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MOTIVO DE LA RECLAMACIN
Reembolso
Pago Directo
TIPO DE RECLAMACIN
Inicial
Complementaria
Accidente
Embarazo
Enfermedad
No. de Pliza
R.F.C. o C.U.R.P.
R.F.C. o C.U.R.P.
C. P.
Fecha de Alta
Mes
Sexo
Ao
Estado
Da
Mes
Nacionalidad
Ao
Delegacin
Telfono y Lada
Telfono celular
Ocupacin o Profesin
Giro de la Empresa
No
Da
Mes
No
Da
Mes
Ao
Compaa
Indique tipo de alteraciones y/o sntomas que present:
Ao
Fecha en que visit por primera vez al mdico por esta enfermedad
Da
Mes
Ao
Nombre de la Compaa
No
Suma Asegurada
No. de Pliza
Estuvo hospitalizado?
No
Das de Estancia
Especialidad
Direccin
Mdicos que ha
consultado en los
ltimos dos aos.
Nombre / Especialidad
Causa / Fecha
DOCUMENTOS A PRESENTAR:
1. Copia de la actuacin del Ministerio Pblico o atencin recibida de la institucin (en caso de Accidente). 2. Interpretacin de estudios Radiolgicos o de Gabinete.
3. Copia de identificacin oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 aos Acta de Nacimiento). 4. Recibos de gastos que cuenten
con los requisitos fiscales (quedarn sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5. Por cada mdico tratante se debern llenar los informes
mdicos correspondientes y su participacin en el evento.
LUGAR Y FECHA
AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1292 www.axa.com.mx
Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institucin.
Autorizo a los mdicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clnicas a los que haya ingresado para estudio, diagnstico o tratamiento
de cualquier enfermedad o lesin, para que proporcione toda la informacin que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de
laboratorio y gabinete, historia clnica completa, indicaciones mdicas y todo aquello que pueda ser til para la evaluacin correcta de mi reclamacin. En relacin a
lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto mdico a las personas responsables de proporcionar la informacin, as mismo, autorizo a las compaas
de seguros a las que previamente he solicitado plizas para que proporcionen la informacin de su conocimiento.
Este formato puede ser utilizado en original o copia.