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ARTICLE ORIGINAL
Department of clinical psychology and psychotherapy, university of Bern, Gesellschaftsstrasse 49, 3012 Bern, Suisse
Department of clinical neuroscience, center for psychiatry research, Karolinska Institute, Stockholm, Sude
c
Department of behavioural sciences and learning, Swedish Institute for Disability Research,
Linkping University, Linkping, Sude
b
MOTS CLS
Internet ;
Traitement bas sur
Internet ;
Techniques self-help ;
Traitement
psychologique ;
Thrapie cognitive et
comportementale
Rsum Au cours de ces dernires annes, un large spectre dinterventions bases sur Internet pour le traitement de diffrents troubles psychiques ont vu le jour. Les caractristiques de
ces approches sont diverses et elles comprennent une multitude dinterventions allant des programmes purement self-help aux thrapies ralises par changes demails. Ces programmes
sont dj utiliss dans le cadre des diffrentes phases de la prise en charge en sant mentale.
Certaines interventions sont intgres, dans diffrentes mesures, des thrapies face face,
tandis que dautres sont entirement effectues par le biais dInternet. Cette revue concerne
plus spciquement les traitements psychologiques bass sur Internet dits guided self-help au
sujet desquels de nombreuses tudes ont t publies ces dernires annes. Ces interventions se
sont montres particulirement efcaces dans le traitement de diffrents troubles psychiques
et notamment dans le domaine des troubles anxieux. Un contact thrapeutique rgulier semble
tre une condition importante des approches bases sur Internet, les interventions purement
self-help ayant montr une moindre efcacit et une plus faible adhrence au traitement.
De futures recherches seront ncessaires an de tenter de rpondre aux nombreuses questions
qui demeurent ouvertes.
2010 Association franc
aise de thrapie comportementale et cognitive. Publi par Elsevier
Masson SAS. Tous droits rservs.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : thomas.berger@ptp.unibe.ch (T. Berger).
doi:10.1016/j.jtcc.2010.04.002
KEYWORDS
Internet;
Internet-based
treatment;
Self-help techniques;
Psychological
treatment;
Cognitive behavioral
therapy
Summary Over the past decade, a large spectrum of Internet-based interventions for various
psychological disorders has been developed. Internet-based treatments vary considerably in
their characteristics, and a multitude of interventions, ranging from purely self-help to email
therapy, are nowadays available. These approaches are used during different phases in the
mental health care system. Some Internet-based interventions are integrated into face-to-face
therapy, whereas others are completely self-contained. This review focuses on guided selfhelp interventions, which have received the most attention in the literature. Recent studies
have shown repeatedly and consistently the efcacy of such interventions, especially for the
treatment of anxiety disorders. Regular contact with a therapist, however, seems to be an
important condition for success. Indeed, purely self-help approaches show signicantly less
efcacy and adherence to treatment. Many questions still remain open for further research.
2010 Association franc
aise de thrapie comportementale et cognitive. Published by Elsevier
Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Notre socit a connu un dveloppement extrmement
rapide des nouvelles technologies ouvrant la voie de nouvelles mthodes dinteraction. Cet essor sest rapidement
inltr dans la majorit des domaines de notre socit, permettant ainsi de nouvelles possibilits de communication et
entranant un changement considrable de notre environnement.
Aujourdhui, la majeure partie de la population des pays
dvelopps utilise rgulirement ces technologies et notamment Internet. Les statistiques indiquent quen Europe, la
proportion de la population ayant un accs Internet est
de 52 %, tandis que ce chiffre augmente 69 % pour la
France, 75 % pour la Suisse et 90 % dans les pays scandinaves
(www.internetworldstats.com). Grce Internet, il est
prsent possible daccder rapidement des informations
spciques, de communiquer travers divers medias, de
rsoudre des problmes ou encore dchanger avec dautres
personnes ou groupes de personnes qui partagent leurs informations ou proposent leur aide sur leur page Web.
Larrive des nouveaux modes de communication a passablement modi notre socit ainsi que nos comportements,
et ce galement dans le domaine de la sant. Ainsi, des
tudes ont mis en vidence le fait que 50 75 % des utilisateurs du Web recherchent des informations mdicales et
paramdicales, concernant notamment la psychologie et les
troubles psychiques. Ce type de recherche semble constituer
lun des usages les plus frquents dInternet [1,2].
Il nest ds lors pas surprenant de constater que
lmergence des nouvelles technologies a galement
conduit les professionnels de la sant sadapter et exploiter ces nouvelles possibilits. Des moyens de prise en charge
novateurs ont t dvelopps, modiant ainsi la nature de la
pratique en sant mentale. De plus en plus de publications
et dissues spciales ddies ce sujet ont parues dans des
journaux reconnus tels que le BMJ , le Lancet ou encore
le Journal of Clinical Psychology . Empiriquement, la mise
en uvre des nouvelles technologies est considre par les
professionnels comme faisant partie des ds majeurs du
futur [3].
Cest ainsi quau cours de la dernire dcennie, les nouvelles technologies ont modi le domaine du traitement
psychologique. De nombreuses approches bases sur Inter-
Critres de diffrenciation
Modalit et ampleur du contact thrapeutique
Les moyens de communication actuels lis Internet offrent
plusieurs alternatives. Un des facteurs majeurs diffrenciant
les interventions thrapeutiques conduites par Internet
est li au moyen de communication privilgi. Certaines
approches utilisent Internet en tant que moyen de communication direct (chat, email), alors que dautres sont bases
sur lexposition et le partage de contenus spciques par
le biais de pages Web. Le contact thrapeutique tabli
variera par consquent dans une large mesure selon le
mode de communication choisi. Les interventions bases sur
Internet utilisant uniquement lemail, le chat ou la vido
sont relativement comparables des thrapies traditionnelles [8]. La grande diffrence rsidant dans labsence de
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contact physique et souvent visuel entre patient et thrapeute.
Dans le cas de programmes purement self-help bass
sur le Web, Internet est exclusivement utilis comme un
outil permettant de partager de linformation. Dans ce cas,
aucun contact entre lusager et le clinicien nest tabli.
Nanmoins, dans la plupart des cas, et plus particulirement dans le cadre des rcentes recherches empiriques
effectues en la matire, les possibilits de communication
quoffre le Net sont combines. Ce dernier tant la fois
exploit comme moyen de communication direct et comme
mdia permettant de partager et dexposer des contenus.
On parle alors dinterventions thrapeutiques dites minimalcontact ou guided self-help. Ces termes indiquent que le
travail ralis par lutilisateur ou le patient sur le guide selfhelp saccompagne du soutien rgulier dun thrapeute (le
plus frquemment par tlphone ou par email). Le rle du
thrapeute consiste alors soutenir le patient, par le biais
de contacts rguliers an de fournir un feedback sur le travail accompli, de motiver le patient continuer le travail
sur le matriel propos ou de rpondre des questions. Dans
les approches de type guided self-help, linvestissement du
thrapeute en termes de temps peut tre considrablement
rduit en comparaison dune approche en face face [6],
mais peut aussi bien tre similaire selon la modalit du soutien privilgi [9]. De plus, les termes minimal contact ou
guided self-help ne signient pas que le patient investit
moins de temps que lors dune thrapie en face face ;
le travail sur le matriel du guide self-help, la relecture,
la rptition des exercices ainsi que lcriture des emails
pouvant, selon les cas, tre intensifs.
. Hohl et al.
de surveillance sur le long terme. Il permet de mettre en
place, trs tt si cela savre ncessaire, un suivi individualis et intensif chez des tudiants prsentant un risque
accru de dvelopper un trouble alimentaire [15]. Tandis que
les projets du mme groupe de recherche Chat et EmailBrcke sont deux programmes de suivi en ligne, destins
des patients souhaitant bncier dun suivi via Internet lissue dun traitement psychothrapeutique en milieu
hospitalier. Ces deux programmes assurent une fonction de
soutien et de stabilisation mais galement de surveillance
continue de ltat de sant [13,14].
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tiellement ouvrir la voie a des abus (identits incorrectes par
exemple). Au niveau de lchange, en labsence de contact
physique et visuel entre patients et thrapeutes, une perte
dinformation importante a lieu (qui concerne principalement les signaux non verbaux). Cette perte dinformations
rduit la possibilit de faire de nouvelles expriences
interpersonnelles et augmente la probabilit que des incomprhensions prennent place au cours de lchange.
Communication crite
Lors de thrapies ralises via Internet, le discours est le
plus souvent remplac par lcriture. Lchange a lieu en
gnral de manire diffre et souvent par lintermdiaire
de lemail. Ces spcicits octroient divers avantages. Elles
donnent la possibilit de ne pas ragir immdiatement et de
rchir lchange qui a eu lieu ou encore de demander
lavis dune tierce personne. Ces aspects peuvent tre avantageux pour le thrapeute comme pour le patient. En outre,
par le biais de lcriture, une participation active du patient
est requise an, par exemple, dexpliciter les motions ressenties ou les problmes rencontrs. Des tudes ont montr
que cette participation, par le biais de lcriture, constitue
un processus thrapeutique en soi [19]. De plus, ces aspects
permettent aux patients de dcider eux-mmes du contenu
des sujets abords et de choisir le moment qui leur convient
le mieux pour le faire. Enn, le matriel (emails, sessions)
peut ainsi tre relu et rexamin plusieurs reprises et
retravaill autant de fois que souhait.
En
contrepartie,
cette
spcicit
engendre
linconvnient de ne pas permettre des ractions immdiates entre le thrapeute et le patient (il nest par
exemple pas possible quun change rciproque en temps
rel prenne place sauf dans le cas dun chat ). En outre,
lapparition dambiguts et dincomprhensions, au cours
de lchange, est plus probable que lors dun change
direct.
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souvent constitue dun groupe en attente de traitement.
Troubles anxieux
La plupart des thrapies bases sur Internet, values par
des tudes contrles et randomises, sadressent au traitement des troubles anxieux. Les effets rapports pour ce
type de thrapies se sont avrs tre consistants et comparables aux effets mis en vidence pour des traitements en
face face [20,21].
. Hohl et al.
sur Internet (guided self-help) tait galement efcace
dans un contexte psychiatrique traditionnel [33]. De plus,
lefcacit rapporte tait comparable celle dun traitement groupal ralis en face face pour une mme
population [34].
Phobie sociale
En ce qui concerne la phobie sociale, il existe galement
plusieurs interventions bases sur Internet. On dnombre au
moins huit tudes randomises et contrles ralises par
trois groupes de recherche indpendants. Ces diffrentes
tudes ont toutes compar une condition de traitement
guided self-help base sur Internet dorientation cognitive
et comportementale une condition contrle compose
de participants en attente de traitement ([3537]). Une
supriorit signicative de la condition online en comparaison la condition contrle a t dmontre pour chacune
de ces huit tudes. Des tailles deffet leves (Cohens
d > 0,8) sont rapportes en ce qui concerne la moyenne des
mesures directement lies lanxit sociale et des tailles
deffets moyennes (Cohens d > 0,4) en ce qui concerne la
moyenne des mesures indirectes (par exmple, mesures de la
symptomatologie dpressive, de la dtresse psychologique
ou de la qualit de vie). En plus, des effets levs trouvs pour la condition online, le pourcentage des patients
considrs comme tant guris (recovered) la suite du
traitement est comparable au pourcentage rapport pour
les thrapies dites evidence-based ralises en face face.
Le terme recovered signie que les symptmes anxieux
des patients ont signicativement diminu et qu la suite
de lintervention, les symptmes anxieux se situent dans
les normes de la population normale [38]. Ces rsultats
peuvent paratre tonnants puisquune approche base sur
Internet pour le traitement de la phobie sociale, pourrait
sembler de prime abord plutt contre-intuitive. En effet,
Internet pourrait reprsenter une nouvelle tentative permettant dviter les contacts sociaux et ainsi renforcer
encore de tels comportements. Mais laspect crucial de ces
approches se situe dans le fait que tous les protocoles valus contiennent une phase dapprentissage (comprhension
des buts de la thrapie et du modle du trouble) suivie
dune phase de planication et de ralisation dexpriences
de comportement in vivo. Une tude du groupe sudois a
compar une intervention o les expositions taient entirement planies par Internet avec une intervention base sur
Internet complte par deux sances dexposition in vivo en
groupe [16]. Cette tude a mis en vidence une absence de
diffrence defcacit pour ces deux conditions. Ces rsultats semblent donc indiquer quil est possible de raliser un
travail de confrontation aux situations sociales par le biais
dInternet.
Dpression
Il existe galement plusieurs tudes valuant lefcacit
dinterventions bases sur Internet destines au trouble
dpressif dintensit lgre modre. Les rsultats mis
en vidence sont mixtes. Andersson et al. [39] ont mis en
vidence des effets levs (Cohens d > 0,8) lors dun traitement guided self-help bas sur Internet. Ces effets ont t
Trouble alimentaire
Dans le domaine des troubles alimentaires, il existe encore
peu dtudes contrles et publies valuant des interventions thrapeutiques bases sur Internet. Nous citerons plus
particulirement un programme destin au traitement de la
boulimie qui a notamment t ralis en langue franc
aise.
Ce programme, provenant dun projet europen nomm
Salut ! , a t valu travers diffrents pays (Espagne,
Suisse, Sude et Allemagne) et traduit en huit langues. Il
existe actuellement une tude contrle, valuant cette
intervention guided self-help et dont les rsultats ont t
publis [43]. Cette tude a compar une condition de traitement guided self-help base sur Internet une condition
contrle compose de participants en attente de traitement. Ltude montre que pour les patients ayant suivi
lintervention base sur Internet, une diminution signicative du niveau de psychopathologie et de la svrit des
comportements boulimiques est observe en comparaison
au groupe tmoin. Par ailleurs, la n du traitement, les
auteurs dnotent que 35,5 % des participants ayant suivi le
traitement ne prsentent plus dpisodes de vomissement
et/ou de crise de boulimie alors que seulement 3,2 % des
participants du groupe tmoin rpondent ces critres. Ces
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rsultats sont concordants avec ceux obtenus lors dune
prcdente tude non contrle valuant lefcacit et
la faisabilit de cette mme intervention [44]. Un groupe
de recherche sudois a galement dmontr une efcacit
similaire pour un traitement bas sur Internet [45]. Cette
tude a dmontr quaprs 12 semaines de traitement 37 %
des patients ne prsentaient plus dpisodes de vomissement et/ou de crise de boulimie.
8
psychologiques guided self-help bass sur Internet, destins au traitement de diffrents troubles. Ces dernires ont
montr que lalliance thrapeutique perc
ue au cours du traitement tait positive et relativement leve [25,30,50].
Deux de ces tudes ont galement mis en vidence des
corrlations signicatives entre la qualit de lalliance thrapeutique mesure soit la n du traitement [25] soit au
cours du traitement [50] et les effets du traitement.
Daprs ces rsultats, il semble donc erron de penser
que la construction dune relation thrapeutique satisfaisante soit impossible lors dinterventions bases sur
Internet. Cependant, de futures recherches sont ncessaires an dacqurir une meilleure comprhension de
limportance ainsi que des particularits de la relation thrapeutique qui se construit online.
Conclusion
En raison du dveloppement rcent des nouvelles technologies, nous assistons lmergence de nouveaux moyens
. Hohl et al.
de prise en charge novateurs dans le domaine de la sant
mentale. Ainsi une multitude de traitements psychologiques bass sur Internet, se rfrant le plus souvent
des approches cognitives et comportementales, ont fait leur
apparition. Le nombre dtudes empiriques portant sur ces
thrapies ralises via Internet sest rapidement accru au
cours des dernires annes. La plupart dentre-elles portent
sur des interventions, au sein desquelles les diffrentes possibilits dInternet sont combines ; Internet tant exploit
la fois comme moyen de communication et comme outil
permettant de partager et dexposer des contenus. Ce type
dinterventions thrapeutiques dites guided self-help ou
minimal-contact ont fait lobjet de plus dune centaine
de publications au cours de ces dernires annes. Elles se
sont montres efcaces, et ce de manire consistante, pour
le traitement des troubles anxieux et notamment pour le
trouble panique, la phobie sociale et lESPT. Des rsultats
positifs ont galement t mis en vidence pour dautres
troubles psychiques comme la dpression et les troubles alimentaires. Toutefois, ces rsultats devraient tre conrms
sur la base dun plus grand nombre dtudes empiriques. La
particularit des approches guided self-help, rside dans le
fait quelles incluent un contact thrapeutique, dans le but
de soutenir le patient lors de sa progression sur le guide. Ce
contact thrapeutique semble particulirement important
et les tudes ont montr que la rduction, voire labsence
de contact thrapeutique avait pour consquence de diminuer lefcacit de telles offres. Rcemment, des tudes
comparatives ayant directement compar des traitements
psychologiques bass sur Internet et des traitements en face
face ont t publies. Celles-ci ont mis en vidence, dans
le domaine du traitement du trouble panique, une efcacit similaire entre ces deux approches, et ce galement
avec des patients rfrs pour un traitement psychiatrique.
Cependant, de futures recherches dans cette direction restent indispensables an que des conclusions plus ables
puissent tre faites.
Les enjeux majeurs pour lesquels nous manquons encore
de rponses se situent au niveau des questions lies aux
limites des traitements psychologiques bass sur Internet. Des indications permettant didentier les personnes
pour lesquelles un traitement bas sur Internet serait protable, de celles qui nen bncieraient que peu ou
pas du tout manquent encore. Un certain nombre de
variables prdictrices ont rcemment t explores, mais
les donnes actuelles manquent de consistance. Des futures
recherches seront donc ncessaires an quil devienne possible didentier rapidement les personnes prsentant une
faible probabilit de proter dun traitement bas sur
Internet. La possibilit de proposer lorsque cela savre
ncessaire, tt dans le processus de prise en charge,
dautres types de traitement plus adapts, reprsenterait
une avance considrable et permettrait de rduire le risque
de dmoralisation li lchec dun traitement.
Par ailleurs, la gnralisation de lefcacit des traitements psychologiques bass sur Internet dans un contexte
psychiatrique traditionnel est une question qui reste importante. Les premires tudes ralises dans un tel contexte
ont mis en vidence des rsultats prometteurs et semblent
indiquer que lefcacit observe de telles approches est
maintenue. Cependant, la plupart des programmes valus
sont dvelopps par des services universitaires et sont tests
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