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de referencia tanto para hacer una valoracin en un momento puntual como a la hora de comparar diferentes fases evolutivas, sin embargo, manejar datos subjetivos (tal vez tiles
para un facultativo, pero no para compartirlos con otros colegas) falsear la percepcin que tenemos del estado del paciente y adems puede influir negativamente en la decisin
teraputica que tomemos, pues tampoco estaremos exentos
de errores intraobservador. Frente a esto, para cada dficit
existen una serie de test y escalas especficas que permitirn registrar de manera ms o menos objetiva la situacin
del paciente en cada momento facilitando la observacin de
cambios evolutivos. En Rehabilitacin, una especialidad que
carece de procedimientos diagnsticos de alta especificidad, las escalas de valoracin funcional constituyen una de
las principales herramientas de diagnstico.
Las escalas de valoracin funcional son instrumentos que
traducen la valoracin clnica y permiten expresar los resultados de un modo objetivo y cuantificable. Deben ser
vlidos, (es decir, que midan realmente aquello para lo que
estn destinados), reproducibles o capaces de obtener el
mismo resultado en mediciones repetidas en ausencia de
variabilidad clnica (en el caso del ACV, dada su naturaleza,
es difcil que no exista variabilidad) y, adems, ser sensibles
a los cambios clnicos. Es conveniente que adems sean
prcticos, sencillos y estandarizados, con un mtodo claro
de administracin y puntuacin. Un inconveniente conocido
es que no existe una sola escala que pueda resolver todas
las necesidades ni una escala ideal para cada patologa.
Adems, muchos de estos tests estn oficialmente adaptados a nuestro medio pero otros no lo estn, por lo que
sus resultados no se deben tomar como categricos ni se
pueden aplicar en estudios poblacionales con total garanta,
especialmente si se sacan del contexto del pas en el que
fueron diseados; en el da a da este defecto no es tan evidente como a la hora de realizar un estudio de investigacin,
por lo que s pueden resultarnos tiles.
Para algunas patologas de tipo progresivo como la Esclerosis Mltiple existen escalas especficas especialmente diseadas, como las de Kurtzke. En el caso del ACV, en cambio,
aunque se han diseado escalas especficas, no se ha validado an ninguna que englobe todos los problemas que
derivan de la lesin, as que se suele recomendar el uso
de una escala de valoracin global de dficit neurolgicos
junto con una escala de valoracin de Actividades de la Vida
Diaria (AVD). La AHA-SOC recomienda las escalas National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la Canadian Neurological Scale, siendo la primera preferible al definir mejor
la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo.
Estas escalas globales junto a las de AVD son tiles en la
fase aguda, pero para la fase subaguda y a la hora de evaluar la progresin de cada dficit se hace necesario hacer
una valoracin ms detallada por reas de afectacin. Una
vez ms la AHA-SOC recomienda unas escalas, de las cuales a continuacin enumeramos las adaptadas y ms difundidas en nuestro medio.
Arias Cuadrado A.
Herramientas de medida segn rea de afectacin (subrayadas las recomendadas por la AHA-SOC):
Dficit motor: resulta til la Escala del Medical Research
Council (MRC), que evala la fuerza del 1 al 5 para cada
grupo motor. Usando los criterios del MRC podemos tomar
tres msculos diana en el miembro superior y otros tantos
en el inferior, para calcular el Indice Motor de cada miembro, cuyo valor a la tercera semana se puede relacionar con
el del sexto mes. La escala de Fugl-Meyer es tambin til,
si bien la aplicacin es compleja y lenta, no menor de 30
minutos, por lo que poco prctica en comparacin con las
anteriores. Algunas funciones motoras se pueden evaluar de
forma global:
Funcin del miembro superior: el Frenchay Arm Test es
especfico para la funcin motora del miembro superior,
siendo til para valorar la apraxia ideomotora con rdenes sencillas. Otro test similar es el Actyon Research
Arm Test.
Funcin del tronco: para evaluar la capacidad motora del
tronco contamos con el Test de Control del Tronco, que
explora la capacidad de realizar transferencias cama-sillabipedestacin, y adems cuenta con utilidad pronstica.
Capacidad de marcha: la deambulacin se puede analizar con el ndice Barthel o, ms especficamente, con
las Categoras de Marcha Funcional (FAC), Velocidad de
marcha (en cm/seg) o las Categoras de Marcha Funcional del Hospital de Sagunto (FACHS), correlacionables
entre s (Tabla 1). A ttulo personal, encuentro ms ilustrativo el uso combinado de ellas, como por ejemplo usar
la notacin del FACHS haciendo referencia a la necesidad de supervisin (lo cual guardara paralelismo con las
FAC, extendidas internacionalmente) as como haciendo
constar si el paciente hace uso de ayudas tcnicas o no.
Espasticidad: aunque no es una funcin, su valoracin
es necesaria dada su repercusin en la funcin motora,
as como en la coordinacin. La Clasificacin de Zancolli
(mano y mueca) y la Escala de Ashworth o la versin
modificada de esta ltima son tiles para valorar la espasticidad.
Dficit de comunicacin: su valoracin es trabajosa y de
aplicacin lenta, por lo que debemos aplicar fragmentos de
cada prueba en sucesivas visitas, especialmente en el caso
del Test de Boston, que suele ser el ms recomendado para
Marcha independiente
Marcha asistida
Incapaz de marcha
0 Incapacidad de marcha
Velocidad de marcha
FACHS
130 cm/seg
5 Marcha normal
4 Marcha comunitaria
40-79 cm/seg
25 cm/seg
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Evidencia B un autor:
Edad avanzada.
Clnica y/o discapacidad severa
Ictus isqumico complicado con edema o sangrado
Apraxia
Disfagia
Dficit perceptivo (hemianopsia, inatencin tctil o visual)
Bajo nivel conciencia 1as 48h
Ausencia de control del tronco en sedestacin.
Deterioro funcional previo
Percepcin de escaso apoyo social
Recidiva de ictus
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Arias Cuadrado A.
sea la mejora, mayor riesgo habr de desarrollar patrones no deseados en la recuperacin. Esto es importante
conocerlo para no conceder falsas esperanzas a quienes confan que podra haber una mejora ms tarda
a pesar de que no ha habido cambios perceptibles en
los primeros meses. A este respecto, y en relacin con
la informacin al paciente y familiares, debemos notificar de forma veraz sin ofrecer vanas esperanzas pero
cuidando de no dar tampoco un pronstico negativo categrico que hunda las expectativas del paciente. Siempre hay que tener en cuenta que lo que hacemos es
una estimacin muy imprecisa en la cual nos podemos
equivocar y que la evolucin de un ACV no se considera finalizada hasta haber transcurrido un mnimo de 6
meses, de hecho pueden verse mejoras - cada vez de
menor entidad, pero mejoras al fin y al cabo-, incluso
ao y medio despus del ictus, que aunque no sean
determinantes s pueden justificar una prolongacin del
seguimiento para ir matizando detalles en la adaptacin
del paciente a su nueva situacin funcional; por ello hay
que saber manejar esta informacin transmitindola de
una manera cautelosa y nunca considerarla definitiva. A
medida que profundicemos en la valoracin del dficit,
en el tratamiento y en la relacin mdico-paciente, podremos ir viendo si se confirman nuestras sospechas e
intuiremos de qu manera y en qu momento facilitar
la informacin sin que se desmorone el proceso teraputico, el cual si bien puede haberse agotado desde el
punto de vista de la recuperacin funcional igualmente
puede continuarse en una fase de adaptacin al dficit
residual, para lo cual es necesario seguir marcndole al
paciente un objetivo.
Intensidad de las deficiencias: otro factor pronstico es
la gravedad del cuadro. A mayor intensidad de los sntomas, peor ser la evolucin esperable. Se puede medir
$$
"
%
"
$
"
$
!
"
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cambio, la recuperacin distal precoz (en el 1 mes), especialmente si existe prensin manual voluntaria, prev
una posible funcin rudimentaria al 5-6 mes. Tanto la
flaccidez, como la espasticidad intensas y mantenidas
son un factor de mal pronstico.
Lenguaje: el lenguaje puede seguir mejorando hasta
transcurrido ao y medio o dos aos, por lo que es una
de las funciones que puede precisar un seguimiento ms
prolongado. El factor pronstico ms fiable es su gravedad inicial. Otros son la localizacin y el tamao de la
lesin, el tipo de afasia o la situacin previa a la lesin.
Equilibrio: esta funcin puede seguir mejorando hasta
transcurridos dos aos, si bien, como en todos los casos,
los cambios son cada vez menores. La falta de control
de tronco en sedestacin constituye un factor de mal
pronstico.
Deambulacin: una de las funciones ms estudiadas y
de mayor trascendencia para el paciente y sus familiares. Considerando las Categoras de Marcha Funcional
un estudio de un grupo de rehabilitadores espaoles intenta estimar la probabilidad de recuperacin de marcha
normal o casi normal (CAF *4) en torno al 6 mes segn
la existencia de dficit motor, sensitivo y visual y la edad
del paciente (Tabla 3).
Independencia: algunos autores consideran un mal pronstico funcional los valores iniciales de Barthel <20%
y de FIM<40. El mismo grupo que evalu el pronstico
de la deambulacin en la tabla anterior, propone otra estimacin, en este caso de independencia en las ABVD
(entendida como valor Barthel *85) utilizando el Barthel
inicial frente al grado de dependencia previa al ACV (Tabla 4).
Deterioro cognitivo: tiene valor predictivo para el pronstico, adems guarda relacin con el resultado de la
Medida de Independencia Funcional (FIM).
Defectos del campo visual: por su efecto adverso en
el programa de rehabilitacin, pueden considerarse un
obstculo para la misma.
Algunas variables, a pesar de entrar con frecuencia en los
estudios, no han evidenciado tener un valor pronstico real,
como las siguientes: Factores patognicos, Factores de
riesgo vascular, Tipo de ictus (hemorrgico vs isqumico),
> 70 aos
>80%
Paresia + hipoestesia
Paresia + hipoestesia + hemianopsia
IM >25
>80%
IM >25
63%
IM <25
57%
IM >25
<30%
IM >25
>80%
IM <25
50%
IM >25
67%
IM >25
<30%
IM <25
25%
IM >25
0%
IM = ndice Motor
Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75
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Arias Cuadrado A.
Paresia
Paresia + hipoestesia
Paresia + hipoestesia + hemianopsia
INDEP previa
77%
INDEP previa
23%
INDEP previa
15%
DEP previa
76%
DEP previa
22%
DEP previa
14%
Barthel >20
INDEP previa
96%
INDEP previa
66%
INDEP previa
54%
Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75
Inicio
Motor
Hemiparesia
92-73%
55-25%
Comunicacin
Afasia
46-20%
Visual
Hemianopsia
30-10%
6 mes
50-37%
25%
20-10%
10%
47-20%
Emocional
Depresin mayor
40-30%
30-15%
30-15%
Cognitiva
Snchez Blanco. Monogrfico sobre Rehabilitacin de pacientes tras accidente cerebrovascular. Rehabilitacin (Madr). 2000; 36: 395-518
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dad? Como expone Snchez Blanco en el manual de la SERMEF, segn Dobkin, experimentos con modelos animales y
estudios neurofisiolgicos muestran que la neuroplasticidad
inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones
dendrticas que comunican con otras neuronas fortaleciendo las conexiones sinpticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios;
adems, los estudios de neuroimagen funcional muestran la
evolucin de la actividad cerebral en ambos hemisferios en
pacientes que mejoran sus habilidades funcionales a travs
del entrenamiento.
El proceso de rehabilitacin est indicado ante ACV estables o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. Se
considera ACV estable si la clnica permanece sin cambios
ms de 24 horas para los de territorio carotdeo y ms de
72 horas para los vertebrobasilares. El ACV establecido o
permanente se considera a las 3 semanas. No est indicado
iniciar la rehabilitacin (entendida en su enfoque de tratamiento de los dficit) en los ACV progresivos o en evolucin
(progresin de sntomas en presencia del mdico o en las 3
horas previas a la ltima valoracin neurolgica), pero esto
no exige que la primera valoracin que realice el mdico rehabilitador se deba retrasar al momento de la estabilizacin,
ya que conocer los cambios evolutivos a mejor o a peor en
los primeros das tiene un inters pronstico, como ya se
ha mencionado, y adems se pueden iniciar tempranamente
medidas encaminadas a minimizar las complicaciones. En
pacientes sin capacidad de aprendizaje slo estar indicada
una rehabilitacin pasiva de cuidados paliativos.
Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la
rehabilitacin en 3 periodos. Los objetivos que se enumeran en cada fase corresponderan a un paciente ideal con
evolucin temprana favorable. En funcin de la situacin del
paciente habr que adaptarse y es posible que algunos de
los siguientes aspectos carezcan de indicacin, as como en
los pacientes con mala evolucin no ser factible avanzar en
todas las fases de tratamiento:
Periodo agudo
Comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV
y su signo ms determinante es la hipotona. Suele ser el
tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos
son los siguientes:
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.
Prevenir actitudes viciosas (hipertona postural, hombro
doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.
Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos
hemicuerpos
Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental
en cama
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Periodo subagudo
Se identifica con la aparicin de espasticidad e hiperreflexia,
y normalmente va acompaado de recuperacin motora en
los casos favorables, por lo que marcar el inicio de la fase
de trabajo activo por parte del paciente para la recuperacin
de fuerza y coordinacin. Es la fase de rehabilitacin propiamente dicha y ms importante, al tratarse del momento en
que el paciente puede intervenir de forma activa con propsito de recuperacin del dficit y/o funcional. La duracin
habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y
vendr definida por la exploracin fsica y la observacin de
cambios, ms que por un criterio temporal estricto.
Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas
con indicacin de ortesis.
Tcnicas de regulacin de la espasticidad
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas,
progresando a movimientos activos-asistidos de lado
partico y potenciacin muscular
Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin
Reeducacin del equilibrio en bipedestacin
La electroestimulacin segn unos autores puede estar
indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado
asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro
de las recomendaciones habituales y slo se contempla
en casos especficos, a criterio del rehabilitador. S puede
ser til la electroterapia con fines analgsicos.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Ejercicios para la parlisis facial.
Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales bsicas y AVD instrumentales.
Periodo de estado
Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad
del cuadro. La recuperacin a partir de este momento ser
relativa, de manera que el esfuerzo teraputico ya no ir
encaminado a la recuperacin del dficit perdido sino a la
adaptacin a la situacin funcional que resta y del entorno
del paciente.
Continuar la teraputica previa, progresando en la potenciacin muscular
Tcnicas de recuperacin de la marcha (segn la evolucin, se puede iniciar en la fase anterior)
Reevaluacin de ortesis funcionales
Valoracin del uso de ayudas tcnicas
Debemos tener en mente siempre la consecucin de unos
objetivos muy claros en la rehabilitacin, que hacen que las
terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su momento terico de aplicacin y se solapen entre los tres periodos. No hay que olvidar que la rehabilitacin es siempre individualizada y que ningn paciente evoluciona igual que otro
ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus
dficits aislados. As, siguiendo un criterio ms prctico que
Arias Cuadrado A.
ofrece un alto riesgo de aspiracin traqueal y neumona. Requiere una reevaluacin peridica, vigilando el nivel de consciencia. El anlisis de la disfagia se har mediante pruebas
de tolerancia y ms eficazmente a travs de videofluoroscopia, y sus resultados orientarn hacia la mejor estrategia
teraputica. Una medida fundamental para prevenir la aspiracin es la sedestacin precoz. Se recomienda colocar
la comida en el lado de la boca no afectado, aunque esto
puede variar en funcin de la fase de la deglucin afectada. Si es preciso, han de hacerse unas recomendaciones
dietticas como dieta blanda, trmix, espesantes, comidas
con ms sabor (cidas), fras o calientes, bolos de pequeo tamao o ralentizar el tiempo de la toma en al menos
30 segundos. Puede ser til hacer una serie de recomendaciones o incluso remitir al paciente a tratamiento con el
logopeda para aprendizaje de praxias orofaciales, maniobras
posturales, o maniobras deglutorias, as como a coordinar
la deglucin y la respiracin. Estas maniobras sern unas
u otras segn qu fase de la deglucin est afectada, que
vendr determinada por el nivel de afectacin neurolgica.
La deglucin est regulada inicialmente por el centro de la
deglucin refleja en el bulbo raqudeo, continundose por
un segundo nivel de regulacin cortical encargado de desencadenarla voluntariamente y un tercer nivel de regulacin
de la secuencia automtica sito en las vas extrapiramidales
y cerebelosas. Desde un punto de vista terico, en caso de
existir una lesin facial central aislada slo se ver afectada
la fase oral y adems se podr acompaar de una disartria
de mayor o menor grado; la lesin de ncleos de los pares
craneales V, IX, XI y XII puede afectar a las fases oral y farngea; la lesin del ncleo del X par podra afectar a cualquiera
de las tres fases (oral, farngea y esofgica, siendo el responsable exclusivo de esta ltima). Desde un punto de vista
ms realista, no es tan sencillo hacer estas correlaciones
anatomoclnicas.
Trastornos vesicoesfinterianos y gastrointestinales: La
incontinencia vesical es comn en los primeros das en
30-50% de los pacientes y su origen es multifactorial (mal
control de esfnteres, inmovilidad, problemas de comunicacin, antecedentes de patologa prosttica o ginecolgica,
infeccin de orina, estado confusional, etc). Inicialmente
se pueden usar paales de incontinencia o colectores externos con un rgimen de vaciado regular y si no esto no es
posible se necesita una sonda vesical. Como recomendaciones generales, en caso de ser portador de sondaje vesical
permanente ste debe intentar retirarse lo antes posible. A
menudo la incontinencia se resuelve espontneamente en
los primeros das. En caso de persistir se necesita cateterizacin intermitente. Segn los casos se puede valorar la
realizacin de un estudio urodinmico. En vejigas inestables
se debe hacer un reacondicionamiento miccional. Segn las
fuentes consultadas no se recomienda el tratamiento anticolinrgico generalizado.
La incontinencia fecal aparece en un 31% y se suele resolver en las dos primeras semanas si no hay ningn otro factor
Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40
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Arias Cuadrado A.
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nsico. Si es necesario pueden hacerse modificaciones ambientales en su entorno que protejan o estimulen ese lado.
AVD
El propsito, al margen de poner en prctica la rehabilitacin
orientada a tareas, es el de lograr la mxima participacin
del paciente en las actividades de la vida diaria, por lo que
hay que fomentar que, en la medida de lo posible, el paciente realice tanto esfuerzo y actividad como sea capaz,
prestndole la ayuda que precise pero sin caer en sobreproteccionismo que perjudicar a su recuperacin. La terapia
ocupacional, llevada a cabo por un profesional titulado en
esa disciplina, resulta fundamental para facilitar la adaptacin del paciente a su nuevo estado. En los centros en que
se carezca de la figura del terapeuta ocupacional su papel
conviene ser sustituido en la medida de lo posible por el
mdico rehabilitador y el fisioterapeuta.
sitivos estn incluidos en los catlogos actuales de prestaciones ortoprotsicas de cada sistema sanitario autonmico,
pero son pocos y la mayora se restringen al desplazamiento: el ejemplo ms sencillo y que todo el mundo conoce es
el andador. Fuera del catlogo de la Seguridad Social, en
los catlogos de venta al pblico (algunos disponibles en
internet coomo en http://www.ceapat.rog/catalogo/, http://
www.ibv.org/), las ayudas tcnicas se dividen en categoras,
encontrndose muchas veces un sinfn de opciones, como
en el del CEAPAT (Centro Estatal de Autonoma Personal y
Ayudas Tcnicas) dependiente del IMSERSO y que est ordenado segn criterios internacionales de clasificacin, con
actualizaciones peridicas. Es preciso conocer su existencia y orientar al paciente hacia la adquisicin de aquellas
ayudas tcnicas que le puedan revertir un beneficio real. A
continuacin se enumeran diferentes categoras, la primera
de ellas con ejemplos ilustrativos.
Ayudas para la proteccin y el cuidado personal: sistemas de prevencin de lceras por presin (colchones,
cojines y protectores), ropa con hechura especial para
usuarios de silla de ruedas, calzados especiales (a medida, con suela antideslizante...), ayudas para vestirse y
desvestirse (pinzas, ganchos, calzadores de mango alargado, tiradores grandes para cremalleras, dispositivos
para abotonar, cierres de velcro, cordones elsticos...),
ayudas para el aseo (sillas con orinal, alzas de asiento
para inodoro, pinzas de papel higinico, duchas y secadores incorporados al retrete...), colectores y productos
absorbentes de orina, ayudas para lavarse, baarse y
ducharse (adaptadores para apertura y cierre de grifos,
barras de sujecin, sillas y asientos de baera y ducha,
esponjas con mango largo y curvado...), ayudas para
manicura o pedicura, peines, cepillos adaptados con
mangos gruesos o alargados, cepillos de dientes elctricos...
Ayudas para la movilidad personal.
Ayudas para las actividades y tareas domsticas.
Mobiliario y adaptaciones para viviendas y otros edificios.
Ayudas para la comunicacin, informacin y sealizacin.
Ayudas para la manipulacin de productos y mercancas.
Ayudas para las actividades recreativas y de tiempo libre.
Una vez la evolucin del paciente se ha estabilizado y se ha
logrado una adaptacin a su situacin tanto para l como
para sus cuidadores (sea la familia, sea un centro geri-
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Bibliografa:
1. Manual SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Ed Panamericana. 2006. Madrid
2. Miranda Mayordomo. Rehabilitacin Mdica. Aula Mdica. Madrid. 2004.
3. Zarranz. Neurologa. Elsevier. 4 Ed. Madrid. 2008
4. Criterios de decisin en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Trabajo del grupo Rhne
Alpes y FEDMERR (Validado en el Congreso Burdeos 2001)
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7. Dobkin BH. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol. 2004; 3: 528-36
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Panamericana. Madrid. 2005
9. Montaner. Alvarez Sabin. La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y
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