Radiologa Simple Abdominal en Urgencias: Tcnica

infravalorada?
Poster no.:

S-0429

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

R. Lerma Ortega , D. J. Lpez Ruiz , L. A. Rivera Alcntara , Y.

2

3 1

Marn Lapeira , V. Lorenzo Quesada ; Crdoba/ES, Sevilla/ES,

3

Cdiz/ES

Palabras clave:

Agudo, Radiografa simple, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0429

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Objetivo docente
-Recordar la utilidad de la Radiologa Simple Abdominal de Urgencia como prueba inicial
en el diagnstico de las diferentes patologas.
-Valoracin de las proyecciones abdominales ms tiles.
-Indicaciones ms frecuentes de la Radiografa.
-Repaso de los signos radiolgicos de alarma en una radiografa abdominal.

Revisin del tema

A pesar del importante avance tecnolgico que vivimos en nuestra especialidad, en la
actualidad una prueba simple como la Radiografa de Abdomen sigue siendo una de
las exploraciones ms solicitadas en el Servicio de Urgencias y sigue aportando una
informacin muy valiosa si el radilogo est habituado a su lectura.
El problema radica en que muchos servicios no pueden informar la radiologa simple
debido al volumen asistencial del radilogo, el tiempo que necesita para informar
tcnicas cada vez ms complejas y la necesidad de informar de forma inmediata
las exploraciones solicitadas como urgentes. Esto supone un aumento en los errores
diagnsticos, aumento del volumen de peticiones de otras pruebas complementarias
como ecografas o TC, a veces innecesarias y aumento de la morbimortalidad de algunos
pacientes (Fig.1, 2 y 3).
Es importante conocer las Indicaciones de una Radiografa Simple Abdominal para
evitar sobrerradiar a los pacientes por lo que el clnico deber de indicar la sospecha
diagnstica para que as, tanto el tcnico como el radilogo puedan realizar una
exploracin adecuada,( por ejemplo sacar diafragmas en sospechas de neumoperitoneo,
o sacar pelvis en pacientes con clicos nefrticos) e informar adecuadamente esa
exploracin. Las indicaciones de una Rx simple de abdomen urgente aceptadas son:

Obstruccin intestinal: Serie obstructiva

Perforacin de vscera hueca (neumoperitoneo): Serie perforativa
Clicos nefrticos
Patologa inflamatoria en paciente con abdomen agudo/irritacin peritoneal
(colecistitis, pancreatitis, apendicitis o diverticulitis)

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Isquemia mesentrica

En los traumatismos abdominales cerrados no ha demostrado ser rentable, siendo

normal en la mayora de los casos.
Las Proyecciones ms tiles son:

Radiografa AP de Abdomen, que no puede ser sustituida por ninguna otra

proyeccin. Es la ms anatmica (megalias, litiasis, ascitis...) (Fig. 4)
Radiografa AP en Bipedestacin: Valora neumoperitoneo y niveles
hidroareos en la obstruccin intestinal. (Fig.5)
Decbito Lateral Izquierdo con rayo horizontal: para pacientes encamados
que no puedan ponerse en pie. Si se realiza adecuadamente esperando
10-15 minutos con el paciente en esta postura es muy rentable para
visualizar neumoperitoneo en escasa cuanta o niveles hidroareos en
obstruccin intestinal. (Fig. 3)
Radiografa en decbito supino con rayo horizontal: Para pacientes que no
puedan movilizarse nada con mismas indicaciones que el DLI y para valorar
hernias abdominales.
Radiografa PA y Lateral de Trax: Hasta un 15% de las abdominalgias
estn causadas por patologa torcica aguda o presentan patologa torcica
reactiva. De eleccin para descartar neumoperitoneo (Fig.6).

Para el radilogo es imprescindible leer sistemticamente una radiografa simple de

abdomen y reconocer los hallazgos y signos radiolgicos ms importantes para el
diagnstico de la patologa abdominal y para decidir qu prueba complementaria es la
ms rentable en funcin de los hallazgos ( Fig. 7,8 y 9). As debemos valorar:

#Forma y tamao de los rganos slidos (hgado, bazo y riones)

visualizacin de los msculos psoas y cuadrado lumbar
Estructuras plvicas (vejiga y tero)
Estudio del luminograma areo: estmago (fundus gstrico), colon (miga de
pan) e intestino delgado (sobre todo en nios)#
Flancos (cuatro capas: recto externo, interno, transverso y grasa
properitoneal)#
Grasa properitoneal, que debe tener un espesor menor de 5 mm)#
Estructuras oseas (Fig.10)

Realizando una lectura sistemtica de la radiografa abdominal no se nos debe escapar

ningn signo radiolgico que nos haga sospechar patologa. Los ms importantes por
su gravedad y los ms frecuentes son:

ALTERACIONES DEL PATRN AREO INTRALUMINAL:

1.

El "asa centinela".Es un asa distendida y adinmica localizada en zona

cercana a patologa inflamatoria o bien reactiva por dolor abdominal intenso

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2.

3.

4.

5.

(Fig. 11). Una variante de este signo es el "colon cortado", dilatacin del
colon transverso que se interrumpe bruscamente en patologa inflamaroria
adyacente como en pancreatitis agudas (Fig.12).
Ileo Adinmico o Paraltico. #Distensin y dilatacin de asas de ID e IG
con aire y lquido en su interior (Fig.13). Aparece por intevencin quirrgica
reciente, frmacos, dolor, traumatismos...
Ileo obstructivo de Intestino delgado. Por bridas intestinales tras ciruga
es la causa ms frecuente. En la RX AP de Abdomen se observa dilatacin
de intestino delgado proximal a la obstruccin sin aire en colon (distal a la
obstruccin) (Fig.14). En bipedestacin se identificarn niveles hidroareos
superiores a los 2.5 cm, escalonados "en pila de monedas" (Fig.5)
leo obstructivo de IG. La causa ms frecuente son las neoplasias
de sigma (Fig15), diverticulitis y vlvulos , siendo ms frecuente el de
sigma, visualizando el tpico signo en "grano de caf" (Fig.16). Se observa
dilatacin de colon proximal a la obstruccin con disminucin o ausencia de
gas distal en rectosigma. En bipedestacin siempre sern patolgicos los
niveles hidroareos ms all de colon transverso.
Alteraciones del luminograma. Son alteraciones en la forma del
luminograma normal de las asas que sugieren la presencia de lceras,
estenosis, tumores intraluminales, etc., como por ejemplo prdida de la
haustracin del colon (megacolon txico), Impresiones digitiformes ( en
colitis pseudomembranosa) (Fig.17), dilatacin aislada de estmago, ID,
IG

ALTERACIN DEL PATRN AREO EXTRALUMINAL:

1.

Neumoperitoneo. Causado por perforacin de vscera hueca. Se

puede identificar por muchos signos radiolgicos pero quizs sean
ms interesantes los que se ven sutilmente y no la tpica cmara de
neumoperitoneo subfrnica (Fig.6 y7). Estos signos pueden ser los de la
"pared externa o de Rigler" (Fig. 2 y 18) que consiste en visualizacin de
la pared de las asas ya que existe aire tanto dentro del asa (normal) como
fuera de ella (patolgico); cualquier burbuja de gas con morfologa angular
o lineal (Fig. 2) es patolgico, ya que el aire se adapta a las vsceras; otros
signos como el del ligamento Falciforme o del ligamento uraco son ms
difciles de ver. El "Signo del baln de Rugby" no es frecuente visualizarlo
ya que aparece en los neumoperitoneos a tensin en pacientes con
comunicacin deficiente como pueden ser nios o ancianos (Fig.18).
Absceso intraabdominal. Coleccin inflamatoria de lquido, gas o ambos.
Se puede visualizar directamente la coleccin con densidad area,
lquida o con nivel hidroareo. O bien identificar signos indirectos como
desplazamiento de vsceras, ocupacin o borramiento de lneas grasas,
elevacin del hemidiafragma o asa centinela (Fig. 19).
Neumatosis intestinal. Aire en pared intestinal. Se debe descartar
isquemia intestinal por ser la entidad que cursa con neumatosis de mayor
gravedad (Fig.20)

2.

3.

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4.

Aerobilia, Gas en venas portomesentricas. Gas lineal en HCD.

Se diferencian en que la aerobilia suele ser gas lineal ms grueso, de
distribucin central en hgado y menos ramificado que el gas portal ( Fig. 21
y 22).

ALTERACIONES DE LAS LNEAS GRASAS Y CONTORNOS

VISCERALES

1.

En forma de masas:

1.

Se observa alteracin de los contornos vsceras donde se alojan,

borramiento de lneas grasas y desplazamiento de vsceras adyacentes
(Fig.23)

1.

En forma de ascitis:

1.

Lquido libre abdominal que ocupa los recesos peritoneales borrando planos
grasos, centralizando asas intestinales y borrando los contornos de los
rganos slidos como el heptico al tener ambos densidad agua. Si la
cantidad es pequea puede visualizarse el signo de las "orejas de perro" en
la pelvis, al ascender el lquido por recesos vesicales y borrar parcialmente
los contornos vesicales laterales (Fig.24)

CALCIFICACIONES Y CUERPOS EXTRAOS:

1.

La RX simple de abdomen es de gran utilidad en el manejo inicial de clicos

nefrticos o en la bsqueda de calcificaciones a otros niveles como las
vesiculares. La identificacin de una litiasis renal o ureteral en paciente
que acudde con clico nefrtico es de gran utilidad ya que valora tamao y
localizacin de la litiasis preciciendo el manejo del paciente ( si son mayores
de 8 mm y se localizan en va excretora proximal sern difciles de expulsar,
por lo que modifica el manejo clnico del paciente) (Fig.25 y 26).
Tambin es de gran utilidad para diagnostical la existencia de cuerpos
extraos radioopacos y localizarlos, valorando probables complicaciones
como perforacin intestinal (Fig.27).

2.

Images for this section:

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Fig. 1: Radiografa AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor

abdominal intenso. Se visualiza burbuja de gas libre en HCD que pas desapercibido
en el Servicio de Urgencias el da 1.

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Fig. 2: Radiografa AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor

abdominal intenso. Se visualiza abundante aire libre en epigastrio y vaco derecho. Da

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2. Puede visualizarse el signo de la pared externa en HCI y aire lineal en HCI que indica
aire extraluminal.

Fig. 3: Radiografa de Abdomen en DLI en paciente que acude a urgencias por dolor
abdominal intenso con cmara de neumoperitoneo. Da 2.

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Fig. 4: Radiografa AP de Abdomen. Esplenomegalia

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Fig. 5: Radiografa en Bipedestacin de Abdomen: Niveles hidroareos escalonados y

aire en va biliar por Ileo Biliar

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Fig. 6: Radiografa PA de Trax en paciente con dolor abdominal. Cmara de

neumoperitoneo subfrnico derecho

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Fig. 8: RX de Abdomen en bipedestacin: Cmara de neumoperitoneo y ascitis

abundante.

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Fig. 9: TC abdominal al mismo paciente observando abundante neumoperitoneo por

ulcus duodenal perforado. Debi de ser la prueba de imagen de eleccin al valorar la
Radiografa abdominal.

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Fig. 7: Ecografa solicitada desde el S. de Urgencias a paciente cirrtico con sospecha

de descompensacin hidrpica. El radilogo (yo) no valora primero la Rx de abdomen por
lo que se realiza la ecografa abdominal observando tan solo hgado cirrtico y ascitis.

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Fig. 10: Radiografa Simple de abdomen normal sealando la silueta heptica, renal,
esplnica, lneas iliopsoas, colon, ID, vejiga, grasa properitoneal y hueso

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Fig. 12: Signos del "Colon cortado" en una pancreatitis aguda

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Pgina 17 de 33

Fig. 11: "Asas centinela" localizadas alrededor de la FID por apendicitis aguda

Fig. 13: leo adinmico. Dilatacin de asas de intestino delgado ni grueso en paciente
con intoxicacin de atropina

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Fig. 14: RX AP de Abdomen. Obstruccin de ID. Se observa dilatacin de asas de ID

con stop en ileon distal por brida intestinal. Perforacin de asas con burbujas areas en
flanco izquierdo. Mioma uterino calcificado.

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Fig. 15: RX de Abdomen en bipedestacin. Niveles hidroareos perifricos, en colon

ascendente y descendente por neoplasia de sigma.

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Fig. 16: RX AP de Abdomen. Signo del "grano de caf" en un vlvulo de sigma

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Fig. 17: RX AP de Abdomen. Impresiones digitiformes en colon transverso en una colitis

pseudomembranosa

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Fig. 18: RX AP de Abdomen. Signo del Balon de Rugby. Se observa una radiolucencia
abdominal con redondeamiento del abdomen y centralizacin de vsceras y asas por
Neumoperitoneo a Tensin. Se identifica el signo de la pared externa.

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Fig. 19: RX AP de Abdomen. "Patrn areo en miga de pan" en epigastrio por coleccin
inflamatoria con burbujas de gas en celda pancretica por pancreatitis aguda grave

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Fig. 21: RX PA de Trax en la que se identifican finas lneas radiolcidas en HCD

que corresponden a gas portal y distensin de asas intestinales por Isquemia Intestinal
avanzada.

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Fig. 22: RX AP de Abdomen. Aerobilia en paciente al que se le realiz CPRE.

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Fig. 20: RX AP de Abdomen. Neumatosis intestinal. Se identifican imgenes lineales

radiolcidas en el espesor de la pared de asas de ID en pelvis en paciente con Isquemia
Intestinal evolucionada.

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Fig. 23: RX AP de Abdomen. Se observa una masa plvica ya que existe desplazamiento
de las asas intestinales superiormente con densidad agua. Cistoadenocarcinoma de
ovario.

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Fig. 24: RX AP de Abdomen. Se observa centralizacin de asas intestinales y aumento

de densidad de ambos flancos con borramiento de las lneas grasas de la pelvis y
properitoneales. Diagnstico de ascitis

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Fig. 25: RX AP de Abdomen. PAciente con dolor en FID y sospecha de apendicitis. El

apendicolito apoya ese diagnstico.

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Fig. 26: RX AP de Abdomen. Paciente remitido por clico nefrtico derecho. Se visualizan
2 litiasis en silueta renal derecha. Precis de litotricia.

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Fig. 27: RX AP de Abdomen. Dentadura en colon transverso sin signos de perforacin

intestinal.

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Conclusiones

1.
2.
3.
4.
5.

La Radiografa Simple de Abdomen sigue siendo una prueba radiolgica

sencilla y barata que nos puede ayudar en el diagnstico de la patologa
abdominal urgente.
El conocimiento de las indicaciones de una radiografa abdominal es muy
importante para:
Decidir que proyeccin radiolgica es la ms adecuada para diagnosticar la
patologa que se sospecha.
Evitar sobrerradiacin de los pacientes, ya que el clnico a veces no va a
conocer la proyeccin ms adecuada para cada entidad patolgica.
Valorar si es suficiente con una proyeccin o se necesitan algunas ms
especficas complementarias.
Centraje tcnico adecuado para que la zona donde se sospecha la
patologa se visualice adecuadamente.
Determinar si ese paciente se va a beneficiar de otra exploracin
complementaria (Ecografa, TC o RM) y cual de ellas es la ms rentable en
funcin de los hallazgos radiolgicos identificados.
La emisin de informe de las radiografas urgentes por un radilogo
experimentado va a ayudar a disminuir los errores diagnsticos y la
morbimortalidad de los pacientes, disminuyendo la demora en la realizacin
de otras pruebas diagnsticas complementarias y en el manejo terapeutico
del paciente en patologa urgente grave.
Una lectura sistemtica de una placa simple de abdomen ayuda a detectar
signos radaiolgicos que nos van a orientar hacia el diagnstico correcto.

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