Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
223
clasificrile utilizate, este prezentat acest articol de sintez, bazat att pe referine bibliografice,
ct i pe experiena de lucru n clinicile ortoped-vertebrologice de peste 2 decenii.
Instrumentaia vertebral istoric.
Hadra B. n 1891[30] primul a ntrebuinat fixarea intern cu srm din argint n
tratamentul fracturii-luxaii cervicale i spondilitei tuberculoase n 1891. King D., n 1944,
Thompson i Ralston n 1949 [cit.33] au implementat uruburile pentru anchilozarea faetelor
vertebrale n tratamentul degenerescenelor lombare. Dei BoucherH., n 1959 [12] a fost cel,
care a fost recunoscut n SUA drept primul, care a ntrebuinat urubul pedicular, totui el a
ntrebuinat un urub pentru faet, dar mai lung i ocazional a obinut un acces oblic prin
pedicol. Harrington P. i Tullos H., 1969, dein prioritatea n prima tentativ intit de a plasa
urubul pedicular prin istmul pedicolului. Prezentarea lor descrie tentative de reduceri n 2 cazuri
de spondilolistez avansat. Pioneratul implementrii instrumentaiei pediculare debuteaz n
Frana i Elveia ncepnd cu aa.1970. Succese clinice de implantare a uruburilor pediculare au
fost raportate din aa. 1980 de personaliti, precum Cotrel Y., Dubousset J, Guillaumat M [17],
Dick W.[19], Roy-Camille R.[54], Louis R.[41].Un imbold puternic pentru implementarea
instrumentaiei pediculare n SUA a servit prezentarea de ctre Roy-Camille n 1979 la Academia
American a chirurgilor ortopezi din San-Francisco, dup care numeroi chirurgi americani au
nceput s ntrebuineze aceast metod. Cei mai creativi s-au dovedit a fi Steffee A. cu coautorii ,
[56], care au inventat o plac cu poziionri variabile ale uruburilor vertebrale (Variable-ScrewPlacement), care la rndul su a permis poziionarea uruburilor n dependen de
particularitile anatomice individuale ale pacientului. Aceast plac a permis utilizare clinic
mult mai larg, dect placa lui Roy-Camille, care avea guri pentru uruburi la distane fixate.
North American Spine Society i Scoliosis Research Society au recunoscut utilitatea clinic a
fixatoarelor cu uruburi pediculare i au instituit o serie de seminare introductive pentru
posedarea lor a chirurgilor vertebrali. ncepnd cu implementarea clinic a uruburilor pediculare
vertebrale inginerii, chirurgii, imagitii, neurofiziologii, anatomii, epidemiologii i statisticienii
au depus eforturi fundamentale pentru perfecionarea fixrii calitative, pentru a deveni o metod
atotprimit n lume, precum ar fi metoda de fixare intern a oaselor lungi.
Sarcinile instrumentaiei vertebrale
Exist multe metode de distingere a stabilitii vertebrale prin utilizarea instrumentaiei,
despre aceasta ne mrturisete istoricul fixatoarelor vertebrale, debutant de la utilizarea srmei de
argint i ajuns la realizri ingenerice din aliaje cu memorie termic, nano-tehnologii, etc. Vorbind
exagerat, un carcas extern rigid, precum ar fi armura cavalerului medieval, ar soluiona perfect
problema incapacitii de sprigin a oricrui segment al locomotorului, dar... Ecuaia util este
echilibrarea balanei ntre disconfortul subiectiv, indus de implant, i efectul optimal-stabilizator
al lui, soldat cu eforturi ergonomice minimale. Pentru crearea oriicror implante stabilizatorii
este necesar cunoaterea principiilor mecano-biologice. Despre materialul confecionrii: dup
Abumi i Panjabi, [1], proprietile-cheie ale materialului naintat ctre implant trebuie s fie:
duritatea lui i rezistena ctre oboseal. Referitor la coloana vertebral am dori, ca implantul s
fie capabil:
- de a sprigini coloana n cazul, cnd integritatea structural a ei este compromis sever
(traumatic, iatrogen, infecie, destrucie tumoral);
- de a depi stabilitatea segmentar fiziologic, deci, de a preveni progresarea i a menine
configurarea distins dup corijarea diformitii (kifoza, scolioza, olisteza);
- a alina sau elimina apariia durerii de la unele structuri anatomice (nervi, vase, muchi,
ligamente, etc.) prin distingerea fuziunii sau tensionrii (rigidizrii n extensie sau in situ)
a segmentelor vertebrale, deci, prin excluderea micrilor;
- s fie posibil de adaptat n diferite cazuri i situaii prin universalitatea constructiv.
Deci: stabilizare, corijare, fuziune, agreabilitate. Ingeneria mplantelor contemporane permite
realizarea unui spectru de siguran clinic larg. Totui, trebuie de mrturisit onest, c unele
probleme sunt soluionate empiric, deoarece gradul stabilitii necesare pentru obinerea fuziunii
224
nu este clar definit, fiind uneori asimetric eforturilor aplicate! Merit atenie unele avertizri,
formulate de D.Haschtmann, 2008 [13]:
Tipul instrumentaiei i abordul chirurgical trebuie s corespund gradului de instabilitate
Fuziunea distins elibereaz implantul de la solicitri
Degradarea implantului este rezultat din permanenta solicitare
Dac fuziunea este ntrziat i/sau dac a fost ales greit implantul, instrumentaia va
degrada definitiv
Pentru distingerea fuziunii osoase suficiente stabilizarea segmentului i distribuirea corect
a solicitrilor este esenial
Stabilitatea absolut datorat implantului din cauza absenei sarcinilor asupra grefei osoase
poate duce la pseudartroza sau rezorbarea ei
Instrumentaia rigid multi-segmental poate cauza suprasolicitrile segmentelor
adiacentei accelera posibilitatea degenerrii secundare a lor
Programarea interveniei chirurgicale
Planning-ul elaborat preoperator n baza cunoaterii anatomiei topografice, manevrelor
chirurgicale este un imperativ pentru distingerea scopului interveniei i evitarea complicaiilor
grave [13,40,46,59]. Chirurgul trebuie s ia n considerare potenialele abateri aparente n cadrul
interveniei la necesitate de a modifica sau prelungi accesul ctre cmpul operator.
Abordurile chirurgicale
Exist un proverb n vertebrologie: Sunt 3 greeli eseniale n chirurgia coloanei:
1. aprecierea incorect a nivelului vertebrelor,
2. incorecta apreciere a nivelului vertebrelor, i, n sfrit
3. nivelul vertebrelor, apreciat incorect.
Nu este de mirare, deoarece dou vertebre adiacente practic nu difer ntre ele dac nu au
destrucii evidente desluite. Deaceea este necesar o confirmare intraoperatorie imagistic a
sectorului vertebral explorat prin radiografii, sau, de perferin - a fluoroscopului. Accesul
chirurgical anteromedial ctre rahisul cervical este destul de facil i nesngeros, dac este
respectat abordul interfascial cu lateralizarea grijulie a arterei carotide i venei jugulare. Trebuie
inut cont de proiecia nervului recurent laringian, care poate fi mai vulnerabil din abordul pe
dreapta, precum i de reeaua colateralelor arterei tiroide. Accesul posterior ctre coloana
cervical poate provoca hemoragie considerabil. Artera vertebral este expus unui pericol nalt
n cadrul manipulaiilor n jonciunea atlo-axoidian. Toracotomia greit rspunde prin
repercusiuni nedorite grave. Astfel pot aprea neuralgii severe n cazul traumatizrii inferocostale a pachetului vasculo-neural. Pleura parietal trebuie s fie ermetizat la maxima
posibilitate i corect drenat, ceea ce va evita complicaiile pulmonare. Accesul optimal pentru
explorare chirurgical ctre una din cele mai expuse ctre traumatisme zone - dorso-lombare prin
toraco-phreno-lombotomie este destul de traumatizant pentru cele dou mari caviti deschise i
zona perinefral. Abordul retroperitoneal pe stnga ctre segmentele lombare inferioare ofer o
excelent expunere, dar necesit o atenie grijulie fa de peritoneu, ureter i vena iliac comun.
Accesul posterior ctre coloana dorso-lombar dei nu prezint mari pericole n explorarea
intraoperatorie, dar cere o atitudine grijulie fa de muchii sacro-spinali, cu evitarea detarii i
diseciei excessive a lor.
Repere pentru implantarea urubului
uruburile introduse postero-anterior necesit o tehnic minuioas i grijulie, ndeosebi
n regiunea cervical i toracal superioar. Aceasta se datoreaz capitalului osos redus al acestor
regiuni ale vertebrelor i interaciunei intime a formaiunilor vasculo-neurale medulo-radiculare.
Plasarea uruburilor fr controluri etapice radioscopice poate fi calificat drept un avanturism
neargumentat i periculos. Relativ mai uor sunt plasate uruburile pediculare n segmentele
vertebrale T9 S1. Trebuie respectate recomandrile de poziionare conform diametrului plniei
pedicolului, direciei lui i lungimii corpului vertebral, precum i controlul celor 5 perei osoi (4
laterali i fundul), obinui n cadrul tonelizrii pedicolului.
225
occipital este rar, i cu regret fatal n absena unei asistene competente imediate. Tratamentul
de elecie a fracturei Jefferson este traciunea ligamentotaxic prin Halo-vest ori
occipitospondilodeza posterioar osteoplastic i/sau rahisinteza cu plci. Fracturile odontoidei
tip II dup Anderson-Alonzo [7] i spondilolistezisul traumatic (fractura spnzuratului), tot de
tip II dup Effendi [20], necesit stabilizare chirurgical, restul pot fi tratate prin imobilizare
ortezat sau ligamentotaxie n aparate halo. Fracturile nedislocate a coloanei cervicale subaxiale
(C3-C7). tip A pot fi tratate conservator [2]. Orice luxaie a paletei articulare necesit reducerea ei
i stabilizarea chirurgical sau ortopedic opiunea este aleas de medic i ine de capacitile
lui profesioniste. Opinia personal este preferenial spre stabilizarea chirurgical, innd cont de
frecventele recidive dislocaionale n cele mai minimale abateri de la imobilizarea genant [65].
Leziunile instabile de tip B i ndeosebi de tip C trebuie s fie tratai chirurgical dup
urmtoarele indicaii: compresia medular ireductibil, leziunea complexului posterior de
stabilitate, kifoza segmentuli rahidian peste 11, compresia somei vertebrale anterioare peste 1/3,
spondilolistezisul peste 20% [5,66]. Este considerat suficient distingerea fuziunii prin
spondilodeza cu cage-uri i/sau grefe osoase din abord anterior, obligator suplimentat cu plci
nurubate [3,4,67]. Opional poate fi suplimentata fuziunea anterioar cu fixare posterioar cu
plci transpediculare.
Traumatismul vertebral dorso-lombar
Epidemiologie. Circa 3/5 din leziunile coloanei vertebrale T1-L5 sunt situate n zona de
succesiune din coloana rigid dorsal n cea mobil lombar T11-L2, i cte 1/5 la nivelul
rahisului toracic i 1/5 lombar. Afeciunile mielice constituie circa 25-40% din aceste fracturi.
Cheltuielile societii pentru tratamentul i ntreinerea acestor bolnavi este enorm.
Mecanogeneza lezional. Forele destructive pentru integritatea structural a coloanei
dorso-lombare sunt:
compresia axial, soldat cu fractur-explozie a somei vertebrei, dar cu elementele osteoligamentare posterioare intacte, este cel mai rspndit tip de fracturi A dup clasificarea
AO [42], dar i cu cele mai reduse sechele neurologice;
flexia i distraciunea axial, soldat cu ruptura comlexului posterior osos i/sau
ligamentos i, ca regul a corpului vertebrei, tip B1 i B2 dup AO, leziunile sunt
mielice;
extensia, soldat cu destrucia comlexului posterior osos (faete, arcuri, apofize) i cu
ruptura anterioar a discului, tip B3, tot leziuni mielice;
torsia, de regul asociat primelor trei mecanisme, soldat cu aceleai destruci, dar i n
rotaie, stare extrem de instabil i nociv pentru mduva spinrii, tip C dup AO, ca
regul cu leziuni mielice foarte grave;
nemijlocitele forfecri anterioar sau posterioar, soldate cu fracturi-luxaii mielice grave.
Clasificrile utile ntrebuinate n clinic: Denis F. [18], McCormack [43], AO (Magerl F.) [42],
Frankel [23].
Manifestri clinice. Fiecare al treilea politraumatizat are atingere vertebro-medular, din
ei tot o treime au concomitentele afeciuni: cranio-cerebrale, a cutiei toracice sau a oaselor
tubulare lungi. Funcia segmentelor medulare sacrale sau absena lor servesc drept indice al
severitii lezionale i pronosticului. Leziunile cu mecanism de flexie mai frecvent sunt asociate
cu leziuni abdominale. Anamnesticul investigat ar trebui s reflecte tipul energetic de traumatism
- nalt sau sczut i durata deficitului neurologic. n aceast regiune-terminus al medulei (L 1)
manifestrile deficitului neural pot aprea sub diverse aspecte: plegie, caudopatie, disfuncii
vegetative distale (conul medular).
Manevre diagnostice. Spondilografia standart nu permite vizualizarea cert a strii
canalului rahidian, unde eschilele osoase pot fi ascunse dup pedunculi. Dac este vzut
prbuirea peretelui postreior al vertebrei n imaginea de profil sau mrirea distanei
interpediculare n cea antero-posterioar, este indicat scanerul CT, iar n caz de deficit neurologic
progresant sau dubii referito integritii ligamentoase posterioare i RMN.
227
fuziunea intersomatic [11,16,28]. Ultima poate fi distins prin utilizarea grefei osoase,
implantelor din materiale cu inertitate biologic (ceramici, coral, carbon), cuti (cage) din metal
[36,58]. Are importan faptul decompresiei i nu alegerea materialului plastic. Partea pozitiv a
implantelor alogene este absena defectului i eventualelor dureri a zonei donatoare de os
(creasta iliac, ca regul). Fuziunea unui nivel discal poate fi efectuat i fr placa nurubat.
n caz de explorare a cteva niveluri sau corpectomiei este preferenial ntrebuinarea plcii
anterioare nurubate i chiar i a celei posterioare transarticulare [63]. n perioada postoperatorie
pot avea loc tranzitorele neuropatii ale recurentului laringean, disfagia. Dac intervenia a fost
efectuat conform indicaiilor, ca regul aceti pacieni recupereaz n aproape un an.
Degenerescente vertebrale lombare (osteocondroza, discartroza, spondiloza
lombara)
Epidemiologie. Spondiloza lombara o putem califica drept o definiie comun pentru
cteva patologii, care au manifestri clinice asemntoare de dureri lombare i/sau sciatice
datorate implicrii nervilor spinali i ramurilor sale posterioare. Mai mult dect att, prezena
patologiei primare duce secundar la modificri morfologice, care treptat implic toate esuturile
segmentului vertebral osos, cartilaginos, discal, ligamentar. Dac le privim selectate una de
alta, vom primi degenerescene ale segmentelor vertebrale secundare displaziilor discale i
osoase, cu rezultanta instabilitate vertebral, osteoartrozei zigapofizare (articulare). Modificrile
degenerative debuteaz treptat i n msur diferit de regul dup al doilea deceniu de via,
dei pot fi ntlnite i sub 14 ani. Nu toate modificrile degenerative moderate, depistate
imagistic au un rsunet clinic, dar n cadrul modificrilor severe ale faetelor discale, descrise de
M.Modic cu coaut. n 1988 [44], sau al celor articulare, decurgerea asimptomatic a patologiei
este rar. Sindromul de durere lombar inferioar, care include i cel din hernia discal, este cel
mai rspndit al omenirii, iar prejudiciile aduse de dnsul ocup al treilea loc dup cauzele de
incapacitate ctre munc [26].
Patogeneza. Degenerescena discogen debuteaz cu degenerarea nucleului pulpos,
datorat dereglrii din mai multe cauze a balanei ntre depolimerizarea i repolimerizarea
regeneratorie a proteoglicanelor i colagenului discal. Este vorba de creterea concentraiei
citokinelor proinflamatorii, care iniiaz degenerarea. Anomalia de tropism a apofizelor
articulare, adic orienrarea atipic n spaiu a lor, perverseaz kinematica normal a segmentului
vertebral cu uzarea precoce n prim rnd a discului suprasolicitat de eforturi de lung durat
anormale, bruste. Hipermobilitatea segmentului vertebral nu ntotdeauna este echivalent cu
instabilitatea, care poate s se manifeste prin insuficiena capacitii portante a sale i n limita
amplitudelor relativ mici. Ca i n instabilitatea degenerativ cervical criterii diagnostice
servesc nu att parametrii unghiulari i liniari, ct semnele clinice, testele de imobilizare.
Manifestri clinice. Specifice nu sunt. Atrag atenia aparentele limitri de flexie i torsie
lombar, care devin genante sau dureroase, dorina de a sprigini sau desolicita spatele, durerile
de start , dup o pauz, relativa ameliorare de la nviorarea micrilor. Aici nu ne referim la
manifestrile extruziei de disc cu compresie radicular sau caudal exprimat, la care orice
solicitare este dureroas. Reflector durerile pot iradia n creasta iliac, regiunea inghinal, coapsa
lateral dac sunt provocate de degenerescen nalt. T12-L1. Dac sunt provocate de segmentul
lombosacrat degenerat, radiculalgiile se rspndesc sciatic, posterior, spre calcaneu. Durerile
reflectore se deosebesc de cele radiculare prin posibila mozaicitate, ntrerupere a continuitii lor,
incoinciden cu dermatomuri. Semnele de instabilitate se manifest la aplecri prelungite,
mersul este mai agreabil dect numai ortostatismul.
Manevre diagnostice. Spondilogramele standart permit aprecierea macroscopic a
anomaliilor, abaterii alinierii, deplasrilor unghiulare i liniare, osteosclerozei satelitului
obligator tardiv al degenerescenelor osteo-condrale. Cele funcionale pot arta hipermobilitatea
sau blocajul articular semne vagi i indireci ai instabilitii clinice. Mai senzitive ctre
modificrile degenerrii segmentelor sunt scanrile CT i ndeosebi prin RMN. Totui nu numai
imagistica, dar interpretarea n comun cu simptomatica prezentat prin acuze i depistat clinic
constituie esena diagnosticului. Senzitive sunt testele de injectare a contrastului radioopac sau
230
serului fiziologic. Injecia intradiscal a serului fiziologic provoac apariia durerilor cunoscute
dup administrarea a circa 0.5 ml, posibilitatea de injectare mai mult de 1.5 ml indic degenerare
sever sau chiar ruptur a discului. Injectarea intraarticular este mai dificil i necesit control
fluoroscopic i oarecum mai puin specific datorit inervrii vicare a articulaiei de la ramuri
neurale nvecinate. Factorul decisiv pentru alegerea conduitei curative este cel de selecie a
pacientului, cu excluderea de riscuri majore, cnd prejudiciul complicaiei prevaleaz asupra
unui benificiu vag. Are importan starea psihologic a pacientului, care posed nelegerea
esenei patologiei i este agreabil ctre unele compromise.
Tratament conservator. Principalele obiective ale de tratament sunt alinarea durerii,
ameliorarea calitii vieii (habituale i sociale) i pstrarea capacitii ctre munc. Esena
gestionrii conservatore a degenerescenelor lombare const din:
medicaie (analgetice gen paracetamol sau AINS la tineri, miodecontracturante,
tranchilizante, condroprotectori n stadiile incipiente),
restituie funcional kinetoterapic individual i n grup,
terapia cognitiv-comportamental, nelegerea esenei patologiei cu evitarea factorilor
provocatori [14].
Ultimile dou condiii sunt oglindite n medicina bazat pe dovezi (EBM) drept eficiente n
spondiloza lombar degenerativ. Studiile randomizate nu arat o prioritate cert a tratamentului
chirurgical fa de cel bazat pe principiile descrise, dar spre regret nc nu are un rezultat la
distan prelungit [24,25].
Tratament chirurgical. Esena lui este ankilozarea segmentului n poziia funcional
neutr. Rigidizarea nltur instabilitatea cu respectiva iritare a nervilor ligamentari i capsulosinoviali. Indicaii servesc:
progresarea rapid, n cteva luni,
concordarea semnelor imagistice cu clinica,
tolerana ctre curele adecvate ntreprinse a manifestrilor degenerativ-destructive locale,
afeciunea a dou segmente nvecinate,
confirmare prin testele de provocare a durerii,
excluderea tabagismului pe parcursul a 3 luni pre- i 6 postoperator (risc de
neconsolidare, lizis),
stare psihologic adecvat a pacientului,
insistena pacientului la o nelegere a esenei problemei, riscurilor,
absena contraindicaiilor majore.
nelegerea biologiei fuziunii vertebrale ntr-o zon degenerat, cu trofica dereglat este
necesar pentru alegerea metodei i instrumentaiei de fuziune corespunztoare. Materialul ideal
pentru grefa-punte ntre 2 vertebre trebuie posede capaciti de osteogenez, osteoinducie i
osteoconducie. Standartul de aur rmne autogrefa tricortical iliac sau sectorul inelar al
diafizei femurului cu autospongie osoas in el. O adevrat alternativ constructiv, care
micoreaz timpul interveniei, traumatizarea i patologia secundar a locului-donator este
ntrebuinarea cutelor (cage) monolite sau expandabile metalice. Ceramica posed doar
proprieti osteoconductive. Se pare a fi de perspectiv real utilizarea matricelui osos
demineralizat, dar costul lui este la moment excesiv. Intervenia optimal este spondilodeza
intersomatic posterolateral (PLIF), asociat cu stabilizarea segmentului cu fixator pedicular,
adic dintr-un abord este realizat stabilizarea circumferenial [15,21,27,31,62]. Astfel de
tehnici, precum ar fi plasarea spacer-ului interspinos (gen Coflex) sau cele minim invazive de
fuziune [9], protezarea de disc nu s-au dovedit pn la moment s demonstreze rezultate
superioare dup eficacitate spondilodezei.
ncheiere
Cunoaterea esenei problemei conform datelor tiinifice canonice i de ultima or
permit n oriicare domeniu al medicinei de a alege conduita optimal aplicativ fiecrui caz
231
concret. Ortopedia vertebral este o tiin relativ tnr, i datorat faptului vecintii i
interaciunii funcionale strnse a coloanei vertebrale cu extrem de vulnerabila mduv a spinrii,
scrupulozitatea alegerii paradigmei curative i metodei chirurgicale are dup prerea autorului
importan. Deaceea a i fost necesar i sper util reamintirea poziiilor-cheie la moment n
managementul traumatismelor i degenerescenelor rahidiene.
Bibliografie
1. Abumi K., Panjabi M., Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation
devices. Part III. Stability provided by six spinal fixation devices and interbody bone graft //
Spine. - 1989. - Vol. 14, 11. - P. 1249-1255.
2. Aebi M, Nazarian S (1987) Classification of injuries of the cervical spine. Orthopaede
16:2736
3. Aebi M, Mohler J, Zach GA, Morscher E (1986) Indication, surgical technique, and
results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin
Orthop Relat Res:24457
4. Aebi M, Zuber K, Marchesi D (1991) Treatment of cervical spine injuries with anterior
plating. Indications, techniques, and results. Spine 16:S3845
5. Aebi M, Arlet V, Webb J. AO SPINE manual: principles and techniques, vol. 1.
Thieme, Stuttgart, pp 131239
6. Akamaru T, Kawahara N, Tsuchiya H, et al: Healing of autologous bone in a titanium
mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy. Spine 27:E329
E333, 2002
7. Anderson LD, DAlonzo RT (1974) Fractures of the odontoid process of the axis. J
Bone Joint Surg Am 56(8):166374
8. Baptiste DC, Fehlings MG (2006) Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J
6(6Suppl):190S197S
9. Beisse R (2006) Endoscopic surgery on the thoracolumbar junction of the spine. Eur
Spine J 15:687704
10. Bohler L (1951) Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Vienna
11. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK (1993) Robinson anterior
cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-termfollow-up of one
hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg (Am) 75-A:12981307
12. Boucher H. H.: A method of spinal fusion. J. Bone and Joint Surg., 41-B(2): 248-259,
1959
13. Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and
Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.
14. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen
HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O (2003) Randomized clinical trial of lumbar
instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back
pain and disc degeneration. Spine 28:191321
15. Christensen FB, Hansen ES, Eiskjaer SP, Hoy K, Helmig P, Neumann P, Niedermann
B, Bunger CE (2002) Circumferential lumbar spinal fusion with Brantigan cage versus
posterolateral fusion with titanium Cotrel-Dubousset instrumentation: a prospective, randomized
clinical study of 146 patients. Spine 27:267483
16. Cloward RB (1958) The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J
Neurosurg 15:60217
17. Cotrel Y., Dubousset, J., Guillaumat, M.: New universal instrumentation in spinal
surgery. Clin. Orthop., 227: 10-23, 1988
18. Denis F (1983) The three column spine and its significance in the classification of
acute thoraco-lumbar spinal injuries. Spine 8:81731
19. Dick W (1987) The fixateur interne as a versatile implant for spine surgery. Spine
12:882900
232
20. Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA (1981) Fractures of the ring of
the axis: A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br 63B:31927
21. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2005)
Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an
intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine
stabilisation trial. BMJ 330:1233
22. Fehlings MG, Perrin RG (2005) The role and timing of early decompression for
cervical spinal cord injury:Update with a review of recent clinical evidence. Injury S-B13S-B26
23. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al. The Value of Postural Reduction in the
Initial Management of Closed Injuries of the Spine with Paraplegia and Tetraplegia //
Paraplegia.- 1969.- Vol.7.-P.179-192.
24. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2001) 2001 Volvo Award Winner in
Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a
multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine
26:252132
25. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2002) Chronic low back pain and fusion:
a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the
Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:113141
26. Gibson JN, Grant IC, Waddell G (1999) The Cochrane review of surgery for lumbar
disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:182032
27. Gibson JN, Waddell G (2005) Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated
Cochrane Review. Spine 30:231220
28. Grob D, Peyer JV, Dvorak J (2001) The use of plate fixation in anterior surgery of the
degenerative cervical spine: a comparative prospective clinical study. Eur Spine J 10: 40813
29. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers
C (2007) Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J
Rheumatol 34:1083102
30. Hadra B. E.: Wiring the spinous processes in Pott's disease. Trans. Am. Orthop. Assn.,
4: 206, 1891. In: Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and
Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.
31. Hee H., Castro F. Jr, Majd M., et al. Anterior/Posterior Lumbar Fusion Versus
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Analysis of Complications and Predictive Factors.
Journal of Spinal Disorders: December 2001 - Volume 14 - Issue 6 - pp 533-540.
32. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T,Wakano K (1981) Operative
results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical
posterior longitudinal ligament. Spine 6:35464
33. Kabins M, Weinstein J. The history of vertebral screw and pedicle screw fixation.
Iowa Orthop. J. 1991; 11:127-136
34. Kadanka Z, Bednarik J, Vohanka S, Vlach O, Stejskal L, Chaloupka R, Filipovicova
D, Surelova D, Adamova B, Novotny O, Nemec M, Smrcka V, Urbanek I (2000) Conservative
treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomized study.
Eur Spine J 9:53844
35. Kaneda K, Taneichi H, Abumi K, Hashimoto T, Satoh S, Fujiya M (1997) Anterior
decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures
associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg Am 79:6983
36. Kandziora F, Pflugmacher R, Schaefer J, Scholz M, Ludwig K, Schleicher P, Haas
NP. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the
cervical spine. J Neurosurg. 2003 Jul;99(1 Suppl):91-7.
37. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C,
Wagner S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (1999) Surgical treatment of injuries of
the thoracolumbar transition. 1: Epidemiology. Unfallchirurg 102:92435
233
38. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C,
Wagnern S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (2000) Surgical treatment of injuries of
the thoracolumbar transition. 2: Operation and roentgenologic findings. Unfallchirurg 103:1032
39. Knop C, Blauth M, Buhren V, Arand M, Egbers HJ, Hax PM, Nothwang J, Oestern
HJ, Pizanis A, Roth R, Weckbach A, Wentzensen A (2001) Surgical treatment of injuries of the
thoracolumbar transition 3: Follow-up examination. Results of a prospectivemulticenter study
by the Spinal Study Group of the German Society of Trauma Surgery. Unfallchirurg 104:583
600
40. Louis R (1983) Surgery of the spine. Surgical anatomy and operative approaches.
Springer, Heidelberg
41. Louis R.: Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates.
Clin. Orthop., 203: 18-33, 1986
42. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S (1994) A comprehensive
classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3:184201
43. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine
fractures. Spine. 1994; 19(15):1741-1744
44. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS et al. Degenerative disc disease: assessement of
changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988; 166:193-99
45. Mumford J., Weinstein J.N., Spratt K.F., Goel V.K. Thoracolumbar Burst Fractures.
The Clinical Efficacy and Outcome of Nonoperative Management // Spine.-1993.-Vol.18, #8.P.955-970.
46. Nazarian S (2007) Surgical anatomy of the spine. In: Aebi M, Arlet V, Webb J.
AOSPINE manual: principles and techniques, vol. 1. Thieme, Stuttgart, pp 131239
47.Opri R., Voicu B., tefana M. Tratamentul fracturilor instabile ale coloanei
toracolombare// revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2009, vol. 19, nr. 1, p.77-79
48. Panjabi MM, Ito S, Pearson AM, Ivancic PC. Injury mechanisms of the cervical
intervertebral disc during simulated whiplash// Spine 2004 Jun 1; 29 (11):1217-25
49. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY (1997) Long-lasting cervical radicular pain
managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study.
Spine 22:7518
50. Popa Iu., Negoescu D., Poenaru D.V. Principii de tratament al fracturilor vertebrale
toracolombare. Revista de ortopedie i traumatologie ASORIS. Nr.3/4 (13)/2008. c.94-106.
51. Ratliff JK, Cooper PR (2003) Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg
98: 2308
52. Roaf R (1960) A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg Br
42B:81023
53. Robinson RA, Smith GW (1955) Anterolateral cervical disc removal and interbody
fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 96:223
54. Roy-Camille R, Saillant G., Mazel C.: Internal fixation of the lumbar spine with
pedicle screw plating. Clin. Orthop., 203: 7-17, 1986
54. Davis JW, Phreaner DL, et al. (1993) The etiology of missed cervical spine injuries. J
Trauma 34(3):3426
55. Smith GW, Robinson RA (1958) The treatment of certain cervical-spine disorders by
anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 40A:60724
56. Steffee A. D, Biscup R. S, Sitkowski D. J: Segmental spine plates with pedicle screw
fixation. A new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine.
Clin. Orthop., 203: 45-53, 1986.)
57. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al.
The Canadian Cervical Spine Radiography Rule for alert and stable trauma patients. Journal of
the American Medical Association 2001; 286:1841-1848.
234
58. Ulmar B, Cakir B, Huch K, Puhl W, Richter M. Vertebral body replacement with
expandable titanium cages. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Jul-Aug;142(4):449-55.
59. Vaccaro A. R. Fractures of the Cervical, Thoracic, and Lumbar Spine. Marcel Dekker,
Inc. New York-Basel. 2003. 751 p.
60. Vaccaro A., Kim D., Brodke D., Harris M., et al. Diagnosis and Management of
Thoracolumbar Spine Fractures //The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:24562470 (2003).
61. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E. et al. Surgical Treatment of Traumatic
Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine. A Systematic Review of the Literature on
Techniques, Complications, and Outcome// SPINE, Volume 29, Number 7, pp. 803-814
62. Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, Hansen ES, Hoy K, Helmig P,
Niedermann B, Eiskjoer SP, Bunger CE (2006) Circumferential fusion improves outcome in
comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term results of a randomized clinical
trial. Spine 31:287580
63. Wang JC, McDonoughPW, EndowKK, DelamarterRB (2000) Increased fusion rates
with cervical plating for two-level anterior cervical discectomy and fusion. Spine 25:415
64. .., ..
//
. 3, 2004. .33-39.
65. H. ., .., .., ..
//. . 1990. - 11. . 17-22.
66. .., .., .., ., ..
. .:
. . . . , . . , .
. . : " ", 2001.
67. .., .., .. .
.
: . .-. . , 1-2 . 2009./ . .. ; .: .. [ .]. , 2009.
.41-43.
68. .., .., .. .
. : . .-.
. , 1-2 . 2009./ . .-. ; .:
.. [ .]. , 2009. .46-51.
235
236
Rezumat
Prezentul studiu este unul informaional i const n sistematizarea datelor tiinifice
contemporane despre mecanismele modificrilor structurale ale canalului rahidian i ngustrii
lui. Materialul studiului au servit articolele i referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de
specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani, ns au
fost incluse i alte publicaii mai vechi, care i-au pstrat valoarea lor tiinific fundamental.
Problema patogenezei stenozei de canal rahidian lombar (SCRL) trebuie apreciat din
perspectiva a dou poziii: 1) mecanismele modificrilor morfo-funcionale ale pereilor osoi ai
canalului rahidian, care duc la diminuarea dimensiunilor lui; 2) mecanismele modificrilor
structurale i funcionale ce apar n elementele medulei spinale, adic, dezvoltarea dereglrilor
neurologice (radiculopatiilor i claudicaiei intermitente neurogene). n fond, prima parte a
problemei se rezolv n baza studierii morfogenezei i remodelrii structurilor, care delimit
canalul rahidian osteo-ligamentar, n corespundere cu concepiile anatomice contemporane. A
doua parte a patogenezei SCRL, de fapt, este obiectul semiologiei manifestrilor clinice ale
stenozei de canal rahidian i doar indirect se asociaz cu patogeneza ngustrii pereilor lui.
Scopul acestui studiu informaional const n sistematizarea datelor tiinifice
contemporane despre mecanismele modificrilor structurale ale canalului rahidian i ngustrii
lui. Materialul studiului au servit articolele i referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de
specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani. n studiu
au fost incluse i alte publicaii mai vechi, care i-au pstrat valoarea lor tiinific fundamental.
Delimitarea ngustrilor primare sau displazice ale canalului rahidian presupune
implicarea unor factori congenitali, constituionali i a particularitilor disontogenetice ale
morfogenezei elementelor osoase i/sau ligamentare ale unitii vertebrale motorii pn la
finisarea maturizrii osoase, care duc la diminuarea dimensiunilor canalului rahidian.
Legalitatea delimitrii termenului de stenoz, ca unitate nozologic, este discutabil.
Sharpyener, pentru prima dat a delimiteaz o form congenital de SCRL la un pacient
diagnosticat cu multiple malformaii, inclusiv i a coloanei vertebrale [45]. Verbiest [48] a
descris, n fapt, doar trei cazuri posibil congenitale de SCRL, ns argumente veridice care
demonstrau c acei copii s-au nscut cu un canal rahidian ngust, care i-a pstrat proprietaile
dup maturizare, nu au fost prezentate. i [2] au demonstrat c la nounscui canalul rahidian are forma unei plnii cu diametrul sagital maximal (9,90,8 mm) la
nivelul segmentului LI, iar diametrul sagital minim (8,50,5 mm) la nivelul segementului L V. Pe
msura maturizrii osoase diametrul sagital al canalului rahidian crete pn la aproximativ 5-6
mm i ajunge pn la 15,40,3 mm la nivelul L I, 16,30,3 mm la nivelul segemnentului L V, cel
mai mic diametru fiind la nivelul segmentului L III 14,40,3 mm. Ulterior, pn la vrsta de 6174 ani, diametrul sagital al canalului rahidian rmine practic neschimbat. Cu alte cuvinte la toi
copiii, la natere, dimensiunile canalului rahidian sunt mai mici dect cele critice pentru un canal
rahidian ngust (12-13 mm), ns n perioada de maturizare ele cresc pn la valori normale (1416 mm). Existena unei stenoze congenitale poate fi argumentat, demonstrnd prezena unei
ngustri a canalului rahidian nc la naterea copilului cu insuficiena creterii osoase i
deficiene n procesul de cretere i maturizare a vertebrelor. Un exemplu unicat de stenoz
congenital de canal rahidian este prezentat de ctre Landa i co. [51]: la un copil n cadrul
examinrilor imagistice (CT i RMN) a fost depistat o formaiune inelar osoas intraspinal,
care compresa elementele medulei spinale.
Stenozele constituionale, achondroplazice, dar i alte variante displazice de stenoze se
dezvolt, practic, n perioada de cretere i maturizare scheletar a vertebrelor din contul limitrii
relative a creterii pediculilor vertebrali n direcie antero-posterioar [35]. La varianta displazic
a SCRL sunt atribuite ngustrile canalare, ce apar din cauza scurtrii relative a pediculilor
vertebrali n cadrul osteochondropatiilor [4, 5] i care mpreun cu osteochondroza juvenil fac
parte din categoria afeciunilor disontogenetice ale coloanei vertebrale [1]. Consecinele
237
displaziei, adic dereglarea morfogenezei vertebrale i variantele displazice ale SCRL sunt
depistate uor n cadrul examenelor imagistice (Rx, CT, RMN) la pacieni tineri n baza
diminurii uniforme (pn la valorile critice) a diametrului sagital i a ariei seciunii transversale
ale canalului rahidian, pe parcursul mai multor segmente vertebrale sau a ntregii regiuni
lombare.
Se presupune c SCRL constituionale sunt condiionate de particularitile geometrice
(genetic determinate) ale modelrii osoase vertebrale pe durata maturizrii scheletale, dar, totui,
mecanismele subtile ale morfogenezei nc mai necesit studii fundamentale.
n cazul achondroplaziei (chondrodistrofiei) dereglarea osificrii enchondrale,
consolidarea timpurie a nucleelor osoase ale bazei craniului, corpurilor vertebrale i arcurilor lor
duc la ngustarea sever a canalului rahidian i a orificiului occipital mare. ngustarea canalului
rahidian are un caracter generalizat, adic se dezvolt n toate segmentele vertebrale. Cu toate c
ngustarea canalului rahidian n cazul achondroplaziei se dezvolt n perioada postnatal, singur
patologia este considerat congenital i se transmite conform mecanismului autosom-dominant,
iar semne de dereglare a osteogenezei pot fi determinate la ft i nou-nscui. Din aceste
considerente, mui autori apreciaz varianta achondroplazic a SCRL drept una congenital [39].
Patogenetic SCRL degenerativ cu procese hiperplazice i de dislocare [9]: pensarea
spaiului discal, ante-, retro- i laterolisteza vertebral, osteofitoza corpurilor vertebrale,
dislocare zygapofizar, deformare hiperplazic a arcurilor vertebrale i a apofizelor articulare,
osteofitoza fasetelor articulare, protruziile discale i a ligamentului galben, hipertrofia i
osificarea ligamentelor galben i logitudinal posterior duc la diminuarea dimensiunilor
segmentului central al canalului rahidian, recesurilor laterale, segmentelor foraminale i
extraforaminale ale canalului radicular [9, 26,29, 39, 41,].
Un rol important n patogeneza SCRL degenerative o are osteoartroza zygapofizar.
Legtura dintre modificrile degenerative ale trepiedului Junghans (discul intervertebral i
articulaiile zygapofizare) continu s fie intens studiate [16-18, 37, 38, 40, 44]. Edvards i La
Rocca [31] au demonstrat c hiperplazia degenerativ n asociere cu osteoartroza pot diminua
diametrul sagital al canalului rahidian cu 8-10 mm, adic chiar i la persoanele nscute cu un
canal rahidian larg dimensiunile pot atinge valori critice.b Sub influena unor fore lineare
importante are loc o degenerare zygapofizar important, care deformeaz canalul rahidian i
diminueaz rezervele funciei de aprare ale unitilor vertebrale motorii. Aceste fapte sunt
demonstrate n studiul lui Porter i co. [31, 42], Kornberg i Rechtine [50], care au descoperit
diferene, statistic veridice, dintre dimensiunile canalului rahidian la persoanlele sntoase i la
pacienii cu clinic de afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare. i
[18] n studiul unor serii de CT-uri axiale au confirmat natura artrogen a stenozei
degenerative laterale, evideniind 6 tipuri de forme ale canalului rahidian. Ei au propus o serie de
citerii de identificare a acestora, importante pentru selectarea opiunilor chirurgicale de
decompresie selectiv a canalelor intervertebrale.
Unii autori [9, 15, 25] asociaz SCRL degenerativ cu remodelarea arcurilor i apofizelor
articulare. Cu toate c n ultimele decenii s-au activizat cercetrile n domeniul formrii,
transformrii i revitalizrii esutului osos, bazele celulare i macromoleculare, cauzele biofizice
i biomecanice unei atare remodelri osoase bine determinate ale structurilor vertebrale rmne a
fi puin studiat. n monografia autorilor i [1] sunt prezentate concepiile actuale
ale remodelrii osoase la nivel organic i tisular. Sunt studiate mecanismele celulare de modelare
i remodelare ale structurilor osoase [21, 35, 42, 43, 52]. La sfritul anilor 90 ai secolului trecut
a fost descoperit osteoprotegeterina (OPG) i ligandul acesteia (OPG-L), care asigur
interaciunea dintre osteoblaste i osteoclaste [21, 40, 43]. Sunt continuate studiile referitor la
influena asupra creterii osoase ale altor citokine importante, proteine osoase morfogenetice.
Toate acestea permit apariia i dezvoltarea, deja n timpul apropiat, a unor noi concepii despre
modelarea i remodelarea osoas, inclusiv i a mecanismelor de formare a SCRL.
O importan deosebit o are determinarea bazelor biomecanice ale modelrii i ulterioara
transformare a esutului osos, care formeaz canalul rahidian. Dup cum se descrie ntr-o serie de
238
articole [13, 14, 22, 23] parametrii echilibrului pelvio-rahidian nu numai determin variantele
inutei verticale a omului, dar au i o influen important asupra gravitii modificrilor
degenerative ale pilonilor anterior i posterior de sprijin n segmentul lombar al coloanei
vertebrale. La rndul su remodelarea degenerativ a elementelor osoase posterioare ale unitilor
motorii vertebrale lombare coreleaz cu frecvena i gravitatea SCRL degenerative.
n ultimii ani, pe msura rspndirii tot mai mari a concepiei osteo-ligamentare de
dezvoltare a SCRL, sunt studiate modificrile ligamentelor galben i longitudinal posterior, ca un
potenial factor de ngustare a canalului rahidian. Hiperplazia ligamentului longitudinal posterior
poate servi drept cauz a SCRL n cadrul maladiei Forestier [9], hiperostozei anchilozante [52].
De asemenea, forme grave ale SCRL se pot dezvolta n cadrul fluorozei caracterizat prin
osificarea membranelor interosoase i a tuturor ligamentelor, inclusiv i a ligamentului
longitudinal posterior [19].
Un interes deosebit l prezint patologiile n care sindromal apare osificarea ligamentului
longitudinal posterior. Aceste patologii sunt mai rspndite n zonele Orientului ndeprtat de
fapt aceast sindrom este denumit i sindrom japonez [24]. Cu toate acestea osificarea
ligamentului longitudinal posterior poate fi ntlnit i n America de Nord i n Europa [32-34].
n prima faz a procesului de osificare are loc o hipertrofiere a ligamentului longitudinal
posterior [32, 33]. Cu toate c osificarea ligamentului longitudinal posterior se produce
preponderent n segmentele cervical i dorsal al coloanei vertebrale, Matsumoto i co. [51] au
descris hipertrofia acestuia i dezvoltarea SCRL. Acest fenomen este asociat de particularitile
de alimentare, dezechilibrul hormonal, traumatisme. Kobashi i co. [49], n baza unui studiu pe
69 pacieni cu sindrom de osificare a ligamentului longitudinal posterior i 138 pacieni practic
sntoi, de aceeai vrst i sex, a demonstrat prezena factorilor de risc diabetul zaharat tip II,
episoade de lumbago n anamnez, indice de mas corporal nalt pn la vrsta de 25 ani.
nc din anii 30 ai secolului trecut era cunoscut implicarea ligamentelor galbene n
patogeneza compresiei rdcinilor nervoase [26]. ns un interes deosebit fa de studierea
modificrilor structurale ale ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL a aprut n ultimele dou
decenii [13,16, 21, 26]. Yoshida i co. [8] au nregistrat o hipertrofiere considerabil a
ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL, comparativ cu grupul de control. Ei au determinat 3
tipuri de modificri structurale ale ligamentelor galbene n cazul SCRL: 1) sporirea coninutului
de colagen de tipul II i substituirea esutului ligamentar cu fibro-cartilaginos; 2) osificarea
ligamentar; 3) depozitarea calciului cristalizat. Okuda i co. [38, 43] au depistat modificri
membrano-chistice n ligamentele galbene i consider c acest fenomen este o etap a
procesului degenerativ-distrofic al unitii vertebrale motorii. Schraider i co. [41] examinnd
histologic ligamentele galbene, nlturate n timpul decompresiei posterioare la 21 pacieni cu
SCRL degenerativ, au stabilit c practic n toate ligamentele studiate (92,2%) s-au determinat
focare de calcifiere, care n medie constituiau 0,17% din volumul ligamentului. S-a stabilit c cu
ct pacienii sunt mai n vrst, cu att frecvena i volumul calcifierii este mai mare (p<0,05). La
persoanele de aceeai vrst, dar fr de SCRL, frecvena i volumul calcifierii era cu mult mai
mic respectiv 15 i 0,015% (p<0,05). Date similare au fost obinute i n alte studii histologice
ale ligamentelor galbene la pacienii cu SCRL [22, 23, 25]. Hipertrofia, osificarea, metaplazia
cartilaginoas i proliferarea [48] duc la pierderea capacitilor elastice i ngroarea
considerabil a ligamentului galben cu dezvoltarea SCRL [32, 49].
Okuda i co. [44] au prezentat o serie de rezultate interesante ce in de corelaiile dintre
mduva spinrii, rdcinile nervoase i ligamentele galbene. Ei au determinat dou tipuri de
impingement al ligamentului galben total i proximal. Impingementul total include zonele
central, lateral i foraminal. Impingementul proximal este localizat n segmentul cranial al
ligamentului n zonele subarticular (lateral) i foraminal. Impingementul total mai frecvent
este asociat cu hiperextensia segmentar, iar cel proximal de pensarea spaiului discal (p<0,01),
n special dimensiunea posterioar. La examenul a 144 rdcini nervoase s-a depistat
compresarea lor de ctre ligamentul galben propriu n zonele subarticular (lateral) n
35(24,3%) cazuri i foraminal n 40(27,8%) cazuri.
239
22. Caputy A., Spence C., Bejjani G. et al. The role of spinal fusion in surgery for lumbar
spinal stenosis: a Review. Neurosurg Focus 3 (2):Article 3, 1997.
23. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral
foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 2002 Feb. 1;27(3):2239.
24. Dai L., Xu Y. Lumbar spinal stenosis: a review of biomechanical studies. Chin. Med.
Sci. J. 1998 Mar.;13(1):5660.
25. DiMaio, S., Marmor, E., Albrecht, S. & Mohr, G. Ligamentum flavum cysts causing
incapacitating lumbar spinal stenosis. Can. J. Neurol. Sci. 32, 237242 (2005).
26. Frazer J., Huang R., Girardi F. Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar
spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosurg Focus 14 (1):
Article 6, 2003.
27. Guigui P., Cardinne L., Rillardon L., Morais T., Vuillemin A., Deburge A. Per- and
postoperative complications of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Rev. Chir. Orthop.
Reparatrice. Appar. Mot. 2002 Nov.; 88(7): 66977.
28. Infusa A, An HS, Lim TH, et al. Anatomic changes of the spinal canal and
intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine 1996;21:2412-2420.
29. Iwamoto J., Takeda T.. Effect of surgical treatment on physical activity and bone
resorption in patients with neurogenic intermittent claudication. J. Orthop. Sci. 2002;7(1):8490.
30. Kanamiya T., Kida H., Seki M., Aizawa T., Tabata S. Effect of lumbar disc herniation
on clinical symptoms in lateral recess syndrome. Clin. Orthop. 2002 May.;(398):1315.
31. Kawaguchi, Y. et al. Spinal stenosis due to ossified lumbar lesions. J. Neurosurg.
Spine 3, 262270 (2005).
32. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, YongHing K, Reilly J: Pathology and pathogenesis
of lumbar spondylosis and stenosis. Spine 1978;3:319-328.
33. Matsumoto T., Yoshida M., Yamada H., Kurimoto K., Tamaki T. Lumbar canal
stenosis caused by hypertrophy of the posterior longitudinal ligament: case report. Spine. 2001
Dec. 15;26(24):E5769.
34. Mueller SM, Glowacki J: Age-related decline in the osteogenic potential of human
bone marrow cells cultured in three-dimensional collagen sponges. J Cell Biochem 82:583590,
2001.
35. Naylor A., Factors in the development of the spinal stenosis syndrome J Bone Joint
Surg (Br) 1979, 61-B: 79-3.
36. Park JB, Chang H, Lee JK. Quantitative analysis of transforming growth factorbeta
1 in ligamentum avum of lumbar spinal stenosis and disc herniation. Spine 2001; 26(21):E492
5.
37. Park, J. B., Lee, J. K., Park, s. J. & Riew, K. D. Hypertrophy of ligamentum flavum in
lumbar spinal stenosis associated with increased proteinase inhibitor concentration. J. Bone Joint
Surg. Am. 87, 27502757 (2005).
38. Podichetty V.K., Daniel M. Investigating non-operative treatment options for lumbar
spinal stenosis. Eur Spine J 2007; 16: 851852.
39. Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21:20462052.
40. Postacchini F., Cinotti G. Bone regrowth after surgical decompression for lumbar
spinal stenosis J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-b :862-9.
41. Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis. Acta
Orthop Scand 1993, 64:3-12.
42. Rydevik, B., Brown, M. D. & Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of
nerve root compression. Spine 9, 715 (1984).
43. Sairyo, K. et al. Pathomechanism of ligamentum flavum hypertrophy: a
multidisciplinary investigation based on clinical, biomechanical, histologic, and biologic
assessments. Spine 30, 26492656 (2005).
44. Schenckel M. C. Canal lombaire troit et claudication neurogne. Revue Mdicale
Suisse 2003 (662): 206-212.
243
45. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, et al. Dynamic changes in the dimensions of the
lumbar spinal canal: An experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7:115-121.
46. Sekiguchi, M., Kikuchi. Experimental spinal stenosis: relationship between degree of
cauda equina compression, neuropathology, and pain. Spine 29, 11051111 (2004).
47. Singh, K. et al. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched,
cohort radiographic analysis. Spine J. 5, 615622 (2005).
48. Spivak J. Current concepts review degenerative lumbar spinal stenosis. J Bone Joint
Surg vol. 80-A, N. 7, july 1998.
49. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar
vertebral canal. J Bone Joint Surg 1954; 36B:2303.
50. Wynne-Daves R., Walsh W., Gormley J. Achondroplasia and hypochondroplasia: a
clinical variations and spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Br) 1981, 59-B:81- 2.
51. Yayama, T. et al. Pathogenesis of calcium crystal deposition in the ligamentum
flavum correlates with lumbar spinal canal stenosis. Clin. Exp. Rheumatol. 23, 637643 (2005).
52. Yoshida M, Shima K, Taniguchi Y, Tamaki T, Tanaka T: Hypertrophied ligamentum
flavum in lumbar spinal canal stenosis: Pathogenesis and morphologic and
immunohistochemical observation. Spine 1992, 17:1353-1360.
244
Actualitatea temei
Fracturile femurului distal sunt considerate fracturi nerezolvate pn n prezent, constituind
12-25% din fracturile femurului i 6-8% din fracturile scheletului, cu tendina spre majorare a
frecvenei n ultima vreme [1].
Aceste fracturi se produc pe un segment osos cu o rezisten mai sczut prin mecanisme
ce difer n raport cu vrsta. Cel mai frecvent este mecanismul indirect, fiind reprezentat de
ncrcarea axial cu varus/valgus sau fore rotaionale. La tineri aceste leziuni apar dup
traumatisme de mare intensitate ntlnite n cazul accidentelor de circulaie sau cderilor de la
nlime. [2]
Pentru a realiza: vindecarea timpurie si revenirea la funcie nedureroas, tratamentul
chirurgical are urmtoarele scopuri:
Restabilirea suprafeei articulare
Restabilirea axului normal
Asigurarea stabilitii
Pstrarea aprovizionrii cu snge
Mobilizarea precoce.
O perioad ndelungat se credea c fiecare fragment de fractur, att din segmentul
articular ct i din cel metafizar trebuie s fie redus i stabilizat. Aceast reconstrucie anatomic
constituia o ncercare de-a obine intraperator stabilitatea biomecanic maxim, ce este
irealizabil n fracturile cominutive i la osteoporotici. Individualizarea i deperiostarea fiecrui
fragment cu ntreruperea aportului sangvin are impact negativ asupra vindecrii focarului de
fractur, ce cauzeaz ntrzierea consolidrii, pseudoartrozei i deteriorrii fixatorului metalic.
Tratamentul fracturilor supracondilare de femur prin metodele clasice de reducere
deschis i fixare intern a condus n mod tradiional la 70% - 90% rezultate bune i excelente.
Cu toate acestea, utilizarea de grefe osoase este frecvent recomandat dac este prezent
cominuia medial sau pierdere osoas, n special n fracturi intercondilare tip C2 i C3.
[3,4,5,6,7,8,9,10] Fr utilizarea grefelor osoase, deseori se raporteaz o inciden crescut a
consolidrii ntrziate, pseudartroze, pierderea reducerii, deteriorarea implantului. [8,11,12,13]
Abordul chirurgical tradiional ntr-o fractur sever intraarticular a femurului distal este printro incizie lateral cu elevarea muchiului vast lateral i ligaturarea vaselor perforante [14].
Aceast abordare permite vizualizarea bun i reducerea fracturii diafizei femurale. Cu toate
acestea, reconstrucia unei fracturi complexe intra-articulare, printr-o expunere lateral, poate fi
dificil. Deseori sunt necesare retractoarelor plasate medial pentru a vizualiza fragmentele
articulare i, n consecin, esuturile moi sunt separate de osul metafizar. Ca rezultat, vindecarea
fracturii poate fi ntrziat, cu rate crescute de revizii secundare i cu grefri osoase primare sau
secundare .[5,7,8,11,13].
Dezavantajele reducerii anatomice i fixrii rigide cu lame-plci sau uruburi-plci (cu
disecii largi ale esuturilor moi, ligatura arterelor perforante i deperiostri excesive) au dus la
apariia conceptului de osteosintez biologic. Prin introducerea unor noi tipuri de plci (Wave
plates i Bridge plates, Limited contact dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact
Fixator/PC-Fix) i dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului distal
(reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv cu plci Minimally Invasive Plate
Osteosynthesis/MIPO), osteosinteza biologic contribuie la conservarea vascularizaiei osoase
cu mbuntirea consolidrii, scderea incidenei infeciilor, a fracturilor iterative i a necesitii
grefrii.
Osteosinteza minim invaziv cu plci (MIPO) poate fi sistematizat in 4 etape sau
tehnici:
A. Tehnica MIPO cu incizii proximale i distale. A fost descris de Wenda i colaboratorii care
au folosit un abord lateral limitat al femurului deasupra i dedesubtul focarului de fractur, cu
introducerea plcilor pe sub vastul lateral.
B. Osteosinteza minim invaziv percutanat cu plci (MIPPO).
245
Stabilization System - LISS. Sistemul LISS este format dint-o plac cu contur anatomic avnd
guri rotunde filetate, n care se blocheaz capul filetat al uruburilor monocorticale autofiletante
i autotarodante. Dei nu particip la restabilirea axrii, datorit uruburilor multiple cu unghi
fix, montajul LISS se comport ca un fixator intern. [31]. Sistema LISS aparine ultimei generaii
de plci de pontaj-ondulate. Dup prerea autorilor acest fixator are urmtoarele avantaje:
pstrarea vascularizrii osului (placa nu se lipete de os), atitudinea blnd fa de focarul fracturii
(fixarea plcii este efectuat n afara zonei de fractur), tehnica atraumatic chirurgical (nu
scheleteaz fragmentele i nu se traumeaz esuturile moi din zona leziunii) i, n final, o
stabilitate puternic unghiular a sistemului-implant. Autorii descriu n detaliu metoda
tehnologiei minim-invazive, particularitile perioadei postoperatorii. Rezultatele tratamentului
au fost studiate la toi pacienii, la nou peste mai mult de un an. Rezultatele evalurii s-au
analizat dup scara Neer-Grantham-Jhelton (1967), modificat de ctre autori, la un an de la
operatie, la toti pacientii au fost obtinute rezultate bune (70-80 puncte). n concluzie, autorii
recomand sistemul LISS pentru utilizarea practic, dar acordnd o atenie la urmtoarele
deficiene: dificultatea de repoziionare, imposibilitatea de corecie a implantului n perioada
postoperatorie, precum i sarcina complet timpurie la nivelul membrelor operate.
Mai multe serii au raportat asupra utilizrii tijelor intramedulare supracondilare ca o
alternativ metodelor standard de fixare intern AO n tratamentul unor fracturi ale extremitii
distale supracondilar-intercondilar a femurului[32,33,34,35]. n prezent, rezultatele clinice par a
fi destul de similare. Tehnica retrograd de inserie intramedular a tijei prin abord intraarticular,
intercondilar a fost introdus pe la sfritul anilor 80 i popularitatea ei continu s creasc mai
mult pentru fracturile extremitii proximale a femurului, la fel ca i pentru cele ale extremitii
distale pentru care mai nti au fost introduse asemenea tije[36,37]. La fel ca i tehnica
anterograd de inserie intramedular a tijei, aceast tehnic ofer o reducere indirect cu o mai
mic expunere a esutului moale i teoretic cu o mai mic interferen n vindecarea fracturii
dect n cazul fixrii cu plac prin abord convenional lateral. uruburile de blocare proximal i
distal ajut la meninerea reducerii. Cu toate acestea, expunerea direct i reducerea adecvat cu
fixare intern suplimentar sunt necesare pentru fracturile intraarticulare, inseria tijei nu
restabilete alinierea fracturilor metafizare dup cum se ntmpl n diafiz. n cazul fracturilor
de tip A i C corespunztor selectate, procedurile fiind bine executate i planificate cu grij,
tehnica retrograd de inserie intramedular a tijei este o opiune avantajoas i atractiv pentru
pacienii cu fracturi ipsilaterale de old, n cazul genunchilor flotani [38,39], leziunilor
semnificative ale esuturilor moi i pacienilor obezi. Cu toate c cominuia intercondilar extins
pune sub semnul ntrebrii tehnica retrograd de inserie a tijei i o poate contraindica, multe din
fracturile C1 i unele din C2 minuios alese pot fi tratate cu tije retrograde intramedulare dup
reducerea i fixarea adecvat a segmentului articular.
Concluzii
Modificrile n tehnica chirurgical, apariia unor implanturi special concepute, oferind
stabilitate ridicat de fixare, a condus la mbuntiri semnificative n rezultatele tratamentului
pacienilor cu aceste fracturi grave. Alegerea raional a tratamentului n funcie de gravitatea
prejudiciului local, starea general a pacientului, prezena leziunilor i patologia concomitent a
organelor interne, va asigura rezultatul maxim posibil n fiecare caz. Dezvoltarea n continuare i
mbuntirea tratamentului minim invaziv pentru aceste leziuni i a instrumentariului pentru
punerea lor n aplicare este direcia cea mai promitoare.
Bibliografie
1. B.D. Crist, MD; G. J. Della Rocca, MD, PhD; Yvonne M. Murtha, Treatment of Acute
Distal Femur Fractures MD ORTHOPEDICS 2008; 31(7):681-690
2. Paul Dan Srbu Osteosinteza minim invaziv cu plci n fracturile femurului distal,
Iai 2007
247
25. Ostrum R., Geel C.: Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur
fractures without bone graft. J Orthop Trauma 1995; 9:278-284.
26. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P.: The results of open reduction and internal
fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop
Trauma 1996; 10:372-377.
27. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T., et al: Transarticular joint reconstruction and
indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures.
Injury 1997; 28(Suppl 1):A31-A41.
28. Lee, T.T.; Gravel, C.J.; Chapman, M.W. (1994) Operative management of the
supracondylar fracture of the femur: Comparison of the anterolateral approach to other surgical
approaches. Poster. Presented at the annual meeting of the Orthopaedic Trauma Association,
1994, p. 166.
29. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H.: Distale Femurfrakturen: Transartikulre
Rekonstruktion,
perkutane
Plattenosteosynthese
und
retrograde
Nagelung.
Unfallchirurg 1996; 99:2-10.
30.Krettek
C., Tscherne
H.: Distal
femoral
fractures.
In: Fu F.H.,
Harner C.D., Vince K.G., ed. Knee Surgery, Baltimore: Williams & Wilkins; 1994:1027-1035
31. D. Cherkes-Zade, M. Monesi, A. Caucero, M. Marcolini,
LISS .
. . 2003 (3). . 36-42.
32. Danziger M., Caucci D., Zechner B., et al: Treatment of intercondylar and
supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail. Am J
Orthop 1995; 8:684-690.
33. Henry S., Trager S., Green S., Seligson D.: Management of supracondylar
fractures of the femur with the GSH supracondylar nail. Contemp Orthop 1991; 22:631640.
34. Iannacone W.M., Bennett F.S., DeLong Jr. W.G., et al: Initial experience with the
treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail:
A preliminary report. J Orthop Trauma 1994; 8:322-327.
35. Lucas S.E., Seligson D., Henry S.L.: Intramedullary supracondylar nailing of
femoral fractures: A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin
Orthop 1993; 296:200-206.
36. Helfet D.L., Lorich D.G.: Retrograde intramedullary nailing of supracondylar
femoral fractures. Clin Orthop 1998; 350:80-84.
37. Henry S.L.: Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin
Orthop 2000; 375:51-59.
38. Gregory P., DiCicco J., Karpik K., et al: Ipsilateral fractures of the femur and
tibia: Treatment with retrograde femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop
Trauma 1996; 10:309-316.
39. Ostrum R.F.: Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous
approach. Clin Orthop 2000; 375:43-50.
249
(.., 1995). Tendina de cretere a numrului de bolnavi cu forme progresive grave ale
maladiei, ineficiena tratamentului conservator au ca rezultat faptul c 23-25% din pacieni
necesit intervenie chirurgical la diferite etape ale vieii [3].
Rezultatele statistice obinute n urma examenului profilactic sunt deseori mai mici n
comparaie cu rezultatele screeningului din alte surse literare. Dup datele lui .. .a.
(1996), numrul cazurilor depistate de scolioz este mai mare n rile unde se efectueaz
screening regulat pe un procent mare de copii i adolesceni. Frecvena medie a scoliozei, n
urma screening-controlului efectuat, este de 14,1 19,7% la copii (T.G.Givens et al, 1996; ..
., 2001) i 7,2% la aduli.
.. (1996) menioneaz n cercetrile sale c n policlinici se detecteaz doar
2,5% din numrul real de bolnavi cu diformitiile coloanei vertebrale. Acest fapt este tipic
pentru localizarea toracic i toraco-lombar a curburii principale, deoarece lipsa ghibusului
costal i asimetriei scapulelor face mai puin vizibil stadiul iniial al scoliozei. Dup aceleai date
7,5% din pacienii cu scolioz i dereglri neurologice semnificative, dup vrsta de 18 ani nu au
consultat nici un ortoped i nu au primit tratament sistematic de profilaxie i reabilitare [16].
Seriozitatea problemei const n faptul c deformaiile statice necorectate la timp prezint
un factor determinant pentru dezvoltarea schimbrilor structurale n coloana vertebral i a
bolilor organelor interne, ce ulterior rezult n scderea sau lipsa capacitii de munc la
maturitate (.., .., 2002; .., 2006). Deformarea cutiei
toracice determin modificri n plmni, unde pot aprea regiuni de atelectaze i emfizem.
Patologia duce la o nclcare a funciei respiraiei externe: scade capacitatea vital a plmnilor,
rata maxim de ventilaie, crete volumul de respiraie pe minut. Apar tulburri hemodinamice,
care conduc la inima kifoscoliotic" varianta inimii pulmonare [14]. Fluxul insuficient de
oxigen pentru organismul n cretere afecteaz creierul: copiii nva mai ru, mai repede
obosesc, sufer de dureri de cap, iritabilitate. Cu scolioz adesea se asociaz nclcri n organele
abdominale, deosebit de greu tratate standard, fr a privi la biomecanica scoliozei. n cazurile
scoliozei de form grav sunt prezente i complicaii neurologice [16].
n multe ri ale lumii se utilizeaz programe de screening n coli pentru depistarea
precoce a diformitilor coloanei vertebrale, ce reduce n mod semnificativ necesitatea de
tratament chirurgical. Msurile non-operative sunt mai eficiente n cazul n care scolioza este
depistat n faza iniial. Aceste argumente sunt confirmate de ctre numeroase studii privind
costul i economia timpului unui program eficient de screening [1, 8, 11, 12]. Torell et al. (1989)
au raportat c eforturile de detectare precoce a scoliozei au dus la o cretere de trei ori a
numrului de pacienii care ar putea fi tratai conservator: prin urmare se scade procentul de
pacieni care necesit intervenie chirurgical. Pe lng toate avantajele, o problem secundar a
fost evideniat de aceste programe: obiectivitatea insuficient i multe rezultate fals-pozitive, ce
rezult n adresri la medicii radiologi sau ortopezi, sau ambele, a unui numr mare de copii cu
scolioz de un grad uor sau fr patologie, care nu necesit tratament. Problema are potenialul
de a face programele de screening ale coloanei vertebrale cost-ineficiente. Din moment ce nu
exist criterii comune de selectare, numrul de copii care sunt identificai n programele de
screening variaz n funcie de criteriile clinice alese. Criteriile diferite sunt cauza unei mari
variabiliti a incidenei scoliozei, care variaz de 1 la 21 la sut [9]. Rezultatele supra-trimiterii
creeaz cheltuieli inutile, deci este, evident, nevoie de o metod de screening mai eficace i mai
exact.
Scopul acestei lucrri este analiza metodelor de investigaie a scoliozei i precizarea
criteriilor obiective pentru efectuarea screening-controlului la copii cu diformiti ale coloanei
vertebrale.
Scolioza este o deformaie complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral stabil i
torsie vertebral, schimbri n esutul neuro-muscular i conjunctiv, distopia organelor interne, cu
dereglri funcionale i organice cu greutate diferit [5]. Mai mult de 80% din cazurile acestei
maladii constituie scolioza idiopatic. Cercetrile n domeniu, din ultimii ani, dau prioritate
251
teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei idiopatice (Miller, 1996, Wise et al., 1998).
Deasemenea se presupune c n etiologia scoliozei idiopatice joac un rol important disfuncia
sistemului nervos vegetativ simpatic (I.Savastik, 2000), dereglarea creterii primare vertebrale
(.., 1994), alterarea statutului hormonilor osteotropi (.., 1993). Nectnd
la multitudinea teoriilor etiologice, la momentul dat cauza apariiei scoliozei idiopatice nu este
clar, deaceea tratamentul acestei patologii complexe este una din problemele actuale ale
medicinei contemporane.
Metode de cercetare
La examinarea copiilor cu diformiti ale coloanei vertebrale i monitorizarea eficienei
tratamentului de restabilire sunt tot mai des folosite metode de cercetare manuale i ortopedice,
bazate pe analiza biomecanicii sistemului locomotor [14, 18]. Aceast tendin se datoreaz
necesitii de evaluare mai complet i obiectiv a tulburrilor funcionale pentru a justifica
tactica i a controlula eficacitatea tratamentului. Succese reale ale biomecanicii aplicative se
datoreaz studiilor tiinifice cu privire la structura, mobilitatea i mecanogeneza diformitilor
coloanei vertebrale. Un interes considerabil pentru cercettorii i medicii practicieni prezint
ntrebrile de mecanogeneza a diformitilor vertebrogene i modelarea matematic a cinematicii
coloanei vertebrale. Pe baza analizei matematice a fost dovedit c ncurbarea lateral a coloanei
vertebrale trebuie s fie considerat ca fiind factor de compensare i de descurajare a rotaiei
coloanei vertebrale [14, 18].
Nectind la dezvoltarea intensiv a diferitor metode instrumentale de examinare a
pacienilor ortopedici, metoda principal este examenul clinic [2, 5, 14, 15, 21]. Rmne o
provocare pentru medic examenul clinic al copilului cu deformare nesemnificativ sau la stadiul
iniial de dezvoltare. Diagnosticul diferenial al simptomelor de scolioz cu dereglarea inutei n
plan frontal nu este o sarcin uoar, pentru c de la succesul soluionrii sale depinde faptul
dac un copil sntos primete o diagnoza care l va urma toata viaa, sau un copil cu scolioza se
va duce acas, fr tratament necesar [14]. Lipsa de delimitare clar a modificrilor funcionale
n configuraia coloanei vertebrale (defecte de inuta) i a maladiilor (scolioza structural) a
condus nu numai la reducerea exactitii datelor statistice i denaturarea imaginii reale a
incidenei, ct i la erori de diagnostic i msuri terapeutice i profilactice inadecvate [18].
Examenul ortopedic se realizeaz n poziie ortostatic - din spate, din faa i din profil, n
poziia eznd i n decubit dorsal. Se constat o serie de semne speciale caracteristice pentru
scolioz ca: asimetria umerilor, denivelarea i bascularea vrfurilor scapulei, ghibozitatea
costal, bureletul lombar, asimetria i denivelarea pliurilor interfesiere i subfesiere. Cu ajutorul
examenului neurologic se determin dereglrile de sensibilitate i motricitate [5]. Recunoscnd
accesibilitatea i utilitatea metodelor vizuale de diagnostic, trebuie de remarcat c acestea nu
sunt lipsite de subiectivitate.
n plus, pe lng metodele de inspecie i palpare, pentru evaluarea elementelor sistemului
locomotor i analiza micrilor pasive i active n articulaii, au fost mbuntite metodele de
diagnostic vizual i metodele instrumentale. Ele permit identificarea legitilor n variaia
relaiilor spaiale dintre elementele individuale ale coloanei vertebrale i a componentelor
aparatului locomotor ca un ntreg [18]. n arsenalul de diagnostic instrumental putem lista
radiografia (spondilografia standard i funcional), tomografia computerizat (CT), rezonana
magneto-nuclear (RMN), ecospondilografia (ESG), precum i metode relativ noi - topografia
computerizat optic, evaluarea micromicrilor, etc.
De la sfritul secolului al XIX pn la momentul actual, pentru a studia forma spaial a
coloanei vertebrale se utilizeaz metodele radiologice de diagnostic. Este mai mult cunoscut
metoda de analiza a radiogramelor cu scolioz n proiecie anteroposterioar dup Fergusson.
"Standardul de aur" n radiodiagnostic este unghiul Cobb (1948) care descrie unghiul diformitii
scoliotice. Dac nu se pot determina vertebrele neutre, unii cercettori utilizeaz metoda Lekum.
Este comod din punct de vedere practic tehnica radiografiei cu firul de plumb precum i cu
grila de msurare. [2, 3, 5, 7]
252
256
Rezultate i discuii
n patogeneza (7,8,9,12,13) sindromului de canal carpian sunt implicai mai muli factori
etiologici:
1. Factori care duc la micorarea volumului canalului carpian,cu dereglarea anatomiei
propriu zis acanalului carpian
Discuii tiinifice recente au detaliat rolul muschilor lumbricali ca structuri de ocupare a
spaiului n tunel carpian atunci cnd degetele sunt n flexie, ceea ce duce la comprimarea
nervului median. Dac aceast variaie anatomica este sindrom de canal carpian la unii pacieni,
atelele standard de imobilizare a ncheieturii minii nu pot fi recomandate pentru aceti bolnavi,
deoarece acetea permit flexia complet a degetelor. Muchii lumbricali n mod normal sunt
pozitionati distal de tunel carpian cu degetele n extensie, dar acestea sunt n interiorul tunelului
carpian cand degetele sunt activ flectate de retractia proximal al tendoanelor flexorii. Acest
lucru poate contribui la compresia nervului median n canal, n special dac exist hipertrofie a
lumbricalilor.. Cobb i colab. (1), au msurat excursia lumbricalilor n patru poziii ale
degetelor : extensia complet, flexie 50%, flexie 75%, i flexie degetului 100% . Muchii
lumbricali s-au situat distal zonei proximale a crligului de hamat (zona cea mai constrictiv de
tunel carpian) numai atunci cnd degetele au fost n extensie complet sau in flexie 50%. Din
punct de vedere clinic aceast constatare poate fi important, deoarece contractia flexorie
susinut a degetelor mai mare de 50% sau exerciii repetitive de flexie a degetelor poate crete
presiunea hidrostatic care acioneaz asupra nervului median, prin prezena muchilor
lumbricali . Metoda de imobilizare pentru pacienii cu sindrom de canal carpian poate fi
importanta, n special pentru cei cu hipertrofie de lumbricali, cei care au sinovita reactiv, sau cei
care au tendina de a extenua minile prin exerciii de flexie-extensie cu scop de a diminua
amoreala lor (12). Imobilizarea articulaiilor metacarpofalangiene n extensie, mai mult dect o
atela neutr standard aplicat la ncheietura minii, extinde lumbricalii distal de zona cea mai
constrictiv i pot scdea presiunea n interiorul canalului.
2. Factorii ce duc la mrirea volumului structurilor anatomice ce traverseaz canalul
carpian cu tulburri fiziopatologice sistemice i locale, diabet zaharat, insuficiena renala, reacii
alergice. Ct i traumatismele soldate cu fracturi la acest nivel.
3. Factorii ce influeneaz la vascularizarea nervului median ca structura anatomo
funcional care reacioneaz cel mai rapid la dereglarile de microcirculaie.
Structura nervului periferic(3,7,9,10) este complicat, fibrele nervoase fiind amplasate
foarte aproape una fa de alta formnd fascicule. Ele sunt alctuite din axoni acoperii de tunica
mielinic. Componentele fibrelor nervoase joac rolul important de transportare a impulsului
nervos. Structura intrafascicular a reelei vasculare ndeplinete funcia alimentrii cu resurse
energetice a tuturor fibrelor nervoase structura capilar fiind foarte dezvoltat.
Dereglrile vasculare a nervului duc la semnele clinice intermitente, exprimate iniial prin
parestezii diurne, care n dinamic se agraveaz pn la dereglri motorii.
Dac n paroxismele subiective de hipostezie diurne nocturne factorul de baz -l joac
dereglrile vasculare tranzitorii(4,5,7) atunci la survenirea dereglrilor motorii factorul de baz
este demielinizarea fibrei nervoase cu degenerarea Vallerian n captul distal de nivelul leziunii.
Aceste schimbri pot fi comparate cu schimbrile survenite n nervii periferici la traumatism prin
turnichet(7,9,10).
4. Factori externi
Presiunea n tunelul intracarpal poate fi afectat de presiunea extern asupra
palmei(13). Gellman et al. (14) a constatat c presiunea medie a canalului intracarpal la pacieni
cu sindrom de canal carpian a fost de 32 mm Hg. Cobb i colab. (13) i au demonstrat c, atunci
cnd o for extern de 1 kg a fost aplicata peste retinaculum flexor, presiunea n tunel carpian a
crescut la 103 mm Hg. Efortul n zona palmar va duce la creterea presiunii pin la 75 mm Hg,
iar efortul n zona hipotenar duce la creterea presiunii la 37 mm Hg. Aceste constatri sunt
258
semnificative clinic ntr-un numr mare de domenii. Cu pumnul strans fora degetelor pe palm
de fapt, poate crete presiunea n tunel carpian, aa cum ar putea fi n cazul folosirii de multe
instrumente( cleti de mn, atele care exercit o for peste aceasta zon).
Evoluia maladiei poate fi divizat n dou faze(2,5,7)
n prima faza, de iritare, se instaleaz clinica semnelor subiective, cu dereglri senzitive
n zona autonom a nervului median epizodic, mai frecvent dimineaa, la care se adaug
parestezii nocturne sub form de accese. Cu evoluia maladiei aceste accese se intensific i
devin mai frecvente. Pentru a cupa aceste dureri i parestezii bolnavul este nevoit s se trezeasc
din somn i s mite activ cu degetele i n articulaia pumnului, cu elemente de masaj a regiunii
carpiene pe partea anterioar. Durerile pot surveni i ziua la ridicarea minii sau la
suprasolicitarea fizic a membrului.
n a doua faz, etap: apar schimbri n partea distal de ligamentul carpian a nervului
median, exprimate prin semnele Tinel pozitiv. n dinamic apar i schimbri motorii prin
scderea forei musculare a eminenei tenariene i scderea amplitudini micrilor de adducie
abducie a policelui.
Din 53(100%) bolnavi n primele 24 ore s-a adresat trei bolnavi, n prima sptmn
9(18%) bolnavi, n prima lun 12(14%) bolnavi. La 39(65%) bolnavi sindromul de canal carpian
s-a dezvoltat n urma fracturii extremitii distale a osului radial. Paralel cu osteosinteza
fragmentelor osului radial s-a practicat excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului
median. 10 bolnavi s-au adresat cu sindromul de canal carpian la 3 luni dup debutul maladiei,
6(11%) dup 6 luni, iar la 9(18%) patologia a evoluat 12 luni cu perioade de acutizare i
ameliorare, dup cursuri de terapie medicamentoas i fizioterapie.
n activitatea clinic poate fi utilizat clasificarea sindromului de canal carpian dup evoluia
clinic n stadii (dup Kriz K., Pechan J., 1962):
I-st: parestezii matinale, diurne;
II-st: parestezii nocturne;
III-st: parestezii mixte, dereglri senzitive permanente sau sub form de accese;
IV-st: dereglri motorii.
Dup materialul nostru 6(11%) bolnavi cu sindromul de canal carpian au fost n stadiul
II, 38(62%) de pacieni au fost cu maladia n stadiul III i 99(18%) n stadiul IV. Majoritatea
bolnavilor au fost cu dereglri senzitive mixte sau sub form de accese de parestezii i numai la
4(8%) bolnavi au survenit dereglri motorii exprimate prin dereglarea adduciei abduciei i
opoziiei policelui.
Ultrasonografia care este o investigaie neinvaziv, uor de efecutat, permite de-a
vizualiza structurile moi a canalului carpian i de-a identifica nervul median la intrarea n canalul
carpian, pe parcursul canalului i la ieire din canalul carpian i de-a depista schimbrile n
trunchiul nervos (4,7,10). Aceast metod ne permite s concretizm diagnosticul de sindrom al
canalului carpian.
Electrodiagnosticul este si el o form de dovezi obiective a compresiei a nervului
median. Electromiografia (EMG) care dezvluie undele pozitive sau fibrilaiile n masa
muscular palmara a minii indic severitatea i cronicitatea unei leziuni a nervului median
(14).O recent analiz a literaturii de specialitate cu privire la utilizarea testarii electrofiziologice
a demonstrat c studierea vitezei de conducere EMG a nervului median este reproductibil,
extrem de sensibil, i foarte specific (15). Cu toate acestea, s-a demonstrat c 10% -15% din
pacienii cu rezultate normale electrodiagnostic au semne clinice evidente de compresie a
nervului median. Grundberg (16) a demonstrat ntr-un grup de 292 pacieni cu simptome de
sindrom de canal carpian, c 33 (11,3%) au avut rezultate normale electrodiagnostic. Toi aceti
pacieni aufost supusi intreventiei chirurgicale de eliberarea a tunelului carpian, cu o rezolvare a
simptomelor lor n aproape toate cazurile.
EMG si studii de conducere nervoasa sunt investigatii valoroase la arsenalul de
diagnostic, dar rezultatele negative nu ar trebui s fie considerate ca fiind absolute n excluderea
259
13. Cobb TK, An K, Cooney W. Externally applied forces to the palm increase
carpal tunnel pressure. J Hand Surg (Am) 1995;20(2):181
14. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, et al. Carpal tunnel syndrome: indication for
surgical treatment based on electrophysiologic study. J Hand Surg (Am) 1998;23(4):687691.
15. Jablecki CK, et al. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and
electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve
1993;16:13921414.
16. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal electromyography. J
Hand Surg (Am) 1983;8(3):348349.
The main objective of open source software or free software is to let the programs to be
more accessible, modifiable, understandable and still marketable. According to marketing
261
specialists, free software does not exclude commercial use. Free word from free software is
referring to freedom and not to price. The term free software was replaced by open source
software which is considered more acceptable and less ambiguous for the software producers.
The last definition was adapted and published for the first time in 1997 and shows that the user
has the freedoms to:
run the program, for any purpose ;
redistribute copies so you can help your neighbor;
study how the program works and adapt it to your needs ;
improve the program, and release your improvements to the public, so that the whole
community benefits .
The freedom to run the program means the freedom for any person or organization to use it
on any kind of computer system, for any kind of job and purpose, without being required to
communicate about it with the developer or any other specific entity. Free software can be
translated "software libre" in Spanish, "software libero" in Italian "logiciels libre" in French and
programe libere in Romanian.
Recently, the European Commission is promoting free software and intends to buy more of
its computer software from open-source developers [1, 2]. This action is a potential setback for
Microsoft, the world's largest software producer. The company is trying to prevent an increasing
number of defections by governments from its proprietary software toward software from opensource developers. The action comes as the commission pursues two new antitrust cases against
Microsoft.
The Dutch government announced in September 2007 that it would favor free software
when purchasing desktop software. State administration from Singapore stopped using
Microsoft's Office software in 2004 and some organizations from Munich have decided to use
the Linux-based operating system rather than Microsoft's Windows program. Adoption of free
software is extensive all around the world. Following these trends, the paper presents some
details in using the free software In Vesalius, for 3D reconstruction of anatomic tissues.
Method
The 3D reconstruction of bone materials starting from CTs can be performed in three
characteristic ways:
using dedicated licensed software for 3D reconstruction (like Mimics or 3D doctor etc);
using CAD licensed software with 3D reconstruction facilities (Solid Works, AutoCAD
etc);
using open source software with free license (In Vesalius, ADOR 3D etc)
Steps in processing graphic reconstruction with open source software
In order to reconstruct a 3D anatomic surface starting from CT images there are 5 main
steps:
preparing 2D images of slices obtained from CT in order to obtain images in a suitable
format
( DICOM format or bmp format)
introducing the 2D images in the software;
performing the segmentation or contouring all images with a special line;
performing the transformation from 2D to 3D;
saving the final 3D image in a specific format.
2. 1 Processing the 2D images of slices
Usually CT images produced by a CT are "stacks", a series of images in DICOM format. But
DICOM is not suitable for all 3D reconstruction software and sometimes the format must be
changed. There are some useful software in changing the image formats:
1. The DICOM Works software can change DICOM formats to BMP, TIFF, WMF, JPEG and
others;
262
2.
The ImageJ software can change DICOM formats to BMP, TIFF, JPEG GIF and others.It
supports "stacks", a series of images that share a single window. It is multithreaded, so
time-consuming operations such as image file reading can be performed in parallel with
other operations.
Changing of formats can be done by opening the DICOM files and saving them in the
necessary format. Considering the use of the In Vesalius free software in the next processing
steps, the format must be DICOM.
2.2 Introducing the 2D images in the software
In the In Vesalius software, the introduction of images of slices can be performed using File
and New commands. The New command will start a new reconstruction. After entering the New
command, a new window will start (Fig. 1), and user must select the directory and the files
containing the DICOM images displayed in the upper left corner of window.
264
265
267
268
La bolnavul cu fractur deschis cominitiv s-a complicat cu osteita tibiei n urma creia
s-a efectuat sechestrnecrectomia cu formarea defectului de 6cm. [4]
Dup sanarea focarului septic la ambii bolnavii (peste 4 sptmni) sa aplicat aparatul
Ilizarov cu osteotomia de distracie i restituire a defectului osului tibial. [10, 5]
La bolnavul cu defect primar osos sa obinut rezultat pozitiv peste 7 luni de zile cu
restabilrea funcional satisfctoare a membrului afectat. Bolnavul cu defect postosteitic a tibiei
continu distracia n aparatul Ilizarov pn n prezent. Defectul tegumentar la gamb a fost
rezolvat efectund plastia cu lambou perforant tibial i sural. [7,8,9]. Controlul radiologic era
obligatoriu la toate etapele de intervenie.
n tratamentul complex al leziunilor prin arm de foc a locomotorului se includea i
terapia antibacterian la nceput cu preparate de aciune larg, apoi se corecta dup primirea
rezultatului examinrii bacteriologice [2].
Concluzii
inem s menionm c rezultatele finale anatomice i funcionale bune i satisfctoare
sau obinut datorit efecturii n complex a terapiei pre-intra i postoperatorie a bolnavului,
tratamentului specific chirurgical al plgilor prin arm de foc, terapia antibacterian,
imobilizarea funcional-stabil ct i restabilirea funciei segmentului afectat.
Bibliografie
1. Caplan A., Mahson N., Melnicova V. Traumatologia purulent osteoarticular.Ed.
Medicina, Moscova, 1995.
2. Croitoru Gh. Antibiotico-profilaxia complicaiilor septice n fractura deschis.
//Conferina a VIII-a naional a ortopezilor-traumatologi din RM.// Bali, 2004, p.39.
3. Davdovschii I.B. Plaga omului prin arm de foc. AM, URSS,1952, v. 1, p.366.
4. Floare Gh., Creu Aurora. Aspecte medico-legale n formele grave ale osteitei.
//Conferina a XI ATOM, Romnia, Bacu, 2004.
5. Pop A. Fractur deschis de tibie. Romnia, Arad, 1999, p.110-112.
6. Sergheev S., Ezmecna S., Virani Ia. Profilaxia i tratamentul complicaiilor septice n
clinica de traumatologie.//Conferina a VIII-a naional a ortopezilor-traumatologi din RM.
//Bali, 2004, p.44-45.
7. Verega Gr. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chiinu, 2008. 159 p.
8. ., . . -,
2000.
9. .., .., .. .
. - , -, 2001.
10. ..
. . , 1990.
269
270
52,7%,
Durata pn la internare
n primele 3
pn la 6
Pn la
ore
ore
12 ore
28
l 8,9%,
6 4,0%
2
1,35%
peste 12 ore
30
20,3%)
dependen de dominanta n structura anatomic a leziunilor predomin traumatismele craniocerebrale112 decedati (75,7%).
Au fost asistai chirurgical 69 (46,6%) pacieni.
Tabel 3
Structura interveniilor chirurgicale n urgen
Caracterul
traumatismului
n traumatisme
cranio-cerebrale-
n traumatisme
vertebro-medulare
n traumatisme
torace i organe
endotoracice
n traumatisme
abdominal
Indicii
Abs
35
.%
50,72%
3,0%
24
36,9%
9,2%
Structura
interveniilor chirurgicale
evacuarede hematom subdural
cazuri,epiduralintracerebral-,
evacuarea focarului de dilacerare
cerebralahidromei subdurale
eschilectomia fracturii
decompresia medulei spinale prin laminectomie cu
spondilodeza.
toracocenteza cu drenare tip Biulau la
toracotomie cu hemostaza
sutura plgii ventricolului stng
laparotomie cu splenectomie si colecistectomie
sutura duodenului,
sutura rinichiului,
laparotomie cu sutura leziunilor ileonului
sutura plgii ficatului.
271
plgii ventricolului stng la 1 pacient decedat. L-a aceti pacieni s-a intervenit chirurgical n prima or
n 21 de cazuri, restul, 2 cazuri n primele 3 ore, un caz -pn la 6 ore i un caz dupa 12ore.
Tabel 4
Structura pacienilor decedai dup timp pn la intervenia chirurgical
Localizarea
topografic
Caracterul interveniei
chirurgicale
n
Evacuarede hematom
traumatisme
subdural
cranio-cerebrale- cazuri,epiduralintracerebral-,
evacuarea focarului de
dilacerare
cerebralahidromei subdurale
eschilectomia fracturii
n traumatisme Decompresia medulei
vertebrospinale prin
medulare
laminectomie cu
spondilodeza
n traumatisme Toracocenteza cu
torace i organe
drenare tip Biulau
endotoracice
n traumatisme laparotomie cu splenabdominal
ectomie si
colecistectomie
sutura duodenului,
sutura rinichiului,
laparotomie cu sutura
leziunilor ileonului
sutura plgii ficatului.
21
pn la
1 or
7
n
primele
6
pn la
12 ore
n
primele
24 ore
272
pn
la
48 de
ore
3
pn la
72 de
ore
3
peste
72 de
ore
41
Ab
s
2
18
16
%
2,94%
26,42%
23,52%
De la 41-50 ani
De la 51-60 ani
9
11
12,5%
20,83%
De la 61-70 ani
10,72%
6,8%
Total
68
100%
274
SCORUL
MOTOR
Execut
comenzile
SCORUL VERBAL
SCORUL OCULAR
Localizeaz
durerea
Orientat
Se apr la durere
Confuz
Reacie n flexiune
Rostete cuvinte
izolate
Reacie n
extensiune
Sunete neinteligibile
Fr rspuns
Fr rspuns
Fr rspuns
Starea de contien
Vigil
Rspunsuri oculare, verbale, motorii discret ntrziate
9-12 puncte
8 puncte
6-7 puncte
4-5 puncte
3 puncte
La pacienii la care GCS a fost mai mic de 8 puncte, s-a impus controlul cilor aeriene, de
obicei prin intubaie orotraheal, iar dac GCS a fost mai mic de 13 puncte, a fost necesar
efectuarea examenului tomografic cranian de urgent. Un pacient instabil hemodinamic nu va fi
275
transportat la examenul CT dect dup ce s-a asigurat controlul cilor aeriene i al respiraiei,
precum i dup stabilizarea statusului circulator.
Tabel 4
Scorul traumatologic revizuit
Parametrii fiziologici
Frecvena respiratorie
Intervalul de valori
29 resp./min
10-29 resp./min
6-9 resp./min
1-5 resp./min
0
> 90 mm Hg
70-89 mm Hg
5069 mm Hg
049 mm Hg
Fr puls
13- 15
9-12
6- 8
4-5
3
Punctajul
3
4
2
1
0
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
Tabel 5
Posibilitatea de supravieuire
3,70%
25,00%
28,60%
33,30%
33,30%
45,50%
63,00%
63,00%
66,70%
76,60%
87,90%
96,90%
99,50%
Diagnosticul funcional a fost apreciat rapid, fiind bazat pe examenul clinic (examenul
primar, anamneza), scorurile fiziologice Scala Glasgow (GCS) i Scorul Traumatic Revizuit
(RTS), care au precizat dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie,
cardiocirculatorie sau leziuni neurologice. n cazul existenei unei insuficiene respiratorii sau
circulatorii, au fost ncepute msurile de resuscitare i, n funcie de caz, bolnavul a fost
transportat n secia de reanimare sau sala de operaie, unde au fost continuate explorrile
diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i pentru medic.
Evaluarea scorurilor anatomice
Scala lezional abreviat (Abbreviated Injury Scale) cuprinde aproape 100 de leziuni,
grupate n 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului (tabelul 6): cap/gt, fa, coloan
276
vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi; fiecare leziune este codificat cu o cifr de la
1 la 6, n funcie de severitate: 0 (minor) 6 (fatal)
Tabel 6
Aprecierea severitii leziunii
Codul AIS
1
2
3
4
5
6
277
Tabel 7
Scorul de Severitate Lezional (Injury Severity Score - ISS)
Puncta
j
esuturile
moi
Capul i sectorul
cervical
Cutia toracic +
coloana toracic
1 punct
Combustiv gr.
I IIIA pn
la 10%
Traumatism
cerebral fr
pierderea
cunotinei, fr
fracturi, pierderea
uni dinte
Contuzia esuturilor
moi a cutiei
toracice, exoriaii
cervicale
2
puncte
Contuzii a
esuturilor
moi pe
suprafee
mari,
combustii gr.
I IIIA 1020%
Fracturi de coaste,
stern dar fr
hemo-pneumotorax
Imense contuzii
a peretelui
abdominal
3
puncte
Traumatizarea
esuturilor
moi a 3-4
segmente,
combustii IIIII 20-30%
Fracturi multiple de
coaste, ruptur de
diafragm
Hemoragii
retroperitoniel,
leziune
extraperitonial
a vezicii urinare,
a uretrei
fractura
vertebrelor
toraco-lombare
amielice
4
puncte
hemoragii din
esuturile moi
combustii
IIIB-IV 3050%
pierderea
cunotinei peste
15 min,
amnezie 3-12 ore
fracturi multiple de
oase a boltei
craniene
fracturi multiple de
coaste
pneumohemotoracecontuzia
cardiac
leziunea splinei,
rinichiului (lor)
leziune
intraperitonial
a vezicii
urinarefracturi
multiple de
vertebre toracale
sau lombare
5
puncte
pierderea
cunotinei peste
24 ore
hematom
intracranianfracturi
a vertebrelor
cervicale grave
mielice
traumatisme grave,
dereglarea funciei
cardiace,
respiratorii
leziuni ale
miocardului
leziuni de ficat,
intestine,
stomac,
organelor
parenchimatoase
278
Abdomenul +
coloana
lombar
Contuzia
esuturilor moi,
exoriaii
Scheletul
membrelor,
pelvisului
Entorse
articulare,
contuzia
esuturilor moi,
fracturi a
falangelor
degetelor minii,
plantei
Fracturi nchise a
oaselor tubulare,
pelviene fr
deplasare,
traumatizarea
articulaiilor mari
amputaia
degetelor
fracturi simple
fr deplasare a
pelvisuluiluxaii
n articulaiile
marileziunea
nervilor
perifericileziunea
vaselor
magistralefractura
deschis simpl
(tip I-II)
amputaii ale
membrelor
fracturi multiple
ale membrelor
amputaia
membrelor
fracturi multiple
deschise
Tabel 8
Posibilitatea de supravieuire
ISS
1-10
1120
2130
3139
4050
5159
60-75
Posibilitatea de supravieuire
98,8%
91,6%
76,7%
67,45%
51,3%
25%
3,5%
Investigaiile paraclinice
Laborator: Hb, Ht, indice de culoare, leucocite, SOE, proteina total; glucoza n snge,
indicele de oc Algover.
De urina: sedimentul urinar (posibila hematurie).
Se analizeaz lichidul cefalorahidian.
Imagistic: examene radiologice, ecografie, computertomografie, rezonana magnetica
nucleara (RMN), scintigrafie, laparoscopie.
Manevre clinice cu scop diagnostic: puncie pleural; puncie sau lavaj peritoneal;
puncie pericardic (parasternal) stng n spaiul IV intercostal i alt.
Asistena de urgen spitaliceasc a fost asigurat de o echip complex, alctuit, n
special, din chirurgul generalist i din anestezistul reanimator, n care a fost cooptat n funcie de
bilanul lezional specialistul neurochirurg, chirurgul, ortopedul, oftalmologul, chirurgul
plastician etc.Astfel determinnd indicii evolutivi i medico curativi a fost posibil repartizarea
pacienilor politraumatizai cu fracturi multiple a locomotorului conform gravitii lezionale i
ealonrii msurilor terapeutice urgente (tabelul 9).
Tabel 9
Distribuirea pacienilor dup gravitate
Starea gravitii
accidentatului
Scor
ISS
Scor
CGS
1. Gravitate
medie
(Stare stabil)
2 Starea grav
(Stare
intermediar)
3 .Stare foarte
grav
(Stare instabil)
4. Stare critic
<17
15
T/A
.
Hg
>100
RTS
Fregvena
pulsului
Fregvena
respiraiei
Hb
gr/l
Ht
Numrul
de
pacieni
<100
<24
>100
>35
12
1725
1511
80100
100-120
24-30
90100
2835
2640
10-7
6079
>120
30
6090
1827
>40
<7
<60
>120
Dispnee
Apnee
<60
<18
Total
31
Studiind tabelul de mai sus putem remarca, c la majoritatea politraumatizailor (12
17,64% ) starea pacienilor a fost stabil, constatndu se un scor lezional pn la 17 puncte, la 9
(13,23%) o stare intermediar (scorul ISS 26-40 puncte), la 7(10,29%) politraumatizai a fost
279
monitorizat o stare instabil (ISS 26 40) i o stare critic (scorul ISS > 40 puncte) a fost
apreciat la 3 pacieni grav traumatizai.
Msurile terapeutice de urgen au fost ealonate conform Conceptului Damage control
surgery, care este o strategie propus n anul 1990 de coala Politraumatismelor din Hanover
sublininiind importana abordrii n etape a tratamentului chirurgical. Se acord prioritate
refacerii homeostazei pacientului prin intervenie chirurgical imediat de stabilizare.
Au fost supui tratamentului chirurgical 27 pacieni, la 38 segmente a locomotorului, iar
4 pacieni au fost tratai ortopedic.
Pentru stabilizarea focarelor de fractur mai fregvent au fost aplicate plcile metalice 12
(31,5%), mai puin utilizate tijele centrumedulare 10 (26%), aparatele de fixare extern au fost
aplicate la 13(21%) pacieni fiind aplicat n fracturile deschise la 9 pacieni i numai n 4 cazuri
aparatul tijat a fost aplicat cu scop de stabilizare a leziunilor bazinului n primele 72 ore.
Osteosinteza centrumedular a fost mai fregvent utilizat n traumatismele cu un scor
traumatic mai mic de 25 puncte , de la 25 40 mai fregvent au fost folosite plcile metalice i n
cazurile unui politraumatism grav (> 40 baluri) a fost recomandat osteosinteza miniinvaziv cu
aparate de fixare extern (Tab. 10 ).
Tabel 10
Interveniile chirurgicale la pacienii politraumatizai
cu fracturi multiple a locomotorului
Nr.
Denumirea
interveniei
chirurgicale
1.
Ost. cu plci
metalice
2.
Ost.
centrumedular
10
26,%
4.
Ap.tijat
21%
5.
Ap. Ilizarov
13,1%
8.
Ost. cu broe
3
38
Total-
2
6
4
-
7,9%
100%
10
14
3. Scalele de severitate GCS, RTS, AIS, ISS, constituie criterii obiective de evaluare a
severitii politrumatismelor i contribuie la ameliorarea deciziilor terapeutice, a calitii
asistenei medicale urgente acordate acestor categorii de pacieni.
4. Osteosinteza segmentelor traumatizate ale locomotorului necesit sintezate conform
conceptului contemporan damage control ortopedics n funcie de complexitatea i de
severitatea leziunilor, determinat de ansamblul de clasificri (scor) n fiecare caz individual.
5. Realizarea acestei atitudini de asisten medical urgent damage control surgery, permite
micorarea mortalitii, prevenirea (micorarea) complicaiilor la pacienii politraumatizai
critic.
Bibliografie
1. Dailey H. R. Approach to the patient n the emergency department. In: Rosen P,
Barkin RM, ed. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, Mosby Year Book, 1992, p.
2237.
2. Van Camp L. A., Delooz H. Current trauma scoring systems andtheir applictions: a
review. In: Berlot G., Delooz H., Gullo A. editors. Trauma Operative Procedures. New York:
Springer, 1999, p. 319.
3. Champion H. R., Sacco W. J., Copes W. S., Gann D. S., Gennarelli T. A., Flanagan M.
E. A revision of the Trauma Score. J. Trauma, 1989; 29: 623-9.
4. Pape H. C., Hildebrand F., Pertschy S., Zelle B., Garapati R., Grimme K., Krettek C.,
Reed R. L. 2nd. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients:
from early total care to damage control orthopedic surgery. J. Trauma, 2002; 53: 452-62.
5. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. (1985) APACHE II: a
severity of diseas Panait GH, Budic C. Politraumatismele In: Antonescu DM. Patologia
Aparatului Locomotor. Ed. Medical Bucureti, 2006; 1: 314-335.
6.Rotondo M., Schwab C., McGonigal M. et al. Damage control: an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 1993; 35(3): 37582.
7. Ciobanu Gh. Evaluarea clinico-epidemiologic i managementul strategiilor
urgenelor medico-chirurgicale n Republica Moldova. Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine Medicale, Nr. 1 (10): 2007: 15-33.
8. Ciobanu Gh. Morbiditatea populaiei RM prin Urgenele Traumatologice. Actualitai
i tendine. Curierul Medical, Nr. 3 (285): 2005: 27-36.
9. Ciobanu Gh. Scorurile de severitate n managementul bolnavului critic. Primul
Congres Internaional a societii anesteziologie-reanimatologie din RM. Program i culegere de
lucrri. Chiinu, 26-30 august 2007.
10. ., . . ,
1994.
11. . .
, 1985.
12. . .
. . . . . . ., 1989.
13. B. . . (
). . . . , , 2006, 512
. - : . 484-510
281