Actualizaciones / Novedades Mricas Curso 2010

Academia AMIR

ENERO 2010

Estimados alumnos:
Como sabis la Medicina y la MIRicina es una ciencia no exacta en continua
evolucin. Es nuestra intencin que lleguis al examen con la mejor preparacin, y, por
ello, hemos preparado un conjunto de actualizaciones sobre con conceptos que
podran caer, como respuestas o distractores en la prxima convocatoria.

Un saludo y mucho nimo.

Equipo AMIR.

CARDIOLOGA:
Temas no comentados por ser de ltima actualidad:
La rosuvastatina es una nueva estatina que es la ms potente, incluso ms que la atorvatatina. Se acaba
de comercializar.
Recientemente disponemos de un nuevo frmaco, el dabigatrn. Se trata de un anticoagulante oral que
acta como inhibidor especfico, competitivo y reversible de la trombina. A diferencia de acenocumarol
(Sintrom) no precisa controles de laboratorio, es decir no se ajusta su dosis con el INR. Estaba indicado
en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica en postoperatorios de ciruga traumatolgica (rodilla
y cadera). En la actualidad se ha demostrado su eficacia como alternativa al acenocumarol en los
pacientes en FA. Tiene una eficacia similar o superior al acenocumarol en la prevencin de eventos
emblicos con incluso menor riesgo de sangrado. En los meses siguientes ir sustituyendo al
acenocumarol como lo hicieron en su momento las heparinas de bajo peso molecular, como la
enoxaparina, con las heparinas sdicas o no fraccionadas.
En las ltimas guas de bradiarritmias se recoge que los pacientes con BAV de segundo grado, Mobitz 1
(Wenckebach), aunque estn asintomticos tambin tendran indicacin de marcapasos definitivo.
Inhibidores directos de la renina (aliskiren): las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que los
IECAS y ARA 2. Lo utilizamos cuando hay indicacin de los otros pero no los tolera el paciente. Vamos
uno nuevo pero ms caro, y que como su propio nombre indica acta como inhibidor directos de la
renina. Aliskiren se une a la protena S3bp de la renina, necesaria para el paso de angiotensina I a
angiotensina II, con lo que se impide la sntesis de sta. De momento en nuestro pas slo est aceptado
su uso como antiHTA.
Temas ya comentados pero que es importante destacar por ser novedosos:
Un resincronizador cardaco es como un marcapasos pero que en lugar de tener dos cables (uno en la
auricular y uno en el ventrculo derecho) tiene tres (otros cable en el ventrculo izquierdo). As

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conseguimos que el ventrculo izquierdo y derecho se despolaricen a la vez y por tanto se
contraigan a la vez. Se basa en la teora de que un corazn insuficiente se excita mal y por ello
se contra mal. La resincronizacin cardaca est indicada en pacientes con insuficiencia
cardiaca en grado funciona III-IV de la NYHA a pesar de estar con tratamiento mdico adecuado, es
decir, betabloqueantes, IECA y espironolactona en los que no est indicado el trasplante cardaco, o
como alternativa a ste, y que presenta QRS ancho en el ECG. Se ha visto en ellos que mejora el
pronstico a pesar de que el dispositivo de resincronizacin no lleve asociado un desfribrilador
automtico implantable.
La ivabradina es un antianginoso que est indicado en pacientes que tienen angina de pecho crnica
estable que presentan intolerancia o contraindicacin a los betabloqueantes. Debe utilizarse siempre
que no tengan bradicardia sinusal. Su efecto antianginoso se debe a que disminuyen la frecuencia
cardaca al actuar nicamente sobre el sinusal y no tienen ningn efecto sobre el nodo AV.
La displasia arritmognica de ventrculo derecho es una malformacin consistente en una dilatacin
severa del ventrculo derecho que a veces no se ven con la ecocardiografa y requiere RMN, aunque
puede sospecharse por la presencia de onda epsilon en el ECG.Es la segunda causa ms frecuente de
muerte sbita en jvenes nuestro medio despus de la miocardiopata hipertrfica.
El Sndrome de Brugada se asocia a muerte sbita en nuestro medio. El cuadro debe sospecharse en
pacientes jvenes con historia de sncopes y que presentan elevacin del segmento ST con pendiente
descendente en V1-V2, similar a un bloqueo de rama derecha. En estos casos est indicado la
implantacin de un desfibrilador automtico implantable. En los individuos asintomticos y sin datos de
mal pronstico no es preciso implantar un desfibrilador.
El levosimendan es un frmaco inotrprico positivo que acta como sensibilizante de los canales del
calcio. Su principal indicacin es la insuficiencia cardaca crnica reagudizada con edema agudo de
pulmn. El levosimendan es un inotrpico muy de moda en Unidades Coronarias que se infunde durante
24 horas y tiene una vida media de siete das. Es una alternativa al de drogas vasoactivas en el shock
cardiogncio pero no se debe usar si hay hipotensin significativa.

DERMATOLOGA:
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica, con una fuerte base gentica, que se caracteriza
por la alteraciones de la diferenciacin y crecimiento epidmico y que presenta multitud de anomalas
bioqumicas, inmunitarias y vasculares.
La causa de la psoriasis sigue siendo desconocida, y se sabe que hay ciertos factores modificables que
pueden agravar o desencadenar un brote de psoriasis. Como recordareis, las infecciones, los
traumatismos, las sequedad ambiente y el clima extremo, as como el estrs psquico empeoran la
enfermedad, pero hay que recordar tambin dos factores relacionados hace poco con la psoriasis y que
estn muy de moda: la obesidad y el tabaquismo.
Se ha demostrado que los individuos obesos tienen mayor probabilidad de presentar una psoriasis
grave. Y el tabaquismo tambin se ha asociado con un aumento mayor del doble del riesgo de psoriasis
grave. Adems parece influir en el comienzo de la psoriasis.
Otra de las novedades importantes en la psoriasis y en Dermatologa es el tratamiento. Ha surgido una
nueva clase de agentes que bloquean pasos moleculares especficos e importantes en la patogenia de la
psoriasis. Actualmente hay 3 tipos de agentes biolgicos aprobados o en desarrollo para la psoriasis: 1)

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Citoquinas humanas recombinantes, 2) Protenas de fusin, 3) anticuerpos monoclonales
(infliximab, etanercept, adalimumab).
Estos agentes deben utilizarse en psoriasis graves (definida cuando la superficie corporal
afecta es mayor o igual del 20% o cuando el PASI (medida que cuantifica la gravedad de la psoriasis) es
mayor o igual de 10), cuando han fallado o cuando no se pueden utilizar los tratamientos sistmicos
clsicos. Las contraindicaciones de estos frmacos son diferentes para cada preparado, aunque todos
tienen en comn la contraindicacin absoluta en procesos infecciosos activos, tuberculosis activa o
latente, as como antecedente de neoplasia los 10 aos previos al comienzo del tratamiento.

DIGESTIVO:
Dos son los temas que ms de moda estn en la Ciruga General y que merece la pena recordar a poco
del examen.
Por un lado tenemos la ciruga laparoscpica. Ya el ao pasado este fue uno de los temas ms
novedosos del examen. Lo importante de la laparoscopia es recordar unos conceptos generales que nos
permitan contestar preguntas sobre ciruga laparoscpica en cualquier rgano del cuerpo. Recordar que
la laparoscopia no es ms que una va de abordaje; es decir, no hacemos nada diferente a lo que
hacamos por va abierta sino que utilizamos una va diferente para hacer lo mismo. Por esta razn las
indicaciones y contraindicaciones quirrgicas son las mismas que antes. Lo que si que puede haber
cambiado es la relacin riesgo beneficio, ya que si disminuimos con la laparoscopia el riesgo de una
intervencin podemos plantear operar a pacientes que antes no intervenamos por el riesgo que ello
conllevaba. Sobre los beneficios de la laparoscopia, recordad que en general ha demostrado beneficios
de una recuperacin ms precoz, menos dolor y una menor estancia hospitalaria. Sobre la
morbimortalidad hay mucha discusin y depende de cada ciruga en concreto. En general quedaros con
la idea de que la morbimortalidad es algo menor sin que existan grandes diferencias. Por ltimo, no
olvidis que la laparoscopia tiene dos contraindicaciones relativas muy a tener en cuenta. Por un lado
los pacientes inestables, esto se debe a que durante la laparoscopia aumenta la presin intrabdominal y
por lo tanto se comprime la vena cava. Eso lleva a que disminuya la precarga y a empeorar la
inestabilidad hemodinmica. Adems en un paciente inestable la ciruga debe ser lo ms rpida y eficaz
posible y para eso es mejor la va abierta. La segunda contraindicacin es la patologa respiratoria. El
neumoperitoneo eleva el diafragma y si nuestro paciente tiene dificultades respiratorias, stas
empeoran.
El segundo tema estrella de la Ciruga General es la Ciruga Baritrica y Metablica. Dada la actual
epidemia de obesidad y su adyuvante la diabetes, la ciruga metablica se ha desarrollado de forma
exponencial, lo que la hace una candidata ideal a ser preguntada este ao. Afortunadamente es un
campo en el que an hay mucho que discutir por lo que hay pocas cosas claras que os puedan
preguntar. Yo me quedara slo con dos, por un lado que la ciruga est indicada en pacientes con IMC
mayor de 40 o mayor de 35 si presentan comorbilidades asociadas. En segundo lugar recordad que la
tcnica quirrgica que hoy se considera el Gold Standard es el Bypass gstrico. Sobre la ciruga
metablica slo es necesario que os suene el concepto. La idea es que nos dimos cuenta que tras operar
a obesos mrbidos estos dejaban de ser diabticos antes incluso de perder peso. Esto nos ha llevado a
plantearnos que a lo mejor podemos utilizar tcnicas quirrgicas similares para tratar a pacientes
diabticos tipo II que no sean obesos. Este concepto an se esta desarrollando pero es un cambio
fundamental en nuestra forma de entender el tratamiento de una enfermedad tan importante como la
diabetes tipo II.

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ENDOCRINOLOGA:
Se denomina EFECTO INCRETINA a la amplificacin de la respuesta insulnica que se produce tras la
ingestin oral de glucosa frente a la administracin de una cantidad equivalente de glucosa por va
intravenosa.
Est inducido mayoritariamente por la accin de dos hormonas gastrointestinales, el GLP 1 y el GIP,
conocidas globalmente como incretinas, acrnimo de Intestinal secRETion of INsulin. El GLP 1 es
secretado por las clulas L del leon, mientras que el GIP es liberado por el yeyuno.
El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2. En respuesta a una comida la secrecin de GIP y
sobre todo de GLP1 se halla alterada en pacientes con DM2. Mediante la infusin del GLP1 se puede
conseguir restituir la respuesta insulnica en pacientes con DM2, lo que sugiere un papel ms relevante
de GLP1.
La liberacin de GLP1 con la ingesta estimula la secrecin de insulina e inhibe la secrecin de glucagn.
Este efecto inhibidor sobre la secrecin de glucagn es tb clnicamente muy relevante, ya que en la DM2
se ha descrito una hiperglucagonemia de ayuno y una respuesta exagerada de glucagn tras la ingesta.
En DM 2, la infusin iv de GLP 1 reduce la hiperglucemia DE FORMA DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA,
mediante el incremento de la secrecin de insulina y por la inhibicin concomitante de la secrecin de
glucagn. Sin embargo, este efecto dual sobre la clula beta y clula alfa se atena cuando disminuyen
los niveles de glucosa circulante, lo que resulta en una disminucin de los niveles circulantes de insulina
y en una recuperacin de la respuesta contrarreguladora del glucagn, disminuyendo con ello el riesgo
de hipoglucemia.
Se han desarrollado diferentes estrategias para superar la barrera que supone la inactivacin
instantnea de GLP 1 por la enzima DPP4.
1) Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradacin por la DPP4 (incretinmimticos).
- Exenatida y liraglutida.
2) Inhibidores de la enzima DPP4 (potenciadores del efecto incretina):
- sitagliptina y vildagliptina.

HEMATOLOGA:
TEMAS DE SERIE ROJA (T1-T8)
- NO GRANDES NOVEDADES SALVO ESTUDIARSE MUY BIEN LA ANEMIA DREPANOCTCA = ANEMIA
FALCIFORME
- ESTUDIAR MUY BIEN LA HEMOGLOBINUARIA PAROXSTICA NOCTURNA , TRATAMIENTO CON
INHIBIDOR DE COMPLEMENTO (ANTI-C5) = ECULIZUMAB.
TEMAS DE SERIE BLANCA
- T9: LEUCEMIA AGUDA
DENTRO DE FACTORES DE BUEN PRONSTICOS DE LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA (LAM):

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NUCLEOFOSMINA (NPM)
- T10: SNDROMES MIELODISPLSICOS
ESPECIAL ATENCIN AL SMD DELECCIN DEL 5q = SD. 5 q- SU TRATAMIENTO ESPECFICO:
LENALIDOMIDA
- T11: SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA OMS EN POLICITEMIA VERA:
CRITERIOS MAYORES:
1. Hb 18.5 (VARON) Hb 16.5 (MUJER)
2. PRESENCIA DE LA MUTACIN DEL GEN JAK2
CRITERIOS MENORES:
1. BIOPSIA DE M.O HIPERCELULAR CON HIPERPLASIA PROMINENTE DE SERI ROJA, BLANCA Y
MEGACARIOCTICA.
2. EPO SRICA NORMAL O BAJA
3. CRECIMENTO ENDGENO DE COLONIAS ERITROIDES
DX: 2 CRITERIOS MAYORES + 1 CRITERIO MENOR
SI JAK2 NEGATIVO: 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA OMS EN TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

1. CIFRA DE PLAQUETAS 450.000 /L
2. MUTACIN DE JAK2 (EN 50% DE CASOS)
3. EXCLUSIN DE LOS DEMS SMPc Y SMD
4. EXCLUSIN CAUSAS DE TROMBOCITOSIS REACTIVA
5. MATICES MORFOLGICOS EN BIOPSIA DE M.O A PARTE DE HIPERPLASIA MEGACARIOCTICA.
- T12: SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS
LNH FOLICULAR TIENE UN INDICE PRONSTICO ESPECIAL SIMILAR AL UTILIZADO PARA LNH AGRESIVOS
(IPI)
FLIPI (INDICE PRONSTICO INTERNACIONAL DEL LINFOMA FOLICULAR):
- REGIONES GANGLIONARES AFECTAS 4
- LDH ELEVADA
- EDAD 60 AOS
- ESTADIO DE ANN-ARBOR III/IV
- Hb < 12
BAJO RIESGO: PUNTUACIN 0 1
RIESGO INTERMEDIO: PUNTUACIN 2
ALTO RIESGO: PUNTUACIN 3 4
- T13: MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATIAS
TRATAMIENTO DE MIELOMA MLTIPLE SINTOMTICO:

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Agentes alquilantes (melfaln) con corticoides y otros esquemas de quimioterapia

convencional , que en la actualida se convinan con nuevos fmacos: TALIDOMIDA Y VARIANTE
MS MODERNA QUE ES LA LENALIDOMIDA QUE SON AGENTES ANTIANGIOGNNICOS Y LOS
INHIBIDORES DEL PROTEOSOMA COMO ES EL BORTEZOMIB
Los nuevos agentes se utilizan en pacientes en recaida y ahora tambin en pacientes de nuevo
diagnstico
En pacientes < 65 aos que alcanzan remisin con tratamiento se les realiza el Transplante de
progenitores hematopoyticos AUTLOGO.
Se utilizan bifosfonatos (pamidronato, acido zoledrnico) para las lesiones oseas. RT en lesiones lticas y
si compresin medular.
- T14: ENFERMEDAD DE HODGKIN
TRATAMIENTO:
ESTADIOS I A, II A: DAR POCOS CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (3 CICLOS) RADIOTERAPIA SEGN LA
LOCALIZACIN AFECTA.
ESTADIOS III, IV, CUALQUIER ESTADIOS QUE PRESENTE SNTOMAS B: DAR MS CICLOS DE
QUIMIOTERAPIA (6 CICLOS). EL ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA MS UTILIZADO ES ABVD.
DAR RADIOTERAPIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA SIEMPRE QUE HAY UNA ZONA AFECTA BULKY (
10 cm)
SI LA RECIDIVA ES ANTES DE 1 AO: CAMBIAR ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA Y A VECES SE PLANTEA EL
TRANSPLANTE AUTOLOGO.
SI LA RECIDIVA ES DESPUS DE UN AO: PUEDE UTILIZAR QT PREVIA
SI ES REFRACTARIO: TRANSPLANTE AUTOLOGO.
TEMAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIN
- T18: ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
CLNICA HEMORRGICA DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: HEMORRAGIA CUTNEO-MUCOSA LA
SEVERIDAD DEPENDE DEL DFICIT.
HEMORRAGIA MASIVA POST-PARTO SIEMPRE SOSPECHAR SI LA MUJER TIENE ENFER.VON WILLEBRAND.
- T19: ANTICOAGULANTES
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (FC IIA) = DABIGATRAN,
YA SE EST UTILIZANDO PARA PROFILAXIS ANTITROMBTICA TRAS CIRUGA TRAUMATOLGICA Y EN
ENSAYO CLNICA PARA FIBRILACIN AURICULAR.

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NEUMOLOGA:
TNM pulmn (JuanMi):
A ver. Sigo pensando que este ao NO va a caer, pero... por si acaso...
Cambios en la clasificacion T:
- El estadio T1 (tumor menor o igual a 3 cm, bronquio lobar o mas distal, sin invasion) se subdivide en:
--- T1a: Tumor menor o igual a 2 cm
--- T1b: Tumor mayor de 2 cm pero menor o igual a 3 cm
(sin que esto tenga implicacion en estadiaje final ni manejo. Pero tienen mejor pronostico los T1a que
T1b, dentro de que es excelente en todo caso)
- El estadio T2 (tumor mayor de 3 cm...) queda subdivido en:
--- T2a: tumor mayor de 3 cm y menor o igual a 5 cm
--- T2b: tumor mayor de 5 cm y menor o igual a 7 cm
--- Los tumores de mas de 7 cm, aun en ausencia de invasion de pleura parietal o estructuras vecinas,
pasan a ser T3
- El estadio T3 gana dos nuevas situaciones:
--- Tumor de mas de 7 cm de dimetro
--- Ndulos mltiples en el mismo lbulo pulmonar
- El estadio T4 pierde dos circunstancias:
--- Tumor con ndulos mltiples en mismo lbulo: pasa de T4 a T3.
--- Derrame pleural: pasa de T4 a M1a.
Con lo que quedan como T4:
- Tumor con ndulos en distintos lbulos del mismo pulmn.
- Tumor con origen en carina principal o traquea
- Tumor con invasin de estructuras viscerales, o vertebras, o nervio recurrente.
Sin modificaciones relevantes en la N.
Modificaciones en la M:
- Estadio M1a: metstasis locales (pleuroplumonares), enfermedad metastsica regional. Se define con
--- Ndulos en el pulmn contralateral
--- Derrame pleural maligno (citologa posititva) o implantes pleurales (toracoscopia)
- Estadio M1b: metstasis a distancia
Modificaciones en estadiaje global TNM:
- El T2a/T2b hace cambiar la clasificacin para los N0 y N1.
--- Antes, un T2N0 era un Ib. Ahora, T2aN0 sigue siendo Ib, y T2bN0 es un IIa
--- Antes, un T2N1 era un IIb. Ahora, T2aN1 es IIa, y T2bN1 sigue siendo IIb
- Los T4 con N0 o N1 pasan a ser IIIa. Este grupo, que antes en circunstancias especiales era candidato a
cirugia, ahora pasa a ser IIIa, y por tanto candidato a tratamiento quirrgico en casos seleccionados, que
curiosamente son:

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--- T4 por ndulos mltiples en distintos lbulos: plantear cirugia con intencin paliativa,
posibilidad curativa
--- T4 por afectacin visceral localizada: plantear cirugia paliativa
Curiosamente tambin, el T4 por afectacin pleural yo os haba dicho que NUNCA era candidato a
cirugia, y que era casi una metstasis... y ahora ES una metstasis, y por tanto no es un T4, y nunca va a
ser candidato a cirugia (nada como leer artculos preliminares...)
El tratamiento quedara:
- Estadio Ia: QX, QT tan solo en caso de estar participando en estudios...
- Estadio Ib: QX, plantear aadir QT en casos seleccionados
- Estadios IIa y IIb: QX con QT adyuvante, plantear QX aislada en casos seleccionados.
- Estadio IIIa
--- Por T3N1: QX con QT adyuvante
--- Por T1-3 N2: QT neoadyuvante, si hay respuesta y descenso de esatdiaje entonces plantear cirugia.
--- Por T4N0-1: QT+RT siempre, plantear QX en casos seleccionados (nodulos multiples, invasion visceral
localizada)
- Estadios IIIb y IV: QT y RT paliativas.
El nuevo estadiaje ha eliminado la necesidad de definir grupos especiales de tratamiento en el IIIb...
todos esos pacientes han sido redefinidos como IIIa (o incluso los de ndulos mltiples en mismo lbulo
como T3) y por tanto su tratamiento es mas logico, con cirugia si es viable.

NEUROLOGA:
Tiempo fibrinolisis en infarto cerebral
El tiempo mximo para fibrinolisis en el infarto cerebral es de 3 horas desde el inicio de los sntomas.
Bien, se ha demostrado que la fibrinolisis tambin es segura y efectiva si se amplia el tiempo a 4.5 horas.
An no est en ficha tcnica del producto, por lo que no s cmo lo preguntarn (si lo hacen), ya que
puede ser ambiguo. Para curarnos en salud: si ponen 3 horas, est bien. Si ponen 4.5 horas estara
tambin bien. Por lo tanto habr que fijarse en el resto de opciones de la pregunta. Me explico, si
preguntaran cul es la opcin falsa en una pregunta y veis que una opcin es la de 4.5 horas, no os tireis
a por ella como posesos, porque posiblemente est bien y haya que buscar otra opcin falsa. Si
encontrramos otra opcin ms falsa marcaramos la otra. Si todas fueran correctsimas, quizs la de 4.5
horas sea la "falsa" porque an no est en ficha tcnica. No creo que se metan en este berenjenal, pero
por si acaso. Lo que os tiene que sonar es que aumentar el tiempo a 4.5 horas es posible.

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OFTALMOLOGA:
DMAE:
El tratamiento de eleccin de la Degeneracin Macular Asociada a la edad subtipo Hmeda o Exudativa,
son los antiangiognicos intravtreos (terminados en -mab, no merece la pena memorizar los que hay en
el mercado...).
Consigue estabilizar la prdida de visin, e incluso a veces mejoras significativas de la agudeza visual,
algo que no obtenan todos los tratamientos utilizados antiguamente como la terapia fotodinmica o el
lser argn.

REUMATOLOGA:

1.- RIESGO DE OSTEONECROSIS DE MANDBULA EN PACIENTES TRATADOS CON BIFOSFONATOS.

Ha salido una alerta sanitaria que advierte de este hecho y que pone en el punto de mira a estos
frmacos, si bien el nmero de casos es muy pequeo y relevante. Los pacientes con mieloma mltiple y
metstasis seas que reciben tratamiento con BF intravenosos son los que presentan mayor riesgo.
2.- ANTI-TNF Y ARTRITIS REUMATOIDE.
En la AR de inicio en la que se prevee un curso especialmente incapacitante por las caractersticas de la
enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de ste puede estar indicada la terapia combinada de
inicio con MTX+ anti-TNF.
3.- ALGUNOS DATOS SOBRE RITUXIMAB (ANTI-CD20), EMPLEADO EN EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS COMO MEDIANTE EL PROCEDIMIENTO DEL USO
COMPASIVO
Indicaciones del uso off-label de rituximab: PREMISAS (Recordad que es un frmaco no aprobado
ofiacialmente para el tratamiento de estas enfermedades)
Cumplimiento de los criterios clasificatorios vigentes para una EAS (enfermedad autoinmune sistmica)
definida, habindose descartado de forma razonable origen infeccioso o neoplsico.
Cuadro clnico grave: situaciones de riesgo vital, que comprometan (o puedan comprometer) rganos
internos, o que produzcan importantes disfunciones o discapacidades
Imposibilidad de alcanzar una respuesta teraputica adecuada debido a dos motivos principales:
Falta de respuesta al tratamiento convencional, sea en la induccin o en el mantenimiento de la
remisin.
Imposibilidad de utilizar adecuadamente las principales opciones teraputicas (corticoides e
inmunodepresores) debido a intolerancia o desarrollo de efectos adversos de dichos tratamientos
Contraindicaciones y precauciones
Insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV as como la enfermedad cardiovascular o hipertensiva no
controlada (Esta es la ms difcil de entender y de recordar; el resto como veris son relativamente
lgicas. RECORDAD: LOS ANTITNF tambin se asocian a cuadros de insuficiencia cardiaca!!).
Infecciones graves activas/sepsis
Embarazo y Lactancia
Anafilaxia conocida al producto
infeccin crnica por hepatitis B citopenia grave (neutrfilos <500/mm3, plaquetopenia < 10000/mm3)

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e inmunodeficiencias
4.- CAPILAROSCOPIA y FENMENO DE RAYNAUD.
No es novedad de este ao pero sabed que esta prueba, que habris estudiado en el tema de
esclerodermia, tiene ms utilidades. Una de ellas donde se ha demostrado especialmente til es en la
diferenciacin del fenmeno de Raynaud 1ario vs 2ario. En el primario la capilaroscopia es normal
mientras que en el 2ario o asociado a enfermedades sistmicas (esclerodermia, lupus, dermatomiositis,
etc. saldr alterada).

TRAUMATOLOGA:
Se presentan algunos aspectos novedosos en la asignatura de Ciruga ortopdica y traumatologa o que
no estn demasiado enfatizados en el manual. No es lo ms importante de la asignatura, pero es
conveniente que le echis un vistazo por si acaso.
1. Cadera dolorosa del adulto joven
Se produce por una alteracin en la forma de la cabeza femoral que se ha propuesto como un
mecanismo que puede producir una artrosis temprana en caderas no displsicas. Se trata de un
fenmeno dinmico causado por un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando
el paciente realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce un choque entre la prominencia
sea femoral y el reborde antero-superior del acetbulo. Se afecta principalmente una estructura de
fibrocartlago denominada labrum, que se sita entre ambas estructuras seas durante la flexinrotacin interna.
Para realizar un diagnstico correcto es necesario realizar una exploracin fsica correcta, como se hace
en el enunciado.
Las pruebas de imagen necesarias son la RX AP, axial y otras proyecciones especiales. Adems es
necesaria la realizacin de una artroRM ya que aporta mucha informacin, puesto que detecta lesiones
no apreciables con RNM convencional como lesiones labrales o lesiones condrales en zona
anterosuperior.
Es necesario descartar una serie de patologas antes de poder hacer el diagnstico de choque
femoroacetabular como son dolores referidos desde la regin lumbar o plvica, dolores extrarticulares
(sndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis) u otras causas articulares de su sintomatologa (lesin
labral, defectos condral, sinovitis, displasia, Perthes, epifisiolisis, necrosis avascular o degeneracin
articular avanzada). Cuando es necesario tratar quirrgicamente a un paciente con clnica incapacitante
se puede realizar reseccin de la giba mediante artroscopia o ciruga abierta mnimamente invasiva.
Actualizacin de fracturas abiertas
A pesar de que lo ms importante ya est reflejado en el manual, se exponen algunas matizaciones
respecto al manejo de las fracturas abiertas.
Factores que modifican la clasificacin de Gustilo y convierten la fractura en un tipo III
1. Contaminacin
A. Contaminacin por tierra
B. Exposicin a agua (piscinas, lagos, ros)
C. Exposicin a material fecal
D. Exposicin a flora bacteriana oral (mordedura)
E. Gran contaminacin a la inspeccin visual
F. Retraso en el tratamiento mayor de 12h

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2. Disparos por arma de fuego a corta distancia
3. Fracturas con tercer fragmento desplazadas
4. Fracturas diafisarias con prdida sea importante
5. Fractura que requiere reparacin vascular
6. Fracturas que se asocian a aplastamiento (atropello a alta velocidad)
7. Sd compartimental asociado
Recordad que el aspecto en el tratamiento, aparte de la estabilizacin general del paciente, es la
administracin precoz de antibiticos:
Tipo I Cefazolina
Tipo II Cefazolina + Gentamicina. Si bien en algunas publicaciones recomiendan administrar nicamente
cefazolina. Para el MIR Cefazolina + Gentamicina
Tipo III Cefazolina + Gentamicina
Si hay contaminacin orgnica aadir Penicilina (metronidazol en alrgicos)
Prevencin de la infeccin perioperatoria
En el paciente que va a ser intervenido de un proceso en el que preveamos exposicin sea o
implantacin de material de osteosntesis, para el MIR fracturas y prtesis, est indicada la
administracin de un antibitico antes de la intervencin. Es una medida profilctica ms que debe ir
combinada con una preparacin correcta de la piel, tcnica adecuada, etc. No existe un consenso
absoluto sobre las pautas y la duracin pero esto es lo ms aceptado.
- No es necesaria en artroscopias simples
- Cefazolina de eleccin (1gr). En alrgicos vancomicina o clindamicina. Si MRSA Vanco de eleccin
- Comenzar la infusin entre 10 y 60 minutos antes de la intervencin (120 si es vancomicina). Infusin
completa 10 min antes de la incisin
- Dosis nica, repetir si la intervencin es larga o las prdidas hemticas son importantes.
- Tras la intervencin no ms de 24 h o hasta retirada de catteres, drenajes y sondas urinarias ( en esto
es donde menos consenso hay)
Concepto de analgesia multimodal
Resaltar que existen numerosos estudios que comparan la eficacia de un protocolo de analgesia
multimodal (frmacos analgsicos orales, iv pre y post-ciruga, bloqueos nerviosos, infiltraciones
periarticulares con anestsicos, bombas de analgesia continua controlada por el paciente) con un
protocolo estndar. La mayora de ellos concluyen que los pacientes tratados con protocolos de
analgesia multimodal consumen menos frmacos y tienen menos efectos secundarios as como mejor
recuperacin funcional.
Papel de la BMP en el tratamiento de los retardos de la consolidacin
Existen ensayos clnicos aleatorizados que demuestran la utilidad de las protenas morfogenticas de
hueso (BMPs) 2 y 7 en el tratamiento de las pseudoartrosis. Han demostrado acelerar el tiempo de
consolidacin, mejorar la cicatrizacin de la herida y disminuir las tasas de infeccin. An as no se utiliza
siempre ya que no sustituye a otros mtodos como el injerto seo y a su elevado precio.

Fracturas supracondleas de codo en la infancia. Complicaciones.

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Concepto del control de daos en ciruga traumatolgica en el politraumatizado que se
encuentra inestable (shock hemorrgico grave u otras lesiones que amenazen la vida):
Tiene como objetivo la rpida estabilizacin de las lesiones ortopdicas, intentando minimizar la
respuesta inflamatoria sistmica debida al "segundo golpe", es decir, la agresin sistmica que suponen
largos procedimientos quirrgicos de osteosntesis.
Se trata de estabilizar de un modo rpido y seguro las fracturas hasta que el paciente est estable. Esto
se consigue con la fijacin externa de las fracturas de huesos largos, el paciente pasa posteriormente a
la UVI. En el plazo de unos das, si el paciente est estable (situacin Hemodinmica inestable, no
HTintracraneal o dao pulmonar grave) se retira el fijador y se realiza el enclavado endomedular (de
forma ideal en menos de una semana)
En el caso de pacientes estables o inestables que responden correctamente a medidas de recuperacin
est indicada la osteosntesis precoz de las frecturas.
No existen demasiados datos prospectivos que demuestren un aumento de la supervivencia o menos
complicaciones, pero se est realizando cada vez ms.

Respecto al empleo de Corticoides en la prevencin del sndrome de embolia grasa:

Aunque se ha empleado tradicionalmente en la prevencin y durante el tratamiento, no exista una
evidencia clara de su eficacia. Pues bien, recientemente se ha publicado una revisin sistemtica y
metaanlisis en la que se demuestra su efectividad en la prevencin de la aparicin de este sndrome si
se administran corticoides en pacientes de alto riesgo (fracturas mltiples de huesos largos).
Cavallazzi R, Cavallazzi AC. The effect of corticosteroids on the prevention of fat embolism syndrome
after long bone fracture of the lower limbs: a systematic review and meta-analysis. J Bras Pneumol.
2008 Jan;34(1):34-41.

UROLOGA:
1.- Eyaculacion precoz.
Consiste en la disfuncion sexual masculina mas frecuente. Se define por un tiempo de latencia
eyaculatoria corto durante el coito (inferior a 1-2 minutos) asociado a la sensacion de perdida completa
del control de la eyaculacion, ambas cosas son responsables de afectacion en el ambito psicosexual del
individuo.
El control de la eyaculacion esta mediado por la serotonina, de modo que los niveles altos se asocian a
un mejor control de la misma.
El tratamiento clasicamente se ha basado en la utilizacion de inhibidores selectivos de la recapatacion
de serotonina (antidepresivos ISRS) como la paroxetina que conseguian un incremento del tiempo de
latencia eyaculatoria. El problema de estos medicamentos es la necesidad de administrarlos a dosis
diarias para mantener unos niveles considerados como terapeuticos. La retirada del farmaco ha de
hacerse de forma progresiva por riesgo de efecto de rebote del ISRS, pero en general tras la retirada el
paciente vuelve a empeorar.
En la actualidad se ha comercializado el primer ISRS destinado al tratamiento especifico de la
eyaculacion precoz con la ventaja que tiene un pico plasmatico que se alcanza muy rapido ( en torno a
90 minutos) y una eliminacion rapida del organismo, por lo tanto se puede utilizar a demanda previo a la

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relacion sexual, no siendo necesario su dosificacion diaria, su retirda progresiva y en general
todos los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, por lo tanto este farmaco aun siendo
de la misma familia no tiene propiedades antidepresivas. El nombre de este medicamento es
Dapoxetina y su comercializacion ha sido realizada hace 6 meses como el unico medicamento admitido
para el tratamiento de la eyaculacion precoz (no tiene propiedades antidepresivas)
2.- Cancer renal metastasico
Actualmente el tratamiento se basa en la utilizacion de inhibidores de la angiogenesis tras nefrectomia
radical (para disminuir la carga tumoral).
Son mejor tolerados, producen mejor respuesta y se pueden dar por via oral en relacion a la
inmunoterapia
Los medicamentos tienen por diana el VEGF o su receptor. Se agrupan en :
a) Anticuerpos anti VEGF: Bevacizumab
b) Anti Receptor-VEGF: Sunitinib (el mas utilizado) y Sorafenib
c) Inhibidores de la mTOR: Tensirolimus
En los pacientes con muy mal estado general se puede omitir la nefrectomia y dar este tratamiento
antiangiogenico

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