17-046-A-15

Accident ischmique crbral et rtinien

transitoire
P. Lavalle, P. Amarenco
Laccident ischmique transitoire (AIT) est une perte focale et transitoire, dapparition brutale, dune
fonction crbrale ou rtinienne, entirement rgressive. Il ncessite une prise en charge en toute urgence
dans un milieu spcialis car cest un marqueur de risque majeur de survenue dun infarctus crbral
dfinitif. Vingt 30 % des accidents ischmiques constitus (AIC) sont prcds dAIT et 10 % des AIT
feront un AIC dans les 3 mois. Aprs confirmation de lAIT par linterrogatoire, un examen clinique
rigoureux et une imagerie crbrale sont ncessaires, car les diagnostics diffrentiels sont nombreux. Il
faut ensuite rapidement identifier la cause afin de dbuter sans dlai le traitement adapt. Les examens
complmentaires guids par la clinique et le terrain, recherchent principalement une source cardiaque ou
aortique dembolie, une athrosclrose des artres intra- ou extracrniennes, une dissection, une
artriolopathie crbrale. Le traitement dpend de la cause de lAIT, antiagrgants plaquettaires pour les
infarctus lis lathrosclrose ou les artriolopathies, anticoagulant pour les embolies dorigine
cardiaque, endartriectomie carotide pour les stnoses de plus de 70 %. Enfin, lAIT est souvent le tmoin
dune maladie athrosclreuse gnralise, il faut chercher une coronaropathie, une artriopathie
oblitrante des membres infrieurs et traiter une hypertension artrielle (HTA), un diabte ou une
dyslipidmie associe.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Accident ischmique transitoire ; Urgence neurologique ; Prvention cardiovasculaire

Introduction

Plan
Introduction

Dfinition
Nouvelle dfinition de lAIT

1
2

pidmiologie
Risque dinfarctus crbral
Mortalit

2
2
3

Dpistage et diagnostic
Dure des symptmes
Signes cliniques
Imagerie crbrale
Diagnostic diffrentiel

3
3
3
4
5

Comprendre le mcanisme
AIT par occlusion artrielle
AIT par baisse de dbit sans occlusion artrielle

5
5
6

Recherche de la cause : tiologie

Recherche dune stnose artrielle
Recherche dune embolie dorigine cardiaque
Autres
Recherche de facteurs de risques vasculaires systmatique
(HTA, bilan lipidique et glycmique)

6
6
8
8

Traitement
En urgence
Dans les heures et jours suivant lAIT
Traitement long terme

9
9
9
9

Neurologie

Laccident ischmique transitoire est une perte focale de

fonction crbrale ou oculaire dinstallation brusque, dorigine
ischmique, dont les symptmes durent classiquement moins
de 24 heures et rgressent sans squelle . Il est, avec la prsence
dune stnose carotide, lhypertension artrielle et lantcdent
daccident ischmique crbral, lun des plus importants facteurs
de risque dinfarctus crbral.
Il est donc essentiel de savoir le reconnatre. Une fois le
diagnostic dAIT pos, il faut en comprendre, en toute urgence,
les mcanismes (embolique ou hmodynamique) afin den
trouver la cause et mettre en place un traitement adapt vitant
la survenue dramatique dun infarctus constitu.

Dfinition
La dfinition de lAIT admise depuis les annes 1950-1960
jusqu prsent, repose sur la rsolution totale des signes
cliniques en moins de 24 heures. Ce critre temporel tait bas
sur lide que si lischmie tait transitoire, linfarctus navait
pas le temps de se constituer. Cette limite de 24 heures tait
arbitraire, reposant sur des donnes parses et non pas sur des
arguments physiopathologiques et histologiques. Elle a surtout
t dveloppe dans le but dhomogniser les tudes pidmiologiques et les essais thrapeutiques raliss chez ces patients.
Depuis, de nombreuses tudes ont montr que la majorit des
AIT duraient moins de 60 minutes. Dans la srie de Levy, si le
dficit durait plus de 1 heure, la chance de rcupration en
moins de 24 heures tait infrieure 15 %. [1] Lessai de
thrombolyse du NINDS a confirm ces rsultats puisque, dans
le groupe placebo, les patients dont le dficit neurologique

17-046-A-15 Accident ischmique crbral et rtinien transitoire

Encadr 1

Encadr 2

Points forts

Une nouvelle dfinition oprationnelle de lAIT est

rendue indispensable depuis que locclusion aigu des
artres crbrales se traite par thrombolyse dans les
3 heures suivant les premiers symptmes.
Un AIT est : une perte focale, brve, de fonction
crbrale ou oculaire dinstallation brusque, dorigine
ischmique, dont les symptmes ont totalement rgress
au moment de lexamen .
LAIT est un diagnostic difficile car cest un diagnostic
dinterrogatoire et dautres pathologies peuvent lui
ressembler.
LAIT doit tre reconnu car il prcde 20 30% des
infarctus crbraux et, dpist temps, il reprsente la
meilleure opportunit de prvenir la catastrophe
hmiplgique.
Lorsquun patient signale un AIT, il cherche souvent tre
rassur sur lapparente bnignit du symptme : au
contraire, le mdecin ne doit ni le banaliser, ni le
minimiser, ni attendre la rcidive pour le prendre en
compte.
LAIT signale toujours une pathologie grave, qui peut tre
prvenue. Cest une urgence prioritaire absolue.

navait pas rgress en 1 heure ou ne stait pas amlior de

faon nette en 3 heures, avaient moins de 2 % de chances de
rcuprer entirement dans les 24 heures. [2]
Les nouvelles techniques dimagerie crbrale, scanner et
imagerie par rsonance magntique (IRM), confirment ces
donnes cliniques, remettant srieusement en question cette
limite temporelle. En effet, 15 20 % des patients prsentant
un AIT selon la dfinition classique ont un infarctus constitu
sur le scanner et 50 % ont une lsion visible sur lIRM de diffusion qui persiste une fois sur deux sur lIRM de contrle. [3, 4]

Nouvelle dfinition de lAIT

Sur ces arguments, Albers et al. ont redfini lAIT comme un
dficit neurologique bref d une ischmie focale crbrale ou
rtinienne, rgressant habituellement en moins de 1 heure et
sans signe dinfarctus rcent (Encadr 1)). [5] En effet, cette faon
de dfinir lAIT par sa dure infrieure 24 heures na plus de
justification pratique depuis que locclusion aigu des artres
crbrales se traite par thrombolyse dans les 3 heures suivant les
premiers symptmes et parce que, en pratique, lAIT dure
gnralement moins de 30 minutes et le plus souvent quelques
secondes ou quelques minutes.
Il faut dsormais avoir une dfinition oprationnelle de lAIT
qui distingue, dans les 3 premires heures et au-del, un
accident ischmique crbral en volution dun accident
ischmique crbral transitoire (Encadr 2.
Le diagnostic dAIT peut tre port lorsque le patient na plus
de symptmes au moment de lexamen et que lexamen neurologique est normal. En cas de symptme et/ou de signe neurologique persistant au moment de lexamen, le patient doit tre
valu, surveill et trait comme un accident ischmique
crbral en volution ou constitu.
Ainsi, la nouvelle dfinition de lAIT que nous proposons est :
lAIT est une perte focale, brve, de fonction crbrale ou
oculaire dinstallation brusque, dorigine ischmique, dont les
symptmes ont totalement rgress au moment de lexamen .
Lavantage de cette dfinition est quelle se restreint aux
patients qui ont eu un vnement neurologique transitoire,
quelle privilgie les vnements trs brefs, mais quelle ncarte
pas non plus les vnements qui ont pu durer plus de 24 heures

Mots de patients

Docteur, lautre jour la tlcommande que je tenais dans

ma main est tombe et, pendant quelques secondes, je
nai pas pu la ramasser car ma main et mes doigts ne
fonctionnaient plus, puis tout est redevenu normal et
depuis a va. Cest un peu de fatigue, Docteur ?
Hier, au volant de ma voiture, la moiti de la vue de mon
il gauche sest brusquement obscurcie en quelques
secondes. Ctait comme un rideau qui se serait
progressivement baiss jusqu la moiti de mon champ
de vision. Cela na dur que 5 secondes peut-tre. Vous
pensez que je dois changer de lunettes ?
En parlant au tlphone avec ma fille, dimanche dernier,
dun coup je narrivais pas trouver mes mots ou je disais
un mot pour un autre. Ma fille ne comprenait pas ce que je
disais. Je ne sais pas combien de temps cela a dur, mais
en tout cas une demi-heure plus tard je parlais
normalement, et depuis a va. Ma fille ma dit quil valait
mieux vous le signaler. Moi, Docteur, je mets cela sur le
compte du gros choc de la mort de mon mari.

et qui ne se traduisent pas forcment par un infarctus crbral

(reversible ischemic neurologic deficit [RIND] des Anglo-Saxons ou
dficit neurologique ischmique de rgression rapide en 24,
48 ou 72 heures, voire 8 jours) dont la signification pronostique
est similaire celle dun dficit rgressif dune dure infrieure.

pidmiologie
Nous verrons plus loin combien le diagnostic dAIT peut tre
difficile, ce qui se traduit par une grande diffrence interobservateur et rend dlicate linterprtation des tudes pidmiologiques. Les AIT ont une incidence de 2 8 pour 1000 habitants
et par an, une prvalence de 1 77 pour 1000 habitants et une
mortalit de 1 pour 1000. Le sex-ratio est de 3 hommes pour
2 femmes. La frquence des AIT crot avec lge (75 % dentre
eux surviennent aprs 65 ans). La prsence dune hypertension
artrielle ou dune insuffisance coronarienne multiplie le risque
par 4. [6] Les facteurs de risque sont ceux des infarctus
crbraux.

Risque dinfarctus crbral

Aprs un AIT, lincidence de linfarctus crbral est de 10 %
3 mois. Dans 50 % des cas lAIC survient dans les 48 heures.
Certains facteurs augmentent ce risque (ge > 60 ans, diabte,
AIT > 10 minutes, dficit moteur ou troubles du langage
pendant lpisode). [7] Ensuite le risque diminue, il est de 5 %
par an les 3 annes suivantes, puis de 3 % par an alors quil est
de 1 % dans la population gnrale [8-10] (Tableau 1). Ces
chiffres sont cependant variables dans la littrature selon quils
sont issus dtudes de population, dtudes hospitalires ou
dessais thrapeutiques. Ils dpendent aussi de la nature de lAIT
(AIT hmisphrique ou ccit monoculaire transitoire) et de la
cause de lAIT.
Par exemple, le risque dinfarctus crbral en cas dAIT
rtinien li une stnose de lartre carotide interne 50 % est
de 10 % 3 ans alors quil est de 20 % en cas dAIT hmisphrique. En cas dAIT li une fibrillation auriculaire non
rhumatismale, le risque dAIC est de 12 % par an.
De 9 30 % des infarctus crbraux sont prcds dAIT, tous
territoires artriels confondus. Ce chiffre passe 50-75 % si lon
ne considre que les infarctus du territoire carotide. Il y a huit
AIT dans le territoire carotidien pour deux dans le territoire
vertbrobasilaire.
Neurologie

Accident ischmique crbral et rtinien transitoire 17-046-A-15

Tableau 1.
Risque et/ou incidence dun infarctus crbral et mortalit aprs un accident ischmique transitoire (AIT).
Type dtude
tude de
population

tudes
hospitalires

Auteurs
Whisnant 1978
(Rochester)
Whisnant 1973
Dennis et al. 1990
(OCSP a)

199

1955-1969

198
184

1988-1969
3,7 ans

225

5,5 ans

Simonsen et al. 1981

Muuronen et Kaste 1982

243
314

6 3 ans
7,8 ans

Poole et Russel 1985

110
CMT
69
embolie de cholestrol

8 ans

79

49 mois

139
(groupe placebo)
814
(groupe placebo)

2,5 ans

Essais
Fields et Lemak 1976
thrapeutiques
CCSP 1978
UK TIA 1991

Suivi moyen

Toole et al. 1978

Howard et Russel 1987

Nombre de patients

4,5 ans

1979-1985

Mortalit

er

8 % le 1 mois
5 % par an pendant 3 ans puis 3 % par an
risque multipli par 16,5 b
risque multipli par 13 la 1re anne puis
par 7 les 7 annes suivantes b
Placebo 19 % (11/56)
Traits mdicalement 24 % (10/45)
Traits chirurgicalement 18 % (23/124)
4,8 % (15/314)
1,8 % par an
13 % 6 ans (3 % attendus)
2,9 % par an
15 %
6 % par an pendant 3 ans
puis 2 % par an
14,3 % (20/139)
5 % par an
14,6 % (119/814)

6,3 % par an
risque multipli par 1,4

82/225 (36,5 %)

17 % 5 ans
17,5 % (55/314)
21 % (31/110)
(15 % attendus)
31,4 %
( 13,5 % attendus)
24 %
1 % la 1re anne
6 % la 2e anne
7,2 %
2,5 % par an
15 % (122/814)

Oxfordshire Community Strike Project.

Risque relatif par rapport une population tmoin.

Mortalit
Les AIT rduisent lesprance de vie (Tableau 1). Le taux
moyen de mortalit annuelle 10 ans est multipli par 3 (6 %
contre 2 % attendus). Les deux principales causes de mort aprs
un AIT sont linfarctus crbral dans les 6 premiers mois,
linfarctus du myocarde plus long terme. [11, 12] 5 ans, le
risque cumul de dcs dorigine cardiaque et dinfarctus du
myocarde est dailleurs identique celui dinfarctus crbral,
mortel ou non (21 % versus 22,7 %). [13]

Dpistage et diagnostic

Risque dinfarctus crbral

Cest un diagnostic qui peut tre difficile car le mdecin est

rarement tmoin de laccident. Il sagit donc le plus souvent
dun diagnostic dinterrogatoire, et lon doit se fonder sur les
symptmes que signale le patient. Celui-ci fait cependant
rarement la diffrence avec dautres vnements neurologiques
brefs et transitoires, et nous aurons besoin de critres prcis
pour le diagnostic.

Dure des symptmes

Comme nous lavons vu, la dure de laccident ne doit plus
faire partie des critres diagnostiques. Elle tait fixe par
convention moins de 24 heures, mais elle est en fait de
quelques secondes 30 minutes. Environ un quart des AIT dure
moins de 5 minutes, 40 % moins de 15 minutes, 50 % moins
de 30 minutes et 60 % moins de 1 heure.
LAIT peut tre unique ou, dans deux tiers des cas, se rpter,
le plus souvent dans le mois suivant le premier pisode. Les AIT
qui se rptent de faon rapproche, une frquence allant
crescendo (plus de 2 en 24 heures ou 3 en 72 heures),
ncessitent une prise en charge particulirement urgente. [14]

Signes cliniques
Le Ad Hoc Committee for Stroke (1975) a dfini des critres
pour le diagnostic des AIT carotidiens et vertbrobasilaires
(Tableau 2). [15] En dpit de ces prcautions, la diffrence
interobservateurs pour affirmer la seule existence dun AIT est
leve avec un kappa allant de 0,65 0,77 si les observateurs
utilisent une check-list , srie commune de questions
exprimes dans un langage simple, plutt que les critres du
Neurologie

Tableau 2.
Symptmes dAIT.
Circulation antrieure
Ccit monoculaire transitoire
Hmiparsie
Troubles sensitifs unilatraux
Troubles du langage
Circulation postrieure
Hmiparsie (peut changer de ct), ttraparsie
Paresthsies unilatrales (peuvent changer de ct)
Perte de la vision totale ou partielle, uni- ou bilatrale
Ataxie avec troubles de lquilibre (sans vertige)

Tableau 3.
Quatre cent quatre-vingt-douze diagnostics dAIT en mdecine gnrale.
AIT confirms par un neurologue

38 %

AIT non confirms

- Migraine
- Syncope
- AIT possible
- pisode bizarre
- Vertige isol
- pilepsie
- Ictus amnsique
-

62 %
- 10 %
-9%
-9%
-9%
-6%
-6%
-3%
-

Tableau 2 . [16, 18] Cette diffrence est encore plus leve pour
ce qui concerne le territoire prsum de lAIT (carotidien versus
vertbrobasilaire) avec un kappa de 0,31. [17]
Dans une tude de population ralise dans tout le comt
dOxford qui compte 1,5 millions dhabitants, tous les AIT
diagnostiqus par les mdecins gnralistes du comt ont t
analyss. Aprs un bilan complet et examen par un neurologue,
sur les 492 cas signals par les mdecins gnralistes, seuls 38 %
ont t retenus comme des AIT, les autres taient des crises
dpilepsies focales, des crises de migraines, des hypoglycmies,
des syncopes et de nombreux autres diagnostics dont des
symptmes bizarres, inclassables (Tableau 3). [18]
Certains lments permettent dorienter vers le sige de
lischmie : circulation antrieure, postrieure ou lacune
(Tableau 2). Mais, nous avons vu que la diffrence interobservateurs tait trs leve pour ce qui concerne le territoire
prsum de lAIT.

17-046-A-15 Accident ischmique crbral et rtinien transitoire

Circulation antrieure
La perte partielle ou complte de la vision dun il oriente
vers un AIT carotidien. Il peut tre cependant difficile dexclure
formellement une hmianopsie latrale homonyme si le patient
na pas pens masquer alternativement un il puis lautre. La
ccit monoculaire transitoire est de smiologie difficile et
recouvre sans doute bien dautres causes, encore inconnues, que
lathrosclrose ou lembolie dorigine cardiaque. [19] Laphasie
est aussi presque toujours indicatrice dun AIT carotidien et
nest quexceptionnellement observe isolment dans le territoire postrieur. En revanche, les troubles moteurs ou sensitifs
unilatraux, sils surviennent isolment, peuvent tre dus un
accident ischmique carotidien ou vertbrobasilaire. Ils sont
toutefois vocateurs dun AIT carotidien sils ont une distribution brachiofaciale ; ils affectent en fait souvent une tendue
variable de lhmicorps (seulement la main ou lensemble de
lhmicorps) ; ils indiquent avec certitude une lsion de lartre
carotide controlatrale dans les trs rares cas o ils sont associs
une ccit monoculaire transitoire du ct oppos aux
symptmes moteurs (syndrome opticopyramidal). Les paresthsies se manifestent par des fourmillements, engourdissements,
picotements de tout ou partie de lhmicorps, et sont dautant
plus vocatrices quelles ont une distribution brachiofaciale.

Circulation postrieure
Le diagnostic dAIT vertbrobasilaire est souvent port par
excs en raison du polymorphisme smiologique de lischmie
vertbrobasilaire et de labsence de spcificit de la plupart de
ses symptmes, surtout lorsquils surviennent isolment. Cest
pourquoi le Ad Hoc Committee for Stroke a retenu comme AIT
vertbrobasilaires les manifestations suivantes :
les troubles moteurs dun ou plusieurs membres, trs vocateurs lorsquils changent de ct dun accs lautre ; ils
ralisent au maximum une ttraplgie ;
les troubles sensitifs (engourdissements, fourmillements, ou
hypoesthsie) dun ou plusieurs membres et/ou de la face,
aussi trs vocateurs lorsquils changent de ct ;
les troubles visuels, condition quils soient bilatraux :
hmianopsie latrale homonyme, ou flou visuel des deux
yeux ou ccit corticale ;
lataxie : dmarche brieuse ou troubles de lquilibre sans
vertige ;
la combinaison de ces diffrents symptmes entre eux.
En revanche, la dysarthrie, les accs de diplopie, les dropattacks et les vertiges ne doivent pas tre considrs comme des
AIT vertbrobasilaires sils sont isols, mais peuvent ltre sils
sont associs un ou plusieurs des quatre symptmes
prcdents.

AIT lacunaires
Les lacunes sont des petits infarctus profonds de moins de
15 mm de diamtre dus locclusion dartrioles de moins de
300 m de diamtre, par consquent dorigine non athrosclreuse (lathrosclrose tant une affection essentiellement des
grosses artres, et parfois des artres de moyen calibre). Leur
occlusion peut tre prcde de manifestations transitoires dans
30 40 % des cas. Il sagit le plus souvent de dficits hmicorporels moteurs proportionnels (touchant avec la mme
intensit la face, le bras et la jambe), purs, de brve dure, ou
de paresthsies hmicorporelles strictement isoles affectant la
fois la face et lextrmit du membre suprieur et infrieur
(paresthsies cheiro-oro-podales) ou la face et le bras, le bras et
la jambe. On peut aussi observer une hmiparsie et une ataxie
ou une dysarthrie main-malhabile transitoire. Leur rptition en
accs multiples sur une brve dure traduit lischmie transitoire
dans un mme territoire, vritable claudication dune branche
artriolaire dune perforante en train de socclure.

Imagerie crbrale
Elle est indispensable pour liminer certaines pathologies
responsables de symptmes neurologiques dficitaires transitoires dorigine non ischmique (Tableau 4).

Tableau 4.
Diagnostic diffrentiel des AIT.
Migraine
pilepsie focale
Lsion crbrale expansive
- Tumeur
- Hmatome sous-dural chronique
- Malformation vasculaire
Autre cause non vasculaire
- Hypoglycmie
- Maladie de Mnire
- Sclrose en plaques (neuropathie optique)
- Hystrie
Chez les patients qui ont des symptmes oculaires transitoires
- Artrite gigantocellulaire (maladie de Horton)
- Hypertension artrielle maligne
- Glaucome
- dme papillaire (hypertension intracrnienne)
- Autres affections orbitaires ou rtiniennes non vasculaires

Figure 1. IRM squence de diffusion : hypersignaux prcoces (2 heures aprs le dbut du dficit moteur)
traduisant un infarctus rcent (flches). Scanner normal.

En 1997, lAmerican Heart Association recommandait en

premire intention le scanner crbral sans injection, mme si
lIRM crbrale tait un peu plus sensible dans la dtection des
infarctus et de certains diagnostics diffrentiels.
En 2005, lIRM crbrale devrait tre lexamen de premire
intention, principalement en raison de sa plus grande sensibilit. Certaines squences sont particulirement utiles. Lhypersignal sur la squence de diffusion, tmoignant dun infarctus
rcent, apparat trs prcocement (ds la premire minute chez
lanimal) alors que les squences conventionnelles sont encore
normales. Chez lhomme, un hypersignal est visible dans prs
de 50 % des cas aprs un AIT (la frquence des anomalies IRM
dpendant de la dure des symptmes : 33 % si < 3 heures,
50 % si 3-12 heures et 70 % si 12-24 heures). Une fois sur cinq
ces lsions napparatront pas sur les squences classiques (T1,
T2, FLAIR). Cet hypersignal est transitoire, disparaissant en
environ 8 jours. Cette proprit est particulirement utile pour
affirmer quil existe un vnement ischmique rcent quand le
sujet a des squelles dinfarctus. Dans ce cas, les squences
habituelles (FLAIR, T2) montrent plusieurs hypersignaux sans
pouvoir diffrencier la lsion rcente des lsions anciennes, en
diffusion seul linfarctus rcent est visualis sous la forme dun
hypersignal. La squence en cho de gradient (ou T2 toile) est
galement utile pour visualiser un saignement intracrnien alors
que les autres squences sont beaucoup moins sensibles. Au
cours du mme examen, il est possible dtudier les artres
intracrbrales (angiographie par rsonance magntique [ARM])
et les troncs supra-aortiques la recherche dune stnose ou
dune occlusion (ARM avec injection de gadolinium), cause de
lAIT.
En pratique quotidienne, limagerie est indispensable et lon
ralise donc en urgence celle qui est disponible, cest--dire
lIRM crbrale chaque fois que possible, le scanner-X par dfaut
(Fig. 1).
Neurologie

Accident ischmique crbral et rtinien transitoire 17-046-A-15

Tableau 5.
Symptmes non acceptables gnralement comme AIT (daprs Landi,
Lancet 1992;339:401-5).
Symptmes non focaux
Perte de connaissance
Sensation de tte vide
Faiblesse gnralise
Confusion mentale
Perte de la vision associe une baisse de la vigilance
Incontinence urinaire ou fcale
Lun des symptmes suivants sil est isol
Vertige
Diplopie
Dysphagie
Perte dquilibre
Acouphnes
Symptme sensitif confin une partie dun membre ou de la face
Scotome scintillant
Amnsie
Drop attacks
Dysarthrie isole

Diagnostic diffrentiel
Tout symptme neurologique transitoire nest pas synonyme
dAIT. De nombreux symptmes peuvent traduire une autre
pathologie neurologique non ischmique (Tableau 4). [20] La
confusion mentale, la dysarthrie isole, et les pertes de connaissance brves ne sont pas des AIT car elles correspondent le plus
souvent une perte globale ou bilatrale, mais non focale, de
la fonction crbrale. Les pertes de connaissance brves doivent
en particulier faire chercher une cause cardiaque. Le trouble de
la vigilance (somnolence ou coma), le trouble de conscience
(rupture de contact) et les phnomnes positifs tels que des
clonies ou des mouvements anormaux doivent faire douter de
lexistence dun AIT et faire chercher une autre cause, notamment pileptique (Tableau 5).
Dautres dysfonctionnements neurologiques focaux transitoires ne sont pas des AIT, au premier rang desquels lpilepsie
focale (crises motrices, sensitives, sensorielles, ou aphasiques), la
migraine avec aura, lhypoglycmie, certaines lsions expansives
ou malformations vasculaires (Tableau 4).

pilepsie focale
Les crises motrices posent peu de problmes diagnostiques car
dune part les mouvements convulsifs sont exceptionnels dans
les AIT ( limb shaking : secousses dun membre de type
myoclonique qui sont des AIT hmodynamiques [21]) et dautre
part les crises dpilepsie se manifestent rarement par une
paralysie transitoire dun membre. En revanche, on peut
observer, aprs les mouvements convulsifs dune crise dpilepsie, une paralysie transitoire dite post-ictale (paralysie de Todd).
Les crises sensitives se distinguent des AIT, par leur mode
dinstallation de proche en proche en quelques secondes selon
une marche pileptique qui soppose la soudainet des AIT
dont les troubles sensitifs affectent demble la totalit dun
membre ou dun hmicorps. Les crises sensorielles (altration du
champ visuel d une hallucination ou des scintillements) ou
aphasiques sont souvent impossibles distinguer des AIT sil
nexiste pas darguments anamnestiques et/ou un contexte
vocateur. Llectroencphalogramme est alors trs utile.

Migraine avec aura

Elle pose souvent des problmes diagnostiques difficiles,
dautant que la cphale peut tre absente (notamment au cours
du vieillissement) et que les AIT peuvent tre accompagns de
cphales, surtout sils intressent le territoire postrieur. La
caractristique essentielle de laura est lextension progressive
des phnomnes sensoriels, en quelques minutes, qui constitue
la marche migraineuse . Elle comporte dans la majorit des
cas des troubles visuels. Les troubles sensitifs, moteurs ou
aphasiques, sils existent, sont exceptionnellement isols mais
succdent le plus souvent aux symptmes visuels ou sont
Neurologie

concomitants. La cphale apparat gnralement au dcours de

laura mais peut survenir son acm. Elle est souvent moins
intense que dans la migraine sans aura et les signes daccompagnement peuvent manquer. ct de ces caractristiques
smiologiques, les antcdents personnels et lge jeune du
patient, sont les principaux lments qui permettent le
diagnostic.

Hypoglycmie
Elle peut tre la cause de symptmes focaux transitoires,
notamment une hmiplgie. Un traitement hypoglycmiant
chez un diabtique, lhoraire matinal, une confusion, les sueurs
et la glycmie au doigt permettent le diagnostic. La glycmie
peut toutefois tre normale, voire leve par effet rebond si elle
est faite trop tard. titre exceptionnel, lhyponatrmie et
lhypercalcmie peuvent causer des symptmes focaux
transitoires.

Processus expansif
Certaines tumeurs (mningiomes surtout) ou petites hmorragies crbrales, et des hmatomes sous-duraux peuvent tre
lorigine de symptmes transitoires pouvant faire voquer un
AIT. Certaines malformations vasculaires peuvent donner de
vrais AIT. Limagerie crbrale (scanner, ou mieux, IRM) doit
donc tre systmatique devant tout AIT.

Ictus amnsique
Cette amnsie globale transitoire se manifeste par un oubli
mesure (amnsie antrograde) durant quelques heures et une
anxit ractionnelle du patient qui se rend compte de ce qui
lui arrive et cherche obtenir des repres dans le temps
(souvent les patients demandent sans cesse lheure). Il peut
exister un certain degr damnsie rtrograde touchant les jours
ou les semaines prcdant lpisode. La mmoire immdiate est
conserve. Au dcours, il peut persister une amnsie lacunaire
couvrant la priode critique et souvent les jours prcdents.
Lictus amnsique ne doit pas tre considr comme un AIT car
il nen partage ni le pronostic ni les causes. [22]

Vertige positionnel paroxystique bnin

Cest un vertige rotatoire bref (en gnral 2 20 secondes),
qui survient au changement brusque de position de la tte
comme se tourner dans son lit. Ces vertiges sont dus une
cupulolithiase obstruant le canal semi-circulaire postrieur du
labyrinthe. Avec linterrogatoire, le temps essentiel de lexamen
repose sur la manuvre de provocation de Dix-Hallpike. Elle
consiste dclencher un vertige bref associ un nystagmus en
couchant brutalement le patient sur le ct, la tte tourne de
30 par rapport lhorizontale. Pendant longtemps ces vertiges
positionnels ont t interprts, de faon errone, comme des
AIT provoqus par une compression dune artre vertbrale dans
les structures osseuses environnantes lors de la rotation de la
tte.

Chutes et pertes de connaissance du sujet g

Elles ont de multiples causes possibles, parfois associes. Un
AIT est exceptionnellement en cause. Une perte de connaissance
brve doit faire chercher une cause cardiaque (trouble de
conduction) et pratiquer un lectrocardiogramme.

Comprendre le mcanisme
Il y a deux mcanismes dischmie transitoire : locclusion
artrielle, de loin la plus frquente, et la baisse globale du dbit
sanguin en aval dune stnose artrielle serre sans occlusion
artrielle.

AIT par occlusion artrielle

Occlusion embolique
Locclusion artrielle embolique est lorigine dun AIT et
non pas dun infarctus crbral lorsque lartre se repermabilise

17-046-A-15 Accident ischmique crbral et rtinien transitoire

trs vite. Elle a dj t observe au fond dil lors damaurose

fugace. La nature du matriel embolique est variable : agrgats
plaquettaires, thrombus fibrinocruorique, cristaux de
cholestrol. [23-25] Le cas le plus frquent est lembolie plaquettaire, matriel friable qui se dlite rapidement. Il en rsulte une
occlusion artrielle transitoire et un phnomne ischmique
bref. Les arguments indirects en faveur de ce mcanisme sont :
la constatation de multiples petites occlusions artrielles
langiographie aprs un AIT carotidien ; [26, 27]
la frquence leve des AIT chez des sujets porteurs de
stnoses de la carotide non hmodynamiquement significative ;
la disparition habituelle de ces accidents aprs occlusion de
la carotide ou aprs endartriectomie carotide ;
la frquence leve des thrombus muraux, dulcration ou de
matriel athromateux friable lexamen anatomopathologique de stnoses carotides opres dans le mois qui suit
lAIT ; [28]
la raret de la survenue simultane au cours dun AIT de
symptmes dischmie rtinienne et dischmie crbrale ;
et lefficacit des antiplaquettaires dans la prvention dun
nouvel AIT ou dun infarctus crbral.
La ccit monoculaire transitoire (CMT) dorigine embolique,
est gnralement dcrite par le patient comme un trou noir ,
ou comme un rideau qui descend devant lil. En revanche, la
CMT dorigine hmodynamique (lie une stnose trs serre
de la carotide interne) donne plutt une vision en damier ou
limpression de regarder travers une vitre embue. Ces
symptmes peuvent tre dclenchs lors du passage brutal de
lobscurit une lumire vive ou par une lumire blouissante.
Le fond dil peut alors montrer une hypoperfusion des
artrioles rtiniennes qui pulsent et se collabent en diastole
quand on appuie lgrement sur le globe oculaire. Dans les cas
les plus svres, il peut y avoir une rtinopathie ischmique de
bas dbit (dilatation veineuse, microanvrismes priphriques et
microhmorragies).

Occlusions artrielles non emboliques

Les occlusions artrielles non emboliques font intervenir de
nombreux mcanismes : spasme, tat dhypercoagulabilit ou
angiopathie non athrosclreuse (artriopathies inflammatoires,
infectieuses, ou toxiques, dysplasie artrielle, dissection, etc).
Un spasme des artres rtiniennes a t observ lors dpisodes de ccit monoculaire transitoire isols [29] ou associs un
AIT hmisphrique au cours dune pousse hypertensive. [30] Le
spasme joue un rle incontest dans lhmorragie mninge et
trs vraisemblablement dans la migraine. Il pourrait aussi tre
impliqu dans les AIT survenant au cours de coronarographies, [31] dans certaines angiopathies aprs prises de sympathomimtiques ou de cocane. [32] Il na jamais t observ lors
dun AIT li lathrosclrose.
Le mcanisme des AIT prcdant les lacunes demeure mal
connu. Plusieurs facteurs sont susceptibles dintervenir dans
locclusion non athrosclreuse de ces artrioles de moins de
300 m de diamtre : lpaississement de la paroi elle-mme
(lipohyalinose), un thrombus local surajout, voire un spasme
localis.
Un autre mcanisme docclusion artrielle pourrait tre un
collapsus artriel systolique en aval dune stnose 70 %
comme cela a t montr exprimentalement, [33] ce qui
pourrait fournir une explication thorique la plus grande
frquence des AIT et infarctus crbraux dans les stnoses
carotides les plus serres.
Locclusion dune artre proximale par compression peut en
thorie donner une ischmie transitoire par chute de lhmodynamique locale en aval. Il faut pour cela que les anastomoses
soient dficientes et que les mcanismes dautorgulation de la
microcirculation, qui en temps ordinaire protgent remarquablement le cerveau, soient dpasss. titre exceptionnel, la
compression directe dune artre carotide fortement stnose, [34] ou dune artre vertbrale dans son segment intratransversaire [35] peut occasionner des AIT.

AIT par baisse de dbit sans occlusion

artrielle
La baisse de dbit sans occlusion artrielle peut tre secondaire une perturbation hmodynamique, soit gnrale, soit
localise, avec chute svre de la pression de perfusion artrielle
et perte ou dpassement des possibilits de lautorgulation.

Baisse de dbit gnrale

Certains arguments plaident en faveur de ce mcanisme : la
survenue de lAIT lors du lever chez les patients qui ont une
hypotension orthostatique et une stnose serre dune artre
crbrale. Ce phnomne parat plus frquemment observ dans
le territoire vertbrobasilaire que dans le territoire carotide. [36]
Un autre argument est la survenue (exceptionnelle) dAIT au
cours de troubles du rythme cardiaque avec retentissement
hmodynamique.

Baisse de dbit localise

La perturbation hmodynamique peut tre dans dautres
circonstances localise. Lexemple le plus remarquable est celui
du vol sous-clavier. [37, 38] En prsence dune stnose de lartre
sous-clavire en amont de lorigine de lartre vertbrale, le
courant sanguin de lartre vertbrale du mme ct peut
sinverser pour alimenter lartre sous-clavire et le bras, en aval
de la stnose artrielle. Ce faisant, une partie du flux sanguin
destin au tronc basilaire venu de lartre vertbrale controlatrale est dtourne au profit du bras, ce qui peut, en thorie,
occasionner des symptmes, notamment lors dun effort
musculaire intense du bras. Cependant, depuis lavnement du
doppler on sest aperu que les vols sous-claviers, bien que
frquents, ntaient quexceptionnellement symptomatiques
(1 pour 65 pour Harrison [36]). Dautres symptmes de vol ont
t dcrits. Ainsi, des AIT vertbrobasilaires pourraient survenir
en labsence de lsion artrielle vertbrobasilaire mais en
prsence de stnose serre de lartre carotide par effet de vol
carotidobasilaire. [39, 40]

Recherche de la cause : tiologie

Les causes des AIT sont rsumes dans le Tableau 6 et la
Figure 2. Les causes les plus frquentes sont lathrosclrose,
lartriolopathie crbrale (Fig. 3) et les embolies dorigine
cardiaque. Leur frquence varie selon les tudes et dpend de la
population tudie (ge, tude en population ou patients
hospitaliss dans des units spcialises ou pas, critres diagnostiques). Dans une tude rcente portant sur 1 040 patients
hospitaliss en unit de neurologie vasculaire lAIT tait d dans
24,7 % des cas une artriolopathie crbrale, dans 15 % des
cas une athrosclrose des gros troncs, dans 14,7 % des cas
une embolie dorigine cardiaque. La cause ntait pas retrouve
dans 43,2 % des cas. [41]
Diffrents examens doivent tre pratiqus pour identifier au
plus vite la cause de lAIC et mettre en place un traitement
prventif adapt.

Recherche dune stnose artrielle

Lchographie-doppler couleur des artres extracrniennes
(Fig. 4)A) cherche une stnose de lorigine de lartre carotide
interne, prcise son degr, apprcie son retentissement hmodynamique (inversion du flux de lophtalmique), cherche
dautres localisations de lathrosclrose (artres carotide
primitive, vertbrale ou sous-clavire). Elle recherche galement
une dissection carotide ou vertbrale.
Le doppler transcrnien apprcie le retentissement hmodynamique en aval dune stnose extracrnienne ou du siphon
carotide (amortissement du flux de la sylvienne) et la qualit du
polygone de Willis (Fig. 4B). Il permet de rechercher une
stnose du siphon carotide, de lartre crbrale moyenne, des
artres vertbrales intracrniennes ou du tronc basilaire.
LARM complte lchographie-doppler artrielle. Elle tudie
les artres intra- (Fig. 5 et extracrniennes (Fig. 6) (en TOF [time
Neurologie

Accident ischmique crbral et rtinien transitoire 17-046-A-15

Tableau 6.
Causes des AIT.

Figure 3. IRM : infarctus lacunaire

(flche).

Anomalies des artres crbrales (60-80 %)

Athrosclrose (A. extra- > A. intracrniennes) (ulcres, stnoses,
occlusions)
Athrosclrose de la crosse de laorte
Artriolosclrose (lipohyalinose artriolaire)
Dysplasie fibromusculaire
Dissections des artres extracrniennes
Maladies inflammatoires (artrite cellules gantes, LEAD, PAN,
Takayashu, angite granulomateuse, syphilis, mningite)
Lsion postradique
Compression des artres cervicales
Occlusions intracrniennes progressives multiples (Moya-Moya)
Angiographie crbrale
Spasme?
Cardiopathie emboligne (5-20 %)
Fibrillation auriculaire
Infarctus du myocarde
Valvulopathie rhumatismale (RM, IM, RA,)
Autres valvulopathies (RA, bicuspidie aortique)
Prothse valvulaire (mitrale > aortique)
Endocardite marastique, infectieuse
Myxome de loreillette
Cardiomyopathie dilate
Fibrose endomyocardique (hyperosinophilie)
Affections hmatologiques et de lhmostase
Thrombocytmie
Polyglobulie
Leucmie mylode
Dysglobulinmie
Drpanocytose
Anticorps antiphospholipides
Contraceptifs oraux
Perturbations hmodynamiques gnrales
Hypotension artrielle
Trouble du rythme cardiaque
Anmie svre
Hyperviscosit sanguine
Aucune cause trouve (5-20 %)
LEAD : lupus rythmateux aigu dissmin ; PAN : priartrite noueuse ; RM :
rtrcissement mitral ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rhumatisme articulaire.

2
6

3
7
4

Figure 4. Exploration ultrasonographique.

A. chographie carotide : stnose athrosclreuse de la carotide interne.
B. Doppler transcrnien : artre crbrale moyenne normale.

Figure 5. ARM en TOF

(time of flight) intracrnien : diminution du flux
sanguin dans lartre sylvienne droite.

9
Figure 2. Principales causes dAIT. 1 : athrosclrose intracrnienne ;
2 : plaque carotide avec embolie dartre artre ; 3 : plaque de la crosse ;
4. embolie dorigine cardiaque ; 5. maladie des petites artres ; 6. stnose
carotide rduisant le flux sanguin ; 7. fibrillation auriculaire ; 8. maladie
vasculaire ; 9. thrombus du ventricule.

of flight] ou aprs injection de gadolinium pour les troncs supraaortiques). Langiographie scanner peut aussi tre utile, notamment en cas de calcification dune plaque de lorigine de lartre
carotide interne (Fig. 7).
Neurologie

LIRM en squence suppression de graisse tudie les artres

extracrniennes en coupes axiales, la recherche dun hmatome de paroi typique du diagnostic de dissection (Fig. 7).

17-046-A-15 Accident ischmique crbral et rtinien transitoire

Figure 8. Artriographie conventionnelle.

A. Stnose de lartre vertbrale gauche (flche).
B. Postangioplastie (flche).

Figure 6. ARM des troncs supra-aortiques avec injection de gadolinium : stnose serre lorigine de la carotide interne (flche).

Figure 7. IRM crbrale, squence avec suppression de graisse : dissection de lartre carotide interne. Hmatome de paroi (flche).

Langiographie crbrale est rarement indique. Elle permet

parfois de trancher quand les examens prcdents sont discordants ou lorsquon envisage un traitement endovasculaire dune
stnose artrielle intra- (Fig. 8) ou extracrnienne.

Figure 9. Causes cardiaques et aortiques dembolie crbrale.

A. Thrombus dans loreillette gauche.
B. Plaque et thrombus de la crosse de laorte.

Recherche dune embolie dorigine

cardiaque
Llectrocardiogramme et parfois lchographie cardiaque
transthoracique et transsophagienne cherchent une source
cardiaque ou aortique dembolie (Fig. 9).

Autres
Le fond dil cherche une embolie de cholestrol (Fig. 10),
un infarctus rtinien, une occlusion dune artre rtinienne ou
encore des signes de retentissement dune HTA.
Numration et formule sanguine, et vitesse de sdimentation
compltent les explorations initiales. En labsence de cause
trouve avec ces premires explorations, dautres examens sont
pratiqus selon les cas : ponction lombaire, tests immunologiques, examen de lhmostase.

Figure 10.

Fond dil. Embolie de cholestrol (flche).

Neurologie

Accident ischmique crbral et rtinien transitoire 17-046-A-15

Recherche de facteurs de risques vasculaires

systmatique (HTA, bilan lipidique
et glycmique)
Ltablissement du score de risque cardiovasculaire absolu
(RCVA) permet une estimation du risque cardiaque et crbral
10 ans. Cette dmarche permet dinformer le patient et de le
responsabiliser, de lui fixer des objectifs de prvention.

Traitement
LAIT doit tre considr comme le principal symptme
annonciateur dun infarctus crbral. La prise en charge diffre
dans les premires heures suivant la cause de lAIT.

En urgence
Au domicile du patient ou dans le cabinet de consultation,
donner 300 mg daspirine per os ou 500 mg daspirine par voie
intraveineuse. Il ny a pas durgence faire baisser la pression
artrielle, mme si elle parat trs leve, car cela risquerait
dentraner une hmiplgie dfinitive, au moins jusqu ce que
le bilan ultrasonographique (cho-doppler et doppler transcrnien) et/ou lARM ait limin une stnose serre ou une
occlusion dune artre crbrale.

Dans les heures et jours suivant lAIT

AIT lis lathrosclrose
En plus du traitement de fond par aspirine (recommandation
grade 1A) (Tableau 7), lorsquon suspecte une source artrielle
dembolie, cest--dire un thrombus dvelopp sur lulcration
dune plaque dathrosclrose, le traitement anticoagulant est
souvent utilis dans le but dviter lextension du thrombus et
la rcidive dembolie partir du thrombus. Aucune tude na
dmontr le bien-fond de cette attitude, aussi doit-on lutiliser
avec la plus grande prudence (aucune recommandation ne peut
tre donne).
Le repos au lit est indiqu, la tte plus basse que les pieds
lorsquil existe des signes cliniques posturaux avec un amortissement important des vitesses des artres intracrniennes au
doppler transcrnien (recommandation grade 2C).
Lorsque lAIT rvle une stnose de lorigine de lartre
carotide du ct oppos aux symptmes, une endartriectomie
carotide est envisage si la stnose est gale ou suprieure
70 % rduisant le risque dinfarctus crbral de 65 80 % [42]
(recommandation grade 1A). Une stnose infrieure 30 %
nest pas une indication lendartriectomie car le risque
chirurgical est suprieur au risque dinfarctus crbral du mme
Tableau 7.
Niveau de recommandations.
1 - Rapport bnfice/risque
tabli

2 - Rapport bnfice/risque
non tabli

A - Essais randomiss sans limite mthodologique

(Recommandations fortes sappliquant sans rserve la plupart des
patients et dans la plupart des circonstances)
B - Essais randomiss avec mthodologie ou rsultats discutables*
(Recommandations fortes pouvant sappliquer la plupart des patients)
C+ Absence dessai randomis mais les rsultats des essais cliniques
peuvent tre extrapols sans quivoque ou tudes dobservation
concordantes suffisant tablir le rapport bnfice/risque (consensus
professionnel)
(Recommandations fortes pouvant sappliquer la plupart des patients
dans la plupart des circonstances)
C - tudes dobservation seulement
(Recommandations intermdiaires 1C, ou faibles, voire trs faibles 2C)
* Absence daveugle, critres de jugement subjectifs, risque de biais lev dans la
mesure du critre de jugement, essais randomiss avec beaucoup de patients
perdus de vue.
Neurologie

ct que la stnose 3 ans (recommandation grade 1A). Les

stnoses comprises entre 30 et 70 % (50 % NASCET) ne sont,
lheure actuelle, pas des indications un traitement chirurgical
(recommandations grade 1 B).
Les autres siges de stnose athrosclreuse nont pas fait
lobjet dessai thrapeutique et il ny a donc pas encore de
preuve dun effet prventif de la chirurgie pour lartre vertbrale proximale ou des thrapeutiques endovasculaires pour les
stnoses des troncs supra-aortiques proximaux et des artres
crbrales intracrniennes. Les indications sont donc fondes
sur le cas par cas .
Les progrs incontestables des techniques chirurgicales et des
thrapeutiques endovasculaires permettent dsormais denvisager de traiter certains patients trs haut risque de rcidive ou
dinfarctus crbral dfinitif. La dcision est toujours extrmement dlicate prendre et requiert un consensus au sein de
lquipe mdicale spcialise. Ceci bien entendu en attendant le
rsultat des futures tudes randomises qui lveront le niveau
de preuve de lefficacit et de la tolrance de ces gestes, qui
restent de nos jours, haut risque.
En cas de stnose symptomatique dune artre carotide
interne sous-ptreuse, intraptreuse du siphon ou de sa terminaison, ou encore du segment M1 de lartre crbrale
moyenne, dune artre vertbrale en V3 ou intracrnienne (en
V4) ou du tronc basilaire, seules les stnoses rcidivantes sous
traitement mdical maximal feront lobjet dune discussion au
cas par cas dune revascularisation (rapport bnfice/risque
insuffisamment valu recommandation de grade 2C).
Une stnose serre de lorigine de lartre vertbrale ou de
lartre sous-clavire prvertbrale symptomatique peut tre
traite chirurgicalement (par rimplantation du bout distal de
lartre dans lartre carotide primitive du mme ct, chirurgie
dont la morbidit est rpute trs faible) ou par voie endovasculaire lorsque la plaque dathrosclrose touche la fois,
comme cest le cas le plus frquent, lorigine de lartre vertbrale et lartre sous-clavire prvertbrale (rapport bnfice/
risque insuffisamment valu recommandation de grade 2C).

AIT par embolie dorigine cardiaque

En cas de source cardiaque dembolie avre (rtrcissement
mitral, prothse valvulaire mcanique, infarctus du myocarde
avec thrombus mural, thrombus intra-auriculaire avec fibrillation auriculaire, cardiomyopathie dilate) le traitement par
hparine nest utilis quaprs avoir vrifi la normalit du
scanner crbral. Lhparine est perfuse la seringue lectrique
en visant un allongement du temps de cphaline activat (TCA)
de 1,5 2 fois celui du tmoin (ou hparine de bas poids
molculaire, pour un anti-Xa entre 0,5 et 1). Le relais est
immdiatement pris par les anticoagulants par voie orale en
visant un INR entre 3 et 4,5 (recommandation de grade 2C+ ).
En cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, le traitement
antivitamine K (Coumadine ou Previscan) faible dose en
visant un INR 2,5 (entre 2 et 3) rduit le risque de rcidive de
60 % environ (recommandation de grade 1A). Laspirine rduit
le risque de 20 % de faon non significative. Le traitement
anticoagulant oral est donc le traitement de choix, mais
laspirine ou une association dantiplaquettaires est utilise en
cas de contre-indication du traitement antivitamine K.

Traitement spcifique des autres causes

Dissection carotide ou vertbrale : anticoagulation pendant
quelques semaines (recommandation de grade 2C) ; thrombocytmie : antiplaquettaire et chimiothrapie ; polyglobulie :
saigne, etc

Traitement long terme

AIT li lathrosclrose
Le traitement mdical prventif est indiqu pour tous :
traitement des facteurs de risque (HTA, tabac, cholestrol,
obsit, diabte), et traitement antithrombotique antiplaquettaire (aspirine la plus petite dose disponible, 75 mg/j - recommandation de grade 1A - et jusqu 300 mg/j pour dautres, ou

17-046-A-15 Accident ischmique crbral et rtinien transitoire

Figure 11. Risque cardiovasculaire absolu.

clopidogrel 75 mg/j ou lassociation aspirine 50 mg/jdipyridamole libration prolonge).

Lorsque lAIT fait dcouvrir une stnose carotide serre
asymptomatique (cest--dire non responsable de lAIT), lendartriectomie carotide nest indique quen cas de stnose serre
> 70 % chez un patient (plutt un homme) ayant une esprance de vie suprieure 5 ans (recommandation de grade 1B)
et dautant plus quil existe un retentissement hmodynamique
au doppler transcrnien, ou langiographie par rsonance
magntique en TOF du cercle de Willis, ou un cercle de Willis
incomplet, ou encore une stnose qui progresse deux examens
ultrasonores spars de quelques mois.

AIT dans les infarctus de cause inconnue du sujet

jeune
Les AIT survenant chez les sujets de moins de 55 ans associs
un foramen ovale permable ont un risque de rcidive faible
sous traitement par 300 mg daspirine par jour (1 % par an),
quivalent aux patients qui nont pas danomalie du septum
interauriculaire, aprs ajustement sur les facteurs de risque
vasculaire. [43] Chez ces patients, comme chez ceux qui nont
quun anvrisme du septum interauriculaire (risque trs faible
sous aspirine, voisin de 0), le traitement par aspirine seul peut
tre recommand en premire intention sil ny a pas dautres
facteurs surajouts (recommandation de grade 2C), en attendant
les rsultats dessais randomiss. En cas dassociation de foramen
ovale permable avec un anvrisme du septum interauriculaire
(risque de 4 % par an [43]), ou avec un tat dhypercoagulabilit,
un antcdent dinfarctus crbral ou dAIT inexpliqu, une
phlbite profonde, les donnes sont insuffisantes pour mettre
une recommandation ferme, et les diffrentes options thrapeutiques envisages sont alors un traitement antiplaquettaire au
long cours (seul ou association dantiplaquettaires) ou un
traitement anticoagulant oral (avec un risque de saignement de
1 2 % par an), ou la fermeture endovasculaire du foramen
ovale permable. Ces options devront tre values dans des
essais thrapeutiques randomiss.

10

Prise en charge du risque cardiovasculaire absolu

LAIT doit aussi tre considr comme un marqueur dathrosclrose. ce titre, il doit faire envisager une prise en charge
globale de la maladie athrosclreuse du patient, avec en
particulier un dpistage de la maladie coronarienne, dune
artrite des membres infrieurs et dune HTA.
Le calcul du RCVA est dsormais une tape majeure et
indispensable de lvaluation de ces patients (Fig. 11). Il permet
pour chaque tranche dge destimer le risque vasculaire
coronaire et crbral 10 ans, et dainsi fixer des objectifs de
prvention au patient, qui doit se les approprier . Par
exemple, la rduction systmatique de la pression artrielle
systolique de 10 mmHg et de la pression artrielle diastolique
de 5 mmHg rduit le risque de rcidive 4 ans de 40 % [44] y
compris chez les sujets qui ont une pression artrielle normale , cest--dire selon lOMS infrieure 140/90. La rduction du LDL cholestrol par une statine diminue le risque dAVC
3 ans de 25 % et dinfarctus du myocarde de 30 % chez les
sujets hypertendus non hypercholestrolmiques (cest--dire
LDL < 1,60 g/l ou < 3,9 mmol/l). [45]

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P. Lavalle.
P. Amarenco (pierre.amarenco@bch.ap-hop-paris.fr).
SOS-AIT, service de neurologie et centre daccueil et de traitement de lattaque crbrale, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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