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CICATRIZACION.

TIPOS DE CIERRE DE LAS HERIDAS EN CIRUGA


Cierre primario. Consiste en la aproximacin de los tejidos o bordes de la herida de manera inicial. En este caso la
produccin de colgena es escasa ya que es mnimo el defecto que se tiene que cubrir. Este tipo de cierre se logra
con engrapadoras, vendoletas o lo ms comn, material de sutura quirrgico. Si la medida que se eligi estuvo bien
indicada, la cicatrizacin se llevar a cabo de forma esperada tal es el caso del cierre quirrgico en un paciente
programado.
Cierre primario tardo o cierre diferido. En este, la aproximacin de los bordes de la herida se realiza varios das
despus que se produjo. Esta se efecta sobre todo en heridas contaminadas que no conviene suturar de
inmediato porque se propicia la infeccin. Todo lo anterior redunda en retraso del proceso, as que es mejor diferir
la sutura, someter la herida a cuidados de limpieza y, cuando se considere que la contaminacin est controlada y
es remota la probabilidad de infeccin, efectuar el cierre primario tardo o diferido para lograr una cicatrizacin por
tercera intencin. En estas heridas abiertas prosigue la angiogenia a fin de preservar el riego sanguneo y la
oxigenacin tisular. Emigran leucocitos que destruyen y eliminan bacterias y la herida evoluciona a mejora
ambiental que puede ser propicia para la sutura.
Cierre secundario o espontaneo. Cuando la sutura no se da en ningn momento; en estas circunstancias el
proceso biolgico cubre el defecto mediante el crecimiento de tejido de granulacin (llamado as por su aspecto
vascular en forma de pequeos grnulos que proliferan del fondo a la superficie y por la formacin del puente
epitelial), se obtiene as la cicatrizacin que se conoce como por segunda intencin. Este tipo de cicatrizacin es
comn en la pared abdominal, cuando la presencia de infeccin en una herida quirrgica indica la conveniencia de
esperar el cierre secundario o espontneo que cubra el defecto, lo que se logra por una serie de mecanismos, entre
los que puede mencionarse la contraccin de la herida, la epitelizacin y la fibroplasia o depsito de tejido
conjuntivo.
La falta de cierre espontneo de una herida abierta origina una herida crnica.

FASES DE CICATRIZACION.
La cicatrizacin se da por 3 fases:

Fase inflamatoria, de sustrato, exudativa o retardante.


Fase proliferativa, tejido conjuntivo o fibroblstica.
Fase de remodelacin, resortiva o de diferenciacin.

FASE INFLAMATORIA. Dura de 1 a 5 dias y se divide en 2 fases:


a) FASE VASCULAR. Desde que se produce la herida hasta 12 hrs despus. Inicia con vasoconstriccin
fugaz seguida de vasodilatacin. Hay presencia de plaquetas que obstruyen los vasos y forman tapones
favorecidos por factores que permiten la salida de plasma, protenas y clulas.
b) FASE CELULAR. De las 12 hrs de producida la lesin hasta el 1 a 5 da. Aqu salen las clulas del vaso
hacia el sitio de la lesin, los PMN (defensa a infeccin) y monocitos avanzan por diapdesis al sitio de
herida para fagocitar sustancias extraas al proceso de cicatrizacin favorecido por lisosomas que
estimulan la fibrinlisis y sustancias que sern digeridos por macrfagos.

FASE PROLIFERATIVA. 1 a 3 semana el elemento clave es el fibroblasto. De acuerdo a las necesidades puede
variar de fibroblasto a miofibroblasto. El fibroblasto favorece la formacin del colgeno.
a) FASE DE EPITELIZACION. Hay migracin de clulas epiteliales desde los bordes de la herida que forman
puentes epiteliales, su crecimiento se inhibe por contacto entre ellas. Las clulas de elastina forman
elastoblastos que dan continuidad entre ellos y se encargan de dar tensin en la piel y reponer el colgeno.

b) FASE CONTRACCION O REMODELACION. Se refiere al proceso de aproximacin de los bordes de la


herida se da por puentes de colgeno que crea el fibroblasto y que cuando se convierte en miofibroblasto
se contrae para atraer sus bordes formando el tejido de granulacin en contrctil.
c) FASE DE REPARACION. El fibroblasto tiene mltiples acciones: precursor del colgeno, de elastina,
reticulina de los glucosaminosacaridos, secretor de mucopolisacaridos, tambin migra y remodela la herida
cambiando despus a colgeno maduro. El colgeno con mayor accin en la cicatrizacin son el colgeno
1 y 3. Colgeno 1 se encuentra en hueso, tendn, dermis, cornea. El colgeno 3 se identifica como el
colgeno inicial o embrionario y que se encuentra en sistema cardiovascular.

FASE DE REMODELACION
Inicia con reabsorcin de protenas que estn en el rea de la herida, degradacin de macromolculas, disminucin
de agua y glucosaminoglucanos. Depende de la disminucin del colgeno, termina con los cambios del tejido de
granulacin que se transforma en tejido conectivo. Tambin hay cambios en la matriz intracelular cambiando el
colgeno por degradacin enzimtica llamada miofibroblastos.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA FORMACION DE LA MATRIZ


Posicin de cicatriz en relacin a lneas de langer. Una herida que sigue la direccin de estas lneas se
consideran en buena posicin, si son transgredidas formaran una cicatriz notoria.
ALTERACIONES DE LA CICATRIZACION
Pueden ser por factores intrnsecos (locales o sistmicos) y extrnsecos
Factores locales. Sangrado, cogulos, infeccin, necrosis, localizacin y posicin de la herida
Factores sistmicos. Edo. De salud del individuo (desnutricin, colagenopatias, DM, politrauma, etc.).
Factores extrnsecos. Vendajes, trauma en el rea de la herida, medicamentos, remedios caseros, etc.
FACTORES QUE BLOQUEAN O RETARDAN LA CICATRIZACION
Dficit de vitamina C. genera exceso de glucoprotenas sricas y altera la sntesis de colgeno con
formacin escasa del mismo.
Hipoproteinemia. Retrasa la reparacin tisular.
Corticoides. Bloquea el proceso de reparacin inhibiendo la proliferacin de fibroblastos.
Tensin de oxigeno arterial. Si esta inhibido puede retardar la reparacin y vuelve a la herida ms
vulnerable a la infeccin.
Otros. Alteraciones metablicas (DM, uremia, hepatopatas, colagenopatias).