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CUIDADO:

trabalho e interao
nas prticas de sade

COLEO CLSSICOS PARA INTEGRALIDADE EM SADE


Editora responsvel: Roseni Pinheiro
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Reitor: Nival Nunes de Almeida
Vice-reitor: Ronaldo Martins Lauria

Jos Ricardo C. M. Ayres

INTITUTO DE MEDICINA SOCIAL


Diretor: Ruben Araujo de Mattos
Vice-diretora: Jane Araujo Russo
LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE
EM SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro
Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA
Presidente: Jane Dutra Sayd
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Presidente: Jos da Rocha Carvalheiro
Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (IMS-UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (IMS-UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Roseni Pinheiro (IMS-UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (IMS-UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)

CUIDADO:
trabalho e interao
nas prticas de sade

Coleo Clssicos para Integralidade em Sade


Editora responsvel: Roseni Pinheiro
Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva
Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar bl. E
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900
Telefones: (xx-21) 2587-7303 ramais 252 e 308 Fax: (xx-21) 2264-1142
URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br
O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL)

1 Edio

CEPESC IMS/UERJ ABRASCO


Rio de Janeiro
2009

SUMRIO

Apresentao
Roseni Pinheiro
Prefcio
Madel T. Luz
Introduo
Jos Ricardo Ayres
Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade
Cuidado e reconstruo das prticas de Sade
O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade
Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de
avaliao no contexto da promoo da sade
Para compreender o sentido prtico das aes de sade:
contribuies da hermenutica filosfica
Uma concepo hermenutica de sade
Hermenutica e humanizao das prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de


DST/Aids no municpio de So Paulo

APRESENTAO

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids: cuidado e promoo


sade no cotidiano da equipe multiprofissional

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

Roseni Pinheiro

PREFCIO
madel t. luz

com grande alegria que respondo ao apelo de Roseni


Pinheiro para escrever o prefcio deste livro de Jos Ricardo
Ayres, fruto mltiplo de uma trajetria brilhante de reflexo
terica e de atividade de ateno em sade coletiva, vista pelo
autor como cuidado dispensado a pessoas (seres humanos
complexos).
Percurso trabalhoso e por vezes polmico, de pelo menos
duas dcadas, pelas minhas contas. Esse percurso est narrado, em sua diversidade, nos dez captulos que se seguem,
consistindo de resultados de projetos de pesquisa, de reflexo
sobre experincia de atividades de ateno em sade coletiva
mas, creio, sobretudo de reflexo terica.
No me cabe aqui antecipar o itinerrio do leitor, predeterminando com minhas opinies ou concluses as vises que
poder ter do livro, em termos analticos ou de experincia
esttica (pois so belos os textos de Jos Ricardo). Este o supremo direito de quem l um texto. E deve ser respeitado.
Mas sem dvida uma pergunta pode ser feita de incio pelo
leitor surpreso, que desconhece o Z, como o chamam os
amigos, ao texto e ao seu autor: como conseguiu sobreviver, e
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

Madel T. Luz

mesmo prosperar, um pensamento to fortemente impregnado


de fenomenologia, to devedor s categorias da hermenutica,
numa tradicional Faculdade de Medicina, num Departamento
de Medicina Preventiva como o da Universidade de So Paulo,
cujos matizes sanitaristas se enrazam fortemente na racionalidade biomdica cientfica, e estes, por sua vez, se imbricam
profundamente no paradigma nosolgico explicativo positivo
(ou positivista, se preferirmos o adjetivo), que caracteriza
a cincia moderna? No deve ter sido uma trajetria fcil
nem tranquila. De fato no o foi, e provavelmente no tem
sido at hoje, considerado o nicho institucional complexo,
em termos disciplinares, onde se insere a proposta terica e
prtica do hoje professor titular do Departamento, Dr. Jos
Ricardo Ayres.
Poderamos dizer, entretanto, sem medo de errar, que uma
ncora institucional forte, atravs de mestres como Ceclia
Donnangelo, Guilherme Rodrigues, em seguida Ricardo
Lafet e Ricardo Bruno e, claro, posteriormente Lilia Blima
Schraiber, ainda hoje um farol a apontar novas direes para
o campo da Sade Coletiva como um todo, constituram o
fundamento, a base inicial de reflexo terica do autor sobre
o condicionamento inegvel da situao social e cultural do
processo conhecido no meio sanitarista como determinantes
sociais do processo sade/doena da populao brasileira.
A renovao terica da Sade Coletiva em direo s
abordagens ascendentes nas cincias humanas, sobretudo as
de marcada influncia fenomenolgica, nos anos 80 e 90, tem
em Jos Ricardo, face a esse ncleo de tendncia estrutural
marxista, seu mais interessado e persistente representante.
A partir desse interesse, Ayres vai tentar a ambiciosa operao terica (e prtica) de combinar a clnica como forma
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Prefcio

de ateno a sujeitos humanos (cuidado), em sua unidade


e complexidade, capaz de ouvi-los e de entend-los no seu
prprio discurso, na sua prpria expresso de sofrimento, com
a ateno em sade pblica, vista realmente como cuidado
em sade coletiva!
A superao da relao sujeito/objeto na consulta, vista
como dilogo possvel entre diferentes, a compreenso da
doena como expresso da dor e do sofrimento no acolhidos,
mas possveis de o serem num outro movimento o de cuidado/ateno sade, termos to distantes do plano macro
estrutural todos esses passos dados na teoria e na prtica,
depois transpostos para o ensino dos futuros profissionais, e
elaborados no ensino da ps-graduao, fazem deste pequeno e precioso livro de Jos Ricardo efetivamente um novo
clssico, como pretende sua editora.
Pois ele servir tanto a alunos como a pesquisadores, a
professores, a mdicos que praticam a clnica da escuta e a
todos aqueles que desejarem refletir sobre a sade, a doena,
o processo de oscilao entre um e outro estado (nosso modo
de viver), e a prpria vida. Servir tambm para nos pr em
sintonia com outras abordagens filosficas, mais sutis face aos
sujeitos e suas narrativas, s formas de expresso no campo
da sade, mais afins, certo, rea das cincias sociais e
humanas, mas teis a todos aqueles que dentro do campo da
Sade Coletiva desejarem ir alm de tabelas e curvas estatsticas
(que tambm no deixam de ter sua utilidade!).

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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INTRODUO
Jos Ricardo C. M. Ayres

A presente coletnea reproduz a parte mais substantiva de


minha produo sobre o tema do cuidado integral e humanizado sade, desenvolvida ao longo da ltima dcada.
Derivada dos estudos sobre o processo de trabalho em
sade, estas reflexes e estudos sobre o cuidado expressam a
preocupao com as interaes que atravessam esses processos,
a dimenso intersubjetiva que nos constitui e nos identifica
em nossa prtica cotidiana como profissionais e/ou usurios
dos servios de sade. A intuio fundamental aqui a de
que os esforos cientficos, tcnicos, ticos e polticos pela
construo de prticas de sade capazes de responder de
forma integral e equnime s necessidades de sade de indivduos e comunidades no podem prescindir de uma prtica
terica consequentemente interessada no dilogo que somos,
mesmo quando, e especialmente quando, estamos diante da
poderosa instrumentalidade das tecnologias contemporneas
da sade.
O leitor no ter dificuldade em reconhecer nos textos,
alm da influncia fundadora do trabalho de Ricardo Bruno
Mendes Gonalves, a interlocuo com pensadores que, desde
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

outros campos do conhecimento, trazem aportes fundamentais para as exigncias de um pensar crtico sobre as prticas
de sade na atualidade. Destacam-se a, evidentemente, as
contribuies da hermenutica contempornea, em particular
das obras de Gadamer, Habermas e Ricoeur.
O conjunto constitudo por sete ensaios reflexivos e
dois estudos aplicados, guardando-se a ressalva de que se
pretende que no terico esteja sempre a referncia prtica e
que o emprico no seja outra coisa que prtica conceitualmente interpretada. So artigos originalmente publicados em
peridicos do campo, exceo do ltimo, de carter menos
acadmico, editado como material de disseminao cientfica e
voltado para equipes multiprofissionais em servios de ateno
sade de adolescentes e jovens vivendo com HIV.
A escolha dos textos buscou compor um painel o mais
completo possvel das motivaes ticas e polticas, bases
filosficas, desdobramentos tericos e aplicaes prticas
relacionadas ao desenvolvimento do conceito de cuidado,
dispositivo julgado fundamental para a construo da integralidade da ateno sade. A ordem dos textos no seguiu
um critrio cronolgico, ainda que se possa observar certo
gradiente temporal entre os trabalhos iniciais, que exploram
filosoficamente o conceito, e aqueles finais, j mais imediatamente aplicados aos desafios prticos de um cuidado sade
atento aos ideais de humanizao, em particular no contexto
de servios de HIV/Aids.
A vantagem de uma coletnea como esta colocar
disposio do leitor interessado um material antes disperso
em fontes bibliogrficas diversas, nem todas de fcil acesso.
A desvantagem , por um lado, o carter algo fragmentrio
de produes motivadas e produzidas em diferentes contex14

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Introduo

tos e, por outro lado, as inevitveis repeties, necessrias


arquitetura argumentativa de cada artigo. A supresso destas
sobreposies implicaria severos prejuzos inteligibilidade
dos textos, ou reclamaria nova redao, o que fugiria aos
propsitos desta publicao. Peo ao leitor, portanto, relevar
esta dificuldade, e suprimir, no ato de sua leitura, reiteraes
que no lhe sejam produtivas.
Gostaria, finalmente, de agradecer a Roseni Pinheiro, esta
incansvel batalhadora em prol da construo da integralidade
nas aes de sade, o honroso convite para esta publicao
e a Madel Luz, grande mestra de nossa Sade Coletiva, a
generosidade de seu prefcio.
So Paulo, dezembro de 2008

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Sujeito, intersubjetividade
e prticas de sade1
Eu sou o que vejo de mim em sua face. Eu sou porque voc .
(Provrbio da traduo Zulu frica do Sul).

Perigo e oportunidade: o contexto da reflexo


comum ouvirmos falar da crise da sade; em particular,
da crise da sade pblica. Alguns falam de crise econmica,
outros de crise do modelo assistencial, outros ainda de crise
paradigmtica. A profuso de novas, ou renovadas, propostas
de produo de conhecimento, de organizao dos servios ou
do desenvolvimento da assistncia so evidncias prticas da
inquietao e necessidade de reviso que surgem nos discursos
mais genricos sobre a tal crise. Propostas recentes, como
sade da famlia, vigilncia sade, promoo da sade,
suporte social, reduo de vulnerabilidade, conceituao
positiva de sade, so evidncias de que no podemos dizer
que vivemos exatamente um perodo de normalidade das
prticas de sade tomando de emprstimo a consagrada
expresso kuhniana (Kuhn, 1989).
Com efeito, parece fazer j parte do senso comum do campo da sade a percepo de que vivemos um momento crtico
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de
sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, p. 63-72, 2001.
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Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

e dessa percepo mesma que parte a proposta de reflexo


deste ensaio, mais especificamente da dimenso filosficoconceitual dessa crise, da chamada crise paradigmtica.
Mas partiremos de uma percepo de crise que no
exatamente aquela mais prevalente no senso comum, a de
problema, destruio, pessimismo. A prpria prodigalidade
de novas propostas j indica que, em perodos de crise, se h
uma forte percepo de limites, de esgotamento de padres
at ento tidos como os melhores ou aceitveis, h tambm
uma perspectiva de renovao, de criao. Parece muito sbio,
nesse sentido, o tradicional simbolismo do I Ching, quando
representa crise com dois hexagramas, indicando simultaneamente perigo e oportunidade. Tambm na crise da sade
podemos ver perigo e oportunidade.
As oportunidades, como j foi dito acima, esto a fartamente colocadas nas novas propostas em discusso e aplicao: o SUS ganhando novo mpeto com as propostas dos
Programas de Sade da Famlia (PSF); a ateno primria
recuperando seu prestgio, eclipsado durante dcadas por
uma aposta excessivamente hospitalocntrica; discusses
de quadros como o da vulnerabilidade ou da promoo
da sade resgatando, em mais um renascimento da fnix
mdico-sanitria (Mendes-Gonalves, 1994), a importncia
das relaes entre sade e relaes sociais.
Os perigos no so to evidentes, mas andam de braos
dados com as oportunidades. O mais central entre eles
parece ser o das ideologias vazias, no sentido genrico com
que o marxismo, especialmente, se referiu s ideias que nos
imobilizam, que nos mantm estticos, em sua aparncia de
movimento e transformao. Vcios ideolgicos podem fazer
das propostas de PSF, to somente, um rearranjo poltico18

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

institucional de um mesmo sistema de sade ainda extremamente excludente do ponto de vista social, limitado em seus
impactos tecnolgicos e perverso na perspectiva econmica;
podem fazer das propostas de promoo da sade um nova
forma de manter a ateno primria numa posio marginal
organizao da assistncia sade e reiterar a equivocada
compreenso de seu modo de ao como uma tecnologia simplificada; podem fazer da vulnerabilidade apenas um jargo
da moda, obstaculizando a riqueza de relaes que podem
ser estabelecidas entre a epidemiologia, as cincias humanas
e as cincias biomdicas para a construo de conceitos e
estratgias preventivas mais ricas e eficazes.
Nesse momento de crise, o grande norte passa a ser, ento,
explorar ao mximo as possibilidades abertas renovao e
manter distanciadas as paralisantes deformaes ideolgicas.
E como faz-lo? No h antdoto mgico, sabemos. De
um lado, a expanso das oportunidades abertas pela crise
depende da ao e do compromisso, amalgamados por uma
solidariedade social pacientemente construda pela interao
democrtica.De outro lado, como sentinela da constante e
verdadeira abertura democrtica desse processo de construo, a reflexo crtica que no pode ser negligenciada.
Para isso nos serve a teoria; esse o sentido de qualquer
empreendimento filosfico na contemporaneidade (Habermas,
1989). sob essa perspectiva mesma que se pretende somar
a contribuio deste ensaio.
Situando-nos, ento, no mbito da crise paradigmtica e
na perspectiva da reflexo crtica, pensamos ser o momento
oportuno para revisitarmos filosoficamente um elemento conceitual que est no centro das mais progressistas proposies
no campo da sade na atualidade: a noo de sujeito.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

O lugar do sujeito nas prticas de sade


Nos dicionrios de filosofia, o substantivo sujeito est
relacionado a muitos diferentes significados, dependendo do
sentido em que aparece, que vai do puramente gramatical
ao metafsico (Runes, 1985; Lalande, 1993). No plano em
que nos interessa aqui, vamos estar falando de sujeito como
o ser real, considerado como algo que tem qualidades ou
exerce aes (Lalande, 1993); ... que existe no s em
si,mas para si,e que, no se limitando a ser objeto, visvel de
fora ou delimitado por contornos lgicos, apenas tem a sua
verdadeira realidade ao contribuir para se fazer a si mesmo,
a partir, sem dvida, de uma natureza dada e segundo exigncias intimamente sofridas, mas por meio de um devir
voluntrio e uma conquista pessoal (Idem, idem). Esta nos
parece ser a concepo mais pregnante de sujeito nos discursos da sade, especialmente do campo da sade coletiva,
legado da forte influncia hegelo-marxiana no pensamento
sanitrio brasileiro.
H dois tpicos fundamentais onde encontramos esse
sujeito de traos hegelianos em nossos discursos. O primeiro
relativo identidade dos destinatrios de nossas prticas;
ao ser autntico, dotado de necessidades e valores prprios,
origem e assinalao de sua situao particular. desse sujeito que falamos quando nos comprometemos a conhecer ou
atender s reais necessidades de sade da populao, surrado
jargo de nosso campo. O segundo tpico relativo ao
transformadora, o sujeito como o ser que produz a histria,
o responsvel pelo seu prprio devir. disso que falamos
quando desejamos que aqueles a quem assistimos tornem-se
sujeitos de sua prpria sade, outra surrada expresso, de que
certamente cada um de ns j fez uso alguma vez.
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

Ora, encontrar os sujeitos, esses seres autnticos, com suas


necessidades e valores, capazes de produzir coisas e transformar sua prpria histria, est no centro de todas as propostas
renovadoras acima apontadas. Mas ser que temos refletido
suficientemente sobre essa categoria to central a essas propostas? Ser essa concepo de sujeito, que temos usado to
acriticamente, adequada aos valores que tm norteado nossos
mpetos de renovao? Muito particularmente no campo
da preveno, onde talvez ainda mais do que no campo do
tratamento ou da reabilitao, se cobra a presena do sujeito
na orientao de nossas intervenes, ser essa concepo de
sujeito verdadeiramente produtiva?
A tese que se quer aqui defender a de que no, a concepo
de sujeito predominante no pensamento sanitrio no est em
sintonia com os principais valores e pressupostos que o orientam
hegemonicamente na atualidade. Dois ncleos de significao
implcitos nessa concepo de sujeito parecem-nos problemticos, nesse sentido. O primeiro a ideia de permanncia, de
mesmidade, que reside no mago desse sujeito-identidade, esse
que igual a si mesmo atravs dos tempos, que faz a si mesmo a partir de uma natureza dada, moldada por um devir
voluntrio, uma conquista pessoal. O segundo a ideia de
produo em que se apoia o sujeito-agente da histria. O ser
histrico o ser produtor, aquele que introduz ou melhora
coisas ou ideias para o progresso da vida humana.
O que se quer defender aqui uma reviso, com base
em j slidos desenvolvimentos da filosofia contempornea
(Ricoeur, 1991; Habermas, 1990; Rorty, 1994; Gadamer,
1996), que leve subsuno dessa concepo de subjetividade
(subjetividade querendo denotar aqui simplesmente o ato ou
estado de ser sujeito), em uma conceituao mais rica. Uma
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

conceituao de subjetividade em que a ideia de permanncia, associada dimenso identitria, seja substituda pela de
contnua reconstruo de identidades e a ideia de produo,
relacionada dimenso transformadora, seja abarcada pela
noo mais ampla de sucesso prtico, que pode ou no passar pela produo de bens. Voltaremos mais adiante a essas
mudanas. Cabe, antes, chamar a ateno para o fato de que
ambas as passagens dependem de que superemos tambm os
pressupostos solipsistas e fundamentalistas que permanecem
na base de nossa concepo mais habitual de sujeito, por mais
que no nos demos conta disso. Dependem de que pensemos
muito mais em intersubjetividade que em subjetividade, que
consideremos, em outras palavras, o carter imediatamente
relacional e irremediavelmente contingente de nossas identidades
e historicidades como indivduos e grupos.
Uma metfora para a (inter)subjetividade que somos
Em um antigo texto seu, o filsofo sulista Ernildo Stein
(1976) fazia referncia a uma alegoria utilizada por Kant, na
crtica da razo pura, que pouca ateno recebera na literatura
filosfica desde sua publicao, mas que lhe parecia muito
fecunda: a alegoria do voo da pomba. Stein chama a ateno
para o fato de que o que mais lhe impressionara na alegoria
eram certas possibilidades interpretativas que, admitia, no
eram exatamente aquelas a que Kant recorreu no seu uso
original. O mesmo ocorre aqui. O texto de Stein nos alertou
para a fecundidade da alegoria kantiana, a qual, no entanto,
ser utilizada aqui com propsitos bem diferentes da inteno
de discutir a metafsica, tal como aparece na obra original,
ou a questo da finitude e da transcendncia, veio explorado
por Stein. Nos interessa aqui perceber como, na metfora do
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

voo da pomba, possvel identificar elementos representativos


de uma viso de sujeito mais fecunda do que aquela que nos
legou a filosofia moderna do sujeito. Diz o texto: A leve pomba, enquanto, em seu livre voo, corta o ar cuja resistncia sente,
poderia imaginar que ainda mais sucesso teria no vcuo.
O voo sonhador da pomba pode ser tomado como uma
vigorosa metfora do ato identificador, da atribuio de predicados aos diferentes momentos da experincia que nos faz
constituir, simultaneamente, nossos mundos e ns mesmos
(Heidegger, 1995). Ela remete ao processo de construo de
identidades que nos indica uma inexorvel dialtica de negar
construindo/construir negando, to difcil de expor em palavras e to claramente expressa na metfora kantiana.
Interessa-nos particularmente um aspecto fundamental
dessa dialtica: o lugar do sujeito, esse ser pensante que, ao
atribuir predicados ao mundo, identifica a si prprio. Interessanos a experincia de resistncia que faz surgir esses sujeitos
como presenas reais. Troque-se o voo da pomba pela histria
humana, a resistncia do ar pela presena inexorvel do outro
e entenderemos a tese que sustenta o presente ensaio: no existe
o sujeito individual, ou, antes, que aquilo que aprendemos a
tratar como indivduo, o sujeito, no menos nem mais que
um sonho de individualidade nascido da experincia vivida
de no estarmos sozinhos, de sermos sempre e imediatamente
o outro de cada um (Ricoeur, 1991).
a partir dessa resistncia do outro fora de ns que nos
identificamos. a alteridade vivida que nos leva a atribuir a
ns mesmos o predicado de indivduo. In-dividuu, o que no
se pode dividir, o que permanece coeso. Mas se do outro
que vem a resistncia; se so sempre diferentes os predicados
que, ao atribuirmos a terceiros, nos identificam, ento essa
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

permanncia no pode ser mesmidade (o mesmo), mas


ipseidade (pelo mesmo) (Ricoeur, 1991). Isto , o que
permanece no tempo no sempre um e mesmo predicado
que nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciao
que se afirma a cada vez que reconheo um outro, o que
leva Heidegger (1995) a distinguir a individualidade/eu da
individualidade/si. Esta ltima guarda o sentido forte de
sujeito, de subjetividade. Segundo Heidegger, o eu refere-se
ao ntico, ao ente, ao existencirio; o si refere-se ao ontolgico, ao ser, ao existencial. Segundo esse filsofo, estaremos
falando verdadeiramente de sujeito quando nos referimos a
essa identidade-si, ao Eu que a cada vez meu.
Mas as ambies deste ensaio no vo to longe at a ontologia, nem haveria competncia e espao para isso aqui. O
que se busca com esta hermenutica da metfora kantiana da
pomba que a revisita nossa concepo ingnua de sujeito
nos ajude a construir referncias conceituais mais fecundas
para o campo da sade. Ficamos todos impressionados com
os alcances ainda to limitados das prticas de sade, especialmente daquelas que, no nosso jargo, dependem de que
o outro assuma sua condio de sujeito da prpria sade,
como o caso principalmente nas prticas preventivas. Mas j
estamos em condies de afirmar agora que, se num plano mais
ideolgico reclamamos a presena de um sujeito/si, na nos-sa
prtica discursiva cotidiana estamos o tempo todo trabalhando
com a concepo de um sujeito/eu que na perspectiva aqui
adotada, nem poderia ser rigorosamente chamado de sujeito).
Tratamos o sujeito como ncleo individual e permanente de
produo de coisas identidades, artefatos como mesmidade,
portanto. Com isso o transformamos em mais um objeto no
mundo. Ao perder de vista, em nossos conceitos e prticas,
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

a ipseidade dos sujeitos, tornamo-nos menos capazes de chegar ao mago dos processos mais vivos de sua constituio
como tal. Assim, escapam-nos, paradoxalmente, as mais ricas
possibilidades de participar da construo de identidades e
de fortalecer o poder transformador de indivduos e grupos
no que se refere sade.
A metfora kantiana nos aponta trs aspectos que talvez
nos ajudem a reconstruir nossa ideia de sujeito de modo mais
fecundo para as prticas de sade: o aspecto relacional, o
aspecto existencial e o aspecto pragmtico.
O aspecto relacional encontra-se expresso, na alegoria da
pomba, na indissociabilidade de ar e asa para a ideia de vcuo.
Nada aparentemente mais antagnico que vcuo e resistncia,
e no entanto da experincia da segunda que se projeta a
ideia da primeira. dessa vivncia substantivamente relacional
resistncia sempre de algo a algo, do ar asa do pssaro,
no caso que nasce o predicado vazio, que cria identidades
simultaneamente para o ser voante, que a pomba, e seu
mundo de preenchimentos vividos e vcuos sonhados.
O aspecto relacional remete ao segundo o aspecto existencial, expresso pelo detalhe de que a experincia da resistncia
s relaciona o ser pomba sua condio voante e ao seu
mundo de resistncias e vazios porque, no dizer da alegoria, a
pomba pode imaginar voar no vcuo, porque a pomba sonha.
porque ela um ser, no um ente, no sentido heideggeriano,
que surge um sujeito e seu mundo. porque sonha, porque
deseja, e quando deseja, que o acontecer da resistncia contra
suas asas leva a pomba a conceber e construir pssaros, asas,
voos e espessuras no espao.
Por fim, o aspecto pragmtico. que o sonho da pomba
tem uma origem muito clara na metfora kantiana. ela o
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

ato de voar. De fato, no seno em ato que a pomba se pe


a sonhar com o vazio. E note-se que a partir de, e contra, o
ato de voar, no sentido existencirio, plasma-se o voo como
ato existencial, isto , no exato momento em que constri
uma ideia de sucesso para seu voo, o qual se encontra mais
alm, na virtualidade de um espao sem resistncia, que a
pomba faz-se pomba. tratando de vencer a resistncia do ar
que ela efetivamente voa, e permanece pomba na diversidade
dos cenrios que percorre voando. No sentido existencirio, o
vcuo seria sua impossibilidade mesma de ser pssaro, de nada
lhe serviria suas asas no vcuo, mas em sentido existencial
s enquanto mantm em ato o sonho de vencer a resistncia
do ar que a pomba segue voando, que segue sendo pssaro.
Cabe aqui um importante parntese. Note-se que o sucesso do voo no vcuo designa uma ideia reguladora, um
mvel moral, distinguindo-se nisso da ideia de xito tcnico,
do alcance de fins determinados segundo certos meios preestabelecidos. Quando Kant se refere ao suposto sucesso, est
apontando para um desfecho que transcende a pura objetualidade. O saber que se dirige ao xito tcnico constri
objetos, enquanto o saber na direo do sucesso existencial
o que constitui sujeitos (Gadamer, 1996) e a esse tipo de
realizao que a alegoria faz meno. Esse aspecto muito
importante para a compreenso do giro filosfico aqui defendido. Como j indicado acima, subsumir a ideia de xito
tcnico, ou de produo de artefatos, na de sucesso existencial
parte fundamental desse giro.
De nossa hermenutica da alegoria do voo da pomba
podemos extrair, em sntese, trs concluses bsicas.
1. Subjetividade no mesmidade, ipseidade, sempre
relao, intersubjetividade.
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

2. O sentido existencial dessa relao configurado como


um encontro desejante com a circunstncia o ato de se
colocar diante do Outro e engendrar as compossibilidades
de ambos e seu mundo compartilhado.
3. O que move o encontro desejante dos sujeitos e seu
mundo no se traduz de modo restrito ao xito tcnico,
mas refere-se a um sucesso, a uma situao que se traduz
por felicidade, o que abarca tambm, e especialmente,
dimenses ticas e estticas.
Intersubjetividade, dilogo e prticas de sade
De posse da arquitetnica conceitual acima, podemos agora
nos aventurar a campos de prticas mais concretos onde ns,
humanos, nos reconhecemos sujeitos. O melhor termo aqui
esse mesmo: reconhecer. A forma verbal expressa a origem
pragmtica, a ao. A voz reflexiva remete natureza existencial da subjetividade, o ser-a heideggeriano, que engendra
mutuamente o mundo e o seu sujeito. Finalmente, o prefixo
re indica que a identidade subjetiva da ordem da ipseidade,
da identidade/si, isto , de uma identidade construda a cada
vez, a cada experincia de encontro com o outro.
Mas socorramo-nos ainda um pouco mais da rica metfora
kantiana. Entre ns, humanos, qual o correspondente do ar,
de cuja resistncia promana a experincia do si, do mundo e
do sonhar, na metfora? Essa parece ser uma questo fulcral,
que nos poder conduzir das alturas abstratas do voo kantiano
iluminao de nossas prticas de sade. Isto porque o ar o
elemento central da experincia que liga entre si o relacional,
o existencial e o pragmtico na alegoria da pomba. No caso
de seres humanos de carne e osso, qual a experincia que
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

27

Jos Ricardo C. M. Ayres

pe cada um em contato com o outro, levando-o a reconhecer


a si mesmo a cada vez e sempre?
possvel que haja muitas respostas para essa pergunta,
mas no parece restar muita dvida de que um dos mais
poderosos meios desse mtuo engendramento de sujeitos e
mundos a linguagem. da linguagem que vem a resistncia
fundamental que nos pe em presena do outro. Heidegger
(1995) j afirmara que a linguagem a morada do ser. Gadamer (1996) completou: o ser que pode ser compreendido
(leia-se compreender-se) linguagem.
Ora, assim como o ar no ganha existncia como mundo
enquanto no experimentado pela pomba como resistncia ao
voo, tambm a linguagem s existe como em ato (Habermas,
1988). E o que esse ato, criador de sujeitos e seus mundos
na e pela linguagem, que nos faz experimentar o que somos
no encontro com o que no somos, seno dilogo?Podemos
ento afirmar que sujeitos so dilogos.
Esse modo de ver a questo nos leva a rever com profundo
desconforto a atitude to difundida entre ns, profissionais da
sade, de buscar estabelecer um dilogo com os indivduos
ou populaes em favor dos quais queremos dispor nossos
talentos e competncias profissionais. Desconforto porque, se
analisarmos com cuidado, vamos verificar que quando pensamos em estabelecer um dilogo ignoramos o dilogo no
qual j estamos imersos. No se trata apenas de uma questo
formal de linguagem, mas de uma experincia concreta que
reiteramos com pouca densidade de crtica: o fato de que
desconsideramos o universo de resistncias que, ao mesmo
tempo, nos ope e aproxima desse outro a que chamamos,
de modo to revelador, de nossas populaes-alvo. como se
houvesse entre sujeito-profissional de sade e sujeito-populao
28

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

um vazio. como se cada sujeito sasse, de repente, de seu


nicho individual, de sua mesmidade, e fosse em alguma arena
neutra, desde sempre existente, desde antes de ns, para se
encontrar e buscar a sade.
Assim, nossa limitada capacidade de alcanar o acalentado
ideal de que as pessoas se tornem sujeitos de sua prpria sade
sempre interpretada pela pobre verso de um fracasso. Fracasso nosso em comunicar, ou das pessoas em compreender e
aderir s nossas propostas. E a verso do fracasso nos mantm
imobilizados, ou quase. Na melhor das hipteses repetimos,
com alguma cosmtica remodeladora, as velhas estratgias
mobilizadoras. Na pior delas simplesmente desistimos. O que
deixamos de fazer lidar positivamente com a alteridade revelada no desencontro; deixamos de colocar em questo porque o
grande e imperceptvel dilogo que j vnhamos mantendo torna
to inoperante esse pequeno dilogo particular que quisemos
operar, porque esse pequeno dilogo to ineficaz.
O que aconteceria se mudssemos de perspectiva? Assumamos que o que importa para nossas aspiraes mdicosanitrias a intersubjetividade com que experimentamos esse
campo de prticas. Esse giro ir exigir de ns, sem dvida,
um esforo nada pequeno de reconstruo. A obra de Habermas, um dos mais importantes tericos dessa constituio
dialgica das subjetividades, poder talvez nos socorrer nesse
mister. Tome-se, por exemplo, os trs planos fundamentais por
meio dos quais, segundo este autor, realizam-se e validam-se
os processos dialgicos em geral, quais sejam, o da correo
normativa, o da verdade proposicional e o da autenticidade
expressiva (Habermas, 1988).
Segundo Habermas, o sucesso de um discurso em realizar
efetivo dilogo apoia-se em trs nveis de validao intersubCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

29

Jos Ricardo C. M. Ayres

jetiva: a) na aceitao, por parte do interlocutor, de que o


projeto de mundo e de vida que orienta esse discurso (ou o que
temos chamamos de encontro desejante das circunstncias)
correto desde um ponto de vista tico, moral, poltico; b) na
proposio de enunciados aceitveis intersubjetivamente como
expresso da realidade, isto , de que se trata de fatos que
so tidos como verdadeiros por ambas as partes; e c) na sua
capacidade de expressar autenticamente a perspectiva subjetiva
daquele que profere o discurso. No ser difcil verificar as
razes do problema a que nos referamos acima. Basta comear
pelo plano de validao normativa desses discursos.
O sentido de correo que norteia nossos discursos est
fundamentalmente relacionado utopia do conhecimento/
controle das doenas. H que se perguntar: possvel imaginar
compartilhamento entre ns, profissionais, e as populaesalvo quanto a esse horizonte normativo? H, efetivamente,
um horizonte normativo comum quando nos dirigimos s
pessoas orientados por essa perspectiva de controle? Esse
controle pode realmente mover esses sujeitos em seus encontros desejantes?
Claro que no se deve diminuir em nada a importncia do
controle da doena, seja de sintomas, da patognese, da infeco
ou de epidemias. Mas deve ser revista sua exclusividade como
critrio normativo de sucesso das prticas de sade. J foi dito
aqui que a dimenso pragmtica da constituio de (inter)
subjetividades caracterizada por fazer-se sempre acompanhar
pelo mvel de um sucesso prtico. Ora, se examinarmos com
ateno o sucesso que, independente do quanto o percebamos
e o desejemos, tem orientado nossas prticas, veremos que ele
se confunde flagrantemente com xito tcnico. Mas, como
tambm j foi ressaltado, xito tcnico e sucesso prtico no
30

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

so eventos intercambiveis; originam-se e destinam-se a esferas


relativamente distintas da experincia. O xito tcnico referese, sem dvida, a um sucesso, mas um sucesso em relao a
um como fazer. No faz parte de suas aptides definir os
qu fazer. Por isso to mais fcil definir o que prevenir
agravos do que o que seja promover sade.
Ns, efetivamente, no temos nos perguntado, quando
dialogamos sobre sade, sobre o que sonham as pessoas (ns
mesmos) para a vida, para o bem viver, para a sade. Afinal,
qual o nosso sonhado vcuo, quando estamos lidando
com cada um dos diferentes obstculos que encontramos
nossa sade? Sem nos dedicarmos consequentemente a esta
reflexo, ficamos condenados negatividade da doena para
definir sade, e ao conhecimento de suas regularidades para
saber como control-las.
Examinemos, nesse sentido, o exemplo do conceito epidemiolgico de risco. O conceito de risco emergiu desde
meados do sculo como um dos mais influentes discursos nos
dilogos contemporneos da sade (Ayres, 1997). Ele atingiu
essa posio privilegiada em funo do seu impressionante
sucesso em trs tarefas simultneas. Em primeiro lugar, ele
permitiu estender a traduo da doena para alm dos limites
do corpo. Um fator ambiental qualquer, por sua associao
probabilstica com um certo agravo sade, j pode ser visto
como um dano, mesmo antes disto se materializar no corpo.
Mais que isso, e o que fundamental, fez retornar ao plano
da individualidade do corpo suas propostas de interveno,
pois em relao a fenmenos aferveis no indivduo que o
fator ambiental tem seu carter de risco estabelecido. sobre
o balano individual dessas associaes que recair predominantemente a gesto do risco.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

31

Jos Ricardo C. M. Ayres

Em segundo lugar, o conceito de risco foi capaz de realizar


essa extenso ambiental do raciocnio patognico atravs de
um rigoroso manuseio de regularidades, trabalhando produtivamente com um tipo determinado e relevante de saber
como: sempre que... ento..., na proporo de x encontra-se
y. Alm desse tipo de inferncia possibilitar um rigoroso
controle cientfico, responde muito bem s necessidades de
produo farta de tecnologias para a interveno.
Por fim, a abordagem do risco retraduz continuamente a
interpretao de seus limites como necessidade de um saber
como ainda mais rigoroso, isto , fazendo coincidir toda
ideia de sucesso prtico com uma infinita busca de controle
tcnico. Se o que se sabe sobre uma associao de risco
pouco, ou se o que se sabe no permite intervenes muito
eficazes, parte-se para o controle, mais uma vez nomolgico,
da incerteza, ou para o controle tcnico dos fatores que se
associam regularmente ao mau resultado. Sempre a arguio
sobre o como fazer, raramente sobre o que se est fazendo.
Mas de fora da epidemiologia surgem, periodicamente,
questionamentos sobre o sentido de seus constructos. Limites
decorrentes da sua restrio dimenso tcnica de sucesso
prtico foram recentemente experimentados, por exemplo, com
a ecloso da epidemia de HIV/Aids. Por circunstncias prprias
epidemia, tornou-se visvel at onde iam os desejveis xitos
tcnicos das estratgias de conhecimento/interveno apoiadas
no conceito de risco e onde comeavam exigncias de sucesso
que iam para alm dos seus domnios. A Aids flagrou na
prtica o fato de que o controle de uma epidemia constitui
para os sujeitos afetados ou afetveis por ela um horizonte
normativo muito borrado perto daqueles que orientam, por
exemplo, a experincia da sexualidade.
32

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

nesse contexto que o conceito de vulnerabilidade,


por exemplo, oriundo do campo dos direitos humanos,
adentra o campo da sade (Mann & Tarantola, 1996).
Ele no outra coisa que uma tentativa de ampliar seus
horizontes normativos. A ideia de sucesso prtico que lhe
instrui orienta-se para um ntido deslocamento de horizontes
normativos, buscando a subsuno do ideal de controle da
doena no de respeito e promoo dos direitos humanos
(Ayres et al., 1999; Frana Jr. et al., 2000).
Desnecessrio dizer que a proposta de deslocamento
trazida pelo quadro da vulnerabilidade ainda tem muito o
que amadurecer para que sua validao intersubjetiva atinja
uma dimenso tal que a torne uma referncia positiva para
o campo da sade, como de resto ocorre com as propostas
mais ambiciosas de PSF, promoo da sade, vigilncia
sade etc. Tal processo de construo de validade tambm
depender, por outro lado, de mudanas nas demais esferas
de validao do discurso sanitrio. A necessidade de nos
limitarmos ao objeto do presente ensaio impede-nos de
explor-las mais amplamente aqui. Deixe-se apenas o registro
de que a resistncia a um paroxismo tecnicista do horizonte
normativo dos discursos sanitrios implica, necessariamente,
rever tambm o cientificismo que domina seus regimes de
validade proposicional.
Com efeito, se tratamos de subsumir o controle das doenas
em concepes de sucesso que no se deixam traduzir por
tarefas tcnicas apenas, se a felicidade almejada por nossas
intervenes em sade se obriga a dialogar com interesses de
natureza esttica, emocional, moral etc., ento os constructos
cientficos de inspirao positivista no sero suficientes para
dar conta da encomenda. Claro que no se trata de abolir a
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

33

Jos Ricardo C. M. Ayres

cincia do mbito desses regimes, mas de resgatar a dignidade


de outros tipos de sabedoria na construo das verdades teis
para a construo da sade, desde os conhecimentos acadmicos no-nomolgicos, como a filosofia, o direito e certos
ramos das cincias humanas, at as diversas sabedorias prticas
transmitidas secularmente nas diversas tradies culturais.
Seguindo o mesmo raciocnio, no podemos imaginar
que os cdigos com os quais experimentamos e construmos
intersubjetivamente nossas identidades possam permanecer
fora de questo. Se queremos enriquecer o dilogo, preciso
cuidar que sua matria-prima acompanhe essa ambio,
preciso refletir sobre nossa linguagem. Nesse sentido, um
dos maiores desafios que se nos colocado como partcipes
do dilogo sanitrio superar as barreiras lingusticas que
o jargo tcnico interpe a uma autntica interao entre
profissionais e populao. Boaventura Santos (1989) j nos
chamava a ateno para a necessidade desse movimento de
reconstruo das pontes lingusticas entre o mundo da tecnocincia e o senso comum.
No campo da sade, especialmente, isso urgente. Sem
essas pontes lingusticas no poder haver compartilhamento
de horizontes normativos entre os tcnicos e o pblico. Esse
desencontro sempre fonte de restries ao dilogo, em
qualquer campo, mas em alguns essa restrio pode ser at
mais tolervel. Diante de um aparelho de TV funcionando,
para dar um exemplo caricato, pequeno mesmo o interesse
em fundir os horizontes normativos dos tecnocientistas da
eletrnica e dos telespectadores. Quando, porm, se trata
de prescrever comportamentos, formas de vida, intervenes
sobre o corpo ou a mente das pessoas, certamente j no se
poder dizer o mesmo.
34

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

O cuidado e o compartilhamento
de horizontes na construo da sade
Para finalizar a reflexo, caber uma ltima palavra sobre
o carter da interveno mesma em sade. Na perspectiva
de aberturas lingusticas, pluralidade de saberes vlidos e
normatividades de natureza no tecnicista, fica evidente que
preciso enriquecer tambm a concepo de interveno que
estabelece e justifica os dilogos que travamos no campo da
sade. Curar, tratar, controlar tornam-se posturas limitadas.
Todas estas prticas supem, no fundo, uma relao esttica,
individualizada e individualizante, objetificadora, enfim, dos
sujeitos-alvo de nossas intervenes. Lembremo-nos da pomba
de Kant. No era apenas um xito tcnico, mas um sucesso
prtico mais abrangente que a subjetivava. Tambm aqui
estamos chamando de sujeito algo mais rico que o agente ou
o objeto de uma ao tcnica. Estamos falando de um norte
prtico, necessariamente tcnico, mas tambm inexoravelmente tico, afetivo, esttico. Quando esses dois sujeitos o(s)
sujeito(s) profissional(is) de sade e o(s) sujeito(s) pessoa(s)alvo das aes de sade se constituem um diante do outro,
naturalmente que um processo de objetivao e objetificao
est colocado. H uma tcnica que justifica e estabelece a
presena de um diante do outro. Mas se tudo o que dizamos
acima for verdadeiro, ento essa presena, para que justifique
mesmo a utilidade desta tcnica particular, cobrar elementos
que vo exigir dela muito mais que a produo e a manipulao de objetos (Schraiber, 1997; Ayres, 2000).
Por isso, cuidar, no sentido de um tratar que seja,
que passa pelas competncias e tarefas tcnicas, mas no se
restringe a elas, encarna mais ricamente que tratar, curar
ou controlar aquilo que deve ser a tarefa prtica da sade
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

35

Jos Ricardo C. M. Ayres

coletiva. Nesse sentido, a metfora de Kant nos envia de


Heidegger. A leve pomba nos leva em suas asas alegoria
do Cuidado. que Heidegger, no seu clssico Ser e tempo,
utiliza uma antiga alegoria de Higino sobre o cuidado como
metfora para a fundamentao de sua ontologia existencial.
Essa alegoria tambm nos serve perfeitamente para elucidar
o que queremos dizer quando distinguimos cuidar de tratar,
curar ou controlar. Vejamos o que diz a alegoria:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao
de terra argilosa: cogitando, tomou um pedao e comeou
a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara,
interveio Jpiter. Cuidado pediu-lhe que desse esprito
forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado
forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome.
Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome,
surgiu tambm a Terra (tellus) querendo dar o seu nome,
uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo.
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno
pronunciou a seguinte deciso, aparentemente equitativa:
Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na
morte o esprito e tu, Terra, por teres dado o corpo, deves
receber o corpo. Como porm foi o Cuidado quem primeiro
o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver
(Heidegger, 1995).

Note-se que a vontade de sucesso, que a pomba kantiana


representa como o mvel da construo de identidades subjetivas, revela-se na alegoria de Higino como a substncia mesma
dessas identidades. Cuidar querer, fazer projetos, moldar
a argila. Querer o atributo e o ato do ser. Cuidar sustentar
no tempo, contra e a partir da resistncia da matria, uma
forma simplesmente humana de ser. Mas igualmente soprar
36

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

o esprito, isto , ver que essa forma no seja pura matria


suspensa no tempo (mesmidade), mas um ser que permanente
trata de ser, um ente que se quer (ipseidade).
Se transpomos a mesma ideia de cuidado para o plano mais
concreto das prticas de sade, vemos permanecer intacto o
seu contedo fundamental, o seu significado mais relevante.
Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto
e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo, uma
certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor
dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. Ento
foroso saber qual o projeto de felicidade que est ali em
questo, no ato assistencial, mediato ou imediato. A atitude
de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada
tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora
precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e
intervenes no campo da sade. Como aparece ali, naquele
encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de
felicidade, de sucesso prtico, de quem quer ser cuidado? Que
papel temos desempenhado ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos
de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses
projetos de felicidade que estamos ajudando a conceber?
So diversos, interligados e complexos os giros apontados
aqui: de sujeito para intersubjetividades; de controle tcnico
para sucesso prtico; de tratar para cuidar. A grande tarefa,
uma vez compartilhada a necessidade desses giros, saber como
faz-los no nosso cotidiano. Pode parecer demasiado ambiciosa
a tarefa, excessivamente trabalhosa e ampla. verdade. Mas,
quanto a isso, h ainda um elemento na metfora kantiana
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

37

Jos Ricardo C. M. Ayres

que no parece nem um pouco negligencivel. Trata-se de


um aspecto mais esttico que lgico na alegoria da pomba.
a liberdade de voar. o livre voo da leve pomba que nos
encanta e envolve, pela maravilhosa sensao que nos transmite ao esprito de potncia na fragilidade, de abertura de
horizontes e busca de sonhos. Por que, ento, no buscarmos
nessa poderosa esttica de liberdade a inspirao e a fora
para responder a seu irresistvel convite filosfico?
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Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

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38

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

39

Cuidado e reconstruo
das prticas de Sade1

A Sade Pblica em reconstruo


Assistimos em tempos recentes emergncia de uma srie
de novos discursos no campo da sade pblica, mundial e
nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia
da sade, sade da famlia, reduo de vulnerabilidade,
entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade conceitual
da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate
diversos convites renovao das prticas sanitrias. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais
consequente desenvolvimento parece-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso modo de pensar e fazer
sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos.
Acreditamos que h uma srie de aspectos filosficos que
precisam ser revisitados para que, aos avanos conceituais
j alcanados, possam corresponder transformaes prticas
mais expressivas.
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas
de Sade. Interface - Comunic., Sade, Educ., v. 8, n. 14, p. 73-92, set.2003fev.2004.
1

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

41

Jos Ricardo C. M. Ayres

nesta condio de uma desconstruo terica, com


vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas
de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo
sobre o Cuidado. No se trata de somar mais um discurso
queles acima listados; a discusso aqui proposta est longe
de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se
de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que
constituem o substrato dos seus discursos renovadores, sob
uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos,
poder agregar-se ao esforo de adensamento conceitual e
filosfico desse novo sanitarismo.
O Cuidado como categoria ontolgica
Normalmente quando se fala em cuidado de sade, ou
cuidado em sade, atribui-se ao termo um sentido j consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de
procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito
de um certo tratamento. Contudo, no nem no sentido
de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem
naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar
a aplicao de uma teraputica, que queremos nos remeter
questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo
filosfico, uma categoria com a qual se quer designar simultaneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude prtica
frente ao sentido que as aes de sade adquirem nas diversas
situaes em que se reclama uma ao teraputica, isto , uma
interao entre dois ou mais sujeitos visando o alvio de um
sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por
saberes especificamente voltados para essa finalidade.
Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar
por uma breve explorao da categoria cuidado tal como pro42

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

posta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),


base de uma primeira delimitao de alguns dos principais
pressupostos filosficos nos quais nos apoiaremos.
Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula
de Higino para argumentar acerca da situao simultaneamente contingente e transcendente da condio humana.
O dasein, ou ser-a, construo com a qual caracteriza a
existncia humana, um estar lanado num mundo que,
por sua vez, s percebido enquanto tal na (e por meio da)
atividade projetiva humana, isto , da tripartio temporal da
conscincia do ser (em presente, passado e futuro), efetivada e
possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias
pretritas, a partir de uma vivncia atual, entendida como o
devir de um projeto existencial. Nesta dialtica de presente,
passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da
existncia, numa construo sempre em curso, que tem como
substrato a linguagem e como arteso o cuidado (sorge).
Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do
mundo e contra a sua dissoluo nesse mundo, as diversas
formas particulares da existncia (Heidegger, 1995).
Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa
construo heideggeriana que recorrermos, tambm ns, ao
poder expressivo da alegoria de Higino:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao
de terra argilosa: cogitando, tomou um pedao e comeou
a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara,
interveio Jpiter. O Cuidado pediu-lhe que desse esprito
forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado
forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome.
Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome,
surgiu tambm a terra (tellus) querendo dar o seu nome,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

43

Jos Ricardo C. M. Ayres

uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo.


Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno
pronunciou a seguinte deciso, aparentemente equitativa:
Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na
morte o esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves
receber o corpo. Como porm foi o Cuidado quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto
viver. Como, no entanto, sobre o nome h disputa, ele
deve se chamar homo, pois foi feito de humus (terra).
(Heidegger, 1995, p. 263-4).2

H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a


essa alegoria, tal como feito por Heidegger e por seus inmeros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno
de inventariarmos todas elas, mas ser importante destacar
alguns aspectos relevantes para a discusso que faremos acerca
do cuidado no mbito especfico da sade:
Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos
presente na alegoria o movimento. O cuidado move-se
no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele
no vai em busca da argila, nem a argila chega at ele. O
interesse e a possibilidade de moldar uma forma humana
devm do encontro com a argila no movimento mesmo
de atravessar o rio. Este elemento da alegoria aponta para
aspecto fundamental na construo de nossas identidades
de seres viventes, que o carter pragmtico da nossa
construo de identidades. Ou seja, nossas identidades
no so construes a priori, inscritas como um destino

Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura,


sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui esse termo para no confundir com
curar no sentido mdico de eliminar a doena.
2

44

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

inexorvel para nossas biografias no momento em que


nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo
ato de viver, de por-se em movimento pelo mundo.
Interao. A alegoria permeada de interaes. So as
interaes que constrem a sua trama. Interao do cuidado
com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado
e sua criatura com Jpiter, o que transforma a criatura
num ser vivente e, no mesmo ato, faz de cuidado e Jpiter
contendores, portadores de diferentes projetos para o ser
vivente; interao da terra com os trs, aumentando a
contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser
vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o lugar de cada um.
Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das
diferentes interaes que as identidades existenciais s se
estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado
se faz arteso em presena da argila e a argila s tem sua
plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do encontro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo
produto da existncia do arteso e da argila, no mais
nem arteso nem argila. Quando a criatura-forma ganha
existncia, coloca-se o problema da falta do esprito, que
acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz origem do
esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da
terra a origem do corpo de um ser vivente. A identidade
de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu
outro. A alteridade de cada um se define sempre pela
construo de uma identidade, e vice-versa.
Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas
as identidades e alteridades criadas pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

plstica a matria de nossa existncia, no fosse sujeita


transformao, moldagem, no haveria a existncia. No
haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente,
mas tambm porque no haveria a possibilidade de sua
dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O
cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto sustente sua
existncia (matria/ forma/esprito) contra a dissoluo.
Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no
poderia ter posto a trama da alegoria em movimento, ter
realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se
no fosse o potencial criador, a capacidade de conceber
e construir projetos prpria ao cuidado. porque antev
na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de
lhe dar a forma humana, e porque interage com a argila
na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma
antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger
sustentar que o Ser do humano cuidado. projetar e,
ao mesmo tempo, ser o curador do projeto.
Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro
elemento fundamental na tessitura da trama da alegoria,
que o fato de que nenhum dos personagens age de forma
completamente determinada. Cuidado cogita dar forma
argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo sobre
sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado
a soprar o esprito. A Jpiter agrada essa idia, e o faz.
Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu
dar o seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja,
do encontro desejante com as circunstncias que se origina
o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o
projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a


existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso
de um livre e impondervel desejo de manifestao, de
presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir
das dimenses corpreas e espirituais de nossa existncia,
tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido existencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e
conflitos entre o eu e o outro.
Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra
tais aspiraes materiais e espirituais, confiando habilidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a
presena de cada uma no devir da existncia. O Ser (do)
cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir
sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do
devir da existncia, que faz sentido falar de cuidado, ao
mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio
de possibilidade dessa tripartio temporal e deveniente
da existncia.
No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o
cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele no h Ser; ele
no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria
no est para o esprito nem o esprito para a matria;
ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua
existncia. Estas delicadas dialticas emergem da alegoria
do cuidado como uma indicao de que no podemos
explicar a existncia nos termos de causa e efeito com
que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas
dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos
uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer
um dos personagens da alegoria como condio necessria
e suficiente para a existncia do outro, como no possvel
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

sequer pensar a identidade de qualquer um deles sem a


presena de seu outro. Tambm no possvel pensar o
que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s
se manifesta como tal a partir da coexistncia de todos.
Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como compossibilidade, s podendo ser compreendido como um
crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada
parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade
tem seu sentido imediata e radicalmente dependente de
cada uma de suas partes.
Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que
caracteriza o crculo hermenutico, no levaria a um total
relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia
de uma ontologia, isto , no seramos ns conduzidos
por essa viso circular at um completo indeterminismo e
agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar
numa alegoria uma narrativa, composta de uma trama,
com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compreenso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente
paradoxo de Heidegger significa, na verdade, talvez o mais
relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto
de Stein (1988) afirmar que o sculo XIX filosfico s
termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo.3 A
grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia
entre transcendncia e imanncia, entre fundacionalismo e
Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se
fazer sentir em praticamente todo o espectro filosfico da contemporaneidade:
atingiu a fenomenologia husserliana (de onde partiu); transformou a filosofia
analtica, com Ryle; impactou o intento lgico-filosfico de Wittengenstein, sendo
decisivo para as sua Investigaes; impactou tambm a tradio hegelianomarxista
das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim desdobrou-se na hermenutica
filosfica, de Gadamer.
3

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com


Ser e Tempo que a relao, j dada e inseparvel, de homem e mundo torna coincidentes a indagao acerca da
existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia).
O conhecimento do mundo j um modo de ser no
mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcendncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual
o humano se constri conhecendo(-se). , portanto, sem
sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do
conhecimento do Ser, j que na circularidade hermenutica que mais fecundamente o Ser pode vir a conhecer-se.
E Heidegger prope o cuidado como a categoria que mais
expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse
plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser
do humano resulta de sua ocupao de si como resultado de
si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido,
embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas
no no sentido causalista de uma cadeia onde um antecedente determina um sucesso, que um evento distinto do
seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a
causao na ontologia existencial como o tomar-se para si
do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical
da idia de responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui
o duplo e, de novo, inseparvel sentido de responder por si e
responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar,
um projetar responsabilizando-se; um projetar porque se
responsabiliza. E no por outra razo que Saturno concede
ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se
responsabilizar por sua existncia.
Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de conceituao ontolgico-existencial do cuidado, toda a discusso que
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assenta-se


sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente
do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao ao giro
paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da
categoria cuidado no plano filosfico acima exposto e no plano
aplicado a que se quer chegar no constitui, absolutamente,
mera coincidncia: movimento, interao, identidade/alteridade,
plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade
e responsabilidade sero elementos que reencontraremos na
discusso do cuidado quando passarmos ao plano das prticas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser
necessrio nos determos, ainda que de forma sucinta, num
patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata-se
de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia
para nossos propsitos, que trata do cuidado como expresso de
formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria
foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002).
O Cuidado como categoria genealgica
Em seu processo de investigao genealgica da microfsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade
um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica
tese de que a moral sexual vitoriana no era o paradigma de
uma cultura de sublimao da sexualidade, mas, ao contrrio,
constitua o pice de um processo de crescentes interesse e
interveno sobre o assunto, Foucault localiza, em torno
do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da
existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o
cuidado de si (Foucault, 2002).
Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria
da Sexualidade, o objeto central do filsofo francs no
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de


uma tica ocidental, entendida no como um conjunto de
princpios e pressupostos universais, moda kantiana, mas
como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente
da experincia social, na forma de saberes e prticas voltados
para a construo do lugar do eu e do outro na complexa
teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nesta
perspectiva que a categoria cuidado de si definida, dandonos conta de um movimento de construo, manuteno e
transformao da identidades dos indivduos na civilizao
ocidental crist, entendidas por Foucault como tecnologias
do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de
qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar,
nesse caso particular, formulaes do tipo: Que fazer de si
mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997).
Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria
do cuidado de si, Foucault no deixa de ser um historiador
dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Nesse sentido, no hesita em apontar o perodo que
vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior
desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua presena j neste perodo, ainda que no pudesse afirmar estar
situada a sua primeira formulao, Foucault tem o material
suficiente para argumentar que a gnese do cuidado de si
e suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior
ao capitalismo e moral burguesa, embora nesses contextos
possa ter assumido importncia particular.
Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga
na cultura grega, estando presente, conforme relato de Plutarco,
j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

Ciro, segundo Xenofonte, de que toda a glria decorrente dos


grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse custa
do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo,
que, at ento, este ocupar-se de si tinha a conotao de uma
prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcebades, ou
da Apologia, que esse ocupar-se de si vai ganhar a forma de
um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses
e formas de uma verdadeira cultura de si.
Por essa expresso preciso entender que o princpio do
cuidado de si adquiriu um alcance bem geral: o preceito
segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo em todo
caso um imperativo que circula entre numerosas doutrinas
diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude,
de uma maneira de se comportar, impregnou formas de
viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em
receitas que eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e
ensinadas; ele constituiu assim uma prtica social, dando
lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes,
e at mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um
certo modo de conhecimento e a elaborao de um saber.
(Foucault, 2002, p. 50).

A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver


sob o cuidado de si, desenvolve-se, assim, sob o signo do
platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio
da razo para que se possa levar a melhor vida, da mesma
forma como se cuida dos olhos para melhor ver, ou dos ps
para melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado
de si como um recurso filosofia para garantir a sade da
alma. Sneca dar passos mais largos rumo conformao
da arte existencial do cuidado de si ao defender que
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis
corpus animunque curantis) para construir por meio de
ambos a trama de sua felicidade, encontra-se num estado
perfeito e no auge de seus desejos, do momento em que
sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento.
(Sneca, apud Foucault, 2002, p. 51).

A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo


Foucault, ser feita, porm, por Epicteto, que chega a definir
o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de
si (Foucault, 2002, p. 53), recebendo de Deus, com essa
finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado
de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do
indivduo que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu,
aperfeioar a prpria alma com a ajuda da razo uma regra
igualmente necessria para todos os homens.
V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e uma necessidade universal
dos seres humanos, regido por princpios de aplicao geral,
embora orientados para uma prtica de escopo e responsabilidades absolutamente individuais. No mais um prazer
ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no
sucumbir era preciso conhecer a verdade que a razo a todos
podia dar acesso.
Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para
alm desse carter doutrinrio, conformando um conjunto
bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo
epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um conjunto de ocupaes, um labor. Era com esse mesmo termo que
se designava as atividades de um dono de casa, as tarefas de
um prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

deve ter para com um doente ou ferido. Este mesmo sentido


est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o
cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com
suas mos a forma humana e recebe de Saturno o privilgio/
obrigao de zelar pela vida de sua criatura.
Esta vinculao com o labor, com essa atividade relacionada s necessidades vitais, com a vita activa, conforme Arendt
(1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita
entre o cuidado de si e a Medicina. Embora no fosse uma
preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto
de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si
exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade sexual,
cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formulados principalmente por mdicos. Se somarmos a isso que o
restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do
cuidado de si, maior razo teremos de atribuir Medicina o
papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epimeleia heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica.
Ao galenismo no apenas pode ser creditado grande parte do
desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault,
2002) como, na mesma direo e em sentido inverso, a ele
se deve forte e influente identificao da Medicina ocidental
ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca
tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da
sade passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada
constituio individual, apreendida por meio da aplicao racional
e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da
natureza (teoria dos humores) e, de outro lado, de uma ativa
interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obstaculizadores do melhor arranjo desta constituio (Ackerknecht,
1982; Sigerist, 1990).
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois


no nos interessa aqui as consequncias que o filsofo extrai
da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a
sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias
do si. Basta-nos to somente destacar as relaes mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do
discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idia de cuidado. Em sntese, Heidegger
possibilitou-nos uma auto-compreenso existencial da condio
humana como cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento
do cuidado de si como uma forma de vida no ocidente cristo.
O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente
o plano de imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo
tempo em que o dasein abre-nos a possibilidade de conferir
um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando
proveito dessa mtua fecundao, da possibilidade de nos arguirmos do valor existencial das tecnologias do si como forma
de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas
de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes
das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse sentido,
nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e
pan-racionalista segue instruindo as prticas de sade contemporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se
que se organiza? At que ponto atinge nossas prticas de sade
pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras
artes da existncia, outros projetos existenciais nas propostas
contemporneas para as prticas de sade pblica?
O Cuidado como categoria crtica
O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que
agora nos remeteremos diz respeito ao cuidado como modo de
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes contemporneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas
como o campo institucional das prticas de sade.
Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que
a Medicina, nas sociedades capitalistas, tornou-se uma Medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera
de cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da
sade ao campo das relaes sociais, este processo no parece
ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do
cuidado de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica. Com efeito, Foucault mesmo nos mostra que
sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so
aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os
como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas
tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos, organizados em torno da higiene vemos o mesmo se
repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais
caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual
de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene
pblica e a higiene social cederam rapidamente lugar a uma
higiene centrada na traduo cientificista e individualmente
centrada das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito,
desde meados do sculo XIX a racionalidade que orientou o
horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a
ater-se a uma racionalidade estritamente cientfica e as suas
correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm
progressivamente para uma gesto individual dos riscos integridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997).
Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior
fundamentao dessa tese da persistncia do carter individual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

aqui reter esta tese como o pano de fundo de recentes


problematizaes desse cuidado no mbito de suas configuraes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem
as nossas prprias. Tais problematizaes consistem de um
variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias da
sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao
de aes e servios de sade, da formulao de polticas de
sade, das relaes mdico-paciente, das relaes serviospopulao, das relaes entre os diversos profissionais nas
equipes de sade, entre outros aspectos (Schraiber et al., 2000;
Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003). Entre
essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos
deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade,
aspecto que de certa maneira atravessa todas as outras, mas
que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro
teraputico propriamente dito.
As recentes transformaes da Medicina contempornea
rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica
apresenta efeitos positivos e negativos, j relativamente bem conhecidos. De um lado, identifica-se como importantes avanos
a acelerao e ampliao do poder de diagnose, a precocidade
progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento
da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas
intervenes, melhora do prognstico e qualidade de vida
dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida,
a autonomizao e tirania dos exames complementares, a
excessiva segmentao do paciente em rgos e funes, o
intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos
psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se
em evidentes limites. Acompanhando a observao desses
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

limites, passou a ser comum a com o que Schraiber (1997a)


caracterizou como uma crise de confiana, referindo-se ao
fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da Medicina
acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e
correo moral do que est sendo feito nas prticas teraputicas,
por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destaca-se,
entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das
aes de assistncia sade de se provarem racionais, de se
mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem
cientes de seus prprios limites.
Uma resposta frequente ao problema, apoiada na tradicional
viso da assistncia sade como misto de cincia e arte,
a de que o problema estaria num suposto esquecimento da
dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca
arte na Medicina contempornea muita tecnocincia porque
pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia.
Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema,
essa forma de colocar a questo no parece satisfatria.
lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da
tecnocincia da Medicina quase a mesma coisa. No h, no
mbito da herana cultural em que nos movemos, arte sem
tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia
mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa
essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a tecnocincia,
alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional
da sade introduz entre seus procedimentos propeduticos as
evidncias produzidas por uma Medicina Baseada em Evidncias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est produzindo arte mdica como tecnocincia? Quando as cincias
e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e
especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

e autonomia cientficas ou esto respondendo diversificao


de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia?
Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posio em ambos os casos. No parece, por isso, interessante
polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar
de forma indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o
que devemos examinar o significado desse lugar destacado
e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte
da assistncia. O que essa arte tecnocientfica? O que so
essas cincias completamente dependentes da arte de assistir
sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem
sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente?
Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima
indagao, que pode ser formulada como a afirmao de
que a atual crise de legitimidade das formas de organizao
do cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus
alcances tcnicos e ticos, decorre do progressivo afastamento
da arte tecnocientfica da Medicina em relao aos projetos
existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido. Dito de outra forma, como se a teraputica estivesse
perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo de
ligao entre seus procedimentos tcnicos e os contextos e
finalidades prticos que os originam e justificam. Narcsica,
a Medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No
cessa de se olhar no espelho, espelho que se desdobra ad
infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser
poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus
potenciais artsticos. O conflito entre esses dois plos no
passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma
negao de um ao outro no mais que a busca do melhor
ngulo para o mesmo reflexo. Uma mesma imagem busca
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos.


Arte e cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse
encantamento mtuo, deixaram muitas vezes de se perguntar:
poder de quem, poder porque, poder para qu?
Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar,
o conhecer e o fazer so diferentes expresses de um mesmo
ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o
que e porque portanto fundamental para as relaes entre
a tecnocincia mdica e a vida da qual faz parte. Ao tornarse quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal,
a sade que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos
desejos e da busca de felicidade como critrios vlidos para
avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficientemente com a natureza e os mecanismos da construo dos
consensos intersubjetivos que orientam seus saberes (a prxis
cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade
comea a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios
criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas mas,
especialmente, as j citadas crises de legitimidade.
Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de
imediato mente a aplicao de tecnologias para o bem estar
fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao simples:
a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia
transforma esse conhecimento em saberes e instrumentos para
a interveno, os profissionais de sade aplicam esses saberes
e instrumentos e produz-se a sade. Precisamos considerar
que a direo inversa tambm verdadeira: que o modo
como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos
cientficos determina limites para o que podemos enxergar
como necessidades de interveno em sade. Precisamos ter
claro tambm que nem tudo que importante para o bem
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos
estar atentos para o fato de que nunca, quando assistimos
sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de
profissionais, nossa presena na frente do outro se resume
ao papel de simples aplicador de conhecimentos. Somos
sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a
perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo
ser?, Como pode ser a vida? (Mendes Gonalves, 1994;
Schraiber, 1997b).
Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no
simplesmente um modo de fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser
feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais de
sade, estamos construindo mediaes, estamos escolhendo
dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro
lado, se assumimos tambm que as respostas necessrias para
alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta que
podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao
em sade no pode se restringir aplicao de tecnologias.
Nossa interveno tcnica tem que se articular com outros
aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de
assistir apenas criao e manipulao de objetos.
Na qualidade de portador de uma demanda de sade,
qualquer indivduo , de fato, potencial objeto de conhecimento e interveno. isso que se espera das cincias e
dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum, pode
subtrair a esse mesmo indivduo, como aspirante ao bemestar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando
suas ressonncias profundas nas suas dimenses ontolgicoCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

61

Jos Ricardo C. M. Ayres

existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e


participe da construo de projetos humanos. Como vimos,
para cuidar h que se sustentar, ao longo do tempo, uma
certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor
dissoluo, que quer garantir e fazer valer sua presena no
mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual
o projeto de felicidade, isto , que concepo de vida bem
sucedida orienta os projetos existenciais dos sujeitos a quem
prestamos assistncia. Como aparece ali, naquele encontro de
sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de
quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que
queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa
felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar
na construo desses projetos de felicidade de cuja concepo
participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a
nos indagar sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos
ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais
participar ativamente de sua construo.
O Cuidado4 como categoria reconstrutiva
Atribumos, aqui, ao Cuidado o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com isso nos referir aposta,
fundamentada na trajetria reflexiva acima descrita, de que
existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas
assistenciais e a vida, ou seja, a possibilidade de um dilogo
aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo

4 Para diferenciar o uso deste termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de


um ideal regulador (Habermas, 1990), o grafaremos sempre com inicial maiscula.

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos


chamando de Cuidado.
O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer dizer, de uma interao to
obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber
e aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com
efeito, a interao teraputica apoia-se na tecnologia, mas no
se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela constri, mas precisa enxergar seus interstcios.
Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo de saber que
se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como
tambm se diferencia do livre exerccio de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja, no a theora
nem a piesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele
que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou
atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos)
algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnesis,
ou sabedoria prtica, um tipo de saber que no cria objetos,
mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para
seu mundo (Gadamer, 1991).
Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no
momento assistencial, assumimos que a sade e a doena, no
so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no
certas tecnologias, desenvolver ou no novas tecnologias, quais
tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas
escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria
diferente daquela produzida pelas cincias. Trata-se de uma
sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos
sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que
s cabe no momento mesmo em que os seus juzos se fazem
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

63

Jos Ricardo C. M. Ayres

necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade


no pode prescindir da ausculta do que o outro (o paciente
ou os grupos populacionais assistidos) deseja como modo de
vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que
est disponvel (saberes tcnicos inclusive, mas no s, pois h
tambm os saberes populares, as convices e valores pessoais,
a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas,
mas sujeitos e seus objetos. A a ao assistencial reveste-se
efetivamente do carter de Cuidado.
Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto,
uma tarefa e um compromisso fundamental quando se quer
Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque frequente
tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes
no-tcnicos como obscurantismo, atraso. Isso nos parece um
lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma
dada crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com
ele, seguirmos convictos de que essa crena no lhe beneficia,
e at vir a convenc-lo disso. Mas, independente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente
desconsiderarmos um saber no-tcnico implicado na questo
de sade com que estamos lidando, ento no estaremos
deixando a pessoa assistida participar de fato da ao em
curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a
que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o
desenvolvimento de atitudes e espaos de genuno encontro
intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica para a
sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela
a ao em sade. Mais que tratar de um objeto, a interveno
tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar quando
o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance
de um estado de sade visado de antemo, nem somente a
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar


este estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios,
e seu sentido prtico para o paciente, conforme um dilogo
o mais simtrico possvel entre profissional e paciente.
claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexorveis. Por exemplo, o domnio de um
sem nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na
maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante
para o assistido. Isto no deve servir de obstculo, porm, a
que este compreenda os significados prticos de qualquer tipo
de interveno que lhe seja proposto, nem de criar canais que
lhe permitam participar de escolhas relevantes sobre o que e
como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o
lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional
que a pessoa fragilizada por algum padecimento de sade tende
a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido
com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da
sabedoria prtica, da phrnesis, abrir espao para a reflexo e
a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade, sem
determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar
com a assistncia: eis como vemos configurarem-se o norte
poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes
de sade quando se tem o Cuidado como horizonte.
O Cuidado e os desafios da reconstruo
So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo
das prticas de sade no sentido reconciliador acima apontado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente,
tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou
ordem de prioridades. Contudo possvel identificar alguns
mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro;


otimizar a interao e enriquecer horizontes.
Voltar-se presena do outro
Por tudo o que foi dito, torna-se evidente, no que se refere
s tecnologias disponveis, a necessidade de superar a restrio
quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade
instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora
estas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel,
pelo tanto que j avanaram na traduo de demandas de
sade no plano da corporeidade, ao atentarmos presena
do outro (sujeito) na formulao e execuo das intervenes
em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam
tambm desde outras perspectivas. assim que a traduo
objetiva das identidades e aspiraes dos indivduos e populaes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal
realizada pelas cincias biomdicas, guarda enorme interesse
para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender
mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e
pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a estas
outras possibilidades objetivadoras so essenciais para superar
a perspectiva individualista que exerce to forte influncia em
nossas prticas de sade, desde suas razes gregas.
Claro que no se pode imaginar que a incorporao de
outras perspectivas cientficas que tratem de estruturas e
processos transindividuais seja o suficiente para superar os
excessos individualistas das tecnologias da sade. H aqui
determinantes de diversas outras ordens que precisam ser
considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um
movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

fabulosa capacidade das cincias de produzir consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados a regies discursivas
que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais,
institucionais, ampliando possibilidades de aproximaes tecnolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias
de sade no precisam (e no devem) ficar restritas s cincias
biomdicas. Um exemplo da possibilidade e relevncia desse
enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade,
e do correlativo alargamento do escopo de suas aes, a
proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade (Mann &
Tarantola, 1996; Ayres et al. 2003), desenvolvidas no contexto
da epidemia de HIV/Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem
se mostrado um valioso instrumento para escaparmos lgica
cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibilidade infeco pelo HIV e, consequentemente, tem nos
permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do
territrio e responsabilidades restritas individualidade.
Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s
na ampliao do espectro de saberes cientficos que temos
que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam
presentes no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas
de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a tendncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar
com regularidades, com relaes de determinao que sero
sempre muito abstratas com referncia s situaes concretas
que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por
isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se
d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos.
Nesse sentido, parece-nos bastante produtiva a classificao
proposta por Merhy (2000) para os diferentes estgios de
conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

para a importncia das tecnologias leves, aquelas implicadas


no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na
efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias
leves aquele no qual ns, profissionais de sade, estamos
mais imediatamente colocados frente ao outro da relao
teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos
este espao de prtica, teremos maiores ou menores chances
de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre
o mais amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos
disponveis, a presena desse outro seja mais efetiva e criativa.
Com preocupaes desta natureza, vemos recentemente tomar
forma algumas das mais importantes iniciativas no sentido
de reconstruo das prticas de sade por meio de reflexes
e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em
sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na
organizao da assistncia sade (Silva Jr et al., 2003).
Otimizar a interao
O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a essa
segunda rea de motivao, que a da otimizao das interaes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que
o espao das tecnologias leves pode ser entendido, por sua
dimenso comunicacional, como um espao de conversao
e os servios de sade como complexas e dinamicamente
interligadas redes de conversao. Demonstra, a partir dessa
perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que
entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas
a matria por meio da qual operam as tecnologias, mas que a
conversao, ela prpria, na forma em que se realiza, constitui
um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica
sua posio com a questo do acolhimento, mostrando que
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

mais que um espao de recepo, ou um ponto determinado


de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo
que pode perpassar todo e qualquer espao e momento de
trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e
da responsabilizao, basta que as tecnologias de conversao
sejam desenvolvidas no sentido de uma ausculta sensvel que
permita em todos esses espaos e momentos a irrupo do
outro, com suas variadas demandas e de uma orientao
assistencial voltada integralidade do cuidado com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio
a essas demandas. Por outro lado, quanto mais tais redes de
conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as
vozes e demandas dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm,
pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo,
tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua
expresso subjetiva por tecnologias instrudas por categorias
excessivamente universais, abstratas e rgidas.
Instrudos por uma concepo dialgica, no apenas a
sensibilidade da ausculta (bilateral) e a capacidade de resposta devem ser repensados nos servios de sade. A prpria
avaliao do que seja o bom xito das aes desenvolvidas
precisa sofrer rearranjos correspondentes. Sob este modo de
ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente
como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho
de uma atividade, a no adeso a uma proposta de ateno
ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde
uma compreenso dialgica das aes de sade, todo e qualquer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer xito,
admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao
seu significado prtico. Em outras palavras, preciso que
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos


meios, isto , a efetividade comunicacional das atividades
assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore
como preocupao e norte do planejamento e avaliao das
aes e servios de sade (Sala et al., 2000).
Enriquecer horizontes
Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efetivo, no qual a presena do outro seja ativa e as interaes
intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a
racionalidade orientadora das tecnologias quanto os mbitos e
agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos.
preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas
tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno
e enriquecer a racionalidade biomdica com construtos de
outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem
de que saiam do jargo sanitrio e passem a fazer parte de
efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras da interdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser
demais endossar. A essas somaramos outra, ainda, no to
celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade
dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a interaes dialgicas por meio de linguagens outras, como a
expresso artstica, o trabalho com linguagens corporais e
mesmo outras racionalidades teraputicas.
Temos razes objetivas para otimismo em relao s possibilidades atuais de expanso de horizontes. Conforme dizamos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no
campo da sade, algumas ainda apenas na forma de discursos,
outras j se estendendo como prticas mais consolidadas que
podem contribuir nessa direo. Os Programas de Sade da
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado e reconstruo das prticas de Sade

Famlia (PSF) do nova base para articulaes intersetoriais


e promovem a entrada de novos cenrios, sujeitos e linguagens na cena da assistncia; a sensibilidade para os aspectos
scio-culturais do processo sade-doena ganha novo mpeto
com a crescente nfase dada promoo da sade; quadros
como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais
e institucionais como esfera de diagnstico e interveno em
sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e
reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos
objetos e tecnologias e, especialmente, propicia um intenso
protagonismo comunitrio na definio de finalidades e meios
do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas
interfaces dialgicas com enormes potenciais para os sentidos
de reconstruo das prticas de sade que viemos de discutir.
Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os
novos discursos trazidos por e com essas recentes proposies
permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de sade
para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.
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72

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

73

O cuidado, os modos de ser (do)


humano e as prticas de sade1

Relato de um caso
Sa do consultrio e caminhei pelo corredor lateral at
a sala de espera, carto de identificao mo, para chamar
a prxima paciente. J era final de uma exaustiva manh
de atendimento no Setor de Ateno Sade do Adulto da
unidade bsica. Ao longo do percurso fiquei imaginando
como estaria o humor da paciente naquele dia o meu,
quela hora, j estava pssimo. Assim que a chamei, D.
Violeta 2 veio, uma vez mais, reclamando da longa espera,
do desconforto, do atraso de vida que era esperar tanto
tempo. Eu, que usualmente nesse momento, sempre repetido, buscava compreender a situao da paciente, acolher
sua impacincia e responder com uma planejada serenidade,
por alguma razo nesse dia meu sentimento foi outro. Num
lapso de segundo tive vontade de revidar, nesse primeiro
contato, o tom rude e agressivo de que sempre era alvo.
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano
e as prticas de sade. Sade e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 16-29, set-dez 2004.
2
Nome fictcio.
1

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

75

Jos Ricardo C. M. Ayres

Quase no mesmo lapso, senti-me surpreso e decepcionado


com esse impulso, que me pareceu a anttese do que sempre
acreditei ser a atitude de um verdadeiro terapeuta, seja l de
que profisso ou especialidade for. Essa vertigem produziu
em mim muitos efeitos. Um deles, porm, foi o que marcou
a cena. Ao invs da calculada e tcnica pacincia habitual,
fui invadido por uma produtiva inquietude, um inconformismo cheio de uma energia construtora. Aps entrar no
consultrio com D. Violeta, me sentar e esperar que ela
tambm se acomodasse, fechei o pronturio sobre a mesa,
que pouco antes estivera consultando, e pensei: Isto no
vai ser muito til. Hoje farei com D. Violeta um contacto
inteiramente diferente. Sim, porque me espantava como
podamos ter repetido tantas vezes aquela mesma cena de
encontro (encontro?), com os mesmos desdobramentos, sem
nunca conseguir dar um passo alm. Inclusive do ponto
de vista teraputico, pois era sempre a mesma hipertensa
descompensada, aquela que, no importa quais drogas,
dietas ou exerccios prescrevesse, surgia diante de mim a
intervalos regulares. Sempre a mesma hipertenso, o mesmo
risco cardiovascular, sempre o mesmo mau humor, sempre
a mesma queixa sobre a falta de sentido daquela longa espera. A diferena hoje era a sbita perda do meu habitual
autocontrole; lamentvel por um lado, mas, por outro lado,
condio para que uma relao indita se estabelecesse.
Para espanto da minha aborrecida paciente no comecei
com o tradicional Como passou desde a ltima consulta?.
Ao invs disso, pronturio fechado, caneta de volta ao bolso, olhei bem em seus olhos e disse: Hoje eu quero que
a senhora fale um pouco de si mesma, da sua vida, das
coisas de que gosta, ou de que no gosta... enfim, do que
76

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

estiver com vontade de falar. Minha aturdida interlocutora


me olhou de um modo como jamais me havia olhado. Foi
vencendo aos poucos o espanto, tateando o terreno, talvez
para se certificar de que no entendera mal, talvez para,
tambm ela, encontrar outra possibilidade de ser diante
de mim. Dentro de pouco tempo, aquela mulher j idosa,
de ar cansado que o caracterstico humor acentuava,
iluminou-se e ps-se a me contar sua saga de imigrante.
Falou-me de toda ordem de dificuldades que encontrara
na vida no novo continente, ao lado do seu companheiro,
tambm imigrante. Como ligao de cada parte com o
todo de sua histria, destacava-se uma casa, sua casa o
grande sonho, seu e do marido construda com o labor
de ambos: engenheiros e arquitetos autodidatas. Depois de
muitos anos, a casa ficou finalmente pronta e, ento, quando
poderiam usufruir juntos do sonho realizado, seu marido
faleceu. A vida de D. Violeta tornara-se subitamente vazia,
intil a casa, o esforo, a migrao. Impressionado com
a histria e com o modo muito literrio como a havia
narrado para mim, perguntei, em tom de sugesto, se ela
nunca havia pensado em escrever sua histria, ainda que
fosse apenas para si mesma. Ela entendeu perfeitamente a
sugesto, qual aderiu pronta e decididamente. No me
recordo mais se ela ainda voltou a reclamar alguma vez de
demoras, atrasos etc. Sei que uma consulta nunca mais foi
igual outra, e eram de fato encontros, o que acontecia a
cada vinda sua ao servio. Juntos, durante o curto tempo
em que, por qualquer razo, continuamos em contato, uma
delicada e bem-sucedida relao de cuidado aconteceu. Receitas, dietas e exerccios continuaram presentes; eu e ela
que ramos a novidade ali.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

77

Jos Ricardo C. M. Ayres

Acerca do objeto e pressupostos desta reflexo


A narrativa acima o relato de uma experincia do autor
em suas atividades de assistncia mdica em uma unidade de
ateno primria sade. Abrir o presente ensaio com esta
narrativa tem um duplo propsito aqui. O primeiro deles
buscar, atravs da narrativa, uma aproximao, antes de tudo
esttica, do leitor ao assunto a ser tratado: o humano e o
cuidado nas prticas de sade. Trata-se de chamar o leitor
a perceber o tema, antes mesmo de uma aproximao mais
conceitualmente municiada. O segundo propsito utilizar
o caso como guia da discusso, pois o que na narrativa pode
ser mais imediatamente percebido substantivamente aquilo
que se quer explorar de modo mais sistemtico ao longo do
ensaio: alguns aspectos que podem fazer de um encontro
teraputico uma relao de Cuidado, desde uma perspectiva
que busque ativamente relacionar o aspecto tcnico, aos aspectos humanistas da ateno sade.
Ao mesmo tempo em que experimentam notvel desenvolvimento cientfico e tecnolgico, as prticas de sade vm
enfrentando, j h alguns anos, uma sensvel crise de legitimao (Schraiber, 1997). No seno como resposta a isso
que se torna compreensvel o surgimento recente no campo
da sade de diversas propostas para sua reconstruo, sob
novas ou renovadas conformaes, tais como integralidade,
promoo da sade, humanizao, vigilncia da sade etc
(Czeresnia e Freitas, 2003). Uma tal reconstruo necessita,
para sua realizao, de esforos coletivos e pragmticos, entendidos nos termos habermasianos de um processo pblico
de interao entre diversas pretenses, exigncias e condies
de validade das diversas proposies e interesses em disputa
(Habermas, 1988). H j em curso na sade coletiva brasi78

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

leira processos dessa natureza relacionados reconstruo das


prticas de sade, muito especialmente aquele que gravita em
torno das proposies da chamada humanizao da ateno
sade (Deslandes, 2004).
O que se busca com o presente ensaio somar a esse
debate, trazendo-se uma perspectiva reflexiva que estrutura
em torno noo de Cuidado, uma srie de princpios tericos e prticos que se julga relevantes para iluminar muitos
dos desafios conceituais e prticos para a humanizao das
prticas de sade.
Um esclarecimento importante deve ser feito antes de
se prosseguir, e que diz respeito s pretenses de validade
deste ensaio por si s. Na qualidade de um ensaio reflexivo,
no teria sentido postular, na argumentao a ser aqui desenvolvida, alguma verificao puramente factual ou lgica
das proposies. No se trata de aceitar ou rejeitar qualquer
enunciado de tipo assertivo, mas de convidar o leitor ao
exame da coerncia argumentativa e de seu significado e
validade prtica. Em outros termos, trata-se aqui menos de
buscar conhecer um dado aspecto da realidade do que procurar entend-lo (Gadamer, 1996). Seguindo na trilha dos
saberes de corte hermenutico que constituem a herana das
chamadas humanidades, busca-se uma relao de construo compartilhada, uma compreenso que simultnea e
imediatamente formao daqueles que se entendem sobre
algo que diz respeito s suas prprias identidades histrica e
socialmente construdas (Gadamer, 1996) .
Seria tambm prudente, nessas consideraes iniciais, tecer
uma certa delimitao terminolgica que minimize a polissemia
de expresses que tm pautado o processo de reconstruo das
prticas de sade no Brasil. Felizmente h j trabalhos que
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

realizaram a explorao conceitual desses termos de forma


muito competente, aos quais se remete o leitor interessado em
maior aprofundamento, como os j citados estudos de Deslandes (2004) e Czeresnia & Freitas (2003). A esses, poderiam
ser acrescentadas as discusses desenvolvidas e organizadas
por Pinheiro e Mattos (2001) acerca da integralidade. Para
as finalidades deste ensaio, assume-se a centralidade lgica
e prioridade tica da noo de humanizao em relao s
demais, buscando-se trabalhar com esta no sentido genrico
de um conjunto de proposies cujo norte tico e poltico o
compromisso das tecnocincias da sade, em seus meios e fins, com
a realizao de valores contrafaticamente relacionados felicidade
humana e democraticamente validados como Bem comum.
Destaque-se na definio acima, em primeiro lugar, a ampliao do horizonte normativo pelos quais se pensa deverem
ser guiadas e julgadas as prticas de sade, expandindo-o da
referncia normalidade morfofuncional, prpria s tecnocincias biomdicas modernas (Luz, 1988), ideia mais ampla de
felicidade. A ideia de felicidade busca, por outro lado, escapar
tanto restrio da conceituao de sade a este horizonte
tecnocientfico estrito quanto a uma ampliao excessivamente
abstrata desse horizonte, tal como a clssica definio da
sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e
social difundida pela Organizao Mundial de Sade no
final dos anos 70 (Alma-Ata, 1978). Ao se conceber a sade
como um estado de coisas, e completo, inviabiliza-se
sua realizao como horizonte normativo, j que este, como
qualquer horizonte, deve mover-se continuamente, conforme
ns prprios nos movemos, e no pode estar completo nunca, pois as normas associadas sade, ao se deslocarem os
horizontes, precisaro ser reconstrudas constantemente. J a
80

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

noo de felicidade remete a uma experincia vivida valorada


positivamente, experincia esta que, frequentemente, independe de um estado de completo bem-estar ou de perfeita
normalidade morfofuncional. justamente essa referncia
relao entre experincia vivida e valor, e entre os valores que
orientam positivamente a vida com a concepo de sade, que
parece ser o mais essencialmente novo e potente nas recentes
propostas de humanizao.
Por outro lado, o carter contraftico, isto , avesso a
qualquer tentativa de definio a priori, mas acessvel apenas
e sempre a partir de obstculos concretos realizao dos
valores associados felicidade, deve estar sempre em vista se
queremos evitar qualquer tipo de fundamentalismo ou, num
outro extremo, de idealismo paralisante, no seu descolamento
da vida real. Esse carter pragmtico parece tambm ser uma
marca das atuais perspectivas reconstrutivas. Por fim, e na
mesma linha desse trao pragmtico, parece claro hoje que,
embora se aceite que a felicidade humana , em essncia,
uma experincia de carter singular e pessoal, a referncia
validao democrtica de valores que possam ser publicamente aceitos como propiciadores dessa experincia do que
parece tra-tar-se quando se discute a humanizao da ateno
sade como uma proposta poltica, envolvendo inclusive as
instituies do Estado.
Por fim, outro aspecto importante a ser destacado nessas consideraes preliminares o pressuposto, que se quer
assumir aqui, acerca do carter contraditoriamente central
das tecnocincias da sade na busca da humanizao das
prticas de sade. Isto , se as tecnocincias biomdicas vm
construindo e se orientando por um horizonte normativo
restrito e restritivo em relao ao que se quer entender hoje
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

81

Jos Ricardo C. M. Ayres

por sade, verdade tambm que so elas que constroem


parte substantiva das experincias vividas em relao s quais
so construdas as concepes de sade, ou os horizontes
de felicidade. Com a explicitao desse pressuposto, quer-se
demarcar a distncia tanto de proposies que restringem ao
desenvolvimento e acesso cientfico-tecnolgico o caminho
para a superao dos limites atuais das prticas de sade, num
messianismo cientificista insustentvel, quanto daquelas que
vm no desenvolvimento cientfico-tecno-lgico uma espcie de
negao dos valores humanistas da ateno sade. Oscilando
para o polar oposto, cai-se num anticientificismo que parece
ignorar que os criadores e mantenedores das tecnocincias so
os prprios humanos. Seja em relao s suas finalidades, seja
no que se refere aos meios tcnicos ou gerenciais de sua aplicao, o que se enxerga neste ensaio como o norte e desafio
central da humanizao a progressiva elevao dos nveis de
conscincia e domnio pblico das relaes entre os pressupostos,
mtodos e resultados das tecnocincias da sade com os valores
associados felicidade humana.
O Cuidado: da ontologia reconstruo das prticas de sade
D. Violeta, participante do caso relatado no incio deste
ensaio, frequentadora assdua de uma unidade bsica de sade. Nunca falta, mas tambm nunca est satisfeita. O servio
e o profissional que realizam seu atendimento, por sua vez,
tambm no esto satisfeitos. No podem estar, tanto devido
ao elevado grau de hostilidade sempre apresentado pela usuria
como porque, dos pontos de vista clnico e epidemiolgico,
a eficcia da interveno muito baixa. Como compreender,
de um lado, a ineficcia da interveno e, de outro lado, por
contraditrio que parea, a slida reiterao dessa interveno
82

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

pouco eficaz ainda mais assombrosa se considerarmos a


escala em que situaes como essa se repetem diariamente
nos diversos servios de sade? Por outro lado, por que foi,
e o que foi que mudou a qualidade do encontro teraputico
a partir da situao crtica descrita no prembulo?
A resposta primeira pergunta, por si s, j seria suficiente para preencher todo o espao deste artigo, pela riqueza e complexidade das questes envolvidas, mas, em um
necessrio esforo de sntese, pode-se apontar a situao de
encontro noatualizado, isto , de um potencial de interao
que no se realiza plenamente, como o ncleo contraditrio
da crise enfrentada naquela relao teraputica, como a crise
de legitimidade pelas quais passam as prticas de sade de
modo geral. A reiterao da procura no deixa dvida do
interesse legtimo no espao da assistncia, mas a esterilidade
mecanicamente vivida e repetida aponta tambm que as bases dessa legitimidade ainda (ou j) no esto assentadas em
bases reconhecidas e aceitas pelos participantes da situao.
como se as tecnocincias da sade constitussem recursos
desejveis, mas que nem usurios nem profissionais sabem
manejar satisfatoriamente. Certamente cada um sabe, a seu
modo e com diferentes graus de domnio tcnico, para que
servem esses recursos. O que talvez falte a resposta sobre
o sentido desse uso, sobre o significado desses recursos para
o dia a dia do outro.
Agora se est em melhores condies para responder
segunda pergunta, ou comear a esponde-la: o que mudou
foi que se passou a procurar, naquele momento, o sentido e
o significado de diagnsticos, exames, controles, medicaes,
dietas, riscos, sintomas. Mais que isso, ou como base disso,
passou-se a procurar o significado da prpria presena de um
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

83

Jos Ricardo C. M. Ayres

diante de outro: D. Violeta e seu mdico, naquele espao,


naquele momento. O que a catarse daquele (des)encontro
propiciou foi justamente a possibilidade de se surpreender da
falta de sentido de se cumprir to mecanicamente os papis
de mdico e de paciente, orientados, ambos, por uma lgica
que, em si mesma, no pode atribuir sentido a nada, a lgica
clnico-preventivista do controle de riscos e da normalidade
funcional. O que se tornou possvel pela linha de fuga aberta
com a percepo vertiginosa daquele non sense, to em desacordo
com a importncia do que deveria se realizar naquele espao, foi
a busca da totalidade existencial que permitia dar significados
e sentido no apenas sade, mas ao prprio projeto de vida
que, por razes biogrficas trgicas, D. Violeta tinha tanta
dificuldade de reencontrar. O que criou as condies para a
reconstruo da relao teraputica a partir daquele momento
no foi uma tcnica, um conceito, foi uma sabedoria prtica,3
posta em ao por um misto de circunstncia, desejo e razo
dos que se encontraram. O final de turno, o cansao, os nimos flor da pele, a insatisfao j crnica de ambos, e tantos
outros elementos difceis de identificar, tudo isso concorreu
para irromper o novo. Mas quando se presta bem ateno ao
acontecido, apesar de ser difcil responder exatamente o que foi
causa de qu, parece bastante evidente que houve um elemento fundamental para a reconstruo do encontro teraputico
que ali ocorreu. Foi o projeto de felicidade um dia concebido,
Conceito derivado da filosofia aristotlica, repercutido em nossos dias pela hermenutica filosfica, que diz respeito a um saber conduzir-se frente s questes
da prxis vital que no segue leis universais ou modos de fazer conhecidos a
priori, mas desenvolve-se como phrnesis, isto , como um tipo de racionalidade
que nasce da prxis e a ela se dirige de forma imediata na busca da construo
compartilhada da Boa Vida (Gadamer, 1983).
3

84

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

violentamente abortado e agora recuperado por D. Violeta que


a fez finalmente aparecer no espao da consulta e, ao mesmo
tempo, fez surgir diante dela o seu mdico. como se aquele
projeto, revalorizado, reconhecido, pudesse ser retomado em
um novo plano, ressignificando tudo sua volta, inclusive, e
especialmente, o cuidado de si.
Este o elemento que se quer destacar: o projeto de felicidade, nesse duplo aspecto, de ser projeto e desse projeto ter
como norte a felicidade. O aspecto felicidade j foi discutido
acima, diz respeito a um horizonte normativo que enraza na
vida efetivamente vivida pelas pessoas aquilo que elas querem e
acham que deve ser a sade e a ateno sade. Mas o aspecto
projeto no menos importante. Ele remete a uma caracterstica
que parece um trao constitutivo do modo de ser (do) humano
e que estabelece uma ponte entre uma reflexo ontolgica,
sobre o sentido da existncia, e as questes mais diretamente
relacionadas experincia da sade e da ateno sade. No
por acaso, a ontologia existencial de Heidegger (1995) recorre
expresso Cuidado,4 to amplamente usada na sade para
se referir s relaes dessa centralidade dos projetos no modo
de ser dos humanos, com os modos de compreenderem a si e
a seu mundo e com seus modos de agir e interagir.
Heidegger, um dos filsofos que mais radicalmente props
uma ontologia, uma compreenso da existncia, baseada estritamente nos limites estabelecidos pela capacidade auto-reflexiva
humana, designa como Cuidado, o prprio ser do ser do
humano (ser-a, da-sein). Em sua busca por um fundamento
no-fundamentalista para a compreenso deste ser, ele aponta
a situao simultaneamente temporalizada e atemporal, deter4

Do alemo Sorge, tambm traduzido por Cura ou por Preocupao.


Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

minada e aberta, coletiva e singular do ser humano. Estas e


outras polaridades so tornadas possveis e indissociveis por
que o humano o ser que concebe o ser, faculdade esta,
por seu turno, constituinte mesma do seu prprio existir. Essa
circularidade, Heidegger mostrou no ter nada de viciosa, mas
ser a condio de possibilidade de pensar a existncia humana
sem ter que escolher entre explicaes apoiadas em fundamentos
impossveis de serem verificados ou a restrio auto-imposta
positividade lgico-formal e emprica, nos moldes das cincias
naturais (Stein, 2002a). Estabelece, assim, as bases para, com
Kant, contra Kant e para alm de Kant, dar finalmente
filosofia moderna no apenas a fundamentao secular que
perseguia j desde o sculo XVII, mas tambm as questes
e procedimentos filosficos pertinentes situao humana
na Modernidade (Stein, 2002b). Com a sua fenomenologia
hermenutica e sua analtica existencial, Heidegger, especialmente em Ser e Tempo (1996), convida a pensar o modo de
ser dos humanos como uma contnua concepo/realizao de
um projeto, a um s tempo determinado pelo contexto onde
esto imersos, antes e para alm de suas conscincias, e aberto
capacidade de transcender essas contingncias e, a partir
delas e interagindo com elas, reconstru-las. A temporalidade
da existncia, isto , as experincias de passado, presente e
futuro no so seno expresso desse estar projetado e projetando que marca esse modo de ser (do) humano o futuro
sendo sempre a continuidade do passado que se v desde o
presente, e o passado aquilo que vir a ser quando o futuro
que vislumbramos se realizar. isso que autoriza Heidegger,
em Ser e Tempo, a nomear como Cuidado o ser do humano,
numa referncia a essa curadoria que este est sempre exercendo sobre a sua prpria existncia e a do seu mundo, nunca
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

como ato inteiramente consciente, intencional ou controlvel,


mas sempre como resultado de uma autocompreenso e ao
transformadoras (Heidegger, 1995).
No ser possvel, nem necessrio, percorrer as mediaes
que levam do carter abstrato do Cuidado como categoria
ontolgico-existencial para o plano das atividades e preocupaes prticas do cuidado da sade. Os interessados podem
remeter-se a Foucault (2002), em cuja genealogia podem ser
encontrados subsdios preciosos, tanto para a fundamentao
histrica da compreenso da existncia humana como Cuidado,
quanto sobre o modo como o cuidado de si (cura sui), desde
as razes gregas das sociedades ocidentais contemporneas,
passou a integrar a preocupao com a sade s determinaes
mais centrais da construo dos projetos existenciais humanos.
Por outro lado, Gadamer (1997), em uma srie de ensaios
sobre a sade, demonstra como a totalidade hermenutica de
uma reflexo existencial pode jogar luz sobre os significados
de adoecer, do conhecimento cientfico em sade e das tcnicas e artes de curar. O que cabe destacar aqui desse vnculo
entre a ontologia existencial e a reflexo sobre as prticas
de sade o carter mutuamente esclarecedor, o potencial
hermenutico, de que se investe a noo de projeto para as
prticas humanas, o que tem riqussimas implicaes para o
desafio prtico de reconstruo das prticas de sade.
Com efeito, com a breve incurso filosfica ontologia
existencial heideggeriana s se quis fundamentar aquilo que,
de resto, um olhar mais atento sobre o caso de D. Violeta
j permitiria perceber. Foi a recuperao do seu projeto
existencial que permitiu estabelecer um vnculo teraputico
efetivo e acenar para um trabalho de manejo da sade que
passou a fazer sentido, e dar sentido a preocupaes anteriores,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

como o controle da hipertenso. Como foi visto, a irrupo


desse elemento no encontro teraputico, tanto na elucidao
do projeto de vida de D. Violeta, como na ressignificao
desse projeto com o recurso a um outro pequeno projeto
(ou metaprojeto), o de narrar literariamente sua histria de
vida, propiciou a reorientao da assistncia na direo de sua
humanizao, se entendida nos marcos acima definidos.
Mas no apenas o projeto, seno tambm o Cuidado, deve
ser valorizado nesse recurso ontologia existencial. Heidegger
aponta muito positivamente para o fato de que se o ser do
humano um estar lanado no mundo, numa reconstruo
constante de si mesmo e desse mundo, elucidada pela ideia
de Cuidado, ser justo assumir que as prticas de sade,
como parte desse estar lanado, tanto quanto dos movimentos que o reconstroem, tambm se elucidam como Cuidado.
Tambm no plano operativo das prticas de sade possvel
designar por Cuidado uma atitude teraputica que busque
ativamente seu sentido existencial, tal como aconteceu no
caso em discusso.
Este encontro teraputico de outra qualidade, mais humanizado, certamente apresenta caractersticas tcnicas diversas
daquele que se realizava anteriormente. Embora a guinada de
um a outro modelo tenha sido fruto de razes e aes no
redutveis a uma tcnica, assim que se assenta em novas bases
a relao teraputica, novas mediaes tcnicas so reclamadas, de modo a garantir tecnicamente que se possa repetir o
sucesso prtico que justifica o encontro teraputico. claro
que xito tcnico e sucesso prtico no so a mesma coisa
(Ayres, 2001). O sucesso prtico, o alcance da felicidade num
sentido existencial, foi alm, no caso de D. Violeta, do xito
tcnico do controle da hipertenso arterial. Mas foi este xi88

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

to tcnico que justificou e promoveu o encontro do sucesso


prtico. O que preciso perceber, ento, que o importante
para a humanizao justamente a permeabilidade do tcnico
ao no-tcnico, o dilogo entre essas dimenses interligadas. Foi
esse dilogo que tornou possvel caminhar para um plano de
maior autenticidade e efetividade do encontro teraputico; foi da
possibilidade de fazer dialogar normatividade morfofuncional
das tecnocincias mdicas com uma normatividade de outra
ordem, oriunda do mundo da vida (Habermas, 1988), que
(res)significou a sade, o servio, o mdico. Por isso defendese aqui que humanizar, para alm das suas implicaes para a
formulao das polticas de sade, para a gesto dos servios,
para a formao e superviso tcnica e tica dos profissionais,
significa tambm transformar as aes assistenciais propriamente ditas. A estrutura prpria do fazer em sade tambm
se reconstri quando o norte a humanizao. Por isso, irse denominar Cuidado essa conformao humanizada do ato
assistencial, distinguindo-a daquelas que, por razes diversas,
no visam essa ampliao e flexibilizao normativa na aplicao teraputica das tecnocincias da sade. Assim, embora a
categoria Cuidado, na filosofia heideggeriana, no diga respeito
ao cuidar ou descuidar no sentido operativo do senso comum,
e ainda menos numa perspectiva estritamente mdica, adota-se
aqui o termo Cuidado como designao de uma ateno sade
imediatamente interessada no sentido existencial da experincia
do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte, tambm das
prticas de promoo, proteo ou recuperao da sade.5

Por esta razo utiliza-se a forma de substantivo prprio toda vez que h referncia a essa concepo, e como substantivo comum quando se trata de atividades e
procedimentos no sentido comum
5

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

Acolhimento, responsabilidade, identidades


Uma vez assumidas as implicaes do Cuidado para as
dimenses propriamente tcnicas das prticas de sade, outro
aspecto importante a ser explorado no caso relatado se coloca
para exame. Foi dito acima que a inflexo experimentada
pela relao teraputica de D. Violeta com seu servio e seu
mdico deveu-se fundamentalmente procura de sentidos e
significados envolvidos na situao de sade e de vida de D.
Violeta. Viu-se tambm que as condies que determinaram
esta inflexo esto envoltas na complexidade de um devir
catrtico, que no tem interesse maior em si mesmo, mas
sim na natureza das motivaes e condies que ps em jogo
ali. Nesse sentido, a presena de uma sabedoria prtica posta
em operao de modo no calculado e no calculvel (do
contrrio no seria uma sabedoria prtica) foi apontada como
o diferencial que tornou possvel o movimento de humanizao daquele encontro teraputico e sua transformao em
Cuidado. Quando se trata, agora, de tirar as consequncias
desse evento para uma reconstruo tecnicamente organizada
e orientada pelo ideal de Cuidado, trata-se de identificar, entre
os complexos determinantes, as condies de possibilidade
para a desejvel presena de uma sabedoria prtica em meio
e por meio das tecnologias do encontro teraputico.
No parece difcil aceitar que talvez a mais bsica condio de possibilidade da inflexo foi o privilegiamento da
dimenso dialgica do encontro, isto , a abertura a um
autntico interesse em ouvir o outro. Isto porque, naquele
momento, foi possvel ao profissional ouvir-se a si mesmo
e fazer-se ouvir, no se conformando ao papel exclusivo
de porta-voz da discursividade tecnocientfica. Poder ouvir
e fazer-se ouvir, plos indissociveis de qualquer legtimo
90

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

dilogo, foi o elemento que fez surgir o mdico e sua paciente, a paciente e seu mdico.
A esta capacidade de ausculta e dilogo tem sido relacionado um dispositivo tecnolgico de destacada relevncia nas
propostas de humanizao da sade: o acolhimento. Como
mostram diversos autores (Silva Jr. et al, 2003; Teixeira, 2003),
o acolhimento recurso fundamental para que o outro do
cuidador surja positivamente no espao assistencial, tornando
suas demandas efetivas como o norte das intervenes propostas, nos seus meios e finalidades. Esses autores tambm
destacam que o acolhimento no pode ser confundido com
recepo, ou mesmo com pronto-atendimento, como se chega
a consider-lo em situao descrita por Teixeira (2003). no
contnuo da interao entre usurios e servios de sade, em
todas as oportunidades em que se faa presente a possibilidade
de escuta do outro, que se d o acolhimento, o qual deve ter
entre suas qualidades essa capacidade de escuta.
Foi efetivamente a escuta diferenciada que transformou
o contato de D. Violeta com o servio. Contudo, importante destacar que nos contatos anteriores da usuria havia
tambm uma preocupao ativa com a escuta, um certo tipo
de escuta. J contando com a insatisfao e reclamaes que
viriam, oferecia-se sempre uma continente e paciente escuta,
que buscava reconhecer sua insatisfao e no deixar que
este mau estado de nimo interferisse sobre a avaliao da
hipertenso que justificava sua presena ali. Ento no a
escuta, exatamente, o que faz a diferena, mas a qualidade
da escuta. E no qualidade no sentido de boa ou ruim, mas
da natureza mesma da escuta, daquilo que se quer escutar.
aqui que faz toda a diferena atentar-se para o horizonte
normativo que orienta a interao teraputica, pois de acordo
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

91

Jos Ricardo C. M. Ayres

com ele que se ir modular o tipo de escuta procurada. Quando


o horizonte normativo a morfofuncionalidade e seus riscos, a
escuta ser mesmo orientada obteno de subsdios objetivos
para monitor-la e, assim, aspectos ligados situao existencial do
sujeito que procura a ateno sade sero considerados apenas
elementos subsidirios desse monitoramento, quando no rudos.
No caso de D. Violeta, sua insatisfao, seu mau humor, era
apenas um dado incidental, que vinha sendo hbil e cuidadosamente contornado para que a consulta pudesse acontecer. Quando,
no entanto, se amplia o horizonte normativo para uma dimenso
existencial, o desencontro habitual entendido como expresso de
uma infelicidade, a qual, no por acaso, se manifestava ali no
espao assistencial. Ento o humor da paciente frente ao mdico,
e vice-versa, passa a ser entendido como um indicador de um
insucesso prtico da relao. A escuta que se estabelece passa a
ser inteiramente outra. O ato de fechar o pronturio, guardar a
caneta e abandonar o dilogo dirigido, quase monolgico, que
caracterizava os encontros anteriores foi uma alternativa escolhida.
Haveria outras possibilidades de reao do profissional de sade
crise de humores relatada? Sim, certamente. Uma delas seria
seguir apoiando-se na pacincia calculada e contornar o mais
rapidamente o rudo para a avaliao mdica. No extremo
oposto, uma reao tambm destemperada poderia decretar a
impossibilidade do dilogo, naquela consulta ou em definitivo,
to comumente relatada pelos usurios e profissionais em suas
experincias nos servios. Seria possvel, ainda, a convocao de
outro profissional para intervir na situao, como o psiclogo,
frequentemente lembrados quando algum paciente est com
dificuldade de interao. Todas essas solues girariam, contudo, em torno do mesmo eixo, de evitar o rudo conversa
que realmente interessaria.
92

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

Mas o eixo foi abandonado, ou reconstrudo, e paciente e


mdico aceitaram participar de um outro dilogo, ou melhor,
decidiram faz-lo. Essa deciso outro trao bastante relevante.
Diante de quaisquer circunstncias, tomar uma deciso , como
sugere a ontologia existencial heideggeriana, agir em-funo-de
(Heidegger, 1995: 259), tender a uma posio amplamente
determinada por uma situao que precede o momento da
deciso, mas que se reestrutura para e pelo sujeito da deciso
a partir do momento em que, junto ao outro, atualiza seu
projeto existencial na deciso tomada. Decidir deliberar, tanto
quanto determinar (Ferreira, 1986: 524), ao mesmo tempo em
que remete a cortar do latim caedere (Cunha, 1982: 241).
H, portanto, j presente na deciso aquilo que esta possibilita
acontecer, mas que se reestrutura em nova totalidade existencial
quando se rompe com algo, quando se corta e abandona outro
poder-ser. Ora, esse tomar para si o prprio ser, abandonandose a uma possibilidade sua suscitada por e diante de um outro,
remete a dois aspectos mutuamente implicados, que assumem
no Cuidado, como atividade da sade, um lugar destacado:
responsabilidade e identidade.
Entre as possibilidades, acima destacadas, para reagir
crise dos humores, o que permite compreender a escolha
efetivamente feita a responsabilidade que um assume frente
ao outro, no sentido de responder moralmente por algo. Foi o
assumir radical das responsabilidades de terapeuta que permitiu
fugir comodidade estril do estar fazendo corretamente
a (conhecida e segura) parte tcnica do trabalho. tambm
porque se responsabiliza pelo espao da interao teraputica
que D. Violeta se prope a reinvestir energias e confiana num
convite absolutamente novo, mas no fundo desejado, para
aquela antiga (e tambm conhecida e segura) relao. Essa ativa
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

93

Jos Ricardo C. M. Ayres

vinculao moral resulta em tornar-se, cada um, o garante de


efeitos voluntrios e involuntrios de suas aes. Esse movimento
ser mais facilitado quanto mais se confie em que o outro far
o mesmo, mas, no seu sentido mais forte, a responsabilidade
prescinde desta garantia, isto , responsabilizar-se implica correr
o risco de tornar-se cauo de suas prprias aes.
A responsabilidade assume relevncia para o Cuidado em
sade em diversos nveis, j desde aquele de construo de
vnculos servio-usurio, de garantia do controle social das
polticas pblicas e da gesto dos servios, at este plano em
que se localiza aqui a discusso. preciso que cada profissional de sade, ou equipe de sade, gestor ou formulador de
poltica se interroguem acerca de por que, como e quanto se
responsabilizam em relao aos projetos de felicidade daqueles
de cuja sade cuidam, preocupando-se, ao mesmo tempo,
acerca do quanto esses sujeitos so conhecedores e partcipes
desses compromissos.
O tomar para si determinadas responsabilidades na relao
com o outro, implica, por sua vez, em questes de identidade.
Esta concluso relativamente intuitiva, pois se perguntar acerca
de por que, como e quanto se responsvel por algo como
se perguntar quem se , que lugar se ocupa diante do outro.
Essa reconstruo contnua de identidades no e pelo Cuidado,
tanto do ponto de vista existencial como do ponto de vista das
prticas de sade, outro aspecto a que se deve estar atento
quando se trata de humanizar a ateno sade.
A construo de identidades um tema difcil e complexo,
que no cabe aqui tratar em profundidade. No obstante,
tambm impossvel refletir sobre a questo da humanizao
sem passar por esse aspecto, pois no momento em que se
age em-funo-de algo, tornando-se, portanto, cauo para
94

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

esse algo, est-se imediatamente dizendo-se quem se ou


se busca ser. Voltando mais atrs no desenvolvimento da
reflexo, a busca ativa de projetos de felicidade daqueles de
quem se cuida, traz para o espao do encontro teraputico,
potencializando-o, um process o de (re)construo identitria
que implica mutuamente profissionais e usurios.
Embora, insiste-se, no seja propsito aqui teorizar sobre
processos de construo identitria, necessrio ressaltar que
uma afirmao como a acima realizada s possvel quando
se toma como fundamento a ipseidade ou identidade-ipse
(Ricoeur, 1991), isto , a compreenso da identidade como
um processo de contnua reconstruo reflexiva, talhada
pelo encontro com a alteridade. Tal concepo contrape-se
viso mais tradicional, que Ricoeur chama de identidadeidem, que designa mesmidade, aquilo que idntico a si e
imutvel atravs do tempo. Em outros termos, comunga-se
a compreenso de que o ser mais prprio de cada um no
sempre o mesmo, mas pelo mesmo. no cotidiano das interaes que cada um vai se re-apropriando do seu prprio
ser, que, como nos mostrou Heidegger (1995), sempre j
ser em e ser com. Nos encontros que se vai estabelecendo
ao longo da vida essas referncias identitrias vo se transformando, recontruindo continuamente a percepo do si
mesmo e do outro. H um provrbio de origem sul-africana,
da etnia Zulu, que se refere exatamente a essa mutualidade
e processualidade da construo de identidades-alteridades.
Diz ele: Eu sou o que vejo de mim em sua face; eu sou
porque voc .6
Citado na Sesso de Encerramento da XIII International Aids Conference, em
Durban, frica do Sul, julho de 2000.
6

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

95

Jos Ricardo C. M. Ayres

So muitas as implicaes desses processos para o repensar e


reconstruir das prticas de sade (Ayres, 2001), j desde o fato
de que no possvel encararmos qualquer relao teraputica
como comeando exatamente ali no momento do primeiro
encontro. O profissional que surge diante de um usurio
j carregado dos significados, de uma alteridade determinada,
em estreita relao com o modo como o usurio se identifica
como paciente. Da mesma forma que os profissionais tambm
se compreendem como tal na presena desse outro que ele
espera encontrar, o paciente. Portanto, quando se estabelece
uma interao no se a inicia; rigorosamente se a retoma.
Ora, fundamental ter-se isso vista quando se busca fazer
da interao teraputica um dilogo, no sentido mais pleno
do termo, pois quanto mais se busca expandir a interveno
para alm do terreno da pura tecnicalidade, quanto mais se
busca a flexibilizao e permeabilizao da normatividade
morfofuncional dos nossos horizontes teraputicos, de maior
significado e interesse se revestir a descontruo das identidadesalteridades que j medeiam e subsidiam os encontros.
Esse processo, claro, no simples. Viu-se, no caso relatado,
como foi necessria uma experincia limite para que o mdico
pudesse se permitir que se construsse de forma mais rica e
interativa sua identidade como terapeuta, assim como, num
primeiro momento, D. Violeta, tambm estranha e resiste ao
sbito convite reconstruo de sua identidade-paciente quando uma nova alteridade-mdico surge sua frente. Quando
se trata de identificar potencialidades tecnolgicas inscritas
nesses processos identitrios, o fundamental parece ser abrir
espao, de modo sistemtico para uma discursividade mais
livre, isto , onde o dilogo busque ativamente uma renncia,
ao menos temporria, a deixar-se guiar como uma anamne96

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

se, em sentido estrito. Tal procedimento evita a tendncia


monolgica, na qual a fala do paciente vai se restringir a ser
quase exclusivamente (porque nunca o ser integralmente) uma
extenso, uma complementao do discurso do profissional,
apenas preenchendo os elementos que lhe faltam para percorrer
um percurso que s seu. Com isso, surgem possibilidades
mais ricas no apenas de se tornar mais claro para os dois
lados da relao teraputica o sentido do Cuidado que
busca atualizar-se naquele encontro, seu significado existencial,
como tambm de trazer elementos capazes de tornar mais
precisos os recortes objetuais (sistemas morfofuncionais, riscos,
determinantes) que por ventura se faam necessrios para os
procedimentos de cuidado e autocuidado.
Caberia ainda destacar, entre as possibilidades de reprodutibilidade tcnica elucidadas pela situao relatada, o enriquecimento tambm das possibilidades teraputicas, incluindo
solues heterodoxas para o manejo de situaes, como o foi
o estmulo recuperao biogrfica e relato literrio no caso
de D. Violeta. Assim, compor diagnsticos e teraputicas
vinculados a situaes existenciais, com proposies prticas
que fujam ao estrito mbito morfofuncional, ou que as articulem a aes de outra natureza ou propsito, tambm uma
alternativa inscrita entre mudanas que podem humanizar as
prticas assistenciais. Alis, esta heterodoxia pode comear j
no mbito da teraputica mdica mesmo. O uso de parmetros diagnsticos, drogas, doses e combinaes podem seguir
critrios mais singularizados, distintos do padro convencional,
sempre que o manejo prtico da situao particular demonstrar
positivamente sua variao em relao a comportamentos esperados por meio de mdias (como doses farmacologicamente
ativas, efeitos benficos ou adversos efetivamente produzidos,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

97

Jos Ricardo C. M. Ayres

interaes medicamentosas, expresso laboratorial de constantes


fisiolgicas ou padres morfolgicos etc). Essa singularizao
da abordagem diagnstica e teraputica, de resto j celebrizada na mxima clnica de que cada caso um caso, tem
sido frequentemente esquecida, levando-se indistino entre
caso como situao particular de certo(s) universal(is) de
origem cientfica e caso no sentido de situao singular de
um paciente (Gadamer, 1997). Paradigmtico, nesse sentido,
a situao da Medicina Baseada em Evidncias (MBE). A
MBE um recurso contemporneo de grandes potenciais e
riscos, simultaneamente. Se com ela for mais fcil ver, com
o auxlio de uma experincia mdica ampliada e organizada
cientificamente, modos de melhor manejar a singularidade do
adoecimento de quem cuidamos, ento ela estar efetivamente contribuindo na direo racionalizadora e humanizadora
de sua proposio inicial (Sackett e col., 1997). Mas caso
ocorra o inverso, isto , se as evidncias acumuladas levam
correspondncia exata do caso em questo mdia dos
casos estudados pela comunidade cientfica, ento estaremos
condenando o manejo clnico a um cientificismo bastante
problemtico, recentemente condenado pelos prprios mentores
da proposta da MBE (Castiel e Pvoa, 2001).
Outras heterodoxias teraputicas devem ser pensadas
para alm do mbito estrito dos servios de sade, embora
articulados a ele. Apoio escolarizao e aquisio de competncias profissionais, desenvolvimento de talentos e vocaes,
atividades fsicas e de vivncias corporais, atividades de lazer
e socializao, promoo e defesa de direitos, proteo legal e
policial, integrao a aes de desenvolvimento comunitrio
e participao poltica, tudo isso pensado tanto em termos
de indivduos quanto de populaes, so exemplos de pos98

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

sibilidades menos ortodoxas de intervenes orientadas pelo


Cuidado em sade. claro que uma tal heterodoxia reclama
um decidido investimento em equipes interdisciplinares nos
servios de sade, em articulaes intersetoriais para o desenvolvimento de aes (sade, educao, cultura, bem-estar
social, trabalho, meio ambiente etc.), e na interao entre
horizontes normativos diversos, como exemplificado pelos
importantes avanos realizados nos dilogos entre sade e
direitos humanos. De qualquer maneira, mesmo que tais
investimentos se mostrem ainda incipientes, o que cada profissional de sade conseguir fecundar de seu pensar e fazer de
interdisciplinaridade, intersetorialidade e internormatividade,
certamente j o colocar em melhor posio para a heterodoxia
proposta, assim como colocar essa heterodoxia em melhores
condies de se ampliar como prtica.
Por fim, o que no deve ser esquecido de modo algum,
e que tambm foi demonstrado no caso relatado, a flexibilidade e dinamismo da tcnica. preciso que a experincia
que se transformou em tecnologia no se cristalize como
tal. Como diz Mehry (2000), as tecnologias leves, isto , a
dimenso em que operam as interaes humanas no trabalho em ato na sade, devem ser permeveis mudana, ao
novo, reconstruo. Poder-se-ia acrescentar: devem estar
abertas e sensveis interferncia do no-tcnico, sabedoria
prtica, tal como vimos acontecer na situao de D. Violeta.
Para alcanar essa abertura no cabe exatamente uma nova
tecnologia, pois, como j referido acima, a racionalidade
prtica no de natureza terica ou tcnica. Mas talvez a
abertura do tcnico a essa racionalidade possa se beneficiar
de prticas sistemticas de superviso e discusso de casos,
nos servios, e de um modelo de formao de recursos huCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

99

Jos Ricardo C. M. Ayres

manos, nas instituies de ensino, nos quais a reflexo sobre


os significados ticos, morais e polticos das prticas de sade
seja sempre promovida.
O Cuidado, a sade e os coletivos humanos
No seria possvel concluir o presente ensaio sem fazer
referncia a um aspecto da maior importncia, mas frequentemente negligenciado quando se trata de pensar ou discutir
a questo do Cuidado. Trata-se da aplicao deste conceito a
coletivos humanos, de um lado, e, de outro lado, da dimenso social dos processos de adoecimento e da construo de
respostas a tais processos.
Quase sempre que se fala de Cuidado, humanizao ou
integralidade se faz referncia a um conjunto de princpios e
estratgias que norteiam, ou devem nortear, a relao entre um
sujeito, o paciente, e o profissional de sade que lhe atende,
como foi o caso da prpria situao prtica que guiou este
estudo reflexivo. Contudo, retomando-se a definio aqui
adotada acerca de humanizao, no sentido de seu compromisso com valores contrafticos validados como Bem comum,
fica evidente a inseparabilidade deste plano individual do
plano social e coletivo.
Em primeiro lugar porque a ideia mesma de valor s
se concebe na perspectiva de um horizonte tico, que s
faz sentido no convvio com um outro, no interesse em
compatibilizar finalidades e meios de uma vida que s se
pode viver em comum. Em segundo lugar, porque a prpria
construo das identidades individuais, as quais plasmam os
projetos de felicidade em cujas singularidades se deve transitar
na perspectiva do Cuidar, se faz, como j apontado acima,
na interao com o outro, nas inmeras relaes nas quais
100

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

qualquer indivduo est imerso, j antes mesmo de nascer.


Em terceiro lugar, e o que interessa especialmente destacar
nessas ltimas linhas, que no apenas os horizontes normativos que orientam os conceitos de sade e doena so
construdos socialmente, mas os obstculos felicidade que
estes horizontes permitem identificar so tambm fruto da
vida em comum, e s coletivamente se consegue efetivamente
construir respostas para super-los.
Com efeito, desde a aurora da Modernidade emergiu,
junto a uma conscincia histrica da existncia humana, a
conscincia de que o adoecer tambm histrica e socialmente
configurado; de que tanto os determinantes do adoecimento
quanto os saberes e instrumentos tecnicamente dirigidos a seu
controle so fruto do modo socialmente organizado de homens
e mulheres relacionarem-se entre si e com seu meio (Rosen,
1994). Por isso, no faz sentido pensar os valores contrafticos
associados sade sem a socialidade dessa experincia. Os
fatos em funo dos quais estes valores so construdos s
podem ser compreendidos em sua relao com os contextos
de interao de onde emergem, suas mediaes simblicas,
culturais, polticas, morais, econmicas e ambientais. As
respostas tcnicas e polticas ao adoecimento tambm so o
resultado desses mesmos contextos, reclamando o mesmo tipo
de compreenso. A distribuio dos recursos para a proteo
contra os adoecimentos, para a recuperao a partir deles
ou para a minimizao de impactos negativos sobre a vida,
tanto quanto a prpria concepo e operao desses recursos,
so igualmente produtos da vida social, na qual finalidades e
meios so contnua e interativamente reconstrudos.
Por isso, para a construo do Cuidado, to importante
quanto investir na reflexo e transformao relativas s caracCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

101

Jos Ricardo C. M. Ayres

tersticas das interaes interpessoais nos atos assistenciais e


a partir deles, debruar-se, uma vez mais e cada vez mais,
sobre as razes e significados sociais dos adoecimentos em
sua condio de obstculos coletivamente postos a projetos
de felicidade humana e, de forma articulada, da disposio
socialmente dada das tecnologias e servios disponveis para sua
superao. Nesse sentido, julga-se de fundamental relevncia,
na produo sobre o Cuidado, a articulao de iniciativas
tericas e prticas que vinculem os cuidados individuais a
aproximaes de corte scio-sanitrio (Ayres e col., 2003;
Paim, 2003). Seja pensando em diagnsticos de situao,
planejamento de aes e monitoramento de processos e resultados relativos a determinado agravo ou situao de grupos
populacionais especficos, seja enfocando a organizao dos
servios e os arranjos tecnolgicos para respostas sanitrias
num sentido mais geral, uma abordagem scio-sanitria
guarda estreita relaes com as perspectivas reconstrutivas
do Cuidado, e em dupla direo.
De um lado, as transformaes orientadas pela ideia de Cuidado no podero se concretizar como tecnologias ampliadas se
mudanas estruturais no garantirem as reclamadas condies
de intersetorialidade e interdisciplinaridade. A prpria interao
proposta entre diferentes normatividades ter condies mais
limitadas de se realizar se no forem trazidos cena horizontes necessariamente coletivos ou sociais em sua concepo e
expresso, como aqueles configurados no campo dos direitos,
da cultura, da poltica etc. Alm disso, se a organizao do
setor sade no se preparar para responder aos projetos de
vida (e seus obstculos) dos diversos segmentos populacionais
beneficirios de seus servios, a possibilidade de Cuidar de cada
indivduo no passar de utopia, no mau sentido.
102

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

O cuidado, os modos de ser (do) humano e as prticas de sade

Quando se busca, por outro lado, uma aproximao


no tecnocrtica s questes de diagnsticos e interveno
em sade em escala coletiva, quando se busca democratizar
radicalmente o planejamento e a gesto das instituies de
sade e suas atividades, quando se busca, enfim, uma resposta
social aos diversos desafios da sade, no se pode prescindir
do dilogo com os sujeitos de carne e osso que constituem
esses coletivos, a qual no se constri efetivamente seno
numa relao de Cuidado.
Por isso afirmou-se, ao incio, que a humanizao passa
pela radicalidade democrtica do Bem comum. No se Cuida
efetivamente de indivduos sem Cuidar de populaes, e no
h verdadeira sade pblica que no passe por um atento
Cuidado de cada um de seus sujeitos.
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104

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

105

Norma e formao: horizontes


filosficos para as prticas de avaliao
no contexto da promoo da sade1

A promoo da sade como desafio prtico


Entre as recentes propostas de reorientao das prticas de
ateno sade destaca-se uma forte tendncia superao de
modelos de ateno excessivamente centrados na doena, na
assistncia curativa, na interveno medicamentosa, em favor
de outros orientados ativamente em direo sade, isto , s
prticas preventivas, educao em sade e busca da qualidade de vida, de um modo mais geral (Minayo et al., 2000).
Esta tendncia expressa-se, no seu plo terico, por proposies
que vo desde a busca de construes conceituais nas quais a
apreenso de agravos e riscos estejam intrinsecamente relacionados s condies mais gerais de vida e sade, tais como as
discusses em torno da vulnerabilidade (Mann & Tarantola,
1996; Ayres et al., 2003), at ousadas proposies de uma
conceituao positiva da sade, isto , um tratamento conceitual
no negativo ou residual em relao doena (Almeida Filho,
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao no contexto da promoo da sade. Cincia
& Sade Coletiva, v. 9, n. 3, p. 583-592, 2004.
1

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

107

Jos Ricardo C. M. Ayres

2001). No plo da organizao das prticas, esta nfase na


sade tem sido construda em dimenses tambm diversas e
interrelacionadas, que vo de propostas de vigilncia da sade
(Teixeira et al., 1998; Freitas, 2003) a proposies de promoo
da sade (Buss, 2000; Czeresnia, 1999).
A vigilncia da sade, ampliando escopo e mtodos da tradicional vigilncia epidemiolgica, j realiza um deslocamento
substantivo em relao a esta, quando vincula o controle de
riscos e agravos a processos regionalizados e democratizados
de definio de preocupaes prioritrias e de estratgias de
interveno e monitoramento. Alm disso, incorpora objetos
de vigilncia mais amplos que os agravos de notificao
compulsria tradicionais, como questes nutricionais, sade
ambiental, sade mental, relaes entre sade e trabalho,
violncia, entre outras. De outro lado, busca tambm acompanhar no apenas agravos e riscos, mas a prpria adeso a
cuidados de sade, a adoo de medidas de autocuidado, a
frequncia a consultas, a realizao de screenings, etc.
As recentes propostas de promoo da sade guardam estreitas
afinidades com essa concepo ampliada de vigilncia. Esto
radicadas, em essncia, na mesma compreenso do que seja a
tarefa de assistir sade e, portanto, de seus objetos e estratgias.
Contudo, ainda mais fortemente que na vigilncia sade, aqui
prevalece a concepo de que a sade no se define apenas pelo
monitoramento e controle do que a pode ameaar. Uma definio
negativa de sade parece limitada sob a tica da promoo. A
ampliao que esta postula aspira intervir no apenas sobre o
que se deve evitar para poder viver de forma saudvel, mas quer
tambm estabelecer patamares a serem alcanados, em termos
de aquisies positivas para caracterizar uma boa qualidade de
vida do ponto de vista fsico, mental e social.
108

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...

Uma vez em sintonia com essas proposies de reorientao, especialmente na perspectiva da promoo da sade, uma
srie de desafios prticos inexoravelmente se colocam. J desde
um ponto de vista tico, moral e poltico surge a necessidade
de se rever o excessivo apoio de instituies e culturas da
sade na racionalidade e autoridade cientfico-tecnolgicas,
o que, de resto, caracteriza as sociedades tardo-modernas
de um modo geral (Habermas, 1987). Desta necessidade
desdobram-se outras tantas, que so as que interessam mais
de perto a este ensaio, e que dizem respeito ao paroxismo
cientificista e tecnicista que domina as aes de ateno
sade propriamente ditas (Gadamer, 1997).
As aspiraes prticas da promoo da sade, em seus
intentos de democratizao, pluralizao, diversificao e
singularizao de meios e fins, apontam, evidentemente, para
a superao de tradicionais paradigmas nos diversos campos
disciplinares que informam a sade pblica. Veja-se, nesse
sentido, o enorme desafio que consiste em produzir evidncias
epidemiolgicas, estruturalmente vinculadas construo e
aplicao de conhecimentos nas prticas de sade na atualidade, que incorporem variveis de to alta complexidade e to
substantivamente relacionadas a juzos e prticas moralmente
vinculadas e vinculantes (Ayres, 2003). Mas se os desafios na
esfera propriamente cientfica das aes de sade j no so
pequenos, o tipo de convite mudana que parece se colocar
aqui como irrecusvel transcende o aspecto estritamente epistemolgico, ainda que tenha implicaes a tambm. Trata-se de
rever a prpria situao do tcnico e do cientfico em relao
orientao e legitimao das prticas de sade.
Com efeito, a ultra-especializao e atomizao analtica
das disciplinas cientficas da sade, para alm dos xitos
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

109

Jos Ricardo C. M. Ayres

instrumentais alcanados, revelam limites quando se trata da


organizao das aes nos moldes da promoo da sade, tal
como acima descrita. Impe-se, para isso, recorrer a dimenses
racionalizadoras que superem a dureza das cincias e suas
transcries tcnicas em arranjos tecnolgicos mais capazes de
integrar o poder instrumental daquelas a um sentido mais rico
e equitativamente interativo de construo da sade (Merhy,
2000). necessrio, em outros termos, que o aspecto tcnico seja ativa e consequentemente posto em contacto com o
no-tcnico em cada momento assistencial. necessrio que
se perceba que, para alm do manuseio das regularidades de
relaes meios-fins, prprios s cincias e s tcnicas, h em
toda ao teraputica, em qualquer escala que se as pense, um
autntico encontro entre sujeitos, no qual inalienveis interesses
de compreenso e simultnea construo do si mesmo e do
outro estaro presentes. A depender do quanto se os considere
e aceite no mago das prticas de sade, tais interesses estaro
instruindo, com maior ou menor liberdade e efetividade, uma
contnua e mtua reconstruo de identidades, concepes,
valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e sade no
(e a partir do) encontro teraputico (Ayres, 2004).
A aceitao desta dimenso verdadeiramente formativa
(Gadamer, 1996) do encontro teraputico, isto , da citada
natureza compreensiva e construtiva do dilogo mediado pela
tcnica e pela cincia nas prticas de sade, em quaisquer de
suas aplicaes e escalas, que as far ser designadas, deste
ponto em diante, como cuidado (Ayres, 2004). E no
mbito mesmo do cuidado, como prtica fundamental para
a promoo da sade, que se quer colocar aqui em questo
a avaliao em sade. Entende-se que a avaliao constitui
recurso tcnico e poltico extremamente relevante para qual110

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...

quer busca de reorientao da racionalidade das prticas de


sade, e a promoo da sade no seria exceo.
Embora seja possvel e til distinguir entre objetivos mais
particularmente cientficos, tecno-administrativos ou polticogerenciais das prticas de avaliao (Novaes, 2000), ou ainda
entre um carter mais normativo ou causal-explicativo de seus
desenhos e estratgias (Nemes, 2001), para efeitos da presente
reflexo no sero discriminados esses diferentes escopos nem
suas correspondentes variantes tericas e metodolgicas. Para
as finalidades deste ensaio, basta a delimitao da avaliao, em sentido lato, como um conjunto de procedimentos
sistemticos que buscam dar visibilidade ao que feito por
referncia ao que se pode e/ou se quer fazer com respeito ao
interesse, efetividade, operacionalidade e qualidade de aes,
tecnologias, servios ou programas de sade.
Isto posto, um primeiro aspecto da avaliao que precisa
ser examinado quando se tem por norte a promoo da sade
refere-se necessria reviso daquilo que se quer fazer nas prticas
de ateno sade. Nesse sentido, a noo de cuidado poder
ser bastante iluminadora, pelo que permite ampliar o sentido
dessas prticas para alm do puramente instrumental.
xito tcnico e sucesso prtico: pressupostos para avaliar o cuidado
Ao se assumir a promoo da sade como norte para a
construo dos juzos que permitem formular o pressuposto
O que se quer e se pode fazer? para avaliar uma determinada prtica de sade, uma primeira constatao a de que
no suficiente adotar como critrio normativo os padres de
correo de uma disfuno ou dismorfia, restabelecimento de
um bem-estar fsico ou psquico ou preveno e controle de
uma certa ocorrncia ou sua frequncia populacional. Ainda
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

111

Jos Ricardo C. M. Ayres

que este tipo de critrio esteja longe de ser dispensvel, ele


se prende a uma dimenso instrumental, conforme apontado
acima, que no esgota as finalidades do cuidado. A compreenso do sentido formativo das prticas de sade, conforme
discutido, implica expressivos enriquecimentos normativos,
tanto em forma quanto em contedo.
Antes de mais nada, preciso ter claro que o sentido formativo remete a uma distino filosfica fundamental entre
os saberes de natureza cientfica e tcnica (epistme; techn) e
o tipo de sabedoria que na filosofia aristotlica se denomina
phrnesis, qual seja, uma racionalidade voltada prxis. Prxis significa melhor realizao da vida (energeia) do ser vivo,
a quem corresponde uma vida, uma forma de vida, uma
vida que levada a cabo de uma determinada maneira (bios)
(Gadamer, 1983). No caso dos seres humanos, dotados de
prohairesis, que significa capacidade de antecipao e escolha
prvia, de escolher e negociar livremente, no contexto da polis,
entre diferentes possibilidades de modos de vida, a prxis se
refere, fundamentalmente, tica e poltica.
busca sistemtica desta sabedoria prtica, Aristteles
denominou filosofia prtica.Sobre esse tipo especfico de saber,
afirma Gadamer (1983):
Certamente, a filosofia prtica tambm cincia, isto ,
um saber em geral que, enquanto tal, pode ser ensinado;
, porm, uma cincia sujeita a condies. Exige tanto da
parte do que aprende, como da parte do que ensina, a
mesma indissolvel referncia prxis. Neste sentido, se
encontra perto do saber especializado da techn. Porm,
o que a separa fundamentalmente desta que tambm se
coloca a questo do bem por exemplo, sobre a melhor
forma de vida ou a melhor constituio poltica e no
apenas, como o faz a techn, o domnio de uma habilidade
112

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...

cuja tarefa lhe est imposta por outra instncia: pela finalidade que deve cumprir aquilo que se vai fabricar. Nesse
sentido, a filosofia prtica no nem cincia terica, ao
estilo da matemtica, nem conhecimento especializado,
no sentido de domnio aprendido de processos de trabalho, quer dizer, poiesis, mas uma cincia de um tipo
particular. Ela mesma tem que surgir da prxis e se voltar
novamente para a prxis.

Nos termos em que se vinha expondo a questo no presente


ensaio, pode-se afirmar que, dado o carter tico e poltico das
prticas de sade, a avaliao do cuidado no pode se deixar
restringir verificao de seu xito tcnico, mas, entendendo
esse xito tcnico como prxis, isto , como simultaneamente
exerccio de escolha compartilhada de um modo de vida, deve
estar tambm voltada para julgar acerca de seu sucesso prtico
(Ayres, 2001). Assim que, ao se definir um horizonte normativo para as prticas de avaliao, h que se buscar junto das
finalidades tcnicas das prticas de sade, mas transcendendo
sua condio de estrita produo de objetos e objetividades (os
produtos do trabalho em sade), critrios relativos antecipao,
escolha e negociao de uma vida boa, ou, em outros termos,
aos projetos de felicidade que justificam e elucidam a realizao
do cuidado que se quer julgar. Sob a gide desta recuperao
da dignidade terica de uma sabedoria prtica, as questes que
instruem as prticas avaliativas so reconstrudas:
Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo
ato de cuidar, os projetos de felicidade, de sucesso prtico,
de quem quer ser cuidado? Que papel temos desempenhado
ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de
conceber essa felicidade, em termos de sade? Que lugar
podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade
que estamos ajudando a conceber? (Idem).

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Jos Ricardo C. M. Ayres

Poder-se- acrescentar aqui: Que significa orientar as


prticas na direo da promoo da sade? Que espcie de
felicidade esse projeto visa alcanar? Como se redefine, nesse
contexto, a participao de profissionais de sade, gestores e
formuladores de polticas, de um lado, e, de outro, usurios de
servios e populaes-alvo das aes de sade? Que espaos e
meios de interao, conhecimento e interveno so necessrios
para a construo dessas novas relaes? Que implicaes
ticas e polticas podem ser vislumbradas nos processos de
reconstruo tal como vm se processando?
H, contudo, uma especificidade na sabedoria prtica,
qual Gadamer (1983) faz referncia, e que impe certos
limites ao seu tratamento terico, os quais no devem ser
tomados como obstculo, seno como desafios sua ativa
incorporao aos horizontes normativos da avaliao em sade.
Trata-se da estreita relao com a prxis que define mesmo
qualquer sabedoria prtica; esta sua estreita dependncia do
contexto de onde nasce e para o qual se volta imediatamente.
Tal dependncia tende a restringir o poder de generalizao
e a perenidade das relaes que estabelece, visto deter-se
sempre sobre situaes e formas de comportamento mutveis,
a dirigir-se sempre a situaes concretas. Esta condio , de
resto, muito avizinhada quela vivida pelas cincias teorticas
chamadas cincias do esprito, ou cincias humanas, as quais
tm razes filosficas compartilhadas com a tradio da filosofia prtica (Gadamer, 1996). No obstante, e de maneira
anloga ao que acontece nas cincias humanas, o fato de
que o saber originado da busca das melhores solues nas
diversas situaes concretas tem em seu horizonte sempre a
referncia a um bem comum, a um modo de viver sempre
compartilhado, e que precisa demonstrar-se bom por meio
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

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de procedimentos racionais sistemticos, tudo isso determina


a concepo de estruturas tpicas que postulam validarse em
contextos diversos, que aspiram, nessa condio, o estatuto
de um conhecimento da realidade.
As consequncias que se pode extrair da condio acima
descrita so de vrias ordens, passando at mesmo pela importncia para as prticas de avaliao das cincias humanas
e seus processos de investigao e validao particulares. Para
as finalidades deste ensaio, porm, interessa apenas destacar a
impossibilidade de se estabelecer um conjunto de critrios a
priori para instruir prticas avaliativas que busquem superar
o carter tecno-normativo estrito na direo formativa, tal
como interessa promoo da sade. Esta perspectiva s
autoriza, rigorosamente, que se apontem, ao modo no conclusivo de um convite filosfico, algumas possibilidades de
inquirir as prticas de sade a respeito de seus compromissos
ticos e polticos com a construo dialgica da vida boa;
de inquiri-las a respeito do lugar da sade nos projetos de
felicidade humana que se constroem cotidianamente com a
participao (ou no) dos servios de sade.
Nesse sentido, uma hermenutica do cuidado, desde as razes
ontolgico-existenciais elucidadas por Heidegger (1995), na sua
obra Ser e tempo, permitir identificar alguns princpios capazes
de expandir o horizonte normativo das prticas de avaliao,
ainda que no caiba nos limites deste artigo explicitar seus
fundamentos e procedimentos. Como se sabe, este filsofo
desenvolveu a hiptese de que a ideia de cuidado aquela que
melhor nos permite compreender o sentido de nossa existncia
como humanos, estes seres que Aristteles caracteriza como
capazes de prohairesis. o cuidado que revela, simultaneamente,
o mundo em que se vive, isto , o mundo que se antecipa, se
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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escolhe e se negocia, e os sujeitos que o antecipam, escolhem


e negociam. O cuidado , portanto, o elemento hermenutico
que permite a autocompreenso e a (re)construo contnua e
simultnea dos projetos humanos.
Segundo Heidegger, na condio de um cuidarse, um
tratar de ser que , de um lado, um ato individual e
individualizador, mas, de outro lado, tambm uma relao
necessria com o outro, com um mundo compartilhado que
forja a identidade de todos e cada um que se torna possvel
compreender a existncia humana. Desde esse ponto de vista,
o cuidar na rea especfica da sade admite o mesmo tipo de
leitura, especialmente se considerarmos o papel nuclear que as
prticas de sade adquiriram historicamente no processo formativo da civilizao ocidental (Foucault, 2002). Identificar os
constituintes histrico-ontolgicos (no a priori) do modo de ser
do cuidado constituir um relevante recurso para sistematizar
princpios orientadores de prticas avaliativas que, para alm da
eficcia tecno-normativa do controle dos agravos e riscos, possam
ser sensveis positividade formativa dos projetos de sade. Tais
princpios no pretendem, obviamente, ser exaustivos, tampouco
os mais relevantes, mas consistem num esforo de transpor para
o campo particular da sade algumas intuies e elaboraes
que se mostraram fecundas desde uma esfera de reflexo mais
abstrata sobre a existncia humana. So em nmero de nove
os princpios deste modo identificados: movimento, interao,
identidade/alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade,
no causalidade e responsabilidade (Ayres, 2004).
O modo de ser do cuidado e os princpios para uma avaliao formativa
Um primeiro trao caracterstico do modo de ser do cuidado
o movimento. A construo de identidades humanas no
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

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inscrita como um destino inexorvel nas biografias dos sujeitos.


Tais identidades vo sendo construdas no e pelo ato de viver, de
colocar-se em movimento. O movimento ser, de modo correlato,
um elemento de extrema relevncia para a avaliao formativa,
em duas dimenses. Uma, mais bem explorada adiante, que
diz respeito prpria situao da prtica que se quer avaliar.
Estar em movimento condio sine qua non para que uma
proposio prtica qualquer realize seu propsito existencial.
Mas para alm dessa dimenso processual, a incorporao da
necessidade mesma do movimento no mbito interno de uma
proposio prtica para a sade, como um estruturante dessa
prtica, de igual relevncia para julgar seu sentido construtivo.
Esto os procedimentos tcnicos ou gerenciais utilizados abertos
ao movimento? Tm efetivamente estado em movimento? De
que maneiras se abrem ao movimento? Que tipo de movimento
pode ser observado? Eis algumas questes que podem ser feitas
em processos avaliativos e que tm o potencial de produzir
relevantes aportes s propostas de promoo da sade.
A interao um segundo trao fundamental do cuidado,
pois o prprio pr-se em movimento significa ir construindo
uma srie de relaes. A possibilidade mesma de qualquer ser
humano colocar-se em movimento em seus primeiros momentos de existncia depende sempre da interao com a me
inicialmente, e com tantos outros direta e indiretamente nos
momentos que se sucedem aps o nascimento. Nesse sentido
caber arguir quanto s prticas avaliadas: Apercebem-se do
seu carter interativo? So atentas a essas interaes? Favorecem
a interao? Estimulam a interao? Que interaes buscam
estabelecer? Qual o sentido das interaes produzidas?
H que se considerar, por outro lado, que as identidades
dos diversos sujeitos em interao, nas prticas de sade
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

como na vida de modo geral, so produzidas exatamente no


processo destas interaes. Aqui de novo cabe a referncia
criana que vai construindo sua identidade inicialmente
atravs dos pais e a cada vez por processos mais complexos,
e sempre em curso, de interaes sociais. A contnua (re)
construo de identidades e alteridades conformam, assim,
um terceiro princpio a ser considerado. Tal reconstruo
configura como que o contedo substantivo dos processos
de interao intersubjetiva acima referidos. Por isso, caber
sempre perguntar nos processos de avaliao: Quem so os
profissionais ou servios e os usurios ou populaes que se
constituem mutuamente nos encontros efetivamente produzidos nas aes de sade? Que qualidades os caracterizam?
Que tipos de relao estabelecem entre si? Que significados
possuem para eles esses encontros?
Tal tipo de questionamento faz, de fato, sentido para
pensar as prticas de sade devido ao quarto princpio a ser
destacado: a plasticidade do cuidado, isto , sua capacidade
de transformar-se, mudar de formas, incorporar em si e nos
seus objetos modos cambiveis e cambiantes de manifestar-se.
Assim como a criao de identidades-alteridades constitui o
contedo substantivo das interaes humanas, dos seus diferentes encontros, inclusive os teraputicos, a plasticidade que
dota de sentido os movimentos e encontros do cuidar. Sem a
plasticidade do cuidado o movimento das tcnicas tenderia a
zero, todas as relaes entre meios e fins j estariam dadas a
priori e de uma vez por todas. na possibilidade de (trans)
formao que se apiam e se justificam os encontros criadores
de identidades. a plasticidade que d sentido existencial a
tais encontros. Cabe, ento, perguntar-se: O quanto plstico
o arranjo tecnolgico ou gerencial em questo? Quais so os
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pontos de maior plasticidade desse arranjo? Que implicaes


prticas podem ser relacionadas s caractersticas (de grau e
de significado) da plasticidade prpria a esse arranjo? Qual o
significado dos movimentos observados ou antecipveis nesse
arranjo por referncia aos seus significados formativos?
Porque essas antecipaes so, como visto acima, constitutivas do modo de ser do humano, que se pode definir o
trao distintivo central de qualquer processo de cuidar como a
concepo e realizao (simultneas) de um projeto existencial,
seja no plano mais abstrato de uma ontologia, seja naquele
mais concreto de um determinado arranjo tecnolgico. Que
modos de vida e de sade so favorecidos com um determinado
arranjo tecnolgico ou gerencial das prticas de sade? Que
valores se colocam em relao com esse modo de vida, como
sua origem e destino? Em que sentido possvel transformar
os arranjos tecnolgicos para que se construam os sucessos
prticos vislumbrados em nossos projetos de vida e sade?
O desejo, no sentido de pura expresso de uma livre
vontade de existncia, de um impondervel cogitar que faz
emergir projetos de realizao de aes ou alcance de estados conhecidos ou imaginados, o sexto trao que se quer
aqui destacar. O sentido construtor de autocompreenses e
projetos de que se reveste o cuidado permite, com efeito, que
este se defina tambm como um encontro desejante com as
circunstncias, circunstncias das quais se origina um modo
de vida e s quais este visa sempre a transformar. Talvez o
desejo seja o princpio que maior dificuldade encontra para
traduzir-se em orientaes para prticas avaliativas, justamente
porque por ele se quer designar o contedo mais inefvel
do modo de ser do humano, aquele que nos torna dotados
da possibilidade de escolha e, por isso mesmo, nos faz to
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

indeterminados e misteriosos. Longe, porm, de fazer dessa


dificuldade uma impossibilidade, a imponderabilidade do
desejo s faz aumentar o interesse e a necessidade de que as
prticas de sade e, no seu mbito, as prticas de avaliao,
se submetam com frequncia e centralidade s perguntas mais
relevantes e estruturantes para uma avaliao formativa: Qual
o projeto de felicidade daqueles de quem se busca cuidar?
Quais sucessos prticos se buscam? Que xitos tcnicos podem
colaborar para esses sucessos? Como podem faz-lo?
Temporalidade o stimo princpio. A perspectiva temporal
do cuidado um desdobramento lgico do modo de ser do
cuidado tal como aqui defendido, j que a ideia central de
projeto s faz sentido numa perspectiva temporalmente definida, em que a experincia da conscincia se parte em uma
dimenso pretrita, fonte dos juzos fundamentados acerca do
ser do mundo e de si mesmo, uma dimenso futura, em direo ao qual se antecipam possibilidades e perseguem estados
desejados, e uma experincia atual que estrutura e relaciona
tais juzos e desejos. A temporalidade tem implicaes diretas, portanto, em qualquer processo de avaliao, j que esse
aspecto ser decisivo para que se possa qualificar e mensurar
qualquer arranjo tecnolgico, seja na perspectiva normativa
do xito tcnico, seja naquela formativa, referente aos sucessos
prticos. Qualquer resultado que se esteja obtendo hoje de uma
determinada prtica de sade s poder ser julgado quanto
ao atendimento de uma certa finalidade instrumental se for
considerado quando e quanto, a cada momento, se exige dela
como padro esperado de rendimento e resposta. Por outro
lado, desde uma perspectiva formativa, ser preciso sempre
relacionar temporalmente experincias prvias, situao atual e
potencialidades para julgar quanto pertinncia, legitimidade
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

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e adequao do cuidado que se est oferecendo: Quais os


fundamentos prticos (prxicos) de um determinado arranjo
tecnolgico? Em que experincias histricas se funda? Que
sujeitos histricos tm participado de sua construo? Quais
so as bases ticas, polticas, epistemolgicas e lingusticas
em que se apiam? Que perspectivas de futuro permitem
vislumbrar em seu desenvolvimento?
Delicadas e aparentemente estranhas estas dialticas, nas
quais os princpios se implicam mutuamente o tempo sendo condio do projeto, e o projeto sendo o contedo que
especifica o que presente, passado e futuro; o desejo construindo a histria, sem a qual, por sua vez, no existe desejo;
o projeto como fundamento do cuidado, ao mesmo tempo
em que o cuidado a condio de possibilidade do projeto.
Toda essa complexa rede de mtuas implicaes conduz ao
oitavo princpio a ser destacado: o da no-causalidade, isto ,
da irredutibilidade dos processos formativos do humano a uma
apreenso cognitiva do tipo causa-efeito. Como se sabe, esse
modo de apreender relaes de determinao caracteriza-se
por uma sucesso linear de eventos no tempo e no espao,
uma independncia formal entre causa e efeito e uma direo unvoca da causao absolutamente estranhas ao tipo de
determinao que relaciona o cuidado aos seus constituintes
aqui identificados. Este princpio aponta claramente os limites
da metodologia cientfica oriunda das cincias exatas e experimentais e sua tradicional fundamentao lgico-matemtica
para os propsitos de uma avaliao formativa. Ainda que se
possa, e frequentemente se deva, incorporar raciocnios causais
e dedues lgico-matemticas a processos avaliativos, posto
que relaes meios-fins so indissociveis das tcnicas e estas
so o substrato do que se quer avaliar, quando o propsito
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Jos Ricardo C. M. Ayres

da avaliao se orienta para uma perspectiva formativa


necessrio que seus componentes cognitivos sejam sempre
regidos por uma aproximao hermenutica. Isto , qualquer
proposio avaliativa deve fazer parte de um crculo compreensivo, no qual cada parte em exame s tem seu significado
esclarecido por uma totalidade interpretativa, a qual dever
ter seu significado completamente dependente de cada uma
das partes examinadas. Nesse sentido, no se pode conceber
que uma avaliao formativa possa considerar os processos e
resultados de qualquer componente tcnico isolado do sentido
que lhe imprime seu pertencimento ao arranjo tecnolgico
mais amplo onde est inserido. Delimitar quais so as totalidades interpretativas necessrias elucidao de sentido do
conjunto de prticas em questo, assim como definir o meio
mais econmico e eficaz de oper-la na prtica avaliativa,
constituem, portanto, um dos mais instigantes e necessrios
desafios metodolgicos de uma avaliao formativa. Dito de
outra forma, defende-se que, no mbito de uma avaliao
formativa, cada pergunta sobre relao causa-efeito deve ser
sempre circunstanciada, contextualizada, nunca absolutizada
ou naturalizada, ao mesmo tempo que outros questionamentos
de moldes no-causalistas no podem deixar de ser feitos,
do tipo: de que modo valores, princpios e prticas esto se
reconstruindo mutuamente no processo de desenvolvimento
das aes sob avaliao?
Se o cuidado s se deixa apreender por essa circularidade
hermenutica, o arranjo das relaes parte-todo que o caracterizam ser sempre um ato arbitrrio de quem se ocupa
dele, isto , de um sujeito avaliador que, como tal, cuida do
cuidado. No h um ponto de entrada necessrio por qualquer das partes constitutivas de sua totalidade interpretativa.
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...

Por isso mesmo, no h tambm uma definio a priori da


totalidade que responde pelo modo de ser do cuidado, da
mesma forma que o prprio cuidado , como apontado acima, um projeto mutuamente determinado e determinante de
escolhas e contingncias. Portanto, tanto no modo de ser do
cuidado, como no modo de ser de sua avaliao formativa,
a responsabilidade constitui um princpio fundamental. Pela
situao histrico-ontolgica do humano, tanto mais quanto
se aperceba e aproprie dela, a possibilidade e a necessidade
de responder pela auto-compreenso e construo formativa
do nosso modo de ser no mundo que nos torna, a cada um
de ns e a cada conjunto de ns, responsvel pelas implicaes
prticas (prxicas) do cuidado nos seus momentos de execuo tanto como nos de avaliao. Este nono princpio sugere,
portanto, formas e contedos de questes para avaliao que
privilegiam o circunstanciamento e a explicitao de perspectivas interpretativas. Apiam-na no pressuposto epistemolgico
de uma estreita relao entre o tcnico o tico e o poltico,
imediatamente envolvidos em qualquer desenho de avaliao
que leve a srio a dimenso formativa. Nesse sentido, sero
perguntas inexorveis e, talvez mesmo, as primeiras que devem
ser feitas: Quem responde pelo cuidado em questo? A que
responde? A quem e o que deveria responder? O mesmo tipo
de questionamento cabe ao processo avaliativo.
Promoo da sade e avaliao formativa, guisa de concluso
Com a trajetria reflexiva aqui desenvolvida, pensa-se ter
fundamentado de forma minimamente consistente a tese,
afirmada logo ao incio do texto, de que os novos horizontes
abertos pelas propostas de promoo da sade, em sentido
lato, reclamam e requerem, para seu pleno sucesso, uma
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Jos Ricardo C. M. Ayres

prtica avaliativa decidida e consequentemente comprometida


com a identificao e participao na construo de projetos
de felicidade humana.
Nesse sentido, para alm e junto do monitorar do xito
tcnico, instrumental, dos arranjos tecnolgicos e gerenciais
das prticas de sade, preciso que a avaliao elucide e
favorea as potencialidades das prticas de sade para gerar
processos criativos e solidrios de melhoria da vida de indivduos, comunidade e populaes. Ou seja, participando
como um dispositivo de autocompreenso e construo das
necessidades e aspiraes humanas, as prticas avaliativas
devem poder orientar-se continuamente para a obteno de
sucessos prticos.
A uma avaliao em sade que se compreende nesta
perspectiva autocompreensiva e scio-historicamente (re)
construtiva, passou-se a chamar, por inspirao da tradio
da filosofia prtica que suporta e justifica tal identidade,
avaliao formativa, num necessrio contraste (mas nunca
oposio) com as chamadas avaliaes normativas.
A hermenutica do cuidado permitiu, por fim, delimitar, ao
modo de um convite, uma srie de princpios potencialmente
instrutores de avaliaes formativas, seja no que se refere sua
atitude tica e poltica, aos seus pressupostos epistemolgicos
e metodolgicos, ou aos seus contedos especficos.
Tem-se aqui a clara conscincia de duas limitaes no desprezveis do presente ensaio, entre outras, no to relevantes ou
perceptveis. A primeira delas diz respeito ao seu relativamente
alto grau de abstrao e, de modo proporcional, s complexas
mediaes filosficas envolvidas. Dois tipos de consequncias,
igualmente indesejveis, podem advir dessa limitao. Uma
delas se refere s insuficincias do autor para transitar por
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

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to delicadas mediaes conceituais. Quanto a esta, s cabe


advertir o leitor para uma redobrada vigilncia crtica. Mas
outra consequncia importante, e que se deve tratar com mais
vagar, a possibilidade de que a complexidade das questes
aqui levantadas paralise o leitor, seu potencial beneficirio.
Com efeito, um mergulho to radical nos horizontes filosficos da avaliao pode ter deixado o contexto da promoo
da sade muito distante. Conduzir os princpios propostos
para uma avaliao formativa at os limiares de prticas
concretas de avaliao pode mostrar-se uma tarefa de grande
dificuldade. No se desconhece aqui este tipo de dificuldade,
at porque o autor, em sua prtica de sanitarista, as experimenta cotidianamente. No obstante, faz parte tambm da
experincia do autor (e no apenas dele, naturalmente) a
convico de que investimentos na fundamentao filosfica,
ainda que num primeiro momento imponham dificuldades
prticas de mediao conceitual, revertem em possibilidades
renovadas e ampliadas de um manuseio e dilogo mais coerente e consistente por referncia s prticas visadas. Para
esse tipo de dificuldade, recomenda-se a mesma atitude que
se pode adotar diante das inmeras outras dificuldades que
cercam a efetivao das prticas de avaliao como a falta
de tempo, de recurso, de formao ou de uma cultura institucional favorvel. Trata-se da adoo de critrios de realismo,
fecundidade e operacionalidade na escolha de que, como e
quando avaliar (Ayres, 1996).
Uma segunda ordem de limitaes deriva do restrito dilogo estabelecido com a produo terico-filosfica do campo
especfico da avaliao. Tal restrio no deve ser entendida
como desconhecimento ou descaso em relao expressiva
produo desta rea, especialmente na Amrica do Norte.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

Trata-se apenas do fato de que o autor no um estudioso


do assunto e o que buscou nesse ensaio foi, justamente,
lanar pontes entre uma reflexo filosfica mais abstrata,
voltada para a compreenso das prticas de sade de modo
geral, e as questes que se vm apresentando como campos
relativamente diversos de indagao, mas estreitamente interrelacionados, quais sejam, aqueles que vm se debruando sobre
as prticas avaliativas e os que vm procurando desenvolver
conceitual e tecnicamente as proposies da promoo da
sade. Alis, tambm em relao a estas ltimas no seriam
menos pertinentes eventuais crticas estreita base de interlocuo terica. Julga-se, porm, que s um esforo decidido
de construir pontes interdisciplinares e trans-regionais no
campo da produo terica, assumindo-se todos os riscos de
eventuais insuficincias e imprecises inerentes a empreitadas
desse tipo, pode fazer caminhar o conhecimento de forma
transdisciplinar e enraizada em desafios prticos abrangentes,
de soluo necessariamente plural e coletiva.
Uma ltima considerao diz respeito dificuldade prtica
e verdadeira aposta que significa, para especialistas em
avaliao ou tcnicos e gestores avaliadores de seus prprios
trabalhos, a incorporao da perspectiva aqui chamada formativa em seus processos avaliativos cotidianos. A maior
visibilidade e familiaridade com a aplicao da metodologia
cientfica tradicional para monitorar processos e resultados do
trabalho em sade tende a tornar quase automtica a adeso
restrita s perspectivas normativas da avaliao. A reflexo
acima aponta, contudo, a necessidade de mais ativa adeso
avaliao formativa quando se trata de reconstruir as prticas
de sade na direo da promoo da sade.

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao...

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Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J.S.; VILAS-BAS, A.L. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Informe Epidemiolgico do SUS VII, n. 2,
p. 7-28, 1998.

As cincias modernas e as prticas de sade


Na era da cincia e da tecnologia, a organizao de atividades, servios, programas e polticas de sade orientada
fundamentalmente por uma racionalidade sistmica e instrumental, isto , pelo interesse no desempenho de saberes,
recursos e aes de carter tcnico, em funo de determinadas
finalidades a serem atingidas. Qualquer conjunto de tcnicas
ser validado na medida em que produza o efeito que promete,
e da maneira mais econmica. Busca-se, para isso, recursos
importantes nas cincias, especialmente no que chamamos, seguindo Habermas, de cincias emprico-analticas (Habermas,
1987), cujo conhecimento baseia-se na verificao lgica e/
ou experimental de relaes de necessidade entre proposies,
com vistas apreenso de relaes de carter causal.
Com efeito, parte significativa da aplicao dos saberes
cientficos s prticas de sade na atualidade busca: a) uma
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. Para comprender el sentido prctico de
las acciones de salud: contribuciones de la hermenutica filosfica. Salud Colectiva,
v. 4, p. 159-172, 2008.
1

128

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

129

Jos Ricardo C. M. Ayres

explicao causalista do adoecimento ou risco e seu tratamento


ou preveno, entendida no sentido estrito de uma causalidade eficiente (Bunge, 1969), isto , relaes unvocas entre
um fator extrnseco a um dado fenmeno e seu efeito sobre
ele; b) a verificabilidade emprica (seja por confirmao ou
refutao) dessa explicao; c) a expresso matemtica (exata
ou probabilstica) dessa verificao. Nesse sentido, quanto mais
se busca construir processos e artefatos para ampliar o xito
instrumental das aes de sade, mais necessrios se tornam
os procedimentos cientficos emprico-analticos.
Ocorre, porm, que as cincias contemporneas vm experimentando, j desde a primeira metade do sculo XX, uma
ampla reviso quanto extenso e significado das verdades
que produz, utiliza e dissemina (Santos, 1997). Com efeito,
transformaes radicais, tanto internas quanto externas s
atividades cientficas, vieram superar a concepo herdada do
sculo XIX acerca da natureza e fundamentos do conhecimento
cientfico. Nesse processo, as cincias foram abandonando o
positivismo ingnuo que sustentava a metafsica causalista e
empirista, na direo de uma concepo mais perspectivista
e construcionista das evidncias que produzem. Isto , sem
abandonar a ideia reguladora de verdade, entendida como
produo de evidncias intersubjetivamente compartilhveis, as
cincias mais e mais passaram a assumir e lidar com o carter
circunstanciado, aproximativo e limitado dessas evidncias. As
cincias passaram a ser entendidas como sistemas de proposies lingusticas articuladas de modo logicamente coerente,
matematicamente estruturado e empiricamente validado, capazes
de construir crenas lgica e empiricamente fundamentadas e
pragmaticamente produtivas. Em outros termos, as cincias
passaram a ser entendidas como uma forma de discurso, ca130

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

racterizada por uma busca de validao intersubjetiva baseada


no seu compromisso com a verdade. Porm, no mais uma
verdade absoluta, no sentido forte de leis naturais desveladas
pelo intelecto humano, mas sim como quase-verdades, isto
, proposies verificveis, com grau aceitvel de incerteza, em
um dado regime de validade, produzidas em relaes sujeitoobjeto explicitamente delimitadas (Costa, 1997).
No mesmo processo, os desenvolvimentos conceituais no
campo das chamadas cincias humanas foram mais e mais
demonstrando que o mesmo compromisso com a verdade
requer no apenas diversidade de mtodos e regimes de validade, mas reviso da natureza mesma do que se entende por
verdade e por validao intersubjetiva, criando no apenas
novas metodologias e epistemologias, mas uma renovao
filosfica mais ampla da autocompreenso dessas cincias.
Em consonncia com esse processo, as tecnologias da
sade precisam tambm estar atentas aos regimes de validade
e territrios de aplicao dos conhecimentos cientficos de
que se utilizam. Deve valer para elas o mesmo sentido geral
de reviso crtica, chamado de giro ou guinada pragmticolingustica (Apel, 1985), pelo qual passam no apenas as
cincias, mas o espectro filosfico como um todo, do seu
plo neopositivista ao plo hermenutico-dialtico.
A compreenso desta guinada reclama uma discusso
complexa e extensa, que no cabe fazer aqui. Importa, no
entanto, chamar a ateno para um importante aspecto acerca
do conhecimento racional que acabou obscurecido pelo extraordinrio xito instrumental que as cincias alcanaram ao
longo dos trs ltimos sculos. Sua discusso deita razes na
distino aristotlica de trs diferentes esferas de racionalidade
(Gadamer, 1996), que examinaremos a seguir.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

131

Jos Ricardo C. M. Ayres

Teoria, tcnica e prxis


Aristteles distinguia trs diferentes esferas de racionalidade, segundo suas pretenses e caractersticas. Uma delas,
aquela que guarda relaes mais imediatas com as cincias de
nossos dias, apesar das profundas descontinuidades e rupturas
especialmente as da revoluo cientfica do sculo XVII e as
da segunda revoluo, do incio do sculo XX diz respeito
ao conhecimento dos universais, das verdades perenes, das
identidades e movimentos que, sendo algo, no podem no
ser esse algo. o plano da episteme, do conhecimento pelas
causas e, enquanto tal, expresso de identidades e relaes
perenes. a esfera racional da theoria.
Uma segunda esfera diz respeito poiesis, isto , atividade
de produo de artefatos com base nos talentos e aptides
humanos. a esfera da criao de objetos a partir da matria
do mundo. Instruda racionalmente, essa atividade passa a
buscar e acumular princpios sobre o saber fazer, voltandose para a produo de bens e instrumentos de interesse para
a vida humana. a esfera racional da techne, conjunto de
saberes que podem ser repetidos, reproduzidos, ensinados,
diversificados, aprimorados ou mesmo substitudos. Saberes que
criam objetos no mundo, para usufruto humano, porquanto
e enquanto houver o interesse nesse usufruto.
Mas Aristteles distingue tambm um terceiro tipo de
saber, chamado de phronesis, ou sabedoria prtica, que no
lida com a perenidade, com a causalidade, mas nem por isso
despreza a busca da universalidade. Uma universalidade, porm, que no a negao da contingncia, mas, ao contrrio,
volta-se para ela e alimenta-se dela. Uma esfera em que os
interesses humanos tm papel preponderante, mas que no
produz objetos, artefatos, instrumentos. Sua reproduo e
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

transmisso no so de carter cumulativo e seu interesse no


est to imediatamente vinculado ao usufruto muitas vezes,
ao contrrio, emerge de tenses entre os interesses humanos
e suas possibilidades de satisfao. Trata-se da esfera racional
da praxis. A universalidade buscada aqui a dos valores e
caminhos para uma convivncia humana satisfatria. O que
se produz e se busca reproduzir e disseminar so as virtudes
capazes de, diante das contingncias diversas com que no
cessamos de nos confrontar em nossas experincias cotidianas,
conduzir nossa compreenso e nossas aes Vida Boa.
O que nos parece lcito concluir da analtica aristotlica
das racionalidades e dos saberes que a verdade assumir
diferentes feies, segundo cada plano de saber. No primeiro caso, ela ser uma verdade a que podemos chamar, em
termos bastante contemporneos, de cognitiva; segunda,
usando a mesma liberdade terminolgica, podemos chamar
de instrumental; e terceira, na mesma linha, podemos
chamar de prtica, isto , a verdade relativa a saberes reflexivos, produzidos por humanos, acerca de humanos e para
os humanos, voltados construo compartilhada de seus
modos de vida. quase intuitivo que tais planos, to distintos no plano analtico, esto completamente interpenetrados
na vida concreta. Mas, ainda que interpenetrados na vida
cotidiana, Aristteles nos mostra que cada um deles nos faz
exigncias racionais suficientemente peculiares para que os
identifiquemos com mecanismos diversos de construo de
respostas, no independentes dos demais, mas relativamente
autnomos em relao a eles.
A chave para entendermos o carter simultaneamente interdependente e distinto dessas trs esferas de racionalidade
pode ser encontrada no sentido que a linguagem (logos) vai
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

133

Jos Ricardo C. M. Ayres

assumir em referncia a cada uma delas. Em primeiro lugar


devemos ter em mente que, no universo originrio da Grcia
Clssica, o termo logos unifica em seu significado as ideias de
linguagem (em ato), razo e verdade, congneres em sua ligao
com a realidade do mundo (Gadamer, 1996). Para Aristteles,
essa ligao ser atualizada, isto , passar de potncia a ato,
na medida mesma em que a linguagem consiga expressar a
singularidade de cada ente, de cada ser, em sua condio de
parte insubstituvel e no suprimvel da unidade do cosmos.
O logos torna presente desde a perene e constante configurao
dos eventos das esferas supra-lunares at as instveis e plsticas
formas de existncia humana em sua finitude e mundanidade.
Por isso a linguagem, da potica lgica, passando pela retrica
e pela dialtica, capaz de expressar (e identificar, portanto),
o perene, tanto quanto o mutvel; ela nos permite distinguir o
universal e o contingente, a potncia e a atualidade, o possvel
e o necessrio (Berti, 2002).
assim que a prpria linguagem assume, j em Aristteles, diferentes modos de organizao, ou diferentes
conformaes discursivas, no dizer de hoje, segundo o tipo
de verdade que se quer estabelecer sobre os humanos e seu
mundo. No plano racional da theoria, busca-se a episteme,
por meio de identidades e relaes logicamente necessrias.
o logos apodtico (da coero dedutiva, dos silogismos) que
poder nos guiar nesse campo. Mas poder o logos apodtico
responder s perguntas que nos fazemos sobre a Boa Vida
na polis? Poder sua racionalidade determinista dar conta
das contingncias, das escolhas a fazer num mundo onde
a tnica o devir, a mudana, a escolha? Certamente que
no. Da a importncia da phronesis, a sabedoria prtica,
motor e produto da razo prtica, ou praxis.
134

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

Ao tratar da racionalidade da praxis em sua filosofia


prtica, a originalidade de Aristteles em relao a seus
antecessores est em admitir que a theoria guarda grande
proximidade com a sabedoria prtica, mas no se confunde
completamente com ela. A primeira refere-se busca sistemtica de conhecimento (sophia) sobre as (perenes) boas
finalidades da vida humana, mas a sabedoria prtica (phronesis) refere-se s (contingentes) boas escolhas que fazemos,
capazes de conduzir concretamente as prticas humanas no
sentido das boas finalidades da vida (Gadamer, 2007).
nesse sentido que a racionalidade prtica aristotlica vem
sendo apontada por muitos autores contemporneos como
o referente histrico das disciplinas da tica, da moral, do
direito, mas tambm do conhecimento humanista de modo
geral, especialmente em sua auto-compreenso hermenutica
(Gadamer, 1996; Berti, 2002; Habermas, 1988).
Conforme nos ensina Aristteles, no h menos verdade
na sabedoria prtica, se comparada com os universais das
cincias, o que h menos certeza, menos determinao. Para
Aristteles, do logos potico ao logos apodtico, o que variava
na linguagem no era sua relao com a verdade (mais verdade
ou menos verdade, como ns modernos aprendemos a pensar),
mas sim diferentes expresses da verdade do mundo (cosmos).
Assim, por exemplo, um personagem ou uma atitude nos
quais sejam identificadas virtudes prticas no so frutos de
uma relao determinada, universal e perene, no podem ser
apreendidos por meio de necessidades lgicas. E, no entanto,
fato que podemos identificar positivamente essas virtudes,
compreender seus fundamentos, seus processos e seus efeitos
no momento em que se expressam, podemos convidar outros
mesma compreenso, e assumir com outros que esta atitude
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

135

Jos Ricardo C. M. Ayres

prtica pode interessar a todos e que pode voltar a iluminar


juzos e decises frente a contingncias que surjam em outros
tempos e lugares, com outras pessoas.
O reexame contemporneo da sabedoria prtica permite
jogar uma nova luz ao repensar dos regimes de validade
e territrios de aplicao dos conhecimentos no campo da
sade. Como apreender e trabalhar racionalmente os aspectos ticos, morais, polticos, subjetivos, indissociavelmente
envolvidos na compreenso da realidade e nas decises que
orientam cotidianamente nossa busca de uma Vida Boa no
que se refere sade? Podemos buscar, junto e alm dos
conhecimentos cientfico-tecnolgicos, algum outro tipo de
conhecimento racional em relao a esses aspectos? Quando
se trata de buscar regularidades nas relaes meios-fins, a
linguagem das relaes necessrias (ou quase-necessrias) nos
conduz de certeza em certeza at a produo de novas certezas (ou incertezas controladas). Mas qual ser a linguagem
que nos deve orientar quando a preocupao se volta para
a racionalidade prtica das aes de sade? exatamente
essa linguagem que a hermenutica filosfica, essa espcie de
herdeira contempornea da filosofia prtica, vem buscando, e
com base nela que vamos procurar respostas para pensar,
por dentro das prticas de sade, o lugar e as exigncias de
sua racionalidade propriamente prtica.
xito tcnico, sucesso prtico e
projetos de felicidade nas aes de sade
Ningum poderia negar que qualquer ao de sade tem
um sentido eminentemente instrumental. Com os saberes e
artefatos tcnicos de que dispomos, construmos descries
objetivas sobre nosso corpo, nossa mente, nosso meio, nossos
136

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

modos de vida e intervimos sobre tais objetos com vistas


ao alcance de determinados estados, condies ou situaes
antevistas e desejadas. Mas tambm cada vez mais claro
que tais construes objetivas, as formas de intervir sobre
elas e os produtos da interveno no so naturais. J foi
amplamente discutido no campo da sade que suas prticas
decorrem de possibilidades e escolhas histrica e socialmente
sancionadas, ainda quando de forma conflituosa, provisria e
questionvel. Ora, quando assumimos como verdadeira essa
ltima afirmao, j estamos nos referindo s aes de sade
como saber prtico, como prxis.
Ocorre que a dimenso prxica das aes de sade
frequentemente explorada em reflexes crticas externas sua
tecnicalidade, isto , os pressupostos e implicaes prticos
das aes de sade so abordados de forma negadora
identificando-se racionalmente consequncias negativamente
valorizadas de uma tcnica, mas no as relaes entre a prpria tcnica e esses valores. Alm disso, as reflexes prticas
so, tambm com muita frequncia, apreendidas no mbito
de totalidades scio-histricas macroscpicas, muitas vezes
nos marcos de um processo civilizatrio inteiro, ou de conformaes culturais, institucionais e/ou econmicas de toda
uma sociedade, e no no plano microscpico da operao das
tecnologias. Estas construes crticas tm sido relevantes na
discusso de polticas, em reorganizaes institucionais e at
na reestruturao de modelos assistenciais. Porm elas no
tornam dispensveis as tentativas de compreender pressupostos
e implicaes prticos no mbito mais estrito de situaes
particulares de prtica, tais como uma consulta mdica, um
atendimento psicoteraputico, um grupo educativo, uma ao
comunitria, um programa de sade.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

137

Jos Ricardo C. M. Ayres

Conhecemos bastante dos fundamentos e implicaes


sociais da medicina ocidental contempornea, mas, teremos
esta mesma segurana se nos perguntarem, por exemplo, sobre
fundamentos e implicaes de um atendimento em sade que
acabamos de realizar? Sabemos que no podemos transpor
esses diferentes planos de compreenso sem cuidadosas e
complexas mediaes. Outro aspecto a ser considerado que,
se no queremos ficar s no momento negador do processo
crtico, se queremos propor positivamente alternativas, devemos ter recursos para compreender e transformar as aes
de sade desde essa base tcnica que as justifica e reproduz
como prtica social e histrica, ou seja, seu sentido prtico
precisa ser conhecido e tematizado nos processos mesmos
em que se atualizam como tecnologias, em que se realiza
sua instrumentalidade.
Nesta tarefa podem ser distinguidos dois planos interpenetrados. Precisamos, de um lado, identificar as pretenses/
exigncias normativas (Habermas, 1988) mais imediatamente
relacionadas quele encontro entre sujeitos realizado na ao
de sade, isto , os horizontes socialmente validados que
delimitam o que seja a boa coisa a fazer nesses encontros.
De outro lado, precisamos ter claro que o compartilhamento
normativamente construdo para as interaes intersubjetivas
entre usurios, populaes, profissionais e gestores no anula
os modos singulares como cada indivduo vive, interpreta,
reconstri e expressa essas exigncias e condies normativas.
Ao contrrio. Um s existe em funo do outro. porque a
singularidade trao constitutivo da subjetividade que a vida
em comum requer compartilhamento de horizontes normativos e, por outro lado, esse mesmo horizonte que permite
a construo e expresso dessa singularidade a dialtica
138

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

de identidade-alteridade, as mtuas implicaes entre o que


sou eu e o que o outro. fundamentalmente essa dialtica
entre singularidade subjetiva e compartilhamento da vida que
realiza a construo dos horizontes normativos e seu contnuo
movimento e transformao (Habermas, 1988).
Com base no resgate dessa totalidade normativo-subjetiva,
necessria para a compreenso do sentido prtico das aes
de sade, torna-se possvel identificar duas esferas de interesse
estreitamente articuladas no cuidado em sade: xito tcnico
e sucesso prtico (Ayres, 2002).
Por xito tcnico queremos nos referir ao sentido instrumental da ao, por exemplo, a relao entre o uso de um
vasodilatador e a reduo do risco de agravos cardiovasculares
em um paciente ou da incidncia desses agravos em uma
populao. Por sucesso prtico queremos remeter ao valor que
essa ao assume para indivduos e populaes em razo das
implicaes simblicas, relacionais e materiais dessas aes na
sua vida cotidiana. Por exemplo, o que significa na vida de
um usurio ou de uma comunidade ser hipertenso, tomar
remdios, fazer controles peridicos, ser vtima de um infarto
do miocrdio etc. O xito tcnico diz respeito a relaes entre
meios e fins para o controle do risco ou dos agravos sade,
delimitados e conhecidos pela lgica emprico-analtica das
cincias da vida e da sade. O sucesso prtico diz respeito ao
sentido assumido por meios e fins relativos s aes de sade
frente aos valores e interesses atribudos ao adoecimento e
ateno sade por indivduos e populaes.
Por isso, os juzos prticos sobre aes de sade tomam
como seu substrato privilegiado no a condio, estado,
forma ou funo a ser promovido, evitado, corrigido ou
recuperado em si mesmos xitos tcnicos visados pela diCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

139

Jos Ricardo C. M. Ayres

menso instrumental da avaliao. O substrato da dimenso


prtica da ao de sade o sentido normativo-subjetivo
que a circunscreve, isto , sua fecundidade em relao ao
projeto de felicidade de seus destinatrios.
Por projeto de felicidade queremos nos referir totalidade
compreensiva que d sentido existencial s demandas postas
aos profissionais e servios de sade pelos destinatrios de
suas aes e, por isso mesmo, ele a referncia para tematizar ativamente o sucesso prtico das aes de sade, seja no
seu planejamento, execuo ou avaliao. preciso deixar
claro, contudo, alguns aspectos dessa construo conceitual.
Sua referncia a construtos filosficos j clssicos na tradio
ocidental no poder ser explorada aqui, mas, ainda assim,
vale a pena destacar alguns traos que a delimitam, para que
melhor se compreenda suas pretenses conceituais.
Em primeiro lugar a ideia de projeto. Largamente tributria
da tradio ontolgico-existencial que, com nuances, se desdobra da primeira filosofia heideggeriana de Ser e Tempo at a
hermenutica filosfica gadameriana (Grondin, 1999), a noo
de projeto envolve aqui uma compreenso da situao existencial
humana que a de um estar lanado, uma existncia que se
constri em e a partir de diversas condies pr-determinadas
e determinantes da vida humana, desde nossa herana gentica
at as condies socioculturais e polticas dos contextos em
que vivemos. Mas o Ser do humano , ao mesmo tempo, um
ser-para e um ser-com, que a cada momento apropria-se
ativa e criticamente das diversas condies recebidas no seu
estar-lanado, dotando-as de sentido prtico.
Esse aclaramento relevante para chamar a ateno para o
fato de que, quando falamos de projetos de felicidade, no se
trata de um projeto no sentido da definio de tarefas, recur140

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

sos e prazos para o alcance de uma determinada finalidade.


O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes
conhecidos e desconhecidos, determinaes causais e no
causais, trabalhveis e no trabalhveis; implica devir, implica
uma temporalidade no linear, no cumulativa, e uma prpria
temporalizao plstica, isto , uma compreenso de passado,
futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua
co-existncia, ressignificando-se ilimitadamente. Implica intersubjetividade, interao, compartilhamentos, aberturas.
O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessrio em
relao ao termo felicidade. Tambm objeto de diferentes
abordagens filosficas, que passam por nomes como Aristteles,
Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se quer adotar
aqui, uma espcie de razo ltima, ou primeira, da prxis
(Gadamer, 2002). Ela no pode ser delimitada de modo
to positivo quanto a ideia de projeto. Talvez seja mais fcil
comear a identific-la pelo que ela no .
No nos referimos aqui felicidade como um estado ou
condio material ou espiritual definvel a priori. Ela uma
ideia reguladora. Relaciona-se com uma srie de estados ou
condies materiais e espirituais, mas no se confunde com
eles e no pode ser garantida por nenhum deles. Por outro
lado, a felicidade no esgota suas exigncias e potencialidades
no alcance de qualquer destes estados ou condies: uma experincia de felicidade que se alcance em um dado momento
se buscar, no mnimo, preservar. A experincia da felicidade
evidencia, com seu devir, outras possibilidades de existncia e,
portanto, novas exigncias para sua permanncia. Ela convive
o tempo todo com infelicidades interesses negados, frustraes, obstculos, limites, dores, angstias. para a negao
desses obstculos que a felicidade vai apontando caminhos
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

141

Jos Ricardo C. M. Ayres

para a ao. Dito de outra forma, a noo de felicidade


contraftica, ou seja, parte das condies contingentes do
viver cotidiano, mas transcende essa contingncia como uma
experincia, simultaneamente afetiva, corporal e espiritual, de
realizao do valor atribudo vida.
Outro aspecto a ser destacado que uma certa situao
envolvendo sofrimento, dor, limitao, pode representar, para
um dado sujeito em um dado momento, o seu caminho para a
busca da felicidade. Nessa condio de norte existencial a que
nos referimos acima, ela expressa uma possibilidade de existncia
como ser prprio desse sujeito (individual ou coletivo). No se
quer dizer com isso que esta seja uma situao que devamos
aceitar passivamente e com a qual devamos nos conformar. Ao
contrrio, se percebemos esse paradoxo, em ns ou em outros,
isso significa que concebemos outras possibilidades prticas de
alcance da felicidade e nos vemos, portanto, compelidos a nos
transformar ou convidar o outro a alguma transformao. Notese que, mesmo nessas condies paradoxais em que julgamos que
um norte prtico , por impotncia, compulso ou quaisquer
outras razes, a repetio ou manuteno de experincias de
sofrimento, a ideia de felicidade no perde nada de seu carter
contraftico e de seu lugar existencial (e, por isso mesmo, de
sua fecundidade compreensivo-interpretativa).
Por fim, cabe chamar a ateno para o fato de que a
positividade contraftica e o carter existencial da ideia de
felicidade remetem imediatamente para as interaes, para a
dialtica individual-coletivo, social-pessoal, pblico-privado.
No se vive sozinho. Estamos sempre com outros, dos quais
dependemos e que dependem de ns, em variados graus e
sentidos. Vivemos na polis. Por isso a felicidade um ideal
eminentemente poltico. A partir de nossas interaes, recons142

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

trumos o tempo todo, histrica e socialmente, os contedos


do que chamamos felicidade.
Em sntese, podemos dimensionar a racionalidade prtica
das aes de sade por referncia sensibilidade e capacidade
de resposta dos profissionais, servios, programas e polticas de
sade em relao ao sucesso prtico de suas aes, entendendo
este sucesso como o melhor uso dos xitos tcnicos possibilitados
pelas tecnocincias da sade em face dos projetos de felicidade
dos seus destinatrios.
Isto posto, somos instados a responder a uma segunda
ordem de questes: Como construir conhecimentos positivos
acerca da racionalidade prtica das aes de sa? Qual o logos
prprio fundamentao dos nossos juzos acerca do sucesso
prtico das aes de sade? Como a hermenutica filosfica
pode nos ajudar nesta tarefa?
Hermenutica e racionalidade prtica
Na hermenutica filosfica encontramos alguns dos princpios fundamentais para a construo dos regimes de verdade
de que precisamos quando se trata de produzir conhecimentos
orientados pela e para a racionalidade prtica (Gadamer,
1996 e 1983). Nesta seo, vamos buscar sintetizar os traos
constitutivos da compreenso hermenutica das relaes entre
linguagem, conhecimento e prxis, para que possamos, a
seguir, identificar sua aplicao rea da sade.
Linguagem e dilogo
Segundo a hermenutica filosfica, a linguagem no uma
representao especular do mundo, isto , os signos lingusticos
no so meros correspondentes formais de elementos existentes
na experincia concreta. A linguagem entendida como um
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

143

Jos Ricardo C. M. Ayres

modo de participar do mundo. Segundo Gadamer, ns somos


um dilogo. Desde a perspectiva da filogentica at a do
desenvolvimento psicocognitivo individual, entende-se que a
produo/apropriao da linguagem dada por uma dinmica
de construo da identificao do eu, do outro e do mundo
compartilhado, na qual a linguagem emerge como expresso
de diversos sujeitos em interao, regulao da co-existncia
desses sujeitos e transformao do seu mundo de compartilhamentos. Qualquer construo discursiva, seja descritiva,
prescritiva, inquisitiva, expressiva ou reflexiva, sempre um
momento de um dilogo j sempre em curso. No h uma
linguagem produzida por um nico sujeito, ela produzida
sempre entre sujeitos, ainda que virtualmente.
Tomemos, ento, a ideia forte de dilogo, desde a experincia cotidiana mesmo, para explorar um pouco mais essa
compreenso da linguagem. Em um dilogo as pessoas falam,
cada um em sua vez, uma aps a outra. Mais importante que
isso, o que cada uma fala em sua vez dependente do que
a outra disse antes, embora no completamente determinado
pelo que foi dito, ou no seria um dilogo.
A elaborao desta compreenso da linguagem tem algumas
consequncias relevantes: a) o compreender/interpretar mediado pela linguagem sempre participar de um dilogo; b) um
dilogo sempre conduzido por uma linha de argumentao
que une uma fala e outra, por um sentido geral (uma totalidade compreensiva) onde cada fala ganha significado; c) o
sentido de um dilogo no est dado a priori e nem est na
posse de nenhum dos seus participantes, mas vai sendo tecido
medida que transcorre o dilogo; d) em consequncia, nos
aproximamos mais do sentido de um dilogo quanto mais ele
esteja em curso e quanto mais participarmos dele.
144

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

A essncia do dilogo a dialtica de pergunta e resposta


Prosseguindo em nossa anlise do dilogo, ser razovel
argumentar que, se cada fala de um dilogo uma reao
fala anterior, ento cada fala pode ser entendida como resposta
(a uma pergunta anterior). Por extenso, cada resposta pode ser
entendida tambm como uma nova pergunta, um novo convite
fala do interlocutor. Ao responder de modo prprio e no
completamente previsvel ao convite a se manifestar, recebido
da fala que lhe antecedeu, a nova fala estar fazendo outros
convites sequncia do dilogo, vinculando a sua antecessora
e as seguintes a um certo sentido geral, que delimitar um
dado conjunto de possibilidades de manifestao. Ao mesmo tempo, ao sugerir um conjunto aberto de possibilidades
de resposta, cada fala tem seu carter de pergunta tambm
aberto, ou seja, seu sentido como pergunta vai depender da
resposta efetivamente colhida.
Assim, cria-se a curiosa circunstncia em que cada
construo lingustica a resposta a uma pergunta, mas,
ao mesmo tempo, o sentido das perguntas depende tambm
das respostas que damos, transformando-as de volta. Por
isso um dilogo deve ser entendido como uma dialtica
de pergunta e resposta, e no como uma cadeia linear de
perguntas e respostas. Assim, temos que: a) quando participamos de um dilogo estamos imediatamente respondendo
a perguntas que nos antecedem; b) nossa participao no
dilogo fortemente dependente de nosso interlocutor; c)
as respostas que vamos produzindo vo modificando, em
contrapartida, o modo como o interlocutor se nos apresenta;
d) ento ns conduzimos um dilogo tanto quanto somos
conduzidos por ele, pertencemos a um dilogo tanto quanto
ele nos pertence.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

145

Jos Ricardo C. M. Ayres

A verdade do dilogo alcanada na (e pela) fuso de horizontes.


O valor da verdade prtica, como em um autntico dilogo,
no o da capacidade de apreender e controlar o comportamento dos fenmenos e, assim, poder domin-los. Estar mais
prximo do valor prtico das aes humanas participar mais
radicalmente dos dilogos que as realizam; pertencer mais
intensamente s totalidades de sentido que vo construindo a
cultura, a socialidade, a histria, as biografias. No curso de um
dilogo, aquele que fala, ao responder pergunta que suscitou
sua manifestao, est aceitando, tcita ou explicitamente, dois
pressupostos. O primeiro o de que vale a pena responder
pergunta feita. O que equivale a dizer que se reconhece autenticamente no outro um interlocutor; que seu questionamento
digno de resposta; que se julga possvel acrescentar-lhe algo, ou
ser acrescentado por algo que vem dele. O segundo pressuposto
o de que, se h dilogo, porque ambas as partes aceitam
que no se est de posse de uma compreenso suficiente; que o
dilogo durar enquanto e porquanto houver um nvel superior
de entendimento a alcanar.
Da decorrem algumas mximas da hermenutica filosfica, como: a possibilidade de o outro ter direito a alma
da hermenutica, ou a arte da hermenutica nunca pretender ter a ltima palavra. Essa necessidade do outro para
a realizao do dilogo que baliza a busca da verdade na
hermenutica. Em relao razo prtica, no se tem a verdade, est-se na verdade. E estamos na verdade quando, ao
buscar ativamente o dilogo, percebemos e nos apropriamos da
singularidade e interdependncia de cada um de ns frente ao
que une nossos horizontes como humanos. Por isso Gadamer
se refere fuso de horizontes como momento fundamental da
hermenutica. O eu e o outro no somos o mesmo, somos
146

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

seres singulares, mas justamente podemos viver em comum,


e precisamos viver em comum, porque h compartilhamentos
lingusticos, nos seus diferentes nveis, que criam nossas experincias de comunidade, estendem nossa realidade para alm
das nossas fronteiras corporais e sensveis, para alm de nossa
restrita experincia espacial e temporal. Comunicamo-nos,
socializando-nos, ao romper essas barreiras, ao expandi-las,
ao fundir horizontes com o outro. Por isso, aumentar nossa
proximidade ao humano explorar ativamente essa fuso de
horizontes; elevar a um patamar mais rico o conhecimento
mtuo dos que interagem pela linguagem.
Nesse sentido, a fuso de horizontes um elemento hermenutico de dupla importncia. , em primeiro lugar, um
procedimento, um movimento de participao ativa em um
dilogo, como acima apontado. E, ao mesmo tempo, tambm
um ndice da verdade alcanada pela compreenso. Isto ,
quanto mais nos percebemos em contacto com o outro, no
necessariamente concordando com ele, ou coincidindo com
ele, mas efetivamente entendendo-nos com ele sobre algo, mais
prximos estamos da verdade desse encontro. Como consequncias, temos que: a) a verdade prtica uma experincia
sempre em curso, ilimitada e aberta ressignificao; b)
quando buscamos ativamente nos colocar em contacto com
outro horizonte (outra pessoa, outra cultura, outra poca,
outro lugar, outra experincia), buscando responder a algo
que enxergamos desde nosso prprio horizonte, que, ento,
podemos compreender ao eu e ao outro; c) o conhecimento
hermenutico se produz por meio de, e quando h, fuso de
horizontes; a experincia hermenutica ser to mais significativa quanto mais ativa e compartilhadamente promover
essa fuso de horizontes.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

147

Jos Ricardo C. M. Ayres

A aplicao, ou a primazia hermenutica da pergunta


O que nos leva a abandonar o horizonte desde onde
compreendemos algo ou algum e nos lanarmos ao dilogo,
fuso com um outro horizonte? Gadamer vai buscar em
um antigo princpio da hermenutica aquilo que nos inclui e
desacomoda em nossos horizontes, levando-nos a reconstruir
as totalidades compreensivas pelas quais, simultaneamente,
situamos o mundo e nos situamos, ao si mesmo e ao outro,
nesse mundo: trata-se da applicatio, ou aplicao.
A aplicao , em suma, o impulso prtico, o interesse
na realizao da Boa Vida, que produz uma necessidade de
situar-se em relao a alguma experincia, interpretar seus
significados para saber que fazer. Como vimos, esse movimento
implica imediatamente um processo que produz totalidades
de sentido (compreenso) que nos permitem (re)articular o
conhecido (nosso prprio horizonte), com o aspecto da experincia que nos desacomoda, desafia, estimula, questiona (o
horizonte do outro). Por isso, h hermenutica l onde uma
pergunta estabelece um dilogo, desencadeia uma fuso de
horizontes. Esta pergunta a aplicao.
H que se tomar cuidado para no confundir aplicao, a
que se refere a hermenutica, com finalidade, na perspectiva
instrumental. A univocidade das relaes meios-fins o que
marca a busca metdica de uma dada finalidade, como um
determinado xito tcnico. No disso que se trata aqui.
Estamos na esfera do sucesso prtico: no h resultados
pr-determinados nem garantias formais de relaes entre
processo e desfecho. O tipo de interesse aqui colocado surge
exatamente desta abertura de desfechos e de processos, porque
inclui necessariamente a alteridade, a participao do outro
(o familiarmente desconhecido, o reconhecidamente distinto).
148

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

Aqui, tanto processos quanto desfechos sero o resultado do


encontro, da fuso de horizontes.
Como sntese das consequncias da aplicao para a hermenutica, temos que: a) toda hermenutica comea com
uma pergunta, uma aplicao; b) a aplicao hermenutica
pode ser, em termos gerais, traduzidas como um interesse
dirigido a entender-se com outro sobre algo; c) h um forte
componente de indeterminao e desconhecimento envolvido
em toda hermenutica que no identificvel e controlvel a
priori; d) aproximar-se da verdade na perspectiva hermenutica
deixar-se pertencer ao curso que ela estabelece, ao que ela
leva a conhecer ou reconhecer como relevante a propsito da
pergunta prtica que a gerou.
Hermenutica, conhecimento e cuidado em sade
Apresentados em seus traos gerais os fundamentos conceituais da hermenutica filosfica, a tarefa a que nos propomos
para finalizar esta discusso realizar um breve inventrio dos
diversos modos pelos quais uma aproximao hermenutica
pode orientar a compreenso, e consequente transformao,
das aes de sade desde a perspectiva de sua racionalidade
prtica. Naturalmente que, dados os limites deste artigo,
no se pretende um tratamento exaustivo da questo, mas
apenas apontar algumas articulaes mais relevantes entre
hermenutica filosfica e sade.
A hermenutica como elemento ontolgico-existencial
Desde o giro existencial impresso por Heidegger ontologia,
e conforme o desenvolvimento dado a esse giro pela hermenutica filosfica, somos chamados a crer que a experincia hermenutica permeia toda a existncia humana (Stein, 2001).
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

149

Jos Ricardo C. M. Ayres

A obra de Heidegger, especialmente Ser e Tempo,


consistiu no esforo de construir uma ontologia baseada
na situao substantivamente finita da existncia e no
apenas em funo da limitao das capacidades cognitivas
do homem, mas daquilo mesmo a que se pode chamar de
realidade. Isto porque, a partir do impulso da fenomenologia
de Husserl, Heidegger elabora uma concepo da existncia
que se baseia estritamente na facticidade, esse a em que
se fazem presente o mundo e os seres humanos, ao mesmo
tempo em que postula que o acesso racional ao fato da
existncia s se torna possvel porque h nela mesma um
ente que lhe d sentido: o ser humano. Segundo o filsofo,
ns estamos desde sempre lanados no mundo e, ao mesmo
tempo, esse mundo , a cada vez, para ns. Por isso, o
tempo inteiro produzimos compreenses-interpretaes que
continuamente (res)situam o eu, o outro e o nosso mundo
de compartilhamentos por meio do sentido que concebemos
e reproduzimos pela linguagem. Por isso, para Heidegger
a hermenutica , em si, um fato existencial, base de todo
acesso racional existncia (Heidegger, 1995).
, assim, enquanto fato da existncia que a experincia
hermenutica interessar sade. Seja nas grandes narrativas
sobre os processos histrico-sociais do adoecimento humano
e dos respectivos desenvolvimentos cientficos e tecnolgicos
de preveno e tratamento, seja nas pequenas narrativas
das anamneses colhidas diariamente nos servios de sade,
as verdades acerca do sentido prtico dos processos sadedoena e das aes de sade s nos sero acessveis por meio
de uma hermenutica dos dilogos em que j esto imersas
essas narrativas, da compreenso das totalidades de sentido
em que se movimentam essas narrativas.
150

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

A hermenutica como fundamento do conhecer humano


Mas se Heidegger elucida com sua ontologia a facticidade
da hermenutica, seu principal discpulo vai se debruar sobre
a hermenutica dos fatos (Figal, 2007). Com efeito, o intento
essencial da obra de Gadamer foi elucidar a experincia hermenutica da verdade, distinguindo-a daquela proveniente dos
procedimentos metdicos das cincias emprico-analticas. Essa
circunscrio da sua investigao questo da verdade e seus
fundamentos leva-o a denominar de hermenutica filosfica
o seu empreendimento, em aluso ao interesse na questo
das possibilidades do conhecimento humano em geral e, em
particular, do conhecimento sobre o humano.
Essa fundamentao do conhecimento sobre a existncia
tem implicaes para pensar as prticas de sade, na medida em que precisamos considerar o modo prprio como
podemos identificar e compreender as identidades e relaes
com as quais lidamos cotidianamente nas aes de sade.
Reapropriarmo-nos ativamente dos fundamentos da compreenso significa ampliarmos nossa capacidade de interferir na
racionalidade de nossas prticas de sade, especialmente de
sua racionalidade prtica.
A hermenutica como elemento constitutivo do cuidado em sade:
Se a hermenutica constitutiva de toda a prxis humana
e de seu conhecimento, em algumas situaes prticas a
experincia propriamente hermenutica estar colocada em
primeiro plano, ser a razo mesma de seu modo de ser.
Trata-se das situaes nas quais os princpios de compreensointerpretao passam ao primeiro plano como a justificativa
mesma daquela prtica. A filologia, a teologia e o direito
so exemplos clssicos. Esta ltima, especialmente, aquela
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

151

Jos Ricardo C. M. Ayres

na qual Gadamer identifica a situao paradigmtica do


proceder hermenutico (Gadamer, 1996). Mas, em outro
trabalho seu, Gadamer, tambm dedica uma srie de ensaios discusso da importncia da hermenutica em outra
rea de prticas: a sade (Gadamer, 2006). Com efeito, o
ato de cuidar envolve uma dimenso prtica (moral, tica,
poltica etc.) que requer a aplicao de um conjunto de
saberes e juzos a situaes particulares, requer a dialtica
da compreenso-interpretao-aplicao.
Nesse sentido, por mais que uma consulta mdica, por
exemplo, esteja colonizada pela lgica instrumental, por mais
que os saberes tecnocientficos estejam sendo levados a substituir outras esferas de racionalidade dos encontros teraputicos,
sempre h no ato assistencial, por mais restrita e pobremente
trabalhada que esteja, uma inexorvel dimenso hermenutica,
a necessidade de saber como determinados saberes gerais podem ser aplicados a um dado paciente concreto. Atentar para
este componente do encontro teraputico, no apenas mdico,
mas de qualquer outro profissional cuidador, investir nele,
resgatar sua dignidade uma tarefa extremamente relevante
para a melhoria da qualidade, da eficcia e da efetividade da
assistncia. O concurso de saberes do usurio e do profissional
, como j sabemos, indispensvel para que o trabalho em
sade alcance suas mais elevadas finalidades prticas. Fundir
esses horizontes uma tarefa eminentemente hermenutica
(Ayres, 2007; Caprara, 2003; Svanaeus, 2001).
A hermenutica como um modo de estudar a sade.
Partindo da compreenso hermenutica da existncia, do
conhecimento e do cuidado em sade, ser uma decorrncia
lgica a possibilidade de identificar uma srie de aspectos
152

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Para compreender o sentido prtico das aes de sade

relacionados s prticas de sade passvel de investigaes


tericas e empricas de carter hermenutico.
H um sem nmero de temas relevantes para a sade nos
quais estudos de corte hermenutico vm sendo, e devem
ser, realizados: histria das prticas de sade; estudos sobre
a relao entre modos de vida e a compreenso dos processos
sade-doena; significados de sade, doena e cuidados para
diferentes sujeitos sociais; caractersticas de uso de servios
de sade; investigaes da racionalidade de prticas cuidadoras as mais diversas; conhecimento sobre saberes e prticas
populares e tradicionais; investigao sobre identidades profissionais; cultura institucional; relaes entre profissionais e
pacientes e entre profissionais em uma equipe; estudos sobre
epistemologia das cincias da sade; relaes entre sade e
cultura, raa, religio, gnero, idade, etc.
Consideraes finais
Muito mais se poderia falar sobre a relao entre hermenutica e prticas de sade, pois, como apontado acima, so
diversas e ricas as interfaces que se pode estabelecer entre ambas,
do aspecto ontolgico investigao emprica. Se, contudo,
conseguimos aqui ao menos alertar o leitor para a relevncia de
incrementar a racionalidade prtica das aes de sade com o
mesmo afinco com que se o tem feito em relao dimenso
instrumental, ento teremos atingido nosso principal objetivo.
E se tivermos logrado apresentar a hermenutica como uma
base filosfica fecunda para esse intento, tanto melhor.
Conforme procuramos demonstrar acima, a hermenutica
configura no cenrio filosfico contemporneo uma fundamentao consistente para saberes que, afinados ao giro
lingustico-pragmtico contemporneo, no tm qualquer
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

153

Jos Ricardo C. M. Ayres

pretenso de constituir uma via nica e privilegiada de acesso a verdades absolutas para a busca da Boa Vida, mas que
tambm no abrem mo da busca de uma orientao racional
para procurar caminhos em direo a ela. Sem configurar
propriamente uma epistemologia ou uma metodologia, a
hermenutica aponta, no obstante, caminhos positivos para o
desenvolvimento de tantos desenhos de estudo quantos sejam
reclamados pelo interesse genuno na construo democrtica
de prticas de sade mais eficazes e, sobretudo, mais sbias.
No cenrio atual das prticas de sade estamos longe de
poder negligenciar esse esforo.
Decerto, porque as mesmas palavras com que Gadamer
encerra o seu clssico Verdade e Mtodo servem perfeitamente aos desafios que enfrentamos no campo da sade: a
certeza proporcionada pelo mtodo dos estudos cientficos no
suficiente para garantir a verdade [...] O que o instrumental
do mtodo no consegue alcanar deve e pode realmente ser
alcanado por uma disciplina do perguntar e investigar que
garanta a verdade.
Referncias
APEL, K.O. La transformacin de la filosofa. Madrid: Taurus, 1985.
AYRES, J.R.C.M. Conceptos y prcticas en salud pblica: algunas reflexiones. Rev. Fac. Nac. Salud Pblica (Univ. Antioquia), v. 20, n. 2, p.
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FIGAL, G. Oposicionalidade: o elemento hermenutico e a filosofia.
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HEIDEGGER, M. Ser e tempo. Petrpolis: Vozes, 1995.
SANTOS, B. S. Um discurso sobre as cincias. Porto: Afrontamento, 1997.
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SVENAEUS, F. The hermeneutics of medicine and the phenomenology
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______. Uma concepo hermenutica de sade. Physis: Revista de Sade


Coletiva. Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 43-61, 2007.
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BUNGE, M. Causalidad: el princpio de la causalidad em la cincia moderna. Buenos Aires: Editorial Universitria, 1969.
CAPRARA, A. Uma abordagem hermenutica da relao sade-doena. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 923-931, 2003.
154

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

155

Uma Concepo
Hermenutica de Sade1

Sade ou doena?
Se neste exato momento fosse perguntado a voc, leitor ou
leitora, se est saudvel, o que responderia? Se cada leitor ou
leitora que este artigo encontrar se fizer essa pergunta, o que
responder? impossvel saber. Quantos responderiam que
sim, quantos responderiam que no, quantos no saberiam
responder? Difcil estimar. J o comportamento de uma outra
pesquisa, perguntando se o leitor ou leitora esto doentes,
talvez fosse um pouco mais previsvel ao menos com o
auxlio da epidemiologia.
uma hiptese. Essa hiptese, que a um primeiro olhar
pode parecer um mero jogo de palavras, est longe de ser banal.
Com ela tocamos no corao de uma questo muito atual, de
ricos significados para algumas reflexes fundamentais para as
prticas de sade na contemporaneidade, e que pretendemos
desenvolver neste ensaio: o rompimento com o pressuposto da
mtua referncia entre as noes de sade e doena. O que
Primeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Uma concepo hermenutica de sade.
Physis: Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 43-62, 2007.

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

157

Jos Ricardo C. M. Ayres

o inocente experimento mental acima comea a indicar que


sade e doena no so situaes polares, os extremos opostos,
positivo e negativo, respectivamente, de uma mesma coisa no
caso, uma mesma experincia. Se fossem, seria intuitivo admitir
que a previsibilidade das respostas s duas perguntas seria, de
forma correspondente, simtrica e oposta.
Uma segunda hiptese, desdobrada da anterior, que no
apenas a doena no o contrrio da sade e vice-versa ou
seja, que no falam da mesma coisa, mas tambm que no
falam do mesmo modo. A objetividade previsivelmente maior
das respostas pergunta sobre o estar doente d-nos indcios
disso. Imaginando que tivssemos o resultado da pesquisa sobre
a sade, como compreenderamos seu significado? De que
estariam falando aquelas pessoas que se declararam saudveis?
Em que exatamente difeririam daquelas que se declararam
no-saudveis? De outro lado, no seria difcil compreender
que aqueles que respondem que sim, esto doentes, se referem a dores, limitaes, desconfortos, alteraes na forma
ou funo de tal ou qual rgo. Portanto, no apenas na
previsibilidade, mas tambm na inteligibilidade que sade e
doena se diferenciam.
O bom senso, contudo, mostra-nos ser fato que, no senso
comum, impossvel dissociar as noes de sade e doena,
que uma noo est sempre remetida outra. Partindo deste
fato e desenvolvendo as hipteses acima que pretendemos
sustentar a tese central do presente ensaio: fazer equivaler sade
e doena a situaes polares de uma mesma coisa, identificadas
segundo uma mesma racionalidade, to limitante para a
adequada compreenso dessas duas construes discursivas e das
prticas a elas relacionadas, quanto negar as estreitas relaes
que guardam uma com a outra na vida cotidiana.
158

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

Sade e doena como coisas diferentes


Quando tomamos a situao da pesquisa imaginria acima
proposta e percebemos que falar sobre sade no equivale a
falar sobre no-doena e falar sobre doena no equivale a falar
sobre no-sade, rastreamos, por meio de um simples exerccio
de linguagem, um aspecto prtico da maior importncia. Importante porque a doena, seus conceitos e seu manejo prtico
tm ocupado lugar destacado num amplo debate, justamente
porque se tende a ver nela a negao do seu contrrio, e no
grau elevado dessa negao parte susbstantiva dos males que se
quer superar. Com efeito, vivemos hoje no Brasil um processo
de reviso crtica das tendncias tomadas pelas prticas de
sade, crtica que, embora ampla e multifacetada, circula em
torno de algumas questes comuns, como a recusa da viso
segmentada, que no enxerga a totalidade do paciente e seu
contexto; a abordagem excessivamente centrada na doena,
no no doente; a pobreza da interao mdico-paciente e o
fraco compromisso com o bem-estar do paciente (Deslandes,
2006). como se dissssemos: olhemos menos para a doena
e ento conseguiremos olhar mais para o doente.
Essa forma de equacionar a questo, embora compreensvel, parece ter limites prticos evidentes. Antes de qualquer
coisa, porque h sempre o risco de dividir falsamente nossos esforos, tericos e prticos, em sentidos supostamente
opostos de uma suposta mesma direo aqueles voltados
para a promoo da sade, de um lado, e de outro, aqueles
voltados para a preveno e o combate doena. Satanizar
os desenvolvimentos cientfico-tecnolgicos, o conhecimento
fisiopatolgico, gentico, os conhecimentos sobre a doena,
enfim, como um olhar em detrimento do qual se sacrifica o
olhar para a sade o principal perigo.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

159

Jos Ricardo C. M. Ayres

Algumas proposies relativamente recentes tentam fugir


dessa armadilha, ao propor que o olhar para a sade no significa
mudar o olhar apenas de sentido, mas sim de direo isto
, apontam para a necessidade de uma ruptura paradigmtica.
No se trata, portanto, de negar, mas de superar o modelo
mdico tradicional em uma nova viso, na qual haja espao
para reconstruir as prticas dando mais ateno sade, como
nas propostas do movimento da Promoo da Sade (Buss,
2003). Tal movimento ser, contudo, insuficiente para superar
a estril polarizao acima apontada, se no levar a superao
que persegue at o plano mais radical em que se coloca em
questo no apenas o que descrevem, a que se referem os
conceitos de sade e doena, mas tambm o que significam
essas descries. Do contrrio, embora de modo diverso, vamos
continuar polarizando os da doena e os da sade.
Exemplo disso a clssica distino que Stachtchenko e
Jenicek (apud Buss, 2003, p. 35) estabelecem, ao comparar o
paradigma da promoo da sade com o de preveno de doenas. O primeiro entenderia a sade como um conceito positivo
e multidimensional, e para o segundo a sade seria ausncia de
doena. Esse tipo de polarizao, por exemplo, obscurece o fato
de que a ausncia ou reduo de doena , efetivamente, um
dos indicadores que usamos para avaliar se estamos conseguindo
promover sade. Por outro lado, se no houvesse uma referncia
positiva, algum tipo de valorao, sempre multidimensional, que
nos orientasse sobre o que positivamente desejamos em relao
aos nossos modos de andar a vida no teramos a concepo
fisiopatolgica de doena na qual, ainda hoje, esto radicadas as
cincias biomdicas modernas (Canguilhem, 1982). A polarizao
obscurece, portanto, que h uma dimenso positiva de sade
por trs do conceito supostamente negativo de doena.
160

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

Assim, o que est interrogado no ttulo da seo inicial


deste ensaio no o primeiro nem o segundo termo da alternativa, a prpria alternativa. o ou. O que se coloca
no centro da mudana paradigmtica que estamos buscando, seja chamando de humanizao da sade, de promoo
da sade, de medicina centrada no paciente, ou em outras
proposies afins, no saber qual paradigma est centrado
na sade e qual est centrado na doena, mas saber a que
se referem sade e doena em cada um deles e, mais alm,
perceber o que se est efetivamente fazendo ao falar de sade
e de doena em cada um deles.
A conceituao biomdica da doena (Camargo Junior,
2005) pode ser caracterizada, sinteticamente, por um conjunto
de juzos de carter instrumental, orientados normativamente
pela noo de controle tcnico dos obstculos naturais e sociais a interesses prticos de indivduos e coletividades, tendo
como base material o conhecimento e domnio de regularidades
causais no organismo (corpo/mente/meio) e, como forma de
validao, uma srie bem definida de critrios a priori para
o controle das incertezas. Assim se configuram, basicamente,
nossos conceitos modernos de doena. Mudanas importantes
ocorreram desde as primeiras elaboraes mecano-funcionais
dos sculos XVII/XVIII (Luz, 2004) at as atuais solues
probabilsticas do raciocnio causal-controlista nos discursos
biomdicos sobre as doenas (Ayres, 2002), mas no plano de
abstrao em que situamos esta reflexo possvel afirmar
que ainda nos situamos fundamentalmente no mesmo regime
discursivo1 acima resumido.
H aspectos nesta definio do discurso biomdico que nos
indicam por que nos pareceu to mais previsvel a avaliao
dos resultados da pesquisa hipottica acerca do estar doente,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

161

Jos Ricardo C. M. Ayres

no exerccio proposto no incio. Quando recorremos ao termo


doena na linguagem ordinria, j nos colocamos numa rea
de discursividade construda com base neste ideal mesmo de
previsibilidade, materialidade e controle. Deste carter instrumental do conceito de doena advm parte significativa do
valor pragmtico deste discurso. Mas e quando falamos de
sade? Podemos dizer que, ao falar de sade na linguagem
comum, estamos tambm nos colocando no registro de um
discurso orientado por algum tipo de interesse instrumental?
Baseiam-se nossos juzos relativos sade em alguma preocupao com regularidades causais? Necessitamos de algum
controle a priori para nos certificarmos, a ns e nossos interlocutores, sobre a verdade do que falamos?
possvel que muitos dos que respondessem pergunta
sobre sua sade o fizessem a partir de um critrio negativo,
relativo doena e, nesse sentido indireto, recorressem a
critrios causal-controlistas: No, no estou saudvel (porque minha glicemia est elevada; ou porque tenho o vrus
HIV). Mas outras pessoas hiperglicmicas ou soropositivas
para o HIV poderiam responder legitimamente que se sentem
saudveis. Inversamente, outros que respondessem no estar
saudveis no estariam, em sua maioria, hiperglicmicos ou
soropositivos. Entre os que respondessem estar saudveis,
seriam esperados e igualmente aceitveis discursos tambm
substantivamente diversos em suas estruturas e significados:
Sim, estou saudvel (porque me sinto bem; porque sou
muito ativo, empreendedor, porque consigo fazer minhas
coisas, porque no dependo de ningum, porque estou
feliz, porque sou capaz de enfrentar qualquer desafio,
porque no sinto falta de nada, porque tenho apetite para
tudo, porque tenho paz interior, porque sinto uma energia
162

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

boa, porque me sinto em harmonia com a vida, porque


sim, no consigo explicar!...).
Se aceitamos que falamos de coisas diferentes quando
falamos de sade e doena isto , se dizer que h sade
no o mesmo que dizer que no h doena e vice-versa -,
a questo agora compreender as diferenas no modo como
os discursos da doena e da sade participam do que, na
falta de melhor termo, chamamos de paradigma biomdico
e das propostas que querem super-lo. Entendo que o que se
recusa no paradigma biomdico no plano de sua operao
nas prticas de ateno sade, preciso que fique claro
o modo como o discurso da doena monopoliza os repertrios
disponveis para o enunciado dos juzos acerca da sade, a
ponto de jogar na sombra todos os discursos da sade que
no se estruturem pelo raciocnio causal-controlista. Ou seja,
no que falte sade na discursividade biomdica, ou aspectos positivos na sua conceituao. O problema a profunda
assimetria entre a legitimidade que se confere aos discursos
causal-controlistas e outras construes discursivas relacionadas s
experincias vividas de sade e de doena. Outras elaboraes,
como as rastreadas acima pelo nosso experimento lingustico,
ou so depreciativamente afastadas por irracionais (como
as noes mais subjetivas de afetos, sentimentos, desejos),
ou so alinhadas de modo sistmico aos raciocnios causalcontrolistas da fisiopatologia, como desencadeantes ou efeitos
de regularidades morfofuncionais positivos se o enfoque
est na normalidade fisiolgica, negativos se o foco se volta
para os riscos ou a patologias (anormalidades).
Essa assimetria discursiva deixa margem tudo que no
for subordinvel de modo sistmico ao discurso biomdico,
levando as prticas de ateno sade nela baseada a serem
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

163

Jos Ricardo C. M. Ayres

entendidas, mais cedo ou mais tarde, como desumanizadas,


alm de se mostrarem tecnicamente limitadas.
Diante deste problema, coloca-se a tarefa de conseguir dar
o mesmo tipo de traduo objetiva quelas outras formas de
expresso das experincias de sade e doena, a tarefa de expressar positivamente o que devemos entender por sade. Mas,
nessa busca, nos vemos presos em profundas dificuldades: A
quais afetos, sentimentos ou desejos devemos atribuir o sinal
positivo da sade? Quem o definiria? Que regularidades objetivas permitiriam apreender e controlar os obstculos a essas
experincias? (Ayres, 2002). A impossibilidade de responder s
perguntas acima sem cair em qualquer tipo de arbitrariedade,
idealismo ou mesmo totalitarismo evidenciam o segundo aspecto da tese central deste ensaio, o de que no s a doena e
sade no falam exatamente da mesma coisa, mas tambm de
que no falam do mesmo modo. No basta apenas expandir
os aspectos ou dimenses que se deseja positivar com aquilo
que dizemos com o conceito de sade, preciso dizer de outra
forma. A dificuldade de responder s questes acima sem comprometimentos ticos e morais evidentes prende-se ao fato de
que a experincia prtica de que falamos quando nos referimos
sade nos remete a uma outra esfera de racionalidade. o
que vamos desenvolver a seguir.
Sade e doena como expresso de racionalidades diversas
Para que fique clara a posio aqui defendida, talvez
valha a pena retomar questes que ficaram sem resposta no
pargrafo anterior. Retomemos nossa pesquisa hipottica. A
algum que tenha respondido segunda pergunta com um
sim, estou doente, poderamos seguir questionando: Qual
doena voc tem? Mas no faria sentido perguntar a algum
164

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

que tivesse respondido positivamente ao primeiro inqurito:


Qual sade voc tem?. Talvez precisssemos perguntar: O
que voc quer dizer com isso?. J para algum dissesse ter
uma doena, essa questo pareceria ociosa, ou mesmo absurda:
O que voc quer dizer com estar doente? O que voc quer
dizer com estar diabtico? O que voc quer dizer com estar
infectado pelo HIV?. Exceto para algum que desconhecesse
o que denotam esses termos, a pergunta, por sua conotao,
no faria o menor sentido. O sentido desses termos j est amplamente validado e aceito entre os participantes de qualquer
dilogo a respeito, j est validado intersubjetivamente. Dito
de outra forma, uma racionalidade de carter instrumental
j deixou claro de antemo para os participantes do dilogo
que o conhecimento das regularidades e irregularidades do
nvel de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos
para prever e controlar alteraes morfofuncionais indesejveis,
com efeitos que vo de sensao de fraqueza at a morte.
Ento a esse tipo de descrio de fenmenos e de relao de
interveno sobre eles que nos referimos quando falamos em
diabetes, por exemplo. O diabetes j se tornou, nesse sentido,
um elemento objetivo, um objeto sempre nossa mo.
O leitor pode estar se perguntando por que, ento, no
logramos fazer a mesma coisa em relao sade. Acaso no
conseguimos positivar o conceito de sade porque no nos
ocupamos o suficiente com aquilo a que chamamos de sade,
para chegarmos a esse mesmo notvel nvel de consenso? Essa
no me parece a resposta mais convincente, embora em alguns
aspectos ela possa ser verdadeira. Penso que, ao contrrio,
porque estamos sempre, o tempo todo, debruados sobre a experincia a que nos referimos com a expresso sade, que esta no se
deixa positivar como conceito. Sade no se refere a regularidades
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

165

Jos Ricardo C. M. Ayres

dadas que nos permitem definir um modo de fazer algo, mas


diz respeito prpria busca de que algo fazer. Estamos sempre
em movimento, em transformao, em devir, e porque somos
finitos no tempo e no espao e no temos a possibilidade de
compreenso da totalidade de nossa existncia, individual ou
coletiva, que estamos sempre, a partir de cada nova experincia vivida, em contato com o desconhecido e buscando
reconstruir o sentido de nossas experincias. O contnuo e
inexorvel contato com o novo desacomoda-nos e reacomodanos ininterruptamente no modo como compreendemos a ns
mesmos, nosso mundo e nossas relaes. a esse processo que
est relacionada a abertura relativamente grande do sentido da
expresso sade, que encontramos coletivamente, em diferentes
pocas e grupos sociais, e entre os diferentes indivduos em
um dado tempo e local.
No , portanto, da ordem do como fazer, segundo
interesses e recursos conhecidos, que trata a sade. da
ordem do qu fazer frente necessidade de reacomodar-se
continuamente, inerente ao estar vivo. de carter contraftico essa experincia. A sade (re)conhecida a cada vez,
enquanto e porquanto se vive. So, portanto, da esfera da
razo prtica (Gadamer, 1997), e no da razo instrumental
suas pretenses e exigncias de validade discursiva. No se
trata de encontrar os meios adequados aos fins almejados,
mas de decidir, a partir de possibilidades concretamente
postas, quais fins almejar e quais meios escolher. A experincia da sade envolve a construo compartilhada de nossas
ideias de bem-viver e de um modo conveniente de buscar
realiz-las na nossa vida em comum. Trata-se, assim, no de
construir objetos/objetividade, mas de configurar sujeitos/
intersubjetividades (Ayres, 2001).
166

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

Entender que pelos termos sade e doena estamos nos


referindo a construes lingusticas oriundas de esferas diversas de racionalidade em um mesmo campo da experincia
humana nos ajuda, de volta, a compreender a afirmao de
que esses termos tratam de coisas diferentes e ao mesmo tempo
indissociveis. Pode-se dizer que a objetividade lograda pelos
discursos biomdicos modernos (domnio instrumental da
doena) o produto particular de uma certa racionalidade
prtica (busca prtica da sade) que conferiu validade tica,
moral e poltica a um certo qu fazer e como fazer que se
fizeram preponderantes no Ocidente a partir de meados
do segundo milnio da Era Crist. A racionalidade instrumental biomdica est enraizada nos horizontes normativos
desse contexto de sociabilidade. Sua relao com a chamada
desumanizao prende-se ao fato de que, ao longo de sua
histria, a aplicao dessa instrumentalidade perde de vista
os processos de transformao e reconstruo prtica de suas
bases normativas, absolutizando-se as relaes meios-fins sobre
as quais se construiu essa instrumentalidade como o discurso
sobre sade por definio. a manifestao no campo da
sade do movimento tambm vivido em outras esferas da
sociabilidade moderna, a que Habermas (1988) chama de
colonizao instrumental ou sistmica do mundo da vida.
Isso posto, a reconstruo das prticas de sade aponta no
apenas para a necessidade de construir novas instrumentalidades, com seus plos positivos e negativos, mas tambm
reclama a tarefa de resgatar o lugar da racionalidade prtica
como origem e destino de qualquer instrumentalidade nessa
rea. Isso significa que as dimenses ticas, morais e polticas
inexoravelmente presentes nas prticas de sade (Schraiber,
1997) precisam sair da sombra e se tornar, a seu modo
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

prprio, parte ativamente presente e valorizada na produo


e aplicao de conceitos e tcnicas.
O instrumental e o prtico na busca da sade
Chega-se aqui tese que sustenta centralmente este ensaio:
a reconstruo de conceitos e prticas de sade tem como tarefa
fundamental liberar nossa capacidade de escolha dos que fazer?
em sade da sua colonizao pelos juzos fechados e predeterminados da conceitualidade instrumental da biomedicina. No se
trata, portanto, de abandonar tais juzos instrumentais, mas
de recoloc-los a servio da racionalidade prtica, invertendo
suas tendncias tardo-modernas.
Neste aspecto, nos aproximamos da posio de Lefvre e
Lefvre (2004), quando, a propsito dos debates acerca da promoo da sade, recusam filosfica e politicamente a busca de
alternativas que se coloquem margem dos discursos e prticas
em torno do adoecimento. Defendem a promoo da sade
como uma negao da negao, processo de busca radical
dos determinantes dos processos de adoecimento e, ao mesmo
tempo, do seu significado como obstculos ao bem estar:
[...] enquanto negatividade, a doena tem condies de chamar a ateno e sinalizar, para o homem, que alguma coisa
no vai bem com os indivduos ou com as coletividades
doentes e que, portanto, preciso fazer alguma coisa no
apenas para afastar a ameaa que a doena representa mas,
tambm, para entender a natureza ntima dessa ameaa...
(Lefvre; Lefvre, 2004, p. 33-34).

Uma Concepo Hermenutica de Sade

tificados contrafaticamente, que julgamos ser fundamental


uma aproximao entre sade e doena, no ao modo
imediatamente instrumental de construo de objetos para
interveno, mas ao modo de uma hermenutica (Gadamer,
2004), isto , de processos interpretativo-compreensivos
que elucidem seus significados do adoecer para sujeitos e
contextos de intersubjetividade, na procura cotidiana do
bem-viver (Ayres, 2002).
O que faz a diferena aqui a presena ativa dos sujeitos, no sentido forte do termo. No se trata do propalado
sujeito-alvo das aes, isto , indivduos ou comunidades
na estrita condio de substratos da objetivao causalcontrolista dos fenmenos do adoecimento; tampouco
do sujeito tcnico como estrito portador dos saberes e
instrumentos capazes de identificar e transformar regularidades causais. Trata-se da presena de ambos, usurios
e profissionais, populaes e servios, como portadores de
compreenses e projetos relativos existncia compartilhada, que precisam tomar decises acerca de Que fazer, ou
no fazer? (Por qu? Para qu?) e Como fazer (Com
que meios? Em que medida? A que custos?). Trata-se de
uma mudana bastante radical de posies, expressa de
modo simples no esquema abaixo:
O Lugar de Sujeitos e Objetos nos Cuidados em Sade

tambm por entender que o instrumentalismo biomdico est em linha direta com a racionalidade prtica,
e que, por isso, sinaliza os obstculos Boa Sade, iden168

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

Valorizar a perspectiva hermenutica no modo de operar


o cuidado implica assumir que a objetualidade, inerente a
qualquer ao de sade, no deve ser o produto de um saber
exclusivamente instrumental, provido pelo arsenal cientficotecnolgico de um profissional ou servio que se aplica sobre
um substrato passivo, o usurio ou a populao. A objetualidade deve se produzir no encontro entre os sujeitos autnticos
que buscam solues convenientes, sob o ponto de vista de
ambos, para a preveno, superao e/ou recuperao de processos de adoecimento. O objeto nesse caso no o indivduo
ou a populao, mas algo que se constri com esses sujeitos,
a partir deles. Sob esta perspectiva, a instrumentalidade no
suprimida, nem tampouco suprime a presena subjetiva
de qualquer um dos dois lados da relao. Portadores de
experincias e saberes diversos, cada qual com suas prprias
sabedorias prticas e instrumentais, profissionais/servios e
usurios/populaes constituem-se como sujeitos das aes de
sade pela compreenso dos desafios prticos que os pem
uns diante dos outros, e pela necessidade de responderem com
autonomia e responsabilidade mtua, segundo as possibilidades
configuradas no contexto deste encontro.
O esquema quer ainda assinalar que h evidente assimetria
entre as contribuies de ordem tcnica e de ordem prtica
que cabe a cada um dos sujeitos em interao na produo
dos objetos de conhecimento/interveno e que, por outro
lado, sempre h saberes dessas duas ordens na contribuio de
cada um, ainda que os saberes tecnocientficos dos usurios/
populaes sejam mais difusos, menos rigorosos, e os saberes
prticos dos profissionais/servios sejam mais externos, mais
aproximativos s experincias concretas sobre as quais so
chamados a intervir. Destaca-se ainda que, quanto mais o
170

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

cuidado se configura como uma experincia de encontro, de


trocas dialgicas verdadeiras, quanto mais se afasta de uma
aplicao mecnica e unidirecional de saberes instrumentais,
mais a intersubjetividade ali experimentada retroalimenta seus
participantes de novos saberes tecnocientficos e prticos.
O enfoque hermenutico e o cuidado de indivduos e populaes
Ao conduzirmos a reflexo acima para esses planos mais
concretos de aplicao ao cuidado de indivduos e populaes, podemos retraduzir a co-presena e inter-relao entre
saberes instrumentais e saberes prticos em duas esferas de
racionalidade que orientam os interesses que movem as aes
de sade: xito tcnico e sucesso prtico (Ayres, 2001).
Por xito tcnico queremos nos referi dimenso propriamente instrumental da ao por exemplo, a relao entre
o uso de um vasodilatador e a reduo do risco de agravos
cardiovasculares em um paciente, ou da incidncia desses
agravos numa populao. Por sucesso prtico queremos remeter
dimenso de atribuio de valor s implicaes simblicas,
relacionais e materiais dessas aes na vida cotidiana por
exemplo, o que significa na vida de um usurio ou de uma
populao a identidade de hipertenso, tomar remdios, fazer
controles peridicos, ser vtima de um infarto do miocrdio
etc. O xito tcnico diz respeito a relaes entre meios e fins
para o controle do risco ou dos agravos sade, delimitados
e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prtico diz respeito
ao sentido assumido por meios e fins relativos s aes de
sade frente aos valores e interesses atribudos ao adoecimento
e ateno sade por indivduos e populaes.
Uma questo que permanece, porm, no discutida, o
problema da base normativa que d sustentao racionalidade
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

prtica, isto , busca do sucesso prtico que vai orientar as


escolhas e avaliaes sobre os Que fazer? nas aes de sade.
Se, conforme foi dito acima, assume-se radicalmente o carter
contraftico e intersubjetivo do valor sade, que critrios podero
nos guiar acerca de quais males tomar como objeto, em que
sentido interferir sobre eles e quais estratgias e recursos privilegiar para faz-lo? Se no registro da racionalidade instrumental
estas questes ou esto fora de seu campo de problematizao
ou j tm definies a priori, de carter teleolgico, no registro da racionalidade prtica, h que problematiz-las ativa e
continuadamente, com a flexibilidade e dinamicidade possvel
a cada situao de prtica, sob pena de interditar os encontros
intersubjetivos reclamados no cuidado sade. Interdio,
neste caso, devida no colonizao da racionalidade prtica
pela racionalidade instrumental, mas pela absolutizao e generalizao indevida de posies prticas particulares (ticas,
morais e polticas), como j discutimos acima. H que ser,
portanto, de carter reconstrutivo e processual esta referncia
normativa, aberta ao devir e ao compartilhamento, e sempre
interessada nos valores e aspiraes negados pelos processos
de adoecimento. A uma tal referncia normativa chamamos
de projetos de felicidade (Ayres, 2001).
Pela expresso projeto de felicidade, queremos nos referir
totalidade compreensiva na qual adquirem sentido concreto
as demandas postas aos profissionais e servios de sade pelos destinatrios de suas aes. Por isso mesmo, os projetos
de felicidade constituem a referncia para a construo de
juzos acerca do sucesso prtico das aes de sade, seja no
seu planejamento, execuo ou na sua avaliao. No h espao para explorarmos muito extensivamente esta complexa
proposio, mas ser preciso deixar claros ao menos alguns
172

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

aspectos conceituais mais centrais, para que sejam mais bem


compreendidas suas pretenses.
Em primeiro lugar, a ideia de projeto. Largamente tributria
da tradio ontolgico-existencialista que, com nuanas, se
desdobra da primeira filosofia heideggeriana de Ser e Tempo
at a hermenutica filosfica gadameriana (Grondin, 1999),
a noo de projeto envolve aqui uma compreenso da situao existencial humana que a de um estar lanado, uma
existncia que se constri em e a partir de diversas condies
predeterminadas e determinantes da vida humana, desde suas
heranas genticas at suas heranas culturais. Mas o Ser do
humano , ao mesmo tempo, um ser-para e ser-com que,
a cada momento (o agora existencial, perene e finito a um s
tempo), torna o sentido e significado das diversas heranas
recebidas (passado) sempre dependentes de um apropriar-se
ativa e criticamente delas (presente), conforme os interesses
de seguir vivendo (futuro).
Esse aclaramento relevante para chamar a ateno para
o fato de que, quando falamos de projeto de felicidade, no
se trata de um projeto no sentido da definio de tarefas,
recursos e prazos para o alcance de determinadas finalidades.
O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes
conhecidos e desconhecidos, determinaes causais e nocausais, trabalhveis e no-trabalhveis; implica devir, implica
uma temporalidade no-linear, no-cumulativa, e uma prpria
temporalizao plstica. Isto , uma compreenso de passado,
futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua
co-existncia, ilimitadamente ressignificadas. Implica tambm
intersubjetividade e interao, que conferem novidade ao que
j era sempre nosso, pelo modo como nos reapropriamos
continuamente de nossa existncia comum.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessrio em


relao ao termo felicidade. Tambm objeto de diferentes
abordagens filosficas, que passam por nomes como Aristteles,
Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se quer adotar
aqui, uma espcie de sentido ltimo de toda a prxis (Gadamer, 2002). No pode ser delimitada de modo to positivo
quanto a ideia de projeto. Ela uma ideia reguladora, que se
relaciona com uma srie de estados ou condies materiais
e espirituais, mas no se confunde com eles e no pode ser
garantida a priori por nenhum deles. Por outro lado, a felicidade no esgota suas exigncias e potencialidades no alcance
de qualquer desses estados ou condies: uma experincia de
felicidade que se alcance em um dado momento se buscar, no
mnimo, preservar. A experincia da felicidade evidencia, com
seu devir, outras possibilidades de apropriar-se da existncia e,
portanto, novas exigncias para sua permanncia. Ela convive o
tempo todo com infelicidades interesses negados, frustraes,
obstculos, limites, dores, angstias. para a superao desses
obstculos que a felicidade vai apontando caminhos para a
ao. Dito de outra forma, a felicidade um valor construdo
com base em experincias concretas e fundamentais para a
vida humana, mas sua concretude est mais no seu poder de
nos tornar conscientes daquilo que vivenciamos como Bem
do que na definio do que seja isso.
Outro aspecto a ser destacado que uma certa situao
envolvendo sofrimento, dor, limitao, pode representar, para
um dado sujeito, o caminho pelo qual se realiza sua busca da
felicidade. Na condio de norte existencial a que nos referimos acima, ela expressa uma possibilidade de existncia como
ser prprio desse sujeito. No se quer dizer com isso que esta
seja uma situao que devamos aceitar passivamente e com a
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

qual devamos nos conformar. Ao contrrio, se percebemos esse


paradoxo, em ns ou em outros, isso significa que concebemos
outras experincias de felicidade negadas naquela experincia e
nos vemos, portanto, compelidos a convidar o outro a alguma
transformao. Note-se que, mesmo nessas condies paradoxais
em que julgamos que um norte prtico , por impotncia, compulso ou quaisquer outras razes, a repetio ou manuteno de
experincias negadoras da Boa Vida, a busca de felicidade no
perde nada de sua positividade existencial (e, por isso mesmo,
de sua fecundidade compreensivo-interpretativa).
Por fim, cabe chamar a ateno para o fato de que a busca
contraftica e existencial da felicidade remete imediatamente
s interaes, dialtica individual-coletivo, social-pessoal,
pblico-privado. No se vive sozinho. Estamos sempre com
outros, dos quais dependemos e que dependem de ns,
em variados graus e sentidos. Vivemos na polis. Por isso a
felicidade um ideal eminentemente poltico. A partir de
nossas interaes, reconstrumos o tempo todo, histrica e
socialmente, os contedos concretos do que vamos a cada
vez entendendo por felicidade.
E como podemos, ento, lidar com essa noo de projeto
de felicidade no cotidiano de nossas prticas de sade? Como
buscar essas totalidades compreensivas para orientar ou avaliar as aes de sade? Por tudo o que dissemos acima, teve
ter ficado claro que no devemos lidar com os projetos de
felicidade de indivduos e populaes como se fossem alguma
espcie de planejamento. Antes que uma planilha, onde
so fixados metas, recursos e estratgias, a ideia que mais
se aproxima do projeto de felicidade o de uma obra de
arte uma pintura, um poema, uma escultura pela qual
se expresse a vida e o aspecto de sade em questo.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

175

Jos Ricardo C. M. Ayres

Como autor dessa obra (projeto), o sujeito interessado


na ao de sade (o usurio, a famlia, a comunidade, uma
populao) pressupe que ela ser apreciada por algum (o
profissional, a equipe, o gestor, outros sujeitos como ele). J se
pe, ento, em contato consigo mesmo e com o outro ao se
expressar. Ao retratar seu projeto de felicidade, trar elementos
narrativos que, embora co-existentes (e porque co-existentes),
pressupem uma histria, um sentido para estarem ali. Cada
elemento constri o sentido do todo retratado e, simultaneamente, recebe deste todo o seu prprio sentido.
Alm disso, na expresso do projeto de felicidade, como
na produo do poema, da pintura, da escultura, misturamse razo e afetos, luz e sombra, o explcito e o suposto, o
retratado e o no-retratado, o retratvel e o no-retratvel.
O projeto de felicidade , no modo como se expressa, uma
totalidade compreensiva. Como experincia vivida, o projeto
de felicidade aquilo que move e identifica as pessoas em seu
existir concreto. Como dispositivo compreensivo-interpretativo
e referncia normativa para as prticas de sade, o projeto
de felicidade o pano de fundo que confere contornos a
identidades, valores, vivncias dos sujeitos. o todo que d
sentido a uma parte, sem que o todo seja absoluto, nem a
parte definitiva. Sabe-se que a realidade no est toda contida
ali e que aquela apenas uma entre outras expresses possveis
da realidade, mas h uma verdade ali que, naquele momento,
reclama reconhecimento, compartilhamento e ao.
Em sntese, o que o enfoque hermenutico da sade aqui
defendido prope para a reconstruo humanizadora das prticas de sade que profissionais, servios, programas e polticas
de sade estejam mais sensveis e responsivos ao sucesso prtico
de suas aes, isto , que orientem a busca de xito tcnico de
176

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

suas intervenes na direo apontada pelos projetos de felicidade


dos destinatrios de suas aes.
Do conceito ao: a fuso de horizontes
e a hermenutica no cuidado da sade
Como princpio prtico-moral, a proposio acima parece
bastante razovel. Como proposta de reconstruo por dentro
das aes de sade, por meio de suas tcnicas e cincias, h,
contudo, muito que pensar e fazer. O impacto que o giro
hermenutico produz sobre conceitos e prticas arraigadas
de tenso, estranhamentos e resistncias. Muito j tem sido
produzido e experimentado nessa direo, entre as diversas
propostas reconstrutivas acima indicadas, mas so muitas
tambm as dificuldades, de modo que ainda no possvel
ter-se um juzo mais consistente sobre os resultados prticos
de uma aplicao sistemtica e extensiva dessas propostas.
Cabe, de qualquer forma, apontar a relevncia de alguns
dispositivos no manejo tcnico dessas propostas reconstrutivas, j suficientemente evidente na experincia cotidiana dos
servios de sade. Um elemento que se mostra central nesse
sentido o dilogo.
Evidentemente no nos referimos aqui ao dilogo como
mero recurso para obteno de informaes requeridas pelo
manejo instrumental do adoecimento, forma de produzir uma
narrativa estruturada segundo esse interesse, que o modelo
tpico da anamnese clssica. O sentido forte de dilogo na
perspectiva hermenutica o de fuso de horizontes (Gadamer, 2004), isto , de produo de compartilhamentos, de
familiarizao e apropriao mtua do que at ento nos era
desconhecido no outro, ou apenas supostamente conhecido.
No basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

177

Jos Ricardo C. M. Ayres

que eu, profissional de sade, sei que relevante saber.


preciso tambm ouvir o que o outro, que demanda o cuidado, mostra ser indispensvel que ambos saibamos para que
possamos colocar os recursos tcnicos existentes a servio dos
sucessos prticos almejados.
Quando se trata do cuidado individual (Ayres, 2004),
essa busca de fuso de horizontes se d com o recurso aparentemente simples, mas pouco utilizado, de um perguntar
efetivamente interessado no outro e a escuta atenta e desarmada frente alteridade encontrada. Perguntas simples,
como O que voc acha que voc tem? ou O que voc
pensa que pode ser feito por voc?, por exemplo, podem
ser um excelente dispositivo para desencadear a fuso de
horizontes entre profissionais e usurios, porquanto permitir
aproximar as racionalidades prticas e instrumentais de que
se vai precisar dispor para realizar o encontro cuidador. Mas
quantas vezes nos lembramos de fazer perguntas deste tipo
no cotidiano da ateno saude?
Outras formas de comunicao no-verbal so tambm
relevantes para facilitar o encontro cuidador. Basta lembrar
a fora do olhar. Quando olhamos para algum que busca
nossos cuidados, no interessados apenas em enxergar regularidades morfo-funcionais colorao da pele e mucosas,
caractersticas da marcha, ritmo respiratrio, etc. muito nos
pode ser dito. Quantos de ns, profissionais de sade, j no
tivemos a experincia de ouvir alguma coisa de um usurio,
mas, ao olhar para ele, perceber que ele est dizendo outra
coisa bem diferente?! Da mesma forma o nosso modo de
tocar, nossa postura corporal, nosso gestual, as atitudes de
responsabilidade, acolhimento e compromisso que demonstramos com nossas aes, o ambiente onde nos encontramos,
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

todos esses aspectos devem ser lembrados quando se trata de


potencializar o dilogo no encontro cuidador.
Mas no apenas para o encontro entre indivduos que
deve ser reclamada a centralidade do dilogo no cuidado.
Por outros mecanismos, ainda que em processos certamente
mais morosos e menos sutis, possvel e necessrio promover
a fuso de horizontes entre profissionais e gestores, de um
lado, e populaes, do outro. Toda a discusso em torno das
anlises de vulnerabilidade e correlativa construo de estratgias para sua reduo tm demonstrado quanto uma efetiva
resposta social, produzida por meio do envolvimento, escuta
e participao ativa dos diversos segmentos populacionais envolvidos nos contextos scio-sanitrios em questo, condio
decisiva para a transformao dos cenrios epidmicos (Ayres
et al., 2006). Sensibilizao da opinio pblica, pelos meios
de comunicao, a potencializao da auto-organizao de
grupos populacionais especficos, a construo de espaos de
reflexo e fornecimento de suporte material para ao desses
grupos, a abertura de canais de participao e controle social de
servios e polticas de sade, as prticas de discusso de casos,
educao permanente e avaliao de servios pelas equipes
multiprofissionais, so exemplos de processos dialgicos nesse
plano mais macro, nos quais se espera igualmente que saberes
prticos e instrumentais de sujeitos diversos se encontrem e
enriqueam mutuamente, fundindo seus horizontes.
Essa vocao irresistivelmente dialgica dos arranjos tecnolgicos do cuidado em sade orientado por um enfoque
hermenutico, seja no plano individual ou coletivo, corrobora
a impossibilidade, que apontvamos acima, de basear em
qualquer critrio normativo de carter prtico uma definio
a priori dos Que fazer?. Um dilogo essencialmente uma
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres

interao aberta. O curso de um dilogo pertence tanto a


seus interlocutores quanto estes lhe pertencem. Enquanto h
dilogo porque h mais o que saber, porque h mais a
se dizer. Por isso, ao concluir esta reflexo, o mximo a que
podemos chegar na procura de uma conceituao de sade de
carter prtico, no subordinada discursividade biomdica,
sem tampouco se dissociar dela, uma proposio ao modo
de uma descrio procedimental. Uma construo que nos
lembre do carter contraftico, existencial e intersubjetivo da
experincia da sade e que nos aponte caminhos produtivos
para manter a fecundidade dialgica de nossa participao
profissional nessa experincia. nesse sentido que nos aventuramos a definir sade como a busca contnua e socialmente
compartilhada de meios para evitar, manejar ou superar de
modo conveniente os processos de adoecimento, na sua condio
de indicadores de obstculos encontrados por indivduos e coletividades realizao de seus projetos de felicidade.
Referncias
AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia
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Nota
O conceito de discurso e sua aplicao s anlises aqui desenvolvidas esto amplamente apoiados na Teoria da Ao Comunicativa, de Jurgen Habermas (1988).
1

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180

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

181

Hermenutica e humanizao
das prticas de sade1
A possibilidade de o outro ter direito
a alma da hermenutica
Hans Georg Gadamer

Qual humanizao?
Observam-se no Brasil fecundos e relevantes debates e
iniciativas em torno da noo de humanizao, relativos
organizao da ateno sade em diferentes aspectos e dimenses. Em recente artigo, Deslandes (2004a) identificou
e discutiu diversos sentidos assumidos por esta noo em
documentos veiculados pelo Ministrio da Sade, tais como:
oposio violncia institucional; qualidade do atendimento,
associando excelncia tcnica com capacidade de acolhimento
e resposta; cuidado com as condies de trabalho dos profissionais; e ampliao da capacidade de comunicao entre
usurios e servios. So, portanto, bastante amplas e diversas
as possveis aproximaes questo.
A perspectiva que se busca assumir no presente estudo
considera a humanizao em um sentido genrico, que
atravessa, na verdade, as diferentes dimenses tratadas por
Deslandes. Diz respeito, fundamentalmente, a uma persPrimeira publicao: AYRES, J. R. C. M. Hermenutica e humanizao das
prticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 549-560, 2005.
1

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

183

Jos Ricardo C. M. Ayres

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

pectiva filosfica, a partir da qual o ideal de humanizao


pode ser genericamente definido como um compromisso das
tecnocincias da sade, em seus meios e fins, com a realizao
de valores contrafaticamente relacionados felicidade humana
e democraticamente validados como Bem comum.

184

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

185

Jos Ricardo C. M. Ayres

conforme ns prprios, seus sujeitos, nos movemos no


um estado, portanto, mas um devir. Da mesma forma, no
podem nunca estar completos, pois as normas socialmente
associadas sade, ao se deslocarem os horizontes, precisaro
ser reconstrudas constantemente incompleto, portanto,
sempre um projeto em curso.
A felicidade como horizonte normativo da humanizao
A noo de projetos de felicidade (Ayres, 2001) aproximase desse horizonte normativo expandido que a discusso da
humanizao quer trazer. Ela remete a experincias vividas,
valoradas positivamente, experincias estas que, freqentemente, independem de um estado de completo bem-estar ou
de perfeita normalidade morfofuncional. justamente essa
referncia estreita relao entre experincia vivida, valor e
aspiraes implcita na idia existencial de projeto (Heidegger, 1995) e s relaes entre os diversos valores que nos
orientam e os processos de adoecimento e seu cuidado e preveno, que parece ser o ncleo mais essencial das propostas
de humanizao e seu ideal de transformao.
preciso, porm, assumir a noo de projeto de felicidade como uma construo de carter contraftico. Esse
neologismo, de carter conceitual, deriva da filosofia de Habermas (1990), que lana mo da expresso sempre que busca
referir-se a valores quase-transcenden-tais, isto , a idias
tica e moralmente norteadoras, de aspiraes universais, mas
construdas a partir da percepo do valor para a vida humana
de determinadas idias ou prticas a partir do momento, e
na exata medida, em que estas so obstaculizadas, negadas
por alguma experincia concreta. Isto , elas so percebidas
justamente porque foram negadas e, ao o serem, mostraram-se
186

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

fundamentais. O que queremos dizer ao afirmar que a noo


de projeto de felicidade deve ser sempre entendida como
uma construo contraftica, portanto, que julgamos que
se deve recusar qualquer tentativa de definio a priori de
seus contedos. Projetos de felicidade sero acessveis apenas
e sempre a partir de obstculos concretos realizao dos
valores associados experincia dos indivduos e comunidades. Isto fundamental, se queremos evitar qualquer um de
dois tipos igualmente indesejveis de fundamentalismo. O
primeiro deles seria o de querer determinar de modo objetivo
e universalista o que seja a felicidade. Num outro extremo,
estaria um idealismo excessivamente abstrato, descolado das
experincias vividas, que criticamos na definio da OMS. A
felicidade no pode ser vista, enfim, como um bem concreto,
uma entidade. Mas ela tampouco utopia. A experincia da
felicidade, ou de sua falta, uma vivncia bastante concreta.
Mas ela ndice de si mesma, isto , no se deixa medir por
nada fora dela, e ao mesmo tempo est em estreita relao
com tudo aquilo pelo qual buscamos dimension-la, como
uma espcie de bssola existencial, que nos d o norte sem
ser o norte. A felicidade nunca deixa de fazer notar sua falta
e, pela sua ausncia, algo que nos est faltando.
Na mesma linha acima indicada, parece claro hoje que,
embora se aceite que a felicidade humana , em essncia,
uma experincia de carter singular e pessoal, a referncia
validao democrtica de valores que possam ser publicamente
aceitos como propiciadores dessa experincia do que parece
tratar-se quando se discute a humanizao da ateno sade
como uma proposta poltica envolvendo as instituies do
Estado, mas no necessariamente restrita a elas. Nisso no nos
afastamos muito do que importantes tratamentos filosficos
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

187

Jos Ricardo C. M. Ayres

da felicidade mostraram ser a indissociabilidade das idias de


felicidade, racionalidade e vida em sociedade, e isso em pensadores to diversos, em seus caminhos e concluses, como
Kant e Espinosa. No seu racionalismo da imanncia, Espinosa
(1632-1677) associa a felicidade a uma experincia amorosa,
de pertena produtiva a Deus, ao mundo, ao humano o que
no se confunde com uma experincia mstica, mas sim com
a bem-aventurada experincia intelectual de viver a potncia
criadora que se expressa num deliberado auto-refreamento das
paixes (os maus afetos), decorrente da compreenso do Bem
comum. A felicidade no o prmio da virtude, mas a prpria
virtude, e no gozamos dela por refrearmos as paixes, mas
ao contrrio, gozamos dela por podermos refrear as paixes
(Espinosa, 1991). O iluminista Kant (1724-1804), com base
na sua razo transcendental, vai ver na felicidade uma conquista (moral) da razo (prtica), uma recompensa por esta
conquista, e no uma condio para ela qual uma qualidade
imanente da razo: ...a disposio moral a condio que,
antes de mais, torna possvel a participao na felicidade e
no ao contrrio, a perspectiva da felicidade que torna possvel a disposio moral (Kant, 1994). De qualquer modo,
em que pesem as diferenas entre o imanentismo de um e o
transcendentalismo de outro, ambos situam a felicidade como
um ndice racionalmente inteligvel de orientao prtica a
formas de vida que nos satisfazem desde uma perspectiva,
simultaneamente, pessoal e compartilhada.
Embora no pretendamos levar mais longe aqui essa reflexo
filosfica sobre a felicidade, importante apontar essas referncias mtuas. O racional , entre outras potencialidades suas,
uma forma de regulao das nossas relaes intersubjetivas, da
nossa vida em sociedade (Habermas, 2004). Ao mesmo tempo,
188

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

na felicidade, isto , no sucesso prtico dessa regulao que


a razo obtm a certificao ltima de a estar promovendo.
No mesmo sentido, podemos dizer que a vida em sociedade
que fornece para ns, seres racionais, as referncias objetivas
pelas quais orientamos nossos projetos de felicidade.
Da a importncia de entendermos a humanizao em
sua inexorvel politicidade e socialidade e, por conseguinte,
em suas importantes implicaes institucionais. A problemtica de que trata a humanizao no se restringe ao plano
das relaes pessoais entre terapeutas e pacientes, embora
chegue at ele. No se detm em rearranjos tcnicos ou
gerenciais das instituies, embora dependa deles. Trata-se
de um projeto existencial de carter poltico, trata-se de
uma proposta para a polis.
Outro aspecto ainda a ser destacado nesse territrio onde
situamos nossa compreenso filosfica sobre o assunto o
carter contraditoriamente central das tecnocincias na busca
da humanizao das prticas de sade. Isto , se as tecnocincias biomdicas vm construindo e se orientando por um
horizonte normativo restrito e restritivo em relao ao que se
quer entender hoje por sade, e da o movimento da humanizao, verdade tambm que so essas mesmas tecnocincias
que constroem a base substantiva das experincias (fatos) em
relao s quais podem ser construdos (contrafaticamente) os
horizontes de felicidade associados sade. Por isso, se no
parecem fecundas as proposies que restringem o caminho
para a superao dos limites atuais das prticas de sade exclusivamente ao desenvolvimento e acesso cientfico-tecnolgico,
num messianismo cientificista insustentvel, de nada servir
tambm migrar para seu oposto, num anticientificismo igualmente estril, que ignora que os criadores e mantenedores das
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

189

Jos Ricardo C. M. Ayres

tecnocincias so os prprios humanos e que esta capacidade


tecnocientfica distingue ontologicamente o humano, tanto
quanto abre para ele renovadas e infinitas possibilidades de
relacionar-se com seu mundo (Teixeira, 2003).
Por isso, seja em relao s suas finalidades, seja no que se
refere aos seus meios tcnicos ou gerenciais, o que este ensaio
toma como o norte e desafio central da humanizao no pode
ser equacionado como a necessidade de mais tecnocincia,
nem tampouco de menos tecnocincia, mas sim como o
interesse por um progressivo enriquecimento do reconhecimento
e reconstruo das relaes entre os fundamentos, procedimentos
e resultados das tecnocincias da sade e os valores associados
felicidade a cada vez reclamados pelos projetos existenciais de
indivduos e comunidades.
Sendo assim, sustenta-se aqui que: (1) ao buscar recolocar
ativamente sob regime de validao as dimenses normativas
da sade, buscando ver, atravs e para alm dos seus contedos
tecnocientficos os seus significados relacio-nal-formativos, as
propostas de humanizao das prticas de sade reclamam
critrios para a construo de consensos diversos daqueles
exigidos para a validao dos saberes e aes mais restritos
instrumentalidade tecnocientfica; (2) os processos de construo dessa outra natureza de consenso exigem um esforo
de renovao que se expande desde a esfera normativa, para
outras, nas quais ela est tambm apoiada, reclamando novos
conhecimentos objetivos e perspectivas subjetivas capazes de
sustentar as novas interaes desejadas.
A reconstruo dos consensos nas prticas de sade
Sendo um projeto para a polis, como dizamos acima, os
processos de reconstruo orientados humanizao estendem190

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

se por um amplo espectro de espaos onde so socialmente


construdas as prticas de sade, desde os fruns de definio
e pactuao das polticas at o espao assistencial. Atravessando esses diversos planos, os discursos da humanizao
vo se plasmando e buscando produzir entendimento pblico
acerca do que seja correto, verdadeiro e autntico fazer em
relao sade de indivduos e comunidades, ou, em termos
habermasianos, construindo suas pretenses de validade intersubjetiva nas esferas normativa, proposicional e expressiva,
respectivamente (Habermas, 1988; 2004).
Embora em processos comunicativos concretos as trs esferas acima sejam inseparveis umas das outras, os discursos
problematizadores de um certo regime de crenas tendero a
privilegiar sempre uma dessas esferas de validade, destacando-a
do pano de fundo do mundo da vida, embora sempre em
relao com as demais esferas (Habermas, 1988). Assim,
nos discursos que buscam alguma forma de problematizao
das normas que regulam as interaes humanas, a esfera
normativa que se destacar sobre as demais. Nos discursos
cognitivos, aqueles que buscam afirmar a possibilidade de
aceitar algum fato ou dado objetivo como verdadeiro, como
os discursos tecnocientficos, o plano proposicional que
orientar a argumentao. Por fim, os discursos que buscam
identificar ou afirmar que um sujeito se apresenta autenticamente frente a outro, ou que uma dada manifestao
autenticamente representativa de uma certa perspectiva
subjetiva, ser o plano expressivo que estar em processo de
validao (Habermas, 1988).
Assim, tambm no caso da humanizao das prticas de
sade, os discursos reconstrutivos admitem essas trs diferentes
pretenses de validade normativa, proposicional e expressiva.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

191

Jos Ricardo C. M. Ayres

Conforme sustentamos acima, entendemos ser constitutivo


do processo de discusso da humanizao das prticas de
sade no Brasil a convico de que a tarefa reconstrutiva
no se restringe esfera proposicional das tecnocincias da
sade, mas estende-se ativamente aos planos normativos e, at
mesmo, expressivos, como apontado por Deslandes (2004b)
e Onocko-Campos (2004). H que se atentar, entretanto,
para o fato de que, no caso das prticas de sade, sem ser
exclusividade delas, mas sendo especialmente marcante nelas, a esfera proposicional das tecnocincias ocupa um lugar
de extraordinria importncia na mediao entre interesses
subjetivos e regulao moral da vida (Gadamer, 1997b;
Schraiber, 1997). Os sujeitos que participam dos encontros
efetivados nos espaos da sade tendem a se reduzir unidimensionalidade conformada por uma leitura tecnocientfica,
construtora de objetos, onde um o prprio substrato dos
recortes objetivos (o paciente) e o outro aquele que produz e
maneja esses recortes (o profissional). No se trata, portanto,
de uma mediao qualquer, na qual sujeitos entendem-se
acerca de um objeto, ou por meio de um objeto, mas uma
mediao em que o manejo de objetos tende a substituir a
interao dialgica por uma interveno mono-lgica, cujas
finalidades e meios j se encontram definidas a priori, antes
e para alm dos seus participantes, tanto usurios quanto
profissionais (Gadamer, 1997a). Esse paroxismo instrumental de uma racionalidade tecnocientificamente monopolizada
(Habermas, 1987c), que coloniza de forma to paralisante os
processos interativo-formativos relacionados sade (Ayres,
2002a), talvez ajude a compreender por que uma das mais
expressivas expresses do modo de ser do humano, o cuidado,
esteja buscando... humanizar-se!
192

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

Ora, se as tecnocincias biomdicas interferem sistematicamente nas possibilidades de expresso subjetiva e de regulao
das interaes nos processos de ateno sade, ento ser
foroso admitir que mesmo as reconstrues voltadas aos
campos expressivo e normativo desses processos dependero
de um esforo dirigido esfera proposicional. Em outras
palavras, se as pretenses de validao intersubjetiva de
proposies acerca da verdade sobre os fenmenos da sade
e da doena determinam to fortemente as possibilidades (e
impossibilidades) de construir consensos sobre o que correto
fazer na sade e de pr em cena os legtimos sujeitos dessas
escolhas, ento as propostas de humanizao, em quaisquer
dos campos e esferas sobre as quais se debrucem, precisaro
se ocupar da questo do conhecimento na sade. Mais que
isso, sustentamos que nesse ocu-par-se h uma tarefa de carter
essencialmente hermenutico, no sentido crtico, prprio da
sntese dialtica que caracteriza a hermenutica contempornea
(Minayo, 2002).
A dupla tarefa hermenutica da humanizao
Ainda que sem aderir s ltimas conseqncias tradicional partio de Dilthey (1980) entre cincias naturais e
cincias do esprito, ou his-trico-sociais, parece claro que
existem diferenas significativas entre os discursos cientficos.
A natureza das exigncias de validade que se colocam para
a produo de discursos de verdade admitem uma grande
variedade e que, grosso modo, podem ser agrupadas em
dois grupos polares (Habermas, 1987a). Na direo de um
plo emprico-analtico esto aquelas cincias cujos juzos so
validados com base em relaes de necessidade, analtica e/ou
empiricamente estabelecidas, que associam de modo vincuCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

193

Jos Ricardo C. M. Ayres

lante seus contedos proposicionais, de modo completa ou


incompletamente determinado neste ltimo caso, atravs
de controles probabilsticos.
Implicam regularidade e predio, configuram um saber
explicativo, orientado para relaes meios-fins e instrudo pelo
controle tcnico. Nele situam-se as cincias que Dilthey chamava de cincias da natureza, ou o que se costuma chamar de
cincias duras. No plo inverso, sem que isso signifique necessariamente oposio, esto as chamadas cincias hermenuticas,
ou cincias do esprito, aquelas cujos juzos so validados pelo
acordo logrado entre os sujeitos acerca da inteligibilidade e
sentido de proposies que tm como origem e aplicao seu
prprio auto-entendimento como sujeitos. Implicam significado
e interpretao, configuram um saber compreensivo, orientado
pelas relaes parte-todo e motivado por interesses prticos, no
sentido relacional-formativo acima discutido.
preciso ter claro, em primeiro lugar, que no se trata aqui
de uma taxonomia, de uma rgida classificao, mas sim da
identificao de um eixo ao longo do qual os discursos cientficos podem ser distinguidos em termos do tipo de evidncia
de que se querem fazer portadores e dos processos de validao
que reclamam. Certamente uma srie de senes cabe aqui. O
primeiro deles diz respeito artificialidade desta polarizao,
considerando-se o tanto de interpretao e auto-entendimento
que sempre h em qualquer saber emprico-analtico, ou, na
direo inversa, os diversos argumentos de base empricoanaltica envolvidos em qualquer hermenutica, tal como
apontado por filsofos de linhagens to diversas quanto Quine
(1962); Rorty (1988) e Ricoeur (1987). de fato um artifcio.
Como um recurso analtico, porm, a polarizao s quer
indicar que, apesar de inescapveis elementos hermenuticos
194

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

e empricoanalticos em qualquer saber contemporneo com


pretenses de verdade, o aspecto nos quais esses discursos
pem o acento de suas pretenses de validade, isto , o tipo
de argumento que se lhes exigido para aceitao intersubjetiva, de carter bastante diverso (Granger, 1994). Uma
evidncia dessa diversidade o fato mesmo de que, apesar
de unidas por um sentido comum de busca de conhecimento
verdadeiro, esses diferentes contedos e formas cognitivas
vo conformar comunidades lingsticas bastante distintas
e institucionalizar-se de modo bastante independente, numa
multiplicidade de disciplinas cientficas, cada qual com todo
um aparato institucional em que se apiam a formao de
seus pesquisadores, sua produo, seus veculos de divulgao,
suas instncias reguladoras, etc.
Outra natureza de senes diz respeito s distines entre
saberes tecnolgicos e saberes cientficos, entre cincias empricas e cincias formais, entre os prprios saberes cientficos
e os de natureza filosfica. As fronteiras entre eles so tnues
em algumas situaes. No cabe nos limites deste ensaio, contudo, entrarmos nesse tipo de discusso, at porque a tarefa
hermenutica implicada na humanizao das prticas de sade
situa-se em um plano filosfico anterior a essas delimitaes,
e pode se desdobrar tanto em outros procedimentos propriamente filosficos quanto cientficos, de diversos matizes, e at
mesmo tecnolgicos. O problema de que nos ocupamos a
necessidade de revisitar os regimes de verdade que regem os
saberes envolvidos nas prticas de sade.
No presente ensaio, fazemos ns mesmos essa revisita ao
modo de uma reflexo filosfica, mas no campo concreto da
reconstruo das prticas de sade ser preciso seguir construindo pesquisas empricas, recuperaes histricas, anlises
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

195

Jos Ricardo C. M. Ayres

sociolgicas, antropolgicas, psicossociais, etc., desenvolvimento de tecnologias, enfim, um amplo conjunto de investigaes
que compreendam o que est sendo indesejavelmente negado na atual configurao da ateno sade e ajudem a
reconstru-la na direo dos valores da humanizao.
Por isso dizamos acima que h desafios reconstrutivos
importantes no campo dos conhecimentos em sade, e que
frente a eles h uma importante tarefa hermenutica. Se a
necessidade de uma revisita foi suscitada pela compreenso
das implicaes da configurao atual dos saberes em sade
para a humanizao (interesse prtico), tendo como norte o
diagnstico de obstaculizao instrumental de uma interao
mais rica entre os sujeitos envolvidos nessas prticas (necessidade de auto-entendimento), ento o plo hermenutico
tem mesmo um relevante papel a cumprir aqui. E uma
dupla tarefa hermenutica, como se v. De um lado preciso
compreender os discursos tecnocientficos hoje operantes na
sade; fazer sua hermenutica para identificar onde e como
propiciam ou obstaculizam a humanizao. De outro lado,
preciso construir saberes que possam responder s novas
necessidades de conhecimento e de tecnologias reclamadas
pela expanso de horizontes normativos propostos com a humanizao; fazer uma hermenutica das relaes entre sade
e os projetos de felicidade dos indivduos e comunidades de
que buscamos cuidar.
Elementos conceituais para uma hermenutica da sade
O termo hermenutica designa genericamente a arte e a
cincia da interpretao (Runes, 1985). Etimologicamente
ligado a Hermes, deus grego que traduzia as mensagens do
Olimpo para os mortais, o termo tem designado prticas e
196

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

referenciais tericos significativamente distintos, mas que tm


em comum o sentido lato de interpretao e compreenso.
possvel agrupar as diferentes linhas de produo em torno
hermenutica em pelo menos trs grandes grupos, que guardam
entre si muitos pontos de contacto (Bleicher, 1992):
a. Teoria hermenutica: originria dos movimentos do Renascimento e da Reforma, essa primeira acepo de hermenutica
referia-se a uma srie de princpios e procedimentos metdicos para a interpretao de obras no contemporneas. Estes
conjuntos regionais de regras interpretativas organizavam-se,
especialmente, em trs grandes reas: a exegese dos textos
bblicos, o trabalho filolgico de interpretao de obras
clssicas e a adequada interpretao e aplicao jurdica
do esprito das leis (Schleiermacher, 1999). Schleiermacher
(17681834), no ambiente acadmico do romantismo alemo,
unificou estas diversas hermenuticas regionais em uma nica
cincia e arte da compreenso em geral. Este, na verdade, foi
apenas o primeiro de trs movimentos de ampliao do
escopo da hermenutica, que a conduziu da condio de
simples tcnicas interpretativas a uma filosofia, um modo de
compreender a existncia (Palmer, 1989). O segundo passo
nessa direo foi dado por Dilthey (1833-1911). No contexto
do historicismo, esse autor expandiu a teoria hermenutica
de um ramo do conhecimento condio de fundamento
epistemolgico de todo conhecimento objetivo dos fenmenos
humanos, ou Geisteswissenschaften (cincias do esprito). O
que Dilthey sustentava que, de modo diverso das cincias
naturais, as cincias humanas seriam sempre reflexivas, isto
, o seu objeto de estudo inclua seu sujeito e, por isso
mesmo, influenciava e era influenciado diretamente por ele,
ao modo de um autoconhecimento. O que props, ento,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

197

Jos Ricardo C. M. Ayres

foi no lutar contra esta interferncia, como acontecia nas


cincias naturais, mas, ao contrrio, tirar as conseqncias lgicas e metodolgicas dessa inevitvel circularidade
histrica do conhecimento humanstico (que identifica e
atribui significados a experincias das quais derivam suas
possibilidades mesmas de identificar e significar). Confere,
assim, consistncia e validade epistmica para os processos
(auto)compreensivos que do objetividade aos fenmenos
humanos (Dilthey, 1980).
b. Filosofia hermenutica: o terceiro movimento de ampliao
da hermenutica, e que a conduziu a suas feies contemporneas, consiste numa reflexo metadiscursiva que funda na
linguagem a compreenso no apenas das obras humanas,
mas das prprias realidades humanas. Essa ampliao vai
ter por base a proposio de Heidegger (1995) de que a
compreenso, em sua circularidade e reflexividade, no
apenas um modo de se conhecer o humano, mas o prprio modo de ser humano. Ser compreen-der-se. Assim, a
hermenutica filosfica incorpora uma srie de princpios,
conceitos e procedimentos oriundos da teoria hermenutica, mas rompe radicalmente com sua aspirao objetivista,
expandindo suas pretenses de universalidade do campo
epistemolgico, onde Dilthey originalmente a circunscrevera,
at uma dimenso ontolgica (Gadamer, 1996). Por isso,
embora Gadamer (1900-2002), principal terico da hermenutica filosfica, indique claramente suas implicaes para
a epistemologia e o mtodo cientfico, especialmente para as
cincias humanas, ele no trata a hermenutica como uma
metodologia. Ele a entende como uma atitude filosfica,
uma compreenso que conforma e sustenta procedimentos
cognitivos de modo geral (Bernstein, 1983).
198

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

c. Hermenutica Crtica: tambm chamada de crtica dialtico-hermenutica, designa proposies que atribuem
hermenutica essa tarefa compreensiva fundamental, mas
que enxergam limites na positividade lingstica para fundamentar uma interpretao efetivamente emancipadora dos
fatos humanos, reclamando o movimento negador da crtica
como elemento reconstrutivo dos discursos e de seu sentido
prtico (Habermas, 1987b; Apel 1985). Ou seja, compartilham com a hermenutica filosfica, nos seus traos mais
fundamentais, o modo como esta entende a possibilidade
de acesso cognitivo aos fenmenos humanos o crculo da
compreenso, a reflexividade, a conexo entre interpretado
e intrprete , mas divergem no modo como enxergam as
vocaes e meios da hermenutica nos processos concretos
de conhecimento. Conforme detalharemos a seguir.
Hermenutica filosfica e hermenutica crtica no so, como
j indicado, excludentes entre si (Minayo, 2002). Quando se
trata de refletir sobre as tecnocincias, seus pontos de convergncia so, alis, mais expressivos do que os de divergncia. O que
suas proposies tm de mais essencial caracterizar-se como
uma profunda rejeio da reduo instrumental da racionalidade contempornea, buscando resistir ao carter fragmentrio
e auto-regulado a ela impresso pelo tecnicismo e reconciliar o
conhecimento com seu sentido tico, moral e poltico (Stein,
1987). Em suma, a mais marcante contribuio de ambas, e
alvo do seu interesse para os ideais da humanizao, seu
compromisso com o resgate crtico do carter histrico e social
de qualquer conhecimento, inclusive o tecnocientfico.
Derivadas mais das trajetrias que levaram cada uma das
escolas hermenutica do que a conflitos substantivos entre
seus horizontes ticos, as diferenas entre filosofia hermenutica
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

199

Jos Ricardo C. M. Ayres

e hermenutica crtica residem na esfera onde suas interpretaes buscam o significado histrico e social do seu interpretandum. A hermenutica filosfica vai procur-la na prpria
tradio discursiva que busca compreender. O procedimento
hermenutico far falar de novo essa traduo desde uma
possibilidade aberta pela prpria inscrio do intrprete no
caudal dos efeitos dessa tradio, ou na sua histria efeitual
(Gadamer, 1996). A hermenutica crtica baseia-se em um
distanciamento crtico que, a partir dos interesses prticos
de reconstruo da vida social, explora dialeticamente os
valores negados nos processos de comunicao que geraram,
ou geram, os discursos interpretados.
Embora a questo central da filosofia hermenutica, tal
como desenvolvida por Gadamer, no tome como seu objeto
de investigao a ao social, em si mesma, parece claro que
tambm faz parte dos fundamentos de sua proposta filosfica um compromisso prtico de transformao que gera a
necessidade de distanciamento crtico. O princpio de applicatio, por exemplo, segundo o qual o fazer falar de novo
hermenutico depende das motivaes prticas de um sujeito
intrprete situado politicamente, e a assuno de que o modo
de proceder hermenutico o de uma contnua conversao,
em que a dialtica de pergunta e resposta vincula toda
interpretao s perguntas que movem o intrprete, nos do
conta da inexorvel presena da crtica na filosofia hermenutica, ainda que por caminhos diversos das formulaes
habermasianas (Grondin, 1999). o prprio Gadamer quem
o diz: Habermas sente falta em mim de uma inteno crtica e
do pathos da emancipao que se encontra na idia da razo tal
como apresentada pela filosofa das Luzes. Eu diria, neste ponto,
duas coisas: antes de mais nada, verdade que a nossa cultura
200

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

se apia na concepo unilateral da Razo herdada das Luzes,


mas tambm naquilo que corrige essa unilateralidade [...] nossa
herana romntica no devia opor-se ao pensamento inspirado
pela tradio das Luzes. Ela mostra o contorno desta ltima e,
a meu ver, esse jogo de interaes que abrir caminho para
um pensamento produtivo. Quanto questo de saber se um
pensamento ancorado na tradio pode ocultar uma dimenso
crtica, responderei claramente: a crtica se encontra em todo o
pensamento verdadeiro; no existe pensamento sem a distncia
que se manifesta em toda atitude de questionamento. E no
existe pergunta sem a conscincia de que para qualquer pergunta
existem diversas respostas possveis (Gadamer, 1990).
possvel dizer mesmo que as hermenuticas de Gadamer
e de Habermas so necessrias uma outra na radicalidade
de seus projetos. A filosofia hermenutica revela-se de fato
como uma parte, mais ainda, como a condio positiva de uma
abertura dialtica e substancial de sentido da histria enquanto
dilogo contnuo, s que, por suposto, se deixa mediar por sua
empresa complementar: a anlise, como crtica da ideologia, da
prxis material correspondente a esse dilogo (Apel, 1985/II). A
mesma posio defendida por Paul Ricoeur (1988): [...] de
forma alguma pretendo abolir a diferena entre uma hermenutica
e uma crtica das ideologias. Cada uma, repito, possui um lugar
privilegiado e, diria mesmo, preferncias regionais diferentes: aqui,
uma ateno s heranas culturais, talvez particularizada de modo
mais decidido na teoria do texto; ali, uma teoria das instituies e
dos fenmenos de dominao, polarizada na anlise das reificaes
e das alienaes. Na medida em que ambas tm necessidade de
sempre se regionalizar para se assegurarem o carter concreto de
suas reivindicaes de universalidade, suas diferenas devem ser
preservadas contra todo confusionismo. Mas a tarefa da reflexo
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

201

Jos Ricardo C. M. Ayres

filosfica colocar ao abrigo das oposies enganadoras o interesse


pela emancipao das heranas culturais recebidas do passado e
o interesse pelas projees futuras de uma humanidade libertada.
Se esses interesses se separarem radicalmente, a hermenutica e a
crtica ficaro reduzidas a meras... ideologias!.
A posio habermasiana toma a linguagem na perspectiva
da ao dos sujeitos; seu objeto central a ao social. De
acordo com Habermas (1988), a estruturao lingstica da
experincia (ou o contedo de experincia da linguagem) j
carreia consigo determinados interesses e competncias discursivas que se tornam a origem de distores sistemticas da
comunicao, isto , de assimetrias entre os diversos sujeitos
que interagem pela linguagem na conformao dos discursos,
as quais reproduzem e legitimam situaes de iniqidade,
opresso, limitao, situaes negadoras dos ideais de emancipao humana. Uma hermenutica que no tome por tema
a prpria linguagem, isto , que no se distancie dialeticamente dela para com-preend-la, ter, segundo Habermas, seu
horizonte interpretativo predeterminado por essas assimetrias
inscritas na linguagem e nas suas conformaes discursivas.
Assim, instrudo pela idia reguladora de um dilogo livre de
dominao, pedra angular de sua filosofia, Habermas postula
que uma hermenutica crtica deve buscar identificar e superar
os obstculos comunicacionais livre e democrtica expresso
discursiva dos diversos sujeitos em interao.
Na obra de Gadamer (1996) sero encontradas valiosas
contribuies para a realizao dessa hermenutica profunda,
proposta por Habermas. O leitmotiv da obra de Gadamer
a superao da dicotomia sujeito-objeto na compreenso dos
fatos e obras humanos. Aquilo que para concepes positivistas do fato humano constitui um vcio e um obstculo o
202

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

crculo lgico em que se v a compreenso, uma vez que


quem compreende est includo no que quer compreender ,
para Gadamer, ao contrrio, constitui a essncia mesma do
compreender. Essa coincidncia entre conhecedor e conhecido
o que, desde Dilthey, visto como a base de validao
dos procedimentos interpretativos. a totalidade vivida que,
como pano de fundo, faz distinguir a forma particular do
fenmeno humano, configurando o crculo hermenutico. S
a experincia de pertena em relao a tudo o que humano
permite compreender o fato ou a obra particulares, distinguir
as experincias pretritas e alheias das prprias, identificar, a
um s tempo, o si mesmo e o outro.
Mas se Dilthey e a hermenutica terica, ao reconhecer
essa pertena, buscavam atravs dela chegar a conhecer objetivamente o outro, seu horizonte histrico, colocar-se no seu
lugar, Gadamer encara esse acesso ao outro no como um
resgate de seu horizonte e sim como uma fuso de horizontes.
Aquele que interpreta no decodifica uma experincia externa
a si, a seu horizonte lingstico, mas decodifica a sua prpria
experincia a partir de necessidades e possibilidades trazidas
pelo horizonte lingstico do outro. Na hermenutica de
Gadamer o interpretado suscita questes para o intrprete,
mas o intrprete que possibilita ao interpretado a proposio
dessas questes. Atravs desta complexa dialtica de pergunta
e resposta, reali-za-se, segundo Gadamer, o compreender incessante com o qual vamos, simultaneamente, decifrando e
instaurando nosso mundo.
Em meio s duas formulaes contemporneas da hermenutica acima destacadas, h uma srie de outras posies e
autores, tais como Betti, Bultmann, Hirsch etc. Dentre estes
diversos autores, cabe ao menos uma meno a Paul Ricoeur
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

203

Jos Ricardo C. M. Ayres

(1987; 1988). Numa posio de certa forma intermediria


entre Gadamer e Habermas, a hermenutica de Ricoeur no
se ocupa tanto da elucidao das tradies discursivas e dos
fundamentos do compreender, como a filosofia hermenutica,
nem da crtica s deformaes ideolgicas que determinadas
configuraes discursivas reproduzem nas interaes sociais e dos
pressupostos comunicacionais dessas interaes. A hermenutica
fenomenolgica de Ricoeur ocupa-se, fundamentalmente, do
modo como sistemas interpretativos elucidamse mutuamente
ao colocar-se em conflito na sua atualidade. Ricoeur confere
anlise estrutural de um discurso um acesso importante a
um sistema interpretativo que, segundo ele, s se deixa elucidar por essa via. A anlise estrutural dos discursos, inspirada
pela fenomenologia de Husserl, que permite a uma tradio
autenticamente falar de novo. Mas o olhar para o futuro,
desde os sistemas lingsticos que buscam responder a interesses
emancipatrios de aqui e agora, que permite a apropriao hermenutica de uma tradio, numa legtima fuso de horizontes.
Sobre uma base hermenutica, Ricoeur produz, portanto, uma
produtiva sntese entre estruturalismo e fenomenologia, entre
explicao e compreenso, entre mergulho numa tradio
discursiva e sua apropriao crtica. Se a anlise estrutural
que faz autenticamente ouvir uma tradio, a compreenso
hermenutica que d inteligibilidade ao que ela diz, fazendo
com que fale para ns, e permitindo reconstruir interpretaes,
linguagens, formas de ser e de interagir.
Do conceito palavra, e de volta
Entendendo-se a humanizao sob a perspectiva filosfica
acima discutida, podemos traduzila como um ideal de construo de uma livre e inclusiva manifestao dos diversos
204

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

sujeitos no contexto da organizao das prticas de ateno


sade, promovida por interaes sempre mais simtricas, que
permitam uma compreenso mtua entre seus participantes e
a construo consensual dos seus valores e verdades.
A partir desta perspectiva, v-se a importncia de uma
hermenutica dos discursos cientficos, estes que instruem
de modo to decisivo as prticas de sade, para identificar
a presena de aspectos de interdio desse ideal e localizar
as lacunas que reclamam novos conceitos ou conhecimentos
para serem preenchidos.
Com efeito, necessrio rever a impressionante penetrao de conceitos e mtodos das cincias emprico-analticas
e das tecnologias no campo da sade ao longo do sculo
20 (Rei-ser, 1990), dando especial ateno ao impacto
dessas tecnocincias sobre os espaos de interao, dilogo
e tomada de deciso. Toda uma vasta literatura nacional e
estrangeira vem tratando, ao menos desde a segunda metade do sculo 20, dos limites prticos que sobrevieram aos
xitos impressionantes alcanados por uma leitura mecanicista e positivista do corpo e do adoecimento humanos e
de propeduticas e teraputicas cada vez mais guiadas pelos
aparatos tecnolgicos de alta complexidade (Caprara &
Franco, 1999). Aproximaes hermenuticas questo talvez
permitam avanar mais efetivamente do momento negador
destas crticas a posturas mais ativamente reconstrutivas.
Ao vincular-se identificao, em contextos concretos de
prticas, das perspectivas subjetivas e dos critrios reguladores envolvidos na positividade scio-histrica de um dado
discurso tecnocientfico, uma aproximao hermenutica
coloca-se em condies de reconhecer diversos interesses
e resistncias que se colocam naquele campo determinado
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

205

Jos Ricardo C. M. Ayres

de interaes, estabelecendo novas possibilidades para sua


ressignificao e reconstruo (Ayres, 2002b).
No menos importante, contudo, a segunda tarefa reconstrutiva da hermenutica, e que diz respeito sua aplicao
no como um recurso metadiscursivo, isto , uma reflexo
que se debrua sobre os discursos j operantes na sade,
mas como princpio e atitude propicia-dores da construo
de novos discursos.
Se, como Habermas, Gadamer e Ricoeur nos permitem
pensar, todo projeto de felicidade obstaculizado sugere a
problematizao de algum aspecto do mundo da vida dado
at ento como aceito e aceitvel, ento parece fundamental
colocarmos todos os recursos que nos fornecem a hermenutica para estimularmos e otimizarmos a emergncia de novas
discursividades e novas tecnologias com vistas humanizao.
Essas possibilidades reconstrutivas se abrem a um campo
bastante vasto de aplicaes, j desde a compreenso dos processos de sade-doena no mbito da interao intersubjetiva
no processo teraputico (Caprara, 2003), at os planos mais
abrangentes da gesto dos servios e das polticas de sade
(Onocko-Campos, 2003).
Aqui, mais do que fazer falar de novo, trata-se de trazer
novas vozes ao campo da sade, seja de outras reas cientficas
pouco ouvidas a, seja de reas no cientficas que raramente
se fazem ouvir, como a filosofia, a arte, o direito, as sabedorias
tradicionais, os saberes populares, os saberes prticos. Alis,
esse trnsito entre os conceitos e entre estes e as linguagens
no conceituais as palavras altamente significativas de nossa
linguagem cotidiana que, segundo a hermenutica, faz a
razo humana manifestar-se mais plenamente na sua condio
emancipadora. Segundo Gadamer, a vocao mais prpria da
206

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Hermenutica e humanizao das prticas de sade

hermenutica alertar para a necessidade e as possibilidades


desse trnsito: ... a hermenutica, enquanto filosofia, no
qualquer disputa de mtodos com outras cincias, teorias das
cincias ou coisas que tais, seno um modo de mostrar que e
isso ningum pode negar em cada momento que pomos nossa
razo a trabalhar, no fazemos apenas cincia. Sem levar a falar
os conceitos, sem uma lngua comum, no podemos encontrar
palavras que alcancem o outro. O caminho vai da palavra
ao conceito mas precisamos chegar do conceito palavra, se
quisermos alcanar o outro (Gadamer, 2000).
Diversos conceitos filosficos que levantamos aqui podem
nos ajudar a adotar essa atitude, como a compreenso mesma
de ao comunicativa, ou os conceitos de aplicatio, histria
efeitual, dialtica de pergunta-resposta e fuso de horizontes. Tais conceitos mostram potenciais produtivos na dupla
tarefa hermenutica indicada a metadiscursiva, de compreenso
crtica das tecnocincias da sade (do conceito palavra), e
aquela que podemos chamar interdiscursiva, no sentido de uma
abertura interpenetrao e recriao de saberes relevantes para
a humanizao da sade (da palavra ao conceito).
No se trata aqui, porm, apenas da disponibilidade
tcnica ou epistemolgica de uma metodologia. Conforme
apontado acima, a hermenutica refere-se a uma espcie de
ponto de partida filosfico. Trata-se mesmo do convite a uma
aposta conseqente e responsvel na construo de interaes
progressivamente mais inclusivas e ricas no campo da sade.
Interaes nas quais o horizonte normativo da normalidade
morfofuncional seja ampliado escala de uma felicidade existencial mais abrangente. Interaes nas quais o conhecimento
dos fatos que interessam nossa sade no se restrinja positividade construda pelas cincias biomdicas, mas incluam
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

207

Jos Ricardo C. M. Ayres

de modo substantivo a reflexividade dos saberes humansticos.


Interaes nas quais o sentido monolgico de quaisquer desses
discursos cognitivos seja substitudo por um aproveitamento
dialgico de seus contedos nas interaes entre profissionais
e servios, de um lado, e usurios e comunidades, de outro.
Enfim, interaes nas quais os dois plos encontrem canais
sempre mais ricos para sua expresso como sujeitos, em sua
multiplicidade de feies e aspiraes, sem receio de se colocarem, um frente ao outro, como co-construtores de uma
humanizao que, afinal, de interesse de ambos.
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210

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e a ateno s pessoas com HIV/Aids


Sob o ideal de humanizao da ateno sade,
observam-se diferentes iniciativas no Brasil, tanto na forma
de uma poltica nacional (HumanizaSus), como de propostas tcnicas mais especficas (Humanizao do Parto;
Maternidade Segura; Mtodo Canguru). Sem desconsiderar
a centralidade do acesso ateno sade e a qualidade
tcnica das aes desenvolvidas, as propostas de humanizao
tm dado especial nfase integralidade da ateno e, em
particular, s interaes entre profissionais e usurios nos
servios de sade (Ministrio da Sade, 2005).
Deslandes (2004), examinando documentos oficiais
sobre a humanizao da ateno hospitalar, aponta que o
conceito de humanizao da ateno conforma-se como
Primeira publicao: OLIVEIRA, L.A. et al. Humanizao e cuidado: a experincia
da equipe de um servio de DST/Aids no municpio de So Paulo.
2
Servio de Assistncia Especializada em DST/Aids Marcos Lotenberg, Santana,
Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
3
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
1

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

211

Luzia Aparecida Oliveira et al.

uma diretriz de trabalho, que aspira a uma nova prxis


para a ateno sade. Tal inovao, de carter processual
e complexo, prev mudanas que podem gerar insegurana
e resistncias por parte dos profissionais de sade, j que
no so passveis de padronizaes nem so generalizveis,
enfatizando a singularidade dos processos de ateno sade,
como corrobora Martins (2003).
A superao das dificuldades de interao entre profissionais
e usurios de servios de sade, reclamadas pelas propostas de
humanizao, no entendida, nesse sentido, como um desafio
exclusivamente tcnico. Deslandes (2004) aponta a natureza
social desse desafio, destacando a importncia de aspectos tais
como a cultura organizacional e recursos para uma mudana
na mesma, as relaes assimtricas entre profissional-usurio
e a hegemonia de uma objetividade cientfica utilitarista.
Quando se examina a questo da humanizao no campo
particular da ateno sade das pessoas vivendo com HIV/
Aids, observa-se uma condio privilegiada, especialmente
quando comparada rede de sade pblica como um todo,
tanto na oferta de insumos para o tratamento, quanto nos
chamados fatores humanos da ateno (Nemes, 2001).
Nemes et al. (1999), tomando por base seu estudo sobre
a adeso dos usurios ao tratamento anti-retroviral, ressaltam
vantagens da qualidade do cuidado aos portadores de HIV/
Aids sobre outros servios do sistema pblico de sade brasileiro, como: quantidade e capacitao tcnica da equipe,
suprimento de medicamentos, acesso a exames especficos,
desempenho da equipe e satisfao do usurio.
Do ponto de vista do tratamento, alm do acesso a medicamentos especficos, a ateno sade das pessoas vivendo
com HIV/Aids conta ainda com os Consensos de Terapia
212

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

(Ministrio da Sade, 2004a; 2004b; 2004c), que visam


facilitar o manejo da doena, fornecendo orientaes que
vo desde a profilaxia da infeco pelo HIV em gestantes
e bebs at a escolha dos esquemas teraputicos medicamentosos para adultos, garantindo um padro mnimo de
qualidade tcnica no conjunto dos servios.
Quanto aos aspectos interacionais e humanos da ateno,
contudo, identificam-se ainda muitos desafios para a construo de uma nova prxis tambm nos servios de DST/Aids,
sobretudo quando se tem por horizonte um novo modelo, uma
nova cultura de atendimento. Visando apontar esta lacuna e
contribuir para sua compreenso e superao, o presente artigo
tem como objetivo refletir sobre a questo da humanizao
da ateno sade no cotidiano do trabalho de um servio
ambulatorial de ateno a pessoas vivendo com HIV/Aids na
cidade de So Paulo, o SAE Marcos Lotenberg, da Secretaria
Municipal de Sade de So Paulo (SAE-Santana), de cuja
equipe so membros parte dos autores.
Com esse propsito, examinaremos um processo de discusso
conduzido nessa unidade acerca do trabalho a desenvolvido,
tendo como horizonte as propostas de humanizao em debate
no Brasil, especialmente o aspecto das interaes profissionalusurio. Vale esclarecer que tal processo, no concebido originalmente como um trabalho de pesquisa, foi desencadeado
como uma atividade de gesto e superviso originada da necessidade da equipe de discutir dificuldades de seu cotidiano.
No entanto, a riqueza da experincia, a ntima relao dos
contedos emergidos e trabalhados com as recentes discusses
sobre humanizao da ateno sade e, por fim, a produo
ainda relativamente escassa acerca da humanizao no contexto
especfico da ateno s pessoas vivendo com HIV/Aids, levouCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

213

Luzia Aparecida Oliveira et al.

nos a produzir este artigo. No se trata, portanto, de um relato


sistemtico dos achados de uma investigao emprica, mas de
um ensaio reflexivo com base em uma experincia do servio.
Apesar de o estudo da experincia ter sido definido aps seu
desenvolvimento, o contedo aqui apresentado aproxima-se, em
seu modo de produo, de uma observao participante, uma
vez que os autores foram parte ativa do processo que estudam.
O tratamento da experincia foi de natureza hermenutica (Gadamer, 1997), tendo por substrato das interpretaes realizadas
as impresses colhidas na participao direta nas atividades de
discusso, assim como os relatos de discusso de subgrupos. O
quadro terico que orientou tanto a proposio da atividade
no servio como sua reapropriao crtica na presente reflexo
tem como referncia central a discusso do Cuidado, tal como
elaborada por Ayres (2001; 2004a; 2004b).
Para o desenvolvimento do ensaio, procuraremos, num
primeiro momento, apresentar em suas linhas gerais o quadro
terico de referncia. A seguir sero apresentados sumariamente
e examinados criticamente o processo de discusso conduzido
na equipe, em seus principais contedos. Para concluir, sero
apontados aportes terico-filosficos que nos pareceram enriquecer a reflexo acerca dos caminhos para a humanizao
dos servios de sade de modo geral.
Tcnica e humanizao das prticas de sade
Em um estudo sobre o trabalho do mdico, Schraiber
(1997) destaca e analisa a clssica diviso que distingue um
componente cientficotecnolgico e um componente humanstico na prtica da medicina. A autora aponta que essa separao
tem implicado uma hierarquizao, segundo a qual o aspecto
cientfico-tecnolgi-co ocupa um papel preponderante sobre o
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

humanstico, tanto do ponto de vista dos prprios profissionais


de sade quanto da sociedade de modo geral.
Embora essa medicina cientfico-tecnolgica tenda a afirmarse como modelo hegemnico, Schraiber (1997) alerta tambm
para o carter interativo das prticas de sade e para a particularidade de cada caso clnico, o que conforma uma dimenso
da ateno sade que no pode ser inteiramente controlada e
resolvida como estrita aplicao tcnica de um saber de natureza cientfica. Essa discusso que Schraiber faz com relao
profisso mdica perfeitamente amplivel para alm dela, de
tal modo que podemos apontar um conjunto de contradies
prprias racionalidade biomdica em geral (Camargo Jnior,
1994) perpassando todas as profisses de sade.
A dimenso biomdica da ateno sade lhe imprime,
necessariamente, um critrio normativo de xito que reside,
fundamentalmente, no controle de riscos, na correo de uma
disfuno ou dismorfia ou no restabelecimento de um bemestar fsico ou psquico. Sua inexorvel dimenso no-tcnica,
contudo, implica que qualquer proposta de xito tcnico
depender sempre de um sucesso prtico (Ayres, 2001), isto
, da capacidade desta interveno de atender, para alm dos
sentidos normativos acima listados, s aspiraes cotidianas
dos usurios dos servios, relacionadas sade, mas tambm
e especialmente vida de forma mais ampla, ao bem viver de
modo geral (Ayres, 2004a). So essas aspiraes mais amplas
ao bem viver que chamamos de projetos de felicidade, e os
modos como estes so construdos, obstaculizados e reconstrudos ajudam a compreender no apenas a gnese dos processos
de adoecimento e sofrimento que os usurios e as comunidades
apresentam para os servios de sade, mas tambm o modo
como so geridos e manejados no cotidiano (Ayres, 2004b).
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

215

Luzia Aparecida Oliveira et al.

Em outros termos, cada usurio de um servio de sade


constituir sempre um caso a ser apreciado em dois sentidos
diversos, embora interligados. Ser um caso no sentido de
aplicao de determinadas regras ou comportamentos universalmente verificveis situao particular do indivduo doente,
caracterizando sua condio clnica particular (seu caso de sade), conforme categorias utilizadas pela medicina, enfermagem,
psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, etc. Mas ser
tambm um caso em um sentido singular, no qual o adoecimento
ou preocupao com a sade de um indivduo ganha contornos
nicos no mbito de sua biografia (o caso da sua sade), tanto
em termos das suas origens e determinantes como de suas
implicaes e significados (Gadamer, 1997). Para alcanarmos
esse segundo sentido de um caso na ateno sade parece
claro que precisamos incorporar o primeiro a uma abordagem
que extrapola o estrito manejo biomdico embora sem abrir
mo dele mas, ao contrrio, procurando tambm aprimorar
sua qualidade. a essa ampliao de horizontes, necessidade
de abordar de forma integrada os casos de sade nos dois
sentidos acima, que se refere o conceito de Cuidado (Ayres,
2004a; 2004b; 2004c), norte terico-filosfico deste ensaio.
Entende-se aqui que a interveno tcnica se articula
verdadeiramente como um Cuidar quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o estado de sade visado de
antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias
disponveis para alcanar este estado, mas o exame da relao
entre finalidades e meios e seu sentido prtico, conforme um
dilogo o mais simtrico possvel entre profissionais e usurios
dos servios (Ayres, 2004a).
semelhana do que ocorre com a expresso humanizao da ateno, essa ativa incorporao de elementos
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

prticos que transcendem o estrito recorte biomdico do


adoecimento tambm tem merecido distintas leituras. Isto
porque tais aspectos so tratados ora como um componente
da ateno completamente distinto e externo tcnica, ora
como uma questo de modulao, de mera adequao da
tcnica diversidade de contextos de sua aplicao. Assim,
de um modo ou de outro, essa dimenso da ateno, embora
considerada importante, acaba por ter seu sucesso avaliado
segundo o mesmo horizonte normativo de xitos tcnicos,
acima apontados. Negligencia-se a considerao do sucesso
da interveno no que se refere ao horizonte pessoal e social
que, como apontado, so inseparveis da gnese dos processos
de adoecimento e das motivaes e significaes que levam os
indivduos a demandar ateno sua sade (Ayres, 2004c).
No cotidiano da ateno sade, um dos grandes desafios
, portanto, pensar e operar essa dimenso prtica que extrapola os objetos produzidos pelas tecnocincias biomdicas,
in-corporando-a ativamente aos objetivos e meios do projeto
assistencial, e fazendo sujeitos dessa incorporao tanto os
profissionais quanto os usurios dos servios.
Afinando-se com os pressupostos acima expostos e assumindo que a reconstruo do trabalho em sade implica um
ativo envolvimento da gesto dos servios, entendida como
um processo coletivo e interativo de construo e reconstruo de subjetividades, identidades e projetos da equipe
(Onocko-Campos, 2003), iniciou-se o processo de reflexo
a ser sistematizado a seguir.
Um servio de HIV/Aids repensa suas prticas
Desde a sua criao, em 1996, os servios ambulatoriais
especializados em DST/Aids do municpio de So Paulo,
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

a partir de diretrizes dos Programas Nacional, Estadual e


Municipal, vm discutindo e implementando propostas especficas para a ateno sade de pessoas vivendo com HIV/
Aids, atravs de investimentos em capacitaes, treinamentos
e reciclagens dos seus profissionais.
Tais investimentos propiciaram no apenas o aprimoramento tcnico no manejo das doenas sexualmente transmissveis
e da Aids, mas, sobretudo, melhorias no acolhimento ao
usurio, entendido como uma ativa permeabilidade do servio
ausculta e produo de algum tipo de resposta s diversas
necessidades de cuidado trazidas pelo usurio (Franco et al.,
1999); na agilidade no fluxo de atendimento; no envolvimento dos profissionais com o trabalho; na motivao para
o aprimoramento cientfico.
No obstante os evidentes ganhos destes investimentos,
ainda permanecem algumas lacunas nas prticas assistenciais,
sobretudo aquelas no previstas em diretrizes, normatizaes
ou protocolos mais gerais de procedimentos, em um plano
operatrio do trabalho em sade que Mehry (1997) chama
de tecnologias leves. Neste plano operatrio, presenciamos
cotidianamente situaes nas quais a busca do controle da
doena colide com os projetos pessoais dos usurios, como
nos problemas de adeso ao tratamento medicamentoso (Teixeira et al., 2000), no desejo de engravidar de mulheres e
homens soropositivos (Paiva et al., 2003) ou na dificuldade
de revelao do diagnstico a crianas e adolescentes vivendo
com HIV (Moreira & Cunha, 2003).
Tome-se a questo da adeso, por exemplo. Os consensos
de terapia anti-retroviral so claros quanto s situaes clnicas e laboratoriais que indicam a necessidade de prescrever
determinadas combinaes de medicamentos, usando para
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

isso critrios bastante objetivos, como contagem de linfcitos,


magnitude da carga viral, condio clnica, etc. No h a
mesma clareza, contudo, sobre os determinantes e manejos
possveis para os casos dos usurios que no queiram ou
no consigam seguir tal prescrio padres de no adeso,
possibilidades de compreenso desses padres, possveis alternativas para lidar com cada um desses diferentes padres.
A no adeso ao tratamento medicamentoso no apenas
um fracasso do ponto de vista clnico e epidemiolgico. Ele
significa tambm que no caso da sade daquele indivduo,
no sentido da experincia singular do seu adoecimento, a no
adeso pode estar respondendo a crenas, valores, condies
especficas de vida que precisam ser ativamente exploradas
para serem compreendidas.
Foi a partir de desafios como os acima expostos que surgiu
a proposta, na unidade de sade a que se refere este estudo,
da realizao de uma srie de encontros entre os profissionais
da equipe, cuja pauta principal foi discutir a ateno prestada,
especialmente na sua dimenso no padronizada, isto , as aes
no fixadas habitualmente em protocolos ou normas, referentes
ao dia-a-dia do trabalho. Os casos se sucedem no cotidiano
dos servios e, diante das suas singularidades, os profissionais
vo achando, individual e empiricamente, solues ad hoc para
cada um. A proposta foi refletir um pouco sobre quais eram
essas solues que j estavam sendo dadas no dia-a-dia, com
base em que princpios e procedimentos, e em que medida
essas solues podiam ser sistematizadas, compartilhadas e
aprimoradas pelo e para o conjunto da equipe.
A unidade ambulatorial em questo locali-za-se na regio
norte da cidade de So Paulo, tem uma mdia de 2.900 usurios matriculados e recebe diariamente cerca de 250 pessoas em
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

atendimentos mdicos, psicolgicos, de assistncia social, grupos,


etc. Sua equipe constituda por 70 membros, sendo nove mdicos, cinco enfermeiros, dois psiclogos, cinco assistentes sociais
e outros profissionais de nvel tcnico e administrativo.
Para o processo de discusso, foram promovidos quatro
encontros na prpria unidade, com intervalos de um ms e
durao de trs horas cada, no perodo de junho a setembro
de 2004. Foram promovidos encontros distintos para os profissionais do turno matutino e vespertino, contando com a
participao de 25 profissionais, em mdia, em cada um deles.
Ao final dessa srie de encontros, realizou-se um seminrio,
com a participao de 70 profissionais, dentre tcnicos e administrativos. O seminrio visou organizar e compreender,
luz do conceito de Cuidado, o conjunto de questionamentos
e discusses levantados ao longo do processo.
Para orientar as discusses realizadas na unidade, a cada
encontro propuseram-se alguns temas, discutidos em subgrupos, cujos produtos foram depois apresentados em plenrias.
Temas propostos: avaliao da ateno; finalidades do servio
especializado; responsabilidades pelo tratamento e expectativas
dos usurios em relao ao servio. Os principais contedos
das discusses realizadas nos grupos e no seminrio foram
organizados em trs eixos, apresentados a seguir.
Um olhar sobre a ateno
O reconhecimento da humanizao na ateno prestada
Ao avaliarem a ateno oferecida aos usurios, os trabalhadores do SAE foram unnimes em reconhec-la como
diferenciada, em comparao a outros servios.
Apontou-se, nesse sentido, desde a preocupao com o
ambiente fsico da unidade, o oferecimento de lanche aos
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

usurios, a disponibilidade de vagas para atendimento mdico


em casos de intercorrncias, os agendamentos escalo-nados para
diminuir o tempo de espera pelas consultas, at a explcita
preocupao com uma ateno humanizada, especialmente
pelo estabelecimento de relaes interpessoais atenciosas e
afetivas entre profissionais e usurios.
Este ltimo aspecto teve especial destaque, com relatos
dos profissionais sobre usurios que afirmavam considerar este
servio a sua prpria famlia, podendo-se dizer, ento, que
as relaes interpessoais, centradas nos afetos, foram tomadas
como um dos principais diferenciais da ateno. A perspectiva
dominante, nesse sentido, foi de que o usurio social, econmica e culturalmente menos favorecido e, portanto, algum
que deve ser amparado pelos profissionais de sade.
Ocorre que se tal prtica facilita, por um lado, o estabelecimento de vnculos, por outro, baseia-se numa certa
informalidade, na dependncia de juzos e vontades pessoais,
sobretudo por parte dos profissionais. Esta atitude muitas vezes
caracteriza uma relao de dependncia, reiterando assimetrias
entre usurios e profissionais, assimetrias tradicionais na cultura
institucional dos servios de sade de modo geral.
A centralidade do controle da doena
Quando convidados a refletirem sobre as finalidades do
trabalho desenvolvido, os profissionais, embora levantando inmeras dimenses da ateno, tanto econmicas quanto sociais
e subjetivas, privilegiaram nitidamente os aspectos relativos
ao controle clnico da infeco, como era esperado.
Condies precrias de moradia, problemas com alimentao e dificuldade para transporte foram mencionados como
obstculos para o sucesso do controle da doena, finalidade
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

da ateno. Diante dessas situaes, foram evidenciados dois


tipos de entendimento: ou esses aspectos eram apontados
como limites do servio de sade, obrigando a circunscrever
sua esfera de ao doena, com formulaes do tipo ns
estamos resolvendo a parte tcnica, que sabemos fazer, no conseguimos dar conta dos outros aspectos da vida do paciente; ou
se apontava a necessidade incontornvel de responder a essas
demandas, para que um melhor resultado tcnico pudesse
ser obtido, com argumentaes como preciso conhecer a realidade do paciente e amenizar o seu sofrimento para o sucesso
do tratamento, aqui no d para ser mecnico.
Se alguns profissionais alertavam para o risco de imobilizao
da ateno diante de contextos sociais adversos, nos quais no
se pode intervir diretamente, embora tenham impacto sobre
o tratamento, outros apontavam a premncia de tomar tais
contextos como fundamentais na ateno, j que so inevitveis
e frequentes as situaes nas quais os profissionais e o servio
precisam suprir algumas carncias dos usurios, seja s suas
prprias expensas, seja abrindo regimes de exceo nas rotinas
do servio. Em ambas as perspectivas, ficou patente o obstculo
para o controle da doena oriundo das precrias condies
sociais e econmicas dos usurios do servio, diante das quais
os profissionais polarizam entre o sentimento de impotncia
ou de completa responsabilizao o que nem sempre implica
a incluso dos prprios usurios na busca de solues. A responsabilidade pelo tratamento pareceu muitas vezes restrita ao
profissional, associada sua maior capacidade e capacitao para
tomar as decises pertinentes, sendo somente transfervel ao
usurio alguns aspectos marginais, como pequenos ajustes nos
horrios das refeies, na frequncia de agendamentos, na medida
em que estes correspondessem s expectativas dos tcnicos.
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

A autonomia do usurio: um outro sujeito no espao assistencial?


Considerando sua centralidade entre as finalidades da
ateno, a adeso ao tratamento anti-retroviral foi tomada
como situao privilegiada para debater o papel do usurio
no projeto teraputico.
Ao serem questionados explicitamente acerca da responsabilidade sobre a adeso, os profissionais de sade tenderam
a remet-la a eles prprios e aos usurios (em alguns casos,
aos seus familiares), mas, conforme acima apontado, frequentemente como uma delegao, que pode ou no ser
possvel, a depender de algumas condies desses usurios.
Essa percepo pode ser sintetizada em falas como: o problema
do paciente, desde que ele tenha entendimento, mas se torna
nosso tambm porque ele ir nos trazer mais problemas, caso
venha a adoecer.
Para que o usurio possa assumir a responsabilidade pelo seu
tratamento, pressupe-se que ele deva ser informado e orientado
adequadamente, de forma a, nas palavras dos profissionais, se
conscientizar da importncia de seguir suas prescries. Para
enfrentar a situao, as sugestes levantadas pelos profissionais
durante as discusses transitaram entre a repetio macia
de informaes esclarecendo, por exemplo, a importncia da
adeso ao medicamento e ao servio, at a criao de equipes
especficas com encargo de tratar dessa questo.
Mais uma vez presencia-se a preocupao com aspectos
relacionais da ateno, mas ainda como um instrumento
para a finalidade de controle da doena. Alm disso, percebese que, quando o acompanhamento do usurio foge dos
scripts previstos pelos profissionais, estes no escondem sua
frustrao diante da situao, na qual, no raro, investiram
muito, inclusive afetivamente.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

Um caso exemplar diz respeito a um usurio que necessitava de uma cirurgia ocular, sem a qual o prognstico
seria a perda da viso em um dos olhos. Houve uma intensa
mobilizao da equipe para se conseguir uma referncia hospitalar o mais rpido possvel. Recorreu-se at a meios no
formais para garantir a cirurgia. Contudo, para a profunda
decepo de todos, ele no compareceu cirurgia agendada,
alegando que, na mesma data, tivera a oportunidade de realizar um trabalho cuja remunerao garantiria o pagamento
de uma conta em atraso.
Os comentrios que surgiram a partir dessa histria do
pistas sobre as dificuldades de trnsito da ateno entre um
certo ideal e um possvel, que considere outros horizontes
alm daquele estritamente biomdico. Ao compartilharem
unanimemente a opinio de que o melhor para esse usurio
teria sido a realizao da cirurgia, considerando que ele acabou
mesmo perdendo a viso no olho acometido, os profissionais
de sade interpretaram a situao como uma ruptura unilateral
no projeto teraputico, rotulando, de certo modo, o usurio
como aquele que no liga para a prpria sade.
Se houve, no incio do processo, uma unanimidade de
que havia uma qualidade diferenciada do servio, atribuda,
sobretudo, aos aspectos relacionais da ateno, indicando uma
prtica compromissada com o usurio, interessada na ampliao
dos seus aspectos comunicacionais, ento por que a efetiva
incorporao da presena autnoma deste sujeito na ateno
sade se torna s vezes to difcil? Por que to difcil para
a equipe assumir que as prioridades do usurio podem no
coincidir inteiramente com as da equipe? Pode o usurio ser
mais que objeto da interveno? Pode ele, como sujeito de sua
sade, ter prioridades diversas daquelas dos profissionais?
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

O flagrar dos conflitos, ambiguidades e contradies experimentados pela equipe ao longo do processo de reexame
do modelo de ateno da unidade foi oportunidade de aprendizado para a equipe, promovendo uma grande mobilizao,
inclusive de carter afetivo. Nunca mais seremos os mesmos,
disse um dos participantes ao final do seminrio de encerramento do processo de discusso. A fala expressa, por um
lado, a fecundidade do debate e das reflexes realizadas, mas,
por outro, a extenso e profundidade das questes levantadas
quando se trata do desafio da humanizao. Nesse sentido,
vale concluir este artigo com uma breve reflexo filosfica
suscitada pelo processo acima descrito e que se acredita poder
trazer sugestes para a elaborao dos conflitos, ambiguidades
e contradies levantadas.
Compaixo, dilogo e os sujeitos do cuidado
Uma das questes que se impuseram reflexo a partir
dos debates realizados na equipe foi a motivao, o impulso
que leva os profissionais a, diante das dificuldades sociais e
subjetivas dos usurios, adotar iniciativas pessoais para sua
resoluo. Nesse sentido, vale um dilogo com o trabalho
de Caponi (2000), que, ao analisar as motivaes ticas que
fundaram diversas modalidades historicamente observadas de
assistncia mdica aos necessitados, demonstra que estiveram
apoiadas na compaixo, ora como caridade, ora como utilitarismo filantrpico, ambos pressupondo, e recriando, relaes
de forte assimetria entre assistentes e assistidos.
Segundo essa autora, o grande desafio da relao estabelecida na base da compaixo tom-la como uma categoria
moral ou social, a ponto de nos construir como agentes
morais ou quando pretendemos fundamentar nela uma
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

ordem social justa (Caponi, 2000). Lembra que a justia


s pode ser compreendida em conjunto com a equidade e
a imparcialidade e que as diferenas que o compassivo refora
dificilmente podem produzir relaes fundadas na equidade, at
pela simples razo de que a compaixo no tem por objetivo
transformar as condies materiais que conduzem desigualdade
(Caponi, 2000). Mas ser que impossvel compatibilizar
compaixo com simetria, com reconhecimento do lugar do
usurio como sujeito? Vimos na discusso realizada pela
equipe da unidade que a com-paixo, o colocar-se no
mesmo pathos, no mesmo caminho do usurio, foi um fator
que mobilizou nos profissionais movimentos de acolhimento, vnculo, responsabilizao, atitudes e aes altamente
valorizadas pelas recentes proposies de humanizao dos
servios. A questo, ento, como preservar esse potencial
humanizador sem comprometer outro aspecto altamente
desejvel das propostas de humanizao, que a autonomia
do usurio, sua condio de sujeito, relaes simtricas entre
profissionais-usurios.
Segundo Caponi (2000), o reconhecimento de simetria
numa relao de compaixo possvel, mas apenas quando
existe proximidade e identificao com a pessoa considerada
desafortunada; apenas quando podemos reconhecer naquele que
sofre um semelhante, algum com o qual seja possvel argumentar e discordar, formular perguntas e respostas, algum, enfim,
que possa preferir prescindir do nosso auxlio. A compaixo
pode ser compatibilizada com simetria, em sntese, quando
aquele com quem partilhamos o caminho for tomado como
autntico interlocutor e no apenas como um objeto de
nossas iniciativas. A partir do reexame crtico da compaixo,
pensamos que a avaliao da equipe sobre a ateno sade
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

pode lograr um importante salto de qualidade, na medida em


que consiga colocar em relao o impulso compassivo que,
segundo a prpria equipe, uma marca sua com o princpio
de equidade (no igualdade, ressalte-se) entre profissionais e
usurios tambm um valor resguardado pela equipe.
Esta uma tese a ser mais bem desenvolvida, refletida
e discutida, certamente. Contudo, no nova a ideia de
que esses afetos que nos colocam em efetivo contato com as
pessoas, fazendo-nos interessar por elas, no so elementos
irracionais e que, como tais, devam ser recusados. Os afetos
no so estranhos razo, e, especialmente, no so incompatveis com o que esta possa vir a produzir de humano
para os humanos. A filosofia de Espinosa (1991) talvez seja
o melhor exemplo de elaborao sobre esta relao entre
afeto e razo. Segundo sua tica, os afetos positivos, que
nos ligam a um outro sujeito, orientados pela ideia de Bem,
so expresses imanentes de nossa prpria condio humana
e a possibilidade mesma de organizarmos nossa existncia de
forma racional e justa. Apoiando-nos numa filosofia da sade
de inspirao espinosana (Teixeira, 2004), podemos assumir
que a compaixo s se tornar um afeto negativo para o
encontro entre profissionais e usurios quando diminua suas
potncias, isto , quando limite, naqueles ligados pelo afeto,
sua capacidade de buscar aquilo de que necessitam, de se
fazerem felizes. Mas este se deixar afetar pelo outro pode
ser uma oportunidade de aumento de potncias de vida e
de felicidade, tanto para o usurio do servio como para o
profissional, desde que a experincia proporcionada por esse
encontro possa ajudar ambos a enriquecer sua percepo de
quais movimentos prticos e tcnicos so convenientes para
lidar com a situao de ateno demandada.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

Essa potencialidade prtica da compaixo, mediada pelo


vnculo entre afeto e razo, nos remete a um outro quadro
filosfico bastante diverso em suas origens, mas que tambm
traz subsdios fundamentais para esta reflexo. Trata-se da perspectiva da ao/razo comunicativa de Habermas (1988).
Embora sendo quadros muito distintos, no nos parece um
mau ecletismo sustentar que esses aportes filosficos podem
se complementar e enriquecer na aplicao questo aqui
tratada. Com efeito, o prprio Espinosa (1991) nos mostra
que a passagem dos encontros no/pelo afeto para aes que
nos so convenientes, se faz por meio de constructos racionais.
aqui que se torna possvel e, em nossa opinio, desejvel
um dilogo com Habermas (1988). Isto porque, embora
estranha ao panracionalismo imanentista de Espinosa, a
concepo pragmtica, construtivista e intersubjetivamente
construda da razo em Habermas aproxima-se da ideia de
razo como potencializadora da construo compartilhada
da Boa Vida, e tem como corolrio as mesmas recusas
fundamentais do espinosismo: a opresso, a supresso da
liberdade, o empobrecimento das potencialidades humanas.
Em Habermas encontramos uma radical aposta na capacidade racional do dilogo de nos tornar todos, solidariamente,
sujeitos de nossos destinos.
A necessidade de uma interao usurios-profissionais
no sentido acima defendido aponta para o que Habermas
(2004) considera o sentido forte de uma ao comunicativa linguisticamente mediada. Ou seja, a busca de
entendimento entre sujeitos que interagem simetricamente
em dilogos que estendem suas pretenses de acordo at a
esfera normativa, at um consenso racionalmente construdo acerca do que seja tica e moralmente desejvel pelos
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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

participantes do dilogo. Isso significa que o usurio do


servio precisa emergir no espao assistencial de modo
no restrito a elemento apenas coadjuvante da deciso do
como fazer, mas que deve participar ativamente tambm
das escolhas do que fazer.
Assim que, ao buscarmos humanizar as prticas de sade,
parece-nos um ideal digno de ser perseguido e construdo
concretamente no cotidiano do trabalho em sade essa aposta
em um dilogo aberto e produtivo entre a arte tecnocientfica
do tratar e a construo livre e solidria de uma vida que se
quer feliz (Ayres, 2004b).
Por um olhar desde a ateno
A experincia aqui discutida mostrou que, ao responder
complexidade da tarefa de cuidar da sade dos usurios
movidos por um movimento individual de compaixo, colocado margem do sentido tcnico que atribuem ao trabalho,
os profissionais ao mesmo tempo expressam e reproduzem
as tenses de um modelo de ateno sade quase exclusivamente centrado no xito tcnico. Viu-se, por outro lado,
que o problema central no a preocupao com o xito
tcnico, em si, mas o carter monolgico, unilateral, que
suas finalidades e valores podem adquirir, obstaculizando
a presena do usurio como um efetivo sujeito no cuidado
da sua prpria sade.
Tais tenses tornam-se especialmente evidentes quando os
problemas sociais ou as aspiraes e valores individuais dos
usurios no coadunam com as medidas tcnicas propostas,
ou quando emergem dificuldades de relacionamento entre
profissionais e usurios, ou entre os prprios profissionais, seja
nas discusses formais, seja nas conversas informais.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Luzia Aparecida Oliveira et al.

O simples tematizar dessas questes, tal como ocorreu na


experincia aqui discutida, j abre caminhos para um dilogo
mais efetivo entre os objetos e procedimentos prprios ao
mundo das cincias e tcnicas biomdicas e os significados
que estas adquirem no viver cotidiano dos usurios. Esse
dilogo, contudo, no fcil, como se viu. A complexidade
e a dificuldade da tarefa frequentemente assustam, resultando
em imobilismo ou sensao de impotncia, sendo mais fcil
a acomodao no j conhecido.
Nesse sentido, parece ser fundamental um continuado
esforo, de equipes e usurios de servios, gestores, representantes da sociedade civil e formuladores de polticas, de
construo de espaos de efetiva comunicao, onde se possam
relacionar objetivos tcnicos com as finalidades mais amplas
de sucesso prtico de nossos usurios e populaes. Assim,
em que pese a importncia de capacitaes, treinamentos ou
programas que visem a uma conscientizao mais extensiva
acerca da humanizao das prticas de sade, um resultado
efetivo nesse sentido parece depender de questionamentos,
debates, conflitos e consensos que podem ser to mais bem
compreendidos e trabalhados quanto mais se basearem no
fazer cotidiano dos servios de sade, nos afetos, dilogos e
aes que se efetuam nesse rico espao de encontros.
Colaboradores
Oliveira, Landroni e Silva participaram da concepo da
interveno e do estudo, da elaborao da reflexo sobre a
experincia e da redao do artigo. Ayres participou de parte
das atividades de interveno, da elaborao da reflexo sobre
a experincia e da redao do artigo.

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Humanizao e cuidado: a experincia da equipe de um servio de DST/Aids...

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Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

231

Luzia Aparecida Oliveira et al.

Adolescentes e jovens vivendo


com HIV/Aids: cuidado e
promoo sade no cotidiano
da equipe multiprofissional1

BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao, 2005.


______. Programa Nacional de DST/Aids. Guia de tratamento clnico da
infeco pelo HIV em crianas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004c.
______. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em gestantes.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004a.
______. Programa Nacional de DST/Aids. Recomendaes para terapia
anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Ministrio da
Sade, Braslia, 2004b.

Jos Ricardo C. M. Ayres; Aluisio Augusto


Cotrim Segurado; Eliana Galano; Heloisa
Helena de Souza Marques; Ivan Frana Jr.;
Mariliza Henrique da Silva; Marinella della
Negra; Neide Gravato da Silva; Pilar Lecussan
Gutierrez; Regina Lacerda; Vera Paiva

MOREIRA, M.C.N.; CUNHA, C. C. Repensando as prticas e dilemas


no cotidiano de ateno sade de crianas e jovens vivendo com HIV/
Aids. Divulgao em Sade para Debate, n. 29, p. 73-92, 2003.
NEMES, M.I.B. Avaliao em sade: questes para o Programa de DST/
Aids no Brasil. Rio de Janeiro: ABIA, 2001.
NEMES, M.I.B. et al. Avaliao da aderncia ao tratamento por antiretrovirais de usurios de ambulatrios do sistema pblico de assistncia
Aids no Estado de So Paulo: viso geral dos resultados da pesquisa.
Prtica Hospitalar, v. 1, n. 6, p. 15-17, 1999.
ONOCKO-CAMPOS, R. O planejamento no labirinto: uma viagem
hermenutica. So Paulo: Hucitec, 2003.
PAIVA, V. S. F. et al. The right to love: the desire for parenthood among
men living with HIV. Reproductive Health Matters Journal, v. 11, n. 22,
p. 91-100, 2003.
SCHRAIBER, L. B. No encontro da tcnica com a tica: o exerccio de
julgar e decidir no cotidiano do trabalho em medicina. Interface: Comunicao, Sade, Educao, v. 1, n. 1, p. 123-138, 1997.
TEIXEIRA, R. R. A grande sade: uma introduo medicina do corpo sem rgos. Interface: Comunicao, Sade, Educao, v. 8, n. 14, p. 35-72, 2004.
TEIXEIRA, P.R.; PAIVA, V.; SHIMMA, E. (orgs.). T difcil de engolir?
So Paulo: NepAids, 2000.

Apresentao
Este material resultado de um projeto de pesquisa conduzido por diversos pesquisadores e instituies brasileiras
no campo da Aids, integrado numa iniciativa de cooperao
internacional para melhoria do cuidado s pessoas vivendo
com HIV/Aids Enhancing Care Initiative ECI. A iniciativa
coordenada pelo Harvard Aids Institute e Franois Xavier
Bagnoud Center for Health and Human Rights, da Harvard
School of Public Health.2
Primeira publicao: AYRES, J.R.C.M. et al. Adolescentes e jovens vivendo com
HIV/Aids: cuidado e promoo a sade no cotidiano da equipe multiprofissional.
Novos Horizontes Edio Especial ECI. So Paulo: Office, 2004. Trata-se de brochura
de disseminao cientfica patrocinada pela Merck Sharp & Dohme do Brasil.
2
Pa ra ma iores deta lhes ver: http : //w w w.eci.ha r va rd.edu (Acesso em
23/12/2008).
1

232

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

233

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

O ECI-Brasil teve incio em 1998 e, na sua fase inicial,


dedicou-se a estudar a questo das mulheres vivendo com
HIV/Aids. Em 2001 iniciou um estudo sobre a situao dos
adolescentes soropositivos, populao que foi aumentando
significativamente nos ltimos anos no Brasil, no apenas
pela disseminao da epidemia mas, felizmente, tambm
pelos expressivos incrementos nos recursos teraputicos e a
bem sucedida poltica de acesso universal a esses recursos no
Sistema nico de Sade (SUS).
Como na etapa anterior, a investigao cientfica foi colocada inteiramente a servio do compromisso tcnico e poltico de
reduzir a vulnerabilidade das populaes estudadas ao adoecimento e sofrimento atravs da aposta em programas e servios
de qualidade cada vez maior. Por isso, nossa preocupao
no apenas divulgar os achados da pesquisa em peridicos
especializados, mas buscamos traduzi-las em recomendaes
prticas, tendo como interlocutores privilegiados as equipes
multiprofissionais e os diferentes setores que, em conjunto,
podem efetivamente contribuir para a melhoria da qualidade
de vida e para a emancipao dos sujeitos adolescentes.
O que o leitor encontrar nas pginas que se seguem um
conjunto de recomendaes baseadas nos achados do ECIBR, condensadas em alguns tpicos julgados centrais para ser
pensadas, discutidas e, se pertinentes, implementadas pelos
servios. Para tornar mais fcil e direta a leitura deste material,
procurou-se suprimir detalhes tcnicos e referncias bibliogrficas, que podero ser encontradas pelos interessados nos artigos
cientficos j publicados em peridicos do campo3.
Ayres, J. R. C. M.; Paiva, V.; Frana Jr., I.; Gravato, N.; Lacerda, R.; Della Negra,
M.; Marques, H. H. S.; Galano, E.; Lecussan, P.; Segurado, A. C.; Silva, M. H.
Vulnerability, Human Rights and Comprehensive Health Care Needs of Young People
Living With HIV/Aids. American Journal of Public Health. 96(6):1001-1006, 2006;
3

234

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Com o mesmo intuito de tornar esse material de manuseio prtico e objetivo procurou-se destacar (quadros) alguns
trechos dos depoimentos colhidos em campo, o que exemplifica as afirmaes feitas ao longo do texto e fornece ricos
aportes para que os diversos profissionais e equipes elaborem
mais profundamente algumas das questes levantadas. Ainda
nesse sentido, foram propostas algumas tcnicas, estratgias,
temticas e instrumentos que possam auxiliar as equipes a
trabalhar os principais aspectos levantados em nossas recomendaes no cotidiano do cuidado oferecido na unidade ou
em aes intersetoriais.
Breves informaes sobre a pesquisa
O objetivo deste estudo foi conhecer as necessidades
psicossociais dos adolescentes vivendo com HIV/Aids em
nosso meio, com base em sua prpria percepo e na de seus
cuidadores e/ou responsveis (pais, familiares e cuidadores
institucionais), com vistas a contribuir para o aperfeioamento
do cuidado oferecido pelos servios de sade.
O trabalho de campo foi realizado no perodo de setembro
de 2002 a maro de 2003, nas cidades de So Paulo e Santos,
no Estado de So Paulo. Trata-se de estudo qualitativo, com

Marques, H. H. S.; Silva, N. G.; Gutierrez, P. L.; Lacerda, R.; Ayres, J. R. C.


M.; NEGRA, M. D.; Frana Jr., I.; Galano, E.; Paiva, V.; Segurado, A. A. C.;
Silva, M. H. A revelao do diagnstico na perspectiva dos adolescentes vivendo
com HIV/Aids e seus pais e cuidadores. Cadernos de Sade Pblica 22(3):619629, 2006; Paiva, V.; Ayres, J. R. C. M.; Segurado, A. A. C.; Lacerda, R.; Silva,
N.; Galano, E.; Gutierrez, P. L.; Marques, H. H. S.; Negra, M. D.; FRANA
Jr., I. A sexualidade de Adolescentes Vivendo com HIV: direitos e desafios para o
cuidado. Cincia & Sade Coletiva. Verso j disponibilizada on line na pgina da
Revista. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/
artigo_int.php?id_artigo=2804. Acesso em 23/12/2008.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

235

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

base em depoimentos pessoais e grupos focais, baseado em 3


sub-protocolos especficos:
1. A revelao do diagnstico do HIV a adolescentes, na
viso de pais e cuidadores: as experincias de Santos e
So Paulo (SP1);
2. A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos pais e
cuidadores (SP2);
3. A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes
vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos jovens. (SP3);
SP1: A revelao do diagnstico do HIV a adolescentes, na viso de pais e
cuidadores: as experincias de Santos e So Paulo
1. Objetivo especfico: ampliar o conhecimento sobre o processo de revelao do diagnstico da infeco pelo HIV para
crianas e adolescentes e seus familiares e cuidadores, identificando diferentes motivaes, estratgias, momento ideal
e aspectos positivos e negativos implicados na revelao;
2. Mtodo: Estudo de caso com base em depoimentos colhidos em grupos focais com usurios de servios de referncia
para o tratamento da Aids em crianas e adolescentes no
Ncleo Integrado da Criana (NIC), em Santos, e no
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP,
So Paulo (3 grupos focais, 11 cuidadores).
SP2: A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes
vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos pais e cuidadores
1. Objetivo especfico: Identificar as principais necessidades
de suporte para o bem-estar psicossocial de adolescentes
vivendo com HIV/Aids, tais como referidas por seus cuidadores, buscando contribuir para uma maior compreenso
236

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

das demandas e dificuldades experimentadas por esses


cuidadores no seu cotidiano;
2. Mtodo: Entrevistas em profundidade com cuidadores
familiares ou institucionais de jovens vivendo com HIV,
captados a partir da clientela adscrita aos servios peditricos participantes da pesquisa Ncleo Integrado da
Criana (NIC); Instituto da Criana (ICR); Centro de
Referncia para o Tratamento da Aids (CRT) e Instituto
de Infectologia Emlio Ribas (IIER) (13 entrevistas).
SP3: A ateno psicossocial na assistncia sade de adolescentes
vivendo com HIV/Aids: a perspectiva dos jovens
1. Objetivo especfico: Ampliar o conhecimento sobre a experincia e o cotidiano de adolescentes que vivem com HIV/
Aids, buscando compreender suas necessidades especficas
para um cuidado integral sua sade no que se refere a
aspiraes, planos e referncias; processo de revelao do
diagnstico; relao com a famlia, escola, amigos, trabalho; sade sexual e reprodutiva; necessidades de cuidado
e acolhimento nos servios em que so atendidos;
2. Mtodo: Entrevistas em profundidade com adolescentes
vivendo com HIV/Aids, com idade entre 10 e 20 anos em
31/12/2001, conhecedores de sua soropositividade atendidos
na Casa da Aids, Instituto da Criana, Instituto Emlio
Ribas, CRT/Aids, de So Paulo, e NIC e CRAIDS, de
Santos (22 entrevistas).
Divulgar e conscientizar jovens, cuidadores e profissionais acerca dos
direitos das crianas e adolescentes
Entre os achados de nossa pesquisa chama a ateno,
e pode ser considerado talvez uma sntese dos principais
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

237

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

desafios enfrentados no dia a dia dos jovens que vivem com


HIV e seus cuidadores, um preocupante estreitamento dos
horizontes de possibilidades e perspectivas que se abrem para
o jovem vivendo com HIV (Quadro 1).
De forma muitas vezes injustificada, as pessoas que convivem
com o jovem soropositivo ou doente de Aids, e muito frequentemente o prprio jovem, tendem a restringir suas aspiraes
e necessidades se comparadas com aquelas de outros jovens
de sua idade. como se a condio de soropositividade fosse,
por si s, razo para que o jovem devesse considerar que vida
afetiva, sexual e reprodutiva, desenvolvimento pessoal, estudo,
profissionalizao e mesmo os auto-cuidados com sade e estticos no merecessem grandes planos e investimentos.
No se deve desconhecer as limitaes que o HIV pode
efetivamente trazer para a vida das pessoas infectadas. Elas
existem e saber reconhec-las e lidar produtivamente com
elas faz parte de uma necessria atitude realista e positiva
para construir o bem viver como, de resto, em qualquer
situao. Contudo, o que se identificou e se julga importante
apontar, discutir, compreender e buscar superar so as restries no justificveis. Aquelas baseadas em desconhecimento,
preconceito, medo, ansiedade, desateno, despreparo ou falta
de apoio ao jovem ou aos que se relacionam com ele.
Os servios de sade e as equipes multiprofissionais que
buscam mais do que simplesmente diagnosticar e medicar
seus pacientes, isto , que assumem que, para reduzir a vulnerabilidade das pessoas ao sofrimento e ao adoecimento,
necessrio cuidar, ento as restries no justificveis de
horizontes devem ser identificadas precocemente e o mais
consistentemente possvel trabalhadas. Essa preocupao
relevante para todos os pacientes, mas muito especialmente em
238

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

relao a crianas e jovens, dada a importncia dessa abertura


de perspectivas para seu desenvolvimento pessoal e social.
Como identificar e trabalhar essas restries? Dispomos
j de um variado e poderoso conjunto de recursos conceituais e tcnicos para diagnosticar e tratar a infeco pelo
HIV e seus desdobramentos clnicos. Mas, como fazer com
esses outros aspectos, que esto implicados no cuidado mas
extrapolam a dimenso estritamente clnica? Que referncia
podemos ter para identificar os referidos estreitamentos de
horizontes e atuar sobre eles?
Conceitos
Do ponto de vista de uma referncia objetiva que nos
permita julgar quanto existncia de restries evitveis
nos horizontes de vida dos jovens vivendo com HIV, no
podemos dispor de melhor critrio do que aqueles horizontes
que se abrem para outro jovem qualquer, como um direito.
De fato, as diferentes convenes de direitos humanos e suas
correspondentes legislaes, aceitas como legtima expresso
das mais justas aspiraes ao desenvolvimento e bem-estar
humano, podem nos ajudar a reconhecer ativamente quais
perspectivas no esto sendo efetivamente abertas para o jovem
vivendo com HIV. Em outras palavras, poderemos identificar
quais dos seus direitos esto sendo injustificadamente ignorados, desrespeitados ou desprotegidos.
Estratgias
Deve ser claro para todos que, ao recorrermos a documentos de direitos humanos como orientao para trabalharmos
necessidades de cuidado, amplia-se muito o leque de saberes e
prticas envolvidos. O bem-estar mental e social, as questes
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

239

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

de educao, trabalho, e desenvolvimento pessoal so aspectos


que sero trazidos cena. Nesse sentido, importante ressaltar a importncia de que os servios disponham de equipes
multiprofissionais e, mais que isso, que se desenvolva ao mximo possvel cooperaes inter-setoriais, pois os servios de
sade no podem (e no devem!) dar conta de agir em to
variadas frentes. Porm, os servios de sade, pela natureza
de seu trabalho e pelo vnculo que os jovens fazem com suas
equipes, podem tornar-se estratgicos nessa articulao; eles
parecem ser o ponto de onde mais consistentemente podem
surgir e se sustentar aes intersetoriais de interesse para o
cuidado do jovem vivendo com HIV.
Meios
Alm da participao em aes comunitrias de carter
inter-setorial, possvel desenvolver de imediato uma srie de
aes no servio de sade que podem fazer avanar o trabalho
com os direitos dos jovens. Para isso preciso, em primeiro
lugar, adotar um (ou alguns) documento de referncia O
Estatuto da Criana e do Adolescente, por exemplo e divulglo e discuti-lo entre os membros das equipes. Uma vez que
se tornem conhecidos seus principais princpios e contedos,
suas diversas proposies podem ser incorporadas a estratgias
gerais de cuidado no servio e a planos de cuidado para cada
um dos jovens em seguimento. Ao lado das rotinas de exames
e tratamentos, podem ser assim, identificadas e trabalhadas
as aspiraes e necessidades de bem-estar pessoal e social do
jovem. Alm desse uso mais particularizado e individualizado,
atividades de educao em sade inspiradas nesses documentos
e tendo como objetivo a abertura de horizontes podem ajudar
tambm a alertar e estimular jovens e cuidadores acerca de
240

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

seus direitos, dando suporte aos planos individuais de cuidado, ao mesmo tempo em que colabora para criar uma cultura
institucional voltada para a abertura de horizontes dos jovens
vivendo com HIV (box 1).
Quadro 1. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que exemplificam
situaes de restries de horizontes de jovens vivendo com HIV/Aids
doloroso conviver com HIV, no poder ter a mesma alegria das outras
pessoas. (masc., 18 anos, transmisso vertical)
Ah, me sinto..., ah, eu queria morar com a minha famlia n? Normal, no
queria ficar aqui, grande, s vendo os meus amigos, vivendo assim no orfanato,
queria morar com a minha famlia, n?(...) ...eu acho que elas no me qu
(...) ...Melhor do que morar na rua, mas o que eu gostaria de morar com
a minha famlia (masc., 16 anos, transmisso vertical)
Mas a as pessoas comea a falar sobre essa doena, e a eu fico triste, assim,
e ... Por isso que eu no me enturmo mais. (...) Eles fala que se souber que
algum da turma tem eles no vai chegar perto, porque podem pegar tambm,
e a eu fico ouvindo, bate a recada, eu volto pra casa, fico triste... (fem., 18
anos, transmisso sexual)
Pra mim no problema ter a doena, pra mim problema conviver com ela,
conviver entendendo que eu posso me relacionar(...) No sei viver sem mulher...
no Sexual, o psicolgico (...) T tudo perfeito.... mas e na hora que eu chegar
nela e ter que falar, essa minha grande pulga atrs da orelha (....) meu grande
problema seria esse... a parte psicolgica o grande problema... Gostando de
ficar com ela, achando legal o jeito dela, e eu saio fora... vou acabar ficando
sem ningum. (masc., 19 anos, transmisso sexual).
Eu gostaria de ter um filho, uma filha, no vai dar... (masc., 18 anos,
transmisso sexual)
Normal. S que namorar, assim, eu fico com medo de namorar assim que
no tenha e eu possa passar pra ele, por isso que nem sinto vontade assim de
namorar outra pessoa. (...)Fiquei muito deprimida, a ponto de abandonar
o tratamento... fui eu que mudei, fiquei mais isolada, mais caseira, mais
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

241

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

depressiva(...) J apareceu vrias pessoas pra eu ficar... fico com medo... com
conscincia pesada. (Fem., 18 anos, transmisso sexual).
Receio o quanto a discriminao pode atrapalhar minha carreira e minhas
relaes pessoais. (fem.,14 anos, transmisso vertical)
A muito difcil ter uma famlia, um servio. s vezes at d pra tu ter. S
que algumas pessoas discriminando... (fem., 13 anos, transmisso vertical)
Porque eu procuro no deixar ele fazer exerccio na escola, porque eu tenho
medo dele se machucar, eu morro de medo da diretora socorrer ele e no me
chamar... (cuidadora, me de menino de 13 anos)
Ela quer que eu coloque ela pra fazer natao, n? Mas a tem que passar
pela mdica, pra ver se ela pode. Porque tem centro comunitrio l... E eles
oferecem. Ento, ela t querendo. Mas vou passar na Dra. X, pra ver se...
Vai que eles pedem, n, atestado mdico, pra ver o que ela pode fazer?
(cuidadora, me de menina de 15 anos)
, foi assim. Eu abri uma conta pro meu menino e no abri pra ela. Eu
falei, ela vai morrer, pra qu que eu vou abrir conta? Entendeu? Ento, eu
no pensei no futuro dela, como eu tenho que pensar, n? Mas eu no pensei.
(cuidadora, me de menina de 10 anos)
Ela gostaria de trabalhar, como a irm. (...) Outro dia ela falou, Ai, me,
eu queria fazer que nem a Mrcia, n? Trabalhar, ajudar a senhora, Ter as
coisinhas tudo direitinho, se aparecesse uma roupa nova, bonita, a eu ia l,
comprava pra mim, com o meu dinheiro ... Ela gostaria de fazer, sim, outras
atividades. Mas, infelizmente ... (cuidadora, me de menina de 15 anos)

Box 1. Sugesto de dinmica para trabalho em grupo educativo


Sobre direitos dos jovens vivendo com HIV/Aids
1. Dinmica inicial de aquecimento na qual a tnica seja a soluo
conjunta de um problema comum.
Exemplo: Dinmica do n: os participantes fazem um crculo e do-se
as mos. Cada um grava quem est segurando sua mo direita e quem
est com a esquerda. Desfaz-se o crculo e todos circulam pela sala. Ao
242

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

sinal do coordenador, todos param onde estiverem e, mexendo-se o


mnimo possvel do de novo as mos a seus parceiros originais. Est
formado um n. Todos juntos, sem soltar as mos, devem descobrir
um jeito de desfazer o n, de reconstruir o crculo original.
2. Dinmica central:
Apresentao no grupo, ou em pequenos subgrupos, de uma ou
algumas situaes cotidianas envolvendo decises cotidianas na vida
de um jovem vivendo com HIV relacionada(s) a restries de seus
horizontes de desenvolvimento pessoal e social.
Distribuio e leitura no grupo de documento (ou partes) que
estabeleam direitos da criana e do adolescente.
Levar os componentes do grupo a pensar quais direitos, tratados
nos artigos ou pargrafos do documento lido, no foram garantidos,
promovidos ou protegidos.
Discutir com os grupos possveis razes para o no atendimento
daqueles direitos e que implicaes isso pode ter sobre a qualidade de
vida dos jovens do exemplo.
Levantar no grupo possveis aes ou estratgias para evitar ou
minimizar o desrespeito aos direitos nas situaes discutidas.
3. Dinmica de encerramento que estimule o grupo a perceber e
compartilhar, de modo simples (eventualmente at no verbal) que
emoo e atitude podem favorecer que, nas suas prprias experincias
de jovens vivendo com HIV ou de cuidadores, se busque garantir o
respeito aos direitos humanos.

Ampliar o debate acerca do estigma e discriminao


relacionados infeco pelo HIV, recusando ativamente toda
excluso ou restrio baseada no estado sorolgico
Desde seu incio, a epidemia de Aids vem acompanhada
de situaes de estigma e discriminao. O enfrentamento da
epidemia, em termos globais e nacionais, tem sido um dos
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

243

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

captulos mais desafiantes, interessantes e inovadores da sade


pblica, mas ainda est longe de ter equacionado, satisfatoriamente, as questes relacionadas ao estigma e discriminao.
O Brasil ainda tem muito que fazer nesta rea.
O estigma e a discriminao so processos de desvalorizao, produzindo e reforando iniquidades sociais j existentes, tais como aquelas relacionadas a raa, classe, gnero
e preferncias sexuais.
Viver livre do estigma e de qualquer tipo de discriminao um direito humano bsico e que deve ser respeitado.
Ser portador do HIV no pode e no deve ser motivo para
desrespeitar este direito.
A literatura sobre o assunto costuma dividir o estigma em
dois aspectos interrelacionados: o estigma sentido e o estigma
vivido. O estigma sentido caracterizado por sentimentos de
vergonha associados condio de estigmatizado e pelo medo de
ser discriminado; o estigma vivido consiste em aes ou omisses
que so danosas ou que negam bens servios ou prerrogativas s
pessoas estigmatizadas. Em poucas palavras, o estigma vivido
a evidncia prtica de aes ou atitudes discriminatrias, figura
tipificada no jargo jurdico nacional e internacional.
A despeito de suas diferenas, ambos os processos causam
impacto na vida dos portadores, violando seus direitos e interferindo severamente no modo como as pessoas organizam
seu cotidiano e nas possibilidades de serem felizes e gozarem
de boa qualidade de vida.
Em nossa pesquisa, nos foram relatados vrios sentimentos e experincias de estigma pelos jovens portadores e seus
cuidadores. Estes episdios ocorreram nas suas vivncias em
famlia, na vizinhana, na escola e na busca de servios de
sade (Quadro 2).
244

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

A descoberta da soropositividade e sua revelao para o jovem


Muitos, seno a totalidade, dos jovens e cuidadores que
entrevistamos, revelaram que sentiram e viveram o estigma
no momento exato em que descobriram seu diagnstico. Os
sentimentos estigmatizantes mobilizam foras contraditrias.
De um lado, preciso levar a vida, reagrupar foras para
cuidar de si e dos seus; de outro, emerge uma vontade de
desistir, uma forte sensao de desesperana.
A descoberta da soropositividade foi relatada como um
dos momentos crticos quando emergem medos, situaes de
rejeio e negligncia, sendo particularmente doloroso para
as mes portadoras do HIV.
Mesmo com todos os avanos no diagnstico e tratamento,
ainda persiste a ideia de Aids como morte, seja fsica ou dos
projetos de futuro e felicidade. Esta ideia estigmatizante pode
afastar o jovem e seus cuidadores do usufruto da sua vida
pessoal e social, produzindo sofrimento fsico e mental.
A atitude dos profissionais de sade diante da revelao
diagnstica outra situao bastante sensvel para a questo
do estigma. Foram relatadas situaes em que a revelao
foi feita de modo intempestivo. Mas felizmente tambm encontramos situaes trabalhadas mais cuidadosamente, com
planejamento, com bvios benefcios para os jovens.
A fora dos sentimentos estigmatizantes e seus impactos no
modo de vida das pessoas talvez repouse no reconhecimento,
por si mesmo e pelos outros, de que a condio de portador
poder ser alvo de preconceito e eventual discriminao, de
agresso aberta integridade fsica e mental do jovem. Os
portadores percebem, de forma antecipada e internalizada,
situaes onde podem ser estigmatizados. Isso faz com que
as pessoas mudem drasticamente suas vidas, encolhendo sua
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

245

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

participao afetiva e social em suas famlias e comunidades,


conforme pudemos j apontar no item anterior.
Jovens e cuidadores enfrentando o estigma
A luta contra o estigma uma luta dolorosa, desgastante,
diria. Nas entrevistas analisadas, parece haver uma maior
disposio para o seu enfrentamento por parte de alguns cuidadores, pais no portadores, por exemplo, ou que desfrutam
de uma cidadania mais ampla (maior renda, escolaridade e
acesso justia). Talvez, eles tenham menos dificuldades em
enfrentar estas situaes por no se defrontarem com o estigma
dirigido a eles prprios, mas to somente a seus filhos.
A mentira e a omisso servem, muitas vezes, como importante estratgia, especialmente na fase inicial de convvio
com a soropositividade, para evitar situaes de estigmatizao.
um modo de manter a privacidade e o sigilo, evitando
estabelecer conflitos abertos.
Vale lembrar outras estratgias com as quais os cuidadores
enfrentam o estigma de modo aberto, encarando os conflitos. Em vrios casos, os responsveis recorrem aos servios
de sade para esclarecer os medos que emergem nas escolas.
O estabelecimento de relaes de confiana entre usurios,
servios de sade e escolas pode ser um dos caminhos para
a minimizao dos impactos do estigma.
s vezes os cuidadores cogitam e ameaam recorrer justia como modo de fazer recuar os agentes da discriminao.
Em nosso estudo, o recurso efetivo justia no chegou a ser
relatado. Mas, devemos ter em mente que a discriminao
relacionada Aids dever ser enfrentada em vrias instncias,
inclusive na justia.
246

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Foram identificadas situaes em que at o prprio servio


de sade agiu de modo estigmatizante, em situaes que envolveram todo tipo de profissional: auxiliares de enfermagem,
mdicos, psiclogos e assistentes sociais.
Em alguns casos, a discriminao pode chegar a obstaculizar o acesso dos portadores a recursos ou aes disponveis
na rede de sade. Alguns profissionais podem ser acusados
de negar cuidado e tratamento para outras condies clnicas,
que no a Aids, tais como cirurgias, tratamentos clnicos, etc.
A despeito disto, identificamos uma grande disposio dos
cuidadores em buscar todo tipo de cuidados sade para
seus filhos ou dependentes vivendo com HIV/Aids.
Estes relatos servem para revelar as dificuldades que jovens e seus cuidadores e as estratgias de enfrentamento por
eles utilizadas. Servem igualmente de alerta para identificar
reas de interveno contra o estigma queles interessados em
propiciar cuidado efetivo a estas pessoas. Familiares, amigos,
servios de sade e escolas devem ter mente esta realidade
e estabelecer estratgias cuidadosas de apoio aos jovens e
s pessoas de sua rede afetiva e social. Combater, por meio
de aes culturais ou atravs de meios legais o estigma e a
discriminao uma tarefa de todos ns.
No Box 2, abaixo, trazemos um exemplo de estratgia ara
trabalhar esta questo em grupos, nos servios de sade.
Quadro 2. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que exemplificam
situaes de estigma e discriminao de jovens vivendo com HIV/Aids
Desde pequena, onde eu morava, essa casa de apoio j orientava a gente,
entendeu: Voc tem e tal, voc vai encarar preconceito daqui para frente,
sempre mostram a realidade, entendeu? Porque se for criar uma iluso, uma
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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iluso, uma iluso, e voc sofre um preconceito, voc fica abobada, voc perde
todo o sentido da vida. (...) E quando a gente era pequeno, no comeo dessa
epidemia, era muito preconceito. (...) ...tinha colado numas paredes nas ruas
assim Aids mata, tinha no carro assim Aids, essa porra mata, entendeu?
E era uma poca que a gente estava na escola, aprendendo a ler ainda. E a
gente lia aquelas coisas, ficava assim, sabe, a gente sabendo que tinha aquilo,
e a gente lia aquilo (fem., 15 anos, transmisso vertical)
... quando eu peguei o exame, eu falei: No, ela vai morrer daqui a um ms,
e eu vou morrer tambm daqui a um ms. O nosso ponto de vista uma coisa,
n? Falei, ah, eu vou morrer, no vou me cuidar, no quero me cuidar mais, eu
vou morrer mesmo ... Tudo o que aparecia, pra mim, era da doena; se era uma
coceirinha, eu falava que era da doena; caiu um cabelo, eu falava que era da
doena ... (me soropositiva, jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
Quando soube fiquei com raiva da minha me, me sinto incomodado, com
vergonha. (masc., 16 anos, transmisso vertical,)
... Porque todo mundo pensa que a Aids ligada a promiscuidade, n? Ento
acho que o pessoal j pensa assim: puxa, se essa pessoa tem Aids, que tipo de pessoa
ela , n? (me soropositiva, jovem fem., 15 anos, transmisso vertical)
Teve um caso mesmo que um cara tomou uma plula, dessa plula, escondido.
Trocava de frasco. Um dia descobriram. O qu que fizeram com ele?
Mandaram embora. (masc., 17 anos, transmisso ignorada)
Ela quer que eu coloque ela pra fazer natao, n? Mas a tem que passar
pela mdica, pra ver se ela pode. Porque tem centro comunitrio l... E eles
oferecem. Ento, ela t querendo. Mas vou passar na Dra. X, pra ver se...
Vai que eles pedem, n, atestado mdico, pra ver o que ela pode fazer? (me
soropositiva, jovem fem., 15 anos, transmisso vertical)
Mas a as pessoas comea a falar sobre essa doena, e a eu fico triste, assim,
e ... Por isso que eu no me enturmo mais. (...)Eles fala que se souber que
algum da turma tem eles no vai chegar perto, porque podem pegar tambm,
e a eu fico ouvindo, bate a recada, eu volto pra casa, fico triste... (fem., 18
anos, transmisso sexual)

248

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Eu abri uma conta pro meu menino e no abri pra ela. Eu falei, ela vai
morrer, pra qu que eu vou abrir conta? Entendeu? Ento, eu no pensei
no futuro dela, como eu tenho que pensar, n? Mas eu no pensei. (...) Eu
no pensei nisso. Pensei na morte. Pra mim s era morte, s vinha morte na
frente. Hoje ela t a com 10, vai fazer 11, e eu no abri a poupana. Abri
uma, e falei, ah, ela vai morrer, vou gastar logo. Estourei tudo. Eu no tinha
... eu no pensava que ela ia viver esse tempo todo, no. (me soropositiva,
jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
Na escola no foi revelado, porque a doutora e a N. disseram tambm que
eles no precisam saber. Eles tm que cuidar dela, como dos outros, do mesmo
jeito. Se machuca, tem que ir l, lavar, fazer um curativinho. Ento, que
eu no precisaria revelar. Porque talvez seria o caso de ela ser at expulsa
do colgio, n? Por discriminao, n? (me soropositiva, jovem fem., 15
anos, transmisso vertical)
Ento, ns precisvamos fazer essa cirurgia para recolocar a bolsa escrotal
onde devia pr, n? (...) A, o mdico falou assim: Ah me, besteira a
senhora fazer essa cirurgia. Vai durar pouco. Eu no falei nada, peguei
outro mdico, como uma outra viso. Fomos, conversamos tudo. Fez a
cirurgia. O menino est com 17 anos. (me adotiva, jovem masc., 17 anos,
transmisso vertical)
... na hora que as tias do parque souberam, questionaram, ela veio para
mim, preocupada em perder o resto dos alunos e eu falei: Eu posso levar a
mdica, posso levar a dentista para vocs, mas agora eu vou at o final, se voc
quiser que eu tire a B., eu vou contratar um advogado, eu vou na televiso
e eu vou fazer tudo. Dessa vez eu no vou tirar a menina da escola. Meu
medo ela sofrer um preconceito, mas eu acho que isso eu tenho que bancar.
Eu tenho que ir at o final. (...)...tudo bem, mantiveram ela na escola. Mas
assim, se eu no tivesse sido... me colocado na situao, ela com certeza iria
fazer com que eu tirasse a B. da escola de novo. (pai adotivo, jovem masc.,
12 anos, transmisso vertical)

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

249

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Box 2. Sugesto de dinmica para trabalho em grupo educativo com o


tema do estigma e discriminao de jovens vivendo com HIV/Aids
1. Dinmica de Aquecimento
Cada participante recebe uma etiqueta com uma identidade rtulo
(como bacana, antiptico, amistoso, agressivo, chato, simptico, etc.)
cujo contedo no lhe permitido ver. Cada etiqueta fixada na testa
de cada participante. Ao comando do coordenador, os participantes
devem circular pela sala a esmo, e a cada um que encontrar deve reagir
de acordo com a identidade-rtulo que v (sem revel-la ao outro).
Depois de um certo tempo de interaes forma-se uma roda e cada
um, antes de conhecer seu rtulo, deve falar sobre como foi tratado e
como se sentiu, e at, se possvel, tentar adivinhar o rtulo que portou.
O coordenador deve ressaltar o carter determinante dos rtulos sobre
as interaes e as limitaes que isso traz, especialmente os rtulos
negativos, que alm das limitaes acarretam mal estar.
2. Dinmica central
Convida-se o grupo, ou subgrupos (em caso de um nmero muito
grande de participantes), a refletir e discutir sobre uma situao de
discriminao, como a do exemplo abaixo:
Um pai relata que teve uma grande dificuldade em uma escola. A diretora
sabia que a criana era portadora, mas as professoras no sabiam. Um dia
a diretora deixou a escola e era ela que dava os remdios sua filha no
perodo das atividades escolares. Quando as professoras tiveram acesso aos
remdios que a menina tomava, descobriram seu diagnstico e colocaram
a nova diretora na parede: Ou a menina ou a gente.
Um roteiro de discusso pode incluir aspectos como:
Como avaliam as atitudes do pai e da primeira diretora?
Como compreendem essas atitudes?
Poderiam ter agido de outra forma? Deveriam? Por qu?
E a atitude dos professores, como a avaliam e a compreendem?

250

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Como acham que a diretora deve agir? E o pai?


E como se deve proceder em relao menina piv da situao?
De que forma os direitos humanos podem ajudar a compreender
e lidar com a situao?
Existem outros personagens/sujeitos que devem ser envolvidos
na situao? Quais? Por qu? Como?
3. Dinmica de encerramento:
Para encerrar a atividade pode-se solicitar ao grupo que procure
perceber e expressar, individualmente ou em grupo, de modo simples,
eventualmente at no verbal (como um gesto, uma expresso corporal
ou atravs de objetos) que emoo ou atitude podem favorecer que,
nas suas prprias experincias de cuidadores ou de jovens vivendo com
HIV, se consiga evitar ou lidar do modo mais produtivo possvel com
situaes de discriminao e estigma.

Prover os jovens com informaes, espao de reflexo


e apoios diversos, relacionados a aspectos relevantes
do cuidado, para alm do seguimento clnico
Tendo em vista que os adolescentes que vivem com o
HIV/Aids passaram a representar uma parcela importante
no cenrio da infeco, torna-se fundamental que os servios
aprimorem polticas de atendimento que considerem as particularidades e necessidades que so especficas desta fase de
desenvolvimento, acrescidas das complexas situaes impostas
pela condio de soropositividade (Quadro 3).
O que seria tecnicamente adequado, no duplo sentido de
cuidado com o indivduo vivendo com HIV e de controle
da epidemia, por um lado, e de apoio ao pleno bem-estar
psicossocial nesse momento to significativo, por outro lado?
Como conversar com o jovem sobre o assunto? Como cuidar
sem limitar excessivamente seus horizontes ou invadir desneCuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

251

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

cessariamente sua privacidade? Como se posicionar diante da


atividade sexual dos jovens soropositivos? Como lidar com
o medo do sofrimento, da discriminao? Como trabalhar
as questes cotidianas relacionadas doena, tratamento,
adeso e efeitos colaterais? Abordar e trabalhar assuntos to
delicados como esses constitui ainda um dos grandes desafios
enfrentados por servios e cuidadores (Box 3).
Associadas s preocupaes acima, emergem, ainda, outras
questes relacionadas a aspectos de vulnerabilidade social
e individual, frequentemente envolvidas nas situaes de
soropositividade: jovens vivendo na rua; homossexualidade;
discriminao; violncia; uso de drogas ilcitas, orfandade,
desestrutura familiar, gestao no planejada, DST, prostituio, entre outros. Identificar e responder de modo adequado
complexidade dessas questes tarefa extremamente relevante
no cuidado que se almeja abrangente e de qualidade ao jovem
que vive com o HIV/Aids.
Em nosso estudo, identificamos uma srie de pontos crticos
ligados ao cuidado cotidiano de jovens vivendo com HIV/
Aids que necessitam de ateno especial:
a. Com relao doena: os jovens e seus cuidadores demandam informaes atualizadas, claras e honestas sobre
as formas de transmisso, o significado de exames como
CD4 e carga viral, os tratamentos disponveis e principais
efeitos colaterais das medicaes, para que servem esses
medicamentos, porque devem e como tom-los. Ainda em
relao a esse tpico a questo da adeso mostrou-se central.
A dificuldade de adeso em alguns casos mostrou-se to
dramtica, que chegou a ser, em alguns casos estudados,
o principal motivador de profissionais e familiares para a
revelao diagnstica. Foi uma constante, nos depoimen252

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

tos, a adeso surgir como o maior desafio de jovens e seus


cuidadores no manejo cotidiano do cuidado. A dificuldade
de adequar a posologia s rotinas dos jovens, especialmente
se consideradas a manuteno do sigilo da soropositividade, a associao do tomar a medicao com o perceber-se
doente, interrompendo a normalidade da vida, e os efeitos
desagradveis produzidos pela medicao, especialmente as
alteraes morfolgicas no corpo mostraram ser importantes
obstculos adeso. Compreender, ouvir sobre, e trabalhar
ativamente esses aspectos constituem, portanto, necessidades
para um adequado cuidado dos jovens soropositivos.
b. Com relao s vivncias cotidianas: Ligados s questes
acima discutidas, relacionadas a restries de horizontes,
estigma e discriminao, h uma srie de desdobramentos da condio de soropositividade sobre o cotidiano do
jovem que precisam receber acolhimento e, muitas vezes,
apoios de diversas ordens. O lidar com o diagnstico
o mais preeminente, por isso ser tratado em separado,
adiante. O modo como se rearranjam as relaes familiares
e comunitrias, a questo da escola, a questo do namoro,
vida sexual, casamento, todas so questes para as quais,
tanto jovens quanto cuidadores, apontaram como objeto
de importantes necessidades de apoio, s quais os servios
no podem se furtar.
c. Com relao sexualidade e vida reprodutiva: A sexualidade, em particular, constitui um universo de preocupaes
e desafios. Do mesmo modo que a adeso, ela determina,
por exemplo, decises sobre quando revelar o diagnstico.
Ela remete a significativas experincias de estigma sentido.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

253

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Ela mobiliza conflitos e ambiguidades entre o sentir-se


normal ou no, entre o fazer planos para o futuro e as
interdies, justificveis ou no. Ela remete a questes bem
prticas como a educao para preveno secundria e o
acesso camisinha. Ela remete a questes da maior transcendncia, como a dos direitos sexuais e reprodutivos. Ao
contrrio do que muitos imaginam, todos os adolescentes
entrevistados parecem bem conscientes da necessidade de se
protegerem, de protegerem os parceiros e filhos, entretanto,
os jovens no esto de posse ou no se sentem confortveis
com todas as informaes necessrias para a preveno.
Seria importante para esse grupo de jovens que cuidadores e profissionais de sade colocassem a vida sexual e a
vontade de ter filhos no como um desvio, assumindo
uma atitude acrtica de interdio, mas os encarassem
como uma demanda efetivamente posta para o cuidado,
como uma parte da vida que esses jovens veem como
normal e a qual legitimamente almejam. A sexualidade
do jovem portador vista sempre como um problema
que merece interveno, principalmente, porque podem
representar perigo de infeco para os outros negativos,
e podem engravidar. Ocorre que, com apoio ou no, os
jovens vivendo com HIV vo provavelmente realizar essa
sexualidade, buscando uma vida normal, como acontece
com todos os outros jovens, e tambm com os adultos
vivendo com HIV. preciso que profissionais e servios
encarem esse fato com senso de realismo e abertura, o que
no , em absoluto, incompatvel com a responsabilidade
e compromisso com o controle mdico e epidemiolgico
da infeco pelo HIV, isto , sem banalizar a questo,
sem desconsiderar a delicadeza da situao.
254

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

d. Com relao aos servios de sade: Fica evidente nos depoimentos a importncia fundamental dos servios de sade
para os jovens e seus cuidadores. A importncia desse
vnculo faz com que a qualidade de um servio possa
fazer toda a diferena para uma relao produtiva do jovem soropositivo e seus cuidadores com todos os aspectos
acima levantados. Sobre esse aspecto, foi possvel levantar
uma srie bastante grande de comentrios, crticas e sugestes. Aqui, uma vez mais, bastante amplo o espectro
de temas tratados, entre eles alguns bastante objetivos: a
importncia do servio ter uma boa aparncia esttica; de
profissionais acolhedores e respeitosos; de estabelecimento
de vnculo com profissionais e de um continuum entre as
diferentes situaes de atendimento (ambulatorial e hospitalar, por exemplo); de ateno a questes do conforto,
como cadeiras adequadas a longas horas com medicao
em hospital-dia, talheres e refeies apropriadas situao
do jovem internado, ao suporte para transporte ao servio
em momentos de debilidade fsica, etc.
Quadro 3. Depoimentos colhidos durante a pesquisa que
exemplificam esfera especiais de ateno no desenvolvimento do
cuidado a jovens vivendo com HIV/Aids
Minha preocupao assim seria ela no tomar os cuidados necessrios, n, que
tem que tomar. Ela j comea a querer, ela j t pensando em namoradinho...
ento a gente fica com essa preocupao, n? (Tia, jovem fem., 12 anos,
transmisso vertical)
Pra mim no problema ter a doena, pra mim problema conviver com
ela, conviver entendendo que eu posso me relacionar(...) No sei viver sem
mulher... (...) ...vou acabar ficando sem ningum. (...) ... meu grande...

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

255

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

no ter filho, eu fico pensando, de no ter, minha grande dvida... Quero


uma famlia normal. (masc., 19 anos, transmisso sexual).
S uma coisa assim, que ela questionou, a questo de Ter filhos e tal. Numa
poca ela questionava muito: Bom, mas como que eu vou ter filhos? No
posso ter filhos?. (...) E tem sempre a questo de namoro... ento conversei
com ela, a questo dela se relacionar com o namorado, que ela tinha o risco,
quando tivesse a hora da primeira relao, que se ela no fizesse ... que tem
a questo da camisinha, que seno ela poderia passar para o parceiro dela.
(Pai adotivo, jovem fem., 12 anos, transmisso vertical)
Quando minha me me contou eu comecei a chorar. Porque assim, eu fazia
um monte de coisas, e eu ainda fao, porque eu acho assim, s porque eu tenho
o vrus da Aids eu no vou deixar ele me derrubar, eu brinco, eu continuo
fazendo as mesmas coisas que fazia antes. S que aquela coisa, se voc vai
tomar remdio, no vai tomar s porque voc est gripada, a fica todo dia
em cima daquilo ... Antes eu tomava remdio e ia brincar. Agora eu tomo
o remdio e olho para um lado, fico pensando... eu penso assim: Por que
aconteceu isso comigo? Por que eu tenho isso? O que eu fiz? A eu tomo o
remdio, vou para a rua, ando de bicicleta e a eu esqueo. (fem., 14 anos,
transmisso vertical, sp30104)
Desse jeito no d pra namorar (...) assim magro, no d pra namorar. (...)
(masc., 17 anos, transmisso vertical).
Mesmo a questo dos medicamentos pro adolescente pesa muito, porque os
medicamentos que eles tomam, mexe com o corpo deles . Tem medicamento
que criam um lombo atrs assim, que o adolescente no quer ter. At essa
parte do trax fica maior, tem meninas que tem at msculo, n? A parte
at de baixo cresce menos que a parte superior do corpo, isso mexe muito
com o corpo e para o adolescente mexer com o corpo mexer com tudo, n?
(Cuidadora institucional)
Ah, por eu estar aqui, ser um centro de referncia, eu no gosto daqui, no
gosto. (...), ontem j falei, ai Jesus, vou ter que ir naquela coisa l, entendeu,
s isso. (...) Pr mim quanto menos eu pensar, Quanto menos eu lembrar
melhor pr mim, o que eu penso. (fem., 20 anos, transmisso Sexual)

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Tinha as estagirias de psicologia que faziam um acompanhamento, mas


nunca foi ... eu sempre questionava que, assim, nunca foi um profissional que
ficasse o tempo inteiro na unidade, sempre todo ano mudava, ento isso era
quebrado, o acompanhamento da criana. (...) ...a parte psicolgica devia ter
um outro profissional, uma outra pessoa que no fosse a coisa de sair e tal.
(Pai adotivo, jovem fem., 12 anos, transmisso vertical)
... que nem o Dr. X (da enfermaria), ele muito bom, ele sabe tudo l
de cima, mas j no tem aquela afinidade com eles. Ento, por exemplo
vamos supor o Y, eu t falando por ele, se a Dra. Z (do ambulatrio) desse
uma chegada uma vez por semana, ele se sentiria at mais confortvel,
melhor ele podia dizer assim, eu vou me abrir com ela, entendeu eu
acho que falta um pouco disso. (mae sornegativa, jovem m, 17 anos,
transmisso por transfuso)
Por exemplo, deveria ter uma toalha de banho pra se enxugar, que aqui
a gente no consegue. Acho que ele deveria ter um sabonete pra tomar
um banho...(...) Se voc for l na sala do gama hoje, tem crianas nossas,
minha criana, tomando em cadeira. No tem... acho que cada criana,
cada adolescente deveria ter... como se fosse uma cadeira reclinvel e que
fosse um atendimento com uma qualidade um pouco melhor. (Cuidadora
institucional)
Olha, eu passei por uma certa dificuldade, quando ela no estava quase
caminhando. Teve uma vez que tive que traze-la de colo. Tem 1 metro e 62,
de colo. L do metr at aqui, isso foi um tanto difcil. Talvez ambulncia
num caso de necessidade. Seria isso. (Me soropositiva, jovem fem., 15
anos, transmisso vertical)
Ele falou: Eu no gosto, veio, assim, uns pedaos de carne grande e dura.
Como que o paciente vai comer um pedao de carne grande e dura e uma
faquinha de plstico.. e tambm, l... uma menina com a boca cheia de
ferida e a comida era a mesma... (Me soronegativa, jovem masc., 17 anos,
transmisso por transfuso)

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Box 3 . O que necessrio pensar, conhecer e fazer para melhorar a sade


e a qualidade de vida de jovens vivendo com HIV/Aids
1. Garantir espaos coletivos de interlocuo para tratar de assuntos de
interesse do adolescente. Um dos aspectos destacados a relevncia
das atividades grupais, vista como respaldo para construo de
estratgias factveis de ao, encorajando os integrantes para discusso
e enfrentamento acerca dos medos e fantasias que permeiam as situaes
que envolvem o adolescente soropositivo. Os mecanismos de criao de
identidade entre os participantes possibilitam o redimensionamento de
suas dificuldades objetivas e subjetivas a partir da troca de experincias,
ajuda e apoio mtuos. Para alm do aparato tcnico e dos recursos
sofisticados e especializados, encontramos uma outra ordem de
solicitaes, relativas ao ldico, alegria, procuradas em festas, nas
possibilidades de lazer e convvio social.
2. Facilitar a discusso e troca de vivncias, aproveitar todas as
oportunidades cotidianas de contato para criar vnculos e desenvolver
estratgias educativas especficas para o adolescente com informaes
claras, objetivas e cientficas.
3. Criar um processo continuado de educao sexual, com a participao
de profissionais capacitados para orientao e aconselhamento.
4. Instrumentalizar profissionais quanto s particularidades dos
adolescentes e necessidades de abordagem diferenciada (capacitao,
sensibilizao, treinamento).
5. Favorecer a capacidade de cada adolescente em se responsabilizar com
os cuidados com sua sade e bem-estar Sexual, encorajando-os para
buscar ajuda quando necessrio.
6. Identificar os nossos sentimentos enquanto profissionais de sade para
que possamos estabelecer um relacionamento verdadeiro e solidrio
com esses jovens que vivem com HIV/Aids e buscarmos, tambm ns,
os apoios de que necessitamos.
7. Quanto adeso, deve-se negociar um plano de tratamento em que
haja envolvimento e compromisso do adolescente, para isso necessrio
258

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

inform-lo, utilizando-se de uma linguagem clara e objetiva, sobre os


efeitos colaterais e reaes indesejveis que podem ser causadas pelo
uso dos medicamentos, adequando horrios, identificando e discutindo
dificuldades e buscando em conjunto meios de super-las.
8. Garantir, na medida do possvel, o vnculo dos pacientes com
os mesmos profissionais da equipe ao longo de seu seguimento,
procurando, inclusive, favorecer que estes mesmos profissionais
acompanhem os jovens, ou pelo menos tenham algum tipo de contacto
com eles, nos diferentes espaos de atendimento da mesma instituio
ambulatrio, hospital-dia, enfermaria.
9. Cuidar do ambiente fsico, das instalaes, desde uma perspectiva esttica,
criando ambientes adequados para os jovens, bonitos e agradveis, como
do ponto de vista dos cuidados de higiene e assepsia.
10. Por ltimo, ressalta-se a importncia de uma assistncia integral
que contemple outras especialidades mdicas e necessidades
psicossociais dos adolescentes (atendimento psicolgico, ginecolgico
e odontolgico).

Cuidar ativa e atentamente do processo de revelao do


diagnstico s crianas e adolescentes infectados pelo HIV
A revelao do diagnstico apresenta-se como um momento
especial no processo de atendimento s crianas e adolescentes
infectados pelo HIV e suas famlias (Quadro 4). A ateno a
este momento to delicado e importante completa a escuta,
investigao e anlise que se desencadeia a partir do pedido
de ajuda que o paciente e sua famlia dirigem ao profissional
de sade. Tambm, permite a elaborao e planejamento do
seguimento, proporcionando referenciais de evoluo e prognstico. A revelao assume particularidades quando pensada
a partir do ponto de vista dos pacientes, dos cuidadores e
dos profissionais, entretanto igualmente reconhecida como
fundamental por todos.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Para o profissional, permite que a organizao e programao das condutas sejam discutidas com seu paciente e
cuidadores de maneira clara, sem ter que administrar um
segredo, que, na maior parte das vezes, determina entraves
em sua relao com pacientes e famlias.
Para os pacientes, a revelao de seu diagnstico possibilitalhes recolocar-se frente a uma nova realidade, fazendo escolhas e
tomando decises dentro de alternativas reais, com a autonomia
e controle possveis. A adeso ao tratamento e atitudes responsveis em relao a si mesmos e seus parceiros esto diretamente
relacionadas comunicao adequada entre os pacientes, suas
famlias e cuidadores e os profissionais de sade.
Do ponto de vista dos pais e cuidadores, a revelao do
diagnstico reconhecida como necessria, irremedivel,
um desafio a ser enfrentado. A manuteno do segredo
desconfortvel, frequentemente angustiante.
A revelao como um processo
bastante importante que os servios de atendimento a
crianas e adolescentes infectados pelo HIV estabeleam e
aprimorem claramente uma poltica de revelao de diagnstico, incluindo os jovens infectados j na adolescncia,
por transmisso sexual ou uso de drogas, para os quais foi
mais comum, em nossa investigao, encontrar relatos de
experincias problemticas. Este momento deve fazer parte do
planejamento dos cuidados oferecidos a eles e seus cuidadores,
por isso, a principal recomendao para a melhoria do cuidado dirigido aos jovens vivendo com Aids/HIV, sugerida a
partir de suas falas, que se busque sua ativa incluso deste
aspecto no planejamento rotineiro das aes de ateno
sade. Para que isso ocorra de modo efetivo e adequado,
260

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

preciso, tambm, que se estabelea um processo contnuo de


discusso envolvendo cuidadores e equipe multiprofissional a
respeito dos critrios que cada famlia adotar para eleger qual
o melhor momento e maneira de efetuar a revelao.
Esta tarefa deve ser encarada como um processo a ser
desenvolvido com o envolvimento simultneo de cuidadores e profissionais, levando em conta cada adolescente, as
particularidades de seu contexto social, domstico, seu sexo
e faixa etria.
Cuidadores e equipe de sade devem estar integrados na
tarefa, entretanto os depoimentos que obtivemos mostraram
que no h um perfil profissional especifico mais apropriado para conduzir o processo de revelao. importante
identificar os vnculos mais significativos para os pacientes
e utiliz-los como referncia para o planejamento das intervenes. Em um caso pode ser o mdico, em outro a
psicloga, em outro a enfermeira, etc.
extremamente importante que equipe e cuidadores
estejam, por sua vez, alertas para o fato de que a comunicao do diagnstico determina a exposio do paciente a
fatos e particularidades de sua histria familiar e que esta
tambm questo a ser trabalhada com a famlia e com o
jovem, e acompanhada, tanto quanto os efeitos da revelao
em si mesma. Atravs do processo de revelao muitas vezes
se chega a aspectos desconhecidos pela criana ou adolescente
da vida afetiva e sexual dos pais, a histrico de uso de drogas,
histrias de adoo, entre outros aspectos.
Um achado tambm muito expressivo, em nosso estudo,
foi a importncia dada pelos adolescentes que entrevistamos
a que as informaes a eles transmitidas sejam claras e precisas, que se use uma linguagem apropriada, incluindo dados
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

261

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

detalhados e concretos sobre sexo mais seguro e todas as


dimenses da preveno da infeco.
Dos relatos colhidos, destacam-se algumas consequncias
valorizadas positivamente nas experincias de revelao do
diagnstico:
a. A possibilidade de trabalhar de modo mais aberto as
questes referentes adeso ao tratamento (medicamentos,
consultas, exames)
b. Maior abertura e recursos para o jovem elaborar as questes
referentes a sua vida sexual e reprodutiva, tendo a oportunidade de preparar-se para as especificidades impostas por
sua soropositividade e buscar alternativas e suportes que
lhe paream mais adequados para lidar com elas.
c. Evitar elaboraes fantasiosas ou mal-entendidos decorrentes do segredo, permitindo que o jovem participe diretamente da gesto cotidiana dos desafios e dificuldades
de sua condio.
Claro que devem ser consideradas tambm as dificuldades
do processo, o que permitir que se possa enfrent-lo com
realismo e discernimento. Entre elas destacam-se:
a. A necessidade eventual de revelar aspectos da intimidade
dos pais, em geral relativos ao modo de infeco, histria
sexual ou uso de drogas, fato para o qual os cuidadores
devem estar dispostos.
b. O medo de que a notcia se transforme em uma sobrecarga
emocional muito grande para o jovem, que traga tristeza,
desnimo, revolta.
c. O receio de que a criana ou jovem no saiba gerenciar a
notcia, expondo-se a situaes de discriminao.
d. O receio das repercusses sobre a criana ou jovem, a pos262

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

sibilidade de que com a revelao instalem-se as angstias


referentes possibilidade de morte precoce.
Apesar das dificuldades, consideramos que a revelao do
diagnstico tarefa includa no planejamento global da assistncia aos jovens vivendo com HIV e um direito de nossos
pacientes, devendo ser efetuada da melhor maneira possvel
para cada um (Box 4).
Quadro 4. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados
questo da revelao do diagnstico a jovens vivendo com HIV/Aids
A deciso de revelar o diagnstico foi antecipada por T., que perguntou
que bichinho ela tinha? Porque tinha que tomar tanto remdio? Se ela
sarar, at quando teria que tomar medicao? (Tia, jovem fem., 9 anos,
transmisso vertical)
... ele tava paquerando uma menina, que ele tava namorando, a o Dr.
M. e A. (enfermeira) falaram: Agora voc tem que falar, por que ele j
t namorando, t ficando. (Me soronegativa, jovem masc., 17 anos,
transmisso por transfuso)
Ela vai perguntar: Mas como que eu peguei? A eu vou ter que falar que foi
de mim. Como que eu vou explicar pra ela que eu peguei? complicado. Fala
se no ? (Me soropositiva, jovem fem., 10 anos, transmisso vertical)
O meu filho no tinha sido preparado pra ouvir. Eu estava trabalhando, eu
e o pai, para ns podermos estar bem pra contar pro menino. Como que de
repente, ela fala assim? E o menino fica assustado: Me, eu vou morrer?.
Saiu de l falando: Eu vou morrer?. Eu vou morrer? (Me adotiva,
jovem masc., 17 anos, transmisso vertical)
Foi muito bom ela ter perguntado, me deu oportunidade de falar, eu odeio ter
que esconder as coisas, agora a gente est feliz. Antes eu vivia irritada nervosa,
cansada, agora estou sossegada, tirei um peso de dentro de mim. (...) No comeo
a revelao parecia um bicho de sete cabeas, porm possvel a gente matar o
monstro. (Tia materna, jovem fem., 9 anos, transmisso vertical)

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

263

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

... eu sinto que ajudou, ajuda. Com certeza hoje ela se cuida mais, mais
preocupada com relao aos remdios. (Me soropositiva, jovem fem., 15
anos, transmisso vertical)
Est feliz e amorosa... melhorou muito, est mais feliz e mais tranquila,
canta, brinca, est mais afetiva. Antes da revelao era mais quieta e
deprimida. Para ela foi bom saber. (Tia materna, jovem fem., 9 anos,
transmisso vertical)
A L. falou pra mim. S que assim, n, eu j desconfiava que eu tinha alguma
doena, mas eu no sabia o nome. A ela falou pra mim a doena que eu tinha,
mas a depois normal (...) ela chamou eu, minha irm e a minha bisav, pra
conversar na sala dela... que queria falar comigo sobre a doena que eu tinha
porque eu no tava tomando remdio. Ela queria ver se dava pra tomar o
remdio falando o que eu tinha. Ela falou pra mim que eu tinha o vrus do HIV.
A ela perguntou se eu sabia o que era, eu falei que no. A ela falou que era a
doena de Aids, a ela me explicou tudo, de quem eu peguei, como eu peguei,
a foi assim que ela falou. (fem., 15 anos, transmisso vertical)

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

vida, se falam uma coisa, sua vida muda. Completamente assim (...)Esconder
as coisas piora mais, eu acho que assim. Porque eu no gostaria que ningum
escondesse nada pra mim. Se tiver que falar, por pior que seja, fala agora.
Que depois complica mais. (fem., 14 anos, transmisso vertical).
Ah, podia fazer um grupo, porque tem alguns adolescentes do grupo de
adolescentes aqui que no sabem, so s 4 meninas que sabem, a a gente
podia fazer um grupo, a conversar, assim, com cada um pra falar, porque
t aqui, o que que t fazendo no mdico, porque t tomando o remdio?
(fem., 16 anos, transmisso vertical, sp30501).

Box 4 . Algumas informaes, sugestes e alertas relativos aos processos


de revelao do diagnstico a jovens vivendo com HIV/Aids
Por que revelar?

A eu fui enviado pra um infectologista, tal, e ele analisou tudo e falou:


Ah, vamos fazer o seguinte: vamos pedir uma bateria de exames, e junto eu
vou pedir um exame de HIV pr voc. Eu falei: Tudo bem. At ento eu
achava que no tinha nada, tudo bem, minha vida sempre foi normal....
(...) Eu peguei, fui, fiz o exame, e depois de quinze dias fui buscar. (...) .... a
hora que eu abri deu reagente. Eu olhei Ups. A tinha o segundo teste, que
o anexado. Abri ele: reagente. Foi um choque na hora. Entrei em estado
de choque no meio da rua. Estava sozinho no meio-fio, sem passar nada
pela cabea. Na hora apaguei. Fui levado para casa por um taxista que
encontrou meu endereo em minha bolsa. Em casa, o porteiro me levou para
o apartamento, abriu a porta e me deitou na cama. Ao acordar comecei a
chorar. Foi um desespero. (masc., 19 anos, transmisso sexual)

1. Efetuar a revelao do diagnstico criana ou adolescente pode


promover benefcios, tanto do ponto de vista subjetivo, como social,
melhorando a resposta e adeso ao tratamento.

O bom foi que meus tios me contaram tudo com objetividade e honestidade.
A deciso de contar foi pela necessidade de explicar os medicamentos. (fem.,
15 anos, transmisso vertical)

Diferentes situaes podem demandar a revelao do diagnstico equipe


de sade. Elas podem ser sintetizadas em trs situaes tpicas:

Ento melhor contar logo... Porque quando tem, mais fcil falar de
pequeno j, porque j vai adaptando, acostumando. Porque voc tem uma

264

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

2. Revelar o diagnstico determina a possibilidade de incluso do sujeito


doente no processo de tratamento, dando espao mobilizao de
aspectos como autonomia, controle, direitos, responsabilidades.
3. A revelao fortalece os vnculos de confiana entre os envolvidos no
tratamento, diminuio dos sentimentos de isolamento e tristeza vividos
pelos pacientes, melhora da auto-estima e adeso ao tratamento.
Quando revelar?

Situao espontnea: trazida pela famlia e/ou cuidadores a partir


de percepes prprias (em geral, famlias de pr adolescentes que
tentam antecipar acontecimentos previsveis e angustiantes);

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

265

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Estimulada e/ou determinada pela interveno de algum membro da


equipe de atendimento, a partir do reconhecimento da importncia
de estabelecer uma situao mais adequada e verdadeira com o cliente
(a dificuldade de lidar com um segredo);
Mista: situao mais frequente, h percepes de necessidades nos
dois grupos (familiares e profissionais).
Em qualquer das situaes importante ter claro que:
Pacientes e famlias tm seus prprios sistemas de percepo e escolhas,
ou seja, so capazes de decidir o que melhor para eles e que estas
escolhas devem ser levadas em conta no atendimento global e em
particular na questo da revelao do diagnstico.
Como revelar?
Assim que a demanda da revelao colocada ou identificada por
qualquer um dos profissionais envolvidos no atendimento, a famlia ou
os cuidadores podem ser convidados a uma entrevista inicial com os
objetivos de:
1. Abrir espao para a discusso sobre a demanda e apresentao do
posicionamento do servio e dos cuidadores em relao questo.
2. Conhecer como entendem a tarefa de contar criana seu diagnstico,
como imaginam ser a melhor maneira (Como? Quando? Quem?).
3. Estabelecer em conjunto um plano de ao.
4. Nos casos em que no h consenso quanto pertinncia, oportunidade
ou maneiras de revelar, o trabalho todo direcionado no sentido de
obter-se consenso, atravs de escuta e argumentao, nunca se adotando
uma posio precipitada e unilateral.
Ateno especial deve ser dada aos que se infectaram mais
velhos, por transmisso sexual ou por uso de drogas: h o
risco, nessas situaes, de subestimarmos as necessidades de
acolhimento e cuidado necessitados pelos jovens, com graves
repercusses sobre sua sade e qualidade de vida.

266

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Apoiar ativamente a tomada de deciso dos jovens e suas famlias


acerca de quando, como e para quem revelar a condio de
soropositividade, em particular no que se refere vida sexual e afetiva
O perodo que antecede ou sucede revelao de que so
portadores do HIV um dos momentos mais crticos do
cotidiano de quem vive com o HIV, segundo jovens e cuidadores entrevistados nessa pesquisa (Quadro 5). O medo de
ser visto apenas como portador de um vrus e no uma pessoa
inteira, o receio de ser estigmatizado, maltratado, acusado e
abandonado, precisa de apoio para ser elaborado.
Como ele ou ela vo reagir? Ser que eu vou conseguir?
Como falar, o que falar, quando falar? Especialmente quando
comeam a namorar, se apaixonar, ou cresce o interesse pela
dimenso sexual e afetiva da vida, como para qualquer jovem
de sua idade, se perguntam: como introduzir para os parceiros,
namorado ou namorada, a questo de serem soropositivos?
A maioria dos entrevistados sente que precisa confiar muito
na amizade, na reciprocidade de sentimentos, na capacidade
do outro de acolh-lo para se sentir confortvel para revelar
sua condio. Seus cuidadores (familiares, profissionais de
sade ou da casa de apoio que os acolheu) tm muito medo
de que sofram discriminao. O resultado dessa interao
de receios pode implicar em isolamento, tristeza, depresso;
muitas vezes tambm em culpa e ansiedade por no estarem
sendo espontneos e inteiros em uma dada situao.
Encontramos jovens vivendo com o HIV que so mais extrovertidos ou mais tmidos; mais atirados ou mais preocupados
com o que os outros vo pensar. Foi possvel perceber nos
relatos, entretanto, que pode haver espao de acolhimento na
escola, com amigos e na vizinhana, com namorados e parceiras
sexuais, independentemente do perfil dos jovens, ou da sua
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

267

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

histria de vida. possvel co-construir um processo em que


o jovem e as pessoas envolvidas na situao estejam maduros
para enfrentar o medo da rejeio e a estigmatizao.
Muitos jovens portadores de deficincias visveis - paraplegias, deficincias fsicas e visuais, por exemplo - adquiridas
na vida ou presentes desde o nascimento, aprendem a lidar
produtivamente com o estigma associado sua condio fsica.
Outros jovens mais vulnerveis s atitudes discriminatrias e
preconceituosas - em funo de sua raa, religio, origem, ou
orientao sexual tm sobrevivido produtiva e criativamente
na vida social, desde antes da Aids. Podem ser inspirao
para as crianas e jovens vivendo com HIV!
Observamos que os jovens portadores bem informados e
conscientes de seus direitos, se so cotidianamente estimulados por seus cuidadores a planejar seu futuro em torno de
seus projetos de felicidade, aumentam o estoque de energia
e recursos para avaliar e enfrentar cada situao. Dependem
para serem acolhidos, como nos outros grupos afetados pelo
estigma, da mobilizao social permanente contra o preconceito, assim como da promoo e proteo dos direitos
humanos, em particular, dos direitos do adolescente e da
criana. Fica muito mais tranquilo para uma comunidade
- na escola ou na igreja, por exemplo - incorporar o respeito e solidariedade aos que convivem com uma condio
especial mais recente na histria, o viver com o HIV, se
essa mobilizao mais ampla acontecer.
O acolhimento dos interesses sexuais e afetivos dos jovens
portadores parece ser a dimenso da vida social mais difcil de
lidar, tanto do ponto de vista deles como de seus cuidadores.
Os jovens entrevistados pela pesquisa tm a atitude correta
de pensar na preveno da transmisso sexual do HIV, mas
268

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

esto muito mal informados sobre como faz-lo de fato, o que


tambm no os diferencia muito de outros grupos adolescentes.
Como quase todos os adultos que lidam com jovens, seus
cuidadores tm pouco treino para falar sobre sexualidade.
Alm de pouco confortveis, tm a preocupao de estarem
estimulando sexo ao abordar o tema. Os depoimentos que
recolhemos na pesquisa mostraram que essa preocupao e
silncio no tm impedido jovens de iniciarem a vida sexual,
se apaixonarem ou comearem a planejar uma famlia. Essa
dimenso sexual-afetiva da vida, alis, apareceu como uma de
suas preocupaes centrais, como tambm acontece entre todos
os grupos de jovens brasileiros. Os jovens entrevistados tm
um desafio a mais: lidar com seus desejos e dificuldades considerando sua condio de portador ou portadora do HIV.
Como as equipes multidisciplinares podem enriquecer
essa dimenso do cuidado e auto-cuidado junto aos jovens?
Alm de incorporar no acolhimento mais clnico e individualizado a dimenso scio-afetiva da vida, tem sido possvel
criar oportunidades especiais para trabalhar as questes da
revelao para amigos, na escola, aos namorados, e em outros
espaos de interao social, para alm da casa onde vivem e
do servio de sade. Atividades especiais nessa direo podem
ser muito importantes e foram avaliadas positivamente pelos
entrevistados (Box 5).
Alguns princpios e evidncias relacionados
1. Os jovens e adolescentes so agentes protagonistas da sua
vida social e afetiva, com crescente responsabilidade sobre
o seu destino;
2. Os jovens e adolescentes so portadores do direito de planejar e construir seu futuro: profissional, afetivo, sexual.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

269

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Tem o direito de escolher sua comunidade de crenas, suas


amizades, para quem falar de sua vida privada.
3. A revelao do diagnstico sempre um processo, tambm
quando se decide revelar para os que convivem socialmente
com jovens portadores. possvel que se lide melhor com
as dificuldades que possam surgir no processo de revelao
quando se consegue compartilhar com outras pessoas vivendo a mesma situao: outros jovens na mesma situao,
familiares, profissionais treinados em aconselhamento;
4. A literatura cientfica tem acumulado evidncias de que
falar de sexo com jovens, ao contrrio do que se pensa,
estimula o adiamento da vida sexual e uma vida sexual
mais responsvel e protegida. Tambm indica que mais
eficaz falarmos de sexualidade fora do contexto de problema. Falarmos dos cuidados com a vida sexual na forma
como a experincia acontece: falando de namoro, prazer,
constituio de famlia, etc. Para estabelecer o dilogo com
os jovens, as recomendaes para o cuidado de si e do
outro, para a preveno, devem acontecer nesse enquadre,
e no falando apenas nos perigos e problemas.
5. Os programas de preveno devem superar a histrica
abordagem focalizada no alerta aos negativos (pessoas que
no tem o vrus) sobre como se defenderem dos positivos
(portadores do HIV). Tal enfoque deve ser repensado
diante do fato de que muitos com quem convivemos no
cotidiano j so portadores. A atitude a ser promovida
a de que todos cuidem de todos, protejam a todos.
6. O jovem vivendo com HIV, como qualquer brasileiro,
tem direitos sexuais, desde que consensuais e protegendo
o parceiro. Qualquer jovem tem o direito de receber
270

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

orientao detalhada de como pode fazer sexo sem se reinfectar ou infectar o parceiro.
7. Os direitos reprodutivos dos jovens vivendo com HIV e de
seus parceiros devem ser reconhecidos e responsavelmente
atendidos. Eles devem receber informaes claras e atuais
sobre riscos de infeco, transmisso vertical, mtodo e
eficcia de sua preveno e o estado atual das tcnicas
de reproduo assistida, em termos de resultados e de
condies de acesso.
Algumas estratgias de apoio
1. Incentivar a realizao de grupos de conversa e troca
sobre amizade, namoro e sexualidade nos servios de
sade. Dezenas de publicaes e modelos de trabalho
com jovens foram produzidas e esto disponveis para
orientar o trabalho de pais, e cuidadores no campo da
educao sexual.
2. Desenvolver material especfico sobre sexualidade e reproduo para os jovens que vivem com o HIV.
3. Para aumentar o conforto na discusso da necessidade do
uso do preservativo, sobre a necessidade de proteger parceiros da infeco, organizar oficinas sobre sexo mais seguro
e a vida reprodutiva na condio de portador, garantindo
acesso aos insumos de preveno e a informao completa
e atualizada, antes do incio da vida sexual.
4. Estimular a realizao de grupos de pais e cuidadores para
que haja o fortalecimento das famlias, preparando-as para
a revelao e o enfrentamento de eventuais situaes de
estigmatizao, junto com os jovens.
5. Favorecer a participao das pessoas que j passaram pela
experincia da revelao nos grupos, incentivando a troca
de experincias junto aos que no revelaram.
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

271

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

6. Estimular pais, cuidadores e adolescentes lidar com a


sexualidade no como problema, mas como parte da
vida. A melhor abordagem a que respeita cada crena
e os valores pessoais, o sentido que elas atribuem vida
sexual amor, desejo de constituir famlia, desejo de
intimidade ou prazer.
7. Articular a realizao de atividades especiais com outros
jovens portadores para troca de experincias, criando situaes que os estimulem socializao e a sair do isolamento.
Atividades com outros jovens no portadores tambm
podem cumprir a mesma funo, sempre considerando que
h jovens, soropositivos ou no, que preferem espaos de
apoio e aconselhamento mais individualizados.
Quadro 5. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados
questo da revelao do diagnstico a terceiros por jovens vivendo com
HIV/Aids
...No de repente ele separa de mim essas coisas n? (...) ...eu no conto para
ele e nem vou contar (fem., 14 anos, transmisso vertical)
Foi o dia mais legal l.... (...) ...foi todo mundo, tinha uns meninos da minha
idade, era todo mundo portador, tomava remdio isso eu achei legal, viver
assim a gente foi passear, a gente entrou na piscina junto, a gente brincou,
andou a cavalo, um monte de coisa a gente fez... (...) A gente foi l no parque
aqutico, brincamos de cavalo tudo ali no tinha nada de mal, ali. Queria
at que acontecesse de novo... (masc. 16 anos, transmisso vertical)
Tenho medo, no vou ter amigos, vo me largar de lado (masc., 15 anos,
transmisso vertical)
No conto pra todo mundo, eu penso muito... uma coisa muito pessoal. Pra
outras eu no penso no, eu falo que no tenho, pronto, acabou. E se continuar
falando, eu saio na porrada. (fem., 14 anos, transmisso vertical)
272

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Ningum sabe. Por opo eu preferi no contar. Estou preparando o campo


pra estar passando essa informao. Mas ainda no...eu sinto que (os pais)
ainda no tm preparo emocional, psicolgico, pra estar recebendo essa
informao (...) Tenho medo da reao das pessoas... No que a Aids seja um
bicho de 7 cabeas... No sei qual seria a reao das pessoas(...) De quem me
achava normal, preferi me afastar. (masc., 20 anos, transmisso sexual).
Namoro uma coisa bem complicada. Mesmo pra quem no tem o vrus,
muito complicado, entendeu? Ento, assim, quem tem o vrus mais
complicado ainda, porque a preocupao de voc contar para o cara,
entendeu? muito difcil mesmo. Voc fica com uma cara de otria, sem
saber o que fazer, esperando a reao dele, entendeu? Acho que, assim, quando
eu for namorar legal, srio, eu vou procurar ser sincera com ele, entendeu?
Porque se a pessoa quiser namorar comigo, vai ter que aceitar do jeito que eu
sou. Com doena, negra, cabelo pixaim, baixinha, gorducha, barriguda, no
sei o que. Eu acho que assim, se o cara gosta de voc realmente, ele tem que
aceitar do jeito que voc . Independente do que voc tem, inclusive a doena,
entendeu? Acho que eu vou ser sincera desde o primeiro momento. No assim,
de conhecer um cara numa festa e ele: Ah, quer ficar comigo?, Tenho HIV,
viu? No, nada disso. Eu acho que, assim, quando voc perceber que o cara
quer uma coisa legal mesmo. (fem., 15 anos, transmisso vertical)
Foi dificultoso no comeo (usar camisinha)... eu no tinha me desenvolvido
muito bem. At eu saber que o preservativo entrando no pnis, isso aperta, isso
foi meio dificultoso(...) Quero ter filho, mas eu teria contagiado a primeira
pessoa, e que seria minha mulher. Eu no me sentiria bem. (masc., 16 anos,
transmisso vertical)
... e eu falava para ele, o seu irmo tem um problema no sangue, n? Mas ele
pensava assim que era anemia, alguma coisa assim, n, que ele precisa tomar
medicao. (...) ... porque se (...) se acontece alguma coisa, ele vai falar, sai daqui
seu doente, seu n? A gente, no..., no que a gente quer adivinhar o que vai
acontecer, mas a gente tem que ser um pouco esperta, assim, pensar no futuro.
(Me soronegativa, jovem masc., 17 anos, transmisso por transfuso)
Assim, vizinha s tem uma moa l no prdio que sabe, faz muitos anos
que ela sabe, mas essas coisas assim no prdio e na escola tambm no. (...)
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

273

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

...eu preferi porque a gente sabe como que a cabea do povo, tem uns que a
gente mais ou menos sabe como , mas tem uns que... principalmente se conta
pra criana, no entende, n, no vai saber lidar com isso. (Tia, jovem fem.,
12 anos, transmisso vertical)
E pros vizinhos, que nem, os meus vizinhos, meus, no sabem, porque duas
vizinhas eu fui tentar falar e... Ai, Deus o livre, essa doena?! Ai... nem piso
no quintal!. A eu comigo, n, Ai coitada, n, se ela souber que o filho dela
vive grudado com o meu brincando... Ento eu falo que ele tem leucemia. E
quando ele ficou sabendo da doena dele eu falei: X, se voc quiser falar
a verdade eu t aqui, eu te peguei quando voc era nen, eu brigo agora, por
voc. E ele falou assim que ele tambm no quer falar porque ele tem medo do
preconceito. (Me adotiva, jovem masc., 13 anos, transmisso vertical)
Agora eu penso muito nisso, arrumar uma namorada. Sabe eu fico pensando
nisso. Eu falo pra ele: No quer falar, voc vai ter que se tratar, vai ter que
usar camisinha, que nem, seu irmo mais velho, ele usa direto, mas na hora
vai ter que falar. Se a menina fala, ah eu quero ter um filho teu, e a? O
que que voc vai fazer? Falar a verdade, no pode mentir a esse respeito.
Ele fala: T doida me? Que quer filho o qu!. Ele fala assim, mas eu acho
que vai ser difcil pra ele... Fugir no d pra fugir. Se correr o bicho pega,
se ficar o bicho come. Voc fica triste. Eu j chorei muito mesmo. Ah, meu
Deus como vai ser amanh? Como vai ser amanh?(Idem).

Box 5 . Algumas sugestes de atividades para trabalhar a revelao a


terceiros e socializao de jovens vivendo com HIV/Aids
1. Role playing da revelao para um amigo, namorado, familiares,
colegas. Pode ser feito em grupo ou num espao de aconselhamento
e atendimento individual.
Vamos imaginar (encenar, dramatizar) voc falando para (fulano/a)...
Experimenta falar...
Agora se coloca no lugar dele (dela), como ele vai reagir, o que vai falar.

274

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

E assim sucessivamente, ajudando o jovem a concretizar seus medos


e fantasmas, a afinar sua intuio sobre os outros, descobrir seus
recursos pessoais e pensar nos recursos sociais com que conta. Os
resultados so muito melhores quando se trabalha com cenas completas
(alm de falas, incluir lugares, personagens, ritmo, cor, cenrio,
contexto cultural etc). Deixar que as elaboraes e decises partam
primordialmente dos prprios jovens, evitando conselhos e receitas no
adaptadas ao contexto e a cada situao concreta ou ao estilo pessoal
de cada jovem. Isto sem deixar, claro, de apoi-los ativamente nesse
processo com nossa experincia e conhecimentos.
2. Colaborar com as escolas, as igrejas e outros aparelhos sociais da
comunidade servidos pela unidade de sade, na organizao de eventos
de mobilizao contra o preconceito, pela celebrao da diversidade.
Conjugar com o Dia Mundial de Luta contra a Aids (1 de Dezembro)
com a comemorao da vida, da convivncia e da tolerncia.
3. Realizao de festas temticas (pscoa, dia da criana, festa junina,
natal, aniversariantes do ms, entre outras) para jovens vivendo com
HIV. Passeios a parques temticos (parques aquticos, de diverses,
zoolgico, trilhas ecolgicas, aeroportos, etc.). A maioria desses locais
costuma contribuir com ingressos, lanches, quando solicitado com
antecedncia. Passeios a pontos tursticos e histricos das cidades so
interessantes e tem custo reduzido.
4. Organizar oficinas de sexo seguro e reproduo nos servios frequentados
por jovens portadores. Oficinas tambm para pais e cuidadores.
5. Introduzir nas atividades de preveno com jovens nas escolas, nas
situaes de trabalho, nas campanhas na mdia a conscientizao
de que so muitos brasileiros vivendo com HIV e a noo de que,
solidariamente, devemos nos proteger uns aos outros.
Funcionam melhor as atividades que so decididas e planejadas
de forma interativa com os jovens!

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

275

Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Promover e estimular aes intersetoriais e apoiar grupos


comunitrios voltados para crianas e adolescentes
A busca e realizao de projetos de vida e felicidade
dos jovens vivendo com HIV no dependem apenas de
bons servios de sade, mas tambm de uma ampla rede
de apoio social (Quadro 6). Respeito e apoio se constrem
e se sustentam cotidianamente em cada comunidade e
momento histrico, a cada gerao, atravs de um longo
e permanente processo de debate e conscientizao.
grande o impacto da construo de movimentos culturais
e de mobilizao social, debates e aes concretas contra
discriminao e pela tolerncia, aumentando a conscientizao em cada comunidade sobre os direitos humanos, e
contra toda forma de estigma e preconceito (contra raa,
religio, orientao sexual e contra os portadores de deficincia, inclusive a imunolgica).
A escola e o sistema de sade so, nesse sentido, lugares
privilegiados onde esse esforo de mobilizao e conscientizao permanentes pode e deve ser articulado com as
comunidades que servem.
Os adolescentes soropositivos em condio de risco social,
por outro lado, principalmente os moradores de rua, excludos
mais que os demais do suporte da famlia, da escola e da sade
vivem situaes mais agudas de vulnerabilidade ao HIV, ao
preconceito e isolamento. Dependem mais dessa articulao
intersetorial e do apoio tcnico e social permanente.
Assim, preciso que tenhamos claro que:
1. A vulnerabilidade de cada portador do HIV (individual)
se articula mais ou menos intensamente com a dimenso
social e programtica da vulnerabilidade. A preveno
do adoecimento desses jovens, da sua re-infeco, ou da
276

Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

transmisso do HIV para seus parceiros, depende de apoio


social e mobilizao permanente;
2. A articulao dos servios para promoo do apoio social
aos jovens s seus cuidadores tem impacto importante sobre
a vulnerabilidade social ao adoecimento e discriminao,
particularmente entre os jovens vivendo em abrigos;
3. Casas de apoio, albergues e abrigos devem ser situaes
provisrias, mas nem por isso devem ser menos atentas
tica do cuidado, ao respeito aos direitos, e precisam de mobilizao social e apoio tcnico mais intenso e especial.
Por isso, fundamental para a qualidade do cuidado oferecido aos jovens vivendo com HIV/Aids e seus cuidadores:
1. Estimular a articulao de uma rede de atendimento ao
adolescente soropositivo, com fluxos claros, incluindo
todos os segmentos (sade, assistncia, educao e poder
judicirio). Desenvolver mecanismos claros de colaborao
institucional com objetivo de disseminar informaes, fortalecer o respeito s questes ticas, reduzir o preconceito e
a discriminao garantindo os direitos dos jovens, criando
laos de apoio e solidariedade entre os participantes.
2. Que os servios de sade iniciem ou apoiem fruns de
discusso e capacitao dos tcnicos que atuam nos abrigos
provisrios e casas de apoio, fornecendo-lhes meios de ter
referncias claras para o encaminhamento de demandas de:
diagnstico, aconselhamento (clnico, psicossocial, jurdico),
de tratamento, alm de acesso ao preservativo, gel lubrificante, kits de reduo de danos e material educativo.
3. Que os direitos desses jovens (Box 6) sejam garantidos, o
que pressupe que os operadores do direito (advogados,
juzes, promotores) tenham maior conhecimento das condies resultantes do diagnstico dos jovens, bem como dos
Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

277

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seus sentimentos e desejos. Os servios de sade podem


instrumentalizar esses profissionais, para que os jovens
possam ter uma melhor qualidade de vida e possam ser
menos discriminados.
4. Estabelecer canais institucionais para o esclarecimento
de dvidas das diversas equipes tcnicas dos diferentes
setores. Por exemplo: uma linha telefnica de referncia,
equipes educativas de referncia, operadores do direito
de referncia, alm do contato com a equipe mdica que
acompanha o tratamento.
Quadro 6. Depoimentos colhidos durante a pesquisa relacionados
importncia de uma rede de apoio social para jovens vivendo com HIV/
Aids
Desde pequena, onde eu morava, essa casa de apoio j orientava a gente,
entendeu: Voc tem e tal, voc vai encarar preconceito daqui para frente, sempre
mostram a realidade, entendeu? Porque se for criar uma iluso, uma iluso, uma
iluso, e voc sofre um preconceito, voc fica abobada, voc perde todo o sentido
da vida. (...) E quando a gente era pequeno, no comeo dessa epidemia, era
muito preconceito. No era preconceito, que as pessoas no tinham ideia mais
ou menos do que era, entendeu? Ento, assim, tinha colado numas paredes nas
ruas assim Aids mata, tinha no carro assim Aids, essa porra mata, entendeu?
E era uma poca que a gente estava na escola, aprendendo a ler ainda. E a
gente lia aquelas coisas, ficava assim, sabe, a gente sabendo que tinha aquilo,
e a gente lia aquilo. Mas l na casa de apoio orientaram a gente: No, no
assim, entendeu, isso so as pessoas que tem preconceito. Ento, cabea erguida,
vocs no podem abaixar a cabea e tal. (...) A, assim, no foi to difcil para
a gente aceitar. No foi difcil, porque, assim, a orientao era desde pequena,
no sei o que. A foi aquela revolta que eu tive com a minha me e tal, mas
depois passou, entendi melhor. (fem., 15 anos, transmisso vertical)

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

Ah, me sinto..., ah, eu queria morar com a minha famlia n? Normal, no


queria ficar aqui, grande, s vendo os meus amigos, vivendo assim no orfanato,
queria morar com a minha famlia, n?(...) ...eu acho que elas no me qu
(...) ...Melhor do que morar na rua, mas o que eu gostaria de morar com
a minha famlia (masc., 16 anos, transmisso vertical)
Minha vida? No sei explicar. (...) Uso droga o dia inteiro, no tenho
atividade, no tenho nada. (...) ...no estou aguentando comigo (...)
...no tenho amigos no, s quando tenho dinheiro. (masc., 17 anos,
transmisso vertical).
uma casa legal, grandona, bonita a casa. A meus amigos vo l e falam olha a sua casa! Eu falo, se no fosse a Casa eu no sei onde estava agora... eu
morava embaixo da ponte com ela... (...) Com HIV tem essa preocupao, de
no ficar doente, tomar remdios na hora certa, mas fora isso absolutamente
normal. Vou ao shopping, cinema, vou passear, no parque, vou para a praia,
normal... absolutamente normal (...) Minha me sempre teve essa vida, de
fugir, fugir, fugir do problema, entendeu. E eu no quero ter essa vida pra
mim. Quero fazer a minha faculdade de Direito, quero Ter uma famlia,
entendeu? (fem., 15 anos, transmisso vertical)
Minto pra no perder a amizade. Falo que minha tia dona daqui (da
casa de apoio), no falo que eu moro aqui. Seno eles me prejudicam, a eu
fico sem amizade, fico chateado... Sou um menino algum... como qualquer
outro. Voc no me v assim como portador, essas coisas. (masc., 16 anos,
transmisso vertical)
No s vocs profissionais, mas ns, como pais e cuidadores das crianas,
a gente tem que estar levantando essas questes para poderem, as crianas,
poderem ter essa Qualidade de vida que estou te falando, uma qualidade
de vida melhor. Que eles possam... no uma cabea baixa, mas uma
cabea erguida, sabendo que eles tem grandes oportunidades na vida
ainda, que eles tem um papel importante para cumprir. Acho que isso
fundamental. (Pai adotivo).

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

Box 6 . Algumas referncias relativas a direitos das crianas e


adolescentes que podem orientar a melhoria das aes de sade e
intersetoriais voltadas ao cuidado dos jovens vivendo com HIV/Aids
Conveno sobre os Direitos da Criana (CDC):
Art. 3.
1. Todas as aes relativas s crianas, levadas a efeito por autoridades
administrativas ou rgos legislativos, devem considerar, primordialmente,
o interesse da criana.
(...)
3. Os Estados Partes se certificaro de que as instituies, os servios
e os estabelecimentos encarregados do cuidado ou da proteo das
crianas cumpram com os padres estabelecidos pelas autoridades
competentes, especialmente no que diz respeito segurana e sade
das crianas, ao nmero e competncia de seu pessoal e existncia
de superviso adequada.
Art. 28
1. Os Estados Partes reconhecem o direito da criana educao e, a fim
de que ela possa exercer progressivamente e em igualdade de condies
esse direito, devero especialmente:
e. tornar o ensino primrio obrigatrio e disponvel gratuitamente
para todos;
f. estimular o desenvolvimento do ensino secundrio em suas diferentes
formas, inclusive o ensino geral e profissionalizante, tornando-o
disponvel e acessvel a todas as crianas, e adotar medidas apropriadas
tais como a implantao do ensino gratuito e a concesso de assistncia
financeira em caso de necessidade;
g. tornar o ensino superior acessvel a todos com base na capacidade e
por todos os meios adequados;

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade

Adolescentes e jovens vivendo com HIV/Aids

h. tornar a informao e a orientao educacionais e profissionais


disponveis e accessveis a todas as crianas;
i. adotar medidas para estimular a frequncia regular s escolas e a
reduo do ndice de evaso escolar.
2. Os Estados Partes adotaro todas as medidas necessrias para assegurar que
a disciplina escolar seja ministrada de maneira compatvel com a dignidade
humana da criana e em conformidade com a presente conveno.
3. Os Estados Partes promovero e estimularo a cooperao internacional
em questes relativas educao, especialmente visando a contribuir para
a eliminao da ignorncia e do analfabetismo no mundo e facilitar o
acesso aos conhecimentos cientficos e tcnic0os e aos mtodos modernos
de ensino. A esse respeito, ser dada ateno especial s necessidades dos
pases em desenvolvimento.
Estatuto da Criana e do Adolescente brasileiro (ECA):
Art. 11. assegurado atendimento mdico criana e ao adolescente, atravs
do Sistema nico de Sade, garantido o acesso universal e igualitrio s
aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade.
Art. 53. A criana e o adolescente tm direito educao, visando ao pleno
desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exerccio da cidadania e
qualificao para o trabalho, assegurando-se-lhes:
I - igualdade de condies para o acesso e permanncia na escola;
II - direito de ser respeitado por seus educadores;
III - direito de contestar critrios avaliativos, podendo recorrer s
instncias escolares superiores;
IV - direito de organizao e participao em entidades estudantis;
V - acesso escola pblica e gratuita prxima de sua residncia.
Pargrafo nico. direito dos pais ou responsveis ter cincia do
processo pedaggico, bem como participar da definio das propostas
educacionais.

Cuidado: Trabalho e interao nas prticas de sade

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Jos Ricardo C. M. Ayres et al.

nosso profundo desejo que o presente material possa


somar-se ao exitoso trabalho que vem sendo desenvolvido no
Brasil como resposta epidemia de HIV/Aids, e que ele seja
apenas uma incitao, um convite a que o desafio do Cuidar
seja sempre renovado como motivao e aperfeioado como
tcnica e como poltica.

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Cuidado: trabalho e interao nas prticas de sade