Pacientes Asmáticos Cuidados de Enfermeria

III UNIDAD DIDCTICA:
CUIDADOS DE
ENFERMERA EN EL
PACIENTE CON
PATOLOGA
RESPIRATORIA.
NURIA VILLEGAS MARTN
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
TEMA 5.-
IIIUNIDAD DIDCTICA
EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE
ENFERMERA EN EL NIO ASMTICO.1. Introduccin.

2. Definicin.
3. Etiologa.
4. Fisiopatologa.
5. Diagnstico..
6. Valoracin de la crisis de asma.
7. Criterios de ingreso en la crisis asmtica.
8. Tratamiento.
9. Cuidados de enfermera en el paciente con crisis asmtica.
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO
IIIUNIDAD DIDCTICA
TEMA 6.- ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON

BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERA.1. Introduccin.
2. Definicin.
3. Etiologa.
4. Fisiopatologa.
5. Diagnstico.
6. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda.
7. Tratamiento.
8. Ventilacin no invasiva.
9. Ventilacin mecnica invasiva.
10.xido ntrico.
11.Oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO).
IIIUNIDAD DIDCTICA
TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL PACIENTE

PEDITRICO. CUIDADOS DE ENFERMERA.1. Introduccin.
2. Clasificacin de los problemas respiratorios del recin
nacido.
A.
Problemas respiratorios relacionados con la asfixia

perinatal.
B.
Problemas
respiratorios
relacionados
con
la
prematuridad y reabsorcin del lquido pulmonar.

C.
Problemas respiratorios producidos por trastornos de la

circulacin pulmonar.
D.
Infecciones respiratorias. Neumona.
E.
Problemas
respiratorios
crnicos.
Displasia
broncopulmonar.
3. Ventilacin de alta frecuencia (VAFO).
A. Indicaciones de VAFO.
B. Contraindicaciones para el uso VAFO.
C. Preparacin del paciente.
D. Parmetros iniciales.
E. Criterios para la retirada de VAFO.
F. Cuidados de enfermera en VAFO.
IIIUNIDAD DIDCTICA
TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERA EN EL NIO ASMTICO.-
1. Introduccin.El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y un

motivo de consulta comn en los servicios de urgencias. Algunos casos sern
leves pero en las crisis graves si no se realiza un tratamiento rpido y correcto
puede tener graves consecuencias y en algunos casos un desarrollo fatal.
Uno de los problemas ms frecuentes con los que nos vamos a

encontrar es que al tratarse de una patologa crnica muchos de los episodios
se deben a un abandono o mala administracin del tratamiento.
2. Definicin.El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas

caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suele ser
reversible en la mayora de los casos pero en ocasiones resulta grave. En
este tipo de enfermos se produce una hiperreactividad a determinados
estmulos,uno de los ms frecuentes son las infecciones.
Fuente asma501bolgspot.com
IIIUNIDAD DIDCTICA
3. Etiologa.Hay determinados factores de riesgo de padecer la enfermedad:

Es una enfermedad que va estrechamente ligada a la gentica un
36-79 % sern hijos de padres con la enfermedad.
Un 30% se debe a factores ambientales como el tabaco o la
contaminacin
La atopia incrementa el riesgo de padecer la enfermedad entre 10
y 20 veces
Los caros son la causa ms importante de alergia respiratoria y
van a influir en la aparicin de la enfermedad
4. Fisiopatologa.La crisis se inicia en el paciente susceptible de padecer la enfermedad

tras la exposicin a alguno de los factores desencadenantes.
Se produce un aumento de las resistencias de las vas areas por

edema de la mucosa, aumento de secreciones y broncoconstriccin. Si no
revertimos esta situacin se producen una serie de efectos pulmonares
(aumento de las resistencias con obstruccin a la salida del aire que produce
hiperinsuflacin y aumento del trabajo respiratorio), hemodinmicos (el cambio
de las presiones intratorcicas produce alteraciones que llevan al bajo gasto
cardiaco y al colapso circulatorio) y en los msculos respiratorios que ponen al
paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte.
Hay autores que no reconocen una fisiopatologa clara en la crisis de

asma, en lo que s coinciden es en que existen distintos fenotipos de asma
que han sido caracterizados y se conoce la mejor pauta de tratamiento para
cada uno de ellos segn las evidencias cientficas disponibles:
IIIUNIDAD DIDCTICA
a) Asma transitoria. Caracterizada por:

Se inicia antes de los 3 aos y suele desaparecer entre los 6-8
aos. Supone el 40-50% de los casos de asma.
No es atpica, niveles de inmunoglobulina especifica (IgE)
normales y/o pruebas cutneas negativas junto con ausencia de
estigmas-dermatitis
atpica
de
antecedentes
familiares
alrgicos.
Funcin pulmonar disminuida desde el nacimiento que se
normaliza a los 11 aos.
b) Asma persistente precoz.

Se inicia antes de los 3 aos y persiste ms all de los 6-8 aos,
representa el 28-30% de los casos de asma.
Funcin pulmonar normal al ao y disminuida a los 6 aos.
Se distinguen 2 subfenotipos:
i. Atpico:
IgE total elevada, pruebas cutneas positivas con

estigmas y antecedentes familiares alrgicos.
hiperrespuesta bronquial positiva.
persiste a los 13 aos.
1 crisis despus del ao.
predominio en varones.
ii. No atpico:
IgE normal, prueba cutneas negativas sin
estigmas ni antecedentes alrgicos.
aumento de la hiperrespuesta bronquial que se
reduce con los aos.
desaparece a los 13 aos.
crisis
antes
del
ao
IIIUNIDAD DIDCTICA
que
suele
estar
relacionada con broquiolitis por Virus Respiratorio

Sincitial (VRS).
afecta a ambos sexos.
c) Asma tarda.
Inicio a los 3-6 aos, representa el 20-30% de casos de asma
Funcin pulmonar normal a los 6 aos que se deteriora despus
Frecuentemente atpica (antecedentes en la madre de rinitis
durante los primeros aos y pruebas cutneas positivas a los 6
aos)
Predominio en varones
Se corresponde con el asma persistente atpica pero de
comienzo tardo
5. Diagnstico.Normalmente con la realizacin de una historia clnica y la exploracin

fsica suele ser suficiente para realizar el diagnostico. Es importante preguntar
siempre por episodios previos recurrentes.
No todos los pacientes con dificultad respiratoria tienen asma, por lo que
debemos realizar un diagnostico diferencial con:
Bronquiolitis en primer episodio de sibilancias en nios < de 2
aos.
Laringitis; tos, afona, estridor inspiratorio de inicio brusco.
Neumona.
Cuerpo
extrao
bronquial,
inicio
brusco
con
historia
de
atragantamiento previo.
IIIUNIDAD DIDCTICA
Episodios de hiperventilacin (crisis de ansiedad, cetoacidosis

diabtica, traqueomalacia , fibrosis qustica, anillos vasculares).
6. Valoracin de la crisis de asma.Uno de los puntos claves para en el diagnostico y posterior tratamiento
de la crisis asmtica es valorar su gravedad para definir que paciente debe ser
hospitalizado. Es muy importante la evolucin reciente del asma del paciente
ya que hay distintos factores que van a influir en la gravedad de la crisis.
Esta valoracin se debe realizar de forma rpida puesto que lo prioritario

es iniciar el tratamiento.
a) Anamnesis. Antecedentes personales, crisis previas, tratamiento domiciliario,

ingresos previos recientes
Enfermedad actual; momento de inicio de los sntomas, medicacin
administrada, si sigue pauta de tratamiento en casa de forma
correcta
Sntomas; tos, disnea, pitos, disminucin de la tolerancia al
ejercicio, opresin torcica, trastornos de alimentacin ( sobre todo
en lactantes)
Valorar si existen criterios de riesgo vital
b) Exploracin fsica. Nivel de conciencia, coloracin, conversacin (si es capaz de
hablar normalmente), sibilancias, uso de musculatura accesoria o
presencia de retracciones, frecuencia cardaca y frecuencia
respiratoria.
IIIUNIDAD DIDCTICA
La presencia de trax silente a la auscultacin, la incapacidad

para
hablar
normalmente
la
cianosis
son
signos
de
broncoconstriccin grave.
c) Valoracin de la funcin respiratoria.-
El mtodo ideal es la espirometra pero no es una prueba de fcil

acceso en urgencias por lo que debemos usar otros mtodos ms
accesibles como el flujo espiratorio mximo (FEM) o medidor de pico
flujo (Peak-flow PEF) que suele ser el ms usado.
Hay distintos dispositivos para medirlo de escaso coste y fciles de

usar.
Fuente:www.umm.edu/esp_presentations/100202.htm
Nos ser de gran utilidad para valorar el grado de obstruccin de

la va area. Su limitacin principal es que requiere de la
colaboracin del paciente lo que en ocasiones es difcil por
desconocimiento de la tcnica, que el nio est agobiado para
realizarla correctamente o en nios de corta edad.
La tcnica de medicin del Peak-flow tiene varios pasos:

ajustar la boquilla al dispositivo
10
IIIUNIDAD DIDCTICA
colocar la aguja medidora en cero

de pie realizar una inhalacin profunda
colocar el dispositivo en la boca entre los dientes con los
labios cerrados alrededor de la boquilla. No meter la lengua
en la boquilla
soplar lo ms fuerte y rpido que se pueda
leer el resultado
repetir 2 veces
se anota el valor ms alto de los tres
Se considera crisis leve PEF> 70, moderada 50-70, grave <50
Fuente pediatrics.about.com
d) Valoracin de la oxigenacin y ventilacin.
La mejor forma de valorar la oxigenacin es la pulsioximetra, si es

posible usaremos un dispositivo que adems de medir la saturacin
de oxigeno (Sat O2) y la frecuencia cardaca muestre la onda
pulstil.
En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el

oxigeno a los tejidos (oxihemoglobina) y la que no est saturada en
11
IIIUNIDAD DIDCTICA
su totalidad encontrndose en la sangre venosa(deoxihemoglobina

o Hb reducida). Esta ltima se transforma en HbO2 en los pulmones
al saturarse por completo de oxigeno. El pulsioxmetro emite y capta
a determinadas longitudes de ondas comparando la saturacin de
la HbO2 y la Hb reducida en sangre tanto en sstole como en
distole. Los valores normales son de 90-100%.
En la imagen anterior observamos el valor de frecuencia

cardaca (64), el de SatO2 (98) y la curva de pulsioximetra.
Fuente: saludencasa.es
Ventilacin, realizaremos gasometra venosa o capilar, la arterial no

se realiza por su dificultad. Solo ser pautada si el nio la precisa o
cuando tenga una arteria canalizada.
Los valores normales de la gasometra son:

PH 7'35-7'45
PCO2 35-45mmHg
Bicarbonato 22-26 mEq/litro
PO2 80-100mmHg
Se considera crisis moderada PCO2 >50-55 mmHg y severa PCO2 >
60-65 mmHg.
12
IIIUNIDAD DIDCTICA
Si es posible, medir el CO2 espirado mediante capnografa. Es la

medicin no invasiva de la concentracin de CO2 referida a la fase
final de la espiracin. Se utiliza un aparato llamado capngrafo que
consta de un emisor de luz infrarroja y un fotodetector. La luz que
enva el emisor es absorbida por el CO2 al final de la espiracin en
proporcin directa a su concentracin en el gas y la luz que pasa es
recibida por el fotodetector. El anlisis se hace por aspiracin
continua en el circuito respiratorio cerca del tubo endotraqueal
aunque tambin puede realizarse en pacientes no intubados con
dispositivos de ventilacin no invasiva
En la imagen la curva amarilla se corresponde con la curva de capnografa.

Fuente: anestesia.org
13
IIIUNIDAD DIDCTICA
Clasificacin del asma segn su gravedad (consenso de las sociedades

AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
1. Asma episdica ocasional:

Episodios de pocas horas o das de duracin menos de una vez
cada 10-12 semanas.
Mximo 4 crisis al ao.
Asintomtico en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio
Exploracin funcional respiratoria normal en la intercrisis
2. Asma episdica frecuente:

Episodios menos de 1 vez cada 5-6 semanas, mximo 6-8 crisis al
ao
Sibilancias a esfuerzos intensos
Intercrisis asintomticas
Exploracin funcional respiratoria normal en la intercrisis
3. Asma persistente moderada:

Episodios ms de una vez cada 4-5 semanas
Sntomas leves en la intercrisis
Sibilancias a esfuerzos moderados
Sntomas nocturnos menos de 2 veces por semana
Necesidad de B adrenrgicos menos de 3 veces por semana
Exploracin funcional respiratoria PEF o FEV > 70% del valor
predicho con una variabilidad del PEF del 20-30%
4. Asma persistente grave:

Episodios frecuentes
Sntomas en la intercrisis
Requerimientos de B2 agonistas ms de 3 veces por semana
Sntomas nocturnos ms de 2 veces por semana
Sibilancias a esfuerzos mnimos
14
IIIUNIDAD DIDCTICA
Exploracin funcional en la intercrisis PEF o FEV <70% de su

valor predicho con variabilidad del PEF mayor de 30%
Para clasificar la gravedad del episodio agudo de asma existen distintas

tablas resumen que podis consultar en nuestra plataforma en el apartado de
Enlaces (Asociacin Espaola de Neumologa).
7. Criterios de ingreso en la crisis asmtica.Cuando realicemos la valoracin de la crisis asmtica debemos pautar el
tratamiento y decidir qu tipos de cuidados y monitorizacin necesita el
enfermo. Dependiendo de esto tendremos criterios distintos si el nio precisa
ingreso para observacin o si no se evidencia mejora y precisa ingreso en
UCI.
a) Ingresarn para observacin:

crisis de asma graves o cuyos sntomas empeoran tras
tratamiento
FEM < 60% o SatO2 < 92 % tras tratamiento
crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo
vital
toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto
en pacientes con tiempo superior a 20 minutos
crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento
cualquier crisis en pacientes que no entiendan el tratamiento o
con riesgo psicosocial que dificulte su cuidado
b) Ingresarn en UCIP:
crisis graves con riesgo de parada cardiorespiratoria
crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en

observacin
15
IIIUNIDAD DIDCTICA
FEM <50%
Hipoxemia con valores PO2 < 60 mmHg PCO2> 45mmHg o

SatO2 <90%
8. Tratamiento.En una crisis asmtica debemos tener claros los objetivos del
tratamiento:
Conseguir que los sntomas crnicos sean mnimos o inexistentes.
Prevenir y disminuir al mximo la aparicin de agudizaciones.
Mantener la funcin pulmonar lo ms prxima a los niveles
normales.
Mantener niveles normales de actividad incluyendo ejercicio.
Evitar efectos adversos de la medicacin antiasmtica, usando el
menor nmero de frmacos y las mnimas dosis para mantener al
nio estable.
Prevenir la evolucin hacia la limitacin irreversible del flujo areo.
Prevenir la mortalidad por asma.
Los tres pilares fundamentales en el tratamiento de la crisis asmtica

son:
Broncodilatadores
Corticoides sistmicos
Oxigeno
a) Broncodilatadores.-
Antagonistas
B2
adrenrgicos
de
accin
rpida;
son
los
broncodilatadores ms usados para los sntomas agudos, sea cual

sea la edad del paciente.
16
IIIUNIDAD DIDCTICA
Se aconseja usarlo "a demanda", cuando existen sntomas, ya que

el uso continuado se asocia a un peor control de la enfermedad y a
un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estmulos.
Son el tratamiento de primera lnea en la crisis asmtica y en el

broncoespasmo producido por el ejercicio. Los ms empleados son
la terbutalina y el salbutamol. Se pueden administrar por va oral,
subcutnea, intravenosa o inhalada pero se aconseja esta ultima
incluso en las crisis ms graves por ser la que tiene una mayor
rapidez de accin con menores efectos secundarios( taquicardia,
temblor, a dosis alta hipocalemia).
Se ha demostrado que el salbutamol con cmara espaciadora es

tan eficaz como nebulizado en nios mayores de 2 aos
presentando menos efectos secundarios. Se utilizarn dosis
crecientes segn la gravedad de la crisis (hasta ms de 10
pulsaciones por tanda) siendo el tratamiento inicial de una tanda
cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente.
La nebulizacin intermitente debe reservarse para las crisis graves y

cuando no sea posible con cmara espaciadora, la dosis habitual es
0'15 mg/Kg (mnimo 2mg y mximo 5mg) de salbutamol solucin
para nebulizar diluido hasta 3 cc de suero fisiolgico nebulizado a 68 l/minuto. En crisis de especial gravedad se puede utilizar la
nebulizacin
continua
(10
ml
de
salbutamol
solucin
para
nebulizador aadidos a 140 ml de suero fisiolgico en bomba de

infusin a 12-15ml/h goteando en el depsito de la mascarilla de
nebulizacin
b) Corticoides sistmicos
Su papel en el tratamiento es bsico debido a su accin

antiinflamatoria reduciendo la hospitalizacin y las recadas sobre
17
IIIUNIDAD DIDCTICA
todo cuando se usan precozmente. Estn indicados en crisis

moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a B2
adrenrgicos y en aquellos pacientes que los hayan precisado en
crisis previas.
Como va de administracin se debe usar la oral siempre que sea

posible, dosis de 1-2 mg/Kg/da de prednisona (mximo 60mg)
manteniendo esa misma dosis diariamente repartida en 1-2 tomas
durante 5-7 das.
Los glucocorticoides inhalados juegan un papel importante en el

tratamiento de fondo del asma sin embargo no son de utilidad en las
crisis agudas. Se deben usar en los enfermos que presenten una
crisis de tal gravedad que precisen ingreso hospitalario as como en
los enfermos con episodios frecuentes y persistentes moderados. La
dosis
inicial
ser
Budesonida
200-400
microgramos/da
Fluticasona 100-200 microgramos/da en 1-2 dosis
c) Oxgeno
Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situacin es

frecuente la hipoxia provocada por una alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin. Mantener una buena oxigenacin mejora la
eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Se
debe iniciar su administracin si la saturacin de oxigeno es inferior
al 95% de forma persistente y en todas las crisis moderadas o
graves en ausencia de pulsioximetra.
Se recomienda su administracin con gafas nasales o mascarilla a

flujos continuos altos de 6-8 l/minuto y concentraciones de oxigeno
inspirado alrededor de 40-60% para mantener saturaciones de
oxigeno > de 94%. Si no se consigue debemos reevaluar si el
tratamiento farmacolgico aplicado hasta el momento es adecuado.
18
IIIUNIDAD DIDCTICA
d) Otros medicamentos
Bromuro
de
Ipratropio.
Est
demostrada
su
eficacia
broncodilatadora cuando se administra asociado a los B2 agonistas

de accin corta en crisis moderadas-severas a dosis altas y
repetidas( 250 microgramos en menores de 5 aos o 20 Kg y 500
microgramos en mayores de 5 aos o que pesen ms de 20 Kg de
forma repetida cada 20 minutos) en la misma nebulizacin. se debe
administrar de forma precoz e ir reducindolo a medida que el
paciente mejora. Siempre debe usarse como coadyuvante del B2
agonista pero nunca en sustitucin del mismo.
Metilxantinas (teofilina a dosis de 20 mg/Kg/da intravenosa

repartida en 4 dosis). Se pueden usar como tratamiento intravenoso
aadido en aquellos nios hospitalizados con crisis de asma grave
con mala respuesta al tratamiento inicial con broncodilatadores
inhalados aunque tienen muchos efectos secundarios por lo que se
considera un tratamiento de segunda lnea.
Sulfato de Magnesio. Interfiere en la contraccin del msculo liso

bronquial mediada por el calcio produciendo mejora en la funcin
pulmonar en las primeras horas tras su administracin. Se
recomienda su utilizacin en pacientes con crisis asmticas graves
que no responden al tratamiento convencional, se aaden a B2
adrenrgicos y glucocorticoides. La dosis intravenosa recomendada
es de 40 mg/kg con un mximo de 2g.
Heliox. Es una mezcla de oxigeno y helio normalmente 70/30 o

60/40 de menor densidad que el aire. Disminuye la resistencia al
flujo areo mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depsito
pulmonar de partculas inhaladas.
19
IIIUNIDAD DIDCTICA
Los antibiticos. La mayora de las crisis son debidas a infecciones

virales por lo que su uso debe ser excepcional.
Los mucolticos y antusgenos estn contraindicados
En aquellos casos en que tras el primer tratamiento existe mejora no

ser necesario el ingreso hospitalario. Se mandar al nio a casa con una serie
de recomendaciones al alta:
Dar el tratamiento por escrito.
Revisar al paciente en 2-3 das en crisis leves y en 24 h en crisis
moderadas-graves por su pediatra de zona.
Recomendar un ciclo corto (5 a 7 das) de corticoides por va oral
administrado en 1-2 dosis al da en crisis moderadas-graves y
siempre que se hayan usado para el tratamiento en urgencias.
Comprobar que ha aprendido la tcnica de inhalacin correcta
recomendada segn la edad y variar si es preciso el tratamiento
domiciliario.
En caso de asma de riesgo vital se citar al paciente para
seguimiento en consulta de Atencin Especializada.
En nuestra plataforma podis consultar el algoritmo de tratamiento de la crisis

asmtica de la Asociacin Espaola de Pediatra en el apartado de Enlaces.
9. Cuidados de enfermera en el paciente con crisis

asmtica.Debido a la naturaleza de esta patologa su tratamiento depende en gran
medida de la enfermera para una realizacin correcta. Por un lado veremos los
cuidados y consideraciones necesarias para la administracin de medicacin
20
IIIUNIDAD DIDCTICA
inhalada y por otro los cuidados y distintas formas de administracin de

oxigeno.
a) Sistemas de inhalacin.-
La cantidad de frmaco que se administra a un nio con asma va a

depender del tipo de medicacin, el sistema de inhalacin, las caractersticas
del paciente y la interaccin entre estos factores.
El mtodo habitual utilizado en urgencias para administrar frmacos por

va inhalatoria ha sido la nebulizacin con sistema neumtico o ultrasnico. Hoy
en da hay evidencia cientfica de la equivalencia en eficacia entre la
nebulizacin y la inhalacin presurizada con cmara espaciadora en crisis
leves y moderadas en nios.
El problema es que estas cmaras tienen alto coste y no siempre estn

disponibles en urgencias y en los casos en que necesitemos administrar
oxigeno junto con la medicacin no nos sern tiles.
Para decidir que mtodo vamos a utilizar debemos conocer las

caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos:
Nebulizadores. Un gas comprimido (aire u oxigeno) acta sobre la
medicacin
situada
en
un
reservorio,
generando
partculas
aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partculas son

inhaladas por el paciente a travs de una mascarilla facial o si est
intubado a travs del tubo endotraqueal.
Se recomienda nebulizar con oxigeno y flujos altos de 6-8 l/minuto para

conseguir partculas suficientemente pequeas que alcancen el rbol
bronquial. Si el paciente esta intubado hoy da los respiradores traen
incorporada la opcin del nebulizador, se conecta la cmara neumtica o
ultrasnica en el circuito y se pulsa en el respirador la opcin de
nebulizacin y es el respirador el que suministra el gas.
21
IIIUNIDAD DIDCTICA
La desventaja de este sistema es que es menos eficaz con mascarilla en

lactantes pequeos, que se tarda en nebulizar 10-20 minutos y el fro y
la humedad pueden ser irritantes para el nio
Fuente ebaby.es
Cuidados de los sistemas nebulizadores

Las mascarillas y reservorios deben fregarse con agua y jabn al
menos una vez al da o cuando presenten suciedad visible.
Debemos escoger una mascarilla que sea adecuada a la edad del
enfermo, aunque aqu tendremos un problema en nios muy
pequeos ya que no existen mascarillas para neonatos.
Si el tamao de la mascarilla no es adecuado el gas y la humedad
pueden producir lesiones oculares que debemos intentar minimizar
con protecciones adecuadas para que el nebulizado no d en los
ojos directamente.
La higiene de la boca del paciente es muy importante siempre tras
la administracin de este tipo de medicacin.
En el caso de que realicemos nebulizaciones con ventilacin
mecnica debemos colocar un filtro en la rama espiratoria que se
debe cambiar diariamente para proteger el circuito interno del
respirador. Si el paciente tiene un filtro de humidificacin pasiva el
22
IIIUNIDAD DIDCTICA
aerosol debe colocarse entre el paciente y el filtro o no le entrar

la medicacin ya que las partculas no pasan por el filtro.
Con algunos sistemas de ventilacin no invasiva (que veremos en
el tema siguiente) es difcil la nebulizacin ya que genera
turbulencias en el circuito y son mal toleradas por el paciente.
Inhalador presurizado. Es un dispositivo que contiene la medicacin y
propelentes presurizados. Cuando se presiona el dispositivo libera una
dosis de frmaco en forma de aerosol que puede ser activamente
inhalado por el paciente.
Para facilitar la inhalacin se utilizan las cmaras espaciadoras de

volumen adecuado a la edad del paciente que reducen la velocidad de
las partculas y su tamao y permiten su inhalacin sin necesidad de
coordinar la inspiracin con la liberacin del frmaco. Dependiendo de la
edad se realizar con mascarilla facial (menores de 2-3 aos) o boquilla.
Tras la liberacin de la dosis debemos dejar el dispositivo fijado durante
10-15 segundos de respiracin tranquila (5-6 respiraciones)
Si no se usa la cmara son ineficaces en nios y necesitamos una

adecuada tcnica de utilizacin, adems el tamao de las partculas
puede variar segn la temperatura del inhalador. Otra desventaja es que
no todos los inhaladores encajan en todas las cmaras y en urgencias
no es muy utilizado por la poca disponibilidad de cmaras
Fuente: la pediatradeldiaadiabogspot.com
23
IIIUNIDAD DIDCTICA
Cuidados de los inhaladores presurizados

Por debajo de 3-4 aos se utilizarn cmaras peditricas de
pequeo volumen (250-350 ml) que llevan una mascarilla facial
acoplada (Aerochamber, BabyHaler, Nebuchamber). A partir de
esa edad se usan cmaras de mayor volumen(750ml) con
boquilla.
Debemos fregar la cmara espaciadora siempre que tenga
suciedad visible.
Realizar una adecuada higiene bucal tras la administracin de la
medicacin.
Ensear a los padres la tcnica correcta de utilizacin porque este
sistema pueden usarlo en casa cuando lo necesiten.
Se debe agitar el vial del inhalador antes de insertarlo en la
cmara, dar 1-2 puff y permitir 5-6 respiraciones para que entre
bien la dosis de medicamento.
Dispositivos de polvo seco. Estos sistemas no contienen propelentes, las
dosis son homogneas, la tcnica de inhalacin es ms fcil, el depsito
pulmonar es mayor y son ms manejables.
Una dosis de frmaco en forma de polvo se carga en el dispositivo, el

flujo inspiratorio del paciente dispersa las partculas y las distribuye por
la va area. Para que sea eficaz es necesario que el nio tenga un flujo
inspiratorio mnimo de 30 l/minuto lo que corresponde a una edad
alrededor de 6 aos.
No es el mtodo ms adecuado en urgencias se usa para el tratamiento

domiciliario.
24
IIIUNIDAD DIDCTICA
Fuente: eccpnaibarra.org
b) Oxigenoterapia.-
La administracin de oxigeno es uno de los tratamientos ms comunes

en urgencias para incrementar la concentracin de oxigeno en el aire inspirado.
Est indicada en cualquier paciente que consulte por disnea, taquipnea o
cianosis.
Prcticamente no existe ninguna contraindicacin absoluta para la

administracin de oxigeno a las dosis adecuadas y por la va correcta aunque
su uso a concentraciones altas de forma prolongada es txico.
Se puede administrar oxigeno de dos fuentes, las bombonas porttiles

que se usan para traslados y las tomas de pared que son las ms usadas a
nivel hospitalario. El oxigeno es seco por lo que es necesario humedecerlo
aadindole vapor de agua mediante un caudalmetro humidificador. La
humedad que proporcionan es del 40-60%
Hay distintos sistemas para la administracin de oxigeno:
I.
Sistemas de bajo flujo. Permiten que el paciente inhale aire y lo

mezcle con el oxigeno por lo que la fraccin de oxigeno inspirada
(FiO2) variar en funcin del patrn respiratorio del paciente y del
flujo (presin a la que sale la mezcla de aire y oxigeno). Hay
distintos tipos:
25
IIIUNIDAD DIDCTICA
Gafas nasales. Suministramos oxigeno por medio de

dos pequeos tubos introducidos en las fosas nasales,
es cmodo para el paciente ya que le permite hablar y
comer
pero
no
se
consiguen
concentraciones
superiores al 40%. No se pueden usar flujos superiores

a 3 l/minuto porque produce irritacin en la mucosa.
Fuente: apuntesauxiliaresdeenfermera.blogspot.com
Mascarilla simple. Se conecta directamente a la fuente

de oxigeno, tiene dos orificios a los lados para la salida
del aire espirado. proporciona concentraciones de
oxigeno del40-60%
Fuente: codimed.cl
Mascarilla
con
reservorio.
Permite
conseguir
concentraciones de oxigeno del 90% en condiciones

ptimas. Lleva acoplada una bolsa reservorio (de un
litro de capacidad) situada entre la fuente de oxigeno y
26
IIIUNIDAD DIDCTICA
la mascarilla, con una vlvula unidireccional que impide

la entrada del aire espirado en la bolsa y unos orificios
laterales con vlvula unidireccional por donde sale el
aire espirado. Precisa flujos de 7-8 litros para que la
mascarilla no se desinfle.
Su uso en nios no es muy frecuente salvo en nios

mayores, aunque su uso ha aumentado desde la
aplicacin de la terapia con Heliox que usa esta
mascarilla conectada a un nebulizador para administrar
la mezcla de Helio y oxigeno y permite nebulizar a la
vez
Fuente nunoa.olx.cl
Sistema para administrar Heliox

Fuente: allmed .net
II.
Sistemas de alto flujo. Proporcionan una concentracin de

oxigeno fija independientemente del patrn respiratorio dando el
sistema todo el gas que respira el paciente. Controlan la entrada
de aire ambiental mediante el mecanismo Venturi que se basa en
el principio de Bernoulli "la presin lateral de un gas disminuye a
medida que la velocidad de su flujo aumenta".
El paso de oxigeno por un orificio pequeo aumenta la velocidad

del flujo, creando presin negativa a la salida del mismo. La
presin arrastra la cantidad precisa de aire ambiente y la mezcla
27
IIIUNIDAD DIDCTICA
con el oxigeno. Variando el tamao de los orificios y la velocidad

del flujo conseguimos distintas concentraciones de oxigeno. Hay
distintos dispositivos:
Mascarilla tipo Venturi. Se produce una mezcla de aire

ambiente con una concentracin fija de oxigeno
mediante una pieza acoplada en la parte inferior. A
mayor abertura mayor concentracin de oxigeno. Se
consiguen concentraciones de 24-50%
Fuente:www.medicalcanada.es/subfamilia/20PRIMEROS-AUXILIOS/pagina/7/index.aspx
Mascarilla de aerosolterapia (Cmara de Hudson).

Cuenta con una mascarilla facial conectada a un vaso.
Proporciona altos grados de humedad y se puede
administrar medicacin nebulizada. la solucin es
arrastrada y pulverizada al chocar con el flujo de
oxigeno. Necesita flujos de 6-8 l/minuto.
Fuente: ebaby.es
28
IIIUNIDAD DIDCTICA
Dispositivo en T. Se usa para la administracin de

oxigeno en pacientes portadores de traqueostoma o
laringuectoma. Tiene un orificio que conecta con la
cnula, otro por donde sale el aire espirado y algunos
tienen un orificio para aspirar secreciones sin suspender
la oxigenacin. Proporciona concentraciones de 24-50%
con flujos de 4-5 l/minuto.
Fuente: viscandina.com
Carpa y tienda de oxigeno. Es un dispositivo con una

cmara de plstico en la que se introduce la cabeza del
nio, consigue concentraciones de oxigeno del 50-60%
Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/20
11/01/la-oxigenoterapia.html
29
IIIUNIDAD DIDCTICA
Existen otros sistemas que administran oxigeno con

flujos altos en ventilacin no invasiva (vapotherm,
infantflow, CPAP de boussignac) que veremos en el
tema siguiente con la ventilacin mecnica
Cuidados en la administracin de oxigeno. Mantener la permeabilidad de la va area.

Eliminar las secreciones siempre que sea necesario.
Administrar oxigeno
a travs de un sistema humidificado y
calefactado si es posible.
Vigilar el flujo de oxigeno y la posicin del dispositivo regularmente
y si no es correcta colocarlo bien.
Comprobar
la
eficacia
de
la
oxigenoterapia
mediante
pulsioximetra o gasometra.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la retirada o
cambio de sistema de oxigenacin (de mascarilla a gafa nasal)
mientras come con el fin de que tenga periodos de descanso.
Vigilar si existen signos de hipoventilacin o toxicidad por el
oxigeno.
En caso de que aparezcan atelectasias realizar fisioterapia
respiratoria.
En pacientes de corta edad o que no colaboran ser necesario fijar
los dispositivos a la piel, debemos prevenir la aparicin de
rozaduras o lceras por presin.
Mantener una adecuada higiene e hidratacin
naso bucal,
aprovechando estos momentos para retirar el dispositivo y aliviar

la presin.
30
IIIUNIDAD DIDCTICA
TEMA 6.- ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE

CON BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERA.-
1. INTRODUCCION.La bronquiolitis aguda es un importante problema de salud pblica, ya

que es una enfermedad respiratoria epidmica que cada ao afecta a un
porcentaje importante de poblacin infantil, en distintos grados de gravedad.
Cada ao el 10-15% de lactantes

tienen bronquiolitis (con un pico de los 2 a
los 6 meses) siendo por tanto una causa
frecuente
de
consulta
ingreso
hospitalario (2-5% de los nios menores

de 1 ao precisan ingreso) sobre todo en
el periodo
de
Octubre
Abril. La
mortalidad es de un 1-3% en nios con

factores de riesgo.
Fuente:www.umm.edu/esp_imagepages/17098.htm
2. DEFINICIN.McConnochie defini la bronquiolitis como el primer episodio agudo de

sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral con
sintomatologa de coriza, otitis media o fiebre que afecta a nios menores de 2
aos de edad.
El 50-70% de nios con bronquiolitis presentarn sibilancias recurrentes

con posterioridad.
31
IIIUNIDAD DIDCTICA
3. ETIOLOGA.Las causas ms frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS)

responsable de hasta el 70% de los casos, adenovirus, metapneumovirus,
influenza, parainfluenza, micoplasma, chlamydia, etc.
El VRS tiene un claro predominio estacional, de Noviembre a Marzo y

afecta a ms de dos tercios de lactantes en el primer ao de vida y a ms del
95% a los dos aos de edad, un 30% desarrollan enfermedad de vas bajas .
Las epidemias de VRS originan incrementos de las hospitalizaciones por
afecciones respiratorias de vas bajas incluyendo bronquiolitis, bronquitis y
neumonas.
El parainfluenza produce epidemias en otoo y primavera comnmente

antes y despus de las producidas por VRS.
4. FISIOPATOLOGA.La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en el que se ven

afectados los bronquiolos, se produce una cantidad excesiva de moco, muerte
de las clulas epiteliales, infiltrado de clulas linfocitarias y neutroflicas y
edema de la capa submucosa. Todo esto produce un estrechamiento de las
vas respiratorias pequeas, con una disminucin de la ventilacin en las zonas
afectadas causando un trastorno en la relacin ventilacin-perfusin y un
inadecuado suministro de oxigeno. En los casos ms graves se produce
necrosis del epitelio bronquial.
Existe un periodo de incubacin de entre 3-8 das, luego aparecen rinitis,

tos, febrcula y 2-4 das ms tarde empieza la dificultad respiratoria progresiva,
sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones costales y subcostales y tos. El
periodo de resolucin finalmente ocurre aproximadamente a las 2 semanas del
inicio. La media de duracin de la enfermedad es de 12 das.
32
IIIUNIDAD DIDCTICA
La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad,

para evaluar la gravedad de la bronquiolitis se usa la escala de Wood-Downes
modificada por Ferrs que considera bronquiolitis leve una puntuacin de
menor o igual a 3, moderada entre 4 y 7 y grave si es mayor de 7.
Escala de Wood-Downes.Ferrs
Fuente:paediatricssandwhatever.blogspot.com
5. DIAGNSTICO.El diagnostico ser exclusivamente clnico basado en los criterios de

McConnochie y en el ambiente epidemiolgico. En lactantes el cuadro
respiratorio puede no ser tan evidente y el paciente presenta pausas de apnea,
cianosis, rechaza de la alimentacin o afectacin del estado general.
Es importante hacer el diagnostico diferencial con otras patologas

frecuentes en estas edades:
Asma espacialmente en lactantes mayores de 6 meses con

historia familiar o personal de atopia sobre todo si se presenta con
carcter recurrente.
33
IIIUNIDAD DIDCTICA
Neumona bacteriana, cursar con fiebre elevada sin signos

previos de coriza con leucocitosis y neutrofilia y elevacin de los
reactantes de fase aguda.
Aspiracin de cuerpo extrao, tendr antecedentes de sofocacin

brusca y auscultacin y radiologa caracterstica.
Fibrosis qustica en lactantes pequeos y sin antecedentes

digestivos la primera manifestacin puede ser similar a una
bronquiolitis.
Miocarditis es de especial inters en invierno.
Reflujo gastroesofgico.
Otras como el anillo vascular, enfisema pulmonar etc.
Exmenes complementarios:
1- Test rpido de deteccin de VRS en moco nasal o aspirado

nasofarngeo
en
pacientes que ingresan, por cuestiones
epidemiolgicas o en diagnsticos poco claros con necesidad de

diagnostico diferencial de otros procesos. No se debe realizar de
forma rutinaria.
2- La incidencia de sobreinfeccin bacteriana es baja por lo que no
aporta mucho valor la analtica. Si es recomendable realizar
labstix de orina en casos con fiebre elevada ya que la infeccin
del tracto urinario es la coinfeccin bacteriana ms frecuente.
La protena C reactiva PCR solo ser til como medio de
diagnostico diferencial evolutivo ante la sospecha de una
complicacin
bacteriana,
aunque
tambin
puede
aparecer
elevada en infecciones vricas.

3- Se realizar Rx de trax en:
Menores de 2 meses con fiebre >395
Distress
respiratorio
moderado-severo
y/o
hipoxia
importante
Por criterio clnico, aspecto txico, asimetra auscultatoria
etc.
34
IIIUNIDAD DIDCTICA
1. CRITERIOS DE INGRESO EN BRONQUIOLITIS

AGUDA.a) Criterios de ingreso en unidad de hospitalizacin
El paciente presenta apneas (deja de respirar pausadamente).
Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratacin o

nutricin por va oral.
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad

respiratoria.
Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, Letargia, irritabilidad)

o hipoxemia: saturacin de O2 < 95% respirando aire ambiente
o PO2< 75 mmHg o cianosis.
Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apneas.
Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48

horas de evolucin de la enfermedad y que imposibilite la
hidratacin va oral.
Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas.
Padres no muy "entrenados" para cuidar al menor.
b) Criterios de ingreso en UCI peditrica
Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido

intenso, esfuerzo respiratorio importante con mnima entrada
de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con tres dosis de

betaagonistas a intervalos de 30 minutos.
SatO2 < 90% (PaO2< 60mmHg) con oxigeno al 40%.
PCO2> 65mmHg.
PH 7'20 de origen respiratorio o mixto.
35
IIIUNIDAD DIDCTICA
Bradicardia.
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.
7. TRATAMIENTO.La finalidad primera del tratamiento debe ser mantener al paciente en

una situacin estable, con buena oxigenacin e hidratacin, evitando la
aparicin de complicaciones como sobreinfeccin bacteriana, bronquiolitis
obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolticos etc.
a) MEDIDAS GENERALES
Asegurar una buena hidratacin ofreciendo agua entre tomas, si
no tolera o no es posible se administrarn fluidos de forma
intravenosa
Asegurar una correcta nutricin con tomas pequeas y frecuentes,
si no tolera colocacin de sonda nasogstrica (SNG) o
transpilrica (STP) para alimentacin por tomas o a dbito.
Apertura de la va area, posicin incorporada (cama a 30) con el
cuello ligeramente extendido y aspiracin de secreciones con
lavado nasal si precisa sobre todo ante de las tomas y de
administrar la medicacin inhalada.
Mantener una temperatura adecuada para el paciente.
Colocar monitor de apneas en nios de riesgo (<6 semanas de
edad o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas.
Administrar oxigeno si la SatO2 es menor de 92% con dispositivo
adecuado a la edad del paciente y tolerancia.
No existe suficiente evidencia cientfica que demuestre la eficacia
de la fisioterapia respiratoria, el uso de anticolinrgicos,
antitusgenos,
mucolticos
vasoconstrictores
nasales
antihistamnicos.
36
IIIUNIDAD DIDCTICA
En pacientes en que se evidencie buena respuesta a los

broncodilatadores pueden utilizarse salbutamol o adrenalina
inhalados o nebulizados.
Los antibiticos pueden usarse ante condensacin radiolgica y
parmetros analticos de sobreinfeccin bacteriana o deterioro del
estado general.
No deben usarse corticoides.
El Heliox o el suero salino hipertnico nebulizado son frmacos o
medidas an sin suficiente evidencia cientfica.
Son
fundamentales
las
medidas
de
prevencin,
evitar
hospitalizacin por otras causas en nios con factores de riesgo,

eliminar exposicin al humo del tabaco, limitar la asistencia a
guarderas sobre todo de lactantes < 6 meses durante los meses
de invierno y vacunar con Palivizumab(anticuerpos antiVRS) en
los siguientes casos:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y
menos de 6 meses antes de noviembre
2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses
de edad
3. Nios
menores
de
aos
displasia
broncopulmonar moderada-severa
4. Nios menores de 6 meses y cardiopata congnita
con compromiso hemodinmico
Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja
ingresar a los nios con bronquiolitis en aislamientos, lavado de
manos y medida de asepsia
antes y despus de tocar a los
nios, uso de mascarillas de nariz y boca y gafas.
b) MEDIDAS ESPECIFICAS
Un lactante con signos de dificultad respiratoria debe atenderse
con carcter preferente en urgencias, se administrar oxigeno si
37
IIIUNIDAD DIDCTICA
precisa y si existen apneas con cianosis o afectacin grave se

atender en la sala de emergencias.
Valoraremos la gravedad con la escala de Wood-Downes y se
har una anamnesis detallada investigando los factores de riesgo
(edad
<6
semanas,
<35
semanas
de
edad
gestacional
antecedente de neumopata, cardiopata congnita, inmunodeficiencia o ventilacin mecnica previa).

En bronquiolitis leves (Wood-Downes 1-3) sin factores de
riesgo. El paciente puede ser dado de alta tras administrar
medidas generales con una serie de recomendaciones para la
atencin en domicilio:
Asegurar
buena
hidratacin
ofreciendo
pequeas
cantidades de agua de forma frecuente

Asegurar una alimentacin adecuada con disminucin del
volumen de las tomas aumentando su frecuencia
Mantener en casa en posicin semiincorporada con una
temperatura adecuada sin cambios bruscos
Lavados nasales con suero fisiolgico y retirada de
secreciones antes de las tomas
Informar a la familia de los signos de alarma: pausa de
apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o
hipotermia y aumento del trabajo respiratorio.
En bronquiolitis leve con alguno de los factores de riesgo se
dejar en observacin hospitalaria al menos 24 horas
En bronquiolitis moderada (Wood-Downes 4-7) se dejar en
observacin unas horas, aspirando secreciones con lavado nasal.
Si persiste la gravedad se administrar salbutamol o adrenalina
nebulizados y oxigenoterapia si SatO2 <92%. Se volver a evaluar
a la 2 horas, si ha mejorado a leve se le dar el alta con las
recomendaciones anteriores y si no mejora se indicar el ingreso
en observacin.
En observacin se asegurar una hidratacin y nutricin
adecuada por va oral y de no ser posible de forma intravenosa o
38
IIIUNIDAD DIDCTICA
por sonda de alimentacin, se realizar aspiracin de secreciones

administracin de oxigenoterapia y adrenalina nebulizada.
En bronquiolitis graves (Wood-Downes > 7) o con factores de riesgo
absoluto (apneas, aspecto sptico, cianosis, afectacin grave del estado
general) se indicar el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
donde se aplicarn distintas medidas.
Monitorizacin debemos controlar distintos parmetros;
Pulsioximetra,
TA,
FC,
FR,
PCO2
transcutnea,
Capnografa, diuresis horaria.

Realizacin de analtica (hemograma, iones, gasometra) ,
Rx de torax y lavado nasofarngeo.
Corregir deshidratacin con fluidoterapia e iniciar nutricin
a dbito continuo por sonda.
Tratamiento farmacolgico con adrenalina y salbutamol y
antibioterapia cuando exista sospecha de infeccin.
Medidas de soporte respiratorio con oxigenoterapia de
alto flujo (que hemos visto en la unidad anterior),
ventilacin no invasiva, ventilacin no invasiva con Heliox,
ventilacin mecnica, ventilacin mecnica con oxido
ntrico, ventilacin de alta frecuencia VAFO, o en casos
muy graves Oxigenacin con membrana extracorprea
ECMO.
8. VENTILACIN NO INVASIVA.Se considera ventilacin no invasiva aquella que se realiza sin

necesidad de un acceso artificial a la va area (intubacin o traqueostoma),
por lo que es mucho ms econmica y fisiolgica y menos agresiva. Es una
tcnica fcil de aplicar con los distintos dispositivos de que disponemos y
resulta fcil y rpida permitiendo adems un mayor confort en el enfermo.
39
IIIUNIDAD DIDCTICA
Se puede realizar con presin negativa (sistemas que producen presin

negativa sobre la caja torcica como el respirador tanque o los pulmones de
acero que actualmente estn en desuso) o con presin positiva (aplicando
una presin positiva continua en la va area).
La VNI requiere un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente, el

paciente debe estar consciente y colaborar para el xito de la tcnica por tanto
hay casos en los que est contraindicado su uso:
Cuando la indicacin de la intubacin sea para proteger la va area

como en coma, hemorragia digestiva activa, etc.. la VNI est
contraindicada porque no garantiza esta proteccin.
En insuficiencia respiratoria grave hay mayor mortalidad cuando se

intuba tarde tras probar con VNI.
Obstruccin fija de la va area, ya que este problema no se va a

solucionar a corto plazo.
Vmitos o presencia de secreciones abundantes y espesas.
Inestabilidad hemodinmica o shock.
Malformaciones, traumatismos o quemaduras craneofaciales.
En caso de neumotrax la presin positiva es perjudicial.
No debe usarse tras ciruga gastrointestinal reciente.
En enfermedades terminales o ante la negativa del paciente.
a) Tipos de Ventilacin no Invasiva.-
Cuando vayamos a aplicar una VNI debemos elegir entre los distintos
dispositivos de que disponemos el ms adecuado para el enfermo as
como la interfase (dispositivo que usamos para adaptar la cara del
paciente a la tubuladura del respirador) que vamos a utilizar. El xito de la
VNI va a depender en gran medida de una adecuada interfase y un sistema de
fijacin que facilite el confort del enfermo.
40
Fuente eccpn.aibarra.org
IIIUNIDAD DIDCTICA
Fuente carefusion.com
Las interfases se pueden clasificar segn distintos criterios:
1. El material de que estn hechas que puede ser silicona, gel de

silicona o una mezcla de los dos.
2. La zona de colocacin; nasal, buconasal, prtesis binasal (gafa
nasal), oral e intranasal (tubo nasofarngeo).
3. Por su seguridad, si poseen o no vlvula antisofoco.
4. Por el tipo de salida del aire espirado se clasifican en vented (tiene
una ventana para que salga el aire espirado, no se puede usar con
respirador convencional puesto que detecta fuga) o no vented (no
tiene ventana solo unos orificios o vlvulas de sobrepresin).
5. Las hay reutilizables o de un solo uso.
Las ms usadas en pediatra son las nasales y buconasales y en

neonatos las cnulas binasales y el tubo nasofarngeo. En casos en que no
podamos usar estas interfases hay otros sistemas alternativos aunque menos
eficaces como las almohadillas binasales o el casco o Helmet. El dispositivo de
sujecin depender del tipo de interfase que utilicemos pudiendo ser un arns
con cuatro puntos de sujecin, un gorro con cintas, esparadrapos de tela para
el tubo nasofarngeo etc.
41
IIIUNIDAD DIDCTICA
Fuente fame-fsma.org
b) Modalidades de ventilacin no invasiva. Oxigeno de alto flujo. Aportamos un flujo alto de aire por encima
del pico inspiratorio del paciente mezclado con oxigeno a travs
de cnulas nasales, humidificado y calentado. Este flujo crea un
pequeo grado de presin positiva (CPAP) que mejora la
oxigenacin y disminuye el trabajo respiratorio. En nuestro mbito
para esta modalidad utilizamos el sistema vapotherm
pero
existe otro sistema en el mercado de Fisher&Paykel.
Vapotherm.
Fuente: nichemedical.com.au
42
IIIUNIDAD DIDCTICA
Presin positiva continua en la va area CPAP. Se mantiene

una presin positiva continua durante todo el ciclo respiratorio
mediante un flujo continuo y una vlvula de presin permitiendo la
respiracin espontnea del enfermo. Esta presin ayuda a
mantener abierta la va area, mejora la capacidad respiratoria y
disminuye el colapso de los alveolos. La frecuencia respiratoria y
el volumen de aire que entra va a depender del esfuerzo del
paciente ya que no ofrece respiraciones de seguridad.
Esta modalidad se puede administrar con cualquier respirador de

VNI, con un respirador convencional y con la CPAP de
Boussignac.
Respirador Infantflow
Sistema para CPAP de Boussignac
Fuente: medplan.hu
Fuente: dcdproducts.com.ar
Se pueden utilizar respiradores de ventilacin invasiva para

modalidades de VNI. Se pueden utilizar prcticamente todas las
modalidades de volumen o presin pero con un sistema no
invasivo (controlada asistida, ventilacin mandatoria intermitente,
presin de soporte CPAP).
La programacin del respirador es similar a la que se hace para

pacientes intubados. En las modalidades de volumen este debe
ser mayor para compensar las fugas y el espacio muerto. La
43
IIIUNIDAD DIDCTICA
frecuencia respiratoria y la relacin entre inspiracin y espiracin

debe ser la ms similar a la que realiza el paciente puesto que
est conservada. La sensibilidad o trigger debe programarse de
flujo ya que por las fugas los de presin son menos eficaces.
Las modalidades de presin compensan mejor las fugas, se

toleran mejor y el flujo desacelerante mejora la distribucin del
aire, por lo que son las de eleccin pero es preciso vigilar la
ventilacin puesto que el volumen es variable y puede no ser
suficiente
Los parmetros iniciales para VNI con respiradores de ventilacin

invasiva sern:
Presin pico o soporte: 8-10 cmH2O.
Volumen corriente: 15-30 ml/Kg.
PEEP: 4 cmH2O que podemos aumentar hasta 6-10

cmH2O.
Tiempo inspiratorio: 0'2-0'5 seg o en porcentaje 33%.
Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la del paciente.
FiO2: 0'21-1 segn patologa.
La rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio se

ajustar segn la tolerancia del paciente.
Sensibilidad inspiratoria; flujo 1-2 l/min,, presin 0'5-2

cmH2O
Ventilador servo i con modalidad de VNI.

Fuente: ergonomidesign.com
44
IIIUNIDAD DIDCTICA
Ventilacin con flujo continuo y doble nivel de presin. Se

puede aplicar con respiradores de ventilacin no invasiva y en
respiradores convencionales con modalidad de no invasiva.
Administra dos niveles de presin (IPAP durante la inspiracin y
EPAP durante la espiracin) con un flujo continuo durante todo el
ciclo respiratorio. Se llama BIPAP pero en algunos respiradores
se denomina de forma diferente.
Programaremos una IPAP 8-10 cmH2O pudiendo aumentar de 2

en 2 hasta alcanzar el nivel que mejore la insuficiencia respiratoria
sin producir fugas y que sea bien tolerado. Una EPAP de 4 cmH2O
que se puede aumentar hasta 6-10, un tiempo inspiratorio de 0'40'5 seg y une frecuencia respiratoria inferior en 10 a la del
paciente (en modalidades T o S/T).
En los respiradores de doble presin hay varias modalidades:

CPAP.
Modo S (espontnea), el respirador mantiene una CPAP
(EPAP) y cuando el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio pasa a una presin soporte (IPAP), el paciente
realiza todas las respiraciones y el respirador le ayuda.
Modo S/T (espontnea/temporizada). En las respiraciones
espontneas del paciente el respirador lo ayuda con una
presin de soporte. Si el paciente no respira el aparato
cicla con una IPAP-EPAP, y tiempo inspiratorio a la
frecuencia programada. Es el ms usado.
Modo T (temporizada) el respirador realiza un nmero de
respiraciones programadas independientemente de lo que
haga el paciente.
Modalidades de doble control o mixtas. Programadas por

volumen y reguladas por presin. Se programa un volumen
45
IIIUNIDAD DIDCTICA
corriente y el respirador mide el volumen corriente espirado y

modifica la presin inspiratoria (IPAP) para alcanzar ese volumen.
Se usa en nios mayores y adolescentes
c) Cuidados de enfermera en VNI.-
Antes de comenzar con la VNI debemos preparar todo el material que

vamos a necesitar y prever las medidas para hacer frente a cualquier situacin
que se presente. De acuerdo con el pediatra decidiremos cual es el respirador
o dispositivo ms adecuado a la edad y patologa del paciente. Las primeras
horas son fundamentales para el xito o el fracaso de la tcnica por lo que el
nio necesitar vigilancia continua.
i. Preparacin del equipo.
Dispondremos el equipo cerca del paciente sin que la

tubuladura limite su movilidad y lejos de fuentes de calor que
puedan daar el respirador.
Colocar el filtro antibacteriano no hidrofbico del tamao

adecuado, si es de un solo uso, cambiar cada 24 h, si es del
que trae incorporado la tubuladura se cambiar con sta.
Las tubuladuras se cambian cada semana (o cuando indique

el fabricante), las humidificadas cada 15 das.
Conectar si existe posibilidad humidificador activo que debe

estar siempre relleno de agua estril al nivel indicado en la
cazoleta.
En el caso de que el dispositivo que usemos disponga de

vlvula espiratoria debemos asegurarnos de que no se
obstruya y que la salida del aire no de directamente al enfermo
ya que produce molestias e irritacin en la zona.
Si utilizamos un respirador convencional no debemos instalar

vlvula espiratoria ni mascarillas del tipo vented ya que los
respiradores disponen de una rama espiratoria que hace
46
IIIUNIDAD DIDCTICA
innecesarios estos elementos y pueden detectar fugas

errneas.
Si usamos tubuladuras calefactadas debemos asegurarnos de

que estn bien conectadas ya que pueden dar lecturas
errneas y administrar el aire a una temperatura que no sea
adecuada.
Si queremos administrar oxigeno y el modelo de ventilador no

tiene conexin para ello podemos hacerlo usando una pieza o
tubo en T. Si la ponemos en la zona mas prxima al ventilador
el flujo de aire es mas homogneo pero la FiO 2 es variable, si
la ponemos cerca de la interfase la FiO2 es ms estable pero
se producen turbulencias que pueden ser incomodas para el
paciente.
Debemos elegir la interfase y el arns que mejor se adapte a

la edad y patologa del nio. Es ideal si podemos disponer de
ms de una para irlas alternando con el fin de variar las zonas
de apoyo. En el caso de las gafas nasales elegiremos las ms
grandes que podamos usar sin causar lesiones o molestias ya
que tendrn menos fugas
Debemos lavar la interfase siempre que presente suciedad

visible.
Siempre tenemos que tener preparado y en correcto

funcionamiento el equipo de aspiracin, sondas de aspiracin
del tamao adecuado (usaremos sondas cortas con punta
roma y cerrada para aspirar por boca y fosas nasales) y
recipiente para limpiar el sistema de aspiracin.
Tener junto a la cama del paciente bolsa autoinflable de

reanimacin con mascarilla adecuada al tamao del paciente
conectada a una fuente de O2 que permita un flujo de 10-15
l/minuto.
Tener preparado material y medicacin para reanimacin en

caso necesario (carro de RCP).
47
IIIUNIDAD DIDCTICA
ii. Preparacin del paciente.
Antes de colocar el sistema que hayamos elegido de VNI

debemos asegurar la permeabilidad de las vas areas
aspirando secreciones y retirando si existen prtesis u objetos
que puedan obstruirla
En nios pequeos en que se use mascarilla facial debemos

evitar el uso del chupete ya que si vomita puede suponer un
estorbo y en casos agudos de insuficiencia respiratoria la
respiracin se hace por la boca con lo que dificulta la
capacidad ventilatoria del nio.
Las VNI suelen producir distensin gstrica por lo que se

aconseja sondaje nasogstrico de descarga.
Proteger las zonas de apoyo de la interfase para prevenir las

lceras por presin; raz nasal, zona frontal, pmulos, zona del
mentn, pabelln auricular etc. Cuando se use SNG o
dispositivos que queden entre el arns o la interfase y la piel
del nio hay que tener cuidado con las zonas de contacto y
poner parches acolchados.
Es muy importante programar pausas en la ventilacin para

administrar los cuidados al paciente; alimentacin, bao,
aspiracin de secreciones, medicacin o curas que podremos
aprovechar para el descanso de las zonas de presin.
Administraremos la analgesia y sedacin necesarias prescritas

por el pediatra para la acomodacin del enfermo a la VNI.
Debemos colocar al paciente en una postura adecuada,

semisentado, con las piernas semiflexionadas con un apoyo
en el hueco poplteo que permite hacer movimientos
diafragmticos ms amplios y con menos esfuerzo.
Estimular al paciente y ayudarlo a toser para movilizar las

secreciones.
48
IIIUNIDAD DIDCTICA
No se recomienda dar fisioterapia respiratoria con la VNI

conectada por la aplicacin de presin , la desconectaremos
mientras se realiza.
Control
peridico
de
constantes
vitales
del
estado
ventilatorio.
Vigilar la colocacin de la interfase para prevenir las fugas.
Mantener una dieta adecuada de no ser posible por va oral se

administrar por SNG o STP (es la ms adecuada en nios
pequeos) segn tolerancia.
Cuidados oculares para prevenir lesiones por la salida del aire

y las fugas.
En nios mayores que lo toleren se puede dejar que a ratos se

sostengan ellos la mascarilla y prescindan un rato del arns.
Realizar una adecuada higiene e hidratacin bucal para

prevenir heridas por la
sequedad que produce el aire a
presin.
9. VENTILACIN MECNICA INVASIVA.Es la ventilacin que se realiza a travs de un acceso artificial a la va

area (intubacin endotraqueal o traqueostoma). Se sustituye total o
parcialmente la respiracin espontnea del paciente moviendo gas en los
pulmones por medio de un equipo externo por un tiempo limitado.
Fuente: Siemens servo 300
Fuente: medicalexpo.es respirador servo I
49
IIIUNIDAD DIDCTICA
En el caso de la bronquiolitis cuando fracasa la terapia con VNI

procederemos a la intubacin del enfermo y al inicio de la ventilacin mecnica.
Para comprender esta terapia y sus modalidades debemos tener claros
algunos conceptos:
Volumen corriente (Vc) o tidal (VT). Es la cantidad de gas
que se
administra en cada respiracin, se programa en las modalidades de

volumen y volumen regulado por presin. En algunos respiradores se
programa directamente y en otros a partir del volumen minuto y la
frecuencia respiratoria. Lo normal es de 8-12 ml/Kg
Volumen minuto. Es la cantidad de gas que administra el respirador en
un minuto. Es el resultado de multiplicar la FR por el VT
Frecuencia respiratoria (FR). Es el nmero de respiraciones por minuto.
Se programa en todas las modalidades y dependiendo de la edad
programaremos 40-60 rpm en neonatos, 30-40rpm en lactantes, 2030rpm en nios y 20-12rpm en adolescentes
Tiempo inspiratorio (Ti). Es el tiempo durante el cual el gas entra en las
vas respiratorias y se distribuye por ellas, termina cuando se abre la
vlvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades y en las de
volumen se divide en dos fases, la primera el tiempo en que entra el gas
(tiempo inspiratorio) y la segunda el tiempo que tarda en distribuirse
(tiempo de pausa inspiratoria).
Relacin inspiracin/espiracin. Es la relacin entre el tiempo que se usa
para cada fase. La ms habitual es una I/E de 1/2 y se programa en
todas las modalidades.
Flujo inspiratorio. Es la velocidad con la que entra el gas en la va area,
en las modalidades de volumen es constante y en las de presin es
decelerante. El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo mximo es el
retardo inspiratorio.
Presin mxima inspiratoria o presin pico (PIP). Es la mxima presin
que se alcanza en el circuito respiratorio. Se puede programar en las
50
IIIUNIDAD DIDCTICA
modalidades de presin y en las de volumen se programa como un

lmite de alarma para evitar el barotrauma.
Presin meseta. Es la presin en la pausa al final de la inspiracin. Si la
pausa es suficiente y no existen fugas, la presin al final de la pausa
refleja la presin alveolar. La diferencia entre la presin pico y la meseta
refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vas areas).
PEEP, presin positiva al final de la espiracin. Se programa en todas
las modalidades alrededor de 4-5 cmH2O. En hipoxemias de origen
respiratorio aumentando la PEEP podemos reclutar alveolos y mejorar la
oxigenacin, aunque un aumento excesivo puede tener consecuencias
negativas.
Fraccin inspiratoria de oxigeno (FiO2), Es el porcentaje de oxigeno que
lleva el gas que suministra el respirador. Inicialmente se pondr al 100%
pero luego debemos ir reducindola ya que por encima de 60% de forma
mantenida es txico.
Sensibilidad (trigger). Es la sensibilidad del respirador para detectar el
esfuerzo del paciente, se puede programar en las modalidades asistidas,
soportadas y espontneas. Puede ser de presin (-1'5 y -2 cmH2O) o de
volumen (entre 1 y 3 l/min).
En la programacin de los parmetros del respirador son muy

importantes las alarmas, que siempre deben estar bien ajustadas y a un
volumen audible. Dependiendo de su importancia pueden ser luminosas (de
color amarillo o rojo) y acsticas. Algunas alarmas solo pueden apagarse
cuando se soluciona el problema y otras pueden silenciarse por un tiempo
limitado. Hay distintas alarmas que debemos programar:
Alarmas de volumen, algunos respiradores tienen alarmas de

volumen minuto y algunos adems de Vc, el respirador avisa cuando
el volumen espirado sobrepasa o no llega a los lmites prefijados.
Alarmas de presin, cuando se alcanza el nivel programado de

presin mxima se corta la inspiracin, generalmente en 35-40
cmH2O para evitar el barotrauma. Algunos respiradores avisan
51
IIIUNIDAD DIDCTICA
tambin por presin baja por fugas o desconexin. Es una alarma

prioritaria por lo que debe programarse siempre.
Alarma de frecuencia, la alarma de FR elevada suele fijarse un 20%

por encima de la FR normal para su edad. La alarma de apnea se
activa cuando el paciente no realiza ninguna respiracin durante un
tiempo determinado. Se debe programar en todas las modalidades
pero sobre todo en las espontneas.
Alarma de oxigeno, se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la

programada. Es prioritaria ya que puede ser que no haya un correcto
flujo del gas o un deterioro de la clula de oxigeno y debe
programarse en todas las modalidades.
Otras alarmas referidas al suministro elctrico o problemas tcnicos
i. Modalidades de ventilacin mecnica.-
Tendremos distintas modalidades segn la relacin entre el paciente y el

respirador y la funcin que realice cada uno y segn los parmetros que
programemos de volumen o presin.
1. Controlada. El respirador hace todo el trabajo, se utiliza en pacientes

que no realizan ningn esfuerzo o profundamente sedados.
2. Asistida/controlada(A/C).
El
respirador
realiza
todo
el
trabajo
respiratorio con los parmetros programados pero si el paciente

sobrepasa el trigger puede hacer otra respiracin asistida con las
mismas caractersticas que las programadas. Se utiliza en pacientes que
pueden dirigir la respiracin pero no tienen fuerza suficiente.
3. Modalidades de soporte.
a) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Se
programa un nmero de respiraciones y entre ellas el paciente
puede respirar de forma espontnea. Es usada a menudo en los
inicios de la ventilacin y en la fase de destete
b) Presin soporte (PS). El respirador ayuda con un nivel
programado de presin a la respiraciones que realiza el paciente
52
IIIUNIDAD DIDCTICA
c) SIMV ms PS. La presin se aplica en las respiraciones

espontneas
d) CPAP. El respirador proporciona una presin positiva continua en
la va area para disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Se
usa como fase ltima previa a la extubacin
ii. Cuidados de enfermera en ventilacin mecnica.-
Muchos de los cuidados son comunes con la VNI por lo que no se

repetirn, sobre todos los relativos al mantenimiento del equipo que son muy
similares. Damos por explicada esa parte en el apartado anterior, solo
mencionaremos aqu los que son diferentes o exclusivos para esta modalidad.
En primer lugar cuando un paciente precise intubacin deberemos

preparar todos los materiales necesarios:
Fuente de oxigeno con caudalmetro.
Mascarilla facial del tamao adecuado a la edad del paciente (el
borde superior debe apoyar sobre el puente nasal sin tapar los
ojos y que cubra la nariz y la boca y el borde inferior debe
apoyarse en el surco mentoniano) y transparente para poder ver el
color de los labios del nio o la existencia de secreciones o
vmitos.
Hay mascarillas redondas que se usan en neonatos y prematuros
y triangulares que se usan en lactantes y nios.
Bolsa autoinflable de reanimacin del tamao adecuado, en
prematuros 250 ml, en RN y hasta los 2 aos 500 ml y a partir de
esa edad 1600-2000 ml.
Aparato de aspiracin, sondas del tamao adecuado (largas con
punta abierta para aspiracin a travs del tubo endotraqueal) y
recipiente para limpiar el sistema de aspiracin.
Cnula orofarngea (Guedel) del tamao adecuado al paciente.
53
IIIUNIDAD DIDCTICA
Palas rectas (en lactantes pequeos y prematuros) y curvas (en

nios y adolescentes) y mangos de laringoscopio con luz
funcionante.
Guantes estriles y no estriles y lubricante.
Tubo endotraqueal del tamao adecuado y de un nmero mayor y
menor con o sin baln y guas semirrgidas para el tubo.
En prematuros y bajo peso 2'5-3'5
En recin nacidos a trmino y lactantes < 6 meses 3'5
En lactantes entre 6 meses y un ao 4
Para mayores de un ao 4 + (edad en aos/4).
Los tubos por debajo del n 4 no existen con baln. Si no
recordamos el tamao en un momento de urgencia podemos
guiarnos por el tamao del dedo meique del nio y cogeremos un
tubo de ese tamao aproximadamente.
El tubo debe quedar 1-2 cm por encima de la Carina, en lactantes
introducir el n de tubo multiplicado por 3 y en mayores de 2 aos
introducir 12+(edad/2).
Pinzas de Magill para intubacin nasotraqueal.
Esparadrapo para fijacin (la tcnica de fijacin y mantenimiento
se explica en el tema 1).
Carro de RCP con toda la medicacin necesaria.
En intubaciones de emergencia se utilizar siempre la intubacin

orotraqueal que es de ms fcil acceso salvo que existan contraindicaciones
para ello.
Una vez que el paciente est intubado debemos realizar una serie de
cuidados:
Cuidados
relativos
al
equipo
que
ya
hemos
mencionados
anteriormente.
Las tubuladuras deben ser del tamao adecuado a la edad del

enfermo, en neonatos y menores de 10 Kg 11mm, en paciente
54
IIIUNIDAD DIDCTICA
peditrico entre 10-30 Kg 15mm y en adulto o por encima de 30

Kg 22mm.
El humidificador pasivo que colocamos en boca de paciente y el filtro

antibacteriano se cambia a diario. Si colocamos humidificacin activa
revisar por turno el nivel de agua.
Debemos revisar la fijacin del tubo y que est en el n

correspondiente en comisura bucal o a nivel nasal, valor que debe
estar registrado en la grafica as como si se modifica por algn
motivo. La fijacin se cambiar cuando sea necesario coincidiendo
con el aseo del paciente y se cambiar de comisura o punto de
apoyo en intubacin nasotraqueal cada 48 horas.
Las tubuladuras no deben desplazar el tubo endotraqueal, la

fijaremos en el brazo que trae el respirador o a la cama. En las
movilizaciones del paciente prestar especial cuidado para no dar
tirones del tubo.
Registrar en la grafica los parmetros del respirador por turno y si se

produce algn cambio.
Registrar las constantes vitales del paciente y comprobar coloracin

de piel y nivel de conciencia.
En tubos con baln verificar la presin del neumotaponamiento que

debe estar entre 15-20 mmHg.
Las aspiraciones endotraqueales deben realizarse con tcnica estril

y anotar las caractersticas de las secreciones. Se realizarn
ventilando con amb o en algunos respiradores existe una tecla que
da un soporte ventilatorio para la aspiracin.
Realizar una higiene adecuada de la boca ya que es una puerta de

entrada para la infecciones nosocomiales de las vas respiratorias.
Interpretar las alarmas del respirador.

o Las de presin alta suelen deberse a acodamiento de las
tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo y
desadaptacin del paciente. Las de presin baja por
desconexin accidental, fugas a travs del tubo o circuito
55
IIIUNIDAD DIDCTICA
o Las de volumen minuto alto son por desadaptacin del

paciente o mal nivel de sedacin. La de volumen bajo por
fugas, presin alta en la va area o que el paciente no
respira a la frecuencia que tena.
o La de frecuencia alta suele ser porque el nio est
despierto, mal sedado o desadaptado y con aumento del
trabajo respiratorio. La frecuencia baja por disminucin del
nivel de conciencia, mal ajuste de la frecuencia en la
modalidad elegida y en neonatos por pausas de apnea.
Evitar riesgo de barotrauma vigilando el nivel de presin pico y la

adaptacin del paciente al respirador.
Evitar hiper-hipoventilacin, previniendo fugas, atrapamiento areo,

eliminar liquido y condensacin de vapor en las tubuladuras, eliminar
el espacio muerto y vigilar la salida de gases aadidos al sistema
(oxido ntrico, helio).
Evitar hipoxemias impidiendo desconexiones del sistema, realizando

cambios de tubuladuras o sistemas en el menor tiempo posible y si
no es posible ventilar con amb mientras se realizan estos cambios.
10.
XIDO NTRICO.-
El oxido ntrico es un gas inhalado que tiene un efecto vasodilatador del

lecho vascular pulmonar, mejorando la respiracin y ventilacin en el paciente
con hipertensin pulmonar. Podemos administrar oxido ntrico junto con la
ventilacin mecnica adaptando un sistema en el circuito del paciente.
Precisaremos una bala de oxido ntrico con un caudalmetro que se

acopla en la rama inspiratoria del paciente y un medidor de ntrico que se
conecta al circuito y debe llevar un filtro para que no lo dae la humedad.
Iniciaremos la administracin a la mnima concentracin posible 5-10 ppm para
ir aumentando si es necesario, el efecto mximo se logra entre 5-40 ppm.
56
IIIUNIDAD DIDCTICA
Debemos vigilar los parmetros respiratorios (SatO2, gasometra) y

hemodinmicos.
La administracin de oxido ntrico es muy eficaz cuando se asocia con la

ventilacin de alta frecuencia (VAFO) que veremos en el tema siguiente. Una
precaucin que debemos tomar cuando usemos la terapia con oxido ntrico es
usar sistemas de aspiracin de secreciones cerrados ya que las desconexiones
del circuito del respirador son mal toleradas.
Circuito de oxido ntrico de intersurgical
11.
OXIGENACIN
CON
MEMBRANA
EXTRACORPREA (ECMO).La terapia con Ecmo es la oxigenacin con membrana extracorprea en

pacientes que presentan un fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible que no
responde al tratamiento convencional. Se consigue con esto un menor trabajo
cardaco, un gasto cardaco y una oxigenacin adecuada y una reduccin del
consumo miocrdico de oxigeno. Es un mtodo de soporte temporal que nos
deja tiempo para que los pulmones se recuperen.
57
IIIUNIDAD DIDCTICA
La Ecmo venovenosa se usa para el fallo respiratorio que no ha

mejorado con la ventilacin de alta frecuencia. El intercambio de gases se hace
a travs del oxigenador de la mquina y no de los pulmones. No proporciona
soporte circulatorio por lo que para poder usarlo precisa una estabilidad
hemodinmica.
El nio vendr de quirfano con un acceso canalizado para la terapia y

el perfusionista preparar el equipo para iniciar la Ecmo. El mantenimiento y los
cuidados sern el trabajo de la enfermera en UCIP.
Prepararemos el box con todo el material que vamos a necesitar, colocar
la bomba de ecmo y el respirador de modo que nos permitan el acceso
al paciente y a la mquina. Debemos mantener al paciente en un
ambiente trmico neutro o con hipotermia controlando la temperatura
con el calentador de la bomba ecmo.
Paciente sometido a Ecmo.

Fuente propia
58
IIIUNIDAD DIDCTICA
Monitorizacin y controles horarios. Control de diuresis y balance hdrico.

Vigilar el flujo de la bomba y las revoluciones y registrar en grafica.
Control y registro de los valores de ACT (tiempo de coagulacin
activada) que deben estar entre 180-200 seg y TTPA (tiempo parcial de
tromboplastina
activada)
entre
100-120
seg
para
mantener
la
permeabilidad del sistema y evitar la formacin de cogulos.

Vigilar asimetra en la ventilacin pulmonar, posibles atelectasias,
hemotorax.
Vigilar permeabilidad de los drenajes si los hay y anotar las
caractersticas del lquido drenado.
Vigilar coloracin de piel y mucosas y perfusin capilar.
Aspiracin de secreciones cuando sea necesario.
Est contraindicada la fisioterapia respiratoria si la canulacin es
transtorcica.
Mantener un ambiente tranquilo y reducir al mnimo las manipulaciones
para disminuir el consumo de oxigeno por estrs.
Extremar las medidas de asepsia para cualquier manipulacin.
Prestar especial atencin a los cuidados de la piel para prevenir la
aparicin de ulceras por presin hidratndola y realizando cambios
posturales en la medida de lo posible.
Comprobar zona de insercin de las cnulas y fijacin para evitar una
salida accidental.
Realizar cuidados del paciente crtico.
59
TEMA
7.-
EL
DISTRES
IIIUNIDAD DIDCTICA
RESPIRATORIO
EN
EL
PACIENTE PEDITRICO. CUIDADOS DE ENFERMERA.-
1. INTRODUCCION.El trmino distrs respiratorio es un sinnimo de dificultad respiratoria y

constituye una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad neonatal. El
cuadro ms significativo de dificultad respiratoria neonatal es la enfermedad de
membrana hialina o distrs por dficit de surfactante. Otra causas de distrs
son la taquipnea transitoria del recin nacido, el sndrome de aspiracin
meconial, sndrome de escape areo, neumona perinatal e hipertensin
pulmonar.
Fuente: catalog.nucleusin.com
2. CLASIFICACIN
DE
LOS
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS DEL RECIN NACIDO.A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal.-
60
A.1.
IIIUNIDAD DIDCTICA
Asfixia perinatal y sndrome de aspiracin meconial. Consiste en la

inhalacin de lquido amnitico teido de meconio intrautero o
intraparto. Se trata de un RN a trmino con antecedentes de asfixia
perinatal con lquido amnitico teido de meconio alteracin de
latidos cardiofetales y depresin cardiorespiratoria al nacer que
precisa reanimacin. Precozmente presenta polipnea
y dificultad
respiratoria.
El diagnostico es claro con la historia y los signos clnicos.
La
prevencin con un buen control del embarazo y parto es muy

importante.
El tratamiento consiste en una aspiracin rigurosa para extraer la

mayor cantidad de meconio y realizar ventilacin con mascarilla o
intubacin endotraqueal si precisa. Mantener un ambiente trmico
neutro, oxigenar y dar soporte ventilatorio y trasladar a una unidad de
Cuidados Intensivos. Tratar la hipoxemia y la acidosis para prevenir
la hipertensin pulmonar.
A.2.
Depresin cardiorespiratoria del RN. La principal causa de depresin

respiratoria en el RN es la hipoxia perinatal, tambin el parto
prematuro, las malformaciones congnitas, las drogas administradas
a la madre y las enfermedades neuromusculares. En los casos en
que esto se produce se realizarn maniobras de reanimacin
cardiopulmonar para evitar la asfixia con los efectos nocivos que
esto conlleva a nivel orgnico.
Dependiendo de si el resultado de las maniobras de reanimacin sea

efectivo o no se derivarn las pautas a seguir si el nio precisa
ingreso en unidad de Cuidados Intensivos.
B. Problemas
respiratorios
relacionados
con la
prematuridad
reabsorcin del lquido pulmonar
61
B.1.
IIIUNIDAD DIDCTICA
Enfermedad de membrana hialina (EMH). Es la patologa respiratoria

ms frecuente del RN prematuro y est causada por un dficit o
liberacin insuficiente del surfactante pulmonar, los alveolos se
colapsan y no pueden distenderse. El surfactante se produce entre la
24-28 semana de gestacin por lo que a menor edad gestacional
ms grave ser el cuadro.
Se produce una disminucin de la distensin pulmonar y de la

capacidad residual funcional lo que provoca una alteracin en la
relacin ventilacin- perfusin. Esto produce hipoxemia e hipercapnia
por la fatiga de la musculatura respiratoria. La hipoxemia y la acidosis
aumentan las resistencias pulmonares con lo que se agrava an ms
el cuadro.
Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lecture
s/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.html
Hay algunos factores que aumentan el riesgo de esta enfermedad

como: corta edad gestacional, antecedentes de EMH en parto
anterior, hemorragia previa al parto, asfixia perinatal, madre
diabtica, eritroblastosis fetal, sexo masculino o segundo gemelar.
62
IIIUNIDAD DIDCTICA
Los sntomas aparecen al nacimiento o poco despus con polipnea y

signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal,
tiraje intercostal y retraccin supra esternal) con cianosis central,
apneas y disminucin de la diuresis. Esta clnica suele complicarse
con la presencia de Ductus arterioso persistente con shunt izquierdaderecha que puede complicar an ms el curso de la enfermedad,
lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinmico, pulsos saltones,
soplo cardaco y alteraciones en la perfusin.
Los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que se

recupera
tras
la
oxigenoterapia,
en
los
casos
graves
el
empeoramiento es rpido con hipoxemia y acidosis mixta que precisa

oxigenoterapia y manejo en UCI con ventilacin mecnica.
La radiografa de trax es esencial en el diagnstico apareciendo un

aumento de la densidad pulmonar, opacificacin difusa con un patrn
reticulonodular con aspecto de vidrio esmerilado e imgenes de
broncograma areo.
En cuanto al tratamiento, el uso del surfactante exgeno natural y

artificial ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad (dosis
de surfactante porcino de 200 mg/Kg por va endotraqueal). Lo ms
efectivo en usarlo en las primeras 2h de vida. Otro aspecto
importante es la prevencin
prenatal con administracin de
corticoterapia a la madre (dos dosis de 12 mg de betametasona

separadas 24-48 h) cuyos efectos son mayores cuando pasan entre
24 h y 7 das entre el tratamiento y el parto.
Deben ser tratados en UCI. El uso en el tratamiento de modalidades

de VNI con presin positiva
y ventilacin mecnica son muy
efectivos
B.2.
Apnea del RN. Es la ausencia de flujo areo en la va respiratoria

durante al menos 20 seg o menor si se acompaa de bradicardia o
63
IIIUNIDAD DIDCTICA
cianosis. Se da en los prematuros y un 50% de los menores de 32

semanas de gestacin.
Puede ser primaria o idioptica o secundaria a otra patologa

(problemas metablicos, alteraciones neurolgicas, infecciones,
displasia broncopulmonar, DAP, hipotermia y anemia)
La apnea puede ser central cuando no existe flujo areo ni

movimientos respiratorios, obstructiva cuando hay movimientos sin
flujo areo y mixta cuando durante un episodio se producen los dos
tipos.
En cuanto al tratamiento cuando la apnea es por otra patologa habr

que tratar esta, si es idioptica se monitorizar al paciente,
mantendremos permeable la va area y corregiremos la hipoxemia.
Los frmacos ms usados son la teofilina (que estimula el centro
respiratorio y mejora la contraccin del diafragma) y la cafena. En
los casos en que no sea efectivo se iniciar VNI o VM
B.3.
Taquipnea transitoria del RN (TTRN). Este cuadro resulta de un

retraso en la adaptacin pulmonar a la vida extrauterina. Se presenta
dificultad respiratoria con taquipnea (100-120 respiraciones por
minuto), la presencia de cianosis y retracciones es poco frecuente
pero puede aparecer en las formas ms graves.
Es ms frecuente en RN a trmino o cercano a trmino que nace por

cesrea. Se debe a una mala reabsorcin del lquido pulmonar
presente en la vida fetal. Los requerimientos de oxigeno son bajos y
la auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular
disminuido.
El tratamiento consistir en dar asistencia respiratoria para mantener

un intercambio gaseoso adecuado. La evolucin suele ser favorable
64
IIIUNIDAD DIDCTICA
a las 12-14h aunque puede persistir la taquipnea 3-4 das, si dura

ms hay que pensar en otra patologa.
C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la circulacin

pulmonar
C.1.
Hipertensin pulmonar persistente (HPP). Se produce por un fallo en

el paso de la circulacin fetal a la neonatal. La presin de la arteria
pulmonar y la resistencia vascular se mantiene alta y se produce una
hipoperfusin pulmonar y un shunt de derecha-izquierda a travs del
ductus o del foramen oval. Esto se manifiesta por hipoxemia y
cianosis que responde mal al aumento de oxigeno inspirado y a los
frmacos vasodilatadores.
Fuente: hipertensin pulmonar.org
En cuanto a su etiologa puede ser primaria cuando no se relaciona

con ninguna causa o secundaria cuando se relaciona con otras
enfermedades pulmonares, cardiacas, neurolgicas o metablicas
que afectan al RN en el periodo neonatal.
El signo clnico caracterstico es la cianosis que no mejora con aporte

de O2. Presentan taquipnea y distrs respiratorio con cianosis de
progresin rpida asociada con hipoxemia y acidosis. En la mayora
de los casos son RN con antecedentes de asfixia perinatal.
65
IIIUNIDAD DIDCTICA
Para el diagnstico realizaremos exmenes de laboratorio donde

tendremos PaO2 inferior a 100-150 mm y que presenta oscilaciones
ante estmulos poco aparentes. Un gradiente de 10 mmHg entre las
presiones de oxigeno del brazo y la extremidad inferior derecha
indica la presencia del shunt derecha-izquierda lo que confirma el
diagnstico.
Cuando hay patologa pulmonar la radiografa de trax mostrar los

signos de enfermedad asociada. La ecocardiografa con doppler es
el examen ms importante ya que mostrar el shunt y descartar
malformaciones cardacas siendo el diagnostico diferencial ms
claro. Si existe sospecha de cardiopata que no se ha podido
descartar con la ecocardiografa se realizar cateterismo cardaco.
El tratamiento se orienta a reducir la resistencia vascular pulmonar y

mantener una buena presin arterial sistmica. Usaremos medidas
que produzcan vasodilatacin pulmonar:
Corregir el aumento de presin pulmonar manteniendo una
PaO2 entre 80-100 mmHg, una PaCO2 entre 20-30 mmHg
y un pH alrededor de 7.40. Evitar manipulaciones del nio y
mantener una temperatura adecuada.
Ventilacin mecnica con Oxido Ntrico inhalado que
produce vasodilatacin selectiva del territorio vascular
pulmonar. Si
no es efectivo con VM convencional se
asocia a ventilacin de alta frecuencia (VAFO).

El paciente debe estar sedado o paralizado ya que los
estmulos dolorosos y la lucha con el respirador afectan al
enfermo y su estabilidad.
Evitar la hipotensin con volumen o drogas vasoactivas
como la Dobutamina y Dopamina.
66
IIIUNIDAD DIDCTICA
En casos graves se puede utilizar ECMO respiratoria que

permite descansar a los pulmones con una buena
oxigenacin hasta que se recuperen.
C.2.
Persistencia del Ductus Arterioso (PDA). El ductus arterioso es un

vaso que en la circulacin fetal comunica la arteria pulmonar con la
aorta descendente. Permite que la mayor parte de la sangre del
ventrculo derecho se dirija a la aorta ya que la presin en la arteria
pulmonar es mayor. Debe cerrarse entre las 24-48h de vida y a las
72h debe estar funcionalmente cerrado, aunque puede reabrirse en
condiciones de hipoxia y acidosis. Cuando no se cierra altera la
mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de
insuficiencia cardaca izquierda
Fuente: coraznyvida.org
La persistencia del ductus est relacionada con la prematuridad

aumentando a menor edad gestacional y suele estar relacionado con
algn defecto anatmico del ductus o de otras partes del corazn as
como con enfermedades respiratorias agudas (enfermedad de
membrana hialina).
Los sntomas ms frecuentes son la presencia de un soplo sistlico

de eyeccin, precordio hiperactivo, taquicardia de ms de 170 l/min,
pulsos saltones en la regin postductal, taquipnea de ms de
67
IIIUNIDAD DIDCTICA
60resp/min y apneas. La Rx de trax puede mostrar cardiomegalia y

signos de congestin pulmonar. La ecografa con Doppler confirma el
diagnostico y permite apreciar la cantidad de flujo a travs del ductus.
El tratamiento consistir en dar una adecuada oxigenacin y apoyo

ventilatorio, mantener un hematocrito entre 40-45% y restriccin de
lquidos. Como tratamiento farmacolgico tenemos la Indometacina.
Su pauta ms habitual es 0'2 mg/Kg cada 12-24h 3 dosis (si diuresis
>1'5-2cc/h se dar cada 12 h). Se administra por va IV en 20-30
minutos.
D. Infecciones respiratorias. Neumona
El RN es propenso a desarrollar infecciones pulmonares por sus

caractersticas anatmicas y limitaciones en la inmunidad. Las infecciones
bacterianas ms frecuentes son debidas a Streptococcus tipo B, E coli y
Listeria. Las vricas son el Herpes simple, Citomegalovirus, Rubeola, virus
de la Influenza, Adenovirus y Echovirus.
Los sntomas habituales son polipnea, quejido y cianosis que se agrava

rpidamente sin tratamiento. La RX de trax puede revelar areas de
infiltrado, condensacin o derrame pleural. El cultivo de secreciones
respiratorias oriente sobre el agente etiolgico y el hemograma puede
mostrar leucocitosis o leucopenia.
El tratamiento debe llevarse a cabo en UCI con medidas de control de

signos vitales y estabilizacin del medio interno (gases en sangre, glucemia,
calcemia, hematocrito), as como de soporte ventilatorio y hemodinmico
con drogas vasoactivas. Si se sospecha que el agente causal es bacteriano
se debe iniciar tratamiento antibitico precozmente incluso antes de tener
los resultados del cultivo.
E. Problemas respiratorios crnicos. Displasia broncopulmonar
68
IIIUNIDAD DIDCTICA
Es una alteracin crnica de la funcin pulmonar en nios que han

necesitado oxigenacin y VM en la edad neonatal con altas presiones en la
va area que han producido como consecuencia inflamacin, fibrosis e
hipertrofia de la musculatura lisa de la va area. Es la enfermedad
pulmonar crnica ms frecuente en la infancia.
Displasia broncopulmonar en nio prematuro.

Fuente imagenmed.com
Se asocia adems de a la inmadurez al barotrauma y volutrauma producido

por la ventilacin mecnica y a la toxicidad de las altas concentraciones de
oxigeno. Recientemente se ha relacionado con factores inflamatorios.
Los criterios diagnsticos de Bancalari y Col son antecedentes de

ventilacin mecnica de ms de 24 h con requerimientos de O2 por un plazo
mayor de 28 das o despus de las 36 semanas de edad gestacional y
cambios crnicos en la radiografa con reas de mayor densidad e
imgenes radiolcidas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:

Dificultad o cansancio en las tomas
Taquipnea
Retraccin torcica
Espiracin alargada
Estertores inspiratorios
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IIIUNIDAD DIDCTICA
Hipoxemia
Hipertensin pulmonar
En muy importante la prevencin del parto prematuro y el uso en estos

casos de corticoides prenatales.
El tratamiento debido a la variedad en la gravedad debe ser individual en

cada caso. Debemos optimizar la VM para conseguir volmenes de
ventilacin y oxigenacin adecuados y que produzcan el mnimo dao
pulmonar. La terapia con VAFO es eficaz cuando fracasa la VM
convencional o existen complicaciones. La retirada de la VM suele ser difcil
y debe hacerse de forma gradual. Debemos aplicar oxigeno para mantener
SatO2 entre 90-95% y pulsioximetra continua.
Suele existir desnutricin por lo que, junto con el dietista, debemos
proporcionar una nutricin adecuada a sus necesidades con los aportes
calricos y suplementos que precise. Se deben controlar las infecciones y
la anemia.
Como
medicacin
se
usan
corticoides sistmicos
(dexametasona),
medicacin inhalada (budesonida, salbutamol, bromuro de ipratropio),

diurticos (furosemida, tiazidas y espironolactonas)
3. VENTILACIN
DE
ALTA
FRECUENCIA
OSCILATORIA (VAFO).La ventilacin de alta frecuencia es un modo ventilatorio que utiliza

volmenes tidal muy pequeos (1-2ml/Kg) con frecuencias muy altas (4-15 Hz).
Disminuye el dao pulmonar y mejora el intercambio gaseoso lo que le confiere
ventajas respecto a la VM convencional que necesita presiones muy altas para
suministrar un volumen adecuado. Se logra un reclutamiento alveolar al final de
la espiracin y se evita la sobredistensin pulmonar. Otra de sus ventajas es
70
IIIUNIDAD DIDCTICA
que puede utilizarse asociada a otras terapias como el Oxido Ntrico y la

oxigenacin y ventilacin van desacopladas por lo que su manejo es
independiente.
Existen distintos tipos de ventiladores que den alta frecuencia como el

Babylog 8000, SLE 5000 y Sensormedics (3100 A que se usa hasta 25-30 Kg y
3100 B para peso superior a 30 Kg y adultos) que es el que usamos en nuestro
medio.
EN VAFO vamos a manejar dos parmetros en la mayora de

situaciones, la presin que necesitamos para conseguir una adecuada amplitud
de oscilacin AP y la presin media en la va area. Con el primero fijamos el
volumen tidal de cada oscilacin y controlaremos el nivel de CO 2 y con el
segundo al aumentar la presin de distensin pulmonar reclutamos alveolos y
mejoramos la oxigenacin con menor aporte de O2. Los otros parmetros Bias
Flow (tasa de flujo de tubuladuras), frecuencia de las oscilaciones y tiempo
inspiratorio no suelen modificarse.
Sensormedics 3100A
Sensormedics3100B
Fuente carefusin.com
Fuente: eccpn-aibarra
a) Indicaciones de VAFO
71
IIIUNIDAD DIDCTICA
Patologa respiratoria crtica que no responde a VM convencional,

sobre todo se obtienen beneficios en su uso precoz.
Insuficiencia respiratoria grave con un ndice de oxigenacin < de 13

en dos gasometras arteriales separadas por un intervalo de 6 horas.
El IO se calcula con la siguiente frmula IO= 100 x FiO2 x PMA/PaO2
(FiO2 es la fraccin inspiratoria de O2, PAM la presin media en la va
area y PaO2 la presin parcial de oxigeno arterial).
Sndrome de distrs respiratorio agudo o infeccin severa por VRS

que no mejora en VM pese al aumento de FiO 2 y PEEP e inversin
de la relacin I/E.
Sndromes
de
escape
areo
importante
(neumotrax,
neumoperitoneo, neumomediastino).
b) Contraindicaciones para el uso de VAFO
Hipertensin intracraneal.
Hipotensin arterial severa.
Dependencia de flujo pulmonar pasivo.
Resistencias muy aumentadas en la va area.
c) Preparacin del paciente
El paciente debe estar estable con TA normal y una presin venosa

central (PVC) entre 8 y 12 cmH2O. Si precisa se administrar
dobutamina o dopamina. Para poder valorar estos parmetros debemos
tener canalizada una va central y una va arterial para medirlas de forma
continua.
El paciente debe estar correctamente sedado y en menores de 2 meses

se aconseja el bloqueo neuromuscular.
Antes de conectarlo debemos aspirar bien las secreciones y colocar un

colchn antiescaras ya que debido a la vibracin existe riesgo de
72
IIIUNIDAD DIDCTICA
desarrollar lceras por presin. El paciente debe estar colocado con la

cabeza mirando hacia el respirador y las tubuladuras deben tener una
inclinacin descendente.
Debemos realizar la calibracin del circuito y el chequeo del respirador

antes de conectar al paciente.
Colocaremos un sistema de aspiracin cerrado de tamao adecuado al

tubo, este va conectado al tubo endotraqueal con una pieza que trae por
lo que retiraremos la conexin del TET que dejaremos fijada al Amb por
si en algn momento necesitamos desconectar y ventilar con Amb.
Una vez que conectemos la VAFO debemos controlar el nivel de

vibracin del paciente; en lactante y RN debe vibrar hasta el ombligo y
en nios y adultos hasta la ingle-mitad el muslo.
d) Parmetros iniciales
FiO2 al 100% e ir reduciendo conforme se aumenta la Paw segn

tolerancia del paciente.
Paw, fijar un valor un 10-30% superior al que tena en VM,

normalmente 4-8 cmH2O aumentando hasta lograr un volumen
pulmonar ptimo que permita FiO2 por debajo de 60% y que permita
una insuflacin pulmonar en que visualicemos en Rx de trax la 9
costilla por encima del diafragma. Si existe escape areo programar
Paw similar a la VM pero con mayor FiO2
AP amplitud de oscilacin comenzaremos con 4 e iremos subiendo

hasta alcanzar una adecuada vibracin. Se inicia con 15-20 cmH2O
por encima de la Paw. Si con una Paw alta no conseguimos disminuir
el CO2 bajaremos la frecuencia hasta 3 HZ para aumentar el volumen
tidal. Si persiste el aumento de CO2 podemos aumentar el tiempo
inspiratorio a 50%.
Frecuencia respiratoria depender del peso del paciente:

500gr a 2 Kg 15Hz
73
IIIUNIDAD DIDCTICA
2 a 12 Kg 10Hz
13 a 20Kg 8Hz
21 a 30Kg 7Hz
>30Kg
6Hz
1HZ es igual a 60 ciclos por minuto
Tiempo inspiratorio suele programarse un 33%.
Bias Flow 20-30 l/min para nios de hasta 20Kg de peso, 30-40 l/min
entre 20-50Kg y > 30 l/min en ms de 50Kg. Nunca debe ser inferior
a 20 l/min.
Centrado de pistn, se regular para que quede centrado con el

mando.
e) Criterios para retirada de VAFO
Se cambiar a VM convencional cuando se consiga:
Desaparicin del sndrome de escape areo
Paw entre 6-12 cmH2O
AP menor de 30 cmH2O
Gasometra arterial con PH 7'25-7'45, PaCO2 35-50 mmHg, PaO2 5080 mmHg.
f) Cuidados de enfermera en VAFO
Como en cualquier terapia antes de aplicarla enfermera debe estar

suficientemente adiestrada en el manejo y montaje del equipo as como en su
mantenimiento.
Colocaremos las tubuladuras vigilando que no existan fugas, que las
membranas estn ajustadas coincidiendo con la ranura y el color y
conectaremos las fuentes de gas al sistema. Colocaremos un
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IIIUNIDAD DIDCTICA
humidificador de cascada que debemos vigilar que siempre tenga el

nivel de agua adecuado. El aparato posee una trampa de agua que se
debe vaciar cuando est llena dejando un sello de agua para evitar
cambios de presiones y despresurizacin del sistema.
Conectaremos el tapn sellador verde encenderemos el aparato
ajustando en la columna de flujo 20 l/min, girar los mandos de presin
media a la derecha y ajustar la alarma de presin a 45. Pulsar reset para
presurizar hasta que en la presin media aparezca una lectura de 39-43,
si no la alcanza hay que buscar fugas. Luego pondremos los parmetros
para comprobar el funcionamiento del respirador.
Una vez que hemos hecho todo esto ya podemos colocarlo al paciente,
pondremos un sistema de aspiracin cerrado adecuado al tamao del
tubo y colocaremos al paciente como hemos visto anteriormente.
Colocaremos colchn antiescaras ya que la vibracin favorece las

lesiones cutneas por decbito as como en la medida de lo posible
realizaremos cambios posturales e hidratacin de la piel. El paciente
puede ser ventilado en decbito supino, lateral o prono.
El paciente debe estar sedado o relajado para garantizar una ventilacin

adecuada y prevenir la sensacin de disnea que provoca la Vafo, ya que
las respiraciones espontneas dificultan la oxigenacin adecuada.
Si en algn momento se desconecta o despresuriza el aparato el
oscilador se detiene, debemos pulsar el botn de reset rpidamente
hasta estabilizar la Paw y sin soltarlo pulsar star/stop.
En la auscultacin se oir el ruido de la oscilacin del diafragma, si no es
simtrico debemos aspirar secreciones. La auscultacin cardaca no es
posible sin desconectar el aparato.
75
IIIUNIDAD DIDCTICA
Cuando el paciente no vibra adecuadamente debemos aspirar

secreciones, para ello subiremos la Paw 2 puntos y la FiO 2 al 100%.
Introducir la sonda rpidamente y sacarla aspirando "a toques" ya que si
lo hacemos de forma continua producimos cambios de presiones y
podemos despresurizar el aparato. Luego bajaremos de nuevo los
parmetros.
Debido a las presiones medias altas que usa la Vafo puede disminuir el
retorno venoso comprometiendo la circulacin pulmonar cuando el
alveolo est distendido. Es importante monitorizar FC, TA, PVC por lo
que debemos canalizar va central y va arterial. Monitorizaremos
tambin la SatO2.
Realizaremos gasometra cada hora las primeras 6 h.
La Rx de trax 1 h despus del inicio de la Vafo debe mostrar el nivel
diafragmtico entre la 8 y 9 costilla. Repetir cada 6h. Hay que tener
especial cuidado para que durante estas maniobras no se produzca una
desconexin accidental del paciente.
Si queremos colocar Oxido Ntrico lo adaptaremos con piezas de codo al
sistema.
El resto de cuidados sern los comunes al paciente crtico sometido a
VM
76
IIIUNIDAD DIDCTICA
Bibliografa. Protocolos teraputicos en el asma infantil Amparo Escribano Montaner

Marcel Ibero Iborra, Jess Garde Garde, Silvia Gartner, Jos Ramn
Villa Asensi, Javier Prez Fras ( SENP, SEICAP)
Asma infantil Eva Gembero Esarte, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique
Bernaola Iturbe. Servicio de pediatra. Hospital Virgen del Camino.
Pamplona
Consenso sobre Tratamiento de Asma en Pediatra. Sociedad Espaola
de Neumologa Peditrica y Sociedad espaola de Inmunologa y alergia
Peditrica.
Manual de Urgencias en Pediatra Hospitales Universitarios Virgen del
Roco. Mara Teresa Alonso Salas, Juan Navarro Gonzlez.
Protocolos de AEP Crisis asmtica, Jess Snchez Etxaniz, Santiago
Mintegi Raso. Urgencias de Pediatra Hospital de Cruces. Bizkaia.
Gua para el manejo de la bronquiolitis aguda. Javier Pilar Orive y
Yolanda Lpez Fernndez. UCIP Hospital de Cruces
Manual de urgencias en pediatra. Mara Teresa Alonso Salas, Juan
Navarro Gonzlez Disponible en:
m.monografias.com/trabajos11/bronquiol/bronquiol.5html
Bronquiolitis y sus secuelas. Gonzalo Cabrera Roca. Unidad de
respiratorio infantil. Departamento de pediatra Hospital Universitario
Materno-Infantil Las Palmas de Gran Canaria.
Programacin de la ventilacin mecnica A Carrillo lvarez. J LpezHerce Cid. Seccin de cuidados intensivos peditricos Hospital general
Universitario Gregorio Maran.
Gua de prctica clnica sobre bronquiolitis aguda. Plan de calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Agencia d'Avaluaci de Tecnologa i Recerca Mdiques.
VNI en pediatra 2 edicin. A Medina, M Pons, F. Martinn-Torres
www.eccpn.aibarra.org
Recin nacido a trmino con dificultad respiratoria: enfoque diagnstico y
teraputico. Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J. Fernndez Colomer B,
lvarez Caro, Ibez Fernndez A
Bol pediatra 2006, 46 (supl.1): 160-165. Protocolos de neonatologa.
Sndrome de distrs respiratorio neonatal o enfermedad de membrana
77
IIIUNIDAD DIDCTICA
hialina. C Gonzlez Armengod, M Fomea Alonso. Servicio de Pediatra

Unidad de Neonatologa. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
Problemas respiratorios de RN Dr. Jos Luis Tapia. Dr Patricio VenturaJunc T
Reanimacin del RN Dr J Fabres, Dr. Patricio Ventura-Junc T
Ductus arterioso persistente M Dolores Ruiz Gonzlez, Elena Gmez
Guzmn, M Jos Parraga Quiles, M ngeles Tejero, Juana M
Guzmn Cabaas. Unidad de Neonatologa y Unidad de cardiologa
Peditrica HU Reina Sofa de Crdoba
Displasia broncopulmonar M Isabel Izquierdo Macin, Juan Alonso
Lpez Andreu, Francisco Morcillo Sopena. HU La Fe de Valencia.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria. Dr. Vzquez Florido Dr. Garca
Hernndez. Enfermero Prez Barrenas. UCIP HU Virgen del Roco.
78

Pacientes Asmáticos Cuidados de Enfermeria

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III UNIDAD DIDCTICA:

NURIA VILLEGAS MARTN

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERA EN EL NIO ASMTICO.1. Introduccin.

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

TEMA 6.- ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL PACIENTE

Problemas respiratorios relacionados con la asfixia

prematuridad y reabsorcin del lquido pulmonar.

Problemas respiratorios producidos por trastornos de la

Infecciones respiratorias. Neumona.

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

1. Introduccin.El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y un

Uno de los problemas ms frecuentes con los que nos vamos a

2. Definicin.El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

3. Etiologa.Hay determinados factores de riesgo de padecer la enfermedad:

4. Fisiopatologa.La crisis se inicia en el paciente susceptible de padecer la enfermedad

Se produce un aumento de las resistencias de las vas areas por

Hay autores que no reconocen una fisiopatologa clara en la crisis de

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

a) Asma transitoria. Caracterizada por:

b) Asma persistente precoz.

IgE total elevada, pruebas cutneas positivas con

hiperrespuesta bronquial positiva.

persiste a los 13 aos.

1 crisis despus del ao.

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

relacionada con broquiolitis por Virus Respiratorio

5. Diagnstico.Normalmente con la realizacin de una historia clnica y la exploracin

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

Episodios de hiperventilacin (crisis de ansiedad, cetoacidosis

Esta valoracin se debe realizar de forma rpida puesto que lo prioritario

a) Anamnesis. Antecedentes personales, crisis previas, tratamiento domiciliario,

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

La presencia de trax silente a la auscultacin, la incapacidad

c) Valoracin de la funcin respiratoria.-

El mtodo ideal es la espirometra pero no es una prueba de fcil

Hay distintos dispositivos para medirlo de escaso coste y fciles de

Nos ser de gran utilidad para valorar el grado de obstruccin de

La tcnica de medicin del Peak-flow tiene varios pasos:

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

colocar la aguja medidora en cero

Se considera crisis leve PEF> 70, moderada 50-70, grave <50

d) Valoracin de la oxigenacin y ventilacin.

La mejor forma de valorar la oxigenacin es la pulsioximetra, si es

En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

su totalidad encontrndose en la sangre venosa(deoxihemoglobina

En la imagen anterior observamos el valor de frecuencia

Ventilacin, realizaremos gasometra venosa o capilar, la arterial no

Los valores normales de la gasometra son:

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO

CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA