Protocolo de Urgencias en Pediatría

Protocolos de
Urgencias peditricas
Servicio de Pediatra
Hospital Francesc de Borja de Ganda
Edita: Servicio de Pediatra del Hospital Francesc de Borja de Gandia.

Diseo: Estudiomag
Imprime: Alfil digital
ISBN: 84-611-1365-9
Depsito Legal: v-2698-2006
Autores
Ana Bernal Ferrer
Jos Ignacio Collar del Castillo
Julia Gisbert Mestre
Daniel Gmez Snchez
Ignacio Izquierdo Fos
Ana Miralles Torres
Manuel Oltra Benavent
Olga Pealver Giner
Marta Revert Gomar
Mara Jos Sala Langa
Jos Miguel Sequ Canet
Mara Soriano Carreras
Beatriz Toms Aguirre
Miguel Toms Vila
Anabel Uribelarrea Sierra
Indice
Prlogo
pag
9
18
22
35
43
45
49
51
54
56
57
59
66
68
71
74
77
82
90
97
100
107
113
119
122
1.- URGENCIAS VITALES

1.1.- REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y ESTABILIZACIN
1.2.- AHOGAMIENTO Y SEMIAHOGAMIENTO
1.3.- HEMORRAGIAS AGUDAS
2.- INFECCIOSAS
2.1.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE E INDICACIONES
DE DERIVACIN A URGENCIAS HOSPITALARIAS
2.2.- FARINGOAMIGDALITIS
2.3.- OTITIS
2.4.- SINUSITIS
2.5.- ADENOPATAS
2.6.- GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA
2.7.- TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS
2.8.- TRATAMIENTO DE LA PEDICULOSIS CAPITIS
3.- FLUIDOS Y METABOLISMO
3.1.- FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
3.2.- DEBUT DIABTICO
3.3.- MANEJO DE ENFERMEDADES
INTERCURRENTES EN EL NIO DIABTICO
4.- RESPIRATORIO
4.1.- CRISIS ASMTICA
4.2.- BRONQUIOLITIS AGUDA
4.3.- LARINGITIS (CROUP) Y EPIGLOTITIS
4.4.- NEUMONAS EN LA INFANCIA
4.5.- DERRAME PLEURAL
5.- NEUROLOGA
5.1.- CEFALEAS
5.2.- CONVULSIONES
5.3.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
CERRADOS MENORES EN NIOS
6.- DIGESTIVO
6.1.- DIARREA AGUDA
6.2.- ESTREIMIENTO
6.3.- DOLOR ABDOMINAL
127
132
7.- NEFROLOGA
7.1.- INFECCIN URINARIA EN PEDIATRA
7.2.- SIND. NEFRTICO IDIOPTICO.
ACTUACIN DE URGENCIA
135
138
141
8.- CARDIOLOGA
8.1.- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN EL NIO
8.2.- SNCOPE
8.3.- ARRITMIAS
145
161
163
168
173
176
9.- MISCELNEA
9.1.- INTOXICACIONES
9.2.- CUERPO EXTRAO EN VA DIGESTIVA
9.3.- QUEMADURAS
9.4.- URTICARIA / ANGIOEDEMA
9.5.- ANAFILAXIA
9.6.- LLANTO EN EL LACTANTE
179
189
191
10.- ANEXOS
10.1.- MEDICACIN HABITUAL EN PEDIATRA
10.2.- SCORES
10.3.- PERCENTILES
Prlogo
Los protocolos, guas clnicas, recomendaciones o pautas, intentan ser un marco

de referencia para la evaluacin y el tratamiento de la enfermedad objeto de estudio. El objetivo que persiguen es reducir la variabilidad en la prctica mdica entre
centros y entre profesionales.
Durante aos el Servicio de Pediatra del Hospital Francesc de Borja de Gandia ha
elaborado sus propios protocolos dirigidos a todo el personal sanitario que atiende al nio que acude a Servicio de Urgencias de nuestro Hospital. La formacin
peditrica de este personal vara mucho, ya que dependiendo de las circunstancias, el nio puede ser atendido por pediatras del servicio, mdicos de urgencia
hospitalaria, residentes de medicina de familia o residentes de pediatra. El inters, por tanto, de unificar criterios de actuacin parece innegable.
Por otra parte, es verdad que en estos momentos hay una abundante oferta editorial de guas clnicas. Cualquier centro terciario que se precie, adems de instituciones como la Asociacin Espaola de Pediatra, ha elaborado las suyas. En este
contexto, tiene sentido que el Hospital Francesc de Borja de Gandia edite sus propias pautas de actuacin de Urgencias Peditricas? Nosotros, el equipo de pediatras que ha elaborado estos protocolos, pensamos, que s. Por varias razones.
La elaboracin de un protocolo propio supone la revisin de un tema y llegar al
consenso del equipo respecto a las decisiones a tomar ante un problema concreto. El equipo ha elegido entre las diferentes propuestas la que le parece ms idnea y ms acorde con su prctica. Por otra parte el Hospital Francesc de Borja de
Gandia es un hospital comarcal. Muchos de estos protocolos se han realizado
teniendo en cuenta este hecho y que duda cabe que pueden ser de utilidad para
otros hospitales de iguales caractersticas que ste.
En la edicin de estos protocolos se ha pensado tambin en Atencin Primaria. Las
Urgencias suelen ser atendidas por mdicos de familia a los que esta edicin les
puede ser de gran ayuda.
Han colaborado en este proyecto todos los pediatras del Servicio y especialmente
los residentes. Contamos tambin con la colaboracin de varios pediatras de
Atencin Primaria y esperamos que en prximas ediciones aumente esta colaboracin.
Solo me queda agradecer a la Associaci per a la Investigaci Sanitaria de La
Comarca de La Safor y a la Direccin del Hospital Francesc de Borja de Gandia, su
colaboracin para que este proyecto vea la luz.
Miguel Toms Vila.
Gandia, junio 2006
Urgencias vitales
1.1.- Reanimacin Cardiopulmonar y estabilizacin

Ana Bernal Ferrer
RCP BSICA
1 Comprobar la inconsciencia
2 Pedir ayuda
3 Posicin: decbito supino + superficie dura
4 Abrir va area: maniobra frente-mentn traccin mandibular
5 Comprobar respiracin
6 Ventilar con aire espirado:
- Neonatos y lactantes: boca a boca-nariz
- Nios: boca a boca
7 Comprobar el pulso
- Neonatos y lactantes: pulso braquial o femoral
- Nios: pulso carotdeo
8 Masaje cardaco:
- RN y Lactante: dedos medio y anular sobre esternn, 1 dedo por debajo de
lnea intermamilar abarcando el trax con las 2 manos y colocando los pulgares sobre el 1/3 inferior del esternn, por debajo de la lnea intermamilar
- Nio 1-8 aos: taln de la mano 2 dedos por encima del extremo distal del
esternn
- Nio > 8 aos: 2 manos
FRECUENCIA DEL MASAJE Y RELACIN MASAJE / VENTILACiN
RN y Lactantes
Nio < 8 aos
Nio > 8 aos
Frecuencia
100/min
100/min
100/min
Relacin masaje/
ventilacin
5/1
5/1
1 reanimador: 15/2
2 reanimadores: 5/1
RCP AVANZADA
1- VENTILACIN:
Frecuencia respiratoria:
RN: 30-60 rpm
Lactantes: 20-25 rpm
Nios: 15-20 rpm
- Bolsa autoinflable con mascarilla facial ( amb)
- Mascarilla larngea: en caso de intubacin dificultosa por traumatismo cervical o facial, quemaduras faciales o anomalas anatmicas
- Intubacin endotraqueal:
A partir de los 2 aos la frmula general es: n de tubo= edad/ 4 + 4
10
Protocolos de urgencias peditricas
Diametro
interno (mm)
RN
<1000 gr
1000-2000gr
2000-3000gr
>3000 gr
<6 meses
6 meses-1 ao
1-2 aos
> 2 aos
2 5 aos
5 8 aos
8 12 aos
> 12 aos
Longitud (cm)
Sonda aspiracin
(n French)
2,5
3
3,5
3,5-4
3,5
3,5-4
4-4,5
Orotraqueal:
Kg + 6
Nasotraqueal:
Kg + 7
10 - 12
12
14
5
6
8
8
8
8 10
10 12
(Edad/4) + 4
16
18
20
22
12 - 14
2- MASAJE CARDACO: preferentemente sincronizado con relacin compresiones/ respiraciones: 5/1

3- ACCESO VASCULAR
- La adrenalina se puede administrar intravenosa, intrasea, endotraqueal
- Si no se consigue una va perifrica tras 3 intentos 90 segundos y el nio
no est intubado y/o necesita fludos y/o bicarbonato se canalizar una VA
INTRASEA ( por la que adems se puede administrar cualquier frmaco,
hemoderivados):
< 6 aos: de cara interna tibial, 1-2 cm por debajo del borde inferior de la
tuberosidad tibial.
> 6 aos: cara interna tibial distal, 1-2 cm por encima del maleolo interno.
4- FRMACOS
- Adrenalina:
Va intravenosa o intrasea:
1 dosis: DILUIR 1 ml de adrenalina ( 1:1000) en 9 ml de suero fisiolgico y
administrar 0.1 ml/Kg de la dilucin. ( Dosis mxima: 1 mg, es decir, los 10
ml de la dilucin)
A partir de la 2 dosis: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR .( Dosis mxima: 5mg, es decir,
5 ampollas sin diluir)
Administrar dosis de adrenalina cada 3-5 minutos mientras dure la parada
cardiorrespiratoria
Va endotraqueal: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR, a partir de la 1 dosis, seguida de 5
ml de SF
Neonatos: Adrenalina siempre diluida ( 1 ml de adrenalina + 9 ml de SF): 0.10.3 ml/Kg por cualquier va.
- Bicarbonato: Indicado si la parada se prolonga ms de 10 minutos ( es decir,
1. Urgencias vitales
11
todos los casos que lleguen en parada al hospital), o si disponemos de pH ( sirve

pH venoso), con pH < 7.10.
1 Dosis: 1 mEq/Kg diluido al 1/2 a pasar lentamente.
Dosis posteriores: 0.5 mEq/Kg , cada 10 minutos, si el pH es menor de 7,10.
5- LQUIDOS
Tipos de lquidos:
Cristaloides: Suero fisiolgico Ringer lactato ( en caso de quemados)
Coloides: Rhemacrodex, Hemoce, Expanfusin, Albmina al 5% (diluir con
suero fisiolgico, no con glucosado)
Volumen: 20 ml/Kg, lo ms rpidamente posible
6- MANEJO DE LAS ARRITMIAS
- Asistolia, bradicardia grave, actividad elctrica sin pulso, bloqueo aurculoventricular completo: Manejo igual que PCR.
Si actividad elctrica sin pulso descartar: hipovolemia, neumotrax, taponamiento cardaco, intoxicaciones, hipotermia, alteraciones electrolticas
- Fibrilacin ventricular y/o Taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilacin:
- Modo : Asincrnico
- Tamao de la palas:
< 1 ao 10 Kg peditricas( 4.5 cm)
1 ao adulto ( 8-13cm)
- Posicin
Anterior debajo de la clavcula derecha
Apex debajo de la mama izquierda
GOLPE PRECORDIAL
DESFIBRILACIN 2 J/KG

VENTILACIN + ADRENALINA + RCP 1 MIN
ADRENALINA + RCP 1 MIN

VALORAR: BICARBONATO: 1 MEQ/KG
LIDOCANA 1 MG/KG HASTA 3 DOSIS
12
Estabilizacin previa al traslado

1- ESTABILIZACIN RESPIRATORIA
- Objetivos: normoventilacin y normooxigenacin con el menor riesgo de
dao pulmonar:
SO2 > 90%
PaCO2: 35-40 mmHg
PaO2: 70-100 mmHg
- Parmetros iniciales orientativos:
> Recin nacido limitados por presin
Flujo: 6-8l/m
FR: 20-60 rpm
TI: 0.5
PPI: 15-25 cm H2O
PEEP:2-5 cm H2O
FiO2
> 1 mes
Volumen corriente: 7-10 ml/Kg ( limitados por volumen)
PPI: 20-25 cm H2O (limitados por presin)
FR ( segn edad):
- 1-6 meses: 30-40 rpm
- 6m-2aos: 25-30 rpm
- 2-5 aos: 20-25 rpm
- 5-10 aos: 15-20 rpm
- 10 aos: 15 rpm
I/E: 1 / 2
PEEP: 2-4 cm H2O
Alarma de presin: 35-40 cm H2O, salvo en patologa pulmonar grave
FiO2
3 - ESTABILIZACIN HEMODINMICA
- Objetivos
Tensin arterial normal:
- TAS > 70-80 mmHg en < 2 aos
- TAS > 80 + ( 2 X edad) en > 2 aos
Adecuada percusin perifrica
- Relleno capilar < 2
- Diuresis normal ( > 1 ml/Kg/h)
- Valoracin
Valoracin clnica: pulso, T, perfusin perifrica
Control de diuresis
Tensin Arterial: cada 5 min hasta que se mantenga estable y posteriormente cada 15 min.
Monitor ECG y FC: arritmias, bradicardia
-Tratamiento
Acceso vascular: Va venosa perifrica ( 1 2 vas)
Va intrasea
Va central
13
Vas centrales: (orientativo)

EDAD
PESO (Kg)
Calibre (F)
Longitud ( cm)
Subclavia/Yugular
Longitud (cm)
Femoral
< 1 ao
2-6 aos
> 7 aos
< 12
12-25
>25
4F
55,5 F
7F
5 8 cm
8 - 15 cm
15 20 cm
13 30 cm
30 cm
30 50 cm
Lquidos
- SSF, Ringer, Seroalbmina : 10-20 ml/Kg en 20-60 min segn TA y grado
de hipovolemia
- Ringer : Quemados( 2 X Peso x % SC quemada + NB en 24 horas)
- Concentrado de hemates : 10-15 ml/Kg ( 1 Unidad = 250ml)
- Plasma: 10-20 ml/Kg
- Plaquetas: 1 Unidad cada 10 Kg de peso
Cada 5-10 Unidades ( 30-50ml/kg ) de concentrado de hemates administrados
se debe transfundir 10-20 ml/Kg de plasma y 1 Unidad de plaquetas/10 Kg, porque las transfusiones masivas pueden producir coagulopata de consumo y perpetuar la hemorragia .
Por la va de infusin de hemoderivados no debe administrarse ningn otro
medicamento (como mucho SSF).
Frmacos inotrpicos y vasopresores: Dopamina y Adrenalina
- Para estabilizacin urgente y transporte es mejor familiarizarse con una
frmula sencilla de dilucin para evitar errores. En UCI prepararn la dilucin que crean oportuna ( menos volumen)
- Administrar en una bomba de infusin isovolumtrica
- DOPAMINA:
3 X Kg de peso = mg de dopamina a diluir en 50 ml SSF 1 ml/h
= 1 mcg/Kg/min.
Iniciar a 5 mcg/Kg/min y se aumenta de 3- 5 mcg/Kg/min hasta
normalizar TA
- ADRENALINA:
0,3 X Kg de peso = mg adrenalina a diluir en 50 ml SSF 1 ml/h =
0,1 mcg/Kg/min
Se utilizar en casos de hipotensin grave o cuando no se recupere TA con dopamina a 20 mcg/Kg/min
Iniciar a 0.1 mcg/Kg/min y aumentar de 0.1 en 0.1 mcg/Kg/min
hasta normalizar TA
- DOBUTAMINA:
En shock cardiognico
3 X Kg = mg de dobutamina en 50 ml SF 1 ml/h = 1 mcg/Kg/min
Dosis: 5 20 mcg/Kg/ min
14
- NORADRENALINA
En shock distributivo
0.3 X Kg = mg de noradrenalina en 50 ml SF 1 ml/h = 0.1
mcg/Kg/min
Dosis: 0.05- 2 mcg/Kg/min
En 100 ml: mg calculados X 2
En 500 ml: mg calculados X 10
4 - ESTABILIZACIN NEUROLGICA
- Objetivo: evitar el dao cerebral secundario
Evitar hiper/hipotensin
Mantener normoventilacin y normooxigenacin
Evitar hiper/hipoglucemia
Mantener normotermia
Evitar agitacin
Mantener normovolemia
Tt precoz de las convulsiones
- Valoracin: Exploracin neurolgica
Glasgow
Signos de focalidad y de HIC
- Tratamiento
Siempre que sea posible evitar frmacos que puedan alterar la valoracin
neurolgica.
No debe realizarse tt profilctico de la HIC
Si signos de HIC o enclavamiento ( hipertensin, bradicardia, anisocoria):
- Elevar cabecera 30
- Hiperventilacin
- Manitol ( 0.25-0.5 g/Kg cada 4 6 horas)
- Prevencin y control de las convulsiones: Fenitoina IV: 10 mg/Kg de carga
y luego 5 mg/Kg/da en 2 dosis.
- Analgesia y sedicin
5 - ESTABILIZACIN DE OTROS RGANOS
- RIN:
Valoracin:
- Control diuresis: sondaje vesical
- Funcin renal: urea y creatinina en sangre
- Sedimento urinario
Tratamiento
- Mantener volemia y TA normal
- Si oligoanuria tras reexpansin de volumen: Furosemida: 1-5 mg/Kg
- HIGADO Y RGANOS GASTROINTESTINALES
Mantener TA normal
Frmacos de proteccin gstrica:
- Ranitidina IV: 1.5 mg/Kg/6 horas
15
- Sucralfato por SNG: 1 g/6h en > 10 Kg y 0,5 g/6h en < 10 Kg

6 - ANALGESIA Y SEDACIN
- Recomendaciones
nicamente la intubacin en situacin de parada cardiorrespiratoria no
requiere sedacin: la intubacin sin sedacin dificulta las maniobras,
aumenta la probabilidad de fracaso, aumenta el riesgo de trauma de vas
areas, produce dolor y angustia en el nio, aumenta la PIC
No mantener o trasladar al nio intubado y agitado: es necesario utilizar
sedacin si el nio no tolera la ventilacin mecnica y en ocasiones tambin
es necesario asociar relajante muscular. Aunque normalmente para el traslado es suficiente con sedacin y analgesia adecuadas)
No administrar relajante muscular sin adecuada sedacin previa.
No mantener o trasladar al nio con dolor: se debe tratar el dolor precozmente. NO evitar analgesia por miedo a alterar el nivel de conciencia o producir
hipotensin (debemos prever estos efectos secundarios y tratarlos)
Aunque la mayora de sedantes y relajantes musculares se pueden utilizar en
perfusin continua, para la estabilizacin y traslado es mejor bolos IV lentos, y as utilizar las bombas de infusin para Fcos vasoactivos.
- Intubacin endotraqueal:
Pauta clsica
1 Atropina: 0.01-0.02 mg/Kg ( mn 0.1, mx 1 mg): para disminuir la bradicardia que produce la intubacin
2 Sedacin: Tiopental (Pentotal o Pentobarbital): 3-5 mg/Kg.
3 Relajante muscular: Succinilcolina (anlogos) (Anectine) : 1-2 mg/Kg
Tiopental: produce depresin miocrdica, hipotensin, hipovolemia, apnea,
depresin respiratoria, gangrena si inyeccin intraarterial por pH>11.
Succinilcolina: contraindicaciones: miastenia, Guillain-Barr, enfermedad desmielinizante, distrofia muscular, lesiones por aplastamiento, quemaduras, lesiones elctricas, lesiones de mdula espinal, lesin ocular, hipertermia maligna,
aumento de la PIC, miotona, hiperpotasemia, dficit de colinesterasa
Casos especiales / Consideraciones

- Atropina: puede no administrarse en caso de taquicardia significativa
- 2 Sedacin
Hipotensin/ Hipovolemia/ Depresin miocrdica
- Midazolam (Midazolam, Dormicum): 0.1-0.3 mg/Kg
- Diacepan: 0.2-0.3 mg/Kg
Status asmtico
- Ketamina ( Ketolar): 1-2 mg/Kg ( mx 5 ml) + Midazolam
TCE/ Hipertensin intracraneal
16
Lidocana : 1 mg /Kg + Tiopental
Midazolam
(La lidocana disminuye la respuesta cardiovascular y el aumento de PIC que
produce la intubacin)
- 3 Relajantes musculares
Inestabilidad hemodinmica, hiperkaliemia, politraumatismo, quemaduras, lesin globo ocular, HIC, dficit de colinesterasa, asma:
- Cis- atracurio: 0.1- 0.15 mg/Kg
- Rocuronio (Esmeron): 0.6-1 mg/Kg ( ms rpido)
- Vecuronio (Norcurom): 0.1-0.2 mg/Kg
- Mantenimiento: Analgsicos, sedantes, relajantes musculares
- Metamizol: analgsico intermedio: 40 mg/Kg/dosis cada 6 horas( 0.1 ml/Kg
de Nolotil IV). Produce hipotensin.
- Morfina: analgsico muy potente, sedante: 0.1mg/Kg /dosis, cada 4 horas .
Produce hipotensin y depresin respiratoria.
- Fentanilo ( Fentanest): analgsico ms potente, sedante: 2-5 mcg/Kg/dosis.
Produce depresin respiratoria, rigidez torcica, hipotensin (menos que
morfina).Duracin: 30 min.
- Ketamina: analgsico, sedante, anestsico disociativo: 1-2 mg/Kg. Produce
agitacin y aumento PIC. Escasa depresin respiratoria. Broncodilatador.
Aumento FC y TA. Alucinaciones. Duracin: 5-10 min.
- Midazolam: hipntico: 0.1-0.3 mg/Kg ( mx 5 mg). Efecto rpido y corto.
Depresin respiratoria. Duracin: 20-30 min.
- Diacepan: hipntico: 0.3 mg/Kg. Depresin respiratoria. Mayor duracin .
- Propofol: hipntico: 0.5-3 mg/Kg IV. Depresin respiratoria, hipotensin,
bradicardia. Efecto rpido y corto: 5-10 min.
- Rocuronio: relajante muscular: 0.6-1 mg/Kg. Escasa repercusin hemodinmica. Efecto rpido. Duracin: 30-40 min.
- Vecuronio: relajante muscular: 0.1 mg/Kg. Escasa repercusin hemodinmica. Duracin: 30-60 min.
- Pancuronio: relajante muscular: 0.1 mg/Kg. Aumenta la FC y la TA.
Contraindicado en insuficiencia renal y en uso de antidepresivos tricclicos.
Duracin: 45-90 min.
- Cis-atracurio (Nimbex = Besilato de Cisatracurio): relajante muscular: 0.1
mg/Kg. Poca repercusin hemodinmica. No libera histamina. Duracin: 30
min.
Antdotos:
- Benzodiacepinas Flumacenil ( Anexate): 0.01 mg /Kg IV en 15 seg. Se
puede repetir cada min hasta 2 mg
- Opiceos Naloxona: 0.1 mg/Kg ( mx 2 mg).
- Relajantes musculares no despolarizantes: Neostigmina (Prostigmine):
0.07 mg/Kg ( mx 3 mg) + Atropina: 0.01 mg/Kg previo.
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TRANSPORTE
MEDIDAS PREVIAS
1. Estabilizar al paciente
2. Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas para evitar la
movilizacin durante el traslado: collarn, frulas.
3. Asegurar la va area: fijar TET y comprobar mediante auscultacin y RX si
es posible que su situacin es correcta
4. Asegurar vas venosas para evitar extravasacin
5. Valorar la necesidad de SNG ( prevenir aspiracin de vmito) sondaje vesical
6. Valorar la necesidad de exploraciones complementarias ( gasometra)
7. Contactar con UCI
8. Llamar al SAMU. Elegir el vehculo apropiado.
9. Revisar el material peditrico y la medicacin del traslado: monitores, respirador, bombas, incubadora, amb..Tener preparada medicacin de reserva.
POSIBLES PROBLEMAS DURANTE EL TRANSPORTE
1. Monitorizacin menos fiable ( por los movimientos del vehculo)
2. Problemas con la va area: extubacin, intubacin en bronquio derecho,
obstruccin del TET con sangre o secreciones
3. Fallo en la administracin de O2
4. Fallo en los sistemas de aspiracin
5. Prdida de va venosa
6. Desestabilizacin hemodinmica ( por movimiento, dolor)
7. Dolor y agitacin
BILBLIOGRAFA
1. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada en Pediatra. Grupo
Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. 4 Edicin.
Publimed. Madrid. 2004.
2. Estabilitzaci i Transport del Nen Crtic. Sistema d Emergncies Mdiques,
SA. Servei Catal de Salut. 2002.
3. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 1 Edicin. 2001. PubliMed.
Madrid.
4. Urgencias y Tratamiento del nio grave. J Casado Flores.2001. Ediciones
Ergn. Madrid.
18
1.2.- Ahogamiento y semiahogamiento

Jose Ignacio Collar Del Castillo
Definiciones.
- Ahogamiento. Es la muerte por asfixia tras inmersin en medio lquido.
- Casi ahogamiento. Es el paciente que sobrevive al menos 24 horas tras la
inmersin.
- Ahogamiento secundario. Insuficiencia respiratoria retrasada con respecto al
episodio de casi ahogamiento.
- Ahogamiento seco. Se produce por espasmo de la glotis. Ms frecuente en nios.
- Ahogamiento hmedo. Se produce por aspiracin de lquido al pulmn.
Epidemiologa.
El ahogamiento es la 2 causa de muerte accidental y la 3 en nios menores
de 14 aos.
Hay 2 picos de incidencia entre 1-3 aos y otro entre 8 12 aos, predominando en ste ltimo los varones.
Fisiopatologa.
- Alteracin en el pulmn:
La sumersin provoca un perodo de pnico con apnea voluntaria que produce hipoxemia e hipercapnia, que deriva en acidosis mixta. Se sigue de una respiracin involuntaria que produce aspiracin de lquido a los pulmones produciendo un lavado de sulfactante pulmonar, con lesin de los neumocitos
tipo II, con atelectasias secundarias y alteracin V/Q, hipoxia, shunt derecha
izda., vasoconstriccin e hipertensin pulmonar.
Agua dulce.- Hipervolemia e hiponatremia.
Agua salada.- Hipovolemia e hipernatremia.
- Alteracin en el cerebro:
Dao celular reversible en principio por hipoxemia, hipotermia y disminucin
del metabolismo celular. La hipoxia altera el mecanismo autorregulacin , produciendo vasodilatacin y edema cerebral mixto, citotxico por la hipoxia y
vasognico por la rotura de la barrera hematoenceflica, que provoca un dao
irreversible.
- Alteraciones en otros rganos:
En el rin se produce fallo renal por hipoperfusin e isquemia con necrosis
tubular y hemoglobinuria.
El paso de agua al tubo digestivo provoca hipotonicidad con hemlisis intravascular e hiperpotasemia secundaria.
A nivel heptico necrosis heptica por hipoxia.
En el corazn arritmias (sobre todo bradicardia sinusal y fibrilacin auricular).
Pronstico.
Mal pronstico: agua dulce, con temperatura mayor de 20C. No reanimacin
en lugar del accidente.
Al llegar al hospital: apnea y midriasis, Glasgow menor de 6, pH <7 PaO2 <
60 mm., primera respiracin tras RCP despus de 40 minutos.
19
Segn ORLOWSKI: inmersin > de 5 minutos, no RCP en los 10 minutos

siguientes al accidente, < de 3 aos. Al llegar al hospital, coma profundo
parada cardiorrespiratoria y pH < de 7.
Historia clnica
Tipo de agua ( dulce, salada, contaminadas) y su temperatura.
Tiempo estimado de apnea.
Reanimacin in situ.
Tiempo de recuperacin tras inicio de RCP.
Posibilidad de traumatismo previo o de ingesta de drogas.
Posibilidad de enfermedad previa (epilepsia asma).
Exploracin fsica completa por aparatos.
Constantes (temperatura, TA, frecuencia cardaca).
Valoracin neurolgica (ESCALA DE GLASGOW).
Apertura ocular
Espontnea
Al hablar
Al dolor
No respuesta
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece
Localiza
Retirada
Flexin anormal
Extensin
No respuesta
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
No respuesta
5
4
3
2
1
Tratamiento al llegar a la Sala de Urgencias.

Valoracin inicial (02 100%) . Saturacin.
Valorar iniciar RCP. Si apnea proceder a intubacin y ventilacin mecnica.
Prevenir posible lesin cervical.
Aspirar contenido gstrico por SNG.
Ingresar: Cuando exista disnea, ACP Rx de trax anormal.
Enfoque teraputico inicial.
1.- Paciente consciente.
Exploracin completa.
Constantes y saturacin.
Rx de trax.
Analtica: hemograma, bioqumica, iones, coagulacin y pH y gases.
Observacin. Restriccin hdrica con 75% de las basales con GS.
Ingreso durante 24- 48 horas por posible ahogamiento secundario.
2.- Paciente estuporoso.
Adems de 1.
Ingreso en CIP.
Monitorizacin respiratoria y TA.
Glasgow seriados.
Valorar ventilacin mecnica.
20
3.- Paciente comatoso.

ECG y EEG.
Monitorizacin hemodinmica y respiratoria completa con PVC.
Drogas ionotrpicas (dopamina y / dolbutamida).
Ventilacin mecnica. Hiperventilacin.
Sedacin y relajacin.
Tratamiento de crisis convulsivas.
Valorar control de PIC (presin intracraneal).
Actuaciones especficas
Temperatura >32C recalentamiento espontneo.
Temperatura < de 32 C recalentamiento activo con lavado gstrico, peritoneal y fluidos I.V. a 40C. Ventilar con O2 a 40C.
Temperatura < 28C y hay PCR circulacin extracorprea.
Si hay hipoxia PCO2 >60 mm ventilacin mecnica con pp y PEEP de 5-10mm.
Si PVC baja: expandir con seroalbmina al 20% plasma fresco.
Si PVC alta : restriccin hdrica y furosemida a 1-2 mg /Kg. I.V.
Si acidosis pH <7,2 corregir con bicarbonato I.V.
Si convulsiones: difenilhidantona a 10mg/kg diacepam a 0,3 mg/kg.
Si hipertensin intracraneal manitol y coma barbitrico. No corticoides.
Si el agua est contaminada, realizar cultivos y tratar con ampicilina y aminoglucsidos.
Tratamiento
1.- En el sitio del accidente:
Ventilacin boca a boca.
No maniobra de Heimlich.
RCP bsica.
Aviso al Servicio de Emergencias.
2.- Durante el transporte:
Estabilizacin.
RCP avanzada.
Administrar O2 al 100 %.
Calentamiento si precisa.
SNG.
Evolucin
Mal pronstico (si tras 12- 24 horas en UCI).
No respiracin espontnea.
Coma profunda.
Posturas anormales.
Convulsiones.
Alta
Funciones respiratoria, cardiaca y renal normales.
Normalizacin analtica.
No secuelas.
Prevencin
Servicio de salvavidas adecuado. (personal y material).
Comunicacin con Servicio de Transporte urgente.
Cursos de RCP para adultos.
Vigilancia exhaustiva de los nios durante la exposicin al agua.
Ensear a nadar a los nios de forma precoz.
21
22
1.3.- Hemorragias agudas en pacientes

de edad peditrica. Protocolo de actuacin.
Jos Miguel Sequ Canet
I. INTRODUCCIN
Un protocolo de actuacin ante hemorragias agudas debe concebirse como un
protocolo de RIESGO DE SHOCK HIPOVOLMICO AGUDO y de RIESGO DE ANEMIA
AGUDA POSTHEMORRGICA, resaltando la idea de situacin de riesgo para que
cumpla sus objetivos fundamentales:
1) cuantificar en lo posible dicho riesgo en cada caso para anticiparse con el
tratamiento a ambas situaciones patolgicas de gravedad.
2) reconocer los signos clnicos precoces del shock en su fase prehipotensiva.
3) establecer unos criterios claros y seguros para decidir la indicacin o no de
transfusin de sangre con el fin de evitar su prctica innecesaria y con ello
los riesgos aadidos para el paciente de patologa asociada a dicha terapia.
II. PARMETROS PARA LA PRIORIZACIN DE DECISIONES
Para lograr los objetivos arriba mencionados, ser necesario en cada caso tener
en cuenta una serie de parmetros que faciliten la toma priorizada de decisiones. stos son:
II.1. ACTIVIDAD 0 NO DEL SANGRADO:
Como regla general, mientras prosigue la hemorragia activa con imposibilidad
de cohibirla de forma inmediata, la prdida de sangre total debe restituirse con
sangre total, siempre sin demorar por ello la urgente reexpansin vascular con
lquidos cuando ya existen signos de shock.
II. 2. PRESENCIA DE SIGNOS CLNICOS DE SHOCK:
"La mayora de los mdicos diagnostican con facilidad el shock en el nio gris,
hipotenso, taquipneico, con extremidades frias y pulsos perifricos ausentes.
Por desgracia, esto puede representar un estado fisiopatolgico descompensado, cuyo nico pronstico puede ser la muerte, a pesar de la aplicacin de
medidas heroicas para invertir el proceso" (1).
La fase "prehipotensiva" se manifiesta por un retraso en el tiempo de relleno
capilar (superior a 3 segundos), aunque datos y comentarios recientes sugieren que esta prueba simple de cabecera puede carecer de precisin (4, 5).
Un gradiente de temperatura mayor de dos grados Celsius entre una
extremidad distal y el centro del cuerpo indica un probable descenso de
la circulacin perifrica debido a un menor volumen vascular.
Entre las respuestas autnomas para intentar compensar la hipovolemia destacan la vasoconstriccin y la taquicardia, mientras que la respuesta a la acidosis metablica resultante se expresa con taquipnea e hiperpnea En el shock
ya descompensado, los pulsos acabarn por debilitarse y la presin arterial sistmica puede caer.
Ante la constatacin de signos clnicos de shock, se impone una inmediata reanimacin con lquidos y solicitud de sangre para muy probable transfusin
23
urgente, instaurando vigilancia intensiva del paciente.

II.3. VOLUMEN DEL SANGRADO
Aunque se trata de un dato difcil de estimar con exactitud en la primera valoracin del paciente y que depende a menudo de la interpretacin que hace el
informador del caso (habitualmente los padres), es de gran trascendencia para
establecer la gravedad del caso. Existe una clasificacin del shock hemorrgico en nios que establece la gravedad en funcin de este parmetro:
1) temprano, con prdida de menos del 25 % del volumen sanguneo.
2) prehipotensivo, con prdida de por lo menos el 25 %, pero menos del 40
% del volumen sanguneo,
3) hipotensivo, con prdida del 40% o ms del volumen sanguneo; en esta
fase, si no se restablece el volumen intravascular dentro de un perodo
crtico, el shock se vuelve irreversible.
Cuando se conoce el volumen perdido, es necesario saber estimar con rapidez
el porcentaje que ste supone con relacin al volumen sanguneo del paciente, ste puede calcularse con la nica referencia del peso corporal:
Volumen sanguneo (m1) = 80 ml por Kg x peso corporal (kg)
Peso (kg) = (Edad en aos x 2) + 10
Es muy importante saber reconocer clnicamente la fase "prehipotensiva" del
shock para no actuar demasiado tarde.
II. 4. LUGAR ANATOMICO DEL SANGRADO Y SU MECAMSMO:
- El lugar de sangrado es determinante para saber si ste es monitorizable clnicamente o no.
- Conocer el mecanismo puede ayudar a valorar el volumen aproximado del
sangrado en casos de hemorragia interna no accesible a la monitorizacin
clnica inmediata como es el caso de ciertas lesiones traumticas cerradas.
- Un traumatismo producido por impacto brusco del organismo, llevando previamente una velocidad considerable, como es el caso de las colisiones en
accidentes de trfico o las cadas desde altura o tras despido fsico, conlleva
una importante absorcin de energa que se traduce en fracturas mltiples
y lesiones de tejidos blandos. Tiene importancia reconocer que la prdida
acumulativa de sangre en sitios mltiples de lesin puede reunir con rapidez
una proporcin importante del volumen sanguneo total
- Se ha estimado que la prdida de sangre de cada fractura de la cintura plvica puede ser del 10 % del volumen sanguneo total.
- La Fractura de fmur puede producir prdida del 20 % del volumen sanguneo.
- Determinados mecanismos hemorrgicos conllevan un riesgo particular de
que haya un nuevo episodio de sangrado una vez detenido el inicial, hecho
que, por ejemplo, ocurre a menudo en las hemorragias digestivas.
III. HEMORRAGIAS AGUDAS CAUSANTES DE HIPOVOLEMIA EN NIOS
Hemorragia Externa: generalmente de origen traumtico.
24
Hemorragia Interna: Hemorragia gastrointestinal. Rotura heptica o esplnica.

Fracturas seas. Lesin de grandes vasos. Hemorragia intracraneal.
Complicaciones quirrgicas.
A efectos de su manejo clnico, todas las hemorragias arriba enumeradas podemos agruparlas en dos grandes grupos:
1. Hemorragia por traumatismo / politraumatismo.
2. Hemorragia gastrointestinal (HGI) y del rea ORL.
Siendo el sangrado intraoperatorio responsabilidad del anestesista y del cirujano, tendr inters para nosotros el abordaje clnico de la hemorragia postquirrgica, en especial, la secundaria a intervenciones de Otorrinolaringologa,
algunas de las cuales asocian el riesgo de un sangrado tardo incluso tras el alta,
siendo motivo de consulta urgente para el Pediatra. Las hemorragias de origen
en el rea ORL a menudo se presentan clnicamente como una hemorragia gastrointestinal por la sangre previamente deglutida. Su comn monitorizacin y
manejo justifica el desarrollarlas dentro de un mismo apartado.
III. 1. HEMORRAGIAS DEBIDAS A TRAUMATISMO
- HEMORRAGIA TRAUMATICA EXTERNA
CARACTERISTICAS:
La prdida de sangre es relativamente fcil de cuantificar. Accesible para la
hemostasia.
MANEJO:
a) Hemostasia inmediata.
b) Si hay contexto de politraumatismo, descartar hemorragias internas asociadas.
c) Si la prdida hemtica ha superado el 10 % del volumen sanguneo total o
hay signos clnicos de shock, evaluar escala de gravedad del mismo y actuar
en consecuencia (apartado IV).
- HEMORRAGIA TRAUMTICA INTERNA
CARACTERISTICAS:
Se debe frecuentemente a un mecanismo cintico muy intenso con resultado
de politraumatismo. No accesible para la hemostasia inmediata precoz o en el
lugar del siniestro. Difcil (pero no siempre imposible) de cuantificar el volumen
vascular perdido. El punto de sangrado no se halla accesible para la monitorizacin de prdidas.
MANEJO:
a) Se debe mantener un alto ndice de sospecha de sangrado oculto ante todo
politraumatizado, estableciendo siempre un acceso venoso de inmediato.
b) S hay sospecha de rotura visceral : Solicitar sangre para transfusin urgente e instaurar perfusin de fluidos, poniendo al paciente bajo vigilancia
intensiva con monitorizacin de shock hemorrgico (apartado IV) y evitando al mximo las movilizaciones, Confirmarla a la mayor brevedad mediante laparocentesis exploratoria o ecografia urgente. Si se confirma, transfundir sangre y valorar por cirujano si procede laparatoma de urgencia o tra-
25
tamiento conservador. Si hay signos de shock actuar en consecuencia

(apartado IV).
c) Si hay mltiples fracturas de grandes huesos : Intentar cuantificar el porcentaje de volumen sanguneo que es previsible se pierda en ellas y, si ste
supera el 20 %, instaurar monitorzacin de shock hemorrgico (apartado
IV), cruzar y reservar sangre y perfundir fluidos.
d) Ante hematomas subaponeurticos epicraneales, sobre todo en lactantes:
Asegurar acceso venoso, perfundir fluidos, reservar sangre cruzada e instaurar monitorzacin de shock hemorrgico.
III. 2. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL (HGI)
III. 2 1. CONSIDERACIONES GENERALES
a) La edad de incio de la HGI a menudo puede ser una gua til de la etiologa probable (tablas)
b) Un gran porcentaje de las HGI no son de origen gastrointestinal, sino que
pueden deberse a hemorragias nasales o farngeas, a coagulopata, trombocitopenia o leucemia.
c) A menudo un episodio leve de hemorragia digestiva anuncia una hemorragia masiva posterior que se produce inesperadamente.
d) La sangre acta en el tubo digestivo como irritante, produciendo vmitos,
diarrea o ambos. Es un catrtico excelente. Los pacientes que puedan verbalizar se quejarn de retortijones o de dolor al producirse una hemorragia masiva antes de que se manifieste externamente.
e) El sangrado gastrointestinal habitualmente es autolimitado en los nios.
Tablas: Causas de hemorragia digestiva
26
III. 2. 2 MONITORIZACIN Y MANEJO

a) La mayora de los nios que presenten una HGI debern ser sometidos a
observacin clnica preferiblemente hospitalaria. Los nios con episodios
importantes de sangrado permanecern bajo vigilancia intensiva.
b) Intentar determinar el nivel del sangrado en funcin de la edad del paciente (tablas) y del tipo de clnica hemorrgica que presente
- La hematemesis o el vmito en "posos de caf" o la melena habitualmente significa sangrado por encima del ligamento de Treitz - La hematoquecia suele indicar HGI baja o HGI alta masiva.
- Las melenas suelen indicar una hemorragia ms lenta, lo que permite la
digestin de la sangre, y puede ser de origen alto o bajo.
c) En las HGI manifestadas por hematemesis, intentar cuantificar la prdidas
gstricas de sangre a travs de la anamnesis y mediante la aspiracin del
contenido gstrico por sonda nasogstrica (SNG); con ello valoraremos el
riesgo de shock hipovolmico (prdida de ms del 10 % del volumen total
sanguneo).
d) Comprobar actividad del sangrado:
- Colocando una SNG abierta continua en el caso de HGI alta.
- Buscando sangre en todas las deposiciones (Hematest / Guayaco).
- Sospechar actividad cuando el paciente se queje de retortijones o de dolor.
27
e) Monitorizacin en casos de sangrado importante o presuntamente activo .

- Control de signos vitales con monitorizacin de frecuencia cardaca (ECG)
y de la presin arterial sistmica con frecuencia (cada 15 minutos)
- Controlar la hemoglobina y hematocrito cada dos horas hasta que cese la
hemorragia.
- Insertar una sonda de Foley uretral para controlar la diuresis.
- Efectuar pruebas de compatibilidad y reservar 20 - 40 cc por kg de peso
de sangre entera o de concentrado de hemates.
- Insertar via venosa perifrica de gran calibre, o mejor dos, si la agudeza
del cuadro obliga a reponer rpidamente el volumen circulatorio
- Si el paciente est inestable, insertar catter arterial para monitorizacin
continua de tensin arteria. (UCI).
- Sistema hematolgico:
Hacer anamnesis cuidadosa sobre el consumo o el abuso de AINEs.
Determinar el TPT, el TTPA y las plaquetas.
Descartar discrasias hemorrgicas.
- Controlar el recuento de plaquetas y el nivel de calcio si se necesitan transfusiones masivas.
III. 2.3. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
- Radiografa simple de abdomen: para descartar obstruccin y aire libre.
- Endoscopia: para la localizacin del sangrado agudo progresivo, tanto para
el sangrado gastrointestinal superior como para el colnico.
- Angiografa: para el sangrado severo progresivo, por debajo del ligamento
de treitz.
- Estudios baritados con aire: excelentes en la deteccin de varices esofgicas, ulcera pptica, plipos colnicos y enfermedad inflamatorio colnica,
luego de que se halla controlado el sangrado agudo.
- Gammagrafia (con pertenectato de Tecnecio): para diagnstico de mucosa
gstrica ectpica dentro de un divertculo de Meckel o duplicacin intestinal.
- Gammagrafia de eritrocitos marcados con tecnecio-azufre: para localizacin de sangrado gastrointestinal persistente o intermitente.
28
III. 2. 4. TRATAMIENTO
Sistema cardiovascular
a) Si prosigue la hemorragia activa
- Transfundir sangre total o concentrado de hemates intentando mantener la hemoglobina por encima de 10 gr/dl (hematocrito > 30%) en
todo momento.
- Administrar plasma fresco congelado, 10 m1 / kg de peso, por cada 20 a
30 ml de hemates, para reponer los factores de la coagulacin,
- Administrar adems soluciones salinas para mantener una diuresis de 1
ml / kg / hora. - Evitar la administracin de vasopresores a menos que
haya cardiopata o sepsis.
- Si signos clnicos de shock: tratamiento oportuno (apartado IV).
b) Si la hemorragia se halla ya detenida:
- Se actuar segn el grado de prdida hemtica y fase del shock si lo hay
(apartado IV).
Sistema gastrointestinal
a) Eliminar la sangre del estmago mediante lavado gstrico con solucin salina a temperatura ambiente. La irrigacin debera continuarse hasta que el
aspirado gstrico aparezca limpio de sangre. Deben emplearse sondas grandes, ya que las de pequeo calibre no eliminarn cogulos grandes.
Mantener la sonda colocada para detectar un posible resangrado. Los vmitos indican que la SNG est obturada.
b) Los anticidos son probablemente ms eficaces que los bloqueantes H2 en
la prevencin y el tratamiento de lceras de estrs, gastritis o lceras ppticas. Deben administrarse antiacidos (10 a 30 m1) cada 1 o 2 horas para
mantener el pH gstrico por encima de 4.
Se puede administrar cimetidina (20 a 40 mg / kg / 24 horas por va i.v. en
dosis fraccionadas cada 6 horas) o ranitidina (1 a 2 mg / kg / 24 horas, dividida cada 6 horas). Tambin resulta muy til el Omeprazol: 0.5 - 1mg /kg/
dia i.v/ oral.
29
c) Si la hemorragia se atribuye a varices esofgicas o gstricas o ulcus:

- Una sonda de Sengstaken-Blakemore controlar a menudo el sangrado
cuando otras medidas hayan fracasado.
- Puede ser necesaria una endoscopia de urgencia para esclerosar varices
sangrantes o para coagular las lesiones mucosas y los vasos visibles sangrantes.
- En el caso de hemorragias masivas tras la estabilizacin hemodinmica y
antes de actuaciones diagnsticas se puede iniciar el tratamiento con
vasoconstrictores como la vasopresina (disminuye el flujo del sistema
portal), que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos
secundarios (retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin, arritmias e
isquemia miocrdica), por lo que est siendo desplazada por el octretido, que presenta mnimos efectos secundarios (hiperglucemia). En general, las hemorragias por lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con vasoconstrictores.
d) La ciruga est indicada cuando existe un divertculo de Meckel o una duplicacin intestinal.
Sistema hematolgico
a) Tratar las discrasias hemorrgicas con el factor de la coagulacin correspondiente o con plasma fresco congelado.
b) Administrar vitamna K si es necesario.
c) Administrar plaquetas para mantener el recuento por encima de 50.000,
IV. SHOCK HIPOVOLMICO DE ORIGEN HEMORRGICO

IV. 1. MONITORIZACION
- Controlar, si es posible, actividad del sangrado y cuantificar las prdidas
hemticas.
- Control de signos vitales con monitorizacin continua de frecuencia cardaca
(ECG) y medicin frecuente de la tensin arterial (cada 15 minutos) mientras
persista el sangrado activo.
- Control de diuresis mediante la colocacin de una sonda uretral de Foley.
- Control de hematocrito y hemoglobina cada dos horas hasta que cese el sangrado.
- Cruzar y reservar sangre total o concentrado de hemates: 20 a 40 c.c. por Kg
de peso,
- Valoracin gases en sangre, estado cido-base, coagulacin plasmtica y plaquetas.
- Si se lleva a cabo perfusin de grandes volmenes de fluidos o transfusin
Importante de sangre, valorar nivel de calcio, iones y plaquetas.
IV. 2. TRATAMIENTO
1. Insertar de inmediato via venosa perifrica de gran calibre o mejor dos.
30
2. Mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos :

- Oxgeno. por mscaras cnula nasal o carpa. Considerar la intubacin si est
severamente hipxico.
- Si existe insuficiencia respiratoria, severa dificultad respiratoria o acidosis
pronunciada: ventilacin artificial, sta reduce el trabajo de la respiracin y
las demandas cardacas,
3. Restablecer el volumen circulante:
a) Como regla general, si prosigue la hemorragia activa, la prdida de sangre
total debe restituirse con sangre total.
b) En el shock hemorrgico cuya clasificacin es I , es decir con prdida de volumen sanguneo de menos del 25 %, emplear soluciones cristaloides como la
solucin de lactato Ringer o solucin fisiolgica al 0,9 %, 20 ml / kg (es decir
25 % de la volemia) admnistrados con tanta rapidez como se pueda, bajo
presin positiva mediante bomba o con una jeringa conectada a una llave de
tres pasos. Esta dosis se puede repetir si no se ha restablecido la perfusin
suficiente de los sistemas orgnicos (despus de la revaloracin). Una vez que
se han perfundido hasta 40 ml / kg de cristaloides (lo que equivale casi por
completo al volumen plasmtico), y si el estado circulatorio perifrico sigue
alterado, debe administrarse sangre total. Si es preciso, administrar concentrado de hemates del tipo 0 Rh negativo sin cruzar y en incrementos de 10
ml / kg, reconstituyendo cada unidad con 150 ml de solucin salina al 0,9 %,
o sangre total de tipo especfico a la dosis de 20 ml / kg.
c) En el shock hemorrgico considerado de clase II o III es decir por prdida de
ms de 30 a 40 % del volumen sanguneo, est indicado administrar sangre
total desde el principio. El volumen a administrar deber calcularse en funcin de la prdida estimada.
- Vol. a administrar ml = porcentaje de prdida x volemia ml - Volemia ml =
peso en kg x 80 ml
Si no se dispone de inmediato de sangre total, ser necesario administrar
una solucin isotnica e isoonctica como albmina al 5 %. Si no tenemos
otra alternativa inicial que soluciones cristaloides, aplicar la regla de "tres
por uno", es decir que el volumen a perfundir deber multiplicarse por tres.
La regla se basa en la observacin emprica de que se requiere un volumen
hasta tres veces mayor de cristaloides para lograr un efecto equivalente a la
restitucin hipovolmica de sangre.
En el paciente que va se ha sometido a acceso hemodinmico central, un
indicador final de la ampliacin suficiente de volumen es el restablecimiento de la presin venosa central a un nivel de 5 a 8 mm Hg por lo menos.
4. Aumentar lo contractilidad miocrdica
a) Corregir el pH - Oxgeno y, en algunos casos, ventilacin artificial.
- Administrar Bicarbonato si el pH es menor de 7,25, una vez que la PaC02
sea menor de 40.
Clculo en mmoles = peso (kg) x dficit de bases x 0, 15. Repetir si es necesario.
31
b) Si la insuficiencia cardaca o renal han complicado la situacin, pueden ser

necesarios agentes inotropicos y restriccin de lquidos o dilisis
32
(Tablas del protocolo de hemorragia gastrointestinal de la AEP 2005)
33
34
Enfermedades infecciosas
35
2.1.- Tratamiento de la fiebre e indicaciones de derivacin

a urgencias hospitalarias
Mara Soriano, Miguel Toms Vila
La FIEBRE es un aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo. La temperatura corporal normal tiene un ritmo
circadiano con temperaturas corporales ms bajas a primera hora de la maana y aproximadamente 1C ms altas a ltima hora de la tarde y por la noche.
La temperatura corporal esta regulada por neuronas termosensibles localizadas
en el hipotlamo anterior.
El mecanismo fisiolgico que conduce a la fiebre: frente a la agresin ( infeccin, toxinas, inflamacin... ) se pone en marcha la respuesta inmunolgica liberndose al torrente sanguneo citocinas denominadas pirgenos endgenos ( IL1, IL-6, TNF ), que alcanzan el centro termorregulador hipotalmico y desencadenan la sntesis de PGE2, que son realmente las responsables del ascenso de la
temperatura corporal.
Los frmacos utilizados para el control de la fiebre: Paracetamol, Ibuprofeno y
AAS (este ltimo poco usado por S. Reye) actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, normalizando la funcin del centro de control de la temperatura
hipotalmico.
Distinguir: - Febrcula menos de 38C axilar
- Fiebre ms de 38C axilar
- Hipertermias fisiolgicas por arropamiento excesivo, ambiente
trmico elevado, digestin de comida copiosa, ejercicio fsico
intenso, ovulacin.
Importancia de la fiebre en nuestra labor diaria:
La fiebre es el 2 motivo de consulta en Atencin Primaria. Y el 1 motivo de
consulta en Urgencias Peditricas.
Los nios en sus 2-3 primeros aos de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda infecciosa por ao.
La causa ms frecuente de fiebre en Pediatra es la infecciosa, y dentro de las
mismas las infecciones respiratorias agudas, que como sabemos la mayora
son de origen vrico.
La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a
una elevacin del gasto sanitario.
Al valorar al nio febril el Pediatra de Atencin Primaria debe diferenciar con
criterios clnicos, y prcticamente, sin el apoyo de las pruebas de laboratorio,
aquellos nios febriles con un cuadro banal de los que presentan un cuadro
potencialmente grave como la bacteriemia oculta.
Fundamental para una buena valoracin del nio febril:
. Historia clnica
. Examen fsico
36
Historia clnica del nio febril

- cundo aparece la fiebre? temperatura mxima? cmo se ha medido? sntomas asociados? se ha administrado medicacin? cul? a qu hora?
qu dosis?
- es un nio sano? inmunizaciones? toma algn tratamiento de forma habitual? enfermedades previas? perodo neonatal?
Examen fsico del nio febril
2. Enfermedades infecciosas
37
38
ALGORITMO DE DECISIN ANTE UN NIO CON FIEBRE

DESDE ATENCIN PRIMARIA
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE:
- Importante no olvidar las MEDIDAS ANTITRMICAS FSICAS: no tapar
excesivamente al nio, mantener una buena hidratacin estimulando la
ingesta de lquidos, baos de agua tibia.
- ANTITRMICOS a partir de qu temperatura se deben administrar? cul?
alternar?
CUNDO USAR LOS ANTITRMICOS? A PARTIR DE QU TEMPERATURA?
Hay que recordar que aunque el proceso patolgico que lleva a la aparicin de
la fiebre es lesivo, la respuesta febril puede ejercer un efecto beneficioso en la
defensa del husped a la agresin. Algunos autores piensan que tratar de resolver la fiebre puede aumentar la mortalidad en infecciones graves y prolongar el
curso de las infecciones virales a travs de dificultar la respuesta inmunolgica.
Sin embargo el tratamiento de la fiebre ofrece ventajas: minimiza el malestar
del nio, evita el efecto debilitante del incremento del ndice metablico inducido por la fiebre en ausencia de una adecuada ingesta de protenas, lquidos y
electrolitos, y reduce la ansiedad de los padres.
As que los pediatras no nos ponemos de acuerdo en cul es la temperatura en
que la madre debe iniciar el uso del antitrmico. Ms que una cifra sera razonable tener en cuenta el disconfort del nio, sintomatologa asociada, angustia
familiar...
Respecto a QU ANTITRMICO UTILIZAR: En un estudio sobre eficacia de
paracetamol e ibuprofeno como antitrmicos (1) se concluy: ibuprofeno y paracetamol demostraron ser efectivos a la hora de descender la temperatura.
Ambos frmacos mostraron una eficacia antitrmica similar, salvo en nios
mayores de 5 aos, donde se demostr mayor eficacia con ibuprofeno. Peso,
sexo y enfermedad de base no determinaron diferencias de eficacia.
-ambos antitrmicos logran dejar afebriles al 90% de los nios dentro de las
primeras 4 h tras su administracin y el 74% permanecieron afebriles 4 h
despus de administrarlos.
-la mxima velocidad de descenso se da durante los primeros 60 min despus
de su administracin.
-con ibuprofeno la temperatura mnima se alcanza a las 2 h tras su administracin. Con paracetamol se alcanza la temperatura mnima a las 3 h de su
administracin. Importante advertir de este hecho a los padres, muchos
estn convencidos de que el efecto de los antitrmicos es prcticamente instantneo.
As que la eleccin del antitrmico paracetamol/ibuprofeno, sabiendo ya que
ambos son igual de eficaces, podra decidirse conjuntamente con los
nios/padres en funcin de las preferencias del nio:por sabor, presentacin. El
39
efecto antiinflamatorio del Ibuprofeno, nos puede hacernos decantar por ste
en casos en que queramos asociar ambos efectos (antitrmico y antiinflamatorio, como en otitis, procesos osteoarticulares, ect.).
SE DEBEN ALTERNAR LOS ANTITRMICOS?
- La utilizacin secuencial de antipirticos es una prctica habitual en el tratamiento de la fiebre infantil en nuestro pas (2), a pesar de la falta de estudios que demuestren que esta pauta es ms eficaz o que disminuye la temperatura corporal con mayor rapidez que la administracin de un solo frmaco antitrmico. Adems el uso combinado de antitrmicos conduce a una
mayor incidencia de errores en la dosificacin de los frmacos con el riesgo
de falta de eficacia por no alcanzar los valores plasmticos adecuados o de
toxicidad por sobrepasarlos.
La terapia antipirtica combinada es una potencial fuente de toxicidad crnica.
Prctica mdica sin base cientfica que la respalde.
Ante el caso de un nio con fiebre persistente o que recurre rpidamente
tras la administracin de paracetamol o ibuprofeno sera ms racional acortar el intrvalo de administracin o incrementar la dosis de uno slo de
estos antitrmicos, sin sobrepasar los lmites establecidos.
- No hay evidencia cientfica de que la combinacin de paracetamol/ibuprofeno sea segura y que tenga un efecto antipirtico ms rpido o mejor que
ambos frmacos usados solos (3).
Sin embargo si se disponen de estudios en los que se demuestra que la combinacin de ambos incrementa el riesgo de toxicidad. Tanto el paracetamol
como el ibuprofeno inhiben la sntesis de prostaglandinas y por tanto evitan
el aumento de la temperatura corporal. Ambos se absorben en tracto gastrointestinal, se metabolizan en hgado y se excretan por orina. Ambos disminuyen el flujo renal, al inhibir la sntesis de PG, en pacientes que por su
enfermedad en muchas ocasiones estan ingiriendo pocos alimentos y lquidos (moderadamente deshidratados) por lo que se puede provocar dao
renal por hipoperfusin. Sumado a que dicha hipoperfusin lleva al acmulo en la medular renal del acetaminofeno que puede provocar necrosis celular.
Hasta el momento no hay ninguna recomendacin de la AAP sobre el uso
combinado de antitrmicos.
Instruir a los padres a alternar paracetamol/ibuprofeno incrementa el posible error de dosificacin.
Para finalizar recordar los ANTITRMICOS MS UTILIZADOS DIARIAMENTE
EN LA CONSULTA Y SU DOSIFICACIN:
PARACETAMOL
10-15 mg/kg/4-6 h VO, aunque puede administrarse hasta 25 mg/kg como dosis
inicial
40
15-20 mg/kg/6 h VR
Dosis mxima 60 mg/kg/da ( 90 mg/kg/da )
Preparados comerciales de paracetamol
Paracetamol EFG compr 500 y 650 mg
Febrectal
- simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis)
- soluc oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 600 mg
- supositorios:
lact: 150 mg
infantil: 300 mg
adulto: 600 mg
Apiretal
- soluc: 1 ml/100 mg ( 0,1 0,15 ml/Kg/dosis)
- compr: 160 mg
- supositorios
nios: 230 mg
adultos: 600 mg
Termalgin
- soluc: 1 ml/24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 500 mg
- supositorio infantil: 325 mg
Efferalgan
- pediatrico soluc: 1 ml/24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 330, 500 mg
- supositorios: 150, 300, 600 mg
Perfalgan i.m. o i.v. : 1ml=10 mgr; 1.5 ml /Kg/dosis. Mximo 1gr por dosis.
IBUPROFENO
5-10 mg/kg/6-8 h VO
Dosis mxima 40 mg/kg/da
Preparados comerciales de Ibuprofeno.
Ibuprofeno EFG compr 600 mg
Dalsy, Junifen susp, Dadosel, Ibumac, Paidofebril:
5ml = 100 mg / 0,5 ml/Kg/dosis ( MAX 30 ml en < 30 Kg)
Algiasdin/Neobrufen:
- compr 400, 600 mg
- supos 500
Espidifen Saetil: sobres 400/600 mg
Ibuprox sobres 100/ 200 mg
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
PREVIO AL TRASLADO AL HOSPITAL
Cuando hablamos de tratamiento antibitico emprico en nios con sndrome
febril nos podemos referir a dos cosas, al tratamiento emprico en lactantes
pequeos previo a la recogida de cultivos y al tratamiento precoz con antibiticos en atencin primaria en nios con sospecha de sepsis meningoccica. Nos
41
referiremos a este ltimo extremo.

En general si se recomienda el realizar un tratamiento antibitico previo en
Atencin Primaria en nios con diagnstico clnico de sepsis meningoccica
antes del traslado al hospital, sobre todo en la literatura inglesa ( 4,5,6,7).
Se recomienda Penicilina o Ceftriaxona. Dada la bacteriologa en nuestro medio
lo ms lgico es administrar una dosis de Ceftriaxona.
Por tanto en nuestro departamento de salud hacemos las siguientes
RECOMENDACIONES:
1. Ante un nio con sospecha clara de sepsis menigoccica (sospecha clara,
no nicamente petequias aisladas, etc..) administrar una dosis de CEFTRIAXONA intramuscular o intravenosa.
2. Dosis de Ceftriaxona: 50 mgr/Kg con dosis mximas de 1 gr si es intramuscular y 2 gr si es intravenosa (7).
3. No olvidar mientras llega el SAMU expandir la volemia (si se ha podido
coger una va) con suero salino a 10-20 ml /Kg en 20 minutos, oxigenoterapia y dems medidas de estabilizacin del paciente.
4. Por ltimo recordar llamar por telfono al hospital antes de que llegue el
enfermo para que est preparado el pediatra de guardia.
BIBLIOGRAFIA
1.- I Carabao Aguado, et al. Eficacia de ibuprofeno y paracetamol como antitrmicos. Anales Esp. Ped. Vol.62 No. 2, 2005, pp. 117-122.
2.- J Dez Domingo, et al. Utilizacin de la alternancia de antipirticos en el tratamiento de la fiebre en Espaa. Anales Esp. Ped. Vol. 55 No.6, 2001, pp.
503-510.
3.- Clara E. Mayoral, et al. Alternating Antipyretics: Is this an Alternative?
Pediatrics Vol. 105 No. 5, 2000, pp. 1009-1012.
4.- Welch SB, Nadel S. Tratament of meningococcal infection. Arch Dis Child
2003; 88: 608-14.
5.- Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C. Reduction in case fatality rate from
meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch
Dis Child 2001: 85: 386-390.
6. - Wylie P, Stevens D, Drake W, Stuart J, Cartwright K. Epidemiology and clinical management of meningococcal disease in west gloucestershire: retrospective population base study. BMJ 1997; 315: 774-779.
7.- Meningococcal disease GP Guidelines May 2005. Communicable Disease
Control Directorate. Department of Health. Government of Western
Austarlia. www.health.wa.gov.au/meningococcal
42
QUE DEBEN SABER LOS PADRES SOBRE EL MANEJO

DE LA FIEBRE EN SUS HIJOS?
- La fiebre es un mecanismo de defensa del organismo y lo importante es
conocer su causa, de ah la necesidad de concertar una cita con el pediatra
para que valore al nio.
- Hay que poner el termmetro al nio. El mejor, el termmetro clsico de mercurio: 5 min si se toma la temperatura en axila y 3 min si se toma la temperatura en recto. Se considera fiebre a una temperatura mayor de 38C en
axila o mayor de 38.5C si se toma en recto. Por comodidad el termmetro
digital resulta una buena alternativa.
- La intensidad de la fiebre no siempre guarda relacin directa con la gravedad
del proceso que la produce. `Fiebre alta no es igual a meningitis
- Si su hijo tiene fiebre debe consultar de forma inmediata en las siguientes circunstancias:
Si el nio tiene menos de 3 meses de edad
Si presenta sntomas de alarma: petequias, decaimiento importante, convulsin
Si el nio padece alguna enfermedad crnica grave: inmunodeficiencia,
cncer en tratamiento quimioterpico, malformacin cardiacas, ect..
- No olvide las medidas antitrmicas fsicas que son muy importantes:
No tapar en exceso al nio: dejarle con poca ropa, body si es lactante o
camiseta de manga corta en nios y adolescentes
Mantener una buena hidratacin estimulando la ingesta de lquidos.
Baarlo en agua templada. Dejarlo en remojo de 10-15 min. NO paos con
alcohol.
- Los padres deben manejarse con algn antitrmico que haya pautado su
pediatra. En la eleccin del mismo es importante que los padres comenten
al pediatra las preferencias del nio: presentacin (gotas/jarabe/sobres/
comprimidos/supositorios), sabor...
- Los padres deben saber que el efecto de los antitrmicos no es inmediato y
que en muchas ocasiones el antitrmico no va a descender la temperatura
por debajo de las cifras normales.
- No se aconseja el uso de dos antitrmicos de forma alternativa, ya que no se
ha demostrado que mejore los resultados obtenidos con cualquiera de ellos
por separado a la dosis correcta, pudiendo aumentar sin embargo los efectos perjudiciales.
- NO AUTOMEDICAR. No usar antibitico si no lo ha pautado su pediatra. La
mayora de los procesos febriles en pediatra se deben a infecciones agudas
de origen vrico que no se tratan con antibiticos.
43
2.2.- Faringoamigdalitis
Daniel Gmez Snchez
1.-ETIOLOGA:
La etiologa ms frecuente es la vrica, (Adenovirus, rinovirus, VEB, enterovirus), pero tambin hay casos de origen bacteriano, el ms frecuente el SBHA,
menos frecuentes son, H.Influenzae, N.Meningitidis
2.-CLNICA - DIAGNSTICO:
El diagnstico, es clnico, siendo lo ms importante intentar diferenciar entre la
etiologa bacteriana, que precisar tratamiento antibitico y la vrica. (Ver tabla
1).
Fig. 1.1.- Algoritmo de diagnstico y tratamiento
Tabla 1.1.- Caractersticas clnicas orientativas
44
3.-TRATAMIENTO:
a) Consideraciones generales:
- La duracin del tratamiento antibitico por consenso es de 10 das.
- Asegurar el cumplimiento del tratamiento, para evitar complicaciones y/o
portadores.
- Tras 24 horas de tratamiento antibitico se puede iniciar la escolarizacin.
- Asociar tratamiento sintomtico, analgsicos/antitrmicos (Paracetamol o
Ibuprofeno)
b) Tratamiento de eleccin:
a) Penicilina V (fenoximetilpenicilina): Penilevel sobres 250 mg
-Dosis: 25-50 mg/Kg/da cada 8 12 horas
-Menores de 12 aos: 250 mg cada 12 horas.
-Mayores de 12 aos: 500 mg cada 12 horas.
b) Amoxicilina: 30-40 mg/8h.
c) Penicilina G benzatina: Benzetazil (im) Dosis nica.
-Menos de 27 Kg: 600.000 Unidades.
-Ms de 27 Kg: 1.200.000 Unidades
c) Tratamiento de 2 lnea:
d) Alergia a -lactmicos:
- Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina, Clindamicina, (Dosis ver captulo
medicacin)
BIBLIOGRAFA:
- J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
Residentes Hospital infantil La Paz. 4 Edicin. 2003.
- J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria. 1 Edicin 2001.
- Protocolos AEP.
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
- Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
45
2.3.- Otitis
Daniel Gmez Snchez
1.-OTITIS MEDIA AGUDA

1.-ETIOLOGA
a) Bacterianas (40%):
-S.pneumoniae.
-H.influenzae no tipable.
-M.catarhalis.
-Otros: Streptococo, S. aureus, M.pneumoniae.
b) Virus (50-60%):
-VRS.
-Rinovirus.
-Adenovirus.
-Influenzae, parainfluenzae
2.-EPIDEMIOLOGA
- Es caracterstico de lactantes y nios entre 6-36 meses.

- Ms frecuente en varones y en invierno.
- La exposicin al humo del tabaco, la favorece, y la lactancia materna protege.
- Con frecuencia aparece como complicacin de IVRS.
3.-CLNICA
Con frecuencia coexiste con sntomas catarrales.

a) < 3 aos:
-Irritabilidad.
-Fiebre.
-Rechazo de las tomas.
-Llanto nocturno.
-Mucosidad nasal.
-Vomitos y/o diarrea.
b) > 3 aos:
-Fiebre.
-Otalgia.
-Hipoacusia y/o vrtigo.
4.-DIAGNSTICO:
Sospecha clnica + Otoscopia compatible:

- Abombamiento timpnico, retraimiento, nivel hidroareo
- Otorrea, opacificacin.
La hipermia timpnica exclusiva, no es indicativo de OMA, apareciendo en las
miringitis vricas, con el llanto, estornudos
46
Algoritmo diagnstico de OMA.
5.-TRATAMIENTO:
Aunque el 70-90%, se resuelven sin tratamiento antibitico, con la antibioterapia conseguimos una resolucin ms rpida, y disminuir las complicaciones,
recurrencias y otitis medias serosas.
En el tratamiento usaremos siempre analgsicos-antitrmicos (paracetamol o
Ibuprofeno) pautados, teniendo en cuenta que durante la fase aguda puede ser
necesario asociar otro analgsico, ej dipirona magnsica (nolotil supositorios).
No usar productos tpicos intraticos.
Si se precisa antibioterapia, el tratamiento dura entre 10-14 das.
Los factores de riesgo de OMA grave son:
->2 aos.
-Otalgia intensa.
-Fiebre elevada.
-OMA de repeticin.
-Mala respuesta al tratamiento antibitico en 48-72h.
La asistencia a guarderias y tener un hermano de < 2aos, favorece la infeccin
por neumococo resistente a los -lactmicos
47
Algoritmo de tratamiento de OMA.
2.-OTITIS EXTERNA:
1.-ETIOLOGA:
Fundamentalmente bacteriana: P. aeruginosa.

Staphylococos sp.
Enterobacterias Gram -.
Otros: Difteroides, citrobacter
Muy infrecuentes: Vricas: Herpes Simple, varicela zoster.
Micticas: Cndidas (En inmunodeprimidos),
Aspergillus (En diabticos).
2.-CLNICA:
Incidencia mxima en los meses de verano (Otitis de las piscinas)

Cursa con:
-Otalgia intensa que aumenta con la movilizacin del pabelln auricular.
-Dolor a la presin del trago.
-En ocasiones hipoacusia, sensacin de taponamiento tico, edema periauricular (Dd con mastoiditis)
3.-DIAGNSTICO:
Existe una disociacin clnico otoscpica, el dolor es muy superior a los escasos
signos inflamatorios en la otoscopia.
Clnica compatible + Otoscopia: CAE edematoso, enrojecido, estenosado, otorrea
y membrana timpnica normal.
48
4.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fundamentalmente con la OMA y con la mastoiditis.
SIGNO DEL TRAGO/PABELLN

AFECTACIN TIMPNICA
SUPURACIN
IVRS PREVIA
ESTACIN
FIEBRE.
TRATAMIENTO
OMA PREVIA
SIGNO TRAGO
DOLOR EN MASTOIDES
AFECTACIN GENERAL
OTITIS MEDIA AGUDA

NO
SI
SI
SI
OTOO/INVIERNO
SI
SISTMICO
MASTOIDITIS
SI
NO
SI
SI
OTITIS EXTERNA
SI
NO
SI
NO
VERANO
NO
TPICO
OTITIS EXTERNA
NO
SI
NO
NO
5.-TRATAMIENTO:
Evitar la humedad local.

a) Analgsicos orales (Ibuprofeno o Paracetamol).
b) Antibiticos solos o combinados con corticoides en gotas: 4-6 gotas/8-12h
10 das.
-Ciprofloxacino.
-Polimixina.
-Gentamicina.
-Neomicina.
c) Derivar a ORL: Dudas diagnsticas, sobretodo con Mastoiditis aguda.
Mala respuesta al tratamiento tras 7 das de tratamiento,
Secrecin abundante.
En diabticos e inmunodeprimidos, pensar en la posibilidad de Otitis externa
maligna.
6.-PREVENCIN:
-Evitar manipulaciones en el odo. Ej bastoncillos.

-Evitar la entrada de agua en el odo (tapones).
BIBLIOGRAFA:
-J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria. 1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
-J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
-Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
49
2.4.- Sinusitis
Daniel Gmez Snchez
1.-ETIOLOGA:
La causa ms frecuente es la infeccin bacterina por S. pneumoniae, H.influenzae y S. pyogenes, aunque en fases iniciales suele acompaarse de infeccin
vrica, adenovirus, influenzae, parainfluenzae, rinovirus
2.-CLNICA-DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico.
Presentacin tpica:
a) Infeccin persistente de las vas respiratorias altas.
b) Resfriado ms intenso de lo habitual.
Otras manifestaciones menos frecuentes: Halitosis, edema palpebral transitorio
matutino, dolor facial, cefalea (El dolor facial y la cefalea es ms tpico de los
adultos).
Valorar presencia de sntomas asmticos, es frecuente la coexistencia de sinusitis y asma, mejorando la sinusitis con el tratamiento del asma.
3.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
A) Rx senos (proyeccin occipitomentoniana de Waters):

- Dudas diagnsticas.
- Mala respuesta al tratamiento emprico.
- Sospecha en menores de 6 aos.
- Cefalea persistente o recurrente.
- Hallazgos radiolgicos:
Engrosamiento de la mucosa 4 mm.
(Inespecficos)
Opacificacin difusa del seno.
Nivel hidroareo.
B) TAC CRANEAL:
- Dudas diagnsticas y Regular-mal estado general.
- Sinusitis + Complicaciones orbitarias y/o del SNC.
- Sinusitis clnica de repeticin.
- Sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento.
4.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
a) Cuadro catarral vrico o alrgico sin sobreinfeccin bacteriana.

b) Cuerpo extrao intranasal.
c) Adenoiditis purulenta.
d) Otras causas de cefalea.
5.-EVOLUCIN:
La mejora clnica es rpida, disminuyendo la fiebre, la tos y la rinorrea en 48

horas, si no mejora, deberemos replantear el diagnstico, tratamiento o pensar
en complicaciones.
50
6.-TRATAMIENTO:
Mismo tratamiento que las OMA + Lavados nasales con suero fisiolgico.
No se aconseja los descongestionantes nasales, antihistamnicos y mucolticos.
Si el paciente presenta mal estado general, se valorar :
a) Ingreso
b)Tratamiento iv con Cefuroxima (150-200 mg/Kg/da cada 8h), Amoxi/clavulnico (100-150 mg/Kg/da cada 6h), Cefotaxima (200-300 mg/Kg/da cada
8h) o Ceftriaxona (75-100 mg/Kg/da cada 12h), durante 14-21 das.
BIBLIOGRAFA:
-Protocolos AEP.
51
2.5.- Adenopatas
Daniel Gmez Snchez
1.-ETIOLOGA:
a) La causa ms frecuente son las adenopatas reactivas a infecciones:

- Bacterianas: Streptococo grupo A, Staphilococos, Micobacterias
- Virus: CMV, VEB, enterovirus
- Otras: Protozoos, hongos.
b) Otras causas:
- Inmunoalrgicas: Enf. Kawasaki, Enf del suero, Enf reumatoideas
- Neoplasias: Sind. mieloproliferativos, linfomas, leucemias, metstasis
- Endocrino: Enf Addison, Hipertiroidismo
- Otras: Enf granulomatosa crnica, sarcoidosis, Enf de depsito lipdicas,
frmacos...
2.-DIAGNSTICO:
Debemos diferenciar entre aquellas adenopatas reactivas, de las que pueden

ser secundarias a procesos malignos. (Ver tabla 1).
INFECCIN
AGUDA
NO CLARO
52
3.-TRATAMIENTO:
Junto al tratamiento con AINES, si procede asociaremos tratamiento antibitico:

a) Buen aspecto general: Amoxicilina-clavulnico: 40 mg/Kg/da cada 8h (de
eleccin)
2 eleccin o alergia a - lactmicos: tratamiento similar a la faringoamigdalitis.
b) Mal estado general: Ingreso y tratamiento con Amoxicilina-clavulnico
100mg/Kg/da cada 6h, 10-14 das.
c) Si flucta o fistuliza, valorar drenaje.
Tabla 2.5.1.- Caractersticas diferenciales entre adenopatas reactivas y las que indican patologa grave.
REACTIVAS
SIGNO DE ALARMA
INICIO
LOCALIZACIN
Brusco
Inguinal,cervical
*Insidioso, persistente
Supraclavicular, mediastnica
PRDIDA DE PESO
FIEBE SIN FOCO
HEPATO-ESPLENOMEGALIA
CRECE?
DUELE?
FIJOS Y CONFLUENTES?
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI*
SI
NO
SI
* Pueden aparecer en el sndrome mononuclesico.
4.-SNDROME MONONUCLESICO:
a) DEFINICIN Y CLNICA:
Cuadro clnico, raro en < 5 aos, producido principalmente por VEB, CMV.
Se caracteriza por:
I. Prodromos: (1-2 semanas): Sndrome pseudogripal.
II. Fase de estado.
- Fiebre elevada.
- Faringoamigdalitis +/- Exudado blanco-grisceo.
- Linfadenopatas.
- Linfocitosis con linfocitos activados.
- Otras manifestaciones:
Hepatitis: - Hepatomegalia.
- Aumento de transaminasas.
- Ictericia (raro).
Esplenomegalia.
Test del monosticon +
Ms raras: Exantema, edema palpebral, trombopenia
53
b) TRATAMIENTO:
Tratamiento sintomtico, y remitir a Atencin primaria para control.
BIBLIOGRAFA:
-Protocolos AEP.
54
2.6.- Gingivoestomatitis herptica

Daniel Gmez Snchez
1.-CLNICA- DIAGNSTICO:
Aunque la infeccin por herpes Simple (Tipo I), es generalmente asintomtica, o

cursa como un cuadro catarral inespecfico, puede aparecer como una gingivoestomatitis.
a) Manifestaciones principales: Fiebre alta, irritabilidad y malestar general,
dolor de garganta y boca, rechazo alimentario, babeo, halitosis, gingivitisgingivorragia y vesculas que dejan lceras grisceas sobre base eritematosa por toda la mucosa oral, incluido encas y faringe.
b) Complicaciones:
-Deshidratacin: disminucin del flujo urinario, sequedad ocular, de mucosas, sed
-Conjuntivitis, queratitis: fotofobia, dolor, inflamacin...
Tabla diagnstico diferencial aftas bucales.
AGENTE
GINGIVOESTOMATITIS
HERPANGINA
Herpes simple tipo I
Coxsackie B
MANO-PIE-BOCA E.AFTOSA
Coxsackie A
Desconocido
AFECTACIN MUCOSA
BUCAL-GINGIVAL
Si
Si
No
Si
FIEBRE
Si
Si
Si
No
EXANTEMA CORPORAL
Raro
No
Si
No
DESENCADENANTES,
PSIQUICOS, EMOCIONALES
No
No
No
Si
c) Duracin de la enfermedad: 1-3 semanas.

-Fase aguda: 4-9 das
-Curacin espontnea de las lceras: 7 14 das.
2.-CONTAGIOSIDAD:
Por contacto con secreciones bucales, siendo contagioso a lo largo de toda la

afectacin, aunque no aparezcan lesiones.
No exponer a la infeccin a neonatos, nios con eccema, tratados con inmunosupresores o afectos de quemaduras, donde la infeccin puede ser grave, en estos
casos consultar al especialista, al igual que cuando aparecen complicaciones.
3.-TRATAMIENTO:
A) Tratamiento general: Paracetamol cada 4 6 horas (Antitrmico y analgsico).

B) Tratamiento diettico (muy importante):
-No dar alimentos slidos ( sobretodo crujientes), salados, calientes o cidos.
-No dar bebidas gaseosas ni zumos ctricos.
55
-Dar lquidos o semislidos fros: helados, batidos, polos, dulces de gelatina,

natillas...
-No hay que preocuparse de los alimentos slidos durante la fase aguda, es
ms importante mantener la hidratacin con pequeos sorbos contnuos.
C) Frmacos:
-Antispticos tpicos y/o calmantes: 3-4 veces al da.
Sanodin gel,
Milrosina y Milrosina-nistatina, toques con el aplicador.
Hibitane pastillas (en mayores de 3 aos), ( mximo 4 al da)
Oraldine lquido o spray: (Mayores de 6 aos), Enjuagues cada 4-6 h.
Piralvex solucin.
Frmula magistral: Pomada de Xilocana 1% + metilcelulosa 2%.
En > 3 aos. No pasar de 3ml/dosis.
Vigencial.
Viberol.
Afta juventus
Aftasone infantil (Piruletas)
BIBLIOGRAFA:
-Protocolos AEP.
56
2.7.-Tratamiento de la escabiosis
Se trata de una enfermedad contagiosa causada por un parsito externo que

slo afecta a la piel por lo que, adems de realizar el tratamiento indicado, el
paciente debe mantener una serie de medidas higinicas.
Por la noche:
1) Ducharse con un jabn suave.
2) Secarse muy bien.
3) Aplicar una crema de permetrina al 5% desde el cuello hasta los pies.
4) Insistir entre los dedos de manos y pies.
5) Dejrselo puesto toda la noche.
Por la maana:
1) Volverse a duchar para quitarse el producto.
2) Despus de la ducha se ha de hidratar la piel.
En los nios es recomendable repetir el tratamiento al cabo de una semana.
Ropa:
Cuando el paciente haya completado el tratamiento, debe cambiar las
sbanas y tambin la ropa que haya estado en contacto con la piel.
La ropa se lava en la lavadora, incluso con agua fra es suficiente. Si son
prendas que no se pueden lavar en la lavadora se deben ventilar 48 horas
y despus planchar del revs con la plancha de vapor.
Picor:
El paciente puede notar sensacin de picor durante unos das despus de
acabar el tratamiento; para evitarlo se pueden utilizar jabones suaves e
hidratar la piel incluso 2 veces al da.
Si se le ha prescrito medicacin oral para el picor, no debe suspenderla
hasta una semana despus de haber hecho la segunda tanda del tratamiento externo.
57
2.8.- Tratamiento de la pediculosis capitis

(piojos en la cabeza)
Modo de Uso del Pediculicida / Antiparasitario.

1. Generalmente se aplica por la tarde-noche, al recoger el nio/a de la escuela.
2. Sobre el cabello seco aplicar Gel-Locin de Permetrina 1.5% OTC:
- Untar bien todo el cuero cabelludo y la base de los cabellos, especialmente en la zona de la nuca y detrs de las orejas.
- Poner el gorro de plstico (evita que el gel se escurra y la fuga del piojo).
- Dejar actuar toda la noche (puede sustituirse el gorro por una toalla).
3. Lavar por la maana con Champ Permetrina 1.5% OTC dejando unos
minutos en contacto con el cabello y friccionando enrgicamente. Aadir
vinagre al agua del aclarado para facilitar el desprendimiento de las liendres.
4. Peinar bien el cabello con el peine de pas estrechas (liendrera); se pueden
arrastrar piojos muertos y algunos medio intoxicados (ver punto 6), as
como arrastrar el mayor nmero de liendres posible. Para ir a la escuela,
recoger el pelo en coletas.
5. Todos los das repasar con el peine de pas estrechas la cabellera para controlar que no haya piojos y arrastrar el mximo posible de liendres.
6. Si se ha encontrado algn piojo vivo despus de la primera aplicacin, puede
volver a repetir el tratamiento la segunda noche.
7. Siempre repetir una noche de tratamiento al cabo de 7-10 das del
tratamiento, para asegurarnos de que no ha sobrevivido ninguna liendre
ni ha nacido ninguna ninfa de piojo.
Otras medidas higinicas.
1. Lavar la ropa de cama con agua caliente (>60C). Si es posible, secar en secadora.
2. Sumergir los peines y liendrera en lquido insecticida una hora (puede utilizarse permetrina). No utilizar el mismo peine entre familiares o compaeros.
3. Pasar el aspirador a conciencia por la habitacin, colchn, alfombra, sillones
4. Abrigos u objetos que no puedan lavarse, se guardarn en bolsas de plstico durante 15 das.
58
59
Fluidos y metabolismo
3.1.- Fluidoterapia intravenosa

Miguel Toms Vila
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Se trata de reponer las prdidas normales de agua, electrolitos y caloras en una
persona privada de la ingesta oral por diferentes motivos.
LQUIDOS: Para calcular las necesidades de lquidos utilizaremos el llamado
mtodo alternativo que no requiere el empleo de tablas de referencia complicadas.
Peso corporal (Kg.)
Gasto calrico/da
Hasta 10
100 Kcal/Kg.
11 - 20
1000 Kcal + 50 Kcal/Kg. por cada Kg.

por encima de los 10 Kg.
Ms de 20
1500 Kcal + 20 Kcal/Kg. por cada Kg.

por encima de los 20 Kg.
Por cada 100 Kcal gastadas se administrarn 100 ml de lquidos.
ELECTROLITOS: Las necesidades de electrolitos son aproximadamente, 3 mEq

de Na por cada 100Kcal y 2 mEq de K por cada 100 Kcal. Como utilizamos el calculo de 100ml por cada 100 Kcal, una solucin apropiada para una terapia de
sostn debe contener unos 30 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K en forma de cloruro.
Recordar que el K hay que introducirlo, una vez se haya comprobado que
la funcin renal es correcta, es decir que ha iniciado diuresis.
GLUCOSA: Debemos utilizar una solucin que contenga 5 gr. de Glucosa por
cada 100 ml., con lo que cubriremos aproximadamente un 20% del gasto calrico total.
PROTENAS: Si la restriccin oral va a durar menos de una semana no se precisa aporte proteico.
Deberemos utilizar por lo tanto una solucin que en 500 ml contenga:
- 25 grs de glucosa
- 15 mEq de Na
En nuestro hospital utilizaremos
para 500 ml:
Glucosado al 5%........................490 ml.
Cl Na 20%......................................5 ml.
ClK 2M ...........................................5 ml.
60
SITUACIONES ESPECIALES EN LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO:

FIEBRE: El gasto calrico producido por la fiebre se traduce en 10 ml/Kg./da
por cada grado que sube la t de la media.
CIRUGA:
- Ciruga programada: misma mezcla que antes pero con unos aportes de 2/3
de las necesidades basales, debido al riesgo de intoxicacin hdrica por la
antidiuresis provocada por el traumatismo.
- Apendicitis aguda sin peritonitis: Calcular un 100% de las necesidades
basales.
- Apendicitis aguda con peritonitis: Precisan un 1.5 veces ms que las necesidades basales. Reponer el aspirado gstrico o de drenajes con suero fisiolgico ml a ml.
En PATOLOGIA RESPIRATORIA como el asma puede requerirse un aumento de
las necesidades de hasta 1.5 veces el mantenimiento.
SITUACIONES EN QUE DISMINUYEN LAS NECESIDADES:
- Oligoanuria: Se reducen las necesidades de lquidos hasta unos 50 ml/ por
cada 100 Kcal.
- Sec. Inadecuada de ADH.
- Insuficiencia cardiaca.
- Ambientes muy humidificados (carpas, incubadoras con vapor, etc..)
REHIDRATACION INTRAVENOSA
El planteamiento adecuado e una rehidratacin intravenosa, requiere contestar
estas cinco preguntas:
1. Existe un dficit de lquidos y cual es la magnitud del mismo?
2. Existe un trastorno osmolar de los lquidos corporales?
3. Existe un trastorno del equilibrio acido-base?
4. Existe un trastorno del metabolismo del potasio?
5. Cual es el estado del funcionamiento renal?
1. El dficit de lquidos y su magnitud, debe calcularse habitualmente por los
datos que nos brinda la exploracin clnica, ya que el dato de un peso reciente
es difcil que podamos contar con l de forma habitual. El siguiente cuadro nos
puede orientar en la cuantificacin del dficit:
3. Fluidos y metabolismo
61
Signos y sntomas
DH leve
DH moderada
DH grave
Aspecto y e. general
Lactantes y nios
pequeos.
Sediento,
inquieto
alerta
Sediento o aletragado pero irritable

al tocarle o somnoliento.
Somnoliento; extremidades flcidas, fras. sudorosas, cianoticas, puede

estar comatoso.
Nios mayores
y adultos
Sediento,
alerta,
inquieto
Sediento,alerta,
hipotensin
postural
Suele estar consciente,

ext.cianoticas, piel arrugada en dedos, manos y
pies, calambres.
Pulso radial
Frecuencia
y fuerza
normales
Rpido y dbil.
Rpido, dbil o
impalpable.
Respiracin
Normal
Profunda puede ser

rpida
Profunda y rpida
Fontanela anterior
Normal
Hundida
Muy hundida
Presin sistlica
Normal
Normal o baja
< 90 mm Hg o
indetectable
Elasticidad cutnea
inmediatamente
El pellizco
se retrae
El pellizco se retrae
lentamente
El pellizco tarda ms de
2 en retraerse
Ojos
Normal
Hundidos
(detectable)
Muy hundidos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Mucosa
Hmedas
Secas
Secas
Flujo urinario
Normal
Escaso y de color
oscuro
Nada en varias horas
Tiempo de llenado
capilar
< a 2 seg
2-3 seg
> 3 seg
Prdida de peso (%)
4-5
(3 en nios
mayores)
6-9
(6 en n. mayores)
10 ms
(9 en n. mayores)
62
Calculo de dficit: No debe calcularse como un porcentaje del peso actual,

ste es un error frecuente. Se calcular el peso corporal inicial con la siguiente
frmula y el dficit ser el peso calculado inicial menos el peso actual:
X
100
---------------------- = ------------------------------------------------Peso al ingreso
100-Porcentaje de la DH estimada
Ejemplo: Peso al ingreso 8.3. Prdidas calculadas 10%.
X
100
-------------------- = -------------------------------------------------8.3
90
Luego X sera 9.2 y la prdida estimada de 9.2 menos 8.3 = 900 ml.
X= Peso calculado
2. La siguiente preguntar es si existe un trastorno osmolar: La respuesta a esta
pregunta es la determinacin de Na en el laboratorio, que nos clasificar la deshidratacin en tres grupos:
- Deshidratacin hipotnica (hiponatrmica)
Na < 130 mEq/l
- Deshidratacin isotnica (isonatrmica)
Na entre 130 y 150 mEq/l
- Deshidratacin hipertnica (hipernatrmica)
Na > 150 mEq/l
3. Para detectar cualquier alteracin del equilibrio acido-base, basta con una
determinacin en sangre venosa.
- Se requerir administracin de Bicarbonato nicamente en casos severos de
acidosis metablicas , es decir con pH< a 7.20 y CO3H < a 8.
- El clculo de la dosis de bicarbonato a perfundir se realizar segn la frmula
Meq de Bicarbonato= 0.3 X Exceso de base X Kg. Se puede utilizar o bien
Bicarbonato 1 M (8.4%) diluido al _ a pasar en 30 - 60 minutos, o bien bicarbonato 1/6 molar a pasar en 1-2 horas.
4. Determinacin de Potasio: La concentracin srica de Potasio tiene un valor
limitado porque no siempre existe una correspondencia estrecha entre el valor
srico y el estado de las reservas corporales, fundamentalmente intracelulares.
Adems la concentracin srica de K se ve alterada por el equilibrio acido-bsico - aumenta con la acidosis -. Una concentracin srica de Potasio elevada nos
debe alertar sobre la posibilidad de una insuficiencia renal aguda, y por tanto el
tener precaucin en la reposicin de K.
5. Por ltimo es importante diferenciar la oliguria que nos encontramos en todas
las deshidrataciones de origen prerenal de una insuficiencia reanla aguda acompaada de lesin de la clula tubular renal. El cuadro siguiente nos puede ayudar:
63
Oliguria fisiolgica
Insuf. Renal Aguda
Excrecin urinaria
Disminuida
Disminuida
Densidad urinaria
> 1020
1010 - 1012
Sedimento
Normal
Clulas tubulares renales

aisladas o en cilindros
ndice Fe (Na)*
< 1-2%
> 2-3%
U(Na)/P(Na)
* Fe (NA) ndice de excrecin fraccional de Na = --------------------X 100
U(Cr)/P(Cr)
U(Na)= concentracin Na en orina
P(Na)=
Na plasma
U(Cr)=
Cr orina
P(Cr)=
Cr
- QUE PETICIONES ANALITICAS SOLICITAR ANTES DE INICIAR LA REHIDRATACION:
Sangre: Urea, Creatinina, Na, K, Cl, Glucosa, Hematimetra y pH y bicarbonato
en sangre venosa. Si hay sospecha clnica de transtorno del eq. acido-base
importante, mejor realizar la determinacin del pH en sangre arterial.
Orina: Densidad, sedimento y si hay oligoanuria Na y Cr en orina para calcular
la excrecin fraccional de Na.
- TRATAMIENTO INICIAL DE LA REHIDRATACION:
Se debe iniciar la administracin de lquidos i.v, antes de conocer resultados
analticos si la deshidratacin es importante y sobre todo si hay signos de shock.
Se administrar a razn de 20 mal/Kg durante la primera hora o si hay signos
claros de shock lo antes posible - en 20 minutos- . Esta perfusin se realizar
antes de conocer los resultados de la analtica. Se pude administrar:
Suero fisiolgico
Lactato - Ringer
Seroalbmina al 5%
Bicarbonato 1/6 M
Solucin del tipo de: Seroalbmina 20%....15 ml, Bicarbonato 8.4% .....12ml y
s. glucosado 5% ....33 ml.
Si tras una primera perfusin, el shock no ha remitido se puede volver a perfundir una 2 dosis durante 20 minutos o incluso una 3 dosis.
- DESHIDRATACIONES ISONATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Se realizar tal como se ha comentado en el apartado anterior
MANTENIMIENTO: Para el clculo de las necesidades utilizaremos como referencia el peso corporal inicial, calculado segn la formula anterior y utilizaremos las necesidades referidas en el llamado mtodo alternativo.
64
SOLUCIN A EMPLEAR: La solucin a emplear es una que tenga 5 gr por 100

ml de glucosa, 50 a 60 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K, no introduciendo el
K hasta que se haya comprobado la diuresis, como siempre.
En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml.:
Glucosalino ...................... 475 ml
Glucosmon 33 ....................20 ml
ClK 2M .................................5 ml
CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR: Mantenimiento + Prdidas - Lquidos

pasados en la 1 hora a pasar en 23 horas.
- DESHIDRATACIONES HIPERNATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Igual que en el caso de las isonatremicas.
MANTENIMIENTO: Igual que en el caso de las isonatremicas.
SOLUCIN A EMPLEAR: Una que tenga 5 gr/100ml de glucosa y un salino 1/5
0.2%, es decir que contenga 30 mEq de Na/l. Una vez comprobada la diuresis, se aadir CLK 20 mEq/l.
En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml:
Glucosado 5%................. 490 ml
ClNa 20% ........................... 5 ml
ClK 2M ............................... 5 ml
CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR: Se administrar el Mantenimiento + 1/2
de las prdidas calculadas - lquidos pasados en la 1 hora durante las primeras 23 horas. La otra _ de las prdidas se administrar en las siguientes
24 horas.
- DESHIDRATACIONES HIPONATREMICAS:
CALCULO DEL DFICIT: Igual que en los casos anteriores.
MANTENIMIENTO: Igual que en los casos anteriores.
SOLUCIN A EMPLEAR: Hay que distinguir dos situaciones:
* Na srico de 120 a 130: emplear una solucin que contenga unos 70 - 80
mEq/l, es decir un salino al _ ClNa 0.45% con solucin de Glucosa al 5%.
En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml:
Glucosado al 10% ........................ 250 ml.
Suero fisiolgico ...........................245 ml.
ClK 2M ............................................... 5ml.
* Na srico < a 120 mEq/l : Se debera realizar primero una correccin segn la
frmula: Meq de Na a perfundir = (Na deseado - Na actual) X 0.6 X Kg de
peso.
65
El Na deseado no debe ser el valor normal ( Por ejemplo 135 ) sino 10 Meq /l por
encima del Na actual (entre 6 y 12 mximo 12, segn las recomendaciones de
Sterns). Es decir que si tenemos un Na de 115, el Na deseado en la frmula ser
de 125. Se utilizar una solucin de ClNa al 3% que aporta 50 mEq de Na por
100ml, y a un ritmo de 1ml por minuto, es decir aproximadamente en 3 horas.
En nuestro hospital utilizaremos:
Suero fisiolgico...................... 90 ml
ClNa 20% ............................... 10 ml
Que aporta prcticamente 50 mEq de Na por cada 100 ml.
Posteriormente seguiremos la rehidratacin con salino al _ con glucosa al 5%.
- CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR:
En los casos en que haya un Na srico < a 120 ser Mantenimiento + Dficit
menos lo que ha pasado en la 1 hora y lo que ha pasado en las tres primeras horas, a pasar lgicamente en las 20 horas restantes.
En los casos en que hay Na srico > a 120, ser Mantenimiento + Dficit menos lo que ha pasado en la primera hora en las siguientes 23 horas.
CRITERIOS PARA EVALUAR UNA REHIDRATACION CORRECTA
1. Aumento del peso en comparacin con el peso del ingreso.
2. Desaparicin del signos fiscos de deshidratacin y estabilizacin de los signos vitales, si estaban alterados.
3. Disminucin progresiva de la densidad urinaria a 1010 e incremento de la
excrecin urinaria.
4. Mejora de la acidosis metablica, si estaba previamente alterada.
5. Mejora progresiva de la hiperazoemia.
SOLUCIONES A EMPLEAR EN NUESTRO HOSPITAL
GSGLUCOSALINO
1000 ml: Glucosa
35 gr.
ClNa
60 mEq
SUERO FISIOLOGICO O SALINO 0.9%
1000 ml: ClNa
156 mEq
CLNA 0.45% O SALINO AL _
1000 ml: ClNa
77 mEq
CLNA 20%
1 ml: ClNa
3.42 mEq
GLUCOSADO 5%
1000 ml: Glucosa
50 gr.
GLUCOSADO 10%
1000 ml: Glucosa
100 gr.
GLUCOSADO 33%
1000ml: Glucosa
300 gr.
GLUCOSMON
10 ml: Glucosa
3.3 gr.
ClK 2M
1ml: ClK
2 mEq
BICARBONATO 8.4% (1M)
1 ml: C03HNa
1mEq
BICARB. 1.4% (1/6M)
1000 ml: CO3Na
166mEq
LACTATO-RINGER
1000 ml: Na
130 mEq
K
4 mEq
Ca
3 mEq
Cloruro
110 mEq
Lactato
27 mEq
FOSTATO MONOSODICO (1M)
1 ml: Fosfato
1 mEq.
Na
1 mEq
66
3.2.- Debut diabtico

Ana Bernal Ferrer
1. DIAGNSTICO
Sntomas clsicos: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso
Otros: cansancio, decaimiento, cambio de carcter, anorexia, enuresis, infecciones cutneas de repeticin, vulvovaginitis.
AYUNAS
NORMAL
DIABETES
INTOLERANCIA A HC
<110 mg/dl
>126 mg/dl
110 - 126 mg/dl
AZAR
TTOG (2h)
>200 mg/dl
<140 mg/dl
>200 mg/dl
140 - 200 mg/dl
2. ACTITUD ANTE SOSPECHA

Solicitar: glucemia capilar urgente, glucosuria y cetonuria
Remitir a urgencias para valoracin por pediatra si:
glucemia capilar (azar) > 200 mg/dl + sntomas
glucosuria +/- cetonuria
Remitir a Consultas Externas Endocrino infantil si:
glucemia basal > 110 mg/dl
glucemia postprandial 140 - 200 mg/dl
3. CONFIRMADO EL DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS: INGRESO
Solicitar urgente al ingreso: glucemia, iones, urea, creatinina, pH, pptido c +
insulina (hablar con laboratorio para guardar muestra ya que se debe solicitar antes de iniciar la administracin de insulina)
Solicitar durante el ingreso: hemograma, bioqumica + lpidos, inmunoglobulinas, HbA1c, funcin renal, microalbuminuria, hormonas tiroideas, Ac antitiroideos, Ac antigliadina, Ac antiinsulina, antiislotes y antiGAD, fondo de ojo
4. TRATAMIENTO
4.1.NO CETONURIA:
- No es urgente. Esperar a que sea hora de comer y de administrar insulina.
- Necesidades de insulina:
0.5 0.75 u/kg/da en 2 dosis sc: 2/3 desayuno y 1/3 cena
(70% NPH+ 30 % regular)
- Dieta por raciones
- Controles glucemia antes de De, Al, Co, Me, Ce, Re, 3 madrugada
- Control cetonuria si glucemia > 250 mg/dl y antes de De, Co, Ce
4.2. CETONURIA, ph > 7.1, BICARBONATO > 15
- PAUTA DE INSULINA :
Insulina Regular subcutanea cada 5-6 horas (intentando que coincida con las
comidas, si es necesario ajustando el horario de comidas):
Dosis inicial: 0.25 U/Kg/dosis
67
Dosis sucesivas:
GLUCEMIA
DOSIS PREVIA
(mg/dl)
>250
180 250
120 - 180
70 120
< 70
< 4 UI
+ 1 UI
+ 1/2 UI
=
4-15 UI
+ 2 UI
+ 1 UI
=
2/3 dosis
>15 UI
+ 3 UI
+ 2 ui
=
previa
no insulina : dar comida
Hasta normalizacin de cetonuria y bicarbonato y luego pasar a 2 dosis ( NPH + Regular ) en De y Ce.
- CONTROLES:
Glucemia, pH, cetonuria cada hora hasta glucemia < 250 mg %. Luego coincidiendo (antes) con administracin de insulina
Tras normalizacin de pH y cetonuria: controles de glucemia antes de administrar insulina y cetonuria antes de De, Co, Ce y si glucemia> 250 mg/dl
- ALIMENTACIN:
NO VMITOS : dieta por raciones
VMITOS, DESHIDRATACIN LEVE CETOACIDOSIS LEVE: fluidos iv
Ritmo de necesidades basales
glucemia > 250 mg/dl: s. fisiologico
glucemia < 250 descenso > 100 mg/dl/h:
Na > 150: glucosalino 1/2
Na< 150: salino + glucosa 5-10%
Tras diuresis: aadir ClK
Mantener K= 3,5 4,5 meq/l:
K> 6 : no suplemento
K= 5 6 : 20 meq/l
K= 3,5 5 : 40 meq/l
K < 3,5: 60 meq/l
4.3. CETONURIA +
- pH < 7,10 o BICARBONATO < 15,

- AFECTACION DE LA CONCIENCIA,
- SIGNOS DE DESHIDRATACIN INTENSA O SHOCK,
- ALTERACIONES ELECTROLTICAS GRAVES,
- TRASTORNOS REPIRATORIOS O CARDACOS
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE
68
3.3.- Manejo de enfermedades intercurrentes

en nios diabticos
Ana Bernal Ferrer
Cualquier enfermedad puede alterar el equilibrio metablico en los nios diabticos porque:
- Aumenta las necesidades de insulina
- Ingesta alterada( anorexia o vmitos)
- Ejercicio disminuido
- Aumenta concentracin de hormonas (glucagn, adrenalina, cortisol) aumenta
niveles de glucosa , estimulacin de lipolisis y cetognesis cetoacidosis
NORMAS BASICAS
Medir con frecuencia glucemia y cetonuria
No omitir insulina y administrar dosis suplementarias si precisa
Tratar la enfermedad subyacente
Contacto frecuente con el pediatra
1. MEDIR CON FRECUENCIA GLUCEMIA Y CETONURIA
Glucemia cada 4 horas o con ms frecuencia si es baja ( De, Al, Co, Me, Ce, Re, 3)
Cetonuria cada 4 horas y siempre que glucemia > 300 mg/dl
2. NO OMITIR INSULINA Y ADMINISTRAR SUPLEMENTOS SI PRECISA
- Aunque la ingesta se reduzca, las necesidades de insulina aumentan.
- No modificar la NPH.
- Ajustar la Regular o anlogo segn glucemias.
- Disminuir dosis si hipoglucemia (< 80 mg/dl).
- Si glucemia > 140 mg/dl antes de una toma: suplemento con Regular o Anlogo:
Glucemia (mg/dl)
140-200
200-250
250-300
> 300
Unidades de insulina
1-2
2-4
3-6
4-8
Dosis menores en nios pequeos o con necesidades de insulina < 15-20 U/ da

Dosis mayores si cetonuria
- Si Cetonuria + y glucemia < 140 mg/dl: no administrar Rapida : 1 comer y

seguir controlando glucemia y cetonuria
3. TRATAR LA ENFERMEDAD SUBYACENTE
- Ingesta:
Si anorexia y reduccin de ingesta de slidos: estimular la ingesta de lquidos
Alimentos pobres en grasas y aportando las mismas raciones de HC pero
ms fraccionado
69
- DIARREA:
Alimentos astringentes manteniendo las raciones de HC, de forma ms fraccionada si es preciso y respetando preferencias: Arroz, pasta, pan, patata, zanahoria, manzana, pltano, yogurt, leche sin lactosa...
Si sueroterapia oral = que en no diabtico
- VOMITOS:
Glucemia < 180 mg/dl: 1 zumo + 5 gr azucar, poco a poco en 1-2 horas
Glucemia > 180 mg/dl: 1 zumo ( sin azucar) en 1-2 horas
Si vmitos persistentes: Sueroterapia IV = que en no diabtico + controles
de glucemia cada 1-2 horas + insulina SC IV
- Medicamentos:
No hay ninguno contraindicado si es necesario.
Mejor pastillas o cpsulas
Mejor jarabes que sobres
En caso de frmacos hiperglucemiantes ( corticoides...) el autocontrol nos
indicar la dosis de insulina necesaria para neutralizar su efecto.
4. MANTENER CONTACTO FRECUENTE CON EL PEDIATRA
Remitir a Hospital:
Vmitos persistentes durante 4 horas
Glucemia > 300 mg/dl o cetonuria durante 12 horas
Signos de deshidratacin
Signos de cetoacidosis: aliento cetsico, alteracin de conciencia, hiperventilacin, nauseas, dolor abdominal y vmitos persistentes
LISTADO DE FRMACOS QUE NO CONTIENEN AZUCAR:
Analgsicos y Antitrmicos: inyesprin oral forte bolsas, AAS comr, Aspirina inf
compr, aspirina compr, apiretal gotas y compr, dolostop compr, efferalgan
caps y compr efervescentes, febrectal gotas, soluc oral y compr, gelocatil
compr, termalgin compr, junifen.
Antibiticos:
- Penicilinas: Benoral suspensin, Penilevel cpsulas
- Amoxicilina: agerpen caps, amoxigobens caps, amoxidel caps, ardite compr
500 mg y 1 gr, edoxil caps, tupen caps, hosboral caps, metifarma sobres,
precosen compr, alvapen susp y caps.
- Amoxicilina- Clavulnico: amoxyplus comp, augmentine susp y gotas
- Macrlidos: bremon comp, eritrogobens tabletas, josamina sobres y compr,
josaxin compr, klacid compr, lagarmicin caps, macrosil compr, momocine
susp y compr, myoxam susp y compr, neoflocitina tabletas, normicina
susp y compr, pantomicina compr, rotesan compr, rulide compr
- Tetraciclinas: minocin caps, vibracina susp
- Otros: rimactan susp, caps y compr, fosfomicina caps, burmicin sups y
compr, clavepen compr, clavucid gotas y compr, pangamox compr.
Antiparasitarios: romper compr, sutil compr y caps, lagyl compr
Antihistamnicos: astemizol rathiopar caps, cyater susp, ebastel sol, esmacen
susp, histaminos susp, oxatokey susp pediatrica, paralergin sups y compr,
70
tavegil sol, virlix gotas y sol, zyrtec gotas y sol

Hierro: cromatombic Fe viales bebibles, ferrogradumet compr, ferflex 40 viales bebibles, lactoferrina viales bebibles, tardyferon grageas
Vitaminas y minerales: vitagamafluor soluc, protovit gotas, pluribios caps,
auxina A masiva, caosina sobres, ibernal sobres
Antiasmticos: eufilina solluc y compr, respiroma sol, spiropent jarabe, terbasmin soluc, ventolin soluc
Expectorantes/ Mucolticos: motosol sobres, mucosan jarabe, mucosan granulado sobres, pectox lisina sobres
Antitusgenos: robitussin antitusivo nios jarabe, romilar gotas, tosidrin gotas
Anticidos: almax susp y compr, doplin sobres, unimaalox ampollas bebibles,
malos concentrado susp, bemolan susp
Amtiemticos y Procinticos: motilium susp oral, primperan soluc oral, soluc
gotas
Laxantes: hodernal lquido, pruina frascos, emportal sobres, opnaf sobres
71
Respiratorio
4.1.- Crisis asmtica

Julia Prez Verd
1.- CLASIFICAR LA CRISIS EN LEVE MODERADA SEVERA
SCORE DE WOOD DOWNES.
0
PUNTUACIN.
A) Leve.- 0-3.
B) Moderada.- 4-5.
C) Severa.- >6.
2.- TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN EL DOMICILIO.

Salbutamol (VENTOLIN ) o Terbutalina (TERBASMIN ) en aerosol, con cmara
espaciadora, dos puff separados entre ellos, respirando 6 10 veces cada puff,
inicialmente a demanda*, luego cada 4-6 horas hasta la total resolucin de los
sntomas.
Terbutalina en Turbuhaler (TERBASMIN TURBUHALER ), una aspiracin, inicialmente a demanda*, y luego cada 4 horas, hasta la total resolucin de los sntomas.
* Segn protocolo tradicional, 2 puff (o una aspiracin) cada 15-20 minutos, hasta tres
veces. Si mejora, ir espaciando las dosis. Si no mejora, acudir a urgencias.
3.- TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN EL HOSPITAL.

A) CRISIS GRAVE. Si el paciente llega con prdida de conciencia (o casi), si
presenta una gran dificultad respiratoria (broncoespasmo muy severo, en
los que por la misma obstruccin bronquial no llegara el aerosol a vas areas inferiores), si se trata de un paciente muy pequeo, que colaborar mal
en la inhalacin de aerosoles, y si la crisis forma parte de una reaccin anafilctica, administrar ADRENALINA SUBCUTNEA O INTRAMUSCULAR al
1/1000, 001 ml/kg peso (mximo 03 ml) que se puede repetir cada 15 20
minutos hasta 3 veces.
B) CRISIS MODERADA O CRISIS LEVE CON MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN DOMICILIO O PRIMERA CRISIS, EN CUALQUIER CASO.
72
Administrar broncodilatadores de accin corta en NEBULIZACIN.

- FENOTEROL (BEROTEC ) solucin al 05%, dos gotas (=05 mg, =01 ml) en
menores de 7 aos, y tres gotas (=075 mg, =015 ml) en mayores de 7
aos.
- SALBUTAMOL (VENTOLIN ) solucin para respirador al 05%, 01 015
mg/kg/dosis, = 002 003 ml/kg/dosis (mximo 1 ml, mnimo 025 ml).
- TERBUTALINA (TERBASMIN ) solucin para nebulizacin, 025 ml (25 mg)
en nios con peso inferior a 20 kg, y 05 ml (5 mg) en nios con peso superior a 20 kg.
En todos los casos en 2 3 ml de suero fisiolgico, o con una ampolla de 250
mcg de bromuro de ipratropio (ATROVENT ), utilizando un flujo de oxgeno
a 6-8 litros, o con un aparato de aerosoles.
Repetir cada 20 minutos hasta 3 dosis.
4.- MANEJO TRAS SER VALORADO EN URGENCIAS.
- Si el paciente mejora (Wood Downes <3), se remite a domicilio con
Tratamiento de la crisis de asma en el domicilio, segn pauta del apartado 2.- Si el paciente no mejora y/o se cumplen los siguientes criterios:
A) Wood Downes >4 tras el tratamiento inicial en el servicio de urgencias.
B) Wood Downes >6 antes del tratamiento inicial en el servicio de urgencias.
C) Factores de riesgo asociados:
Lactante con dificultad para las tomas y/o vmitos.
Antecedentes de deterioros sbitos y/o ingreso en UCI.
Patologa previa o intercurrente: cardiopata, neumona, etc.
Se ingresar al paciente en el hospital o se remitir para su ingreso al hospital de referencia si ha sido atendido en un centro de salud.
TRASLADO
A) Posicin semisentada.
B) Oxgeno con cnulas nasales a 2 3 litros.
C) Va venosa perifrica con lquidos para mantenimiento basal.
D) Corticoides intravenosos: dosis de choque de metil prednisolona (URBASON ) a 2 mg/kg o hidrocortisona (ACTOCORTINA ) a 8 mg/kg.
5.- INGRESO HOSPITALARIO
A) MEDIDAS GENERALES.
- Posicin semisentada (o plano inclinado en menores de 2 aos).
- Analtica habitual. Rx trax. Gasometra.
- Fluidoterapia intravenosa: el asmtico es un potencial deshidratado leve, por
rechazo de la alimentacin, vmitos, hiperventilacin, etc., pero tambin un
potencial secretor inadecuado de ADH por su patologa pulmonar, con riesgo de leve edema pulmonar que dificulte el intercambio gaseoso. Por ello,
hay que ser prudente en el aporte intravenoso de lquidos.
4. Respiratorio
73
- Pulsioxmetro: administrar en gafas nasales o mascarilla el oxgeno necesario para mantener la Sat O2 por encima de 92%.
B) FARMACOTERAPIA.
- Broncodilatadores de accin corta en nebulizacin tal como se especifica en
el apartado 3.- Inicialmente una dosis inhalada cada 15 20 minutos.
Posteriormente, 1 dosis cada 1 a 4 horas. Tras mejora y estabilizacin, una
dosis cada 4 6 horas. Previo al alta, pasar a broncodilatadores de accin
corta en aerosol, como se indica en el apartado 2.- Corticoterapia:
A) Dosis de choque de metil prednisolona iv, URBASON , a 2 mg/kg, con un
mximo de 80 mg. No administrar si ya se ha hecho en el traslado.
B) Mantenimiento: primeras 24 horas, 1 mg/kg,(mximo 40 mg), cada 6
horas. A continuacin, 1 mg/kg, (mximo 40 mg), cada 12 horas.
C) Si la evolucin es buena, pasar a va oral con dosis de 1 mg/kg/da (mximo 40 mg) en dos dosis.
D) Intentar en los posible CICLOS CORTOS, de 5 7 das, que se pueden suspender sin precisar una reduccin progresiva de las dosis.
74
4.2.- Bronquiolitis aguda

Julia Prez Verd
1.- CONCEPTO
Inflamacin de los bronquiolos.
CRITERIOS DE McCONNOCHIE: Primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a nios de menos de
2 aos, preferentemente dentro del primer ao de vida.
2.- ETIOLOGA
El germen ms frecuente es el VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL. Existen dos
tipos, A y B, provocando el primero enfermedad ms grave.
Otros agentes etiolgicos: PARAINFLUENZA, ADENOVIRUS, INFLUENZA Y MICOPLASMA PNEUMONIAE.
3.- FISIOPATOLOGA
Inflamacin de la pequea va respiratoria obstruccin al flujo areo
*parcial entrada de aire con salida dificultada (mecanismo valvular) atrapamiento areo.
*total atelectasia.
En los lactantes hay un deficiente desarrollo de las vas colaterales, poros de
Kohn y canales de Lambert, que comunican alvolos adyacentes, lo que favorece el desarrollo de atelectasias.
Alteracin ventilacin/perfusin hipoxemia y/o hipercapnia (en nios ms graves).
En general hay un aumento de los volmenes residuales, en concreto de la capacidad funcional residual.
4.- PATOGENIA
Respuesta a la infeccin, inmadura:
- inmunidad humoral: linfocitos B produccin de anticuerpos, sistema del
complemento y otros mediadores de la inflamacin.
- inmunidad celular: linfocitos T y otras clulas inmunocompetentes, situadas
en el tejido linfoide asociado al bronquio (localizado en la lmina propia
junto con los mastocitos), amgdalas, nasofaringe y glndulas salivares.
Anatoma de la pequea va respiratoria del lactante, con mala conductancia,
fcil colapso:
- las paredes bronquiales van perdiendo cartlago hacia la periferia.
- el msculo se orienta helicoidalmente, se hace ms fino y tambin acaba por
desaparecer.
5.- DIAGNSTICO
Es CLNICO. Sntomas catarrales de vas respiratorias superiores; 2 3 das despus, afectacin de la va area perifrica con tos, disnea, taquipnea, fiebre,
rechazo alimentario y postracin.
4. Respiratorio
75
A la EXPLORACIN FSICA, retracciones costales y supraesternales, aleteo

nasal, en general reflejo del uso de musculatura accesoria para respirar. A la
AUSCULTACIN, roncus y sibilancias.
DIAGNSTICO ETIOLGICO. El VRS es responsable del 75% de los ingresos hospitalarios por bronquiolitis. Se puede identificar este agente en las secreciones
nasofarngeas del paciente afecto por:
- Inmunofluorescencia: deteccin de Ag virales por medio de Ac monoclonales.
- Cultivo. Resultados en 7 das.
- Seroconversin.
EXMENES COMPLEMENTARIOS.
- RADIOLOGA. Hallazgos inespecficos: atropamiento areo, engrosamientos
peribronquiales (exudado celular perialveolar), atelectasias, consolidaciones segmentarias e incluso colapso pulmonar.
- HEMOGRAMA. Solo si se sospecha complicacin, para valorar recuento leucocitario, PCR, procalcitonina...
- GASES SANGUNEOS. Por PULSIOXIMETRA o GASOMETRA (sangre arterial o
capilar), con buena correlacin entre ambas. Si se sospecha hipercapnia,
hay que recurrir a la segunda, siendo valores normales de PCO2 los inferiores a 45 mm Hg.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Hipertrofia adenoides, absceso retrofarngeo, malformacin larngea o cuerpo
extrao causan obstruccin respiratoria de vas altas. (Ojo, la ACP ser normal).
Broncomalacia, fibrosis qustica y neumopata secundaria a RGE pueden provocar sntomas parecidos a la bronquiolitis.
6.- ESCALAS DE GRAVEDAD: WOOD-DOWNES-FERRS
Puntuacin:
Bronquiolitis leve: 1-3 puntos.

Bronquiolitis moderada: 4-7 puntos.
Bronquiolitis grave: 8-14 puntos.
7.- TRATAMIENTO.
- BRONQUIOLITIS LEVE.
Control en domicilio. Advertir a los padres de la evolucin de la bronquiolitis
y del posible agravamiento de los sntomas.
Reevaluacin en 24-48 horas.
Medidas generales, no tratamiento farmacolgico.
76
- BRONQUIOLITIS MODERADA.
Decidir si tratamiento hospitalario o remitir a domicilio.
Prueba de broncodilatador inhalado (en >6meses):
1) Responde remitir a domicilio con beta2 agonista inhalado.
2) No responde adrenalina nebulizada.
Adrenalina nebulizada:
1) Responde remitir a domicilio con mediadas igual a BRONQUIOLITIS LEVE,
tras vigilar en Urgencias 1 2 horas, en prevencin posible efecto rebote.
2) No responde hospitalizar y tratar como BRONQUIOLITIS GRAVE.
- BRONQUIOLITIS GRAVE.
Ingreso hospitalario.
Medidas de soporte: O2, hidratacin.
L-adrenalina 1:1000 nebulizada, 005 01 ml/kg/dosis cada 4 horas, diluida
en suero fisiolgico hasta completar 5 ml, (35-10 ml), con O2 a 7-8 l/min.
8.- PREVENCIN
- Los nios con bronquiolitis son la principal fuente de transmisin de la enfermedad. En el domicilio, aplicar medidas higinicas: no exponer al humo del
tabaco, evitar guarderas en pocas tempranas de la vida, lavado de manos,
etc. En hospital, lavado de manos, uso de mascarillas y batas, reagrupamiento de enfermos y limitacin de visitas.
- La mortalidad por bronquiolitis en nios previamente sanos es baja, menor del
1%. Si se requiere ingreso, la mortalidad oscila entre el 1 y el 7%.
- Es mayor cuando los afectos son nios con inmunodeficiencias o enfermedad
cardiopulmonar, inmunodeprimidos por tratamiento quimioterpico (15%),
afectos de hipertensin pulmonar (70%), prematuros si enferman en periodo
neonatal, afectos de displasia broncopulmonar (30%).
- Correlacin entre incidencia de VRS y la muerte sbita del lactante.
- Qu se puede hacer ms?
INMUNIZACIN ACTIVA (=VACUNAS). Esfuerzos infructuosos.
INMUNIZACIN PASIVA (=INMUNOGLOBULINAS).
1) Inmunoglobulina anti VRS. 750 mg/kg/dosis mensual intravenosa.
2) Ac monoclonales anti VRS. (PALIVIZUMAB). 15mg/kg/dosis mensual intramuscular, en poca epidmica.
4. Respiratorio
77
4.3.- Laringitis (croup) y epiglotitis

Julia Gisbert Mestre, Olga Pealver Giner
CLASIFICACIN
1.- LARINGITIS
1.1. CONCEPTO
Incluye una serie de entidades que cursan con un mayor o menor compromiso de la va area alta.
- Proceso heterogneo que tiene una clnica comn:
Voz ronca
Tos seca perruna
Estridor inspiratorio
Afona
- Dificultad respiratoria variable
- Edad de mayor incidencia: 3 meses 3 aos (pico mx. 18 meses)
- Instauracin brusca
- Tendencia a aparecer por la noche
1.2.- ETIOLOGA
Virus
Parainfluenza (1, 2 y 3): ms del 65% de laringitis agudas
Otros: VRS; Influenza A (cuadros severos) y B, Adenovirus
Otros agentes
Micoplasma, S. Pyogenes, S. Pneumoniae, Staph aureus.
1.3.- CLASIFICACIN
Laringotraqueitis aguda
- Laringitis catarral o L. aguda inespecfica: tras un proceso infeccioso de
va area ms alta (faringitis, amigdalitis); es la forma ms leve
- Laringitis aguda infecciosa o Croup vrico: presenta fiebre y sntomas
catarrales durante 24-72 horas, con posterior instauracin de la clnica
tpica de laringitis aguda. Es la forma ms frecuente.
- Laringotraqueobronquitis: cuadro de evolucin ms trpida, en el que,
adems de la clnica tpica se asocia afectacin de la va area inferior.
Laringitis estridulosa o croup espasmdico
Cuadro de instauracin brusca, con predominio nocturno, sin fiebre ni
otra sintomatologa asociada. Etiologa poco clara: infeccin vrica asociada a un componente de hiperreactividad de la va area.
Traqueitis bacteriana
Cuadro diferente a los anteriores. Cursa con edema y secreciones abundantes desde la subglotis hasta el rbol bronquial. Puede ser grave.
78
1.4.- DIAGNSTICO
Clnica:
- La mayora de los casos presenta la trada clsica:
Tos perruna
Estridor inspiratorio
Afona
- Valoracin de la gravedad: Score de Taussig
4. Respiratorio
79
Exploraciones complementarias:
Pocas veces son necesarias, siendo tiles cuando sea preciso descartar otros
procesos o cuadros de dificultad respiratoria moderada-grave.
- Radiologa: radiografa de vas areas altas y radiografa lateral de faringe:
poco tiles; muestran estenosis de la va area y excluye otras patologas
(epiglotitis, absceso retrofarngeo)
- Recuento leucocitario: leucocitosis mayor de 20.000 o con desviacin
izquierda deben sugerir sobreinfeccin bacteriana o posibilidad de epiglotitis.
- Gasometra: muestra hipocapnia con o sin hipoxemia en estados iniciales.
La normo o hipercapnia son signos de croup grave.
Diagnstico diferencial de la obstruccin respiratoria alta
- Causas supragloticas
Infecciosas
- Epiglotitis
- Faringitis grave
- Mononucleosis infecciosa
- Absceso retrofarngeo: lactantes y menores de 3 aos. La dificultad respiratoria aparece tras una faringitis. Aumento
brusco de la temperatura. Inspeccin de la cavidad oral.
- Absceso periamigdalino: edad escolar; dificultad respiratoria y
dolor de garganta unilateral; aspecto txico; trismus; inspeccin de la cavidad oral.
No infecciosas
- Ingestin de custicos
- Neoplasias farngeas
- Cuerpos extraos: episodio de atragantamiento repentino
conocido o sospechoso; dificultad respiratoria inmediata
tras varias horas de intervalo; estridor inspiratorio en grado
variable. Puede ser til una radiografa de cuello y trax en
inspiracin e inspiracin.
- Edema angioneurtico: historia alrgica previa; antecedente
de exposicin al alergeno; comienzo brusco de la dificultad
respiratoria; no aspecto txico; mucosa oral plida.
- Traumatismo cervical
- Tetania (hipocalcemia): asocia convulsiones
- Difteria: faringitis membranosa
- Causas infraglticas:
Infecciosas
- Laringotraquetis aguda
- Traqueitis bacteriana
No infecciosas
- Croup espasmdico
80
- Traqueo o laringomalacia: estridor congnito que mejora en

decbito prono; voz y llanto normales; desaparece espontneamente a los 12-14 meses.
- Cuerpo extrao
- Anillos vasculares: estridor y/o disfagia, que no mejora en
decbito prono; llanto y voz normales.
- Tumor mediastnico
- Inhalacin de txicos
- Estenosis traqueal congnita o adquirida (postextubacin)
1.5.- TRATAMIENTO
- Croup leve (score de Taussig menor de 5)
Humedad ambiental en domicilio
Ingesta abundante de lquidos
- Croup leve-moderado (5-6)
Opcional: humedad con nebulizacin con Suero fisiolgico
No utilizar humedad si existe afectacin de va area inferior
Dexametasona va oral: 0.15 mg/kg. Dosis nica
- Croup moderado (7-8)
Nebulizacin de adrenalina: 0.5 ml/kg y completar hasta 10 ml de suero
fisiolgico (mx. 5 ml de Adrenalina)
Si hay mejora clnica: ALTA
Si no mejora: valoracin por el pediatra de guardia
- Croup grave (score mayor de 8)
Nebulizacin de adrenalina: 0.5 ml/kg y completar hasta 10 ml de suero
fisiolgico (mx. 5 ml de Adrenalina)
Valoracin por el pediatra de guardia y probable ingreso
2.- EPIGLOTITIS
Infeccin localizada en el cartlago epigltico, de evolucin fulminante y pronstico grave si no se instaura el tratamiento correcto a tiempo. La etiologa ms
frecuente es el H. Influenzae tipo b (Hib) y con mucha menor frecuencia
Streptococo y Stafilococo.
2.1.- CLNICA
Puede haber un cuadro previo de catarro, que empeora de forma brusca, con
fiebre alta, mal estado general y disnea inspiratoria con retraccin supraesternal; asociar trastornos importantes de la deglucin, con disfagia, boca abierta de forma continua y babeo.
En casos avanzados es tpica la postura en trpode: sentado con el tronco hacia
delante, brazos atrs y cuello hiperextendido.
4. Respiratorio
81
2.2.- DIAGNSTICO
- El diagnstico de sospecha es clnico
- El hemograma muestra leucocitosis con desviacin izquierda.
- Los hemocultivos con frecuencia son positivos paras Hib
2.3.- TRATAMIENTO
La base del tratamiento es mantener la va area permeable: no agitar al
nio, mantenerlo incorporado, NO realizar manipulacin ORL en urgencias.
- Si la sospecha es importante: traslado urgente a UCI-P o quirfano para intubacin; al explorar la cavidad oral se visualizar epiglotis agrandada y de
color rojo-cereza.
- Si la sospecha es leve, con va area controlada y estable: radiografa lateral
de cuello que mostrar epiglotis inflamada en forma de dedo de guante y
posteriormente exploracin larngea en quirfano con intubacin si se confirma el diagnstico.
Antibioterapia intravenosa con Cefotaxima o Ceftriaxona de 7 a 10 das
82
4.4.- Neumonas en la infancia

Julia Prez Verd, Anabel Uribelarrea Sierra
Epidemiologa
- Las neumonas son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo,
y la tercera causa de muerte en los pases desarrollados.
- Su incidencia es mayor en los nios menores de 5 aos.
- Entre los factores de riesgo de la NAC (Neumona Adquirida en la Comunidad)
destacan:
Prematuridad.
No recibir lactancia materna.
Malnutricin.
Bajo nivel socioeconmico.
Asistencia a guardera.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Otitis medias recidivantes.
Etiologa de la neumona comunitaria.
- La edad es el mejor predictor de la causa de NAC.
- Los virus suelen afectar a menores de 3 aos.
- VRS es el agente vrico ms frecuente.
- S. pneumoniae es la bacteria ms frecuente a cualquier edad.
- M. pneumoniae es el principal agente causal de neumona atpica.
- Las bacterias atpicas afectan a nios mayores de 3 aos, principalmente a
escolares y adolescentes.
- Las coinfecciones son muy frecuentes.
Etiologa ms frecuente segn la edad del paciente.
Diagnstico clnico
- El diagnstico de las NAC es fundamentalmente clnico.
- Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la edad del nio, microorganismo responsable, tratamientos previos y estado inmunitario y nutricional,
aunque la edad es el mejor predictor de la causa de la NAC.
- La taquipnea es el signo clnico ms til para diferenciar las infecciones respiratorias de las vas altas o bajas en nios con fiebre
4. Respiratorio
83
Valores de corte para definir taquipnea descritos por la OMS.

Lactantes de < 2 meses
Lactantes 2-12 meses
>60rpm
>50rpm
Nios >12meses
> 40rpm.
El registro de la frecuencia respiratoria debe realizarse durante un minuto completo.
- El diagnstico de neumona es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o/y disminucin de los ruidos respiratorios.
Criterios diagnsticos de neumona tpica y atpica.
Neumona tpica o bacteriana.
Neumona atpica o no bacteriana.
1. Fiebre alta, de presentacin brusca.
1. Buen estado general.
2. Dolor costal o equivalentes, como dolor

abdominal o meningismo.
2. Sin fiebre brusca < 39.5C.
3. Auscultacin de condensacin (hipoventilacin focal, soplo tubrico).
3. Sin auscultacin de focalidad.
4. Expectoracin purulenta (en el nio tos

muy hmeda).
5. Herpes labial.
6. Radiografa de consolidacin (especialmente con broncograma areo).
4. Sin radiologa de consolidacin.
7. Leucocitosis con neutrofilia.
5. Sin leucocitosis ni neutrofilia.
Criterios diagnsticos: 3 de los 7.
Criterios diagnsticos: cumplir los 5.
Diagnstico diferencial
- La NAC puede debutar con sntomas sugestivos de otra enfermedad (apendicitis aguda, meningitis).
- Con frecuencia imgenes de atelectasia pulmonar en la Rx de trax se interpretan errneamente como neumona.
- La recurrencia o/y mala respuesta al tratamiento obliga a plantear el diagnstico de otras causas.
Criterios de ingreso hospitalario
- Edad inferior a 6 meses.
- Intolerancia oral /digestiva que obligue al tratamiento parenteral.
- Enfermedades subyacentes.
- Sospecha de sepsis o deshidratacin.
- Disfuncin pulmonar significativa (requerimiento de oxgeno, signos de distrss respiratorio).
- Signos de gravedad (inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de
conciencia, convulsiones).
- Complicaciones pulmonares (derrame pleural, neumatocele, abceso, neumotrax).
84
- Falta de respuesta al tratamiento emprico (48 horas).

- Problema social familiar.
- Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento.
Tratamiento de la NAC.
Duracin de la antibiticoterapia
Microorganismo
S, pneumoniae
M. Pneumoniae y C. pneumoniae
S. aureus
C. trachomatis
S agalactiae
H. influenzae
Duracin en das
7-10
14-21
> 21
14-21
10-14
7-10
En el nio hospitalizado indicar:

- Reposo relativo.
- Dieta absoluta para evitar aspiraciones (en funcin de la gravedad) o fraccionamiento de la alimentacin.
- Tratamiento sintomtico de la fiebre.
- Precauciones de aislamiento.
En el nio con tratamiento domiciliario se indicar:
- Reposo relativo
- Tratamiento sintomtico de la fiebre.
- Ofrecer lquidos y no forzar la alimentacin slida.
- Valorar la exclusin de guardera.
4. Respiratorio
85
Tratamiento durante el primer mes de vida

Datos
clnicos
Agentes ms
frecuentes
Actitud
Tratamiento
Neumona
C. trachomatis
B. pertussis
Ingreso
hospitalario
Eritromicina IV (30-50mg/kg/da en 4
dosis). Administrar en ms de 60 min
por peligro de arritmia cardiaca.
Ingreso
hospitalario
Ampicilina IV (100-200mg/kg/da en 4
dosis) +
Aminoglucsido (Amikacina:
15-30mg/kg/da o Gentamicina:
5 - 7.5mg/kg/da en 3 dosis) o
Ampicilina + Cefotaxima IV* (100200mg/kg/da) en 3-4 dosis.
Otra
L. monocytogenes
presentacin S, pneumoniae
H influenzae
clnica
S. agalactiae
E. coli
Otras
Sospecha de S. auras. Aadir:

Vancomicina** (20-60mg/kg/da en 4
dosis) o
Teicoplanina** (8mg/kg/da doble el
primer da, en 1 dosis).
* En general las cefalosporinas favorecen el Kernicterus. La ms usada en neonatos es la cefotaxima.
** Tras estudio microbiolgico cambiar a cloxacilina, si el estafiloccico es meticilin sensible, o suspenderla si no se precisa.
Tratamiento de la NAC en nios de 1 a 3 meses

Datos
clnicos
Agentes ms
frecuentes
Neumona
generalmente
febril.
C. trachomatis Leve o
Ingreso
B. pertussis
moderada hospital
Actitud
Grave
Otra presentacin
clnica.
S. pneumonia
H. influenzae
S. agalactiae
E. coli
Otra enterobacterias
S. aureus
Gravedad Tratamiento
Eritromicina IV (30-50mg/kg/da
en 4 dosis) (Administrar en ms de
60 min por peligro de arritmia cardiaca)
UCI
Leve o
Ingreso
moderada hospital
Cefuroxima IV (150mg/kg/da en 3
dosis) o Cefotaxima IV (150200mg/kg/da en 3-4dosis) +
Cloxacilina IV (100-150mg/kg/da
en 4 dosis) si se sospecha S. aureus.
Grave
Cefotaxima IV (200mg/kg/da en
3-4 dosis)
Sospecha S.aureus, aadir:
Vancomicina* (40-60mg/kg/da en
3-4 dosis) o Teicoplanina* (<
2meses 1 da 16 mg/kg/da luego
8mg/kg/da; >2 meses das 1-3
10mg/kg/da, luego 6mg/kg/das
en 1 dosis).
UCI
* Tras el resultado microbiolgico cambiar a cloxacilina si el estafilococo es meticilin sensible o suspenderlo si no se aprecia.
86
Tratamiento de la NAC en nios de 3 meses a 5 aos

Actitud
segn
Datos
clnicos
Agentes ms
frecuentes
Eleccin
Alternativo
Rgimen
Vacunado
S. pneumoniae Amoxicilina oral (50- Cefpodoxina proxetilo
ambulatorio H. influenzae b
100mg/kg/da en 3-4 oral /10mg/kg/da, en
dosis.
2 dosis) p Cefprozil
oral (15-30mg/kg/da
No vacunado H. influenzae Amoxi/clavulnico
(15-30mg/kg/da en 2
S. pneumoniae oral (50-100mg
dosis) o Ceftriaxona IM
/kg/da de amoxicilina (50-100mg/kg/da en 1
y hasta 10mg/kg da dosis).
de c. Clavulnico en
3 dosis) o Cefuroxima
axetilo oral (30mg/
kg/da en 2 dosis).
Ingreso
Vacunado
S. pneumoniae Penicilina G IV
hospitalario H. influenzae b
(400.000 U/kg/da
en 4-6 dosis) o
Amoxicilina oral (50100mg/kg/da en 3
dosis) o Ampicilina IV
(200-300 mg/kg/da
en 4 dosis).
UCI
No vacunado S,pneumonia
H, influenzae
Amoxi/clavulnico IV
(concentracin 10:1100-200mg/kg /da en
4 dosis) o Cefuroxima
IV (150mg/ kg/da en 3
dosis).
Sospecha
S. aureus
Aadir Cloxacilina IV Vancomicina IV (40(100-200mg/kg/da 60mg/kg/da en 4

en 4 dosis.
dosis) o Teicoplanina
IV o IM (adas 1-3:
10mg/kg/da, luego
6mg/kg/da en 1
dosis).
Adems
M. pneumoniae
y
C. pneumoniae
Cefotaxima IV (150200mg/kg/da en 4
dosis) o Ceftriaxona
IV (50-100mg/kg/da
en 1 dosis).
Cefotaxima IV (200mg<7kg/da en 3-4 dosis)

o Ceftriaxona IV (100mg/kg/da en 1 dosis) +
Eritromicina IV (30-50mg/kg/da en 4 dosis).
Administrar en ms de 60 minutos por peligro de arritmia cardiaca) o Claritromicina IV
(15mg/kg/da en 2 dosis).
Sospecha
Aadir:
S. aureus o
Vancomicina IV (40-60mg/kg/da en 4
mala evolucin dosis) o teicoplanina IV (das 1-3
10mg/kg/da, luego 6mg/kg/da en 1 dosis).
4. Respiratorio
87
Tratamiento de las NAC en nios mayores de 5 aos

Actitud
segn
gravedad
Datos
clnicos
Agentes ms
frecuentes
Eleccin
Alternativo
Rgimen
ambulatorio.
Neumona
tpica
S. pneumoniae
Amoxicilina oral (50100mg/kg/da en 3-4

dosis).
Cefuroxima axetilo oral

(30mg/kg/da). Slo en
casos muy seleccionados:
Cefpodoxina proxetilo oral
(10mg/kg/ da en 2 dosis )
o Cefprozil oral (1530mg/kg/da en 2 dosis) o
Ceftriaxona IM (50-100
mg/kg/da en 1 dosis)
Neumona
atpica
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Azitromicina oral
(10mg/kg/da en 1 dosis
3 das) o Claritromicina
oral (15mg/kg/da en 2
dosis).
No clasif.
Cualquiera de los Amoxicilina oral (40-50

anteriores
mg/kg/da en 3 dosis +
Azitromicina oral
(10mg/kg/da en 1 dosis 3
das) o Claritromicina oral
(15mg/kg/da en 2 dosis)
Ingreso
hospitalario
UCI
Cefuroxima axetilo oral

(30mg/kg/da)+
Azitromicina oral
das) o Claritromicina oral
Neumona tpica S. pneumoniae
Penicilina G IV (400000 Cefuroxima IV

U/Kg/da en 4-6 dosis) o (150mg/kg/da en 3 dosis)
Ampicilina IV (200-300
mg/kg/da en 4 dosis).
Neumona
atpica
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Eritromicina IV
o Claritromicina IV
o Azitromicina oral
das)
No clasif.
Cualquiera de los Penicilina G IV

Cefuroxima IV
anteriores
(400000 U/Kg/da en (150mg/kg/da en 3
4-6 dosis) o Ampicilina dosis)+ macrlido IV.
IV (200-300 mg/kg/da
en 4 dosis) +
Eritromicina IV (40
mg/kg/da en 4 dosis)
o Claritromicina IV (15
mg/kg/da en 2 dosis).
Cefotaxima IV (200
mg/kg/da) +
Claritromicina IV (15
mg/kg/da en 2
dosis).
88
Normas de aislamiento de las neumonas

1) Aislamiento estndar (en todos los casos).
Lavado de manos antes y despus del contacto con el paciente.
Cuando se maneje sangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones y
objetos contaminados:
- Guantes
- Mascarillas y protectores.
- Bata no estril.
2) Aislamiento especfico (en casos determinados).
Neumonas de transmisin area (sarampionosa, varicelosa o por TBC).
- Habitacin privada (si es posible).
- Mascarilla en todo momento.
Neumonas transmitidas por aerosoles (Neumonas por adenovirus, gripe,
parvovirus, rubola, Micoplasma neumoniae, tos ferina, estreptoccica).
- Habitacin privada (si es posible).
- Mascarilla (si se permanece a menos de 1 metro del nio).
Neumonas de transmisin por contacto (VRS, estafilococo resistente)
- Habitacin privada (puede ser compartida por 2 personas).
- Guantes en todo momento.
- Lavado de manos tras quitarse los guantes.
- Bata en la habitacin.
Medidas complementarias a valorar en cada caso
1) Fluidoterapia.
Fundamento: el estado adecuado de hidratacin favorece la eliminacin de
las secreciones pulmonares.
Indicaciones:
- Alteracin del estado general.
- Intolerancia gstrica.
Aportes:
- Correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base.
- Necesidades basales ms prdidas por fiebre y taquipnea.
2) Oxigenoterapia (oxgeno hmedo).
La correccin de la hipoxemia es una medida fundamental.
El neumococo es uno de los microorganismos que genera ms hipoxemia.
Modo:
- Respiracin espontnea: con mascarilla (nios) o en tienda de campaa
(lactantes).
- Ventilacin asistida en caso de ser necesario (para mantener una pO2 > 60
mmHg y una pCO2 < 50 mmHg).
3) Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar:
Ante una atelectasia masiva o en el caso de una neumona de mala evolucin
para evaluar el aspecto del rbol bronquial y facilitar la deteccin del agente
etiolgico.
4. Respiratorio
89
4) Ciruga
Drenaje pleural o de un neumotrax.
5) Fisioterapia.
Cuando haya cedido la fase aguda, ante una atelectasia masiva o bronquiectasias previas.
Valorar en el resto de los casos.
Aunque no existen estudios aleatorizados que validen la eficacia de la fisioterapia en las NAC, actualmente la aceleracin de flujo y las vibraciones manuales son las tcnicas ms utilizadas.
Por el mismo motivo, tampoco est justificado el empleo de mucolticos. La tos
es otro de los sntomas que no se debe tratar, salvo en aquellos casos de tos
irritativa que interfiere con el sueo del nio.
Indicaciones de exclusin de la guardera de un nio con neumona
1. Etiologa especfica que exige la exclusin.
Neumona por tos ferina: Hasta 5 das despus del inicio del tratamiento con
eritromicina.
Neumona por Micoplasma Pneumoniae.
El tratamiento antibitico no erradica el microorganismo, ni evita la diseminacin, por lo que la prevencin de la infeccin secundaria es difcil. Por
tanto individualizaremos nuestra recomendacin.
2. Cuando est limitada la participacin cmoda del nio en las actividades del
centro escolar.
3. Cuando se requiera mayor atencin de la que pueda proporcionar el personal
sin comprometer la salud y seguridad de otros nios.
Causas de NAC que no responde al tratamiento
1) Tratamiento antimicrobiano inadecuado.
2) Microorganismos resistentes al tratamiento administrado.
3) Complicacin supurativa (parenquimatosa, pleural, pericrdica).
4) Inmunodeficiencia no conocida.
5) Etiologa infecciosa:
Actinomyces sp.
Virus
Hongos (Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans)
Protozoos
Mycobacterium tuberculosis.
6) Obstruccin bronquial asociada.
Cuerpo extrao.
Tumor bronquial (adenoma, fibrosarcoma, papiloma, carcinoma broncognico)
Compresin extrnseca.
7) Etiologa no infecciosa.
90
4.5.- Derrame pleural

Julia Prez Verd
Las enfermedades de la pleura se manifiestan por la ocupacin del espacio pleural, por aire (NEUMOTRAX) o por lquido (DERRAME PLEURAL).Los derrames
pleurales con lquido de aspecto claro se clasifican en TRASUDADOS (que suelen estar causados por enfermedades ajenas a la pleura, y sta participa de
modo pasivo) y EXUDADOS (en los que suele haber afectacin pleural directa).
Diagnstico diferencial entre exudados y trasudados. Criterios de Light
EXUDADO
TRASUDADO
Protenas
>3 gr/dl
<3 gr/dl
cociente prot pleurales/prot sricas
>05
<05
LDH
>200 UI/l
<200 UI/l
cociente LDH pleural/ LDH srica
>06
<06
ph
<73
>73
glucosa
<60 mg/dl
>60 mg/dl
colesterol
>60 mg/dl
<60 mg/dl
leucocitos
>1000/mm3
<1000/mm3
Estaremos ante un EXUDADO en un 95% de casos si:

a) Relacin concentracin de protenas en lquido pleural/plasma>05.
b) Relacin concentracin LDH en lquido pleural/plasma>06.
c) Valor absoluto de LDH en lquido pleural superior a los dos tercios de los
mximos niveles considerados normales en plasma.
ANATOMA DE LA PLEURA
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn, mediastino, diafragma
y pared costal. Se distingue entre pleura parietal (subdividida en zona costal,
mediastnica y diafragmtica) y pleura visceral, aunque en realidad se trata de
una membrana continua.
Constituida por una capa mesotelial monocelular, que sustenta sobre una membrana
basal y una o ms capas fibroelsticas, con sus correspondientes vasos y linfticos.
La clula mesotelial, de origen mesodrmico, desarrolla una amplia actividad
metablica, y puede producir diferentes protenas, como colgeno y elastina.
La vascularizacin pleural procede de la circulacin sistmica.
Reabsorcin del lquido pleural a travs de la circulacin linftica, especialmente desarrollada en la mitad inferior de la pleura parietal.
Inervacin sensitiva slo en las zonas costal y diafragmtica de la pleura parietal.
El dolor de la porcin externa del diafragma irradia hacia la zona costal, mientras que el dolor de la porcin interna lo hace hacia el hombro, a travs del nervio frnico.
Por ello, el dolor pleurtico tiene su origen siempre en la pleura parietal.
4. Respiratorio
91
FISIOPATOLOGA DE LA PLEURA
La cavidad pleural permite en su interior una presin negativa que logra la
expansin pulmonar. Refleja el gradiente entre la presin exterior a la cavidad
torcica y el interior del pulmn. Se puede medir a travs de un baln colocado
en esfago. Se establece en 5 cm de agua, siendo menos negativa en la base y
ms en el vrtice pulmonar.
Las capas pleurales actan como membranas semipermeables que permiten el
paso de pequeas molculas, como la glucosa, a la cavidad pleural. Las macromolculas, como la albmina, no pasan. (Por ello, la concentracin de glucosa
en lquido pleural es similar a la del plasma, y la de las protenas es menor.)
El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico cuyo volumen no supera los 5-15
ml en el adulto sin patologa.
Cmo se produce el derrame pleural?
Debe haber un disbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural.
1.- Aumento de las presiones hidrostticas. TRASUDADO.
2.- Descenso de la presin onctica. TRASUDADO.
3.- Aumento de la presin negativa en el espacio pleural.
4.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural. (Pleura afectada por el proceso patolgico: infeccioso, inflamatorio o tumoral). EXUDADO.
5.- Alteracin del drenaje linftico. (Rotura o bloqueo del conducto torcico
QUILOTRAX).
6.- Movimiento de fluido desde el peritoneo.
LA PLEURA EN RELACIN CON PROCESOS PATOLGICOS
1.- Derrame paraneumnico. Exudado debido a infeccin pulmonar: neumonas
bacterianas, abscesos pulmonares y bronquiectasias. Evolucin:
Pleuritis seca. Extensin del proceso inflamatorio a la pleura adyacente.
Fase exudativa. Acmulo de lquido en el espacio pleural: claro, estril, con
neutrfilos escasos, pH normal (>72), LDH<1000, glucosa>40 mg/dl.
Fase fibrinopurulenta. Infeccin del lquido pleural: turbio o purulento, neutrofilia, contenido bacteriano o restos celulares con tincin de Gram o cultivos positivos, pH<72, LDH>1000, glucosa <40 mg/dl.
Fase organizada. Invasin fibrobltica con transformacin de la fibrina en
tejido grueso y no elstico retraccin pulmonar.
2.- Derrame pleural no complicado. No infectado, no precisa drenaje para su
resolucin: pH>73, glucosa >60 mg/dl y LDH <500 U/L.
3.- Derrame pleural complicado. Lquido infectado que requiere drenaje para su
resolucin: pH<71, glucosa<40 mg/dl y LDH>1000U/L.
4.- Empiema. Material purulento en el espacio pleural: ph<7, leucocitos>15000/ml, glucosa<40 mg/dl y/o cultivo de lquido pleural positivo.
5.- Neumotrax. Aire en el espacio pleural.
92
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO

ETIOLOGA
Es posible el aislamiento del agente causal a partir de cultivos del lquido pleural o de sangre en un 40-75% de los casos.
Bacterias ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus
Aureus y Streptococcus pyogenes.
Virus: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza.
Mycoplasma pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis.
En nios, bacilos gram negativos, anaerobios e infecciones polimicrobianas
son mucho menos frecuentes que en adultos.
CLNICA
Inespecfica y determinada por la patologa subyacente (neumona: fiebre,
taquipnea, dolor torcico, expectoracin...), por la cantidad de lquido acumulado(disnea de esfuerzo o de reposo, signos de dificultad respiratoria...), la etiologa del mismo y el estado previo del paciente.
En general hay que sospechar la presencia de un derrame paraneumnico si la
fiebre persiste ms de 48 horas despus de iniciar el tratamiento antibitico.
Adems es ms probable que una neumona tenga derame pleural asociado
cuanto mayor haya sido la duracin previa de los sntomas.
Encontraremos menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo
vesicular y de la transmisin de las vibraciones vocales, roce pleural y matidez
a la percusin de la zona ocupada.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Hemograma, PCR, bioqumica sangunea incluyendo protenas y LDH, hemocultivo, tcnicas de imagen.
Radiografa simple de trax
No es muy sensible para detectar pequeas cantidades de lquido. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto mejora el rendimiento diagnstico. Si
la distancia entre la pared torcica y la zona inferior del pulmn es menor de 10
mm, se puede asumir que el derrame no es clnicamente significativo y no est
indicada la realizacin de una toracocentesis diagnstica.
La obliteracin del seno costofrnico es el signo ms precoz de derrame pleural.
El derrame simple no complicado moderado muestra la caracterstica curva de
Damoisseau-Ellis como una sombra de densidad agua, de aspecto cncavo, con
su parte ms alta en la pared lateral del trax, sin broncograma areo y con ocupacin de senos costofrnicos y borramiento del diafragma.
Si el derrame es grande, producir ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastnico.
Ecografa torcica
Exploracin ms til para el diagnstico de los derrames pleurales paraneumnicos.
4. Respiratorio
93
Detecta colecciones lquidas a partir de 10 ml y puede ayudar en las siguientes

situaciones:
Identificacin de la localizacin adecuada para la realizacin de una toracocentesis.
Identificacin de tabicaciones en el lquido pleural.
Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural.
Se puede observar un derrame pleural libre de ecos, con bandas libres flotando dentro
del derrame pleural anecoico, con septos lineales simples y tabicaciones complejas.
La presencia en la ecografa de bandas ecognicas o tabicaciones se corresponde con un exudado.
El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con un trasudado o con un exudado.
Tomografa computarizada torcica.
El lquido pleural libre se manifiesta en la TC como una opacidad en forma de
hoz en las partes ms declives y posteriores del trax.
Las colecciones tabicadas de lquido se observan como opacidades lenticulares
de posicin fija.
No diferencia entre trasudado y empiema. No es muy exacta en definir la presencia de tabicaciones. Demuestra anomalas del parnquima pulmonar.
Diferencia empiema con niveles hidroareos de absceso pulmonar.
Aporta informacin adicional sobre el efecto del derrame sobre el pulmn subyacente (atelectasias).
Toracocentesis
a) Diagnstica.
- Solo precisar de algunos centmetros cbicos de lquido pleural.
- Indicaciones: filiacin del agente etiolgico en derrames paraneumnicos.
- Contraindicaciones :
Ditesis hemorrgica.
Enfermedad cutnea en el punto de entrada.
Ventilacin mecnica con presiones muy elevadas.
No hay informacin clara sobre cunto lquido puede extraerse en la puncin
pleural de forma segura.
b) Teraputica.
- Indicaciones: alivio de la sintomatologa.
Se recomienda extraer suficiente cantidad de lquido para aliviar la disnea, sin
necesidad de vaciar el derrame de forma completa.
La extraccin de grandes volmenes de lquido pleural, sobre todo en pacientes con acumulaciones masivas del mismo, en derrames de larga evolucin,
puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensin (al rellenarse de
sangre los vasos pulmonares previamente colapsados).
En casos de lquido purulento s se recomienda drenar de la manera ms completa posible, excepto en el empiema tuberculoso, en el que es preferible evitar su evacuacin, ya que incrementa el riesgo de infeccin bacteriana.
94
Estudios en lquido pleural:

- Bioqumica: ph, glucosa, LDH, protenas, recuento y frmula celular.
Dependiendo de la clnica, aadir ADA, amilasa, colesterol y triglicridos.
- Microbiologa: tinciones de Gram y Ziehl, cultivos aerobios y anaerobios,
Lowestein y hongos.
La muestra de lquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaerobiosis. El anlisis del ph hay que hacerlo en una mquina de gases sanguneos con una jeringa heparinizada, de inmediato, o bien hay que guardar la
muestra en hielo.
Los pacientes con derrame paraneumnico complicado tienden a tener un
valor ms bajo de ph y glucosa, y ms elevado de LDH, debido a la actividad
metablica local de las clulas inflamatorias y las bacterias.
El ph es el parmetro que tiene mayor precisin diagnstica. En pacientes acidticos se considera que el ph es indicativo de empiema si es 015 unidades
menor que el sanguneo.
TRATAMIENTO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y
se resuelve con antibiticos y, en ocasiones, aadiendo drenaje con tubo pleural. En fase organizada es necesario el desbridamiento quirrgico. En fase fibropurulenta, en la que pueden tener lugar las complicaciones debidas a la formacin de septos y loculaciones, es donde existe la mayor controversia en la literatura en lo relativo a su manejo.
ESQUEMA DE LIGHT.
1.- ANTIBITICOS. Va intravenosa en todos los casos, manteniendo varios das
tras ceder la fiebre y el drenaje de lquido (mnimo 10 das), completando posteriormente con una o dos semanas de antibiticos orales.
Empricamente se debe cubrir Strepytococcus pneumoniae y Staphilococcus
aureus, adems de Haemophilus influenzae si no hay vacunacin completa
frente a este germen.
- CEFOTAXIMA (200mg/kg/da) O CEFTRIAXONA (100 mg/kg /da) con CLINDAMICINA (40 mg/kg/da).
Alternativa: AMOXICILINA-CLAVULNICO (100 mg/kg/da de amoxicilina).
2.- DRENAJE CON TUBO PLEURAL. Indicado en todos los derrames pleurales
complicados. Colocacin precoz, tan pronto se establezca el diagnstico: un
derrame con lquido libre se puede transformar en pocas horas en derrame
con tabicaciones.
Se debe colocar en una porcin inclinada del trax, conectando a aspiracin
(-20 cm H2O). La presin negativa facilita la reexpansin pulmonar y tiende a
obliterar la cavidad del empiema. En derrames loculados puede ser necesario colocar ms de un drenaje.
A las 24 horas se valorar la utilidad del drenaje, observando mejora clnica
y radiolgica. Si a las 48 horas de colocado el drenaje persiste la fiebre, el
4. Respiratorio
95
drenaje es escaso o la imagen radiolgica del derrame no se ha reducido,

debe realizarse una ecografa o una TC para descartar: presencia de lquido
tabicado, obstruccin del tubo por pus espeso, acodamiento o mala colocacin, o existencia de una neumona subyacente necrosante o extensa.
Si no hay problema que se pueda resolver movilizando el drenaje, valorar
fibrinolticos o ciruga.
No se ha demostrado la eficacia de antibiticos intrapleurales.
Colocar tubos de calibre grande para evitar la obstruccin por lquido espeso.
3.- FIBRINOLTICOS. Disminuyen la necesidad de tratamiento quirrgico.
Estreptoquinasa y uroquinasa son efectivas por igual. No afectan la coagulacin sangunea. Uroquinasa tiene menos efectos alergnicos y pirognicos,
aunque su coste es algo mayor.
- ESTREPTOQUINASA: 25000 U/da.
- UROQUINASA: 50000-250000 U/da.
96
Neurologa
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5.1.- Cefaleas
Miguel Toms Vila
1. FACTORES DESENCADENANTES
Existen varios factores que pueden ser desencadenantes, entre ellos el ayuno,
el ejercicio fsico la falta de sueo y ciertos alimentos.
El hecho de que ciertos alimentos puedan desencadenar cefaleas, es un hecho
controvertido, pero lo sensato es preguntar en la anamnesis si existe algn alimento al que concretamente se asocie la aparicin de la cefalea y en ese caso
eliminarlo. Se han sealado como desencadenantes los frutos secos, chocolate,
excitantes colas- , quesos, etc.
2. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA
Hay una serie de medidas generales a tener en cuenta en el tratamiento de la
fase aguda:
Cuanto antes se inicie el tto. mejor. Incluso es importante dotar al nio de autonoma para ello, recomendndole que lleve la medicacin en la mochila de ir
al cole.
Es muy recomendable siempre que el nio tenga cefalea iniciar una serie de
medidas ambientales como: disminuir ruidos, apagar la luz, acostar al nio,
etc. Incluso aunque los padres piensen que hay un cierto componente funcional, ya que a ningn nio le gusta estar acostado.
Hay que advertir que el uso muy seguido y prolongado de analgsicos puede
producir cefalea por abuso de analgsicos. No obstante este hecho es muy
poco frecuente en la edad infantil y es poco frecuente que se produzca en
nios controlados en consulta.
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CEFALEAS LEVES O MODERADAS
Normalmente se tratan en consultas, aunque puede ser que se indique el tratamiento en Urgencias. Cuando se trata de un debut, lo ms importante es el ensayar distintas opciones para ver cual de todas es la ms eficaz.
PRIMERA OPCIN
- IBUPROFENO a dosis de 10 mg/Kg/dosis. Suele ser eficaz en la mayora de los
casos.
Si asocia nauseas vmitos: DOMPERIDONA siempre que se le administre la
analgesia.
Si falla lo anterior, cualquiera de estas opciones puede ser vlida
- PARACETAMOL + ASPIRINA + CAFEINA. (DOLOFARMA, POR EJEMPLO. Ver hoja
de frmacos).
- SUMATRIPTN NASAL 20 MGR EN UNA FOSA NASAL.
La mejora suele ser entre la 1 hora y la 2 hora.
Efectos secundarios: mal sabor de boca (20-30%)
Cundo repetir la dosis. Si no funciona no se repite la dosis. Si funciona y recidi-
98
va se puede repetir pero mximo dos dosis en 24 horas con un intervalo mnimo de 2 horas entre aplicaciones.
Contraindicado en Migraa hemiplgica, basilar y oftalmoplgica.
- NAPROXENO SDICO. (Antalgn comp, ver anexo de frmacos).
- DIPIRONA MAGNSICA (Nolotil, ver anexo de frmacos).
CEFALEAS MODERADAS / GRAVES. ATENCIN EN URGENCIAS
Cualquiera de estas opciones es vlida:

DIPIRONA MAGNSICA i.v. (Nolotil, ver hoja de frmacos).
SUMATRIPTN SUBCUTNEO (6 MG)
El efecto es en 1-2 horas.
Efectos secundarios : reaccin local, flushing, vrtigo, parestesias, mareos.
Contraindicado en Migraa hemiplgica, basilar y oftalmoplgica.
ASOCIAR PRIMPERN intravenoso, siempre que presente vmitos.
FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA para reponer lquidos siempre.
Otras opciones a tener en cuenta:
KETOROLACO i.m (ver hoja de frmacos).
DEXAMETASONA I.V. Sobre todo en status migraosos de ms de 12 horas.
EN CEFALEAS QUE NO CEDEN PENSAR EN DOS COSAS: QUE SEAN SECUNDARIAS
O QUE SEAN FUNCIONALES.
ANEXO. TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CEFALEAS.
Presentacin y dosis de los frmacos ms frecuentes recomendados:
IBUPROFENO: 10 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas.
Dalsy susp. 5ml= 100mg
0.5 ml/Kg/dosis
Neobrufen compr de 400, 600 mg.
Espidifn sobres 400 y 600 mg.
NAPROXENO: 5-7 mg/Kg/dosis cada 8-12 horas.
Naproxyn sobres y compr de 500 mg.
NAPROXENO SDICO: igual dosis que el anterior.
Antalgn compr 550 mg.
KETOROLACO IM : 30-60 mg /dosis
Droal ampollas de 30 mg.
KETOROLACO ORAL: 10 mg/dosis cada 6 horas
Droal compr de 10 mg.
DIPIRONA MAGNESICA: 25 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas.
Nolotil - capsulas de 575 mg
- supo inf 1000 mg
- supo adulto1000 mg
- ampollas: 1 amp=5ml=200mg.
PARACETAMOL + ASPIRINA + CAFEINA: dosis recomendadas en adulto 500 mg +
500 mg + 130 cafeina.
5. Neurologa
99
- Dolofarma comprs. : Aspirina 250 mg + Paracetamol 250 mg +

Cafeina 30 mg. Dosis adulto por lo tanto 2 compr
(dificil de encontrar en la calle).
- Fiorinal: Aspirina 200 mg + Cafeina 40 mg + Paracetamol 300 mg..
Dosis de adulto 2 compr.
SUMATRIPTN
- Immigrn nasal 20 mg en una pulverizacin nasal en dosis nica.
- Immigrn subcutaneo 6mg. Dosis nica.
DOMPERIDONA: 0.3 mg/Kg/dosis, se puede repetir cada 8 horas.
- Motilium susp. Oral 1ml= 1mg.
- Supositorios nios 30 mg
- Compr de 10 mgrs.
METOCLOPRAMIDA: 0.1 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas.
- Primpern ampollas de 100 mg. diluido y lento a pasar en 30.
DEXAMETASONA: 6 mg/dosis
- Fortecortn ampollas de 1ml= 4mgr.
100 Protocolos de urgencias peditricas
5.2.- Convulsiones
Miguel Toms Vila
DEFINICIN DE ESTADO DE MAL EPILEPTICO
Se define como toda crisis convulsiva, generalizada o focal, de duracin superior a 30 minutos, o bin las crisis se repiten en el espacio de 30 minutos sin
recuperacin de la conciencia entre dichos intervalos (1).
Aunque esta definicin es muy til desde el punto de vista epidemiolgico, hay
que tener en cuenta que desde el punto de vista de las decisiones terapeticas
se ha de empezar en el momento del debut de la convulsin. Se ha demostrado
que las convulsiones que son autolimitadas suelen ceder por si solas en un
plazo de 3-5 minutos (2). Por tanto una convulsin que no ha cedido en 5 minutos, ojo.
CLASIFICACION SEGN TIPO DE CRISIS
1. Convulsivo
1.1.1. Generalizado
1.1.1.1. Tonico
1.1.1.2. Tnico clnico
1.1.1.3. Clnico
1.1.1.4. Mioclnico
1.1.2. Parcial
2. No Convulsivo
Status de ausencias
Status de ausencias atpicas (caracterstico en S. De lennox).
Status parcial complejo (confusionales)
Status electricos en nios con trastonos cognitivos y/o trastornos del lenguaje:
Landau Klefner y punta onda continua durante el sueo lento.
CLASIFICACIN SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN
INICIAL: la crisis no repite segn la pauta habitual del tratamiento de una crisis
aislada (diacepam).
ESTABLECIDO: la actividad epileptica se mantiene durante 30 minutos a pesar de
haber iniciado el tratamiento farmacolgico adecuado de las crisis.
REFRACTARIO: cuando la actividad epilptica se mantiene durante ms de 60
minutos a pesar de haber realizado tratamiento farmacolgico anticonvulsivo
(normalmente dos dosis de valium y una de fenitoina) (3, 4).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A su llegada a Urgencias
- Glucemia, incluso hacer un Dextrostix en Urgencias para que no se nos pase
una hipoglucemia.
- Iones
- Hemograma/hemocultivo si fiebre
- Ca, Urea, Cr, transaminasas
5. Neurologa 101
- Niveles de anticonvulsivantes (si es epilptico conocido)

Posteriormente plantearse
- LCR, segn si se sopecha meningoencefalitis o no. Recordar que puede haber
pleocitosis en el status.
- neuroimagen, en nios que no se conozca la etiologa del proceso.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Va area libre: aspirar secreciones, cnula.

- Administracin de O2
- Monitorizacin ritmo cardiaco y pulsi.
- Fluidos: 60% de las necesidades. Recordar que le pueden pasar muchos lquidos por las perfusiones.
TRATAMIENTO ANTICOMICIAL
Estamos en el minuto 0
DIACEPAM
Presentacin: las ampollas de Valium son de 2 ml / 10 mg y el stesolid de 5 y 10 mg.
Dosis: si se administra intravenoso 0.3 mg/Kg/dosis. Si se administra rectal 0.5
mg/Kg/dosis.
Tiempo de administracin: intravenoso, no superar los 2 mg por minuto. Rectal
lo ms rpido posible.
Dilucin: No diluir.
REPETIR DOSIS DE DIACEPAN A LOS 5 MINUTOS DE LA PRIMERA DOSIS DE DIACEPAM, si no ha cedido con la primera dosis, a ser posible intravenosa.
Si a los 5 minutos de la segunda dosis de diacepam no ha cedido la crisis pasar a
VALPROATO INTRAVENOSO
Presentacin: Depakine inyectable, ampolla de 4ml = 400 mg.

Dosis: 20 mg/Kg en dosis nica.
Tiempo de administracin: a pasar en cinco minutos.
Dilucin: se diluyen 4 ml de suero fisiolgico o disolvente con 400 mg de
Valproato y se agita. Se obtiene as una concentracin de 100mg /ml, que se
mantiene durante 24 horas.
NO UTILIZAR VALPROATO EN NIOS CON MAYOR RIESGO DE HEPATOPATIA, que
son: nios con alteraciones hepticas conocidas, nios con errores congnitos del metabolismo, epilepsia severas acompaadas de retraso mental
y/o malformacin cerebral severa y en aquellos nios menores de 2 aos
con politerapia (5).
Si EL VALPROATO HA SIDO EFICAZ, continuar a los 30 minutos con dosis de mantenimiento mediante una perfusin continua de 1 mg/kg/hora (6,7).
Preparacin de la perfusion de Depakine: para preparar una perfusin continua
a 1mg/Kg/hora, se har segn esta formula.
Calculo perfusin valproato a 1 mg/Kg/hora
50 x Kg de peso = mg de valproato.
Los mg calculados se diluyen en 50 ml de lquido (suero glucosado p.ej)
De esta dilucin se pasa 1ml/hora
Si a los 10 minutos de la primera dosis de VPA no ha cedido la convulsin:
FENITOINA INTRAVENOSA
Presentacin:
Dosis: 15-20 mg/Kg
Tiempo de administracin: velocidad de administracin de 30 mg/minuto.
Dilucin: se diluye con suero fisiolgico (concentracin de 1 a 10 mg de
Fenitoina por cada ml de suero fisiolgico ).Es importante tambin purgar el
sistema con suero fisiolgico antes de administrar la droga. La presentacin
es Fenitoina Rubio vial de 5ml/250 mg
Se debe monitorizar frecuencia cardiaca y tensin arterial y suspender la
perfusin si hipotension o alteracin del ritmo cardiaco.
Calculo de la perfusin de Fenitoina para que vaya a ritmo de 30
mg/minuto
Calcular 20 mg/Kg (0.4ml de la ampolla / Kg)
Hacer la dilucin de 10 mg de Fenitoina por 1 ml de suero fisiolgico. Es
decir completar el volumen de Fenitoina calculado con suero fisiolgico
hasta 2ml /Kg. Pasar a velocidad de 180 ml/hora.
Ejemplo: Peso 15 Kg. Fenitoina 300 mg (6 ml de Fenitoina). Completar
con suero fis. hasta 30 ml. Pasarlo a velocidad de 180 ml/hora.
En los de ms de 60 Kg, se puede ir a ritmo de 50 mg/minuto. En ese
caso es todo igual salvo que la velocidad es 300 ml/h.
Si se yugula la crisis con la Fenitoina, se instaurar dosis de mantenimiento a las
12 horas de la primera dosis, a dosis de 10 mg/Kg /da repartido en dos dosis.
El mximo efecto anticonvulsivante de la fenitoina se encuentra a los 20 minutos de su administracin (8), por lo que aunque no est claramente referenciado el tiempo que hay que esperar antes de pasar a otra opcin, parece prudente un plazo de 10-20 minutos tras la finalizacin de la administracin.
5. Neurologa 103
Es decir estamos ya ante un status refractario
MIDAZOLAN
Presentacin: ampollas de 5ml = 5mg

Bolo: 0.15 mg/Kg
Perfusin: 1 microgramo/Kg/minuto con aumentos de 1 microgramo/Kg/minuto cada 15 minuto hasta alcanzar la dosis con la que se yugulan las convulsiones. El rango que se puede alcanzar en la perfusin es de 1
microgramo/Kg/minuto a 18 microgramos/Kg/minuto.
La dosis media a la que suele alcanzarse el control de las crisis es de 2.12
microgramos/Kg/minuto y el tiempo medio a la que se alcanza el control de
las crisis desde que se inicia el tto. con midazoln es de 54 minutos .
Presentacin y preparacin de la perfusin de midazolan:
3 x Kg de peso = mg de midazoln calculados
diluir los mg de midazoln calculados en 50 ml de lquido (s. glucosado p.ej.)
de estas dilucin 1ml/hora = 1 microgramo/ Kg / min
Mantenimiento: cuando se alcanza el control de las crisis, se mantiene dicha
perfusin 24 horas reducindose posteriormente a razn de 1 microgramo
/Kg/min cada dos horas.
A partir de cunto tiempo de iniciada la perfusin de Midazolan hay que pensar
en otras alternativas?
Pues atendiendo al rango de dosis que es, empezando con 1 microgr/Kg/min

aumentando cada 15 minutos 1 microgramo/Kg/min hasta alcanzar 18
micro/Kg/min, el tiempo que se tardara en alcanzar esa dosis es de 4.5 horas.
El paso siguiente si no se yugula con Midazolan es
PENTOTAL (THIPOPENTAL SODICO)
Dosis inicial de 5 mg/Kg IV en bolo, con dosis de mantenimiento de 1 mg/Kg/h

en perfusin continua (mximo 6 mg/k/h). Si se produce hipotensin tratar
con seroalbmina 5% y si persiste dopamina. Tene relajado al paciente con
pavuln 0.1 mg/Kg/dosis.
Preparacin de la Perfusin de pentotal a 1mg/Kg/hora:
50 x Kg de peso = mg de Pentotal.
Los mg calculados se diluyen en 50 ml de lquido (suero glucosado p.ej)
De esta dilucin se pasa 1ml/hora
DEPENDENCIA A LA PIRIDOXINA
La Dependencia a la piridoxina es una enfermedad rara autosmica recesiva,

que puede iniciarse al nacimiento y persistir hasta los 16 meses de vida. Puede
presentarse en forma de status epilptico, o bien en forma de espamos infantiles o crisis mioclnicas. Si se presenta en forma de status responde con 100 mg
i.v. de Piridoxina en menos de 10 minutos. En casos de convulsiones breves, pueden cesar los ataques con la administracin de 50 mg/da oral. Por ello en los
menores de 18 meses, es una opcin teraputica a tener en cuenta en el status
(9)
Otras opciones adems del Midazolan en el status refractario
PROPOFOL a dosis de carga 1-2 mg/kg i.v. seguido de perfusin continua a dosis
de 2mg/Kg/hora, que puede ir aumentndose hasta 10 mg/Kg/h o hasta que
el status est resulelto.La perfusin continua debe mantenerse 12-24 horas y
luego descender muy lentamente (10 y 11).
LIDOCAINA es otra opcin a tener en cuenta, bien en lugar del Midazoln o
algunos autores la proponen en el caso de que falle la perfusin de Midazoln
(5). Debe administrarse junto con el Fenobarbital lo que hace que la probabilidad de depresin respiratoria sea muy elevada y haya que intubar a la mayora de los pacientes.
Presentacin: ampollas 1%, 2% y 5%.
Dosis de choque: 3mg/kg i.v.
Perfusin: 1-6 mg/Kg/hora
Velocidad de administracin: 25-50 mg/minuto.
FENOBARBITAL
Presentacin: ampollas 1ml=200 mg.
Dosis de choque: 5mg/Kg, lento
Mantenimiento: 5 mg/Kg a partir de las 12 horas. Esta medicacin se mantiene durante 2-5 das , retirando a partir de entonces la Lidocaian en forma
lenta en 12-24 horas y manteniendo el Fenobarbital.
TRATAMIENTO DEL STATUS NO CONVULSIVO
Aunque el status no convulsivo, no es el objetivo de este protocolo, algunas
orientaciones pueden ser de utilidad (12):
Tipo de crisis
Tto. de eleccin
Otros Tto posibles
Ausencia tpica
Oral o i.v benzodiacepinas
Valproato oral o i.v
Crisis parciales
complejas
Oral, rectqal o i.v.

benzodiacepinas
Benzociacepinas intravenosas seguido de Fenitoina i.v.
Ausencia atpica
Oral o i.v. Valproato
Oral o i.v. bernzodiacepinas,

Lamotrigina o topiramato.
5. Neurologa 105
Utilizacin del Valproato intravenoso

El Valproato intravenoso, puede utilizarse no solamente en el status,
sino en aquellos nios que por cualquier razn no pueden tomar el
Valproato intravenoso, por ejemplo nios que lo estaban tomando y
vomitan o tienen que pasar una intervencin quirrgica, etc.
PASO DE VALPROATO INTAVENOSO A ORAL.
.- Si se pasa de VPA iv cada 6 horas a VPA cada 12 horas: repartir la dosis
diaria en dos tomas y empezar con la nueva dosis en el momento que
corresponda a la siguiente dosis IV.
.- Si se pasa de VPA iv en infusin continua, empezar el tratamiento oral
en el momento en que se suspende la infusin continua, repartiendo la
dosis diaria el primer da en tres tomas, y ya el segundo en dos tomas.
PASO DE VALPROATO ORAL A INTRAVENOSO.
.- Si se pasa de valproato oral cada 12 horas a valproato intravenoso
cada 6 horas: repartir la dosis diaria en 4 tomas y empezar con la nueva
dosis en el momento que corresponda a la siguiente dosis oral.
.- Si se pasa de VPA oral cada 12 horas a infusin continua: iniciar la infusin en el momento del intervalo en que la concentracin sea mnima o
mxima en funcin de la concentracin que se quiere mantener (las
concentraciones mximas por va oral se alcanzan a las 2 horas tras preparados de absorcin rpida, a las 4 horas de preparados con cubierta
entrica y alas 6 horas de preparados de liberacin sostenida. Es decir
iniciar la perfusin continua entre las 2 y las 6 horas de la ltima dosis
oral).
BIBLIOGRAFIA
1.- Engel Jr. Satus epilepticus. In: Engel Jr, ed. Seizures and epilepsy.
Philadelphia: FA Davis, 1989; 256-80.
2.- Theodore W, Porter R, et al. The secoondary generalized tonic-clonic seizures: A videotape analisys. Neurology 1403-1407, 1994.
3.- Lal Koul R. Raj Aithala G, Chacko A, Joshi R, Seif Elbualy M. Continuous midazolam infusion as treatment of status epilepticus. Aech Dis Child 1997; 76:
445-448.
4.- Padr Ll, Rovira R, Ortega MD. Avances en el tratamiento de la epilepsia;
estado de mal epileptico. Rev Neurol 2000; 30(9): 873-881.
6.- Campistol J, Fernandez A, Ortega J. Estado de mal convulsivo en el nio.
Experiencia con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 1999; 2984): 359-365.
7.- Herranz JL, Argumosa A. Caractersticas de los frmacos utilizados en el tratamiento de las convulsiones agudas y de los estados convulsivos. Rev Neurol
2000; 31(8): 575-762.
8.- Brown J K, Hussai J H. Status epilepsticus. II: Treatment. Develop Med Chil
Neurol 1991; 33: 97-100.
5 .- Adn J, Arteaga R, Herranz JL, Armijo JA. Utilizacin del valproato por via
intravenosa. Rev Neurol 1999; 29(8): 744-753.
9.- Aicardi J. Status convulsive. En Disease of the Nervous System in Childhood.
Clinics in Developmental Medicine N 115/118, 1992: 952-954.
10.- Casado J. Convulsiones y satus convulsivo. En Urgencias y tratamiento del
nio grave. Ed Ergon Madrid 2000. pags. 321-326.
11.- Handan U, Fiallos M, Orlowski J. Estado epilptico. En Clinicas Peditricas de
Norteamricas Vol 3/2001, pags 711-724. Ed espaol.
5. Neurologa 107
5.2.- Traumatismos craneoenceflicos cerrados menores

en nios
Miguel Toms Vila
El objetivo de este protocolo es fundamentalmente racionalizar la toma de decisiones en nios con TCE menores, fundamentalmente en lo que a indicacin de
exploracin radiolgica se refiere. Distinguiremos dos situaciones diferentes,
nios de menos de 2 aos y nios de ms de dos aos.
NIOS DE 0 a 2 aos
Nos referiremos nicamente aquellos pacientes asintomticos. Todos aquellos
lactantes de menos de dos aos que presenten algn tipo de sintomatologa
estn excluidos de las normas de este protocolo y deben de manejarse de forma
diferente
Se considera paciente asintomtico en esta edad a aquel que no presente ninguno de estos sntomas:
H de prdida de conciencia.
Obnubilacin irritabilidad
Crisis convulsiva
Dos o ms vmitos
Irritabilidad o depresin del estado de consciencia
Fontanela anterior abombada
Ctes. vitales anormales
Signos neurolgicos anormales
En los lactantes hasta un 48% de sujetos que padecieron lesin intracraneal (LIC)
tras un TCE estaban asintomticos, lo que nos indica que hay que realizar una
buena seleccin de los sujetos a los que hay que realizar pruebas de imagen.
Lactantes de 0-3 meses. En este grupo etario un 13% de los pacientes asintomticos que consultaron por TCE tenan una lesin intracraneal (LIC). Por ello en
estos pacientes se recomienda tener un bajo umbral para la prctica de neuroimgen o en su defecto una observacin o vigilancia clnica muy estrecha.
Lactantes que han sufrido cadas de distancias superiores a un metro de altura.
Presentan tambin ms probabilidades de presentar LIC que los que sufren cadas desde menor altura (un 9% frente a un 2%). Por ello tambin en estos lactantes es recomendable o neuroimgen u observacin estrecha.
Aquellos lactantes con hematoma de cuero cabelludo que son menores de 1 ao
de edad debe realizarse estudio radiogrfico, independientemente del tamao
del hematoma. Una posibilidad es realizar radiografa simple de crneo y si aparece fractura solicitar TAC cerebral, ya que est demostrado que la existencia de
fractura aumenta la probabilidad de presentar hematoma. Otra posibilidad es
solicitar TAC directamente, pero no hay que olvidar el inconveniente que supone el realizar la sedacin en nios que requieren vigilancia neurolgica.
En lactantes de 1 a 2 aos con hematoma del cuero cabelludo se recomienda

realizar estudio radiolgico solo en aquellos nios que presenten un hematoma
del cuero cabelludo moderado o importante, considerando como tal aquellos
que son evidentes a la inspeccin y/o presentan consistencia tensa. La pauta a
seguir sera la misma que en el caso anterior, es decir radiografa simple y si hay
fractura hacer TAC o bien TAC directamente.
En los lactantes con hematoma del cuero cabelludo que no presentan fractura
en la rx de crneo, la posibilidad de que presenten LIC es muy remota (0.6%),
por lo que se puede obviar la practica de TAC.
Lactantes de ms de 3 meses que no presentan hematoma del cuero cabelludo,
puede evitarse la prctica de estudio radiogrfico y ser remitidos a su domicilio
para observacin siempre que haya un adulto que se responsabilice de ello.
NIOS DE MS DE 2 AOS DE EDAD
Entran dentro de las normas de este protocolo los siguientes pacientes:
Aquellos sujetos que presenta estado mental normal en el momento de la
exploracin clnica inicial.
Los que no tienen hallazgos anormales en la exploracin neurolgica y que no
presentan signos fsicos de fractura de crneo como hemorragia timpnica,
signo de Battle equimosis sobre la mastoides -,equimosis e hinchazn bilateral de ambos prpados superiores o depresin sea palpable.
Tambin se incluyen aquellos sujetos con prdida de conocimiento inferior a 1
minuto en relacin con el traumatismo, aquellos con vmitos o signos y sntomas como cefalea y obnubilacin.
Quedan excluidos de este protocolo los siguientes pacientes:
Aquellos pacientes con traumatismos mltiples.
Pacientes con prdidas de conciencia no observada.
Aquellos con sospecha de lesin de columna cervical.
Pacientes con ditesis hemorrgica.
Pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales.
Sospecha de traumatismo craneal intencionado.
Los que hayan ingerido frmacos o alcohol.
Todos aquellos con barrera del lenguaje entre pacientes, padres y sanitarios.
Tambin se excluyen aquellos sujetos que son valorados tras un periodo de
tiempo superior a las 24 horas tras el traumatismo.
* Sujetos con traumatismo craneal cerrado menor sin prdida de conciencia.
Debe obtenerse una historia clnica y una exploracin neurolgica completa.

En caso de que sta sea normal, se recomienda observacin por parte de un cuidador competente, en una clnica, consulta, servicio de Urgencias o en el
domicilio. Es importante tener en cuenta la distancia del domicilio al hospital
y las posibilidades de desplazarse a ste a la hora de decidir la observacin
5. Neurologa 109
en domicilio o en el hospital. El periodo recomendado de observacin es de

24 horas. Lgicamente en aquellos casos en que los padres no sean competentes, estn intoxicados o muestren cualquier tipo de incapacidad la observacin no debe realizarse en el domicilio. En todo caso hay que dar a los familiares instrucciones escritas acerca de los sntomas que hay que vigilar y que
hacer si aparecen.
No se recomienda la obtencin de radiografa de crneo, TAC o RMN en la evaluacin inicial de estos nios.
Todo ello, lgicamente, en el caso de que no haya ningn dato positivo en la
exploracin neurolgica del paciente.
* Sujetos con traumatismo craneal cerrado menor con breve prdida de conciencia.
El riesgo de padecer una lesin intracraneal que requiera intervencin neuroquirrgica es entre un 2 a un 5%.
Existen dos estrategias recomendadas y posibles para este tipo de pacientes. Con
los datos actuales no hay pruebas que una u otra estrategia aumente o disminuya la morbimortalidad en los TCE.
La primera estrategia es la de observacin que se realizar en los mismos trminos descritos en el apartado anterior, es decir en el domicilio o en el hospital
en funcin de la competencia de los tutores y de la distancia y posibilidades de
volver al hospital en caso de presentar problemas y durante un plazo de 24
horas.
La segunda posibilidad en este tipo de nios es la de realizar TAC craneal a todos
y posteriormente si bien se debe realizar una observacin, sta pueda ser
domiciliaria en todos los casos. Hay muy pocos casos descritos de aparicin de
lesiones intracraneales, tras un TAC cerebral normal.
* Sujetos que presentan cefaleas o vmitos en el momento del traumatismo.
El riesgo en este grupo de pacientes de presentar lesiones intracraneales que

precisen algn tipo de intervencin neuroquirrgica es del 2-5%, es decir es
el mismo que los nios que se han incluido en el apartado anterior bajo el epgrafe de TCE con breve prdida de conocimiento. Sin embargo no hay datos
en la bibliografa actual que ayuden a diferenciar el riesgo de los nios con
estos sntomas especficos de los que no los tienen.
Probablemente una estrategia adecuada sera la del apartado anterior, pero
siempre realizando la observacin - si uno se inclina por esta estrategia en
el mbito hospitalario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
LA RADIOGRAFIA DE CRANEO
La radiografa de crneo tiene una baja sensibilidad y especificidad en la deteccin de lesiones intracraneales. Es decir que la existencia de una fractura de crneo no siempre va unida a la existencia de una lesin intracraneal y la existencia de lesin intracraneal no siempre se asocia a fractura de crneo. En la poblacin donde ms sensibilidad se ha demostrado en la radiografa de crneo es en
los adolescentes. Por ello la tcnica a emplear es la TAC en los TCE.

Se puede realizar, si no hay otros estudios de captacin de imgenes, pero su
negatividad no exime de realizar una observacin reglada.
LA RMN CEREBRAL
La TAC es ms sensible que la RMN para la deteccin de hemorragias postraumticas, especialmente en las hemorragias subaracnoideas, es ms econmica
y ms facial de realizar que la RMN, por ello la exploracin indicada en los TCE
es la TAC.
Qu hacer en los nios que no se incluyen en este protocolo o en aquellos en los que la exploracin neurolgica se detecta alguna anomala?
Hay que realizar una atencin individualizada, que probablemente pase por la
practica del TAC, observacin hospitalaria y en algunos casos derivacin a hospital de referencia para valoracin neuroquirrgica.
BIBLIOGRAFA
1. Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics y
Commission on Clinical Plicies and Research, American Academy of Family
Phsicians. Tratamiento de los traumatismos craneales cerrados menores en
los nios. Pediatrics (ed.esp.) 1999; 48: 401-409.
2. Green D S, Schutzman S A. Indicadores clnicos de lesin intracarneal en los
lactantes con traumatismo craneal. Pediatrics (ed esp.) 1999; 48: 211-218.
3. Sanchez Etxaniz J, Benito Fernandez J, Mintegui Raso S. Traumatismo craneoenceflico. Indicaciones para el ingreso la observacin y el alta. An Esp
Pediatr 2000; 52/supl 5/: 464-466.
4. Quayle K, Jaffe D M, Kupperman N, Kaufman B, Lee B, Park TS, McAlister W H.
Diagnostic Testing for Acute Head Injury in Children: When Are Head
Computed Tomography and Skull Radiographs Indicated?. Pedaitrics 1997; 49:
p.e 11.
5. Neurologa
111
Hoja de recomendaciones a los padres

sobre traumatismo craneal
Su hijo ha sufrido un traumatismo craneo-enceflico de carcter leve.
Ha sido reconocido por personal mdico, no habindose encontrado ningn
hallazgo preocupante en el momento actual. A pesar de ello, usted debe realizar una vigilancia domiciliaria estrecha (incluso despertndole por la noche)
durante las siguientes 24 hs.
Es normal que contine un poco asustado, que no recuerde el momento del
golpe, que tenga algn vmito espordico o que se queje de cefalea difusa o
leve en la zona del traumatismo en las prximas horas.
Pero si usted detecta alguno de los signos que se enumeran a continuacin,
debe acudir de nuevo con su hijo al servicio de urgencias ms prximo a su
domicilio para nueva valoracin:
1. Dolor de cabeza o irritabilidad intensa y persistente.
2. Vmitos continuos 8 horas despus del tratamiento.
3. Salida de sangre o de un lquido claro por los orificios nasales o por los odos.
4. Si est desorientado, confuso, no conoce a los familiares prximos, no sabe
dnde est.
5. Alteracin del equilibrio, de la forma de andar, de la visin o de la forma de
hablar.
6. Movimientos extraos, incapacidad para moverse o prdida de fuerza en
manos o piernas.
112
113
Digestivo
6.1.- Diarrea aguda

Jos Ignacio Colllar del Castillo
Definicin .Se trata de un proceso habitualmente autolimitado que cursa con aumento del
nmero y del volumen de las heces , con disminucin de su consistencia.
Epidemiologa. En los 5 primeros aos cada nio tiene entre 7 y 30 episodios.
Causa alrededor de 2 millones de muertes al ao.
Es responsable del 10% de ingresos hospitalarios (Francia).
Etiopatogenia.Se produce prdida de agua, electrolitos y nutrientes en el tubo digestivo por
varios mecanismos:
Osmtico (sustancias osmticas que arrastran agua a la luz intestinal).
Lactosa.
Secrecin (secrecin activa de agua y electrolitos.) Toxinas, clera.
Exudacin (destruccin del epitelio intestinal). Invasivas.
Causas.Infeccin enteral.
Virus
Bacterias
Parsitos
Hongos
Rotavirus
Adenovirus
Norwalk
Astrovirus
Coronavirus
Salmonella
Shigella
Campylobacter
E. Coli
Yersinia
G. Lamblia
Cristosporidium
Ascaris
Entoameba
Balantidium coli
Candida
Infeccin parenteral.
Infeccin respiratoria superior.
Foco ORL (otitis).
Otras.
Secundarias a frmacos ( laxantes y antibiticos).
Secundarias a errores dietticos ( intolerancias y alergias).
Secundarias a enfermedades digestivas sistmicas.
Clnica.Virus (Rotavirus).
Nios menores de 2 aos.
Diarrea acuosa profusa, sin moco ni sangre.
Vmitos asociados.
No fiebre.
Deshidratacin frecuente.
Bacteriana.
Mayores de 3 aos.
Diarrea con moco y sangre.
No vmitos. Fiebre alta.
Campylobacter.- BEG. Heces con sangre.
Salmonella.- Heces ftidas. Fiebre alta . Afectacin del estado general.
Shigella.- Fiebre alta. Heces con moco y sangre. En casos graves disentera con
estado txico. Convulsiones y reaccin menngea.
Historia clnica.Anamnesis. Sntomas acompaantes y tipo de heces.
Exploracin fsica completa por aparatos. PESO. Signos de deshidratacin.( El
peso es el mejor mtodo para calcular el grado de deshidratacin).
Deshidratacin.E.G.
Ojos
Lgrimas Boca
Sed
Pliegue
% peso
Dficit*
Bueno
No
No
50
Irritable
Hundidos Escasas
Letargia Muy
No
hundidos
N
Seca
Sediento +
5 -10
50-100
Muy
seca
Incapaz ++
de beber
Ms de
10
Mas de
100
*El dficit esta expresado en cc/Kg de peso. N= normal.
Diagnstico.- Valorar deshidratacin.

Hemograma, bioqumica, ph y gases e iones.
Cuerpos reductores en heces.
- Coprocultivo.
Diarrea con moco y sangre.
Diarrea grave o prolongada.
Ingreso hospitalario.
Tratamiento.Suele ser una enfermedad AUTOLIMITADA.
Slo tratar la deshidratacin si aparece.
6. Digestivo 115
Medicacin. No inhibidores del peristaltismo (loperamida, difenoxilato).

No antiemticos (extrapiramidalismo).
Probiticos (cepa GG).( No mejoran la duracin de la diarrea).
Racecadotrilo ( no en etiologa infecciosa).
Antibiticos.- (Tratar slo):
Shigella
Siempre
Ampicilina TMPSMX
Salmonella
Menores de 3 meses o bacteriemia Ampicilina , cloramfenicol
Clera
Siempre
TMPSMX, eritromicina
Ameba
Siempre
Metronidazol
Giardia lamblia
Siempre
Metronidazol
Campylobacter
Diarrea persistente
Eritromicina
Yersinia
Diarrea prolongada
TMPSMX, cloramfenicol.
Rehidratacin oral. Usar solucin de rehidratacin oral (SHO) con Na de 60 mEq/L.

No dar limonada alcalina, bebidas isotnicas o gaseosas , ni zumos de fruta.
Forma de administracin: (SHO).
No deshidratacin.- 10 ml/ kg por cada deposicin.
1 grado.- 50 ml /kg en 4 horas + 10 ml/Kg por cada deposicin. (valorar cada
2 horas).
2 grado.- 100 ml /kg en 4 horas + 10 ml/Kg por cada deposicin.(valorar cada
hora).
3 grado.- 20 ml/Kg I.V. hasta ceder el shock. Luego seguir como el 2 grado.
Ventajas de la SHO. Mayor seguridad.
Menor costo.
Ms rapidez de curacin.
Menor ingreso hospitalario.
Realimentacin ms precoz.
Desventajas de SHO. Requiere colaboracin de los familiares.
No confianza por parte de los mdicos.
Precisa ms cuidados por el personal sanitario.
Tipos de SHO.
Na
Cl
Base
Glucosa
Osmolaridad
OMS
ESPGHAN
90
60
20
20
80
60
30
10
110
74-111
310
200-250
Suerorall
Sueroral
hiposdico
Bebesales
Isotonar
Miltina F
Oral suero F
GES 45
90
20
80
30
110
310
50
20
40
30
111 b
251
50
60
60
60
48
20
25
20
20
24
50
50
50
38
26
20
28
10
14
18 e
110
80 c
90 d
80
108 b
251
250
230
212
298
Citorsal
50
20
30
35
50
Aditivos de las SHO. a.- Citrato.
b.- Sacarosa.
c.- Maltodextrina, polmeros de arroz y zanahoria.
d.- Glucosa y dextrinomaltosa.
e.- Bicarbonato y citrato.
f.- Disponible en presentacin lquida.
Contraindicaciones de la terapia con SHO.-
Absolutas. Deshidratacin grave con shock y escaso nivel de conciencia.

Intolerancia a la glucosa.
Ciruga potencial.
Ileo paraltico.
Relativas.- Vmitos incoercibles (SNG).
Fracaso previo de la SHO.
Rechazo familiar.
Diarrea grave con Na > 175 mEq /L.
Realimentacin.-
Iniciarla alas 4 horas de SHO.

Respetar lactancia materna siempre.
Lactancia artificial con la misma frmula sin diluir.
No frmulas especiales.
Dieta normocalrica y normoproteica.
Evitar grasas y azcares refinados.
Dieta rica en almidones ( patata, pasta, arroz ,etc)
REGLAS DE ORO DE LA ESPGHAN
I. Utilizar SHO de 60 mEq/L de Na.

II. Respetar lactancia materna.
III. Realimentacin precoz a las 4 horas.
IV. Reponer las prdidas de vmitos y diarrea.
V. No dar medicacin innecesaria.
6. Digestivo 117
Normas para el tratamiento domiciliario de la diarrea aguda

1.- Sin deshidratacin
- Seguir con su alimentacin habitual, sin forzar.

- Ofrecer suplementos de Sueroral o agua entre tomas, aproximadamente 10
ml/kg (.. ml) por deposicin abundante.
2.- Con deshidratacin
Durantes las siguientes 6 a 8 horas ofrecer solamente Sueroral y/o algunos

pequeos sorbos para que no vomite, en una cantidad aproximada de :
Deshidratacin leve:
50 ml/Kg = ..ml
Deshidratacin moderada:
100 ml/Kg = ..ml
En ambos casos, posteriormente, inicie y siga con su dieta habitual.
- No diluir la leche que est tomando
- No forzar nunca la alimentacin y respetar sus preferencias.
- Ofrezca suplementos de Sueroral y/o agua entre tomas en una cantidad aproximada de 10 ml/kg = ml por cada deposicin abundante.
Gua de alimentos permitidos recomendados
Patata, zanahoria, arroz, pastas (fideos, macarrones...), pan (tostado
preferentemente), galletas, mantequilla, mermelada, pltano, manzana, yogur, queso, tortilla, pollo, pavo, ternera, aceite de oliva, pescado
blanco.
Tipo de preparacin: cocidos, hervidos, asados, plancha.
No dar alimentos que an no haya introducido en su dieta.
Pauta de rehidratacin oral:
SIN DESHIDRATACIN.
Dar suplementos de solucin de rehidratacion oral hiposdica (SRO) en cantidades de 10ml/Kg por cada deposicin abundante.
Si presenta vmitos dar SRO en cantidades pequeas y frecuentes.
CON DESHIDRATACION
Dar durante las primeras 4/6 horas SRO en cantidad de:
Deshidratacin leve: 50ml/Kg.............................
Deshidratacin moderada: 100ml/Kg.................
Posteriormente ofrecer suplementos de SRO de 10ml/Kg por cada deposicin
abundante
Hoja de recomendaciones a los padres sobre

la gastroenteritis aguda, vmitos y diarrea
QU DEBEMOS HACER?
La rehidratacin debe hacerse en 4-6 horas (....................ml), muy poco a poco

para evitar el vmito, ofrecer solucin de rehidratacin en pequeas cantidades
y despacio ( una cucharadita, o unos 5cc en jeringuilla cada 5 minutos) aumentando las cantidades segn tolere, e iniciando lo antes posible la alimentacin.
Ofrecer entre las comidas solucin de rehidratacin unos ................... ml para
compensar las prdidas por las deposiciones.
SOLUCIN DE REHIDRATACIN
No soluciones caseras. No refrescos comerciales (aquarius, isostar)

Si soluciones de rehidratacin, ya preparados (bricks) o soluciones en polvo
(asegurarse de la cantidad de agua para su dilucin).
Tipos:
ORAL SUERO
BIORALSUERO BABY
BIORALSUERO
SUERORAL HIPOSDICO
CITORSAL
MILTINA ELECTROLIT
ISOTONAR
GES 45.
ALIMENTACIN.
No es necesario el ayuno. No forzar al nio, tendr poco apetito.

Lactancia materna, se mantiene. Lactancia artificial, dilucin normal, preparar
la leche con los cacitos habituales.
Alimentos que se toleran mejor son: cereales (arroz y maiz), patata, pasta, pavo,
pollo, ternera, pescado blanco, yogourt, queso y fruta (pltano y manzana).
Preparacin: cocidos, hervidos, asados o a la plancha.
Evitar comidas grasas, flatulentas o con mucho azucar.
CANDO CONSULTAR A SU PEDIATRA O ACUDIR A URGENCIAS?
Si no tolera lquidos.
Si el vmito es verdoso, contiene sangre o parece posos de caf.
Si las deposiciones son muy frecuentes o abundantes.
Si el nio est adormilado, decado, tiene mucha sed, llora sin lgrimas, orina
poco o tiene los ojos hundidos.
6. Digestivo 119
6.2.- Estreimiento
Manuel Oltra Benavent
1.- DEFINICION DE ESTREIMIENTO
En el mbito de urgencias peditricas, definiremos estreimiento como la retencin de heces duras con dificultad para su expulsin en los ltimos das y que
produce sntomas agudos motivo de la consulta urgente.
Exploracin clnica compatible:
Palpacin abdominal con masa identificable con fecalomas.
Tacto rectal con retencin de heces duras en ampolla rectal, con o sin fisuras
anales y/o hemorroides externas centinelas.
Exploraciones complementarias?
Una exhaustiva historia clnica y examen clnico es, en general, suficiente para
establecer si el paciente precisa otras exploraciones complementarias o si se
trata de un estreimiento funcional.
La radiografa de abdomen no est indicada para establecer la presencia de impactacin o retencin fecal si el tacto rectal revela la presencia de gran cantidad de heces.
Existen ciertas excepciones donde puede indicarse por su utilidad:
- Nios obesos.
- Examen rectal traumtico ( abusos sexuales)
- Rehusa tacto rectal.
- Tacto rectal con escasas heces pero anamnesis de estreido.
- Control de desimpactacin de grandes fecalomas.
2.-TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO EN URGENCIAS

OBJETIVO: Mejorar los sntomas asociados al estreimiento y que, por regla
general, son el motivo de consulta en urgencias, fundamentalmente dolor abdominal agudo y vmitos, y en menor medida anorexia, dolor al defecar, hematoqueccia y fecaloma por retencin de varios dias en nio con estreimiento crnico.
DESIMPACTACIN.
La desimpactacin es necesaria siempre antes del inicio de cualquier medida de
mantenimiento. Sin ella el resto de medidas no sern eficaces.
La desimpactacin oral precisa de grandes dosis de laxantes y es poco prctica
y por tanto poco recomendable.
La desimpactacin rectal es ms efectiva y eficaz:
- Enemas de fosfato:
Contraindicado en menores de 2 aos.
Contraindicado en insuficiencia renal y enf. Neuromuscular.
Efectos secundarios: hipernatremia, hiperfosforemia, hipocalcemia, hipopotasemia y deshidratacin.
En mayores de 2 aos se ha mostrado eficaz y seguro, en las siguientes
dosis:
- 6 ml/Kg hasta un mximo de 135 ml.
- Bastar con 1 2 enemas en 12-24 horas.
Producto comercial: Enema casen de 80 ml---140 ml---250 ml.
-Otros enemas:
Solucin salina isotnica: poco eficaz, puede producir hipernatremia.
Enemas jabonosas: contraindicadas por posibilidad de necrosis y perforacin intestinal.
Agua corriente: intoxicacin hdrica e hipervolemia.
-En nios menores de 2 aos la desimpactacin puede hacerse con:
Glicerina en supositorios o en cnulas (Paidolax )
Micralax cnulas.
Desimpactacin digital.
3.-TRATAMIENTO DE FISURAS:
Lubricantes con anestsico local : Lubricante urolgico organn.
Corticoides: isdinium rectal (con cnula dosificadora), cohortan rectal, synalar
rectal simple, hemorrane.
Corticoides con anestsico local: synalar rectal, grietalgen hidrocortisona, ruscus llorens, anso.
Aplicar 1 a 3 veces al da en esfnter anal durante 7 10 das.
4.-MANTENIMIENTO. (Se recomienda que sea pautado y seguido por su pediatra)
Se inicia tras una desimpactacin fecal adecuada para prevenir las recurrencias.
DIETA.
- Incrementar ingesta de fluidos.

- Incrementar ingesta de carbohidratos, especialmente sorbitol ( ciruela, pera
y manzana).
- Aporte adecuado de fibra en la dieta: gramos/da= edad + 5
- Evitar exceso de lcteos por su alto contenido en sales de calcio, que favorecen el estreimiento.
MODIFICACIN DE HBITOS.
-No intentar control de esfnteres en menores de 2,5 aos que se resisten a los
intentos.
-Sentarse en el retrete durante 5 minutos de 2 a 4 veces al da despus de las
comidas para aprovechar el reflejo gastroclico.
-Estimulacin con refuerzo positivo ante defecacin regular y ausencia de
encopresis.
6. Digestivo 121
LAXANTES.
- El uso de laxantes en combinacin con modificaciones de hbitos se ha mostrado eficaz en el tiempo de remisin del estreimiento (Calidad de evidencia I).
- El uso de laxantes lubricantes y laxantes osmticos, solos o en combinacin,
es seguro y eficaz (Calidad de evidencia I).
- No existe una dosis fija de laxante alguno, se escoge una dosis inicial que
debe ajustarse para que produzca una a dos deposiciones diarias sin expulsin involuntaria ni dolor abdominal.
- El tratamiento laxante debe prolongarse al menos 3 meses para que el intestino recupere su funcin.
-Laxantes osmticos:
Su mecanismo de accin viene dado por sus propiedades osmticas en el
lquido luminal.
Efectos secundarios: flatulencia y dolor abdominal clico.
Lactulosa (Duphalac): 1 a 3 ml/Kg en dosis divididas cada 12 horas.
Lactitol (Emportal, Oponaf): 1/2 a 1 sobre dos veces al da.
Sorbitol ?
Sales de magnesio (Eupeptina): 1 a 4 cucharaditas tres veces al da.
-Laxantes lubricantes e hidratantes:
Son aceites minerales (parafina, vaselina) que hidratan y reblandecen las
heces. No se absorben.
Estn contraindicados en menores de 1 ao de edad por riesgo de neumona lipoidea si son aspirados.
En teora, interfieren con la absorcin de vitaminas liposolubles pero no
hay evidencia de este hecho en la literatura.
Productos comerciales: Aceite acalrico Ordesa, Hodernal G, Emuliquen
simple.
Dosis para desimpactacin oral: 15-30 ml/ao de edad, hasta 240 ml/da mx.
Dosis de mantenimiento: 1 3 ml/Kg/da dividido en dos dosis.
-Laxantes de volumen (no recomendables)
Incrementan la masa fecal pero pueden producir obstruccin e impactacin
intestinal si no se asegura un aporte suficiente de agua tras su ingesta.
Metilcelulosa, plntago, agar-agar, carragaheen.
Metamucil, Agiolax, Cenat, Agarol
-Laxantes estimulantes (no recomendables)
Alteran la motilidad y pueden producir dolor clico abdominal y efecto
catrtico excesivo con heces lquidas y deficiencia hidroelectroltica.
Aceite de ricino, fenolftalena, bisacodilo, antraquinonas (sen, cscara
sagrada), picosulfato.
Emuliquen laxante, dulco-laxo, pruina, puntual, puntualex, pursenid, Xprep, crislaxo, evacuol, gutalax, lubrilax
6.3.- Dolor abdominal

Daniel Gmez Snchez
1.-GENERALIDADES:
A la hora de valorar a un nio con dolor abdominal, lo ms importante es considerar si precisa o no de tratamiento quirrgico, y orientar cual es la causa del
dolor abdominal.
Cuadro diferencial entre organicidad y dolor de tipo funcional
Organicidad
Funcional
INTERFIERE ACTIVIDAD?
SI
NO
AFECTACIN GENERAL?
SI
NO
ANOREXIA?
SI
NO
VOMITOS?
PERSISTENTES
BILIOSOS
TRAS EL DOLOR
OCASIONALES,
ALIMENTARIOS
ANTES DEL DOLOR
SI
NO
GENERALMENTE NO
GENERALMENTE SI
INTERFIERE SUEO?
PERIUMBILICAL?
Las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo, son las causas no orgnicas, y de estas el estreimiento es la causa ms prevalente (se localiza en el
lado izquierdo, se relaciona en ocasiones con las comidas, reflejo gastroclico,
alivia con la emisin de heces o gases, no siempre existen fecalomas, puede
existir emisin de heces, pero estas sern duras).
Entre las causas quirrgicas, la apendicitis aguda es la causa ms frecuente.
Como norma general, ante un dolor abdominal salvo que se tenga clara la etiologa y realicemos un tratamiento etiolgico, no indicaremos analgesia.
2.-DIAGNSTICO: (Ver algoritmo)
a) Anamnesis:
- Edad, sexo. (Ver cuadro etiologa ms frecuente ms edad)
- Inicio, evolucin, duracin y caractersticas del dolor.
- Localizacin, irradia? cambia con la postura?
- Tiene carcter de organicidad?
- Sntomas/signos acompaantes:
Vmitos: Caractersticas, nmero.
Diarrea.
Fiebre: Pensar en GEA, Infeccin de orina, Proceso ORL, Neumona.
Sntomas respiratorios: Pensar en proceso ORL, Neumona, linfadenitis.
Sntomas urinarios: Pensar en ITU.
Sntomas ginecolgicos.
Lesiones cutneas: Prpura de S-Henoch.
6. Digestivo 123
Hbito intestinal.
Vmitos y avidez por las tomas: Pensar en Estenosis Hipertrfica de ploro.
Sangre en las heces: Pensar en GEA o invaginacin intestinal.
- Antecedentes de intervenciones quirrgicas previas, a qu lo atribuye.
Etiologa abdominal ms frecuente del dolor abdominal segn la edad.
< 6 MESES
ENTRE 6 Y 24 MESES
COLICO LACTANTE
GEA
HERNIA INGUINAL
INCARCERADA
ESTREIMIENTO
MEGACOLN
AGANGLINICO
INTOLERANCIA
DIGESTIVA
TRANSGRESIONES
DIETTICAS
VLVULO
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
INVAGINACIN
INTESTINAL
GEA
ESTREIMIENTO
DIVERTICULO MECKEL
VOLVULO
ENTRE 2 Y 5 AOS
ENTRE 6-14 AOS
GEA
APENDICITIS AGUDA
ESTREIMIENTO
ADENITIS
MESENTRICA
PATOLOGA URINARIA
TORSIN OVRICA
ESTREIMIENTO
APENDICITIS AGUDA
GEA
PAT. UROGENITAL
b) Exploracin:
- En primer lugar se debe adoptar la postura en la que el nio este ms cmodo para explorarle sin resistencias. Ej en lactantes puede ser necesario explorarlos sentados, en brazos de la madre
- Ser sistemticos, realizando una exploracin completa, minuciosa, tanto digestiva como extradigestiva, dejando la zona dolorosa para el final.
- Cmo entra en la consulta?
Puede andar, va encogido, est contento, sube a la camilla
- Tiene fiebre?
- Existe foco extradigestivo, que justifique el dolor abdominal?
- Inspeccin, Hay distensin abdominal?
- Auscultacin:
Aumento ruidos hidroareos: GEA, 1 fase de obstruccin intestinal.
Disminucin o silencio de ruidos hidroareos: Peritonitis.
Auscultacin torcica, sobre todo si se acompaa de fiebre, para descartar
Neumona.
-Palpacin: (Valorar si la expresin del nio indica o no dolor)
Masas: Fecalomas (estreimiento), Hernias.
Megalias: Hepatomegalia (Hepatitis).
Defensa muscular (Abdomen agudo).
Puntos dolorosos Ej. Mc Burney en Apendicitis aguda.
Puo percusin renal si sospechamos ITU (no se indica en nios pequeos).
-Tacto rectal: Si sospechamos fecaloma, apendicitis retrovesical o patologa anexial.
c) Pruebas complementarias:
No siempre estn indicadas, y se realizarn siempre en funcin de la sospecha diagnstica.
1.- Imagen:
- Radiografas: Aireacin intestinal, aire ectpico, retencin fecal, masas, imgenes clcicas (apendicolito, litiasis)
- Ecografas: Lquido libre, alteraciones viscerales, litiasis, masas abdominales,
descartar patologa ginecolgica
- En casos muy seleccionados (dudas diagnsticas), podra estar indicado el TAC.
2.- Laboratorio:
- Hemograma, recuento y frmula.
- Reactantes de fase aguda. Ej PCR
- Electrolitos y PH.
- Sedimento y urinocultivo.
- Coagulacin si sospechamos patologa quirrgica.
- Bioqumica: Amilasa, lipasa, Transaminasas
- Coprocultivo.
APENDICITIS
1.-EPIDEMIOLOGA:
Rara antes de los 2 aos. Tenerla en cuenta entre los 2 y 14 aos, (sobre todo
entre 6-14)
2.-CLNICA:
La clnica tpica (dolor abdominal continuo, periumbilical que progresivamente

se localiza en FID) no siempre aparece, siendo el dolor atpico en casos de localizacin atpica del apndice, retrocecal, plvica.
Se acompaa de nauseas, vmitos y anorexia que siguen al dolor abdominal.
Puede acompaarse de sntomas urinarios (localizacin plvica), fiebre y alteraciones del hbito intestinal
3.-EXPLORACIN:
Con frecuencia adopta posturas antilgicas, (Camina, se encoge en la camilla)

Ruidos intestinales, abolidos o disminuidos.
Signo de Blumberg (Dolor en FID a la descompresin), de Rovsing (Dolor en F.I.D.
a la descomposicin en F.I.I.), del Psoas
Deambulacin y salto doloroso.
En caso de apendicitis retrocecal, puede ser necesario, realizar tacto rectal.
Se realizarn en funcin de nuestra sospecha, ya que el diagnstico es clnico.

Leucocitosis con desviacin izquierda.
Aumento de reactantes de fase aguda, Ej PCR
Rx abdomen simple: Inespecfica: Apendicolito, niveles hidroareos, lquido
libre, asa centinela, ausencia de aireacin en cuadrante inferior derecho
Ecografa, nos ser de ayuda en caso de dudas diagnsticas.
6. Digestivo 125
Algoritmo diagnstico del dolor abdominal
INVAGINACIN INTESTINAL:
1.-EPIDEMIOLOGA:
Causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los 2 aos de

edad. Es rara en menores de 3 meses y mayores de 3 aos.
2.-CLNICA:
Dolor brusco, paroxstico con llanto que asocia encogimiento de piernas, palidez
y sudoracin, que se repiten a intervalos de 10-15 minutos, en un lactante previamente sano.
Entre los episodios de dolor que cada vez se repiten con mayor frecuencia, se
encuentra asintomtico o decado.
Puede acompaarse de vmitos y heces con moco y sangre (en jalea de grosella)
3.-EXPLORACIN:
En ocasiones se puede palpar la cabeza de la invaginacin, generalmente en

hipocondrio derecho.
Cuando la sospechemos, practicar siempre tacto rectal, dedil manchado de
heces con sangre.
Rx abdomen, (Inespecfica): se puede ver la masa, ausencia de aire en ciego y

colon ascendente
Ante la sospecha, la Tcnica de eleccin es practicar la Eco abdominal: Imagen
tpica en Donut.
5.-TRATAMIENTO:
- Neumoenema
- Ciruga en los casos evolucionados
BIBLIOGRAFA:
- J.A. Ruiz Domnguez, et al. Manual de diagnstico y terapetica en pediatria.
- J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria.
1 Edicin 2001.
- Protocolos AEP.
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. M Masvidal. Pediatria en atencin primaria.
- Estrategias diagnsticas en pediatria. Nelson. 1 Edicin. 2002.
- M.William Schwartz, et al. Manual de atencin primaria en pediatria. 2 Edicin.
1994.
Nefrologa
127
7.1.- Infeccin urinaria en Pediatra

Ignacio Izquierdo Fos
1. CONCEPTOS:
1.1. Bacteriuria significativa: Recuento de colonias igual o superior a 100.000
UFC recogido por sondaje, chorro medio miccional o bolsas colectoras. Si la
muestra se ha recogido por puncin suprapbica o renal percutnea cualquier nmero de colonias es positivo.
1.2. Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria significativa que no produce sntomas.
1.3. Bacteriuria complicada: Aquella relacionada con alteraciones del tracto
urinario tanto orgnicas como funcionales.
1.4. Infeccin urinaria baja (cistitis): Infeccin urinaria que se limita exclusivamente a la vejiga. Se acompaa generalmente de un sndrome miccional
definido como: polaquiuria, disuria, tenesmo y escasos sntomas generales.
Sedimento con piuria y no siempre bacteriuria
1.5. Infeccin urinaria alta (pielonefritis): Infeccin urinaria con afectacin
parenquimatosa renal con sintomatologa general, fiebre alta, dolor lumbar y
alteraciones transitorias de la funcin renal. Se acompaa desde el punto de
vista analtico de: piuria y bacteriuria en el sedimento; en sangre orientan la leucocitosis con neutrofilia, PCR > 80 mg/dl y procalcitonina > 2 microgramos/L.
1.6. Infeccin urinaria recurrente: Tres o ms episodios de infeccin urinaria
durante un perodo de un ao, con estudios de imagen y funcin renales normales. Cepa bacteriana distinta al aislado anteriormente.
2. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente son las enterobacterias, destacando por su frecuencia
el Escherichia coli (60-90%). Otros grmenes son el Proteus, Klebsiella,
Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococos.
- En los neonatos: E. coli, Klebsiella y en menor frecuencia Pseudomona y Proteus.
- En escolares: E. coli, Proteus y Klebsiella.
- En chicas adolescentes, sobre todo las sexualmente activas, suelen verse diferentes tipos de estafilococos coagulasa negativo.
En general en pacientes, por otra parte sanos, y entre 2 meses y 2 aos, los
Lactobacillus, St. coagulasa negativos y Corynebacterium no se consideran crecimientos asociados a infeccin.
Las infecciones por hongos son raras en la infancia y hay que contemplarla en
diabticos, pacientes sondados e inmunodeprimidos (oncolgicos, grandes prematuros, antibioterapia de amplio espectro en pacientes pluripatolgicos).
3. ETIOPATOGENIA:
La forma ms frecuente de infeccin es la va ascendente: los grmenes de la
flora intestinal pueden colonizar el rea periuretral e introito vaginal en las
nias y el rea prepucial y periuretral en los nios; desde ah pueden ascender
a uretra, vejiga y rin.
Formas ms raras son las vas hematgena (neonatos), linfgena o por contigidad.
La afectacin va a depender de un balance entre factores del husped y factores de virulencia del germen.
4. CLNICA:
4.1. SEGN EDAD:
a- Neonato: Suele ser inespecfica: presentan escasa ganancia ponderal, rechazo del alimento, ictericia, vmitos, diarrea, fiebre o hipotermia, distensin
abdominal, irritabilidad. No hay signos clnicos localizadores. Puede presentarse como cuadro sptico en las formas con afectacin renal.
b- Lactantes: Tambin son sntomas inespecficos como fiebre sin foco aparente, irritabilidad, mal estado general, inapetencia, vmitos, orina turbia, hematuria, llanto miccional, etc.
c- Escolar: Sintomatologa tpica segn localizacin.
4.2. SEGN LOCALIZACIN:
a- Inf. urinaria baja : Sndrome miccional: dolor al final de la miccin, tenesmo, polaquiuria, dolor suprapbico. No suele existir fiebre ni sntomas sistmicos. Ojo porque la fiebre > 39C tiene una especificidad de 30-50%. Los sntomas antes referidos los podemos encontrar tambin en uretritis, vulvovaginitis, disfunciones miccionales o tambin incluso en otras patologas como la
hipercalciuria, oxiuriasis, etc...
b- Inf. urinaria alta: fiebre elevada, dolor abdominal, nauseas, vmitos, malestar general. En neonatos y lactantes predominan la irritabilidad, el rechazo de
las tomas, ictericia, aplanamiento de la curva de peso, etc.
5. DIAGNSTICO:
5.1. RECOGIDA DE LA ORINA:
Es importante, para evitar posibles contaminaciones, la limpieza con agua y
jabn. Si el nio tiene fimosis el lavado se har introduciendo a presin, si es
necesario con una jeringa, suero fisiolgico en el extremo del prepucio. En las
nias se separarn los labios mayores, lavando la zona, utilizando adems una
gasa para arrastrar las secreciones acumuladas.
Idealmente la orina se ha de sembrar antes de 30 minutos de ser emitida o en
su caso refrigerarla a 4C (estable 24 horas)
a- No control de esfnteres:
- Bolsa perineal (se ha de cambiar cada 30 minutos); tiene ms valor si el urinocultivo es negativo. Si es positivo hay que valorar una posible contaminacin.
- Chorro medio miccional.
- Sondaje.
- Puncin suprapbica (mtodo ideal en el lactante)
b- Control de esfnteres:
- Chorro medio miccional.
- Sondaje.
- Puncin suprapbica.
7. Nefrologa 129
5.2. SEDIMENTO: LA NORMALIDAD NO DESCARTA INF.URINARIA!

Lo ideal sera una orina fresca sin centrifugar y hacer un gram (gran valor acompaando a un sedimento alterado)
a- Piuria: referida a la existencia de acmulos de leucocitos.
b- Leucocituria: > 10-20 cls/ml en nios
> 50 cls/ml en nias.
Si el recuento se hace por campo >5/campo en nios y >10/campo en nias.
Otros hallazgos sugestivos sern:
c- Hematuria: ms frecuente en las cistitis.
d- Clulas de Sterheimer-Malbin (son leucocitos polinucleares, de origen
renal): orientan a infeccin urinaria tracto superior.
e- Cilindros leucocitarios: propios de la afectacin parenquimatosa.
f- Bacteriuria: >= 15 bacterias/campo (orina centrifugada) >=1 bacteria/campo
de orina sin centrifugar en el Gram.
5.3. TIRAS REACTIVAS (Combur Test ):
a- Esterasas leucocitarias: No requiere integridad de los leucocitos, no se altera por el pH urinario, la proteinuria o la bacteriuria.
b- Nitritos: Baja sensibilidad (requieren unas 4 horas de incubacin), pero muy
especfico. Unidos a unas esterasas positivas es muy indicativo de I.T.U.
Nitritos grmenes negativos: Pseudomonas, Stafilococcus, Enterococcus,
Acinetobacter. c- pH: sugieren junto a los anteriores los pH alcalinos.
5.4. ANALSIS DE SANGRE:
Ayuda a localizar la infeccin pero no es determinante para ello.
5.5. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN:
Se suele basar en hallazgos clnicos y de laboratorio pero tal y como demuestran
mltiples estudios, parece necesario para una aproximacin ms exacta la realizacin de una gammagrafa renal, aunque por el coste econmico que esta supone se
han buscado alternativas tanto bioqumicas como de imagen (eco-doppler renal).
6. TRATAMIENTO:
6.1. PREMISAS:
a- Es necesario el tratamiento de la infeccin sintomtica con antibiticos.
b- El diagnstico requiere un cultivo de orina, aunque no parece razonable
esperar los resultados de este para iniciar el tratamiento. En el caso de las
infecciones urinarias de vas bajas hay pocas evidencias sobre los efectos de
este retraso en el tratamiento.
c- En las infecciones urinarias altas se ha encontrado una asociacin entre la
aparicin de dao renal y las siguientes caractersticas del paciente o del
episodio: obstruccin, nefrolitiasis, reflujo vsico-ureteral, edad, pielonefritis recurrente, retraso teraputico, caractersticas bacterianas, presiones
vesicales elevadas.
6.2. CRITERIOS DE INGRESO:
a- Edad inferior a 6 meses (algunos artculos hablan de <3 meses y aspecto de

enfermedad).
b- Aspecto txico o de enfermedad
c- Anomala significativa del tracto urinario (es necesario hacer ecografa renal
urgente).
d- Imposibilidad de realizar ecografa renal en urgencias
e- Imposibilidad de utilizar la terapia oral.
f- Imposibilidad de seguimiento y manejo domiciliario adecuado.
6.3. TRATAMIENTO:
NEONATOS:
a- Ingreso
b- Antibitico iv: Ampicilina+Gentamicina o Ampicilina+Cefotaxima (tras obtener antibiograma intentar monoterapia y antibitico no nefrotxico)
c- Duracin del tratamiento iv: a) sin factores de riesgo de 7 a 10 das, b) con
factores de riesgo de 10 a 14 das (considerar terapia larga en sepsis-nefritis, grmenes resistentes, reflujo conocido, recidiva o reinfeccin).
d- Alta y terapia oral cuando haya mejora clnica con urocultivo de control tras
48-72 h negativo si adems: a) tolerancia oral, b) la familia participa y colabora, c) asegurado el seguimiento posterior, d) el germen es sensible al antibitico oral.
e- Cefixima 8 mg/kg/da en 2 dosis (susp 1ml / 20 mg)
MENOR DE 6 MESES: (tiempo total de tratamiento: 14 das)
a- Ingreso
b- Antibitico iv: Ampicilina+Gentamicina o Ampicilina+Cefotaxima (eso en
menores de 3 meses, si tiene entre 3 y 6 meses se puede iniciar con cefotaxima o amoxicilina-clavulnico) (tras obtener antibiograma intentar monoterapia y antibitico no nefrotxico)
c- Duracin del tratamiento iv: a) sin factores de riesgo hasta 24-48 h afebril,
b) con factores de riesgo: 7 - 10 das.
d- Alta y terapia oral: igual que los NEONATOS
MAYOR DE 6 MESES: (tiempo total de tratamiento 14 das)
No cumple criterios de ingreso se puede iniciar tratamiento bien con una dosis
de Ceftriaxona si existen dudas iniciales respecto a tolerabilidad y factores de
riesgo o directamente con Cefixima oral:
a- Asegurarnos un control mdico en 48-72 horas en la consulta externa o
antes si hay empeoramiento clnico.
b- Si tras 48 h sigue con clnica general valorar el ingreso con nuevo urocultivo y Ecografa urgente
Cumple criterios de ingreso: (tiempo total 14 das)
a- Antibitico iv: Amoxicilina/clavulnico o si tiene aspecto txico o sospechamos afectacin importante de la funcin renal Cefotaxima o Ceftriaxona.
7. Nefrologa 131
b- Duracin del tratamiento iv hasta que quede afebril 48-72 horas

Valorar tratamiento ms prolongado si existe un mayor riesgo de dao renal.
c- Alta y terapia oral: igual que previos
PARA TODOS:
a- Si es el primer episodio: iniciar estudio con Ecografa renal (preferible tras

24-48 horas) en el ingreso
b- Iniciar profilaxis antibitica hasta completar el estudio renal.
Amoxicilina 10 mg/kg/da (de eleccin en < 3 meses)
Trimetoprim 1-3 mg/kg/da (en < 3 meses)
TMP/SMX 1-3 mg/kg/da (>3 meses)
Amoxi/clav 10 mg/kg/da
Cefalexina 10 mg/kg/da
Cefadroxilo 10 mg/kg/da
Cefaclor 10 mg/kg/da
cido nalidxico 10-15 mg/kg/da
Nitrofurantona 1-2 mg/kg/da
c- Profilaxis en < 5 aos siempre o < 10 aos si hay dudas.
7.2.- Sndrome nefrtico idioptico. Actuacin de urgencia

Beatriz Toms Aguirre, Marta Revert Gomar
1.- DIAGNSTICO INICIAL:
- Edemas en prpados y miembros
- Distensin abdominal ("signo de la oleada")
- Hipoproteinemia: Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl
- Proteinuria en rango nefrtico: > 40 mg/m2/hora
Clculo de la superficie corporal:
Tablas
Frmula
PxT
3600
Frmulas aproximadas:
0-5 Kg: 0.05 x P + 0.05
6-10 Kg: 0.04 x P + 0.1
> 10 Kg: P x 4 + 7
P + 90
- Solicitar sedimento urinario
- Solicitar ecografa abdominal (lquido libre) y renal
2.- TRATAMIENTO INICIAL
- Medidas generales:
Reposo
Dieta sin sal (hasta que desaparezcan los edemas)
Restriccin hdrica (Diuresis del da anterior + prdidas insensibles). Suele ser
menos volumen hdrico que la ingesta espontnea.
Control de:
- Peso / Diuresis / Balance
- Permetro abdominal
- TA / Tira reactiva de orina por turno
Iniciar recogida de orina de 24 horas
Tratamiento enrgico de las infecciones concomitantes
- Corticoterapia (tras recogida de anlisis si es posible):
60 mg/m2/da (max. 80 mg/da)
- En 1 dosis matinal
- Cada 12 horas en < 3 aos
si edemas muy intensos
si no responde en 2-3 das
- 4 semanas. Asociar protector gstrico
40 mg/m2/da (max 60 mg/da)
- Lunes / Miercoles / Viernes
- 4 semanas
Pauta descendente hasta su retirada
7. Nefrologa 133
3.- PRUEBAS DIAGNSTICAS

- Proteinograma
Proteinas totales < 6 g/dl
Albmina < 2.5 g/dl
Alb/globulinas < 1
2 y
Prealbmina
- Inminuoglobulinas: Hipogammaglobulinemia (IgA, IgG)
- Hipercolesterolemia (ColT > 400 mg/dl), TAG
- Qumica bsica: Na, K, Ca, P, Ur, Cr, Ac. rico, Glu (Suele ser normal)
- Hemograma
- Coagulacin (Fibringeno)
- PCR / VSG
- Enzimas: GOT / GPT / LDH / GGT / CK / Fosf. Alc.
- Complemento (fraccin C3 y C4: suelen estar Normales)
- Auto Ac: ANCA
ANA
Ac- anti mb basal glomerular
ENA (Ac antiSM y antiRNP)
- Inmunocomplejos circulantes
- Serologa: VIH. VHB. VHC
- Hormonas: TSH, T4, PTH
- ASLO
- Detecccin rpida de Streptococo y frotis farngeo
- Orina de 24 horas y Sedimento
Proteinuria
Filtrado glomerular
Dismorfias eritrocitarias
- ClCr Transf. / ClCr IgG
135
Cardiologa
8.1.- Insuficiencia cardaca aguda en el nio

Beatriz Toms Aguirre, Ignacio Izquierdo Fos
1.- DEFINICION
Incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado a los
requerimientos del organismo. Se define la insuficiencia cardiaca congestiva
cuando se produce fallo biventricular.
2.- ETIOLOGA SEGN LA EDAD DE APARICION
Neonato: disfuncin miocrdica secundaria (asfixia, sepsis o hipoglucemia),
sobrecarga de presin (hipoplasia de cavidades izquierdas), sobrecarga de
volumen (shunt ventricular, en grandes arterias o fstula arterio-venosa),
arritmas (TSV, BAV congnito).
Lactante: sobrecarga de volumen (shunt ventricular (CIV, TGA, DSVD, Vent.
nico), en grandes arterias (PDA, Truncus), o auricular (Drenaje venoso pulmonar anmalo, CIA grande), miocardiopatas (primarias, Kawasaki), disfuncin miocrdica secundaria (enf. renal, HTA, sepsis), arritmias (TSV mantenida)
Nio mayor: cardiopata congnita corregida, regurgitacin valvular, miocarditis vrica, endocarditis bacteriana, disfuncin miocrdica secundaria (HTA, Cor
pulmonale, etc), arritmias (TSV mantenida)
3.- DIAGNOSTICO
3.1.-CLINICA
Depende de la patologa de base, del grado de insuficiencia miocrdica y de los
mecanismos de adaptacin una vez establecida la insuficiencia cardiaca.
- Disminucin de la eficiencia de la contractilidad cardiaca: dilatacin o
hipertrofia cardiaca, pulso alternante, pulsos dbiles, ritmo de galope u oliguria. Diaforesis y vasoconstriccin perifrica como signos de estimulacin simptica.
- Aumento de precarga o congestin venosa pulmonar: disnea, taquipnea,
sibilancias, tos, cianosis, ortopnea
- Aumento de postcarga o congestin venosa sistmica: hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, edema facial y perifrico.
Segn la edad:
- Neonato y lactante: Dificultad para la alimentacin y la ganancia ponderal a
pesar del aporte adecuado. Irritabilidad, sudoracin, disnea y cianosis. Es de
destacar que algunas cardiopatas congnitas dan su primera manifestacin
como insuficiencia cardiaca en el contexto de un proceso intercurrente (infeccin respiratoria, gastroenteritis)
- Escolares y adolescentes: disnea al esfuerzo, ortopnea, hepatomegalia y edemas perifricos.
3.2.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Rx. trax: cardiomegalia e hiperaflujo pulmonar
- ECG: ayuda a identificar la causa (arritmias, hipertrofia de cavidades, signos de
digitalizacin)
- Anlisis: valorar anemia (que podra agravar el cuadro), acidosis, alteraciones
metablicas
- Ecocardiografa: diagnstico etilolgico de cardiopatas congnitas y valoracin de la funcin ventricular
4.- TRATAMIENTO
4.1.- INGRESO EN UCI
Siempre que presente signos de inestabilidad hemodinmica (Shock cardiognico) tales como hipotensin, oligoanuria o alteracin del estado de alerta.
- Medidas de RCP en caso de que sea necesario y administracin de oxgeno
suplementario
- Tratamiento etiolgico si es posible. Recordar que, en neonatos, en caso de
cardiopatas Ductus-dependientes, es necesaria la administracin de prostaglandinas en perfusin a 0.05 0.1 mcg/Kg./min.
- Tratamiento inotrpico: Dopamina (2-25 mcg/Kg./min), Dobutamina (2-20
mcg/Kg./min), Adrenalina (0.02 1 mcg/Kg./min) o Milrinona (0.1 -1
mcg/Kg./min)
Una vez estabilizado considerar otros frmacos:
- Diurticos: Furosemida (2mg/kg./dosis v.o. c/6h, 1m/kg./dosis i.v. c/6h),
Espironolactona (1-3 mg/Kg./da v.o. en 2-4 dosis)
- Vasodilatadores: Nitroprusiato o Nitroglicerina en perfusin contnua;
Captopril (lactantes: 0.15-0.3 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; nios: 0.5
1 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; adolescentes: 12-25 mg/dosis v.o.
cada 8 horas)
4.2.- INSUFICIENCA CARDIACA CRNICA. TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Se trata de un tratamiento escalonado:
- Diurticos (Furosemida y/o Espironolactona) o Vasodilatadores (Captopril)
- Diurticos + Vasodilatadores (Espironolactona + Captopril)
- Diurticos + Vasodilatadores + Bloqueantes (Carvedidol)
- Diurticos + Vasodilatadores + Bloqueantes + Digital
8. Cardiologa 137
Digitalizacin:
DDT (Dosis Diaria Total)
Pauta: 1/2 DDT; 8 horas despus 1/4 DDT; 8 horas despus 1/4 de DDT; 12 horas
despus dosis de mantenimiento
DDT mcg/Kg./da/24h
RNPT
Mantenimiento mcg/Kg./da
v.o.
i.v.
v.o.
i.v
20
15
3-4
NEONATO
30
20
8-10
6-8
< 2 AOS
40-50
30-40
10-12
7.5-9
2-10 AOS
30-40
20-30
8-10
6-8
>10 AOS
750-1250
125.250
5.- BIBLIOGRAFA:
- Izquierdo, I., Carrasco J.I.; Protocolos Serv. Pediatra H. Ganda 2004
- Galdeano Miranda J.M. et al; Insuficiencia Cardiaca en pediatra. Protocolos de
la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica 2005.
8.2.- Sncope
Ana Miralles Torres, Beatriz Toms Aguirre
DEFINICIN
SNCOPE: Prdida transitoria de la conciencia y tono postural con recuperacin
espontnea, rpida y completa.
PRESNCOPE: Sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder el
conocimiento.
CAUSAS
NEUROCARDIOGNICO Y AFINES; La causa ms frecuente en pediatra.
- Neurogardiognico o vasovagal: respuesta vagal refleja exagerada que produce hipotensin y/o bradicardia, que se traduce en una prdida brusca del
riego cerebral arterial.
- Espasmo de sollozo.
- Sncope situacional (miccional, tusgeno, relacionado con el peinado).
- Hipotensin ortosttica.
SNCOPE DE ORIGEN CARDIACO; La causa ms importante a descartar.
- Por obstruccin en los tractos de salida ventriculares:
VI.; estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva.
V.D; estenosis pulmonar, HTpulmonar...
- Por disfuncin miocrdica: Miocardiopatas, miocarditis, anomalas de arterias
coronarias.
- Arritmias.
Taquiarritmias: ventriculares y supraventriculares.
Bradiarritmias: bloqueo auriculoventricular completo.
SNCOPE NO CARDIOGNICO
- Epilepsia.
- Migraa atpica.
- Hiperventilacin.
- Inducido por drogas.
- Hipoglucemia.
- Seudo sncopes: histeria, vrtigo....
DIAGNSTICO
Haremos siempre un diagnstico diferencial entre causas no cardiognicas y
cardiognicas ya que estas pueden tener un desenlace fatal; para ello nos basamos en:
8. Cardiologa 139
1) ANAMNESIS.
Descripcin del episodio
Fase prodrmica: malestar, nauseas,
mareo, bostezo, visin en tnel,
sensacin de inestabilidad que acaba
en desmayo con cada al suelo o
pudiendo llegar a sentarse.
Fase de estado: narrado por un
testigo: plido, sudoroso y flccido.
Fase de recuperacin; tras breve
lapso de tiempo se recupera
completamente, no hay periodo
postcrtico.

S. no cardaco
Sncope con el ejercicio; refieren disnea

de esfuerzo y disminucin de la
capacidad de esfuerzo.
Dolor precordial anginoso, dolor opresivo
a veces asociado a sntomas vegetativos.
Prdida brusca de conocimiento que
le produce traumatismo, ausencia de
pulso.
Sensacin de palpitaciones y latido
muy rpido acompaado de reaccin
vegetativa (nuseas, sofoco, debilidad)
S. cardaco
Situaciones favorecedoras
Posicin en bipedestacin mantenida

Calor
Aglomeraciones
Ayunas....
Ejercicio
S. No cardaco
S. cardaco
Antecedentes
PERSONALES:
Enfermedades previas.
Medicacin.
Episodios de espasmos del sollozo...
FAMILIARES:
Alteraciones neurolgicas: Epilepsia.
FAMILIARES:
Miocardiopata hipertrofica.
Infartos en <30 aos.
Sndrome del QT largo.
Sordera sensorial..

S. no cardaco
PERSONALES:
Cardiopata conocida.
Episodios previos.
S. cardaco
2) EXPLORACIN FSICA.
- Paciente en decbito.
- Comprobar la conciencia.
- Tomar constantes: FC, pulso, FR, T, TA.
- Monitorizar a ser posible ritmo cardiaco: EKG de 12 derivaciones.
- Glucemia.
- Exploracin por aparatos.
3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SNCOPE VASOVAGAL TPICO
Ante el 1 episodio siempre realizar EKG.
Si sospecha de hipotensin ortosttica:
Medir la FC y TA del paciente en decbito y tras permanecer en
bipedestacin entre 5/10minutos, siendo patolgico un descenso de 10-15 mmHg en la presin sistlica, especialmente si no
se compensa con un aumento de la FC.
SNCOPE ATPICO
- Inducido por ejercicio.
- Precedido de dolor torcico.
- Evidencia de actividad comicial o prdida de control de esfnteres.
- Recidiva ms de dos o tres veces.
- Exploracin fsica que sugiere anomala cardiovascular.
- Antecedente familiar de muertes por causa inexplicable
E.K.G.: RITMO, INTERVALO PR CORTO, QTc LARGO, HIPERTROFIAS LLAMATIVAS.

RX TORAX: CARDIOMEGALIA, HIPERVASCULARIZACIN PULMONAR...
HEMOGRAMA: ANEMIA...
ELECTROLITOS: HIPOPOTASEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA.
GLUCEMIA EN AYUNAS.
E.E.G.: ACTIVIDAD COMICIAL.
TRATAMIENTO
SNCOPE VASOVAGAL: Explicar al paciente y los padres, como se produce y su
benignidad, no precisando medicacin.
Instrucciones para evitar factores predisponentes (calor, ayuno, deshidrataciones, aglomeraciones)
Al reconocer los sntomas premonitorios: adoptar posicin en decbito o sentarse con la cabeza entre las piernas y realizar maniobras para aumentar el retorno venoso, como elevacin pasiva de miembros inferiores con incorporacin
posterior lenta.
SNCOPE CARDIOGNICO, NEUROLGICO O VASOVAGAL CON FRECUENTES
RECURRENCIAS: Valoracin por especialista: cardilogo, neurlogo, psiquiatra....
BIBLIOGRAFA
1. Campo F.Navarro A. Sncope en pediatra. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatria. Volumen 8:28.
2. Lopez M. Silvestre E. Sncope la infancia y adolescencia. ARCH ARG PEDIATR
1998;96:46-49.
3. Eiris J. Rodriguez A. Sncope en el adolescente. Orientacin diagnstica y teraputica. Anales de Pediatria. 2005;63:330-39.
4. Myung K. Cardiologia Pediatrica. 3ed. Madrid.Elsevier,2003;p 219-23.
8. Cardiologa 141
8.3.- Arritmias
Beatriz Toms Aguirre, Ana Miralles Torres
1.- ARRITMIA SINUSAL (RESPIRATORIA)
Aumento de la frecuencia cardiaca con la inspiracin y disminucin con la espiracin
CAUSAS: Variacin cclica de la descarga autonmica
No presenta significacin clnica por lo que no se trata
2.-TAQUICARDIA SINUSAL
Aumento de la frecuencia cardiaca generado en el nodo sinusal. En nios frec.
cardiaca > 140 lpm y en lactantes > 160 lpm.
CAUSAS: Ansiedad, fiebre, hipovolemia, Shock, anemia, ICC, catecolaminas,
tirotoxicosis, enf. miocrdica.
SIGNIFICADO / CLNICA: Bien tolerado por un miocardio sano
TRATAMIENTO: Etiolgico
3.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA
Frecuencia cardiaca en torno a 240 +/- 40 lpm. En el ECG presenta P invisible,
anmala o retrograda con QRS normal o aberrante
Taquicardia auricular ectpica: Fc. variable
Puede estar bloqueada
Taquicardia nodal: Fc. 120 200 lpm
Taquicardia por reentrada: Intranodal
Va anmala (Kent)
CAUSAS: Idioptica, anomala de Ebstein, ventrculo nico, TGV, WPW
SIGNIFICADO/CLNICA: Puede producir disminucin del gasto cardiaco provocando signos de Insuficiencia Cardiaca (irritabilidad, taquipnea, mala alimentacin y palidez)
TRATAMIENTO: Ver Algoritmo pg. siguiente
Verapamilo: inyeccin lenta 0.1-0.3 mg/kg; max.:10 mg; si no respuesta, 2
dosis a los 5 min.
Digoxina: Eficaz para prevenir recurrencias
Propanolol: 1-3 mg/kg. cada 6-8 horas
Amiodarona: 5mg/kg. en 1 hora (dosis de ataque); mantenimiento: 5-10 mg/kg./da
en perfusin continua.
4.- TAQUICARDIA VENTRICULAR
Ms de 3 contracciones ventriculares prematuras con frecuencia cardiaca
entre 120 200 lpm con QRS anchos y aberrantes y T invertidas.
CAUSAS: Nios sanos, fallo tensin de VI, miocarditis, infarto, miocardiopata
dilatada, miocardiopata hipertrfica, DAVD, QT largo, cardiop. cong. o adquiridas, intoxicacin digitlica, frmacos (catecolaminas, teofilinas, cafena, anfetaminas, anestsicos). Torsade de pointes:frmacos que alargan el QT (antiarrtmicos (IA, IC, III), fenotiacidas, a.tricclicos,antibiticos (ampicilina, eritromicina,
cotrimoxazol), antihistamnico terfenadina, organofosforados)
Mal tolerada
0.5 Kj/Kg.
Aumentar
hasta 2 Kj/Kg.
Maniobras vagales:
masaje del seno, reflejo nauseoso,
bolsa de hielo en la cara 10 seg.
Adenosina / ATP
50 mcg/Kg.
Subir 50 mcg/dosis hasta 250 mcg/kg.
Bomba de
Propafenona
Elctrica
Qumica
Bien tolerada
Cardioversin
Arritmia regular rpida

P invisibles o alteradas
QRS estrecho
TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR

Verapamilo
B-bloqueantes
Amiodarona
Propafenona
8. Cardiologa 143
SIGNIFICADO/CLNICA: Disminucin del gasto cardaco. Degeneracin a

Fibrilacin Ventricular.
TRATAMIENTO:
- Cardioversin sincronizada inmediata (0.5 1 Kj/kg) si bajo gasto
- Lidocaina (1 mg/Kg. en 1-2 min) seguido de perfusin contnua. a 2050
mcg/kg/min si est consciente
- En la torsade de pointes bolo iv de 2 gr. de Magnesio o acortar el QT con
Isoproterenol o Marcapasos
- Corregir desencadenantes (hipopotasemia, hipoxemia)
- Prevenir recidivas con propanolol, atenolol, difenilhifdantona o quinidina
- Desfibrilador autoimplantable (DAI).
5.- FIBRILACIN VENTRICULAR
Actividad elctrica cardiaca errtica e ineficaz
CAUSAS: Postoperatorio cardiaco, hipoxia grave, hiperpotasemia, intoxicacin
digitlica, quinidina, miocarditis, infarto agudo de miocardio, frmacos (anfetaminas, anestsicos)
SIGNIFICADO/CLNICA: Mortal si no se trata
TRATAMIENTO:
- RCP inmediata
- Desfibrilacin no sincronizada (2 Kj/Kg.)
145
Miscelnea
9.1.- Intoxicaciones. Medidas generales

Mara Jos Sala Langa, Ana Bernal Ferrer
1. INTOXICACIONES GENERALES
1.1.- ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACIN.
INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA: 91-5620420
1.2.- SOPORTE VITAL Y ESTABILIZACIN.

a) MONITORIZAR LAS FUNCIONES VITALES: FR, FC, T, exploracin neurolgica, glucemia capilar.
b) SOPORTE RESPIRATORIO: va area permeable ( intubacin), oxigenoterapia, aspiracin de secreciones
c) SOPORTE HEMODINMICO: acceso iv, si hipotensin: SF 10-20 ml/kg vasopresores, correccin de arritmias, de acidosis, de hipo/hipertermia
d) SOPORTE NEUROLGICO: dos situaciones:
SI HAY DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
- Glasgow < 8: intubacin endotraqueal
- Oxigenoterapia
- Si hipoglucemia: Glucosa iv: 05-1 g/kg (glucosmn 33%: 1.5-3
ml/kg glucosa 10%: 5-10 ml/kg en lactantes)
- Prueba con NALOXONA (si miosis, bradipnea o sospecha de intoxicacin por opiceos): 0.01 mg/kg, por va iv, intrasea, endotraqueal o sublingual (repetible cada 2-3 min hasta dosis total de
10 mg)
- Si hay sospecha fundada de intoxicacin por benzodiacepinas:
FLUMACENIL (ANEXATE): 0.01 mg/kg iv en 15 segundos (repetible cada minuto hasta mximo de 2 mg)
SI CONVULSIONES: DIACEPAM iv 0.3 mg/kg o rectal 0.5 mg/kg (mximo
10 mg).
e) INICIAR LA ELIMINACIN DEL TXICO:
Absorcin cutnea: insecticidas clorados y organofosforados, hidrocarburos halogenados, custicos y corrosivos
- quitar ropas y lavado cutneo con agua abundante durante 15
minutos.
- lavado conjuntival y de la boca con suero fisiolgico o agua durante 10 minutos como mnimo.
Inhalacin: llevar al paciente donde haya aire fresco. Oxigenoterapia si
precisa
Absorcin digestiva ( 85% de todas las intoxicaciones ). La mayora de
los lquidos se absorben los primeros 30 min.; los slidos en 1-2 horas.
Exposicin parenteral (venenos de animales): hielo local, adrenalina,
torniquete.
1.3.- DIAGNSTICO E IDENTIFICACIN DEL TXICO
ANAMNESIS: Identificar el producto (conseguir el envase), va de intoxicacin,
tiempo transcurrido, cantidad (valorar la mxima cantidad posible: un sorbo
en un nio de 3 aos = 5 ml, de 10 aos = 10 ml, de un adolescente = 15 ml),
estomago lleno o vaco en el momento de la ingesta, sntomas.
EXPLORACIN:
- buscar lesiones asociadas: accidentes, malos tratos, intento de suicidio
- lavado de partes expuestas, limpieza de boca, quitar ropas contaminadas
- signos vitales, nivel de conciencia, comportamiento, pupilas, lesio-
9. Miscelnea 147
nes corrosivas, ritmo cardiaco, percusin perifrica, auscultacin

respiratoria, alteraciones de la piel (eritema, cianosis), olor del
aliento y ropas.
ANALTICA (en intoxicaciones graves, en funcin del txico y de los sntomas):
- HB, Hto, iones, glucemia, creatinina, transaminasas, osmolaridad, coagulacin.
- Sedimento urinario
- Gasometra y anin GAP
- Muestras para toxicologa en sangre, orina, jugo gstrico.
RX ABDOMEN: sustancias radiopacas (comprimidos de hierro, arsnico, yoduros, ADT, plomo, fenotiazidas), frmacos con cubierta entrica, ingesta de
custicos.
ECG: algunos txicos que producen arritmias: antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, digoxina, antagonistas del calcio
ANALISIS TOXICOLGICO EN SANGRE Y ORINA: el problema es que gran parte
de sustancias no son detectadas en los screening rutinarios.
1.4.- PREVENIR LA ABSORCIN DEL TXICO.
a) CARBN ACTIVADO:
- Es el compuesto ms utilizado y de mayor eficacia en descontaminacin gastrointestinal.
- Mxima efectividad en la primera hora tras la ingesta. No hay datos que apoyen o excluyan su uso tras la primera hora ni tampoco evidencias que la
administracin mejore la evolucin clnica.
- Indicaciones: ingesta de una cantidad potencialmente txica de una sustancia que es absorbida por el carbn: aas, antidepresivos tricclicos, alcanfor,
atropina, anfetaminas, barbitricos, cloroquina, cocana, diacepam, digitlicos, difenilhidantona, ergotamina, fluoxetina, indometacina, metotrexate,
mrficos, narcticos, nicotina, paracetamol, paraquat, penicilina, procana,
quinina, teofilina, valproato, yoduros
- Contraindicaciones:
Si alteracin del nivel de conciencia con va area no protegida
Si se administra antdoto oral (sobretodo N-acetil-cistena) dejar transcurrir 2 horas
Sustancias que no absorbe: custicos cidos y lcalis, hidrocarburos, metales (sulfato ferroso, litio), cianuro, alcoholes (etanol, metanol, isopropanol), clorpropamida, pesticidas (DDT, malation), fluoruros, N-metil-carbamato, tobutamida
Obstruccin intestinal, sospecha de abdomen agudo o hemorragia gastrointestinal.
- Dosificacin:
Se puede administrar por va oral o a travs de una SNG.
Dosis recomendadas: nios menores de 1 ao 1g/kg. Nios de 1-12 aos 2550 g. Adolescentes 25-100 g.
Debe mezclarse con una cantidad suficiente de agua o de sustancias que
mejoren el sabor como zumos, cola hasta obtener una papilla con una
concentracin del 20%. No se debe administrar con leche, yogures, helados, sorbetes, mermelada o cereales porque disminuyen la capacidad
absortiva.
DOSIS REPETIDAS: en frmacos de absorcin retardada o circulacin entero heptica (como aas, carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina,
teofilina) 0.5-1 g/kg cada 2-4 horas, durante un tiempo superior a la vida
media o segn niveles sanguneos.
- Complicaciones: vmitos con la posibilidad de aspiraciones pulmonares.
b) LAVADO GSTRICO: no debe utilizarse de forma rutinaria, ya que la cantidad de txico que elimina es muy variable. Adems no se han encontrado diferencias entre los pacientes tratados slo con carbn activado y los tratados con
carbn activado ms lavado gstrico.
- Indicaciones:
En los primeros 60 minutos tras la ingesta
Ingesta de una sustancia potencialmente txica que pueda deteriorar el
estado general rpidamente
Ingesta de un txico no absorbible por el carbn activado
Drogas con evacuacin gstrica retardada: aas, sales de hierro, anticolinrgico
Tras intubacin endotraqueal con baln para evitar aspiracin (en depresin de la conciencia o convulsiones).
Ingesta de sustancia corrosiva (cido o lcali fuerte)
Hidrocarburos
Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal (varices esofgicas, ciruga
esofgica)
Alteracin del nivel de conciencia, a no ser que el paciente est intubado
- Tcnica: El paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo. Introducir
una sonda por la boca (la va nasal suele tener un calibre insuficiente) del calibre adecuado para la edad: lactante 20; nios 24-28; adultos 36-40 French.
Una vez introducida la sonda aspirar el contenido gstrico y posteriormente
introducir suero fisiolgico (10-15 ml/kg, mximo 200 ml) a temperatura
ambiente y volver a aspirar. El procedimiento se repite hasta obtener un lquido claro. Recordar que hay que pinzar la sonda antes de retirarla.
c) LAVADO INTESTINAL TOTAL: no debe utilizarse de forma rutinaria (no hay
estudios clnicos controlados ni pruebas concluyentes de que mejore la evolucin del paciente intoxicado). Puede combinarse con el uso del carbn activado.
Indicaciones: puede considerarse en ingestin potencialmente txica de
sustancias de liberacin retardada o frmacos con cubierta entrica
hasta 12 horas tras ingestin. No hay datos suficientes que apoyen o
excluyan su uso en intoxicaciones por hierro, plomo zinc, cocana y otras
sustancias no absorbidas por el carbn.
9. Miscelnea 149
Perforacin u obstruccin intestinal
Hemorragia gastrointestinal
Va area no protegida
Inestabilidad hemodinmica
Vmitos incoercibles
- Tcnica: el lquido se administra por SNG: nios de 9 meses-6 aos 500 ml/h;
nios 6-12 aos 1000 ml/h; adolescentes 1500-2000 ml/h. En Espaa la
solucin electroltica con polietilenglicol utilizada es la solucin evacuante
de Bohm (un sobre de 17.52 g de polvo para preparar en 250 ml de agua).
El lavado debera continuarse hasta limpiar el tracto gastrointestinal y obtener heces lquidas y claras aunque la duracin puede ampliarse basndose
en la presencia de txico en el tracto gastrointestinal (Rx o eliminacin continua de txicos).
d) CATRTICOS: basndose en datos clnicos y experimentales disponibles no
hay indicaciones definidas para su uso en el tratamiento del paciente intoxicado.
1.5.- AUMENTO DE LA ELIMINACIN DEL TXICO
Slo se utiliza en intoxicaciones graves, cuando no existe antdoto especfico. Se
realiza en medio hospitalario y bajo monitorizacin de pH, electrolitos y glucemia.
a) DEPURACIN RENAL:
- Diuresis forzada
Diuresis hdrica: en intoxicaciones por salicitatos, litio. Se aporta el doble
de las necesidades basales.
Diuresis osmtica: mediante manitol 20% 0.5-1 g/kg/dosis en 30 minutos
cada 6 h iv.
Diurticos: furosemida 1 mg/kg/dosis iv tras manitol (cuidado con posibles
alteraciones de sodio y potasio)
- Modificacin de pH urinario
Alcalinizacin en salicilatos, ADT y barbitricos mediante bicarbonato.
Acidificacin en anfetaminas, cloroquina, lidocaina, estricnina mediante
cloruro amnico.
b) DEPURACIN EXTRARRENAL: por hemodilisis, dilisis peritoneal, hemoperfusin de carbn activado o resinas. Los txicos que con ms frecuencia se
benefician de dilisis: c. Brico, aas, anfetaminas, litio, etanol, fluoruros,
metanol, paracetamol, propanolol, teofilina, tetracloruro de carbono.
2.- INTOXICACIONES ESPECFICAS

2.1.- ALCOHOLES
METANOL Y ETILENGLICOL:
- CLNICA: cefalea, vmitos, confusin. Ms tarde puede aparecer depresin del
SNC y alteraciones oculares.
- TRATAMIENTO:
Si suponemos una ingesta > a 0.4 ml/kg se aconseja administrar ETANOL
iv (dosis de carga 0.6 g/kg de alcohol al 10% diluido en glucosa al 5%, a
pasar en 1 hora, y mantenimiento de 100 mg/kg/hora).
Se pautar bicarbonato sdico para tratar la acidosis.
Si nivel > 50 mg/dl, existe acidosis refractaria o alteraciones oculares o
neurolgicas graves: hemodilisis
Productos de aseo (colonias, lociones): consultar con toxicologa el contenido de cada marca comercial.
ETANOL (Ver punto 3.1. Intoxicacin por alcohol)
2.2.- ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
- DOSIS TXICA: 20 mg/kg; dosis letal: > 30 mg/kg; dosis sintomtica: 10
mg/kg
- CLNICA: consiste en clnica anticolinrgica y afectacin del SNC (ataxia, alucinaciones, convulsiones, coma), que aparece en las primeras 6 horas postingesta.
- TRATAMIENTO:
Hospitalizacin y ECG (midiendo peridicamente el QRS)
La provocacin del vmito est contraindicada
Carbn activado en dosis repetidas cada 4 horas mientras exista motilidad
intestinal.
Lavado gstrico: efectivo incluso transcurridas 12 horas de la ingesta.
2.3.- BENZODIACEPINAS
- DOSIS TXICA: 50 mg. Tienen bajo potencial txico.
- CLNICA: mxima sintomatologa entre 1-4 horas: depresin del SNC, ataxia,
disartria, nistagmus, obnulacin
- TRATAMIENTO:
Descontaminacin gstrica con lavado gstrico en las 2 primeras horas postingesta o carbn activado.
Antdoto: FLUMACENIL (ANEXATE): 0.01 mg/kg iv en 15 segundos, mximo 0.2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clnica (hasta 0.05
mg/kg, mximo 1 mg). Contraindicado si se sospecha ingesta de ADT,
cocana, inhibidores de la MAO, teofilina o isoniacida, si el nio toma
benzodiacepinas como tratamiento anticomicial alergia a las benzodiacepinas.
9. Miscelnea 151
2.4.- CASTICOS
Agentes de limpieza
- CLNICA: la ausencia de lesiones orales no descarta lesiones esofgicas.

Inmediata: dolor local y odinofagia, nauseas, vmitos, sntomas respiratorios
como disnea, estridor. Estos sntomas se suelen normalizar en 2-3 das.
Ms tardamente pueden aparecer perforaciones y estenosis esofgicas y
complicaciones respiratorias como neumonas y abscesos pulmonares.
Existen una serie de valores de pH crticos. En sustancias alcalinas pH>12 tienen la capacidad de producir lesiones custicas. Sustancias cidas pH<4
pueden producir lesiones esofgicas. En estos casos hay que descartar afectacin esofgica.
- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RX simple de trax y abdomen
Analtica sangunea para descartar acidosis metablica, hemlisis, leucocitosis o signos de coagulopatia de consumo.
Endoscopia temprana a las 12-48 horas.
-TRATAMIENTO:
Contraindicado: inducir el vmito, carbn activado, lavado gstrico y
neutralizacin.
Afectacin de la piel: lavado abundante con agua.
Afectacin ocular: irrigacin durante al menos 30 minutos rpidamente.
Si deglucin leve, se puede administrar agua, agua albuminosa o clara de huevo con agua.
Si pH < 4 > 12:
Control de la va area.
Fluidoterapia y dieta absoluta.
Antibiticos: AMPICILINA 100-200 mg/kg/da iv y despus pasar a AMOXICILINA 30 mg/Kg/da vo durante 3 semanas.
Corticoides: lo ms tempranamente posible: DESAXOMETASONA 1 mg/kg/da
durante la 1 semana y despus 0,75 mg/kg/da durante la 2 y 3 semana
y despus pauta descendente.
Posteriormente se proceder a las dilataciones esofgicas o ciruga segn la
valoracin por especialistas.
2.5.- CUMARNICOS (anticoagulantes y raticidas)

- Toxicidad relativa en funcin del producto.
- TRATAMIENTO:
Lavado gstrico dejando una dosis de carbn activado (1g/kg) si la cantidad
ingerida es >0.25 mg/kg de warfarina o superwarfarina, siempre que no hayan
pasado ms de 3 horas postingesta ni presente hemorragias, convulsiones
Colesteramina 12-16 g/da en varias dosis para reducir la vida media
Vitamina K1 por vo: 10-25 mg/da para adolescentes y 5-10 mg/da para
nios im. 10 mg adolescentes, 1-5 mg nios. Si el producto es superwarfarina: 40 mg/da o ms, segn TP y la respuesta, de 3-5 veces/da.
Factores vitamina K dependientes (Hemofactor): 0.5-1 mg/kg.
2.6.- DIGOXINA
- DOSIS TXICA: > 2-2.5 mg/dl (3.5 en recin nacidos)
- CLNICA: en neonatos y nios pequeos lo ms habitual son los trastornos de
conduccin aurculo-ventricular. En los ms mayores produce ritmos ectpicos.
- TRATAMIENTO:
Monitorizar ECG, potasio, niveles de digoxina.
Tratamiento de soporte
Carbn activado ( dosis repetidas cada 4 horas).
Si niveles superiores a 5-10 mg/ml con expresin clnica est indicada la
administracin de la digoxina inmune FAB.
- Dosis (mg)=((dosis ingerida (mg)x0.8)/0.5)x38
- Dosis (mg)= ((CSD (ng/ml)xpeso (kg)/100)x38 siendo CSD la concentracin
srica de digoxina.
2.7.- FLUOR
- DOSIS TXICA: > 5 mg/kg, grave > 16 mg/kg, letal 70-140 mg/kg
- CLNICA: a dosis bajas: sntomas gastrointestinales; a dosis altas: convulsiones,
disarritmias, acidosis, hipocalcemia, hipomagnasemiaAnte la sospecha realizar ECG, analtica con iones, funcin heptica y renal.
- TRATAMIENTO:
Si ingesta de 3-5 mg/kg: administrar leche (15 ml/kg vo).
Si es de 5-15 mg/kg: lavado gstrico con gluconato clcico al 10%. El carbn
activado es ineficaz.
Si > 15 mg/kg: ingreso para monotorizacin, realizar el lavado gstrico y
administrar gluconato clcico al 10% iv con dosis de choque de 1-2 ml/kg
lento y luego perfusin de 1-2 ml/kg/da en 4-6 dosis.
La hemodilisis es efectiva pero no suele ser necesaria.
2.8.- HIDROCARBUROS
- Halogenados (pinturas, insecticidas, herbicidas): toxicidad sistmica
(depresin del SNC, hepatotoxicidad, metahemoglobinemia)
- Derivados del petrleo (gasolina, queroseno, abrillantadores de muebles, aguarrs) debido a su volatilidad: neumona por aspiracin. Por eso se debe rea-
9. Miscelnea 153
lizar: gasometra + Rx de trax (al ingreso, 4 horas y 12 horas postingesta)

- TRATAMIENTO:
Contraindicado emesis y carbn activado.
En ingesta masiva (>5 ml/kg): intubacin + lavado gstrico.
Observacin durante 6 horas donde la RX puede ser normal. Si Rx anormal
o sntomas: ingreso para tto de sostn y oxigenoterapia si precisa.
2.9.- HIERRO
- DOSIS TXICA: > 20 mg/kg de Fe elemental. Grave si > 60 mg/kg
- Determinar Fe srico total (toxicidad importante si > 300 g/dl)
- CLNICA: irritacin gastrointestinal (vmitos, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal), hemorragia digestiva aguda, acidosis metablica, hepatotoxicidad, shock.
- TRATAMIENTO:
No est indicado el carbn activado
Realizar una Rx de abdomen. Si quedan comprimidos en el estomago: lavado intestinal total.
Si ingestin > 60 mg/kg: DESFERROXAMINA IM: 20-30 mg/kg IV 15
mg/kg/h (dosis mxima iv: 6 g/da). Controlar siempre la tensin arterial
por riesgo de hipotensin.
2.10.- INHALACIN DE VAPORES TOXICOS
- Procedentes de incendios, combustiones, sustancias voltiles, gases
- CLNICA:
Conjuntivitis, lagrimeo y quemaduras corneales
Quemaduras oro farngeas y de vas respiratorias
Distres respiratorio, edema agudo de pulmn
- TRATAMIENTO:
Soporte cardiorrespiratorio.
Oxigenoterapia, analgesia.
Ingreso durante 24-48 horas.
Rx para descartar edema agudo de pulmn.
2.11.- IBUPROFENO
- DOSIS TXICA: >100 mg/kg
- CLNICA: nauseas, vmitos y dolor abdominal. Dao renal y neurolgico.
Graves: letargo, coma, convulsiones y apnea.
- TRATAMIENTO
Carbn activado.
Dosis >400 mg/kg: ingreso hospitalario, monitorizacin y tratamiento de
complicaciones.
Administrar siempre un protector gstrico (leche en casos leves, sucralfato o
anticidos).
2.12.- MONXIDO DE CARBONO
- Procede de incendios y de la combustin incompleta de materiales que contie-
nen carbono como braseros, estufas, calentadores, gas butano. Es inoloro,

incoloro y no irritante.
- CLNICA: inicialmente nauseas, vmitos, cefaleas y progresivamente debilidad,
astenia, insuficiencia cardiaca, convulsiones, coma y muerte. Puede provocar
en das o semanas un cuadro neuropsiquitrico (sordera transitoria, alteraciones visuales, agresividad, deterioro mental).
- TRATAMIENTO:
Confirmacin diagnstica: determinacin de COHb en sangre venosa
(valor normal < 2%).
Oxgeno al 100% hasta cifras normales de COHb (monitorizar las cifras
cada 2 horas).
Corregir la acidosis metablica slo si es grave.
2.13.- OPIACEOS.
- DOSIS TXICA: codena > 1 mg/kg (parada respiratoria > 5 mg/kg), dextrometorfano > 10 mg/kg.
- CLNICA y TRATAMIENTO: captulo de intoxicaciones por drogas de abuso.
2.14.- ORGANOFOSFORADOS
- Muy utilizados en el hogar y altamente txicos. Se absorben por va cutnea,
mucosas, conjuntivas e ingesta.
- CLNICA: manifestaciones colinrgicas, por inactivacin de la acetilcolinesterasa, en 2 fases:
1 efecto muscarnico: miosis, diarrea, aumento de secreciones, broncospasmo y bradicardia.
2 efecto nicotnico: midriasis, debilidad, fasciculacines, hipertensin y convulsiones.
- TRATAMIENTO:
Quitar la ropa y lavar con agua todos los puntos de posible absorcin.
Medidas de soporte vital y carbn activado
Si crisis colinrgica: ATROPINA: 0.02-0.05 mg/kg iv, hasta atropinizacin
(boca seca, midriasis, FC > 70 ppm). Si persiste la sintomatologa administrar PRALIDOXIMA: 25-50 mg/kg/dosis iv, a pasar en 30 minutos.
2.15.- ORTROPRAMIDAS (Primpern, Cleboril) y FENOTIACIDAS (Haloperidol)
- DOSIS TXICA: efecto idiosincrsico a dosis habituales.
- CLNICA: extrapiramidalismo (discinesias, distonas, tortcolis, rigidez de nuca)
- TRATAMIENTO: 2 opciones:
Biperideno (Akineton): 0.04-0.1 mg/kg/dosis. Puede repetirse a los 30
minutos
Difenhidramina (Benadryl). 1-2 mg/kg iv im
2.16.- PARACETAMOL
- DOSIS TXICA: 100-150 mg/kg. En nios < 8 aos la toxicidad es > 200 mg/kg.
- CLNICA: 4 fases:
9. Miscelnea 155
primeras 24 horas: anorexia, vmitos, malestar, palidez sudoracin.

24-48 horas: resolucin de la clnica inicial, dolor en hipocondrio derecho,
alteracin de pruebas hepticas, oliguria.
72-96 horas: alteracin mxima de la funcin heptica. Puede reaparecer la
clnica inicial.
4 das-2 semanas: resolucin de la disfuncin heptica.
Nomograma de Rumack-matthew (Pediatrics 1975; 55;873)
- TRATAMIENTO:
Si ha transcurrido < de 4 horas: carbn activado oral a 1 g/kg
Si han transcurrido > de 4 horas, determinar la concentracin plasmtica del
txico y si estn dentro de los mrgenes txicos del nomograma de RumackMatthew se iniciara la administracin de N-acetilcistena (Flumil) conociendo que un nivel de paracetamol srico superior a 150 g/ml 4 horas despus de la ingesta es txico para todo paciente. Hay autores que recomiendan administrar el antdoto mientras se esperan los niveles ante fuerte sospecha de intoxicacin. El antdoto se puede administrar por va:
- oral: primera dosis de 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar 17 dosis diluido 1/4 en una bebida carbnica, zumos o agua. Esta
va de administracin se tolera mal y no asegura el tratamiento correcto.
- iv: las indicaciones del tratamiento intravenoso son: intoxicacin 8-10
horas antes y vmitos incoercibles; presentacin tarda con coagulacin
alterada; fallo heptico; embarazadas. Dosis: 1 dosis 150 mg/kg en 30-60
min, diluida en 200 ml de SG al 5%. Seguir con 50 mg/dl en las siguientes 4 horas diluido en 500 ml de SG al 5%. Despus 100 mg/kg en las
siguientes 16 horas diluido en 1.000 ml de SG al 5% (tiempo total de infusin: 20.5 horas). Se finaliza cuando est asintomtico, GPT<1.000 nivel
de paracetamol <10 g/ml.
2.17.- SALICITATOS
- DOSIS TXICA: > 150 mg/kg.
- CLNICA: tres estadios de toxicidad:
toxicidad leve: 30-50 mg/dl (150-300 mg/kg): vmitos, tinnitus, taquipnea
toxicidad moderada: 50-80 mg/dl (300-500 mg/kg): fiebre, sudoracin,
cambios del estado mental
toxicidad severa: 80-100 mg/kg (>500 mg/kg): disartria, coma, convulsiones
El dato ms importante de la clnica es la alteracin del nivel de conciencia.
Existe un normograma de Done que relaciona la toxicidad clnica con los niveles sricos de salicitato y el tiempo de ingestin; aunque slo es vlido en intoxicaciones nicas y agudas y cuando las niveles plasmticos corresponden a ms
de 6 horas postingesta.
Ante la sospecha de esta intoxicacin se debe de realizar: los niveles sericos en
sangre a las 6 horas postingesta, hemograma, perfil de coagulacin, electrolitos, funcin heptica, gasometra arterial, pH y densidad urinaria.
Normograma de Done Pediatrics 1960; 26:805
- TRATAMIENTO:
No alteraciones de conciencia: carbn activado. Administrar dosis repetidas,
Alteracin de conciencia: intubacin + lavado gstrico
SEVERAS = fluidoterapia (necesidades basales + prdidas); glucosa iv; alcaliniza-
9. Miscelnea 157
cin de la orina (aadir 50-100 mEq de bicarbonato sdico 1M a 1000 ml de

suero para mantener pH en orina de 8); vitamina K (10-15 mg iv) si existen
sangrados.
Puede ser necesaria la dilisis si no responde al tratamiento anterior o presenta sintomatologa grave para la vida del paciente (coma, edema cerebral,
convulsiones)
2.18.- TEOFILINA
- DOSIS TXICA: > 10 mg/kg
- CLNICA: desde intoxicaciones leves con sntomas gastrointestinales hasta ms
graves con sintomatologa neurolgica y alteraciones hidroelectrolticas, acidosis metablica, alcalosis resp.
- TRATAMIENTO
Se debe realizar ECG, iones, pH
Descontaminacin gstrica, seguida de la administracin de carbn activado a dosis repetidas cada 4 horas. Pueden utilizarse catrticos.
Tratar la posible deshidratacin, hipocaliemia y las alteraciones del equilibrio cido-base.
2.19.- PRODUCTOS DE BAJA TOXICIDAD Y FRECUENTE INGESTION
NO REQUIEREN TRATAMIENTO
(SALVO INGESTA MASIVA)
Acacia
Aceite de linaza
Aceite linolnico
Aceite mineral
Aceite para el bao
Aceite de ssamo
Acuarela
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua oxigenada < 3%
Ambientador
Anillos dentales
Anticidos
Antibiticos
Arcilla
Azul de prusia
Betn de zapatos (no
anilina)
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Champ
Cigarros, cigarrillos
Cosmticos
Crayones
Deshumidificantes
Edulcorantes
Fertilizantes
Gel de bao
Goma de borrar
Incienso
Jabn de bao
Lanolina
Lpiz de grafito
Lubrificantes
Masilla (< de 60 g)
Mercurio de
termmetro
Lociones y cremas de
bao
xido de zinc
Peridico
Plastilina
Pegamento blanco
Pilas y bateras (secas)
Purgantes suaves
Resinas de intercambio
inico
Talco
Tinta de bolgrafo
Vaselina
Vitaminas (excepto D
en lactantes)
Warfarina < 0.5 %
ELIMINACION NECESARIA SI SE
INGIEREN EN GRAN CANTIDAD
Agua de retrete
Amoniaco moderno
Anticonceptivos
Bronceadores
Cerillas
Colonias
Colutorios con alcohol
Desodorantes
Leja (25% de hipoclorito
sdico)
Lociones corporales
Lociones para el afeitado
Pasta de dientes
Rotuladores indelebles
Spray de cabello
Suavizantes para ropa
Tintes de cabello
Tizas
3.- INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO.

3.1.- INTOXICACIN POR ALCOHOL
- Definicin de intoxicacin ilegal: > 100 mg/dl.
- CLINICA: sospecharlo en todo adolescente desorientado, letrgico o comatoso.
intoxicacin legal 50-100 mg/dl: euforia, verborrea, desinhibicin
intoxicacin leve 100-200 mg/dl: ataxia, alteracin de reflejos, somnolencia
intoxicacin moderada 200-300 mg/dl: agresividad, letrgica, estupor, vmitos
intoxicacin grave 300-400 mg/dl: depresin del SNC, hipotona, hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva
intoxicacin letal > 400 mg/dl: depresin respiratoria, convulsiones, shock,
muerte.
- TRATAMIENTO:
INTOXICACIN ETLICA
LEVE
SIN ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
NIVEL DE ETANOL EN SANGRE

(imprescindible)
Analtica (funcin renal, heptica,
coagulacin, iones)
ECG
Decbito lateral izquierdo

Evaluacin repetida del nivel de
conciencia
Vigilar la va area

Toma de constantes
Glucemia
GRAVE
CON ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Monitorizacin de constantes
SNG si vmitos
Lavado gstrico (si 30-60 min postingesta)
Perfusin de glucosa al 5% o glucosalino
Vigilar va area
Prevenir, tratar o descartar:
- hipotermia
- hipoglucemia
- cetoacidosis alcohlica
- neumona aspirativa
- hematoma subdural
9. Miscelnea 159
- SITUACIONES ESPECIALES:
Si agitacin psicomotriz:
- Clorazepato Dipotsico (Tranxilium): 100 mg vo o 10 mg/min iv hasta
que se inicie un principio de sedacin
- Haloperidol 5-10 mg im. iv.
Si coma: intubacin + ventilacin mecnica.
Si etanolemia > 400-500 mg/dl: hemodilisis.
Si intoxicacin crnica: Benerva (tiamina o vitamina B1) para prevenir el
sndrome de Wernike/Korsakoff. Dos opciones de tto (dosis de adultos): 100
mg iv seguidos de 50-100 mg iv im; 10-20 mg/da en forma de dosis nica
por vo. Administralo siempre antes que la glucosa.
3.2.- INTOXICACIN POR DROGAS ILEGALES
a) ANFETAMINAS (speed, MMDA o xtasis)
- DOSIS TXICA > 15 mg; intoxicacin grave >30 mg; letal 5 mg/kg.
- CLNICA: gran actividad simptica: taquicardia, hipertensin, midriasis,
sensacin de aumento de energa y disminucin de cansancio, insomnio,
irritabilidad. En intoxicaciones graves: convulsin, episodios psicticos, violencia, catatonia.
- DIAGNSTICO: deteccin en orina.
b) CANNABIS
- CLNICA: inyeccin conjuntival, bradicardia o taquicardia, hipotensin, nauseas, vmitos e hipoglucemia. En intoxicaciones ms graves: crisis de pnico,
psicosis, temblor, ataxia
- DIAGNSTICO: deteccin en orina del 9-THC de forma cualitativa.
Deteccin hasta 1 mes despus del consumo.
c) ALUCINGENOS (LSD, fenilciclidina o PCP)
- CLNICA: alucinaciones, delirio, desorientacin, agitacin psicomotriz junto con
efectos sistmicos simpticos y parasimpticos. La duracin de los sntomas
varia: el LSD de 6-12 horas pero el PCP tiene una duracin de horas a semanas.
- DIAGNSTICO: no son detectados en los test de screening en orina.
d) OPIACEOS
- CLNICA: hipotensin, bradicardia, bradipnea, hipotermia, miosis, depresin
neurolgica, coma, convulsiones
- DIAGNSTICO: deteccin en orina (la codena y el dextrometorfano
pueden dar positivo).
MANEJO EN URGENCIAS DE INTOXICACIONES POR DROGAS ILEGALES
1.- Soporte vital y monitorizacin. Importante control de la temperatura.
2.- Si ingesta oral: lavado gstrico (si <2horas postingesta) y carbn activado
(1gr/kg)
3.- Sueroterapia intravenosa
4.- Pruebas complementarias: analtica (iones, glucemia, funcin renal y heptica, coagulacin), EAB, orina, RX trax, ECG, txicos en orina, encimas cardiacas si dolor torcico. Si focalidad neurolgica, convulsiones o cefalea persis-
tente TAC craneal.

5.- Ingreso en UCI: intoxicacin moderada o grave, complicaciones isqumicas,
portador de bolsa de drogas
6.- Si intoxicacin por opioides administrar NALOXONA: dosis desde el nacimiento hasta los 5 aos < 20 kg: 0.1 mg/kg. Si > 5 aos > 20 kg la dosis
mnima es 2 mg. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener el
efecto por via iv, vo, endotraqueal (im sc absorcin errtica).
SITUACIONES ESPECIALES:
- Hipoglucemia: administracin de glucosa iv.
- Hipertermia: enfriamiento, si no respuesta, BZD como diacepam a 0.2-0.5
mg/kg/dosis iv (mx: 10mg/dosis); si no respuesta, relajantes musculares +
ventilacin mecnica.
- Agitacin: ambiente tranquilo, si no respuesta, BZP
- Psicosis: Clorpromacina 0.5 mg/kg iv im o haloperidol (en 3-12 aos 0.05
mg/kg/dosis, en >12aos 2.5-5 mg iv o im)
- HTA:
leve: BZP
moderada: nifedipino (0.25-05 mg/kg/6-8 h sl, vo)
grave: labetalol (0.2-2 mg/kg iv, repetir cada 5-10 minutos, mximo 300 mg).
Tambin se puede utilizar nitroglicerina, nitroprusiato, fentolamina pero hay
que evitar betabloqueantes puros.
- Hipotensin arterial: expansin de volumen y si no hay respuesta utilizar
inotrpicos.
- Arritmias: antiarritmicos (beta bloqueantes asociados a fentolamina)
- Convulsiones: BZP
9. Miscelnea 161
9.2.- Cuerpo extrao en va digestiva

Mara Jos Sala Langa
1-. TIPOS DE CUERPO EXTRAO
- redondeado, ovalado, no cortante (monedas, pilas): suelen progresar por la
va digestiva sin dificultad.
- agudos, punzantes (agujas, impermeables)
HOSPITALIZACIN
- finos, alargados (llaves, horquillas)
(RX diaria + extraccin)
2.- CUERPO EXTRAO OVALADO O REDONDEADO
TTO
DIAGNOSTICO
CLINICA
ESOFAGO
Disfagia, odinofagia, babeo (sialorrea)
Dolor retroesternal
*en nios pequeos: sntomas
respiratorios (tos, cianosis, estridor)
ESTOMAGO
95% se expulsan sin dificultad
normalmente NO SINTOMATOLOGIA
*sntomas de posibles complicaciones
(obstruccin, perforacin, peritonitis):
fiebre, vmitos, dolor abdominal.
Tto: intervencin quirrgica.
*si est en duodeno: sntomas de
obstruccin
RX AP y LATERAL cervical y trax

RX de abdomen
Si es radio lcido: RX DE CONTRASTE NO BARITADO
REMITIR A CIRUGIA INFANTIL:
ENDOSCOPIA bajo anestesia general e
intubacin en las primeras 12 h.
(extraccin o empujar a estomago si
sta es dificultosa)
Mientras espera: posicin sentada
DIETA RICA EN RESIDUOS + RX

SEMANAL (si no se ve en las heces)
GASTROFIBROSCOPIA:
- Si tamao: longitud > 5 cm. y
anchura > 2 cm. (en lactantes
longitud > 3 cm.)
- Si cuerpo radio lcido
- Si persiste ms de 4 semanas
- Si dolor abdominal continuo, sangre
en heces o vmitos.
*se intenta extraccin si est en los
primeros 3-4 cm. en duodeno.
3.- INGESTA DE PILAS ALCALINAS

1.- LESIONES POR LA INGESTA DE PILAS ALCALINAS.
- enclavamiento: necrosis por presin a nivel del esfago
- quemadura custica: necrosis por licuacin tisular por contenido alcalino.
- quemadura elctrica
2.- MANEJO HOSPITALARIO EN URGENCIAS.
- Dieta absoluta va oral hasta el diagnstico y localizacin por RX.
- CONTRAINDICADA LA ADMINISTRACIN DE ANTIEMTICOS.
- Si estn fragmentadas y con sales de mercurio: quelantes tras determinar niveles en sangre y orina.
- Si est abierta: EXTRACCN INMEDIATA, independientemente de la localizacin, por el riesgo de perforacin.
- Segn la localizacin la pauta difiere
OROFARINGE
ESOFAGO
Es lo + frecuente
Se puede administrar ANTIH2
Se trata como cualquier otro
cuerpo extrao redondeado
o ovalado
Si persiste > 24 h
EXTRACCION INMEDIATA
POR ENDOSCOPIA
INTESTINO

EXTRACCION INMEDIATA
POR ENDOSCOPIA en < 12 h
Posterior observacin en 23 semanas para valorar
posible estenosis esofgica
ESTMAGO
Normalmente se
expulsa sin dificultad
9. Miscelnea 163
9.3.- Quemaduras
Jos Ignacio Collar del Castillo
INTRODUCCION
- Afectan a 1.000.000 de nios al ao, de los que un 10% requieren ingreso hospitalario. En EEUU. unos 30.000 ingresos al ao.
- Es la 2 causa de mortalidad en menores de 4 aos.
- Suelen ser por accidentes domsticos (cocina ) y evitables en un 80-90 %.
- Ms frecuentes en varones y en nivel socio-econmico bajo.
CLASIFICACION
Por el agente:
- Trmicas , sobre todo escaldaduras (85%).
- Por fuego directo (12%).
- Elctricas o agentes qumicos (3%).
Por la profundidad:
- 1 grado.- Afectan a la epidermis. Eritema y dolor. Curan en 3- 7 das si secuelas. El prototipo es el eritema solar.
- 2 grado.- Afectan al tercio superior de la dermis. Exudacin y ampollas.
Dolorosas. Curan entre 7- 10 das y dejan cicatrices pigmentadas.
- 2 grado profundo.- Afectan a toda la dermis. Ampollas rotas. Menos dolorosas. Curan en ms de 20 das y dejan cicatrices hipertrficas.
- 3 grado.- Afectan a epidermis y dermis en su totalidad. Coloracin de plido
a negro carbn. No dolorosas. Precisan trat. quirrgico.
- 4 grado.- Afectan a celular subcutneo, msculo, fascia y hueso. Necrosis
intensa, toxicidad sistmica y fallo multiorgnico.
FISIOPATOLOGIA
Tras la quemadura de 2 grado, hay extravasacin de plasma a los tejidos produciendo edema ( mximo entre 6 8 horas tras la quemadura).
Si la extensin es > 20% hay riesgo de shock hipovolmico que produce mala
perfusin y acidosis metablica.
Se desarrolla inflamacin con supresin inmunolgica, hipercatabolismo, proteolisis y fallo multiorgnico.
Si hay inhalacin de gases calientes, quemadura en vas respiratorias que produce a posteriori fallo respiratorio.
En quemaduras elctricas valorar el riesgo de necrosis tisular importantes.
DIAGNOSTICO
- Precisar tipo de accidente.
- Tiempo de exposicin.
- Extensin de la lesin y profundidad.
- Valorar posibilidad de maltrato (factores de sospecha):
Nio que est solo.
Lesin que se atribuye al hermano.
Retraso en acudir a Urgencias ms de 24 horas.

Historia no compatible con la lesin.
Situacin familiar tensa.
- En la exploracin fsica:
Lesin en calcetn o guante.
No salpicaduras.
Lesiones muy delineadas en manos, pies , nalgas y perin.
Quemaduras de cigarrillo.
Lesiones simtricas.
EXTENSION DE LA QUEMADURA (%)
Edad
RN- 1 a.
1-4 a.
5-9 a.
10-14 a.
15 a.
Cabeza
Cuello
Trax
Espalda
Glteos
Perineo
Brazo
Antebrazo
Mano
Muslo
Pierna
Pie
19
2
13
13
5
1
4
3
2.5
5.5
5
3.5
17
2
13
13
5
1
4
3
2.5
6.5
5
3.5
13
2
13
13
5
1
4
3
2.5
8
5.5
3.5
11
2
13
13
5
1
4
3
2.5
8.5
6
3.5
9
2
13
13
5
1
4
3
2.5
9
6.5
3.5
En quemaduras pequeas se puede utilizar la superficie de la palma de la mano

como equivalente del 1% de superficie corporal quemada (SCQ).
TRATAMIENTO
I.- Cuidados iniciales.- Detener el proceso lesivo de la quemadura.
Por fuego: retirar al sujeto de las llamas y quitar la ropa quemada.
Por ag. qumico: la var con agua abundante. No sumergir.
No poner remedios caseros en la quemadura.
Quitar anillos.
Poner al sujeto en sbanas limpias
- Evaluacin de lesiones asociadas.
Neurolgicas (escala de Glasgow).
Tomar pulso y tensin arterial.
Lesiones toraco- abdominales.
Permabilidad de la via area:
Administrar O 2 100% a todo paciente con posible dao de la va area.
9. Miscelnea 165
Sospechar en:
Quemadura facial, tos persistente, distress.
Medir la saturacin con pulsioximetro.
Considerar intubacin inmediata en:
Glasgow < de 9.
Quemadura grave en cara y cuello.
Mucosa va area edematosa.
Estridor o tiraje importante.
Distress respiratorio.
II.- Cuidados en Hospital.
Fluidoterapia i.v.
Va perifrica para rehidratacin y analgesia en zona no quemada.
Va central en quemaduras graves > 30% de SCQ.
Necesaria en quemaduras 2 y 3 grado > de 10% de SCQ.
Siempre Ringer lactato.
Volumen a prefundr:
PARKLAND 3-4 ml /Kg /%SCQ + basales . En quemaduras > 15 %SCQ.
PRUITT- 2 ml/Kg/%SCQ + basales. En quemaduras< 15% SCQ.
La mitad de lo calculado a pasar en 8 horas. Y la otra mitad en 16 horas.
En quemaduras > 50% SCQ el volumen se calcula como si fuera un 50%.
Si hay hipotensin poner bolo de 20 ml/Kg de peso.
Otros cuidados:
Para mantener presin onctica seroalbmina 1- 2 gr /Kg/da , al menos 6
horas despus de la quemadura.
Control de diuresis por sonda vesical: 0.5 cc /Kg/hora para > de 30 Kg y de
1ml/Kg /hora para< de 30 Kg.
Analgesia.
Casos leves: paracetamol ibuprofeno por va oral o rectal.
Casos graves : metamizol 0.1 cc /Kg/4-6 horas dolantina 1 mg/kg cloruro mrfico 0.2-0.7 mg /Kg/da en 4-6 dosis, todos por va i.v.
Para realizar las curas: sedacin con lorazepam 0.05 mg/Kg /12 horas
midazolam bolo de 2 mg/Kg.
Cloruro mrfico 30 minutos antes de la cura.
Profilaxis antitetnica.
Confirmar estado de inmunizacin.
Dosis de Gamma globulina antitetnica 250 UI en < 2 aos y 500 UI en > 2 aos.
Riesgo ttanos
Bajo
Moderado
Alto
Inmunizado
No
No
No
Ms de 5 aos de
ltimo recuerdo
No
Recuerdo
Recuerdo+ Gl.
No inmunizado
Vacunar
Vacunar +Gl.
Vacunar +Gl.
Sonda nasogstrica.
Poner en quemaduras >de 20% o en caso de vmitos o distensin.
Ranitidina i.v.. 1.5 mg/Kg /6 horas para prevenir lcera de stress.
No usar antibiticos de forma profilctica.
Nutricin.
Dieta absoluta durante 24 horas, despus dar por SNG en enteral continua con
preparados hiperproteicos.
Segn GALVESTON:
2 aos: 2100 Kcal / m2/ da + 1000 Kcal /m2 de SCQ.
2- 15 aos 1800 Kcal/m2//da + 1300 Kcal /m2 de SCQ.
CUIDADOS LOCALES (Ambulatorio)
- Lavar lesiones con suero fisiolgico y detergente quirrgico.
- Compresas hmedas y fras en la lesin. Cuidado con hipotermia.
- No poner trat local antes de mandar a quemados.
- No utilizar antispticos colorantes que dificulten la valoracin de las lesiones.
- 1Grado:
Lociones calmantes. Cremas hidratantes. (urea ac. lctico.)
- 2Grado:
Desbridamiento, con limpieza de ampollas. Respetar las que estn intactas.
Apsito oclusivo, no compresivo.
Silvederma o nitrofurazona.
Si dedos quemados , limpieza y vendaje por separado.
Curar cada 24- 48 horas. No mojar apsito.
- 3 Grado:
Valorar remitir a UCI peditrica o unidad de Quemados.
Lavado con suero salino y desbridamiento.
Antiseptico apsito biolgico (Biobrane- colgeno sobre malla de silicona.)
Si quemadura circunferencial valorar si hay s. compartimental. Escarotoma
fasciotoma.
Si es > 2% aplicar injertos cutneos.
En todos los casos PROFILAXIS ANTITETANICA.
QUEMADURAS ELECTRICAS
La electricidad ocasiona lesin trmica por calor y trastornos por el paso de la
corriente a travs de los tejidos. Es ms grave a mayor voltaje y con la piel mojada.
Lesiones sobre todo en manos y boca. Suele tener ms afectacin de lo que se
ve a primera vista.
Tratamiento.:
- Buscar entrada y salida de la corriente.
- ECG.
- Cuidados normales de la herida.
- Valorar injertos (lesin en ngulo de la boca.
9. Miscelnea 167
ALTO VOLTAJE
- Muerte por asistolia.
- Complicaciones como hemlisis rabdomiolisis.
- Quemaduras en pulmn u otras vsceras.
Tratamiento. (Valoracin preliminar)
- RCP avanzada.
- Monitorizacin. Intubacin.
- Fluidoterapia y control de diuresis.
- Si rabdomiolisis: alcalinizar la orina con CO3Na . 1- 2 MEq/Kg y Manitol en bolos
de 500 mg /Kg.
CRITERIOS DE DERIVACION PARA INGRESO.
Leves.
- Con extensin menor del 8%. Tratar ambulatoriamente.
Moderadas. (Ingreso en Quemados)
- 2 grado del 10- 40 % SCQ.
- 3 grado < 10% SCQ.
- Menores de 1 mes de vida.
- Quemadura elctrica grave.
- Localizada en cara, cuelo, genitales o manos.
- Sospecha de malos tratos.
Graves. ( Ingreso en UCI Pediatria)
- 2 grado > 40%SCQ.
- 3 grado > 10 % SCQ.
- Alto voltaje.
- Lesin por inhalacin.
- Politraumatismo enfermedad asociada.
9.4.- Urticaria / angioedema

Julia Prez Verd
La URTICARIA es una erupcin cutnea caracterizada por la presencia de ppulas edematosas, circunscritas y pruriginosas, denominadas HABONES. Las lesiones pueden ser de distintas formas y tamaos, color variable (generalmente eritematosas con un centro plido blanquecino), confluentes y fugaces. Su consistencia es elstica y desaparecen a la vitropresin. En la biopsia de la URTICARIA
se observa una vasodilatacin de pequeas vnulas y capilares de la dermis
superficial con edema papilar.
El 50% de los pacientes suelen asociar ANGIOEDEMA. El ANGIOEDEMA est causado por alteraciones similares que ocurren en la dermis profunda y tejido
subcutneo. Como a ese nivel hay pocos mastocitos y terminaciones nerviosas
sensoriales, no se asocian a prurito y s a sensacin dolorosa o quemazn.
La urticaria puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, mientras que el
angioedema suele afectar a la cara (prpados, labios y pabellones auriculares),
lengua, extremidades y/o genitales, y su distribucin no es simtrica.
CLNICA
En pediatra, la urticaria suele ser una enfermedad benigna.
El prurito intenso que ocasiona puede interferir en la calidad de vida del nio.
Por otra parte, el aspecto del nio con urticaria generalizada y/o hinchazn de
diferentes partes del cuerpo, como labios o prpados, puede crear alarma en los
padres y el paciente por la desfiguracin que ocasiona. Adems, si afecta a
estructuras vitales como la laringe, puede poner en peligro la vida del nio.
Por otra parte, la urticaria es la manifestacin ms frecuente de la anafilaxia, y puede ser un signo precoz de una reaccin alrgica grave, por lo que
debe ser estrechamente vigilada.
CLASIFICACIN
1.- AGUDA. Forma ms frecuente. Comienzo brusco, dura horas o das, desaparece sin dejar huella en menos de 6 semanas y no suele volver a aparecer.
2.- RECIDIVANTE O RECURRENTE. Los brotes se repiten a los largo del tiempo,
pero su duracin es limitada.
3.- CRNICA. Persiste ms de 6 semanas.
ETIOPATOGENIA
Liberacin de mediadores de los mastocitos, de los que la histamina es el ms
importante y frecuente en los distintos tipos de urticaria. Los mediadores provocan vasodilatacin y edema, y reclutan diferentes poblaciones celulares que a
su vez liberan nuevos mediadores.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
1.- Mediada por Ig E: alimentos, medicamentos, aeroalergenos, ltex, insectos.
9. Miscelnea 169
2.- Inducida por infecciones: virus, bacterias, parsitos.

3.- Fsica:
- Dermografismo.
- Ejercicio fsico.
- Trmicas (fro/calor).
- Vibratoria.
- Colinrgica.
- Solar.
- Presin.
- Acuagnica.
4.- Alteraciones del metabolismo del cido araquidnico: AAS y otros AINEs.
5.- Mediada por complemento
- Angioedema hereditario.
- Dficit adquirido de C1 inhibidor.
- Enfermedad del suero.
- Reacciones a hemoderivados.
- Vasculitis.
6.- Agentes degranuladores del mastocito: contrastes radiolgicos, opiceos,
polimixina B, curarnicos, antibiticos polianinicos.
7.- Sintomtica o secundaria: hipotiroidismo, alteraciones hepticas, procesos
malignos, mastocitosis, otras enfermedades sistmicas.
8.- Otros
Urticaria papulosa o prrigo estrfulo.
Por contacto con irritantes.
9.- Urticaria/angioedema crnico idioptico.
En un alto porcentaje de las urticarias agudas y crnicas no se puede establecer
con exactitud la causa que desencaden el proceso.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es sencillo, por la duracin, distribucin y morfologa de
las lesiones. La anamnesis y la exploracin fsica detallada nos orientarn hacia
el diagnstico etiolgico.
En la mayora de las ocasiones, los episodios de urticaria en nios son agudos,
autolimitados y benignos, y no precisan la realizacin de pruebas complementarias para su diagnstico. Muchos de estos casos estn relacionados con procesos infecciosos.
Las pruebas complementarias se realizarn siempre en funcin de los datos
clnicos.
1.- Hemograma, bioqumica bsica.
2.- Sospecha de reaccin Ig E mediada: pruebas cutneas, Ig E total y especfica, dieta de exclusin-provocacin, provocacin controlada con el alergeno.
3.- Urticaria por infeccin: hemograma, PCR, VSG, investigacin de foco ORL,
serologa vrica.
4.- Angioedema: C3, C4, CH50, C1 inhibidor, actividad de C1 inhibidor.
5.- Causa fsica: dermografismo, test del cubito de hielo, crioglobulinas y criofibringeno.
6.- Vasculitis: anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y criofibringeno.
7.- Sospecha de parsitos: pruebas cutneas e Ig E especfica a Anisakis, investigacin de huevos y parsitos, serologa para hidatidosis.
8.- Rx trax y senos paranasales, ecografa.
TRATAMIENTO
Los antihistamnicos son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de
la urticaria. Bloquean los receptores H1 de la histamina. Actan frente al prurito, disminuyen nmero, tamao y duracin de las lesiones, reducen la intensidad y frecuencia de los episodios.
En los cuadros agudos se prefieren los antihistamnicos de primera generacin
por su efecto sedante, ms efectivo frente al prurito. En las urticarias ms prolongadas, se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin (no
atraviesan BHE, menor efecto sedativo).
En ocasiones puede ser necesario asociarlos, dando el antihistamnico de primera generacin por las noches, para mejorar el insomnio y la ansiedad.
Casos especiales:
- Urticaria por fro: CIPROHEPTADINA.
- Urticaria colinrgica: HIDROXICINA.
A.- PRIMERA GENERACIN
- Dexclorfeniramina (POLARAMINE ): 015-02 mg/k/da, en 3-4 dosis.
Va oral: comprimidos de 2 mg (20 comprimidos); repetabs, grageas de 6 mg
(20 grageas), y jarabe de 2 mg/5 ml (frasco de 60 ml).
Inyectable, ampollas de 1 ml, con 5 mg/ml (5 ampollas).
- Hidroxicina (ATARAX ): 2 mg/k/da, en 3-4 dosis.
Va oral: comprimidos de 25 mg (25 y 50 comprimidos), y jarabe de 2 mg/ml
(frasco de 125 ml).
- Ciproheptadina (PERIACTIN ): 025 mg/k/da, en 2 dosis.
B.- SEGUNDA GENERACIN
- Cetirizina (ZYRTEC, ALERLISIN, VIRLIX, CETIRIZINA MERCK EFG )
En mayores de 2 aos: 25 mg/da por debajo de los 20 kg de peso, 5 mg/da
entre 20 y 30 kg de peso, 10 mg/da si ms de 30 kg de peso.
Presentaciones: comprimidos, 20 comprimidos de 10 mg, solucin 1
mg/ml, frascos de 60 y 200 ml, gotas 10 mg/ml , frasco de 20 ml.
- Ebastina (EBASTEL, BACTIL )
En mayores de 2 aos: 2-5 aos, 25 mg/da; 6-12 aos, 5 mg/da; mayores
de 12 aos, 10 mg/da.
Presentaciones: comprimidos, 20 comprimidos de 10 mg, solucin 1
mg/ml, frasco de 120 ml.
Existe una presentacin de 20 comprimidos con 20 mg/comprimido.
(EBASTEL FORTE, BACTIL FORTE ).
9. Miscelnea 171
- Loratadina (CIVERAN, CLARITYNE, OPTIMIN, VELODAN )

- Mizolastina (MISTAMINE, MIZOLEN, ZOLISTAN )
Mayores de 12 aos, 10 mg/da.
Presentacin: 20 comprimidos de 10 mg.
- Fexofenadina (TELFAST )
Mayores de 12 aos, 120 mg/da.
Presentacin: 20 comprimidos de 120 mg.
Existe tambin una presentacin de 20 comprimidos con 180 mg/comprimido. (TELFAST 180 ).
ANTIHISTAMNICOS NUEVOS (2 generacin)
Parcialmente metabolizados o metabolitos activos de los anteriores, por lo que
su accin es ms rpida.
- Desloratadina (AERIUS, AZOMYR)
Nios de 2 a 5 aos, 125 mg/da (25 ml); de 6 a 12 aos, 25 mg/da (5 ml);
mayores de 12 aos 5 mg/da (10 ml o 1 comprimido).
Presentaciones: jarabe 05 mg/ml (frasco de 120 ml), comprimidos de 5
mg (envase con 20 comprimidos).
- Levocetirizina (XAZAL, MUNTEL )
Nios mayores de 6 aos, 5 mg/da.
Presentaciones: comprimidos de 5 mg, envases de 20 comprimidos.
CORTICOIDES
Si la urticaria aguda responde mal a antihistamnicos, se puede pautar una dosis
inicial de PREDNISONA a razn de 1-2 mg/k/da, y posteriormente instaurar un
ciclo corto de 10 das de tratamiento (1 mg/k/da) o seguir una pauta descendente.
Sus principales indicaciones son los pacientes con vasculitis, enfermedad del
suero o enfermedades del colgeno.
- Prednisona (DACORTIN, PREDNISONA ALONGA )
Presentaciones: comprimidos de 25 mg, 5 mg, 30 mg, envases con 30 comprimidos. Los de 30 mg estn ranurados para poder ser fraccionados en (15 mg/15
mg), o bien (10 mg/10 mg/10 mg).
A pesar de que todava muchos profesionales usan los corticosteroides como
tratamiento de primera eleccin ante la sospecha de una reaccin alrgica, su
eficacia en la anafilaxia aguda e incluso en la prevencin de una reaccin tarda
est muy discutida.
OTROS TRATAMIENTOS
Si el angioedema, por su localizacin, produce dificultad respiratoria, el tratamiento de eleccin es la ADRENALINA al 1/10000 (que se obtiene diluyendo una
ampolla de adrenalina 1/1000, 1ml, con 9 ml de suero fisiolgico), va subcutnea o intramuscular, a dosis de 01 ml/k. Se puede repetir una o dos veces
cada 15-20 minutos hasta controlar el cuadro. Dosis mxima: 05 ml en nios, 1
ml en adultos.
Si el paciente ha sufrido cuadros intensos de urticaria y/o angioedema, se recomienda que lleve ADRENALINA 1/1000 autoinyectable (ADREJECT 015 cc para
pacientes de menos de 30 kg de peso, 03 cc para ms de 30 kg de peso), corticoides y antihistamnicos.
ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1 INHIBIDOR.
Control del ataque agudo: C1 INH purificado (BEHRINERT P ), 500 UI reconstituido con 10 ml de suero, administrado por va intravenosa lenta.
Profilaxis preoperatoria: lo referido anteriormente antes de la intervencin.
Supresin de los episodios a largo plazo: andrgenos atenuados (danazol, estanozolol), que estimulan la sntesis heptica de C4 y C1 INH.
.
9. Miscelnea 173
9.5.- Anafilaxia
Julia Prez Verd
Cuadro clnico con un amplio abanico de manifestaciones, desde leve urticaria y
angioedema hasta obstruccin de la va area alta, hipotensin y shock. Puede
poner en peligro la vida del paciente.
Se produce como consecuencia de la liberacin de sustancias mediadoras procedentes de basfilos y mastocitos, y su accin sobre varios rganos o sistemas.
Supone un sndrome clnico de mltiples causas, varios mecanismos patognicos y diferentes gravedades.
La mayora de las reacciones anafilcticas comienzan durante los 30 minutos
siguientes a la exposicin al agente causal, aunque puede retrasarse hasta los
60-120 minutos.
CLNICA
1.- Prdromos: prurito palmo-plantar, de pabellones auriculares, prurito nasal,
estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general.
2.- Cutnea: eritema, prurito, urticaria, angioedema.
3.- Respiratoria:
- Larngea: prurito y sensacin de opresin en la garganta, disfagia, disfona,
ronquera, tos seca.
- Pulmonar: disnea, opresin torcica, tos, sibilancias.
- Nasal-tica: congestin nasal, prurito nasal y de pabelln auditivo externo,
rinorrea, estornudos.
4.- Oral: prurito de labios, lengua, paladar, edema de labios y lengua.
5.- Gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos, diarrea.
6.- Cardiovascular: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin, shock.
7.- Otros: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia.
ETIOLOGA
1.- Alimentos: leche, huevo, pescado, legumbres (cacahuete, lenteja, garbanzo),
frutos secos (nuez, avellana, pistacho), marisco (gamba), frutas (melocotn,
kivi, manzana, pltano).
2.- Medicamentos: antibiticos (betalactmicos), AINEs (aspirina, indometacina,
ibuprofeno), vacunas (incluso los extractos alergnicos).
3.- Veneno de himenpteros: abeja, vspidos (Vspula spp, Polistes spp, Vespa
spp).
4.- Estmulos fsicos: ejercicio, fro.
5.- Parsitos (quiste hidatdico, Anisakis).
6.- Otros: contrastes radiolgicos de gran osmolaridad, idioptica.
DIAGNSTICO
Se basa en la clnica caracterstica. Debe coexistir la afectacin de, al menos, dos
rganos de choque para que se considere una reaccin anafilctica.
El diagnstico etiolgico es imprescindible para que el paciente no sufra otros
episodios de anfilaxia. La presentacin vara con la causa: cuando el alergeno se
inyecta va sistmica, predominan los problemas cardiovasculares, hipotensin,

shock. Si el alergeno es un alimento, que se absorbe va transmucosa, predomina el edema labial, facial y larngeo, con lo que hay ms dificultad respiratoria.
Las pruebas complementarias para el diagnstico etiolgico son las mismas que
para la urticaria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Sncope vasovagal.
2. Accidente cerebrovascular.
3. Epilepsia.
4. Hipoglucemia.
5. Dficit de C1 inhibidor.
6. Frmacos.
7. Pnico, histeria.
8. Mastocitosis sistmica.
TRATAMIENTO
1. Ver MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ANAFILAXIA.
2. Manejo a largo plazo de la anafilaxia. Una vez tengamos el diagnstico etiolgico.
- Medidas de evitacin.
Evitar el/los alimento/s implicados.
Evitar exposicin a insectos.
Evitar contrastes radiolgicos de gran osmolaridad.
Evitar exposicin al ltex en pacientes alrgicos.
Valorar cuidadosamente la inmunoterapia en pacientes de alto riesgo
como asmticos graves.
- Profilaxis farmacolgica.
El pretratamiento con corticoides y antihistamnicos reduce el riesgo de
recurrencia de anafilaxia en algunas situaciones (contrastes radiolgicos).
- Desensibilizacin e inmunoterapia.
La inmunoterapia con veneno de himenpteros es muy efectiva, por lo que
se debe recomendar a todos los pacientes con anafilaxia por picaduras de
insectos.
- Educacin del paciente.
El paciente y sus tutores deben ser informados de su enfermedad, la actitud a seguir y las alternativas teraputicas disponibles.
Deben conocer las medidas de evitacin de los agentes desencadenantes.
Deben conocer la reactividad cruzada entre distintos alergenos.
Deben ser educados en la autoadministracin de adrenalina.
Los pacientes de alto riesgo deben llevar una identificacin de su enfermedad.
Los pacientes con anafilaxia recurrente deben llevar consigo adrenalina,
un antihistamnico y prednisona oral (2 3 comprimidos de 10 a 30 mg).
9. Miscelnea 175
MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ANAFILAXIA

1. Valoracin rpida de : extensin y gravedad de los sntomas; mantener una
adecuada oxigenacin, funcin cardaca y perfusin capilar; asegurar va
intravenosa; intubacin y traqueostoma si se produce obstruccin de la va
area superior por edema y no se puede mantener una adecuada ventilacin.
2. Adrenalina 1:1000 (1ml=1 mg=1 ampolla)
- Va subcutnea o intramuscular 001 mg/kg = 001 ml/kg.
(O bien 01 ml/kg de la dilucin 1 ampolla de adrenalina con 9 ml de suero
fisiolgico, esto es, de la dilucin 1:10000)
- Va intravenosa, misma dosis.
Dosis mxima:
Nios de menos de 30 kg 015 ml/dosis.

Nios de ms de 30 kg 03 ml/dosis.
Se puede repetir cada 15-20 minutos si no se produce resolucin de la sintomatologa, hasta un total de 3 dosis.
Caso de picadura o inoculacin cutnea del antgeno, se procede a practicar
un torniquete proximal a la zona. Aflojar el torniquete cada 3-5 minutos.
La adrenalina acta sobre la musculatura lisa produciendo broncodilatacin, y adems disminuye la permeabilidad vascular y produce vasoconstriccin, controlando as el edema gltico y el colapso vascular. Es un frmaco ADRENRGICO CON EFECTO ALFA Y BETA, por lo que hay que controlar sus efectos secundarios, como hipertensin y taquicardia, que pueden ser importantes en pacientes previamente hipertensos o en aquellos
casos en los que existan antecedentes de cardiopata isqumica o se presente como parte del cuadro anafilctico.
3. Corticoides.
- Hidrocortisona (ACTOCORTINA) intravenosa, choque de 7-10 mg/k, seguido
de 5 mg/6 horas. Comienzo de accin ms rpido, al no precisar metabolismo heptico. Diluir en suero glucosado.
- Metil prednisolona (URBASON) intravenosa, choque de 2 mg/kg, seguido de
igual dosis repartida cada 6 horas...
4. O2 con mascarilla a 5-10 litros/minuto.
5. Fluidoterapia intravenosa: 30 ml/kg de cristaloide u otro lquido hasta 2 litros
o ms, dependiendo de la TA y la respuesta a la medicacin.
6. Salbutamol nebulizado.
7. Antihistamnicos: 5 mg DEXCLORFENIRAMINA (POLARAMINE), va intravenosa,
intramuscular o subcutnea. Es el nico antihistamnico disponible por va
parenteral en nuestro pas. Continuar despus va oral.
8. Dopamina, noradrenalina...
9. Glucagn...en caso de anafilaxia refractaria al tratamiento, por ejemplo, por
uso de beta bloqueantes. Dosis: 1 mg iv en adultos y nios mayores de 25 kg,
y 05 mg iv en los que pesen menos de 25 kg.
9.6.- Llanto en el lactante

Daniel Gmez Snchez
1.-CLNICA-ABORDAJE:
El llanto es un signo que expresa incomodidad del lactante, no siempre por una
enfermedad, por eso lo primero que debemos hacer es diferenciar entre llanto
fisiolgico y patolgico.
Tabla Diferencias entre llanto por organicidad y fisolgico.
FISIOLGICO
PATOLGICO
Gemido previo
Sin gemido previo
Frio, hambre, soledad, calor

Dientes
OMA, aftas bucales, ITU, estreimiento,

diarrea, fisura anal, lceras corneales,
cuerpo extrao, artritis-osteomielitis,
invaginacin
Slo llanto
Slo llanto
Otros sntomas/signos.
Anamnesis, Exp. Fsica y/o Pr.

Complementarias normales
Anamnesis, Exp. Fsica y/o Pr.

Complementarias normales o
patolgicas.
Calma en brazos
No calma en brazos.
No peculiar
Estridente: Dao cerebral.

Ronco: Hipotiroidismo
Quejido: Bronquiolitis
Disfnico: Laringitis.
No repercusin pondoestatural
No repercusin pondoestatural
Repercusin pondoestatural.
Algoritmo de actuacin ante crisis de llanto.
9. Miscelnea 177
2.-TRATAMIENTO:
-Etiolgico: Si hemos identificado la causa especfica del mismo.
-Informar a los padres que:
a) El llanto es el modo de expresin del nio, llorar no es igual a dolor ni a
enfermedad, siempre.
b) No variar su alimentacin (No aumentar la ingesta, no darle productos alternativos, no cambiar de leche, ni darle suplementos) en urgencias; si es necesario hacer alguna de estas medidas ya las indicar su pediatra.
c) No acudir corriendo cuando el nio llora.
d) Interaccionar con el nio, jugar, hablarle
3.-CLICO DEL LACTANTE:
3.1.-DEFINICIN:
Episodio de llanto paroxstico que se caracteriza por:
- Aparecer entre 1-3 meses, raro antes de 15 das de vida.
- Ms de 3 horas al da, ms de 3 das a la semana.
- Predominio vespertino.
- Actitud: Con frecuencia durante el llanto flexiona las rodillas sobre el abdomen.
- Asocia:
Alteraciones Gastrointestinales (Meteorismo, estreimiento).
Rubefaccin facial.
Parece que tiene hambre pero no quiere comer.
- Evolucin: Mximo en los primeros episodios, luego va disminuyendo.
3.2.-ETIOLOGA:
-Multifactorial:
a) Factores Gastrointestinales: meteorismo, hipermotilidad intestinal, hipersensibilidad a la dieta*, mala tcnica alimentaria (exceso de aporte)
b) No gastrointestinales: Interaccin anmala nio-padres, factores psicosociales, carcter del nio.
*Algunos los consideran una forma de manifestacin de IPLV. (Intolenarncia
a las Protenas de la Leche de Vaca)
3.3.-TRATAMIENTO:
-Tranquilizar a los padres, y derivar a Atencin primaria para iniciar algn tipo
de medida si procede.
-Consejos:
Informar, explicar que le pasa al nio.
Satisfacer las necesidades del nio:
- Hambre: Flexibilizar las tomas.
- Sueo: Sitio tranquilo para dormir.
- Sucio: Limpiarle.
- Interaccionar con el nio.
Descanso de los padres en el cuidado de los nios, alternar cuidadores.
Pasear, balancear
-Otros: (Se llevarn a cabo en Atencin primaria):

Si sospechamos IPLV:
- Lactancia materna: Retirar lacteos de la madre.
- Lactancia artificial: Hidrolizados.
Frmacos:
- Aerored gotas (Dimeticona). 2-3 gotas en tomas alternas.
- Blemil digest (Mximo 50 ml da).
- Colimil.
BIBLIOGRAFA:
-J. Garca-Sicilia Lpez, et al. Manual prctico de pediatria en atencin primaria.
1 Edicin 2001.
-Protocolos AEP.
10
Anexos
179
10.1.- Mediacin habitual en pediatra

Ana Bernal Ferrer
ANALGESICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS
- PARACETAMOL (Acetaminofn)
VO: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas
Rectal: 15-20 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas
Paracetamol EFG compr 500 y 650 mg
Febrectal
- simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis)
- soluc oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 600 mg
- supos:
lact: 150 mg
infantil: 300 mg
adulto: 600 mg
Apiretal
- soluc: 1 ml 100 mg ( 0,1 0,15 ml/Kg/dosis)
- compr: 160 mg
- supos
nios: 230 mg
- adultos: 600 mg
Termalgin
- soluc: 1 ml 24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 500 mg
- supos infantil: 325 mg
Efferalgan
- pediatrico soluc: 1 ml 24 mg (0,4 0,6 ml/Kg/dosis)
- compr: 330, 500 mg
- supos: 150, 300, 600 mg
IV o IM: Perfalgan 10=mg/ml 15 20 mg /Kg/dosis, cada 4-6 horas (MAX
8 gr/dia )
- IBUPROFENO: 10 mg/Kg/dosis,cada 6-8 horas
Ibuprofeno EFG compr 600 mg
Dalsy Junifen susp: 5ml = 100 mg (0,5 ml/Kg/dosis) ( MAX 30 ml en < 30 Kg)
Algiasdin/ Neobrufen:
- compr 400, 600 mg
- supos 500
Espidifen Saetil: sobres 400/600 mg
Ibuprox sobres 100/ 200 mg
- AAS: 10- 15 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas

Aspirina - compr infantil: 125 mg
- compr: 500 mg
AAS compr: 100 , 500 mg
- ACETILATO DE LISINA: IV
Inyesprin ampollas: 5 ml= 0,9 mg= 500 mg AAS (0,1 0,15 ml/Kg/dosis, cada
6-8 horas)
- DIPIRONA MAGNESICA ( metamizol)
Analgsico: 25 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas
Antitrmico: 10 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas
Nolotil:
Capsulas 575 mg
Supos inf 500 mg
Supos adulto 1000 mg
Ampollas:1 amp= 5ml= 2000 mg
ANTIBIOTICOS
- PENICILINAS
PENICILINAS NATURALES: Gram +( excepto stafilococo), anaerobios(excepto
B. Fragilis), Neisserias, Espiroquetas, Actynomices, Pasteurella
- VO: PENICILINA V: 25- 50 mg/Kg/dia (50.000 U/Kg/dia) cada 6-8 horas
(MAX 3 gr/dia). 10 dias en faringoamigdalitis x streptococo.
Penilevel
- caps 400 mg
- sobres 250 mg
Benoral: susp: 5 ml= 250.000 U
- Parenteral
PENICILINA G BENZATINA: IM
- 50.000 U/Kg/dosis nica (MAX 2,4 millones)
- <30 Kg 600.000
- 30-60 Kg 1.200.000
- >60 Kg 2.400.000
- Fiebre reumtica: 1.200.000 UI
Penilevel: viales de 600.000, 1,2,5 y 10 millones de UI
Bencetacil: viales de 300.000( 3/2/1), 600.000( 6/2/1, 6/3/3,
600), 1.200.000 (FR), 2.400.000
AMINOPENICILINAS: espectro= penicilina G + gram - : E.coli, salmonella, shigella, proteus, H.influenzae.
- VO: AMOXICILINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 8 horas
Amoxicilina EFG:
- Susp 5ml = 250 mg
- sobres / compr 250, 500, 750 mg, 1 gr
10. Anexos 181
Ardine:
- Susp: 5ml=125 mg / 5ml=250 mg
- Sobres: 125/ 250/ 500
Clamoxyl
- Gotas pediatr: 1 ml=20 gotas=100mg
- Suspens: 5 ml= 250 mg
- Sobres: 125/250/500
- Caps: 500 mg/ 1 gr
Hosboral
- susp: 5 ml= 250 mg
- capsulas 500 mg
Eupen
- Gotas pediatricas: 1 ml=100mg
- Sobres 250, 500, 1 gr
- Caps: 500 mg
Amoxi-Gobens
- Susp: 5 ml= 250 mg
- Sobres 250, 500, 1 gr
- Caps: 500 mg
INHIBIDORES DE -LACTAMASAS: gram+ (tb stafilococo aureus y epidermidis, enterococo), gram ( tb H.influenzae y Moraxella catarralis), enterobacterias( no enterobacter ni pseudomona), anaerobios( tb B. Fragilis).
- AMOXICILINA- CLAVULANICO
- VO: 20-40 mg/Kg/dia cada 8 horas
- Lactantes: 40-80 mg/Kg/dia
Augmentine
- Gotas: 1 ml= 100 mg
- Sobres: 250, 500, 875 mg
- Compr 500
Amoxiplus
- Susp: 5ml=125 mg
- Compr/ sobres: 125, 500, 875
Clavumox
- Susp: 5ml=125 mg
- Sobres: 250/500/875
- Comp 500
Eupeclanic
- Gotas pediatricas 100/12,5
- Sobres 125,250,500,875
- Comp 500, 875
AUGMENTINE 100 Y AMOCLAVE 100 ( 1 ml/ 100 mg): 80-90 mg/
Kg/ dia de Amoxicilina, cada 8 horas
PENICILINAS PENICILINASA-RESISTENTES: activas frente a Stafilococos, NO

activas frente a enterococo y neisseria. Eleccin en infec x STAFILOCOCO
- CLOXACILINA: VO: 50- 100 mg/Kg/dia, cada 6 horas
Orbenin Anacloxil
- Soluc: 5 ml=125 mg
- Caps: 250/ 500
- CEFALOSPORINAS
1 GENERACIN: no pasan BHE, activas frente a cocos gram + (excepto enterococos), activas frente a anaerobios(excepto B. Fragilis) ,inactivas frente a
Neisserias
- CEFADROXILO: VO
- 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas
Duracef
- Soluc: 5 ml= 250 mg
- Sobres 250
- Compr 500
- CEFADRINA: VO: 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas en infec dermatolgicas por
stafilococo
Velocef soluc: 5 ml=250 mg
Velocef forte comp 500 mg
2 GENERACIN: no pasan BHE, activas frente a Neisserias
- CEFACLOR: VO fi Activa frente a Haemofilus
- 40- 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas( MAX 2 gr/dia)
- otitis y faringitis: cada 12 horas
Ceclor Cefaclor EFG
- Susp: 5ml= 125 mg / 5ml= 250 mg
- Sobres 125, 250, 500
- Caps 250, 500
- CEFUROXIMA fi atraviesa BHE
VO: 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas ( otitis :40 mg/Kg/dia)
Zinnat Nivador Selan
- Susp: 5ml= 125 mg
- Sobres 125, 250
- Compr: 125, 250, 500
3 GENERACIN: atraviesan BHE
VO:
- CEFIXIMA: 8 mg/Kg/dia, cada 12- 24 horas
Necopen Denvar
- Sobres: 100, 200
- Caps 200
- CEFTIBUFENO: 9 mg/Kg/dia, cada 24 horas (MAX 400 mg/dia)
Biocef Cepifran Cedax
- Susp. 1ml= 36 mg
10. Anexos 183
- Caps. 400 mg
- CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/da, cada 12 horas
Otreon
- Peditrico susp: 5 ml=40 mg
- Compr 100mg, 200 mg
- MACROLIDOS
- No pasan BHE
- No en ITU
- Eleccin en: gram + en alergicos a penicilina, mycoplasma, bordetella pestusis, legionella, campylobacter, H.Ducrei, Rochalimaea
- Alternativa en : Clamydias, C.Diphteriae, lysteria monocitogenes.
- ERITROMICINA
Clamydia, Mycoplasma y B. Pertusis: 15 dias
Campylobacter: 3-5 dias
VO: 40- 50 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas
Pantomicina:
- sobres 250 mg
- comp 500 mg
Pantomicina forte: susp 1 ml= 100 mg
- CLARITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 12 horas
Klacid / Bremn
- Susp 5 ml= 125 mg
- Susp 5 ml= 250 mg
- Sobres 250
- Comp 500
- AZITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 24 horas (en ayunas), 3 dias.
Goxil
- Soluc 5 ml= 200 mg
- Sobres: 250,500 mg
- comp: 500 mg
Zitromax / Vinzam
- Sobres: 100, 150, 200
- Compr 250
Toraseptol
- Sobres 250, 500
- Caps 250
- TETRACICLINAS: NO en < 7 aos
- DOXICICLINA:
VO : 2-4 mg/Kg/dia, cada 12 horas el 1er da, luego 2 mg/Kg/dia, 1 vez/dia
Vibracina
- Susp 5 ml=50 mg
- Comp. 100 mg
- OTROS ATB
- TMP- SMX:
8 -12 mg TMP/ 40-60 mg SMX /Kg/dia, cada 12 horas
Pneumocistis: 20 mg TMP/ 100 mg SMX / Kg/dia, cada 6 horas
Profilaxis ITU: 2 mg/Kg/dia TMP, cada 12-24 horas, segn controle o no
esfnteres.
VO:
Septrim pediatrico :
- Soluc: 1 ml= 8 mg TMP/40 mg SMX
- Compr: 20 mg TMP/ 100 mg SMX
Septrim comp: 80 mg TMP/ 400 mg SMX
Septrim forte: 1 comp= 160 mg TMP/ 800 mg SMX
ANTIPARASITARIOS
ASCARIS y OXIUROS( Enterobius Vermicularis)
- PAMOATO DE PIRANTEL:
VO: 10- 11 mg/Kg/ ( MAX 1 gr) dosis nica en ayunas. Repetir a los 15 dias.
No en < 2 aos
Trilombril
- Jarabe: 5 ml= 250 mg
- Tabletas 250 mg
- MEBENDAZOL:
VO: 100 mg/ 12 horas, durante 3 dias ( en Oxiuros repetir a los 15 dias)
No en embarazadas ni en < 2 aos
Lomper / Mebendan
- Comp 100 mg
GIARDIA LAMBLIA
- TINIDAZOL:
VO: 50- 75 mg/Kg / dosis nica y repetir a los 8 dias
No en embarazo, lactancia, discrasis sanguneas, enf del SNC
Tricolam comp 500 mg
- METRONIDAZOL
No en embarazo, lactancia, discrasias sanguneas, enf del SNC.
VO: 15 20 mg/Kg/dia (MAX 750 mg/dia), cada 8 horas, durante 8 dias y
repetir a los 8 dias.
Flagyl:
- Susp 4%: 1 ml= 40 mg
- Comp 250 mg
Metronidazol EFG comp 250 mg
PEDICULOSIS ( piojos):
- PERMETRINA 1,5% OTC: aplicar y esperar 10 minutos para enjuagar. Repetir
tt 1 semana despus
10. Anexos 185
SARNA
PERMETRINA 5% OTC: aplicar por la noche de cabeza a pies y ducharse por la
maana., 2 noches seguidas. Descansar 1 semana y repetirlo 2 noches ms
MUCOLITICOS
- N-ACETIL-CISTENA
Fluimucil oral sobres 200 mg ( nios mayores)
Fluimucil oral infantil sobres 100 mg (nios pequeos)
1 sobre cada 8 horas antes de las comidas.
- CARBOCISTENA
Actithiol infantil soluc 2%
- Lactantes: 1 ml cada 10 Kg, cada 8 horas
- < 5 aos: 5 ml( 1 cucharita de caf) 2 veces/dia
- >5 aos: 5 ml 3 veces al dia
Pectox soluc ( 100 ml= 5 gr)
- Lactantes: 0,5 ml cada 10 Kg, 3 veces/dia
- Nios 3-4 aos 2,5 ml(_ cucharita), 2-3 veces/dia
- 5 12 aos: 2,5 5 ml, 3 veces/dia
- adolescente: 5 ml, 3veces/dia
- AMBROXOL: 1 1,5 mg/Kg/dia
Motosol: 1 ml=3 mg ( 0,3 0,5 ml/Kg/dia)
Mucosan jarabe: 1ml=3mg
ANTITUSIGENOS
- DEXTROMETORFAN: 1 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas
Romilar gotas: 1 ml=20 gotas= 15 mg
1,5 2 gotas/Kg/dia, cada 6 - 8 horas
- DIMEMORFAN: 1mg/Kg/dia en 3-4 tomas
Dastosin caps 20 mg
Jarabe 1 ml= 2 mg
- CLOPERASTINA: 1 mg/Kg/dia en 3 dosis
Sekisan jarabe 1ml=3,5 mg
Flutox
jarabe 1ml= 3,5 mg
Grageas 10 mg
- CODEINA: 1- 1,5 mg/Kg/dia, en 3-4 dosis NO en < 2 AOS!
Codeisan
jarabe 6,7 mg: 1 ml/Kg/dia(MAX 225 ml/dia)
Compr 28,7 mg
ANTIEMETICOS
- DOMPERIDONA: 0,3 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, 20 minutos antes de comer
Motilium
- Suspensin oral: 1ml = 1 mg
- Supositorios nios : 30 mg
- Supositorios Lactantes 10 mg
- Compr 10 mg
LAXANTES
Enema Casen: 3 ml/ Kg
- 80 ml
- 140 ml
- 250 ml
Micralax Paidolax
Hodernal liquido 4 gr/ 5ml ( Parafina lquida):
- Nios: 5 ml, 1-2 veces/dia
- Adolescentes y adultos: 15 ml, 1 2 veces/dia
Duphalac susp 100ml= 66,7 mg ( Lactulosa)
- Lactantes: 2,5 10 ml cada 24 horas
- Nios y adolescentes: 40-90 ml cada 24 horas
Emportal sobres 10 gr ( lactitiol): 0,25 gr/Kg/dia durante las comidas
- 1-6 aos: _ - _ sobre
- 6 12 aos: _ - 1 sobre
- 12 16 aos: 1-2 sobres
Aceite acalrico Ordesa: 1 cucharada 2 veces al dia.
ANTIACIDOS / PROTECTORES GASTRICOS
- SUCRALFATO: 100 mg/Kg/dia,en 3 dosis, antes de las comidas
Urbal
- Tabletas 1 gr
- Susp 5 ml= 1 gr
- ALMALAGATO: nios 6 12 aos: 0,5 gr/ dosis,3 tomas, despus de las comidas
Almax
- Susp: 7 ml= 1 gr
- Compr 0,5 gr
Almax forte: 1 sobre= 1,5 gr
ANTIHISTAMINICOS
- DESCLORFENIRAMINA: 0,15 0,3 mg/Kg/dia en 3-4 dosis
Polaramine
- Compr : 6 gr / 2 gr
- Soluc: 5 ml= 2 mg ( 0,5- 0,75 ml/Kg/dia)
- HIDROXICINA: 2 mg/Kg/dia en 4 dosis
Atarax
- Compr : 10 mg / 25 mg
- Soluc: 1 ml= 2 mg ( 1 ml/Kg/dia)
- LORATADINA: 1 vez/dia. En > 2 aos
< 30 Kg: 5 ml
>30 Kg: 1 compr o 10 ml
Clarityne Civeran Loratadina EFG
- Jarabe: 1 ml= 1 mg
- Compr 10 mg
- CETIRIZINA: 1 2 tomas/dia. En > 2 aos
10. Anexos 187
- 2-6 aos: 5 mg/dia

- >6 aos: 10 mg/dia
Zyrtec gotas: 10mg/ml= 20 gotas
Soluc: 5 mg/ 5ml
Comp 10 mg
Alerlisin soluc 5 ml/5ml
comp 10 mg
CORTICOIDES
- METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas
Urbason
- Compr 4mg/ 16 mg/ 40 mg
- Ampollas IV/IM: 8 / 20/ 40 mg
- PREDNISOLONA: 1 mg/Kg/dia, en 3 dosis
Estilsona gotas: 1 mg= 6 gotas= 0,15 ml
- PREDNISONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas
Prednisona Alonga compr 10 mg
Dacortin compr 5 / 30 mg
- DEXAMETASONA
Antiinflamatorio: 0,03 0,15 mg/Kg cada 24 horas
Laringitis: 0,15 0,6 mg/Kg/dosis
Fortecortin
- Ampollas IM: 4 / 40 mg
- Tabletas 1 mg
ADRENALINA
Adrenalina 1: 1000: 0,1 ml/KG subcutnea
OTROS
DERMATITIS ATOPICA, ECCEMA
- CREMAS HIDRATANTES
Babe hidratante corporal avena
Babe Omegas
Nuvo Dermo crema
Xeramance
Lipikar
Nioleol
- CORTICOIDES TPICOS
Suniderma ( Hidrocortisona): se puede usar en cara
Elocom (fuorato de mometasona 0,1%): crema, pomada, solucin, ungento
Batmen Peitel ( Prednicarbato 0,25% ): crema, pomada, soluc, ungento
Celestoderm ( betametasona 0,05% / 0,1%)
Menaderm (beclometasona 0,025%): locin, pomada, ungento
DERMATITIS DEL PAAL

- EMOLIENTES
Eryplast
Babe pasta al agua
Mytosil
- ANTISEPTICOS
Halibut pomada infantil
- ANTIFUNGICOS ( Candidiasis)
Nutracel ( Imidazol)
Mycostatin pomada ( Nistatina)
Canesten ( Cotrimoxazol 1%)
Daktarin crema 2% ( Miconazol)
Violeta de genciana
FISURAS ANALES
Abrasone rectal crema
Synalar rectal
Isdinium rectal pomada
CANDIDIASIS ORAL ( MUGUET)
Mycostatin susp oral ( Nistatina): 1 ml cada 4 horas
Daktarin gel oral 2% ( Miconazol): cada 6 horas. Aplicar en toda la boca y en
todo lo que vaya a la boca.
IMPETIGO (+ frec. por Streptococo grupo A ): lavar con agua y jabn + tt tpico + tt VO ( penicilina o derivado).
- MUPIROCINA: cada 8 horas
Plasimine Bactroban
- ACIDO FUSDICO: 3 veces/dia
Fucidine Fucibet ( + dexametasona)
COLIRIOS
- Antibiticos: conjuntivitis bacterianas:
Colircus gentamicina
Tobrex ( Tobramicina)
Colircus aureomicina ( clortetraciclina)
Oftalmolosa Cus De Icol ( cloramfenicol + dexametasona)
GOTAS OTICAS:
- Otitis externa bacteriana
Aceoto Cetraxal otico Baycip otico ( Ciprofloxacino)
Otix ( trimetoprima, polimixina B, dexametasona)
- Otomicosis
Canesten soluc
10. Anexos 189
10.2.- Scores
ASMA INFANTIL: SCORE DE WOOD DOWNES
Pa O2.
70-100
(O2 ambiental)
<70
(O2 ambiental)
<70
(O2 al 40%)
Cianosis.
No
Murmullo
inspiratorio.
Normal
Irregular
Disminuido o
ausente
Uso de msculos No
accesorios.
Moderado
Marcado
Sibilancias
espiratorias
Leves
Moderadas
Abundantes o
AUSENTES.
Estado de
conciencia
Normal
Disminuido
o agitado
Coma
u obnubilado
PUNTUACIN.
A) Leve.- 0-3.
B) Moderada.- 4-5.
C) Grave.- >6.
BRONQUIOLITIS: ESCALAS DE GRAVEDAD DE WOOD-DOWNES-FERRS
PUNTOS
SIBILANTES
TIRAJE
FR
FC
NO
NO
<30
<120 BUENA
SIMTRICA
NO
FINAL
ESPIRACIN
SUBCOST
31-45
INTERCOST
>120 REGULAR,
SIMTRICA
SI
ESPIRACIN
SUPRACLAV
ALETEO
INSPIRACIN
ESPIRACIN
SUPRAESTERNAL
PUNTUACIN.
- Bronquiolitis leve: 1-3 puntos.

- Bronquiolitis moderada: 4-7 puntos.
- Bronquiolitis grave: 8-14 puntos.
4660
VENTILACIN
MUY
DISMINUIDA
TRAX
SILENTE
CIANOSIS
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE
APERTURA OCULAR
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
RESPUESTA MOTORA
Obedece
Localiza el dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Ninguna
TOTAL
15
ESCALA DE COMA PARA NIOS

(C.O.H.M.C.= the Childrens Orthopdc Hospital and Medical Center).
FUNCION CORTICAL
SCORE
Movimientos espontneos proposititos
Movimientos propositivos a la voz
Slo localiza estmulos dolorosos
Ausencia de movimientos
proposititos retirada global
Postura de decorticacin
Postura de descerebracin
Flacidez
TOTAL
10. Anexos 191
10.3.- PERCENTILES
10. Anexos 193
10. Anexos 195
10. Anexos 197

Protocolo de Urgencias en Pediatría

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Protocolo de Urgencias en Pediatría

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Protocolos de

Edita: Servicio de Pediatra del Hospital Francesc de Borja de Gandia.

1.- URGENCIAS VITALES

Los protocolos, guas clnicas, recomendaciones o pautas, intentan ser un marco

1.1.- Reanimacin Cardiopulmonar y estabilizacin

Nio < 8 aos

Nio > 8 aos

Protocolos de urgencias peditricas

2- MASAJE CARDACO: preferentemente sincronizado con relacin compresiones/ respiraciones: 5/1

todos los casos que lleguen en parada al hospital), o si disponemos de pH ( sirve

ADRENALINA + RCP 1 MIN

Protocolos de urgencias peditricas

Estabilizacin previa al traslado

Vas centrales: (orientativo)

Protocolos de urgencias peditricas

- Sucralfato por SNG: 1 g/6h en > 10 Kg y 0,5 g/6h en < 10 Kg

Casos especiales / Consideraciones

Protocolos de urgencias peditricas

Lidocana : 1 mg /Kg + Tiopental

1.2.- Ahogamiento y semiahogamiento

Segn ORLOWSKI: inmersin > de 5 minutos, no RCP en los 10 minutos

Tratamiento al llegar a la Sala de Urgencias.

Protocolos de urgencias peditricas

3.- Paciente comatoso.

1.3.- Hemorragias agudas en pacientes

urgente, instaurando vigilancia intensiva del paciente.

Protocolos de urgencias peditricas

Hemorragia Interna: Hemorragia gastrointestinal. Rotura heptica o esplnica.

tamiento conservador. Si hay signos de shock actuar en consecuencia

Protocolos de urgencias peditricas

III. 2. 2 MONITORIZACIN Y MANEJO

e) Monitorizacin en casos de sangrado importante o presuntamente activo .

Protocolos de urgencias peditricas

c) Si la hemorragia se atribuye a varices esofgicas o gstricas o ulcus:

IV. SHOCK HIPOVOLMICO DE ORIGEN HEMORRGICO

Protocolos de urgencias peditricas

2. Mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos :

b) Si la insuficiencia cardaca o renal han complicado la situacin, pueden ser

Protocolos de urgencias peditricas

(Tablas del protocolo de hemorragia gastrointestinal de la AEP 2005)

Protocolos de urgencias peditricas

2.1.- Tratamiento de la fiebre e indicaciones de derivacin

Protocolos de urgencias peditricas

Historia clnica del nio febril

Protocolos de urgencias peditricas

ALGORITMO DE DECISIN ANTE UN NIO CON FIEBRE

Protocolos de urgencias peditricas

referiremos a este ltimo extremo.

Protocolos de urgencias peditricas

QUE DEBEN SABER LOS PADRES SOBRE EL MANEJO

Tabla 1.1.- Caractersticas clnicas orientativas

Protocolos de urgencias peditricas

1.-OTITIS MEDIA AGUDA

- Es caracterstico de lactantes y nios entre 6-36 meses.

Con frecuencia coexiste con sntomas catarrales.

Sospecha clnica + Otoscopia compatible:

Protocolos de urgencias peditricas

Algoritmo diagnstico de OMA.

Algoritmo de tratamiento de OMA.

Fundamentalmente bacteriana: P. aeruginosa.

Incidencia mxima en los meses de verano (Otitis de las piscinas)

Protocolos de urgencias peditricas

Fundamentalmente con la OMA y con la mastoiditis.

SIGNO DEL TRAGO/PABELLN