1

Epidemiologa y
antecedentes

Respuesta mundial . . . . . . . 2
El control y la prevencin
de la TB a largo plazo . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . 3
Tuberculosis XDR . . . . . . . . 4
Revisin de la
epidemiologa de TB . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases
genticas . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . 15

La tuberculosis es una enfermedad antigua

que ha ocasionado sufrimiento inestimable
y por siglos ha cobrado millones de vidas.

Tuberculosis
multifrmacorresistente
(MDR): un
aislado de
TB que es
resistente al
menos a la
isoniacida
(INH) y a la
rifampicina
(RIF).

Se han encontrado evidencias patolgicas de tuberculosis (TB) en las momias egipcias e

Hipcrates describe la tisis (consuncin) como una de las enfermedades contagiosas de
su poca. Algunas de las vctimas de TB ms famosas son: Antn Chjov, Federico Chopin, Robert Louis Stevenson, George Orwell; y Charlotte y Emily Bront. No es de sorprender que el descubrimiento de medicamentos antituberculosos efectivos en los aos
1940 fuera aclamado como un hito mdico. Trgicamente, en los ltimos 25 aos,
el mal uso de estos medicamentos milagrosos se ha transformado en un nuevo problema para el rea de la salud pblica: La TB frmacorresistente. Por mltiples razones,
la eliminacin de la TB no ha sido posible a pesar de la existencia de una quimioterapia
efectiva.

Respuesta mundial
Afortunadamente se han renovado los esfuerzos a nivel mundial para controlar la TB y
para tratar la TB susceptible y resistente.
Con la meta de unificar los lineamientos para el diagnstico y el tratamiento a nivel
mundial, un grupo de colaboradores de organizaciones internacionales respald y
elabor una serie de estndares para el cuidado de la tuberculosis. Las Normas
Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (ISTC), presentan una
serie de estndares ampliamente aceptados y basados en evidencias; que describen el nivel de cuidado que deben seguir todas las personas involucradas en la
atencintanto a nivel pblico como privadode pacientes con TB o de los que
se sospecha que estn infectados con sta. Dichas normas difieren de los lineamientos existentes en los que se describe lo que debera hacerse, mientras que
stos describen cmo se deben lograr las acciones. Dos de las 17 normas se refieren especficamente a la TB frmacorresistente.
La norma 14 recomienda una evaluacin para la posibilidad de frmacorresistencia en los pacientes con TB, as como cultivo y pruebas de susceptibilidad
para pacientes con riesgo de resistencia.
La norma 15 recomienda el uso de esquemas especializados para tuberculosis
MDR, incluyendo al menos 4 medicamentos para los que se conoce o se sospecha susceptibilidad y por un perodo no menor a 18 meses.
La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa fue elaborada
por el World Care Council junto con el ISTC para promover un abordaje centrado
en el paciente a lo largo de su cuidado y tratamiento. Impulsada y desarrollada por
pacientes de todo el mundo, este documento resume los derechos y obligaciones
del paciente con tuberculosis definiendo lo que el paciente debe esperar de su
prestador de servicios de salud y lo que el trabajador de salud debe esperar del
paciente.
Existen muchas organizaciones internacionales trabajando alrededor del mundo

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

para el control y la prevencin de la TB. Para una lista parcial de stas dirjase al
Apndice 2, Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevencin
de la TB en la Arena Internacional.
A lo largo de la frontera entre Estados Unidos y Mxico, existen numerosas organizaciones y colaboradores trabajando en el control de TB:
Cure TB (operado desde el Programa de Control de TB de San Diego) y TBNet
(operado a travs de la Red de Clnicas para Migrantes en Austin, Texas), las
cuales estn diseadas para mejorar la continuidad y el acceso al servicio mdico de los pacientes con TB que se movilizan entre Mxico y los Estados Unidos.
Puentes de Esperanza es un programa binacional creado para diagnosticar,
tratar y prevenir la TB frmacorresistente en Baja California.
Muchos de los programas de control de la TB de los departamentos de salud a
lo largo de la frontera colaboran con estos programas para proporcionar cuidado y continuidad a los pacientes con TB.

El control y la prevencin de la TB a largo plazo, incluyendo la TB

frmacorresistente, requerir de:
Voluntad poltica : Hacer de la TB una prioridad entre los polticos
Recursos para actividades de control de la TB
Programas de control de la TB efectivos y bien organizados
Vigilancia epidemiolgica generalizada y sistemas de reporte precisos
Servicios de laboratorio adecuados y accesibles que permitan un diagnstico oportuno as como pruebas de susceptibilidad
Supervisin de terapiasTerapias Directamente Observadas (DOT)en el contexto
que considera una atencin centrada en el paciente
Seguir los estndares y protocolos publicados, incluyendo medidas de control de
infeccin (especialmente en lugares con alta prevalencia de VIH)
Suministro adecuado de medicamentos de primera y segunda lnea
Investigacin y desarrollo hacia nuevos diagnsticos, medicamentos y vacunas
Acceso a centros especializados con pericia en el uso de medicamentos de segunda lnea y terapias alternas.

Los dos tipos de casos resistentes

a medicamentos: Los tratados por
primera vez y los tratados previamente
Frmacorresistencia en los nuevos casos de TB: Presencia de cepas resistentes de
M. tuberculosis en un paciente recin diagnosticado con TB que no tiene historia previa
de tratamiento antituberculoso (o con tratamientos de una duracin menor a un mes).
Estos pacientes probablemente ya fueron infectados con la cepa frmacorresistente. A
estos casos se les conoce como casos de resistencia primaria.
Frmacorresistencia en un caso previamente tratado de TB: Presencia de cepas
resistentes en el paciente con TB que ha recibido previamente al menos un mes de tratamiento antituberculoso. Estos pacientes posiblemente fueron inicialmente infectados

Respu esta Mu n dial

Epidemiologa Y Antecedente s

con la cepa susceptible, pero durante el tratamiento antituberculoso desarrollaron la frmacorresistencia (llamado tambin caso de frmacorresistencia secundaria o
adquirida).
Sin el genotipo del aislado original y del sucesivo es imposible discernir si los pacientes
con historia previa de tratamiento antituberculoso han estado infectados siempre con
cepas resistentes o fueron reinfectados con una cepa resistente (resistencia primaria), o
si las cepas resistentes se originaron durante el tratamiento (resistencia secundaria). Por
esta razn, la terminologa actual se refiere a frmacorresistencia en: Casos nuevos contra casos con historia previa de tratamiento.

Tuberculosis multifrmacorresistente (MDR) se refiere

a una cepa que es resistente al menos a la isoniazida y
rifampicina.
Tuberculosis extremadamente frmacorresistente (XDR)
se refiere a una cepa que es resistente a la isoniacida,
rifampicina; una fluoroquinolona y al menos uno de
los tres medicamentos inyectables de segunda lnea
(amikacina, kanamicina o capreomicina).

Tuberculosis XDR: El ltimo captulo de la

evolucin de la TB frmacorresistente
En 2006, surgieron en Tugela Ferry, KwaZulu-Natal, provincia de Sudfrica; los detalles
sobre un brote de tuberculosis XDR asociado con VIH. De 221 casos de tuberculosis
MDR identificados durante un perodo de 14 meses en esta comunidad aislada, 53 (23%)
eran tambin resistentes a kanamicina y ciprofloxacina. La mitad de los pacientes eran
casos nuevos de TB. De los 53 pacientes, 44 fueron evaluados para el VIH y todos resultaron positivos. La tasa de mortalidad entre los 53 pacientes fue impactante: 52 (98%) de
los pacientes murieron unas semanas despus de la recoleccin de esputo inicial. La
rpida propagacin de la tuberculosis MDR fue atribuida al inadecuado control de infeccin en el saturado hospital rural.
El brote de Tugela Ferry demostr trgicamente tanto la aparicin como consecuencias
devastadoras de la tuberculosis XDR. Los expertos en salud se movilizaron a lo
largo del mundo para responder a la crisis, y la OMS public en su alarma global
de 2006 una revisin de la definicin de tuberculosis XDR: TB que es resistente
a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona; y al menos a uno de tres medicamentos de segunda lnea inyectables (amikacina, kanamicina, o capreomicina).
No todos los pacientes con tuberculosis XDR mueren, pero la alta mortalidad est
relacionada con la coinfeccin con VIH, como se vio en Sudfrica. Para todos los
pacientes con tuberculosis XDR, el riesgo de muerte aumenta porque las opciones de
tratamiento son sumamente limitadas y se basan en esquemas que son menos efectivos,
altamente txicos, de mayor duracin y costosos.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

En marzo de 2007 un caso nico con sospecha de tuberculosis XDR acapar la atencin
mundial cuando un abogado americano desatendi la advertencia de no viajar y se
embarc en varios vuelos internacionales hacia y dentro de Europa, exponiendo a cientos
de pasajeros de diversos pases a una cepa de TB que posteriormente se identificara
como XDR (aunque ms tarde se confirmara como una cepa de MDR). El caso puso en
evidencia temas urgentes no slo en cuanto a la TB frmacorresistente y su trasmisin,
sino tambin cuestion la fortaleza de las autoridades gubernamentales respecto de su
capacidad de establecer cuarentena y aislamiento.
A principios de 2008, la tuberculosis XDR ya haba sido reportada en 45 pases.
Entre 1993 y 2006 fueron identificados 49 casos de tuberculosis XDR en los Estados
Unidos, involucrando 9 de sus estados y la Ciudad de Nueva York. Durante el mismo
perodo en California, de entre 425 casos de tuberculosis MDR con reporte de susceptibilidad, 19 (4.5%) fueron XDR y 77 (18%) fueron pre-XDR.*

Revisin de la epidemiologa de TB
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao hay 9 millones
de casos nuevos de TB. Anualmente, aproximadamente 1.5 millones de personas mueren de TB, situndola como la segunda causa principal de muerte por
enfermedad infecciosa despus del VIH.
Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo)
estn infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Entre stas cerca de 50
millones lo estn por cepas resistentes a los medicamentos.
Aproximadamente 490,000 nuevos casos de tuberculosis MDR surgen cada
ao en el mundo (5.3% de todos los casos nuevos y con historia previa de tratamiento), causando 110,000 muertes.
En los Estados Unidos, la TB frmacorresistente es mucho ms comn en personas nacidas en el extranjero que en personas nacidas en los Estados Unidos. Este
hecho se debe a que las tasas de frmacorresistencia son ms elevadas en sus
pases de origen. En 2006, el 80% de los casos de tuberculosis MDR en los
Estados Unidos se originaron en personas nacidas en el extranjero.

Desafortunadamente, la
tuberculosis
XDR, la forma
ms reciente y
ms letal de la
frmacorresistencia, se puede
encontrar en
45 pases
alrededor
del mundo,
incluyendo los
Estados Unidos.

Afortunadamente en los Estados Unidos desde la primera mitad de la dcada de los

aos 1990, la TB frmacorresistente ha disminuido en todas las categoras (nacido
en EEUU, nacido en el extranjero, con tratamiento previo y sin historia previa de TB).
Por ejemplo, entre individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo para la
TB, la resistencia a isoniacida (INH) alcanz en 1998 su punto mximo en 640
casos (11.3%); y en 2006 disminuy a 577 casos (10.2%). La tuberculosis MDR en
individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo disminuy de 110 casos
(2.1%) en 1994 a 73 (1.3%) en 2006.

*Cuando se calcula la carga de tuberculosis MDR y XDR en determinada poblacin, una categora
significativa pero con frecuencia olvidada es la pre-XDR la cual consiste en aislados de MDR con
resistencia a una fluoroquinolona o a un inyectable, pero no a las dos al mismo tiempo.
Debido a que la pre-XDR est nicamente a un medicamento de distancia de ser considerada XDR,
algunos investigadores actualmente incluyen esta categora en sus anlisis.

Re vi sin de la epidem iologa

Ep idemiologa Y Antecedente s

Carga mundial de frmacorresistencia

Los datos precisos acerca de las tasas de frmacorresistencia no estn universalmente
disponibles. Antes de 1994, la tasa de frmacorresistencia estaba sobre todo basada en
muestras no estandarizadas y no representativas. A principios de 1994, la OMS comenz
sistemticamente a evaluar pases o regiones con el fin de cuantificar de mejor manera la
tasa de TB frmacorresistente; y ltimamente ha ido desarrollando nuevos modelos estadsticos para estimar los datos faltantes de ms de 100 pases. Las ltimas estimaciones
proporcionan una panormica de la situacin mundial de la tuberculosis MDR:
En 2004, haban aproximadamente 424,203 casos de tuberculosis MDR en el
mundo, de los cuales 181,408 correspondan a casos con historia previa de tratamiento. Hubo 116,000 muertes por tuberculosis MDR.
Con un total de 261,362 casos, China, India, y la Federacin Rusa explican casi las
dos terceras partes de los estimados globales de la carga por tuberculosis MDR.
En su plan mundial de respuesta 20072008, la OMS identific 25 pases con prioridad
ante la tuberculosis MDR y XDR, bsandose en la carga estimada de tuberculosis MDR,
y considerando la proporcin respectiva entre casos nuevos y con historia previa y combinados (ver Tabla 1). Los pases seleccionados constituyen el 85% de la carga mundial
de tuberculosis MDR.
Los cinco pases con el nmero ms alto de casos de tuberculosis MDR son China,
India, la Federacin Rusa, Sudfrica e Indonesia.
En la primera mitad de la lista de pases con las proporciones ms altas de casos
de tuberculosis MDR, tanto casos nuevos y casos previamente tratados, dominan
las naciones dentro de la regin de Europa del Este como Kazajstn, Estonia, Georgia, Azerbaiyn, Uzbekistn, y la Repblica de Moldova.

Tuberculosis MDR: Un costo asombroso para un pequeo

porcentaje de casos de TB
En el ao 2004, se estimaron 424,203 casos de tuberculosis MDR en el mundo, tanto casos nuevos como
con tratamiento previo (representando poco ms del 4%). Esta cifra contrasta con la de los aos 1960,
cuando la rifampicina fue introducida y aun no se haba documentado ningn caso de tuberculosis MDR.
El cuidado apropiado de estos pacientes con tuberculosis MDR hubiera costado mucho ms que el cuidado de todos los casos susceptibles combinados. Un sondeo reciente de los casos locales de tuberculosis XDR en el sur de California, estim que el costo del tratamiento intrahospitalario de un solo paciente
con tuberculosis XDR, tendra un costo de $600,000 considerando el valor actualizado del dlar al ao
2006.

Nota: La capacidad de laboratorio en frica es muy limitada y slo 6 pases pudieron proporcionar
datos de frmacorresistencia para el reporte de la OMS del 2008.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla 1.

Los principales pases para tuberculosis MDR y XDR, 2007-2008

Pas

Proporcin estimada de tuberculosis

MDR entre casos combinados* (%)

Nmero estimado de casos

de tuberculosis MDR

Kazajstn

23.4

6,718

Estonia

20.1

147

Georgia

19.5

980

Repblica de Moldova

18.9

1,459

Azerbaiyn

18.8

1,579

Uzbekistn

18.5

7,043

Federacin Rusa

16.8

34,055

Lituania

16.4

422

Ucrania

13.6

7,854

Latvia

11.5

208

Tayikistn

10.9

1,394

Kirguistn

10.6

766

Belars

10.4

707

China

8.9

139,894

Myanmar

5.2

4,756

India

4.1

87,413

Pakistn

3.2

9,306

Vietnam

3.2

5,033

Sudfrica

2.6

10,348

Repblica del Congo

2.3

4,941

Bangladesh

2.2

7,216

Nigeria

2.0

7,969

Etiopa

1.9

5,102

Indonesia

1.8

10,024

Filipinas

1.8

4,469

359,803

TOTAL

*Casos nuevos de TB y con historia previa de tratamiento de MDR.

MDR-TB: TB multifrmacorresistente.
XDR-TB: TB extremadamente resistente a los medicamentos.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud: The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan, 20072008.

Carga m u n dial

Ep idemiologa Y Antecedente s

TB frmacorresistente en los Estados

Unidos
En 2006 se reportaron 13,779 casos de TB (4.6 por 100,000) en los Estados Unidos y 646 muertes por TB en 2005 (ltimo ao para el cual los datos completos
estn disponibles).
En 2006, entre los casos nuevos reportados (sin historia previa de TB), 7.7% era
resistente a INH y 0.9 % fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
Entre los casos con historia previa de TB reportados, 13.6% era resistente a INH
y 4.2% fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
El nmero de casos de tuberculosis MDR en los Estados Unidos ha disminuido
constantemente desde 1993 (ver Figura 1) luego de una agresiva intervencin de
salud pblica a principios de los aos 1990. Las terapias completadas por DOT y
las eficientes medidas de control de infeccin, han ayudado a controlar la transmisin de tuberculosis MDR en individuos hospitalizados e immunocomprometidos.
En 2006, 45 estados reportaron casos de TB resistente a INH y 25 estados reportaron tuberculosis MDR.
California, Nueva York y Texas contribuyen con el mayor nmero de casos de TB
frmacorresistente en los EEUU, explicando poco ms de la mitad de los casos
reportados en 2006.
California, con casi 3,000 casos de TB por ao, ha reportado el nmero ms grande
de casos de tuberculosis MDR en la nacin desde el 2002. El nmero de casos de
tuberculosis MDR en California disminuy de 42 en 2005 a 31 en 2006. Considerando el perodo prolongado de tratamiento, la prevalencia de casos de tuberculosis MDR puede ser ms del doble que el nmero de casos nuevos reportados en
un determinado ao.
En 2006, 73 de 91 casos nuevos (80%) de tuberculosis MDR en los Estados Unidos
se diagnostic entre personas nacidas en el extranjero. En California, ms del 85%
de casos de tuberculosis MDR ocurri en individuos nacidos en el extranjero. En
1993, 25% de pacientes con tuberculosis MDR en los Estados Unidos correspondi a este grupo de nacidos en el extranjero y el porcentaje ha ido aumentado
gradualmente hasta ahora.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tuberculosis MDR en los Estados Unidos, 1993-2006

No. de casos de tuberculosis MDR en Estados Unidos

figurA 1.

450
Personas sin historia previa de TB

400
350
300
250
200
150

Personas con historia previa de TB

100
50
0

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.

Estados Un idos

Ep idemiologa Y Antecedente s

Entre el 2005 y el 2006, 81% de los pacientes nacidos en el extranjero diagnosticados

con tuberculosis MDR en los Estados Unidos provienen tan slo de 14 pases. La Tabla
2 muestra la frecuencia de casos resistentes de los 14 pases de procedencia que contribuyen al total de casos con tuberculosis MDR en los Estados Unidos. Los pacientes
ms jvenes, pacientes que han inmigrado recientemente y pacientes con historia previa
de tratamiento de TB; son los que tienen las tasas ms altas de resistencia. Adems, las
cifras verdaderas de tuberculosis MDR y XDR permanecen subestimadas debido a la
inconsistencia de vigilancia epidemiolgica en muchas regiones del mundo.

Frmacorresistencia entre las personas nacidas fuera de los Estados

Unidos, 20052006

Tabla 2.

Pas de origen

Total casos
de TB*

MDR

Cualquier resistencia

Resistencia a la INH

No.

No.

No.

Mxico

2,969

26

0.9

508

17.1

244

8.2

Filipinas

1,350

20

1.5

242

17.9

192

14.2

Vietnam

985

19

1.9

280

28.4

185

18.8

India

878

22

2.5

134

15.3

101

11.5

China

612

18

2.9

102

16.7

81

13.2

Guatemala

342

2.0

54

15.8

25

7.3

Hait

334

1.5

43

12.9

36

10.8

Repblica de Corea

312

2.2

46

14.7

37

11.9

Etiopa

276

1.8

56

20.3

40

14.5

Per

253

10

4.0

57

22.5

36

14.2

Somalia

237

1.7

50

21.1

26

11.0

Ecuador

203

1.5

29

14.3

18

8.9

Laos

122

7.4

29

23.8

19

15.6

Rusia

68

8.8

14

20.6

11

16.2

*Total de casos con cultivos positivos y con pruebas iniciales de sensibilidad realizadas.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Tuberculosis Surveillance System.

10

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Medicamentos antituberculosos y
desarrollo de la resistencia
Debido a la mayor accesibilidad a los medicamentos antituberculosos, y en algunas ocasiones al uso incorrecto de los tratamientos, la situacin de la frmacorresistencia ha
cambiado dramticamente. La resistencia a la estreptomicina fue documentada poco
despus de haber sido introducida como monoterapia para la TB en los Estados Unidos
en los aos 1940. Cuando un solo medicamento es usado para tratar una gran carga
bacilar de organismos de TB, los organismos susceptibles son exterminados y gradualmente las cepas resistentes se multiplican y se convierten en la poblacin dominante. En
consecuencia, el paciente experimenta fallas clnicas, microbiolgicas y de tratamiento.
Los esquemas con mltiples medicamentos prontamente pasaron a ser el tratamiento
estndar recomendado con el fin de prevenir la seleccin de las cepas resistentes a
medicamentos. En el ao 1972, la rifampicina (RIF) se us de manera regular en esquemas de tratamiento antituberculosos y la resistencia a medicamentos antituberculosos
ocurri de manera espordica. Desde 1985 hasta 1992, la incidencia de TB increment
en los Estados Unidos y dio lugar a brotes de cepas resistentes a medicamentos y de
tuberculosis MDR. En 1993, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) iniciaron un programa nacional de vigilancia en busca de los casos resistentes a
medicamentos para observar las tendencias e informar sobre las intervenciones.

Uso clnico de los medicamentos antituberculosos en los

Estados Unidos

1945

Estreptomicina

1946

cido para-aminosaliclico

1952

Isoniacida/Pirazinamida

1962

Etambutol

1967

Rifampicina

de sar rollo de la resisten c ia

Ep idemiologa Y Antecedente s

11

Evolucin y base gentica de la TB

frmacorresistente
Las mutaciones que confieren la resistencia a los medicamentos antituberculosos
ocurren de manera espontnea e independiente.
Las cepas salvajes de TB son aquellas que no han sido previamente expuestas a
medicamentos antituberculosos.
Dentro de las poblaciones de M. tuberculosis salvajes, una pequea poblacin de
mutantes son resistentes a los medicamentos antituberculosos. En una poblacin
especfica de cepas salvajes:
3.5 x 10-6 son resistentes a la INH
1.2 x 10-8 son resistentes a la RIF
3.1 x 10-5 son resistentes al etambutol (EMB)
3.8 x 10-6 son resistentes a la estreptomicina (SM).
Entre las cepas salvajes, la resistencia a ms de un medicamento antituberculoso
es incluso ms rara (debido a que la resistencia a varios medicamentos no est
genticamente relacionada). La resistencia inherente a ms de un medicamento
antituberculoso es el producto de las tasas de los medicamentos individuales.
INH y RIF: 3.5 x 10-6 X 1.2 x 10-8 es igual a 4.2 x 10-14
Antes del uso clnico de los medicamentos antituberculosos, las cepas M. tuberculosis eran sensibles a los medicamentos recientemente descubiertos.
Antes del uso de tratamientos antituberculosos, un individuo necesitaba ser infectado con una poblacin muy grande de M. tuberculosis para que alguna de ellas
fuera frmacorresistente, ms an para que esta frmacorresistencia tuviera una
importancia clnica.
La seleccin de M. tuberculosis frmacorresistente con mutaciones
espontneas originada por un tratamiento inadecuado, causa que la
poblacin de M. tuberculosis se vuelva cada vez ms frmacorresistente. Mientras que los organismos susceptibles son eliminados mediante
un tratamiento subptimo, la proporcin de bacterias mutantes frmacorresistentes se incrementa.
Se ha logrado acumular una gran cantidad de informacin sobre los fundamentos
moleculares de la resistencia a medicamentos en M. tuberculosis.
Las mutaciones conocidas son vlidas para la mayora de las cepas de M. tuberculosis resistentes a INH, RIF, pirazinamida (PZA), SM, EMB y fluoroquinolonas (ver
Tabla 3).
Algunas cepas son resistentes a medicamentos y no poseen ninguna de las mutaciones conocidas.

12

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla 3.

Mutaciones

Medicamentos
antituberculosos

Producto de ese gen

Gen
mutado

% de
mutaciones

Isoniacida

katG

4060%

Catalasa-peroxidasa (activa la INH)

Isoniacida-etionamida

inhA

15 43%

Anlogo de la reductasa (sntesis del cido miclico)

Isoniacida

ahpC

10%

Isoniacida

kasA

desconocido

Rifampicina

rpoB

>96%

Pirazinamida

pncA

7297%

Pirazinamidasa

Etambutol

embB

4765%

Arabinosiltransferasa

Estreptomicina

rpsL

70%

Protena Ribosomal S12

Estreptomicina

rrs

70%

16S rRNA

gyrA

7594%

Fluoroquinolonas

Hydroperoxidasa-reductasa
Sintetasa de transportadores de protenas
Subunidad de la ARN polimerasa

Sub unidad A del ADN girasa

Factores que crean resistencia

En un caso de TB con historia previa de tratamiento, los factores que crean o amplan
la frmacorresistencia incluyen lo siguiente:
El paciente probablemente no se toma todos los medicamentos prescritos, debido
a cualquiera de estos factores:
Falta de recursos
Intolerancia/toxicidad
Mal entendimiento
Interrupcin en el abastecimiento de medicamentos
Falta de credibilidad ante el diagnstico
Falta de credibilidad respecto de la eficacia o la necesidad
del tratamiento
Estilo de vida desordenado/abuso de substancias
Creencias culturales
Embarazo
Enfermedad neuropsiquitrica.
Puede existir un error en el suministro o administracin de la dosis correcta
No se le prescribi al paciente una dosis suficiente para que resulte efectiva
El paciente puede no absorber la totalidad de la dosis del medicamento y/o tener la
enfermedad en reas donde la penetracin de uno o ms medicamentos sea deficiente

Facto r e s qu e c rean resisten c ia

Ep idemiologa Y Antecedente s

13

 El proveedor puede no prescribir un esquema de tratamiento adecuado contra la

TB
El organismo del paciente ya puede estar presentando resistencia a uno de los
medicamentos prescritos, lo cualal no haber sido reconocidoda como resultado un esquema de tratamiento para la TB subptimo
El paciente puede haber sido diagnosticado equivocadamente de una infeccin
latente de TB (LTBI) y no de una infeccin activa de TB, y recibir por error una monoterapia
El paciente con TB puede estar tomando tratamiento para otra enfermedad que
pudiera contener uno de los ingredientes activos de los medicamentos contra
la TB (Por ejemplo: RIF a un paciente con VIH para la profilaxis del complejo Mycobacterium avium [MAC], tratamientos repetidos de una fluoroquinolona contra la
neumona adquirida en la comunidad)
El paciente puede tomar medicamentos contra la TB disponibles sin prescripcin
mdica
Los medicamentos para la TB pueden interactuar con otros medicamentos que el
paciente est tomando en ese mismo perodo.

Si el paciente inicia un esquema de tratamiento efectivo contra la TB y

despus suspende todos los medicamentos al mismo tiempo, por lo general
la poblacin de la bacteria permanece susceptible. Esta es una de las mayores ventajas
de DOT, donde el paciente o toma todos los medicamentos o no toma ninguno reduciendo as el riesgo de
desarrollar resistencia a los mismos. Ese es tambin el beneficio de las frmulas combinadas como INH/RIF o
INH/RIF/PZA en un solo producto.

La resistencia a los medicamentos clnicamente significativa surge despus de 1 a 2

meses de esquemas de tratamiento incorrectos.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Existe una renovacin de esfuerzos a nivel mundial para controlar la
TB y para tratar la TB susceptible y resistente.
Para revertir las tendencias actuales de la TB frmacorresistente, se
requiere voluntad poltica, recursos y programas eficientes para el
control de la TB.
Existen dos tipos de casos de TB frmacorresistente: Los casos
nuevos (ya infectados con la cepa frmacorresistente) y los casos de TB
con historia previa de tratamiento.
La forma ms reciente de la frmacorresistencia, la tuberculosis XDR se
encuentra en 45 pases incluyendo los Estados Unidos. La alta mortalidad
est asociada a la coinfeccin con VIH.
La tuberculosis frmacorresistente en todas sus variantes (monorresistente, polirresistente, MDR y XDR) se puede encontrar en todo el mundo.
Las reas de alta carga son China, India y la regin de Europa del Este.
Aun cuando la tuberculosis MDR ha disminuido en los Estados Unidos
durante la ltima dcada, en el ao 2006, 45 estados reportaron casos
resistentes a medicamentos. California, Nueva York y Texas concentran
la mayora de los casos. Entre el 2000 y el 2006, 17 casos de tuberculosis XDR fueron reportados en los Estados Unidos.
La incidencia de la TB frmacorresistente en los Estados Unidos es
ms alta entre los casos de individuos nacidos en el extranjero.
Las mutaciones que conllevan a M. tuberculosis frmacorresistente
ocurren espontnea e independientemente. La pequea poblacin de
mutantes resistentes inherentes son fcilmente tratados con los apropiados
esquemas de tratamiento con ms de un medicamento. El tratamiento
incorrecto de la TB o el tratamiento inadvertido con un solo medicamento,
permiten la proliferacin y consecuente importancia clnica de las poblaciones resistentes a los medicamentos.

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