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Fbio de Oliveira2

A persistncia da noo de ato inseguro e a construo

da culpa: os discursos sobre os acidentes de trabalho
em uma indstria metalrgica1
The persistence of the notion of unsafe act and the
construction of blame: the discourses on work accidents at a
metallurgic industry

Artigo baseado na dissertao

de mestrado A construo social dos
discursos sobre o acidente de trabalho,
defendida em 1997 no Departamento de Psicologia Social e do
Trabalho do Instituto de Psicologia
da Universidade de So Paulo, So
Paulo-SP.

Doutor em Psicologia Social.

Psiclogo do Centro de Psicologia
Aplicada ao Trabalho do Instituto
de Psicologia da Universidade de
So Paulo. Docente da Faculdade
de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Coeditor dos Cadernos de Psicologia
Social do Trabalho, So Paulo-SP.

Apoio financeiro da Fapesp: processos 95/1718-2 e 1996/2062-6

(bolsa de mestrado)

Resumo
Acidentes de trabalho (ATs) so conseqncias das formas pelas quais as sociedades produzem suas condies de existncia e constituem-se como objetos
sociais a partir de construes terico-prticas. Tem-se constatado a existncia
de concepes calcadas em fatores pessoais ou psicolgicos que responsabilizam os trabalhadores pelos ATs. Investigou-se a presena dessas concepes
nas prticas discursivas de trabalhadores, procurando identificar os repertrios interpretativos e seus aspectos retricos e argumentativos via anlise de
discurso. Realizou-se estudo de caso de empresa metalrgica com base em
observaes, conversas informais, levantamento de documentos e entrevistas
confrontativas com 20 operrios. Constatou-se a presena marcante, nos modos de compreenso dos ATs, da Teoria dos Domins e a predominncia das
explicaes pelos atos inseguros, sustentadas pela naturalizao dos riscos e
por prticas institucionalizadas de difuso. No entanto, a construo discursiva dos ATs acontece de maneira dilemtica, existindo contradies entre os
diferentes repertrios interpretativos e a presena de eventos desnaturalizadores que produzem rupturas semnticas e manifestaes de resistncia. Assim,
a pesquisa revelou aspectos polissmicos e retricos das prticas discursivas
que atribuem significados aos ATs.
Palavras-chaves: anlise de acidentes, ato inseguro, culpabilizao, discurso,
psicologia social.

Abstract
Work accidents (WA) are outcomes of the ways societies produce the conditions
for their existence and become social objects by means of theoretical-practical
constructions. Conceptions based on personal or psychological factors have been
presented to blame workers for WA. We have investigated these conceptions in the
workers discursive practices in an attempt to identify interpretative repertoires
and their rhetoric and argumentative features. We conducted a case study at
a metallurgic company. It was based on observations, informal conversations,
evaluations of document, and interviews involving twenty workers. A pervasive
presence of the Heinrichs Dominoes Theory was observed in the patterns of
understanding WA, and the predominance of explanations for unsafe acts
supported by naturalization of risks and by institutionalized transmission practices.
Nevertheless, the discursive construction of the WA occurs in a dilemmatic way.
We found contradictions among the different interpretative repertoires, as well as
the presence of denaturalizing events; both of them produce semantic ruptures
and manifestations of resistance. Thus, this research revealed polyssemic and
rhetoric features of the discursive practices that attribute meanings to WA.
Keywords: accident analysis, unsafe act, blaming, discourse, social psychology.

Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 19-27, 2007

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Introduo
O imprio heinrichiano
Apesar dos avanos no campo da anlise acidentolgica (ALMEIDA, 2006; BINDER, ALMEIDA & MONTEAU, 1995; OSRIO, MACHADO & MINAYO-GOMEZ,
2005), as concepes que responsabilizam
os prprios trabalhadores pelos acidentes
de que so vtimas mantm-se com vigor
no dia-a-dia das fbricas (OLIVEIRA, 1997;
SANTOS, 1991). Como veremos adiante, o
binmio atos inseguros-condies inseguras mantm seu poder de seduo.
Ato inseguro e condio insegura so os
conceitos centrais da teoria dos domins
elaborada na dcada de 1930. Para Heinrich (1959), o acidente seria causado por
uma cadeia linear de fatores, como uma seqncia de domins justapostos, que culminaria na leso. A primeira pea do domin seria os fatores sociais e ambientais
prvios responsveis pela formao do
carter dos operrios. A segunda pea, os
comportamentos inadequados dos trabalhadores, frutos de caractersticas herdadas
ou adquiridas. Esses comportamentos inadequados poderiam vir a constituir-se em
atos inseguros, isto , em comportamentos
de risco que, juntamente com a presena
de condies inseguras (atos e condies
inseguros so a terceira pea do domin),
levariam ocorrncia do acidente e, por
fim, leso (respectivamente a quarta e a
quinta peas da seqncia de domins).
Santos (1991) aponta como o Estado
brasileiro acabou por difundir as idias
heinrichianas ao longo das dcadas de
1970 e 1980, durante o chamado milagre
econmico. O perodo foi marcado pela
intensa formao de tcnicos nas reas
de higiene e segurana e a concepo dicotmica sobre atos inseguros e condies
inseguras foi alada condio de discurso oficial, fazendo parte daquilo que era
ensinado aos profissionais responsveis
pelas aes de preveno de acidentes nas
empresas do pas. Tudo isso contribuiu, segundo a autora, para o forte enraizamento
dessas idias no imaginrio social brasileiro sobre os acidentes.
As idias psicologizantes desse perodo presentes nas preocupaes com fatores humanos, seleo e treinamento, por
exemplo, e que marcaram fortemente a formao dos profissionais da rea so bem
ilustradas pelo discurso de um engenheiro
durante o XV Congresso Nacional de Pre-

20

veno de Acidentes do Trabalho, ocorrido

no ano de 1976:
As razes do problema residem na formao imperfeita dos homens. Os acidentes
no acontecem, so causados. Por falta de
comunicao, por falta de superviso, por
planejamento defeituoso, por erros humanos, tais como agresso, distrao, fadiga,
indisciplina, arrogncia ou avareza. Os
planejadores tm feito e esto fazendo
tudo que podem para eliminar as causas
fsicas e ambientais. J sabemos como eliminar os riscos, ao preparar os planos das
fbricas, mquinas e processos, ao organizar os locais de trabalho e ao estruturar
os mtodos de trabalho. Podemos recorrer
ergonomia, para que a segurana acompanhe as mquinas e fbricas, ainda no
estgio de plantas e projetos. Mas, devido
ao fator humano, os acidentes continuam
a acontecer. (LIMA, 1976, p. 67)

Hoje, embora seja patente o descrdito

cientfico dessas concepes, ainda notvel sua difuso no senso comum de empresrios, profissionais da rea e trabalhadores.
A principal conseqncia desse modo
de compreender o fenmeno a culpabilizao dos prprios trabalhadores pelos
acidentes de que so vtimas (BINDER et
al., 1994; COHN et al., 1985; HIRANO, REDKO & FERRAZ, 1990), o que pouco contribui para sua efetiva preveno. Szasz
(1984) e Bertolli-Filho (1993), por exemplo,
discutem a culpabilizao dos acidentados
e apontam o carter ideolgico do conceito
de propenso a acidentes.
Os discursos sobre o acidente
O acidente de trabalho produto da
ao humana sobre o mundo, isto , ele
ocorre a partir de relaes sociais e condies materiais determinadas (DWYER,
1989). Por outro lado, o fenmeno do acidente de trabalho tambm uma construo discursiva, na medida em que objeto
de interpretao e precisa ser explicado.
Grimberg (1988) sintetiza da seguinte
maneira essa dupla produo de um fenmeno relacionado sade ao distinguir
analiticamente duas dimenses:
as condies estruturais de produo dos
processos de sade-doena e as condies
de representao e ao social e institucional dos mesmos. Isso propor que a
sade e a doena no s so [1] emergentes estruturais das condies de trabalho e
de vida de uma formao social, mas tambm que [2] constituem, ao mesmo tempo,

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uma construo terico-prtica social e

historicamente produzida, resultante de
diferentes prticas sociais (de hegemonia,
subordinao e questionamento). Considerada nessa dimenso, a sade-doena
aparece como um processo de construo
social no qual se vo constituindo modos
de representao, assim como respostas
sociais e institucionais. Isso supe ento,
primeiro, reconhecer que o mesmo processo implica, tanto a configurao das
categorias conceituais e os recursos prticos da teoria e da prtica mdica, como
dos modos de percepo-representao e
as prticas dos distintos setores de uma
sociedade. Segundo, definir o carter das
relaes sociais nas quais essa construo
sustenta-se. (p. 34, itlico meu)

Objetivo
O objetivo da presente pesquisa foi justamente compreender como so construdas, no cotidiano de uma fbrica, as formas

de compreender os acidentes de trabalho,

considerando suas implicaes para as
prticas de preveno e de reivindicao.
Mtodo
A pesquisa consistiu-se em um estudo
de caso (YIN, 2001) no qual foram investigados os contextos institucional e discursivo de uma empresa atravs de anlise de
documentos, observaes, conversas informais, registros em dirio de campo, alm de
vinte entrevistas semi-estruturadas de carter confrontativo3, gravadas e transcritas.
A anlise dos dados tomou como base
as consideraes de Spink (2004), sobre a
produo de sentidos, e a psicologia retrica de Michael Billig (BILLIG, 1987 e 1991;
BILLIG et al., 1988). Guiou a anlise a busca pelos argumentos e contra-argumentos
que sustentam os modos de interpretao
dos acidentes de trabalho.

O momento confrontativo da entrevista (POTTER & MULKAY, 1985)

consiste basicamente no debate
com o depoente a respeito de suas
prprias idias aps elas terem
sido detalhadamente expostas.
Ele tem como objetivo explicitar
argumentos e contra-argumentos
na defesa de opinies.
3

Resultados e discusso
Contexto institucional do estudo
A empresa-caso uma metalrgica de
grande porte da Grande So Paulo pertencente ao ramo de autopeas. Contava na
poca da pesquisa com cerca de mil e quinhentos funcionrios. Os setores da produo incluam: forja, usinagem, retfica
e montagem. A rea de produo passava
naquele momento por um processo de renovao de suas instalaes e por uma gradual reduo de seus postos de trabalho.
Os riscos para acidentes eram de diversas ordens, comeando pela manipulao de peas pesadas, que ocasionavam
prensamentos das mos ou queimaduras,
no caso das peas fundidas ou recm-soldadas. O transporte e o armazenamento
de materiais tambm apresentavam riscos semelhantes. As mquinas ofereciam
os riscos mais graves, principalmente nas
aes de ajuste, limpeza, manuteno, alimentao ou operao, durante as quais o
contato com o equipamento ou com peas
em movimento, cantos vivos, rebarbas ou
cavacos podiam ocasionar ferimentos.
A empresa-caso desenvolve vrias prticas de gesto de riscos e de preveno
de acidentes que englobam aes voltadas
para a deteco e a eliminao de riscos
no ambiente de trabalho. Deve-se notar,
no entanto, que essas aes so limitadas
pela naturalizao dos riscos, assunto

que discutiremos adiante, e por restries

de ordem econmica.
Encontramos tambm uma ampla difuso do uso de equipamentos de proteo
individual (EPIs) por parte dos trabalhadores e de prticas voltadas para a sua
educao e conscientizao, o que inclui
no s a tentativa de criao do hbito de
utilizao dos EPIs, mas tambm outras
intervenes sobre o comportamento dos
trabalhadores em relao aos acidentes
orientadas para a eliminao do que se
compreende como atos inseguros.
A atuao da CIPA4 da empresa-caso,
por sua vez, vista pelo sindicato dos metalrgicos da regio como modelo. considerada ativa e combativa. Suas aes
voltam-se para as correes ambientais,
mas tambm para a ao disciplinar, isto
, para a mudana de comportamento dos
trabalhadores.

4
Comisso Interna de Preveno
de Acidentes.

Quanto anlise propriamente dita

dos acidentes, ela orientada pelo modelo
heinrichiano, o que se evidencia, por exemplo, pela ficha de registro dos acidentes de
trabalho. Essa ficha, alm do campo destinado descrio do acidente, inclui ainda
trs outros campos: condies inseguras
presentes, atos inseguros cometidos e
um campo complementar onde o prprio
acidentado declara a razo pela qual teria
praticado um ato inseguro.

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Todos os nomes de trabalhadores utilizados neste artigo so

fictcios.

A anlise quantitativa das fichas de registro dos acidentes realizada pela prpria
equipe de segurana sugeriu haver predomnio dos atos inseguros como supostas
causas dos acidentes ocorridos, conforme
a distribuio a seguir (os dados referemse s 250 fichas de registro dos acidentes
ocorridos ao longo do ano anterior ao da
realizao da pesquisa): atos e condies
simultaneamente (39,2%), exclusivamente atos inseguros (32,4%), exclusivamente
condies inseguras (2,8%), No classificados (25,6%).
Pode-se apreender dessa breve apresentao que as concepes sobre os acidentes de trabalho predominantes na empresa
na poca da pesquisa eram as do modelo
heinrichiano. Esse modelo orienta as prticas referidas acima e faz com que se identifiquem as causas dos acidentes de forma
dicotmica. Embora tenham sido encontradas diferenas, tcnicos e gestores compartilham desse modelo.
Explicando os acidentes no cotidiano
Os acidentes so tema de muitas das
conversas travadas dentro da fbrica e ensejam discusses acaloradas entre os trabalhadores. Ao se falar sobre as causas dos
acidentes de trabalho, vrios debates so
trazidos baila.
Primeiro, aparecem dilemas gerais da
definio e da natureza dos acidentes. Por
exemplo, a definio do que acidente e
do que no . Incidentes com ferimentos
leves seriam acidentes? Tambm se discute
o acidente de trabalho em sua relao direta ou indireta com a atividade de trabalho:
um acidente ocorrido no cho de fbrica,
mas causado por um evento no relacionado ao trabalho (infarto, assalto), seria um
acidente de trabalho?

Essas explicaes seguem basicamente

o seguinte modelo: o ato inseguro, como
uma das explicaes correntes para o acidente, sempre um evento inesperado da
parte do indivduo e que antecede imediatamente o evento. Por sua vez, outro tipo
de causa dos acidentes nesse arcabouo de
explicaes do senso-comum, as condies
inseguras so eventos inesperados das mquinas (ou de outros elementos do ambiente de trabalho). Eventos inesperados de um
ou outro elemento de um binmio slido,
quase inescapvel, que definiriam a ao
decisiva para a ocorrncia do acidente.
Reconhecemos nos discursos a existncia de dois repertrios interpretativos que
sustentam cada uma dessas possibilidades
explicativas. Isto , ao se decidir entre um
ou outro tipo de explicao, decide-se tambm por um conjunto de interpretaes
tcitas que as sustentam. O dilema vivido
pelos que se envolvem nas conversas sobre
os acidentes decidir, ento, se os acidentes foram causados pelos atos inseguros ou
pelas condies inseguras.

Quanto explicao das causas propriamente ditas, temos mais uma vez a reedio da teoria dos domins de Heinrich.

Embora haja a predominncia do repertrio dos atos inseguros, falar e dialogar

sobre os acidentes envolve um debate entre duas posies opostas, de modo que a
construo das explicaes ocorre em um
contexto argumentativo. Nesse contexto, a
dicotomia heinrichiana uma espcie de
lugar-comum (BILLIG, 1991) a partir do
qual so construdos os argumentos para
defender qualquer uma das duas posies
em confronto. Utilizam-se, a todo instante,
argumentos e contra-argumentos: na defesa de uma posio, formulam-se argumentos contra a posio contrria, o que revela
o constante debate e os modos de convencimento em um contexto discursivo argumentativo e dialgico.

Assim como nas fichas de acidentes

apresentadas anteriormente, a explicao
pelos atos inseguros hegemnica:

Neste trecho de entrevista, por exemplo, o depoente descarta a existncia de

condies inseguras para, em seguida, afir-

Um outro dilema presente nos discursos refere-se ao determinismo causal: entram em disputa opinies que sustentam a
imprevisibilidade dos acidentes e aquelas
que supem a possibilidade de identificao antecipada de suas causas. Um outro
ainda diz respeito intencionalidade ou
involuntariedade do acontecimento, o
que remete s categorias jurdicas de dolo
e culpa.

22

Olha, rapaz, o acidente, pra mim, o que

eu falei pra voc: falha humana mesmo.
Porque toda relao, relatrio que faz
do acidente, em qualquer firma, voc
vai, constatado falha humana. [E voc
acha que isso mesmo?] isso mesmo,
no tem outra... [No tem outra causa?]
...no tem outra causa no. [...] Todos os
acidentes... voc pode por na cabea que
a mquina no falha [Mas, s vezes, no
falha?] No [s vezes no quebra alguma
coisa?] No, ela pode quebrar, mas, voc,
veja bem, a maioria, 99% falha humana. O acidente falha humana. (Paulo5,
operador de mquinas)

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mar os atos inseguros como causa para os

acidentes da empresa-caso:
A [nome da empresa] tem condies porque ela tem um almoxarifado, tem a porca
l, tem o parafuso, cabe a ns operador,
preparador ir l requisitar. Se ela no tivesse aquilo no almoxarifado, ento, tudo
bem, ela no t dando condies, mas tem
l! Ento a maioria dos acidente acontece
por uma imprudncia nossa [...] mas eu
acho que se todos ns trabalhar com cuidado, ateno e determinao, o acidente
elimina bastante, que a maioria dos acidentes so descuido nosso mesmo. (Heleno, operador de mquinas)

H, no entanto, diferentes formas de

construo discursiva dos acidentes a partir dessas duas posies, o que imprime s
diversas explicaes construdas caractersticas polissmicas. Observam-se, como
veremos a seguir, variaes, confrontos e
rupturas desses repertrios.
Em alguns casos, a explicao feita a
partir de uma posio, embora apaream,
em segundo plano, referncias outra.
Neste dilogo, por exemplo, embora o trabalhador aponte a existncia de condies
inseguras (falta de equipamento e de informao), ao final sua concluso que se
acidentou por ter se distrado:
Eu acho que... um pouco de descuido
do operador, e no caso tambm no tinha
nada pra mostrar, no caso l da empilhadeira, se tivesse uma luva apropriada l
pra... [com uma placa dizendo] isso aqui
pra trocar oxignio da empilhadeira,
ento, na prpria empilhadeira. Mas no
tinha nada, n? Eu j tinha trocado outras vez e nunca tinha sofrido isso... e
esse dia aconteceu. Se tivesse l uma luva
apropriada pra fazer esse tipo de servio, talvez isso no aconteceria [Mas, por
exemplo, esse acidente em que voc se
queimou, voc achou que foi distrao
sua ou foi a falta dessa luva que causou o
acidente?] Foi distrao minha [Distrao
sua?] Distrao minha. (Ubiratan, instalador de manuteno)

No caso abaixo, o uso de um repertrio revela-se como justificativa da posio

defendida pelo outro repertrio. Embora as
condies inseguras compaream ao seu
discurso, o entrevistado atribui a causa dos
acidentes atitude dos trabalhadores em
relao a essas condies:
Na minha, no meu modo de pensar o acidente s pode acontecer por isso, no tem
outra maneira de ocorrer acidente. Ou
por um problema psicolgico seu, o que
voc t pensando, voc t operando uma
mquina sem realmente t concentrado

naquilo que voc t fazendo, pensando

numa outra coisa, ou, ento, uma condio insegura que voc, que, apesar de
voc, muitas vezes, voc t consciente
que tem uma condio insegura naquele
determinado equipamento, e voc insiste
ou, s vezes, desconhece, n? No procura
ajuda de algum pra solucionar. (Caetano,
operador de mquinas)

Do mesmo modo, as aes dos trabalhadores podem ser encaradas como produtoras de condies inseguras:
O cara t trabalhando num lugar, no organiza nada, tropea, bate a cabea numa
bica de uma mquina, alguma coisa, ou
passa a mo em alguma coisa que corta
a mo dele l. A limpeza, a organizao,
tudo isso a condio insegura. S que
uma condio insegura da prpria pessoa
que trabalha l. (Geraldo, montador)

Essa relao entre os trabalhadores e o

reconhecimento das condies de trabalho como inseguras atravessada por um
srio dilema vivido cotidianamente pelos
trabalhadores da fbrica. Por um lado,
muitos entrevistados falam da obrigao
que todos os trabalhadores tm de verificar as condies de trabalho e de no aceitar condies inseguras. Por outro, revelam o medo de recusarem-se a trabalhar,
de ficarem marcados pelas chefias e de
serem alvos de retaliaes.
Mecanismos institucionais de circulao
de concepes sobre os acidentes
Se as concepes heinrichianas sobre
os acidentes de trabalho circulam intensamente pelos espaos informais, como
nas conversas cotidianas, elas tambm so
objeto de mecanismos institucionais, que
ativamente buscam interferir naquilo que
se pensa sobre o fenmeno. Esses mecanismos so os mais variados: campanhas, cartazes, cartilhas, palestras, filmes, organizao de SIPATs6, peas de teatro, reunies
de segurana etc.
A cartilha A vida frgil, evite acidentes
manual geral de segurana, distribuda
aos trabalhadores pela equipe de segurana, oferece uma pequena amostra do discurso que veiculado por essas prticas e
materiais didticos:

Semana Interna de Preveno de

Acidentes de Trabalho.
6

...a preveno de acidentes no depende somente de boas condies materiais,

mas, principalmente, do elemento humano, ou seja, voc [...] Grande parcela de
responsabilidade na preveno de acidentes cabe ao empregado no ao dirigente
pois, devido natureza de seu trabalho,
quem corre maior risco de acidentes, por

Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, 32 (115): 19-27, 2007

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estar fazendo trabalhos que exigem movimentos fsicos, estar em contato direto
com mquinas, equipamentos etc. [...]
Para o seu benefcio no seja igual a um
destes: distrado, imprudente, gozador,
curioso, sabido, ingnuo, exibicionista,
displicente, teimoso.

Sobre a predominncia das explicaes

calcadas nos atos inseguros e sua relao
com as referidas prticas e materiais didticos, um trabalhador afirmou:
Eu acho que tipo, matria de conscientizao, sabe? Se voc, igual palestra
deles... tipo a palestra deles, a matria
sobre isso [Sobre o qu?] Sobre ato inseguro... Sabe, eles s falam isso. Ento,
uma pessoa que, tipo, trabalha aqui ou
sempre fica vendo isso, fica bitolado, porque a pessoa no v o outro lado, sabe?
[...] Ento, o que voc v que a firma,
ela sempre que fala que o operrio que
faz ato inseguro... e, eu acho, uma coisa
que a pessoa fica bitolada: ato inseguro,
ato inseguro, ato inseguro... [...] mas
tambm tem muita gente que vai s pra ficar mais descansado, n, nessas reunies
a. Porque so uns vdeo muito ultrapassado, no so as coisas de hoje em dia. P!
Tem mquina a, se voc no pisar, no
fecha, no trava, no liga, no vai fazer a
operao. Ou seja, tem quatro sistema de
proteo do operrio e aqui, voc v, no
tem muitas. Se escapa, tipo, uma tampa
aqui... Tu morre, cara! Ento, isso, eu
acho que o pessoal, em matria de ato inseguro, por causa dessa palestras, essas
coisas visando sempre culpar o operador.
(Marcelo, operador de mquinas)

O que h de mais marcante nessas prticas a construo do consenso em torno

dos lugares-comuns da explicao dicotmica dos acidentes. Isso implica na difuso
da dicotomia heinrichiana, da concepo
de atos inseguros e da naturalizao dos
riscos (que discutiremos a seguir). Implica tambm na reunio de elementos que
colaboram no sem dificuldades e resistncias para a construo da conscincia
culposa dos trabalhadores.
Naturalizao dos riscos
Os argumentos que sustentam o repertrio interpretativo dos atos inseguros
como explicao para os acidentes recebem respaldo de um processo que denominamos como naturalizao dos riscos.
Do modo como aparecem nos discursos,
os riscos ambientais so compreendidos como parte do processo de trabalho,
como naturais e inevitveis. Segundo
Oliveira (1997):

24

A naturalizao dos riscos significa a inexistncia de um horizonte prximo de

possibilidades de mudanas das condies de trabalho e expressa-se na linguagem atravs da nomeao dos riscos como
inevitveis ou inerentes ao trabalho. A
conseqncia mais visvel da naturalizao a limitao das possibilidades de
preveno, pois, no podendo o microambiente da fbrica ser outro, no restaria
outra alternativa, a no ser intervir sobre
a nica dimenso do trabalho aparentemente passvel de modificao: os prprios trabalhadores, atravs de seleo ou
treinamento. (p. 81, itlicos do autor)

Trata-se de um processo que anterior

ao debate entre atos inseguros ou condies inseguras e que retira do horizonte
discursivo estas ltimas.
O que ocorre na empresa estudada a
restrio da definio de risco aos defeitos e eventos inesperados, isto , aos acontecimentos que escapam ao rotineiro. Notase em alguns casos o reconhecimento dos
riscos em um primeiro momento para, logo
em seguida, serem definidos como inevitveis. Ou, ainda, observam-se situaes
em que h o reconhecimento da existncia
de riscos, mas eles so definidos como estando sob controle. Nas palavras de Arlindo, um operador de mquinas:
... agora, no caso do forno, voc coloca uma pea do outro lote, a tem que
ter ateno porque num tem como voc
colocar um dispositivo pra evitar aquilo, como que voc vai colocar? [Como
assim? Explica melhor...] Porque, voc...
naquilo que eu falo que falta de ateno, voc pega uma pea pra colocar em
cima da outra, voc deixa os dedo debaixo e prensa os dedo. No tem como voc
colocar... como se diz... um dispositivo
ali pra evitar aquilo ali... [Pra evitar...] A
que eu acho que ateno.

Algo semelhante tambm foi dito por

um engenheiro de segurana em uma conversa informal:
Porque, assim, o risco existe, disso eu
no tenho dvida. Agora, tem risco que
no tem jeito, sabe, que inerente atividade... [...] ento a pessoa tem que ter
conscincia [...] Ento, eu no colocaria
l dentro um cara sem experincia nenhuma pra trabalhar.

Se os riscos so inevitveis, o que resta fazer a no ser mudar o comportamento

das pessoas? A questo : em que medida
os riscos so realmente inevitveis? Exploremos um pouco as fissuras dessa realidade naturalizada.

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Rupturas e formas de resistncia

Se existem mecanismos de construo
de consenso na empresa estudada, encontramos tambm rupturas de sentidos possibilitadas pela composio dilemtica das
explicaes. Essas rupturas desafiam os lugares-comuns, isto , apontam para possibilidades de compreenso do acidente que
escapam da dicotomia heinrichiana e da
naturalizao dos riscos.
Um primeiro tipo de ruptura discursiva
a oposio frontal. Alguns poucos entrevistados manifestaram-se de forma direta e
contrria s idias culpabilizantes:
Eu falei ato inseguro porque muitas vezes
no , e os tcnicos s coloca ato inseguro [Ah, Entendi! T!] Eu no sei se uma
matria de ludibriar algum, algum relatrio que vai pro Estados Unidos... [...] ou
alguma coisa, porque no possvel, tudo,
tudo, tudo ato inseguro! O cara cai de l,
ato inseguro... [T, entendi] C t entendendo? [Certo] Eu questionei muito esse
negcio de ato inseguro, nunca assinei
nada. Porque, cipeiro tem que assinar tambm. (Marcelo, operador de mquinas)

Ou com algumas nuances:

[Mas com relao a esse, esse acidente
por que, por que voc acha que aconteceu
esse acidente com voc? O que que causou esse acidente?] Ah, na verdade acho
que, pode ser um descuido meu, pode ser
uma falha tambm d, d... desse gancho,
n, inclusive eu cobrei depois do pessoal
que ele era muito curto. Na verdade, ele
joga sempre a culpa no operador, mas nem
sempre , porque... [Quem joga a culpa no
operador?] A seria, no caso, o encarregado. (Caetano, operador de mquinas)

Do mesmo modo, tambm observamos

questionamentos nas fichas de acidentes
no campo destinado s justificativas dos
trabalhadores por seus supostos atos inseguros. Indignados, vrios trabalhadores escreveram discordando da responsabilidade
que lhes fora imputada ou apontando condies inseguras que seriam as verdadeiras
causas, em sua opinio, dos acidentes.
Rupturas mais sutis ou resistncias
silenciosas aparecem tambm no prprio
processo de construo das explicaes.
Por exemplo, como visto acima, quando
alguns trabalhadores afirmam ser um ato
inseguro aceitar trabalhar quando h condies inseguras presentes e cobram pela
obrigao de recusar-se a trabalhar.
As idias hegemnicas na fbrica tambm so desafiadas pela introduo de discursos estranhos ao discurso hegemnico.

Primeiro, o discurso sindical que, pela sua

nfase na eliminao de riscos, faz contraponto sua naturalizao. Segundo, as
concepes sistmicas presentes no mtodo das rvores de causas. Embora apenas
circulando entre alguns membros da equipe de segurana, as idias que embasam o
mtodo das rvores de causas tm desafiado duramente as idias heinrichianas.
Deve-se notar, no entanto, que a introduo de novas formas de compreenso
dos acidentes limitada pelo prprio poder estruturante do modelo heinrichiano.
O que se observou na empresa-caso foi
uma espcie de sincretismo terico, isto
, idias sistmicas convivendo com a teoria dos domins, algo como construir a
rvore de causas para descobrir o que produziu o ato inseguro do trabalhador.7
Alm das rupturas de sentidos originrias dos dilemas da construo das prprias
explicaes e pela introduo de outros discursos, foram recolhidos diversos exemplos
de acontecimentos com efeito desnaturalizador, isto , acontecimentos que alteraram as
condies de produo dos discursos e que
apontam para a possibilidade de mudana
das condies de trabalho.

Oliveira (1997) chama esse fenmeno de modulao.

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Quer dizer, ele pra terminar o servio

logo, ele colocou tudo de uma vez na bandeja. Onde cabia vinte peas, ele colocou
trinta. Ele puxou... ele fala tambm que
essa bandeja tem que ter um limite pra ela
bater e parar, no tinha tambm, a colocaram agora. Agora, s vez algum bate,
mesmo que tiver cheia de excesso de peso,
ela bate e pra. Depois que aconteceu isso
colocaram, sempre depois que acontece
essas coisa eles colocam. Agora ela bate
ali e pra, num tem perigo. (Arlindo, operador de mquinas)

Um outro exemplo de acontecimento

com efeito desnaturalizador foi a introduo de talhas8 no setor de montagem. As
talhas diminuram muito os acidentes envolvendo prensamento de dedos e de mos
e mostrou aos trabalhadores que certos
riscos que pareciam fazer parte da natureza de sua atividade de trabalho poderiam
ser eliminados com a simples introduo
de melhorias tcnicas. Tanto que, reconhecendo as talhas como forma de preveno de acidentes, elas passam a ser
reivindicadas por setores nos quais ainda
no estavam presentes. Do mesmo modo,
muitos acidentes ocorridos foram capazes
de revelar riscos at ento naturalizados
e conduziram a aes de reivindicao de
melhores condies de trabalho e at mesmo recusa a trabalhar.

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Talhas so equipamentos que,
por meio de ganchos, cabos e
motores eltricos, permitem
suspender e transportar objetos
pesados.

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Concluses
A principal concluso a se tirar que a
teoria dos domins de Heinrich, difundida durante o milagre econmico por rgos oficiais e por outros meios, estrutura
o pensamento e as aes relacionados aos
acidentes de trabalho na fbrica estudada.
As explicaes baseadas nos atos inseguros
predominam em funo da naturalizao
dos riscos e de mecanismos institucionais
que as reafirmam cotidianamente.
As prticas discursivas sobre os acidentes acontecem em um contexto argumentativo, o que aponta caminhos para a
contestao das idias hegemnicas, tendo
em vista que no so monolticas e que
apresentam fissuras. As rupturas de sentidos, as aes de resistncia e os acontecimentos desnaturalizadores apresentados
so exemplos disso.
Esse, portanto, deve ser o ponto de partida para o planejamento de aes transformadoras do quadro atual. Essas aes
deveriam: a) difundir modelos que se oponham perspectiva heinrichiana; b) questionar duramente o conceito de ato inseguro; c) minar a naturalizao dos riscos

atravs da historicizao das condies de

trabalho, da divulgao de exemplos de
intervenes e da elaborao de propostas
consistentes de mudanas.
Essas aes devem levar em considerao as modulaes produzidas pelo contexto institucional sobre as novas concepes que so introduzidas, explorando as
contradies das concepes hegemnicas
e elaborando argumentos e contra-argumentos a serem amplamente difundidos.
A difuso desse contra-discurso depende
da ao conjunta de trabalhadores, sindicalistas e tcnicos na formao de agentes
multiplicadores atuando nas bases.
Alm disso, considerando-se os aspectos argumentativos dos discursos, a anlise
de acidentes deveria criar condies para
que as falas dos trabalhadores fossem contextualizadas, de modo que as nuances pudessem ser percebidas.
Finalmente, simplista dizer que os
trabalhadores aderiram s concepes culpabilizantes, pois as nuances de suas narrativas revelam as fissuras desse discurso e
os caminhos para sabot-lo.

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