Formulir Skrinning Gizi untuk Anak Usia 1 Bulan 18 Tahun

RAWAT JALAN/RAWAT INAP

(MODIFIKASI STRONG-Kids)

No

Pertanyaan

1.

Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara klinis (anak kurus/sangat kurus,

Jawaban

Tidak (0)

Ya (1)

Tidak (0)

Ya (1)

Tidak (0)

Ya (1)

Tidak (0)

Ya (2)

mata cekung, wajah tampak tua, edema, rambut tipis & jarang, otot lengan dan paha tipis, iga
gambang, perut kempes, bokong tipis & kisut)

2.

Apakah terdapat penurunan berat badan selama

satu bulan Terakhir?

Atau

Untuk bayi < 1tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir ?

Jika ibu pasien menjawab tidak tau, dianggap jawaban ya(1)

3.

Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?

4.

Diare Profuse ( 5 kali/hari) dan/atau muntah (>3kali/hari)

Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi (lihat tabel) ?

Daftar penyakit atau keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

Diare Persisten (lebih dari 2 minggu)
- Terdapat Stoma Usus Halus
-

Prematuritas

- Trauma

Penyakit Jantung Bawaan

- Konstipasi Berulang

Kelainan Bawaan 1 atau lebih

- Gagal Tumbuh

(Celah Bibir & Langit-langit, Atresia Ani,dll)

-

(Ukuran Pendek & Mungil)

Penyakit Akut Berat

- Wajah Dismorfik (Aneh)

Paru

: Pneumonia, Asma, dll

- Penyakit Metabolik

Hati

: Hepatitis, dll

Ginjal : GGA, GNA, dll

- Retardasi Mental
- Keterbatasan Perkembangan

Infeksi Human immunodeficiency Virus (HIV)

- Luka Bakar

Kanker

- Rencana Operasi Mayor

Penyakit Hati Kronik

- Obesitas

Penyakit Ginjal Kronik

- Penyakit Paru Kronik