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conomie de la sant dans les pays en dveloppement des paradigmes en mutation

Author(s): Jean-Paul Moatti and Brano Ventelou


Source: Revue conomique, Vol. 60, No. 2, Le march de la sant: efficience, quit et
gouvernance (MARS 2009), pp. 241-256
Published by: Sciences Po University Press
Stable URL: http://www.jstor.org/stable/40732102 .
Accessed: 11/12/2014 13:32
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conomiede la sant
dansles paysen dveloppement
des paradigmes
en mutation
Jean-Paul
Moatti*
BrunoVentelou**

Depuis 2000, sous l'impulsionde la luttecontreles principalesmaladies infectieuses, sida, tuberculose et malaria,l'conomie de la sant applique aux pays
en dveloppement(ped) a connu un renouvellementde ses paradigmes : ide que
l'amliorationde la sant constitueun pr-requisindispensable de la croissance
macroconomique pluttqu'une de ses retombes ; insistance sur l'instauration
de mcanismes d'assurance du risque-maladie pour financerles dpenses de
sant plutt que sur le recouvrementdes cots au point de consommation
auprs des usagers des services de soins ; souci d'imposer des prixdiffrentiels
et d'introduiredes flexibilits
dans les rgles internationalesde protectionde la
propritintellectuellepour l'accs aux mdicaments dans les ped ; prioritaux
programmes verticaux cibls sur des maladies, censs servirde levierpour un
renforcement
global des systmes de sant. L'articlediscute les limitesthoriques
et empiriquesde ces nouveaux paradigmes.

HEALTH ECONOMICS
IN DEVELOPING COUNTRIES : THE CHANGING PARADIGMS
Since 2000, the fightagainst aids, tuberculosisand malariahas contributedto
significantshiftsin the mainparadigms of the healtheconomics literature
applied
to developing countries:improvementsin public healthof thepopulationare now
considered a prerequisite,ratherthan a consequence, of economic growth;for
healthcare financing,priority
is given to promotingprepaymentand healthinsurance mechanismsratherthan"cost recovery"policies and user fees at thepointof
in
consumption;differential
pricingforaccess to essential medicines and flexibility
international
normsforintellectualpropertyrightsare increasinglyrecommended;
and
disease-targeted"vertical"programsare viewedas a wayto improveefficiency
strengthenhealth care systems as a whole. The articlediscusses the theoretical
and empiricallimitations
of these new paradigms.
ClassificationJEL : G22, 11, 118,011, 034

* UniversitAix-Marseille,UMR912 inserm/ird/ses
(Sciences conomiques& Sociales,
Systmesde sant,Socits)et ORS-PACA
(Observatoire
rgionalde la SantProvenceAlpes-Cte
: UMRSES/ORS-PACA,
23 rueStalinas-Torrens,
13006Marseille.Courriel:
d'Azur).Correspondance
jean-paul.moatti@inserm.fr
** Umr912 inserm/ird/ses
(Sciencesconomiques& Sociales,Systmesde sant,Socits),
UMR6579 CNRS/EHESS/GREQAM
de Rechercheen conomieQuantitative),
Univer(Groupement
sitAix-Marseilleet ORS-PACA
(Observatoire
rgionalde la SantProvence-Alpes-Cte-d'Azur).
Courriel: ventelou@ehess.univmed.fr

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Revueconomique- vol. 60,N 2, mars2009,p. 239-246

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Revueconomique

INTRODUCTION
ciblsurla sant
Depuisle dbutdunouveausicle,l'aide au dveloppement
a connude spectaculaires
volutions.L'aide publiqueen la matirea plus que
de
doublenvaleurnominalepassant,selonle Comitd'aide au dveloppement
en 20051.
de dollarsen 2001 11,2milliards
l'OCDE,d'untotalde 5,6 milliards
En parallle,l'aide privea galement
sansprcdent
:
connuuneaugmentation
entre2000 et 2007, la seule FondationBill & MelindaGatesa ainsiconsacr
plus de 1 milliardde dollarspar an la santdansles paysen dveloppement
(PED)2.

des ressources
Cettecroissancede l'aide santa ttireparl'augmentation
dits
de
ddies
aux
spcifiquement
grandsprogrammes, verticaux, luttecontre
et la malaria,qui
les maladiesinfectieuses,
en particulier
le sida,la tuberculose
de financement
au coursde cette
ontattirplusde la moitides augmentations
nereprsentent
priode(LaneetGlassman[2007]),alorsquecestroispathologies
totaledansles pays bas revenuset revenus
qu'environ12 % de la mortalit
intermdiaires
(Mathersetal. [2003]). elle seule,la pandmiede sida reprchezles adultesde 15
sentenanmoins
la premire
causemondialede mortalit
un totalde 2,1 millions
59 ans ; elle a caus,toutesclassesd'ge confondues,
unrythme
soutenupuisquel'incide dcsen2007,etcontinue
de se propager
a pu treestimeentre1,8 et 4,1 millionsen
dence des nouvellesinfections
la zone la plustouche,qui concen2007 ; l'Afriquesub-saharienne
reprsente
treles deux tiersde la mortalit
et plus de 80 % des nouveauxcas attribuables l'infection
VIH(unaids [2007]). Ces considrations
pidmiologiques,
surcettepidmie,
ainsique la focalisation
de l'opinionpubliqueinternationale
sontvenuesjustifier
l'adoption,parl'ensembledes tatsmembresdes Nations
du sida
la prvention
etau traitement
unies,de l'objectifdV accs universel
(UNGASS
[2006]).
verticauxont
Au-deldes masses financires
mobilises,ces programmes
commele Fonds
suscitla miseenplacede nouvellesinstitutions
multilatrales,
etla malaria(GFATM)
etl'Alliance
mondialde luttecontrele sida,la tuberculose
internationale
(GAVl).En peinecinqans d'existence,le
pourles vaccinations
internatotalement
institution
GFATM,
originaledansl'arnede la coopration
associesurpiedd'galitles pays
tionale,puisquesonconseild'administration
de la
donneurset les paysreceveursde l'aide en y incluantdes reprsentants
socitcivileetdes associationsde malades,estdevenuunpartenaire
majeur.Il
etde malariaainsique
financeles deuxtiersde l'aide en matirede tuberculose
avec le Programme
le quartde celle ddieau sida, galit,pource dernier,
d'urgencelanc par le prsidentamricain(pepfar). Depuis sa cration,le
dans 136 pays,
GFATM
a engagplusde 10 milliardsde dollarsde programmes
des sommesde l'ordrede 6 8 milliards
etdevraittreen mesurede dbourser
de dollarsparan d'ici 20103.
Ces programmes
verticauxsontgalement l'originede mcanismesinnode
international
longtermedu financement
vantsvisant assurerla prennit
en limiterla volatilit: taxe surles
l'aide pourla sant,et consquemment
1. Source: http://www.oecd.org/cad/stats.
2. Source: http://www.gatesfoundation.ord/GlobalHealth/Grants/
3. Source: http://theglobalrund.org/

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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
billetsd'avionpourfinancer
les mdicaments
du sida adopte, la suitede la
de financement
France,par34 pays,ou facilitinternationale
(iff), l'initiative
du gouvernement
britannique,
qui utilised'ores et dj les marchsfinanciers
de vaccination.
obligataires
pourdrainerdes fondsau profitdes programmes
: unesubvention
internationale
visant
D'autresmcanismessonten prparation
du plus rpandudes mdicaments
la
acclrerla substitution
antipaludens,
devenuinefficacedu faitdes rsistances,
par des combinaisons
chloroquine,
etal. [2006]),ou le projetde garantir
nouvelles(Laxminarayan
thrapeutiques
unvolumeetunprixdeventefixsa prioriauxfirmes
internationalement
qui,par
& Dveloppement,
trouveraient
de nouveauxvaccins
leurstravauxde Recherche
ciblantles pathologiesinfectieuses
ngligesdes ped (Bendtetal. [2006]).
international
doiventcependanttre
Ces avancesrcentesdu financement
relativises.
La partconsacre la santdansle totalde l'aide publiqueinternationaleest demeurestable,autourde 13 %, depuisl'an 2000, et n'a doncfait
d'unmouvement
L'aide au dveloppement
que bnficier
gnralde rattrapage.
dansles annes1990,suite la finde la coexistence
s'taiten effeteffondre
estiinternationales
pacifique avec l'Union Sovitique1.Les organisations
de dollarssupplmentaires
mentqu'il faudrait
30 70 milliards
paran (soitune
de 10 20 % du totalactueldes dpensesde santdansles PED),
augmentation
ainsiqu'une multiplication
d'un facteurtrois huitdu niveauactuelde l'aide
atteindre
les
dits
par l'ONUen 2000 pour
pour
objectifs du Millnaire,ratifis
l'horizon2015 (Schieberetal. [2007]). Troisde ces huitobjectifs(la rduction
infanmaternelle
etdes deuxtiersde la mortalit
destroisquartsde la mortalit
de l'incidence
la base 1990,ainsique l'arrtde l'augmentation
tileparrapport
directement
la sant.Les cinqautres,
du VIH/sida
et de la malaria)concernent
la
extrme
et la malnutrition
commencer
le
-,
radiquer
pauvret
par premier
avec la sant(WHO[2005]). Quant l'objectifprcit
ontune forteinteraction
etau traitement
du sida,il estcensncessiter
d'accs universel la prvention
untriplement
des fondsactuellement
disponiblesd'ici 2015 (unaids [2007]).
desefforts
consacrs la luttecontrele sida,la tuberculose
Si l'impacteffectif
et la malariaest loind'treacquis,il est indniableque cetteluttea cristallis
d'unepartavec le dbat
uneconfiguration
nouvelle,ne de sa contemporanit,
surles formesactuellesde la mondialisation,
et,d'autrepart,avec des avances
Dans la suitede
etmthodologiques
en conomiedu dveloppement.
thoriques
montrer
en quoi cettevolutiondes politiquespublicetarticle,nousvoudrions
des paradigmes
conomiquesqui
ques s'est accompagned'un renouvellement
l'actioninternationale
enfaveurde la santdansles PED. l'ide que
prsident
de l'tatde la santde la populationdcoulerait
l'amlioration
mcaniquement
du processusmacroconomique
de croissance,s'oppose dsormaisla comprdansla sant,commeauparavant
dansl'ducation,
hensionque l'investissement
constitue
unpr-requis
uncerclevertueux
de dvelopindispensable
pourinitier
de Bamakodudbutdesannes1980,que le
L'ide, issuede l'Initiative
pement.
recouvrement
descotsauprsdesusagerspouvaitconstituer
unedes solutions

la crisede financement
des systmes
de
sant
s'est
vue
une
publics
remplacer
par
insistancesurl'instauration
de mcanismesde prpaiement
et d'assurancedu
Au mouvement
un fluxcontinud'innorisque-maladie.
qui prtendait
garantir
vationsbiomdicalesau travers
du renforcement
continudes droitsde proprit
estvenus'opposerle souci d'imposerdes prixdiffrentiels
intellectuelle,
pour
1. Source: http://www.oecd.org/cad/stats.

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Revueconomique
l'accs aux mdicaments
dansles PED,et d'introduire
les flexibilits
ncessairesdansla lgislation
surles brevetsde l'Organisation
internationale
mondiale
l'insistancesurles soinsprimaires
du commerce.
la dclaration
qui inspirait
d'Alma-Atade l'OMS de 1978, s'est substitue
une prioritaux programmes
verticauxcibls surles maladiescommele sida, la tuberculose
et la malaria,
censsservirde levierpourunrenforcement
de sant.
globaldes systmes
Nousvoudrions
montrer
tout
galement
que ces quatrenouveauxparadigmes,
autantque les prcdents,
sur
une
base
limite
et
ne
sont
reposent
empirique
pas
des
exemptsde biais politiqueset idologiques,qu'il est de la responsabilit
recherches
en conomiede la santde souligner
etd'aider surmonter.

SANT ET DVELOPPEMENT :
UNE RELATIONBIDIRECTIONNELLE
En conomiedu dveloppement,
la fortecorrlation
entremesuresde revenu
etmesuresde santestundes rsultats
les plusrobustes(Thomasetal [2002] ;
Strausset Thomas[1998],pourdeux revuesde la littrature
trscompltes).
Dans la lignedu modlede croissancenoclassique,introduit
en 1956 par
Solow [1956] et par Swan [1956],le liencausal taitsupposallerdu revenu
versla sant,unrevenupluslevfacilitant
la foisl'accs des modesde vie
et desbiensetservicesamliorant
la nutrition
etla sant,et uneamlioration
de l'ducationelle-mmefavorable de meilleurscomportements
d'hygineet
de sant.De plus,un revenucroissant
constitue
uneprotection
contreles chocs
commeles pidmies.L'analyse de l'apport
exognes,y comprissanitaires,
de l'amlioration
de la santau dveloppement
taitcependantobrepar les
limitesgnralesdu modlenoclassique,dontle caractre
exognedu progrs
rendrecomptede la croissance longtermedu fait
techniqueet la difficult
de l'hypothse
de rendements
dcroissants
du capital(Lpez-Casanovasetal.
[2005]).
Ds le dbutdes annes1990,la possibilitd'un lien causal inversea t
exploredansles travauxdu prixNobelR. W. Fogelqui montraient
que l'amliorationdu rgimenutritionnel
expliquaitenvironla moitide la croissance
entre1680 et 1980,ces progrsalimentaires
britannique
pouvants'interprter
aussibiencommeuneffet
de revenuque commeuneffet
de sant(Fogel [ 1993]).
Ds 2001,le rapport
de la commission
Macroconomie
& Santde l'OMS,prsideparJeffrey
commedfinitivement
tablique l'amlioraSachs,considrait
tionde l'tatde santdespopulations
constitue
uninputdcisifpourla rduction
de la pauvret,
la croissanceconomiqueet le dveloppement
longterme,
et que ce pointavait t grandement
sous-estim
jusqu' prsent par les
politiquespubliques(WHO[2001]).
Le premiermcanismepar lequel la santpeuttresourcede croissance
tientaux pertesde productivit
et de la mortaqui dcoulentde la morbidit
litprmature,
et au faittrivialque des travailleurs
en bonnesantsontplus
il est
desrevenuspluslevs.Au planmicro-conomique,
etgnrent
productifs
ais d'accumulerde l'videnceempirique
dmontrant
mdical
qu'untraitement
efficacepermetde restaurer
la productivit
affecte
parla maladie,commeune
multitude
de travauxempiriques
l'ontillustrdansle cas du sida (Booysenset
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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
Arntz[2003]). Mais ce mcanismene serapas forcment
suffisant
pourentraDans le cas du sida, en dpit
nerdes effetsmacroconomiques
significatifs.
d'effetsdmographiques
avrs,qui dans les pays d'Afriquesub-saharienne
les plus touchsontquasimentannulles progrsd'esprancede vie obtenus
modlesmacroconomiques
les premiers
prdisaient
aprsles Indpendances,
de l'pidmie,de l'ordrede la perteannuelled'un
unimpact,sommetoutelimit,
qui servaitde
pointde croissancedu PIB.Dans le modlenoclassiquecourant,
des
dues la disparition
cadre ces premiers
travaux,les pertesde production
un
effet
en
tout
ou
travailleurs
sont,
mcaniqued'augpartie,compensespar
mentation
du capitalparttedu pays(effetmalthusien,
passantparle dnomimain-d'uvre
inoccupe,
nateur).En outre,il suffit
qu'existeune importante
de 10 %
des PED,et que la disparition
commedansla quasi-totalit
prmature
de
maladie
se
traduise
une
rduction
cause
d'unegnration
par
productive
pour
moindrede l'output(parexemplede l'ordrede 5 %) pour
proportionnellement
etpourque les effets
macroconomiques
partteaugmente,
que la productivit
limits(Coudercetal [2006]).
de la mauvaisesantapparaissent
Les modlesde croissanceintroduits
par Romer[1986] et Lucas [1988] au
le progrstechniqueet
milieudes annes1980,qui ontcherch endogniser
des agentspourexpliquerla croissance,sontmieux
les choixintertemporels
d'autresmcanismesau traversdesquelsla santn'estplus
mmede capturer
commeles autres,mais un investissement
un biende consommation
gnrant
surle longterme.Ces modlesontmis en lumire
des bnficessignificatifs
du capitalhumaindans la croissancede long
le rledcisifde la transmission
terme,
capitalhumaindontl'articlepionnierde Mankiw,RomeretWeil [1992]
nonseulement
l'ducation,maisaussile capitalsoulignait
dj qu'il concerne,
d'Asie du Sud-Est,ainsi
sant.L'analyse de l'expriencedes pays mergents
succs
de
sortie
du
d'autres
(le Sri Lanka,l'tat du
sous-dveloppement
que
surle
Keralaen Inde,le Botswana,le Lesotho,la Tunisieen Afrique)insistent
de l'esprancede vie,en allonprocessusparlequelsun dbutd'augmentation
des mnages,favoriseune demandeplus forted'dugeantl'horizontemporel
cationet des comportements
d'pargne,deuxfacteurs
critiquespouralimenter
l'investissement
(Bomm et Canning[2003]). cela vients'ajouter
productif
(Bhargavaetal.
ce que certainsontqualifide dividendedmographique
[2001]). En rglegnrale,une baisse de la mortalit
prcoces'accompagne
concourant
augmenter
les deuxphnomnes
d'unebaisse du tauxde fertilit,
dans
la
les
15/60
la partrelativedes tranches
ans,
productives,
population
d'ge
le revenupartte.
augmenter
totale,etconsquemment
undbats'estengagrcemment
Surcettequestionde la fcondit,
quantaux
Alwin
effetsattendus
de l'impactdu Sida surla croissancedes pays africains.

of
une
dans
un
article
intitul
The
,
gift dying pronostique baisse
Young,
de la fconditdes populationsatteintes,
favorisant
une participation
accrue
des femmesau marchdu travailet, terme,un effetpositifsurl'conomie
des pays touchspar l'pidmie(Young [2005]). l'inverse,les travauxde
Kalemli-Ozcanassocientle maintien
d'unefcondit
active un comportement
d'assurancecontrele sinistre[2002] et pronostiquent
un effetpjoratif
du sida
en capitalhumaineffectu
surchaqueenfant[2003].David
surl'investissement
de cettesecondthse,proposeunarbitrage
etmontre
Weil,dfenseur
empirique
1
surdonnesrtrospectives
sur
80
la
(portant
payspour priode 960-2000)que,
contribu
par le pass au moins,les gainsd'esprancede vie ontnotablement
une augmentation
du PIBpartte,expliquantmme- aprspriseen compte
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Revueconomique
de l'endognit
de la variableexplicative- prsd'un quartde la variancedu
PIBpartteentrepays(Weil [2007]). L'interaction
entresant(qui, d'ailleurs,
n'estpas exactement
rductible
l'esprancede vie commele souligneWeil)
etcomportement
etchoixducatif,
d'autre
de fcondit
d'unepart,etfcondit
prometteuse
pour
part,apparat,en touttatde cause,une pistede recherche
clairerles dynamiques
de croissance.
Surle planthorique,
l'applicationau cas du sida de modlesde croissance
et
al
; CoudercetVentelou[2005]) suggreque l'impact
(Bell
[2006]
endogne
cumulde l'pidmiepeut entraner
certainesconomiesdans une vritable
endangerleurrgimede croissance.
Ces travaux
mettant
trappepidmiologique
l'engagementmassif
apportentaussi une justification
macroconomique
de la communaut
internationale
dans le financement
du passage l'chelle
antirtro
viraux
pourl'accs des populationstouchesdes PEDaux traitements
de
leurefficacit
dans la rduction
(Ventelouetal [2008]), qui ontdmontr
la morbidit
du rapport
et de la mortalit
dues au sida,maisdontla rentabilit
cotpar annevie supplmentaire
gagnerestaitcontestepar une partiedes
conomistes
de la sant(Creeseetal. [2002]). Il fautcependant
prendre
garde
ce que le nouveauparadigme,
de la santunecondition
qui faitde l'amlioration
ncessairede la croissance,ne dbouchesurla croyance,
agiteparla majorit
des organisations
humanitaires
mais aussi par certainsexperts(Sachs [2005]),
qu'il suffit,
pourfairechapperles populationsdes PED la pauvret,d'augmenter
l'aide internationale
en gnral,etles dpensesconsacres la santen
particulier.
Si le lienentreamlioration
de la santetcroissanceestdsormais
bientabli,
des dpensesde
l'videnceestmoindrequant la relationentreaugmentation
santproprement
diteset amlioration
de l'tatde sant,mmesi celle-cipeut
treretrouve
dslorsque les dpensesciblenteffectivement
les secteurs
lesplus
de
la
et
al
La
mdiation
entre
[2006]).
pauvres
population(Bokhari
dpenses
d'autrepart,
de sant,d'une part,et amlioration
de la santdes populations,
de santqui continuent
d'treaffects
pardesrendements
passepardessystmes
de fortesinefficiences,
voiredes dsquilibres
dcroissants,
majeursrduisant
leurcapacitd'absorption
des fluxd'aide (Brutigametal [2004] et Easterly
la
travauxempiriquesdans les PED illustrent
et Pftze[2008]). De nombreux
de production
d'un mmeservicede sant,
grandevariancedes cotsunitaires
du mmepays,les diffrences
de producselonles pays,maisaussi l'intrieur
de
tivitet d'loignement

la
frontire
des
possibilits production
parrapport
d'chelle(Murrayet Evans
tantloinde s'expliquerpar les seulsrendements
les pays,ou leursbailleursde fonds,
constates
amnent
[2003]). Ces disparits
de l'efficience
des dpenses.Dans
explorerdiffrentes
voies d'amlioration
l'optimisation
notamment
contribuer
ces domaines,
l'analyseconomiquepeut
de la divisiondu travaildansla dlivrancedes servicesde sant{taskshifting,
de prescriptions
entremdecins
soitdlgation
des tchesetdes responsabilits
ainsiqu'
etles travailleurs
etinfirmiers
etentreces derniers
communautaires),
celle des formesde cooprationentresecteurspublicet privdans l'offreet
le financement
des soins (Khalegianet Das Gupta[2005] ; Ramiahet Reich
[2005]).
ne peuventignorerles risquesde dsquilibres
De plus,les gouvernements
des dpensesde santest susceptible
macroconomiques
que l'accroissement
d'alimenter.
La dpendancevis--visde l'aide extrieure
peuttrsvites'avrer
verticaux
de luttecontreunemaladie: dansla
levedansle cas de programmes
246
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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
les dpensesconsacresau sida ont
plupartdes paysd'Afriquesub-saharienne,
d leurrapideaugmentation
au faitd'tresubventionnes
pourplus de moiti
Les ncessairesamliorations
salariales consentir
par l'aide internationale.
aux professionnels
de santpourles retenir
et faireface la crisedes ressources humainesdans les systmespublicsde santpeuvententraner
un effetde
surl'ensemblede la fonction
alourdir
excescontagion
publique,etcontribuer
sivementle dficitpublic.Les arbitrages
demeurent
loin d'trevidentsentre
investissement
dans les systmesde santet usages alternatifs
des fondspour
d'autresdpensessociales.Dans unetudercentedu FMI(Guptaetal. [2002]),
le faitde consacrerun pointsupplmentaire
de PIBaux systmesde santdans
les pays bas revenuapparaissaitsusceptiblede rduiresignificativement
la
mortalit
mais les effetsglobauxsur la croissance dix ans d'une
infantile,
similairede l'investissement
ducatifou d'uneamlioration
de la
augmentation
demeuraient
Il
est
cela
tienne,
gouvernance
suprieurs. possibleque
pourpartie,
aux difficults
des modlesmacroconomiques
actuellement
et de
disponibles,
notreappareillage
biensaisirles effets
croissde la santetde
conomtrique,
l'ducationsurle capitalhumain; il fauts'employer
amliorer
ces outils(voir,
Il
Knowles
et
Owen
n'en
reste
moins
par exemple,
[1995]).
pas
indispensable
d'affiner
la contribution
des recherches
aux arbitrages
prcisd'allocationdes
ressources
effectuer
l'intrieur
des diffrentes
catgoriesde dpensessociaentrece qu'AmartyaSen [2003] appellel'invitable
les, et plus globalement,
tensionentrele conservatisme
financier
et
(c'est--direle soucides contraintes
des quilibresmacroconomiques),
d'une part,et la responsabilit
sociale des
tats,d'autrepart.

PAIEMENT DIRECT OU PRPAIEMENT ?


En matirede financement
des dpensesde sant,les politiquesintroduites
au coursdes annes1980,thorises
dansl'Initiative
ditede Bamako,suite la
tenueen 1987d'uneruniondes ministres
de la Santafricains
dansla capitale
du Mali sous l'gide des organisations
onusiennes,
prtendaient
que le recouvrement
directdes cotsauprsdes usagerscontribuerait,
au moinsen partie,
faireface la crisedes budgetspublics.Cettecrisese perptueaujourd'hui,
lorsdu sommetd'Abujaen2000,
puisquela promessedes chefsd'tatafricains,
de consacrer
au moins15 % dutotaldesdpensespubliques la santn'est,pour
nullepartsurle continent.
Le recouvrement
des cotstait
l'instant,atteinte
censcreruneopportunit
pourque la voixdes consommateurs
puissese faire
mieuxentendre
etinciter
les structures
de soins,publiquesou prives, offrir
des
de meilleurequalitsans tropmenacerl'quitd'accs, l'lasticit
prestations
de la demandepar rapportau prixtantcensedemeurerfaiblepourun bien
essentielcommeles servicesde santde base (Chabot[1988]). Malheureusement,les tudesconomtriques
princepsde la Banque mondiale,qui taient
venusjustifier
le recouvrement
des cots,pchaientpar de nombreux
aspects,
commencer
les lasticitscroisesprix/revenu
parleurngligence contrler
(Ciss etal [2004]).
Les paiementsdirectsdes mnagesau pointde consommation
des soins
reprsentent
plus de la moitidu totaldes dpensesdansles pays bas revenu
247
Revueconomique- vol. 60, N 2, mars2009,p. 239-246

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Revueconomique
3 000 dollarspartte),etplusdu tiersdansles pays revenuinter(infrieur
mdiaire(comprisentre3 000 et 9 000 dollars).L'OMS a montrque ces paiementsdirectsdes soinsfont,chaqueanne,basculerdes millionsde foyerssous
le seuilde pauvret
unnombreplusimportant
encoredes
absolue,etimposent
de
sant
de
mobilisant
dpenses
qualifies catastrophiques,
parceque
plus de
40 % des revenusnetsdu mnageaprspaiementdes biensde subsistance
(Xu
etal [2003]). Il fautcertesporterun regardcritiquesurde tellesnotions.Dans
untravailencours,AbulNaga etLamiraudmontrent
que le conceptde dpenses
ditescatastrophiques
ne peutpas, sous peinede contresens,
treassimil une
mesurede pauvret,
ds lorsque les dpensesde santpeuventcorrespondre

la fois des biensde premire


ncessitau bas de l'chelledes revenuset des
biensde luxeauxchellesleves(AbulNaga [2007]).Le constatd'unelasticit
croissante
de la demandeaux prixdes soinsau furet mesureque l'on descend
dansl'chelledes revenusdes mnagespourrait
commeuneprfs'interprter
rencedes secteursles pluspauvresdonnantla priorit
la satisfaction
d'autres
besoinsque celuid'amliorer
leurtatde sant.Unehypothse
dans
alternative,
la lignede nombreuses
rflexions
etdestravauxde Sen
socio-anthropologiques
et
[2003],estcelledesprfrences
adaptatives: les groupesles plusvulnrables
dmunisdesPEDseraient
soumis descontraintes
matrielles
tellespourassurer
leursurvieimmdiate
leursaspirations
qu'ils ne sontpas en situation
d'exprimer
relles la dignithumaine,et donc notamment
leurbesoind'une meilleure
sant.Une recherche
surles consquences,
rcente,
portant
pourla propension
payerune amlioration
de la qualitdes servicesde soinsprimaires,
d'un
choc exogneayantconduit un appauvrissement
brutald'une population(en
les consquencesconomiquescatastrophiques
de l'Intifidaet du
l'occurrence,
blocusisraliendansles Territoires
palestiniens),
apporteundbutde validation
empirique une tellehypothse
(Matariaetal [2006]). Mais il fautreconnatreque son adoptionconduitimplicitement
accepter,au-delde l'argument
indiscutable
des fortesexternalits
induitespar les maladiestransmissibles

de la partdes
potentielpidmique,un degrnon ngligeablede tutlarisme,
desgouvernements
etdesdonneurs
enmatire
internationaux,
expertssanitaires,
de dfinition
des besoinset des priorits
de santpublique.
Un nombrelimitd'expriencesde recouvrement
des cotsse sonteffectivementtraduites
de la qualitdes soins,ds lorsque les
parune amlioration
ressources
trerinvesties
cettefinparles
supplmentaires
dgagespouvaient
des
structures
de
soins
Akashi
et
al [2004]). La
gestionnaires
(Mariko[2003] ;
de la littrature
tirant
le bilanglobalde vingtans d'expriencede cette
synthse
sansappel(Jamesetal [2006] ; Audibert
politiquedansles PEDest,cependant,
etal [2003]). Le recouvrement
des cotsn'a en rienconstitu
unerponseaux
de
financement
des
de
ne contribuant
d'ensemble
sant,
problmes
systmes
jamais pourplusde 5 % au totaldes dpenses,etne s'est accompagnd'aucun
l'chelled'ensemble.Le faitque la majoritdu
gaind'efficience
significatif
en
financement
de paiementsdirectsaggravemmeles inefficacits
provienne
limitant
le pouvoirde ngociation
des autorits
face
aux
publiques
professionnelsde santetautresoffreurs
de soins.C'est sansdoutesurce point- le dfaut
- qu'estintervenue
la dceptionla plusgrandede
d'incitation
microconomique
l'Initiative
de Bamako,mmes'il fautreconnatre
que sa miseenuvrepratique
etceci
s'est souventcartedes principes
de base qui taientcensesl'inspirer,
etal [2003]). En tout
raisonsbiendocumentes
{cf.Audibert
pourde multiples
tatde cause,etau-deldurecouvrement
des cotsstrictosensu,le financement
248
Revueconomique- vol. 60, N 2, mars2009,p. 239-246

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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
le quintilede revenule
parpaiementdirects'est avrprofondment
rgressif,
au totaldes dpensesde santdansuneproportion
plusfaiblecontribuant
significativement
plus importante
que sa partdes revenustotaux(Ciss [2007]). Il
estavrque le paiementdirectrduitl'accs aux servicesde soinsde base des
secteurs
lespluspauvresde la population,
de prvention
y compris desactivits
dcisivespourla santpublique.Dans la priodercente,l'abolitionde la polides cots,l o elle a tdcideparles gouvernements
tiquede recouvrement
miseen uvre,s'esttraduite
qui l'avaientprcdemment
paruneaugmentation
la
de
des
services
significative frquentation
(Nabyonga[2005]).
La gratuitau pointde consommation
des soins se heurtenanmoinsau
risque,bien connudes tudesde la Banque mondiale,ditesd'analysed'incidencedu bnfice,
tendent
moins bnficier
aux plus
que les servicesgratuits
ceux
ont
de
facilit

leur
demande
de
soins
et
pauvresqu'
qui
plus
exprimer
de sant.Une synthse
disposerdupouvoirde se fairereconnatre
parle systme
rcentede ces travauxportant
surneufsystmes
de santafricains
montrait,
par
ne bnficiait
exemple,que le quintilede revenule pluspauvrede la population
en moyenneque de 13 % du totaldes subventions
publiquesdes dpensesde
sant,alorsque le quintilele plusriches'en accaparait29 % ; quelquesexceptionsprs,unrsultat
estobservdansles autresped
similaire,
quoiqueattnu,
au pointde consommation,
si elle
(PrekeretLangenbrunner
[2005]).La gratuit
ne s'accompagnepas d'autresmcanismes
de financement
de
drainer
permettant
la partsolvablede la demande,
n'estdoncpas,ellenonplus,synonyme
d'amliorationde l'quitdansl'accs aux servicesetdansle financement
de la sant.
En transfrant
ce domainedes avancesmthodologiques
rcentesdans
la mesuredes ingalits,
de
les
limites
des
indicateurs
qui permettent dpasser
de typeGiniou Kakwani,ou de l'indicede redistribuclassiquesde dispersion
tionde ReynoldsSmolensky(approchedsagrgepermettant
d'analyserles
de la distribution
effetspourchaque sous-segment
des revenus,testsstatisti l'aide d'chantillons
tirs
ques de la naturede dominancedes distributions
d'une population(Davidson et Duelos [1997] ; Mills et Zandvakili[1999])),
les diagnostics
des travauxrcentspermettent
d'affiner
d'quitdansles systmes de santdes PED(Klavus [2001] ; Wagstaff
[2002] ; Abu-Zaineh[2008]).
Quoique d'ampleurencorelimite,ces recherches
convergent
poursouligner
d'assurancemaladie,en dpitde
que les systmes
publics,ou communautaires,
leurinsuffisances,
au faitqu'ils ne s'appliquentqu' unepartiede
qui tiennent
la population
relevant
le plussouventde la fonction
publiqueou du secteurpriv
etque leursmodesde gestionetde calculdesprimesdemeurent
souvent
formel,

l'exact
inverse
des
un
caractre
directs,
approximatifs,
prsentent,
paiements
de redistribution
du revenu.
significatif
progressif
Un consensuss'est tabliau plan international,
sous l'impulsiondu Bureau
international
du travail(GTZ[2005]),de la rsolution
dejanvier2005 du comit
excutifde l'OMS(wha [2005]), et dsormaisau niveaudu G 8 [2007],pour
souhaiterune rduction
de la partdu financement
progressive
reposantsurle
et
une
des
mcanismes
de
mutualisation
du risqueet
paiementdirect,
promotion
l'avenir,
d'assurance,incluantles systmesd'assurancemaladieuniverselle.
les recherches
surl'valuationcomparative
des diversesexpriences
en
portant
coursd'introduction
ou d'extension
de mcanismes
d'assurance,
quipeutnotammenttrel'occasiondeprotocoles
devraient
quasiexprimentaux,
guiderchaque
sonproprequilibreoptimalde financement
des dpensesde
payspourtrouver
santentrebudgetsdes tats,assurancespubliquesde typeuniversel,
assurances
249
Revueconomique- vol. 60,N 2, mars2009,p. 239-246

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Revueconomique
ou non,etpaiementsdirects.La faisabilit
prives butlucratif
politiquede la
diffusion
de mcanismesd'assurancedu risquemaladiedemeurecomplexe
mettreen uvre,ds lorsqu'un lien et un calendrier
approprisdoiventtre
tablisentreintroduction
assurantiels
etrforme
croissante
de ces financements
des servicesde soinsqui garantissent
aux assursune offresanitaireadquate
(Dussaultetal [2006]).Elle estd'autantplusdifficile
que les objectifsd'quit
d'accs aux soinspassentparunediffrenciation
de la qualitdes prestations
et
des paniersde bienscouverts,
seulmoyende ciblerles systmes
publicssurles
servicesessentiels destination
des pluspauvres.

INNOVATIONSBIOMDICALES ET FLEXIBILIT
DES DROITS DE PROPRIT INTELLECTUELLE
La thorieconomiquede l'innovationa toujoursprchune recherche
celled'uneprotection
desdroitsde la proprit
d'quilibreentredeuxncessits,
intellectuelle
une
rente
d'innovation
suffisante
qui garantisse
pourrentabiliser
les efforts
et la prisede risquede Recherche& Dveloppement
(R&D) parles
firmes
le caractre
de bienpublicde la
prives,d'unepart,etcelle de maintenir
connaissance
de base susceptible
d'alimenter
unfaisceaud'innovations,
d'autre
et
Lerner
Gallini
Comme
l'a
montr
le
[2004] ;
[2002]).
part(Jaffe
remarquable
ouvragede S. K. Sell [2003],cet quilibrea t rompudansles annes1980 :
desintrts
au premier
puissants,
rangdesquelsles multinationales
pharmaceutimondialedu commerce
(OMC)que le
ques,ontrussi imposer l'Organisation
renforcement
de la protection
internationale
de
des brevetset la standardisation
absoluepourl'innocetteprotection
l'avenir,constituer
unepriorit
devaient,
n'a en rienrsolule problmedu
vation.Outreque ce mouvement
historique
sontconsacrs
foss 10 %/90% (10 % seulementde la R&D pharmaceutique
90 % de la population
du
auxpathologies,
notamment
infectieuses,
qui affectent
le
le
rsultat
a
t
la
de
brevets
dont
champd'application
globe),
multiplication
est significativement
plus tenduque ce qui.paratraisonnableau regarddu
(Henry[2004]).
droitetde l'analysemicroconomique
la
fait
La structure
de
majoritde l'offrede mdicaments
oligopolistique
de rentesexcessivesau profitdes firmesqui
courirle risqued'accaparement
entretient
des prixlevs des molculesinnovantes,
et cre une barrirequi,
pourl'accs aux
jusqu' la luttecontrele sida,pouvaitparatreinsurmontable
la discrimination
mdicaments
lesplusperformants
dansles ped. En thorie,
par
variablesde la demande,peutcorrespondre
les prix,en fonction
des lasticits
un comportement
rationnel
de la partdes firmesdisposantde produits
protonttendance,dans
gs parun brevet.En pratique,les firmespharmaceutiques
uneoffre
de segmentation,
les ped, adopterpluttune stratgie
qui privilgie
troiteciblesurla partde la demandela plussolvableet la moinslastiqueau
dtriment
de volumesde ventesplusmassifs.C'est d'ailleursde faonsimilaire,
leurproduiten
des prixlevs et en diffrenciant
en s'efforant
de maintenir
la
de
sur
les
conditionnements
et
rputation marque,qu'elles ragissent,
jouant
de mdicaments
le plussouvent,
dansles paysdvelopps l'introduction
gndesvingtansdeprotection
parbrevet(Pammollietal.
riquesqui suitl'expiration
[2002]).
250
Revueconomique- vol. 60, N 2, mars2009,p. 239-246

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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
On saitque la mobilisation
de l'opinioninternationale,
de certainsgouverneceluidu Brsil,et des organisations
onusiennesa permisde
ments,notamment
lis au
maintenir
certaines
flexibilits
dansles accordsde proprit
intellectuelle
du
commerce
de
et
de

dbut
des
annes
2000,
(ADPic) l'OMC,
promouvoir,partir
unmcanisme
de prixdiffrentiel
entrepaysdveloppsetPEDpourles mdicadesmdicaments
depremire
mentsdusida.Ceci s' esttraduit
parunedisponibilit
plusieursdizainesde milliersde
lignedu sida,dontles cotsannuelsatteignent
dollarsdanslespaysdvelopps,
undollarparjour
pourdes sommesinfrieures
etl'accs cesthrapeutiques
efficaces
danslespays plusbasrevenus,
pourtrois
millionsdepatients
de cespaysendatede la fin2007.Les travaux
coordonns
par
de recherches
surle sida (anrs) ontmontr
le rle
l'Agencenationalefranaise
cl de la concurrence
d'un
gnriquedanscettebaisse des prixet l'importance
cadreinstitutionnel
des
clauses
aux
internationales
permettant
d'exception rgles
de la proprit
notamment
la possibilitde recours des licences
intellectuelle,
cetteconcurrence
(Moattietal [2003]).
obligatoires,
pourgarantir
En dpitde la reconnaissance
des ncessairesflexibilits
des ADPIC,lorsdu
sommetde l'OMCen2003 Doha,la protection
de constituer
parbrevetcontinue
un goulotd'tranglement
menace
de
redevenir
au
fur
et mesure
qui
majeur,
que les patientsinfects
parle VIHdoiventchangerde traitement
pourpasser
des molcules,ditesde secondeligne,plus rcenteset plus coteuses,qui, en
l'absenced'alternatives
les cotsunitaires
detraignriques,
peuventmultiplier
tement
d'unfacteur
de 15 50. terme,
cettesituation
conduire

des
choix
peut
d'accs entrepoursuivre
le traitement
de patients
tragiques
pourles programmes
la secondeligneversusinitierle traitement
qui doiventpasserde la premire
de nouveauxpatients(Revengaetal [2006]). D'ores et dj, les programmes
les plusavancsd'accs aux traitements,
commeceluidu Brsil,se trouvent
de
nouveaudansune fortesituation
de dpendancepourleurapprovisionnement,
d'autantque les droitsde proprit
s'exercentaussi dsormaissurles principes
dumdicament,
actifs,la matirepremire
produits
pourl'essentielparla Chine
etl'Inde (Coriatetal [2006]). Les enjeuxen matirede sida se retrouvent
pour
d'autresmdicaments
en particulier
l'arsenalthraessentiels,
pourrenouveler
les traitements
antrieurs
peutiquedisponiblepourla malariaet la tuberculose,
se heurtant
desphnomnes
de rsistance
de plusenplusmassifsqui tendent

les rendre
etncessitant
leursubstitution
inefficaces,
parles molculesnouvelles
rcemment
apparussurle march.
La mobilisation
desoutilsd'conomieindustrielle
etd'conomiepubliqueest
doncplus que jamais d'actualitpourdpasserl'affrontement
des intrts
des
acteursqui s'affrontent
surcettequestionde l'accs aux mdicaments
dansles
PED.S'il estsouhaitabled'inciterles firmes accepteruneinvestigation
rellementindpendante
surleurscotsrelsde R&D afind'clairerles ngociations
de prix,il fautaussireconnatre
vertueux,
qu'un mcanismede prixdiffrentiel
au profit
des PED,impliqueque les consommateurs
des marchsdes paysdvedescotsrelsde R&D, etque cecipeut
loppspuissentassurerl'amortissement
entrer
en contradiction
avec les politiquesde matrisedes dpenses
potentielle
de santchez ces derniers.
Des recherches
s'avrentncessairespourexplorer
les alternatives
institutionnelles
la protection
classiquedes droitsde proprit
intellectuelle
le dveloppement
des connaissanceset
qui peuventpromouvoir
leurtransfert
: pools de brevetset cooprarapideaux processusd'innovation
tionsscienceouverte(opensource)entreinnovateurs
; partenariats
public/priv
incitant
la recherche
vaccinaleou surles maladies ngliges ; transferts
de
251
Revueconomique- vol. 60, N 2, mars2009,p. 239-246

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Revueconomique
Nord/Sud
et Sud/Sud(Orsiet Coriat[2006]). Ce dernier
pointest
technologies
indiennes
d'autantplus crucialqu'une tudecentresurle cas des entreprises
ne tendpas
dansles PEDeux-mmes
montreque la recherche
pharmaceutique
des maladiestropicales(Lanjouwet
nonplus se centrer
surles mdicaments
Cockburn[2000]).

PROGRAMMES VERTICAUXVERSUS SYSTMES


DE SANT : UNE DICHOTOMIE DPASSER
runie Almainternationale
surles soinsde santprimaires,
La Confrence
Ata en septembre1978 par l'OMS,soulignaitdj la ncessitque tous les
des stratgies
etdes
despolitiques,
laborent,
au plannational,
gouvernements
dans
soins
de
sant
et

maintenir
les

introduire
d'action
visant
primaires
plans
avec l'actiond'autres
et les coordonner
nationalde santcomplet,
un systme
les ressourcesdu
la volontpolitiquede mobiliser
secteurs, etque s'affirme
les ressourcesextrieures
disponibles. On
pays et d'utiliserrationnellement
n'ontguretsuiviesd'effets,
d'intention
dclarations
saitque ces ambitieuses
la santpourtousen l'an
et que l'objectifproclam Alma-Atad'atteindre
unechimre.
2000 estdemeure
Depuiscettedate,la capacitdesprogrammes
et la
verticaux,
qu'il s'agisse de ceux qui sontciblssurle sida,la tuberculose
ressources
de
mobiliser
des
de
malariaou des programmes
largis vaccinations,
des soins
au profit
sanscommunemesureavec ce qui avaitpu l'treauparavant
Cetteralitconfronte
estdevenueun faitpolitiqueincontournable.
primaires,
en faveurde la sant la possibilitque se concrtisent
l'actioninternationale
aussi dangereusesl'une que l'autre.L'une
deux prophties
autoralisatrices,
focalisation
dans
la
voie
d'une
quasi exclusivesurces programmes
poursuivrait
de l'aide djexcessivement
l'architecture
verticaux,
qu'aggraver
quinepourrait
complexedansle champde la sant(Schieberetal. [2007]),ainsique l'incohde santetde leursfluxde financement
des systmes
renceetla dsorganisation
les arguments
en
est
l'imageinverse,recyclerait
(Garret[2007]). L'autre,qui
d'envi refuser
conduitla majoritdes expertsanglo-saxons
qui ontlongtemps
essentiels,commeceux du sida,
sager,dansles PED,l'accs des traitements
des soinsde
etcontinuerait
l'approchehorizontale
d'opposersystmatiquement
et
al.
base la luttecontreles principales
[2003]).
pathologies(Moatti
les deuxapproches,
de rconcilier
s'efforcerait
diffrente
Une autoprophtie
en diagonalisantles ressourcessupplmentaires
gnrespar les programmes
d'ensembledes
verticauxpouraccentuerles synergiesavec le renforcement
etles strades
de
financement
du
les
rformes
de
sant,
sant,
dpenses
systmes
de la pauvret
(cf.Sepulvedaetal. [2006]pourunedfinition
tgiesde rduction
de ce quepourrait
, i.e.un mlange
tre,dansles faits,une diagonalisation
de l'conomie

l'interface
Les
des
deux
recherches,
d'aide).
stratgies
optimal
promoude la santet de l'conomiedu dveloppement,
peuventcontribuer
les retombes,
en valuantrigoureusement
voirune telleperspective
positives
sur
etpluslargement
de la santdespopulations,
surl'amlioration
etngatives,
de
renforcediffrentes
des
et
le dveloppement
humain,
stratgies
conomique
ainsi donner
de santmisesen uvre.Elles contribueraient
mentdes systmes
des politiques
etempirique
unebase thorique
plussolideauxbonnesintentions
de la santpubliquedansles PED.
de promotion
252
Revueconomique- vol. 60, N 2, mars2009,p. 239-246

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Jean-PaulMoatti,BrunoVentelou
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