HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

SERVICIOS MEDICOS

MACROPROCESO: GUIAS DE MANEJO

CODIGO: (K35)
Proceso: SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL
Subproceso: APENDICITIS AGUDA
Edicin: 01
Pg. 1
1.APROBACIO
N
ELABORO

REVISO

NOMBRE
Drs. Del Servicio
de CIRUGIA
GENERAL
Dr. Mario
Montalvo

CARGO
Mdicos tratantes
y residentes del
Servicio de
CIRUGIA GENERAL
Jefe de Servicio

FECHA
2014

FIRMA

2014

2. OBJETIVO
Establecer los parmetros y pautas para etiologa, diagnstico y
tratamiento de la apendicitis aguda.
3. METODOLOGIA
Gua evaluada y aprobada por los mdicos especialistas y residentes del
Servicio de CIRUGIA GENERAL, bajo consenso de estudio de revisiones
bibliogrficas actualizadas con nivel de evidencia.
4. ALCANCE
Diagnstico y tratamiento protocolizado segn nivel de evidencia para
unificar criterios en los mdicos del Servicio de CIRUGIA GENERAL.
5. POBLACION OBJETO
Pacientes del Servicio de CIRUGIA GENERAL que ingresan con
diagnstico de apendicitis aguda
6. RECOMENDACIONES
1. DEFINICION:
APENDICITIS AGUDA: Es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que
inicia con obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presin intra luminal por el acumulo de moco asociado
con poca elasticidad de la serosa

APENDICITIS SIMPLE: Apndice inflamado, en

gangrena, perforacin o absceso periapendicular.

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6. RECOMENDACIONES
2. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
La causa de abdomen agudo ms comn
Mayormente en adolescentes y adultos jvenes.
Casi el 50% de todas las urgencias quirrgicas no traumticas de la
poblacin total de urgencias
El 7% de todas las personas en algn momento de su vida.
Mayor incidencia se da entre la segunda y tercera dcada de la vida
Puede darse en cualquier edad.
El 7% en nios menores de 7 aos y el 7% en mayores de 60 aos
Ligera mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino 1. 5/1.
0
FACTORES DE RIESGO
jvenes
edad avanzada
embarazo
pacientes con SIDA y VIH
3. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA
El apndice se localiza en la confluencia de las tres tenias que
acompaan al ciego, lo cual generalmente se encuentra representado
topogrficamente en el punto de Mc Burney que corresponde a un punto
localizado entre el tercio externo y los dos tercios internos de una lnea
imaginaria trazada entre el ombligo y la espina iliaca antero superior. La
direccin que toma el apndice es muy variada, principalmente se
encuentra ubicada en la cara interna e inferior del ciego, pero tambin
se puede encontrar en la cara pstero-interna, puede ser retrocecal y
ascendente, retroileal y retroperitoneal en la fosa iliaca derecha o
descender en profundidad hacia la cavidad plvica. Su funcin no ha
sido bien definida, sin embargo se sugiere que desempea un papel con

relacin al abundante tejido linfoide que contiene. Es bien sabido que

durante el tiempo neonatal es grande y de base amplia, que sigue
creciendo hasta la adolescencia cuando empieza a involucionar y a
estrecharse llegando a tener en el anciano una luz virtual.
Fisiopatologa: El proceso por el cual se produce la inflamacin del
apndice cecal inicia como un evento obstructivo, en donde la luz del
apndice se ve ocupada y obstruida a cualquier nivel del mismo. En los
nios esta obstruccin es dada principalmente por hiperplasia linfoide,
ya que los folculos linfoides se encuentran en gran cantidad y
responden con crecimiento ante cualquier agresin, especialmente
infecciosa. En los adultos la causa ms frecuente es el fecalito, pero
tambin puede darse por bezoares, scaris, semillas, etc. Una vez que
la luz se ocluye, la secrecin de las clulas mucinosas y glandulares se
retiene y por la estimulacin del proceso inflamatorio se aumenta,
causando as distensin del rgano y produciendo en algunas de las
veces un mucocele. La distensin de la luz distal a la obstruccin
aumenta tanto como lo permita el dimetro de la luz y la elasticidad de
su pared, lo que responde perfectamente a la ley de starling;
ocasionalmente ( menos del 5% de las veces ) la gran distensin distal
vence la obstruccin y puede incluso expulsar la causa de la luz
revirtiendo el proceso inflamatorio y por ende la sintomatologa; sin
embargo lo que generalmente sucede es que el pequeo dimetro de la
luz y su poca elasticidad permiten que cause una obstruccin del
retorno linftico y venoso lo que contribuye a la estasis distal y a
aumentar el proceso inflamatorio, dndose posteriormente la
obstruccin arterial de la pared lo que conlleva a la isquemia, gangrena,
necrosis y posterior perforacin de la pared, con la consecuente salida
de materia fecal, material purulento, moco y/o tejido necrtico a la
cavidad peritoneal produciendo la peritonitis que es una patologa fatal,
de pronstico ominoso

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6. RECOMENDACIONES
4. CUADRO CLINICO:
Dolor epigstrico y mesogstrico leve casi difuso y poco especfico
Hiporexia y nuseas,
Fosa iliaca derecha o cuadrante inferior derecho.
Puede o no acompaarse de vmito, diarrea y escalofro.
Fiebre es inusual, si ocurre pensar en absceso o perforacin del
apndice.
Tiempo de evolucin de toda la sintomatologa antes perforacin r
entre 24 y 72 horas siendo ms frecuente a las 48 horas.
En nios la perforacin prematura.
5. DIAGNOSTICO:
Laboratorio:
Inespecficos
Leucocitosis con neutrofilia pero esta, si la hay nunca es superior a 18.
000, si es mayor estamos ante una perforacin u otra patologa
diferente.
Leucocitosis es inconstante, por lo que este hallazgo ni la confirma, ni la
descarta.
El parcial de orina puede servir como mtodo para identificar
diagnsticos diferenciales como infeccin urinaria.
Puede encontrarse hematuria y leucocituria sin bacteriuria debido a la
vecindad entre el apndice inflamado y el urter o la vejiga
Radiologa:
Radiografa de abdomen simple no es til, no tiene signos
patognomnicos de la misma, puede ayudar en los diagnsticos
diferenciales como la urolitiasis derecha o la obstruccin intestinal.
La ecografa depende del observador, el cual debe recibir un
entrenamiento especial y haber superado la meseta de aprendizaje para
poder llegar a una 90% de sensibilidad y especificidad que es lo que se
documenta en el mbito mundial. Mtodo diagnstico sino nicamente
para diagnstico diferencial de patologa ginecolgica como quiste
torcido de ovario, embarazo ectpico, etc.
TAC no se usa para el diagnstico debido a su baja sensibilidad y
especificidad en la fase inicial del proceso, a su alto costo y su escasa
disponibilidad. Solo es til en la sospecha de enfermedad diverticular
complicada del colon derecho, o de cncer del mismo.
La laparoscopia diagnstica es un mtodo seguro que de uso selectivo
para diagnstico que no est claro y
diferencial con patologa
ginecolgica, disminuye la tasa de laparotomas innecesarias, disminuye
los riesgos de la infeccin de la herida quirrgica, permite hacer una
revisin completa de la cavidad y lavar la cavidad abdominal, no deja
cuerpos extraos, disminuye la formacin de adherencias, disminuye la
necesidad del uso de analgsicos, disminuye el periodo de
convalecencia y agiliza el regreso a las labores diarias.

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6. RECOMENDACIONES
6. COMPLICACIONES:
Perforacin del apndice lo que puede generar: absceso apendicular,
plastrn, peritonitis localizada o peritonitis generalizada, que elevan la
morbi mortalidad del paciente.
En ancianos apendicitis no es la causa ms frecuente de abdomen
agudo pero est aumentando y se comporta como una entidad ms
compleja, con sntomas leves y signos menos frecuentes, presentan
menos leucocitosis, la progresin de la enfermedad es ms rpida y
consultan ms tardamente, por lo que el ndice de perforacin es mayor
y la morbilidad y mortalidad ms alta.
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En los nios
Adenitis mesentrica, gastroenteritis, la enfermedad parasitaria, la
yersiniosis, el divertculo de Meckel, la invaginacin, la infeccin de vas
urinarias, la neumona basal derecha.
En mujeres.
Enfermedad plvica inflamatoria, ruptura del folculo de graff, embarazo
ectpico roto, quiste torcido de ovario derecho, urolitiasis, infeccin de
vas urinarias, estreimiento, etc,
En hombres,
Enterocolitis, torsin testicular, epididimitis, hernia inguinal derecha
encarcelada, ulcera pptica perforada, enfermedad diverticular del
colon derecho, carcinoma de ciego, apndice o colon derecho,
urolitiasis, infeccin de vas urinarias, Enfermedad de cronh, peritonitis
primaria, prpura de henoch-Schonlein, perforacin ileal por
salmonelosis o por citomegalovirus en pacientes HIV, obstruccin
intestinal, etc

8. TRATAMIENTO:
El cirujano debe decidir el manejo quirrgico y el abordaje quirrgico
teniendo en cuenta la presencia o no de peritonitis generalizada y su
experiencia.
El nico tratamiento efectivo es la ciruga, que se debe realizar una vez
se est seguro del diagnstico y se prepare al paciente de forma
adecuada.

Los tratamientos mdicos y antibiticos usados en la antigedad

solamente han aumentado la morbilidad y mortalidad de los pacientes
sin ningn beneficio.
Se han usado varios abordajes todos exitosos y con algunos beneficios
de uno sobre otros en diferentes situaciones
Cuando se tiene la certeza de una apndice no perforada se prefiere un
abordaje de Rocky Davis o de Mc Burney, si se sospecha una peritonitis
generalizada por aguda o se tienen fuertes dudas de la causa del
abdomen agudo se prefiere la laparotoma mediana o para mediana que
da un campo de accin mucho mayor, y si se sospecha un absceso,
plastrn o apendicitis retro cecal preferimos usar un abordaje de Mc
Burney para evitar la diseminacin de la infeccin por toda la cavidad y
en caso de necesitarlo poder prolongar la herida.
Estn descritas varias tcnicas en la literatura, que incluye la ligadura e
invaginacin del apndice, la invaginacin sin ligadura y la ligadura sin
invaginacin. La tcnica de ligadura sin invaginacin es una tcnica
sencilla y sin mayores complicaciones, sin embargo hay algunos casos
que ameritan adems la invaginacin como los de mun difcil o de
compromiso de la base del ciego en cuyo caso se invagina con vicryl 30.
La indicacin para colocar drenaje con cauchos plsticos o pen rose es
el absceso apendicular y el apndice necrtico destruido inmerso en un
plastrn con mun difcil.
La peritonitis generalizada no amerita drenaje pues se necesitaran
muchos drenes en diversos sitios del abdomen para que funcionaran
como reales drenajes, hacindolo imposible fsicamente, y por otro lado
fisiolgicamente se contraindica ya que se altera la homeostasis del
peritoneo que en ese caso acta como mecanismo de defensa.
En la peritonitis generalizada se sugiere lavar la cavidad con una
generosa cantidad de solucin salina tibia hasta obtener lquido claro de
la cavidad. Est contraindicado lavar con lquidos corrosivos o que
causen algn tipo de irritacin como el yodo entre otros, as mismo no
se ha evidenciado ningn tipo de beneficio al lavar la cavidad con
antibiticos tipo aminoglicsidos ni metronidazol.
No se debe lavar en caso de absceso o peritonitis localizada pues en
este caso lo que se logra es diseminar la infeccin hacia una cavidad
previamente sana, la limpieza del sitio afectado con compresas
hmedas luego de la reseccin del apndice y la ligadura del mun son
suficientes para el manejo adecuado de dicha situacin.
En los casos de apendicitis no perforada no se debe lavar la cavidad
como tampoco dejar drenajes.
Las heridas se cierran en su totalidad incluyendo todas las capas,
excepto cuando se trata de una herida sucia con una severa peritonitis

generalizada y en paciente con patologa de base que haga sospechar

una infeccin de la herida segura, se dejar la piel abierta para
curaciones, granulacin y cierre por segunda intencin, o cuando el
paciente tenga peritonitis terciaria en cuyo caso necesitaran manejo
con abdomen abierto
Se sugiere profilaxis antibitica preoperatorio con 2g de cefoxitina
intravenosa en el momento de la induccin anestsica a todos los
pacientes.
IB
Se utiliza la cefazolina (1-2 grs. IV) mas metronidazol (500 mgs IV) dosis
nica como profilaxis antibitica IB
En caso de no contar con cefazolina y cefoxitina se recomienda el uso de
cefotaxima como antibitico para la profilaxis antimicrobiana en apendicitis
aguda y en caso de hipersensibilidad a este frmaco se utilizara la amikacina
V/R

Si un paciente es sometido a laparotoma exploradora, especialmente a

travs de una incisin en cuadrante inferior derecho por sospecha de
apendicitis aguda y se encuentra un apndice normal, se buscar
cuidadosamente otra patologa que explique el cuadro, pero tambin se
har apendicetoma.
No se cerrar el abdomen hasta que sea identificada y tratada la causa
de los sntomas o hasta que el cirujano est seguro que no se presenta
ninguna lesin que requiere tratamiento en el acto.
El apndice normal se reseca para evitar confusiones en futuros
diagnsticos.
Si la historia y el examen clnico fueron apropiados para el diagnstico
de apendicitis aguda no es un error hacer laparotoma exploradora y
eliminar lo que parece un apndice normal. Una poltica de intervencin
precoz sobre la base de sospechas clnicas ha demostrado reducir la
morbi mortalidad que producen las complicaciones de la apendicitis
aguda no tratada a tiempo.
La ciruga laparoscpica se encontr que es claramente superior para
pacientes con diagnstico presuntivo de apendicitis y principalmente en
mujeres en edad frtil. IA
Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la apendicectoma
laparoscpica son las mujeres jvenes, las personas obesas y las personas que
trabajan. IA
Comparando la apendicectoma abierta con la laparoscpica, esta ltima puede
reducir las complicaciones postoperatorias de infeccin de pared y el leo paraltico
en nios. IA
La apendicectoma laparoscpica est contraindicada en pacientes menores de 5

aos de edad y en el adulto mayor.(enfermedades concomitantes

y
los
cambios fisiolgicos (hemodinmicos y ventilatorios) que ocurren
durante la insuflacin del neumoperitoneo. IIIC
En los contextos clnicos donde la experiencia profesional y los equipos
quirrgicos estn disponibles y accesibles, se recomienda en lneas generales
la utilizacin de laparoscopia y apendicectomas laparoscpica en todos los
pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en s
est contraindicada o no sea posible realizarla IA
La apendicectoma laparoscpica ahorra costos desde el punto de vista social,
especialmente en los pacientes que trabajan. IA
El tiempo de reincorporacin laboral en Apendicectoma laparoscpica es de 1-2
semanas y en la Apendicectoma abierta es de 2-3 semanas. IIIC
La reanudacin de las actividades normales se produce seis das antes, despus
de
la
Apendicectoma
laparoscpica en comparacin con la Apendicectoma
abierta IA
La apendicectoma laparoscpica en el embarazo est asociada con un bajo
rango de las complicaciones en todos los trimestres IA
Estudios recientes muestran que la apendicectoma laparoscpica es un
procedimiento seguro en embarazadas,
con mnima morbilidad materno-fetal.
IIIC
Con la informacin disponible hasta la fecha, la ciruga laparoscpica durante
el embarazo parece un procedimiento seguro y justificado. La decisin final de
realizar laparoscopia o laparotoma depender de la experiencia y criterio del
cirujano IIIC
La profilaxis con antibiticos es efectiva en la prevencin de las complicaciones
postoperatorias
en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una
administracin preoperatoria .
transoperatoria o postoperatoria, y se podra
considerar una prctica habitual en las apendicectomas de urgencia. IA
La aplicacin de ampicilina tpica fue efectiva para la prevencin de
infecciones en heridas limpias contaminadas, pero no se incremento el
beneficio comparado con los antibiticos sistmicos IB

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6. RECOMENDACIONES
En caso de que algn paciente intervenido de Apendicectoma ya sea
abierta o por va laparoscpica y presente sepsis abdominal ser
referido al hospital ms cercano de segundo o tercer nivel que cuente
con el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos siempre y cuando el
hospital que refiere no tenga este servicio.
COMPLICACIONES La principal complicacin de la apendicitis aguda es la
perforacin del apndice lo que puede generar: absceso apendicular,
plastrn, peritonitis localizada o peritonitis generalizada, todas estas
patologas de mayor letalidad que elevan la morbi mortalidad del
paciente.
Algunos estudios hablan de una incidencia del 15% de pacientes
perforados al ingreso en instituciones privadas y cerca de 30% en
hospitales pblicos, en nuestro medio esta estadstica no se tiene, lo
que amerita un estudio concienzudo.
Es ms frecuente y temprana la perforacin del apndice al momento
de la consulta en los pacientes nios y ancianos debido a cuadro clnico
menos tpico y reviste ciertas dificultades en el diagnstico diferencial,
as como la elasticidad de sus tejidos es menor.
En el paciente anciano la apendicitis no es la causa ms frecuente de
abdomen agudo pero est aumentando y se comporta como una
entidad ms compleja, con sntomas leves y signos menos frecuentes,
presentan menos leucocitosis, la progresin de la enfermedad es ms
rpida y consultan ms tardamente, por lo que el ndice de perforacin
es mayor y la morbilidad y mortalidad ms alta.
Otras complicaciones menos comunes pero importantes son el absceso
intraabdominal, la infeccin del sitio operatorio, fstula cecal, pileflebitis
y obstruccin intestinal. La infeccin del tejido subcutneo es la
complicacin ms comn despus de apendicetoma, siendo los
grmenes ms comnmente encontrados los Bacteroides, Klebsiella,
Enterobacter y Escherichia coli.
PRONOSTICO: El paciente que se le realiza apendicetoma por no
perfora apendicitis, generalmente se le inicia la va oral al siguiente da
de la intervencin y si tolera la dieta y la evolucin es favorable, se le
puede dar salida 24 a 48 horas posterior a la ciruga.
Si el paciente tenia apendicitis gangrenada debe recibir antibitico
intravenoso hospitalizado 72 horas posteriores a la ciruga por lo que se
debe quedar tres das hospitalizado.

SI se trata de una peritonitis localizada, un absceso apendicular o una

peritonitis generalizada, entonces este paciente debe recibir antibitico
intravenoso todo el tiempo que sea necesario hasta que cedan todos los
signos de respuesta inflamatoria sistmica por lo menos por 24 horas
seguidas, adems de recibir tratamiento suplementario como
antiemtico, anti H2 para evitar lceras de stress, y analgsico. Se le
realizaran curaciones diarias de la herida despus de pasadas 24 horas
de la ciruga, antes de lo cual no se debe descubrir la herida para evitar
contaminacin.
Se
da
salida
con
frmula
de
analgsico,
recomendaciones y curaciones y una cita para control por consulta
externa, la cual se realizar dentro de 8 a 15 das de la ciruga, adems
se dar orden para retiro de puntos en ocho das despus de la ciruga.
En caso de que el paciente haya tenido apendicitis gangrenada o
perforada, en la formula se ordenar adems el antibitico respectivo.
POBLACION Pacientes atendidos en clnica santa teresa que pertenecen
al rgimen contributivo y subsidiado.

7. BIBLIOGRAFIA
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