Rehabilitacion de Las Vegigas Neurogenicas Del Adulto PDF

Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 26-496-A-10
E 26-496-A-10
Rehabilitacin de las vejigas neurgenas

del adulto
E Marit-Ducamp
M de Sze
PA Joseph
L Soyeur
JR Vignes
E Gaujard
H Petit
Resumen. Los trastornos urinarios por enfermedades neurolgicas son frecuentes y de

expresin polimorfa. Para alcanzar una mejor comprensin fisiopatolgica, etiopatognica
y evolutiva de los sntomas, el examen clnico se debe completar con exploraciones
urodinmicas y en ocasiones electrofisiolgicas. La finalidad de la evaluacin radiolgica es
poner de manifiesto una patologa asociada, urolgica o ginecolgica, medir la repercusin
anatmica de los trastornos miccionales y detectar las complicaciones. La conducta
teraputica depende de las caractersticas del trastorno, y tambin del estado neurolgico y
psicosocial del paciente. Puede justificar la atencin interdisciplinaria, con participacin de
especialistas en rehabilitacin, urlogos y neurocirujanos. El objetivo es doble: preservar la
funcin renal si est amenazada por la disfuncin neurolgica y restaurar lo mejor posible el
bienestar miccional y la continencia, que son elementos fundamentales para la buena
calidad de vida de estos pacientes que, en algunos casos, tienen grandes impedimentos. El
tratamiento de los trastornos digestivos y genitosexuales, que forma parte de la
rehabilitacin, no se expone en este captulo.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: vejiga neurolgica, incontinencia urinaria, disuria, retencin de orina,

infecciones urinarias, autosondeo, exploraciones urodinmicas.
Introduccin
Los trastornos urinarios por enfermedades neurolgicas son muy frecuentes. Pueden influir en la calidad de
vida y el bienestar personal, y en algunas circunstancias facilitan el desarrollo de infecciones urinarias y comprometen la funcin renal o el pronstico
vital.
Los objetivos del tratamiento son asegurar una evacuacin vesical sin peligro para el rin y las vas urinarias
superiores, y procurar bienestar al pa-
Elisabeth Marit-Ducamp Ancien chef de clinique-assistant des

Hpitaux, mdecine physique et de radaptation, Clinique
Saint-Augustin, 110-112, avenue dArs, 33000 Bordeaux,
France.
Marianne de Sze Chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Unit dvaluation et de traitement du handicap urinaire.
Pierre-Alain Joseph Professeur des Universits, praticien
hospitalier. Service de mdecine physique et de radaptation.
Luc Soyeur Chef de clinique-assistant des Hpitaux, service
durologie.
Jean Rodolphe Vignes Praticien hospitalier, ancien chef de
clinique-assistant des Hpitaux, service de neurochirurgie ouest.
Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hpital Pellegrin,
33076 Bordeaux cedex, France.
Eric Gaujard Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Herv Petit Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Clinique de mdecine physique et de radaptation fonctionnelle,
40-52, rue Sthlin, 33021 Bordeaux cedex, France.
ciente al facilitarle la miccin y evitar

la incontinencia. El enfoque teraputico necesita un anlisis semiolgico
previo del funcionamiento de la vejiga,
que permita guiar el proceso de seleccin de los exmenes complementarios.
Control fisiolgico
del aparato vesicoesfinteriano [12, 27, 98] (fig. 1)
La miccin y la continencia son actos
reflejos que se integran en la mdula
sacra y dorsolumbar. Estas funciones
de almacenamiento y evacuacin de la
orina responden a un doble control
neurolgico: automtico y voluntario.
El control voluntario de la funcin
vesicoesfinteriana depende del sistema
nervioso somtico, y permite ordenar
o inhibir por completo la miccin.
El control automtico depende del sistema autnomo, simptico y parasimptico, y regula la sucesin de las fases
de replecin y miccin y la coordinacin vesicoesfinteriana. En ello inter-
vienen circuitos venosos organizados

en arcos reflejos, cuya resultante es un
sistema bimodal on-off.
SISTEMA NERVIOSO SOMTICO
Regula el mando del esfnter estriado

uretral y de los msculos del piso perineal. El esfnter estriado, inervado por
el nervio pudendo interno, se subordina a un centro medular ubicado en
el cuerno anterior de los mielmeros
S2-S3-S4 (ncleo de Onuf). El centro
cortical que regula el control voluntario del esfnter se sita en el pie de la
circunvolucin frontal ascendente. Se
conecta con el ncleo de Onuf por la
va piramidal corticoespinal.
SISTEMA NERVIOSO
VEGETATIVO
Ejerce el control de las fibras musculares lisas del aparato urinario.
En la mdula espinal
Se distinguen dos centros.
El centro parasimptico ubicado en
la columna intermediolateral de la mdula sacra (mielmeros S2-S3-S4), que
Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto
E 26-496-A-10
Centros corticales vegetativos

inhibidores
Centro cortical somatico 1 Principales centros y

(frontal ascendente)
vas motoras del control
(control voluntario)
Centro frontal
del detrusor
neurolgico de la miccin.
Centro
limbico
Centro protuberancial
activador
Sinergia vesicoesfinteriana
Centros
diencefalicos
Nervio hipogastrico
adrenrgico
Centro medular
SIMPATICO
D10-L2
(inhibidor)
Nervio erector
Vejiga
colinrgico
Cuello vesical
Nervio pudendo
interno
Esfinter estriado uretral
Centro medular
PARASIMPATICO
S2-S3-S4
(activador)
Centro SOMATICO
S2-S3-S4
(control voluntario)
Kinesiterapia
Los centros del tronco cerebral, en la

porcin anterior de la protuberancia
anular (centro medial de la miccin y
centro lateral de la continencia), cumplen una funcin primordial en la sinergia vesicoesfinteriana (relajacin esfinteriana coordinada con la
contraccin vesical miccional).
Vas sensitivas
Son menos conocidas. En el detrusor y
la uretra existen receptores sensitivos
que responden a diferentes estmulos,
y entre esos receptores se encuentran
los tensorreceptores para la sensacin
de deseo miccional. All se originan las
vas sensitivas, que primero toman los
nervios erectores hasta la mdula sacra
y despus las vas espinotalmicas
para el primer deseo miccional, y los
cordones posteriores para la necesidad
imperiosa. Despus de un relevo talmico, las sensaciones se integran en la
circunvolucin parietal ascendente.
MECANISMOS FISIOLGICOS
DE LA CONTINENCIA URINARIA
controla la contraccin del detrusor.

Los axones paraganglionares toman las
races sacras anteriores y luego conforman los nervios erectores. Estos se proyectan en el plexo hipogstrico inferior
y all establecen sinapsis con las neuronas posganglionares colinrgicas, que
se distribuyen de manera predominante por la cpula y la base de la vejiga. La pared del detrusor contiene
abundantes receptores colinrgicos,
tambin llamados muscarnicos (se bloquean con atropina). La estimulacin
de los mismos provoca la miccin.
neuronas parasimpticas y simpticas,

y promueve la interrelacin y el control recproco entre los dos sistemas.
Los nervios eferentes (vesicales, prostticos, deferenciales, uterovaginales y
cavernosos) contienen ambos componentes vegetativos. Las fibras simpticas a-adrenrgicas inervan principalmente la uretra posterior (con
abundantes receptores a-adrenrgicos),
el cuello vesical y la base de la vejiga,
y las fibras b-adrenrgicas inervan la
cpula vesical.
El centro ortosimptico, ubicado en

la columna intermediolateral de la mdula dorsolumbar (mielmeros D10D11-D12-L1-L2). Controla el cierre del
cuello vesical (accin a-adrenrgica) y,
en menor grado, la relajacin del detrusor (accin b-adrenrgica). Favorece la
continencia. Las neuronas preganglionares toman los nervios raqudeos y
los ramos comunicantes blancos para
alcanzar los ganglios de la cadena simptica laterovertebral. Atraviesan sin
sinapsis los ganglios laterovertebrales y
despus forman plexos, donde se articulan con las neuronas posganglionares. Dentro de los senos formados, el
plexo hipogstrico superior (nervios
presacros) se conecta por medio de los
nervios hipogstricos con el plexo hipogstrico inferior. ste constituye entonces una zona de convergencia de las
Centros supramedulares
Numerosos centros supramedulares

controlan la actividad de los centros
medulares. Conectados entre s por
una red multisinptica, ejercen accin
inhibidora o activadora de la miccin.
Los centros corticales y subcorticales
regulan el control voluntario de la miccin. Un centro para el detrusor, localizado en la cara interna del lbulo frontal, ejerce una funcin importante
dentro del programa miccincontinencia. La accin principal es inhibidora. El sistema lmbico interviene en
el control instintivo y emocional.
Los centros dienceflicos (hipotlamo, tlamo, ncleos grises centrales)
regulan la motricidad automtica y refleja de la miccin.
El almacenamiento de la orina en la vejiga durante la fase de llenado, en reposo y con esfuerzo, es posible gracias
a una presin uretral superior a la presin vesical.
Las propiedades viscoelsticas de la
vejiga le permiten a sta llenarse a baja
presin. Esa distensibilidad, que se estudia mejor con cistomanometra (relacin entre la variacin de volumen y la
variacin de presin vesical correspondiente durante el llenado) es un elemento fundamental para la proteccin
del rin y las vas urinarias superiores. Si la presin vesical supera los 40
cm de agua durante el llenado, el urter no puede propulsar la orina hacia
la vejiga y las vas superiores se
dilatan.
El tono uretral de cierre depende de las
caractersticas intrnsecas de la uretra:
propiedades viscoelsticas de la uretra,
calidad de los plexos vasculares submucosos, tono simptico a de cierre del
esfnter liso y presencia del esfnter estriado uretral.
La uretra femenina descansa en un soporte formado por la aponeurosis plvica y por la pared vaginal anterior,
que cumplen funcin de hamaca, facilitando el cierre y, en consecuencia, la
continencia ante el esfuerzo.
En el aspecto neurolgico, y ms particularmente cuando se percibe el deseo
Kinesiterapia
miccional (continencia activa), las estructuras supraespinales refuerzan la

inhibicin refleja o voluntaria sobre el
centro parasimptico. En la continencia tambin participa un arco reflejo espinal, el guarding reflex: el llenado vesical estira los tensorreceptores que
estimulan las fibras A d poco mielinizadas. Esta seal toma los nervios erectores para activar los centros simpticos
dorsolumbares y somticos sacros. De
ello resulta una contraccin refleja del
cuello vesical y el esfnter estriado uretral. Cuando el deseo miccional es imperioso, la contraccin voluntaria del
esfnter estriado uretral refuerza la inhibicin del centro parasimptico (reflejo inhibidor del perin y el detrusor).
MECANISMOS FISIOLGICOS
DE LA MICCIN
Cuando la replecin vesical alcanza un

umbral determinado, la estimulacin
de los tensorreceptores vesicales genera una seal activadora del centro
miccional pntico. ste emite una corriente excitadora que baja por el centro parasimptico sacro, causante de la
contraccin del detrusor. En forma paralela, el centro miccional pntico
emite una seal excitadora que baja
por las neuronas gabargicas de la comisura gris de la mdula sacra, que inhiben las motoneuronas del ncleo somtico sacro de Onuf. El esfnter
estriado uretral se relaja y la miccin
es sinrgica (coordinacin de la relajacin uretral y la contraccin vesical en
el momento de la miccin). La activacin parasimptica provoca inhibicin
simptica y abertura del cuello vesical
(sinergia vesicoesfinteriana lisa). El
gradiente de presin vesicouretral se
invierte y la miccin se produce con facilidad, de manera completa y a baja
presin, siempre que las condiciones
urolgicas sean satisfactorias (buena
permeabilidad uretral).
En el varn, el conjunto de los reflejos
permanece bajo control cortical voluntario y puede aceptar o rechazar la
miccin de manera global.
Fisiopatologa
de las vejigas
neurognicas [17, 27, 38]
CARACTERSTICAS GENERALES
El trmino vejiga neurgena central designa el conjunto de los trastornos vesi-
coesfinterianos resultantes de la afectacin de las vas de control situadas por

encima de la motoneurona del cuerno
anterior de la mdula, por lesin directa de los centros o de las vas centrales que los conectan entre s. En las lesiones enceflicas, la vejiga es
hiperactiva por disminucin de la inhibicin central del reflejo miccional. En
una lesin medular suprasacra, la reorganizacin de los circuitos medulares
es la causa del funcionamiento reflejo
del aparato vesicoesfinteriano, con supresin del control voluntario (vejiga
hiperrefleja) y perturbacin de la coordinacin vesicoesfinteriana.
El trmino vejiga neurgena perifrica
designa el conjunto de los trastornos
vesicoesfinterianos resultantes de la
afectacin de las vas situadas por debajo de la motoneurona del cuerno anterior de la mdula (cono terminal, cola
de caballo, plexo hipogstrico, nervios
erectores o pudendos internos, fibras
vegetativas). Cuando la lesin interesa
al centro sacro, la vejiga descentralizada por desconexin del centro parasimptico sacro es por lo general arrefleja y el detrusor hipotnico e
hipoactivo.
TRASTORNOS
DE LA ACTIVIDAD VESICAL
Hiperactividad vesical
Se define por la sucesin de contracciones involuntarias del detrusor durante
el llenado vesical, que aparecen de manera espontnea o provocada.
La hiperactividad vesical es el trastorno vesicoesfinteriano ms frecuente
en pacientes con lesin neurolgica,
afectando a un promedio de dos tercios de los enfermos con esclerosis en
placas, ms de la mitad de los que padecen daos medulares y numerosas
vctimas de accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoenceflico, tumor
cerebral o enfermedad de Parkinson [38].
La fisiopatologa de la hiperactividad
vesical es compleja, multifactorial y
mal conocida. Probablemente obedece
a una intrincacin de factores neurgenos, migenos y neuroqumicos. Es un
indicio de la liberacin del reflejo miccional, que a su vez puede ser la consecuencia de un defecto de inhibicin de
los centros sacros por lesin directa de
los centros supraespinales o de las conexiones entre los mismos, de una modificacin de los neurotrasmisores centrales (en particular taquicininas,
E 26-496-A-10
glutamato, monoaminas, bradicinina,

xido ntrico, gaba, opioides), de una
exageracin del reflejo miccional segmentario o de una liberacin de reflejos segmentarios aberrantes con hiperactividad de las vas aferentes y/o
eferentes del reflejo miccional [14, 26].
Hipoactividad o falta
de contractilidad del detrusor
En un cuadro clnico de vejiga neurgena perifrica, la hipoactividad vesical indica por lo general una lesin directa del arco reflejo sacro. La falta de
contractilidad vesical se observa tambin en las lesiones medulares, en la
fase de choque espinal, antes de la reaparicin de la espasticidad y tambin
en situaciones de claudicacin vesical
por distensin excesiva. La hiperdistensin vesical provoca isquemia parietal de la musculatura vesical, lo que a
su vez puede daar los tensorreceptores y/o las fibras musculares del detrusor en forma transitoria o definitiva.
TRASTORNOS
DE LA DISTENSIBILIDAD
VESICAL
Solamente la hipodistensibilidad est

bien definida y tiene un inters clnico
comprobado.
La hipodistensibilidad vesical o hipertona del detrusor consiste en un aumento exagerado de la presin intravesical durante el llenado vesical.
Indica una modificacin de las propiedades viscoelsticas de la vejiga y a
menudo se la observa en el marco de
la vejiga neurgena central por lesin
medular, y mucho ms raramente en el
curso de enfermedades enceflicas.
Tambin se la puede ver en las lesiones de tipo perifrico, donde parece ser
ms frecuente cuando la desnervacin
es distal y completa. Sera consecutiva
a modificaciones morfolgicas del detrusor (aumento de la relacin
colgeno/msculo del detrusor descentralizado, hipertrofia del detrusor
hiperactivo) y a modificaciones funcionales (supresin de la influencia miorrelajante del sistema nervioso ortosimptico, hipersensibilidad de los
receptores vesicales a los neuromediadores endgenos circulantes) [17, 38].
En las lesiones centrales puede ser difcil distinguir un trastorno de la distensibilidad de una hiperactividad vesical, sobre todo porque ambas
alteraciones pueden superponerse. La
hiperpresin vesical durante el llenado
3
E 26-496-A-10
expone a la dilatacin de los urteres,

que ya no pueden evacuarse. En el
peor de los casos se produce una ureterohidronefrosis, que al final acarrea un
deterioro de la funcin renal. El riesgo
de dao renal se atena cuando el trastorno de distensibilidad se acompaa
de insuficiencia esfinteriana. La incontinencia, favorecida por la hipotona
uretral, reduce la presin intravesical y
protege las vas urinarias superiores.
la orina) suelen perturbarse en la disfuncin vesicoesfinteriana neurgena.

El deseo de orinar puede mitigarse o
abolirse, acompaarse de dolor vesical, perineal o uretral, sustituirse por
una sensacin de peso suprapbico o
distensin clica, o incluso manifestarse en forma de hiperreflexia autnoma (escalofro, sudoracin, horripilacin y, en el peor de los casos, crisis de
hipertensin).
DISINERGIA
VESICOESFINTERIANA
CONSECUENCIAS
DE LAS DISFUNCIONES
NEUROUROLGICAS
Definida como la falta de relajacin o

el refuerzo involuntario de la actividad
del esfnter estriado uretral y/o del
cuello vesical durante la fase de contraccin miccional del detrusor, la disinergia vesicoesfinteriana indica una
alteracin de los circuitos espinopontoespinales que coordinan la funcin
vesicoesfinteriana [11]. En la fisiopatologa interviene en particular una conexin fallida entre el centro pntico y
los centros miccionales espinales y sacros, y probables perturbaciones de
sntesis, liberacin y/o modalidad de
accin de los neurotrasmisores medulares [98]. Causante de un obstculo funcional al vaciado vesical, provoca una
miccin a presiones elevadas que representa un alto riesgo de deterioro del
rin y las vas urinarias superiores [42].
El aumento consiguiente del trabajo
vesical altera la pared de la vejiga: engrosamiento, trabeculacin y formacin de divertculos (vejiga de lucha).
La hiperpresin vesical y/o la constitucin diverticular en la unin vesicoureteral favorecen el reflujo vesicoureteral
y la dilatacin de las vas superiores,
pero esto puede ser tambin la consecuencia del estrechamiento de los urteres por el detrusor engrosado. El obstculo funcional uretral puede ser la
causa del residuo posmiccional y, en el
varn, del reflujo de orina hacia las
glndulas prostticas. La estasis urinaria y el reflujo llevan a la infeccin (infecciones urinarias bajas, pielonefritis,
prostatitis) y a la litiasis vesical, renal o
prosttica. Los focos infecciosos parenquimatosos y las litiasis se constituyen
en verdaderas cuevas microbianas que
cronifican la infeccin. Al final, la funcin renal se deteriora.
TRASTORNOS DE LA
SENSIBILIDAD VESICAL
La intensidad y la naturaleza de la sensibilidad vesical (percepcin visceral,

deseo de orinar, percepcin del paso de
4
Dependen del tipo de trastorno

urinario.
En las lesiones centrales (por lo general enceflicas) acompaadas por hiperactividad vesical sin alteracin de la
distensibilidad, sin obstculo miccional y sin residuo, el problema es sobre
todo funcional con respecto a la incontinencia de orina. La funcin renal no
est en peligro y el riesgo infeccioso es
mnimo.
Al contrario, las lesiones medulares, las
del cono terminal o la espina bfida,
que pueden provocar hiperactividad
vesical y/o defectos de distensibilidad
y/o disinergia vesicoesfinteriana, exponen a la aparicin de manifestaciones
que perturban la funcin (disuria con
o sin retencin, incontinencia urinaria,
infecciones con repeticin) y sobre todo
a deterioro de la funcin renal (por hidronefrosis, pielonefritis crnica o reflujo vesicoureteral que pueden evolucionar en forma solapada).
Las lesiones perifricas, si bien slo
provocan vejiga atnica sin defecto de
distensibilidad, generan sobre todo disuria con o sin retencin de orina. El
riesgo infeccioso est presente, pero es
poco probable que repercuta en el rin porque el llenado vesical se hace a
baja presin. La fuerza abdominal que
el paciente utiliza a menudo para vaciar la vejiga, sumada a la desnervacin del piso plvico, al final favorece
(sobre todo en la mujer) la aparicin de
un prolapso que agrava la disuria y la
retencin.
Evaluacin clnica
Hay dos situaciones posibles: los trastornos vesicoesfinterianos se presentan
en un paciente con patologa neurolgica conocida, en cuyo caso el problema es ms teraputico que diagns-
Kinesiterapia
tico. Sin embargo, en ocasiones la

enfermedad neurolgica es desconocida; se la sospecha durante el examen
clnico y paraclnico simple, y despus
se la confirma con exploraciones
complementarias.
ANAMNESIS
En todos los casos debe ser dirigida.

Ayuda a precisar el tipo de trastorno,
las circunstancias de aparicin, el
modo evolutivo, eventuales manifestaciones acompaantes y los antecedentes.
Se busca:
una incontinencia de orina y el modo
de comienzo: diurno, nocturno, imperioso (precisando el margen de seguridad) o ante el esfuerzo. La repercusin
funcional se evala a partir de la cantidad y el tipo de manifestaciones
adicionales;
micciones imperiosas sin incontinencia, que a menudo causan polaquiuria
diurna y/o nocturna. Estos trastornos
a veces se disimulan por la restriccin
voluntaria de la ingesta de lquidos. El
catlogo de las micciones evala la capacidad vesical funcional y una posible hiperdiuresis diurna y/o nocturna;
una disuria, a menudo menospreciada por el paciente, que en ocasiones
se acompaa de vaciado vesical defectuoso y prdida o disminucin de la
sensacin de deseo de orinar o de paso
de la orina. A veces el cuadro es evidente y se manifiesta por retencin
aguda completa de orina;
manifestaciones acompaantes: trastornos anorrectales y genitosexuales.
Antecedentes:
urolgicos (quirrgicos, infecciones
urinarias recurrentes, enuresis), ginecoobsttricos (desarrollo de los partos,
factores de riesgo de prolapso y de
neuropata por estiramiento), neurolgicos (traumatismo raqudeo, lumbociatalgia, accidente vascular transitorio) y
las circunstancias favorecedoras de una
neuropata perifrica (etilismo, diabetes), ciruga oncolgica y radioterapia
plvicas;
medicamentos que pueden modificar el
comportamiento del aparato urinario (antidepresivos tricclicos, neurolpticos,
a-bloqueantes, inhibidores clcicos,
anticolinrgicos).
Al final de la anamnesis, algunas situaciones deben llevar a pensar de inmediato en una causa neurolgica. Se las
ordena en el cuadro I.
Kinesiterapia
Cuadro I. Situaciones clnicas que

desde el principio orientan hacia una
enfermedad neurolgica.
- Desaparicin o disminucin del deseo de
orinar o de la sensacin de paso de orina
- Trastornos urinarios, anorrectales y genitosexuales acompaantes
- Retencin aguda e indolora de orina
- Enuresis secundaria en un adulto joven
- Miccin imperiosa (con o sin incontinencia) y
disuria
- Trastornos urinarios recientes en un adulto
joven sin factores de riesgo
EXAMEN FSICO
Es uroginecolgico y neurolgico.
Mediante tacto rectal se busca un fecaloma, una enfermedad hemorroidal o
rectal, y en el varn un trastorno prosttico. En la mujer, el examen ginecolgico apunta a la cuantificacin de
un prolapso y a la demostracin de
una incontinencia de esfuerzo, que
pueden ser previos a la enfermedad
neurolgica. La magnitud del residuo
posmiccional se evala con sonda o
mejor con urografa vesical, ecgrafo
porttil que hace posible la cuantificacin reiterada e inocua en el lecho del
enfermo, con un margen de error
aceptable [6, 79].
El examen neurolgico es general y
neuroperineal. Evala la capacidad reflexgena de las metmeras sacras que
regulan el control neurolgico de la
miccin. El reflejo bulbocavernoso o
clitoridoanal (contraccin refleja de los
msculos bulbocavernosos y del esfnter anal al pinzar rpido el glande o el
cltoris) estudia las metmeras S2-S3S4. El reflejo anal (contraccin del esfnter anal por pinchazo o estiramiento
del margen anal) corresponde al nivel
metamrico S4. La ndole intensa o difusa de esos reflejos (reflejos generados
por la estimulacin a distancia) es compatible con un sndrome piramidal perineal por lesin suprasacra.
En teora, la abolicin de los reflejos
indica la presencia de una lesin en
un punto determinado del arco sacro,
pero tambin pueden estar ausentes
en el 20 al 30% de personas sanas [3],
en particular de edad avanzada. La
sensibilidad (al tacto, al pinchazo, el
calor y el fro) se investiga en todas
las metmeras sacras: cara posterior
de los muslos (S2), vulva, vagina, escroto, pene (S2, S3), nalgas (S3), contorno del margen anal (S4) y tringulo anal posterior (S5). La
sensibilidad profunda se estudia mediante la percepcin del diapasn en
el sacro y las espinas isquiticas. La

hipoestesia despierta ms sospechas
de problema neurolgico cuando corresponde a un territorio radicular o
troncular. El tono anal se evala por
tacto rectal. La hipertona (resistencia
a la introduccin y la retirada del
dedo del examinador) es compatible
con una espasticidad perineal, aunque tambin se la puede observar en
un paciente mal relajado o que padece anismo. La hipotona anal franca,
o incluso la persistencia de una brecha al retirar el dedo son indicativas
de lesiones neurgenas perifricas,
siempre que no haya antecedentes
quirrgicos o traumticos locales. La
motricidad voluntaria del esfnter
anal y de los msculos elevadores se
determina con el testing muscular, con
puntuacin de 0 a 5. En los trastornos
urinarios mecnicos se puede detectar
una deficiencia aislada, incluso acentuada, que en nada es especfica de lesin neurolgica.
El resto del examen neurolgico permite detectar otras manifestaciones
que orientan hacia una lesin de las
races sacras: abolicin de los reflejos
aquilianos (S1), dficit sensitivo del 5.
dedo del pie, de la planta de los pies
y de los talones (S1), dficit motor de
los flexores de los dedos del pie (S2),
pies cavos y dedos del pie en garra o
en martillo; todas estas alteraciones
indican hipertona y deficiencia en los
territorios correspondientes. El examen debe ser completo, sin olvidar la
bsqueda de anomalas cutneas en la
zona lumbar (mata de pelos, angioma,
lipoma, fosita coccgea) que pueden
hacer pensar en la etiologa neurolgica de un trastorno urinario revelador. La evaluacin funcional de las
posibilidades de marcha y prensin se
lleva a cabo, segn la enfermedad de
que se trata, mediante escalas de gravedad (ASIA en los traumatismos medulares, EDSS en los pacientes con esclerosis en placas, etc.).
ESCALAS DE CUANTIFICACIN
DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS
Y DE LA CALIDAD DE VIDA
Para el diagnstico, el tratamiento y el

seguimiento teraputico es importante
tener una opinin precisa y cuantificada de los trastornos urinarios y de su
repercusin en la calidad de vida. Hay
pocas escalas disponibles en lengua
castellana y pocas son especficas para
los trastornos urinarios de etiologa
neurolgica.
E 26-496-A-10
Cuantificacin de las manifestaciones clnicas: el catlogo de las micciones es

un primer acercamiento a la repercusin de una polaquiuria y una incontinencia (hora y volumen de las micciones espontneas, modo de
desencadenamiento, cuantificacin de
los residuos y las prdidas). Hay numerosas escalas de signos y sntomas
redactadas en lengua anglosajona,
pero no estn validadas en castellano.
La escala de medicin de la minusvala urinaria (MMU) [4] explora a mujeres con incontinencia urinaria de cualquier tipo. Estas mediciones ayudan a
que el paciente tome mayor conciencia
de las manifestaciones clnicas y de la
repercusin de las mismas.
Las puntuaciones de calidad de vida apuntan a cuantificar la repercusin del trastorno urinario en el aspecto psicolgico,
familiar, profesional y en las actividades
cotidianas. El autocuestionario de Qualiveen es especfico para la repercusin
de los trastornos urinarios en pacientes
con dao medular, habindose establecido recientemente su validez, especificidad y fiabilidad [25]. En las dems enfermedades, por el momento hay que
conformarse con las escalas visuales
analgicas concernientes, por ejemplo,
al impacto en las actividades diarias, el
humor y el estado psicolgico. Las otras
escalas disponibles no se adaptan a los
pacientes neurolgicos o no estn validadas en otra lengua que no sea la
anglosajona [83].
Evaluacin paraclnica
EXAMEN
CITOBACTERIOLGICO
DE LA ORINA
Se lo interpreta de acuerdo al cuadro

clnico [8]. La colonizacin urinaria
corresponde a la presencia de grmenes en el rbol urinario, pero sin manifestaciones clnicas. La infeccin
urinaria consiste en la asociacin de
urocultivo positivo y un cortejo sintomtico variable en intensidad y naturaleza (fiebre > 38 C, polaquiuria,
ardor miccional o dolor suprapbico)
y de especificidad moderada. En un
paciente sintomtico sin sonda, la
presencia de bacteriuria 103 unidades en forma de colonias (ufc)/ml y
de leucocituria 104/ml es altamente
sospechosa de infeccin. En pacientes con sonda, la leucocituria carece
de inters clnico.
5
E 26-496-A-10
EXPLORACIONES
MORFOLGICAS [78]
La ecografa renal permite determinar el

tamao y la morfologa de los riones
y detectar posibles secuelas de pielonefritis, litiasis o hidronefrosis.
La ecografa vesical sirve para detectar
clculos, engrosamiento de la pared y
divertculos sugerentes de una vejiga
que lucha contra un obstculo. Adems permite cuantificar el residuo posmiccional. En el varn, con ecografa
suprapbica y endorrectal se determinan el volumen y la ecoestructura de
la prstata, as como la presencia de
signos de prostatitis aguda o crnica.
La ecografa testicular puede ser necesaria para confirmar y cuantificar la extensin de una orquiepididimitis.
La urografa excretora es el examen de
referencia para el estudio de todo el
aparato urinario.
La radiografa simple de abdomen muestra la acumulacin de heces, una litiasis renal o un clculo vesical radiopaco. Tambin puede poner de
manifiesto un retraso o una asimetra
de secrecin, una dilatacin pielocalicial, signos de pielonefritis crnica, dilatacin ureteral unilateral por movilizacin de un clculo o por reflujo,
dilatacin bilateral secundaria a retencin de orina o a estenosis ureteral distal por engrosamiento de la pared vesical. El tiempo de cistografa permite
analizar la capacidad y la pared vesicales (vejiga de lucha o, al contrario, gran
vejiga dilatada).
La uretrocistografa retrgrada y/o miccional hace posible el estudio de la uretra durante la miccin y el diagnstico
de un reflujo vesicoureteral pasivo o
activo (prueba miccional). En el paciente neurolgico, el medio de contraste se debe inyectar de forma lenta
y a baja presin para evitar que aumente la espasticidad esfinteriana y
vesical. En el varn, las radiografas
obtenidas por va retrgrada permiten
analizar la uretra anterior (estenosis,
uretrocele, trayecto fistuloso, secuelas
de traumatismos uretrales o de falsa
va) y posterior (adenoma). Las placas
en fase miccional se imprimen en el
momento equivalente al deseo miccional, desencadenado segn el modo habitual del paciente. La disinergia vesicoesfinteriana en el sexo femenino se
sospecha por el aspecto de cuello ensanchado, de uretra en trompo y de
estrechamiento distal armnico. En el
varn se manifiesta por estenosis ure6
tral por debajo del veru montanum,

acompaada de dilatacin de la uretra
prosttica y, en algunos casos, inyeccin de las glndulas prostticas (signo
de obstruccin subyacente y de prostatitis crnica). La falta de abertura del
cuello durante la miccin hace pensar
en una disinergia vesicoesfinteriana
lisa. De ser posible se toman placas con
esfuerzo miccional para certificar la
formacin de un cistocele, una ptosis
cervicovaginal o una abertura del cuello durante el esfuerzo, que son alteraciones urolgicas de asociacin posible.
Tipo de exmenes y cundo

realizarlos
La urografa excretora es para muchos
autores el examen de referencia inicial.
Su prctica ulterior slo se justifica si
las ecografas de control hacen temer
complicaciones del rin y las vas superiores, recordando empero que la
ecografa renal puede detectar con bastante especificidad y sensibilidad la hidronefrosis [87]. La evaluacin inicial
mediante ecografa renal y cistografa
retrgrada es otra opcin. En ese caso
la urografa slo se practica en caso de
anomalas del rin y las vas urinarias superiores [78].
En la actualidad, con motivo de su inocuidad y de la facilidad para llevarlo a
cabo, el examen ecogrfico es la exploracin estndar para el seguimiento de
las vejigas neurognicas.
EXPLORACIONES
URODINMICAS
Flujometra
Simple y atraumtica, sirve para evaluar la fuerza del chorro miccional resultante de la potencia contrctil vesical (fuerza de expulsin) y de la
resistencia uretral al paso de la orina
(fuerza de retencin). Se anota el flujo
mximo, el tiempo de miccin y el aspecto de la curva, por lo general en
campana. Una miccin en chorros
sucesivos es sospechosa de emisin
urinaria por propulsin abdominal o
de disinergia vesicoesfinteriana. Un
flujo bajo, en meseta, hace pensar en
una obstruccin.
Uretrocistomanometra [1]
Es el registro de las presiones vesical y
uretral durante el llenado de la vejiga.
Se la acopla al registro de la presin abdominal y a la electromiografa del es-
Kinesiterapia
fnter estriado uretral con aguja. En el

paciente neurolgico, el llenado con
suero fisiolgico a temperatura ambiente debe ser ms bien lento (de 20 a
50 ml/min).
Durante la fase de llenado se estudia:
la sensacin de necesidad de orinar,
que debe ir en aumento. Los deseos de
orinar pueden ser precoces o ms tardos, faltar o ser sustituidos por equivalentes (sensacin de peso, hiperreflexia autnoma);
la capacitancia evala la distensibilidad vesical. La International Continence Society recomienda calcularla a
partir de la capacidad cistomtrica inmediata anterior a la contraccin vesical miccional o inestable (valor normal: > de 20 a 50 ml/cm de agua). Es
un factor pronstico principal;
la estabilidad vesical es la falta de
contraccin de la vejiga mientras el paciente retiene la orina. La aparicin de
contracciones involuntarias espontneas o provocadas del detrusor define
la hiperactividad del mismo. Hay que
tomar nota del volumen de llenado en
el momento en que aparecen las contracciones inestables, la amplitud
mxima de stas y su duracin, indicativas del trabajo vesical. Una presin
premiccional de ms de 40 cm de agua
tiene un pronstico urolgico desfavorable. Es indicio de un trastorno de distensibilidad o de una hiperactividad
vesical con disinergia, y favorece el deterioro del rin y las vas excretoras
superiores a causa de un obstculo funcional que el urter no puede vencer [58]. La medicin de la presin de
prdida con maniobra de Valsalva
sirve para analizar las resistencias uretrales al paso de la orina (Valsalva leak
point pressure);
la contraccin vesical permiccional
es el reflejo indirecto de las resistencias
uretrales. Una miccin equilibrada y
normal se desencadena con facilidad, a
baja presin, y se acompaa de un silencio electromiogrfico del esfnter estriado uretral que certifica la relajacin
del mismo. La persistencia o la aparicin de contracciones del esfnter durante la miccin define la disinergia
vesicoesfinteriana. La disinergia puede
obedecer al msculo estriado, pero
tambin al esfnter liso. En tal caso se
registra durante la cistomanometra
mediante el anlisis de las presiones
con sensores mltiples (un sensor de
presin vesical, otro en el cuello y un
Kinesiterapia
Cuadro II. Anomalas urodinmicas

que deben hacer sospechar una causa
neurolgica.
- Inestabilidad vesical y alteracin del deseo
miccional
- Inestabilidad vesical y disinergia vesicoesfinteriana
- Alteracin del deseo miccional, hipocontractilidad vesical y retencin de orina
tercero en el esfnter estriado uretral) [82]. Estas tcnicas prometedoras todava son patrimonio de mbitos muy
especializados.
De ser posible, la miccin se lleva a
cabo en posicin sentado y acoplada a
la flujometra, lo cual permite registrar
una miccin instantnea y comparar
presin miccional y dbito urinario.
Una presin elevada y bajo dbito indican la presencia de una obstruccin
funcional u orgnica.
En el paciente con enfermedad neurolgica conocida, el registro miccional es
tambin el momento de buscar el mejor mtodo de desencadenamiento de
una miccin rpida y a baja presin.
Perfil uretral
La retirada progresiva de los sensores
de presin desde la vejiga hacia el
meato mide la presin de cierre uretral
mximo, que es expresin de la resistencia funcional de la uretra. La disminucin o el aumento de las presiones
se pueden observar en todas las enfermedades neurolgicas o urolgicas.
Por ello su inters es limitado. En las
neuropatas perifricas o mixtas, la hipotona uretral puede facilitar las prdidas a baja presin, que se convierten
entonces en factores de minusvala funcional pero tambin protegen el rin
y las vas urinarias superiores. En el
paciente que conserva el control voluntario, se estudian las posibilidades de
contraccin voluntaria del esfnter y su
eficacia para aumentar la presin de
cierre.
Ninguna anomala puesta de manifiesto en el curso de una evaluacin
urodinmica es patognomnica de un
proceso fisiopatolgico de origen neurolgico. Sin embargo, algunas situaciones deben hacer sospechar una vejiga neurognica. Se las resume en el
cuadro II.
EXPLORACIONES
AMBULATORIAS
Y VIDEOURODINMICAS
Los registros de la presin vesical en

modo ambulatorio son factibles en pacientes con lesin neurolgica y resul-
tan interesantes para estudiar los trastornos de distensibilidad [ 8 9 ] . La

urodinmica acoplada al registro de la
miccin en vdeo permite comprender
mejor el mecanismo de una obstruccin [57]. Son tcnicas que slo se pueden aplicar en mbitos altamente
especializados.
E 26-496-A-10
TOMODENSITOMETRA RENAL
CON Y SIN INYECCIN
DE MEDIO DE CONTRASTE
Este examen da mejores resultados que

la ecografa cuando se trata de demostrar una pielonefritis u otras anomalas
acompaantes [99].
GAMMAGRAFA RENAL
EXPLORACIONES
ELECTROFISIOLGICAS
DEL PERIN [2, 5]
El examen electrofisiolgico del perin

es fundamental si se pretende averiguar la ndole neurgena o no de un
trastrorno miccional. De tratarse de
una enfermedad neurolgica conocida,
sirve para determinar la incidencia de
la misma en el trastorno urinario.
La alteracin de los potenciales provocados somestsicos corticales del nervio pudendo marca la presencia de una
lesin en un punto cualquiera del trayecto de las vas lemniscales perifricas o centrales. Es un examen fundamental cuando los trastornos
vesicoesfinterianos son las primeras
manifestaciones de la enfermedad neurolgica pero sin valor de localizacin.
El examen de deteccin en los msculos del piso perineal y la determinacin de la latencia del reflejo bulbocavernoso, certifican la presencia de las
lesiones neurgenas perifricas, adems de su topografa, gravedad y evolutividad. Tambin posibilitan la evaluacin pronstica de las lesiones del
cono medular o de la cola de caballo.
La permanencia de un arco reflejo sacro y la inexistencia de actividad espontnea de desnervacin ofrecen mayor probabilidad de recuperacin. La
falta de respuesta cutnea vegetativa
perineal revela la presencia de una lesin vegetativa simptica.
EVALUACIN DE LA FUNCIN
RENAL
La creatininemia no es ms que una

aproximacin general a la funcin renal. Las diferentes frmulas de depuracin toman en cuenta el sexo, la edad y
el peso corporal (frmula de Cockroft
y Gault), pero no son seguras en pacientes con poca masa muscular, o sea
en aqullos que padecen un dao medular o muscular [56]. En dichas circunstancias, la depuracin de la creatinina
se mide en la orina de 24 horas, procedimiento que resulta difcil de llevar a
cabo en personas con incontinencia.
La gammagrafa renal con tecnecio 99m

cido dimercaptosuccnico (99mTc DMSA)
puede ayudar para el diagnstico de
una pielonefritis. No sera ms precisa
que la tomodensitometra con inyeccin de medio de contraste, pero es un
buen recurso cuando la inyeccin est
contraindicada [48]. La gammagrafa dinmica con tecnecio 99m cido pentadietiltriamina (99mTc-DTPA) o con mercaptoacetiltriglicina (MAG 3) en caso
de insuficiencia renal, permite evaluar
funciones renales de forma global y
por separado [56].
CISTOSCOPIA
En caso de obstruccin uretral, ayuda

a distinguir una esclerosis del cuello
vesical de una estenosis uretral o una
espasticidad perineal. Adems muestra el grado de deterioro vesical (vejiga
engrosada, tambin conocida como vejiga miocardio, celdas y columnas).
Este mtodo se utiliza tambin en pacientes con sonda permanente o catter suprapbico por aos con fines de
deteccin de un cncer vesical, esto a
raz de que el riesgo de contraerlo se
incrementa en esta poblacin [67].
RESONANCIA MAGNTICA
Enceflica y medular, de la cola de caballo y de la pelvis, con y sin inyeccin, a veces se las practica para detectar una enfermedad neurolgica
sospechada a partir de argumentos clnicos, urodinmicos y electromiogrficos.
Conducta y mtodos
teraputicos
El arsenal teraputico incluye tcnicas
de rehabilitacin, farmacolgicas y
quirrgicas.
REHABILITACIN Y
MODIFICACIN
DE CONDUCTAS
Las tcnicas de rehabilitacin deben

procurar un mejor vaciado vesical y fa7
E 26-496-A-10
vorecer la continencia urinaria. Los primeros consejos al paciente se refieren a

una higiene de vida apropiada:
ingesta de lquidos suficiente para
garantizar de 1,5 a 2 litros de diuresis
y con ello minimizar el riesgo de
infeccin;
micciones regulares, en lo posible
por deseo miccional, o cada 3 horas
durante el da, y en algunos casos una
vez por la noche;
trnsito intestinal estimulado con
laxantes suaves y supositorios que facilitan la evacuacin de las heces;
deteccin de las espinas irritativas:
uas encarnadas, escara, fecaloma, infeccin urinaria y cualquier factor
nociceptivo.
Tcnicas de miccin
por hiperpresin abdominal
En teora se las recomienda a pacientes
que carecen de contraccin vesical. La
fuerza abdominal se ejerce en inspiracin profunda y con el tronco inclinado hacia delante. La maniobra de
Crd se emplea cuando los msculos
abdominales son deficientes y consiste
en ejercer, en posicin sentado, una
presin suave de arriba abajo que deprime la pared abdominal. Estas tcnicas estn contraindicadas cuando las
resistencias uretrales son muy elevadas, o en mujeres que adems tienen
un prolapso que se agravara con el
empuje abdominal.
Tcnicas de miccin
por estimulacin refleja
La interrupcin de las vas inhibidoras
de los reflejos miccionales es la causa
de la reaparicin de los reflejos arcaicos que permiten el desencadenamiento de la contraccin vesical por estmulos cutaneomucosos. Lo principal
es encontrar el estmulo y el lugar en
que debe aplicarse para desencadenar
una contraccin del detrusor, sin provocar espasticidad perineal o abdominal [93]. La estimulacin prosigue hasta
conseguir un chorro franco, despus se
interrumpe (para dar paso a la relajacin del esfnter) y luego se la reanuda
hasta el chorro siguiente. Este procedimiento es complicado. El vaciado no
siempre es completo y en ocasiones se
lleva a cabo en condiciones peligrosas
para el rin y las vas urinarias
superiores.
Por eso es que, a raz de la dudosa eficacia o de las complicaciones posibles,
8
las tcnicas de vaciado por hiperpresin o percusin suelen abandonarse a

favor del autosondeo que, en la actualidad, se revela como la tcnica de referencia para el tratamiento de la retencin urinaria de causa neurolgica.
Autosondeo y heterosondeo
Tcnicas y materiales
Preconizada a partir de 1972 por Lapides [52], la tcnica de sondeos intermitentes constituye una modalidad de
evacuacin urinaria limpia, funcional
(de 6 a 7 veces en 24 horas), con una
diuresis diaria de 2 litros y que el paciente puede efectuar por s mismo (si
su autonoma funcional lo permite). El
material consiste en sondas rectas Charrire 12 o 14. El paciente se lava las
manos con agua y jabn, ubica el
meato e introduce la sonda hasta la vejiga (previa lubricacin en el varn). La
evacuacin se completa con una compresin manual suave al final del procedimiento. Durante la extraccin lenta
de la sonda, se practican movimientos
de pinzamiento-despinzamiento de la
misma para hacer un lavado uretral. El
procedimiento no debe consumir ms
de 5 a 10 minutos y se puede efectuar
en la cama, un silln, el inodoro o el
bid. El perin se asea con agua y jabn, maana y tarde. El autosondeo intermitente limpio transforma un reservorio estril en un reservorio
contaminado. La falta de infeccin urinaria sintomtica depende de la regularidad con que se evacua la orina y de
los grmenes contenidos en ella (cada
3 horas durante el da, cada 4 horas por
la noche), as como de la suficiente dilucin de la orina. Como demostr
Hinman [45], esto produce una verdadera depuracin bacteriana.
En la actualidad, los nuevos materiales, los reembolsos de los seguros sociales, los problemas de legislacin
(prohibicin de volver a utilizar material estril de uso nico) y las complicaciones a largo plazo en el varn modificaron las tcnicas. En la mujer,
algunos equipos siguen empleando la
tcnica inicial de reutilizacin de las
sondas. Otros recomiendan el uso de
una sonda descartable, autolubricada o
no, que se desecha despus de cada
utilizacin [94]. En el varn, el riesgo de
estenosis uretral a largo plazo lleva a
recomendar las sondas descartables, a
lo que se agrega tratamiento de superficie hidrfilo autolubricante para disminuir el coeficiente de roce en forma
Kinesiterapia
considerable [8] y la consiguiente reduccin del traumatismo uretral. El coste

suplementario del material es significativo. Todava no hay datos disponibles
acerca de la economa inherente a la
inexistencia o la reduccin de las complicaciones, ni del mejoramiento de la
calidad de vida como consecuencia del
empleo de los nuevos materiales.
Indicaciones
El autosondeo puede ser un modo de
evacuacin vesical definitivo, que reduce el riesgo de infeccin y facilita el
uso de los procedimientos teraputicos
que apuntan a restaurar la continencia.
El xito de esta conducta a largo plazo
depende de la aceptacin psicolgica
del paciente, quien no debe considerar
este mtodo como una minusvala adicional ni como un acto degradante,
sino como un procedimiento teraputico que tiende a mejorar su bienestar.
Esto habla de la funcin primordial del
equipo de salud en el sentido de quitar
dramatismo, tranquilizar y guiar al paciente en el aprendizaje de una tcnica
de alta calidad. En otros casos, es una
etapa de la rehabilitacin destinada al
control y la evacuacin del residuo
despus de la miccin. La cantidad de
sondeos diarios se reduce de manera
progresiva, en forma paralela a la disminucin del residuo.
Complicaciones de los cateterismos
intermitentes
Se los evalu sobre todo en pacientes
que utilizan sondas secas lubricadas.
Infeccin urinaria: la colonizacin
bacteriana se observa en el 41-90% de
los casos [10] y no justifica ms que una
cura por diuresis, a lo sumo a travs
de un incremento en la cantidad de
sondeos. En ausencia de manifestaciones clnicas, la antibioticoterapia no se
justifica pues la misma no puede sino
favorecer el desarrollo de resistencias
bacterianas. La infeccin es sintomtica (orina maloliente, agravacin de
una incontinencia) en el 30% de los casos [69]. El tratamiento antibitico especfico se justifica despus de la confirmacin bacteriolgica. A menudo las
infecciones se producen por diuresis
insuficiente o sondeos demasiado
espaciados.
Traumatismo uretral: las uretrorragias
se produciran en el 30-70% de los casos durante la fase de aprendizaje, y en
alrededor del 25% de los casos despus del tercer mes. En el varn, los
Kinesiterapia
traumatismos uretrales favorecen el desarrollo de estenosis. La frecuencia alcanzara del 5 al 20% despus de 5
aos de sondeo [69, 95]. Por esa razn, en
el sexo masculino se recomienda el empleo de sondas autolubricadas por ser
menos traumatizantes [8].
Infecciones genitales: prostatitis, epididimitis y orquiepididimitis se observan en el 30% de los casos despus de
5 aos de evolucin. Probablemente influyan en la fertilidad.
Drenaje continuo por sonda

permanente o catter
suprapbico
Puede tornarse necesario, pero a raz
de que la tasa de complicaciones es elevada, no se debe usar este mtodo de
modo transitorio ante una contraindicacin o la imposibilidad de aplicar las
otras formas de evacuacin de la vejiga. La sonda permanente requiere un
procedimiento de colocacin estril y
en sistema cerrado, en el varn fijada
al abdomen (para minimizar el riesgo
de escara de la uretra bulbar) y en la
mujer al muslo. Provoca una contaminacin bacteriana de la orina que no se
debe tratar a menos que sea sintomtica [36]. Favorece la formacin de clculos, las infecciones renales crnicas y,
en el varn, las complicaciones uretrales. Es el peor modo de evacuacin de
la orina en el paciente neurolgico [8].
El catter suprapbico [55] se indica en
la fase aguda de un traumatismo vertebral, cuando ste se acompaa de un
traumatismo plvico supuestamente
responsable de rotura o traumatismo
uretral. Tambin se recomienda su
prctica en pacientes con prostatitis
aguda u orquiepididimitis que complican el uso permanente de una sonda,
as como en fase crnica, por ejemplo
en un tetrapljico, cuando no es factible ninguna otra solucin. Es fuente de
incrustaciones, litiasis y colonizacin
bacteriana, pero en el varn evita las
complicaciones uretrales propias del
sondeo prolongado.
Rehabilitacin perineal
Puede estar indicada, pero es preciso
contar con el control voluntario de la
musculatura perineal y con una preservacin parcial del arco reflejo. Las tcnicas habituales apuntan a fortalecer el
dominio voluntario del esfnter a fin
de ejercer mejor el bloqueo ante el
esfuerzo (en pacientes con lesin neurolgica perifrica incompleta) o el
reflejo perin-detrusor inhibidor (en

pacientes con inestabilidad vesical sin
peligro de disinergia vesicoesfinteriana).
Mtodos paliativos
Son necesarios cuando persiste la incontinencia urinaria. Cumplen una
funcin importante en lo que se refiere
a mantener la calidad de vida y el futuro social, en internacin hospitalaria
o en el domicilio. Las guas editadas
por las asociaciones de enfermos facilitan la eleccin (Asociacin de ayuda a
las personas incontinentes, Asociacin
de espinas bfidas). Los criterios de
eleccin dependen del sexo, la gravedad de la incontinencia urinaria, la
edad, la autonoma del paciente y la
carga financiera.
En el varn
El estuche peneano se coloca despus de
rasurar el pene. Se cambia diariamente
en el momento del aseo con jabn neutro y se aprovecha para verificar el estado de la piel. Puede ser autoadhesivo o aplicarse contra una banda de
proteccin cutnea adhesiva por ambas caras. Se conocen algunas adaptaciones interesantes: fuelles antitorsin
que facilitan la salida de la orina, brida
de proteccin para mantener seco el
pene, estuche sin ltex y estuche peneano para sondeo intermitente. El estuche se adapta a una bolsa colectora
reutilizable con vlvula antirreflujo y
un tamao adecuado a la actividad del
paciente.
El colector de orina para pene retrado
consta de una pequea bolsa colectora
autnoma conectada a un recipiente de
vaciado de mayor tamao.
La valva se usa en caso de incontinencia leve. En algunos casos, y con mayor razn en un pene retrado con incontinencia de moderada a acentuada,
se indican los mismos sistemas absorbentes que en la mujer.
La pinza peneana, fuente de compresin e isquemia, no se debe utilizar.
En la mujer
Las soluciones disponibles son poco
satisfactorias.
El colector externo de orina para uso femenino, que se coloca en los labios mayores despus de rasurarlos, slo sirve
para la recogida de orina en la cama o
con la paciente sentada.
La eleccin del sistema de proteccin
depende del tamao y el poder
absorbente.
E 26-496-A-10
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE LAS
VEJIGAS NEURGENAS
Tratamiento
de la hiperactividad [9, 30, 33, 90]
Durante mucho tiempo se limit a los
anticolinrgicos orales, pero el arsenal
teraputico de la hiperactividad vesical neurgena cuenta ahora con alternativas orales, endovesicales o de accin sobre el detrusor.
Agentes que actan sobre la vertiente
eferente del reflejo miccional
Anticolinrgicos
Constituyen el tratamiento de primera
intencin de la hiperactividad vesical.
La oxibutinina es el frmaco principal.
En la forma oral de liberacin inmediata, la posologa habitual es de 7,5 a
15 mg/da (de 1,5 a 3 comprimidos) en
tomas fraccionadas repartidas en el da,
con aumento progresivo de las dosis
para restringir los efectos secundarios.
El empleo es limitado debido a la elevada tasa de escape teraputico y a una
tolerancia mediocre con sequedad bucal, constipacin, sequedad ocular, alteraciones de la visin, somnolencia y
confusin en la persona de edad
avanzada.
La tolterodina (4 mg/da en dos tomas) [60] y el cloruro de trospium (40
mg/da en dos tomas) [41] muestran
una eficacia comparable a la de la oxibutinina y se toleran mejor, en particular en personas de edad avanzada, en
las que provocan menos sequedad bucal y menos confusin pues no atraviesan la barrera hematoenceflica.
Molculas de accin central o mixta

La desmopresina es un anlogo sinttico
de la hormona antidiurtica. Se puede
indicar en casos de polaquiuria diurna
y nocturna, de poliuria y de incontinencia nocturna. Disponible en spray
nasal (10 mg, de una a cuatro
pulverizaciones/da en una sola aplicacin) o en comprimidos de 0,1 y 0,2 mg
(1 comprimido/da), expone a la hiponatremia y por eso necesita control especial en pacientes de edad avanzada.
Los antidepresivos tricclicos combinan
accin anticolinrgica perifrica y central, antiespasmdica y alfamimtica.
Tericamente interesantes en caso de
inestabilidad vesical acompaada de
hipotona uretral, tambin son eficaces
en caso de depresin o dolores acompaantes de origen neurolgico (imipramina, de 25 a 75 mg).
9
E 26-496-A-10
Molculas de accin muscular

exclusiva
La toxina botulnica A inhibe en forma
selectiva la liberacin de acetilcolina en
las terminaciones nerviosas perifricas.
Las inyecciones intravesicales por cistoscopia estn en curso de evaluacin [73, 81]. Se indica para reducir la hiperactividad vesical rebelde a los
tratamientos orales en pacientes que
pueden sondarse solos, ya que la
misma induce retencin urinaria por
hipocontractilidad vesical.
Agentes que actan sobre la vertiente
aferente del reflejo miccional
Sustancias vanilloides [28, 31, 39]

La capsicina (extracto de pimiento picante) y la resiniferatoxina (extracto de
cactus) son agentes neurotxicos especficos para las aferencias amielnicas
tipo C, implicadas en el reflejo miccional espinoespinal aberrante que se observa despus de una lesin medular.
Administradas por va endovesical, las
instilaciones de vanilloides se reservan
para los pacientes con hiperactividad
vesical resistente a los tratamientos
usuales. Las instilaciones de resiniferatoxina estn siendo evaluadas. La tolerancia hstica local de la capsaicina es
satisfactoria al cabo de 5 aos.
Otros agentes [33]

La clonidina, agonista noradrenrgico
a2, y el baclofen intratecal mostraron
efectividad en vejigas hiperactivas por
lesin medular, pero su empleo clnico
sigue siendo muy limitado.
tamsulosina, 0,4 mg en una sola toma).

Los estudios abiertos comunican tasas
de eficacia que pueden alcanzar el 60%,
pero con limitacin por tasa de escape
teraputico. Algunos trabajos controlados contra placebo ponen de manifiesto la eficacia clnica y flujomtrica,
con tolerancia aceptable, del urapidil
(de 30 a 60 mg/da) y de la indoramina
(40 mg/da) en la disuria neurgena.
Las pruebas urodinmicas endovenosas [68] seran poco predictivas de la eficacia del tratamiento oral.
Miorrelajantes
El dantrolen sdico y el baclofen, que antes se indicaban en la disinergia vesicoesfinteriana, casi no se utilizan por su
baja eficacia, los efectos secundarios y
la generalizacin de las tcnicas de
sondeo intermitente.
Toxina botulnica A [29, 35, 70, 80]

Administrada en el esfnter estriado
uretral por va endoscpica o transperineal (con control electromiogrfico),
resulta eficaz para el tratamiento de la
disinergia vesicoesfinteriana en el 80%
de los pacientes durante 2 o 3 meses.
Las posologas habituales son de 50 a
100 UI y de 300 a 500 UI. Estas inyecciones sustituyeron a las menos eficaces infiltraciones paraesfinterianas de
anestsicos locales.
Tratamiento farmacolgico
de la insuficiencia esfinteriana
Estimulantes alfa [33]
Tratamiento mdico de la
disuria
Medicamentos que aumentan
la contractilidad vesical:
parasimpaticomimticos
Los resultados de estudios clnicos con
cloruro de betanechol en pacientes con
neuropatas son discordantes. Casi no
se utiliza.
Medicamentos que disminuyen las
resistencias uretrales
Bloqueantes alfa
[66]
Se indican para el tratamiento de la disinergia y de la hipertona uretral. Se

conocen muchas molculas (alfuzosina,
7,5 mg en tres tomas o una sola toma
de liberacin prolongada de 10 mg,
10
El uso de asociaciones farmacolgicas

a base de fenilpropanolamina se restringi por su desaparicin de la farmacopea a raz de un efecto hipertensor. La
minodrina, que se utiliza en el tratamiento de las eyaculaciones retrgradas y de la hipotensin ortosttica
acentuada, se administra en dosis de 5
mg, tres veces por da, para reducir la
incontinencia por hipotona uretral. La
eficacia es baja.
Estrgenos
Pueden ser tiles en la menopausia,
mediante una accin trfica local y potenciacin de los estimulantes a. Se administran por va general o local: promestrieno, 1 cpsula vaginal de dos a
tres veces por semana.
Kinesiterapia
TRATAMIENTO QUIRRGICO
UROLGICO
Tratamiento de la disuria
en el varn
Prtesis endouretrales [19, 24]
Hay dos tipos de prtesis: transitorias
y permanentes. Las ltimas pueden
quedar en la uretra y epitelizarse. Retirarlas es muy difcil y se corre el
riesgo de daar la uretra. Al principio
se usaron en el tratamiento del adenoma de prstata, ya que se pueden
instalar a la altura del esfnter estriado
uretral para determinar la eficacia de
la exclusin del esfnter sin lesionarlo.
El procedimiento es simple y se lleva
a cabo por va endoscpica, aunque
tiene un riesgo de movilizacin de la
prtesis de un 30% y, en ese caso,
debe volver a colocarse. Con motivo
de esta posible migracin, la introduccin de una sonda es una contraindicacin formal en presencia de una
prtesis transitoria. sta se utiliza
como prueba antes de instalar una
prtesis definitiva o antes de practicar una esfinterotoma quirrgica si el
paciente tolera el colector. Algunos
equipos la indican en fase precoz de
retencin para facilitar la evacuacin
vesical sin tener que recurrir a las
sondas.
Esfinterotoma endoscpica [18, 19]
Se indica en caso de disinergia vesicoesfinteriana. El objetivo es disminuir
la resistencia al paso de orina para favorecer una miccin a presin ms
baja y minimizar la repercusin en el
rin y las vas urinarias superiores.
La seccin del esfnter se practica por
va endoscpica; las complicaciones
posibles son hemorragias abundantes, diserecciones en caso de corte demasiado profundo y eyaculacin retrgrada. Este procedimiento es
irreversible.
Incisin del cuello vesical
El esfnter liso puede cumplir una
funcin en la obstruccin uretral. El
corte se practica por va endoscpica
y si se combina con esfinterotoma la
incontinencia es total. Debe informarse al paciente acerca de la posibilidad de eyaculacin retrgrada secundaria y el efecto de la misma sobre
la procreacin.
Kinesiterapia
Tcnicas de proteccin
del rin y las vas urinarias
superiores y de tratamiento
de la incontinencia por
hiperpresin vesical
didas por el estoma o por dificultades

de cateterismo, en particular en pacientes tetrapljicos.
Ureterostoma cutnea transileal: operacin de Bricker [23, 62]
Agrandamiento vesical
[22, 37]
El objetivo es aumentar la capacidad

de la vejiga para que sta se llene a
baja presin. En cierto nmero de casos, as se resuelven tambin los problemas de continencia. La tcnica consiste en efectuar un corte en la cpula
vesical y agregar un parche de intestino delgado destubulizado (clam cystoplasty). Si la pared vesical es demasiado gruesa y est muy deteriorada, la
opcin es la cistectoma supratrigonal
y la creacin de una neovejiga con
leon destubulizado. En las dos situaciones la vejiga se evaca por autosondeo, y se recomienda no distender la
neovejiga con ms de 500 ml (peligro
de rotura). La regularidad de las evacuaciones disminuye los trastornos metablicos y las concreciones de moco.
Esta operacin est contraindicada en
caso de insuficiencia renal avanzada.
Derivaciones urinarias
Se indican ante la conveniencia de
agrandar la vejiga para proteger el rin y las vas urinarias superiores, en
un paciente incapaz de introducir una
sonda por la uretra (caso frecuente de
la mujer tetrapljica). Tambin se pueden indicar en mujeres con incontinencia acentuada.
La eleccin del tipo de derivacin, continente o incontinente, le corresponde
al paciente: hay que explicarle los inconvenientes de cada tcnica y, en particular, la necesidad de practicar sondeos regulares en caso de urostoma
continente y de usar un dispositivo externo en caso de urostoma incontinente.
Derivaciones urinarias continentes [34,

43, 77, 85]
La tcnica consiste en crear un reservorio de baja presin (con la vejiga existente, leon o un segmento ileoclico
segn los casos) y un conducto de evacuacin, anastomosado a la piel, que
debe ser continente y fcil de cateterizar a raz de su ubicacin en la pared
abdominal (umbilical, fosa ilaca). La
variedad de las tcnicas habla de la dificultad para efectuar esta urostoma
continente y de las reintervenciones
frecuentes, a menudo producto de pr-
Es una derivacin urinaria incontinente

que se acompaa de un dispositivo externo permanente. Los urteres se reimplantan en un manguito ileal que se
anastomosa a la piel, por lo general en
la fosa ilaca. Ms sencilla en el aspecto
quirrgico, esta tcnica tambin se
puede emplear en pacientes debilitados y es la operacin de salvamento en
caso de riones dilatados por
hiperpresin.
Complicaciones de las derivaciones
urinarias y del agrandamiento vesical
Las complicaciones agudas son iguales
a las de cualquier ciruga digestiva.
Ms tarde, se pueden producir alteraciones del trnsito intestinal (diarrea,
sobre todo si el segmento intestinal resecado es largo), concreciones de moco,
acidosis hiperclormica por reabsorcin de iones a travs de la pared digestiva, rotura; vesical si la vejiga est
muy distendida y estenosis de las
anastomosis, todo lo cual explica la necesidad de efectuar controles ecogrficos anuales.
Tratamiento de la
incontinencia por insuficiencia
esfinteriana
El esfnter artificial sigue siendo la referencia del tratamiento de la incontinencia por incompetencia esfinteriana en
pacientes con vejiga elstica y de vaciado fcil (algunas espinas bfidas o
vejigas neurgenas perifricas). Esta
prtesis mecnica consta de un manguito periuretral, un reservorio y una
bomba. El manguito lleno de lquido
ocluye la luz uretral durante la carga
vesical. En el momento de la miccin,
la presin que ejerce la bomba impulsa
el lquido del manguito hacia el reservorio y libera la uretra. La tcnica se
desaconseja en pacientes que se colocan la sonda por s mismos. Una herida uretral expone a la infeccin del
material y en ese caso es preciso
retirarlo.
Los pacientes con autosondeo que presentan incontinencia por insuficiencia
esfinteriana o ptosis cervical, necesitan
otro tipo de intervencin (tcnicas de
cervicopexia, cintas suburetrales, TVT
an no evaluada de manera suficiente
E 26-496-A-10
en pacientes neurolgicos). Se indican

en mujeres con vejiga de elasticidad espontnea o despus de tratamiento
mdico o quirrgico. El principio es
crear una obstruccin uretral suficiente
para evitar la incontinencia de esfuerzo. Por cierto, el autosondeo debe
proseguir. Estas intervenciones slo se
indican, al menos en servicios especializados, despus de hacer una evaluacin precisa de los riesgos y los inconvenientes urolgicos.
CIRUGA FUNCIONAL
Neuroestimulacin de las
races sacras anteriores [15, 88]
La tcnica, descrita por Brindley, consiste en provocar una contraccin prolongada del detrusor por electroestimulacin discontinua de las races
sacras anteriores. Cuando el esfnter se
relaja, en cada pausa de la estimulacin se obtiene un chorro de orina.
Cuando se utiliza una va de acceso intradural, se practica una laminectoma
de L3 a S2 para localizar las races sacras. Los electrodos se aplican en los
contingentes motores anteriores (S2, S3,
S4 y S5 inclusive), en tanto se seccionan las races posteriores sensitivas correspondientes. Los electrodos se conectan con cables a un radiorreceptor
subcutneo ubicado en la regin laterotorcica. El estmulo lo proporciona un
emisor externo, que en el momento de
la miccin se orienta frente al receptor.
La seccin de las races sensitivas
arroja como resultado una vejiga que
se deja distender como una vejiga perifrica y una disminucin de la disinergia vesicoesfinteriana. En el varn, la
radectoma hace desaparecer las erecciones y las eyaculaciones reflejas, lo
cual limita las indicaciones. Esta tcnica est destinada a pacientes con lesin medular suprasacra, completa y
no evolutiva, causante de una vejiga
neurgena central desequilibrada. A
largo plazo los resultados son buenos
y seguros.
Neuromodulacin [46, 86]

Aqu se trata de estimular a baja intensidad y en modo cclico una raz sacra
sensitivomotriz (por lo general S3) sin
daarla. Una prueba de estimulacin
percutnea y con anestesia local permite verificar la integridad y el estado
funcional de la raz. El electrodo transitorio se deja algunos das para hacer
11
E 26-496-A-10
Kinesiterapia
Cuadro III. Presentacin esquemtica de las manifestaciones clnicas y la evolucin natural del trastorno urinario segn las
caractersticas urodinmicas.
Actividad vesical aumentada
- # de la presin vesical de carga
- # de la presin vesical durante la miccin
aumento del trabajo vesical
- disuria +/- retencin de orina
- +/- incontinencia
Resistencias uretrales
aumentadas
Resistencias uretrales
disminuidas
vejiga de lucha
riesgo de repercusin en el sistema urinario superior, riesgo
de reflujo
- carga a baja presin

- poca o ninguna contraccin vesical
- disuria +/- retencin de orina
- ocasional incontinencia por rebosamiento
- miccin por hiperpresin abdominal
distensin vesical
prolapso
infecciones, litiasis
riesgo moderado de hidronefrosis

riesgo moderado de hidronefrosis
- riesgo de reflujo
- carga a baja presin

- poca o ninguna contraccin vesical
- incontinencia a baja presin
- miccin a baja presin
inestabilidad vesical durante la carga o

hipertona vesical durante la carga
incontinencia a baja presin
miccin a baja presin
- incontinencia muy invalidante

riesgo moderado de repercusin en el sistema urinario
superior
una evaluacin clnica y funcional. Si

el resultado se considera positivo, se
procede a instalar el material definitivo bajo anestesia general. Est compuesto por un electrodo de estimulacin, que se coloca en el agujero sacro,
conectado por un cable a una caja de
estimulacin implantada en el espacio
subcutneo. Las indicaciones de esta
tcnica conservadora son la polaquiuria, el deseo miccional imperioso con o
sin incontinencia y la retencin urinaria resistente a los tratamientos habituales, tanto si los trastornos son idiopticos como si guardan relacin con
una neuropata incompleta. Actualmente est en curso de evaluacin en
esas circunstancias.
PRINCIPIOS TERAPUTICOS
El tratamiento de un trastorno urinario

de origen neurolgico depende de varios factores, algunos vinculados con la
enfermedad (tipo de trastorno, mecanismo fisiopatolgico establecido por el
estudio urodinmico [cuadro III], riesgo
renal o infeccioso, tipo de minusvala y
cuadro neurolgico, recordando que algunas enfermedades generan ms
complicaciones que otras), y otros con
la personalidad del paciente (anhelos
del paciente, sobre todo en trminos de
sexualidad, cumplimiento teraputico,
autonoma funcional, circunstancia familiar, social y cultural).
Objetivo del terapeuta

Es doble:
que el paciente logre un ciclo
replecin-miccin que no ponga en pe12
Actividad vesical disminuida
- disuria moderada +/- retencin

- incontinencia de esfuerzo predominante
prolapso
Cuadro IV. Tratamiento de la retencin de orina: recursos teraputicos.

Retencin por aumento de las resistencia uretrales
Retencin por hipocontractilidad vesical
- a-bloqueantes
- autosondeo
- (parasimpaticomimticos)
autosondeo
toxina botulnica intraesfinteriana
esfinterotoma + o cervicotoma
prtesis endouretral
sonda permanente
catter suprapbico
- derivaciones urinarias
- sonda permanente
- catter suprapbico
Cuadro V. Tratamiento de la incontinencia de orina: recursos teraputicos.

Incontinencia por disminucin de las
resistencias uretrales
- mtodos paliativos
- rehabilitacin perineal
- (a-estimulantes)
- estrogenoterapia local
- en la mujer: correccin quirrgica de la
incontinencia de esfuerzo
- esfnter artificial
ligro a corto, mediano o largo plazo el

aparato urinario y la funcin renal;
mejorar el bienestar del paciente y
adaptar la modalidad miccional en trminos de autonoma y continencia.
La correcta comprensin de los trastornos por parte del paciente y su cooperacin son fundamentales, sobre todo
cuando la enfermedad es crnica y
evolutiva. Educar al paciente implica
explicarle (con paciencia, con ayuda de
esquemas) cmo funciona normal-
Incontinencia por aumento de la actividad

vesical
- parasimpaticolticos:
- anticolinrgicos
- desmopresina
- antidepresivos tricclicos
- instilaciones intravesicales de sustancias vanilloides
- inyeccin de toxina botulnica en el detrusor
- ciruga neurofuncional
- agrandamiento de vejiga
mente la vejiga, las anomalas encontradas, las consecuencias posibles de

las disfunciones y las alternativas teraputicas (cuadros IV y V) con sus ventajas e inconvenientes. Esta reflexin
permite elegir de forma conjunta el tratamiento ms apropiado. La eleccin
no es definitiva y puede volver a considerarse: complicacin, modificacin de
la funcin urinaria, agravacin de la
minusvala neurolgica, o voluntad del
paciente que termina aceptando su
Kinesiterapia
condicin y las dificultades que al principio resultaban intolerables. Esto explica la importancia de un manejo teraputico interdisplicinario coherente y
coordinado. El intercambio de informacin y de opinin con el mdico de cabecera mejora el cumplimiento teraputico y la aceptacin del seguimiento
clnico prolongado.
Como los cuadros clnicos son numerosos, slo se pueden mencionar los principios teraputicos generales.
Manejo teraputico
de la retencin urinaria
y de la disuria
La retencin de orina no siempre es advertida por el paciente. Se debe detectar y tratar en el momento en que acarrea complicaciones (infecciones
urinarias, litiasis, repercusin en el rin y las vas urinarias superiores) o
cuando provoca incontinencia, polaquiuria o incontinencia por rebosamiento en el peor de los casos. Lo primero que se debe hacer es un examen
radiolgico para detectar complicaciones y descartar una obstruccin. La dificultad reside entonces en distinguir
entre los trastornos por obstruccin orgnica y aquellos derivados de la enfermedad neurolgica. Hay dos situaciones posibles.
Se trata de una retencin en el marco de
una vejiga de tipo central con hiperactividad vesical e hipertona uretral, o de una
disinergia vesicoesfinteriana (lesin medular). Las tcnicas de percusin y desencadenamiento a horas regulares,
combinadas con a-bloqueantes, rara
vez son suficientes. De persistir la retencin, o cuando el tratamiento de la
hiperactividad vesical la agrava, el enfoque teraputico depende del sexo.
En la mujer la prioridad se concede al
autosondeo, pues el mismo asegura la
evacuacin regular de la vejiga sin alterar la continencia. Tambin es posible
aplicar inyecciones de toxina botulnica [71], pero las mismas provocan un
riesgo de incontinencia, en particular
frente a presiones uretrales bajas. Si el
autosondeo no se acepta o su prctica
es tcnicamente imposible (tetrapleja),
se puede considerar el heterosondeo, a
pesar de acrecentar la dependencia y
generar ms complicaciones infecciosas [8]. En ese caso se puede indicar la
evacuacin de orina por catter suprapbico antes que por sonda permanente, o considerar tratamientos quirrgicos ms complejos: derivacin
continente (con o sin procedimiento de

ciruga funcional en los miembros superiores), operacin de Bricker o de
Brindley.
En el varn, la indicacin de autosondeo se debe evaluar de acuerdo al mayor riesgo de complicaciones y a la preservacin de la continencia. Si el
autosondeo no es posible y se tolera el
estuche peneano, se pueden indicar inyecciones de toxina botulnica en el esfnter y hasta una esfinterotoma quirrgica o protsica. Como ltimo
recurso quedan las tcnicas de derivacin continente o incontinente, la operacin de Brindley o el catter
suprapbico.
Se trata de una retencin por hipocontractilidad o acontractilidad vesical. En la
mujer, en la fase aguda o crnica del
trastorno, el mejor tratamiento para la
evacuacin vesical y la proteccin de
perin es el autosondeo. La fuerza abdominal promueve una miccin ms o
menos completa, pero se expone al desarrollo progresivo de un prolapso que
de manera secundaria agrava la disuria (obstruccin de la uretra y efecto de
peloteo) y favorece la incontinencia por
abertura del cuello vesical. Cuando el
autosondeo es imposible, quedan las
soluciones de derivacin. No obstante,
es una indicacin poco frecuente en estas circunstancias a raz de la preservacin de una buena elasticidad vesical
que protege el sistema urinario
superior.
En el varn, el ejercer hiperpresin abdominal se tolera mejor pero tambin
puede provocar prolapsos rectales, de
modo tal que el autosondeo ocupa un
lugar de preferencia. El tratamiento de
un obstculo urolgico acompaante es
fundamental.
Manejo teraputico
de la incontinencia urinaria
Los mecanismos fisiopatolgicos son
dobles: hiperactividad vesical y/o trastorno de distensibilidad e insuficiencia
esfinteriana.
En el tratamiento de la hiperactividad
vesical se consideran dos factores: las
consecuencias funcionales (polaquiuria
e incontinencia) y la repercusin en el
rbol urinario, con mayor razn si se
acompaa de retencin de orina. De
ser aislada, sin retencin ni disuria, la
hiperactividad vesical es una indicacin de los tratamientos parasimpaticolticos. En el seguimiento clnico se evala la tolerancia y, sobre todo, la
E 26-496-A-10
aparicin de un residuo secundario a

la hipocontractilidad vesical generada
por el tratamiento. En caso de retencin abundante, sta a menudo enmascara la mejora de la inestabilidad porque disminuye la capacidad vesical
realmente utilizable y as reaparecen la
polaquiuria o la incontinencia. Entonces se prefieren los autosondeos, ya
que es ms cmodo estar en retencin
y vaciar la vejiga a horarios regulares,
que estar permanentemente precocupado por el deseo miccional imperioso
y la incontinencia. Cuando la hiperactividad vesical va acompaada de entrada por retencin, el tratamiento se
ajusta a los principios descritos antes.
En caso de lesin incompleta con inestabilidad vesical moderada, la rehabilitacin perineal puede ser un tratamiento suplementario nada despreciable.
El tratamiento de la hiperactividad
puede fracasar en dos situaciones:
la persistencia de una incontinencia
puede manejarse en el varn mediante
el uso de estuches peneanos, y en ambos sexos puede responder a los anticolinrgicos en sus diversas formas de
aplicacin (instilaciones vesicales de
capsaicina o inyecciones intravesicales
de toxina botulnica) o a la ciruga
(agrandamiento vesical, derivacin
continente o incontinente). El objetivo
es restaurar la continencia y evitar la
sonda permanente o el catter suprapbico que, en algunas situaciones, en
la mujer son inevitables. En ese caso es
importante proseguir el tratamiento
parasimpaticoltico para evitar la retraccin de la vejiga debido a la presencia de la sonda;
la persistencia de una hiperactividad
o una hipertona vesical peligrosas
para el rin y las vas urinarias superiores exige, en ambos sexos y de
forma mucho ms enrgica, el mismo
tipo de enfoque teraputico, ya que en
ese caso estn en juego los pronsticos
funcional y renal en particular.
La incontinencia urinaria por insuficiencia esfinteriana es una indicacin para
la rehabilitacin perineal en caso de lesiones incompletas. Los estimulantes a
suelen fracasar. La solucin es entonces quirrgica: cervicopexia o sostenimiento vesical, o incluso esfnter artificial. Esta operacin slo se puede
llevar a cabo bajo dos condiciones: un
reservorio vesical elstico (que a veces
hay que agrandar) y posibilidad de
13
E 26-496-A-10
evacuacin vesical (hiperpresin abdominal en el varn, autosondeo en la

mujer).
Cuadros clnicos
Las neuropatas que provocan trastorno urinario son demasiado numerosas para analizarlas a todas. Se insistir en las situaciones patolgicas ms
frecuentes: hemipleja vascular, demencia, sndrome parkinsoniano, traumatismo medular o de la cola de caballo,
esclerosis en placas, cistopata diabtica
y
lesiones
perifricas
posquirrgicas.
TRASTORNOS URINARIOS
Y LESIONES ENCEFLICAS
Hemipleja y accidentes
vasculares [61, 65]
Los trastornos miccionales son muy
frecuentes en la fase aguda de un accidente cerebrovascular. La persistencia
de incontinencia urinaria despus del
8. da, y sobre todo del primer mes ulterior al accidente vascular cerebral, se
considera como un factor de pronstico desfavorable ms importante que
la magnitud del dficit motor, las alteraciones de las funciones superiores, la
edad o las anomalas iniciales de la vigilancia con respecto a las incapacidades. En la mayora de los casos, la incontinencia corresponde a sntomas de
urgencia miccional: polaquiuria y deseo miccional imperioso por hiperactividad del detrusor (del 70 al 85% de
los casos). Las lesiones cerebrales son
ms bien de ndole isqumica y afectan las regiones frontales, frontoparietales o capsulares internas (en tres
cuartos de los casos). La sinergia vesicoesfinteriana suele estar conservada.
En cierto nmero de casos, sobre todo
en fase aguda, se produce disuria con
o sin retencin, a veces causante de incontinencia por rebosamiento. Hay tres
mecanismos posibles: hipoactividad
vesical (ms frecuente en caso de accidente vascular cerebral hemorrgico,
infarto cerebeloso, disautonoma diabtica o accidente vascular cerebral isqumico masivo), disinergia vesicoestriada
acompaada por hiperactividad vesical (ms frecuente en caso de lesiones
isqumicas difusas, multifocales, bilaterales) u obstculo cervicoprosttico. En
caso de retencin completa, el catter
suprapbico o los heterosondeos intermitentes se deben preferir a la sonda
14
vesical permanente. De no haber una

enfermedad acompaante, tras una
fase de exclusin evoluciona hacia la
reaparicin de la actividad vesical de
manera ms a menudo hiperactiva. El
adenoma prosttico obstructivo puede
justificar la indicacin de un tratamiento de prueba con a-bloqueante; el
catter suprapbico permite la rehabilitacin vesical con prueba de miccin
por va baja y evaluacin de la relacin
volumen miccional/residuo. De persistir la retencin, el tratamiento urolgico puede tener lugar recin a los 6
meses del accidente vascular cerebral a
raz del riesgo de extensin y agravacin de las lesiones neurolgicas. Aqu
tienen plena indicacin las endoprtesis transitorias. La hiperactividad vesical justifica la eliminacin de todas las
espinas irritativas y el inicio de la rehabilitacin con reprogramacin miccional. Pueden prescribirse anticolinrgicos pero en forma prudente, a raz del
riesgo de sndrome confusional y de la
posibilidad de descompensacin
prosttica.
La persistencia de la incontinencia ms
all del primer mes se produce como
consecuencia de lesiones extensas por
accidentes cerebrovasculares masivos u
otras lesiones (de multifocales a
plurilacunares).
Demencias [34]
En el curso evolutivo de una demencia
la incontinencia es constante y, lo
mismo que en las alteraciones del comportamiento, a veces lleva a considerar
el ingreso en una institucin para enfermos mentales. En consecuencia, el
enfoque teraputico adecuado se revela como una de las condiciones principales para la permanencia domiciliaria. El comportamiento vesical adopta
un modo hiperactivo correlativo con la
magnitud de las lesiones degenerativas (atrofia) o vasculares (leucoaraiosis). En las demencias vasculares, la incontinencia por urgencia miccional
sera un sntoma ms precoz de alteracin de la sustancia blanca que las dificultades en la marcha o el deterioro
cognoscitivo. Se pueden prescribir anticolinrgicos, si bien no hay ningn estudio que evale la relacin riesgobeneficio en esta indicacin. Los
anticolinrgicos estn contraindicados
en las demencias tipo Alzheimer. En las
formas moderadas, el tratamiento consiste en reprogramacin miccional, eficaz en el 30-40% de los casos segn las
Kinesiterapia
series consideradas, con un beneficio

que se atena con el tiempo y que implica la participacin de mucho personal (horarios regulares de miccin,
orientacin y acompaamiento). La
agravacin de los trastornos cognoscitivos y el deterioro motor no siempre
posibilitan este tipo de rehabilitacin.
Las formas avanzadas exigen ms bien
un tratamiento paliativo de la
incontinencia.
Traumatismo
craneoenceflico [64, 76]
En la fase aguda del traumatismo craneoenceflico con coma, el cuadro urinario ms frecuente es la incontinencia
por prdida de la inhibicin cortical,
sin disinergia. Sin embargo, puede haber retencin temporaria de orina por
un mecanismo mal dilucidado (choque protuberancial equivalente al choque espinal de los pacientes con dao
medular?). Al salir del coma, el signo
clnico ms frecuente es la incontinencia, que en el 40% de los casos se acompaara de micciones incompletas. Las
exploraciones urodinmicas muestran
hiperactividad del detrusor en el 70%
de los casos, pero se puede encontrar
todo tipo de manifestaciones: hipoactividad vesical, disinergia vesicoesfinteriana, etc. La influencia de los medicamentos es alta (morfnicos, sedantes,
anticolinrgicos) y tambin lo es la frecuencia de las infecciones. Durante la
fase de recuperacin, y ms tarde en la
de secuelas, la mayora de las publicaciones, muchas de ellas ya antiguas, refieren problemas de continencia con
polaquiuria y deseo miccional imperioso con o sin incontinencia. Este cuadro se relacionara con una lesin de
las regiones frontales y prefrontales,
ms a menudo despus de dao bilateral. En la mayora de las cistomanometras se observa hiperactividad del detrusor. Las actitudes miccionales son
ms infrecuentes y se integran al sndrome frontal orbitobasal con desinhibicin de impulsos. Las publicaciones
de casos aislados refieren retencin de
orina y/o disinergia vesicoesfinteriana
con alteraciones anatmicas del tronco
cerebral.
Sndrome parkinsoniano [13, 72]

Los trastornos vesicoesfinterianos en la
enfermedad de Parkinson son muy frecuentes, en particular en estadios avanzados, y se caracterizan por polaquiuria nocturna y urgencias miccionales
Kinesiterapia
por hiperactividad del detrusor. Se comunicaron algunas disinergias vesicoesfinterianas, pero ms bien se tratara
de una bradiquinesia del esfnter; la relajacin hara posible la evacuacin
vesical. Este componente disinrgico
no provoca obstruccin funcional. La
carencia de dopamina provoca un defecto de inhibicin del reflejo miccional y una hiperactividad vesical que
responde a la administracin de apomorfina o de L-dopa. Por tanto, no es
infrecuente observar cambios en las
manifestaciones urinarias y fluctuaciones on-off del tratamiento antiparkinsoniano con exacerbacin nocturna. Las
dificultades motoras en perodo de acinesia incrementan el riesgo de incontinencia. La disuria y hasta la retencin
crnica son ms infrecuentes y obligan
a buscar otras causas: adenoma de
prstata o atrofia multisistmica
(AMS). La hipertrofia prosttica a menudo plantea problemas de diagnstico diferencial porque las manifestaciones de hiperactividad vesical no son
especficas. Por tanto, es fundamental
confrontar los exmenes complementarios para certificar la naturaleza realmente obstructiva del adenoma antes
de emprender una intervencin quirrgica. La combinacin entre hipoactividad vesical y sndrome parkinsoniano
debe hacer sospechar en primer trmino una AMS, en la que los trastornos esfinterianos son ms acentuados
y precoces que en la enfermedad de
Parkinson idioptica. Las alteraciones
electromiogrficas del esfnter anal externo (seal de afectacin del ncleo de
Onuf) son precoces y de gran valor
diagnstico; una duracin promedio de
los potenciales de accin superior a 16
mseg slo se observa en la AMS. La
cuantificacin de los potenciales de
unidades motoras polifsicas muestra
una sensibilidad del 80% y una especificidad del 93% para diferenciar AMS
de enfermedad de Parkinson [75] . El
examen urodinmico revela vejiga hipoactiva y presiones uretrales bajas.
El tratamiento de los trastornos esfinterianos depende de la evaluacin urodinmica. En caso de hiperactividad
vesical, el equilibrio del tratamiento
antiparkinsoniano puede limitar las
contracciones desinhibidas del detrusor y la acinesia, facilitando los desplazamientos al lavabo. La prescripcin de
anticolinrgicos o de a-bloqueantes
debe ser prudente a raz de los riesgos
confusionales y de hipotensin ortost-
tica que inducen el contexto neurodegenerativo y/o los tratamientos dopaminrgicos. La desmopresina puede
indicarse en caso de enuresis, aunque
a menudo son tiles las medidas paliativas simples (estuche peneano durante
la noche), sobre todo si la acinesia es
acentuada.
TRASTORNOS URINARIOS Y
LESIONES MEDULARES O
MIXTAS
Lesiones medulares o mixtas

Los trastornos vesicoesfinterianos son
una consecuencia habitual de las lesiones medulares completas o incompletas. A veces ponen de manifiesto una
enfermedad medular de ndole clnica.
Primera causa de mortalidad durante
mucho tiempo, las complicaciones urinarias son ahora una causa importante
de morbilidad y de deterioro de la calidad de vida en pacientes parapljicos
y tetrapljicos [20, 49]. La mortalidad de
origen urinario pas del 80 a menos
del 10%, y disminuye la mitad en cada
nueva dcada [40]. En la actualidad participa en el 2,3% de los decesos de pacientes con lesin medular de ms de
un ao de evolucin [32]. La hiperactividad vesical, la disinergia vesicoesfinteriana y hipoelasticidad vesical son sus
consecuencias ms frecuentes. La disinergia falta solamente en el 12% de los
pacientes controlados en fase crnica.
Se acompaa de aumento de las presiones vesicales y sobre todo de complicaciones renales y de las vas urinarias
superiores [92].
En la fase de choque espinal de pacientes con traumatismo medular, que
puede durar de algunos das a semanas, es obligatorio evacuar la orina. La
sonda permanente incrementa el riesgo
de complicaciones urolgicas e infecciosas, que en el varn pueden comprometer la fertilidad [100]. En ese caso
se prefiere el sondeo intermitente o el
cateterismo suprapbico. El manejo teraputico a largo plazo se esquematiza
en las figuras 2 y 3.
El autosondeo es lo ms adecuado; permite el control del residuo y la administracin de parasimpaticolticos que
reducen las complicaciones a largo
plazo en el rin y las vas urinarias
superiores [91]. Las tcnicas de miccin
espontnea se pueden utilizar siempre
que la vejiga se llene a baja presin,
que la miccin no sea disinrgica y que
el residuo sea moderado. El segui-
E 26-496-A-10
miento clnico, ecogrfico y urodinmico debe ser estricto: dos veces por
ao en los 2 primeros aos y despus
anualmente o cada 2 aos conforme a
los factores de riesgo, en particular en
caso de micciones reflejas [51]. Es preciso detectar las posibles modificaciones del equilibrio vesicoesfinteriano:
agotamiento progresivo del detrusor,
agravacin de la disinergia, lesiones
por envejecimiento del aparato urinario, enfermedad intercurrente (prosttica) y evolutividad neurolgica (cavidad siringomilica). Este terreno
dificulta el diagnstico de infeccin
urinaria sintomtica. Los trastornos de
la sensibilidad ocultan las manifestaciones locales, de modo tal que habr
que sospechar su presencia por el aumento de la temperatura (> 38 C), la
orina maloliente, una incontinencia urinaria o la agravacin de una espasticidad. En el paciente tetrapljico, por la
alteracin del estado general o el recrudecimiento de la hiperreflexia
autnoma.
La infeccin urinaria febril en la mujer
es sintomtica de pielonefritis, pero en
el varn se puede tratar tambin de
prostatitis. El aumento del prostatic specific antigen (PSA) habla a favor de la
prostatitis, mientras que la elevacin
de la a-1 microglobulina urinaria indica una infeccin alta [8].
En un paciente compensado, el desarrollo de infecciones urinarias sintomticas y recurrentes obliga a practicar
examen clnico, radiolgico y urodinmico en busca de aumento del residuo,
litiasis, reflujo, trastorno de la elasticidad y a veces para detectar un cumplimiento menos estricto del tratamiento
(espaciamiento de las evacuaciones,
diuresis insuficiente). El tratamiento
antibitico profilctico no reduce la incidencia ni la recurrencia de las infecciones sintomticas. Adems facilita la
seleccin de grmenes multirresistentes, razn por la cual debe evitarse [8].
El manejo teraputico de los pacientes
tetrapljicos es difcil. La hiperreflexia
autnoma es una amenaza (pico hipertensivo) tanto en fase inicial como en
perodo crnico. Ocurre con mayor frecuencia en caso de lesiones dorsales altas o cervicales. La desencadenan los
impulsos nerviosos nociceptivos viscerales (retencin vesical, infeccin urinaria, litiasis, fecaloma, reflujo). En el varn se opta a menudo por las
micciones reflejas con estuche peneano.
La incontinencia en la mujer, que no se
15
E 26-496-A-10
Hiperactividad vesical
sin residuo
Oxibutinina
cf fig. 3
Si
Pero con residuo
Eficacia?
No
- Sin residuo
- Pero con
incontinencia++
Si
- Sin residuo
- Distensibilidad > 20
- Sin incontinencia
Hiperactividad persistente
Trastorno de elasticidad
Si
No
Mujer
Incontinencia
de esfuerzo
Hombre
Dispositivo externo
Autosondeo
posible?
Correccion
quirurgica de la
incontinencia
de esfuerzo?
?
Si
Riesgo
de residuo
No
- Vanilloide
- Toxina intravesical
- Agrandamiento de vejiga
- Vanilloide
- Derivacion continente
- Bricker
- Brindley
- (CSP + oxibutinina)
- (SP + oxibutinina)
rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica sin residuo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico.
puede controlar con dispositivos, suele

remediarse con sonda permanente. En
tales situaciones en particular, se pueden considerar la esfinterotoma quirrgica o protsica, la operacin de
Brindley y las tcnicas de derivacin
continente (a veces despus de reanimacin quirrgica de los miembros superiores) o no continente, con la intencin de reducir las complicaciones y de
mejorar el bienestar y la autonoma. La
colocacin de la sonda por otra persona, que adems ocasiona problemas
de relacin si se trata de un allegado,
expone un incremento considerable del
riesgo de infeccin [8]. Se debe prestar
especial atencin a los pacientes con lesiones de la charnela dorsolumbar. Ya
en los primeros meses se suelen manifestar por un sndrome de la cola de
caballo, pero si las lesiones perifricas
son incompletas y el cono terminal est
16
daado se corre el riesgo de que progresen hacia una vejiga inestable, disinrgica, hipoactiva e hipodistensible.
El examen electrofisiolgico sirve para
detectar la lesin medular, mientras
que la exploracin urodinmica es indispensable para caracterizar el funcionamiento de la vejiga.
Espina bfida
Las manifestaciones urinarias en nios
con espina bfida son polimorfas. Pueden consistir en una combinacin de
retencin e incontinencia o, por el contrario, en hipoactividad vesical, disinergia vesicoesfinteriana e hipotona
uretral. La necesidad de evaluacin y
seguimiento urodinmico del trastorno
es imperiosa. McGuire [59], en una poblacin de pacientes con espina bfida,
demostr el papel desfavorable de la
hiperpresin durante la carga vesical.
Kinesiterapia
El riesgo de hidronefrosis y reflujo es

mayor cuando la presin antes de la
prdida supera los 40 cm de agua
(hasta un 80% de dilatacin renal contra el 10% cuando la presin es inferior
a 40 cm de agua). En los nios, las tcnicas de heterosondeos, seguidas de
autosondeos ms o menos asociados a
los parasimpaticolticos, ha mejorado
considerablemente el manejo teraputico, si bien la frecuencia con que aparecen los trastornos de distensibilidad
pueden llevar a indicar una operacin
de agrandamiento vesical con o sin derivacin continente.
En los adolescentes, la persistencia de
una incontinencia de esfuerzo por insuficiencia esfinteriana lleva a considerar las intervenciones de cervicopexia
o el esfnter artificial.
Las malformaciones ocultas (espina bfida oculta, mdula anclada y cono terminal bajo, lipomas intradurales, agenesia sacra) a veces se diagnostican en
la adolescencia o la edad adulta con
motivo del estudio de enuresis, urgencia miccional, infecciones urinarias a
repeticin o disuria que evoluciona
desde la infancia y que se agrava en
forma progresiva. El diagnstico se
confirma con resonancia magntica y
puede llevar a la intervencin neuroquirrgica si se sospecha que el filete
caudal ejerce traccin sobre la mdula
espinal [16].
Esclerosis mltiple [47, 74]

Los trastornos esfinterianos y genitosexuales, muy frecuentes y a veces la
primera manifestacin de la anomala,
son factores importantes en la degradacin de la autonoma y la calidad de
vida de pacientes con esclerosis mltiple. Los sntomas urinarios se encuentran mediante anamnesis en el 32 al
52% de los pacientes que ingresan en
un servicio de neurologa, de los cuales ms del 80% desarrolla un trastorno urinario en el curso de su enfermedad. Rara vez se produce deterioro
renal (< 1%) [54], pero las infecciones
urinarias son frecuentes y en el 30% de
los casos recidivantes [7]. Las alteraciones vesicoesfinterianas de la esclerosis
en placas son polimorfas y se pueden
modificar durante los accesos evolutivos de la enfermedad. La hiperactividad vesical se manifiesta en el 50-80%
de los pacientes, la disinergia vesicoesfinteriana en el 25% y la hipoactividad
del detrusor en el 20% [54].
Kinesiterapia
Hiperactividad vesical y residuo

posmiccional
Autosondeo
posible?
No
Si
Oxibutinina
Dispositivo
externo posible
y tolerado?
Eficacia?
Si
Si
Si
En el varon
No
En la mujer
Incontinencia e
hiperactividad persistentes
y/o
distensibilidad < 20
Toxina botulinica EEU

Esfinterotomia
Cervicotomia
Protesis endouretral
Toxina botulinica EEU

Brindley
Derivacion continente
Bricker
(CSP + oxibutinina)
(SP + oxibutinina)
Vanilloide
Toxina intravesical
Agrandamiento de
vejiga
Distensibilidad > 20
Sin incontinencia
Distensibilidad > 20
Incontinencia de esfuerzo
En el varon:
estuche peneano, valva
En la mujer:
correccion quirurgica
de la incontinencia
urinaria de esfuerzo?
3 rbol de decisiones para el tratamiento de la hiperactividad vesical de causa neurolgica con residuo. SP: sonda permanente; CSP: catter suprapbico; EEU: esfnter estriado uretral.
En la etapa ambulatoria de la enfermedad, el objetivo teraputico es mejorar
el bienestar, en particular mediante reduccin de las prdidas de orina. Con
el tiempo se incrementan los riesgos infecciosos y urolgicos. La escala piramidal del EDSS, las anomalas de las
vas urinarias inferiores y la hiperactividad vesical fueron correlativas con
las anomalas del rin y las vas urinarias superiores. Habra una relacin
entre el riesgo infeccioso de la parte
alta del aparato urinario y un aumento
del residuo posmiccional superior al
30% de la capacidad vesical funcional.
Sin embargo, la nocividad de la disinergia y del trastorno de la distensibilidad para las vas superiores es mucho
menor que en la enfermedad medular
de origen traumtico [ 7 ] . Los
a-bloqueantes representan el tratamiento de primera intencin para la retencin urinaria. Mejoran la disuria en
el 60% de los casos, aunque en dos tercios de los mismos se produce escape
teraputico [7, 66]. La frecuente asociacin de una hiperactividad vesical que
provoca mucha molestia (polaquiuria,
incontinencia), a menudo lleva a la
prescripcin de un tratamiento para-
dominal puede resultar ms cmoda

que la incontinencia total o la sonda
permanente, que es una eleccin frecuente en las fases avanzadas de la enfermedad. Otros prefieren un catter
suprapbico renovable cada 2 meses [38]. En el varn se recomienda el colector de orina, siempre que no haya
retencin crnica o aumento de la presin vesical, que resulta perjudicial
desde el punto de vista urolgico. El
control de la infeccin urinaria es sumamente importante en la esclerosis
mltiple, con mayor razn por cuanto
esos pacientes reciben cada vez ms
frecuentemente tratamientos que disminuyen las defensas inmunitarias. Las
medidas higienicodietticas y la evacuacin regular de la vejiga contribuyen a reducir la infeccin. Por analoga
con el dao medular por traumatismo,
la colonizacin urinaria no justifica la
prescripcin de un tratamiento
antiinfeccioso [36].
TRASTORNOS URINARIOS
Y LESIONES PERIFRICAS
No
E 26-496-A-10
simpaticoltico que incrementa el residuo. En cierto nmero de casos, ello incita a formular la indicacin de
autosondeo de sonda, que en estos pacientes est limitado por la afectacin
intelectual y las dificultades de manipulacin por lesin sensitivomotriz o
cerebelosa de los miembros superiores.
Si la aplicacin de esta tcnica es imposible, se pueden considerar las inyecciones de toxina botulnica en el
esfnter [71].
Algunos recomiendan tratar la hiperactividad vesical con rehabilitacin perineal. Ante el fracaso o la intolerancia a
los anticolinrgicos, se intenta con instilaciones intravesicales de capsaicina o
toxina botulnica.
La ciruga ocupa un modesto lugar en
la hiperactividad vesical resistente al
tratamiento mdico. La indicacin quirrgica de agrandamiento vesical no se
formula con facilidad en pacientes
cuyo dficit se puede agravar y que
pueden perder sus capacidades de autosondeo. Ms bien se recomienda la
operacin de Bricker, en particular en
el sexo femenino, ya que la dependencia motriz es menor: la urostoma ab-
Sndrome de la cola
de caballo [5, 50]
Secundario a lesiones de las races sacras de S2 a S4, en su forma completa
el cuadro consta de disuria y retencin, alteraciones de la sensibilidad perineal, arreflexia, hipotona y parlisis
perineal, problemas sexuales y anorrectales. El electromiograma perineal y la
latencia del reflejo bulbocavernoso son
la clave para confirmar o descartar el
dao neurolgico de las metmeras sacras, su extensin y su carcter agudo.
Adems pueden revestir importancia
medicolegal. Las exploraciones urodinmicas carecen de inters en situaciones de urgencia, ya que proporcionan
datos acerca de un trastorno del deseo
miccional o de una acontractilidad
vesical, que no son especficos de lesin neurolgica. En los sndromes de
la cola de caballo por hernia discal, la
mejora de los trastornos urinarios
puede llevar varios meses y en algunos pacientes hasta 4 aos. No hay correlacin alguna entre el tiempo que
transcurre hasta la intervencin y la calidad de la recuperacin, ni entre la recuperacin neurovegetativa y somtica
que se cumple con mayor celeridad. En
fase aguda de retencin, la regla es la
prescripcin de autosondeo. El seguimiento ulterior debe ser clnico y urodinmico para verificar que la recuperacin de la miccin por hiperpresin
17
E 26-496-A-10
abdominal no es contraproducente
para el perin (prolapso?), ya que de
serlo hay que continuar con el uso de
sondas. Tambin sirve para detectar el
posible desarrollo de un trastorno de
elasticidad, aunque el mismo es infrecuente en estos casos.
Diabetes y trastornos
de la miccin [21]
La cistopata diabtica sera secundaria
al proceso de desmielinizacin y degeneracin axonal, as como a las modificaciones por hiperdiuresis glucosrica,
las infecciones urinarias a repeticin y
el residuo que provoca distensin
vesical.
Desde el punto de vista clnico, no se
advierte ninguna correlacin entre el
tipo de diabetes, la duracin, la edad
del paciente y la magnitud de los daos neurourolgicos. Las manifestaciones clnicas consisten en disminucin del deseo miccional y de la
cantidad de micciones con un chorro
ms dbil. A menudo los sntomas son
inadvertidos por el paciente, de modo
tal que slo la anamnesis bien conducida permite detectarlos en el 40% de
los diabticos que no refieren ningn
sntoma urinario. La cistomanometra
pone de manifiesto un retraso del deseo miccional, aumento de la capacidad vesical e hipocontractilidad vesical, en algunos casos acompaada por
retencin de orina. Al contrario, en el
55% de los casos se detecta inestabilidad vesical. Probablemente est ms
relacionada con las enfermedades
neurolgicas intercurrentes que se observan en personas de edad avanzada
o con una obstruccin urolgica. Las
exploraciones electrofisiolgicas pueden revelar anomalas antes de que
aparezcan las manifestaciones clnicas: prolongacin de la latencia del reflejo bulbocavernoso y, sobre todo, alteracin de las pruebas de respuesta
cutnea simptica que confirman la
lesin vegetativa.
El tratamiento se basa en la compensacin de la diabetes, la prevencin de las
espinas irritativas y la prctica de micciones programadas, en ocasiones facilitada con maniobra de Crd para evitar la hiperdistensin vesical y sus
consecuencias. En caso de retencin
considerable, hay que considerar el autosondeo. La hiperactividad vesical se
trata con parasimpaticolticos y control
riguroso del residuo. Tambin se deben tratar las uropatas acompaantes.
18
Para la hipertrofia benigna de la prstata se prescriben a-bloqueantes o ciruga especfica despus de una prueba
diagnstica con prtesis endouretral. El
tratamiento del prolapso o de la incontinencia de esfuerzo en la mujer puede
descompensar la cistopata subyacente.
La disuria posquirrgica debe ser lo
ms leve posible y en caso de necesidad se indica aprendizaje previo del
autosondeo.
Neuropatas perifricas
posquirrgicas y lesiones del
plexo plvico
Se observan sobre todo despus de ciruga oncolgica de la pelvis menor. El
plexo plvico y sus fibras somticas y
vegetativas pueden estirarse en el momento de la movilizacin del recto o el
tero, o incluso cortarse. Las tcnicas
actuales de localizacin anatmica intentan preservar lo mejor posible los
ramos nerviosos, pues se demostr que
las complicaciones urinarias son ms
graves despus de operaciones ampliadas y secciones nerviosas extensas [44,
63]
.
Otros factores agravan el pronstico
urinario: alteraciones previas o acompaantes (adenoma de prstata, hipotona uretral en la mujer), complicaciones anatmicas secundarias a la
operacin (cistocele y movimiento de
bscula posterior de la vejiga despus
de amputacin abdominoperineal en la
mujer), y sobre todo la radioterapia pre
o postoperatoria que aumenta el riesgo
de hipoactividad vesical y puede provocar trastornos de la elasticidad vesical hasta varios aos despus de su
aplicacin. En perodo postoperatorio
inmediato, la incidencia de los trastornos urinarios se estima entre el 20 y el
60% [53, 63]. Se los busca de manera sistemtica porque los pacientes a menudo
no los mencionan. Las exploraciones
urodinmicas analizan los mecanismos: disuria y retencin ms o menos
completa con alteracin del deseo miccional, hipocontractilidad o acontractilidad vesical y defecto de relajacin del
esfnter ante los intentos miccionales, a
menudo incontinencia de orina por rebosamiento en fase aguda, pero tambin por necesidad imperiosa debido a
hiperactividad vesical y trastorno de
elasticidad; por ltimo, incontinencia
de esfuerzo.
El manejo teraputico es delicado. La
retencin abundante de orina justifica
la evacuacin por catter suprapbico
Kinesiterapia
y autosondeo apenas sea posible, pero

se trata de pacientes oncolgicos con
dificultades para aceptar este aprendizaje. En el varn se debe buscar una
obstruccin de las vas urinarias, pero
el tratamiento ser prudente para evitar la incontinencia. Un trastorno de
distensibilidad tiene pronstico desfavorable y puede repercutir en el rin
y las vas urinarias superiores si las resistencias uretrales se mantienen. Si estn bajas, hay que pensar en una persistencia de la incontinencia. Las
secuelas son ms frecuentes despus
de ciruga rectal [44] que de histerectoma radical. La agravacin secundaria
de los trastornos obliga a buscar una
recidiva local o regional, o un desorden tardo de la elasticidad.
Factores pronsticos
Los factores pronsticos son urinarios
y funcionales. Aunque la queja del paciente sea ante todo funcional, uno de
los objetivos principales del terapeuta
es limitar las complicaciones urinarias. Algunas enfermedades son ms
peligrosas que otras para la funcin
del sistema urinario superior: lesiones
medulares, lesiones del cono terminal, espina bfida, lesiones perifricas
por ciruga plvica o radioterapia.
Una hiperactividad vesical, un trastorno de elasticidad o una disinergia
vesicoesfinteriana necesitan control
clnico y manejo teraputico rigurosos. En ese contexto de vejiga potencialmente peligrosa, el cumplimiento
del tratamiento y del seguimiento del
paciente es un elemento importante
del pronstico.
Desde el punto de vista funcional,
est claro que el pronstico depende
de la minusvala y de la naturaleza
evolutiva o no de la enfermedad, de
un deterioro mental acompaante, del
mbito familiar, social y econmico,
de las caractersticas psicolgicas del
paciente (autoestima, cumplimiento
con el tratamiento y los controles) y
de la gravedad de la incontinencia
urinaria, la cual se revela como uno
de los sntomas ms degradantes para
el paciente.
Conclusin
Los trastornos urinarios que acompaan
a las enfermedades neurolgicas son
Kinesiterapia
frecuentes y es preciso detectarlos. El

anlisis semiolgico clnico y paraclnico
orienta el enfoque teraputico. Los
objetivos son dobles: proteger el sistema
urinario superior, restringir las

complicaciones urinarias e infecciosas y,
en lo posible, reducir la repercusin
funcional de las manifestaciones clnicas
E 26-496-A-10
y mejorar la calidad de vida de los

pacientes. El mejor manejo teraputico lo
proporciona un equipo medicoquirrgico
especializado e interdisciplinario.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: Marit-Ducamp C, de Sze M, Joseph PA, Soyeur L, Vignes JR, Gaujard E e Petit H. Rducation des neurovessies de ladulte.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-496-A-10, 2003, 20 p
Bibliograf a
[1] Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,
Ulmsten U et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from
the standardisation sub-committee of the international continence society. Neurourol Urodyn 2002 ;
21 : 167-178
[2] Amarenco G. Explorations neurophysiologiques
prinales. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Neurologie,
17-030-C-10, 1991 : 1-7
[3] Amarenco G. Evaluation et traitement des dysfonctionnements vsico-sphinctriens neurognes.
Ann Urol 1993 ; 27 : 313-320
[4] Amarenco G, Bayle B, Wlodyca-Demaille S, Raibaut
P, Sheikh Ismael S, Perrigot M. Qualit de vie
induite par les troubles mictionnels au cours des
sclroses en plaques. Ann Radapt Md Phys 2002 ;
45 : 88-92
[5] Amarenco G, Bosc S, Vuala C. Evolution clinique et
urodynamique des troubles vsicosphinctriens
des syndromes de la queue de cheval. Ann Radapt
Md Phys 1996 ; 39 : 291-295
[6] Amarenco G, Denys P, Lagauche D. Echographie
vsicale post-mictionnelle ambulatoire (Bladder
Manager) : intrt dans lvaluation des neurovessies. Ann Radapt Md Phys 1998 ; 41 : 345
[7] Amarenco G, Kerdraon J. Les troubles vsicosphinctriens de la sclrose en plaques. Etude clinique, urodynamique et neurophysiologique de
225 cas. Rev Neurol 1995 ; 151 : 722-730
[8] ANAES. Infections urinaires nosocomiales de
ladulte. Md Mal Infect 2003
[9] Andersson KE, Appel R, Cardozo L, Chapple C,
Drutz HP, Finkbeiner AE et al. The pharmacological
treatment of urinary incontinence. BJU Int 1999 ;
84 : 923-947
[10] Bakke A, Digranes A, Hoisaeter PA. Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-years
study. Br J Urol 1997 ; 79 : 85-90
[11] Blaivas JG. Detrusor external dyssynergia. J Urol
1981 ; 125 : 542-544
[12] Blok BF. Central pathways controlling micturition
and urinary incontinence. Urology 2002 ; 59 (suppl
5A) : 13-17
[13] Bonnet AM, Pichon J, Vidailhet M, Gouider-Khouja
N, Robain G, Perrigot M et al. Urinary disturbances
in striatonigral degeneration and Parkinsons
disease: clinical and urodynamic aspects. Mov Dis
1997 ; 12 : 509-513
[14] Brading AF. A myogenic basis for the overactive
bladder. Urology 1997 ; 36 (suppl 6A) : 57-67
[15] Brindley GS, Polkey CE, Ruston DN, Cardozo L.
Sacral anterior root stimulators for bladder control
in paraplegia, the first 50 cases. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1986 ; 49 : 1104-1114
[16] Bulsara KR, Zomorodi AR, Villavicencio AT, Fuchs
H, George TM. Clinical outcome differences for
lipomyelomeningoceles, intraspinal lipomas, and
lipomas of the filum terminale. Neurosurg Rev
2001 ; 24 : 192-194
[17] Buzelin JM, Labat JJ, Rossier A, Perrigot M, Bor Y,
Bitker MO et al. Les dysfonctionnements vsicosphinctriens neurologiques. In : Khoury S d. Urologie : physiologie et pathologie de la dynamique
des voies urinaires. Mantes-la-Jolie : FIIS, 1987 :
402-470
[18] Catz A, Luttwak ZP, Agranov E, Ronen J, Shpaser R,
Paz A et al. The role of external sphincterotomy for
patients with a spinal cord lesion. Spinal Cord
1997 ; 35 : 48-52
[19] Chancellor MB, Bennett C, Simoneau AR, Finocchiaro MV, Kline C, Bennett JK et al. Sphincteric
stent versus external sphincterotomy in spinal cord
injured men: prospective randomized multicenter
trial. J Urol 1999 ; 161 : 1893-1998
[20] Charlifue SW, Weitzenkamp DA, Whiteneck GG.

Longitudinal outcomes in spinal cord injury: aging,
secondary condition, and well-being. Arch Phys
Med Rehabil 1999 ; 80 : 1429-1434
[21] Chartier-Kastler EJ, Averous M, Barrou B, Lopez CH,
Moscovici J, Roman F et al. Diabte et troubles
mictionnels. Prog Urol 2000 ; 10 : 14-23
[22] Chartier-Kastler EJ, Mongiat-Artus P, Bitker MO,
Chancellor MB, Richard F, Denys P. Long-term
results of augmentation cystoplasty in spinal cord
injury patients. Spinal Cord 2000 ; 38 : 490-494
[23] Chartier-Kastler EJ, Mozer P, Denys P, Bitker MO,
Haertig A, Richard F. Neurogenic bladder management and cutaneous non-continent ileal conduit.
Spinal Cord 2002 ; 40 : 443-448
[24] Chartier-Kastler EJ, Thomas L, Bussel B, Chancellor
MB, Richard F, Denys P. Feasibility of a temporary
urethral stent through the striated sphincter in
patients in the early phase (6 months) of spinal
cord injury. Eur Urol 2001 ; 39 : 326-331
[25] Costa P, Perrouin-Verbe B, Colvez A, Didier JP,
Marquis P, Marrel A et al. Quality of life in spinal
cord injury patients with urinary difficulties: development and validation of Qualiveen. Eur Urol
2001 ; 39 : 107-113
[26] de Groat WC. A neurologic basis for the overactive
bladder. Urology 1997 ; 50 (suppl 6A) : 36-52
[27] de Groat WC, Araki I, Vizzard MA, Yoshiyama M,
Yoshimura N, Sugaya K et al. Developmental and
injury induced plasticity in the micturion reflex
pathway. Behav Brain Res 1998 ; 92 : 127-140
[28] de Ridder D, Baert L. Vanilloids and the overactive
bladder. BJU Int 2000 ; 86 : 172-180
[29] de Sze M, Petit H, Gallien P, de Sze MP, Joseph
PA, Mazaux JM et al. Botulinum A toxin and detrusor sphincter dyssynergia. A double-blind
lidocaine-controlled study in 13 patients with
spinal cord disease. Eur Urol 2002 ; 118 : 1-7
[30] de Sze M, Soyeur L, Wiart L, Joseph PA. Nouveaux
traitements mdicamenteux de lhyperactivit
vsicale neurogne. In : Prvinaire JG, Amarenco G
d. Troubles vsico-sphinctriens actualits en
2002. Le patient neurologique. Paris : SpringerVerlag, 2002 : 75-95
[31] de Sze M, Wiart L, Joseph PA, de Sze MP, Dosque
JP, Mazaux JM et al. Capsaicin and neurogenic
detrusor hyperreflexia. A double-blind placebo
controlled study in 20 patients with spinal cord
lesions. Neurourol Urodyn 1998 ; 17 : 513-523
[32] de Vivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent
trends in mortality and causes of death among
persons with spinal cord injury. Arch Phys Med
Rehabil 1999 ; 80 : 1411-1419
[33] Denys P, Chartier-Kastler E. Les autres traitements
de lhyperactivit de la vessie. In : Amarenco G,
Serment G d. Lhyperactivit vsicale. Paris : Elsevier, 1998 : 167-183
[34] Dodat H, Denis E, Pelizzo G, Dubois R, Carlioz P,
Chavrier Y. Drivation urinaire continente par
segment sigmodien tubulis. Une alternative la
drivation trans-appendiculaire. Prog Urol 1998 ;
8 : 58-61
[35] Dysktra DD, Sidi AA. Treatment of detrusorsphincter dyssynergia with Botulinum A toxin: a
double-blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990 ;
71 : 24-26
[36] Escalarin De Ruz A, Leoni EG, Cabrera H. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in
patients with spinal cord injury. J Urol 2000 ; 164 :
1285-1289
[37] Fontaine E, Mongiat-Artus P, Desert JF, Barthelemy
Y, Chartier E, Beurton D. Lilocystoplastie
dagrandissement dans les vessies neurologiques.
Prog Urol 1996 ; 6 : 901-906
[38] Fowler CJ. Neurological disorders of micturition
and their treatment. Brain 1999 ; 122 : 1213-1231
[39] Fowler CJ, Jewkes D, McDonald WI, Lynn B, De

Groat WC. Intravesical capsaicin for neurogenic
bladder dysfunction. Lancet 1992 ; 339 : 1239
[40] Frankel HL, Coll JR, Charlifue SW, Whiteneck GG,
Gardner BP, Jamous MA et al. Long-term survival in
spinal cord injury: a fifty-year investigation. Spinal
Cord 1998 ; 6 : 266-274
[41] Frohlich G, Bulitta M, Strosser W. Trospium chloride in patients with detrusor overactivity. Metaanalysis of placebo-controlled, randomised,
double-blind, multicenter clinical trials on the efficacy and safety of 20 mg trospium chloride twice
daily. Int J Clin Pharm Ther 2002 ; 40 : 295-303
[42] Galloway NT, Mekras JA, Helms M, Webster GD.
An objective score to predict upper tract deterioration in myelodysplasia. J Urol 1991 ; 145 :
535-537
[43] Gray GJ, Yang C. Surgical procedures of the
bladder after spinal cord injury. Phys Med Rehabil
Clin North Am 2000 ; 11 : 57-72
[44] Havenga K, Mass CP, Deruiter MC, Welvaart K,
Trimbos JB. Avoiding long-term disturbance to
bladder and sexual function in pelvic surgery, particularly with rectal cancer. Semin Surg Oncol
2000 ; 18 : 235-243
[45] Hinman F. Intermittent catheterization and vesical
defenses. J Urol 1977 ; 117 : 57-60
[46] Hohenfellner M, Dahms SE, Matzel K, Thuroff JW.
Sacral neuromodulation for treatment of lower
urinary tract dysfunction. BJU Int 2000 ; 85 (suppl) :
10-19
[47] Joseph PA, de Sze M. Les troubles gnitosphinctriens. Confrence de consensus sclrose
en plaques. Texte des experts. Rev Neurol 2001 ;
157 : 1051-1059
[48] Kao C, Hieh J, Tsai S, Ho Y, Changai S, Sun S et al.
Using technetium-99m dimercaptosuccinic acid
renal cortex scintigraphy to differentiate acute
pyelonephritis from other causes of fever in
patients with spinal cord injury. Urology 2000 ; 55 :
658-662
[49] Klotz R, Joseph PA, Ravaud JF, Wiart L, Barat M and
the Tetrafigap group. The Tetrafigap survey on the
long-term outcome of the tetraplegic spinal cord
injured persons: Part III. Medical complication and
associated factors. Spinal Cord 2002 ; 40 : 457-467
[50] Labat JJ. Sciatiques et EMG prinal. In : Mellier G
d. XXIVe congrs de la socit internationale francophone durodynamique, Lyon, 2001 : 49-56
[51] Labat JJ, Perrouin Verbe B. Evolution et suivi des
troubles vsico-sphinctriens du bless mdullaire. In : Prvinaire JG, Amarenco G d. Troubles
vsico-sphinctriens actualits en 2002. Le patient
neurologique. Paris : Springer-Verlag, 2002 :
51-66
[52] Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe B. Clean,
intermittent, self-catheterization in the treatment
of urinary tract disease. J Urol 1972 ; 107 : 458-461
[53] Lin HH, Sheu BC, Lo MC, Huang SC. Abnormal
urodynamic findings after radical hysterectomy or
pelvic irradiation for cervical cancer. Int J Gynaecol
Obstet 1998 ; 63 : 169-174
[54] Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE. Multiple
sclerosis and the urologist. J Urol 1999 ; 162 :
743-757
[55] MacDiarmid SA, Arnold EP, Palmer NB, Anthony A.
Management of spinal cord injured patients by
indwelling suprapubic catheterization. J Urol
1995 ; 154 : 492-494
[56] MacDiarmid SA, McIntyre WJ, Anthony A, Bailey
RR, Truner JG, Arnold EP. Monitoring of renal function in patients with spinal cord injury. BJU Int
2000 ; 85 : 1014-1018
[57] McGuire EJ, Cespedes RD, Cross CA, OConnell HE.
Videourodynamic studies. Urol Clin North Am
1996; 23 : 309-321
19
E 26-496-A-10
[58] McGuire EJ, Cespedes RD, OConnell HE. Leakpoint pressures. Urol Clin North Am 1996 ; 23 :
253-262
[59] McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM.
Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplasic patients. J Urol 1981 ; 126 : 205-209
[60] Malone-Lee J, Shaffu B, Anand C, Powell C. Tolterodine: superior tolerability than and comparable
efficacy to oxybutynin in individuals 50 years old or
older with overactive bladder: a randomized
controlled trial. J Urol 2001 ; 165 : 1452-1456
[61] Marinkovic SP, Badlani G. Voiding and sexual dysfunction after cerebrovascular accidents. J Urol
2001 ; 165 : 359-370
[62] Mejean A, Davopy P, Chrtien Y, Dufour B. Drivations urinaires non continentes dfinitives. Encycl
Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Urologie-Gyncologie, 41-213, 1996 : 1-10
[63] Miyai K, Asakura T, Takahashi T. Urinary incontinence following radical surgery in rectal cancer.
Neurourol Urodyn 2002 ; 21 : 331
[64] Mochizuki H, Saito H. Mesial frontal lobe syndromes: correlations between neurological deficits
and radiological localizations. J Exp Med 1990 ;
161 : 231-239
[65] Nitti VW, Adler H, Combs AJ. The role of urodynamics in the evaluation of voiding dysfunction in
men after cerebrovascular accident. J Urol 1996 ;
155 : 263-276
[66] ORiordan J, Doherty C, Javel M, Brophy D, Hutchinson M, Quinlan D. Do alpha blockers have a
role in lower urinary tract dysfunction in multiple
sclerosis. J Urol 1995 ; 153 : 1114-1116
[67] Pannek J. Transitional cell carcinoma in patients
with spinal cord injury : a high-risk malignancy?Urology 2002 ; 59 : 240-244
[68] Perrigot M, Delauche-Cavallier MC, Amarenco G,
Geffriaud C, Stalla-Bourdillon A, Costa P and the
DORALI Study Group. Effect of intravenous alfuzosin on urethral pressure in patients with neurogenic bladder dysfunction. Neurourol Urodyn 1996 ;
15 : 119-131
[69] Perrouin-Verbe B, Labat JJ, Richard I, Mauduyt de la
Grve I, Buzelin JM, Mathe JF. Clean intermittent
catheterization from the acute period in spinal
cord injury patients. Long-term evaluation of
uretral and genital tolerance. Paraplegia 1995 ; 33 :
619-624
[70] Petit H, Wiart L, Gaujard E, LeBreton F, Ferrire JM,
Lagueny A et al. Botulinum A toxin treatment for
detrusor sphincter dyssynergia in spinal cord injury
deaseases. Spinal Cord 1998 ; 36 : 91-94
20
[71] Phelan MW, Franks M, Somogy GT, Yokoyama T,

Fraser MO, Lavelle JP et al. Botulinum toxin urethral
sphincter injection to restore bladder emptying in
men and women with voiding dysfunction. J Urol
2001 ; 165 : 1107-1110
[72] Pollack P, Tranchant C. Les autres symptmes de la
phase volue de la maladie de Parkinson. Rev
Neurol 2000 ; 156 (2bis) : 165-173
[73] Reitz A, Von Tobel J, Storher M, Kramer G, DelPopolo G, Panneck J et al. European experience of
184 cases treated with botulinum A toxin injections into the detrusor muscle for neurogenic
incontinence. Neurourol Urodyn 2002 ; 21 :
427-428
[74] Robain G, Vassel P, Pichon J, Perrigot M. Epidmiologie et symptmes urinaires de la sclrose en
plaques. In : Amarenco G, Serment G eds. Les troubles vsico-sphinctriens et gnito-sexuels de la
sclrose en plaques. Paris : Elsevier, 1999 : 19-30
[75] Rodi Z, Denislic M, Vodusek DB. External anal
sphincter electromyography in the differential diagnosis of parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 ; 60 : 460-461
[76] Sakakibara R, Fowler CJ. Cerebral control of
bladder, bowel, and sexual function and effects of
brain disease. In : Fowler CJ ed. Neurology of
bladder, bowel, and sexual dysfunction. London :
Butterworth-Heinenmann, 1999 : 229-244
[77] Salom F, Paulhac P, Hodonou R, Colombeau P,
Pfeifer P. La poche dIndiana : une technique de
drivation urinaire continente simple. Prog Urol
1997 ; 7 : 415-421
[78] Schmutz G, Fish-Ponsot C, Benko A, Billard JS. Evaluation radiologique. In : Corcos J, Schick E d. Les
vessies neurognes de ladulte. Paris : Masson,
1996 : 105-116
[79] Schnider P, Birner P, Gendo A, Ratheiser K, Auff E.
Bladder volume determination: portable 3-D
versus stationary 2-D ultrasound device. Arch Phys
Med Rehabil 2000 ; 81 : 18-21
[80] Schurch B, Hauri D, Rodic B, Curt A, Meyer E,
Rossier AB. Botulinum A toxin as a treatment of
detrusor-sphincter-dyssynergia: a prospective
study in 24 spinal cord injury patients. J Urol 1996 ;
155 : 1023-1029
[81] Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid M, Gaul
G, Hauri D. Botulinum A toxin for treating detrusor
hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new
alternative to treat anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000 ; 164 : 692-697
[82] Schurch B, Yasuda K, Rossier AB. Detrusor bladder
neck dyssynergia revisited. J Urol 1994 ; 152 :
2066-2070
[83] Sheikh-Ismael S. Les scores de qualit de vie dans
les troubles vsico-sphinctriens du patient neurologique. Correspondances en pelvi-prinologie
2001 ; 2 : 29-30
Kinesiterapia
[84] Skelly J, Flint A. Urinary incontinence associated

dementia. J Am Geriatr Soc 1995 ; 43 : 310-311
[85] Souli M, Vazzoler N, Liagre A, Seguin P, Pontonnier F, Plante P. La poche de Kock : exprience et
volution chez 31 patients. Prog Urol 2000 ; 10 :
36-42
[86] Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in
the clinical management of the neurogenic
bladder. J Urol 1988 ; 140 : 1331-1339
[87] Tsai SJ, Ting H, Ho CC, Bih LI. Use of sonography
and radioisotope renography to diagnose hydronephrosis in patients with spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil 2001 ; 82 : 103-106
[88] Vignes JR, de Sze M, Sesay M, Barat M, Gurin J.
Neurostimulation des racines sacres antrieures
avec rhizotomie postrieure (technique de Brindley). Neurochirurgie 2003
[89] Webb RJ, Griffiths CJ, Ramsden PD, Neal DE. Ambulatory monitoring of bladder pressure in low compliance neurogenic bladder dysfunction. J Urol
1992 ; 148 : 1477-1481
[90] Wein AJ. Pharmacological agents for treatment of
urinary incontinence due to overactive bladder.
Expert Opin Investig Drugs 2001 ; 10 : 65-83
[91] Weld KJ. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients.
J Urol 2000 ; 163 : 768-772
[92] Weld KJ, Graney MJ, Dmochowski RR. Clinical
significance of detrusor sphincter dyssynergia type
in patients with post-traumatic spinal cord injury.
Urology 2000 ; 56 : 565-568
[93] Willot JP, Maury M. Le passage du drainage
lautonomie. In : Maury M d. La paraplgie. Paris :
Flammarion Mdecine-Sciences, 1981 : 253-259
[94] Wyndaele JJ. Intermittent catheterization: which is
the optimal technique? Spinal Cord 2002 ; 40 :
432-437
[95] Wyndaele JJ. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal
Cord 2002 ; 40 : 536-541
[96] Yamanishi T, Yasuda K, Homma Y, Kawabe K,
Morita T. A multicenter placebo-controlled,
double-blind trial of urapidil, an alpha-blocker, on
neurogenic bladder dysfunction. Eur Urol 1999 ;
35 : 45-51
[97] Yarker Y, Goa KL, Fitton A. Oxybutynin: a review of
its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging 1995 ; 6 : 243-262
[98] Yoshimura N, De Groat WC. Neural control of the
lower urinary tract. Int J Urol 1997 ; 4 : 111-125
[99] Zandi-Nejad K, Brown PD. Diagnostic investigation of pyelonephritis. Curr Infect Dis Rep 2001 ; 3 :
529-533
[100] Zermann D, Wenderlich H, Derry F, Schroder S,
Shubert J. Audit of early bladder management
complications after spinal cord injury in first treating hospitals. Eur Urol 2000 ; 37 : 156-160

Rehabilitacion de Las Vegigas Neurogenicas Del Adulto PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Rehabilitacion de Las Vegigas Neurogenicas Del Adulto PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Enciclopedia Mdico-Quirurgica E 26-496-A-10

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas

Resumen. Los trastornos urinarios por enfermedades neurolgicas son frecuentes y de

Palabras clave: vejiga neurolgica, incontinencia urinaria, disuria, retencin de orina,

Elisabeth Marit-Ducamp Ancien chef de clinique-assistant des

ciente al facilitarle la miccin y evitar

vienen circuitos venosos organizados

Regula el mando del esfnter estriado

Ejerce el control de las fibras musculares lisas del aparato urinario.

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

Centros corticales vegetativos

Centro cortical somatico 1 Principales centros y

Los centros del tronco cerebral, en la

controla la contraccin del detrusor.

neuronas parasimpticas y simpticas,

El centro ortosimptico, ubicado en

Numerosos centros supramedulares

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

miccional (continencia activa), las estructuras supraespinales refuerzan la

Cuando la replecin vesical alcanza un

El trmino vejiga neurgena central designa el conjunto de los trastornos vesi-

coesfinterianos resultantes de la afectacin de las vas de control situadas por

glutamato, monoaminas, bradicinina,

Solamente la hipodistensibilidad est

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

expone a la dilatacin de los urteres,

la orina) suelen perturbarse en la disfuncin vesicoesfinteriana neurgena.

Definida como la falta de relajacin o

La intensidad y la naturaleza de la sensibilidad vesical (percepcin visceral,

Dependen del tipo de trastorno

tico. Sin embargo, en ocasiones la

En todos los casos debe ser dirigida.

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

Cuadro I. Situaciones clnicas que

el sacro y las espinas isquiticas. La

Para el diagnstico, el tratamiento y el

Cuantificacin de las manifestaciones clnicas: el catlogo de las micciones es

Se lo interpreta de acuerdo al cuadro

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

La ecografa renal permite determinar el

tral por debajo del veru montanum,

Tipo de exmenes y cundo

fnter estriado uretral con aguja. En el

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

Cuadro II. Anomalas urodinmicas

Los registros de la presin vesical en

tan interesantes para estudiar los trastornos de distensibilidad [ 8 9 ] . La

Este examen da mejores resultados que

El examen electrofisiolgico del perin

La creatininemia no es ms que una

La gammagrafa renal con tecnecio 99m

En caso de obstruccin uretral, ayuda

Las tcnicas de rehabilitacin deben

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

vorecer la continencia urinaria. Los primeros consejos al paciente se refieren a

las tcnicas de vaciado por hiperpresin o percusin suelen abandonarse a

considerable [8] y la consiguiente reduccin del traumatismo uretral. El coste

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

Drenaje continuo por sonda

reflejo perin-detrusor inhibidor (en

Molculas de accin central o mixta

Rehabilitacin de las vejigas neurgenas del adulto

Molculas de accin muscular