Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo, site el puntero del ratn en el espacio

correspondiente de la pg. 1 y aparecer relleno en las dems pgs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.
PARTE MDICO PARA SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
Y RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL
Fecha inicio _ _ / _ _ / _ _ _ _
INCAPACIDAD
TEMPORAL

PARTE INICIAL
RIESGO DURANTE
EL EMBARAZO

N PARTE SUCESIVO
O DE CONFIRMACIN
RECADA : S

1
DPS 11002.1 (12/10) Ejemplar para el/la MUTUALISTA

Nombre

D
I
C
O

Curacin
Mejora que permite trabajo habitual
Posible nueva situacin de IT
Fallecimiento
Agotamiento del plazo mximo
Interrupcin embarazo o lactancia natural,
o comienzo del permiso por parto

FACULTATIVO

Segundo apellido

LVAREZ
Nmero de afiliacin

NGEL

I
N
F
O
R
M
E

NO

MUTUALISTA
Primer apellido

MARTN

RIESGO DURANTE
LA LACTANCIA
NATURAL

ALTA - Fecha26
_ _ / 12
_ _ / 2014
_ _ _ _ Causa:

26011968

Cdigo CIE-9-MC

Apellidos y nombre: ..
Especialidad:
Entidad mdica:
Fecha _ _ / _ _ / _ _ _ _
Firma:

Lugar:

N de colegiado:

Duracin probable:

das

Descripcin del diagnstico (dolencias y su evolucin):

INTERVENCIN QUIRRGICA - VESCULA BILIAR

Descripcin de la limitacin en la capacidad funcional:
DATOS ESPECFICOS
- Circunstancias excepcionales que recomiendan ampliacin plazo nuevo parte:

das |__|__|

(mximo 30)

- Sin variaciones

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, se informa
que sus datos personales se incorporarn al fichero de MUFACE para la gestin de las situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante
la lactancia natural, cuyo responsable es la Direccin General de MUFACE. Asimismo, se informa que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin
y oposicin ante el responsable del fichero.

Limpiar formulario

PARTE MDICO PARA SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Y RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL
Fecha inicio _ _ / _ _ / _ _ _ _
INCAPACIDAD
TEMPORAL

PARTE INICIAL
RIESGO DURANTE
EL EMBARAZO

N PARTE SUCESIVO
O DE CONFIRMACIN
RECADA : S

1
DPS 11002.2 (12/10) Ejemplar para el RGANO DE PERSONAL

Nombre

D
I
C
O

Curacin
Mejora que permite trabajo habitual
Posible nueva situacin de IT
Fallecimiento
Agotamiento del plazo mximo
Interrupcin embarazo o lactancia natural,
o comienzo del permiso por parto

FACULTATIVO

Segundo apellido

LVAREZ
Nmero de afiliacin

NGEL

I
N
F
O
R
M
E

NO

MUTUALISTA
Primer apellido

MARTN

RIESGO DURANTE
LA LACTANCIA
NATURAL

ALTA - Fecha 26
_ _ / 12
_ _ / 2014
_ _ _ _ Causa:

26011968

Cdigo CIE-9-MC

Apellidos y nombre: ..
Especialidad:
Entidad mdica:
Fecha _ _ / _ _ / _ _ _ _
Firma:

Lugar:

N de colegiado:

Duracin probable:

das

Descripcin de la limitacin en la capacidad funcional:

DATOS ESPECFICOS
- Circunstancias excepcionales que recomiendan ampliacin plazo nuevo parte:

das |__|__|

(mximo 30)

- Sin variaciones

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, se
informa que sus datos personales se incorporarn al fichero de MUFACE para la gestin de las situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y
riesgo durante la lactancia natural, cuyo responsable es la Direccin General de MUFACE. Asimismo, se informa que puede ejercitar sus derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin ante el responsable del fichero.

PARTE MDICO PARA SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Y RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL
Fecha inicio _ _ / _ _ / _ _ _ _
INCAPACIDAD
TEMPORAL

PARTE INICIAL
RIESGO DURANTE
EL EMBARAZO

N PARTE SUCESIVO
O DE CONFIRMACIN

DPS 11002.3 (12/10) Ejemplar para que el rgano de Personal enve a MUFACE

RECADA : S

Nombre

D
I
C
O

Curacin
Mejora que permite trabajo habitual
Posible nueva situacin de IT
Fallecimiento
Agotamiento del plazo mximo
Interrupcin embarazo o lactancia natural,
o comienzo del permiso por parto

FACULTATIVO

Segundo apellido

LVAREZ
Nmero de afiliacin

NGEL

I
N
F
O
R
M
E

NO

MUTUALISTA
Primer apellido

MARTN

RIESGO DURANTE
LA LACTANCIA
NATURAL

ALTA - Fecha 26
_ _ / 12
_ _ / 2014
_ _ _ _ Causa:

26011968

Cdigo CIE-9-MC

Apellidos y nombre: ..
Especialidad:
Entidad mdica:
Fecha _ _ / _ _ / _ _ _ _
Firma:

Lugar:

N de colegiado:

Duracin probable:

das

Descripcin de la limitacin en la capacidad funcional:

DATOS ESPECFICOS
- Circunstancias excepcionales que recomiendan ampliacin plazo nuevo parte:

das |__|__|

(mximo 30)

- Sin variaciones

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL: De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, se
informa que sus datos personales se incorporarn al fichero de MUFACE para la gestin de las situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y
riesgo durante la lactancia natural, cuyo responsable es la Direccin General de MUFACE. Asimismo, se informa que puede ejercitar sus derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin ante el responsable del fichero.

PARTE MDICO PARA SITUACIONES DE

INCAPACIDAD TEMPORAL, RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
Y RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL

INFORMACIN
Este parte mdico para situaciones de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, se
compone de tres ejemplares:
o
El ejemplar 1, para el/la MUTUALISTA, ser presentado, en todas las ocasiones, al mdico que realice los sucesivos
reconocimientos.
o
Los ejemplares 2 (para el rgano de personal) y 3 (para MUFACE) se entregarn al rgano de personal. En el caso del
parte inicial, no ms tarde del cuarto da hbil desde el inicio de la situacin; los partes de confirmacin se entregarn en
el plazo mximo de 3 das hbiles desde la fecha del reconocimiento mdico que dio lugar a su expedicin.
El contenido de cada parte mdico servir de asesoramiento al rgano de personal a la hora de expedir la oportuna licencia o sus
prrrogas.
PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL
A los efectos sealados en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, se advierte de la existencia, bajo la responsabilidad de la Direccin General de MUFACE, del fichero automatizado de datos
de seguimiento de las situaciones de incapacidad temporal, de riesgo durante el embarazo y de la lactancia natural, cuya finalidad y
destinatarios se corresponden con la gestin de los mismos. Asimismo, podr ejercitar los derechos de oposicin a su tratamiento, as
como los de acceso, rectificacin y cancelacin de dichos datos.
De acuerdo con lo establecido en los artculos 6 y 7 de esta Ley Orgnica, la entrega por el mutualista al rgano de personal de los
ejemplares 2 y 3 del parte mdico, presupone el consentimiento expreso del interesado para el tratamiento de los datos codificados
que figuran en tales ejemplares, a travs del fichero mencionado.
INSTRUCCIONES
I) DE CARCTER GENERAL

Los datos de la cabecera sern anotados por el mdico de la Entidad a la que est adscrito el mutualista en cada reconocimiento.
En el ALTA se anotar la fecha del alta y su causa.

II) PARTES MDICOS PARA SITUACIONES DE IT

A) INICIAL. Se expedir, tras el reconocimiento mdico, antes de alcanzarse el cuarto da hbil de inicio de la situacin. Es
necesario cumplimentar todos los datos, especialmente:
Descripcin del diagnstico en el ejemplar para el mutualista e identificacin del mismo en los ejemplares para el
rgano de personal y para MUFACE mediante el Cdigo CIE- 9-MC. La inclusin de este Cdigo CIE-9-MC es
requisito esencial para la validez del parte.
Descripcin de la limitacin en la capacidad funcional que motiva la situacin de incapacidad.
Fecha de inicio del proceso patolgico que motiva la situacin de IT.
Duracin probable del proceso patolgico.
Indicar, slo cuando sea preciso y por motivos estrictamente de mejor asistencia al paciente, la circunstancia
excepcional que recomienda retrasar el plazo de expedicin del parte sucesivo de confirmacin de la baja sobre el
plazo general establecido (15 das naturales).
B) DE CONFIRMACIN. El parte de confirmacin de la baja se expedir, con carcter general, a los 15 das naturales contados
a partir de la fecha de inicio del proceso patolgico que motiva la situacin de IT que figura en el parte mdico inicial. En el caso de
que tras la primera confirmacin subsista la situacin que haya motivado la baja inicial, se expedirn sucesivos partes de
confirmacin cada 15 das naturales contados desde la fecha del inmediatamente anterior hasta el momento en que se cumpla el
plazo mximo de 730 das desde el inicio de la situacin. Entre la expedicin de dos partes sucesivos no se superar en ningn
caso el plazo de treinta das naturales. Estos partes tendrn el mismo destino y contenido que el parte mdico inicial de baja.
Si el parte de confirmacin fuera expedido por el mismo facultativo responsable del parte inicial o de la ltima prrroga y no hubiera
cambiado el diagnstico, no ser necesario transcribir de nuevo los datos mdicos, tanto literales como codificados del apartado 2
del modelo de parte. En tales supuestos, se marcar la casilla sin variaciones.
C) DE ALTA. El parte mdico de alta ser expedido tras el reconocimiento mdico y se presentar ante el rgano de personal
competente antes de la finalizacin del da hbil siguiente al de su expedicin.
III) PARTES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y RIESGO DURANTE LA LACTANCIA NATURAL
En el caso de riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, aparte de cumplimentar los datos correspondientes
de acuerdo con el punto II, en los tres primeros meses de licencia se expedir, con carcter general, un nico parte que deber ser
entregado al rgano de personal antes de alcanzarse el cuarto da hbil desde el inicio de la situacin de riesgo. Si se hubiera
previsto una duracin del perodo de riesgo inferior a tres meses y se alcanzara esa fecha sin que desapareciera el riesgo, ser
necesario expedir un nuevo parte acreditativo de la situacin y del nuevo perodo de duracin probable. Si se alcanzara el
comienzo del cuarto mes de prrroga de la licencia y continuara la situacin de riesgo, se expedir un parte, con igual contenido,
en dicha fecha o en el posterior da hbil teniendo en cuenta que estas situaciones solo podrn tener una duracin limitada a la
fecha del parto en caso de riesgo durante el embarazo y de agotamiento del plazo de 9 meses desde el nacimiento del hijo lactante
en el caso de riesgo durante la lactancia natural.