Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Estabilizao torcica
A ventilao mecnica pode ser necessria em pacientes com mltiplas fraturas de arcos costais.
Esses objetivos clnicos constituem-se apenas em guias na deciso de se iniciar a ventilao mecnica.
Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do
paciente naquela condio e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficincia respiratria.
Essas avaliaes muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubao traqueal. Devemos
considerar ainda que a intubao traqueal pode ser, em algumas situaes, um procedimento difcil. A
sedao (s vezes a curarizao) necessria para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles
segundos. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condies extremas
de comprometimento das trocas gasosas.
Por fim, vale a pena lembrar que em algumas dessas situaes a ventilao no-invasiva pode ser
tentada.
3 - Quais so as fases dos ciclos respiratrios na ventilao mecnica?
As fases dos ciclos ventilatrios so determinadas pela abertura e fechamento de duas vlvulas:
Assim tem-se:
Disparo
a transio da fase expiratria para a inspiratria. Ocorre pela abertura da vlvula de fluxo e
fechamento da vlvula de exalao.
Fase inspiratria
Fornecimento do fluxo inspiratrio pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratrio.
Ciclagem
a transio da fase inspiratria para a expiratria. Ocorre, ento, fechamento da vlvula de fluxo e
abertura da de exalao.
Fase expiratria
A presso positiva no sistema respiratrio ser equilibrada com a atmosfrica (ou com a presso
expiratria final ajustada PEEP), com a exalao progressiva do volume corrente previamente
recebido.
4 - Quais so as formas de disparo do ventilador?
Existem duas formas bsicas de disparo do ventilador, ou seja, de incio da fase inspiratria:
1. A partir da freqncia respiratria ajustada (fator tempo):
o Ao se escolher a freqncia respiratria, estabelece-se a periodicidade com que h
disparo do ventilador. Por exemplo, quando se ajusta a freqncia em 10 irpm, 6
segundos aps o ltimo disparo, um novo deve ocorrer.
2. A partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforo do paciente:
o A sensibilidade pode ser ajustada em presso ou fluxo. Quando o ventilador detecta
uma queda de presso no circuito ou a gerao de um fluxo no ramo inspiratrio, em
valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um novo disparo.
5 - Quais so as formas de ciclagem do respirador?
A ciclagem do respirador, ou seja, sua passagem da fase inspiratria para a expiratria pode se dar
pelas seguintes variveis:
1. Volume corrente
o A ciclagem ocorre quando um volume corrente pr-estabelecido foi ofertado ao
paciente.
2. Tempo inspiratrio
o A ciclagem ocorre aps um determinado perodo de tempo pr-estabelecido.
3. Fluxo inspiratrio
o A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratrio reduzido para um valor previamente
estabelecido.
6 - Entre o disparo e a ciclagem do ventilador, como ocorre a fase inspiratria?
A fase inspiratria caracterizada pelo fornecimento do fluxo inspiratrio pelo ventilador ao paciente,
o que pode ocorrer de diferentes formas. Em alguns casos, o operador escolhe este fluxo e ele
oferecido ao paciente sem que haja qualquer participao deste. Em outras modalidades h
participao do paciente. Nestas ltimas, quando o paciente aumenta seu esforo inspiratrio, ele
recebe maior fluxo.
7 - Entre a ciclagem e o disparo do ventilador, como ocorre a fase expiratria?
A fase expiratria sempre passiva. Quando alcanado o fator de ciclagem, interrompe-se o fluxo
inspiratrio e abre-se a vlvula de exalao. Como a presso alveolar est positiva (supraatmosfrica), o ar desloca-se dos alvolos para a atmosfera, at que as presses se equilibrem, ou em
zero ou em um nvel ajustado de PEEP (do ingls, positive end expiratory pressure).
8 - Com base nas variveis de disparo e de controle da inspirao, como podem ser
classificados os ciclos ventilatrios?
Os ciclos ventilatrios bsicos so: controlados, assistidos ou espontneos.
Ciclos controlados
Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, so determinadas pelo ventilador.
Ciclos assistidos
O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem so dados pelo aparelho.
Ciclos espontneos
O paciente responsvel pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na
ciclagem.
9 - Com base na ciclagem e no controle da inspirao, como podem ser classificados os
ciclos ventilatrios?
Com base na ciclagem e no controle da inspirao, os principais tipos de ciclo ventilatrio so:
Volume-controlado
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente
escolhido, at que se alcance um volume corrente, tambm pr-determinado, que o fator de
ciclagem.
Presso-controlada
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance
uma presso de vias areas pr-estabelecida. Esta presso mantida durante toda a inspirao, cuja
durao determinada em segundos pelo operador (ciclada a tempo).
Presso de suporte
Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance
uma presso de vias areas pr-estabelecida (a presso de suporte). Esta presso mantida durante
toda a inspirao em funo de um padro de fluxo desacelerado. Quando o fluxo cai a um
determinado ponto de corte (habitualmente 25% do seu pico), h ciclagem do ventilador (ciclagem
por fluxo).
10 - Como so classificadas as modalidades ventilatrias?
As modalidades ventilatrias so classificadas conforme os tipos de ciclos que elas permitem ocorrer.
Assim temos:
desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido
por uma presso de suporte. Se, no entanto, ao final dos 10 segundos da janela de tempo, no
houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado. A figura 3 ilustra a SIMV.
Captulo 2 - Ventilao volume-controlada
14 - O que a ventilao mecnica volume-controlada?
A ventilao volume-controlada (VVC) modalidade ventilatria caracterizada pelo fornecimento de
um fluxo inspiratrio, que definido pelo operador, durante um determinado tempo, suficiente para
ofertar um volume corrente tambm estabelecido pelo operador (figura 4). Ou seja, uma vez
disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, at
que se alcance um volume corrente, tambm pr-determinado, que o fator de ciclagem.
Como foi dito, a VVC pode ser ajustada em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou
assistidos (disparados pelo paciente).
15 - Na ventilao volume-controlada (VVC), quais so os parmetros ajustados pelo
operador e quais so os decorrentes destes ajustes?
Em toda modalidade ventilatria, alguns parmetros so ajustados pelo operador e ento fornecidos
pelo aparelho, enquanto outros so dependentes da interao desses ajustes com as caractersticas do
paciente. A tabela 1 mostra o comportamento desses parmetros na VVC.
16 - Como ajustar a frao inspirada de oxignio (FIO 2)?
A FIO2 a proporo de oxignio contida no ar inspirado, no caso aqui no ar fornecido pelo ventilador,
podendo variar de 21% a 100% (0,21 a 1,0). Deve-se usar a menor FIO2 capaz de manter a
SaO2 adequada, ou seja, ao redor de 95%. Em situaes crticas, quando a leso pulmonar extensa,
eventualmente aceitam-se valores menores de SaO2 (em torno de 88%).
Em funo de possvel toxicidade pelo oxignio, quando a FIO2 encontra-se acima de 0,5 (50%),
deve-se tentar outras medidas para a melhora da oxigenao. Entre elas, a elevao da PEEP a mais
eficaz. A necessidade de FIO2 elevada tambm funciona como um indicador de que h reas
importantes de baixa V/Q e/ou shunt, sugerindo a necessidade de aplicao da PEEP para tentar
revert-las.
A FIO2 deve ainda funcionar como o ajuste de emergncia para a correo da hipoxemia, ou seja,
identificada a hipoxemia pela gasometria arterial ou pela oximetria de pulso, aumenta-se a FIO2 para
corrigi-la imediatamente e depois se verifica o motivo da dessaturao e as possveis medidas para
reverter o problema.
17 - Como ajustar a freqncia respiratria (FR) na ventilao mecnica?
Na ventilao mecnica assistido-controlada, a FR ajustada ser a mnima oferecida ao paciente.
Ciclos adicionais ocorrero caso o paciente dispare o aparelho. Portanto, no se tem controle completo
sobre a FR, devendo o operador estar atento FR total e no ajustada.
A FR total determina a durao dos ciclos respiratrios, os quais sero menores quanto maior a FR.
Por exemplo, quando a FR encontra-se em 15 irpm, o ciclo respiratrio (inspirao e expirao) tem
durao de 4 segundos.
Habitualmente a FR ajustada entre 12 a 16 irpm e se aceita freqncia total at, aproximadamente,
24 irpm. Em pacientes com doena obstrutiva, entretanto, ela deve ser limitada em valores baixos,
muitas vezes menores que 12 irpm (veja no tema Crise de asma). J naqueles com complacncia
baixa mas sem problema de resistncia aumentada, valores maiores, em torno de 24 irpm, podem ser
ajustados.
18 - Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilao assistido-controlada?
Em pacientes que no apresentam obstruo das vias areas ou doena parenquimatosa extensa (ex:
pacientes em ps-operatrio, doenas neurolgicas ou neuro-musculares), o volume corrente pode ser
ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metablica. Nesses casos, volumes de 10
ml/kg geralmente so adequados.
Entretanto, em doentes com obstruo brnquica, esses volumes podem determinar hiperinsuflao
pulmonar e suas complicaes, devendo ser evitados. Volumes menores (entre 6 e 8 ml/kg) so
preferidos (veja no tema Crise de asma).
Em pacientes com extenso envolvimento do parnquima pulmonar (leso pulmonar aguda e sndrome
do desconforto respiratrio agudo - SDRA) volumes correntes elevados so lesivos e
comprovadamente pioram o prognstico. Aqui tambm volumes menores so utilizados, iniciando-se
com 6 ml/kg, reduzindo progressivamente, se necessrio, para manter a presso de plat abaixo de
30 cmH2O (alguns autores toleram 35 cmH2O) (veja no tema SDRA).
Tanto nos pacientes com doena obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou leso pulmonar aguda, os
nveis baixos de volume corrente podem induzir a reteno de gs carbnico, que pode ser tolerada
sem efeitos deletrios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses pacientes, quando o pH cai
para nveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sdio (infuso de 1 mEq/kg de bicarbonato, ou
seja, 1 ml/kg de bicarbonato de sdio a 8,4%, em uma hora, repetindo a gasometria para verificar se
nveis acima de 7,20 foram alcanados).
19 - Como ajustar o fluxo inspiratrio no decorrer da ventilao assistido-controlada?
Existem dois ajustes distintos em relao ao fluxo inspiratrio:
Sendo assim, para uma dada condio de freqncia respiratria e volume corrente, quanto maior o
fluxo, menor ser o tempo inspiratrio, pois mais rapidamente o volume corrente ofertado, e maior
o expiratrio. Esse ajuste, que determina uma relao inspirao-expirao pequena (por exemplo,
1:4, 1:5, 1:6) importante nas condies de obstruo das vias areas (ex: asma e DPOC), nas quais
ventilao controlada: utilizar fluxos entre 40-60 l/min (sempre usando fluxos maiores em
pacientes com doena obstrutiva, reduzindo-o se o pico de presso estiver alto)
ventilao assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80 l/min (sempre usando fluxos
maiores em pacientes com maior demanda metablica)
Presso: estabelece-se uma presso negativa que o paciente precisa gerar no circuito, por
meio de seu esforo inspiratrio, para deflagrar o ciclo.
Fluxo: estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforo do paciente,
deflagra o aparelho.
Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo mais facilmente deflagrada, exigindo um
menor trabalho respiratrio por parte do paciente. O significado clnico dessas diferenas ainda no foi
comprovado de modo convincente.
O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em nveis baixos, ou seja, deve-se tornar fcil o
disparo do respirador pelo paciente. Em geral, ajusta-se a sensibilidade a presso em -1 cmH2O e a
fluxo em 1-3 l/min.
No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados:
valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do aparelho sem o
esforo do paciente, por movimentos no circuito.
quando o paciente estiver brigando com o respirador, gerando altas freqncias respiratrias,
nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do paciente. Fazendo isso, o
paciente continuar brigandocom o respirador, s que agora sem conseguir dispar-lo.
21 - Como ajustar a PEEP (presso expiratria final positiva, do ingls positive end
expiratory pressure)?
Todo paciente em ventilao mecnica deve ser mantido com uma PEEP mnima (entre 3 e 5 cmH 2O),
visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece dentro dos pulmes
aps uma expirao normal), a qual est reduzida pela insuficincia respiratria aguda e pela
intubao traqueal.
Nos pacientes com insuficincia respiratria por doenas que acometem o parnquima pulmonar (ex:
pneumonia, edema agudo de pulmo), elevaes progressivas da PEEP podem ser necessrias para
melhorar a oxigenao e permitir a utilizao de menores FIO 2. O exemplo clssico de condio clnica
em que ajustes de maiores valores de PEEP so necessrios a sndrome do desconforto respiratrio
agudo (SDRA) (veja no tema SDRA).
Nos pacientes com doenas obstrutivas a necessidade da PEEP discutvel. Na asma, o uso da PEEP
alm de valores mnimos (3-5 cmH2O) no habitual, embora seja recomendada por alguns autores
com o objetivo de manter as vias areas abertas mecanicamente e, assim, reduzir a hiperinsuflao.
Na DPOC, sobretudo em pacientes com ciclos assistidos, pode-se empregar a PEEP no valor de 80%
da PEEP-intrnseca (ou auto-PEEP), com o objetivo de reduzir o trabalho para disparar o ventilador.
Nessas duas condies obstrutivas, o uso da PEEP pode, em alguns casos, piorar a hiperinsuflao
que, portanto, deve ser rigorosamente monitorada.
22 - O que a pausa inspiratria e qual o objetivo de seu ajuste?
A pausa inspiratria um intervalo de tempo, ajustado pelo operador, durante o qual o no h fluxo,
nem inspiratrio e nem expiratrio, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente mantido no
interior dos pulmes. A pausa inspiratria fundamental na medida da mecnica respiratria, pois
ao final dela que se mede a presso de plat, usada no clculo da complacncia e da resistncia do
sistema respiratrio. A pausa pode ainda ser usada como medida de prolongamento do tempo
inspiratrio e, assim, de melhora da oxigenao. Com a utilizao de grandes valores de PEEP, esse
segundo papel da pausa inspiratria tem sido pouco aplicado.
23 - Como podem ser resumidos os ajustes iniciais da ventilao volume-controlada (VVC)?
Os parmetros iniciais da VVC, em linhas gerais, so:
possvel, a manuteno de seus nveis ao redor de 95%, o que equivale a uma PaO 2 entre 70-80
mmHg.
Para melhorar a oxigenao do paciente, os parmetros a serem ajustados so:
Frao inspirada de oxignio (FIO2)
Aumentos na FIO2, exceto em situaes de grande shunt pulmonar, melhoram a oxigenao. H
indcios de que altas FIO2 podem ser lesivas para os pulmes e devem ser evitadas.
PEEP
a manuteno de presso positiva (acima da atmosfrica) no sistema respiratrio durante a
expirao. Essa presso previne o colapso de alvolos durante a expirao, reduzindo as reas de
baixa V/Q e shunt, melhorando a oxigenao. Maiores detalhes sobre seus ajustes com o objetivo de
melhorar a oxigenao esto descritos no tema SDRA.
Prolongamento do tempo inspiratrio
Parece haver uma relao entre a presso mdia a que o sistema respiratrio est exposto e a
oxigenao, ou seja, quanto maior esta presso, que a mdia aritmtica das presses ao longo de
todo ciclo respiratrio, maior a oxigenao. Assim, ao se prolongar o tempo inspiratrio, quando as
presses so maiores, melhora-se a oxigenao. As formas de se prolongar o tempo inspiratrio so
ajustando-se um tempo de pausa inspiratria ou reduzindo-se o fluxo inspiratrio. Com a utilizao de
valores cada vez maiores de PEEP, ajustes no tempo inspiratrio para melhorar a oxigenao so cada
vez menos necessrios.
26 - Como ajustar os parmetros ventilatrios para melhorar a ventilao?
Os parmetros correlacionados com a ventilao so a freqncia respiratria e o volume corrente. A
ventilao adequada caracterizada pelos valores normais de PaCO2, entre 35 e 45 mmHg. A
PaCO2 acima de 45 mmHg indica hipoventilao e pode ser corrigida por aumentos na freqncia
respiratria ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados a partir de uma frmula simples,
conforme ilustrado no exemplo a seguir.
PaCO2(atual) x FR(atual) x VC(atual) = PaCO2(desejada) x FR(necessrio) x VC(necesserrio)
Ex: parmetros atuais
PaCO2 = 55 mmHg
FR = 15 irpm
VC = 350 ml
PaCO2 desejada = 40 mmHg
Pela frmula, o ajuste pode ser feito na FR e/ou na PaCO 2. Considerando-se que a FR de 15
adequada e deve ser mantida, o volume corrente necessrio ser obtido pela frmula.
55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(necessrio)
VC necessrio = 480 ml
A mesma frmula pode ser usada quando se tem hiperventilao, evidenciada pela PaCO 2 baixa.
Entretanto, se a causa da hiperventilao for a taquipnia por ciclos desencadeados pelo paciente,
redues na FR ou no VC no sero efetivas. Nesse caso, caber ao operador detectar o motivo pelo
qual o paciente est taquipneico e corrigi-lo.
Captulo 3 - Ventilao presso-controlada
27 - O que a ventilao mecnica presso-controlada (VPC)?
um modo ventilatrio em que uma presso constante, pr-determinada pelo operador, mantida na
via area durante todo o tempo inspiratrio, cuja durao tambm determinada pelo operador e se
constitui no parmetro de ciclagem.
A VPC caracterizada por um alto fluxo inspiratrio inicial, que eleva a presso nas vias areas para
um plat pr-estabelecido. Essa presso ser mantida durante a inspirao, cujo trmino
determinado pelo tempo inspiratrio, outro parmetro pr-estabelecido (ventilao mecnica com
presso positiva, limitada a presso e ciclada a tempo). A manuteno da presso das vias areas no
plat pr-estabelecido implica em um fluxo de padro desacelerado, caracterstica desta modalidade,
pois medida em que o pulmo insuflado, h aumento na presso alveolar, diminuindo
progressivamente o fluxo necessrio para que se mantenha a presso nas vias areas no nvel
estabelecido (figura 5).
28 - Na ventilao presso-controlada (VPC), quais so os parmetros ajustados pelo
operador e quais so os decorrentes destes ajustes?
A tabela 2 mostra os parmetros ajustados na VPC e os secundrios a esses ajustes e as condies do
sistema respiratrio.
29 - Como ajustar a presso controlada?
Na ventilao presso-controlada (VPC), o nvel de presso na via area o principal parmetro a ser
ajustado, pois ele ter influncia direta sobre o fluxo e o volume corrente que o paciente receber. Em
geral, ajusta-se inicialmente a presso controlada em valores semelhantes presso de plat
observada com o paciente em volume-controlada, com o volume corrente desejado, desde que
observando nveis de segurana (entre 30 e 35 cmH 2O). Ajustes posteriores devem ser guiados pela
medida do volume corrente exalado, ou seja, a presso controlada pode ser aumentada ou reduzida
conforme se queira aumentar ou reduzir o volume corrente.
30 - O que define o fluxo inspiratrio na ventilao presso-controlada (VPC)?
O pico de fluxo inspiratrio depende da presso ajustada, das caractersticas mecnicas do sistema
respiratrio (resistncia e complacncia) e das limitaes do ventilador (capacidade de gerar o maior
pico de fluxo - "fluxo de ataque" - para atingir a presso das vias areas o mais rpido possvel). Nos
ciclos assistidos, o pico de fluxo inspiratrio tambm depender do esforo inspiratrio do paciente,
sendo maior quanto maior este esforo.
O fluxo inspiratrio sempre desacelerado na VPC, sendo que o padro de desacelerao depende da
impedncia (resistncia e complacncia) do sistema respiratrio. medida em que o pulmo
insuflado, com o aumento da presso no interior dos alvolos, diminui a intensidade do fluxo
necessria para manter a presso das vias areas no nvel pr-determinado. Com isso, em condies
de alta resistncia do sistema respiratrio, a elevao mais lenta da presso nos alvolos, determina
um fluxo com menor desacelerao, o contrrio ocorrendo nas condies de baixa complacncia
(figura 6).
A interrupo do fluxo inspiratrio pode ser dada por dois mecanismos: o esgotamento do tempo
inspiratrio escolhido ou o equilbrio entre as presses nas vias areas e nos alvolos. Nesse ltimo
caso, completa-se o tempo inspiratrio sem que haja fluxo, atravs de uma pausa inspiratria (figura
6).
31 - O que define o volume corrente na ventilao presso-controlada (VPC)?
O volume corrente varia em funo da diferena entre a presso de vias areas (pr-estabelecida) e a
presso expiratria final (PEEP ou auto-PEEP), da resistncia e da complacncia do sistema
respiratrio. Quanto maior a diferena entre as presses de vias areas e expiratria final, maior ser
o volume corrente e, para uma determinada diferena de presso estabelecida, quanto menor a
de uma presso positiva pr-determinada e constante durante a inspirao. Para executar essa
funo, o ventilador, ao ser disparado pelo esforo do paciente, eleva a presso no circuito para um
nvel pr-determinado pelo operador, fornecendo para isso um fluxo de gs adicional. O nvel de
presso mantido constante durante toda a inspirao por um auto-ajuste contnuo do fluxo, que se
desacelera na proporo em que a presso no parnquima pulmonar insuflado eleva-se
progressivamente. O final da inspirao ocorre quando o fluxo inspiratrio, ao se reduzir, atinge um
valor crtico, pr-determinado para cada ventilador (em geral 25% do pico de fluxo). Nesse momento
o fluxo inspiratrio interrompido e a vlvula expiratria aberta, iniciando a expirao (ciclagem a
fluxo). A figura 7 ilustra graficamente o funcionamento da presso de suporte.
34 - Quais modalidades ventilatrias permitem a aplicao da presso de suporte?
A presso de suporte s pode ser aplicada em modalidades ventilatrias que permitem ciclos
espontneos:
A presso de pico a presso mxima gerada no sistema respiratrio, ao final da inspirao. Ela
diretamente proporcional resistncia, ao fluxo, ao volume corrente e PEEP, e inversamente
proporcional complacncia.
A presso de plat aquela gerada ao final de uma pausa inspiratria, representando a presso
gerada quando todo o volume corrente acomodado dentro do sistema respiratrio. Como medida
com fluxo zero, no sofre influncia da resistncia, sendo diretamente proporcional ao volume
corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional complacncia.
A figura 8 ilustra a medida dessas presses e o fluxograma da figura 9 mostra, do ponto de vista
prtico, as interpretaes da monitorao das mesmas.
41 - Como calcular e interpretar a complacncia do sistema respiratrio?
A frmula da complacncia do sistema respiratrio :
Doenas do parnquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmo, pneumonia, doenas
intersticiais, atelectasias)
Compresso dos pulmes por derrame pleural ou pneumotrax
Hiperinsuflao pulmonar
Compresso dos pulmes pela parede torcica (ex. grandes ascites, dilise peritonial,
deformidades da coluna vertebral).
43 - O que auto-PEEP?
a presso positiva presente no interior dos alvolos ao final da expirao em funo da no exalao
completa do volume corrente. Nessa condio, o pulmo no chega a se esvaziar at a sua capacidade
residual funcional, ou devido a obstruo ao fluxo expiratrio ou em funo da ventilao com altas
freqncias e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP tambm denominada de PEEP-oculta ou
PEEP-intrnseca.
44 - Como identificar e medir a auto-PEEP?
Clinicamente a presena de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstruo das
vias areas, principalmente naqueles com freqncia respiratria e/ou volume corrente altos,
naqueles com sibilos at o final da expirao e naqueles com fluxo expiratrio ainda presente quando
do incio da prxima inspirao.
A presena da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo,
observamos que o fluxo expiratrio, antes de retornar a zero, interrompido por uma nova inspirao
(figura 10).
A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a vlvula expiratria
imediatamente antes do incio da inspirao e observar a elevao da PEEP. O valor dessa elevao
o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra,
mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente no pode interagir com o respirador durante essa
manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedao ou at mesmo curarizao (figura 11).
Outra medida prtica de se pesquisar a auto-PEEP consiste em medir a presso de plat do paciente,
promover uma pausa expiratria longa (30 segundos) e repetir a medida da presso de plat. A
diferena entre as duas medidas o valor da auto-PEEP. Aqui tambm o paciente no pode interagir
com a ventilao.
45 - Como ajustar os principais alarmes da ventilao mecnica?
Presso inspiratria mxima
Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de barotrauma.
Deve ser ajustado entre 40 e 45 cmH2O, valores que seguramente evitaro o barotrauma. Esses
alarmes identificaro tanto problemas relacionados com aumento da resistncia das vias areas (ex:
obstruo ou acotovelamentos da cnula ou circuitos, presena de secreo nas vias areas,
broncoespasmo) ou diminuio da complacncia do sistema respiratrio (ex: piora do
comprometimento pulmonar na leso pulmonar aguda e na SARA, pneumotrax hipertensivo).
Presso mnima
Tem como objetivo identificar situaes que diminuem a pressurizao do circuito na inspirao, ou
seja, desconexes ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflao do balonete da cnula,
extubao acidental. Deve ser ajustado em um nvel de presso entre a PEEP e a presso de plat
(uma boa conduta ajust-lo 2cmH2O acima da PEEP).
Volume minuto mximo
Tem como objetivo identificar a hiperventilao realizada pelo paciente (atravs de ciclos assistidos
e/ou espontneos), denotando uma condio de assincronia entre ele e a ventilao instituda. Deve
ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente.
Condies gerais:
Capacidade de oxigenao:
PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma frao inspirada de oxignio menor ou igual a 0,4
(40%) e PEEP <5cmH2O
Se aps duas horas, o paciente no apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser extubado. As
taxas de necessidade de reintubao so de 15 a 19%. Caso o paciente apresente algum critrio de
suspenso do desmame, ele deve retornar para a ventilao mecnica nos parmetros anteriores
tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade de interrupo da ventilao pelo menos uma
vez ao dia.
Observaes quanto ao teste de respirao espontnea:
sem apresentar os critrios de suspenso do desmame, ele extubado. Geralmente essas tentativas
so realizadas durante o dia, quando maior a possibilidade de acompanhamento do paciente pela
equipe.
Ainda h a possibilidade de se tentar o desmame com perodos progressivos de tubo T. O paciente
colocado em respirao espontnea por perodos crescentes (15 30 45 60 90 120 minutos),
duas a trs vezes por dia. Entre esses perodos ele retorna para os parmetros de ventilao mecnica
anterior ao incio do desmame. Os mesmos critrios de suspenso de desmame descritos para a
interrupo abrupta da ventilao so observados e, quando presentes, o paciente retorna para a
ventilao mecnica, com reavaliao no dia seguinte. Quando o paciente consegue manter-se em
ventilao espontnea, confortavelmente, por duas horas ele extubado.
O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e no requerer respiradores sofisticados.
Entre as desvantagens, no se sabe exatamente a FIO2 que est sendo ofertada, o paciente no est
protegido pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de back-up. Essas limitaes tornam
necessria uma monitorizao mais de perto do paciente por parte da equipe.
51 - Como realizar o desmame com presso de suporte (PSV)?
Quando se opta pelo desmame com PSV deve-se escolher uma modalidade em que os ciclos
espontneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou maioria deles (SIMV com freqncia do
respirador baixa, 2-3 por minuto). Deve-se manter um valor mnimo de PEEP (3 a 5 cmH2O) e iniciar
com uma presso de suporte que fornea um volume corrente em torno de 8 ml/kg e que mantenha a
freqncia respiratria entre 20 e 30 por minuto. As redues da PS devem ocorrer a cada 4 ou 6
horas, com valores de 2-4 cmH2O. Os mesmos critrios que indicam suspenso do desmame em tubo
T devem ser avaliados. Quando o indivduo capaz de respirar confortavelmente, por duas horas, com
PS de 7cmH2O ele pode ser extubado.
Em relao ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivduo conectado ao
ventilador, com uma FIO2 definida e os mecanismos de alarmes e back-up ativados. Por outro lado,
ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em funo de sua comodidade, prolongar o
desmame caso a equipe que assiste o paciente no esteja atenta s redues dos valores de presso
de suporte.
52 - Quais as principais causas de falha do desmame?
A falncia no desmame relaciona-se ao desequilbrio entre a demanda ventilatria do indivduo e sua
capacidade de executar o trabalho ventilatrio necessrio para atend-la. Diante da falha no
desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatria e/ou fatores que
comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente.
Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar
Aumento da ventilao por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso)
Aumento das cargas elsticas (reduo da complacncia pulmonar ou torcica, auto-PEEP)
Aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreo nas vias areas, obstruo da
cnula)
Em alguns pacientes o retorno respirao espontnea pode no ser mais possvel em funo da
irreversibilidade da condio que mantm a necessidade de ventilao mecnica. Nesses casos, devese considerar as possibilidades de ventilao mecnica domiciliar ou de ventilao mecnica noinvasiva.
Captulo 7 - Leitura recomendada
53 - Leitura recomendada
Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:10331056.
Bonassa J. Princpios Bsicos dos Ventiladores Artificiais. In: Carvalho CRR. Ventilao MecnicaVolume I-Bsico. So Paulo:Editora Atheneu, 2000, p69-124.
Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1994;150:896-903.
Carvalho CRR. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol 2007;33:suplemento 2.
Esteban A., Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients
from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;332:345-50.
Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker, 1998.
Pinheiro BV, Holanda MA. Novas Modalidades de Ventilao Mecnica. In: Carvalho CRR. Ventilao
Mecnica-Volume II-Avanado. So Paulo:Editora Atheneu, 2000, p311-352.
Slutsky AS. Mechanical ventilation. ACCP Consensus Conference. Chest 1993;104:1833-1859.
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-1996.