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ORIGINALES

Bulimia multiimpulsiva y bulimia nerviosa


asociada a patologa lmite: algunas pruebas
acerca de su identidad clnica*
F.J. Vaza, E.M. Peasb y J.A. Guisadoc
aFacultad

de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. Unidad de Trastornos Alimentarios de Badajoz. Consejera de Sanidad
y Consumo de la Junta de Extremadura. bFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. cHospital Psiquitrico de Mrida.
Diputacin Provincial de Badajoz.

OBJETIVOS: El presente estudio estuvo destinado a


explorar los lmites clnicos de la denominada
bulimia multiimpulsiva, trmino propuesto por
Lacey y Evans en 1986 para hacer referencia a
aquellas formas de bulimia nerviosa en las que se
poda observar una alta prevalencia de conductas
disruptivas e impulsivas, ya que aunque la utilidad
clnica del trmino ha sido confirmada en parte por
los resultados procedentes de algunos estudios, otros
han puesto de manifiesto que los lmites entre
multiimpulsividad y personalidad borderline no son
ntidos.
PACIENTES Y MTODO: Tras aplicar los criterios
propuestos por Lacey para la bulimia multiimpulsiva
sobre un grupo de 70 pacientes con bulimia nerviosa
DSM-IV, se observ que 12 de ellos reunan dichos
criterios (el 17,1% de la muestra). Estos pacientes
fueron comparados con los 58 pacientes bulmicos no
multiimpulsivos.
RESULTADOS: Ambos grupos fueron muy similares
y las diferencias no apoyaron la identidad clnica de
la bulimia nerviosa multiimpulsiva, diagnstico que
se asoci estrechamente a la existencia de rasgos
clnicos de tipo lmite y a un peor pronstico a corto
plazo.
CONCLUSIONES: Teniendo en cuenta la mala
evolucin de los pacientes multiimpulsivos, la
deteccin de rasgos multiimpulsivos podra tener
relevancia en relacin con el pronstico.
Palabras clave:
Bulimia nerviosa. Bulimia multiimpulsiva. Impulsividad. Patologa
lmite. Patologa borderline.

Multiimpulsive bulimia and bulimia nervosa


associated with terminal disease: some
proofs about their clinical identity
OBJECTIVES: Our study was aimed at exploring the
clinical limits of the so-called multiimpulsive
bulimia, a term proposed by Lacey and Evans in
1986 in order to refer to those forms of bulimia
nervosa in which a high prevalence of disruptive and
impulsive behaviours were observed. Although the
clinical utility of the term has been partially
supported by the results from several studies, other
studies have shown that the limits between
multiimpulsivity and borderline personality disorder
are unclear.
PATIENTS AND METHOD: After the application of the
Laceys diagnostic criteria for multiimpulsive
bulimia nervosa to a group of 70 DSM-IV bulimia
nervosa patients, we found that 12 patients (17.1% of
the sample) fullfiled these criteria. These patients
were compared with the remaining 58 nonmultiimpulsive patients.
RESULTS: Both groups of patients were very
similar, and the differences between groups did not
support the clinical identity of multiimpulsive
bulimia nervosa, which was strongly associated with
bordeline personality features and poor short-term
outcome.
CONCLUSIONS: Taking into account the poor
outcome of multiimpulsive patients, the detection of
multiimpulsive features can have some implications
for prognosis.
Key words:
Bulimia nervosa. Multiimpulsive bulimia. Terminal disease. Bordeline
disorders.

*Investigacin

subvencionada con cargo al proyecto 99/0993


(Ministerio de Sanidad y Consumo. Fondo de Investigacin Sanitaria).
Correspondencia: Dr. F.J. Vaz Leal.
rea de Psiquiatra. Facultad de Medicina.
Avda. de Elvas, s/n. 06071 Badajoz.
Correo electrnico: fjvaz@unex.es

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F.J. VAZ ET AL. BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGA LMITE:
ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA

INTRODUCCIN
El trmino bulimia multiimpulsiva fue propuesto por
Lacey y Evans1 en 1986 para hacer referencia a una forma especfica de bulimia nerviosa caracterizada por la
existencia de una alta prevalencia de comportamientos
impulsivos no relacionados con la alimentacin, como
abuso de drogas y/o alcohol, tentativas de suicidio, autolesiones, desinhibicin sexual y cleptomana. Posteriormente, Lacey2 ha propuesto un conjunto de criterios
diagnsticos para este trastorno, de modo que para poder aplicar el mismo deberan estar presentes al menos
tres de las siguientes conductas: a) beber al menos 36
unidades de alcohol a la semana; b) tomar herona, LSD
o anfetaminas, o bien obtener psicofrmacos de manera
ilegal al menos en tres ocasiones durante el ltimo ao;
c) robar al menos en 10 ocasiones durante el ltimo ao;
d) al menos una sobredosis durante el ltimo ao; y/o e)
autoprovocarse cortes o quemaduras de forma regular.
Lacey2,3 ha justificado su propuesta de aislar las formas multiimpulsivas de bulimia en funcin de la prevalencia de comportamientos impulsivos en la poblacin
de pacientes con bulimia nerviosa, que incluyen, de
acuerdo con este autor, el uso de alcohol en uno de cada
cuatro pacientes, el uso de drogas en aproximadamente
un tercio de los pacientes, los robos en un 20% y la autoprovocacin de lesiones en uno de cada 10 sujetos. De
acuerdo con este autor, los pacientes multiimpulsivos
tardan ms tiempo en buscar ayuda, presentan un peor
nivel de ajuste social y a menudo carecen de empleo,
tienen mayores probabilidades de estar solteros o de carecer de una relacin estable, tienen mayores probabilidades de estar unidos emocionalmente a alguien que
abusa del alcohol, proceden a menudo de familias con
padre alcohlico y refieren con frecuencia antecedentes
de abusos sexuales. En funcin de todo ello, propone establecer una clara diferenciacin entre aquellos sujetos
que presentan trastornos monoimpulsivos (bulimia,
abuso de alcohol, adiccin a drogas, etc.) y los que presentan un trastorno de personalidad multiimpulsiva,
en los que sera observable la coexistencia de varios de
estos comportamientos.
Con posterioridad a la acuacin del trmino, otros
autores han propuesto criterios diagnsticos ms o menos coincidentes, que aparecen recogidos de forma resumida en la tabla 1.
La investigacin clnica ha aportado resultados contradictorios al estudiar a esta subpoblacin de bulmicos.
As, por ejemplo, para Sohlberg et al4 la existencia de
rasgos multiimpulsivos es un claro predictor de mal pronstico, mientras que para Fahy y Eisler5 los sntomas
bulmicos son ms frecuentes en el grupo multiimpulsivo al comienzo del tratamiento, pero no al ao de ini-

ciarlo, por lo que la multiimpulsividad no se asocia en


modo alguno a mal pronstico. Fichter et al6, por su parte, plantean que la multiimpulsividad se asocia a mayor
psicopatologa y a un peor funcionamiento social, por lo
que consideran que la bulimia multiimpulsiva debe considerarse una forma especfica de bulimia nerviosa, en
tanto que Wiederman y Pryor7 concluyen que, aunque
son necesarios ms estudios, de entrada la multiimpulsividad parece tener implicaciones en el pronstico.
En relacin con todo esto, parece obvio que la discusin debera pasar en estos momentos por determinar si
realmente existe una dimensin especfica que podamos
identificar como multiimpulsividad y si tal dimensin
es suficiente para justificar la existencia de un grupo clnico especfico (bulimia multiimpulsiva). Por ello, y en el
contexto general de un proyecto de investigacin encaminado a validar diferentes formas de subtipificacin de la
bulimia nerviosa, decidimos comparar dos poblaciones de
bulmicos (multiimpulsivos y no multiimpulsivos) con
vistas a explorar las diferencias entre ambos grupos.

PACIENTES Y MTODO
Muestra
La investigacin se bas en el estudio de 70 pacientes de sexo femenino que consultaron de forma consecutiva en un centro universitario especializado en el tratamiento de trastornos
de la alimentacin y fueron diagnosticadas de bulimia nerviosa con criterios DSM-IV. Todos los diagnsticos fueron realizados por la misma persona, utilizando como base una entrevista semiestructurada, la Entrevista para el Diagnstico de los
Trastornos Alimentarios (IDED)8, traducida al castellano, validada y adaptada a los criterios del DSM-IV.
La muestra seleccionada tena una edad media de 20,1 aos
(desviacin estndar [DE] 3,9; rango 14-33 aos). El ndice de
masa corporal medio era de 21,5 kg/m2 (DE 2,7; rango 18,8-37,6
kg/m2). La evolucin del trastorno en el grupo en estudio era variable, con un promedio de 4,4 aos (DE 3,5; rango 0-14 aos).
Utilizando los criterios propuestos por Lacey2, se dividi el
grupo inicial en dos subgrupos segn presentasen o no una
forma multiimpulsiva de bulimia nerviosa. De este modo, el
grupo multiimpulsivo qued constituido por 12 pacientes (el
17,1% de la muestra), y el grupo no multiimpulsivo por las 58
pacientes restantes.

Instrumentos de evaluacin
Adems de hacer posible el diagnstico, la IDED fue utilizada para obtener informacin acerca de la gravedad de diferentes manifestaciones clnicas propias de la bulimia nerviosa,
tales como atracones, vmitos, uso de laxantes y diurticos,
ejercicio fsico compulsivo y dietas estrictas. La psicopatologa asociada se evalu utilizando el inventario SCL-909. Los
sntomas alimentarios fueron valorados mediante el Test de

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001

TABLA 1. Diferentes criterios diagnsticos propuestos para la bulimia multiimpulsiva


Lacey y Evans1
(1986)

Sohlberg et al4
(1989)

Fahy y Eisler5
(1993)

Fichter et al6
(1994)

Wiederman y Pryor7
(1996)

Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Promiscuidad sexual
Robos

Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones

Abuso de txicos
Intentos de suicidio

Consumo de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones

Robos

Robos
Atracones

Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Promiscuidad sexual
Robos

Actitudes Alimentarias, versin de 40 tems (EAT-40)10 y el


Test de Investigacin de Bulimia de Edimburgo (BITE)11. La
personalidad se evalu utilizando la Entrevista Clnica Estructurada para Trastornos del Eje II del DSM-III-R (SCID-II)12 y
el Sixteen Personality Factors (16-PF)13. A travs de la historia
clnica de los pacientes se obtuvo informacin relativa al consumo presente y pasado de diversos txicos, incluyendo alcohol, cannabis, opiceos, cocana y similares, alucingenos, tabaco, ansiolticos y analgsicos. Tambin a travs de la historia
clnica se obtuvieron datos relativos a la conducta sexual, antecedentes de abusos sexuales en la infancia y/o la adolescencia,
prcticas autoerticas y contactos homo y heterosexuales.
Todos los pacientes fueron evaluados tras su llegada al centro, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Los datos relativos a la respuesta teraputica se obtuvieron a los 3 meses
de la primera evaluacin, considerando que la respuesta al tratamiento era negativa si seguan estando presentes en ese momento sntomas que hiciesen posible el diagnstico de bulimia
nerviosa con los criterios del DSM-IV.

Procedimientos estadsticos
En un primer momento los dos grupos de pacientes fueron
comparados utilizando la prueba de la t de Student para mues-

Robos

tras independientes. Posteriormente se realiz un anlisis de


regresin logstica (mtodo forward Wald), utilizando como
variable dependiente la pertenencia a cada uno de los dos grupos aislados y como variables independientes los tems procedentes de los instrumentos reseados en el apartado anterior
para los que se encontr en la prueba t un valor de p inferior a
0,20 (para una descripcin de las variables utilizadas en este
estudio, vase tabla 6).

RESULTADOS
En la tabla 2 se recogen los parmetros clnicos, procedentes bsicamente del EAT-40, el BITE y la SCL90, relativos a los dos grupos aislados.
Como se puede observar, ambos grupos de pacientes
presentaron patrones alimentarios muy similares, sin
que apareciesen diferencias significativas entre ambos.
En el apartado de la psicopatologa, tan slo para un
factor de la SCL-90, el factor depresin, se obtuvieron
valores significativamente superiores en el grupo de pacientes multiimpulsivas.
En la tabla 3 se presentan los datos relativos a la per-

TABLA 2. Psicopatologa y conducta alimentaria en los dos grupos aislados

Conducta alimentaria
Atracones
Vmitos
Dietas
Anorexgenos
Diurticos
Laxantes
Ejercicio
Puntuacin EAT-40
Puntuacin BITE
Psicopatologa
Depresin
Ansiedad
Somatizacin
Obsesivo-compulsivo
Sensitividad interpersonal
Hostilidad
Ansiedad fbica
Ansiedad paranoide
Psicoticismo
ndice de severidad global (GSI)

BN multiimpulsiva*

BN no multiimpulsiva*

Sig.

3,75 (1,29)
3,08 (1,73)
1,25 (1,29)
0,58 (1,73)
0,33 (1,15)
2,08 (2,31)
1,17 (1,34)
60,75 (21,38)
20,92 (5,88)

3,46 (0,85)
3,40 (1,66)
1,04 (1,03)
0,63 (1,40)
0,72 (1,62)
1,96 (2,10)
1,19 (1,43)
53,00 (16,71)
21,11 (5,59)

0,757
0,604
0,626
0,104
0,781
0,175
0,058
1,389
0,105

0,463
0,548
0,533
0,917
0,438
0,862
0,954
0,169
0,916

2,56 (0,51)
2,22 (0,66)
1,94 (0,62)
2,35 (0,70)
2,46 (0,62)
2,08 (0,93)
1,47 (0,92)
1,93 (0,48)
1,73 (0,47)
2,01 (0,55)

2,10 (0,53)
1,86 (0,78)
1,64 (0,80)
2,09 (0,86)
2,26 (0,80)
1,93 (0,87)
1,21 (0,84)
1,87 (0,86)
1,69 (0,76)
1,77 (0,60)

2,363
1,462
1,241
0,957
0,835
0,539
0,968
0,234
0,200
1,211

0,021
0,148
0,219
0,342
0,407
0,592
0,337
0,816
0,843
0,230

*Media (DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significacin.

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F.J. VAZ ET AL. BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGA LMITE:
ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA

TABLA 3. tems relacionados con la personalidad en los dos grupos aislados


BN multiimpulsiva*

BN no multiimpulsiva*

Sig.

Factores del 16-PF


Factor A
Factor B
Factor C
Factor E
Factor F
Factor G
Factor H
Factor I
Factor L
Factor M
Factor N
Factor O
Factor Q1
Factor Q2
Factor Q3
Factor Q4

6,09 (2,43)
4,91 (2,02)
4,73 (1,56)
6,00 (1,55)
5,91 (1,45
4,45 (1,75)
5,64 (2,16)
4,73 (1,49)
6,45 (2,30)
4,09 (2,07)
4,64 (1,80)
7,64 (2,29)
4,64 (2,01)
6,36 (1,50)
3,91 (1,87)
7,00 (1,67)

6,32 (2,01)
5,27 (2,02)
3,88 (2,31)
4,96 (1,96)
5,82 (2,22)
4,89 (1,72)
4,96 (2,68)
6,39 (2,10)
5,18 (1,99)
4,88 (2,14)
5,91 (1,71)
7,43 (1,92)
4,64 (2,00)
6,04 (2,04)
5,16 (1,79)
7,29 (1,83)

0,336
0,538
1,168
1,648
0,126
0,769
0,783
2,499
1,895
1,116
2,242
0,317
0,010
0,505
2,109
0,480

0,738
0,593
0,247
0,104
0,900
0,445
0,437
0,015
0,063
0,269
0,028
0,752
0,992
0,616
0,039
0,633

Factores de la SCID-II
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpico
Narcisista
Histrinico
Lmite
Antisocial
Dependiente
Evitativo
Obsesivo-compulsivo
Pasivo-agresivo

0,63 (0,27)
0,32 (0,13)
0,38 (0,24)
0,40 (0,20)
0,45 (0,18)
0,74 (0,16)
0,11 (0,10)
0,50 (0,25)
0,53 (0,20)
0,44 (0,20)
0,44 (0,19)

0,53 (0,26)
0,32 (0,17)
0,39 (0,22)
0,37 (0,17)
0,38 (0,24)
0,56 (0,21)
0,09 (0,13)
0,48 (0,26)
0,53 (0,30)
0,48 (0,21)
0,35 (0,21)

1,200
0,017
0,276
0,399
0,982
2,711
0,454
0,271
0,070
0,505
1,477

0,234
0,987
0,783
0,691
0,333
0,009
0,651
0,787
0,944
0,615
0,144

*Media

(DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significacin.

TABLA 4. tems relacionados con la conducta sexual en los dos grupos aislados
BN multiimpulsiva

BN no multiimpulsiva

Sig.

11,67 (2,64)
13,00 (6,24)
13,13 (2,80)
18,14 (1,46)

10,61 (2,60)
13,33 (3,43)
13,67 (3,60)
18,87 (2,75)

1,278
0,121
0,402
0,665

0,206
0,906
0,690
0,512

1 (8,3)
2 (16,7)
8 (66,7)
11 (91,7)
6 (50,0)
7 (58,3)
1 (8,3)

4 (7,0)
10 (14,5)
42 (73,7)
45 (78,9)
26 (45,6)
22 (38,6)
4 (7,0)

Cuatitativosa
Edad inicio prcticas sexuales (aos)
Edad abuso sexual (aos)
Edad inicio masturbacin (aos)
Edad primera experiencia sexual (aos)
Cualitativosb
Abusos sexuales infancia
Abusos sexuales adolescencia
Masturbacin
Contactos sexuales
Deseos sexuales
Coito
Relaciones homosexuales
aMedia

0,000c
0,000c
0,019c
0,382c
0,077
0,878c
0,000c

1,000
1,000
0,889
0,537
0,782
0,349
1,000

(DE); bn (%); ccon correccin de continuidad. BN: bulimia nerviosa; Sig.: significacin.

sonalidad de los sujetos estudiados, obtenidos a partir


del 16-PF de Cattell y de la SCID-II.
Los dos grupos presentaron algunos rasgos diferenciales que se pusieron de manifiesto al analizar los perfiles
procedentes del 16-PF de Cattell (con puntuaciones inferiores para las pacientes multiimpulsivas en los factores I, N y Q3). La SCID-II, por su parte, puso de manifiesto la existencia de un mayor nmero de rasgos lmite
de personalidad en las pacientes previamente identifica-

das como multiimpulsivas.


En la tabla 4 se ofrecen los datos referentes al comportamiento sexual en ambos grupos. Como se puede
observar, no se encontraron diferencias significativas
para ninguno de los tems analizados.
En la tabla 5, por su parte, se exponen los datos obtenidos en relacin con el consumo presente y/o pasado de diferentes txicos, sin que se detectaran diferencias significativas entre ambos grupos respecto a nin215

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001

TABLA 5. Consumo de txicos en los dos grupos aislados


BN multiimpulsiva*

Cafena
Tabaco
Alcohol
Cannabis
Analgsicos
Benzodiazepinas
Opiceos
Cocana y similares
Alucingenos
Inhalantes
*N

BN no multiimpulsiva*

Actual

Pasado

Actual

Pasado

9 (75,0)
9 (75,0)
7 (58,3)
1 (8,3)
5 (41,7)
3 (25,0)

1 (8,3)
1 (8,3)
3 (25,0)
3 (25,0)
4 (33,3)
4 (33,3)
1 (8,3)
2 (16,7)

44 (78,6)
31 (55,4)
20 (35,7)
1 (1,8)
18 (32,1)
11 (19,6)

1 (1,8)

7 (12,5)
10 (17,9)
11 (19,6)
6 (10,7)
13 (23,2)
5 (8,9)

2 (3,6)
2 (3,6)
1 (1,8)

Sig.

0,737
1,607
3,359
3,476
1,678
5,908
0,731
1,153
0,000
0,442

0,692
0,448
0,186
0,176
0,642
0,052
0,393
0,283
1,000
0,802

(%). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significacin.

TABLA 6. Resultados del anlisis de regresin mltiple

Rasgos lmite de personalidad

ET

6,394

2,756

2
Wald
5,382

IC del 95% para Exp(B)


gl

Sig.

Exp(B)

0,020

0,002

Inferior

Superior

0,000

0,371

Variables excluidas de la ecuacin


Puntuacin total EAT-40; depresin (SCL-90-R); ansiedad (SCL-90-R); factor E (16-PF); factor I (16-PF); factor L (16-PF);
factor N (16-PF); factor Q3 (16-PF); edad inicio actividades sexuales; consumo de alcohol (en algn momento de la vida);
consumo pasado de alcohol; consumo actual de alcohol; consumo de benzodiazepinas (en algn momento de la vida);
consumo pasado de benzodiazepinas; consumo actual de benzodiazepinas; rasgos pasivo-agresivos de personalidad (SCID-II);
respuesta al tratamiento
IC: intervalo de confianza; B: coeficiente b; ET: error estndar; gl: grados de libertad; Sig.: significacin; Exp (B): B exponencial (odds ratio).

guno de ellos.
Al analizar los datos relativos a la respuesta al tratamiento, se pudo observar cmo, al final del perodo considerado de 3 meses, ninguna de las pacientes del grupo
multiimpulsivo haba respondido adecuadamente al tratamiento, respuesta que s se haba producido en 33 pacientes del grupo no multiimpulsivo (2 = 11,889; gl = 1;
p = 0,001).
Por ltimo, en la tabla 6 se presentan los resultados
procedentes del estudio de regresin logstica. El modelo resultante arroj una solucin basada en un solo paso,
que clasificaba correctamente al 86,4% de los sujetos,
siendo la variable seleccionada para la ecuacin la existencia de rasgos borderline de personalidad.

DISCUSIN
La impulsividad ha sido definida como un bajo umbral para las respuestas activas a estmulos internos o
externos o, lo que es lo mismo, como desinhibicin
motora que se manifiesta como una tendencia hacia estrategias comportamentales y orientadas a la accin14.
Desde el terreno de la psicopatologa se ha defendido
216

tradicionalmente la existencia de un grupo de conductas,


identificadas como impulsivas, en el que han sido incluidas manifestaciones tan diferentes entre s como el
consumo de txicos, las conductas explosivas intermitentes, la cleptomana, la piromana, el juego patolgico,
la tricotilomana, as como la tendencia a comprar, ingerir alimentos, tener relaciones sexuales y provocarse lesiones de forma irreflexiva. Dentro de este esquema, seran caractersticas del sujeto impulsivo la dificultad
para anticipar las consecuencias del propio comportamiento, para aprender a partir de la propia experiencia y
para retrasar las acciones, la tendencia a externalizar las
fuentes de las propias dificultades, la expresin excesiva
de la agresin y la frustracin, y la baja tendencia a experimentar sentimientos de culpa o ansiedad14. Aunque
se ha propuesto que por debajo de todas estas conductas
y trastornos psicopatolgicos existiran mecanismos fisiopatolgicos comunes, es arriesgado afirmar, en funcin del conocimiento actual, que tal base comn exista
para todos ellos. Del mismo modo, y a pesar de que se
haya propuesto la existencia de una dimensin impulsiva de la personalidad, es complicado defender sin objeciones la existencia de una personalidad impulsiva en
sentido estricto, as como el hecho de que la misma apa-

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F.J. VAZ ET AL. BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGA LMITE:
ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA

rezca asociada a una forma especfica de bulimia nerviosa.


Una va para explorar los lmites de dicha asociacin
ha sido el estudio de la relacin existente entre impulsividad y disfunciones alimentarias en poblaciones no clnicas. En esta lnea de trabajo, Peas y Waller15 han encontrado que la puntuacin en el BITE (escala que mide
especficamente la gravedad de los comportamientos
bulmicos) se asocia de forma significativa a la existencia de antecedentes de automutilaciones, robos, ideas o
impulsos suicidas, conductas de riesgo fsico, uso de
drogas y consumo excesivo de alcohol. En sentido
opuesto, tambin existen algunos estudios que ponen de
manifiesto la especial prevalencia de los trastornos alimentarios entre los sujetos que se provocan autolesiones16-18. Este tipo de resultados parecen apoyar la
idea de la comorbilidad, como lo hace tambin un estudio de Dulit et al19, quienes trabajaron con una poblacin de pacientes diagnosticados de trastorno lmite de
la personalidad, agrupndolos segn la gravedad de las
conductas autolesivas detectadas. Estos autores encontraron que la prevalencia de la bulimia nerviosa aumentaba a medida que lo hacan las conductas autoagresivas: 0,05 en los sujetos sin historia de autolesiones, 0,13
entre los sujetos con autolesiones poco frecuentes y 0,23
en los sujetos con comportamientos autolesivos frecuentes, aunque la interferencia del diagnstico de trastorno
lmite supone, dentro de la argumentacin que nos ocupa, un sesgo muy importante, como ms adelante tendremos oportunidad de demostrar.
Al margen de los anteriormente citados, existen pocos
estudios dirigidos a aislar la impulsividad en tanto que
dimensin especfica de la bulimia nerviosa. En uno de
los escasos estudios sobre el tema, Gleaves y Eberenz20
proponen un modelo basado en 5 dimensiones especficas: trastornos afectivos, conductas autolesivas, conductas bulmicas, conductas de restriccin alimentaria e
insatisfaccin corporal. Dentro de la segunda de las dimensiones citadas quedaran comprendidas las autoagresiones y las tentativas de suicidio. Esta dimensin se correlaciona de forma significativa con la existencia de
sntomas afectivos y con el grado de insatisfaccin corporal, sin que parezca guardar una relacin significativa
con la intensidad de los sntomas de tipo alimentario.
Los autores del estudio, sin embargo, plantean en la discusin de sus resultados que quiz los sntomas afectivos y las conductas autoagresivas dependan de un mismo factor: la existencia de rasgos borderline de personalidad. La proximidad clnica de la impulsividad y la
depresin se ve confirmada en nuestro estudio cuando
observamos que el factor depresin de la SCL-90 es el
nico tem de la escala que permite diferenciar entre pacientes con manifestaciones de multiimpulsividad y pacientes sin dichas manifestaciones, del mismo modo en

que podemos observar cmo, al analizar los rasgos disfuncionales de personalidad detectados por la SCID-II,
los relativos al trastorno lmite de la personalidad son
los nicos que diferencian entre ambas poblaciones.
Surge, de este modo, un conglomerado clnico tridimensional que tiende a asociar impulsividad con patologa
lmite y con depresin, en la base del cual podran existir mecanismos fisio y psicopatolgicos comunes.
La dificultad para aislar una dimensin puramente impulsiva dentro del mbito de los trastornos de la personalidad se hace manifiesta cuando analizamos los criterios diagnsticos actuales para los diferentes cuadros
clnicos, ya que, con independencia de que utilicemos
criterios DSM-IV o criterios CIE-10, resulta fcil encontrar reas importantes de solapamiento entre los rasgos que definen la supuesta personalidad impulsiva y
otros trastornos de la personalidad, como el trastorno disocial, el trastorno histrinico y, una vez ms, el trastorno lmite.
En lo referente al trastorno antisocial (o disocial) de la
personalidad, por ejemplo, el DSM-IV habla de la existencia de impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro, as como de irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas fsicas repetidas o agresiones. Complementariamente, el trastorno disocial de la personalidad
de la CIE-10 incluye la existencia de muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral para descargar la
agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento
violento. En lo relativo al trastorno histrinico de la
personalidad (CIE-10), uno de los criterios para su diagnstico es la bsqueda imperiosa de emociones. Todos estos elementos tienen que ver, en la lnea de lo que
se planteaba ms arriba, con las caractersticas del sujeto impulsivo y hablaran de la existencia de una dimensin inespecfica, basada en la impulsividad y presente
en diferentes trastornos de la personalidad. Este solapamiento entre impulsividad y trastornos de la personalidad se hace ms evidente an, como ya hemos sealado,
cuando consideramos el trastorno lmite de la personalidad. De acuerdo con el DSM-IV, para que se pueda establecer dicho diagnstico es necesario que exista impulsividad en al menos dos reas tales como gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria o
atracones de comida, que existan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin o ira inapropiada e intensa,
o dificultades para controlar la ira, dando lugar a manifestaciones tales como muestras frecuentes de mal genio, enfado constante o peleas fsicas recurrentes. La
CIE-10, por su parte, al definir el trastorno de inestabilidad emocional (categora clnica equivalente en gran
medida al trastorno lmite del DSM-IV), habla de marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo, sin
tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo
217

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001

inestable y caprichoso, as como de capacidad de planificacin mnima [de manera que] es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o
a manifestaciones explosivas.
Esta superposicin de los rasgos que definen la denominada personalidad impulsiva con el trastorno lmite
de la personalidad se hace evidente, en nuestro caso,
cuando consideramos los resultados procedentes del
16-PF, instrumento que parece capaz de dibujar un perfil bastante especfico para cada uno de los subgrupos
aislados. Como se puede observar, los sujetos con manifestaciones multiimpulsivas tienden a presentar una personalidad caracterizada por la dureza y la baja sensibilidad (I-), as como por el infantilismo (asociacin de Ny Q3-), que se traduce en una dificultad para captar las
seales sociales propias de las diferentes situaciones relacionales, con la consiguiente tendencia a actuar prescindiendo de las condiciones del entorno, y tambin en
la despreocupacin por los protocolos, la orientacin de
la conducta en funcin de las propias necesidades y la
falta de consideracin por las exigencias sociales. Estos
rasgos son bastante frecuentes en los sujetos con manifestaciones borderline y disociales de personalidad, en
la lnea de lo que se ha comentado ms arriba. Esta
identidad aparece reforzada an ms cuando tenemos en
cuenta los resultados del anlisis de regresin logstica,
en el que podemos apreciar cmo aparece significativamente asociadas al grupo multiimpulsivo la existencia
de rasgos lmite de personalidad.
Si reflexionamos sobre los resultados que acabamos
de comentar, podemos observar cmo la existencia en
tanto que entidad clnica especfica de la bulimia multiimpulsiva queda en todo momento puesta en entredicho por la falta de un perfil clnico especfico que la defina y por la aparicin recurrente de las manifestaciones
propias del trastorno lmite la personalidad, o asociadas
habitualmente a l. De ah que la identidad clnica entre
bulimia multiimpulsiva y bulimia asociada a patologa
lmite se vea reforzada por nuestros resultados. No obstante, la relacin con una mala evolucin clnica a corto
plazo podra ser un elemento capaz de justificar, al menos parcialmente y no tanto como categora diagnstica
sino con fines pronsticos, la identidad de esta forma de
bulimia.

CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta nuestros resultados y los aportados por otros estudios similares sobre la variante multiimpulsiva de la bulimia nerviosa, podemos concluir
que el trmino bulimia multiimpulsiva parece tener
utilidad con fines descriptivos, al hacer referencia a un
grupo de conductas especficas que aparecen con espe218

cial prevalencia en un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa, as como por su supuesta asociacin con
un peor pronstico a corto plazo. No est clara, sin embargo, la cuestin de la independencia del cuadro en relacin con otros trastornos de la personalidad, y en especial con el trastorno lmite. Por todo ello, parece evidente que es necesario realizar ms estudios antes de asumir
el trmino como una categora diagnstica o un subtipo
clnico especfico de bulimia nerviosa.

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