En las ltimas dcadas, las tasas de cesrea han aumentado en todo el mundo tanto en

pases en desarrollo como en los pases desarrollados (1, 2, 3). En la Encuesta Global en
Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal
Health), que se realiz entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho pases de Amrica Latina
y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones
seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesrea fue del 33%, en
hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51% (4). Los resultados de la Encuesta
global de la OMS muestran que el aumento de las tasas de cesrea est asociado con un
riesgo ms alto de tratamiento antibitico puerperal y morbilidad materna grave y
mortalidad, adems de un aumento en las tasas de mortalidad fetal, con un nmero ms alto
de neonatos admitidos en las unidades de cuidados intensivos durante siete das en
comparacin con los neonatos nacidos por parto vaginal (4).
Dado que la operacin se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento
para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente modestas en
el procedimiento quirrgico para un resultado en particular, aporte beneficios significativos
en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las mujeres. Este comentario abarca
dos revisiones Cochrane: (a) Tcnicas para la cesrea (5), que busc comparar los
resultados de varios mtodos de cesrea (las tcnicas de Joel-Cohen, Misgav-Ladach,
Misgav-Ladach modificada, Pfannenstiel, la incisin tradicional abdominal mediana baja y
las tcnicas de cesrea extraperitoneal e intraperitoneal) y resumir los hallazgos de las
revisiones de los aspectos individuales de las tcnicas de cesrea; y (b) Incisiones
quirrgicas abdominales para la cesrea (6), que busc determinar los riesgos y los
beneficios de los mtodos alternativos de las incisiones quirrgicas abdominales para la
cesrea. Para una mejor comprensin de las diferencias entre los tipos de incisin y el
cierre de las capas de tejido en las distintas tcnicas quirrgicas, consulte la Tabla 1 (en
Documentos relacionados en el recuadro).

2. MTODOS
En general, las dos son revisiones exhaustivas. Incluyen todos los estudios clnicos
controlados de manera adecuada que pudieron identificarse. Los respectivos autores de las
dos revisiones se pusieron en contacto con autores de resmenes publicados y los
investigadores asociados con los datos sin publicar o los estudios en curso para obtener
informacin cabal sobre la metodologa o los resultados. Adems, evaluaron la calidad
metodolgica de los estudios clnicos incluidos as como la conveniencia de su inclusin, y
generalmente siguieron mtodos slidos al realizar las revisiones.

3. RESULTADOS
3.1. Tcnicas para la cesrea
Esta revisin incluye 14 estudios clnicos en los que participaron 2950 mujeres sometidas a
una cesrea electiva o de emergencia. Las medidas de resultado primarias fueron
complicaciones intraoperatorias y postoperatorias graves, que incluyen lesiones del rgano,
septicemia importante, tromboembolia, insuficiencia orgnica, admisin a unidad de

cuidados especializados o muerte, prdida de sangre y transfusin de sangre. Los resultados

secundarios incluyeron resultados a corto plazo para la mujer (como duracin de la ciruga,
muerte materna, admisin a la unidad de cuidados intensivos, anemia, infeccin de la
herida, endometritis, tiempo hasta la movilizacin, tiempo hasta la ingesta oral de alimentos
y bebidas, tiempo hasta el inicio de la lactancia, procedimientos quirrgicos repetidos en la
herida, dolor o satisfaccin con la atencin), medidas de resultado a corto plazo para el
neonato (tiempo desde la incisin en la piel hasta el parto, traumatismo obsttrico, pH de la
sangre del cordn umbilical, puntaje de Apgar, ingreso a la unidad de cuidados intensivos
neonatales, encefalopata y muerte neonatal o perinatal). Tambin se recopilaron resultados
a largo plazo para la madre (complicaciones a largo plazo de la herida, dolor, problemas de
fecundidad o complicaciones en cirugas o embarazos futuros), adems de los resultados
relacionados con el uso de los servicios sanitarios (duracin de la hospitalizacin
postoperatoria para la madre o el neonato, rehospitalizacin de la madre o el neonato, o
ambos, y costos relacionados).
Para los propsitos de esta revisin, los autores clasificaron los mtodos de Joel-Cohen,
Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificado como subgrupos de las tcnicas
basadas en Joel-Cohen. En comparacin con la cesrea de Pfannenstiel, los mtodos
basados en Joel-Cohen se asociaron con menos prdida de sangre (cinco estudios clnicos,
481 mujeres, diferencia de medias ponderadas [DMP]: -64.45 ml, intervalo de confianza
[IC] del 95%: -91.34 ml a -37.56 ml). Las complicaciones graves y las transfusiones fueron
demasiado pocas para realizar un anlisis significativo. Los mtodos basados en Joel-Cohen
tambin se asociaron con menor duracin de la ciruga (cinco estudios clnicos,
581 mujeres, DPM: -18,65; IC 95%: -24,84 a -12,45 minutos), menos fiebre (ocho estudios
clnicos, 1412 mujeres, riesgo relativo [RR]: 0,47; IC 95%: 0,28 a 0,81) y menor tiempo
desde la incisin en la piel hasta el parto (cinco estudios clnicos, 575 mujeres, DMP: 3,84 minutos, IC 95%: -5,41 a -2,27 minutos).
Solo dos estudios clnicos compararon la incisin de Misgav-Ladach versus la incisin
tradicional (abdominal mediana baja). El mtodo de Misgav-Ladach se asoci con
disminucin de la prdida de sangre (DMP: -93,00; IC 95%: -132,72 ml a -53,28 ml),
menor duracin de la ciruga (DMP: -7,30; IC 95%: -8,32 a -6,28 minutos), menor tiempo
hasta la movilizacin (DMP: -16,06; IC 95%: -18,22 a -13,90 horas) y reduccin de la
duracin de la hospitalizacin postoperatoria para la madre (DMP: -0,82; IC 95%: -1,08 a 0,56 das). Todos estos resultados provienen de un estudio clnico en el que participaron
339 mujeres. No se encontraron diferencias significativas entre la incisin de MisgavLadach y la incisin tradicional en cuanto a la anemia postoperatoria, la infeccin o
dehiscencia de la herida, la endometritis o la fiebre.
Un estudio de 1974, que no fue slido desde el punto de vista de la metodologa, compar
las tcnicas de cesrea extraperitoneal e intraperitoneal. No se pueden establecer
conclusiones confiables de este estudio clnico. Los autores de la revisin tambin
analizaron todos los procedimientos pre, intra y postoperatorios relacionados con las
cesreas.

3.2. Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea

Esta revisin comprende cuatro estudios clnicos que incluyen 576 mujeres. Dos estudios
compararon la incisin de Joel-Cohen con la incisin de Pfannenstiel para acceso
laparotmico, y los otros dos estudios compararon las incisiones transversas con corte de
tejido muscular (Mouchel y Maylard) con la incisin de Pfannenstiel. Las medidas de
resultado principales fueron morbilidad febril postoperatoria, necesidad de analgesia,
prdida de sangre y transfusin de sangre. Los resultados secundarios incluyeron la
duracin de la ciruga, complicaciones operatorias o postoperatorias, anemia, fiebre alta,
infeccin, complicaciones de la herida, tiempo hasta la movilizacin, tiempo hasta la
ingesta oral de alimentos y bebidas, tiempo hasta el inicio de la lactancia, duracin de la
hospitalizacin, satisfaccin con la ciruga y apariencia de la cicatriz. Los resultados
secundarios para el neonato incluyeron tiempo desde la anestesia hasta el parto, puntaje de
Apgar, pH de la sangre del cordn umbilical, traumatismo obsttrico, ingreso a una unidad
de cuidados especiales neonatales y encefalopata. Otros resultados incluyeron satisfaccin
del cuidador y costos.
La incisin de Joel-Cohen mostr menos morbilidad febril postoperatoria que la incisin de
Pfannenstiel (dos estudios clnicos, 411 mujeres, RR: 0,35; IC 95%: 0,14 a 0,87). La
necesidad de analgsicos postoperatorios tambin fue menor en el grupo de Joel-Cohen (un
estudio clnico, 101 mujeres, RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76), as como la estimacin de la
prdida de sangre (DMP: -58,00 ml, IC 95%: -108,51 ml a -7,49 ml). Otros resultados
secundarios como la duracin de la ciruga, el tiempo hasta el nacimiento, la dosis total de
analgsicos y la duracin de la hospitalizacin postoperatoria de la madre tambin
favorecieron al grupo de Joel-Cohen.
Ningn estudio compar directamente la incisin de Joel-Cohen con la incisin vertical.
Solo uno de los dos estudios que compararon las incisiones con corte muscular con la
incisin de Pfannenstiel inform resultados de inters para esta revisin. Este estudio
incluy 97 mujeres y compar la incisin de Maylard con la incisin de Pfannenstiel. No se
informaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad febril, la transfusin
de sangre, la duracin de la hospitalizacin postoperatoria y la infeccin de la herida. No se
llevaron a cabo anlisis econmicos en los estudios incluidos en la revisin.

4. Discusin
4.1. Aplicabilidad de los resultados
Los estudios clnicos incluidos en la revisin Tcnicas para la cesrea (5) se realizaron en
Alemania, China, India, Italia, Portugal, Senegal, Sudfrica y Suecia; uno de los estudios
clnicos se realiz en 1974 y el resto entre 1998 y 2002. Hubo alguna variacin en los
detalles de las tcnicas definidas por los autores como tcnicas de Joel-Cohen, MisgavLadach y Misgav-Ladach modificada, y no todos los estudios clnicos informaron los
aos de preparacin del personal que realiz los procedimientos. Los autores de los
estudios clnicos no proporcionaron datos sobre la satisfaccin de la madre, el uso de los
servicios sanitarios y los resultados a largo plazo como fecundidad posterior, placenta
anormalmente adherida y rotura uterina.

Los estudios clnicos de la segunda revisin (6) se realizaron en la India, Francia y Suiza,
uno en 1989 y los otros tres en 2002. Nuevamente, no se describien la experiencia del
cirujano ni otros procedimientos durante la ciruga, como la profilaxis antibitica.
En funcin de los resultados de la revisin, parece que la separacin roma de los tejidos a lo
largo de los planos tisulares naturales, con una mnima diseccin cortante, es decir, las
tcnicas basadas en Joel-Cohen, tienen ventajas en comparacin con las tcnicas de cesrea
de Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja). No obstante, la morbilidad febril, las tasas
de infeccin postoperatoria, el uso de antibiticos, las complicaciones de la herida, la
hemorragia, el dolor, la necesidad de analgesia y la duracin de la hospitalizacin reflejan
los resultados a corto plazo. Es difcil evaluar los resultados de la morbilidad a largo plazo
en el contexto de estudios clnicos aleatorizados controlados. Las adherencias pueden ser
asintomticas en la mayora de los casos y es necesario evaluar un nmero mayor de
mujeres para mostrar una diferencia entre los sntomas (dolor, dispareunia) u otra
morbilidad (como esterilidad secundaria). En estos estudios clnicos no se evaluaron los
costos directos e indirectos tanto para el sistema de salud como para las usuarias.

4.2. Implementacin de la intervencin

Tcnicas para la cesrea. La evidencia de esta revisin sugiere un efecto beneficioso de las
tcnicas basadas en Joel-Cohen. En los centros de atencin de la salud que consideren un
cambio en la prctica, sera necesario educar y capacitar al personal mdico para garantizar
que desarrollen las destrezas para identificar las complicaciones intraoperatorias. Si se
planea un cambio en la poltica, se recomienda conservar adecuadamente los registros y
realizar el seguimiento correspondiente a las mujeres para la deteccin de complicaciones
clnicamente relevantes tanto a corto como a largo plazo.
Incisiones quirrgicas abdominales para la cesrea. La incisin de Joel-Cohen parece tener
ventajas en comparacin con la incisin de Pfannenstiel. Las inquietudes mencionadas
sobre los centros de atencin que consideren un cambio en la prctica tambin se aplican en
este caso.

4.3. Implicaciones para la investigacin

Es necesario programar una investigacin para evaluar los costos de la operacin y las
opiniones de las mujeres en relacin con las molestias postoperatorias asociadas
particularmente con las tcnicas quirrgicas. Se deben evaluar, en estudios clnicos
controlados aleatorizados grandes, los beneficios o las complicaciones clnicamente
relevantes a corto y largo plazo de los procedimientos mencionados anteriormente. El cierre
versus el no cierre del peritoneo fue una de las intervenciones que se evalu en
3031 mujeres reclutadas para el estudio CAESAR, un estudio clnico controlado
aleatorizado multicntrico y de diseo factorial que se realiz en 47 hospitales de todo el
Reino Unido e Italia (7). Se espera que los resultados se publiquen en el 2009. Otro estudio
clnico controlado aleatorizado fraccionado y diseo factorial se est llevando a cabo
internacionalmente en 20 hospitales de Argentina, Chile, Ghana, India, Kenia, Pakistn y
Sudn (8). La incisin roma versus la incisin cortante, y el cierre versus el no cierre del

peritoneo (plvico y parietal) son dos de los cinco pares de intervenciones que se estn
comparando. El estudio clnico tiene como objetivo reclutar 15 000 mujeres de todo el
mundo y se espera que el reclutamiento termine a fines del 2010