ANAMNESIS PSICOLGICA

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:

1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

Apellidos: .Nombres:.
Fecha de nacimiento: Edad:.. Lugar: .
Domicilio: .
Grado de Estudio:.. Seccin: ..
Fecha de elaboracin de la Historia: .............
Psiclogo:.

2. DATOS FAMILIARES:
2.1.

Del Padre:

Nombre: . Edad:.....
Profesin-ocupacin:... Nivel Educativo:.......
Centro Laboral:...
Telfono: . Observaciones: .

2.2.
De la madre:
Nombre: .. Edad:...
Profesin-ocupacin:.... Nivel Educativo:.....
Centro Laboral:.....
Telfono: . Observaciones: ...
2.3. De los hermanos (Indicar de mayor a menor):
Nombres

Edad

Estudia / trabaja

Observaciones

3. ANALISS DEL PROBLEMA ACTUAL:

3.1. Segn tu opinin: Consideras que tienes algn problema? o Qu situaciones
te preocupan actualmente? Crees qu es grave?
..
.....
3.2 . Por qu se da este problema o situacin?
..

.....

3.3 Existen otros chicos con este problema? Quines? Por qu?
..
.....
3.4 A quin le preocupar ms el problema? Por qu?
..
..
3.5. En qu situacin se da el problema o situacin que te preocupa? Describe:
..
..
3.6.
Cundo comenz y cmo se ha venido desarrollando?
..
..
3.7. haz sido diagnosticado antes? Sabes cul ha sido el diagnostico?
..
..
3.8. Qu haz hecho para remediar el problema?
..
..
..

4. USO DEL TIEMPO LIBRE:

4.1. Qu hace hasta venir al centro educativo?

4.2. Y Despus del horario escolar?

4.3. Qu distracciones tiene?

5. ESFERA PERSONAL SOCIAL:

5.1.
Necesidades: Qu necesidades considera que tienes?

5.2.

Relaciones interpersonales: Quines son tus mejores amigos? Por qu?

Cmo son?

5.3.
Valores: Qu valores prcticas? Cules consideras los ms importantes?

5.4.
Participa en instituciones escolares: En Cules? Cmo participas?

5.5.
Participa en instituciones extraescolares: En Cules? Cmo participas?

5.6.
Participas o haz participado alguna vez en alguna pandilla: En Cual? Hace
cunto tiempo? Cmo participas? Qu hacen? Por qu la integras?

6. ESFERA SALUD Y NUTRICIN:

6.1.
Cmo te encuentras de salud? ...
6.2.
Qu necesidades tienes?..............................................................................
6.3.
Talla: ..cms. Peso:.Kg. Vista:... Odo:...
6.4.
Aseo:
6.5.
Enfermedades que tuvo o tiene actualmente:
...
6.6.
Recreacin:
...
7. ESFERA ACADMICA:
7.1.
Qu necesidades tienes?...............................................................................

7.2.
Cuntas horas dedicas al estudio?.................................................................
7.3.
Estudias menos, solo o ms de lo que le profesor te ensea? Por qu?

7.4.
Cmo son sus hbitos de estudio?................................................................

7.5.
Planificas tus estudios? Cmo?

7.6.
Cmo realizas tus estudios?

7.7.
Qu tcnicas de estudio prcticas? ....

7.8.
Ests conforme con los resultados de tus estudios? Por qu?

7.9.
Cmo es su estudio grupal?...........................................................................

7.10. Con quines estudias? Por qu?...

7.11. Cmo efectas los repasos y con qu periocidad?

7.12. Con cunta anticipacin te preparas para los exmenes?

7.13. Cules son sus xitos en el estudio?.............................................................

7.14. Cules son sus dificultades en el estudio?....................................................

8. ESFERA VOCACIONAL:
8.1.
Qu necesidades tienes?...............................................................................

8.2.

En orden de preferencia aspira las profesiones de:

1.- ......................................................................
Motivos:- ...
2.- ......................................................................
Motivos:- .
3.- ......................................................................
Motivos: - .
8.3.
Te han evaluado vocacionalmente? No ( ) Si ( )
8.4.
Qu resultados del test vocacional obtuviste?

8.5.
Cmo es su estudio grupal?...........................................................................

8.6.
Cules son sus xitos en el estudio?.............................................................

Observaciones: ......

9. PSICOSEXUALIDAD:
9.1.
A qu edad hiciste preguntas sobre sexo y procreacin?
................................................................
9.2.
Quin te inform sobre sexualidad o aun no recibes informacin
satisfactoria? Por qu?
................................................................

9.3.

Segn tu opinin: Haz tenido alguna dificultad en tu desarrollo sexual? (con

la menstruacin, con las poluciones nocturnas, pubertad tarda o
tempranaetc.)

................................................................
9.4.
Tienes enamorado? Desde cundo? Cmo describiras tu relacin?
................................................................
................................................................
................................................................
9.5.

Haz tenido relaciones sexuales? Usas algn mtodo anticonceptivo? Cul

y con qu frecuencia?
................................................................
................................................................
................................................................
10. EXPERIENCIA LABORAL:
10.1.
Haz trabajado alguna vez? A qu edad? Qu hacas? Durante
cuanto tiempo?.............................................................................................................

10.2.

Actualmente trabajas? Dnde? Durante cunto tiempo? Qu haces?

Cmo es tu desempeo?

11. ESFERA DE PARTICIPACIN COMUNITARIA:

11.1. Qu necesidades tienes?..............................................................................

11.2. Cul es tu proyeccin familiar?......................................................................

11.3. Cul es tu proyeccin comunal? .........

11.4. En qu jornadas/campaas haz participado?................................................

12. HABITOS:
12.1.

Sueo:

Cuntas horas duermes? Es tu sueo satisfactorio? Qu problemas tienes al

dormir? (insomnio, pesadillas, sonambulismo, bruxismo, enuresis, narcolepsia, etc.):


12.2.

Alimentacin:

Cmo es tu apetito? Haz bajado o subido radicalmente de peso? Qu problemas

tienes con los alimentos? Cmo percibes tu cuerpo? Es tan satisfecho/a con tu
cuerpo? (posible anorexia, bulimia o sobrepeso):

12.3.

Consumes?

Alcohol ( ) Frecuencia: ----------------------------Drogas ( ) Frecuencia: ----------------------------- Cuales?:.

Fumas ( ) Frecuencia: ----------------------------Observaciones:

13. AMBITO FAMILIAR:

13.1. Cmo es tu familia?

13.2. Cmo es tu padre? (en relacin al entrevistado)

13.3.

Cmo es tu madre? (en relacin al entrevistado)

13.4. Cmo es la relacin entre tus padres?

13.5. Te agrada estar en tu casa?

13.6. Te castigan mucho? Quin? Cmo?

13.7.

Cmo corrigen en tu casa?

13.8. Quin toma las decisiones?

13.9. Cmo son tus hermanos?

13.10. Cmo te llevas con ellos?

13.11. Con qu otros familiares o personas vives? Cmo es tu relacin con ellos?

OBSERVACIONES: .
Lugar y Fecha:
..

.
Psiclogo/a - Tutor