Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

Otro

C.E

Especificar

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Sexo
H

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

Lugar de nacimiento:

Religin

Departamento

Nmero de hermanos

Provincia

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

Certif. de discapacidad *

Lugar que ocupa

DI

DA

DV

DM

Tiene:

SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Da

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Segunda Lengua

Peso Talla

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Pas

Fecha

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Lengua Materna

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento

Provincia

Distrito

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre

Si
Da

Si

Madre

No
Mes

Ao

No

Si
Da

Si

No
Mes

Ao

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada

Nivel
Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

20____
Da

Fecha

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

20____

Ao

Da

Mes

Ao

20____
Da

Mes

Ao

20____
Da

Mes

Ao

Apellidos y Nombres
Cargo

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

Ao