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M

-Ocluso de Classe III


M-Ocluso

Classificao e Terminologia
l

Conceito
Cspide msiosio-vestibular do primeiro molar superior oclui no sulco
distodisto-vestibular do primeiro molar inferior.
ANGLE
ANGLE (1907)
(1907)
A m
m-ocluso de Classe III e o prognatismo mandibular foram
relacionados como sendo sinnimos.
sinnimos.

ETIOLOGIA

Componente Hereditrio
LITTON
LITTON (1970)
(1970)

Fatores Ambientais
SUBTELNY
SUBTELNY (1980);
(1980); HICKHAM
HICKHAM (1991)
(1991)

Incidncia

4-13% no Japo

5 % Caucasianos

3% Bauru

4,8% Curitiba

ISHII et al (1987)

TURLEY (1988); MERMIGOS (1990)

SILVA FILHO (1990)

CALEGARI (1993)

Manifestaes Clnicas e Radiogrficas

Prognatismo Mandibular

Retruso Maxilar

JACOBSON
JACOBSON et
et al
al (1974);
(1974); ELLIS
ELLIS &
& McNAMARA
McNAMARA (1984);
(1984); MERMIGOS
MERMIGOS et
et al
al (1990);
(1990); SATO
SATO (1994);
(1994);
THEODORO
THEODORO (1999)
(1999)

JACOBSON
JACOBSON et
et al
al (1974);
(1974); ELLIS
ELLIS &
& McNAMARA
McNAMARA (1984);
(1984); SUE
SUE et
et al
al (1987);
(1987); MERMIGOS
MERMIGOS (1990);
(1990); SATO
SATO
(1994);
(1994); TURLEY
TURLEY (1998)
(1998)

Retruso de Incisivos Inferiores


GUYER
GUYER et
et al
al (1986);
(1986); THEODORO
THEODORO (1999)
(1999)

Protruso de Incisivos Superiores


GUYER
GUYER et
et al
al (1986);
(1986); THEODORO
THEODORO (1999)
(1999)

AFAI alterado
JACOBSON
JACOBSON et
et al
al (1974);
(1974); GUYER
GUYER et
et al
al (1986);
(1986); MERMIGOS
MERMIGOS et
et al
al (1990);
(1990); SATO
SATO (1994)
(1994)

M-ocluso caracterizada pela combinao de fatores que


podem incluir: prognatismo mandibular, retruso maxilar,
incisivos superiores protrudos, incisivos inferiores
retrudos, mordida cruzada anterior, altura facial alterada
base do crnio encurtada, fossa mandibular anteriorizada.

ELLIS e McNAMARA
Componentes da Classe III no adulto. J. Oral Maxillofac.
Surg. 1984
l
l
l
l

pacientes portadores de m- ocluso Classe III


freqentemente apresentam:
retruso esqueltica maxilar
protruso esqueltica mandibular
ou alguma combinao das duas condies.
l

Os autores salientam ainda que estes pacientes exibem com


freqncia constrio maxilar que se manifesta junto com mordida
cruzada anterior e/ou posterior.

GUYER, et al. Components of Class III Malocclusion in


Juveniles and Adolescents. Angle Orthod., v. 56, n. 1, p. 730, Jan. 1986.
l
l
l
l
l
l
l

A m-ocluso de Classe III pode estar relacionada a


diferentes posies esquelticas e dentrias.
Amostra composta de crianas e adolescentes
A retruso maxilar isolada estava presente em 25% dos
casos.
A protruso mandibular foi encontrada em 18,7% da
amostra.
A combinao de retruso maxilar e protruso
mandibular foi evidenciada em 22,2% dos indivduos.
A altura facial inferior estava aumentada em 41% dos
casos.
De acordo com os autores, a maioria das alteraes
faciais presentes nos indivduos Classe III adultos j
pode ser observada numa idade precoce.

Diagnstico clnico da Classe III


l

Para TURLEY (1988) o diagnstico da Classe III


deve ser feito levando-se em conta os achados
cefalomtricos para fornecer informaes sobre
os componentes esquelticos e dentrios.
Considera que o mais importante nesse
planejamento a anlise facial destes
pacientes, uma vez que um objetivo importante
do tratamento otimizar a esttica facial.

Diagnstico clnico da Classe III


l

Perfil facial: Classificar o perfil como convexo,


reto ou cncavo. Ateno especial deve ser
dada s reas de desequilbrio e se o paciente
apresenta retruso da maxila ou protruso da
mandbula;
Posio do queixo: Posicionar os dedos
indicadores e mdio sobre os lbios superior e
inferior avaliando a posio do mento em
relao ao nariz e face superior.

Diagnstico clnico da Classe III


l

Posio maxilar: Cobrir a regio de lbio inferior e


mento com uma das mos. Deveria haver uma
convexidade se estendendo desde a borda inferior da
rbita, passando pela base alar do nariz indo at o canto
da boca. Uma imagem vertical indica deficincia mdia
facial. Verificar se o lbio superior est alongado ou
diminudo suportado por uma maxila deficiente ou
mandbula protruda.
Desvio da mandbula: Deve ser verificada a diferena
entre a relao de ocluso cntrica e a mxima
intercuspidao habitual. Nos casos em que esta for
significante, repetir a anlise, estando o paciente em
relao cntrica ou prximo a ela.

Diagnstico Clnico

Anlise Facial

Avaliao Clnica Soberana


TURLEY
TURLEY (1988);
(1988); SUGUINO
SUGUINO (1996)
(1996)

Tratamento da Classe III


l

l
l

Durante muito tempo os ortodontistas evitaram o


tratamento precoce da Classe III por acreditarem que
fosse causada, primria e principalmente, por um
crescimento excessivo da mandbula.
A impossibilidade do seu controle tornava o
tratamento cirrgico inevitvel na maioria dos casos.
O advento do envolvimento maxilar influenciou na
abordagem.

Mscara Facial
l

1885- Potpeschenigg
l 1904- Jackson
l Sutcliffe- 1914
Reintroduo
l 1971- Delaire

Terapia de disjuno palatina com protrao Maxilar (Mscara)

Alteraes observadas
Discreto deslocamento anterior da maxila
Movimento mesial dos molares superiores
Acentuada rotao horria mandbula
Vestibularizao dos Incisivos superiores
Lingualizao dos incisivos inferiores
Aumento significativo da AFAI

CHONG,
CHONG, IVE
IVE ee ARTUN
ARTUN
(1995);
(1995); SHANKER
SHANKER et
et al
al
(1996);
TURLEY
(1996);
TURLEY ee
TURLEY
(1998);
TURLEY
(1998);
McDONALD,
McDONALD, KAPUST
KAPUST
ee TURLEY
TURLEY (1999)
(1999)

A ERM parece absolutamente necessria no tratamento da


Classe III contribuindo para o aumento da largura
transversa da maxila e do efeito da protrao provacado
pela ruptura do sistema de suturas da maxila

Qual a ativao do disjuntor?


l

1o. Dia: ou 4/4

Tornar o aparelho ortopdico

aps: pela manh e noite at a separao dos


incivos centrais.
A partir: por dia

Objetivo deste protocolo

Tornar mais longa a durao do perodo de expanso

E para os pacientes
hiperdivergentes?
l

Um disjuntor colado deveria ser utilizado para


controlar a irrupo vertical dos molares.

Quando iniciar a protrao?


l
l

Durante o perodo de crescimento ativo da


maxila:
Perodo de troca dos incisivos

Qual a fora ideal para a trao?


l
l

Maior fora que o paciente possa suportar


300 a 600 g de cada lado

Qual o perodo?
Turley 1999
18 horas at descruzar a mordida anterior e
conseguir uma slida ocluso posterior
l Continue com 12 a 14 horas/dia at que a
ocluso estja sobrecorrigida (Classe II).
l Retenha esta posio por 3 a 4 meses com uso
noturno.
l O
tempo total de tratamento de
aproximadamente 1 ano.
l

Qual a direo da trao?


Ngan et al. 1997
l

Elsticos
colocados
prximos dos caninos com
direo inferior e para
frente de 30o em relao ao
plano
oclusal
podem
minimizar o efeito de
abertura
da
mordida,
apesar da rotao antihorria da maxila ao redor
do seu centro de resistncia.

Maxila
30o

Resposta ao tratamento e
adaptaes
dentofaciais
longitudinais expanso e
protrao maxilar. NGAN,
P.W., et al. Semin. Orthod.,
1997

Long-term effects of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prognathism


The purpose of this study was to investigate the long-term changes in the skeletal Class
lll profile subsequent to chincap therapy. The sample consisted of 63 Japanese girls who
had skeletal Class III malocclusions before treatment. All underwent chincap therapy
from the beginning of treatment. The duration of chincap therapy varied but averaged
41/2 years. The samples were divided into the following three groups according to their
ages when chincap therapy was started: A group that started at 7 years of age (n = 23), a
group that started at 9 years of age (n = 20), and one that started at 11 years of age (n =
20). The data were derived from lateral cephalometric head films, taken serially at the
ages of 7, 9, 11, 14, and 17 years. Skeletal facial diagrams were constructed by X-Y
coordinates of representative cephalometric landmarks. The data were analyzed
statistically. The results of the present study were as follows: (1) The mandible showed
no forward growth during the initial stages of chincap treatment in all three groups. (2)
Patients who had entered treatment at 7 and 9 years of age appeared to show. a catch-up
manner of mandibular displacement in a forward and downward direction before growth
was completed. (3) There was no statistical difference in the final skeletal profile
between the group that had entered treatment at age 7 and the one that had entered at
age 11. In conclusion, the skeletal profile was greatly improved during the initial stages
of chincap therapy, but such changes were often not maintained thereafter. This finding
indicated that chincap therapy did not necessarily guarantee positive correction of
skeletal profile after complete growth. (AM J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP 1990;98:12733.)

Diagramas construdos a partir de


500 pacientes com Classe III no
tratados utilizados como controle

Compara
Comparao dos pacientes que
come
comearam tratamento aos 7, aos 11,
e o grupo controle sem tratamento

possvel inibir ou retardar o


crescimento da mandbula com
a fora da mentoneira?
l

Ela pode alterar a forma da mandbula e a sua


posio, e o crescimento condilar ser
retardado. Estas alteraes ocorrem durante
os primeiros dois anos de uso da mentoneira.

A mentoneira pode alterar


permanentemente o padro
progntico do paciente?
l

Embora a posio do mento ser muito


melhorada ntero-posteriormente durante o
estgio inicial, as alteraes no acontecem
continuamente aps o tratamento, e as
alteraes iniciais no sero mantidas se o uso
da mentoneira for interrompido antes que o
crescimento facial esteja completo.

Qual a indicao da
mentoneira?
Quando um paciente em crescimento apresenta
uma Classe III esqueltica verdadeira e uma
mandbula grande;
l No possui retruso mandibular;
l No possui uma base do crnio aguda, nem
sdrome da face longa, nem sintomas de DTM;
l a cirurgia ortogntic a no uma opo.
l

Consideraes clnicas
l
l
l
l
l

Deveria ser usada at o final do crescimento;


Seria ideal sobrecorrigir;
Deveria usar noite;
Foras pesadas no so necessrias (250 a 300 g)
A ATM deveria ser avaliada antes do seu uso.

Estudos dos Efeitos dos Diferentes Tipos de


Tratamentos da Classe III

Frankel (RF-3)

Rotao horria da mandbula

Diminuio do SNB

Retruso do incisivo inferior

ULGEN
ULGEN ee FIRATLI
FIRATLI (1994)
(1994)

Estudos dos Efeitos dos Diferentes Tipos de


Tratamento da Classe III

Arco Facial de Ao Reversa


Protrao Maxilar
Rotao horria mandibular no significativas

KOLBERG
KOLBERG (1993)
(1993)

Compensao dentoalveolar

Quando interceptar uma Classe III


Turpin 2000
l

Fatores positivos:
Tipo facial convergente
Deslocamento funcional AP
Crescimento condilar simtrico
Crescimento remanescente
Desarmonia esqueltica mdia

ANB < -2
Boa cooperao
Ausncia de prognatismo
familiar
Boa esttica facial

Fatores negativos:

Tipo facial divergente


Sem deslocamento funcional AP
Crescimento condilar

assimtrico
Crescimento finalizado
Desarmonia esqueltica severa
ANB > -2
Pouca cooperao
Presena de prognatismo
familiar
Esttica facial pobre

Prognstico do tratamento da
Classe III
l
l

l
l

Quanto maior o envolvimento mandibular, pior o


prognstico
Quando a discrepncia sagital deve-se em parte
acomodao funcional para anterior da mandbula,
melhor o prognstico
AFAI diminuda favorece o prognstico
Quanto maior a compensao dentria, maior a
severidade da m-ocluso, mais sombrio o
prognstico.
Colaborao do paciente