AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA

REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA

CIRCULAR SUSEP 445/2012
OBRIGATRIO PREENCHIMENTO COMPLETO
PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME CIRC SUSEP 445/2012.
Anexar a este formulrio cpia simples do CPF ou CNH e comprovante de residncia do beneficirio.
Segurado

CPF

BENEFICIRIO
Nome completo do beneficirio
RG

CPF

Profisso
Endereo

Nmero

Complemento

Cidade

Estado

CEP

Email

Telefone (DDD)

FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIRIO

SEM RENDA
AT R$ 1.000,00
DE R$ 3.001,00 AT R$ 5.000,00
DE 5.001,00 AT R$ 10.000,00
Caso no possua renda, informar patrimnio estimado:

DE 1.001,00 AT R$ 3.000,00
ACIMA DE R$ 10.001,00

ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme tabela no verso.

PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expresso utilizada para se referir aos agentes pblicos que ocupam ou tenham
ocupado, nos ltimos 5 anos cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasil ou
no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento prximo.
Beneficirio Pessoa Exposta Politicamente?

No

Sim

Em caso afirmativo, juntar ao processo cpia simples do holerite/contracheque e/ou declarao do imposto de renda.
FORMA DE PAGAMENTO
Crdito em conta

N do Banco

Agncia

Conta Corrente:

Como no possuo conta corrente de minha titularidade, autorizo a emisso de cheque.

*O crdito bancrio s poder ser realizado em conta de titularidade do prprio beneficirio. Sendo conta conjunta, o
beneficirio dever ser o 1 titular.
IMPORTANTE:
* Contedo da circular SUSEP pode ser consultado na ntegra no endereo:
http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docoriginal.aspx?tipo=1&codigo=29636
* O pagamento da indenizao ser efetuado somente na conta de titularidade do segurado(a)/beneficirio(a).
* A exatido dos dados bancrios para crdito do valor da indenizao de inteira responsabilidade do declarante.
* Dados incompletos ou incorretos implicaro a no realizao do pagamento.
* O pagamento para menores de idade ser efetuado por meio de crdito em conta corrente no nome do menor, indicada
pelo representante legal deste.
* Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipao.
* No ser efetuado crdito em conta poupana, salrio, conta benefcio do INSS, Caixa Fcil ou conta conjunta tendo o
beneficirio como 2 titular.
* Dever ser preenchida uma autorizao para cada beneficirio.
DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO
INDENIZAO SECURITRIA, A QUAL EST CONDICIONADA A VERIFICAO DA COBERTURA DO EVENTO E
APURAO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA SEGURADORA, DE ACORDO COM AS CONDIES
CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRDITO DO VALOR DA INDENIZAO APURADA PELA COMPANHIA
SEGURADORA NA CONTA ACIMA INDICADA, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E
IRREVOGAVEL QUITAO DO VALOR INDENIZADO.

Local / Data
COD. FR.471 V001/2013

Assinatura do Declarante

AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA

REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA
CIRCULAR SUSEP 445/2012

COD. FR.471 V001/2013