Antecedentes Familiares

Anteceentes Pessoais

Famlia, relaes, das, traumas..

- Gestao / Periparto :
- Infncia / Adolescncia :
- 20 aos 30a :
- 30 aos 50a :
- 50 aos 70a :
- > 70a :

Avs :
Pais :
Irmos :
Irmos :

Aparelho Osteomuscular
Articulaes
[ ] Artrite
[ ] Artralgia
[ ] Artrose
[ ] Bursite

Musculatura (dor, tenso, fraqueza)

Tendes (dor, traumas, incio..)

Dores na Coluna
[ ] Cervical
[ ] Torcica
[ ] Lombar
[ ] Sacrococcgena
presso, melhora/piora, irradiao
repouso / movimento :

Exames Complementares

Pele / Anexos
[
[
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[
[
[
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]
]
]
]

prurido
rash
alteraes na colorao
eczema
acne
leses no couro cabeludo
unhas fracas e quebradias
cabelos / pelos

Sistema Nervoso
[
[
[
[

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]
]
]

tremores
convulses / sd. convulsiva
AVC / plegias
outros

Xin
[ ] Palpitao
[ ] Aperto no peito
[ ] Aftas/ Feridas/ Ardncia na lngua
[ ] Gosto amargo (manh)
[ ] Sono agitado
[ ] Sonhos freqentes
[ ] Acorda muito cedo
[ ] Insnia inicial
[ ] Insnia de manuteno
[ ] Dificuldade par voltar a dormir
[ ] Sonolncia durante o dia
[ ] Dificuldade para acordar de manh
[ ] Sono reparador
[ ] Verborria/ dislalia/ gagueira
[ ] HAS
[ ] Doena cardaca/ coronariana
[ ] Dispnia (P/M/G)
[ ] Arteriopatias/ Venopatias
[ ] Distrbios de fala
[ ] Dficit de memria antiga

Shen
[ ] Doena renal
[ ] Litase
[ ] Diarria matinal / madrugada
[ ] Dfcit auditivo
[ ] Nictria
[ ] Tontura / zumbido
[ ] Disfuno sexual
[ ] Doena ssea
[ ] Dentes frgeis / cries frequentes
[ ] Doena neurolgica
[ ] Memria recente prejudicada

Pi
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[]
[]

Xiao Chang
[ ] Dor abdominal
[ ] Borborigmos
[ ] Parasitose
[ ] lcera lingual
[ ] Desejo de alimentos estranhos

Distenso abdominal ps-prandial

Empachamento
Flatulncia
Diarria (alimentos? sg? muco?)
Fraqueza muscular
Sensao de peso
Disposio melhora aps comer
Disposio piora aps comer
Sonolncia aps refeies
Diminuio do paladar
Mancha roxa pelo corpo
Prolapso de rgos
Diabetes
Tireoidopatias
Hipercolesterolemia

Hbito Alimentar: ___________________

Fei
[ ] Infeces na Infncia
[ ] Pneumonia
[ ] IVaS de repetio
[ ] Rinite
[ ] Sinusite
[ ] Asma
[ ] Hemoptise
[ ] Pigarro
[ ] Tuberculose pulmonar
[ ] Dor na garganta
[ ] Tosse
[ ] coriza
[ ] Tabagismo

Wei
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]

Pirose/ Nusea/ Eructao/ soluos

Epigastralgia / Gastrite
RGE
Hiperfagia / compulso alimentar
Anorexia / Bulimia
Digesto lente e ruidosa

Sabor que prefere: __________________

Sabor que evita: ____________________

Menstruao
Menarca / Menopausa

Ciclo - regularidade, intervalo

Da Chang
[ ] Obstipao
[ ] Clicas abdominais
[ ] Hemorridas
[ ] Queimao ao evacuar
Hbito intestinal: __________________

Ciclo - durao, fluxo

Cor / cogulos

[ ] TPM
[ ] Dismenorria
( ) Antes
( ) Durante
( ) Aps
[ ] Mastalgia
[ ] Lombalgia
[ ] Fogachos
[ ] Contraceptivo oral
Gestao
G/P/A

Idade dos filhos

MTC Frio
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[
[
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[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]

Edema (rosto/mos/ps)
Mos e ps frios
Poliria clara
Friorento
Frio melhora quando se agasalha
Frio no melhora quando se agasalha
Diarria eventual
Averso ao frio
Preferncia por frio

MTC - Qi
[ ] Cansao
[ ] Voz fraca
[ ] Sem vontade de falar
[ ] Massas recorrentes
[ ] Suor aos esforos / espontneo
[ ] Dor em distenso
[ ] Edema nas mos (ao caminhar)
MTC - Xue
[ ] Dor fixa
[ ] Massas fixas
[ ] Anemia
[ ] Tontura
[ ] Memria fraca
[ ] Pele seca
[ ] Sangramentos
Cefalia
[ ] Frontal baixa (Pi / Wei)
[ ] Seios da face (wei)
[ ] temporal - mscara (gan / dan)
[ ] Vrtice (Gan / Du Mai)
[ ] Catamenial (VB)
[ ] Occipital (PangGuang / Dan Shen)
[ ] Frontal (Xin)
[ ] Sobrancelhas e fundo do olho (Gan)
[ ] Parietal (enxaqueca) (VB)
MTC - Calor
[ ] Boca / garganta seca
[ ] Fezes ressecadas
[ ] Face/maxilar vermelhos
[ ] Calor nos 5 palmos
[ ] Oligria / urina escura
[ ] Calorento
[ ] Disria
[ ] Sudorese noturna
[ ] Febre / calor vespertino
[ ] Tem sede e bebe
[ ] Tem sede e no bebe
[ ] Prefere lquido gelado
[ ] Prefere lquido temp. ambiente

rgos sexuais / Ativ. sexual

MTC - SHEN

[
[
[
[

Humor: ___________________________

]
]
]
]

Mamopatias
Das do tero
Das dos ovrios
Infertilidade

Energia Sexual / Freqncia

_________________________________
_
Secreo (cor, odor, prurido, qt//)
_________________________________
_
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[

]
]
]
]
]

Dispareunia
Ejaculao precoce
Perda involuntria de smen
Impotncia sexual
Prstata

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]
]

Pensamento acelerado
Pensamento lento
Idias normais
Idia estranhas
Ateno boa
Ateno ruim
Ansiedade
Risos imotivados
Timidez / indeciso
Ira/raiva/mgoa/ressentimento
Irritabilidade /impacincia
Manias
Preocupao excessiva
Desnimo/tristeza/depresso
Medos / insegurana
Pnico
Inquietao
Chora facilmente

Relacionamento Social
lazer, esportes, amigos, religio..

EXAME FSICO
Shen

Experincias marcantes

Tez

Cabelos

Frustraes

Olhos
EX. FSICO - Palpao
Meridiano e Pontos
Lngua
Cor
Forma (fina, edema, rachada.)
Saburra / descascada
Umidade
Observaes

Abdome
Membros
Pele (temp, umid, textura)

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Substncias Fundamentais
Qi

Pulso
Direita - IG/P: ____________________
Direita - E/BP: ____________________
Direita - TA/CS: ___________________

Xue

Esquerda - ID/C: __________________

Esquerda - VB/F: __________________

Jin Ye

Esquerda - B/R: __________________

Freq, Fora, Ritmo, Consistncia

Jing

Interna
DIAGNSTICO SINDRMICO
Shen
Pang guang

Externa

Gan
Dan
Xin

No-interna / No-externa

Xiao Chang
Pi
Wei

(Compleio debilitada, excesso de atividade

fsica/sexual, dieta, traumas, parasitoses e
venenos, tratamentos inadequados, uso de
medicamentos)

Fei
Da Chang
Vasos Maravilhosos