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Evidencia y prctica clnica de los probiticos para el

profesional de la salud

Brote de colitis ulcerosa y


Clostridium difficile
Dr. Francisco Guarner, Dra. Virginia Robles

Introduccin
La infeccin por Clostridium difficile es un
problema sanitario de incidencia creciente entre
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento
antibitico.
La mejor
estrategia
es
la
implementacin de medidas preventivas, y
adems es una indicacin en la que nos
podemos beneficiar del uso de probiticos.
Ilustramos el tema con un caso clnico.

Antecedentes personales
Paciente alrgica a la penicilina, sin hbitos
txicos. Con antecedentes de hipertensin,
enfermedad de Parkinson, trastorno bipolar y
glaucoma
crnico.
Diagnosticada de colitis ulcerosa de localizacin
izquierda nueve aos antes, en remisin bajo
tratamiento con salicilatos. Nunca haba
presentado ingresos hospitalarios a causa de la
colitis
ulcerosa
ni
manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad.

Tratamiento habitual

Mesalazina 500 mg, 2,5 gramos cada 24


horas.
Alprazolam, 0,5 mg cada 8 horas.
Hidrocloruro de amilorida 5/50 mg,
comprimido cada 24 horas.
Lormetazepam, 2 mg al da.
Paracetamol, 1 gramo cada 8 horas.
Levodopa.
Travaprost colirio, 1 vez al da.

Tramadol si precisa por dolor cada 12


horas.

Anamnesis
Se trata de una paciente de 82 aos, con los
antecedentes descritos, que acudi a la consulta
por un cuadro de un mes de evolucin de diarrea
acuosa, en forma de 4-8 deposiciones al da.
Inicialmente sin productos patolgicos, aunque
los ltimos 3 das haba comenzado a observar
sangre y moco en las mismas. La paciente haba
consultado unos das antes en otro centro por
diarrea,
recibiendo
tratamiento
antibitico
emprico con ciprofloxacino, sin mejora de los
sntomas. Asociaba adems astenia y anorexia,
con prdida ponderal de 10 kg, y gran deterioro
del estado general, de forma que dos meses
antes realizaba las actividades bsicas de la vida
diaria, presentando en el momento de consultar
una actividad muy limitada. Negaba la presencia
de fiebre o sensacin distrmica, as como el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos o
productos de herbolario.

Exploracin fsica
Constantes: afebril, TA: 102/51 mmHg, FC: 88
lpm, saturacin basal de O2 AA: 96%, eupneica.
Al examen fsico destacaban la palidez cutnea y
los signos de deshidratacin.
La
auscultacin
cardiopulmonar
era
rigurosamente normal. A nivel abdominal, el
peristaltismo estaba presente, y el abdomen era
blando pero doloroso a la palpacin en flanco y
fosa izquierdos, con rebote y signo de Rovsing
positivos. El resto de la exploracin no mostraba
hallazgos reseables.

Empleo de probiticos y prebiticos en pediatra

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Exploraciones
complementarias

de perforacin o abscesificacin, compatible con


patologa inflamatoria .

Hemograma: hemoglobina: 7,9 g/dl, VCM: 92 fl,


leucocitos: 8.000 x 109/l (neutrfilos 67%,
linfocitos 15%), plaquetas: 495.000 x 109/l.
Coagulacin normal.
Bioqumica: iones, funcin renal y perfil heptico
normales. Protena C reactiva: 7 mg/ dl (<0,5). El
estudio tiroideo result normal.
Coprocultivos negativos.
Toxina de Clostridium difficile: positiva (dos tests
realizados por la tcnica de ELISA).
Radiografa de trax: aumento de la trama
broncovascular de aspecto crnico.
Radiografa de abdomen: dilatacin de colon, sin
llegar a criterios de megacolon. Asas de intestino
delgado dilatadas y edematosas.

TAC de abdomen: se evidencia una pancolitis


difusa que se extiende hasta el recto, sin signos

Proctosigmoidoscopia: se observa el colon hasta


40 cm del margen anal, apreciando actividad de
forma continua en los 20 cm proximales en forma
de mucosa eritematosa, friable, con prdida del
patrn vascular y numerosas microulceraciones
recubiertas de fibrina, sugestivo todo ello de brote
leve de colitis ulcerosa .

Biopsias: alteracin arquitectural de la mucosa


colnica. A nivel de la lmina propia se observa
un infiltrado inflamatorio mixto, transmural,
constituido por celularidad linfoplasmociaria y
acompaado de una marcada infiltracin por
granulocitos, eosinfilos y polimorfonucleares,
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que se encuentran penetrando el epitelio


glandular formando criptitis y abscesos de cripta.
Inmunohistoqumica
para
citomegalovirus:
negativa.

Cabe destacar la aplicacin de medidas


epidemiolgicas, procediendo al aislamiento de
contacto del paciente hasta la desaparicin de la
diarrea.

Diagnstico:

Como medida preventiva podra utilizarse la


profilaxis con probiticos asociada a la toma de
ciclos de antibiticos en poblacin de riesgo.

Ante la positividad de los tests en heces para


toxina de Clostridium difficile, se procedi al
diagnstico
de diarrea
por Clostridium
difficile asociada a brote de colitis ulcerosa
moderado.

Diagnstico diferencial
Los brotes de enfermedad en estos pacientes
son clnicamente indistinguibles de una colitis
pseudomembranosa, por lo que la bsqueda
especfica de la toxina es fundamental para
establecer un diagnstico.
Es necesario establecer el diagnstico diferencial
entre las siguientes entidades:
Colitis infecciosa (Yersinia, Salmonella, Shigella y
Campylobacter).
Colitis pseudomembranosa (dado el antecedente
de tratamiento con antibiticos).
Brote de la enfermedad inflamatoria intestinal (en
este caso, dado el antecedente mdico de colitis
ulcerosa).

Tratamiento
Una vez diagnosticada la enfermedad,
tratamiento adecuado consistir en:

el

Tratamiento de la diarrea por Clostridium


difficile mediante vancomicina oral durante al
menos 7 das.
Tratamiento de brote de colitis ulcerosa con el
empleo de mesalazina oral a dosis de 3 o 4
gramos al da.

Evolucin
Una vez iniciado el tratamiento, la paciente
evolucion hacia la mejora progresiva, con
normalizacin
de
las
deposiciones
y
restablecimiento del estado general, siendo dada
de alta 10 das despus. En su primera revisin
en consultas externas, la paciente persista con
ritmo deposicional normal, con buen estado
general y ganancia ponderal tras recuperar el
apetito.

Discusin
La
bacteria Clostridium
difficile (CD) es un
patgeno anaerobio, con capacidad de formacin
de esporas y enterotoxinas. Fue relacionado con
el uso de antibiticos por primera vez en el ao
1978. Se han descrito una serie de factores
asociados a su aparicin, como el uso previo de
antibiticos de amplio espectro, el antecedente
de ingreso hospitalario, la edad avanzada, el
estado de inmunosupresin o el uso crnico de
inhibidores de la bomba de protones. No
obstante, a lo largo de los ltimos aos hemos
asistido a un aumento de diarrea por CD en
poblacin sin factor de riesgo conocido, es decir,
un aumento de las formas adquiridas en la
comunidad1. Tambin se ha observado una
mayor incidencia en poblacin afecta de
enfermedad infamatoria intestinal2(enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa) a lo largo de los aos, de
forma que se ha estimado un aumento de 2 a 3
veces de la probabilidad de sufrir un ingreso
complicado con infeccin por CD. El aumento de
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casos de en estos pacientes se ha relacionado


con la inmunosupresin y la afectacin colnica,
y comporta un mayor riesgo de mortalidad y
ciruga2. Los brotes de enfermedad en estos
pacientes son clnicamente indistinguibles de una
colitis pseudomembranosa, por lo que la
bsqueda especfica de la toxina es fundamental
para establecer un diagnstico, que se basa en la
determinacin de la toxina mediante la tcnica de
ELISA. Adems, es fundamental la labor
preventiva, basada en el uso racional de
antibiticos, as como la optimizacin de las
medidas de asepsia. Y una vez detectado el
caso, es de vital importancia el aislamiento de
contacto del paciente para evitar la colonizacin
de otros pacientes ingresados, siendo estrictos
en el lavado de manos antes y despus de
explorar a cada paciente. No queda clara la
mayor eficacia del uso de agua y jabn frente a la
soluciones de alcohol, aunque ante casos
demostrados se recomiende el empleo de la
primera opcin.
El tratamiento para la infeccin por CD consiste,
en primer lugar, en la discontinuacin del
tratamiento antibitico que pudo desencadenar la
diarrea por CD, si la situacin clnica del paciente
as lo permite. En segundo lugar, el tratamiento
propio de la infeccin por CD, con la
administracin de metronidazol para casos leves
y de vancomicina oral para casos moderados,
durante 7-10 das. La recidiva no es frecuente en
nuestro medio, si bien en ese caso se
recomienda tratar con el mismo antibitico que
hayamos utilizado previamente.
El uso de probiticos se ha demostrado eficaz en
la prevencin de la diarrea asociada a
antibiticos, tanto en poblacin adulta como en la
peditrica. Con respecto a la diarrea por CD,
existe un metaanlisis3 en el que se demuestra
que la profilaxis con probiticos disminuye la
incidencia de diarrea por CD, con una reduccin
absoluta del riesgo del 3,9%, y un NNT (nmero
de pacientes necesario a tratar) de 26. Se

utilizaron diferentes probiticos, entre los que


cabra destacar Saccharomyces boulardii en forma
nica
en
6
de
los
20
ensayos
clnicos, Lactobacillus rhamnosus, forma nica, en
5 de los 20 ensayos clnicos, y Lactobacillus
acidophilus en forma nica o en combinacin en
7 ensayos clnicos. Las pautas de administracin
oscilaban desde la misma duracin de uso del
antibitico hasta los 15 das posteriores a la
finalizacin del mismo. Si tenemos en cuenta de
forma individual los distintos estudios incluidos en
el metaanlisis, nicamente dos de ellos
alcanzan la significacin estadstica, hecho que
puede ser explicado por el bajo nmero de
eventos de diarrea por CD. Analizando de forma
global todos los ensayos clnicos, en base al
nmero acumulado de casos, s se aprecia un
beneficio a favor del uso de probiticos, ya que
se registraron 108 casos en el placebo frente a
40 en los pacientes tratados con cualquiera de
las cepas probiticas. Por tanto, en esta
indicacin es difcil establecer la recomendacin
de una cepa en concreto. Existe un reciente
ensayo clnico4 doble ciego, en el que se incluyen
casi 3.000 pacientes de ms de 65 aos que
precisaban ciclo de antibiticos en rgimen de
ingreso hospitalario. La mezcla de Lactobacillus
acidophilus (CUL60
y
CUL21),Bifidobacterium
lactis CUL34 y Bifidobacterium bifidum CUL20 no
mostraba
ms
eficacia
estadsticamente
significativa que el placebo para la prevencin de
diarrea por Clostridium difficile, pero se reportaron
12 casos en el grupo de probiticos frente a 17
en el grupo placebo.
Utilizando modelos animales de CD, han podido
dilucidarse los mecanismos en virtud de los
cuales tiene lugar el efecto beneficioso de los
probiticos. Saccharomyces boulardii impide que la
toxina A se una a los receptores colnicos
gracias a la liberacin de proteasas que son
capaces de digerir tanto la toxina como el
receptor de la misma. Por otro lado, parece inhibir
la activacin del factor transcriptor NF-B y la
produccin de IL-8 as como de la MAP quinasa,
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factores todos ellos implicados en fisiopatologa


molecular del CD5. A nivel clnico, el uso
de Saccharomyces boulardiiconsigui disminuir el
dao histolgico y la mortalidad de ratones
gnobiticos infectados conClostridium difficile.
Por tanto, a da de hoy, y en base a las guas
clnicas, no se puede recomendar el uso
sistemtico de probiticos para la prevencin de
la diarrea por CD, si bien pudiera tener cierto
efecto beneficioso.
El tratamiento de la diarrea asociada a CD
refractaria al uso de antibiticos mediante el
trasplante de flora fecal se perfila como un eficaz,
aunque controvertido, abordaje teraputico, con
evidencia de eficacia en ms del 90% en casos6.
Su uso implica poca aceptacin por parte del
paciente, as como la necesidad de sondaje para
su realizacin. Desde un punto de vista terico,
su aplicacin sera aceptable en un estado de
disbiosis, siendo discutible en patologas que
asocien lesiones ulceradas en el colon, al no
estar exento de riesgo.

3.

4.

5.

6.

Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, Thorlund K,


Vandvik PO, Loeb M et al. Probiotics for the
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Conclusiones
La infeccin por Clostridium difficile ha aumentado
a lo largo de los ltimos aos, no slo en mbito
hospitalario, sino con aparicin de formas
adquiridas en la comunidad. Su diagnstico pasa
por la sospecha clnica, y su control, por el uso
adecuado de antibiticos y medidas de asepsia
en el mbito hospitalario.

Bibliografa
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