Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara.
Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh
infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan
dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga
keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai
ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak
di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil
terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke
aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus
(dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini
jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.
Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Gambar 1.4.A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal
thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari
A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya.
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan
darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.
Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,
terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau
2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga
pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis
berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos,
hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena
cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai
paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.
Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan
yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.
perluasan
jaringan
pembuluh-pembuluh
limfatik,
dinamakan
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M.
pectoralis major diangkat.
Group 5.Axillary vein nodes (10.7 nodes).Merupakan kelompok KGB terbesar
kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral
vena aksilaris.
Group 6.Subclavicular nodes (3.5 nodes).Terletak pada permukaan ventral dan
kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral
surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)(8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia
pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae
kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB
sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari
ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus
dextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,
atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh
(M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa
tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor
dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor
termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya
melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral
keempat juga mempersarafi papilla mammae.
2.3. Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika
Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000
perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita
di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi
pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse.
risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan
3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss,
1995).
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah kanker
paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan
antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus baru yang
didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker payudara sangat
jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup
besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering
belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah
metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri
secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990),
yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus
haid
3. Perubahan pada kulit payudara:
- Skin dimpling
- Skin ulcer
- Peau d'orange
4. Gangguan puting:
- Puting tertarik ke dalam
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya)
- Putting discharge.
3,4
Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara ratarata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum
menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau
sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor
yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya
lebih rendah.
Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40
tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga
ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.
BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan
tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan
invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan
reseptor hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan
mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang
abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia
yang lebih dini.
dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan
peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi
pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua
umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.
Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen,
atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi
pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
payudara
dapat
padat
ataupun
berlemak.Wanita
yang
Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol
akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan
berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,
sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
menjadi
tersumbat
dan
membesar
seiring
comedeonecrosis,
sering
bersifat
progresif
di
awal
Gambar 1.10 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar
dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
2. Invasive carcinoma
I.
II.
kanker
ini
mengadakan
metastasis
(baik
mikro
maupun
payudara
herediter
yang
berhubungan
dengan
BRCA-1.
perdarahan.
20%
kasus
ditemukan
bilateral.
Karakterisitik
pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini
dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan
kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang
rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular
carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term
survival mendekati 100%.
III.
sitoplasma,
carcinoma).Seringnya
yang
dapat
multifokal,
menggantikan
multisentrik,
inti
dan
(signet-ring
cell
bilateral.Karena
IV.
Tabel 2.1. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien
Location
Nipple
2.2
1.7
1.9
Central
6.0
5.3
6.1
Upper inner
7.3
9.2
8.3
Lower inner
3.8
4.7
3.9
Upper outer
37.0
36.9
37.1
Lower outer
5.8
6.4
5.7
Axillary tail
0.8
0.8
0.6
Overlapping*
18.6
18.2
19.9
18.6
16.8
16.5
2.6. Staging
Tabel 2.2. TNM Staging System untuk Breast Cancer
Tumor Primer (T)
TX
T0
Tis
Carcinoma in situ
Tis(DCIS)
Tis(LCIS)
Tumor 2 cm
T1mic
Microinvasion 0.1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
Tumor > 5 cm
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Inflammatory carcinoma
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3a
N3b
N3c
pN0b
pN0(i)
pN0(i+)
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
M0
M1
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan
atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali
dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari
KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi
KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+)
(sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:
AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.
2.7. Diagnosis
a. Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah
terdapat edema
(peau
retraksi
atau
kulit
dorange),
puting
susu,
dan eritema.
2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang
teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,
konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
2. Ultrasonografi (USG)
yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga
digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan
pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak
dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
4. Biopsi
5. Biomarker
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau BannayanRiley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki
salah satu sindrom-sindrom ini.
2.9. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium
I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan
stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal
yang tidak dapat direseksi.
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer
hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB
(kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer disebut juga
sebagai
reseksi
segmental,
lumpectomy,
mastektomi
partial
dan
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk
wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan
untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau
IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan
metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
b. Neoadjuvant chemotherapy
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor
hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan
pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih
berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada
reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah
tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan
retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang
pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen
dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen
untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium
lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan
karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi
awal.
2.10.Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun
1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil
akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I
adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,
IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.