You are on page 1of 6

GUIA DE TRABAJO TALLER 1: SEMIOLOGIA MAMARIA.

1.- Indique los elementos que componen el examen mamario completo y como se realizan.
Previo a la realizacin del examen, es necesario presentarse, hacer anamnesis dirigida y explicar
en qu consiste procedimiento a realizar, aclarando que puede sentirse incmoda o tener dolor y
que cuando eso ocurra debe informarlo al examinador. Si en la anamnesis existe relato de dolor,
esa rea debe ser la ltima a examinar.
1. INSPECCION: Consiste en un examen visual de la contextura y caractersticas de las mamas
y su regin circundante. Se pide al paciente que vaya cambiando de posicin los brazos
con el objetivo de observar caractersticas de la regin mamaria en distintos planos
otorgados por dichas posiciones. Para asegurar una buena inspeccin se hace necesario
contar con un lugar iluminado, paciente preferentemente sentada, para evitar
inestabilidades al realizar movimientos que pudiesen alterar el ngulo de observacin, con
espacio lateral suficiente que permita movimiento libre, dado que cualquier acomodacin
de los brazos generar cambios en la inspeccin, espalda erguida separada de la pared,
con hombros relajados y ropa descubierta desde la cintura hacia arriba (reforzar a
paciente retiro de sostn), cuidando siempre la intimidad de quien se examina.
Primero observo a la paciente sentada, sin realizar movimientos de brazos, como ya se
dijo hombros relajados, espalda erguida y despegada de la pared, lo que nos permitir
determinar caractersticas generales como forma, cada, elongacin, retracciones o
alteraciones en la piel. Luego se le pide que eleve los brazos por sobre la cabeza para as
observar el ascenso de la mama, la regin inferior que habitualmente se encuentra
cubierta (visin que puede reforzarse al realizar la palpacin elevando la ama para
observar de mejor manera el pliegue inferior), es necesario centrar la atencin en posibles
deformaciones en la elevacin, retracciones, cambios de coloracin y alteraciones de la
piel que pueden ser superficiales o profundas. Acto seguido se indica descenso de los
brazos por el lado del cuerpo lenta y simtricamente como si estuviera encerrndose en
un crculo, para terminar con los brazos en la cintura, llevando los codos hacia adelante
permitiendo que el hueco supraclavicular alcance su mxima expresin, adems de
observar, podra aprovecharse la posicin para adelantar la bsqueda de adenopatas
supraclaviculares (por delante de la paciente), complementando dicha bsqueda en el
tercer paso.
2. PALPACIN: Consiste en la bsqueda dirigida de alteraciones en el tejido mamario, con la
paciente recostada en la camilla, manos detrs de la cabeza (tomado sol), de manera de
que quede expuesta la mayor parte de la regin mamaria y axilar para comenzar el
examen. Se realiza con la yema de los dedos, ejerciendo leve presin contra el musculo
pectoral mayor, existen diversas maneras de hacerlo, lo importante es que toda la regin
sea exhaustivamente examinada. Para efectos del taller se dividir la mama en 4
cuadrantes (Superior Externo CSE, Inferior Externo CIE, Inferior Interno CII, Superior
Interno CSI) incluyendo al pezn, realizando palpacin desde cuadrantes externos

(examinar desde la cola) a internos y desde los bordes hasta la arola, utilizando la yema
de los dedos recorriendo cada espacio, sin dejar ni el ms mnimo trecho sin palpar
(recordar que un ndulo palpable puede medir menos de 1 cm). De encontrar alguna
alteracin se hace necesario describir ubicacin, forma, tamao, consistencia, adherencia,
movilidad, retracciones, dolor a la palpacin, cambios en la piel y presencia o ausencia de
exudados, mencionando caractersticas de estas. Debe examinarse una mama completa y
luego la otra, comenzando por aquella mama y cuadrante que no tiene alteraciones
referidas en la anamnesis (ndulos, alteraciones o dolor pesquisados por usuaria), una vez
terminada la palpacin de una mama debe hacerse examen dirigido al pezn,
desplazndolo hacia un lado y hacia otro, permitiendo una mejor palpacin de la regin
retroareolar. Finalmente se realiza expresin del pezn (en C o en U) para visualizar
posibles exudados. Luego de haber examinado completamente ambas mamas, se puede
continuar con el paso 3.
Se requieren manos limpias, SIN uso de guantes, a menos que exista riego de
contaminacin con exudados (lesiones en ca avanzados, palpacin en zonas que tienen
alteraciones micticas, zonas necrosadas, etc).
3. BUSQUEDA DIRIGIDA DE ADENOPATAS: Comienza con la paciente aun recostada, en la
posicin anterior, buscando adenopatas en la regin axilar, que se encuentra expuesta en
dicha posicin (puede utilizarse la forma que ms acomode al operador para realizar el
recorrido, lo importante es que toda la regin sea exhaustivamente examinada. En
seguida se solicita a la paciente que vuelva a sentarse, posando su antebrazo sobre el
antebrazo contrario del examinador, para que pueda examinar con la mano ipsilateral el
hueco axilar, primero con el brazo hacia adelante, luego al desplazar hacia atrs y
finalmente al llevarlo hacia arriba, procedimiento que se repite en el otro hueco axilar (se
cumple tambin principio de que zonas sensibles o adenopatas referidas por paciente se
examinan al final). Para concluir se solicita a usuaria que tome posicin final del paso 1
(manos en las caderas y codos hacia adelante, para palpara hueco supraclavicular desde
adelante (si es que no se realiz en el primer paso) y posteriormente desde atrs.
Esta parte del examen tambin se realiza SIN guantes, con las mismas excepciones
descritas anteriormente.
Hay lugares en que la bsqueda de adenopatas se hace antes de recostar a la paciente
para la palpacin, de manera de aprovechar posicin y optimizar tiempo, sin embargo de
encontrar algn ndulo siempre surgir la necesidad de volver a palpar buscando
adenopatas asociadas a ste, debiendo repetir el paso 3.
La ficha clnica debe contar con un reporte del examen realizado, como vimos en taller
puede usarse tanto descripciones, como dibujos.
En algunos Centros de Salud incluso existen formularios de EFM.

Recordar momento del ciclo menstrual ms adecuado para realizar examen de mamas
(alrededor de 10 das desde FUR, no realizar perimenstrual por cambios generados desde
efectos hormonales.
Siempre educar y reforzar importancia de Auto examen de mamas ojala mensual y control
de EFM realizado por un profesional de salud de anualmente.
2.- Indique los signos clnicos que orienten a patologa mamaria benigna.
Ndulos de bordes bien definidos, mviles, de consistencia blanda o gomosa, no adheridos a
planos profundos, que no crecen en controles sucesivos o bien lo hacen lentamente.
Piel sin retracciones, sin piel de naranja, sin lesiones que se originan en planos profundos.
Pezn sin retracciones (No confundir con pezones que son constitucionalmente umbilicados),
puede tener grietas, generalmente en pacientes que estn en periodo de Lactancia o bien
erosiones superficiales por falta de hidratacin o procesos infecciosos de carcter leve en la piel.
Secreciones generalmente bilaterales (pensando en alguna estimulacin hormonal que acta por
tanto en ambas mamas) y de colores claros (Seroso, calostro o secrecin lctea). Pudiese tambin
aparecer secrecin serohemtica correspondiente a Ectasias Ductales, que son consideradas
benignas.
Ganglios no palpables o bien algunos pequeos y mviles que pudieran asociarse a procesos
infecciosos de la mitad superior del cuerpo.
Dentro de los hallazgos benignos aparecen los Fibroadenomas, tumor ms frecuente y presente
generalmente en mujeres entre 20 y 40 aos, con forma esfrica, ovalada o alargada, de tamao
variable, consistencia discretamente dura (no ptreo) o elstica (sensacin de palpar una
caluga), con lmites bien definidos y que puede o no estar asociado a algia fluctuante a lo largo
del ciclo.
3.- Indique los signos clnicos que orienten a patologa mamaria maligna.
Ndulo de bordes irregulares, fijo o con muy poca movilidad, ptreo, adherido a planos profundos,
o bien que no cumpla con todas las anteriores y manifieste crecimiento acelerado en controles
sucesivos.
Piel con retracciones, edema eritema, piel de naranja, lesiones originadas en planos profundos
no asociadas a golpes o eventos traumticos, tejidos evertidos o aspecto necrtico.
Pezn con retracciones, obedece a una alteracin repentina o progresiva, no constitucional.
Secreciones unilaterales (Hace pensar que no tienen origen hormonal, ya que de ser as ambas
mamas recibiran el estmulo), de colores oscuros como Rojo, Verde o Negro (Hemticas,
Infecciosas o Necrticas).

Ganglios axilares o supraclaviculares palpables, sobretodo de 2 o ms centmetros de dimetro,


que pueden ser mviles o fijos.
4.- Indique los factores de riesgo para el cncer mamario.
Se han clasificado en factores de riesgo mayores aquellos que aumentan en 2 o ms veces el
riesgo y factores de riesgo menores los que aumentan en menos de 2 veces el riesgo.
Factores de Riesgo Mayores:
Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, adems de otras
mutaciones en otros genes, an desconocidos.
Historia familiar. Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario
antes de los 50 aos sin mutaciones demostradas; familiares con cncer de mama en dos
generaciones; cncer de mama y ovario; familiar varn con cncer de mama. Se recomienda
investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas.
Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer, usualmente de origen linftico.

Antecedentes de lesiones histolgicas precursoras: hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in


situ, atipia plana.

Antecedente personal de cncer de mama. En mujeres mayores de 40 aos con antecedente


personal de cncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5. Si la
mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo se eleva a 8.0
Densidad mamogrfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamogrfica
mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cncer de mama en diferentes
publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relacin a la cuantificacin del riesgo segn la
magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clnicos prospectivos para definir el grado
de riesgo de cncer de mama segn el tipo o extensin del aumento de densidad mamogrfica.
Factores de Riesgo Menores:
Edad, a mayor edad, mayor riesgo. La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos es 15 veces
ms alta que a los 30-35 aos. En estudios de prevencin se considera alto riesgo a partir de los 60
aos.
Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos de edad.
Factores reproductivos.
1) Menarquia precoz y menopausia tarda. Ello conlleva a una mayor exposicin a ciclos
menstruales durante la vida de la mujer lo que aumenta en alrededor de 30% el riesgo de cncer
de mama. Por la misma razn, la ooforectoma bilateral antes de los 40 aos disminuye el riesgo
en aproximadamente 50%.

2) Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos se asocia con aumento del riesgo en un tercio.
3) No dar Lactancia.
Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes
radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y
fibroadenomas complejos.
Sobrepeso despus de la menopausia: existe relacin entre ndice Masa Corporal (IMC) elevado
y riesgo de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. El riesgo relativo es 1.26 con IMC
sobre 21.
Ingesta crnica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cncer
de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. El consumo de alcohol se
asocia a mayor riesgo de desarrollar tumores RE (+). Una ingesta mayor o igual a 10 gr/da
representa un RR=1.35, 95% CI 1.02 - 1.80, p<0.049 para tumores RE+RP+; y RR 2.96, 95% CI=1.563.56, p<0.001 para tumores RE+RP.
Algunas terapias de restitucin hormonal: El aumento del riesgo de cncer de mama con el uso
de terapias de restitucin hormonal ha variado en el transcurso de los ltimos aos de acuerdo a
los diferentes preparados estudiados. El riesgo relativo oscila entre 0.7 y 2.0 dependiendo del
estudio y de las formulaciones empleadas. Resumiendo la bibliografa revisada se puede concluir
que el aumento del riesgo de cncer de mama con tratamiento de estrgenos es mnimo o
ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitucin hormonal combinadas, es de
responsabilidad de ciertas progestinas.

5.- Indique cundo se debe iniciar el estudio mamogrfico en poblacin general y de riesgo.
La mamografa contina siendo la base del tamizaje de cncer de mama.
Un estudio prospectivo con Gold Standard de 150 pacientes con lesiones sospechosas, concluye
que la mamografa digital mostr mejor calidad de imagen y deteccin de calcificaciones que la
mamografa convencional, pero igual eficiencia diagnstica.
Utilizar mamografa digital en mujeres premenopusicas, mamas densas y menores a 50 aos. No
hay an evidencia cientfica de la utilidad entre 50 a 69 aos.
La Gua MINSAL recomienda tamizaje en poblacin general con mamografa cada 2 aos en
mujeres de 50-74 aos. (Este concepto apunta a Cada cunto y a quin solicito).
Toda mujer entre 50 y 54 aos de edad tiene derecho a una mamografa gratis cada 3 aos para
detectar el cncer de mama. Las personas con el examen alterado son casos GES y sern derivadas
a un mdico especialista. (Este concepto apunta al beneficio de gratuidad que otorga el GES
dentro del marco preventivo, no confundir con anterior).

En pacientes que tienen historia familiar de Cncer de mamas, se recomienda realizar Mamografa
anual 10 a 15 antes del debut familiar, considerar en pacientes jvenes complementar con
ecografa dado densidad mamaria.
Recordar que esta es una gua para la prctica, pero para las evaluaciones del curso todo lo que
tiene que ver con plazos, fechas, edades, etc deben tomar como gua lo aprendido en la clase.