Guía Prenatal 09

Caja Costarricense de Seguro Social
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Gua de Atencin Integral a las Mujeres Nios y Nias

en el periodo prenatal, parto y posparto
Costa Rica 2009
Grupo Ejecutor:
Dra. Ileana Quirs Rojas. Mdica Salubrista. rea de Atencin Integral a las Personas CCSS.
Dra. Xenia Sancho Mora. Mdica de Familia. rea de Atencin Integral a las Personas CCSS.
Dra. Sonia Chaves Quirs Pediatra. rea de Atencin Integral a las Personas CCSS.
Dr. Roberth Moya Vsquez. Pediatra. rea de Atencin Integral a las personas. CCSS.
Dra. Flory Vanessa Umaa Herrera. Mdico General. rea de Atencin Integral a las Personas. CCSS.
Lic. Ma. del Socorro Peralta Ramrez. Enfermera (o) obstetra. Departamento de Medicina Preventiva.
Grupo de Validacin de la Gua:

Dr. Jaime Lazo Behm. Pediatra Neonatlogo. Hospital Nacional de Nios.
Dr. Jorge Sanabria Loaiza Pediatra Neonatlogo. Hospital William Allen. Turrialba.
Dr. Jorge Ronald Ocampo Mora. Neonatlogo. Hospital San Vicente de Paul. Heredia.
Dra. Johanna Gonzles Sols. Mdico General . Hospital de Golfito.
Dr. Juan Carlos Molina Cambronero. Neonatlogo. Hospital de las Mujeres.
Dra. Julia Fernndez Monge. Pediatra. Hospital Max Peralta. Cartago. ACOPE.
Dra. Lila Umaa S. Pediatra. Coordinadora CREC. INCIENSA.
MSc. Mara Cecilia Gonzles Chavarra. Enfermera Obstetra. Hospital Caldern Guardia.
MSc. Maricel Salazar Pinto. Enfermera Obstetra Hospital San Rafael. Alajuela.
Dr. Mario Almendares Lugo. Pediatra. Hospital Carlos Luis Valverde Vega. San Ramn.
Dr. Marvin Ancha Hernndez. Pediatra. Hospital de Golfito.
Lic. Nuria Ruiz Velsquez. Enfermera. Hospital William Allen. Turrialba.
MSc. Raquel Durn Algarn. Enfermera Neonatloga. Hospital Tony Facio C. Limn.
MSc. Victoria Mata Vargas. Enfermera Obstetra. Hospital Monseor Sanabria. Puntarenas.
Licda. Lidia Campos. Enfermera Direccin Regional Brunca.
Licda. Mireya Cordero M. Enfermera. rea de Salud Puriscal.
Licda. Nora Fonseca Vsquez. Trabajadora Social. Direccin Regional Chorotega
Dr. Francisco Gmez Casal Pediatra. rea de Salud Aserr.
Licda. Mayela Monge. Enfermera rea de Salud Venecia.
Licda. Irma Morice Ch. Enfermera. rea de Salud Goicoechea.
Licda. Socorro Peralta Rodrguez Enfermera. Hosp. Max Peralta.
Licda. Jenny Rodrguez. Educadora Prenatal. Asociacin AMSEMA.
Dr. Eddy Salas Chvez. Mdico de Familia Coopesain.
Licda. Gabriela Solano Mora. Psicloga. rea de Atencin Integral a las Personas.
Licda. Mary Tindall Enfermera y Partera Profesional.
Dra. Rebecca Turecky Enfermera y Partera Profesional.
Dra. Olga Marita Ugarte Mdica de Familia.
Participantes en la revisin tcnica :

Dr. Luis Guillermo Ledesma Ginecoobstetra. Jefe de Consulta Externa. Hospital de las Mujeres.
Dr. Max Varela Campos. Ginecoobstetra. Jeje del Servicio de Ginecostretricia Hosp. San Juan de Dios.
Licda. Nidia Lobo Enfermera Hospital San Juan de Dios.
Licda. Cristina Espinoza. Enfermera. Hospital Caldern Guardia.
Licda. Griselda Ugalde Enfermera y Master en Salud Pblica. Universidad de Costa Rica.
PRESENTACIN DE GERENCIA MDICA
La siguiente gua pretende la unificacin de criterios bsicos que

se aplican en la atencin a las mujeres y los (as) nios (as) durante el
periodo de embarazo, parto y post natal.
Las acciones que se incluyen estn inscritas en el enfoque de atencin
integral y basadas en la evidencia cientfica actualizada, de forma que se
asegure el mantenimiento de la integridad de la poblacin atendida.
Es fundamental recordar el derecho que tiene todo ser humano a una
atencin de buena calidad, por lo que el cumplimiento de esta gua es
de carcter obligatorio ya que se constituye la base estandarizada de
lo que debe realizarse en los servicios institucionales en toda la red de
servicios.
Se incluyen adems los aspectos pertinentes de la legislacin nacional
y los estndares internacionales asociados a la atencin de estos
procesos.
Asimismo, se constituye como un instrumento que favorece la
humanizacin y la alta calidad en los servicios institucionales, misin
fundamental de la Caja Costarricense de Seguro Social.

LA ATENCION INTEGRAL DE LA MUJERES DURANTE EL PERODO PRENATAL, EL PARTO Y POSTPARTO,
ASI COMO LA ASISTENCIA EFICIENTE DEL RECIEN NACIDO,
CONSTITUYEN LAS TRES INTERVENCIONES MS IMPORTANTES QUE EL EQUIPO DE SALUD PUEDE REALIZAR
PARA CONSOLIDAR UNA BUENA SALUD PERINATAL.
EL PRESENTE DOCUMENTO EST DIRIGIDO A TODOS EL EQUIPO DE SALUD, RESPONSABLE DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS MUJERES Y NIAS (OS) DURANTE EL PRENATAL, EL PARTO Y EL PERODO POSPARTO. SU PROPSITO
ES BRINDAR LOS ESTANDARES Y LINEAMIENTOS BSICOS QUE PERMITIRN AL NIVEL OPERATIVO OFRECER A LA
POBLACIN INVOLUCRADA EN ESTOS PROCESOS SERVICIOS DE SALUD OPORTUNOS, EFICACES Y HUMANIZADOS.
TABLA DE CONTENIDOS
PRESENTACIN DE GERENCIA MDICA..................................................................................................................................5
TABLA DE CONTENIDOS..................................................................................................................................................................11
LISTA DE ANEXOS.............................................................................................................................................................................. 13
INTRODUCCIN
Esta gua de atencin esta basada en las normas de atencin materna perinatal
y del Recin nacido del 2.000...... ................................................................................................................................................. 15
ATENCIN PRENATAL...................................................................................................................................................................... 19

1 CONCEPTO.........................................................................................................................................................................19

2 OBJETIVO........................................................................................................................................................................... 19

3 REQUISITOS.......................................................................................................................................................................19

3.1 Equitativa..........................................................................................................................................................19

3.2 Precoz................................................................................................................................................................ 19

3.3 Peridico...........................................................................................................................................................20

3.4 Completa..........................................................................................................................................................20

3.5 Con enfoque de riesgo................................................................................................................................ 20

4 HISTORIA DE SALUD Y DETERMINACION DEL RIESGO..................................................................................22

4.1 Cmo evaluar el riesgo?............................................................................................................................22

4.2 Quines estn en riesgo?..........................................................................................................................22

4.3 Que factores de riesgo se presentan durante el embarazo actual?..........................................23

4.4 Clasificacin del riesgo................................................................................................................................ 25

4.5 NIVEL I -CAPTACIN Y MANEJO BSICO-.............................................................................................26

4.6 NIVEL II -EVALUACIN Y MANEJO INTERMEDIO-...............................................................................28

4.7 NIVEL III -MANEJO DE LA GESTANTE CON CONDICIONES ALTO RIESGO-.................................29

5 ACTIVIDADES DE ATENCIN PRENATAL DE ACUERDO EN LOS DIFERENTES NIVELES

DE ATENCIN....................................................................................................................................................................... 30

5.1 COMPONENTE: PLANIFICACIN LOCAL............................................................................................... 30

5.2 COMPONENTE: ATENCIN AMBULATORIA......................................................................................... 37

6 ANEXOS...............................................................................................................................................................................51
ATENCIN DEL PARTO NORMAL................................................................................................................................................ 70

1 Definiciones......................................................................................................................................................................70

1.1 Poblacin asistida:.........................................................................................................................................70
Toda embarazada en labor de parto........................................................................................................................................70

1.2 Condiciones que influyen en el proceso de labor y parto:.............................................................70

1.3 Falso trabajo de parto:.................................................................................................................................71

1.4 Verdadero trabajo de parto:.......................................................................................................................71

1.5 Partograma......................................................................................................................................................71

1.6 Componentes del grfico de labor y parto o del partograma......................................................72
a) Normal: 120 160. Sin cambio con las contracciones................................................................................................72

1.7 Trabajo de parto.............................................................................................................................................73

2 OBJETIVOS.........................................................................................................................................................................75

3 PERSONAL..........................................................................................................................................................................75

4 ACTIVIDADES LA ATENCIN DEL PARTO NORMAL........................................................................................ 76
11
Gua de Atencin Integral a las Mujeres Nios y Nias en el periodo prenatal, parto y posparto

4.1 COMPONENTE: PROCESO DE ADMISIN.............................................................................................. 76

4.2 COMPONENTE: PREPARTO (Primer perodo del parto: fase latente)...........................................77

4.3 COMPONENTE: PRIMER PERIODO DEL PARTO: FASE ACTIVA..........................................................78

4.4 COMPONENTE: SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: EXPULSIVO.......................................................81

4.5 COMPONENTE: TERCER PERIODO DEL PARTO: ALUMBRAMIENTO.............................................. 84

5 ACTIVIDADES LA ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL............................................................................85

5.1 COMPONENTE: ATENCION DE LA MADRE EN EL POSPARTO INMEDIATO................................ 85

5.2 COMPONENTE: ATENCION MEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO............................................... 86

5.3 COMPONENTE: ATENCION DEL BEB Y DE LA MADRE EN SALA DE

ALOJAMIENTO CONJUNTO............................................................................................................................... 88

6 ACTIVIDADES LA ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL............................................................................95

6.1 COMPONENTE: VALORACIN INTEGRADA DEL BEB Y DE LA MADRE

PARA EL EGRESO................................................................................................................................................... 95

Tabla 3. Cuadro resumen de actividades para cada perodo................................................................97

7 ANEXOS...............................................................................................................................................................................98
ATENCIN DEL POSPARTO........................................................................................................................................................... 116

1 DEFINICION....................................................................................................................................................................... 116

2 OBJETIVO........................................................................................................................................................................... 116

2.1 Extenso............................................................................................................................................................. 116

2.2 Precoz................................................................................................................................................................ 116

2.3 Complejo e integral...................................................................................................................................... 116

2.4 Educacin........................................................................................................................................................ 116

3 PERSONAL......................................................................................................................................................................... 116

6 ACTIVIDADES LA ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL..........................................117

6.1 COMPONENTE: ATENCIN PRIMARIA.................................................................................................... 117

6.2 COMPONENTE: INFORMACIN Y REGISTRO..........................................................................................118

3.1 COMPONETE: PRECONSULTA.................................................................................................................... 119

3.2 COMPONENTE: CONSULTA A LA MADRE.............................................................................................. 120

3.3 COMPONENTE: CONSULTA AL (A) RECIN NACIDO (A).................................................................... 123

3.4 COMPONENTE: POS CONSULTA................................................................................................................124

BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................................................... 125
12
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Historia Clnica Perinatal Base......................................................................................................................................51
Anexo 2. Carn Perinatal.................................................................................................................................................................. 52
Anexo 3. Control de Crecimiento Intrauterino.......................................................................................................................53
Anexo 4. Criterios de deteccin, segn tipo de violencia en mujeres............................................................................55
Anexo 5. Prueba de presin supina o ROLL OVER TEST........................................................................................................58
Anexo 6. Flujograma para deteccin de infeccin urinaria. Parte A...............................................................................59
Anexo 7. Flujograma para el manejo del factor Rh.................................................................................................................61
Anexo 8. Infecciones del Tracto Genital.....................................................................................................................................62
Anexo 9. Flujograma para la deteccin temprana de sfilis y prevencin de sfilis congnita...............................63
Anexo 10. Recomendaciones para la prevencin vertical..................................................................................................64
Anexo 11. Vacunacin con DT en la embarazada...................................................................................................................65
Anexo 12. Deteccin precoz y manejo de la diabetes......................................................................................................... 66
Anexo 13. Hipertensin Arterial durante el Embarazo........................................................................................................ 67
Anexo 14. Reglamento del Seguro de Salud............................................................................................................................68
Anexo 15. Hola de labor y parto. Partograma.........................................................................................................................69
Anexo 16. Hoja de registro de labor y parto............................................................................................................................ 98
Anexo 17. Apoyo a las mujeres durante la labor de parto...................................................................................................102
Anexo 18. Plan de parto...................................................................................................................................................................104
Anexo 19. Prctica de la episiotoma en el parto vaginal....................................................................................................106
Anexo 20. Manejo activo del tercer estado del trabajo de parto comparado con el expectante.
Prendiville W.J., Elbourne D., McDonald S............................................................................................................ 108
Anexo 21. Diferentes posiciones para el parto.......................................................................................................................109
Anexo 22. Valoracin APGAR..........................................................................................................................................................111
Anexo 23. Boleta de notificacin de malformaciones congnitas...................................................................................112
Anexo 24. Gua para el manejo de la Hiperbilirrubinemia en Nios (as)........................................................................114
13
INTRODUCCIN
Esta gua de atencin esta basada en las normas de atencin materna perinatal
y del Recin nacido del 2.000.
Debido a la difusin de los avances en Obstetricia y de los diferentes movimientos mundiales para humanizar el
nacimiento, se considero necesario actualizar los estndares de atencin las prcticas que los diferentes estudios
han demostrado seguras y eficaces. Se han excluido las que, utilizadas de forma rutinaria producen mayores riesgos y complicaciones, as como las que han demostrado que no tienen ningn beneficio y que al aplicarlas, mas
bien producen mayores inconvenientes para las madres y los recin nacidos y gastos institucionales innecesarios.
Estos estndares basados en la mejor evidencia cientfica disponible se han contextualizado en la atencin integral
en salud, eje del modelo de atencin; cuya base es la atencin primaria y el foco principal es la atencin centrada
en las personas, en este caso: las mujeres y sus bebs.
En este sentido, el enfoque de atencin de las mujeres, los nios y nias, as como de sus familias en los diferentes
aspectos de la salud reproductiva y en particular, durante el embarazo y nacimiento, requiere de una transformacin indispensable: de la medicalizacin y el intervencionismo innecesario a un enfoque positivo de salud, que
incorpora e integra los aspectos objetivos y subjetivos de proveedores (as) y de los y las usuarias (os).
Muchos estudios cientficos han mostrado que las condiciones y la forma en que las mujeres viven su embarazo y
parto tienen un impacto en sus vidas y la de sus hijas(os), por lo que los procesos de atencin en el enfoque mencionado se deben sustentar en evidencia y no en mitos o costumbres que favorecen la implantacin de prcticas
nocivas o intiles en la atencin de las madres y sus bebs.
Se requiere entonces, que tanto las autoridades, prestadores de servicios directos y las mismas usuarias, analicemos el modelo de prestacin de servicios que ha imperado en esta rea para que favorezcamos en todos los niveles la transformacin de este modelo tecnocrtico hacia uno holstico, ms humanizado. Esto implica el cambio de
los siguientes aspectos:
15
Modelo tecnocrtico
Modelo holstico, humanizado
El cuerpo concebido como una mquina
El cuerpo femenino concebido como

defectuoso, incapaz de llevar sus procesos
fisiolgicos sin ayuda
Embarazo y parto como enfermedad o
estado patolgico
Atencin centrada en las prcticas del
hospital y del personal de salud
Beb visto como producto
Madre separada del feto
Intereses de la madre y del beb presentados

como antagnicos
La seguridad del feto en contra de las
necesidades emocionales de la madre
Supremaca
de
las
tcnicas,
los
procedimientos
El personal de salud es quien dirige, controla
y pone las pautas del desarrollo del proceso
Las mujeres deben adaptarse a las condiciones

ambientales y a la cultura del establecimiento
de salud
Condiciones que restringen llenar las
necesidades de las mujeres (fisiolgicas y
emocionales)
l
l
l
l
l
l
l
l
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l
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Adaptado de: Davis-Floyd R. Modelos de parto
16
La persona entendida como sujeto que integra

las esferas biolgica, emocional y social
El cuerpo femenino como organismo sano,
sabio, capaz de reconocer sus necesidades y
llevar a buen trmino el embarazo y el parto
Los
procesos
reproductivos
normales,
saludables
Atencin centrada y organizada hacia las
madres y sus bebs
Madre y beb como una unidad
Intima conexin entre el crecimiento del beb y
el estado o condicin de la madre
Lo que es bueno para la madre es bueno para
el beb
La seguridad del beb y las necesidades de la
madre son lo mismo
El personal de salud acompaa, gua, apoya,
vigila, no dirige o impone
La atencin se centra en la mujer, sta tiene un
rol activo dirigiendo y vivenciando su proceso
de parto
El conocimiento vivencial y emocional es
valorado tanto como lo tecnolgico
Se dan condiciones adecuadas para llenar
las necesidades de la madre durante todo el
proceso (acompaamiento efectivo y deseado,
respeto, descanso, hidratacin, nutricin,
condiciones ambientales
La transformacin del modelo en la prctica es posible mediante el anlisis crtico de nuestro quehacer, aplicando
el concepto de equipos de trabajo, cuyos miembros analizan, se actualizan, se acompaan para atender a las madres y a sus bebs en armona, trabajando como iguales, buscando facilitar las respuestas propias de las mujeres
durante los procesos de gestacin y nacimiento.
Esta orientacin no es antojadiza, ya la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desde 1.985, ha identificado una
serie de principios acerca del cuidado perinatal, los cuales incluyen;
El cuidado del embarazo y parto normales debe:

1.
Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando un conjunto
bsico de intervenciones que sean necesarias y se debe aplicar la menor tecnologa posible.
2. Ser basado en el uso de tecnologa apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye
mtodos, procedimientos, tecnologa, equipamiento y otras herramientas, todas aplicadas a resolver un problema especfico. Este principio est dirigido a reducir el uso excesivo de tecnologa o la aplicacin de tecnologa sofisticada o compleja cuando procedimientos ms simples pueden ser suficientes o an ser superiores.
3. Ser basado en las evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia cientfica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado.
4. Ser regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de
cuidado terciarios.
5. Ser multidisciplinario, con la participacin de profesionales de la salud como parteras, obstetras, neonatlogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, y cientficos sociales.
6. Ser integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las
mujeres, sus nios y familias y no solamente un cuidado biolgico.
7. Estar centrado en las familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no-solo de la mujer y su hijo sino de
su pareja.
8. Ser apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus objetivos.
9. Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres.
10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Estos principios aseguran fuertemente la proteccin, la promocin y el soporte necesario para lograr un cuidado
perinatal efectivo. Estos estn siendo incorporados en los materiales tcnicos as como tambin en las herramientas de monitorizacin y evaluacin de la Oficina Regional Europea de la OMS. OMS, 2.001
Basado en los planteamientos expuestos, es que la presente gua incluye una serie de acciones detalladas para
lograr cada objetivo. Parte de la perspectiva global, colectiva con la planificacin local, tanto en el primer nivel
como en el hospital para determinar el perfil de la poblacin que se atiende y sus necesidades, hasta concretar las
acciones a nivel individual.
Asimismo, a diferencia del documento anterior, se integran las actividades y se ubican de acuerdo a los procesos
que van transitando las madres y sus bebs, no por servicios o procesos de trabajo. Esto es coherente con el cambio que debemos lograr en el modelo y por tanto, en el quehacer cotidiano.
17
Se pretende con la aplicacin de estos estndares que la atencin se centre en la normalidad de los procesos fisiolgicos del nacimiento, en la exploracin, la observacin, ya que estudios en Europa y en Estados Unidos sealan
que en los centros donde las mujeres son bien valoradas, se respeta el proceso fisiolgico y se respetan las decisiones de las madres tienen menores tasas de morbilidad materna e infantil.
Se espera que esta gua facilite el cumplimiento de los estndares establecidos y contribuya a mejorar los ndices
de salud materno-infantil y a una mayor satisfaccin de usuarias, sus familias y los (as) proveedores (as).
18
ATENCIN PRENATAL
1 CONCEPTO
La atencin prenatal es una de las estrategias ms importantes para favorecer la salud de las mujeres y los nios, ya
que permiten evitar las discapacidades y la muerte. Es un conjunto de actividades que deben realizar los servicios
de salud en los diferentes mbitos de accin, que permiten asegurar condiciones adecuadas en relacin al cuido
de la salud de las mujeres embarazadas y de sus hijas (os).
En tal sentido, la atencin prenatal tiene como propsito identificar condiciones de riesgo tanto para las madres
como a sus nias(os). Persigue adems, favorecer la participacin de las mujeres, las familias y las comunidades a
las cuales pertenecen. De esta manera se logra fortalecer las relaciones de estas instancias con la red de servicios
de salud. Esto quiere decir que la atencin prenatal se inicia en el espacio comunitario y concluye en este mismo
espacio, que es donde se construye la salud.
En la atencin prenatal se deben incluir entonces: la visita domiciliar, las acciones de diagnstico, la sensibilizacin
de las comunidades ante los problemas y necesidades de las mujeres en este perodo, la atencin directa, la preparacin para el parto, la educacin prenatal y el seguimiento en el hogar.
2 OBJETIVO
Brindar a todas las mujeres embarazadas, a sus futuras hijas(os) y a sus familias una atencin integral de calidad,
que responda a sus necesidades en forma oportuna, eficaz y eficiente.
3 REQUISITOS
3.1 Equitativa
Es fundamental conocer la situacin de salud del rea para identificar de manera general las condiciones de vida
de las poblaciones y comunidades y en forma particular, las caractersticas de la poblacin femenina, los embarazos esperados, los grupos de riesgo, las barreras de acceso a los servicios y cuidados durante el embarazo, parto
y post-natal, as como tambin, la identificacin de las redes de apoyo y otros recursos disponibles para abordar
necesidades y problemas especficos que surjan durante el proceso.
Slo en la medida en que se conozca el contexto del rea que se atiende, se pueden establecer estrategias viables
dentro de la programacin y planificacin local y sobre todo, en la asignacin de los recursos. Es decir, que este es
un requisito indispensable para poder lograr una atencin prenatal, del parto y del post-parto a todo el grupo de
embarazadas, aplicando con eficacia, el enfoque de riesgo individual y colectivo. Solo de esta manera se puede
contribuir a una mejor salud materna perinatal.
3.2 Precoz
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible. La captacin debe hacerse en el mbito domiciliar
durante el primer trimestre de la gestacin o en otros contactos con los servicios de salud para evitar oportunidades perdidas. Solo de esta manera se asegura que la ejecucin de las acciones de fomento, proteccin y recuperacin de la salud -razn fundamental de esta atencin - sean oportunas y eficaces. Permite adems, la identificacin
19
precoz de mujeres con embarazos de alto riesgo, lo que posibilita planificar en forma oportuna los requerimientos
de atencin obsttrica que cada caso requiera y el lugar donde sta deba recibirse.
3.3 Peridico
La atencin directa debe hacerse en forma peridica, con una frecuencia que varia segn el grado y tipo de riesgo
del embarazo. Las mujeres con alto riesgo obsttrico o mdico necesitan una atencin diferenciada, en funcin de
las caractersticas y el tipo de problema que presenten. En un embarazo de bajo riesgo, la frecuencia de controles
prenatales debe guiarse por el siguiente esquema:
l
l
l
l
Durante las primeras 32 semanas, se har un control prenatal cada seis semanas.
De la semana 32 a la 38, los controles se harn cada tres semanas.
De la semana 39 a la 41, los controles se harn cada semana.
A las 41 semanas o ms, deber referirse a la mujer al siguiente nivel de atencin (II o III) que tenga la capacidad resolutiva para realizar Perfil Biofsico Fetal.
Debe considerarse que el mnimo aceptable en un embarazo de bajo riesgo debe ser de cinco controles prenatales, de acuerdo con los criterios mencionados anteriormente
3.4 Completa
Se debe garantizar el cumplimiento de los estndares bsicos de la atencin prenatal para el fomento y proteccin
de la salud de las mujeres embarazadas y sus hija (os) la cual incluye el derecho a la participacin en la toma de
decisiones de la mujer y/o su pareja u otra persona que sta asigne, as como el derecho al acompaamiento, durante todo el proceso de embarazo, parto y pos parto. En tal sentido, se deben crear las condiciones que aseguren
el ejercicio de estos derechos.
3.5 Con enfoque de riesgo
Es necesaria la fijacin de un criterio discriminador entre el alto y el bajo riesgo, tanto a nivel individual como colectivo (poblacional), que permita planificar, asignar los recursos, establecer prioridades y operativizar acciones
especficas en la atencin individual y colectiva.
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todas las personas o colectivos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un dao determinado. En algunas personas dicha probabilidad es mayor que en otras,
ya sea por una predisposicin gentica, por las condiciones de vida en la que se interactan elementos protectores/destructivos de la salud, por los valores, actitudes, hbitos, conductas, entre otros eventos.
Las necesidades de salud del grupo de bajo riesgo se resuelven generalmente, con acciones de atencin primaria
en los diferentes niveles de atencin. Las de alto riesgo requieren una atencin especializada. La figura 1 muestra
el algoritmo a seguir en la atencin prenatal eficiente con enfoque de riesgo.
20
Figura 1. Fundamentos de la normalizacin del control prenatal, segn enfoque de riesgo.
Modificado de: Moreno E. y Daz G.A. (1986) Normatizacin del cuidado de la Salud Materno-Infantil.
Salud Perinatal; 2 (6): 50-54
21
4 HISTORIA DE SALUD Y DETERMINACION DEL RIESGO

El riesgo se define en trminos generales como la presencia de condiciones ya sean biomdicas y/o de vida que
interaccionan de forma positiva o negativa. En especial se deben tomar en cuenta los procesos deteriorantes, que
se generan de estas condiciones de vida particulares que van a vulnerabilizar a la madre y al feto o neonato, estos
casos son los que se encuentran en mayor riesgo de morbilidad o mortalidad antes o despus del parto. Uno de los
principales propsitos del cuidado antenatal es detectar las condiciones que ponen en riesgo a la madre o al feto
y que afecten a corto o largo plazo la calidad de vida, ya que la identificacin apropiada de las mujeres en riesgo
puede permitir una intervencin oportuna de forma integrada.
4.1 Cmo evaluar el riesgo?
Realice una valoracin inicial integrada con base en una historia de salud completa y un examen fsico completo y minucioso, as como lo que las usuarias relatan, tomando en cuenta la subjetividad de ellas (la cultura,
sus expectativas, valores, condiciones materiales, de redes de apoyo) considerando las condiciones de vida
particulares de la persona y de la comunidad a la que pertenece. Tambin se debe tomar en cuenta la capacidad resolutiva en cuanto a recursos, distancias, etc., de la red de servicios institucionales disponibles.
Debido a que el riesgo para desarrollar complicaciones NO ES ESTTICO, Reevale integradamente el
riesgo en cada consulta prenatal.
La Historia Clnica Perinatal es un instrumento que permite discriminar el riesgo biolgico. Cada uno de los factores
de riesgo se identifican en sus cuadros color amarillo, como seal de alerta (Anexo I-1). Por lo que no debe obviarse
el obtener y analizar informacin adicional para realizar una buena valoracin, clasificacin y abordaje del riesgo
(examen fsico, pruebas de laboratorio y otros datos pertinentes). En cada consulta debe realizarse un anlisis
de los datos obtenidos y de los hallazgos y tomarse las medidas que correspondan de acuerdo con la situacin
encontrada.
Debido a que el carn perinatal contiene la HCPB, as como otra informacin relevante para el seguimiento del
embarazo, ste se convierte en un instrumento importante que provee de informacin tanto a la portadora de
este como a los proveedores de salud donde la mujer consulte. Consecuentemente, se debe validar siempre la
presentacin y anlisis de los datos anotados por el personal que le ha dado seguimiento en cualquiera de los
niveles.
4.2 Quines estn en riesgo?
A. Con base en los antecedentes personales estn en riesgo las personas portadoras de:
Endocrinopatas
Cardiopatas
Enfermedades crnicas o agudas asociadas: HTA, Enfermedades del colgeno, neumopatas, nefropatas,
epilepsia.
Esterilidad / Infertilidad previas, FIV o Inseminacin artificial
B. De acuerdo con la historia obsttrica previa estn en riesgo las mujeres con prdidas anteriores:
2 o ms prdidas en el primer trimestre
22
1 o ms prdidas en el segundo o tercer trimestre

2 o ms muertes fetales (bitos, natimuertos)
2 o ms muertes neonatales
C. Mujeres con complicaciones obsttricas previas como:
Anomala plvica
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Parto de pretrmino
Macrosoma fetal
Isoinmunizacin Rh
Defectos fetales
Ciruga uterina previa / cesrea anterior
Trastornos hipertensivos
4.3 Que factores de riesgo se presentan durante el embarazo actual?
A) Factores de riesgo presentes en la evaluacin inicial
1) Edad de la madre
(a) Mujeres menores de 15 aos
(b) Mujeres mayores de 35 aos
2) Estado nutricional de la madre
(a) Bajo Peso
(b) Sobrepeso
(c) Obesidad mrbida (sobre el percentilo 90 del nomograma)
3) Ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo con estado nutricional
(a) Dficit ( < 2 K/mes)
(b) Exceso ( >2 K/mes)
4) Edad gestacional incierta
5) Inicio tardo del control prenatal
6) Embarazo Mltiple
7) Embarazo no esperado o no deseado
8) Embarazo dentro de los 24 meses siguientes al ltimo parto
9) Antecedentes de alguna Infeccin de Transmisin Sexual (ETS).
10) HIV / SIDA
11) Hepatitis B
B) Factores de riesgo que se desarrollan durante el embarazo
1) Retardo del crecimiento intrauterino
2) Volumen anormal del lquido amnitico
(a) Oligohidramnios
(b) Polihidramnios
3) Presencia de anormalidad fetal
4) Ciruga durante el embarazo
5) Placenta previa
23
6) Desprendimiento prematuro de placenta

7) Sangrado vaginal de origen incierto
8) Diabetes Gestacional
9) Hipertensin inducida por el embarazo
10) Infecciones durante el embarazo: ITS, Infeccin Urinaria, Enfermedades Exantemticas
11) Serologa HIV positivo / SIDA clnico
12) Hepatitis B
13) Presentacin viciosa
14) Amenaza de parto prematuro
15) Ruptura prematura de membranas
16) Embarazos mayores de 41 semanas
17) Incompatibilidad Rh y/o isoinmunizacin
C) Condiciones de vida que generan riesgos, vulnerabilizan y potencializan la probabilidad de sufrir complicaciones o gravedad de riesgos biomdicos (presentes en la historia de vida, evaluacin inicial y durante el
embarazo).
1) Necesidades bsicas insatisfechas:
(a) Alta dependencia econmica: con ms de tres personas dependiendo de un asalariado con primaria completa o menos de escolaridad.
(b) Casa inadecuada: pieza de vecindad; tugurio: techo o piso en malas condiciones, paredes elaboradas con materiales de deshecho.
(c) Servicios bsicos inadecuados: sin agua intradomiciliar o sin servicios sanitarios en zona rural.
Servicios compartidos con otras familias o con excusado sin conexin a tanque sptico o alcantarillado en rea urbana.
(d) Nios de 7 a 12 aos sin asistir a la educacin formal.
(e) Hacinamiento crtico: 3 o ms personas por dormitorio o vivienda sin dormitorios.
2) Limitaciones fsicas o mentales que pueden afectar la capacidad de autosuficiencia, de ejercicio de la
maternidad, o del cumplimiento del plan de atencin.
3) Falta de apoyo social o familiar: rechazo familiar, agresin, abandono.
4) Violencia intrafamiliar: presencia de signos que sugieran golpes, mordiscos, puetazos, quemaduras,
depresin, aislamiento, etc. (Anexo 1-4)
5) Embarazo por violacin o incesto.
6) Consumo de alcohol y/o drogas
(a) Tabaquismo
(b) Alcoholismo
(c) Uso de marihuana
(d) Uso de cocana
(e) Uso de otras drogas
7) Rutina de trabajo peligrosa / Acoso laboral por embarazo
8) Afecciones emocionales y desrdenes psiquitricos
(a) Cuadro ansioso-depresivo
(b) Ideas suicidas
(c) Psicosis
(d) Retardo Mental
(e) Depresin Mayor
24
4.4 Clasificacin del riesgo

La clasificacin del tipo y del nivel de riesgo en que se encuentra la mujer embarazada, es fundamental para
definir conjuntamente (equipo de salud y usuaria) los planes y acciones, as como la prioridad de stas, durante la
atencin prenatal, el parto y el posparto. Las condiciones que se presentan a continuacin, constituyen una gua
para evaluar y clasificar de forma integrada el riesgo individual, no solo de la condicin obsttrica.
NO DEBE OLVIDARSE LA CONTEXUALIZACIN DEL O LOS RIESGOS ENCONTRADOS, AS COMO LA EXISTENCIA DE
RECURSOS DISPONIBLES EN EL NIVEL EN QUE SE ATIENDE LA USUARIA Y LOS DISPONIBLES EN LA RED INSTITUCIONAL Y LA COMUNIDAD.
A. Riesgo bajo
Se incluyen en este grupo todas las gestantes en las cuales no se haya identificado ninguna condicin de riesgo o que tenga condiciones en su historia personal y su situacin actual que la vulnerabilicen para desarrollar
procesos patolgicos o de deterioro. Se considera que en estos casos existe una gran posibilidad de que el
embarazo llegue a un buen trmino, con una madre y un(a) recin nacido(a) sano(a) por lo que su control se
realiza en el I Nivel de atencin. Sin embargo, debe tenerse presente que riesgo bajo no significa ausencia
de riesgo o que ste no se desarrollar en el curso del embarazo y el parto.
B. Riesgo Moderado
En este grupo se incluyen gestantes que presentan condiciones biomdicas, psicolgicas, emocionales o sociales de gravedad media, que son bastante frecuentes, los cuales si no se controlan pueden generar posteriores complicaciones o peligro de muerte.
En general estos casos pueden abordarse con el seguimiento del EBAIS, con apoyo del ginecobstetra,
trabajador(a) social o psiclogo(a) segn corresponda, en el II nivel de atencin o en el equipo apoyo del
rea.
C. Riesgo Alto:
En este grupo se encuentran las gestantes con factores de riesgo biomdicos, particularmente obsttricos,
frecuentes y graves que requieren tecnologa y abordaje especializados, o aquellas que presentan condiciones emocionales o sociales que amenazan de forma inminente la vida. Estas gestantes deben ser transferidas
al II o III Nivel para ser manejadas en Alto Riesgo, es importante la identificacin de los recursos idneos segn
la naturaleza del riesgo. Se deber valorar cada caso de acuerdo con las posibilidades locales y al realizar la
referencia, en sta se deben consignar las condiciones de riesgo, otra informacin pertinente a su condicin
as como la prioridad de la atencin.
Para clasificar la condicin de riesgo de la embarazada debe de realizarse un anlisis de todos los aspectos presentes en ese momento y que intervienen en forma decisoria en ese caso particular. De esta manera es posible
hacer una prediccin del nivel de riesgo, la peligrosidad para su salud integral o para su vida, que depende de las
caractersticas de cada persona en su contexto.
En todas las situaciones en las que se detecten gestantes en alto riesgo, se deben programar s visitas domiciliares
y darles seguimiento en el primer nivel de atencin, a pesar de que hayan sido referidas a otro nivel de atencin.
25
ESTABLECIMIENTOS Y RECURSOS
4.5 NIVEL I -CAPTACIN Y MANEJO BSICOA. Establecimientos
l reas de Salud:
Sectores.
Equipo de Apoyo
l Clnicas de consulta externa de la CCSS
l Hospitales perifricos, tipo 1.
l Todos los establecimientos incluidos en los niveles II y III que dispongan de Atencin Prenatal.
B. Recurso Humano (uno o varios de ellos)
l Equipo Bsico de Atencin Integral de Salud
Asistente tcnico de Atencin Primaria
Auxiliar de enfermera
Mdica (o) asistente general
Asistente tcnico de EBAIS
l Equipo de Apoyo
Mdica(o) de familia
Microbiloga(o)
Farmacutica(o)
Enfermera(o) general
Enfermera(o) obstetra
Trabajador(a) social
Nutricionista
Psicloga(o)
Odontloga(o)
Mdica(o) asistente especialista en Obstetricia y Ginecologa
l Registro de Salud
Recepcionista
Tcnica(o) de archivo
C. Recurso tcnico
l Papelera
Historia Clnica
Carn perinatal
Hojas evolucin
Hojas urgencias
Referencias
Notas Enfermera
Hoja signos vitales
Epicrisis
Fichas familiares
Hojas citologa
26
Recetarios
Ordenes laboratorio y rayos X
D. Recursos materiales
1) Sala de pre consulta
Dos sillas
Equipo de toma de presin arterial
Equipo para toma de temperatura
Balanza para adultos con altmetro
Tarjeta de citologa
Material educativo
Camilla
Mesa para equipo
Frascos de algodn y alcohol
Jeringas de varios tamaos
Agujas hipodrmicas (varios tamaos y calibres) Intracarth
Bandejas con agua jabonosa
Vacunas
Escritorio
Material educativo
2) Consultorio
Gradilla, biombos (divisin de algn tipo ej.: cortina)
Escritorio
Sillas
Mesa auxiliar para equipos
Basurero con bolsas y tapa
Equipo de diagnstico con bateras
Calendario y gestograma
Cinta mtrica
Fetoscopio
Sbanas/papel Kraf
Toallas de papel
Baldes con agua jabonosa
Frasco con esptulas y aplicadores
Tubos de cultivo estriles
Kit para toma de citologa
Solucin Lugol (Yodo - yoduro)
Espculos y guantes
Pinza de mota
Ordenes para Centro de Nutricin
Camilla ginecolgica
Lavatorio
Lmpara cuello de ganso
Banco
3) Otros
27
Soluciones intravenosas
Equipos venoclisis
Equipo para atencin de parto
Equipo para oxgeno
Equipo para aspiracin
Depsito para punzo cortantes
l
Exmenes de laboratorio:
Hemograma y hematocrito
Pruebas cruzadas para grupo y Rh
Serologa para lues (VDRL)
cido rico, nitrgeno ureico, creatinina, glicemia, fibringeno
Proteinuria
General de orina
Urocultivo
Papel Nitrazina
4.6 NIVEL II -EVALUACIN Y MANEJO INTERMEDIOA. Establecimientos

l Clnicas de consulta externa de la CCSS, tipo 3 y 4
l Hospitales perifricos, tipo 2 y 3
l Hospitales regionales
l Hospitales nacionales que dispongan de unidades de atencin de II nivel
B. Recurso humano
l Auxiliar enfermera
l Enfermera(o) general
l Asistente pacientes
l Asistente quirfano
l Enfermera(o) obstetra
l Interna(o) universitario
l Mdica(o) asistente en medicina general
l Mdica(o) asistente especialista en obstetricia y ginecologa
l Mdica(o) asistente especialista en pediatra o en neonatologa
l Mdica(o) asistente especialista en perinatologa
l Trabajador(a) Social, Psicloga(o), Psiquiatra, Enfermera(o) con especialidad en salud mental.
C. Recursos tcnicos
l Todos los descritos en el Nivel I
l Exmenes de laboratorio:
Tolerancia a la glucosa oral
Pruebas funcionales hepticas y renales
Bioqumica de lquido amnitico
Anticuerpos por toxoplasma
Deteccin HIV
28
Estudios materno-fetales
Monitor fetal externo
Ultrasonografa
4.7 NIVEL III -MANEJO DE LA GESTANTE CON CONDICIONES ALTO RIESGOA. Establecimientos
l Hospitales nacionales:
Unidades de alto riesgo obsttrico
Unidades de alto riesgo neonatal
B. Recuso Humano
l Auxiliar de enfermera
l Asistente de pacientes
l Asistente de quirfano
l Enfermera(o) general
l Enfermera(o) obstetra
l Interna(o) universitario
l Mdica(o) residente en obstetricia
l Mdica(o) asistente especialista en obstetricia y ginecologa
l Mdica(o) asistente especialista en neonatologa (las 24 horas)
l Mdica(o) asistente especialista en obstetricia, responsable del alto riesgo obsttrico
l Mdica(o) asistente especialista en neonatologa, responsable del alto riesgo neonatal.
l Mdica(o) asistentes especialistas de interconsulta: medicina interna, endocrinologa, nefrologa, cardiologa, gentica, anestesia, cuidados intensivos.
l Trabajador(a) Social, Psiclogo(a), Psiquiatra, Enfermera(o) con especialidad en salud mental.
C. Recurso tcnico
l Todos los requeridos en los niveles I y II
l Exmenes de laboratorio
Anlisis de lquido amnitico: cultivo, frotis, pruebas bioqumicas de maduracin pulmonar, amniocentesis gentica.
Lecitina / esfingomielina, fosfatidilglicerol
l Unidad de estudios materno-fetales:
Cardiotocgrafo (monitor fetal) externo e interno, anteparto e intraparto.
Determinacin del ph fetal
Ultrasonografa: antropometra fetal, morfologa fetal y perfil biofsico fetal
Estudio Doppler
l Recursos auxiliares:
Determinacin de glucosa por micromtodo
Bomba de infusin
Monitor signos vitales
Monitor de saturacin de oxgeno
Aspiradores
Cama de barandas
29
5 ACTIVIDADES DE ATENCIN PRENATAL DE ACUERDO EN LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIN

Cada una de las actividades que deben realizarse en la atencin prenatal de las mujeres con un embarazo de bajo riesgo responde
a objetivos especficos, cuya consecucin redundar en el mejoramiento de la salud de las madres y de sus bebs. A continuacin se
sealan estas actividades, as como los responsables de ejecutarlas.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN

ACTIVIDADES
OBJETIVO
1. Anlisis del diagns- Planificar la respuesta de los
tico de salud o ASIS servicios de salud a las necelocal
sidades y problemas de la poblacin a su cargo, tomando en
cuenta a la comunidad y sus
formas de participacin
30
TAREAS
a) Favorecer el dilogo con la comunidad y la
planificacin participativa
b) Deteccin de familias con riesgo.
c) Determinar la poblacin de mujeres en edad
frtil.
d) Determinar el nmero de embarazos esperados.
e) Valorar condiciones que limiten o dificulten
el acceso a una atencin prenatal oportuna,
completa y de calidad de las embarazadas
del rea de atraccin (condiciones de vida,
aspectos organizativos del servicio de salud
u otros).
f ) Elaborar y mantener actualizado el tarjeteros de recursos (institucionales, comunitarios,
otros) para la atencin o informacin en necesidades o problemas de las usuarias que no
son exclusivos de salud
RESPONSABLE
Direccin del rea de
Salud
EBAIS.
Equipo de Apoyo.
Personal Administrativo.
5.1 COMPONENTE: PLANIFICACIN LOCAL
ACTIVIDADES
2. Programacin Local
OBJETIVO
Determinar las acciones que
deben realizarse para incluirlas
en el PAO y PRESUPUESTO con
el fin de atender a la poblacin
esperada y cumplir la aplicacin
de las normas, para cada conjunto social o grupo de poblacin, a
fin de lograr una cobertura ptima de atencin prenatal con
calidad.
RESPONSABLE
Direccin del rea de
Salud
EBAIS.
Equipo de Apoyo.
Personal Administrativo.
31
TAREAS
a) Incluir en el PAO y presupuestar las siguientes
tareas:
l Promocin de la consulta y de la educacin
prenatal y postnatal, a travs de medios eficaces y recursos disponibles para la realidad
local.
l Promocin de derechos y deberes en los
servicios de salud (Reglamento de Salud ver
anexo I-14)
l Establecimiento o reforzamiento de las actividades de un programas docencia-servicio y
educacin contnua a todo el personal.
l Programa de fomento y compromiso con la
humanizacin y mejoramiento de la calidad
de la atencin.
b) Programar las siguientes actividades:
l Horas de consulta prenatal.
l Sesiones de equipo para discutir casos, procesos de atencin y anlisis de trabajo en equipo
l Atenciones individuales y grupales.
l Planificar los cursos de preparacin para el
parto o educacin prenatal.
l Educacin en el rea de salud sexual y reproductiva, as como en salud bucodental, nutricin, lactancia materna, actividad fsica y promocin de relaciones no violentas.
l Atencin de la salud bucodental, de acuerdo
con la norma de la disciplina correspondiente.
l Visita domiciliar de seguimiento de mujeres con embarazo de alto riesgo y prdida
de cita.
l Induccin al personal nuevo y evaluacin con
todo el personal sobre los derechos, reglamento de salud, importancia del control prenatal y aplicacin de normas, as como cules
son las facilidades y dificultades para que las
mujeres ejerzan sus derechos.
RESPONSABLE
EBAIS.
Equipo de Apoyo.
Personal Administrativo
4. Monitoreo y evalua- Mejorar la reas crticas y man- a) Evaluacin y planificacin en equipo

cin de la atencin tener las fortalezas identificadas b) Estudio de casos especficos
en la atencin prenatal
c) Implementacin de la trazadora de atencin
prenatal.
prenatal.
d) Anlisis de muertes maternas e infantiles.
e) Supervisin y evaluacin de la aplicacin de
las normas.
Director del rea

Equipo de Apoyo.
EBAIS.
II-III NIVEL: ATENCIN AMBULATORIA E INTERNAMIENTO

32
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Anlisis del servicio Planificar de forma racional e in- a) Realizar diagnstico y anlisis de datos:
a nivel ambulatorio y tegral la atencin de los proble(1)Poblacin adscrita al establecimiento
mas de salud de las gestantes
de hospitalizacin.
(2)reas de atraccin
atendidas en ese nivel.
(3)Poblacin por atender segn:
- Centros de referencia
- rea geogrfica
- Grupos de edad.
(4)Comportamiento histrico de la demanda.
b) Embarazos de alto y bajo riesgo.
(1)Patologas ms frecuentes atendidas
c)
Tiempos de espera para US / citas a consulta de alto riesgo.
d) Causas de referencias ms frecuentes.
RESPONSABLE
EBAIS.
Equipo de Apoyo.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
3. Planeamiento de la Vi- Garantizar continuidad en la a) Planeamiento de la visita utilizando el regisatencin prenatal, para que sta tro de seguimiento de casos y las referencias
sita Domiciliar
sea extensa, precoz, peridica, de otros miembros del equipo de salud.
completa y con enfoque de ries- b) Programacin de la visitas segn condicin
go.
de las usuarias e indicaciones en los planes
de atencin. Dar seguimiento por equipo de
apoyo y EBAIS
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
Jefe de servicio
Personal del servicio
Comisiones de anlisis de Mortalidad
Materna y Mortalidad
Infantil
33
TAREAS
e) Anlisis del sistema de referencia y contrarreferencia y funcionamiento del hospital con
respecto a la red.
f ) Problemtica psico - social ms frecuente
g) Causas ms frecuentes de satisfaccin e insatisfaccin de las usuarias.
h) Urgencias obsttricas atendidas en todos
los servicios, tipo de emergencia, oportunidad, eficacia, eficiencia y calidad tcnica de la
atencin.
i) Estadstica en relacin a partos atendidos:
(1) Nmero de Partos segn edad, paridad,
tipo de parto, con o sin control prenatal.
(2) Nmero y porcentaje de partos intervenidos
(3) Tipos de intervenciones en estos partos
(4) Complicaciones ms frecuentes durante
el parto y posparto.
(5) Nmero de egresadas segn causa
(6) Reingresos por todas las causas.
(7) Estancias prolongadas.
(8) Traslados segn causa:
l Internos (Otros servicios).
l Externos
(9) Defunciones: causas / defunciones prevenibles.
34
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
2. Anlisis del proceso Planificar de forma racional, in- a) Identificacin y anlisis de barreras de acceso Jefe de servicio
tegrada y humanizada la aten- para una atencin humanizada y de calidad Personal del servicio
de atencin.
cin de los problemas de salud de los servicios ambulatorios, de urgencias
de las gestantes atendidas en y de internamiento. Considerando barreras
ese nivel.
organizacionales, geogrficas, econmicas y
culturales tanto desde la perspectiva de las
usuarias, como de los proveedores (personal
de salud) y del sistema.
b) Nmero de camas y distribucin.
c) Porcentaje de cesreas, causas de stas y resultados de su intervencin.
d) Condiciones de aseo, seguridad, privacidad
de las salas de espera, de ingreso, de labor,
partos, estado de los baos; condiciones que
permitan la dignificacin de las mujeres ingresadas y en la consulta externa. Disponibilidad de salas de operaciones.
e) Recurso Humano (auxiliar de enfermera, asistente de pacientes, Enfermera (o) obstetra,
mdicos(as), trabajador (a) social, nutricionista, personal de sala de operaciones, laboratorio, odontologa.
f ) Efectividad, eficacia y oportunidad del trabajo en equipo con los Servicios de diagnstico,
tratamiento y otros.
g) Existencia de programas docencia-servicio a
todo el personal relacionado con esta rea,
educacin continua, etc.
h) Existencia de un programa de fomento y
compromiso con la humanizacin y mejoramiento de la calidad de la atencin del parto,
postparto, postaborto y en la atencin ambulatoria y de internamiento
ACTIVIDADES
TAREAS
i) Anlisis de las Investigaciones que se realizan en el servicio
j) Condicin de la estructura / distribucin del
espacio / Condicin y distribucin del equipo.
k) Identificacin de reas crticas en el proceso
de atencin a travs de diversas metodologas que se dispongan: anlisis de casos, metodologa de entidades trazadoras: Anlisis
de muertes maternas e infantiles, anlisis de
cesreas, morbilidad e infecciones intrahospitalaria, identificacin de satisfaccin de
usuarios y prestatarios, causas de insatisfaccin y satisfaccin. As como la pesquisa del
estado general, integral al egreso de la usuaria con su hijo.
l) Anlisis de la inversin del presupuesto e incentivos asignados al servicio para la transformacin positiva de la atencin de las
usuarias.
m) Elaboracin de planes de accin para las
reas crticas identificadas.
n) Monitoreo del avance y evaluacin de resultados de los planes en ejecucin
Reconocer problemas en el pro- a) Anlisis de muertes maternas e infantiles,

ceso de atencin que derivaron
por medio de las comisiones respectivas,
en la ocurrencia de una muerte
as como seguimiento y elaboracin de inmaterna o infantil.
forme del avance de los planes y evaluacin
del cumplimiento de metas propuestas en el
plan.
RESPONSABLE
35
3.Evaluacin de las
muertes maternas e
infantiles intrahospitalarias
OBJETIVO
Direccin General del

Hospital
Jefe de servicio
Personal del servicio
Miembros de las comisiones respectivas.
RESPONSABLE
Director (a) del Centro
Director(a) de Enfermera
Jefe (a) del Servicio de
Trabajo Social
Psicloga (o)
Equipo interdisciplinario:
Jefe de servicio de ginecologa, obstetricia,
enfermera, trabajo social, psicologa, usuarias
36
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
4. Elaboracin del pre- Identificar los recursos e insu- Debe incluirse en el PAO y presupuesto anual :
supuesto y Plan Anual mos, con base en los anlisis
de la asignacin de los recursos, a) Actividades para la evaluacin e induccin al
Operativo
as como de las reas crticas del
personal nuevo y reevaluacin con el persoproceso de atencin y de las banal permanente sobre: derechos y deberes
rreras de acceso; que permitan
de las usuarias -reglamento de salud, -atenplanificar y evaluar las acciones
cin,- aplicacin de normas y protocolos
en cuanto a la atencin prenatal,
existentes.
parto, postparto, para lograr de b) Elaboracin de un plan de orientacin, eduacuerdo con el nivel resolutivo
cacin e informacin para las personas que
una atencin de calidad tcnica
acompaan a las mujeres durante la labor y
y humanizada.
el parto, para lograr un apoyo efectivo, sea
por familiares, amigas, personal voluntario u
otro preparado para tal fin en la maternidad.
Estos ltimos en el caso de que la mujer no
contara con acompaante, o bien lo solicite.
c) Anlisis de las oportunidades y espacios que
faciliten a las mujeres para que ejerzan sus
derechos y se dignifiquen a las usuarias.
d) Establecer un sistema eficiente y eficaz de
referencia y contrarreferencia con las reas
de Salud y otros Hospitales
e) Incluir plan de sealizacin adecuada y mejoramiento de la infraestructura y logstica
en funcin de las necesidades de las usuarias y acompaantes.
f ) Incluir acciones de monitoreo y evaluacin
sobre las reas descritas en los puntos. g), h),
i), del punto 2 y de los planes de accin derivados de los anlisis de las muertes maternas e infantiles.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
5. Seguimiento de ges- Fortalecer el sistema de referen- a) Analizar, desarrollar y monitorear el funciotantes de riesgo
cia y contrarreferencia en la red
namiento del sistema de referencia y contrade servicios
rreferencia.
b) Enviar listado a las reas de Salud de las
mujeres en atencin de alto riesgo prenatal,
post-parto, post-aborto para seguimiento en
el hogar.
RESPONSABLE
Director del Centro
Director(a) de Enfermera
Jefe (a) del Servicio
Jefatura de Redes
5.2 COMPONENTE: ATENCIN AMBULATORIA

5.2.1 DETECCIN Y CAPTACIN TEMPRANA
2. Visita Domiciliar a ca- Garantizar un control prenatal

completo y oportuno al 100%
sos especficos.
de las mujeres gestantes que
asisten al rea. Se priorizarn a
las embarazadas con:
l prdida de citas
l riesgo obsttrico
l alto riesgo familiar
a) Valoracin del soporte familiar y social con EBAIS

que cuenta la usuaria.
b) Informar sobre derechos y deberes de las
usuarias y estimular el ejercicio de ellos.
c) Indagar motivos y dar seguimiento a usuarias
con prdida de cita o que se niegan a asistir
al control prenatal.
d) Investigar la presencia de signos y sntomas
de alerta, dar informacin y aclarar dudas sobre este aspecto
e) Dialogar sobre conocimientos y facilidades
para la proteccin de ITS. Brindar informacin al respecto.
37
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Deteccin precoz de Detectar de forma oportuna, a) Identificacin temprana de mujeres gestan- EBAIS
tes a travs del trabajo en equipo, involucran- Equipo de Apoyo
eficiente y eficaz a las mujeres
la embarazada
do a la comunidad, parteras tradicionales,
gestantes de la comunidad en el
ECOS, promotoras de salud y otras institucioprimer trimestre de embarazo
nes y medios de comunicacin disponibles.
5.2.2 INFORMACIN Y REGISTRO

RESPONSABLE
Personal de REDES
Personal administrativo (seguridad, aseo,
Informacin)
Personal de Salud
Personal de REDES
EBAIS
Equipos de Apoyo
Jefe de Consulta Externa.
38
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Inscripcin en la con- Contar con un registro actuali- a) Brindar orientacin e informacin a la usuasulta de todas las mu- zado y completo de las gestan- ria embarazada y acompaante sobre la
jeres
embarazadas tes del rea.
atencin prenatal.
b) Inscribir a la embarazada en la consulta y
que solicitan y son
referidas para su atenclasificarla segn:
l Caso nuevo: Mujer embarazada que llega
cin
por primera vez a la consulta
l Caso subsecuente: Mujer embarazada
que llega por segunda o ms veces a la
consulta prenatal
l Caso referido por condiciones de riesgo
c) Confeccin del expediente de salud, adjuntndole la Historia Clnica Perinatal. Adjuntar
tarjeta de citas y Carn Perinatal (Anexo I-1
y I-2).
d) Solicitar expedientes, revisar y buscar exmenes pendientes, para la consulta.
e) Dar cita para ser atendida el mismo da de
acuerdo a posibilidades de la usuaria y dificultad para acceder a los servicios.
f ) Pasar los expedientes para la preconsulta
2. Informacin sobre la Dar oportunidad a todas las ges- Informacin a las usuarias sobre los das y horaconsulta prenatal y ac- tantes de una informacin con- rios de consulta cursos de preparacin psicofsitividades educativas. fiable de la atencin prenatal y ca del parto y otras actividades
cuidados de su salud.
3. Elaboracin de infor- Contar con informacin que Realizar el informe diario estadstico de la conpermita la evaluacin de la pla- sulta
mes
nificacin local.
5.2.3 PRE-CONSULTA
39
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Organizacin de la Completar la informacin per- a) Preparar los expedientes y pasar a la consulta Auxiliar de Enfermera
tinente para la evaluacin inte- b) Saludar, llamar a la usuaria por su nombre
consulta prenatal
gral de la mujer embarazada.
c) Entrevista a la usuaria con una actitud basada en el respeto, el dilogo y la empata.
Indagar sobre datos generales y otra informacin que la mujer y la persona que atiende considere pertinente y relevante para la
atencin integral.
d) Llenar Historia Clnica Perinatal con los datos generales: identificacin, signos vitales,
peso/talla.
e) Toma de signos vitales, peso y talla en todas
las consultas. Reportar y explicar a la usuaria
stos.
f ) Llenado del Carn Perinatal y explicacin a
las mujeres sobre contenido e importancia.
g) Anotar en el expediente de salud la informacin adicional pertinente.
2. Educacin a la mujer Brindar de forma continua infor- a) Estar atento (a) de datos que reflejen la adap- Equipo de Salud
embarazada y la fami- macin pertinente a la gestante
tacin al embarazo (ajustes emocionales, fsilia gestante en los dife- y su familia que les permita mecos, en la familia, trabajo
rentes mbitos (hogar, jorar la salud en forma integral b) En cada uno de los contactos: explore de forcomunidad, servicios
ma cuidadosa y con respeto las condiciones
de salud y otros)
en que transcurre el embarazo y las situaciones particulares que se presenten durante el
mismo. (diagnstico de malformaciones en
el feto, violencia, aparicin de una complicacin o enfermedad grave y otros pertinentes)
c) Escuchar las dudas y temores que la mujer
embarazada y su familia tienen sobre el proceso que est viviendo.
d) Dar informacin adaptada a la edad, edad
gestacional, al contexto y lenguaje de las
usuarias, as como a las necesidades y solicitud de la misma.
40
Se considera que los temas bsicos para tratar

en los diferentes contactos son los siguientes:
Derechos de la mujer y del nio y la nia en los
l servicios de salud de la CCSS, educacin prenatal, preparacin psicofsica para el parto y
otros escenarios.
l Importancia del control prenatal, Vacunacin,
Lactancia Materna, signos que indican que
sufre Violencia Intrafamiliar, signos y sntomas de alarma, atencin posparto, Anticoncepcin post-parto, proteccin sexual, signos
y sntomas de depresin posparto.
l informacin sencilla sobre desarrollo intrauterino segn mes de gestacin, factores de
riesgo que pueden afectar el desarrollo del
beb.
l aspectos generales en cuidados del recin
nacido, control de crecimiento y desarrollo
integral posterior al nacimiento, uso del carne del desarrollo integral del nio y la nia
l recomendar actividades para favorecer el
vnculo padre-beb, madre -beb.
41
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Entrevista a la emba- Obtener informacin relevante a) Saludar a la usuaria, llamarla por su nombre. Mdico (a) o Enfermepara la atencin de la mujer emrazada
RESGUARDAR LA PRIVACIDAD Y DIGNIDAD ra (o) Obstetra
barazada en los diferentes conDE LAS MUJERES
tactos con el servicio de salud b) Revisar y completar la HCPB
durante su embarazo, adecuada c) Preguntar a la embarazada o a la persona tua su edad, etapa de desarrollo,
tora o representante legal, cuando la persona
condicin de discapacidad y
no tenga capacidad para hacerlo, sobre su esotros particulares.
tado general.
d) Evaluacin de la adaptacin o no al embaraValoracin de la adaptacin de
zo (ajustes emocionales, fsicos, en la familia,
la mujer al embarazo en las difetrabajo): explore de forma cuidadosa las conrentes esferas: emocional, social
diciones en que se dio el embarazo. Cuando
y otras
sea producto de abuso sexual independiente
de la edad y condicin, as como en menores
de edad o personas con una discapacidad
que la limite cognitiva y volitivamente, refirala siempre a la persona especialista en estas reas para un abordaje conjunto y aplicar
los procedimientos legales correspondiene) tes.
Explorar las dudas y temores de la consultanf ) te y de sus acompaantes.
Valore en cada uno de los contactos las condiciones en que transcurre el embarazo y las
situaciones particulares que se presenten
durante el mismo. (diagnstico de malformaciones en el feto, violencia, aparicin de una
complicacin o enfermedad grave, y otras)
ACTIVIDADES
OBJETIVO
Apoye, escuche y acompae de forma emptica

y respetuosa
42
2. Determinacin de la Programar las actividades de a) Calcular la edad gestacional y fecha probaedad gestacional y la evaluacin y seguimiento duble de parto, a travs de: fecha de ltima refecha posible de parto rante el embarazo
gla (uso de gestogramas y otros mtodos) y
medicin de altura uterina
3. Evaluacin del estado
nutricional materno
y del incremento de
peso durante la gestacin
Monitorear el estado nutricional a) Uso de nomograma para clasificacin de la Mdico (a) o Enfermepara detectar desviaciones que, relacin peso/talla de la mujer (Anexo I-3 / A ra (o) Obstetra
- B).
por su magnitud, requieran la
atencin del personal de salud b) Establecer la categora de estado nutricional.
c) Dar recomendaciones pertinentes de acuerdo a la valoracin realizada.
d) Referencia a personal especializado de acuerdo al problema detectado, si es del caso.
4. Realizacin del exa- Evaluar el estado general de la a) Explicacin de los pasos del examen fsico, Mdico (a) o Enfermemen fsico completo embarazada, su adaptacin al as como los procedimientos a realizar, y con- ra (o) Obstetra
embarazo y clasificar el riesgo.
testar consultas de forma clara y concisa, as
como resguardar la dignidad y privacidad al
examinarla.
b) Evaluacin de los datos de presin arterial,
peso, talla, ganancia de peso.
c) Revisin de la salud buco dental para deteccin de procesos spticos dentales.
TAREAS
RESPONSABLE
g) Revisin de las anotaciones de la auxiliar de Mdico (a) o Enfermeenfermera u otros profesionales involucra- ra (o) Obstetra
dos
h) Revisin del expediente, de anotaciones,
exmenes y otros anteriores. Dar nfasis a la
identificacin de las condiciones de riesgo
con base a la historia y lo relatado durante la
consulta y el contexto de la usuaria.
i) Validar sntomas y dudas de las mujeres.
j) Aclarar las dudas que se presenten con palabras sencillas, claras y de manera completa y
respetuosa.
43
d) Realizacin del examen de mamas: verificar

que no existan anomalas o condiciones que
puedan dificultar la lactancia, detectar patologa mamaria
e) Realizacin del examen gineco-obsttrico
completo: buscar signos de certeza o probabilidad de embarazo, detectar, referir, dar
seguimiento y tratar precozmente patologa
encontrada.
f ) En el caso de detectar una ITS: explicar a la
usuaria de forma veraz y completa el diagnstico, as como explicar y dar tratamiento
inmediato.
g) Explorar conductas de riesgo personales y
de la pareja (s) de manera respetuosa y confidencial. Esta exploracin debe ser enfocada hacia la prevencin y atencin de ella y su
pareja, y no al juzgamiento de su comportamiento.
h) Indagar las condiciones de la relacin para
determinar la posibilidad de la mujer para
manejarlo a nivel de pareja y seguir el tratamiento.
i) Referir Oportunamente a trabajo social o psicologa a las mujeres que as lo requieran para
su intervencin.
j) Darle seguimiento en el hogar si se requiere
ACTIVIDADES
5. Deteccin temprana
de futuros estados hipertensivos durante
el embarazo
RESPONSABLE
Mdico (a) o Enfermera (o) Obstetra
Mdico (a) o Enfermera (o) Obstetra
44
OBJETIVO
TAREAS
Referir adecuada y oportuna- a) Realizacin del ROLL OVER TEST a partir de las
mente al segundo o tercer nivel 20 semanas (Anexo I-5).
de atencin mdica los casos b) Medicin de la tensin arterial.
que lo requieran
c) Evaluacin de edemas palpebrales y podlicos y de la de ganancia de peso en cada consulta.
d) Deteccin de hemoconcentracin repentina.
e) Deteccin de protena en orina.
f ) Si se encuentran signos y sntomas sugestivos
de HTA, referirse al anexo I-13.
6. Evaluacin del creci- Detectar oportunamente alte- a) Medicin de la Altura Uterina
miento, desarrollo y raciones en el crecimiento, de- b) detectar presentacin, situacin, actitud fesarrollo y bienestar fetal.
bienestar fetal
tal y nmero de fetos, por maniobras de
Leopold
c) Determinacin de la frecuencia cardiaca
fetal.
d) Determinacin de los movimientos fetales
e) Anotar los datos en forma clara y completa en
la HCPB y el carn perinatal
f ) Analizar cuidadosamente los datos obtenidos
g) Explicarle a la madre la evolucin del crecimiento y bienestar del feto.
ACTIVIDADES
7. Deteccin precoz y
tratamiento en el embarazo de:
a) Anemia
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
Seleccin de pruebas de labo- a) Indicar Hb y Hto en la primera consulta y en Mdico (a) o Enfermera (o) Obstetra
ratorio de rutina para detectar
la semana 30 a 35
y tratar los trastornos comunes b) Prescripcin de Hierro y cido Flico a partir
durante el embarazo.
del primer trimestre.
l Determinacin de la hemo- c) Explicar la importancia del uso del cido fliglobina
co y el hierro, la continuidad del tratamiento,
as como de posibles efectos adversos del
medicamento y formas de disminuirlos.
b) Posible incompatibili- l Determinacin de Grupo y d) Indicar Grupo y Rh en la primera consulta.

dad sangunea materfactor Rh
e) Aplicar flujo grama de manejo del factor Rh
no-fetal.
(Anexo I-7).
l Determinacin de:
d) Diabetes
h) Si la primera atencin prenatal es antes de

las 24 semanas: realizar glicemia en ayunas y
determinacin de factores de riesgo y entre
las 24 y 28 semanas realizar el tamizaje con
l Factores de riesgo por
DM. Gestacional
glicemia poscarga (Anexo1-12).
i) Si el primer contacto ocurre despus de la
l Estado de pre diabetes
semana 24 y antes de la 28 de gestacin real Diabetes gestacional
lizar de una vez la glicemia poscarga. Si
sta no est disponible realizar la glicemia
post prandial.
45
c) Deteccin de Infec- l Determinacin en orina de: f ) Lo ptimo es Indicar y valorar examen de oricin del tracto urinabacteriuria y leucocituria
na con tcnica en todas las consultas. Bsrio.
asintomticas.
queda activa de las usuarias que tengan hallazgos de infeccin urinaria en el examen de
laboratorio (bacteriuria asintomtica).
g) Aplicar flujograma para deteccin y tratamiento de infeccin urinaria (Anexo I-6. Parte
A y B). Explicar a la usuaria las medidas que
debe tomar para que el tratamiento tenga
efecto y las probables complicaciones de la
presencia de bacterias o infeccin urinaria.
ACTIVIDADES
e) Deteccin de sfilis
Mdico (a)
8. Prevencin de ttano Evitar ttano materno y neona- a) Revisin de esquema de vacunacin
tal
b) Aplicacin de vacuna de acuerdo al flujogra- Enfermera (o) obstetra
neonatal y puerperal
ma para la vacunacin con DT en el embara- Auxiliar de Enfermera
zo (Anexo I-11).
46
9. Tamizaje
para VIH
prenatal Prevenir la transmisin vertical a) Explorar conductas de riesgo(aplicar accio- Mdico o Enfermera
del virus de la inmunodeficien(o) obstetra
nes del punto 4. f-j)
cia humana
b) Brindar consejera sobre los beneficios del
tamizaje prenatal para VIH.
c) Obtener el Consentimiento de la mujer para
que se realice la prueba de ELISA -VIH.
d) Citar a la mujer para darle el resultado de la
prueba y explicarle su significado.
e) Referir al nivel que corresponda si es necesario en caso de confirmacin diagnstica
(Anexo I-10)
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
l Determinar la presencia de a) Indicar y valorar VDRL en la primera consulta, Mdico (a) o Enfermesfilis y prevenir la sfilis cony en el 2 y 3 trimestre del embarazo.
ra (o) Obstetra
gnita
b) Explicar formas para prevenir y detectar conductas de riesgo en ella y su pareja para contraer ITS e HIV.
c) Si es positivo aplicar flujograma de manejo
del V.D.R.L. (Anexo I-9) y lo mencionado en el
punto 4. de f a j. VALORAR TRATAMIENTO
INMEDIATO. Cada caso nuevo de sfilis
congnita refleja una falla en la atencin
en salud (OPS, 2.004)
d) Aplicar acciones mencionadas en el punto 4.
ACTIVIDADES
10. Evaluacin y clasificacin del riesgo en
el embarazo en cada
consulta
TAREAS
RESPONSABLE
La clasificacin de riesgo de forma integrada Mdico o Enfermera
y eficaz, implica individualizar cada caso, con (o) obstetra
base en el conocimiento tcnico, la experiencia
y el contexto especfico de la usuaria y el nivel
resolutivo del servicio. Considerando:
a) Condiciones sociales y emocionales de cada
mujer (econmicas, familiares, etc.)
b) Historia completa de salud que permita
identificar condiciones biomdicas especficas de riesgo
c) Examen fsico organizado y minucioso.
d) Aplicacin de pruebas de laboratorio de rutina.
e) Valoracin de la adaptacin al embarazo y
estado emocional: detectar signos o sntomas de angustia o de cualquier estado
emocional particular de la mujer que llame
la atencin
f ) Pruebas de laboratorio y gabinete especiales para las condiciones encontradas
g) Una valoracin fetal integral en el curso de
la gestacin
h) Valoracin cuidadosa de la va de parto.
i) Referencia urgente cuando exista alguna
condicin que genere duda, implique suspensin de un tratamiento o que amenace
de forma mediata o inmediata la salud o
vida de la mujer (ver anexo 14)
j) En caso de que el embarazo se convierta en
una amenaza potencial o inminente para la
salud integral o la vida de la madre, refirase inmediatamente a la gua de interrupcin teraputica del embarazo, de acuerdo con el artculo 121 del cdigo Penal. Al
ser referida se le debe dar un seguimiento
oportuno para su condicin especfica y
verificar que fue atendida en el centro de
referencia.(anexo 14)
47
OBJETIVO
Determinar riegos biomdicos y
condiciones que aumenten los
peligros para la salud integral
de la madre o del nio, los cuales pueden tener su origen en el
mbito biolgico y/o en las condiciones de vida de las personas.
Contextualizar las condiciones
de riesgo encontradas, en trminos de la edad de la madre,
recursos personales, redes de
apoyo, gravedad potencial de
la condicin, residencia, situacin socio econmica, laboral,
existencia de alteraciones en
su salud mental, existencia de
alguna discapacidad que incapacite o no para dar consentimiento o tomar decisiones. As
como en las caractersticas de
la cultura de la comunidad.
48
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
Fortalecer a las mujeres gestan- a) Respetar el derecho de la usuaria de solici- Mdico o Enfermera
tar y obtener la informacin de su proceso, (o) obstetra
tes y a sus familias para la aproas como de los procedimientos, tratamien- Equipo de Salud
piacin de su proceso de embatos o medicamentos que se indicarn.
razo y de parto, por medio de
acciones educativas participati- b) Aclarar dudas y temores de forma respetuosa, horizontal. Debe utilizarse lenguaje
vas y de respeto a la autonoma
sencillo al traducir los trminos mdicos al
de las mismas.
lenguaje cotidiano.
c) Brindar informacin considerando necesidades y etapa del embarazo, edad de la usuaria, en relacin a: Importancia de la atencin
prenatal, Vacunacin, Autocuidado, Lactancia Materna, Violencia Intrafamiliar, Puerperio, Anticoncepcin post-parto, Prevencin
de ETS /SIDA y otros pertinentes al caso individual y preferencias.
d) Es importante aclarar cualquier duda con
respecto desarrollo del nio o nia dentro
del tero segn edad gestacional, as como
aquellas condiciones que pueden afectar su
desarrollo
e) Referir a los lugares o instancias pertinentes
segn sea el caso (Ej.: VIF)
f ) Estimular desde el primer contacto la visin de que el embarazo y parto son procesos naturales y como tales, debe intervenirse lo menos posible, desde el punto
de vista mdico y tecnolgico.
Apoyar a la usuaria en la elaboracin de su plan
de parto, brindar elementos e informacin progresivamente, de acuerdo a las necesidades
individuales: Centro donde ser el nacimiento,
quin la acompaar durante el parto, cmo
enfrentarse al parto, posicin durante el parto,
qu le gustara hacer inmediatamente cuando
nazca el beb, est dispuesta y tiene apoyo para
dar lactancia.
ACTIVIDADES
11. Intercambio de informacin necesaria
para ofrecer las mujeres embarazadas
y su familia la oportunidad de asumir el
autocuidado durante
esta etapa y realizar
su plan de parto.
Aclararle que podra ocurrir un imprevisto o una

complicacin en cuyo caso sera necesario hacer
una cesrea u otro procedimiento, es importante explorar cules son sus recursos en tal caso.
12. Llenado del Carn Dar seguimiento adecuado en la a) Anotar en el carn perinatal los hallazgos en- Mdico (a) o Enfermeatencin de las mujeres gestanra (o) obstetra
Perinatal
contrados en la consulta.
tes a travs de proporcionarle a
Explicar la importancia del carn, y en qu
la usuaria una historia resumida b) consiste la informacin para que la usuaria
de su embarazo, que pueda ser
se apropie de ste.
utilizada por ella y en diferentes
establecimientos.
5.2.5 POST-CONSULTA
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
Asegurarse que la usuaria ha a) Revisar que los datos consignados en el ex- Auxiliar de enfermera
satisfecho las dudas que prepediente y el carn perinatal estn completos. Personal de REDES
sentaba y que ha comprendido b) Orientacin sobre:
su estado de salud y la de su
Exmenes de laboratorio y/o gabinete
beb, as como la importancia
Referencias
que tiene la atencin prenatal y
Medicamentos
la preparacin para el parto
c) Contestar las dudas y complementar las indicaciones del mdico(a) o enfermera(o) obstetra durante la consulta
d) Revisar si es un caso prioritario para dar
seguimiento
e) Reforzar, animar y orientar a cada usuaria a
realizar el plan de parto.
f ) Reforzar conductas y actitudes positivas
hacia el parto.
2. Llenado de docu- Asegurar la continuidad de la a) Anotar la prxima cita en el cuaderno de Personal de REDES
mentos para segui- atencin de la mujer gestante
citas (agendas), tarjeta de citas y/o carn Auxiliar de Enfermera
miento
perinatal
b) Darle verbalmente la informacin
49
ACTIVIDADES
1. Orientacin a la
embarazada sobre el
plan de atencin generado en la consulta
Tabla 1. Cronologa de las actividades para el control prenatal

ACTIVIDADES PROPUESTAS
1a
consulta
CONSULTAS SUBSECUENTES
- de 19
x
x
Registro de datos
x
Interrogatorio
x
Examen fsico completo
x
Examen Odontolgico
x
Evaluacin de signos y sntomas de
x
x
alarma referidos por la mujer
Revisin de la ltima citologa crvicox
uterina
En caso necesario toma de citologa
x
crvico-uterina
Evaluacin de edad gestacional
x
x
Hb / Hto
x
Grupo Rh
x
VDRL
x
Glicemia en ayunas
x
Glicemia post-carga
x*
Orina general con tcnica
x
x
Medicin de talla
x
Medicin de peso en Kg.
x
x
Evaluacin de la ganancia de peso
x
Evaluacin de edemas
x
x
Medicin de tensin arterial
x
x
Medicin de altura uterina
x
x
Evaluacin clnica de cantidad de
lquido amnitico
Diagnstico de nmero de fetos
Frecuencia cardiaca
Movimientos fetales
ROLL OVER TEST
Presentacin fetal
Valorar presencia de infecciones del
x
x
trato genital
Vacunacin con DT
Administracin de hierro y cido flico
x
x
Evaluacin y clasificacin del riesgo
x
x
Educacin para la salud
x
x
Dar informacin, aclarar dudas o
x
x
consultas
Evaluacin del ajuste al embarazo
x
x
Elaboracin del plan de parto
x
x
*En la primera consulta para mujeres con factores de riesgo.
50
SEMANAS DE GESTACIN
20 - 24
27 - 29
30 - 35
x
x
x
x
x
x
38 +
x
x
x
x
Realizar en 2a y 3a trimestre
Repetir entre las 28 y 34
semanas de gestacin
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Segn esquema
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6 ANEXOS
Anexo 1. Historia Clnica Perinatal Base
51
Anexo 2. Carn Perinatal

Nota aclaratoria: La pgina interna del carn perinatal contiene la Historia Clnica Perinatal Base en el mismo
formato mostrado en el Anexo I-1.
Nota aclaratoria: La pgina interna del carn perinatal contiene la Historia Clnica Perinatal Base en el mismo formato
mostrado en el Anexo 1-1.
52
Anexo 3. Control de Crecimiento Intrauterino:

A: Grficos para el control de peso/talla y altura uterina.
Porcentaje de Peso/Talla obtenido del Nomograma
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

FECHA: ______________ ESTABLECIMIENTO _____________________________EXP. N __________________
NOMBRE COMPLETO: _________________________________________
A= BAJO PESO
B= NORMAL
C= SOBRE PESO
D= OBESIDAD
Edad Gestacional (Semanas)

Cm
Altura Uterina
A= ANORMAL BAJO
B= NORMAL
C= ANORMAL ALTO
Semanas
CONTROL DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
53
Anexo 3. Control de Crecimiento Intrauterino:

Parte B: Indicaciones
54
Anexo 4. Criterios de deteccin, segn tipo de violencia en mujeres

1. Indicadores de posible violencia fsica
Lo que puede observarse:
Lo que la persona reporta:
l Moretones en diferentes partes del cuerpo

l Quemaduras
l Laceraciones
l Heridas
l Fracturas
l Problemas crnicos de salud
l Mltiples hospitalizaciones
l Embarazos no deseados
l Intentos o ideas suicidas
l Tmpanos perforados
l Enfermedades de transmisin sexual (Incluyendo
el VIH/SIDA)
l Muerte
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Pellizcos
Bofetadas
Golpes
Empujones, sacudidas
Amenazas con armas
Tirones de cabello
Mordidas
Puetazos
Patadas
Lanzamiento de objetos
2. Indicadores de posible violencia sexual (Secuelas de abuso sexual-infantil-Blume, 1990)


l Desrdenes de la alimentacin (anorexia, bulimia) y l Manoseos o caricias no deseados
l Actos sociales obligados
el sueo (insomnio, pesadillas)
l Penetracin anal
l Pobre imagen corporal
l Violacin marital
l Adicciones
l Pareja exige sexo con amenazas
l Automutilaciones / autodestructividad
l Exposicin obligatoria a material pornogrfico
l Miedos /temores / fobias
l Obligacin de presenciar o realizar actividades
Desrdenes
afectivos
l
sexuales con otras personas.
l Problemas relacionados al establecimiento de la
l Relaciones forzadas con animales
confianza de los lmites personales
l Relaciones emocionales sexualizadas.
l Culpa/vergenza
l Obligacin de realizar actos sexuales no deseados
l Revictimizaciones
l Provocacin de dolor durante el acto sexual como
l Amnesia psicognica /disociacin
estmulo excitante para la pareja.
l Sentimientos de impotencia y abandono
Burlas y crticas al comportamiento sexual de la
l
l Estigmatizacin
mujer
l Negacin, minimizacin o justificacin de abuso
l Exige sexo despus de una discusin o despus de
l Patrn de relaciones conflictivas
haber golpeado a la persona vctima
l Problemas en el rea de la sexualidad (anorgasmia,
l Obligacin de ejercer la prostitucin
vaginismo, otros).
l Trastornos fsicos (gastrointestinales, ginecolgicos)
recurrentes embarazos no deseados
l Problemas para la expresin del enojo
l Limitada tolerancia a la felicidad
55
3. Indicadores de posible violencia emocional

l Dolencias crnicas (dolores de cabeza, molestias

gastrointestinales, dolores de espalda)
l Trastornos del sueo
l Trastornos de la alimentacin
l Angustia, ansiedad, temores
l Depresin
l Recuerdos dolorosos revividos con gran intensidad
(flashbacks)
l Impotencia
l Pasividad, introversin
l Irritabilidad
l Aislamiento (pocos contactos sociales)
l Justifica la agresin que sufre
l Se culpa por la agresin que vive
l Dificultad para la toma de decisiones
l Busca soluciones mgicas
l Sentimientos de impotencia
l Baja autoestima
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Insultos verbales comunes

Gestos insultantes
Gritos
La ridiculiza
Rechazo
Comparaciones
Manipulaciones
Crticas constantes
Culpabilizaciones
Distancia ofensiva por parte del ofensor
Amenazas (golpearla, abandonarla, quitarle la
ayuda econmica, quitarle los (as) hijos, matarse,
matarla, matar a los hijos (as)
Le cuenta sus aventuras con otras mujeres
Promesas o esperanzas falsas
Controla las actividades de la vctima
Prohbe que la persona vctima realice ciertas
actividades (trabajar, estudiar, tener amistades,
visitar a la familia).
Impide que controle sus embarazos
Destruye objetos de la persona vctima.
Creacin de un ambiente de miedo.
4. VALORACION DEL RIESGO DE MUERTE PARA LA MUJER

(Gua de Letalidad de la Dra. Leonore Walker)
l La frecuencia del uso de la violencia por parte de la pareja est aumentando.
l La gravedad de la violencia de la pareja est aumentando.
l La pareja frecuentemente se intoxica con alcohol y usa drogas.
l La pareja amenaza con lastimar a los hijos o hijas.
l La pareja amenaza con matar a la mujer o a otras personas.
l La pareja usa la fuerza o amenazas para tener relaciones sexuales.
l Hay amenazas o intentos de suicidio por parte del hombre o de la mujer.
l Hay armas en la casa o son accesibles.
l Antecedentes de problemas psiquitricos en el hombre o la mujer.
l Alto nivel de proximidad del hombre y la mujer (s trabajan o viven juntos o muy cerca).
l Necesidad del hombre de controlar el contacto con los nios y nias.
l Episodios recurrentes de estrs en la vida de la mujer y el hombre.
l Historia criminal previa del hombre.
56
En estos casos se requiere la toma inmediata de medidas de proteccin para la o las persona afectadas, tanto en
el mbito legal como personal, lo que en muchos casos implicar la bsqueda de recursos de reubicacin temporal (albergues, comunales, familiares) mientras se ejecutan las medidas legales correspondientes. Las medidas
de ubicacin temporal de la persona afectada fuera del hogar no son recomendables en todos los casos, siendo
preferible la salida del ofensor. Sin embargo, cuando la vida de la persona afectada est en riesgo, deben ser utilizadas.
PREGUNTAS CLAVES
PARA LA DETECCIN DE SITUACIONES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
EN LA ENTREVISTA A MUJERES EMBARAZADAS
1. Cundo ha habido conflictos o discusiones con su pareja, l le ha tirado objetos, portazos, destruido
muebles, la ha echado de la casa?
2. En este embarazo ha sido golpeada por su pareja?
3. Actualmente tiene miedo que la agreda, maltrate o golpee su pareja?
RECUERDE QUE EN MUCHOS CASOS, LA VIOLENCIA AUMENTA EN FRECUENCIA O
INTENSIDAD CUANDO LA MUJER EST EMBARAZADA
57
Anexo 5. Prueba de presin supina o ROLL OVER TEST1
TCNICA
1.
2.
Coloque a la embarazada en decbito lateral y obtenga el valor estable de la presin arterial diastlica a
travs de varias mediciones de sta.
Posteriormente coloque a la embarazada en posicin supina para tomar la presin arterial diastlica un
minuto despus.
PRUEBA POSITIVA
Si la presin arterial diastlica en posicin supina aumenta 20 mmHg o ms, con relacin a la presin tomada en
posicin lateral.
Una prueba positiva se relaciona con una mayor sensibilidad a la angiotensina II y por lo tanto, se asocia a un mayor
riesgo de presentar hipertensin gestacional.
RECOMENDACIONES
En caso de tener una prueba positiva, citar a la paciente cada 15 das hasta la semana 37 y luego, una vez por semana, en busca de signos y sntomas de pre-eclampsia. Es importante recordar que el anlisis de los resultados de la
prueba deben asociarse a otros elementos tal como se sealo en la seccin 6.2.4 CONSULTA PRENATAL / CONTROL
PRENATAL, actividad 6.
1 Programa Especial de Salud Materno-Infantil y Poblacin. (1995) Estados Hipertensivos del Embarazo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. CLAP-OPS/OMS.
58
Anexo 6. Flujograma para deteccin de infeccin urinaria. Parte A
59
Anexo 6. Flujograma para deteccin de infeccin urinaria2. Parte B
2 Fuente: Balmookoot Balgobin. Bacteriuria en: Obstetrical Decision Making. CV Mosby Companies. St. Louis
60
Missouri, 1987
Anexo 7. Flujograma para el manejo del factor Rh
61
Anexo 8. Infecciones del Tracto Genital

Generalidades 3
Las infecciones del tracto genital son un problema comn en las mujeres. La presencia de infeccin altera el
balance normal de la flora en la vagina y el crvix, la cual ejerce un efecto protector de las infecciones ascendentes,
debido a que mantiene el pH cido en la vagina manteniendo as poca proliferacin de patgenos.
Existe evidencia de que la deteccin y el tratamiento tempranos de las ITS en las mujeres embarazadas, puede
prevenir una proporcin de partos de pretrmino.
Para el diagnstico temprano de las ITS en fundamental investigar sobre los signos y sntomas en cada consulta, as
como explorar sobre relaciones sexuales sin proteccin en situaciones de riesgo, tales como violencia, que ella o
su compaero mantenga relaciones sexuales con diferentes personas sin proteccin.
Riesgos para la madre:
l
l
Infecciones genitales sin tratar pueden causar Inflamacin plvica crnica o enfermedad sistmica.
Infecciones no tratadas pueden llevar a infertilidad u otras secuelas.
Una vez que se ha identificado una infeccin genital es recomendable examinar por otros patgenos. Por
ejemplo, aproximadamente una tercera parte de las mujeres con infeccin gonocccica estn infectadas tambin
con clamydia.
Riesgos para el nio o la nia:
l
l
l
Pueden desencadenar una labor de pretrmino.

La infeccin puede ascender, y comprometer el lquido amnitico, la placenta y/o el feto.
Puede infectar al nio o la nia cuando pasa por el canal de parto
El manejo de las mujeres con una infeccin de transmisin sexual no se limita nicamente a proporcionar el
tratamiento con antibiticos sino a la reduccin y prevencin de situaciones de riesgo, as como el tratamiento del
compaero sexual. Esto se puede lograr realizando un diagnostico correcto, dando un adecuado tratamiento para
la o las infecciones actuales para ella y su pareja, y brindando educacin en salud.
3 Modificado de: Bailey Carey, Ferguson J.E., Boyle Robert and Kattwinkel John. Outpatient Perinatal Education Program. The high risk mother and fetus. University of Virginia Health Science Center.
62
Anexo 9. Flujograma para la deteccin temprana de sfilis y prevencin de sfilis congnita.
Incluir consejera en todos los casos para la prevencin de ITS, as como acompaamiento y seguimiento de las
usuarias infectadas por alguna ITS.
63
Anexo 10. Recomendaciones para la prevencin vertical

Del virus de la inmunodeficiencia humana
TAMIZAJE CON ELISA-VIH DE LA MUJER EMBARAZADA

1.
Todas las mujeres que acuden a la primera consulta prenatal deben recibir consejera sobre los beneficios del
tamizaje prenatal para VIH.
2.
Luego de la consejera (informacin, orientacin y acompaamiento en la toma de decisiones), si la mujer

est de acuerdo en realizarse la prueba de ELISA-VIH, esto debe de constar en el expediente con la firma de
la interesada.
3.
Obtener 5 cc de sangre total por puncin de una vena perifrica, depositarlos en un tubo sin anticoagulante,
separar el suero y enviarlo con una orden para ELISA-VIH.
4.
Los casos con ELISA-VIH reactivo deben ser reportados de inmediato al personal de salud que atendi la
consulta prenatal.
5.
Citar a la mujer para explicarle el resultado de la prueba y referirla de inmediato al nivel de atencin que
corresponda.
6.
En el siguiente nivel se debe obtener una segunda muestra de sangre para el segundo ELISA-VIH y la prueba
de Western-Blot.
64
Anexo 11. Vacunacin con DT en la embarazada4
4 Programa de Vigilancia Epidemiolgica, CCSS.
65
Anexo 12. Deteccin precoz y manejo de la diabetes5
5 CCSS (2007) Manual para la Atencin Integral de la Diabetes Tipo 2. En el primer nivel de atencin. San Jos, Costa Rica.
66
Anexo 13. Hipertensin Arterial durante el Embarazo.

El papel del equipo de salud con respecto a este tema, se concentra en cuatro reas fundamentales:
1. Consejera a hipertensas crnicas en edad reproductiva.
2. Deteccin temprana.
3. Valoracin y clasificacin inicial de riesgo y referencia.
4. Manejo Inicial
Diagnstico temprano y oportuno de:
HTA Crnica
HTA inducida por el embarazo sobreimpuesta
Preeclampsia y Eclampsia
Sndrome de HELLP
ANTECEDENTES:
l Antecedente personal o familiar
de HTA
l Cefaleas
l Sangrados nasales
l Enfermedad renal
l Antecedente de Recin nacido
de trmino PEG.
l Variaciones de PA
l Infecciones de Tracto Urinario
SIGNOS Y SNTOMAS EN EMBARAZO

ACTUAL:
l Ganancia excesiva de peso
l Edemas sobre todo en cara, manos
y pies
l Sangrados nasales
l Cefaleas
Obnubilacin
l Epigastralgia
Tinitus
l Nusea
Vmitos
Para diagnstico y tratamiento referirse a las Guas

Institucionales para la Atencin Integral en Enfermedades
Crnicas No transmisibles (Anexo 5).
67
EXAMENES DE LABORATORIO:
l Hemograma completo
l Morfologa de Glbulos rojos
l TP y TPT
l Orina General
l Creatinina
l cido rico
l TSGO
TSGP
l Protenas totales y fraccionadas
l DHL
Anexo 14 Abordaje general del embarazo de alto riesgo

ACTIVIDADES
Definicin de prioridad
de atencin cuando se
ha detectado que el embarazo es de alto riesgo
para la salud integral y
vida de la consultante
OBJETIVO
TAREAS
Proteger la salud y la vida a) Escuchar activamente a las mujeres y en los casos
de las mujeres por medio de
especiales a sus tutores o representantes legales
b)
acciones eficaces, rpidas y
Determine situaciones individuales que
oportunas para
vulnerabilicen a la gestante tomando en cuenta
Evitar situaciones de riesgo
su edad, condiciones de vida y de discapacidad,
para su salud integral y su
si estas ltimas existieran
c) Explicarle a la usuaria de forma clara, completa
vida
y sencilla su condicin y el riesgo a la que est
Refirase a la Gua espeexpuesta
d) Exponerle las diferentes opciones para su
cfica para la atencin
oportuna y completa.
atencin, sin mezclar o incluir sus creencias
Recuerde que el embarazo
personales, ya que este proceder solo perjudebe ser una poca de alegra y
dicar a la mujer ya que la expondr a una
satisfaccin, no una amenaza de
situacin de mayor riesgo.
sufrimiento y de muerte para las e) Si tiene dudas o reservas en relacin con la
mujeres y sus familias
opcin de la interrupcin teraputica del embarazo, recuerde que sta es una decisin que debe
tomar la embarazada, y cuando corresponda
su tutor o representante legal, no usted como
proveedor. Por esta razn es que debe referirla
sin demora al centro especializado en el tema. Insistir en que acuda de manera rpida
f ) Si la atencin se est prestando en un servicio de
atencin primaria o la mujer presentara condiciones ajenas a la especialidad en la que est siendo atendida: Referir o realizar una interconsulta
urgente al especialista correspondiente. Asimismo cuando exista alguna condicin que genere
duda, implique suspensin de un tratamiento o
que amenace de forma mediata o inmediata la
salud o vida de la mujer
g) Hacer referencia completa, clara y adjuntar los
documentos necesarios al centro especializado
para la valoracin experta, para asesora y seguimiento.
h) Brindarle los datos necesarios, los tiempos y trmites establecidos del centro especializado
i) Explorar si cuenta con recursos de apoyo (financieros, familiares y otros) para poder asistir al centro
Realizar la coordinacin necesaria de forma inj) mediata, sea con el equipo de salud o recursos
comunitarios
GUARDAR LA DISCRECIN Y CONFIDENCIALIDAD
DE LA INFORMACIN DE LA USUARIA
El realizar una valoracin acuciosa de forma integral de la usuaria y tomar decisiones
de manera rpida y oportuna puede salvar la vida de las mujeres
68
Anexo 15. Reglamento del Seguro de Salud6

Capitulo VI: Derechos y deberes de los usuarios
6 Aprobado por Junta Directiva en el artculo 36 de la sesin nmero 143, celebrada el 22 de julio de 1997.
69
ATENCIN DEL PARTO NORMAL

Las tendencias mundiales estn dirigindose a recuperar la visin de normalidad del embarazo y el nacimiento, es decir, a la desmedicalizacin de esos procesos. La evidencia cientfica muestra que se obtienen mejores
resultados en relacin con la salud de las madres y de sus nias (os), utilizando menos intervenciones, drogas y
tecnologa (OMS, 1996). Por lo que en el parto normal deben existir razones muy vlidas para interferir con
el proceso natural.
Con base en lo anterior, se hace necesario revisar los conceptos, definiciones e intervenciones con el fin de establecer coherencia con el enfoque.
1 Definiciones
1.1 Poblacin asistida:
Toda embarazada en labor de parto.
1.2 Condiciones que influyen en el proceso de labor y parto:
Existen tanto condiciones generales de las mujeres as como condiciones obsttricas que pueden favorecer o
desfavorecer el proceso de labor y parto: el estado general de la madre (las condiciones en que se ha desarrollado
su embarazo, condiciones presentes: hidratacin, nutricin, descanso, su estado emocional, el acompaamiento
efectivo, la paridad, las condiciones favorables de crvix, la madurez fetal, la condicin feto placentaria (movimientos fetales, reactividad fetal), la presentacin y posicin del feto, el estado de integridad de las membranas y la
actividad uterina.
Hay que recordar que deben ser considerados de forma importante las condiciones ambientales y humanas
relacionadas con la atencin en el establecimiento de salud, desde su admisin hasta la atencin de su parto.
Aspectos tales como la interrelacin con el personal del hospital, la privacidad, los muebles, la luz, el ruido ambiental etc. ya que stas influyen directamente en el estado emocional de la madre, liberando o inhibiendo sustancias
(hormonas y neurotransmisores) que afectan directamente la contractilidad uterina. Como lo menciona Michel
Odent: el proceso del nacimiento est regido por el cerebro primitivo, el cual libera un cctel de hormonas para
facilitar el camino (Davis, 2.004) es decir, el proceso del parto no est regido por la voluntad o el razonamiento
generado por la neocorteza, se trata ms bien de un proceso regido por el instinto. Todas las condiciones que
estimulen la neocorteza como la luz intensa, el ruido, la sensacin de ser observada u otras condiciones que le produzcan tensin en la madre, van a generar una serie de reacciones fisiolgicas mediadas por neurotransmisores
que van a impedir un desarrollo adecuado de los procesos. Davis, 2.004
Parto normal:
Se define como parto normal aquel que:
inicia espontneamente, es de bajo riesgo al iniciar y permanece as durante toda la labor y el parto. El (la)
nio (a) nace espontneamente, de vrtice, entre las 37 y 42 semanas de gestacin. Despus del nacimiento la
madre y el infante se encuentran en buenas condiciones (WHO/FRH/MSM/96.24)
70
De acuerdo con esta definicin diversos estudios han mostrado que la tasa promedio de parto de alto riesgo es
de aproximadamente el 20%, similar a la proporcin de embarazos de alto riesgo. En general se considera que la
proporcin de mujeres de bajo riesgo al inicio de la labor est entre el 70% y 80% (WHO/FRH/MSM/96.24).
Por lo anterior, en un parto normal debe haber una razn vlida para interferir con ese proceso natural.
Es necesario hacer el diagnstico de verdadero trabajo de parto para la admisin de la embarazada, ya que el
trabajo del parto suele dividirse en falso y verdadero.
El parto normal es atendido por personal autorizado, Mdico(a), enfermeras obstetras, internos universitarios y
enfermeras de postgrado bajo supervisin, previa valoracin del mdico gineco-obstetra o de la enfermera
obstetra.
1.3 Falso trabajo de parto:
El falso trabajo de parto, que es bastante comn al final del embarazo, se caracteriza por contracciones irregulares,
que se acompaan de dolor dorsal leve o severo pero sin progreso, no hay modificaciones cervicales y la presentacin no desciende.
1.4 Verdadero trabajo de parto:
El verdadero trabajo de parto comienza con contracciones uterinas regulares, las cuales se vuelven ms frecuentes,
ms intensas y de mayor duracin a medida que transcurre el tiempo; hay cambios cervicales (dilatacin y borramiento), generalmente ocurre expulsin del tapn, mucoso y descenso de la presentacin.
1.5 Partograma
Es una representacin grfica de la evolucin del trabajo de parto, que se aplica tanto en parto espontneo como
el inducido y permite alertar en aquellos casos que se insina un detenimiento o poco progreso del trabajo de
parto. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos, porque amerita la evaluacin integrada y cuidadosa
de la mujer.
En este instrumento se registra:
l Dilatacin cervical
l Frecuencia de las contracciones
l Altura de la presentacin
l Variedad de posicin
l Frecuencia cardiaca fetal
l Estado de las membranas ovulares
Con base en los datos se construyen las curvas de alerta, las cuales permiten evaluar el progreso del parto en un
caso individual. Marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del
tiempo con base en datos que incluyen al 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al traspasar ese lmite, estn mostrando un enlentecimiento que requiera mayor
vigilancia para descartar cualquier anomala. Daz, G y colaboradores, CLAP 1993.
71
La valoracin del progreso de la labor de parto se hace a travs de la observacin de la mujer, su apariencia,
comportamiento, lo que ella expresa, las contracciones y el descenso de la presentacin; as como la dilatacin
cervical.
1.6 Componentes del grfico de labor y parto o del partograma
1.6.1 Tiempo:
Se toma desde cero (en el momento de inicio de admisin al hospital). Ejemplo: si ingresa a las 6 p.m. este corresponde al cero y se continua reportando. Aunque la mayora de la labor de parto es completada en menos de 10
horas de su admisin al hospital, este grfico comprende hasta las 12 horas.
1.6.2 Registro del corazn fetal:
Se recomienda hacerlo antes, durante y despus de las contracciones, para detectar tempranamente variaciones
en la frecuencia cardiaca fetal, auscultando cada 15 o 30 minutos durante todo el perodo de labor y parto. Para
anotar los cambios se utilizar la siguiente clasificacin:
a) Normal: 120 160. Sin cambio con las contracciones.
b) Anormal :
l Taquicardia: 160-180 (leve). 181 o ms (severa)
l Bradicardia: 100-119 (leve). 90 o menos (severa)
l Desaceleracin temprana: presentando bradicardia durante la contraccin.
l Desaceleracin tarda: bradicardia despus de la contraccin.
l Desaceleraciones variables: bradicardias que no tienen relacin con la contraccin.
1.6.3 Lquido amnitico
l
l
l
Si las membranas estn integras, se anota I.

RA para ruptura artificial
RE para ruptura espontnea
Caractersticas del lquido:

l Claro : C
l Sanguinolento: S
l Meconial: M
1.6.4 Planos Hodge
Corresponden al descenso de la presentacin.
I Plano: va del borde superior del pubis al promontorio.
II Plano: va del borde inferior del pubis a la segunda y tercera articulacin sacra.
III Plano: Pasa por las espinas citicas.
IV Plano: Pasa por la punta del coxis.
Para llevar el control de Planos de Hodge contra Horas de Labor en el PARTOGRAMA, se hace con un +.
72
1.6.5 Dilatacin cervical

La dilatacin cervical demuestra el progreso verdadero de la labor de parto (fase activa, 4 cm). Se examina a la
embarazada de acuerdo con su evolucin.
Para llevar el control de Dilatacin contra Horas de Labor en el PARTOGRAMA, se hace con un 0.
1.6.6 Concepto de lnea de alerta y lnea de accin
El propsito de la lnea de alerta es ayudar a detectar tempranamente el momento en que la labor de parto es
anormal. Cuando la labor de parto cae por debajo de la lnea de alerta, se requiere evaluar los factores que estn
afectando el desarrollo de la labor.
Se ha establecido un tiempo de 4 horas de evolucin del parto normal desde que se inicia la fase activa (subfase de
aceleracin) para trazar la lnea de alerta. Si la labor no progresa en 4 horas, se requiere analizar la situacin para
identificar los factores que estn afectando la evolucin de la labor y determinar el plan a seguir.
Para establecer las curvas patrn normales, se consideraron algunas caractersticas que pudiesen influir en la
evolucin de la dilatacin. Se subdividio segn la paridad (nulparas y multparas), la posicin materna durante
el trabajo de parto (vertical u horizontal) y el estado de las membranas ovulares (membranas rotas y membranas
ntegras). Del estudio de comportamiento de las curvas de dilatacin cervical para distintas situaciones obsttricas, se reconocieron cinco patrones normales diferentes (Anexo II- 1). (CLAP OPS/OMS, Publicacin cientfica 1203,
1993)
1.7 Trabajo de parto7
Tabla 2. Diagnstico del perodo y la fase del trabajo de parto
Signos y sntomas
Perodo
Fase
Cuello uterino no dilatado
Trabajo de parto falso/

No hay trabajo de parto
Cuello uterino dilatado menos de 4 cm.
Primer
Latente
Cuello uterino dilatado de 4-9 cm.

Tasa de dilatacin caracterstica de 1 cm. por hora o ms
Comienza el descenso fetal
Primer
Activa
Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.)

Contina el descenso fetal
No hay deseos de pujar
Segundo
Temprana
(no expulsiva)
Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.)

La parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis
La mujer tiene deseos de pujar
Segundo
Avanzada
(expulsiva)
73
1.7.1 Progreso del primer perodo del trabajo de parto

v
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son:
l
l
l
l
La madre est concentrada, expresa deseos y emociones de acuerdo a la fase

Las contracciones son regulares, de frecuencia, intensidad y duracin que aumentan progresivamente;
Una tasa de dilatacin del cuello uterino est de acuerdo con los parmetros del partograma(dilatacin
del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la izquierda de la misma);
El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta.
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son:
l
l
l
l
La madre est deshidratada, agotada. Su cuerpo est tenso, sobre todo cuello, hombros y espalda.
Las contracciones se vuelven dbiles, irregulares e infrecuentes despus de la fase latente;
Una tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta o se estacion en la fase activa del trabajo de parto
(dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta);
El cuello uterino mal adosado a la parte fetal que se presenta.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado y requiere la
reevaluacin inmediata de las condiciones maternas, fetales y ambientales para corregir sus causas.
1.7.2 Progreso del segundo perodo del trabajo de parto
v
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo perodo del trabajo de parto son:
l
El descenso constante del feto por el canal de parto;
l
El inicio de la fase expulsiva (de pujar).
Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el segundo perodo del trabajo de parto son:
l
La ausencia de descenso del feto por el canal de parto;
l
La falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva)
1.7.3 Progreso del estado del feto

Si hay irregularidad en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal.
En el trabajo de parto, cualquier posicin o presentacin que no sea la occpito-anterior con un vrtice bien flexionado, se considera una anomala de posicin o presentacin.
1.7.4 Progreso del estado de la madre
Evale a la mujer para detectar signos de sufrimiento, por ejemplo:
7 WHO/RHR/00.7 (2002) Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obsttricas y mdicos.
74
Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada o con dolor. Asegrese de que reciba una
hidratacin adecuada va oral con lquidos.
Ofrezca y aplique tcnicas para disminuir la tensin y el dolor tales como: masaje, mensajes positivos,
descanso, bao o tina con agua caliente, tcnicas de relajacin y de respiracin
Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia.
Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente ofrezca lquidos azucarados, miel u
otros que la mujer tolere.
la restriccin absoluta de ingesta de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto no es de utilidad, genera
disconformidad en las mujeres y resulta riesgoso. Se desaconseja el uso rutinario de vas para hidratacin endovenosa. No hay evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obsttrica (OMS, 1996)
Nota: Para prevenir deshidratacin y cetosis siga las actividades y tareas descritas en el apartado de Actividades para
la atencin del parto normal
2 OBJETIVOS
El objetivo fundamental de la atencin del parto es lograr una madre y un beb en buenas condiciones de salud, en todas sus dimensiones, efectuando el mnimo nivel posible de intervenciones que es compatible con una
atencin segura. Esto implica que en un nacimiento normal debe haber una razn valida para interferir con este
proceso natural. (OMS, 1996, 2.001). Para lograr este objetivo es necesario:
a.
Evaluar y clasificar a la embarazada de acuerdo con las condiciones durante el embarazo y el inicio de la labor
de parto.
b.
Valorar los factores de riesgo y deteccin temprana de problemas a travs de la observacin de la mujer
durante la labor de parto, el monitoreo de la condicin fetal y la condicin del nio o la nia despus del
nacimiento.
c.
Aplicar las prcticas que se han demostrado por la evidencia ser tiles y seguras.
d.
Apoyar a las mujeres, su acompaante y a la familia durante la labor, al momento del nacimiento y en el
periodo posterior.
3 PERSONAL
Mdico(a) gineco-obstetra, mdico(a) residente, mdico(a) general e interno(a) universitario supervisado por
mdico(a) gineco-obstetra.
Enfermera(o) obstetra, generalista o estudiante de enfermera bajo supervisin de Enfermera(o) obstetra.
Auxiliar de enfermera que colabora circulando.
Otro personal: de seguridad, administrativo y otro de apoyo a las labores sustantivas.
75
4 ACTIVIDADES LA ATENCIN DEL PARTO NORMAL

4.1 COMPONENTE: PROCESO DE ADMISIN
76
2. Internamiento de la
embarazada
3. Favorecimiento de la
participacin de una
persona que acompae a la embarazada en el proceso
(Anexo II-4).
OBJETIVO
TAREAS
Asegurar
una
atencin a) Solicitar y analizar los datos del carn
oportuna, clida y tcnicaperinatal.
mente adecuada a las mujeres b) Evaluacin clnica de la gestante: signos
gestantes.
vitales, altura uterina, frecuencia cardaca
fetal (FCF), maniobras de Leopold dilatacin y borramiento del cervix, presentacin
y condicin de las membranas, ingesta de
lquidos, diuresis.
c) Valoracin del dolor, del estado emocional y
necesidad de apoyo.
d) Valoracin o indicacin de exmenes de
laboratorio.
e) Valoracin del riesgo.
a) Establecer una comunicacin respetuosa y
emptica con la gestante y su acompaante,
llamarla por su nombre, resguardar la privacidad y la dignidad de la parturienta, aclarar
dudas y responder preguntas.
b) Llenar formularios de historia clnica perinatal e internamiento.
c) Orientar a la embarazada y acompaante en
el proceso de admisin y dinmica hospitalaria.
Ofrecer a la mujer embarazada a) Cumplir las disposiciones del Reglamento
un ambiente clido durante el
de Salud, con relacin al derecho a la pertrabajo de parto.
manencia del acompaante que la mujer
prefiera.
RESPONSABLE
l Mdico(a): General / Residente /
Ginecobstetra.
l Enfermera(o)
Obstetra.
l Mdico(a): General / Residente /

Ginecobstetra.
l Enfermera(o)
Obstetra.
l Personal de REDES
l Mdico (a): General / Residente /

Ginecobstetra.
l E n f e r m e r a
Obstetra.
ACTIVIDADES
1. Valoracin integrada del bienestar de
la embarazada de
acuerdo con las condiciones de riesgo
durante el prenatal y
la labor de parto.
4.2 COMPONENTE: PREPARTO (Primer perodo del parto: fase latente)

ACTIVIDADES
1. Evaluacin del estado general de la
madre y el nia (o) y
valoracin de la labor
de parto.
l
l
l
l
RESPONSABLE
Mdico(a): General
/ Residente / Ginecobstetra.
Enfermera(o) Obstetra.
Enfermera(o) general
77
OBJETIVO
TAREAS
Asegurar una atencin oportu- a) Valoracin de ingreso
na, clida y tcnicamente adel Solicitar y analizar el Carn Perinatal y el
cuada a las mujeres gestantes
expediente.
en cada una de las etapas del
l Toma de signos vitales.
parto de acuerdo con el riesgo.
l Realizacin de anamnesis y examen fsico.
l Exploracin de la intensidad y manejo
del dolor, del estado emocional y necesidad de apoyo.
l Valoracin de la fase de parto: Evaluacin de la contractilidad uterina (tono,
intensidad, duracin, y frecuencia).
l Auscultar FCF, antes durante y despus
de la contraccin.
l Valoracin de la dilatacin y borramiento del crvix, estado de las membranas
ovulares, presencia de sangrado.
l Evaluacin de la presentacin fetal:
variedad de posicin y plano.
b) Explicacin de cada uno de los pasos de
las diferentes evaluaciones y exmenes, as
como de sus hallazgos.
c) Valoracin integrada del riesgo: historia
prenatal, estado emocional, condiciones
generales y obsttricas.
d) Orientacin y apoyo a la embarazada sobre
los pasos a seguir, para disminuir la ansiedad
y dar seguridad durante la labor de parto.
e) Evacuar las dudas, dar confianza y respetar
el derecho de la usuaria a estar acompaada de una persona que ella elija y en la cual
confe.
f ) Orientar al (la) acompaante y explicar
tcnicas para que ofrezca un apoyo eficaz.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
4.3 COMPONENTE: PRIMER PERIODO DEL PARTO: FASE ACTIVA
78
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Evaluacin del esta- Asegurar una atencin oportu- a) Asegurarle a la paciente las condiciones l Mdico (a): Genedo general de la ma- na, clida y tcnicamente adefsicas adecuadas, tales como comodidad,
ral / Residente /
dre y el nio(a).
privacidad, un ambiente confortable y
Ginecobstetra.
en cada una de las etapas del
agradable.
l Enfermera Obsteparto de acuerdo con el riesgo. b) Revisin de la anamnesis, valoracin genetra.
Vigilar que la permanencia de la
ral de la condicin de salud y exmenes de l Auxiliar de enfermujer en la sala de labor no sea
laboratorio.
mera
mayor de 12 horas.
c) Toma de signos vitales, incluyendo la temperatura en cada una de las fases del parto.
d) Valoracin del estado de hidratacin y
diuresis
e) Evaluar la condicin fetal: FCF, altura uterina, situacin, presentacin, posicin, lquido
amnitico, nmero de fetos.
f ) Clasificacin del riesgo segn historia clnica y la evolucin en cada fase de la labor de
parto.
g) EVITAR LA COLOCACIN DE CATTERES Y
SOLUCIONES DE FORMA RUTINARIA.
En el parto de bajo riesgo debe ser 0% la colocacin de catteres de rutina, slo con evidencia
clnica que conste en el expediente de salud
TAREAS
g) Discutir con la mujer la conducta a seguir,
considerando su condicin y tomando en
cuenta el plan de parto de la gestante.
h) Preguntar y respetar los deseos individuales
de cada embarazada para proporcionar el
ambiente adecuado. (en el 100% de las mujeres)
i) Registro de datos: anotar lo encontrado y las
indicaciones respectivas.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
79
TAREAS
h) El examen vaginal se realizar por la persona
responsable cumpliendo todas las condiciones de asepsia, de forma gentil, respetuosa
y cuando la mujer est lista para ello. Si por
razones de docencia se desea realizar nuevamente, esto slo podr realizarse CON EL
DEBIDO CONSENTIMIENTO DE LA MUJER.
i) Auscultar la FCF durante y despus de la
contraccin (ver Tabla II-1 )
j) Vigilar la dinmica uterina: tono uterino,
intensidad, duracin y frecuencia en 10
minutos (ver Tabla II-1)
k) Vigilar la evolucin de la dilatacin y borramiento del crvix, integridad de las membranas, presencia de sangrado y descenso de la
presentacin. Se debe realizar el mnimo de
tactos vaginales, de acuerdo a la evolucin
de la labor de parto, segn dinmica uterina
y necesidades de cada mujer. Durante la primera etapa del parto se considera suficiente
cada cuatro horas (OMS, 1993). Si el proceso
del parto es muy rpido los tactos pueden
limitarse a uno. Otra recomendacin es realizarlo al inicio para establecer la fase activa
a travs del criterio de dilatacin cervical
y cuando hay variacin de la intensidad y
frecuencia de las contracciones o ante la
urgencia de pujar o prdida repentina de
lquido amnitico.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
80
TAREAS
l) Brindar orientacin y apoyo a la madre: escuchando sus temores, aclarando sus dudas,
explicndole con palabras claras y sencillas
como va su labor. Pregntele a la mujer qu
es lo que necesita y respete su derecho de
conocer y dirigir su propio parto.
m) Mantener una adecuada hidratacin de la
mujer. Ofrecer lquidos y bebidas nutritivas para evitar la deshidratacin y la cetosis
en el 100% de las mujeres. El ayuno no est
permitido durante el parto normal.
n) Mantener integridad de las membranas.
o) Animar a la mujer para que segn su condicin encuentre la posicin que le resulte
ms cmoda (sentada, acostada, deambular). Debe cumplirse en el 100% de las
mujeres
p) No administrar ningn medicamento (VO, IV,
IM, VV) durante la labor de parto, salvo indicacin mdica escrita justificando la medida
el seguimiento debe realizarse por el profesional que indic la medida.
q) No obligar a la mujer a pujar si no est
lista, si no siente el deseo de hacerlo, ya
que esta maniobra est asociada a bradicardia fetal, aumento de episiotomas y mayor
probabilidad de aplicacin de maniobras de
reanimacin al recin nacido.
r) Facilitar el manejo de la contraccin, por
medio de:
l Trato respetuoso y dignificante por
parte de todo el personal
l Acompaamiento continuo efectivo por
una persona de confianza
l Dar la informacin sobre el progreso de
la labor
ACTIVIDADES
OBJETIVO
l
l
l
l
2. Registro de la evo- Monitorear la evolucin del a)
lucin del trabajo de parto para la deteccin de condiciones de riesgo intraparto. b)
parto
TAREAS
Permitir que exprese sus sentimientos y
emociones
Ducha de agua tibia
Induccin de la relajacin entre contracciones y de las tcnicas de respiracin.
Masajes
Llenar y analizar el partograma en TODOS
LOS CASOS.
Revalorar riesgo y reportar y consultar inmediatamente ante cualquier situacin.
RESPONSABLE
Mdico (a): General /

Residente / Ginecobstetra.
Enfermera Obstetra.
4.4 COMPONENTE: SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: EXPULSIVO

RESPONSABLE
Enfermera (o) obstetra
Asistente de pacientes

Residente / Ginecobstetra
81
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Orientacin a la ma- Favorecer el derecho de la mu- a) Explicar con palabras claras y sencillas los
dre y al acompaan- jer de conocer y decidir sobre su
pasos que se llevarn a cabo.
propio
parto.
te
b) Animar a la embarazada para que se site en
la posicin ms cmoda y fisiolgica. Respetar la posicin que la mujer elija para el
perodo expulsivo. Se debe evitar periodos
prolongados en posicin supina, ya que se
ha demostrado que produce mayor dolor,
incomodidad, favorece el trauma perineal
y vaginal y disminuye la oxigenacin fetal
(WHO, 1993). Anexo
2. Atencin de la em- Asegurar una atencin oportu- a) Realizar lavado quirrgico de antebrazos,
manos y uas.
barazada durante el na, clida y tcnicamente adecuada
a
las
mujeres
durante
el
b)
Vigilancia de las condiciones generales
segundo perodo del
perodo expulsivo, as como al
maternas y fetales:
parto o expulsivo.
l Signos vitales
Segundo perodo del recin nacido.
l Contractilidad uterina
parto
comprende
l Caractersticas del lquido amnitico.
desde la dilatacin
l FCF cada 5 minutos
completa (10 cm)
hasta el nacimiento
del nio (a).
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
82
TAREAS
c) Asegurarse que la temperatura de la sala
sea adecuada: entre 23 a 25C
d) Respetar el ritmo de la mujer, no insistir en el pujo si no siente ese deseo. No
realizar maniobras para la expulsin intempestiva del beb (Kristeller).
e) Evitar la manipulacin del perin. Si la
parturienta se encuentra en decbito; mantener la integridad perineal y de reas vulnerables: proteccin manual, no hacer tactos frecuentes, ni compresin vaginal.
f ) No se debe realizar como procedimiento
de rutina la episiotoma. No hay evidencia del efecto protector de la episiotoma ni
para la madre ni para el (la) nia (o) (anexo
II-4). El nivel mximo no debe sobrepasar en
el 10% de todos los partos atendidos.
g) Si la madre lo desea y la posicin lo permite
deje que toque la cabeza del beb
h) Al presentarse la cabeza, squela con una
toalla seca limpia y tibia, con especial cuidado en los prpados, nariz y boca. La succin
de los carrillos de la boca y las fosas nasales
del beb con una pera de goma estril no se
realiza de rutina, solamente si el beb tiene
gorgoteo o le cuesta respirar.
i) Verificar la condicin del beb: si est ciantico, tiene dificultad respiratoria, est flcido,
no llora Aplique de inmediato el protocolo
de reanimacin neonatal
j) Anotar la hora del nacimiento
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
83
TAREAS
k) Valorar el Apgar al minuto
l) Realizar pinzamiento tardo del cordn umbilical
(ligadura oportuna 3 minutos o cuando el
cordn deja de latir) y cortar a dos o tres
centmetros de la base. Verificar la presencia
de tres vasos.
m) Tomar la muestra de sangre del cordn (para
Grupo y Rh)
n) Valorar el Apgar a los 5 minutos
o) Colocar al (a) nio (a) sobre la madre inmediatamente del nacimiento, cubrirlos con
una manta, seca y tibia, permita el contacto
piel con piel para que la madre reconozca a
su beb y l o ella busque el seno materno.
No se debe forzar al recin nacido a tomarlo.
Este contacto debe durar hasta que se concluya todo el proceso de alumbramiento y el
beb haya tomado la primera lactada.
p) *si el nacimiento se da por cesrea programada, sta debe procurar realizarse con anestesia epidural, proceder con la atencin del(a)
recin nacido (a) de igual manera. Si fuera por
anestesia general, el contacto con la madre se
har tan pronto ella est en condiciones, an
en la sala de recuperacin.
q) Identificar al recin nacido en presencia de
la madre o el acompaante.Se harn dos
pulseras, ambas se colocarn en miembros
superiores y se escribir la siguiente informacin: nombre completo del nio, nombre
completo de la madre, sexo del recin nacido, fecha y hora del nacimiento. Los datos
debern de ser verificados por la madre o
acompaante antes de que sean colocadas
las pulseras
4.5 COMPONENTE: TERCER PERIODO DEL PARTO: ALUMBRAMIENTO
84
OBJETIVO
TAREAS
Asegurar una atencin oportu- a) Apoyar a las mujeres para facilitar el
na, clida y tcnicamente ademanejo del dolor. Explicar cada uno de los
procedimientos que se realizan.
durante el alumbramiento.
b) Continuar vigilando condiciones generales
de la madre: estado emocional, signos vitales y cantidad de sangrado.
c) Valorar de acuerdo al riesgo de la mujer el
manejo activo del tercer perodo del trabajo
de parto (Anexo II-5).
d) Una vez que se ha expulsado la placenta,
se revisa cuidadosamente para descartar
retencin de cotiledones o membranas.
e) Examine cuidadosamente el canal del
parto.
f ) No hacer maniobras de limpieza de tero
g) Practicar asepsia del perin.
h) Sutura de desgarros.
l Suturar siguiendo planos anatmicos.
l Ligar los vasos sangrantes por separado.
l No dejar espacios muertos.
Hacer tacto vaginal y rectal para comprobar
i) que la mucosa rectal este ntegra y evitar
dejar espacios muertos y gasas vaginales.
Permita a la mujer estar tranquila con su
beb y con su acompaante, d solo la
informacin pertinente en ese momento y
apyelos.
RESPONSABLE
ACTIVIDADES
1. Atencin de las
mujeres durante el
tercer perodo del
parto o alumbramiento:
Comprende desde el
nacimiento del nio
(a) hasta la salida de
la placenta
5 ACTIVIDADES LA ATENCIN DEL POST PARTO NORMAL

5.1 COMPONENTE: ATENCION DE LA MADRE EN EL POSPARTO INMEDIATO
ACTIVIDADES
1. Atencin de la madre durante el cuarto
perodo del parto o
perodo uterino.
Va desde la salida de
la placenta hasta seis
horas posteriores al
alumbramiento.
RESPONSABLE
Residente/Ginecobstetra
Enfermera Obstetra.
85
OBJETIVO
TAREAS
Asegurar una atencin oportu- a) Vigilar estrictamente:
na, clida y tcnicamente ade- l Estado general de la madre: estado de concuada a las mujeres gestantes
ciencia, hidratacin, color, temperatura,
en el posparto inmediato.
diuresis. Preguntarle cmo se siente.
l Signos vitales de la madre: Tomar presin
arterial posterior durante el parto, luego a la
hora y a las 2 horas o segn se considere
necesario.
l Consistencia e involucin uterina
l Sangrado vaginal
l Presencia o no del globo vesical
b) Anotar los cambios observados y reportar
signos de alarma.
c) Crear un ambiente favorable en los servicios, facilitando el contacto madre-hijo(a)
despus del parto.
d) Buscar el momento ms oportuno para
brindar orientacin a la madre en signos y
sntomas de alarma en ella o el (la) beb, actividades de apego, lactancia materna, posicin en que debe colocar a dormir a su nia
(o) (posicin supina),etc.
5.2 COMPONENTE: ATENCION MEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO.

RESPONSABLE
Mdico (a): General
Pediatra, Neonatlogo (a), Enfermera(o)
obsttrica, auxiliar de
enfermera
2. 2. Aplicacin de Detectar y prevenir problemas Aplicacin de medidas para la prevencin

medidas profilcticas de salud frecuentes en el (a) de conjuntivitis gonoccica y no gonoccica
recin nacido (a)
neonatal:
a) Limpiar los prpados con una gasa estril
sin hacer presin.
b) Abra cada ojo cuidadosamente y aplique
tetraciclina clorhidrato al 1% o oxitetraciclina al 0.5% ungento eritromicina al 0.5%.
c) No haga contacto directo de la boquilla del
envase con el prpado.
Mdico (a): General

Pediatra, Neonatlogo (a), Enfermera(o)
obsttrica, auxiliar de
enfermera
Prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido.

Aplique Vitamina K, dosis de 1 mg por va intramuscular. Se colocar en el msculo vasto lateral externo (muslo) previa limpieza del rea con
agua y jabn.
86
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Evaluacin integrada Detectar oportunamente pro- a) Para evitar el enfriamiento: mantener al
blemas de salud en el (la) recin
del recin nacido
nio o nia en una fuente de calor radiante
nacido (a)
mientras se le realizan los procedimientos, si
no se cuenta con tales, se debe cubrir con
una sbana seca, tibia y limpia.
b) Limpiar la piel del recin nacido solo en
presencia de meconio espeso, heces maternas o secreciones ftidas, sin que implique
el bao completo.
c) Realizar la evaluacin clnica y antropomtrica: pesarlo (a), medir la circunferencia
ceflica y la longitud
d) Realizar la inspeccin inicial para detectar
malformaciones o anomalas evidentes
con agua y jabn con la tcnica apropiada

cada
vez que tenga contacto, antes y despus de
atender a cada madre con su beb, instruir a
los familiares y acompaantes o a cualquier
otro personal involucrado sobre esta medida
87
Registro de informacin de examen neonatal.

Llenar el Examen neonatal inicial (cd. 47003-3010) y las notas de seguimiento (cd. N
470 03 3020) y del carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia.
Regresar al nio o nia con su madre
Una vez que se han realizado los procedimientos,
Trasladar a la madre junto con su beb a sala
de alojamiento conjunto, con el expediente
de salud y en la misma camilla.
Estimular el vnculo afectivo con los miembros de la familia

Facilitar el contacto temprano del recin
nacido con el padre, abuela o cuidador(a)
significativo (a), anmelo (a), aclare dudas,
temores.
Mencione la importancia del contacto inicial
por medio de palabras, miradas o caricias.
5.3 COMPONENTE: ATENCION DEL BEB Y DE LA MADRE EN SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO.

OBJETIVO
TAREAS
Facilitar el apego materno y Crear un ambiente favorable en los servicios,
fortalecer la capacidad de las facilitando el contacto madre-hijo(a) desmadres para su auto cuidado y pus del parto.
el de su beb
Valore la condicin de salud del nio o nia
y la madre. Si las condiciones personales de
la madre, el (la) nio (a) y el mobiliario lo
permite, ambos deben de permanecer en la
misma cama
RESPONSABLE
Residente/Ginecobstetra, Pediatra, Neonatlogo (a)
Enfermera Obstetra.
Otro personal
Compruebe los datos de identificacin del

recin nacido en relacin con la madre, tanto
en el brazalete como en el expediente de la
madre. -Verificar con la madre y en las anotaciones en el formulario N 470-07-3010 que
el nio o nia tom calostro.
88
Enfermera (o), auxiliar

2. Valorar el estado de Prevenir enfermedades infeccio- Aplicacin de vacunas segn esquema:
sas
en
el
(la)
Recin
nacido
(a)
salud del nio o nia
Aplicar la vacuna de BCG y primera dosis de de enfermera
antihepatitis B al lado de su madre segn
norma nacional de vacunacin
ACTIVIDADES
1. 1. Ubicacin de la
madre y su hija (o) en
el saln de posparto
en alojamiento conjunto.
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
Mdico (a): General

Pediatra, Neonatlogo
(a),
de enfermera
89
3. Deteccin, registro
y envo al Centro de
Registro de Enfermedades Congnitas
(CREC) la boleta de
malformaciones congnitas
OBJETIVO
TAREAS
Determinar problemas en la Evaluacin de:
salud del (a) recin nacido (a)
a) el examen fsico neonatal en las primeras 24
horas (formulario cd.4-70-03-3015 Examen
neonatal detallado ) y en caso necesario
aplicar el formulario 4-70-03-3030 (Mtodo
de Capurro)
b) el VDRL de la madre, si es positivo tome las
medidas urgentes en la madre y el nio (a)
c) existencia de ictericia, si existe : realizar determinaciones de laboratorio pertinentes
d) El estado de salud del RN cada 8 horas : Controlar signos vitales, temperatura, vigilar el
estado del mun umbilical, verificar la presencia de deposiciones y orina, vigilar condiciones higinicas y del vestido, reportar
al mdico en casos de vmitos o sialorrea u
otros signos que puedan indicar anormalidad
e) informar y explicarle a la madre cualquier
anormalidad encontrada
a)
En
caso de que al recin nacido se le
Cumplir con la obligatoriedad
diagnostique o se sospeche la presencia de
de la notificacin de malformaalguna malformacin congnita, se debe
ciones congnitas segn decrellenar la boleta de notificacin obligatoria
to 16488 de 1.985.
de malformaciones congnitas (CREC) y
efectuar las coordinaciones necesarias para
entregarla al INCIENSA.
b) Anotar en el Carn de Desarrollo Integral
del Nio y la Nia el diagnstico y fecha del
reporte.
RESPONSABLE
Enfermera Obstetra.

(a) Residente / Ginecobstetra.
Enfermera Obstetra.
90
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
4. Valoracin del estado Detectar y prevenir problemas a) Vigilar estrictamente:
de salud de la madre de salud frecuentes en la madre l Estado general de la madre: estado de conciencia, hidratacin, color, temperatura,
diuresis. Preguntarle cmo se siente.
l Signos vitales de la madre: Tomar presin
arterial posterior cada 4 horas o segn se
considere necesario de acuerdo a la condicin
l Consistencia e involucin uterina
l Sangrado vaginal
l Dolor e inflamacin perineal, descartar la
presencia de hematomas
l Presencia o no del globo vesical
b) Anotar los cambios observados y reportar
signos de alarma. Tomar las medidas necesarias en forma inmediata.
c) Animar a la deambulacin y a ingerir alimentos para facilitar la diuresis y la evacuacin
intestinal y reducir el riesgo de trombosis
Brindar informacin para cuidados del perin y otros pertinentes del posparto mediato
5. Valoracin de las Brindar informacin pertinente Brindar informacin sobre los cuidados del
oportunidades y di- a la usuaria que le permita su puerperio y del(a)recin nacido (a), enfatizanficultades de la ma- auto cuidado y el cuidado de su do en signos y sntomas de alarma:
dre y su familia para beb.
a) En el (la) beb
l Cuidados familiares bsicos del R.N
un periodo postnatal
l Prueba de tamizaje Neonatal al cuarto
saludable
da al stimo da de nacido.
l Prevencin de muerte sbita.
l signos de alarma: Ictericia, fiebre, cianosis
vmitos, distensin abdominal y otros.
ACTIVIDADES
TAREAS
Reconocer signos de alarma en ella:
l Hemorragia posparto: sangrado sbito
y profuso, sangrado persistente, desmayos, mareos, palpitaciones o taquicardia.
l Infeccin: fiebre, escalofros, dolor
abdominal, flujo vaginal maloliente
l Preeclampsia /eclampsia: dolor de
cabeza acompaado por uno o ms de
los siguientes sntomas en las 72 horas
despus del parto: trastornos visuales,
nuseas, vmitos.
l Trombo embolismo: dolor lateral en la
pierna, enrojecimiento o hinchazn,
dificultad para respirar o dolor torcico.
b) Orientar sobre el control postnatal conjunto

a los 8 y 30 das posparto.
c) Revisin del estado vacunal de la madre y
valoracin de vacunacin especfica
d) Proporcionarle informacin acerca de
donde puede consultar si tiene dudas sobre
los cuidados de su hijo y de ella(a)
Asegurar
las
condiciones Recordar que :
l Queda prohibido para todo el personal
adecuadas estipuladas en la ley
para la promocin de la lactanque labora en la CCSS recibir obsequios
cia
o beneficios de los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche
materna u productos comercializados
como tales y de los utensilios conexos.
Tambin otros productos comerciales
relacionados con el cuidado del recin
nacido. As como promocionar los mismos en la Institucin
RESPONSABLE

(a) Residente / Ginecobstetra.
Enfermera Obstetra.
91
6. Cumplir lo dispuesto en la Ley 7430

Ley de Fomento de
la lactancia materna
y su reglamento, as
como la Ley 7494 y
su reglamento de
Contratacin Administrativa Captulo IX
104.2 y 104.3 del reglamento.
OBJETIVO
ACTIVIDADES
OBJETIVO
92
l Si por razones de salud del beb o de la

madre no se pudiera lograr este objetivo, el o la mdico (a) encargado (a) deber anotar en el expediente la razn por
la cual ocurri esta situacin. En estos
casos y en los que la madre ha decidido
en ese momento que no le dar pecho,
se le indicar alimentacin con frmula
utilizando cucharita, copa u otro mtodo que no sea bibern lo cual tambin
debe constar en el expediente.
RESPONSABLE
TAREAS
La
alimentacin
ideal del (a) recin
l
nacido (a) es la leche materna a libre
demanda. Para asegurar el ejercicio de
este derecho de la madre y el (la) nio
(a) es necesario que se cumpla el alojamiento conjunto, se apoye y se estimule
a la madre al respecto.
RESPONSABLE
Mdico (a): General Ginecobstetra, Pediatra,
Neonatlogo (a),
de enfermera
93
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
7. Informacin y con- Fortalecer los conocimientos y Consejera en lactancia materna
sejera en lactancia actitudes positivas de la madre a) Explorar las condiciones fsicas y emocionaante la lactancia materna.
materna
les de la madre en el momento. Acercarse de
forma emptica de acuerdo con la situacin
encontrada.
b) Valorar en conjunto con la madre las
condiciones y su deseo de amamantar.
Aclarar dudas y escuchar temores. Apoyar y
respetar su decisin. Indagar cules son sus
necesidades, oportunidades y dificultades
para tomar la decisin.
c) Explicar a la madre las ventajas de la lactancia para ofrecerle consejos que le permitan
llevar a cabo sta de forma exitosa.
d) Brindar informacin en forma amigable y
respetuosa. No d rdenes, ni imponga sus
creencias o posiciones. Recuerde que es
un momento de cambio, de reacomodo a
sensaciones fsicas y emocionales. Lo que
necesita la madre es apoyo y orientacin,
as como informacin para tomar las mejores decisiones para su beb y para ella. Si la
madre decidiera que no, igualmente brndele informacin concisa y sencilla, adems
de darle los nmeros y direcciones donde
pueden ayudarla si cambiara de opinin o
tuviera alguna duda.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
94
TAREAS
e) Informe sobre los siguientes aspectos:
l Beneficios de la lactancia materna.
l Tcnicas correctas para el amamantamiento.
l Tcnicas para la extraccin manual de
leche materna.
l Consejos bsicos sobre el proceso de
lactancia en el primer mes.
l Peligros asociados al chupn y la
chupeta.
l Indagar cules son las dudas y temores al respecto, responder de manera
respetuosa, sencilla y clara.
l Problemas comunes que se podran
presentar y cmo resolverlos
l Indicar en cules situaciones debe
consultar urgente
l Ofrecer nmeros telefnicos y direcciones de personas, grupos de apoyo a la
madre, Clnicas de lactancia, servicio de
pediatra y neonatologa y otros para
posibles consultas.

6.1 COMPONENTE: VALORACIN INTEGRADA DEL BEB Y DE LA MADRE PARA EL EGRESO
ACTIVIDADES
Evaluacin del egreso
Asegrese de que le fue entregado y explicado

a la madre el Carn de Desarrollo Integral del
Nio y la Nia.
RESPONSABLE
Residente/Ginecobstetra.
Mdico (a): General Ginecobstetra, Pediatra,
Neonatlogo (a),
de enfermera
95
OBJETIVO
TAREAS
Garantizar el egreso de la ma- a) Explorar existencia de redes de apoyo adedre y el nia (o) en las mejores
cuadas para la madre.
condiciones.
b) Realizar la evaluacin clnica para valorar el
egreso de la madre y el recin nacido a las
24 horas del nacimiento:
l Atender las dudas y/o consultas de la
mujer
l Examen fsico completo: temperatura,
presin arterial, presencia de sangrados
anormales, etc.
l Resultados de exmenes de laboratorio
(Hb./Hto./ /VDRL)
c) Valoracin del estado de nimo y bienestar
emocional de la madre
d) Explicar el proceso fisiolgico de recuperacin durante el puerperio, as como los
cambios emocionales normales y cmo enfrentarlos. (los primeros tres das, las dos primeras semanas y de la segunda a la octava
semana). Recuerde los cuidados posparto.
e) Egresar al recin nacido 24 horas despus
de su nacimiento siempre y cuando cumpla
con las condiciones necesarias para su egreso:
l Rosado, activo, succionando, afebril
l Con deposiciones normales
l Miccin adecuada

6.1 COMPONENTE: VALORACIN INTEGRADA DEL BEB Y DE LA MADRE PARA EL EGRESO
ACTIVIDADES
OBJETIVO
RESPONSABLE
g) Referir a la clnica de lactancia materna 48

horas post egreso los casos de nios o nias
de riesgo.
96
Registro de datos
Asegurar la completud de la
informacin sobre todo el proceso de atencin hospitalaria
para facilitar la continuidad de
la atencin
h) Explicar a la mujer la importancia de la

consulta post-parto y en consultar de forma inmediata ante cualquier cambio en los
patrones normales explicados tanto en ella
como en su beb.
i) Llenado de:
l Historia clnica.
l Carn Perinatal, que ser utilizado
como instrumento de referencia para el
control posparto.
l Certificado de nacimiento
Entregar a la madre la copia del certificado de nacimiento.

Residente/Ginecobstetra.
Enfermera(o) Auxiliar
de enfermera
Personal de REDES
TAREAS
f ) Cuando la madre ha decidido dar lactancia
y se ha establecido el proceso; compruebe que el mismo se est dando de manera
exitosa (ausencia de dolor o lesiones en pezones, posicin y acople correcto del recin
nacido al seno de la madre) con el fin de colaborar con la madre
Tabla 3. Cuadro resumen de actividades para cada perodo
PRIMER
PERIDO
SEGUNDO
PERIDO
Expulsivo
INGRESO
Dilatacin y borramiento
LATENTE
Acele- Declive Deceleracin mximo racin

Orientacin y
apoyo a la
embarazada y su
acompaante.
Clasificacin del
riesgo intraparto
Anamnesis.
Examen fsico
Evaluacin
hemtica
Auscultar presin
arterial
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
x Pulso-respiracin
STAT
de la
x Medicin
altura uterina
PRN
x
x
Auscultar
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
x frecuencia
c/4 hs
c/2 hs
c/30
c/5
x Control dinmica
c/4 hs
c/2 hs
c/ h
c/20
cardiaca fetal
x Tactos vaginales
genitales
x Limpieza
de la madre
x
x
CUARTO
PERIDO
Uterino
FASES
ACTIVA
STAT
TERCER
PERIDO
Alumbramiento
Llenado del
Cervicograma
Tomas de decisin
en la lnea de
accin
Orientacin a la
embarazada
Ejercicios de
relajacin y
respiracin
Revisin de vagina
y cuello uterino
Anotacin del
parto
Elaborar el plan de
atencin para el
parto.
STAT
c/1h
por 2 hs
STAT
STAT
STAT
Segn dinmica uterina verificada y la

condicin de cada mujer
STAT
STAT
PRN
PRN
STAT
c/2 hs
c/1 h
c/ 1h
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
PRN
PRN
PRN
PRN
PRN
STAT
PRN
STAT
STAT
STAT
STAT
STAT
97
7 Anexo 16. Registro de labor y parto.

Partograma
98
99
100
101
Anexo 17. Apoyo a las mujeres durante la labor de parto.

Hodnett ED
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Nmero 3, 2000
Fecha de modificacin significativa ms reciente: 17 de Mayo 1999
Antecedentes
El apoyo social se conceptualiza comnmente como el que incluye tres dimensiones: consejo o informacin,
asistencia concreta y apoyo emocional (estar presente, escuchar, brindar confianza y tranquilidad). Este apoyo
es bidireccional, esto implica que existe la expectativa de que dos personas se van a proveer asistencia mutua.
En muchas situaciones en los servicios de salud el apoyo es unidireccional, donde una parte es quien da y la otra
quien recibe, y mientras que el trmino de apoyo social es inapropiado, el concepto bsico es el mismo. Estudios
descriptivos sobre las experiencias de las mujeres durante el parto sugieren que las mujeres en labor de parto
aprecian el consejo y la informacin, medidas para confortarla y otras formas de asistencia concreta que les permita arreglrselas con la labor, as como la presencia permanente de una persona de su confianza. Los estudios incluidos en esta revisin evalan los efectos del apoyo durante el parto en una variedad de resultados tanto desde
el punto de vista mdico como psicolgico.
Objetivos
Determinar los efectos, tanto en las madres como en sus bebs, del soporte social permanente comparado con el
cuidado hospitalario usual. Un segundo objetivo es determinar si la magnitud de los efectos del soporte social
permanente es influenciada por la presencia de otra persona que la mujer haya elegido para que la acompae
durante la labor de parto.
Estrategia de bsqueda
El registro de los ensayos clnicos mantenido y actualizado por el Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.
Criterios de Seleccin
Todos los ensayos controlados aleatorizados que comparen apoyo permanente durante la labor de parto con el
cuidado hospitalario usual.
Recoleccin y anlisis de datos
Se determino la calidad de los ensayos y se extrajeron los datos de manera independiente por dos revisadores.
Resultados principales
Catorce estudios que incluyen ms de 5000 mujeres fueron incluidos en esta revisin. La presencia continua de
una persona que brinde soporte reduce la posibilidad de medicacin para aliviar el dolor, parto vaginal operative, parto por cesrea, y un Apgar menor de 7 a los 5 minutos. El apoyo permanente tambin se asocio con una
pequea reduccin en la duracin de la labor de parto. Seis estudios evaluaron los efectos del apoyo en la visin
de las mujeres sobre su experiencia de parto, aunque los estudios utilizaron diferentes medidas (satisfaccin general, falla para enfrentar bien la labor, encontrar la labor de parto peor que lo esperado, y el nivel de control personal
durante la labor de parto) en cada uno de ellos los resultados favorecieron al grupo que haba recibido apoyo.
102
Conclusiones
El apoyo permanente durante la labor de parto por parte de enfermeras, parteras profesionales u otras personas
parece tener un nmero de beneficios tanto para la madre como para su beb y no muestra ningn riesgo o efecto adverso para ellos. Debido a los beneficios asociados con el apoyo durante la labor de parto, deben realizarse
todos los esfuerzos para que las mujeres reciban un apoyo permanente durante la labor de parto. Este apoyo debe
incluir la presencia permanente, proveer tranquilidad y estmulo.
103
Anexo 18. Plan de parto

El plan de parto es una lista ideal de preferencias para el momento del parto, es una forma de hacerle saber al
mdico o mdica y al resto del personal de salud, cmo desea la mujer que sea su parto, dndole una verdadera
participacin en torno a las decisiones que tienen que ver con su proceso.
Para elaborar el plan la mujer debe haber recibido una adecuada informacin sobre las diferentes intervenciones
que existen, sus riesgos y beneficios, por parte del equipo de salud que la atiende. La embarazada debe conocer
cul es su estado de salud y cules son las mejores opciones de acuerdo con su condicin. Esto se logra nicamente a travs de la participacin de la mujer en toda su atencin prenatal.8
A continuacin se sealan algunos de los aspectos9 que deben ser considerados en la elaboracin del plan de
parto:
8 Sancho M.X., Osorio R.A., Rosabal M.I., Vargas U.I. (2004) Control Prenatal, Puerperio y Manejo del Riesgo. Modulo9-Curso Especial de Posgrado en Atencin Integral para Mdicos Generales. San Jos, Costa Rica.
9 Stoppard M. Nuevo libro del Embarazo y nacimiento. Editorial Norma. Bogota, Colombia. 2000.
104
El siguiente es un ejemplo de un plan de parto:
105
Anexo 19. Prctica de la episiotoma en el parto vaginal.

Carroli G., Belizan J.
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Nmero 3, 2000
Fecha de modificacin significativa ms reciente: 4 de Mayo 1999
Antecedentes
La episiotoma se realiza para prevenir desgarros perineales severos, pero su uso rutinario ha sido cuestionado. Los
efectos relativos de la episiotoma de la lnea media en comparacin con la mediolateral son poco claros.
Objetivos
El objetivo de esta revisin es determinar los efectos de un uso restrictivo de la episiotoma en comparacin con
su utilizacin sistemtica durante el parto vaginal.
Criterios de seleccin
Todos los ensayos controlados aleatorizados que comparen el uso restrictivo de la episiotoma respecto de la
utilizacin sistemtica. Las evaluaciones secundarias se refieren al uso restrictivo de la episiotoma mediolateral en comparacin con la utilizacin sistemtica; el empleo restrictivo de la episiotoma de la lnea media en
comparacin con su uso sistemtico; utilizacin de la episiotoma de la lnea media en comparacin con la lnea
mediolateral.
Se incluyeron seis estudios. En el grupo de episiotomas rutinarias, 72.7% (1752/2409) de las mujeres tuvieron
episiotomas, mientras que la tasa en el grupo de uso restricivo de episiotomas fue de 27.6% (673/2441). Comparada con la episiotoma de uso rutinario, la episiotoma restrictiva conlleva menos trauma perineal posterior (riesgo relativo 0.88, 95% intervalo de confidencia 0.84 a 0.92), menos necesidad de sutura del traumatismo perineal
(riesgo relativo 0.74, 95% intervalo de confidencia 0.71 a 0.77) y menos complicaciones de la cicatrizacin (riesgo
relativo 0.69, 95% intervalo de confidencia 0.56 a 0.85). La episiotoma restrictiva se asocio con un mayor riesgo de
trauma perineal anterior (riesgo relativo 1.79, 95% intervalo de confidencia 1.55 a 2.07). No hubo ninguna diferencia en el riesgo de trauma vaginal o perineal graves (riesgo relativo 1.11, 95% intervalo de confidencia 0.83 a 1.50);
dispareunia (riesgo relativo 1.02, 95% intervalo de confidencia 0.90 a 1.16); incontinencia urinaria (riesgo relativo
0.98, 95% intervalo de confidencia 0.79 a 1.20); o dolor. Los resultados de la comparacin de la episiotoma mediolalateral versus episiotoma de lnea media, restrictiva vs rutinaria, fueron similares a los resultados generales.
Conclusiones
Polticas de uso restrictivo de la episiotoma demuestran tener beneficios comparado con polticas de uso
rutinario. Existe menor riesgo de trauma perineal posterior, de la necesidad de sutura del traumatismo perineal
y de complicaciones de la cicatrizacin. Ninguna diferencia en el riesgo de dolor, dispareunia o incontinencia
urinaria, ni de trauma vaginal o perneal graves.
Sobre la base de las pruebas disponibles, se recomienda una prctica de uso restrictivo de la episiotoma.
106
EPISIOTOMA10
La episiotoma es una tcnica que no se debe realizar de manera habitual
l
Revise las indicaciones

La episiotoma slo se debe considerar en caso de:
v Parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia de hombro, parto con frceps, extraccin por
vaco);
v Cicatrizacin deformante por mutilacin genital femenina o desgarros de tercer o cuarto grado
mal curados;
v Sufrimiento fetal
Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocana o a medicamentos relacionados.
Use infiltracin local con lidocana o un bloqueo pudendo. Dado que una mujer a la que se le administra
anestesia local permanece despierta y alerta durante el procedimiento, es especialmente importante asegurarse de que se le proporcione:
Orientacin acerca del procedimiento que se va a realizar para aumentar su cooperacin y reducir al
mnimo sus temores;
Buena comunicacin a lo largo del procedimiento
Tiempo y paciencia, puesto que los anestsicos no actan de inmediato
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo
perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocana al 0.5 %. Aspire para asegurarse de que no
ha penetrado en un vaso. Si sale sangre con la aspiracin extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con
cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si
se produce inyeccin IV de lidocana.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer
siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vulva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de
producir efecto.
Espere para realizar la episiotoma hasta que:

el perineo se haya adelgazado; y
se vean 3 4 cm de la cabeza del beb durante una contraccin
Al realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo tanto no se debe hacer con
demasiada anticipacin.
10 O.M.S. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos. Versin preliminar en espaol previa
a publicacin. 2000
107
Anexo 20. Manejo activo del tercer estado del trabajo de parto comparado con el expectante.
Prendiville W.J., Elbourne D., McDonald S.
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Nmero 3, 2000.
Fecha de modificacin significativa ms reciente:8 de Julio de 1998
Antecedentes
El manejo expectante del tercer perodo del parto o poltica de no intervencin implica el dejar que la expulsin
de la placenta sea espontnea o bien ayudarla por gravedad o estimulacin del pezn.
Por el contrario, el manejo activo implica intervenir en este proceso utilizando la administracin profilctica
de oxitcicos despus del parto, pinzar y seccionar precozmente el cordn y la traccin controlada del cordn
umbilical.
Objetivos
El objetivo de esta revisin fue comparar los efectos del manejo activo del tercer perodo del parto con los del
manejo expectante, sobre la perdida de sangre, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales propias del este perodo del parto.
Criterios de seleccin
Todos los ensayos controlados aleatorizados que comparen el manejo activo del tercer perodo del parto con
el expectante en mujeres con embarazos nicos, con presentacin fetal ceflica y en las que se esperaba parto
vaginal.
Se incluyeron cuatro estudios, tres de ellos eran de buena calidad. Comparado con el manejo expectante, el
manejo activo se asocio con: reduccin del riesgo de perdida de sangre, hemorragia posparto de ms de 500 ml
(odds ratio 0.34, 95% intervalo de confidencia 0.28 a 0.41); tercer estadio del trabajo de parto prolongado y anemia.
Por otra parte con un mayor riesgo de nauseas, vmitos y aumento de tensin arterial en la madre (probablemente
por el uso de ergometrina como componente del oxitcico usado). Ninguna ventaja o desventaja aparentes para
el beb.
Conclusiones
El manejo activo sistemtico es superior al expectante en trminos de la prdida de sangre, la hemorragia
posparto y otras complicaciones graves de tercer estadio del trabajo de parto. Sin embargo el manejo activo est asociado con un mayor riesgo de efectos secundarios desagradables (como nausea y vmitos), e hipertensin, cuando se utiliz ergometrina. El manejo activo debe ser el manejo de eleccin en los casos de
mujeres con embarazo nico, que esperan un parto vaginal en un hospital. Las implicaciones estn menos
claras para otros entornos, incluidas la prctica domiciliaria (en pases industrializados y en desarrollo).
108
Anexo 21: Diferentes Posiciones en el parto
109
110
Anexo 22. Valoracin del APGAR

ESCALA DE APGAR.
a.
b.
c.
d.
e.
ESQUEMA
VALORACIN
APGAR
Frecuencia
cardiaca
Esfuerzo
respiratorio
Tono
muscular
Reaccin al
estmulo
Color
Ausente
Menor de 100
Mayor de 100
Ausente
Irregular, llanto dbil
Regular, llanto fuerte
Flcido
No respuesta
Ligera
extremidades
Gesticulaciones
Buena respuesta
Azul o plido
Extremidades cianticas
111
flexin Extremidades flexionadas
Rosado
112
113
Anexo 24: Gua de Manejo de la Hiperbilirrubinemia en Nios y Nias

Mayores de 35 Semanas de Edad Gestacional
Nomograma para establecer riesgo de hiperbilirrubinemia severa en nios y nias

mayores de 35 semanas de edad gestacional
Manejo con Fototerapia en Nios y Nias Mayores de 35 Semanas de Edad Gestacional

con Ictericia Neonatal
114
Manejo con Exsanguinotransfusin en Nios o Nias de 35 Semanas de Edad

Gestacional con Ictericia Neonatal
Factores de riesgo significativos

l
l
l
l
l
l
l
Enfermedad hemoltica
Asfixia
Letargo significativo
Inestabilidad trmica
Sepsis
Acidosis
Albmina < 3 g/dl.
Fuente: American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316.
115
ATENCIN DEL POSPARTO

1 DEFINICION
El control posparto consiste en una serie de actividades que se llevan a cabo con la mujer y su beb con la finalidad de obtener un mejor grado de salud para ella y orientar la planificacin de la familia y el cuidado del recin
nacido.
2 OBJETIVO
Efectuar un control posparto y posaborto eficiente. Para esto, el control debe contemplar cuatro requisitos bsicos:
extenso, precoz, completo e integral y educativo.
2.1 Extenso
Slo en la medida en que la poblacin blanco sea vigilada en su totalidad y sea usuaria de los servicios de control
posparto y posaborto y de planificacin familiar, los servicios de salud del pas podrn cumplir sus objetivos de
cobertura y calidad.
2.2 Precoz
El control debe ser precoz, a los 8 das y al mes del nacimiento para detectar oportunamente el estado de salud en
el puerperio, orientar a la madre con el recin nacido, as como la orientacin sobre lactancia materna y planificacin familiar.
2.3 Complejo e integral
Los contenidos mnimos de control debern garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento,
proteccin, recuperacin, rehabilitacin y prevencin de patologas de la purpera y del recin nacido. Deber
representar, adems, la aplicacin prctica del conocimiento cientfico ms actualizado.
2.4 Educacin
Las purperas debern conocer los sntomas y signos de alarma en ellas y en el recin nacido para su consulta,
adems de su fisiologa del puerperio. Esta educacin debe darse previamente al parto, dentro de la consulta
prenatal y en los cursos de preparacin para el parto. Se establecern factores de riesgo con el fin de discriminar a
las pacientes y a los recin nacidos que deban ser seguidos de cerca en las consultas especializadas.
Seleccin de actividades de control de normas.
Cada una de las actividades que deben realizarse en su control, responden a objetivos especficos, cuya consecucin redundar en el mejoramiento de la salud de la madre y el nio (a).
3 PERSONAL
Asistente Tcnico en Atencin Primaria.
Oficinista.
Auxiliar de enfermera.
Mdico (a).
Enfermera obstetra y enfermera general.
116
6 ACTIVIDADES LA ATENCIN AMBULATORIA DEL POST-PARTO NORMAL

6.1 COMPONENTE: ATENCIN PRIMARIA
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Deteccin y capta- Brindar continuidad en la aten- a) Identificacin temprana (en los primeros EBAIS
cin de la purpera y cin a todas las purperas y sus
ocho das) de las mujeres que se encuentren Equipo de Apoyo
familias
el recin nacido.
en el posparto, y de sus nios (as), por medio
del registro de pacientes.
2. Fomento de la consulta posparto, crecimiento y desarrollo.
4. Visita domiciliar ba- Proporcionar la informacin ne- a) Informar sobre la evolucin y cambios norsada en enfoque de cesaria para favorecer el auto
males as como los cuidados en el puerperio
riesgo
cuidado
y los signos y sntomas de alarma en ella y
su beb.
b) Brindar informacin y orientacin sobre:
l Higiene perineal
l Cambios emocionales
l Problemas comunes (cansancio, estreimiento, hemorroides, incontinencia entre otros)
EBAIS
Equipo de Apoyo
EBAIS
Equipo de Apoyo
117
a) Referencia a la madre y al (a) nio (a) para su

atencin conjunta.
b) Brindar informacin sobre horarios de consulta
3. Visita domiciliar ba- Vigilar el estado de salud de la a) Planeacin de las visitas con base en el resada en enfoque de madre y el (la) nio.(a)
gistro de pacientes embarazadas.
riesgo
b) Reconocimiento de signos y/o sntomas de
alarma tanto en la madre como en los (as)
bebs
c) Deteccin y referencia de casos de riesgo.
d) Identificacin de las necesidades de anticoncepcin de la mujer y su pareja.
ACTIVIDADES
OBJETIVO
l
l
l
l
l
RESPONSABLE
6.2 COMPONENTE: INFORMACIN Y REGISTRO
118
ACTIVIDADES
OBJETIVO
1. Recepcin de pacien- Inscribir en la consulta a todas
tes
las mujeres purperas y clasificarla segn:
l Caso nuevo: Mujer purpera y recin nacido que
llegan por primera vez a
la consulta.
l Caso subsecuente: Mujer
purpera y recin nacido
que llega por segunda o
ms veces a la consulta
prenatal
l Caso referido con condiciones de riesgo
Servir de base para la planifica2. Registro de datos
cin del seguimiento de la purpera y del recin nacido.
3. Elaboracin de infor- Contar con la informacin ademes.
cuada para la programacin y
reprogramacin locales.
4. Anlisis de la infor- Evaluar y programar las activimacin.
dades en el nivel local.
a)
b)
c)
d)
TAREAS
RESPONSABLE
Solicitar Carns Perinatales y Carns de Personal de REDES
Salud del (a) Nio (a)
Solicitar expediente o confeccionar expediente.
Seleccin de expedientes, posteriormente
pasarlos a sala de preparacin.
Verificar si el o la nio(a) est inscrito(a) en el
registro civil, si no lo est; enviarlo a la oficina respectiva
elaboracin del control estadstico de la Personal de REDES

EBAIS
consulta
Equipo de Apoyo
EBAIS
Equipo de Apoyo
EBAIS
Equipo de Apoyo
l
l
TAREAS
Lactancia materna
Cuidados del recin nacido
Estimulacin temprana
Prevencin de muerte sbita
Consulta de crecimiento y desarrollo y
uso del carn
Anticoncepcin y proteccin de ITS/HIV
Inicio de relaciones sexuales y su relacin
con los cambios experimentados.
Cuando sea pertinente Ley de paternidad responsable
3.1 COMPONETE: PRECONSULTA
119
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
RESPONSABLE
1. Organizacin de la Preparar a la madre y el (la) re- a) Seleccionar y preparar a las usuarias dando Auxiliar de Enfermera
cin nacido (a) para la consulta.
consulta posparto
prioridad a las de mayor riesgo
b) Revisin del carn perinatal
c) Interrogar sobre:
l Das posparto
l Control posnatal
l Atencin del parto
l Complicaciones durante el parto
l Estado actual
d) Control de signos vitales: PA, Pulso, Temperatura y Peso
e) Escuchar los sentimientos, las dudas y temores de la usuaria.
2. Informacin y Educa- Proporcionar la informacin ne- a) Orientacin a la madre en las etapas de Auxiliar de Enfermera
cesaria para favorecer el autodesarrollo del beb, actividades de apego,
cin
cuidado
lactancia materna y estimulacin temprana.
b) Brindar informacin sobre los cambios y cuidados del puerperio de acuerdo a las etapas
y del recin nacido.
3.2 COMPONENTE: CONSULTA A LA MADRE

RESPONSABLE
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
120
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Realizacin de entre- Obtener informacin relevante a) Revisin del carn perinatal
del parto.
vista
b) Interrogar sobre antecedentes, signos y
sntomas y estado actual.
c) Valoracin del estado emocional y bienestar
en general
d) Indagar por situaciones de violencia o
abuso
2. Realizacin del exa- Evaluar el estado clnico general a) Evaluacin de los signos vitales anotados
por la auxiliar de enfermera.
men fsico completo de la purpera y la presencia de
b) Realizar examen fsico completo:
patologa en curso.
l Revisin de la salud buco dental
l Examen de mamas: Valoracin funcionalidad del pezn y colecciones o signos de infeccin.
l Examen ginecolgico: Valoracin de la presencia de signos de infeccin, comprobar la
involucin uterina, sangrados, el estado perineal y la integridad del crvix y la vagina.
3. Evaluacin del esta- Detectar desnutricin u obesi- a) Medicin de peso y talla.
b) Referir a la consulta de nutricin aquellas
do nutricional de la dad.
pacientes que lo ameriten.
purpera
c) Entregar el complemento alimentario a las
seoras que amamantan y que lo requieran
a) Determinacin de hemoglobina.
4. Deteccin precoz y
b) Administracin de hierro y cido flico.
tratamiento de anemia
Si el dolor durante la relacin sexual persiste
RESPONSABLE
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
121
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
5. Identificacin de las Facilitar a las personas usuarias a) Evaluacin y clasificacin del riesgo repronecesidades en anti- la eleccin del mtodo anticonductivo.
ceptivo que ms se ajuste a sus b) Brindar informacin sobre los diferentes
concepcin.
necesidades.
mtodos anticonceptivos disponibles.
c) Prescripcin y explicacin de la utilizacin
del mtodo seleccionado a la mujer y su pareja.
d) Recordarle que los cambios experimentados pueden hacer que las primeras relaciones sexuales pos-parto sean incmodas o
un poco dolorosas
6. Fomento de la Lac- Orientar sobre los beneficios de a) Preguntar sobre problemas con la lactancia
la lactancia materna para la matancia Materna
materna.
dre y el (la) recin nacido (a).
b) Revisin de tcnicas de amamantamiento.
c) Valoracin de reinduccin de lactancia en
madres que la han suspendido
7. Educacin
para Proporcionar informacin para a) Evaluar y reforzar el conocimiento sobre:
la toma de decisiones en el cui- l Puerperio normal
salud.
dado de la salud
l Signos y sntomas de alarma
l Consulta planificacin familiar y Crecimiento y Desarrollo.
l Higiene bucodental
l Autocuidado
l Prevencin de la violencia intrafamiliar
b) Indicarle que debe consultar si:
l El sangrado vaginal no para despus de la
sexta semana pos-parto
ACTIVIDADES
8.
OBJETIVO
l
l
Llevar el control del estado de a)

salud de la madre y el recin na- b)
cido.
c)
122
9. Registro de datos
TAREAS
RESPONSABLE
Dolor de espalda severo o persistente que
limita sus actividades diarias
Durante las ocho semanas pos nacimiento
cualquier sntoma en relacin al estado de
nimo o empeoramiento de la tristeza posparto (baby blues) o prolongacin de sta
por ms de dos semanas.
Medico (a)
Llenado del carn perinatal
Anotar en expediente los hallazgos y el plan Enfermera (o)
de seguimiento: si es de alto riesgo, registrarlo como tal y dar prioridad al seguimiento.
Valorar referencia a las instancias que corresponda
3.3 COMPONENTE: CONSULTA AL (A) RECIN NACIDO (A)

RESPONSABLE
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
Mdico (a)
Enfermera (o)
123
ACTIVIDADES
OBJETIVO
TAREAS
1. Realizacin de entre- Obtener informacin relevante l Revisin de datos del parto y de la condicin
del (a) recin nacido (a).
vista
del (a) nio (a) al nacimiento
l Indagar con la madre el estado actual del (a)
beb y cualquier duda o preocupacin
l Explicar y dar informacin relevante sobre el
desarrollo y el crecimiento esperado en esa
etapa, cuidados bsicos
l Realizar la evaluacin integrada del riesgo
(condiciones de vida, condiciones clnicas u
otras)
Evaluar
el
estado
clnico
del
(a)
Valoracin
antropomtrica (peso, talla, cirl
2. Realizacin del exacunferencia ceflica) interpretacin de las
men fsico completo recin nacido (a).
grficas de crecimiento
l Examen fsico completo, incluyendo el neurolgico
Llevar
el
control
del
estado
de
3. Registro de datos
l Llenado del carn de salud
salud de la madre y el (la) recin l Anotar en expediente los hallazgos, la connacido (a).
dicin de riesgo y el plan de seguimiento.
l Si es de alto riesgo, registrarlo como tal y dar
prioridad al seguimiento.
l Valorar referencia a las instancias que corresponda
3.4 COMPONENTE: POS CONSULTA
124
OBJETIVO
TAREAS
Asegurar que la usuaria com- a) Orientacin sobre:
prenda, acepte y cumpla las in- b) Explicar a la usuaria y familiares sobre la
dicaciones de la consulta
conducta a seguir, en relacin con las indicaciones dadas en la consulta.
Mejorar la salud de la familia.
a) Evaluar y reforzar el conocimiento sobre:
l Puerperio normal
l Lactancia materna
l Signos y sntomas de alarma
l Consulta planificacin familiar y Crecil miento y Desarrollo.
l Higiene bucodental
Autocuidado
3. Llenado de docua) Llenado del expediente mdico.
mentos para seguib) Anotar la prxima cita de planificacin famimiento
liar en la tarjeta de citas
4. Realizacin de sesio- Analizar casos seleccionados Registrar los casos y analizarlos en equipo
nes clnicas.
para elaborar un plan de segui- Registro de anlisis y plan de seguimiento en el
miento y para la atencin y edu- expediente
cacin continua del personal.
Vigilar el estado de salud de la a) Programacin de visita domiciliar para casos
5. Visita domiciliar
madre e hijos
de alto riesgo.
b) Seguimiento de casos de riesgo
RESPONSABLE
Personal de REDES
EBAIS
Equipo de apoyo
EBAIS
Equipo de apoyo
ACTIVIDADES
1. Orientacin a la mujer sobre las indicaciones dadas en la
consulta
2. Educacin
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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

Gua de Atencin Integral a las Mujeres Nios y Nias

Costa Rica 2009

Caja Costarricense de Seguro Social

Grupo de Validacin de la Gua:

Participantes en la revisin tcnica :

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PRESENTACIN DE GERENCIA MDICA

La siguiente gua pretende la unificacin de criterios bsicos que

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Modelo holstico, humanizado

El cuerpo concebido como una mquina

El cuerpo femenino concebido como

Intereses de la madre y del beb presentados

Las mujeres deben adaptarse a las condiciones

Adaptado de: Davis-Floyd R. Modelos de parto

La persona entendida como sujeto que integra

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El cuidado del embarazo y parto normales debe:

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Figura 1. Fundamentos de la normalizacin del control prenatal, segn enfoque de riesgo.

4 HISTORIA DE SALUD Y DETERMINACION DEL RIESGO

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1 o ms prdidas en el segundo o tercer trimestre

6) Desprendimiento prematuro de placenta

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4.4 Clasificacin del riesgo

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4.6 NIVEL II -EVALUACIN Y MANEJO INTERMEDIOA. Establecimientos

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5 ACTIVIDADES DE ATENCIN PRENATAL DE ACUERDO EN LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

5.1 COMPONENTE: PLANIFICACIN LOCAL

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4. Monitoreo y evalua- Mejorar la reas crticas y man- a) Evaluacin y planificacin en equipo

Director del rea

II-III NIVEL: ATENCIN AMBULATORIA E INTERNAMIENTO

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Reconocer problemas en el pro- a) Anlisis de muertes maternas e infantiles,

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Direccin General del

5.2 COMPONENTE: ATENCIN AMBULATORIA

2. Visita Domiciliar a ca- Garantizar un control prenatal

a) Valoracin del soporte familiar y social con EBAIS

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5.2.2 INFORMACIN Y REGISTRO

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Se considera que los temas bsicos para tratar

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Apoye, escuche y acompae de forma emptica

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d) Realizacin del examen de mamas: verificar

Mdico (a) o Enfermera (o) Obstetra

b) Posible incompatibili- l Determinacin de Grupo y d) Indicar Grupo y Rh en la primera consulta.

h) Si la primera atencin prenatal es antes de

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