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FACULTAD DE PSICOLOGA
EXTENSIN ULICA CHIVILCOY
CTEDRA PSICODIAGNSTICO
AO 2014
Alumnas:
Sofia Gutierrez Leg.: 92914/4
Noelia S. Quintano Leg.: 93001/3
Carla V. Romano Leg.: 93040/1
Introduccin
Salgo vencedor si bien tras muchos amargos sufrimientos y privaciones- de esta
lucha, tan desigual en apariencia, de un hombre solo y dbil contra el propio Dios;
y salgo vencedor porque el orden del universo est de mi parte. Daniel Paul
Schreber
Al estudiar las estructuras psquicas, nos encontramos con una psicosis crnica
que se caracteriza por una transformacin profunda y progresiva del sujeto quien
cesa de construir su mundo en comunicacin con los dems- y que implica un
conjunto de trastornos en la fusin armoniosa y en la coordinacin de los diversos
elementos y aspectos de su personalidad que tienden a evolucionar hacia la
disgregacin de la misma. Cuando se altera la unidad que debe existir en la
personalidad, el afecto tiende a ser inapropiado, el pensamiento a ser
desordenado, la conducta a ser regresiva y la realidad se falsifica en forma de
alucinaciones y falsas percepciones. Contribuyendo a este empobrecimiento de la
personalidad, existe una tendencia a desarrollar estados de fantasa que la
desorganizan y el individuo tiende a retraerse en forma autstica de lo cual resulta
un deterioro en los hbitos. El trmino que actualmente se utiliza para designar
esta entidad nosolgica es el de esquizofrenia, del griego
clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn,
entendimiento, razn, mente. La esquizofrenia es una de las formas ms
frecuentes de las psicosis graves y se presenta en el 15 a 20 por ciento de los
primeros ingresos en los hospitales pblicos para enfermos mentales. Debido a su
tendencia a la cronicidad y a que no acorta la vida de quien la padece, es habitual
encontrar que el 60 por ciento de los enfermos internados en hospitales del estado
est constituido por esquizofrnicos.
Dada su frecuencia de presentacin, nos parece pertinente, en primer lugar,
desarrollar una descripcin precisa de dicha estructura, que incluya su
etiopatogenia, las formas clnicas que comprende y la sintomatologa que
manifiesta. Tal desarrollo remite a la importancia del diagnstico diferencial,
imprescindible para la elaboracin de un pronstico y un tratamiento que tengan
en cuenta las diferencias individuales de cada caso para que la subjetividad del
enfermo no se vea cancelada y reducida bajo una designacin diagnstica.
En segundo lugar, enumeraremos los indicadores patognomnicos (y
compartidos) que permiten delimitar la forma de presentacin esquizofrnica en la
diversidad de tcnicas, psicomtricas y proyectivas, que pueden incluirse en una
batera psicodiagnstica.
Por ltimo, se articular todo lo antes desarrollado con un caso clnico provisto por
la ctedra, ejemplificando as las diferentes manifestaciones que remiten a la
estructura esquizofrnica en el material psicodiagnstico.
Siendo la esquizofrenia objeto de desarrollo terico de diversos autores, desde el
siglo XIX hasta la actualidad, nos parece ineludible comenzar haciendo un repaso
de la produccin de los mismos en torno a la entidad en cuestin.
Revisin histrica
Me maravillo a menudo de que la historia resulte tan pesada porque gran parte de
ella debe ser pura invencin. Jane Austen
Aunque antes no reciba ese nombre, hace mucho tiempo que se reconoci el
cuadro clnico que ahora conocemos como esquizofrenia. En 1849, John Collony
describi un estado ms o menos parecido a la melancola en el que caan con
frecuencia las personas jvenes, quienes se volvan indolentes y continuaban sus
ocupaciones habituales en forma mecnica y sin inters volvindose as
extremadamente apticos.
En 1860, el psiquiatra belga Morel utiliz por primera vez el trmino demencia
precoz en el caso de un nio que mostraba un estado de depresin melanclica
donde una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplaz toda su
actividad previa. Morel interpret esta desorganizacin de la personalidad como
una detencin del desarrollo que deba agruparse, junto con la debilidad mental,
entre las variantes de la degeneracin intelectual, fsica y moral que resultan de
factores hereditarios.
El siguiente paso en la historia de la demencia precoz fue la descripcin que
Hecker hizo en 1871 de la hebefrenia, aunque el trmino ya haba sido utilizado
antes por Kahlbaum. Hecker consider que la hebefrenia era una enfermedad
progresiva de la pubertad y la adolescencia cuyos rasgos caractersticos eran
principalmente la sucesin de diversas formas o su aparicin cambiante
(melancola, mana, confusin), una rpida evolucin del padecimiento y un
deterioro final (debilitamiento psquico) que poda observarse desde las primeras
etapas de la enfermedad.
Otro paso en el desarrollo del concepto, fue la descripcin que Kahlbaum hizo, en
1874, de la catatona o locura de tensin, estado en el que el paciente se sienta
inmvil, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volicin aparente, sin
ninguna impresin ante los estmulos sensoriales, y algunas veces con una
flexibilidad crea bastante bien establecida, igual que en la catalepsia. Kahlbaum
absoluto a luz que arroja sobre los problemas de las psicosis sino que, en muchos
aspectos, fue un preanuncio de los trabajos metapsicolgicos en los que Freud se
embarc tres o cuatro aos ms tarde.
Puesto que las concepciones actuales de la esquizofrenia se basan principalmente
en los esquemas de Kraepelin, Bleuler, Meyer y Freud, a continuacin haremos un
breve comentario de cada uno de ellos.
Kraepelin, como ya se dijo, agrup diversos sndromes mentales y concluy
que todos eran manifestaciones de una sola entidad patolgica, a la que le
dio el nombre de demencia precoz. Si bien no se interes en el significado
psicolgico de los sntomas, a travs de sus penetrantes observaciones
aport una excelente descripcin clnica del trastorno y lo clasific en
varios tipos (simple, hebefrnico, catatnico y paranoide). Kraepelin
pensaba que estos sndromes clnicos provenan del mismo proceso
patolgico puesto que tenan en comn un comienzo temprano (en la
adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta) y una evolucin
hacia un estado similar a la demencia. Se opuso a cualquier teora que
intentara explicar la conducta del paciente desde un punto de vista
psicolgico ya que atribua las causas de los diversos rasgos clnicos a una
enfermedad degenerativa del cerebro o a trastornos metablicos que
producan autointoxicacin, cuyos resultados consistan en un
debilitamiento de las reacciones emocionales y volitivas y una prdida de
las conexiones armoniosas entre las reacciones emocionales, volitivas e
intelectuales.
Bleuler, por su parte, pensaba que la enfermedad no era una de-mencia (mente
disminuida), sino ms bien un estado inarmnico de la mente en el cual
coexistan al mismo tiempo las tendencias, los pensamientos y las
potencialidades ms contradictorias, dando como resultado una divisin de la
armona de la personalidad. Segn esta concepcin, el desenlace de la
enfermedad no necesariamente consista en un deterioro y el diagnstico no tena
nada que ver con la evolucin del padecimiento. Bleuler fue el primero en sealar
Etiologa
Autores postfreudianos
M. Mahler: Patologas en las etapas simbiticas (responsabilidad de la madre por
ausencia u omniprescencia. Falla en la significacin del movimiento pulsional)
M. Klein: Ansiedades bsicas inadecuadamente metabolizadas por la madre
J. Lacan: Forclusin del significante fundamental (no aparece como registro y se
produce un agujero en la simbolizacin)
D. Winnicott: Cristalizacin del fracaso ambiental para generar espacio para la
fantasa y el juego
P. Aulagnier: Produccin generada por la imposibilidad del portavoz para tender
el proyecto de un futuro yo, diferente a una extensin del narcisismo materno,
con lo implica de violencias excesivas
La hiptesis dopaminrgica
Desde la biologa, los sntomas positivos de la esquizofrenia (trastornos del
pensamiento, delirios y alucinaciones) parecen involucrar un exceso de actividad
en ciertos circuitos neurales en los que participa la dopamina como
neurotransmisor mientras que los sntomas negativos (falta de reactividad
emocional, habla escasa, falta de iniciativa y perseverancia, anhedonia y
aislamientos social) parecen estar ocasionados por procesos evolutivos
degenerativos que alteran el funcionamiento de ciertas regiones cerebrales. Estos
ltimos estn ocasionados por una hipofrontalidad o disminucin de la actividad de
los lbulos frontales (en especial de la corteza prefrontal dorsolateral). La causa
este fenmeno es la disminucin de la liberacin de dopamina en la corteza
prefrontal por lo cual se sostiene que la esquizofrenia puede comenzar con una
prdida de neuronas que produce hipofrontalidad (al reducirse el volumen de
sustancia gris o al interrumpirse la liberacin de dopamina en esta regin). As
queda establecida una relacin entre los sntomas positivos y los sntomas
negativos de la enfermedad: la hipofrontalidad produce los primeros causando, a
Formas clnicas
SIMPLE: Comienza en forma gradual. Se presenta como un empobrecimiento de
la personalidad. Se observa superficialidad en las emociones y ausencia de
intereses (o intereses muy chatos). Puede llevar lentamente a una disgregacin
de la personalidad. El lenguaje empleado por los enfermos es pobre, escueto y
monosilbico. Su presentacin es menos florida que la que se da en las otras
formas clnicas y hay menos produccin.
HEBEFRNICA: Es de aparicin temprana (irrumpe alrededor de los 17 o 18
aos), con desarrollo agudo en la adolescencia. Su manifestacin es ms
llamativa que la de la forma simple porque predomina la discordancia. Los
enfermos viven en una especie de ensoacin y suelen ser internados. Su sistema
ideolgico es grandioso e inconsistente. Son frecuentes las risas inmotivadas, el
habla es incoherente y es comn el uso de neologismo.
CATATNICA: Se caracteriza por estados de estupor y excitacin, con rasgos
marcados de negativismo y trastornos psicomotores (inmovilidad, rigidez motriz,
catalepsia). La excitacin se caracteriza por una actividad motora agresiva y
desorganizada. Esta forma se ve con poca frecuencia debido a los avances
farmacolgicos.
PARANOIDES: Se identifica por las falsas percepciones y las alucinaciones.
Estas ltimas son fundamentalmente auditivas (voces de naturaleza amenazadora
y acusadora).
ESQUIZO-AFECTIVO (Noyes): Se caracteriza por episodios recurrentes que
siempre muestran una mezcla de sntomas esquizofrnicos y sntomas afectivos,
por ejemplo, el contenido mental puede estar a tal grado alejado de la realidad que
parece esquizofrnico, mientras que el estado de nimo corresponde a depresin
o jbilo exagerados. En otros casos, los rasgos afectivos predominan pero la
conducta del paciente es tan irregular que tiene que considerarse como
esquizofrnico. Tales pacientes habitualmente son resistentes al tratamiento.
Sintomatologa
La forma en que se inicia la esquizofrenia, excepto en el tipo catatnico, a menudo
es un proceso evolutivo gradual y hasta puede identificarse una fase transicional
pre-esquizofrnica donde puede no haber ningn sntoma patognomnico de la
enfermedad. Uno de los primeros sntomas ms frecuentes es un retraimiento, un
aislamiento. Con frecuencia el paciente parece preocupado o tiene aspecto de
estar soando, sus amigos comentan que parece estar lejos. No comparte los
sentimientos de otros y le importan poco las realidades de la situacin en la que
vive. A menudo sus planes para el futuro son vagos y poco realistas. El enfermo
ya no confa ni cree en nadie. Puede haber un deterioro aparentemente
inexplicable en su forma de trabajar. El afecto es superficial, la capacidad de
responder emocionalmente est disminuida y existe una alteracin en la riqueza y
variedad de la expresin emocional. Es comn encontrar en el esquizofrnico
descontento e irritabilidad. Est incmodo en todas partes, inquieto, taciturno e
inaccesible. Suele volverse descuidado de su apariencia personal y de su limpieza
aunque algunos esquizofrnicos expresan una preocupacin excesiva por su
condicin fsica. El enfermo siente que debera mejorar su estado con dietas y
ejercicios. Durante las primeras etapas de la esquizofrenia, el paciente a menudo
se vuelve en especulaciones abstractas, reflexiones metafsicas, temas como la
creacin o el origen del mundo, dudas religiosas, misticismos y problemas sin
significado. En esta etapa es posible que estn dispuestos a comentar sus
problemas aunque posteriormente este deseo se pierde y se vuelven inaccesibles.
Conforme pasamos de esta etapa inicial -que algunos autores denominan
premonitoria o fase de incubacin- hacia la psicosis manifiesta, va apareciendo
una aparente pobreza e incongruencia del tono afectivo. El embotamiento de los
sentimientos ms finos y el estrechamiento insidioso de los intereses, notables ya
desde las etapas incipientes, se vuelven progresivos. El paciente es incapaz de
sentir y regular apropiadamente sus emociones. El sentimiento o afecto se asla
de las realidades externas y se limita al propio yo. Algunos enfermos muestran
ms bien un afecto definido o predominante, como euforia o depresin. Estos
la desestructuracin de la conciencia.
Leopold Bellak
Integracin de la identidad
contradictorias, conductas
de los dems.
violencia.
Mecanismos de defensa
de bondad o maldad. En la
cabeza).
calmadamente su conciencia
concentracin, la memoria y la
En la omnipotencia y la devaluacin
Adaptacin a la realidad
rutinariamente.
Interpretacin de la realidad
emociones o pensamientos
de sus padres.
Sentido de la realidad
manifestados en fenmenos
esquizofrnico experimenta un
deterioro inmediato de su
funcionamiento defensivo.
despersonalizacin.
Proceso de pensamiento
En la esquizofrenia hay proceso
primario de pensamiento. Hay ansiedad
en relacin con la prdida del dominio
sobre los impulsos y la afectividad.
Funcin sintetizadora del yo
Su prdida es caracterstica de la
esquizofrenia. Es la aparicin de rasgos
del proceso primario de pensamiento
por el escaso nivel de funcin sinttica
del yo esquizofrnico. En el Rorschach,
por ejemplo, ante forma y color es
incapaz de formar una Gestalt
coherente, producindose una
contaminacin.
La esquizofrenia en el DSM
Lo que se requiere de la investigacin clnica [] es que se interese ms por el
grado de presencia o ausencia de las caractersticas de identificacin especficas
y menos por los rtulos psiquitricos de diagnstico tradicionales. Este
desplazamiento del nfasis promete resultados especialmente instructivos, porque
nos aproxima al caso concreto sin impedir las comparaciones de grupo. Adems,
[] nos permite comprender y aceptar la ausencia de ndices diagnsticos
infalibles. Roy Schafer
El DSM IV define la esquizofrenia como un trastorno psictico mayor que
generalmente aparece en la adolescencia o en la temprana juventud,
caracterizado por alteraciones del pensamiento, apata, aislamiento social y
deterioro cognitivo, que produce dao en la actividad familiar, escolar y laboral, en
el autocuidado, en la vida independiente y pobreza en las relaciones
interpersonales. El DSM IV define los sntomas y caracteriza las alteraciones en
forma bastante similar al CIE10, el otro gran sistema diagnstico. La mayor
diferencia entre ambos reside en el primero requiere para el diagnstico disfuncin
social u ocupacional (no incluida en el CIE10) y 6 meses de duracin de la
enfermedad (1 mes para el CIE10).
Entre los trastornos psiquitricos, la esquizofrenia es considerada como el que
produce mayor discapacidad y requiere un gasto muy alto en servicios de salud
mental. Esta combinacin de costos econmico y social la ubica entre las diez
primeras causas de discapacidad durante la vida, estimndose que representa el
2,3% de todas las cargas econmicas en pases desarrollados y el 0,8% de las
economas en desarrollo.
cuenta en la produccin de la
gestalten
Disposicin
Alteraciones de la forma
Deformaciones o alteraciones
groseras: representan la prdida del
control del yo. Entre ellas, se
encuentran:
-Rotacin perceptiva: Se refiere a la
rotacin del eje mayor de la figura,
estando la tarjeta y la hoja de papel en
posicin correcta.
-Retrogresin, primitivizacin o
sobresimplificacin: Consiste en la
sustitucin del estmulo por una Gestalt
primitiva. Por ejemplo, reemplazar
guiones con puntos u valos.
-Simplificacin o concrecin: La
Gestalt es reemplazada por una forma
distinta, aparentemente ms compleja
II.
III.
La esquizofrenia en el Rorschach
Pronstico y tratamiento
Aunque hay un cierto nmero de pacientes que se deterioran con cualquier tipo
de tratamiento y otros mejoran incluso en casos aparentemente graves, en ms de
la tercera parte de los casos esquizofrnicos el tratamiento decidir si los
enfermos pueden volver a ser parte de la sociedad o no. E. Bleuler
Es evidente que, en cualquier caso dado, es bastante incierto el efecto que sobre
la personalidad y la adaptacin futura ejercer la aparicin de una reaccin
esquizofrnica. En algunos casos la evolucin es continuamente progresiva; en
otros es intermitente. Lo ms frecuente es que aparezcan remisiones y recadas
que, aunque desde el principio tienden a minar en forma insidiosa los intereses y
los hbitos, alternan con perodos de adaptacin a un nivel inferior durante un
lapso considerable. Al hacer un pronstico, el profesional tendr en cuenta, entre
otros factores, los antecedentes del enfermo respecto a capacidad para derivar
satisfaccin de la ocupacin, de un grupo sano y de las actividades sociales as
como tambin los antecedentes de relaciones interpersonales constructivas. Se
encontrar habitualmente que, si la psicosis presenta un desarrollo insidioso y un
desplegamiento de una personalidad esquizoide previa, el pronstico es
desfavorable. El pronstico mejora mientras mejor adaptada haya estado la
personalidad pre-psictica del paciente.
El tratamiento de la esquizofrenia, en especial durante sus primeras etapas, se
intenta en la actualidad con mucho menos pesimismo que antes. Su xito depende
en mucho de la iniciativa, la energa y el esfuerzo teraputico del mdico. Cada
caso debe estudiarse y tratarse en forma apropiada al individuo. A continuacin se
enumerarn una serie de tratamientos que se han indicado para la esquizofrenia,
la mayora de los cuales an se siguen implementando, con mayor o menor xito:
TRATAMIENTO
COMA INSULNICO
CARACTERSTICAS
No se trata de un mtodo especfico y,
aunque en muchos aspectos ha sido un
procedimiento insatisfactorio, cuando
se ha aplicado en el momento
apropiado al tipo de esquizofrenia que
lo ameritaba, ha sido efectivo, ya que
ha logrado que los pacientes regresen
a su adaptacin pre-esquizofrnica.
Su uso ha desaparecido desde la
creacin de los antipsicticos.
LOBOTOMA PREFRONTAL
PSICOTERAPIA
FARMACOLGICO
INTERNACIN
Bibliografa
Ey, H. (1969) Tratado de Psiquiatra. Seccin II. Cap. VII y VIII. Barcelona.
Ed. Toray Masson.