You are on page 1of 12

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Carolina Jimnez Madiedo, Gabriel Ricardo Tinoco Surez, Jos Ricardo Navarro Vargas
Estado del arte: Utilidad de la inmovilizacin cervical en trauma
Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXXII, nm. 1, 2004, pp. 43-53,
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117833006

Revista Colombiana de Anestesiologa,


ISSN (Versin impresa): 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y
Reanimacin
Colombia

Cmo citar?

Fascculo completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Rev.
Trauma
Rev.Col.
Col.cervical,
Anets.
Anest.25:
inmovilizacin
32:315,
43, 2004
1998
ARTCULO ORIGINAL

Estado del arte:


Utilidad de la inmovilizacin cervical
en trauma
Carolina Jimnez Madiedo*, Gabriel Ricardo Tinoco Surez*,
Jos Ricardo Navarro Vargas**
RESUMEN
Hoy la utilidad de la inmovilizacin cervical en el trauma se est cuestionando. Con esto se quiere decir que no
todos los pacientes traumatizados la requieren, por el contrario, de acuerdo con estudios basados en la evidencia, en gran parte de stos pudiera ser contraproducente. A partir de la revisin de meta-anlisis, guas de
consenso y artculos publicados en los ltimos seis aos, se describen las pautas actuales y los criterios e
indicaciones de la inmovilizacin cervical en el paciente traumatizado. Para una mejor comprensin del impacto
del trauma sobre la columna y de sus consecuencias, se revisa la epidemiologa, la anatoma y la etiofisiopatologa. La colaboracin cochrane, una organizacin internacional que propende porque las intervenciones mdicas se basen de manera cientfica en estudios clnicos planeados y realizados apropiadamente,
considera que la eficacia de la inmovilizacin en un paciente traumatizado depende adems de las personas
que la realicen, del tipo de traumatismo, de las condiciones de la vctima, de los efectos colaterales de la
inmovilizacin (especialmente sobre la permeabilidad y manejo adecuado de la va area, la mecnica respiratoria, la presin sobre los tejidos blandos y zonas declives), y de la aceptacin y colaboracin de la vctima,
tanto en la atencin prehospitalaria como en el mbito hospitalario.
Palabras claves: Inmovilizacin cervical, estado del arte.

SUMMARY
Cervical spine immobilisation is currently being reviewed. This means that not all trauma patients really need
it; and in some cases, it could even be dangerous according to evidence-based findings Based on systematic
reviews, standards of management, consensus guidelines and published reports during the last six years, the
current guides, criteria and indications for cervical spine immobilisation in trauma patients are described.
For a better understanding of the impact of trauma on the spine and its consequences, the epidemiology,
anatomy and pathophysiology of this condition will be considered in this review.
Medical interventions should be scientifically based on properly planned and executed clinical trials, as it has
been promoted by the cochrane collaboration; this international organization has pointed out that the efficiency
of cervical spine immobilisation in trauma patients depends on the training of the personnel who perform it; it
also depends on the type of trauma and the patients conditions, the side effects of immobilisation (particularly
those effects related to proper management of the airway and ventilation, and the effects on pressure areas);
it also depends on patients cooperation in pre-hospital care, as well as on the hospitals care.
Keywords: Cervical Spine Immobilisation, state of the art.

Estudiantes de IX Semestre de Medicina Universidad Nacional de Colombia


(Lnea de Profundizacin: Paro cardaco en el adulto qu hacer?)

**

Profesor Asistente Universidad Nacional de Colombia.


Aceptado para publicacin, enero 28 de 2004.

43

Jimnez, C., Tinoco G.R., Navarro J.R.

INTRODUCCIN

EPIDEMIOLOGA

Debido a que la lesin de la columna cervical


tiene consecuencias devastadoras, es muy importante prevenirla o reducir su progresin. Esto ha
hecho popular la inmovilizacin cervical en todos
los pacientes que han sufrido trauma. La inmovilizacin cervical consiste en el uso de una serie de
medidas y aparatos para estabilizar la columna vertebral despus del trauma y prevenir la lesin de la
mdula espinal1. Los dos mtodos de inmovilizacin
cervical son la traccin manual y el uso de ortesis
como collar cervical, bolsas de arena y correas y
tablas para la espalda entre otras1. Aun no se ha
demostrado la prevencin de las lesiones secundarias con las medidas de inmovilizacin cervical1,2.

Se calcula que la incidencia de lesin de mdula espinal en Estados Unidos es 40 a 50 por milln
de habitantes por ao. La incidencia actual puede
ser incluso mayor porque la estadstica divulgada
no incluye a individuos que mueren antes de la
admisin al hospital y que explican del 16% al 30%
de los casos. En Beijing se calculan 7 casos por
milln de habitantes por ao1. Afecta principalmente a hombres menores de 50 aos con una relacin
hombre/mujer de 4:1 y una edad promedio de 32
aos5.

HISTORIA
Kossuth desde la dcada de los sesenta, es conocido a nivel mundial, como el pionero en los mtodos de proteccin e inmovilizacin de la columna
cervical durante la extricacin(*), en pacientes con
lesiones por trauma agudo. Algunos aos despus,
Farrington acu el concepto de inmovilizacin
prehospitalaria. La Academia Americana de
Ortopedistas en 1971 vena considerando este procedimiento como un estndar de manejo de los
pacientes con trauma cervical, medida acogida por
Dick y Land, al inicio de la dcada de los ochenta.
Inicialmente se inmovilizaba la columna cervical con la combinacin de un collar suave y una
sabana enrollada. Posteriormente, en 1974 Hare
introdujo un collar cervical rgido, contribucin que
inici la era de innovacin para la inmovilizacin
cervical 4.
Durante los ltimos 30 aos, el estado neurolgico de los pacientes con lesiones de la mdula
espinal, ha mejorado dramticamente4. En la dcada de los setenta la mayora de los pacientes
(55%) llegaron a los centros de atencin, con lesiones neurolgicas completas, en contraste con los
hallazgos de la dcada de los ochenta donde la mayora de los pacientes con lesin medular (61%),
llegaron con lesiones neurolgicas incompletas
(Gunby P,1981). Mejora que se explica por el desarrollo tecnolgico de los servicios de emergencia, y
el adecuado manejo inicial del paciente politraumatizado4.

(*)

44

Extricacin: Extranjerismo que en espaol corresponde


a extraccin de una persona que se encuentra atrapada
en un vehculo automotor.

En la estadstica de ingresos por trauma, 3% son


debidos a lesin de la columna vertebral; de stos,
50% son de la columna cervical1. Se calcula que
5% no son diagnosticados o son diagnosticados tardamente; sto se ve principalmente en pacientes
con columna inestable, politraumatizados o con alteracin del estado de conciencia1. Por lo menos
5% de los pacientes que ingresan al departamento
de urgencias presentan signos neurolgicos anormales. Esto es debido a la isquemia, el edema y a
la inmovilizacin inadecuada del cordn espinal6.
Las guas del ATLS (Advance Trauma Life Support)
recomiendan que cualquier lesin por encima de
la clavcula debe hacer pensar en una lesin de la
columna cervical, puesto que 15% de estos pacientes la van a presentar6.
Las causas ms comunes de lesin de columna
cervical son accidentes de trnsito (vehculo, bicicleta, peatn) (40%-50%), asaltos (10%-25%), caidas
(20%), accidentes de trabajo (10%-25%) y lesiones
relacionadas con el deporte y la recreacin (10%25%)7. Las estadsticas de National Emergency XRadiography Utilization Study (NEXUS) revelan que
en trauma cerrado, un 2-5% de pacientes presentan trauma de columna cervical. Entre estos 7-14%
son inestables y 1-5% no se diagnostican. De los
no diagnosticados hasta un 30% de pacientes presentan lesin neurolgica secundaria2.

ANATOMA
La columna cervical se puede dividir en dos regiones: columna atlantoaxial, que comprende C1,
C2 y el occipucio y la columna subaxial, cuyas
vertebras tienen la estructura tpica con cuerpo
vertebral, pedculos, lminas y apfisis transversas
y espinosas. El Atlas (C1) es un anillo con grandes
facetas articulares para la base del crneo; el Axis
(C2) est sostenido por los ligamentos capsulares,
las membranas atlantoccipitales anterior y posterior y por el ligamento longitudinal posterior que a

Trauma cervical, inmovilizacin


este nivel recibe el nombre de membrana tectoria.
El Axis tiene la apfisis odontoides que se articula
con el arco anterior del Atlas y se sostiene principalmente por el ligamento transverso. El ligamento atlantodoontoideo fija la odontoides a la cara posterior de C1, este espacio se conoce como AADI (Intervalo atlantodental anterior). El espacio entre la
cara posterior de la apfisis odontoides y la cara
anterior del arco posterior de C1 se denomina PADI
(Intervalo atlantodental posterior). Tanto AADI como
PADI pueden ser medidos en la radiografa lateral
de columna cervical para determinar si hay inestabilidad atlantoaxial5.
Se entiende por estabilidad de la columna, la
capacidad de soportar la carga fisiolgica y la posicin sin provocar lesin neurolgica, deformidad o
dolor. Esta se predice segn criterios clnicos, anatmicos y radiogrficos estticos y dinmicos5. La
columna cervical tiene tres arcos de movimiento:
flexo-extensin (130-140), flexin lateral (85-90)
y rotacin (160-170). El movimiento no es uniforme en los diferentes segmentos; la rotacin depende principalmente de la unidad C1-C2, la mxima
flexo-extensin se da en C4-C5-C6 (20 por cada
espacio intervertebral) y la flexin lateral resulta
de las vrtebras por debajo de C2 (5-10 por cada
espacio intervertebral). La articulacin atlantooccipital tiene muy poca movilidad, y se considera
que el nico movimiento substancial que tiene es
la extensin5.
La mdula espinal comienza con la mdula
oblonga en el agujero magno y termina en el cono
medular a nivel de L1. De sus mltiples haces slo
3 pueden evaluarse clnicamente: 1) las columnas
posteriores que transportan el tacto, la vibracin y
la propiocepcin; se evalan con el sentido de la
posicin de los dedos y con un diapasn5,6. 2) El
tracto corticoespinal comanda la actividad motora ipsilateral y se evala mediante la contraccin
muscular voluntaria y la respuesta involuntaria al
estmulo doloroso 6,3 el tracto espinotalmico
anterolateral que contiene fibras para el dolor, la
temperatura, el tacto ligero y la sensacin de presin del hemicuerpo contralateral5 y se evala tocando y pinchando suavemente al paciente6. En
cuanto a las races nerviosas, stas se pueden diferenciar al examen fsico mediante los dermatomas y miotomas6.

FISIOPATOLOGA

ser modificado por la intervencin teraputica. La


lesin secundaria aparece durante las horas y das
subsiguientes y depende de diversos factores determinantes de isquemia medular, como compromiso vascular, hipotensin, hipoxia, edema, alteraciones hidroelectrolticas, formacin de radicales libres y de mediadores inflamatorios, etc3.
Igualmente es importante destacar las implicaciones de la columna lesionada en los diferentes
sistemas. En el sistema respiratorio, cuando la lesin es completa sobre C3, ocasiona apnea y muerte
a menos que se proporcione ayuda ventilatoria inmediata 5. Si hay lesin cervical superior o media, el diafragma tambin se encuentra paralizado, porque est inervado por el nervio frnico, segmentos C3 y C5. Puede haber hipoventilacin secundaria a parlisis de los msculos intercostales
en una lesin espinal cervical y torcica superior6.
La inestabilidad cardiovascular es una complicacin frecuente de la lesin de columna cervical
o torcica superior. El choque neurognico resulta del dao de las vas simpticas descendentes de
la mdula espinal, lo que da lugar a la prdida del
tono vasomotor y de la inervacin simptica del
corazn. El paciente puede encontrarse hipotenso
y bradicrdico5. Es importante establecer la diferencia con el choque espinal. Este ltimo se refiere a la flacidez y prdida de reflejos despus de lesin de la mdula espinal. Esta condicin hace que
el cordn espinal aparezca totalmente daado, aun
cuando no todas las reas hayan sido destruidas6.
Las lesiones de la columna vertebral se pueden
clasificar segn:1) el nivel neurolgico 2) la severidad del dficit neurolgico, 3) el tipo de sndrome
espinal y 4) la morfologa6.
1) El nivel neurolgico es el segmento ms caudal del cordn espinal con la funcin sensorial y
motora normal en ambos lados del cuerpo y es determinado clnicamente.
2) La severidad del dao neurolgico se puede
categorizar en parapleja completa o incompleta y
cuadripleja completa o incompleta. Los signos de
lesin incompleta corresponden a cualquier sensacin anormal en los miembros inferiores con preservacin del sacro y de los reflejos6.
3) Los tipos de sndromes del cordn espinal
son ciertos patrones de lesin neurolgica que deben ser conocidos por el examinador. Estos son:


La lesin de columna cervical es una secuencia


de acontecimientos primarios y secundarios. La
lesin primaria es el dao ocurrido en la lesin
inicial; es tpicamente mximo y poco probable de

el Sndrome Medular Central, que clnicamente se manifiesta con una mayor prdida motora
en los miembros superiores que en los inferiores. Generalmente se ve en pacientes con lesin por hiperextensin con una estenosis pre-

45

Jimnez, C., Tinoco G.R., Navarro J.R.


via del canal cervical (osteoartrosis); se atribuye al compromiso del territorio vascular de la
arteria espinal anterior.

son estables pero tambin deben manejarse como


inestables mientras son vistas por un neurocirujano u ortopedista6.

El Sndrome Medular Anterior consiste en parapleja y prdida de la sensibilidad con preservacin de la propiocepcin, ya que se encuentra
indemne la columna posterior, usualmente se
debe a un infarto de la arteria espinal anterior y
es el de peor pronstico en las lesiones incompletas.

Por ltimo, el Sndrome de Brown-Sequard que


resulta de una hemiseccin del cordn espinal.
Clnicamente se encuentra prdida motora ipsilateral (tracto corticoespinal), prdida de la propiocepcin (columna posterior) y prdida sensitiva contralateral (tracto espinotalmico)6.

Las fracturas del axis se dividen en las fracturas de la apfisis odontoides (60%), las de los elementos posteriores (20%) y la fractura del ahorcado (20%). Se presentan tres variedades de fractura
en la apfisis odontoides, tipo 1: fractura de la punta, tipo 2: fractura de la base, tipo 3: fractura de la
base con extensin al cuerpo del axis. El 20% restante ocurren en diferentes partes de la vrtebra6.

4) La morfologa en las lesiones espinales se


puede describir como fracturas, luxo fracturas, lesin de cordn espinal sin anormalidades radiolgicas (En ingls, SCIWORA: Spinal cord injury
without radiological abnormality) o lesiones penetrantes. Cada una de stas puede ser estable o inestable. En el manejo inicial todo paciente con dficit
neurolgico o evidencia radiolgica de lesin cervical, debe considerarse como una lesin espinal
inestable6.
Las lesiones de la columna pueden resultar por
uno o la combinacin de varios de los siguientes
mecanismos: a) carga axial, b) flexin, c) extensin,
d) rotacin e) flexin lateral y f) distraccin6. Dentro de stas, la subluxacin rotacional de C1 es la
lesin ms frecuente en nios. El paciente se encuentra con una rotacin persistente de la cabeza;
adicionalmente inestabilidad de C1-C2 cuando el
ligamento transverso se encuentra lesionado. En
este caso la laringoscopia puede desplazar C1 sobre C2 anteriormente. Esto ocasiona un aumento
del AADI y una disminucin del PADI, lo que puede
comprimir la medula espinal5. La luxacin atlantooccipital es infrecuente. Tiene una alta mortalidad (19% lesiones fatales de columna cervical en
autopsias) por destruccin del tallo cerebral o lesin neurolgica severa.
La fractura del atlas (C1) representa el 5% de
las lesiones cervicales; en 40% de las ocasiones
se asocia a fractura del axis (C2). La ms frecuente es la fractura de Jefferson o estallido de los arcos anterior y posterior con desplazamiento de las
masas laterales. El mecanismo lo produce la carga
axial, por ejemplo en la cada del paciente sobre la
cabeza o de un peso sobre la cabeza del paciente.
Rara vez est asociada a dficit neurolgico, pero
se considera inestable, por lo cual debe inmovilizarse. Las lesiones de un solo arco o unilaterales

46

Entre C3 y C7 los patrones de lesin ms frecuentes son fracturas del cuerpo vertebral con o
sin subluxacin; subluxacin de los procesos articulares; fracturas de la lmina, pedculos, apfisis
espinosas y masas laterales. El nivel ms frecuente de fractura es C5. El segmento que presenta
mayor subluxacin es C5-C6. Rara vez ocurre
disrupcin ligamentosa sin desplazamientos o fracturas de las carillas articulares. La incidencia de
lesin neurolgica aumenta dramticamente en la
luxacin de las carillas articulares, especialmente
en las luxaciones bilaterales 6. En la columna
subaxial el riesgo durante la laringoscopia est dado
porque la columna cervical est anclada al tronco
favoreciendo la flexin7.

LA CONTROVERSIA
El uso protocolario de la inmovilizacin cervical
tiene principios ms de origen histrico que cientfico1 y es uno de los procedimientos ms ampliamente utilizados para el manejo prehospitalario de
los pacientes con trauma4. Aunque existe evidencia clnica y biomecnica que demuestra que la
inmovilizacin cervical limita en algunos casos, el
movimiento patolgico de la columna lesionada,
no existe evidencia mdica (Clase I o II) que soporte su uso en todos los pacientes que sufran trauma4. Adicionalmente, el riesgo de demandas mdico-legales en caso de una lesin raquimedular inadvertida estimula esta conducta (Butman 1996)1.
La meta de la inmovilizacin cervical es prevenir o limitar la lesin neurolgica secundaria en
la presencia de una columna vertebral inestable5.
En el manejo inicial del paciente traumatizado se
debe asumir que la columna cervical es inestable
hasta que se demuestre lo contrario5,6. De aqu
surge la hiptesis de que mientras se proteja la
columna, la evaluacin y descarte de sus lesiones
puede ser diferida de forma segura, especialmente
en presencia de inestabilidad sistmica (hipotensin, respiracin inadecuada, etc)6.

Trauma cervical, inmovilizacin


Se estima que de 3 a 25% de las lesiones de la
medula espinal son producidas despus del trauma y durante el manejo inicial del paciente
(Prasad, 1999, Totten,1999), por lo que an no se
ha descartado la utilidad de la inmovilizacin4. El
personal a cargo de estos pacientes debe tener
siempre en cuenta que la manipulacin excesiva
y la inmovilizacin inadecuada pueden causar
dao neurolgico adicional6. Por esto se asume que
un
mejor
entrenamiento
en
atencin
prehospitalaria y en procedimientos de inmovilizacin ocasionara menor nmero de lesiones
iatrognicas (Perry 1999)1.
Las guas del ATLS (1997) afirman que todo paciente debe ser inmovilizado desde un nivel superior e inferior al sitio donde se sospecha la lesin
hasta que sta sea excluda mediante rayos X. La
inmovilizacin apropiada se logra con el paciente
en posicin neutra en decbito supino sin rotacin
o flexin de la columna. No se debe forzar una reduccin de una deformidad aparente, especialmente en nios6. Las acciones comunes incluyen la
inmovilizacin de la cabeza entre dos bolsas de arena, la colocacin de un collar cervical rgido, el
transporte en una tabla rgida y movilizacin en
bloque (long-roll)5,6. Sin embargo, la inmovilizacin
del cuello con un collar semirrgido no asegura una
completa estabilizacin de la columna cervical6.
Las guas actuales Advanced Trauma Life
Support 1993, Advanced Paediatric Life Support,
Pre-hospital Trauma Life Support, Advanced Life
Support Group 1993, ACLS 1997, recomiendan su
uso rutinario, y la ubican en la cadena de supervivencia entre el primero (diagnstico de inconsciencia) y el segundo eslabn (alertar al sistema de
emergencia), con el objetivo de disminuir la lesin
neurolgica secundaria de una columna inestable.
Incluso, debido a que por lo menos en 20% de las
lesiones, toda la columna est en riesgo potencial
de comprometer la medula por los mltiples niveles discontinuos de lesin4, no slo se recomienda
la inmovilizacin cervical sino tambin la inmovilizacin de toda la columna vertebral5.
Pese a que esta prctica sigue siendo recomendada, es claro que se somete a la mayora de pacientes a un tratamiento costoso, doloroso y potencialmente nocivo, para lograr un pequeo o algn beneficio3. Aunque la inmovilizacin con tabla
y sujetadores reduce los movimientos directos del
cuello, resulta incmoda y produce lceras por decbito principalmente en occipucio y sacro; de ah
que se deje slo para el transporte y se recomiende
retirar lo ms pronto posible. Si no se ha descartado la lesin, el paciente debe ser movilizado en blo-

que cada 2 horas para impedir la isquemia tisular3,6.


Por esto se ha propuesto que los pacientes con bajo
riesgo de lesin espinal pueden ser descartados de
inmovilizacin estricta, incluso por personal no
mdico3.
Para que haya una lesin medular se requiere
de una fuerza muy importante sobre la columna
cervical, por lo cual los movimientos posteriores
de seguridad son irrelevantes (Hauswald, 1998).
Las lesiones permanentes de la mdula espinal
se producen por seccin transversal parcial o completa, con necrosis axonal lo cual necesita altas
cantidades de energa en la mdula o en sus vasos sanguneos. Como la mayora de estas lesiones son resultado de un trauma cerrado, la energa se transfiere en el punto del impacto. Por esta
razn se debe asumir que la manipulacin de la
columna que incluye el transporte, la extricacin,
etctera no es el mayor factor causal de lesin
secundaria 3.
Es necesario tener en cuenta que 50% de los
politraumatizados no refieren molestias en el cuello o en la espalda y son errneamente transportados con inmovilizacin cervical. (McHugh 1998). La
inmovilizacin no requerida expone a los pacientes a dolor iatrognico, ulceracin de la piel, compromiso respiratorio, dificultad para permeabilizar
la va area y broncoaspiracin. A stas ltimas
se les da gran importancia debido a que la muerte
por asfixia se puede prevenir. As mismo la inmovilizacin conlleva a la toma de radiografas y por
ende a exponer al paciente a radiacin innecesaria; adems de someterlo a una mayor estancia
hospitalaria y a unos mayores costos1. Otros efectos adversos de la inmovilizacin cervical determinados por estudios observacionales son aumento
en la presin intracraneana y dificultades en el establecimiento de una va area patente (Davies
1996), aumento del riesgo de aspiracin (Butman
1996), restriccin de la respiracin (Totten 1999),
(Bauer D 1988), disfagia (Houghton 1996) y
ulceracin de la piel (Hewitt 1994 , Linares H, 1987)
(Mawson AR,1988), dolor (Chan D,1994)(Cross DA,
2001), Isquemia tisular (Hauswald M, 2000), parlisis nerviosa por compresin (Rodgers and Rodgers
1995), aumento de costos, entre otros.
La pregunta que surge es si todos los pacientes
deben ser manejados con inmovilizacin cervical
hasta que se descarte una lesin? o la inmovilizacin debe ser selectiva para pacientes con lesin
potencial de la columna cervical con base en criterios clnicos bien definidos, y cuales debern ser
estos criterios?. En el siguiente cuadro se expresan las inquietudes que surgen al respecto.

47

Jimnez, C., Tinoco G.R., Navarro J.R.


INTERROGANTES QUE SURGEN PARA ESTABLECER

EL CRITE-

RIO DE LA INMOVILIZACIN CERVICAL




Cules pacientes se beneficiarn de la inmovilizacin espinal durante el transporte y


la evaluacin inicial?

Cmo deben ser inmovilizados?

Cmo puede descartarse lesin de la columna en pacientes con alteracin del estado de
conciencia?

Existen consideraciones especiales para pacientes peditricos?

Existen diferencias significativas en pacientes con lesiones penetrantes y cerradas?

Cmo es el manejo de la va area?

****Adaptado de Hauswald, 2002. 3

Qu pacientes se benefician de la inmovilizacin cervical, durante el transporte y la evaluacin inicial?

Las guas tradicionales indican la inmovilizacin a todo paciente que haya sufrido una lesin
traumtica con alguna transferencia de energa al
cuello. En la actualidad se considera esta prctica
innecesaria (Stroh G, 2001)3. La prctica de inmovilizacin selectiva est en auge, y est basada en
algunos estudios (Domeier RM,1997, 1999) de los
cuales surgen protocolos que son desarrollados independientemente del mecanismo de lesin. Evalan dolor y edema de cuello, dficit neurolgico y
examen fsico del paciente, excluyendo a los pacientes intoxicados, inestables hemodinmicamente o
inconscientes. Sin embargo las guas de American
Association of Neurological Surgeons continan
haciendo nfasis en el mecanismo de lesin ms
que en el examen fsico del paciente (McCormick
P,2002)3.
Se ha llegado a consensos para retirar el collar
cervical en los pacientes conscientes, sin dolor
cervical ni dficit neurolgico, pero en los pacientes con alteracin del estado de conciencia sigue
siendo un punto controvertido2. Eastern Association
for the Surgery of Trauma (EAST) ha publicado unas
guas para identificar clnicamente lesin de columna cervical despus de trauma, dado que la
mayora de las radiografas de columna cervical de
los pacientes con trauma cerrado se encuentran
normales. Con este mtodo clnico se reducen los
costos y la exposicin innecesaria a radiacin. Los
criterios clnicos contemplados son: paciente alerta; dolor a la palpacin en la lnea media cervical
posterior; no intoxicacin; no focalizacin neurol-

48

gica, y no heridas dolorosas distractoras2. En un


estudio en 34.069 pacientes con trauma cerrado
se encontr una sensibilidad de 97.6% para la deteccin de lesin de columna cervical y 99.9% para
lesin significativa. No obstante, la especificidad
es slo 12.9% y si se eliminan dos criterios para
mejorarla se disminuye de forma importante su
sensibilidad. Los pacientes que no cumplan 3 o ms
criterios se les deben realizar 3 proyecciones de
columna cervical: lateral, anterior y posterior y con
la boca abierta; tomografa en caso de que persista
la sospecha y radiografas en flexin y extensin
en paciente que contine con dolor en cuello2.
Se han sugerido casos en que se no requieren
estudios radiolgicos como un golpe con objeto o una
patada en el cuello (Patton 2000) y las heridas
craneoenceflicas por proyectil de arma de fuego
(Lanoix, 2000). Argumentando en las primeras que
no son lo suficientemente intensas para producir
lesin medular, y en las segundas, que son extremadamente raras las lesiones cervicales2.


Cmo deben ser inmovilizados?

La posicin en la cual la columna cervical debe


ser inmovilizada, conocida como posicin neutra
est pobremente definida (Curran,1995). Schriger
la ha definido, como la posicin anatmica normal
de la cabeza y el torso que una persona asume
cuando est de pie y mirando hacia el frente. Algunos autores han encontrado que una almohadilla
occipital ms una tabla rgida, logran una mejor
posicin cervical que la tabla sola. (Schriger, 1991).
Posteriormente McSwain determin que ms del
80% de los adultos dentro de su estudio, requeran
de 1,3 a 5,1 cm de elevacin para lograr la posicin
neutral del cuello con respecto al torso; adems las
caractersticas fsicas de cada individuo y su desarrollo muscular, alteran el ngulo cervico-torcico
y de esa forma la posicin, por lo que el uso estandarizado de almohadillas para elevar el occipucio y
lograr el ngulo no es recomendado. (McSwain NE
Jr, 1990)4.
A lo largo del tiempo, se han realizado estudios
que comparan diferentes tipos de ortesis para la
inmovilizacin cervical4. Podolsky y Col en 1983
encontraron que en trminos generales los collares duros son mejores que los blandos para limitar
el movimiento de la columna cervical. Los collares
cervicales blandos son hechos de un material
compresible y no previenen el movimiento de la
columna cervical durante la laringoscopia. Los collares duros limitan la flexin subaxial pero no la
movilidad superior7. Ningn collar o bolsas de arena solos o en combinacin con correas, demostraron una restriccin satisfactoria al movimiento. A

Trauma cervical, inmovilizacin


pesar de lo anterior, las bolsas de arena y las correas combinadas, demostraron ser mejores que
cualquier otro mtodo por s solo; adems adicionando el collar Filadelfia se reduce significativamente la extensin cervical. Rosen en 1992 demostr que el uso del collar cervical con tablilla al vaco
ofreca la mejor restriccin al movimiento4.
Los dos mtodos de inmovilizacin cervical son
la traccin manual y el uso de ortesis1. La estabilizacin manual en lnea (MILS: Manual In-Line
Stabilization) consiste en sujetar la cabeza del paciente por las apfisis mastoides y sostener hacia
abajo, en direccin opuesta al movimiento del
laringoscopio. El collar cervical se debe retirar antes de realizar esta maniobra y debe ser recolocado
una vez que se haya confirmado la posicin del tubo
endotraqueal7.Se debe evitar la traccin axial y la
distraccin excesiva. Porque aun cuando la traccin axial minimiza los movimientos de la porcin
axial en pacientes sanos, en caso de fracturas inestables severas no es til y por el contrario la distraccin producida ocasiona mayores lesiones7.
MTODO

DE

ESTABILIZACIN MANUAL

Paciente en supino con la cabeza en posicin


neutra (sin almohada)
El asistente toma la apfisis mastoides y acuna el occipucio sin realizar traccin axial
Se retira la porcin anterior del collar cervical
para permitir la mxima apertura bucal, la presin cricoidea y un acceso quirrgico de emergencia de la va area si es necesario.
Se realiza preoxigenacin y presin cricoidea
en estmago lleno.
Se administran sedantes/analgsicos/anestsicos y paralizantes segn lo indique la situacin
Durante la laringoscopia el asistente realiza
una fuerza igual y opuesta a la laringoscopia
para mantener la cabeza en posicin neutra.
Se debe tener listo el equipo de succin y los
dispositivos para manejo de va area difcil
*****Tomado y adaptado de Todd7

El uso de la maniobra de rodamiento, para poner


al paciente en la tabla, tambin est en debate debido a la evolucin de otras tcnicas de transporte4, sin embargo no existe evidencia cientfica que
avale su uso.


Cmo puede descartarse lesin de la columna en pacientes con alteracin del estado de
conciencia?

Las guas del ATLS, durante el reconocimiento


secundario recomiendan que a un paciente con
depresin del nivel de conciencia se le tomen radiografas; si stas no son conclusivas se debe continuar la inmovilizacin hasta que se puedan realizar otros estudios6. Una vez se han completado
los estudios hay dos tendencias. Un grupo maneja
a los pacientes con una estricta rutina de inmovilizacin de la columna vertebral pese a que los resultados de los estudios sean negativos. El otro grupo
basa su manejo en los resultados de TAC y radiografas; de tal forma que si stos son negativos,
descontinan las precauciones de proteccin de la
columna cervical del paciente. (Chiu WC,2001,
Davis JW 2001)4.
Las sugerencias actuales para los pacientes con
alteracin del estado de conciencia son2:
1. Mantener la estabilizacin de la columna
cervical y esperar a que el paciente recupere por
completo su estado de conciencia. Esta opcin presenta las complicaciones de la inmovilizacin prolongada citadas anteriormente; para esto la British
Trauma Society propone mantener la alineacin
con bolsas de arena, movilizar en bloque y recolocar
el collar cervical antes de levantar al paciente2.
2. Revisar las tres proyecciones radiolgicas,
con suplemento de tomografa axial computada
de cortes delgados y reconstruccin sagital de las
reas sospechosas o mal visualizadas. De esta manera se obtiene 0.1% de falsos negativos y se puede
considerar estable la mdula espinal (Guas EAST,
1998). Actualmente son mejores las imgenes obtenidas por la tomografa computarizada quad-detector.
3. Valorar la estabilidad de la columna cervical mediante fluoroscopia de flexoextensin. Esto
se recomienda para los pacientes en quienes se
prevee que no recuperarn la conciencia en dos o
ms das. La seguridad de este examen puede mejorarse mediante un stretch test antes de realizar la flexoestensin, ste implica una traccin
axial suave de 10Kg. Tambin se pueden realizar
simultneamente unos potenciales evocados
somatosensoriales2.
4. Tomar una imagen de resonancia magntica de la columna cervical. Este examen revela lesiones de ligamentos y tejidos blandos sin someter
a estrs la columna, aunque es menos sensible
para detectar fracturas de los segmentos posteriores de la vrtebra; tiene la desventaja que no se
puede aplicar a pacientes muy enfermos o invadidos y es costoso.
Es necesario recordar que tambin se puede
encontrar lesin cervical sin anormalidades radiol-

49

Jimnez, C., Tinoco G.R., Navarro J.R.


gicas (SCIWORA). Esta es una condicin bien reconocida en nios, y en adultos con trauma de columna cervical. Se calcula que tiene una incidencia de 2.8-3.8% y 0.07% en trauma cerrado. La entidad clnica ms frecuente es el Sndrome Medular
Central2.


Existen consideraciones especiales para pacientes peditricos?

Dado que la mayora de nios no tolera bien la


inmovilizacin, es ideal evitarla siempre que sea
posible. En cuanto a las lesiones de columna en
nios, se puede decir que son raras, que casi nunca son inestables (Kokoska, 2001; Patel, 2001) y que
cuando ocurren tienden a lesionar la columna cervical alta, por lo cual la mayora mueren antes de
ser transportados.
Debido al bajo nmero de pacientes peditricos
con trauma cervical, hay evidencia insuficiente
para recomendar la inmovilizacin prehospitalaria.
Existe evidencia de nios que pueden comunicarse adecuadamente para ser evaluados de la misma forma que los adultos. (McCormick P,2002,
Viccellio P,2001) No obstante las guas de Advanced
Paediatric Life Support siguen recomendando la
inmovilizacin cervical en nios.


Existen diferencias significativas en pacientes con lesiones penetrantes y cerradas?

Kaups y Davis observaron 215 pacientes con


heridas por proyectil de escopeta en la cabeza. Slo
tres pacientes tenan dao directo de la columna
cervical. As pues, no es usual que un proyectil de
arma de fuego sea capaz de fracturar el cuello y
menos probable si la lesin ocurre en la cabeza3,
pero si sta ocurre en forma directa sobre el cuello
el resultado es diferente.
Si la lesin es penetrante, generalmente ocurre en el momento del evento como consecuencia
de una lesin directa sobre la mdula espinal y no
secundaria a una lesin biomecnicamente inestable. Sin embargo, en pocos casos, las armas de
fuego pueden generar suficiente energa para daar severamente la columna vertebral y producir
una lesin inestable.( Apfelbaum JD,2000, Isiklar
ZU, 1997) Debido a la falta de ms estudios, el manejo lgico es el de realizar inmovilizacin a cualquier vctima de trauma penetrante de arma de
fuego que tenga dficit neurolgico focal, o estado
mental alterado en quien la trayectoria del proyectil atraviesa la columna vertebral3.


Cmo es el manejo de la va area?

El objetivo principal del manejo de la va area


en un paciente con trauma cervical es asegurar

50

una va area rpida y con la menor movilizacin


posible del cuello.
Por lo regular el paciente llega a salas de ciruga
sin que se haya descartado la lesin cervical, y se
debe proceder como si sta existiera, basndose en
los siguientes aspectos5:
1. La urgencia de la situacin. Las guas del
ATLS afirman que es prioritario prevenir la hipoxemia mediante una va area permeable y una ventilacin adecuada; siendo el mtodo preferido en
caso de apnea o paro cardiorrespiratorio, la laringoscopia con estabilizacin manual7
2. El entrenamiento del personal y la disponibilidad de elementos. Es importante destacar que los
anestesilogos que realizan induccin de secuencia rpida e intubacin oral tienen una tasa de xito
del 97-99% en contraste con los mdicos no
anestesilogos que fallan el doble de veces2. En
Norteamrica los paramdicos de vuelo tienen una
tasa de xito de 52% en la intubacin nasal a ciegas de pacientes con respiracin espontnea en el
ambiente prehospitalario, mientras que en el hospital aciertan 14 de 15 veces2. Por otra parte el uso
de diferentes tcnicas requiere bastante prctica:
15 a 25 intentos para intubar con un laringoscopio
Bullard exitosamente y 5 a 10 para realizar una
cricotiroidotoma. Por esto se recomienda realizar
el mtodo en el cual se tenga mayor experiencia,
pese a que el anestesilogo tenga entrenamiento
en otro tipo de alternativas de manejo de va area7.
3. La cooperacin del paciente. Muchos clnicos
consideran que en la intubacin nasal u oral a ciegas con paciente despierto (fibro-ptica), el tono
muscular protege la columna y se puede monitorizar simultneamente la integridad de la mdula
espinal. Esta prctica requiere un paciente que no
necesite una intubacin de urgencia y que sea colaborador; por lo tanto en pacientes intoxicados o
en nios es imposible7.
4. La valoracin de la va area del paciente.
Debido a que la estabilizacin de la columna cervical hace ms difcil la exposicin de la va area,
se requiere realizar mayor fuerza en la laringoscopia, por lo que se recomienda buscar otros mtodos
de ganar la va area en vez de realizar varios intentos2,9.
Aunque la laringoscopia directa y la intubacin
se han recomendado como un mtodo rpido para
asegurar la va area en un paciente con lesin
potencial de la columna cervical; an se debate su
seguridad2. Mcleod y Calder proponen cinco criterios clnicos que sugeriran una relacin causal
entre la laringoscopia y la lesin neurolgica: a.

Trauma cervical, inmovilizacin


Presencia de lesin medular en la recuperacin post
anestsica b. Intervalo corto entre la laringoscopia
y la recuperacin de la conciencia c. Manifestaciones autonmicas despus de la laringoscopia d.
Laringoscopia difcil d. Inestabilidad por debajo de
C35. Se encuentran reportes aislados en pacientes
con lesin neurolgica secundaria a la laringoscopia, pero asociados a otros posibles factores como
ausencia de estabilizacin manual, hipotensin y
mala posicin; por los cuales la laringoscopia no
explica por s sola la lesin2.
El concepto tradicional de la laringoscopia directa y la intubacin orotraqueal establece que debe
haber una alineacin de los ejes oral, faringe y
laringeo. Sin embargo, los ltimos trabajos de Adnet
y colaboradores, muestran que aunque no se encuentre una perfecta alineacin de estos tres ejes,
debe existir una lnea de visin entre el ojo de quien
realiza el procedimiento y la glotis del paciente. La
laringoscopia ejerce una elevacin con palanqueo
involuntario, con una fuerza aproximada de 10 libras, lo que se refleja en la columna como elevacin vertical, extensin progresiva de la articulacin atlanto occipital y flexin de la porcin
subaxial, alcanzando el mximo grado de flexin y
extensin al exponer la glotis. Algo similar a poner
al paciente en posicin de olfateo7.
En la estabilizacin manual descrita anteriormente, se sostiene la cabeza en direccin opuesta
al movimiento del laringoscopio. Esto disminuye
50% la extensin entre el occipucio y C1 y entre
C1 y C22; pero no reduce la movilidad en C4-C5
segn los estudios en cadveres (Lennarson, 2001).
Esta maniobra mejora la visibilidad en la
laringoscopia, que es de grado 3 o 4 con el collar
cervical., sin embargo no siempre permite la visualizacin adecuada de la glotis y menos aun
cuando se realiza presin cricoidea (Nolan y Wilson,
1993). La intubacin fallida ocurre en 2 a 10% lo
cual coincide con un 10 % de ausencia de visualizacin de la glotis7.
Brimacome y sus colaboradores realizaron un
esfuerzo importante para comparar los diferentes
mtodos de intubacin con laringoscopia, en cadveres con fractura y dislocacin de C3, usando
cinefluoroscopia. Se analiz la ventilacin con
mscara, laringoscopia directa, combitubo, fibroendoscopio nasal y mscara larngea, en todos los
casos con inmovilizacin cervical manual, hallndose que todos producen un movimiento promedio
menor que la laringoscopia directa, pero hay un
desplazamiento del segmento inestable con todos
los mtodos excepto con el fibro endoscopio. De cualquier modo, las otras alternativas pueden ser tiles en determinadas circunstancias sin llegar a

creer que existe superioridad de uno con respecto


a otro mtodo7.
Se han realizado estudios comparando los diferentes tipos de laringoscopio. El laringoscopio de
Bullard es un laringoscopio rgido de fibra ptica que
permite visualizar la laringe sin tener que alinear
los ejes oral, farngeo y traqueal, por lo tanto produce menor extensin de cabeza y cuello y permite
mejor visualizacin de la glotis en comparacin con
las hojas Miller y Macintosh. Sus desventajas radican principalmente en ser una maniobra de
intubacin prolongada, fogging o la imposibilidad
de pasar el tubo por la glotis2. Tambin vale la pena
mencionar la laringoscopia por video intubacin
angulada, la cual permite mejor visibilidad. La
goma elstica bougie es un accesorio importante
en estos pacientes, porque disminuye la fuerza de
la laringoscopia ya que permite intubar slo con la
visin de los aritenoides.
La presin cricoidea que busca prevenir la
broncoaspiracin por regurgitacin gstrica pasiva, hoy tambin est en controversia8. Cuando se
realiza con las dos manos permite mejor visualizacin. La desventaja es que si se hace de manera
incorrecta puede dificultar la ventilacin con mscara y la laringoscopia. Se puede presentar un desplazamiento de 5 mm de la columna cervical,
pero en estudios ms recientes en cadveres con
Rx lateral se considera que el movimiento es insignificante 2.
La mscara larngea es una opcin atractiva
como dispositivo de rescate en intubacin fallida
en trauma y va area difcil para personal no entrenado2. Se puede colocar con el paciente en posicin neutra sin manipulacin de cabeza y cuello.
Se ha descrito su uso en pacientes en la induccin de secuencia rpida, en paciente despierto y
con ayuda de fibrobroncoscopio. La mscara larngea produce una presin de 25 cm H2O sobre la
faringe, que puede movilizar la vrtebra C3, 2 mm;
sin embargo durante su insercin se causa menor
movimiento que en la laringoscopia. Como no protege completamente la va area se ha sobrestimado el riesgo de aspiracin. Por lo cual ahora se
cuenta con la mscara larngea ProSeal, que incorpora un tubo de drenaje gstrico por el cual se
puede insertar una sonda. Tiene el reservorio ms
profundo y un puo dorsal adicional que ejercen
una presin 10 cm H2O mayor que la de la mscara
larngea estndar para sellar la va area2.
El acceso quirrgico se utiliza cuando no se puede intubar la va area por ningn abordaje (oral,
nasal, retrgrada, etc) o est contraindicado. En
manos inexpertas la tasa de xito es de 60-70%. Se

51

Jimnez, C., Tinoco G.R., Navarro J.R.


ha medido en un modelo de cadver con transeccin C5-C6 completa, con un desplazamiento anteroposterior de 1-2 mm y compresin axial de 1 mm2.
Se han realizado estudios en individuos sin lesin cervical, en cadveres intactos y en cadveres con lesin medular cervical, que arrojan resultados sorprendentes, con dislocacin de los elementos cervicales en casi todas la intervenciones de la
va area (incluyendo elevacin del mentn, empujar la quijada, presin cricoidea, ventilacin con
mscara, colocacin de combitubo, laringoscopia
directa y colocacin del tubo). Sin embargo es difcil establecer hasta que punto es posible extrapolar los resultados en pacientes con lesin cervical.
Dentro de los mecanismos de lesin postulados se
incluyen compresin mecnica, compromiso
vascular, baja del flujo del lquido cefalorraqudeo,
manipulacin quirrgica, cambios de la posicin,
hipotensin e hipoxia5.

CONCLUSIONES
Mientras que nuevas investigaciones clarifiquen el beneficio real de la inmovilizacin, as como
su impacto sobre la mortalidad y dao neurolgico,
sta seguir siendo una prctica estndar ya que
puede reducir el movimiento desfavorable de la columna cervical lesionada, en pacientes con compromiso cervical potencial nico o mltiple, o hasta que sta sea descartada y se implemente el tratamiento apropiado; adems debe ser retirada lo ms
pronto posible para evitar sus efectos adversos y
prevenir complicaciones no deseadas1,3,4.
Sin embargo no es claro que todos los pacientes que sufran trauma deban ser inmovilizados
durante el manejo prehospitalario, porque la mayora de stos no padecen lesiones cervicales y no
necesitan esta intervencin, de tal forma que el
desarrollo de criterios de exclusin para el no uso
de inmovilizacin cervical, est en investigacin
en la actualidad.

52

La variedad de tcnicas, y la poca cantidad de


evidencia para crear un manejo estndar en la inmovilizacin cervical hace difcil realizar recomendaciones, sin embargo, la combinacin de un collar cervical rgido con bloques de soporte sobre una
tabla rgida con correas, es la tcnica ms segura y
efectiva para lograr la inmovilizacin para el transporte4.
Existen algunos argumentos biomecnicos, y
algunos estudios preliminares que sugieren que
la inmovilizacin espinal puede no ser necesaria,
incluso en pacientes con lesiones inestables3. Ya
que la medicina actual escribe sus pginas con
base en los estudios clnicos, y para este caso en
particular, existen factores ticos y morales que
impiden su realizacin, dejando un halo de incertidumbre debido a que no es posible comparar la
inmovilizacin con la falta de ella en los pacientes
traumatizados. El grupo de Colaboracin Cochrane
afirma que es factible comparar los diferentes mecanismos de inmovilizacin en estos pacientes teniendo en cuenta la eficacia de la inmovilizacin,
los efectos respiratorios, la presin sobre los tejidos y el confort del paciente; por esta razn se han
tomado en cuenta la orientacin promovida por los
estudios en pacientes sanos1. como que la tabla
corta es ms efectiva para disminuir la movilidad
que el collar cervical solo (Cline 1985)1. Debido a la
gran complejidad anatmica y fisiolgica del cuello, ha sido necesario implementar la experimentacin en cadveres para desarrollar ortesis con
mayor eficacia y menores efectos adversos.
La induccin de secuencia rpida, seguida por
laringoscopia directa e intubacin orotraqueal, parece ser segura en el paciente con lesin cervical.
La hipotensin o la mala posicin prolongada despus de la intubacin tiene por lo menos tanto potencial para causar lesin neurolgica como la
intubacin por s misma. Finalmente no hay que
olvidar que la mscara larngea y el uso fibrolaringoscopio en paciente despierto, son dos alternativas tiles si la intubacin traqueal es difcil2,9.

Trauma cervical, inmovilizacin

BIBLIOGRAFA
1.

Spinal immobilization for trauma patients [Review]


The Cochrane Library, Copyright 2003, The Cochrane
Collaboration. Volume (3) 2003

2.

Ford, Cervical spine injury and airway management


[Resuscitation and trauma anesthesia]. Current Opinion
in Anesthesiology (C) 2002 Lippincott Williams &
Wilkins, Inc. Volume 15(2) April 2002: 193-201

3.

Hauswald, Mark,
tion in trauma
Current Opinion
& Wilkins, Inc.,
570.

Braude, Darren, Spinal immobilizapatients: is it really necessary?


in Critical Care Lippincott Williams
Volume 8(6), December 2002: 566-

4.

Guidelines for The Management of Acute Cervical


Spine and Spinal Cord Injuries: Chapter 1 Neurosurgery, Volume 50(3) Supplement. March 2002.S7-S17
Neurosurgery.

5.

Stevens: Critical Care and Perioperative Management


in Traumatic Spinal Cord Injury [REVIEW ARTICLE]
J Neurosurg Anesthesiol, Lippincott Williams & Wilkins,
Inc. Volume 15(3).July 2003: 215-229.

6.

Advanced Trauma Life Support Instructors Manual.


Chapter 7. Spine and Spinal Cord Trauma. By the
American College of Surgeons. Sixth edition, 1997.
Todd, Michael M. M.D.. Hindman, Bradley J. M.D.
Brian, Johnny E. Jr. M.D.. Cervical Spine Anatomy
and Physiology For The Anesthesiologist. ASA
Refresher courses in Anesthesiology. 31(1) Lippincott
Williams & Wilkins 2003.
Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, Bouletreau P.
Cricoid cartilage Pressure Decreases Lower Esophageal
Sphincter Tone. Anesthesiology, 86 (1), 1997: 7-9.
Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77

7.

8.

9.

53