REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
ROMULO GALLEGOS
BARINAS ESTADO BARINAS

T.S.U:
Done Yonaida
C.I: 17.976.374

Barinas, Noviembre 2014.

INTRODUCCION

El presente caso a continuacin plasmara lo que es un traumatismo crneo

enceflico cebero en paciente masculino del rea de ciruga, del Hospital Luis
Razetty Barinas Edo. Barinas.
En este se describir cada uno de las partes y funciones del cerebro. Las
causas de un traumatismo crneo enceflico.

Se analizara en concordancia

con los datos objetivos y subjetivos del paciente la evolucin de enfermera

para poder determinar los patrones alterados, realizar un diagnostico, planificar
y ejecutar las acciones pertinentes para mejorar la calidad de vida del paciente.
Cabe destacar que un traumatismo crneo enceflico es cualquier lesin
fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio
brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica
con disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia
postraumtica.

Objetivo General:
Aplicar el proceso de enfermera a paciente masculino de 54 aos de edad
con Idx. Traumatismo craneoenceflico del rea de ciruga del Hospital Luis
Razetty Barinas Edo. Barinas.

Objetivos Especficos:
Valorar mediante los datos Objetivos y subjetivos a paciente masculino de 54
aos de edad con Idx. Traumatismo craneoenceflico del rea de ciruga del
Hospital Luis Razetty Barinas Edo. Barinas.
Diagnosticar las necesidades de paciente masculino de 54 aos de edad con
Idx. Traumatismo craneoenceflico del rea de ciruga del Hospital Luis Razetty
Barinas Edo. Barinas.
Planificar las acciones de enfermera para mejorar la calidad de vida de
paciente masculino de 54 aos de edad con Idx. Traumatismo craneoenceflico
del rea de ciruga del Hospital Luis Razetty Barinas Edo. Barinas.
Ejecutar las acciones planificadas en paciente masculino de 54 aos de edad
con Idx. Traumatismo craneoenceflico del rea de ciruga del Hospital Luis
Razetty Barinas Edo. Barinas.
Evaluar los resultados aplicados en paciente masculino de 54 aos de edad
con Idx. Traumatismo craneoenceflico del rea de ciruga del Hospital Luis
Razetty Barinas Edo. Barinas.

ANATOMA DEL CEREBRO.

Cerebro. La sustancia gris del cerebro se divide en varias porciones o reas
cuyas neuronas ejecutan funciones especficas, de manera que cada funcin
cerebral se localiza en un rea determinada.
Corteza cerebral. Capa externa de unos 3 mm de espesor. Es el centro de
interpretacin de la informacin sensorial, la conciencia, la memoria, el
aprendizaje, y los movimientos planificados.
Lbulo pre frontal. Centro de la personalidad y elaboracin del pensamiento.
Lbulo frontal. Centro del movimiento complejo.
Corteza motora. Centro del movimiento. Planifica el movimiento del cuerpo.
Corteza somatosensorial. Bandas de corteza responsables del anlisis y la
percepcin del sentido del tacto. Cada lado del cerebro se encarga de los
sentidos del lado opuesto del cuerpo.
Lbulo parietal. Centro de interpretacin general.
Lbulo temporal. Centro de la asociacin de la audicin.
Lbulo occipital. Centro de asociacin visual. Procesa la informacin visual.
Cerebelo. Coordina y organiza las acciones musculares y los reflejos, y recibe
algunas seales sensoriales.
Cuerpo calloso. Puente de neuronas que conecta las mitades de la corteza de
manera que, literalmente, la mano derecha sabe lo que hace la izquierda.
Tlamo. Regin conectora que acta a modo de estacin retransmisora entre
la corteza y el resto del cerebro.
Hipotlamo. Ayuda a regular el hambre, la sed, los latidos del corazn, la
respiracin, la presin sangunea, la temperatura corporal y la actividad sexual.

Mdula. Coordina actividades como los latidos del corazn, la respiracin y la

masticacin sin que tengamos que pensar en ellas. Contiene muchas neuronas
que se conectan con la mdula espinal y por lo tanto con el resto del cuerpo.
El cerebro humano consta de dos hemisferios, unidos por el cuerpo calloso,
que se hallan relacionados con reas muy diversas de actividad y funcionan de
modo muy diferente, aunque complementario. Podra decirse que cada
hemisferio, en cierto sentido, percibe su propia realidad; o quizs deberamos
decir que percibe la realidad a su manera. Ambos utilizan modos de cognicin
de alto nivel.
Funcin Fisiolgica:
El cerebro es el rgano ms importante de SNC porque controla y regula las
actividades del organismo.

Situado en el interior del crneo.

Consta de 100000 millones de neuronas.

Recibe gran aporte sanguneo y la barrera hematoenceflica lo protege.

Su peso oscila entre 1.150 gramos en el hombre y 1.000 gramos en la

mujer.
Lbulos Cerebrales
Estas cisuras dividen cada hemisferio en las reas o lbulos: occipital,
frontal, parietal y temporal.
En general, los lbulos se sitan debajo de los huesos que llevan el mismo
nombre. As, el lbulo frontal descansa en las profundidades del hueso frontal,
el lbulo parietal debajo del hueso parietal, el lbulo temporal debajo del hueso
temporal y el lbulo occipital debajo de la regin correspondiente a la
protuberancia del occipital.
Lbulo frontal: Asociado con las funciones mentales superiores pensar,
planificar. Controla las acciones del cuerpo y posibilita la apreciacin de
emociones.

Lbulo temporal (parte inferior de los odos): Recibe sonidos e impulsos

olfativos. Controla el habla y la memoria.
Lbulo parietal (seccin superior): Asociado a las sensaciones corporales
tacto, temperatura.
Lbulo occipital (parte posterior): Es la zona de procesamiento visual.
Funcin del Cerebro:
Respuesta Motora, Percepcin, Control, Memoria y anlisis.
FISIOPATOLOGA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
La lesin en la cabeza es un trmino sinnimo, pero en algunas ocasiones
va referido a otras estructuras de la cabeza, diferentes al cerebro, como la cara
o la mandbula. La mayora de los TCE son a cabeza cerrada, en los que el
crneo queda intacto o fracturado pero el cerebro no queda expuesto al
exterior, estn relacionados con una fuerza fsica que imparte movimiento a la
cabeza estacionaria o a una superficie dura que detiene a la cabeza en
movimiento. Los TCE a cabeza abierta o penetrante incluyen todas aquellas
lesiones producidas por cualquier agente que penetra el crneo y la
duramadre, como por ejemplo cuando se produce una fractura y se ponen en
contacto esquirlas seas u objetos penetrantes con la masa enceflica, como
por ejemplo una bala o un trozo de hierro despedido con gran fuerza.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El

dao

cerebral

producido

por

un traumatismo

craneoenceflico

(T.C.E.) se define como la afectacin del cerebro causada por una fuerza
externa que puede producir una disminucin o disfuncin del nivel de
conciencia y conlleva una alteracin de las habilidades cognitivas, fsicas y/o
emocionales del individuo.
Tipos de Traumatismo Craneoenceflico:
Lesiones abiertas o penetrantes Es en las que algn objeto fractura el crneo,
penetra en el cerebro y lesiona el tejido cerebral a su paso.

Lesiones cerradas: Que se producen cuando el cerebro, debido al impacto, se ve

sometido a fuerzas de aceleracin y desaceleracin, que daan las conexiones

nerviosas. En este tipo de lesiones el cerebro es sacudido violentamente hacia

delante y hacia detrs (golpe-contragolpe), chocando con la parte anterior y posterior
del crneo, as como con el resto de relieves seos que encuentra a su paso. Este
movimiento genera normalmente lesiones en los lbulos frontales, en el lbulo
occipital y en los temporales.

Tipo de Traumatismo Segn la escala de Glasgow

La escala de coma de Glasgow es una escala de valoracin que se suele
usar en soporte vital bsico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el
nivel de conciencia de una persona cuando se presupone que ha sufrido un
traumatismo crneo-enceflico (TCE). Esta escala de conciencia examina la
capacidad neurolgica del momento y su perfil evolutivo.

Parmetros y puntuaciones de la escala de Glasgow

Apertura de ojos:
Respuesta verbal:
Espontanea 4

Orientado

A la voz

Confuso

Al dolor

Inapropiada

Ninguna

Incomprensible

Ninguna

Respuesta Motora:
A ordenes

Localiza el dolor

Retirada ante dolor

Flexin inapropiada

Extensin

Ninguna

Una vez obtenido las respuestas a estos tres parmetros se suman y en base
a la Escala de Glasgow se diferencian 3 categoras:
Categoras del grado de estado del paciente segn la escala de Glasgow
Glasgow entre 14-15

Glasgow leve

Glasgow entre 9-13

Glasgow moderado
Glasgow grave

Glasgow de 8 o menos

MANIFESTACIONES TERAPEUTICAS DEL TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO
Las manifestaciones clnicas dependen del grado y la ubicacin de la lesin
enceflica y del edema cerebral subsecuente.
a. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el crneo y
equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesin enceflica traumtica.
b. Es posible que por la nariz o los odos gotee sangre o LCR.
c. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) es un signo de fractura basilar
de crneo.
COMPLICACIONES: Todas las lesiones enceflicas graves se acompaan de
edema cerebral.
Edema cerebral, hemorragia e hipertensin intracraneal: Es un riesgo en
cualquier lesin enceflica penetrante.
Infeccin: Neumona y atelectasia, sndrome de dificultad respiratoria de
adulto. Ulceras por decbito, contracturas, trombosis de venas profundas.
Contraindicaciones de la inmovilidad:
Se presentan convulsiones postraumticas recurrentes semanas a meses,
o incluso aos despus del traumatismo; probablemente no tienen relacin con

las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumticas

es mayor en las personas que han sufrido una lesin enceflica penetrante.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
1. Recepcin de paciente.
2. Movilizacin del paciente hacia la cama.
3. Monitoreo electro cardiogrfico y permeabilizacin de las vas areas.
4. Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y
respiratoria y presin arterial). Los signos vitales pueden alertar sobre
complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o spsis. La
disminucin de la diuresis puede ser consecuencia de la hipovolemia,
incluida la deshidratacin severa, insuficiencia renal o shock de
cualquier etiologa.
5. Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados.
6. Observacin de la coloracin de piel y mucosas: palidez, cianosis,
ictericia o la aparicin de petequias que pueden indicar generalmente
complicaciones graves.
7. Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar los
sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al mdico.
8. Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del
funcionamiento del ventilador en caso que el paciente tuvo que ser
intubado.
9. Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones
profundas y la tos lo que evita el cierre de las vas areas, el drenaje
inadecuado de las secreciones del rbol bronquial.
10. Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el bao de
aseo diario y la movilizacin en el lecho. Su objetivo es mantener la
buena higiene y evitar las UPP (escaras) y complicaciones del tipo
respiratorias como neumonas.
11. Viabilidad en la realizacin de exmenes complementarios: se deben
realizar en tiempo y forma e interpretar resultados para as detectar
cualquier complicacin.

12. Alimentacin: se realizar segn indicacin mdica y estado del paciente

ya sea por va oral o parenteral.
13. Aspirar secreciones traqueo bronquial: se realiza cuantas veces sea
necesario, se debe observar las caractersticas de las mismas y realizar
fisioterapia respiratoria.
14. Vigilancia contina del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar,
tipo de respiracin y movilidad de los miembros.
15. Brindar apoyo psicolgico a pacientes y familiares: se considera como
un factor de atencin primaria, le corresponde en gran medida al
personal de enfermera dar aliento a su paciente, explicarle en qu
consiste la enfermedad y advertirle sobre los procederes a que ser
sometido.

MARCO OPERACIONAL
Datos subjetivos del paciente:
Nombre: Santana Wilmer

Edad: 54aos

Procedencia: Guanare

Fecha de nacimiento: 04/08/1960 Estado civil: Soltero. Nmero de

hijos: tres (3).
Antecedentes personales:
Alergias: Niega. Asma: Niega. TBC: niega. Cardiopata: Niega.
Hipertensin: Niega.
Cirugas:

presentes

(Hernia

Inguinal

Post/o

inmediato

de

Craneoplastia.)
Fecha de ingreso Hospitalario: 27/10/2014
Fecha de turno Qx: 31/10/2014
Patrn percepcin de la salud: Masculino con cinco das de estada en
la unidad clnica, con un IDx ingreso de Traumatismo Craneoenceflico
Leve. Post/ o. Inmediato de Craneoplastia. Conoce sobre su diagnostico.
Patrn nutricional metablico: Se encuentra en dieta absoluta,
Manifiesta tener sed y sentir mal aliento bucal.
Patrn

de

eliminacin:

Sin

evacuaciones

durante

la

estada

hospitalaria.
Patrn de actividad y ejercicio: Manifiesta incomodidad para
movilizarse por dolor en la cabeza y el pecho.
Patrn de sueo y descanso: Describe dormir mucho y tener sueo
interrumpido para el cumplimiento del medicamento y por la estada
Hospitalaria.

Patrn cognitivo-perceptivo: Manifiesta tener dolor solo al movilizarse.

Patrn autopercepsion autoconcepto: Manifiesta estar un poco
deprimido por lo que le paso.
Patrn Rol relaciones: Mantiene comunicacin verbal con su grupo
familiar.
Patrn Sexualidad y reproduccin: Paciente no presenta ninguna
alteracin.
Patrn tolerancia al estrs: Manifiesta estar tranquilo.
Patrn Valores y creencias: Paciente Manifiesta ser catlico, mas no
asiste a ninguna actividad religiosa.
Datos Objetivos:
Neurolgicamente: Paciente Somnoliento con una escala de Glasgow
moderado de 13 puntos. Con una apertura de Ojos: A la voz de (3)
patos. Respuesta Verbal: confuso de (4) ptos. Respuesta motora: A
ordenes de (6) ptos.
Hemodinamicamente: Con signos vitales dentro de los parmetros
normales. T.A. 140/85 FC. 76 x min.
Respiratorio: Tolera O2 ambiente. Resp, 14 x min. Trax simtrico.
Gastrointestinal: Se encuentra en dieta absoluta, abdomen blando, sin
evacuaciones durante el turno.
Genitourinario: Presencia de sonda de Foley N 18 con bolsa
recolectora a sitoflox. Diuresis claras. Genitales normales segn edad y
sexo.
Tegumentario: Se encuentra afebril, piel y mucosa deshidratada.
Presencia de va perifrica en miembro superior derecho recibiendo

hidratacin base sol. 0,9 % 1500cc para 24/h. a razn de 63 cc/h. Se

observa herida post/Operatoria en regin Occipital con cura compresiva.
Evaluacin de los pares craneales:
1 par craneal (I Olfatorio) Presenta hiposmia (disminucin de la capacidad
olfatoria) relacionado a presin mecnica.
2, 3, 4 par craneal (II Optico.III Motor Ocular Comn IV Nervio Troclear)
Se examinaron los tres pares de manera simultnea, el paciente observa a la
persona que le habla, tiene movimientos oculares en toda direccin y puede
elevar los prpados. Sus pupilas fueron reactivas a la luz.
5 par craneal (V Nervio Trigmino) Se observo la sensibilidad del paciente al tocar
los lados de la cara y la movilizacin de la mandbula sin dificultad.

6 par craneal (VI Nervio abductor) La usuario levanta las cejas, cierra los
ojos y frunce el ceo cuando se le indica.
7 par craneal (VII Nervio facial) El paciente obedece rdenes de cerrar y
abrir los ojos con fuerza y movilizar la boca a ambos lados.
8 par craneal (VIII Nervio auditivo) Se evala el grado de audicin
satisfactoriamente sin ninguna anomala.
9, 10 par craneal (IX Glosofarngeo, X Vago.) Buena articulacin de las
palabras al hablar.
11 Par craneal (XI Accesorio espinal) Se observa la rotacin de la cabeza y
movilizacin de cuello sin dificultad.

12 Par craneal (XII Hipogloso) Mueve la lengua sin dificultad.

Para clnicos: Hb: 10.4. Plaquetas 114.000 Cuentas Blancas. 7.000. Tac. De
crneo. Rx. De trax.

Resumen del caso

Paciente masculino de 54 aos de edad procedente del estado
Portuguesa Guanare, con cinco das en la unidad clnica con un DX.
Medico 1) de traumatismo craneoenceflico leve (tec) 2) Post/O
craneoplastia el cual se encuentra neurolgicamente somnoliento,
hemodinamicamente con signos vitales dentro de los parmetros
normales T/A 140/85 FC 76 x min. Tolerando O2 ambiente, abdomen
blando, se encuentra en dieta absoluta, sin evacuaciones durante el
turno. Presencia de sonda vesical N 18 diuresis claras, extremidades
sin limitaciones, Presencia de va perifrica permeable recibiendo
hidratacin base sol. 0,9%
Tegumentario

Piel

1500cc para 24/h. a razn de 63 cc/h.

deshidratada,

afebril.

Se

observa

herida

post/Operatoria en regin Occipital con cura compresiva. Se realiza

higiene y confort, cambios posturales. Pend. Movilizacin cada 4 horas y
valoracin por ciruga.

ANEXOS
Ficha Farmacolgica
Ceftriaxone 1 gramo
Nombre Comercial: Acantex; Bioteral; Ceftriaz; Exempla 1000; Rivacefin
Mecanismo de accin: Es un antibitico bactericida, de accin prolongada
para uso parenteral, y que posee un amplio espectro de actividad contra organismos grampositivos y gramnegativos.
Contraindicaciones: Eest contraindicada en pacientes con hipersensibilidad
conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deber
considerar la posibilidad de reacciones alrgicas cruzadas.
Va de administracin: E.V. Oral.
Precauciones Generales: Cuando existe enfermedad heptica o renal
combinada se debe disminuir la dosis. En los recin nacidos con ictericia existe
el riesgo de que ocurra encefalopata secundaria, debida a reacciones
alrgicas cruzadas.
Epamin 100mg:
Nombre Genrico: Fenitoina
: Nombre comercial: Epamin
Indicaciones: Tratamiento del gran mal epilptico y de la epilepsia
psicomotora.
Mecanismo

de

accin:

La

fenitona

altera

la conductancia de sodio, potasio y calcio, los potenciales de membrana y las

concentraciones de ciertos aminocidos y los neurotransmisores acetilcolina .
Va de administracin: Oral y E.V.

Efectos adversos Organismo como un todo: Reaccin anafilactoide, y

anafilaxis.
Sistema nervioso central: Las manifestaciones ms comunes encontradas
durante la terapia con fenitona son debidas a este sistema y usualmente se
relaciona con la dosis. Estas incluyen

lenguaje confuso, disminucin de la

coordinacin y confusin mental.

Precauciones Generales: La fenitona no est indicada en convulsiones
debidas a hipoglicemia o a otras causas metablicas. Se requieren
procedimientos de diagnstico adecuados. La fenitona no debe ser
descontinuada en forma abrupta, debido a la posibilidad de aumento en la
frecuencia de ataques, incluyendo estado de mal epilptico.
Notolac: ampollas. 30mg
Nombre genrico: Ketorolak
Nombre comercial: Notolac, Ketotifeno
Indicaciones: Dolor de intensidad moderada a severa por traumatismo, por
trastornos msculo-esquelticos, postoperatorio, asociado a procedimientos
odontolgicos, y dolor visceral por cncer.
Reacciones Adversas: Dispepsia, dolor gastrointestinal y nuseas. Con
menos frecuencia: Diarrea, mareo.
Precauciones:
Antecedentes de enfermedad ulceropptica.
Insuficiencia renal.
Trastornos hepticos.
Trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica).
En pacientes que estn tomando anticoagulantes.

Irtopan:
Nombre Generico: Metocoplamida
Nombre comercial: Irtopan
Presentacion: Amp. 10mg cap. 10mg
Va de administracin: Oral y E.V.
Indicaciones: Trastornos emticos y nauseas
Reacciones

adversas:

Neurolgicas:

Inquietud,

debilidad,

reacciones

extrapiramidales, insomnio, cefalea, convulsiones. Gastrointestinales: Diarrea.

Hormonales:

Galactorrea,

amenorrea

reversible,

ginecomastia.

Otros:

Hipertensin transitoria.
Precauciones: Potenciacin de su efecto cuando se asocia con otros
depresores del sistema nervioso central.

BIBLIOGRAFIA
http://www.monografias.com/trabajos21/traumatismocraneoencefalico/traumatismo-craneoencefalico.shtml#teorico#ixzz3J32k3SWM

http://www.monografias.com/trabajos21/traumatismocraneoencefalico/traumatismo-craneoencefalico.shtml#teorico#ixzz3J31UF7bs
http://www.doctoralia.com.mx/medicamento/epamin-53635