UNIVERSIT DE NANTES

UNIT DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Anne : 2012

N : 027

DESCRIPTION DES ATTEINTES DGNRATIVES DE

L'ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE, INTRT
DE L'EXAMEN CLINIQUE ET DE L'IMAGERIE

THSE POUR LE DIPLME D'TAT DE

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Prsente
et soutenue publiquement par

AUBEUX Davy
21 juillet 1986
Le 27 mars 2012 devant le jury ci dessous

Prsident : Pr Alain JEAN

Assesseur : Dr Bndicte CASTELOT-ENKEL
Assesseur : Dr Daphn POUCH-TORTIGER
Directeur de thse : Dr Alain HOORNAERT

Par dlibration, en date du 6 dcembre 1972, le conseil de la facult

de Chirurgie Dentaire a arrt que les opinions mises dans les dissertations
qui lui seront prsentes doivent tre considres comme propres leurs
auteurs et qu'il n'entend leur donner aucune approbation, ni improbation.

Sommaire :

I. Introduction : ......................................................................................................... 4

II. L'articulation temporo-mandibulaire : ............................................................. 5

2.1. Rappels anatomiques : ................................................................................................. 5
2.2. Histologie : ................................................................................................................... 9
2.3. Biomcanique : .......................................................................................................... 12
2.3.1. Les mouvements lmentaires: .......................................................................... 12
2.3.2. Les mouvements fondamentaux :....................................................................... 12
2.3.3. Les mouvements fonctionnels: ........................................................................... 13
2.3.4. Les mouvements d'analyses : .............................................................................. 13
2.4. Pathologies des articulations temporo-mandibulaires : ........................................... 14
2.4.1. Classifications : .................................................................................................... 14
2.4.2. pidmiologie des DAM : .................................................................................... 15

III. Arthrite et arthrose de l'ATM : ....................................................................... 17

3.1. Arthrite versus arthrose de l'ATM, quelles sont les diffrences?.............................. 17
3.1.1. Dfinitions et terminologie : ............................................................................... 17
3.1.2. pidmiologie des atteintes dgnratives : ...................................................... 18
3.1.3. Etiopathognies :................................................................................................. 19
3.1.3.1. Arthrose : ...................................................................................................... 19
3.1.3.2. Arthrites rhumatismales inflammatoires : ................................................... 21
3.1.4. Physiopathologie : ............................................................................................... 22
3.1.4.1. Physiopathologie de l'arthrose : ................................................................... 22
3.1.4.1.1. Stade initial de l'arthrose : ..................................................................... 22
3.1.4.1.2. Activation chondrocytaire : ................................................................... 23
3.1.4.1.3. Stade final : ............................................................................................ 24
3.1.4.2. Physiopathologie des arthrites rhumatismales : ......................................... 26
3.1.4.2.1. La polyarthrite rhumatode :.................................................................. 26
2

3.1.4.2.2. L'arthrite juvnile chronique : ............................................................... 27

IV. Diagnostic diffrentiel des atteintes dgnratives de l'articulation

temporo-mandibulaire : ........................................................................................ 28
4.1. Anamnse : ................................................................................................................ 28
4.2. Examen exo-buccal : .................................................................................................. 33
4.3. Examen endo-buccal : ................................................................................................ 36

V. Rpercussions occluso-morpho-faciales : ...................................................... 38

5.1. Rpercussions morpho-faciales : ............................................................................... 38
5.2. Rpercussions occlusales : ......................................................................................... 41

VI. Imagerie : ........................................................................................................... 43

6.1. Radiographie conventionnelle : ................................................................................. 45
6.2. Arthroscopie :............................................................................................................. 47
6.3. Imagerie par Rsonance Magntique : ...................................................................... 49
6.3.1. Rappels : .............................................................................................................. 49
6.3.2. Application aux processus dgnratifs :............................................................ 51
6.4. Tomodensitomtrie et cone beam : .......................................................................... 54

VII. Examens biologiques : .................................................................................... 58

VIII. Conclusion : ..................................................................................................... 59

Annexes : ......................................................................................................69

Table des illustrations : .................................................................................70

Rfrences bibliographiques : .......................................................................72

I. Introduction :
Depuis 1934, de nombreux auteurs, cliniciens, chercheurs, se sont penchs sur ltude
embryologique, anatomique, fonctionnelle et pathologique de larticulation temporomandibulaire (ATM) avec des avis souvent divergents.
Le dveloppement permanent des techniques et des connaissances explique lvolution des
dfinitions et de la description de cette articulation. Gustave Le Bon, docteur en mdecine,
voquait dj que : les faits scientifiquement dmontrs restent immuables mais leurs
explications varient avec les progrs des connaissances. Latome jadis miracle de simplicit,
est devenu miracle de complexit .
L'articulation temporo-mandibulaire, galement appele articulation temporo-mandibulodentaire, permet la jonction, au niveau de la face, de la mandibule et de los temporal. Elle
constitue la seule articulation mobile du carrefour sensoriel de la face, soumise aux
consquences de l'volution de la denture. Cette articulation suspendue fait partie
intgrante de lappareil stomatognathique. LATM est similaire aux autres articulations de
lorganisme sur de nombreux points, mais prsente cependant certaines caractristiques qui
font delle une structure unique au niveau de lorganisme.
Chaque ATM fonctionne en synergie avec son homologue controlatrale. Toute atteinte ou
anomalie de lune de ces deux articulations entrane des consquences plus ou moins long
terme sur lautre. Elles peuvent tre le sige de diffrents types de lsions, regroupes sous
le terme de Dysfonction de lAppareil Manducateur (DAM). Parmi lensemble des
pathologies de lATM, les atteintes dgnratives constituent un groupe de lsions
douloureuses et invalidantes. Cette notion de lsions dgnratives regroupe de
nombreuses pathologies telles que : larthrose, larthrite, la polyarthrite rhumatode,
larthrite juvnile et la spondylarthrite ankylosante.
Le but de cette thse a t danalyser la littrature pour faire le point sur ces lsions
dgnratives pouvant toucher lATM.
Nous aborderons dans un premier temps quelques rappels sur larticulation temporomandibulaire permettant, par la suite, de mieux comprendre les mcanismes daction de ces
atteintes dgnratives. Nous verrons ensuite lintrt de lexamen clinique et de limagerie
dans le diagnostic de ces lsions ainsi que les rpercussions occluso-morpho-faciales de ces
atteintes.

II. L'articulation temporo-mandibulaire :

2.1. Rappels anatomiques : [17, 68, 25, 53, 64]
Larticulation temporo-mandibulaire est une articulation paire et symtrique qui relie la
mandibule au massif facial par lintermdiaire dune diarthrose bicondylienne disque
interpos. Ces articulations font partie de lappareil manducateur, lui-mme compos
dlments passifs (ATM, articul dentaire) et dlments actifs musculaires, do le terme
darticulation crnio-bicondylo-occlusale. C'est une articulation synoviale, unique au niveau
de l'organisme, permettant des mouvements amples lors de la mastication, de la phonation
et de la dglutition.
Cette articulation se compose de deux surfaces articulaires :
- la partie antrieure, convexe, de la tte condylienne de la mandibule
- la portion de l'os temporal constitue du tubercule articulaire et de la fosse mandibulaire.

Suprieur
Arcade zygomatique
sectionne

Postrieur
Tubercule articulaire

Muscle temporal
Fosse mandibulaire

Condyle mandibulaire
Mandibule

Figure 1 : Vue latrale gauche des surfaces articulaires de l'ATM - d'aprs Davy AUBEUX,
Master 1 anatomie 2010.

Lappareil discal occupe lespace laiss libre entre les deux surfaces articulaires convexes de
lATM. Il dlimite ainsi deux compartiments : disco temporal suprieur et disco condylien
infrieur.

Ce disque articulaire se prsente sous la forme dune lentille biconcave, forme dune zone
centrale et dun bourrelet priphrique antrieur et postrieur.
Cest au niveau de cette zone antrieure que lon retrouve les insertions musculaires du
ptrygodien latral, du masster et du temporal permettant lensemble des mouvements
discaux. Dans la rgion postrieure, le disque est stabilis par un double feuillet (suprieur et
infrieur), galement appel zone bilaminaire. Ces deux lames dlimitent un espace
triangulaire constitu d'un tissu nerveux et fibro-vasculaire, qui constitue la principale zone
nociceptive de larticulation.

Attache discale
postrieure

Compartiment
disco-temporal

Disque articulaire

Glande parotide

Compartiment
disco-condylien

Suprieur
Antrieur

Figure 2 : Abord d'une articulation temporo-mandibulaire droite - d'aprs Davy AUBEUX

Master 1 anatomie 2010.

Les cavits sus et sous-discales sont tapisses dune membrane synoviale. Ce tissu fabrique
le liquide synovial dont la fonction est de protger, lubrifier, nourrir et nettoyer
larticulation.
LATM prsente galement une capsule articulaire dpaisseur variable, qui englobe
larticulation. Certains auteurs saccordent dire quil nexiste pas de capsule au sens propre
du terme, comme on peut en retrouver au niveau du genou. En effet celle-ci est absente
dans la partie antrieure de larticulation (zone o convergent le systme musculaire du
disque). Ces auteurs prfrent donc parler de systme musculo-ligamentaire plutt que de
capsule.
Au niveau ligamentaire on retrouve :
-

Le ligament latral externe, tendu de larcade zygomatique jusquau bord latral du

col du condyle. Il reprsente le principal moyen dunion de larticulation.
6

Le ligament latral interne, plus mince et moins rsistant, tendu du bord interne de la
cavit glnode et de lpine du sphnode jusquau col postro-interne du condyle.

Le systme musculaire, beaucoup plus complexe, occupe une part importante dans la
physiologie de larticulation. On peut dcrire 4 principaux muscles au niveau de lATM:
-

Le muscle ptrygodien latral, tendu de lapophyse ptrygode jusquau col

condylien et au disque. Il est constitu de deux faisceaux avec des insertions
fusionnes dans la partie postrieure et distinctes dans la partie antrieure.

Le muscle ptrygodien mdial, tendu de la tubrosit maxillaire et de laile interne

de la ptrygode la face interne de langle de la mandibule. Cest le plus puissant
des muscles masticateurs.

Le muscle masster, situ la face externe de la branche montante mandibulaire. Il

prend son origine sur larcade zygomatique pour se terminer sur la face externe de
langle mandibulaire.

Le muscle temporal, muscle large qui occupe lensemble de la fosse temporale. Il nat
de lcaille de los temporal pour rejoindre le processus coronode.

Figure 3 : Les muscles masticateurs d'aprs PUTZ et coll, Atlas d'anatomie humaine
Sobotta. Tome 1. Tte, cou membre suprieur. 4me d. 2000.
La vascularisation artrielle est assure par lartre maxillaire interne et par lartre
temporale superficielle, branches de lartre carotide externe. Les veines sont collatrales
des artres et aboutissent au systme jugulaire par la veine temporale superficielle et par le
plexus des veines maxillaires internes.
7

Linnervation est assure par le nerf auriculo-temporal, le nerf masstrique ainsi que le nerf
temporal
profond,
branches
du
nerf
mandibulaire.

2.2. Histologie :
Il semble important de rappeler les diffrents composants histologiques de l'ATM pour
mieux apprhender, par la suite, les consquences architecturales et structurelles de
l'arthrose et de l'arthrite sur lATM.
L'ATM est diffrente des autres articulations de l'organisme [11, 36] car elle est compose,
au niveau des surfaces articulaires, de fibrocartilage et non de cartilage hyalin. En effet, le
condyle mandibulaire et le tubercule articulaire du temporal sont recouverts par une couche
assez paisse de tissu fibro-lastique contenant des fibroblastes et un nombre variable de
chondrocytes.
D'un point de vue histologique, l'ATM atteint un stade mature vers l'ge de 20 ans.
L'organisation cellulaire de l'articulation volue progressivement d'un tat hypertrophique
un tat non hypertrophique. Quatre couches principales composent la fois le condyle
mandibulaire et l'os temporal [46]:
la couche articulaire cartilagineuse, de faible paisseur, pauvre en cellule et riche en
matrice extracellulaire, qui forme une ligne continue et nette,
- la couche de cellules polymorphes prcurseurs qui diminue avec l'ge jusqu' devenir
virtuelle,
la couche de transition cartilagineuse contenant des chondrocytes et des
prchondroblastes (cellules de rserve),
-

la couche osseuse sous jacente.

Figure 4 : Coupes frontales d'ATM ( 12,6 et 32) - d'aprs GOLDBERG, 1993 : d. disque, c.
condyle, 1. Zone articulaire, 2.Zone de transition, os sous chondral

L'os sous-chondral est compos d'os spongieux, zone de passage de nombreux vaisseaux
sanguins. L'interface entre l'os et le cartilage est assure par une jonction osto-chondrale,
rgulire et continue.
En ce qui concerne le disque articulaire, il est form de faisceaux de collagne de type 1
longitudinaux, parallles aux surfaces articulaires dans la zone centrale, ainsi que de
collagne de type 1 et 3 dans la zone bilaminaire. On retrouve galement au niveau de
l'appareil discal, des fibres lastiques et des cellules cartilagineuses entre les fibres de
collagne, dans les zones de stress mcanique [46]. Des dermatanes sulfates, des
chondrotines sulfates et de lacide hyaluronique peuvent galement tre retrouvs ce
niveau. Au niveau d'une ATM saine, le disque possde de nombreux composants de la
matrice extracellulaire dont la fibronectine. La fibronectine possde une double fonction :
soit assurer la cicatrisation (par la stimulation cellulaire, la migration, la croissance et la
diffrenciation) soit induire la destruction cartilagineuse, par induction de protinases [56].
Le tissu fibreux, recouvrant l'minence articulaire, le condyle et la partie centrale du disque
est dpourvu de vaisseaux sanguins et de nerf, ce qui limite les capacits de rparation. Pour
permettre la nutrition et la lubrification, l'articulation produit du liquide synovial. Ce fluide
transporte les nutriments vers les zones avasculaires du cartilage et du disque.
L'ATM est forme de nombreux composants histologiques aux proprits multiples, qui se
verront altres dans les processus dgnratifs :
- des protines non collagniques : chondrocalcine (dans la matrice extracellulaire),
ostopontine, laminine et anchorine la priphrie des chondroblastes,
- du collagne de type 1 dans les zones fibreuses, prolifratrices et de transition qui ont un
rle biomcanique dans les zones soumises tension. On observe galement du collagne
de types 2, 9 et 10,
- des glycoaminoglycanes qui ont un rle dans la distribution des molcules, assurant
l'intgrit de la structure (rtention d'eau et rsilience articulaire),
- de l'acide hyaluronique : gel haute viscosit, permettant la lubrification et l'absorption
des chocs et des pressions exerces sur l'articulation,
- des chondrotines sulfates et des dermatanes sulfates qui rgulent l'assemblage des fibres
de collagne et qui interviennent sur leur proprit de tension,

10

- des protoglycanes (aggrcan, biglycan...) impliqus dans l'adhrence cellulaire. Ces

molcules associes au collagne de type 2 contribuent la flexibilit du cartilage et la
protection des composants de l'ATM contre les stimuli mcaniques [39].

11

2.3. Biomcanique : [60, 44, 17]

L'appareil manducateur dispose de capacits fonctionnelles trs importantes. Il participe la
mastication, la phonation, la dglutition et la respiration. L'ATM se trouve sollicite en
permanence lors de ces actions, avec plus de 10 000 mouvements par jour, entranant des
contraintes sur l'articulation qui, long terme favorisent la progression des processus
dgnratifs.
De nombreux auteurs se sont penchs sur l'tude de la cintique mandibulaire. Il en rsulte
quatre grands types de mouvements.

2.3.1. Les mouvements lmentaires :

Les ATM peuvent raliser deux types de mouvements lmentaires, qui peuvent tre ou ne
pas tre symtriques :
- la rotation : elle se fait suivant un axe de rotation bicondylien, dans le compartiment
infrieur condylo-discal
- la translation : elle se fait en direction para-sagittale, dans le compartiment suprieur,
entre le disque et la cavit glnode.

2.3.2. Les mouvements fondamentaux :

Ils sont caractriss par la combinaison des mouvements lmentaires. Ils peuvent tre
dcrits suivant les trois plans de l'espace.
Dans le plan vertical, la mandibule est capable de s'abaisser et de s'lever. Ces mouvements
sont symtriques et dcoulent de l'action des muscles masticateurs. L'abaissement
correspond un mouvement de roto-translation de la mandibule direction verticale, qui
s'loigne de l'Occlusion d'Intercuspidie Maximale (O.I.M). L'lvation quant elle s'loigne
de l'ouverture maximale pour se rapprocher de l'O.I.M.
Dans le plan sagittal, on va diffrencier les mouvements raliss en avant de l'O.I.M de ceux
effectus en arrire. On retrouve donc :
- la propulsion : mouvement sagittal postro-antrieur amenant la mandibule de l'O.I.M la
position la plus antrieure,
- la rtropulsion : mouvement inverse du prcdent, permettant le recul de la mandibule
jusqu' l'O.I.M,

12

- la rtraction : mouvement mandibulaire antro-postrieur, partant de l'O.I.M pour

rejoindre la relation centre,
- la protraction : mouvement inverse de la rtraction, permettant la mandibule de passer
de l'occlusion de relation centre l'O.I.M.
Dans le plan transversal, l'appareil manducateur effectue des mouvements asymtriques de
diduction permettant la mandibule de se dplacer de l'O.I.M vers la position la plus
latrale. On observe ainsi une latralisation, caractrisant le ct qui s'loigne du plan
sagittal mdian, par opposition une mdialisation, pour le ct se rapprochant du plan
sagittal mdian.

2.3.3. Les mouvements fonctionnels:

Ils sont caractriss par la combinaison de mouvements fondamentaux. Ils peuvent tre
dcrits dans le plan transversal et le plan sagittal.
Ils correspondent la trajectoire de la mandibule lors des fonctions naturelles. Pendant la
mastication, on observe trois types de dplacements :
- le mouvement de mdioclusion : dplacement centripte avec contacts dentaires de
l'extrieur vers le plan sagittal mdian,
- le mouvement de latroclusion : dplacement centrifuge partir de l'O.I.M,
- le mouvement de rtroclusion : dplacement dentaire qui correspond l'incision.

2.3.4. Les mouvements d'analyses :

Ces dplacements ne peuvent tre raliss de faon naturelle par le patient. Ils permettent
principalement de diagnostiquer les dysfonctions de l'appareil manducateur. Ils ne sont donc
jamais excuts, sauf lors de l'examen clinique chez le chirurgien dentiste.
Ils comprennent la diduction, la propulsion / rtropulsion et la protraction / rtraction.

13

2.4. Pathologies des articulations temporo-mandibulaires : [71]

2.4.1. Classifications :
De nombreuses dfinitions se sont succdes depuis celle de Costen en 1934, pour dcrire
les atteintes des articulations temporo-mandibulaires et leurs rpercussions au niveau de la
sphre faciale. Le terme de Dysfonctionnement de l'Appareil Manducateur (DAM) apparat
comme la dernire dfinition propose en 2001 par le Collge National d'Occlusodontie. Les
DAM constituent un groupe htrogne de pathologies, touchant l'ATM et/ou les muscles
de la mchoire [50]. Ces dysfonctionnements sont caractriss par une triade de signes
cliniques : douleur musculaire et/ou articulaire, bruits articulaires et trouble de la mobilit
mandibulaire. Les DAM sont considrs comme les douleurs oro-faciales d'origine non
dentaire les plus frquentes.
En 1995, Okeson propose une classification des douleurs oro-faciales selon un arbre
diagnostique [27]. Cette classification dfinit ainsi trois sous-catgories de dsordres afin
d'aider au diagnostic des DAM :
- les drangements du complexe condylo-discal, correspondant aux dplacements discaux
avec ou sans rduction,
- les anomalies de forme et de structure des surfaces articulaires,
- les atteintes dgnratives : arthrite, arthrose.
Anatomiquement, le disque joue un rle central dans l'articulation en permettant la
congruence des surfaces articulaires. Les dplacements discaux expliquent les nombreux
signes et symptmes observs chez certains patients. Ce disque joue donc un rle clef dans
le diagnostic des DAM. On diffrencie ainsi les dsordres discaux de ceux d'origine
musculaire et articulaire, mme si les symptmes propres aux diffrentes atteintes peuvent
tre retrouvs simultanment.
L'objectif de ce travail repose sur l'tude des atteintes dgnratives de l'ATM. Parmi les
classifications des DAM retrouves dans la littrature, l'une d'entre elles s'intresse
particulirement aux pathologies inflammatoires et dgnratives de l'articulation temporomandibulaire [71]. Elle se prsente sous la forme d'une classification clinique et diagnostique
dont les caractristiques sont les suivantes :

14

Catgorie d'atteinte

Caractristiques cliniques

Dsordre arthritique de bas

grade: arthrite/arthrose et
arthrose traumatique

Douleur lgre moyenne

Possibilit de modification faciale
Possibilit de drangement discal

Dsordres arthritiques de haut

grade: arthrite rhumatode,
arthrite septique, arthrite
mtabolique, arthrite juvnile
Dsordre de croissance

Douleur moyenne svre

Possibilit de modifications faciales
Possibilit de drangement discal

Dsordres mcaniques non

arthritiques: dsunion discale
rductible ou non

Drangement discal avec hypomobilit, luxation, bruits

articulaires...

Gonflement
Dformation faciale

Outils diagnostiques

valuation des facteurs de

risques (traumatisme,
surcharge...)
valuation des signes
cliniques et de l'imagerie
Analyse du fluide synovial
Analyses sanguines

2.4.2. pidmiologie des DAM :

De multiples tudes pidmiologiques ont montr que les femmes sont plus souvent
atteintes de dysfonctions articulaires que les hommes. Cela peut s'expliquer par le fait que
les femmes consultent leur praticien plus souvent que les hommes et quelles prsentent
une laxit ligamentaire plus importante que celle des hommes.
En ce qui concerne l'ge dapparition des DAM, il se situe entre 15 et 55 ans, avec deux pics
de prvalence 30 et 50 ans, les extrmes pouvant aller de 10 80 ans [44]. Concernant les
symptmes des DAM, un pic de prvalence lev est constat entre 20 et 40 ans, avec une
prvalence plus faible chez les plus jeunes et les plus gs.
La prvalence des signes et symptmes est relativement leve dans la population. Dans
l'ensemble de celle-ci on retrouve [74]:
- 16% 59% de la population prsentant au moins un symptme,
- 33% 86% de la population prsentant un ou plusieurs signes cliniques,
- 25% de la population prsentant des drangements internes de l'ATM [62],
- seulement 3% 7% de la population atteinte de douleurs et/ou de dysfonctions ncessite
des soins.
Les dysfonctions de l'appareil manducateur sont en nette augmentation et semblent se
manifester particulirement dans les pays niveau socio-culturel lev. Cette particularit
peut s'expliquer par la participation du stress dans la pathognie des DAM et par consquent
par une augmentation des consultations.

15

La prvalence des DAM l'chelle de la population reste un sujet de dbat [50]. En effet, le
manque d'homognit des critres diagnostiques, choisis dans les diffrentes tudes
pidmiologiques, rendent les rsultats trs variables.

16

III. Arthrite et arthrose de l'ATM:

3.1. Arthrite versus arthrose de l'ATM, quelles sont les diffrences?
3.1.1. Dfinitions et terminologie :
ARTHROSE :

La dfinition la plus souvent utilise pour dcrire l'arthrose est celle de l'OMS et de
l'Academy of Orthopaedic Surgeons, datant de 1994 :
" Larthrose est la rsultante des phnomnes mcaniques et biologiques qui dstabilisent
l'quilibre entre la synthse et la dgradation du cartilage et de l'os sous-chondral. Ce
dsquilibre peut tre provoqu par de multiples facteurs : gntiques, congnitaux,
mtaboliques et traumatiques. L'arthrose touche tous les tissus de l'articulation
diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques,
molculaires et biomcaniques des cellules de la matrice cartilagineuse conduisant un
ramollissement, une fissuration, une ulcration et une perte du cartilage articulaire, une
sclrose de l'os sous-chondral avec production d'ostophytes et de kystes sous-chondraux.
Quand elle devient symptomatique, l'arthrose entrane douleur et raideur articulaires, un
ventuel panchement articulaire avec des degrs variables d'inflammation locale.
Plusieurs dfinitions de l'arthrose peuvent tre retrouves dans la littrature franaise:
- dictionnaire mdical 4me dition : altration destructrice du cartilage ou du fibrocartilage
articulaire, de nature dgnrative, non inflammatoire avec production d'ostophytes.
- livre de poche de rhumatologie : processus chronique de dgradation et de transformation
des articulations causant des lsions focales primitives. Au cours de l'volution on observe
des modifications inflammatoires de la membrane synoviale et des tissus pri articulaires
ainsi qu'un remaniement de l'os sous-chondral.
Des dsaccords sont dj engrangs en ce qui concerne le caractre inflammatoire ou non
de l'arthrose. La socit franaise de rhumatologie considre que l'arthrose est un processus
chronique d'altration du cartilage sans infection ni inflammation particulire. Cette
pathologie conduit une destruction plus ou moins importante des surfaces articulaires
pouvant entrainer des pousses inflammatoires secondaires. C'est pourquoi le terme
d'arthrite chronique dgnrative est un synonyme d'arthrose.
Dans la littrature anglo-saxonne, "osteoarthritis", "osteoarthrosis", "degenerative arthritis"
sont des termes interchangeables pour caractriser la mme pathologie qu'est l'arthrose.
Les modifications inflammatoires n'tant pas trs prononces, le suffixe "osis" semblerait
plus appropri que "itis". Aux tats-Unis, pour dsigner l'arthrose, la dnomination
"osteoarthritis" a t largement adopte, par opposition celle de "osteoarthrosis".

17

ARTHRITE :
L'arthrite, dans son sens gnral, est caractrise par une inflammation aigu ou chronique
d'une articulation et plus prcisment de sa membrane synoviale. Elle peut tre d'origine
infectieuse, immunologique ou mtabolique. On retrouve ce mme groupe de lsions dans
la littrature anglaise sous le terme "arthritis" pour dsigner les arthrites rhumatismales
(polyarthrite rhumatode, arthrite chronique juvnile, spondylarthrite ankylosante) ainsi que
les arthrites septiques.
La polyarthrite rhumatode (PR) est une pathologie auto-immune destructrice, relevant de
facteurs gntiques, hormonaux, environnementaux et immunologiques. Il s'agit d'une
pathologie dgnrative inflammatoire chronique, qui peut toucher toutes les articulations.
Tout comme la polyarthrite rhumatode, l'arthrite juvnile idiopathique regroupe les
atteintes rhumatismales inflammatoires htrognes qui se dclarent chez des sujets plus
jeunes, avant l'ge de 16 ans et qui durent depuis plus de 6 semaines.
Dans la suite de ce travail, nous diffrencierons donc l'arthrose ou arthrite chronique
dgnrative (dsordres arthritiques de bas grade selon la classification vue
prcdemment), des arthrites rhumatismales (dsordres arthritiques de haut grade).

3.1.2. pidmiologie des atteintes dgnratives :

ARTHROSE :
Parmi l'ensemble des personnes atteintes de dysfonction de l'appareil manducateur, 11%
prsentent des symptmes d'arthrose. La prvalence gnrale releve par dpistages
radiologiques (aplatissements de la tte condylienne et du tubercule articulaire) est de 52%
chez l'adulte. Si l'on prend des tranches d'ge plus leves, cette prvalence peut atteindre
plus de 85%. La prvalence des signes s'avre relativement leve par rapport celle des
symptmes qui apparat plus faible [2].
Des tudes ont rvl que l'arthrose est plus frquente chez la femme [80] et que l'ge
constitue un facteur de risque prdominant. En effet, la prvalence augmente avec celui-ci.
Les changements dgnratifs se retrouvent chez 80% de la population ge de 60 89 ans.
D'aprs des tudes autopsies, ces mmes signes sont retrouvs chez 28% des jeunes (de 16
39 ans) et chez 50% des personnes plus ges (de 55 78 ans).
Lors d'tudes menes au cours des annes 1980, il tait constat que le diagnostic de
l'arthrose se posait majoritairement chez les sujets d'une moyenne d'ge de 50 ans.
Aujourd'hui on note que cette moyenne d'ge est moins leve [59]. En effet, dans les
annes 1980, le diagnostic s'tablissait en fonction des signes cliniques et radiologiques.

18

A cette poque, les diagnostics se faisaient un stade dj avanc du processus

pathologique. Les tudes cliniques et histopathologiques ont permis de dmontrer que l'ge
moyen d'apparition de l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire est de 35 ans. Ce
qui correspond une apparition 10 annes plus tt, par rapport d'autres articulations,
telles que celle du genou.
ARTHRITE :
En ce qui concerne l'arthrite, la prvalence se situe aux alentours de 18% de la population
atteinte de dysfonction de l'appareil manducateur et approximativement de 2,5% de
l'ensemble de la population [39].
La polyarthrite rhumatode affecterait 0,4% 0,8% de la population, avec une trs nette
prdominance chez la femme [10]. La frquence d'atteinte de l'ATM dans les cas de
polyarthrite rhumatode est de 4% 86%. Ce pourcentage varie grandement car il dpend de
la slection des patients et des mthodes de diagnostics [26]. Les tudes menes ont rvl
que 72% des patients, venant d'tre diagnostiqus atteints de polyarthrite rhumatode,
prsentent une implication au niveau de l'ATM.
L'arthrite juvnile idiopathique est relativement rare et touche prfrentiellement les filles.
Une tude Suisse [78] a retrouv en moyenne 11,2 nouveaux cas d'arthrite juvnile/an/100
000 enfants.

3.1.3. Etiopathognies :
3.1.3.1. Arthrose :
Dans la majorit des cas, l'arthrose est plurifactorielle. Elle regroupe des facteurs locaux
(traumatismes, parafonctions, surcharges articulaires) et gnraux (ge, sexe, hrdit).
L'ge apparat clairement comme un facteur prdisposant l'apparition d'une pathologie
arthrosique [74]. En effet, la frquence et la svrit des dsordres dgnratifs augmentent
avec l'ge. Cependant, l'ge ne peut tre considr comme le seul facteur en cause dans
cette pathologie. Les facteurs mcaniques, tels que les charges excessives ou dsquilibres
exerces sur l'articulation, peuvent conduire la dgnrescence de celle-ci.
De nombreux paramtres morphologiques et fonctionnels [17] peuvent expliquer
l'augmentation des contraintes exerces sur l'articulation :
- surcharge lie aux serrements : lors des phases de serrement, les zones de forte
contrainte sont localises dans les rgions antrieures, moyennes et latrales alors que les
contraintes de tension sont retrouves dans les autres zones de l'articulation [39]. Certains
auteurs ont montr que les zones d'rosion, d'amincissement et/ou de perforation discale
sont observes prfrentiellement dans les rgions antrieures et latrales. Une
19

augmentation de la concentration de glycoaminoglycanes, marqueurs de la compression, est

galement retrouve dans ces zones. Ces tensions excessives et continues peuvent conduire
des modifications dgnratives.
- forces de friction : lorsque le disque glisse sur les surfaces articulaires, cela induit la
gnse de forces de cisaillements. La prsence de liquide synovial diminue le coefficient de
friction. L'inflammation intra-articulaire, associe la dgradation de l'acide hyaluronique,
induisent une augmentation des forces de friction. Cette augmentation sur les surfaces
articulaires aggrave les contraintes subies lors des dplacements discaux, conduisant
l'apparition des processus dgnratifs de l'arthrose.
- les malocclusions : les troubles de l'occlusion ont longtemps t considrs comme
des facteurs contribuant aux DAM, en induisant des dplacements condyliens et discaux. Les
connaissances actuelles ont permis de montrer que les malocclusions constituent des cofacteurs prdisposants, mais en aucun cas dclenchants, des DAM. Seules les malpositions
videntes et svres peuvent avoir une influence sur les dysfonctions de l'appareil
manducateur. De nombreuses tudes [39, 10] ont montr que certaines malocclusions
(bance antrieure, invers d'articul, dentement...) sont plus frquentes chez les patients
atteints de DAM. Cependant aucune preuve scientifique ne permet de mettre en vidence
un lien de causalit entre les malocclusions et le dveloppement des DAM.
- le disque joue un rle important en absorbant les contraintes mcaniques, en les
diminuant et en les redistribuant sur l'ensemble de l'articulation. Le disque prvient
l'accumulation des forces au niveau du cartilage et des composants osseux, les protgeant
ainsi des modifications arthrosiques. De nombreux auteurs pensent que l'arthrose est due
l'volution d'un dplacement discal rductible non rductible [62]. Le disque protge les
surfaces articulaires sous-jacentes. Son dplacement les expose aux contraintes et aux
modifications qui s'en suivent. Une fois que le disque est lux de faon irrversible, le
condyle se retrouve dans une position articulaire concentrique avec la fosse mandibulaire,
ce qui rduit l'espace articulaire antrieur et postrieur [65, 39]. Les surfaces articulaires
entrent en contact l'une avec l'autre, ce qui favorise le dveloppement du processus
arthrosique [7].
Il subsiste encore beaucoup de controverses quant la relation de cause effet entre les
drangements internes et les arthropathies dgnratives, tant donn qu'il existe des cas
d'arthrose sans dplacement discal [57]. L'altration du tissu fibreux articulaire peut s'avrer
tre un facteur prdisposant au dplacement discal. A l'inverse, pour certains auteurs, plus
le disque est dplac antrieurement, plus le risque de voir apparatre des changements
dgnratifs au niveau des surfaces articulaires est important.
L'environnement mcanique (compression excessive, forces de frictions et de cisaillements)
et les drangements internes semblent avoir une importance toute particulire dans cette
pathologie. Quand une surcharge survient, dans les limites des capacits d'adaptation, on
20

observe la synthse d'un nouveau tissu, permettant de maintenir l'intgrit tissulaire. Des
mcanismes de remodelage se mettent en place au sein de l'articulation. Quand
l'articulation est sollicite au-del des capacits d'adaptation, la synthse de tissu s'avre
alors insuffisante face cette dgradation. Cela conduit, soit un tissu de qualit infrieure
(dgnration) soit la dformation de celui-ci. La plupart des dsordres surviennent par
rupture de l'quilibre qui existe entre les charges exerces sur l'articulation et les capacits
d'adaptation de celle-ci.
Deux possibilits peuvent se prsenter pour expliquer ce dsquilibre [52, 10] :
- charges excessives (stress physique) et capacits d'adaptation normales. On parlera
dans ce cas d'arthrose secondaire ou "mcanique",
- charges normales et des capacits d'adaptation diminues. On parlera dans ce cas
d'arthrose primaire ou "structurale". Ce groupe reste encore mal cern du fait de nos
connaissances limites sur la physiopathologie de cette pathologie.
Lorsque l'articulation se trouve soumise des contraintes importantes, une cascade de
ractions va se produire, aboutissant aux modifications pathologiques inflammatoires et
dgnratives observes dans la matrice cartilagineuse, l'os sous chondral et les tissus
priphriques [74].
L'tiopathognie de l'arthrose n'est pas encore totalement explique. Cependant, les
contraintes mcaniques exerces sur l'articulation tout au long de la vie (forces de frictions,
pression, cisaillement...) semblent tre la cause principale de la dgnrescence du cartilage
articulaire.

3.1.3.2. Arthrites rhumatismales inflammatoires :

La polyarthrite rhumatode et l'arthrite juvnile idiopathique constituent un groupe de
maladies auto-immunes, d'origine inconnue [61]. Une rponse inflammatoire "non
spcifique" un stimulus encore inconnu, pourrait tre l'lment dclencheur de ces
pathologies. Les facteurs gntiques, environnementaux (tabagisme, poussires
minrales...), hormonaux (incidence diminue pendant la grossesse dans le cas de la PR)
pourraient contribuer au dveloppement de ces pathologies.

21

3.1.4. Physiopathologie :
3.1.4.1. Physiopathologie de l'arthrose :
De nombreux points inhrents la physiopathologie restent encore mal connus. La
littrature s'accorde sur le fait que, sous l'effet des contraintes mcaniques, tous les
composants de l'articulation subissent des modifications qui aboutissent la destruction
plus ou moins rapide de celle-ci. Cette surcharge mcanique s'impose comme un
dterminant majeur. Elle entraine la modification de la commande mtabolique du
chondrocyte par le biais de modifications physicochimiques [33]: c'est "l'activation
chondrocytaire".
3.1.4.1.1. Stade initial de l'arthrose :
Dans un premier temps, l'quilibre entre le catabolisme enzymatique et l'anabolisme est
maintenu. Au sein du cartilage articulaire, les chondrocytes soumis aux forces de traction et
de cisaillement vont, dans un premier temps, prolifrer et induire la synthse des
constituants de la matrice extracellulaire. Progressivement, lorsque les forces augmentent,
un dsquilibre s'installe. La synthse de protoglycanes est altre (molcules de taille
infrieure). Les contraintes mcaniques rompent la trame collagnique de la matrice
cartilagineuse, entranant une surproduction et une expansion anormale des
protoglycanes, conduisant une hyperhydratation du cartilage. Les fibres de collagnes
superficielles disparaissent et les espaces laisss libres s'accroissent. A ce stade, le collagne
de type 1 est dgrad, alors que la teneur en fibronectine augmente. Les fragments de
fibronectine induisent des interfrences dans la synthse des protoglycanes et dans
l'organisation du collagne pendant la tentative de rparation du cartilage [56]. Le cartilage
va ainsi s'dmatier, se ramollir et se fragiliser.
L'acide hyaluronique possde de nombreuses proprits:
- protection de l'articulation en permettant la lubrification,
- diminution de la prolifration du tissu fibrotique,
- absorption des chocs,
- diminution de la permabilit vasculaire,
- nutrition du cartilage et de la partie avasculaire du disque.
En l'absence de ce lubrifiant, les forces de friction entre les surfaces articulaires deviennent
nfastes. Dans le processus arthrosique, la teneur en acide hyaluronique a tendance
diminuer, en tant dgrad par les radicaux libres qui vont dpolymriser ses chanes.
L'altration des surfaces articulaires ce stade entrane une mauvaise transmission des
pressions l'os sous-chondral qui ragit en se condensant et en prolifrant, ce qui aboutit
la formation d'ostophytes.

22

Cette phase initiale est cliniquement silencieuse et volue lentement d'o un diagnostic
retard [43].
3.1.4.1.2. Activation chondrocytaire :
Face au stress mcanique, les chondrocytes s'activent et prolifrent. Leur mtabolisme
augmente pour tenter de rparer les surfaces articulaires lses. Paralllement, on observe
une augmentation de l'expression de TGF qui stimule les chondrocytes produire du
collagne de type 2 et des protoglycanes. Le TGF joue un rle primordial tant donn qu'il
peut contrecarrer les effets dltres de l'interleukine 1. Il est stimul pendant les priodes
de rparation du cartilage et intervient dans l'amlioration de l'environnement intraarticulaire [48]. Cette activation reste insuffisante et les chondrocytes dgnrent
progressivement. Avant de mourir ces cellules scrtent de nombreuses enzymes de
dgradation de la matrice, conduisant une cascade de ractions cataboliques.
A ce stade, les chondrocytes situs dans la couche de cellules hypertrophiques, stimulent
l'expression de mtalloprotinases matricielles (MMP) et du facteur de croissance de
l'endothlium vasculaire (VEGF). Paralllement cette stimulation, on observe une
diminution de l'expression des TIMP, inhibiteurs des MMP.
Les VEGF sont des inducteurs autocrines des MMP dont la synthse est stimule par le stress
mcanique. L'expression des VEGF augmente progressivement avec les contraintes
appliques sur l'articulation [74]. Le VEGF rgule la production de MMP et de TIMP qui sont
des enzymes impliques dans le remodelage de la matrice extracellulaire. L'expression de
VEGF par les chondrocytes conduit galement une no-vascularisation (angiognse), ainsi
qu' l'augmentation des ostoclastes dans les zones adjacentes aux cellules hypertrophiques
[39, 69]. Il est donc impliqu dans le dveloppement du processus arthrosique en entranant
une hypoxie et une cascade de ractions cataboliques dans le cartilage et le fluide synovial.
Les enzymes protolytiques, ou mtalloprotinases, assurent un rle majeur dans la
dgradation des protoglycanes et des autres constituants de la matrice cartilagineuse. Lors
de l'activation chondrocytaire, on note une augmentation de MMP1 et de stromlysine
(MMP3). La cathepsine B est retrouve autour des zones d'usure et dans les couches
d'hypercellularit du cartilage arthrosique. La dgradation du cartilage est corrle une
lvation de l'activit protolytique des enzymes et notamment de la cathepsine B, prsente
en grande quantit dans le tissu synovial en phase initiale.
Les chondrocytes librent galement de nombreuses cytokines pro-inflammatoires (IL1,
TNF, IL6, IL8...) qui vont stimuler la production et l'activation d'enzymes de dgradation de
la matrice extracellulaire, aboutissant la production de mdiateurs de l'inflammation [73].
Parmi ces cytokines on retrouve IL1, IL6, IL8, TNF. Sous l'influence des cytokines, les
chondrocytes librent d'autres molcules pro-inflammatoires telles que du PGE2, des
collagnases, des phospholipases, des leukotrines, du monoxyde d'azote et des radicaux
libres entranant la destruction du cartilage.
23

L'action de l'IL1 et du monoxyde d'azote mne, long terme, l'acclration du cycle de

maturation cellulaire, conduisant la prolifration chondrocytaire, puis lhypertrophie des
chondrocytes et enfin leur apoptose.
Au niveau de l'os sous-chondral, on observe un remodelage osseux en faveur d'une ostoformation induite par les ostoblastes, aboutissant la formation de godes osseuses.

3.1.4.1.3. Stade final :

A un stade plus avanc, l'altration du cartilage progresse vers les couches profondes,
mettant nu l'os sous-chondral. Les dbris cartilagineux, ainsi que les produits de
dgradation de la matrice et les cytokines scrtes par les chondrocytes, sont librs dans
la cavit synoviale. Ce qui induit une cascade inflammatoire avec libration de MMP,
d'interleukines, de prostaglandines et de radicaux libres, aggravant la destruction
cartilagineuse.
De nombreux auteurs [55] ont montr que les radicaux libres sont produits lorsque les
composants de la matrice se trouvent soumis des forces de cisaillements. Ces forces
seraient suffisantes pour entraner une rupture de la liaison covalente et ainsi former des
radicaux libres. Lors de contraintes intenses, la pression intra-articulaire peut dpasser la
pression de perfusion capillaire des tissus vasculariss de l'articulation. Une brve priode
d'hypoxie se produit. Les cellules subissent un changement de leur mtabolisme. Ce
changement conduit la production de radicaux libres. Lorsque l'ATM subit moins de
contraintes, les tissus sont reperfuss, ce qui aboutit, aprs une cascade de ractions, la
formation d'un anion hydroxyle extrmement ractif et destructeur. Des radicaux libres
peuvent galement tre catalyss par l'hmoglobine (qui se dpose par micro-saignements
lis aux contraintes) et dtruire par la suite le collagne, la fibronectine, l'acide hyaluronique
et les protoglycanes. En rsum, le stress oxydatif se prsente tel un mcanisme qui peut
initier des vnements molculaires responsables de dsordres dgnratifs.
La physiopathologie de l'arthrose peut ainsi tre rsume par le schma [39, 29] ci dessous,
issu des tudes de MAZIERES (1997) :

24

Stimuli mcaniques et
diminution des capacits
de remodelage

Situation initiale

Dgradation de la matrice
cartilagineuse, destruction et
rsorption, diminution
viscosit du liquide synovial

Physiopathologie de l'arthrose, issue des tudes de MAZIERES 1997

25

3.1.4.2. Physiopathologie des arthrites rhumatismales :

3.1.4.2.1. La polyarthrite rhumatode :
La polyarthrite rhumatode est un dsordre systmique auto immun, traditionnellement
appel "dsordre de type Th1" [77]. Le processus pathologique dbute par une inflammation
de la synoviale, qui conduit progressivement la destruction du cartilage et la perte de
fonction articulaire [26].
Le stade initial se caractrise par une rponse inflammatoire, non spcifique, lie un
stimulus qui demeure inconnu. Cette stimulation induit l'activation de monocytesmacrophages qui stimulent, leur tour, la production de cytokines pro-inflammatoires. Il
semblerait selon des tudes rcentes [56], qu'IL17 et IL12 puissent tre responsables de la
majeure partie des dommages osseux, observs dans la polyarthrite rhumatode. D'autres
cytokines pro-inflammatoires sont galement impliques dans cette phase : IL-1, TNF et IL6. Elles seraient retrouves dans la phase de dclenchement, ainsi qu' un stade plus
avanc, en induisant la scrtion d'IL6 et en inhibant la prolifration des chondrocytes.
Les macrophages activs permettent galement la stimulation et le recrutement de
lymphocytes T, avec lesquels ils interagissent. Cette interaction, pouvant tre stimule par
les lymphocytes T CD4+, est responsable d'une augmentation de la synthse des cytokines et
d'autres molcules inflammatoires, amplifiant ainsi l'inflammation locale et la dgradation
tissulaire. C'est pourquoi, les rosions observes dans la polyarthrite rhumatode prsentent
un caractre plus svre que dans les cas d'arthrose, le processus tant plus agressif [31]. La
tentative de rparation ou de raction de l'os sous-chondral, observe dans la polyarthrite
rhumatode, ne compense pas le processus de destruction, ce qui explique l'absence
d'ostophytes dans cette pathologie.
Un dsquilibre s'installe entre les cytokines pro-inflammatoires (IL1, IL17, IL6, TNF),
stimules de faon importante et les cytokines anti-inflammatoires (IL10, IL1RA, IL4). La
production excessive de cytokines contribue au processus dgnratif. D'autres molcules
telles que les mtalloprotases, le monoxyde d'azote, et les prostaglandines sont stimules
en mme temps que l'activation cytokinique. Cette inflammation cytokinique s'accompagne
d'une novascularisation qui est amplifie par le VEGF et le PDGF. Elle permet le
recrutement au niveau de l'articulation des lments figurs du sang, tels que les
lymphocytes et les macrophages [10, 72].
Les lymphocytes B, activs par les LT CD4+, prsents en intra-synovial sont responsables de
la production de facteurs rhumatodes. Ces auto-anticorps interviennent dans des lsions
osseuses observes dans la PR.
Face cette raction inflammatoire, la quantit de fluide synovial augmente et celui-ci
devient plus fluide. Ses fonctions de protection, de lubrification et de nutrition se trouvent
altres. Un pannus synovial se forme par paississement de la membrane synoviale
26

(diminution de l'apoptose et hyperplasie des cellules synoviales). Ce pannus participe, par la

production de molcules inflammatoires, la destruction des surfaces articulaires ainsi qu'
la formation d'rosions osseuses.

3.1.4.2.2. L'arthrite juvnile chronique :

Il existe une forme particulire d'atteinte appele arthrite juvnile idiopathique qui
correspond un groupe htrogne de dsordres, d'tiologie inconnue, caractris par une
inflammation chronique des articulations, dbutant avant l'ge de 16 ans. Cette arthrite est
considre comme un dsordre auto-immun, dot d'une composante gntique importante,
mais dont les mcanismes d'action restent, ce jour, inconnus. Il semblerait que des
cytokines pro-inflammatoires et plus prcisment IL6 et IL18 puissent tre mises en cause
dans ce groupe de pathologies, ainsi qu'une lvation du taux de ferritine [35].
En 1896, STILL fut le prcurseur par sa description de ce type de rhumatisme inflammatoire
[10], pouvant aboutir une destruction totale du ou des condyles mandibulaires, entrainant
des troubles de croissance mandibulaire, que nous aborderons ultrieurement.

27

IV. Diagnostic diffrentiel des atteintes dgnratives de l'articulation

temporo-mandibulaire :
L'examen clinique et le diagnostic des DAM se droulent habituellement en trois phases
conscutives [71]:
- recueil et classement des informations sur l'histoire de la maladie et des donnes cliniques,
- identification du ou des dsordres par l'examen exo et endo-buccal,
- individualisation en indiquant le degr d'atteinte physique et psychosociologique.
La suite de ce travail a pour but de montrer la dmarche diagnostique et intellectuelle, lors
de l'examen clinique, permettant d'orienter le diagnostic vers une arthrose ou une arthrite
rhumatismale.
La douleur est la cause la plus frquente de consultation au cabinet dentaire. Avant de
raliser l'examen clinique proprement dit, il faut procder l'anamnse. Le but de cet
interrogatoire est de connatre le motif de consultation du patient, de retracer l'histoire de la
maladie et de recueillir des informations gnrales, afin de pouvoir orienter son diagnostic.
On considre dans la suite de ce travail, que le patient consulte pour des douleurs localises
au niveau de la sphre faciale et plus prcisment au niveau des articulations temporomandibulaires.

4.1. Anamnse :
- Age du patient :
Il est important de noter l'ge du patient lorsque l'on recherche une atteinte dgnrative
de l'articulation temporo-mandibulaire. En effet, si le patient est jeune (moins de 20 ans) on
orientera plus facilement le diagnostic vers une arthrite juvnile idiopathique. Si au contraire
le patient est g (plus de 60 ans) et qu'aucune atteinte rhumatismale inflammatoire n'a
dj t mise en vidence, le diagnostic s'orientera plutt vers une arthrose. Enfin, lorsque
l'ge du patient se situe entre les deux groupes prcdents, il faudra penser une atteinte
rhumatismale ou une arthrose.
- Antcdents gnraux :
Quel que soit le motif de consultation du patient, il faut systmatiquement questionner
celui-ci sur ses antcdents mdicaux. Outre les questions habituelles concernant les
troubles cardio-vasculaires, hpatiques, rnaux ou sanguins, il faut interroger le patient
quant d'ventuelles parafonctions ou traumatismes locaux, voire gnraux (accident de la
voie publique, chutes, sports violents...), qui pourraient expliquer une surcharge mcanique
28

sur l'articulation. Il est utile de demander galement au patient si une atteinte rhumatode
dj t diagnostique.
En effet, si le diagnostic d'une polyarthrite rhumatode ou d'une autre pathologie
rhumatismale dj t ralise, la possibilit d'une extension de cette pathologie
l'articulation temporo-mandibulaire devient fort probable. Il est trs rare que l'ATM soit la
premire articulation tre touche lors de la polyarthrite rhumatode. On considre que
larticulation est atteinte en moyenne trois ans aprs le dbut de la maladie [10]. Cependant,
des cas exceptionnels peuvent se produire, o l'ATM peut tre rvlatrice de l'affection. Le
rle du chirurgien dentiste revt une importance particulire dans ce dernier cas de figure.
- valuation de la douleur :
La douleur est le motif de consultation principal des patients. Les adjectifs et qualificatifs
utiliss pour la dcrire sont en gnral subjectifs. La caractrisation de la douleur, grce
des questions prcises et organises, permet gnralement d'orienter le diagnostic.
Tout dabord, lvaluation du sige de la douleur prvaut :
La douleur est-elle unilatrale ou bilatrale?
Est-elle localise l'articulation, aux muscles priphriques, ou aux deux zones?
Irradie-t-elle vers des rgions adjacentes?
D'autres articulations de l'organisme sont-elles galement douloureuses?
Il est difficile, l'examen, de distinguer une douleur musculaire d'une douleur articulaire. En
gnral, dans le cas de l'arthrose ou de la polyarthrite rhumatode, la douleur est localise
dans la rgion pr-tragienne en regard de l'articulation et/ou des muscles de la mastication.
Ceci est d au fait que les nerfs qui innervent cette articulation, innervent galement les
muscles impliqus dans l'ensemble des mouvements de l'ATM [74]. Les douleurs peuvent
galement tre irradiantes ou rfres. ROZENCWEIG est l'un des premiers auteurs avoir
dcrit ces douleurs, reprsentes sur le schma ci dessous.
Le muscle ptrygodien latral, tant considr comme le muscle principal de l'articulation
temporo-mandibulaire, les douleurs des atteintes dgnratives pourront se projeter au
niveau de l'oreille et du maxillaire suprieur.

29

Figure 5 : Localisation des douleurs rfres au niveau de la sphre faciale - d'aprs

ROZENCWEIG, cit par CHASSAGNE, 2003.

La douleur dcoule du processus dgnratif qui dtruit plus ou moins rapidement les
structures articulaires, par l'intermdiaire d'une cascade de ractions plus ou moins
inflammatoires. Certains auteurs ont montr une corrlation entre la prsence
d'interleukines, et notamment IL1, et la douleur exprime par le patient [12]. En effet, la
prsence de mdiateurs de l'inflammation dans le liquide synovial, associe des dmes
au niveau de l'os sous chondral, peuvent expliquer la prsence de douleur.
Il est galement important dinterroger le patient, quant la prsence possible de douleurs
articulaires, localises d'autres articulations de l'organisme. L'arthrose touche
prfrentiellement les articulations soumises des contraintes importantes. On peut donc
retrouver des douleurs arthrosiques au niveau des hanches, des genoux et des chevilles.
En ce qui concerne les pathologies rhumatismales, la polyarthrite se manifeste de faon plus
significative au niveau des petites articulations distales, telles que les interphalangiennes ou
les mtacarpo-phalangiennes des mains. Elles revtent ce niveau des formes particulires
que nous dcrirons dans l'examen exo-buccal.

30

Le mode de survenue et les caractristiques de la douleur sont ensuite analyss. Les

questions suivantes permettent d'orienter le diagnostic:
- A quel moment la douleur se dclenche-t-elle?
- Est-elle plus importante le matin ou en fin de journe?
- Est-elle calme par le repos?
- Est-elle exacerbe par l'activit?
- Est-elle source dinsomnies?
- Existe t-il une difficult d'ouverture buccale matinale?
- Quel dlai moyen est gnralement ncessaire pour que cde cette raideur articulaire
matinale?
- Existe t'il des facteurs aggravants ou soulageant la douleur?

On considre que la douleur observe dans les atteintes arthrosiques est une douleur dite
"mcanique" par opposition celle des arthrites qui est dite "inflammatoire". Les rponses
aux questions prcdentes permettent d'orienter le diagnostic [16]. Le tableau suivant
rsume les diffrences entre ces deux types de douleurs:

Douleur inflammatoire

Douleur mcanique

Horaires de la douleur

Nocturne et matinale, faible

pendant la journe

Diurne, augmente au cours de la

journe et maximum le soir (gne
l'endormissement)

Prsence au repos

Oui

Non

Exacerbation par l'activit

Non

oui

Rveils nocturnes

Oui, surtout en deuxime partie de

la nuit

Non ou trs rarement

Raideur articulaire
matinale

Importante raideur matinale avec

un drouillage de plusieurs
minutes

Raideur matinale lgre voire absente

Facteurs soulageant

Drouillage matinal, antiinflammatoires

Repos

Facteurs aggravants

Aucun

Activit articulaire

31

Enfin, on s'intressera l'volution de la douleur :

- Quand cette douleur est-elle apparue?
- Y a t'il eu une modification d'intensit ou de sige?
L'objectif dans ce cas est de diffrencier une douleur chronique d'une douleur aigu.
Selon la Haute Autorit de Sant [32], l'arthrose et l'arthrite rhumatismale font partie des
douleurs musculo-squelettiques chroniques. Ce type de douleur se dfinit comme une
exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante ou
potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion, voluant depuis plus de 3 6
mois et/ou susceptible daffecter de faon pjorative le comportement ou le bien-tre du
patient.
Si on analyse cette dfinition, on peut constater que les douleurs chroniques observes dans
les processus dgnratifs sont multifactorielles et que leur perception fait intervenir quatre
composantes:
- la composante sensori-discriminative permet le dcryptage de la douleur:
localisation, intensit,
- la composante affective permet de qualifier la douleur de dsagrable, pnible,
supportable,
- la composante cognitive influence la perception et les ractions face la douleur,
- la composante comportementale se caractrise par les manifestations verbales ou
physiques.
Ces patients prsenteront donc des douleurs persistantes depuis plus de 3 mois, rpondant
mal au traitement et accompagnes d'une altration significative et durable des capacits
fonctionnelles et psychologiques.
La composante psychologique est importante prendre en compte chez les patients
douloureux chroniques. Les DAM constituent un groupe htrogne de patients, prsentant
des atteintes musculaires et/ou articulaires, associes une douleur chronique de la face
[41]. Il a t montr qu'il existait une association entre la dpression et la douleur
chronique, dans les cas d'arthrose et d'arthrite rhumatismale. La prvalence de dpression
chez les patients douloureux chroniques varie entre 30% et 60%. La comorbidit leve de la
douleur chronique et des dsordres dpressifs ont conduit deux hypothses:
- la dpression reprsente une rponse mal adapte la douleur chronique,
- la douleur chronique et la dpression partagent une base physiopathologique
commune.

32

La plupart des symptmes sont d'intensit lgre et ne constituent pas un handicap pour le
patient [76]. Cependant, certains individus prsentent des douleurs qui voluent en douleur
chronique, avec des consquences nfastes. Le niveau des symptmes dpressifs dans le
contexte douloureux, est rgul par des facteurs cognitifs. La dramatisation est lun de ces
facteurs. Celui-ci induit une exagration de la perception de la douleur. La relation entre
les douleurs observes dans les DAM, la dpression et la dramatisation t dmontre
maintes reprises. Cependant, les conditions permettant de perptuer cette douleur nont
pas t tablies de faon objective. La dramatisation contribue l'augmentation de
l'intensit de la douleur et du handicap, ainsi qu' son apparition et sa progression. La
douleur altre les conditions de vie tel point que l'on note une diminution de la poursuite
des activits de la vie courante.
En rsum, la dramatisation et la dpression constituent des facteurs qui compliquent la
prise en charge des DAM mais qui doivent tre pris en compte dans le traitement. Il est
essentiel de faire correspondre le niveau de complexit de la prise en charge avec les
facteurs de comorbidit du patient. L'incapacit identifier ou traiter ce problme peut
conduire l'absence d'amlioration de la douleur ou de la fonction.

4.2. Examen exo-buccal :

L'ATM est une articulation synoviale et par consquent peut tre affecte par les mmes
dsordres que les autres articulations de l'organisme. La majorit des dysfonctions de
l'appareil manducateur se caractrise par une triade de symptmes [19] comprenant : des
limitations de l'ouverture buccale, des bruits articulaires et des douleurs (dues aux processus
inflammatoires). Des dformations faciales peuvent galement y tre associes.
En 1970, les dplacements discaux taient considrs comme la cause majeure de ces
symptmes. Ce point de vue a t discrdit par l'histologie et l'arthrographie qui ont
montr des dplacements discaux chez des patients asymptomatiques, faisant desdits
dplacements discaux, non plus une cause, mais un facteur aggravant des processus
dgnratifs. Il existe une augmentation du risque de dvelopper une douleur articulaire
lorsqu'un dplacement discal permanent est combin une arthrose [22]. En revanche, il n'y
a pas d'augmentation du risque de dvelopper une douleur lorsqu' un dplacement
rductible est associ une arthrose.
Le chirurgien dentiste recherche dans un premier temps l'examen exo-buccal une
ventuelle dissymtrie de la face par rapport l'axe sagittal mdian. Dans les syndromes
dgnratifs, certaines malformations peuvent tre observes, telles que des latrodviations mandibulaires ou un tage infrieur de la face rduit. Ces rpercussions morphofaciales seront traites dans le paragraphe suivant.

33

Le praticien procde ensuite un examen complet de l'articulation temporo-mandibulaire.

La prcision d'un diagnostic des dsordres de l'ATM, base sur les signes cliniques seuls, a
souvent t tudie. Il persiste encore une controverse, quant savoir si les signes et les
symptmes permettent rellement de diffrencier les dplacements rductibles ou non,
ainsi que les processus dgnratifs [2].
L'Academy of Orofacial Pain a mis en place les directives diagnostiques des dsordres
temporo mandibulaires :
- Une douleur articulaire la pression latrale :
Le praticien positionne ses doigts en avant des conduits auditifs externes, sous l'arcade
zygomatique et on demande au patient d'ouvrir lgrement la bouche, permettant ainsi de
palper les condyles. La palpation et la pression latrale est toujours bilatrale. On demande
alors au patient de dcrire sa douleur (absence de douleur, inconfort, douloureux). Les
paramtres de la douleur sont apprcis au cours des mouvements mandibulaires non
assists [23] et assists (en appliquant une force sur les incisives mandibulaires).
- Une douleur articulaire la pression craniale et dorsale (test de compression des
condyles) :
La prsence de douleur articulaire n'est pas un indicateur fiable de l'atteinte arthrosique [3].
De nombreux cliniciens se demandent si la douleur articulaire est corrle une pathologie
structurelle de l'ATM. La douleur, seule, se rvle faiblement indicative de problmes
structuraux de l'articulation. Ceci n'est pas trs surprenant tant donn que la douleur peut
tre modifie par de nombreux facteurs : la dpression, la prsence simultane d'une autre
douleur, l'anciennet de la douleur, la prise d'analgsique...
- Examens musculaires bilatraux :
Palpation des massters, des temporaux et des digastriques en contraction et au repos, la
recherche de tensions musculaires et de bandes tendues [30].
- Auscultation bilatrale des articulations temporo-mandibulaires la recherche de
bruits articulaires :
Les claquements sont diffrencis par des bruits brefs et secs ou par des crpitements qui
sont des bruits prolongs. Le praticien demande au patient d'ouvrir et fermer la bouche, puis
il positionne ses doigts au niveau de l'articulation. Un stthoscope peut galement tre
utilis afin de mieux dfinir le type de gnathosonie [30]. Le type de bruit articulaire est
analys, ainsi que le moment o il intervient (en dbut ou en fin d'ouverture en cas de
claquement, permanent dans le cas des crpitements). La prsence ou labsence d'une
douleur, lors des bruits articulaires, est recueillie. Dans les atteintes dgnratives, le bruit
articulaire le plus souvent rencontr est le crpitement. Cela s'explique par la mise en
contact des surfaces articulaires rodes l'une contre l'autre.
34

- Mobilit mandibulaire et amplitude des mouvements :

Le chirurgien dentiste demande au patient de raliser des mouvements d'ouverture et de
fermeture buccale. L'amplitude d'ouverture buccale est mesure l'aide d'un rglet (du
bord libre des incisives mandibulaires aux bords libres des incisives maxillaires). La
trajectoire mandibulaire est analyse pendant le mouvement (dviation ou non par rapport
la ligne mdiane). Il est procd de la mme faon avec les mouvements de latralits en
mesurant l'amplitude des diductions droite et gauche. Il est courant d'observer, dans les
cas d'arthrose, une limitation de la mobilit et de l'amplitude de l'articulation qui va rduire
la fonction mandibulaire [21, 26]. L'ouverture maximale n'est cependant pas un paramtre
fiable pour valuer la fonction de l'ATM, l'amplitude du mouvement pouvant tre limite par
de nombreux paramtres.
Une hypomobilit mandibulaire est souvent associe un dplacement discal non rductible
[7, 62]. Ce genre de drangement interne conduit la mise en contact des surfaces
articulaires et l'aggravation du processus dgnratif. De nombreuses tudes ont montr
une association entre la prsence d'une douleur et d'un dplacement discal irrductible.
Cette douleur articulaire vient du condyle qui exerce une pression sur l'attache postrieure
discale qui est la principale zone innerve de l'articulation.
Plus de 50% des patients atteints de polyarthrite rhumatode prsentent des manifestations
cliniques impliquant l'ATM.
Ces patients atteints de pathologies rhumatismales, compars la population arthrosique,
prsentent des symptmes articulaires beaucoup plus importants [54], tels que des
claquements, des crpitements ou bien encore des limitations d'ouverture buccale. La
translation condylienne est diminue par la prsence de bandes fibreuses localises dans
l'articulation, ainsi que par l'atrophie musculaire. La palpation des muscles masticateurs est
galement plus douloureuse [30]. Cette sensibilit musculaire est un indicateur
d'inflammation et tmoigne du caractre plus agressif et plus rapide des pathologies
rhumatismales par rapport l'arthrose. En revanche, il arrive galement que les patients
atteints de polyarthrite rhumatode, ne prsentent aucune douleur la palpation
musculaire, compte tenu de la prise d'analgsiques souvent leve dans ces pathologies.
Tous les traitements des dsordres de l'ATM doivent tre bass sur des critres
diagnostiques fiables et valides [46]. En 1992, des chercheurs amricains ont instaur le
"Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders" (RDC/TMJ). Ces critres ont
permis de classer les DAM en trois groupes, des critres spcifiques tant attribus chacun.
Ceci a permis de mettre en place une mthode d'examen fiable, de standardiser la
procdure d'examen et d'tablir des critres diagnostiques pour l'examen des dysfonctions
temporo-mandibulaires. L'objectif tait galement de limiter la confusion lie l'utilisation
de plusieurs termes pour indiquer le mme dsordre. Les processus dgnratifs
correspondent au groupe III et sont dfinis ainsi :
35

- Arthrite: prsence d'une arthralgie dfinie selon la RDC/TMJ (douleur dans la zone
articulaire la palpation, ou lors des mouvements forcs ou non forcs) et d'un crpitement
ou de modifications architecturales visibles radiologiquement.
- Arthrose: absence des signes d'une arthralgie et prsence d'un crpitement ou de
modifications radiologiques.
Cette classification appuie celle de Wilkes [74] base sur les critres cliniques et
radiographiques des drangements internes de l'ATM, dfinissant ainsi les processus
dgnratifs (stade 5 de la classification) comme des douleurs articulaires la palpation et
lors des mouvements mandibulaires, associes un crpitement et un disque dplac
antrieurement, sans rduction.
Les signes cliniques peuvent tre rsums selon les critres de l'American College of
Rheumatology [20] :

Arthrose

Arthrites rhumatismales

Pas de symptmes gnraux

Possibilit de manifestations gnrales (fivre,

fatigue) et extra-articulaires (nodules
rhumatodes, pricardite...)

Douleur mcanique articulaire depuis plusieurs

mois
Troubles fonctionnels

Douleur inflammatoire articulaire

Restriction de la mobilit qui peut tre svre

Palpation articulaire douloureuse due la

synovite

Claquement articulaire qui volue vers un

crpitement

Limitation progressive de la mobilit

Atteintes des autres articulations avec
possibilit de dformations (en col de cygne,
en boutonnire)

4.3. Examen endo-buccal :

Au cours de cet examen, le praticien procde un bilan bucco-dentaire prcis la recherche
de nombreux facteurs qui peuvent expliquer et accentuer les dsordres dgnratifs.
Il s'intresse alors, dans un premier temps, aux tissus dentaires, la recherche d'ventuelles
dents manquantes, de mobilits ou de restaurations prothtiques qui pourraient tre
responsables de troubles de l'occlusion, avec des rpercussions mcaniques sur les ATM. Les
36

surfaces d'usure occlusales sont galement recherches. Elles peuvent tre le signe d'une
parafonction ou d'un bruxisme, entrainant des contraintes mcaniques importantes sur
l'articulation. Ces surcharges, dues aux habitudes nocives, ou aux parafonctions, sont
rechercher systmatiquement lors de l'examen clinique.
Il est alors procd l'examen de l'occlusion. L'analyse de la relation inter-arcade se fait
dans le sens antropostrieur (dtermination de la classe d'Angle), puis vertical (prsence
d'une supraclusion ou d'une bance) et enfin transversal (recherche d'un invers d'articul
ou d'un dcalage des milieux inter-incisifs).
Les rapports occlusaux, en relation d'intercuspidie maximale, sont ensuite tests. Lors des
processus dgnratifs, des rsorptions condyliennes entrainant une bance antrieure,
avec en OIM des contacts limits aux molaires, peuvent tre retrouves. L'analyse et la
mesure des mouvements sont galement effectues, la recherche d'une limitation de
l'amplitude de ces mouvements.
Le praticien recherche la prsence d'un syndrome sec de type Gougerot-Sjgren qui peut
orienter son diagnostic vers une polyarthrite rhumatode [70]. En effet, celle-ci
s'accompagne de signes extra-articulaires, notamment de scheresse au niveau de l'il et
de la cavit buccale.
En rsum, les examens cliniques exo et endo-buccal, associs l'analyse de la douleur,
permettent d'orienter le diagnostic. Des examens complmentaires cphalomtriques,
biologiques et/ou radiologiques, ajouts aux informations recueillies lors de l'examen
clinique, seront cependant ncessaires (du fait du manque de corrlation entre les signes et
les symptmes) pour affiner et confirmer le diagnostic [58].

37

V. Rpercussions occluso-morpho-faciales :
5.1. Rpercussions morpho-faciales :
Les DAM peuvent entraner des modifications et des dformations plus ou moins
importantes de la face [71]. La rsorption condylienne, laplatissement des condyles et les
autres lsions osseuses observes dans les atteintes dgnratives, peuvent avoir des
rpercussions morpho-faciales et squelettiques. L'tude cphalomtrique d'une
tlradiographie de profil peut donc tre utilise pour confirmer le diagnostic d'un processus
dgnratif de l'ATM.
Sur des analyses cphalomtriques ralises sur des tlradiographies de profil, de
nombreux paramtres vont tre modifis [52, 58] :
- Paramtres squelettiques :
. Les angles SNA et SNB sont diminus traduisant un recul du maxillaire et de la mandibule,
. Langle ANB augmente,
. La distance entre le pogonion et la perpendiculaire N passant par le plan de Francfort
augmente significativement,
. Langle facial (angle form entre le plan de Francfort et Na-Pog) diminue induisant une
rtrognathie,
. Langle Y-axis augmente,
. Langle du plan mandibulaire ainsi que langle gonial augmentent de faon importante
traduisant une rotation postrieure de la mandibule et une tendance dolichofaciale,
. La hauteur faciale suprieure et infrieure ne sont pas modifies.
- Taille de la mandibule :
. La hauteur du ramus est nettement diminue,
. La longueur du corps de la mandibule est galement diminue.
- Relation interdentaire :
. Tendance la vestibulo-version de lincisive mandibulaire ce qui induit une diminution de
langle inter-incisif,
. Langle du plan docclusion augmente ce qui a pour consquence dentrainer une bance
antrieure.

38

- Paramtres des tissus mous :

. Langle naso-labial a tendance augmenter du fait de la rtrognathie,
. La protrusion des lvres suprieure et infrieure a tendance augmenter contrairement
langle form entre le plan de francfort et la droite menton-lvre infrieure qui lui diminue.
Cela sexplique par la rtrognathie.

2 : angle Selle turcique - Nasion - Point A

3 : angle Selle turcique Nasion - Point B
4 : angle Point A Nasion - Point B
6 : distance Pogonion perpendiculaire au
plan de Francfort passant par Nasion
8 : angle facial, plan de Francfort NaPog
9 : Y axis
10 : angle du plan mandibulaire
12 : angle goniaque
13 : hauteur faciale suprieure
14 : hauteur faciale infrieure

39

1 : hauteur du ramus
2 : longueur du corps mandibulaire
7 : angle inter-incisif
8 : angle du plan docclusion
11 : angle naso-labial
12 : protrusion lvre suprieure
13 : protrusion lvre infrieure
14 : angle plan de Francfort menton lvre
infrieure

La relation entre une rsorption condylienne et la morphologie faciale a t tudie

plusieurs reprises. Les patients souffrant d'un processus dgnratif, prsentent une
diminution de la hauteur verticale postrieure et de la hauteur du ramus [74], due la
rsorption condylienne. Une rtrusion progressive de la mandibule y est associe.
L'ensemble de ces modifications conduit une rtrognathie et une tendance la classe II
d'Angle [58]. La rotation postrieure de la mandibule accentue cette classe II squelettique et
l'volution vers une morphologie dolichofaciale.
Un angle goniaque plus large est associ une bance antrieure. Cette classe II et cette
bance peuvent s'aggraver avec la diminution de la taille de la mandibule, au niveau du
corpus et du ramus. On observe galement une tendance l'angulation postrieure de
l'incisive mandibulaire par rapport au plan mandibulaire. On retrouve, simultanment une
tendance protrusive de l'incisive infrieure par rapport la ligne A-Pog. Cela sexplique par
une compensation par les dents de la classe II squelettique [52, 18]. La rtrusion et la
rotation dans le sens horaire de la mandibule ainsi que la protrusion des incisives
mandibulaires, peuvent expliquer les modifications des tissus mous. Cette divergence
verticale postrieure aura pour consquence une augmentation des contraintes articulaires,
aggravant les dsordres existants.
Il a t montr galement, que le condyle du ct atteint est gnralement plus petit [51].
Dans les atteintes unilatrales, le milieu de la mandibule est dcal du ct atteint, ce qui
peut tre objectivable sur une analyse cphalomtrique dune tlradiographie de face.
Chez l'enfant atteint d'arthrite juvnile idiopathique, les modifications morphologiques des
mchoires sont d'autant plus importantes que l'enfant est en stade de croissance. Elles
peuvent donc conduire une diminution ou une perturbation de la croissance.
40

Les atteintes dgnratives ont galement des rpercussions au niveau de la posture faciale,
avec des modifications des angles cranio-cervicaux, qui ont pour consquence une position
de la tte plus tendue. SONNESSEN, cit par OIO et coll. (2008), a mis en vidence cette
augmentation des angles cranio-cervicaux ainsi qu'une tendance du rachis cervical
s'incliner vers l'avant.

5.2. Rpercussions occlusales :

Les patients souffrant dune arthrose ou dune arthrite rhumatismale de larticulation
temporo-mandibulaire prsentent une atteinte des surfaces articulaires condyliennes avec
des rosions, un aplatissement et un pincement de linterligne articulaire. Certains auteurs
prfrent parler darticulation temporo-mandibulo-dentaire puisque les lsions articulaires
ont des rpercussions au niveau occlusal.
De nombreuses modifications des contacts occlusaux sont retrouves chez ces patients. La
rotation postrieure de la mandibule et la bascule du plan d'occlusion conduisent
l'apparition d'une bance antrieure, qui peut, dans certains cas, tre totale [66]. En
occlusion, les contacts observs sont principalement postrieurs. Dans les cas les plus
svres, ces contacts peuvent se limiter aux premires et deuximes molaires.
Le guide antrieur correspond la prise en charge des mouvements mandibulaires, dbutant
de l'occlusion d'intercuspidie maximale, jusqu'au bout bout incisivo-canin. Cette fonction
est altre dans le cas de l'arthrose, du fait de la bance antrieure. Les dents antrieures ne
peuvent plus assurer leur rle de protection des dents postrieures, au cours des
mouvements excentrs. L'absence du guide antrieur induit galement des rpercussions
fonctionnelles sur la fonction de prhension et d'incision des aliments, ainsi qui sur la
prononciation de certains phonmes. Le caractre inesthtique d'une bance antrieure
peut galement tre pris en compte.
PIANCINO, dans une tude de 2012, a tabli que les patients atteints d'une bance
antrieure prsentent une capacit masticatoire rduite, un cycle de mastication plus troit
et de dure plus courte que la population considre comme saine. La prsence d'une
bance antrieure entraine une perte de stabilit occlusale, associe une modification de
l'activit des muscles lvateurs et une prdisposition la surcharge articulaire [44].
Les modifications des contacts occlusaux mnent galement des troubles de stabilit des
reconstructions occlusales. En effet, le guide antrieur n'est pas le seul tre modifi. Les
fonctions groupe et canine disparaissent progressivement au profit d'interfrences
occlusales postrieures, travaillantes ou non travaillantes.

41

Figure 6 : Relation occlusale chez un patient atteint

d'arthrose, en vue antrieure et latrale. On remarque
la prsence d'une bance avec des contacts occlusaux
limits aux molaires - d'aprs ROBIN, 2009.

42

VI. Imagerie :
L'examen radiographique prsente un caractre essentiel dans le diagnostic des
dysfonctions de lappareil manducateur, et plus prcisment des atteintes dgnratives. Il a
t tabli que l'examen clinique seul, n'tait pas suffisant pour poser un diagnostic [45].
Diffrents types d'examens radiographiques sont utiliss pour dtecter les anomalies
osseuses, leurs svrits, ainsi que pour analyser dans certains cas la relation condylodiscale dans la fosse mandibulaire. Avec le progrs des techniques d'imagerie, on a pu
constater que l'arthrose et les arthrites rhumatismales se trouvent de plus en plus
impliques dans le dveloppement de douleurs et de dysfonctions de l'appareil
manducateur [23]. Les diffrentes anomalies osseuses retrouves dans les dgnrescences
de l'articulation permettent de poser le diagnostic.
On ralise dans un premier temps la radiographie conventionnelle qui regroupe
l'orthopantomogramme, la radiographie trans-craniale et trans-pharyngienne [46, 80]. Elle
permet un examen de dbrouillage permettant de visualiser uniquement les zones
minralises et non le cartilage et les tissus mous [46]. L'IRM, le scanner et maintenant le
cone beam interviennent dans un second temps pour avoir une vision plus prcise des
structures discales et osseuses.
Cependant, chaque technique offre une efficacit diffrente. Le choix de l'examen varie
grandement en fonction de ce que l'on recherche. De nombreuses tudes, bases sur
l'imagerie, ont montr que les modifications dgnratives, la fois dans les tissus mous et
les tissus durs, sont frquentes et sont souvent associes un dplacement discal
irrductible [42]. Du fait de leur prcision pour dpister la position du disque articulaire,
l'arthrographie et l'IRM sont des techniques de choix pour le diagnostic des dplacements
discaux [65].
Il peut tre intressant, galement, d'largir le bilan radiologique d'autres articulations
(mains, pieds, genou, hanche) pour lesquelles les manifestations radiologiques sont plus
significatives, surtout dans les cas de polyarthrite rhumatode.
Au stade plus ou moins avanc du processus dgnratif, certains signes sont visibles
radiologiquement [18]. On peut retrouver :
- des modifications de la forme du condyle mandibulaire, plus petit du ct atteint,
- des irrgularits de la surface condylienne avec des interruptions et/ou des dpressions,
- un aplanissement qui se dfinit comme une perte du contour arrondi du condyle dans les
zones de surcharge,
- une sclrose correspondant une augmentation de la densit de la couche corticale ou de
l'os sous-chondral,
43

- des rosions caractrises par une interruption ou absence de corticale,

- des ostophytes qui sont des formations d'os marginal hypertrophique,
- un panchement intra-articulaire.
Les rosions indiquent des changements actifs et aigus, alors que la sclrose, l'aplatissement
et les ostophytes indiquent plutt un stade stable [80]. Ces changements sont
particulirement localiss au niveau du condyle mandibulaire, ce qui est probablement
inhrent la difficult de dtecter les modifications au niveau de la partie temporale [31].
Classiquement on diffrencie l'arthrose des arthrites inflammatoires ainsi [47]:
Arthrose

Arthrite inflammatoire

Pincement localis de l'interligne articulaire

Pincement gnralis de l'interligne

articulaire

Production d'ostophytes (retrouves dans 40%

des cas)
Sclrose sous-chondrale
Micro-godes sous chondrales

Ostopnie (hypodensit osseuse)

rosions nettes souvent affrontes, pouvant
aller jusqu' la lyse du condyle
Godes sous-chondrales

Irrgularit des surfaces articulaires avec

aplanissement du versant antrieur du condyle

Dminralisation osseuse

Possibilit d'altration du disque

panchement intra-articulaire

Schma des altrations observes dans l'arthrose gauche et dans la

polyarthrite rhumatode droite - d'aprs BUTHIAU et coll, 1994.

44

6.1. Radiographie conventionnelle :

L'orthopantomogramme, galement appel panoramique dentaire, est une technique de
tomographie qui permet d'obtenir une reprsentation plane de la surface courbe de la
mchoire [4]. Il s'agit d'une excellente technique, permettant d'avoir un aperu global de la
denture et des lsions dentaires ainsi que pri-dentaires. Cette technique permet galement
d'avoir une vision gnrale de l'tat de l'articulation temporo-mandibulaire. Ce clich peut
tre considr comme un bon examen de dpistage des anomalies osseuses. Il permet
galement de supprimer une cause odontogne qui pourrait causer des symptmes
similaires [80]. La prcision pour dtecter les modifications osseuses en utilisant la
panoramique se situe entre 71% et 84% [52, 58]. L'interprtation des radiographies de l'ATM
reste cependant difficile du fait de sa localisation parmi les structures denses osseuses. Les
superpositions de structures anatomiques troublent la visualisation de l'ATM.
Le panoramique prsente des inconvnients tels que la distorsion gomtrique de l'image, la
faible rsolution spatiale et la faible sensibilit de dtection des dommages osseux, qui
rendent son interprtation imprcise.

Figure 7 : Orthopantomogramme d'un patient prsentant des lsions arthrosiques des

articulations temporo-mandibulaires - d'aprs ZHAO et coll, 2011.

La radiographie trans-pharyngienne, ou sagittale, ralise en ouverture buccale maximale,

est moins sujette la distorsion et aux superpositions d'autres structures [31]. Cette
technique permet de mettre en vidence l'ensemble des lsions dcrites ci dessus (rosions,
aplanissement...). La projection trans-pharyngienne autorise une vue oblique sagittale du
condyle sans chevauchement d'autres structures osseuses [57, 80], ce qui permet de mieux
apprhender les rosions du condyle. Cette mthode permet de mettre en vidence 80%
45

des articulations anormales. L'atteinte la plus souvent rencontre est la modification de

l'aspect ovale du condyle [18].

Figure 8 : Radiographies sagittales d'une dgnrescence des ATM - d'aprs GYNTHER et

coll, 1996 :
Sur le clich de gauche, on constate une sclrose, reprsente par les flches, associe un
pincement de l'interligne articulaire ;
Sur le clich de droite, on remarque la prsence d'un ostophyte reprsent par la grosse
flche.

Le nombre de cas o l'on observe une modification de forme, un aplanissement et/ou une
sclrose, progresse au fil du temps. Les modifications dgnratives, visibles
radiologiquement, s'avrent galement plus svres lorsque le disque est dplac de faon
permanente [19]. On retrouve ces signes dans plus de 72% des cas, lorsque le patient
prsente une luxation discale non rductible. Ces lsions peuvent cependant tre observes
chez les patients ayant un disque non perfor et non lux.
La radiographie trans-craniale met en vidence les changements dgnratifs qui se
produisent sur la portion latrale du condyle. Ces clichs prsentent souvent une distorsion
de l'image, cause par la projection de la partie centrale et de la partie mdiale du condyle
sur le col de celui -ci [80].
Traditionnellement, l'arthrose prsente une phase de destruction progressive suivie d'une
phase de rparation, aboutissant un stade terminal ou stade de "burned-out". A l'examen
radiographique, les rosions sont un signe de ce processus progressif, alors que
l'aplanissement du condyle, la sclrose et les ostophytes tmoignent plutt d'un stade de
46

rparation. Progressivement, le nombre d'articulations prsentant un aplanissement et une

sclrose tendance augmenter contrairement aux rosions. La rduction de l'espace
articulaire est plus importante que dans les cas de polyarthrite rhumatode. L'explication est
que les arthrites rhumatismales altrent surtout la synoviale, avec une croissance interne
des tissus mous qui obstruent l'espace.
Chez les patients prsentant une polyarthrite rhumatode, les lsions les plus souvent
retrouves sur les radiographies conventionnelles (entre 50% et 80% des cas) sont les
rosions et les destructions des surfaces articulaires, associes une position souvent
antrieure du condyle mandibulaire [54, 31].

6.2. Arthroscopie :
L'arthroscopie est une technique utilise lorsque le diagnostic reste obscur, malgr l'examen
clinique, les tests biologiques et l'imagerie conventionnelle [8]. Elle permet d'inspecter
visuellement les structures internes de l'articulation l'aide d'un arthroscope (optique
rigide), reli une camra et une source de lumire. De nombreuses modifications au
niveau de la structure intra articulaire peuvent tre observes. Cette technique est,
aujourd'hui de moins en moins utilise du fait des risques de lsions vasculaires et
anatomiques lors de l'intervention. Le dveloppement de l'IRM, mthode non invasive, a
galement rduit les indications de l'arthroscopie.
L'arthroscopie permet de mettre en vidence une inflammation avec plus de prcision que
tout autre examen. On utilise souvent le terme de "synovite" pour dcrire les changements
hyperhmiques observs dans l'articulation. Les rsultats obtenus avec cette technique sont
confirms histologiquement dans plus de 60% des cas. La prsence de douleur est
gnralement corrle cette hyperhmie.
L'arthroscopie de l'articulation temporo-mandibulaire a montr une grande prcision de
diagnostique pour les synovites, les fibroses et les changements dgnratifs du cartilage et
du disque [30] chez les patients atteints de processus dgnratifs. Des atteintes telles que
des perforations et/ou des luxations discales peuvent tre objectives avec cette technique.
En pratique, l'arthroscopie se ralise dans le compartiment disco-temporal de l'ATM. Le
risque de lsion du disque et de l'articulation est beaucoup plus important si l'arthroscopie
est ralise dans la portion infrieure condylo-discale. L'arthroscopie prsente un double
intrt : le diagnostic et le traitement [20]. Elle permet une visualisation directe de tous les
composants du compartiment suprieur temporo-discal.
Cet examen peut tre ralis sous anesthsie locale. Dans le cas de l'ATM, l'anesthsie
gnrale avec intubation naso-trachale est conseille. L'articulation est palpe lors de
mouvements ventro-dorsaux de la mchoire. Aprs avoir localis la concavit maximum de

47

la fosse glnode, une aiguille est introduite dans le compartiment postro-suprieur de

l'articulation, alors que le condyle est en position ventrale maximum. Une seconde aiguille
est introduite 5 mm en avant et plus bas que la premire. Un arthroscope est ensuite insr
et l'examen des tissus retrodiscaux, de la fosse glenode, du disque et du tubercule
articulaire peut ainsi tre ralis. On peut raliser dans le mme temps opratoire une
biopsie de la synoviale.
En ce qui concerne les atteintes dgnratives, de nombreuses modifications peuvent tre
observes :
- Des modifications du tissu rtro-discal avec apparition d'ondulation de la zone bilaminaire,
d'adhsion et d'une diminution de la flexibilit.
- Une hyperhmie rtrodiscale : l'arthroscope, seule la surface peut tre observe.
L'hyperhmie se dfinit comme l'importance de la vascularisation. Elle est corrle la
dgnrescence du cartilage. Cela correspond une vasodilatation, souvent observe lors
de l'inflammation. Le tissu affect semble contenir un nombre important de vaisseaux
sanguins avec des diamtres en augmentation. La teinte rouge s'explique par les vaisseaux
sanguins, les ecchymoses et l'extravasation des rythrocytes.
- La synovite correspond la rponse vasculaire l'atteinte initiale et suggre la prsence
d'une inflammation. En revanche ce n'est pas pathognomonique de l'arthrite. La synovite est
un terme utilis pour dcrire la prsence d'une vascularisation qui s'tend des tissus
priphriques vers les structures avasculaires. On devrait plutt parler d'angiognse ou de
novascularisation de l'minence articulaire.
- Les ptchies: causes par les traumatismes et les cchymoses des vaisseaux sanguins.
- Les dplacements discaux et les perforations
- La dgnrescence du cartilage articulaire de l'minence temporale
L'arthrose, caractrise par un ramollissement du cartilage articulaire, peut causer une
hyper vascularit dans la zone rtro-discale (parfois aussi antro-discale) et une synovite
dans la fosse glnode. L'hyper vascularit peut tre provoque par l'augmentation de la
demande mtabolique des cellules synoviales, qui sont actives par une dgradation du
cartilage et par la production de nombreux facteurs inflammatoires (cytokines).
Progressivement, le disque se dplace, ce qui entraine une diminution de la flexibilit
rtrodiscale. A un stade avanc du processus, le cartilage prsente des fibrillations et des
dnudations. L'arthrose est caractrise, l'arthroscopie, par une phase prcoce
prolifrative (prolifration de facteurs vasculaires) et une phase fibrotique tardive avec
adhsions et limitations de la mobilit discale.
En ce qui concerne les atteintes rhumatismales, la dgradation des surfaces articulaires et le
caractre inflammatoire sont beaucoup plus prononcs. Il peut tre intressant, lors de
48

l'arthroscopie de raliser une biopsie de liquide synovial et de procder ensuite son

analyse bactriologique et cytologique. La numration et la formulation des lments du
liquide synovial permet d'orienter le diagnostic [38, 72] :

Pathologie

Protides

Cellularit

Formule

Arthrose

< 25 g/l

< 1000 cellules/mm

mixte

Arthrite
rhumatismale

>25 g/l

> 1000 cellule/mm3

Prdominence
polynuclaires

6.3. Imagerie par Rsonance Magntique :

6.3.1. Rappels :
L'imagerie est une tape diagnostique qui fait suite l'examen clinique. Le but est d'valuer
l'intgrit des structures lorsqu'une atteinte est suspecte [46]. Cela permet de voir
l'extension et le stade de progression de la pathologie. C'est pourquoi il est intressant de
pouvoir analyser la fois les tissus mous et les tissus durs [4]. L'IRM est une technique
d'imagerie largement utilise par analyser les structures de l'ATM et notamment pour le
diagnostic des DAM. Cet examen non invasif permet de donner des informations [12, 79] sur
la position discale (rductible ou non), le fluide synovial, la mdullaire osseuse et les
surfaces articulaires (aplatissement, rosions...). L'valuation anatomique des diffrents
composants de l'articulation peut se faire en statique ou en dynamique. La prcision
diagnostique de l'IRM est de 95% lorsque les coupes coronales et sagittales sont combines
[24]. L'IRM constitue l'examen de choix pour visualiser le disque, non objectivable par les
techniques utilisant les rayons X.
L'IRM utilise les proprits magntiques du proton d'hydrogne de l'eau lorsqu'il est soumis
des ondes de radiofrquences. L'organisme humain est compos 65% d'eau. Lorsqu'il est
plac dans un champ magntique et que lui sont imposes des impulsions de
radiofrquences, les protons s'orientent.
Pour effectuer l'examen des articulations temporo-mandibulaires, on utilise des aimants qui
dlivrent une puissance de 1 1,5 Tesla, ce qui correspond un haut champ magntique.
Progressivement, les protons stimuls retournent un tat nergtique de base en
restituant cette nergie sous forme d'un signal recueilli par une antenne. La diffrenciation
des tissus se fait ensuite en fonction de l'analyse du signal qui dpend de la densit de
protons et du temps de relaxation (longitudinal T1 et transversal T2).

49

Les squences pondres T1 ou pondration "anatomique" permettent une analyse des

diffrents constituants intra-articulaires et priphriques :
- l'os cortical apparait sous forme d'un liser noir en hyposignal alors que l'os
mdullaire spongieux riche en eau apparait en hypersignal blanc.
- le disque, riche en collagne et pauvre en eau, restitue un hyposignal noir (parfois
en signal intermdiaire gris). Le liquide synovial qui entoure le disque apparait en
hypersignal et permet ainsi le contraste.
- les muscles restituent un signal intermdiaire gris.
Les squences pondres T2 sont utilises pour l'analyse des liquides intra-articulaires la
recherche d'une inflammation et/ou d'dmes. L'IRM n'est pas la technique de choix pour
l'analyse des structures osseuses. En revanche une modification de la physiologie osseuse
est mieux objective l'IRM. De par ses proprits non invasives et son absence
d'irradiation, l'IRM est une technique d'imagerie de choix pour dtecter l'inflammation et les
lsions osseuses [13, 43]. Cependant, cette technique reste onreuse compare la
radiographie conventionnelle.
Les images IRM permettent galement d'obtenir une reconstruction tridimensionnelle. Ces
images 3D peuvent tre vues dans diffrents plans, dont sagittal et coronal, ainsi qu'tre
vues de la profondeur vers la superficie. La qualit de ces reconstructions dpend
essentiellement de la rsolution de l'IRM, de l'paisseur de coupe et de la compliance du
patient. Ces reconstructions donnent des images esthtiquement plus pauvres. Cependant
elles permettent d'objectiver la position anatomique du disque, du condyle et de l'os
temporal.

Disque articulaire

Muscle ptrygodien
latral en signal
intermdiaire

Os cortical du condyle
mandibulaire

Os sous-chondral en
hypersignal

Figure 9 : Coupe sagittale IRM en squence pondre T1 d'une ATM saine avec son disque
en position physiologique - d'aprs RAMMELSBERG et coll, 2000.

50

6.3.2. Application aux processus dgnratifs :

En dehors des signes cliniques, le diagnostic de l'arthrose est principalement un diagnostic
radiographique. L'IRM est une mthode diagnostique fiable pour mesurer l'volution de
l'arthrose. Concernant une articulation saine, l'os prsente un signal d'intensit leve en T1
et faible en T2. Au niveau d'une articulation arthrosique, les changements osseux sont
significativement plus frquents au niveau du condyle (aplatissement, perte de sphricit)
qu'au niveau de l'os temporal (aplatissement et dformation de l'minence articulaire) [7,
37].
Il est possible dobserver :
- des ostophytes qui sont des excroissances osseuses en hyposignal en T1 et T2,
- des rosions, en faible quantit,
- des micro-godes sous-chondrales, qui apparaissent en hyposignal en T1 et hypersignal en
T2,
- des dpressions de la surface articulaire du condyle mandibulaire en T1 et une
augmentation du signal au niveau de l'attache discale postrieure en T2,
- une osto-condensation sous-chondrale lie la noformation osseuse qui se manifeste
par une diminution du signal sur toutes les squences.
On observe donc une diminution de l'intensit du signal en T1 (image pondre en densit
de proton) et une augmentation de l'intensit du signal en T2 au niveau de l'espace subchondral. Cela correspond un dme au niveau osseux, caractristique des processus
dgnratifs [12]. L'dme, visible radiologiquement, fait suite aux altrations lies aux
surcharges et aux dplacements discaux.
De nombreuses tudes transversales ont montr une corrlation entre la prsence d'un
dme et la douleur articulaire ressentie lors de l'arthrose. Cependant, lorsque l'on
s'intresse aux tudes longitudinales, la plupart des articulations prsentent une diminution
de la douleur alors que l'dme persiste. Un dcalage entre le soulagement de la douleur et
la rsolution de l'dme peut en tre la raison.

51

Aplanissement
condylien

Corticale irrgulire
kystique

Ostophyte

Luxation discale
permanente

Condensations souschondrale

Figure 10 : Examen IRM en squence sagittale pondre T1 d'une atteinte arthrosique de

l'ATM gauche associe une luxation discale (signal faiblement intense noir) - d'aprs
CAVEZIAN et coll, 2006.

Concernant les arthrites rhumatismales, l'IRM permet de visualiser l'intgrit des surfaces
articulaires et d'objectiver ainsi les rosions, visibles sur des coupes fines en T1. Elle permet
galement de visualiser le pincement de l'interligne articulaire, les synovites, les signes
dgnratifs de la mdullaire osseuse (perte du signal normal intra-spongieux) et un
panchement intra-articulaire donnant un hypersignal en T2.
La prsence d'une hyper-intensit du signal dans l'espace articulaire tmoigne d'un
panchement intra-articulaire, retrouv dans les atteintes arthritiques de l'ATM [23]. De
nombreux auteurs ont montr une corrlation entre la douleur et l'effusion articulaire visible
l'IRM (la douleur est prsente dans plus de 70% des articulations avec une effusion intracapsulaire). Cette effusion joue un rle important dans les manifestations douloureuses,
mais elle n'est pas, elle seule source de douleur [57].

52

Rsorption tte
condylienne

Luxation discale
permanente

rosions
prononces
Hypersignal
tmoin d'une
inflammation
synoviale

Figure 11 : IRM en squences pondres T2 en haut gauche et pondres T1 en bas et

droite d'un patient atteint de polyarthrite rhumatode - d'aprs KIYOSHI et coll, 2011.

EMSHOFF [22] et BERTRAM [3] ont tudi la spcificit et la sensibilit de l'IRM dans le
diagnostic des processus dgnratifs chez les patients consultant pour des douleurs
articulaires. La sensibilit d'un examen dcoule de sa capacit donner un rsultat positif
lorsque la maladie est prsente. Par opposition, la spcificit est la capacit d'un test
fournir un rsultat ngatif lorsque la maladie est absente. Les rsultats de BERTRAM
montrent une sensibilit relativement leve (0,82) mais une spcificit faible (0,29), tmoin
d'un taux lev de rsultats faussement positifs. Le rapport de vraisemblance positif est de
1,4 ce qui signifie qu'il y a 1,4 fois plus de chances de prsenter un examen positif lorsque la
personne est malade que lorsque la personne est saine. Cette valeur est peu significative et
permet d'affirmer que l'IRM est une technique d'imagerie dont la capacit prdictive reste
incertaine.

53

6.4. Tomodensitomtrie et cone beam :

L'un des plus grands avantages de la tomodensitomtrie ou scanner est qu'il retranscrit la
fois les tissus durs et les tissus mous, l'exception du disque [52]. C'est la technique de
choix pour analyser les structures osseuses [13]. Il apparat que la tomographie possde une
spcificit suprieure celle du panoramique pour diagnostiquer les changements
dgnratifs [59].

Figure 12 : Coupes sagittale et coronale d'une arthrose de l'ATM : aplatissement des surfaces
articulaires, sclrose, ostophyte et pincement localis de l'interligne articulaire - d'aprs
BOEDDINGHAUS et coll, 2008.

Figure 13 : Coupes tomodensitomtriques sagittale et coronale d'une articulation prsentant

une atteinte rhumatismale inflammatoire - d'aprs ARVIDSSON et coll, 2010.

54

Le scanner reste peu utilis au niveau de l'ATM du fait de son cot, de son temps
d'acquisition et de la forte exposition aux radiations ionisantes [58]. Ces dix dernires
annes ont vu apparatre une volution importante des technologies permettant d'identifier
les dsordres des tissus dentaires et environnants.
Le cone beam prsente de nombreux avantages au niveau du diagnostic dentaire et des
articulations temporo-mandibulaires :
- la taille du faisceau conique de rayon X peut tre limite et focalise sur les
articulations, permettant de limiter la dose d'irradiation,
- le cone beam permet d'obtenir des images nettes des structures osseuses et ainsi
de visualiser les ventuelles modifications dgnratives,
- l'acquisition des images est rapide, de l'ordre de 10 70 secondes selon les
machines.
Cette technique utilise un faisceau conique de rayons X, le plus souvent puls, permettant
d'obtenir une projection sur un dtecteur plan, lors d'une rotation sur 360, de l'ensemble
des donnes volumtriques. Ces donnes sont ensuite reconstruites, en utilisant des
algorithmes similaires ceux utiliss lors d'un scanner. Cela permet de diminuer la dose de
radiation et d'obtenir des images avec une rsolution spatiale meilleure que le scanner. Les
doses d'irradiation varient sensiblement en fonction de l'appareil, du champ de vision et de
la technique slectionne. La dose d'irradiation dlivre est plus importante par rapport
celle dun orthopantomogramme, mais nettement infrieure celle dlivre lors d'un
scanner.
Le cone beam savre tre une technique d'imagerie en plein essor, en permanente
volution, largement utilis en dentisterie : traumatismes, infections, orthodontie,
pathologies osseuses, endodontie...
Il permet galement de visualiser les composants osseux dans les trois plans de l'espace et
de fournir ainsi une excellente vision des changements osseux [45]. Sa capacit fournir des
reconstructions tridimensionnelles des tissus durs est largement dcrite [6]. De plus, le
volume de l'image peut tre reconstruit, selon l'axe de la tte condylienne, pour permettre
une valuation fiable de la relation condyle/fosse mandibulaire.
Il existe plusieurs paramtres qui influencent la qualit de l'image cone beam :
- le faisceau de rayons X,
- la taille du champ de vision,
- le type de dtecteur
- la taille des voxels reconstruits.
55

Il faut donc rgler ces paramtres au plus prs, pour obtenir une image de qualit. Selon les
tudes, il faut avoir une taille de voxel et un champ de vision petits pour augmenter la
rsolution spatiale. Il est prfrable, pour mieux apprhender les lsions osseuses, d'avoir
une image en 6-in FOV et 0.2 mm de voxel qu'une image en 12-in FOV et 0.4 mm de voxel.

Figure 14 : Coupes sagittale et coronale cone beam d'une articulation temporo-mandibulaire

gauche atteinte d'arthrose - d'aprs HODEZ et coll, 2010.

Figure 15 : Coupe coronale cone beam d'une ATM droite atteinte de polyarthrite rhumatode
d'aprs HODEZ et coll, 2010.

56

La prcision diagnostique s'avre nettement suprieure celle des autres techniques

d'imagerie. Pour cette raison le RDC/TMJ recommande le scanner ou le cone-beam pour
procder l'valuation des dsordres osseux de l'ATM [4]. Il constitue un trs bon outil de
dpistage, de plus en plus utilis, mais pas comme examen initial, pour des raisons
conomiques et des arguments d'exposition aux rayonnements ionisants [80].

57

VII. Examens biologiques :

L'examen clinique et l'imagerie permettent, dans la majorit des cas, de poser le diagnostic
d'arthrose ou d'arthrite inflammatoire de l'articulation temporo-mandibulaire. Si des doutes
persistent, le chirurgien dentiste peut tre amen prescrire des examens biologiques qui
confirmeront le diagnostic.
Parmi ces analyses biologiques, il peut tre intressant de raliser un examen urinaire [39]
dont l'objectif est de doser les marqueurs de la rsorption osseuse (pyridinoline et
doxypyridinoline). En effet, ceux-ci sont souvent augments lors des destructions osseuses
et cartilagineuses observes lors des processus dgnratifs.
En ce qui concerne l'arthrose, aucune perturbation biologique, ni aucun syndrome
inflammatoire sanguin ne se manifeste. Aujourd'hui, le diagnostic est bas sur l'examen
clinique et l'imagerie. Les manifestations radiologiques de l'arthrose sont, en gnral,
visibles un stade avanc de la pathologie. Des chercheurs tentent donc de mettre en
vidence des marqueurs biologiques [15], qui pourraient aider au diagnostic prcoce de
cette pathologie, et permettraient d'valuer galement l'volution de celle-ci. Il semblerait
que le kratane sulfate, l'acide hyaluronique et la COMP srique seraient des marqueurs
potentiels de l'arthrose. Ces tudes demeurent encore au stade de la recherche. Il n'existe
actuellement aucun signe biologique de l'arthrose.
En ce qui concerne les arthrites rhumatismales, et plus particulirement de la polyarthrite
rhumatode, certains paramtres biologiques sont perturbs, voquant ainsi un syndrome
inflammatoire. Au niveau sanguin, la vitesse de sdimentation (VS), la protine C ractive
(CRP) et le taux de TNF sont augments, tmoignant de l'importance de l'inflammation et la
svrit de la pathologie [47].
La prsence du facteur rhumatode dans le srum, oriente de faon significative le
diagnostic. On le retrouve chez plus de 75% des patients atteints de polyarthrite rhumatode
des taux levs.
Enfin, certains anticorps sont spcifiques de la polyarthrite rhumatode. Les AC anti-CCP ou
encore les AC anti (pro) filaggrine sont des arguments diagnostiques importants.
Dans les cas d'arthrite juvnile idiopathique, la prsence d'anticorps antinuclaires est
retrouve dans 40% des cas. On considre que la pathologie est prsente, lorsque le taux
d'anticorps est lev, deux reprises, trois mois d'intervalle. On retrouve galement, dans
ces cas d'arthrites pdiatriques, une augmentation de la vitesse de sdimentation et de la
CRP.

58

VIII. Conclusion :
Le rle du chirurgien dentiste dans le diagnostic des dysfonctions de l'appareil manducateur
est prpondrant. Les DAM constituent un groupe de pathologies frquentes, d'expression
extrmement varie, qui rendent leur interprtation complexe.
En ce qui concerne les processus dgnratifs, nous avons pu mettre en vidence certaines
caractristiques permettant de diffrencier une arthrose d'une arthrite rhumatismale.
L'examen clinique seul est certes essentiel, mais ne suffit pas, en gnral, diffrencier ces
deux types de pathologies. En effet certains signes cliniques comme une limitation de
l'ouverture buccale, sont retrouvs la fois dans l'arthrite et dans l'arthrose de l'articulation
temporo-mandibulaire. En revanche, l'analyse prcise de la douleur, grce un
interrogatoire minutieux, permet de diffrencier une douleur mcanique arthrosique, d'une
douleur inflammatoire arthritique.
En complment de l'examen clinique, l'imagerie intervient dans l'valuation des altrations
des structures articulaires, grce des techniques de plus en plus prcises. La ralisation
d'un orthopantomogramme, en premire intention, permet d'obtenir un dbrouillage et
ainsi d'liminer une cause extra-articulaire, puis de comparer les articulations l'une avec
l'autre. Mais cet examen semble insuffisant pour valuer les altrations dgnratives de
l'ATM, du fait des superpositions des structures osseuses. Une IRM constitue galement un
examen intressant, du fait de son caractre non invasif et non irradiant, aux fins d'analyser
la relation condylo-discale et de rechercher un panchement intra-articulaire, signe d'une
arthrite inflammatoire. Enfin, le RDC/TMJ recommande la ralisation d'un cone beam, qui
permet d'obtenir des images nettes des diffrents composants articulaires de l'ATM.
Certains outils perdurent au stade de la recherche ou du dveloppement (les marqueurs
biologiques spcifiques d'une pathologie, le cone beam) mais semblent constituer l'avenir de
la prise en charge diagnostique.
Les examens biologiques peuvent mettre en vidence, de faon significative, un syndrome
inflammatoire, dans les cas d'une pathologie rhumatismale, tandis que les constantes
biologiques restent inchanges en cas d'arthrose.
Pour le sujet qui nous importe, et dont nous avons trait tout au long de cet expos,
savoir, les Dysfonctions de lAppareil Manducateur (DAM), il est important de noter que
notre seul examen clinique ne suffit gnralement pas et que la mise en uvre de diffrents
examens complmentaires se rvle frquemment ncessaire, voire essentielle, pour
affirmer et poser un diagnostic de qualit.
De la qualit de notre diagnostic dpendront l'efficacit du traitement et l'amlioration de la
qualit de vie de nos patients.

59

Les affirmations et rsultats exposs dans ce travail reposent essentiellement sur l'analyse
de la littrature scientifique.
Le tableau du grade des recommandations, publi par la Haute Autorit de Sant, permet de
classer la littrature et ainsi de donner un niveau de preuve aux articles scientifiques.
Les articles utiliss pour la rdaction de ce travail ont t analyss en utilisant ce guide
d'analyse de la littrature. Les rsultats sont prsents dans les tableaux ci dessous.

60

Type d'tude

Effectif

Groupe
contrle

Randomisation
des groupes

commentaires

Niveau
de
preuve
Niveau 4
grade C

CARLS FR et
coll. [8]

pidmiologique
descriptive
transversale

295 sujets
(61H et
234F)

Non

non

MIIA J et coll.
[54]

Comparative
randomise de
faible puissance

80 sujets
(28H et 52F)

80 sujets
(28H et 52F)

Oui
(groupe
contrle)

RAMMELSBERG
P et coll. [65]

Comparative
avec des biais

56 sujets
(12H et 46F)

30 sujets
(12H et 18F)

Non

- prdominance de femmes
- voir corrlation entre l'arthroscopie et
l'histologie
- biopsies ralises sur 69 arthroscopies
seulement
- moyenne ge identique entre les groupes
- association entre signes cliniques et
rsultats radiographiques
- analyse sur panoramique avec chelle
arbitraire
- diffrence d'ge entre les groupes
- analyse par IRM
- reproductibilit des mesures sur 40 ATM
seulement

KAZUO T [39]

Revue d'article
non randomise

Pas de sujets

Non

Non

- synthse d'articles sur tiologies des

dsordres dgnratifs

Niveau 4
grade C

- rle des stimuli mcaniques :

serrement, contraintes, frictions
- rle du disque avec les contraintes
- rponse du cartilage aux stimuli

CHIBA M et
coll. [12]

pidmiologique
descriptive
longitudinale

11 sujets
(11F)

Non

Non

- seulement des femmes

- tude sur images IRM volution de
l'dme sous chondral et douleur aprs
prise en charge

Niveau 4
grade C

- aucun changement au niveau

dme
- diminution douleur mais pas
dme

Niveau 2
Grade B

Niveau 4
grade C

conclusion

- l'histologie confirme les rsultats

arthroscopiques

- symptmes plus svres dans AR /

contrle
- association entre rosions et
atteintes mouvements
mandibulaires
- position postrieure du condyle
dans dplacement rductible
- position concentrique dans
dplacement non rductible

61

MATSUMOTO R
et coll. [52]

Comparative
avec des biais
importants

24 sujets
(24F)

24 sujets

Non

- pas de prcision sur le groupe contrle

- seulement des femmes
- radiographies interprtes par un seul
radiologue
- seulement 19 sujets sur les 181 d'origine
- examen clinique des patients non dcrit
- analyse sur images IRM

Niveau 4
grade C

- relation entre arthrose et

morphologie dento-faciale

KURITA H et
coll. [42]

rtrospective

19 sujets (5H
et 14F)

non

non

Niveau 4
grade C

- relation entre dplacement discal

permanent et atteintes
dgnratives

CAMPOS M et
coll. [7]

rtrospective

81 sujets
(12H et 69F)

non

non

- critres d'inclusion non dfinis

- analyse sur image IRM

Niveau 4
Grade C

non

non

- examen clinique pralable dcrit

- analyse par IRM

Niveau 4
grade C

24 sujets (24
rats mles)

6 sujets (6
rats mles)

oui

- tude animale
- groupes peu reprsentatifs

Niveau 2
grade B

12 sujets (4H
et 8F)

6 sujets (2H
et 4F)

non

- analyse radiographies conventionnelles et

IRM
- critres inclusion et exclusion dfinis

Niveau 4
grade C

- relation possible entre

dplacement discal non rductible
et lsions dgnratives
- ces lsions semblent tre lies aux
douleurs
- bruits articulaires et douleur
retrouvs dans arthrose mais
galement dans autre groupe
- critres cliniques insuffisants pour
diagnostic arthrose
- l'acide hyaluronique diminue la
progression de l'arthrose, renforce
l'action discale et amliore les
mouvements mandibulaires
- rle prsum d'IL12, IL17, IL10
dans la physiopathologie de
l'arthrose

BERNHARD O
et coll. [2]

pidmiologique
descriptive
transversale

307 sujets
(140 H et
167F)

IBRAHIM E et
coll. [36]

Comparative
randomise de
faible puissance

VERNAL R et
coll. [77]

Comparative

62

LIMCHAICHANA
N et coll. [46]

Revue
systmatique de
la littrature

Non

Non

Non

- voir efficacit de l'IRM dans diagnostic

des dsordres dgnratifs inflammatoires
- sur 494 articles aucun avec niveau de
preuve lev (12 avec niveau moyen)

Niveau 2
grade B

- preuves insuffisantes sur

l'efficacit de l'IRM

CHEN J et coll.
[11]

Comparative

96 sujets (96
rats)

Non

Non

- Etude animale

Niveau 4
grade C

- Modifications molculaires avant

apparition signes de larthrose

DE LEEUW R et
coll. [18]

Comparative
randomise
faible puissance

64 sujets
(13H et 52F)

35 sujets (8H
et 27F)

Oui

- critres inclusion et exclusion bien dfinis

- analyse radiographie trans-pharyngienne
et trans-craniale

Niveau 2
grade B

GYNTHER GW
et coll. [30]

Comparative

42 sujets
(11H et 31F)

9 sujets (5H
et 4F)

Non

- ralisation darthroscopies et biopsies

-analyse histologique

Niveau 4
grade C

ONG K et coll.
[59]

Epidmiologique
descriptive
transversale

132 patients
(30H et
102F)

Non

Non

- critres dimagerie pas dfinis

- comparaison avec une tude de TOLLER
de 1973

Niveau 4
grade C

- progression lsions dgnratives

dans le temps si dplacement discal
permanent. Moins le cas si
dplacement rductible
- douleur musculaire plus frquente
dans arthrose/AR
- modifications inflammatoires dans
les 2 cas mais plus dans AR
- patients atteints plus jeunes

MANFREDINI D
et coll. [49]

Sries de cas

76 sujets

Non

Non

- pas de description des groupes

Niveau 4
grade C

- intrt de lacide hyaluronique

pour prserver larticulation

ZHAO Y et coll.
[80]

rtrospective

4883 sujets
(1523H et
3360F)

Non

Non

- radiographie trans-crniale, transpharyngienne, panoramique

Niveau 4
grade C

- arthrose retrouve chez patients

jeunes
- lge nest pas facteur crucial dans
pathognie de larthrose

63

MAN C et coll.
[48]

Comparative
randomise
faible puissance

24 sujets
(24 lapins)

24 sujets
(24 lapins)

Oui
(2 groupes)

- tude animale
- groupe non reprsentatif

Niveau 2
grade B

- le TGF diminue les lsions

arthrosiques

DIJKGRAAF L et
coll. [20]

Comparative

31 sujets (6H
et 25F)

9 sujets
(1H et 8F)

Non

- critres dexclusion dfinis

- groupes constitus aprs ralisation
darthroscopies

Niveau 4
grade C

- modifications des diffrents

composants de larticulation lors de
larthrose

SANO T et coll.
[67]

Comparative
randomise
faible puissance

37 sujets (4H
et 33F)

37 sujets
(6H et 31F)

Oui

- groupe contrle slectionn uniquement

sur labsence dme sous chondral
- analyse IRM

Niveau 2
grade B

- dme sous chondrale et sclrose

associs larthrose

TAKAHASHI T
et coll. [73]

Comparative
avec biais
importants

51 sujets (5H
et 46F)

6 sujets
(6H)

Non

- petit groupe control et uniquement des

hommes
- choix technique dimagerie non dfini

Niveau 4
grade C

- rle probable des cytokines dans

la synovite et les modifications
dgnratives

DIJKGRAAF L et
coll. [19]

Comparative

40 sujets (7H
et 33F)

9 sujets
(1H et 8F)

Non

- arthroscopies et biopsies
- groupe contrle peu reprsentatif

Niveau 4
grade C

- lien entre membrane synoviale et

processus arthrosique

WANG M [79]

Comparative
avec biais
importants

9 sujets
(5H et 4F)

9 sujets
(5H et 4F)

Non

- groupes non reprsentatifs

- analyse IRM

Niveau 4
grade C

- lien entre paisseur du disque et

DAM

KORSZUN A et
coll. [41]

pidmiologique
rtrospective
transversale

72 sujets
(5H et 67F)

Non

Non

- prdominance de femmes
- analyse tomographique
- valuation par un seul psychiatre

Niveau 4
grade C

- lien douleur chronique et

dpression

64

GYNTHER GW
et coll. [31]

pidmiologique
rtrospective
transversale

41 sujets
(10H et 31F)

Non

Non

- utilisation critres inclusion d'tudes de

1992 et 1987
- analyse par radiographie transcrniale

Niveau 4
grade C

- pas de critre pathognomonique

de l'arthrose et de l'AR
- ostophyte plus courant dans
arthrose
- rosions plus importante dans AR
- intrt possible des
reconstructions 3D, rapides,
prcises et reproductibles (
pondrer...)

CHU S et coll.
[13]

Comparative
avec des biais
importants

5 sujets
(5F)

1 sujet

Non

Niveau 4
grade C

NATIELLA J et
coll. [56]

Comparative
avec des biais
importants

9 sujets

5 sujets

Non

- crne humain sch et disque

synthtique comme contrle
- que des femmes et faible nombre de
sujets
- reconstruction 3D IRM
- pas de prcision concernant les groupes
(ge, sexe)
- analyse histologique

Niveau 4
grade C

- lien entre fibronectine et

collagne dans les processus
dgnratifs

LAI W et coll.
[43]

Comparative

12 sujets
(12 souris)

12 sujets
(12 souris)

Non

- tude animale non randomise

Niveau 4
grade C

LIN Y et coll.
[47]

pidmiologique
rtrospective
transversale

56 patients
(15H et 41F)

Non

Non

- critres d'inclusion bien dfinis

- analyses biologiques
- radiographie des mains et des ATM

Niveau 4
grade C

BERTRAM S et
coll. [3]

Transversale

131 sujets

131 sujets

Non

- pas de description des groupes

- analyse des faux positifs

Niveau 4
grade C

- augmentation cathepsine B dans

les chondrocytes arthrosiques
- activit synoviale augmente au
dbut
- intrt des radios des mains dans
le diagnostic de l'AR de l'ATM
- symptmes et lsions svres
dans AR
- IRM semble tre considre
comme gold-standard
- l'IRM ne remplace pas l'examen
clinique de la douleur

65

EMSHOFF R et
coll. [22]

pidmiologique
rtrospective
transversale

169 sujets
(25H et
144F)

Oui

Non

- utilisation dans groupe test des ATM non

douloureuses comme contrle. On ne
connait pas le nombre

Niveau 4
grade C

- ncessit d'une tude randomise

pour valuer performance de l'IRM
(efficacit IRM encore incertaine)
- intrt de l'examen clinique
- l'examen clinique seul n'est pas
fiable pour diagnostiquer la
prsence darthrose

EMSHOFF R et
coll. [23]

pidmiologique
rtrospective
transversale

112 sujets
(15H et 97F)

Non

Non

- choix en fonction de l'examen clinique et

IRM

Niveau 4
grade C

MATSUMOTO R
et coll. [51]

Comparative
randomise
faible puissance

32 sujets
(10H et 22F)

20 sujets (6H
et 14F)

Oui

- images scanner
- analyse cphalomtrique et
lectromyographique

Niveau 2
grade B

EMSHOFF R et
coll. [24]

pidmiologique
rtrospective
transversale

163 sujets
(35H et
128F)

Non

Non

- analyse IRM
- critres examen clinique peu dfinis

Niveau 4
grade C

HUNTJENS E et
coll. [35]

pidmiologique
rtrospective

20 sujets (6H
et 14F)

Non

Non

- patients avec arthrite juvnile : examen

par rhumatologue et orthodontiste
- analyse cone-beam

Niveau 4
grade C

- intrt cone-beam par sa prcision

- lien arthrite juvnile et asymtrie
condylienne

VELLY A et coll.
[76]

tude de cohorte

570 sujets
(67H et
503F)

Non

Non

- critres inclusion bien dfinis

- valuation de la douleur chronique et de
la dpression

Niveau 2
grade B

LIBRIZZI Z et
coll. [45]

Comparative
randomise
faible puissance

16 sujets (16
crnes)

16 sujets
(16 crnes)

Oui

- tude in-vitro
- analyse cone-beam

Niveau 2
grade B

- lien entre intensit de la douleur

et la dramatisation
- lien entre dpression, progression
pathologie et les caractristiques de
la douleur
- lien entre champ de vision et
qualit de l'examen cone-beam
- valuations de la dose dlivre
pour l'examen de l'ATM

- lien arthrose et modifications

morpho-faciales
- activit massterique plus
importante dans l'arthrose
- lien signes cliniques (douleur,
troubles cintiques) et observations
IRM

66

KAI Y et coll.
[37]

pidmiologique
rtrospective
transversale

59 sujets
(10H et 49F)

Non

Non

- analyses IRM et cone-beam

- valuation par deux radiologues

Niveau 4
grade C

- prcision des deux techniques

proche
- intrt IRM non irradiant

CAGLAYAN F et
coll. [6]

pidmiologique
rtrospective

207 sujets
(78H et
129F)

Non

Non

- analyse cone-beam
- seulement 85 patients avec des DAM

Niveau 4
grade C

- intrt du cone-beam dans la

dcouverte fortuite de lsions orofaciales

ROBIN O [66]

Cas-tmoin

1 sujet
(1H)

Non

Non

- analyse radiographique et photos intrabuccales

- description examen clinique limite

Niveau 3
grade C

- lien entre arthrose et

rpercussions occlusales

MANFREDINI D
et coll. [50]

Revue
systmatique

Non

Non

Non

Niveau 2
grade B

CHASSAGNE JF
et coll. [10]

Compilation
d'articles (EMC)

Non

Non

Non

- critres d'exclusion des articles bien

dfinis
- mta-analyse des donnes des
chantillons
- peu de preuve scientifique

Niveau 4
grade C

- grande variabilit des observations

et des critres cliniques des tudes
- dsordres inflammatoires
diagnostiqus dans 30% des cas
- description de l'ensemble des
dsordres inflammatoires

PIANCINO MG
et coll. [63]

Comparative

52 sujets
(23H et 29F)

21 sujets

Non

- pas de description du groupe contrle

- biais de slection

Niveau 4
grade C

- lien entre bance antrieure et

surcharge articulaire

67

Le poids des faits et le niveau de preuve scientifique fournis par la littrature mdicale sont
des lments essentiels rechercher.
Les tudes, ci-dessus mentionnes constituent une partie des articles scientifiques, traitant
de l'arthrite et de l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, utiliss pour
l'laboration de ce travail.
Nous devons constater, au vu de lanalyse de la littrature, que 35 articles prsentent un
niveau modeste de preuves scientifiques (soit plus de 80%), que 9 articles peuvent tre
considrs comme des prsomptions scientifiques et enfin, quaucun article ne constitue
une preuve scientifique totalement tablie. Ceci est principalement d au fait que la
majorit des tudes prsente des biais plus ou moins importants (biais de slection, biais de
confusion, biais de recrutement...), non pris en compte par l'auteur de larticle. Les critres
d'inclusion et d'exclusion ne sont pas toujours dcrits de faon trs prcise. L'absence de
randomisation des groupes dans la majorit des tudes souligne un certain manque de
rigueur.
Compte-tenu du niveau de preuve peu lev de la majorit des articles traitant de ce sujet,
les affirmations exposes dans ce travail ne peuvent pas prsenter un caractre de probit
vident. Des tudes comparatives randomises de forte puissance ou des mta-analyses
d'essais comparatifs permettraient d'obtenir des rsultats plus fiables.
Ce travail a eu pour but de mettre en vidence certains signes cliniques, biologiques,
cphalomtriques et/ou radiologiques caractristiques de ces deux pathologies, aidant
poser notre diagnostic, conditionnant ainsi la qualit de la prise en charge thrapeutique.
Celle-ci reposera essentiellement sur une approche conservatrice et rversible, grce un
arsenal thrapeutique, constitu de thrapies pharmacologiques, physiques (physiothrapie,
kinsithrapie, ostopathie) et d'une prise en charge comportementale.
Quelle que soit la pathologie dgnrative implique, la prise en charge thrapeutique sera
identique. Lintrt du diagnostic repose essentiellement sur linformation fournie au
patient. La finalit tant davoir pu identifier lorigine des douleurs du patient, davoir
identifi sa pathologie et davoir limin une ventuelle maladie gnrale affectant dautres
articulations.

68

Annexes :

Grade des recommandations, issu du guide d'analyse de la littrature de la Haute

Autorit de Sant (janvier 2000).

69

Table des illustrations :

Figure 1 :
Vue latrale gauche des surfaces articulaires de l'ATM - d'aprs Davy AUBEUX photographie
ralise lors du Master 1 d'anatomie 2010.
Figure 2 :
Abord d'une articulation temporo-mandibulaire droite - d'aprs Davy AUBEUX photographie
ralise lors du Master 1 d'anatomie 2010.
Figure 3 :
Les muscles masticateurs - d'aprs PUTZ et coll, Atlas d'anatomie humaine Sobotta. Tome 1.
Tte, cou membre suprieur. 4me d. 2000.
Figure 4 :
Coupes frontales en microscopie d'ATM ( 12,6 et 32) - d'aprs GOLDBERG, 1993.
Figure 5 :
Localisation des douleurs rfres au niveau de la sphre faciale - d'aprs ROZENCWEIG,
cit par CHASSAGNE, 2003.
Figure 6 :
Relation occlusale chez un patient atteint d'arthrose, en vue antrieure et latrale - d'aprs
ROBIN, 2009.
Figure 7 :
Orthopantomogramme d'un patient prsentant des lsions arthrosiques des articulations
temporo-mandibulaires - d'aprs ZHAO et coll, 2011.
Figure 8 :
Radiographie sagittale d'une dgnrescence des ATM - d'aprs GYNTHER et coll, 1996.
Figure 9 :
Coupe sagittale IRM en squence pondre T1 d'une ATM saine avec son disque en position
physiologique - d'aprs RAMMELSBERG et coll, 2000.
Figure 10 :
Examen IRM en squence sagittale pondre T1 d'une atteinte arthrosique de l'ATM droite
associe une luxation discale - d'aprs CAVEZIAN et coll, 2006.
Figure 11 :
IRM en squences pondre T2 en haut gauche et pondre T1 en bas et droite d'un
patient atteint de polyarthrite rhumatode - d'aprs KIYOSHI et coll, 2011.

70

Figure 12 :
Coupe sagittale et coronale d'une arthrose de l'ATM : aplatissement des surfaces
articulaires, sclrose, ostophyte et pincement localise de l'interligne articulaire - d'aprs
BOEDDINGHAUS et coll, 2008.
Figure 13 :
Coupe tomodensitomtrique sagittale et coronale d'une articulation prsentant une atteinte
rhumatismale inflammatoire - d'aprs ARVIDSSON et coll, 2010.
Figure 14 :
Coupe sagittale et coronale cone beam d'une articulation temporo-mandibulaire gauche
atteinte d'arthrose - d'aprs HODEZ et coll, 2010.
Figure 15 :
Coupe coronale cone beam d'une ATM droite atteinte de polyarthrite rhumatode - d'aprs
HODEZ et coll, 2010.

71

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80

UNIVERSITE DE NANTES
UNIT DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE
---------

Vu le Prsident du Jury,

Vu le Doyen,

O. LABOUX

Vu et Permis d'imprimer,
Le Prsident de l'Universit,

81

AUBEUX (Davy) - Description des atteintes dgnratives de l'articulation temporomandibulaire, intrt de l'examen clinique et de l'imagerie.
RSUME :
Les Articulations Temporo-Mandibulaires (ATM) constituent les seules articulations mobiles
de la face. Elles sont sollicites en permanence lors de la mastication, de la phonation et de
la dglutition. Chaque ATM fonctionne en synergie avec son homologue controlatrale.
Toute atteinte de l'une de ces deux articulations induira des consquences sur l'autre.
Le rle du chirurgien dentiste dans le diagnostique des Dysfonctions de l'Appareil
Manducateur (DAM) est prpondrant, spcifiquement dans l'arthrose et dans les arthrites
rhumatismales. La distinction de ces deux pathologies reste complexe.
L'examen clinique permet d'analyser les troubles fonctionnels. Il contribue galement la
diffrenciation dune douleur mcanique arthrosique, d'une douleur inflammatoire
arthritique.
La ralisation d'examens complmentaires, radiologiques et biologiques, apparat souvent
ncessaire pour spcifier ces deux atteintes. Ltablissement dun diagnostique de qualit
dcoule de ces examens complmentaires.

RUBRIQUE DE CLASSEMENT :
Occlusion dentaire
MOTS CLES MESH :
Arthrose - osteoarthitis
Arthrite - arthritis
Articulation temporo-mandibulaire - temporomandibular joint
Diagnostic par imagerie - diagnostic imaging
JURY :
Prsident :
Assesseur :
Assesseur :
Directeur :

Professeur JEAN A.
Docteur CASTELOT-ENKEL B.
Docteur POUCH-TORTIGER D.
Docteur HOORNAERT A.

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