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CLNICAS
UROLGICAS
de Norteamrica
Urol Clin N Am 34 (2007) 13 21
SAUNDE RS

Cambios genitourinarios despus del parto

Rebecca G. Rogers, MDa,*, y Larry L. Leeman, MDa,b
aDepartment

of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico Health Sciences Center,

1 University of New Mexico, MSC10 5580, Albuquerque, NM 87131-0001, USA
bDepartment of Family and Community Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center,
1 University of New Mexico, MSC10 5580, Albuquerque, NM 87131-0001, USA

El embarazo y el parto pueden afectar al tracto genitourinario inferior y provocar cambios anatmicos,
lesiones por denervacin o lesiones traumticas. Los
efectos del parto son globales e incluyen cambios en la
continencia anal y urinaria y en el sostn del suelo plvico. Hasta un tercio de las mujeres premenopusicas y
casi la mitad de las posmenopusicas padecen algn
tipo de trastorno del suelo plvico a lo largo de su vida,
incluyendo incontinencia urinaria, anal o prolapso de
los rganos plvicos [1]. En los tres trastornos se ha
implicado como antecedentes al parto o al embarazo.
Es difcil probar la causalidad porque, a menudo, los
sntomas se presentan distanciados del embarazo. Por
la bibliografa actual, no est claro si los cambios son
secundarios al mtodo de parto o al propio embarazo.
Esta controversia alimenta el debate sobre si se debe
ofrecer o no a las mujeres la opcin de una cesrea
electiva para evitar la aparicin de una posterior disfuncin del suelo plvico. En este artculo se pretende
describir los cambios genitourinarios del suelo plvico despus del parto, y revisar la bibliografa sobre el
impacto del embarazo o el parto en esos cambios.
Traumatismo genital
Durante el parto vaginal, la mayora de las mujeres
sufre un traumatismo del suelo plvico que necesita
sutura [2]. La episiotoma y el parto vaginal operatorio
aumentan la incidencia de traumatismo grave del
suelo plvico, y son factores de riesgo demostrados de
la posterior disfuncin del suelo plvico; todava se
realizaron en el 29 y en el 9% de los partos vaginales,

*Autora para la correspondencia.

Direccin electrnica: rrogers@salud.unm.edu
(R.G. Rogers).

respectivamente, en 2001 [3,4]. Los desgarros genitales se clasifican en una escala de uno a cuatro. Los
desgarros de primer grado afectan slo a la mucosa
vaginal o a la piel del perineo. Los desgarros de segundo grado afectan a los msculos del cuerpo perineal,
sin afectar al complejo del esfnter anal. Los desgarros
de tercer grado incluyen algn desgarro del esfnter
anal externo, y los desgarros de cuarto grado incluyen
desgarro del esfnter anal interno, del externo y de la
mucosa rectal (tabla 1). Aparte del dolor y de las
molestias inmediatas de los desgarros perineales, los
desgarros del complejo del esfnter anal afectan a la
continencia anal a largo plazo, y hasta el 40% de las
mujeres refieren incontinencia anal tras un desgarro
del esfnter anal [5]. El desgarro del esfnter tambin
se asocia con un aumento del 270% de dolor sexual
posparto, cuando se compara con mujeres que dan a
luz sin desgarros perineales [6]. Es mejor desgarrarse
que ser cortada: las mujeres que dan a luz con desgarros espontneos refieren menos dolor con el coito que
las mujeres a las que se les practica una episiotoma.
Se desconoce el impacto de los desgarros de primer y
segundo grados, menos graves, sobre la funcin del
suelo plvico.
Lesiones por denervacin
Los nervios pudendos transcurren a lo largo de la
pared posterior de la pelvis, y acaban saliendo de
la misma para inervar los genitales externos. Debido a
su longitud y a su posicin, son vulnerables a lesiones
tanto por compresin como por estiramiento, en especial durante el parto vaginal, cuando la cabeza fetal es
comprimida contra el suelo plvico. Se han implicado
las lesiones por denervacin en la incontinencia urinaria y fecal puerperales [7,8]. La evaluacin de las
latencias motoras terminales del nervio pudendo
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Tabla 1
Desgarros perineales
Grado
de desgarro
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto

Estructura implicada
Mucosa vaginal, piel perineal
Todo lo anterior y msculos del perineo
Todo lo anterior y esfnter anal externo
Todo lo anterior y mucosa rectal

(LMTNP) antes y despus del parto demuestra alteraciones en las mujeres despus del parto vaginal o de
cesrea tras trabajo de parto. Estos cambios no aparecen durante el embarazo [9], y a menudo desaparecen
6 meses despus del parto [10]. Las mujeres evaluadas
48 horas despus del parto presentan una prolongacin
significativamente mayor de las LMTNP cuando han
tenido un parto vaginal con frceps que cuando el
parto vaginal ha sido espontneo [11].
Lesiones de los msculos del suelo plvico
Pueden medirse objetivamente las lesiones del suelo
plvico debidas al parto utilizando RM del complejo
del elevador del ano. Las mujeres nulparas no tienen
defectos en la musculatura del elevador del ano cuando son evaluadas por RM. Hasta el 20% de las primparas presentan defectos del elevador del ano tras el
parto vaginal [12]. Los defectos se producen con
mayor frecuencia en la porcin pubovisceral del elevador del ano. Se ha observado que las lesiones del
elevador del ano se asocian con incontinencia urinaria
de esfuerzo, pero sigue sin estar claro si el defecto es
responsable de la incontinencia de esfuerzo o es, simplemente, un marcador de lesin global del suelo plvico. Tambin se ha utilizado ecografa tridimensional translabial para mostrar la lesin del elevador
posparto [13].
Incontinencia urinaria
Es infrecuente la incontinencia de esfuerzo o de
urgencia antes del embarazo o del parto, que se presenta en menos del 1% de las mujeres [14]. La
incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo es frecuente y afecta hasta al 32% de las primparas [15,16]. Se cree que las causas de la incontinencia de esfuerzo durante el embarazo incluyen la
ganancia de peso materno y el aumento de la presin
mecnica sobre la vejiga por el tero aumentado de
tamao, y la mayor produccin de orina debida al
aumento de la filtracin glomerular. Aunque muchas
mujeres con incontinencia de esfuerzo durante el
embarazo refieren la desaparicin de los sntomas

despus del parto, la presencia de incontinencia

durante el embarazo puede ser predictiva de la
incontinencia puerperal [17,18]. La incontinencia
puerperal a corto plazo puede predecir problemas a
largo plazo. Las mujeres con incontinencia urinaria
de esfuerzo que persiste 3 meses despus del parto
tienen un riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo a los 5 aos del 92% [19]. Estudios transversales
[20] y de cohortes [21,22] muestran una mayor prevalencia de incontinencia de esfuerzo en las mujeres
que han tenido partos vaginales, en comparacin con
las que slo han tenido cesreas. Estas diferencias
slo son significativas en las mujeres jvenes: en las
mujeres mayores, los factores de riesgo de incontinencia de esfuerzo, edad y obesidad superan el efecto del parto y del mtodo del mismo [23]. Un estudio de incontinencia urinaria en una cohorte de
monjas nulparas con una edad media de 68 aos
demostr tasas de prevalencia similares a las de la
poblacin general, lo que sugiere que los antecedentes obsttricos tienen un impacto mnimo en las
mujeres de mayor edad [24]. Las mujeres a las que
se ha practicado una cesrea despus de haber tenido
trabajo de parto parecen tener una incidencia de
incontinencia de esfuerzo similar a la de mujeres
tras parto vaginal, lo que sugiere que en la lesin del
suelo plvico puede estar implicado el proceso del
parto, ms que el parto vaginal en s [25].
Un ensayo aleatorio controlado de parto vaginal
frente a cesrea examin el impacto del modo del
parto sobre la incidencia de incontinencia urinaria.
A los 3 meses del parto, las mujeres a las que se les
practic una cesrea refirieron menos incontinencia
urinaria que las mujeres que haban tenido un parto
vaginal (riesgo relativo 0,62; IC 95%, 0,41-0,93) [26],
aunque la diferencia no persisti 2 aos despus del
parto [27].
No estn tan bien descritos los efectos del parto
sobre la incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia de urgencia puede ser tan frecuente como los
sntomas de la de esfuerzo despus del parto, y afecta
aproximadamente al 30% de las purperas [14]. Se ha
asociado el parto con frceps y la episiotoma con
informes crecientes de incontinencia de urgencia,
mientras que la cesrea ha sido protectora [14]. Se ha
asociado la macrosoma fetal con la aparicin de sntomas tanto de esfuerzo como de urgencia [21].
No toda incontinencia es problemtica para las
pacientes. La mayora de los estudios que evalan la
incidencia y el impacto de la incontinencia urinaria
posparto comparan mujeres con alguna incontinencia
con mujeres sin incontinencia, y no incluyen descripciones de la gravedad de la incontinencia. Esta omisin subraya la importancia de utilizar mtodos fiables
para obtener informacin sobre los resultados funcionales. Para la evaluacin futura de los cambios del

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suelo plvico despus del parto es esencial el uso de

cuestionarios validados y fiables para valorar la gravedad de los sntomas y la calidad de vida.
Fstulas obsttricas
Durante el proceso del parto puede producirse una
lesin de la vejiga o de los urteres. La lesin vesical
clsica es la fstula vesicovaginal causada por el parto
detenido, que provoca la necrosis de la pared vaginal
anterior. Con menor frecuencia, pueden producirse fstulas rectovaginales (fig. 1) [28]. Aunque actualmente
son infrecuentes en los pases desarrollados, esas
lesiones siguen siendo una fuente habitual de morbilidad durante toda la vida en los pases en vas de desarrollo. El mejor acceso a la cesrea para la distocia
del parto es preventivo. La Organizacin Mundial de
la Salud ha estimado que ms de 2 millones de jvenes
y de mujeres en todo el mundo tienen fstulas sin reparar, cifras que, probablemente, subestiman la extensin de la enfermedad, porque se basan en mujeres
que consultan en busca de asistencia [29]. Sin reparacin, esas mujeres se enfrentan a un posible rechazo
de por vida por sus familias y por la comunidad, debido a su incontinencia.

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cal, al abrir el tero o al liberar adherencias. Una cesrea previa se asocia con un aumento del riesgo, al
igual que una cesrea despus de iniciado el parto
[30]. Las mujeres a las que se les practica una cuarta
cesrea tienen un riesgo de lesin vesical de 1,2%, en
comparacin con el 0,3% de una primera cesrea [31].
Afortunadamente, la mayora de las lesiones vesicales
afectan a la cpula vesical, con una morbilidad a largo
plazo mnima, si se identifican intraoperatoriamente.
Cuando se sospecha un desgarro vesical, pero no es
evidente a simple vista, se debe continuar la investigacin llenando la vejiga con azul de metileno, ndigo
carmn o leche estril, que estn fcilmente disponibles en las salas de partos.
Raramente se seccionan o se ocluyen los urteres
durante una cesrea. La situacin ms habitual de
lesin ureteral es la extensin lateral de la incisin
uterina en el ligamento ancho, ligando inadvertidamente el urter cuando se aplican suturas hemostticas. Por desgracia, a diferencia de las lesiones vesicales que son fcilmente detectadas, estas lesiones
pueden permanecer ocultas. La incidencia de lesin
ureteral en primeras cesreas es del 0,03%, y sigue
siendo infrecuente incluso en pacientes que han tenido varias cesreas previas, en las que la visin del
campo operatorio puede estar dificultada por la cicatrizacin [31].
Un centro mdico israel refiri consultas urolgicas en el 0,3% de 10.439 cesreas. Doce de las 29 consultas fueron por cistotoma inadvertida, y 17 por
posible lesin ureteral. Las lesiones ureterales fueron
confirmadas en slo 2 casos: uno con cistotoma inadvertida y uno con sospecha de ligadura ureteral intraoperatoria [32].
Retencin urinaria puerperal

Fig. 1. Fstula rectovaginal. Se coloca una sonda a travs del

trayecto fistuloso. (Cortesa de Rebecca G. Rogers, MD,
Albuquerque, NM.)

Lesiones quirrgicas
La lesin de la vejiga y de los urteres durante la cesrea es una causa poco frecuente de lesin urolgica.
Durante la cesrea, puede desgarrarse la vejiga en el
momento de abrir el peritoneo, al crear el colgajo vesi-

El diagnstico, incidencia y tratamiento de la retencin urinaria puerperal son controvertidos, y hay

pocos estudios de este trastorno habitual. Una definicin funcional es la incapacidad de orinar espontneamente en las primeras 6 horas de retirada de la sonda
urinaria despus de una cesrea [33]. Una definicin
alternativa se basa en el volumen residual posmiccional, evaluado por ecografa abdominal o por sondaje
vesical. La definicin de un residuo posmiccional anmalo en el puerperio sigue siendo controvertida; el
lmite superior vara entre 50 y 200 ml. Debido a esas
diferencias en las definiciones, la incidencia de la
retencin urinaria en los estudios prospectivos ha
variado entre el 1,5 y el 14% [33]. Cuando se utiliz la
definicin funcional antes descrita, la incidencia fue
del 2,1% en los partos vaginales y del 3,2% en las
cesreas [34]. Los factores de riesgo de retencin urinaria puerperal incluyen nuliparidad, parto prolongado, parto vaginal instrumentado y, posiblemente, anes-

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tesia epidural [35]. La retencin urinaria puerperal

puede tratarse con la colocacin de una sonda durante
un perodo determinado (p. ej., 12-48 horas) o con
el uso de sondaje vesical intermitente cada 4-6 horas, hasta que el residuo posmiccional sea inferior a
150 ml [33]. Un estudio demostr que no era necesario el sondaje repetido si el residuo posmiccional inicial era inferior a 700 ml [36].
Es importante una cuidadosa asistencia puerperal
para detectar a las mujeres que no pueden orinar
espontneamente. La deteccin precoz reduce la proporcin de mujeres que necesitan sondaje prolongado secundario a una extrema sobredistensin vesical.
Por otra parte, no est clara la utilidad del cribado
rutinario de residuos posmiccionales en las mujeres
que pueden orinar espontneamente. Un grupo sugiri que el cribado de rutina poda ser beneficioso. En
su estudio, se practic ecografa vesical a 85 mujeres
en las primeras 6 horas despus del parto. De ellas,
27 (32%) tenan residuos posmiccionales superiores
a 300 ml; de stas, slo se habran sospechado 17 por
los sntomas o signos [37]. En contraste, otros grupos
no encontraron que el cribado ecogrfico rutinario fuera eficaz. En un estudio de 707 mujeres, 34
(4,9%) tenan retencin urinaria sintomtica y 67
(9,7%) no tenan sntomas pero s orinas residuales
superiores a 150 ml el primer da posparto. De esas
67 mujeres, todas mejoraron espontneamente con
residuos de menos de 150 ml el cuarto da posparto
[38]. Cuatro aos despus, se contact con las
pacientes, y los sntomas miccionales eran similares
en las mujeres que haban tenido retencin posparto
y en las que no lo haban tenido. En el estudio de
seguimiento, los investigadores no separaron las
mujeres con retencin sintomtica de las que tenan
residuos posmiccionales elevados encontrados por
cribado [39]. Otro grupo tambin puso en duda la
utilidad del cribado rutinario. En un estudio de
543 mujeres, 4 tuvieron retencin puerperal franca y
8 tuvieron residuos posmiccionales mayores de 150 ml
el tercer da posparto. Al quinto da posparto, todas
haban mejorado espontneamente, con orinas residuales inferiores a 150 ml. Diez de las 12 mujeres
con retencin estuvieron disponibles para el seguimiento 4 aos despus, y ninguna tena dificultades miccionales [40]. Estos tres estudios indican que
la incidencia de la retencin puerperal se reduce
mucho a medida que aumenta el tiempo transcurrido
desde el parto.
Incontinencia anal
La incontinencia anal, o la prdida de flatos o de
heces blandas o formadas, que es un problema social
o higinico, puede suceder secundariamente al embarazo o al parto [41]. El complejo del esfnter anal

incluye los esfnteres anales externo e interno y la

mucosa rectal, y est muy prximo al msculo puborrectal (fig. 2). El complejo se extiende 3 cm hacia
dentro del canal anal. El msculo estriado del esfnter anal externo es responsable del tono contrado del
canal anal, pero slo del 10 al 20% del tono en reposo. El esfnter anal interno, que est formado por
msculo liso, es responsable del 80 al 90% del tono
en reposo del ano [42]. Debido a su proximidad al
cuerpo perineal, el complejo del esfnter anal es vulnerable a lesiones durante el parto. Las lesiones pueden producirse tras desgarro de los esfnteres anales
o por lesin nerviosa o muscular durante el parto
vaginal. El parto vaginal produce un desgarro franco del esfnter anal hasta en el 6% de las mujeres
[43-46]. A pesar de la reparacin, del 20 al 50% de
estas mujeres refieren prdidas involuntarias de flatos o de heces [47-50].

Esfnter
interno

Msculo
puborrectal

Esfnter
externo

Fig. 2. Anatoma obsttrica del esfnter anal. (Cortesa de

Cine-Med. Inc., Woodbury, CT; con permiso. Cine-Med,
Inc.)

Hasta el 30% de las lesiones esfinterianas son

detectables slo por ecografa del complejo del esfnter anal, y no se asocian con desgarros perineales evidentes [51]. Estos desgarros ocultos pueden ser responsables del 13% de mujeres que refieren sntomas
de incontinencia anal sin antecedentes de desgarro del
esfnter. Debido a las lesiones ocultas, la incidencia de
lesin del esfnter anal en el momento del parto vaginal es mayor de lo que sugerira el nmero de lesiones
observadas [48]. La identificacin por ecografa de
estos desgarros esfinterianos ocultos por ecografa en
el puerperio puede ser beneficioso para las parturientas. En un reciente ensayo aleatorio, se redujo la
incontinencia anal grave al ao del parto en mujeres a
las que se repar un desgarro oculto identificado por
ecografa [52].

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La episiotoma y el parto vaginal operatorio son

factores de riesgo conocidos de la aparicin de sntomas de incontinencia anal [45]. Un metaanlisis
de seis ensayos aleatorios compar el uso restringido
de la episiotoma con su uso liberal en 4.850 mujeres,
y concluy que el uso liberal de la episiotoma no
aport ningn beneficio [53]. De manera similar, se
revis el parto vaginal operatorio en 2.582 mujeres, y
se encontr que el parto mediante vacuum se asoci
con un riesgo mucho menor de desgarro del esfnter
anal que el parto con frceps (riesgo relativo 0,41; IC
95% 0,33 a 0,50) [54]. La incidencia de incontinencia
anal tras el desgarro del esfnter aumenta con el tiempo. Por ejemplo, en una cohorte de 72 mujeres que
presentaban desgarro del esfnter anal, el 4% tena
incontinencia de heces 3 meses despus del parto,
cifra que aument al 17% 2 a 4 aos ms tarde [55].
La prevencin de los desgarros del esfnter anal y de la
posterior aparicin de incontinencia anal depende, en
parte, de la reduccin del uso de episiotoma y frceps
en el momento del parto.
Sorprendentemente, la cesrea no evita necesariamente los sntomas puerperales de incontinencia
anal. En el ensayo aleatorio Term Breech, la incidencia de incontinencia fecal en el seguimiento a los
2 aos fue, aproximadamente, del 2% en las mujeres
tanto del grupo de parto vaginal como del de cesrea, y la incidencia de incontinencia de flatos fue,
aproximadamente, del 10% en ambos grupos [27].
En un estudio de cohortes que compar mujeres despus de cesrea electiva, cesrea programada o parto
vaginal no instrumentado, las incidencias de incontinencia fecal fueron similares en los tres grupos [56]. Estos hallazgos sugieren que parte de los
sntomas de incontinencia anal pueden ser producidos por el mismo embarazo; de hecho, del 8 al 42%
de las mujeres tienen sntomas de incontinencia
anal leve antes de su primer parto vaginal [50,57].
Sin embargo, no est definida la fisiopatologa de
cmo puede el embarazo per se afectar a la continencia anal.
La causa ms frecuente de incontinencia anal en las
mujeres jvenes es la lesin del esfnter anal durante
el parto. Como sucede con la incontinencia urinaria,
con el paso de los aos los efectos del parto pueden
verse superados por otros factores de riesgo, como la
edad [58].
Prolapso de los rganos plvicos
El prolapso de los rganos plvicos es la herniacin de
los mismos hasta o a travs del orificio vaginal (fig. 3).
En Estados Unidos se realizan anualmente unas
300.000 intervenciones por prolapso de los rganos
plvicos, y estas intervenciones superan en nmero a
las de incontinencia de esfuerzo en una proporcin de

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Fig. 3. Prolapso de los rganos plvicos. La vagina est

completamente vuelta del revs. (Cortesa de Rebecca G.
Rogers, MD, Albuquerque, NM.)

2:1. Una de cada 9 mujeres habrn sido sometidas a

ciruga por trastornos del suelo plvico a los 80 aos,
y el 30% necesitarn una reintervencin [59-61]. Los
sntomas del prolapso de rganos plvicos incluyen
sensacin de bulto, sntomas urinarios o intestinales,
sntomas sexuales y dolor [62].
Los factores de riesgo de prolapso de los rganos
plvicos son multifactoriales e incluyen embarazo, parto
vaginal, edad, aumento de la presin intraabdominal,
menopausia, hipoestrogenismo, traumatismo, factores
genticos, raza, enfermedades musculoesquelticas,
enfermedades crnicas, hbito tabquico e intervenciones previas [63]. El parto vaginal es el factor de riesgo
de aparicin de prolapso de rganos plvicos citado con
mayor frecuencia, y se confirma por observaciones
de estudios epidemiolgicos. En el estudio de planificacin familiar de Oxford, las mujeres que haban
tenido dos partos vaginales tenan una probabilidad
8,4 veces mayor de ser intervenidas por prolapso
que las mujeres que no haban tenido ningn parto
[64]. Ms recientemente, una encuesta a 4.458 mujeres encontr que la paridad vaginal, comparada
con el parto por cesrea, se asociaba con un aumento de la odds ratio de prolapso de 1,82 (IC 95%
1,04-3,19) [65].
Durante el embarazo, puede producirse un prolapso; se ha observado que hasta el 46% de las nulparas tienen algn tipo de prolapso a finales del tercer trimestre [66]. Otros estudios han demostrado
que la movilidad vesical y uretral aumenta en el
embarazo. Estos cambios son mayores en el tercer
trimestre [67].

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Funcin sexual
La mayora de las mujeres reanuda la actividad sexual
a las 8 semanas del parto, y casi todas presentan algunos sntomas sexuales [68]. Slo el 14% de las mujeres y el 12% de los hombres no refieren ningn tipo de
problema sexual en el puerperio [69]. Seis meses despus del parto, el 35% de las primparas se quejaban
de disminucin de la sensacin sexual y el 24% de
reduccin de la satisfaccin sexual, en comparacin
con la funcin antes del parto. En la misma cohorte
retrospectiva, el 22% tambin se quejaba de dispareunia [6]. Los problemas relacionados con el coito pueden persistir de 12 a 18 meses despus del parto [70],
y son ms frecuentes en las mujeres que tuvieron un
parto vaginal operatorio [71]. Las mujeres que tienen
episiotomas o desgarros perineales espontneos se
quejan de un aumento del dolor perineal [72], disminucin de la satisfaccin sexual despus del parto y
retraso de la reanudacin de la actividad sexual en
comparacin con las mujeres que dan a luz con un
perineo intacto [71,73]. Las mujeres con desgarros
perineales graves del esfnter anal tienen una mayor
probabilidad de referir dispareunia que las mujeres
con un perineo intacto [6].
No est claro si la cesrea protege o no de las
molestias sexuales en el puerperio. Como el parto
por cesrea evita el traumatismo del aparato genital,
se ha supuesto a menudo que protege la funcin
sexual en el puerperio [74]. Algunos investigadores
han encontrado que las quejas de dolor se limitan al
puerperio inmediato, y que las diferencias entre los
grupos de cesrea y de parto vaginal desaparecen
6 meses despus del parto [74]. Casi todos los anlisis que han estudiado el efecto del modo de parto en
las molestias sexuales puerperales concluyen que la
disfuncin sexual es ms elevada en las mujeres que
han tenido un parto vaginal operatorio con frceps o
vacuum [75].

Cesrea primaria electiva

Previene la cesrea electiva la aparicin de trastornos
del suelo plvico? En marzo de 2006, el National Institute of Health organiz una conferencia de consenso
titulada Cesrea a peticin materna para analizar
esta cuestin [76]. Aunque algunos trastornos del
suelo plvico parecen reducirse en las mujeres a las
que se les practica una cesrea electiva, se evalu que
la calidad de la evidencia a favor era dbil. De particular inters en la declaracin de consenso fue cunto
tiempo persistan las diferencias entre parto vaginal y
cesrea, y el posible impacto de mltiples cesreas
sobre la aparicin de trastornos del suelo plvico. Por
ejemplo, una comparacin de mujeres con tres cesreas con mujeres despus de tres partos vaginales

mostr tasas similares de incontinencia urinaria de

esfuerzo, tal vez por el efecto acumulativo del embarazo en s o de las lesiones por denervacin durante la
cesrea [77].
Cuando se compara la cesrea electiva con el parto
vaginal, es importante darse cuenta de que no todos
los partos vaginales pueden ser equivalentes en su
impacto sobre el suelo plvico. Un estilo de empujar
activamente se asoci con un aumento de incontinencia de urgencia a los 3 meses, en comparacin con
mujeres que no se haban preparado para empujar activamente [78]. Se puede hacer mucho para prevenir los
trastornos del suelo plvico limitando el uso de la episiotoma y del parto instrumental con frceps, conocidos factores de riesgo de disfuncin del suelo plvico.
Se puede aprender de antiguos errores. La episiotoma
se adopt en la dcada de 1920 para proteger el suelo
plvico, sin pruebas claras que apoyaran su uso [79].
Aos ms tarde, a un tercio de las mujeres an se les
practica una episiotoma, a pesar de la falta de pruebas
sobre su beneficio y del riesgo de lesin importante
[80]. Antes de realizar grandes cambios de salud
pblica respecto al mtodo de parto se necesitan datos
que comparen los efectos del embarazo solo, de la
cesrea (con trabajo de parto o sin l) y del parto vaginal. Tal vez entonces tengan los mdicos mejor informacin para aconsejar a las pacientes sobre los cambios puerperales que se pueden esperar en el tracto
genitourinario.

Bibliografa

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