PRUEBA 3.

DRENAJE PLEURAL
1. Concepto
Es la introduccin de un tubo en el interior de la cavidad pleural a travs de la caja
torcica por un espacio intercostal con fines teraputicos. El drenaje de la cavidad
pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulacin de aire y de lquido
en su interior.
Aunque el sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875, se debe
al mdico de Hamburgo Gotthard Blau (1835-1900) el empleo sistemtico del
mismo, a partir de 1876, en el tratamiento de los empiemas. Tal fue la repercusin
y difusin del mtodo, que su nombre se ha asociado en la prctica clnica actual a
los drenajes pleurales con sello de agua. Este sistema unidireccional consigue la
expansin progresiva del pulmn, evitndose as muchas toracotomas y
toracoplastias. Robinson, en 1910, aadi succin al mismo usando bombas de
vaco.
2. Drenaje pleural cerrado o Sistema de Blau
El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Blau es facilitar la salida de
aire y lquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un
neumotrax. Este cierre se consigue, del modo ms simple, introduciendo la
extremidad del tubo de drenaje en un frasco y colocndola bajo agua. El agua
acta como una vlvula de una sola direccin, de la cavidad pleural al agua del
frasco, que hace posible la salida de aire y del lquido.
El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecnica ventilatoria del
paciente. Una mejora en el sistema se consigue con la colocacin de un frasco
colector para lquidos, interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco
de cierre subacutico, separando la coleccin de aire de la de lquidos. Si no se
hace as, usando un solo frasco, el progresivo aumento del nivel de la botella, por
la acumulacin de lquido, va incrementando paralelamente la resistencia al
drenaje, hacindolo cada vez menos efectivo.
El sistema de drenaje es ms eficaz si se usa una fuente de aspiracin con
presin negativa, en una serie de tres frascos dispuestos en serie (figura 3.1),
con el siguiente orden:

cmara colectora
cmara de cierre subacutico o valvular
cmara de control de la aspiracin, cuya presin ser tanto mayor cuanto a
ms profundidad se introduzca el tubo bajo el agua.

En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas estn ya

incorporados y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac (figura 3.2 y

figura 3.3), que mantienen las ventajas de los tres frascos, sea en serie o en
paralelo, eliminando sus inconvenientes.
La mayora de los cirujanos prefieren tubos de grueso calibre, 36 de la escala
francesa, de polivinilo y con marcas lineales que permiten su identificacin en las
radiografas. En el posoperatorio de las toracotomas habitualmente se colocan
dos tubos en la cavidad pleural, uno situado con su extremo en el vrtice, para
extraer el aire acumulado, y otro en la base del hemitrax para el lquido
coleccionado (figura 3.4).
Una alternativa al drenaje de Blau es la vlvula de Heimlich (figura 3.5), ms
cmoda para el paciente.
3. Tcnica quirrgica
El punto de insercin del tubo puede ser en dos puntos distintos:1) la lnea
medioclavicular a nivel del segundo espacio intercostal, y 2) la lnea medioaxilar a
nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Se seleccionan palpando con el dedo
los espacios intercostales a travs de la piel y, sabiendo que la segunda costilla se
inserta a nivel del ngulo de Louis del esternn (unin entre el mango y el cuerpo
del esternn), se localizar el 2 o 5 espacio intercostal. Lo ms frecuente
utilizado es el 5 espacio, pues en esta rea se evitan los msculos pectoral mayor
o dorsal ancho y solo hay que pasar a travs del msculo intercostal y serrato
mayor.
Deberemos revisar la placa de trax antes de la intervencin para confirmar que
el hemitrax y el punto de puncin seleccionado son correctos. Si hay un derrame
localizado nos obligara a realizar punciones especiales dirigidas por radioscopia,
por TAC o por ultrasonografa. Se suele realizar en un quirfano de locales o en
una sala de de endoscopias, pero siempre en un rea prxima a un quirfano yen
un medio semiestril.
La posicin del paciente es en decbito supino. Se pueden colocar un par de tallas
por detrs del enfermo para ponerlo en decbito oblicuo lateral (10- 20 ) y as
facilitar su implantacin. Se pinta toda la piel del hemitrax con povidona yodada
y se delimita el campo con cuatro tallas estriles. El mdico deber hacerse un
lavado de manos y ponerse mascarilla as como gorro y guantes estriles.
El dimetro del tubo vara segn la edad, el sexo y la altura del paciente. Se
recomienda utilizar una sonda de dimetro grande de 24-28- 32 French en los
hemotrax y en los empiemas ya que si el tubo es estrecho, la sangre o el pus
podra coagularse en su interior por lo que se obturara el tubo. Algunos autores
utilizan drenajes de tubo fino (8-14 French) en los neumotrax y en los derrames
serosos poco viscosos en sus fases iniciales. Puede asociarse tratamientos con
agentes fibrinolticos como la Urokinasa, para profilaxis de la obstruccin de los
tubos. Tambin lo utilizan para tratamiento de los derrames coagulados por fibrina
en fases ms avanzadas.

Se realiza con anestesia local. Se infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con
una solucin anestsica local de mepivacaina al 1 %, hasta llegar a la costilla. Se
bordea el lmite superior y se profundiza en este punto, infiltrando el espacio
intercostal y la pleura parietal.
Debemos insistir en anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la
pleura parietal, ya que son los puntos ms sensibles al dolor y as evitaremos una
reaccin vasovagal en el momento de la insercin del tubo torcico.
Aprovecharemos la puncin para penetrar en la cavidad pleural y aspirar el
contenido que ser aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural). Comprobaremos
as que el sitio de puncin seleccionado ha sido correcto.
Posteriormente se hace una incisin cutnea de unos 2 cm paralela al borde
inferior de la costilla. Se introduce una pinza roma o las tijeras por el borde
superior de la costilla para evitar la lesin de los vasos intercostales. Se penetra
en el espacio intercostal y se abre un orificio lo suficiente grande para poder
introducir el tubo de drenaje. Despus se introduce el dedo ndice del cirujano en
el espacio pleural y se mueve en profundidad y alrededor para tener la seguridad
de que el orificio est libre de adherencias pleurales a fin de evitar la lesin del
parnquima pulmonar subyacente.
Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia atrs y
posteriormente hacia arriba si es un neumotrax o hacia abajo si es un derrame,
pues que el lquido pleural tiene tendencia, por gravedad, a localizarse en las
regiones basales. Es importante confirmar que el tubo est realmente en el interior
de la cavidad pleural y no en el tnel intercostal. Observaremos la salida del
contenido pleural (aire o lquido). Se pinzar entonces el tubo con una pinza de
Kocher para evitar la entrada de aire en el interior de la pleura.
Si la sonda se colocara muy arriba drenara solo el aire pero no el lquido pleural.
Si estuviera muy baja podra perforarse el diafragma causando una perforacin
yatrgena del hgado (lado derecho) o del bazo (lado izquierdo), ya que el
diafragma puede llegar a estar en una espiracin completa hasta en el cuarto
espacio intercostal.
Se confeccionar una bolsa de tabaco en la piel alrededor del orificio cutneo del
tubo con un hilo grueso no absorvible de seda del n 1. Posteriormente se
enrollar alrededor del tubo y se anudar varias veces quedando fijo el tubo a la
piel. As se evitarn las prdidas de aire o lquido alrededor del tubo.
El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiracin continua
a 20 cm. de H2O con los clsicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en
el mercado. Una radiografa de trax debe ser realizada despus para confirmar
la correcta posicin del tubo y evaluar su efectividad. Con el drenaje pleural
conseguiremos la evacuacin del aire o del lquido pleural al exterior y una rpida
y total reexpansin pulmonar.

4. Indicaciones del drenaje pleural

Neumotrax
Hemotrax
Empiema
Derrame pleural masivo o persistente
Postoperatorio de toracotomas
5. Complicaciones
Neumotrax yatrgeno
Hemotrax yatrgeno
Empiema yatrgeno
Lesiones del mediastino
Lesiones abdominales

Bibliografa
Cristobal Pera, Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas Tomo II/1