Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Docentes:
Prof. Adjunto: Lic. Alicia M Witriw
Jefe de Trabajos Prcticos: Lic. Natalia Elorriaga
Docentes a cargo de Trabajos Prcticos:
Lic. Pablo Castro Citera
Lic. Mariela A. Ferrari
Lic. Lorena Levy
Lic. Veronica Palacio Tejedor
Lic. Carina Peretti
Lic. Iris Romero
Lic. Cintia White
1) Objetivos Generales:
Que los alumnos sean capaces de seleccionar e interpretar adecuadamente los
indicadores del estado de nutricin y su interrelacin a fin de integrar un diagnstico y
proponer medidas apropiadas para prevenir o reparar daos nutricionales tanto a nivel
individual como poblacional.
2) Objetivos especficos:
-Comprender la multicausalidad del problema nutricional y los efectos de la malnutricin a
nivel de poblaciones.
-Analizar las caractersticas de los diferentes indicadores del estado de nutricin. Sus
ventajas y desventajas.
-Desarrollar habilidades en la utilizacin de mtodos, tcnicas e instrumentos de medicin
para la obtencin de datos antropomtricos y su posterior evaluacin de Riesgo a nivel
poblacional.
-Desarrollar habilidades en la utilizacin de mtodos, tcnicas e instrumentos de medicin
para la obtencin de datos antropomtricos y su posterior determinacin del diagnstico
nutricional a nivel individual.
-Reconocer las diferentes pruebas bioqumicas de utilidad.
-Identificar signos clnicos relacionados con los principales problemas nutricionales.
-Adquirir destrezas en la obtencin de datos de consumo de alimentos a travs de
encuestas alimentarias
-Desarrollar habilidades en la elaboracin del diagnstico del estado nutricional de un
individuo y/o poblacin.
UNIDAD III
Aspectos que definen la metodologa para la valoracin antropomtrica del estado
nutricional individual y /o poblacional: Indicadores antropomtricos
(Peso/Edad, Talla/Edad, Peso/Talla, Permetro braquial/ Edad, Pliegue Tricipital/Edad,
Pliegue Subescapular/Edad. Poblacin de referencia. Caractersticas y criterios para su
elaboracin segn OMS. Poblacin nacional e internacional. Cuanta de DS ( Puntaje Z).
Criterio diagnstico o punto de corte, requerimientos para su eleccin. Clasificacin o
diagnstico del Estado de Nutricin.
UNIDAD IV
Formas estadsticas de presentacin de la informacin. Uso de percentilos. Porcentaje de
adecuacin, Clculo de puntaje Z. Interpretacin de los mismos a nivel individual o
poblacional. Programas computarizados de mayor utilizacin para el diagnstico nutricional
en antropometra.
UNIDAD V
Estimacin del error de medicin. Objetivo. Metodologa. Concepto de Precisin, Exactitud
y Error Sistemtico. Anlisis e interpretacin de los resultados obtenidos.
UNIDAD VI
Niveles de Intervencin. Objetivo. Aplicacin en Salud Pblica y a nivel Hospitalario.
Niveles de Intervencin en Nios y Adultos. Metodologas.
UNIDAD VII
Evaluacin nutricional antropomtrica en nios, adolescentes y adultos por Body Mass
Index (BMI). Criterios para su utilizacin.
UNIDAD VIII
Evaluacin nutricional antropomtrica en nios y adultos. Diferentes formas de evaluacin.
Objetivos. Metodologa.
UNIDAD IX
Evaluacin nutricional en el embarazo. Diferentes metodologas de valoracin
antropomtrica. BMI. Metodologa de Rosso y Mardones. BMI de Rosso y Mardones y BMI
de Atalah. Rango de incremento de peso por BMI de la Academia Nacional de Ciencias.
Metodologa nacional.
UNIDAD X
Evaluacin nutricional antropomtrica del adulto mayor. Forma indirecta de medicin de la
talla (altura de rodilla y transversal de brazos). Peso relativo por altura. BMI
UNIDAD XII
TEORICOS o TALLERES de
ANTROPOMETRIA
1
07/08/12
Martes 13-15 hs
Evaluacin Nutricional
Generalidades. Aplicacin. Tcnicas de Medicin
TRABAJOS PRACTICOS
Martes 9-13 hs
Martes 15-19 hs
2
14/08/12
Talleres
TP 1
3
21/08/12
4
28/08/12
5
4/09/12
6
11/09/12
7
18/09/12
Talleres
TP 2
Talleres
TP 3
TP 6
8
25/09/12
9
02/10/12
Talleres
TP 8
TP 9
10
9/10/12
11
16/10/12
TP 10 y TP 11
Talleres
TP 10 y TP 11
12
23/10/12
13
30/10/12
14
6/11/12
15
13/11/12
Talleres
TP 11 y TP 12
Talleres
TP 12
Talleres
Repaso
Niveles de Intervencin
-------------
TP 4 y 5
TP 7
Parcial
INTRODUCCIN
De acuerdo con la O.M.S. puede definirse a la Valoracin del Estado Nutricional (V.E.N.)
como la interpretacin de la informacin obtenida de estudios bioqumicos, antropomtricos y/o
clnicos que se utilizan para determinar la situacin nutricional de individuos o poblaciones.
En el mbito clnico permite seleccionar aquellos individuos que necesitan de una
intervencin dietoterpica.
En el terreno epidemiolgico permite el diseo, implementacin, monitoreo y evaluacin del
impacto de programas nutricionales basado en el diagnstico nutricional realizado con anterioridad.
Evaluacin antropomtrica
La antropometra representa el elemento diagnstico ms simple para evaluar la calidad del
crecimiento y la situacin nutricional del individuo y/o poblacin.
La antropometra se ha convertido en un mtodo indispensable para la evaluacin del
estado nutricional de una poblacin sana o enferma por la estrecha relacin existente con la
nutricin y la composicin corporal (Frisancho R, 1990). La misma consiste en la toma de
mediciones corporales como Peso, Talla, Circunferencia craneana, permetros y pliegues, entre
otros.
Aplicaciones de la antropometra
La valoracin antropomtrica constituye un pilar importante en:
-
Indicadores antropomtricos
Poblacin de referencia
Establecer un lmite de inclusin o un punto de corte es determinar un valor a partir del cual
se considerar a la poblacin como normal o anormal.
El lmite de corte se define como una distancia al valor central, que puede estar expresado
como desvo estndar (puntaje Z), percentilos o porcentaje de adecuacin a la mediana (Waterlow,
1996).
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Trminos recomendados
antropomtricos:
para
describir
los
resultados
de
los
principales
indicadores
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Clculo de Puntaje Z
El puntaje Z se utiliza para describir cunto se aleja una medicin del centro de una
distribucin (media o mediana).
Para su clculo se debe diferenciar entre mediciones con distribucin normal y no normal;
adems de considerar cmo fueron elaboradas las tablas de referencia que se decida utilizar.
Mediciones con distribucin normal
El concepto de distribucin normal permite entender qu es el puntaje z. En una distribucin
normal, la mayor proporcin de los valores estn agrupados en el centro, y la distribucin de las
mediciones alrededor de la media tiene forma acampanada, como se muestra en la siguiente
figura.
Fig. 1 Curva normal acampanada segmentada segn valores de puntajes Z
Cuando se grafican las tallas o los permetros ceflicos de una muestra grande de nios o
nias de una determinada edad, se obtiene una curva con distribucin normal similar a la figura 1.
Observar que la mayora de los datos estn en el centro y disminuyen hacia los extremos de la
curva. Cada segmento en el eje horizontal representa el valor de 1 desvo estndar o 1 puntaje Z.
En la distribucin normal, los puntajes Z -1 y 1 estn a distancias equivalentes de la media pero en
direcciones opuestas. La distancia de 1 DE a la media es la mitad de la distancia entre 2 DE y la
media.
El puntaje Z de un punto observado en este tipo de distribucin se calcula con la siguiente
frmula:
Puntaje Z = (valor observado) - (valor de la media de referencia)
Puntaje Z de la poblacin de referencia
55
56
Ejemplo:
Clculo del puntaje Z para el ndice Peso segn Edad de un nio de 4 aos 1 mes cuyo
peso es 20 kg.
Datos necesarios (Ver tabla 1)
M= 16.5150 (mediana de referencia para nios de 4 aos 1 mes)
L= -0.1165 (potencia para normalizar el dato)
S= 0.12819 (coeficiente de variacin)
Al aplicar la frmula, el puntaje Z correspondiente al peso segn su edad es:
(20 / 16.5150)-0.1165 - 1 = +1.48 (Se redonde slo el resultado)
- 0.1165 0.12819
El puntaje Z de este nio es mayor a la mediana, entre los valores +1 y +2 DE.
Nota: Si el puntaje Z que se obtiene con la frmula LMS es algn valor menor a 3 o mayor a +3
DE se debe utilizar una versin modificada. Esto se debe a que se impuso una restriccin al clculo
de los puntajes Z que excedan el intervalo de mediciones observadas en la muestra usada para la
construccin de dichas tablas de crecimiento. Dicha versin modificada fue incluida en el software
Antro 2005 ya que incluye pasos muy complejos para ser calculados manualmente.
Bibliografa consultada
(Disponible en internet www.who.int/childgrowth/en )
1. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment. Version 1,
November 2006. Geneva, WHO, 2006.
2. WHO Child Growth Standards. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length,
weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. World Health
Organization, 2006.
3. WHO Child Growth Standards. Head circumference-for-age, arm circumference-for-age,
triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age. Methods and development. World
Health Organization, 2007.
57
Definiciones
-
Exactitud: Se refiere a la diferencia de las medidas hechas por el observador con respecto
a las realizadas por el supervisor. La exactitud de las mediciones se estima mediante el
clculo del error inter observador2.
58
1 medicin
(cm)
2 medicin
(cm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
160.2
143.7
118.5
129.1
114.9
99.6
138.5
112.3
143.7
142.9
160.0
143.5
118.4
129.3
114.9
99.6
138.5
112.8
143.8
142.9
Diferencia
(1- 2
medicin)
0.2
0.2
0.1
-0.2
0.0
0.0
0.0
-0.5
-0.1
0.0
= -0.03
d-
(d- )
0.23
0.23
0.13
-0.17
0.03
0.03
0.03
-0.47
-0.07
0.03
0.053
0.053
0.017
0.029
0.001
0.001
0.001
0.221
0.005
0.001
= 0.382
Prueba de
signos
+
+
+
-
3/6
59
Por lo tanto, si los valores obtenidos se encuentran dentro de los lmites de confiabilidad se
considerar que la precisin y/o la exactitud ser satisfactoria. De lo contrario ser deficiente.
Paso 8: Para la realizacin de la prueba de signos, se deber contabilizar la cantidad de signos
positivos y negativos (se prescindir de los ceros). El valor del numerador ser el signo que ms se
repita y el valor del denominador el total de los signos. Idealmente, se debern tener tantos signos
positivos como negativos, por lo cual el denominador ser el doble del numerador. De lo contrario,
se tendr en cuenta un margen mximo aceptable para el numerador segn cul sea el valor del
denominador:
6
Paso 9: Una vez obtenidos los resultados se completar el siguiente cuadro resumen:
Precisin
Observadores DS
Signos
1
2
............
DS
Exactitud
Signos
Observaciones realizadas
por el supervisor
60
61
Estado nutricional: se procede a la inversa que en el caso anterior. Al peso actual se le suma 0.5 kg
por cada cm por debajo de 140cm, y ese valor se cruza con la talla mnima.
Peso deseable: unir 140 cm con 120% de adecuacin, al peso hallado se le resta 0.5 kg por cada
cm por debajo de 140cm.
Pesos extremos
Si la obesidad es muy marcada, > a 135% de adecuacin se recomendar un incremento de 7.5 a
10.5 kg.
Por el contrario, si la mujer se encuentra muy enflaquecida < a 80 % de adecuacin, debe
recomendarse una ganancia mnima de 15 a 17 kg.
Peso deseable al trmino del embarazo
nicamente debe calcularse en las pacientes con diagnstico de bajo peso.
En el nomograma se traza una lnea que una la talla de la madre con el porcentaje de
adecuacin 120% y se observa el valor de peso que esta lnea determina: peso deseable a
trmino.
Si a este valor se le resta el peso actual se obtiene los kg que la madre debe aumentar
hasta finalizar el embarazo.
Adolescentes: La curva puede subestimar los incrementos ponderales de adolescentes
que han concebido en un perodo de 4 aos despus de la menarca. En este grupo de madres
jvenes se recomienda incrementar 1Kg adicional a los que indica la curva en peso deseable a
trmino del embarazo.
2. Curva de ganancia de peso basada en el ndice de masa corporal. Rosso P. y
Mardones F. Ministerio de Salud de Chile, 1999.
Esta curva se realiz transformando el ndice P T (grfica de incremento de peso de Rosso
y Mardones, 1986) a su equivalente P/T2 (IMC) por medio de ecuaciones de regresin.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su peso y EG al
momento de la consulta, as como tambin el peso deseable a trmino.
La ganancia de peso deseable se calcula segn la diferencia del valor observado de IMC en
la edad gestacional del primer control y el IMC deseable en la semana 40 (considerando siempre el
mismo canal de incremento), y este valor de IMC permite estimar el nmero de kg de peso que
debe incrementar cada madre(3).
3. Grfica para la evaluacin nutricional de la embarazada, propuesta por Atalah E. y
colab. Chile, 1997
Esta grfica fue realizada con una poblacin de referencia terica.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su peso y EG al
momento de la consulta (4).
4. ndice de masa corporal formulado por la Academia Nacional de Ciencias de Estados
Unidos, 2009.
Esta metodologa se utiliza para determinar rangos de incremento de peso y no para
determinar diagnstico nutricional (5).
Para realizar este ndice se debe contar con el peso previo al embarazo (peso inicial o
pregestacional).
Tabla 1. Nuevas recomendaciones para ganancia de peso total y durante el 2do y 3er trimestre de
embarazo a partir del IMC pregestacional
62
IMC
Estado Nutricional
Incremento de peso
total en kg
(intervalo)
<18.5 kg/m2
18.5 24.9 kg/m2
> 25.0- 29.9 kg/m2
>30.0 kg/m2
Bajo peso
Peso Normal
Sobrepeso
Obesidad
12.5 - 18
11.5 - 16
7.0 - 11.5
5-9
Ganancia de peso
durante el 2do y 3er
trimestre en kg/sem
(promedio e intervalos)
0.51 (0.44- 0.58)
0.42 (0.35- 0.5)
0.28 (0.23- 0.33)
0.22 (0.17- 0.27)
(Modificado de cita 6)
El comit aclara que dichos intervalos deberan ser utilizados como orientativos y complementarios
de la evaluacin clnica, alimentaria y de actividad fsica. Si una mujer no entrara en el intervalo que
le corresponde segn su clasificacin, antes de sugerir una modificacin en su patrn de ganancia
de peso, se debern considerar otros factores como edema, crecimiento del feto, composicin
corporal, etc.
En el caso de embarazos mltiples el comit propone los siguientes intervalos:
- Mujeres con peso normal deberan aumentar entre 17 y 25 kg.
- Mujeres con sobrepeso, entre 14 y 23 kg.
- Mujeres con obesidad, entre 11 y 19 kg.
En el caso de mujeres con bajo peso y embarazo mltiple no hay suficiente informacin como para
hacer una recomendacin.
5. Grficas argentinas de IMC segn Edad gestacional, 2009.
Para la evaluacin del estado nutricional de la embarazada se propone utilizar un
instrumento basado en el IMC segn edad gestacional desarrollado a partir del seguimiento de una
cohorte de mujeres argentinas en condiciones adecuadas de salud y que dieron a luz nios con
peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos (7). El punto de corte propuesto es + 1 DE; y la
clasificacin del estado nutricional es: bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad.
6. ENFA
Se puede realizar en las embarazadas el estudio de composicin corporal a partir de la toma de 25
medidas de superficie. Se determinar el diagnstico nutricional a partir de las reservas calrica y
proteica. En la masa residual estn incluidas la retencin hdrica, la placenta, el lquido amnitico y
el feto (8).
Bibliografa consultada:
1. Direccin de salud Materno infantil. Manual Metodolgico de capacitacin del equipo de salud en
crecimiento y nutricin de madres y nios. Buenos Aires, 1996. Mdulo N 3, pp.52-58.
2. Mardones F., Rosso R. Desarrollo de una curva patrn de incrementos ponderales para la
embarazada. Rev Md Chile 1997;125:1437-1448.
3. Mardones F, Rosso R, et al. Comparacin de dos indicadores de la relacin peso - talla en la
embarazada. Acta Peditrica Espaola 1999;57(11):573-578.
4. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en
embarazadas. Rev. Md Chile 1997;125:1429-1436.
5. Abrams B, Altman S, Pickett K. Pregnancy weight gain: still controversial. AJCN 2000;71(5):12331241.
6. IOM (Institute of Medicine). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.
Washington, DC: The National Academies Press.
7. Calvo EB, Lpez LB, Balmaceda Y, et al. Reference charts for weight gain and body mass index
during pregnancy obtained from a healthy cohort. The journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine.
2009;22(1):36-42.
8. Basaluzzo JM, Pituello D, Lpez Gastn O, Malvino E, Otero A, Giniger R. Modificaciones de la
composicin corporal y evaluacin del estado nutricional durante el embarazo. Prensa Med
Arg;78:516-520,1991.
63
64
65
y 85 de peso corporal por cada centmetro de altura por edad y sexo. La clasificacin
propuesta del estado nutricional es falta de peso para valores menores al percentilo 15,
peso medio que corresponde al rango de normalidad (pc 15-85) y sobrepeso cuando el valor
observado es mayor al percentilo 85.
ndice de Masa Corporal: En funcin de los cambios en la composicin corporal, se ha
establecido un rango mayor de normalidad para este grupo etario. Algunos estudios han
demostrado que IMC inferiores a 24 incrementan la morbilidad y mortalidad de este grupo
poblacional. Si bien hay diferencias en los rangos de normalidad propuestos por diversos
autores, todos coinciden en valores entre 22 y 29. Para la aplicacin de este indicador se
propone la metodologa propuesta por Bray para hombres y mujeres mayores de 65 aos,
que establece un punto de corte de 24 a 29. La clasificacin del estado de nutricional es
delgadez, normal y sobrepeso.
Pliegue cutneo del trceps: Los cambios en la distribucin de grasa del anciano, disminuyendo en
las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la laxitud en el tejido adiposo a nivel
braquial hacen que la medida del pliegue del trceps no sea realmente indicador de estado
nutricional. Ver ANEXO 2: Tabla de percentilos para hombres y mujeres mayores de 65 aos.
Circunferencia del Brazo: La medida de la circunferencia del brazo es un indicador de la
disminucin de la reserva proteica calrica tisular. Se recomienda utilizar los valores propuestos por
NHANES III. Ver ANEXO 3: Tabla de percentilospara hombres y mujeres mayores de 65 aos.
Circunferencia de cintura: Valores de ms de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre, estn
asociados con un riesgo aumentado de complicaciones metablicas segn algunos autores.
Valoracin bioqumica y de signos clnicos
En relacin a la valoracin bioqumica se destaca la determinacin de las protenas plasmticas
para inferir el estado nutricional. Los inconvenientes en considerar dichos parmetros es que las
protenas plasmticas se ven afectadas por factores no nutricionales. Es decir, que factores que
afecten la sntesis proteica, la utilizacin y la excrecin, bien como el catabolismo o la hidratacin
afectarn su concentracin y por ende el resultado obtenido. Dichos indicadores deberan utilizarse
como herramientas de pronstico nutricional y no de diagnstico.
La aparicin de los signos clnicos en relacin al dficit calrico-proteico suelen ser tardos y
presentan dificultades de interpretacin ya que pueden ser originados por causas no nutricionales.
Valoracin de la ingesta
Al valorar la ingesta alimentaria en esta poblacin hay que tener en cuenta los cambios
fisiolgicos recurrentes de la edad. Es frecuente la presencia de alteraciones en el gusto y el olfato
que afectan la seleccin de alimentos. Tambin hay que considerar el problema de la masticacin
secundario a alteraciones en las piezas dentales. Todo ello sumado al factor emocional, social y
econmico condiciona la ingesta de los mismos. No se ha demostrado que la accin exclusiva de la
edad afecte las secreciones digestivas o la absorcin de nutrientes (salvo la existencia de
enfermedad concomitante). La presencia de patologas asociadas a la edad como la hipertensin,
la diabetes, la insuficiencia cardaca etc.. condicionan la ingesta en relacin a la seleccin de
alimentos.
66
La presencia de modificaciones hormonales que actan sobre el anabolismo proteico como los
andrgenos y estrgenos, entre otros, favorecen la aparicin de un catabolismo proteico propio de
la edad.
Bibliografa
1. Evaluacin del estado nutricional en el paciente hospitalizado. Revisin y unificacin de conceptos.
Reunin del grupo de nutricionistas. FELANPE Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional,
Nutricin Clnica y Metabolismo. Abril, 2009.
2. Abajo del lamo C, Garca Rodicio S, Calabozo Freile B, Ausn Prez L, Casado Prez J. Protocolo
de valoracin, seguimiento y actuacin nutricional en un centro residencial para personas mayores.
Nutr Hosp. 2008;23(2):100-104.
3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Publicacin de la OMS: Ginebra, 1997.
4. Bray G, Gray D. Obesity. Part 1: Pathogenesis. West J Med 149;431,1988.
5. Chumlea WC, Guo SS, Wholihan K, Cockram D, Kuczmarski RJ, Johnson CL: Stature prediction
equations for elderly non Hispanic white, non-Hispanic black, and Mexican-American persons
developed from NHANES III data. J Am Diet Assoc 1998 Feb; 98: 137-42.
6. Cornoni- Huntley JC, Harris TB, Everett DF, Albanes D, Micozzi MS, Miles TP, Feldman JJ. An
overview of body weight of older persons, including the impact on mortality. The National Health and
Nutrition Examination Survey I. Epidemiologic Follow-up Study. J Clin Epidemiol 1991;44(8):743-53.
67
ANEXO 1
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
Aplicacin en la Clnica
Existen diferentes niveles de intervencin que se pueden aplicar a la prctica
clnica (1). En general se suelen utilizar 4 niveles de intervencin. Sin embargo, su
uso estar determinado por el perfil de la Institucin.
Personal no profesional
Familiares del paciente
El mismo paciente
80
Valoracin antropomtrica
Valoracin bioqumica
Valoracin clnica
Valoracin de la ingesta
Hidrodensitometra
Absorciometra Dual de Rayos X( DEXA)
Tomografa computada
Interactancia infrarroja
Resonancia magntica nuclear
Ecografa
Bioimpedancia
Tobec
Mtodo isotpico
Mtodo de fraccionamiento antropomtrico
Referencias bibliogrficas
1- Witriw AM, Guastavino P. Evaluacin Nutricional. En: Fundamentos y Estrategias en
Soporte Nutricional.
2- Zwenger Y, Salinas S,Cicchitti A, Pool MC y Russo A.Herramientas de Screening
Nutricional.Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Grupo de
Trabajo. Evaluacin Nutricional Dependiente del Area de Desarrollo AANEP
Nutricin, 2011.
81
El peso corporal expresa el valor en kg. del contenido orgnico, pero no abre juicio sobre el
estado de las reservas calrico- proteicas. El contenido orgnico est representado por la
sumatoria de las masas esqueltica, muscular, visceral y grasa, a la que se suma en ciertas
circunstancias el agregado de la masa residual que corresponde al agua extracelular (retencin
hdrica en los tejidos). Por lo tanto, resulta poco aceptable considerar la prdida o ganancia del
peso corporal como parmetro vlido para valorar el estado de las reservas, mas an cuando la
variacin de una de las masas puede estar oculta por la modificacin simultanea de otra.
De la misma manera el espesor del pliegue tricipital o subescapular y la medida de la
circunferencia braquial han sido propuestos para inferir el estado de las reservas, siendo sin duda,
de valor aplicable como tamizaje con fines poblacionales, pero sin especificidad o sensibilidad para
valorar sujetos en forma individual.
Numerosos mtodos bioqumicos fueron propuestos con la intencin de inferir las reservas
proteicas, tanto a nivel muscular como visceral destacndose la excrecin de la creatinina urinaria
y su relacin con el peso o talla y los niveles plasmticos de protenas de alto recambio. Sin
embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina en situaciones fisiolgicas o
patolgicas, han limitado su valor como mtodo de diagnstico.
Frente a la inexistencia de mtodos accesibles y factibles surgen alternativas de valoracin
como la bioimpedancia, resonancia magntica nuclear y mtodo isotpico, entre otros. Pero estos
mtodos no cumplen con los 4 requisitos exigidos para su aplicacin que son: inocuidad,
reproducibilidad, accesibilidad y bajo costo operativo siendo reservado algunos de ellos con fines
de investigacin.
82
83
masa grasa con la masa esqueltica. As, se logra obtener un valor de normalidad y sus desvos al
emplear las medidas del modelo Phantom.* Fueron considerados valores patolgicos moderados o
severos aquellos que se alejaron de los valores normales entre 1 y 2 DS o superiores a 2 DS.
Valora por lo tanto, las reservas tanto proteica como calrica. Clasifica la reserva proteica
en normal si corresponde al valor medio c/ respecto a la poblacin de referencia que es el Phanton;
(valor medio: 2.43 c/ puntos de corte entre 2.72 a 2.15), disminuida en grado moderado cuando se
encuentre por debajo del rango de normalidad ( 2.14 a 1.87) y severo cuando sea menora 1.87.
Aumentada en grado moderado cuando su valor flucte entre 2.72 y 3 y severo cuando sea mayor
a 3. La reserva calrica se clasifica en normal (Valor medio: 1.16, con puntos de corte entre 0.85 a
1.47) disminuida en grado moderado cuando se encuentre por debajo del rango de normalidad (
0.84 a 0.54) y severo cuando sea menor a 0.54. Aumentada en grado moderado cuando su valor
flucte entre 1.47 a 1.78 y severo cuando sea mayor a 1.78.
*Phanton: poblacin de referencia que sintetiza la proporcionalidad humana. Realizado en base a la
medicin de 23.512 personas en todo el mundo, c/ rangos de edad comprendidos entre 6 y 69 aos.
Proporciona un valor medio y su correspondiente desvo para cada una de las medidas de superficie.
Los resultados demostraron que los valores considerados para el adulto no pueden ser
extrapolados a la edad infanto-juvenil, ya que la relacin entre la masa muscular y la esqueltica
resulta menor y va aumentando hasta los 18 aos en donde alcanza los valores del adulto. Es por
ello, que desde los 6 a los 18 aos se utiliza como valores normales para el clculo de las reservas
las medidas derivadas en un estudio en nios (COGRO), en donde se tiene en cuenta para la
reserva proteica la edad y para la calrica la edad y sexo.
Tambin se observ, que en sujetos con peso-talla cercanos al Phantom el mtodo permita
calcular el peso estructural con certeza, pero cuanto esta relacin se alejaba en ms o en menos,
el clculo de la masa grasa se alteraba determinando datos distorsionados. Se aplic un factor de
correccin (R) que permite ajustar a la realidad el clculo de la masa grasa, permitiendo reducir el
error en el clculo del peso estructural al 2,3%.
Bibliografia
1-Matiegka,J.: The testing of physical efficiency. Am.J.Anthropol., 4:223-230,1921.
2-Drinkwater, D.T.,Martin,A.D.,Ross,W.D.,Clarys,J.P.:Validation by cadaver dissection of
Mantiegkas equations for the anthropometric estimation of anatomical body composition in adult
humans. In: Perpectives in Kinanthropometry. Day,J.P.(ed.), Humans Kinetics Publishers, Inc.
Illinois USA,1986,pp.221-227.
3- Drinwater,D.T.; Ross,W.D.: Anthropometric fractionation of body mass. Kinanthropometry
II.Ostyn, M., Beunen,G. and Simons,J. (eds.), University Park Press;Baltimore,1980,pp.178-189.
4- Ross, W.D.;Wilson,N.C.: A stratagem for proportional growth assessment. Acta paediatr. Belg.,
Suppl. 28:169-182,1974.
5- Ross, W.D.; Ward,R.: Humans proportionality and sexual dimorphism. In Sexual Dimorphism in
Homo Sapiens. Hall, R.L. (ed.), Praeger Scientific, 1982,pp.317-361.
84
6- Basaluzzo, J.M.; Lpez Gastn,O.; Giniger, R.; Narvaez, P.G.; Gilbert, B.H.,Cuneo, J.L.: Mtodo
de Fraccionamiento Antropomtrico vs. Isotpico en la valoracin del estado nutricional durante el
perioperatorio. Prensa Med. Argent., 75:274-278,1988.
7- Basaluzzo, J.M.; Rubianes, C.E.; Lpez Gastn, O.; Malvino, E.; Bisignani, R.; Reyes
Walker,A.(h): Masa Muscular y Estructura Corporal. Su valor como reserva Proteica Prensa Med.
Argent.,77:16-19,1990.
8- Basaluzzo, J.M.; Rubianes, C.E.; Lpez Gastn, O.; Malvino, E.; Bisignani, R.; Reyes
Walker,A.(h): Mtodo de Fraccionamiento Antropomtrico en la medida de las reservas energticoproteicas. Prensa Med. Argent., 78:46-50,1991.
9- Ross, W. D.;Marfell-Jones,M.P.: Kinanthropometry. In: Physiological testing of the elite athletes.
Mac Dougall, iJ.D.,Wenger,H.A.;Green,H.J.(ed.) Canadian Association of Sport Sciencies,Otawa.
Canada,pp.15-115,1982.
10- Basaluzzo, J.M.; Lpez Gastn, O.; Malvino, E.; Giniger, R.; Valoracin de la reserva calricoproteica en la edad infanto-juvenil. Prensa Med. Argent, 78: 402- 406,1991.
11- Basaluzzo, J.M.; Basaluzzo, G.: Mtodo de Fraccionamiento Antropomtrico. Modificaciones en
el clculo de las masas corporales. Prensa Md. Argent.,84:836-840,1997.
12- Ross, W.D.; Kerr, D.A.: Fraccionamiento de la masa corporal. Un mtodo para utilizar en
nutricin, clnica y medicina deportiva. Apuntes de Medicina Deportiva, I.N.E.F., Barcelona,
Vol.XVIII: 175-187,1991.
13- Basaluzzo, J.M.; Sironich,G.S.; Castalano,H.; Quiroga,J.V.: El Fraccionamiento Antropomtrico
en el estudio de la composicin corporal en posicin supina. Prensa Md. Argent., 79:149153,1992.
14- Basaluzzo,J.M.; Rossi,G.G.; Giniger, R.: La desnutricin proteica como factor de riesgo en la
infeccin y cicatrizacin de las heridas. Rev. Argent. Cirug., 63: 69-73,1992.
15- Basaluzzo,J.M.: Cambio de la estructura corporal secundario a un rgimen hipoglcido libre en
caloras. Prensa Md. Argent., 84:112-117,1997.
16- Basaluzzo, J.M.; Pituello,D.; Lpez Gastn,O.; Malvino,E.;Otero,A.; Giniger, R.; Modificaciones
de la composicin corporal y evaluacin del estado nutricional durante el embarazo. Prensa Md.
Argent., 78:516-520,1991.
17- Basaluzzo, J.M.; Giniger, R.; Sanfilippo,J.M.; Esperanza, S.; Vallv,C.; Lpez D.E.: Estudio de
la composicin corporal en pacientes con insuficiencia renal en plan de hemodilisis crnica.
Nefrologa,13:S4,53-55,1993.
18- Basaluzzo, J.M.; Narvaez, G.E.; Cneo,J.L.; Lpez Gastn,O.; Giniger,R.; Malvino, E.:
Alimentacin parenteral durante el postoperatorio. Evaluacin de la composicin corporal. Rev.
Argent. Cirug., 55: 275-279,1988.
19- Witriw, Basaluzzo J. M., Basaluzzo G. Distribucin de la grasa corporal en sujetos con aumento
severo de la reserva calrica. Pren. Md. Argent.1999,86:44-53
85
20- Sarquis,S; Revich,L; Sosa,C; Perez,G; Fign,D; Soler,A; Basaluzzo,JM; Witriw,A. Composicin
Corporal y Catabolismo en Pacientes con ACV isqumico versus pacientes en el postoperatorio
inmediato de ciruga de mediana complejidad: Rev Medicina, 2002; 62 (SUPL.1): 25,2002.
21- Witriw, AM ; De Bento, S .Evaluacin de la Composicin Corporal en jugadores de rugby de
Alta Competencia con y sin ingesta de Monohidrato de Creatina. Rev Prensa Mdica Argentina ,
2005 Vol 92 (3).
22- Witriw,A; Ferrari, M; PalacioT,V; Ellorriaga, N; Brandoni, E. El Fraccionamiento Antropomtrico
en estudios poblacionales. Rev Prensa Mdica Argentina ,2005 Vol 92 (7),457-460.
23- Witriw A, De Bento S. Estudio de la composicin corporal en equipos de hochey sobre csped
de alta competencia. DIAETA , 2006, Vol 24 N 116, 8-12.
24 - Witriw AM, De Bento S. Importancia de la Masa Esqueltica en la seleccin de un equipo
juvenil de rugby. Actividad Diettica, Barcelona, octubre 2006, Edicin n 32,6-9.
25- Witriw, AM; Elorriaga, N; Fernandez, V; Pistn, G; Rodrguez, OO; Suarez, DI; Brandoni, E;
Madeo,S Estado Nutricional y composicin corporal en alumnos de la Licenciatura en Nutricin
/Facultad de Medicina-UBA. DIAETA, 2007,25 (118): 18-22.
26- Witriw, AM; Marconi,G; Castro,P; Ghibaudo ,M; Romero,I; Brandoni,E. Evaluacin
Antropomtrica Infanto- juvenil en un asentamiento en la pcia de Buenos Aires. DIAETA, 2008,
26(122),pg-46.
27- Witriw,AM. Adaptacin del valor Z al perfil Infanto-Juvenil en el Fraccionamiento
Antropomtrico. DIAETA, 2008,26 (124): 27-30.
28- Baleani, ME; Lpez,L; Petrele,V; Liguero,ME; Loveira,N; Zanelli,A; Witriw, AM. Composicin
Corporal femenina en un equipo de gimnasia artstica de alta competencia. Rev Prensa Mdica
Argentina ,2009 Vol 95 (8).
29- Witriw, AM; Peretti,C; White,C; Romero,I; Castro Citera, P; Levy, L; Bohigas, V; Ferrari,M;
Palacio Tejedor,V; Elorriaga,N. Estado de las reservas orgnicas mediante evaluacin
antropomtrica en alumnos de la Lic. en Nutricin-UBA. Diaeta ,2011; vol 29 (136): 25.
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Introduccin
El trmino metodologa se refiere al modo en que abordamos un problema y buscamos las
respuestas. Considerando el marco terico, los intereses y propsitos de un estudio en particular,
se elige la metodologa que permitir alcanzar los objetivos planteados.
La informacin presentada a continuacin se centra en describir las etapas de la
metodologa cuantitativa, ya que en este contexto se desarrollan e interpretan los resultados
obtenidos con las tcnicas de encuestas alimentarias ms utilizadas en nuestro mbito. Sin
embargo, se destaca la necesidad de complementar estos resultados con informacin que se
puede obtener con tcnicas correspondientes a la metodologa cualitativa1.
Etapas en el desarrollo de encuestas alimentarias
La evaluacin de la ingesta responde a objetivos muy diversos que se pueden dar en el
marco de encuestas alimentarias propiamente dichas o como parte de una investigacin ms
amplia.
Como en toda investigacin cientfica pueden distinguirse tres etapas bsicas en su
desarrollo (1):
1. Planificacin
2. Recoleccin de datos
3. Anlisis e interpretacin de la informacin
Por supuesto, antes de planificar una encuesta alimentaria ser necesario justificar que la
encuesta es el mejor o el nico modo de obtener la informacin necesaria. Tambin ser necesario
estudiar fuentes secundarias de informacin como censos, otras encuestas realizadas en la zona
del proyecto, etc.
1. Planificacin:
La planificacin de una encuesta incluye varios aspectos a considerar en su diseo:
a- Definicin de los objetivos
La metodologa cualitativa se refiere en su ms amplio sentido a la investigacin que produce datos descriptivos a partir de las
propias palabras de las personas y la conducta observable. Se obtiene informacin que permite describir el contexto sociocultural en
el cual se mueve el individuo o el grupo en estudio. En las ciencias de la salud, y en particular en temas relacionados con la nutricin,
estas tcnicas resultan fundamentales para abordar las prcticas alimentarias desde una perspectiva integradora que permita la
descripcin de los diferentes hbitos, comprendiendo que se dan como producto de la interaccin de mltiples factores propios de
cada individuo o grupo, y que por lo tanto los hace racionales.
97
Conocer las prcticas alimentarias de la poblacin bajo estudio y las razones que las determinan.
Conocer, para distintos grupos familiares y regionales del pas, el tipo y las cantidades de alimentos
que se consumen.
Conocer la forma y las razones que determinan la distribucin intra-familiar de alimentos.
Identificar diferencias regionales y/o familiares en la ingesta de alimentos y/o nutrientes.
Otros ejemplos de objetivos relacionados con la estimacin de la ingesta de nutrientes son (3):
98
Una vez que se han definido los objetivos, las tcnicas y procedimientos de recoleccin de
informacin, se seleccionarn los grupos y el nmero de personas que sern entrevistadas. Para
ello ser necesario definir la poblacin accesible y el tamao de la muestra. Una muestra
cuidadosamente seleccionada puede proporcionar informacin sobre las necesidades, problemas o
caractersticas de todo el grupo.
La seleccin del mtodo de muestreo depender de la informacin disponible acerca del
tamao, distribucin y localizacin de la poblacin. Cuando se quieren utilizar los mtodos
aleatorios simple o sistemtico se necesita tener el listado de todos los individuos que integran la
poblacin a fin de asignarle a cada uno un nmero y que su seleccin resulte al azar. Sin embargo,
en la mayora de los casos las poblaciones son muy numerosas o estn muy dispersas y es por
ello que los mtodos de muestreo por conglomerados o estratificados resultan ms convenientes.
f-
generales
de
preguntas:
Estructuradas,
No
estructuradas
Se debe resaltar que, tal como la metodologa cuantitativa lo exige, la formulacin de las
preguntas es siempre estructurada, ya que el objetivo del instrumento de recoleccin de datos es
justamente unificar criterios y que todos los encuestadores hagan cada pregunta de la misma
manera.
Sin embargo, la diferencia entre los tres tipos de preguntas est dada por la libertad de
respuesta que se le permite al entrevistado. Cada una de las formas tiene una finalidad concreta y
satisfacen una necesidad determinada:
Una pregunta estructurada o cerrada consta de categoras fijas que se leen o se muestran
al entrevistado, y que exigen de ste que opte por una respuesta determinada. Este tipo de
pregunta es til cuando se conoce previamente todas las posibles respuestas. Si bien el
encuestado no puede responder en sus propios trminos, se recomienda dejar siempre como
ltima opcin de categora otros y el lugar para especificar ya que siempre existe la posibilidad de
que surjan respuestas diferentes a las preestablecidas.
Una pregunta No estructurada o abierta permite al informante responder en sus propios
trminos. El entrevistador anota literalmente la respuesta. Esta pregunta es especialmente til
cuando no se conocen todas las posibles respuestas, cuando se supone que se obtendr una
99
2. Recoleccin de datos
El xito de una encuesta depende en gran medida de la calidad de los procedimientos. Se
exige a los encuestadores que cumplan estrictamente las instrucciones relativas a los individuos
seleccionados como parte de la muestra y a la realizacin de las encuestas. Los encuestadores
deben mantener una comunicacin constante con su supervisor en terreno y discutir con l las
dificultades que van surgiendo a lo largo del estudio.
a- Supervisin de la recoleccin de los datos en terreno
La presencia de supervisores capacitados ayudar a los encuestadores a resolver los
problemas que puedan surgir para encontrar los individuos u hogares incluidos en la muestra.
Tambin estarn a cargo de la distribucin de materiales, la revisin y comprobacin de los
cuestionarios completados y la presentacin de informes parciales.
b- Revisin y codificacin de las entrevistas
Las entrevistas completadas deben ser revisadas para confirmar que fueron completadas
correctamente, que se han hecho todas las preguntas y que las respuestas fueron anotadas
claramente.
100
101
102
sociales, las concepciones con que afronta el contexto social de su cotidianeidad y las relaciones
que produce en la estructura social.
Con este nuevo enfoque, los mtodos tradicionales de investigacin cuantitativa van resultando
cada vez ms estrechos al campo de las ciencias sociales, fenmeno que da lugar al
surgimiento de un nuevo paradigma de investigacin, conocido en la actualidad como el mtodo
de investigacin cualitativa.
Como mtodo, la investigacin cualitativa tiene diferentes premisas, tcnicas y procesos de
anlisis e interpretacin de la informacin, lo cual -en sus primeros tiempos de desarrollo- dio
lugar a ms de una controversia y crtica cientfica. En los primeros tiempos el debate se
centraba en las diferencias2 y poda llegar a posiciones tan extremas como negar el carcter
cientfico y el valor de los resultados del mtodo cualitativo, en defensa de la objetividad y
posibilidad de generalizacin "no cuestionables" del mtodo cuantitativo. Se consideraban
mtodos incompatibles toda vez que sus bases epistemolgicas y ontolgicas eran excluyentes.
El continuo desarrollo del campo de las investigaciones en ciencias sociales no solo ha
mostrado, el valor y el rigor cientfico de la metodologa cualitativa, sino que ha permitido
determinar a cules preguntas de investigacin da respuestas y sobre todo ha demostrado que
lo cuantitativo y lo cualitativo ni se yuxtaponen ni se excluyen sino que se complementan2 y an
ms, pueden integrarse y converger para el enriquecimiento de la produccin de un nuevo
conocimiento.3
Centrando la atencin en esta ltima posicin, el propsito del presente trabajo es abordar la
integracin y convergencia de ambos mtodos de investigacin, haciendo nfasis en su utilidad
y ejemplificando con resultados de investigaciones concretas en el campo de la salud. Para ello,
se propone desarrollar los siguientes objetivos: 1. Caracterizar ambos mtodos y exponer los
criterios que deben primar para seleccionar uno u otro en el proceso de investigacin. 2.
Exponer la utilizacin, integracin y convergencia de ambos mtodos en las investigaciones en
salud. 3. Ejemplificar, con resultados de investigaciones, la utilidad de la combinacin de ambos
mtodos para lograr una mejor comprensin del fenmeno en estudio.
MTODOS
La informacin expuesta a continuacin se basa en la revisin bibliogrfica, la exposicin terica
y la presentacin de resultados obtenidos en investigaciones sociales y educacionales en el
campo de la salud.
CARACTERIZACIN DE LOS MTODOS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO DE
INVESTIGACIN Y EXPOSICIN DE LOS CRITERIOS QUE DEBEN PRIMAR PARA
SELECCIONAR UNO U OTRO EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN
El mtodo cuantitativo, experimental y deductivo tiene sus premisas en el positivismo, corriente
filosfica predominante en las ciencias naturales, utiliza el lenguaje objetivo de las cifras y
procesos estadsticos, con nfasis en el punto de vista del investigador. Como propsito de
investigacin busca describir la magnitud de los fenmenos y sus causas, intenta simplificar la
realidad y establecer generalizaciones empricas.4 La metodologa cuantitativa utiliza el mtodo
hipottico deductivo. Parte del planteamiento de hiptesis que se confirman o verifican
mediante la obtencin de evidencia emprica, tratando de eliminar el azar, 5 su diseo es
sistemtico y apriorstico; su muestreo, estadstico. Desde su perspectiva biopositivista da un
carcter nico, operacional y objetivo a su informacin.5 Como tcnicas de recogida de
informacin utiliza los cuestionarios cerrados, la observacin, las encuestas y las entrevistas
estructuradas, entre otras. Realiza un procesamiento estadstico a sus datos y los presenta en
tablas de contingencia y grficos.
Por su parte, el mtodo cualitativo, no experimental e inductivo se basa en las corrientes
filosficas de la fenomenologa y la etnografa. Utiliza un lenguaje verbal subjetivo, con un
enfoque antropolgico o etnolgico, donde predominan los significados que los propios
participantes dan al fenmeno estudiado. Tiene como propsito entender la realidad desde la
ptica de sus propios actores. Busca la comprensin e interpretacin del contenido, las
103
104
105
UTILIZACIN, INTEGRACIN
INVESTIGACIONES EN SALUD
CONVERGENCIA
DE
AMBOS
MTODOS
EN
LAS
Las investigaciones en salud no estuvieron ajenas al debate controversial que en los aos 60
provoc la introduccin del mtodo cualitativo en la investigacin cientfica. Con una fuerte
tradicin de investigaciones mdicas, utilizando el mtodo experimental de los estudios
epidemiolgicos y los ensayos clnicos, la introduccin del mtodo cualitativo fue, durante largo
tiempo, fuertemente criticada en el campo de la salud, argumentando carencia de rigor
cientfico,2 cuando realmente es la aplicacin de las ciencias sociales al estudio de la salud y la
enfermedad.11
No obstante, diferentes aspectos influyeron en la introduccin del mtodo cualitativo en las
investigaciones en salud. As se puede citar el inters de los cientficos sociales en las
investigaciones sanitarias y la necesidad de abordar determinados problemas de salud desde
perspectivas bien diferentes a las biomdicas,8 la necesidad de avanzar en el conocimiento de
las necesidades y expectativas de salud de los individuos as como los factores que intervienen
en la efectividad de los programas de intervencin en salud,12 en el estudio de las enfermedades
no transmisibles donde se impone ir a la escucha de los sentimientos, significados, barreras
percibidas de los que sufren la enfermedad;10,13 cuando es necesario re-contextualizar al sujeto
y la complejidad de la realidad y donde el ensayo clnico y el metaanlisis no resultan
suficientes.12 Los estudios de servicios en la atencin primaria de salud14 son, entre otros,
ejemplos de la necesidad de incorporar la metodologa cualitativa como complemento necesario
de los tradicionales mtodos estadsticos-epidemiolgicos en salud15,16 y apoyan el auge que ha
tomado lo cualitativo en el campo de la salud pblica y de las investigaciones en servicios de
salud.12
En sus inicios, esta introduccin no estaba libre de mitos. Se pensaba que la investigacin
cualitativa solo serva como paso previo a la construccin de un cuestionario, como exclusiva
del campo de la promocin en salud.11 Ya en la actualidad, la metodologa cualitativa en las
ciencias de la salud se utiliza para explorar fenmenos de los que se sabe poco, para describir
dimensiones y variaciones de los fenmenos en estudio, para analizar las caractersticas
generales de un fenmeno mal comprendido, para comprender cmo o porqu ocurre el
fenmeno,8 para conocer las preferencias de los usuarios de los servicios de salud, entre otros.17
As, se encuentra un considerable nmero de artculos cientficos en diferentes temas de salud
basados en la investigacin cualitativa.18-22 (Ins RM. Paradigmas de investigacin en salud
2002. monografa.com).
Sin embargo, hay todava otra alternativa. Si se parte de la base de que el conjunto de datos
cuantitativos y cualitativos no se oponen, sino que se complementan, 22 si se tienden puentes
entre el mtodo cuantitativo y cualitativo,2 si cuando el objetivo de investigacin as lo requiere,
se hace coincidir en un mismo estudio la integracin de ambos mtodos, el uso conjunto de
ambas metodologas lejos de dificultar la investigacin puede potenciarla23 con el empleo
convergente y racional de ambos17 y se tendr una buena herramienta para incursionar en los
temas de la salud publica.
EJEMPLIFICACIN DE LA UTILIDAD DE LA COMBINACIN DE AMBOS MTODOS PARA
LOGRAR UNA MEJOR COMPRENSIN DEL FENMENO EN ESTUDIO
Dentro de la amplia gama del proceso salud/enfermedad, las enfermedades no transmisibles
ocupan, en estos tiempos, un lugar relevante por el constante ascenso de su prevalencia e
incidencia en la poblacin adulta, as como por el lugar que ocupan dentro de las principales
causas de muerte.24,25 (Garca R, Surez R. 2001. Modelo terico para la educacin teraputica
desde la experiencia en personas con diabetes. Paho.org/spanish/AD/DPC/NC/dia-cuba.pdf).
Por otra parte,
la cronicidad y las limitaciones que estas enfermedades imponen, hacen que las enfermedades
crnicas no transmisibles sean un ejemplo de la necesidad de este abordaje integral,26 (Assal J
Ph. From biomedicine to patient needs: global, regulatory, cybernetic challenge. Some
unanswered questions and possible solutions. X Masletter-Claude Bernard. Doc. Dec 2000),
donde se recupere la voz de quienes padecen: la persona con la enfermedad, el familiar, los
amigos, los compaeros de trabajo13 y se desarrolle un proceso de educacin continuada para
106
que las personas aprendan a vivir con calidad de vida. Dentro de ellas, la diabetes mellitus (DM)
es un buen ejemplo porque requiere de un tratamiento para toda la vida y de un seguimiento
peridico, principal va para evitar la aparicin de complicaciones agudas y crnicas de esta
enfermedad, propias del mal control metablico.27 Las exigencias de esta enfermedad pueden
interferir o ser interferidas por la actividad diaria del paciente; sin embargo no son frecuentes
los estudios que aborden los problemas sociales de las personas con diabetes.
En la experiencia de los autores, con la educacin y el trabajo social dirigidos a personas con
diabetes, la combinacin de tcnicas cuantitativas y cualitativas en un mismo proyecto de
investigacin ha sido muy til para determinar la magnitud del problema (cuantitativo) y, a su
vez, comprender por qu se comporta de una u otra manera (cualitativo).
La evaluacin, durante ms de 25 aos, del programa cubano de educacin en diabetes se inici
en los aos 80 con investigaciones de corte cuantitativo.28,29 Ya en los aos 90 se incorpor el
mtodo cualitativo integrado con el cuantitativo y como ejemplo de ello se puede citar la
evaluacin de la influencia de un proceso de educacin interactiva en los conocimientos,
destrezas y adhesin al tratamiento as como su repercusin en el control metablico y en
algunos sentimientos y conductas relacionados con la DM en diabticos tipo 1. 30,31 Tanto en el
corte de 5 aos como en el de 10 aos se pudo constatar que el cuestionario de sentimientos y
conductas (tcnica cuantitativa) brind una puntuacin continua de cmo iban avanzando las
respuestas emocionales ante las exigencias teraputicas, mientras las discusiones de grupo
(tcnica cualitativa) permiti profundizar en el significado que los participantes daban a sus
respuestas conductuales y a su sentir sobre el afrontamiento de la diabetes.
En estudio similar, con seguimiento de 5 aos en personas con diabetes mayores de 60 aos
con diseo experimental sucesivo,32 se integraron tcnicas cualitativas de evaluacin y se pudo
alcanzar una mejor comprensin de los sentimientos, criterios y creencias de salud con respecto
a la enfermedad, as como identificar las barreras percibidas al afrontar el autocuidado diario.
Para el proceso de generalizacin del programa de educacin en diabetes a los servicios de la
atencin primaria de salud se realiz una investigacin nacional 33 donde tambin se hicieron
converger ambos mtodos y las tcnicas cualitativas que sirvieron de base para el diagnstico
participativo facilitaron la identificacin y el acercamiento entre proveedores de salud y
personas con diabetes. Al triangular la informacin se encontr que mientras el proveedor de
salud no identificaba la funcin emisora del paciente, estos s consideraban la posibilidad de
ayudar a otros desde su propia experiencia y reconocan la relacin de pares como un espacio
de aprendizaje, aspectos que no surgieron en los instrumentos de corte cuantitativo. Ms
recientemente, en el ao 2008, se termin otra investigacin de carcter descriptivo
exploratorio donde se integraron ambos mtodos con el fin de lograr un acercamiento a la
problemtica laboral de un grupo de personas atendidas en el Centro de Atencin al Diabtico
del Instituto Nacional de Endocrinologa.34 En dicho estudio, al triangular los resultados de
encuestas y discusiones de grupos se obtuvo una mayor riqueza y mejor interpretacin de la
informacin recogida; as mientras menos de la tercera parte (26,6 %) de los entrevistados
declar que la DM afectaba el desempeo laboral o el cumplimiento del trabajo obstaculizaba el
buen control de
la DM, en las discusiones grupales, de una manera u otra, todos reconocan que haba una
interdependencia entre estos fenmenos. Por otra parte, tal como se encontr en 1984,35 la DM
no predomin como causa de jubilacin en el dictamen de peritaje, no obstante, el presente
estudio revel que jubilados que se acogieron a dicho proceso, haciendo uso de sus derechos de
edad y tiempo laborado, durante la discusin expresaban que si hubieran tenido otras
condiciones o una mayor comprensin en su centro laboral, se hubieran mantenido activos y
que tomaron la decisin por ver afectada su salud.
Todos estos hechos en investigaciones concretas en el campo de la salud son ejemplo de que la
prctica investigativa va relegando las posiciones que consideran que ambos mtodos se
excluyen y abre paso a una posicin cientfica ms flexible, siempre colocando en el centro de la
discusin el objetivo de investigacin, aspecto determinante para la seleccin de uno u otro
mtodo o para la alternativa de integrarlos en un mismo proyecto de investigacin.
Tambin resulta inaceptable en la actualidad la afirmacin de que la metodologa cualitativa
carece de objetividad y rigor cientfico. La falta de objetividad y rigor cientfico puede estar
presente en los informes de cualquiera de ambos mtodos por mal procedimiento investigativo
o por mal procesamiento de la informacin adquirida y cada uno de estos mtodos aporta,
107
desde sus races tericas y en sus diferentes estilos de procesamiento y presentacin de los
datos, una herramienta til para la bsqueda del conocimiento, para la medicin, comprensin
o interpretacin de los fenmenos en estudio.
CONSIDERACIONES FINALES
La existencia de dos paradigmas de investigacin diferentes, no implica una yuxtaposicin o
exclusin entre ellos. No hay uno mejor que el otro. La clave est en que el investigador sepa
tomar partido de acuerdo a sus preguntas y objetivo de investigacin.
El mtodo cualitativo enriquece el campo de la investigacin social, pues permite un mayor
acercamiento al fenmeno en estudio, desde la perspectiva de los significados que los propios
actores dan al proceso en que estn inmersos. Dada la complejidad del estudio del fenmeno
social, la integracin y convergencia de ambos mtodos puede contribuir a una visin ms
holstica y una mejor comprensin del fenmeno en estudio.
En la medida en que las investigaciones de salud, se centren menos en el proceso saludenfermedad para ubicarse en el hombre que desarrolla ese proceso y su calidad de vida, en la
medida en que se desarrolla la salud pblica y se hacen ms necesarias las evaluaciones de
diagnstico y de desarrollo de programas de intervencin as como las evaluaciones de sistemas
y servicios de salud; se hace ms necesaria la incorporacin del mtodo cualitativo como
antecedente exploratorio, descriptivo o explicativo que complemente al mtodo cuantitativo y
permita la mejor comprensin e interpretacin del fenmeno en estudio. La aplicacin de las
ciencias sociales al estudio y comprensin de los procesos de salud enfermedad facilitan el
trnsito del enfoque biomdico al enfoque biosocial, lo que obliga al uso de la metodologa
cualitativa de investigacin en algn momento del desempeo profesional.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rojo N. La investigacin cualitativa. Aplicaciones en salud. La Habana: Escuela Nacional de Salud
Pblica;2003.[Dossier de la Maestra en Administracin de Salud].
2. Romo M, Castillo D. Metodologa de las Ciencias Sociales aplicadas al estudio de la nutricin. Rev
Chilena Nut. 2002;29.
3. Martnez M. La investigacin cualitativa (Sntesis conceptual). Revista IIPSI Facultad de Psicologa
UNMSM. 2006;9:123.
4. Bacallao J, Alerm A, Artiles L. La integracin de los mtodos cuantitativos y cualitativos en la
investigacin bio-social. La Habana: Escuela Nacional de Salud Pblica;2002. [Texto complementario de
metodologa de la investigacin educacional. Material de la Maestra de Educacin Mdica].
5. Cabrera L, Reichart M. El debate investigacin cualitativa frente a investigacin cuantitativa. Enfermera
clnica. 1996;6:212.
6. Ulin PR, Robinson ET, Tolley EE. Investigacin aplicada en Salud Pblica. Mtodo cualitativo.
Washington: OPS;2006. [Publicacin cientfica No. 614.Cap. 2. p.16].
7. Salamanca AB. La investigacin cualitativa en las ciencias de la salud. Nure Investigacin. 2002;(24).
8. Pita S, Pertezas S. Investigacin cuantitativa y cualitativa. CAD Atencin Primaria. 2002;9:76.
9. de Souza Ma.C. Ciencia, tcnica y arte: el desafo de la investigacin social. En: Investigacin social.
Teoras, mtodos y creatividad. Buenos Aires: Editorial Buenos Aires;2004.
10. Amezcua M, Glvez A. Los modos de anlisis en investigacin cualitativa en salud: perspectiva crtica y
reflexiones en voz alta. Rev Espaola Salud Pblica.2002;76:423.
11. Frenk J. La nueva Salud Pblica. En: La crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el debate.
Washington: OPS;1992.
12. Caldern C. Criterios de calidad en la investigacin cualitativa en salud (ICS): Apuntes para un debate
necesario. Rev Espaola Salud Pblica. 2002;76:5.
13. Mercado FJ. Investigacin cualitativa en Amrica Latina: Perspectiva crtica en Salud. Inter J
Qualitative Methods. 2002;1. [Article 4. Retrieved Date from http://www.ualberta.ca/~ijqm/].
14. Bayarre Vea H, Hosford Saing R, editores. Mtodos y tcnicas aplicadas a la investigacin en Atencin
Primaria de Salud [sitio en Internet]. [citado 30 Oct 2007]. Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/dne/bayarre_y_hosford.pdf
15. Conde F, Prez A. La investigacin cualitativa en Salud Pblica. Rev Espaola Salud Pblica.
1995;69:145.
16. Boum F. Investigaciones en Salud Pblica. El debate sobre la metodologa cuantitativa y cualitativa.
Rev Espaola Salud Pblica. 1997;5:175.
17. Carbonell Ma.A, Aranaz JM, Mira JJ, Prez V, Garca A. La tcnica cualitativa en la mejora de la
satisfaccin en urgencias. Emergencias. 2004;6:184.
108
18. Gil M, Estrada C, Prez MI, Aguirre R. La investigacin cualitativa y la promocin de salud en la
comunidad de Madrid. Rev Espaola Salud Pblica. 2002;76:451.
19. Grypdonck MHF. Qualitative Health Research in the Era of Evidence-Based Practice. Qualitative Health
Res. 2006;16:1371.
20. Ramos BN. Enfoque conceptual y de procedimientos para el diagnstico y anlisis de la situacin de
salud. Rev Cubana Salud Pblica. 2006;32(2).
21. Louro BI. Modelo de salud del grupo familiar Rev Cubana Salud Pblica.2005;31(1).
22. lvarez L, Cabrera A (compiladoras). La investigacin en Salud Sexual y Reproductiva. Propuestas
metodolgicas y experiencias. La Habana: Publicaciones Azucareras;2004.
23. Cook CH. Mtodos cualitativos y cuantitativos en investigacin evaluativa. Madrid: Morata;1986.
24. Dpartement de l'action sociale et de la sant. Planification qualitative du systme de sant genovois.
Rapport 1: les domaines d'actions prioritaires et la rforme du systme de sant. Introduction. Les Cahiers
de la Sant. 1998(91):9.
25. Assal J. Revisting the approach to treatment of long term illness: from the acute to the chronic state.
A need for educational and managerial skills for long term follow-up. Patient Educ Counsell. 1999;37:99.
26. From metabolic crisis to long term diabetes continuous. A plea for more efficient therapy. In: Davidson
JK, editor. Clinical Diab Mell. A problem oriented approach. 3rd ed. New York: Thime;2000.p.799.
27. Macas M, Prez L. La Diabetes Mellitus y sus complicaciones vasculares: un problema social de salud.
Rev Cubana Angiologa. Cir Vas. 2003;1:68.
28. Garca R, Surez R. Confiabilidad y validez de un cuestionario de conocimientos en Diabetes. Rev
Cubana Endocr. 1991;1:16.
29. La educacin del paciente diabtico. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;1992. [Premio
Latinoamericano al mejor trabajo de atencin y educacin a diabticos. 2da. reimpresin].
30. Garca R, Surez R, Gmez J, Romero MI, Portilla L. Educacin interactiva vs. educacin convencional
en diabticos insulina-dependientes. Rev Avances Diabetologa. 1994;9:45.
31. Garca R, Surez R. Continuous care and education for type 1 diabetic patients. One to one
consultations or group sessions. Diabetologa. 1999;42:A 256,967.
32. Diabetes Education in the elderly: a 5-year follow up of an interactive approach. Patient Educ Counsell.
1996;29:87.
33. Diagnstico de la situacin de educacin en diabetes en la Atencin Primaria. Rev Cubana Endocr.
1997;8:65.
34. Garca R, Garca M, Surez R, Domnguez E. Problemtica laboral en personas con diabetes mellitus
atendidas en el centro diurno del centro de atencin al diabtico. Rev Cubana Endocr. En prensa 2009.
35. Garca R, Surez R, Aguar M. Procesos de peritajes en pacientes diabticos. Rev Cubana Salud
Pblica. 1992;18:95.
109
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lic. Mariela A. Ferrari
110
Si la ingesta del da anterior fue la habitual o fue diferente por algn motivo;
13:00 hs
15:00
17:00
21:00
Caf con
leche tostadas
Milanesa
con pur
Cortado
Mate con
bizcochos
Tarta de
acelga
Me gustara que me cuente qu alimento o bebida consumi ayer a la maana despus que
se despert. Lo consumi en su casa? Qu fue lo prximo que comi o tom? Dnde?
A qu hora?
En el da de ayer Cul fue el primer alimento o bebida que consumi cuando se levant?
(Si el nio o nia no consumi nada ni bien se levant) Recuerda cul fue el primer
alimento o bebida que consumi ayer? A qu hora fue esto?
Ayer desayun?
Qu consumi en el desayuno?
Qu almorz?
Comi postre?
111
Alimento/ bebidas
7:30
Caf
Cant/
Equiv/
porcin
Dato
en:
PB PN
Mtodo de
coccin
Fr Ho Otro
Observaciones
Gramos en
Peso Neto
Crudo
Tostadas
Mermelada de
durazno
Manteca
13:00
Eminc
Huevo
Pan rallado
Aceite de girasol
Papa
Manteca
Pan blanco
agua
17:00
mate
Amargo
bizcochos
21:00
Tarta de acelga:
Comprada
Harina
Aceite
Acelga
Cebolla
Huevo
Queso rallado
112
Tabla 1. Ejemplos de datos necesarios para obtener descripciones completas de alimentos o bebidas
Tipo de alimentos
Carnes
Grasas
Lcteos
Cereales
Vegetales y frutas
Bebidas
Infusiones
Informacin necesaria
Tipo de carne; descripcin del corte, peso crudo o cocido, mtodo de coccin, con o sin
hueso.
Tipo de grasa, nombre comercial
Tipo de lcteo, nombre comercial, porcentaje de grasa, leche lquida o en polvo, quesos
blando, duros o semiduros, fortificados.
Integrales o refinados, crudos o cocidos, fortificados.
Frescos, deshidratados, congelados, enlatados, con o sin cscara, mtodo de coccin, para
frutas enlatadas definir el tipo de endulzante.
Comunes o dietticas
Tipo de endulzante
113
Hora
7:30
Alimento/ bebidas
Caf
Leche entera
fortif con hierro
Azcar
13:00
Cant/
Equiv/
porcin
Dato
en:
PB
Mtodo de
coccin
PN
Fr
Ho
Observaciones
Gr en PN
crudo
Otro
taza
tipo te
taza
Pan blanco
2 cdas
tipo te
4 rod
Mermelada de
durazno
4 cdas
tipo caf
Manteca
4 rulos
Eminc
2B
Papa
1B + 1A
Manteca
agua
cda
sopera
1
mignon
2 vasos
mate
pava
bizcochos
5u
Tarta de acelga:
1
porcin
Tostadas
Huevo
Pan rallado
Aceite de girasol
Pan blanco
17:00
21:00
Amargo
Comprada
Harina
Aceite
Acelga
Cebolla
Huevo
Queso rallado
114
Alimento/
bebidas
Cant/
Equiv/
porcin
7:30
Caf
taza
tipo te
taza
125
2 cdas
tipo te
4 rod
4 cdas
tipo
caf
4 rulos
2B
10
Leche entera
fortif con
hierro
Azcar
Pan blanco
Mermelada
de durazno
13:00
Manteca
Eminc
Huevo
Pan rallado
Aceite de
girasol
Papa
Manteca
Pan blanco
17:00
21:00
agua
mate
bizcochos
Tarta de
acelga:
Harina
Aceite
Acelga
Cebolla
Huevo
Queso
rallado
Dato
en:
PB PN
1B + 1A
cda
sopera
1
mignon
2 vasos
pava
5u
1
porcin
Mtodo de
coccin
Fr Ho Otro
Observaciones
Gr en PN
crudo
125
Tostadas
40
20
20
200
10
30
24
150
15
50
Amargo
400
500
50
Comprada
30
15
100
10
25
5
Paso 2: Se proceder a totalizar los alimentos que se hayan ingerido 2 veces o ms en el mismo
da y se completar la planilla resumen.
115
Alimento
N cdigo
L020
D003
A041
D010
G010
Cantidad
gr/cc
(PN crudo)
125
10
90
20
35
C033
U001
A050
G001
H030
A009
A033
H001
H014
Q008
200
35
30
40
150
50
30
100
10
5
Paso 3: Se volcarn los datos de la planilla de resumen en un software o planilla diseada a los
efectos de convertir cantidades de alimentos y bebidas en nutrientes.
A continuacin se muestran parte de los resultados devueltos por el software SARA siguiendo con
el ejemplo de recordatorio desarrollado a lo largo del instructivo.
Kcal
1952,0 kcal
B1
1,2 mg
Prot
77,3 g
B2
1,6 mg
Lip
103,9 g
Niac
20,8 mg
HCtotal
189,8 g
Folatos
137,2 ug
Na
1239,9 mg
VitA
684,4 ug
Ca
516,9 mg
VitB12
5,7 ug
Fe
20,2 mg
VitC
33,0 mg
Zn
15,0 mg
AGSat
37,2 g
Bibliografa
- Gershwin EM, German BJ, Keen C. Nutrition and Immunology: Principles and Practice. Humana
Press, 2000:3-13.
- Garda R y col. Recetario de la Ctedra de Tcnica Diettica, Escuela de Nutricin, UBA, 2011.
- Gibson RS, Ferguson EL. An interactive 24-Hour recall for assessing the adequacy of iron and zinc
intakes in developing countries. ILSI Press, Washington DC, 1999.
- Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd Ed. Oxford University Press, 2005:41-49.
- Hernndez-Rodrguez M, Sastre-Gallego A. Tratado de Nutricin. Ed Daz de Santos, 1999:13231340.
- Lpez, LB, Surez MM. Alimentacin saludable. Gua prctica para su realizacin. 2005:6-13.
- Martn-Moreno JM, Gorgojo L. Valoracin de la ingesta diettica a nivel poblacional mediante
cuestionarios individuales: sombras y luces metodolgicas. Rev Esp Salud Pblica 2007;81:507-518.
- Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. SARA. Sistema de
Anlisis y Registro de Alimentos. Versin 1.2.22.
- Vzquez MB, Witriw AM. Modelos visuales de alimentos. Tablas de relacin peso / volumen. 1997.
- Willett W. Nutritional Epidemiology. 2nd Ed. Oxford University Press, 1998:50-73.
116
REGISTRO ALIMENTARIO
Lic. Natalia Elorriaga
Consiste en que el individuo registre la cantidad de alimentos y bebidas en el momento en que son
consumidos, las formas de preparacin y las marcas comerciales en el caso de productos
alimenticios.
En general el registro se lleva a cabo en formularios diseados especficamente para este fin, por
lo que el encuestado debe saber leer y escribir.
El nmero de das que se llevar a cabo depende del objetivo del estudio.
Segn la forma de estimar las cantidades de alimento y bebidas consumidas los registros pueden
clasificarse en:
Registro por pesada: el propio sujeto encuestado o bien una persona que lo represente (la madre
en representacin de su hijo, el responsable de una persona discapacitada, etc.) pesa los
alimentos antes de consumirlos en una balanza y anota los pesos en gramos. Una vez finalizada la
comida, se pesan todos los desperdicios y sobras y se restan a la cantidad anterior. Cuando se
trata de comidas realizadas fuera del hogar se describen minuciosamente las porciones ingeridas
en cuanto a tamao y forma o bien utilizando medidas caseras. Si bien este es uno de los mtodos
considerados ms precisos cuando se cuenta con la colaboracin del encuestado, tiene el
inconveniente de requerir una balanza calibrada para cada encuestado y un gran esfuerzo por
parte del individuo que lo realiza, por lo que disminuye su tasa de respuesta en grandes estudios.
Por otro lado, cuando se solicita informacin de varios das de ingesta, como en general es
necesario para evaluar la ingesta usual, con frecuencia el encuestado puede modificar su dieta
habitual con el fin de simplificar la informacin que debe proporcionar.
Una opcin que puede realizarse en pacientes institucionalizados es que un observador pese los
alimentos antes del servicio y luego los desperdicios y sobras.
Registro por estimacin: En este caso el encuestado o la persona a cargo describe las porciones
de alimentos y bebidas en medidas caseras en lugar de pesarlas y luego el licenciado en nutricin
realiza una estimacin del peso a posteriori.
En cualquiera de los casos deber tenerse en cuenta que es necesario realizar una entrevista
previa para explicar al encuestado el uso del formulario y preferentemente el cuestionario deber
ser entregado con un instructivo para recordar las indicaciones brindadas personalmente. EI diseo
del formulario depende de los das que se llevar a cabo el registro, de los nutrientes en cuestin y
del estudio en particular. AI concluir el primer da de registro o como mnimo al finalizar un perodo,
se realizar una nueva entrevista en la que se controlar lo anotado, se aclarar la informacin
imprecisa y se revisar la posibilidad de que el encuestado haya olvidado anotar alimentos o
bebidas.
Bibliografa:
-Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica- Mtodos, bases cientficas y aplicaciones.
2ed. Masson. Barcelona, 2006.
-Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New Y or, 2005.
117
Consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o
mensual) de consumo de cada uno de ellos durante un periodo de tiempo determinado (1 mes, 6
meses, 1 ao, etc. dependiendo del objetivo del estudio).
La informacin que recolecta es cualitativa (cuando solo se indaga acerca de la frecuencia),
aunque la incorporacin de un tamao de porcin estndar (CFCA semi-cuantitativo) o de la racin
habitual del propio individuo (CFCA cuantitativo) permiten cuantificar el consumo de alimentos y
tambin el de nutrientes. Sin embargo, en contraste con otros mtodos como el recordatorio o
registro, en cierto modo sacrifica la exactitud en la estimacin de la ingesta alimentaria de uno o
varios das, a cambio de disponer de una informacin global de la ingesta en un perodo amplio de
tiempo.
No resulta til para estimar una cantidad exacta de alimentos o nutrientes, pero en cambio tiene el
potencial de distinguir entre los individuos que consumen con alta frecuencia determinado alimento
de los que consumen rara vez o nunca esa opcin alimentaria. Por esta razn, es de utilidad en
estudios epidemiolgicos que relacionan dieta con enfermedad y/o factores de riesgo.
El cuestionario puede ser auto-administrado o respondido en una entrevista.
A diferencia de otros mtodos, en el diseo del CFCA el investigador deber hacer un gran
esfuerzo preliminar en el diseo del cuestionario antes de utilizarlo en un estudio piloto o en el
estudio real, que depender del objetivo, de los hbitos alimentarios conocidos de la poblacin en
estudio y de los alimentos/ nutrientes de inters.
El diseo del CFCA se estructura en torno a tres ejes:
-Una lista de alimentos
-Una sistematizacin de frecuencias de consumo en unidades de tiempo, que depende del objetivo
del estudio.
-Una porcin o porciones alternativas para cada alimento.
La lista de alimentos que se incluya en un CFCA es limitada, lo cual restringe el anlisis de datos
nutricionales relacionados con alimentos no incluidos en el cuestionario. Por esta razn utilizar una
lista de alimentos sobre la base de la composicin qumica de los alimentos incluidos puede ser un
error si no se conocen los hbitos alimentarios de la poblacin en estudio. A veces es preferible
realizar un estudio previo sin lista de alimentos cerrada, por ejemplo recordatorios, para conocer la
alimentacin del grupo y luego disear la lista del CFCA.
La lista de alimentos debe ser:
-Clara y concisa (por ejemplo se prefiere preguntar por el consumo de peras y manzanas en 2
preguntas o tems diferentes para no crear una confusin en la respuesta)
-Estructurada y organizada de forma sistemtica, dado que el orden de aparicin de un alimento
puede condicionar la respuesta en otro. En general es conveniente estructurarla en grupos de
alimentos.
-Puede referirse a la alimentacin global o solo a determinados grupos de alimentos segn el
objetivo del estudio. Sin embargo, a veces de todas formas se estudia el consumo global porque
adems de algn nutriente en particular, es de inters estimar el consumo de energa. Esto ocurre
en los estudios que relacionan la ingesta de nutrientes con enfermedad o sus factores de riesgo,
especialmente cuando se espera que la energa tenga alguna relacin en el desarrollo de dicha
enfermedad.
-La extensin del cuestionario estar condicionada por los objetivos, sin embargo los formularios
demasiado cortos son cuestionados por la poca informacin que brindan y en el caso de los muy
118
extensos resultan ser agotadores, lo que puede reflejarse en un decreciente grado de calidad en
las respuestas conforme se avanza en la lista alimentaria.
-Tambin es aconsejable incluir una pregunta sobre suplementos nutricionales o polivitamnicos
segn los nutrientes de inters en el estudio.
Por ltimo, para comprobar que el cuestionario mide lo que verdaderamente intenta medir (validez)
y que tiene la suficiente precisin y reproducibilidad, se debe realizar el correspondiente estudio de
validacin. En los estudios de validacin, para evaluar la validez, se comparan los resultados del
cuestionario de frecuencia de consumo con los resultados de otro mtodo de estimacin
alimentaria (por ejemplo registros o recordatorios) o con los resultados de biomarcadores. Para
evaluar la reproducibilidad se administra dos veces a la misma muestra el mismo cuestionario de
frecuencia de consumo y se comparan sus resultados.
Bibliografa:
-Serra Majem LI, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos, bases cientficas y aplicaciones.
2ed. Masson. Barcelona, 2006.
-Gibson RS. Principles of nutritional assessment. 2nd ed. Oxford University Press. New York, 2005.
-Willet W. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. Oxford University Press. New York, 2005.
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
Objetivos:
1. Revisar algunos conceptos de posibles fuentes de error en la estimacin de la
ingesta de alimentos y nutrientes.
2. Introducir el concepto de variabilidad en el consumo de alimentos y nutrientes y su
implicancia en la estimacin de la ingesta de nutrientes.
3. Definir y caracterizar los requerimientos como distintos niveles de ingesta.
4. Analizar la interrelacin entre la eleccin de los requerimientos a utilizar y las etapas
de la encuesta.
5. Introducir los mtodos para evaluar la ingesta usual de un individuo o un grupo en
forma cuantitativa.
6. Describir la interpretacin cualitativa cuando no sea posible realizar la interpretacin
cuantitativa
Antes de evaluar la ingesta de nutrientes de una persona o de un grupo de personas es necesario
estimar la cantidad de alimentos que esa persona o ese grupo consume.
Repasando:
Todo mtodo de valoracin implica realizar una medicin o estimacin de alguna caracterstica y
compararlo con algo conocido que tomamos como referencia.
En la evaluacin antropomtrica podemos tomar medidas antropomtricas, construir ndices, y
compararlos con los valores esperados para esos ndices en las poblaciones de referencia. Existen
distintas situaciones que aumentan la posibilidad de cometer un error al realizar una evaluacin
antropomtrica. Por ejemplo, si la tcnica de medicin no es la correcta, el instrumento de
medicin no es el adecuado o est descalibrado, si la persona que se encarga de anotar la medida
se equivoca, o si no contamos con datos confiables (por ejemplo de edad en nios, o de peso
previo en el caso de embarazo), el ndice antropomtrico puede ser errneo. Tratamos de
controlar estas posibles fuentes de error entrenando al observador y estandarizando las tcnicas
de medicin, asegurndonos de que previamente a la medicin el instrumento de medicin est
calibrado, prestando especial cuidado al anotar las medidas en el mismo momento en el que la
tomamos, solicitando registros confiables de datos que no estamos seguros.
A su vez, para evaluar estas medidas deberamos elegir entre las disponibles, la referencia que
ms se adapte al objetivo y determinar un punto de corte adecuado. Sin embargo, si la medida
antropomtrica no es confiable, la interpretacin difcilmente nos indicar la realidad, an cuando
hayamos seleccionado la poblacin de referencia correcta y el punto de corte adecuado.
De la misma forma, cuando deseamos evaluar el consumo de alimentos o nutrientes debemos
tener especial cuidado en la forma en que lo estimamos, y este es un paso previo a la evaluacin
(comparacin con la referencia e interpretacin). Sin embargo, existen ms fuentes potenciales de
error en este caso. Por ejemplo, en la mayora de los casos nos basamos en las respuestas del
encuestado, tanto en una entrevista llevada a cabo por un entrevistador, como en un cuestionario
auto-administrado. As, existen posibles fuentes de error que pueden ser voluntarias o involuntarias
por parte de la persona encuestada. El encuestado puede responder lo que para l es socialmente
aceptable, o en algn caso podra mentir si cree que de esa forma podra obtener algn beneficio.
Tambin podra estar apurado o no interesado en participar y terminar rpidamente un cuestionario
respondiendo lo primero que le viene a su mente. El encuestado puede no acordarse de lo que
comi, o no poder precisar las porciones, y esto puede pasar con todos los alimentos en general o
con algunos especialmente. En algunos casos, en forma inconsciente, podra subregistrar en su
131
memoria el consumo de algunos alimentos como las golosinas o por ejemplo pensar que toma ms
leche de la que en realidad toma. A veces, cuando realizamos una frecuencia de consumo, algunas
personas responden que toman leche todos los das y cuando hacemos un recordatorio de 24
horas a la misma persona, esta no nombra la leche el da anterior.
Las posibles fuentes de error dependern del mtodo elegido, y como ningn mtodo est libre de
error hay que identificar previamente estas fuentes y tratar de controlarlas.
Determinadas caractersticas del encuestador o de la tcnica de entrevista pueden introducir otros
errores.
Como podemos suponer, tomar una medicin antropomtrica con relativa objetividad es
relativamente ms sencillo que medir o estimar la ingesta de alimentos. Qu ocurre si no
tenemos en cuenta estos errores posibles y por lo tanto no los controlamos? Sencillamente
terminamos teniendo datos que no son representativos de la realidad y la interpretacin de la
evaluacin posterior ser falsa. Es decir,para qu tomarnos el trabajo de estimar algo que en
realidad no mide lo que estoy interesado en estimar? Y peor an, es que a partir de estos datos
tomamos decisiones!
Existe otra posible fuente de error al estimar la ingesta de nutrientes a partir del conocimiento de
los alimentos consumidos. Las tablas de composicin qumica son en general incompletas y en
muchos casos los alimentos incluidos no son representativos de las regiones geogrficas en las
que las utilizamos. Adems, en algunos casos, los mtodos de anlisis de nutrientes pueden no ser
compatibles entre distintas tablas.
Otro tema que puede llevarnos a una confusin en la interpretacin es definir, segn nuestro
objetivo, si deseamos estimar la ingesta puntual de un da dado o si nos interesa conocer la ingesta
habitual. Ambas estimaciones se realizan de distinta forma. Para evaluar si la ingesta de nutrientes
de una persona esta dentro de los lmites de sus necesidades, en dficit o en exceso,
necesitaremos conocer la ingesta habitual de esa persona o la ingesta de un da determinado?
Por ejemplo: Es necesario ingerir diariamente 1000mg de Calcio? Una persona aparentemente
sana est en riesgo de dficit si un da ingiere 800mg y al siguiente 1200mg?
La respuesta en este caso depender del nutriente en cuestin, del estado de sus reservas, de la
capacidad de adaptacin de su organismo.
En general los dficits, los desequilibrios entre las necesidades y la ingesta de un nutriente que
pueden llevar a un riesgo del estado nutricional o de efectos adversos en el estado de salud, en
personas sanas, estn ms relacionados con la alimentacin habitual o al menos con la
alimentacin de un perodo de tiempo ms que con la alimentacin de un da en particular. Sin
embargo, en casos de patologas preexistentes o estado nutricional deteriorado, un exceso o un
dficit de nutrientes en un momento puntual puede producir efectos adversos o acelerar el deterioro
del estado de nutricin.
A continuacin se definen algunos conceptos que tienen que ver con la estimacin del consumo de
nutrientes. La variacin de la alimentacin es bastante compleja y dificulta esta estimacin:
a- La ingesta de un nutriente o alimento vara de un da a otro en el mismo individuo. Es decir,
todos los das no comemos lo mismo. A esta variacin diaria en la ingesta de nutrientes se la
denomina variacin intrasujeto. En el caso de nutrientes que se encuentran en altas
concentraciones en unos pocos alimentos la ingesta del nutriente puede variar enormemente segn
se hayan incorporado o no el o los alimento/s fuente.
La variabilidad en la ingesta diaria puede ser expresada como varianza, desvo estndar (DE) o
como un coeficiente de variacin(CV). En la tabla adjunta se muestra una estimacin de la
variacin intrasujeto proveniente de una encuesta estadounidense (CSFII 1994-1995). Para
comparar la variacin diaria en la ingesta de distintos nutrientes utilice el CV*.
*CV=DE x 100/ media
132
133
134
*El U.S. Food and Nutrition Board (IOM, 2000) recomienda que las mediciones replicadas sean
independientes y realizadas en das no consecutivos, porque lo que se consume un da con
frecuencia afecta lo que se consume el da siguiente. Sin embargo, si la informacin solo puede ser
recolectada en das consecutivos, debera utilizarse informacin de 3 das.
PASO 1: Estimar la distribucin de la ingesta usual
Una vez obtenida una serie de las observaciones replicadas en por lo menos 30 individuos, puede
realizarse un ajuste a la distribucin de ingestas observadas para remover la variabilidad
introducida por la variacin intrasujeto en la ingesta diaria.
Este tipo de ajuste puede efectuarse por el mtodo propuesto por el National Research Council
(NRC, 1986), o por otros que aunque basados en el primero mejoran algunas caractersticas como
el desarrollado por Nusser et. Al (1996) utilizando algn programa informtico (SAS y PROC IML o
PC-SIDE), o el desarrollado por el National Cancer Institute.
El proceso de ajuste proporciona estimaciones de la ingesta usual de nutrientes para cada
subgrupo especfico de edad y sexo.
Puede la distribucin de ingestas observadas (sin realizar el proceso de ajuste) ser utilizada como
una estimacin de la distribucin de ingestas usuales?
NO debera utilizarse. Aunque la media de las ingestas observadas es una estimacin no sesgada
de la media de ingestas usuales de la poblacin, la varianza de la distribucin de las ingestas
observadas es casi siempre mayor que la real. (NRC, 1986; Nusser et al, 1996). Esto se debe a
que la variabilidad en la distribucin incluye tanto la variacin individual como la variacin
intersujeto. Por esta razn cuando se toma un punto de corte cualquiera y se quiere obtener el
porcentaje de la poblacin por debajo de l, usar la distribucin de las ingestas observadas
generar una prevalencia mayor si la ingesta media es mayor que dicho punto, o menor a la real en
el caso en que la ingesta media sea menor al punto de corte elegido. En la figura 1 se toma como
punto de corte el requerimiento promedio estimado (la mediana del requerimiento para un grupo de
edad y sexo determinado). Por esto cuando se quiere determinar la prevalencia de inadecuacin en
forma ms precisa, la distribucin de las ingestas observadas debe ser ajustada para acercarse a
reflejar solamente la variacin entre los individuos (variacin Intersujeto) que componen el grupo.
(IOM, 2000)
FIGURA 1. Estimaciones
de la distribucin de las
ingestas usuales de fsforo
obtenidas de informacin de
un da y de la ingesta
ajustada por el mtodo
descripto por Nusser. La
lnea vertical muestra el
Requerimiento
Promedio
Estimado (en ingls EAR).
Observe las reas de las
curvas debajo del RPE.
Fuente: IOM, 2000.
Para estimar la prevalencia de inadecuacin es necesario realizar un segundo paso. Sin embargo
la distribucin de la ingesta usual puede utilizarse para comparar dos grupos o subgrupos de una
poblacin o una misma poblacin antes y despus de una intervencin.
135
Usted trabaja en un hospital y estn diseando un estudio transversal analtico en el que se desea
estudiar si en los hombres que consumen ms fibra es menos frecuente la hipercolesterolemia.
Se estima un tamao muestral de 440 con la precisin deseada. Se desea separar a estos 440
participantes en cuartiles de ingesta de fibra. (Los 440 hombres se ordenarn de menor a mayor
segn su ingesta de fibra y los primeros 110 constituirn el primer cuartil, los 110 siguientes el
segundo cuartil y as sucesivamente.) Luego se comparar la prevalencia de hipercolesterolemia
entre los distintos cuartiles de ingesta de fibra.
El cardilogo del equipo le pide si usted podra encargarse de realizar 1 recordatorio de 24 horas a
los pacientes y si est de acuerdo con este mtodo.
Usted Aconseja:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
136
137
La siguiente tabla sintetiza los mtodos apropiados para medir la ingesta alimentaria segn
distintos niveles de informacin requerida.
TABLA II: Seleccin de la metodologa para medir la ingesta de nutrientes para alcanzar
cuatro posibles niveles de objetivos. Modificado de Gibson (2005)
Nivel
Informacin deseada
Mtodos
1
Ingesta media de un nutriente en un
Un recordatorio de 24hs o 1
grupo
registro de un da, con un gran
nmero de sujetos y adecuada
representacin de todos los das
de la semana.
2
Distribucin de la ingesta usual de un
Observaciones replicadas ( 2 das
nutriente en la poblacin.
no consecutivos o 3 consecutivos)
Proporcin de la poblacin en riesgo
de cada individuo o en una
submuestra ( de 30- 40 individuos)
utilizando recordatorios de 24 hs o
registros de 1 da.
3
Ingesta usual de nutrientes individual
Mltiples recordatorios de 24 hs o
para clasificar a los individuos en
registros replicados o una
reangos de ingesta
frecuencia de consumo
semicuantitativa
4
Ingesta usual de alimentos o nutrientes Gran nmero de recordatorios o
en individuos para consejo nutricional o registros para cada individuo.
para anlisis de correlacin o regresin Alternativamente, una frecuencia
de consumo semicuantitativa o
historia diettica.
BIBLIOGRAFA:
da
Gibson, R.S. Principles of nutritional assessment 2 ed. Oxford University Press. New York, 2005:
54-64
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,
cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press. Washington DC, 2002.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.
NRC (National Research Council) Nutrient Adequacy: Assessment using Food Consumption Surveys.
National Academy Press, Washington DC, 1986.
Nusser SM, Carriquiry AL, Dodd KW, Fuller WA. A semi-parametric transformation approach to
estimating usual daily intake distributions. Journal of American Statistical Association 1996; 91: 14401449.
da
Willet W. Nutritional Epidemiology 2 ed. Oxford University Press. New York, 2005: 33-49
138
REQUERIMIENTOS:
Los requerimientos de energa y nutrientes, que habitualmente utilizamos para disear un plan de
alimentacin son estimaciones realizadas por distintos organismos de varios pases o regiones
para esos pases o regiones.
En nuestro pas con frecuencia utilizamos las Ingestas Dietticas de Referencia revisadas hace
poco tiempo por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados
Unidos, que fueron publicadas para este pas y Canad.
En general las estimaciones de las necesidades se basan en un criterio de adecuacin teniendo en
cuenta uno o ms indicadores del estado nutricional con respecto al nutriente en cuestin, aunque
otras veces ante la falta de informacin se pueden establecer con base en la observacin de lo que
consumen determinados grupos de poblacin considerados sanos. De esta forma, las necesidades
de nutrientes estimadas por distintos organismos pueden variar sustancialmente segn el indicador
utilizado para determinar que el estado nutricional de un sujeto es adecuado.
La eleccin de los requerimientos, entre los disponibles, que utilizaremos para disear un plan
alimentario o para realizar una evaluacin de la ingesta, depender de los objetivos y de evaluar
los criterios de adecuacin utilizados para estimar las necesidades. Otro punto a tener en cuenta,
es si existen factores que afectan la disponibilidad, absorcin o la utilizacin del nutriente. Por
ejemplo, una ingesta recomendada de protenas para un pas en el que se supone que la mayora
de las protenas consumidas son completas, no podra utilizarse directamente en una regin en la
que la mayor fuente de protenas son vegetales. Quiz requiera que estimemos la ingesta de
protenas de alto valor biolgico o que comprobemos si las protenas de las distintas fuentes
vegetales se complementan adecuadamente.
Adems, en algunos casos, la ingesta recomendada vara segn otro factor a tener en cuenta. Por
ejemplo las IDR contemplan un aumento de las necesidades de vitamina C en fumadores. Es
importante antes de realizar la evaluacin, estar al tanto de todos los factores a tener en cuenta,
para evitar olvidarnos incluir alguna variable necesaria.
La mayora de los informes actuales de las IDR y los requerimientos de FAO pueden consultarse
en internet en forma gratuita y definen los criterios utilizados para estimar las necesidades y las
variables adicionales a tener en cuenta para realizar una evaluacin.
139
140
A continuacin complete la tabla, clasificando a los nutrientes segn se haya definido el RPE con la
RD o solamente la IA. Tambin complete los nutrientes que tienen establecido un nivel superior de
ingesta tolerable.
RPE y RD
IA
NS
BIBLIOGRAFA:
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.
141
142
DED=
143
Conclusin
Probabilidad de que la
conclusin sea correcta
0.98
0.95
0.93
0.85
0.70
0.50
0.70
0.85
0.93
0.95
0.98
Ejemplo:
Una mujer de 40 aos, tuvo una ingesta media de magnesio de 320mg/da, segn un registro de
ingesta de 3 das.
Su ingesta observada de 320mg/da de magnesio indica que su ingesta usual de magnesio es
adecuada?
Datos Necesarios:
El RPE de Mg de para mujeres de 31-50 aos es 265mg/da y su DE que es de 26.5mg/da.
El DE de la ingesta diaria de magnesio para mujeres de esta edad que segn datos del CSII es de 85.9
mg/da.
Pasos para determinar si es probable que la ingesta de 320 mg/da sea adecuada para esta mujer.
1- Calcular la diferencia D entre la Ingesta observada promedio y el RPE:
320- 265= 55mg
2- Usar la frmula para el DED
Para ello, primero calcular las varianzas:
a- Elevando al cuadrado el DE de la ingesta diaria se obtiene Vi (85.9)2 = 7379mg2
b- Dividir Vi por el n de das de ingesta observada 7379/ 3= 2460mg2
c- Elevar al cuadrado el DE del requerimiento para obtener Vr (26,5)2 = 702mg2
d- Sumar ambos trminos de la frmula 702 + 2460 = 3162
e- Calcular la raz cuadrada: 3162 = 56 mg
144
Dificultades en la interpretacin: Obtener un bajo nivel de confianza de que la ingesta usual sea
adecuada, podra significar tanto que la ingesta es menor a lo adecuado como que los das de
informacin con los que se cuenta son muy pocos como para obtener un nivel de confianza mayor.
En general los das de informacin necesarios suelen ser demasiados y es prcticamente imposible
llevar a cabo un estudio de este tipo.
145
USO de la IA
Cuando la ingesta se compara con la IA lo nico que uno puede concluir es si la ingesta supera la
IA o no. Aunque una ingesta que est significativamente por encima de la IA es con seguridad
adecuada, tambin es probable que una ingesta por debajo de la IA sea adecuada para una
proporcin considerable de individuos. Por esto, debe tenerse una gran cautela al interpretar una
ingesta en relacin a la IA.
Recuerde:
Si la ingesta usual de un individuo excede la IA Su dieta fue casi con seguridad adecuada para
ese nutriente
Si la ingesta usual es menor que la IA No puede realizarse una estimacin cuantitativa de la
probabilidad de inadecuacin para el nutriente.
Por desconocer la distribucin de los requerimientos no puede realizarse una estimacin del riesgo
de ingesta inadecuada, sino solamente evaluar si la ingesta usual partiendo de la informacin de
unos pocos das de ingesta observada alcanza o supera la IA. El mtodo propuesto para
determinar si la ingesta se encuentra por encima de la IA tambin consiste en un simple test z,
basado en la variacin intrasujeto de la ingesta diaria del nutriente de inters.
La prueba asume que la ingesta diaria para un individuo tiene una distribucin que es
aproximadamente normal alrededor de la ingesta usual del individuo. Para llevar a cabo este test
es necesario el DE de la ingesta diaria y otra vez se utiliza la estimacin de la variabilidad de la
ingesta de un da a otro del CSFII o de NHANES.
Z= (Ingesta media observada IA) / (DE de la ingesta diaria / V n )
El z se compara con valores tabulados para decidir si el deseado nivel de precisin es alcanzado
suponiendo que la ingesta usual sea mayor a la IA. (Tabla pag.16). En este caso la conclusin de
la tabla se refiere a si la ingesta usual supera la IA (en lugar de concluir que la ingesta es
adecuada)
Nutriente Ejemplo:
AI= 500 u/da
Mujer, 40 aos, segn recordatorio de 3 das la ingesta media observada es de 560 unidades/da.
El DE de la ingesta diaria para este nutriente es de 50 unidades
Para decidir si la ingesta usual de esta mujer esta por encima de la IA, se deben seguir los
siguientes pasos:
1- Aplicar la frmula
z= ( 560 500 ) / (50 /
3)
z=
60
/ 29
z= 2.07
2- Comparar este valor con los datos tabulados de la tabla 6-B para obtener el nivel de
confianza con el que se podra concluir que la ingesta usual de esta mujer estuvo por
encima de la IA:
En este caso, 2.07 corresponde a un alto nivel de confianza, cercano al 98%
146
Se puede concluir con confianza que la ingesta del nutriente que realiza esta mujer esta por encima
de la AI y por lo tanto es adecuada.
Dada una ingesta media observada la confianza con la que uno puede determinar si la ingesta
usual esta por encima de la AI depende de:
1- el nmero de das de ingesta disponible
2- El DE de la ingesta diaria para el nutriente
Si uno puede concluir que la ingesta usual parece ser mayor a la IA con la precisin deseada, hay
una seguridad considerable de que la ingesta es adecuada. Sin embargo, si el test no resulta en la
seguridad deseada, no se puede inferir que la ingesta es inadecuada.
Cuando la distribucin de la ingesta diaria no es aproximadamente normal no es apropiado utilizar
este mtodo. Cualquier nutriente con un CV de la ingesta diaria mayor al 60-70 %, tiene una
distribucin asimtrica y no se puede aplicar lo antes expuesto. En esos casos lo nico disponible
es una interpretacin cualitativa:
USO del NS
Lo primero a tener en cuenta es que para muchos nutrientes el NS refleja el consumo proveniente
de todas las fuentes (alimentos, agua, suplementos nutricionales y agentes farmacolgicos). Sin
embargo en algunos casos el NS solo se aplica a fortificacin de alimentos y suplementos. Por esta
razn la informacin sobre la ingesta usual necesaria depender del nutriente de inters.
Un test similar al descrito para las IA puede implementarse para decidir si dada una ingesta media
observada durante un determinado nmero de das, la ingesta usual est por debajo del NS.
Cuando la ingesta diaria no esta normalmente distribuida y el CV de la ingesta es alto, no es
recomendable este test y podra realizarse una evaluacin cualitativa.
Ingesta en relacin al NS
Mayor o igual al nivel superior
Menor al nivel superior
147
148
Al presente la ausencia de estimaciones confiables del RPE para todos los nutrientes limita la
aplicacin general del mtodo para evaluar la prevalencia de inadecuacin en la ingesta de todos
los nutrientes en una poblacin.
Este mtodo puede utilizarse para casi todos los nutrientes para los que este establecido el RPE.
Sin embargo, debido a que necesitamos muchos detalles de la distribucin de requerimientos (que
no siempre estn disponibles) y a que es ms engorroso que el anterior, utilizamos el mtodo que
utiliza como punto de corte el RPE (que se explica a continuacin), a menos que la distribucin de
los requerimientos sea asimtrica o no se cumpla otro de los requisitos necesarios para utilizarlo.
Ejemplo: Estimacin de la prevalencia de Ingesta inadecuada de hierro en un grupo de 1000
mujeres en edad frtil que no utilizan anticonceptivos orales y con una dieta mixta.(utilizando las
IDR)
Percentilos de la Rango de
distribucin de
ingesta usual
requerimientos
asociada con los
percentilos del
requerimiento
(mg/da)
<2,5
<4,42
2,5-5
4,42-4,88
5-10
4,89-5,45
10-20
5,46-6,22
20-30
6,23-6,87
30-40
6,88-7,46
40-50
7,47-8,07
50-60
8,08-8,76
60-70
8,77-9,63
70-80
9,64-10,82
80-90
10,83-13,05
90-95
13,06-15,49
95-97,5
15,50-18,23
>97,5
>18,23
Total
Riesgo de
ingesta
inadecuada
Nmero de
mujeres con
ingesta en ese
rango
Nmero de
mujeres con
ingesta
inadecuada
1
0,96
0,93
0,85
0,75
0,65
0,55
0,45
0, 35
0,25
0,15
0,08
0,04
0,0
1
1
3
10
15
20
23
27
50
150
200
175
125
200
1000
1
0,96
2,79
8,5
11,25
13
12,65
12,15
17,5
37,5
30
14
5
0
165 (16,5%)
149
150
-Se ajustaron las ingestas para tratar de quitar el efecto de la variacin intrasujeto y se
obtuvieron 80 ingestas ajustadas.
RPE del nutriente X= 10mg
De 80 ingestas ajustadas, 20 eran menores al RPE. Tomando como punto de corte el RPE
podemos estimar que 20 personas de este grupo presentan una ingesta inadecuada del
nutriente X. (aunque no sepamos cules son esas 20 personas)
Si lo expresamos en porcentaje de personas del grupo con ingesta inadecuada:
Prevalencia de ingesta inadecuada = cantidad de personas con ingesta inadecuada x 100
Total de personas evaluadas
En este caso: 20 x 100/ 80 = 25 %
En la prctica, utilizamos algn programa para crear una base de datos y la frecuencia absoluta
(20) y relativa (25%) acumuladas las calcula el programa.
En el caso en que contemos con datos sobre la distribucin de ingestas ajustadas por ejemplo
en percentilos, aunque no contemos con todos los datos, todava podemos acercarnos a la
prevalencia de inadecuacin. Recordemos que los percentilos se numeran segn el porcentaje
de la poblacin que deja por debajo. As, por ejemplo, si se trata de percentilos de ingesta
ajustada de un nutriente en un grupo, el 5% del grupo habr tenido una ingesta observada
menor al Percentilo 5. En este caso, ubicamos entre que percentilos se encuentra el RPE y
estimamos la prevalencia de inadecuacin entre esos porcentajes.
Ejemplo 2:
Distribucin de ingesta ajustada
Requerimientos
Nutriente
RPE
Media
10
25
50
75
90
95
99
Evaluacin
Tiamina
(mg)
0,7
2,55
1,08
1,20
1,43
1,72
2, 20
2,88
3,40
NA
Prevalencia de ingesta
inadecuada < 5 %
Vitamina
A (RAE)
445
818
354
422
557
746
996
1301
1530
2081
Prevalencia de ingesta
inadecuada > 10% pero
< al 25%
151
poblacin (con una distribucin de ingesta similar) tendr una baja prevalencia de ingesta
inadecuada si la ingesta media alcanza la IA o la supera.
Para nutrientes para los que la IA no est basada en la ingesta de poblaciones aparentemente
sanas, la ingesta media de un grupo que alcance o supere la IA tambin podra indicar una baja
prevalencia de ingesta inadecuada, pero con un menor nivel de confianza.
Cuando la ingesta media del grupo es menor que la IA la adecuacin del grupo no puede
determinarse en forma cuantitativa ni cualitativa.
Ejemplo
Consumo de fibra de 150 varones de 9-13 aos (CASOS TERICOS)
a)Ingesta media= 27 g/da
Ingesta mediana= 25 g/da
IA (IDR)= 31 g/da
Interpretacin: no puede evaluarse la adecuacin porque la ingesta mediana es menor a la IA
b) Ingesta media= 35 g/da
Ingesta mediana= 32 g/da
Interpretacin: se puede suponer que existe una baja prevalencia de ingesta inadecuada de fibra
en el grupo estudiado (Asumiendo que la IA es al menos tan alta como si estuviera basada en el
consumo medio usual de una poblacin sana)
152
Board (IOM, 2000; IOM, 2002) prefiere evaluar el consumo de energa en funcin del IMC de un
individuo en lugar de utilizar informacin alimentaria. Sin embargo en el mismo informe enfatiza que
...la evaluacin cuantitativa de la ingesta de nutrientes no es un componente esencial de una
evaluacin nutricional. En muchos casos, una evaluacin cualitativa puede ser al menos
informativa. Sin embargo cuando se llevan a cabo evaluaciones de la ingesta de nutrientes en
forma cuantitativa es crtico recolectar la informacin ms exacta posible de la ingesta del individuo,
seleccionar la correcta IDR e interpretar los resultados apropiadamente...
La factibilidad de la aplicacin de los mtodos aqu descritos depender del mbito en el que se
quiera utilizar.
En una consulta, solo utilizando el sentido comn, un individuo que no consume frutas, hortalizas ni
cereales integrales probablemente presenta una ingesta inadecuada de fibra. Por supuesto
desconocemos cual es la probabilidad de que la ingesta sea inadecuada. Pero para la prctica, la
educacin alimentario nutricional y el asesoramiento nutricional basta saber que para estar seguros
de que la ingesta es adecuada el individuo debera consumir fibra segn la IA. Cuando diseamos
un plan de alimentacin individual o un men para un grupo lo tenemos en cuenta. De todas formas
sera de utilidad desarrollar un mtodo cualitativo basado en porciones de grupos de alimentos y
validarlo para evaluar la alimentacin de personas sanas por ejemplo, utilizando nuestras guas
alimentarias.
Sin embargo, cuando la finalidad de la evaluacin es realizar un trabajo de investigacin
estudiando la prevalencia de inadecuacin y decidimos utilizar las IDR, utilizar los mtodos
propuestos por el Food and Nutrition Board parece lo ms lgico. Mas an teniendo en cuenta que
la prevalencia estimada de inadecuacin puede ser de ms del doble en algunos casos, si no se
ajusta la ingesta. Si esta informacin ser utilizada para planificar una intervencin parece todava
ms razonable utilizar una estimacin ms precisa de la magnitud de la poblacin en riesgo de
inadecuacin.
De la misma forma, si por ejemplo deseamos investigar la relacin entre la ingesta de colesterol y
alguna otra variable como por ejemplo los lpidos sanguneos, no sera razonable obtenerlo de la
informacin de un da de ingesta, porque lo mas probable es que debido a la alta variacin diaria
intrasujeto en la ingesta de colesterol (as como en el caso de todos los nutrientes que estn muy
concentrados en unos pocos alimentos) un da no sea representativo de la ingesta usual de un
individuo.
REFERENCIAS:
da
Gibson, R.S. Principles of nutritional assessment 2 ed. Oxford University Press. New York, 2005:
54-64
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: Applications in dietary assessment. National
Academy Press. Washington DC, 2000.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,
cholesterol, protein, and amino acids. National Academy Press. Washington DC, 2002.
Murphy SP, Poos MI. Dietary Reference intakes: summary of applications in dietary assessment.
Public Health Nutrition 2002; 5: 843-849.
NRC (National Research Council) Nutrient Adequacy: Assessment using Food Consumption Surveys.
National Academy Press, Washington DC, 1986.
Nusser SM, Carriquiry AL, Dodd KW, Fuller WA. A semi-parametric transformation approach to
estimating usual daily intake distributions. Journal of American Statistical Association 1996; 91: 14401449.
da
Willet W. Nutritional Epidemiology 2 ed. Oxford University Press. New York, 2005: 33-49.
153
ANEXO 1
TABLA. 1 Estimacin de la variacin intra-sujeto en la ingesta de nutrientes, expresada como la Desviacin
a
Estandar (DE) y Coeficiente de variacin (CV) para vitaminas y Minerales en Adultos de 19 aos y mayores
b
Nutriente
Adultos (1950 aos)
Adultos, desde 51 aos
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
c
(n = 2,480)
(n = 2,538)
(n = 2,162)
(n = 2,280)
CV (%) DE
DE
CV (%) DE
CV(%)
DE
CV(%)
Vitamina A (g)
1,300
152
1,160
115
1,255
129
1,619
133
Caroteno (RE)
799
175
875
177
796
147
919
153
Vitamina E (mg)
5
76
7
176
6
65
9
60
Vitamina C (mg)
73
87
93
92
61
69
72
71
Tiamina (mg)
0.6
47
0.9
46
0.5
41
0.7
40
Riboflavina (mg)
0.6
50
1.0
44
0.6
42
0.8
40
Niacina (mg)
9
47
12
44
7
42
9
39
Vitamina B6 (mg)
0.8
53
1.0
48
0.6
44
0.8
42
d
Folato (g)
131
62
180
61
12
52
150
53
Vitamina B12 (g)
12
294
13
212
10
237
14
226
Calcio (mg)
325
51
492
54
256
44
339
44
Fsforo (mg)
395
39
573
38
313
33
408
32
Magnesio (mg)
86
38
122
38
74
33
94
32
Hierro (mg)
7
53
9
51
5
44
7
44
Zinc (mg)
6
61
9
63
5
58
8
66
Cobre (mg)
0.6
53
0.7
48
0.5
53
0.7
56
Sodio (mg)
1,839
44
1,819
43
1,016
41
1,323
38
Potasio (mg)
851
38
1,147
36
723
31
922
31
NOTA: cuando el CV es mayor a 60-70 por ciento la distribucin de la ingesta diaria no es normal y los
mtodos cuantitativos para obtener la calificacin de adecuacin de la ingesta con cierta certeza no deberan
utilizarse.
a
Raz cuadrada de la varianza residual luego de controlar por sujeto y secuencia de observacin (edad y
b
sexo se controlaron por clasificacin). La ingesta de nutrientes se refiere a alimentos, no incluye la ingesta
c
de los nutrientes proveniente de suplementos. El tamao muestral result inadecuado para obtener
d
estimaciones separadas para mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. La ingesta de Folato est
expresada en g en lugar de equivalentes de folato dietario (DFE).
FUENTE: Datos del Continuing Survey of Food Intakes by Individuals 19941996.
154
155
156
ANEXO 2
INGESTAS DIETTICAS DE REFERENCIA
TABLA 1. REQUERIMIENTOS PROMEDIO ESTIMADOS (RPE)
TABLAS 2 y 3. RECOMENDACIONES DIETTICAS (RD) e INGESTAS ADECUADAS (IA)
DE VITAMINAS Y MINERALES
TABLAS 4 y 5. NIVEL SUPERIOR DE INGESTA TOLERABLE (NS) DE VITAMINAS Y
MINERALES
TABLA 6. IDR: Ingestas Recomendadas para individuos, Agua Total y Macronutrientes
TABLA 7. IDR: Rangos de Distribucin aceptables de Macronutrientes
TABLA 8. IDR: Recomendaciones adicionales de Macronutrientes
157
Calcium
(mg/d)
CHO
(g/kg/d)
Protein
(g/d)
Vit A
(g/d)a
Vit C
(mg/d)
Vit D
(g/d)
Vit E
(mg/d)b
Thiamin
(mg/d)
Riboflavin
(mg/d)
Niacin
(mg/d)c
Vit B6
(mg/d)
Folate
(g/d)a
Vit
B12
(g/d)
Copper
(g/d)
Iodine
(g/d)
1.0
Iron
(mg/d)
Magnesium
(mg/d)
Molybdenum
(g/d)
Phosphorus
(mg/d)
Selenium
(g/d)
Zinc
(mg/d)
6.9
2.5
500
800
100
100
0.87
0.76
210
275
13
22
10
10
5
6
0.4
0.5
0.4
0.5
5
6
0.4
0.5
120
160
0.7
1.0
260
340
65
65
3.0
4.1
65
110
13
17
380
405
17
23
2.5
4.0
1,100
1,100
800
800
800
1,000
100
100
100
100
100
100
0.76
0.73
0.66
0.66
0.66
0.66
445
630
625
625
625
625
39
63
75
75
75
75
10
10
10
10
10
10
9
12
12
12
12
12
0.7
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
0.8
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1
9
12
12
12
12
12
0.8
1.1
1.1
1.1
1.4
1.4
250
330
320
320
320
320
1.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
540
685
700
700
700
700
73
95
95
95
95
95
5.9
7.7
6
6
6
6
200
340
330
350
350
350
26
33
34
34
34
34
1,055
1,055
580
580
580
580
35
45
45
45
45
45
7.0
8.5
9.4
9.4
9.4
9.4
1,100
1,100
800
800
1,000
1,000
100
100
100
100
100
100
0.76
0.71
0.66
0.66
0.66
0.66
420
485
500
500
500
500
39
56
60
60
60
60
10
10
10
10
10
10
9
12
12
12
12
12
0.7
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.8
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
9
11
11
11
11
11
0.8
1.0
1.1
1.1
1.3
1.3
250
330
320
320
320
320
1.5
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
540
685
700
700
700
700
73
95
95
95
95
95
5.7
7.9
8.1
8.1
5
5
200
300
255
265
265
265
26
33
34
34
34
34
1,055
1,055
580
580
580
580
35
45
45
45
45
45
7.0
7.3
6.8
6.8
6.8
6.8
1,000
800
800
135
135
135
0.88
0.88
0.88
530
550
550
66
70
70
10
10
10
12
12
12
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
14
14
14
1.6
1.6
1.6
520
520
520
2.2
2.2
2.2
785
800
800
160
160
160
335
290
300
40
40
40
1,055
580
580
49
49
49
10.5
9.5
9.5
1,000
800
800
160
160
160
1.05
1.05
1.05
885
900
900
96
100
100
10
10
10
16
16
16
1.2
1.2
1.2
1.3
1.3
1.3
13
13
13
1.7
1.7
1.7
450
450
450
2.4
2.4
2.4
985
1,000
1,000
209
209
209
300
255
265
35
36
36
1,055
580
580
59
59
59
10.9
10.4
10.4
23
22
22
7
6.5
6.5
NOTE: An Estimated Average Requirement (EAR) is the average daily nutrient intake level estimated to meet the requirements of half of the healthy individuals in a group. EARs have not been established for vitamin K,
pantothenic acid, biotin, choline, chromium, fluoride, manganese, or other nutrients not yet evaluated via the DRI process.
a
As retinol activity equivalents (RAEs). 1 RAE = 1 g retinol, 12 g -carotene, 24 g -carotene, or 24 g -cryptoxanthin. The RAE for dietary provitamin A carotenoids is two-fold greater than retinol equivalents
(RE), whereas the RAE for preformed vitamin A is the same as RE.
b
As -tocopherol. -Tocopherol includes RRR--tocopherol, the only form of -tocopherol that occurs naturally in foods, and the 2R-stereoisomeric forms of -tocopherol (RRR-, RSR-, RRS-, and RSS--tocopherol)
that occur in fortified foods and supplements. It does not include the 2S-stereoisomeric forms of -tocopherol (SRR-, SSR-, SRS-, and SSS--tocopherol), also found in fortified foods and supplements.
c
As niacin equivalents (NE). 1 mg of niacin = 60 mg of tryptophan.
d
As dietary folate equivalents (DFE). 1 DFE = 1 g food folate = 0.6 g of folic acid from fortified food or as a supplement consumed with food = 0.5 g of a supplement taken on an empty stomach.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid,
Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron,
Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005); and Dietary Reference
Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.
Vitamin A
(g/d)a
Vitamin C
(mg/d)
Vitamin D
(g/d)b,c
Vitamin E
(mg/d) d
Vitamin K
(g/d)
2.0*
2.5*
Thiamin
(mg/d)
Riboflavin
(mg/d)
Niacin
(mg/d)e
Vitamin B6
(mg/d)
0.2*
0.3*
0.3*
0.4*
2*
4*
0.1*
0.3*
Folate
(g/d)f
65*
80*
Vitamin B12
(g/d)
Pantothenic
Acid (mg/d)
0.4*
0.5*
1.7*
1.8*
400*
500*
40*
50*
10
10
4*
5*
300
400
15
25
15
15
6
7
30*
55*
0.5
0.6
0.5
0.6
6
8
0.5
0.6
150
200
0.9
1.2
600
900
900
900
900
900
45
75
90
90
90
90
15
15
15
15
15
20
11
15
15
15
15
15
60*
75*
120*
120*
120*
120*
0.9
1.2
1.2
1.2
1.2
1.2
0.9
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
12
16
16
16
16
16
1.0
1.3
1.3
1.3
1.7
1.7
300
400
400
400
400
400
600
700
700
700
700
700
45
65
75
75
75
75
15
15
15
15
15
20
11
15
15
15
15
15
60*
75*
90*
90*
90*
90*
0.9
1.0
1.1
1.1
1.1
1.1
0.9
1.0
1.1
1.1
1.1
1.1
12
14
14
14
14
14
1.0
1.2
1.3
1.3
1.5
1.5
750
770
770
80
85
85
15
15
15
15
15
15
75*
90*
90*
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
18
18
18
1,200
1,300
1,300
115
120
120
15
15
15
19
19
19
75*
90*
90*
1.4
1.4
1.4
1.6
1.6
1.6
17
17
17
Biotin
(g/d)
Choline
(mg/d)g
5*
6*
125*
150*
2*
3*
8*
12*
200*
250*
1.8
2.4
2.4
2.4
2.4h
2.4h
4*
5*
5*
5*
5*
5*
20*
25*
30*
30*
30*
30*
375*
550*
550*
550*
550*
550*
300
400i
400i
400i
400
400
1.8
2.4
2.4
2.4
2.4h
2.4h
4*
5*
5*
5*
5*
5*
20*
25*
30*
30*
30*
30*
375*
400*
425*
425*
425*
425*
1.9
1.9
1.9
600j
600j
600j
2.6
2.6
2.6
6*
6*
6*
30*
30*
30*
450*
450*
450*
2.0
2.0
2.0
500
500
500
2.8
2.8
2.8
7*
7*
7*
35*
35*
35*
550*
550*
550*
NOTE: This table (taken from the DRI reports, see www.nap.edu) presents Recommended Dietary Allowances (RDAs) in bold type and Adequate Intakes (AIs) in ordinary type followed by an asterisk (*). An RDA is the
average daily dietary intake level; sufficient to meet the nutrient requirements of nearly all (97-98 percent) healthy individuals in a group. It is calculated from an Estimated Average Requirement (EAR). If sufficient scientific
evidence is not available to establish an EAR, and thus calculate an RDA, an AI is usually developed. For healthy breastfed infants, an AI is the mean intake. The AI for other life stage and gender groups is believed to cover
the needs of all healthy individuals in the groups, but lack of data or uncertainty in the data prevent being able to specify with confidence the percentage of individuals covered by this intake.
a
As retinol activity equivalents (RAEs). 1 RAE = 1 g retinol, 12 g -carotene, 24 g -carotene, or 24 g -cryptoxanthin. The RAE for dietary provitamin A carotenoids is two-fold greater than retinol equivalents
(RE), whereas the RAE for preformed vitamin A is the same as RE.
b
As cholecalciferol. 1 g cholecalciferol = 40 IU vitamin D.
c
Under the assumption of minimal sunlight.
d
As -tocopherol. -Tocopherol includes RRR--tocopherol, the only form of -tocopherol that occurs naturally in foods, and the 2R-stereoisomeric forms of -tocopherol (RRR-, RSR-, RRS-, and RSS--tocopherol) that
occur in fortified foods and supplements. It does not include the 2S-stereoisomeric forms of -tocopherol (SRR-, SSR-, SRS-, and SSS--tocopherol), also found in fortified foods and supplements.
e
As niacin equivalents (NE). 1 mg of niacin = 60 mg of tryptophan; 06 months = preformed niacin (not NE).
f
As dietary folate equivalents (DFE). 1 DFE = 1 g food folate = 0.6 g of folic acid from fortified food or as a supplement consumed with food = 0.5 g of a supplement taken on an empty stomach.
g
Although AIs have been set for choline, there are few data to assess whether a dietary supply of choline is needed at all stages of the life cycle, and it may be that the choline requirement can be met by endogenous
synthesis at some of these stages.
h
Because 10 to 30 percent of older people may malabsorb food-bound B12, it is advisable for those older than 50 years to meet their RDA mainly by consuming foods fortified with B12 or a supplement containing B12.
i
In view of evidence linking folate intake with neural tube defects in the fetus, it is recommended that all women capable of becoming pregnant consume 400 g from supplements or fortified foods in addition to intake of
food folate from a varied diet.
Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Elements
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Life Stage
Group
Calcium
(mg/d)
Chromium
(g/d)
Copper
(g/d)
Fluoride
(mg/d)
Iodine
(g/d)
Iron
(mg/d)
Magnesium
(mg/d)
Manganese
(mg/d)
Molybdenum
(g/d)
Phosphorus
(mg/d)
Selenium
(g/d)
Zinc
(mg/d)
Potassium
(g/d)
Sodium
Chloride
(g/d)
(g/d)
Infants
0 to 6 mo
0.4*
0.12*
0.18*
200*
0.2*
200*
0.01*
110*
0.27*
30*
0.003*
2*
100*
15*
2*
6 to 12 mo
260*
5.5*
220*
0.5*
130*
75*
0.6*
3*
275*
20*
0.7*
0.37*
0.57*
11
3
Children
3.0*
1.0*
1.5*
13 y
11*
0.7*
1.2*
700
340
90
7
80
17
460
20
3
48 y
15*
1*
1.5*
3.8*
1.2*
1.9*
1,000
440
90
10
130
22
500
30
5
Males
4.5*
1.5*
2.3*
913 y
25*
2*
1.9*
1,300
700
120
8
240
34
1,250
40
8
1418 y
35*
3*
2.2*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
890
150
11
410
43
1,250
55
11
1930 y
35*
4*
2.3*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
8
400
45
700
55
11
3150 y
35*
4*
2.3*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
8
420
45
700
55
11
5170 y
30*
4*
2.3*
4.7*
1.3*
2.0*
1,000
900
150
8
420
45
700
55
11
> 70 y
30*
4*
2.3*
4.7*
1.2*
1.8*
1,200
900
150
8
420
45
700
55
11
Females
4.5*
1.5*
2.3*
913 y
21*
2*
1.6*
1,300
700
120
8
240
34
1,250
40
8
1418 y
24*
3*
1.6*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
890
150
15
360
43
1,250
55
9
1930 y
25*
3*
1.8*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
18
310
45
700
55
8
3150 y
25*
3*
1.8*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
900
150
18
320
45
700
55
8
5170 y
20*
3*
1.8*
4.7*
1.3*
2.0*
1,200
900
150
8
320
45
700
55
8
> 70 y
20*
3*
1.8*
4.7*
1.2*
1.8*
1,200
900
150
8
320
45
700
55
8
Pregnancy
1418 y
29*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,300
1,000
220
27
400
50
1,250
60
12
1930 y
30*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
1,000
220
27
350
50
700
60
11
3150 y
30*
3*
2.0*
4.7*
1.5*
2.3*
1,000
1,000
220
27
360
50
700
60
11
Lactation
1418 y
44*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,300
1,300
290
10
360
50
1,250
70
13
1930 y
45*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,000
1,300
290
9
310
50
700
70
12
3150 y
45*
3*
2.6*
5.1*
1.5*
2.3*
1,000
1,300
290
9
320
50
700
70
12
NOTE: This table (taken from the DRI reports, see www.nap.edu) presents Recommended Dietary Allowances (RDAs) in bold type and Adequate Intakes (AIs) in ordinary type followed by an asterisk (*). An
RDA is the average daily dietary intake level; sufficient to meet the nutrient requirements of nearly all (97-98 percent) healthy individuals in a group. It is calculated from an Estimated Average Requirement
(EAR). If sufficient scientific evidence is not available to establish an EAR, and thus calculate an RDA, an AI is usually developed. For healthy breastfed infants, an AI is the mean intake. The AI for other life
stage and gender groups is believed to cover the needs of all healthy individuals in the groups, but lack of data or uncertainty in the data prevent being able to specify with confidence the percentage of
individuals covered by this intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); and Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,
Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary
Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.
Vitamin
A (g/d)a
Vitamin
C (mg/d)
Vitamin
D (g/d)
Vitamin E
(mg/d)b,c
Vitamin
K
Thiamin
Riboflavin
Niacin
(mg/d)c
Vitamin
B6 (mg/d)
Folate
(g/d)c
Vitamin
B12
Pantothenic
Acid
Biotin
Choline
(g/d)
Carotenoidsd
600
600
NDe
ND
25
38
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
600
900
400
650
63
75
200
300
ND
ND
ND
ND
ND
ND
10
15
30
40
300
400
ND
ND
ND
ND
ND
ND
1.0
1.0
ND
ND
1,700
2,800
3,000
3,000
3,000
3,000
1,200
1,800
2,000
2,000
2,000
2,000
100
100
100
100
100
100
600
800
1,000
1,000
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
20
30
35
35
35
35
60
80
100
100
100
100
600
800
1,000
1,000
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2.0
3.0
3.5
3.5
3.5
3.5
ND
ND
ND
ND
ND
ND
1,700
2,800
3,000
3,000
3,000
3,000
1,200
1,800
2,000
2,000
2,000
2,000
100
100
100
100
100
100
600
800
1,000
1,000
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
20
30
35
35
35
35
60
80
100
100
100
100
600
800
1,000
1,000
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2.0
3.0
3.5
3.5
3.5
3.5
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2,800
3,000
3,000
1,800
2,000
2,000
100
100
100
800
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
30
35
35
80
100
100
800
1,000
1,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
3.0
3.5
3.5
ND
ND
ND
2,800
1,800
100
800
ND
ND
ND
30
80
800
ND
ND
ND
3.0
ND
3,000
2,000
100
1,000
ND
ND
ND
35
100
1,000
ND
ND
ND
3.5
ND
3,000
2,000
100
1,000
ND
ND
ND
35
100
1,000
ND
ND
ND
3.5
ND
NOTE: A Tolerable Upper Intake Level (UL) is the highest level of daily nutrient intake that is likely to pose no risk of adverse health effects to almost all individuals in the general population. Unless
otherwise specified, the UL represents total intake from food, water, and supplements. Due to a lack of suitable data, ULs could not be established for vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12,
pantothenic acid, biotin, and carotenoids. In the absence of a UL, extra caution may be warranted in consuming levels above recommended intakes. Members of the general population should be advised
not to routinely exceed the UL. The UL is not meant to apply to individuals who are treated with the nutrient under medical supervision or to individuals with predisposing conditions that modify their
sensitivity to the nutrient.
a
As preformed vitamin A only.
b
As -tocopherol; applies to any form of supplemental -tocopherol.
c
The ULs for vitamin E, niacin, and folate apply to synthetic forms obtained from supplements, fortified foods, or a combination of the two.
d
-Carotene supplements are advised only to serve as a provitamin A source for individuals at risk of vitamin A deficiency.
e
ND = Not determinable due to lack of data of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source of intake should be from food only to
prevent high levels of intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin
B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamine E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic,
Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be
accessed via www.nap.edu.
Life Stage
Group
Infants
0 to 6 mo
6 to 12 mo
Children
13 y
48 y
Males
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Females
913 y
1418 y
1930 y
3150 y
5170 y
> 70 y
Pregnancy
1418 y
1930 y
6150 y
Lactation
1418 y
1930 y
3150 y
Nickel
(mg/d)
Phosphorus
(g/d)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
2
3
300
600
0.2
0.3
350
350
350
350
350
350
6
9
11
11
11
11
1,100
1,700
2,000
2,000
2,000
2,000
40
45
45
45
45
45
350
350
350
350
350
350
6
9
11
11
11
11
900
1,100
1,100
45
45
45
350
350
350
900
1,100
1,100
45
45
45
350
350
350
Magnesium
(mg/d)b
Arsenic
Boron
(mg/d)
Calcium
(mg/d)
Chromium
NDe
ND
ND
ND
1,000
1,500
ND
ND
ND
ND
0.7
0.9
ND
ND
40
40
ND
ND
ND
ND
ND
ND
3
6
2,500
2,500
ND
ND
1,000
3,000
1.3
2.2
200
300
40
40
65
110
ND
ND
ND
ND
ND
ND
11
17
20
20
20
20
3,000
3,000
2,500
2,500
2,000
2,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
5,000
8,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10
10
10
10
10
10
600
900
1,100
1,100
1,100
1,100
40
45
45
45
45
45
ND
ND
ND
ND
ND
ND
11
17
20
20
20
20
3,000
3,000
2,500
2,500
2,000
2,000
ND
ND
ND
ND
ND
ND
5,000
8,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10
10
10
10
10
10
600
900
1,100
1,100
1,100
1,100
ND
ND
ND
17
20
20
3,000
2,500
2,500
ND
ND
ND
8,000
10,000
10,000
10
10
10
ND
ND
ND
17
20
20
3,000
2,500
2,500
ND
ND
ND
8,000
10,000
10,000
10
10
10
Copper
(g/d)
Fluoride
(mg/d)
Iodine
(g/d)
Iron
(mg/d)
Manganese
(mg/d)
Molybdenum
(g/d)
Selenium
(g/d)
Silicon
Vanadium
(mg/d)d
Zinc
(mg/d)
Sodium
(g/d)
Chloride
(g/d)
ND
ND
ND
ND
45
60
ND
ND
ND
ND
4
5
3
3
90
150
ND
ND
ND
ND
7
12
1.5
1.9
2.3
2.9
0.6
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
4
4
4
4
4
3
280
400
400
400
400
400
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
1.8
1.8
1.8
1.8
23
34
40
40
40
40
2.2
2.3
2.3
2.3
2.3
2.3
3.4
3.6
3.6
3.6
3.6
3.6
1,100
1,700
2,000
2,000
2,000
2,000
0.6
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
4
4
4
4
4
3
280
400
400
400
400
400
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
1.8
1.8
1.8
1.8
23
34
40
40
40
40
2.2
2.3
2.3
2.3
2.3
2.3
3.4
3.6
3.6
3.6
3.6
3.6
9
11
11
1,700
2,000
2,000
1.0
1.0
1.0
3.5
3.5
3.5
400
400
400
ND
ND
ND
ND
ND
ND
34
40
40
2.3
2.3
2.3
3.6
3.6
3.6
9
11
11
1,700
2,000
2,000
1.0
1.0
1.0
4
4
4
400
400
400
ND
ND
ND
ND
ND
ND
34
40
40
2.3
2.3
2.3
3.6
3.6
3.6
NOTE: A Tolerable Upper Intake Level (UL) is the highest level of daily nutrient intake that is likely to pose no risk of adverse health effects to almost all individuals in the general population. Unless otherwise
specified, the UL represents total intake from food, water, and supplements. Due to a lack of suitable data, ULs could not be established for vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and
carotenoids. In the absence of a UL, extra caution may be warranted in consuming levels above recommended intakes. Members of the general population should be advised not to routinely exceed the UL. The UL
is not meant to apply to individuals who are treated with the nutrient under medical supervision or to individuals with predisposing conditions that modify their sensitivity to the nutrient.
a
Although the UL was not determined for arsenic, there is no justification for adding arsenic to food or supplements.
b
The ULs for magnesium represent intake from a pharmacological agent only and do not include intake from food and water.
c
Although silicon has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no justification for adding silicon to supplements.
d
Although vanadium in food has not been shown to cause adverse effects in humans, there is no justification for adding vanadium to food and vanadium supplements should be used with caution. The UL is based on
adverse effects in laboratory animals and this data could be used to set a UL for adults but not children and adolescents.
e
ND = Not determinable due to lack of data of adverse effects in this age group and concern with regard to lack of ability to handle excess amounts. Source of intake should be from food only to prevent high levels of
intake.
SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12,
Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron,
Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary
Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu.
EVALUACIN BIOQUMICA
Lic Alicia M Witriw
La evaluacin bioqumica consiste en medir los niveles del sustrato o metabolito en sangre,
su excrecin urinaria o las alteraciones en actividades enzimticas o cambios en niveles de ciertos
metabolitos relacionados con la misma. A partir de esas mediciones y sus valores encontrados, se
puede detectar deficiencias anteriores a las manifestaciones clnicas. Sin embargo, hay que ser
cauto cuando se quiere inferir el diagnstico nutricional a partir de ellos.
Numerosos mtodos bioqumicos fueron propuestos con la intencin de inferir las reservas
proteicas, tanto a nivel muscular como visceral, destacndose la excrecin de la creatinina urinaria
y su relacin con el peso o talla y los niveles plasmticos de protenas de alto recambio. Sin
embargo, la gran variabilidad en la excrecin de la creatinina en situaciones fisiolgicas o
patolgicas, han limitado su valor como mtodo de diagnstico. Lo mismo ocurre con los niveles
plasmticos de protenas, con lo cual no se sugieren como indicadores del estado nutricional.
Sin embargo, algunos de estos indicadores principalmente los relacionados con vitaminas y
minerales, pueden ser de utilidad para detectar deficiencias previas a las manifestaciones clnicas.
En la actualidad, se trata de encontrar un mtodo de evaluacin bioqumica que permita
valorar el estado nutricional con mayor especificidad.
Los indicadores bioqumicos suelen ser de utilidad en el esquema de Leavell y Clark, en el
periodo patognico pre-clnico, ya que permiten detectar la disminucin en las reservas de
determinados marcadores antes de la manifestacin clnica.
Mtodos Bioqumicos
Masa Proteica Muscular
Creatininuria de 24 hs
Indice Creatinina/Altura
Indice Creatinina/Talla
Coeficiente Creatinina/peso
Otros
Dosage de IgA, IgG,IgM,Ceruloplasmina,Blipoproteinas, 3metilhistidina,hidroxiprolina,25-OHcolecalciferol, tiempo de protrombina,conteo
de linfocitos
165
Indice Creatinina/Altura
Excrecin de Creatinina (mg/24hs)
Altura (cm)
Indice Creatinina/Talla
Excrecin de Creatinina sujeto estudio (mg/24hs)
Excrecin de Creat. sujeto normal de = Talla (mg/24hs)
VN= 0.9 1
Deplecin proteica moderada=0.6- 0.8
Deplecin proteica severa < 0.4
Coeficiente Creatinina/Peso
Excrecin de Creatinina (mg)
Peso Ideal (kg)
VN= 23 mg(hombre)
18 mg(mujer)
166
De la sntesis proteica
De su utilizacin
Del catabolismo
De la excrecin
De la hidratacin
Hepatitis
Cicatrizacin
Trauma
Fistula/quemados
Hemodilucin
7gr/100 ml
3 gr/100 ml Vida Media= 20 das
INDICE PRONSTICO
Transportadora de la hormona
tiroxina
167
Transportar Fe en plasma
VN=250-300 mg/100 ml
Transportar Vit. A
VN=2.6-7.6 mg/100 ml
Vida Media= 10 hs
168
Vitamina A
Niveles plasmticos de retinol
<10g/100ml = deficiente
10 20 = baja marginal
20 - 50 = aceptable o adecuado
>50 alta excesivo
Vitamina C
Concentracin en plasma: (ingesta optima= 25 mg-dl)
refleja ingesta reciente
Ac. Ascorbico en leucocitos:
Correlacin con el nivel en tejidos.
169
Fe
A) Reduccin en los depsitos: Ferritina srica: (12 g/L)
B) Disminucin del aporte de Fe a los tejidos: con aumento de
Protoporfirina Eritrocitaria: (V limite de adecuacin Nutricional- 70g/dl)
C) Deficiencia Progresiva: Disminucin del % de Saturacin de
Transferrina
D) Deficiencia Severa: Disminucin del Fe srico, de la
concentracin de HTO y HB
Anemia
Calcio
Calcemia: Carece de valor
Fosfatasa alcalina srica:
Relacionada con el desarrollo seo
Relacin con la ingesta y la absorcin de calcio.
Ca/creatinina en orina basal: velocidad de
recambio oseo
Ingesta habitual de Ca
170
INDICADORES CLNICOS
Lic Alicia M Witriw
El objetivo de la evaluacin de signos clnicos es detectar signos de deficiencia de nutrientes en
la piel, ojos, labios, boca y encas, lengua, cabello, uas, tejido subcutneo, aparato msculoesqueltico y sistema nervioso.
Sin embargo se debe tener en cuenta que:
Los Signos clnicos pueden ser consecuencias de factores no nutricionales.
Pueden producirse por la deficiencia de ms de un nutriente.
No son especficos.
171
172
173
174
175
176
1-
177