RR.HH.

- BIENESTAR ORGANIZACIONAL

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA EL INGRESO

ENTREGA EL PRIMER DIA DE LABORES
Es OBLIGATORIO entregar TODOS estos documentos a Bienestar Organizacional al momento de su ingreso.
N

CONCEPTO

Copia de la Ficha de Ingreso - el original ser entregado a Administracin de Personal

(Archivo Documentos para ADP - Pgina 2 y 3)

DNI del Titular (03 copias)

Foto tamao pasaporte (01 original pegada en la Solicitud de Afiliacin a EPS)

SOLICITADOS PRESENTADOS

Si el titular es CASADO, presentar los siguientes documentos:

1

Documento de Vnculo o Acreditacin emitido por EsSalud (01 original y 01 copia) *

DNI del Cnyuge legalizada (01 original y 01 copia)

Acta de matrimonio civil (01 original y 01 copia) menor a 3 meses de antigedad

Foto tamao pasaporte (01 original pegada en la Solicitud de Afiliacin a EPS)

Si el titular es CONVIVIENTE, presentar los siguientes documentos:

1

Documento de Vnculo o Acreditacin emitido por EsSalud (01 original y 01 copia) *

DNI del concubino(a) legalizada (01 original y 01 copia)

Declaracin de convivencia emitida por un juez de paz, notario o municipalidad (01 original y 01 copia)

Foto tamao pasaporte (01 original pegada en la Solicitud de Afiliacin a EPS)

Si el titular tiene HIJOS MENORES DE EDAD, presentar los siguientes documentos (por cada hijo):
1

Documento de Vnculo o Acreditacin emitido por EsSalud (01 original y 01 copia) *

DNI del hijo(s) (02 copias)

Partida de nacimiento (01 original y 01 copia) menor a 3 meses de antigedad

Foto tamao pasaporte (01 original pegada en la Solicitud de Afiliacin a EPS)

* Para sacar el documento de Vnculo o Acreditacin de EsSalud, usted debe acercarse a un mdulo de EsSalud o buscarlo e imprimirlo de la pgina
http://ww4.essalud.gob.pe:7777/acredita/
Si el titular tiene HIJOS de 18 a 22 aos, 11 meses, 29 das, presentar los siguientes documentos (por cada hijo):
1

DNI del hijo(s) (02 copias)

Partida de nacimiento (01 original y 01 copia)

Certificado de estudios superiores actual (01 original y 01 copia)

Foto tamao pasaporte (01 original pegada en la Solicitud de Afiliacin a EPS)

NOTA.- La copia de DNI del cnyuge legalizada, el acta de matrimonio civil, la copia de DNI del concubino(a) legalizada, la declaracin de convivencia
y las partidas de nacimiento a presentar deben tener menos de 3 meses de antigedad.
Adicionalmente le estamos enviando el adjunto "Formatos Bienestar Organizacional", por favor imprimir, llenar y presentar al Departamento de
Bienestar Organizacional junto con los documentos anteriores:
Para el correcto llenado de los siguientes documentos es indispensable que revise la informacin contenida en el archivo adjunto: "Induccin
Bienestar Organizacional".
1
2
3
4

Solicitud de Afiliacin a EPS - (01 Original, 01 copia)

(Pginas 1, 2 y 3)
Declaracin Jurada Seguro de Vida Ley LEGALIZADA (01 original)
(Pgina 4)
Solicitud de Seguro Oncolgico SMCV (01 original) - OPCIONAL
(Pginas 5, 6, y 7)
Formulario 6012: + Vida Seguro de Accidentes (02 Originales) - OPCIONAL
(Pginas 8 y 9)

Finalmente le estamos enviando el archivo de Excel adjunto "Ficha Digital Bienestar Organizacional", por favor llenar y enviar por correo
electrnico al email JOHANA_CAVERO@fmi.com

MODELO DE SOLICITUD
Solicitud de Afiliacin

Nombre de la empresa

Sociedad Minera Cerro Verde

Plan elegido

( x ) Plan Base

( x ) Adicional 1

Datos del trabajador

Apellido paterno

Apellido materno

1er nombre

2do nombre

Superintendencia
donde trabaja

Cargo actual

Fecha de nacimiento

Sexo F ( )
dia

mes

M( )

Documento de identidad

( )DNI

( )CE

ao

Telfonos

Celular

Jr/Av/Calle

Distrito

Provincia

Correo
Mz/Lote

Dpto/Piso/Int

Sec/Etapa/Zona

Departamento

Accin a realizar

Inclusin de dependientes

Inscripcin(inclusin)

( x)

Nuevo ingreso a la empresa

( x)

Exclusin

( )

Matrimonio

( )

Nacimiento

( )

Otros
( )
Nota:Adjuntar documentos sustentatorios
correspondientes(certificado de matrimonio o convivencia,
partida de nacimiento, etc)

Relacin de dependientes o derechohabientes a inscribir

(C =cnyuge o concubino(a) / H =hijo(a)
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

D.N.I.

Fecha de nacimiento
DD/MM/YYYY

Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 aos, cnyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar adems a sus hijos menores de 23 aos.

Estuvo asegurado anteriormente?

Especifique donde y hasta cuando

( ) Si

( ) No

Declaracin jurada del trabajador

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verdicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin o falsedad, anula de
hecho el Contrato de Afiliacin, y en consecuencia toda obligacin de la Compaa de acuerdo al Art. 380 del Cdigo de Comercio

Autorizo a los mdicos y clnicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda informacin que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del
secreto profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportacin del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y
participacin a cargo del titular.

Firma y sello del empleador

Firma del trabajador

Fecha

Fotografas para credencial

Es importante contar con la fotografa de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliacin, pguelas
en los recuadros correspondientes y proporcinelas a su Empleador posteriormente.

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Nombres

Nombres

Nombres

Nombres

Titular

( )

Cnyuge

( )

Cnyuge

( )

Cnyuge

( )

Estatura

Hijo

( )

Hijo

( )

Hijo

( )

Peso

Concubino(a) ( )

Concubino(a) ( )

Concubino(a) ( )

Sexo

Sexo

Sexo

( )F ( )M

( )F ( )M

Estatura

Estatura

Estatura

Peso

Peso

Peso

( )F ( )M

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido paterno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Apellido materno

Nombres

Nombres

Nombres

Nombres

Cnyuge

( )

Cnyuge

( )

Cnyuge

( )

Cnyuge

( )

Hijo

( )

Hijo

( )

Hijo

( )

Hijo

( )

Concubino(a) ( )

Concubino(a) ( )

Concubino(a) ( )

Concubino(a) ( )

Sexo

Sexo

Sexo

Sexo

( )F ( )M

( )F ( )M

( )F ( )M

Estatura

Estatura

Estatura

Estatura

Peso

Peso

Peso

Peso

( )F ( )M

DECLARACION JURADA
REG:
Seores:
Sociedad Minera Cerro Verde S. A. A.
Presente.-

De mi mayor consideracin:
, identificado(a) con DNI N
para los efectos del Seguro de Vida Ley (D. L. N 688) y en cumplimiento del artculo 6 de dicho dispositivo legal, declaro
como mis beneficiarios a los siguientes:
PRIMER BENEFICIARIO

N O M B R E S

Cnyuge e hijos (a falta de cnyuge puede declarar al conviviente, siempre

y cuando dicha unin supere el perodo de 2 aos consecutivos, de acuerdo
al Art. 326 del Cdigo Civil)
PARENTESCO

D O M I C I L I O

1
2
3
4
5
6

SEGUNDO BENEFICIARIO:

N O M B R E S

Padres, hermanas y hermanos solteros menores de edad,

slo a falta de primer beneficiario.
PARENTESCO

D O M I C I L I O

1
2
3
4
5

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE

FIRMA

H.D.I.D.

Asimismo me comprometo a actualizar la informacin cada vez que se produzca una modificacin de los beneficiarios.

DOMICILIO:
FECHA

Arequipa,

de.de 20.

NOTA: La firma debe ser legalizada notarialmente. Es obligatoria la presentacin de este documento.

(Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso

de solicitar la AFILIACIN al Seguro Oncolgico)

SOLICITUD DE SEGURO ONCOLGICO SMCV

Seguro Oncolgico Sociedad Minera Cerro Verde

Fecha
Da

Mes

Ao

DATOS DEL CONTRATANTE DEL SEGURO

SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE S.A.A. RUC 20170072465 Av. Alfonso Ugarte 304, Arequipa
Relacin del Asegurado Titular con el Contratante: Empleado
DATOS DEL TITULAR POR ASEGURAR
DNI/CE
Nombres:

Apellido paterno:

Sexo:
Fecha de nacimiento: (MM/DD/AAAA)
Profesin/Ocupacin:
Telfono de casa:
Email:
Direccin (Av./Jr./Cl.):
Mz:
Referencia:
Distrito:

Apellido Materno:
Estado Civil:
Cargo:

Telfono del trabajo:

Anexo:
N:

Lte:

Urb.:
Provincia:

Celular:
Dpto/Piso/Int.:
Sector/Etapa/zona:

Departamento:

Pas:

Observaciones:

DATOS DE LOS DEPENDIENTES (Slo Cnyuge o conviviente e hijos)

N

Nombres y Apellidos

DNI / CE

Sexo

Fecha de
Nacimiento
(MM/DD/AAAA)

Parentesco
con el titular

Observaciones

1
2
3
4
5
6
7

DECLARACION JURADA DE SALUD: (A ser llenado por el Titular a asegurar. Debe contestar todas las preguntas, de lo contrario la solicitud ser devuelta)
En caso haya una respuesta afirmativa, favor de indicar la persona (titular y/o dependientes) y el diagnstico:
Ud. (titular por asegurar) o alguno de sus dependientes por asegurar ha padecido o tiene conocimiento de padecer o ha requerido tratamiento por:
a) Cncer
No
S
f) VIH - Sida
No
S
b)

Leucemia, Linfomas

No

g)

Plipos en el colon

No

c)

Displiasias (Leucoplasias, NIC II o

No

h)

Melanoma

No

i)

Mamografa BI-RADS IV o V

No

III, Metaplasia, Esfago de Barret)

d)

Leucemia, Linfomas

No

j)

Otros: (especifique):

e)

Hepatitis B o C, Cirrosis

No

k)

Ninguno:

DECLARACION JURADA DEL TITULAR Y DEPENDIENTES POR ASEGURAR:

Declaro que mis dependientes y yo gozamos de buena salud y que las respuestas proporcionadas en la solicitud, as como la
Declaracin de Salud, son verdicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin o falsedad anula el
Seguro Oncolgico proporcionado por PACFICO SEGUROS GENERALES y en consecuencia toda obligacin de sta, quedando la prima
pagada en poder de PACFICO SEGUROS GENERALES. Las declaraciones anteriores son verdaderas y en tal sentido como solicitante
suscribo la presente declaracin, la cual tiene el carcter de Declaracin Jurada.

(Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso

de solicitar la AFILIACIN al Seguro Oncolgico)

De conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N 26842, el ASEGURADO presta su consentimiento para que las clnicas o
mdicos tratantes proporcionen a PACFICO SEGUROS GENERALES, cualquier informacin del acto mdico, relacionado a su atencin o a la de
sus dependientes, tales como historia clnica, certificados e informes, dispensndolos de la Reserva de Informacin. Sin perjuicio de lo expuesto el
ASEGURADO reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que stos podrn brindar a
PACFICO SEGUROS GENERALES toda la informacin relacionada con el acto mdico del ASEGURADO, siempre que fuese con fines de
reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora.
IMPORTANTE:
Todas las enfermedades diagnosticadas y/o tratadas, anteriores al inicio de la vigencia de la pliza solicitada, sern consideradas enfermedades
preexistentes. La Compaa (El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y Reaseguros) podr incrementar la prima dependiendo de la
evaluacin del estado de salud, declaracin jurada y antecedentes mdicos del solicitante y/o dependientes; segn lo declarado.
Es requisito imprescindible que el asegurado titular, as como sus dependientes sean personas residentes en el Per al momento de la contratacin
del seguro. En el caso que uno de los asegurados viaje fuera del pas por ms de tres meses consecutivos, o de 6 meses no consecutivos en los
ltimos dos aos durante toda la vigencia de la pliza, el seguro se suspender automticamente.
Ley N 29733. Ley de Proteccin de Datos Personales.- Por la presente declaro expresamente conocer que la informacin del presente documento
(Solicitud de Seguro), se incluir en los sistemas y/o bases de datos de El Pacfico-Peruano Suiza Compaa de Seguros, quien podr registrarlos y
utilizarlos para la ejecucin del presente contrato de seguros. Asimismo, otorgo consentimiento previo, informado, expreso e inequvoco para que
pueda compartir dicha informacin con sus empresas vinculadas y/o subsidiarias (incluidas las del Grupo Credicorp Ltd.), y/o con sus
Comercializadores y/o con las empresas que haya suscrito un contrato de comercializacin tipo bancaseguros y/o de sistemas de comercializacin
a distancia (en los trminos establecidos en el Reglamento Marco de Comercializacin de Productos de Seguros) a fin que cualesquiera de estas
puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser de mi inters. El Pacfico-Peruano Suiza Compaa de Seguros asegura la
confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartir con terceras empresas ajenas a sus vinculadas y/o subsidiarias y/o a las
mencionadas anteriormente en esta autorizacin, salvo autorizacin expresa del ASEGURADO o cuando la ley as lo requiera.

___________________________
Firma del Titular por Asegurar (*)
(*) En caso de que el titular por asegurar sea menor de edad, el contratante del seguro deber ser el padre que ejerza la patria potestad, quien en
su representacin deber firmar la presente solicitud, de acuerdo con lo establecido en los artculos 45, 418 y 423 inciso 6) del Cdigo Civil. La
Compaa se reserva el derecho de verificar la validez de los datos. Igual facultad podr ejercer el tutor legal del menor de edad de conformidad
con los artculos 502, 526 y 527 del Cdigo Civil Peruano.
Asimismo, el Cdigo de Comercio en su artculo 376 establece textualmente lo siguiente: Ser nulo todo contrato de seguro: (1) Por la mala fe
probada de las partes al tiempo de celebrarse el contrato; (2) Por la inexacta declaracin del asegurado, aun hecho de buena fe, siempre que
pueda influir en la estimacin de los riesgos; (3) Por la omisin u ocultacin por el asegurado, de hechos o circunstancias que hubieran podido
influir en la celebracin del contrato.
PACIFICO SEGUROS GENERALES se obliga a entregar la pliza de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) das
calendario de haber recibido la solicitud, si no media rechazo previo de sta. En caso se haya entregado la Pliza al contratante, y el Asegurado
sea una persona distinta, ste podr solicitar copia de la Pliza a PACIFICO SEGUROS GENERALES, sin perjuicio de pago que corresponda
efectuar por dicho servicio adicional.

El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y Reaseguros. RUC 20100035392.

5
(Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso
de solicitar la AFILIACIN al Seguro Oncolgico)

AUTORIZACIN DE DESCUENTO
SEGURO ONCOLGICO SMCV

Arequipa, _______ de ______________________ del 201__

Yo ________________________________, identificado con DNI N _________ y Registro N _______

autorizo a Sociedad Minera Cerro Verde para que, con cargo al pago de mis remuneraciones,
gratificaciones, utilidades y/o cualquier otro ingreso que pudiera percibir como trabajador, realice el
descuento de la prima anual correspondiente al seguro oncolgico contratado a favor mo y de mis
dependientes.
De acuerdo al siguiente detalle:
NOMBRE

EDAD

PRIMA ANUAL

Prima anual 201__

Asimismo, en caso esta prima anual se incremente autorizo expresamente a que se me descuente el
nuevo valor.

____________________________________
FIRMA
Nombre:
DNI: