Ferreafe

Estado Civil : Casada

Religin : Catlica
Grado de Instruccin : Analfabeta
Motivo de Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del H.A.A.A por presentar
Shock Sptico foco respiratorio, inestabilidad, hemodinmica.
Antecedentes Patolgicos ms importantes: Hipertensin arterial, infarto de miocardio
hace 3 aos.
Diagnstico mdico: Post operada mediata de colecistectoma Shock Sptico foco
respiratorio y abdominal.
Tratamiento Mdico: Colecistectoma, Shock Sptico, Foco Respiratorio y Abdominal.
B. DATOS OBJETIVOS
1. EXAMEN FSICO CFALO CAUDAL
1.1. Cabello:
Inspeccin: Su cabello es de color blanco y negro sin brillo.
Palpacin: Es lacio, con buena implantacin.
1.2. Cabeza:

Frente: Amplia sin alteraciones, cejas simtricas con escasa implantacin pilosa,
con disminucin de movimientos simtrico.

1.3. Cara:

Redonda: Pmulos ligeramente pronunciados, no presenta cicatrices y piel

triguea, sin ictericia, ni cianosis.

1.4. Pupilas:

 Al examen se observan Isocricas y foto reactivas.

1.5. Ojos:

Al examen de color negro, conjuntivas sanas, hidratadas pupilas de tamao

normal, simtricas presencia de secreciones oculares.

1.6. Odo:

Se le observa pabellones auriculares son medianos, sin anormalidades, no hay

presencia, de secreciones y disminucin de la audicin.

1.7. Nariz:

Es simtrica y sin lesiones, no presenta secreciones.

1.8. Cavidad Oral:

1.8.1. Labios: Delgados y Simtricos, Deshidratados.

1.8.2. Encas: Al examen sonrosadas sin signos de inflamacin sin dentadura.

1.9. Cuello

No existe signos de alarma, movible, no presenta adenopatas.

Pulso carotideo rtmico, no se observa presencia de signos de inflamacin yugular.

2. TRAX: CARDIOVASCULAR Y PULMONES.

Inspeccin: Caja bien configurada, simtrica y presenta dficit de amplitud.

Auscultacin: Pulmones presenta dificultad en el pasaje del murmullo vesicular.

Sonidos respiratorios anormales al respirar, roncantes en ambos campos
pulmonares. FR: 32 x

Corazn: Con latidos rtmicos, taquicardia, FC. 92x P/A 110/60 mmHg.

2.1. Mamas

Inspeccin: Tamao normal, forma simtrica y sin alteraciones.

Palpacin: Bordes y lmites definidos, no presenta ningn tipo de anomala.

2.2 Abdomen

Inspeccin: Presenta presencia de cicatriz en zona abdominal con dren Pen

Rose, apsitos mojados con
secrecin sanguinolenta y serosa.

Palpacin: Al examen presenta abdomen blando, doloroso a la palpacin

profunda en zona de hipocondrio derecho, ruidos hidroreos disminuidos.

2.3 Extremidades: Paciente presenta extremidades simtricas e hidratadas, sin

alteraciones cutneas con edemas en miembros superiores e inferiores con

movimientos anormales.

3. DOCUMENTOS EMPLEADOS:

Historia Clnica.

Exmenes de laboratorio.

Hemograma completo

Grupo y Factor RH

Examen completo de orina

Ecografa abdominal

AGA

Dominio 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Paciente adulta madura de 75 aos de edad de sexo femenino, se encuentra en

su 5to. da de hospitalizacin, en el servicio de UCI del H.A.A.A. Chiclayo.

Al control de signos vitales:

FC = 92 x min.

FR = 32 x min.

T = 38.5 C

P/A = 110/60 mmHg.

Al examen se encuentra dormida bajo efecto de sedacin, adelgazada, con ligera

palidez, de piel y mucosas.

En la exploracin de observ abdomen blando doloroso a la palpacin profunda,

con dieta NPO.

Se le encontr con catter venoso central perfundiendo dextrosa 5% +

agregados H (1 amp.) K (1 amp) 42 gt. X

TRATAMIENTO INDICADO POR EL MDICO

Dextrosa 5% + agregados 42 gts. x

Metamizol 1gr. PRN T > 38 C

Omeprazol 40 mg EV c / 12 horas

Ceftazidima 1gr. EV c/8 horas.

Metoclopramida 10 mg. EV c/8 horas.

H2O destilada 250cc + MDZ 250 mg 5cc / h.

 Metronidazol 500 mg c/8 horas E.V.

Ciprofloxacino 200 mg. c/12 Horas. E.V.

Dominio 2: NUTRICIN

La paciente no refiere nada por estar con sedacin.

La paciente es de aspecto normosmico con un peso 80 kgs. y con 1.60 mt. de

talla.

Presenta vmitos ruidos hidroareos disminuidos su piel se

encuentra ligeramente plida semihidratada.

Dominio 3: ELIMINACIN

La eliminacin de orina lo realiza mediante una sonda Foley permeable.

A la auscultacin del trax y pulmones se escucha murmullo vesicular anormal

en ambos campos pulmonares roncantes.

Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

La paciente se le observa dormida con sedacin, con cambio de posicin c/2

hrs.

Dominio 5: PERCEPCIN Y COGNICIN

 Las familiares de la paciente son conciente del estado su mam.

Dominio 6: AUTO - PERCEPCIN

Familiares de la paciente se muestran ansiosos preocupados por el tiempo que

estar hospitalizada.

Dominio 7: ROL Y RELACIONES

Familiares refieren que su mam es quien en antes realizaba las labores

domsticas con apoyo de sus hijas y que la comunicacin que mantienen es
buena.

Dominio 8: SEXUALIDAD

Dominio 9: AFRONTAMIENTO AL STRS

Familiares refieren sentirse tensos y refieren tener miedo lo que le pueda

suceder a su mam

Dominio 10: PRINCIPIOS SIGNOS VITALES

Familiares refieren que su mam y ellos creen mucho en Dios y que profesan la
religin catlica.

Dominio 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

A la elaboracin se pudo observar que la paciente presenta piel ligeramente

plida mucosas semi hidratadas, escala de dolor no se puede evaluar por motivo
se encontraba sedada.

Dominio 12: CONFORT

Paciente con sueo profundo por efecto de sedacin.

III. D : SITUACIN PROBLEMA

Paciente Adulta mayor de 75 aos de edad de sexo femenino, se encuentra

hospitalizada en la Unidad de UCI Cama N 8 del H.A.A.A. IV Essalud - Chiclayo
a la observacin se le encontr en reposo relativo en posicin semi fowler dormida
bajo efectos de sedacin en MEG adelgazada, febril T 38 5 C ventilada con
oxgeno por mscara con bolsa de reservorio a 12 Lts x FiO2 50%, Piel y
mucosas ligeramente plidas y semi hidratadas permanece con catter venoso
central prefundiendo (Dextrosa al 5% + agregados (H1) K (1) X PP500cc a 42 gts.
x min., con seudo analgesia Midazolan 250 mg. + H2O 250cc a 5cc /h. abdomen
blando depresible globuloso con apsito manchado con secrecin sanguinolenta,
serosa, ruidos hidroareos disminuidos con sonda nasogstrica a gravedad, sonda
foley permeable, transudado en ambos, miembros superiores + frialdad.

Al FV P/A 110/60 mmHg. FC 92 x FR 32 x SP 2 90% a 97% T 38.5 C.

INDICACIONES

Dieta: NPO + SNG

Dextrosa 5% + Hipersodio 1 amp. Kalium / amp. 42 gts, x

 Ceprofloxacino 200 mg. EV. c/12 Horas.

Ceftazidima 1 gr. EV c/8 Horas

Omeprazol 40 mg. EV. c/12 horas

Fluconazol 200 mg EV c/12 horas.

Metoclopramida 10 mg. EV c/8 horas.

Metomizol 1 gr. EV PRIN T > 38.5 C

Furosemida 20 mg. EV. c/8 horas.

H2O Destilada 250 cc + MDZ 250 mg. 5cc /h.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA CON DOMINIOS Y CLASES:

Dominio 4: Actividad / Reposo:

Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos que

provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para
el mantenimiento de la vida.

Clase: 4:

Deterioro de la ventilacin espontnea R/C uso de msculos respiratorios M/P

disminucin, de la saturacin de oxigeno 90 %.

Dominio 3: Eliminacin intercambio:

Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la

membrana alvolo capilar.

Clase: 4: Funcin Respiratoria

Patrn Respiratorio Ineficaz R/C Sedoanalgesia M/P distrez, roncantes ambos

campos pulmonares.

Dominio 3: Eliminacin intercambio:

Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la
membrana alvolo capilar.

Clase: 4: Funcin Respiratoria

Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alvolo capilar

M/P, gasometra anormal, taquicardia (92x) respiracin anormal 32 x

Dominio 11: Seguridad / Proteccin:

Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno de sistema inmunitario evitacin de

las prdidas y preservacin y a la proteccin y seguridad.

Clase: 1:

Infeccin de herida operatoria R/C presencia de drenaje pen rose M/P alza trmica
T 39 C, leucocitos aumentados.

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de

las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad.

Clase: 1:

Deterioro de la integridad cutnea R/C intervencin quirrgica M/P alteracin de la

solucin de continuidad y presencia de herida operatoria y drenaje pen rose.

Dominio 2: Nutricin

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener reparar los
tejidos y producir energa.

Clase: 1:

Desequilibrio nutricional por defecto R/C prescripcin diettica (NPO) M/P

adelgazamiento.

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Conexiones y asociaciones negativas o positivas entre personas o grupos de

personas y los medios por lo que los demuestran tales conexiones.

Clase: 2:

Interrupcin de los proceso familiares R/C crisis situacional, hospitalizacin de un

miembro de la familia M/P preocupacin, por el estado de salud de su familiar.

Dominio 9: Afrontamiento de Tolerancia al Estrs:

Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales.

Clase: 2:

Ansiedad de la familia R/C desconocimiento del estado de salud de la paciente

M/P preocupacin.

IV. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS

Comparacin de Datos con la Literatura.

COLECISTECTOMIA

La colecistitis es una inflamacin aguda o crnica de la vescula biliar. La

colelitiasis define la formacin o presencia de clculos en la vescula biliar.

La COLECISTECTOMIA es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar a travs

de la pared abdominal. Est indicada en las siguientes circunstancias:

FISIOPATOLOGA DE LA COLECISTITIS

Hay dos tipos de clculos biliares, los clculos de colesterol y los de pigmentos.
Los de colesterol son mucho ms frecuentes que los de pigmentos. Los primeros
estn formados totalmente o en su mayor parte de colesterol su color es claro y
son radio transparente. Los clculos de pigmentos estn formados por bilirrubina
polimerizada o bilirrubina clcica, y son negros o marrones y radiopacos. Los
clculos de colesterol se forman cuando la bilis de la vescula biliar o del conducto
biliar comn est sobresaturada de colesterol. Se produce entonces la nucleacin
y precipitacin de cristales de colesterol monohidratado. Los cristales comienzan a
unirse, aumentan de tamao produce congestin venosa y altera la normal
circulacin de la vescula biliar.

La patogenia de los clculos de pigmentos es mucho menos conocida. Los

pacientes con esto clculos tienden a presentar concentraciones elevadas de
bilirrubina conjugada. Los clculos de bilirrubina clcica se asocian con
infecciones. Sin embargo, se desconoce el mecanismo exacto por el que se
forman los clculos de pigmentos.

Casi todos los casos de colecistitis se inician con la formacin de clculos. El

clculo encajado bloquea el drenaje de la bilis de la vescula biliar, que se inflama,
se edematiza y se
distiende. El aumento de tamao produce congestin venosa y altea la normal
circulacin de la vescula biliar.

La bilis atrapada en la vescula acta como irritante, provocando a los 3-4 das un
infiltrado celular en la pared de la vescula. La oclusin vascular, junto con el
xtasis biliar, haced que el revestimiento mucoso de la vescula se necrose. Al

principio, la bilis de la vescula biliar es estril. El crecimiento bacteriano es

secundario a la isquemia y se suele producir en pocos das.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Son varias y dependen de la gravedad del ataque:

Dolor abdominal a nivel de epigastrio y cuadrante superior derecho.

Dolor de espalda.

Vmitos.

Hipovolemia.

Shock.

Taquicardia.

Febrcula.

Malestar general.

Agitacin.