteinek
arthrosisa
Hti gerinc degeneratv gyulladsos megbetegedsei (Bechterew-kr)
A mediastinum gyulladsos folyamatai
Nyelcs gyulladsa (refluxos panaszok)
Nyelcstumorok, (nyelsi kptelensg)
Nyelcsspasmusok, (nyelsi zavarok)
Nyelcs-diverticulumok
Rekesz megbetegedsei (hiatus hernia, rekeszi pleuritis, rekeszruptura stb.)
A szv ischaemis megbetegedsei
A szvburok gyulladsai (pericarditisek, pericardialis folyadkgylem)
Intercostalis izomspasmusok (reflexes tnusfokozds)
Mellkasfalon kvli okok (scapula s clavicula trse, emlbl kiindul fjdalmak)
Hasregbl kiindul fjdalmak (reflexes izomspasmusok a fels hasi szervek megbetegedsei miatt:
parenchyms szervek rupturja, az epehlyag s
epeutak megbetegedsei
Rekeszizom peritonitise (perisplenitis)
Mellkasi mttet kvet krnikus fjdalmak (thoracotomia utni ksi hegfjdalmak)
A mellkasfal brnek gyulladsos betegsgei (herpes zoster)
Mellkasfali postirradiatis s gsi fjdalom (onkolgiai eredet)
Gerincmtteket kvet intercostalis neuralgiform fjdalmak
Myofascialis fjdalom (triggerpontok).
564
5. FJDALOMTERPIA
A mellkasi fjdalmak csillaptsra is igaz az a

megllapts, hogy a fjdalmat mindig a jellegnek s
mrtknek megfelel erssg gygyszerrel kell csillaptani, adott esetben ers opioidokkal is, de minden esetben gygyszerkombinciban kell gondolkodnunk. A fjdalmak azonnali csillaptsra nem
csak orlis ksztmnyeket, hanem invazv eljrsokat is alkalmazzunk a mielbbi j funkcionlis eredmnyek elrse cljbl (EDA-kanln t adott helyi
rzstelentk s/vagy opioidok, intercostalis blokdok, intrapleuralis gygyszerbevitel, TENS-kezels,
sympathicus idegblokd).
A fjdalom kvetkezmnyei
A fjdalomrzet megvltoztatja a beteg fizikai aktivitst, vegetatv s pszichs vlaszreakciit. Fknt a
heves akut fjdalom lgzsszaporulatot vagy ppen
lgzslellst okozhat. Az elgtelenl ventillt tdrszekben fokozdik a bronchialis nykretenci, ami
atelectasit s lgti, tdszveti gyulladsos folyamatokat indthat el. A fjdalom az endokrin rendszer
mkdsre is hathat, ugyanis sympathicus stresszvlaszt jn ltre, emelkedik az artris vrnyoms,
nvekszik a pulzusszm, a sznhidrt-anyagcsere fokozdik, a vrcukorszint emelkedik. A glkztartalk cskkensvel beindul a glkoneogenezis. Elbb
az izomglikogn, majd az izomfehrjk hasznldnak el, kvetkezmnyesen a szervezet negatv nitrognegyenslyba kerl. A cskkent izomer jelentsen befolysolja a beteg fizikai aktivitst, htrltatja mozgst, cskkenti a lgzs munkjt, ami tovbbi gzcserezavart s kvetkezmnyes hypoxit okoz.
A fjdalom adott vlaszreakci sorn a gastrointestinalis rendszer is rintett, cskken a blrendszer motilitsa, a kialakul meteorizmus felnyomja a rekeszt,
tovbb rontva a lgzsi trfogatot. A krnikus fjdalmak sorn kifejldhet stresszfekly is, amely tovbbi
szvdmnyek, vrzsek forrsa is lehet. A cskkent
izomtmeg miatt a beteg kevesebb mozgsra kpes, ez
nveli a thrombembolis szvdmnyek kialakulsnak kockzatt. A kerings hyperdynamiss vlik, a
szapora szvmkds miatt cskken a diastols id,
romlik a szv sajt keringse, ami myocardialis hypoxit, ritmuszavart s teljestmnyredukcit okoz. Mindezek kvetkezmnyeknt meghosszabbodik a beteg
gygyulsi ideje. A fjdalomcsillapts alapvet emberi, erklcsi, orvosi s gazdasgi ktelessg.
A mttet kvet akut fjdalom s csillaptsa

Az orvosls hajnaln, de mg a XX. szzad kzepn
is a trsadalom az orvosi beavatkozsokkal okozott
fjdalmat, mint szksges rosszat, a gygyuls rde-
kben szinte ktelezen elviselend kellemetlen lmnyt tekintette. Szmos tvhit ltezett (pl. az jszlttek nem reznek, vagy alig tudatostjk a fjdalmat; a szls s a mtt fjdalommal jr stb.), amelyek az lettani s farmakolgiai ismeretek bvlsvel megdltek. A mtti fjdalom mindig akutnak tekintend, szvetkrosodssal hozhat sszefggsbe, ezrt nociceptiv jelleg, s a perifris idegsrls
okozta neuropathis komponens minimlis.
A mtti srlst kvet sejtes reakci steril gyulladsos vlaszt generl, melynek rszeknt a cytokinek, algogen anyagok kpzdse fokozdik. Emiatt
a fjdalomrz receptorok ingerkszbe a normlis
al cskken, a nociceptorok rzkenytett vlnak.
Az algogen anyagok szveti koncentrcijnak cscsa a mtt utni harmadik, negyedik napon a legmagasabb, ez egybeesik a posztoperatv fjdalomrzet legintenzvebb idszakval. Ezutn a jelensg fokozatosan cskken, majd megsznik. Az esetek egy
rszben tcsaphat krnikus fjdalomszindrmba.
A posztoperatv fjdalom htterben gyakran izomspasmusok tallhatk, s a hirtelen kialakult fjdalmakrt a reflexes izomvdekezs is felels lehet.
A mtteket kveten az idegrendszer is hypersensitvv vlik. A fent lert loklis mechanizmuson kvl centrlisan, a gerincvel htsszarvban a neuronok vlaszreakcija is megvltozik. A mtt alatt s
utn a srlsek okozta folytonos ingerletek hatsra a htsszarvi neuronokban az akcis potencilok
szummldnak, s akcis potencilnvekeds jn
ltre (wind-up-jelensg). Mindez az rintett terleten az ingerkszb cskkenst idzi el, fokozdik
az ingerletekre adott vlasz, s mr alacsony intenzits ingerek is fjdalmat okoznak. A hypersensitivits megvltoztatja a centrlis s perifris receptorok mkdst, ami odavezet, hogy a mtti srls
s kzvetlen krnyezete fokozottan rzkenyebb vlik. Ez a felfokozott mkds a srls gygyulsa
utn is hossz ideig fjdalmat generl, ill. a behats
helytl tvol, annak kzvetlen szomszdsgban is
megjelenhet.
A posztoperatv fjdalmak enyhtse rdekben
elnys, ha kombinlt terpit alkalmazunk, vagyis
az intraoperatv ltalnos anesztzit ha lehetsges
kombinljuk a helyi vagy regionlis rzstelents
valamilyen formjval. A hypersensitivits kialakulsnak megelzshez pl. a narkzisban vgzett amputcinl az idegeket az tvgs eltt lidocainnal
infiltrljuk. Ez a mdszer szinte minden sebszeti beavatkozs sorn alkalmazhat. Az eljrst preemptv
analgesinak neveztk el s a mtt utni fjdalom
megelzst, cskkentst jelenti. A klinikai s lettani tapasztalatok egyrtelmen igazoljk, hogy a fjdalmat megelzni egyszerbb, mint kezelni. Ennek a
szemlletnek az egynapos sebszeti elltst kveten
az otthoni fjdalomkezelsben van fontos szerepe.
Fontos alapelv, hogy szinte minden mtt fjdalommal jr, amelyet preventven kell kezelni (preemptv szemllet). Alkalmazzunk gygyszerkombincikat, s a testreget megnyit vagy a vzizomzatot rint mttek utn hasznljunk centrlisan hat
izomrelaxnsokat is. A nem szteroid gyulladscskkentk minden mtt utni llapotban hasznosak,
alkalmazsuk limitje a mellkhatsaik megjelense.
Ers fjdalmaknl hasznljunk gyenge, majd ers
opioidot. Ez utbbiak alkalmazsnak korltjai
ugyancsak a megjelen mellkhatsok, amiket idben kezelni kell. Az opioidok elhagysa mindig fokozatosan trtnjk. A beteg fjdalomrzett naponta
tbbszr krdezzk meg. Mindig tegynk javaslatot
az intzmnybl elbocstott beteg otthoni fjdalmainak enyhtsre is.
oxycodon (tabl. Oxycontin),

dihydrocodein (tabl. DHS Continus);
fenilpiperidin-szrmazkok
pethidin (inj. Dolargan),
fentanyl (tapasz Durogesic, tapasz Fentanyl He-

A krnikus fjdalmak csillaptsa

A fjdalom kezelse mindig tneti terpit jelent, de

a kivlt tnyezre is figyelnnk kell. A fjdalom
enyhlse nem mindig jelenti az alapbetegsg, a kivlt tnyez gygyulst, klnsen igaz ez a malignus betegedsek okozta fjdalmakra. A krnikus
fjdalmak enyhtsekor is mindig gygyszerkombincit alkalmazzunk, vltoztassunk a fjdalomcsillaptsi stratginkon (terpis rotci). Klnsen
krnikus fjdalmak esetn ne htrljunk meg az invazv fjdalomcsillaptsi eljrsoktl s kombinljuk ket a nem invazvokkal. Ne feledjk, hogy minden fjdalmat nem ll mdunkban tkletesen megszntetni, de erre az eredmnyre mindenkppen trekednnk kell.
Ha lehetsges, a krnikus fjdalmakat elzzk
meg, mert a kialakult fjdalmat mr nehezebb kezelni. A fjdalomterpia mindig a panasz termszetnek
megfelel oki (nociceptiv, neuropathis, pszichoszomatikus) kezels legyen, tartsuk be a lpcszetessg
elvt. Lehetleg a gygyszeres terpit alkalmazzuk,
de a fjdalmak tarts enyhtsben szerepe lehet az
invazv fjdalomcsillaptsi technikknak is.
A krnikus fjdalmak csillaptshoz hasznlt
gygyszerek hatstani csoportostsa:
nem szteroid gyulladscskkentk (indometacin,
diclofenac, piroxicam, tenoxicam, meloxicam,
ibuprofen, naproxen, ketoprofen, celecoxib, parecoxib, nimesulid);
ms fjdalom s lzcsillaptk (acetil-szalicilsav,
metamizol, paracetamol);
termszetes piumalkaloidk
morfinszulft (caps. M-Eslon, tabl. Moretal,
tabl. MST Continus, tabl. Sevredol),
morfin-HCl (inj. Morphinum hydrochloricum),
hydromorphon (caps. Palladone),
565

xal, tapasz Fentanyl Sandoz MAT, tapasz Sedaton), alfentanil (inj. Rapifen), sufentanil (inj.
Sufentanil Narcomed, inj. Sufentanil Torrex);
oviparin szrmazk
buprenorphin (tapasz Transtec);
morphinan szrmazk
nalbuphin (inj. Nubain);
egyb opioidok: tramadol (caps. Adamon, caps.,
tab., supp. sol. Contramal);
pszichofarmakonok
antipszichotikumok (tabl. Haloperidol),
anxioltikumok: diazepem (tabl. Seduxen), alprazolam (tabl. Frontin, tabl. Xanax),
altatk: midazolam (tabl. Dormicum);
pszichoanaleptikumok
nem szelektv monoamin reuptake-gtl: clominpramin (tabl. Anafranil) szelektv monoamin reuptake-gtl: fluoxetin (caps. Apo-Fluoxetin, caps. Floxet, caps. Fluwinox, caps. Portal, sol. Prozac);
helyi rzstelentk
amino-benzoesav szter (inj. Procain),
amidok: bupivacain (inj. Bucain, inj. Marcain),
lidocain, ropivacain (inj. Naropin), levobupivacain (inj. Chirocaine), articain (inj. Ubistesin,
inj. Ultracain D S forte);
antiepileptikumok
carbamazepin (tabl. Neurotop, tabl. Stazepine,
tabl., susp., supp. Tegretol, tabl. Timonil),
valprotsav (tabl., caps. Convulex, tabl. Depakine, tabl. Orfiril),
lamotrigin,
gabapentin (caps. Gordius, caps. Neurontin),
praegabalin (caps. Lyrica;
szisztms glkokortikoidok: betamethason (inj.
Doprohpos), daxamethason (inj. Dexa-Ratiopharm, Oradexon), metilprednizolon (inj. DepoMedrol tabl. Medrol, inj. Metilprednizolon-Human, tabl. Metypred inj. Solu-Medrol), prednizolon (inj. Di-Adreson F aquosum, tabl. Prednisolon);
a csontokban a kalciumionok vndorlst befolysol szerek, biszfoszfontok;
kzponti izomrelaxnsok: baclofen (tabl. Baclofen-POL, tabl. Lioresal);
ionizl sugrzs, izotpok;
a fjdalom tovbb jutst befolysol fizikai s
kmiai eljrsok, TENS.
A nem szteroid gyulladscskkentk (NSAID-ok,

COX-1-, COX-2-gtlk) cskkentik az opioidignyt, ezrt fontos szerepet jtszanak az akut s kr-
566
5. FJDALOMTERPIA
nikus, tumoros s nem tumoros fjdalmak enyhtsben. Kontraindikcijuk individulis, tarts alkalmazsuknl szervi mellkhatsokkal is szmolni kell.
A triciklikus antidepressznsok elssorban a neuropathis fjdalmak cskkentsben hasznosak.
Analgeticus hatsuk fggetlen a beteg aktulis pszichs llapottl. A noradrenalin- s a szerotoninvisszavtelt gtoljk, gy fokozzk a gerincveli leszll gtl plyinak aktivitst. Nvelik az endogn
opioidok felszabadulst s az NMDA-receptorok
aktivitst is.
Az antikonvulzv szerek (carbamazepinek) a neuropathis fjdalmakban (poszttraums, diabeteses,
postherpeses neuropathiban, radiculopathikban,
trigeminus neuralgiban) hatsosak.
A helyi rzstelentk (ntriumcsatorna-gtlk) a
neuropathis fjdalmakat is hatsosan cskkentik.
Az opitok s opioidok a krnikus fjdalomterpia legfontosabb gygyszerei. Ers opitok alkalmazskor ltrejhet addictio is. Pseudoaddictio is ismert, amit a gygyszer aluldozrozsa okoz. Adagolsuk sorn a dzisemelst a beteg mellkhats-trkpessge hatrozza meg, a dzist ltalban 50%kal emelhetjk. Az opioidok alkalmazhatsga a kmiai struktrtl, lipidoldkonysgtl s a fehrjektstl is fgg, adhatk enteralisan s parenteralisan.
Az adjuvns szerek kztt a leggyakrabban a szedatvumok (pl. benzodiazepineket) hasznlhatjuk.
A koffein fokozza a fjdalomcsillaptk, klnsen a
szaliciltok hatst. A szteroidok a tumoros s nem
tumoros fjdalmak enyhtsben egyarnt hasznosak, javtjk az tvgyat s a hangulatot, cskkentik
a gyullads intenzitst. A centrlis izomrelaxnsok
minden izomspasmussal jr llapotban szksgesek,
jl kombinlhatk NSAID-okkal s opioidokkal.
A biszfoszfontok alkalmasak a csontmetastasis
okozta fjdalmak enyhtsre.
Az izotpok (ittrium, szamrium, stroncium) a tumoros csontfjdalom enyhtsre hatsosak. Iv. injekcival akr fl vre is megszntethet a fjdalom,
br a tumoros folyamatot a gygyszer nem befolysolja. Az izotpok elssorban a prostata- s emlcarcinoma csontmetastasisai okozta fjdalmak kezelsre alkalmasak.
5-2. tblzat
WHO-ajnls a tumoros fjdalmak csillaptsra
III.
II.
I.
Triciklikus
antidepresszns
NSAID
Adjuvns kezels
Gyenge opioid,
NSAID
Adjuvns kezels
Ers opioid, NSAID

Triciklikus
antidepresszns
Adjuvns szer
Az egyes lpcsfokok nem felttlen szigor egymsutnisgot

jelentenek, st egyes sikeres onkoterpia utn a lpcsn
visszafel is lehet haladni, br ez ritka esemnyek kz tarozik
mdosulnak. Ezrt nem lehet egyfle s lland terpis technikt kvetni, mindig alkalmazkodni kell a
dinamikusan vltoz fjdalom-sszetevkhz. A tumoros fjdalmak csillaptsnak egyik clja a beteg
nyugalmnak biztostsa s fizikai aktivitsnak javtsa. A WHO ajnlsa alapjn az ers tumoros fjdalmak csillaptsnak alapja az opioidok s a fokozatos, lpcszetes gygyszeres terpia (5-2. tblzat),
a pontosan meghatrozott id szerinti gygyszerbevitel.
Kezelsi stratgia
I. lpcs: az els fjdalmat mindig komolyan kell
venni
trekedjnk a fjdalom oknak tisztzsra;
pontosan rgztsk a beteg fjdalmt, panaszt,
tljk meg a fjdalom mrtkt (VAS);
a nem szteroid gyulladscskkentk fontos szerepet kaphatnak;
a terpit mindig opit- s opioidmentes gygyszerekkel kezdjk;
adjuvns szereket is adjunk (antidepressznsok,
izomrelaxnsok stb.);
szedatvumok adsa fontos (diazepamszrmazkok);
biztostsuk a nyugodt alvst (altatszerek);
a pszichoterpia elkezdse fontos;
alkalmazzunk fizikoterpis kezelseket (TENS);
felttlen rendeljk vissza a beteget.
II. lpcs: ha a fjdalom nem sznik
Krnikus, trhetetlen tumoros fjdalmak

csillaptsnak algoritmusa
A tumoros eredet krnikus fjdalmakra a progresszivits jellemz. A fjdalom, fleg a terminlis llapotban egyre ersdik, aktv beavatkozs nlkl
spontn nem mrskldik, s trhetetlensge megviseli a beteget s a krnyezett is. A tumoros fjdalom
mindig kevert tpus: a nociceptiv, neuropathis s
pszichoszomatikus tnyezk mind jellegkben, erssgkben s egymshoz viszonytott arnyukban
rtkeljk t a fjdalomcsillaptsi stratginkat;

ne emeljk a racionlis hatron tl az alkalmazott

nem opit tpus fjdalomcsillaptk dzist, mert

nem fognak hatni;
az analgetikumok hatstani csoportjt vltoztassuk meg, alkalmazzunk gyenge opitokat, lehetsg szerint CR-ksztmnyeket adjunk;
folytassuk a bevlt adjuvns terpit;
alkalmazzunk j mdszereket (idegblokdok);
a beteg ignye szerint vltoztassuk a terpit.
fontoljuk meg az invazv fjdalomcsillaptsi elj-
III. lpcs: ha a fjdalom nem sznik

ne emeljk folyamatosan az alkalmazott gyenge

567
rsok bevezetst;
opitok dzist, mert nem fognak hatni;

vltoztassuk meg az analgetikus hatstani csoportot, s alkalmazunk ers opitokat s opioidokat;
lehetsg szerint tarts hats ksztmnyeket adjunk, s ne vrjuk meg, hogy a betegnek fjdalma
legyen, mert a tumoros alapbetegsg termszetbl kvetkezen biztosan fjdalomra fog panaszkodni (ra szerinti ads);
kezeljk az ttr fjdalmakat (kiegszt, gyorsan hat opitokkal);
mindig folytassuk a hatsos adjuvns terpit;
gondolkodjunk alternatv megoldsokban (idegblokdok, pszichoterpia, TENS-kezels stb.);
cserljk kb. flvente az opitokat (opitrotci);
felttlenl kezeljk a mellkhatsokat (hnyinger,
hnys, obstipatio, hiperacidits, brviszkets stb.).
hasznljuk ki az epidurlis gygyszerbevitel lehe-
IV. lpcs: ha a fjdalom nem sznik
az opitokat ne mellzk, mert nincs jobb fjda-
lomcsillapt nluk, de fokozatosan emeljk a dzisukat, a fels hatr mindig a beteg mellkhatstrkpessge szabja meg;
idnknt (flvente) vltsuk az opitokat s opioidokat s az alkalmazsi mdjt (per os, rectalis,
transdermalis, invazv, stb.), ez az opioid s terpis rotci;
tsgt, mert az esetek nagy rszben tarts, j

eredmnyt rhetnk el;
ha lehetsges, alkalmazzunk subcutan gygyszerrezervorokat s gygyszeradagol pumpkat
(PCA);
a beteg llapottl fggen vgezznk irreverzibilis neuroablatv eljrsokat (ganglionblokdok,
s neurolysis, a thalamus medialis hts magjnak roncsolsa, rhizotomia, kmiai sympathectomia);
az invazv s nem invazv eljrsokat mindig kombinljuk, mert egyik vagy msik egyttes hatsa
cskkentheti az alkalmazott opitok dzist s az
opit induklta nem kvnt mellkhatsokat;
trekedjnk a gyakori optmellkhatsok (obstipatio, hnyinger) hatsos kezelsre;
ritka esetben, igen trhetetlen, nem befolysolhat fjdalmak esetn alkalmazzunk aneszteziolgiai eljrsokat (tarts iv. anesztzia s analgesia).
A fjdalomcsillaptsban alkalmazott gygyszereket s technikkat nem az alapbetegsg, hanem a fjdalom mrtke hatrozza meg, br az alapbetegsg
jelentsen befolysolhatja dntseinket.
Mellklet
POSZTOPERATV FJDALOMCSILLAPTS
Javasolt, hogy minden posztoperatv analgesia kombinlt gygyszeralkalmazsbl
(bzisterpia + kiegszts) lljon, preemptv legyen, azaz a sebszi beavatkozs eltt induljon.
A sorszmok a mdszerek hatkonysgt jelzik.
A VRHAT FJDALOM RTKE VAS: 710 kztti
1. Bzisterpia:
Kiegszts:
folyamatos EDA (opit vagy opioid + helyi rzstelent),

iv. vagy im. NSAID (+ centrlisan hat izomrelaxns) s/vagy iv. paracetamol.
2. Bzisterpia:
Kiegszts:
iv. PCA, vagy im. preventven adott opioid,

iv. vagy im. NSAID (+ centrlisan hat izomrelaxns) s/vagy iv. paracetamol.
3. Bzisterpia:
folyamatos intrapleuralis helyi rzstelents vagy intercostalis sorozat

helyi rzstelents (blokd),
iv vagy im. NSAID (+ centrlisan hat izomrelaxns)
s/vagy paracetamol + szksg esetn iv. vagy im. opioid.
Kiegszts:

1. Bzisterpia:
Kiegszts:
iv. PCA, opit vagy opioid,

im. vagy iv. NSAID (+ centrlisan hat izomrelaxns) s/vagy paracetamol.
2. Bzisterpia:
Kiegszts:
intrapleuralis vagy intraabdominalis helyi rzstelent,

im. vagy iv. NSAID (+ centrlisan hat izomrelaxns) s/vagy paracetamol.
568
5. FJDALOMTERPIA
Mellklet (folytats)
1. Bzisterpia:
Kiegszts:
a mtti metszs infiltrcis vagy vezetses rzstelentse,

im. vagy iv. vagy po. NSAID
s/vagy paracetamol vagy metamizol, ill. gyenge opioid.
2. Bzisterpia: im. vagy iv. vagy po. NSAID s/vagy paracetamol vagy metamizol.
IRODALOM
Budai E. (szerk.): Fjdalom. Pharmindex, 2007.
Budai E.: Fjdalom. 2000, Pharmindex, CMPMedicina Informcis
Kft., Budapest, 2007.
Cliff K. S., Philipp L.: The efficacy of preemtive analgesia for
acute postoperative pain management: a meta-analysis.
Anesth. Analg., 2005, 100, 757773.
Ezer E., Mrton S.: Patient-kontrollierte transdermale Analgesie.
Pain, 2005, 9, 11.
Horvth J. A.: Egyb fjdalomszindrmk. Hatanyagok, Ksztmnyek, Terpia. Fkuszban a neurolgia s a pszichitria.
Melinda Kiad, Budapest, 2005, 83114.
Horvth J.A. (szerk.): Analgetikai tmutat. Klinikai irnyelvek
kziknyve, Medition Kiad, Budapest, 2006.
Horvth J.A.: Az opitok rendelhetsge (Gyakorlati gondolatok
krnikus ers fjdalmak csillaptsa kapcsn). Aneszteziolgia s Intenzv Terpia, 2005, 35, 3237.
Horvth J.A.: Kismedencei fjdalom. Hippocrates, 2007, 2, 7073.

Kismarton J., Vasvry A. szerk.: A fjdalomcsillapts gyakorlati
krdsei. Magyar Rkellenes Liga, 2004.
Kissin I.: Preemtive analgesia. Anesthesiol. 2000, 93, 11381143.
Mrton S., Ezer E.: A toraklis epidurlis anesztzia elnyei. Pain,
2005, 9, 14.
Mrton S.: A mtti fjdalomcsillapts szervezsi krdsei.
Pain, 2004, 6, 2227.
Mrton S.: Traumatolgiai beteg fjdalomcsillaptsa. Hziorvosi Tovbbkpz Szemle, 2005, 9, 414416.
Nathaniel K.: Opioids: After thousand of years, still geting to
know you. Clin. J. Pain, 2007, 23, 303306.
Telekes A., Hegeds M.: A daganatos eredet fjdalom csillaptsnak alapjai. Hippocrates Kiad, Budapest, 2006, 5766.
Telekes A.: A daganatos eredet fjdalom gygyszeres kezelsnek alapjai. Csaldorvosi Frum, 2002, 2636.
Wallace M. S., Staats S. P.: Pain medicine and management (just
the facts). 2005.
6. FEJEZET
Cardiopulmonalis
resuscitatio
A 6. fejezetben nem jk a kpszmozsok.

Azrt beraktam ahogy gondoltam, de a szveg kzben is kellene javtani.
A kldtt fotk kzl ezt nem tudtam, melyik kpalrshoz tegyem,
mert rajzok is kszltek, rajzot cserljnk, vagy ezt a fott nem hasznljuk fel?
Mivel ez az utols rsz, ha ttrdels lenne, nem problma.
6.1. A vratlan keringsmeglls progresszv elltsa

DISZEGHY CSABA
A resuscitatio alapelvei
A cardiopulmonalis resuscitatio (CPR) a vratlan keringsmeglls progresszv elltst jelenti, melynek
sorn a vitlis szervek oxigencijnak mestersges
fenntartsa kzben igyeksznk a spontn
kbeadhateringst helyrelltani. 2006-os hazai adatok szerint vente mintegy 3.200 jralesztst kezdenek el a krhzon kvl, s krlbell ugyanennyi lehet a krhzon belli resuscitatis ksrletek szma is.
A krhzon kvli jralesztst kveten a betegek
kb. 2,5%-a hagyja el lve a krhzat. A krhzon belli esetekrl haznkban csak nagyon szrvnyos
adat ll rendelkezsre: egy, 255 resuscitatit feldolgoz multicentrikus vizsglat szerint a krhzat lve elhagyk arnya 10,2% volt. A tlls eslyt nhny
eurpai vizsglat ennl jobbnak tallta: a krhzon
kvl 910%-nak, krhzon bell 18%-nak. Ennek
tkrben kimondhatjuk, hogy a cardiopulmonalis resuscitatio alapelveinek ismerete, kszsgeinek elsajttsa s alkalmazsban a progresszv szemllet csapatmunka hatkony megvalstsa esetn lehetsges a
tllsi esly javtsa, ami Magyarorszgon vente
akr tovbbi 600 ember letnek megmentst is jelenthetn.
Az albbiakban ttekintjk a keringsmeglls elltsnak korszer alapelveit s a jelenleg rvnyben
lv ajnlsokat. Ennek sorn a felntt jraleszts
szakmai ajnlsaira koncentrlunk, de a gyermekkori
resuscitatio szksges eltrseit mindenhol jelezzk.
A keringsmeglls s jraleszts krlettana
A kerings lellsa a szvetek perfzijnak azonnali megsznst idzi el (no-flow llapot). Az anaerob anyagcsere beindulsval a szveti acidosis fokozdik, az intracellularis s intramitochondrialis kalciumszint emelkedik. Az egyes szvetekben a hypoxiatolerancitl fgg sebessggel irreverzibilis sejtkrosods kezddik. A folyamat rszletes patofiziolgijt illeten a megfelel kziknyvekre utalunk.
A kerings lellsakor az elasztikus erek falban
trolt energia kvetkeztben az artrikban kering
vr fokozatosan a vnkba kerl. Az trendezds
eredmnyeknt a szv jobb kamrja fokozatosan kitgul, a kt kamrban uralkod nyomsok kiegyenltdnek, a septum a bal kamra fel nyomdik sszeszktve annak regt. Ebben az llapotban a bal
kamrai vertrfogat s a coronariaperfzis nyoms
mg akkor is kritikusan alacsony maradna, ha a szv

spontn mkdse trtnetesen beindulna (pl. egy sikeres defibrillls eredmnyeknt). A szvizom addigi hypoxisacidoticus krosodsa s a rossz coronariaperfzi megnehezti a myocardium contractilitasnak rendezdst, st nem ritkn jabb kamrafibrillci (VF) vagy pulzus nlkli elektromos aktivits
(PEA) ltrejtthez, azaz tovbbi keringslellshoz
vezet. Az utbbi vek egyik kiemelked jelentsg
felismerse, hogy a megszakts nlkl vgzett mellkasi kompresszik a fenti vrtrfogat-trendezds megakadlyozsa, ill. visszalltsa rvn a tlls szempontjbl kulcsfontossgak mg akkor is,
ha a kamrafibrillci elektromos elltsa 4-5 percen
bell megtrtnik.
Mellkasi kompresszik sorn a vr a mellkasi
erekbl az extrathoracalis nagyerek fel pumpldik. Az anterograd ramlst rszben az artris s
vns rendszer eltr felptsbl szrmaz rezisztencia, rszben pedig a mg mkd vns s szvbillentyk teszik lehetv (mellkasi pumpamechanizmus). A szv kt kamrjnak kzvetlen sszenyomsa a sternum s a gerincoszlop kztt elssorban
asthenis alkat betegekben jrul hozz a mestersges kerings fenntartshoz (a szv pumpamechanizmusa).
A spontn kerings visszatrsnek egyik legfontosabb jsl tnyezje a kompresszik sorn elrt coronariaperfzis nyoms (CoPP). jraleszts alatt a
CoPP-t a diastols vrnyoms s a jobb pitvari
nyoms klnbsge hatrozza meg. A diastols vrnyoms a kering volumenen kvl a kompresszik
ltal ltrehozott teljestmny s a perifris rezisztencia fggvnye. A kompresszik megkezdsekor a kilktt vrtrfogat viszonylag alacsony s csak az egymst kvet lenyomsokkal, fokozatosan pl fel
(6-1. bra). A kompresszik megszaktsa utn a teljestmny azonnali leesik, ami vgs soron az tlagos
CoPP cskkenst okozza. A teljestmny msik
meghatrozja a mellkasi vrtrfogat, azaz a vns
viszszaramls mrtke. Azok a hatsok, amik ezt
cskkentik (pl. pozitv intrathoracalis nyoms, PEEP,
pneumothorax, tampond, hypovolaemia stb.) rontjk a kompresszik hatsfokt, mg az ezek ellen hat tevkenysg (pl. interpollt hasi kompresszik,
aktv kompresszi-dekompresszi CPR = ACD-CPR)
javthatjk a kompresszik teljestmnyt. A diastols vrnyoms (ezzel egytt a CoPP) emelst a
aortanyoms (Hgmm)
572
6. CARDIOPULMONALIS RESUSCITATIO
60
50
40
30
20
10
0
5
10
15
20
25
id (s)
6-1. bra. A mellkasi kompresszik rvn elrt aortanyoms (Forrs: Turner 2002.)
szisztms vascularis rezisztencit nvel vazopreszszor szerekkel is segteni lehet.

Az jraleszts megkezdsekor a mellkasi kompresszik segtsgvel az anterograd vrramls a szveti perfzit a normlis szinthez kpest kb. 2030%
hatkonysggal biztosthatja. E perfzi mrtke a
coronarikban 550% krli, az agyi erekben a resuscitatio els perceiben pedig kzel 90% is lehet
(sajnos progresszven cskken az jraleszts elhzdsval). Ezzel szemben a visceralis terletek szveti
perfzija ilyenkor is csupn 05%, ami a szervkrosodsok kialakulsa szempontjbl nem kedvez
(low-flow llapot). A spontn kerings helyrellsakor (re-flow) rszben a szvetek reperfzis krosodsnak beindulsval, rszben pedig az addig a keringsbl kirekesztett terletekrl szrmaz metabolitok centrlis hatsval kell szembe nznnk. E folyamatok patofiziolgiai s biokmiai rszleteit illeten ugyancsak a megfelel kziknyvekre utalunk.
Az jraleszts sikert meghatroz tnyezk
Az jraleszts sikernek megtlsre tbb fogalmat
is hasznl az irodalom. Primer siker, ha a terpis be-
elektromos szak
05 perc
korai
defibrillls
tlls: > 65%
keringsi szak
510 perc
kompresszikdefibrillls
tlls: 1550%
metabolikus szak
10 perctl
cerebroprotektv lpsek?
suspended animation
advanced cellular
life support
tlls: 020%
6.2. bra. Az jraleszts 3-fzis modellje

(Forrs: Weisfeldt 2002.)
avatkozsoknak ksznheten a spontn kerings

helyrell (ROSC = Return of Spontaneous Circulation). A ROSC a krhzon kvli resuscitatiknl
2544% krli, mg krhzon bell 4447%.
A spontn kerings helyrellst elssorban a szv lellst elidz ritmuszavar (leggyakrabban VF vagy
VT) gyors megszntetsvel s a szvizom megfelel
reoxigencijt lehetv tev coronariaperfzis
nyoms mestersges fenntartsval (hatkony mellkasi kompresszikkal) lehet elsegteni.
Sajnos a ROSC elrse mg csak a teljes felplshez vezet hossz t eleje. Nemzetkzi adatok szerint a krhzba lve felvett betegeknek csupn
3639%-a l 30 napnl tovbb, ill. hagyja el lve a
krhzat. Hazai adatok e tekintetben sem sokkal
jobbak: az intenzv osztlyra felvett resuscitlt betegek kb. 22%-t bocstjk el. A krhzban elhalloz betegek egy rsze az alapbetegsg kvetkeztben,
nem kis hnyada azonban a resuscitatit kvet kritikus idszakban elszenvedett msodlagos, reperfzis krosodsok ldozataknt, tbbszervi elgtelensgben vagy irreverzibilis kzponti idegrendszeri srls miatt hal meg (ezt a szisztms llapotot nevezte el Vladimir Negovsky (19092003) postresuscitatis szindrmaknt). Az eredmnyt ezrt a
ROSC-nl jobban mutatja a krhzbl val elbocsts, illetleg a 30 napos, ill. 1 ves tlls. A tllk
kztt a neurolgiai krosodsok komoly kudarcnak szmtanak, ezrt a korszer reanimatolgiai
irodalomban azt az jralesztst tekintik sikeresnek,
mely letminsget ront neurolgiai krosodstl
mentes (Cerebral Performance Category: CPC I-II).
A meghatroz tnyezk kzt az alap s trsbetegsgek mellett kiemelt szerepet kap a postresuscitatis
terpia, melyrl a fejezet vgn lesz sz. A cardiopulmonalis resuscitatio komplex, a postresuscitatis kezelst is magba foglal szemllett Peter Safar
(19242003)1 cardiopulmonalis cerebralis resuscitatinak (CPCR-nek) nevezte el.
Figyelembe vve a keringsmeglls s az jraleszts patofiziolgijrl az utbbi fl vszzadban
sszegylt ismereteket s klinikai tapasztalatokat
Weisfeldt 2002-ben a resuscitatio hromfzis modelljnek fellltst javasolta (6-2. bra). E szerint a
keringsmeglls elltsnak 3 szakasza a kvetkez:
Elektromos szakasz, amelyben a tlls elssorban
a sokkoland ritmus felismersn s annak mielbbi elltsn (korai defibrillls) mlik. Ennek a
1
Vladimir Negovskyt s Peter Safart a reanimatolgia atyjaiknt tartjk szmon. Safar nevhez fzdik egyebek mellett a resuscitatio ABC-je, a szjbl szjba trtn llegeztets tudomnyos lersa, valamint a cerebralis resuscitatio koncepcijnak
megalkotsa. Negovsky munkatrsaival mr 1944-ben zrt mellkasi szvmasszzst alkalmazott sikerrel, javasolta az j tudomnygnak a reanimatolgia elnevezst, s elsknt ismerte fel a
postressucitatis szindrma jelentsgt.
6.1. A VRATLAN KERINGSMEGLLS PROGRESSZV ELLTSA
6.3. bra. Chain of survival: tllsi lnc
fzisnak az idtartama az sszeesstl szmtott

05 perc, s sikere esetn a hossz tv tlls eslye 65% felett lehet.
Keringsi szakasz, amelyben a tlls legfontosabb
zloga a megfelel mellkasi kompresszik, minthogy ekkorra a kerings trendezdse a spontn
kerings helyrellst rendkvl megnehezti.
Megfelel kompresszikkal ez a hemodinamikai
helyzet megoldhat. E msodik fzis a keringsmegllst kvet 510 percre tehet, s j esetben
1550% kzti hossz tv tlls biztosthat.
Metabolikus szak, amelyben a keringsmeglls
kimenetelt mr elssorban a no-flow s low-flow
idszak alatt elszenvedett, valamint a ROSC utn
vrhat reperfzis krosods hatrozza meg. Ennek az idszaknak a tllst optimalizl eszkzzel vagy gygyszerrel jelenleg mg nem rendelkeznk, a tlls eslye 020% kztti.
Az jraleszts sikere teht elssorban a szakszer
s progresszv elltson mlik, melyet az Ahnefeldfle srgssgi elltsi lnc elmletbl levezetve tllsi lncnak (Chain of Survival) neveznek, jelezve,
hogy a leggyengbb lncszem minsge a legfontosabb maghatroz elem. Az 1991-ben megalkotott
koncepci 2005-ben tovbb bvlt (6-3. bra) s gy
elemei:
a korai felismers s seglyhvs,
a korn megkezdett alapfok jraleszts,
a korai defibrillls s
a korai postresuscitatis terpia.
Mind a resuscitatio hromfzis modellje, mind
pedig az ellts progresszivitst hangslyoz tllsi lnc koncepcija hangslyozza azt, hogy a keringsmeglls sikeres elltsa elssorban az id, a
gyors s szakszer reakci fggvnye.
Alapfok jraleszts
Az alapfok jraleszts (Basic Life Support: BLS)
clja a vitlis szervek perfzijnak mestersges biztostsa addig, mg a spontn kerings helyrellts-
573
nak trgyi s szemlyi felttelei adott nem vlnak.

A gyakorlatban ez a keringsmeglls felismerst, a
seglyhvst, az tjrhat lgutak mellett a llegeztetst s kiemelt fontossggal a mellkasi kompresszikat jelenti. A BLS sorn egyszerbb eszkzk
alkalmazhatk a hatkonysg vagy a biztonsg fokozsa rdekben (pl. egyszer lgtbiztost eszkzk,
arcmaszk stb.) de lnyegben minden eszkz nlkl,
akr laikus ltal is biztonsggal s j hatsfokkal vgezhet. Szmos tanulmny igazolta, hogy a BLS a
krhzon kvli keringsmegllsok tllsi eslyt
megduplzza.
A keringsmeglls szlelse s a seglyhvs
A keringsmeglls korai felismerse a tllsi lnc
els lncszemnek rsze. A kerings lellsakor
azonnal megkezdd patofiziolgiai folyamatok (ide
rtve a vrtrfogat trendezdst is) mr 20 msodperc elteltvel mrhet mdon rontja a tlls eslyt. Idelis esetben ezrt a kerings lellst 10 msodpercen bell szlelni kell, hogy az jraleszts haladktalanul megkezddjn. A keringsmeglls felismerse az albbi kt llapot 10 msodpercen belli vizsglatt jelenti:
eszmletlensg s
a normlis lgzs s kerings jeleinek hinya.
Az eszmletlensg felismerse nem szokott gondot
okozni. A rendszerint fekv ldozat mell helyezkedve hangos felszltssal s tactilis ingerekkel lehet a
reakcikpessget vagy annak hinyt megllaptani.
Eszmletlen beteg szlelsekor azonnal segtsgrt
kell kiltani, hiszen elltsa (akr resuscitatirl lesz
sz akr nem) nyilvnvalan nem egy embernek val
feladat.
A lgzst a ksbb lert mdon biztostott szabad
lgutak mellett a beteg archoz hajolva, a lgzmozgst ltva, a lgramlst pedig hallva s rezve lehet
vizsglni. Keringsmegllskor a betegek 40%-ban
szlelhet n. agonalis lgzs (gasping), ami egyfell
a no-flow llapot korai szakt jelezve j prognzist
sugall, msrszt azonban paradox mdon visszatarthatja a kevsb kpzett seglynyjtt a megfelel
mdon rgtn elkezdett jralesztstl. Ezrt a nemzetkzi (s hazai) ajnlsok gy fogalmaznak, hogy
a normlis lgzs hinya esetn mr az effektv
lgzs lellst kell felttelezni br tny, hogy a
normlis lgzs meghatrozsa mg ma sem egysges. A kerings vizsglatra hagyomnyosan alkalmazott centrlis (arteria carotis vagy femoralis)
pulzusok tapintsa tbb tanulmny szerint sem bizonyult kellkppen megbzhatnak. Mind az lpozitv, mind az lnegatv szlels magas arnya miatt
ezt a vizsglatot csak az abban jrtas s gyakorlott
egszsggyi szakembereknek ajnljk, s mg ilyenkor is hangslyos a tveds valsznsge. A pulzus
574
6-4. bra. A lgzs s kerings egyidej vizsglata
vizsglattal egyidejleg ezrt a kerings egyb jeleit

is (lgzs, mozgs, khgs, vdekezs stb.) vizsglni kell. Amennyiben a pulzus bizonyossggal nem
tapinthat 10 msodpercen bell, vagy az let egyb
jelei nem szlelhetk, az jralesztst meg kell kezdeni.
Ajnls: Egszsggyi szakember a lgzs s a kerings vizsglatt felnttek estn egyidejleg, maximum 10 msodpercig vgezze. Normlis lgzs
s/vagy a kerings jeleinek hinya esetn az jraleszts haladktalanul megkezdend 6-4. bra).
A keringsmeglls szlelsekor az jraleszts
azonnal megkezdend, ami legelszr a tllsi lnc
aktivlst, azaz a segtsghvst jelenti. Felnttek
esetn a hirtelen bekvetkez keringslellsok kb.
70%-nak kivlt oka malignus ritmuszavar (VF
vagy VT), melynek kezelsben a mihamarabbi defibrillls a dnt. A tlls eslye percenknt
710%-kal cskken, hatkony mellkasi kompresszik mellett ez a cskkens 35%/percre mrskldik.
A korai defibrilllst azonban ez sem helyettesti,
ezrt a resuscitatio els lpse annak biztostsa,
hogy defibrilltor, illetve megfelel segtsg idben
megrkezzen (call first).
Bizonyos esetekben (elssorban gyermekeknl,
vagy felntteknl vzbe fullads vagy trauma kapcsn) a keringsmeglls elsdleges oka a hypoxia.
Ezekben az esetben a mellkasi kompresszik s a szabadd tett lgutak mellett a hatkony llegeztets
fontosabb lehet a defibrilltor alkalmazsnl, ezrt
a seglyhvst az alapfok jraleszts 1 percig trtn alkalmazsa utnra javasolt halasztani (call
fast).
Lgtbiztosts, llegeztets
Eszmletlen, hanyatt fekv beteg lgtja az ismert
anatmiai sajtossgok miatt knnyen elzrdik.
A lgutak eszkz nlkli felszabadtsnak egyszer
mdszere a fej vatos htrahajtsa s az ll megemelse (head tilt chin lift). Nyaki gerinc srlsnek
gyanja esetn a fej htrahatsa nlkl, az ll kiemelse (jaw thrust) javasolt, de tny, hogy ez a manver laikusok szmra nehezen gyakorolhat s kivitelezhet. Mivel a nyaki gerinc srlse a kzterleten bekvetkez, nem traums keringsmegllsok
(teht a resuscitatik dnt tbbsge) esetn minimlis, laikusoknak csak a fej htrahajtst s az ll
felemelst javasolt oktatni.
Lgtbiztostsra (elssorban a krhzon belli
vagy egszsggyi szakemberek ltal mshol vgzett
BLS sorn) egyszer eszkzk kivlan alkalmazhatk, mint pl. az oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubus. jraleszts sorn alkalmazhat eszkz
nlkli llegeztets hatkonysgrl elszr Safar
szmolt be 1959-ben, sikeres nksrletet kveten
(nkntes medikusok izomrelaxns hatsa alatt egymst szjbl-szjba llegeztettk). A beteg lgtjait a
fent lert mdon szabadd tve, az orrnylst egy kzzel befogva a szjba fjt leveg a mellkas emelkedsvel jelzi a hatkony mestersges llegeztetst. A seglynyjt ltal killegzett leveg 1617%-os oxigntartalma elegendnek bizonyult a tllshez. Haznkban a szjbl-orrba-llegeztets technikjnak
oktatsa terjedt el. Br ksrleti krlmnyek kztt
a szjbl-szjba-llegeztets hatkonyabbnak bizonyult, klinikai vizsglatok a kt mdszer sszehasonltsra mg nem trtntek.
Ajnls: Llegeztets sorn kb. 500600 ml (67
ml/ttkg) mennyisg levegt kell bejuttatni, lehetleg
egyenletes, kb. 1 msodpercig tart befjssal (6-5.
bra). BLS sorn a llegeztetst a mellkasi kompresszikkal ssze kell hangolni, hogy a kompresszival egyidben trtn befjst s ezzel a gyomor
felfjst elkerljk. A mellkasi kompresszik s a
llegeztets arnya felnttnl 30:2, gyermeknl pedig
egszsggyi szakember ltal vgzett resuscitatio esetn 15:2.
6-5. bra. Befvsos llegeztets szjbl szjba
575
Kpzett seglynyjtk rszre a hatkonyabb llegeztets rdekben egyszerbb eszkzk is alkalmazhatk. Az n. pocket-mask ami zsebben elfr
arcmaszk segtsgvel a beteg arcra helyezve a seglynyjt az egyenirnyt szelepen t fjva hatkony llegeztetst rhet el. Haznkban elterjedtebb
az nteld ballon-szelep-maszk alkalmazsa (BagValve-Mask, BVM). Kivl hatkonysg llegeztets rhet el vele, de fontos tudni, hogy hasznlata
nagy gyakorlatot ignyel. A gyomor felfjsa s/vagy
az ineffektv llegeztets a nem megfelel technika
miatt igen gyakori.
Mellkasi kompresszik
A zrt mellkasi kompresszik hatkonysgt jraleszts sorn Kouwenhoven rta le elszr 1960-ban.
A mestersges kerings fenntartsnak ez a mdszere kellen hatkonynak bizonyult, s azta a cardiopulmonalis resuscitatio alapkvnek tekinthet.
A megfelelen vgzett mellkasi kompresszik jelentsgt nem lehet elgg hangslyozni. A cardiopulmonalis resuscitatio egyik legfontosabb alapelve,
hogy keringsmeglls esetn a kompresszikat a lehet leghamarabb el kell kezdeni, s a spontn kerings helyrellsig folytatni kell. Minthogy a kompresszik ltal fenntartott kerings hatsfoka a megszaktsokkal jelentsen romlik, azokat csupn a legszksgesebb esetekre s a legrvidebb idre szabad
korltozni. A kompresszik megszaktsnak lehetsges okai:
Intublatlan td esetben 30 kompresszi utn 2
bellegeztets (kb. 6 s). Intublt beteg esetn ezekre a megszaktsokra mr nincs szksg!
AED alkalmazsa esetn a ritmusanalzis idejre,
melyet a kszlk jelez (ltalban 10 s-nl rvidebb).
ALS sorn az EKG/defibrilltor felhelyezst kveten a ritmuselemzsre s kerings-kompatibilis
ritmus esetn a pulzus ellenrzsre (tartama max.
10 s).
Defibrillls (a kondenztor feltltsnek s kistsnek idejre, idelisan kevesebb, mint 10 s).
Endotrachealis intubls (idelisan csak arra az
idre, amg az endotrachealis tubus a hangrsen
thalad, max. 20 s).
letjelensgek megjelensekor a kompresszik felfggeszthetek, s a beteg jra rtkelend (lgzs,
kerings jelei).
A kompresszik kivitelezse
A mellkasi kompresszik frekvencija a jelenlegi
ajnls szerint minden letkorban (jszltt kivtelvel) 100/perc. A kompresszik helye felnttnl a
mellkas kzpvonalban a mamillaris vonal magassgban (6-6. bra), gyermekeknl a sternum als
harmadban tallhat. jralesztsnl a sternumot a
6-6. bra. Felntt mellkasi kompresszk helye
mellkas tmrjnek kb. 1/3-ig kell lenyomni (felnttnl ez mintegy 4-5 cm) gy, hogy az egyenletes
mozgs sorn a lenyoms s a felengeds idarnya
(duty cycle) 1:1 legyen. Ez csak akkor lehetsges,
ha a beteg kemny alapon fekszik: a legtbb hordgy, intenzv s srgssgi elltsra kialaktott beteggy ilyen, de krhzon kvl a beteget nem ritkn a
puha gybl a fldre rdemes fektetni, vagy hta al
kemny lapot (deszkt) kell tenni. A hatkonysgot
fokozza, s a fradst cskkenti, ha a seglynyjt
nyjtott knykkel, sajt testslynak segtsgvel
vgzi a kompresszikat (6-7. bra).
A hatkonysg nvelse s az esetleges szvdmnyek (lsd ksbb) cskkentse rdekben fontos,
hogy a kompresszik sorn a bordk ne, csak a sternum kerljn nyoms al. Ez gy rhet el, ha a seglynyjt a kompresszit csak a tenyernek kzti
rszvel fejti ki, s nem az egsz tenyrrel s ujjaival.
Jelenleg nincs arra adat, hogy brmelyik ismert kztartst a tbbivel szemben elnybe lehetne rszesteni. A vilgon jelenleg legelterjedtebb mdszer szerint
a seglynyjt keze a beteg mellkasn a beteg oldala
6-7. bra. Mellkasi kompresszik
576
A bordatrsen kvl tovbbi komplikcikat ritkbban rtak le, ezek kztt pneumothorax, mjsrls, mediastinalis bevrzsek, gyomorsrls fordulnak el gyakrabban. ltalban a slyosabb srlsek az elhzd, heroikus reanimatik eredmnyei, s ilyenkor nem mindig knny megllaptani,
hogy a resuscitatio sikertelensge oka vagy kvetkezmnye a szvdmnyeknek.
6-8. bra A mellkasi kompresszihoz a kztarts nemzetkzi ajnlsa
fel nz, mg msik keze ezen nyugszik, s az ujjakat

a mellkastl val eltarts rdekben sszekulcsolja
(6-8. bra). A helyes kztartsnl fontosabb a megfelel frekvencia s mlysg valamint nyomsi pont
megtallsa s megtartsa, melyet az is segt, ha a
kompresszik sorn a felengeds fzisban a kz a
mellkason marad, s nem emelkedik el.
Hatkony mellkasi kompresszik vgzse fraszt. Tbb tanulmny igazolta, hogy a kompresszik
hatkonysga egy perc elteltvel is mrheten cskken, fggetlenl a seglynyjt letkortl, nemtl
s fizikai kpessgeitl. Hromperces vizsglatban a
gyengbb fizikum seglynyjtk teljestmnye jelents mrtkben elmaradt a szksgestl. Amennyiben
erre lehetsg van, a kompresszit vgz szemlyeket
2 percenknt rdemes vltani.
Ajnls: A mellkasi kompresszik pontja a sternum kzpvonalban a mellkas als feln (frfiakban az intermamillaris vonalban) van, frekvencija
100/perc, mlysge felnttnl 4-5 cm, a lenyoms s
felengeds arnya 1:1. A kompresszik sorn a kezet
a mellkastl nem szabad elemelni. A kompresszikat
folyamatosan kell vgezni gy, hogy a spontn kerings helyrellsig csak a legszksgesebb esetben s
csak a legrvidebb idre szneteltessk azokat.
Szvdmnyek
A legfontosabb (s leggyakoribb) szvdmny a
nem megfelel hatkonysg mellkasi kompresszi,
mely nem elgsges a ROSC elrshez szksges coronariaperfzis nyoms fenntartshoz. A mellkasi
kompresszik leggyakoribb szvdmnye a bordatrs. Ennek pontos elfordulsi gyakorisga nem ismert, de tbb tanulmny felttelezi, hogy mg a
3050%-os arny is albecslt. Ugyanakkor a lgzsi elgtelensget vagy tdsrlst okoz (igen ritkn
elfordul) trsek kivtelvel ezek a srlsek a tlls szempontjbl valsznleg nem jelentsek, s
ezrt is maradnak sok esetben felismers nlkl.
A kompresszik s a llegeztets sszehangolsa

Eszmletlen, letjelensget nem mutat felntt ldozat szlelsekor (seglyhvst kveten) haladktalanul mellkasi kompresszikat kell kezdeni. Harminc
kompresszit kveten az tjrhat lgutakon keresztl 2 befjst kell vgezni, majd a kompresszikat ismt folytatni. A BLS sorn a mellkasi kompresszik s a llegeztets arnya a tovbbiakban is
30:2. Gyermekek esetben a keringslells okai kztt a hypoxia lnyegesen gyakoribb, gy a llegeztets jelentsge felrtkeldik. Eszmletlen, nem lgz gyermeknl azonnal 5 befvst kell vgezni, majd
a kerings jeleit ezutn ellenrizzk. A tovbbiakban a mellkasi kompresszik s llegeztets arnya
15:2.
Ajnls: Az jraleszts sorn intublatlan td
esetn a kompressziventilci arnya 30:2. Endotrachealis intubatio utn a kompresszik s a llegeztets sszehangolsa nem szksges. Ekkor a kompresszikat megszakts nlkl 100/perc, a llegeztetst 10/perc frekvencival javasolt vgezni.
Csak kompresszikkal vgzett CPR
Elfordul olyan eset, hogy a seglynyjt valamilyen oknl fogva nem tud vagy nem akar szjblszjba- vagy szjbl-orrba-llegeztetst alkalmazni,
eszkz pedig nem ll rendelkezsre. Tbb olyan
vizsglat ismert, amelyekben a laikus seglynyjtk
tevkenysgnek hatst hasonltottk ssze azokban az esetekben, amikor llegeztetssel egytt, vagy
anlkl, csak kompresszikkal vgeztk a BLS-t.
Szinte valamennyi vizsglat arra a kvetkeztetsre
jutott, hogy ha a szaksegtsg (mentk, ALS-csoport) helysznre rkezsnek ideje relatve rvid (25
percen belli) a csak kompresszikkal folytatott
BLS jobb hatsfok. Ezt elssorban a kompresszik
ritkbb megszaktsval s a laikus llegeztets
amgy is gyenge hatsfokval magyarztk. Ugyanakkor az is ismert, hogy a llegeztets nlkl vgzett
resuscitatio sorn 35 perc elteltvel az artris oxignnyoms olyan alacsony szintre sllyed, ami a
szveti oxigenci fenntartsra mr bizonyosan
elgtelen.
A csak kompresszival vgzett BLS (compressiononly CPR) a rendkvl rvid reakciidvel rendelkez szaksegtsg esetn ezrt elfogadhat, de ilyen
helyzet a gyakorlatban fleg krhzon kvl
rendkvl ritka. Abban az esetben, amikor a seglynyjt azonban nem tud vagy nem akar valami oknl fogva llegeztetni, a csak kompresszival vgzett
BLS a ttlensgnl jobb alternatva.
Automata kls defibrilltorok (AED)
Felnttek krhzon kvl bekvetkez vratlan keringslellsnak htterben az esetek kb. 70%-ban
malignus ritmuszavar (VF vagy VT) ll.2 A sikeres
defibrillls eslye percenknt 710%-al, de mg
megfelel mellkasi kompresszik mellett is percenknt 3-4%-al cskken. A defibrilltorral felszerelt
mentk kirkezsi ideje nemzetkzi vizsglatok alapjn (vrosban) ritkn rvidebb 8 percnl, ami a primer siker eslyt eleve 8030%-kal cskkenti. A logikus megolds az, hogy az elektromos defibrillls
lehetsgt az elsseglynyjtsban is megteremtsk.
Azok a kszlkek, amelyek a beteg EKG-jt bels
szoftverk segtsgvel gyorsan elemezve a sokkoland (VF vagy VT) s nem sokkoland ritmuszavarokat elklnteni, s a defibrilllst ezt kveten biztonsgos mdon kezdemnyezni tudjk (Automatic
External Defibrillator, AED) a laikus (de erre kikpzett) seglynyjtk kezben is rendkvl hatkonynak bizonyultak. Valenzuela hres Casino-vizsglatban a Las Vegas-i szrakozhelyen sszeesett betegek esetben kpzett (de laikus) seglynyjtk AEDkszlkeket is alkalmaztak, ezzel a hossz tv tlls 53%-nak bizonyult. Azon betegek kztt, akik-
brmilyen reakci:
hangos megszltsra
megrzsra
577
nl az AED-t 3 percen bell tudtk alkalmazni, a tlls elrte a 74%-ot! Az AED-k alkalmazsnak kedvez hatst ezen kvl mg szmos klinikai vizsglat altmasztotta. A szles krben hozzfrhet defibrillls (Public Access Defibrillation, PAD) programok keretben az AED kszlkek megjelentek repltereken, plyaudvarokon, sportcsarnokokban s
bevsrlkzpontokban is. A PAD-programok nemzetkzi vizsglatai a tllsi eslyek javulst ltszanak igazolni, a kltsghatkonysgot az egyedi krlmnyek figyelembevtelvel mg tovbb kell elemezni.
BLS-algoritmus (20052010)
A reanimatolgia tudomnyt nemzetkzi konszenzuskonferenciin idrl idre sszefoglal ILCOR
(International Liaison Committee on Resuscitation)
2005-ben adta ki legjabb sszefoglaljt. Ennek
alapjn szlettek a nemzeti s nemzetkzi ajnlsok,
melyeket ezutn vrhatan az ILCOR-konszenzusdokumentum 2010-re tervezett megjtsakor fognak fellvizsglni. A BLS lpseit a 2006-ban a Magyar Resuscitatis Trsasg ltal kiadott ajnls
alapjn az albbi, 6-9. bra mutatja .
A krhzon belli BLS protokollja mr a lehetsg s szksg szerinti defibrilllst is magban foglalja, valamint kln hangslyt fektet a mg letjelensgeket mutat beteg gyors elltsra, ezzel a keringsmeglls megelzsre (6-10.bra).
reakcikpes?
igen
nem
SEGTSG-rt
kiltani
csak sz. e. mozgatni

tjkozdni; sz. e:
elltni
segtsget hvni
rendszeresen ellenrizni
lgtfelszabadts
normlis lgzs (10 s):
lthat-hallhat-rezhet
nem krosan gyr (2)
nem erlkd
nem zajos
a lgzs normlis?
nem
igen
pozicionlni
104-et hv(at)ni
a lgzst ellenrizni
104-et hv(at)ni
30 kompresszi
6-9. bra. A Magyar

Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott
BLS-protokollja
2 llegeztets; 30 kompresszi
2
Elkpzelhet, hogy ez az arny napjainkra mr jelentsen cskkent, rszben az antiarrhythmicumok visszaszorulsa, a cardiovascularis betegsgek primer s szekunder prevencijban elrt eredmnyek s szlesebb krben elrhet ICD-kezels hatsra.
578
sszeesett / rosszul
lv beteg
6
SEGTSG-rt kiltani
beteget vizsglni
a resuscitatis team
hv(at)sa
nem
letjelek?
igen
az A-B-C-D-E vizsglata
problmk felfedezse s kezelse
oxign, monitor, iv. kanl
CPR 30:2 oxignnel

s lgtbiztostssal
resuscitatis team hvsa,
ha indokolt
laptok/monitor alkalmazsa
defibrillls megksrlse,
ha helynval
emelt szint jraleszts,
ha a resuscitatis team
megrkezett
tads a
resuscitatis team-nek
6-10. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott BLS-protokollja
Emelt szint jraleszts

(Advanced Life Support: ALS)
Az emelt szint jraleszts (ALS) csapatmunka, melyet kpzett szemlyzet a megfelel eszkzk segtsgvel vgez. Clja a spontn kerings helyrelltsa.
Alapelve, hogy a keringsmeglls kzvetlen htterben ll okot a lehet leggyorsabban feltrja s megoldja, mikzben a mestersges kerings fenntartsval s llegeztetssel a szveti perfzit fenntartva
cskkentse a szervkrosods mrtkt. A keringslells htterben lv okok kzl elssorban a malignus ritmuszavar (VF s VT) felismerse s kezelse,
illetleg a leggyakoribb reverzibilis okok (lsd ksbb) gyors elklntse s megoldsa a cl. Ennek
rdekben:
az EKG-ritmus elemzsvel a sokkoland s nem
sokkoland ritmust a lehet leghamarabb el kell
klnteni,
sokkoland ritmus esetn defibrilllni kell,
Az jraleszts ideje alatt szmba kell venni azokat a potencilisan reverzibilis okokat, melyek
megoldsval a kerings visszatrse remlhet
(4H-4T, lsd ksbb),
gygyszerekkel s/vagy folyadkkal a reverzibilis
krokok elltst lehet tmogatni.
Az ALS sorn a kivlt ok tisztzsa s elltsa
mellett egyenrang fontossgot kap a szveti oxigenci mestersges fenntartsa, melyet termszetesen
a mellkasi kompresszikkal s llegeztetssel lehet elrni. A rendelkezsre ll eszkzk s kpzett sze-
mlyzet lehetsget biztost arra, hogy ezt, a lnyegben BLS-sel azonos tevkenysget hatkonyabb tegyk az albbiakkal:
eszkzs lgtbiztosts a llegeztets hatkonyabb ttelhez s a kompresszik megszakts
nlkli vgzshez,
llegeztets oxign hozzadsval,
Gygyszer adsa a mellkasi kompresszik sorn
elrhet coronariaperfzis nyoms tovbbi emelsghez.
Mellkasi klcsaps
A mellkasra mrt ts lnyege, hogy a mechanikus
inger a szvizomzatot depolarizlja, s ezzel a felttelezett sokkoland ritmust defibrilllja. Az tssel
elrhet energia kb. 5 Joule elektromos sokkal
egyenrtk, ami VT esetn az els 2030 msodpercben eredmnyes is lehet. VF esetn ez az esly lnyegesen kisebb, s akkor is csupn az els 10 msodpercre korltozdik. Ugyanakkor mellkasi klcsapssal srlst s ms ritmuszavart is el lehet
idzni, ezrt annak alkalmazsa csak kontrolllt krlmnyek kztt, kpzett szakember szmra javasolt. Egyszeri prblkozs utn a tovbbi ksrletek
szksgtelenek: azonnal gondoskodni kell a defibrilltorrl s a mellkasi kompresszik (BLS) megkezdsrl.
Ajnls: A mellkasi klcsaps egszsggyi szakember ltal alkalmazhat, ha a beteg monitorozott
s szlelt keringsmegllsa sokkoland ritmus kvetkeztben lpett fel s defibrilltor ppen nem rhet el.
Ritmusanalzis
Az ALS els lpse a keringsmeglls htterben lv szvritmus rtkelse azzal a cllal, hogy a sokkoland ritmuszavart (VF, VT) minl gyorsabban defibrillljuk. A ritmusanalzis idejre a mellkasi kompresszikat abba kell hagyni, ugyanis az EKG-grbn
a flrevezet mtermkek elkerlse rdekben jobb,
ha ekzben senki sem r a beteghez. A ritmusanalzist a lehet leggyorsabban kell ezrt elvgezni, hogy
a kompresszi nlkli id minl rvidebb legyen.
Ajnls: Az ALS megkezdsekor az EKG-ritmust
elemezni kell. Az EKG-elektrdk felhelyezsvel
egyidben a defibrilltort zemksz llapotba kell
hozni. Ezalatt a mellkasi kompresszikat folytatni
kell (30:2) s csak akkor szabad megszaktani, amikor a ritmusanalzis felttelei optimlisak.
Az analzis csupn arra szortkozik, hogy a sokkoland s a nem sokkoland ritmusokat elklntse
egymstl.
Sokkoland ritmusok
Felnttek krhzon kvli vratlan keringsmegllsainak nagyobb rsze kamrafibrillci (6-11. bra)
vagy pulzus nlkli kamrai tachycardia (6-12. bra).
Krhzon bell ez az arny csak 2531%. A kezdetben durva hullm s defibrilllsra jl reagl kamrafibrillci kezels nlkl 4-5 percen bell fokozatosan finom hullm kamrafibrillciba, majd tovbbi pr perc elteltvel asystoliv alakul t. A sokkoland ritmusok ltalban jobb prognzist mutatnak, a hossz tv tlls a krhzon belli populciban 42% az Egyeslt Kirlysgban s kb. 33%
haznkban. A pulzus nlkli kamrai tachycardia ltalban hamar kamrafibrillciba megy t, kezelse
megegyezik a VF-fel. A polimorf VT pulzussal nem
jr formit a pr msodperces monitorkp alapjn sok esetben nehz elklnteni a VF-tl. Mindenkppen rdemes azonban erre gondolni elssorban az eredmnyes defibrilllsok utn makacsul
visszatr ritmuszavarok esetben, hiszen a polimorf
VT htterben ll elektroliteltrs rendezse letment lehet.
Gyermekek sokkoland ritmuszavarainak gyakorisga lnyegesen kisebb, 520% kztti, s elssorban a szvfejldsi rendellenessgekkel vagy ritkbban intoxikcival fgg ssze. Ennek ellenre a minden elzetes jel nlkl bekvetkez, vratlan sszeessnl is azonnal gondolni kell r (s a BLS megkezdsekor a defibrilltorrl gondoskodni kell call
first).
Nem sokkoland ritmusok
Keringsmeglls sorn minden ms szvritmus, ami
nem kamrafibrillci vagy kamrai tachycardia, a
nem sokkoland ritmusok kategrijba tartozik
(6-13. bra). A krhzon belli vratlan keringsme-
579
6
a
durva hullm kamrafibrillci
finom hullm kamrafibrillci
6-11. bra. Kamrafibrillci
monomorph kamrai tachycardia (VT)
polymorph kamrai tachycardia (Torsade)
6-12. bra. Kamrai tachycardia
gllsok tbbsge (7580%) tartozik ide. ltalnos

jellemzjk, hogy a keringsmeglls ezekben az esetekben msodlagos: a kivlt tnyez felismerse s
kezelse pedig a tlls egyetlen mdja. A nem sokkoland ritmusok szlelse esetn a legfontosabb,
hogy a szveti perfzit mestersgesen fenntart
mellkasi kompresszikat s llegeztetst minl hatkonyabban folytatva a keringslellst elidz okot
asystolia
agonlis ritmus
PEA: -pulzus nlkli elektromos aktivits

(brmilyen keringskompatibilis EKG-kp lehetsges!)
6-13. bra. Nem sokkoland ritmusok
580
hamar azonostsuk. Ha a kivlt ok reverzibilis, van

remny a kerings helyrelltsra. A nem sokkoland ritmusok prognzisa kedveztlen, a krhzon belli keringsmeglls utn a betegek alig 10%-a
hagyja el lve az intzmnyt.
Az asystolia rossz prognzisra utal. Ha a kamrai
asystolia mellett P-hullmok, teht a pitvari mkds felismerhet (n. P-hullmasystolia), a jelensg escape-ritmus nlkli, komplett AV-blokkra
utal. Ebben az esetben pacemaker-kezels indokolt s
hatsos. A minden elektromos aktivitst nlklz
asystolia azonban nem pacemaker-indikci.
Pulzus nlkli elektromos aktivitsnak (PEA-nak)
nevezzk azt az llapotot, amelyben a szv elektromos tevkenysge rszben vagy teljesen megtartott,
gy az EKG-n elvileg keringssel kompatibilis grbe
lthat, de a pumpafunkci hinya miatt perfzit
biztost kerings nem jn ltre. Ilyen esetben az
EKG-kp egy ideig ltszlag akr normlis is lehet,
idvel azonban a coronariaperfzi hinya miatt
az is fokozatosan sztbomlik, majd egy agonlis,
szles QRS-, bradycardis ritmus utn asystoliba
megy t.
Defibrillls
A sokkoland ritmusok elltsnak leghatkonyabb
mdszere az elektromos defibrillls. Sikeresnek nevezzk a defibrilllst, ha a sokk leadst kvet 5
msodpercen bell a kamrafibrillci megsznik.
A defibrillls lnyege, hogy a mellkas kt pontjra
helyezett elektrdk segtsgvel a kztk elhelyezked szvizomzaton t rvid, nagy energij elektromos sokkot alkalmazunk. Az gy ltrejv defibrillls pontos mechanizmusa nem ismert: a kritikus
tmeg (critical mass) elmlet szerint a szvizomzat
75%-t kell egyszerre depolarizlni ahhoz, hogy a
VF-t vagy VT-t fenntart reentry-hullmot feltartztassa, s a szablyos ritmus kialakulst lehetv tegye. A msik elmlet (az n. upper limit of vulnerability theory) arra utal, hogy a teljes myocardium
defibrillcis kszbt meghalad sokkra van szksg ahhoz, hogy a ltrejv elektromos csend
utn a szvizomzat refrakteritsa homogn legyen,
s ne alakulhasson ki jabb reentry-kr. Ha sszerendezett elektromos mkds jn ltre, fontos,
hogy az megfelel perctrfogattal s coronariaperfzival is prosuljon, lehetv tve a funkci stabilizldst.
A sikeres defibrilllshoz ezrt az albbi tnyezket kell figyelembe venni:
a szvizomzaton thalad ram mennyisge,
a szvizom llapota a spontn ritmushoz szksges
elektromos homogenits kialakulshoz s
a megfelel coronariaperfzi fenntartsa az
elektromos s mechanikus funkci stabilizldshoz.
tlagos transthoracalis defibrillls esetn a leadott ram mennyisgnek csak 420%-a halad t a
szvizomzaton, a tbbi tulajdonkppen elvsz.
Ezen ram mennyisgt meghatrozza a (1) leadott
ram mennyisge, (2) a mellkasi impedancia mrtke
s a (3) az elektrdk pozcija.
Ad 1. A sikeres transthoracalis defibrilllshoz
szksges ram mennyisge fgg a szvizom defibrillcis kszbtl s a leadott hullmformtl is. Tapasztalati ton igazolt tny, hogy bifzisos defibrilltorokkal alacsonyabb rammennyisg is elegend a
sikeres defibrilllshoz. A legkorszerbb defibrilltorok a mellkasi impedanciamrssel, st az adott pillanatban szlelhet VF hullmforma-analzissel
szoftverk segtsgvel meghatrozzk a leghatkonyabb energiaszintet. Ezek a kszlkek a mindennapi klinikai gyakorlatban mg nem terjedtek el. A jelenleg alkalmazott manulis defibrilltoroknl az
opertor lltja be a szksges energit, melyet klinikai tapasztalatokra s ksrletes modellekre alapozott nemzetkzi ajnlsok hatroztak meg. Ennek
megfelelen ALS sorn alkalmazand energia monofzis defibrilltor esetn 360 Joule. A bifzisos kszlkek egymstl eltr hullmformi nem teszik
lehetv, hogy egysges ajnlst fogalmazzanak meg,
ezrt minden esetben az adott kszlk gyrtja ltal
meghatrozott energiaszintek hasznlata javasolt.
ltalban elmondhat, hogy bifzisos kszlk hasznlatakor az els sokk 150200 Joule, az sszes tbbi pedig 150360 Joule kzti rtken javasolt. Gyermekek defibrilllsakor az alkalmazand energia 4
J/ttkg.
Jelenleg nincs elegend humn klinikai adat arra
nzve, hogy VF megszntetse eredmnyesebb lenne
az egyszeri sokk alkalmazsval, mint a hrom sokkot magba foglal szekvencival de ennek ellenkezjt se bizonytottk mg. Ugyanakkor tbb
megfigyels s llatksrlet is arra utal, hogy a hrom sokkot egyms utn alkalmaz protokollban a
mellkasi kompresszik megszaktsa (sokk-analzissokk-analzis-sokk-analzis idtartamra) fl percnl
hosszabb idt vesz ignybe, ez pedig nmagban is
cskkenti a sikeressg eslyt. Msrszrl, bifzisos
defibrilltorokkal az els sokk hatkonysgnak valsznsge 7791% kztti, a sikertelensg esetn
pedig a myocardium oxigenlstl mr nmagban is sok esetben siker rhet el (lsd ksbb). Ezen
adatok birtokban a 2005-ben kiadott nemzetkzi
ajnls VF s pnVT esetn egyszeri sokk leadst javasolja.
Ad 2. A szvizomzaton thalad ram mennyisgnek maximalizlsa rdekben az elektrdk s a
szv kztt fellp ellenllst minimlisra kell cskkentennk. Ehhez az elektrdk s a br kz jl vezet elektrdaglt (vagy inkbb gllapot) kell helyezni. Hatkonyabbak az egyszer hasznlatos (n.
hands-free) elektrdk, melyek eleve ilyen gllel

fedettek, gy a mellkasra ragaszthatak. Manulis
defibrillls esetn az elektrdalaptokat a mellkasra ersen r kell szortani. A sokkot a kilgzs vgn,
zr PEEP mellett kell leadni. A mellkasban lv leveg mennysgnek cskkentse alacsonyabb ellenllst eredmnyez.
Ad 3. Defibrilllskor fontos, hogy a szv a kt
elektrda kz essen. A resuscitatio sorn alkalmazand pozci az n. anterior-anterior (vagy sternum-apex) helyzet, amikor az egyik elektrda a jobb
oldali sternoclavicularis izlet al a sternum jobb
oldalra, mg a msik nagyjbl a szvcscs terletre kerl (a kzps hnaljvonalban kb. az EKG V6os elvezetsnek helye, 6-14. bra). Alternatv megoldsknt (elssorban hands free elektrdk esetn) szba jn az anterior-posterior pozci is, amikor az ells elektrda a szvcscs felett, a hts a
bal oldali scapula s a gerincoszlop kzti rszen helyezkedik el.
Az eredmnyes defibrilllshoz szksges
szvizomllapot
A kerings lellsakor megszn coronariaperfzi a
szvizomzat aktulis oxignignynek fggvnyben
(ami VF esetn nem elhanyagolhat!) esetenknt klnbz sebessggel kialakul szveti hypoxit s
acidosist hoz ltre. Ez a folyamat a defibrillcis kszbt folyamatosan emeli. Megfelel mellkasi
kompresszikkal a coronariaperfzi fenntarthat s
a szvizom krosodsnak folyamata lassthat. Ahhoz, hogy a defibrillls sikeres legyen, egyrszt a lehet leghamarabb kell defibrilllni, msrszt pedig
az els sokkig eltel idben hatkony mellkasi
kompresszikat (BLS) kell vgezni, lehetsg szerint
megszakts nlkl.
Az elektromos sokk megszntetheti a VF-t s ha a
szvizom llapota ezt lehetv teszi, rendezett elektromos tevkenysg jhet ltre. Szmos megfigyels
igazolta azonban, hogy ezekben az esetekben a szvizom mechanikus funkcija mg rendkvl rossz. Ennek egyik oka a keringsmeglls utni kamrai septumttolds, (emiatt jobb oldali dilatci s bal oldali trfogatcskkens jelentkezik), msik oka a
hypoxis-reperfzis llapotban kialakul reverzibilis stunning (bnuls), mely reoxigenci hatsra
rendezdhet. Ezekben az esetekben a gyenge (vagy
teljesen hinyz) coronariaperfzi nem teszi lehetv, hogy a szablyos ritmus tartsan stabilizldjon
s a mechanikus funkci helyrelljon. Az elektromos
defibrilllst kvet nhny percben ezrt igen gyakran szksges a tovbbi mellkasi kompresszi annak
rdekben, hogy az elbb rszletezett rdgi kr ne
alakuljon ki s a spontn kerings stabilizldjon
(ROSC). Egy vizsglatban 481 defibrilllt beteg esetben csupn 2,5%-ban reztek pulzust a sokk utn
581
6-14. bra. A defibrilltorelektrdk helye
kzvetlenl, mg a sokkot kvet rvid mellkasi

kompresszit kveten mr 24,5%-ban. Hess s
munkatrsainak vizsglatban azt talltk, hogy a
megtartott kerings mellett vgzett 2 perces mellkasi
kompresszi nem okoz olyan szvdmnyt, ami a
tllst rontan.
Ezeket a megfigyelseket felhasznlva a 2005-ben
kiadott nemzetkzi ajnls azt javasolja, hogy sokkoland ritmus szlelse esetn haladktalan elektromos defibrillcit vgezznk (6-15. bra), majd utna ritmusanalzis nlkl azonnal 2 perces mellkasi kompresszit-llegeztetst hajtsunk vgre. A 2 perc
eltelte utn elemezzk az EKG-ritmust, s keringskompatibilis ritmus esetn pedig ellenrizzk a pulzust.
Ajnls: sokkoland ritmus szlelsekor egyszeri
360 J monofzis vagy 150200 J bifzis defibrillls szksges. A sokk leadsa utn azonnal 2 perc
mellkasi kompresszillegeztets (30:2) alkalmazand. Kt perc elteltvel az EKG-ritmust elemezni
kell. Szksg esetn a defibrillls ekkor megismtelend (360 J monofzis vagy 150360 J bifzis
energival).
6-15. bra. Defibrillls hands-free elektrdkkal
582
Eszkzs lgtbiztosts s llegeztets

ALS sorn az eszkzs lgtbiztosts gold standard-ja az endotrachealis intubatio (ETI), amely
biztostja a szabad lgutat, megakadlyozza a gyomor felfjst s az aspiratit, lehetv teszi a kompresszik s a llegeztets megszakts nlkli vgzst, tovbb gygyszerbeviteli utat is biztost. Az intubatio ideje alatt a kompresszikat lehetleg nem
szabad abbahagyni, vagy a sznetet a lehet legrvidebbre kell korltozni. Az intubatis ksrlet sszessgben nem tarthat tovbb 20msodpercnl. Hiba
vgeztek szmos vizsglatot a reanimatio sorn alkalmazott intubatio hasznossgnak s fontossgnak igazolsra, a fent felsorolt logikus rvek ellenre az intubatio nem bizonyult a reanimatio sikeressgt illeten jelents lpsnek. St, egyes vizsglatok ennek ellenkezjt talltk: az intubatira fordtott id s energia a tllsi eslyek cskkenst eredmnyeztk! Az endotrachealis intubatio teht rtkes
lpse az ALS-nek de nem sine qua non-ja: ha abban
jratlan a seglynyjt vagy a krlmnyek kedveztlenek, a lgtbiztosts alternatv mdjait rdemes
vlasztani.
lis vgnl egybeforrasztva, ami vakon levezetve

egyik lumenvel a tracheba msikkal pedig az oesophagusba kerl. Ennl valamivel egyszerbb, s
Eurpban jobban elterjedt a dupla lumen combitube (CoT), amely ugyancsak vakon levezetve vagy
az oesophagusba vagy a tracheba kerl. Az egyik
lumen mandzsettja az oesopagust (vagy trachet
attl fggen hov sikerlt vakon pozcionlni) zrja el, mg a msik felfjt ballon a garatot tlti ki.
A tubusszrak ellenrzsekor kiderl, melyiken keresztl lehet a tdt llegeztetni.
A laryngealis tubus (LT) feltrs nlkl gyorsan
levezethet, s a felfjt ballonok egyike a nyelcs
bemenetet elzrva, a msik a garatban a leveg szkst megakadlyozva teszi lehetv a hatkony llegeztetst.
Llegeztets resuscitatio alatt

Resuscitatio sorn a szveti oxigenci biztostsa
rdekben a lgzs ptlsra is szksg van. Amenynyiben a beteg lgtjai biztostottak (ETI, LMA,
LT, CoT), a llegeztetst a kompressziktl fggetlenl lehet folytatni lehetsg szerint oxigndstssal, 10/perces frekvencival. Felnttnl ltalban
Alternatv lgtbiztosts
500600 ml lgzsi trfogat elegend. Resuscitatio
Ha az endotrachealis intubatio felttelei nem adottak, alatt PEEP alkalmazsa kerlend. Br klinikai adaaz alternatv lgtbiztost eszkzk hasznosak lehet- tok nincsenek arrl, hogy a tiszta oxignnel vgzett
nek (6-16. bra). Ugyanakkor, ezek hinyban a resuscitatio a krlevegvel st a seglynyjt ltal
maszkos ballonos llegeztets (esetleg Guidel-tubus- killegzett levegvel szemben vltoztatna a siker
sal) megfelel alternatva a reanimatio alatt. Resusci- valsznsgn, de llatksrletekben a 100%-os oxitatio sorn az ETI-vel kzel azonos hatkonysgnak gnnel val llegeztets kisebb percventillci mellett
de alkalmazst tekintve egyszerbbnek bizonyult a is jobb artris oxigencit eredmnyezett. (Ez els
laryngealis maszk (LMA) hasznlata. Br az LMA el- pillantsra nem meglep, de a vizsglatot az indokolvileg nem biztost teljes mrtkben izollt lgutat, az ta, hogy resuscitatio alatt az artris oxignnyoms
eddigi tapasztalatok alapjn a gyomor felfjsnak f limitl tnyezje nem annyira a ventilci mint
vagy aspiratinak az eslye gyakorlatilag nulla. Az inkbb a kisvrkri perfzi.)
LMA alkalmazsnak htrnya, hogy termszetesen
Llegeztets sorn fontos annak szem eltt tartnem jelent alternatv gygyszerbeviteli utat.
sa, hogy a pozitv intrathoracalis nyoms a diastoAz oesophagealis obturtor (OeO) haznkban leban cskkenti a vns visszaramlst, s ezzel
nem terjedt el. Gyakorlatilag kt nll tubus az or- rontja a kompresszik hatkonysgt. Ezen tl a
mellkasban lv leveg a transthoracalis impedancia nvelsvel a defibrillls hatkonysgt is rontja. A PEEP alkalmazsa ezrt ALS
ballon az
leveg be
sorn kerlend. Ugyancsak figyelni kell arra,
oesophagusban
hogy a bellegeztets:kilgzs idarnya ne
(vagy
a
tracheaban)
1
haladja meg az 1:2 rtket, elkerlend az auballon a
ballon a
toPEEP kialakulst.
garatban
garatban
2
Gpi llegeztetssel vgzett reanimatio kzleveg
ben a 6-1. tblzat belltsrtkei ajnlottak,
ki
de a defibrillls idejre clszer a gp levlasztsa. Ilyenkor klnsen gyelni kell arra,
ballon az
hogy a belgzszron t szabadon kiraml
oesophagusban
oxign tvol kerljn a defibrillls helytl
combitube
a
b laryngealis maszk
(legalbb 1 mter), ugyanis az esetleges szikrakpzds oxign jelenltben slyos gsi srlseket okozhat.
6-16. bra. Alternatv lgtbiztost eszkzk
6-1. tblzat
A respirtor belltsa resuscitatio alatt
Paramter
Javasolt bellts
zemmd
CMV
FiO2
1,0
TV
67 ml/ttkg
I:E
1:2
PEEP
0 vzcm
Pmax
3540 vzcm
Az jraleszts alatt alkalmazhat gygyszeres

terpia
Br a reanimatolgia kzel fl vszzada keresi, mind
a mai napig nem sikerlt megtallni azt a gygyszert,
melynek alkalmazsval a keringsmeglls hossz
tv prognzisa egyrtelmen javulna. Jobbra llatksrletek, klinikai megfigyelsek, anekdotlis eredmnyek, szaktekintlyek vlemnyei (expert opinion) s tradcik alapjn azonban mg mindig van
nhny olyan szer, melyek alkalmazstl a siker eslynek javulst vrhatjuk. Az jraleszts alatt a
gygyszerek bejuttatsnak lehetsges mdjai: intravnsan (iv.), perifris vagy centrlis kanln keresztl, intraossealisan (io.), intratrachealisan (it.) s jszltt esetben kldkvnba. Egyb gygyszerbeviteli utat az ALS alatt nem javasolnak, egyrszt fokozott kockzatuk msrszt bizonytalan hatsuk miatt.
A legltalnosabb mdja a gygyszer adsnak jraleszts alatt az iv. gygyszerels. Klinikai s llatksrletek egyarnt igazoltk, hogy perifris vnn keresztl adott, s legalbb 20 ml folyadk bolussal bemosott gygyszerek azonnal megjelennek a centrlis
keringsben. A centrlis vns adagols elmletileg
kedvezbb, de resuscitatio alatt a centrlis vna kanlls fokozott veszlye s a kompresszik megszaktsnak elkerlhetetlensge miatt nem javasolt. Idelis,
knnyen hozzfrhet perifris vna a vena jugularis
externa, de a cubitalis vnk is rendszerint elrhetek.
Gyermekek esetn igazoltk, hogy az intraossealis
(io.) t biztostsa gyorsabban, knnyebben s megbzhatbban sikerl, mint az intravns kanlls gy
a gyermekresuscitatio sorn PEA vagy asysolia esetn els vlasztand gygyszerbeviteli tnak javasoljk. Az intraossealis kanllshoz erre a clra kikpzett tvel (6-17. bra). 6 ves kor alatt a tibia anteromadialis felsznn a tuberositas tibiaetl 2-3 cm-re distalisan; 6 v felett a tibia medialis felsznn a belboka
felett 3 cm-el kell a csont velllomnyba jutni. Az
io. alkalmazott gygyszerek az iv. gygyszerelshez
hasonl mdon rnek a keringsbe. A resuscitatio sorn alkalmazott valamennyi gygyszer adhat io. is.
Az io-kanlbl nyert csontvel alkalmas vns vrgz-
583
vizsglatra, elektrolit- s haemoglobin-meghatrozsra is. Szvdmnye megfelel technika esetn ritka, de

lehet fertzs (osteomyelitis), a csont trse, a nvekedsi porc srlse, embolizci, extravasatio, brnecrosis vagy compartmentszindrma. Klnleges krlmnyek kztt (elssorban a harctri medicinban)
felntteken is alkalmazzk az io. gygyszerelst az erre a clra kifejlesztett specilis eszkzzel.
Sokig az iv. gygyszerels legjobb alternatvjaknt ismertk az intratrachealis (it.) utat, sajnos
azonban minden vizsglat azt ltszik altmasztani,
hogy az it. alkalmazott gygyszerek felszvdsa lass s bizonytalan. Ennek megfelelen a hatkony dzisok is krdsesek. Ms lehetsg hinyban 10-szeres hgtssal it. is adhat gygyszerek az adrenalin,
atropin, lidocain s naloxon. (A beads lehetleg az
endotrachealis tubuson t mlyre bevezetett vkony
kanln keresztl endobronchialisan trtnjk.)
Az jralesztshez alkalmazhat gygyszerek
A resuscitatio alatt a gygyszerels f indikcii s
alkalmazott hatanyagai az albbiak:
A mellkasi kompresszik hatkonysgnak javtsa
A coronariaperfzis nyoms javtsa a perifris rezisztencia nvelsvel (adrenalin, vazopresszin)
Antiarrhytmis kezels
A defibrilllsra nem reagl vagy visszatr
VF sVT kezelse (amiodaron, lidocain)
Bradycardia kezelse (atropin)
A keringsmeglls kivlt tnyezjnek kezelse
Metabolikus acidosis esetn alkalizls (Na-bikarbont)
Ionzavarok esetn azok ptlsa (kalcium, klium, magnzium)
Mrgezs esetn antidotum (naloxon)
A resuscitatio gygyszereit, indikcis terletket
s alkalmazsi mdjukat a 6-2. tblzat foglalja
ssze.
6-17. bra. Intraosselis t
584
6-2. tblzat
A kiterjesztett letments kzben alkalmazott gygyszerek
Gygyszer
Indikcik
Dzisok
Adrenalin
Minden keringsmeglls:
VF s VT esetn a harmadik sokk eltt;
nem sokkoland ritmus esetn azonnal
1 mg iv.
35 percenknt ismtlend
Vazopresszin
Az els s esetleg a msodik adrenalinbolus helyett,

azonos indikcival
40 IU iv.
maximum egyszer ismtelhet
Amiodaron
Elektromos terpira nem reagl VF s VT, kzvetlenl

a negyedik sokk leadsa eltt
300 mg iv. bolus

ismtelhet: 150 mg
Lidocain
Amiodaron hinyban, azzal megegyez indikcival
1 mg/ttkg iv.
sz.e. ismtelhet 0,500,75 mg/ttkg
510 percenknt a max. 3 mg/ttkg elrsig
Atropin
Asystolia;
PEA, ahol a frekvencia kisebb mint 60/perc
3 mg iv. bolus,
ismtlsre nincs szksg
Na-bikarbont
Ha a keringsmegllst megelzen metabolikus acidosis

valsznsthet;
hyperkalaemia, TCA-mrgezs
50 mmol iv. bolus,

sz.e. ismtelhet
Magnzium
Torsades de pointes VT;

Hypokalaemia
12 g iv. bolus
Calcium
Hyperkalaemia;
Kalciumcsatorna-blokkolmrgezs
10 ml 10% kalcium-klorid iv. bolus
Naloxon
Opioidtladagols
0,42,0 mg iv. bolus

2-3 percenknt ismtelhet
Thrombolysis
Igazolt vagy felttelezett PE vagy AMI:

A thrombolysist kveten a resuscitatit
6090 percen t folytatni kell.
Az adott thrombolyticumra specifikus dzis

szerint
(VF: kamrafibrillci, VT: kamrai tachycardia, PEA: pulzusnlkli elektromos aktivits, TCA: triciklikus antidepresszns, PE: pulmonalis embolia, AMI: akut myocardialis infarctus)
Adrenalin
Az adrenalinrl nem igazoltk, hogy a resuscitatio
hossz tv tllst valjban javtan. llatksrletekben a mellkasi kompresszik alatt mrhet coronariaperfzis nyomst emelte s alkalmazsa a
ROSC valsznsgt a placebval szemben szignifiknsan javtotta. A legtbb klinikai vizsglat az adrenalint ms vasopressorokkal sszehasonltva hatkonyabbnak tallta jralesztsek sorn, de placebval szembeni sszehasonlts mg nem volt (s nyilvnval etikai akadlyok miatt taln nem is lesz).
Annak ellenre, hogy meggyz humn adatok nem
llnak rendelkezsre, az adrenalin alkalmazsa mg
mindig javasolt resuscitatio alatt.
Hatsa jraleszts alatt elssorban alfa-adrenerg
stimulcin keresztl rvnyesl: a perifris rezisztencia emelsvel a kompresszik alatti diastols
vrnyoms, ezltal a coronariaperfzis nyoms
emelkedik. Nem kizrt, hogy bta-mimetikus hatsa

a spontn kerings helyrellsnak els perceiben
kedvez, amennyiben stimullja a stunned myocardium mkdst. Ugyanakkor oxignignyt fokoz s arrhythmogn hatsa ebben az llapotban sem
kedvez. Az adrenalin minden resuscitatio sorn javasolt: sokkoland ritmus esetn azonban lehetsges,
hogy amennyiben gyors sikeres defibrilllssal a
spontn kerings helyrell, az adrenalin adsra nem
is lesz szksg. ppen ezrt VF s VT esetn az adrenalin csak 2 sikertelen sokk utn, kzvetlenl a harmadik sokk eltt javasolt adni. Nem VF s VT esetben az adrenalin azonnal adhat. Dzisa 1 mg iv.,
ami az els adag beadst kveten 3-5 percenknt
(azaz praktikusan minden msodik ALS-krben)
ismtlend. Intratrachealisan is alkalmazhat br
hatsa lnyegesen bizonytalanabb ilyenkor 3 mg/
10 ml hgtsban adand.
Vazopresszin
A vazopresszin igen hatsos perifris rszkt. Elnye az adrenalinnal szemben, hogy nem emeli a szv
oxignignyt. Nhny gretes llatksrlet s kisebb
jelentsg klinikai vizsglat eredmnyekppen a vazopresszin alkalmazshoz nagy remnyt fztek. Sajnos a nagyobb esetszmot vizsgl klinikai tanulmnyok s ezek metaanalzise nem tudta a vazopresszin
elsbbsgt igazolni az adrenalinnal szemben. A vazopresszin ezrt nem szerepel az els vonalbeli szerek
kztt, ugyanakkor (elssorban az amerikai ajnls
szerint) 40 IU bolus az els s ugyanennyi a msodik
adrenalin adsnak elfogadhat alternatvja. Haznkban a vazopresszint erre a clra mg nem trzsknyveztk.
Amiodaron
Nincs bizonytk arra, hogy brmilyen antiarrhythmis szer rutinszer adsa a resuscitatio sikerre kedvez hatssal lenne. Az amiodaronrl igazoltk, hogy
keringsmeglls esetn a sokkra nem reagl VF s
VT kezelsben a rvid tv tllst (krhzi felvtelig) mind a placebval mind a lidocainnal szemben
kedvezbben befolysolta. A kezelt csoportban azonban szignifiknsan gyakrabban fordult el hypotensio, s a hossz tv tlls tekintetben egyik gygyszernek sem volt a placebval szemben jobb hatsa.
Az amiodaron a rvid tv tllsre kifejtett hatsra
val tekintettel els vonalbeli antiarrhythmis szerknt vonult be az ALS fegyvertrba. Alkalmazsa akkor indokolt, ha a VF s VT 3 sokk leadst kveten
sem sznik meg. Ilyen esetekben 300 mg iv. bolus adsa a 4. sokk eltt javasolt. Ez szksg esetn 150 mg
bolus adssal a kvetkez sokk eltt ismtelhet,
majd 900 mg/24 ra infzis kezels kvetkezhet.
Lidocain
Resuscitatinl a lidocain hatst a kedvez llatksrletes adatok ellenre a humn vizsglatok
rendre a placebval azonosnak talltk (egy prehospitalis vizsglat kivtelvel, ahol a rvid tv tllst
kedvezen befolysolta). Ugyanakkor a lidocain az
akut elltsban szles krben ismert, elrhet s nagyon kevs mellkhats szer, nem nlklz kedvez
anekdotlis eredmnyeket sem. Mindezek miatt terpiarezisztens VF s VT esetn alkalmazst amiodaron hinyban elfogadhatnak tartjk. Dzisa ilyenkor 1 mg/ttkg. Szksg esetn 510 percenknt ismtelhet 0,50,75 mg/ttkg adagban a maximlis
3 mg/ttkg elrsig. Amiodaron adst kveten lidocain mr nem adhat.
Atropin
Az atropin antikolinerg hatsa rvn sympathomimeticus hatsval a bradycardia kezelsben hatsosnak
bizonyult. Keringsmeglls utn kevsb megbzha-
585
t: egy retrospektv vizsglat az atropin adst sszefggsbe hozta a tlls eslyvel, nhny kis esetszm felmrs pedig vagy kedvez, vagy semleges hatst mutatott. Meggyz klinikai evidencia ugyan
nincs, de asystolia vagy lass elektromos tevkenysggel jr PEA (szvfrekvencia kisebb 60/perc) esetn az
adsa megfontoland. Dzisa ilyen esetben egyszeri
3 mg iv. bolus (vagy intratrachealisan 6 mg). Minthogy ezzel teljes vagusblokd rhet el, a resuscitatio
ideje alatt ennek ismtlse felesleges.
Na-bikarbont
Nem krdses, hogy elhzd resuscitatio sorn a
szvetekben a low-flow llapot miatt kevert metabolikus-respiratorikus acidosis alakul ki. Habr voltak kedvez eredmnnyel zrult llatksrletek, a legtbb klinikai vizsglat kvetkeztetse szerint a Nabikarbont a resuscitatio kimenetlt vagy sehogy
vagy inkbb kedveztlenl befolysolta. Ez utbbirt elssorban az ismert mellkhatsokat okolhatjuk
(az intracellulris acidosis fokozsa, hypernatraemia). Mindezek alapjn jraleszts alatt a Na-bikarbont rutinszer alkalmazsa semmikppen sem
javasolt. Sajnos majdnem ugyanez a helyzet a resuscitatio alatt vgzett artris vrgzvizsglat alapjn
irnytott pufferterpival is. Tbb tanulmny metaanalzise igazolta, a reanimatio alatt vett artris vrgzvizsglat nem alkalmas arra, hogy a pufferterpia
szksgessgrl dnthessnk. (Erre elvileg a kevert
vns vr analzise megfelelbb lenne.)
A Na-bikarbont gy jrszt kiszorult a cardiopulmonalis resuscitatio gygyszereinek krbl. Az indikcija csupn a keringsmeglls okaknt felismert
(teht mg a szvlells eltt igazolt) metabolikus acidosis, hyperkalaemia vagy triciklikus antidepresszs
(TCA) tladagols. Ilyen esetekben a resuscitatio
alatti dzisa 50 mmol iv. bolusban, vigyzva, hogy
beadsakor adrenalinnal ne vegyljn. Szksg esetn
ez az adag ismtelhet. Fontos hangslyozni, hogy a
kerings visszatrsekor (ROSC) a perifris szvetek
fell bemosd laktt kvetkeztben a metabolikus
acidosis mlylse gyakori jelensg. Ezrt a ROSC
utn a vrgzok szoros monitorozsra szksges.
Magnzium
A magnzium a hypokalaemia akut kezelsnek rsze s a QT-megnylshoz trsul polimorf kamrai
tachycardik (torsades de pointes) megszntetsre
alkalmas. Dzisa ilyenkor 1-2 g 10 ml-re hgtott iv.
bolusban.
Kalcium
Nincs arra adat, hogy kalcium adsval a resuscitatio alatt brmilyen kedvez hats elrhet lenne.
A kalcium flsleges adsa elvileg fokozhatja az intracellulris kalciumtltltdst, ezzel a hypoxis-re-
586
perfzis krosodst, gy rutinszer alkalmazsa

nem indokolt. Elvileg a kalciumcsatorna-gtlmrgezsben lehetne szerepe, de resuscitatio alatt ilyen tekintetben sincs megbzhat adat. Hyperkalaemia esetn hatsa a klium cardialis hatst ellenslyozza a
membrn excitabilitsnak cskkentsvel, gy ilyen
esetben alkalmazsa indokolt. Digitalizlt betegnek
csak vatosan adhat!
Naloxon
Az opioidmrgezs fiatalokban kbtszerfogyasztssal, gyermekekben vagy jszlttekben iatrogn
mdon okozhat lgzsbnulst, amely keringsmegllshoz is vezethet. Az opioidreceptor-antagonista
naloxon a morfin hatst azonnal felfggeszti, a lgzst gyorsan normalizlja. Alkalmazsa termszetesen akkor a legjobb hats, ha a keringslells mg
nem kvetkezett be, ezrt a szksgessgre azonnal
gondolni kell. Kezd dzisa felnttnl 0,42,0 mg
iv., szksg szerint 2-3 percenknt ismtelve. Gyermeknl 0,1 mg/ttkg (2,0 mg-ig), ugyancsak 3 percenknt ismtelhet a hats elrsig. A viszonylag rvid
felezsi ideje miatt (3090 perc) a mrgezsi tnetek
visszatrsre mindig szmtani kell, ezrt adott esetben a dzis ismtlsre vagy folyamatos infzis adagolsra is fel kell kszlni.
Thrombolyis
Elhzd resuscitatio sokig a thrombolysis ellenjavallatt jelentette. Fisher 1996-ban llatksrletben
15 perces keringslells utn kezdett resuscitatio
alatt rtPA-val thrombolysist alkalmazott. A neurohisztolgiai vizsglat azt igazolta, hogy a thrombolysisben rszeslt llatok agyi mikrocirkulcija a reperfzis idszakban jobb volt, mint a kontrollcsoport. Humn esettanulmnyok sora elssorban pulmonalis emblia esetn igazolta a resuscitatio alatti
thrombolysis kedvez hatst, nem csak a rvid tv, de mg a neurolgiai kimenetelt is elemz hossz
tv tllsben. A thrombolysis jtkony hatsa egyrszt a kivlt thromboembolis krok kezelsnek,
msrszt a hossz tv tllst jelentsen befolysol postresuscitatis reperfzis agyi krosods kedvez befolysolsnak ksznhet. Retrospektv
vizsglatok a thrombolysisben rszeslt betegeknl
nem talltak szignifiknsan tbb vrzses szvdmnyt. Mindezen bizonytkok azonban tbbnyire
kis esetszm, a klinikai evidencia szmra mg nem
egyrtelmen meggyz adatokat szolgltat vizsglatbl vagy llatksrletek eredmnyeibl szrmaznak, gy ma mg a thrombolysist nem lehet egyrtelmen a resuscitatik mindennapi rszv tenni.
A rendelkezsre ll adatok azonban elegendek
arra, hogy a nem traums eredet resuscitatio nem
jelent ellenjavallatot a thrombolysisre. Thromboembolis krkp kvetkeztben (pulmonalis embolia,
akut mycardialis infarctus) kialakult keringslells

esetn a thrombolysis indokolt. Mivel a thrombolysis hatsa lassan jelenik meg, ezrt ilyen esetekben az
ALS a gygyszer beadst kvet 6090 percen t is
eredmny remnyben folytathat. Nincs arra sem
egyrtelm a vlasz, milyen thrombolyticum alkalmazsa javasolt, minthogy a vizsglatok klnbz
fibrinolyticumokkal trtntek. Logikusnak tnhet,
hogy a bolusban is adhat s knnyen dozrozhat
tenecteplase a resuscitatio krlmnyei kztt megfelel vlaszts, de egyenlre sem mellette, sem ellene nincs elg rv vagy tapasztalat.
Az oki kezels jelentsge (4H, 4T)
Az emelt szint jraleszts clja a kivlt ok megszntetsvel a spontn kerings helyrelltsa.
Amennyiben a kivlt ok sokkoland ritmuszavar, a
megoldst ltalban a korai defibrillls jelenti.
Azokban az esetekben, amikor a defibrillls hatstalan (vagy amikor a ritmuszavar visszatrse miatt a
spontn kerings tarts helyrelltsa nem sikerl),
s mg inkbb akkor, amikor nem sokkoland ritmus szlelhet, a kivlt okok feltrkpezse s elltsa elengedhetetlen.
A keringsmeglls elltsa nem tesz lehetv szles kr diagnosztikus tevkenysget s az esetleg felfedezett krok elltsnak is ers korltokat szab.
ltalnossgban elmondhat, hogy azokat a gyakoribb, egyszer mdon igazolhat (vagy ersen gyanthat) oki tnyezket kell szmba venni, melyek elltsra s ezzel a kimenetel javtsra relis esly knlkozik. A gyakoribb reverzibilis okokat a knnyebb megjegyezhetsg rdekben 4H, 4T csoportknt foglaltk ssze (6-3. tblzat). Egyes llapotok a reverzibilis okok kzl tbb egyidej jelenltvel okoznak keringsmegllst: pl. a diabeteses
ketoacidosis a hypovolaemia mellett a metabolikus
zavar; a mrgezsek a kvetkezmnyes hypoxia valamint metabolikus zavar rvn; traums srlteknl a
hypovolaemia mellett az aspiratio okozta hypoxia
vagy a feszl lgmell szerept is egyenknt tisztzni
kell.
6-3. tblzat
A keringsmeglls reverzibilis okai: 4H, 4T
4 H
4 T
Hypoxia
Thromboembolia (AMI,
PE)
Hypovolaemia
Tenzis pneumothorax
Hypo-, hyperkalaemia s acidosis
Tampond
Hypothermia
Toxinok, gygyszerek
A reverzibilis okok keressnek legfontosabb eszkze az Anamnzis s a keringsmeglls krlmnyeinek tisztzsa. Ezen kvl a reanimatio alatt lehetsges egyszer fiziklis vizsglatok, mint:
a mellkas auscultatija a szimmetrikus lgzsi
hang vizsglatra;
a vena jugularis externa tgassgnak megtlse:
a mindkt oldalt tg vnk kevss specifikusak de
az sszeesett nyaki visszr (fekv betegnl, resuscitatio alatt) a hypovolaeminak lehet a jele, mg
az egyik oldalon tgult vna azonos oldali feszl
lgmellre utalhat;
hmrskletmrs (lehetleg maghmrsklet) a
hypothermia igazolsra;
a vr ionszintjeinek meghatrozsa: a gyakorlatban a leggyorsabban ez vrgzvizsglattal lehetsges. Fontos tudni azonban, hogy a resuscitatio
alatt vett vrminta az acidosis valamint hypoxia
587
vagy hypercapnia rtkelse szempontjbl nem

relevns;
gymelletti ultrahang (ltalban transthoracalis
echocardiographia) resuscitatio alatti alkalmazsnak egyre nagyobb az irodalma. A kompreszszik
megszaktsa nlkl subcostalis rgi fell vizsglva a szvtampond kizrhat. Ugyancsak vgezhet
a CPR alatt ultrahang a pneumothorax diagnosztizlsra, a jobb szvfl tgassgnak felmrsre
(lehetsges pulmonalis embolia, de minden elhzd keringsmeglls jelents jobb szvfltgulatot
okoz), a hasi aorta gyors vizsglatra (aneurysmaruptura okozta hypovolaemia) valamint trauma
esetn szabad hasi folyadk kimutatsra (hypovolaemia). PEA esetn a balkamra illetve a billentyk
ultrahangon lthat mozdulatlansga nagyon rossz
prognzist sugall, mg ellenkez esetben a kivlt
ok tisztzsa s elltsa sikerrel kecsegtet.
6-4. tblzat
A keringsmeglls reverzibilis okainak leggyakoribb elfordulsa, diagnzisa s elltsa
Reverzibilis ok
Tipikus elforduls
Diagnosztika
Terpia
Hypoxia
Gyermek
Krhzon belli resuscitatik
Posztanesztzia (recovery)
Submersio (vzbefls)
Anamnzis
Megelz tnetek
Llegeztets 100%-os oxignnel
Hypovolaemia
Trauma
Posztoperatv llapotok
Ultrahang*
Anamnzis
Beesett v. jug. ext.
Krisztalloid infzi 300500 ml bolus
Hypo-, hyperkalaemia
s acidosis
Veseelgtelensg
Gygyszerek (ACE-gtl,
diureticum)
Anamnzis
Vrgzvizsglat
Magnzium 2 g iv.
Kalcium 10 ml (10%) iv.
Na- bikarbont 50 mmol iv.
Hypothermia
Tli sportbalesetek
Vzbl mentett beteg
Alkohol-, gygyszerhats
Anamnzis
Hmrskletmrs
Aktv melegts
Thrombo-embolia
(AMI, PE)
Vratlan collapsus
Posztoperatv llapotok
Anamnzis
Esetleg: telt VJE
Ultrahang*
Thrombolysis
Tensis pneumothorax
Llegeztetett beteg
Trauma
Anamnzis
Auscultatio
Ultrahang*
Dekompresszi
Tampond
Subacut AMI
Pericarditis
Anamnzis
Ultrahang
Telt VJE
Pericardiocentesis
Toxinok, gygyszerek
Fiatal, Anamnzis nlkli

Suicidium vagy narkomnia
Iatrogenia
Anamensis
Antidotum (naloxon)
Hypoxia kezelse
Endotrachealis intubatio
*az gymelletti ultrahang szerepe ilyenkor hasznos, de nem elengedhetetlen
588
Egyb diagnosztikus eszkz (pl. peritonealis lavage) az adott krlmnyek kztt mrlegelhet lehet,
de nincs elegend adat arra, hogy a resuscitatio alatti alkalmazsukat ajnlani lehessen. A legfontosabb
az, hogy a reverzibilis okok keresse sorn a kerings
s a lgzs mestersges fenntartst a lehet legjobb
hatsfokkal megszakts nlkl vgezzk. A reverzibilis okok elltsa a CPR-rel prhuzamosan trtnik.
Alapelv, hogy csak a legszksgesebb beavatkozsokat kell ilyenkor elvgezni, ami a spontn kerings
helyrelltsa szempontjbl fontos, a tovbbi kezels a stabilizci korai fzisban vlik szksgess.
gy pldul feszl pneumothorax esetn a medioclavicularis vonalban a msodik bordakzben bevezetett tvel csupn a dekompresszi a cl; annak sikere esetn a mellkasi drain behelyezst a spontn kerings visszatrse utni idre lehet halasztani.
A keringsmeglls reverzibilis okainak gyakoribb, az Anamnzisbl s a krlmnyekbl kvetkeztethet tpusait, azok diagnosztikjt s elltst
a 6-4. tblzat foglalja ssze.
Az ALS univerzlis algoritmusa (2005-2010)

Az ALS univerzlis algoritmust tartalmaz hazai
ajnlst a 2005-ben kiadott ILCOR konszenzusdokumentum s az ERC (European Resuscitation Council) protokolljnak alapjn a Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban alkotta meg (6-16. bra). Fellvizsglata 2010-ben vrhat. Az algoritmus kzpontjban az EKG elemzse ll, mely eldnti, sokkoland vagy nem sokkoland ritmus ll-e a httrben.
Indokolt esetben azonnali defibrillls javasolt,
melyet mg a ritmus ismtelt elemzse eltt azonnal
2 perc CPR kvet. Nem sokkoland ritmus esetn
azonnal 2 perc CPR kezddik. Az ALS 2 perces krkben jra elemzi a ritmust.
A 2 perces CPR alatt a lgutak biztostsa, az intravns kanl behelyezse s rgztse valamint az
esetleg szksges gygyszerels elksztse vagy beadsa javasolt. Mindezekkel egytt a 4H, 4T reverzibilis okok gyors s elssorban az Anamnzis alapjn fkuszlt tisztzsa kell, hogy megtrtnjen.
reakcikptelen
lgutak szabadd ttele,
letjelensgek vizsglata,
ha nincsenek
a resuscitatis team riasztsa
CPR 30:2
amg a defibrilltor/monitor
csatlakozsra kerl
ritmus?
sokkoland
(VF/pulzus nlkli VT)
1 sokk
150360 J bifzisos
vagy
360 J monofzisos
azonnal folytatva
CPR 30:2
2 percen t
a CPR sorn:
rendezze a reverzibilis okokat*
ellenrizze az elektrdahelyzetet
s a kontaktust
ksrelje meg / ellenrizze:
lgtbiztosts s O2
vnabiztosts
ha a lgt izollt, megszakts
nlkl vgezze el a kompresszit
adjon adrenalint 35 percenknt
mrlegelje amiodaron, magnzium,
atropin, ttPM alkalmazst
nem sokkoland
(PEA, asystolia)
azonnal folytatva
CPR 30:2
2 percen t
*reverzibilis okok:
hypoxia
hypovolaemia
hypo/hyperkalaemia, metabolikus
hypothermia
tenzis pneumothorax
tampond (pericardialis)
toxinok
thrombosis (coronaria vagy pulmonalis)
6-18. bra. A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006-ban kiadott ALS protokollja
keringsmeglls
CPR
napok
2
1
1. globlis hipoperfzi
2. globlis hyperaemia
3. no-reflow
4. restitutio
6-19. bra. Az agyi kerings vltozsa a resuscitatio krli

idszakban
A gygyszerek beadst a sokkoland ritmusok esetn kzvetlenl a sokk leadst megelzen javasoljk. Nem sokkoland ritmus esetn a gygyszer a
2 perces CPR alatt adhat. Az eltrs oka az, hogy
a VF s VT a defibrillls hatsra esetleg megsznt, a 2 perc elteltvel elemzett EKG-n mr keringssel kompatibilis ritmus s tapinthat pulzus lehet:
ha teht a ritmus ellenrzst megelzen folytatott
2 perc alatt adrenalin adsra kerlt volna sor, az
jabb ritmuszavar kialakulsnak veszlye tl nagy
lenne. Ha a VF vagy a VT nem sznt meg, a 2 perc
elteltvel ezt szlelve a kvetkez sokk leadsa eltt
kzvetlenl az adrenalin (s szksg esetn az amiodaron) beadhat.
A postresuscitatis ellts
A spontn kerings helyrellsa nem jelenti a resuscitatio sikeres befejezst. A kerings jraindulsa
valamennyi, addig a no-flow- s low-flow-llapotban lv szvetben metabolikus vltozsokat
idz el: a mikorcirkulci zavarai miatt egyes szvetek tovbbra is hypoxisak maradnak (no-reflow fenomn, 6-17. bra), ms terleteken oxign-szabadgykk fokozott kpzdse rvn krosodnak. A reperfzis krosods tekintetben a legrzkenyebb s
ezzel a hossz tv prognzist leginkbb befolysol
szerv az agy. A reperfzis krosods mechanizmusnak rszletes patofiziolgijt illeten a megfelel
kziknyvekre utalunk.
Terpis alapelvek
A ROSC utn azonnal elkezdd postresuscitatis
kezels f clkitzsei a kvetkezk:
a spontn kerings stabilizlsa;
az ismtelt keringslells megelzse s
a reperfzis krosodsok, elssorban az agy krosodsa elleni vdekezs.
589
E clkitzsek elrshez a ROSC utn az els s

legfontosabb teendink, hogy a beteg llapott pontosan felmrjk (ABCDE3), s szksges gyors vizsglatokat megszervezzk (12 elvezetses EKG, mellkasi rntgenfelvtel, vrgz-, vrcukor- s egyb laborvizsglatok, sz.e. vrcsoport-meghatrozs, ultrahangvizsglat stb.). Gondoskodnunk kell a tovbbi
szoros (intenzv) monitorozsrl, ill. a keringsmeglls oknak gyors diagnzisrl s az oki kezels
elindtsrl. A postresuscitatis ellts e fenti vezrfonal mentn a kvetkez terpis alapelveket foglalja magba: oxigenci, a perfzi biztostsa, metabolikus egyensly, a keringsmeglls oki kezelse,
az agyi oxignigny cskkentse s hypothermia.
Oxigenci
Resuscitatit kveten a beteg tudata az esetek egy
rszben hamar visszatr. Az agyi reperfzis krosods azonban nem ritkn a visszatrt tudat rvid
idn belli beszklst, az eszmlet s a spontn
lgzs zavart idzheti el kvetkezmnyes hypoxival. Ennek elkerlse rdekben resuscitatio utn
csak a teljesen tiszta tudat s j spontn lgzs beteg tdejt szabad extublni, s ezt kveten e betegeket is szorosan monitorozni kell. Elhzdbb reanimatio utn, nem teljesen ber beteg esetben a szedci (hemodinamikai hatsok szoros kontrolljval)
s a gpi llegeztets 824 rn t javasolt.
A perfzi biztostsa
A megfelel szveti perfzi biztostsa is fontos.
A volumensttusz rendezst kveten a hemodinamika szoros monitorozsa mellett szksgess vlhat
az tmeneti vazopresszor- vagy katecholaminkezels.
A szvizom tmeneti funkcicskkense (stunning)
bta-adrenerg tmogatst ignyelhet, de ilyenkor
mindig figyelembe kell venni az oxignigny fokozdsbl s az arrhythmogn mellkhatsbl ered
kockzatot is, fleg a primeren cardialis eredet keringsmegllsok utn. A mechanikus keringstmogats (IABP) ezen esetekben kedvezbb hats lehet.
Metabolikus egyensly
Az jraindul kerings a szvetekbl bemosd metabolitok miatt tmenetileg tbbnyire fokozd metabolikus acidosist eredmnyez, ami a katecholaminok vasoaktv hatsnak gyenglst s a myocardium funkcijnak romlst idzheti el. Az acidosis
kezelse inkbb a perfzi fenntartsval trtnjk,
a pufferterpit csak a kritikus artris pH alatti esetekre rdemes korltozni.
3
Az ABCDE a srgssgi ellts univerzlis betegvizsglati
megkzeltst jelli: A: lgt, B: lgzs, C: kerings, D: neurolgia s E: kls s egyb krlmnyek. Rszleteket illeten a srgssgi propedeutikval foglalkoz tanknyvekre utalunk.
590
Elhzd resuscitatio sorn alkalmazott tbbszri adrenalinadagols hatsra a hypokalaemia gyakori, ami tovbbi ritmuszavarok kialakulsval fenyeget. A klium ptlst ezrt szksg szerint meg
kell kezdeni. Ritmuszavar esetn magnzium adsa
lehet szksges. A spontn kerings helyrellsakor
gyakori a hyperglikaemia, ami a resuscitatio idtartamval arnyos mrtkben slyosbodhat. Oka valsznleg az inzulinrezisztencia fokozdsa valamint a
rossz splanchnicus perfzi miatt ltrejv cskkent
inzulintermels. A ROSC utni hyperglikaemia igazolt mdon rontja a neurolgiai prognzist fokozva
az intracerebralis lakttakkumulcit, gy annak agresszv kezelse mindenkppen indokolt. Rvid hats inzulin azonnali adagolsval s a vrcukor szoros
kontrolljval a clrtk a 4,4-6,1 mmol/l kzti vrcukorszint elrse s fenntartsa fontos feladat, ez a
kedvez neurolgiai kimenetel szempontjbl elengedhetetlen tevkenysg.
A keringsmeglls oknak kezelse
A keringsmeglls oknak feldertse s kezelse
nlkl az ismtelt sszeomls brmikor bekvetkezhet. A postresuscitatis llapot nem akadlya a szv
katteres vizsglatainak vagy a thrombolysisnek
sem. Fontos, hogy a fentiekben s az albbiakban felsorolt postresuscitatis kezelsi elveket mindezek sorn is folyamatosan biztostsuk.
Az agyi oxignigny cskkentse
A szedci nmagban is cskkenti az agy oxignignyt, de a llegeztets valamint a terpis hypothermia sikere rdekben is szksges lehet. Resuscitatio utn a betegek 515%-ban fordul el foklis
vagy generalizlt grcs, de ez az arny a tartsan eszmletlenl maradt betegek esetben 40%-ot is elr.
A grcstevkenysg fokozza az agy oxignignyt, s
br az tmeneti grcs vagy myoclonus nem befolysolja a prognzist, a tarts status epilepticus vagy
status myoclonus kedveztlen jel. Kezelskre benzodiazepin, fenitoin, barbiturt vagy propofol alkalmazhat, valamennyi azonban csak hemodinamikai
hatsuk gondos monitorozsval adhat. Hyperpyrexia a resuscitlt betegek kzel 80%-ban elfordul
az els 48 rban. A lz csillaptsa gygyszerrel s
fiziklis htssel elengedhetetlen az els 72 rban,
minthogy a 37 C feletti testhmrsklet a neurolgiai prognzist a lz mrtkvel arnyos mdon
rontja.
Kontrolllt hypothermia
A resuscitatio utn alkalmazott kontrolllt hypothermia kt, nagy betegcsoporton vgzett kontrolllt
prospektv randomizlt tanulmny szerint is szignifikns mrtkben javtja a tllst s neurolgiai prognzist. Br e tanulmnyok krhzon kvl VF miatt
resuscitlt betegeket vizsgltak csak, nincs ok annak

felttelezsre, hogy a hypothermia kedvez hatsa
kizrlag erre a betegcsoportra korltozdna. A rendelkezsre ll evidencia azt is sugallja, hogy a
hypothermia kedvez hatst fokozza a mihamarabbi bevezetse is.
Ajnls: terpis hypothermia alkalmazand
minden, krhzon kvl VF vagy VT miatt resuscitlt betegnl, aki a krhzi felvtelekor mg comatosus s nem ll fenn a hypothermia kontraindikcija. A hypothermia bevezetse ugyancsak megfontoland a nem sokkoland ritmus miatt krhzon
kvl resuscitlt, valamint minden krhzon bell
resuscitlt beteg esetn, aki a ROSC utn eszmletlen maradt.
Gyermekek esetn a hypothermia hatsrl mg
nincs elegend adat, de ilyen esetben sem tnik kevsb indokoltnak. A kontrolllt hypothermia sorn
a llegeztetett s szedci alatt ll beteget 3234 C
maghmrskletre kell lehteni s a hypothermit
1224 rn t kell fenntartani. A remegs megfelelen belltott szedcival (propofol- s fentanylinfzi) csak ritkn jelentkezik, ilyenkor izomrelaxns
adsa szksges. A 1224 ra elteltvel a beteget lassan (kb. 0,250,50 oC/ra sebessggel) kell normlis
testhmrskletre felmelegteni.
A hts klnbz mdszerekkel rhet el, s jelenleg nincs olyan ajnls, amely valamelyik mdszert a tbbi el helyezn. A 30 mg/ttkg dzis
gyors bolusban beadott 4 C hmrsklet krisztalloidinfzi hemodinamikai mellkhats nlkl kb.
1,5 C-kal cskkenti a maghmrskletet. Ez kiegszthet felleti htssel, a gyomor valamint hlyag
hideg folyadkkal trtn vatos bltsvel. Ltezik intravascularis htkatteres eljrs is, ami nagyon precz hmrskletkontrollt tesz lehetv,
azonban magas kltsge korltozza az elterjedst.
A terpis hypothermia mellkhatsai ritkk, ide
tartoznak az infekcihajlam fokozdsa, a cardiovascularis instabilits, coagulopathia s ion-elektrolitzavarok. Alkalmazsa nem javasolt terhessgben,
ismert coagulopathia, szepszis valamint cardiogen
sokk esetben.
A keringsmeglls megelzse
Az jraleszts hossz tv sikere a bztat korai
eredmnyek ellenre sem kifejezetten j. A krhzon
bell kialakul vratlan keringsmegllsok esetn a
betegeknek csak alig 15%-a hagyja el lve az intzmnyt. Ugyanakkor a resuscitatio jelents anyagi rfordtst okoz tevkenysg, amelynek sikere tarts
intenzv terpit tesz szksgess, tovbb a beteg, a
csaldtagok s az ellt szemlyzet szmra is komoly testi s lelki megterhelst jelent.
A veszlyeztetett llapot felismerse:

a Medical Emergency Team (MET)
A krhzon kvli s a krhzon belli resuscitatik adatainak sszehasonltsakor derlt ki, hogy a
krhzon belli vratlan keringsmegllsok tbbsgnek htterben a nem sokkoland ritmuszavarok llnak. E betegek kzvetlen krtrtnetnek vizsglata
arra is rvilgtott, hogy a keringsmegllst megelz
rkban a betegek 79%-ban olyan klinikai jeleket
lehetett megfigyelni, amelyek megfelel rtkelsvel
s az ellts idben trtn megkezdsvel a kerings
sszeomls valsznleg megelzhet lett volna.
A korai figyelmeztet jelek szlelsre a krhzi szemlyzetet ki kell kpezni. Az ezekbl a jelekbl kpzett
EWS pontrendszer (Early Warning Score, 6-5. tblzat) segtsget nyjt annak eldntsben, hogy szksges-e tovbbi szaksegtsg annak rdekben, hogy az
esetleges slyosabb kvetkezmny (kerings-sszeomls) megelzhet legyen. Az EWS 3 azonnali intervencit tesz szksgess. Az ilyenkor hvott segtsg ltalban a krhz intenzv terpis osztlynak munkatrsaibl, szakorvosbl s szakpolbl ll csoport
(MET, Medical Emergency Team: Krhzi Srgssgi
Csapat), amely a helysznen (osztlyon) a beteg kezelorvosval egyttesen a beteg llapott rtkeli, s
szksg szerint azonnali beavatkozst vgez (lgtbiztosts, oxignterpia, folyadk adsa stb.),
de ezzel egytt
a beteg tovbbi kezelsben javasolhat vltoztatsokrl konzultl, esetleg
a beteg progresszv elhelyezsre (rzbe, intenzv
osztlyra) tesz javaslatot, vagy
a kezel csoporttal (esetleg a beteggel vagy hozztartozjval kzsen) a DNAR-dnts fellltsban vesz rszt.
A MET-riasztst az EWS-pontrendszer alkalmazsa nlkl, egyszerbb kritriumok segtsgvel vezette be sok intzmny. A leggyakrabban hasznlt felttelrendszer (6-6. tblzat) a konkrt, riaszt param-
591
6-6. tblzat
A MET rtestsi kritriumai
Vizsgland:
MET rtestend:
A 0 Lgt
Lgti akadly brmilyen formja
B Lgzs
Lgzslells
Lgzsszm < 5 vagy > 36/perc
C Kerings
Keringsmeglls
Pulzusszm < 40 vagy > 140/perc
Systols vrnyoms < 90 Hgmm
D Neurolgia
A GCS vratlan cskkense > 2 ponttal
Egyb
Brmilyen egyb aggodalomra okot ad

vltozs
terek mellett felknlja annak lehetsgt is, hogy a

beteg llapotban bell brmilyen aggodalomra
okot ad vltozs esetn is gyors konzultcit kezdemnyezzenek.
j irnyvonalak a resuscitatiban
A reanimatolgia tudomnya folyamatosan fejldik.
Szinte llandan jelennek meg j tletek s ksrletek, melyek segtsgvel a prognzis javtst szeretnk elrni. Ezek kzl csupn nhnyat ismertetnk,
melyek az albbi hrom f csoportba sorolhatk:
a mestersges keringst hatkonyabban fenntart
eszkzk, mdszerek,
a defibrilllst gyorsabb s hatkonyabb tev
eszkzk s mdszerek s
a resuscitatio s a postresuscitatis kezels alternatv lehetsgei.
A mestersges keringst hatkonyabban fenntart
eszkzk, mdszerek
A mellkasi kompresszik hatkonysgt javt eszkzk kzl az aktv kompresszi-dekompresszi
6-5. tblzat
Korai figyelmeztet jelek (EWS)
Pontszm
Pulzusszm (1/perc)
Systols vrnyoms (Hgmm) < 70
Lgzsszm (1/perc)
101110
111129
> 130
4150
51100
81100
101199
< 35,0
nincs
< 40
<8
Hmrsklet (C)
7180
Kzponti idegrendszer
Vizelet
< 20 ml/2 ra 2050 ml/2 ra
> 200
914
1520
2129
> 30
ber
Zavart,
hangra reagl
Fjdalomingerre reagl
Nem
reagl
35,137,5
>37,5
> 50 ml/2 ra
592
LUCAS
TM
AutoPulse
TM
6-20 bra ACD-CPR s a szksges eszkz
6-22. bra. Mechanikus eszkzk a kompresszik vgzsre
(ACD-CPR) valamint az interpollt hasi kompresszik

(IAC-CPR) mdszereit tbb mint egy vtizede kidolgoztk, br a hossz tv hatsukat illeten nagy klinikai vizsglatok mg nem szlettek. Az ACD-CPR
sorn egy, a mellkasra helyezett s vkuum segtsgvel oda tapad, harang alak kzi eszkzzel a kompresszi lenyomsi fzisa utn aktv dekompresszit
hoz ltre a seglynyjt. A ltrejv negatv mellri
nyoms mrhet mdon javtja a vns visszaramlst, ezzel a kompresszik teljestmnyt. Az ACDCPR htrnya, hogy eszkzt ignyel (ami nincs mindig kznl), fraszt a seglynyjt szmra, s a srlsek veszlyt nveli (6-18. bra).
Az IAC-CPR sorn egy msodik szemly a mellkasi kompresszik diastolefzisban a hason vgez
kompresszikat. Az ilyenkor emelked intraabdominalis nyoms ugyancsak a vns visszaramlst fokozza. Htrnya, hogy egy tovbbi szemlyt ignyel
(6-19. bra). Ugyancsak a cskkentett mellri nyoms ltrehozsnak elvvel igyekszik a vns visszaramlst fokozni az Inspiratory Impedance Threshold Valve (ITV, vagyis a belgzsi kszbellenllst
bellt szelep). Az intublt beteg endotrachealis tu-
busra helyezett szelep a belgzshez egy elre meghatrozott nyoms elrst teszi szksgess. Ez a pozitv nyoms llegeztetst nem akadlyozza, de
a kompresszik diastolefzisa alatt a tgul mellkasban alacsonyabb nyoms ltrejttt teszi lehetv.
Elssorban hosszabban tart kompresszik (pl.
szllts alatt) hatkonysgnak biztostsa rdekben
alkottk meg a LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System) kszlket, mely folyamatosan
kpes aktv kompresszit s dekompresszit is biztostani, a beptett elektrdk rvn pedig az EKGmonitorozs s defibrillls is megoldhat. A kivl
hemodinamikai hatst nmikpp ellenslyozza a viszonylag gyakori s slyos srls, amelyet az erteljes mechanikus kompresszik okoznak. Hasonl ehhez az AutoPulse kszlk, mely valamivel kisebb, s
a kompresszikat a mellkas kr helyezett szles
pnton keresztl a mellkason krkrsen ri el, ezzel
kevesebb srlst okozva. Ugyanakkor az AutoPulse
nem hoz ltre aktv dekompresszit (6-20. bra).
6-21. bra. IAC-CPR
A defibrillls hatkonyabb ttele

A defibrillls hatkonyabb ttelt alighanem jl
szolgln, ha magnak a defibrillsnak a pontos
mechanizmusa ismert lenne. Jelenleg a hatkonyabb
defibrillls rdekben elssorban a defibrilltorhoz
juts idejnek lervidtst, ill. a sokk energijnak
s hullmformjnak optimalizlst kutatjk a leginkbb. A defibrilltorhoz juts idejnek lervidtse
elssorban szervezsi (s termszetesen financilis)
krds. Az AED-k megjelensvel az elektromos terpia a szakorvosi elltstl gyakorlatilag a laikus elssegly hatskrbe is bekerlhetett. A PAD-programok jelenleg a vilg sok orszgban sikerrel folynak,
s vente sok emberletet mentenek meg vele. Az AED
kszlkek egyik nagy htrnya, hogy az EKG biztonsgos analzisnek idejre a mellkasi kompresszikat fel kell fggeszteni. Kiemelt jelentsgek azok
a vizsglatok, melyek j EKG-analizl mdszert keresnek azzal a cllal, hogy a kompresszik ideje alatt
is megfelel rzkenysggel tudjk azonostani a sok-
koland s nem sokkoland ritmusokat. A hatkonysg fokozst szolglja a sokk energijnak s

hullmformjnak optimalizlsa. A bifzisos sokk
tapasztalati ton hatkonyabbnak bizonyult a monofzisoshoz kpest, gy a korszer kszlkek mr
mind bifzisos hullmformval mkdnek. Ksrleti
fzisban lv defibrilltorok a VF frekvencijnak s
amplitdjnak analzisvel segtenek meghatrozni
az optimlis sokkenergit, mely kiszmtshoz mg
az aktulisan mrhet mellkasi impedancit is figyelembe veszik. A sikerrel nem kecsegtet VF esetn a
kszlk inkbb 2 perc mellkasi kompresszit javasol, annak elteltvel pedig ismt elemzi a defibrillls
eslyeit.
Alternatv utak
A resuscitatio hromfzis modelljben emltett
metabolikus fzis prognzisnak javtsa rdekben
olyan alternatv lehetsgeket is vizsglnak, amelyek
a jelenleg mg kivdhetetlennek tn reperfzis krosods kialakulst a reperfzi kontrolljval igyekeznek megelzni. A Peter Safar Resuscitatis Kutatintzetben vizsglt Suspended Animation elve
azt jelenti, hogy a keringsmeglls utn a spontn
vrkeringst nem lltjk helyre addig, mg gyors
mdszerrel a testhmrskletet kellen le nem htttk. Ebben az llapotban, kontrolllt krlmnyek
kztt lassan jraindtott kerings mellett llatksrletekben igen j neurolgiai eredmnyt lehetett
elrni.
Etikai megfontolsok
Az jraleszts szmos jogi s etikai krdst vet fel.
Jelen tanknyv kereteit meghaladja ezek rszletes
elemzse ezrt csupn a mindennapi orvosi gyakorlatban leggyakrabban elfordul s szakmai szempontbl taln jobban megkzelthet kt f tmakrre szortkozunk.
Az jraleszts abbahagysa
A leggondosabban vgzett resuscitatis erfeszts is
az esetek nagy hnyadban eredmnytelen marad,
vagy slyos neurolgiai krosods miatt a siker krdses. Elfogadott llspont, hogy a resuscitcis erfesztseket csak addig szabad folytatni, amg a teljes
felplsre relis esly van. Termszetesen ennek
megtlse mr kornt sem egyszer. A keringsmeglls esetleg ismert oka mellett az letkor, a trsbetegsgek s fknt a mellkasi kompresszik nlkl s
a resuscitatival tlttt id hossza azok a tnyezk,
amelyek a prognzis szempontjbl tmpontot adnak. Br egysges szakmai llspont erre nincs, a legtbb hazai s nemzetkzi irnyelv elfogadja a 20
percnl hosszabban eredmnytelenl folytatott resuscitatis ksrlet felfggesztsnek jogossgt, feltve,
593
hogy nem trtnt a CPR alatt thrombolyisis (mely

esetben legalbb 6090 percig rdemes folytatni az
jralesztst). Az jralesztsi ksrlet felfggesztse
a resuscitatit irnyt csoport vezetjnek szakmai
dntse, de soha nem szabad figyelmen kvl hagyni
a reanimatiban rszt vev tbbi munkatrs vlemnyt s ugyancsak figyelemmel kell lenni az esetleg
szemlld tankra, hozztartozkra.
A keringsmeglls eltt kialakult hypothermia
esetn lnyegesen hosszabb reanimatio is neurolgiailag kivl prognzissal egyttes gygyulst eredmnyezhet. Ilyenkor a resuscitatio alatt a test lass aktv melegtst kell megkezdeni. A CPR mindaddig
folytatand, mg a maghmrsklet 35,0 oC fl nem
emelkedik.
Az jralesztstl val eltekints (Do Not Attempt
Resuscitation: DNAR)
jraleszts nem indokolt azokban az esetekben,
amikor az csak a beteg szenvedst hosszabbtja
meg, visszafordthatatlan betegsgnek vagy trsbetegsgei egyttesnek vrhatan kzeli fatlis kimenetelt odzza el. A DNAR (az jralesztsi ksrlet
mellzend) dnts az orvosi gyakorlat mindennapos rsze, akkor is, ha jogi rtelmezsnek zavarossga miatt sok esetben ezt nem akarjk beltni. Mind
jogi mind etikai szempontbl fontos lenne a DNARdntsek szakmai s formai kvetelmnyeit minden
egszsggyi intzmnyben transzparens mdon
meghatrozni s alkalmazni. A DNAR-dntsbe lehetsg szerint a kezel egszsggyi csoport tagjain
kvl a beteget s/vagy hozztartozjt is be kell vonni, s a dntst megfelelen kell dokumentlni, s
meghatrozott idszakonknt (pl. 48 rnknt) fell
kell vizsglni.
IRODALOM
Nolan J., Baskett P. (ed.): European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation, 2005, 61,
S1S189.
Somogyvri Zs., Szll A., Hauser B., Nagy .: A Magyar Resuscitatis Trsasg irnyelve az jszlttek jralesztsrl
2006. jraleszts-Resuscitatio Hungarica, 2006, Vol. 4,
5965.
Tth Z., Diszeghy Cs., Gbl G., Hauser B., Rudas L.: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt alapszint jralesztsi (BLS) valamint a kls automata defibrilltor (AED) alkalmazsra vonatkoz irnyelvei. jraleszts-Resuscitatio
Hungarica, 2006, 4, 511.
Tth Z., Diszeghy Cs., Gbl G., Hauser B., Rudas L.: A Magyar Resuscitatis Trsasg 2006. vi felntt emelt szint jralesztsi (ALS) irnyelvei. jraleszts-Resuscitatio Hungarica,
2006, 4, 1215.
Tth Z., Hauser B., Nagy ., Szentirmai Cs., jhelyi E.: A Magyar
Resuscitatis Trsasg irnyelve a gyermekek jralesztsrl. jraleszts-Resuscitatio Hungarica, 2006, 4, 4857.
TRGYMUTAT
Trgymutat
595

Bogar Lajos - Aneszteziologia Es Intenziv Terapia PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Bogar Lajos - Aneszteziologia Es Intenziv Terapia PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Aneszteziolgia s intenzv terpia

Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2008

Dr. Bogr Lajos, 2008

A kiadsrt felel a Medicina Knyvkiad Zrt. igazgatja

Felels szerkeszt: dr. Bnki Judit

Dr. Babik Barna egyetemi docens

Dr. Diszeghy Csaba

Dr. Barna Bla ny. osztlyvezet forvos

Dr. Farkasfalvi Klra egyetemi adjunktus

Dr. Btai Istvn egyetemi docens

Dr. Fazakas Jnos

Dr. Jobbgy Lajos osztlyvezet forvos

Dr. Morvay Gza klinikai forvos

Dr. Molnr Tihamr egyetemi adjunktus

Dr. Verzr Zsfia

Prof. Dr. Molnr Zsolt egyetemi tanr

Dr. Zllei va egyetemi adjunktus

Elmleti s klinikai alapok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A kzponti s perifris idegrendszer Flesdi Bla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A farmakokinetika s a farmakodinmia alapjai Krovits Jnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az altatgp Molnr Zsolt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anesztziai szvdmnyek s megelzsk Mray Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A kzponti s a perifris idegrendszer betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A pneumothorax s a mellkascsvezs Bogr Lajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fjdalomterpia Horvth J. Attila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cardiopulmonalis resuscitatio Diszeghy Csaba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Az aneszteziolgia s az intenzv terpia az orvostudomny vilgszerte gyorsan fejld szakterletei.

1.1. A kzponti s a perifris idegrendszer

1.1.1. Tudatzavarok differencildiagnzisa

A kds llapotoknak kt formja ismeretes.

jellegzetesebb tnet. Ilyennel pldul magas lz,

A tudatzavarban szenved betegek

1. ELMLETI S KLINIKAI ALAPOK

Arteria cerebri media terleti nagy infarktus

Diffz microvascularis abnormalits

Thrombocytopenis thromboticus purpura

Trfoglalssal jr primer vagy metasztatikus

Centrlis pontin myelinolysis

Strukturlis eredet comk

Metabolikus vagy gygyszeres eredet comk

1.1. A KZPONTI S A PERIFRIS IDEGRENDSZER

1.1.1-1. tblzat folytatsa

Malignus neurolpeticus szindrma

Anamnzis + klinikai tnetek

A legfontosabb idegrendszeri tnetek vizsglata

1.1.1-1. bra. Jellegzetes testtartsok

tsa kvetkezik be, tovbb az n. Kernig-jel,

1. ELMLETI S KLINIKAI ALAPOK

1.1.1-2. bra. Jellegzetes patolgis lgzstpusok

krosods lokalizcijra, ill. slyossgra utalhat. A klinikai szempontbl legfontosabb, kros

1.1. A KZPONTI S A PERIFRIS IDEGRENDSZER

elrni. A beteg llapottl fggen clzott elhrt

Nagyon zavart Kitpi a kattert, tubust,

Feszlt, de nem mozog,

Nem teljesen ber,

Rvid idre bred, szemnyits s kontaktus < 10 s

Mozgs, vagy szemnyits

Nincs vlasz hangingerre,

Sem hang, sem fizikai

1. ELMLETI S KLINIKAI ALAPOK

Kiszedi magbl az endotrachelis tubust, a kattereket, megprbl kimszni

A verbalis megnyugtatsi ksrlet ellenre sem nyugszik meg, elharapja

Szorong, vagy kiss agitlt, megprbl fellni, de verblisan megnyugtathat.