OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL NIO.

Dr. Hernando Cceres

GENERALIDADES:
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Es un acontecimiento fisiopatolgico como consecuencia de una serie de entidades que vamos a ver ms
adelante. Lo importante es conocer todo lo que implica porque como saben el saber hacer un correcto
diagnstico diferencial es clave para dar un adecuado manejo.
Proceso que determina detencin parcial o total del trnsito intestinal.(hay diferentes patologas en los
diferentes grupos etarios de pediatra, y puede ser producido por mecanismos intrnsecos y extrnsecos que
pueden ser congnitos o adquiridos )

ALGUNAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS EN LOS DIFERENTES GRUPOS ETARIOS, todo est marco nos permitir
recordar en que procesos podemos encontrar obstruccin intestinal, pero vamos a tratar solo los 2 primeros.
1. Estenosis hipertrfica de ploro.(obstruccin parcial de la luz intestinal )
2. Atresia y estenosis duodenal. (obstruccin total de la luz intestinal, la estenosis duodenal es un complemento,
)
3. Pncreas anular.
4. Atresia y estenosis yeyunoileal.
5. Ileo meconial
6. Intususcepcin.
7. Mal rotacin intestinal
8. Bandas de Ladd.
9. Obstruccin postoperatoria.(generalmente por bridas y adherencias)
ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO

Antes se llamaba Estenosis Congnita de ploro, pero ahora ya no, porque se ha determinado que el proceso no
viene en realidad de nacimiento, sino que es resultado de procesos multifactoriales que se dan en el recin
nacido.
1ra observacin en 1717 Blair pero en un nio post mortem.
Hirschprung completa la descripcin en 1888.
Anatmicamente engrosamiento o hipertrofia del componente muscular produciendo estrechamiento de luz.
(es decir la capa muscular de esta zona, no permite el pasaje del alimento en forma adecuada) la obstruccin es
de tipo intrnseco, porque depende de los mismos componentes del intestino.
La etiologa aun no bien definida, pero hay una serie de factores (gentico, alimenticio, nutricin de madre,
raza) que pueden estar ocasionando la patologa
Entonces puede ser una Predisposicin gentica importante,

CUADRO CLINICO
Tpica presentacin en el RN (2-8 semanas de vida, cerca de un 80 % con hipertrofia pilrica tendrn est edad)
Con vmitos explosivos persistentes no bilioso y postprandial (en proyectil).(cuando el nio termina de tomar
su leche, vomita y el alimento sale disparado, est tipo de vmito es patognomnico de estenosis del ploro y se
tendr casi el 80 % de diagnstico)
Una Deshidratacin marcada y desnutricin suelen estar presentes en muchos nios al momento del
diagnstico, porque l bebe aparentemente sigue lactando pero no digiere, por lo que vomita, entonces los
lquidos y nutrientes no son asimilados.
DIAGNOSTICO
El dato de vmito bilioso y en proyectil asociado a la evidencia de ondas peristlticas visibles (se entiende por
reptaciones, que se hace visible en la piel del abdomen, parecido a una serpiente, y como se encuentran flacos y

desnutridos mucho ms fcil de evidenciarse). Es difcil de evidenciar, sobre todo en las primeras fases, pero si
uno lo ve continuamente el nio, es probable que las vea.
Palpacin de la oliva pilrica en rangos del 15-30% de casos.(es variable , no vas ms all de un 15-20 % , de
acuerdo a la experiencia del doctor, porque el dao est en la porcin posterior del abdomen ya que el duodeno
en sus 2 segmentos distales est detrs del mesocolon)
Ultrasonografa de gran definicin para el diagnstico.(se dice que la ecografa bien interpretada por ojos
experimentos nos debe dar un Sensibilidad y Especificidad de 90 %)
La radiografa de estmago y duodeno con sustancia baritada es casi determinante, xq dibuja una rayita
delgada de sustancia de pasaje de la sustancia de contraste.
TRATAMIENTO

De suma importancia las medidas preoperatorias. (Porque llegan deshidratados y desnutridos por lo menos
para que puedan enfrentar con satisfaccin el acto quirrgico, tendremos que ponerlos en condiciones
ptimas, ya que la ciruga es un trauma.)
Buscar equilibrio hidroelectroltico.(aportar una va y en condiciones adecuadas de su balance hidroelectroltico
, y as estar en mejores condiciones de salir airoso de la ciruga)
Evaluar niveles de electrolitos previos a la ciruga.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Importante aspiracin de cavidad gstrica. (Si ests en tu SERUM y un niito que sospechas de una hipertrofia
pilrica, debemos indicar una sonda nasogstrica U orograstica(est se usa ms), y as referirlo para evitar la
regurgitacin y los vmitos, porque hay un desbalance entre lo que se segrega y lo que se absorbe que lo que
pasa es realmente mnimo)

Los pasos bsicos establecidos por la intervencin de RAMSTED (PILOROMIOTOMA) permanecen hasta la
actualidad.
Vemos la oliva pilrica
y el meso duodenal y
es aqu en esta parte
exenta de
vascularizacin (oliva
pilrica) donde se
prctica la incisin.

MANEJO POSTOPERATORIO
En la mayora de nios inicio de la alimentacin oral a las 6-8 horas. ( no apresurarse , por el trauma en la pared
intestinal ocasiona un trastorno en el reflejo peristltico, porque puede volver a vomitar y entramos en duda, si lo que
se hizo en la ciruga est mal. Si el nio esta con regurgitaciones o la pilorotomia fue incompleta, es mejor posponer un
poco el inicio de VO)
CRONOGRAMA DE ALIMENTACIN POSTOPERATORIO:

Simplemente puede ser suero glucosado

Pedialite 30 ml c/3hs x 2 veces.(soluciones ya preparadas, con cantidad de electrolitos que requiere en esta fase
pos operatoria)
se puede comenzar por 1 onza, 1 cada 3 horas, por 2 veces , una vez que lo tolere las dos veces , podemos
pasar a la frmula que est utilizando el paciente y si es lactancia materna mejor, en volmenes progresivos,

Se p
sen
par
vas
cor
mu
que
bol
ter

por ejemplo si estaba tomando una por una , ahora ser de 1 por 2(se est diluyendo ms); y despus de esto
pasamos a la formula completa en volmenes progresivos para que lo tolere, por ejemplo si estaba tomando 3
onzas empezaremos de 1 onza y y vamos aumentando poco a poco para que tolere )
Frmula al 30ml c/3hs.
Frmula completa en volmenes progresivos.

TRATAMIENTO NO OPERATORIO
En realidad ha quedado en el pasado, Se basa en que si Existe pasaje aunque sea poco entonces hay que aprovechar
eso, que en realidad puede mejorar a travs del tiempo efectivamente poda ocurrir en una serie de casos, y esto estaba
basado en:

Basado fundamentalmente en la administracin muy fraccionada de la leche.(es decir ms frecuente de lo

habitual pero en cantidades pequeitas para evitar que el nio vuelva a vomitar)
No muy aceptada en USA.(por que implicaba mucha hospitalizacin y era ms el gasto)
Con varias observaciones por hospitalizacin prolongada y riesgo de malnutricin.
La repercusin a nivel mundial vigente es la ciruga de FRED- RAMSTED. Es sencilla y con muy buenos
resultados

COMPLICACIONES
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Deben ser prcticamente mnimas en manos de un cirujano experimentado.

Vmitos postoperatorios 1 a 2 veces, que tenga regurgitaciones, la mayora son transitorios, pero de persistir
los vmitos mayor de 24 a 48 horas, algo est pasando) puede sugerir piloromiotoma incompleta, por lo que
tendr que durar ms el tratamiento o en su defecto se tendr que reintervenir.
Raramente sangrado de mucosa.

ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL

(Obstruccin total que no permite el pasaje de la leche)
GENERALIDADES:
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En 1905 en Francia Vidal reporta el 1er caso tratado satisfactoriamente (realiza gastroyeyunostoma por
obstruccin duodenal y pncreas anular, es decir, hizo una anastomosis uniendo los segmentos que se
encontraban permeables).
La sobrevida de estos nios con anomalas duodenales mejor de 60% hace 30 aos a 90% en la
actualidad.(entonces no es una cosa de aterrorizar a la madre, ya que la resolucin del problema actualmente
tiene cifras alentadoras)
Se reporta una significativa asociacin de estas anomalas a otras malformaciones (Sd. De Down, es hay donde
es muy frecuente este tipo de patologa).Un viejo maestro del hospital del nio le dijo al doctor : cuando
tengas un nio con un problema de malformacin evidente , dedcate a buscar que otros problemas de
malformaciones asociadas va a tener

DIFERENTES TIPOS EN LA QUE SE PUEDE PRESENTAR LA ATRESIA DUODENAL Y YEYUNAL

I. Cordn no hay luz
II. Cordn de una pequea distancia luego continua un asa intestinal permeable (con ausencia de vascularizacin
del meso)
III.a

Mltiples interrupciones

III.b

Como un pelado de cscara de naranja o en piel de manzana

IV.

Ausencia total de meso y ausencia del segmento.

Porcin distal (se hizo boca vertical)

Porcin
proximal
(Se hizo
Boca
transversal)

Porcin proximal dilatada del asa

duodenal

METODO DE KIMURA: Para que la comunicacin sea

mucho ms amplia y el pasaje mucho mejor.

Otro mtodo es una anastomosis latero lateral, pero

muchas veces no pasa el bolo alimenticio adecuadamente,
por lo que debe ir venciendo progresivamente y tiene que
madurar la capacidad del peristaltismo.

CUADRO CLNICO: DATOS MUY IMPORTANTES

ANTECEDENTE MATERNO DE POLIHIDRAMNIOS se va a dar en el 50% de casos.(historia clnica prenatal con

este antecedente mucho ojo, hay que estar preparados para recibir a un nio que puede tener este tipo de
malformaciones congnitas)
La ultrasonografa juega rol muy importante en el DX. Prenatal.(recordar cun importante son los controles
ecogrficos prenatales)
Ms de la de estos nios con obstruccin duodenal son prematuros.(nacido antes de las 37 semanas es
candidato para tener estos tipos de problemas)
OJO: Prematuridad y antecedente poli hidramnios, mucho cuidado con malformaciones del tubo digestivo.

SIGNOS Y SINTOMAS
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Vmitos precoces y de aspecto bilioso es el signo ms comn.

La distensin abdominal poco frecuente en este tipo de obstruccin.(pero dependiendo a la altura de la
obstruccin, si es a nivel ileal , la distencin ser mayor que la obstruccin del duodeno, entonces cuando ms
abajo sea la obstruccin habr mayor distencin, porque no pasa el alimento y en la parte de arriba se acumula
mucho aire)
Dependiendo del grado de obstruccin este puede ser tan tardo que llega a la adultez.(a mayor
estrechamiento de la luz, el problema ser agudo y determinante para la sobrevivencia, mientras ms
complaciente sea ese orificio, ms disimulado ser la sintomatologa , por eso puede llegar a la adultez y morirse
de otra cosa)

DIAGNOSTICO
La Rx de abdomen en posicin supina muestra imagen caracterstica (doble burbuja) con gran distensin
abdominal y niveles. (muy importante, porque puede ser una atresia de duodeno.)
La Rx contrastada habitualmente innecesaria. (porque si ya se hace la presuncin con Rx. De abdomen simple
no hay ms duda)
La ultrasonografa puede ayudar a identificar pncreas anular mal rotacin y vlvulo y bandas
congnitas.(este examen si es complementario, sigue jugando un rol importante en esta patologa)
MANEJO CLINICO
TTO PREOPERATORIO: las tres primeras premisas se puede realizar donde nos encontremos, entonces el paciente tendr
mejores posibilidades de salir con xito de este problema, con pronstico mejor.
1. No es una correccin Qx de emergencia.
2. La colocacin de una sonda oro o nasogstrica ayuda a evacuar estmago. Los neonatologos prefieren SOG, el
dr prefiere SNG, xq se fija mejor.
3. Colocacin de una va para una infusin EV.
4. D/C malformaciones asociadas. Siempre
INTERVENCIN QUIRRGICA
1. Incisin supraumbilical transversa en cuadrante superior derecho.
2. Acceso al duodeno transmesoclico. (porque el duodeno en sus 2/3 porciones est
a nivel posterior.)
3. Explorar para d/c pncreas anular o mal rotacin intestinal.
4. El tubo gastroduodenal ayuda a determinar puntos de obstruccin.
5. El tipo de intervencin depende del tipo de lesin, en trmino generales la
DUODENODUODENOSTOMA O DUODENOYEYUNOSTOMA son los
procedimientos de eleccin.

CUIDADOS POST OPERATORIOS (Nunca nos olvidemos)

Mantener reposo gstrico hasta que el drenaje sea menor de 1ml/kg/h y de aspecto claro.
Presencia de RHA e inicio de deposicin. (Nos da la pauta para iniciar la alimentacin y podemos dar la leche,
porque el transito se ha restituido)
Algunas veces tendremos que recurrir a NPT (nutricin parenteral) si se prolonga el reposo gstrico.(Es decir
podemos tenerlo en reposo gstrico con la va, tan solo 48- 72 horas ,y si necesita ms reposo gstrico, la va no
ser suficiente, por lo que se tendr que recurrir a la NPT, ). Se da sobre todo para evitar complicaciones como
regurgitacin o vmito, xq el edema provocado x el trauma de la Qx produce una obstruccin parcial transitoria.
El inicio de la alimentacin oral debe ser cuidadoso y progresivo.

RESULTADOS
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Los rangos de sobrevida mejoraron en los ltimos 25 aos de 60 a 90% en la actualidad. (solo puede haber un
rango de error de un 10%)
En las ltimas series reportadas no se observan complicaciones serias (una de las ms importantes eran las
dehiscencias, donde las anastomosis que se haban hecho, comenzaron a descocerse hoy en da con los nuevos
materiales de sutura con las nuevas tcnicas y con cirujanos capacitados, no debe haber problema, puede
ocurrir excepcionalmente).

PREGUNTAS
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Qu pasara si la Atresia es al nivel de la ampolla de Vater?

El dx se complica, y generalmente cuando hay asociacin de pncreas anular. Ac la USG es determinante para
que nos diga el lugar anatmico estrechado, el ecografista debe dar distancia, para que el cirujano tenga mayor
cuidado. La ecogragia tiene especificidad y sensibilidad cercana a 90%. El tratamiento no difiere mucho, solo
tienes que hacer el bypass y unirlo, xq solucionas el stop y ya no hay reflujo hacia la ampolla de Vater.

AL INICIAR LA ALIMENTACION EN LA ESTENOSIS PILRICA (pregunta de pediatra II)

o Al dar la alimentacin con la lactancia materna, se deja una hora establecida, casi no hay problema.
o Al dar formula se recomienda diluir ms (1 por 2).

Lo importante que recuerden sobretodo es el manejo inicial, hidratar compensar, para que luego
deriven a un centro de ms nivel.

Yani