El tipo de reaccin que se diagnostica con ms frecuencia es la de tipo inmediato.

Se trata de una reaccin

grave, que puede ocurrir cuando el sistema inmunitario de una persona alrgica produce el anticuerpo
denominado inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a un medicamento.

Los medicamentos son lo que se denomina haptenos o antgenos incompletos; es decir, molculas muy
pequeas que por s mismas no son capaces de estimular el sistema inmune, sino que precisan unirse a
protenas del organismo, llamadas protenas transportadoras, generndose as un antgeno completo, que
es el que origina la produccin de IgE dirigida especficamente contra el frmaco en cuestin. Una vez se
ha producido la elaboracin de esta IgE especfica por las clulas plasmticas (vase captulo 4), es
liberada al torrente circulatorio y se fija en la superficie de basfilos y mastocitos.

FIGURA 1. Fases de la reaccin alrgica a medicamentos

Cuando el organismo vuelve a entrar de nuevo en contacto con el frmaco, al reaccio nar con la IgE
producida, que est fijada en la superficie de los basfilos o los mastocitos, puede dar lugar a la liberacin
explosiva de histamina y otras sustancias qumicas (o mediadores) almacenadas en grnulos en el interior
de dichas clulas. Las sustancias liberadas son las que desencadenan los sntomas propios de una
reaccin alrgica. Dependiendo del lugar en el que se est produciendo la reaccin, los sntomas pueden
variar desde la aparicin de ronchas aisladas con intenso picor, o una erupcin generalizada con habones e
hinchazn, hasta episodios de broncoespamo e incluso anafilaxia (o choque alrgico generalizado), que
puede llegar a ser mortal.
Cul es el tipo de reaccin alrgica ms grave?

La reaccin alrgica ms grave es la anafilaxia, o choque alrgico generalizado. Los sntomas de anafilaxia
son una sensacin de intenso calor, enrojecimiento, picor intenssimo (en ocasiones, con preferencia por el
cuero cabelludo, palmas de las manos, plantas de los pies, pliegues inguinales), aparicin de ronchas o
habones, inflamacin de la garganta, asma o respiracin sibilante, sensacin de mareo debido a una
bajada de las cifras de tensin arterial, ritmo cardaco irregular, nuseas o vmitos, calambres
abdominales, prdida de conciencia Habitualmente, la sintomatologa se presenta de forma repentina y
progresa rpidamente. La anafilaxia puede ser mortal si no se toman medidas oportunas.

TABLA 1. Manifestaciones cutneas de las reacciones alrgicas a frmacos

Frecuentes:

Erupcin exantemtica o morbiliforme

Urticaria y angioedema
Dermatitis alrgica de contacto / dermatitis de contacto sistmica
Menos frecuentes:

Exantema fijo medicamentoso

Dermatitis exfoliativa generalizada (eritrodermia)
Fotosensibilidad
Eritema multiforme
Infrecuentes:

Sndrome de Stevens-Johnson / necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell)

Pustulosis exantemtica generalizada
Erupciones purpricas
Eritema nodoso
Dentro de las reacciones de tipo tardo, las toxicodermias muy graves, como el eritema exudativo
multiforme (EEM o sndrome de Stevens-Johnson), o la necrlisis epidrmica txica (NET), pueden dar
lugar a importantes secuelas e incluso provocar la muerte del paciente. Estas reacciones se desarrollan en
la piel, con aparicin de ampollas que pueden causar que la piel se desprenda (y que se tratan como si
fueran quemaduras graves), y pueden afectar tambin a otros rganos, como el hgado o el rin. Los
mecanismos inmunolgicos de hipersensibilidad por los que se producen estas reacciones son mixtos, y no
estn aclarados del todo.
La alergia a medicamentos siempre afecta a la piel?
Las reacciones alrgicas a medicamentos pueden afectar o no a la piel. No obstante, la piel es el rgano
del cuerpo en el que se puede objetivar ms fcilmente el comienzo de una reaccin adversa
medicamentosa, y en muchas de stas, la piel es el rgano que sufre con mayor frecuencia. Lasreacciones
cutneas son muy variadas, tanto en su morfologa como en su gravedad. La ms habitual es la presencia
de habones (urticaria) asociada en general a hinchazones subcutneas localizadas (angioedema). En la
tabla 1 se recogen los tipos de manifestaciones cutneas a las que pueden dar lugar las reacciones de
alergia a medicamentos.
Cuando el cuadro clnico alrgico atae a dos o ms rganos, hablamos dereacciones sistmicas, y en
stas se incluyen la anafilaxia, la fiebre de origen medicamentoso, la enfermedad del suero, las vasculitis,

las enfermedades autoinmunes, etc. Otras reacciones alrgicas medicamentosas afectan a uno o varios
rganos o sistemas aislados, como a las clulas de la sangre (eosinofilia, trombocito penia, neutropenia,
anemia hemoltica); al hgado (hepatitis y colestasis, causantes de ictericia o tinte amarillo de la piel); al
aparato respiratorio (broncoespasmo, infiltrados pulmonares, fibrosis pulmonar); al rin (nefritis intersticial
aguda, glomerulonefritis, necrosis tubular), o al corazn (miocarditis, isquemia miocrdica). A menudo se
dan afectaciones mixtas.
A qu edad son ms frecuentes?
Las reacciones alrgicas a medicamentos se manifiestan a cualquier edad. Sin embargo, a diferencia de lo
que ocurre en otras patologas alrgicas como rinitis, asma o alergia a alimentos, en las que el primer
diagnstico se produce en la infancia y adolescencia, la alergia a medicamentos suele presentarse, por
trmino medio, en torno a los 40 aos; ya que, como es normal, los individuos mayores de 40 aos
necesitan ingerir ms frmacos que los jvenes, y la posibilidad de sensibilizacin aumenta con los
contactos repetidos.
Son ms frecuentes en hombres o en mujeres?
Los porcentajes de alergia a los medicamentos son muy similares en ambos sexos, pero, aunque no haya
estudios que lo hayan demostrado, en las casusticas ms amplias predomina la poblacin femenina sobre
la masculina. En algunos frmacos se aprecia una notable diferencia, como en el caso de los relajantes
musculares, en los que la proporcin hombre/mujer puede alcanzar a 1/9 en algunos estudios realizados,
sin que quede claro el motivo de esa diferencia.
Qu medicamentos producen reacciones de alergia con ms frecuencia?
Los antibiticos betalactmicos (penicilina y derivados como la amoxicilina y las cefalosporinas) son la
causa principal de reacciones alrgicas a medicamentos, hasta un 50% de los diagnsticos, seguido por los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE: cido acetilsaliclico, pirazolonas, ibuprofeno, diclofenaco, etc.),
responsables del 39% de dichas reacciones. Otros antibiticos (sulfamidas, quinolonas, tetraciclinas,
macrlidos), los medicamentos antiepilpticos (fenitoina, carbamacepina, lamotrigina) y ciertas medicinas
utilizadas en anestesia general (bloqueadores o relajantes neuromusculares) son tambin comunes. Las
vacunas y las protenas producidas por biotecnologa pueden inducir reacciones ocasionalmente. El ltex
en los guantes de goma y los dispositivos mdicos tambin puede causar reacciones de alergia, que
pueden confundirse con reacciones a frmacos.

Qu es el eritema multiforme?
El eritema multiforme es una erupcin que se forma como reaccin a una infeccin. A veces,
tambin se puede desarrollar despus de tomar ciertos medicamentos.

El eritema multiforme se suele iniciar con una serie de manchas rosas o rojizas. Las manchas
evolucionan a lo largo de unos pocos das a lesiones circulares (o en forma de diana) que reciben
el nombre de lesiones en "ojo de buey" y que presentan anillos rojos, rosas o blanquecinos.

Estas lesiones en escarapela a veces presentan ampollas o costras en la parte central. Se trata
de una erupcin que pica mucho y que puede llegar incluso a provocar quemazn.

El eritema multiforme suele aparecer en ambos lados del cuerpo, a menudo en brazos, manos,
piernas y pies. Hay gente que tambin lo desarrolla en la cara, el cuello y el torso, y a veces en
los labios y dentro de la boca. Conforme va remitiendo la erupcin (tras aproximadamente un
par de semanas), puede adquirir una tonalidad tirando a marrn.

CAPITULO IV. AFECCIONES POR HIPERSENSIBILIDAD.

Dermatitis por contacto, Dermatitis Atpica, Urticaria, Eritema Multiforme y Eritema Nodoso.
Actualmente se debe utilizar el trmino de afecciones por hipersensibilidad en todas aquellas enfermedades
reaccionales en que interviene un mecanismo inmunolgico en su patogenia. LOS TERMINOS DE ATOPIA Y
ALERGIA SE INCLUYEN DENTRO DE LOS FENOMENOS POR HIPERSENSIBILIDAD.
Para comprender los fenmenos de hipersensibilidad es necesario conocer como se produce la respuesta
inmune del individuo. Si un individuo se expone por primera vez a una sustancia inmunognica (ALERGENO,
ATOPENO O SUSTANCIA SENSIBILIZANTE), se produce la respuesta inmunolgica primaria o de
reconocimiento, en esta se forman los anticuerpos (INMUNOGLOBULINAS) si se estimula el componente
humoral de la respuesta inmune (LINFOCITOS B), o se desarrollan clulas especficamente sensibilizadas si
se estimula el componente celular de la respuesta inmune (LINFOCITOS T)
As, queda preparado el sistema inmune para un ulterior contacto con la sustancia, cuando este fenmeno
ocurre sucesivamente pueden suceder dos cosas.
1. El organismo INMUNIZADO desencadena una respuesta que destruye la sustancia extraa sin lesin
tisular, lo que se conoce como INMUNIDAD y es la base para el uso de las vacunas.
2. El organismo HIPERSENSIBILIZADO desencadena una respuesta exagerada (patolgica), con lesin
tisular intensa y traduccin clnica evidente segn el rgano diana, lo que se conoce como
HIPERSENSIBILIDAD.
Los fenmenos o reacciones por hipersensibilidad se clasifican segn Gell y Combs en cuatro grandes
grupos:
HIPERSENSIBILIDAD TIPO I ANAFILACTICA, INMEDIATA
HIPERSENSIBILIDAD TIPO II CITOTOXICA
HIPERSENSIBILIDAD TIPO III INMUNOCOMPLJOS CIRCULANTES
HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV RETARDADA. LINFOCITOS T
HIPERSENSIBILIDAD TIPO I.
Es mediada por inmunoglobulinas (reaginas, anticuerpos), fundamentalmente por la Inmunoglobulina E (IgE).
Incluye clnicamente a los cuadros atpicos heredados (asma bronquial, rinitis alrgica, fiebre del heno,
dermatitis atpica) y a los cuadros alrgicos verdaderos (urticaria inmunolgica, angioedema, prurigo). Como
se ha expresado, quedan incluidos en este grupo tanto la atopa (alergia heredada o constitucional), como la
alergia verdadera o no heredada; es por ello que preferimos el trmino de hipersensibilidad para englobar a
todos los procesos y as evitar confusiones conceptuales.
HIPERSENSIBILIDAD TIPO II.
En estas reacciones, el anticuerpo (IgG o IgM) reacciona con el antgeno que se encuentra en la superficie de
ciertas clulas, provocando la DESTRUCCION CELULAR, en ocasiones interviene el sistema de
complemento, aunque esta situacin no es imprescindible, el tpico cuadro clnico es la reaccin tranfusional y
algunas anemias hemolticas.
HIPERSENSIBILIDAD TIPO III.
Mediada tambin por inmunoglobulinas (IgG o IgM). En la misma se producen complejos antgeno anticuerpos
circulantes (INMUNOCOMPLEJOS), los cuales se depositan en el endotelio vascular de diferentes rganos de
la economa, fijan el complemento y desencadenan la lesin tisular. Ejemplos tpicos lo constituyen : La
enfermedad del suero, algunas vasculitis y el pulmn del granjero.
HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV.
En este tipo de hipersensibilidad interviene el componente celular de la respuesta inmune (LOS LINFOCITOS
T). Cuando los linfocitos T son estimulados por la sustancia inmunognica (generalmente en el contexto de las
clulas presentadoras de antgenos) se produce la transformacin blstica y la consiguiente produccin de

linfoquinas, stas provocan la lesin tisular. El cuadro clnico tpico de este tipo de reaccin es la dermatitis
alrgica por contacto.
DERMATITIS ALERGICA POR CONTACTO.
Las dermatitis por contacto, son aquellas inflamaciones simples de la piel originadas por el contacto con un
producto o sustancia que puede ser:
IRRITANTE PRIMARIO: Producen dermatitis en la inmensa mayora de las personas. No interviene ningn
mecanismo de hipersensibilidad.
SENSIBILIZANTE: Produce dermatitis en aquellos pacientes sensibles a ellas. Interviene un mecanismo de
hipersensibilidad en su gnesis.
En este capitulo abordaremos a la dermatitis alrgica por contacto, nombre que utilizamos por los
antecedentes histricos y no porque estemos de acuerdo con l.
Formas clnicas:
Por su extensin pueden ser:
Universales. Prcticamente toda la piel esta afectada
Generalizadas. Mas parte enferma que sana
Diseminadas. Mas parte sana que enferma
Localizadas. Se afectan sitios o lesiones especificas
Por su intensidad
Sobreagudas, Agudas, Subagudas y Crnicas. Ya fueron explicadas.
Sntomas clnicos:
Lo caracterstico es la inflamacin simple de la piel, polimorfismo lesional, tendencia a la vesiculacin y los
sntomas subjetivos de prurito y ardor, y en casos intensos, sensacin de quemadura.
Segn la parte de la piel afectada tiende a predominar uno u otro sntoma, as, en la palma de las manos y las
plantas de los pies, el eritema es mnimo y lo predominante son las vesculas profundas en los periodos de
mayor agudeza. En la piel de los parpados predomina el edema, en el cuero cabelludo la formacin de
escamas y la fisuracin de la piel.
Las lesiones cutneas dibujan aproximadamente la figura de la sustancia o el objeto que la produjo, pero no
tienen limitacin precisa de su borde con la piel sana. De inicio los sntomas (subjetivos y objetivos) van en
aumento, despus se estacionan y regresan entonces lentamente en forma espontnea, a menos que se
produzcan nuevos contactos. En ocasiones dejan pigmentacin al curar, pero en general la curacin es total,
con restitucin integra.
ETIOLOGIA
Cualquier sustancia aplicada sobre la piel puede producir dermatitis por el mecanismo de hipersensibilidad;
sin embargo, las ms frecuentes son: plantas, productos qumicos, medicamentos y productos usados en
oficios y profesiones.
En Cuba, las sustancias que con mas frecuencia producen este cuadro son:
PLANTAS Guao, salvadera, manzanillo
PRODUCTOS QUIMICOS Tintes de pelo, esmaltes de uas, creyones de labio, polvos para la cara, gomas
del calzado, cueros
PRODUCTOS DE OFICIOS Y PROFESIONES Cemento y concreto, fijadores, reveladores, material de yesos
MEDICAMENTOS Penicilinas, sulfas, yoduros, bromuros, merthiolate, mercuro cromo.
PATOGENIA.
La dermatitis alrgica por contacto representa una tpica reaccin de hipersensibilidad retardada (Tipo IV de la
clasificacin de Gell y Coombs), mediada por linfocitos T.
La sustancia sensibilizante es captada por las clulas de Langerhans de la piel, la cual acta como clula
presentadora de antgeno, este proceso estimula la proliferacin de los linfocitos T y la liberacin de
linfoquinas inflamatorias, desencadenndose el cuadro clnico de la enfermedad.
DIAGNOSTICO.
En trminos generales el diagnostico de las dermatitis en fase aguda y subaguda es fcil, mientras que, en la
fase crnica resulta difcil a veces.
El diagnstico se realiza por:
La configuracin de la dermatitis, que remeda la forma de contacto.
La historia del contacto. Puede ser dada por el paciente; en su defecto, la habilidad en el interrogatorio la
descubrir.
Pruebas de contacto. Son de gran importancia para el diagnstico, las mismas tratan de reproducir la
dermatitis bajo condiciones de control, se utilizan los productos sospechosos de ser los agentes etiolgicos de
la enfermedad. Se leen a las 48 o 72 horas. Una prueba de contacto bien hecha y que resulte positiva, es una
fuertsima indicacin de que el producto en cuestin es el agente causal de la dermatitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En fase aguda estos cuadros con de fcil diagnstico; sin embargo, en fase crnica, muchas veces son
indistinguibles de otras afecciones, la psoriasis y la dermatitis atpica entraan problemas distintivos.

Psoriasis. Cuando el cuadro de psoriasis es tpico no hay dudas; sin embargo, algunos casos de psoriasis
palmo plantar se tornan muy difciles de diferenciar, muchas veces es necesario recurrir a las pruebas de
contacto y a la histopatologa para lograr el diagnostico distintivo. Clnicamente la psoriasis tiende a formar
una placa de borde bien definido, mientras la dermatitis crnica no.
Dermatitis atpica. Se dispone en las flexuras, el prurito es mas intenso, hay presencia de ppulas pequeas
y redondas que la hacen distintiva de la dermatitis crnica por contacto, el dermografismo blanco y los
antecedentes familiares y/o personales de atopa ayudan a diferenciarlas, amen de que existan atpicos que
puedan desarrollar dermatitis por contacto.
TRATAMIENTO
Existen varios puntos cardinales en el tratamiento de la afeccin.
A. Encontrar y eliminar la causa, de no ser posible, eliminar las posibles causas.
B. No usar aplicaciones locales irritantes de ningn tipo
C. Alivio del prurito
D. Variar las aplicaciones locales de acuerdo con el estado de la piel, usando en cada momento lo apropiado
en el curso del tratamiento.
Un mtodo local seria el siguiente.
Recomendamos los fomentos de almina de forma constante durante 2 o 3 das, cuando desaparezca la
exudacin comenzar a aplicar la locin de zinc con fenol y, finalmente en la fase crnica aplicar dos veces al
da la pasta de Lassar, la pomada de oxido de zinc o alguna crema esteroides de baja potencia como la
triamcinolona.
Por via sistemica.
Antihistaminicos H-1. Una tableta cada 6 u 8 horas segn el caso.
En casos muy extensos utilizar Prednisona (5 mg) Comenzar con 15 o 20 mg al da e ir reduciendo
rpidamente hasta hacer un ciclo de no mas de 12 dias.
En casos muy extensos se recomienda, adems, la inyeccin en vena lentamente, de un mpula de gluconato
de calcio al 10% disuelta en dextrosa al 5%.
URTICARIA. (CNIDOSIS)
La urticaria es una afeccin cutnea caracterizada por una erupcin monomorfa cuya etiologa es muy
variada.
Histricamente ha sido considerada como un cuadro alrgico!; sin embargo, adems de obedecer a cusas
inmunolgicas o por hipersensibilidad, presenta causas no inmunolgicas.
Segn la clasificacin de los trastornos por hipersensibilidad, esta afeccin puede producirse por los tres
primeros mecanismos, o sea, puede obedecer a un fenmeno de hipersensibilidad inmediata (el mas
frecuente), a uno citotxico, o a uno mediado por inmunocomplejos. Por otro lado, existen mecanismos no
inmunolgicos que pueden desencadenar un cuadro urticariano.
CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DE LA URTICARIA.
I-URTICARIA INMUNOLOGICA.
A-DEPENDIENTE DE LA INMUNOGLOBULINA E. Hipersensibilidad tipo I.
1-Por sensibilidad a antgenos especficos.
Alimentos, inhalantes, aditivos, preservos, colorantes, medicamentos, bacterias, virus, hongos, parasitos,
picaduras de insectos.
2-Fsicas.
Presin , dermografismo, angioedema migratorio, fro, luz solar, acuagnica, calor, colinrgica, psicgena.
B-CON MEDIACION DEL COMPLEMENTO. Hipersensibilidad II y III
Angioedema hereditario, angioedema adquirido asociado a linfoma, en el curso de vasculitis, enfermedad del
suero, reaccin transfusional.
II-URTICARIA NO INMUNOLOGICA.
A-POR DESGRANULACION DIRECTA DEL MASTOCITO.
Opiceos, antibiticos, curare, dtubocuramina, contraste radiolgico, por contacto, por alimentos.
B-POR ALTERACION DE LA CASCADA DEL ACIDO ARAQUIDONICO.
Aspirina, antiinflamatorios no esterideos, colorantes azoicos, benzoatos.
III. URTICARIA IDIOPATICA.
FISIOPATOGENIA.
En esencia, todas las causas de urticaria, provocan la desgranulacin del mastocito o clula cebada, seguido
de liberacin de sustancias vasoactivas como la histamina, bradiquininia, leucotrienos y prostaglandinas;
estas provocan aumento de permeabilidad capilar y vasodilatacin lo que se traduce clnicamente por edema
y eritema (RONCHA O HABON TIPICO), en algunos casos el edema es tan intenso que comprime los vasos
vecinos impidiendo la vasodilatacin y provocando ausencia de eritema (RONCHA ANEMICA), la estimulacin
subsiguiente de los filetes nerviosos situados en la regin subepidrmica produce prurito intenso, sntoma
peculiar de la afeccin. Si los eventos descritos anteriormente ocurren en la profundidad del tejido subcutneo
o en ciertas mucosas, se produce clnicamente el edema angioneurtico.
CUADRO CLINICO.

La urticaria es un cuadro caracterizado por la aparicin de ronchas o habones, rojizos generalmente,

intensamente pruriginoso, evanescentes y con sensaciones de picaduras o pinchazos, la erupcin puede ser
localizada o generalizada, siendo este ltimo caso el mas frecuente. El tamao de las ronchas puede variar
desde medio centmetro a dos o mas y suelen aparecer en reas cubiertas, tales como el tronco, regiones
glteas o el pecho. Las palmas de las manos y las plantas de los pies son lugares favoritos para la urticaria a
la presin.
Desde el punto de vista cronolgico, la urticaria puede ser aguda o crnica, la aguda debe desaparecer antes
de las 6 semanas, pasado este tiempo se considera una urticaria crnica.
DIAGNOSTICO.
Es, fundamentalmente clnico, se confirma con la bsqueda del signo de dermografismo rojo. Debe realizarse
una bsqueda detectivesca de la causa de la enfermedad, UNA HISTORIA CLINICA EXTREMADAMENTE
MINUCIOSA DEBE ARROJAR LA O LAS POSIBLES CAUSAS DE LA AFECCION. En muchos casos no se
detecta causa alguna y se clasifica entonces como idioptica, a ste diagnstico solo debe llegarse cuando
se han agotado todas las otras posibilidades etiolgicas.
TRATAMIENTO.
1-ELIMINAR o CONTROLAR EL PRURITO mediante:
a- El uso de antihistamnicos H-1. Indicndose una tableta cada 6 u 8 horas segn la intensidad. Se podrn
combinar con H-2 sobre todo en casos de urticaria crnica.
b- Empleo de la locin recomendada para la urticaria en el tema de teraputica externa.
2-ELIMINAR EL ALIMENTO CULPABLE SI SE DEMUESTRA COMO CAUSA.
El mejor mtodo para determinar una alergia alimentaria consiste en instaurar una dieta de eliminacin que
permita exclusivamente alimentos blandos no alergnicos.
Se permite generalmente: carne de cordero, buey, arroz, patatas, zanahorias, judas verdes, guisantes,
calabazas, mermelada de manzana, melocotones o cerezas, mantequilla, azcar, t y caf.
Esta dieta se sigue durante tres semanas, aadiendo luego uno a un los alimentos sospechosos y observando
las reacciones provocadas en el paciente, cuando aparezcan lesiones se confirmar el alimento culpable del
cuadro.
3-REMOCION DE FOCOS SEPTICOS O DE PARASITOSIS.
4-GLUCOCORTICOIDES.
Prednisona (5 mg) 30 a 40 mg diarios e ir disminuyendo la dosis segn los resultados. Especialmente
indicados en el edema angioneurtico.
5- Gluconato de calcio al 10%, un mpula diaria en vena, diluida en 10 ml de dextrosa al 5%
6-EL PRICIPIO DE ELIMINAR LA CAUSA O LAS POSIBLES CAUSAS, TIENE INESTIMABLE VALOR EN EL
MANEJO DE ESTOS PACIENTES.
DERMATITIS ATOPICA.
Es una dermatitis, intensamente pruriginosa, relacionada con episodios de asma y coriza, personal y/o
familiar, hereditaria, endgena, de evolucin crnica con episodios de mejora y recurrencia de las lesiones.
Formas clnicas.
1. Eczema del Lactante
2. Eczema de la Niez
3. Dermatitis atpica de los adolescentes y los adultos.
Eczema del Lactante
Aparece entre los dos meses y los dos aos. Clnicamente existe polimorfismo lesional, exudacin, vesculas,
ppulas pequeas, costras; pueden aparecer signos de infeccin debido al rascado, prurito intenso que se
traduce por intranquilidad del infante. Las lesiones se localizan en la cara, pero respetando el rea peribucal,
puede extenderse a otras zonas del cuerpo, fundamentalmente las extensoras y en especial en las rodillas.
En ocasiones la exudacin es notable y a ella se aaden costras, pstulas y reas infiltradas. El prurito
intenso es el sntoma predominante. En algunos casos en lugar del tipo hmedo, se observa sequedad
excesiva de la piel y xerosis que llevan a la eczematizacin. Estos nios padecen neumonas frecuentes y en
la mayora de los casos se describe alergia a las protenas alimentarias.
Eczema de la Niez.
Las lesiones son menos exudativas que en el eczema del lactante y su localizacin tpica es en espacios
poplteos, pliegues de codos y alrededor del cuello. Puede; sin embargo, tener la misma localizacin del
eczema del lactante.
Los alergenos alimentarios estn menos implicados en la gnesis, adquiriendo mayor valor los alergenos
inhalantes (lana, pelos de perros y gatos, plenes).
Dermatitis atpica de los adolescentes y los adultos.
Son placas francamente liquenificadas, con engrosamiento cutneo, ppulas redondas y aplanadas alrededor
de la placa y cuya localizacin preferente es en flexuras de codos y rodillas. La piel suele ser seca, el
dermografismo blanco es positivo en las placas.
FISIOPATOLOGIA.

La dermatitis atpica se considera una genodermatosis autosmica dominante con gran penetracin, aunque
con expresividad variable. Lo que se hereda es la capacidad para desarrollar sensibilizaciones a alimentos o
inhalantes, el mecanismo patognico corresponde al tipo I de la clasificacin de Gell y Combs, mediada por el
componente humoral de la respuesta inmune, generalmente se implica a la inmunoglobulina E.
Los niveles elevados de inmunoglobulina E, se deben a un defecto en las clulas T supresoras, este defecto
provoca una hiperproduccin de IgE por los linfocitos B productores de la misma.
DIAGNOSTICO.
1-Criterios diagnsticos absolutos.
a-Prurito intenso.
b-Morfologa y distribucin tpica de las lesiones. Liquenificacin felxural en adultos y compromiso facial y
extensor en lactantes. Gran tendencia a la cronicidad.
2-Otros criterios.
a-Deermografismo blanco
b-Antecedente as asma y/o coriza.
c-Cataratas subcapsulares anteriores (cataratas atpicas)
d-Xerosis
e-Lneas muy profundas en las palmas de las manos
f-Pitiriasis alba.
g-Queratocono
3-Ditesis atpica.
a-Cuando se inyecta, de forma intracutnea 0,1 ml de solucin de histamina, no se produce el segundo pasa
de la triple respuesta de Lewis.
b-En casi todos los pacientes se observa un fenmeno de blanqueo tras la inyeccin intradrmica de 1 ml de
acetilcolina.
4-Mtodos de diagnstico.
a-Determinacin de inmunoglobulina E. Elevada.
b-Escarificacin. Suele llevarse a cabo en la espalda del paciente, que ha sido lavada previamente con una
torunda empapada en alcohol. La piel se escarifica sin provocar sangramiento, se aplican alergenos
alimentarios, plenes, protenas epidrmicas. Las sustancias de prueba se dejan durante 15 minutos, despus
de lo cual se lavan con agua estril y se seca la piel, la respuesta positiva consiste en una reaccin inmediata
basada en una roncha.
c-Pruebas intracutneas. En este caso el alergeno se inyecta intradermicamente, la respuesta esperada es la
misma, una roncha de tipo inmediato.
d-La prueba de transferencia pasivo (Tcnica de Prautnitz-Kustner) ha perdido valor en la actualidad.
TRATAMIENTO.
Para las formas clnicas del lactante y los nios:
Evitar el contacto con los factores desencadenantes: lana, pelo de gato, pelo de perro, plumas de aves,
sedas, polvos de casa y pintura de laca de los juguetes.
Evitar jabn e irritantes en las lesiones cutneas.
Antihistamnicos H-1. Segn dosis recomendadas por peso del nio.
En cuanto a los alimentos, es imprescindible confeccionar una dieta de eliminacin.
Fomentaciones antispticas en fase aguda, para usar esteroides tpicos de baja potencia en fase crnica.
Los esteroides por va oral o parenteral no se recomiendan.
Recomendamos en trminos generales y de forma muy particular a las madres atpicas o con antecedentes
de atopa la fomentacin de la lactancia materna.
Para la forma de los adolescentes y los adultos.
Evitar los factores desencadenantes: polvo de casa, lana y pelos de animales.
Confeccionar dietas de eliminacin.
No jabn en las lesiones.
Antihistamnicos H-1 a dosis adecuadas para controlar el prurito.
Sedantes. Preferimos el fenobarbital.
Cremas esteroideas de baja potencia.
Puede utilizarse la crema mento-fenoladfa para calmar el prurito.
En casos demasiados molestos por su agudeza y extensin, recurrir a los esteroides por va oral o
parenteral, observando las precauciones y cuidados propios de esta medicacin.
Si existen signos de infeccin bacteriana sobreaadida, utilizar antibiticos de amplio espectro.
ERITEMA MULTIFORME.
Es una enfermedad aguda, reaccional, con lesiones de varios tipos y que se acompaa casi siempre de
sntomas constitucionales, siendo sus lesiones habituales en la piel: eritema con edema e infiltracin.
Sintomatologa.
Generalmente comienza por malestar general y fiebre y la aparicin de lesiones cutneas con tendencia a la
simetra. En breves das se agrava el cuadro apareciendo anginas y artralgias.

Las lesiones iniciales son de eritema y edema con infiltracin, que despus se convierten en eritemato
bulosas infiltradas o lesiones de varios colores del centro a la periferia, el prurito esta ausente o es muy ligero.
Los lugares de predileccin son los lados del cuello y de la cara, superficies dorsales de cara y antebrazos,
abdomen y piernas. Las lesiones de esta enfermedad desaparecen a la vitropresin, cuando estas lesiones
involucionan en su centro y crecen en su periferia conforman el tpico eritema iris de Rabyer, si sobre las
mismas aparece una ampolla pequea se denominan lesiones de tipo herpes iris, ambas son muy tpicas del
diagnstico de eritema multiforme.
Un cuadro de mayor intensidad es el sndrome de Stevens-Johnson, el cual se caracteriza por ser grave, a
menudo fatal, la fiebre es alta y persistente, aparece cefalea, malestar general, dolor en la boca y en la
garganta. Muy pronto se agravan los sntomas con pulso dbil y acelerado, postracin y dolores articulares; la
estomatitis es un signo precoz con ampollas sobre el labio, lengua y mucosa bucal, lo cual se agrava con la
aparicin de pseudomembranas, prdida de sangre, salivacin y ulceraciones que hacen muy difcil la
alimentacin e ingestin de bebidas, se desarrolla conjuntivitis bilateral ulceras de la crnea, epistaxis y rinitis.
Lesiones irisadas diseminadas por todo el cuerpo.
La vaginitis y balanitis pueden ser graves. Los pacientes con esta forma clnica pueden sufrir convulsiones,
arritmias cardiacas y pericarditis.
Otra variante muy grave del eritema multiforme es el sndrome de Lyell o Necrolisis txica epidrmica, la cual
comienza con un eritema diseminado y aparicin de ampollas flcidas, grandes, desprendimiento de la
epidermis en hojas extensas que dejan expuesto el dermis y otorgan a la piel aspecto escaldado.
Hay astenia intensa, lumbalgias, angina y diarrea, en das se completa el cuadro, de extrema gravedad,
encontrndose al paciente postrado, con fiebre alta y signo de Nikolsky positivo, los labios se fisuran,
enrojecimiento y erosin de la mucosa bucal, conjuntivitis, generalmente el cuadro termina con la vida del
paciente en pocos das sin toma visceral detectable, existe un cuadro similar en nios, el cual se ha achacado
a una infeccin por estafilococos y que se denomin Sndrome de la piel escaldada estafilococcica o
enfermedad de Ritter von Rittershain y que hoy se incluye como la variante infantil de la necrolisis toxica
epidrmica, por lo cual se denomina enfermedad de Ritter Lyell
Las formas clnicas de eritema multiforme pueden evolucionar en el tiempo desde las formas ms leves a las
formas ms graves y terminar en una necrosis epidrmica extensa y muerte del paciente.
FORMAS CLINICAS.
1-FORMAS LEVES O ERITEMA MULTIFORME MENOR
A-Forma maculo infiltrada
B-Forma infiltrada ampollar
2-FORMAS GRAVES O ERITEMA MULTIFORME MAYOR
A-Ectodermosis erosiva pluriorificialis. Sndrome de Stevens y Johnson
Incluimos bajo esta denominacin al sndrome de Fiessinger y Rend y al sndrome mucocutneo ocular de
Fuschs.
B-Necrolisis txica epidrmica o enfermedad de Ritter Lyell
Incluimos aqu al sndrome de Lyell o variante del adulto y al sndrome de la piel escaldada estafilococcica
(SSSS) o enfermedad de Ritter von Rittershain o variante infantil del cuadro.
ETIOLOGIA.
Enfermedades infecciosas: Bacterianas, virales, clamidias, hongos, protozoos.
La Infeccin por el virus del herpes simple es la responsable de al menos la tercera parte de los casos de
eritema multiforme, incluso en muchas descripciones clnicas del sndrome de Stevens-Johnson se
encuentran a las lesiones de herpes simple como la manifestacin inicial del cuadro.
Enfermedades por disregulacin del sistema inmune: Frecuentemente asociado al lupus eritematoso
sistmico.
Frmacos: Cada da mas implicados en la gnesis de esta afeccin: Bromuros, yoduros, hidralacina,
penicilina, fenobarbital, fenoftalena, fenilbutazona, sales de oro, arsnico.
Enfermedades malignas: Linfomas, mieloma mltiple, policitemia vera.
Otras situaciones: Embarazo y menstruacin.
ETIOPATOGENIA.
Se produce por una reaccin vascular del dermis a diferentes elementos antignicos, consideramos este
cuadro como una reaccin de hipersensibilidad tipo III, apoyados en la identificacin de depsitos de
inmunocomplejos en la microcirculacin drmica y en el hallazgo de IgM y C-3 en los mismos.
En el foco antignico primario, sea viral, bacteriano, mictico, clulas malignas, se producen los
inmunocomplejos que circulan en sangre y se depositan en las paredes de los vasos drmicos, se estimula y
se fija el complemento desencadenndose la lesin tisular.
La intensidad de la reaccin, ms que la etiologa, es la que determina la variante clnica (leve o grave) que se
presente. De hecho, si la reaccin de hipersensibilidad vascular se intensifica progresivamente, el cuadro
clnico puede evolucionar hacia las formas ms graves y dar al traste con la vida del paciente. Se excluira de
este proceso patognico al sndrome de la piel escaldada estafilococcica en el que la necrosis epidrmica se
debe a un proceso toxico y no a un fenmeno de hipersensibilidad, amen de que el cuadro clnico sea similar.

Coincidimos con el Profesor Carlos Castanedo Pardo en plantear que el eritema multiforme es una entidad
morfolgica y no etiolgica, como ocurre en casi todas las enfermedades producidas por un mecanismo de
hipersensibilidad.
TRATAMIENTO.
1-FORMAS LEVES O ERITEMA MULTIFORME MENOR.
Las formas leves, sin lesiones en mucosas, se benefician con el uso de antihistamnicos H-1.
Encontrar y eliminar la causa es la piedra angular en el tratamiento de estas formas clnicas.
Si existen lesiones bulosas molestas, se beneficiara al paciente indicndole fomentaciones antispticas o
baos del mismo tipo segn la extensin lesional
No recomendamos el uso de esteroides de forma intempestiva en estos cuadros, solo deben utilizarse
cuando las lesiones y el cuadro tiendan a la progresin en gravedad, por lo que recomendamos ingreso de
estos pacientes.
2-FORMAS GRAVES O ERITEMA MULTIFORME MAYOR.
INGRESO INMEDIATO DEL PACIENTE. Si es posible en una sala de cuidados intensivos.
Vigilancia de equilibrio hidromineral
Esteroides. Estn indicados de inicio. El uso de prednisona por via oral o hidrocortisona por via parenteral.
Recomendamos una dosis inicial de 60 a 80 de prednisona o su equivalente en hidrocortisona, disminuyendo
la dosis segn la evolucin y tomando las precauciones necesarias para la esteroideterapia.
Antibiticos de amplio espectro si existe evidencia de infeccin secundaria, o inicialmente si sospechamos
un sndrome de la piel escaldada estafilococcica
Localmente los pacientes se benefician con baos emolientes o calmantes y colutorios y embrocaciones
alcalinas.
ENCONTRAR LA CAUSA Y ELIMINARLA
ERITEMA NODOSO
Es una vasculitis inflamatoria no necrotizante, que se caracteriza por la presencia de ndulos o placas
eritematosas, dolorosos al tacto y que por regla general toman la cara anterior de las piernas, entre 1 y 5 cms
de dimetro y que la piel que la recubre es roja, lisa y lustrosa.
Sintomatologa.
Se observa con mayor frecuencia en adultos jvenes y con mayor frecuencia en el sexo femenino, en nmero
de 4 a 6 ndulos en cada cara anterior de las piernas, pueden aparecer en brazos y muslos y
excepcionalmente en la cara. El comienzo de una lesin va precedido de dolor al tacto y se puede palpar una
zona de infiltracin drmica del tamao de un guisante o an mayor.
El conjunto de fenmenos que se observa en la evolucin del ndulo, recuerda a los de una contusin por lo
cual recibe el nombre de eritema contusiforme. La aparicin de un brote de eritema nodoso va precedida
siempre de una reaccin general benigna caracterizada por malestar general, fiebre ligera y dolores
articulares leves, otros casos evolucionan sin manifestaciones generales.
Etiopatogenia.
Constituye un estado de reaccin por hipersensibilidad tipo III con depsitos de inmunocomplejos en los vasos
del tejido celular subcutneo.
Etiologa.
1. Enfermedades por micobacterias. Tuberculosis y Lepra
2. Sarcoidosis.
3. Micosis profundas. Coccidioidomicosis, histoplasmosis.
4. Frmacos. Yoduros, bromuros, sulfamidados, cada da se observan ms casos atribuidos al uso de
anticonceptivos orales.
5. Infeccin por estreptococo beta hemoltico. Las amigdalitis por estreptococos constituyen una causa muy
frecuente de eritema nodoso.
6. Colitis ulcerativa inmunolgica. Presenta con frecuencia brotes de eritema nodoso como manifestacin
extraintestinal.
7. Otros trastornos por disregulacin del sistema inmune. Lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido
conectivo.
En los pases donde existen casos endmicos de Lepra, hay que descartar fuertemente esta posibilidad
etiolgica, si bien clnicamente las lesiones del eritema nodoso leproso no se circunscriben a la cara anterior
de las piernas, sino que son generalizadas y acompaadas de gran variedad de sntomas constitucionales.
DIAGNOSTICO.
El diagnstico es eminentemente clinico. Las investigaciones complementarias deben ir en bsqueda de las
causas productoras.
De forma general se debe indicar:
Hemoqumica
Exudado nasofarngeo
Baciloscopa
Radiografa de trax.

 V.D.R.L.
Prueba de tuberculina.
Otras que sean necesarias en dependencia de los hallazgos anteriores.
TRATAMIENTO.
Reposo en cama. Como mtodo de trabajo, ingresamos al paciente mientras investigamos la causa.
Antihistamnicos H-1. En dosis adecuadas.
Investigar y eliminar la causa productora.
Vendajes compresivos en las lesiones.
Solo utilizamos los esteroides en casos muy aparatosos.
El tratamiento del Eritema Nodoso Leproso se ver en el captulo correspondiente.

FARMACODERMIAS
RAMON A. FERNANDEZ BUSSY - CARLOS A. PORTA GUARDIA

La piel es el rgano ms accesible y las manifestaciones cutneas por efectos adversos

de medicamentos, son frecuente y universalmente mencionadas; representan
alrededor de un 20% en los informes de accidentes medicamentosos en general y
aproximadamente un 14% de las reacciones adversas por frmacos en pacientes
hospitalizados. En ocasiones los frmacos suscitan reacciones no por si mismos sino
por accin de algn metabolito derivado de su interaccin con el organismo. Cuando se
habla de efectos adversos de una droga se los incluye. Las reacciones adversas pueden
ser de naturaleza alrgica o txica (no alrgica). Cuando se trata de reacciones
adversas inmunolgicas, los medicamentos actan como haptenos, requiriendo una
previa sensibilizacin para manifestarlas. La denominacin frecuentemente usada
toxidermias, se reserva para los accidentes cutneos de naturaleza no alrgica,
separados de la alergia medicamentosa, aunque actualmente se los engloba en una
comn denominacin: farmacodermias.
Las reacciones a los frmacos varan desde una erupcin molesta pero trivial, hasta
cuadros poco frecuentes, algunos con riesgo serio para la vida. Pueden estar limitadas
slo a la piel, presentndose como simples exantemas morbiliformes o urticarias, o
pueden ser parte de una reaccin sistmica de mayor trascendencia, como un choque
anafilctico, eritrodermias, vasculitis o el Sndrome de hipersensibilidad a frmacos o
Necrolisis epidrmica txica (NET).
FISIOPATOGENIA
1. Respuestas inmunolgicas.
Muchas reacciones cutneas a medicamentos son expresiones inmunolgicas de
hipersensibilidad, generadas por muchos frmacos cuyos metabolitos pueden
comportarse como haptenos, ocasionando una respuesta celular o humoral especficas.
Pueden ser:
a) tipo I o IgE dependientes; en stas el antgeno completo induce, durante la fase
subclnica de sensibilizacin, la formacin de anticuerpos que habitualmente son IgE
especficos. La reaccin puede ser inmediata al ocurrir a los pocos minutos de la
ingesta del frmaco, provocando en las reacciones aceleradas: broncoespasmo,
angioedema, prurito o urticaria. Las reacciones en fase latente suceden horas o das
despus, dando cuadros de urticarias y angioedemas en ocasiones. La aparicin de una
reaccione inmediata o latente depende de que las molculas de IgE hayan estado
presentes antes de la introduccin del frmaco o se formaran durante la exposicin al
mismo.

b) tipo II o citotxica, es una reaccin rara peculiarmente inducida por frmacos. Aqu,
en sujetos sensibilizados, los anticuerpos de tipo Ig G e IgM se dirigen contra
antgenos localizados en la superficie de la membrana celular, formando complejos
inmunes que llevan a la activacin de la cascada del complemento y a la destruccin
de la clula. En el sujeto sensibilizado la reaccin puede ocurrir en horas. (e.g. Prpura
trombocitopnica por adrenalina, anemia hemoltica por penicilinas)
c) tipo III o por complejos inmunes, es la reaccin de anticuerpos de tipo IgG o IgM
con antgenos circulantes solubles, conduciendo a una reaccin inflamatoria. (e.g.
urticaria y cuadros de anafilaxia y vasculitis).
d) tipo IV o mediadas por clulas, aqu no participan los anticuerpos circulantes. Son
reacciones de hipersensibilidad retardada; despus de la sensibilizacin con el
antgeno, la reaccin inflamatoria no se produce hasta 12 a 40 horas de la reexposicin
(e.g. Erupciones fijas o eczemas y por autoinmunidad).
2. Mecanismos no inmunolgicos: entre ellos se encuentran el efecto farmacolgico
colateral, el efecto parafarmacolgico y la exacerbacin de una dermatosis
preexistente. Adems existen otros mecanismos que incluyen a las reacciones por
dosis excesiva, intolerancia, toxicidad acumulativa, reaccin de Jarisch-Herxheimer y
reaccin inmunitaria like.
Tambin existen las interacciones medicamentosas adversas (ADI) que son reacciones
farmacolgicas no deseadas ni esperadas, por la administracin simultnea de 2 o ms
drogas cuyos mecanismos de accin difieren; se las clasifica en farmacocinticas (por
alteraciones en la absorcin, distribucin, metabolismo o eliminacin de algunos de los
frmacos) y farmacodinmicas (por efectos farmacolgicos o aditivos antagonistas).
Consideremos que otros factores, afectan los mecanismos previamente referidos,
dentro de los cuales se encuentran la reduccin de la absorcin a nivel gastrointestinal
(por alteraciones de pH, motilidad, formacin de complejos o quelatos insolubles),
anomalas en la eliminacin del medicamento (inadecuado vaciamiento gstrico y
circulacin enteroheptica, estimulacin o inhibicin de enzimas hepticas y tasa de
metabolizacin del frmaco, alteraciones renales), variaciones en las concentraciones
sricas de albmina, lipoprotenas y transcortina, y como parte de la accin de la
propia droga.

CLASIFICACION CLINICA DE LAS FARMACODERMIAS

Se pueden clasificar segn Cuadro I
-

Erupciones cutneas maculopapulosas, exantemticas y exfoliativas.

Eritrodermia medicamentosa.
Urticaria y angioedema medicamentoso
Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas
Erupciones liquenoides o liquen rojo plano
Pigmentaciones cutneas
Erupciones cutneas ampollares
Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes
Eritema fijo medicamentoso

- Eritema polimorfo mayor: Sndrome de Stevens Johnson y Necrolisis epidrmica

txica o Enfermedad de Lyell
- Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos
- Lupus Eritematoso medicamentoso
- Prpura y vasculitis cutneas medicamentosas
- Eritema nudoso medicamentoso
- Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosos.
Erupciones cutneas maculopapulosas, exantemticas y exfoliativas
stas son las erupciones medicamentosas ms frecuentes en la prctica clnica y
cualquier medicamento puede ocasionarlas, por lo que su morfologa es de poca ayuda
a la hora de investigar el frmaco responsable en pacientes multimedicados.
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de mltiples mculas y ppulas que
suelen iniciarse en el centro del tronco, pero rpidamente se extienden distribuyndose
de manera simtrica, abarcando prcticamente por toda la superficie corporal, aunque
suelen afectar ms intensamente al tronco y las races de los miembros. En general,
dichas las lesiones son de inicio brusco, a los pocos das de recibir el medicamento y se
resuelven prontamente luego de la suspensin del mismo. Rara vez, aunque no se
suspenda el frmaco la erupcin pueda evolucionar a cuadros ms severos como
Sndrome de Stevens-Johnson .
Esta erupcin es ms frecuente en mujeres de edad avanzada. En ciertos casos existe
un mayor riesgo a desarrollar esta erupcin, como en pacientes con Mononucleosis
infecciosa, VIH (+) multimedicados, donde parecera que el aumento de los TCD8 en
sangre perifrica de estos pacientes, es responsable de esta predisposicin.
Las erupciones morbiliformes remedan el exantema del sarampin, comenzando por
ppulas que se trasforman en placas por la tendencia a coalescer, dando lugar a
patrones concntricos irregulares o a lesiones confluentes. A diferencia del sarampin
no se observan conjuntivitis ni enantema oral.
Las erupciones escarlatiniformes remedan al exantema de la escarlatina y se
caracterizan por mculas y ppulas rodeadas de un halo plido que afectan con mayor
frecuencia a los grandes pliegues cutneos y se resuelven con descamacin lamelar
(grandes escamas).
Las erupciones roseoliformes se caracterizan por la presencia de mculas rosadas de
pequeo tamao, aisladas y sin tendencia a confluir.
La eritrodermia medicamentosa se caracteriza por eritema y descamacin, asociados
en ocasiones a vesculas y exudacin, lo que compromete a la casi totalidad de la
superficie corporal. Cuando la descamacin es fina se le llama dermatitis exfoliativa.
El prurito es constante y en ocasiones tan intenso que resulta el sntoma ms molesto
para el paciente, el que adems se queja por tener la piel tirante. Con frecuencia,
estos pacientes presentan poliadenopatas y hepatoesplenomegalia dificultando el
diagnstico clnico.
Urticaria y Angioedema medicamentoso
Se caracterizan por la sbita aparicin de ronchas o de placas eritematopapulosas,
muy pruriginosas; son caractersticamente fugaces, ya que desaparecen en algunas
horas, aunque la recurrencia de las lesiones puede perpetuar el cuadro. Los

determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no

esteroides, penicilinas, cefalosporinas y sulfas.
Con menos frecuencia se desarrolla angioedema, el cul es una urticaria profunda
(afecta a la dermis reticular profunda y a la hipodermis) acompaado por una
sensacin dolorosa en vez de prurito. El denominado angioedema de Quincke es un
angioedema que afecta a las mucosas de labios, prpados, lengua y laringe.
Generalmente la urticaria o el angioedema aparecen con la primera toma del frmaco y
se desarrolla a las pocas horas o das de su administracin.
Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas
En ocasiones la erupcin puede distribuirse en zonas fotoexpuestas. Aqu el mecanismo
puede ser por fototoxicidad o por fotoalergia. En la reaccin fototxica las reacciones
cutneas son el resultado de un dao celular directo ocasionado por una sustancia que
daa fotoquimicamente a la piel, mientras que en las reacciones por fotoalergia se
deben a la sensibilizacin inmunolgica para una reaccin anormal frente a la luz.
Las reacciones fototxicas aparecen unas horas despus de la exposicin de la luz
ultravioleta con eritema, edema y en ocasiones ampollas seguidas de descamacin y
pigmentacin residual en zonas fotoexpuestas. Un aspecto muy peculiar es la
fotoonicolisis resultante de una reaccin fototxica en la cual la placa ungueal funciona
como una lupa y provoca el desprendimiento del lecho ungueal conjuntamente con la
placa. Los medicamentos ms frecuentemente involucrados son: tetraciclinas,
antiinflamatorios, fenotiacinas, clorpromacina, carbazina, psoralenos.
Las reacciones fotoalrgicas se manifiestan en pacientes previamente sensibilizados y
se presentan con una erupcin eritematosa, edematosa o eccematosa en zonas
fotoexpuestas. Pueden ser provocadas por productos tpicos como prometacina, cido
paraaminobenzoico, salicilatos y halgenos o por la administracin sistmica de AINES,
tiacidas y sulfamidas.
Liquen Plano medicamentoso y Erupciones Liquenoides.
Son clnica y morfolgicamente indistinguibles del liquen plano, pero la falta de
compromiso mucoso y ungueal, ayuda al diagnstico diferencial. En algunos casos, el
estudio histopatolgico es til para hacer la distincin. La isoniacida, beta bloqueantes,
penicilamina e inhibidores de la ECA, en especial el captopril, pueden producir esta
reaccin.
Pigmentaciones Cutneas
Los medicamentos producen preferentemente hipercromas antes que hipocromas.
Estos trastornos son bastante comunes y los provoca una amplia variedad de
medicamentos o sustancias usadas como tales. Es destacable el melasma producido
por esteroides (hormonas sexuales usadas generalmente como anticonceptivos y
anablicos) asociados a fotoexposicin por lo general.
Probablemente por accin directa sobre los melanocitos, aunque tambin asociada
seguramente a la exposicin solar, aparecen pigmentaciones azulinas provocadas por
tetraciclinas como la minociclina, adems de otros frmacos como amiodarona,
cloroquina, clorpromacina, fenotiacina, e hidantonas; estas alteraciones pigmentarias

ocurren sin fenmenos inflamatorios en sitios expuestos.

Algunas pigmentaciones no se deben a una alteracin en la melanina sino a otros
pigmentos depositados en la piel. Pigmentaciones cobrizas o amarillentas ocurren con
los depsitos microcristalinos de la clofacimina. La plata (argiria) y el oro (crisiasis)
provocan pigmentaciones grisceas por depsito de sus sales como tambin otros
metales.
Un mecanismo parecido a las lesiones pigmentarias lo tendra la pigmentacin ungueal
debida a la ciclofosfamida, la amlodipina y la AZTL; las lesiones clnicas son
indistinguibles de las del liquen plano idioptico. En general no hay compromiso de la
mucosa oral y de las uas; este detalle puede ayudar al diagnstico diferencial.
Los medicamentos que pueden producir este tipo de reaccin son: betabloqueantes,
penicilamina e inhibidores de la ECA.
Erupciones cutneas ampollares
Se las denomina pnfigo medicamentoso y son producidos por mecanismo
autoinmune, principalmente por la penicilamina aunque tambin por drogas tan
diversas como piroxicam, fenilbutazona, tiacidas, furosemida, captopril, propranolol,
los barbitricos, antibiticos como rifampicina, penicilina, ampicilina, cido nalidxico, y
otros. El eritema polimorfo ampollar suele ser causado por drogas tan variadas como
antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos), AINES, etc. El Sndrome de StevensJohnson y la Necrolisis epidrmica txica (Lyell) obedecen casi siempre a una alergia
medicamentosa. Codena, carbamacepina, piroxicam, y otros diversos suelen ser
responsables de estos cuadros
Erupciones pustulosas y acneiformes
Son una manifestacin sumamente comn de toxicodermia, de las cuales el acn
esteroide es el ms frecuente. La vitamina B12, el litio, el magnesio, y halgenos como
el yodo, levotiroxina y el bromo, suelen producir tambin erupciones acneiformes.
Un efecto idntico al acn cortisnico es causado por la ACTH y los esteroides
andrognicos, incluyendo los anablicos y la progesterona, por ello no es raro que el
acn cortisnico se asocie a hirsutismo (incluso al melasma).
Eritema fijo medicamentoso
Es una erupcin constituida por mculas eritematosas, redondas u ovales de bordes
netos, nicas o mltiples, que se presentan luego de la exposicin al frmaco. A veces
pueden tener vesculas o ampollas. Cuando el paciente deja de tomar la droga, la
lesin se torna pardusca, apizarrada, para desaparecer despus de varios meses. Si el
frmaco se administra nuevamente, la erupcin se reactiva en el mismo sitio o pueden
aparecer otras nuevas.
Los determinantes ms frecuentes son: sulfas, tetraciclinas, fenobarbital,
carbamacepinas, metronidazol y algunos colorantes y conservantes de algunos
alimentos.

 Eritema polimorfo mayor. Sndrome de Stevens Johnson y Necrolisis

epidrmica txica o Enfermedad de Lyell
El Eritema Polimorfo (o multiforme) es un sndrome que se manifiesta por una erupcin
cutnea aguda autolimitada con tendencia a la recurrencia, que afecta a la piel y las
mucosas; se caracteriza por la presencia de eritema, ppulas, vesculas y/o ampollas.
Constituye un cuadro reaccional a frmacos, virus y otros antgenos, por depsito de
inmunocomplejos y complemento en los vasos drmicas. Los frmacos implicados ms
frecuentemente son los anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamacepina),
los antiinflamatorios no esteroides (AINES: butazona, piroxicam, girasol) y los
antibiticos como las penicilinas y sulfas.
Clnicamente la lesin tiene aspecto de escarapela (o blanco de tiro, o diana), con una
vescula o ampolla en el centro de la misma y eritema perifrico. Cuando varias
lesiones confluyen adquieren un aspecto poli cclico. Adems de piel, puede afectar
boca, genitales externos y otras mucosas. Tiene una distribucin simtrica; la cantidad
y severidad de las lesiones es variable: desde unas pocas a presentaciones profusas y
generalizadas, a menudo letales.
Afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque es ms frecuente en adultos
jvenes.
El Sndrome de Stevens Johnson (SSJ) es una forma ms severa y extensa que la
anterior, con el compromiso mucoso predominando sobre el cutneo. Se considera una
forma ampollar grave, con compromiso del estado general del paciente (fiebre,
vmitos, diarrea, artralgias). Estos sntomas generales tambin pueden preceder a las
lesiones orales y cutneas, comportndose como prdromos.
En las mucosas las ampollas se rompen minutos u horas despus de formadas,
dejando una erosin dolorosa que se cubre con una costra hemorrgica. El
compromiso oral se constata en ms del 90% de los casos y a menudo son las
primeras lesiones en aparecer. Estas caractersticas explican el nombre que tambin
ha recibido: Ectodermosis erosiva pluriorificial. Debido al dolor, se dificulta la deglucin
y en ocasiones la afectacin se extiende hacia la faringe. Hay tambin tendencia a la
deshidratacin (por prdida de lquidos a partir de las ampollas y por ingesta
disminuida). Es caracterstica la afectacin de las conjuntivas y de la crnea; siempre
existe por lo menos inyeccin conjuntival. Tambin se afectan mucosas o semimucosas
genitales: glande, vagina y vulva. Al afectar las semimucosas y mucosas adyacentes
de los distintos orificios naturales se dice que esta enfermedad es pluriorificial. Las
secuelas ms importantes se producen en el ojo, donde puede quedar dificultad para la
visin.
Las lesiones son clnicamente similares a otras formas ms leves, pero de mayor
tamao. La extensin cutnea afectada es variable, aunque siempre resulta mayor que
en formas ms leves, y menor (=30%) respecto de la Necrolisis epidrmica txica.
Esta afeccin y el SSJ parecen ser variantes con severidad diversa de un mismo
cuadro, debido a la exposicin a medicamentos. A menudo hay presente un
antecedente farmacolgico en estos pacientes, comnmente implicados o sospechados
algunos anticonvulsivantes o antiinflamatorios no esteroides. Pero adems de la
exposicin a drogas, puede estar implicada una etiologa viral y suelen ser
concurrentes otros factores de riesgo como infeccin de HIV, colagenopatas y cncer.
La Necrolisis epidrmica txica (NET) o Enfermedad de Lyell es la forma ms severa y
letal. Comienza con un eritema cutneo de comienzo brusco, a veces con lesiones
purpricas. Poco despus se desarrollan las ampollas. El gran compromiso ampollar,

con despegamiento cutneo en colgajos, hacen de esta enfermedad un cuadro

semejante a un gran quemado (de all el nombre dermatitis combustiforme). Las
ampollas pueden tener un contenido hemorrgico, seroso o serohemorrgico. Luego de
la rotura de las mismas queda una erosin generalizada. El signo de Nicolsky es
positivo (al pasar un elemento romo sobre piel aparentemente sana, se forma una
ampolla). La deshidratacin es rpida a causa de la prdida de lquidos por la gran
superficie afectada. Las mucosas tambin estn comprometidas. El paciente se halla
febril y con mal estado general.
Casi siempre hay el antecedente de una droga, como desencadenante del cuadro pero
a diferencia del Sndrome de Stevens Johnson, la posibilidad de etiologa viral parece
extremadamente remota. Similarmente al Sndrome de Stevens Johnson, del cual se la
puede considerar como una variante ms severa, en la NET no es rara tampoco la
concurrencia de otras enfermedades que alteran el estado inmunolgico del paciente
cono la infeccin por HIV, colagenopatas y cncer.
La extensin afectada comprende un 30% o ms de la superficie cutnea. Por ello
mismo el riesgo de infeccin es alto y puede complicar la evolucin de esta
enfermedad. Otras complicaciones son: el shock hipovolmico por la deshidratacin,
insuficiencia renal, glomerulonefritis, bronconeumopatas, coagulacin intravascular
diseminada, insuficiencia heptica, edema agudo de pulmn, sepsis y falla orgnica
mltiple. El porcentaje de mortalidad es alto: del 30 al 50% de pacientes afectados.
Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos
Constituye el 80% de las dermatitis por contacto. Muchas medicaciones locales
(adems de cosmticos) pueden provocarla; una lista detallada, difcilmente sera
completa. Las manifestaciones varan desde un simple enrojecimiento con prurito o
ardor hasta lesiones ampollares e incluso ulceraciones necrticas.
Ocurre con el contacto de todos los cidos y lcalis fuertes, los cuales difcilmente se
usan excepto como custicos de lesiones o exfoliantes.
Existen sin embargo irritantes dbiles que pueden ocasionar estos trastornos en
algunas personas por su contacto repetitivo o por su alta concentracin. En tal
situacin se hallan muchos excipientes que integran las frmulas de medicaciones
tpicas (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y tambin algunos principios activos
como mercurio, yodo, azufre, nitrato de plata, perxido de benzolo, permanganato de
potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno, alquitranes, resina de podofilino,
resorcina, 5-fluorouracilo la lista es interminable.
Debe recordarse adems que las curas oclusivas y las fomentaciones prolongadas,
como as tambin procedimientos irritantes tales como fricciones, adems de producir
por s mismos una dermatitis irritativa, potencian los efectos de las medicaciones.
Lupus Eritematoso medicamentoso
Se da como consecuencia del uso de determinados medicamentos. El lupus
eritematoso inducido por medicamentos se presenta como resultado de una reaccin
de hipersensibilidad a un medicamento, en el cual el medicamento puede reaccionar
con los materiales de la clula para formar anticuerpos antinucleares.

Los medicamentos que causan este tipo de reaccin en algunas personas son
procainamida, isoniazida, clorpromazina, penicilamina, sulfasalacina, hidralacina,
metildopa y fenitona. No siempre que se toman estos medicamentos se va provocar
Lupus. El Lupus medicamentoso representa slo el 4%. En el lupus eritematoso
inducido por medicamentos se pueden presentar caractersticas de artritis, sntomas
sistmicos y sntomas cardacos y pulmonares
Prpura y vasculitis cutneas medicamentosas
Es petequial o la prpura franca se presenta en las extremidades inferiores, son
palpables y no se blanquean con la vitropresin, sugiriendo una vasculitis. Suelen
comenzar con lesiones eritematosas o urticariformes, que en pocas horas o algunos
das evolucionan hacia prpura. En ocasiones pueden dar sntomas sistmicos como
fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, edema, disnea. cefaleas, dolor
abdominal, neuropata perifrica y en casos ms severos insuficiencia renal o heptica.
Se debe realizar diagnstico diferencial con otras vasculitis La gentamina, alopurinol,
cimetidina, furosemida, penicilinas, fenilbutazona, yodo, hidantonas y el piramidn
suelen suscitar estas lesiones.
Eritema Nudoso Medicamentoso
Son ndulos eritematosos, dolorosos de evolucin contusiforme que se distribuyen
en miembros inferiores, desde la rodilla hacia abajo. Entre los frmacos capaces de
producirlo deben citarse caractersticamente a los anticonceptivos pero tambin a
sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas.
Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentoso
El hirsutismo que es el crecimiento del pelo en zonas de distribucin andrgena, es
comn con el uso de anticonceptivos por su contenido progesternico. Los
anticonceptivos suelen ocasionar tambin un brote de eritema nudoso en muchos
casos. La hipertricosis es el aumento en longitud y grosor del vello en zonas donde
normalmente crecen, puede aparecer por administracin de progesterona o asociarse
con el uso de ciclosporina.
Los quimioterpicos antineoplsicos afectan la actividad del bulbo piloso, lo cual se
manifiesta por alopeca difusa transitoria. Tambin pueden producirla la vitamina A y
los retinoides, al ser usados en altas dosis.
El efluvio angeno es la cada inmediata del cabello como consecuencia de que un
determinado medicamento es capaz de actuar sobre los folculos en anagen, es decir,
en fase activa de crecimiento y se le llaman "alopecias txicas". En contraste, el efluvio
felgeno consiste en la cada de pelos en telogen como consecuencia de una sustancia
qumica o medicamentosa que acelera el ciclo folicular.
DIAGNSTICO DE LAS FARMACODERMIAS
Establecer una relacin vinculante entre una determinada reaccin cutnea y un
medicamento concreto supone uno de los mayores retos para el mdico. Hacer el
diagnstico certero de una reaccin medicamentosa en s ya es difcil por:

a) La falta de hallazgos clnicos e histopatolgicos especficos

b) Mltiples medicamentos que reciben ciertos pacientes
c) Dificultada para suplantar el frmaco
d) Desconocimiento del paciente de que medicamentos recibi
e) La reaccin puede aparecer das despus de haber terminado el medicamento
causante de la reaccin.
Los mtodos para llegar a un diagnstico se basarn en una buena historia clnica, se
recogern datos sobre todos los medicamentos previamente administrados, la relacin
temporal entre el medicamento y la aparicin de al reaccin adversa al mismo, va y
frecuencia de de su administracin y su posible ingesta y erupciones con el mismo
frmaco en el pasado.
Las pruebas de contacto epicutneas, los Prick Test e intradermorreacciones, las
pruebas de provocacin controlada y las pruebas in Vitro o investigaciones de
laboratorio pueden ser de utilidad en algunos casos.
TRATAMIENTO DE LAS FARMACODERMIAS
Para el tratamiento se han usado:
- Suspensin del frmaco sospechoso, si se lo detecta.
- Eliminar todos los medicamentos no indispensables y reincorporacin paulatina de los
mismos.
- Uso de sintomticos: antihistamnicos, principalmente H1 y en pocas ocasiones con la
combinacin de H2.
- Tratamiento tpico: secantes, en lesiones ampollosas o pastas inertes en las
escamosas.
- Es muy discutido el tratamiento con esteroides sistmicos (prednisona 60-100 mg/d
hasta el control y con reduccin progresiva).
- N-acetilcistena para sndromes de hipersensibilidad y Necrolisis epidrmica txica.
- Ciclofosfamida (300 mg/d) y glucocorticoides para reacciones bullosas severas.
- En el caso especfico de las diversas variantes de eritema polimorfo, existen algunas
consideraciones especiales.
En consecuencia debemos:
1. Identificar y suprimir al agente sospechoso, y precisamente conviene recordar que
en el caso del EP minor, adems de los frmacos y el herpes, deberemos tener en
cuenta a otros agentes: infecciosos, aditivos alimentarios, colagenopatas, etc. Pero en
las formas mayores casi siempre se debe a la administracin de frmacos. Recordar
que este proceso no es dependiente de dosis. Por lo tanto debemos incluir dentro de
las indicaciones a una dieta libre de aditivos, edulcorantes, conservantes y
saborizantes.
2. En las formas menores, suele bastar con administrar por va oral algn
antihistamnico, solo o asociado a corticoides en dosis bajas, pero en las formas
mayores se debe internar al paciente, controlar el grado de deshidratacin y de ser
necesario rehidratarlo, reponer los electrolitos y restaurar la funcin renal. Se deben
administrar dosis altas de corticoides por va intravenosa y tambin antibiticos.
3. En el caso del sndrome de Lyell, el tratamiento y la rehabilitacin del paciente es
similar al de un gran quemado.
- Advertir que las erupciones tienden a empeorar antes que mejorar y que el tiempo

promedio de resolucin es de 2 semanas.

- Informar al paciente sobre las implicaciones de la reaccin por frmacos.