[DRA.

GOMEZ ]

11 de octubre de 2013

ATEROSCLEROSIS
DEFINICION: Proceso inflamatorio crnico que involucra lpidos, endotelio, inmunidad y trombosis

Cerebro sobre todo accidente vascular cerebral isqumico porque la placa ateromatosa obstruye el
flujo en las arterias
Corazn por que la circulacin obstruida por las placas de ateroma, afecta sobre todo a las
coronarias y eso puede privar al corazn de su circulacin nutricia y provocar el infarto al
miocardio
A nivel de las arterias no solo puede producir enfermedad trombtica si
no que tambin enfermedad arterial perifrica isqumica
Causas de muertes en el mundo:
En el grafico vemos que la aterosclerosis se ha vuelto la enfermedad que
causa ms muertes en el mundo, superando as al cncer y a las
enfermedades infecciosas.
FACTORES DE RIESGO:
Para
padecer
esta
enfermedad
aterosclertica hay cierto factores de
riesgo , la importancia de estudiarlos es
identificar si son o no modificable, porque
por ejemplo cuando la edad es un factor
de riesgo para una patologa, ese no es
modificable, pero hay otros que si lo son, y
entre ellos uno de los mas importantes es
la
dislipedemia
(cambios
en
la
concentracin sangunea de lpidos,
especialmente TAG y colesterol total (es
muy difcil que el colesterol total este
elevado solo a expensas del HDL que es
un factor protector, por lo tanto se asume
que parte de esa elevacin es por el
colesterol LDL)
De acuerdo a este estudio, demostr que
el aumento de colesterol, aumenta el
riesgo de enfermedad cardiovascular a
cualquier edad, entonces mientras ms
aumenta el colesterol y mas aumenta la
edad el factor de riesgo cardiovascular va aumentando
Catalina Gonzlez Bustamante

Medicina USS

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Se ha visto que el aumento del colesterol

va de la mano con el aumento del riesgo
de la enfermedad coronaria, la que no
puede llevar a otros eventos ms
peligrosos como un infarto agudo al
miocardio
Tanto en hombres como mujeres los
niveles de HDL colesterol, tienen una
relacin inversa con el riesgo
cardiovascular. Entonces vemos que a
medida que aumentan los niveles de
colesterol HDL, el riesgo cardiovascular
va disminuyendo
Los niveles normales de HDL son sobre
40. No es fcil encontrar pacientes con
altos niveles de HDL, la mayora de la
poblacin est entre el 35-45, encontrar alguien con 50 es bueno, cuando aparece uno con 60 o 70
es buensimo. Pero lo ms comn es que se encuentren con pacientes que estn al borde de la
normalidad, y hacia abajo.
A medida que aumentan los Triglicridos
aumenta el riesgo cardiovascular tanto en
hombres como en mujeres, pero se ha visto
que es especialmente peligroso el aumento
de triglicridos en mujeres.
Los triglicridos no deberan estar por sobre
150 mg/dl en una persona, en mi
experiencia he visto pacientes con 800 que
estn en riesgo de pancreatitis y apenas
caminan, porque la sensacin de malestar
general es tremenda; pero la mayora de la
gente est entre 150 y 200
Afortunadamente los triglicridos son ms
fciles de controlar que el colesterol, porque
los triglicridos tienen un componente
diettico importante, entonces cuando uno
modifica sustancialmente la alimentacin de
un paciente, es ms fcil encontrar reduccin
de triglicridos, que de colesterol. Hoy en da se hace mucho nfasis en consumo de omega 3, que
es fundamental para disminuir sobre todo los triglicridos y aumentar el colesterol HDL

Catalina Gonzlez Bustamante

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A medida que aumenta el nmero

de factores de riesgo, el riesgo de
enfermedad coronaria aumenta
Si tenemos un paciente hipertenso,
que adems es diabtico y
fumador (con esos tres parmetros
ya tenemos aumentado el riesgo
cardiovascular) si a eso le sumamos
que es sedentario, obeso, y con
antecedentes
familiares
de
enfermedad coronaria.
45 aos es la edad ms frecuente
a la que los varones sobretodo
sufren estos cambios vasculares que
llevan a la muerte
Existe un 10% o menos de riesgo a
enfermedad cardiovascular sin
poseer ninguno de los factores de riesgo presentado, podra deberse a un trastorno congnito como
por ejemplo un aneurisma a nivel de la aorta, o una enfermedad del colgeno que determine una
alteracin en la musculatura. Si asumiramos que si hay un 0% y quitramos todos los factores
presentados, nadie tendra enfermedad coronaria y eso no es as.
Conocer la histologa de los vasos es muy
importante para entender la aterosclerosis
Observamos la pared vascular partiendo
desde la capa intima, representada por el
endotelio que es una capa monocelular con
su correspondiente membrana basar
representada por la lnea azul
Luego clulas musculares lisas que tienen
grosor variable dependiendo del vaso
sanguneo del que estemos hablando, al
igual que la capa adventicia
La capa muscular se encuentra especialmente
desarrollada en las arterias que son vasos
sanguneos que transportan flujo a alta
presin y que deben aportar una alta
resistencia. Tambin hay desarrollo de una capa elstica y tambin adventicia
Los capilares tienen solo endotelio y membrana basal
Las venas tienen endotelio, membrana basal, una capa elstica, muy pocas fibras musculares, y una
gruesa adventicia todo esto le da la propiedad de ser un vaso de capacitancia.
Deben existir factores que sean gatillantes de este
proceso ateromatoso, en las flechas rojas que van
hacia abajo vemos los factores que contribuyen a la
aterognesis, los niveles de colesterol LDL, los
valores de triglicridos, la presin arterial (que es
tremendamente importante, porque genera estrs
en el endotelio, el golpeteo sobre el endotelio
generara un dao endotelial) , el estrs (tanto por
la presin, como por el dao exudativo) y el tabaco
(que produce un aumento en los radicales libres,

Catalina Gonzlez Bustamante

Medicina USS

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que son txicos para el endotelio, adems daa a otros rganos contribuyendo con el aumento de
la presin arterial ). El factor HDL (la flecha verde) se simboliza hacia el otro lado porque es un
factor protector porque favorece que no se deposite el colesterol LDL en el endotelio

Hasta el ao 80 no se haban determinado cuales eran los factores protectores del endotelio.
En el esquema lo rosado corresponde al endotelio y lo rojo a la capa muscular
El experimento consisti en someter vasos sanguneos al efecto de la acetilcolina y se vio que los
vasos que reciban el efecto de la acetilcolina se vasodilataban , por otra parte en el esquema de
la derecha, se ve que la arteria fue deprivada de su endotelio y se someti a las mismas
condiciones experimentales y se vio que la acetilcolina no inducia la vasodilatacin entonces la
conclusin de este experimento es que en la arteria intacta la acetilcolina produce vasodilatacin y
que no ocurre as si no est el endotelio, entonces se determino que haba un factor relajante que
produca la vasodilatacin, y que el endotelio cumpla un rol importante en producirla.
A partir de esto se postul que el endotelio tal vez no era un tejido tan inerte desde el punto de
vista biolgico como se haba pensado hasta ese momento. Lo nico que en ese momento se
aceptaba es que la indemnidad del endotelio favoreca en contra de los procesos trombticos, o
sea, aparentemente la funcin del endotelio era ser una capa lisa que permitiera que el flujo fuera
laminar, constante y ante cualquier herida o corte, se desencadenaban los procesos trombticos
7 aos despus, postulo que ese factor relajador que
antes se llamaba factor relajador derivado del
endotelio en realidad era una molcula conocida como
oxido ntrico (que hoy en da es tan importante para
nosotros porque explica tantos fenmenos biolgicos
del punto de vista bioqumico)

Catalina Gonzlez Bustamante

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Desde ah se iniciaron muchos estudios

experimentales para estudiar el endotelio y
se llego a la conclusin que el endotelio era
un
rgano
lejos
de
ser
inerte,
tremendamente importante.
El endotelio es capaz de producir molculas
que permiten modular el tono vascular
Sustancias relajantes: factor relajante de
endotelio (otra molcula que conservo ese
nombre), Oxido ntrico y prostaciclina (I2)
Sustancias vasoconstrictoras: endotelina,
tromboxano, prostaglandina H2 y aniones
superxidos
Todo eso es producido por el endotelio y a
travs del balance perfecto entre las
sustancias
vasodilatadoras
y
vasoconstrictoras se puede mantener el tono
vascular

ACCIONES
ANTIAATEROGENICAS

ACCIONES
VASODILATADORAS

El endotelio normal mantiene el equilibrio que garantiza la indemnidad de la arteria, es decir, si el

endotelio se daa, el vaso sanguneo tambin.
Antiinflamatoria genera prostaglandinas (prostaciclinas)
Antitrombtica que tiene que ver con 2 cosas, que en la medida que el endotelio este
indemne y liso permite el flujo laminar que es antitrombtico (el flujo turbulento es
protrombtico) la segunda es que los componentes del sistema de la coagulacin se echan a
andar cuando se toma contacto con las sustancias subendoteliales.
El equilibrio entre esas acciones vasoconstrictoras y vasodilatadoras determina que la arteria se
mantenga indemne

Catalina Gonzlez Bustamante

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Las primeras 8 acciones vasculares del oxido ntrico son antiaterognicas: inhibe la expresin de las
citoquinas, inhibe la proliferacin de clulas musculares lisas que es un fenmeno clave en la
formacin de la placa del ateroma, etc
Las 3 ltimas acciones sobre el endotelio son vasodilatadoras y a travs de ella generar
disminucin en la presin arterial: Disminuye sntesis de enzima convertidora de angiotensina y
sntesis de angiotensina II, Inhibe la produccin de endotelina que es vasoconstrictora, e inhibe la
contraccin de las clulas musculares lisas.

Antes de que se conociera el oxido ntrico, no se poda explicar ninguno de los efectos que tiene en
otros rganos. No solamente acta a nivel capilar si no que es un mediador tremendamente
importante en otros rganos
** La profe dijo que esto lo iba a preguntar, por ejemplo mencione algunas acciones del Oxido
ntrico en el tejido seo o a nivel cerebral, etc.
ESTIMULOS FISIOLOGICOS PARA LA GENERACION DEL NO:
El estrs que significa para la pared vascular el flujo
sanguneo es un estimulo para la produccin de oxido ntrico.
Dijimos que el endotelio indemne, permite el flujo laminar,
pero el flujo de las arterias es pulstil, entonces este hecho
genera un estrs de roce que corresponde al estimulo para
la secrecin de oxido ntrico

Ya entendemos por si solo el flujo pulstil como factor de riesgo para el estrs endotelial, pero a
esto le podemos sumar estrs oxidativo, es decir, radicales libres y factores oxidativos, veremos que
la respuesta del endotelio se puede ver afectada

Catalina Gonzlez Bustamante

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Este esquema deben aprendrselo bien.

Es un esquema que muestra como la
produccin de ERDOs pueden daar el
endotelio
Veremos que la formacin de aniones
superxidos es el punto de partida para el
dao endotelial
Los radicales libres consumen mucho oxido
ntrico, por lo tanto el oxido ntrico como
factor protector ir disminuyendo
Concluyendo, el estrs oxidativo produce
dao endotelial, porque elimina el
principal factor protector que es el oxido
ntrico
La accin de la superxidos dismutasa no
compensa, no es suficiente.

Cmo
parte
el
fenmeno
aterosclertico?
Por
dao
endotelial, porque yo podra tener
mucha LDL pero si no hay dao
endotelial, no se va a depositar.
Qu factores llevan al dao
endotelial?
- Hipertensin arterial (por el
estrs del flujo)
- Estrs oxidativo
- Tabaquismo
*obesidad: va de la mano con la
dislipedemia en muchas ocasiones,
hay obesos que tienen colesterol
normal, y personas flacas con
colesterol alto. Pero por lo
general hay una relacin entre la
obesidad, el hbito alimentario
con mucho consumo de grasas y el
colesterol alto.
Luego del dao endotelial se da el depsito del LDL circulante en la fisura que dejo el dao
endotelial, se van adhiriendo al subendotelio. Ms tarde estas LDL (que mientras son circulantes no
estn oxidadas) al momento de tomar contacto con la capa subendotelial inician un proceso de
oxidacin y las LDL oxidadas son ms toxicas que las no oxidadas.
** Se ha encontrado una relacin entre la infeccin por chlamydia pneumoneae y aterosclerosis, eso
se debe principalmente al dao endotelial producido por el estrs oxidativo que causan las toxinas
bacterianas.
Luego de la oxidacin de la LDL, estas son reconocidas como un cuerpo extrao, entonces acta el
sistema retculo endotelial y el macrfago migra y fagocita las LDL oxidadas (recordemos que como
la cantidad de LDL oxidadas es grande, el macrfago no se va, se tiene que quedar ah
fagocitando mientras persista el estimulo) de esta forma se transforma en una clula gigante que se
llama clula espumosa.
Catalina Gonzlez Bustamante

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El problema de la clula espumosa es que es grande y produce un dao mecnico ya que ocupa
espacio, tiene un efecto de masa, y produce inflamacin, este efecto de masa causara que el
subendotelio vaya protruyndose hacia el lumen, pero lo que es aun mas importante es que la
clula espumosa estimula la proliferacin de las clulas musculares lisas, por lo tanto vamos a tener
una hipertrofia e hiperplasia de clulas musculares lisas que levantan y solevantan ms aun la masa
hacia el lumen vascular.
Junto con la proliferacin de clulas musculares hay proliferacin de fibroblastos y produccin fibras
colgenas.
En esta imagen vemos la
consecuencia del proceso de
aterognesis. En la imagen de la
izquierda se ve la placa de
ateroma protruida, la cual puede
seguir
creciendo
y obstruir
bastante el flujo sanguneo y es
diferente de lo que vemos en la
imagen de la derecha que
corresponde a una complicacin de
la anterior, es decir, a un accidente
de placa que es la formacin del
trombo, que ocurre cuando la
placa se rompe, donde tendremos
exposicin
de
todos
los
componentes
subendoteliales
protrombroticos. Se ve en el esquema como llegan las plaquetas, que reconocer al factor de Von
Willebrand que es un componente que esta subendotelial, se inicia la agregacin plaquetaria y ya
no hay vuelta atrs con el fenmeno de coagulacin, y este trombo que obstruyo completamente es
el que causa el fenmeno isqumico, y si este trombo se suelta se transforma en un embolo que se
impacta en alguna arteria distal donde el lumen alcance a obstruirse.
EVOLUCION DE LESIONES ATEROSCLEROTICAS.
En la imagen se habla de dcadas pero no de la
edad de la persona, si no que de la
enfermedad desde sus inicios.
La formacin de la placa no es un fenmeno
agudo, es un fenmeno crnico y progresivo
donde vemos que durante la primera dcada
vemos la formacin de clulas espumosas y
estras grasas que son pequeos acmulos de
grasa. Durante la 4ta dcada de la enfermedad, la placa tiende a romperse y luego se fibrosa
debido a la proliferacin de fibroblastos y produccin fibras colgenas, Esto es difcil de eliminar,
porque la remodelacin endotelial tapa tambin.
Hasta qu punto es reversible este proceso?
Hasta cuando tenemos un grado de lesin intermedia, porque todos los depsitos grasos se podran
revertir por aumento de HDL que debe ir de la mano con una disminucin de los factores de riesgo
en este caso el paciente debe dejar de fumar, se volvi deportista, la diabetes est controlada, etc.
SITIOS IMPORTANTES DE FORMACION DE PLACA ATEROMATOSA:
Cartidas y Coronarias porque son las de mayor presin.
La bifurcacin de las arterias porque ah se produce turbulencia, y se produce estrs de roce en el
endotelio (Ej., bifurcacin de las iliacas).
Catalina Gonzlez Bustamante

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