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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

FACULTAD DE PSICOLOGA
EXTENSIN ULICA CHIVILCOY

CTEDRA PSICODIAGNSTICO
AO 2014

Trabajo monogrfico: ESQUIZOFRENIA

Prof. Adjunto a cargo:


Psic. Marta Garca de la Fuente

Alumnas:
Sofia Gutierrez Leg.: 92914/4
Noelia S. Quintano Leg.: 93001/3
Carla V. Romano Leg.: 93040/1

Introduccin
Salgo vencedor si bien tras muchos amargos sufrimientos y privaciones- de esta
lucha, tan desigual en apariencia, de un hombre solo y dbil contra el propio Dios;
y salgo vencedor porque el orden del universo est de mi parte. Daniel Paul
Schreber
Al estudiar las estructuras psquicas, nos encontramos con una psicosis crnica
que se caracteriza por una transformacin profunda y progresiva del sujeto quien
cesa de construir su mundo en comunicacin con los dems- y que implica un
conjunto de trastornos en la fusin armoniosa y en la coordinacin de los diversos
elementos y aspectos de su personalidad que tienden a evolucionar hacia la
disgregacin de la misma. Cuando se altera la unidad que debe existir en la
personalidad, el afecto tiende a ser inapropiado, el pensamiento a ser
desordenado, la conducta a ser regresiva y la realidad se falsifica en forma de
alucinaciones y falsas percepciones. Contribuyendo a este empobrecimiento de la
personalidad, existe una tendencia a desarrollar estados de fantasa que la
desorganizan y el individuo tiende a retraerse en forma autstica de lo cual resulta
un deterioro en los hbitos. El trmino que actualmente se utiliza para designar
esta entidad nosolgica es el de esquizofrenia, del griego
clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn,
entendimiento, razn, mente. La esquizofrenia es una de las formas ms
frecuentes de las psicosis graves y se presenta en el 15 a 20 por ciento de los
primeros ingresos en los hospitales pblicos para enfermos mentales. Debido a su
tendencia a la cronicidad y a que no acorta la vida de quien la padece, es habitual
encontrar que el 60 por ciento de los enfermos internados en hospitales del estado
est constituido por esquizofrnicos.
Dada su frecuencia de presentacin, nos parece pertinente, en primer lugar,
desarrollar una descripcin precisa de dicha estructura, que incluya su
etiopatogenia, las formas clnicas que comprende y la sintomatologa que
manifiesta. Tal desarrollo remite a la importancia del diagnstico diferencial,
imprescindible para la elaboracin de un pronstico y un tratamiento que tengan

en cuenta las diferencias individuales de cada caso para que la subjetividad del
enfermo no se vea cancelada y reducida bajo una designacin diagnstica.
En segundo lugar, enumeraremos los indicadores patognomnicos (y
compartidos) que permiten delimitar la forma de presentacin esquizofrnica en la
diversidad de tcnicas, psicomtricas y proyectivas, que pueden incluirse en una
batera psicodiagnstica.
Por ltimo, se articular todo lo antes desarrollado con un caso clnico provisto por
la ctedra, ejemplificando as las diferentes manifestaciones que remiten a la
estructura esquizofrnica en el material psicodiagnstico.
Siendo la esquizofrenia objeto de desarrollo terico de diversos autores, desde el
siglo XIX hasta la actualidad, nos parece ineludible comenzar haciendo un repaso
de la produccin de los mismos en torno a la entidad en cuestin.

Revisin histrica
Me maravillo a menudo de que la historia resulte tan pesada porque gran parte de
ella debe ser pura invencin. Jane Austen
Aunque antes no reciba ese nombre, hace mucho tiempo que se reconoci el
cuadro clnico que ahora conocemos como esquizofrenia. En 1849, John Collony
describi un estado ms o menos parecido a la melancola en el que caan con
frecuencia las personas jvenes, quienes se volvan indolentes y continuaban sus
ocupaciones habituales en forma mecnica y sin inters volvindose as
extremadamente apticos.
En 1860, el psiquiatra belga Morel utiliz por primera vez el trmino demencia
precoz en el caso de un nio que mostraba un estado de depresin melanclica
donde una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplaz toda su
actividad previa. Morel interpret esta desorganizacin de la personalidad como
una detencin del desarrollo que deba agruparse, junto con la debilidad mental,
entre las variantes de la degeneracin intelectual, fsica y moral que resultan de
factores hereditarios.
El siguiente paso en la historia de la demencia precoz fue la descripcin que
Hecker hizo en 1871 de la hebefrenia, aunque el trmino ya haba sido utilizado
antes por Kahlbaum. Hecker consider que la hebefrenia era una enfermedad
progresiva de la pubertad y la adolescencia cuyos rasgos caractersticos eran
principalmente la sucesin de diversas formas o su aparicin cambiante
(melancola, mana, confusin), una rpida evolucin del padecimiento y un
deterioro final (debilitamiento psquico) que poda observarse desde las primeras
etapas de la enfermedad.
Otro paso en el desarrollo del concepto, fue la descripcin que Kahlbaum hizo, en
1874, de la catatona o locura de tensin, estado en el que el paciente se sienta
inmvil, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volicin aparente, sin
ninguna impresin ante los estmulos sensoriales, y algunas veces con una
flexibilidad crea bastante bien establecida, igual que en la catalepsia. Kahlbaum

supona que la catatona era el sntoma de una enfermedad de la estructura


cerebral.
En 1896, Emil Kraepelin propone la existencia de un comn denominador entre
sndromes tan aparentemente distantes como la hebefrenia de Hecker, la
catatona de Kahlbaum y muchas psicosis paranoides. Define la demencia precoz
como un sndrome preciso, introduciendo as orden en lo que antes haba sido un
caos respecto de la observacin y la clasificacin.
En 1906, Adolf Meyer elabor la tesis de que la demencia precoz no era una sola
entidad nosolgica sino ms bien un tipo de reaccin que se desarrolla en ciertas
personalidades como resultado de una dificultad progresiva para adaptarse.
Otro detalle culminante en la historia de la demencia precoz fue el momento en E.
Bleuler propuso en 1911 el trmino esquizofrenia (divisin de la mente). Bleuler
consideraba que la falta de armona o divisin de la expresin psicobiolgica de la
mente as como la desintegracin de la sntesis previa del pensamiento, el
sentimiento y la actividad, son ms definidas y distintivas de la enfermedad, que
los complejos sintomticos enfatizados por Kraepelin.
En el mismo ao en que Bleuler llega a la conclusin de que la etiqueta demencia
precoz ya no poda considerarse satisfactoria, Freud publica por primera vez
Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (dementia
paranoides) descrito autobiogrficamente basado en las Memorias de un
enfermo nervioso del presidente Daniel Paul Schreber. Si bien Freud abord el
problema de las psicosis en una etapa muy temprana de sus investigaciones
sobre psicopatologa, no hay, en ninguno de sus escritos anteriores (ni
posteriores), modificacin esencial alguna de las concepciones que sobre las
mismas verti en este trabajo: las psicosis, en sentido amplio, pueden explicarse
por un trastorno en la localizacin de la libido. As, Freud logra hacer concordar los
mecanismos de la esquizofrenia con su teora de la formacin del sntoma
neurtico, agrupando todos los fenmenos alrededor del concepto bsico de
regresin. Sin embargo, la importancia del anlisis de Schreber no se limita en

absoluto a luz que arroja sobre los problemas de las psicosis sino que, en muchos
aspectos, fue un preanuncio de los trabajos metapsicolgicos en los que Freud se
embarc tres o cuatro aos ms tarde.
Puesto que las concepciones actuales de la esquizofrenia se basan principalmente
en los esquemas de Kraepelin, Bleuler, Meyer y Freud, a continuacin haremos un
breve comentario de cada uno de ellos.
Kraepelin, como ya se dijo, agrup diversos sndromes mentales y concluy
que todos eran manifestaciones de una sola entidad patolgica, a la que le
dio el nombre de demencia precoz. Si bien no se interes en el significado
psicolgico de los sntomas, a travs de sus penetrantes observaciones
aport una excelente descripcin clnica del trastorno y lo clasific en
varios tipos (simple, hebefrnico, catatnico y paranoide). Kraepelin
pensaba que estos sndromes clnicos provenan del mismo proceso
patolgico puesto que tenan en comn un comienzo temprano (en la
adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta) y una evolucin
hacia un estado similar a la demencia. Se opuso a cualquier teora que
intentara explicar la conducta del paciente desde un punto de vista
psicolgico ya que atribua las causas de los diversos rasgos clnicos a una
enfermedad degenerativa del cerebro o a trastornos metablicos que
producan autointoxicacin, cuyos resultados consistan en un
debilitamiento de las reacciones emocionales y volitivas y una prdida de
las conexiones armoniosas entre las reacciones emocionales, volitivas e
intelectuales.
Bleuler, por su parte, pensaba que la enfermedad no era una de-mencia (mente
disminuida), sino ms bien un estado inarmnico de la mente en el cual
coexistan al mismo tiempo las tendencias, los pensamientos y las
potencialidades ms contradictorias, dando como resultado una divisin de la
armona de la personalidad. Segn esta concepcin, el desenlace de la
enfermedad no necesariamente consista en un deterioro y el diagnstico no tena
nada que ver con la evolucin del padecimiento. Bleuler fue el primero en sealar

que no slo era interesante sino tambin de gran importancia considerar


seriamente y desde el punto de vista cientfico el contenido de los pensamientos,
las tendencias y de todo lo que hiciera el enfermo. Not que si se estudiaban
concienzudamente podan correlacionarse con sus antecedentes vitales, sus
primeras esperanzas y miedos y con sus primeras relaciones.
Adems, hizo una divisin entre sntomas primarios y sntomas secundarios.
Denomin signos primarios a aquellos que consideraba eran manifestaciones
directas de un proceso patolgico somtico hipottico, entre ellos, la falta de
cohesin en la ligas asociativas mentales, las tendencias opuestas y
ambivalencias que dominan la vida del enfermo y la tendencia a reemplazar la
realidad con la fantasa, responsable de las diversas manifestaciones de autismo.
Entre los sntomas secundarios, que pensaba que eran de origen psquico y que
constituan intentos de adaptarse al trastorno primario, contaba las falsas
percepciones, algunas alucinaciones, los amaneramientos y los sntomas
musculares catatnicos. Convencido as de la importancia de las influencias
psicolgicas en el cuadro, comprenda que el trastorno deba tratarse con
psicoterapia dando gran nfasis a la relacin personal entre el mdico y el
enfermo.
Antes que el trabajo de Bleuler, apareci la concepcin ms dinmica de
Meyer en torno a la esquizofrenia, con su enfoque naturalista de la
conducta. Meyer enfatiz que la esquizofrenia no era una entidad patolgica
autnoma, sino una desadaptacin lgicamente comprensible si se
tomaban en cuenta las experiencias y los antecedentes vitales del enfermo.
Pensaba que la reaccin esquizofrnica poda entenderse mejor como una
desorganizacin de los hbitos que resulta de una desadaptacin
progresiva y que, en las etapas finales, hace que el enfermo se asle de la
realidad producto de la desorganizacin de la personalidad. Muchos de los
sntomas representaban, para l, tentativas malogradas y torcidas de
lograr un balance y una reconstruccin y prefiri denominar parergasia a
la conducta o accin psicobiolgicamente integrada que estuviera
distorcionada. Meyer opinaba que poda excluirse una etiologa orgnica y

no estaba de acuerdo con la idea de que el padecimiento siempre


evolucionara hacia un deterioro intelectual progresivo. Fue uno de los
primeros en recalcar que no interesaba tanto hacer un diagnstico
clasificable, sino estudiar los hechos y los factores que actan en cada
paciente y en sus cualidades positivas.
Si bien puede decirse que Bleuler y Meyer hicieron avanzar en forma
importante la comprensin de la esquizofrenia al interpretar en trminos
dinmicos las manifestaciones observadas, Meyer critic los conceptos de
Bleuler ya que presuponan un dualismo no demostrable entre la mente y el
cuerpo.
Para Freud, en las psicosis existe un conflicto entre el yo y la realidad. El
psictico rechaza la realidad y se procura, a travs de sus sntomas, una
neorealidad que le sea ms tolerable. Cuando en psicoanlisis se habla de
esquizofrenia, se refiere a un aislamiento narcisista y a una regresin asociada la
debilidad del yo. El individuo esquizofrnico regresa a las primeras etapas
narcisistas del desarrollo psicosexual, perodo en el que el yo surge por primera
vez a la existencia. Regresa a etapas primitivas, autoerticas y se basta a s
mismo para proporcionarse satisfaccin. El yo se debilita pero no se destruye; sin
embargo, est tan alterado que permite un rompimiento con la realidad. De ah,
las afirmaciones el esquizofrnico ha regresado al narcisismo; el esquizofrnico
ha perdido sus objetos; el esquizofrnico se ha a apartado de la realidad; el yo
del esquizofrnico se ha derrumbado.
La contribucin psicoanaltica a las investigaciones en este terreno slo puede
contribuir una parte de una teora general de la esquizofrenia, si bien una parte
esencial de la misma.

Cabe destacar que, en la actualidad, se han eliminado en mayor o menor grado


los conceptos clsicos de estos autores pero que todava no se va ms all de las
hiptesis de trabajo en torno de ellos. No obstante, se tiende a enfatizar cada vez
ms la importancia de las experiencias psicolgicas subjetivas.

A continuacin se presenta una lnea de tiempo que resume la revisin histrica


antes expuesta.

Etiologa
Autores postfreudianos
M. Mahler: Patologas en las etapas simbiticas (responsabilidad de la madre por
ausencia u omniprescencia. Falla en la significacin del movimiento pulsional)
M. Klein: Ansiedades bsicas inadecuadamente metabolizadas por la madre
J. Lacan: Forclusin del significante fundamental (no aparece como registro y se
produce un agujero en la simbolizacin)
D. Winnicott: Cristalizacin del fracaso ambiental para generar espacio para la
fantasa y el juego
P. Aulagnier: Produccin generada por la imposibilidad del portavoz para tender
el proyecto de un futuro yo, diferente a una extensin del narcisismo materno,
con lo implica de violencias excesivas

La hiptesis dopaminrgica
Desde la biologa, los sntomas positivos de la esquizofrenia (trastornos del
pensamiento, delirios y alucinaciones) parecen involucrar un exceso de actividad
en ciertos circuitos neurales en los que participa la dopamina como
neurotransmisor mientras que los sntomas negativos (falta de reactividad
emocional, habla escasa, falta de iniciativa y perseverancia, anhedonia y
aislamientos social) parecen estar ocasionados por procesos evolutivos
degenerativos que alteran el funcionamiento de ciertas regiones cerebrales. Estos
ltimos estn ocasionados por una hipofrontalidad o disminucin de la actividad de
los lbulos frontales (en especial de la corteza prefrontal dorsolateral). La causa
este fenmeno es la disminucin de la liberacin de dopamina en la corteza
prefrontal por lo cual se sostiene que la esquizofrenia puede comenzar con una
prdida de neuronas que produce hipofrontalidad (al reducirse el volumen de
sustancia gris o al interrumpirse la liberacin de dopamina en esta regin). As
queda establecida una relacin entre los sntomas positivos y los sntomas
negativos de la enfermedad: la hipofrontalidad produce los primeros causando, a

su vez, una aumento de la actividad de las neuronas dopaminrgicas del sistema


mesolmbico, lo cual produce los segundos.
La herencia
Los estudios genticos han demostrado que tener un gen de la esquizofrenia
confiere una vulnerabilidad a llegar a padecerla pero que la enfermedad en s
misma est desencadenada por otros factores. Es decir que se hereda una
irregularidad que hace a la persona vulnerable ante ciertos factores ambientales
que perjudican el desarrollo cerebral o que provocan dao cerebral en una etapa
posterior de la vida; con lo cual se concluye que la esquizofrenia se debe a una
interaccin entre factores genticos y ambientales.
Las investigaciones epidemiolgicas sealaron que la incidencia de la
esquizofrenia se relaciona con varios factores ambientales, entre ellos, los
fenmenos denominados efecto de estacin y efecto de latitud. Otro posible factor
de nutricin implicado en la manifestacin de la enfermedad es la deficiencia de
tiamina o vitamina D en madres que atraviesan el segundo trimestre de embarazo,
en donde tienen lugar hechos determinantes en el desarrollo cerebral del feto. La
incompatibilidad de Rh puede ser otra condicin prenatal que aumente el riesgo de
padecer esquizofrenia.

Formas clnicas
SIMPLE: Comienza en forma gradual. Se presenta como un empobrecimiento de
la personalidad. Se observa superficialidad en las emociones y ausencia de
intereses (o intereses muy chatos). Puede llevar lentamente a una disgregacin
de la personalidad. El lenguaje empleado por los enfermos es pobre, escueto y
monosilbico. Su presentacin es menos florida que la que se da en las otras
formas clnicas y hay menos produccin.
HEBEFRNICA: Es de aparicin temprana (irrumpe alrededor de los 17 o 18
aos), con desarrollo agudo en la adolescencia. Su manifestacin es ms
llamativa que la de la forma simple porque predomina la discordancia. Los
enfermos viven en una especie de ensoacin y suelen ser internados. Su sistema
ideolgico es grandioso e inconsistente. Son frecuentes las risas inmotivadas, el
habla es incoherente y es comn el uso de neologismo.
CATATNICA: Se caracteriza por estados de estupor y excitacin, con rasgos
marcados de negativismo y trastornos psicomotores (inmovilidad, rigidez motriz,
catalepsia). La excitacin se caracteriza por una actividad motora agresiva y
desorganizada. Esta forma se ve con poca frecuencia debido a los avances
farmacolgicos.
PARANOIDES: Se identifica por las falsas percepciones y las alucinaciones.
Estas ltimas son fundamentalmente auditivas (voces de naturaleza amenazadora
y acusadora).
ESQUIZO-AFECTIVO (Noyes): Se caracteriza por episodios recurrentes que
siempre muestran una mezcla de sntomas esquizofrnicos y sntomas afectivos,
por ejemplo, el contenido mental puede estar a tal grado alejado de la realidad que
parece esquizofrnico, mientras que el estado de nimo corresponde a depresin
o jbilo exagerados. En otros casos, los rasgos afectivos predominan pero la
conducta del paciente es tan irregular que tiene que considerarse como
esquizofrnico. Tales pacientes habitualmente son resistentes al tratamiento.

SEUDONEURTICO (Noyes): Como el nombre lo indica, la dinmica es de


carcter psictico aunque el cuadro sintomtico es, por lo menos durante las
primeras etapas, neurtico. Es decir que el trastorno esquizofrnico primario est
oculto tras una fachada de manifestaciones neurticas (angustia, sntomas
fbicos, obsesivos, etc.) que cambian en forma constante pero que nunca dejan
de estar presentes. Algunos de estos enfermos tienen breves episodios psicticos
e incluso evolucionan hacia una psicosis franca, aunque con menos regresin que
el esquizofrnico habitual. Muchos reciben psicoterapia sin ningn resultado.
DESORGANIZADO (Surez Richards): Prevalece el habla y la conducta
desorganizada, la amortiguacin afectiva o inapropiada. Los pacientes pueden
parecer pueriles y necios en su comportamiento. Los sntomas afectivos y el
desorden del pensamiento son prevalentes. Adems, las ideas delirantes son
comunes y poco organizadas, como las alucinaciones.
INDIFERENCIADO (Surez Richards): Integra una categora no especfica
utilizada cuando no predominan ninguno de los rasgos de los otros subtipos.
RESIDUAL (Surez Richards): Hay una ausencia de sntomas positivos
predominantes, pero persisten los sntomas negativos, como a veces la
reaparicin de los positivos en forma atenuada.

Sintomatologa
La forma en que se inicia la esquizofrenia, excepto en el tipo catatnico, a menudo
es un proceso evolutivo gradual y hasta puede identificarse una fase transicional
pre-esquizofrnica donde puede no haber ningn sntoma patognomnico de la
enfermedad. Uno de los primeros sntomas ms frecuentes es un retraimiento, un
aislamiento. Con frecuencia el paciente parece preocupado o tiene aspecto de
estar soando, sus amigos comentan que parece estar lejos. No comparte los
sentimientos de otros y le importan poco las realidades de la situacin en la que
vive. A menudo sus planes para el futuro son vagos y poco realistas. El enfermo
ya no confa ni cree en nadie. Puede haber un deterioro aparentemente
inexplicable en su forma de trabajar. El afecto es superficial, la capacidad de
responder emocionalmente est disminuida y existe una alteracin en la riqueza y
variedad de la expresin emocional. Es comn encontrar en el esquizofrnico
descontento e irritabilidad. Est incmodo en todas partes, inquieto, taciturno e
inaccesible. Suele volverse descuidado de su apariencia personal y de su limpieza
aunque algunos esquizofrnicos expresan una preocupacin excesiva por su
condicin fsica. El enfermo siente que debera mejorar su estado con dietas y
ejercicios. Durante las primeras etapas de la esquizofrenia, el paciente a menudo
se vuelve en especulaciones abstractas, reflexiones metafsicas, temas como la
creacin o el origen del mundo, dudas religiosas, misticismos y problemas sin
significado. En esta etapa es posible que estn dispuestos a comentar sus
problemas aunque posteriormente este deseo se pierde y se vuelven inaccesibles.
Conforme pasamos de esta etapa inicial -que algunos autores denominan
premonitoria o fase de incubacin- hacia la psicosis manifiesta, va apareciendo
una aparente pobreza e incongruencia del tono afectivo. El embotamiento de los
sentimientos ms finos y el estrechamiento insidioso de los intereses, notables ya
desde las etapas incipientes, se vuelven progresivos. El paciente es incapaz de
sentir y regular apropiadamente sus emociones. El sentimiento o afecto se asla
de las realidades externas y se limita al propio yo. Algunos enfermos muestran
ms bien un afecto definido o predominante, como euforia o depresin. Estos

sentimientos, sin embargo, carecen de profundidad o de enfoque, es decir, no


tienen relacin con las circunstancias o las experiencias externas. Otra alteracin
del afecto es aquella en la cual la expresin emocional est desligada de la
realidad. Se manifiesta por una incongruencia emocional que a menudo se hace
aparente en forma de una sonrisa, una risa o una risita tonta que no tiene nada
que ver con lo que est sucediendo. Ocasionalmente aparece la hipocondra entre
las alteraciones del afecto. Las molestias fsicas, que suelen ser caprichosas o
peculiares, se presentan principalmente al comenzar la enfermedad y
desaparecen en etapas posteriores. Esta capacidad afectiva inferior, el deterioro y
el empobrecimiento de la expresin emocional y lo inadecuado o inapropiado de
las respuestas emocionales ante las situaciones, constituyen una de las formas
importantes en las cuales la personalidad se desorganiza o se divide y que
confirman la propiedad de trmino esquizofrenia empleado por Bleuler.
Cuando el inters y el afecto se alejan del material consciente y habitual al que
antes estaban ligados y se unen al contenido del inconsciente, puede aparecer un
estado que se conoce como despersonalizacin. El paciente experimenta
sensaciones de vaguedad, de irrealidad, de lejana entre l y el medio externo y de
ser un espectador de la vida en lugar de tomar parte de ella. Siente que l mismo
ha cambiado y que ya no se encuentra en su estado habitual. Como resultado,
deja de reconocerse como una personalidad y sus acciones se vuelven mecnicas
y automticas. Adems de este cambio en s mismo, el ambiente le parece poco
natural y como que ha perdido su carcter de realidad, fenmeno que se conoce
con el nombre de desrrealizacin.
El estrechamiento de la atencin es un resultado de las preocupaciones autsticas
y de la prdida que sufre el esquizofrnico respecto de la capacidad de fijar su
energa y su inters en los objetos externos. Sus respuestas suelen ser triviales y
no informativas dando lugar a lo que se denomina paralogia, un estado en el cual
la respuesta del paciente muestra que ha entendido la pregunta pero cuya
contestacin es errnea debido al razonamiento defectuoso.

En la esquizofrenia, las asociaciones de ideas pueden estar acortadas,


fragmentadas o bien, a tal grado alteradas, que carecen de relacin lgica. No es
raro encontrar que mucho antes de que el paciente desarrollara la psicosis franca,
haba mostrado prdida de cohesin en los lazos asociativos del pensamiento. En
etapas posteriores, es habitual que utilice expresiones metafricas y excntricas.
Uno de los primeros sntomas que el profesional puede observar es una cierta
falta de secuencia en las ideas o una secuencia errtica y confusa en el
pensamiento. Conforme se va estableciendo la enfermedad, las conexiones
asociativas tienden a alterarse cada vez ms, se vuelven incongruentes y, en
ocasiones, son a tal grado incompletas o imperfectas, que los comentarios del
paciente se vuelven fragmentarios, inconexos, ilgicos o incluso ininteligibles. Si el
paciente percibe que su pensamiento est alterado, puede relatar que
repentinamente alguien le extrajo los pensamientos de la cabeza. El interlocutor
encontrara concordancia si conociera la importancia semntica de las
elucubraciones autsticas del enfermo. Hay frases invariables que el paciente llega
a utilizar en forma repetida, como estereotipos. Se cree que dichas alteraciones
del pensamiento tienden a expresar, utilizando mecanismos propios del proceso
primario, los diversos problemas que afectan al enfermo. Cuando las conexiones
presentan una especial falta de cohesin, suele decirse que el pensamiento del
esquizofrnico est disperso. Muchos enfermos, sin embargo, muestran una
pobreza de asociaciones y de ideas, probablemente debido al estrechamiento de
la atencin. Es comn la utilizacin de neologismos, es decir, palabras que el
enfermo mismo elabora y que pueden entenderse como condensaciones y
simbolizaciones de complejos cargados de afecto.
Los procesos mentales del esquizofrnico pueden mostrar una tendencia al
simbolismo, el desplazamiento y la condensacin, motivo por el cual el
pensamiento de los enfermos tiende a volverse derestico. El pensamiento
derestico es un tipo placentero de pensamiento que tiende a falsificar la realidad,
descartar el pensamiento realista, lgico y cientfico y convertirse en fantasa
autstica.

El contenido ideativo que predomina en el esquizofrnico a menudo es de


naturaleza ilusoria. Las falsas percepciones suelen ser grotescas y sin significado.
No obstante, son especficas y estn adaptadas a las peculiares necesidades y
situacin psicolgicas del individuo, concuerdan con sus experiencias vitales
particulares, an cuando se alejan de la realidad en forma notable. En las primeras
etapas de la enfermedad, las falsas percepciones pueden no estar fijas y el
paciente puede hasta dudar de sus ideas. Sin embargo, en etapas posteriores
stas se instalan con el carcter de hechos reales para el enfermo. Las falsas
percepciones sirven, con bastante efectividad, para reorganizar las situaciones de
su vida y para manejar problemas tales como impulsos coercitivos y tendencias
obstaculizados. En ningn otro tipo de trastorno se dramatizan y simbolizan tan
cuidadosamente, en forma fantstica, los problemas, deseos y conflictos del
paciente.
Las alucinaciones son la proyeccin de los impulsos y las experiencias interiores
hacia el mundo externo en trminos de imgenes perceptuales. El material
inconsciente y las tendencias mal adaptadas franquean la barrera y crean
percepciones sensoriales, tal vez muy simbolizadas, en respuesta a las
necesidades y los problemas psicolgicos. Los deseos repudiados y los
sentimientos de culpa se proyectan en forma de alucinaciones auditivas que, igual
a la voz de la conciencia, acusan y critican. El enfermo, debido a su yo
desorganizado y a su incapacidad de reconocer el origen o el significado de sus
alucinaciones, cree en la realidad de esas imgenes proyectadas, las acepta al pie
de la letra y reacciona de acuerdo a lo que l ha aceptado como realidad. El
esquizofrnico puede encontrar que sus alucinaciones son a tal grado tiles, que
se niega a abandonarlas. Como consecuencia stas llegan a constituir uno de los
medios ms preciados de que el enfermo dispone para adaptarse, de modo que
se ocupa cada vez ms no de un mundo real sino de un mundo alucinatorio,
protegido de los trastornos de la realidad. Las alucinaciones de tipo auditivo son
las ms frecuentes limitndose las visuales a las fases agudas de la psicosis. H.
Ey divide a las alucinaciones en dos grupos:

Experiencias delirantes y alucinatorias: como manifestaciones positivas de

la desestructuracin de la conciencia.

Alucinaciones notico-afectivas: como manifestaciones del trabajo de

elaboracin de las psicosis delirantes crnicas. Esta ltima, a su vez, es


subdividida en tres tipos: el tipo sistemtico, el tipo fantstico y el tipo autstico,
siendo este ltimo caracterstico de la esquizofrenia.
Cuando las alucinaciones aparecen por primera vez, a menudo se acompaan de
una tensin emocional considerable y pueden ejercer sobre el enfermo una
influencia inquietante y angustiante. Conforme pasa el tiempo llegan a importarle
poco al paciente y ejercen menos influencia sobre su conducta.
Los delirios tienen una estructura similar a la de las alucinaciones. Son juicios
equivocados de la realidad, que se basan en la proyeccin. Mientras que los
elementos de las alucinaciones se reducen a sensaciones perceptivas, los delirios
se hallan estructurados sobre ideas ms complicadas y, a veces, sistematizadas.
Tal como las alucinaciones, pertenecen, a veces, al tipo de realizacin de deseos
pero, la mayor parte de las veces, son penosos y atemorizantes. Si bien
representan un intento de reemplazar las porciones perdidas de la realidad,
contienen a menudo elementos de la realidad repudiada que, a pesar de todo,
regresan, y partes de los impulsos rechazados, al mismo que tiempo que
exigencias proyectadas del supery. Entre los delirios ms comunes se hallan el
delirio de persecucin, el delirio de celos, el delirio litigante, la erotomana y las
ideas de referencia o las de ser influido. A menudo es dado encontrar en los
esquizofrnicos ideas delirantes de menor importancia, menos tpicas y
sistematizas que en otras psicosis. Representan interpretaciones incorrectas de
hechos reales, debidas a la orientacin narcisista del paciente. Todo lo que ocurre
tiene para este un significado especial y es vivido dentro de un marco subjetivo e
irracional de relacin. Los delirios, en suma, como las alucinaciones, son
mezclas de elementos perceptivos, pensamientos y recuerdos, sistemticamente
deformados de acuerdo con tendencias definidas que representan deseos
instintivos rechazados, as como tambin amenazad del supery.

Entre otros sntomas importantes de la esquizofrenia estn los trastornos del


impulso y la conacin. Se trata de actividades extraas, inexplicables y repentinas
que se originan en una falta de asociacin e integracin armoniosa entre las
tendencias, los afectos y los deseos, factores que con frecuencia tienen objetivos
incompatibles o cambiantes. La conducta caprichosa e impulsiva del
esquizofrnico debe considerarse como el resultado de una ambivalencia del
impulso, de una contradiccin entre las tendencias conativas. Bleuler puso gran
nfasis en este concepto, es decir, en las manifestaciones contradictorias del
impulso, de la idea o del afecto, y lo consider como un sntoma fundamental de la
esquizofrenia. En la esquizofrenia, hay dos impulsos en conflicto que controlan la
conducta en una secuencia errtica o, incluso, que luchan simultneamente para
dirigirla. A veces un esquizofrnico se resiste en forma consciente ante un
determinado impulso, no obstante, lo convierte en accin. Un trastorno habitual de
la actividad en el enfermo se traduce en evitar cualquier actividad concreta o
espontnea, perder la iniciativa o los propsitos y desarrollar un estado de
inactividad que se denomina anergia. Otro trastorno de la conacin es el
negativismo, el cual puede manifestarse como una perversin de la conducta en
forma de antagonismo al ambiente, oposicin a los deseos de los que rodean al
enfermo y, en los casos ms intensos, mutismo, rechazo de los alimentos,
resistencia a deglutir o incluso a orinar. En ocasiones, el profesional puede
encontrarse con la manifestacin opuesta e identificar una sugestibilidad
patolgica en el enfermo, es decir, una aceptacin ciega y pasiva de todo lo que el
ambiente le sugiere. El esquizofrnico puede mostrar una obediencia automtica a
las rdenes verbales; en lugar de contestar a las preguntas que se le hacen, repite
como un loro (fenmeno conocido como ecolalia) y tambin es posible que imite
inmediatamente los movimientos de alguna persona que se encuentre cerca
(ecopraxia). Los amaneramientos de la esquizofrenia consisten en afectaciones en
el habla, en la marcha o en los movimientos, en muecas groseras o en la adopcin
de una misma postura corporal durante aos.
No es raro que la esquizofrenia se acompae de ciertas concomitancias fsicas;
entre ellas, una de las ms frecuentes es un desequilibrio general del sistema

nervioso autnomo, cuyos signos son el enfriamiento y la cianosis de las manos y


los pies. Algunos pacientes pueden desarrollar un edema sorprendente en las
extremidades inferiores tras un largo perodo de estupor catatnico. Tambin
pueden presentarse ataques de vrtigo y crisis histeriformes o epileptiformes.
Muchos enfermos adelgazan y hasta pueden atravesar por un estado de
desnutricin durante las fases agudas de la enfermedad
A menudo se describe al esquizofrnico como demente debido al trastorno que
sufre en las funciones integrativas de la personalidad. No obstante, la palabra
demente no est bien aplicada ya que no existe una alteracin irreparable de las
funciones cognoscitivas e intelectuales. El cuadro podra describirse mejor como
una desintegracin o desorganizacin de la personalidad.

Sndrome esquizofrnico (Bellak) vs. Organizacin de los CDC (Kernberg)


A continuacin se presenta un cuadro de doble entrada donde se explicita, por una
parte, la presentacin de los criterios de diferenciacin clnica (CDC) en la
esquizofrenia y, por otra, la descripcin del llamado sndrome esquizofrnico
propuesta por Bellak, entendiendo que la obra de ambos autores ayuda a la
comprensin de la estructura. Adems se incluirn ejemplos obtenidos de la
bibliografa que permiten ilustrar lo expuesto por los mismos:
Otto Kernberg

Leopold Bellak

Integracin de la identidad

Relacin con los objetos

Identidad fragmentada: En el paciente

La relacin simbitica de objeto con la

esquizofrnico el concepto del s mismo madre es tpica en la esquizofrenia. No


se encuentra pobremente integrado o

pueden concebir que exista otra

hay una identidad de delirio. Los

persona si no es en relacin con ellos y

objetos estn pobremente delimitados,

viceversa. Hay una tendencia a

lo cual produce una refusin regresiva

aferrarse pero, a la vez, tales relaciones

(falta de diferenciacin entre s mismo-

se acompaan de temor a un excesivo

objeto). Libido y agresin no estn

acercamiento (miedo a ser absorbido).

integrados en un mismo objeto por lo

Tambin tienen la creencia de que los

que el paciente tiene autopercepciones

dems pueden adivinar sus

contradictorias, conductas

pensamientos y necesidades. Tales

contradictorias que no puede integrar, y

relaciones se caracterizan por la

percepciones vacas y empobrecidas

aparicin de crisis emocionales de gran

de los dems.

violencia.

Es importante tener en cuenta la

Funciones autnomas del yo

calidad de las relaciones objetales

Muchos esquizofrnicos poseen gran

(R.O.) porque depende de la

inteligencia y eficacia debido a que

integracin de la identidad. La calidad

pueden afectarse ciertas funciones

de la R.O. puede inferirse de la

autnomas sin que los estn otras. En

estabilidad y profundidad de las

el caso Araceli, en la entrevista, se

relaciones con los otros significantes, la

puede entrever que es una persona

capacidad para experimentar empata y

muy culta y goza de un nivel intelectual

para mantener una relacin cuando es

elevado (con conocimientos en

invadida por el conflicto o la frustracin.

manualidades, medicina, poltica,


literatura, etc.), a pesar de que irrumpe
el proceso primario de pensamiento.

Mecanismos de defensa

Regulacin y dominio de los

Defensas primitivas: En la esquizofrenia impulsos


hay operaciones defensivas primitivas.

La fase inicial clnica de la

La escisin y otros mecanismos

esquizofrenia se caracteriza por

relacionados protegen al yo de mayor

episodios de prdida del dominio sobre

desintegracin de los lmites entre s

los impulsos. Personas tranquilas se

mismo y objeto mediante la disociacin.

vuelven bruscamente hiperactivas;

En la idealizacin primitiva aumenta

otros, anteriormente inhibidos

artificial y patolgicamente la cualidad

sexualmente, se entregan de pronto al

de bondad o maldad. En la

desenfreno sexual. Individuos que eran

identificacin proyectiva hay una

pasivos y complacientes se transforman

tendencia a seguir experimentando el

de repente en agresivos. Siguiendo con

impulso que est siendo proyectado

el mismo caso, Araceli da cuenta de

simultneamente sobre la persona, hay

episodios de hiperactividad (no duerme

temor a la otra persona bajo la

por las noches porque se queda

influencia de esos impulsos, y hay

ordenando su habitacin) y de prdida

necesidad de controlar a la otra

de dominio de los impulsos (cuenta

persona bajo la influencia de este

como sola comportarse en forma

mecanismo. En la negacin se puede

complaciente para con su padre pero

encontrar una completa falta de inters,

un da le arroj unos libros por la

con ansiedad o una reaccin emocional

cabeza).

respecto a una necesidad, conflicto o

Funciones defensivas del yo

peligro, inmediatos y serios en la vida

En el proceso primario es tanta la

del paciente de modo que ste canalice

energa gastada en la barrera del yo

calmadamente su conciencia

que no le quedar mucho para la

cognoscitiva de la situacin en tanto

funcin adaptativa espontnea.

niega sus implicaciones emocionales. O Entonces, si falta la represin y emerge


un rea entera de la conciencia

el proceso primario, el paciente va a ser

subjetiva puede cerrarse a su

incapaz de mantener una conducta

experiencia subjetiva, protegindolo as

coherente, habr disminucin de la

de un rea de conflicto potencial.

concentracin, la memoria y la

En la omnipotencia y la devaluacin

eficiencia. Suele haber como

hay una activacin de estados del yo

consecuencia una hiperreaccionabilidad

que reflejan un s mismo grandioso,

a cualquier estmulo y poca tolerancia

muy inflado, en relacin con una

por parte del paciente.

representacin de los dems


despreciada y emocionalmente
degradante.
Prueba de realidad

Adaptacin a la realidad

La capacidad de diferenciar el s-mismo

En el esquizofrnico hay un mal ajuste

del no-s-mismo, lo intrapsquico de la

o acomodacin al medio, conductas

percepcin y estmulos externos, y la

inadecuadas con dificultades subjetivas

capacidad para evaluar de forma

y objetivas por un efecto

realista el contenido del propio afecto,

desorganizador. Por lo general se

la propia conducta y el propio

retraen a un tipo de actividad nica que

pensamiento en concordancia con las

requiere poca atencin gastando un

normas sociales ms comunes est

mnimo de energa al actuar

alterada o perdida en la esquizofrenia.

rutinariamente.

Se puede distinguir, en la clnica,

Interpretacin de la realidad

teniendo en cuenta tres aspectos:

El esquizofrnico proyecta sus deseos,

alucinaciones y delirios; afectos,

niega la realidad o la deforma para

emociones o pensamientos

servir a sus necesidades. En Araceli,

inapropiados o bizarros; falta de

por ejemplo, puede observarse una

empata con otras personas y

discrepancia entre su propio relato de

entendimiento de sus observaciones en

los hechos previos a la internacin y el

cuanto a aspectos inapropiados o

de sus padres.

desconcertantes de las emociones,

Sentido de la realidad

conducta o pensamiento expresado por

Los trastornos de esta capacidad son

l mismo. Puede tambin evaluarse al

manifestados en fenmenos

interpretar las operaciones defensivas

hipnaggicos (mucho sueo al

que dicho paciente manifiesta en la

despertar de un sueo profundo),

interaccin: al interpretar sus

sensaciones de aturdimiento, sensacin

emociones y pensamientos el paciente

de ya visto con cosas totalmente

esquizofrnico experimenta un

nuevas, onirofrenia (sensacin de que

deterioro inmediato de su

todo es un sueo), delirio csmico,

funcionamiento defensivo.

despersonalizacin.
Proceso de pensamiento
En la esquizofrenia hay proceso
primario de pensamiento. Hay ansiedad
en relacin con la prdida del dominio
sobre los impulsos y la afectividad.
Funcin sintetizadora del yo
Su prdida es caracterstica de la
esquizofrenia. Es la aparicin de rasgos
del proceso primario de pensamiento
por el escaso nivel de funcin sinttica
del yo esquizofrnico. En el Rorschach,
por ejemplo, ante forma y color es
incapaz de formar una Gestalt
coherente, producindose una
contaminacin.

La esquizofrenia en el DSM
Lo que se requiere de la investigacin clnica [] es que se interese ms por el
grado de presencia o ausencia de las caractersticas de identificacin especficas
y menos por los rtulos psiquitricos de diagnstico tradicionales. Este
desplazamiento del nfasis promete resultados especialmente instructivos, porque
nos aproxima al caso concreto sin impedir las comparaciones de grupo. Adems,
[] nos permite comprender y aceptar la ausencia de ndices diagnsticos
infalibles. Roy Schafer
El DSM IV define la esquizofrenia como un trastorno psictico mayor que
generalmente aparece en la adolescencia o en la temprana juventud,
caracterizado por alteraciones del pensamiento, apata, aislamiento social y
deterioro cognitivo, que produce dao en la actividad familiar, escolar y laboral, en
el autocuidado, en la vida independiente y pobreza en las relaciones
interpersonales. El DSM IV define los sntomas y caracteriza las alteraciones en
forma bastante similar al CIE10, el otro gran sistema diagnstico. La mayor
diferencia entre ambos reside en el primero requiere para el diagnstico disfuncin
social u ocupacional (no incluida en el CIE10) y 6 meses de duracin de la
enfermedad (1 mes para el CIE10).
Entre los trastornos psiquitricos, la esquizofrenia es considerada como el que
produce mayor discapacidad y requiere un gasto muy alto en servicios de salud
mental. Esta combinacin de costos econmico y social la ubica entre las diez
primeras causas de discapacidad durante la vida, estimndose que representa el
2,3% de todas las cargas econmicas en pases desarrollados y el 0,8% de las
economas en desarrollo.

La esquizofrenia en el material psicodiagnstico


A continuacin, se expondrn una serie de indicadores que permiten delimitar una
esquizofrenia en el conjunto del material utilizado en la administracin de un
proceso psicodiagnstico. Cabe aclarar que muchos de estos indicadores pueden
aparecer o no (depender de la forma clnica y el estadio de la enfermedad, entre
otros factores), aunque muchos otros tienen carcter patognomnico.

Entrevista: Se observan trastornos en la percepcin, el pensamiento y el


juicio, por lo que puede inferirse una alteracin o la prdida de la capacidad
para la prueba de realidad. Entre estos trastornos los ms comunes con los
delirios y las alucinaciones, la irrupcin del proceso primario del
pensamiento, etc.

Tcnicas grficas y verbales


I.

Test gestltico viso-motor (BENDER)

Aspectos principales a tener en

Indicadores psicodiagnsticos que

cuenta en la produccin de la

permiten delimitar una esquizofrenia

gestalten
Disposicin

-Confusa o catica: Es el resultado de


representacin grfica que se realiza
sin ninguna planificacin previa. Se
ver en una distribucin muy
desordenada, relajada y disgregada.
Interpretacin: Seala una
inadecuacin en la automatizacin de
los procesos lgicos del pensar. Falta
de disciplina mental.
-Posicin del primer dibujo: Ubican el
dibujo en el centro de la pgina
acompandolo de macrografa, por lo
que el resto de los dibujos quedan en

otra u otras hojas o bien en la misma.


-Posicin general de los dibujos:
Usan una hoja para cada dibujo o cada
dos dibujos.
-Uso del espacio: Choque o cohesin
entre las figuras. Falta de atencin por
los lmites.
Alteraciones del tamao

El tamao del dibujo est aumentado


o disminuido (sus ejes horizontales o
verticales son mayores en la mitad o
ms que el eje de las figuras modelo)
sin que se altere la Gestalt.
Interpretacin: El tamao est
directamente relacionado con la
ansiedad.

Alteraciones de la forma

Deformaciones o alteraciones
groseras: representan la prdida del
control del yo. Entre ellas, se
encuentran:
-Rotacin perceptiva: Se refiere a la
rotacin del eje mayor de la figura,
estando la tarjeta y la hoja de papel en
posicin correcta.
-Retrogresin, primitivizacin o
sobresimplificacin: Consiste en la
sustitucin del estmulo por una Gestalt
primitiva. Por ejemplo, reemplazar
guiones con puntos u valos.
-Simplificacin o concrecin: La
Gestalt es reemplazada por una forma
distinta, aparentemente ms compleja

pero que para el sujeto resulta ms fcil


de hacer. Por ejemplo, puede hacer un
rectngulo o un octgono en lugar de
los hexgonos de la tarjeta 7.
-Fragmentacin: El sujeto rompe la
Gestalt y reproduce slo una parte: los
dibujos son incompletos y las partes del
todo quedan disociadas. Se da tambin
cuando no se respeta la cantidad de
elementos que tiene la Gestalt.
-Garabateo y elaboracin: Es la ms
caracterstica de las distorsiones. El
estmulo sirve de resorte al sujeto para
volcar sus preocupaciones y
necesidades, procediendo este de una
manera absolutamente arbitraria.
Tambin las figuras pueden aparecer
formando un conglomerado, es decir,
dos o ms tarjetas forman un nuevo
dibujo.
-Concretizacin: Surge de la
necesidad, por parte del sujeto de
manejar la Gestalt a un nivel concreto y
adjudicarle un sentido especfico. Por
ejemplo, decir que la tarjeta 8 es un
racimo de uvas, un pino o una flecha.
-Perseveracin: Consiste en la
repeticin del estmulo. Hay dos
formas, perceptual y motora.
-Desplazamiento: Se da cuando las
diversas partes de la figura aparecen

relacionadas de una manera desviada.


Mtodo de trabajo

Hace referencia al tipo de pautas de


conducta que se mantiene a lo largo de
la prueba como caracterstica:
-Impulsividad: Dibujo muy rpido, sin
planeamiento ni autocrtica.
-Ejecuciones demasiado perfectas:
Se suele acompaar de uno o dos
rasgos bizarros, por ejemplo, rotaciones
perceptivas.

II.

House-Tree-Person (HTP): Se presentan alteraciones lgicas, por


ejemplo, cara de perfil y cuerpo de frente, desproporciones, asimetra.
Son comunes los dibujos rotos, confusos, vacos de contenido y/o con
partes desmembradas. Hay fracasos en la Gestalt: espacios abiertos,
lneas discontinuas y lmites vagos. Adems pueden aparecer
transparencias. Todo esto da cuenta de la falta de integracin del todo.
La secuencia de realizacin de los dibujos tambin puede mostrar
alteraciones, por ejemplo, no comenzar la figura humana desde la
cabeza. El trazo suele ser dbil y confuso. La figura humana presenta
rasgos deshumanizados, aspectos escindidos, partes omitidas (rganos
de contacto) y falta de diferenciacin yo-otro (figuras fusionadas) y
continente-contenido (aparecen partes de la cara sola, sin la cara que
las contiene). Tambin suele haber agregado de objetos bizarros y
alteraciones del tamao (por ejemplo, la copa del rbol excede los
lmites de la hoja).

III.

Cuestionario desiderativo: Es esperable que el sujeto quede paralizado


por la consigna. Cuando logran responder, no hay adecuacin entre el
smbolo y lo racionalizado ni predominio del proceso primario del
pensamiento. Se dan elecciones mltiples y una enorme distancia entre
las catexias positivas y las catexias negativas. Tambin pueden
responder con una catexia negativa cuando se les pregunta por una

positiva. Son comunes las elecciones de objetos que no tienen una


forma definida o que son inalcanzables.

La esquizofrenia en el Rorschach

En cuanto a la productividad, el nmero de respuestas suele ser bajo, aunque


depende, como ya se mencion ms arriba, del estadio y la forma clnica de la
enfermedad. Las localizaciones globales (W) suelen estar aumentadas, siendo su
cualidad formal vaga (v) o negativa (-). Tambin se observan detalles raros (dr)
dando cuenta del pensamiento autstico del sujeto. Como ya se dijo, la cualidad
formal de las respuestas F (forma) es negativa (-) debido a la alteracin en la
capacidad para la prueba de realidad y manifestando, de ser muchas, la irrupcin
del proceso primario de pensamiento. El resultado de la frmula F+% extendido
(indicador por excelencia de la eficacia defensiva) suele ser menor del 60%. Las
respuesta M (movimiento humano) tambin tiene cualidad formal negativa (-)
representando la falta de diferenciacin e integracin de las funciones perceptivas
y cognitivas y la ausencia de disposicin emptica e intelectual en los juicios
interpretativos. Aparecen respuestas C (color puro) poniendo en evidencia la
presencia de reacciones violentas y sin demora. El total de respuestas FC (forma
color) suele ser inferior al total de la suma de respuestas CF (color forma) y C
(color puro), dando cuenta de la desadapatcin, la inestabilidad afectiva, la falta de
disposicin general de equilibrio y control racional y la ausencia de profundidad y
compromiso emocional genuino. La cantidad de respuestas populares (P) est
disminuida debido a que se ha cortado el lazo con la realidad. Por ltimo, existen
una serie de fenmenos especiales propios del proceso primario del pensamiento
que se presentan en la estructura esquizofrnica, a saber: la lgica autstica
(lgica personal y nica de una inferencia rebuscada por la cual el sujeto
desarrolla un razonamiento justificativo no compartible y bizarro), la
autorreferencia (el sujeto se encuentra a s mismo o partes de l en el material de
las lminas) y la contaminacin (en una misma localizacin y al mismo tiempo, el
sujeto ve dos perceptos condensados), siendo todos indicadores patognomnicos
de la enfermedad. Tambin puede aparecer un desorden formal del pensamiento
que se conoce con el nombre de prdida de la conciencia de interpretacin (la

persona toma lo representado en la lmina como real. Hay una prdida de


distancia absoluta entre el sujeto y la lmina).
En Araceli, por ejemplo, puede observarse una prdida de la conciencia de
interpretacin en la lmina V (acompaada de una autorreferencia) cuando entra
en un estado de ansiedad persecutoria al reconocer a la vieja que dorma en mi
pieza. Es necesario diferenciar la autorreferencia del comentario autorreferencial.
Este ltimo consiste en incluir referencias sobre s mismo o conocimientos o
recuerdos pero estableciendo una acortamiento de la distancia interpretativa de la
lmina y generalmente de la conciencia de interpretacin, sin que hay una prdida
franca.
Tambin pueden reconocerse varios fenmenos de lgica autstica en la
produccin Rorschach de Araceli, tales como: Hgado de perro porque ac estn
las orejas (lmina I); La Repblica Argentina porque es roja (lmina II).

Ms sobre el caso Araceli

A continuacin se ilustrarn, con ejemplos obtenidos del caso otorgado por la


ctedra, otros indicadores psicodiagnsticos de la estructura antes enumerados:
En la produccin del Bender de Araceli, puede observarse que hay adecuacin a
la consigna (todas las figuras fueron copiadas) pero no as congruencia ya que se
presentan, por ejemplo, conglomerados (figuras fusionadas). Sin embargo, puede
afirmarse que manifiesta recursos para controlar sus impulsos. En el HTP, las
figuras humanas no tienen rganos de contacto ni cara. En el desiderativo,
manifiesta respuestas mltiples (Un pjaro, un pescado o un gato); no hay
adecuacin smbolo-racionalizacin (Un corazn porque es todo sentimiento); se
da una manifestacin de la defensa de idealizacin (Dios porque hace todo bien)
y una enorme distancia entre las catexias (Dios porque hace todo bien; Un
diablo porque hace todo mal). Este ltimo indicador se conoce con el nombre de
pares de cualidades disociadas. Cuando los fenmenos de splitting y ataque al
aparato psquico son mximos, dominan ansiedades confusionales que interfieren
mnimos procesos disociativos, que ya implican un cierto orden, aunque primitivo y

precario. Cuando esta ordenacin puede estar lograda en forma mnima, en


ciertas reas de la personalidad, la disociacin ofrece una polaridad extrema:
Dios-Diablo. Tambin puede identificarse, hacia el final del cuestionario, la
emergencia de una fantasa de devoracin (Una planta carnvora porque se come
a los dems), indicador conocido con el nombre de especificidad de las fantasas
destructivas.
Finalmente, nos gustara ofrecer una hiptesis explicativa en
relacin con la proporcin entre las respuestas principales
que Araceli brinda en la administracin del Rorschach
propiamente dicha y las respuestas adicionales que
manifiesta en el interrogatorio. Creemos que la paciente se
desorganiza defensivamente, cuando se le presentan las
lminas por segunda vez, no pudiendo modular ni moderar
sus descargas impulsivas. Sus respuestas muestran as una
falla en la atencin focalizada para seleccionar los contornos
que guardan congruencia con los engramas conceptuales;
una ausencia de demora y control racional para excluir
componentes externos como el color y las tonalidades; una
alteracin en el juicio crtico para juzgar la congruencia y
adecuacin del concepto recordado y percibido y la
imposibilidad de mantener un trato objetivo con el mundo
externo.

Pronstico y tratamiento
Aunque hay un cierto nmero de pacientes que se deterioran con cualquier tipo
de tratamiento y otros mejoran incluso en casos aparentemente graves, en ms de
la tercera parte de los casos esquizofrnicos el tratamiento decidir si los
enfermos pueden volver a ser parte de la sociedad o no. E. Bleuler
Es evidente que, en cualquier caso dado, es bastante incierto el efecto que sobre
la personalidad y la adaptacin futura ejercer la aparicin de una reaccin
esquizofrnica. En algunos casos la evolucin es continuamente progresiva; en
otros es intermitente. Lo ms frecuente es que aparezcan remisiones y recadas
que, aunque desde el principio tienden a minar en forma insidiosa los intereses y
los hbitos, alternan con perodos de adaptacin a un nivel inferior durante un
lapso considerable. Al hacer un pronstico, el profesional tendr en cuenta, entre
otros factores, los antecedentes del enfermo respecto a capacidad para derivar
satisfaccin de la ocupacin, de un grupo sano y de las actividades sociales as
como tambin los antecedentes de relaciones interpersonales constructivas. Se
encontrar habitualmente que, si la psicosis presenta un desarrollo insidioso y un
desplegamiento de una personalidad esquizoide previa, el pronstico es
desfavorable. El pronstico mejora mientras mejor adaptada haya estado la
personalidad pre-psictica del paciente.
El tratamiento de la esquizofrenia, en especial durante sus primeras etapas, se
intenta en la actualidad con mucho menos pesimismo que antes. Su xito depende
en mucho de la iniciativa, la energa y el esfuerzo teraputico del mdico. Cada
caso debe estudiarse y tratarse en forma apropiada al individuo. A continuacin se
enumerarn una serie de tratamientos que se han indicado para la esquizofrenia,
la mayora de los cuales an se siguen implementando, con mayor o menor xito:

TRATAMIENTO
COMA INSULNICO

CARACTERSTICAS
No se trata de un mtodo especfico y,
aunque en muchos aspectos ha sido un
procedimiento insatisfactorio, cuando
se ha aplicado en el momento
apropiado al tipo de esquizofrenia que
lo ameritaba, ha sido efectivo, ya que
ha logrado que los pacientes regresen
a su adaptacin pre-esquizofrnica.
Su uso ha desaparecido desde la
creacin de los antipsicticos.

LOBOTOMA PREFRONTAL

Esta forma de tratamiento no deba


emplearse a menos que hubieran
fallado todas las dems y, si decida
utilizarse, deba efectuarse antes de
que avanzara demasiado el deterioro
emocional.

PSICOTERAPIA

En aos recientes se ha utilizado cada


vez ms la psicoterapia como una
medida suplementaria en el tratamiento
de la esquizofrenia. Aunque las
tcnicas psicoanalticas que
habitualmente se emplean en las
neurosis nunca han dado un resultado
satisfactorio, en la actualidad se han
desarrollado modificaciones que
pueden mantener con xito a muchos
pacientes en un nivel funcionante de
adaptacin social.

FARMACOLGICO

La eficacia de los antipsicticos (ap) en


el tratamiento de la esquizofrenia ha

sido bien establecida y un tratamiento


temprano est asociado con una
mejora del pronstico. La
recomendacin actual de la mayor
parte de las guas de tratamientos es la
eleccin de los ap atpicos, tales como
la clozapina, olanzapina, risperidona,
quetiapina, aripripazol. Es necesario
recordar que son oportunos entre 10 a
14 das de medicacin ap para tener un
efecto significativo sobre los sntomas y
unas 6 o ms semanas para obtener un
mximo de respuesta. La prescripcin
impaciente, con un rpido aumento de
las dosis o el cambio de medicacin, no
acorta el curso del tratamiento o la
duracin de la fase aguda, pero s
pueden aumentar el riesgo de una baja
aceptacin del tratamiento en el futuro
y, consecuentemente, la recada.
TRABAJO CON LA FAMILIA

La familia y los amigos son


particularmente valiosos en la
prevencin de las recadas. El
incumplimiento del tratamiento es
menos frecuente en el grupo que recibe
terapia familiar y puede ser que la
ayuda familiar proteja al paciente de las
demandas del mundo real,
proporcionando a la vez un mejor
apoyo, estructura y gua social. Pero a
la vez, la familia tambin atraviesa por

fases similares a las del paciente,


necesarias de tener en cuenta en cada
intervencin teraputica.
TERAPIAS PSICOSOCIALES

Es indispensable la ayuda al paciente


para que pueda acceder a programas
que otorguen asistencia para satisfacer
las necesidades bsicas de vivienda y
alimentacin. El apoyo psicosocial
deber ajustarse a las necesidades de
cada persona. El aporte de las
intervenciones psicolgicas es esencial
para el desarrollo de una alianza
teraputica que promueva la
adherencia al tratamiento y provea un
sostn emocional frente a las
experiencias de disturbio subjetivo y
estigma. Adems, reduce el riesgo de
suicidio y agresin y finalmente, elude
las recadas.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE Suele indicarse cuando se est frente a


(TEC)

un cuadro catatnico o frente a


sntomas severos de una depresin
sobreimpuesta a la esquizofrenia.
Actualmente, no es usada en otras
presentaciones pero es evidente su
rpida efectividad en el episodio agudo.

INTERNACIN

Las razones ms frecuentes para su


indicacin estn sustentadas por la
seguridad, en particular en pacientes en
donde la experiencia sugiere que hay
peligrosidad por los sntomas como por

la intensidad de los mismos, adems si


presentan pensamientos suicidas o
homicidas, como hostilidad directa a
familiares o la existencia del abuso de
sustancias que precipitan y perpetan
la psicosis. Asimismo, se impone la
internacin cuando hay falta de un
adecuado apoyo familiar y social. Los
lugares alternativos de tratamiento
pueden ser el hospital de da, el
cuidado domiciliario y la terapia familiar
en crisis. Estas formas de actuacin en
el esquizofrnico disminuyen la
ansiedad, la falta de control, atenan el
estigma y el trauma que
frecuentemente puede traer la
hospitalizacin.

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