REPUBLIQUE FRANAISE

MISE AU POINT
SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA FIEVRE CHEZ LENFANT
Introduction
A la suite de lidentification deffets indsirables rares, mais particulirement graves, associs la prise
dantipyrtiques chez lenfant, certaines stratgies de traitement de la fivre ont rcemment t remises en
cause. Par ailleurs, lobjectif de la prise en charge de lenfant fbrile a considrablement volu au cours des
dernires annes ; il est dsormais plus centr sur lamlioration de son confort que sur une recherche
systmatique de lapyrexie.
Dans ce contexte, lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) a souhait redfinir
les bnfices attendus des diffrents types de traitement et prciser les risques, qui doivent tre pris en compte
lors de la prescription. A partir des donnes actualises de pharmacovigilance, lAfssaps a labor la prsente
mise au point, avec la participation dun groupe dexperts et en liaison avec la Socit Franaise de Pdiatrie.
La fivre : dfinition et mthodes de mesure
La fivre est dfinie par une lvation de la temprature centrale au-dessus de 38C, en labsence dactivit
physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une temprature ambiante tempre ; ce nest
qu partir de 38,5C quil est ventuellement utile dentreprendre un traitement.
Au niveau crbral, la temprature corporelle est dtermine par le centre thermorgulateur ; le point
dquilibre thermique est dplac vers le haut en cas de fivre. Elle se distingue en cela de lhyperthermie, o
laugmentation de la temprature est due une accumulation de chaleur dorigine exogne (coup de chaleur)
ou endogne (effort physique intense, par exemple).
Il ny a pas de consensus pour diffrencier les fivres modres ou leves en fonction du niveau de
temprature. Des fivres, la plupart du temps trs leves (plus de 41C), peuvent saccompagner
exceptionnellement de dfaillance multi-viscrale, dans le cadre dun syndrome fivre-hyperthermie chez
des enfants trop couverts1.
La mthode de rfrence pour mesurer la temprature corporelle est le thermomtre lectronique par voie
rectale. En pratique quotidienne, certaines mthodes de dpistage, moins prcises, sont intressantes parce
quelles vitent le stress, voire les traumatismes, que peut entraner la prise de temprature rectale ; on peut
ainsi utiliser les bandeaux cristaux liquides apposer sur le front, le thermomtre lectronique par voie
buccale ou axillaire (qui ncessite des temps de prise plus longs et a linconvnient dune sous-estimation
frquente) et le thermomtre infrarouge, gnralement utilis par voie auriculaire, qui prsente lavantage
dun temps de prise trs rapide (une seconde)2.
Rle physiopathologique de la fivre
La fivre est un des moyens de rponse de lorganisme aux infections3. Elle est galement prsente dans les
maladies inflammatoires, rares chez lenfant.
La fivre peut avoir un effet bnfique lors dinfections invasives svres (purpura infectieux, septicmie) et il a
t observ que des infections graves non fbriles taient associes une augmentation de la
mortalit4,5,6,7,8,9. Par ailleurs, quelques publications indiquent que lutilisation dantipyrtiques pourrait retarder
la gurison de certaines infections virales10,11,12.
Au total, il nexiste cependant pas de donnes ayant un niveau de preuve suffisant pour soutenir lhypothse
que la fivre doit tre respecte13.

143/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - tl. +33 (0)1 55 87 30 00 - www.afssaps.sante.fr

Les objectifs du traitement

En dehors de pathologies neurologiques (mningites, encphalites), pouvant se compliquer de convulsions
et ncessitant un traitement tiologique urgent, des convulsions peuvent tre observes lors daccs de fivre,
chez 2 5% des enfants, jusqu lge de 5 ans, avec une incidence maximale entre 18 et 24 mois ; ces
enfants prsentent gnralement une prdisposition familiale14. Il nexiste pas de donne en faveur dun effet
prventif du traitement antipyrtique, sur la survenue de ces convulsions en climat fbrile.
Chez des enfants ayant des antcdents de fivre accompagne de convulsions, le risque de rcurrence est
lev au cours des deux annes qui suivent le premier pisode, surtout si la premire crise a eu lieu avant
lge de 2 ans15 ; aucun des mdicaments, qui ont pu tre tudis versus placebo (notamment libuprofne, le
paractamol, le diazpam, seuls ou en association), na dmontr une efficacit prventive lors
dadministration au moment des pousses fbriles16,17,18. Il en est de mme pour les mthodes physiques19.
Au total, il faut souligner :
que la fivre nest quun symptme,
quelle nentrane que trs rarement des complications et quil nexiste pas de traitement prventif des
convulsions.
Il ny a donc pas lieu de la craindre spcifiquement. La recherche de lapyrexie ne constitue pas un objectif en
soi et ne doit pas conduire des traitements systmatiques (notamment pour maintenir lenfant en collectivit).
En revanche, la fivre peut saccompagner dun inconfort (diminution de lactivit, de la vigilance, de lapptit,
des rapports sociaux, prsence de cphales, changement de lhumeur) qui peut tre important et dont le
soulagement est justifi.
Par ailleurs, toute fivre ncessite une recherche de sa cause, ce qui pourra conduire un traitement
spcifique ; de plus, cette recherche peut apporter des lments importants pour le choix du traitement
symptomatique en identifiant, par exemple, une contre-indication ventuelle tel ou tel antipyrtique.
Modalits de traitement
A - Mthodes physiques
Elles reproduisent les changes que lorganisme met naturellement en jeu avec le milieu extrieur pour assurer
sa rgulation thermique ;
par radiation (dshabillage),
par conduction (prise de boissons fraches, bain frais, poches de glace)
par vaporation (brumisation, mouillage)
par convection (utilisation dun ventilateur, qui potentialise par exemple leffet du mouillage ou du
dshabillage).
Les facteurs limitants de ces diffrentes mthodes physiques sont :
labsence dtude de mthodologie correcte les valuant,
une efficacit modeste, seules quelques tudes sur le mouillage apportant la preuve dun effet
antipyrtique13,

un effet qui cesse trs rapidement larrt de la mthode de refroidissement,

et surtout, un inconfort, parfois important et toujours prsent, car tout ce qui tend rduire la
temprature dtermine par lorganisme au niveau central est peru comme dsagrable20.

Au total, trois mesures simples, en association au traitement mdicamenteux, sont privilgier :

proposer boire frquemment, en prfrant une boisson bien accepte par lenfant une boisson trs
frache, qui nentranera au mieux quune baisse limite de la temprature,
ne pas trop couvrir lenfant,
arer la pice.
Lutilit des autres mesures, en particulier le bain frais, est remise en cause au regard de leurs inconvnients.

B - Mdicaments
A la diffrence des mthodes physiques, ils agissent principalement sur les mcanismes de rgulation centrale
de la temprature corporelle. En France, quatre mdicaments peuvent tre utiliss, en premire intention :
le paractamol ;
libuprofne et le ktoprofne, drivs arylcarboxyliques, seuls anti-inflammatoires non strodiens
(AINS) ayant une autorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement de la fivre chez
lenfant ; noter que trois autres AINS peuvent tre utiliss en pdiatrie (lacide mfnamique, lacide
niflumique et lacide tiaprofnique), mais pas pour leurs proprits antipyrtiques ;
laspirine (acide actylsalicylique), qui est galement un AINS, puisquelle en partage le mode daction
(inhibition de la synthse des prostaglandines par blocage des cyclo-oxygnases), mais qui se
distingue des autres mdicaments de cette classe par un effet indsirable particulier, le syndrome de
Reye (cf. ci-dessous).
De ces quatre mdicaments, seul le ktoprofne usage pdiatrique, encore peu utilis, est inscrit sur la liste
II ; la grande majorit des spcialits, utilises pour le traitement de la fivre chez lenfant, est donc aujourdhui
disponible sans ordonnance. Alors que le traitement antipyrtique est souvent instaur de manire spontane
par les familles, la prescription mdicale conserve pourtant une influence dterminante, les mdicaments cidessus ayant donn lieu, en France, plus de 20 millions de prescriptions au cours de lanne 2003.
Au vu de deux mta-analyses rcentes, il semble que libuprofne aurait, aprs administration dune dose
unique, une efficacit lgrement suprieure au paractamol, notamment en terme de rapidit daction,
avantage qui ne peut cependant pas tre affirm compte tenu de la diversit des mthodologies mises en
uvre21-22. Plus que la lutte contre la fivre, cest lamlioration du confort de lenfant qui est dsormais
lobjectif principal du traitement ; ce titre, le paractamol semble efficace sur lactivit et la vigilance23. Au
total, on peut considrer que le paractamol, libuprofne et laspirine, utiliss aux posologies recommandes
par lAMM, ont une efficacit identique. En revanche, le profil deffets indsirables des trois molcules diffre
sensiblement, ce qui en fait un critre de choix dterminant.
Le paractamol
Il a des effets antipyrtiques et antalgiques, mais son mode daction nest pas compltement connu. Il ne
partage pas les effets indsirables communs aux AINS (notamment aux niveaux digestif et rnal) et prsente
un faible risque dinteractions mdicamenteuses, ce qui nest pas le cas des AINS. Les principaux effets
indsirables du paractamol sont :
Toxicit hpatique : une cytolyse hpatique peut survenir dans deux circonstances :
- lors de l'administration de doses quotidiennes supra-thrapeutiques en prises rptes. La
multiplication des prises, les erreurs d'administration ou encore l'administration concomitante de
plusieurs mdicaments contenant du paractamol sont les principales causes de surdosage. Les
familles doivent tre mises en garde contre ce risque de surdosage. En effet, environ 140 spcialits,
usage pdiatrique et contenant du paractamol, sont commercialises en France et, lors de la
prescription, il convient de vrifier l'absence de paractamol dans la composition des autres
mdicaments pris simultanment.
- en cas de prise massive en une seule fois, la dose hpatotoxique tant de plus de 150 mg/kg chez
l'enfant.
Allergie : elle est exceptionnelle.
Thrombopnie : des cas trs exceptionnels ont t signals.
En 2003, lutilisation du paractamol, en France, restait largement prdominante chez lenfant, avec prs des
deux tiers des prescriptions.
Les AINS
Ils prsentent des effets antipyrtiques, antalgiques et anti-inflammatoires, lis linhibition de la synthse des
prostaglandines. Leffet anti-inflammatoire reste cependant minime aux posologies antipyrtiques et
antalgiques de ces produits et napporte pas un gain dmontr pour le traitement de la fivre chez lenfant.
Libuprofne est indiqu chez lenfant de plus de 3 mois et le ktoprofne chez lenfant de plus de 6 mois. Suite
la commercialisation dun nombre important de spcialits contenant de libuprofne, on se trouve confront
au mme risque de prises concomitantes que celui dcrit ci-dessus pour le paractamol. Les principaux effets
indsirables de ces AINS sont :
Infections des tissus mous : en 2003, la Commission nationale de pharmacovigilance a examin 22
cas dabcs cutan, de cellulite, de fasciite, de fasciite ncrosante, dinfection cutane, de ncrose
cutane, de pyodermite et de pyodermite gangrneuse, survenus chez des enfants de moins de 15

ans ; ceux-ci taient atteints de varicelle dans 18 cas. La varicelle peut, exceptionnellement, tre
lorigine de graves complications infectieuses de la peau et des tissus mous et quelques publications
internationales ne permettent pas dcarter le rle favorisant des AINS dans laggravation de ces
infections24,25. Dans ces conditions, la prise dAINS doit tre vite en contexte de varicelle.
Effets indsirables digestifs : en 2003, une enqute nationale de pharmacovigilance a recens des cas
exceptionnels dhmorragies digestives et dulcrations sophagiennes ou gastriques, chez lenfant
de moins de 15 ans, confirmant le risque dcrit dans la littrature internationale26.
Effets indsirables rnaux : en 2004, une enqute nationale de pharmacovigilance portant sur les AINS
aryl-carboxyliques a recens des cas exceptionnels dinsuffisance rnale aigu, qui sont galement
dcrits dans la littrature27. La dshydratation (notamment en cas de gastro-entrite) et la prsence
dun terrain particulier (insuffisance rnale dbutante, rein unique) sont des facteurs favorisants.
Effets sur lhmostase : laction rversible des AINS sur les plaquettes sanguines entrane un risque
dallongement du temps de saignement.
Autres : dexceptionnelles ractions allergiques cutanes, atteintes cutanes svres (syndrome de
Stevens-Johnson, syndrome de Lyell), atteintes hmatologiques (anmie hmolytique, neutropnie)
et atteintes hpatiques (cytolyse, cholestase) ont galement t rapportes.

En France, libuprofne reprsente environ 25 % du total des prescriptions dantipyrtiques chez lenfant et a
vu son utilisation considrablement progresser ces dernires annes.
Laspirine
Du fait de son mode daction commun avec les AINS, elle en partage les effets indsirables, notamment en ce
qui concerne les risques allergique, digestif et rnal. En outre, il faut rappeler la survenue ventuelle des effets
indsirables suivants :

Syndrome de Reye : lutilisation de laspirine chez lenfant est significativement associe la survenue
de ce syndrome (atteinte crbrale non inflammatoire et atteinte hpatique) souvent mortel, dans un
contexte dinfection virale. En France, son incidence tait, en 1996, de 0,7/100 000 enfants.
Effets sur lhmostase : du fait dune inhibition irrversible de la cyclo-oxygnase plaquettaire, laspirine
allonge, de faon marque, le temps de saignement.
Toxicit aigu : elle survient pour une dose unitaire suprieure 120 mg/kg, qui entrane des signes
respiratoires (hyperpne), des anomalies mtaboliques (acidose, troubles de lquilibre acido-basique),
des troubles neurologiques et digestifs.

Au contraire de libuprofne, lutilisation de laspirine chez lenfant sest restreinte au cours des dernires
annes pour se situer, en France, aux environs de 5 % du total des prescriptions dantipyrtiques.

En pratique
La fivre de lenfant ne reprsente pas, par elle-mme et sauf cas trs particuliers, un danger. Aprs
recherche de la cause, la prise en charge ventuelle dune fivre persistante, suprieure 38,5C, dans un
contexte aigu, conduit un traitement vise symptomatique qui repose sur les principes suivants :

conseiller lentourage :
o dviter de couvrir lenfant,
o darer la pice,
o de faire boire lenfant le plus souvent possible.
Ces mesures simples contribuent limiter lascension de la temprature, augmenter lefficacit du traitement
mdicamenteux et maintenir une hydratation correcte de lenfant. Les autres mthodes physiques, comme le bain
2C en dessous de la temprature corporelle, ne sont utiles que si elles ne vont pas lencontre de lobjectif principal
du traitement, qui est la lutte contre linconfort.
ne prescrire quun seul mdicament antipyrtique, aucune tude nayant dmontr lintrt dune alternance ou
dune association systmatique ; seule, une fivre mal tolre, malgr un traitement bien conduit pendant au moins 24
heures, ncessite une rvaluation mdicale, qui seule peut juger du bien-fond de la substitution ventuelle du
mdicament, voire de ladjonction dun second antipyrtique. De plus, il est dconseill dassocier laspirine un AINS
ou dassocier deux AINS.
choisir le mdicament de premire intention en fonction des contre-indications (cf. tableau), mises en garde
et prcautions demploi et en les respectant strictement :

Contre-indications

Paractamol

AINS

Aspirine

Hypersensibilit au paractamol

Hypersensibilit lAINS concern

Hypersensibilit laspirine

Insuffisance hpato-cellulaire

Antcdent druption cutane,

dasthme ou de choc
anaphylactique, dclench par la
prise dAINS ou de substance
d'activit proche (aspirine)

Antcdent druption cutane,

dasthme ou de choc
anaphylactique dclench, par la
prise daspirine ou de substance
d'activit proche (AINS)

Insuffisance rnale svre

Insuffisance rnale svre

Ulcre gastro-duodnal en
volution

Ulcre gastro-duodnal en
volution

Insuffisance hpatique svre

Insuffisance hpatique svre

Insuffisance cardiaque svre non

contrle

Insuffisance cardiaque svre non

contrle

Lupus rythmateux dissmin

(pour libuprofne)

Toute maladie ou risque

hmorragique constitutionnel ou
acquis
Mthotrexate

Prcautions
particulires

A viter en cas de varicelle

Une insuffisance rnale
fonctionnelle peut survenir chez les
sujets prsentant des facteurs de
risque tels quune situation
dhypovolmie (notamment par
diarrhe, vomissements) ou une
maladie rnale prexistante

A viter en cas de viroses, en

particulier, varicelle et pisodes
dallure grippale
Une insuffisance rnale
fonctionnelle peut survenir chez
les sujets prsentant des facteurs
de risque tels quune situation
dhypovolmie (notamment par
diarrhe, vomissements) ou une
maladie rnale prexistante

vrifier que lenfant na pas dj absorb le mme antipyrtique sous une forme ou sous une autre ;

prescrire le mdicament antipyrtique dose efficace, en respectant les schmas posologiques suivants :
o pour le paractamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises, sans dpasser 80 mg/kg/jour,
o pour libuprofne : 20 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, sans dpasser 30 mg/kg/jour,
o pour laspirine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.

Lors de la prescription, il est indispensable de bien expliquer ces recommandations lentourage, y compris
aux personnes en charge de la garde de lenfant.

Bibliographie
1

Beaufils F, Bourrillon A. La fivre du nourrisson. Arch Fr Pediatr, 1985 ; 42 : 53 - 61.

Branthomme E. La mesure de la temprature corporelle lors de la consultation de mdecine gnrale. Rev Prat Md Gn,
1999 ; 477 : 1841 - 2.
3
Kluger MJ. Drugs for childhood fever. Lancet, 1992 ; 339 : 70.
4
Lodder MC, Schildkamp RL, Bijlmer HA et al. Prognostic indicators of the outcome of meningococcal disease : a study of
562 patients. J Med Microbiol, 1996 ; 45 : 16 - 20.
5
Wong VK, Hitchcock W, Mason WH. Meningococcal infections in children : a review of 100 cases. Pediatr Infect Dis J,
1989 ; 8 : 224 - 7.
6
Sprung CL, Peduzzi PN, Clayton HS. Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. Crit Care Med 1990 ;
18 : 801 - 806.
7
Leclerc F, Beuscart R, Guillois B et al. Prognostic factors of severe infectious purpura in children. Intensive Care Med,
1985 ; 11 : 140 - 3
8
Clemmer TP, Fisher CJ Jr, Bone RC et al. Hypothermia in the sepsis syndrome and clinical outcome. Crit Care Med, 1992
; 20 : 1395 - 401.
9
Arons MM, Wheeler AP, Bernard GR et al. Effects of ibuprofen on the physiology and survival of hypothermic sepsis. Crit
Care Med, 1999 ; 27 : 699 - 707.
10
Stanley ED, Jackson GG, Panusarn C et al. Increased virus shedding with aspirin treatment of rhinovirus infection. JAMA,
1975 ; 231 : 1248 - 51.
11
Graham NM, Burrell CJ, Douglas RM et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen and ibuprofen on immune function,
viral shedding and clinical status in rhinovirus-infected volunteers. J Infect Dis, 1990 ; 162 : 1277 - 82.
12
Doran TF, De Angelis C, Baumgardner RA, Mellits ED. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox? J Pediatr,
1989 ; 114 : 1045 - 8.
13
Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2002, Issue 2. Art. No.: CD003676. DOI: 10.1002/14651858.CD003676.
14
Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I. Prevalence and
recurrence in the first five years of life. Br Med J, 1985 ; 290 : 1307 - 10.
15
van Stuijvenberg M, Steyerberg EW, Derksen-Lubsen G, Moll HA. Temperature, age, and recurrence of febrile seizure.
Arch Pediatr Adolesc Med, 1998 ; 152 : 1170 - 5.
16
van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW et al. Randomized controlled trial of ibuprofen syrup
administered during febrile illness to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics, 1998 ; 102 : 1 - 7.
17
Uhari M, Rantala H, Vainionpaa L, Kurttila R. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on
prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr, 1995 ; 126 : 991 - 5.
18
Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J
Pediatr, 1997 ; 131 : 922 - 5.
19
Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2003, Issue 2. Art. No.: CD004264. DOI: 10.1002/14651858.CD004264.
20
Corrard F. Confort thermique et fivre ou la recherche du mieux tre. Arch Pdiatr, 1999 ; 6 : 93 - 6.
21
Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children. Ann
Pharmacother, 2004 ; 38 : 146 - 50.
22
Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating
children's pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004 ; 158 : 521 - 6.
23
Kramer MS, Naimark LE, Roberts-Brauer R et al. Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young children with
fever of presumed viral origin. Lancet, 1991 ; 337 : 591 - 4.
24
Lesko SM. The safety of ibuprofen suspension in children. Int J Clin Pract Suppl, 2003 ; 135 : 50 - 3.
25
Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS et al.. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics,
1999 ; 103 (4 Pt 1) : 783 - 90.
26
Lesko SM. The safety of ibuprofen suspension in children. Int J Clin Pract Suppl, 2003 ; 135 : 50 - 3.
27
Ulinski T, Guigonis V, Dunan O, Bensman A. Acute renal failure after treatment with non-steroidal anti-inflammatory
drugs. Eur J Pediatr, 2004 ; 163 : 148-50.
2

Ont particip la rdaction de cette mise au point les experts suivants :

Didier ARMENGAUD - Centre Hospitalier, Saint-Germain-en-Laye, Elisabeth AUTRET-LECA - Hpital Bretonneau,
Tours, Jacques BELEGAUD Paris, Michel BIOUR - Hpital Saint-Antoine, Paris, Antoine BOURRILLON - Hpital
Robert Debr, Paris , Franoise BRION - Hpital Robert Debr, Paris, Jacques CARON - Centre Hospitalier
Rgional et Universitaire, Lille, Charles CAULIN - Hpital Lariboisire, Paris Bertrand CHEVALLIER - Hpital
Ambroise Par, Boulogne-Billancourt, Robert COHEN - Saint-Maur, Franois CORRARD - Combs-la-Ville, JeanPaul DOMMERGUES - Hpital de Bictre, Le-Kremlin-Bictre, Pierre FOUCAUD - Centre Hospitalier Andr
Mignot, Le Chesnay, Christian JACQUOT - Facult de Pharmacie, Chtenay-Malabry, Genevive JOLIMOY Centre Hospitalier Universitaire, Dijon, Jean-Paul LEMAIRE Beauvais, Grard PONS - Hpital Saint-Vincent-dePaul, Paris, Olivier REVEILLAUD Bivres, Jean-Marc TRELUYER - Hpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris, Daniel
VITTECOQ - Hpital Paul Brousse, Villejuif
Participation de lAfssaps
Claire-Marie BOUTRON, Anne CASTOT, Bernard DELORME, Catherine DEGUINES, Carmen KREFT-JAS,
Natalie HOOG-LABOURET, Vronique LAVERGNE, Isabelle SIMONET