El Sistema Sanitario Informa

eSalud en el SESCAM

El modelo de CastillaLa Mancha

Miguel ngel Mareque Ruiz1, Antonio del Barrio Morn2, Jordi Custodi i Canosa3
1. Director de Sistemas y Tecnologas de la Informacin
2. Jefe de rea de Tecnologas de la Informacin
3. Coordinador de Sistemas de Informacin Clnicos
Para el Servicio de Salud de Castilla La Mancha
(SESCAM) los sistemas y tecnologas de la informacin no solo son una herramienta indispensable para el soporte de la actividad asistencial,
en realidad, se configuran como nuestra punta
de lanza para la innovacin en la evolucin a
nuevos modelos organizativos necesarios para
afrontar con calidad las nuevas realidades en la
atencin social y sanitaria.

La Comunidad Autnoma de
Castilla La Mancha
Castilla-La Mancha, con una poblacin de 2.098.373
habitantes (algo ms del 4% de la poblacin espaola), es la tercera comunidad autnoma espaola
en extensin, lo que supone una baja densidad de
poblacin y un alto grado de dispersin que dificulta el acceso a la sanidad a los usuarios.

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Mapa sanitario de Castilla La Mancha. reas de Salud.

El SESCAM, con una plantilla de algo ms de 25.000

personas, est compuesto por los siguientes departamentos:
L os Servicios Centrales.
G
 erencias de Atencin Primaria: Albacete, Alczar
de San Juan, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara, Talavera de la Reina y Toledo.
G
 erencia de Urgencias, Emergencias y Transporte
Sanitario.
G
 erencia de Inspeccin.
G
 erencias de Atencin Especializada: Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete, Hospital de
Helln, Hospital General de Almansa, Hospital General de Villarrobledo, Hospital General de Ciudad
Real, Hospital Gutirrez Ortega (Valdepeas), Hospital General La Mancha Centro (Alczar de San
Juan), Hospital General de Tomelloso, Hospital
Virgen de Altagracia (Manzanares), Hospital Virgen
de la Luz (Cuenca), Hospital Universitario de Guadalajara, Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Nuestra Seora del Prado (Talavera de la Reina)
y Hospital Nacional de Parapljicos (Toledo).
G
 erencia nica de rea de Puertollano.
Dentro de la organizacin de los SS.CC. y, en concreto, en lo referente a los Sistemas y Tecnologas de
la Informacin, su direccin es competencia directa de la Direccin Gerencia del SESCAM, que tiene
delegada desde diciembre de 2009 en la Direccin
de Sistemas y Tecnologas de la Informacin (DSTI).
La DSTI se estructura en dos reas: rea de Tecnolo-

gas de la Informacin y Comunicaciones y Coordinacin de Sistemas de Informacin Clnicos.

La primera gestiona todos los aspectos tcnicos de
infraestructura, desarrollo, implantacin y mantenimiento de las TIC en la organizacin para el buen
funcionamiento de los sistemas; la segunda se encarga de la gestin y definicin de los sistemas de
informacin en el SESCAM desde un punto de vista
funcional en continua coordinacin con la Direccin General de Atencin Sanitaria y Calidad, que
se constituye en su principal cliente interno.

Evolucin de las TIC en el SESCAM

Desde las transferencias sanitarias a Castilla-La
Mancha, la apuesta por el desarrollo de la Tecnologas de la Informacin y Comunicacin, y sobre
todo por la innovacin ha sido clara. La situacin
de partida con escasos recursos e inversiones, junto
con la extraordinaria dispersin geogrfica caracterstica de CLM, haca evidente la imperiosa necesidad de un desarrollo tecnolgico que diera apoyo
a la atencin sanitaria y sobretodo a las necesidades futuras, siempre con la visin de garantizar una
mayor accesibilidad y calidad de los servicios. La
opcin tena que pasar necesariamente por proporcionar las mejores herramientas para los profesionales, los ciudadanos y los gestores del sistema
de salud y basado en una potente red de comunicaciones que acortara distancias y tiempos.

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Organigrama de los Servicios Centrales del SESCAM

En una primera fase, los objetivos esenciales fueron dotar de sistemas y tecnologas acordes con las
necesidades del momento, consiguiendo en este

Figura 1. Mapa de Sistemas de Informacin

momento una respuesta a prcticamente todas las

facetas del SESCAM (figura 1). Una vez completada
esta primera fase, es preciso dar mayor valor intrn-

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seco y coherencia a los sistemas. Las TIC en los ltimos aos han impulsado, tanto al nivel de sistemas
de salud como al nivel de la sociedad global, cambios muy notables. Han pasado de ser herramientas orientadas bsicamente al soporte de la gestin
administrativa y de costes, al soporte de la atencin
sanitaria. La prioridad era hasta no hace mucho, la
gestin de la informacin, mientras cada vez ms,
lo importante es la gestin del conocimiento y de
los flujos de trabajo, lo que lleva necesariamente
pasar de una visin en la que primaba el almacenamiento seguro de la informacin a garantizar su
disponibilidad en forma oportuna, estructurada y
no excesiva segn su utilidad.
En definitiva, las TIC han evolucionado desde tratar datos e informacin a trabajar con conceptos y
gestionar conocimiento, o lo que es lo mismo, de
poner el nfasis en plataformas y tecnologas para
la integracin a incorporar modelos de datos, arquetipos y vocabularios que permitan la interoperabilidad semntica.
Esta evolucin tecnolgica y conceptual ha venido
en gran parte motivada por la necesidad de dar respuesta a nuevos retos, cuyo denominador comn
es la disponibilidad de informacin con valor y la
capacidad de compartirla entre los distintos actores del sistema sanitario:
L os ciudadanos se desplazan continuamente entre distintas residencias y localidades de trabajo
o de ocio y desea recibir los mismos servicios y
disponer de su informacin asistencial independientemente del lugar. Su perfil sociocultural ha
cambiado notablemente en los ltimos aos, con
mayor capacidad de acceso a la informacin, a la
vez que reclama un papel ms activo y responsable frente a su salud.
A
 parecen nuevas opciones mdicas, procedimientos y una tecnologa sanitaria basada en las
TIC. Los nuevos dispositivos y equipamientos de
electromedicina se basan en aplicaciones informticas que se integran directamente en la HCE.
E l profesional desea que la historia clnica aporte
conocimiento, que sea una herramienta para la
ayuda al diagnstico y de soporte a los procesos
asistenciales. El intercambio de informacin entre
los profesionales es una necesidad bsica para la
atencin y la formacin, sin olvidar otros aspectos
igualmente importantes como la investigacin.
L a evolucin de las polticas sociales lleva cada
vez ms a una necesidad de mayor integracin de
los entornos sanitarios y de bienestar social, con
lo que el intercambio de informacin es cada vez
ms urgente y necesario.

El reto actual es integrar de una forma ordenada y

coherente toda la informacin asistencial teniendo
como referencia al ciudadano y las necesidades
profesionales. Desde el SESCAM, estamos avanzando en la consolidacin de los desarrollos alcanzados, a travs de varias lneas de trabajo:
El desarrollo de un potente sistema nuclear de informacin de referencia.
La incorporacin de estndares semnticos que
permitan unificar conceptos y de manera que los
sistemas no slo intercambien datos compatibles,
sino que se entiendan a travs de modelos y lenguajes comunes.
La constante puesta al da de una tecnologa avanzada que soporte los sistemas, el intercambio de
informacin, en un entorno seguro, apoyado con
una red de comunicaciones de banda ancha y
unos estndares tecnolgicos bien consolidados.
La puesta en marcha de unos servicios, productos
y soluciones para el uso eficiente de la informacin y que den satisfaccin a las necesidades reales de profesionales, pacientes y gestores.
Finalmente, si algo ha sido un sello distintivo del
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, ha sido
la apuesta convencida por I+D+i como inversin
de futuro.

Sistema nuclear de informacin de referencia

Uno de los elementos esenciales de un sistema de

informacin coherente y consistente es la existencia de cierta informacin que permita identificar
unvocamente las distintas entidades, de manera
que todos utilicen siempre las mismas referencias
y que deben ser reconocidos por igual por todos
los sistemas. El ms importante y ejemplo paradigmtico es la identificacin nica de los pacientes:
es un prerrequisito bsico para garantizar la integridad de la informacin clnica y que los sistemas
puedan intercambiar la informacin asistencial de
la persona de forma segura.
Actualmente Tarjeta Sanitaria (TSI) aporta, a travs
del CIP, la identificacin de las personas a varios sistemas del mbito sanitario, adems de otras caractersticas asociadas (domicilio, telfono, etc.). Las altas o
modificaciones son comunicadas a los sistemas que
deben saberlo. En CLM la identificacin unvoca ha
sido una prioridad desde el primer momento, de forma que existe desde hace tiempo una base de datos
de poblacin consolidada de referencia para todo el
SESCAM. La historia clnica electrnica de atencin
primaria, Turriano, complementa la base de datos
poblacional con pacientes atendidos en este entor-

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Figura 2. Modelo de sistema nuclear

no (personas sin derecho, transentes, desplazados,

extranjeros, etc.), por lo que Turriano-poblacional se
convierte en la base de datos de referencia a tiempo
real del resto de sistemas de informacin (Mambrino, Ykonos, Dercam, etc.), con la que interactan de
forma bidireccional proponiendo altas y modificaciones. La evolucin a corto plazo pasa por reforzar su
papel a travs de un MPI que lo haga ms robusto e
independiente de otros sistemas.
La evolucin de la historia clnica electrnica a historia socio-sanitaria, nos lleva a plantear un nuevo
sistema de identificacin comn a ambos entornos, que compatible con el sistema actual, permita
identificar a la persona en su recorrido social y sanitario. En esta lnea de trabajo se han identificado
otros mbitos con caractersticas similares: identificacin de recursos humanos, identificacin de centros y edificios e identificacin de zonas y reas de
salud y sociales (figura 2).

Tecnologa que facilita el intercambio

de informacin

Para conseguir la integracin de la informacin deben ponerse a punto una serie de tecnologas bsicas que nos lo van a permitir. El primer elemento son
los Centros de Datos donde son esenciales la capa-

cidad de procesado de la informacin, la arquitectura (servidores web, de datos, de aplicaciones, etc.),

sistemas de contingencia, seguridad, alta disponibilidad, comunicacin entre componentes, etc.
Un segundo elemento es una potente red de
comunicaciones, como la que se dispone en el
SESCAM (Sanitel), de alta capacidad, redundante
y gran capilaridad. Otro elemento tecnolgico importante en la base del intercambio de la informacin es el directorio activo (LDAP), elemento clave
para la identificacin de usuarios de los sistemas,
gestin de permisos y perfiles.
Finalmente se necesita un director de orquesta que
sea capaz de canalizar la informacin a travs de un
bus de mensajes basado en estndares, llevarla de
un sistema a su destino, adaptarla si es preciso, en
tiempo real o diferido, a travs de canales seguros,
guardando trazas de las transacciones, etc. Se trata
en definitiva de una plataforma de integracin, HIGEIA en el caso del SESCAM.

Utilizacin de estndares

Para conseguir una adecuada interoperabilidad de

los sistemas es necesario identificar inequvocamente a los pacientes y disponer de una tecnologa
que lo posibilite. Pero no es suficiente. Si queremos

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ello es esencial identificarlas correctamente a travs del vocabulario controlado, evitar duplicados y
consolidarlas en un espacio seguro y accesible para
el resto de aplicaciones clnicas.

Proyectos basados en la integracin de

la HCE

Figura 3. Normalizacin semntica

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compartir tenemos que hablar de los mismos conceptos en vocabularios e idiomas que entendamos
todos. Para ello es imprescindible el uso de estndares. Los estndares usados en el mbito de la
sanidad proceden de entornos pblicos o de la industria, pero finalmente su uso depende de un amplio consenso. Desde hace tiempo, en el SESCAM
se estn utilizando varios estndares tecnolgicos,
como Dicom, HL7-CDA, HL7 2.x, etc., por lo que su
uso est ampliamente consolidado.
El nuevo reto, tal como se ha apuntado, es la interoperabilidad semntica, o lo que es lo mismo,
los sistemas deben superar la fase de trabajar con
informacin para convertirse en gestores del conocimiento, para lo que deben ser capaces de compartir el significado de los trminos. Esto es en definitiva, la verdadera integracin (figura 3).
En este momento nuestra prioridad, en lnea con
el proyecto de semntica del MSPSI, pasa por la
implantacin de Snomed-CT en las aplicaciones clnicas de Turriano (HCE Atencin Primaria) y
Mambrino XXI (HCE Atencin Especializada). Las
actuaciones que estamos llevando a cabo se concretan en:
L a definicin a travs de Snomed-CT de los subconjuntos de alergias y alertas.
L a revisin del modelo de gestin de estos problemas en Turriano y Mambrino XXI.
L a definicin de las funcionalidades y ergonoma
que deben contemplar los interfaces de usuario
(facilidad de localizacin de conceptos, informacin de contexto y atributos, post-coordinacin,
etc.).
L a definicin y puesta en marcha de un Servidor
de Terminologas.
El objetivo ms inmediato es la consolidacin en
un espacio compartido de las alertas identificadas
por cualquier sistema clnico de informacin. Para

Lo expuesto hasta ahora necesita materializarse

en proyectos concretos de intercambio de informacin clnica en el SESCAM que necesariamente
deben estar en lnea con otros proyectos de interoperabilidad de mbito nacional e internacional.
El primer reto es compartir informacin entre los diferentes mbitos asistenciales del SESCAM, o lo que
es lo mismo, poder compartir la informacin entre
los sistemas que conforman la HCE del SESCAM (Turriano, Mambrino XXI, Ykonos, CAD, Dercam, Serendipia, etc.). Este reto se ve ampliado con otra prioridad, compartir la informacin con el entorno de
Bienestar Social, con lo que el concepto de HCE de
CLM, se ampla a la Historia Sociosanitaria de CLM.
Paralelamente surge la necesidad de intercambio de
informacin sanitaria entre las distintas CCAA que
componen el SNS (proyecto de Historia Clnica Digital del Sistema Nacional de Salud HCDSNS) y el proyecto de HCE Europeo Epsos. A ello hay que aadir
el acceso del ciudadano a sus datos clnicos, tanto
dentro del mbito del SESCAM, como en el marco
de los proyectos HCDSNS y Epsos, sin olvidar el potencial que aportan las nuevas tecnologas para disear servicios de valor aadido a partir de plataformas
colaborativas y servicios de tele atencin.
Por ello estamos definiendo varios proyectos que
podemos organizar en los siguientes bloques:
Integracin de la HCE
Continuidad de la atencin entre atencin primaria y hospitalaria
Plataforma de colaboracin entre profesionales y
ciudadanos

Integracin de la informacin clnica: la

Historia Clnica Resumida (HCR)

El modelo para compartir informacin clnica por

el que se ha optado consiste en poner a disposicin slo una parte de informacin contenida en
las HCE, aquella que sea relevante desde el punto
de vista clnico. Es un modelo basado en la HCR de
acceso no intrusivo, de forma que cada sistema
gestiona su informacin en su mbito de competencia y slo pone a disposicin de los otros sistemas informacin consolidada, seleccionada por su
relevancia, oportunidad y necesidad. Al estar esta
informacin dispersa en varios sistemas, es necesa-

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rio unificarla y procurar en la medida de lo posible
evitar duplicidades. Varios proyectos convergen en
este modelo.
La Historia Clnica Digital del SNS (HCDSNS).
La Comunidad de Castilla-La Mancha participa activamente en el pilotaje del proyecto impulsado por
el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad
(MSPSI). Los sistemas de informacin que aportarn documentos clnicos en una primera fase son
Turriano con la HCR y los hospitales con Mambrino
XXI el resto de informes clnicos.
Proyecto Epsos.
Nuestra Comunidad Autnoma tambin participa
muy activamente en el proyecto europeo de historia clnica, cuyos principales objetivos son desarrollar un resumen bsico de la historia clnica del
paciente y la receta electrnica, para intercambio
entre sistemas de salud europeos, as como desarrollar un marco prctico de e-Salud y una infraestructura de tecnologas de la comunicacin que
permitir el acceso seguro a la informacin del paciente. Los aspectos de interoperabilidad semnti-

Figura 4. Modelo de HES para el profesional

ca adquieren en este proyecto una relevancia muy

especial por la necesidad de compartir la informacin clnica entre pases muy distintos, con idiomas,
sistemas de salud y valores culturales variados.
La Historia Electrnica Salud Castilla-La Mancha: HES-CLM.
Comprendiendo los proyectos de HCDSNS y Epsos,
se est definiendo una historia clnica resumida
con informacin consolidada de Castilla-La Mancha, la Historia Electrnica de Salud de Castilla-La
Mancha: HES-CLM. Parte de los mismos enfoques,
pero con un conjunto de informacin ms amplio
y adaptado a las necesidades de nuestra CA. Est
contemplado que en este modelo se incorpore informacin digital directa de atencin especializada,
adems de informes clnicos. Se est trabajando en
estos momentos en un sistema de gestin de identidades de pacientes (MPI, Master Patient Index)
que permitir identificar un mismo paciente entre
los distintos hospitales con Mambrino XXI, Turriano
o cualquier otro sistema de informacin sanitario o
social, y a partir de aqu agrupar de forma coherente su informacin digital en este entorno.

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Una parte de la HES-CLM, figura 4, se consolidar
en una base de datos de acceso directo y otra se
compondr dinmicamente en el momento de la
consulta. De forma similar al modelo de la HCDSNS,
un listado de enlaces permitir el acceso a documentos, informes, informacin de detalle, etc. El
paso siguiente ser incorporar informacin de
Bienestar Social, con lo que la HES-CLM evolucionar a una futura Historia Socio-Sanitaria de CLM.

La continuidad de la atencin entre

atencin primaria y hospitalaria

Uno de los aspectos claves de la asistencia sanitaria

es garantizar la continuidad de la atencin entre niveles, de manera que una actuacin iniciada en atencin primaria pueda ser asumida en atencin hospitalaria y nuevamente seguida en atencin primaria,
sin solucin de continuidad, de manera que en todo
momento cualquier profesional pueda acceder a la
informacin que precise. Para ello los sistemas y tecnologas de la informacin juegan un papel central.
El primer elemento es la HCR y el acceso a la informacin compartida. El segundo, es poner en funcionamiento documentos que sirvan de vehculo
de la informacin, como el Parte de Interconsulta
(PIC) a travs del cual atencin primaria solicita una
consulta a atencin hospitalaria y sta responde
a la demanda de atencin y propone un plan de
seguimiento, de cuidados y teraputico (figura 5).
Estos documentos estn ya diseados y en pilotaje
entre Turriano y Mambrino XXI.

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Figura 5. Circuito AP-AE

Sobre estas bases es preciso desarrollar un tercer

elemento, una capa lgica que permita disear los
flujos de trabajo dentro y entre mbitos de atencin, que sobre todo refleje la continuidad de la
asistencia. El eje de la atencin es el paciente y es
esencial la orientacin a los procesos integrados.
La forma ms racional de trabajar sobre procesos
es disponer de una herramienta que gestione el
conocimiento basado en las mejores prcticas clnicas (MBE, Guas de Prctica Clnica, Vas Clnicas),
ayude a la toma de decisiones, evite olvidos (automatizacin, recordatorios, etc.), y facilite la gestin
de flujos informacin. En definitiva una capa de
gestin de flujos de trabajo e informacin que facilite la toma de decisiones compartida. (figura 6).

Plataforma de colaboracin entre profesionales y ciudadanos: el proyecto

Telesforo

Todos estos servicios deben integrarse en una

plataforma tecnolgica que les de coherencia,
aproveche los esfuerzos y lo que no es menos importante que permita definir entornos de trabajo
seguros. El perfil del ciudadano ha cambiado de
forma notable en los ltimos aos, est cada vez
ms informado y decidido a participar activamente
en las decisiones sobre su salud. La plataforma se
plantea como una herramienta que facilite la colaboracin entre profesionales y stos con los ciudadanos, a travs de compartir informacin sobre la
salud, colaborar en los objetivos de mantenimiento

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Figura 6. Soporte a la continuidad de cuidados.

y mejora del nivel de salud y gestin de problemas,

dilogo, intercambio de conocimientos, opiniones
(figura 7). Los servicios se concretan en:
S ervicios de gestin administrativa, algunos ya
existentes como la cita previa, gestin de TSI, sugerencias y reclamaciones, tramites electrnicos
por canales seguros, informacin de inters, etc
S ervicios que faciliten la comunicacin y colaboracin entre ciudadanos y personal sanitario, tanto de atencin primaria como hospitalaria y en un
futuro el entorno de bienestar social
Acceso a la informacin clnica contenida en la HCE

por el ciudadano y capacidad de gestionarla conjuntamente con el profesional o de forma autnoma

Ejercicio de derechos digitales relacionados con
la informacin, en especial lo contemplado en la
normativa legal (cancelacin, etc.)
Soporte a servicios de telemedicina, teleasistencia, seguimiento de pacientes crnicos, comunidades virtuales, etc
Acceso seguro a pantallas especficas de trabajo
adaptadas a los profesionales, integrada en su
entorno de trabajo y a travs de internet para los
ciudadanos con la oferta de servicios

Figura 7. Telesforo

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