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Artemisa
en lnea

Artculo original
CIRUGA ENDOSCPICA
Vol.9 No.4 Oct.-Dic. 2008

Manga gstrica laparoscpica como procedimiento

baritrico nico
Juan Antonio Lpez Corval,* Fernando Guzmn Cordero,* Francisco Ortega Pallanez,* Cleysa
Hermosillo Valdez,* Carmen Calleja Enrquez,* Jeslia Torres Morales*
Resumen

Abstract

Introduccin: La manga gstrica es el procedimiento quirrgico de ms reciente aparicin para el control de la obesidad. Su
inicio fue como primer paso en la derivacin biliopancretica
con switch duodenal en los pacientes sper-obesos y/o de alto
riesgo. El objetivo del estudio es determinar el papel que tiene
la manga gstrica como procedimiento nico para el manejo de
la obesidad. Mtodos: De diciembre de 2005 a la fecha se
incluyeron a 100 pacientes con manga gstrica que completaron un ao de seguimiento. Los criterios de inclusin fueron los
siguientes: ndice de masa corporal > 32 con o sin comorbilidad, edad de 16 a 65 aos y pacientes con banda gstrica
ajustable que amerit su retiro. Resultados: La prdida de
exceso de peso promedio fue de 65.2% con una mejora importante en los pacientes que presentaron comorbilidad. Complicaciones: fugas 4% y mortalidad 2%. En las cirugas de revisin
la prdida de exceso de peso fue ms de 50%. Conclusiones:
La manga gstrica es un procedimiento seguro por su bajo
ndice de morbimortalidad por lo que la recomendamos como
una alternativa ms en los pacientes obesos. Aun debemos
esperar ms tiempo y contar con ms estudios para saber como
funciona y cul ser finalmente su lugar en la ciruga de obesidad.

Background: The sleeve gastrectomy is the most recent procedure in bariatric surgery. It was first described as the first stage
of the biliopancreatic diversion with duodenal switch in super
obese and/or high risk patients. The purpose of this study is to
determine the role that the sleeve gastrectomy plays as a sole
procedure in the obese patient. Methods: From December 2005
to date, we included 100 patients with sleeve gastrectomy that
had completed one year of follow-up. Inclusion criteria: body
mass index >32 with or without comorbidities, 1665 years of
age and patients with failed gastric banding. Results: The mean
excess weight loss was 65.2% with a noticeable improvement
of comorbidities. Complications: leaks 4% and 2% mortality. In
revision surgery, the excess weight loss was >50%. Conclusions: The sleeve gastrectomy has a low morbid-mortality rate;
therefore, it is a safe procedure which we recommend as an
alternative for obese patients. Longer follow-up and further
studies are needed in order to have a better understanding of
its role in obesity surgery.

Palabras clave: Obesidad mrbida, ciruga baritrica, manga

gstrica laparoscpica, ciruga de revisin.

Key words: Morbid obesity, bariatric surgery, laparoscopic sleeve gastrectomy, revision surgery.

INTRODUCCIN
La obesidad es considerada un problema de Salud Mundial y
Mxico no es la excepcin. Se ha incrementado en los ltimos
aos un 30.8% segn la Encuesta Nacional de Salud de 2008;
contribuyendo a un nmero cercano de 200,000 muertes anuales.1 Es indiscutible que la ciruga para el control de la obesidad es
el nico mtodo que ha demostrado efectividad a largo plazo.2
La gastrectoma vertical laparoscpica (GV) o manga gstrica
(MG), es el procedimiento quirrgico de ms reciente aparicin
para el control de la obesidad. Este procedimiento fue realizado
por el Dr. Hess en marzo de 1988 como la parte restrictiva de la
derivacin biliopancretica con switch duodenal (DBP/SD) con
la finalidad de disminuir las complicaciones de la gastrectoma
distal.3,4 La primera publicacin se le atribuye al Dr. Marceu y
cols. en 19935 y en octubre de 1999, el Dr. Michel Gagner y

www.medigraphic.com

* Departamento de Ciruga Laparoscpica Hospital General

Regional de Zona No. 1. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Tijuana, Baja California. Grupo de Bariatra Hospital ngeles
Tijuana.

Direccin para correspondencia:

Dr. Quintn Hctor Gonzlez Contreras
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn, Departamento de Ciruga
Vasco de Quiroga Nm. 15, Colonia Seccin XVI
Del. Tlalpan, 14000
E-mail: quinhec@hotmail.com

165

Lpez CJA y cols.

cols.6 realizan la primera DBP/SD con abordaje laparoscpico.

Dada la magnitud del procedimiento y el gran porcentaje de
complicaciones en los pacientes sper-obesos y/o de alto riesgo
el Dr. Gagner y cols.7 realizan la MG como primera etapa con la
finalidad de disminuir el ndice de morbimortalidad y de realizar el segundo tiempo (intestinal o malabsortivo) cuando el paciente se encontrara en mejores condiciones tanto en peso y
con mejor control de patologas asociadas. Sin embargo, los
resultados fueron tan alentadores que grupos quirrgicos dedicados a la obesidad lo han tomado no slo como primera etapa
sino como procedimiento definitivo.8
La MG consiste en la reseccin gstrica de aproximadamente 70-80% que deja un tubo estrecho de escasa capacidad volumtrica en la curvatura menor (Figura 1). An no existe un consenso de la tcnica por lo que se describen grandes variaciones.
Entre ellas:
1)
2)

3)

4)

Tamao de la buja para la calibracin de la reseccin

gstrica reportndose en la literatura desde 32 Fr hasta 60
Fr.9
Distancia en relacin al ploro para el inicio de la
reseccin gstrica. La cual se reporta desde 2 a 10 cm.
Estos ltimos aduciendo que ser importante preservar el
mecanismo de vaciamiento gstrico.10-12
Movilizacin de la curvatura mayor hasta el cardias e
identificacin del pilar izquierdo, para posteriormente
realizar la reseccin gstrica; o iniciar con la reseccin
gstrica abriendo el ligamento gastroclico para finalizar
con la movilizacin de la curvatura mayor.9
Sigue en controversia si la lnea de engrapados se deja intacta,
se sutura o se coloca revestimiento en el engrapado para la
disminucin del sangrado y/o fugas.11,13
Mecanismo de accin de la MG.

1)
2)

Mecanismo restrictivo. Disminucin de la ingesta de

alimentos secundaria a la reseccin gstrica.
Mecanismo neurohormonal. Los niveles de Grhelina
disminuyen desde el primer da posterior a la reseccin
gstrica mantenindose as por varios meses, lo que tiene
un impacto en la prdida del apetito. Este pptido de 29
aminocidos es producido en su mayor parte en el fundus

gstrico, el que es resecado durante la ciruga. Existen

reportes, entre ellos el del Dr. Melissas, que concluyen que
la MG es ms que una operacin restrictiva ya que
intervienen factores neurohumorales, como el incremento
en el vaciamiento gstrico por influencia de la hormona
ghrelina produciendo distensin intestinal y sta a su vez
saciedad va hormonas intestinales.8,9
Indicaciones y contraindicaciones:
Hasta ahora la ASMBS (Sociedad Americana de Ciruga Metablica y Baritrica) acepta y recomienda este procedimiento
para los siguientes casos: Pacientes cuya comorbilidad resulte
en un alto riesgo quirrgico para la realizacin de otros procedimientos ms invasivos. Pacientes con ndice de masa corporal
(IMC) mayor a 60 en los que aumenta la dificultad tcnica para
la realizacin de un procedimiento malabsortivo. Primer paso
de otro procedimiento en los pacientes previamente descritos.14
Dados los resultados favorables del procedimiento y a falta
de lineamientos para realizarse, en octubre de 2007 el Dr. Michel Gagner logr realizar el primer consenso de indicaciones
de MG en la ciudad de Nueva York9 donde participaron cirujanos de gran experiencia de diferentes pases que han publicado
sus resultados. Las siguientes indicaciones se establecieron por
consenso al obtener votacin mayoritaria.
1)
2)
3)

4)
5)

Pacientes de alto riesgo.

Como procedimiento primario en pacientes de IMC >40
> 35 con comorbilidad.
En grupos especiales (extremos de la vida, pacientes con
cncer que ameriten baja de peso para su ciruga
oncolgica, pacientes con patologa osteoarticular que
ameriten ciruga previo prdida de peso).
Pacientes con IMC 30-35 con comorbidez.
Pacientes en los que la derivacin gastroyeyunal est
contraindicada (pacientes con enfermedades inflamatorias
del intestino o adherencias severas del intestino delgado).

Finalmente, el rango de complicaciones, los resultados de

prdida de peso as como el criterio clnico de los mdicos dedicados a la obesidad, sern los parmetros para decidir cules son
los pacientes ideales para este procedimiento quirrgico.
Las contraindicaciones absolutas para esta ciruga incluyen
que las condiciones del paciente no sean las adecuadas para
practicarse un procedimiento electivo, que no cumpla con los
criterios de los Institutos Nacionales de la Salud de EUA (NIH)15
para ciruga de obesidad y que presente variaciones anatmicas
conocidas (adherencias, masas, estenosis, malformaciones vasculares) que pongan en riesgo la permeabilidad del conducto
gstrico.
Entre las contraindicaciones relativas podemos incluir como
de las ms importante la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) ya que se ha observado incremento de los sntomas de
reflujo posterior a este procedimiento debido a un efecto adverso
en el esfnter esofgico inferior por la reseccin gstrica a nivel del
ngulo de His. El reflujo puede ceder espontneamente o ameritar tratamiento mdico.16 Por ello la valoracin preoperatoria
tiene gran valor para decidir el procedimiento: Son pocos los
grupos que han publicado resultados a ms de tres aos de seguimiento. Algunos de ellos reportan prdida de exceso de peso

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Figura 1. Reseccin gstrica del 70-80%.

166

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Manga gstrica laparoscpica como procedimiento baritrico nico

(PEP) similar a la derivacin gastroyeyunal laparoscpica (DGYL)17-19

con base en lo cual cada vez ms cirujanos hemos adoptado a la
MG como un procedimiento ms para el control de las diversas
comorbilidades que pudiese ameritar ciruga de rescate en porcentajes pequeos en caso de no obtener resultados esperados
como lo puede tener la banda gstrica ajustable (BGA) o la DGYL.
Diferentes autores han reportado resolucin 1 ao despus del
procedimiento de hasta 100% en hipertensin arterial sistmica
(HAS), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y apnea del sueo (AS); y
mejora del dolor tipo articular de hasta el 85%.20
Complicaciones: A la MG se le considera un procedimiento seguro en cuanto sus complicaciones; entre las ms importantes se incluyen la fuga con (2.4%) y sangrado de la lnea de engrapado (1.4%).9
Las indicaciones de la MG estn cada vez ms a favor de
utilizarse como procedimiento nico conforme se ha dominado
la tcnica y se han conocido los resultados; pero finalmente, el
tiempo ser el factor determinante para la postura de esta ciruga.
MATERIAL Y MTODO
De diciembre de 2005 a la fecha hemos tratado 180 pacientes
obesos con MG como procedimiento nico de los cuales 100
completaron un ao o ms de seguimiento.
Criterios de inclusin:
1)
2)
3)
4)

IMC mayor a 32 con o sin comorbilidades.

Edad de 16 a 65 aos.
Pacientes con BGA que amerite su retiro (erosin,
deslizamiento o deseo del paciente) pero con buenos
resultados en cuanto a PEP.
Pacientes con ms de un ao de seguimiento posterior a
la ciruga.
Tcnica quirrgica

Anestesia general, asepsia y antisepsia de regin abdominal y

posicin de Trendelenburg invertido.

El primer puerto de 12 mm supraumbilical, a la izquierda de

la lnea media a 15 cm por debajo de la parrilla costal con
tcnica abierta, insuflando con CO2 para obtener un neumoperitoneo de 15 mmHg. El puerto para la cmara de 12 mm a la
derecha de la lnea media en la mitad de la distancia entre el
apndice xifoides y la cicatriz umbilical. El puerto para la mano
izquierda del cirujano es de 5 mm subcostal izquierdo. El puerto para retractor heptico subxifoideo de 5 10 mm. Uno o dos
puertos de 5 mm para el primer ayudante, el primero subcostal
izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior, y el puerto adicional, en caso de requerirse, a 10 cm por debajo del anterior.
Reseccin gstrica
Se retrae el hgado en sentido ceflico con una varilla roma de
10 mm. Con el uso de bistur armnico (Ethicon) se inicia la
diseccin de la curvatura mayor entre 2 y 5 cm proximal al
ploro hasta identificar y disecar el ngulo de His y el pilar izquierdo. Posteriormente se coloca sonda orogstrica de 32-36
Fr en la curvatura menor hasta el ploro, para calibrar la reseccin gstrica. Entre 2 y 5 cm del ploro (Figura 3) se inicia la
reseccin gstrica con engrapadora (Echelon 60 mm Endophat
con cartucho dorado 3.8 mm) hasta el ngulo de His. En promedio se utilizan entre 5 y 6 cartuchos para obtener un reservorio gstrico con una capacidad de 50 a 60 mL. En caso de
ciruga de revisin utilizamos cartucho verde de 4.1 mm.
Ante la presencia de sangrado de la lnea de grapas en la
ciruga de revisin, reforzamos la lnea de grapas con sutura
monocryl 2 ceros (Ethicon). Se comprueba hermeticidad con
azul de metileno, se extrae la pieza quirrgica por el puerto de
la mano derecha del cirujano y se coloca drenaje tipo Blake
(Ethicon) de 19 24 Fr. Finalmente se suturan heridas con
monocryl 3 ceros.
Se realiza serie esofagogastroduodenal con material hidrosoluble a las 24 horas del procedimiento con el fin de revisar la
anatoma e integridad del tubo gstrico y descartar fugas y obstruccin (Figura 4). De no encontrar complicaciones, se inicia

Tcnica
Se utilizaron puertos Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH Endophat Xce Bladeless Trocars, los cuales se colocaron de la
siguiente manera (Figura 2).

Retractor
heptico

10 mm
12 mm
Mano izquierda
de cirujano

5 mm

2.5

cm

www.medigraphic.com
5 mm

12 mm

5 mm

Cmara

Figura 2. Colocacin de puertos.

Vol.9 No.4 Oct.-Dic., 200 8. pp 165-169

Asistente

Mano derecha
de cirujano

Asistente
Figura 3. Inicio de la reseccin gstrica 2-5 cm del ploro.
167

Lpez CJA y cols.

Figura 4. Serie esofagogastroduodenal postoperatoria, manga gstrica calibrada con 32 Fr.

va oral con lquidos claros a tolerancia. Para cubrir requerimientos en estos pacientes nos auxiliamos con electrolitos orales en las primeras dos semanas posterior a la ciruga para mantener hidratacin; adems, utilizamos suplementos proteicos
para asegurar prdida de peso en relacin a grasa corporal y no
a masa muscular. Tambin se incluyen multivitanmicos orales
y vitamina B12 intramuscular o sublingual, ya que la absorcin
de la misma puede estar afectada debido a la disminucin del
factor intrnseco por la reseccin gstrica.21
RESULTADOS
De los 100 pacientes a quienes se les realiz MG con seguimiento
de un ao, 71 fueron del sexo femenino y 29 del sexo masculino. Edad promedio 40 aos (16-64), peso promedio 130.9 kg
(77-216 kg), IMC de 46.6 kg/m2 (32-69 kg/m2), exceso de peso
promedio de 67.7 kg (28-150 kg) y porcentaje de exceso de peso
108.3% (34-200%). Tuvimos dos excepciones a las indicaciones
habituales (IMC de 25 y 30 kg/m2), teniendo ambos pacientes el
antecedente de BGA con buen resultado (IMC 34 y 48 previo a
BGA), pero ameritando su retiro por deslizamiento y realizando
MG en el mismo tiempo quirrgico; los dos pacientes despus de
un ao mantienen el mismo IMC. Los tiempos quirrgicos oscilaron de 45 a 180 minutos con una media de 112.5 minutos. La
estancia hospitalaria en el 90% fue de 48 horas. De las 100 cirugas 99 se realizaron con abordaje laparoscpico, slo una se
plane y se realiz con abordaje abierto por presentar hernia
incisional gigante de abdomen superior.
La PEP al ao fue de 65.2% (35.6-110.4), con una prdida
de peso promedio 40.3 kilogramos (23-80 kg).
En cuanto a los pacientes que presentaron comorbilidad,
obtuvimos los siguientes resultados: DM2 mejora 100% y resolucin 75%, HAS mejora 100% y resolucin 50%, dislipidemia: mejora 100% y resolucin 75%, apnea del sueo resolucin 100%.

Dentro de nuestras complicaciones las ms importantes fueron las fugas en 4%, las que se presentaron a nivel de la unin
esofagogstrica, siendo una de ellas ciruga de revisin de retiro de BGA erosionada a MG. Actualmente consideramos que
la ciruga de revisin debe hacerse en dos tiempos para disminuir morbilidad. Dos de las fugas ameritaron reintervencin
quirrgica. Las dos restantes se manifestaron 10 y 15 das despus de la ciruga sin dar signos de irritacin peritoneal por lo
que se manejaron en forma conservadora con sonda nasoyeyunal.
Se operaron 12 pacientes que contaban con BGA y se convirtieron a MG, 4 presentaban deslizamiento y 8 erosin. Todas
con buena respuesta en cuanto a PEP con BGA. Posterior a un
ao de la MG todos mantienen ms del 50% de PEP. Uno de los
pacientes de ciruga de revisin present obstruccin postoperatoria; se le realiz endoscopia mostrando edema a nivel de la
incisura angularis, cediendo espontneamente al cuarto da de
la ciruga.
El reflujo gastroesofgico slo se ha presentado en algunos
pacientes en el postoperatorio inmediato, resolvindose con la
administracin de inhibidores de bomba de protones, la cual se
administra en forma rutinaria por lo menos durante 30 das
posterior a la ciruga.
Nuestra mortalidad es del 2%. Un paciente sper-obeso al
que se le realiz ciruga de revisin present infarto agudo al
miocardio
a las 48 horas posterior
a la ciruga, yPOR
el otro
caso por
ESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
MEDIperforacin de esfago torcico al pasar la sonda de calibraGRAPHIC
cin falleciendo meses despus del procedimiento quirrgico.
DISCUSIN
La MG se inicia como un primer paso para disminuir la morbimortalidad de la DBP-SD en los pacientes sper-obesos y/o para
aqullos con gran riesgo quirrgico.17 Actualmente, a la MG no
slo se le considera un procedimiento restrictivo ya que tambin intervienen factores neurohormonales que hasta el momento no se conocen en su totalidad.8
Ante estas observaciones cada vez ms grupos quirrgicos
realizan la MG como procedimiento nico obteniendo buenos resultados; es decir, PEP mayor del 50% al ao y algunos
autores con PEP similar a la DGY.9 Nuestra experiencia es de
65.2% de PEP al ao y si por alguna razn no obtenemos los
resultados esperados, tenemos la oportunidad de realizar un
segundo procedimiento como es aconsejado por diferentes
estudios.
Otro aspecto que ha sorprendido es la respuesta a la resolucin de los diversos fenmenos comrbidos, pero en especial el
control de la DM2 que se reporta similar a la DGYL. Esto se le
puede atribuir a la prdida de peso; sin embargo, estudios recientes como el del Dr. Melissas y cols.8 y el del Dr. Vidal y
cols.22 demuestran que la MG por su vaciamiento gstrico acelerado a pesar de la preservacin del ploro y los cambios en la
secrecin de hormonas intestinales, juegan un papel importante. En estos estudios se ha demostrado que la MG tiene la misma
efectividad que la DGYL en cuanto a la remisin de la DM2 sin
relacin con la prdida de peso.
Consideramos que la MG es una excelente alternativa como
ciruga de rescate para la BGA, siempre y cuando se necesite el
retiro de la banda por alguna complicacin como en el caso de
erosin, deslizamiento, o en aquellos pacientes que ya no la

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168

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Manga gstrica laparoscpica como procedimiento baritrico nico

deseen. El requisito indispensable es que los pacientes hayan

tenido PEP aceptable, de esta manera estamos asegurando buena respuesta a otro procedimiento restrictivo.
Nuestro porcentaje de complicaciones no vara mucho de
lo reportado en la literatura internacional, siendo el ms importante la fuga de la lnea de grapeo a nivel de la unin esofagogstrica. Nuestro manejo ha sido en caso de reintervencin lavado,
drenaje y yeyunostoma para nutricin, en cuanto al manejo
conservador ha sido colocacin de sonda nasoyeyunal por
endoscopia. En la literatura se reportan diferentes alternativas
desde reintervencin quirrgica con colocacin de yeyunostoma o nutricin parenteral, clipaje endoscpico, colocacin de
prtesis, goma de fibrina, y en algunos casos existen reportes de
anastomosis en Y de Roux del orificio fistuloso hasta gastrectoma total.23,24 Cabe hacer notar que la indicacin del manejo de

las complicaciones depender de cada caso especfico y de la

experiencia del grupo mdico quirrgico.
Hasta el momento debe considerarse la MG como una ciruga restrictiva con mecanismos neurohormonales que influye
en los buenos resultados en cuanto a la PEP y control de las
enfermedades concomitantes, siendo adems un procedimiento seguro por su bajo ndice de morbimortalidad, por lo que la
recomendamos como una alternativa ms en los pacientes obesos. Queda por determinar algunos conceptos para obtener
mejores resultados, como son el tamao de la buja y el inicio
de la reseccin gstrica en relacin a la distancia con el ploro
ya que ambos influyen en la capacidad del nuevo reservorio.
An debemos esperar ms tiempo y contar con ms estudios
para saber cmo funciona y cul ser finalmente el lugar de la
MG en la ciruga de obesidad.

REFERENCIAS
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Vol.9 No.4 Oct.-Dic., 200 8. pp 165-169

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