PSICOPATOLOGIA DE LA MUJER

PARTE I

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

"La gran cuestin que nunca ha podido ser contestada y que yo no he sido
capaz de responder, a pesar de mis treinta aos de investigacin en el
interior del alma femenina, es Was will das Weib?, Qu quiere la
mujer?" Carta de Sigmund Freud a Marie Bonaparte

Ya en las entregas pertinentes de este curso detallamos las caractersticas fisiolgicas y fisiopatolgicas
de los ejes femenino y masculino. Ahora realizaremos en tres entregas las principales entidades
psicopatolgicas de ambos gneros. Esta primera parte recalcaremos algunos puntos sobre la
diferenciacin sexual y comenzaremos a describir las patologas femeninas. En la segunda terminaremos
de describir entidades psiconeuroendcrinas de la mujer y en la tercera abordaremos, de la experta mano
de la Dra Daniela Bordalejo, las principales entidades psiconeuroendcrinas del gnero masculino.

DIFERENCIACION SEXUAL
Repasaremos lo que tantas veces hemos escrito en trabajos y libros, generalmente en colaboracin con la
Dra Alejandra Vieitez. Y hemos detallado en una entrega de la primera parte de este curso.
Las diferencias morfolgicas y funcionales se inician con el establecimiento del gnero cromosmico,
durante la fertilizacin, seguido por la diferenciacin gonadal y, finalmente, la manifestacin durante la
pubertad del fenotipo masculino o femenino definitivo, resultante de la interaccin entre el genoma y el
ambiente.
Un oocito fecundado por un par de cromosomas X determinan el sexo femenino. En la formacin del
blastocisto uno de los dos cromosomas X es inactivado de manera global en todas las clulas somticas,
por accin del gen XIST/Xist. Esta inactivacin, posiblemente, permita igualar la cantidad de material
gentico funcional presente en ambos gneros.
La combinacin cromosmica del par sexual XX o XY dirige el desarrollo a ovarios o testculos
respectivamente. En humanos durante los dos primeros meses de gestacin ambos gneros se desarrollan
idnticamente. En el varn el gen SRY, ubicado en la porcin corta del cromosoma Y, es el responsable
de la diferenciacin testicular mediante una protena denominada Factor Determinante Testicular (TDF).
Posteriormente ocurre el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios influenciados por los

andrgenos. Por otra parte, en el gnero femenino la ausencia del TDF determina la formacin de los
ovarios y la expresin ulterior de su fenotipo.
En el SNC las secreciones hormonales propias de cada sexo en etapas tempranas del desarrollo
embrionario son en gran parte la causa de las diferencias que lo afectan, pudindolas situar en tres niveles:
diferencias ultraestructurales celulares o sinpticas, diferencias en la organizacin sinptica o dendrtica, y
diferencias en el volumen de grupos definidos de clulas.
Consignaremos algunas de ellas:
- desde los dos aos de edad hay diferencias en el tamao relativo del cerebro
- la regin preptica del hipotlamo (SDNPOA) tiene el doble de clulas en hombres, con nmero
intermedio en homosexuales
- el volumen del componente posteromedial del ncleo del lecho de la estra terminalis (BNST-dspm), es
dos veces y media mayor en hombres que en mujeres, y tambin intermedio en transexuales
- el subncleo del ncleo supraquiasmtico, (productor de vasopresina) es ms esfrico en hombres y ms
largo en mujeres
Las principales diferencias cognoscitivas entre hombres y mujeres, al parecer, se manifiestan ms en
patrones de actividad muy especficos, no demostrndose diferencias significativas en lo que a coeficiente
intelectual (CI) se refiere.
Est ya muy dicho que los hombres, en promedio, realizan mejor algunas tareas de tipo espacial como
pruebas que requieren imaginar la rotacin de un objeto o manipularlo de otra manera. Tambin superan a
las mujeres en pruebas de razonamiento matemtico y en realizar recorridos siguiendo una ruta
determinada.
Las mujeres, en cambio, tienen mayor velocidad perceptual y mayor fluidez verbal, se desempean mejor
en tareas de clculo matemticos, recuerdan mejor los detalles de una ruta determinada y son ms veloces
en la realizacin de algunos trabajos manuales de precisin. Tambin sobrepasan a los hombres en la
percepcin de detalles visuales finos, en la comprensin del significado de la expresin facial, en el
reconocimiento de caras y en la identificacin de las implicaciones afectivas del tono de voz.
Estas diferencias, se encuentran en todas las culturas estudiadas y son el resultado de exposicin a
andrgenos durante el desarrollo prenatal, pero tambin varan con las fluctuaciones estacionales y
diurnas de las hormonas sexuales. En la mujer misma se observan diferencias entre la fase folicular con
niveles elevados de estrgenos, asocindose con una facilitacin de la eficiencia articulatoria y motriz
fina y la etapa premenstrual o menstrual, con niveles estrognicos bajos, en la cual se observa una
facilitacin de la habilidad espacial.

Copiamos de la entrega de diferencias de gnero de la parte I de estas entregas la diferenciacin del

cerebro femenino y masculino resumida de los trabajos de Jorge Forero, eximio psiquiatra y amigo
colombiano.

Diferencias anatmicas del cerebro de la mujer (basado en Jorge Forero)

Como dijimos el cuerpo calloso de las mujeres es comparativamente ms grande que el de los hombres y
es el canal de informacin que conecta las reas corticales de los dos hemisferios.
La corteza cerebral es donde tienen asiento las funciones cognitivas superiores. El hemisferio cerebral
derecho es ms sensible emocionalmente, y a travs del rico pool de neuronas interhemisfricas
localizadas en el cuerpo calloso, le puede pasar informacin al hemisferio cerebral izquierdo que es ms
analtico y donde reside el lenguaje. Parece ser que el cuerpo calloso permite que las emociones sean
incorporadas a los procesos de habla y de pensamiento. La comisura anterior resulta ser ms voluminosa,
esto podra explicar porque las mujeres parecen ser ms conscientes de sus propias emociones y de las de
los dems. La masa intermedia que conecta las dos mitades del tlamo, tambin es ms voluminosa en la
mujer. Cuando se pide a mujeres que piensen en algo triste generan ms actividad en el hemisferio
emocional que los hombres. La perdida de neuronas funcionalmente activas de los lbulos frontales y
parietales en las mujeres, puede producir irritabilidad y otros cambios de personalidad. Las mujeres
tienden a perder ms neuronas del hipocampo y de las reas parietales que tienen que ver con la memoria
y habilidades visoespaciales, de manera que es posible que tengan ms dificultad para recordar cosas y
para orientarse a medida que envejecen.

Diferencias funcionales en el cerebro femenino

Las mujeres superan a los hombres en algunas tareas de lenguaje, muestran un ritmo ms rpido de
desarrollo del mismo, tienen menos riesgo de disfasia durante el desarrollo, superan a los hombres en
algunas pruebas de empata, juicio social y cooperacin, son mejores en pruebas que implican generacin
de ideas y ms hbiles encajando objetos. Las nias tienen una mayor aptitud para los aprendizajes
verbales y de tipo lingstico. El porcentaje de nias con dificultad en el aprendizaje de la lecto-escritura
es menor y aprenden a leer con mayor facilidad. Las mujeres tienen mayor habilidad en tareas de
lenguaje comprensivo, expresivo y en creatividad verbal. Las tasas de maduracin cerebral son ms
rpidas en las mujeres, por ello poseen una mayor eficiencia en el lenguaje. Obtienen mejores resultados
en las pruebas de fluidez verbal, menor incidencia de dislexia y de retraso en la adquisicin del lenguaje.

Cuando se trata de realizar tareas mentales, incluyendo situaciones de peligro, la mujer posee una
condicin innata que le permite utilizar ambos hemisferios cerebrales simultneamente configurando un
patrn de funcionamiento que hace que pueda involucrar en sus raciocinios una mayor rea de
pensamiento, lo cual se puede interpretar como amplitud de visin de la vida. Esta ancestral habilidad,
venida desde tiempos en los cuales la humanidad pudo ser sedentaria, hizo que la mujer, teniendo en
cuenta su condicin fsica, optara por ser bsicamente agricultora y recolectora, trabajo que le vali
transgeneracionalmente la adquisicin y desarrollo de una visin amplia para seleccionar y recoger los
frutos maduros con eficiencia. Las mujeres consideran mayor cantidad de variables de anlisis a la hora
de comparar dos ideas para conocer y determinar sus relaciones. Tienen en cuenta un mayor nmero de
aspectos en la toma de

decisiones. Sus procesos de pensamiento siguen en general el patrn de

funcionamiento circular lo cual le permite que "enganchen" dentro de sus reflexiones un sinnmero de
variables que hacen que sus juicios sean cuidadosos, prolijos en detalles y garantizan una revisin
minuciosa de posibilidades. Esta capacidad es aprovechada para aadir en pleno ejercicio de sus
inferencias detalles contenidos en mltiples archivos de memoria de ambos hemisferios cerebrales para
nutrir su discurso de pormenores.
La mujer puede acceder a un sinnmero de archivos que contienen informacin formateada por la
experiencia individual, los cuales estn distribuidos por toda la corteza cerebral. Esta capacidad le facilita
leer con inusitada agilidad el contenido de las carpetas cerebrales contenidas en sus archivos y reclutar
una inmensa cantidad de informacin para la elaboracin de las ideas y por ende para la emisin de sus
conceptos. La forma como concibe est sujeta por condicionantes biolgicos y por la experiencia
acumulada. El entendimiento que le da a sus vivencias est necesariamente dado por el ejercicio de
contrastar la experiencia presente con la informacin guardada en los archivos previamente formateados y
su pensamiento expresado con palabras, es el producto de un complejo proceso en el cual intervino toda
su corteza cerebral. Sus opiniones y juicios involucran acciones neuronales que comprometen amplias
reas de la corteza. Consulta un mayor nmero de archivos para tomar una decisin e involucra en ella,
todas sus funciones cognoscitivas superiores. Examinadas las circunstancias, la mujer pone en marcha
una infinita red de circuitos cerebrales que trasmiten la ms diversa informacin, mediada por el exquisito
funcionamiento de la sinapsis neuronal, con su componente de neurotrasmisores, neuroreceptores y
mediadores bioqumicos para llegar a los archivos cerebrales contenidos en la corteza cerebral de ambos
hemisferios. All, consulta la informacin contenida en las carpetas para producir una respuesta, desde la
ms simple hasta la ms compleja. La agudeza de sus sentencias est precedida de este complejo
funcionamiento.

Diferencias anatmicas del cerebro del hombre (siguiendo a Jorge Forero)

El hombre como dijimos posee el ncleo preptico del hipotlamo 2,5 veces ms grande, ncleo que es
responsable del comportamiento sexual masculino tpico, el cual contiene clulas sensibles a los
andrgenos. El hombre es ms propenso a perder neuronas de los lbulos frontales y temporales en su
natural proceso de envejecimiento, estos lbulos, estn comprometidos con el pensamiento y los
sentimientos.

Diferencias funcionales del cerebro del hombre (siguiendo a Jorge Forero)

Los hombres resultan ser mejores en cuestiones de razonamiento matemtico, especialmente en geometra
y lenguaje matemtico, as mismo en pruebas que implican distinguir entre figura y fondo, tienen ms
facilidad para hacer girar objetos mentalmente, son ms eficaces en interpretacin de mapas y en
percepcin espacial. Enfocan con mayor facilidad una tarea, detectan mejor una forma concreta inmersa
dentro de un patrn complejo y tienen ms aciertos en el tiro al blanco. Sus ancestros masculinos,
cazadores por excelencia, tuvieron que aprender a enfocar un punto en el espacio para acertar con la
lanza, la flecha o la piedra y poder matar al animal obviando el entorno. Permaneci generaciones
entrenndose para lograr desarrollar y mantener una visin tubular.
El pensamiento masculino tiende a ser unihemisfrico y dependiendo la dominancia, sus procesos de
pensamiento estarn marcados por la funcin del hemisferio dominante. Teniendo en cuenta que el 93%
de los hombres son diestros, el hemisferio dominante es el izquierdo a travs del cual maneja procesos
lgicos, realiza inferencias analticas y las deducciones siguen el modelo de pensamiento lineal por
flujograma, cindose as al clsico patrn de estmulo-respuesta.
La cantidad de archivos consultados, donde se encuentran las carpetas con la informacin formateada,
resulta ser inferior en cantidad y sus respuestas se atienen a la informacin acumulada en el hemisferio
dominante. En trminos generales, involucra en sus procesos de pensamiento un menor nmero de vas
cerebrales por las cuales transmite la informacin recogida. Utiliza los archivos de memoria como
referentes para dar una respuesta frente a la experiencia presente. Si la experiencia actual tiene
caractersticas similares a la ya formateada, emite una respuesta que guarda similitudes con la obtenida
para las experiencias previas. El nmero limitado de archivos consultados, los cuales utiliza como
referentes, hace que el hombre sea especialmente predecible, la variedad de respuestas frente a eventos
de la misma naturaleza es menor.
Recordar detalles resulta ser para el cerebro masculino un ejercicio dispendioso, sus archivos de memoria,
no contienen los detalles menores de los sucesos previamente formateados, lo cual se refleja a la hora de

emitir sus ideas y ante esta limitacin opta por respuestas ms agresivas, dando claras seas del impacto
que tiene la influencia hormonal, especialmente a expensas de testosterona.
El hombre, en general, tiene discursos de contenidos ms concretos, sus creaciones lingsticas contienen
menos nmero de palabras y expresan sus ideas de manera ms rpida. Busca discursos de resultados
prcticos. La particularidad de su pensamiento lgico y ordenado secuencialmente, hace que le cueste ms
trabajo ampliar su perspectiva. La habilidad para consultar mayor nmero de archivos por toda la
corteza cerebral le est limitada. Fcilmente el hombre se ve atrapado en una sin salida ante la dificultad
para valerse de nuevos argumentos que se articulen eficientemente con sus disciplinados procesos de
pensamiento.
Hemos transcripto en forma textual lo consignado en la entrega de la primera parte de este curso pero
aconsejamos leer exhaustivamente las reflexiones de Forero al particular, que pueden buscarse entre la
bibliografa sugerida.

EL SIGNIFICADO PALEOHISTORICO DE LA DIFERENCIACION

Estas diferencias biolgicas y conductuales que fueron detalladas en ambos sexos se observan desde los
seres humanos primitivos.
Allan y Barbara Pease las describen maravillosamente en su libro de alto contenido tanto cientfico como
humorstico. Segn su teora, hombres y mujeres son diferentes y lo nico que tienen, en comn, es
pertenecer a la misma especie. Viven en mundos diferentes, con diferentes valores que corresponden a
normas divergentes.
Refieren que "las mujeres critican a los hombres por ser insensibles y descuidados, por no escuchar, por
no ser afectuosos o compasivos, por no comunicarse, por no expresarles todo el amor que ellas necesitan,
por no comprometerse en las relaciones, por preferir el sexo a hacer el amor y por dejar la tapa del
inodoro levantada" y agregan que "los hombres critican a las mujeres por su forma de conducir, por no
entender las guas, por mirar los mapas al revs, por su falta de sentido de orientacin, por hablar
demasiado sin ir al grano, por no tomar la iniciativa en el sexo y por dejar baja la tapa del inodoro".
Refutan que "los hombres se creen el sexo ms sensato y las mujeres saben que lo son".
Postulan que estas diferencias conductuales entre ambos gneros son porque ambos han evolucionado de
manera diferente desde el inicio de su vida en comn. Los hombres, al principio de la historia, eran
cazadores y las mujeres recolectaban frutos. Los hombres protegan a la familia mientras las mujeres
criaban a los nios. Sus cuerpos y sus mentes se fueron adaptando a esas funciones. As, el hombre gan
altura, fuerza, capacidad de enfrentar riesgos, aprendi a aventurarse en un mundo hostil arriesgando su
vida cazando para traer alimentos, tuvo que desarrollar buena orientacin para detectar peligros para

defender a su familia de los animales y los enemigos. Las mujeres, por su parte, tambin tenan un papel
definido ya que aseguraban la especie portando bebs. Para ello la mujer tuvo que aprender a controlar los
peligros cerca de la cueva, a ser capaz de percibir peligros cercanos con buena orientacin para el corto
espacio, a percibir mnimos cambios gestuales en la cra y a comunicarse con las otras mujeres para
compartir la comida o los cuidados. El hombre, en cambio, cazaba solo y no necesitaba comunicarse con
su mismo gnero salvo para competir. La supervivencia debi haber sido difcil pero los roles estaban
claros.
Desde entonces, las diferencias se acentan y perduran en nuestros das por ms esfuerzos que hagamos
en creernos con las mismas capacidades. La mujer tiene rganos sensoriales ms organizados y agudos,
por el hecho de tener que escuchar, olfatear, mirar o lamer a su cra cercana (los autores refieren que lo
que llamamos "intuicin femenina" es la fina apreciacin de los detalles y cambios en la apariencia o en
la conducta de los dems). Detallemos algunas diferencias sensoriales: la mujer distingue ms colores por
mayor presencia de fotorreceptores en los conos retinianos, tambin tiene ms visin perifrica por tener
ms esclertica que le otorga mayor movimiento ocular, lo que le permitira observar ms detalles en las
comunicaciones cercanas. Los hombres tienen ms visin tubular, es decir aprecian mejor objetos a
distancia anulando la interferencia del campo perifrico (esto era indispensable para focalizar
correctamente una presa lejana). La mujer escucha sonidos ms agudos (llanto de beb) y gracias a la
mayor conexin interhemisfrica es ms hbil para descifrar e integrar seales verbales y visuales. El
hombre, sin embargo tiene mayor capacidad espacial para orientar de dnde viene un ruido grave
(movimientos de una presa). Las mujeres son ms sensibles al tacto ya que tienen piel ms fina con ms
sensores a dolor, temperatura y peso. El hombre (para poder aventurarse entre espinas y maleza)
desarroll una piel cinco veces ms gruesa en la espalda y desarroll menos sensores distribuidos a lo
largo de ella. La ocitocina, exclusivamente femenina, hace a los sensores de pequeos estmulos (caricias)
diez veces ms sensibles para contactar e interpretar mejor las necesidades de calor de la cra en brazos.
Las mujeres perciben mas fcilmente el gusto dulce (frutos que cosechaban, leche) que los salados o
agrios (carne animal). El olfato parece ser igual en ambos sexos salvo que se detecta una exacerbacin
olfatoria, sobre todo para ferohormonas en la ovulacin femenina.
El cerebro de cazadores y recolectoras se desarroll de modo totalmente diferente. El cazador desarroll
ms sentido de orientacin, ms sentido de clculo, ms habilidad para la agresin y la defensa contra
grandes peligros, ms capacidad de abstraccin para pensar sin comunicarse, mayor capacidad
matemtica para calcular distancias, mayor capacidad espacial para presentar en la mente formas y
movimientos. La recolectora, por su parte, desarroll ms capacidad para comunicar informacin y
emociones a su cra y a sus congneres, mayor capacidad para el desarrollo de dos actividades en
simultneo, menor poder de abstraccin, menor capacidad de razonamiento matemtico, mayor capacidad

intuitiva y por consecuencia mayor capacidad para expresarse en arte y menor capacidad espacial.
Respecto a esto ltimo bromea Barbara Pease: "es normal que las mujeres no tengan demasiadas
habilidades espaciales porque, aparte de hombres, nunca han cazado nada ms". Todo esta historia
responde al hecho de que se fueran gestando organizaciones cerebrales diferentes, como vimos al
principio del captulo. Hoy en da podemos considerar al deporte como el sustituto de la caza y a los ts
con amigas como sustitutos de la recoleccin de frutos.
En relacin con el comportamiento sexual tambin se objetivaban diferencias. El hombre deba fecundar
rpido para continuar alerta y en defensa. La mujer deba ser convencida de tener conductas de
apareamiento, ya que no tiene estro como el resto de los primates que la induzca a buscar intercambio
sexual. Este punto es el que ms ha cambiado en los ltimos aos. Hoy hombres y mujeres tenemos, en la
mayora de nuestras organizaciones culturales y religiosas, los mismos derechos sexuales. Los padres han
aprendido a reconocerse como padres y ambos sexos interpretan al acto sexual como un intercambio de
ternura adems de hormonas. Pero se suscita en este tema un nuevo problema para la especie humana
moderna. El hombre nace, vive y muere con un tenor hormonal parecido. La mujer, en cambio est
sometida a cambios hormonales vitales durante toda su vida reproductiva. Y a depleciones hormonales
importantes en su vida no reproductiva, que ha pasado a ser casi dos tercios de su expectativa de vida.
Estudios muy recientes con estudios de neuroimagen muestran asombrosas diferencias en las
percepciones visuales, auditivas, tctiles y olfatorias. Representan la objetivacin de lo consignado en la
primera parte de esta entrega.

ENTIDADES PSICOPATOLOGICAS FEMENINAS

La prevalencia de los desrdenes depresivos y de ansiedad en la mujer supera ampliamente a la del
hombre, desde la adolescencia hasta el comienzo del climaterio.
Recientemente se ha comprobado que lo mismo sucede en el trastorno bipolar especialmente el II, que se
inicia antes, tendiendo a ciclos rpidos, estados mixtos y mayor nmero de fases depresivas (que sabemos
son los principales retos teraputicos en bipolaridad).
Presenta, adems, mayor comorbilidad con los trastornos de ansiedad y de la alimentacin.
Igual predominio se comprueba en el heterogneo grupo de trastornos somatomorfos o pacientes que se
inclinan a la somatizacin, verdaderas doctor shoppers
Como vimos, los trastornos de la conducta alimentaria se han transfigurado en una epidemia
Las adicciones crecen rpidamente en el universo femenino, que es de por s ms vulnerable y ms
expuesto a peligros para s y para su cra.

Hay descripciones de entidades psicolgicas nuevas como las etapas del duelo de la condicin de
infertilidad como sucesin de prdidas invisibles (paralizacin, desorganizacin, desesperacin,
reorganizacin).
La mayor parte de estas patologas psiquitricas ya han sido abordadas en otras entregas , por lo cual
ahora detallaremos las enfermedades vinculadas a las etapas frtil, reproductiva y no reproductiva del
gnero.

TRASTORNO DISFORICO DE LA FASE LUTEINICA

Ya consignamos en la entrega de eje gonadal en la primera parte de este curso que la mujer esta expuesta,
durante su etapa reproductiva, a una labilidad hormonal particular, que explica que hay variaciones
normales en la conducta, humor, peso, apetito, libido, temperatura corporal y nimo tanto en la fase
folicular como en la lutenica del ciclo. As, como siempre decimos puede comportarse como hada,
geisha o bruja segn el da del ciclo menstrual. Cuando estos cambios se manifiestan de forma
exacerbada, son considerados como una forma patolgica llamada Desorden Disfrico Premenstrual
(DDPM) o Desorden de la Fase Lutenica (DFL) o Premenstrual Disphoric Disorder (PMDD).
Los cambios existentes durante la fase lutenica, tambin llamada progestacional o de la menstruacin,
han sido tema de controversias segn los diferentes contextos socio-culturales e histricos. Slo a modo
de ejemplo mencionemos que en la Biblia, la mujer menstruante es considerada un ser impuro que no
debe ser tocado por un hombre; y las palabras de un docente de ginecologa que referan que la
menstruacin es el llanto del tero no fecundado o el da femenino de algunos cdigos laborales.
Las primeras descripciones de esta patologa las realiza Hipcrates, pero el nombre de tensin
premenstrual aparece recin en 1930; y es reconocido por la psiquiatra, recin en el DSM en 1980. El
ICD todava no lo contempla.
Es padecido por aproximadamente el 8 % de las mujeres, mientras que la tensin premenstrual, que es el
fenmeno normal, lo es por casi el 80%. Hay sntomas somticos como mastalgia y edemas, ausencia de
desequilibrio emocional y ninguna discapacidad.
En el primero, se observa acentuacin de los sntomas de mastodinia y edemas, con hiperorexia y
compulsin a hidratos de carbono. Se manifiesta irritabilidad, labilidad, sntomas depresivos o ansiosos,
con insomnio o hipersomnia, disminucin del rendimiento intelectual y discapacidad temporaria
significativa. El 30% de los casos es moderado y el 5% es invalidante.
Varios de estos sntomas tienen necesariamente que encontrarse presentes en la mayora de los ciclos
durante un ao y deben producir mal desempeo de las tareas habituales cotidianas con incapacidad social
y laboral. Se inicia en la dcada de los 20 aos, despus de varios aos de ciclacin y permanece hasta la

menopausia. Puede parecer una banalidad y muchos colegas pueden decir que se puede "soportar esto"
algunos pocos das al mes Pero la realidad es muy distinta. Digamos, a modo de ejemplo, que una mujer
que desarrolle el sndrome a los 20-25 aos, puede pasar 1.500 a 3.000 das de sufrimiento y discapacidad
hasta que llegue a su menopausia.
Este cuadro debe diferenciarse clnicamente de la exacerbacin sintomtica premenstrual de otras
enfermedades psiquitricas, que se nos presentan habitualmente en la consulta. As puede haber
agravamiento catamenial en los desrdenes depresivos, los desrdenes por ansiedad, las psicosis, las crisis
epilpticas, la bulimia, los trastornos de personalidad, la migraa, el asma y las alergias.
La fisiopatologa abarca complejos y varias causalidades: factores genticos, disminucin de la actividad
de la MAO por accin de la progesterona, aumento de la actividad NA, disminucin del tono 5-HT por
accin de los esteroides sexuales, disminucin de la actividad GABA-inhibitoria de la progesterona. Por
otro lado se postulan factores netamente hormonales como deficiencia de progesterona, alteracin de la
relacin estrgenos/progesterona, alteracin de la secrecin de testosterona, anomalas de secrecin de
Prolactina, GH o adrenal, melatonina o prostaglandinas.
Como vemos, la variabilidad es enorme ya que ninguna explica por si sola la aparicin del sndrome en
algunas mujeres y en otras no.
Las investigaciones que ms inters han sucitado en los ltimos tiempos estn relacionadas con cambios
en los niveles de serotonina presentes a lo largo del ciclo menstrual en pacientes con DDPM. Desde hace
ya algunas dcadas, se demostr la interrelacin entre la serotonina y los cambios menstruales. Los
trabajos pioneros de Wirst en 1975, evidenciaron que los niveles libres de triptofano muestran cambios
durante el ciclo menstrual, correlacionables con las concentraciones plasmticas de estrgenos. Otros
estudios tambin correlacionaron los niveles sricos de 5-HT con la fase ltea demostrando que son ms
bajos en mujeres con DDPM, sin modificarse en mujeres normales. Ya en esta dcada se demostr la
disminucin de la recaptacin plaquetaria de serotonina y la menor concentracin plaquetaria de
serotonina en pacientes con DDPM.
Estos hallazgos avalan en tratamiento de este desorden con IRSS. Hay varios ensayos teraputicos
fundamentados respecto a sto. El clsico estudio de 1995 de Steiner mostr la mejora tanto de la
sintomatologa psquica como fsica, lo cual fue corroborado con casi todo el resto de los IRSS y algunos
duales en dosis completas o parciales y en forma permanente o intermitente. Por el efecto colateral
indeseable sobre la sexualidad de estas drogas, en casos leves se proponen terapias con medidas
higinico-dietticas como reducir la ingesta de carnes rojas, los alimentos con metilxantinas (caf, t,
chocolate, bebidas colas) y los azcares refinados, restriccin de sal, alcohol y tabaco y ejercicio fsico
adecuado; vitamina B6, A y E o espironolactona.
En casos graves se postula la anulacin de la funcin ovrica por mtodos qumicos (agonistas GnRH en

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administracin continua) o quirrgicos.

Todos los tratamientos buscan restaurar el equilibrio de los niveles hormonales centrales. A este respecto
es importante la comprensin de que hasta los IRSS tienen accin hormonal central.
Ya Erikson, basndose en la rpida respuesta teraputica (accin benfica desde el primer ciclo, con
menor tiempo de latencia que para la accin antidepresiva) propuso una accin hipotalmica y cortical
especfica con probable accin sobre 5-HT 1A y hormonal central. En realidad, estas molculas
(principalmente fluoxetina) tienen accin especfica sobre la produccin de esteroides sedativos, tanto en
cerebro como en ovario. Aumentan la pregnenolona por actividad sobre la enzima de la 3
deshidrogenasa de los hidroxiesteroides (3 HSD) tipo II y III que incrementan progesterona (sin
interferir en la sntesis de testosterona como hace el tipo I).
A modo de corolario, recordemos que el estado de nimo es cclico en la mujer por la gran influencia de
los sistemas hormonales sobre los sistemas de neurotransmisin y neuropeptdicos dienceflicos y
corticales. El 75% de las mujeres en etapa reproductiva presentan variaciones de humor que no precisan
conductas teraputica especfica. Pero aqullas cuyos sntomas les producen discapacidad en el
funcionamiento psicosocial, requieren diagnstico y tratamiento temprano ya que esta patologa puede
invalidarlas en forma intermitente durante un tercio de su vida.

PSICOPATOLOGIA DEL EMBARAZO

Muchas mujeres pueden iniciar una enfermedad en el transcurso de un embarazo o bien pueden
embarazarse en el contexto de una enfermedad preexistente. Estas situaciones requieren de un cuidado
especial, dado que se puede incurrir en iatrogenia tanto por medicar como por no hacerlo.
Como recalca Silvana Vicente en una de nuestras obras, como regla general se debe saber que casi todos
los medicamentos administrados durante el embarazo son para la madre, y el feto es receptor por
casualidad. Por lo tanto, es importante equilibrar el riesgo de los efectos medicamentosos para el feto con
los riesgos de la falta de tratamiento de la enfermedad de la madre para ambos. No hay una barrera
placentaria especfica para el paso de medicamentos, de manera que el feto queda expuesto
inevitablemente y, si bien un agente puede ser beneficioso o al menos inocuo para la madre, puede ser
nocivo y an mortal para el embrin o el feto. Los efectos teratgenos suelen depender de la dosis; los
agentes pueden actuar en forma sinrgica; y el momento de la administracin despus de la concepcin
reviste importancia crtica para determinar los efectos para el feto. Los riesgos tambin pueden variar de
una persona a otra como resultado de variacin gentica en el metabolismo de los medicamentos o de
otros factores. El tratamiento medicamentoso debe administrarse slo si es realmente necesario.

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Pero, siempre recalcamos que la iatrogenia puede ser tambin no medicar a una embarazada ya que se
pueden producir graves consecuencias por no paliar un trastorno psiquitrico que puede ocasionar
anomalas en el normal desarrollo del embarazo, como parto prematuro, bajo peso al nacer y riesgo de
enfermedad puerperal.
Valga de ejemplo que se observ que hijos de madres que cursaron depresin durante el embarazo
presentan niveles elevados de NA, patrones de sueo diferentes en comparacin con nios controles y
asimetras en el EEG, que pueden persistir hasta, por lo menos, los tres aos de edad. Respecto de los
rasgos conductuales particulares: son ms difciles de consolar, son ms inquietos, presentan un menor
tono motor, menor fortaleza, mayor irritabilidad y una cierta dificultad para la localizacin auditiva de los
sonidos.
Consignemos que se debe considerar imprescindible medicar cuando se detecta riesgo de suicidio, si la
enfermedad lleva al abuso de alcohol, tabaco o drogas ilcitas, si por la disminucin del apetito el aporte
nutricional se vuelve insuficiente, si hay falta de inters en los cuidados prenatales o si la evolucin de la
enfermedad resiente el vnculo madre-hijo
Los factores a considerar ante la decisin de implementar una terapia psicofarmacolgica varan segn la
etapa gestacional. Tengamos en cuenta que:

La circulacin fetoplacentaria se establece entre los das 18 y 21 posteriores a la ovulacin por lo que
recin a partir de ese momento se puede hablar de la accin del psicofrmaco en el feto.

La administracin de un psicofrmaco en las primeras dos semanas causa un efecto del todo o nada.
O bien el defecto se soluciona completamente por reemplazo celular, o el producto de la concepcin
no resulta viable y no ocurre la nidacin.

Si la droga es administrada en el primer trimestre del embarazo ocurre lo que se denomina

teratogenia, ya que afecta el periodo de organognesis. (SNC, das del 10-25; desarrollo de miembros,
das del 24 al 26; sistema cardiovascular, das 20-40). El riesgo de teratogenia en la poblacin general
es del 3 al 4 %.

La administracin en el segundo o tercer trimestre determina alteraciones funcionales, bioqumicas o

histolgicas que se traducen en alteraciones conductuales a largo plazo.

Las particularidades farmacocinticas del feto (barrera hematoenceflica ms permeable, menor tasa
de metabolismo heptico, menor disponibilidad de protenas transportadoras) lo exponen ms al
efecto de las drogas.

El recin nacido puede mostrar sntomas vinculados a eventos adversos, cuadros de discontinuacin y
abstinencia por la administracin hasta el momento del parto.

A menudo se desconocen los efectos gestacionales de un medicamento determinado y, en la mayora de

los casos, ste lleva una advertencia que desaconseja su uso durante el embarazo, a menos que los

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beneficios potenciales sean superiores a los riesgos (por lo general, no definidos) o que est
contraindicado. Esta situacin se debe a que por razones de seguridad fetal las embarazadas son
sistemticamente excluidas de los ensayos clnicos, al igual que cuando quedan embarazadas en el
transcurso del mismo.
Del otro lado del espejo las alteraciones psiquitricas de la madre pueden repercutir en el recin nacido.
As. la depresin produce dao biolgico en el feto como ser huellas que afecten al recin nacido de por
vida. Ya consignamos en varios trabajos que:
- el aumento del stress oxidativo puede ocasionar retrasos o defectos de la maduracin de las membranas.
- la hiperprolactinemia, por su parte, ser responsable de la competencia metablica con la funcin de la
hormona lactgeno placentaria (recordemos que pertenecen a la misma familia de hormonas) produciendo
exceso de requerimientos metablicos del feto con posibilidad de envejecimiento placentario y parto
prematuro.
- los trastornos tiroideos pueden inducir retraso madurativo del SNC.
- la alteracin del ritmo sueo-vigilia con el insomnio de la depresin conlleva a menor secrecin de
hormona de crecimiento con la consecuente disminucin de secrecin de factores de crecimiento con
accin sobre todos los tejidos fetales.
- la hipercortisolemia ser inductora de defectos inmunolgicos tempranos, de virilizacin y de producir
un fenotipo vulnerable con poca capacidad de defensa ante el stress y las infecciones.

PSICOPATOLOGIA DEL PUERPERIO

El riesgo de enfermedad mental se incrementa 15 veces en dicho perodo, ya que los meses que siguen al
parto resultan de una especial vulnerabilidad para desarrollar patologa psiquitrica
La presencia de depresiones puerperales cubre un rango importante que va desde la disforia postparto
hasta las depresiones psicticas puerperales, incluyendo la depresin puerperal y el ms recientemente
incorporado trastorno por stress post traumtico postparto.

Maternity Blues
La disforia postparto es el menos severo de los trastornos postparto y afecta a la mayora de las mujeres,
presentando una prevalencia entre el 50-80%. Se inicia hacia el tercer da del puerperio, y se resuelve
completamente hacia el da doce. Los sntomas incluyen: llanto, humor depresivo, insomnio, fatiga,
ansiedad, cefalea, falta de concentracin y en ocasiones, cuadros de confusin mental. Ha sido atribuida a
los grandes cambios hormonales posteriores al alumbramiento placentario, ya que con la eliminacin de

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la placenta cae abruptamente la produccin de varias hormonas, entre ellas estrgeno y progesterona
aunque esta teora por s sola no lo explica, ya que si as fuera debiera manifestarse en el 100% de las
mujeres purperas, o en todos los puerperios de una misma mujer. La madre generalmente se sobrepone a
este cuadro depresivo con reposo y contencin emocional.

Al ser considerado comn, benigno y

transitorio, no ha merecido mucho estudio serio por parte de la investigacin mdica.

Si bien la evolucin resulta favorable en la mayora de los casos, con remisin espontnea y completa, un
20% de las mujeres afectadas pueden desarrollar cuadros de depresin postparto y en algunos casos hasta
psicosis postparto. La evolucin, la intensidad y las caractersticas de los sntomas permiten precisar el
diagnstico clnico.

Depresin posparto

La prevalencia es del 10 15% . Comienza insidiosamente despus de la segunda o tercera semana del
parto (despus de la etapa en que se estara resolviendo solo un maternity blue), y su desarrollo es lento
por semanas o meses. Consignemos que cuanto ms precoz, hay sintomatologa ms severa
La misma es compatible con el cuadro clnico del trastorno depresivo mayor que se de moderado a
severo. El pensamiento est invadido por ideas sobrevoladas referidas al beb (culpa, sentimientos de
incapacidad para atenderlo, tendencia a presentar ideas obsesivas acerca de la salud) Las ideas de suicidio
no son raras y pueden alcanzar a conformar un plan suicida. El nimo es melanclico con o sin
irritabilidad.
Se presentan grandes alteraciones del apetito y hasta aversin a la comida o a su olor; franca disminucin
de la libido; ideacin deliroide de culpa y perdida de control. Puede haber deterioro cognitivo temporario
que aumenta la sensacin de inutilidad ante la dificultad de la toma de decisiones. Es frecuente la
retraccin social, con distanciamiento de amistades, familia, esposo y hasta de su hijo.
La neurobiologa detrs de este sndrome parece corresponderse con las drsticas variaciones en las
concentraciones hormonales. Los estrgenos aumentan progresivamente durante el embarazo, llegando a
valores de estrona (E1) y estradiol (E2) 100 veces los valores normales en la mujer no embarazada, y el
estriol (E3) aumenta 1000 veces. En promedio, los niveles de estrgenos y progesterona caen
respectivamente de 2100 ng/100 ml y 160 ng/100 ml en las dos semanas preparto a 14 ng/100 ml y 3
ng/100 ml en el 5 da postparto. Recordemos los efectos neuroprotectores de los esteroides sexuales que
pueden ser consultados en el apartado de las entregas de la primer parte.
La cada de la progesterona se inicia al tercer da post-parto desde su aumento en 10 veces en el
embarazo sintetizada por la unidad feto-placentaria. Una vez que la placenta es expulsada, la progesterona
cae bruscamente a niveles basales, o inferiores an, a niveles compatibles con falla gonadal. Cuanto

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mayor es la cada de los niveles de progesterona (diferencia entre los niveles pre- y post-parto), mayor es
la probabilidad de depresin dentro de los primeros diez das post-parto.
Respecto a otras hormonas sexuales, la testosterona y la androstenediona tambin aumentan en embarazo
con valor mximo en el tercer trimestre. Hasta la semana 28 de gestacin, pese al aumento de la
testosterona total, no se observa un aumento de la testosterona libre, gracias al aumento de la globulina
transportadora de hormonas sexuales. Despus de la semana 28 s se observa tanto un aumento de la
testosterona total como la testosterona libre. Lo contrario ocurre con la DHEA y DHEA-S, cuyas
concentraciones disminuyen durante el embarazo, pese al aumento de su produccin materna. Este
descenso probablemente sea consecuencia de la utilizacin por parte de la placenta de la DHEA-S para
sintetizar estrgenos (ya que por carecer la placenta de actividad 16- y 17-hidroxilasa, no podra sintetizar
los estrgenos sin este precursor. Es prematuro suponer que son los cambios andrognicos los
responsables de la depresin posparto
Tambin hay que destacar los cambios prolactnicos que son no slo cuantitativo, sino tambin
cualitativos, ya que va variando predominantemente de prolactina-glicosilada en el primer trimestre, hacia
prolactina-no-glicosilada, biolgicamente ms activa hacia el tercer trimestre.
Durante el puerperio los niveles variarn segn se amamante o no. Los niveles altos de prolactina parecen
tener efecto protector. La lactancia debe ser considerada como un estado hiperprolactinmico fisiolgico
con lo cual se pueden extrapolar los distintos hallazgos en la esfera afectiva relacionados a estos estados.
En lo referente al eje adrenal, clsicamente alterado en las depresiones, es necesario revisar sus
oscilaciones en embarazo y parto ya que son mucho menos conocidas que las de las hormonas sexuales.
La ACTH tambin aumenta durante el embarazo de 10 pg/ml a 50 pg/ml y an ms durante el trabajo de
parto, llegando a valores de hasta 300 pg/ml. Se cree que el aumento en su concentracin plasmtica est
dado principalmente por la ACTH producida por la hipfisis materna, estimulada por el factor liberador
de corticotrofina (CRF) placentario (que tambin aumenta la liberacin de -endorfina). Los valores
normales de CRF en la mujer no embarazada son de 10-100 pg/ml y aumenta a 500-3000 pg/ml en el
tercer trimestre del embarazo para caer abruptamente despus del parto. Adems, hacia el final del
embarazo, se observa una rpida disminucin de la protena ligadora de CRF (CRF-BP), aumentando as
el CRF libre. Este aumento de CRF y ACTH producen un aumento en el cortisol libre plasmtico, como
en el cortisol libre en saliva y el cortisol libre urinario. Es interesante notar que el cortisol adems ejerce
un feedback positivo sobre la secrecin de CRF placentaria. El cortisol srico se eleva durante el ltimo
trimestre del embarazo; un aumento superior de estos niveles se ha relacionado con la presentacin de la
disforia y los cuadros depresivos severos. Por lo cual, los niveles de cortisol srico en el lmite superior
han sido invocados como posibles factores etiolgicos. No hay estudios concluyentes respecto de si la
concentracin plasmtica de esta hormona pueda ser considerada como predictor de enfermedad.

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Durante el episodio depresivo se presentan las mismas alteraciones psiconeuroinmunoendcrinas de

cualquier otra depresin endgena.
Pueden detectarse alteraciones tiroideas, con hipotiroidismos maternos y del recin nacido, asociados a
depresin. En el 10% de las pacientes con depresin postparto se han encontrado anticuerpos antitiroideos
en el postparto inmediato.
Tambin cae abruptamente con el alumbramiento la feniletilamina de produccin placentaria y se necesita
un tiempo para lograr la recomposicin del pool. Recordemos que todos los animales (salvo la hembra
humana) comen su propia placenta evitando estas alteraciones.
Una nueva teora vincula a la depresin post-parto con la deplecin de cidos grasos omega-3 (de cadena
larga como el Acido Eicosapentanoico (EPA) y Acido Docosahexanoico (DHA), con funcin en la
fluidez de las membranas celulares, ya que como el feto en desarrollo y el beb recin nacido requieren
de altas cantidades de omega-3, pueden deplecionar el pool materno. Para ms informacin sobre el
particular recomendamos la lectura de la publicacin de la Dra. Silvana Valente sobre el particular.

Psicosis posparto

Es una severa enfermedad que ocurre actualmente en 1-2 mujeres por mil, en un perodo variable que
comprende el primer ao postparto. Hay un pico para la iniciacin de los sntomas clnicos entre la
segunda y tercera semana despus del alumbramiento.
Se manifiesta por labilidad acusada del humor, desorganizacin del pensamiento, despersonalizacin,
confusin, desorientacin, agitacin, comportamiento bizarro, delirios, alucinaciones y trastornos del
sueo. Presenta mucha variabilidad sintomtica an durante el mismo da, lo que lleva a confusin
diagnostica. La psicosis puerperal tiene un riesgo muy alto de manifestacin de conductas
autodestructivas, impulsivas y violentas, que ocasionan intentos de suicidio y filicidio. El 4% de las
pacientes cometen infanticidio.
Se ha calculado que el riesgo de recurrencia de una enfermedad afectiva para una mujer que present un
episodio psictico es de hasta un 60%.
La neurobiologa es similar a la de los cuadros depresivos bipolares tipo mixto que fueron descriptos en el
apartado correspondiente.
Tambin se ha sugerido que los niveles estrognicos disminuidos podra precipitar el cuadro psictico al
hipersensibilizar los receptores dopaminrgicos. Esta hiptesis es apoyada por un aumento en la respuesta
de la hormona del crecimiento en la prueba de apomorfina que se ha encontrado en las mujeres con
trastorno bipolar o esquizofrenia que desarrollaron este tipo de psicosis.

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Algunas investigaciones han encontrado correlacin entre esta psicosis y los niveles elevados de opioides
en lquido cefalorraqudeo.
Obviamente, ante la presentacin de sntomas psicticos en el postparto se debe descartar: etiologa
orgnica (tirotoxicosis, hipotiroidismo, enfermedad de Sheehan, infeccin por VIH, intoxicacin o
abstinencia a drogas, cuadros spticos).

Trastorno por Stress Postraumtico

Se relaciona con partos dificultosos o sus complicaciones. Puede superponerse a una depresin postparto, confundirse con la depresin post-parto, o evolucionar a una depresin post-parto.
Las secuelas son comparables a las del PTSD de cualquier etiologa, con pesadillas, episodios de
flashback, conductas evitativas y distrs psicolgico extremo. Hay evidencia que eventos traumticos
previos predisponen a la mujer a desarrollar stress post-traumtico post-parto.
La fisiopatologa debiera coincidir con la del PTSD clsico.

Dejamos para la prxima entrega la descripciones de las alteraciones psiconeuroinmunoendcrinas del

climaterio y para la ltima las del gnero masculino.

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