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Invitado # 59 : (Marzo 2010)

"Regeneracin Pulpar"
por: Dra. Carol Abdulmesih T.
Odontlogo. Universidad Santa Mara. 2006
Especialista en Endodoncia. Universidad Central de Venezuela 2010
e-mail: cakymina5@hotmail.com

REGENERACIN PULPAR EN DIENTES INCOMPLETAMENTE


FORMADOS
El trmino regeneracin, implica la reconstruccin que hace un organismo
vivo por s mismo de sus partes perdidas o daadas . En este caso, se habla de
la regeneracin del tejido pulpar, con un especial inters en dientes
incompletamente formados y que a su vez padecen de periodontitis apical
crnica, los cuales, presentan numerosos retos que disminuyen la capacidad de
proveer un tratamiento predecible a largo plazo. El trmino revascularizacin
ha sido cuestionado, ya que ste se refiere al resultado del tratamiento.(1)
Las consecuencias del desarrollo dental interrumpido incluyen; una
proporcin corona-raz alterada, races con paredes dentinarias delgadas,
aumento de riesgo de fractura y pices abiertos. El tratamiento de eleccin
para estos dientes, consista en la apicognesis o apicoformacin dependiendo
del caso. Sin embargo, actualmente se est implementando la regeneracin
como tratamiento pulpar. (1)
Anteriormente, la regeneracin pulpar en dientes con periodontitis apical
crnica pareca ser poco probable por la presencia de bacterias en espacio del
conducto radicular y falta de vitalidad de clulas progenitoras, por lo que estos
dientes reciban una apicoformacin, tratamiento que consiste en inducir el
cierre apical y adems de controlar la invasin bacteriana, pero no mejora la
delgadez de las paredes dentinarias resultando en una estructura con un gran
lumen, frgil y susceptible a fractura, ste es un problema que sigue
existiendo(2).
En la actualidad, se realiza un procedimiento de regeneracin con el que se
logra una formacin de las paredes dentinarias y del pice completo, por

medio de la revascularizacin; constituyendo un importante avance sobre todo


a la preservacin de la vitalidad pulpar.(2)
El estudio de la regeneracin pulpar viene desde hace 30 a 50 aos sin
conseguir resultados satisfactorios en parte por los materiales, medicamentos,
y conocimientos disponibles para esa poca. Ahora, los avances en la
medicina y la tecnologa permiten el estudio de la ingeniera de los tejidos.
La regeneracin pulpar, es un procedimiento endodntico que consiste en la
desinfeccin del tejido pulpar necrtico e infectado y la colocacin de
medicamentos que permitan la continuacin de la formacin radicular tanto el
cierre apical como el engrosamiento de las paredes dentinarias.
Partiendo del principio basado en que el tejido pulpar vital previene la
formacin de la periodontitis apical y mejora el potencial de regeneracin
pulpar, el desinfectar el espacio pulpar y buscar que el tejido pulpar vital
mantenga el desarrollo dentario, en especial en dientes incompletamente
formados con pices abiertos, es el principal objetivo sobre todo en pulpas
jvenes cuya capacidad de regeneracin es mayor. Con este procedimiento se
obtienen mejores resultados si la causa de la necrosis es traumatismo en donde
el pronstico y la probabilidad de revascularizacin son altas, lo que no ocurre
cuando la etiologa de la necrosis es por caries en donde los resultados sern
poco predecibles.(3)

INDICACIONES
- Dientes avulsionados o con luxaciones
- Dientes traumatizados
- Dientes con anomalas de desarrollo como por ejemplo geminacin, concrescencia, dens evaginatus, e
- Dientes incompletamente formados con pices abiertos
- Comunicacin entre el tejido pulpar y tejido perirradicular
- Pulpa parcialmente necrtica e infectada (3)Pulpa parcialmente necrtica e infectada (3)
CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REPARACION
- Tejido pulpar vital a nivel apical
- Desinfeccin profunda
- Creacin de una matriz en el conducto para la proliferacin de tejido
- Sellado Coronario.(3)

Se ha demostrado que sin importar el material con que se realiza el


procedimiento si no se logra un buen sellado coronal con la finalidad de
prevenir invasin bacteriana futura y microfiltracin, la regeneracin puede
fallar (2)

BASES BIOLGICAS
Generalmente la regeneracin se realiza en dientes traumatizados, que tienen
las siguientes caractersticas: 1) pices abiertos, 2) races cortas, 3) tejido
pulpar necrtico pero intacto. Esto permite que el nuevo tejido pulpar que se
formar tenga un amplio y rpido acceso al sistema de conductos radiculares
por sus pices abiertos y races cortas, en donde la distancia es menor,
permitiendo una proliferacin del tejido pulpar hasta los cuernos pulpares. Se
ha demostrado(3), que la porcin apical de estos dientes permanece vital y que
en la vaina epitelial de Hertwig se mantienen clulas pulpares vitales que
proliferan coronalmente remplazando el tejido necrtico de la porcin coronal
de la pulpa.(3)
Por otra parte se ha observado que la mayora de estos procedimientos se
realizan en pacientes jvenes entre 8-13 aos los cuales presentan una gran
capacidad para regeneracin o clulas madres con potencial regenerativo.(3)
La velocidad con la que el tejido regenera la totalidad del espacio pulpar es
importante; dado que las bacterias del exterior continuamente intentan entrar
al tejido pulpar y la presencia de pulpa vital retarda o previene la penetracin
bacteriana. El tejido pulpar necrtico acta de andamio o matriz isqumica
para el crecimiento de nueva pulpa dentro del espacio pulpar relativamente
rpido. (4)
No podemos estar seguros si el tejido vital que se estimula es de origen
pulpar. Sin embargo, dado que la raz contina formndose se asume que es
de origen pulpar y por odontoblastos funcionales y que a pesar de que se
observan imgenes radiolcidas denotando periodontitis apical y necrosis, se
mantienen clulas viables apicales.(5)

CONCEPTOS DE LA REGENERACIN TISULAR A LA


ENDODONCIA REGENERATIVA
El primer componente de la regeneracin tisular, es la fuente de clulas. Los
odontoblastos, son clulas de origen mesenquimatosas y que bajo condiciones
apropiadas forman pulpa dental, papila apical y otros tejidos. Como se ha
mencionado anteriormente, mucha controversia se ha suscitado en cuanto a la
presencia de odontoblastos en estos procedimientos. Los odontoblastos, que se
encuentran a nivel coronal presentan diferentes fenotipos, en comparacin con
aquellos que se encuentran a nivel apical. Es posible que las clulas de la
papila apical permanezcan viales y que proliferen por la induccin de
sangrado las clulas progenitoras /madre de los tejidos apicales.

El segundo componente de la ingeniera tisular, es el andamio o matriz fsica .


Los tejidos son estructuras tridimensionales y una apropiada matriz es
necesaria para promover el crecimiento y diferenciacin celular, ya que unen
y localizan clulas, contienen factores de crecimiento y sufren biodegradacin
con el tiempo.
El tercer componente, son las seales moleculares constituidas tanto por los
factores de crecimiento como otros componentes que son capaces de estimular
la proliferacin celular y dirigir la diferenciacin celular. El engrosamiento de
las paredes de dentina pueden estar dados por produccin de cemento, hueso o
dentina. Es probable que la fuente de clulas y las seales moleculares
disponibles representen una gua para el desarrollo de clulas regeneradores
de tejido. Ya que las clulas pulpares pueden diferenciarse en odontoblastos,
osteoblastos, adipositos y condrocitos dependiendo de la combinacin de
seales moleculares. (3, 4)

Componentes de la Regeneracin Tisular. Tomado de Nakashima(4)

MECANISMOS DE REGENERACIN
Existen 5 mecanismos por los cuales puede ocurrir la regeneracin del tejido
pulpar:

En primer lugar, puede estar dada por las clulas pulpares vitales que
permanecen en la regin apical y que por influencia de las clulas de la vaina
epitelial de Hertwig puede proliferar y diferenciarse en odontoblastos.
El segundo mecanismo, es por clulas madre de la pulpa dental que estn
presentes en dientes permanentes y se diferencian igualmente en
odontoblastos.
El tercer mecanismo, es por la presencia de clulas madre en el ligamento
periodontal que proliferan de la regin apical al conducto radicular y las
paredes dentinarias. Se cree que sucede esto porque se han observado fibras
de Sharpey y cemento en el neotejido. (5)
El cuarto mecanismo, se le atribuye a la presencia de clulas madre que se
encuentran en la papila apical o en el hueso medular, la induccin del
sangrado transporta clulas madre de origen mesenquimatoso del hueso al
lumen del conducto.
Y finalmente el quinto mecanismo, es por la presencia en el cogulo
sanguneo de factores de crecimiento que son importantes en la regeneracin,
estos incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de
crecimiento del endotelio vascular y el factor de crecimiento tisular; que
estimulan la diferenciacin y maduracin de fibroblastos, odontoblastos,
cementoblastos, entre otros. (6)

HIPTESIS DE LA REGENERACIN PULPAR


Hiptesis 1: los resultados se explican por la presencia de tejido pulpar vital
que sobrevive an en la presencia de periodontitis apical crnica y trayecto
fistuloso, probablemente dada al gran suplemento sanguneo a travs de los
pices abiertos.
Hiptesis 2: la apariencia radiogrfica aumenta el espesor de las paredes
dentinarias dado al crecimiento de tejido duro (cemento / hueso). Este
resultado puede considerarse como una reaccin regenerativa del complejo
dentino-pulpar.
Hiptesis 3: el desarrollo del diente es simplemente consecuencia de una muy
profunda pulpotoma y esto requiere habilidades para platear diagnstico
diferenciales entre pulpa vital, parcialmente vital y no vital.(1,2)

VENTAJAS

Desarrollo radicular completo y refuerzo de las paredes dentinarias radiculares mediante la deposicin
fortaleciendo la raz contra fractura
- Tratamiento poco invasivo y conservador
- Adecuado para nios con niveles moderados y altos de ansiedad o no adaptados a la consulta odontol
- Tratamiento corto en cuanto al tiempo, en 1-2 cita (s) se puede realizar
- No se requiere el tratamiento endodntico completo y su consiguiente obturacin.(7)
-

DESVENTAJAS
- Resultados clnicos a largo plazo
- Posible calcificacin del conducto radicular
- Compromiso esttico. Esto se menciona ya que la pasta poliantibitica contiene tetraciclina (miociclin
reporta en la literatura que causa la pigmentacin marrn de los dientes, sin embargo, no es muy com
pasta se coloca en el conducto radicular y no en la cmara pulpar que comprometa la esttica de la co
esto, Reinolds y col, 2009; reportan un caso de regeneracin pulpar, usando la pasta poliantibitica pe
la realizan mediante la tcnica modificada de novel, en donde se graba la superficie de la cmara pulp
adhesivo cuidando que ste no caiga dentro del conducto y posteriormente se coloca la pasta esto imp
adhiera a la superficie dentinaria coronal y evita la pigmentacin.(8)
- Posible dificultad para un tratamiento endodntico futuro si lo requiere.

Para que ocurra la revascularizacin en un diente avulsionado, debe estar


incompletamente formado con pices abiertos de por lo menos 1,1mm y ser
reimplantados en 45min posterior a la avulsin, ya que aumenta las
posibilidades de revascularizacin de hasta 18%, mas an si antes de ser
reimplantado se sumerge en doxiciclina o miociclina asegurando una
desinfeccin de la superficie radicular y foramen apical. (6)

DESINFECCIN DEL CONDUCTO


Para que la revascularizacin se lleve a cabo, el paso mas importante es la
desinfeccin del conducto, sta se logra en condiciones normales, es decir,
mediante la instrumentacin mecnica, irrigacin y colocacin de una
medicacin intraconducto. A pesar que la instrumentacin mecnica por si
sola no logra la desinfeccin del conducto, es un paso importante ya que
reduce la flora en un 20-40%. En dientes incompletamente formados la
instrumentacin mecnica es difcil y no recomendada por dos razones: 1)
debilita an mas las paredes del conducto 2) podramos eliminar tejido y
clulas vitales que son claves para la revascularizacin.(8,9)
Es de importancia realizar una profunda y abundante irrigacin del Sistema de
conductos radiculares con soluciones como hipoclorito de sodio, el cual es
ampliamente utilizado en endodoncia por sus propiedades bactericidas y
tambin se puede usar el peroxido de hidrgeno debido a sus propiedades
desinfectantes y accin efervescente.(7)

Para la medicacin intraconducto se han utilizado varios medicamentos como


la pasta poliantibitica, el hidrxido de calcio, soluciones de colgeno y
formocresol que se detallaran a continuacin.
La infeccin del sistema de conductos radiculares es de tipo polimicrobial
constituida por bacterias aerobias y anaerobias. Dada la complejidad de la
infeccin del conducto radicular es poco probable que un solo antibitico
puede resultar eficiente en la esterilizacin del conducto. Por lo que se ha
utilizado combinaciones de antibiticos para contrarrestar la diversidad de la
flora bacteriana, as como evitar el crecimiento de bacterias resistentes.(9)
La pasta poliantibitica triple, est compuesta por metronidazol,
ciprofloxacina y miociclina, tiene la capacidad de esterilizar el conducto
siempre y cuando se utilicen en combinacin y no solas ya que no generan
estos resultados.
El metronidazol es un antibitico del grupo de los nitromidazoles con un
amplio espectro contra parsitos y bacterias anaerobias conocido por sus
potentes efectos contra los cocos anaerobios as como tambin bacilos Gram.
positivos y Gram. negativos, penetra en la membrana celular de la bacteria se
une al ADN y rompe su estructura inhibiendo la sntesis de cido nucleico
llevando a la muerte bacteriana.
Tetraciclina, que incluyen tanto la doxiciclina como la miociclina son un
grupo de antimicrobianos bacteriostticos, tienen amplio espectro contra
microorganismos Gram. positivos y Gram. negativos, espiroquetas y bacterias
anaerobias y facultativas, entra a la bacteria por un proceso de difusin a la
membrana externa y por trasporte activo a la membrana interna, inhiben la
sntesis de protenas en la superficie de los ribosomas, provocando la muerte
bacteriana.
Ciprofloxacina, es una fluoroquinolona sinttica de accin bactericida, acta a
travs de la inhibicin del ADN giraza resultando en la degradacin del ADN
e impide la replicacin bacteriana, es efectiva contra patgenos Gram.
negativos pero limitada si accin contra los Gram. positivos (9)

Imagen Radiogrfica Pre-Operatoria

Imagen Radiogrfica de Control a los 7 meses

Regeneracin pulpar en un diente incompletamente formado con periodontitis


apical crnica. Tomado de Trope

En cuanto a la concentracin de la pasta muchos autores han propuesto


diferentes concentraciones como de 25 microgramos/ml para cada antibitico
(0,0025%) pudo esterilizar el conducto en un estudio in vitro realizado por
Hoshino y col, 1996; en donde evala la eficacia de esta pasta contra bacterias
de la dentina radicular, pulpa y lesiones perirradiculares infectadas bajo
condiciones estrictas anaerobias. En un estudio in situ realizado por
Athanassiadis, 2007; demostr que 50 microgramos/ml (0,050%) tambin
puede esterilizar la dentina radicular infectada. Sin embargo, es cuestionable
la concentracin necesario in vivo, en especial en dientes incompletamente
formados que presentan retos en la desinfeccin del conducto y que permite
que los fluidos periapicales alteren la concentracin de la pasta disminuyendo
su efecto. Por esto y por la capacidad de la dentina de inhibir el efecto de los
antimicrobianos bactericidas por la capacidad buffer se han hecho estudios
con pastas a 20mg/ ml (2%) que contrarresta estos efectos y la pasta
permanece mas tiempo y en altas concentraciones Lo importante es tener
proporciones iguales de cada antibitico (10)
Windley y col, 2005; realizan un estudio en donde evalan la eficacia de la
pasta poliantibitica triple en la desinfeccin de conductos con necrosis y

periodontitis apical crnica, concluyendo que con la utilizacin de esta pasta


se reduce significativamente un 99% de los niveles de unidades formadoras de
colonia (CFU) en 2 semanas y aproximadamente el 75% de los conductos
radiculares no presentan microorganismos cultivables, comprobado su eficacia
en la desinfeccin de dientes inmaduros con periodontitis apical crnica.

Pasta Poliantibitica Triple

Tibodeau y col, 2007; examinan la habilidad de la solucin de colgeno, las


cuales se ha utilizado para crear una matriz artificial, usando colgeno bovino
con cristales de calcio y fosfato como centros para la formacin de
hidroxiapatita logrando xito en la revascularizacin, este estudio se realiza
sobre pulpas necrticas con periodontitis apical crnica de dientes de perros,
donde anteriormente las realizaban en pulpas vitales, usando una desinfeccin
previa con la pasta poliantibitica triple. Los resultados encontrados
demuestran que aquellos dientes que fueron desinfectados, que se les indujo
coagulo sanguneo y se les coloc la solucin de colgeno, mostraron mejor
cierre apical y en especial engrosamiento de las paredes desde el punto de
vista radiogrfico que aquellos que slo fueron desinfectados. Concluyendo
que las soluciones de colgeno por si sola no producen revascularizacin sino
que ayudan a la deposicin de tejido duro en las paredes internas de la
dentina; lo que regenera la pulpa es la desinfeccin y la presencia de cogulo
sanguneo como andamio para el tejido pulpar nuevo.
Igualmente se ha estado utilizando Hidrxido de calcio tanto para la
desinfeccin del conducto como para la induccin de cierre apical. Sin
embargo, en casos en donde el diente esta incompletamente formado y
requerimos una revascularizacin no est indicado su utilizacin dado al alto
pH (12,5) lo que produce necrosis del tejido al tener contacto inmediato con

ste, destruyndolo e impidiendo que se forme pulpa nueva. Adems de que


permite la formacin de un puente dentinario apical pero no refuerza las
paredes dentinarias y altera sus propiedades mecnicas. El CaOh2, produce
calcificaciones intraconducto que impiden el engrosamiento de las paredes
dentinarias en dientes inmaduros o incompletamente formados.(6)
Chueh y col 2006; reportan 4 casos de premolares incompletamente formados
con pices inmaduros, realizando la terapia con hidrxido de calcio, irrigando
con hipoclorito de sodio, sin colocar la pasta poliantibitica triple, observaron
que las imgenes desaparecieron, los pices se cerraron y aument la longitud
radicular pero el espacio pulpar se adelgaz significativamente por la
formacin de calcificaciones, ya sea como respuesta del tejido pulpar vital
remanente al hidrxido de calcio o respuesta del ligamento periodontal que
prolifer al conducto radicular del formen apical depositando cemento en la
superficie de la dentina radicular.
La regeneracin pulpar, es ms beneficiosa que la apicognesis o la
apicorformacin, en donde se intenta el cierre apical sin el engrosamiento de
las paredes. Sin embargo, no puede ser considerado una regeneracin pulpar
por la calcificacin del espacio de la pulpa radicular, por lo que no se
recomienda usar este medicamento.
Shah y col, 2008; realizan un estudio piloto en 14 dientes permanentes
incompletamente formados e infectados, inicialmente desinfectan los
conductos con abundante irrigacin usando hipoclorito de sodio y perxido de
hidrgeno, luego colocan una torunda con formocresol como medicacin
intraconducto y se sellan los accesos con cemento provisional (IRM). A la
siguiente cita se crea el cogulo sanguneo que sirve de matriz para luego
colocar ionmero de vidrio sobre el cogulo y observar cada 3 meses por 3
aos y medio. Obteniendo resultados satisfactorios en donde 13 de los 14
casos se regeneraron exitosamente, con la consiguiente resolucin de los
signos y sntomas, el cierre apical, el engrosamiento de paredes de dentina y el
aumento de la altura radicular.

PROCEDIMIENTO CLNICO DE REGENERACIN PULPAR


Una vez seleccionado el caso correctamente, de acuerdo al diagnstico y a las
posibilidades de revascularizacin, se cita al paciente para iniciar el
procedimiento, se realiza la historia clnica con toma de radiografas
necesarias con varias angulaciones y fistulografa de ser necesario.

CITA 1
- Anestesia de la zona a tratar, aislamiento absoluto con dique de goma, apertura de cmara siguiendo l

pertinentes dependiendo del diente a tratar. Irrigacin profusa con hipoclorito de Sodio, suavemente m
a 1 &endash; 2 mm del pice, para no crear un accidente y teniendo precaucin de la longitud de la ra
recomendada es de 20ml de 5,25% de hipoclorito de sodio, tambin puede usarse perxido de hidrge

Es posible que una vez realizada la apertura haya un drenaje de exudado


purulento o sanguinolento, debemos asegurarnos que para la colocacin de la
medicacin este drenaje se detenga, si es necesario se puede esperar unos
minutos e irrigar de nuevo.
Se seca el conducto con puntas de papel estriles y se coloca la pasta
poliantibitica triple con un lntulo o con una esptula en el interior del
conducto de 4-5mm se compacta con una torunda humedecida y se coloca una
restauracin provisional ya sea con Ionmero de Vidrio o IRM de 4 mm.
Algunos estudios utilizan formocresol para la desinfeccin del conducto.
La literatura se reporta muy variada en cuanto al tiempo de espera para la
segunda cita, algunos mencionan que en 1 semana o 2 ya puede volver a
citarse otros la dejan por 3 semanas a 1 mes todo depende de la sintomatologa
y la apariencia clnica en cuanto a la desaparicin de la fstula.

CITA 2
- Reapertura de la cmara pulpar, irrigacin profusa con 10 ml hipoclorito de sodio al 5,25%, con una l
explorador endodntico se induce la formacin del cogulo llevndolo hacia apical, una vez que obse
sangrado hasta 3mm del lmite amelocementario (LAC) se detiene, se espera 15 min y con una torund
compacta el cogulo para luego colocar MTA o Ionmero de Vidrio en los 3mm asegurndonos que e
para que si es MTA gris no pigmente la corona . Si colocamos IV se usa como base y luego una restau
con resina compuesta. Si es MTA se realiza una tercera cita
CITA 3
- Se reabre el diente cercioramos que haya gelificado el MTA y se restaura con resina compuesta.

A partir de este momento se realizan controles radiogrficos para evaluar los


resultados, estos se realizan cada 3 meses durante 3 aos o hasta observar
hallazgos radiogrficos objetivos y contundentes. Si a los 3 meses no se
denota cambios radiogrficos se recomienda realizar el tratamiento
convencional de apicorformacin.

CONCLUSIONES
Con la revisin de la literatura sobre la revascularizacin, es decir, la
regeneracin pulpar; se concluy que estar siempre actualizado sobre los
nuevos tratamientos con enfoques distintos que permiten obtener resultados

satisfactorios. La regeneracin pulpar, implica que el organismo tiene


mltiples capacidades y se demuestra una vez mas la gran regeneracin y
proliferacin de clulas madres independientemente de donde provengan y
que con estas podemos devolver funcin sin aadir cuerpos extraos. Lo que
una vez mas resalta la importancia del conocimiento de los principios bsicos
biolgicos que ocurren en la regeneracin pulpar y en el tejido pulpar.

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