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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino.
CARDIOLOGIA
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma (ECG) um exame mdico na rea de
cardiologia onde feito o registro da variao dos potenciais eltricos
gerados pela atividade eltrica do corao, garantida pelo
automatismo cardaco. Representa, em outras palavras, um valioso
registro do funcionamento da atividade eltrica cardaca.
O aparelho que registra o eletrocardiograma o
eletrocardigrafo. A informao registrada no ECG representa os
impulsos do corao (isto , o potencial eltrico das clulas
cardacas). Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao e
repolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividade
eltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) que
induz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registro
mostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera uma
imagem linear, em ondas.
Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio que
pode ser registrada por essa onda.
Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular
QRS: despolarizao dos ventrculos.
Onda T: repolarizao dos ventrculos.
Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardaco
ser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo. Para que isto fosse visto, foi necessrio criar as
chamadas linhas de derivaes, baseadas na padronizao das posies de eletrodos na pele do paciente a ser
avaliado.
SINCCIO MUSCULAR
Diferentemente de qualquer outro rgo, as fibras que compe o corao devem funcionar de maneira uniforme e regulada.
Dessa maneira, o corao considerado um sinccio, formado por vrias clulas musculares cardacas, no qual as clulas cardacas
esto inteconectadas de tal modo que, quando uma dessas clulas excitada, o potencial de ao se propaga para todas as demais,
passando de clula para clula por toda a trelia de interconexes.
Na verdade o corao formado por dois sinccios: o sinccio atrial, que forma as paredes dos dois trios, e o sinccio
ventricular, que forma as paredes dos dois ventrculos. Os trios esto separados dos ventrculos por um tecido fibroso que circunda
as aberturas das valvas atrioventriculares (AV) entre os trios e os ventrculos. Quando o impulso criado no nodo sinuatrial
(localizado no trio direito), normalmente, ele no passado diretamente para o sinccio ventricular. Ao contrrio, somente so
conduzidos do sinccio atrial para o ventricular por meio de um sistema especializado de conduo chamado feixe AV. Essa diviso
permite que os trios se contraiam pouco antes de acontecer a contrao ventricular, o que importante para a eficincia do
bombeamento cardaco.
ELETROFISIOLOGIA
A clula miocrdica em repouso (polarizada) tem elevada concentrao de potssio, e apresenta-se negativa em relao ao
meio externo que tem elevada concentrao de sdio. medida que se propaga a ativao celular, ocorrem trocas inicas e h uma
tendncia progressiva da clula ser positiva, enquanto que o meio extracelular ficar gradativamente negativo. A clula totalmente
despolarizada fica com sua polaridade invertida. A repolarizao far com que a clula volte s condies basais.
Uma onda progressiva de despolarizao pode ser considerada como onda mvel de cargas positivas. Assim, quando a onda
positiva de despolarizao move-se em direo a um eletrodo na pele (eletrodo positivo), registra-se no ECG como uma deflexo
positiva (para cima). Por outro lado, quando a onda tiver sentido contrrio, ou seja, quando a onda de despolarizao vai se afastando
do eletrodo, tem-se uma deflexo negativa no ECG (Teoria do Dipolo; vide OBS3). Quando no ocorrer nenhuma atividade eltrica, a
linha fica isoeltrica, ou seja, nem positiva nem negativa.
O ndulo sinusal localizado no trio direito a origem do estmulo de despolarizao cardaca. Quando o impulso eltrico se
difunde em ambos os trios, de forma concntrica, em todas as direes, produz a onda P no ECG. Assim, a onda P representa a
atividade eltrica sendo captada pelos eletrodos exploradores sensitivos cutneos e, medida que essa onda de despolarizao
passa atravs dos trios, produz uma onda de contrao atrial.
A seguir, a onda de despolarizao dirige-se ao ndulo atriventricular (AV), onde ocorre uma pausa de 1/10 de segundo,
antes do impulso estimular verdadeiramente o ndulo, o que permite que o sangue entre completamente nos ventrculos. Este
intervalo no grfico representado pelo segmento PR.
Aps essa pausa, o impulso alcana o ndulo AV, que um retransmissor do impulso eltrico para os ventrculos, atravs do
feixe de His, com seus ramos direito e esquerdo, e das fibras de Purkinje, tendo como consequncia a contrao dos ventrculos.
Essa despolarizao forma vrias ondas, chamadas de complexo QRS.
Existe uma pausa aps o complexo QRS, representado pelo segmento ST, de grande importncia na identificao de
isquemias e, aps essa pausa, ocorre a repolarizao do ventrculo e, consequentemente, relaxamento ventricular, formando a onda
T. A repolarizao atrial no tem expresso eletrocardiogrfica, pois est mascarada sob a despolarizao ventricular que,
eletricamente, tem uma voltagem maior em relao outra.
ONDA P
A onda P devida aos potenciais eltricos gerados durante a despolarizao
dos dois trios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarizao
do trio direito e a segunda metade, do trio esquerdo. A amplitude da onda P , em
mdia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.
Durao: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
Morfologia: onda arredonda e monofsica, podendo apresentar pequenos
entalhes (depresso prximo ao seu vrtice) devido diferena relativamente normal da contrao dos dois
trios. Na taquicardia, apresenta-se pontiaguda.
Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.
Como vimos, cada metade da onda P representa um trio. Por esta razo,
algumas patologias envolvendo os trios de forma isolada podem ser facilmente
detectadas no ECG.
A estenose mitral (reduo do dimetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode
ser causada pela cardite ps-estreptoccica, como manifestao tardia da febre
reumtica. Esta condio faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio
esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A
hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertenso pulmonar, que
reflete na insuficincia ventricular direita e, tardiamente, na insuficincia atrial
direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na forma
de uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aortica, devido pouca sada de sangue do ventrculo, h um refluxo do mesmo para o trio, o que
tambm aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse
caso, haver alterao tambm na onda QRS.
Em casos de comunicao interatrial (CIA) doena congnita em que no h a ocluso do forame oval
embrionrio a onda P prolongada devido ao aumento de carga sangunea a ser bombeada pelos atrios.
Em resumo, devemos considerar os seguintes parmetros da onda P:
Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (corao do lado direito) ou mau posicionamento
dos eletrodos (causa mais comum).
Quando o trio direito est crescido (devido a estenose tricspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer
em amplitude.
Quando o trio esquerdo est crescido faz com que a onda P cresa em durao.
INTERVALO PR
o intervalo que corresponde desde o incio da onda P at incio do complexo QRS, ou seja, incio da contrao
atrial ao incio da contrao ventricular. Significa o registro grfico da despolarizao de praticamente todo o sistema de
conduo: transmisso do impulso desde o n sinuatrial at os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um
pequeno contigente de fibras em comparao ao msculo cardaco, se mostra na forma de uma linha isoeltrica).
um indicativo da velocidade de conduo entre os trios e os ventrculos e corresponde ao tempo de conduo
do impulso eltrico desde o ndo atrio-ventricular at aos ventrculos. Este intervalo necessrio para manter o ritmo
cardaco necessrio para que os trios e ventrculos se contraiam em tempos diferentes.
Durao: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estmulo de 1 grau (BAV 1)
o Menor que 0,12s: Sndrome de Pr-excitao; Sndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma
fibra que conecta previamente as fibras de conduo dos trios com os ventriculos).
A Sndrome de Wolff-Parkinson-White caracterizada por uma arritmia cardaca causada por um sistema de
conduo eltrico anmalo, que faz com que os impulsos eltricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessria
das aurculas at os ventrculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n AV. tambem uma forma de taquicardia,
formada por uma conduo atrioventricular adicional que impede conduo normal do estmulo do trio at o ndulo
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correo cirrgica, sendo necessria
a ablao deste segmento acessrio.
O intervalo PR assim chamado, mesmo no compreendendo a prpria onda R (mas sim o incio da onda Q),
pois nem todas as derivaes possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.
SEGMENTO PR
Linha isoeltrica correspondente entre o fim da onda P e o incio do complexo QRS, representando o atraso
normal que acontece quando o estmulo eltrico do corao alcana o n AV. Este atraso, como j vimos, necessrio
para que haja a contrao ventricular logo depois de completada a contrao atrial, isto : para que haja uma harmonia
de contrao entre os dois sinccios cardacos. Tem durao mdia de 0,08s (2 quadradinhos).
COMPLEXO QRS
Complexo, como vimos, um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representao grfica da
despolarizao ventricular, ou seja, da contrao dos ventrculos. maior que a onda P em amplitude pois a massa
muscular dos ventrculos maior que a dos trios. Anormalidades no sistema de conduo geram complexos QRS
alargados e representam situaes de emergncia.
Durao: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestes
casos, apresenta entalhes importantes.
Polaridade: depende da orientao do vetor SQRS (que representa o vetor de despolarizao ventricular).
Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser a onda R, independente da
derivao; a primeira onda negativa antes do R a onda Q; a primeira onda negativa depois de R a onda S.
Morfologia normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS, Q,
qR, qRs).
Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 9mm.
A doena de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de conduo
do impulso entre o trio e o ventrculo, alargando o complexo QRS.
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de
His, ou a prrpia ausncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrculo, seja
passado de clula em clula, a ponto de que o ventrculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o
complexo QRS devido a demora de propagao do impulso a toda a massa muscular. 5% da populao nasce com o
ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolarizao auricular no costuma ser registrada, pois encoberta pela despolarizao ventricular
(registrada pelo complexo QRS), evento eltrico concomitante e mais potente.
SEGMENTO ST
O segmento ST a linha isoeltrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o incio
da onda T. Corresponde ao perodo entre fim da contrao ventricular e o incio da repolarizao ventricular, sendo
representada por uma linha isoeltrica.
O desnivelamento do segmento ST aceitvel em at 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das
seguintes alteraes, que devem ser diferenciadas por meio da clnica do paciente ou por marcadores bioqumicos.
ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolarizao ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do
segmento ST. O seu parmetro mais importante a morfologia.
Durao: a medida est inclusa no intervalo QT.
Morfologia: arredondada e assimtrica, em que a primeira poro mais lenta.
o Simtrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
o Simtrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicrdica.
Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
Polaridade: positiva na maioria das derivaes: DIII, aVR, V1 e em crianas: V1, V2 e V3.
INTERVALO QT
Incio da contrao ventricular at o fim da repolarizao ventricular. Corresponde ao incio do complexo QRS
at o fim da onda T. O aumento em durao da onda QT significa aumento da repolarizao, o que predispe arritmia.
Durao: entre o incio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 0,46 seg. A durao do intervalo QT pode ser
calculada pela frmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / R-R.
QT > 0,46 Sndrome do QT longo, morte sbita, SMSI.
O prolongamento do intervalo QT (Sndrome do QT Longo Congnita) um fator de risco para morte sbita independentemente
da idade do paciente, de histria de infarto do miocrdio, da freqncia cardaca e de histria de uso de drogas; os pacientes com
intervalo QTc de > 0,44s tm 2 a 3 vezes maior risco de morte sbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de
mortalidade em pacientes com SQTL no tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidncia de morte sbita varia de famlia para
famlia como uma funo do gentipo.
DERIVAES ELETROCARDIOGRFICAS
Na superfcie do corpo existem diferenas de
potencial consequentes aos fenmenos eltricos gerados
durante a excitao cardaca. Estas diferenas podem ser
medidas e registradas. Para isto so utilizados
galvanmetros de tipo particular que constituem as
unidades fundamentais dos eletrocardigrafos.
Os pontos do corpo a serem explorados so
ligados ao aparelho de registro por meio de fios
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtm-se as
chamadas derivaes que podem ser definidas de
acordo com a posio dos eletrodos.
A idia bsica observar o corao em diferentes
ngulos, ou seja, cada derivao, representada por um
par de eletrodos (um positivo e um negativo), registra
uma vista diferente da mesma atividade cardaca. As
derivaes podem ser definidas de acordo com a posio
dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) no
plano frontal (formando as derivaes perifricas
bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando
as derivaes precordiais, unipolares).
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OBS : Teoria do Dipolo. O ECG o registro grfico da projeo dos vetores de ativao
eltrica do corao, em linhas de derivao. Dipolo o fenmeno eltrico resultante de
dois pontos justapostos e de cargas contrrias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado
por duas cargas de mesmo mdulo, porm de sinais contrrios, separadas por uma
distncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: mdulo (produto de uma das
cargas pela distncia entre elas), direo (eixo do dipolo, linha unindo os dois plos) e
sentido (do plo negativo para o plo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que olha para a ponta da seta vetorial (resultante da
despolarizao cardaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que olha para a
cauda da seta registra uma onda negativa.
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OBS : O sentido de despolarizao do corao se d de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Logo, todo ECG composto por 12 derivaes que permitem uma viso tridimensional do potencial de ao
cardaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.
Para conseguir estudar o corao de forma tridimensional, devemos dividir as derivaes em dois planos:
Derivaes no Plano Frontal (Derivaes de Membros ou Perifricas). Medem a diferena de potencial entre
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao (unipolares). Coloca-se um eletrodo em
cada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um tringulo (conhecido como tringulo de
Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas de
referncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, formando as derivaes
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trs linhas de referncia nesta interseco, com
ngulos de 30 entre si e obtm-se as derivaes unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF
(p). Neste caso, usa-se eletrodos de presilhas.
Derivaes no plano horizontal (Derivaes precordiais). Tm-se, com elas, uma viso como em um corte
transversal do corao. So as derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se eletrodos de suco.
Medem a diferena de potencial entre o trax e o centro eltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1 (4
espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda). Em
todas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posies diferentes sobre
o trax, sendo o plo negativo situado no dorso do indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir do
ndulo AV.
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Nesta condio, ocorre a eliminao da onda P ou onda P invertida, de modo que o n atrio-venticular assume o
comando da ritmicidade do corao.
BAV de 2 grau: caracterizado por uma falha intermitente fazendo com que o impulso no atinja os ventrculos
(no ECG, caracteriza-se, portanto, por uma onda P sem QRS). Essa falha pode ocorrer no n AV ou no feixe de
His. O BAV de 2 grau pode ser classificado em Mobitz tipo I (ou tipo Wenckebach), Mobitz tipo II e tipo 2:1.
o
Mobitz tipo I (ou fenmeno de Wenckebach): ocorre um retardo progressivo na passagem do estmulo do trio para
o ventrculo, isto , o intervalo PR aumenta progressivamente a cada batimento, at que haja uma interrupo total,
de modo que uma onda P falha em conduzir o estmulo aos ventrculos. Acontece, por exemplo, que o intervalo PR
se apresenta com durao de 0,26, 0,28 e 0,32, nesta sequncia e, ento, deixa de existir, visto que o complexo
QRS no foi formado. A evoluo natural desta condio pode culminar na formao de um BAV de 3 grau.
Mobitz tipo II: caracterizado por uma sequncia normal e constante de transmisso do impulso que, de repente,
interrompida ( neste momento que o QRS deixa de existir). Em outras palavras, a maioria dos batimentos originada
no n sinuatrial normalmente conduzida, mas ocasionalmente, uma onda P no seguida por um complexo QRS.
Diferentemente do BAV de 2 grau tipo I, no ocorre aumento progressivo do intervalo PR: no Mobitz tipo II, os
intervalos PR se apresentam com a mesma durao e, de repente, deixa de existir pela no-formao de um
complexo QRS. Tambm pode evoluir para um bloqueio complexo e, por esta razo, deve ser criteriosamente
acompanhado para evitar esta evoluo, que pode complicar com arritmias graves (taquiarritmias, inclusive) e
sndrome de Stokes-Adams (tontura, sncope por qualquer esforo e queda).
BAV tipo 2:1: caracterizado por ondas P alternadas que no so conduzidas aos ventrculos, traando um grfico
caracterstico: P-QRS-PP-QRS-PP-QRS-P, na razo de 2 ondas P para cada complexo QRS. O n AV que
apresenta tal bloqueio apresenta instabilidade muito grande, de forma que pode evoluir para um bloqueio total. Por
esta razo, deve ser criteriosamente avaliado e acompanhado.
BAV de 3 grau (BAV Total): nenhuma onda P passa ou no tem sincronia alguma com o complexo QRS. Em
outras palavras, caracteriza-se pela no propagao da onda de despolarizao do n sinuatrial para o msculo
ventricular, o que gera onda P no seguida de QRS. Com isso, os trios deixam de apresentar qualquer relao
de harmonia com os ventrculos do ponto de vista eltrico: as ondas P geralmente se apresentam em uma
frequncia bem regular, mas so absolutamente independentes do QRS.
Quando isso acontece, os ventrculos so excitados por um mecanismo de escape lento. Quando o escape se
d pelo feixe de His, o complexo QRS se apresenta estreito; quando o escape ocorre nas fibras de Purkinje, o
QRS se mostra alargado.
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OBS5: Marcapassos (MP). Quando se tem BAV de 3 grau, podem existir complicaes incompatveis com a vida,
podendo complicar com sncope (por dficit de sangue para o crebro). Para solucionar tal quadro, devemos implantar
marcapassos para realizar a estimulao artificial do corao em uma sequncia compatvel com a vida (em torno de 60
bpm). Os marcapassos so aparelhos que liberam impulsos eltricos para o corao atravs de eletrodos, causando
despolarizao eltrica e subsequente contrao cardaca. No ECG, os marcapassos produzem complexos QRS
alargados. Esto disponveis aparelhos de dois tipos:
Provisrio (transvenoso, esofageano, transcutneo). As indicaes de marcapasso provisrio esto sumarizadas
abaixo:
Como terapia inicial para implante de MP definitivo em bradicardias sintomticas como: BAV de 3 grau
(BAVT); Disfuno do ndulo sinusal sintomtica (DNS) caracterizada por: bradicardia, parada sinusal,
bloqueio sinuatrial e taquicardia paroxstica (Sndrome Bradi-taqui).
Bradicardias temporrias sintomticas relacionadas a drogas: digoxina, diltiazem, B- bloqueador,
amiodarona.
Infarto agudo do miocrdio (IAM): IAM anterior com: surgimento de bloqueio de ramo direito (BRD) e PR >
0,20s (200ms), Bloqueio de ramo direito (BRD) com hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), BRE agudo,
BAV 2 grau Mobitz 2 (isto : PR constante que de repente interrompe), BAVT; IAM inferior com: BAVT ou
BAV 2grau com instabilidade hemodinmica, IAM de VD, com instabilidade hemodinmica e BAVT,
frequentemente necessitando de implante de MP dupla cmara para estimulo AV sequencial.
Ps-operatrio de cirurgia cardaca: marcapasso epicrdico (eletrodos instalados durante cirurgia
cardaca).
Controle de taquiarritmia com overdrive como: QT longo, Extra-sistolia atrial bloqueada, Taquicardia
ventricular incessante, Taquicardia ventricular induzida por extra-sstole ventricular, Taquiarritmia
ventricular dependente de bradicardia.
Ps-operatrio: histria de Stokes-Adams, BAVT ou Mobitz II, Pausa sinoatrial prolongada.
Bradicardia refratria durante ressuscitao ou choque hipovolmico.
Parada cardaca em assstolia.
Disfuno de MP definitivo.
Definitivo: O MP pode ser indicado como um recurso teraputico definitivo. O MP definitivo consiste em uma
ferramenta fundamental para melhorar a qualidade de vida do idoso. A American Heart Association junto com o
American College of Cardiology determinaram as indicaes de MP definitivo de acordo com os trabalhos
existentes na literatura atual em classes, conforme ser descrito a seguir.
o Classes I: todas as condies em que h concordncia para colocao de um MP;
o Classes II: condies em que pode ser indicada a colocao do MP, porm h discordncia sobre a
necessidade do uso.
o Classe III: condio em que existe uma concordncia da no colocao da MP.
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bloqueado. O complexo QRS torna-se, ento, alargado devido ao retardo da onda de despolarizao no ventrculo que
teve seu ramo bloqueado.
Com o atraso da conduo pelo
ramo direito, a ativao ventricular
esquerda realizada normalmente,
atravs do ramo esquerdo da esquerda
para direita. Quando a ativao
ventricular esquerda est prxima da
finalizao, o impulso passa da
esquerda para direita atravs do septo
interventricular
(ativao
transeptal
transmiocrdica), desencadeando a
ativao lenta e anormal do lado direito
do septo interventricular e parede livre
do ventrculo direito. O contrrio
tambm verdadeiro para o bloqueio do
ramo esquerdo do feixe de His.
Tais alteraes podem, portanto, serem avaliadas da seguinte maneira no ECG, optando pela anlise das
derivaes V1 (para ventrculo direito e vetor septal) e V6 (para ventrculo esquerdo). Em ambos, o complexo se
mostrar mais alargado.
Bloqueio de ramo direito do feixe de His: pode ser bem avaliado por meio das
seguintes caractersticas:
o Nas derivaes precordiais direitas (V1) teremos o seguinte padro:
Padro RSR: o que seria complexo QRS no ECG aparece com uma
grande quilha na onda R, formando duas grandes ondas positivas: R e
R.
Onda T assimtrica e em sentido oposto ao QRS.
o Nas derivaes precordiais esquerdas (V6) e DI: padro QRS com onda S
ampla e arrastada.
o Eixo eltrico do corao (SQRS): varivel, tendendo desvio para a
direita.
De um modo geral, no bloqueio de ramo esquerdo (BRE), a orelha de coelho no complexo QRS em V6
representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo esquerdo. J no bloqueio de ramo direito (BRD), a
orelha de colho em V1 representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo direito.
Em resumo, temos:
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2. Taquiarritmias
So arritmias cardacas caracterizadas por uma frequncia maior que 100 bpm. Pode ser um achado normal do
ECG, principalmente quando o paciente tem realizado algum esforo fsico vigoroso ou por descarga de adrenalina por
nervosismo, por exemplo. Contudo, pode estar relacionada com a presena de doena cardaca de base e de reflexos
cardiovasculares.
O aumento da frequncia cardaca tem relevncia clnica importante a partir do momento que h um
comprometimento do fluxo coronariano. Como se sabe, o enchimento das artrias coronrias acontece durante a
distole; contudo, como na taquicardia h muito pouco tempo para que o ventrculo relaxe, a presso coronria cai de
uma forma importante. Indivduos que j apresentem algum tipo de obstruo em coronria e apresenta taquicardia
apresentam maior predisposio a desenvolver infarto no curso desta arritmia.
As taquiarritmias (TA) podem ser classificadas em TA supra-ventriculares e TA ventriculares.
2.1. Taquiarritmias supra-ventriculares (TASV)
So arritmias causadas por disfunes em stios localizados acima do n atrioventricular, o que inclui o trio
(acometido pela fibrilao atrial e flutter atrial), a taquicardia atrial, a taquicardia sinusal, a taquicardia juncional (que
ocorre na juno entre o trio e o ventrculo), taquicardia reentrante nodal e a taquicardia reentrante atrioventricular
(Sndrome de Wolf-Parkinson-White).
Na anlise das taquicardias supra-ventriculares, sempre necessrio examinar os seguintes parmetros:
Frequncia atrial;
Frequncia ventricular;
Regularidade ventricular (RR): o QRS regular na taquicardia reentrante nodal, da taquicardia reentrante
atrioventricular (Sndrome de WPW), flutter atrial e na taquicardia atrial; irregular na fibrilao atrial e,
enventualmente, no flutter e na taquicardia atrial.
Identificar morfologia da ativao atrial (P, F, f);
Avaliar relao P:QRS. A onda P pode no existir e, caracteristicamente, o QRS mantm seu padro normal
de ondas, mas se mostra estreitado (diferentemente da taquicardia ventricular, onde o QRS alargado e
bizarro).
Importante: nas arritmias supraventriculares o QRS se mostra estreitado (< 0,12 segundos), visto que o
distrbio de conduo se d acima do n AV. Os dois ventrculos se ativam ao mesmo tempo. A presena de
um QRS largo (> 120 ms) significa alguma aberrncia, isto : uma situao anormal.
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Flutter atrial: a incidncia geral do flutter atrial de 0,09% da populao, dos quais 58% tambm apresentam
fibrilao atrial. O flutter se caracteriza por ondas atriais no-sinuais (pois no configuram uma onda P) que
ocorrem com frequncia muito rpida. O grfico traado se assemelha a dentes de serra.
O tratamento de eleio para seu tratamento a cardioverso eltrica (95 a 100%).
Taquicardia reentrante nodal (TRN): fenmeno que envolve o n AV. mais frequente em mulheres (2:1), na
3 a 5 dcadas de vida, sendo muito raro abaixo dos 2 anos de idade. Os sinais clnicos se manifestam na
forma de batimento evidente em frcula esternal e sncope.
O tratamento emergencial consiste em:
Cardioverso eltrica (100 J): se houver instabilidade hemodinmica;
Compresso do seio carotdeo;
Adenosina (6/12/18 mg IV);
Verapamil (at 15 mg IV).
Na presena de sintomas severos ou por falncia de tratamento clnico, optar pela ablao por cateter.
Taquicardia
reentrante
atrioventricular
(Sndrome de Wolf-Parkinson-White): sndrome
caracterizada pela presena de uma via acessria
anmala que promove um estmulo ventricular
precoce.
No ECG, observamos um QRS alargado com a
presena marcante da chamada onda Delta, logo
no incio do complexo. O alargamento do QRS
acontece porque o estmulo se propaga pelo feixe
de His e depois retorna por esta via acessria (o
que no deveria acontecer). Tais caractersticas do
QRS podem ser vistas em DI, aVL, V4, V5 e V6.
Podemos perceber ainda uma diminuio do
intervalo PR devido excitao precoce dos
ventrculos (sndrome de pr-excitao). Na
realidade, do ponto de vista grfico, o QRS se
alarga as custas desta reduo do intervalo PR.
A FC se mostra muito alta e a onda P inexistente.
O tratamento pode ser feito por ablao por cateter de radiofrequncia introduzido pela via acessria.
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O tratamento da taquicardia ventricular sustentada, quando o paciente estiver instvel, consiste na cardioverso
eltrica, de imediato. Se o paciente estiver estvel, bem monitorado e internado em UTI, possvel optar pelo tratamento
medicamentoso (Amiodarona 150 IV em bolus em 10 minutos ou Lidocana 0,75 mg/kg IV em bolus).
2.3. Fibrilao ventricular (FV)
Situao em que a atividade contrtil dos ventrculos deixa de ser efetiva, e o corao apenas tremula, sem
capacidade de ejetar sangue. Por esta razo, o dbito cardaco zero, no h pulso, nem batimento cardaco
(caracterizando uma parada cardaca, sendo considerada a maior tragdia dentro da cardiologia abaixo apenas da
assistolia).
No ECG temos um ritmo irregular e absolutamente catico, sem ondas P, QRS ou T. Note que, diferentemente
da taquicardia ventricular, as ondas so extremamente assincrnicas.
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Inaceitvel:
Ressonncia nuclear magntica;
Medidor de gordura corporal.
OBS : O termo assistolia consiste na cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos. No ECG se
caracteriza pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular observada em pelo menos 2 derivaes, se
mostrando com um desenho de grfico em linha reta.
Cerca de 80% das paradas cardiorrespiratrias so advindas de arritmias ventriculares e a presena de assistolia se
reveste de um prognstico sombrio para o paciente. Afirmar corretamente que o ritmo em tratamento de fato assistolia
passa a ser um diagnstico que necessita uma absoluta certeza.
Ao visualizarmos um monitor com um grfico sem ondas em qualquer momento do atendimento deve se proceder uma
srie de medidas que visam certificar-se do diagnstico, o que ser chamado de protocolo da "linha reta".
1 medida: confira o cabeamento da monitorizao eletrocardiogrfica - verifique se a fiao est conectada no paciente e no
aparelho.
2 medida: aumente o ganho da derivao ao mximo que o aparelho permitir - ondulaes muito finas podem parecer linha
reta e com um ganho podemos passar a ver a fibrilao.
3 medida: mude as derivaes do monitor - mude sequencialmente o seletor de derivaes, pois a ausncia de ondas numa
derivao pode no se confirmar em outra. No caso da ao primria, onde usamos as ps do desfibrilador como derivao
devemos rapidamente modificar a posio, passando a p do apex para o tero superior do trax e a p direita para o bordo
costal inferior direito, invertendo em 90 o eixo pesquisado.
Se aps as 3 aes o monitor persistir com linha reta, de fato estamos vendo um padro de assistolia, passando ao
tratamento especfico dessa condio. O uso de choques de forma emprica no paciente em assistolia formalmente
contra-indicado (Recomendao Classe III). Basicamente, devemos proceder da seguinte forma:
Realizar ABC: Garantir uma boa ventilao e suplementao de oxignio.
Drogas para assistolia:
o
o
o
Epinefrina: EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000); ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000); Repetir a cada 3 minutos,
mesma dose.
Atropina: A evidncia do benefcio pequena (Recomendao IIb) - 1mg EV a cada 3 min at a dose mxima de
0,04mg / Kg
Bicarbonato de Na: A indicao do Bicarbonato na PCR restrita aos casos de acidose preexistente e conhecida
(Classe I) e na overdose de antidepressivos tricclicos (Classe IIa). O uso durante manobras prolongadas de
recomendao IIb.
A maior parte dos pacientes em assistolia no sobrevive. Freqentemente a assistolia dever ser vista como a
confirmao do diagnstico de morte e no como um ritmo a ser tratado. A assistolia persistente representa isquemia e
danos extensos ao miocrdio, decorrentes de perodos prolongados de perfuso coronariana inadequada.
18
19
Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so as
derivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto ,
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS for
positivo em aVF, o vetor aponta para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultante
principal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso,
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal).
A partir das derivaes DI e aVF que so perpendiculares entre si podemos criar quatro quadrantes. A
simples avaliao da polaridade do QRS em DI e aVF (se o QRS est voltado para cima positivo ou para baixo
negativo no ECG a ser avaliado) pode determinar o quadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao. Para
detalhar ainda mais a localizao do eixo eltrico, podemos lanar mo do seguinte parmetro: o eixo eltrico vai estar
mais prximo, isto , com uma angulao menor, derivao que estiver mais positiva (ou mais negativa, se por ventura
o eixo estiver fora do quadrante normal que o inferior direito): se DI estiver mais positivo que aVF, o eixo cardaco
estar no quadrante inferior direito, mas estar mais prximo ao angulo de 0o. Para detalhar mais ainda o intervalo de
angulao onde estar o eixo eltrico do corao, precisaremos observar as demais derivaes do ECG, o que ser
detalhado melhor em exemplos, ainda nesta seo.
Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DI e aVF.
Determinar o quadrante do vetor de ativao.
Procurar uma derivao isoeltrica (+/-).
O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica:
DI aVF (DI perpendicular a aVF)
DII aVL (DII perpendicular a aVL)
DIII aVR (DIII perpendicular a aVR)
5. Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes que cruzam por fora do quadrante
determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais prximo da polaridade de DI ou
aVF no traado do ECG. Por exemplo:
Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhum
QRS isoeltrico em nenhuma derivao, devemos:
Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0).
Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30).
Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos
observar aVL (e seu vetor perpendicular DII).
Olhar aVL
Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemos
observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR).
Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60).
Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90).
1.
2.
3.
4.
20
21
Depois de realizado o passo 1 (observar a polaridade do complexo QRS em DI e aVF) e o passo 2 (definir o
quadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao), devemos especificar ainda mais a localizao deste eixo
eltrico, identificando a sua localizao a partir de intervalos menores (de 30 em 30). Para isso, devemos continuar
atravs dos passos 3, 4 e, se necessrio, o passo 5. Vejamos os seguintes exemplos:
2
Em primeiro lugar, devemos definir o quadrante onde se localiza, de modo grosseiro, o eixo eltrico. Para isso,
observamos o complexo QRS em DI e em aVF. No ECG acima mostrado, observamos que o complexo QRS em DI est
muito positivo, enquanto que em aVF, est praticamente isoeltrico.
Da, podemos determinar que o eixo eltrico do corao est exatamente em 0o, praticamente representado pela
derivao DI. Isso porque segundo o passo 4, depois de encontrada a derivao isoeltrica (ou isodifsica), o eixo
estar localizado justamente no vetor perpendicular a ele (no caso de aVF, ser DI).
Indivduos obesos e grvidas geralmente apresentam eixo eltrico cardaco semelhante a este.
Exemplo3 Eixo eltrico entre 0o e 30o.
No primeiro momento, devemos procurar o comportamento do complexo QRS em DI e em aVF. Em ambos, ele
se apresenta positivo e, a partir desta informao, podemos determinar que o eixo se encontra no quadrante inferior
direito (com relao ao observador, evidentemente).
Logo depois, obedecendo ao passo 3, devemos procurar uma derivao isoeltrica. Contudo, neste ECG, no
existe nenhum complexo QRS isoeltrico.
Passamos ento para o passo 5 que diz que caso no haja uma derivao isoeltrica, devemos observar as
derivaes que cruzam por fora do quadrante determinado e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais
prximo da polaridade de DI ou aVF.
No exemplo, como definimos que o eixo est localizado no quadrante inferior direito, as derivaes que no
cruzam este quadrante so: DIII e aVL. Por conveno, devemos sempre iniciar observando DIII.
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Em caso de DIII negativo assim como no exemplo acima o eixo dever estar situado acima do vetor aVR
(isso porque DIII negativo para cima do nvel de seu vetor perpendicular), ocupando, portanto, o intervalo entre 0 e
+30. Esta concluso clara quando observamos que a positividade de DI bem maior quando comparada
o
positividade da derivao aVF, o que faz com que o eixo esteja realmente mais prximo de DI (0 ) do que aVF (90).
Para comprovar a concluso, note que o eletrodo positivo de aVR est olhando para a cauda do vetor, o que
justifica a negatividade do complexo QRS em aVR no ECG deste exemplo.
Exemplo4 Eixo eltrico em 30.
Neste exemplo, observamos que o complexo QRS em DI apresenta-se positivo, assim como em aVF. Temos,
o
portanto, um eixo localizado no quadrante inferior direito (entre 0 e 90).
Ao procurar, ento, uma derivao com complexo QRS isoeltrico, encontramos DIII. Portanto, o eixo eltrico
estar justamente no quadrante inferior direito, coincidindo com o vetor perpendicular DIII: a derivao aVR (30o).
Exemplo5 Eixo eltrico entre 30 e 60.
Neste caso, observamos que o complexo QRS se apresenta positivo tanto em DI como em aVF, demonstrando
que o eixo eltrico do corao est localizado no quadrante inferior direito. Contudo, nesta situao, claro que as
amplitudes dos complexos em ambas derivaes so praticamente iguais (isso poder facilitar nas nossas concluses:
veremos que, neste caso, o eixo estar exatamente equidistante entre os dois vetores DI e aVF).
Observe que neste ECG, no h complexo QRS isoeltrico. Devemos ento observar os vetores que no
cruzam o quadrante pr-determinado: DIII e aVL.
Como DIII est positivo, conclui-se que o eixo estar abaixo de aVR (isso porque DIII positivo para baixo).
Toda vez que DIII for positivo, devemos observar a outra derivao que no cruza o quadrante, isto aVL: nesta
derivao, o complexo QRS tambm est positivo e, com isso, o eixo estar acima da derivao DII (isso porque aVL
positiva para cima do nvel de seu vetor perpendicular).
Conclui-se, pois que o vetor resultante que representa o eixo eltrico cardaco est localizado entre 30 e 60.
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Observando o complexo QRS nas derivaes D1 e aVF, percebe-se que, mesmo sendo positivo em ambas
derivaes (determinando a posio do eixo no quadrante inferior direito), devido grande positividade da derivao
aVF com relao DI, podemos prever parte da concluso final: o eixo eltrico do corao, neste caso, estar mais
prximo aVF.
Depois de determinado o quadrante, devemos observar por uma derivao que apresente um complexo QRS
isoeltrico. No ECG em questo, observamos em aVL, cujo vetor perpendicular DII.
o
Portanto, o eixo eltrico cardaco coincide com DII, estando localizado em 60 , mais prximo de aVF do que DI.
7
O complexo QRS em aVF est extremamente positivo, enquanto que em DI, embora esteja positivo, est quase
isoeltrico. Determinamos, assim, que o eixo est no quadrante inferior direito (entre 0o e 90). Contudo, apenas
observando a amplitude dos complexos nas duas derivaes, veremos, ao final, que o eixo cardaco est localizado bem
prximo aVF.
Como podemos ver no ECG, DIII est positivo e, portanto, podemos observar aVL imediatamente. Como aVL
est negativo, conclui-se que o eixo est localizado logo abaixo de seu vetor perpendicular DII, isto : entre 60 e 90,
justificando sua maior proximidade aVF.
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Neste ECG, enfim, DI est praticamente isoeltrico, enquanto que, em aVF, o complexo QRS est extremamente
positivo. Por esta razo, o eixo eltrico do corao coincide com o vetor aVF, que perpendicular derivao isoeltrica
DI, no caso.
SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS
Por meio do ECG, possvel avaliar a sobrecarga cardaca e o eventual crescimento ou hipertrofia das cmaras
do corao. Como se sabe, o corao um rgo que apresenta quatro cmaras, sendo duas superiores (os trios) e
duas inferiores (os ventrculos). A depender do nvel de estresse ou de trabalho, podemos ter aumento de qualquer uma
das cmaras.
Sobrecargas atriais.
Como se sabe, a despolarizao dos trios comea no n
sinusal, seguindo pelo trio direito e depois pelo trio esquerdo.
Os vetores do trio direito e do esquerdo so representados por
um nico vetor resultante (SP), cuja direo de cima para
baixo, da direita para a esquerda e de trs para frente
(diferentemente dos ventrculos, que de frente para trs).
No ECG, a contrao atrial representada pela onda P e,
portanto, o vetor de ativao atrial determina ondas positivas em
todas as derivaes, exceto em aVR. Isto porque aVR positivo
no brao direito, o que faz com que seu eletrodo veja apenas a
cauda do vetor. Caso a onda P esteja positiva em aVR, significa
dizer que houve troca de eletrodos pelos tcnicos ou estamos
diante de um caso de dextrocardia (sendo mais comum a troca de
eletrodos, o que faz com que seja necessrio repetir o ECG).
A onda P monofsica e a sua primeira metade
representada pela despolarizao do trio direito, enquanto que a
segunda parte representada pelo trio esquerdo. O trio direito
responsvel pela amplitude da onda e o trio esquerdo pela
durao da onda. Ento, se houver uma hipertrofia do trio direito,
a onda P vai estar aumentada em sua amplitude; se houver
hipertrofia do trio esquerdo, a onda P vai estar aumentada em
sua durao.
Para um melhor estudo das sobrecargas atriais, devemos
dividi-las em: sobrecarga atrial direita, sobrecarga atrial esquerda
e sobrecarga biatrial.
1. Sobrecarga atrial direita
Qualquer causa de aumento de trio direito faz com que a onda P torne-se apiculada, isto , aumente a sua
amplitude mais que 3 mm, principalmente em DII, DIII e aVF. As principais causas da sobrecarga atrial direita: estenose
tricspide, estenose pulmonar, hipertenso pulmonar (onda P chamada de P pulmonale), DPOC. Estando a onda P em
25
uma nica derivao alterada j podemos considerar que h sobrecarga atrial. 90% dos casos de onda P apiculada ,
de fato, a chamada onda P pulmonale, provocada por DPOC e/ou por hipertenso pulmonar.
Para o diagnstico de sobrecarga atrial devemos observar, principalmente, duas derivaes: DII e V1. Isto
porque o eixo de DII passa do brao direito para a perna esquerda, exatamente como o vetor da despolarizao atrial
(isto , 60): de cima para baixo, da direita para a esquerda. A derivao V1, por sua vez, deve ser avaliada pois ela
avalia bem os trios devido sua posio.
A onda P normal em V1 representada da seguinte forma:
Um padro conhecido como PLUS-MINUS (de forma que primeira parte
representa o trio direito e a segunda, o trio esquerdo).
Na sobrecarga atrial direita, a onda P aumenta na sua amplitude, apresentando-se em V1 da seguinte forma:
PLUS-PLUS-MINUS (aumento da amplitude da parte do trio direito e
parte do trio esquerdo continua normal). O eixo do corao fica
desviado entre 70 e 90.
Em DII, temos:
Durao: normal
Morfologia: apiculada.
Amplitude: aumentada (> que 2,5 ou 3,0 mm) em DII, DIII e
aVF
Eixo: desvio do eixo para a direita (entre +70 e +90)
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3. Sobrecarga biatrial
As sobrecargas biatriais sero
caracterizadas pela associao dos
sinais de sobrecargas atriais direita e
esquerda: a onda P vai estar
aumentada em durao e em
amplitude. O eixo eltrico pode estar
desviado para a esquerda, para a
direita, ou estar na faixa normal.
Sobrecarga ventricular.
H uma srie de patologias que podem fazer com que os ventrculos hipertrofiem simultaneamente: hipertenso
arterial sistmica, atletismo, entre outras.
Um aumento da massa muscular em qualquer dos
ventrculos vai causar um aumento da atividade eltrica cardaca
e um aumento da voltagem do complexo QRS.
Como vimos anteriormente, a despolarizao dos
ventrculos descreve trs vetores cuja resultante fornece o eixo
eltrico do corao: vetor septal, vetor de parede livre e vetor
basal (sendo este praticamente desprezvel). Em condies
normais, temos:
O vetor septal tem direo da esquerda para a direita,
de cima para baixo, de forma que V1 v a sua ponta,
ou seja, se mostra positivo. Logo, em V1, teremos uma
onda r (R pequena). J a derivao V6 v a cauda do
vetor, mostrando-se negativo. Logo, em V6 temos uma
onda q (Q pequena). As ondas se mostram pequenas
devido pequena intensidade deste vetor.
O vetor de parede livre se dirige da direita para a
esquerda e de cima para baixo, de forma que V1 veja
a cauda, ou seja, se mostre negativo (logo, V1 tem uma
onda S grande); j V6 v a ponta do vetor, mostrandose positivo (logo, V6 apresenta uma onda R grande).
Portanto, temos em V1: rS e, em V2: qR.
Deste modo, as sobrecargas ventriculares vo fazer
com que o complexo QRS altere (aumente) de amplitude. Para o
diagnstico das sobrecargas atriais devemos avaliar as
derivaes do plano frontal (e tambm V1), enquanto que nas
sobrecargas ventriculares devemos avaliar as derivaes
precordiais (V1, V5 e V6, em especial).
Se a massa muscular esquerda estiver aumentada (hipertrofia ventricular esquerda) o complexo QRS tem a
mesma morfologia, porm com a amplitude aumentada. Isto porque predomina o vetor septal e o vetor de parede livre
exacerbadamente. Ou seja, continua o rS em V1 e o qR em V6, diferenciando-se apenas por ondas S (em V1) e ondas
R (em V6) de amplitudes bem maiores.
J se a massa muscular direita estiver aumentada (hipertrofia ventricular direita), as ondas em V1 e V6 se
mostraro de forma contrria (visto que o vetor resultante vai estar no sentido oposto ao vetor resultante na hipertrofia
ventircular esquerda). O vetor septal vai apresentar mais para a direita, deixando de ser um vetor de pouca
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expressividade (isto , formando apenas uma onda r em V1 e uma onda q em V6) e passa a ser um vetor maior,
formando uma onda R de maior amplitude em V1 (eletrodo que est vendo a ponta do vetor nesta condio de
hipertrofia) e o surgimento de uma onda S mais profunda em V6 (uma vez que est vendo a cauda do vetor). O vetor
de parede livre, por sua vez, vai ficar menor (pois o ventrculo esquerdo no vai ter mais uma diferena to grande de
massa muscular comparado ao ventrculo direito). Portanto, o vetor de parede livre no ter mais uma representao
expressiva como antes. Em V1, observaremos apenas uma onda s (pois este eletrodo passa a ver a cauda do vetor de
parede livre) e V6 passa a ter uma onda r (pois este eletrodo est vendo a ponta do vetor de parede livre).
Porm, se a parede do ventrculo direito estiver muito hipertrofiada, o vetor de parede livre vai estar desviado
para a direita, fazendo com que em V1 s exista uma onda R (pois vai unir a positividade do vetor septal com a
positividade do vetor de parede livre desviado). V6 apresenta uma onda S profunda.
Tendo visto esta breve introduo sobre o registro do ECG nas hipertrofias ventriculares, organizaremos o nosso
raciocnio detalhando as hipertrofias ventriculares separadamente.
1. Hipertrofia ventricular direita (HVD)
Na HVD, o ventrculo esquerdo no exerce
seu efeito dominante na morfologia do complexo QRS.
Isso faz com que o registro nas precordiais direitas (V1
e V2) mostrem um complexo QRS positivo, uma vez
que a ponta do vetor resultante agora parte em
direo a estes eletrodos. Da, observaremos, em V1,
uma onda R que excede a onda S (R/s); em V6, por
sua vez, que estar vendo a cauda do vetor
resultante, teremos o surgimento de uma onda S
profunda.
Estas alteraes so resultado de uma maior
expressividade do vetor septal (que em condies
normais, formaria apenas uma onda r em V1 e uma
onda q em V6).
Portanto, em resumo, as sobrecargas
ventriculares direitas so caracterizadas nas
precordiais direitas (V1 e V2) por um complexo QRS
positivo de onda R de grande amplitude (bastante
positivas) devido ao desvio do eixo para a direita. Em
condies normais, o complexo QRS estaria
predominantemente negativo.
Morfologicamente, com relao ao complexo QRS, temos as seguintes caractersticas no registro do ECG para
hipertrofia ventricular direita:
Durao: normal, pois nada est impedindo que o impulso passe; apenas h mais massa para que haja a
contrao efetiva. O tempo de ativao ventricular (em V1 e V2) estar aumentado (> 0,03 s.)
Morfologia e amplitudes: como vimos, no ECG normal, a onda R aumenta e a onda S diminui, em termos de
amplitude, gradativamente, quando observamos as derivaes precordiais, de V1 at V6. Este padro se forma
quando o ventrculo esquerdo predomina na formao do eixo eltrico (de forma fisiolgica, obviamente). Portanto,
quando invertemos a situao isto , quando h sobrecarga do ventrculo direito e este predomina observamos
o contrrio: a onda R j encontra-se aumentada em V1 e passa a diminuir gradativamente, at se apresentar
diminuda em V6, enquanto que a onda S se mostra pequena em V1 e torna-se mais profunda em V6 (derivao
na qual, fisiologicamente, ela nem deveria existir).
o Em V1 e V2 (derivaes precordiais direitas): ondas R amplas, com relao R/s maior que 1.
o Em V5 e V6 (derivaes precordiais esquerdas): ondas S bem marcadas e profundas (isto , bem
negativas o que normalmente no existem nesta derivao), com padro r/S.
Eixo: desviado para a direita e para baixo (entre + 90 e + 180), com QRS negativo em D1 e positivo em aVF.
Devemos lembrar que desvios de at +120 podem ser compatveis com normal.
Outras caractersticas:
Eixo desviado para direita
Onda R pura em V1
Segmento ST com convexidade voltada para cima em V1
Onda T negativa de V1 a V4
Onda S em V6
Algumas vezes padro de BRD
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OBS : Quando h uma sobrecarga ventricular direita por estenose pulmonar, tambm h uma sobrecarga atrial direita e
a onda P vai ser aumentada na amplitude em DII.
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De uma forma mais especfica, devemos separar, de acordo com achados eletrocardiogrficos, o infarto em
quatro fases:
Super-aguda: Ondas T aumentadas (principalmente em V2 e V3), lembrando hipercalemia.
Aguda: Elevao do ST, diminuio de T e aparecimento de Q.
Subaguda: T invertida, ST retorna a linha de base.
Crnica: Ondas Q e elevao de ST.
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Supradesnivelamento de ST
V1-V4
V1-V6 (D1, aVL)
DII, DIII, aVF (derivaes que olhama parte de
baixo do corao)
V7-8 e infra de ST na parede anterior
DI, aVL (derivaes que olham para a parede livre
do ventrculo)
V3R e V4R
Local no ECO
Apical e ntero-septal
mdia
Apical e ntero-septal
Inferior e dorsal
Posterior e/ou lateral
Lateral e/ou dorsal
Posterior e lateral do
VD
Coronria
A. Coronria Descendente Anterior
(ramo da ACE)
A. Coronria Descendente Anterior
(ramo da ACE)
A. coronria direita (ACD) ou A.
circunflexa
A. coronria direita (ACD) ou A.
circunflexa
A. circunflexa
A. coronria direita
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