PATOGNESIS DE LA ASFIXIA PERINATAL

La principal fuente energtica del cerebro es la glucosa, la cual es aportada de forma continua por mecanismos de transporte facilitado desde los
capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal donde entra a la va glucoltica para la generacin de piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH,
fuente de electrones quienes ingresan a la mitocondria pasando a travs de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna
mitocondrial; en este proceso, se genera ATP que en 95% se consume en la membrana celular.
FALLA ENERGTICA PRIMARIA Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaerbicamente.
El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso en el valor del pH. La actividad
elctrica de la corteza es rpidamente inhibida, mantenindose las funciones en el tallo cerebral. La clula empieza a presentar edema, debido a
falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso es de duracin variable, dependiendo de la intensidad de la lesin inicial. Si los
fenmenos hipxico-isqumicos son producidos por eventos agudos catastrficos, como ruptura uterina o prolapso de cordn, el deterioro fetal es
rpido.
FALLA ENERGTICA SECUNDARIA Alrededor de las 24 horas de producida la lesin inicial, empieza a presentarse una disminucin progresiva
de la concentracin de los niveles de fosfatos de alta energa, ATP y fosfocreatina, indicando una alteracin en el proceso de fosforilacin oxidativa
a nivel mitocondrial. Este proceso contina inexorablemente a pesar del aporte constante de oxgeno y glucosa al cerebro. Los electrones se
acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La elevacin del lactato es mayor en el
tlamo y en los ncleos de la base que en la sustancia blanca, posiblemente por la demanda metablica mayor de estas reas.
ACTIVIDAD ELCTRICA PAROXISTICA El desarrollo de la falla energtica secundaria es paralelo a la aparicin de actividad elctrica
paroxstica y a la generacin de convulsiones. Esto es secundario a la excesiva liberacin de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y
aspartato, desde la hendidura presinptica, y a la despolarizacin de la membrana celular debido a la falla de la bomba sodio-potasio dependiente
de ATP. La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de eventos citotxicos:
Elevacin del calcio intracelular: influjo de calcio a travs de canales de voltaje dependientes de glutamato en la membrana neuronal. Liberacin
de calcio desde el retculo endoplasmtico y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas, proteasas y nucleasas con dao nuclear y celular
secundario.
Liberacin de radicales libres: la acumulacin de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generacin del in superxido. Produccin
de radicales libres a travs de la ciclooxigenasa, cido araquidnico y xantn oxidasa. Liberacin de xido ntrico (NO) por la microgla activada,
astrocitos y neutrfilos. Aumento en la produccin de NO por el endotelio, causando vasodilatacin cerebral como mecanismo neuroprotector.
Mecanismos inflamatorios: los fenmenos hipxico-isqumicos se asocian con la liberacin de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1,
interleuquina 6, factor de necrosis tumoral y activacin del factor de transcripcin nuclear kappa B. La lesin neuronal ocurre como resultado directo
de la citotoxicidad mediada por toxinas combinada con la activacin de microglas y astrocitos, adems de la invasin de clulas proinflamatorias
desde la microcirculacin cerebral.
MANIFESTACIONES CLNICAS cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la lesin cerebral. El
98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que muestran un compromiso severo (estadio 3)
tienen un 96% de resultado pobre. La dificultad radica en predecir cuntos neonatos con encefalopata moderada (estadio 2) se pueden recuperar y
cuntos no. Aproximadamente 20% de los RN asfixiados no manifiesta compromiso orgnico. El SNC se afecta, 60-70%; alteraciones renales, 42%;
pulmonares, 26%; cardacas, 29% y gastrointestinales, 29%.
La APN leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni minusvala moderada o severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el
desarrollo psicomotor. En la asfixia moderada, el riesgo de mortalidad neonatal est cerca al 3% y el de minusvalas moderadas o graves en los
supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prcticamente
todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas.

Los sntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios a la depresin cerebral. El neonato no responde a
estmulos, tiene mnima o ausente respuesta a estmulos sensoriales; el patrn respiratorio puede cambiar de una respiracin peridica a una falla
respiratoria; la hipotona generalizada est presente con movimientos espontneos mnimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono
puede estar incrementado.
Adems, hay movimientos espontneos oculares con respuesta pupilar al estmulo de luz intacta; el tamao de las pupilas vara: los neonatos
menos afectados presentan pupilas dilatadas reactivas, mientras que los casos severos, pupilas miticas hiporreactivas; aproximadamente del 50 al
60% de los pacientes severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida; casi todos los recin nacidos
asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recin nacidos a
trmino manifiestan movimientos clnicos en un patrn aleatorio conocido como convulsiones clnicas multifocales.

Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un
aparente aumento en el nivel de conciencia del recin nacido, aunque aquellos severamente afectados permanecen con respuesta pobre. La
mejora en el nivel de conciencia no est asociada con ningn otro signo de mejora en la funcin neurolgica. De hecho, el 15 al 20% de los
neonatos inician actividad convulsiva durante este perodo, requiriendo intervencin inmediata. Los episodios de apnea se encuentran en un 50%
de los neonatos. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos, puede darse un incremento del tono muscular. Los reflejos tendinosos
profundos y el reflejo de Moro pueden estar aumentados.
En las 24 a 72 horas despus de la lesin, el neonato con asfixia perinatal severa presenta frecuentemente un deterioro clnico; pueden aparecer:
disminucin del nivel de conciencia, pupilas fijas y falla respiratoria. Los recin nacidos que no estn afectados tan severamente pueden tener
pupilas miticas hiporreactivas, aparicin de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. La muerte celular tarda (apoptosis) se postula
como la responsable de la lenta progresin de la lesin cerebral.
En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejora lenta. La presencia de lesiones en los pares craneales V,
VII, IX, X y XII afectan los procesos de succin, deglucin y reflejo nauseoso en los neonatos, produciendo alteraciones en la alimentacin. La
hipotona generalizada es comn en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tlamo.
DIAGNSTICO La APN se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta
de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa. El
cuadro est caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:
Acidosis metablica (pH < 7,00).
Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del quinto minuto.
Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc.).
Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo neonatal (SNC, renal, pulmonar, CV,GI, metablico y hematolgico).
Adems, son importantes los antecedentes de alteracin del monitoreo materno, lquido amnitico meconiado, necesidad de reanimacin,
intubacin orotraqueal.
MECANISMOS PRINCIPALES DE ASFIXIA en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato:
1. Interrupcin de la circulacin umbilical.
2. Alteracin del intercambio de gases en la placenta.
3. Alteracin de la circulacin hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenacin materna.
5. Incapacidad del recin nacido para la inflacin pulmonar y transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar.
Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no observables clnicamente como: alteracin del intercambio gaseoso,
falla primaria de energa, mecanismos de citotoxicidad, falla secundaria de energa y muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clnicos de
estos eventos pero que son inespecficos, tales como disminucin del crecimiento fetal, anomalas de la frecuencia cardaca fetal, acidosis en
sangre de cordn, puntuacin de Apgar baja y encefalopata neonatal.
- La afectacin de mltiples rganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribucin del gasto cardaco fetal, que disminuye en estructuras
bsicas (lechos de piel y msculo esqueltico) y vsceras no vitales (riones, aparato digestivo, hgado e incluso pulmones) hacia corazn, cerebro
y suprarrenales. Esto se produce como respuesta al aumento sbito de catecolaminas, incremento en la extraccin de oxgeno y alteracin de la
utilizacin del sustrato energtico.
- El diagnstico de APN y el dao cerebral secundario, definido como encefalopata hipxico-isqumica (EHI), requieren evidencias de
anormalidades neurolgicas neonatales y de alteracin de dos o ms rganos, lo que se determina como disfuncin orgnica multisistmica (DOM),
adems de baja puntuacin de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las respiraciones espontneas o primera
respiracin o la necesidad de intubacin son otros marcadores de la inmediata condicin neonatal que pueden ser ms tiles que el Apgar.
- El valor de la medicin del Apgar extendido despus de los cinco minutos demuestra cmo la posibilidad de parlisis cerebral en recin nacidos de
peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramticamente con Apgar menor a 3, especialmente despus de los 15 minutos, y el 60% con Apgar de 03 despus de 20 minutos generalmente fallecen.
- Las anormalidades en el puntaje del perfil biofsico fetal, realizado por los obstetras, por medio de la ecografa, pueden evaluar las condiciones del
feto y predecir asfixia fetal antenatal.
- Durante el parto se incluyen variaciones de la frecuencia cardaca fetal, alteraciones y tincin de meconio del lquido amnitico.
MARCADORES INMEDIATOS DE ASFIXIA POSTNATAL Apgar bajo, acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica.
MARCADORES NEONATALES convulsiones tempranas y encefalopata del recin nacido
MARCADORES INTRAPARTO lquido amnitico teido de meconio, anormalidades de la FCF
- La progresin de leve a moderada y severa asfixia fetal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la
frecuencia cardaca fetal, anlisis cido bsico de gases sanguneos de sangre fetal y ultrasonido.
- La definicin del sitio o sitios y extensin del dao es hecha de acuerdo con el anlisis de la historia clnica y el examen fsico; las evaluaciones
suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG), estudios de imgenes como ultrasonido, tomografa computarizada (TC), resonancia
nuclear y ayudas de laboratorio.
- Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad, pues ayudan a definir el origen de la asfixia, precisar la localizacin y extensin del dao
cerebral; a estimar el riesgo de secuelas neurolgicas y, en ocasiones, a conocer la cronologa de la lesin y descubrir patologas no esperadas:
lesiones adquiridas con anterioridad al parto.
TRATAMIENTO El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos generados en los diferentes rganos y sistemas corporales; as como el
dao cerebral manifestado como EHI. Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que determinen un normal estado
metablico. Se debe evitar la hipotensin sistmica, porque puede generar hipoperfusin cerebral. La hipotensin se debe en la mayora de los
casos al compromiso cardaco con isquemia de los msculos papilares, subendocrdica y miocrdica, de manera difusa.